Lectures/Topics

Sexual assault

 พญ.ทักษิณา ทินนา
รศ.นพ.กิตติภัต เจริญขวัญ

บทนำ

คดีข่มขืนกระทำชำเรานั้นพบได้บ่อยพอสมควรในปัจจุบัน โดยแพทย์มีหน้าที่ตรวจและให้ความเห็นว่ามีการกระทำชำเราหรือมีการร่วมประเวณีจริงหรือไม่ซึ่งแพทย์จำเป็นจะต้องมีความรู้และความรอบคอบในการดำเนินการตรวจ เพื่อไม่ให้เกิดความไม่เป็นธรรมแก่ผู้เสียหายและผู้ถูกกล่าวหา

การข่มขืน หมายถึง การกระทำที่ผู้ถูกกระทำไม่ยินยอมสมัครใจ แต่จำเป็นต้องให้กระทำเพราะสาเหตุตามที่กฎหมายบัญญัติ คือ การใช้กำลังประทุษร้าย หญิงอยู่ในสภาวะที่ไม่สามารถขัดขืน เช่น การใช้ยาให้หมดสติ การมอมสุรา หญิงอยู่ในการเจ็บป่วย หญิงปัญญาอ่อนหรือวิกลจริต ทำให้เข้าใจผิดว่าเป็นบุคคลอื่น เช่น เข้าใจว่าเป็นสามี

การกระทำชำเรา หมายถึง การที่อวัยวะสืบพันธุ์ของชายล่วงล้ำเข้าไปในช่องคลอดหรืออวัยวะสืบพันธุ์ของหญิงไม่ว่าจะล่วงล้ำเข้าไปมากน้อยเพียงใด ส่วนฝ่ายชายจะสำเร็จความใคร่หรือไม่นั้นไม่สำคัญ ถ้าอวัยวะสืบพันธุ์ของชายเพียงแค่จรดช่องคลอดหรืออวัยวะสืบพันธุ์ของหญิง แต่ไม่สามารถล่วงล้ำเข้าไปได้ไม่ว่าด้วยเหตุใด เช่น เพราะอวัยวะสืบพันธุ์ของชายโต ไม่ได้ขนาดกับอวัยวะสืบพันธุ์ของหญิง หรือชายสำเร็จความใคร่เสียก่อน เหล่านี้จะมีความผิดฐานพยายามกระทำชำเรา การที่อวัยวะสืบพันธุ์ของชายล่วงล้ำเข้าไปในทวารหนัก หรือผู้ถูกกระทำเป็นหญิงที่แปลงเพศมาจากชาย แม้จะทำศัลยกรรมตกแต่งจนมีช่องคลอดเทียมจะไม่เป็นความผิดฐานกระทำชำเรา แต่จะมีความผิดฐานอนาจาร

อนาจาร หมายถึง การกระทำที่ไม่สมควรในทางประเพณีนิยมตามกาลเทศะ หรือการกระทำใด ๆ ที่ไม่สมควรทางเพศ การกระทำให้อับอายขายหน้าในทางเพศ เช่น กอดจูบ จับต้องของสงวน ซึ่งต้องเป็นการกระทำโดยเจตนา
ในการตรวจผู้เสียหายจากการข่มขืนกระทำชำเรา แพทย์จะต้องได้รับความยินยอมก่อน หากไม่ได้รับความยินยอมแพทย์ก็ไม่มีสิทธิที่จะ ตรวจซึ่งแตกต่างจากผู้ต้องสงสัยที่แพทย์ตรวจได้แม้ไม่ได้รับความยินยอม เมื่อพนักงานสอบสวนควบคุมตัวมาให้ตรวจ

ระบาดวิทยา

การข่มขืนกระทำชำเราผู้หญิงโดยผู้ชาย เป็นเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นมากที่สุด ประมาณร้อยละ 91 ของเหยื่อการข่มขืนกระทำชำเราเป็นผู้หญิง ร้อยละ 9 เป็นผู้ชาย โดย ร้อยละ 99 ของผู้กระทำเป็นผู้ชาย โดยมีอัตราการข่มขืนสูงสุดในประเทศกลุ่มแอฟริกาใต้ 127.5 ต่อ สตรี 100,000 คน ในประเทศไทยปัญหาการใช้ความรุนแรงทางเพศในสังคมไทยมีความรุนแรงมากขึ้น มีรายงานสถิติการข่มขืนในประเทศไทย 6.7 รายต่อสตรี 100,000 คน ซึ่งผู้หญิงที่ถูกกระทำรุนแรงทางเพศมีความเสี่ยงสูงที่จะตั้งครรภ์นำไปสู่การทำแท้ง ติดเชื้อ HIV หรือโรคทางเพศสัมพันธ์และมีผลเสียต่อสุขภาพอนามัยการเจริญพันธุ์และความเป็นอยู่โดยทั่วไป ข้อมูลจากสำนักระบาดวิทยา กระทรวงสาธารณสุขในการเฝ้าระวังการ บาดเจ็บในโรงพยาบาล 21 แห่ง พบว่า ผู้หญิงถูกทำร้ายร่างกายและต้องเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล เฉลี่ยวัน ละ 1 คน ต่อหนึ่งโรงพยาบาล ในจำนวนนั้นเสียชีวิตปีละ 3 คนต่อหนึ่งโรงพยาบาล ทั้งยังพบว่าผู้หญิงถูก ข่มขืนและล่วงละเมิดทางเพศเฉลี่ยวันละ 12 คน โดยมีเด็กอายุต่ำกว่า 15 ปี ถูกข่มขืนและล่วงละเมิดทางเพศ เฉลี่ยวันละ 2 คน นอกจากนี้จากงานวิจัยพบว่าหญิงตั้งครรภ์ร้อยละ 12 ถูกกระทำรุนแรงทางร่างกายและร้อยละ 23 ถูกกระทำรุนแรงทางจิตใจจากคู่ชีวิต

จากสถิติของสำนักงานตำรวจแห่งชาติ ระบุว่า ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2558 – 31 ธันวาคม 2558 พบว่าเกิดคดีข่มขืนกระทำชำเราทั้งสิ้น 3,115 คดี จับกุมได้ 2,202 คดี ซึ่งคิดเป็นร้อยละ 70.69 สำหรับปี 2559 ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม – 30 มิถุนายน 2559 พบว่าเกิดคดีข่มขืนกระทำชำเราทั้งสิ้น 1,068 คดี จับกุมได้ 689 คดี ซึ่งคิดเป็นร้อยละ 64.51

การดูแลรักษาพยาบาลกรณีการล่วงละเมิดทางเพศควรให้การดูแลโดยทีมสหวิชาชีพเป็นผู้ดูแลผู้ป่วย (Sexual Assault Response Team : SART) ซึ่งประกอบด้วยแพทย์สาขาต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้อง เช่น แพทย์ฉุกเฉิน สูตินรีแพทย์ จิตแพทย์ กุมารแพทย์ แพทย์นิติเวช รวมไปถึงบุคลากรสนับสนุนที่เกี่ยวข้อง เช่น พยาบาล ผู้ช่วยพยาบาล นักสังคมสงเคราะห์ นักจิตวิทยา นิติกร โดยการดูแลครอบคลุมทั้งทางด้านร่างกาย จิตใจ สังคม จะช่วยลดปัญหาต่าง ๆ ที่จะเกิดตามมา เช่น ปัญหาการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ การตั้งครรภ์ ภาวะซึมเศร้า การฆ่าตัวตาย และยังช่วยให้ได้หลักฐานที่จะนำมาประกอบการสืบหาตัวผู้กระทำและพิจารณาโทษ ทางกฎหมายได้อย่างทันท่วงที

การวินิจฉัย

ส่วนใหญ่ผู้เสียหายจะมาที่ห้องตรวจฉุกเฉินโดยตรง และบางคนปกปิดโดยแจ้งความประสงค์เพื่อตรวจเกี่ยวกับโรคทางกามโรคหรือโรคเอดส์ อาจมาด้วยปัญหาทางจิตเวช ด้วยอาการซึมเศร้า กังวล ต้องการฆ่าตัวตาย ส่วนในเด็กอาจจะมาพบแพทย์หลายรูปแบบ เช่น อาการทางระบบปัสสาวะ หรือระบบทางเดินอาหาร มีพฤติกรรมและอารมณ์เปลี่ยนแปลง ซึ่งมีข้อบ่งชี้ที่อาจสังเกตได้ คือ

1. ข้อบ่งชี้ทางพฤติกรรม ได้แก่ เด็กบอกว่าถูกล่วงละเมิดทางเพศ มีพฤติกรรมทางเพศที่ไม่เหมาะสม ทำร้ายตัวเอง ก้าวร้าวต่อผู้อื่น มีปัญหาการเรียน วิตก กังวล ซึมเศร้า นอนไม่หลับ พฤติกรรมถดถอย ขาดความมั่นใจ ความผิดปกติทางกายที่เกิดจากจิต (psychosomatic disorder)
2. ข้อบ่งชี้ทางร่างกาย ได้แก่ มีบาดแผลที่อวัยวะเพศ ตั้งครรภ์ โรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ ปวดคันบริเวณอวัยวะเพศ ช่องคลอดอักเสบ

แนวทางการประเมินผู้ป่วยที่ถูกข่มขืน

การดูแลผู้ที่ถูกข่มขืนควรพิจารณาตามหลักปฏิบัติจริยธรรมวิชาชีพ ควรแยกตรวจผู้ป่วยเสียหายในสถานที่เหมาะสม ส่วนตัวไม่พลุกพล่าน เพื่อลดความตึงเครียดต่อผู้ป่วย แบ่งผู้เสียหายออกเป็น 3 กลุ่มตามความเหมาะสม

• กลุ่มที่ 1 เกิดเหตุการณ์ภายใน 72 ชั่วโมง หรือรายที่มีความผิดปกติมาก ต้องตรวจทันทีมีโอกาสพบร่องรอยได้มากที่สุด
• กลุ่มที่ 2 รายที่เกิดเหตุการณ์นานกว่า 3 วัน ไม่เกิน 1-2 สัปดาห์ ตรวจทันทีหรืออาจนัดตรวจในวันรุ่งขึ้น เป็นกลุ่มที่อาจมีร่องรอยเหลืออยู่บ้าง
• กลุ่มที่ 3 รายที่เกิดเหตุการณ์มานานแล้ว และผู้เสียหายไม่มีอาการใด เป็นกลุ่มที่มักไม่พบร่องรอย สามารถนัดตรวจในเวลาที่เหมาะสม

การซักประวัติ

หากผู้ถูกกระทำไม่ใช่เด็กเล็ก และสามารถให้ข้อมูลได้ ควรได้ข้อมูลจากผู้เสียหายเองเกี่ยวกับเหตุการณ์นั้น ได้แก่

• วันเวลาที่เกิดเหตุ สถานที่ การใช้อาวุธ การขู่บังคับ การใช้เครื่องพันธนาการ การทำร้ายร่างกาย และการต่อสู้ป้องกันตัว
• ประวัติเหตุการณ์โดยย่อ ช่องทางของการกระทำชำเรา มีการใช้ถุงยางอนามัยหรือมีการหลั่ง น้ำอสุจิหรือไม่
• ระดับความรู้สึกตัว การถูกใช้สารมอมเมาหรือยากระตุ้น
• จำนวนและลักษณะของผู้ต้องหาเท่าที่ทราบ
• บริเวณที่เกิดร่องรอยจากกิจกรรมทางเพศหรือมีบาดแผลจากการถูกทำร้าย เช่น หน้าอก ช่องคลอด ทวารหนัก
• การมีเลือดออกของผู้ต้องหา หรือผู้เสียหาย ซึ่งจะเกี่ยวข้องกับการประเมินความเสี่ยงของโรคติดเชื้อ เช่น ตับอักเสบ เอดส์
• การมีเพศสัมพันธ์โดยสมัครใจในช่วงก่อนและหลังจากถูกล่วงละเมิดทางเพศ
• การทำความสะอาดช่องคลอด สวนล้างช่องคลอดหรือใช้น้ำยาล้างช่องคลอด หรืออาบน้ำ แปรงฟันก่อนพบแพทย์หรือไม่ ถ้าผู้เสียหายมาพบแพทย์ในวันเกิดเหตุ ให้สังเกตลักษณะเสื้อผ้าที่สวมใส่
• ประวัติอื่น ๆ ทางการแพทย์ ได้แก่ ประจำเดือนครั้งสุดท้าย การเจ็บป่วยในอดีตและปัจจุบัน การแพ้ยา การได้รับวัคซีน อาการหรือประวัติโรคทางจิตเวช การใช้สารเสพติด

หากผู้ถูกกระทำเป็นเด็ก ควรซักรวมกันกับผู้ใหญ่และแยกซักเฉพาะเด็ก ในเด็กเล็กควรมีอุปกรณ์อื่นๆ ช่วยในการทำความเข้าใจ เช่น รูปภาพ วิซีดี หรือตุ๊กตา ที่สำคัญคือห้ามชี้นำในการซักประวัติ

การตรวจร่างกาย

1.  การตรวจร่างกายต้องตรวจทั้งเสื้อผ้าที่สวมใส่และตรวจร่างกายอย่างละเอียดทุกระบบที่เกี่ยวข้อง
   • บริเวณศีรษะและใบหน้า ให้สังเกตดูบริเวณหนังศีรษะ, คอด้านหลัง, ใบหน้า, จมูก
   • บริเวณแขน ขา และลำตัว ให้สังเกตร่อยรอยฟกช้ำและขีดข่วน ตั้งแต่สะโพกจรดปลายขา
     ตำแหน่งที่พบได้บ่อยได้แก่ แขน ขา คอ ตามลำดับ หากสงสัยว่าจะมีร่องรอยตามร่างกายในบริเวณที่สงวน ควรขอให้ผู้ป่วยถอดเสื้อผ้าออกเพื่อตรวจดูเบื้องต้นโดยแพทย์/พยาบาลหญิง นอกจากนี้แพทย์ควรยืนอยู่บริเวณที่สามารถสังเกตเห็นสิ่งต่าง ๆ ที่อาจจะตกลงมาระหว่างการตรวจที่จะเป็นหลักฐานทางการแพทย์ได้ ควรมีการถ่ายภาพร่องรอยและให้รายละเอียดลักษณะการบาดเจ็บไว้ เป็นหลักฐานร่วมด้วย และควรตรวจเพื่อเก็บหลักฐานให้เร็วที่สุดภายหลังเกิดเหตุเท่าที่จะทำได้ ถึงแม้ว่าผู้เสียหายจะยังไม่ได้ไปแจ้งความ
2. การตรวจร่างกายรอบๆ บริเวณที่มีการล่วงละเมิดทางเพศ เพื่อหาร่องรอยบาดแผลและสิ่งแปลกปลอมโดยเฉพาะคราบของสารคัดหลั่ง
3. ร่องรอยหรือบาดแผลจากกิจกรรมทางเพศสัมพันธ์ เช่น การกัด จูบ การดูดอย่างรุนแรง
4.  บาดแผลจากการมีเพศสัมพันธ์ทั้งที่อวัยวะเพศ ทวารหนัก และช่องปาก
5. การตรวจหาร่องรอยของสารคัดหลั่งต่างๆ บนร่างกายส่วนอื่น
6. การตรวจประเมินสภาพจิตใจเบื้องต้นเพื่อค้นว่ามีปัญหาหรือไม่ และจะได้ประเมินความรุนแรงเพื่อให้การดูแลรักษาเป็นการเฉพาะหน้าก่อนส่งต่อให้จิตแพทย์วินิจฉัยและรักษาอย่างเหมาะสม
7. การตรวจทางสูตินรีเวชวิทยาเพิ่มเติมเมื่อได้ตรวจเก็บหลักฐานทางนิติเวชศาสตร์ไปแล้ว และต้องเป็นกรณีที่ผู้เสียหายให้ประวัติอาการที่สงสัยว่าจะตั้งครรภ์หรือเป็นโรคทางนรีเวชเท่านั้น จะได้ไม่เป็นการรบกวนผู้เสียหายจนเกินไป

การตรวจอวัยวะเพศ

ตำแหน่งที่พบบาดแผล ได้แก่ บริเวณขอบด้านล่างของปากช่องคลอด (posterior forchette), แคมเล็ก (labia minora) ถลอก, เยื่อพรหมจารี (hymen) ฟกช้ำ การตรวจอวัยวะเพศในผู้ใหญ่ โดยทั่วไปจะจัดผู้เสียหายในท่าลิโธโตมี(Lithotomy) แต่การตรวจใน เด็ก จะมีรายละเอียดแตกต่างกัน ดังต่อไปนี้

ท่าที่ตรวจและวิธีการตรวจอวัยวะเพศในเด็ก ในเด็กเล็กอาจให้นั่งบนตักมารดา โดยมารดาช่วยจับแยกขาเด็ก (รูปที่ 1) หรือให้เด็กนอนหงายบนเตียงที่ไม่มีขาหยั่ง ในท่านอนหงายงอขา (Frog leg position) (รูปที่ 2) จากนั้นตรวจดูปากช่องคลอดและฝีเย็บ หลังจากนั้นให้แยกแคมใหญ่ออกจากกันเพื่อตรวจปากช่องคลอดและเยื่อพรหมจารี กรณีที่ต้องการตรวจให้เห็นภายในช่องคลอดชัดเจนยิ่งขึ้น อาจตรวจในท่าโก้งโค้งนอนหงาย (supine knee-chest position) (รูปที่ 3) โดยให้เด็กนอนชันเข่ามาชิดอก การตรวจในท่าโก้งโค้งนอนคว่ำ (prone knee-chest position) (รูปที่ 4) โดยให้เด็กนอนคว่ำไหล่และอกชิดพื้น งอเข่าและแยกขาออกจากกัน หันหน้าเข้าหาผู้ปกครอง แนะนำให้ผู้ปกครองพูดคุยกับเด็กขณะแพทย์ตรวจผู้ตรวจใช้นิ้วหัวแม่มือแตะที่แคมใหญ่แล้วแยกออกจากกันโดยดันขึ้นบน การตรวจในท่านี้ทำให้สามารถตรวจขอบของเยื่อพรหมจารีทางด้านหลังและทำให้มองเห็นเยื่อบุช่องคลอด

การตรวจบริเวณช่องปาก

การบาดเจ็บในช่องปากมักเกิดจากการบังคับสอดใส่อวัยวะเพศในช่องปากเพื่อกระตุ้นการแข็งตัวขององคชาต อาจตรวจพบการบาดเจ็บของเยื่อบุผิว (mucosa), มีการช้ำ บวม แดง บริเวณเพดานปาก และลิ้นไก่ เนื่องจากเลือดมาเลี้ยงมาก (hypervascularity) เก็บตัวอย่างส่งตรวจจาก เหงือก ใต้ลิ้น และต่อมทอนซิล

การตรวจทวารหนัก

บาดแผลบริเวณทวารหนักอาจเป็นรอยแผลสดหรือรอยแผลที่กำลังจะหาย ถ้าแผลไม่ลึกนักร่องรอยมักหายภายใน 1-2 สัปดาห์ ลักษณะที่ตรวจพบในเด็กที่ถูกล่วงละเมิด ได้แก่

1. รอยฉีกกินลึกเลยจากเยื่อบุทวารหนักเข้าไปถึงผิวหนังฝีเย็บและอธิบายสาเหตุไม่ได้
2. ทวารหนักหลวม (anal laxity) โดยมีการขยายของทวารหนักจากกริยาสนองฉับพลัน (reflex anal dilation-RAD) ใหญ่กว่า 15 มิลลิเมตร และไม่มีอุจจาระในส่วน ampulla

ส่วนลักษณะที่อาจพบในเด็กปกติ ได้แก่ ลักษณะผิวหนังรอบทวารหนักแดง (perineal erythema) แผลรอยแยกทวารหนัก (anal fissure) ในเด็กที่ท้องผูกมาก หรือมีพยาธิเส้นด้าย หลอดเลือดดำพอง (venous distension) และการขยายของทวารหนักจากกริยาสนองฉับพลันอาจพบในเด็กปกติแต่จะพบอุจจาระในส่วน ampulla

การส่งตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการ

1. การตรวจวินิจฉัยการตั้งครรภ์ ควรตรวจด้วยอัลตราซาวด์ด้วยทุกครั้งเพื่อใช้เป็นหลักฐานยืนยันว่ามีการตั้งครรภ์จริงและยืนยันอายุครรภ์ ในกรณีที่เกิดการตั้งครรภ์จากการกระทำความผิดตามที่กฎหมายบัญญัติไว้และผู้เสียหายต้องการยุติการตั้งครรภ์นั้น แพทย์สามารถทำแท้งให้ได้ตามที่กฎหมายกำหนด
2. การตรวจวัตถุพยาน ผู้ให้บริการควรใช้ชุดเก็บหลักฐานที่มีคำแนะนำการเก็บหลักฐานอย่างละเอียดด้วยความระวัดระวัง
3. การเก็บหลักฐานต่างๆ มีหลักการเพียงอย่างเดียวคือ มีโอกาสเพียงครั้งเดียวที่จะรวบรวมหลักฐานได้ครบถ้วนที่สุด ดังนั้นการเก็บตรวจควรทำให้ครบถ้วน ด้วยความระมัดระวัง โดยเฉพาะการติดฉลากระบุที่มาและการเก็บรักษาให้เหมาะสมก่อนส่งตรวจ

กลุ่มตัวอย่างที่ส่งเก็บ ได้แก่

1.  ตัวอย่างทั่วไป ได้แก่ ตรวจหาเศษเนื้อเยื่อตามซอกเล็บ ตรวจหาร่องรอยนิ้วมือ ตรวจหาเส้นผมของผู้ต้องสงสัย และตรวจคราบอสุจิ คราบน้ำลายตามเสื้อผ้าผิวหนัง
2. ตัวอย่างจากปากและช่องคอ เช่น การตรวจหาตัวอสุจิ (หลังเกิดเหตุไม่เกิน 6 ชั่วโมง) เพาะเชื้อหนองในจากช่องคอ
3. ตัวอย่างจากอวัยวะเพศ เช่น วัตถุแปลกปลอม หวีขนหัวหน่าวเพื่อเก็บตัวอย่างขนหัวหน่าวของผู้ต้องสงสัย ส่วนการเก็บสารคัดหลั่งด้วยไม้พันสำลี ควรเก็บตัวอย่างที่คอมดลูกด้านใน (endocervix) ส่วนโค้งด้านล่างของช่องคลอด (posterior fornix) เพื่อตรวจสดด้วยกล้องจุลทรรศน์ ย้อมเชื้อ (ควรเก็บตัวอย่าง 3-4 กระจกสไลด์ เมื่อเก็บแล้วควรผึ่งให้แห้งก่อนบรรจุหีบห่อ) เพาะเชื้อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ตรวจ wet smear ตรวจหาสารพันธุกรรม ตรวจหาตัวอสุจิ และสารแอซิดฟอสฟาเตส (acid phosphatase) ด้วยไม้พันสำลีแห้งหรือกระดาษกรอง
4. ตัวอย่างจากอวัยวะเพศ ประกอบด้วย วัตถุแปลกปลอม การเก็บสารคัดหลั่งในทวารหนักด้วยไม้พันสำลีเพื่อตรวจสดด้วยกล้องจุลทรรศน์ (ควรเก็บตัวอย่าง 2 กระจกสไลด์ เมื่อเก็บแล้วควรผึ่งให้แห้งก่อนบรรจุหีบห่อ) ย้อมเชื้อเพาะเชื้อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ตรวจหาสารพันธุกรรม (ด้วยไม้พันสำลีแห้ง) และ สารแอซิดฟอสฟาเตส (acid phosphatase) ด้วยไม้พันสำลีแห้งหรือกระดาษกรอง
5. ตัวอย่างเลือดเพื่อวินิจฉัยโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ เช่น เอชไอวี (HIV),ซิฟิลิส (Syphilis), ไวรัสตับอักเสบบี (Hepatitis B), รวมทั้งการตรวจโดยการเพาะเชื้อหนองใน (Gonorrhea) ในบางแห่งการตรวจสอบการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ โดยปกติจะไม่ได้ทำ เนื่องจากมีค่าใช้จ่ายมาก และต้องมีการตรวจติดตามผู้ป่วย ในกรณีที่ผู้ป่วยวางแผนจะรับการรักษาเพื่อป้องกันการติดเชื้อ ควรได้รับการตรวจเพื่อเป็นพื้นฐาน
6. ตัวอย่างเลือด / ปัสสาวะ เพื่อตรวจหายาหรือสารเสพติดซึ่งอาจมีการใช้ในการล่วงละเมิดทางเพศ (Drug facilitated sexual assault) กรณีที่มีข้อสงสัย

การตรวจสอบผู้ต้องหา

หลักการสำหรับตรวจสอบหลักฐานต่างๆ เช่นเดียวกับการตรวจผู้เสียหาย ทั้งการใช้ไม้พันสาลีเก็บตัวอย่าง การเก็บเลือดกรณีต่างๆ และการพิมพ์ลายนิ้วมือ

• ใช้ไม้พันสำลีป้ายบริเวณองคชาต ควรเก็บจากบริเวณตัวองคชาติ ส่วนหัวของปลายองคชาติ (glans) และบริเวณใต้รอยพับของผิวหนัง (prepuce)
• ตรวจเลือด เพื่อหาการติดเชื้อต่างๆ เช่น เอชไอวี (HIV),ซิฟิลิส (Syphilis), ไวรัสตับอักเสบบี (Hepatitis B) หรือเพื่อเป็นตัวอย่างสารพันธุกรรม (DNA) ไว้เปรียบเทียบ

บริเวณที่พบการบาดเจ็บได้บ่อย ได้แก่ บริเวณมือ แขน ใบหน้า และลำคอ นอกจากนี้ยังอาจพบลักษณะจำเพาะ เช่น รอยสัก แผลเป็น ซึ่งช่วยในการระบุตัวผู้กระทำผิด

การรักษา

1. การรักษาทางด้านร่างกาย เช่น บาดแผลต่าง ๆ ร่องรอยการถูกทำร้าย การได้รับสารพิษ
2. การรักษาและป้องกันโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์

ศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคของสหรัฐอเมริกา (United States Center for Disease Control and Prevention; CDC) แนะนาการให้ยา เนื่องจากการตรวจติดตามการติดเชื้อของผู้ป่วยทำได้ยาก ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะไม่กลับมาติดตามการรักษาตามที่นัด ดังนั้นควรจะได้รับการป้องกันหรือรักษาทันที

การป้องกันการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์

• Ceftriaxone 250 mg IM หรือ Cefixime 400 mg PO single dose สำหรับ Gonorrhea ร่วมกับ
• Azithromycin 1 gm PO single dose หรือ Doxycycline 100 mg PO bid 7 วัน สำหรับ Chlamydia ร่วมกับ
• Metronidazole 2 gm PO single dose สำหรับ Trichomonas

การป้องกันการติดเชื้อตับอักเสบบี

CDC แนะนำไว้ว่าการให้ Hepatitis B vaccination โดยไม่ให้ Hepatitis B immunoglobulin; HBIG ก็เพียงพอต่อการป้องกันการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ บี แต่ถ้าผู้ต้องหามีการติดเชื้อตับอักเสบบีอยู่แล้ว ก็ควรจะให้ HBIG ร่วมด้วย แต่ในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันอยู่แล้วก็ไม่จำเป็นต้องได้รับวัคซีนเพิ่มเติม การให้วัคซีน ควรให้เข็มแรกทันที และให้ซ้ำที่ 1 และ 6 เดือน หลังจากประสบเหตุ

การป้องกันการติดเชื้อโรคเอดส์

โอกาสเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีอาจมากขึ้นในกรณีดังต่อไปนี้

• การข่มขืนกระทำชำเราระหว่างชายต่อชาย
• การข่มขืนกระทำชำเราที่เกิดขึ้นในพื้นที่ที่มีอัตราความชุกของโรคสูง
• การถูกข่มขืนกระทำชำเราโดยหลายคน
• การข่มขืนกระทำชำเราผ่านทางทวารหนัก
• การข่มขืนกระทำชำเราที่ทั้งผู้กระทำและผู้ถูกกระทำได้รับบาดเจ็บ มีเลือดออกหรือมีแผลบริเวณอวัยวะเพศ

ยาที่เลือกใช้อาจขึ้นอยู่กับคำแนะนำของแต่ละประเทศ สำหรับประเทศไทย แนะนำยาต้านไวรัสสูตรพื้นฐาน ได้แก่ Zidovudine (AZT) 300 mg PO bid ร่วมกับ Lamivudine (3TC) 150 mg PO bid เป็นเวลา 28 วัน ทั้งนี้ควรเริ่มโดยเร็วที่สุด (ภายใน 1-2 ชม.) และอย่างช้าไม่เกิน 72 ชม. หลังสัมผัส การรับประทานยาต้านไวรัสต้องรับประทานจนครบ 4 สัปดาห์และควรอยู่ภายใต้การติดตามดูแลของแพทย์ โดยให้ยาไปก่อนประมาณ 10 วัน และนัดมาติดตามอาการ ดูผลข้างเคียงของยาและรับยาต่ออีกครั้ง

การป้องกันการตั้งครรภ์

ควรให้การป้องกันการตั้งครรภ์โดยยาคุมกำเนิดฉุกเฉิน ได้แก่

• Levonorgestrel 0.75 mg และให้ซ้ำอีกครั้งในอีก 12 ชั่วโมง หรือ 1.5 mg ครั้งเดียว (มีประสิทธิภาพดีกว่า Yuzpe regimen และมีผลข้างเคียงน้อยกว่า)
• Yuzpe regimen ให้ยาคุมกำเนิดชนิดเอสโตรเจนขนาดสูง 50 ไมโครกรัม 2 เม็ด (100 mcg Ethinyl estradiol และ 0.5 mg levonorgestrel) และให้ซ้ำอีกครั้งใน 12 ชั่วโมง มีประสิทธิภาพประมาณร้อยละ 75-80 ถ้าให้ภายใน 72 ชั่วโมงหลังเกิดเหตุ ในกรณีที่ไม่มียาคุมกำเนิดชนิดเอสโตรเจนขนาดสูงอาจใช้ขนาดปกติ (30 ไมโครกรัม) 4 เม็ดแทน แต่พึงระวังถึงผลข้างเคียงของเอสโตรเจนที่เพิ่มขึ้น เช่น คลื่นไส้อาเจียน
• ในรายที่มีความเสี่ยงต่อโรคติดเชื้อในเพศสัมพันธ์ต่ำและมารับการรักษาช้าเกิน 48 ชั่วโมงอาจพิจารณาเลือกคุมกำเนิดโดยห่วงอนามัย

การดูแลทางด้านจิตใจ

ผู้ถูกข่มขืนกระทำชำเรา อาจจะเกิด ภาวะ Rape Trauma Syndrome มักต้องการการดูแลด้านสภาพจิตใจและอารมณ์ค่อนข้างมาก ดังนั้น จึงต้องดูแลรักษาในเบื้องต้นรวมถึงประเมินความเสี่ยงต่อการทำร้ายตนเองหรือการฆ่าตัวตายด้วยและควรได้รับการตรวจสุขภาพจิตอย่างสม่ำเสมอและพิจารณาปรึกษาจิตแพทย์ การให้คำปรึกษากับผู้เสียหายในเบื้องต้น และผู้เสียหายควรได้รับการให้คำปรึกษาอย่างต่อเนื่อง

การตรวจติดตามในระยะยาว

1. ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอายุน้อยหรือเป็นเด็กที่ถูกละเมิดจากผู้ปกครองหรือคนในครอบครัวอาจต้องมีการติดต่อกลุ่มองค์กรที่มีบทบาทในการช่วยเหลือเมื่อเด็กออกจากโรงพยาบาลแล้ว
2. หลังการตรวจในครั้งแรก ควรนัดผู้ป่วยในอีก 1-2 สัปดาห์ต่อมา เพื่อติดตามอาการเกี่ยวกับภาวะทางจิตใจและให้คำปรึกษาต่อ ตรวจติดตามอาการเกี่ยวกับโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ โดยอาจต้องส่งตรวจหาการติดเชื้อเพิ่มเติมในคนที่มีอาการ ตรวจการตั้งครรภ์ซ้ำ และดูบาดแผลอื่นๆ
3. ควรอธิบายถึงการติดตามระยะสั้น พร้อมเหตุผลและความจำเป็นในการตรวจติดตาม เพื่อเพิ่มความร่วมมือของผู้ป่วยให้มากขึ้น
4. ควรมีการตรวจหาการติดเชื้อ HIV ซ้ำที่ 6 สัปดาห์ 3 เดือน และ 6 เดือน รวมถึงภาวะแทรกซ้อนในคนที่เลือกรับประทานยาป้องกันโรคเอดส์และให้คาแนะนาเกี่ยวกับการงดมีเพศสัมพันธ์ในระหว่างที่ยังตรวจติดตามอาการ หรือใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้งหากมีเพศสัมพันธ์ เพื่อป้องกันการแพร่เชื้อต่อผู้อื่น

กฎหมายเกี่ยวกับการข่มขืนในประเทศไทย

กฎหมายที่สำคัญซึ่งเกี่ยวข้องกับการดูแลกรณีการล่วงละเมิดทางเพศประกอบด้วย ประมวลกฎหมายอาญา ประมวลกฎหมายวิธีพิจารณาความอาญา พระราชบัญญัติคุ้มครองเด็กและเยาวชน

ประมวลกฎหมายอาญา

มาตรา 276 ผู้ใดข่มขืนกระทำชำเราผู้อื่นโดยขู่เข็ญด้วยประการใดๆ โดยใช้กำลังประทุษร้ายโดยผู้อื่นนั้นอยู่ในภาวะที่ไม่สามารถขัดขืนได้ หรือโดยทำให้ผู้อื่นนั้นเข้าใจผิดว่าตนเป็นบุคคลอื่นต้องระวางโทษจำคุกตั้งแต่สี่ปีถึงยี่สิบปี และปรับตั้งแต่แปดพันบาทถึงสี่หมื่นบาท

การกระทำชำเราตามวรรคหนึ่ง หมายความว่าการกระทำเพื่อสนองความใคร่ของผู้กระทำโดย การใช้อวัยวะเพศของผู้กระทำกระทำกับอวัยวะเพศ ทวารหนัก หรือช่องปากของผู้อื่น หรือการใช้สิ่งอื่นใดกระทำกับอวัยวะเพศหรือทวารหนักของผู้อื่น

• ถ้าการกระทำความผิดตามวรรคหนึ่งได้กระทำโดยมีหรือใช้อาวุธปืนหรือวัตถุระเบิด หรือโดยร่วมกระทำความผิดด้วยกันอันมีลักษณะเป็นการโทรมหญิง หรือกระทำกับชายในลักษณะเดียวกันต้องระวางโทษจำคุกตั้งแต่สิบห้าปีถึงยี่สิบปี และปรับตั้งแต่สามหมื่นบาทถึงสี่หมื่นบาท หรือจำคุกตลอดชีวิต
• ถ้าการกระทำความผิดตามวรรคหนึ่งเป็นการกระทำความผิดระหว่างคู่สมรสและคู่สมรสนั้น ยังประสงค์จะอยู่กินด้วยกันฉันสามีภริยา ศาลจะลงโทษน้อยกว่าที่กฎหมายกำหนดไว้เพียงใดก็ได้ หรือจะกำหนดเงื่อนไขเพื่อคุมความประพฤติแทนการลงโทษก็ได้ ในกรณีที่ศาลมีคาพิพากษาให้ลงโทษจาคุก และคู่สมรสฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งไม่ประสงค์จะอยู่กินด้วยกันฉันสามีภริยาต่อไป และประสงค์จะหย่า ให้คู่สมรสฝ่ายนั้นแจ้งให้ศาลทราบ และให้ศาลแจ้งพนักงานอัยการให้ดำเนินการฟ้องหย่าให้

มาตรา 277 ผู้ใดกระทำชำเราเด็กอายุยังไม่เกินสิบห้าปีซึ่งมิใช่ภริยาหรือสามีของตน โดยเด็กนั้นจะยินยอมหรือไม่ก็ตาม ต้องระวางโทษจาคุกตั้งแต่สี่ปีถึงยี่สิบปี และปรับตั้งแต่แปดพันบาทถึงสี่หมื่นบาท

การกระทำชำเราตามวรรคหนึ่ง หมายความว่าการกระทำเพื่อสนองความใคร่ของผู้กระทำ โดยการใช้อวัยวะเพศของผู้กระทำกระทำกับอวัยวะเพศ ทวารหนัก หรือช่องปากของผู้อื่น หรือการใช้สิ่งอื่นใดกระทำกับอวัยวะเพศหรือทวารหนักของผู้อื่น

• ถ้าการกระทำความผิดตามวรรคหนึ่งเป็นการกระทำแก่เด็กอายุยังไม่เกินสิบสามปี ต้องระวางโทษจำคุกตั้งแต่เจ็ดปีถึงยี่สิบปี และปรับตั้งแต่หนึ่งหมื่นสี่พันบาทถึงสี่หมื่นบาท หรือจำคุกตลอดชีวิต
• ถ้าการกระทำความผิดตามวรรคหนึ่งหรือวรรคสามได้กระทำโดยร่วมกระทำความผิดด้วยกัน อันมีลักษณะเป็นการโทรมเด็กหญิงหรือกระทำกับเด็กชายในลักษณะเดียวกันและเด็กนั้นไม่ยินยอม หรือได้กระทำโดยมีอาวุธปืนหรือวัตถุระเบิด หรือโดยใช้อาวุธ ต้องระวางโทษจำคุกตลอดชีวิต
• ความผิดตามที่บัญญัติไว้ในวรรคหนึ่ง ถ้าเป็นการกระทำโดยบุคคลอายุไม่เกินสิบแปดปีกระทำ ต่อเด็กซึ่งมีอายุมากกว่าสิบสามปี แต่ยังไม่เกินสิบห้าปี โดยเด็กนั้นยินยอม และภายหลังศาลอนุญาตให้ทั้งสองฝ่ายสมรสกัน ผู้กระทำผิดไม่ต้องรับโทษ ถ้าศาลอนุญาตให้สมรสในระหว่างที่ผู้กระทำผิดกำลังรับโทษในความผิดนั้นอยู่ ให้ศาลปล่อยผู้กระทำความผิดนั้นไป

ใจความสำคัญที่แพทย์ต้องตระหนักก็คือ ไม่ว่าเพศสัมพันธ์ดังกล่าวจะเกิดขึ้นโดยความยินยอมหรือสมัครใจหรือไม่ แพทย์ไม่มีหน้าที่ตัดสินผิดถูก แต่หน้าที่ของแพทย์ คือ ตรวจและให้ความเห็นว่าผู้เสียหายมีเพศสัมพันธ์มาแล้วใหม่ๆ หรือเคยมีเพศสัมพันธ์มาก่อนหรือไม่แล้วแต่ประเด็นที่เกิดขึ้นเป็นข้อเท็จจริงที่ต้องพิสูจน์ นอกจากนี้ หากมีการบังคับข่มขืนมา แพทย์ย่อมต้องตรวจหาร่องรอยบาดแผลตามร่างกาย การได้รับสารยา และผลที่กระทบต่อจิตใจด้วย

ประมวลกฎหมายวิธีพิจารณาความอาญา

มาตรา 131/1 ในกรณีที่จำเป็นต้องใช้พยานหลักฐานทางวิทยาศาสตร์ เพื่อพิสูจน์ข้อเท็จจริง ตาม มาตรา 131 ให้พนักงานสอบสวนมีอำนาจให้ทำการตรวจพิสูจน์บุคคล วัตถุ หรือเอกสารใด ๆโดยวิธีการทางวิทยาศาสตร์ได้

ในกรณีความผิดอาญาที่มีอัตราโทษจำคุกอย่างสูงเกินสามปี หากการตรวจพิสูจน์ตามวรรคหนึ่ง จำเป็นต้องตรวจเก็บตัวอย่างเลือด เนื้อเยื่อ ผิวหนัง เส้นผมหรือขน น้ำลาย ปัสสาวะ อุจจาระ สารคัดหลั่ง สารพันธุกรรมหรือส่วนประกอบของร่างกายจากผู้ต้องหา ผู้เสียหาย หรือบุคคลที่เกี่ยวข้องให้พนักงานสอบสวนผู้รับผิดชอบมีอำนาจให้แพทย์ หรือผู้เชี่ยวชาญดำเนินการตรวจดังกล่าวได้ แต่ต้องกระทำเพียงเท่าที่จำเป็น และสมควรโดยใช้วิธีการที่ก่อให้เกิดความเจ็บปวดน้อยที่สุดเท่าที่จะกระทำได้ทั้งจะต้องไม่เป็นอันตรายต่อร่างกายหรืออนามัยของบุคคลนั้น และผู้ต้องหา ผู้เสียหาย หรือบุคคลที่เกี่ยวข้องต้องให้ความยินยอม หากผู้ต้องหาหรือผู้เสียหายไม่ยินยอมโดยไม่มีเหตุอันสมควร หรือผู้ต้องหาหรือผู้เสียหายกระทำการป้องปัดขัดขวางมิให้บุคคลที่เกี่ยวข้องให้ความยินยอม โดยไม่มีเหตุอันสมควรให้สันนิษฐานไว้เบื้องต้นว่าข้อเท็จจริงเป็นไปตามผลการตรวจพิสูจน์ ที่หากได้ตรวจพิสูจน์แล้วจะเป็นผลเสียต่อผู้ต้องหาหรือผู้เสียหายนั้นแล้วแต่กรณี

ใจความสำคัญที่แพทย์ต้องทราบก็คือ การตรวจร่างกายรวมถึงเก็บสิ่งส่งตรวจจากร่างการนั้น หากเป็นผู้เสียหายควรต้องได้รับความยินยอมก่อนไม่ว่าจะเป็นเรื่อง invasive หรือไม่ แต่กรณีของผู้ต้องหา อาจตรวจและเก็บสิ่งส่งตรวจที่ไม่ invasive ได้โดยไม่จำเป็นต้องได้รับความยินยอมโดยชัดแจ้ง เพียงแต่ไม่ขัดขืนก็เพียงพอ

พระราชบัญญัติคุ้มครองเด็ก พ.ศ.2546

มาตรา 4 ในพระราชบัญญัตินี้
“เด็ก” หมายความว่า บุคคลซึ่งมีอายุต่ำกว่าสิบแปดปีบริบูรณ์ แต่ไม่รวมถึงผู้ที่บรรลุนิติภาวะด้วยการสมรส
ใจความสำคัญที่แพทย์ต้องทราบคือ กรณีที่เป็นเด็กตามที่กฎหมายมุ่งคุ้มครองนั้น แพทย์มีหน้าที่ต้องแจ้งเจ้าพนักงานตามกฎหมายเพื่อดำเนินการคุ้มครองเด็ก โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าผู้ปกครองขัดขวางการกระทำของแพทย์ ก็ต้องให้พนักงานเจ้าหน้าที่ตามกฎหมายเป็นผู้ใช้อำนาจบังคับตามความเหมาะสม

เอกสารอ้างอิง

1. Berek JS, Berek DL, Hengst TC. Sexuality, Sexual Dysfunction and Sexual assault. In: Berek JS, Berek DL, editors. Berek & Novak’s gynecology. 15th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2012. p.294-301.
2. ธิติชัย เวียงสิมา. แพทย์กับความผิดพลาดในการตรวจคดีข่มขืนกระทำชำเรา. ขอนแก่นเวชสาร. 2544;2.
3. พระราชบัญญัติแก้ไขเพิ่มเติมประมวลกฎหมายอาญา (ฉบับที่ 19) พ.ศ.2550. ประกาศในราชกิจจานุเบกษา เล่ม 124 ตอนที่ 56 ก. 19 กันยายน 2550
4. พลตำรวจตรีเลี้ยง หุยประเสริฐ. บทที่ 14 การข่มขืน และการฆ่าข่มขืน [Internet]. สถาบันนิติเวชวิทยา. Available from: http://www.ifm.go.th/th/ifm-book/ifm-textbook/152-death.html
5. อัมพร แจ่มสุวรรณ พ.บ. ข่มขืนกระทำชำเรา : บทบาทของแพทย์ตามกฎหมายใหม่. วารสารคลินิก. 2551;283.

บทบาทของนรีแพทย์ในการดูแลหญิงข้ามเพศ
(Male to Female Transgender in Gynecologist’s Aspect)

แพทย์หญิงจงปีติ วุฒิสรรพ์
อาจารย์แพทย์หญิงอุบล แสงอนันต์

ในอดีตเรื่องของเพศ (sex) ถือได้ว่าเป็นเรื่องส่วนตัวและเป็นความต้องการพื้นฐานของมนุษย์ตามธรรมชาติ เรื่องของเพศที่ถูกต้องงดงามมักถูกจัดวางให้สอดคล้องกับความเป็นธรรมชาติที่ในสังคมสามารถเห็นได้อย่างชัดเจน บุคคลในสังคมมักจะแยกประเภทของความสัมพันธ์ทางเพศโดยใช้ธรรมชาติเป็นเกณฑ์ และมีความเชื่อที่ว่าเพศนั้นไม่สามารถที่จะเปลี่ยนแปลงได้ ดังนั้นความสัมพันธ์ทางเพศแบบอื่นที่มองดูผิดธรรมชาติจึงมักถูกมองว่ามีความวิปริตเบี่ยงเบน จนทำให้บุคคลเหล่านี้รู้สึกว่าตนเองเป็นส่วนด้อยของสังคม ไม่สามารถที่จะรับสิทธิที่เท่าเทียมกับคนอื่นๆได้ บางครั้งคนเหล่านี้ก็ถูกมองว่าเป็นเรื่องตลกน่าขบขันและมักถูกล้อเลียนอยู่เสมอ ดังนั้นจึงมีความจำเป็นที่เราในฐานะที่เป็นสูตินรีแพทย์ต้องมีความรู้ความเข้าใจ ในคำจำกัดความ ประเภท สาเหตุ การรักษาแต่ละวิธี ตลอดจน เข้าใจถึงจิตใจของบุคคลดังกล่าว เพื่อให้บุคคลข้ามเพศเหล่านี้สามารถดำรงชีวิตอยู่ในสังคมได้อย่างมีความสุข

นิยามศัพท์ (1, 2)

เพศ (sex) หมายถึง ลักษณะเฉพาะซึ่งกำหนดขอบเขตของบุคคลว่า เป็นหญิงหรือชาย โดยเป็นเพศที่แสดงออกให้เห็นทางกายภาพหรือทางสรีระ(biological sex)

เพศสภาพหรือเพศภาวะ (gender) หมายถึง ภาวะความเป็นชายหรือหญิงที่ไม่ได้ถูกกำหนดโดยระบบชีววิทยา แต่ถูกกำหนดโดยปัจจัยทางวัฒนธรรม สังคม และอื่นๆ รวมทั้งประสบการณ์และการแสดงออกของบุคคลต่อเพศนั้นๆ ตลอดจนกิจกรรมและพฤติกรรมทางเพศทุกรูปแบบ

วิถีทางเพศ (sexuality or sexual orientation) หมายถึง ความสามารถของบุคคลเกี่ยวกับแรงดึงดูดอันลึกล้ำด้านอารมณ์ เสน่หาด้านเพศและความสัมพันธ์ทางเพศกับบุคคลซึ่งมีเพศภาวะที่แตกต่างกันหรือเหมือนกันหรือมีมากกว่าหนึ่งเพศภาวะ มีทั้งกับเพศตรงข้าม (heterosexuality) กับเพศเดียวกัน (homosexuality) กับทั้งสองเพศ (bisexuality) กับทุกเพศ (pansexuality) กับหลายเพศ แต่ไม่ทุกเพศ (polysexuality) และไม่มีอารมณ์รักกับเพศใดเลย (asexuality) ก็ได้

อัตลักษณ์ทางเพศ (gender identity) หมายถึง ความรู้สึกล้ำลึกภายในของบุคคลเกี่ยวกับเพศภาวะ ซึ่งอาจจะสอดคล้องหรือตรงข้ามกับเพศโดยกำเนิดของตน รวมทั้งความรู้สึกทางสรีระ (ซึ่งหากสามารถเลือกได้อาจเกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงแก้ไขลักษณะและการทำงานทางกายภาพด้วยวิธีทางการแพทย์ การผ่าตัดหรือวิธีอื่นใด) รวมทั้งการแสดงออกทางเพศภาวะ เช่น การแต่งกาย การพูดจาและกิริยาอื่นๆ เป็นต้น

เพศลักษณ์ (sexual characteristics) หมายถึง ลักษณะทางกายภาพของเพศนั้น แบ่งได้ 2 ลักษณะคือ เพศลักษณ์ปฐมภูมิ (primary sexual characteristics) เช่น การมีอัณฑะในเพศชายและการมีช่องคลอดในเพศหญิง เป็นต้น และเพศลักษณ์ทุติยภูมิ (secondary sexual characteristics) เช่น เต้านมที่โตขึ้นในเพศหญิง เป็นต้น

คนที่มีจิตใจเหมือนเพศตรงข้าม (transsexual) หมายถึง คนที่เกิดมามีสภาพด้านร่างกายเป็นเพศหนึ่งแต่มีอารมณ์ จิตใจ และเลือกที่จะใช้ชีวิตในบทบาททางเพศที่เป็นอีกแบบหนึ่งไปจนถึงการเลือกที่จะแปลงเพศ

คนข้ามเพศ (transgender) หมายถึง ผู้ที่รู้สึกพึงพอใจกับเพศภาวะหรืออัตลักษณ์ทางเพศที่ตรงข้ามกับเพศกำเนิดของตน ซึ่งมักจะหมายถึงผู้ที่ได้รับการแปลงเป็นเพศที่ต้องการแล้ว

Male to female transgender (MtF) หมายถึง หญิงที่ได้รับการแปลงเพศมาจากเพศชายเรียบร้อยแล้วหรือเรียกว่า หญิงข้ามเพศ (transwoman)

Female to male transgender (FtM) หมายถึง ชายที่ได้รับการแปลงเพศมาจากเพศหญิงเรียบร้อยแล้วหรือเรียกว่า ชายข้ามเพศ (transman)

ความชุก

ความชุกของภาวะต่างๆ ทางเพศวิทยานั้นศึกษาได้ยาก เนื่องจากมีหลายคำจำกัดความหลายอย่างและยังมีปัจจัยทางด้านสังคมมาเกี่ยวข้อง ทำให้การเก็บข้อมูลไม่ตรงกับความเป็นจริงและมีความแปรปรวนจากเชื้อชาติ ศาสนา ความเชื่อและวัฒนธรรมของท้องถิ่นหรือประเทศนั้นๆ ดังนั้นความชุกที่ได้จึงมักจะต่ำกว่าความเป็นจริงได้มีการรายงานความชุกของ transgender ไว้โดยเฉลี่ยอยู่ที่ร้อยละ 0.3 – 0.5 (3) โดยในสหรัฐอเมริกาได้รายงานความชุกของ MtF ไว้ประมาณ 1:30,000 ราย สำหรับในประเทศไทยยังไม่มีการรายงานที่ชัดเจน แต่ข้อมูลจากสมาคมสตรีข้ามเพศแห่งประเทศไทย (Trans-female Association of Thailand) พบว่ามีหญิงที่แปลงเพศจากชายลงทะเบียนเป็นสมาชิกแล้วอย่างน้อย 2,000 คน (2)

สาเหตุ

ในอดีตเชื่อกันว่าสาเหตุนั้นเกิดมาจากการเลี้ยงดูในครอบครัวโดยเฉพาะแม่ที่อยากให้ลูกชายกลายเป็นลูกสาว หรือเกิดจากบทบาทของพ่อแม่ที่ไม่ถูกต้อง เช่น บางบ้านแม่มีบทบาทหรืออิทธิพลมากกว่าพ่อ ลูกชายจะเลียนแบบแม่ทำให้มีความอยากเป็นผู้หญิงเหมือนแม่

สาเหตุที่แท้จริงในปัจจุบันนั้นยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด(4) แต่มีความเชื่อในเรื่องปัจจัยทางชีวภาพมากกว่าปัจจัยอื่นๆ เช่น ปัจจัยจากสารพันธุกรรม มีรายงานการศึกษาที่สนับสนุนความคิดนี้โดยพบว่ามีความสัมพันธ์กับส่วนสมองที่เรียกว่า the bed nucleus of the stria terminalis (BST) โดยเฉพาะในส่วนกลางของ BST (central part: BSTc) ซึ่งมี somatostatin cells และ vasoactive intestinal peptide innervation อยู่ โดยพบว่า BSTc ของ MtF มีขนาดและปริมาตรคล้ายคลึงกันมาก กับ BSTc ของหญิงแท้ และ BSTc ของ FtM กับ BSTc ของชายแท้ก็มีความเหมือนกันด้วย (5, 6)

สำหรับปัจจัยทางจิตวิทยานั้นในปัจจุบันไม่ได้เป็นที่ยอมรับกันเหมือนสมัยก่อน ส่วนปัจจัยทางสังคมหรือสิ่งแวดล้อมและการเลี้ยงดูนั้นอาจเป็นปัจจัยเสริมได้เล็กน้อยแต่ไม่ใช่ปัจจัยหลัก

การวินิจฉัย

โดยส่วนใหญ่เด็กจะรับรู้ตัวเองว่าเป็นเพศใด ตอนอายุประมาณ 3-5 ขวบ(7) มีการรายงานว่า 1 ใน 3 ของ transgender นั้นสามารถพบพฤติกรรมที่เลียนแบบเพศตรงข้ามได้ตั้งแต่วัยเด็กอายุน้อยกว่า 12 ปี (childhood) ที่เหลืออีก 1 ใน 3 จะพบได้ในช่วงตอนเป็นผู้ใหญ่(8) ดังนั้นผู้ที่มีพฤติกรรมเบี่ยงเบนทางเพศหรือภาวะความไม่พอใจในเพศของตัวเอง (gender dysphoria หรือ gender identity disorder: GID) จึงแบ่งได้เป็นสองระยะตามอายุที่พบคือ childhood type และ adolescent/adult type ซึ่งสามารถวินิจฉัยได้ดังนี้ (9)

1. การที่บุคคลใดบุคคลหนึ่งมีความรู้สึกอึดอัดไม่สบายใจอย่างคงที่ต่อเพศที่แท้จริงของตนเอง
2. มีความต้องการที่จะหลีกหนีหรือหลีกเลี่ยงเพศลักษณ์ที่แท้จริงของตนเอง
3. มีความต้องการที่จะมีเพศลักษณ์ตรงข้ามกับเพศที่แท้จริงของตนเอง
4.  มีความต้องการจะเป็นเพศอื่น
5. มีความต้องการที่จะได้รับการปฏิบัติเช่นเดียวกับเพศตรงข้ามกับเพศที่แท้จริงของตนเอง
6.  มีความรู้สึกและเอาแบบอย่างเพศตรงข้ามอย่างชัดเจน และเป็นอยู่ตลอด

อาการดังกล่าวต้องเป็นอยู่นานอย่างน้อย 6 เดือน โดยที่ childhood type จะต้องมีอาการครบทั้ง 6 ข้อ ส่วนกลุ่มที่เป็น adolescent/ adult type จะต้องมีอาการอย่างน้อย 2 ข้อขึ้นไป

การดูแลรักษา

เมื่อได้เกิดปัญหาเรื่องความไม่พึงพอใจในเพศของตนเองนั้น ผู้ป่วยมักจะมาขอคำปรึกษาจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ซึ่งแนวทางในการดูแลรักษาบุคคลเหล่านี้ประกอบไปด้วย 3 วิธีการหลักๆ ได้แก่ การรักษาสภาพจิตใจ การรักษาด้วยการใช้ฮอร์โมนและการผ่าตัดแปลงเพศ ซึ่งมีรายละเอียดดังต่อไปนี้

1. การรักษาสภาพจิตใจ (Psychotherapy) จิตแพทย์จะมีบทบาทสำคัญมากที่สุดในส่วนนี้โดยเน้นในเรื่องต่างๆ ดังต่อไปนี้ (10)

• การให้ความรู้ (psychoeducation) แก่ผู้ป่วยและครอบครัวในเรื่องของตัวโรค กระบวนการรักษา ผลที่จะเกิดขึ้นในกระบวนการรักษาและหลังการรักษา
• ครอบครัวบําบัด (family therapy) ให้คําแนะนําแก่พ่อแม่และญาติพี่น้องในครอบครัวให้เกิดความเข้าใจและยอมรับ พร้อมปรับทัศนคติของคนในครอบครัวให้ยอมรับการเลือกสภาพเพศของผู้ป่วย
• ทดลองให้ผู้ป่วยใช้ชีวิตเป็นเพศตรงกันข้ามตามที่ตนต้องการ (real life experience) เป็นเวลาอย่างน้อย 12 เดือน ซึ่งประกอบด้วย
  • การแต่งกายแบบเพศตรงกันข้ามตลอดเวลา
  • การเข้าร่วมกิจกรรม กลุ่มเพื่อน กีฬา งานอดิเรก
  • การใช้ชีวิตในสังคมที่มีการแยกกิจกรรมหรือสถานที่ที่มีการกําหนดเพศ เช่น ห้องน้ำสาธารณะ
  • การดําเนินชีวิตเกี่ยวกับการเรียนหรือการทํางาน ความสัมพันธ์กับบุคคล
  • การเผชิญปัญหาอุปสรรคที่คาดว่าจะเกิดขึ้น เช่น การเกณฑ์ทหาร การใช้คํานําหน้า

โดยทางจิตแพทย์เองจะเป็นผู้ทำการประเมินข้อมูลรอบด้านจากหลายแหล่ง เช่น ผู้ป่วย พ่อแม่ญาติ ครูอาจารย์ เพื่อนและบุคคลรอบข้าง เพื่อให้ได้ข้อสรุปว่าการดําเนินชีวิตที่ได้ทํามาก่อนหน้านั้น มีความต่อเนื่องยาวนานครบถ้วนทั้ง12 เดือน และผู้ป่วยสามารถปรับตัวใช้ชีวิตอยู่ได้โดยปกติจริง

2. การรักษาด้วยการใช้ฮอร์โมน (Hormone treatment) (2, 9)

ภายหลังจากจิตแพทย์ช่วยเหลือและติดตามผลการรักษาตามขั้นตอนข้างต้นแล้ว หากผู้ป่วยยังคงมีความต้องการและยืนยันที่จะทำการแปลงเพศ จิตแพทย์จะส่งปรึกษากุมารแพทย์หรืออายุรแพทย์เฉพาะทางระบบต่อมไร้ท่อ เพื่อพิจารณาการรักษาด้วยฮอร์โมนหรือยาก่อนที่จะทำการแปลงเพศ การรักษาด้วยการใช้ฮอร์โมนนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อลดการเจริญของเส้นขน กระตุ้นให้เกิดการเจริญเติบโตของเต้านมและเพิ่มไขมันตามส่วนต่างๆของร่างกาย ซึ่งฮอร์โมนที่นิยมใช้ ได้แก่ estrogen, progesterone, anti-androgen และ GnRH agonist ดังแสดงในตารางที่ 1

ตารางที่1 แสดงขนาดและวิธีใช้ฮอร์โมนในกลุ่ม MtF (Adapted from the Endocrine Society Guiddelines2009)(11)

แต่ก่อนเริ่มการรักษาด้วยการใช้ฮอร์โมน แพทย์ต้องมั่นใจว่าผู้ป่วยไม่มีข้อห้ามในการใช้ฮอร์โมนและไม่มีโรคประจำตัวที่ทำให้กำเริบมากขึ้นหากใช้ฮอร์โมน โดยเฉพาะอย่างยิ่งกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อการใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนในขนาดสูงหรือในระยะยาว เช่น มีประวัติหลอดเลือดอุดตัน (thromboembolism) โรคตับเรื้อรังหรือโรคตับขั้นรุนแรง โรคหลอดเลือดหัวใจ ภาวะโปรแลคตินในเลือดสูงหรือ prolactinoma ปวดศีรษะไมเกรนที่มี aura และมีประวัติมะเร็งชนิดที่ไวต่อ estrogen เช่น มะเร็งเต้านมในครอบครัว เป็นต้น

นอกจากนี้ยังต้องประเมินก่อนว่าผู้ป่วยอยู่ในวัยใด โดยหากเป็นผู้ใหญ่สามารถเริ่มยาฮอร์โมนได้เลย โดยนิยมใช้ยาในกลุ่ม anti-androgen และ estrogen หากเป็นวัยรุ่นจะต้องมีอายุมากกว่า 16 ปีบริบูรณ์ และต้องได้รับการยินยอมจากผู้ปกครองก่อนเสมอ จากนั้นแพทย์จะต้องทำการประเมินระยะของเพศลักษณ์ทุติยภูมิ โดยอาศัยเกณฑ์ตาม Tanner staging criteria ว่าเข้าสู่ระยะที่ 2 เป็นอย่างน้อย จึงจะเริ่มให้ยากลุ่ม GnRH agonist เพื่อยับยั้งการสร้าง gonadotropins และเพื่อชะลอการเปลี่ยนแปลงสภาพร่างกายของวัยหนุ่ม (ยากลุ่ม GnRH agonist ออกฤทธิ์โดยการกระตุ้นต่อมใต้สมองในช่วงแรกหลังจากนั้นจะกดการทำงานของต่อมใต้สมองและลดการสร้างฮอร์โมนเพศ) แล้วจึงตามด้วยฮอร์โมนเอสโตรเจนเพื่อชักนำให้เกิดภาวะวัยสาวต่อไป

การให้ฮอร์โมนในระยะก่อนผ่าตัดแปลงเพศจะใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนในปริมาณที่มากและต้องให้anti-androgen ร่วมด้วย ซึ่งแตกต่างจากภายหลังที่ได้รับการผ่าตัดแปลงเพศไปแล้วนั้นจะให้เฉพาะฮอร์โมนเอสโตรเจนและลดปริมาณยาที่ใช้ลงเรื่อยๆ แต่ยังคงต้องใช้ต่อเนื่องต่อไปโดยอาศัยหลักการเดียวกับการให้ฮอร์โมนทดแทนในหญิงวัยหมดประจำเดือน ดังนั้นจึงต้องอยู่ในความดูแลของแพทย์อย่างต่อเนื่อง

ไม่แนะนำให้ใช้ ethinyl estradiol ในรูปแบบรับประทานเพียงอย่างเดียวเนื่องจากมีความเสี่ยงในการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันสูง แต่แนะนำให้ใช้คู่กับยากลุ่ม antiandrogen หรือ GnRH agonist นอกจากนี้ยังแนะนำใช้ให้ฮอร์โมนเอสโตรเจนในรูปแบบแปะผิวหนังมากกว่าเนื่องจากผลข้างเคียงน้อยและไม่ผ่าน first pass metabolism ที่ตับด้วย

การใช้ยา spironolactone ไม่ควรให้ในผู้ป่วยโรคไต เนื่องจากเป็น potassium- sparing diuresis อาจทำให้เกิด hyperkalemia ได้

การติดตามการรักษาหลังการใช้ฮอร์โมน (2, 9, 11)

เนื่องจากมีการใช้ฮอร์โมนที่มีปริมาณสูงและใช้เป็นระยะเวลานานดังนั้นจึงควรนัดผู้ป่วยมาตรวจติดตามอาการและตรวจร่างกายเพื่อค้นหาอาการข้างเคียงและภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นจากการใช้ฮอร์โมนต่างๆ โดยแนะนำว่าในช่วง 1 ปีแรกควรนัดตรวจทุก 2-3 เดือน หากผู้ป่วยไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ฮอร์โมนอาจนัดห่างเป็นปีละ1-2 ครั้ง และในช่วงปีแรกควรจะเจาะเลือดเพื่อตรวจระดับฮอร์โมน testosterone และ estradiol ทุกๆ 3 เดือน ซึ่งระดับของ testosterone ควรจะน้อยกว่า 55 ng/dL และระดับของ estradiol ควรมีค่าในช่วง 100–200 pg/dL
หากผู้ป่วยมีประวัติใช้ยา spironolactone ควรเจาะเลือดประเมินค่า electrolytes ทุก 2-3 เดือน นอกจากนี้ควรมีการเจาะเลือดเพื่อประเมินระดับ prolactin เพื่อเป็นค่าพื้นฐาน 1 ปีหลังเริ่มการรักษา จากนั้นให้ทำการเจาะตรวจทุก2ปี

3. การผ่าตัดแปลงเพศ (Sexual reassignment surgery: SRS )

ถ้าผู้ป่วยมีความต้องการผ่าตัดแปลงเพศ จิตแพทย์ผู้รักษาจะส่งผู้ป่วยเพื่อปรึกษาแพทย์ผู้ผ่าตัดแปลงเพศ (ซึ่งอาจเป็นแพทย์ศัลยกรรมตกแต่งหรือสูตินรีแพทย์) พร้อมจดหมายแสดงความคิดเห็น (letter of recommendation) ระบุถึงการตรวจวินิจฉัยโรคทางจิตเวช แผนการรักษา ผลการรักษาและการติดตาม ตลอดจนความเห็นของจิตแพทย์ต่อการพิจารณาผ่าตัดและการประเมินความพร้อมในการรับการผ่าตัดแปลงเพศ

แพทย์ผู้ผ่าตัดแปลงเพศ จะให้ความรู้ผู้ป่วยในเรื่องของกระบวนการผ่าตัด ผลการผ่าตัด ผลทางร่างกายหลังการผ่าตัด ปัญหาและผลแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นหลังการผ่าตัดอย่างละเอียด เนื่องจากหากตัดสินใจผ่าตัดแล้วจะไม่สามารถผ่าตัดกลับคืนมาเป็นเพศเดิมได้อีก หากผู้ป่วยยืนยันจะผ่าตัด แพทย์ผู้ผ่าตัดจะส่งผู้ป่วยไปขอความเห็นในเรื่องการวินิจฉัยโรคทางจิตเวชจากจิตแพทย์อีกท่านหนึ่ง เพื่อทำการตรวจวินิจฉัยและให้จดหมายยืนยันการวินิจฉัยว่าเป็น gender dysphoria หรือให้ความเห็นตรงกับจิตแพทย์ท่านแรกที่ส่งมาหรือไม่ เมื่อความเห็นการวินิจฉัยของจิตแพทย์ทั้งสองคนตรงกันว่าผู้ป่วยมีปัญหาเรื่อง gender dysphoria แพทย์ผู้ผ่าตัดจึงจะสามารถผ่าตัดแปลงเพศให้ผู้ป่วยได้ ดังแสดงในแผนภูมิที่ 1 (10)

แผนภูมิที่1 แสดงแนวทางการช่วยเหลือและรักษาโรค gender dysphoria (10)

การผ่าตัดแปลงเพศ (Sex reassignment surgery: SRS) มีขั้นตอนหลัก 4 ขั้นตอน ดังนี้ (12)

1. การตัดองคชาติ (penectomy) โดยส่วน corpus carvenosum และ corpus spongiosum จะถูกตัดทิ้ง แต่จะเก็บส่วน tip of glands penis มาทำเป็น clitoris เพื่อให้สามารถรับความรู้สึกทางเพศได้
2. การตัดอัณฑะ (orchidectomy) ทำให้น้ำอสุจิไม่มีและไม่ผลิต
3. การสร้างช่องคลอด (vaginoplasty) วิธีที่นิยมมี 2 วิธี ได้แก่
   1. Penile inversion, invert skin flap technique คือการนำผิวหนังขององคชาติและถุงอัณฑะมาทำเป็นช่องคลอดเทียมเพื่อให้เกิดความรู้สึก เนื่องจากมีเส้นประสาทมาเลี้ยงมาก
   2. Sigmoid colon technique คือการนำลำไส้ใหญ่ส่วน colon มาทำเป็นช่องคลอดเทียม

ภาพที่1-2 แสดงการทำ Penile inversion technique
(www.surgeryencyclopedia.com)

4. การตกแต่งให้ส่วนอื่นๆ เป็นอวัยวะเพศหญิง (feminizing genitoplasty) ผิวหนังถุงอัณฑะที่เหลือจะถูกดัดแปลงเป็น labia majora ท่อปัสสาวะจะถูกตัดให้สั้นลง ส่วนต่อมลูกหมากนั้นไม่ได้ทำการตัดออกเนื่องจากการตัดต่อมลูกหมากนั้นเป็นการผ่าตัดที่ค่อนข้างยาก ทำให้มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดต่อมลูกหมากสูงขึ้น (8)

ภาพที่3 แสดงอวัยวะเพศเทียมหลังผ่าตัดเสร็จ
(www.surgeryencyclopedia.com)

ภายหลังผ่าตัดแปลงเพศแล้วนั้นลักษณะกายวิภาคของอวัยวะเพศหญิงที่สร้างขึ้นมาใหม่จะมีลักษณะแตกต่างจากเพศหญิงปกติ ดังนี้ (2)

• ช่องคลอดที่สร้างขึ้นใหม่ ไม่มี skene’s gland ดังนั้นในการทำช่องคลอดแบบ penile inversion จึงไม่มีน้ำหล่อลื่น ในขณะที่การทำช่องคลอดแบบ sigmoid colon technique จะมีการหลั่งสารคัดหลั่งจาก columnar epithelium โดยตรงได้ (13)
• ไม่มี Bartholin’s gland
• ไม่มี labia minora และไม่มีเยื่อพรหมจรรย์ (hymen)
• กล้ามเนื้อหุ้มรอบช่องคลอดที่สร้างขึ้นใหม่มีความแข็งแรงมากกว่าช่องคลอดของหญิงแท้ ดังนั้นการดูแลหลังการผ่าตัดจึงต้องมีการช่วยขยายช่องคลอด (dilator) ด้วยเพื่อไม่ให้เกิดการตีบตัน นอกจากนี้เวลาเราใส่นิ้วเพื่อตรวจภายในจะรู้สึกว่ามีความตึงตัวของกล้ามเนื้อรอบช่องคลอดมากกว่าหญิงแท้
•  แกนช่องคลอดของกลุ่ม MtF จะมีความลาดเอียงลงไปทางด้านหลังมากกว่าและไม่อยู่ในแกนตั้งเหมือนหญิงแท้ นอกจากนี้บริเวณ posterior labial commissure จะถูกยกขึ้นมาทางด้านหน้า ดังนั้นเมื่อจะใส่เครื่องมือตอนตรวจภายในต้องใส่เครื่องมือตามแนวแกนของช่องคลอด หากใส่ผิดแนวผู้ป่วยอาจเจ็บได้
• ให้พึงระลึกอยู่เสมอว่ากลุ่ม MtF นั้นยังมีต่อมลูกหมากอยู่ ดังนั้นเวลาตรวจภายในแพทย์จะต้องทำการตรวจทางทวารหนักเพื่อคลำต่อมลูกหมากด้วยทุกครั้ง

การดูแลรักษาผู้ป่วยกลุ่ม MtF (ในบทบาทของนรีแพทย์)

ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักจะขาดความรู้ ความเข้าใจ ไม่ทราบว่าควรจะไปพบแพทย์สาขาไหนดี อีกทั้งยังมีความกลัวไม่กล้ารับการบริการการตรวจรักษาจากแพทย์และกลัวการไม่ยอมรับจากแพทย์ (14) นอกจากนี้ยังพบอุบัติการณ์ในการเกิดโรคซึมเศร้าได้บ่อยในผู้ป่วยที่ได้รับการแปลงเพศแล้วด้วย (15) สืบเนื่องมาจากการถูกปฏิเสธจากครอบครัวและเพื่อนฝูงจึงทำให้มาพบแพทย์ช้ากว่าปกติ ดังนั้นในฐานะที่เป็นนรีแพทย์จึงควรใช้การสื่อสารด้วยภาวะที่เหมาะสมกับเพศภาวะ เช่น ใช้สรรพนาม “คุณ” แทนคำว่า “นาย” นอกจากนี้ควรหลีกเลี่ยงถ้อยคำเชิงดูถูกหรือล้อเลียนผู้ป่วย (16)
การซักประวัติ ทำการซักประวัติตามอาการสำคัญ ประวัติปัจจุบัน ตามมาตรฐานทางการแพทย์ปกติ ดังนี้

1.  การใช้ฮอร์โมน เช่น ชนิด ขนาดและระยะเวลาที่ใช้ ตลอดจนอาการข้างเคียงและภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น
2. การทำศัลยกรรมแปลงเพศ ระยะเวลาและวิธีการผ่าตัด
3. การทำศัลยกรรมเต้านมและการฉีดซิลิโคน
4. การใช้ยานอนหลับ สารเสพติด และบุหรี่
5. การมีเพศสัมพันธ์และการป้องกัน

การตรวจร่างกาย

1. การตรวจอวัยวะเพศ ควรใช้คำที่เป็นกลางทางเพศภาวะ
2. การตรวจเต้านม ในกลุ่ม MtF ที่มีการผ่าตัดเสริมเต้านมด้วยซิลิโคน ทำให้การประเมินด้วยการตรวจร่างกายหรือเอกซเรย์เต้านมทำได้ยากขึ้น
3. การตรวจภายใน ให้เลือก speculum ขนาดที่เหมาะสม ควรเริ่มที่ขนาดเล็กเนื่องจาก posterior labial commissure จะถูกยกขึ้นมาทางด้านหน้าทำให้แกนของช่องคลอดมีความลาดลงมากกว่าเมื่อเทียบกับหญิงแท้ ดังนั้นการสอด speculum ควรสอดเครื่องมือไปทางด้านหลังมากกว่า
   ภาพที่4 แสดงลักษณะทางกายวิภาคของอุ้งเชิงกรานผู้หญิงและผู้ชาย (www.surgeryencyclopedia.com)

    

4. การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก ปัจจุบันยังไม่มีข้อสรุปของการตรวจคัดกรอง neovagina (ช่องคลอดที่สร้างขึ้นใหม่) แต่อย่างไรก็ตามมีรายงานพบว่าผู้ป่วยเป็นมะเร็งบริเวณ neoclitoris ที่ดัดแปลงมาจาก tip of gland of penis จึงแนะนำให้ผู้ป่วยกลุ่มนี้ทำการตรวจ cytology screening บริเวณ neoclitoris ซึ่งเป็นบริเวณที่มีการติดเชื้อ HPV ได้มากที่สุด (17)
5. การตรวจช่องคลอด ให้ดูลักษณะความผิดปกติที่เห็นด้วยตาเปล่า (gross pathology ) หากพบความผิดปกติ ให้ทำการตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา
6.  การตรวจต่อมลูกหมาก หลังได้ฮอร์โมนต่อมลูกหมากจะมีขนาดเล็กลงและเปลี่ยนรูปร่างจากคล้ายลูกเกาลัดกลายเป็นลูกเชอร์รี่ (18) โอกาสในการเกิด benign prostatic hypertrophy ลดลง แต่โอกาสในการเกิดมะเร็งต่อมลูกหมากนั้นยังงมีอยู่ดังเช่นชายปกติ ดังนั้นแพทย์จะต้องทำการตรวจทางทวารหนักด้วยทุกครั้ง

ปัญหาที่พบบ่อย

1. ตกขาว ผู้ป่วยกลุ่มนี้มีโอกาสติดเชื้อได้ง่าย เนื่องจากขาดกลไกป้องกันทางชีวภาพ คือไม่มี labia minora เป็นตัวกั้นเชื้อโรคไม่ให้เข้าไปในช่องคลอด (19) และไม่มี Doderlein bacilli ที่ผลิตกรดในช่องคลอด(20) แต่ต้องพึงระวังไว้ด้วยว่าตกขาวที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยกลุ่มไม่ได้มีเพียงแต่เรื่องการติดเชื้อเสมอไป ควรที่จะต้องคิดถึงภาวะอื่นๆที่อาจเกิดจากการผ่าตัดด้วยเสมอ ได้แก่

• ผู้ป่วยที่ทำช่องคลอดวิธี penile inversion จะมีการสะสมของรังแคและไขมันที่ผลิตจากรากขนบริเวณถุงอัณฑะ ส่วน columnar mucous พบใน sigmoid colon technique ซึ่งจะพบได้บ่อยที่บริเวณ posterior neovaginal wall
• exudate ที่เกิดจาก granulation tissue ภายหลังจากทำการผ่าตัด
• neovaginal folliculitis พบใน penile inversion เชื้อที่พบบ่อยคือ Staphylococus aureus เกิดจากการที่ hair follicle จากถุงอัณฑะและองคชาติติดมาตอนที่ทำช่องคลอดเทียม วิธีป้องกันคือการทำelectrolysisทำลาย hair follicles ก่อนวาง scrotal graft
• becterial vaginosis แนะนำให้ใช้ clindamycin ในการรักษา แทน metronidazole เนื่องจากจุลชีพที่พบบ่อยจะเป็นเชื้อที่พบในลำไส้ใหญ่และทวารหนัก เช่น Mobiluncus และ anaerobic bacteria ทั้งหลายซึ่งดื้อต่อmetronidazole ได้บ่อย (21)
• Gonococcal neovaginitis พบได้ในการทำ sigmoid colon technique
• Vaginal intraepithelial neoplasia (VIN) ต้องทำการตรวจดูลักษณะช่องคลอดอย่างละเอียด

2. โรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ ที่พบบ่อยได้แก่

• การติดเชื้อHIV ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักขาดโอกาสในการสมัครงานจึงทำงานบริการทางเพศ นอกจากนี้ยังมีพฤติกรรมทางเพศแบบไม่ป้องกันทำให้มีอุบัติการณ์การติดเชื้อ HIV สูงถึงร้อยละ 13.5 (14)
• การติดเชื้อ HPV พบบ่อยใน penile inversion ซึ่งบริเวณที่พบบ่อยได้แก่ neoclitoris และทวารหนัก นอกจากนี้ HPV ยังทำให้เกิดหูดหงอนไก่ตามที่ต่างๆ เช่น ช่องคลอด ทวารหนักและช่องปาก ซึ่งการรักษาให้รักษาเหมือนกับการรักษาหูดหงอนไก่ในหญิงและชายทั่วไป และยังมีรายงานการเกิด VIN ร่วมกับการติดเชื้อ HPV ได้เช่นกัน
• มีการศึกษาถึงการใช้ HPV vaccine ในผู้ชายพบว่าสามารถป้องกันการติดเชื้อ HPV ที่ทำให้เกิดมะเร็งที่องคชาติ มะเร็งทวารหนัก รวมถึงมะเร็งช่องปากและลำคอได้ (22) โดยแนะนำให้ฉีดในผู้ชายอายุ 9-26 ปี แต่ยังไม่มีการศึกษาถึงการให้ HPV vaccine ในกลุ่มที่เป็น MtF
• ปัจจุบันการทำ vaginal Pap smear ยังไม่มีการศึกษาและกล่าวถึงในผู้ป่วยกลุ่มนี้ (23)

3. อาการทางระบบทางเดินปัสสาวะ

• ท่อปัสสาวะอักเสบ (urethritis) พบได้บ่อยเนื่องจากในกระบวนการผ่าตัดต้องมีการตัดท่อปัสสาวะให้สั้นลงและเปิดรูให้กว้างขึ้นเพื่อป้องกันการตีบตัน โดยเชื้อที่พบบ่อยได้แก่ Escherichia coli และ Ecterococcus fecalis ดังนั้นควรที่จะต้องทำการเพาะเชื้อก่อนให้การรักษาเสมอ
• urinary stress incontinence มีรายงานพบสูงถึงร้อยละ 16 (13) ซึ่งอาจเกิดจากขั้นตอนในการผ่าตัดแปลงเพศทำให้มีการบาดเจ็บต่อระบบประสาทบริเวณกระเพาะปัสสาวะ

4. ปัญหาเกี่ยวกับเพศสัมพันธ์ (2)

• แนะนำให้ใส่ถุงยางอนามัยทุกครั้งเวลามีเพศสัมพันธ์
• ช่องคลอดของกลุ่ม MtF จะมีน้ำหล่อลื่นน้อยกว่าช่องคลอดหญิงแท้ ทำให้มีโอกาสเกิดบาดแผลและการติดเชื้อได้ง่ายกว่าปกติ จึงแนะนำให้ใช้สารหล่อลื่นเวลามีเพศสัมพันธ์ เพื่อลดการเสียดสี
• กล้ามเนื้อช่องคลอดของกลุ่ม MtF จะมีความแข็งแรงมากกว่าหญิงแท้ และหากเป็นการทำช่องคลอดแบบ penile inversion จะเกิดการตีบตันได้ง่าย หากยังไม่มีเพศสัมพันธ์ควรใช้อุปกรณ์ขยายช่องคลอดเป็นประจำ โดยทำวันละ 2 ครั้ง ครั้งละ 30 นาที
• แกนช่องคลอดของกลุ่ม MtF จะมีความลาดลงมากกว่าหญิงแท้ ดังนั้นเวลามีเพศสัมพันธ์แบบสอดใส่ต้องระวังเวลาสอดใส่องคชาติ เพราะจะมีอาการเจ็บได้

5. ภาวะผิดปกติทางmetabolism (9)

• การใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนเป็นระยะเวลานานจะกระตุ้นให้มีการเจริญของ visceral fat มากขึ้น กระตุ้นให้เกิดภาวะinsulin resistance เพิ่มระดับtriglyceride ส่งผลให้การทำงานของตับเสียไป และทำให้เพิ่มความดันโลหิตได้ ดังนั้นเพื่อลดการเกิดภาวะดังกล่าว จึงแนะนำดังนี้
  • ให้ใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนแบบรับประทานในขนาดที่ต่ำที่สุดหรือใช้แบบแผ่นแปะผิวหนังแทน
  • หากอายุมากกว่า 18 ปี แนะนำให้วัดความดันโลหิตเป็นประจำทุกปี ควบคุมความดันโลหิตให้ไม่เกิน 135/80 มิลลิเมตรปรอท
  • หากผู้ป่วยอายุมากกว่า 20 ปี แนะนำให้ตรวจระดับไขมันในเลือดเป็นประจำทุกปี
•  หากผู้ป่วยทำการผ่าตัดแปลงเพศแล้ว หลังผ่าแนะนำให้ใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนต่อเพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดภาวะมวลกระดูกลดลงและกระดูกพรุน นอกจากนี้ยังแนะนำให้รับประทานวิตามินดีและแคลเซียมเสริม ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่ได้ใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนต่อหรือมีอายุมากกว่า 65 ปี ควรตรวจมวลกระดูกทุก10ปี (9)

6. ภาวะลิ่มเลือดอุดตัน พบได้ร้อยละ 0.4-2.6 ต่อปี (24) โดยส่วนใหญ่มักเกิดจากการใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนในขนาดที่สูง โดยเฉพาะการใช้ ethinyl estradiol ดังนั้นควรค่อยๆลดขนาดของฮอร์โมนให้เหลือน้อยที่สุดหรือเปลี่ยนเป็นชนิดที่มีฮอร์โมนเอสโตรเจนต่ำหรือเปลี่ยน เป็นแบบแผ่นแปะผิวหนัง

7. การเกิดมะเร็ง

• มะเร็งต่อมลูกหมาก มีโอกาสเกิดเท่ากับประชากรชายปกติเนื่องจากไม่ได้ทำการตัดออกด้วยขณะทำการแปลงเพศ ดังนั้นผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 50 ปีควรตรวจต่อมลูกหมากทางทวารหนักเป็นประจำทุกปี (25) สำหรับการเจาะเลือดเพื่อตรวจค่า prostatic- specific antigen (PSA) ไม่แนะนำเนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้มักใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนดังนั้นค่าที่ได้อาจต่ำกว่าความเป็นจริง (26)
• มะเร็งเต้านม ยังไม่มีข้อสรุปถึงอัตราการเกิดชัดเจนในผู้ป่วยกลุ่มนี้ แต่หากอายุมากกว่า 40ปี ก็แนะนำให้ตรวจ mammogram ทุก 1 ปีเช่นเดียวกับหญิงปกติ
• มะเร็งลำไส้ใหญ่ ในผู้ป่วยที่ผ่าตัดแปลงเพศด้วยวิธี sigmoid colon inversion หากมีข้อบ่งชี้ในการทำ sigmoidoscopy หรือ colonoscopy ให้ทำ vaginoscopy ด้วย

สรุป

ปัจจุบันเรื่องของการแปลงเพศนั้นพบได้ทั่วไปในสังคมปัจจุบัน และการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ต้องอาศัยแพทย์หลากหลายสาขาวิชาชีพในการดูแลผู้ป่วย ซึ่งจิตแพทย์จะมีบทบาทสำคัญที่สุดโดยเฉพาะการประเมินผู้ป่วยในขั้นตอนแรก ส่วนเราในฐานะสูตินรีแพทย์ที่จะต้องมีโอกาสให้การดูแลรักษาผู้ป่วยในกลุ่มนี้มากขึ้นก็ควรที่จะต้องมีความรู้ความเข้าใจในขั้นตอนของการรักษาต่างๆ รวมทั้งให้ความเคารพในความเป็นมนุษย์ของผู้ป่วย ตลอดจนเข้าใจถึงจิตใจของผู้ป่วยเพื่อให้บุคคลข้ามเพศเหล่านี้สามารถดำรงชีวิตอยู่ได้อย่างมีความสุข มีสิทธิเท่าเทียมและความเสมอเทียบเท่ากับอื่นๆในสังคม

เอกสารอ้างอิง

1. สุริยสาร บ. อัตลักษณ์และวิถีทางเพศในประเทศไทย; องค์การแรงงานระหว่างประเทศ ประจำประเทศไทย กัมพชูา และ สาธารณรัฐประชาธิปไตยประชาชนลาว. โครงการส่งเสริมสิทธิ ความหลากหลาย และความเท่าเทียมในโลกของ การทำงาน (PRIDE) – กรุงเทพฯ : องค์การแรงงานระหว่างประเทศ, 2557.
2. กมุทมาศ รนอ. นรีเวชวิทยาในหญิงที่่เปลี่ยนเพศจากชาย Female transsexual gynecology. 2555.
3. Reisner SL, Conron KJ, Tardiff LA, Jarvi S, Gordon AR, Austin SB. Monitoring the health of transgender and other gender minority populations: validity of natal sex and gender identity survey items in a U.S. national cohort of young adults. BMC public health. 2014;14:1224.
4. Saraswat A, Weinand JD, Safer JD. Evidence supporting the biologic nature of gender identity. Endocrine practice : official journal of the American College of Endocrinology and the American Association of Clinical Endocrinologists. 2015;21(2):199-204.
5. Zhou JN, Hofman MA, Gooren LJ, Swaab DF. A sex difference in the human brain and its relation to transsexuality. Nature. 1995;378(6552):68-70.
6. Kruijver FP, Zhou JN, Pool CW, Hofman MA, Gooren LJ, Swaab DF. Male-to-female transsexuals have female neuron numbers in a limbic nucleus. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2000;85(5):2034-41.
7. Sigmund Freud. Stage of Psychosexual Development. 1856 – 1938.
8. Cohen-Kettenis PT, Pfafflin F. The DSM diagnostic criteria for gender identity disorder in adolescents and adults. Archives of sexual behavior. 2010;39(2):499-513.
9. Unger CA. Care of the transgender patient: the role of the gynecologist. American journal of obstetrics and gynecology. 2014;210(1):16-26.
10. ศ.พญ วบ. แนวทางปฏิบัติสำหรับจิตแพทย์ในการช่วยเหลือผู้ที่มีปัญหาเอกลักษณ์ทางเพศ 2552 ราชวิทยาลัยจิตแพทย์แห่งประเทศไทย (18 กันยายน 2552) (Clinical Practice Guideline in Management of Gender Dysphoria and Transsexualism 2009) 2552.
11. Hembree WC, Cohen-Kettenis P, Delemarre-van de Waal HA, Gooren LJ, Meyer WJ, 3rd, Spack NP, et al. Endocrine treatment of transsexual persons: an Endocrine Society clinical practice guideline. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2009;94(9):3132-54.
12. Perovic S, Djinovic R. Genitoplasty in male-to-female transsexuals. Current opinion in urology. 2009;19(6):571-6.
13. Masters WH, Johnson VE. The artificial vagina: anatomic, physiologic, psychosexual function. Western journal of surgery, obstetrics, and gynecology. 1961;69:192-212.
14. Guadamuz TE, Wimonsate W, Varangrat A, Phanuphak P, Jommaroeng R, McNicholl JM, et al. HIV prevalence, risk behavior, hormone use and surgical history among transgender persons in Thailand. AIDS and behavior. 2011;15(3):650-8.
15. Garofalo R, Deleon J, Osmer E, Doll M, Harper GW. Overlooked, misunderstood and at-risk: exploring the lives and HIV risk of ethnic minority male-to-female transgender youth. The Journal of adolescent health : official publication of the Society for Adolescent Medicine. 2006;38(3):230-6.
16. Williamson C. Providing care to transgender persons: a clinical approach to primary care, hormones, and HIV management. The Journal of the Association of Nurses in AIDS Care : JANAC. 2010;21(3):221-9.
17. Fernandes HM, Manolitsas TP, Jobling TW. Carcinoma of the neovagina after male-to-female reassignment. Journal of lower genital tract disease. 2014;18(2):E43-5.
18. Jin B, Turner L, Walters WA, Handelsman DJ. The effects of chronic high dose androgen or estrogen treatment on the human prostate [corrected]. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 1996;81(12):4290-5.
19. Sutcliffe PA, Dixon S, Akehurst RL, Wilkinson A, Shippam A, White S, et al. Evaluation of surgical procedures for sex reassignment: a systematic review. Journal of plastic, reconstructive & aesthetic surgery : JPRAS. 2009;62(3):294-306; discussion -8.
20. Weyers S, Verstraelen H, Gerris J, Monstrey S, Santiago Gdos S, Saerens B, et al. Microflora of the penile skin-lined neovagina of transsexual women. BMC microbiology. 2009;9:102.
21. Meltzer MC, Desmond RA, Schwebke JR. Association of Mobiluncus curtisii with recurrence of bacterial vaginosis. Sexually transmitted diseases. 2008;35(6):611-3.
22. Gillison ML, Chaturvedi AK, Lowy DR. HPV prophylactic vaccines and the potential prevention of noncervical cancers in both men and women. Cancer. 2008;113(10 Suppl):3036-46.
23. Oon SF, Hanly A, Winter DC. Pap smears for men: a vision of the future? Irish journal of medical science. 2010;179(3):459-62.
24. van Kesteren PJ, Asscheman H, Megens JA, Gooren LJ. Mortality and morbidity in transsexual subjects treated with cross-sex hormones. Clinical endocrinology. 1997;47(3):337-42.
25. Lipworth L, Tarone RE, Friis S, Ye W, Olsen JH, Nyren O, et al. Cancer among Scandinavian women with cosmetic breast implants: a pooled long-term follow-up study. International journal of cancer. 2009;124(2):490-3.
26. Epstein JI. PSA and PAP as immunohistochemical markers in prostate cancer. The Urologic clinics of North America. 1993;20(4):757-70.

หูดอวัยวะเพศ (Anogenital wart)

พญ. ปวีณา พังสุวรรณ
อาจารย์ที่ปรึกษา อ. นพ. เศรษฐวัฒก์ เศรษฐเสถียร

หูดอวัยวะเพศ หรือหูดหงอนไก่ (Anogenital wart, Condyloma acuminata) เป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ที่พบบ่อย ทั้งในเพศชายและหญิง เกิดจากการติดเชื้อไวรัส HPV ทำให้เกิดการเจริญผิดปกติของผิวหนังบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์และทวารหนัก เห็นลักษณะเป็นตุ่มหรือแผ่นนูนยื่นออกมาบริเวณอวัยวะเพศภายนอก ผิวหนังรอบทวาร ฝีเย็บ หรือขาหนีบ อาจมีอาการปวด คัน หรือไม่มีอาการก็ได้(1) หูดอวัยวะเพศมักมีสีเหมือนสีผิวปกติ หากพบว่ามีสีเข้มกว่าปกติ ควรพิจารณาตัดชิ้นเนื้อเพื่อตรวจหาภาวะผิดปกติอื่นหรือมะเร็งผิวหนัง(2)

สาเหตุของโรค (Etiology)

เกิดจากเชื้อ HPV (Human papillomavirus) ซึ่งเป็นเชื้อไวรัสในกลุ่มดีเอ็นเอสายคู่ที่ไม่มีเปลือกชั้นนอกหุ้ม ในจีนัส Papillomavirus และวงศ์ Papillomaviridae(3) โดยไวรัสชนิดนี้ถูกค้นพบมากกว่า 200 สายพันธุ์ กว่า 40 สายพันธุ์ติดต่อทางเพศสัมพันธ์ สามารถติดเชื้อที่บริเวณอวัยวะเพศและทวารหนัก(4)

เชื้อเอชพีวีแบ่งตามความสามารถในการก่อมะเร็งออกเป็น

1. สายพันธุ์ที่เสี่ยงสูงต่อการเกิดมะเร็ง (Oncogenic หรือ high risk HPV types) ได้แก่ สายพันธุ์ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 41-45, 51, 52, 56, 59(5,6)
2. สายพันธุ์ที่ไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อมะเร็ง (Nononcogenic หรือ low risk HPV types) ได้แก่ สายพันธุ์ 6, 11, 42, 43, 44(5,6)

หูดอวัยวะเพศและทวารหนัก ร้อยละ 90 เกิดจากเชื้อ HPV สายพันธุ์ 6 และ 11(7) ซึ่งเป็นสายพันธุ์ที่ไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อมะเร็ง มักติดเชื้อบริเวณเยื่อบุผิวชนิด squamous สามารถติดเชื้อได้กับทุกส่วนของอวัยวะเพศที่ปกคลุมด้วยเยื่อบุชนิดนี้ ได้แก่ ปากช่องคลอด แคม คลิตอริส ผนังช่องคลอด รวมถึงบริเวณลึกๆ เช่น ปากมดลูก ภายในช่องคลอด ทวารหนัก ในท่อปัสสาวะ นอกจากนี้ยังทำให้เกิดหูดที่บริเวณเยื่อบุตา โพรงจมูก ช่องปาก และกล่องเสียงในทารกแรกคลอดที่ได้รับเชื้อจากช่องทางคลอดขณะคลอด อย่างไรก็ตามสามารถพบการติดเชื้อร่วมกันของ low risk และ high risk HPV ที่ทำให้เกิดหูดอวัยวะเพศได้บ่อยได้แก่ HPV สายพันธุ์ 16, 18, 31, 33 และ 35 ซึ่งมักพบร่วมกับ HPV 6 และ 11 และยังสัมพันธ์กับการเกิด high-grade squamous intraepithelial lesions (HSIL) ได้ โดยเฉพาะในผู้ติดเชื้อเอชไอวี

การแพร่เชื้อ (Transmission)

เชื้อ HPV ติดต่อผ่านทางการสัมผัสโดยตรงกับผิวหนังหรือเยื่อบุที่ติดเชื้อ โดยเชื้อไวรัสจะบุกรุกเข้าไปในเซลล์ของชั้น epidermal basal layer ผ่านทางรอยถลอกขนาดเล็ก (microabrasion) ดังนั้น การติดเชื้อ HPV ที่บริเวณอวัยวะเพศและทวารหนักจึงมักเกิดผ่านการมีเพศสัมพันธ์ โดยผู้ที่แพร่เชื้อไม่จำเป็นต้องมีรอยโรค แต่ในคนที่มีรอยโรคจะมีโอกาสแพร่เชื้อได้มากกว่าเนื่องจากมีปริมาณไวรัสสูงกว่า
เมื่อได้รับเชื้อ HPV เข้าสู่ร่างกาย จะทำให้เกิดการติดเชื้อในระยะแฝง (latent phase) โดยอาจมีหรือไม่มีอาการก็ได้ ระยะฟักตัวของเชื้อประมาณ 3 สัปดาห์ถึง 8 เดือน (เฉลี่ย 2.9 เดือน) หากมีการติดเชื้อ HPV สายพันธุ์ 6 และ 11 มักจะมีโอกาสเกิดหูดอวัยวะเพศได้สูง

ปัจจัยเสี่ยง (Risk factor)

• การมีเพศสัมพันธ์ (sexual activity) เป็นปัจจัยเสี่ยงพื้นฐานของการติดเชื้อ HPV(8) ไม่ว่าจะเป็นเพศสัมพันธ์ทางช่องคลอดหรือทางทวารหนัก และยังสามารถติดต่อได้โดยไม่ต้องมีการสอดใส่ (non-penetrating sexual intercourse) แต่พบได้น้อย
• การมีเพศสัมพันธ์ทางทวารหนักเป็นปัจจัยเสี่ยงหลักในการติดเชื้อ HPV ในทวารหนัก อย่างไรก็ตามอาจเกิดจากการสัมผัสอื่นๆ เช่น นิ้ว สิ่งของ หรือติดจากอวัยวะเพศอื่นที่ติดเชื้อ HPVได้ (autoinoculation)
• ความเสี่ยงของการติดเชื้อ HPV แปรผันตามจำนวนคู่นอน การเปลี่ยนคู่นอนบ่อยๆ มีโอกาสเสี่ยงติดเชื้อมากกว่าการมีคู่นอนเพียงคนเดียว การศึกษาแบบไปข้างหน้าของ Moscicki AB และคณะ พบว่า ความเสี่ยงสัมพัทธ์ของการติดเชื้อ HPV คิดเป็น 10.1 เท่าต่อการมีคู่นอนใหม่ต่อเดือน(9)
• ภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ เช่น ติดเชื้อเอชไอวี เป็นเบาหวานที่ควบคุมไม่ดี หรือได้รับยากดภูมิคุ้มกัน หูดมักมีขนาดใหญ่ ดื้อต่อการรักษา มีอัตราการกลับเป็นซ้ำสูง และมีโอกาสเกิดเป็นรอยโรคมะเร็งมากขึ้น
• การสูบบุหรี่ เพิ่มความเสี่ยงตามจำนวนบุหรี่ที่สูบต่อปี(10)
• การขลิบอวัยวะเพศชาย (Male circumcision) ลดความเสี่ยงในการติดเชื้อ HPV และลดการแพร่เชื้อไปยังผู้หญิง(11)

ระบาดวิทยาของโรค (Epidemiology)

การติดเชื้อ HPV พบได้บ่อยทั่วโลก ความชุกโดยประมาณของการติดเชื้อ HPV บริเวณอวัยวะเพศและทวารหนักในสหรัฐอเมริกา คิดเป็นร้อยละ 10-20 ในคนที่ไม่ได้รับวัคซีน อย่างไรก็ตาม ความชุกของโรคมีแนวโน้มลดลงหลังมีการใช้วัคซีนป้องกันอย่างแพร่หลายมากขึ้น อัตราอุบัติการณ์ของโรค คิดเป็น 160-289 คนต่อประชากร 100,000 คนต่อปี อัตราความชุกแตกต่างกันตามรายงานตั้งแต่ 0.13-5.1% โดยมากพบในวัยหนุ่มสาว โดยเฉพาะกลุ่มอายุน้อยกว่า 24 ปีในเพศหญิง และกลุ่มอายุ 25-29 ปีในเพศชาย(12)

อาการและอาการแสดง (Clinical manifestations)

ลักษณะจำเพาะของหูดอวัยวะเพศ มักเป็นติ่งเนื้อยื่นออกมาจากผิว สีชมพู กระจายออกทางด้านบนคล้ายหงอนไก่หรือดอกกะหล่ำ เกิดจากเยื่อบุที่ติดเชื้อระหว่างการมีเพศสัมพันธ์ (microtrauma) ทำให้เกิดรอยโรคที่เป็นรอยนูนหรือมีก้านยื่นขึ้นบริเวณผิว (granular papillations) เป็นตะปุ่มตะป่ำเหมือนดอกกะหล่ำ (verrucous or cauli-flower appearance)

ภาพที่ 1 และ 2 รอยโรคจำเพาะของหูดอวัยวะเพศ ลักษณะเป็นตะปุ่มตะป่ำเหมือนดอกกะหล่ำ
(https://usmlegalaxy.files.wordpress.com/2010/08/picture10.png, https://www.uptodate.com/contents/images/DERM/108140/Condyloma_acuminatum_vulva.jpg)

อย่างไรก็ตามสามารถพบรอยโรคได้หลายลักษณะ อาจเป็นรอยโรคเดี่ยวหรือกลุ่ม มีลักษณะแบนเรียบ นูน ลักษณะโค้งเป็นโดม เป็นปื้น เป็นหยักๆ เหมือนดอกกะหล่ำ หรือเป็นชนิดมีก้านยื่นออกมาจากเยื่อบุผิวก็ได้ มักมีสีเหมือนผิวหนัง คือสีชมพู บางรายอาจมีสีขาว แดง หรือน้ำตาล ส่วนมากจะนุ่ม มีขนาดหลากหลายตั้งแต่ 1 มิลลิเมตรถึงหลายเซนติเมตร

ตำแหน่งที่พบบ่อยได้แก่ รอบปากช่องคลอด ใต้หนังหุ้มปลายองคชาติ และบริเวณลำองคชาติที่ขลิบแล้ว อาจพบได้หลายตำแหน่งพร้อมๆ กัน รวมทั้งในตำแหน่งอื่นๆ เช่น ปากมดลูก ช่องคลอด ท่อปัสสาวะ ฝีเย็บ รอบทวารหนัก รูทวารหนัก และอัณฑะ โดยหูดบริเวณด้านในทวารหนัก มักพบในผู้ที่มีเพศสัมพันธ์ทางทวารหนักโดยเป็นผู้รับ อาจเป็นเพศชายหรือหญิงก็ได้(13)

ผู้ป่วยส่วนมากมักไม่มีอาการ ขึ้นกับตำแหน่งและขนาดของรอยโรค อาจมีอาการคันได้บ้าง ในรายที่เกิดแผลจากการบาดเจ็บหรือติดเชื้อซ้ำซ้อนอาจมีอาการคัน หรือมีน้ำหนองกลิ่นเหม็นได้

ผลต่อสภาวะจิตใจ (Psychologic effect) ผู้ป่วยที่มีหูดบริเวณอวัยวะเพศควรได้รับการตรวจประเมินสภาวะทางจิตใจด้วย เนื่องจากผู้ป่วยเหล่านี้ มักมีความเครียด วิตกกังวล ซึมเศร้า กลัว อับอาย และอาจมีความกังวลต่อภาวะเจริญพันธุ์ การเกิดมะเร็งในอนาคต และอาจส่งผลต่อความสัมพันธ์กับคู่สมรสได้

การดำเนินโรค (Clinical course)

รอยโรคประมาณ 1 ใน 3 จะหายไปได้เองโดยไม่ต้องรับการรักษา ภายในระยะเวลา 1 ปี แต่อย่างไรก็ตาม การติดเชื้อ HPV ยังคงมีอยู่ จึงมีโอกาสเป็นรอยโรคซ้ำขึ้นมาได้อีก (14) โอกาสกลับเป็นซ้ำ คิดเป็น 20-30% ของผู้ป่วยทั้งหมด แม้ว่าจะได้รับการรักษาอย่างเหมาะสมแล้วก็ตาม โดยขึ้นกับสภาวะภูมิคุ้มกันของผู้ป่วยและการลุกลามของรอยโรค โดยมักกลับเป็นซ้ำใน 2-3 เดือน เนื่องจากการรักษาไม่ว่าจะเป็นการใช้ยาหรือการผ่าตัด จะกำจัดเฉพาะรอยโรคออกไป แต่ไม่สามารถกำจัดเซลล์ที่ติดเชื้อ HPV ออกไปได้หมด เพราะมีการติดเชื้อ HPV แบบแฝง (latent infection) ซึ่งไม่มีรอยโรคให้เห็นในขณะนั้น ทำให้ผู้ป่วยเหล่านี้ยังมีความสามารถในการแพร่เชื้อไปสู่คู่นอน และมีโอกาสติดเชื้อในตนเองซ้ำ ที่บริเวณใกล้เคียง (autoinoculation) เชื่อว่าการเสียดสี บาดแผล การถูกกดภูมิคุ้มกัน และการอักเสบ เป็นปัจจัยที่กระตุ้นให้เกิดการแบ่งตัวของไวรัสเพิ่มขึ้นในเซลล์ที่มีการติดเชื้อแบบแฝง ทำให้เกิดรอยโรคขึ้นมาได้(15)

ความสัมพันธ์กับการเกิดมะเร็ง

แม้ว่าเชื้อสาเหตุของหูดอวัยวะเพศกว่า 90% จะเป็นเชื้อ HPV 6 และ 11 ซึ่งไม่สัมพันธ์กับการเกิดมะเร็ง แต่อย่างไรก็ตาม สามารถพบการติดเชื้อร่วมของเชื้อ HPV ชนิดที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดมะเร็งได้บ่อย
จากการศึกษาแบบ cohort ในเดนมาร์กของ Blomberg M และคณะ พบอุบัติการณ์เกิดโรคมะเร็งเหล่านี้ในผู้ป่วยที่มีหูดอวัยวะเพศสูงขึ้น ได้แก่ มะเร็งทวารหนัก (Anal cancer, SIR ชาย 21.5 เท่า, หญิง 7.8 เท่า) มะเร็งปากช่องคลอด (Vulvar cancer, SIR 14.8 เท่า), มะเร็งช่องคลอด (Vaginal cancer, SIR 5.9 เท่า), มะเร็งปากมดลูก (Cervical cancer SIR 1.5 เท่า), มะเร็งองคชาติ (Penile cancer, SIR 8.2 เท่า), มะเร็งศีรษะและคอ (Head and neck cancers, SIR 2.8 เท่า)(16)
การที่รอยโรคหูดอวัยวะเพศจะกลายเป็นมะเร็งโดยตรง พบได้น้อย แต่จะพบมากขึ้นในผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ

การวินิจฉัยและการวินิจฉัยแยกโรค (Diagnosis and Differential diagnosis)

อาศัยลักษณะทางคลินิกเป็นสำคัญ การตรวจยืนยันโดยการตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจทางพยาธิวิทยาจะพิจารณาทำในรายที่รอยโรคมีลักษณะที่ไม่จำเพาะต่อหูดเช่น มีสีเข้ม แข็ง ติดแน่นกับเนื้อเยื่อด้านล่าง การวินิจฉัยไม่แน่นอน ไม่ตอบสนองต่อการรักษาตามมาตรฐาน ต้องการแยกจากแผลมะเร็ง แผลจากการติดเชื้อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆ เช่น Molluscum contagious, Papulosquamous lichen planus, Bowenoid papulosis เป็นต้น
การติดเชื้อสามารถเกิดร่วมกันได้หลายตำแหน่งบริเวณอวัยวะเพศและรอบทวารหนัก จึงควรตรวจร่างกายทุกตำแหน่งที่อาจเกิดหูดอวัยวะเพศได้ นอกจากนั้น ควรตรวจหารอยโรคหรืออาการแสดงของโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆ ที่อาจพบร่วม ได้แก่ แผล ต่อมน้ำเหลืองโต ตุ่มน้ำใส หรือสารคัดหลั่งผิดปกติต่างๆ
ผู้ป่วยกลุ่มนี้อาจมีการติดเชื้อ HPV ที่มีความเสี่ยงสูงร่วมอยู่ ควรตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกทุกราย ตรวจร่างกายคู่นอน และตรวจคัดกรองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์คู่นอนที่มีพฤติกรรมเสี่ยง เช่น เปลี่ยนคู่นอนบ่อย

การตัดชิ้นเนื้อตรวจทางพยาธิวิทยา (Biopsy)

มีวัตถุประสงค์เพื่อยืนยันการวินิจฉัยในรายที่ไม่แน่ใจการวินิจฉัย ผู้ป่วยภูมิคุ้มกันต่ำ ไม่ตอบสนองต่อการรักษา และในรายที่รอยโรคสงสัยมะเร็ง ได้แก่ มีลักษณะแข็ง ยึดติดกับเนื้อเยื่อบริเวณข้างเคียง มีเลือดออก มีสีผิดปกติ หรือมีแผล ตำแหน่งที่ควรตัดชิ้นเนื้อ คือ บริเวณที่มีลักษณะผิดปกติมากที่สุด โดยตัดให้รวมขอบของฐานรอยโรคและเนื้อเยื่อข้างเคียงที่ปกติด้วย
การตรวจหาเชื้อ HPV (HPV testing) ไม่จำเป็นต้องทำในทุกราย เนื่องจากไม่ใช่การยืนยันการวินิจฉัยและไม่มีผลต่อการรักษา

ลักษณะทางพยาธิวิทยา (Histopathology)

เมื่อย้อม hematoxylin-eosin (H&E) จะพบลักษณะ papillomatosis, koilocytosis (multiple vacuolated cells with enlarged, irregular nuclei), coarse keratohyaline granules, flat anogenital warts show acanthosis in the epidermal spinous layer

ภาพที่ 3 Papillomatosis ภาพที่ 4 Koilocytosis
(http://www.dermnetnz.org/topics/condyloma-acuminatum-pathology/)

การย้อม MIB1(17) ซึ่งเป็น antibody ต่อ cell proliferation protein Ki-67 ซึ่งจะติดเซลล์ที่มีการติดเชื้อ HPV โดยการติดสี Ki67 ที่เยื่อบุอย่างน้อย 2 ใน 3 ของความหนาแสดงถึงการติดเชื้อ HPV

การรักษา (Treatment)

เนื่องจากหูดอวัยวะเพศส่วนหนึ่งสามารถหายได้เองภายในระยะเวลา 1 ปี ในรายที่มีรอยโรคขนาดเล็กหรือไม่มีอาการ อาจพิจารณาตรวจติดตาม หากยังไม่หายภายใน 1 ปี จึงเริ่มการรักษา
การรักษามีทั้งการรักษาด้วยยาและการรักษาด้วยการผ่าตัด มีอัตราการหายของหูด 35-100% ภายใน 3-15 สัปดาห์ การรักษาหูดอวัยวะเพศ ช่วยลดการติดเชื้อ HPV แต่ไม่สามารถกำจัดเชื้อได้เซลล์ที่มีการติดเชื้อ HPV แบบแฝงเป็นสาเหตุของการกลับเป็นซ้ำ และการแพร่เชื้อให้แก่คู่นอน อัตราการกลับเป็นซ้ำขึ้นกับสภาวะภูมิคุ้มกันของผู้ป่วยและการลุกลามของรอยโรค ผู้ป่วยประมาณ 20-30% จะกลับเป็นซ้ำ (ในตำแหน่งเดิมหรือตำแหน่งใหม่) ภายใน 2-3 สัปดาห์ นอกจากนี้การรักษาหูดอวัยวะเพศไม่ช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งในอนาคต ผู้ป่วยจำเป็นต้องมีความเข้าใจเกี่ยวกับกระบวนการรักษาและการตรวจติดตามว่าจะต้องใช้เวลานาน รวมถึงมีโอกาสเกิดการกลับเป็นซ้ำของโรคได้

การเลือกวิธีการรักษา ขึ้นกับขนาด จำนวน ตำแหน่งของรอยโรค ความต้องการของผู้ป่วยค่าใช้จ่าย ความสะดวกสบาย ผลข้างเคียงของการรักษา และประสบการณ์ของผู้รักษาไม่มีข้อมูลที่ชัดเจนว่าการรักษาใดดีกว่า และไม่มีการรักษาใดที่ดีที่สุดเพียงอย่างเดียวสำหรับผู้ป่วยทุกคน ควรพิจารณาในผู้ป่วยแต่ละราย โดยควรให้การรักษาด้วยยาก่อนหากไม่ตอบสนองต่อการรักษาใน 3 สัปดาห์ หรือไม่หายขาดภายใน 6-12 สัปดาห์ให้เปลี่ยนไปใช้การรักษาวิธีอื่น ส่วนการผ่าตัดหูดออกจะเลือกในรายที่มีรอยโรคขนาดใหญ่ หรือล้มเหลวต่อการรักษาด้วยยา การผ่ามีอัตราการหายของรอยโรคในครั้งแรก 90-100% แต่อย่างไรก็ตาม มีโอกาสกลับเป็นซ้ำเท่ากับการรักษาด้วยยา

ภาวะแทรกซ้อนของการรักษา

• ความไม่สุขสบายเฉพาะที่ ได้แก่ อาการคัน แสบร้อน แผลถลอก ปวดบริเวณรอยโรคที่ถูกรักษา
• สีผิวเข้มขึ้นหรือจางลงอย่างถาวร มักเกิดจากการถูกจี้ และการใช้ imiquimod
• แผลเป็นยุบหรือนูน มักเกิดจากการผ่าตัดที่ตัดเนื้อเยื่อใต้ชั้นผิวหนังไปด้วย
• อาการปวดเรื้อรังบริเวณอวัยวะเพศ แต่พบได้ไม่บ่อย

การรักษาแบ่งเป็น

1. ผู้ป่วยใช้ยาเอง (Patient-applied therapy) เป็นการรักษาที่บ้าน มีข้อดี คือ มีความเป็นส่วนตัว ผู้ป่วยสามารถนำยากลับไปทาเองที่บ้าน และกลับมาตรวจติดตามหลังการรักษา 2-3 สัปดาห์ โดยผู้ป่วยควรจะทราบวิธีการใช้ยา และผลข้างเคียงของยาก่อน ประกอบด้วย imiquimod, podofilox และ sinecatechins
2. แพทย์เป็นผู้รักษา (Provider-administered therapy) ได้แก่ การจี้ Trichloroacetic acid (TCA) หรือ bichloroacetic acid (BCA) การจี้เย็น และการผ่าตัดออก

การรักษาโดยใช้ยา

การรักษาโดยการผ่าตัด

1. การจี้เย็น (Cryotherapy)

อาศัยการใช้ความเย็นทำให้เซลล์แตก โดยใช้ไนโตรเจนเหลว หรือ cryoprobe
อาการข้างเคียง : อาการปวด เกิดเนื้อตาย ตุ่มน้ำพอง
ควรฉีดหรือทายาชาก่อนการรักษา โดยเฉพาะในรายที่รอยโรคขนาดใหญ่

2. การผ่าตัดออก (Surgical therapy)

มีหลายวิธี ได้แก่การใช้จี้ไฟฟ้า กรรไกร เลเซอร์คาร์บอนไดออกไซด์ หรือการขูดออก

ควรฉีดยาชาก่อนตัดโดยใช้ tangential excision ด้วยกรรไกรหรือใบมีด, เลเซอร์คาร์บอนไดออกไซด์ หรือการขูดอาจไม่จำเป็นต้องเย็บแผลทุกรายถ้าไม่มีเลือดออกหรือแผลไม่กว้างในรายที่รอยโรคมีขนาดใหญ่ การผ่าตัดออกเป็นการรักษาที่เหมาะสม โดยเฉพาะการใช้เลเซอร์ และควรทำในสถานที่ที่มีการระบายอากาศตามมาตรฐานและมีเครื่องดูดควัน

การรักษาทางเลือก (Alternative regimens)

1.  Podophyllin resin 10%–25% ใน tincture benzoin
   ปัจจุบันไม่แนะนำ เนื่องจากมีผลข้างเคียงมาก มีพิษต่อร่างกาย
   วิธีการ : จี้รอยโรคบางๆ ทีละรอยโรค ทิ้งให้แห้งก่อนสวมเสื้อผ้า เสื้อผ้า สามารถจี้ซ้ำได้ทุก 1 สัปดาห์ นาน 4-6 สัปดาห์หรือจนกว่ารอยโรคจะหาย
   ข้อควรระวัง : ทาครั้งละน้อยๆ ไม่เกิน 0.5 ml หรือ ไม่เกิน 10 cm2 และบริเวณที่ทายาต้องไม่มีแผลเปิดหรือเป็นผิวหนังอ่อน ทิ้งไว้ 1-4 ชั่วโมงแล้วล้างออก
   อาการข้างเคียง : ระคายเคืองผิว ปวด systemic toxicity
   ไม่แนะนำให้ใช้ในหญิงตั้งครรภ์
2. Intralesional interferon
3. Photodynamic therapy
4. Topical cidofovir

การตรวจติดตาม (Follow-Up)

หูดอวัยวะเพศส่วนใหญ่ตอบสนองต่อการรักษาภายใน 3 เดือน นอกจากการตอบสนองของโรค แพทย์ควรตรวจหาภาวะแทรกซ้อนของการรักษาที่อาจเกิดขึ้นได้ ได้แก่ การเปลี่ยนแปลงของสีผิวบริเวณนั้นอย่างถาวร เกิดแผลเป็นยุบหรือนูน เกิดอาการปวดเรื้อรังหรือชา หากเป็นหูดบริเวณทวารหนักอาจเกิดภาวะปวดเวลาถ่ายหรือ เกิด fistula ได้

การดูแลรักษาคู่นอน (Management of Sex Partners)

คู่นอนคนปัจจุบันควรได้รับข้อมูลว่าตนเองอาจติดเชื้อ HPV ไปแล้วแม้จะไม่มีอาการหรือรอยโรค อย่างไรก็ตามไม่แนะนำให้ทำการตรวจหาเชื้อ HPV ควรตรวจร่างกายเพื่อหารอยโรค และตรวจคัดกรองหาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆ ที่อาจพบร่วม

การป้องกัน (Prevention)

การตรวจคัดกรองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
ผู้ป่วยทุกคนที่เคยมีประวัติโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ หรือมีความเสี่ยง (เช่น เปลี่ยนคู่นอนบ่อย ใช้สารเสพติด ใช้บริการทางเพศ) ควรได้รับการตรวจหาเชื้อเอชไอวีและโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆ เป็นระยะ กลุ่มเสี่ยงที่ควรได้รับการตรวจคัดกรองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์เป็นประจำทุกปี ได้แก่

1. วัยรุ่นที่มีอายุ 15-24 ปีที่มีเพศสัมพันธ์และมีพฤติกรรมเสี่ยง(19)
2. ผู้ชายที่มีเพศสัมพันธ์กับผู้ชาย (MSM; Men who have sex with men)
3. ผู้ติดเชื้อ HIV

วัคซีนป้องกันการติดเชื้อ HPV (HPV vaccine)

ปัจจุบันมีวัคซีนที่สามารถป้องกันมะเร็งปากมดลูกที่มีสาเหตุมาจากเชื้อหูดบางสายพันธุ์ได้ ในประเทศไทยมี วัคซีน 2 ชนิด ได้แก่

1. วัคซีนชนิด 2 สายพันธุ์ (Cervarix) ประกอบด้วยสายพันธุ์ที่ 16 และ 18
2. วัคซีนชนิด 4 สายพันธุ์ (Gardasil) ประกอบด้วยสายพันธุ์ที่ 6, 11, 16 และ 18

วัคซีนทั้ง 2 ชนิด สามารถป้องกันการติดเชื้อ HPV สายพันธุ์ที่ 16 และ 18 ซึ่งเป็นสาเหตุของมะเร็งปากมดลูกได้ประมาณ 70% สำหรับวัคซีนชนิด 4 สายพันธุ์ สามารถป้องกันเชื้อ HPV สายพันธุ์ที่ 6 และ 11 ที่เป็นสาเหตุของโรคหูดอวัยวะเพศประมาณ 90% ได้ด้วย การฉีดวัคซีนจะต้องฉีด 3 เข็ม และควรฉีดก่อนเริ่มมีเพศสัมพันธ์ สามารถฉีดได้ตั้งแต่อายุ 9-26 ปี(20)และห้ามฉีดวัคซีนในหญิงตั้งครรภ์

การใส่ถุงยางอนามัย (Condom use)

การใส่ถุงยางอนามัยขณะมีเพศสัมพันธ์ช่วยลดการติดเชื้อ HPV และช่วยให้สามารถกำจัดเชื้อได้มากขึ้น นอกจากนั้นยังช่วยลดการติดโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆ ได้แก่ เชื้อ HIV หนองในแท้ หนองในเทียม และโรคเริม ได้อีกด้วย

การขลิบอวัยวะเพศชาย (Male circumcision)

ช่วยลดการติดเชื้อ HPV และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่น ได้แก่ HIV และ เริม

หูดอวัยวะเพศในผู้ป่วยที่ตั้งครรภ์

ควรรักษาโดยการจี้ TCA ห้ามใช้ podofilox, podophyllin และ sinecatechins หลีกเลี่ยงการใช้ Imiquimod เนื่องจากไม่มีหลักฐานเพียงพอ ส่วนการผ่าตัดก้อนออกขณะตั้งครรภ์สามารถทำได้ แต่อย่างไรก็ตามผลการรักษาในขณะตั้งครรภ์มักได้ผลไม่ค่อยดี
เชื้อ HPV สายพันธุ์ 6 และ 11 ทำให้เกิด respiratory papillomatosis ในเด็กทารกแรกเกิดได้น้อย สาเหตุของการถ่ายทอดเชื้อไม่ทราบแน่ชัด ไม่มีหลักฐานเพียงพอว่าการผ่าตัดคลอดจะช่วยป้องกันภาวะนี้ได้ ดังนั้นจึงจะพิจารณาผ่าตัดคลอดในรายที่รอยโรคกีดขวางช่องทางคลอด หรือการคลอดทางช่องคลอดจะทำให้มีเลือดออกมาก อย่างไรก็ตาม สตรีตั้งครรภ์ควรได้ทราบข้อมูลว่า ทารกมีความเสี่ยงอยู่บ้างในการเกิดภาวะ recurrent respiratory papillomatosis

เอกสารอ้างอิง

1.  “Warts: Overview”. U.S. National Library of Medicine. 30 July 2014.
2. W. Buck H Jr. Warts (genital). BMJ Clin Evid. 2010 Aug 13;2010.
3. Bonnez W, Reichman RC. Papillomaviruses. In: Principles and Practice of Infectious Diseases, Fifth Edition, Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (Eds), Churchill Livingston, Philadelphia 2000. p.1630.
4. de Villiers EM, Fauquet C, Broker TR, Bernard HU, zur Hausen H. Classification of papillomaviruses. Virology. 2004;324(1):17.
5. World Health Organization. IARC Monograph on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans: Human Papillomaviruses. Vol 64. Lyons, France: IARC; 1995
6. Franco EL, Duarte-Franco E, Ferenczy A. Cervical cancer: epidemiology, prevention and the role of human papilloma virus infection. CMAJ. 2001 Apr 3;164(7):1017-25.
7. Garland SM, Steben M, Sings HL, et al. Natural history of genital warts: analysis of the placebo arm of 2 randomized phase III trials of a quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, and 18) vaccine. J Infect Dis 2009;199:805-14.
8. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Number 61, April 2005. Human papillomavirus. Obstet Gynecol. 2005;105(4):905.
9. Moscicki AB, Hills N, Shiboski S, Powell K, Jay N, Hanson E, Miller S, Clayton L, Farhat S, Broering J, Darragh T, Palefsky J. Risks for incident human papillomavirus infection and low-grade squamous intraepithelial lesion development in young females. JAMA. 2001;285(23):2995.
10. Kaderli R, Schnüriger B, Brügger LE. The impact of smoking on HPV infection and the development of anogenital warts. Int J Colorectal Dis. 2014 Aug;29(8):899-908.
11. Tobian AA, Serwadda D, Quinn TC, Kigozi G, Gravitt PE, Laeyendecker O, Charvat B, Ssempijja V, Riedesel M, Oliver AE, Nowak RG, Moulton LH, Chen MZ, Reynolds SJ, Wawer MJ, Gray RH. Male circumcision for the prevention of HSV-2 and HPV infections and syphilis. N Engl J Med. 2009;360(13):1298.
12. Patel H, Wagner M, Signal P, Kothari S. Systematic review of the incidence and prevalence of genital warts. BMC Infect Dis. 2013 Jan 25;13:39.
13. CDC. 2015. 2015 Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines; Anogenital Warts. Available: https://www.cdc.gov/std/tg2015/warts.htm [Accessed on 06.02.2017]
14. Handsfield HH. Clinical presentation and natural course of anogenital warts. Am J Med. 1997 May;102(5A):16-20.
15. Doorbar J. Latent papillomavirus infections and their regulation. Curr Opin Virol. 2013 Aug;3(4):416-21.
16. Blomberg M, Friis S, Munk C, Bautz A, Kjaer SK . Genital warts and risk of cancer: a Danish study of nearly 50 000 patients with genital warts. J Infect Dis. 2012 May;205(10):1544-53.
17. Pirog EC, Chen YT, Isacson C. MIB-1 immunostaining is a beneficial adjunct test for accurate diagnosis of vulvar condyloma acuminatum. Am J Surg Pathol. 2000 Oct;24(10):1393-9.
18. Briggs GC, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in Pregnancy and Lactation, 9th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2011.
19. COMMITTEE ON PRACTICE AND AMBULATORY MEDICINE and, BRIGHT FUTURES PERIODICITY SCHEDULE WORKGROUP. 2016 Recommendations for Preventive Pediatric Health Care. Pediatrics. 2016;137(1):1.
20. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep 2010; 59(RR-12):1-109.
21. Scheinfeld, N. 2017. Condylomata acuminata (anogenital warts) in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, and diagnosis. UptoDate. Available: https://www.uptodate.com/contents/condylomata-acuminata-anogenital-warts-in-adults-epidemiology-pathogenesis-clinical-features-and-diagnosis [Accessed on 06.02.2017]
22. Carusi, A. D. 2015. Treatment of vulvar and vaginal warts. Uptodate. Available: https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-vulvar-and-vaginal-warts [Accessed on 06.02.2017]

ครรภ์แฝด (Multifetal Pregnancy)

พญ. ปรัชญาวรรณ ทองนอก
อาจารย์ที่ปรึกษา ศ.นพ. ธีระ ทองสง

คำจำกัดความ (Definition)

ครรภ์แฝด (Multifetal Pregnancy) หมายถึง การตั้งครรภ์ที่เกิดทารกในครรภ์มากกว่า 1 คนขึ้นไป ได้แก่ แฝดคู่ (Twins) แฝดสาม (Triplets) แฝดสี่ (Quadruplets) เป็นต้น โดยครรภ์แฝดมีผลทำให้เพิ่มภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ทั้งต่อมารดาและทารก โดยพบว่ายิ่งจำนวนทารกมากขึ้นโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนก็ยิ่งสูงขึ้น และเมื่อเปรียบเทียบอัตราการตายปริกำเนิดของแฝดสองและแฝดสาม พบว่าสูงกว่าการตั้งครรภ์เดี่ยวเป็น 5 และ 10 เท่าตามลำดับ(1)

อุบัติการณ์ (Incidence)

อุบัติการณ์ของครรภ์แฝดพบได้ประมาณ 1 ต่อ 90 ของการตั้งครรภ์(2) ซึ่งปัจจุบันพบว่าอุบัติการณ์เพิ่มขึ้นเนื่องจากมีการใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์มากขึ้น โดยพบว่าในประเทศพัฒนาแล้ว อุบัติการณ์ของการตั้งครรภ์แฝดเพิ่มขึ้นประมาณร้อยละ 50 ในช่วง 20 ปีที่ผ่านมา(1)

แฝดจากไข่สองใบ (Dizygotic twins) พบประมาณ 2 ใน 3 ของครรภ์แฝดทั้งหมด โดยในแต่ละประเทศมักมีอุบัติการณ์แตกต่างกันไปตามปัจจัยหลายปัจจัย โดยปัจจัยที่มักพบว่าทำให้อุบัติการณ์ของครรภ์แฝดไข่คนละใบเพิ่มขึ้น ได้แก่ เชื้อชาติผิวดำ ประวัติครอบครัวโดยเฉพาะญาติฝ่ายมารดา ภาวะโภชนาการที่ดีของมารดา มารดาอายุมาก การได้รับยากระตุ้นการตกไข่หรือการใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์(3, 4) ส่วนแฝดจากไข่ใบเดียวกัน (Monozygotic twins) พบประมาณ 1 ใน 3 ของครรภ์แฝด โดยมีอุบัติการณ์ค่อนข้างคงที่ในทุกกลุ่มประชากรคือประมาณ 1 ต่อ 250(2)

ชนิดของครรภ์แฝด (Zygosity, Chorionicity and amnionicity)

1. Monozygotic (Identical) twins คือ ครรภ์แฝดซึ่งเกิดจากการปฏิสนธิของไข่ใบเดียวกับอสุจิตัวเดียว แล้วมีการแยกเป็น 2 ตัวอ่อน (Twinning process) โดยจำนวนรกและถุงน้ำคร่ำจะแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับระยะเวลาที่ไข่ที่ได้รับการปฏิสนธิ(Fertilized ovum) แบ่งตัว ดังแสดงในตารางที่ 1(5)

ตารางที่ 1 แสดงชนิดต่างๆ ของครรภ์แฝด

2. Dizygotic (Fraternal) twins คือ ครรภ์แฝดที่เกิดจากการผสมของไข่ 2 ใบ กับอสุจิ 2 ตัว เพศของทารกอาจะเป็นเพศเดียวกันหรือต่างเพศกัน ลักษณะของรก เยื่อหุ้มรก และถุงน้ำคร่ำ เป็นแบบ dichorion diamnion โดยรกจะพบเป็น 2 อันแยกกันหรือเป็นอันเดียวที่เชื่อมกันได้

 ภาพที่ 1: ภาพในกรอบสี่เหลี่ยมดำและลูกศรสีน้ำเงิน แสดงถึงระยะเวลาที่ไข่ 1 ใบแบ่งตัวเป็น 2 ตัวอ่อน A. แสดงการแบ่งตัวตั้งแต่วันที่ 0-4 หลังจากปฏิสนธิ เกิดเป็นครรภ์แฝด Dichorionic Diamnionic เนื่องจากแบ่งตัวก่อนระยะที่สร้าง Chorion B. แสดงการแบ่งตัวตั้งแต่วันที่ 4-8 หลังจากปฏิสนธิ เกิดเป็นแฝด Monochorionic Diamnionic มี 2 inner cell masses สร้าง amnion 2 อัน อยู่ใน chorion เดียวกัน C. แสดงการแบ่งตัวตั้งแต่วันที่ 8-12 หลังจากปฏิสนธิ เป็นระยะหลังสร้าง chorion และ amnion แล้ว จึงเกิดเป็นแฝดชนิด Monochorionic Monoamnionic D. แสดงการแบ่งตัวหลัง 13 วันนับจากปฏิสนธิ ซึ่ง Inner cell mass เริ่มพัฒนาเป็น fetus แล้ว จึงเกิดเป็น Conjoined Twins

การวินิจฉัยครรภ์แฝด (Diagnosis)และวินิจฉัยชนิดของครรภ์แฝด (Determination of zygosity)

1. การซักประวัติ และตรวจร่างกาย

ประวัติที่สนับสนุนให้นึกถึงครรภ์แฝดมากขึ้น ได้แก่

• ประวัติการตั้งครรภ์ที่เกิดจากเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์
• ประวัติครรภ์แฝดในครอบครัว โดยเฉพาะญาติฝั่งมารดา
• อายุมารดามาก หรือเป็นครรภ์หลัง หรือมารดาตัวใหญ่

การตรวจร่างกาย

• ขนาดมดลูกโตกว่าอายุครรภ์จาก LMP (Size > Date)
• คลำพบ Ballottement ของศีรษะได้มากกว่า 1 ตำแหน่ง คลำได้ small part มากกว่าปกติ
• ฟังเสียงหัวใจทารกได้ 2 ตำแหน่งซึ่งมีช่วงอัตราการเต้นของหัวใจต่างกันชัดเจน
• ยังคลำทารกได้ที่มดลูก หลังจากที่ทารกคนหนึ่งคลอดแล้ว

2. การอัลตราซาวน์ (Ultrasonography)

การอัลตราซาวน์นอกจากมีประโยชน์ในการวินิจฉัยครรภ์แฝดแล้ว ยังมีประโยชน์ในการแยกชนิดของครรภ์แฝด ให้การวินิจฉัยภาวะแทรกซ้อนของครรภ์แฝดและความพิการแต่กำเนิดของทารก โดยการอัลตราซาวน์ที่จำเป็นต้องทำในครรภ์แฝด มีดังนี้

2.1 การประเมินรกและถุงน้ำคร่ำ (Chorionicity and amnionicity)

การประเมินรกและถุงน้ำคร่ำมีความสำคัญมากในทางคลินิก เนื่องจากอัตราความพิการและอัตราการตายปริกำเนิด (Perinatal morbidity and mortality) ใน Monochorionic twins สูงกว่า Dichorionic twins ดังนั้นหากทราบว่าการตั้งครรภ์ใดเป็นครรภ์ชนิด Monochorion monoamnion จะได้มีการติดตามเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนอย่างใกล้ชิด โดยการอัลตราซาวน์ประเมินรกและถุงน้ำคร่ำจะแม่นยำที่สุดหากตรวจในไตรมาสแรกหรือต้นไตรมาสที่ 2 ซึ่งในรายงานส่วนใหญ่พบความความแม่นยำในการประเมิน Chorionicity ด้วย Ultrasound สูงถึงประมาณร้อยละ 95(6)

การตรวจในไตรมาสแรก

• ช่วงอายุครรภ์ 6-10 สัปดาห์: จำนวนถุงการตั้งครรภ์มีความสัมพันธ์โดยตรงกับ Chorionicity เนื่องจากเห็นของเหลวใน Chorionic cavity เด่นชัด ดังนั้นหากเห็นถุงการตั้งครรภ์ 2 ถุง จึงหมายถึง Dichorion
• ช่วงอายุครรภ์ 7-8 สัปดาห์: การอัลตราซาวน์ทางช่องคลอด (TVS) สามารถประเมินโพรงน้ำคร่ำ (Amniotic cavity) ได้ โดยหากพบถุงน้ำคร่ำ 2 ถุงแยกกันชัดเจน หมายถึง Diamnion แต่หากพบถุงน้ำคร่ำเพียง 1 ถุง แต่พบ 2 Embryos จะหมายถึง Monoamnion
• จำนวน Yolk sac: จะเท่าจำนวนถุงน้ำคร่ำเสมอ แต่หากตรวจพบเพียง 1 yolk sac ก่อนอายุครรภ์ 8 สัปดาห์ ควรตรวจติดตามอีกครั้งภายหลัง

ภาพที่ 2 ภาพซ้าย อัลตราซาวน์ช่วงครรภ์ 6 สัปดาห์ ลูกศรสีเหลืองแสดงถึง Chorion ที่อยู่ระหว่างตัวอ่อนทั้งสอง แบ่งเป็น Dichorion Diamnion ชัดเจน ส่วนลูกศรสีฟ้าแสดง yolk sac ภาพขวา เป็นครรภ์แฝด Monochorion Diamnion 8 สัปดาห์ ลูกศรสีฟ้าแสดงเยื่อ Amnion บางๆ

การตรวจในไตรมาสที่ 2

• การประเมินแผ่นกั้นระหว่างทารก (Interfetal dividing membrane): หากไม่พบเยื่อกั้นแสดงว่าเป็น Monoamniotic twins ส่วนการประเมินความหนาของแผ่นกั้น ในครรภ์แฝด Dichorion Diamnion จะประกอบด้วย Amnion 2 ชั้น และ Chorion 2 ชั้น ดังนั้นแผ่นกันจะหนากว่าครรภ์แฝด Monochorion โดยมักถือเอาความหนาตั้งแต่ 2 มิลลิเมตรขึ้นไป
• Chorionic peak /Twin peak or Lambda sign: คือ sign ที่พบจากการตรวจอัลตราซาวน์ในครรภ์แฝด Dichorion Diamnion โดยพบลักษณะของอัลตราซาวน์ที่มีความเข้มเสียงเท่าเนื้อเยื่อรกแทรกอยู่ระหว่างแผ่นกั้นระหว่างทารก ส่วนในครรภ์แฝดชนิด Dichorion Monoamnion จะไม่พบส่วนของเนื้อรกแทรกระหว่างเยื้อกั้นแต่จะพบเป็น T sign คือ พบแผ่นกั้นถุงน้ำคร่ำส่วนที่ติดกับเนื้อรกมีลักษณะคล้ายตัว T

ภาพที่ 3 แสดง Twin peak sign หรือ Lambda sign คือ พบเนื้อรก (Chorion) แทรกอยู่ระหว่าง Amnion

ภาพที่ 4 แสดง T sign คือ พบแผ่นกั้นถุงน้ำคร่ำส่วนที่ติดกับเนื้อรกมีลักษณะคล้ายตัว T

• เพศของทารก: การพบเพศต่างกัน ถือเป็น Dizygotic twin ซึ่งมี Dichorion Diamnion เสมอ แต่ถ้าทารกเป็นเพศเดียวกันจะไม่สามารถบอก Chorionicity ได้
• จำนวนรก: หากตรวจพบรก 2 รกแยกจากัน แสดงว่าเป็น Dichorion แต่การพบเพียงรกเดียวไม่สามารถแยก Chorionicity ได้ เนื่องจากใน Dizygotic twins ก็สามารถพบเป็นรก 2 รกที่อยู่ใกล้กันและมาเชื่อมต่อกันได้
• สิ่งที่ตรวจพบเฉพาะใน Monochorionic Monoamniotic twins: เช่น แฝดตัวติดกัน (Conjointed twins) สายสะดือพันกัน (Cord entanglement)

ตารางที่ 2 แสดงการแยกครรภ์แฝดชนิดต่างๆจากการอัลตราซาวน์

2.2 การประเมินอายุครรภ์

ระยะแรกของการตั้งครรภ์: สามารถคำนวณได้จากค่าเฉลี่ยของ Crown-rump length (CRL) ที่วัดได้จากทุก Embryo ซึ่งมีความแม่นยำเหมือนครรภ์เดี่ยว
ระยะหลังของการตั้งครรภ์: พบว่าหลังจาก 28-30 สัปดาห์ Biparietal diameter (BPD) และ Abdominal circumference (AC) จะเจริญช้ากว่าในครรภ์เดี่ยว แต่ Femur length (FL) จะเจริญได้ใกล้เคียงครรภ์เดี่ยว จึงควรใช้ FL ในการประมาณอายุครรภ์(6)

2.3 การตรวจติดตามการเจริญเติบโตของทารก

• การติดตามการเจริญของทารกควรใช้ค่ามาตรฐานของ FL และ AC ของทารกในครรภ์แฝดมาเปรียบเทียบ โดยประเมินเป็นอัตราส่วน FL:AC เนื่องจากจะเป็นอัตราส่วนที่เพิ่มขึ้นมากกว่าครรภ์เดี่ยวไปเรื่อยๆ จนครบกำหนดคลอด(6)
• Dizygotic twins อาจมีขนาดต่างกันเล็กน้อยเนื่องจากสารพันธุกรรมที่ต่างกัน แต่ Monozygotic twins ควรมีขนาดใกล้เคียงกันเพราะมีสารพันธุกรรมเหมือนกัน โดยหากน้ำหนักของทารกต่างกันมากกวาหรือเท่ากับร้อยละ 20 ขึ้นไป จะสงสัยภาวะ “Discordant twins” (3)ซึ่งจะต้องอาศัยการประเมินสุขภาพทารกด้วยการทำ Doppler ultrasound ต่อไป และควรตรวจหาสาเหตุที่ทำให้เกิดการเจริญเติบโตผิดปกติของทารกครรภ์แฝด ซึ่งบางสาเหตุพบว่าเป็นภาวะแทรกซ้อนที่จำเพาะต่อครรภ์แฝด (Unique multifetal pregnancies complications) ซึ่งจะกล่าวถึงต่อไป

ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากครรภ์แฝด

ภาวะแทรกซ้อนในทารก

ภาวะแทรกซ้อนในทารก จำแนกได้เป็นกลุ่มใหญ่ๆ ได้ดังนี้

• ภาวะแทรกซ้อนที่จำเพาะต่อครรภ์แฝด (Unique multifetal pregnancies complications)
• ภาวะแทรกซ้อนในทารกโดยทั่วไป

ภาวะแทรกซ้อนที่จำเพาะต่อครรภ์แฝด (Unique multifetal pregnancies complications)

โดยมากภาวะแทรกซ้อนที่จำเพาะต่อครรภ์แฝดมักหมายถึงภาวะแทรกซ้อนที่พบเฉพาะในครรภ์แฝด Monochorion Monoamnion แต่ก็มีบางภาวะที่สามารถเกิดในครรภ์แฝด Dichorion ได้เช่นกัน โดยภาวะแทรกซ้อนที่จำเพาะต่อครรภ์แฝด(5) ได้แก่

1. Monoamnionic Twins
2. Aberrant Twins
   • Conjointed Twins
   • External Parasitic Twins
   • Fetus-in-Fetu
3. Monochorionic Twins and Vascular Anastomoses
   • Twin to Twin Transfusion Syndrome (TTTS)
   • Twin Anemia Polycythemia Sequence (TAPS)
   • Twin-Reversed Arterial Perfusion (TRAP) Or Acardiac Twin
4. Single Fetal Demise
5. Discordant Growth of Twin Fetuses

1. Monoamnionic twins

พบได้ 1 ต่อ 10,000 รายของ Monozygotic twins(7) โดยภาวะนี้จะสัมพันธ์โดยตรงกับการเพิ่มอัตราการเสียชีวิตของทารกจากภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ได้แก่ ภาวะสายสะดือพันกัน (Cord entanglement) ทารกมีความผิดปกติของอวัยวะตั้งแต่กำเนิด (Congenital anomalies) การเกิดครรภ์แฝดติดกัน (Conjointed twins) สำหรับในครรภ์แฝด Diamnionic บางรายก็อาจจะเกิดภาวะ Monoamnionic ได้หากเกิดการแตกของ Intertwin membrane(5)
ภาวะสายสะดือพันกัน (Cord entanglement) : เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ Fetal demise ใน Monoamnionic twins(5) ซึ่งปัจจุบันยังคงมีความพยายามในการหาวิธีการที่ดีที่สุดในการเฝ้าระวัง Fetal demise จากภาวะนี้ แต่ยังไม่มีวิธีการที่ดีที่สุด(5) โดยการเฝ้าระวังที่ปฏิบัติอยู่ในปัจจุบันคือ การให้มารดานอนโรงพยาบาลตั้งแต่อายุครรภ์ 24-28 สัปดาห์ ไปจนตลอดการตั้งครรภ์ เพื่อทำ Daily fetal surveillance ด้วยการติด NST นาน 1 ชั่วโมง ทุกวัน ตรวจติดตามการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์เป็นระยะ และให้คลอดตั้งแต่อายุครรภ์ 32-34 สัปดาห์

ภาพที่ 5 แสดง Cord Entanglement

2. Aberrant Twins

2.1 Conjointed Twins

ภาวะแฝดติดกัน (Conjointed twins/ Siamese Twins) เกิดจากการแบ่งเป็น 2 ตัวอ่อนที่ไม่สมบูรณ์ โดยเริ่มมีการแบ่งเป็น 2 ตัวอ่อนที่ช้าเกินไปคือหลังจากวันที่ 13 นับจากวันปฏิสนธิ(4, 5) หรืออีกทฤษฎีหนึ่งกล่าวไว้ว่าครรภ์แฝดติดกันอาจะเกิดจากการกลับมาเชื่อมติดกันในภายหลังของอวัยวะบางส่วนของตัวอ่อน 2 ตัว(5) รูปแบบของแฝดติดกันเรียกแตกต่างกันไปตามตำแหน่งที่เกิดการเชื่อมติดกัน โดยรูปแบบ Thoracophagus คือรูปแบบที่พบบ่อยที่สุด แฝดติดกันมักตรวจพบจากการทำอัลตราซาวน์ในช่วงต้นไตรมาสที่สอง โดยการอัลตราซาวน์เพื่อประเมินตำแหน่งและอวัยวะที่ใช้ร่วมกันมีความสำคัญต่อการให้คำแนะนำต่อผู้ป่วยและสามีว่าจะยุติการตั้งครรภ์หรือดำเนินการตั้งครรภ์ต่อจนคลอดมีชีวิต เนื่องจากการผ่าตัดแยกตัวฝาแฝดในภายหลังพบมีรายงานว่าประสบความสำเร็จในบางรายที่ไม่มีการใช้อวัยวะภายในที่สำคัญร่วมกัน(5)

ภาพที่ 6 แสดงชนิดของ Conjointed Twins

2.2 External Parasitic Twins

เป็นภาวะที่พบทารกที่เจริญผิดปกติ หรือพบบางส่วนของทารกแฝดที่ไม่พัฒนาแล้วติดอยู่ภายนอกร่างกายของแฝดที่เจริญตามปกติ โดยอาจพบอวัยวะภายในบางส่วนยังแจริญหรือทำงานเนื่องจากมีเส้นเบือดจากทารกตัวปกติมาหล่อเลี้ยง แต่มักไม่พบอวัยวะสำคัญ เช่น สมอง หัวใจ

2.3 Fetus-in-Fetu

เป็นภาวะที่พบความผิดปกติของการเจริญของแฝดหนึ่งตัวและเนื้อเยื่อของทารกที่ไม่เจริญต่อถูกกลืนเข้าไปอยู่ในร่างกายของแฝดที่เจริญตามปกติ โดยการเจริญของแฝดตัวที่ผิดปกติมักเกิดตั้งแต่ไตรมาสแรก จึงมักไม่พบอวัยวะภายในที่สำคัญ เช่น สมอง หัวใจ

3. Monochorionic Twins and Vascular Anastomoses

3.1 Twin to Twin Transfusion Syndrome (TTTS)

พบอุบัติการณ์ของภาวะนี้ประมาณร้อยละ 10-15 ของครรภ์แฝด Monochorion Diamnion(7) เป็นภาวะที่มีการถ่ายเทเลือดจากทารกคนหนึ่ง (Donor) ไปยังทารกแฝดอีกคน (Recipient) ผ่านทางเส้นเลือด Artery ที่รก ที่มีการเชื่อมต่อระบบไหลเวียนโลหิตของทารกทั้งสองคน (Artery-to-artery anastomosis) ซึ่งจะส่งผลให้เกิดความผิดปกติต่อทารกทั้งสองคน ได้แก่ ทารกที่เป็น Donor จะมีภาวะซีดและเจริญเติบโตช้า ส่วนทารกที่เป็น Recipient จะมีภาวะเลือดข้น (Polycythemia) หรือ volume overload จนเกิด Heart failure หรือ Hydrops ได้

ภาพที่ 7 แสดง Anastomosis ระหว่างเส้นเลือดของทารกทั้งสองคน ซึ่งเป็นกลไกที่สำคัญของการเกิด TTTS

เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะ TTTS

1. เป็นชนิดครรภ์แฝดแบบ Monochorionic Diamnionic pregnancy
2. แฝดคนหนึ่งมีภาวะ Polyhydramnios คือ Deep Vertical Pocket (DVP) > 8 cm. ในขณะที่แฝดอีกคนหนึ่งมีภาวะ Oligoydramnios คือ Deep Vertical Pocket < 2 cm.

หลังจากวินิจฉัยภาวะ TTTS แล้ว ให้ทำการประเมินความรุนแรงตาม Quintero staging system(5, 7) ดังนี้

• Stage I : Discordant amniotic fluid volumes as described above, but urine is still visible sonographically within the bladder of the donor twin
• Stage II : Criteria of stage I, but urine is not visible within the donor bladder
• Stage III : Criteria of stage II and abnormal Doppler studies of the umbilical artery, ductus venosus, or umbilical vein
• Stage IV : Ascites or frank hydrops in either twin
• Stage V : Demise of either fetus

การรักษาและการพยากรณ์โรคของ TTTS

ขึ้นอยู่กับ stage และอายุครรภ์ที่เริ่มพบภาวะนี้ โดยพบว่าใน stage I ส่วนใหญ่จะมีพยากรณ์โรคค่อนข้างดี ส่วนใหญ่อาการจะค่อนข้างคงเดิมหรือดีขึ้นได้เองโดยไม่ต้องรักษา(5) แต่หากมีความรุนแรง stage II เป็นต้นไป ต้องรักษาด้วยการใช้เลเซอร์จี้ทำลายเส้นเลือดระหว่างรกที่ทำให้เกิดภาวะผิดปกตินี้ (Laser ablation of vascular anastomoses) หรือใช้วิธีเจาะระบายน้ำคร่ำเป็นระยะ (Serial amnioreduction)(2)

3.2 Twin Anemia Polycythemia Sequence (TAPS)

เป็นภาวะที่อธิบายการเกิดการถ่ายเทเลือดระหว่างแฝด 2 คนเป็นระยะเวลานาน (Chronic fetofetal transfusion) โดยตรวจพบว่าทารกแฝดทั้งสองงคนมีระดับฮีโมโกลบินแตกต่างกัน แต่ไม่มี ความแตกต่างของปริมาณน้ำคร่ำที่เข้ากับเกณฑ์การวินิจฉัย TTTS โดยวัดระดับความเข้มข้นของเลือดจาก Middle cerebral artery (MCA) peak systolic velocity (PSV) ซึ่งของ Donor มีค่า > 1.5 multiples of the median (MoM) ส่วนของ Recipient มีค่า < 1.0 MoM อุบัติการณ์ของภาวะนี้พบประมาณร้อยละ 3-5 ของครรภ์แฝด Monochorion แต่พบสูงถึงร้อยละ 13 ของรายที่เคยทำ Laser photocoagulation (Iatrogenic TAPS)(5)โดยมักเกิดหลังจากทำ Laser ประมาณ 5 สัปดาห์ สำหรับเกณฑ์การประเมินความรุนแรงและแนวทางการดูแลรักษาปัจจุบันยังอยู่ในระหว่างการศึกษาเพิ่มเติม(5)
Twin-Reversed Arterial Perfusion (TRAP) Or Acardiac Twin
พบได้น้อยมาก ประมาณร้อยละ 1 ของครรภ์แฝด Monochorion(7) โดยเป็นภาวะที่เกิดจาก Artery-artery anastomosis บริเวณรก ทำให้มีการเจริญของแฝดหนึ่งคนตามปกติ แต่แฝดอีกหนึ่งคนเสียชีวิต (Acardiac) แต่แฝดที่เสียชีวิตแล้วได้รับเลือดมาเลี้ยงจาก artery-artery anastomosis โดยไปเลี้ยงร่างกายส่วนล่างมากกว่าผ่านทาง iliac vessels จึงทำให้ไม่มีการพัฒนาต่อของเซลล์เป็นสมองและหัวใจ กลายเป็นก้อนเนื้อเยื่อรูปร่างไม่แน่นอน (Amorphus material) จำแนกชนิดได้ดังนี้(5)

1. Acardius acephalus คือ Acardiac fetus ที่ไม่มีการพัฒนาของอวัยวะส่วนศีรษะ
2. Acardius anceps คือ Acardiac fetus ที่พบส่วนของศีรษะหรือสมองบางส่วนแต่เจริญไม่สมบูรณ์
3. Acardius acormus คือ Acardiac fetus ที่พบส่วนของศีรษะแต่ไม่พบการพัฒนาของส่วนลำตัว
4. Acardius amorphous คือ Acardiac fettus ที่ไม่พบการพัฒนาของอวัยวะส่วนใดๆ ได้ชัดเจน เห็นเป็นเพียงก้อนชิ้นเนื้อที่ไม่สามารถระบุตำแหน่งหัวหรือลำตัวได้

ภาพที่ 8 แสดง Acardiac twins ทั้งสี่ชนิด

ภาวะแทรกซ้อนที่ต้องเฝ้าระวังในแฝดผู้ที่เป็น Normal fetus คือ อาจเกิด Cardiomegaly และ high-output heart failure ได้ เนื่องจากต้องสูบฉีดเลือดไปเลี้ยงตัวเองและ Acardiac fetus ด้วย วิธีการรักษาในปัจจุบันคือ การทำ Radiofrequency ablation(RFA) ในช่วงไตรมาสที่ 2 หรือการฉีด Alcohol (Alcoholization) ทำลายเส้นเลือดที่ไปเลี้ยง Acardiac fetus(2)

4. Single Fetal Demise

คือ การเสียชีวิตของแฝดคนหนึ่งระหว่างการตั้งครรภ์ ซึ่งหากเกิดตั้งแต่อายุครรภ์น้อยๆ อาจเรียกว่า ‘Vanishing Twin’ ซึ่งไม่ค่อยมีผลกระทบต่อการเจริญเติบโตของแฝดที่ยังมีชีวิตอยู่(7) ความเสี่ยงของทารกเสียชีวิตในครรภ์ (Stillbirth) ในครรภ์แฝดมักจะสัมพันธ์กับอายุครรภ์ โดยเฉพาะในช่วงท้ายไตรมาสที่สองถึงต้นไตรมาสที่สาม ซึ่งจะสูงขึ้นในครรภ์แฝด Monochorion เนื่องจากมีการใช้รกร่วมกัน มีเส้นเลือดเชื่อมต่อกัน การเสียชีวิตของทารกคนหนึ่งจะทำให้เกิดภาวะความดันโลหิตต่ำเฉียบพลันในทารกที่ยังมีชีวิตอยู่จากการสูญเสียเลือดจากทารกมีชีวิตไปยังทารกที่เสียชีวิตแล้วเพราะความแตกต่างของความดันโลหิต(2) สำหรับการพิจารณาช่วงอายุครรภ์ที่ควรให้คลอด ในครรภ์แฝด Dichorion สามารถให้คลอดตอนอายุครรภ์ครบกำหนด(7) ในส่วนของภาวะแทรกซ้อนต่อมารดานั้น ในทางทฤษฎีเชื่อว่าแฝดที่ตายอาจส่ง tissue thromboplastin ไปสู่มารดาทำให้เกิดภาวะ DIC แต่ในความจริงพบน้อยมาก(2)

5. Discordant Growth of Twin Fetuses

เป็นภาวะที่มีความแตกต่างกันของขนาดตัวและน้ำหนักของทารกแฝดแต่ละคนอย่างชัดเจน โดยสามารถพบได้ทั้งในครรภ์ Monozygotic และ Dizygotic twins โดยการคำนวณเปอร์เซ็นต์ความแตกต่างกันของน้ำหนัก (Discordancy) คำนวณดังนี้

เปอร์เซ็นต์ความแตกต่างกันของน้ำหนัก = (น้ำหนักของทารกตัวโตกว่า – น้ำหนักทารกตัวเล็กกว่า)/น้ำหนักของทารกตัวโตกว่า

โดยจะถือว่ามี Discordant growth เมื่อน้ำหนักทารกต่างกันมากกว่า 20 เปอร์เซ็นต์ หรือ Abdominal circumference ต่างกันมากกว่า 2 cm. (4, 5)

ภาวะแทรกซ้อนในทารกโดยทั่วไปที่พบได้มากขึ้นในครรภ์แฝด

• โอกาสแท้งสูงกว่าครรภ์เดี่ยวประมาณ 3 เท่า
• การคลอดก่อนกำหนด พบร้อยละ 60 ของครรภ์แฝดสอง
• ทารกตัวใดตัวหนึ่งหรือทั้งคู่โตช้าในครรภ์ มักเกิดจากรกมีขนาดไม่เท่ากันหรือไปเลี้ยงแฝดแต่ละคนไม่เท่ากัน
• อัตราการตายปริกำเนิดเพิ่มขึ้น จากสาเหตุต่างๆ เช่น การคลอดก่อนกำหนด สายสะดือย้อย เป็นต้น

ภาวะแทรกซ้อนต่อมารดาที่พบได้มากขึ้นในครรภ์แฝด

• การเกิดภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (Gestational Diabetes Mellitus)
• การเกิดความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ หรือครรภ์เป็นพิษ (Gestational HT or Preeclampsia)
• ภาวะรกเกาะต่ำ หรือภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด
• โอกาสผ่าตัดคลอดสูงขึ้น มักเกิดจากปัจจัยด้านทารก เช่น ไม่ใช่ท่าศีรษะ หรือ ส่วนนำของทารกขัดกันทำให้ลงสู่อุ้งเชิงกรานไม่ได้
• การเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอด เนื่องจากมี Uterine Overdistention

การดูแลสตรีตั้งครรภ์แฝดในระยะก่อนคลอด (Antepartum management)

• อัลตราซาวน์เพื่อจำแนกประเภทของครรภ์แฝด เพื่อเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนของทารกโดยเฉพาะครรภ์แฝดชนิด Monochorion Monoamnion
• ตรวจติดตามการเจริญเติบโตของทารกเป็นระยะๆ ด้วยอัลตราซาวน์ โดยในครรภ์แฝด Dichorion Diamnion แนะนำให้ทำอัลตราซาวน์ทุก 4-6 สัปดาห์(7) ส่วนครรภ์แฝด Monochorion Monoamnion มักจะตรวจอัลตราซาวน์ถี่กว่า โดยเฉพาะรายที่มีภาวะแทรกซ้อน โดยจะเริ่มอัลตราซาวน์ตั้งแต่อายุครรภ์ 16 สัปดาห์ และตรวจติดตามทุก 2 สัปดาห์(7)
• Prophylactic tocolytic agent, Prophylactic progesterone, Prophylactic cerclage, Prophylactic pressary และการนอนโรงพยาบาลตลอดช่วงไตรมาสที่ 3 ไม่มีบทบาทในครรภ์แฝดทุกรายเพื่อป้องกันการคลอดก่อนกำหนด (5, 7)
• วิธีการคลอดทารก ครรภ์แฝดไม่ถือเป็นข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอดทุกราย แต่ในราย Monoamniotic twin แนะนำให้ผ่าตัดคลอดเพื่อหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อนของแฝดคนที่ 2 จาก Cord prolapse(7) หลังจากคลอดแฝดคนแรก สำหรับ Diamniotic twin หากแฝดที่อยู่ด้านล่างกว่าเป็นท่า Vertex อาจพิจารณาให้คลอดทางช่องคลอด และคนที่สองอาจพิจารณาทำ Internal podalic version หรือ Vaginal breech delivery(5, 7)
• อายุครรภ์ที่เหมาะสมในการพิจารณาให้คลอด(7)
  • ครรภ์แฝด Dichorion Diamnion ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน สามารถรอจนถึงอายุครรภ์ 38 สัปดาห์
  • ครรภ์แฝด Monochorion Diamnion ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ควรให้คลอดช่วงอายุครรภ์ 34 ถึง 37 6/7 สัปดาห์
  • ครรภ์แฝด Monochorion Monoamnion ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ควรให้คลอดช่วงอายุครรภ์ 32 ถึง 34 สัปดาห์

การดูแลสตรีตั้งครรภ์แฝดในระยะคลอด (Intrapartum management)

• แจ้งวิสัญญีแพทย์เพื่อเตรียมห้องผ่าตัด แจ้งกุมารแพทย์เพื่อเตรียมดูแลเด็ก
• ประเมินส่วนนำและท่าของทารกแต่ละคน ด้วยการตรวจร่างกายและอัลตราซาวน์
• พิจารณาใช้สูติศาสตร์หัตถการ หรือการผ่าตัดคลอดตามข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์เหมือนครรภ์เดี่ยว แต่หากเป็นครรภ์แฝด Monochorion Monoamnion หรือเกิดส่วนนำของทารกขัดกัน (Locked twins) ควรผ่าตัดคลอดทุกราย (2)
• เมื่อแฝดคนแรกคลอดแล้ว ให้ clamp สายสะดือทันที เพื่อป้องกันการเสียเลือดของแฝดคนหลัง และให้ผู้ช่วยคลำหน้าท้องเพื่อประคองท่าของแฝดคนหลัง และรอจนกว่าศีรษะแฝดคนหลังเข้าสู่ช่องเชิงกราน (Engagement) จึงเจาะถุงน้ำและทำคลอดตามปกติ แต่หากมีภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ รกลอกตัวก่อนกำหนด สายสะดือย้อย หรือ Fetal distress ให้รีบช่วยคลอดทารกโดยด่วน(2)

การดูแลสตรีตั้งครรภ์แฝดในระยะหลังคลอด (Postpartum management)

• ป้องกันการตกเลือดหลังคลอดจาก Uterine overdistention โดยให้ Uterotonic drugs ตั้งแต่ระยะที่สามของการคลอด
• หากมีการใช้สูติศาสตร์หัตถการหรือมีโอกาสเสี่ยงอื่นๆ ต่อการติดเชื้อ พิจารณาให้ยาปฏิชีวนะร่วมด้วย
• ดูแลเรื่องการให้นมบุตรและเฝ้าระวังภาวะซึมเศร้าหลังคลอดซึ่งมีโอกาสเกิดง่ายกว่าครรภ์เดี่ยวทั่วไป

เอกสารอ้างอิง

1. Y. T. Maternal-fetal medicine. S. T, editor. bangkok2008. 12 p.
2. T. T. Obstetrics 5th edition. K. S, editor. Chiang Mai2012. 12 p.
3. O. K-a. High risk pregnancy. O. K-a, editor. Songkla2006. 52 p.
4. M. P-a. Obstetrics. D. B, editor. Bangkok2008. 20 p.
5. FG C. Williums Obstetrics 24th edition Mc-Graw-Hill Education. United States of America2014. 30 p.
6. <multiple gestation edit.pdf>.
7. <multifetal pregnancies practice bulletin.pdf>.

การลดอัตราการผ่าตัดคลอดบุตรทางหน้าท้อง
(How to Decrease Rate of Cesarean Delivery Rate)

นพ.อารัมภ์ ทัพสมุทรเดชากร
ร.ศ. พ.ญ. เฟื่องลดา ทองประเสริฐ

ในปี ค.ศ.2011 หนึ่งในสามของสตรีตั้งครรภ์ในสหรัฐอเมริกาได้รับการผ่าตัดเพื่อคลอดบุตร โดยมีอัตราการผ่าตัดคลอดเพิ่มขึ้นอย่างชัดเจนตั้งแต่ ค.ศ.1996 – 2011 (รูปที่ 1) (1) ถึงแม้ว่าการผ่าตัดคลอดจะเป็นการช่วยชีวิตทั้งแม่และลูก แต่อัตราการผ่าตัดคลอดที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วโดยไม่มีหลักฐานในการลดอัตราการเกิดอันตรายหรืออัตราตายในมารดาและทารกอาจมาจากการผ่าตัดคลอดที่ทำมากจนเกินไป(2) และองค์การอนามัยโลกได้กำหนดว่าอัตราการผ่าตัดคลอดบุตรที่เหมาะสมควรอยู่ในช่วง 10-15% ดังนั้น สถานพยาบาลต่างๆควรให้ความสำคัญกับผลทั้งในระยะสั้นและยาวระหว่างการคลอดบุตรทางช่องคลอดกับการผ่าตัดคลอดบุตรทางหน้าท้อง เพื่อป้องกันมิให้เกิดการผ่าตัดคลอดที่มากเกินความจำเป็น (1)

รูปที่ 1 อัตราการเกิดในสหรัฐอเมริกาตั้งแต่ ค.ศ.1989-2011 ข้อมูลจาก National Vital Statistics
(คัดลอกจาก ACOG Obstetric Care Consensus. Safe Prevention of the Primary Cesarean Delivery. 2014)

รูปที่ 2 อัตราการผ่าตัดคลอดบุตรของโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ ตั้งแต่ ค.ศ. 2005 – 2015

ข้อดีและข้อเสียระหว่างการคลอดบุตรทางช่องคลอดและการผ่าตัดคลอด (Risk and Benefit)

The National Institutes of Health ได้สรุปข้อดีและข้อเสียระหว่างการคลอดบุตรทางช่องคลอดและการผ่าตัดคลอดไว้ดังเช่นในตารางที่ 1 นอกจากนี้ยังมีรายงานการศึกษาในประชากรกลุ่มใหญ่ในประเทศแคนนาดา พบว่าภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดคลอดสูงกว่าการคลอดบุตรทางช่องคลอดถึง 3 เท่า โดยภาวะแทรกซ้อนต่างๆมีดังนี้ คือ การตกเลือดหลังคลอดจนเป็นเหตุให้ได้รับเลือดและตัดมดลูกฉุกเฉิน มดลูกแตก ภาวะแทรกซ้อนจากการระงับความรู้สึก หัวใจหยุดเต้น ไตวายเฉียบพลัน ปัญหาจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ เส้นเลือดดำอุดตัน ภาวะติดเชื้อ และแผลแยก (3)

ตารางที่ 1 ความเสี่ยงต่างๆของมารดาและทารกแบ่งตามวิธีการคลอด ดัดแปลงจาก ACOG Obstetric Care Consensus. Safe Prevention of the Primary Cesarean Delivery. 2014.

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอดครั้งแรก (Indication for primary cesarean section)

รูปที่ 3 ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอดบุตรครั้งแรก(4)

จากรูปที่ 3 เป็นการศึกษาข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอดครั้งแรกในปี ค.ศ. 2011 โดยข้อบ่งชี้ที่พบมากสุดคือภาวะคลอดยาก(labor dystocia), ลักษณะการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ผิดปกติ(abnormal fetal heart rate pattern), ท่าทารกผิดปกติ(fetal malpresentation), การตั้งครรภ์ทารกหลายคน (multiple gestation), และทารกตัวโต(fetal macrosomia) ตามลำดับ

รูปที่ 4 ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอดบุตรของโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ ประจำปี ค.ศ.2015

วิธีการลดอัตราการผ่าตัดคลอด (Management for decreased rate of cesarean section)

กำหนดความผิดปกติในช่วงแรกของการดำเนินการคลอดและการรักษาที่เหมาะสม (Appropriate Definition and Management of Abnormally Progressing First-Stage Labor)

ในอดีต first-stage of labor แบ่งออกเป็น 2 ระยะคือ Latent Phase เริ่มตั้งแต่มารดารู้สึกว่ามดลูกมีการหดรัดตัวถี่และสม่ำเสมอ ในครรภ์แรกอาจใช้เวลาถึง 20 ชั่วโมง และในครรภ์ต่อๆมาใช้เวลาเฉลี่ยอยู่ที่ 14 ชั่วโมง ส่วนอีกระยะคือ Active Phase เป็นระยะที่มีการเปิดขยายของปากมดลูกอย่างรวดเร็วจนกระทั่งขยายถึง 10 เซนติเมตร (5)

ความผิดปกติในช่วงแรกของการคลอดแบ่งออกได้เป็นสองอย่าง ดังนี้

1. Protraction Disorders คือ ความผิดปกติของปากมดลูกที่ขยายตัวช้ากว่า 1.2 เซนติเมตร/ชั่วโมงในครรภ์แรก และช้ากว่า 1.5 เซนติเมตรต่อชั่วโมงในครรภ์หลัง
2. Active Phase Arrest คือ ความผิดปกติของปากมดลูกที่ไม่มีการขยายตัวเพิ่มขึ้นเลยภายใน 2 ชั่วโมง โดยที่ต้องมีการหดรัดตัวของมดลูกอย่างเพียงพอและปากมดลูกต้องเปิดขยายมากกว่า 4 เซนติเมตรขึ้นไป

แต่ข้อมูลล่าสุดของการศึกษาจาก The Consortium on Safe Labor พบว่าร้อยละ 95 ของระยะแรกของการคลอด ปากมดลูกจะมีการเปิดขยายตัวช้ากว่าในกราฟของ Friedman อาจมีความหลากหลายตั้งแต่ 0.5 – 0.7 เซนติเมตร/ชั่วโมงในครรภ์แรก และ 0.5 – 1.3 เซนติเมตร/ชั่วโมงในครรภ์หลัง(6) นอกจากนี้ยังพบข้อมูลสำคัญอีกสองอย่างต่อไปนี้

1. ช่วงที่ปากมดลูกขยายตัวอยู่ที่ 4 – 6 เซนติเมตร ทั้งครรภ์แรกและครรภ์หลังมีอัตราการขยายตัวของปากมดลูกที่ใกล้เคียงกัน และขยายตัวช้ากว่าในอดีตที่เคยกล่าวไว้แต่ช่วงหลังจากที่ปากมดลูกขยายตัวเกิน 6 เซนติเมตรไปแล้ว ครรภ์หลังจะมีอัตราการเปิดขยายของปากมดลูกที่เร็วกว่า
2. Active phase จะยังไม่เริ่มต้นหากปากมดลูกยังเปิดขยายไม่ถึง 6 เซนติเมตร ดังนั้น Active Phase Protraction หรือ Labor Arrest ไม่ควรได้รับการวินิจฉัยก่อนที่ปากมดลูกจะขยายตัวมากกว่า 6 เซนติเมตร

คำนิยามของ Prolong Latent Phase ยังคงยึดตามข้อมูลของ Friedman ตามเดิมและข้อมูลใหม่ๆก็ไม่ได้ให้ความสำคัญกับ Latent Phase มากนัก เนื่องจากผู้ป่วยส่วนใหญ่สามารถเข้าสู่ Active Phase ได้เองโดยไม่ต้องทำอะไรเพิ่มเติม ดังนั้น Prolong Latent Phase จึงไม่ควรเป็นข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอด และหากมีความผิดปกติในระยะแรกของการคลอด การให้ oxytocin มักเป็นทางเลือกที่แนะนำให้ใช้เพื่อแก้ปัญหาเหล่านี้ มีหลายงานวิจัยทีค้นคว้าเกี่ยวกับระยะเวลาที่เหมาะสมในการให้ oxytocin เช่นการศึกษาเปรียบเทียบการให้ oxytocin เพื่อการเร่งคลอดในระยะแรกของการคลอดระหว่าง 4 ชั่วโมงกับ 8 ชั่วโมง พบว่าหากเพิ่มระยะเวลาการให้ oxytocin ให้มากกว่า 4 ชั่วโมง 38% ของผู้ป่วยสามารถคลอดเองทางช่องคลอดได้และ Apgar Scores ของทารกที่ 5 นาทีมีค่ามากกว่า 6 ทุกคน ในขณะที่การจำกัดการให้ oxytocin แค่ในระยะเวลา 4 ชั่วโมง จะมีอัตราการผ่าคลอดสูงกว่าอีกกลุ่มหนึ่งถึง 2 เท่า (7) ดังนั้น ในระยะแรกของการดำเนินการคลอด หากการเปิดขยายของปากมดลูกยังเป็นไปได้เพียงแต่ค่อนข้างช้า จึงไม่ใช่ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอดนอกจากนี้ยังมีการศึกษาในผู้ป่วยเกี่ยวกับการเพิ่มระยะเวลาการเร่งคลอดด้วย oxytocin ในรายที่มีภาวะ Active Phase Arrest จาก 2 เป็น 4 ชั่วโมง พบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่คลอดเองทางช่องคลอดได้โดยที่ไม่มีผลเสียต่อทารก (8)

ถึงอย่างไรก็ตาม หากระยะแรกของการคลอดใช้เวลานานเกินไป ก็อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดน้ำคร่ำติดเชื้อ (Chorioamnionitis) ได้ แต่ความสัมพันธ์ระหว่างระยะเวลาคลอดกับกภาวะน้ำคร่ำติดเชื้อยังไม่ชัดเจน (การเกิดน้ำคร่ำติดเชื้ออาจเป็นเหตุให้ระยะแรกของการคลอดยาวนาน) ดังนันภาวะน้ำคร่ำติดเชื้อและระยะที่เกิดน้ำคร่ำติดเชื้อจึงไม่ใช่ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอดเช่นกัน

จากข้อมูลทั้งหมด หากทั้งมารดาและทารกยังคงอยู่ในภาวะปกติ active phase ควรเริ่มต้นเมื่อปากมดลูกมีการเปิดขยายมากกว่า 6 เซนติเมตร และข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอดของภาวะ active phase arrest จึงควรประกอบไปด้วยปากมดลูกที่เปิดขยายมากกว่า 6 เซนติเมตรแต่ไม่มีการเปิดขยายเพิ่มต่อไปอีกหลังจากที่ได้เจาะถุงน้ำคร่ำเพื่อเร่งคลอดไปแล้ว และมีการหดรัดตัวของมดลูกที่เพียงพอนานมากกว่า4 ชั่วโมง หรือได้รับการเร่งคลอดมาแล้วด้วย oxytocin อย่างน้อย 6 ชั่วโมง

เกณฑ์การวินิจฉัยการดำเนินการคลอดล้มเหลวในระยะที่หนึ่งของการคลอดของสมาพันธ์สูตินรีแพทย์แห่งสหรัฐอเมริกา (ACOG : The American College of Obstetricians and Gynecologists) เมื่ออาการเจ็บครรภ์คลอดเกิดขึ้นเอง (Spontaneous labor) มีปากมดลูกขยาย 6 เซนติเมตรขึ้นไป ร่วมกับมีการแตกของถุงน้ำคร่ำ ร่วมกับข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้

• มดลูกหดรัดตัวอย่างสม่ำเสมอและแรงพออย่างน้อย 4 ชั่วโมง เช่น มากกว่า 200 Montevideo unit
• มดลูกหดรัดตัวอย่างไม่สม่ำเสมอและไม่แรงพออย่างน้อย 6 ชั่วโมง โดยที่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงการขยายของปากมดลูก

สำหรับราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทยได้กำหนดแนวทางการวินิจฉัยการดำเนินการคลอดล้มเหลวที่สมควรได้รับการผ่าตัดคลอด โดยอาศัยเกณฑ์ดังต่อไปนี้

1. ปากมดลูกเปิดอย่างน้อย 4 เซนติเมตรขึ้นไปและบางตัวอย่างน้อยร้อยละ 80 ขึ้นไป
2. มดลูกหดรัดตัวอย่างสม่ำเสมอและแรงพออย่างน้อย 2 ชั่วโมงก่อนการตัดสินใจ (Interval 2.5-3 นาที Duration 40-60 วินาที ความแรงดีพอ คือการวัดความดันในโพรงมดลุกมากกว่า 50 mmHg หรือกดที่ยอดมดลูกไม่ยุบขณะแข็งตัวเต็มที่ (intensity ++ ถึง +++) หรือความแรงมากกว่า 200 Montevideo unit)
3. การดำเนินการคลอดผิดปกติอย่างใดอย่างหนึ่ง ดังนี้

• • Protraction disorders
  • Arrest disorders
  • Second stage disorder

กำหนดความผิดปกติในระยะที่สองของการดำเนินการคลอดและการรักษาที่เหมาะสม (Appropriate Definition of Abnormally Progressing and Management in Second-Stage Labor)

ระยะที่สองของการคลอดเริ่มต้นเมื่อปากมดลูกเปิดขยายหมด (10 เซนติเมตร) ไปจนถึงคลอดทารกออกมา การนิยามระยะเวลาที่เหมาะสมของระยะที่สองของการนำเนินการคลอดเป็นไปได้ยากเนื่องจากต้องพิจารณาหลายปัจจัยรวมทั้งผลในระยะสั้นและยาวต่อทั้งมารดาและทารกมาเปรียบเทียบกัน มีการศึกษา พบว่าระยะเวลาที่ใช้ในระยะที่สองของการคลอดไม่ได้ส่งผลเสียต่อทารก บางรายใช้เวลาถึง 5 ชั่วโมงหรือมากกว่านั้น (9)

แต่ระยะเวลาที่เนิ่นนานในระยะที่สองของการคลอดอาจส่งผลเสียต่อมารดาได้ เช่น การติดเชื้อระหว่างคลอด แผลฝีเย็บที่ลึกระดับ 3-4 หรือแม้กระทั่งภาวะตกเลือดหลังคลอด ยิ่งไปกว่านั้น แต่ละชั่วโมงที่ผ่านไปยังหมายถึงโอกาสที่ผู้ป่วยจะคลอดเองทางช่องคลอดยิ่งลดตามลงไปด้วย โดยนักวิจัยหลายรายได้กล่าวไว้ว่าหลังจากระยะที่สองผ่านไปมากกว่าสามชั่วโมง จะมีผู้ป่วยเพียง 1 ใน 4 รายเท่านั้นที่สามารถคลอดบุตรเองทางช่องคลอดได้ในครรภ์แรก และ 1 ใน 3 ในครรภ์หลัง และ 30-50% ต้องอาศัยหัตถการช่วยคลอดทางช่องคลอด(9, 10)ดังนั้น แต่ย่างไรก็ตาม ความเสี่ยงเหล่านี้อาจไม่ได้มาจากระยะเวลาที่ยาวนานทั้งหมด แต่อาจมาจากหัตถการต่างๆหรือการตอบสนองที่ผู้ช่วยคลอดทำให้แก่ผู้ป่วย เช่น การใช้หัตถการช่วยคลอดเพิ่มการบาดเจ็บบริเวณฝีเย็บ และยิ่งในปัจจุบันที่มีเครื่องตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ขณะคลอด ทำให้ความเสี่ยงเหล่านี้ลดลงอย่างชัดเจน เช่นในงานวิจัยของ Allen ที่ศึกษาในผู้ป่วยจำนวน 58,113 คน พบว่าอันตรายที่เกิดต่อทารกน้อยกว่า 1.5% ในกรณีที่ระยะเวลาในระยะที่สองของการคลอดน้อยกว่า 2 ชั่วโมง และความเสี่ยงเหล่านี้ก็เพิ่มขึ้นไม่ถึง 2 เท่า แม้ระยะเวลาในระยะที่สองของการคลอดมากกว่า5 ชั่วโมง (11) ดังนั้น จึงไม่มีการกำหนดเวลาที่จำเพาะของระยะที่สองของการคลอดเพื่อเป็นข้อบ่งชี้ในการทำหัตถการช่วยคลอด

ภาวะ second stage arrest ควรได้รับการวินิจฉัยเมื่อแม่ออกแรงเบ่งอย่างน้อย 2 ชั่วโมงในครรภ์หลัง และอย่างน้อย 3 ชั่วโมงในครรภ์แรกแล้วทารกยังไม่คลอด สำหรับระยะเวลาที่ยาวนานกว่านี้ให้พิจารณาเป็นกรณี เช่น ในรายที่ได้รับการระงับความรู้สึกด้วยการฉีดยาชาเข้าไขสันหลัง หรือทารกอยู่ในท่าผิดปกติ(1)

การจัดการที่เหมาะสมอื่นๆเพื่อลดอัตราการผ่าตัดคลอดบุตรในระยะที่สองของการคลอด (Management for Reduce Cesarean Deliveries in the Second Stage of Labor)

1. การใช้หัตถการช่วยคลอด (Operative Vaginal Delivery)

ในขณะที่อัตราการผ่าตัดคลอดสูงขึ้นในระยะหลัง แต่การใช้หัตถการช่วยคลอดกลับลดลงอย่างชัดเจน ทั้งการใช้ Vacuum และ Forceps มีงานวิจัยในกลุ่มประชาการขนาดใหญ่สองงานวิจัยที่พบว่าภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นจากการใช้หัตถการช่วยคลอดไม่ได้แตกต่างจากการผ่าตัดคลอดบุตร ทั้งในเรื่องของภาวะเลือดออกในสมอง และภาวะชักหลังคลอด(12, 13) ซึ่งการใช้หัตการช่วยคลอดต้องอาศัยทักษะและความชำนาญค่อนข้างสูง แต่กลับมีการสอนวิธีการทำลดลง โดยมีการสำรวจกลุ่มแพทย์ประจำบ้าน พบว่า 55% รู้สึกว่าตนเองมีความสามารถไม่เพียงพอในการใช้ Forceps Extraction เป็นหัตการช่วยคลอด (14) ดังนั้น การฝึกฝนในระบบการศึกษาต่อเฉพาะทางจึงเป็นเรื่องที่จำเป็นเพื่อการลดการผ่าตัดคลอดในอนาคต

2. การช่วบปรับท่าของทารกในครรภ์ (Manual Rotation of Fetal Occiput)

ระหว่างการคลอด ถ้าท่าของทารกเป็น Occiput posterior หรือ occiput Transverse มักสัมพันธ์กับการผ่าตัดคลอดบุตรและภาวะแทรกซ้อนที่เพิ่มมากขึ้น ในอดีตมีการใช้ Forceps เพื่อช่วยในการปรับหมุนท่าของทารก แต่ปัจจุบัน หัตถการนี้กลับลดน้อยลงไป อีกหนึ่งทางเลือกที่นิยมใช้กันในปัจจุบันคือ Manual Rotation ซึ่งสามารถช่วยลดอัตราการผ่าตัดคลอดได้อย่างชัดเจน

รูปแบบการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ที่จำเป็นต้องมีการรักษาหรือแก้ไขเพิ่มเติม ( Which Fetal Heart Tracing deserve Intervention)

สาเหตุอันดับที่ 2 ของการผ่าตัดคลอดคือรูปแบบการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ผิดปกติ (รูปที่ 2) การแปลผลที่แม่นยำและการจัดการที่เหมาะสมสามารถลดอัตราการผ่าตัดคลอดได้ ความผิดปกติของรูปแบบการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ประเภทที่ 3 (Category III) บ่งบอกถึงภาวะค่าความเป็นกรด-ด่างในเลือดของทารกที่ผิดปกติ และสัมพันธ์กับภาวะ Encephalopathy และ Cerebral Palsy จำเป็นต้องได้รับการบำบัดรักษาด้วย intrauterine Resuscitation ไปพร้อมๆกับการสืบค้นหาสาเหตุ ถ้าหากการทำ Intrauterine Resuscitation ไม่สามารถทำให้รูปแบบการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์กลับมาเป็นปกติได้ ควรให้ทารกเกิดมาเร็วในทันที (ACOG 2010) (15)

ความผิดปกติของรูปแบบการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ประเภทที่ 2 (Category II) เป็นความผิดปกติที่พบมากที่สุดขณะคลอดและมีความหลากหลายในการแปลผลและการรักษาเบื้องต้นมาก ทำให้การผ่าตัดคลอดบุตรเนื่องจากการแปลผลว่า “Non-reassuring Fetal Heart Rate” สูงมากขึ้นเช่นกัน ดังนั้น สิ่งสำคัญในการลดอัตราการการผ่าตัดคลอดจากสาเหตุนี้คือความแม่นยำในการวินิจฉัยที่ถูกต้องและการรักษา-แก้ไขเบื้องต้น

การกระตุ้นศีรษะทารก (Scalp stimulation) เพื่อให้เกิด FHR Acceleration เป็นวิธีที่สามารถทำได้ง่าย และสามารถให้ความมั้นใจได้ว่าเลือดของทารกยังอยู่ในภาวะสมดุลของกรดด่าง(ไม่มีความเป็นกรดมากจนเกินไป) ส่วนการเกิด Recurrent Variable Deceleration เป็นการตอบสนองที่ปกติต่อภาวะกดสายสะดือ แต่ถ้าเกิดถี่และคงอยู่ตลอดอาจทำให้เกิดภาวะเลือดในตัวทารกเป็นกรดได้ การทำ Intrauterine Resuscitation และการทำ Amnioinfusion สามารถรักษาภาวะเหล่านี้และลดอัตราการผ่าตัดคลอดได้

Prolonged Fetal Heart Rate Deceleration มักต้องการการรักษาเพิ่มเติมเนื่องจากกอาจเป็นสัญญาณถึงภาวะแทรกซ้อนต่างๆ เช่น Abruptio placentae, Umbilical Cord Prolapse, Uterine Tachysystole, หรือ Uterine Rupture ดังนั้น การวินิจฉัยถึงสาเหตุที่ทำให้เกิดรูปแบบการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ลักษณะนี้จึงมีความจำเป็นเพื่อการรักษาที่จำเพาะต่อไป แต่สำหรับความผิดปกติบางอย่างยังคงไม่มีการรักษาแก้ไขที่จำเพาะ เช่น Atypical Features (Shoulders, Slow Return to bedline, หรือ Variability only within the deceleration) เนื่องจากไม่สัมพันธ์กับภาวะเลือดในทารกเป็นกรด

ยังไม่มีหลักฐานสนับสนุนว่าการทำ ST-segment analysis และ Fetal Pulse Oximetry จะสามารถลดอัตราการผ่าตัดคลอดได้ ส่วนการทำ Fetal Scalp Sampling สามารถทำนายค่ากรด-ด่างในเลือดทารกได้ และสามารถลดอัตราการผ่าตัดคลอดได้ แต่วิธีนี้กลับได้รับความนิยมลดลงเนื่องจากเป็นวิธีที่ยุ่งยากและค่อนข้าง Invasive ปัจจุบันวิธีนี้ไม่มีใช้ในสหรัฐอเมริกาแล้ว

การผ่าตัดคลอดอาจจะไม่จำเป็นสำหรับภาวะ Abnormal หรือ Indeterminate Fetal Heart Rate Pattern เนื่องจากยังไม่มีข้อมูลของ Neonatal Outcome จากความผิดปกติเหล่านี้ การให้ออกซิเจน สารน้ำทางหลอดเลือด และยา Tocolytic ถือเป็นหนึ่งในการทำ Intrauterine Resuscitation แต่ก็ยังไม่มีข้อมูลสนับสนุนถึงประสิทธิภาพและความปลอดภัย แต่การทำ IUR โดยที่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของ FHR Pattern จึงไม่จำเป็นต่อข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอด(1)

ผลของการชักนำการคลอดต่อการผ่าตัดคลอดบุตร (The Effect of Induction of Labor on Cesarean Delivery)

ผู้ป่วยที่ได้รับการชักนำการคลอดมักมีอัตราการผ่าตัดคลอดบุตรสูงกว่าปกติ แต่อย่างไรก็ตาม แนวคิดนี้อาจไม่ถูกต้องเนื่องจากมีการศึกษาพบว่าผู้ป่วยที่ไม่ได้ชักนำการคลอดและผู้ป่วยที่ได้รับการชักนำการคลอดมีอัตราการผ่าตัดคลอดที่ไม่แตกต่างกัน(16) นอกจากนี้ยังมีการศึกษา Meta-analysis ที่พบว่าการชักนำการคลอดสามารถลดอัตราการผ่าคลอดได้ (17, 18) อย่างเช่นการใช้ Cervical Ripening Methods ในการชักนำการคลอดสำหรับผู้ป่วยที่ปากมดลูกยังไม่พร้อม (Misoprostal, dinoprostine, Postaglandin E2 gel, Foley bulbs, และ Laminaria tents) สามารถลดอัตราการผ่าตัดคลอดบุตรได้(19)
การศึกษาล่าสุดพบว่าผู้ป่วยที่ได้รับการชักนำการคลอดจะมีช่วง Latent Phase ที่ยาวนานกว่าปกติ(20) ผู้ป่วยที่ได้รับการชักนำคลอดด้วย Oxytocin ที่มีช่วง Latent Phase 12-18 ชั่วโมงและมีการแตกของถุงน้ำคร่ำ หากดำเนินการชักนำต่อเนื่องจะสามารถคลอดบุตรทางช่องคลอดได้ ดังนั้น การบอกว่าความล้มเหลวในการชักนำการคลอดในรายที่ได้รับ Oxytocin และมีการแตกรั่วของถุงน้ำคร่ำควรรอให้ถึง 24 ชั่วโมงก่อน (21)

การลดอัตราการผ่าตัดคลอดในกรณีอื่นๆ (Alternative Management for Prevention of Cesarean Delivery)

1. Fetal Malpresentation
ทารกที่อยู่ในท่าก้นตอนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์มีมากถึง 3.8% และในจำนวนนี้ 85% ต้องอาศัยการผ่าตัดคลอดบุตร ซึ่งการกลับหัวเด็กจากภายนอก (External Cephalic Version) สามารถช่วยลดอัตราการผ่าตัดคลอดได้ โดยแพทย์ควรให้เป็นทางเลือกสำหรับผู้ป่วยทุกราย และควรทำขณะที่อายุครรภืประมาร 36 สัปดาห์ร่วมกับการให้การระงับความรู้สึกแบบ Regional Analgesia (22)

2. ภาวะเด็กตัวโต (Fetal Macrosomia)
ภาวะเด็กตัวโตไม่ใช่ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอด ตาม ACOG guideline ได้กำหนดเกณฑ์น้ำหนักโดยประมาณของทารกที่สามารถนำไปผ่าตัดคลอดได้เลยคือ 5000 กรัมในสตรีที่ไม่ได้เป็นเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์ และ 4500 กรัมในสตรีที่เป็นเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์ (1)

3. มารดาที่มีน้ำหนักเพิ่มขึ้นมากเกินไประหว่างตั้งครรภ์ (Excessive Maternal Weight Gain)
มารดาที่มีน้ำหนักเพิ่มขึ้นมากเกินไประหว่างตั้งครรภ์มีอัตราการผ่าตัดคลอดที่สูงกว่าผู้ป่วยทั่วไป ดังนั้นการป้องกันที่ดีที่สุดคือการระวังไม่ให้น้ำหนักขึ้นมากเกินไป ได้แก่การคุมอาหารและการออกกำลังกายที่เหมาะสมระหว่างตั้งครรภ์ (1)

4. การตั้งครรภ์แฝด (Twin Gestation)
ครรภ์แฝดที่ทารกอยู่ในท่า ศีรษะ-ศีรษะ หรือ ศีรษะ-ไม่ใช่ศีรษะ ควรได้รับคำแนะนำให้คลอดทางช่องคลอดก่อนทุกคน เนื่องจากการผ่าตัดคลอดไม่ได้เพิ่ม outcome ที่ดีให้กับทารกคนแรกที่คลอดออกมา (1)

5. การติดเชื้อเริม (Herpes Simplex Virus)
สตรีที่เคยมีประวัตติดเชื้อเริมควรได้รับยา Acyclovir ประมาณ 3-4 สัปดาห์ก่อนคลอด เพื่อกดไวรัสชนิดนี้เพื่อลดอัตราการกำเริบบริเวณช่องทางคลอดและลด Viral Shedding ซึ่งจะทำให้การผ่าตัดคลอดจากการกำเริบของโรคบริเวณช่องทางคลอดลดลง และไม่แนะนำให้ผ่าตัดคลอดในสตรีที่เคยมีประวัติเป็นโรคเริมแต่ไม่มีอาการของโรค ณ เวลที่ที่กำลังคลอด (1)

การทดลองให้คลอดทางช่องคลอดหลังจากที่เคยผ่าตัดคลอดมาแล้ว (Trial of Labor after Cesarean Delivery: TOLAC)

การทดลองให้คลอดทางช่องคลอด (TOLAC) เป็นวิธีการลดอัตราการผ่าตัดคลอดในสตรีที่แคยได้รับการผ่าตัดคลอดมาก่อน วิธีนี้ได้รับความนิยมลดลงในปัจจุบันเนื่องจากสูติแพทย์ผู้ทำคลอดมีความกังวลเกี่ยวกับภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น (1) ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญคือ มดลูกแตก (Uterine Rupture) พบได้ประมาณ 0.2-0.8% (23) แต่โดยรวม ความเสี่ยงต่างๆกลับน้อยกว่าการผ่าตัดคลอดซ้ำ หากได้รับการคัดสรรค์ผู้ป่วยที่เหมาะกับการทำ TOLAC ดังตารางที่ 2 ดังนั้น ผู้ป่วยที่เคยได้รับการผ่าตัดคลอดมาก่อน จึงควรได้รับการแนะนำทางเลือกในการคลอดทั้งสองวิธี คือ การผ่าตัดซ้ำหรือการทดลองคลอดทางช่องคลอด โดยมีแนวทางบริหารจัดการดังเช่นในตารางที่ 3 (24)

ตารางที่ 2 ปัจจัยที่มีผลต่อความสำเร็จในการทดลองให้คลอดทางช่องคลอด (ดัดแปลงจากหนังสือ Williams Obstetrics, 24th edition, Section 8 : Prior Cesarean Delivery, Page 611) (24)

ตารางที่ 3 แนวทางการดุแลสตรีที่เคยผ่าตัดคลอดและต้องการทดลองคลอดทางช่องคลอด
(ดัดแปลงจากหนังสือ Williams Obstetrics, 24th edition, Section 8 : Prior Cesarean Delivery, Page 619) (24)

สรุป

แนวทางการการลดอัตราการผ่าตัดคลอดมีดังนี้

1. ผ่าตัดคลอดตามข้อบ่งชี้ที่มีเกณฑ์มาตรฐาน
2. ชักนำการคลอดตามข้อบ่งชี้ที่เหมาะสม
3. วินิจฉัยภาวะ CPD ตาม Guideline ที่ถูกต้อง
4. ส่งเสริมการทดลองให้คลอดทางช่องคลอดหลังจากที่เคยผ่าตัดคลอดมาแล้ว (TOLAC และ VBAC)
5. มีระบบตรวจสอบ Audit cesarean section rate
6. ให้ความรู้แก่หญิงที่มาคลอด (Patient education) และประชาชน (Public education) เรื่องข้อดีและข้อเสียของการผ่าตัดคลอดบุตร

เอกสารอ้างอิง (Reference)

1. Consensus AOC. Safe Prevention of the Primary Cesarean Delivery. 2014.
2. Gregory KD, Jackson S, Korst L, Fridman M. Cesarean versus vaginal delivery: whose risks? Whose benefits? American journal of perinatology. 2012;29(1):7-18.
3. Liu S, Liston RM, Joseph KS, Heaman M, Sauve R, Kramer MS. Maternal mortality and severe morbidity associated with low-risk planned cesarean delivery versus planned vaginal delivery at term. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l’Association medicale canadienne. 2007;176(4):455-60.
4. Barber EL, Lundsberg LS, Belanger K, Pettker CM, Funai EF, Illuzzi JL. Indications contributing to the increasing cesarean delivery rate. Obstetrics and gynecology. 2011;118(1):29-38.
5. Friedman EA. An objective approach to the diagnosis and management of abnormal labor. Bulletin of the New York Academy of Medicine. 1972;48(6):842-58.
6. Zhang J, Landy HJ, Branch DW, Burkman R, Haberman S, Gregory KD, et al. Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes. Obstetrics and gynecology. 2010;116(6):1281-7.
7. Arulkumaran S, Koh CH, Ingemarsson I, Ratnam SS. Augmentation of labour–mode of delivery related to cervimetric progress. The Australian & New Zealand journal of obstetrics & gynaecology. 1987;27(4):304-8.
8. Rouse DJ, Owen J, Hauth JC. Active-phase labor arrest: oxytocin augmentation for at least 4 hours. Obstetrics and gynecology. 1999;93(3):323-8.
9. Rouse DJ, Weiner SJ, Bloom SL, Varner MW, Spong CY, Ramin SM, et al. Second-stage labor duration in nulliparous women: relationship to maternal and perinatal outcomes. American journal of obstetrics and gynecology. 2009;201(4):357.e1-7.
10. Cheng YW, Hopkins LM, Laros RK, Jr., Caughey AB. Duration of the second stage of labor in multiparous women: maternal and neonatal outcomes. American journal of obstetrics and gynecology. 2007;196(6):585.e1-6.
11.  Allen VM, Baskett TF, O’Connell CM, McKeen D, Allen AC. Maternal and perinatal outcomes with increasing duration of the second stage of labor. Obstetrics and gynecology. 2009;113(6):1248-58.
12. Towner D, Castro MA, Eby-Wilkens E, Gilbert WM. Effect of mode of delivery in nulliparous women on neonatal intracranial injury. The New England journal of medicine. 1999;341(23):1709-14.
13. Werner EF, Janevic TM, Illuzzi J, Funai EF, Savitz DA, Lipkind HS. Mode of delivery in nulliparous women and neonatal intracranial injury. Obstetrics and gynecology. 2011;118(6):1239-46.
14. Powell J, Gilo N, Foote M, Gil K, Lavin JP. Vacuum and forceps training in residency: experience and self-reported competency. Journal of perinatology : official journal of the California Perinatal Association. 2007;27(6):343-6.
15. ACOG. Practice bulletin no. 116: Management of intrapartum fetal heart rate tracings. Obstetrics and gynecology. 2010;116(5):1232-40.
16. Stock SJ, Ferguson E, Duffy A, Ford I, Chalmers J, Norman JE. Outcomes of elective induction of labour compared with expectant management: population based study. BMJ (Clinical research ed). 2012;344:e2838.
17. Caughey AB, Sundaram V, Kaimal AJ, Gienger A, Cheng YW, McDonald KM, et al. Systematic review: elective induction of labor versus expectant management of pregnancy. Annals of internal medicine. 2009;151(4):252-63, w53-63.
18. Gulmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P, Heatley E. Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. The Cochrane database of systematic reviews. 2012(6):Cd004945.
19. Hofmeyr GJ, Gulmezoglu AM, Pileggi C. Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour. The Cochrane database of systematic reviews. 2010(10):Cd000941.
20. Harper LM, Caughey AB, Odibo AO, Roehl KA, Zhao Q, Cahill AG. Normal progress of induced labor. Obstetrics and gynecology. 2012;119(6):1113-8.
21. Spong CY, Berghella V, Wenstrom KD, Mercer BM, Saade GR. Preventing the first cesarean delivery: summary of a joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, and American College of Obstetricians and Gynecologists Workshop. Obstetrics and gynecology. 2012;120(5):1181-93.
22. Yoshida M, Matsuda H, Kawakami Y, Hasegawa Y, Yoshinaga Y, Hayata E, et al. Effectiveness of epidural anesthesia for external cephalic version (ECV). Journal of perinatology : official journal of the California Perinatal Association. 2010;30(9):580-3.
23. ACOG Practice bulletin no. 115: Vaginal birth after previous cesarean delivery. Obstetrics and gynecology. 2010;116(2 Pt 1):450-63.
24. Cunningham L, et al. Williams OBSTETRICS. Williams OBSTETRICS2014. p. 611 – 21.

Basic steps in simple vaginal hysterectomy for general gynecologists

พญ.สุปรีชญา พันธุ์เสนีย์
อ.พญ.ศศิวิมล ศรีสุโข

การผ่าตัดมดลูก (Hysterectomy) เป็นหัตถการที่พบบ่อยเป็นอันดับสองรองจากการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องในการผ่าตัดทางสูติศาสตร์และนรีเวช สามารถทำได้หลากหลายช่องทาง ได้แก่ การผ่าตัดการผ่าตัดมดลูกผ่านช่องคลอด (Vaginal Hysterectomy) การผ่าตัดมดลูกผ่านหน้าท้อง (Abdominal Hysterectomy) การผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้องช่องท้อง (Laparoscopic Hysterectomy) การผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้องช่องท้องโดยใช้หุ่นยนต์ช่วย (Robotic-assisted Hysterectomy) จากรายงานหลายฉบับพบว่า การผ่าตัดการผ่าตัดมดลูกผ่านช่องคลอดมีความปลอดภัยและคุ้มทุนมากที่สุดเมื่อเปรียบเทียบกับช่องทางอื่น¹ ระยะเวลานอนโรงพยาบาลสั้นกว่า การฟื้นตัวเร็วกว่าและโอกาสการติดเชื้อน้อยกว่าเมื่อเทียบกับการผ่าตัดผ่านหน้าท้อง เวลาที่ใช้ในการผ่าตัดสั้นกว่าการผ่าตัดผ่านการส่องกล้องช่องท้อง อย่างไรก็ตามการผ่าตัดผ่านหน้าท้องได้รับความนิยมมากกว่าการผ่าตัดผ่านช่องคลอดมาก อาจเนื่องจากหลายปัจจัย เช่น ความต้องการของผู้ป่วยหรือความชำนาญของแพทย์ผู้ผ่าตัด เป็นต้น สถิติของโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ในปี ค.ศ. 2004-2013 มีผู้เข้ารับการผ่าตัดมดลูกจำนวน 1,035 ราย คิดเป็นผ่าตัดผ่านหน้าท้องร้อยละ 94 ผ่านช่องคลอดร้อยละ 1.2 และผ่านการส่องกล้องช่องท้องร้อยละ 4.8² จะเห็นได้ว่า ถึงแม้การผ่าตัดผ่านช่องคลอดจะเป็นวิธีที่ปลอดภัย แต่เป็นวิธีที่ทำน้อยมากเมื่อเทียบกับการผ่าตัดผ่านหน้าท้อง รวมถึงน้อยกว่าการผ่าตัดผ่านการส่องกล้องช่องท้องซึ่งเป็นวิธีที่ทันสมัยกว่า ซึ่งการเลือกช่องทางการผ่าตัดมดลูกส่วนใหญ่ขึ้นอยู่กับการตกลงระหว่างแพทย์และผู้ป่วย

ข้อบ่งชี้ (Indication)^3,4

• เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก (Uterine fibroids)
• เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด (Abnormal Uterine Bleeding) โดยอาจจะมาจากหลายสาเหตุ เช่น Adenomyosis, endometrial hyperplasia เป็นต้น
• ภาวะอุ้งเชิงกรานหย่อน (Genital prolapse) ในรายที่ต้องด้วยการผ่าตัดและไม่ต้องการมีบุตรอีก การผ่าตัดมดลูกผ่านช่องคลอดเป็นทางเลือกแรก เนื่องจากสามารถทำหัตถการอื่นๆ ได้ไปในคราวเดียวกัน เช่น pelvic floor repair, sacrospinous colpopexy เป็นต้น
• Neoplasia ส่วนมากจะแนะนำการผ่าตัดผ่านหน้าท้องมากกว่า อย่างไรก็ตามสามารถผ่าตัดมดลูกผ่านช่องคลอดได้ในบางราย เช่น carcinoma in-situ of the cervix, cervical cancer stage IA1 หรือ Early Endometrial cancer stage 1 โดยเฉพาะในคนไข้ที่อ้วนมากหรือมีโรคหัวใจหรือปอด โดยอาจทำพร้อมกับการเลาะต่อมน้ำเหลืองผ่านการส่องกล้อง (Laparoscopic lymphadenectomy) การศึกษาของ Ingiulla พบว่า Survival rate ในผู้ป่วยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกที่ผ่าตัดมดลูกผ่านช่องคลอดสูงกว่าการผ่าตัดผ่านหน้าท้อง ⁵
• Miscellaneous เช่น ปวดท้องน้อยเรื้อรัง (Chronic pelvic pain) หรือ Benign adnexal pathology โดยจะเลือกในรายที่มั่นใจว่าไม่ใช่มะเร็งและก้อนรังไข่เคลื่อนที่ได้ง่าย

ข้อบ่งห้าม (Contraindication) ^3,6,7

สำหรับข้อบ่งห้ามในการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดนั้นยังเป็นข้อถกเถียงกันอยู่ ผู้เชี่ยวชาญบางรายแนะนำบางภาวะที่ไม่เหมาะสมกับการผ่าตัดผ่านช่องคลอด แต่บางรายก็แนะนำว่าสามารถผ่าตัดได้ ดังนั้น ขณะนี้ยังไม่มีข้อบ่งห้ามของการผ่าตัดทางช่องคลอดชัดเจน อาจพอสรุป relative contraindication ได้ดังนี้

• มดลูกขนาดใหญ่มากกว่า 12 สัปดาห์หรือปริมาตรเกิน 300 ลูกบาศก์เซนติเมตร สามารถผ่าตัดผ่านช่องคลอดได้ โดยการลดขนาดของมดลูกขณะผ่าตัด เช่น wedge morcellation, uterine bisection และ intramyometrial coring หรือการให้ยากลุ่ม GnRH analogue ลดขนาดก้อนก่อนการผ่าตัดก็ได้ ²
• ภาวะที่ทำให้การเข้าถึงมดลูกเป็นไปได้ยาก ได้แก่ Undescended/immobilized uterus, narrow vagina, narrow pubic arch (น้อยกว่า 90 องศา) อย่างไรก็ตาม หากสามารถเข้าถึง Uterosacral ligament และ cardinal ligament ผ่านทางช่องคลอดได้ ก็สามารถผ่าตัดมดลูกผ่านช่องคลอดได้เช่นกัน
• รอยโรคนอกมดลูก เช่น ก้อนที่ปีกมดลูกและรังไข่ พังผืดในช่องท้อง เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ การใช้ Laparoscopic examination ประเมินรอยโรคเพื่อช่วยเลือกช่องทางการผ่าตัดมดลูก พบถึงร้อยละ 91 ที่สามารถผ่าตัดผ่านช่องคลอดได้ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ⁸
• นอกจากนี้ยังมีปัจจัยอื่นที่ทำให้แพทย์กังวล เช่น ผู้ป่วยที่ไม่เคยคลอดบุตรทางช่องคลอดมาก่อนหรือเคยผ่าตัดคลอด แต่ในผู้ป่วยกลุ่มนี้สามารถผ่าตัดทางช่องคลอดได้เช่นกัน^9,10

การตัดท่อนำไข่และรังไข่ (Elective Salpingo-oophorectomy)

ในผู้ป่วยที่ต้องการตัดท่อนำไข่และรังไข่พร้อมกับการตัดมดลูกโดยที่ไม่มีรอยโรค ไม่มีผลต่อการตัดสินใจในการเลือกช่องทางการผ่าตัด ดังนั้น สามารถผ่าตัดผ่านช่องคลอดได้ รายงานการผ่าตัดมดลูกพร้อมท่อนำไข่และรังไข่ผ่านช่องคลอดประสบความสำเร็จถึงร้อยละ 65-97.5 สำหรับการใช้การส่องกล้องทางช่องคลอด (Transvaginal Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery ; NOTES) เพื่อช่วยในการผ่าตัดนั้นอาจมีประโยชน์ในรายที่มดลูกไม่มีการหย่อนหรือการ exposure ทางช่องคลอดทำได้ยาก การส่องกล้องอาจช่วยลดโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนในการเกิด adjacent organ injury เนื่องจาก identify anatomy ให้ชัดเจนขึ้น

Preoperative preparation^2,11

• Anesthesia วิธีที่เหมาะสมที่สุดคือ การระงับความรู้สึกเฉพาะส่วนโดยการฉีดยาชาเข้าทางช่องไขสันหลังหรือ spinal anesthesia ซึ่งเป็นวิธีที่รวดเร็วและปลอดภัย
• Patient position จัดให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าขึ้นขาหยั่ง (lithotomy) บริเวณขาอาจใช้ candy cane stirrups หรือ boot-type stirrups เพื่อช่วยให้การผ่าตัดง่ายขึ้น แต่ต้องระมัดระวังการเกิดแผลกดทับ การบาดเจ็บของเส้นประสาทและ compartment syndrome

รูปที่ 1 แสดงผู้ป่วยในท่า dorsal lithotomy และ candy cane stirrups

รูปที่ 2 แสดง boot-type stirrups

• Abdomino-vaginal preparation ทำความสะอาดหน้าท้องและช่องคลอดด้วย providone-iodine หรือ chlorhexidine-alcohol ไม่จำเป็นต้องโกนขนหัวหน่าว
• Bladder catheter insertion เพื่อป้องกันกระเพาะปัสสาวะหย่อนลงมาบังพื้นที่การผ่าตัด ช่วงเวลาที่จะสวนขึ้นอยู่กับแพทย์ผู้ผ่าตัด โดยอาจสวนก่อนเริ่มการผ่าตัดหรือหลังจากเข้าสู่ Cul-de-sac ด้านหน้า หรือในบางครั้งอาจใช้ indigo carmine หรือ methylene blue ฉีดเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะก่อน ซึ่งการสวนหลังเข้า Cul-de-sacและการฉีดสี จะช่วยให้แพทย์ผู้ผ่าตัดทราบหากมีการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ แต่ไม่ลดโอกาสการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ
• Prophylactic antibiotics ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดควรได้รับการป้องกันการติดเชื้อด้วยยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำ (Intravenous) สำหรับยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม คือ กลุ่ม 1st generation cephalosporin เช่นเดียวกับการผ่าตัดมดลูกทางหน้าท้อง¹²

Procedure^{2, 9, 13, 14}

Cervix incision

การทำ cervical incision เพื่อช่วยรักษาความยาวของช่องคลอด แพทย์ผู้ผ่าตัดบางรายอาจไม่ทำก็ได้ ก่อนการทำ cervical incision จะฉีดสารน้ำโดยรอบบริเวณ cervical mucosae เพื่อลดการเสียเลือดและยังช่วยเรื่อง hydrodissection สารที่นิยมใช้คือยาชาเฉพาะที่ เช่น lidocaine หรือ bupivacaine ร่วมกับ epinephrine และน้ำ จากนั้นจะกรีดเปิดโดยรอบของ vaginal rugae บริเวณรอยต่อจากปากมดลูกทั้งทางด้านหน้าและด้านหลัง โดยใช้ใบมีดหรือจี้ไฟฟ้า แล้วใช้นิ้วดันเพื่อแยกชั้น vaginal mucosa ลดการบาดเจ็บต่อกระเพะปัสสาวะ

รูปที่ 3 แสดงการฉีด vasoconstrictor รอบ cervical mucosae

รูปที่ 4 แสดงการกรีดเปิดปากมดลูก

รูปที่ 5 แสดงการแยกชั้น vaginal mucosa กับ cervix โดย blunt dissection

Entry into the peritoneal cavity

หลังจากกรีดเปิด vaginal mucosae จะเห็น cul-de-sac อยู่ด้านใน และทำการกรีดเปิดเพื่อเข้าสู่ช่องท้อง

• Posterior cul-de-sac entry ใช้ tenaculum จับที่ปากมดลูกแล้วดึงไปด้านหน้า อาจใช้ retractor ดึงช่องคลอดด้านหลัง เพื่อทำให้เห็น cul-de-sac ด้านหลังและ peritoneum ได้ชัดเจนมากขึ้น ใช้ forceps จับที่ cul-de-sac และดึงเข้าหาตัว จากนั้นใช้กรรไกร mayo ตัดเหนือ forceps ในแนวขวางหรือในลักษณะ “T appearance” ในกรณีที่ไม่เห็น peritoneum ได้ชัด โดยพยายามตัดให้ชิดด้านปากมดลูกมากที่สุด เพื่อป้องกัน bowel injury หลังจากตัด peritoneum แล้ว อาจเห็นน้ำในช่องท้องได้ 70-100 มิลลิลิตร จากนั้นให้วาง right-angle Heaney retractor ในช่องที่เปิดไว้

รูปที่ 6 แสดงการตัด posterior cul-de-sac

รูปที่ 7 แสดงการวาง Heaney retractor ใน posterior peritoneum cavity

• Anterior cul-de-sac entry ใช้ tenaculum จับที่ปากมดลูกแล้วดึงลงด้านหลังและใช้ right-angle retractor ดึงช่องคลอดไปด้านหน้า เพื่อป้องกันการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะและหา vesicouterine fold ลักษณะเป็นแถบสีขาวในแนวขวางต่อมดลูกส่วนล่าง (lower uterine segment) ซึ่งเป็นบริเวณที่จะตัดเพื่อเข้าสู่ช่องท้อง ในรายที่มีพังผืดยึดมดลูก เช่น เคยผ่าตัดคลอดมาก่อน มีภาวะเยื่อบึโพรงมดลูกเจริญผิดที่ เป็นต้น อาจหา vesicouterine fold ได้ยาก ใช้ forceps จับบริเวณ vesicouterine fold แล้วยกขึ้น จากนั้นตัดด้วยกรรไกร mayo แล้ววาง right-angle Heaney retractor ในช่องที่เปิดไว้

รูปที่ 8  แสดงการวาง right angle retractor ที่ anterior vaginal wall

รูปที่ 9  แสดงการตัด anterior cul-de-sac

รูปที่ 10  แสดงการวาง Heaney retractor ใน anterior peritoneum cavity

Hysterectomy

ที่นิยมทำคือ Heaney technique โดยเริ่มจากการตัดแล้วผูก uterosacral ligament ไปจนถึง utero-ovarian ligament แล้วดึงมดลูกออก อีกวิธีเรียกว่า Döderlein-Krönig technique ซึ่งไม่เป็นที่นิยม โดยทำการเปิดช่องท้องด้านหน้าอย่างเดียว แล้วดึงมดลูกส่วน fundus ออกทางช่องคลอด แล้วตัด vascular pedicle ขั้นตอนเหมือนการตัดมดลูกผ่านช่องท้อง (total abdominal hysterectomy) ซึ่งมีข้อดีคืออัตราการสูญเสียเลือดน้อยกว่า Heaney technique¹⁵

เทคนิคการตัดแล้วผูก คือ ใช้ clamp หนีบบริเวณที่ต้องการ โดยอาจใช้ 1 ตัวหรือ 2 ตัวก็ได้ จากนั้นใช้กรรไกร mayo หรือ metzenbaum ตัดโดยเหลือเนื้อเยื่อประมาณ 0.5 เซนติเมตรใต้ต่อ clamp แล้วเย็บผูกโดยวิธี transfixation suture หรือ ligation suture แล้วแต่ตำแหน่งที่ตัด นอกจากนี้ยังสามารถใช้เครื่องจี้คลื่นความถี่วิทยุ (radiofrequency bipolar vessel-sealing) หรือที่รู้จักโดยทั่วไปว่า LigaSure แทนได้ มีผลลัพธ์ไม่แตกต่างกัน

• Uterosacral ligament ดึงปากมดลูกไปด้านหน้าเบ้ออกด้านตรงข้ามกับด้านที่ต้องการตัด ใช้ clamp หนีบ uterosacral ligament ซึ่งอยู่ด้านหน้าต่อ rectocervical fold โดยหนีบให้ชิดการปากมดลูกเพื่อป้องกันการบาดเจ็บของท่อไต จากนั้นตัดแล้วเย็บผูกด้วย transfixation suture โดยยึดกับผนังช่องคลอดด้านข้าง หรือ double ligation แล้วเหลือปลายไหมไว้ใช้ดึงเพื่อให้ผ่าตัดง่ายขึ้นหรือทำหัตถการ suspension

รูปที่ 11 แสดงการหนีบและตัด uterosacral ligament

รูปที่ 12 แสดงการเย็บ transfixation suture

• Cardinal ligament หลังจากเย็บผูก Uterosacral ligament แล้ว เหนือจากนั้นจะเห็น cardinal ligament ที่อยู่ใกล้กับ lower uterine segment ใช้ clamp หนีบ ตัดและเย็บผูก ligation suture ไม่ใช้วิธี transfixtion suture เพราะเพิ่มโอกาสเกิด hematoma ได้

รูปที่ 13 แสดงการหนีบและตัด cardinal ligament

รูปที่ 14 แสดงการเย็บ ligation suture

• Uterine vessel และ Broad ligament uterine artery ทอดผ่านใน Broad ligament ตอนดึงปากมดลูกต้องใช้ความระมัดระวังเพราะเป็นส่วนที่เลือดออกได้ง่าย ใช้ clamp 1 ตัวหนีบชิดกับ uterus ตัดแล้วเย็บผูกด้วย double ligation suture บางกรณีอาจใช้ clamp 2 ตัวหนีบก็ได้ (double clamp technique) แต่มีโอกาสบาดเจ็บท่อไตมากขึ้น

รูปที่ 15  แสดงตำแหน่ง uterine artery ใน broad ligament

รูปที่ 16 แสดงการหนีบและตัด broad ligament

• Utero-ovarian pedicle ดึงปากมดลูกและมดลูกเข้าหาตัว จะเห็น tubo-ovarian ligament, round ligament และ fallopian tube ใช้ double clamp หนีบบริเวณดังกล่าวชิดกับมดลูกบริเวณ fundus ตัดแล้วผูกสองครั้ง โดย technique ดังรูป ในบางรายที่ไม่สามารถ double clamp ได้ เช่น พื้นที่ไม่เพียงพอ บัง filed ผ่าตัด เป็นต้น อาจใช้ clamp ตัวเดียว แต่เย็บผูกสองครั้ง

รูปที่ 17 แสดงการหนีบที่ utero-ovarian pedicle

รูปที่ 18 แสดงการทำ double clamp และ double ligation

ในผู้ป่วยที่มดลูกขนาดเล็ก สามารถใช้เครื่องมือจับบริเวณด้านหลังมดลูกจนถึงส่วนยอดมดลูก เพื่อคลอดมดลูกออกทาง cul-de-sac ด้านหลัง แล้วเริ่มต้นขั้นตอนการหนีบ ตัดและผูก Utero-ovarian pedicle ดังกล่าวข้างต้น

รูปที่ 19 แสดงการคลอดมดลูกส่วน fundus และวางมือในตำแหน่ง tubo-ovarian-round ligament

รูปที่ 20 แสดงการหนีบและตัด tubo-ovarian-round ligament (double clamp technique)

• Remove uterus หากมดลูกขนาดเล็กสามารถทำคลอดมดลูกได้เลย แต่ในรายที่มดลูกขนาดใหญ่ ต้องทำ uterine size reduction ซึ่งมีหลายวิธี ได้แก่ uterine morcellation, bivalve resection (hemisection), wedge resection และ myomectomy แต่ต้องมั่นใจว่าเป็น benign condition เนื่องจากว่าหากเป็น malignancy อาจทำให้มีการแพร่กระจายของมะเร็งในช่องท้อง

Adnexal surgery when indicate

สามารถทำ salpingo-oophorectomy ผ่านทางช่องคลอดได้ ทำหลังจากตัดมดลูกออกแล้วหรือทำพร้อมกันก็ได้ ในรายที่ตัดท่อนำไข่และรังไข่พร้อมมดลูก สามารถทำได้โดยหลังจากตัด Broad ligament แล้ว ให้หนีบ ตัดแล้วผูก ที่ round ligament ก่อน จากนั้นหา infundibulopelvic ligament และหนีบ ตัดแล้วผูกแบบเดียวที่ทำกับ utero-ovarian pedicle ในรายที่ไม่สามารถ identified ปีกมดลูก ได้ หรือประเมินแล้วการทำ salpingo-oophorectomy ทำได้ยาก เช่น การหย่อนของอุ้งเชิงกรานตาม Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POP–Q) Stage 0-II อาจใช้การส่องกล้องมาช่วยผ่าตัดต่อไป

Apical support procedures when indicated แล้วแต่ชนิดและความรุนแรงของการหย่อน

Closure of the vaginal cuff

ก่อนทำการเย็บปิด ต้องตรวจจุดเลือดออกให้ดีทั้งส่วนของ pedicle ที่ตัดไปและขอบของช่องคลอด หากพบต้องทำการหยุดเลือดโดยการจี้ไฟฟ้าหรือการเย็บผูกแล้วแต่ความเหมาะสม การเย็บปิด vaginal cuff มีหลายเทคนิค โดยอาจเย็บปิดทั้งหมดหรือเย็บให้มีรูเปิดก็ได้ หรืออาจมีการวาง mesh เพื่อป้องกันการหย่อนของ vaginal vault ด้วยก็ได้ ส่วนการจัดท่าผู้ป่วย แนะนำท่า trendelenburg จะลดการรบกวนของลำไส้

รูปที่ 21 แสดง uterine morcellation/coring

รูปที่ 22 แสดง bivalve resection (ซ้าย) myomectomy (ขวา)

รูปที่ 23 vaginal cuff และ pedicles หลังตัดมดลูก

• การเย็บปิด vaginal cuff ทั้งหมด ใช้ absorbable material เย็บแบบ interrupted, continuous หรือ continuous locking ก็ได้ แนวเย็บแนวดิ่ง (vertical) สามารถรักษาความยาวช่องคลอดได้มากกว่าเย็บแนวขวาง (horizontal)

รูปที่ 24 แสดงการวาง mesh ที่ vaginal cuff หลังตัดมดลูก ด้านหน้าติดเย็บกับ pubocervical fascia ดันหลังเย็บติดกับ rectovaginal fascia

รูปที่ 25 การเย็บปิด vaginal cuff ในแนว vertical

• การเย็บแบบมีรูเปิด เพื่อระบายเลือดหรือน้ำในช่องท้อง เพื่อป้องกันการเกิดฝีหนอง ขั้นตอนแรกคือ reperitonealization เป็นการเย็บบริเวณ peritoneum และ pedicle ด้วย pursestring suture เริ่มจากเย็บขอบ peritoneum ที่ 12 นาฬิกา ผ่าน tubo-ovarian pedicle จนถึง uterosacral ligament จากนั้นเย็บต่อจนถึง peritoneum ด้านหลัง แล้วเย็บด้านตรงข้ามจาก uterosacral ligament จนถึง tubo-ovarian pedicle สิ้นสุดตำแหน่ง peritoneum ที่ 12 นาฬิกา จากนั้นดึงปลายไหมทั้งสองด้านและผูกเข้าด้วยกัน ขั้นตอนที่สองคือการเย็บขอบของช่องคลอด โดย continuous locking ซึ่งควรเย็บรวบ cardinal และ uterosacral ligament ด้วยเพื่อป้องกันการเกิด enterocele เย็บจนครบวงแล้วผูก ส่วนปลายไหมที่เย็บ suspension ระหว่าง uterosacral ligament กับ vaginal mucosae ในขั้นตอน hysterectomy ให้นำทั้งสองข้างมาผูกกันเพื่อป้องกันการเกิด enterocele เช่นกัน

รูปที่ 26 การเย็บปิด vaginal cuff (ซ้าย)เย็บ pedicles ด้วย pursestring technique (กลาง)เย็บ continuous locking ที่ vaginal edge (ขวา)หลังเย็บเสร็จจะมีรูระบายสานน้ำในช่องท้อง

ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด (Complications)

Intraoperative complications

• Hemorrhage
  การเสียเลือดมากเกิดได้ไม่บ่อย ส่วนใหญ่เกิดได้ 2 กรณี คือ 1. เย็บ pedicle หลวม 2. การบาดเจ็บต่ออวัยวะภายใน ในกรณีที่เลือดออกจาก pedicle แล้วไม่สามารถห้ามเลือดได้ จำเป็นต้องใช้การส่องกล้องช่วยผ่าตัดต่อไป
• Bladder injury/Ureter injury
  Bladder injury เกิดได้ประมาณร้อยละ 2 พบบ่อยตอนการเปิด cul-de-sac ด้านหน้า ส่วน ureter injury พบได้น้อยกว่าร้อยละ 1 ซึ่งเป็นไปได้ทั้ง transection, crush หรือ anatomic distortion สำหรับในบางสถาบันแนะนำให้ routine cystoscopy¹⁶ เนื่องจากเพิ่ม intraoperative detection rate ของ urinary tract injuries ได้
• Bowel injury
  หากเกิดขึ้นควรปรึกษาศัลยแพทย์เพื่อเย็บซ่อมแซม
• Nerve injury
  เกิดจากการจัดท่าไม่เหมาะสม อาจมีการกดทับเส้นประสาทได้ ทั้ง sciatic, peroneal และ femoral nerve

Postoperative complications

• Hematoma above the vaginal vault เกิดได้บ่อย มักไม่รุนแรง อาจทำให้เกิดอาการไข้ได้ แต่ในบางรายจำเป็นต้องผ่าตัดซ้ำเพื่อหยุดเลือด อย่างไรก็ตาม ไม่จำเป็นต้องทำคลื่นเสียงความถี่สูงหรือส่องกล้องช่องท้องหลังผ่าตัดทุกรายเพื่อวินิจฉัยภาวะดังกล่าว
• Fever พบได้บ่อย
• Bleeding อาจมีเลือดออกกะปริดกะปรอยทางช่องคลอดได้หลังผ่าตัด 1-2 สัปดาห์ แต่ถ้าหากมีเลือดออกมากหรือเป็นสีแดงสด ควรรีบหาสาเหตุ อาจเกิดจาก vaginal cuff dehiscent หรือ pedicle หลวมได้
• อื่น ๆ ได้แก่ vaginal cuff abscess/pelvic abscess, urinary retention, urinary incontinence, fistula, venous thromboembolism, Vaginal vault evisceration, Vault prolapse

เอกสารอ้างอิง

1. Nieboer TE, Johnson N, Lethaby A, Tavender E, Curr E, Garry R, van Voorst S, Mol BW, Kluivers KB. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8.
2. Jitkunnatumkul A, Tantipalakorn C, Charoenkwan K, Srisomboon J. Subsequent Oophorectomy and Ovarian Cancer after Hysterectomy for Benign Gynecologic Conditions at Chiang Mai University Hospital. Asian Pac J Cancer Prev. 2016;17(8):3845-8.
3. Berek, Jonathan S., E. Y. Adashi, Paula Adams Hillard, and Howard W. Jones. 1996. Novak’s gynecology. Baltimore: Williams & Wilkins.
4. Sheth SS. Vaginal hysterectomy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2005 Jun;19(3):307-32
5. Ingiulla C. Vaginal hysterectomy for the treatment of carcinoma endometrium. Am J Obstet Gynecol 1968; 100: 541–543.
6. ACOG Committee Opinion No. 444: choosing the route of hysterectomy for benign disease. Obstet Gynecol. 2009 Nov;114(5):1156-8.
7. Paparella P., Sizzi O., Rossetti A., et al: Vaginal hysterectomy in generally considered contraindications to vaginal surgery. Arch Gynecol Obstet 2004; 270: pp. 104-109.
8. Stovall TG, Ling FW, Crawford DA. Hysterectomy for chronic pelvic pain of presumed uterine etiology. Obstet Gynecol 1990; 75:676
9. Tohic AL, Dhainaut C, Yazbeck C, et al. Hysterectomy for benign uterine pathology among women without previous vaginal delivery. Obstet Gynecol 2008; 111:829.
10. Sheth SS, Malpani AN. Vaginal hysterectomy following previous cesarean section. Int J Gynaecol Obstet 1995; 50:165.
11. Thompson, John D., John A. Rock, Richard W. Te Linde, and Richard F. Mattingly. 1992. Te Linde’s operative gynecology. Philadelphia: Lippincott.
12. ACOG Practice Bulletin No. 74. Antibiotic prophylaxis for gynecologic procedures. Obstet Gynecol. 2006 Jul;108(1):225-34.
13. Clifford R. Wheeless, Jr., M.D. and Marcella L. Roenneburg, M.D. n.d. atlasofpelvicsurgery. Accessed january 2017.http://www.atlasofpelvicsurgery.com/5Uterus/9TotalVaginalHysterectomy/chap5sec9.html
14. Lori R Berkowitz, MDCaroline E Foust-Wright, MD, MBA. n.d. UpToDate. Accessed january 2017.https://www.uptodate.com
15. Paul F. KAMINSKI, Edward Podczaski. The Doderlein Vaginal Hysterectomy: A Useful Approach for the Neophyte Vaginal Surgeon. Journal of Gynecologic Surgery 6(2):123-128. 1990 January.
16. Teeluckdharry B., Gilmour D., and Flowerdew G.: Urinary Tract Injury at Benign Gynecologic Surgery and the Role of Cystoscopy: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstet Gynecol 2015; 126: pp. 1161-1169.

การป้องกันการบาดเจ็บทางเดินปัสสาวะในขณะผ่าตัดทางนรีเวช

นพ. สิฐนันท์ ธนินทรานนท์
รศ.พญ. จารุวรรณ แซ่เต็ง

กายวิภาค

ท่อไต

เป็นอวัยวะแบบ retroperitoneal ที่ต่อมาจากกรวยไตเพื่อเดินทางไปที่กระเพาะปัสสาวะ โดยมีโอกาสบาดเจ็บได้ในบริเวณต่างๆ โดยท่อไตเข้าอุ้งเชิงกรานบริเวณที่จะเดินทางจาก lateral ไป medial และไปทางด้านหน้าต่อ bifurcation ของ common iliac arteries และมาอยู่ข้างกับ ovarian vessels ต่อมาท่อไตเข้าอุ้งเชิงกรานใน peritoneal sheath ที่ต่อมาจาก broad ligament บริเวณ lateral pelvic side wall และเมื่อบริเวณใต้ต่อ cervical os ท่อไตจะรอดผ่าน uterine arteries ที่อยู่ใน cardinal ligament เพื่อไปออกด้านข้างของปากมดลูก และต่อไปเข้าด้านหลังของกระเพาะปัสสาวะต่อไป

กระเพาะปัสสาวะ

อยู่หน้าต่อช่องคลอด ปากมดลูก และมดลูกส่วนล่าง

Vesicouterine fold เป็นลักษณะถุงที่เกิดจาก เยื่อบุช่องท้องบริเวณ dome ของกระเพาะปัสสาวะและ มดลูกส่วนล่าง

กระเพาะปัสสาวะแบ่งเป็นสองส่วน ส่วน dome และส่วน base โดยที่ส่วน base นั้นประกอบไปด้วย trigone ท่อไต และ ท่อปัสสาวะที่ออกทางด้านหน้าของกระเพาะปัสสาวะ

Mechanisms of Injuries

1. โดนบีบโดย clamps
2. ผูกหรือมัดด้วยไหมหรือ staple
3. ฉีกขาดหรือบาดเจ็บจากการตัดโดยใช้จี้
4. Devascularization หรือ denervation
5. กระเพาะปัสสาวะบาดเจ็บจากการผ่าตัดโดยที่อาจไม่ทะลุ

โดย iatrogenic ureteral injuries เกิดจากหัตถการต่อไปนี้

1. Hysterectomy (54%)
2. Colorectal surgery (14%)
3. Abdominalvascular surgery (16%)
4. Other pelvic procedures (8%)
5. Transabdominal urethropexy (8%)

ผลของการบาดเจ็บทางเดินปัสสาวะขณะผ่าตัด

ท่อไตตีบตัน

• Hydronephrosis
• Urinoma

Genitourinary fistulas

การป้องกัน

ปฐมภูมิ

• การป้องกันการบาดเจ็บ
• การดูและหาท่อไตและกระเพาะปัสสาวะอย่างแน่ชัด
• ป้องกันการบาดเจ็บด้วยเทคนิคการผ่าตัดที่ถูกต้องและชำนาญ
• ประเมินผู้ป่วยก่อนทำการผ่าตัด โดยอาจเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสมที่จะมาใส่ ureteral catheters

ทุติยภูมิ

• การสังเกตการบาดเจ็บขณะผ่าตัด
• การวินิจฉัยและให้การรักษาอย่างทันท้วงที
• ความรู้เรื่องอาการและอาการแสดงของการบาดเจ็บในขณะทำการผ่าตัด
• การใช้ cystoscopy เป็นทางเลือก

ตติยภูมิ

• การวินิจฉัยและรักษาการบาดเจ็บของทางเดินปัสสาวะหลังทำการผ่าตัดเสร็จสิ้น

การเตรียมการผ่าตัด

Informed consent

แนะนำผู้ป่วยให้ทราบถึงภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นต่อทางเดินปัสสาวะ โดยบันทึกให้ชัดเจนในเวชระเบียน

Medical history

ข้อมูลที่จำเป็นและพึงรู้

• การผ่าตัดในอุ้งเชิงการในอดีต
• การฉายแสง
• การติดเชื้อต่างๆในอุ้งเชิงกรานในอดีต
• โรคและความรุนแรงของเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่

ความผิดปกติแต่กำเนิดของทางเดินปัสสาวะ

• ประวัติความผิดปกติตั้งแต่กำเนิดของทางเดินปัสสาวะและอวัยวะสืบพันธุ์ของผู้ป่วยและบุคคลในครอบครัว เช่น duplicated ureters และ pelvic kidneys

Imaging Studies

Contrast studies

• ผู้ป่วยที่เคยมีหรือสงสัยว่าจะมีความผิดปกติของทางเดินปัสสาวะ

CT urography

• เพื่อศึกษา structural abnormalities ของทางเดินปัสสาวะ

MRI

• เพื่อยืนยันการวินิจฉัยที่อาจส่งผลให้การผ่าตัดทำได้ยาก เช่น cervical fibroids, broad ligament fibroids, retroperitoneal masses

Operative set up

การจัดท่าผู้ป่วย

• Dorsal lithotomy ให้การมองเห็นการบาดเจ็บของอวัยวะทางเดินปัสสาวะได้ชัดกว่าในท่า supine หากจำเป็นต้องใช้หัตถการเพิ่มเติม เช่น cystoscopy
• Lithotomy stirrups ในการผ่าตัดช่องท้อง
• Self-retaining retractors ที่ไม่รบกวนบริเวณหน้าขา

Bladder catheters

• การใส่สายสวนปัสสาวะอาจมีประโยชน์ในรายที่การทำหัตถการนั้นๆอาจมีการบาดเจ็บต่อระบบทางเดินปัสสาวะ
• หากการผ่าตัดนั้นมีโอกาสบาดเจ็บสูง การใส่ triple lumen อาจมีประโยชน์ เพื่อที่จะสามารถใส่สารทึบสีเข้าไปได้หากสงสัยว่ามีการบาดเจ็บของกระเพาะปัสสาวะ
• ปัสสาวะที่มีเลือดออกจางๆควรเป็นสัญญานให้มองหาการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะในขณะทำการผ่าตัด

Ureteral catheters

ไม่แนะนำเพื่อป้องกันในทุกรายที่ทำการผ่าตัดในอุ้งเชิงกราน แต่จะมีประโยชน์ในรายที่มีพังผืดของท่อไต เช่น ในสตรีที่มีประวัติของโรคเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ หรือเคยได้รับการฉายแสงในอุ้งเชิงกรานมาก่อน โดยการใส่สายนั้นจะทำในห้องผ่าตัดก่อนที่จะทำการผ่าตัดในอุ้งเชิงกรานนั้นๆด้วยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ โดยการใช้ cystoscope เป็นตัวไกด์ โดยการใส่ catheters นั้นทำให้ผู้ผ่าตัดสามารถคลำท่อไตที่มีสายอยู่ก่อนที่จะทำการ หนีบ ผูก หรือตัด โดยการใส่สายนั้นจะช่วยให้ไม่ต้องเลาะพังผืดที่ยึดติดกับท่อไตดังนั้นสามารถลดโอกาสการบาดเจ็บท่อไตไปได้มาก

Surgical technique

สิ่งที่สำคัญที่สุดของการผ่าตัดในอุ้งเชิงกรานคือการแบ่งแยกเนื้อเยื่อต่างๆออกจากกันเพื่อให้สามารถมองเห็นอวัยวะทางเดินปัสสาวะได้อย่างชัดเจนก่อนที่จะทำการผ่าตัดอวัยวะต่างๆในอุ้งเชิงกราน โดยการมี variation ของกายวิภาคของผู้ป่วยแต่ละคนอาจทำให้เกิดปัญหาดังนั้นอาจเป็นสาเหตุให้เกิดการบาดเจ็บได้ง่ายขึ้น

การป้องกันการบาดเจ็บต่อท่อไต

สาเหตุของการเกิดการบาดเจ็บของท่อไตที่สำคัญที่สุดคือการผูกหรือตัดท่อไตโดยบังเอิญขณะที่กำลังผ่าตัดอวัยวะอื่นๆในอุ้งเชิงกราน ดังนั้นจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องมองเห็นท่อไตอย่างชัดเจนในทุกขั้นตอนของการผ่าตัด โดยโอกาสที่ทำให้ท่อไตขาดเลือดหรือเส้นประสาทโดนตัดขาดคือในระหว่างการทำ ureterolysis หรือการเลาะเนื้อเยื่อรอบๆท่อไต ดังนั้นหากไม่จำเป็นหรือในการผ่าตัดที่ไม่ยาก เช่นใน benign conditions การทำ ureterolysis อาจไม่มีความจำเป็น

ท่อไตมีโอกาสบาดเจ็บมากที่สุดในตำแหน่งและระหว่างการทำหัตถการต่อไปนี้คือ

การผูก ovarian vessels

มองหาท่อไตให้ชัดเจน โดยวิธีต่างๆ

• เปิด retroperitoneum เพื่อให้สามารถมองหาท่อไตได้อย่างชัดเจน
• มองหาท่อไตผ่าน peritoneum
• คลำท่อไตด้วยมือในขณะผ่าตัด

ในการผ่าตัดทางช่องคลอด การมองหาท่อไตอาจจะทำได้ลำบากดังนั้นสิ่งสำคัญคือการหนีบ Ovarian vessels ให้ใกล้รังไข่มากที่สุด

การเปิด retroperitoneum ทางหน้าท้อง

• ผูกมัดและแยก round ligament
• คลำ external iliac artery
• ทำการ blunt dissection หรือใช้จี้ในการเปิด broad ligament ข้างต่อ external iliac artery และขนานต่อ ovarian vessels ใน infundibulopelvic ligament
• ในบริเวณที่ใกล้ต่อท่อไตควรจำกัดการใช้จี้ให้มากที่สุดโดย thermal spread อยุ่ระหว่าง 2-22 มม
• เปิดให้เห็นบริเวณของ external iliac vessels
• เปิดท่อไตออกจากอวัยวะข้างเคียงในขณะที่พาดผ่านเส้นเลือดและในบริเวณที่ติดกับ broad ligament
• การเห็น peristalsis เป็นการยืนยันว่าเป็นท่อไตโดยระวังว่าจะไปรบกวนระบบเส้นเลือดและระบบประสาทของท่อไต
• หากมองหรือคลำท่อไตจาก peritoneum โดยไม่ได้เปิดเข้า retroperitoneum อาจสับสนกับอวัยวะอื่นๆข้างเคียงได้

ในการผ่าตัดส่องกล้องอาจมองหาท่อไตผ่าน peritoneum ได้ โดยการเห็น peristalsis เป็นการยืนยันที่ชัดเจน ในทางตรงกันข้ามการคลำท่อไตอาจไม่แม่นยำเนื่องจากมีอวัยวะหลายๆอย่างในอุ้งเชิงกรานที่อาจมี consistency ใกล้เคียงกัน แต่หากในกรณีที่การมองเห็นอย่างชัดเจนเป็นไปได้ยาก การคลำท่อไตอาจทำได้แทนที่ โดยเมื่อคลำแล้วท่อไตจะมีลักษณะเป็น rubber-band snap แต่หากเป็นเส้นเลือดหรืออวัยวะอื่นจะไม่ได้ความรู้สึกเช่นนี้ เมื่อเทียบกับเส้นเลือด ท่อไตจะไม่มี pulsation เมื่อทำการคลำ

การผูกมัด uterine arteries

โดยเป็นตำแหน่งที่มีโอกาสบาดเจ็บต่อท่อไตส่วนปลายมากที่สุด ในตำแหน่งของ uterine arteries นั้น เส้นเลือดจะต้องได้รับการแยกเนื้อเยื่อออกให้ชัดเจนก่อนตัดเพื่อให้สามารถเห็นท่อไตได้อย่างชัดเจน หากว่าเส้นเลือดนั้นได้รับการแยกออกมาจากเนื้อเยื่อโดยรอบอย่างชัดเจนแล้วก็อาจไม่มีความจำเป็นที่จะแยกท่อไตออกมา ในขณะที่ทำการหนีบเส้นเลือดก่อนที่จะผูกมัดเส้นเลือดนั้น ต้องมั่นใจว่ามีแต่เส้นเลือดเท่านั้นที่เข้ามาใน clamps การดันกระเพาะปัสสาวะลงไปทางด้านล่างจากด้านหน้าของปากมดลูกจะทำให้ท่อไตลงตามไปด้วยทำให้การหนีบ uterine vessels ทำได้ง่ายมากขึ้น ท่อไตนั้นลอดใต้ต่อ Uterine vessels ดังนั้นหลังจากที่ทำการผูกและตัดเส้นเลือดไปแล้ว ท่อไตจะวิ่งอยู่ข้างและใต้ต่อ pedicle ของเส้นเลือดที่ถูกตัดไปแล้วนี้ ดังนั้นเพื่อป้องกันท่อไตไม่ให้ได้รับการบาดเจ็บในระหว่างการตัด cardinal ligament นั้น จะต้องหนีบให้ medial ต่อ pedicle ของ uterine artery

การปิด vaginal cuff

ท่อไตนั้นเดินทางเข้ากระเพาะปัสสาวะทางด้านหลังในบริเวณด้านหน้าผนังช่องคลอด ดังนั้นต้องระวังในขณะทำการเย็บปิด vaginal cuff เพื่อที่จะป้องกันการบาดเจ็บของท่อไตและกระเพาะปัสสาวะ ในขณะที่ทำการแยกกระเพาะปัสสวะออกไปจากผนังช่องคลอดและปากมดลูกโดยดึงลงไปทางด้านล่างนั้น ท่อไตจะลงตามกระเพาะปัสสวะไปทำให้สามารถเย็บปิด vaginal cuff ได้สะดวกมากยิ่งขึ้น

การป้องกันการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ

การบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะนั้นอาจเกิดได้ขณะแยกกระเพาะปัสสาวะออกจากมดลูกส่วนล่าง ปากมดลูก และช่องคลอดส่วนบนขณะทำการตัดมดลูก โดยplane ในการแยกและทำการผ่าตัดนั้นหาได้ค่อนข้างง่ายไม่ว่าจะผ่าตัดทางหน้าท้อง ทางการส่องกล้อง หรือทางช่องคลอด อย่างไรก็ตามหากผู้ป่วยเคยผ่าตัดหน้าท้องโดยเฉพาะการผ่าตัดคลอด และหากเคยผ่าตัดคลอดมากกว่า 1 ครั้งนั้นอาจทำให้เกิดพังผืดในช่องท้องทำให้การผ่าตัดและการแยก plane นั้นเป็นไปได้ยากมากยิ่งขึ้น และมีโอกาสบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะมากยิ่งขึ้นไปด้วย การใช้ sharp dissection มากกว่าที่จะใช้ blunt dissection ไม่ว่าจะใช้จี้หรือไม่ใช้จี้ก็ตามเป็นที่แนะนำเนื่องจากหากเกิดการบาดเจ็บของกระเพาะปัสสาวะนั้น รอยแผลที่เกิดจาก sharp dissection นั้นจะง่ายต่อการซ่อมแซมมากกว่าแบบ blunt dissection และรอยแผลจาก blunt dissection จะเพิ่มเลือดที่ออกมากกว่าอีกด้วย

ในการผ่าตัดแบบส่องกล้องนั้นการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะมักเกิดขึ้นขณะทำการสอดใส่ trocar ตัวที่สอง โดยการบาดเจ็บนี้อาจหลีกเลี่ยงได้โดยการสอด trocar ภายใต้การมองเห็นโดยตรง และต้องให้แน่ใจว่ากระเพาะปัสสวาะนั้นไม่มีปัสสาวะแล้วก่อนที่จะทำการสอดใส่อุปกรณ์

Intraoperative maneuvers

ในขณะทำการผ่าตัดมดลูกนั้น ให้ผู้ช่วยที่หนึ่งดึงมดลูกขึ้นตลอดเวลาในขณะที่ผู้ทำการผ่าตัดดันกระเพาะปัสสาวะลงไปและทำการผูกและตัด uterine arteries และ uterosacral ligaments ทำให้กระเพาะปัสสาวะลงไปทางด้านล่างมากขึ้นและเป็นการหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บไปด้วย

ในขณะผ่าตัดส่องกล้องนั้น ให้ผู้ช่วยคนที่สองดึงมดลูกขึ้นตลอดเวลาก็จะได้ผลลัพท์ออกมาเช่นเดียวกัน

Identifying a pelvic kidney

อุบัติการณ์ 1 ใน 500 ถึง 1 ใน 3000 ราย อาจพบขณะทำการผ่าตัดทางนรีเวช ซึ่งโดยปกตินั้น pelvic kidney นั้นจะเกิดขึ้นข้างเดียว เป็น retroperitoneal structure มีขอบไม่เรียบ และอยู่ใต้ต่อ pelvic brim เส้นเลือดที่มาเลี้ยงนั้นมาได้จากหลายที่เช่น aorta, common iliac, external iliac, internal iliac โดยเส้นเลือดนั้นอาจมาได้จากทั้งสองข้างของอุ้งเชิงกราน อย่างไรก็ตามในปัจจุบัน เราสามารถทำ imaging ที่ชัดเจนและแม่นยำมากขึ้น ดังนั้นการพบ pelvic kidney ในขณะทำการผ่าตัดควรเป็นเรื่องที่เกิดขึ้นน้อยลง

การพบ pelvic kidney นั้นมีความสำคัญที่จะต้องไม่ทำลายเส้นเลือดที่มาเลี้ยง ในขณะผ่าตัดนั้น การพบ retroperitoneal mass หรือ กายวิภาคของท่อไตที่ผิดปกตินั้นอาจเป็นข้อสังเกตของ pelvic kidney โดยหากสงสัยอาจคลำ retroperitoneum ในตำแหน่งที่ควรจะมีไตอยู่ หากไม่มีก็อาจเป็นการช่วยวินิจฉัย pelvic kidney ร่วมกับการมองหาท่อไตที่ออกมาจาก Pelvic kidney และตามไปจนถึงกระเพาะปัสสาวะหากทำได้ การใช้คลื่นเสียงความถี่สูงอาจช่วยวินิจฉัย pelvic kidney ในขณะผ่าตัดได้เช่นเดียวกัน

Summary and Recommendations

การบาดเจ็บทางเดินปัสสาวะนั้นเกิดขึ้น 0.3-1% โดยขึ้นอยู่กับชนิดของการผ่าตัดและกายวิภาคของผู้ป่วย การใช้ cystoscope นั้นทำให้วินิจฉัยการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะได้มากขึ้นเมื่อเทียบกับการมองด้วยตาเพียงอย่างเดียว โดยความเสี่ยงที่ทำให้เกิดการบาดเจ็บของทางเดินปัสสาวะมากขึ้นได้แก่ การผ่าตัดในอุ้งเชิงกรานก่อนหน้านี้ เยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ ความผิดปกติของทางเดินปัสสาวะแต่กำเนิด การผ่าตัดในรายที่เป็นมะเร็ง การผ่าตัดในรายที่มีอุ้งเชิงกรานหย่อน

ในรายที่สงสัยความผิดปกติของทางเดินปัสสาวะ ควรได้รับการตรวจทางรังสีวิทยาเพื่อประเมินก่อนทำการผ่าตัด

การบาดเจ็บของทางเดินปัสสาวะอาจเกิดได้โดย บาดเจ็บจากอุปกรณ์ที่ใช้ในการผ่าตัดโดยตรง บาดเจ็บขณะเย็บหรือ stapling บาดเจ็บโดยการเกิด devascularization และ denervation

ผลของการบาดเจ็บทางเดินปัสสาวะส่วนปลายเช่น การตีบตันของท่อไตทำให้เกิดไตเสื่อมตามมา ท่อเชื่อมระหว่างระบบสืบพันธุ์และระบบทางเดินปัสสาวะ และ urinoma เป็นต้น

ไม่จำเป็นต้องใช้ Prophylactic ureteral catheters ในทุกเคสที่มาเข้ารับการผ่าตัดทางนรีเวช (1B) แต่ใช้ในรายที่มีเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ชนิดรุนแรง หรือเคยได้รับการฉายแสงบริเวนอุ้งเชิงกรานมาก่อน (2C)

ควรทำการแบ่งแยก plane ของอวัยวะต่างๆในระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง เช่น กระเพาะปัสสาวะ ท่อไต ในขณะทำการผ่าตัดทางนรีเวช

ในขณะทำการผ่าตัดรังไข่ ตรงบริเวณ ovarian vessels นั้น หากท่อไตสามารถมองเห็นได้ชัดเจนผ่าน peritoneum การเปิดเข้า retroperitoneum นั้นอาจไม่จำเป็น

หากท่อไตไม่สามารถมองเห็นได้ชัดเจนควรเปิดเข้า retroperitoneum เพื่อหาท่อไต (2C)

ไม่ใช้การคลำเป็นการ identify ท่อไตเพียงอย่างเดียว (2C) แต่อาจจำเป็นในรายที่การมองทำได้ยากหรือทำไม่ได้

ในขณะผ่าตัดมดลูก บริเวณที่มีโอกาสบาดเจ็บท่อไตได้แก่ ท่อไตส่วนปลายในระดับuterine arteries ตำแหน่งที่ผูกมัดเส้นเลือดรังไข่ และบริเวณที่ทำการเย็บปิด vaginal cuff

ในขณะทำการผ่าตัดมดลูกนั้น การดึงมดลูกขึ้นเพื่อทำให้ท่อไตถูกดึงลงไปจะทำให้การบาดเจ็บทางเดินปัสสาวะเป็นไปได้ยากมากขึ้นขณะกำลังผูกตัด uterine arteries, cardinal ligaments และ uterosacral ligament complexes ในขณะเดียวกันควรแบ่งแยกเนื้อเยื่อของ uterine vessels ออกก่อนที่จะหนีบ ผูก ตัด และเลาะกระเพาะปัสสาวะออกจากผนังช่องคลอดในขณะเย็บปิด vaginal cuff

เอกสารอ้างอิง

1. Wein, Kavoussi, Novick, Partin, Peters. Campbell-Walsh, 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2012.
2. Berek, J. Berek&Novak’s Gynecology, 15th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.

Ovarian reserve for general gynecologist

นพ.รัตน์พล อ่ำอำไพ
รศ.พญ.สุปรียา วงศ์ตระหง่าน

บทนำ

Reproductive aging เป็นกระบวนการของการที่มีการลดจำนวนลงของ oocytes ทั้งปริมาณและคุณภาพ และจะไม่สามารถสร้างเพิ่มเติมมาใหม่ได้อีก ซึ่งเป็นทฤษฎีที่ได้รับการยอมรับในปัจจุบัน

ปัจจัยต่างได้แก่ พันธุกรรม, ลักษณะการใช้ชีวิต, สภาพแวดล้อม, และภาวะและการรักษาต่างๆ เช่น ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่, การผ่าตัดบริเวณรังไข่หรือปีกมดลูก, เคมีบำบัดและการฉายรังสีในการรักษามะเร็ง ปัจจัยต่างๆเหล่านี้มีผลต่อคุณภาพและปริมาณของ oocytes หรือที่เราเรียกว่า “ovarian reserve” แม้ว่าการลดลง ovarian reserve นี้จะสัมพันธ์กับอายุที่เพิ่มขึ้น ทั้งนี้เมื่อเปรียบเทียบในกลุ่มคนในอายุเดียวกันอาจจะมีความหลากหลายกันไปที่ไม่สามารถคาดการณ์ได้ขึ้นอยู่กับกระบวนการ reproductive aging ของแต่ละคน

Concept of reproductive aging

ปัจจุบันเชื่อว่า Reproductive aging ของผู้หญิงมีความสัมพันธ์กับอายุ เมื่ออายุที่มากขึ้นปริมาณของเซลล์เพศที่ลดลง ในทารกแรกคลอด จำนวนเซลล์เพศจะเหลือประมาณ 1 – 2 ล้าน เมื่อเริ่มเข้าสู่วัยสาว ปริมาณ Oocyte จะลดลงเหลือ 300,000 จากทั้งหมด 6 -7 ล้านฟองที่สามารถตกไข่ได้ ในระหว่าง 35 ถึง 40 ปี ของวัยเจริญพันธุ์ follicles จะถูกคัดเลือกให้ตกไข่จำนวน 400 – 500ฟอง โดยเฉพาะช่วงอายุ 45-46 ปี จะมีจำนวนลดลงเป็นจำนวนมาก ซึ่งช่วงนี้ทำให้เกิดประจำเดือนที่ไม่สม่ำเสมอ และเข้าสู่ช่วงใกล้หมดประจำเดือน และเมื่อถึงจุดวัยหมดประจำเดือนจะมี primary follicles เหลือเพียงไม่กี่ร้อยเท่านั้น [1]

อีกทฤษฎีได้อธิบายเกี่ยวกับ reproductive aging “Neuro-endocrine concept” [2] ซึ่งอธิบายว่า reproductive aging เกิดจากทำงานที่ลดลงของ GnRH pulse generator ใน hypothalamus โดยเกิดจากการลดลงของ neurochemical control ในสมองส่วนอื่นๆ เมื่อเกิดการเปลี่ยนแปลงนี้จะทำให้ปริมาณ FSH เพิ่มขึ้นมากจนเกิด follicle depletion ทำให้ผู้หญิงเขาสู่วัยหมดประจำเดือนในที่สุด

รูปภาพที่ 1 – แสดงจำนวนของ oocyte ในรังไข่ตั้งแต่ก่อนและหลังเกิดไปจนถึงช่วงหมดประจำเดือน [1]

Oocyte/follicle growth and development [3]

ช่วงแรกของ embryonic development germ cell จะมีการแยกตัวจาก somatic cell มีบางส่วนจะเคลื่อนไปอยู่บริเวณ gonadal ridge และเริ่มมีการแบ่งตัวต่อเนื่องแบบ mitotic ขณะที่ fetus มีอายุครรภ์มีอายุ 16-20 สัปดาห์ จะมี oogonia ประมาณ 7 x 106 และเปลี่ยนแปลงไปสู่ primary oocytes ซึ่งช่วงนี้จะมี granulosa cell มาล้อมรอบเรียกว่า Primodial follicle ซึ่งส่วนใหญ่หยุดอยู่ในช่วง Resting phase มีเพียงบางส่วนที่จะมีการแบ่งตัวแบบ meiosis ต่อ และเจริญเติบโตต่อจนถึง ovulation [รูปภาพที่ 2] ซึ่งปัจจุบันยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจนว่าเหตุใดจึงมี oocyte เพียงบางส่วนที่สามารถเจริญเติบโตต่อไปได้

รูปภาพที่ 2 – แสดง phase ต่างๆของ follicle growth และมีการฝ่อลงเหลือเพียงบางส่วนที่จะ ovulation [3]

มีการศึกษาถึงปัจจัยต่างๆที่อาจเป็นทั้งตัวกระตุ้นและตัวยับยั้งของการเจริญเติบโตของ follicle เช่น Follicle stimulating hormone (FSH), Anti – mullerian hormone (AMH), BAX1 and BCL2 และ Wilm’s tumor gene ซึ่งยังไม่ทราบแน่ชัดเกี่ยวกับผลโดยตรงของปัจจัยเหล่านี้ โดยตัวที่มีบทบาทมากที่สุดคือ FSH ซึ่งมีบทบาทสำคัญในการคัดเลือก dominant follicle และบทบาทเกี่ยวกับการเจริญเติบโตของ follicle ด้วย แต่ทั้งนี้ยังมีบางการทดลองที่บอกว่า follicle สามารถเจริญเติบโต ได้โดยไม่ต้องอาศัย gonadotropins ตัวอย่างเช่นใน fetus มีการโตของ follicle ได้ขณะที่ยังไม่มี gonadotropins เป็นต้น

Ovarian reserve testing

ในอดีตมีการใช้ ovarian reserve test ในการตรวจก่อนทำ in vitro fertilization (IVF) และให้การรักษาเฉพาะผู้ที่มีผลการตรวจผิดไปจากค่าปกติ ส่วนในปัจจุบันมักจะใช้ในงานวิจัยการตรวจและการประเมินผลอาจแตกต่างกันไปในแต่ละแห่ง ใช้ในการดูความสามารถในการตั้งครรภ์ การตอบสนองของไข่ต่อการกระตุ้นด้วย gonadotropin โดยการประเมินการตอบสนอง ไม่ว่าจะเป็นนับจำนวน follicles, จำนวนของ oocytes, จำนวน embryo การรายงานผลก็แตกต่างกันไปขึ้นกับการตรวจ [4]

ความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับ ovarian reserve ในปัจจุบันนั้นเกี่ยวกับศักยภาพในการดำรงอยู่ซึ่งภาวะในการสืบพันธุ์โดยคำนึงถึงทั้งจำนวนและคุณภาพของ oocytes ที่ยังคงเหลืออยู่ โดยวัตถุประสงค์ของการตรวจ ovarian reserve คือเพื่อใช้ในการพยากรณ์ศักยภาพภาวะสืบพันธุ์ของเพศหญิงนั่นเอง ซึ่ง ideal screening test ควรจะมีความจำเพาะสูงและมีผลบวกลวงต่ำ

เป้าหมายหลักของการตรวจ ovarian reserve คือสามารถตรวจหาผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการลดลงของ ovarian reserve (diminished ovarian reserve, DOR) ซึ่งปัจจุบันยังไม่มีนิยามที่ชัดเจนเกี่ยวกับภาวะนี้ อย่างไรก็ตามมีการเปรียบเทียบกับผู้หญิงปกติที่อายุเดียวกันพบว่า DOR มักจะมีประจำเดือนที่ปกติ เพียงแต่มี ovarian follicle ที่ลดลงเท่านั้น จึงส่งผลให้เกิดภาวะมีบุตรยากเพิ่มขึ้น [5]

Biomarker of ovarian response

แผนภาพที่ 1 – แสดงการตรวจ ovarian reserve ชนิดต่างๆ (ดัดแปลงจาก [6])

• Basal follicle stimulating hormone

การวัดระดับ basal follicle stimulating hormone (FSH) จะตรวจในช่วงวันที่ 3 ของรอบเดือน ซึ่งมักใช้เป็น ovarian reserve testing เนื่องจาก การเพิ่มขึ้นของระดับ FSH นั้นมีผลต่อ follicle ที่ลดลง โดยเป็นการตรวจวัดที่ทำได้ง่ายและไม่แพง ในปัจจุบันยังไม่มีค่า cut-off ที่แน่ชัด แต่หากผลตรวจที่มีค่ามากกว่า 25 IU/L อาจจะบ่งบอกว่าผลผิดปกติ เนื่องจากหลายงานวิจัยก่อนหน้านี้เกี่ยวกับ FSH พบว่ามีความไวและความจำเพาะค่อนข้างต่ำ จึงอาจจะใช้ในการ screening เพื่อทำการ counseling และมักใช้ตรวจร่วมกับ marker ตัวอื่นๆ

• Estradiol

การวัดระดับ basal estradiol จะตรวจในช่วงวันที่ 2, 3 หรือ 4 ของรอบเดือน เป็นการตรวจ ovarian reserve testing อีกรูปแบบหนึ่ง แต่จากหลายๆงานวิจัยพบว่าไม่มีผลที่แตกต่างกันระหว่าผู้หญิงที่ปกติกับผู้หญิงที่มี DOR จึงไม่นิยมใช้ estradiol เพียงอย่างเดียวในการทำ screening test มักจะใช้ร่วมกับ marker ตัวอื่นเช่น basal FSH ซึ่งโดยปกติแล้วหาก FSH อยู่ในช่วงปกติ แต่ estradiol มีค่าสูง (มากกว่า 60 – 80 pg/mL) ในช่วง early follicular phase อาจบ่งบอกว่าผู้ป่วยมีภาวะมีบุตรยาก

• Anti-Mullerian hormone

Anti-Mullerian hormone (AMH) ที่สร้างจาก granulosa cell ของ preantral และ small antral follicle (AFs) ในรังไข่ กระบวนการสร้างเริ่มต้นตั้งแต่ follicle มีการเปลี่ยนแปลงจาก primodial stage ไปเป็น primary stage และดำเนินไปเรื่อยๆ จนถึง Antral stage (ขนาดของ follicle 2 – 6 มิลลิเมตร) ปริมาณของ AFs ขึ้นอยู่กับขนาดของ primodial follicle pool ซึ่งโดยทั่วไป AFs จะลดลงตามอายุที่เพิ่มขึ้น จนกระทั่งหยุดสร้างเมื่อเข้าสู่วัยหมดประจำเดือน นอกจากนี้ระดับของ AMH ยังมีความสัมพันธ์กับ basal antral follicle count (AFC) ที่วัดได้จากการทำ transvaginal ultrasound

การตรวจหาระดับ AMH สามารถตรวจได้ตลอดซึ่งไม่เหมือนกับ biomarkers ตัวอื่นๆที่ตรวจได้เพียงเฉพาะบางวันของรอบเดือน มีความไวในการตรวจสูงถึงร้อยละ 80 – 87 และมีความจำเพาะร้อยละ 64 – 93 ซึ่งค่าระดับปกติของ AMH อยู่ที่ 0.2 – 1.26 ng/mL ซึ่งหากอยู่ในช่วงค่าปกติจะบ่งชี้ว่า ovarian reserve ยังคงมีเหลือเพียงพอและโอกาสในการใช้เทคโนโลยีการเจริญพันธุ์มีโอกาสสำเร็จมาก แต่ทั้งนี้การตรวจ AMH ยังค่อนข้างจำกัดในแต่ละที่

• Inhibin B

Inhibin B ไม่ได้มีผลต่อ ovarian reserve โดยตรง แต่ระดับของ inhibin B จะสูงขึ้นเมื่อถูกกระตุ้นจาก GnRH และ FSH และพบว่าระดับของ inhibin B จะต่ำในกลุ่มที่ poor ovarian response มีค่า cut-off อยู่ในช่วง 40 – 45 pg/mL มีความไวในการตรวจที่ร้อยละ 40 – 80 และมีความจำเพาะที่ร้อยละ 64 – 90 แต่จากการศึกษาพบว่าในผู้หญิงปกติกับกลุ่ม DOR ได้ค่าที่ไม่แตกต่างกัน จึงไม่ได้แนะนำให้ใช้ inhibin B เป็น Ovarian reserve testing

• Clomiphene citrate challenge test

ใช้ Clomiphene citrate 100 mg เริ่มให้วันที่ 5 ของรอบเดือนไปประมาณ 5 วัน ควรตรวจวัดระดับ basal FSH ในวันที่ 3 ของรอบเดือนก่อนเป็นครั้งแรก แล้วตรวจซ้ำอีกครั้งหลังการกระตุ้นด้วย Clomiphene citrate เพื่อดูระดับของ FSH ในวันที่ 10 ของรอบเดือน หากพบว่าผลผิดปกติอย่างใดอย่างหนึ่ง (หรือทั้งคู่) ก็น่าจะสรุปได้ว่าเป็น poor ovarian response อย่างไรก็ตามผลที่ได้อาจไม่ต่างกับการตรวจเฉพาะ basal FSH ค่าใช้จ่ายสูงกว่าและใช้เวลานานกว่า อีกทั้งผู้ป่วยต้องเสี่ยงต่อผลข้างเคียงของ clomiphene citrate จึงยังไม่เป็นที่นิยมใช้ในปัจจุบัน

ตารางที่ 1 – สรุปการตรวจ biomarker ชนิดต่างๆ ในการประเมิน ovarian reserve (ดัดแปลงจาก [4])

Ultrasound parameters

• Antral follicle count (AFC)

สามารถตรวจได้โดยการทำ transvaginal ultrasound ในช่วง early follicular phase โดยการนับจากรังไข่ทั้งสองข้างแล้วนำผลมารวมกัน หากพบว่ามี 8 – 10 ฟอง ถือว่าปกติ ส่วนขนาดมีความแตกต่างกันไปในแต่ละการศึกษา (2 – 10 มิลลิเมตร) ปัจจุบันยังไม่มีตัวเลขที่แน่ชัด แต่พบว่าหากวัดขนาดได้ 2 – 6มม. เมื่อตรวจร่วมกับ markers อื่นๆ เช่น อายุ, FSH, CCCT ให้ผลไปในทางเดียวกันคือแนวโน้มต่ำลง ส่วนขนาด 7 – 10 มม. มักพบว่าเป็นปกติ ดังนั้นจึงเป็นการตรวจที่น่าเชื่อถือสำหรับการประเมิน ovarian reserve และเป็นการตรวจที่ดีที่สุดเมื่อเทียบกับการตรวจอื่นๆ เช่น total ovarian volume, basal FSH, estradiol, inhibin B แต่ทั้งนี้หากใช้ AFC ในการพยากรณ์โอกาสในการตั้งครรภ์พบว่ามีความไวและความจำเพาะในการตรวจต่ำ และหากตรวจพบ AFs ที่มากกว่า 14 ฟองขึ้นไปจะเป็นตัวพยากรณ์โอกาสในการเกิด hyper-response ได้ การใช้ 3D ultrasound ในการตรวจ AFC เพื่อใช้ประเมิน ovarian reserve นั้นไม่ได้ดีไปกว่าการใช้ 2D ultrasound

• Ovarian volume

ตรวจได้โดยการทำ transvaginal ultrasound และคำนวณโดยรวม volume ของรังไข่ทั้งสองข้าง ซึ่งโดยปกติขนาดของรังไข่จะไม่เปลี่ยนแปลง จนกว่าเข้าสู่ระยะใกล้หมดประจำเดือน และขนาดของ ovarian volumeที่ลดลงมักจะเกิดขึ้นในผู้หญิงที่มีอายุ 40 ปีขึ้นไป แต่ไม่สามารถนำมาพยากรณ์ AFC ได้ ดังนั้นจึงไม่นิยมนำมาใช้

Ovarian biopsy

ทำได้โดยการผ่าตัดส่องกล้อง (laparoscopy) หรือทำโดยการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง (laparotomy) ซึ่งสามารถดู follicular density โดยจะลดลงเมื่ออายุ 35 ปีขึ้นไป และพบว่า ovarian volume ก็ลดลงด้วย อย่างไรก็ตามการกระจายตัวของ follicle ในรังไข่ไม่ได้เป็นแบบสม่ำเสมอ ดังนั้นการทำ ovarian biopsy จึงไม่ได้เป็นตัวบอก follicle density ได้ นอกจากนี้ยังเป็นวิธีที่ invasive จึงไม่ใช้ในการตรวจ ORT

Combined ovarian reserve test

เนื่องจากไม่มีการตรวจใดที่ให้ผลความไวและความจำเพาะในการตรวจได้ 100% ดังนั้นจึงมีการใช้ biomarker ร่วมกับ imaging เสมอ แต่ในปัจจุบันก็ยังมีปัญหาเรื่องการแปลผล เนื่องจากมีค่า cut-off ที่หลากหลาย และมีรายงานว่า การตรวจแบบ combined test โดยตรวจ AMH, inhibin B และวัด AFC ไม่ได้ให้ผลดีไปกว่าการตรวจแต่ละตัวเพียงอย่างเดียว และไม่มีการตรวจใดที่จะสามารถพยากรณ์โอกาสในการตั้งครรภ์ได้ กล่าวโดยสรุป ในปัจจุบันการตรวจแบบ combined test ไม่มีหลักฐานบอกว่าให้ผลดีกว่า single test ซึ่ง combined test อาจจะมีประโยชน์ในทางปฏิบัติแต่ก็มีข้อจำกัดในการตรวจในแต่ละที่

Diminished ovarian reserve (DOR)

ภาวะต่างๆที่ทำให้เพิ่มความเสี่ยงต่อ ovarian reserve ลดลงที่ทราบกันในปัจจุบัน ได้แก่ การรักษาด้วยยาเคมีบำบัดซึ่งมีผลเป็น gonadotoxic agent, การฉายแสงบริเวณรังไข่, การผ่าตัดต่างๆบริเวณรังไข่หรือปีกมดลูก, การติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน, ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis) โดยเฉพาะที่เกิดบริเวณรังไข่ และเงื่อนไขทางพันธุกรรมบางอย่างเช่น Turner syndrome (45, X mosaicism). FMR1 (Fragile X) ซึ่งสัมพันธ์กับ ovarian reserve ที่ลดลงและในกรณีที่มีมีการลดลงของ ovarian reserve ก่อนวัยอันควรหรือหาสาเหตุไม่ได้ มีการแนะนำให้ตรวจคัดกรองพันธุกรรมหา FMR1 carrier gene

สาเหตุอื่นๆที่ทำให้ ovarian reserve ลดลง ได้แก่ การสูบบุหรี่ และประวัติทางครอบครัวเกี่ยวกับการหมดประจำเดือนก่อนวัยอันควร [7]

ตารางที่ 2 – สรุปปัจจัยเสี่ยงการเกิด DOR (ดัดแปลงจาก [5])

• อายุ

ข้อมูลในอดีตพบว่าอายุมีความสัมพันธ์กับภาวะมีบุตรยาก โดยแปรผันโดยตรงกับอายุที่เพิ่มขึ้น นั่นอาจเป็นเพราะว่าเมื่ออายุเพิ่มขึ้นทำให้มี sexual activity ที่ลดลง นอกจากนี้แล้วเมื่ออายุเพิ่มมากขึ้นก็ทำให้มีความเสี่ยงต่อโรคอื่นๆที่ผลต่อภาวะมีบุตรยากร่วมด้วย เช่น เนื้องอกมดลูก, โรคของท่อนำไข่, เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ นอกจากนี้อายุที่เพิ่มมากขึ้นยังมีความเสี่ยงของการเกิด spontaneous abortion, การเกิด aneuploidy โดยเฉพาะกลุ่ม autosomal trisomy กล่าวโดยสรุปคือโอกาสในการตั้งครรภ์นั้นจะลดลงตามอายุที่เพิ่มมากขึ้น เนื่องจากมี oocyte atresia โดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วงวัยใกล้หมดประจำเดือน ซึ่งจะมีประจำเดือนมาไม่สม่ำเสมอ

ดังนั้น American College of Obstetricians and Gynecologists and the American Society for Reproductive Medicine [8] จึงมีคำแนะนำดังนี้

• ให้ความรู้และให้ตระหนักถึงเรื่องอายุที่เพิ่มมากขึ้นส่งผลต่อการตั้งครรภ์
• ในผู้หญิงที่มีอายุมากกว่า 35 ปีขึ้นไป ควรได้รับการตรวจเพิ่มเติมและใช้เทคโนโลยีในการช่วยเจริญพันธุ์หากไม่สามารถตั้งครรภ์ได้หลังจากรักษามามากกว่า 6 เดือน หรือเร็วกว่านั้นหากมีข้อบ่งชี้
• ในผู้หญิงที่มีอายุมากกว่า 40 ปีขึ้นไป ควรได้รับการตรวจเพิ่มเติมในทันทีและใช้เทคโนโลยีในการช่วยเจริญพันธุ์ด้วยวิธีที่สมควร

• ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่มีความสัมพันธ์กับภาวะมีบุตรยาก โดยเกิดจากหลายกลไกโดยเฉพาะอย่างยิ่งการอุดตันท่อนำไข่จากพังผืดในอุ้งเชิงกราน ส่งผลต่อการเคลื่อนตัวและฝังตัวของ embryo การติดเชื้อและการอักเสบภายในอุ้งเชิงกรานทำให้มีการหลั่ง cytokine เพิ่มขึ้น และลดจำนวนของ follicle ลง, การตั้งครรภ์ลดลง, ความสำเร็จในการใช้เทคโนโลยีการเจริญพันธุ์ลดลง รวมถึงเพิ่มความเสี่ยงของ primary ovarian failure
ในปัจจุบันปัญหาการมีบุตรยากเกิดจาก การลดลงของ ovarian reserve ซึ่งภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ เป็นปัญหาที่สำคัญหนึ่งในนั้น มีรายงานว่าการผ่าตัด cystectomy ในภาวะนี้ ก่อให้เกิดความเสียหายต่อเซลล์ไข่และ follicle ส่งผลให้มีระยะเวลาที่สามารถสืบพันธ์ได้ลดลง รวมถึงอาจมีโอกาสเกิด primary ovarian failure ด้วย แต่จะช่วยในเรื่องการลดการกลับเป็นซ้ำและ เพิ่มโอกาสในการตั้งครรภ์เองได้ แต่ไม่สามารถเพิ่มอากาสในการสำเร็จของ IVF [9]

รูปภาพที่ 3 – แสดงภาพและสรุปกลไกลการเกิด follicle loss จากการผ่าตัด [10]

การผ่าตัด bilateral endometriomas ก่อให้เกิดความเสียหายเป็นวงกว้าง โดยเฉพาะอย่างยิ่งการผ่าตัดโดยใช้จี้ไฟฟ้า เนื่องจากผนังของ endometrioma จะประกอบด้วย follicle ซึ่งจะถูกตัดออกไปด้วย ในการตรวจทางพยาธิวิทยาพบว่าปริมาณของ follicle cell ที่ติดไปกับ cyst wall มีความสัมพันธ์กับอายุ ยิ่งอายุน้อยปริมาณเซลล์ก็ยิ่งมาก ซึ่งกลุ่มผู้หญิงอายุน้อยมีโอกาสเกิดโรคซ้ำประมาณร้อยละ 30-50 ดังนั้นจึงมีความเสี่ยงในการผ่าตัดซ้ำด้วย นอกจากนี้การผ่าตัดยังทำให้เกิดความเสียหายต่อ ovarian blood supply อีกด้วย ซึ่งเมื่อเทียบกับการผ่าตัดในรายที่เป็น endometrioma เพียงข้างเดียว พบว่า ค่า AMH และ FSH หลังผ่าตัดในรายที่ผ่าตัดสองข้างลดต่ำลงกว่าในรายที่ผ่าตัดข้างเดียวอย่างชัดเจนและวิธีการหยุดเลือดหลังการผ่าตัดก็เป็นอีกปัจจัยที่ทำให้ ovarian reserve ลดลงได้อีกด้วย [11]

เนื้อเยื่อรอบๆ endometriomas มักจะผิดปกติและแตกต่างกับรังไข่ข้างที่ปกติ เช่น พบ cortical stroma ลดลง มี fibrosis มากขึ้น และมี follicular density ที่ลดลง จึงส่งผลต่อการลดลงของ ovarian reserve นอกจากนี้ยังพบว่าภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกที่พบในอวัยวะอื่นๆ นอกรังไข่ยังทำให้เกิด early menopause อีกด้วย เช่น peritoneal endometriosis ซึ่งภาพทางพยาธิวิทยาพบ fibrosis และ vascular deficiency รวมถึงพบว่าสัดส่วนของ primodial follicle ลดลงเมื่อเทียบกับ non-resting growing follicles นั่นหมายถึงว่าตัวโรคกระตุ้นให้เกิด follicle activation และลดปริมาณของ follicular reserve โดยเหมือนกับการการสัมผัสเคมีบำบัด [10]

ตารางที่ 3 – แสดง Parameters ของการผ่าตัดที่มีผลต่อ ovarian reserve [10]

ดังนั้นภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่นี้สามารถทำให้เกิดภาวะมีบุตรยากตามมาได้ค่อนข้างสูงซึ่งวิธีที่จะช่วยให้ preserve female fertility ได้จึงจำเป็นต้องใช้หลายวิธีร่วมๆกัน [12] ดังนี้คือ เมื่อจำเป็นต้องรักษาด้วยการผ่าตัดให้เลือกวิธีการผ่าตัดที่ดีที่สุด, หลีกเลี่ยงการผ่าตัดที่ไม่จำเป็น, ประเมิน ovarian function ก่อนทำการผ่าตัดทุกครั้ง และใช้ยาหรือเทคโนโลยีช่วยเจริญพันธุ์ เช่น GnRH analog, IVF หรือ cryopreservation techniques เป็นต้น

• การผ่าตัดต่างๆ บริเวณอุ้งเชิงกราน
การผ่าตัดบริเวณอุ้งเชิงกรานอาจมีผลทำให้มีการลดลงของ ovarian reserve ได้ โดยเฉพาะ การผ่าตัดเพื่อทำการรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ดังที่ได้กล่าวไปข้างต้นแล้ว นอกจากนี้ยังมีการผ่าตัดอื่นๆที่สามารถลด ovarian reserve
Salpingectomy : มีการศึกษาแบบ retrospective [13] เมื่อตรวจ AMH และ FSH ในผู้ป่วยที่มาทำ IVF และเคยมีประวัติผ่าตัด salpingectomy พบว่า มีค่า AMH ที่ต่ำลง และ FSH สูงขึ้น แต่ก็มีหลายรายงานที่ขัดแย้งกับการศึกษานี้ เช่นการศึกษาของ Venturella [14] ซึ่งศึกษาเกี่ยวกับการทำผ่าตัดแบบวงกว้างบริเวณใกล้ๆรังไข่และท่อนำไข่ในผู้ป่วยที่มาผ่าตัด bilateral salpingectomy พบว่าการผ่าตัดเพื่อนำ mesosalpinx ออกหรือการผ่าตัด salpingectomy ไม่ส่งผลกระทบต่อ ovarian reserve ล่าสุดมีการศึกษา meta-analysis [15] ได้สรุปว่าการผ่าตัด salpingectomy ไม่ทำให้เกิดผลกระทบต่อ ovarian function หรือ การตอบสนองเมื่อกระตุ้นด้วย gonadotropins หรือผลลัพธ์ในการทำ IVF ในระยะสั้นๆ แต่อาจจะเกิดผลการทบต่อการสูญเสีย ovarian reserve ในระยะยาวได้
Tubal sterilization : มีการศึกษาทดลองในหนู [16] เปรียบเทียบการทำหมันแบบวิธีใช้ไฟฟ้าจี้ (Bipolar electrocauterization) และวิธี Pomeroy พบว่า มีการลดลงของ AFC และ AMH ในกลุ่มที่ใช้ไฟฟ้าจี้ มากกว่ากลุ่ม Pomeroy และกลุ่ม control อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ จึงสรุปว่า การใช้ Bipolar electrocauterization อาจทำให้เกิด negative effect ต่อ ovarian structure และ ovarian reserve ได้ แต่อย่างไรก็ตามยังเป็นแค่การศึกษาทดลองในหนู

• การรักษามะเร็ง
การรักษามะเร็งทำให้ ovarian reserve ลดลงได้จากหลายทาง [17]
1. ยาเคมีบำบัดบางชนิดมีผลทำลายเซลล์ไข่ซึ่งนำมาซึ่งภาวะมีบุตรยากภายหลังการรักษา ซึ่งความเสี่ยงขึ้นอยู่กับชนิดยาเคมีบำบัดที่ใช้, ขนาดยาที่ได้รับ รวมถึงอายุของผู้ที่ได้รับการรักษาขณะนั้น อายุที่เพิ่มมากขึ้นส่งผลให้จำนวนไข่ขณะเริ่มทำการรักษามีน้อยอยู่เดิมภายหลังการรักษาจึงมีโอกาสสูงกว่าที่จะเกิดภาวะมีบุตรยาก หรือในบางคนอาจมีประจำเดือนที่ปกติหลังจากการรักษาได้แต่จะเกิดภาวะมีบุตรยากและเข้าสู่วัยทองตั้งแต่อายุน้อยตามมาภายหลังได้
2. การฉายรังสีบริเวณอุ้งเชิงกราน นอกเหนือสามารถทำลายเซลล์ไข่ได้เหมือนกับการได้รับการรักษาด้วยเคมีบำบัดแล้ว การฉายรังสียังอาจจะมีผลต่อมดลูกทำให้เกิดพังผืดและแผลเป็นต่อเนื้อเยื่อบริเวณนั้นได้ซึ่งส่งผลต่อภาวะมีบุตรยากตามมา

Menopausal transition

มีการอธิบายเรื่องของ biomarker ต่างๆเมื่อเข้าสู่ menopausal transition [18] พบว่า FSH จะเริ่มสูงขึ้นในช่วงวัยนี้ และเริ่มมีการลดลงของ estradiol เมื่อใกล้ถึง FMP ในขณะที่ถ้าตรวจ inhibin B ในช่วง early follicular phase จะพบว่ามีระดับต่ำลงเรื่อยๆ แต่ไม่สามารถนำมาพยากรณ์ Final menstrual period (FMP) ได้ดีกว่า FSH การที่ FSH มีระดับสูงขึ้นเรื่อยๆในขณะที่ inhibin B ในช่วง early follicular phase มีระดับต่ำลงทำให้เกิดการมีรอบเดือนที่ไม่สม่ำเสมอได้ สำหรับฮอร์โมนตัวอื่นๆ เช่น adrenal androgen จะมีระดับลดลงตามอายุ ส่วน Ovarian androgens, testosterone และ androstenedione จะลดลงเรื่อยๆตามอายุและลดอย่างชัดเจนก่อนถึง FMP

สำหรับ biomarker ที่ใช้ในการประเมิน ovarian reserve นั้น งานวิจัยก่อนหน้านี้พบว่า AMH เป็น endocrine marker ที่แสดงถึงการลดจำนวนลงของ follicle เป็นสัญญานที่แสดงว่าเข้าสู่ late stage ของ menopausal transition แล้ว [19] และจาก STRAW +10 [20] ระดับ biomarker ที่ใช้ในการประเมิน ovarian reserve เช่น inhibin B และ AFC ก็เริ่มมีค่าต่ำลงในช่วง late reproductive age ซึ่งเป็นระยะก่อนถึง menopausal transition ซึ่งเป็นไปได้ว่าหากผู้หญิงที่อยู่ในกลุ่มเสี่ยงต่อการเกิด DOR ที่มี ovarian reserve ต่ำกว่าคนปกติจะมีโอกาสเข้าสู่ช่วง menopausal transition และมีความเสี่ยงการเกิดภาวะต่างๆของ menopause ได้มากกว่าหรือเร็วกว่าคนปกติทั่วไป เช่น ความดันโลหิตสูงหรือกลุ่มโรคหลอดเลือดและหัวใจ เป็นต้น [21][22] แต่ก็ยังไม่เป็นที่สรุปชัดเจนในเรื่องนี้

Ovarian response biomarkers in the future [23]

ในอนาคตการนำ biomarker มาใช้ใน health care provider จะมีมากขึ้นไม่เพียงแต่การใช้ใน IVF clinic ซึ่ง biomarker ที่เป็นการตรวจทางเลือกในปัจจุบันคือ AMH ซึ่งอยู่ในระหว่างการพัฒนาการตรวจ, มีราคาแพง, ตรวจได้เฉพาะบางที่ แต่คาดว่าจะใช้อย่างแพร่หลายมากขึ้นในอนาคต โดยเฉพาะการพยากรณ์ reproductive life span ที่แม่นยำ ซึ่งในกรณีที่เราพยากรณ์ผู้หญิงคนที่มีความเป็นไปได้ว่าในอนาคตจะมี reproductive life span ต่ำ ควรจะได้รับการวางแผนครอบครัวและการมีบุตร หรือการใช้ AMH มาประเมิน ovarian reserve หลังการผ่าตัดโดยเฉพาะหลังการผ่าตัด endometrioma จะทำให้มีovarian reserve ลดลง ตามที่กล่าวไปข้างต้นแล้ว และยังสามารถนำมาพยากรณ์ภาวะมีบุตรยากภายหลังการรักษาเคมีบำบัดในผู้หญิงอายุน้อยที่เป็นมะเร็งอีกด้วย
AMH อาจจะสามารถช่วยวินิจฉัยภาวะประจำเดือนมาผิดปกติ เช่น PCOS มักจะพบว่าระดับ AMH สูงมากกว่า 35 pmol/L หรือหากตรวจพบระดับ AMH ต่ำอาจจะบ่งบอกถึงภาวะ POI ดังนั้นจะเห็นได้ว่าในอนาคตอันใกล้ อาจมีการนำ biomarker เหล่านี้ มาใช้ให้เกิดประโยชน์ในอีกหลายทาง

สรุป

จุดมุ่งหมายหลักของการตรวจ ovarian reserve คือการพยายามหากลุ่มเสี่ยงต่อการเกิด DOR ซึ่งจากหลักฐานทางการศึกษาปัจจุบันพบว่าการตรวจที่ให้ผลแม่นยำและหน้าเชื่อถือได้แก่ AMH และ AFC สำหรับในทางปฏิบัตินั้น ทาง general gynecologist อาจต้องตระหนักถึงภาวะ DOR ให้มากและพยายามทำให้ผู้ป่วยมีการ loss of ovarian function ไปให้น้อยที่สุด โดยเฉพาะกลุ่มผู้ป่วยเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ที่เข้ารับการผ่าตัด ส่วนจุดมุ่งหมายรองของการตรวจหา ovarian reserve จะเป็นเรื่องของการรักษาภาวะมีบุตรยากซึ่งเป็นเฉพาะแล้วแต่บุคคลว่าเหมาะสมกับการรักษาแบบไหน ทั้งนี้ต้องพยายามให้ข้อมูลผู้ป่วยเสมอว่า การตรวจ ovarian reserve นี้ใช้พยากรณ์การตอบสนองของรังไข่ต่อการรักษาเท่านั้น แต่ไม่สามารถพยากรณ์ผลลัพธ์ของการรักษาหรือความสำเร็จของเทคโนโลยีการเจริญพันธุ์ในอนาคตได้

เอกสารอ้างอิง

1. Olive DL, Palter SF. Reproductive Physiology. Berek and Novak’s Gynecology 15th Edition,Lippincott Williams and Wilkins. 2012;138-58.
2. Wise PM, Kashon ML. Aging of the female reproductive system: a window into brain aging. Recent Prog Horm Res. 1997; 52:279–305.
3. te Velde ER, Pearson PL. The variability of female reproductive ageing. Hum Reprod Update. 2002;8:141–54.
4. Testing and interpreting measures of ovarian reserve: a committee opinion. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril. 2012;98:1407–15.
5. Ovarian reserve testing. Committee Opinion No. 618. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2015;125:268–73.
6. Jirge PR. Ovarian reserve tests. J Hum Reprod Sci. 2011;4:108-13.
7. Gurtcheff SE, Klein NA. Diminished ovarian reserve and infertility. Clin Obstet Gynecol. 2011;54:666–74.
8. Female age-related fertility decline. Committee Opinion No.589. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2014;123:719–21.
9. Carnahan M,Fedor J.Ovarian endometrioma:guidelines for selection of cases for surgical treatment or expectant management. Expert Rev. Obstet. Gynecol. 2013;8(1): 29–55.
10. Carrillo L, Seidman DS.The role of fertility preservation in patients with endometriosis. J Assist Reprod Genet. 2016;33:317–323.
11. Shao MJ, Hu M. AMH trend after laparoscopic cystectomy and ovarian suturing in patients with endometriomas. Arch Gynecol Obstet. 2016;293:1049–52.
12. Carvalho L, Nataraj N. Seven ways to preserve female fertility in patients with endometriosis, Expert Review of Obstetrics & Gynecology.2012;7:3, 227-240.
13. Ye X, Yang Y, Sun X. A retrospective analysis of the effect of salpingectomy on serum antiMullerian hormone level and ovarian reserve. Am J Obstet Gynecol. 2015;212:53.e1-10.
14. Venturella R, Morelli M. Wide excision of soft tissues adjacent to the ovary and fallopian tube does not impair the ovarian reserve in women undergoing prophylactic bilateral salpingectomy: results from a randomized, controlled trial. Fertil Steril. 2015 Nov;104(5):1332-9.
15. Qin F, Du DF, Li XL.The Effect of Salpingectomy on Ovarian Reserve and Ovarian Function.Obstet Gynecol Surv. 2016 Jun;71(6):369-76.
16. Kaya C, Turgut H. The effect of tubal sterilization with the Pomeroy technique and bipolar electrocauterization on the ovarian reserve and serum anti-Müllerian hormone levels in a rat model. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2015 Feb;185:108-13.
17. Memorial Sloan Kettering Cancer Center. Fertility Preservation: Options for Women Who Are Starting Cancer Treatment. 2016.Available from: https://www.mskcc.org/pdf/cancer-care/patient-education/cancer-and-fertility-information-women/
18. Santoro N. The menopause transition: an update. Hum Reprod Update. 2002 Mar-Apr;8(2):155-60.
19. Sowers MR, Eyvazzadeh AD. Anti-mullerian hormone and inhibin B in the definition of ovarian aging and the menopause transition. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Sep;93(9):3478-83.
20. Harlow SD, Gass M. Executive summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop + 10: addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging. Menopause. 2012 Apr;19(4):387-95.
21. Kallen AN, Pal L. Cardiovascular disease and ovarian function. Curr Opin Obstet Gynecol. 2011 Aug;23(4):258-67.
22. Maric-Bilkan C, Gilbert EL, Ryan MJ. Impact of ovarian function on cardiovascular health in women: focus on hypertension. Int J Womens Health. 2014 Jan 24;6:131-9.
23. Nelson SM. Biomarkers of ovarian response: current and future applications. Fertil Steril. 2013 Mar 15;99(4):963-9.

การติดเชื้อไวรัสเอชไอวีในสตรีตั้งครรภ์
(Human Immunodeficiency Virus infection in pregnancy)

พญ.จุฬาลักษณ์  จิระพัฒน์สกุล
อาจารย์ที่ปรึกษา ร.ศ.พ.ญ. เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ

1. บทนำ

การติดเชื้อไวรัสเอชไอวี (Human immundeficiency virus infection : HIV) ทำให้เกิดกลุ่มอาการภูมิคุ้มกันบกพร่อง(Acquired immunodeficiency syndrome: AIDS) ซึ่งปัจจุบันยังไม่มีการรักษาที่หายขาด แต่สามารถควบคุมการติดเชื้อ โดยการให้ยาต้านไวรัสที่ทำให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น มีการติดเชื้อแทรกซ้อนลดลง โดยเฉพาะในหญิงตั้งครรภ์  ซึ่งจะกล่าวในที่นี้ ควรจะมีการดูแลที่เป็นระบบรวมถึงการให้คำปรึกษา เป้าหมายคือเพื่อให้มารดามีสุขภาพที่ดี ได้รับยาต้านไวรัสที่เหมาะสมและลดอัตราการถ่ายทอดเชื้อจากมารดาสู่ทารก

2. ระบาดวิทยา

เชื้อไวรัส HIV เป็นไวรัสชนิด RNA retrovirus โดยแบ่งเป็นสองสายพันธุ์ได้แก่ HIV-1 ซึ่งพบเป็นส่วนใหญ่ทั่วโลก และ HIV-2 ที่พบส่วนใหญ่ในประเทศแถบทวีปแอฟริกา การติดต่อสามารถติดต่อได้ทางการสัมผัสเลือด(รับเลือดหรือฉีดยาเสพติด) ทางเพศสัมพันธ์ และทางมารดาสู่ทารกขณะตั้งครรภ์ รวมไปถึงการให้นมบุตร โดยในประเทศไทยมีรายงานผู้ป่วยรายแรกเมื่อปี พ.ศ. 2527 และเริ่มมีรายงานการติดเชื้อเอชไอวีในหญิงตั้งครรภ์ตั้งแต่ปี พ.ศ.2531 โดยค่าเฉลี่ยการติดเชื้อในหญิงตั้งครรภ์ในปี พ.ศ. 2556 คิดเป็นร้อยละ 0.6 ซึ่งมีแนวโน้มลดลงจากร้อยละ 0.8 ในปีพ.ศ.2551(1)
จากฐานข้อมูลของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยอ้างอิงจากรายงานเด็กที่รับการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีด้วยวิธี PCR พบว่าอัตราการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกลดลงจากร้อยละ 3.8 ในปี พ.ศ.2551 เหลือร้อยละ 2.1 ในปี พ.ศ. 2555 แต่หากใช้วิธีคาดประมาณเพื่อรวมเด็กที่ไม่ได้รับการตรวจ PCR โดยใช้สัดส่วนของสูตรยาต้านไวรัสที่แม่ได้รับระหว่างตั้งครรภ์ พบอัตราการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกจะอยู่ที่ร้อยละ 4.6 ในปี พ.ศ.2551 และลดลงเหลือร้อยละ 2.8 ในปี พ.ศ. 2555 อย่างไรก็ตามก็ยังไม่ถึงเป้าหมายของกระทรวงสาธารณสุขที่ต้องการลดอัตราการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกให้ต่ำกว่าร้อยละ 2

3. การถ่ายทอดเชื้อHIVจากมารดาสู่ทารก

ทารกสามารถได้รับเชื้อจากมารดาได้ 3 ทางดังนี้

1. ทางรก (transplacental  transmisssion) เชื้อไวรัสเอชไอวีสามารถผ่านรกไปสู่ทารกในครรภ์ได้ อาจพบได้ตั้งแต่ระยะแรกของการตั้งครรภ์
2. ขณะคลอด(intrapartum) โดยการสัมผัสเลือดและสารคัดหลั่งระหว่างคลอด
3. ทางน้ำนม (breastfeeding) โดยอัตราการติดเชื้อเป็นได้ตั้งแต่ ร้อยละ 5-20 (2)  ซึ่งขึ้นกับปัจจัยต่างๆ ได้แก่ ระดับ HIV-RNA ในมารดา ,ระดับภูมิคุ้มกันในมารดา , เต้านมมีความผิดปกติ เช่น การอักเสบ และระยะเวลาการเลี้ยงลูกด้วยนมมารดา

การถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก เกิดขึ้นตั้งแต่ในระยะแรกของการตั้งครรภ์ โดยพบว่าทารกที่เกิดจากมารดาที่ติดเชื้อเอชไอวีโดยไม่ได้รับยาต้านไวรัสและไม่ให้นมบุตร จะมีโอกาสติดเชื้อร้อยละ 15-40 โดยเฉลี่ยร้อยละ 25 2 โดยสัดส่วนของโอกาสที่ทารกจะติดเชื้อแตกต่างไปตามระยะเวลาของการตั้งครรภ์ได้แก่

• เริ่มตั้งครรภ์จนถึงก่อน 36 สัปดาห์ มีโอกาสติดเชื้อในทารก ร้อยละ 20
• ระยะใกล้คลอด ตั้งแต่ 36 สัปดาห์จนถึงเจ็บครรภ์ มีโอกาสติดเชื้อในทารก ร้อยละ 50
• ระยะคลอด มีโอกาสติดเชื้อในทารก ร้อยละ 30

ซึ่งปัจจัยที่มีผลต่อการติดเชื้อของทารกในครรภ์  สามารถแบ่งได้เป็นสามระยะ ได้แก่ ระยะก่อนคลอด ,ระยะคลอด และระยะหลังคลอด(3)

ระยะก่อนคลอด (antepartum factors)

• ปริมาณไวรัสในเลือดมารดา(Viral load) โดยจัดเป็นปัจจัยสำคัญที่สุด พบว่าปริมาณไวรัสน้อยกว่า 400 copies/mL โอกาสที่ทารกจะติดเชื้อคือร้อยละ 1 แต่กรณีปริมาณไวรัสมากกว่า 100,000 copies/mL ร่วมกับไม่ได้รับยาต้านไวรัส จะมีโอกาสถึงร้อยละ 30-60
• ระดับ CD4 เป็นตัวบอกถึงภาวะภูมิคุ้มกันในมารดา หากต่ำโอกาสที่ทารกติดเชื้อจะเพิ่มขึ้น
• น้ำหนักก่อนการตั้งครรภ์ และภาวะโภชนาการของสตรีตั้งครรภ์ โดยสัมพันธ์กับภาวะภูมิคุ้มกันของมารดา
• การใช้สารเสพติดหรือการสูบบุหรี่ พบว่าการใช้โคเคน หรือเฮโรอีน เพิ่มการติดเชื้อในทารก 3-4 เท่า
• การทำหัตถการวินิจฉัยก่อนคลอด (Prenatal diagnosis) ได้แก่การเจาะชิ้นเนื้อรก การเจาะน้ำคร่ำ การเจาะเส้นเลือดสายสะดือ โดยมีการศึกษาแบบ systemic review(4) พบว่าหากสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อไวรัสเอชไอวี รับประทานยาต้านไวรัสแบบ HARRT และปริมาณไวรัสอยู่ในระดับต่ำตรวจไม่พบ(undetectable) การเจาะน้ำคร่ำไม่ได้ทำให้การถ่ายทอดเชื้อไปยังทารกเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ และแนะนำว่าควรหลีกเลี่ยงการเจาะผ่านหรือใกล้รก เพื่อลดโอกาสการติดเชื้อ แต่อย่างไรก็ตาม ข้อมูลเกี่ยวกับการติดเชื้อของทารกจากการทำหัตถการเหล่านี้มีจำกัด ดังนั้นก่อนทำหัตถการควรให้คำปรึกษาถึงประโยชน์และความเสี่ยงเสมอ
• การรับประทานยาต้านไวรัส มีผลลดโอกาสการถ่ายทอดเชื้อไปยังทารกซึ่งขึ้นกับสูตรยาและระยะเวลาที่ได้รับยา โดยพบว่าหากรับประทานยาสูตร HARRT ตั้งแต่ระยะแรกของการตั้งครรภ์ อัตราการถ่ายทอดเชื้อจากมารดาสู่ทารกจะอยู่ที่ประมาณร้อยละ 1-2 แต่หากรับประทานยาต้านไวรัสน้อยกว่า 4 สัปดาห์ก่อนคลอดหรือรับประทานยาไม่สม่ำเสมอ ทารกจะมีความเสี่ยงในการติดเชื้อประมาณร้อยละ 9.3 (5)

ระยะคลอด (intrapartum factors)

• ปริมาณไวรัสในมารดา(viral load) มีผลต่อความเสี่ยงในการถ่ายทอดเชื้อไปยังทารก
• อายุครรภ์ที่คลอด เด็กทารกที่คลอดก่อนกำหนด มีโอกาสติดเชื้อเพิ่มขึ้นเกือบ 4 เท่า
• โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ หากมารดามีการติดเชื้อ Herpes simplex virus type 2  สามารถเพิ่มการติดเชื้อจากแม่สู่ลูกได้ร้อยละ 50
• ช่องทางคลอด การผ่าตัดคลอดจะเป็นการหลีกเลี่ยงการสัมผัสเชื้อ ซึ่งอยู่ในสารคัดหลั่งในช่องคลอด หากผ่าตัดคลอดก่อนที่จะมีการเจ็บครรภ์ หรือ มีน้ำเดินในรายที่ไม่ได้รับยาต้านไวรัส จะสามารถลดการติดเชื้อได้ 2 – 5 เท่า (6)
• ภาวะถุงน้ำคร่ำแตก(rupture of membrane) หากถุงน้ำคร่ำแตกนานมากกว่า 4 ชั่วโมง จะเพิ่มโอกาสการติดเชื้อเกือบ 2 เท่า และข้อมูลในปัจจุบันพบว่า หากมารดาได้รับยา HARRT และปริมาณไวรัสน้อยกว่า 1000 copies/mL ระยะเวลาของน้ำเดินไม่มีผลต่อการติดเชื้อของทารกในครรภ์
• ภาวะ chorioamnionitis ทำให้ทารกมีโอกาสติดเชื้อเพิ่มขึ้น 2.45 เท่า (7)
• การทำหัตถการขณะคลอด  เช่น การใส่ fetal scalp electrode , การคลอดด้วยเครื่องดูดสุญญากาศ หรือ คีมช่วยคลอด, การตัดแผลฝีเย็บ โดยเพิ่มโอกาสที่ทารกจะสัมผัสกับเลือดและสารคัดหลั่งของมารดา

ระยะหลังคลอด(postpartum factors)

• การให้นมบุตร(breast feeding) ถือเป็นปัจจัยสำคัญที่สุดในระยะหลังคลอด  การติดเชื้อในระยะหลังคลอด ประมาณร้อยละ 66 เกิดในช่วง 6 สัปดาห์แรก โดยอุบัติการณ์การพบเชื้อเอชไอวีในน้ำนมประมาณร้อยละ 58 โดยพบมากที่สุด ในสามเดือนแรกหลังคลอดบุตรและมีความสัมพันธ์กับระดับภูมิคุ้มกันที่ต่ำของมารดา ,การติดเชื้อที่เต้านมหรือเต้านมอักเสบ (mastitis)

ดังนั้นมารดาที่ติดเชื้อเอชไอวี หลังคลอดควรงดการให้นมบุตร ในประเทศไทยสามารถรับนมผสมได้ฟรีจนทารกอายุ 6 เดือน กรณีในพื้นที่ที่มารดาไม่สามารถมารับนมได้ตลอด หรือไม่สามารถหาน้ำสะอาดได้ เช่นในพื้นที่ป่า เขา ทางองค์การอนามัยโลก (WHO) 2016  แนะนำให้เลี้ยงทารกด้วยนมมารดาอย่างเดียว (exclusive breast feeding) ร่วมกับมารดาที่รับประทานยาต้านไวรัส(8)

4. ผลของโรคต่อการตั้งครรภ์

ไม่ได้เพิ่มความพิการแต่กำเนิดในทารก แต่จากการศึกษาแบบ meta-analysis(9)  พบว่าการติดเชื้อเอชไอวีเพิ่มการแท้งบุตร ทารกโตช้าในครรภ์ ทารกตายคลอด การคลอดก่อนกำหนด ทารกน้ำหนักน้อย อัตราการตายปริกำเนิด และอัตราตายของทารก แต่หากสตรีตั้งครรภ์ได้รับยา HARRT ตั้งแต่แรกที่มาฝากครรภ์ พบว่าภาวะทารกโตช้าในครรภ์ การคลอดก่อนกำหนด และทารกน้ำหนักน้อยลดลงอย่างมีนัยสำคัญ เมื่อเทียบกับสตรีที่ไม่ได้รับยาต้านไวรัส(10)

5. ผลของการตั้งครรภ์ต่อโรค

พบว่าในระหว่างตั้งครรภ์มีการลดลงของระดับ CD4 และกลับเพิ่มขึ้นเท่าเดิมในระยะหลังคลอด จึงทำให้พบภาวะ HIV-related illness เช่น weight loss, oral hairy , leukoplakia และ herpes zoster infection เพิ่มขึ้น แต่อย่างไรก็ตามไม่พบว่าสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตหรือมีการดำเนินโรคไปเป็นโรคเอดส์มากกว่าสตรีไม่ตั้งครรภ์ ดังนั้นการเตรียมสุขภาพสตรีตั้งครรภ์ในผู้ที่ทราบว่าติดเชื้ออยู่แล้ว เป็นเรื่องสำคัญ เพื่อลดความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นในระหว่างตั้งครรภ์และการคลอด โดยช่วงเวลาที่เหมาะสมสำหรับการมีบุตรคือ มีปริมาณไวรัส(viral load) น้อยกว่า 50 copies/mL , CD4 > 350 cell/mm3

6. การตรวจคัดกรองการติดเชื้อเอชไอวีในสตรีตั้งครรภ์ (Prenatal HIV screening)

ทาง CDC(Center for Disease Control and Prevention), ACOG(American College of Obstetricians and Gynecologists;2011) , AAP(American Academy of Pediatrics) แนะนำให้ตรวจคัดกรองหาการติดเชื้อเอชไอวีในสตรีตั้งครรภ์โดยใช้วิธี Opt-out approach คือ สตรีตั้งครรภ์ทุกรายจะได้รับการแจ้งว่ามีการทดสอบการติดเชื้อเอชไอวีรวมอยู่ในการตรวจเลือดเพื่อฝากครรภ์ โดยได้รับข้อมูลเกี่ยวการติดเชื้อเอชไอวี และไม่จำเป็นต้องเซ็นใบยินยอมเพื่อรับการทดสอบ แต่อาจปฏิเสธไม่รับการทดสอบก็ได้

ในประเทศไทย ทาง Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 ได้แนะนำเรื่องการให้คำปรึกษาแบบคู่สามี ภรรยา เพื่อคัดกรองโรคต่างๆ(1) ดังนี้

หญิงตั้งครรภ์ : Hct/CBC ,VDRL, HBsAg ,Blood gr, Rh, anti-HIV, thalassemia screening และทำ ultrasound ตามข้อบ่งชี้

สามี : anti-HIV , VDRL, thalassemia screening (ในรายที่ภรรยาเป็นพาหะ thalassemia)

โดยการคัดกรองจะใช้การตรวจหา HIV antibody ใช้การตรวจ  Enzyme-linked immunosorbent assays(ELISA) ซึ่งมี sensitivity มากกว่าร้อยละ 99.5 หลังการตรวจที่ได้ผลบวกจะต้องยืนยันด้วยวิธี Western blot หรือ immunofluorescence assays

หากทราบว่าสตรีตั้งครรภ์ติดเชื้อ ควรพิจารณาตรวจคัดกรองเพิ่มเติม ต่อไปนี้

• CD4 count ทันทีและติดตามทุก 6 เดือน
• Viral load ที่อายุครรภ์ 36 สัปดาห์  และกินยาต้านไวรัสมาแล้วอย่างน้อย 4 สัปดาห์ขึ้นไป
• ตรวจภายในและคัดกรองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆ เช่น หนองในแท้ หนองในเทียม ไม่ว่าจะมีอาการหรือไม่ก็ตาม เนื่องจากสตรีตั้งครรภ์มีความเสี่ยงต่อการติดโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
• ตรวจคัดกรองภาวะติดเชื้อร่วมอื่นๆ (co-infection) เช่น Anti-HCV
• คัดกรองประวัติสัมผัสวัณโรค  อาการและอาการแสดงของวัณโรค เช่น ไอ มีไข้ น้ำหนักลด
• ตรวจพิเศษอื่นๆ เพื่อสืบค้นโรคติดเชื้อฉวยโอกาสตามอาการ

7. การดูแลขณะตั้งครรภ์

จุดประสงค์สำคัญเพื่อให้สตรีตั้งครรภ์มีสุขภาพดี  ,ป้องกันการถ่ายทอดเชื้อจากมารดาสู่ทารก และป้องกันการถ่ายทอดเชื้อแก่คู่นอน ซึ่งสามารถให้การดูแลสตรีตั้งครรภ์ โดยแบ่งตามลักษณะการติดเชื้อและการรับประทานยาต้านไวรัส

7.1  สตรีตั้งครรภ์ไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสมาก่อน

ตามคำแนะนำขององค์การอนามัยโลก(WHO)ปี 2016มีหลักในการพิจารณาให้ยาดังตารางที่ 1  และทางเลือกที่ควรเลือกเป็นอันดับแรกคือ option B+(8) ซึ่งสูตรยาที่ให้ควรประกอบด้วย Nucleoside reverse-transcriptase inhibitors(NRTIs) 2 ตัวร่วมกับ non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors(NNRTI) 1 ตัว โดยยาสูตรแรกตาม WHO 2016 ที่แนะนำ คือ TDF + 3TC (or FTC) + EFV สำหรับสูตรยาทางเลือกได้แก่ AZT+ 3TC+ EFV(or NVP)  หรือ TDF + 3TC (or FTC) + NVP

ตารางที่ 1 ทางเลือกในการให้ยาต้านไวรัสเพื่อป้องกันการถ่ายทอดเชื้อจากสตรีตั้งครรภ์สู่ทารกในครรภ์(11)

Option A : คือให้ AZT ในมารดาระหว่างตั้งครรภ์, single dose NVP ร่วมกับ AZT และ 3TC เมื่อมาคลอด และต่อเนื่อง 1 สัปดาห์หลังคลอด โดยปัจจุบันไม่แนะนำทางเลือกนี้แล้ว
Option B: คือให้ยาต้านไวรัส 3 ตัวแก่สตรีตั้งครรภ์และให้นมบุตร หลังคลอดบุตรพิจารณาให้ยาต้านไวรัสตามข้อบ่งชี้
Option B+: คือให้ยาต้านไวรัส 3 ตัวแก่สตรีตั้งครรภ์และให้นมบุตร ให้ไปตลอดชีวิตทุกรายโดยไม่คำนึงถึงระยะของโรคหรือระดับ CD4

ซึ่งค่อนข้างสอดคล้องกับ Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 โดยมีแนวทางการพิจารณาให้ยาดังตารางที่ 2

ตารางที่ 2 แสดงสูตรยาต้านไวรัสและระยะเวลาในการให้ยาต้านไวรัสสำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสก่อนเริ่มตั้งครรภ์(1)

โดยขนาดยาที่เริ่ม TDF 300mg ทุก 24 ชั่วโมง + 3TC 300 mg + EFV 600mg ทุก 24 ชั่วโมง ซึ่งจะเห็นได้ว่าการบริหารยาด้วยวิธีดังกล่าว คือการให้ยา HARRT แก่สตรีตั้งครรภ์และให้นมบุตรทุกราย โดยไม่คำนึงถึงระดับ CD4 และระยะของโรค และให้สูตรเดียวกันไปตลอด โดยมีข้อดีคือมีการบริหารยาที่ง่าย และเกิดประโยชน์ในแง่สุขภาพมารดา ทารก รวมถึงคู่นอน

7.2 สตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับยาต้านไวรัสมาก่อนเริ่มตั้งครรภ์

• ควรใช้สูตรยาที่ทำให้ Viral load ลดลงจนวัดไม่ได้ (< 50 copies/mL) ตลอดการตั้งครรภ์จึงจะดีที่สุด
• หากสงสัยการรักษาล้มเหลว Viral load > 1000 copies/mL ทั้งที่กินยาสม่ำเสมอเป็นเวลานานกว่า 6 เดือน ให้ส่งปรึกษาผู้เชี่ยวชาญทันที
• หากการรักษายังได้ผลดีสามารถให้สูตรเดิมต่อไปได้ แม้จะเป็นสูตรที่มี EFV ก็ตาม เพราะปัญหา neural tube defect ที่เกิดขึ้นกับทารก มักจะเกิดก่อนที่จะทราบว่าตั้งครรภ์ (ไม่เกินสัปดาห์ที่ 6 ของการตั้งครรภ์) ดังนั้นเมื่อทราบว่าตั้งครรภ์จึงมักพ้นช่วงเวลาที่จะเกิดปัญหาไปแล้ว แต่ควรแจ้งให้หญิงตั้งครรภ์ทราบโอกาสที่จะเกิดผลข้างเคียงนี้ และต้องตรวจ ultrasound ติดตามต่อไป

ร่วมกับควรมีการตรวจทางห้องปฏิบัติการทั้งก่อนเริ่มยาและหลังเริ่มยา เพื่อติดตามภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดจากการรับประทานยาต้านไวรัส ในสตรีตั้งครรภ์ โดยมีแนวทางดังตารางที่ 3

ตารางที่ 3 แสดงการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่แนะนำสำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับยา HARRT(1)

8.การดูแลในระยะคลอด

สามารถให้การดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวี โดยแบ่งเป็นสามกลุ่มดังนี้

8.1 กลุ่มที่ได้รับการฝากครรภ์และได้รับยาต้านไวรัส

8.1.1 กรณีรับประทานยาต้านไวรัสต่อเนื่องมากกว่า 4 สัปดาห์

• ให้ยาต้านไวรัสตามสูตรที่ได้ระหว่างตั้งครรภ์ต่อไป และให้เพิ่ม AZT 300 mg ทุก 3 ชั่วโมงหรือ AZT 600 mg ครั้งเดียวเข้าไปด้วย แม้ว่าสูตรยาที่ได้รับอยู่เป็นสูตรใดก็ตาม หรือแม้ว่าแม่จะมีประวัติดื้อ AZT มาก่อนก็ตาม เพื่อเตรียมระดับ AZT ในทารกให้พร้อมกับการป้องกันการติดเชื้อระหว่างคลอด ร่วมกับเชื้อที่ถ่ายทอดไปยังทารกอาจเป็น wild type ซึ่งยา AZT ยังได้ผล หากจะคลอดโดยการผ่าตัดให้กินยาก่อนเริ่มผ่าตัดอย่างน้อย 4 ชั่วโมง โดยอาจพิจารณายกเว้นการให้ AZT ระหว่างคลอดเฉพาะในรายที่ viral load < 50 copies/mL
• หากระหว่างตั้งครรภ์ได้รับสูตร HARRT ไม่ต้องให้ NVP ระหว่างคลอดอีก เพราะมีประสิทธิภาพสูงแล้ว และไม่ต้องเสี่ยงกับการดื้อยาภายหลัง

8.1.2 กรณีรับประทานยาน้อยกว่า 4 สัปดาห์ก่อนคลอด หรือ รับประทานยาไม่สม่ำเสมอระหว่างตั้งครรภ์ หรือปริมาณ VL ที่อายุครรภ์ 36 สัปดาห์ > 50 copies/mL

• หากสูตรยาที่ได้รับเป็นสูตรยาที่มี NVP หรือ EFV อยู่แล้วเมื่อเจ็บครรภ์คลอด แนะนำให้ AZT 600 mg เพิ่มครั้งเดียวหรือ AZT 300 mg ทุก 3 ชั่วโมง
• หากสูตรยาที่ได้รับเป็นสูตรยาที่ไม่มี NVP หรือ EFV เมื่อเจ็บครรภ์คลอดแนะนำให้ AZT 600 mg เพิ่มครั้งเดียวหรือ AZT 300 mg ทุก 3 ชั่วโมง และ NVP 200 mg 1 dose

8.2 กลุ่มที่ทราบว่าติดเชื้อ ไม่ได้ฝากครรภ์ และไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสมาก่อน

• เมื่อเจ็บครรภ์คลอดแนะนำ AZT 600 mg ครั้งเดียว และหากคาดว่าจะยังไม่คลอดใน 2 ชั่วโมง ให้ NVP  1 dose แต่หากว่าจะคลอดภายใน 2 ชั่วโมงให้งดยา NVP เนื่องจากยา NVP จะส่งไปถึงลูกไม่ทันและอาจก่อให้เกิดการดื้อยา NVP ในแม่โดยไม่จำเป็น

8.3 กลุ่มที่ไม่มีผลตรวจเอชไอวี

กลุ่มนี้แนะนำให้ตรวจ rapid test ในช่วงที่คลอด(3)

• กรณี Reactive: ให้คำปรึกษาเบื้องต้น และเริ่มให้ยาต้านไวรัสแก่หญิงตั้งครรภ์เหมือนกลุ่มที่ไม่ได้ฝากครรภ์ ,งดให้นมแม่หลังคลอดร่วมกับให้ยาต้านไวรัสแก่ทารก และส่งตรวจยืนยันการติดเชื้อ(confirm test) ถ้า positive ก็ให้ยาต้านไวรัสแก่ทารกต่อ และแนะนำสามีให้มาตรวจเลือด ถ้า confirm test:  negative จึงหยุดยาต้านไวรัสในทารก และ เริ่มให้นมแม่
• กรณี Non-reactive: ให้คำปรึกษาเบื้องต้น แต่หากว่ามีความเสี่ยงและคาดว่าอยู่ใน window period แนะนำให้ตรวจซ้ำเมื่อครบ 1 เดือน
• กรณีมารดาไม่ยินยอมในการตรวจ : ให้คำปรึกษาและแนะนำในการตรวจหาเชื้อเอชไอวีในช่วงหลังคลอด

9. การพิจารณาผ่าตัดคลอด

การผ่าตัดคลอดเป็นวิธีที่สามารถลดการถ่ายทอดเชื้อไปยังทารกได้ดี โดยในประเทศไทยมีแนวทางการพิจารณาดังนี้

9.1 การผ่าตัดคลอดก่อนการเจ็บครรภ์คลอด (elective cesarean section) หรือการผ่าตัดคลอดเมื่ออยู่ในช่วงระยะ latent phase

โดยพิจารณาผ่าตัดคลอดที่อายุครรภ์ 38 สัปดาห์ เพื่อลดความเสี่ยงภาวะเจ็บครรภ์และน้ำเดินก่อนคลอด ซึ่งต้องมีอายุครรภ์ที่เชื่อถือได้ร่วมกับอยู่ในสถานที่ที่มีความพร้อมในการทำการผ่าตัดคลอด
1. Viral load ขณะอายุครรภ์ 36 สัปดาห์ > 1000 copies/mL หรือไม่ทราบระดับ Viral load มาก่อน
2. สตรีตั้งครรภ์ที่รับประทานยาไม่สม่ำเสมอหรือมาฝากครรภ์ช้า ทำให้ได้รับยาต้านไวรัสน้อยกว่า 4 สัปดาห์ และไม่รู้ระดับ Viral load
3. สตรีตั้งครรภ์ที่ไม่ได้รับการฝากครรภ์มาก่อน
4. ผู้ที่มีความเสี่ยงที่จะต้องได้รับการผ่าตัดคลอดตามข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์

9.2 การผ่าตัดคลอดแบบเร่งด่วน (emergency cesarean section)

ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีอาการเจ็บครรภ์และน้ำเดินแล้ว สามารถทำได้ตามข้อบ่งชี้ทางสูติกรรม อย่างไรก็ตาม ประโยชน์ในการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อจากแม่สู่ลูกยังไม่ชัดเจน
ผู้ป่วยทุกรายที่จะผ่าตัดคลอดแนะนำให้ AZT 600 mg ครั้งเดียว และยา NVP 200 mg ครั้งเดียวในกรณีครรภ์เสี่ยงสูง อย่างน้อยสี่ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด ร่วมกับการให้ prophylactic antibiotic ทุกรายด้วย Ampicillin หรือ Cefazolin

10.  ข้อพิจารณาในระยะคลอด

• หลีกเลี่ยงการใช้เครื่องมือ หรือทำหัตถการ เช่น การคลอดด้วยเครื่องสุญญากาศ หรือคีมช่วยคลอด การใส่ scalp electrode การตัดแผลฝีเย็บ เนื่องจากอาจทำให้ทารกบาดเจ็บและเพิ่มความเสี่ยงต่อการสัมผัสเลือดแม่ แต่หากมีข้อบ่งชี้ สามารถทำได้ ด้วยความระมัดระวัง
• หลีกเลี่ยงภาวะน้ำเดินเกิน 4 ชั่วโมง ได้แก่ หลีกเลี่ยงการเจาะถุงน้ำคร่ำในระยะต้นของการคลอด หรือในรายที่มีน้ำเดินมา แนะนำให้ oxytocin เพื่อเร่งคลอด
• หลีกเลี่ยงการโกนขนบริเวณอวัยวะเพศภายนอก
• ในสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับยา LPV/r หรือ EFV ให้หลีกเลี่ยงการใช้ยากลุ่ม ergot เช่น methergine เนื่องจากยาต้านไวรัสเหล่านี้เป็น potent CYP3A4 enzyme inhibitors ทำให้เสริมฤทธิ์การหดตัวของหลอดเลือดในยากลุ่ม ergot ให้รุนแรงขึ้น (severe vasoconstriction)

11.การดูแลระยะหลังคลอด

11.1 สตรีที่เริ่มยาต้านไวรัสระหว่างตั้งครรภ์

เมื่อพ้นช่วงตั้งครรภ์และให้นมบุตรไปแล้ว องค์การอนามัยโลก(WHO)2016 ยังคงแนะนำให้สตรีทุกรายรับยาต้านไวรัสไปตลอดชีวิต 8 อย่างไรก็ตามในแนวทางประเทศไทย หากไม่มีข้อบ่งชี้สตรีรายนั้นสามารถเลือกที่จะรับยาต้านไวรัสต่อ หรือเลือกที่จะหยุดยาได้ตามความสมัครใจ แต่หากมีข้อบ่งชี้ (1)  ที่ควรได้รับยา ก็ให้รับยาต่อเนื่องตลอดชีวิต โดยมีข้อบ่งชี้ดังนี้

• CD4 < 500 cell/mm3  หรือมีอาการของโรคเอดส์ในระยะ 3-4 ตาม WHO clinical staging
• สามีมีผลเลือดลบหรือไม่ทราบผลเลือดของสามี
•  มีการติดเชื้อร่วม เช่น วัณโรค ตับอักเสบบี ตับอักเสบซี

โดยให้ส่งต่อแผนกอายุรศาสตร์เพื่อให้การรักษาต่อเนื่องตามแนวทางการดูแลในผู้ใหญ่

หากไม่มีข้อบ่งชี้  และไม่พร้อมที่จะรับยาต่อหลังคลอดให้หยุดยาต้านไวรัส และนัดตรวจติดตามระดับ CD4 ทุก 6 เดือน โดยการหยุดยามีแนวทางปฏิบัติดังนี้

• ถ้าขณะตั้งครรภ์ ได้สูตรยาที่มี PI เช่น LPV/r ให้หยุดยาทุกตัวพร้อมกัน
• ถ้าขณะตั้งครรภ์หรือคลอด ได้ยาสูตรที่มี NNRTI เช่น EFV หรือ NVP ให้หยุดยากลุ่ม NNRTI แต่ยังคงทานยากลุ่ม NRTI เช่น AZT หรือ TDF ร่วมกับ 3TC ต่ออีก 7 วัน
• ถ้ารับประทานยาก่อนคลอดน้อยกว่า 4 สัปดาห์ ควรเปลี่ยน EFV หรือ NVP เป็น LPV/r และทานร่วมกับ NRTI นาน 4 สัปดาห์ แล้วหยุดยาทั้งหมดพร้อมกัน เนื่องจากกลุ่มนี้จะมีระดับไวรัสที่สูง และมีโอกาสเสี่ยงต่อการดื้อยา NVP สูง
• ถ้าไม่ได้รับยาต้านไวรัสมาก่อน เนื่องจากไม่ได้ฝากครรภ์ ควรพิจารณาเริ่มยาต้านไวรัสตามแนวทาง

11.2 สตรีตั้งครรภ์ที่เคยได้รับยามาก่อนตั้งครรภ์

หากมีการเปลี่ยนสูตรยาระหว่างตั้งครรภ์ สามารถกลับมาใช้สูตรเดิมได้ เมื่อพิจารณาแล้วว่าเป็นสูตรที่ได้ผล และไม่ดื้อยา

การดูแลระยะหลังคลอด ควรงดนมบุตรทุกราย เพื่อป้องกันการถ่ายทอดเชื้อจากมารดาสู่ทารกในระยะหลังคลอด  แนวทางในประเทศไทย แนะนำให้กินนมผสม โดยในปัจจุบันกรมอนามัยให้การสนับสนุนนมผสมสำหรับทารกที่คลอดจากแม่ที่ติดเชื้อเอชไอวีฟรีนาน 18 เดือน

ห้ามมิให้มารดาเคี้ยวข้าวเพื่อป้อนให้เด็กกิน เนื่องจากมีโอกาสติดเชื้อเอชไอวีได้

กรณีที่ต้องการให้นมบุตร แนะนำให้นมบุตร (exclusive breast feeding) ได้จนอายุ 6 เดือน ร่วมกับมารดารับประทานยาต้านไวรัส และเริ่มเสริมอาหารอื่นร่วมกับให้นมบุตรจนครบ 12 เดือน เพราะเชื่อว่าประโยชน์จากการให้นมบุตร 12 เดือนในแง่การป้องกันการเสียชีวิตของทารกจากท้องเสีย ปอดอักเสบ และภาวะทุพโภชนาการไม่มีนัยสำคัญ อีกทั้งการให้นานเกินไป เนื่องจากยังไม่มีข้อมูลมากพอในเรื่องของความปลอดภัย หรือ ผลข้างเคียงจากการที่ทารกได้ยาต้านไวรัสในระดับต่ำผ่านทางน้ำนมแม่(12,13)

12. การดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีผลเลือดต่าง (HIV – serodiscordant couples)

12.1 กรณีสตรีตั้งครรภ์มีผลเลือดบวก แต่สามีผลเลือดลบ

• ให้ยาต้านไวรัสต่อเนื่องในสตรีตั้งครรภ์ โดยไม่หยุดยาหลังคลอด ไม่ว่าระดับ CD4 เท่าใด
• เน้นการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีไปสู่คู่นอน และ การใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้งเวลามีเพศสัมพันธ์

12.2 กรณีสตรีตั้งครรภ์มีผลเลือดลบ แต่สามีมีผลเลือดบวก

การดูแลสตรีตั้งครรภ์กลุ่มนี้ให้ประเมินความเสี่ยงการติดเชื้อ ซึ่งอาจต้องประเมินโดยการซักประวัติต่อไปนี้

• ประวัติการมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกันในช่วง 3 เดือนที่ผ่านมา
• ประวัติอาการของ acute retroviral syndrome (ARS) เช่น ไข้ ต่อมน้ำเหลืองโต ปวดข้อ ปวดกล้ามเนื้อ เจ็บคอ ผื่น เป็นต้น
• ประวัติการรักษา และระดับไวรัสในเลือดของสามี

โดยจะสามารถทำการดูแลรักษาตามความเสี่ยง ดังนี้

12.2.1 กลุ่มความเสี่ยงต่ำ ได้แก่ สามี VL < 50 copies/mL หรือ ไม่มีเพศสัมพันธ์

– ติดตามผลเลือดต่อเนื่อง โดยตรวจ anti- HIV ซ้ำเมื่ออายุครรภ์ 32-34 สัปดาห์ เมื่อเจ็บท้องคลอด และทุก 6 เดือนหลังคลอด
– ดูแลสตรีตั้งครรภ์และทารกเหมือนปกติ กินนมแม่ได้หากผลเลือดเป็นลบ และ ไม่มีความเสี่ยงเพิ่มเติม
– แนะนำการใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้งเวลามีเพศสัมพันธ์

12.2.2 กลุ่มความเสี่ยงสูง ได้แก่ มีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกันภายใน 1 เดือนที่ผ่านมา, มีโอกาสอยู่ในช่วง window period, สามียังไม่ได้รับการรักษา หรือ VL สูง หรือไม่แน่ใจในประวัติ

กรณีอายุครรภ์ < 36 สัปดาห์

• ตรวจ anti-HIV ซ้ำทันที , อีก 2 สัปดาห์ต่อมา, ที่ 32-34 สัปดาห์ และ เมื่อเจ็บครรภ์คลอด
• ดูแลรักษาตามผลเลือดที่พบ หากยังมีพฤติกรรมเสี่ยงสูงโดยไม่ป้องกันและใกล้คลอด (อายุครรภ์มากกว่า 32 สัปดาห์) พิจารณาให้การป้องกันเหมือนสตรีติดเชื้อไปก่อนและงดนมแม่

กรณีอายุครรภ์ > 36 สัปดาห์

• พิจารณาให้การป้องกันเหมือนสตรีติดเชื้อไปก่อน งดนมแม่
• ตรวจ anti-HIV ซ้ำเมื่อเจ็บครรภ์คลอด ถ้าเป็นลบให้หยุดยาต้านไวรัสในแม่
• ติดตามผลเลือดสตรีตั้งครรภ์จนพ้นระยะ window period และงดนมแม่

12.2.3 กลุ่มสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะติดเชื้อเฉียบพลัน (AHI)

หมายถึงช่วงระยะเวลา 4-6 สัปดาห์แรกของการติดเชื้อ ผู้ที่มีภาวะ AHI มักมีจำนวนไวรัสสูงมาก และร้อยละ 60-90 จะมีอาการของการติดเชื้อระยะเฉียบพลัน จากการศึกษาในคนไทย พบว่า  อาการที่พบบ่อยที่สุดคือ ไข้ ปวดเมื่อยตามตัว ตามด้วยเจ็บคอ เป็นแผลในปาก ท้องเสีย อาเจียน แต่พบต่อมน้ำเหลืองโตได้เพียงร้อยละ 10 ซึ่งภาวะนี้เพิ่มโอกาสการถ่ายทอดเชื้อไปสู่ผู้อื่นทางเพศสัมพันธ์หรือจากมารดาสู่ทารกสูงมาก จึงต้องทำการรักษาทันที โดยมีแนวทางการดูแลดังนี้

• มารดาควรได้รับยา HARRT ทันที
• ดูแลระหว่างคลอดและหลังคลอด เช่นเดียวกับทารกที่มีความเสี่ยงสูง ยกเว้น ทราบว่าผล VL เมื่อใกล้คลอดน้อยกว่า 50 copies/mL
• พิจารณาผ่าตัดคลอดก่อนเจ็บครรภ์

13. การให้ยาป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาสในสตรีตั้งครรภ์

13.1 ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีระดับ CD4 < 200 cells/mm3 ควรป้องกันการติดเชื้อฉวยโอกาส PCP ด้วยการรับประทาน TMP-SMZ 2 เม็ดวันละ 1 ครั้ง โดยไม่ต้องหยุด TMP-SMX ในสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับยาอยู่แล้ว
กรณียังไม่ได้เริ่มยาต้านไวรัส ควรเริ่มยาต้านไวรัสก่อนอย่างน้อย 2 สัปดาห์ และให้เสริม folic acid ไปด้วย

13.2 ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีระดับ CD4 < 100 cells/mm3 ไม่แนะนำการป้องกันการติดเชื้อ cryptococcal  meningitis ด้วยการให้ fluconazole ในสตรีตั้งครรภ์

13.3 ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีประวัติสัมผัสวัณโรคหรือป่วยเป็นวัณโรค โดยมีแนวทางการดูแลรักษาเหมือนผู้ใหญ่ กล่าวคือ เมื่อสงสัยว่าจะเป็นวัณโรค ควรได้รับการตรวจคัดกรอง เมื่อทราบว่าเป็นวัณโรค ควรให้ยาต้านไวรัสคู่กับยารักษาวัณโรคทุกราย โดยระยะเวลาเริ่มยาต้านไวรัสพิจารณาจากระดับ CD4 และความรุนแรงของโรค

• CD4 ≤ 50 cells/mm3 เริ่มภายใน 2 สัปดาห์หลังเริ่มยาวัณโรค
• CD4 > 50 cells/mm3 และอาการวัณโรครุนแรงเริ่มภายใน 2 สัปดาห์ ถ้าอาการวัณโรคไม่รุนแรงเริ่มระหว่าง 2-8 สัปดาห์หลังเริ่มยาวัณโรค
• กรณีที่ไม่มี rifampicin ในสูตรยารักษาวัณโรคให้พิจารณาเริ่มสูตรยาต้านไวรัสตามปกติ
• กรณีที่มี rifampicin ในสูตรยารักษาวัณโรคให้เริ่มสูตรยาต้านไวรัสที่มี EFV เป็นส่วนประกอบ ถ้าไม่สามารถใช้ EFV ได้ให้พิจารณา NVP หรือ RAL ตามลำดับ
• หากจำเป็นต้องใช้ยาต้านไวรัสที่มี protease inhibitor ให้ปรับสูตรยารักษาวัณโรคเป็นสูตรที่ไม่มียา rifampicin

เอกสารอ้างอิง

1. กระทรวงสาธารณสุข ก. Thailand National Guidelines on HIV/AIDs treatment and prevention 2014 [cited 2016 december]. 237-76]. Available from: www.thaiaidssociety.org.
2. Suksomboon N, Poolsup N, Ket-Aim S. Systematic review of the efficacy of antiretroviral therapies for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. J Clin Pharm Ther. 2007;32(3):293-311.
3. Thongprasert F. Chiang Mai Textbook of OB&GYN : Advanced update  , HIV management in pregnancy. 2015:76-87.
4. Gagnon A, Davies G, Wilson RD, Wilson RD, Audibert F, Brock JA, et al. Prenatal invasive procedures in women with hepatitis B, hepatitis C, and/or human immunodeficiency virus infections. J Obstet Gynaecol Can. 2014;36(7):648-55.
5. Hoffman RM, Black V, Technau K, van der Merwe KJ, Currier J, Coovadia A, et al. Effects of highly active antiretroviral therapy duration and regimen on risk for mother-to-child transmission of HIV in Johannesburg, South Africa. J Acquir Immune Defic Syndr. 2010;54(1):35-41.
6. Briand N, Jasseron C, Sibiude J, Azria E, Pollet J, Hammou Y, et al. Cesarean section for HIV-infected women in the combination antiretroviral therapies era, 2000-2010. Am J Obstet Gynecol. 2013;209(4):335.e1-.e12.
7. Landesman SH, Kalish LA, Burns DN, Minkoff H, Fox HE, Zorrilla C, et al. Obstetrical factors and the transmission of human immunodeficiency virus type 1 from mother to child. The Women and Infants Transmission Study. N Engl J Med. 1996;334(25):1617-23.
8. organization Wh. Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection 2016 [updated june 2016; cited 2016 december]. second:[Available from: www.who.int/hiv/pub/arv/arv-2016/en/.
9. Brocklehurst P, French R. The association between maternal HIV infection and perinatal outcome: a systematic review of the literature and meta-analysis. Br J Obstet Gynaecol. 1998;105(8):836-48.
10. Joseph O, Biodun O, Michael E. Pregnancy outcome among HIV positive women receiving antenatal HAART versus untreated maternal HIV infection. J Coll Physicians Surg Pak. 2011;21(6):356-9.
11. UNICEF. Option B and B+ : key considerations for countries to implement an equity-focused approach 2012 [cited 2016 december]. Available from: www.unicef.org/aids/files/hiv_Key_considerations_options_B.pdf.
12. Becquet R, Ekouevi DK. Breastfeeding, triple ARV prophylaxis, and MTCT prevention. Lancet Infect Dis. 2011;11(3):154-5.
13. de Vincenzi I. Triple antiretroviral compared with zidovudine and single-dose nevirapine prophylaxis during pregnancy and breastfeeding for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 (Kesho Bora study): a randomised controlled trial. Lancet Infect Dis. 2011;11(3):171-80.