Mature Cystic Teratoma (Dermoid Cyst): Challenges of Surgical Management

พญ.หรัดปพร ปิยะเวชการ
ศ.นพ. จตุพล ศรีสมบูรณ์

บทนำ

เนื้องอกรังไข่ชนิด mature cystic teratoma หรือ dermoid cyst เป็นเนื้องอกรังไข่กลุ่ม germ cell เป็นเนื้องอกรังไข่ที่พบได้บ่อยที่สุด โดยพบได้ประมาณร้อยละ 10-15 ของเนื้องอกรังไข่ทั้งหมด และเป็นเนื้องอกที่พบบ่อยที่สุดถึงร้อยละ 70 ในสตรีที่อายุน้อยกว่า 20 ปี และพบได้ 20% ในสตรีวัยหลังหมดประจำเดือน ส่วนใหญ่ของก้อนจะประกอบด้วยเนื้อเยื่อของชั้น ectoderm, mesoderm และ/หรือ endoderm ดังนั้นส่วนประกอบของก้อนจึงมักพบว่ามีถุงน้ำหลายอัน มีเส้นผม ไขมัน ที่ข้นและเหนียว บางครั้งมีฟัน กระดูกแข็งและ กระดูกอ่อนร่วมด้วย

ลักษณะก้อน

พบทั้ง 2 ข้างประมาณร้อยละ 10-15 ขนาดก้อนส่วนมากเส้นผ่านศูนย์กลางไม่เกิน 15 ซม. ลักษณะเป็นก้อนกลม ผิวเรียบ เป็นมัน เปลือกหุ้มเนื้องอกชนิดนี้มักหนา บุด้วยเซลล์ squamous ใต้เยื่อบุมีส่วนประกอบของผิวหนัง เช่น ต่อมไขมัน ต่อมเหงื่อ ถ้าผ่าก้อนเนื้อจะพบไขมันข้นเหนียวสีเหลือง และมีเส้นผมอยู่ด้วย ที่ผนังด้านในของถุงน้ำอาจพบส่วนยื่นนูนที่เรียกว่า Rokitansky’s nodule ถ้าเนื้องอกชนิดนี้มีฟันหรือกระดูกอยู่ภายในอาจจะตรวจพบด้วยภาพถ่ายทางรังสีหรือ
คลื่นเสียงความถี่สูง

ลักษณะทางกล้องจุลทรรศน์

อาจพบกระดูกอ่อน เนื้อเยื่อประสาท ส่วนประกอบของ endoderm เช่นเยื่อบุทางเดินอาหาร ผนังของถุงน้ำอาจจะไม่มีเยื่อบุผิว แต่มีendothelial leukocytes จำนวนมาก (pseudoxanthoma cells) อาจตรวจพบ foreign body giant cells และ cholesterol crystals ถ้ามีเนื้อเยื่อของต่อมธัยรอยด์จะเรียกว่า “struma ovarii” ซึ่งสร้างธัยรอยด์ฮอร์โมนได้และทำให้มีอาการ hyperthyroidism ได้ นอกจากนี้เนื้องอกอาจจะประกอบด้วยเยื่อบุของทางเดินอาหารและทางเดินหายใจ ซึ่งเรียกว่า carcinoid tumor

อาการ

1. อาการอาจเกิดจากก้อนโตกดเบียดอุ้งเชิงกรานหรืออวัยวะข้างเคียง เช่น ปัสสาวะบ่อยขึ้น ท้องผูก หรือถ่วงท้องน้อย
2. อาการปวดท้องเฉียบพลัน เนื่องจากภาวะแทรกซ้อนที่เกิดกับก้อนเนื้องอก เช่น การบิดขั้ว และการแตกของก้อน และการติดเชื้อ
3. มีเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก พบได้ร้อยละ 15 อาจเกิดร่วมโดยไม่ทราบสาเหตุ
4. อาการอื่นๆ เช่น เบื่ออาหาร อืดแน่นท้อง
5. ไม่มีอาการผิดปกติใดๆ พบได้เป็นส่วนใหญ่ อาจตรวจพบก้อนจากการตรวจภายในหรือจากการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงของอุ้งเชิงกราน

อาการแสดง

การตรวจร่างกายจะพบก้อนที่ท้องน้อย และ/หรือตรวจพบก้อนที่ปีกมดลูกจากการตรวจภายใน ลักษณะก้อนจะเป็นก้อนถุงน้ำตึงแข็ง ผิวเรียบ จับเคลื่อนไหวได้ ก้อนอาจจะพลิกมาอยู่ทางด้านหน้าของ broad ligament ดันมดลูกไปทางด้านหลังเรียกว่า “Kustner’s sign”

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

การตรวจเพิ่มเติมทางห้องปฏิบัติการขึ้นอยู่กับอาการและอาการแสดงของผู้ป่วยเป็นสำคัญ เช่น รายที่มีอาการจากภาวะแทรกซ้อนของก้อนมักจะต้องเข้ารับการผ่าตัดอย่างเร่งด่วน ควรเลือกการตรวจทางห้องปฏิบัติการเท่าที่จำเป็น ส่วนรายที่ไม่มีอาการหรือมีอาการอื่นๆ ดังที่กล่าวควรได้รับการตรวจอย่างละเอียดเพื่อการวินิจฉัยแยกโรคโดยอาศัยจากประวัติ อาการและอาการแสดงของโรค แล้วจึงเลือกการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ดังนี้

1. Ultrasonography อาจตรวจทางหน้าท้องหรือทางช่องคลอด สามารถช่วยแยกอวัยวะต้นกำเนิดของก้อนในอุ้งเชิงกราน ขนาด และตรวจดูลักษณะภายในของก้อนเนื้องอกได้
   
2. Computerized tomography(CT scan) หรือ magnetic resonance image(MRI)
3. Laparoscopy หรือการส่องกล้องตรวจทางหน้าท้อง ซึ่งจะช่วยให้เห็นลักษณะของก้อนโดยตรงและยังสามารถใช้เพื่อการรักษาโดยผ่าตัดผ่านกล้อง(laparoscopic surgery) ได้ในผู้ป่วยบางรายที่เหมาะสม เช่น ผู้ป่วยอายุน้อย ก้อนขนาดไม่ใหญ่ เป็นต้น
4. การตรวจอื่นๆ เช่น tumor marker ในกรณีที่สงสัยว่ามีมะเร็งร่วมด้วย

ภาวะแทรกซ้อน

ภาวะแทรกซ้อนของ dermoid cyst ที่พบได้ ได้แก่

1. การบิดขั้ว (torsion)

เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบมากที่สุดคือ พบประมาณร้อยละ 16 ของเนื้องอก มักพบในเนื้องอกขนาดเล็กหรือปาน
กลางมากกว่าเนื้องอกที่มีขนาดใหญ่ เมื่อมีการบิดขั้วในระยะแรกจะทำให้เกิดเลือดดำคั่งและเนื้อเยื่อในก้อนเนื้องอกบวมเป็นเหตุให้มีอาการปวด หากการบิดนั้นยังคงอยู่ต่อไปจะทำให้เลือดในหลอดเลือดแดงหยุดไหลเกิดการขาดเลือด อาการปวดอาจจะไม่มากถึงรุนแรงมาก นอกจากนี้ผู้ป่วยมักมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ชีพจรเต้นเร็ว มีไข้ กดเจ็บบริเวณท้องน้อยส่วนล่างร่วมกับ guarding, rigidity ตรวจภายในพบก้อนที่ปีกมดลูกและกดเจ็บ ภาวะนี้จัดเป็นภาวะฉุกเฉินต้องได้รับการผ่าตัดอย่างรีบด่วนเนื่องจากก้อนเนื้องอกอาจแตกและเป็นอันตรายถึงชีวิตได้

2. การแตกของก้อนเนื้องอก(rupture)

การแตกหรือรั่วของ dermoid cyst พบได้น้อยคือประมาณร้อยละ 1 พบบ่อยขึ้นในขณะตั้งครรภ์ ถ้าก้อนเนื้องอกแตกของเหลวในเนื้องอกเช่น cholesterol-laden debris จะทำให้เยื่อบุช่องท้องอักเสบมาก มี granulomatous reaction และเกิดพังผืดแน่นหนาตามมา อาการที่พบได้แก่ ปวดท้อง บางรายมีอาการซีด หากมีเลือดออกในช่องท้องร่วมด้วย โดยทั่วไปต้องทำผ่าตัดอย่างรีบด่วน เพื่อล้างเอาของเหลวจากเนื้องอกออกให้มากที่สุด

3. การติดเชื้อ (infection)

พบได้น้อยประมาณร้อยละ 1 อาการที่พบได้แก่ มีอาการไข้ร่วมกับปวดท้องน้อยร่วมกับตรวจพบก้อนในอุ้งเชิงกราน เชื้อที่พบส่วนใหญ่เป็นเชื้อแบคทีเรียพวก coliform ส่วนเชื้ออื่นๆ ที่อาจพบได้คือ Salmonella เป็นต้น

4. การกลายเป็นมะเร็ง

พบได้ไม่บ่อยนักประมาณร้อยละ 1-23 ของ dermoid cystและร้อยละ 80 ของก้อนที่กลายเป็นมะเร็งนี้เป็นชนิดเซลล์ squamous แต่อาจพบเซลล์มะเร็งประเภทอื่นได้ เช่น sarcoma หรือ malignant melanoma ได้ ถ้าผนังก้อนไม่แตก และไม่มีการลุกลามออกนอกรังไข่ การพยากรณ์โรคจะดีมากมีอัตราการอยู่รอดเกิน 5 ปีถึงร้อยละ 80 โดยไม่จำเป็นต้องให้การรักษาเพิ่มเติมแต่อย่างใด แต่ถ้ามีการลุกลามออกนอกรังไข่แล้วการพยากรณ์โรคจะไม่ค่อยดี

การรักษา

ถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อน ในกรณีอายุน้อยหรือต้องการมีลูกในอนาคต ควรทำผ่าตัดเลาะเอาเฉพาะส่วนเนื้องอกออก(cystectomy) เพื่อเก็บเนื้อรังไข่ที่ดีไว้ ในกรณีที่รังไข่อีกข้างดูปกติดีจะไม่แนะนำให้ทำ bivalve หรือ wedge resection เพื่อตรวจทางพยาธิวิทยาเนื่องจากอาจมีเลือดออกมากและหยุดเลือดยากจนต้องตัดรังไข่ข้างนั้นทิ้ง นอกจากนี้ยังอาจทำให้เกิดพังผืดรอบๆ รังไข่ตามมาได้ โดยทั่วไปถ้าลักษณะภายนอกรังไข่ปกติ มักไม่พบว่ามีเนื้องอกซ่อนเร้นอยู่
ควรพิจารณาผ่าตัด dermoid cyst ในกรณีต่อไปนี้

1. ก้อนมีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง < 5 ซม. และขนาดคงที่หรือเพิ่มขึ้นภายหลังการติดตามเป็นระยะเวลา 6-8 สัปดาห์
2. ลักษณะเนื้องอกเป็นก้อนเนื้อตัน (solid )
3. ก้อนเนื้องอกรังไข่ที่มีติ่งเนื้อยื่นออกมาจากผนังของก้อน (papillary vegetation on the cyst wall)
4. ก้อนเนื้องอกรังไข่ที่มีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง > 10 ซม.
5. มีภาวะมานน้ำร่วมด้วย (ascites)
6. ก้อนเนื้องอกรังไข่ที่พบในผู้ป่วยก่อนมีประจำเดือนหรือวัยหมดประจำเดือน
7. มีภาวะแทรกซ้อน เช่น การบิดขั้วของก้อน การแตก หรือการติดเชื้อของก้อน เป็นต้น

ความท้าทายของการรักษา Mature Cystic Teratoma ด้วยการผ่าตัด

1. ปัจจุบันการรักษา ovarian mature cystic teratoma โดยการผ่าตัดมีวิธีที่แตกต่างกัน ดังนี้
2. วิธีการผ่าตัด : laparoscopy versus laparotomy
3. หัตถการ : oophorectomy versus cystectomy
4. การรั่วของ contents ในก้อนและการป้องกัน
5. วิธีการเก็บรักษาเนื้อรังไข่ (ovarian tissue sparing technique)
6. การนำก้อนออกจากช่องท้อง : laparoscopic port versus colpotomy
7. เกณฑ์ในการตรวจติดตามก้อน (expectant management)
8. การรักษาการบิดขั้วของก้อน

วิธีการผ่าตัด : Laparoscopy versus Laparotomy

การผ่าตัดผ่านกล้อง(laparoscopy) เป็นวิธีที่แนะนำให้ใช้ (method of choice) ในการรักษา ovarian mature cystic teratoma เนื่องจากมีข้อดีคือ เสียเลือดระหว่างการผ่าตัดน้อย, ช่วยลดความเจ็บปวดหลังการผ่าตัด, ลดระยะเวลาการพักรักษาตัวในโรงพยาบาล, เกิดพังผืดหลังการผ่าตัดน้อย, และมีผลดีด้านความสวยงาม(cosmetic)
ระยะเวลา 20 ปีที่ผ่านมามีการศึกษาซึ่งทำการทดลองแบบสุ่ม(RCT) 2 ฉบับเปรียบเทียบกันระหว่าง การผ่าตัดผ่านกล้อง(42 ราย) และการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง(42 ราย) มีการศึกษาเปรียบเทียบแบบย้อนหลัง(retrospective comparative study) 9 ฉบับเปรียบเทียบการผ่าตัดผ่านกล้อง(655 ราย) และการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง(409 ราย) ในการรักษา ovarian mature cystic teratoma พบว่าการผ่าตัดผ่านกล้องได้ผลดีกว่า นอกจากนี้ยังมี systemic review จากการศึกษาแบบสุ่ม 6 การศึกษาเปรียบเทียบการผ่าตัดผ่านกล้องและการผ่าตัดเปิดหน้าท้องในผู้หญิง 324 คน พบว่าการผ่าตัดผ่านช่วยลดการเกิดไข้หลังผ่าตัด ลดความเจ็บปวดหลังการผ่าตัด และการเกิดภาวะแทรกซ้อนน้อยลง นอกจากนี้ยังสามารถจำหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลได้เร็วกว่าการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง

อย่างไรก็ตาม การผ่าตัดผ่านกล้องสัมพันธ์กับระยะเวลาผ่าตัดที่นานขึ้น และเกิดการรั่วของ contents ในก้อนเพิ่มมากขึ้นซึ่งมีรายงานว่าพบ 1/3 ของผู้ป่วยที่ผ่าตัดผ่านกล้องโดยสัมพันธ์กับก้อนถุงน้ำขนาดใหญ่และการผ่าตัดเลาะเอาเฉพาะส่วนเนื้องอกออก(cystectomy) โดยมีการศึกษาของ Laberge and Levesque ที่สนับสนุนว่าการผ่าตัดผ่านกล้องสัมพันธ์กับระยะเวลาผ่าตัดที่นานขึ้น, เกิดการรั่วของ contents ในก้อนเพิ่มมากขึ้นและพบอัตราการเกิดซ้ำหลังการทำการผ่าตัดเลาะเฉพาะส่วนเนื้องอกออกผ่านกล้องสูงขึ้น

RCOG แนะนำว่าหากต้องทำการรักษาโดยการผ่าตัด การผ่าตัดผ่านกล้องถือเป็น gold standard ในการรักษาก้อนเนื้องอกรังไข่ทุกชนิด มี cost-effective เนื่องจากสามารถจำหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลและกลับไปทำงานได้เร็วกว่า ก้อนที่มีขนาดใหญ่และมีส่วนประกอบของเนื้อตันสามารถทำการผ่าตัดทางกล้องได้ ขนาดก้อนที่ต้องรักษาโดยการผ่าตัดเปิดหน้าท้องยังมีข้อโต้แย้งอยู่ แต่บางแห่งแนะนำให้ทำในก้อนที่มีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง > 10 ซม.

นอกจากนี้แพทย์ผู้ทำการผ่าตัดต้องมีประสบการณ์และมีเครื่องมือที่เพียงพอในการผ่าตัดผ่านกล้อง วิธีการผ่าตัดประกอบด้วยปัจจัยหลายประการขึ้นอยู่กับ ความเหมาะสมและความต้องการของผู้ป่วย ขนาดของก้อน ลักษณะโครงสร้างและส่วนประกอบของก้อน ความพร้อมของแพทย์ผู้ทำการผ่าตัดและอุปกรณ์ การตัดสินใจเลือกวิธีการผ่าตัดควรทำการประเมินและให้ข้อมูลการรักษาเกี่ยวกับปัจจัยดังกล่าวก่อน หากไม่มีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญและอุปกรณ์ที่เพียงพอควรส่งต่อผู้ป่วยไปรักษาต่อสถานที่ที่เหมาะสม

หัตถการ : Oophorectomy versus Cystectomy

ไม่มีการศึกษาที่เพียงพอว่าหัตถการใดดีที่สุด แต่มีการศึกษา case series การผ่าตัดผ่านกล้อง(8 ราย) และการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง(12 ราย) พบว่า fertility status ส่งผลในการเลือกการผ่าตัดเลาะเอาเฉพาะส่วนเนื้องอกออกหรือการตัดรังไข่ออก(oophorectomy) มีการศึกษาแบบสุ่มเปรียบเทียบระหว่างการผ่าตัดผ่านกล้อง(20 ราย) กับการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง(20 ราย) ในสตรีวัยก่อนหมดประจำเดือน(premenopausal women) ที่มีขนาดก้อน ≤ 10 cm รักษาโดยผ่าตัดเลาะเอาเฉพาะส่วนเนื้องอกออกไม่พบการกลับเป็นซ้ำหลัง 5 ปีทั้งสองวิธี แต่อย่างไรก็ตาม Laberge and Levesque ได้ทำการศึกษาแบบเปรียบเทียบย้อนหลัง(retrospective comparative study) พบว่าการผ่าตัดเลาะเฉพาะส่วนเนื้องอกออกผ่านกล้อง(n=95) มีอัตราการรั่วของ contents ในก้อนสูงกว่า(18% versus 1%) และพบการกลับเป็นซ้ำมากกว่า(7.6% versus 0%) เมื่อเทียบกับการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง(n = 150)

Chapron และคณะได้ทำการศึกษา case series ในผู้ป่วย 56 รายที่ได้รับการผ่าตัดผ่านทางกล้อง (48 รายผ่าตัดเลาะเฉพาะส่วนเนื้องอกออก) พบว่าไม่มี chemical peritonitis และมี 2 รายที่มีการกลับเป็นซ้ำ นอกจากนี้มีการศึกษา noncomparitive study ในผู้ป่วย 99 ราย ทำการผ่าตัดเลาะเฉพาะส่วนเนื้องอกออกผ่านกล้อง จากการตรวจติดตามผู้ป่วย 5 ปี พบว่าเป็น mature cystic teratoma สองข้าง อีก 18 รายเป็น teratoma หลายๆ ก้อน ในรังไข่ข้างเดียว10 ราย กลายเป็นมะเร็ง 2 ราย และพบการกลับเป็นซ้ำในรังไข่ข้างที่เคยผ่าตัดนำก้อน teratoma ออก 3 ราย ซึ่งใน 4 ใน 5 รายหลังนี้ เป็น mature cystic teratoma ทั้ง 2 ข้างหรือมี dermoid cyst หลายก้อน ซึ่งผู้ทำการศึกษาได้เสนอแนะว่าผู้ป่วยที่มี bilateral หรือ multiple ovarian mature cystic teratoma มีโอกาสกลับเป็นซ้ำสูง และมีโอกาสเกิดเป็นมะเร็งมากขึ้นในอนาคต
RCOG แนะนำว่า การตัดรังไข่ออกควรปรึกษาและอธิบายผู้ป่วยก่อนผ่าตัด โดยอธิบายในส่วนของการตัดรังไข่ ความคาดหวังของผู้ป่วย ข้อดีและข้อเสียของการผ่าตัด การตัดรังไข่ออกควรใช้เป็นมาตรฐานในสตรีวัยหลังหมดประจำเดือน และในสตรีวัยใกล้หมดประจำเดือนที่มีก้อนถุงน้ำหลายก้อนในรังไข่ข้างเดียวกัน หรือมี teratoma ขนาดใหญ่ซึ่งไม่สามารถเก็บรักษาเนื้อรังไข่ได้มาก

การรั่วของสารและของเหลวในก้อนและการป้องกัน

ผู้ป่วยที่มี contents ของ ovarian mature cystic teratoma รั่วในช่องท้องพบว่ามี chemical peritonitis เกิดขึ้นได้ไม่มาก(< 0.2%) แต่รักษายาก การรั่วของ contents ในก้อนพบในการผ่าตัดผ่านกล้องมากกว่าการผ่าตัดเปิดหน้าท้องอย่างมีนัยสำคัญ และจะพบมากที่สุดในการผ่าตัดเลาะเฉพาะส่วนเนื้องอกออกผ่านกล้อง(บางการศึกษามีรายงานว่าพบ 100%) อย่างไรก็ตามมีผู้ทำการศึกษากล่าวว่าการรั่วของ contents ในก้อนไม่ได้ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น severe chemical peritonitis หรืออาการปวดบริเวณอุ้งเชิงกราน ถ้ามีการล้างช่องท้องและดูด debris tissue ออกจนหมดหลังการทำหัตถการ ในความเป็นจริงแล้วการล้างช่องท้องสามารถทำได้ง่ายและมีประสิทธิภาพมากกว่าในการผ่าตัดผ่านกล้องเพราะสามารถเห็น pouch of Douglas ชัดเจนและล้างเอา contents ออกได้มากกว่า มีการศึกษาแบบเปรียบเทียบของ Albini และคณะเปรียบเทียบระหว่างการผ่าตัดผ่านกล้อง(19 ราย) และการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง(19 ราย) พบว่าไม่มี chemical peritonitis หรืออาการปวดบริเวณอุ้งเชิงกราน เมื่อตรวจติดตามผู้ป่วยหลังผ่าตัดผ่านกล้องแม้ว่าจะมีอัตราการรั่วของ contents ในก้อนสูงกว่า เช่นเดียวกับการศึกษาแบบย้อนหลัง 2 การศึกษาเปรียบเทียบการผ่าตัดผ่านกล้อง(152 ราย) กับการผ่านตัดเปิดหน้าท้อง(107 ราย) แม้ว่าอัตราการรั่วของ contents ในก้อนจะสัมพันธ์กับการผ่าตัดผ่านกล้อง(>50%) แต่ไม่พบว่าเกิด chemical peritonitis เลย
มีวิธีการที่หลากหลายที่ใช้เพื่อลดอัตราการรั่วของ contents ในก้อนและลดการเกิด chemical peritonitis มีงานศึกษาวิจัย 3 ฉบับแนะนำให้ใช้ routine endoscopic retrieval bag ระหว่างการผ่าตัด มีการทดลองแบบสุ่มของ Morelli และคณะพบว่า วิธี mesial-side incision จะเกิดการรั่วของ contents ในก้อนน้อยลงอย่างมีนัยสำคัญ(3%) เทียบกับ antimesial incision (20%). ในขณะที่การศึกษาของ Kruschinski และคณะแนะนำ gasless lift-laparoscopic approach(combines laparoscopy with the standard procedures of laparotomy) พบว่าอาจช่วยลดการเกิดการรั่วของ contents ในก้อน ovarian mature cystic teratoma ในผู้ป่วย 79 รายที่ได้รับการผ่าตัดเลาะเฉพาะส่วนเนื้องอกออกผ่านกล้องมีเพียง 3 รายที่ก้อนเนื้องอกแตก ซึ่งเราสามารถหลีกเลี่ยงการรั่วของ contents ในก้อนได้โดยใช้ clamp ปิดรอยรั่วและเลาะก้อนระหว่างทำ lift-laparoscopic operation วิธีการนี้ใช้ abdominal wall retractors ยกผนังหน้าท้องเพื่อเพิ่มพื้นที่ในช่องท้องระหว่างการทำหัตถการ เพื่อเพิ่มพื้นที่สำหรับการทำ ผ่าตัดผ่านกล้องและใช้ flexible valve-free trocars เพื่อช่วยให้การใส่ conventional and laparoscopic instruments ได้ง่ายขึ้น วิธีการนี้ไม่นิยมในยุโรปและซีกโลกตะวันตก แต่เป็นวิธีทางเลือกในสถานที่ที่ทรัพยากรไม่เพียงพอ
RCOG แนะนำว่าควรหลีกเลี่ยงการรั่วของ contents ในก้อนทั้งก่อนผ่าตัดและระหว่างผ่าตัด ในกรณีที่ยังไม่สามารถแยกเรื่องมะเร็งออกไปได้ มีการแนะนำให้ใช้ tissue bag เพื่อหลีกเลี่ยงการรั่วของ contents จากก้อนเข้าไปในช่องท้อง หากไม่สามารถป้องกันได้ควรทำการล้างช่องท้องโดยใช้ warmed fluid ปริมาณมาก การใช้ cold fluid จะทำให้เกิดhypothermia และทำให้ fat ใน contents จับตัวเป็นก้อน solid contents ทุกชนิดควรนำออกมาจากช่องท้องโดยการใช้ถุงที่เหมาะสม

วิธีการเก็บรักษาเนื้อรังไข่ (Ovarian Tissue-Sparing Technique)

มีการศึกษาถึงวิธีการเก็บรักษาเนื้อรังไข่ให้มากที่สุดในการผ่าตัดเลาะเอาเฉพาะส่วนเนื้องอกออกใน mature cystic teratoma
Zupi และคณะ กล่าวว่า การผ่าตัดโดยการส่องกล้องโดยใช้ hydro-dissection ร่วมกับ blunt dissection สามารถนำก้อนขนาดใหญ่ออกได้โดยก้อนไม่แตกและสามารถเก็บรักษาเนื้อรังไข่ที่ปกติ ได้ ถ้าก้อนไม่ล้อมรอบ ovarian cortex ซึ่งสามารถเห็นได้จาก transvaginal ultrasound(TVS) จากการตรวจติดตามผู้ป่วยหลังการผ่าตัด 1 ปีโดยการทำ TVS พบว่าผู้ป่วย 24 รายไม่พบ ovarian residual cortex ในขณะที่ 56 รายพบ residual tissue volume มากกว่า 3 ซม3 อย่างไรก็ตามการศึกษานี้ยังขาดความน่าเชื่อถือเนื่องจากขนาดก้อนที่แตกต่างกัน(range 2.1-15 cm) และไม่มีกลุ่มควบคุมเพื่อเปรียบเทียบผลลัพธ์ของการปอกเปลือก(stripping )การปอกเปลือกยังเป็นที่ถกเถียงเนื่องจากเป็นการนำ ovarian tissue ออกมากเกินไป ทำให้มีการสูญเสีย follicles และเป็นการเพิ่มอัตราการเกิดการรั่วของ contents ในก้อน
มีการศึกษา RCT เรื่อง mesial-side ovarian incision ในการผ่าตัดเลาะเฉพาะส่วนเนื้องอกออกผ่านกล้องเพื่อ preserve ovarian tissue(mesial side คือ hilar margin ที่อยู่ทางด้านหน้าของรังไข่บริเวณที่ fimbriae ต่อกับ tubal pole ของรังไข่) ผู้เข้าร่วมวิจัยถูกแบ่งเป็น 2 กลุ่ม ได้แก่ mesial incision group (n=33, cyst size=75 mm) และ antimesial incision (n=34, cyst size=81 mm) โดยผู้เข้าร่วมวิจัยทั้ง 2 กลุ่มมีลักษณะที่เหมือนกันคือ อายุ ขนาดก้อน และ basal hormone level พบว่า mesial-side incision technique สามารถ reserve ovarian tissue ได้อย่างมีนัยสำคัญ เกิดการรั่วของ contents ในก้อนน้อยลงอย่างมีนัยสำคัญ(3% versus 20%) โดยอาจเป็นเพราะ ovarian cortex บริเวณ mesial side หนาทำให้สามารถ ตรวจหาขอบหรือรอยต่อระหว่างเนื้อรังไข่ปกติกับ ก้อนเนื้องอกได้ดีกว่า นอกจากนี้ยังช่วยลดระยะเวลาการผ่าตัด ตรวจหาขอบได้เร็วขึ้น เลาะก้อนออกได้ง่ายขึ้น และเลือดออกน้อยลง
Candiani และคณะได้ทำการศึกษาเรื่องการทำการผ่าตัดเลาะเฉพาะส่วนเนื้องอกออกผ่านกล้องพบว่า ovarian volume ลดลงหลังการผ่าตัด 33% สาเหตุเกิดจากสูญเสีย ovarian stromal tissue ในขณะที่ Li และคณะได้ทำการศึกษาแบบไปข้างหน้า(prospective study) ในผู้ป่วย 191 รายพบว่า ovarian reserve ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ โดยระดับ mean FSH l สูงขึ้นและ antral follicle count ลดลงจากการถูกทำลายโดยการใช้ electrocoagulation ซึ่งมีการใช้เป็นมาตรฐานในการผ่าตัดเลาะเฉพาะส่วนเนื้องอกออกผ่านกล้อง

การนำก้อนออกจากช่องท้อง : Laparoscopic Port versus Colpotomy

มีวิธีการที่หลากหลายในการนำ ovarian mature cystic teratoma ออกจากช่องท้องภายหลังการผ่าตัดผ่านกล้อง ก่อนหน้านี้ทำโดย colpotomy ซึ่งให้ผลลัพธ์ไม่ค่อยดี มีการศึกษา prospective comparative study (n= 31 ) พบว่าการทำ colpotomy เป็นการเพิ่มระยะเวลาการผ่าตัดและเพิ่มการเสียเลือดระหว่างผ่าตัด แต่อย่างไรก็ตามพบว่ามีการรั่วของก้อนใน laparoscopic port (44%) มากกว่า colpotomy(19%) แต่ในทางกลับกันมีการศึกษา retrospective comparative study (n = 44 ) พบว่าการรั่วของ contents ในก้อน(43% versus 79%) และระยะเวลาการผ่าตัดเมื่อนำก้อนออกจากช่องท้องโดย colpotomy ลดลงอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับ laparoscopic technique แต่อย่างไรก็ตามการเสียเลือดระหว่างผ่าตัดใน colpotomy(89 mL) ก็ยังมากกว่า laparoscopic port(65mL) นอกจากนี้ใน colpotomy ยังแนะนำให้ใช้ antibiotic prophylaxis
วิธีมาตรฐานในการนำก้อนออกจากช่องท้องคือผ่านทาง umbilical port โดยนำก้อนผ่านออกมาทาง umbilical incision โดยใส่ retrieval bag ซึ่งควรจะ suction นำ contents ออกจากก้อนก่อนเพื่อให้สามารถนำออกมาได้โดยง่าย
RCOG แนะนำว่าการเอาก้อน teratoma ออกจากช่องท้องควรนำออกผ่านทาง umbilical port เนื่องจากสามารถช่วยลดความเจ็บปวดหลังการผ่าตัด และระยะเวลา การนำก้อนออกจากช่องท้องน้อยกว่าเมื่อเทียบกับ lateral ports ในตำแหน่งเดียวกัน หลีกเลี่ยงการขยาย ports เนื่องจากจะมีผลเรื่องเพิ่มความเจ็บปวดหลังการผ่าตัด เพิ่มการเกิด incisional hernia และ epigastric vessel injury ด้วย

เกณฑ์ในการตรวจติดตามก้อน (Expectant Management)

Ovarian mature cystic teratomas ยิ่งโตมากยิ่งเพิ่มโอกาสในการเกิดอาการปวดและภาวะแทรกซ้อนจากก้อน ดังนั้นการผ่าตัดจึงเป็นการรักษาที่เหมาะสม ยังไม่มีการศึกษาที่เพียงพอเรื่องขนาดของก้อนที่ควรรักษาด้วยการผ่าตัด อาจตรวจติดตามก้อนได้ในกรณีขนาดก้อน ≤ 5-6 ซม. ความเสี่ยงในการเกิดการบิดขั้วจะเพิ่มขึ้นในก้อนที่มีขนาดใหญ่ มีการศึกษาแบบไปข้างหน้าของ Caspi และคณะซึ่งติดตามขนาดก้อนเป็นระยะเวลา 3-5 ปีพบว่าขนาดก้อนเพิ่มขึ้นปีละ 1.5–1.7 ซม. และจะโตช้าในสตรีวัยก่อนหมดประจำเดือนที่ขนาดก้อน < 6 cm ดังนั้นจึงแนะนำให้ serial TVS ถ้าหากขนาดก้อนโตเพิ่มขึ้นไม่เกิน 2 ซม. ต่อปี
ถึงแม้ว่าลักษณะที่พบทาง TVS ของ immature teratomas จะไม่จำเพาะแต่เนื้องอกจะมีลักษณะ heterogeneous with scattered coarse calcifications และมี irregular solid components การตรวจติดตามไม่แนะนำให้ทำในกรณีเหล่านี้
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ไม่ได้มีการกำหนดความถี่และระยะเวลาในการตรวจติดตามก้อนที่แน่นอน โดย guideline แนะนำให้ทำ TVS ซ้ำกรณีที่ลักษณะของก้อนสงสัยเนื้องอกที่ไม่ใช่มะเร็ง และ/หรือมีปัจจัยที่ต้องหลีกเลี่ยงการผ่าตัด เช่น มีความเสี่ยงในการเกิด morbid and mortality ระหว่างการผ่าตัด
ในการตรวจติดตามระหว่างตั้งครรภ์ มีการศึกษา case series ในหญิงตั้งครรภ์ 127,177 คนที่คลอดในช่วง 13 ปีที่ผ่านมาพบว่ามีผู้ป่วย 63 ราย(0.05%) ที่มีก้อนที่ท้องน้อย ≥5 cm ได้รับการผ่าตัดก่อนคลอด 17 ราย(29%) มีผู้ป่วย 13 รายสงสัยว่าเป็นมะเร็งจากการทำ ultrasound และมี 4 รายเกิดการบิดขั้วของก้อน มีเพียง 4 รายที่ตรวจพบว่าเป็นมะเร็งรังไข่ ส่วนที่เหลือได้รับการผ่าตัดหลังคลอดหรือระหว่างการผ่าคลอด ซึ่งลักษณะก้อนที่พบส่วนใหญ่เป็น ovarian mature cystic teratomas(42%)
ACOG guidelines แนะนำว่าเนื้องอกรังไข่ที่พบระหว่างการตั้งครรภ์มีโอกาสเป็นมะเร็งและเกิดภาวะแทรกซ้อนน้อย ดังนั้นอาจจะสามารถรักษาแบบประคับประคองได้ การผ่าตัดพิจารณาทำเฉพาะในรายที่มีอาการปวดท้องแบบเฉียบพลัน อายุครรภ์ที่เพิ่มมากขึ้นอาจพิจารณาทำ TAS เพิ่มขึ้นจาก TVS เนื่องจากอายุครรภ์ที่เพิ่มขึ้นจะทำให้รังไข่อยู่นอกเชิงกราน นอกจากนี้การทำ MRI อาจเป็น modality of choice เนื่องจากไม่ต้องสัมผัสสารรังสี

การรักษาการบิดขั้วของก้อน (Management of Torsion)

Ovarian mature cystic teratomas ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ มีเพียง 3-4% จะมีอาการปวดท้องน้อยแบบเฉียบพลัน ซึ่งส่วนใหญ่สาเหตุเกิดจากการบิดขั้วของก้อน การรักษาต้องได้รับการผ่าตัดอย่างรีบด่วนไม่สามารถรักษาแบบประคับประคองตามอาการได้ การบิดขั้วของก้อนเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยที่สุดใน ovarian mature cystic teratoma เพราะมีก้านยาวเนื่องจากก้อนมีน้ำหนักมากกว่าก้อนถุงน้ำรังไข่ทั่วไป ก้อนที่เกิดการบิดขั้วมักมีขนาดมากกว่า 5-6 ซม. โดยยังไม่มีอาการมาก่อน ลักษณะทางรังสีวิทยาไม่สามารถวินิจฉัยแยกการบิดขั้วของก้อนได้ รวมทั้งการทำ ultrasound doppler ก็ไม่สามารถวินิจฉัยแยกโรคได้เช่นกัน การรักษาแนะนำให้ผ่าตัดผ่านกล้องแบบฉุกเฉินเพื่อคลายเกลียวก้อน ยกเว้นสตรีวัยหลังหมดประจำเดือนที่แนะนำให้ตัดรังไข่ออกที่สำคัญประการหนึ่งคือการที่ก้อน dermoid cyst ยังมีสีดำหลังจากการคลายเกลียวของก้อนไม่ใช่ข้อบ่งชี้ในการตัดรังไข่ออก เนื่องจากอาจยังสามารถมี functional recovery ได้ การทำ ovariopexy ไม่แนะนำให้ทำเป็น routine ภายในหลังการคลายเกลียวของก้อน
การคลายเกลียวของก้อนที่ปีกมดลูกที่ขาดเลือดแนะนำให้ทำในกรณีที่ก้อนเกิดการบิดขั้วโดยเฉพาะในเด็กและสตรีวัยเจริญพันธุ์ซึ่งส่วนใหญ่รังไข่จะสามารถฟื้นตัวกลับมาทำงานได้ตามปกติ (complete recovery of ovarian function) แต่อย่างไรก็ตามถ้ารังไข่ขาดเลือดอย่างสมบูรณ์แล้วก็ควรจะได้รับการผ่าตัดรังไข่ออก

สรุปวิธีการรักษา Ovarian Mature Cystic Teratoma

1. การผ่าตัดผ่านกล้อง โดยทั่วไปพิจารณาให้เป็น gold standard ในการรักษา [II-2,A]
   1. หากไม่มีผู้เชี่ยวชาญด้านการส่องกล้องและไม่มีอุปกรณ์ที่เพียงพอ แนะนำให้ส่งผู้ป่วยไปรักษาต่อในสถานที่ที่มีความพร้อม [II-3,C]
   2. ขนาดของก้อนที่ต้องรักษาโดยการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง(laparotomy) ยังไม่มีข้อสรุปที่แน่นอน [II-3,C]
2. การตัดรังไข่ออก(oophorectomy) ควรใช้เป็นมาตรฐานในสตรีวัยหลังหมดประจำเดือนและในสตรีวัยใกล้หมดประจำเดือนที่มีก้อนถุงน้ำหลายก้อนในรังไข่ข้างเดียวกัน หรือมี teratoma ขนาดใหญ่ซึ่งไม่สามารถเก็บรักษาเนื้อรังไข่ได้มาก [II-2,B]
   1. การผ่าตัดเลาะเอาเฉพาะส่วนเนื้องอกออก(ovarian cystectomy) อาจแนะนำให้ทำในผู้ป่วยอายุน้อย [III,C]
   2. การตัดรังไข่ควรปรึกษาและอธิบายผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด [III-C]
3. ควรหลีกเลี่ยงการรั่วของ contents ในก้อนทั้งก่อนผ่าตัดและระหว่างผ่าตัดกรณีที่ยังไม่สามารถแยกเรื่องมะเร็งออกไปได้ และเพื่อเป็นการหลีกเลี่ยงการเกิด chemical peritonitis [II-2,C]
   1. พิจารณาให้ใช้ถุงเก็บชิ้นเนื้อหรือ retrieval bag [I,A]
   2. หากเกิดการรั่วของ contents ในก้อนควรทำการล้างช่องท้องด้วย warmed fluid ปริมาณมาก [I,A]
4. Ovarian tissue preservation technique ขณะผ่าตัดเลาะเฉพาะส่วนเนื้องอกออก) ยังไม่มีการศึกษาที่เพียงพอ ที่มีรายงานคือ
   1. วิธี combined hydrodissection and blunt dissection แนะนำให้ทำมากกว่าการปอกเปลือกหรือ stripping [II-2,C]
   2. การผ่าตัดเข้าไปเลาะถุงน้ำแนะนำให้เข้าทางด้าน mesial (mesial-side ovarian incision) [II-A]
5. การนำก้อน teratoma ออกจากช่องท้องควรนำออกผ่านทาง umbilical port มากกว่า lateral ports ในตำแหน่งเดียวกัน [II-2,B]
   1. ไม่ควรเปิดแผล umbilical port เพิ่มเพื่อนำเอาก้อนออก [II-2,B]
6. ไม่มีการศึกษาที่เพียงพอในเรื่องขนาดของก้อนที่ควรรักษาด้วยการผ่าตัด อาจตรวจติดตามก้อนได้ในกรณี
   1. ขนาดก้อน ≤ 5-6 ซม. [II-2,C]
   2. มีปัจจัยที่ต้องหลีกเลี่ยงการผ่าตัด เช่น มีความเสี่ยงในการเกิด morbidity and mortality ระหว่างการผ่าตัด [II-2]
   3. การตรวจด้วย ultrasound ไม่พบลักษณะที่สงสัยมะเร็ง [II-2,A]
      การทำ transvaginal ultrasound เพื่อตรวจติดตามก้อนยังไม่มีการกำหนดความถี่และระยะเวลาที่แน่นอน [II-2,B]
      ความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนในระหว่างการตั้งครรภ์น้อยมาก จึงแนะนำให้ expectant management ข้อ
      บ่งชี้ในการผ่าตัดมีเฉพาะกรณีปวดท้องเฉียบพลัน [III,C]
7. เมื่อมีการบิดขั้วของก้อนต้องได้รับการผ่าตัด ไม่ควรตรวจติดตาม การคลายเกลียวของก้อน (adnexal untwisting)เป็นทางเลือกหนึ่งในการรักษาผู้ป่วยอายุน้อยเนื่องจากรังไข่ยังสามารถกลับมาทำงานได้ การทำ ovariopexy ไม่แนะนำให้ทำเป็น routine ภายในหลังคลายเกลียวของก้อน [II-2,B]

บทสรุป

การผ่าตัดผ่านกล้องโดยทั่วไปพิจารณาให้เป็น gold standard ในการรักษา mature cystic teratoma ยกเว้นก้อนมีขนาดใหญ่มาก การตัดรังไข่ออกใช้เป็นมาตรฐานในสตรีวัยหลังหมดประจำเดือนและในสตรีวัยใกล้หมดประจำเดือน ที่มีก้อนถุงน้ำหลายก้อนในรังไข่ข้างเดียวกัน หรือมี teratoma ขนาดใหญ่ซึ่งไม่สามารถเก็บรักษาเนื้อรังไข่ได้มาก ความเสี่ยงในการเกิด chemical peritonitis หลังการรั่วของ contents ในก้อนพบได้น้อยมาก และสามารถป้องกันได้โดยการล้างช่องท้องด้วย warmed fluid วิธีการเก็บรักษาเนื้อรังไข่ยังไม่มีการศึกษาที่เพียงพอ การนำก้อนออกจากช่องท้องควรใส่ถุงเก็บ หากเป็นไปได้ควรนำออกผ่านทาง umbilical port หากก้อนมีขนาด ≤ 5-6 ซม. หรือในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงในการผ่าตัดสามารถตรวจติดตามการดำเนินโรคของก้อนได้ แต่ยังไม่มีการศึกษาเกี่ยวกับความถี่และระยะเวลาในการตรวจติดตาม ในรายที่มีการบิดขั้วของก้อน การคลายเกลียวของก้อนเป็นทางเลือกหนึ่งในการรักษาโดยเฉพาะในเด็กและในสตรีวัยเจริญพันธุ์เนื่องจากรังไข่ยังสามารถกลับมาทำงานได้

เอกสารอ้างอิง

1. Abha Sinha and Ayman A. A. Ewies, “Ovarian mature cystic teratoma: challenges of surgical management,” Obstet Gynecol Inter 2016, Article ID 2390178.
2. Paula J, Hillard A. Benign disease of the female reproductive tract .In: Berek and Novak’s gynecology.15th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2012 :374-437.
3. ธีระ, ท., นรีเวชวิทยา. พิมพ์ครั้งที่ 4. มะเร็งรังไข่ (ovarian carcinoma). 2559, กรุงเทพฯ: พี.บี.ฟอเรน บุ๊ค เซนเตอร์. หน้า 439-68.
4. American College of Obstetricians and Gynecologists, “ACOG Practice Bulletin. Management of adnexal masses,” Obstet Gynecol 2007 ;110(1) :201–14.
5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), Management of Adnexal Masses in Premenopausal Women, Green Top Guidelines (62), Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), London, UK, 2011.
6. Scott D McMeekin. The Adnexal mass. In: DiSaia PJ. Clinical gynecology oncology. 8th. Philadelphia: Elsevier Inc;2012. 266-73.
7. Andrea R. Hagemann. Pelvic malignancies In:Samantha M. Pfeifer. NMG Obstetrics and Gynecology. 7th ed: Lippincott Williams & Wilkins; 2012. p.461-82.
8. พงษ์เกษม วรเศรษฐสิน. เนื้องอกและมะเร็งของตัวมดลูก. ใน: สมชัย นิรุตติศาสน์, นเรศร สุขเจริญ, สุรางค์ ตรีรัตนชาติ, วิชัย เติมรุ่งเรื่องเลิศ, วิสันต์ เสรีภาพงศ์, บรรณาธิการ. นรีเวชวิทยา. พิมพ์ครั้งที่ 4. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์แห่งจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย; 2547. หน้า 206-219.