การตั้งครรภ์ในสตรีอายุมาก (Pregnancy in advanced maternal age)
การตั้งครรภ์ในสตรีอายุมาก (Pregnancy in advanced maternal age)
พญ.ปวีณา พังสุวรรณ
รศ.พญ.เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ
นิยาม
โดยทั่วไปนิยาม “สตรีอายุมาก” (Advanced maternal age) ว่าหมายถึงสตรีตั้งครรภ์อายุ 35 ปีขึ้นไป โดยอ้างอิงจากอายุที่มีความเสี่ยงในการเกิดทารกมีภาวะดาวน์ซินโดรมและความผิดปกติของจำนวนชุดโครโมโซมมากขึ้น (aneuploidy) ในรายงานของ National center for health statistics ใช้คำว่า older women และใช้กำหนดอายุ 35 ปีขึ้นไปเช่นกัน(1)
การตั้งครรภ์ในสตรีอายุมาก บางครั้งอาจเรียกว่า “elderly gravida”
นอกจากนั้นยังมีคำว่า “สตรีสูงอายุ” (Very advanced maternal age; VAMA) หมายถึงสตรีตั้งครรภ์อายุตั้งแต่ 45 ปีขึ้น (บางการศึกษาใช้กำหนดอายุ 50 ปีขึ้นไป) สตรีกลุ่มนี้ถูกให้คำนิยามแยกไว้ เนื่องจากมีความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์สูงมาก และจำเป็นต้องได้รับการดูแลเป็นพิเศษ (2)
ความสำคัญ
ปัจจุบันสตรีไทยมีแนวโน้มแต่งงานช้ากว่าเดิม เนื่องจากการเปลี่ยนแปลงของสังคม ผู้หญิงมีศึกษาสูงขึ้น เรียนได้นานขึ้น มีการทำงานนอกบ้าน และต้องการประสบความสำเร็จในหน้าที่การงานก่อนจะมีครอบครัว จึงทำให้แต่งงานและมีบุตรช้า ซึ่งข้อดีของการตั้งครรภ์ในช่วงอายุมาก คือ สตรีเหล่านี้จะมีความพร้อมด้านวุฒิภาวะมากกว่าและมีการวางแผนการตั้งครรภ์ ส่วนใหญ่มีระดับการศึกษาสูง จึงมีการหาข้อมูลและเตรียมความพร้อมก่อนการตั้งครรภ์ ทำให้มีการดูแลตนเองขณะตั้งครรภ์ได้ดี แต่อย่างไรก็ตาม สตรีที่ตั้งครรภ์หลังอายุ 35 ปีขึ้นไป มีความเสี่ยงทางการแพทย์สูงขึ้น ทั้งต่อตนเองและทารกในครรภ์ นอกจากนั้นยังมีความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อน ทุพพลภาพหรือเสียชีวิตในระหว่างการตั้งครรภ์และการคลอดมากกว่าสตรีอายุน้อย(4)
อุบัติการณ์
ในปัจจุบัน สตรีตั้งครรภ์มีอายุมากขึ้น โดยเฉพาะสตรีตั้งครรภ์แรก ทั้งในสหรัฐอเมริกาและในประเทศไทย โดยในสหรัฐอเมริกา อัตราการคลอดบุตรคนแรกจากสตรีที่อายุ 35 ปีขึ้นไป มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ โดยเพิ่มขึ้นชัดเจนช่วงปีค.ศ.1980ถึงปีค.ศ.2012 จาก 2.5 ต่อ 1,000 การคลอด เป็น 13.3 ต่อ 1,000 การคลอด และข้อมูลล่าสุดในปี 2015 อัตราการคลอดบุตรทั้งหมดในสตรีอายุ 35 ปีขึ้นไปคือ 62.8 ต่อ 1,000 การคลอด ซึ่งเพิ่มขึ้นร้อยละ 1.9 ในระยะเวลา 1 ปี (5) เช่นเดียวกับข้อมูลในประเทศไทย คือ อายุของสตรีที่คลอดบุตรรวมทุกการตั้งครรภ์มีแนวโน้มเพิ่มขึ้นชัดเจนตั้งแต่ปีพ.ศ.2546 จนถึงปีพ.ศ.2558 เพิ่มขึ้นจาก 87.7 ต่อ 1,000 การคลอด เป็น 97.6 ต่อ 1,000 การคลอด (6)
โดยสรุปคือ ร้อยละ 10 ของเด็กทารกที่คลอดในสหรัฐอเมริกา และร้อยละ 14 ของเด็กทารกที่คลอดในประเทศไทย เกิดจากสตรีตั้งครรภ์อายุ 35 ปีขึ้นไป
ผลต่อการตั้งครรภ์
– ระยะก่อนการฝังตัว (Pre-conception)
o ภาวะมีบุตรยาก (infertility)
ยิ่งสตรีอายุมากขึ้น โอกาสในการตั้งครรภ์จะต่ำลง โดยทั่วไปการตั้งครรภ์จะยากขึ้นเมื่อ อายุ 32 ปีขึ้นไป เนื่องจากผู้หญิงเกิดมาพร้อมกับจำนวนไข่ในรังไข่ที่มีจำกัด และเซลล์ไข่จะค้างการแบ่งตัวอยู่ที่ระยะไมโอซิส I (Meiosis I) จนกระทั่งตกไข่จึงจะมีการแบ่งตัวต่อจนสมบูรณ์ นอกจากนั้น ไข่บางส่วนจะฝ่อสลายไปตามกาลเวลา ดังนั้นเมื่ออายุมากขึ้น จึงมีโอกาสที่จะเหลือไข่ที่มีความสมบูรณ์จำนวนน้อยลง และมีโอกาสที่การแบ่งตัวต่อของเซลล์ไข่มีความผิดพลาดได้ และเกิดเป็นเซลล์ไข่ที่มีจำนวนโครโมโซมผิดปกติ ส่งผลให้เกิดภาวะมีบุตรยากและภาวะแท้ง รวมถึงหากตั้งครรภ์ต่อไปก็อาจมีตัวอ่อนที่มีความผิดปกติของโครโมโซม เหล่านี้รวมเรียกว่าเป็นการแก่ตัวของไข่ (ovarian aging) และการลดลงของไข่ที่สะสม (ovarian reserve) (7)
– ช่วงต้นของการตั้งครรภ์ (Early pregnancy)
o การแท้งบุตร (Miscarriage)
ความเสี่ยงในการแท้งบุตรเพิ่มขึ้นตามอายุของสตรีตั้งครรภ์ โดยจะเริ่มเพิ่มขึ้นสูงขึ้นตั้งแต่อายุ 35 ปีขึ้นไป อาจแท้งได้ทั้งตัวอ่อนที่มีชุดโครโมโซมปกติและผิดปกติ มักเกิดการแท้งในช่วงอายุครรภ์ 6 ถึง 14 สัปดาห์ สาเหตุเกิดจากคุณภาพไข่ที่ลดลง และการเปลี่ยนแปลงของมดลูกและฮอร์โมนในร่างกาย (8)
o การตั้งครรภ์นอกมดลูก (Ectopic pregnancy)
ความเสี่ยงของการตั้งครรภ์นอกมดลูกเพิ่มขึ้นตามอายุ โดยสตรีตั้งครรภ์อายุ 35 ปีขึ้นไป ถือเป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญของการเกิดภาวะนี้ โดยจะมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น 4-8 เท่าเมื่อเทียบกับสตรีอายุน้อย (9) สาเหตุเชื่อว่าเกิดจากความผิดปกติของโครโมโซมที่ทำให้เกิดรกผิดปกติ หรือการทำงานของท่อนำไข่ที่เสื่อมลง ทำให้ไข่ที่ถูกผสมไม่สามารถเคลื่อนตัวไปฝังตัวในตำแหน่งที่เหมาะสมได้ นอกจากนั้น อาจเกิดจากการได้รับความเสี่ยงของการเกิดพยาธิสภาพในท่อนำไข่สะสม ได้แก่ การมีคู่นอนหลายคน และการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน เป็นต้น (10)
o การตั้งครรภ์แฝด (Multiple gestation)
สตรีตั้งครรภ์ที่มีอายุมากจะมีความชุกของการตั้งครรภ์แฝดที่เพิ่มขึ้น โดยเพิ่มขึ้นทั้งในกลุ่มที่ปฏิสนธิตามธรรมชาติ และกลุ่มที่ตั้งครรภ์โดยใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ (Assisted reproductive technology; ART) ซึ่งจะเพิ่มขึ้นมากในสตรีอายุมากกว่า 40 ปี อย่างไรก็ตาม ในการตั้งครรภ์แฝดในสตรีตั้งครรภ์อายุมากจะมีภาวะแทรกซ้อนในการตั้งครรภ์น้อยกว่าและมีผลการตั้งครรภ์ที่ดีกว่าสตรีอายุน้อย (11,12)
ผลต่อทารกในครรภ์
– ความผิดปกติของจำนวนโครโมโซม (Chromosome abnormality)
ความเสี่ยงของการเกิดจำนวนโครโมโซมผิดปกติ (aneuploidy) เพิ่มขึ้นตามอายุของสตรีตั้งครรภ์ที่เพิ่มขึ้น ความผิดปกติที่พบบ่อยที่สุดคือ autosomal trisomy สาเหตุเกิดจากการที่เซลล์ไข่แบ่งตัวค้างอยู่ในระยะ metaphase I ขณะอยู่ในครรภ์ ซึ่งในระยะดังกล่าว โครโมโซมจะถูกเรียงอยู่ตรงกลางเซลล์ และเมื่อมีการตกไข่ จะเกิดการแบ่งตัวต่อ โดยมีการแยกขาของโครโมโซมออกจากกัน ซึ่งอายุที่เพิ่มขึ้น เพิ่มความเสี่ยงของการเกิดการแบ่งตัวของเซลล์ที่ผิดปกติ แบบที่เรียกว่า non-disjunction นั่นคือ ขาของโครโมโซมไม่แยกกัน ทำให้เซลล์ที่แบ่งตัวเสร็จสิ้น มีจำนวนโครโมโซมที่ผิดปกติ นอกจากนั้น ยังอาจเกิดจากการสะสมสารอนุมูลอิสระ การลดลงของจำนวนเซลล์ไข่ที่มีคุณภาพ และการสั้นลงของเทโลเมียร์ (telomere) ของเซลล์ไข่ด้วย
ในทางทฤษฎี การคัดเลือกตัวอ่อนก่อนการฝังตัว (Preimplantation selection) โดยเลือกตัวอ่อนที่มีโครโมโซมปกติ ควรจะเพิ่มโอกาสสำเร็จในการตั้งครรภ์ อย่างไรก็ตาม จากการศึกษาแบบสุ่มหลายการศึกษาพบว่า การคัดเลือกตัวอ่อนก่อนการฝังตัว ไม่ช่วยเพิ่มอัตราการฝังตัว และไม่เพิ่มอัตราการเกิด เพียงแต่ลดอัตราการเกิดครรภ์แฝดเท่านั้น
– ความผิดปกติของยีน (Gene abnormalities)
บางการศึกษากล่าวถึงผลของสตรีตั้งครรภ์อายุมากต่อความผิดปกติของยีน และการเกิด epigenetic events นอกจากนั้นยังมีบางการศึกษารายงานเกี่ยวกับความสัมพันธ์ของอายุที่มากขึ้นของทั้งแม่และพ่อต่อการเกิดโรคออทิสซึม อย่างไรก็ตามยังไม่มีการศึกษาที่สามารถยืนยันได้ว่า มารดาอายุมากเป็นปัจจัยเสี่ยงของการเกิดออทิสซึมอย่างมีนัยสำคัญ
– ความผิดปกติแต่กำเนิด (Congenital anomalies)
ความชุกของการเกิดความผิดปกติแต่กำเนิดของทารกในครรภ์เพิ่มขึ้นตามอายุสตรีตั้งครรภ์ที่เพิ่มขึ้น เดิมเชื่อว่าเกิดจากจำนวนโครโมโซมผิดปกติแบบ aneuploidy แต่จากหลักฐานในปัจจุบันพบว่า มีอุบัติการณ์ของความผิดปกติแต่กำเนิดชนิดที่โครโมโซมปกติ เพิ่มขึ้นตามอายุสตรีตั้งครรภ์ที่เพิ่มขึ้นโดยไม่สัมพันธ์กับ aneuploidy เช่นกัน โดยเฉพาะ ความผิดปกติของหัวใจ ความผิดปกติอื่นๆที่อาจพบได้อีก ได้แก่ esophageal atresia, hypospadias และ craniosynostosis
ผลต่อมารดาในการตั้งครรภ์
– ภาวะทุพพลภาพของมารดาและภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรม (Maternal morbidity & pregnancy-related complication)
โรคทางอายุรกรรมที่เป็นภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญในการตั้งครรภ์ ที่พบบ่อย ได้แก่ ภาวะความดันโลหิตสูง และโรคเบาหวาน ซึ่งมีความชุกสูงขึ้นในสตรีอายุมาก โดยเฉพาะในคนที่มีน้ำหนักตัวมากและสูบบุหรี่(13)
สตรีตั้งครรภ์อายุมากกว่า 35 ปีขึ้นไป มีภาวะความดันโลหิตสูงก่อนการตั้งครรภ์สูงกว่าสตรีอายุ 30-34 ปี 2-4 เท่า และอัตราการเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษ เพิ่มขึ้น 2-3 เท่าในสตรีตั้งครรภ์ที่อายุมากกว่า 40 ปี และเพิ่มขึ้น 10 เท่าในสตรีตั้งครรภ์อายุมากกว่า 50 ปี (14)
ความชุกของโรคเบาหวานเพิ่มขึ้นตามอายุของสตรีตั้งครรภ์ อัตราการเกิดโรคเบาหวานก่อนการตั้งครรภ์ (overt DM) และเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (Gestational DM) เพิ่มขึ้น 3-6 เท่าในสตรีอายุ 40 ปีขึ้นไป เมื่อเทียบกับสตรีอายุน้อย ซึ่งการมีโรคเบาหวานก่อนการตั้งครรภ์ จะสัมพันธ์กับการเกิดความผิดปกติทางกายภาพของทารกในครรภ์ อัตราการทุพลภาพและอัตราตายปริกำเนิดเพิ่มขึ้น (14)
– ความผิดปกติของรก (Placental problems)
o ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด (Placental abruption) มีความชุกเพิ่มขึ้นในสตรีอายุมากและเคยตั้งครรภ์หลายครั้ง แต่หากพิจารณาความเสี่ยงโดยควบคุมจำนวนครั้งของการตั้งครรภ์และการมีภาวะความดันโลหิตสูง จะไม่พบความสัมพันธ์ของอายุสตรีตั้งครรภ์กับการเกิดภาวะนี้อย่างชัดเจน
o ภาวะรกเกาะต่ำ (Placenta previa) ความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นในสตรีตั้งครรภ์อายุมาก แต่ความเสี่ยงเพิ่มขึ้นเพียงเล็กน้อย
– การคลอดและการผ่าตัดคลอด (Labor & cesarean section)
กำหนดระยะเวลาคลอด ไม่มีข้อสรุปชัดเจน แต่จากการศึกษาแนะนำให้คลอดที่อายุครรภ์ 39 สัปดาห์
ช่องทางการคลอด
สตรีตั้งครรภ์อายุมากมีแนวโน้มที่จะเกิดภาวะคลอดติดขัด (labor dystocia) ซึ่งเกิดจากภาวะมดลูกหดรัดตัวผิดปกติ (uterine dysfunction) ดังจะเห็นจากสถิติว่าความยาวนานของระยะที่สองของการคลอดจะแปรผันตามอายุของสตรีตั้งครรภ์ที่เพิ่มขึ้น (15) ทำให้สตรีกลุ่มนี้มักลงเอยด้วยการผ่าตัดคลอด จากสถิติในสหรัฐอเมริกาปี 2003-2012 อัตราการผ่าตัดคลอดบุตรในครรภ์แรก เพิ่มขึ้นตามอายุ 26% ในสตรีตั้งครรภ์อายุ 35-39 ปี 31% และ 36% ในสตรีตั้งครรภ์อายุ 40-44 ปี และ 45-49 ปี ตามลำดับ สาเหตุของการผ่าตัดคลอด ได้แก่ การมีภาวะแทรกซ้อนทางอายุรกรรมของสตรีอายุมาก การชักนำการคลอดไม่สำเร็จ ทารกไม่อยู่ในท่าหัว ความต้องการของมารดา และการตัดสินใจของแพทย์ผู้รักษา
อย่างไรก็ตามแม้สตรีกลุ่มนี้จะมีโอกาสล้มเหลวจากการชักนำคลอดและมีมดลูกหดรัดตัวผิดปกติ แต่ก็ไม่ใช่ข้อห้ามในการชักนำการคลอด จากการศึกษาแบบ meta-analysis พบว่า อัตราการผ่าตัดคลอดไม่ได้เพิ่มขึ้นในสตรีตั้งครรภ์อายุมากที่ได้รับการชักนำการคลอด (16) ส่วนในรายที่เคยผ่าตัดคลอดมาก่อน หากอายุมาก ไม่แนะนำให้ทดลองการคลอดทางช่องคลอดในท้องหลัง (Trial of labor after cesarean section; TOLAC) เนื่องจากมีอัตราการล้มเหลวสูงและมีความเสี่ยงในการเกิดมดลูกแตกมากขึ้น
– Perinatal morbidity
สตรีตั้งครรภ์อายุมาก มีความเสี่ยงของการคลอดก่อนกำหนด และทารกน้ำหนักน้อยเพิ่มขึ้น โดยไม่สัมพันธ์กับภาวะแทรกซ้อนทางอายุรกรรมและการตั้งครรภ์แฝด อย่างไรก็ตาม แม้จะมีภาวะคลอดก่อนกำหนดสูงขึ้น แต่อัตราตายของทารกแรกคลอด (neonatal mortality) ไม่เพิ่มขึ้น และมีอัตราการรอดชีวิตของทารก (rate of neonatal survival) สูงกว่าในกลุ่มสตรีตั้งครรภ์อายุน้อย
– Perinatal mortality
o Fetal death
สตรีตั้งครรภ์อายุมาก เพิ่มความเสี่ยงของการเกิดทารกเสียชีวิตในครรภ์อย่างมีนัยสำคัญ โดยมีการศึกษาแบบ systematic review และ meta-analysis หลายการศึกษาได้ข้อสรุปว่า สตรีตั้งครรภ์อายุตั้งแต่ 35 ปีขึ้นไป เพิ่ม ความเสี่ยงของการเกิดภาวะทารกเสียชีวิตในครรภ์มากกว่าสตรีตั้งครรภ์อายุน้อยร้อยละ 65 โดยความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นตามอายุ ระยะเวลาในการเกิดภาวะทารกเสียชีวิตในครรภ์จะเริ่มเกิดขึ้นตั้งแต่ช่วงอายุครรภ์ 37 สัปดาห์เป็นต้นไป
การเสียชีวิตส่วนใหญ่ ไม่ได้เกิดจากความผิดปกติทางกายภาพของทารก โดยมากจะเกิดโดยไม่ทราบสาเหตุและไม่อาจคาดการณ์ได้ แม้จะควบคุมปัจจัยเสี่ยงต่างๆ เช่น ภาวะความดันโลหิตสูง เบาหวาน การสูบบุหรี่ หรือครรภ์แฝด แล้วก็ตาม ซึ่งความเสี่ยงของการเสียชีวิตในครรภ์ในประเทศพัฒนาแล้วจะมีอัตราเสี่ยงต่ำกว่าในประเทศกำลังพัฒนา
o Neonatal death
แม้สตรีตั้งครรภ์อายุมากจะมีความเสี่ยงของการเกิดทารกเสียชีวิตในครรภ์ แต่อัตราการเสียชีวิตของทารกแรกคลอดนั้นต่ำลงแปรผกผันกับอายุมารดาที่เพิ่มขึ้น โดยจากการเก็บข้อมูลในหน่วยดูแลผู้ป่วยหนักทารกแรกเกิดหลายการศึกษา พบว่า อัตราการเสียชีวิตของทารกแรกคลอดลดลงเมื่ออายุมารดาเพิ่มขึ้น
– Maternal mortality
สตรีตั้งครรภ์อายุมากมีความเสี่ยงของการเสียชีวิตจากการตั้งครรภ์สูงขึ้น ในประเทศพัฒนาแล้ว อัตราเสี่ยงเพิ่มขึ้นเพียงเล็กน้อย แต่ในประเทศกำลังพัฒนาจะมีความเสี่ยงสูงกว่า เนื่องจากมีอัตราการเสียชีวิตของสตรีตั้งครรภ์สูงอยู่แล้ว โดยสาเหตุหลักเกิดจากการเข้าถึงการดูแลรักษาระหว่างตั้งครรภ์และระหว่างคลอดไม่เพียงพอ การที่สตรีตั้งครรภ์มีอายุมากและตั้งครรภ์หลายครั้งเป็นปัจจัยเสี่ยงร่วมที่สำคัญ
แนวทางการดูแลสตรีตั้งครรภ์อายุมาก
นอกเหนือจากการดูแลการตั้งครรภ์ตามมาตรฐาน สตรีตั้งครรภ์อายุมากควรได้รับการดูแลเป็นพิเศษในระยะต่างๆ ดังนี้
การดูแลขณะตั้งครรภ์
ไตรมาส 1 และ 2
– สตรีตั้งครรภ์ควรรับทราบความเสี่ยงของการเกิดทารกมีความผิดปกติของโครโมโซม (aneuploidy) ซึ่งความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นตามอายุ สตรีตั้งครรภ์ควรได้รับคำแนะนำในการค้นหาความผิดปกติดังกล่าว ซึ่งมี 2 วิธี
o Invasive methods ได้แก่การเจาะน้ำคร่ำหรือการเจาะชิ้นเนื้อรก ซึ่งเป็นการวินิจฉัย
o Non-invasive methods ได้แก่การเจาะเลือดมารดาเพื่อตรวจหาระดับฮอร์โมน หรือการตรวจหาเซลล์จากทารก (Cell-free fetal DNA) ร่วมกับการอัลตราซาวด์ดูอวัยวะสำคัญในร่างกายของทารกอย่างละเอียด ซึ่งวิธีนี้เป็นการตรวจคัดกรอง หากพบความผิดปกติ จำเป็นต้องได้รับการตรวจวินิจฉัยต่อไป
ในสตรีตั้งครรภ์อายุมาก แนะนำให้ทำ Non-invasive prenatal testing โดยใช้วิธีการเจาะเลือดมารดาเพื่อตรวจหาเซลล์ทารก (Cell-free fetal DNA) เนื่องจากมีความไวสูงและมีผลบวกลวงต่ำเมื่อเทียบกับวิธีอื่น และมีความปลอดภัยต่อทารกในครรภ์ ไม่แนะนำวิธีอื่นเนื่องจากจะมีผลบวกลวงสูง (17)
- สตรีตั้งครรภ์ควรได้รับการตรวจอัลตราซาวด์อย่างละเอียดในช่วงไตรมาส 2 เพื่อค้นหาความผิดปกติของอวัยวะสำคัญของทารก โดยเฉพาะหัวใจ (2C)
- สตรีตั้งครรภ์อายุมาก โดยเฉพาะในรายที่มีน้ำหนักเกิน ควรได้รับการตรวจคัดกรองหาภาวะเบาหวาน(ก่อนการตั้งครรภ์หรือเบาหวานขณะตั้งครรภ์) ตั้งแต่ครั้งแรกที่มาฝากครรภ์ ควรให้ความรู้ในการปฏิบัติตัว และเฝ้าระวังการเกิดภาวะเบาหวานและความดันโลหิตสูงตลอดการตั้งครรภ์
ไตรมาส 3
การประเมินสุขภาพทารกในครรภ์
- สตรีตั้งครรภ์ควรได้รับการอัลตราซาวด์ในช่วงอายุครรภ์ 38-39 สัปดาห์เพื่อประเมินปริมาณน้ำคร่ำ และควรทำ antepartum testing สัปดาห์ละ 2 ครั้ง โดยทำสลับกันระหว่าง nonstress test และ biophysical profile (BPP) ร่วมกับการนับลูกดิ้น เน้นความสำคัญของการนับลูกดิ้นว่าเป็นส่วนหนึ่งของการประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ หากการทดสอบอย่างใดอย่างหนึ่งผิดปกติ อาจทำการทดสอบอื่นเสริมหรือพิจารณาชักนำการคลอดทันทีหากสามารถทำได้ (18)
- นอกจากเหนือจากการพิจารณาตามอายุ ควรพิจารณาความเสี่ยงอื่นร่วมด้วย เช่น ภาวะอ้วน เชื้อชาติ จำนวนครั้งของการตั้งครรภ์ และโรคร่วมต่างๆ เช่น ความดันโลหิตสูง ครรภ์เป็นพิษ หรือเบาหวาน เป็นต้น
การชักนำการคลอด
เนื่องจากสตรีตั้งครรภ์อายุมากมีโอกาสเกิดภาวะทารกเสียชีวิตในครรภ์ได้สูง โดยเฉพาะช่วงอายุครรภ์ 37-41 สัปดาห์ จากหลายการศึกษาจึงแนะนำให้ชักนำการคลอดตั้งแต่อายุครรภ์ 39 สัปดาห์
การดูแลระยะคลอด
- การชักนำการคลอดทำได้ตามปกติ โดยเฝ้าระวังเป็นพิเศษในกรณีที่สตรีตั้งครรภ์มีโรคร่วม เช่น ความดันโลหิตสูงหรือเบาหวาน
- เฝ้าระวังภาวะคลอดติดขัด และอาจต้องเตรียมความพร้อมในการพิจารณาผ่าตัดคลอดในรายที่ไม่สามารถคลอดได้
การดูแลหลังคลอด
- เฝ้าระวังเป็นพิเศษในกรณีที่สตรีตั้งครรภ์มีโรคร่วมและให้การดูแลรักษาตามภาวะเหล่านั้น
- วางแผนการตั้งครรภ์ครั้งต่อไปหรือการคุมกำเนิด โดยต้องพิจารณาจากน้ำหนัก เชื้อชาติ และโรคร่วมต่างๆ
สรุป การตั้งครรภ์ในสตรีอายุมาก แม้จะมีประโยชน์ในแง่ของความพร้อมและการเตรียมตัวที่ดีกว่าในการตั้งครรภ์ แต่ก็จะมีภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์ได้มากตลอดการตั้งครรภ์ ซึ่งอย่างไรก็ตาม หากมีการตระหนักถึง “การมีอายุมาก” ว่าเป็นความเสี่ยงหนึ่งที่สำคัญของการตั้งครรภ์ มีการให้ความรู้ความเข้าใจ เฝ้าระวัง และให้การดูแลรักษาอย่างเหมาะสม ก็จะสามารถทำให้การตั้งครรภ์ครั้งนั้นลุล่วงไปอย่างปลอดภัยได้
เอกสารอ้างอิง
- Fretts, R.C. (2017). Effects of advanced maternal age on pregnancy. In Wilkins-Haug, L (Eds.), UptoDate. Available from: https://www.uptodate.com/contents/effects-of-advanced-maternal-age-on-pregnancy
- Fretts, R.C. (2017). Management of pregnancy in women of advanced age. In Wilkins-Haug, L (Eds.), UptoDate. Available from: https://www.uptodate.com/contents/management-of-pregnancy-in-women-of-advanced-age
- Mills M, Rindfuss RR, McDonald P, te Velde E, on behalf of the ESHRE Reproduction and Society Task Force. Why do people postpone parenthood? Reasons and social policy incentives. Human Reproduction Update. 2011;17(6):848-860
- Martin JA, Hamilton BE, Osterman MJK. Births in the United States, 2015. NCHS data brief, no 258. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2016. Available from: https://www.cdc.gov/nchs/data/databriefs/db258.pdf
- พิมลพรรณ อิศรภักดี และฐิตินันท์ ผิวนิล. คุณภาพการตั้งครรภ์ของหญิงไทยวัยเจริญพันธุ์ ช่วงพ.ศ.2541-2558 (Quality of Pregnancy Outcomes among Thai Women of Reproductive Age during 1998-2015). In สุชาดา ทวีสิทธิ์ และกุลภา วจนสาระ (บรรณาธิการ). ประชากรและสังคม, 2560. Available from: http://www.ms.ipsr.mahidol.ac.th/Conference2017/Download/Book/05_Pimonpan-Quality%20of%20pregnancy.pdf)
- Dunson DB, Colombo B, Baird DD. Changes with age in the level and duration of fertility in the menstrual cycle. Hum Reprod. 2002 May;17(5):1399-403.
- Nybo Andersen AM, Wohlfahrt J, Christens P, Olsen J, Melbye M. Maternal age and fetal loss: population based register linkage study. BMJ. 2000;320(7251):1708.
- Farquhar CM. Ectopic pregnancy. Lancet. 2005 Aug 13-19;366(9485):583-91.
- Sivalingam VN, Duncan WC, Kirk E, Shephard LA, Horne AW. Diagnosis and management of ectopic pregnancy. The journal of family planning and reproductive health care / Faculty of Family Planning & Reproductive Health Care, Royal College of Obstetricians & Gynaecologists. 2011;37(4):231-240.
- Delbaere I, Verstraelen H, Goetgeluk S, Martens G, Derom C, De Bacquer D, De Backer G, Temmerman M. Perinatal outcome of twin pregnancies in women of advanced age. Hum Reprod. 2008;23(9):2145.
- McLennan AS, Gyamfi-Bannerman C, Ananth CV, Wright JD, Siddiq Z, D’Alton ME, Friedman AM. The role of maternal age in twin pregnancy outcomes. Am J Obstet Gynecol. 2017 Jul;217(1):80.
- Fox NS, Rebarber A, Dunham SM, Saltzman DH. Outcomes of multiple gestations with advanced maternal age. J Matern Fetal Neonatal Med. 2009 Jul;22(7):593-6.
- Luke B, Brown MB. Elevated risks of pregnancy complications and adverse outcomes with increasing maternal age. Hum Reprod 2007; 22:1264.
- Greenberg MB, Cheng YW, Sullivan M, Norton ME, Hopkins LM, Caughey AB. Does length of labor vary by maternal age? Am J Obstet Gynecol. 2007;197(4):428.e1.
- Walker KF, Malin G, Wilson P, Thornton JG. Induction of labour versus expectant management at term by subgroups of maternal age: an individual patient data meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2016 Feb;197:1-5. Epub 2015 Nov 23.
- Pettit KE, Hull AD, Korty L, Jones MC, Pretorius DH. Noninvasive prenatal testing: a replacement for chorionic villus sampling and amniocentesis for advanced maternal age? Obstet Gynecol. 2014 May;123 Suppl 1:165S-6S.
- Practice bulletin no. 145: antepartum fetal surveillance. Obstet Gynecol 2014; 124:182.
