Impact of assisted reproductive technology on gynecological surgery
พญ. ราชาวดี ตันวิสุทธิ์
ผศ. นพ. โอภาส เศรษฐบุตร
ภาวะมีบุตรยาก (infertility) หมายถึง การที่คู่สมรสไม่สามารถมีการตั้งครรภ์ได้ โดยที่มีความสัมพันธ์ทางเพศกันอย่างสม่ำเสมอ และไม่ได้คุมกำเนิด เป็นระยะเวลา 1 ปี หรือระยะเวลา 6 เดือน ในกรณีที่คู่สมรสฝ่ายหญิงมีอายุเกิน 35 ปีขึ้นไป โดยควรมีการตรวจประเมินสาเหตุเพิ่มเติม ที่ถือระยะเวลา 6 เดือนสำหรับหญิงอายุเกิน 35 ปีขึ้นไป เนื่องจากอายุที่เพิ่มขึ้น จะเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะมีบุตรยากในตัว ในขณะที่ภาวะมีบุตรยากอย่างอ่อน (subfertility) หมายถึง การที่คู่สมรสสามารถตั้งครรภ์ได้เอง โดยใช้ระยะเวลามากกว่า 1 ปีหลังจากมีเพศสัมพันธ์กันอย่างสม่ำเสมอ และไม่ได้คุมกำเนิด
Fecundability หมายถึง โอกาสของการตั้งครรภ์ต่อ 1 รอบประจำเดือน โดยโอกาสในคู่สมรสปกติอยู่ที่ประมาณร้อยละ 20 และ Fecundity หมายถึง โอกาสของการตั้งครรภ์ และคลอดบุตรมีชีพต่อ 1 รอบประจำเดือน ซึ่งในคำจำกัดความนี้ Fecundity มีคุณค่ามากกว่า fecundability
ภาวะมีบุตรยากมีสาเหตุได้จากทั้งฝ่ายชาย และฝ่ายหญิง โดยพบว่าร้อยละ 40-55 เป็นสาเหตุจากสตรี และร้อยละ 10-40 เกิดจากทั้ง 2 ฝ่าย โดยที่สาเหตุส่วนมากของฝ่ายหญิง มักเกิดจากภาวะไม่ตกไข่ ร้อยละ 20-40 ปัญหาจากท่อนำไข่ และอุ้งเชิงกรานร้อยละ 20-40 สาเหตุอื่นๆ ร้อยละ 10-15 และไม่ทราบสาเหตุร้อยละ 10-20
ในยุคปัจจุบันที่เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธ์ (assisted reproductive technology, ART) ประสบความสำเร็จมากขึ้น บทบาทของการผ่าตัดรักษาทางนรีเวชเพื่อรักษาภาวะมีบุตรยากเริ่มถูกแทนที่เนื่องจากหลายปัจจัย ในที่นี้จะอธิบายแนวทางการรักษาที่เหมาะสมแต่ละสาเหตุ รวมถึงปัจจัยต่างๆ ที่ต้องคำนึงถึงก่อนการตัดสินใจ เนื่องจากทั้งการผ่าตัด และ ART มีข้อดีข้อเสียต่างกันไป โดยไม่ได้คำนึงถึงเพียงแต่อัตราการตั้งครรภ์ที่มากขึ้น แต่ยังต้องเปรียบเทียบระหว่างความเสี่ยงจากการผ่าตัด ค่าใช้จ่าย ปัญหาจากการกระตุ้นไข่ ภาวะ OHSS ปัญหาสูติกรรมที่สัมพันธ์กับ ART เช่น ความผิดปกติของทารกในครรภ์ ภาวะครรภ์แฝด ทารกโตช้าในครรภ์ การคลอดก่อนกำหนด น้ำหนักแรกคลอดน้อย นอกจากนี้ ทั้ง ART และการผ่าตัดอาจทำร่วมกัน เพื่อให้ได้ผลลัพธ์ที่ดีที่สุด ซึ่งการเลือกแนวทางรักษานั้นควรพิจารณาเป็นรายบุคคลไป
Ovulatory disorder
สาเหตุจากการตกไข่ (ovulatory dysfunction) พบได้ร้อยละ 15 ของคู่สมรสที่มีภาวะมีบุตรยาก และเป็นสาเหตุถึงร้อยละ 40 ของสตรีมีบุตรยาก WHO จัดแบ่งสาเหตุจากภาวะ anovulation เป็น 3 กลุ่มใหญ่คือ Hypogonadotropic hypoestrogenic anovulation, normogonadotropic normoestrogenic, hypergonadotropic hypoestrogenic anovulation และ hyperprolactinemic anovulation
Polycystic ovarian syndrome
สาเหตุของการตกไข่ผิดปกติที่พบได้บ่อยที่สุด โดยทั่วไปควรแนะนำสตรีเกี่ยวกับการลดน้ำหนัก ออกกำลังกาย โดยเฉพาะสตรีที่อ้วน จะช่วยให้การรักษาได้ผลดีมากขึ้น การรักษาภาวะมีบุตรยากในกลุ่มนี้มักเริ่มจากการกระตุ้นการตกไข่
- Clomiphene citrate ออกฤทธิ์เป็น competitive estrogen antagonist กระตุ้นการทำงานของ hypothalamus และ pituitary gland ตามลำดับไปกระตุ้นกระบวนการตกไข่ โดยระยะเวลาให้ยา 5 วัน ขนาด 50 mg/day หลังจากนั้นจะมีการตกไข่ภายในวันที่ 5-12 หลังได้ยาครบ โดยพบว่าอัตราการตั้งครรภ์โดยรวม ร้อยละ 55–73 ซึ่งลดลงเมื่อมีอายุและน้ำหนักที่เพิ่มขึ้น ภาวะ hyperandrogenic หากไม่มีการตกไข่ อาจต้องเพิ่มขนาดยา 50 à 100 à 150 mg/day
- hCG เพื่อกระตุ้นการตกไข่ คล้ายการเกิด LH surge ในร่างกาย พบว่าไม่เพิ่มอัตราการฝังตัวของตัวอ่อนในกลุ่มที่ใช้ CC
- Metformin ถูกนำมาใช้เพื่อลดภาวะดื้ออินซูลิน และเชื่อว่าเพิ่มโอกาสการตกไข่ตามมา จากการศึกษาพบว่าการใช้ metformin เพียงอย่างเดียว อาจมีการตกไข่ตามมาได้เองในเวลาช่วง 3-6 เดือน นอกจากนี้เมื่อเปรียบเทียบการให้ metformin ร่วมกับ clomiphene citrate พบว่าโอกาสการตั้งครรภ์ และคลอดบุตรมีชีพไม่ต่างกับการใช้ clomiphene citrate เพียงอย่างเดียว
- Oral contraceptive pill การใช้ยาคุมกำเนิดเพื่อแก้ไขภาวะ hyperandrogenic ที่มีอยู่เดิมก่อนเริ่มการกระตุ้นการตกไข่ พบว่าช่วยเพิ่มโอกาสการตกไข่ และโอกาสตั้งครรภ์ในสตรีที่มีภาวะดื้อต่อ clomiphene citrate
- Aromatase inhibitor เช่น letrozole, anastrazole ลดการเปลี่ยน androgen เป็น estrogen ได้นำมาใช้ในการกระตุ้นการตกไข่ในสตรีที่ไม่ตอบสนองต่อ clomiphene citrate ข้อดีกว่า clomiphene citrate คือกระตุ้นไข่จำนวนน้อยกว่า ลดการเกิดภาวะครรภ์แฝด และผลข้างเคียงต่อเยื่อบุโพรงมดลูกและมูกปากมดลูกน้อยกว่า จากการศึกษาไม่พบความผิดปกติในทารกที่เกิดมา แต่ในระยะยาวยังไม่มีการศึกษาที่เพียงพอที่จะสรุปได้ว่าปลอดภัย และ FDA ยังไม่รับรองการใช้ยานี้
- Gonadotropin เป็นทางเลือกในกรณีที่สตรีไม่เกิดการตกไข่ภายหลังการกระตุ้นด้วยยาตัวอื่น พบอัตราการตั้งครรภ์รวมไม่ต่างกับการกระตุ้นด้วย clomiphene citrate แต่มีความเสี่ยงต่อการตั้งครรภ์แฝดเพิ่มขึ้นได้ถึงร้อยละ 36 และการเกิด ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) ร้อยละ 4.6 ซึ่งอาจสัมพันธ์กับการมี antral follicle เดิมเป็นจำนวนมากจากตัวโรคเอง อาจใช้ร่วมกับ clomiphene citrate เพื่อลดขนาดยาและผลข้างเคียงจาก gonadotropin
ในอดีตบทบาทของการผ่าตัดใน PCOS มีการพิจารณาตัดเนื้อรังไข่บางส่วน หรือ ovarian wedge resection เพื่อลดการสร้าง androgen ที่มากเกินไป นำไปสู่การกระตุ้นการตกไข่ และลดความเสี่ยงจากการเกิดครรภ์แฝด แต่ในปัจจุบันมีเพียงการทำ laparoscopic ovarian drilling เพื่อกระตุ้นการตกไข่ จากการศึกษาแบบสุ่ม พบว่าโอกาสการตั้งครรภ์สะสมของ ovarian drilling ที่ 6-12 เดือน เท่ากับกลุ่มที่กระตุ้นการตกไข่ด้วย gonadotropins ที่ 3-6 รอบประจำเดือน กล่าวคือ ที่ระยะ 12 เดือน มีโอกาสตกไข่ร้อยละ 52 โอกาสการตั้งครรภ์เพิ่มจากร้อยละ 26 เป็น 48 และโอกาสการคลอดบุตรมีชีพจากร้อยละ 13 เป็น 32 แต่พบว่าโอกาสการตั้งครรภ์แฝดลดลงเทียบกับกลุ่มที่ใช้ gonadotropins
ความเสี่ยงทั่วไปของการทำ ovarian drilling ได้แก่ ภาวะแทรกซ้อนทั่วไปจากการผ่าตัด เพิ่มการเกิดพังผืด มีโอกาสเกิดภาวะไม่ตกไข่ซ้ำได้อีก และในทางทฤษฎีอาจสัมพันธ์กับการเกิด ovarian failure ได้ โดยทั่วไป จะแนะนำการทำ ovarian drilling ในสตรีที่มีภาวะดื้อต่อ clomiphene citrate
Preservation of fertility after ovarian destruction
ในสตรีที่มีข้อบ่งชี้สำหรับการรับเคมีบำบัด ฉายแสงหรือการผ่าตัดรังไข่ และต้องการมีบุตรในอนาคต ควรได้รับการแนะนำเรื่องการเก็บรักษาภาวะเจริญพันธุ์ไว้เนื่องจากขั้นตอนการรักษาดังกล่าวมีโอกาสทำลายรังไข่ ส่งผลต่อภาวะเจริญพันธ์ และการเข้าสู่ภาวะวัยหมดประจำเดือนเร็วกว่าปกติ โดยเฉพาะในสตรีอายุน้อยกว่า 35 ปี ทดสอบ ovarian reserve ปกติ และไม่มี remnant ของ borderline tumor หรือแนวโน้มจะเป็นมะเร็งในอนาคต
Embryo เก็บตัวอ่อนถือเป็นขั้นตอนหนึ่งในการทำ IVF พบว่าอัตราการตั้งครรภ์ขึ้นกับหลายปัจจัย โดยเฉพาะอายุของสตรี โดยเฉลี่ยอัตราการตั้งครรภ์ร้อยละ 22-35 ในแต่ละครั้งของการย้ายตัวอ่อน ข้อจำกัดของ embryo cryopreservation คือจำเป็นต้องใช้ระยะเวลาในการกระตุ้นไข่ ซึ่งอาจส่งผลให้การรักษาด้วยเคมีบำบัด หรือการฉายแสงต้องเลื่อนออกไป และมะเร็งบางชนิดถูกกระตุ้นได้โดย estrogen ซึ่งในขั้นตอนการกระตุ้นไข่นั้นระดับฮอร์โมนจะสูงขึ้นมาก นอกจากนี้ภายหลังจากการรับยาเคมีบำบัด ไม่แนะนำให้ทำการกระตุ้นไข่เพื่อ IVF ในทันที เนื่องจากเคมีบำบัดอาจส่งผลให้เกิด DNA breakdown ใน oocyte ทั่วไปแนะนำให้รอประมาณ 6 เดือนหลังได้เคมีบำบัดครบ
Mature oocyte Cryopreservation ของ oocyte ASRM แนะนำให้ mature oocyte cryopreservation สำหรับสตรีที่มีข้อบ่งชี้ในการรักษา และต้องการรักษาภาวะเจริญพันธ์ในขณะที่ไม่สามารถเก็บ embryo preservation ได้ ในปัจจุบันมีเด็กที่เกิดจากการเก็บ mature oocyte ก่อนใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธ์ในภายหลัง โดยพบว่า oocyte สามารถเก็บรักษาไว้ได้ร้อยละ 74 และสามารถใช้ผสมได้ร้อยละ 90 ในภายหลัง ในทางทฤษฎีการเก็บ mature oocyte ช่วง metaphase อาจส่งผลต่อความผิดปกติทาง karyotype ได้ แต่ยังไม่มีรายงานเนื่องจากการศึกษาที่ผ่านมามีน้อย จึงควรให้คำแนะนำเบื้องต้นแก่สตรี
Immature oocyte การเก็บ immature oocyte หลังจากนั้นเลี้ยงให้เจริญต่อภายนอก (in vitro maturation) ข้อดีคือหลีกเลี่ยงการกระตุ้นไข่โดยการใช้ยา และลดความเสี่ยงจากการได้ estrogen ระดับสูง ในทางทฤษฎีเชื่อว่า immature oocyte จะทนกว่าการเก็บแบบ mature แต่กลับพบว่าอัตราการฝังตัวน้อยกว่าการทำ conventional IVF จากร้อยละ 5.5 เทียบกับ 21.6 และมีอัตราการแท้งสูงกว่า
Ovarian tissue การเก็บรักษา ovarian tissue ก่อนนำมาปลูกถ่ายให้กับสตรีที่อวัยวะอื่น (heterotopic implantation) หรือบริเวณเดิม/ภายในเยื่อบุช่องท้อง (orthotopic implantation) เหมาะกับสตรีที่ยังไม่เข้าสู่วัย puberty หรือสตรีที่ต้องได้รับการรักษาโรคหลักในทันที ข้อดีคือสามารถเก็บ immature oocyte แยกได้ ร่วมกับยังมีการสร้างฮอร์โมนจากรังไข่ได้ ปัจจุบันมีเด็กคลอดภายหลังจากการรทำ ovarian reimplantation อย่างน้อย 47 ราย
Whole ovary and pedicle ในปัจจุบันยังไม่มีเทคนิคที่ดีพอในการเก็บรังไข่ และเส้นเลือดต่างๆ ไว้
Ovarian transposition (oophoropexy) เหมาะกับสตรีที่จะรับการรักษาด้วยการฉายรังสี สามารถทำได้ทั้ง laparotomy และ laparoscopy ควรทำก่อนเริ่มการฉายรังสีไม่นาน เนื่องจากมีโอกาสที่รังไข่จะเคลื่อนกับมาบริเวณเดิมได้ ภาวะแทรกซ้อนได้แก่ อันตรายต่อเส้นเลือดต่างๆ ส่งผลต่อการทำงานของรังไข่ เกิดท่อนำไข่ขาดเลือดตามมา
Tubal factor
เหตุจากความผิดปกติของท่อนำไข่เป็นสาเหตุที่พบได้ร้อยละ 25-35 ของภาวะมีบุตรยาก โดยพบว่าส่วนหนึ่งสัมพันธ์กับภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบ พบได้ ร้อยละ 8, 19.5 และ 40 ภายหลังการเกิดอุ้งเชิงกรานอักเสบ 1, 2 และ 3 ครั้งตามลำดับ นอกจากนั้นประวัติการท้องนอกมดลูก หรือเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ก็เป็นปัจจัยเสี่ยงเช่นเดียวกัน การวินิจฉัยสาเหตุจากท่อนำไข่ได้ถูกต้องจำเป็นต้องอาศัยหลายการตรวจร่วมกัน โดยทั่วไปเริ่มจากการฉีดสีโพรงมดลูกและท่อนำไข่ (hysterosalpingography, HSG) ถึงแม้ว่าการส่องกล้องตรวจอุ้งเชิงกรานร่วมกับการฉีดสี (laparoscopy and chromotubation with methylene blue or indigo carmine) จะให้ผลการตรวจที่น่าเชื่อถือได้มากกว่า แต่บางการศึกษาพบว่าในสตรีที่มีท่อนำไข่อุดตันจากการส่องกล้องตรวจ ร้อยละ 3 มีการตั้งครรภ์ตามมาได้เอง
สาเหตุจากท่อนำไข่ รวมถึงการผ่าตัดแก้หมันนั้นสามารถเลือกได้ทั้งการผ่าตัดแก้ไขความผิดปกติ และการใช้ IVF โดยมีข้อดีและข้อเสียต่างกัน เนื่องจากในปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบระหว่าง 2 วิธีนี้ คือ ที่ผ่านมาพบการศึกษาผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์จาก IVF เป็นอัตราการตั้งครรภ์ต่อรอบของการย้ายตัวอ่อน ในขณะที่ภายหลังการผ่าตัดมักศึกษาเป็นอัตราการตั้งครรภ์ต่อคน ซึ่งไม่สามารถนำมาเปรียบเทียบกันได้โดยตรง อีกทั้งในการศึกษาต่างๆ การผ่าตัดนั้นทำโดยแพทย์ผู้มีประสบการณ์ ไม่อาจจะสรุปได้ว่าอัตราการตั้งครรภ์ที่แท้จริงภายหลังการผ่าตัดเป็นเท่าใดเนื่องจากมีหลายปัจจัยร่วม
การผ่าตัด microsurgery เริ่มนำมาใช้ปี 1970 โดยหวังเพื่อลดการบาดเจ็บต่อเนื้อเยื่อ กระบวนการอักเสบ และพังผืดที่จะเกิดตามมา เมื่อร่วมกับ laparoscopy ข้อดีของการผ่าตัดแก้ไข คือหากประสบความสำเร็จ มีโอกาสตั้งครรภ์ได้เอง โดยไม่จำเป็นต้องมารับการตรวจติดตามต่อเนื่อง อีกทั้งในปัจจุบันการผ่าตัดความเสี่ยงลดลง ระยะเวลานอนโรงพยาบาลน้อย และบางกรณีสามารถผ่าตัดเป็นแบบผู้ป่วยนอกได้ ในขณะที่มีข้อจำกัดอยู่ที่พยาธิสภาพเดิมของท่อนำไข่ หากมีความผิดปกติมาก การผ่าตัดอาจจะแก้ไขด้าน anatomic ได้ แต่การทำงานอาจไม่ดีเหมือนปกติ นอกจากนี้จำเป็นต้องใช้แพทย์ที่มีความเชี่ยวชาญในการผ่าตัด และความเสี่ยงทั่วไป เช่น เสียเลือด ติดเชื้อ หรือมีการบาดเจ็บต่ออวัยวะข้างเคียงขณะผ่าตัด นอกจากนี้พบว่าเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดท้องนอกมดลูก (ectopic pregnancy) ได้สูงกว่า
ในขณะที่ IVF เริ่มประสบความสำเร็จมากขึ้นช่วงปี 1990 บทบาทของการผ่าตัดจึงเริ่มน้อยลง ข้อดีของการเลือกใช้ IVF คือมีโอกาสตั้งครรภ์ต่อรอบประจำเดือนสูง และหลีกเลี่ยงความเสี่ยงจากการผ่าตัด ในขณะที่ข้อเสียคือราคาค่อนข้างสูง ต้องมารับการตรวจติดตาม รับยาต่อเนื่อง มีความเสี่ยงต่อการตั้งครรภ์แฝดมากกว่า และภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ยาต่างๆ รวมถึงภาวะ OHSS นอกจากนี้การทำ IVF เองพบความเสี่ยงต่อทารกได้มากกว่าทั้งการคลอดก่อนกำเนิด น้ำหนักน้อยกว่าเกณฑ์ ทารกโตช้าในครรภ์และความผิดปกติของทารก
Proximal tubal obstruction
พบได้ร้อยละ 10-25 ของสาเหตุจากท่อนำไข่ ซึ่งอาจเกิดจากการมี mucus หรือ debris อุดตันบริเวณท่อนำไข่ การบีบตัวมากเกินของ uterotubal ostium หรือการอุดตันจากพังผืดจาก salpingitis isthmica nodosa (SIN) อุ้งเชิงกรานอักเสบ หรือเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่
การวินิจฉัยท่อนำไข่ส่วนต้นอุดตันจาก HSG นั้นมีผลบวกลวงสูง บางการศึกษาพบว่าหากทำการตรวจ HSG ซ้ำใน 1 เดือนหลังจากการวินิจฉัยกลับไม่พบการอุดตันได้ถึงร้อยละ 60
Tubal cannulation หรือการใส่สายสวนผ่านทางท่อนำไข่ เพื่อทดสอบการอุดตัน มักทำร่วมกับการใช้ fluoroscopy หรือ hysteroscopy with laparoscopy ในกรณีที่พบว่ามีการอุดตัน อาจลองทำการใส่ catheter ร่วมกับ guide wire ผ่านทาง cervix เพื่อไปขยายบริเวณ utertotubal ostium และบริเวณท่อนำไข่ พบว่าหากมีการอุดตันจาก spasm, stromal edema สารคัดหลั่ง หรือ debris จะให้ผลที่ดีกว่า โดยการศึกษาพบว่าร้อยละ 85 ประสบความสำเร็จจากการใส่ catheter และร้อยละ 50 จะมีการตั้งครรภ์ได้เองในเวลาต่อมา ในขณะที่การอุดตันซ้ำเกิดขึ้นได้ถึง 1 ใน 3 ของผู้ป่วย มักสัมพันธ์กับการอุดตันที่เกิดจาก SIN, ปีกมดลูกอักเสบเรื้อรัง หรือพังผืด
นอกจากนี้การเลือกระหว่าง hysteroscopy with laparoscopy หรือ fluoroscopy พบว่า hysteroscopy with laparoscopy มีอัตราการตั้งครรภ์มากกว่า เนื่องจาก การตรวจด้วย laparoscopy สามารถแก้ไขสาเหตุอื่นร่วมด้วยได้ อาทิเช่น การเลาะพังผืดในอุ้งเชิงกราน รวมถึงการส่องกล้องเห็นท่อนำไข่ขณะทำการใส่ catheter พบมีอันตรายต่อท่อนำไข่น้อยกว่า
พบภาวะแทรกซ้อน tubal perforation ได้ร้อยละ 3-11 หากระหว่างการทำหัตถการใส่ catheter แล้วรู้สึกถึงแรงต้าน หรือไม่ได้ใส่สายสวนโดยง่าย ควรหยุดหัตถการ และแนะนำให้ทำ IVF แทนจะให้ผลที่ดีกว่า รวมถึงในกลุ่มที่มีการอุดตันซ้ำภายหลังการตรวจ
ในอดีต มีการผ่าตัดเพื่อทำ tubal implantation แต่ไม่ได้รับความนิยมในปัจจุบัน เนื่องจากมีโอกาสตั้งครรภ์ได้น้อย และมีภาวะแทรกซ้อน เช่น มดลูกบริเวณส่วนคอร์นูแตกในขณะตั้งครรภ์ได้ ปัจจุบันการผ่าตัด tubocornual anastomosis คือ การตัดท่อส่วนที่อุดตันออก ฉีดสีทดสอบ แล้วเชื่อมต่อท่อนำไข่ส่วนที่ดีเข้ากับมดลูกบริเวณคอร์นู อาจให้เป็นทางเลือกในกรณีที่คู่สมรสไม่สามารถทำ IVF ได้ แต่ยังไม่มีงานวิจัยที่มากพอในการสรุปผล พบอัตราการตั้งครรภ์ร้อยละ 30-60 อาจเทียบเท่ากับการทำ IVF แต่พบการเกิดครรภ์นอกมดลูกได้ ร้อยละ 20 เนื่องจากเป็นการผ่าตัดที่ยาก อาศัยความชำนาญของแพทย์สูง ในปัจจุบันแนะนำการทำ IVF แทนมากกว่า ยกเว้นในสตรีไม่สามารถทำ IVF ได้ และมีแพทย์ผู้ชำนาญเพียงพอ
Distal tubal disease
พบได้ร้อยละ 85 ของภาวะมีบุตรยากจากท่อนำไข่ โดยมากเกิดตามหลังการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ หรือการผ่าตัดบริเวณอุ้งเชิงกรานมาก่อน
Laparoscopic with microsurgery มักให้ผลลัพธ์ดีในกรณีที่ไม่มีสาเหตุอื่นร่วมด้วยและสามารถใช้เพื่อยืนยันการอุดตันของท่อนำไข่ การศึกษาเปรียบเทียบอัตราการตั้งครรภ์ก่อนและหลังการผ่าตัด พบว่าสูงขึ้น ใน adhesiolysis ร้อยละ 32 เป็น 42.2, fimbrioplasty ร้อยละ 54.6 เป็น 60, salpingostomy ร้อยละ 30 เป็น 34.6 และการต่อเชื่อมท่อ anastomosis ร้อยละ 30 เป็น 55.9 ลักษณะที่ดีสำหรับการผ่าตัด ได้แก่ พังผืดบางเล็กน้อย ท่อนำไข่บวมไม่เกิน 3 ซม. ผนังท่อบาง และมี endosalpinx ที่ปกติ
IVF เลือกแนะนำในกรณีสตรีอายุมาก มี ovarian reserve น้อย มีปัญหาทั้งท่อนำไข่ส่วนต้นและส่วนปลาย ท่อนำไข่ผิดรูปมาก หรือมีหลายสาเหตุอื่นร่วมกัน
Hydrosalpinges
ภาวะที่มีการอุดตัน ทำให้มีการคั่งสะสมของสารน้ำต่างๆ บริเวณท่อนำไข่ ทำให้เกิดการบวมขึ้น ซึ่งสารเหล่านี้เป็น embryotoxic substance ส่งผลต่อการเจริญของตัวเอง และสารน้ำที่สะสมอยู่ยังยับยั้งการฝังตัว พบว่า hydrosalpinges ลดทั้งอัตราการฝังตัว การตั้งครรภ์และคลอดบุตรมีชีพ และเพิ่มอัตราการแท้งบุตรถึง
ปัจจุบันแนะนำให้ผ่าตัดรักษา hydrosalpinges ได้แก่ การทำ salpingostomy และ fimbrioplasty พบว่าอัตราการตั้งครรภ์จะเพิ่มขึ้นภายหลังการผ่าตัด และสัมพันธ์กับความรุนแรงของรอยโรคที่ท่อนำไข่ ในกรณี mild hydrosalpinges พบอัตราตั้งครรภ์ ร้อยละ 58 เป็น 77 และในกรณี severe hydrosalpinges อัตราการตั้งครรภ์จากร้อยละ 0 เป็น 22 ในขณะเดียวกันพบครรภ์นอกมดลูกสูงขึ้นจากร้อยละ 2 เป็น 8 และหากเป็น severe hydrosalpinges สูงถึงร้อยละ 17
ในกรณีที่มีข้อบ่งชี้อื่นให้ทำ IVF ภาวะ hydrosalpinges ลดการฝังตัวและการตั้งครรภ์จาก IVF ร้อยละ 50 และเพิ่มอัตราการแท้ง 2 เท่า ดังนั้นในกรณีที่เป็น mild hydrosalpinges แนะนำให้ทำ salpingostomy ก่อน พบว่าเพิ่มอัตราการตั้งครรภ์โดยธรรมชาติและจาก IVF กรณีของ severe hydrosalpinges หรือ poor prognosis hydrosalpinges ได้แก่ มีพังผืดรอบท่อนำไข่หนา ท่อนำไข่บวมและมี fibrous แน่น เยื่อบุท่อนำไข่ผิดปกติ แนะนำให้ทำ salpingectomy ก่อน IVF การศึกษาพบว่าแม้จะมี severe unilateral hydrosalpinges การทำ salpingectomy เพิ่มอัตราการตั้งครรภ์ทั้งโดยธรรมชาติ และจาก IVF
การรักษาด้วย transvaginal needle aspiration ยังไม่มีการศึกษายืนยันผลที่ดี พบการเกิดเป็นซ้ำได้เร็วภายหลังการรักษา
Sterilization reversal
ภายหลังการผ่าตัดทำหมัน สตรีร้อยละ 1-5 ต้องการผ่าตัดแก้หมัน สาเหตุโดยส่วนมากเกินจากการมีครอบครัวใหม่ แนวทางการรักษาในกรณีที่สตรีเคยผ่าตัดทำหมันมาก่อน ทั้งการผ่าตัดแก้หมัน และใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธ์นั้นสามารถเลือกใช้ได้ทั้ง 2 วิธี ซึ่งควรให้คู่สมรสเป็นผู้ตัดสินใจ โดยแนะนำให้ทราบถึงข้อดีข้อเสียของแต่ละวิธี
การผ่าตัดแก้หมันคือ ต่อเชื่อมท่อนำไข่ส่วนต้น และปลายเข้าด้วยกัน สามารถทำได้ทั้ง minilaparotomy และ laparoscopy อัตราการตั้งครรภ์หลังการผ่าตัดแก้หมันร้อยละ 55-81 ในกรณีที่สตรีอายุน้อยกว่า 35 ปี การผ่าตัดเชื่อมบริเวณ isthmic-isthmic หรือ ampulo-ampullar ท่อนำไข่หลังการผ่าตัดเชื่อมมากกว่า 4 ซม. และขั้นตอนการทำหมันไม่ได้ทำลายท่อนำไข่ เช่น การใช้ rings หรือ clips ลักษณะดังกล่าวจะให้ผลลัพธ์ที่ดีในการผ่าตัดแก้หมัน ช่วงระยะเวลาระหว่างทำหมันถึงการผ่าตัดแก้หมันไม่ได้มีผลต่ออัตราการตั้งครรภ์ นอกจากนี้พบครรภ์นอกมดลูกภายหลังการผ่าตัดแก้หมันได้ร้อยละ 2-10
ในกรณีที่สตรีอายุมาก หรือคาดว่าท่อนำไข่ภายหลังการผ่าตัดแก้หมันจะยาวน้อยกว่า 4 ซม. มีพังผืดบริเวณปีกมดลูก หรือภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ระดับ 3-4 หรือมีสาเหตุอื่นของภาวะมีบุตรยากร่วม เช่น สาเหตุจากฝ่ายชาย ควรแนะนำให้ผู้ป่วยเลือกใช้ IVF มากกว่าการผ่าตัดแก้หมัน จาก Retrospective study พบว่าในสตรีอายุมากกว่า 37 ปี การผ่าตัดแก้หมันเองไม่ได้เพิ่มจำนวนครั้งของการตั้งครรภ์เมื่อเทียบกับการใช้ IVF ซึ่งแตกต่างกับกลุ่มอายุน้อยกว่า 37 ปี อีกปัจจัยคือ ค่าใช้จ่าย เมื่อเทียบแล้วค่าใช้จ่ายในการผ่าตัดแก้หมันน้อยกว่าการทำ IVF ประมาณครึ่งหนึ่ง
Uterine factor
สาเหตุจากความผิดปกติของมดลูก ทั้งในด้าน anatomy และการทำงานพบได้น้อย แต่เป็นสาเหตุที่ควรวินิจฉัยให้ได้ การส่องกล้องตรวจโพรงมดลูก (hysteroscopy) ถือเป็นมาตรฐานในการวินิจฉัยความผิดปกติในโพรงมดลูก แต่เนื่องจากค่าใช้จ่ายและมีความเสี่ยงจากการตรวจสูงกว่าการตรวจชนิดอื่น โดยทั่วไปจะวินิจฉัยจากการตรวจ ultrasound หรือ MRI การส่งตรวจ HSG พบมี sensitivity (ร้อยละ 50) และ PPV (ร้อยละ 30) น้อยในการวินิจฉัยติ่งเนื้อในโพรงมดลูก หรือเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก
Congenital anomalies of uterus
พบได้ร้อยละ 3-4 ในสตรีทั่วไป สูงขึ้นเป็นร้อยละ 5-10 ของสตรีที่มีปัญหาแท้งในไตรมาสแรก และร้อยละ 25 ของการแท้งในช่วงไตรมาสที่สองและสาม congenital anomalies นั้นมักสัมพันธ์กับการแท้ง และภาวะแทรกซ้อนระหว่างการตั้งครรภ์มากกว่าภาวะมีบุตรยาก คือพบ congenital anomalies ได้ทั้งในสตรีทั่วไป และสตรีที่มีบุตรยากในอัตราที่ไม่แตกต่างกัน (ยกเว้นกรณีของ mullerian agenesis)
การผ่าตัดแก้ไขความผิดปกติของมดลูกต่ออัตราการตั้งครรภ์ยังไม่มีการศึกษาถึงข้อดีข้อเสียที่มากพอ ในบางกรณีที่แนะนำให้ผ่าตัดแก้ไขก่อน เช่น rudimentary horn ควรจะผ่าตัดออกเมื่อวินิจฉัย ในกรณีของ arcuate uterus ถือความความเสี่ยงต่อการตั้งครรภ์และคลอดบุตรมีชีพต่ำเท่ามดลูกปกติ
Uterine fibroid
เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกพบได้สูง ร้อยละ 25-45 ของสตรีวัยเจริญพันธ์ พบได้ร้อยละ 5-10 ในสตรีที่มีบุตรยาก ผลต่อภาวะมีบุตรยากยังอธิบายได้ไม่ชัดเจน อาจเกิดจากเนื้องอกส่งผลต่อการบีบตัวของกล้ามเนื้อมดลูก กดเบียดโพรงมดลูก รวมถึงรบกวนการฝังตัว อัตราการตั้งครรภ์ในสตรีกลุ่มนี้สัมพันธ์กับตำแหน่งของเนื้องอก ชนิด subserosal ไม่มีผลต่ออัตราการตั้งครรภ์ ในขณะที่ intramural และ submucosal จะมีอัตราการฝังตัว การตั้งครรภ์ และคลอดบุตรมีชีพที่ต่ำกว่าสตรีทั่วไป โดยที่ขนาดของเนื้องอกไม่ได้สัมพันธ์กับอัตราการตั้งครรภ์ การศึกษาพบอัตราการฝังตัวและคลอดบุตรในกลุ่มเนื้องอกชนิด intramural และ submucosal ร้อยละ 16.4 เทียบกับ 27.7 และ ร้อยละ 31.2 เทียบกับ 40.9 ในสตรีทั่วไปตามลำดับ
ในกรณีไม่พบสาเหตุอื่นนอกจากเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก พบว่าอัตราการตั้งครรภ์เองภายหลังผ่าตัด myomectomy ในสตรีอายุน้อยกว่า 30 ปีประมาณร้อยละ 76 จึงแนะนำให้ผ่าตัดแก้ไขก่อนหากไม่พบสาเหตุอื่นร่วม
ไม่แนะนำการทำ uterine artery embolization หรือ uterine fibroid embolization ในสตรีที่ต้องการมีบุตร พบว่าเพิ่มอัตราการแท้งคลอดก่อนกำหนด การผ่าตัดคลอด และตกเลือดหลังคลอด โดยพบลักษณะเยื่อบุโพรงมดลูกขาดเลือด พังผืดในโพรงมดลูก และ fistula ระหว่างเนื้องอกเข้าโพรงมดลูกได้
ในการใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธ์ เดิมพบว่าการผ่าตัดเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกก่อนจะเพิ่มอัตราการตั้งครรภ์ โดยเฉพาะในกลุ่ม submucosal และ intramural ที่ขนาดมากกว่า 5 ซม. แต่ในระยะหลังพบว่าแม้ก้อนขนาดเล็กกว่า 5 ซม. อัตราการคลอดบุตรมีชีพจาก IVF ลดลงร้อยละ 45 การศึกษาเทียบผลอัตราการตั้งครรภ์ด้วย IVF ต่ออัตราการฝังตัว ร้อยละ 18 เทียบกับร้อยละ 26.5 ในสตรีทั่วไป ในอีกการศึกษาพบอัตราการตั้งครรภ์จาก IVF เพิ่มขึ้นในกลุ่มที่ได้รับการผ่าตัดรักษาเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกก่อนจากร้อยละ 15 เป็น 33 หรือเทียบเท่าสตรีปกติในบางการศึกษา
การรักษาด้วย GnRH agonist ก่อนทำการผ่าตัดมีข้อดีสำหรับเนื้องอกขนาดใหญ่ 5-6 ซม. ช่วยลดขนาดของก้อนให้สามารถทำการผ่าตัดผ่าน hysteroscopy ได้ รวมถึงลดการเสียเลือดและภาวะซีดภายหลังผ่าตัด
ข้อเสียของการผ่าตัด myomectomy รักษาภาวะมีบุตรยาก หรือก่อนใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธ์ได้แก่ อันตรายต่ออวัยวะข้างเคียงหากเป็น laparotomy หรือ laparoscopy รวมถึงการเสียเลือด และมีความเสี่ยงต่อมดลูกแตกทะลุในช่วงตั้งครรภ์ในกรณีที่ผ่าตัดเข้าโพรงมดลูก และ transmyometrial
สำหรับการรักษาด้วย MRI-guided focused ultrasound surgery ยังไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับผลต่อภาวะเจริญพันธุ์ภายหลังการรักษา
Endometrial polyps
ติ่งเนื้อโพรงมดลูกที่ไม่มีอาการพบได้สูงถึงร้อยละ 6-32 ของสตรีที่มีภาวะมีบุตรยาก ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกไม่เหมาะสมกับการฝังตัวของตัวอ่อน การตัดติ่งเนื้อ polypectomy สามารถเพิ่มอัตราการตั้งครรภ์ทั้งในกลุ่มมีบุตรยาก และ subfertility
Peritoneal factor
ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ หรือพังผืดในอุ้งเชิงกราน ควรนึกถึงเสมอกรณีที่ยังหาสาเหตุของภาวะมีบุตรยากไม่พบ การส่องกล้องตรวจ (laparoscopy with direct visual examination) ถือเป็นการตรวจที่สามารถใช้วินิจฉัยภาวะนี้ได้ดีที่สุด ASRM แนะนำให้ส่งตรวจในสตรีที่มีประวัติ ความเสี่ยง หรือตรวจ HSG, ultrasound พบความผิดปกติ
Endometriosis
ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ในอุ้งเชิงกราน พบได้ร้อยละ 6-10 ของสตรีวัยเจริญพันธุ์ แต่พบสูงขึ้นในสตรีที่มีภาวะมีบุตรยากได้ถึงร้อยละ 25-50 พบว่าในกลุ่มนี้มีโอกาสการตั้งครรภ์เพียงร้อยละ 2-10 ต่อรอบประจำเดือน และอัตราการตั้งครรภ์จาก IVF ลดลงร้อยละ 50 เทียบกับสาเหตุอื่น
สาเหตุของภาวะมีบุตรยากในกลุ่มนี้เกิดได้จากการมีพังผืดทำให้โครงสร้างเดิมของระบบสืบพันธุ์เปลี่ยนแปลงไป รวมถึงการมีกระบวนการอักเสบเกิดขึ้น ซึ่งอาจมีสารที่เป็นพิษต่อเซลล์สืบพันธุ์ ตัวอ่อน ท่อนำไข่ และเยื่อบุโพรงมดลูกเอง การวินิจฉัยภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ได้แก่การส่องกล้องเพื่อตรวจดูรอยโรคในอุ้งเชิงกราน ซึ่งจะทำให้ได้การวินิจฉัย และสามารถรักษารอยโรคบางส่วนได้ โดยแบ่งความรุนแรงเป็น 4 ระดับ คือ Stage I minimal, II mild, III moderate และ IV severe
จากการศึกษาพบว่าภาวะมีบุตรยากจากเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ บทบาทของการผ่าตัดรักษาสาเหตุยังไม่ชัดเจน เพราะการผ่าตัดเพื่อจี้ทำลายรอยโรคเอง ไม่สามารถทำได้ทั้งหมด เนื่องจากมีรอยโรคบางส่วนที่มองไม่เห็นด้วยตาเปล่าหรือแม้แต่การส่องกล้องตรวจก็ตาม การศึกษาพบว่าภายหลังผ่าตัดรักษาเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่แล้วการตั้งครรภ์เพียงร้อยละ 3.2 ซึ่งน้อยกว่าในสตรีปกติ ในขณะที่บาง meta-analysis พบการตั้งครรภ์ที่เพิ่มขึ้นภายหลัง laparoscopic treatment ในกลุ่มที่ความรุนแรง minimal-mild
ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ความรุนแรงระดับ moderate-severe การมี endometrioma บริเวณรังไข่อาจมีการทำลายเนื้อรังไข่บางส่วนจากกระบวนการอักเสบ ส่งผลต่อ ovarian response, คุณภาพของ oocyte quality และ embryo และอัตราการฝังตัวในการทำ IVF การศึกษาบทบาทของการผ่าตัดถุงน้ำรังไข่ออกก่อนที่จะเริ่ม IVF ยังขัดแย้ง พบว่ามีอัตราการตั้งครรภ์ที่เพิ่มขึ้นและลดลงในแต่ละงานวิจัย พบสตรีร้อยละ 13 ที่ภายหลังผ่าตัดมีการทำงานของรังไข่ลดลง และร้อยละ 40 มีอัตราการเป็นซ้ำ โดยมากไม่แนะนำให้ผ่าตัดในกรณีที่ก้อนขนาดเล็ก 2-3 ซม.
ในปัจจุบัน laparoscopic อาจใช้เพียงเพื่อประเมิน prognosis โดย Endometriosis Fertility Index ใช้เพื่อประเมินโอกาสการตั้งครรภ์โดยประเมินจากการทำงานของท่อนำไข่ และรังไข่ ร่วมกับประวัติอายุของสตรี ระยะเวลาที่มีบุตรยาก เคยมีการตั้งครรภ์มาก่อน โดยหากประเมินแล้วพบว่าโอกาสการตั้งครรภ์ได้เองน้อย ควรแนะนำให้สตรีเลือก IVF
โดยสรุปคือ ภาวะมีบุตรยากจากสาเหตเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดปกติในอุ้งเชิงกราน การรักษาหลักคือการใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธ์ ได้แก่ in vitro fertilization (IVF) เข้ามาช่วย โดยพบว่ามีการตั้งครรภ์ในกลุ่มที่ใช้ IVF ช่วยได้ถึง ร้อยละ 22.3 ของสตรีที่มีเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ร้อยละ 25.3 ในกลุ่มที่มีภาวะ endometrioma ร่วมด้วย บทบาทของ laparoscopic กล่าวคือ นอกจากประเมิน prognosis แล้ว ในกรณีที่ไม่สามารถตั้งครรภ์จากกระบวนการ IVF การผ่าตัดรักษา laparoscopic treatment ถือเป็นทางเลือกหนึ่ง
Adhesion
พังผืดในอุ้งเชิงกราน มักสัมพันธ์กับประวัติการผ่าตัด ติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน หรือภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ พบว่าในรายที่มีพังผืดไม่มาก การทำ laparoscopic salpingo-ovariolysis หรือการส่องกล้องเพื่อเลาะพังผืด เพิ่มอัตราการตั้งครรภ์ได้ถึงร้อยละ 70 ในขณะที่สตรีที่มีพังผืดมาก มีโอกาสเกิดซ้ำหลังการผ่าตัดได้ถึงร้อยละ 90 และสัมพันธ์กับอัตราการตั้งครรภ์ที่ลดลง
การใส่ adhesion barrier หรืออุปกรณ์ช่วยป้องกันการเกิดพังผืดภายหลังผ่าตัด พบว่าไม่ช่วยเพิ่มอัตราการตั้งครรภ์
เอกสารอ้างอิง
- Mira Aubuchon ROB, Danny J. Schust, Mylene W.M. Yao. Berek and Novak’s Gynecology. 15 ed. USA2012. 57 p.
- สุภักดี จุลวิจิตรพงษ์. ความก้าวหน้าทางเวชศาสตร์การเจริญพันธุ์2012 August 2012.
- Medicine ASoR. Role of tubal surgery in the era of assisted reproductive technology: a committee opinion. Fertility and Sterility. 2015;103:7.
- Medicine ASfR. Diagnostic evaluation of the infertile female: a committee opinion. Fertility and Sterility. 2015;103(6):7.
- Howard W. Jones J. Te Linde’s Operative Gynecology. 10 ed2008. 82 p.
- Farquhar C BJ, Marjoribanks J. Laparoscopic drilling by diathermy or laser for ovulation induction in anovulatory polycystic ovary syndrome (Review). Cochrane Database of Systematic Reviews. 2012(6).
- Bulletti C. DZD, Levi Setti P., Cicinelli E., Polli V., Stefanetti M. Myomas, pregnancy outcome, and in vitro fertilization. Annals of the New York Academy of Sciences. 2004;1034:84-92.
- Benecke C KT, Siebert TI, Van der Merwe JP, Steyn DW. Effect of fibroids on fertility in patients undergoing assisted reproduction. A structured literature review. Gynecologic and Obstetric Investigation. 2005;59(4).
- E. Slager BF, H. van Geijn, H. Brölmann and H. Vervest. WHO-classification of anovulation: background, evidence and problems. Gynaecology, Obstetrics, and Reproductive Medicine in Daily Practice, Proceedings of the 15th Congress of Gynaecology, Obstetrics and Reproductive Medicine. 2005;1279:1-446.
- Marcoux S MR, Berube S. Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis. The New England Journal of Medicine. 1997;337(4):217-22.
- Gianaroli L GS, D’Angelo A, Magli MC, Brosens I, Cetera C, Campo R, Ferraretti AP. Effect of inner myometrium fibroid on reproductive outcome after IVF. Reproductive BioMedicine Online. 2005;10(4):473-7.
- Surrey ES SW. Laparoscopic management of hydrosalpinges before in vitro fertilization-embryo transfer: salpingectomy versus proximal tubal occlusion. Fertility and Sterility. 2001;75(3):612-7.
- Geoffrey David Adamson. The Modern Role of Reproductive Surgery. Clinical Obstetrics and Gynecology. 2011;54(4):710-719.
- Burney and Nezhat. Infertility treatment: the viability of the laparoscopic view. Fertility and Sterility. 2008;89(2):461-464.
- Victor Gomel. Reconstructive tubal microsurgery and assisted reproductive technology. Fertility and Sterility. 2016;105(4):887-890.
- Xiaoxiao Catherine Guo, B.S. James H. Segars. The Impact and Management of Fibroids for Fertility: an evidence-based approach. Obstetrics and Gynecology Clinics of North America. 2012;39(4):521-533.
- Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Use of clomiphene citrate in infertile women: a committee opinion Fertility and Sterility. 2013;100(2):341-348.
