Abdominal Hysterectomy

พ.ญ.นวลอนงค์ วงศ์ขันแก้ว
อาจารย์ที่ปรึกษา ร.ศ. พ.ญ. จารุวรรณ แซ่เต็ง

บทนำ

Hysterectomy รากศัพท์มาจากภาษากรีก จากคำว่า ὑστέρα (hystera) แปลว่า” มดลูก” รวมกับ ἐκτομή (ektomḗ) แปลว่า “การตักออก” hystero + ectomy = hysterectomy (1) คือ การผ่าตัดนำมดลูกออกจากร่างกาย ซึ่งเป็นการผ่าตัดที่มากที่สุดในทางนรีเวชและเป็นลำดับที่สองของการผ่าตัดทั้งหมดในอเมริการองจากการผ่าตัดคลอด(2) โดยมีประมาณห้าแสนคนต่อปี ส่วนใหญ่เป็นเนื้องอกทางนรีเวชประมาณ 80% (3) พบว่าสตรีที่อายุ 65 ปี ประมาณ 1 ใน 3 ถูกตัดมดลูกไปแล้ว
ซึ่งปัจจุบันการผ่าตัดมดลูก สามารถทำได้หลายวิธี ซึ่งแพทย์และผู้ป่วยจะร่วมการตัดสินใจ โดยพิจารณาจากข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด โรคที่เป็น รอยแผลเป็น ระยะเวลาการพักฟื้น ค่าใช้จ่าย เป็นต้น

ประวัติการผ่าตัดมดลูก (4)

ประวัติการผ่าตัดมดลูกค่อนข้างจะยาวนานและไม่ทราบเทคนิคที่แน่นอนจนกระทั่งในศตวรรษที่ 19 มีบางหลักฐานบ่งบอกว่ามีการผ่าตัดมดลูกตั้งแต่500 ปี ก่อนคริสตกาล ตั้งแต่สมัยฮิปโปเครติส โดยทำผ่านทางช่องคลอดซึ่งจะตัดในกรณีที่มีprolapse uteri หรือ uterine inversion และมีการผ่าตัดมดลูกมาเรื่อยๆ จนกระทั่ง ปีคศ.1810 Wrisberg ในเสนอข้อมูลเรื่องการทำ vaginal hysterectomy ในมะเร็งมดลูกขึ้น
การผ่าตัดมดลูกทางหน้าท้องทำครั้งแรกในปีคศ. 1825 โดย Langenbeck แต่มักมีภาวะแทรกซ้อนเช่นเลือดไหลไม่หยุดหลังผ่าตัด ส่งผลให้ผู้ป่วยเสียชีวิตได้ค่อนข้างมาก จนกระทั่งกลางศตวรรษที่ 19 แพทย์ชาวอังกฤษได้ทำ uterine artery ligation เป็นครั้งแรก จากนั้นต่อมาอีก 50 ปีจึงเป็นเทคนิคที่ได้รับการยอมรับกันอย่างแพร่หลาย และการเสียชีวิต จากการเสียเลือดน้อยลงจากเทคนิคที่ดีขึ้น เช่น ผูกเส้นเลือดก่อน การควบคุมการติดเชื้อ การจัดท่าTrendelenburg จนกระทั่งปลายศตวรรษที่ 19 แพทย์จากโรงพยาบาล John Hopskin ได้เริ่มแบบแผนการผ่าตัดมดลูกซึ่งสามารถลดการเสียชีวิตได้ถึง 5.9 % จนถึงปัจจุบันได้มีการพัฒนาเทคนิคการผ่าตัดอย่างต่อเนื่องได้ได้รับบาดเจ็บต่อเนื้อเยื่อน้อยที่สุดบาดแผลเล็กที่สุดผ่านเช่น การผ่าตัดผ่านกล้อง เป็นต้น

ประเภทของการผ่าตัด (4-6)

แบ่งตามช่องทางการผ่าตัด

• Abdominal Hysterectomy (การผ่าตัดมดลูกผ่านหน้าท้องแบบปกติ)
• Vaginal Hysterectomy (การผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอด)
• Laparoscopic Hysterectomy (การผ่าตัดมดลูกโดยใช้กล้องส่องช่องท้อง)
• Robot-assisted hysterectomy (การผ่าตัดมดลูกโดยใช้หุ่นยนต์)

แบ่งตามการเนื้อเยื่อที่ตัด

• Total hysterectomy(การผ่าตัดออกทั้งมดลูกและปากมดลูก)
• Subtotal hysterectomy (การผ่าตัดออกเฉพาะมดลูก คงเหลือปากมดลูกไว้ )
• Radical hysterectomy (การผ่าตัดมดลูกออกร่วมกับการทำ pelvic lymphadenectomy และเอา uterosacral ligament, cardinal ligament และหนึ่งในสามด้านบนของช่องคลอดออก)

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดมดลูก (4-6)

Benign condition

• Uterine leiomyoma (เนื้องอกของกล้ามเนื้อมดลูก)
• Endometriosis/Adenomyosis (เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่)
• Pelvic organ prolapse (ภาวะกระบังลมหย่อน)
• Abnormal uterine bleeding (เลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก)
• Pelvic pain (ยังมีหลักฐานไม่มากที่สนับสนุนให้ทำ hysterectomy เพื่อการรักษาใน Chronic pain ยกเว้นการปวดระดูหรือมีพยาธิสภาพในอุ้งเชิงกราน)

Malignant and premalignant disease (โรคมะเร็งในระบบสืบพันธ์เพศหญิง)

• Endometrial hyperplasia with atypia
• Adenocarcinoma in situ of the cervix
• การ staging สำหรับโรคมะเร็งของ uterus, cervix, epithelial ovarian carcinoma, fallopian tube

Acute condition

• Pregnancy related condition เช่น postpartum hemorrhage จาก abnormal placentation , uterine atony uterine rupture, fibroid, extended of uterine scar เป็นต้น
• TOA ที่แตกหรือรักษาด้วยยาไม่ได้ผล

Hysterectomy and prophylactic oophorectomy for familial history of ovarian cancer ในอเมริกามีการผ่าตัดในสตรีอายุ 40 – 65 ปี ถึง 50 – 66%

การประเมินก่อนผ่าตัด (preoperative) (2,4,7,13)

1. การวางแผนการผ่าตัด โดยวางแผนร่วมกันระหว่างแพทย์และผู้ป่วย มีการอธิบาย จดบันทึกข้อมูล (medical record) การเซ็นใบยินยอม (inform consent) พร้อมทั้งบอกให้ผู้ป่วยทราบโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด เช่น การบาดเจ็บต่อลำไส้ บาดเจ็บต่อท่อปัสสาวะ หรือ กระเพาะปัสสาวะได้

1. การลงแผลผ่าตัด : ผู้ป่วยควรทราบล่วงหน้าว่าจะได้รับการลงแผลผ่าตัดรูปแบบไหน และควรแนะนำแนวทางสำรองไว้ก่อนกรณีฉุกเฉิน ไม่สามารถทำการผ่าตัดได้ เช่นในกรณีผ่าตัดส่องกล้องเปลี่ยนเป็นผ่าตัดผ่านหน้าท้อง หรือ ในกรณีที่มีรอยแผลเดิมอยู่แล้ว การผ่าตัดควรลงแผลตามเดิม หรือถ้าแนะนำแล้วผู้ป่วยสามารถตัดสินใจได้
2. การผ่าตัดรังไข่ (elective oophorectomy) แนะนำให้พิจารณาอายุของผู้ป่วย โอกาสในการเกิดโรคหลอดเลือดและโรคกระดูกพรุน ความเสี่ยงทางพันธุกรรมสำหรับโรคมะเร็งรังไข่หรือความเสี่ยงสำหรับการผ่าตัดรังไข่ในภายหลังถ้ารังไข่จะยังคงอยู่ ปัญหาที่เกี่ยวข้องกับคุณภาพชีวิต แล้วให้ผู้ป่วยตัดสินใจ ในผู้หญิงที่ไม่ได้มีความเสี่ยงสูงของโรคมะเร็งรังไข่ การวางแผนการผ่าตัดมดลูกผู้ป่วยควรได้รับการให้คำปรึกษาเกี่ยวกับความเสี่ยงและประโยชน์ของการผ่าตัดรังไข่ร่วมด้วย (8)
3. การตัดปากมดลูก (total/ subtotal hysterectomy)ในการผ่าตัดทั่วไป พบว่า ไม่มีความแตกต่างของการทำงานของระบบปัสสาวะและลำไส้หรือการมีเพศสัมพันธ์ การเลือดเลือดหรือระยะเวลาในการผ่าตัด ดังนั้นถ้าสามารถตัดปากมดลูกออกได้โดยง่าย แนะนำให้ตัดปากมดลูกออกด้วย อย่างไรก็ตาม หากผู้ป่วยต้องการเก็บปากมดลูกไว้หรือไม่สามารถตัดปากมดลูกออกได้ ผู้ป่วยควรคัดกรองมะเร็งปากมดลูกอย่างต่อเนื่อง(9)

2. ประเมินความเสียงในการผ่าตัด

1. ซักประวัติ ประวัติทั่วไปๆ ในระบบต่าง ฯ เช่น การใช้ยา การแพ้ยาแพ้อาหาร ประวัติการผ่าตัด โรคประจำตัว หรือโรคร่วมอื่นๆ
2. การตรวจร่างกาย
3. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
4. ร่วมพิจารณาความเสี่ยงร่วมกับอายุรแพทย์ ในกรณีที่มีโรคประจำตัวหรือมีความเสี่ยงสูง
5. พิจารณาผลการตรวจทางพยาธิวิทยาเดิม ถ้าไม่แน่ใจให้ส่งผลให้ผู้เชียวชาญวิเคราะห์ใหม่

3. การป้องกันก่อนการผ่าตัด (prophylaxis measure) (12,13)

1. Thromboprophylaxis การป้องกันภาวะ venous thromboembolism (VTE) มีทั้งการใช้ยาและป้องกันแบบเชิงกลนั้น ขึ้นอยู่กับผู้ป่วยมีปัจจัยเสี่ยงของผู้ป่วย ซึ่งมีเกณฑ์การแบ่งตามองค์กรต่างๆ โดย ดังนี้
   ACOG (10) (วิทยาลัยสูตินรีแพทย์) ป้องกันก่อนผ่าตัดและหลังผ่าตัด 7 วัน หรือจนกว่าผู้ป่วยกลับบ้าน
   • ความเสี่ยงต่ำ : ไม่จำเป็นต้องป้องกันก่อนผ่าตัด
   • ความสี่ยงปานกลาง :
   1. • Stocking compression / pneumatic compression ตั้งแต่เริ่มผ่าตัดจนกระทั่งฟื้นจากการผ่าตัด
      • Unfractionated heparin (5,000 U) 2 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด และให้ต่อทุก 8 ชั่วโมง
      •  Low-molecular-weight heparin (dalteparin, 2,500 antifactor-Xa U, or enoxaparin, 40 mg) 12 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด และ หลังผ่าตัดวันละครั้ง
   • ความเสี่ยงสูง
   1. • Unfractionated heparin (5,000 U) 2 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด และให้ต่อทุก 8 ชั่วโมง
      • Low-molecular-weight heparin (dalteparin, 2,500 antifactor-Xa U, or enoxaparin, 40 mg) 12 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด และ หลังผ่าตัดวันละครั้ง

ACCP(11) (วิทยาลัยแพทย์ทรวงอกของอเมริกา) สำหรับผู้ป่วยที่จะผ่าตัดมดลูก ถือเป็นความเสี่ยงในระดับปานกลาง ควรให้ยา Thromboprophylaxis (คะแนน Caprini 3 ถึง 4) ยกเว้น ประเมินแล้วมีความเสี่ยงต่ำ (Caprini คะแนน < 2; ผู้หญิง ≤ 40 ปีเท่านั้นและไม่มีมีปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆ)

* LDUH = low dose unfractionated heparin; LMWH = low-molecular-weight heparin
ตารางที่ 1แสดงวิธีการป้องกันการเกิดภาวะ venous thromboembolism (VTE)

2) Antibiotic prophylaxis (14)
ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดมดลูกทางช่องท้องควรได้รับการป้องกันโรคยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำ (IV) สำหรับยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม คือ กลุ่ม 1st generation cephalosporin ถ้าผู้ป่วยที่แพ้ cephalosporin พิจารณาให้เป็น clindamycin, erythromycin, หรือ metronidazole โดยควรจะบริหารยาปฏิชีวนะป้องกันโรค 15-60 นาทีก่อนที่จะลงแผลที่ผิวหนัง หากขั้นตอนการเปิดหน้าท้องนาน (เช่น> 3 ชั่วโมง) หรือถ้าการสูญเสียเลือดประมาณ> 1500 มิลลิลิตรปริมาณที่เพิ่มขึ้นของยาปฏิชีวนะป้องกันโรคอาจได้รับ 3-4 ชั่วโมงหลังจากที่ปริมาณเริ่มต้น

3) Endocarditis Prophylaxis
AHA (สมาคมโรคหัวใจของอเมริกา 2007) ไม่แนะนำให้ยาฆ่าเชื่อเพื่อป้องกันการเกิดโรคเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบในกรณีที่รับการผ่าตัดทางระบบ genitourinary หรือgastrointestinal tract ดังนั้นการผ่าตัดมดลูกจึงไม่มีความจำเป็นต้องให้ยาป้องกันการเกิดเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ

การเตรียมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด (2,4,13)

1) การเตรียมลำไส้ (Preoperative Bowel Preparation) (4)

การผ่าตัดมีโอกาสเกิดบาดบาดเจ็บต่อลำไส้เล็ก ลำไส้ใหญ่ ซึ่งเกิดจากการมีพังผืดในช่องท้อง การการเกิดผ่าตัดมาก่อนหรือเคยมีการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน มีเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ซึ่งถ้าเกิดการบาดเจ็บต่อลำไส้อาจเกิดการติดเชื้อได้ แต่อย่างไรก็ตามยังไม่มีหลักฐานว่าการเตรียมลำไส้ก่อนการผ่าตัดจะช่วยลดการติดเชื้อได้จริง และการเตรียมลำไส้ ยังส่งผลให้เกิดอาการคลื่นไส้อาเจียน และปวดเกร็งท้อง ดังนั้นจึงไม่ได้แนะนำให้เตรียมลำไส้ก่อนการผ่าตัด

2) การป้องกันแผลผ่าตัดติดเชื้อ (surgical site infection prevention)(15) : Clostridium difficile

• Antibiotic prophylaxis ดังที่กล่าวข้างต้น
• Skin preparation(16)
  • 4%chlorhexidine gluconate solution ร่วมกับ 70%isopropyl alcohol
  • การใช้ chlorhexidine-alcohol ดีกว่าการใช้ povidone-iodine และ iodine-alcohol
  • การให้อาบน้ำด้วย Chlorhexidine ก่อนผ่านตัด ไม่ได้ป้องกันภาวะแผลผ่าตัดติดเชื้อ
  • ไม่จำเป็นที่จะกำจัดขน ผู้ป่วยที่โกนมีแนวโน้มที่จะพัฒนาติดเชื้อแผลผ่าตัด หากต้องการกำจัดขนให้เลือกเป็นตัดมากกว่าโกน
• Vaginal preparation(17)
  • สามารถใช้ได้ทั้ง povidone-iodine (PVP-I) หรือ chlorhexidine gluconate ร่วมกับ 4%isopropyl alcohol ในอเมริกานิยมใช้ PVP-I มากกว่า แต่หลายที่ทั่วโลกนิยมใช้ chlorhexidine เนื่องจากสามารถลดskin flora ได้มากกว่า PVP-I ในบางการศึกษาพบว่าchlorhexidineทำให้เกิดอาการแพ้หรือระคายเคืองได้มากกว่าแต่บางการศึกษาก็พบว่าไม่มีความแตกต่างกันทั้งการทำให้เกิดอาการแพ้หรือการป้องกันการติดเชื้อของทั้งสองชนิด ซึ่งยังไม่มีข้อแนะนำให้ใช้สารใดดีที่สุดในการเตรียมช่องคลอด ในกรณีที่ผู้ป่วยเกิดอาการแพ้ สามารถใช้ sterile saline หรือแชมพูเด็ก

3) รักษา Bacterial vaginosis (18-19) สำหรับผู้หญิงที่มีช่องคลอดอักเสบจากเชื้อแบคทีเรีย ควรได้รับการรักษายาปฏิชีวนะMetronidazole 7 วัน โดยเริ่มต้น 4วันก่อนการผ่าตัด สามารถลดความถี่ของการติดเชื้อในช่องคลอดได้

4) Preoperative GnRH analogues(20) การรักษาก่อนการผ่าตัด3-4เดือนด้วย gonadotropin-releasing analogues (GnRH) จะช่วยลดลงขนาดมดลูกลง และส่งผลให้การเสียเลือดในระหว่างการผ่าตัดและเวลาการผ่าตัดน้อยลง

เทคนิคการผ่าตัด (2,4,13)

1. Position การจัดท่า

• จัดท่านอนหงายหรือท่า lithotomy เมื่อผ่าตัดเข้าช่องท้อแล้วอาจพิจารณาเป็นท่า trendelenburg (หัวต่ำ)
• ผู้ผ่าตัดอยู่ทางด้านซ้ายของผู้ป่วย ถ้าถนัดขวา เพื่อให้มือถ้าที่ถนัดสามารถล้วงลงไปยังบริเวณ pelvic organ ได้ง่าย
• คาสายสวนกระเพาะปัสสาวะ Foley’s catheter
• ตรวจภายในเพื่อประเมินอวัยวะภายใน ภายหลังจากที่ผู้ป่วยสลบแล้ว
• ทำความสะอาดด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อที่ช่องท้องและช่องคลอด โดยทำความสะอาดหน้าท้องตั้งแต่ xiphoid จนถึง upper anterior thigh

2. Skin incision การลงแผลผ่าตัด

โดยทั่วไปการลงแผลหน้าท้องทำได้ 2 แนว คือ การลงแผลในแนวกึ่งกลางลำตัวต่ำกว่าระดับสะดือ (Low midline incision) ความยาวของแผลผนังหน้าท้องประมาณ 10 -15 cm และการลงแผลในแนวขวางลำตัวตรงตำแหน่ง Skin crease เหนือหัวหน่าว (Pfannenstiel incision) การลงแผลที่สองนี้มีข้อดีคือ แผลสวยงามและรอยแผลซ่อนอยู่ใต้ขอบกางเกงชั้นใน ความแข็งแรงของแผลดีกว่า ทำให้เกิด Incision hernia น้อยกว่า อาการปวดแผลน้อยกว่า แต่มีข้อเสียคือ การขยายขนาดของแผลผ่าตัดทำได้ไม่ดีเท่าแบบ midline incision และใช้เวลาการทำผ่าตัดนานกว่า

การพิจารณาแนวแผลขึ้นกับขนาดของมดลูกด้วย ในกรณีที่มดลูกขนาดเล็ก (< 16 สัปดาห์)มักลงแผลแนวขวางได้ เช่น Pfannenstiel Cherney หรือ Maylard technique แต่ในกรณีก้อนเนื้อมดลูกขนาดใหญ่ (ขนาด≥ 16 สัปดาห์หรือ 350 กรัม) อาจพิจารณาลงแผลเป็นแนวตั้ง เพื่อความสะดวกในการตัดมดลูกออก และก็สามารถขยายไปเหนือสะดือได้ง่ายในกรณีฉุกเฉิน กรณีที่ผู้ป่วยน้ำหนักมาก ผนังหน้าท้องหนา เพิ่มความเสี่ยงต่อแผลผ่าตัดติดเชื้อได้ ควรหลีกเลี่ยงการลงแผลหน้าท้องบริเวณที่เป็นรอยพับ (panniculus) เนื่องจากเป็นจุดอับมีการสะสมของเชื้อโรคได้ง่าย อาจพิจารณาทำ panniculectomy ร่วมด้วย

โดยทั่วไปลงแผลด้วยมีด หากมีแนวแผลเดิมอาจพิจารณาเลาะscar เดิมออกก่อน หากลงแผลในแนวขวาง (Pfannenstiel incision) ระวังโดน inferior epigastric artery หลังจากนั้นเปิดหน้าท้องผ่านชั้นไขมันและใยกล้ามเนื้อจนเข้าสู่ช่องท้อง หากสงสัยมะเร็งอาจพิจารณาเก็บperitoneal fluid for cytologic หลังจากนั้นควรตรวจดูอวัยวะต่างๆในเชิงกราน ช่วงท้อง และต่อมน้ำเหลือง โดยใช้มือคลำสำรวจอวัยวะภายในต่างๆ เช่น มดลูก รังไข่ ตับ กระบังลม เป็นต้น

การตัดมดลูกโดยไม่ได้วางแผนหรือฉุกเฉิน อาจลงแผลหน้าท้องแนวตั้งเพื่อให้exposureดีที่สุดและสามารถขยายได้อย่างง่าย และควรผูกห้ามเลือดที่ ovarian and uterine vessels ให้เร็วที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้

รูปที่ 1 แสดง skin incision แบบต่างๆ (21)

รูปที่ 2 แสดง skin incision กรณีผู้ป่วยน้ำหนักมาก (4)

3. Exposure ส่วนใหญ่นิยมใช้ self-retractor มากกว่าในการตัดมดลูกทางหน้าท้อง แต่การใช้มือถือ retractors ก็เป็นทางเลือกที่สามารถทำได้เช่นกัน ขึ้นกับความถนัด หากมดลูกขนาดใหญ่มากไม่สามารถใส่ retractor ได้ อาจต้องให้เลาะพังผืดออกก่อนจนมีพื้นที่มากพอที่จะวาง retractor ได้ โดยควรคำนึงถึงตำแหน่งที่วางเพื่อหลีกเลี่ยงการกด femoral nerve และต้องให้แน่ใจว่าไม่มีลำไส้ถูกกดอยู่

4. Bowel packing ใช้swab packing ในการกันลำไส้ ไม่ให้มารบกวนการผ่าตัด ทำร่วมกับ Trendelenburg position

5. Lysis adhesion ถ้ามีพังผืดในช่องท้อง ควรแยกอวัยวะต่างๆให้เห็นชัดเจน ว่าเป็นมดลูก รังไข่ ลำไส้ หรือกระเพาะปัสสาวะ เพื่อให้เห็นอวัยวะสำคัญ เช่น ท่อไต หรือเส้นเลือด ป้องกันการบาดเจ็บต่ออวัยวะดังกล่าว

6. Hysterectomy (2,4,14) *รูปขั้นตอนทั้งหมด (2) การตัดมดลูกมีขั้นตอนดังนี้

1) Elevation of the uterus ใช้ Kocher clampsโค้งยาว 2 ตัว จับบริเวณเนื้อเยื่อมดลูกทั้ง 2 ข้าง โดยบริเวณ cornu โดยจับทั้ง round ligament, ovarian ligaments และท่อนำไข่ไว้ด้วยกัน ให้ปลายของ Kocher clamps อยู่ที่ระดับ isthmus ของมดลูก จุดประสงค์คือเพื่อใช้จับโยกมดลูกในขณะที่ทำการผ่าตัดเนื้อเยื่อรอบมดลูกและปากมดลูกทั้งสองข้าง เพื่อช่วยดึงมดลูกขึ้นมา และป้องกันไม่ได้เลือดไหลย้อนกลับเมื่อตัด round ligament

2) Round ligament ligation ถ้าจะตัดด้านไหนให้ดึงมดลูกไปทางด้านตรงข้ามเพื่อให้ round ligament ตึงขึ้น ใช้ Kocher clamps 2 ตัว จับ round ligament ควรจับบริเวณ ส่วนกลาง หรือค่อนไปทางด้านนอกของมดลูก แล้วใช้ Mayo scissors ตัดระหว่าง clamp แล้วเย็บผูก round ligament ด้าน pelvic side wall ด้วย delayed absorbable suture

3) Broad ligament dissection เปิด retroperitoneal space โดยใช้ clamps จับไว้เพื่อเปิด broad ligament ขนานกับinfundibulopelvic ligament แล้วใช้ Metzenbaum scissors หรือ จี้ไฟฟ้า เปิด anterior leaf ของ board ligament โดยเริ่มจากรอยตัดขวางของ round ligamnet ลงมาตามแนว vesicouterine peritoneal fold และตัด posterior leaf ของ board ligament ไปยัง pelvic wall แล้ว blunt dissect เพื่อดูท่อไตซึ่งทอดข้าม pelvic brim ที่ bifurcation ของ common iliac artery ท่อไตจะอยู่ติดกับด้านmedial หรือ posterior leaf ของ broad ligament โดยทั่วไปแล้วไม่ได้แนะนำให้ใส่ ureter stent เพื่อป้องกันการบาดเจ็บต่อท่อปัสสาวะ และอาจใส่ได้ในกรณีที่คิดว่าผ่าตัดยาก มีพังผืดมาก ไม่สามารถมองเห็นอวัยวะได้ชัด

4) Infundibulopelvic ligament ligation ใช้นิ้วคล้อง infundibulopelvic ligament ข้างขวาไว้ในนิ้วมือ แล้วหนีบด้วย Kocher clamps 2 ตัว ตรงส่วน distal ต่อท่อนำรังไข่และรังไข่ ตัดระหว่าง clamps ด้วย Mayo scissors ผูก ใต้ Kocher clamps ที่ชิด pelvic wall ด้วยไหม 2 เส้น ทีละเส้น

• กรณีตัดรังไข่ ตัด infundibulopelvic ligament
• กรณีไม่ตัดรังไข่ ให้หนีบ ตัด และผูก ovarian ligament ท่อนำรังไข่และเส้นเลือดด้านใต้ต่อรังไข่ หนีบ ตัด และผูกround ligament และinfundibulopelvic ligament ข้างซ้ายเช่นเดียวกับข้างขวา

จากนั้น ผูกstump ของรังไข่และท่อนำรังไข่ไว้กับ Kocher clamps แล้วตัด vesicouterine peritoneum ทั้งสองข้างมาชนกันเพื่อแยกกระเพาะปัสสาวะออกจากปากมดลูก

5) Bladder mobilization ดึงมดลูกขึ้นไปทางด้านศีรษะของผู้ป่วยโดยการจัดclamp แล้วสอดปลาย Metzenbaum scissors หรือ ปลายจี้ไฟฟ้า แหวกตรง avascular space ระหว่างกระเพาะปัสสาวะและปากมดลูกให้เป็นช่อง แล้วค่อยๆแยกกระเพาะปัสสาวะลงไปเรื่อยๆ จนถึงผนังช่องคลอด ให้เลยปากมดลูกไปเล็กน้อย แนะนำให้ทำเป็น sharp dissect มากกว่า blunt dissect เพราะมีโอกาสบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะได้ง่าย โดยเฉพาะกรณีที่เคยผ่าตัดคลอดมาก่อน จากนั้นใช้ retractor ช่วยดึง bladder peritoneum ลง ถ้ามีเลือกออกให้จี้ด้วยไฟฟ้าหรือหนีบผูกด้วยไหม

6) Uterine vessel ligation โยกมดลูกไปด้านตรงข้ามที่จะตัด เพื่อช่วยตรึง lower uterine segment แล้วค่อยๆเลาะ loose connective tissue ที่อยู่ข้างๆ (skelentonized)โดยใช้Metzenbuam หรือelectro surgery เพื่อให้เห็นเส้นเลือดชัดเจนขึ้น แล้วค่อยๆเลาะ จนเห็น uterine artery ทั้งเส้น แยกออกมาจาก hypogastric artery ก่อนที่จะข้ามท่อไต แล้วใช้ Heaney clamps หนีบ uterine artery ตรงตำแหน่งรอยต่อมดลูกและตัวมดลูก แล้วตัดและผูกทำทั้งสองข้าง

7) Incision of posterior peritoneum ดึงมดลูกขึ้นมาบริเวณกระดูกหัวหน่าว เพื่อให้ uterosacral ligament ตึงและเห็น cul de sac ชัดเจน แล้วใช้ปลาย Metzenbaum scissors หรือ ปลายจี้ไฟฟ้า เลาะแยก peritoneum ที่บริเวณรอยต่อระหว่าง rectum กับ Uterosacral ligament เพื่อดัน rectum ลงไปด้านหลัง

8) Cardinal ligament ligation เลาะแยก cardinal ligament ซึ่งอยู่ในต่อ Uterine vessel 2-3 cm ขนาน ต่อกับ uterus ค่อยๆ หนีบ ตัด และเย็บผูก cardinal ligament 2 ข้างลงไปเรื่อยๆพร้อมๆกับใช้นิ้วเลาะเเยก rectum ออกจากด้านหลังของผนังช่องคลอด จนเลยตำแหน่งปากมดลูกเล็กน้อย

9) Removal of the uterus โดยการดึงมดลูกไปทางศีรษะ แล้วคลำหาปากมดลูก แล้วใช้ curved Heaney clamps หนีบทั้งสองข้างใต้ต่อปากมดลูกที่ external cervical os แล้วใช้กรรไกรหรือมีดตัดมดลูกออกมา

10) Cervical amputation or removal แบ่งประเภทของการดังนี้

• Total hysterectomy คือการตัดมดลูกรวมทั้งปากมดลูกออกทั้งหมด มีเทนนิดดังนี้
  • Intrafascial technique เป็นเทคนิคที่สามารถหลีกเลี่ยง neurovascular supply บริเวณ cervicovaginal junction หลีกเลี่ยง pubovesicocervical fascia โดยการตัด transverse incisionsที่ปากมดลูกทั้งด้านหน้าและด้านหลัง ใต้ระดับของ uterine vasculature ซึ่ง pubovesicocervical fascia ถูก blunt dissect ออกจาก lower uterine segment และcervix โดยใช้ด้ามมีดหรือgauzeพันนิ้วชี้ แต่ต้องระวังไม่ให้ลึกเกินไปหรือผิดแนวจะทำให้ทำยากและเลือดออกมากได้ จากนั้นใช้ Heaney clamp โค้งจับข้างใน fasciaทั้งสองข้างของมดลูกจนถึง uterosacral ligaments และupper vaginaที่ต่ำกว่าปากมดลูก แล้วจึงตัดมดลูกออก
  • Extrafascial technique – เป็นวิธีที่นิยมทำทั่วไป โดยตัดบริเวณ cervicovaginal junction ในตำแหน่งเดียวกับที่สามารถคลำปากมดลูกได้ด้านนอกของ fascia ได้เลย
• Subtotal hysterectomy (supracervical hysterectomy) กรณีที่ต้องการเก็บปากมดลูกไว้ให้หนีบ cardinal and broad ligaments บริเวณตรงกลางระหว่าง internal and external cervical ostia หลังจากนั้นใช้มีดหรือจี้ไฟฟ้าตัดบริเวณ Endocervix แล้วเย็บปิดบริเวณ lower segment ด้วย absorbable material เบอร์ 0 แบบ continuous หรือ interrupted

11) Vaginal cuff closure มีวิธีการเย็บหลายวิธีด้วยกัน ซึ่งจากการศึกษาแบบRCTพบว่าไม่มีความแตกต่างกันในเรื่องของการติดเชื้อหลังผาตัดระหว่างวิธีการเย็บปิดstump หรือเปิดstumpไว้ ยกตัวอย่าง 3 วิธีคือ โดยทั่วไปใช้วิธีเย็บปิดstump โดยการเย็บมุมทั้งสองด้านของช่องคลอด ด้วยวิธี figure-of-eight ด้วย absorbable suture เบอร์ 0 แล้ว เย็บปิดผนังช่องคลอดแบบ continuous-locked suture

• Apical prolapse prevention: ความสัมพันธ์ระหว่างการเกิดpelvic organ prolapse หลังจากการตัดมดลูกยังเป็นที่ถกเถียงกันอยู่ แต่มีผู้เชี่ยวชาญให้ความเห็นว่า vaginal apex ควรจะถูกเย็บซ่อมเพื่อลดการหย่อนในเวลาต่อมา เทคนิคทั่วไปสำหรับการป้องการหย่อน (vaginal apex suspension) คือ การตัดมดลูกแบบintrafascial เพื่อที่จะรักษา the uterosacral-cardinal ligament complexไว้ รวมถึงการผูก uterosacral ligaments ไว้กับมุม vaginal ในขณะเย็บปิดช่องคลอด

12) Final examination and closure ล้างด้วย warm saline หรือ Ringer’s lactate solution ตรวจหาจุดเลือดออกในบริเวณที่ผ่าตัดทำการห้ามเลือดด้วยวิธีที่เหมาะสม ตรวจดูให้แน่ใจว่าไม่มีการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ ส่วนการป้องกันการเกิดพังผืดหลังผ่าตัดสามารถทำได้ เช่นให้มีการเสียเลือด หรือมีการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อน้อยที่สุด หรืออาจวาง anti-adhesive barriersร่วมด้วย
การเย็บปิดหน้าท้อง เย็บปิดทีละชั้น

• Peritoneum closure เย็บปิดเยื่อบุช่องท้องเพื่อลดการเกิดเยื่อพังพืด (22) แต่บางการศึกษาพบว่าไม่มีความจำเป็นต้องเย็บปิด (23)
• Fascia closure เย็บ fascia ด้วย interrupted หรือ continuous ก็ได้ โดยใช้ monofilament absorbable suture เบอร์ 1 หรือ 0
• Skin closure เช็ดจุดเลือดออกและหยุดเลือด ถ้าชั้นไขมันหนามากกว่า 2 cm เย็บ fat ด้วย interrupted absorbable suture และเย็บปิดskinด้วย staples หรือ subcuticular sutures

ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด

ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญ ได้แก่
1) Hemorrhage ปกติเสียเลือดจากการผ่าตัดมดลูกโดยเฉลี่ยประมาณ 300 – 400 ml ซึ่งมีประมาณ 1- 2%ทีเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการเสียเลือดมาก โดย 2- 12%ของผู้ป่วยกลุ่มนี้ต้องได้รับการเลือด แบ่งเป็น

• Intraoperative hemorrhage เป็นการเสียเลือดระหว่างผ่าตัดที่ต้องให้เลือดทดแทน หรือเสียเลือดมากกว่า 1000 ml และไม่มีภาวะซีดก่อนการผ่าตัด ( Hb <11mg%) ไม่มีเลือดออกหลังผ่าตัด และ ไม่มีการผ่าตัดอื่น นอกจาก colporrhaphy, adnexectomy, หรือ appendectomy
• Postoperative hemorrhage หมายถึง การมีเลือดออกหลังการผ่าตัดที่ต้องให้มีการเย็บ vaginal cuff ซ้ำอีกครั้ง หรือ vascular pedicles แบ่งเป็นสองระยะ คือ early postoperative hemorrhage(ภายใน 48 ชั่วโมง) และ late (มากกว่า 48 ชั่วโมง)

2) Infection 11% ของผู้ที่ได้รับantibioticก่อนผ่าตัดพบว่าภาวการณ์ติดเชื้อ โดยคำจำกัดความของ postoperative febrile morbidity หมายถึงการมีไข้ มากกว่า 38 องศาเซลเซียสสองครั้ง จากการวัดห่างกันอย่างน้อย 4 ชั่วโมง และเกิดขึ้นหลังผ่าตัดมากกว่า 24 ชั่วโมง แบ่งการติดเชื้อเป็นสามกลุ่มดังนี้

• unexplained fever หมายถึง การมีไข้ที่ไม่สามารถหา source of infection ได้ พบว่า การมีไข้หลังผ่าตัด
• Operative site infection การให้ prophylactic antibiotic สามารถลดอัตราการเกิด wound infection ได้แก่ wound infection vaginal stump infection เป็นต้น
• Infection remote from operative site เช่น intraabdominal infection urinary tract infection และ pneumonia โดยมีความเสี่ยงที่จะเกิดเพิ่มขึ้นในผู้ป่วยที่มีประวัติเป็นโรคปอด ประวัติ alcoholism และ ผู้ป่วยที่มีอายุมาก ซึ่งถือว่าเป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง

3) Injuries to adjacent organs – อันตรายต่ออวัยวะข้างเคียงจากการผ่าตัดพบได้เสมอ อวัยวะที่เป็นอันตราย ได้แก่ bladder, bowel และ ureter

4) Bowel obstruction / ileus ภาวะ bowel ileus สามารถพบได้บ่อยหลังผ่าตัด ส่วนโอกาสเกิด bowel obstruction 13.6/10,000 คนที่ได้รับการผ่าตัดด้วยภาวะที่ไม่ใช่มะเร็ง ส่วนใหญ่เกิดจากพังผืดในช่องท้อง (24)

เอกสารอ้างอิง

1. Hysterectomy. Available at :https://en.wikipedia.org/wiki/Hysterectomy.
2. Berek, Jonathan S. Berek & Novak’s Gynecology, 14th edition. Lippincott Williams & Wilkins 2007.
3. Andreas Stang. Educational level, prevalence of hysterectomy,and age at amenorrhoea: a cross-sectional analysis of 9536 women from six population-based cohort studies in Germany. Stang et al. BMC Women’s Health 2014, 14:10.
4.  Howard W. Jones III . Abdominal Hysterectomy /In;Te Linde’s Operative Gynecology.11th edition. Wolters Kluwer,2015.P.1245-1280.
5.  Falcone T, Walters MD. Hysterectomy for benign disease. Obstet Gynecol. 2008 Mar;111(3):753-67.
6. Johnson N, Barlow D, Lethaby A, Tavender E, Curr E, Garry R. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006.
7. Michael Moen. Hysterectomy for Benign Conditions of the Uterus .Total Abdominal Hysterectomy. Obstet Gynecol Clin N Am 43 (2016) 431–440.
8. ACOG Practice Bulletin No. 89. Elective and risk-reducing salpingo-oophorectomy. Obstet Gynecol. 2008 Jan;111(1):231-41.
9. Lethaby A, Mukhopadhyay A, Naik R. Total versus subtotal hysterectomy for benign gynaecological conditions. Cochrane Database Syst Rev. 2012;4:CD004993.
10. ACOG Practice Bulletin No. 84: Prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolism. Obstet Gynecol. 2007 Aug;110(2 Pt 1):429-40.
11. Gould MK, Garcia DA, Wren SM, Karanicolas PJ, Arcelus JI, Heit JA, et al. Prevention of VTE in nonorthopedic surgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e227S-77S.
12. Alexander Friedman. Obstetric Venous Thromboembolism Prevention for Obese Women. Available at : https://www.acog.org/-/media/Departments/Public-Health-and-Social-Issues/Final-and-Approved-Presentations/10-Friedman–Obstetric-VTE-and-Obesity.pdf?dmc=1&ts=20161005T0517034635
13. Thomas G Stovall,William J Mann, Jr, . Abdominal hysterectomy. Available at : http://www.uptodate.com/contents/abdominal-hysterectomy?source=search_result &search=Abdominal +hysterectomy&selectedTitle=1~85
14. Antibiotic prophylaxis for gynecologic procedures. ACOG Practice Bulletin No. 104. (Replaces Practice Bulletin Number 74, July 2006, Reaffirmed 2016) American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2009;113:1180–9.
15. Aarts JWM, Nieboer TE, Johnson N, Tavender E, Garry R, Mol BWJ, Kluivers KB.Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease.Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 8. Art. No.: CD003677.DOI: 10.1002/14651858.CD003677.pub5.
16. Micah L Hemani, Herbert Lepor. Skin Preparation for the Prevention of Surgical Site Infection: Which Agent Is Best?. Rev Urol. 2009 Fall; 11(4): 190–195.
17. William J Mann, Jr, MD. Overview of preoperative evaluation and preparation for gynecologic surgery. Available at : http://www.uptodate.com/contents/overview-of-preoperative-evaluation-and-preparation-for-gynecologic-surgery
18. ACOG Practice Bulletin No. 74. Antibiotic prophylaxis for gynecologic procedures. Obstet Gynecol. 2006 Jul;108(1):225-34.
19. Larsson PG, Carlsson B. Does pre- and postoperative metronidazole treatment lower vaginal cuff infection rate after abdominal hysterectomy among women with bacterial vaginosis? Infect Dis Obstet Gynecol. 2002;10(3):133-40.
20. Lethaby A, Vollenhoven B, Sowter M. Pre-operative GnRH analogue therapy before hysterectomy or myomectomy for uterine fibroids. Cochrane Database Syst Rev. 2001(2):CD000547.
21. Vargas Fiesco.et al. Obstetricia integral siglo XXI. Tomo II.Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá.2010.
22. Robertson D, Lefebvre G, Leyland N, Wolfman W, Allaire C, Awadalla A, et al. Adhesion prevention in gynaecological surgery. J Obstet Gynaecol Can. 2010 Jun;32(6):598-608.
23. Jaszczak SE, Evans TN. Intrafascial abdominal and vaginal hysterectomy: a reappraisal. Obstet Gynecol. 1982 Apr;59(4):435-44.
24. Al-Sunaidi M, Tulandi T. Adhesion-related bowel obstruction after hysterectomy for benign conditions. Obstet Gynecol 2006; 108:1162.