มนัสวี มะโนปัญญา

Theera Tongsong18/08/2023

การผ่าตัดมดลูกผ่านกล้อง (Laparoscopic hysterectomy)

นพ. ยศกร พรเกษมศาสตร์
ผศ. นพ. มนัสวี มะโนปัญญา

บทนำ

การผ่าตัดมดลูก (hysterectomy) เป็นการผ่าตัดทางสูตินรีเวชที่พบได้บ่อยเป็นอันดับสองรองจากการผ่าตัดคลอด ที่ผ่านมามีการพัฒนาเทคนิคและวิธีการผ่าตัดเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพและลดภาวะแทรกซ้อนของการตัดมดลูก โดยการผ่าตัดมดลูกผ่านกล้องเป็นหนึ่งในวิธีการผ่าตัดมดลูกที่ช่วยลดระยะเวลาการนอนโรงพยาบาล เจ็บแผลผ่าตัดน้อยและฟื้นตัวเร็ว

การผ่าตัดมดลูกผ่านกล้องถูกคิดค้นโดย Harry Reich และ John DeCaprio ในปี ค.ศ. 1989 หลังจากนั้นความนิยมในการผ่าตัดมดลูกผ่านกล้องเพิ่มมากขึ้นจากร้อยละ 0.5 ในปี ค.ศ. 1990 มาเป็นร้อยละ 25 ของการผ่าตัดมดลูกในปัจจุบัน

การผ่าตัดมดลูกวิธีต่างๆ และข้อดีข้อเสียของแต่ละวิธี

การผ่าตัดมดลูกสามารถทำได้ด้วยการผ่าตัดเปิดทางหน้าท้อง (abdominal hysterectomy) การผ่าตัดทางช่องคลอด (vaginal hysterectomy) และการผ่าตัดผ่านกล้อง (laparoscopic hysterectomy) จากการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบในปี ค.ศ. 2015 เปรียบเทียบการผ่าตัดมดลูกด้วยวิธีต่างๆ พบว่า ^[1]

vaginal hysterectomy เทียบกับ abdominal hysterectomy
พบว่า vaginal hysterectomy มีระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลสั้นกว่า สามารถกลับไปมีกิจวัตรประจำวันได้เร็วกว่า และมีความเจ็บปวดหลังผ่าตัดน้อยกว่า
vaginal hysterectomy เทียบกับ laparoscopic hysterectomy
พบว่า vaginal hysterectomy มีระยะเวลาในการผ่าตัดสั้นกว่า และค่าใช้จ่ายในการรักษาน้อยกว่า โดยไม่พบความแตกต่างของการบาดเจ็บของทางเดินปัสสาวะ
laparoscopic hysterectomy เทียบกับ abdominal hysterectomy
พบว่า laparoscopic hysterectomy มีระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลสั้นกว่า สามารถกลับไปมีกิจวัตรประจำวันได้เร็วกว่า มีการติดเชื้อของแผลที่น้อยกว่า แต่พบว่าใช้ระยะเวลาในการผ่าตัดมากกว่าและมีโอกาสเกิดการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะมากกว่า

จากข้อมูลดังกล่าวสมาคมสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยาวิทยาลัยอเมริกัน (ACOG; American College of Obstetricians and Gynecologists) จึงแนะนำ vaginal hysterectomy เป็นวิธีแรก หากในกรณีที่ไม่สามารถทำ vaginal hysterectomy ได้ เช่น มีรอยโรคอื่นที่ไม่สามารถผ่าตัดผ่านช่องคลอดได้, มีภาวะอ้วน หรือไม่มีภาวะมดลูกหย่อนร่วมด้วย แนะนำ laparoscopic hysterectomy เป็นทางเลือกถัดมา ^[2]

ข้อบ่งชี้และข้อห้ามในการผ่าตัดมดลูกผ่านกล้อง

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดมดลูกผ่านกล้องเหมือนกับในกรณีผ่าตัดมดลูกด้วยวิธีอื่นๆ และในผู้ป่วยมะเร็งนรีเวชบางรายสามารถผ่าตัดมดลูกผ่านกล้องได้โดยมีข้อพิจารณาดังนี้

ในมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกมีรายงานการศึกษาแบบสุ่มเปรียบเทียบพบว่ากลุ่มผู้ป่วยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกระยะที่ I ถึง IIA (FIGO 1988) ที่ได้รับการผ่าตัดผ่านกล้องมีภาวะแทรกซ้อนหลังการผ่าตัดต่ำกว่าและระยะเวลาการพักฟื้นสั้นกว่าการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง โดยที่ผลลัพธ์ของการรักษาไม่ต่างกัน ^{[3, 4]}

ในมะเร็งรังไข่ระยะต้น (early stage ovarian cancer) ยังไม่มีการศึกษาการศึกษาแบบสุ่มเปรียบเทียบแต่จากรายงานการศึกษาข้อมูลแบบย้อนหลังพบว่าการผ่าตัดผ่านกล้องมีผลลัพธ์ของการรักษาไม่ต่างจากการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง ถึงแม้ว่าการผ่าตัดผ่านกล้องมีโอกาสในการเกิดการแตกของก้อนขณะผ่าตัดได้สูงกว่า ^{[5, 6]}

ในมะเร็งปากมดลูกมีรายงานการศึกษาแบบสุ่มเปรียบเทียบในกลุ่มผู้ป่วยระยะ IA ที่มีการลุกล้ำหลอดน้ำเหลือง (lymphovascular space invasion; LVSI) ถึง IB1 (FIGO 2008) ที่ต้องได้รับการผ่าตัดมดลูกแบบถอนรากถอนโคน (radical hysterectomy) พบว่าการผ่าตัดผ่านกล้องมีอัตราการรอดชีพโดยปราศจากโรคและอัตราการรอดชีพรวมต่ำกว่าการผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้อง ^[7] จากข้อมูลดังกล่าวข้างต้นในกรณีที่ต้องตัดมดลูกแบบถอนรากถอนโคนจึงแนะนำให้เลือกผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้องร่วมกับการดูแลผู้ป่วยผ่าตัดตามแนวทางส่งเสริมการฟื้นตัวหลังผ่าตัด (enhanced recovery after surgery; ERAS) ^[8]

ข้อห้ามของการผ่าตัดมดลูกผ่านกล้องนั้นมีดังนี้

มีโรคประจำตัวหรือภาวะทางอายุรกรรมที่ไม่สามารถทนต่อการเพิ่มความดันในช่องท้องจากการใส่ก๊าซ (pneumoperitoneum) หรือการอยู่ในท่าที่ศีรษะอยู่ต่ำ (Trendelenburg position)
ทราบอยู่ก่อนว่าเป็นมะเร็งของมดลูกหรือรังไข่ที่ไม่สามารถเอาชิ้นเนื้อออกมาได้โดยก้อนไม่แตกหรือต้องทำการย่อยชิ้นเนื้อ (morcellation)
แพทย์ผู้ผ่าตัดหรือสถานพยาบาลยังไม่มีความพร้อมสำหรับการผ่าตัดผ่านกล้อง

ในกรณีที่มีประวัติสงสัยพังผืดในช่องท้องหรือมีมดลูกขนาดใหญ่ไม่ได้เป็นข้อห้ามในการผ่าตัดผ่านกล้อง แต่อาจทำให้การผ่าตัดมีข้อจำกัดหรือผ่ายากขึ้น โดยผู้ป่วยที่มีพังผืดในช่องท้องมีโอกาสในการเกิดการบาดเจ็บอวัยวะในช่องท้องได้มากขึ้น และกรณีที่มีพังผืดบริเวณหลังมดลูกอาจทำให้โยกขยับมดลูกยาก อย่างไรก็ตามการผ่าตัดผ่านกล้องสามารถเห็นรอยโรคได้ชัดเจนกว่าการผ่าตัดทางหน้าท้อง สำหรับมดลูกที่มีขนาดใหญ่กว่า 14 สัปดาห์หรือมีการโตออกด้านข้างอาจทำให้การจี้หรือผูกหลอดเลือด uterine หรือการหาท่อไตเป็นไปได้ยากขึ้น ^[9]

ขั้นตอนในการผ่าตัดมดลูกผ่านกล้อง (total laparoscopic hysterectomy) ^{[10, 11]}

การจัดท่าผู้ป่วย

จัดท่าผู้ป่วยให้อยู่ในท่า low lithotomy โดยให้บั้นท้ายของผู้ป่วยเลยขอบเตียงประมาณ 3-4 เซนติเมตร เนื่องจากขณะผ่าตัดจะมีการปรับเตียงให้ศีรษะต่ำทำให้มีการเคลื่อนตัวของผู้ป่วยเล็กน้อย ซึ่งหากมีการเคลื่อนจนขอบเตียงพ้นบั้นท้ายของคนไข้จะทำให้การโยกขยับมดลูกทำได้ยากและส่งผลทำให้การผ่าตัดยากขึ้น นอกจากนั้นควรยึดตัวผู้ป่วยให้ติดกับเตียงเพื่อป้องกันไม่ให้ตัวของผู้ป่วยเกิดการเคลื่อนระหว่างการผ่าตัดโดยเฉพาะในรายที่มีภาวะอ้วน

การจัดขาหยั่งแนะนำให้ใช้ boot stirrups ซึ่งจะไม่มีการกดทับบริเวณ common peroneal nerve ปรับ stirrups ให้มุมระหว่างลำตัวและข้อสะโพกอยู่ที่ 170 องศา เนื่องจากการงอมากขึ้นจะเกิดการกดทับเส้นประสาท obturator มุมงอของข้อเข่าควรอยู่ใน 90-120 องศา การงอมากเกินไปจะทำให้การไหลเวียนเลือดกลับสู่หัวใจช้าลงและเพิ่มการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ (venous thromboembolism; VTE) ได้ ส่วนการเหยียดเข่ามากเกินไปจะเพิ่มการบาดเจ็บต่อเส้นประสาท sciatic มุมกางของข้อสะโพก (hip abduction) มุมระหว่างต้นขาด้านในทั้งสองข้างควรอยู่ที่ 90 องศาหรือน้อยกว่า กรณีข้อสะโพกกางมากเกินไปจะเกิดการบาดเจ็บต่อเส้นประสาท obturator ได้

การจัดแขนของผู้ป่วย ให้แขนอยู่แนบลำตัว เนื่องการกางแขนมีโอกาสบาดเจ็บต่อ brachial plexus เพิ่มขึ้น

การใส่อุปกรณ์สำหรับการโยกขยับมดลูก (uterine manipulator)

อุปกรณ์สำหรับการโยกขยับมดลูกมีความสำคัญในการผ่าตัด โดยมีส่วนของแกนที่ทำหน้าที่เพื่อปรับเปลี่ยนแกนของมดลูกขณะผ่าตัด และมีส่วนของ cervical cup ที่ทำหน้าที่ในการครอบบริเวณของปากมดลูกเพื่อใช้ในขั้นตอนการตัดช่องคลอด ในกรณีผ่าตัดเนื่องจากมะเร็งปากมดลูกควรหลีกเลี่ยงการใช้อุปกรณ์สำหรับการโยกขยับมดลูกเพื่อลดโอกาสการนำเซลล์มะเร็งเข้าสู่ช่องท้อง โดยเครื่องมือที่ใช้มีอยู่หลากหลายชนิดตามลักษณะการใช้งานและความถนัดของแพทย์ผู้ผ่าตัด ดังแสดงในรูปที่ 1

1. Hohl uterine manipulator: เป็นชนิดที่ใช้บ่อยที่สุด มีความแข็งแรงสูง และสามารถนำมาใช้ซ้ำได้ แต่อาจไม่เหมาะในกรณีที่ช่องคลอดแคบ
2. Valtchev uterine manipulator: มีข้อดีในการที่มีการแยกแกนของมดลูก สามารถ anti-flex ตัวมดลูกได้ แต่ไม่เหมาะในกรณีที่มดลูกใหญ่เนื่องจากแกนมีความยาวไม่มาก
3. RUMI uterine manipulator: ใช้ในกรณีต้องการฉีดสีดูท่อนำไข่ และในกรณีที่มดลูกและปากมดลูกขนาดเล็ก เนื่องจากส่วนของแกนมีขนาดเล็ก

ก.

ข

ค.

รูปที่ 1: แสดงอุปกรณ์สำหรับการโยกขยับมดลูกชนิด Hohl uterine manipulator (ก.) Valtchev uterine manipulator (ข.) และ RUMI uterine manipulator (ค.)
ที่มา: (ก). Ali , A. (2013). The Hohl uterine manipulator [image]. Https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S221026121300309X#fig0005
(ข) Artisan medical devices. Valtchev uterine manipulator mobilizer [image]. https://artisanmed.com/product/valtchev-uterine-manipulator-mobilizer/
(ค) CooperSurgical. RUMI II System with Koh-efficient technology [image]. https://www.coopersurgical.com/detail/rumi-ii-system-with-koh-efficient-technology/

การเข้าช่องท้องและการกำหนดตำแหน่ง primary และ ancillary trocar

เริ่มต้นด้วยการใส่สายยางทางปากหรือจมูกเพื่อลดการโป่งขยายของกระเพาะอาหาร จัดท่าผู้ป่วยให้อยู่ในแนวราบ จากนั้นเข้าช่องท้องบริเวณฐานของสะดือ โดยสามารถเลือกใช้ได้ทั้ง veress needle, direct, optical trocar และ open (Hasson) entry ขึ้นกับประสบการณ์ของแพทย์ผู้ทำผ่าตัดเป็นสำคัญ ในกรณีที่ใช้ veress needle ควรจับเครื่องมือทำมุม 45 องศากับผนังหน้าท้องเพื่อหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บต่อหลอดเลือด aorta แต่ในกรณีที่ผู้ป่วยอ้วนมากควรจับเครื่องมือทำมุม 90 องศา จากนั้นจึงทำการทดสอบเพื่อยืนยันตำแหน่งของปลาย veress needle ด้วยวิธี gas insufflation test เมื่อยืนยันได้ว่าปลายเข็มเข้าสู่ช่องท้องจึงเริ่มใส่ก๊าซ CO2 เมื่อความดันในช่องท้องสูงถึง 20-30 มิลลิเมตรปรอทจึงใช้ primary trocar แทงเข้าช่องท้องต่อไป โดยทั่วไปแนะนำให้ใช้ trocar ขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 10-12 มิลลิเมตร ในกรณีที่มดลูกมีขนาดใหญ่ถึงระดับสะดือหรือสงสัยว่ามีพังผืดบริเวณสะดือควรเข้าช่องท้องด้วยวิธี open entry (Hasson technique) บริเวณสะดือ หรือเปลี่ยนตำแหน่งการเข้าช่องท้องให้สูงกว่าสะดือประมาณ 10 เซนติเมตร (Lee-Huang point) หรือตำแหน่ง Palmer’s point ซึ่งอยู่ใต้ต่อชายโครงด้านซ้ายแทน ^[12]

เมื่อสามารถเข้าช่องท้องได้สำเร็จควรสำรวจอวัยวะที่อยู่ใต้ต่อตำแหน่งการแทง trocar โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ลำไส้ และหลอดเลือด เพื่อมองหาร่องรอยการบาดเจ็บหรือฉีกขาดจากการแทง veress needle หรือ trocar จากนั้นจึงลดแรงดันของก๊าซ CO2 ให้เหลือประมาณ 12 ถึง 15 มิลลิเมตรปรอท พร้อมกับปรับเตียงผ่าตัดให้ศีรษะต่ำ (Trendelenburg position) จากนั้นจึงพิจารณากำหนดตำแหน่งการแทง ancillary trocars โดยมักใช้ ancillary trocars ขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 5 มิลลิเมตร จำนวนทั้งสิ้น 3 อัน โดย 2 อันวางในตำแหน่งเหนือต่อ anterior superior iliac spine ทั้งสองข้าง และขยับเข้าด้านในราว 2 นิ้วมือ แต่ยังอยู่ด้านนอกต่อหลอดเลือด inferior epigastric vessels และ trocar อีก 1 อัน วางในตำแหน่งเหนือต่อกระดูกหัวหน่าวหรือบริเวณด้านข้างของผนังหน้าท้อง (left or right lateral aspect) ให้ห่างจาก trocar ที่อยู่ตำแหน่งซ้ายหรือขวาล่างราว 8 เซนติเมตร โดยในขณะที่แทงควรใช้กล้องส่องจากในช่องท้องเพื่อเลี่ยงการโดน inferior epigastric artery และไฟจากกล้องจะส่องบริเวณผิวหนังเพื่อเลี่ยงการโดนหลอดเลือดบริเวณชั้นใต้ผิวหนัง

การตรวจประเมินพยาธิสภาพในช่องท้อง

ก่อนจะเริ่มตัดมดลูกควรตรวจดูอวัยวะในช่องท้องทั้งหมด โดยเริ่มทำการสำรวจบริเวณตับและกระบังลม ตามมาด้วยการตรวจประเมินพยาธิสภาพภายในอุ้งเชิงกราน เริ่มตั้งแต่ pelvic sidewall ทั้งสองข้าง ซึ่งบ่อยครั้งอาจต้องทำการเลาะตัดพังผืดที่ยึดเกาะระหว่าง rectosigmoid กับ pelvic sidewall ทางด้านซ้ายออกก่อน เพื่อให้สามารถมองเห็น pelvic brim, infundibulopelvic ligament และท่อไต ได้อย่างชัดเจน ถัดมาจึงทำการตรวจประเมินบริเวณมดลูก ovarian fossa รังไข่ และท่อนำไข่ทั้งสองข้าง ตรวจหารอยโรคบริเวณ cul-de-sac และกระเพาะปัสสาวะ รวมทั้งมองหาท่อไตทั้งซ้ายและขวา

การจี้ตัด round ligament

จากนั้นเริ่มการผ่าตัดโดยการตัด round ligament โดยให้ผู้ช่วยผ่าตัดคนที่ 2 โยกมดลูกไปทางด้านตรงข้ามกับที่จะตัด round ligament ผู้ผ่าตัดและผู้ช่วยผ่าตัดคนที่ 1 ใช้ atraumatic grasper จับบริเวณ uterine cornu และ round ligament ด้านนอกต่อที่จะตัด และยกขึ้นเพื่อเลี่ยงการบาดเจ็บต่ออวัยวะด้านใต้ จากนั้นผู้ผ่าตัดใช้จี้ไฟฟ้าและกรรไกรตัด round ligament ในตำแหน่ง 1/3 จากผนังอุ้งเชิงกราน จากนั้นตัดบริเวณ anterior leaf ของ board ligament ซึ่งอยู่ระหว่างหลอดเลือดของ adnexa และหลอดเลือด iliac vessels ซึ่งเป็นบริเวณที่ไม่มีหลอดเลือดมาเลี้ยง (avascular triangle) และควรหลีกเลี่ยงการตัดชิดมดลูกมากเกินไปซึ่งมี uterine vessel plexus อยู่ ดังแสดงในรูปที่ 2

ก.

ข.

รูปที่ 2: แสดงการจี้ตัด round ligament ด้านขวา (ก.) และตัดบริเวณ board ligament ตามแนวเส้นประ (ข.)
ที่มา: ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

การหาท่อไต

เนื่องจากท่อไต (ureter) เป็นอวัยวะที่อยู่ในส่วนของ retroperitoneal space มีโอกาสเกิดการบาดเจ็บได้ขณะผ่าตัด โดยตำแหน่งที่บาดเจ็บได้บ่อยที่สุดคือบริเวณที่ท่อไตเข้าสู่ pelvic cavity บริเวณ bifurcation ของหลอดเลือด common iliac artery ซึ่งการบาดเจ็บจะเกิดในขั้นตอนการตัด infundibulo-pelvic ligament และตำแหน่งที่มีโอกาสเกิดการบาดเจ็บรองงมาคือตำแหน่งที่ท่อไตใกล้บริเวณมดลูกมากที่สุด 1.0-1.5 เซนติเมตร โดยจะอยู่ใกล้บริเวณที่ท่อไตทอดตัวอยู่ใต้หลอดเลือด uterine artery ซึ่งมีโอกาสเกิดการบาดเจ็บขณะทำ uterine artery ligation ดังนั้นก่อนการทำหัตถการดังกล่าว ควรระบุตำแหน่งของท่อไตเพื่อลดโอกาสการบาดเจ็บ โดยวิธีในการระบุตำแหน่งสามารถทำได้ดังนี้

บริเวณ pelvic brim ก่อนตัด infundibulo-pelvic ligament ทำได้ 2 วิธี ได้แก่ transperitoneal คือดูบริเวณ posterior leaf broad ligament^[13] หรือ retroperitoneal โดยการเปิด posterior leaf ของ broad ligament ขนานไปกับแนวของ infundibulo-pelvic ligament ไปจนเกือบ paracolic glutter หลังจากนั้นไล่ตามจาก external iliac artery ขึ้นไปทางศีรษะ จะพบ bifurcation ของ common iliac artery โดยท่อไตจะทอดตัวอยู่เหนือ bifurcation นี้ ซึ่งวิธีนี้เป็นการหาแบบ posterior approach ^[14] หรือจะทำการหาท่อไตแบบ lateral approach ด้วยการเข้าสู่ pararectal space ซึ่งจะเห็นท่อไตทอดอยู่ใต้ต่อ infundibulo-pelvic ligament ดังแสดงในรูปที่ 3

บริเวณใกล้ต่อมดลูกระบุตำแหน่งท่อไตโดยการเปิด anterior broad ligament เข้าหา vesicouterine junction เพื่อเข้า paravesical space หลังจากนั้นเมื่อพบหลอดเลือด uterine artery จะพบท่อไตทอดใต้หลอดเลือด uterine artery

ก.

ข.

รูปที่ 3: แสดงการระบุท่อไตแบบ transperitoneal (ก.) และการระบุท่อไตผ่าน retroperitoneal แบบ lateral approach (ข.)
ที่มา: ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

การจี้ตัดแยก adnexa

ในกรณีไม่ต้องการตัดรังไข่ ให้จี้ตัดแยกบริเวณ broad ligament (mesometrium) ระหว่าง round ligament และท่อนำไข่ออกจากกัน โดยให้เลาะชิดกับ round ligament มากกว่า หลังจากนั้นจี้ไฟฟ้าและตัดบริเวณท่อนำไข่ใกล้กับ uterine cornu โดยเว้นระยะห่างกับ uterine cornu เล็กน้อยเพื่อป้องกันการหดตัวของหลอดเลือดเข้าไปในมดลูกซึ่งจะยากต่อการห้ามเลือด หลังจากนั้นจึงทำการจี้ไฟฟ้าและตัดบริเวณ ovarian ligament แต่ถ้าต้องการตัดท่อนำไข่ออกด้วยให้จี้ตัด mesosalpinx ชิดด้านท่อนำไข่ ควรทำด้วยความระมัดระวัง ไม่ให้เกิด thermal injury ต่อรังไข่และ infundibulopelvic ligament โดยเริ่มทำการจี้ตัดจาก distal end หรือ proximal end ก็ได้

ในกรณีต้องการตัดปีกมดลูก หลังจากหาท่อไตและเลาะแยกให้ห่างจาก infundibulopelvic ligament แล้วให้เจาะเปิด window บริเวณ posterior leaf ของ broad ligament ตรงที่บางและไม่มีหลอดเลือด จากนั้นใช้ bipolar หรือ vascular sealing device ชนิดอื่นจี้ที่บริเวณ infundibulo-pelvic ligament ให้สนิทแล้วจึงตัด โดยวางเครื่องมือให้ชิดกับรังไข่ เพื่อไม่ให้ความร้อนกระจายไปยังท่อไต และควรทำมุม 90 องศากับหลอดเลือด ในกรณีที่ไม่ได้เปิด window สามารถจี้ตัดโดยต้องยก infundibulo-pelvic ligament ให้ห่างจากท่อไตและต้องมองเห็นท่อไตตลอดเวลา นอกจากนี้อาจเลือกวิธีการผูก infundibulopelvic ligament ก่อนทำการจี้ตัด เพื่อลดความเสี่ยงของการสูญเสียเลือดระหว่างผ่าตัดได้

ในกรณีที่ต้องการตัดปีกมดลูกแต่ก้อนมีขนาดใหญ่ อาจจะทำการตัดท่อนำไข่และ ovarian ligament ก่อน หลังจากเมื่อตัดมดลูกและนำมดลูกออกแล้ว จึงกลับมาตัดบริเวณปีกมดลูกอีกครั้ง เพื่อไม่ให้ปีกมดลูกบดบังหรือกีดขวางบริเวณที่จะทำการตัดมดลูก แต่มีข้อห้ามในการทำวิธีนี้ในกรณีที่เป็นมะเร็งมดลูก, รังไข่ หรือมีเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติ^[13]

การตัดเปิด vesicouterine peritoneal reflection และเลาะแยกกระเพาะปัสสาวะ

หลังจากตัดปีกมดลูกแล้ว ก่อนที่จะทำการทำจี้ตัดหลอดเลือด uterine artery ควรที่จะทำการเลาะแยกกระเพาะปัสสาวะออกจากตัวมดลูกก่อน เพื่อลดการบาดเจ็บของท่อไตและกระเพาะปัสสาวะขณะทำจี้ตัดหลอดเลือด uterine artery โดยการตัด vesicouterine peritoneal reflection เพื่อเข้าสู่ vesicouterine space และ vesicovaginal space ตามลำดับ สามารถทำได้โดยใช้ atraumatic forceps ช่วยจับกระเพาะปัสสาวะยกขึ้นและจี้ตัด peritoneum บริเวณเหนือกว่า vesicouterine fold เล็กน้อย หลังจากนั้นจึงเลาะแยกกระเพาะปัสสาวะออกจากมดลูกส่วนล่างจนพ้นแนว cervico-vaginal junction ในกรณีที่มีพังผืดเกาะแน่นระหว่างกระเพาะปัสสาวะและมดลูกส่วนล่างสามารถเลาะแยกกระเพาะปัสสาวะออกโดยการจี้ตัด anterior leaf ของ board ligament ทางด้านข้างเข้ามายัง vesicouterine peritoneal reflection เพื่อเข้าสู่ paravesical space ดังแสดงในรูปที่ 4 ก. และเลาะแยกท่อไตและกระเพาะปัสสาวะส่วน bladder pillar ออกไปก่อนที่จะเข้าสู่ vesicovaginal space

การจี้ตัดหลอดเลือด uterine

หลอดเลือด uterine artery เป็นแขนงที่มาจากหลอดเลือด internal iliac artery และเข้ามาเลี้ยงมดลูก ด้วย ascending branch ตรงระดับคอมดลูก (uterine isthmus) การจี้ตัดหลอดเลือด uterine เริ่มจากการเลาะแยก loose areolar tissue รอบๆหลอดเลือดออก (skeletonization) เพื่อให้เห็น uterine artery ได้ชัดเจนและจี้หลอดเลือดได้ดีที่สุดดังแสดงในรูปที่ 4 ข. จากนั้นใช้จี้ไฟฟ้าชนิด bipolar จี้หลอดเลือด uterine artery และ vein ในระดับคอมดลูก ควรวางเครื่องมือให้ทำมุมตั้งฉากกับหลอดเลือดและก่อนจี้ควรมองหาตำแหน่งของท่อไตอีกครั้งเพื่อความปลอดภัย จากนั้นจึงทำการตัดหลอดเลือดโดยตัดจนถึงชั้นของ pericervical fascia นอกจากนี้ในระหว่างที่ทำการจี้ตัดหลอดเลือด uterine artery แพทย์ผู้ทำผ่าตัดควรทำการจี้หลอดเลือดด้านข้างของมดลูกในตำแหน่งที่สูงขึ้นไปด้วยเพื่อลด retrograde bleeding

ก.

ข.

รูปที่ 4: แสดงการเลาะแยกกระเพาะปัสสาวะจากด้านข้างผ่าน paravesical space และตัด vesicouterine peritoneal reflection ตามแนวเส้นประสีแดงเพื่อเข้าสู่ vesicouterine space และ vesicovaginal space ตามลำดับ (ก.) และการเลาะแยก loose areolar tissue รอบๆหลอดเลือดออก (skeletonization) เพื่อให้เห็น uterine artery และ vein ก่อนจี้ตัด (ข.)
ที่มา: ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

การจี้ตัด cardinal และ uterosacral ligament

หลังจากตัดหลอดเลือด uterine ทั้ง 2 ข้างแล้วให้ทำการตัด cardinal ligament โดยตัดให้ชิดกับปากมดลูกด้านในต่อขั้วหลอดเลือด uterine ที่ตัดแล้ว ภายหลังจากการตัดเปิด posterior leaf ของ broad ligament และเลาะแยกท่อไตออกไปทางด้านข้างแล้ว จะสามารถทำการจี้ตัด uterosacral ligament ตรงตำแหน่ง insertion ได้อย่างปลอดภัย แต่ในกรณีที่มี obliteration of cul-de-sac จาก endometriosis หรือพยาธิสภาพอื่น การตัด uterosacral ligament อาจจะทำได้ยากและมีความเสี่ยงในการบาดเจ็บต่อลำไส้ตรงได้ แนะนำให้ตัดเปิด rectouterine peritoneal reflection เพื่อเข้าสู่ rectovaginal space หรือใช้เทคนิคการตัดมดลูกแบบ intrafascial hysterectomy แทน และถ้าท่อไตถูกดึงเข้ามาติดกับ uterosacral ligament ให้ใช้วิธีการเข้าทางด้านข้างจาก pararectal space เพื่อเลาะแยกท่อไตออกไปทางด้านข้างโดยเข้าสู่ medial pararectal space (Okabayashi’s space) เสียก่อนจึงจะจี้ตัด uterosacral ligament ดังแสดงในรูปที่ 5

รูปที่ 5: แสดงการเลาะแยกท่อไตด้านขวาออกไปทางด้านข้างโดยเข้าสู่ medial pararectal space ก่อนจะตัด uterosacral ligament
ที่มา: Surgical Guide. Advanced surgical techniques for TLH: Pararectal space

. 2023 July 20 [cited 2023 July 22]. Available from:https://www.youtube.com/watch?v=SaaK0XOuDds&list=PLjwkhEvjsctJz5snFMZP4kiJj0_Bt05qG&index=8

การตัดแยกมดลูกออกจากช่องคลอด (colpotomy)

ขั้นตอนสุดท้ายก่อนนำมดลูกออกคือการตัดแยกปากมดลูกกับช่องคลอด สามารถทำได้ด้วยการใช้ colpotomizer หรือ vaginal tube ที่มีขนาดเส้นรอบวงที่สามารถครอบโดยรอบปากมดลูกได้พอดี ซึ่งขอบของอุปกรณ์จะช่วยดันให้ vaginal fornix โป่งนูนเป็นสันและทำให้ท่อไตและลำไส้ใหญ่ออกห่างจากบริเวณที่จะตัดมากขึ้น จากนั้นจึงใช้จี้ไฟฟ้าชนิด monopolar hook ตัดไปตามขอบของ vaginal tube โดยรอบ vaginal fornices ด้วยความระมัดระวัง ดังแสดงในรูปที่ 6 ก. และไม่ควรจี้เนื้อเยื่อจนไหม้เกรียมเพื่อป้องกันการเกิดเนื้อตายซึ่งจะมีผลกระทบต่อการหายของแผลที่ช่องคลอดและมีโอกาสเกิด vaginal cuff dehiscence

การนำมดลูกออกจากช่องท้อง (uterine extraction)

หลังจากตัดมดลูกแล้วหากมดลูกมีขนาดไม่ใหญ่มากและผู้ป่วยเคยผ่านการคลอดบุตรมาก่อน สามารถนำมดลูกออกทางช่องคลอดได้โดยไม่ยาก แต่ในกรณีที่มดลูกมีขนาดใหญ่หรือช่องคลอดมีขนาดเล็กจะมีความจำเป็นที่ต้องลดขนาดมดลูกลงเสียก่อนโดยใช้วิธีการหั่นหรือบดชิ้นเนื้อ (morcellation) แต่ควรทำโดยที่มดลูกอยู่ภายในถุง morcellation bag ไม่ว่าจะเอามดลูกออกทางช่องคลอดหรือหน้าท้อง เพื่อป้องกันการกระจายของชิ้นเนื้อในช่องท้องและการปนเปื้อนของชิ้นเนื้อที่อาจจะมีส่วนของมะเร็งอยู่

การเย็บปิดยอดช่องคลอด (vaginal cuff closure)

สามารถทำได้ทั้งการเย็บผ่านการส่องกล้องทางหน้าท้องหรือเย็บทางช่องคลอด โดยการเย็บผ่านการส่องกล้องมีข้อดีคือสามารถเห็นอวัยวะข้างเคียงได้ชัดทำให้โอกาสบาดเจ็บต่ออวัยวะข้างเคียงขณะเย็บน้อยกว่า แนะนำให้เย็บยอดช่องคลอดด้วย delayed absorbable suture แบบ interrupted หรือ continuous ก็ได้ ดังแสดงในรูปที่ 6ข. โดยเริ่มจากบริเวณมุมและควรเย็บรวบ uterosacral ligament เพื่อเป็นการเสริมความแข็งแรงของการยึดพยุงบริเวณยอดช่องคลอด แต่ต้องระมัดระวังไม่ให้เกิดอันตรายต่อท่อไตที่อยู่ใกล้เคียง จากนั้นจึงเย็บยอดช่องคลอดส่วนที่เหลือแบบ full thickness โดยต้องเย็บให้ถึง mucosa ของผนังช่องคลอดพร้อมทั้งเย็บรวบ pubocervical และ rectovaginal fascia ร่วมด้วย

ก.

ข.
รูปที่ 6: แสดงการตัดแยกมดลูกออกจากช่องคลอด โดยใช้ monopolar hook จี้ตัดบนขอบ colpotomizer ตามแนวเส้นประสีแดง (ก.) และการเย็บยอดช่องคลอดด้วย delayed absorbable suture แบบ continuous ตามแนวเส้นประสีเขียว (ข.)
ที่มา: ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

การล้างทำความสะอาดและตรวจหาตำแหน่งที่มีเลือดออก

ล้างทำความสะอาดในช่องท้องและอุ้งเชิงกราน สำรวจบริเวณตอของหลอดเลือดและ ligament ต่างๆ เพื่อเก็บกวาดลิ่มเลือดและสารน้ำที่ค้างอยู่ และตรวจหาตำแหน่งที่ยังคงมีเลือดออกพร้อมทั้งใช้จี้ไฟฟ้าจี้หยุดเลือด ทั้งนี้ในขณะที่สำรวจควรลดแรงดันก๊าซในช่องท้องให้เหลือเพียง 9 มิลลิเมตรปรอท นอกจากนี้ควรตรวจสอบว่ามีการบาดเจ็บของลำไส้ ท่อไต กระเพาะปัสสาวะหรืออวัยวะภายในช่องท้องร่วมด้วยหรือไม่

การดึง trocars ออกจากผนังหน้าท้อง และเย็บปิดบาดแผล

ขั้นตอนสุดท้ายก่อนการสิ้นสุดการผ่าตัดเป็นการดึง trocars ออกจากท้องของคนไข้ แนะนำให้ดึง ancillary trocars ออกจากผนังหน้าท้องพร้อมกับการใช้กล้องส่องตามดูบริเวณรูแผล เพื่อตรวจหาและจี้หยุดเลือดในตำแหน่งที่อาจยังมีเลือดออก ในกรณีการผ่าตัดผู้ป่วยมะเร็งนรีเวชแนะนำในการดูดสารน้ำและก๊าซในช่องท้องออกก่อนดึง trocars ออกก่อน เพื่อป้องกันการเกิด port-site metastasis รวมทั้งอาจใช้ povidone-iodine ป้ายบริเวณรูแผล^[6] จากนั้นเย็บปิดบาดแผลโดยควรเย็บปิดชั้นของ rectus fascia ด้วยหากรูแผลนั้นๆ เกิดจาก trocar ขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางตั้งแต่ 10 มิลลิเมตรขึ้นไป

ภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดมดลูกผ่านกล้อง

การบาดเจ็บต่อหลอดเลือด (Vascular complication)

ภาวะที่แทรกซ้อนที่เกิดขึ้นกับหลอดเลือดมีอุบัติการณ์ไม่สูงแต่เมื่อเกิดขึ้นแล้วส่งผลกระทบที่รุนแรง ทั้งนี้การผ่าตัดมดลูกผ่านกล้องมักจะเกิดขึ้นได้ในขณะเข้าสู่ช่องท้องหรือแทง ancillary trocar โดยเส้นเลือดที่มักจะได้รับการบาดเจ็บในขณะเข้าสู่ช่องท้องหรือแทง primary trocar ในตำแหน่งสะดือคือหลอดเลือด common iliac artery ด้านขวา aorta หรือ mesenteric artery และขณะที่แทง ancillary trocar มักจะได้รับบาดเจ็บต่อหลอดเลือด superficial epigastric และ inferior epigastric

การจัดการกับการบาดเจ็บต่อหลอดเลือดมีหลายวิธี ได้แก่ การกดเพื่อห้ามเลือด การจี้ห้ามเลือดด้วยจี้ไฟฟ้า การหนีบด้วย clip และการผูกหรือเย็บซ่อมแซมหลอดเลือด โดยการเลือกใช้วิธีไหนนั้นพิจารณาจาก ชนิดของหลอดเลือดและขนาดของหลอดเลือดเป็นสำคัญ

ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นกับเส้นประสาท (Nerve complication)

การบาดเจ็บต่อเส้นประสาทที่เกิดขึ้นส่วนใหญ่เป็นการบาดเจ็บชนิด compression หรือ contusion ซึ่งสัมพันธ์จัดท่าผู้ป่วยและใช้อุปกรณ์ป้องกันที่ไม่เหมาะสมทำให้เกิดการกดทับหรือยืดเส้นประสาทจนตึงเกินไป รวมถึงระยะเวลาในการผ่าตัดที่นานเกินไป มีการบาดเจ็บของเส้นประสาทบางตำแหน่งที่เกิดจากการบาดเจ็บโดยตรงจากการผ่าตัด โดยเส้นประสาทที่มีโอกาสได้รับการบาดเจ็บในระหว่างการผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวชมีดังต่อไปนี้

Femoral neuropathy ที่เกิดจากการผ่าตัดผ่านกล้องสัมพันธ์กับการงอ (flexion) หรือกาง (abduction) ของข้อสะโพกมากเกินไปจะเกิดแรงกดต่อ femoral nerve ทำให้อาการชาบริเวณต้นขาด้านใน (anteromedial of thigh) ร่วมกับมีการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อที่ควบคุมต้นขาและข้อเข่าทำให้ข้อเข่าไม่มั่นคง (knee joint instability) และไม่สามารถยกต้นขาถ้าอยู่ในท่านอนหงายได้ ดังนั้นในการจัดท่าผู้ป่วยมุมงอของข้อสะโพกกับลำตัวไม่ควรงอเกิน 90 องศาและมุมกางของข้อสะโพกเมื่อเทียบกับแนวกลางลำตัวไม่ควรเกิน 45 องศา

Obturator neuropathy มักเกิดจากการบาดเจ็บโดยตรงจากการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน หรืออาจจะเกิดจากการที่มีการงอของข้อสะโพกมากเกินไปในขณะผ่าตัดโดยเฉพาะถ้ามีระยะเวลาการผ่าตัดที่ยาวนาน ทำให้มีอาการชาบริเวณต้นขาด้านใน (anteromedial of thigh) ร่วมกับมีอาการอ่อนแรงของมัดกล้ามเนื้อที่ทำหน้าที่กางข้อสะโพก (adduction)

Sciatic neuropathy เกิดจากการมีแรงดึงของเส้นประสาทมากในขณะที่มีการงอของข้อสะโพกร่วมกับการเหยียดของข้อเข่าหรือมีการบิดออก (external rotation) ของข้อสะโพกมากเกินไป

Brachial plexus injury เกิดขึ้นได้ในกรณีที่ผู้ป่วยอยู่ในท่า steep Trendelenburg และมีการเลื่อนของตัวผู้ป่วยขึ้นไปทางด้านศีรษะของผู้ป่วยและทำให้เกิดการยืดเหยียด (outstretched) ของแขนมากจนเกินไปหรือเกิดจากการที่มีการจัดวางอุปกรณ์ดันไหล่ (shoulder brace) อยู่ในตำแหน่งที่ชิดกับแนวกลางลำตัวผู้ป่วยมากเกินไป ทำให้เกิดการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อส่วนต้นแขนหรือที่เรียกว่า “Erb palsy” ส่วนการบาดเจ็บของ lower root เกิดจากการที่กลุ่มเส้นประสาทถูกกดเบียดจากกระดูกไหปลาร้า (clavicle) และกระดูกซี่โครงซี่แรก ซึ่งจะเกิดขึ้นในกรณีที่ผู้ป่วยอยู่ในท่ากางแขนและมุมระหว่างแขนกับลำตัวของผู้ป่วยมากกว่า 90 องศา ทำให้เกิดการอ่อนแรงของกล้ามเนื้อแขนและมือหรือที่เรียกว่า “Klumpke paralysis” ดังนั้นในการจัดท่าผู้ป่วยสำหรับการผ่าตัดเพื่อป้องกันการเกิดการบาดเจ็บต่อกลุ่มเส้นประสาท brachial plexus ควรเก็บแขนผู้ป่วยแนบไว้ข้างลำตัวทั้งสองข้าง แต่ถ้าหากจำเป็นต้องจัดท่าใหผู้ป่วยกางแขนควรให้มุมระหว่างแขนกับลำตัวกางน้อยกว่า 90 องศาและจัดให้มือของผู้ป่วยอยู่ในท่าหงาย

ภายหลังการผ่าตัดถ้าหากพบว่ามีการบาดเจ็บของเส้นประสาทควรทำการปรึกษาอายุรแพทย์ระบบประสาทหรือแพทย์เวชศาสตร์ฟื้นฟูเพื่อให้การวินิจฉัยและวางแผนในการทำกายภาพบำบัดต่อไป

ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดกับทางเดินปัสสาวะ (Urinary tract complication)

การบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะมักจะเกิดบริเวณ dome ของกระเพาะปัสสาวะ เกิดขึ้นได้เกือบทุกขั้นตอนของการผ่าตัด ตั้งแต่การแทง ancillary trocar บริเวณเหนือหัวหน่าว การเลาะแยกกระเพาะปัสสาวะออกจากมดลูกส่วนล่าง การตัดผนังช่องคลอด หากวินิจฉัยได้ตั้งแต่ในขณะผ่าตัดสามารถแก้ไขได้ด้วยการเย็บซ่อมแซมด้วย delayed absorbable suture ขนาด 2/0 หรือ 3/0 และใส่สายสวนปัสสาวะค้างไว้ 7-10 วัน

การบาดเจ็บต่อท่อไตเกิดขึ้นได้บ่อยที่สุดตรงตำแหน่งท่อไตส่วนต้นบริเวณที่ทอดผ่าน pelvic brim ในขณะที่ทำการตัด infundibulopelvic ligament รองลงมาเป็นตำแหน่งท่อไตส่วนล่างบริเวณที่ลอดใต้หลอดเลือดแดง uterine โดยอาจจะมีสาเหตุจากความร้อน (thermal injury) หรือจากการเย็บผูกเพื่อห้ามเลือดซึ่งอาจจะเกิดขึ้นผูกโดนท่อไตไปด้วย (partial ligation) หรือเกิดขึ้นในระหว่างการตัด cardinal ligament นอกจากการบาดเจ็บที่เกิดขึ้นจะทำให้เกิดการฉีกขาดของท่อไตแล้ว อาจจะทำให้เกิดการตีบ (stenosis) หรืออุดกั้น (obstruction) ของท่อไต รวมทั้งอาจเกิดรอยรั่วเชื่อมต่อระหว่างท่อไตกับช่องคลอดได้ ในกรณีที่วินิจฉัยว่ามีการบาดเจ็บของท่อไตในได้ในขณะที่ทำการผ่าตัด การแก้ไขสามารถทำได้ด้วยการเย็บซ่อมแซมหรือตัดต่อขึ้นอยู่กับว่ามีการบาดเจ็บต่อท่อไตในลักษณะใด

ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดกับกระเพาะอาหารและลำไส้ (Gastrointestinal complications)

การบาดเจ็บต่อทางเดินอาหารสามารถเกิดขึ้นได้ในหลายขั้นตอนของการผ่าตัด เช่น การแทง Verres needle หรือ trocar, การเลาะพังผืด (adhesiolysis), การเลาะแยกเนื้อเยื่อ (dissection), การตัดหรือผูกเส้นเลือดที่มาเลี้ยงลำไส้ทำให้ขาดเลือด หรือการบาดเจ็บจากความร้อน จากการใช้เครื่องตัดจี้ด้วยไฟฟ้า (electrosurgical equipment) ในขณะผ่าตัด

โดยทั่วไปเมื่อเกิดการบาดเจ็บต่อกระเพาะอาหารควรจะทำการเย็บซ่อมแซม 2 ชั้นและหลังผ่าตัดควรใส่สาย nasogastric เอาไว้จนกว่าการเคลื่อนไหวของลำไส้หลังผ่าตัดกลับมาเป็นปกติ ในกรณีที่การบาดเจ็บเกิดจากการแทง trocar ขนาดเล็กแผลที่กระเพาะอาหารจะสมานตัวได้เองอย่างรวดเร็ว จึงไม่ต้องเย็บซ่อมแซมแต่ให้การรักษาแบบอนุรักษ์โดยใส่สาย nasogastric เอาไว้อย่างน้อย 48 ชั่วโมง

การให้การดูแลรักษาการบาดเจ็บต่อลำไส้ขึ้นอยู่กับตำแหน่ง ขนาด กลไกการบาดเจ็บและระยะเวลาตั้งแต่ได้รับบาดเจ็บจนวินิจฉัยได้ ในกรณีที่สามารถให้การวินิจฉัยได้ในขณะผ่าตัดเมื่อเกิดการบาดเจ็บและมีรูรั่วของลำไส้เล็ก (enterotomy) หรือลำไส้ใหญ่ (colotomy) ควรทำการเย็บซ่อมแซมแบบ interrupted stitch แต่ถ้ามีการฉีกขาดของลำไส้มากกว่าร้อยละ 50 ของเส้นรอบวงของลำไส้หรือมีการบาดเจ็บหลายตำแหน่งอาจจะพิจารณาทำการตัดลำไส้ในส่วนที่ได้รับบาดเจ็บออก (segmental resection) และเย็บต่อลำไส้ส่วนที่เหลือเข้าด้วยกันหรือเอาลำไส้มาเปิดที่ผนังหน้าท้อง (colostomy) เป็นการชั่วคราวถ้ามีการบาดเจ็บรุนแรงหรือเสี่ยงต่อการติดเชื้อในช่องท้อง

หลังการผ่าตัดมีโอกาสในการเกิดไส้เลื่อนบริเวณตำแหน่งที่แทง (port-site herniation) โดยส่วนใหญ่เกิดจาก trocar ที่มีขนาดใหญ่กว่า 10 มม. การป้องกัน port-site herniation ทำได้โดยการเลือกใช้ trocar ขนาดเล็กสุดเท่าที่จะเป็นไปได้ และควรเย็บปิด fascia ในกรณีที่ trocar มีขนาดใหญ่กว่า 5 มิลลิเมตร ^[15]

การแยกของยอดช่องคลอด (Vaginal cuff dehiscence)

การผ่าตัดมดลูกผ่านกล้องมีโอกาสในการเกิดการแยกของยอดช่องคลอดได้มากเมื่อเทียบกับการผ่าตัดมดลูกด้วยวิธีอื่น โดยพบอุบัติการณ์ร้อยละ 0.14-4.1 ^[16] เชื่อว่าสาเหตุเกิดจากภาพที่เห็นผ่านกล้องในระหว่างผ่าตัดจะเป็นภาพกำลังขยายทำให้ผู้ผ่าตัดอาจจะเย็บช่องคลอดแล้วตักเนื้อเยื่อช่องคลอดน้อยกว่าที่ควรจะเป็น หรืออาจเกิดจากการที่การผ่าตัดส่องกล้องใช้อุปกรณ์จี้ไฟฟ้าเพื่อตัดบริเวณช่องคลอดทำให้มีการตายของเนื้อเยื่อและการสมานแผลช่องคลอดไม่ดี จากการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบพบว่าการวัสดุเย็บชนิด barbed suture และ non-barbed suture มีการแยกของยอดช่องคลอดไม่ต่างกัน (OR 0.38; 95% CI, 0.13-1.10) ^[17] ในกรณีที่ใช้วัสดุเย็บชนิด barbed suture การเย็บยอดช่องคลอด 2 ชั้น (vaginal mucosa และ vaginal muscularis) มีโอกาสการแยกของช่องคลอดน้อยกว่าการเย็บชั้นเดียว (full vaginal thickness) ^[18]

สรุป

ปัจจุบันมีแนวโน้มที่ผู้ป่วยมีความต้องการในการตัดมดลูกผ่านกล้องมากขึ้น ดังนั้นสูตินรีแพทย์ควรมีความรู้ความเข้าใจถึงข้อบ่งชี้และข้อห้ามเพื่อที่จะเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสมสำหรับการผ่าตัด ทราบขั้นตอนการตัดมดลูกผ่านกล้องรวมถึงภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นได้ เพื่อผลลัพธ์ของการผ่าตัดรักษาที่ดีและเกิดประโยชน์แก่ผู้ป่วยสูงสุด

เอกสารอ้างอิง

Aarts JWM, Nieboer TE, Johnson N, et al. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015(8).
Committee Opinion No 701: Choosing the Route of Hysterectomy for Benign Disease. Obstet Gynecol. 2017;129(6):e155-e9.
Walker JL, Piedmonte MR, Spirtos NM, et al. Recurrence and survival after random assignment to laparoscopy versus laparotomy for comprehensive surgical staging of uterine cancer: Gynecologic Oncology Group LAP2 Study. J Clin Oncol. 2012;30(7):695-700.
Walker JL, Piedmonte MR, Spirtos NM, et al. Laparoscopy compared with laparotomy for comprehensive surgical staging of uterine cancer: Gynecologic Oncology Group Study LAP2. J Clin Oncol. 2009;27(32):5331-6.
Kong Q, Wei H, Zhang J, et al. Comparison of the survival outcomes of laparoscopy versus laparotomy in treatment of early-stage ovarian cancer: a systematic review and meta-analysis. Journal of Ovarian Research. 2021;14(1):45.
Ramirez PT, Frumovitz M, Abu-Rustum NR. Principles of gynecologic oncology surgery. Philadelphia, PA: Elsevier Philadelphia, PA; 2019.
Ramirez PT, Frumovitz M, Pareja R, et al. Minimally Invasive versus Abdominal Radical Hysterectomy for Cervical Cancer. N Engl J Med. 2018;379(20):1895-904.
National Comprehensive Cancer Network. Cervical cancer (Version 1.2023) 2023 [Available from: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/cervical.pdf.
พงษ์เกษม วรเศรษฐสิน, ดำรง ตรีสุโกศล. การผ่าตัดมดลูกผ่านกล้อง = Total laparoscopic hysterectomy & radical hysterectomy : a comprehensive surgical guide. พิมพิ์ครั้งที่ 1 ed. กรุงเทพมหานคร: ภาควิชาสูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย 2560.
ทัศน์วรรณ รังรักษ์ศิริวร. Basic steps in Total Laparoscopic Hysterectomy. In: พงษ์เกษม วรเศรษฐสิน, ดำรง ตรีสุโกศล, editors. การผ่าตัดมดลูกผ่านกล้อง = Total laparoscopic hysterectomy & radical hysterectomy : a comprehensive surgical guide. กรุงเทพมหานคร: ภาควิชาสูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย 2560. p. 31-8.
พงษ์เกษม วรเศรษฐิน. Retroperitoneal & surgical planes for total laparoscopic hysterectomy. In: พงษ์เกษม วรเศรษฐสิน, ดำรง ตรีสุโกศล, editors. การผ่าตัดมดลูกผ่านกล้อง = Total laparoscopic hysterectomy & radical hysterectomy : a comprehensive surgical guide. กรุงเทพมหานคร: ภาควิชาสูติศาสตร์-นรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย; 2560. p. 39-50.
Thepsuwan J, Huang K-G, Wilamarta M, et al. Principles of safe abdominal entry in laparoscopic gynecologic surgery. Gynecology and Minimally Invasive Therapy. 2013;2(4):105-9.
Handa VL, Van Le L. Te Linde’s operative gynecology. Twelfth edition ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Philadelphia; 2020.
Puntambekar S, Nanda SM, Parikh K. Anatomy of the Ureter. In: Puntambekar S, Nanda SM, Parikh K, editors. Laparoscopic Pelvic Anatomy in Females: Applied Surgical Principles. Singapore: Springer Singapore; 2019. p. 183-208.
Pulle MV, Siddhartha R, Dey A, et al. Port site hernia in laparoscopic surgery: Mechanism, prevention and management. Current Medicine Research and Practice. 2015;5(3):130-7.
Cronin B, Sung VW, Matteson KA. Vaginal cuff dehiscence: risk factors and management. Am J Obstet Gynecol. 2012;206(4):284-8.
Uccella S, Zorzato PC, Kho RM. Incidence and Prevention of Vaginal Cuff Dehiscence after Laparoscopic and Robotic Hysterectomy: A Systematic Review and Meta-analysis. J Minim Invasive Gynecol. 2021;28(3):710-20.
Peters A, Ali R, Miles S, et al. Two-Layer Compared With One-Layer Vaginal Cuff Closure at the Time of Total Laparoscopic Hysterectomy to Reduce Complications. Obstetrics & Gynecology. 2021;138(1):59-65.

Theera Tongsong09/05/2023

Ectopic Pregnancy: การตั้งครรภ์นอกมดลูก

พญ.คันธารัตน์ หลวงฟอง
ที่ปรึกษา ผศ.นพ.มนัสวี มะโนปัญญา

การตั้งครรภ์นอกมดลูก หมายถึง การตั้งครรภ์ที่เกิดขึ้นภายนอกโพรงมดลูก(1) มีอุบัติการณ์ประมาณร้อยละ 1-2 ของการตั้งครรภ์(2, 3) โดยภาวะ ruptured ectopic pregnancy นำไปสู่การเสียชีวิตได้มากถึงร้อยละ 2.7(4) ดังนั้นการตั้งครรภ์นอกมดลูกจึงเป็นภาวะสำคัญและฉุกเฉินทางสูตินรีเวชกรรม(1)

ประเภทของการตั้งครรภ์นอกมดลูกแบ่งตามตำแหน่งการฝังตัว ดังนี้ คือ ตั้งครรภ์ที่ท่อนำไข่บริเวณ ampullar (มากกว่าร้อยละ 70) บริเวณ isthmus (ร้อยละ 12) และบริเวณ fimbria (ร้อยละ 11) รังไข่ (ร้อยละ 3) Cornue (ร้อยละ 2-3) ในช่องท้อง (ร้อยละ 1) ปากมดลูก (น้อยกว่าร้อยละ 1) Cesarean scar (น้อยกว่าร้อยละ 1)(5) ดังแสดงในรูปที่ 1

รูปที่ 1 แสดงตำแหน่งที่พบบ่อยของครรภ์นอกมดลูก
ที่มา: คัดลอกจาก Jonathan S. Berek, Deborah L. Berek. Berek & Novak’s Gynecology: Ectopic pregnancy. 16th ed: Wolters Kluwer; 2020.

โดยการตั้งครรภ์อาจจะดำเนินไปได้หลายรูปแบบ คือ ท่อนำไข่แตก ฝ่อไปเอง หรือแท้งออกไปทาง fimbria (tubal abortion) แต่มีบางรายที่แท้งแล้วแต่รกยังทำงานอยู่และไปฝังตัวต่อที่อื่น(6)

ปัจจัยส่งเสริมการตั้งครรภ์นอกมดลูก

เคยตั้งครรภ์นอกมดลูกมาก่อน เพิ่มความเสี่ยงของการเกิดซ้ำร้อยละ 10-15 แต่ถ้าหากเคยตั้งครรภ์นอกมดลูกมาแล้ว 2 ครั้งความเสี่ยงจะสูงถึงร้อยละ 30 (7)
มีประวัติท่อนำไข่บาดเจ็บมาก่อน เช่น เคยผ่าตัดบริเวณท่อนำไข่ มีพังผืดบริเวณอุ้งเชิงกราน หรือเคยติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน(8)
ภาวะมีบุตรยากมีโอกาสตั้งครรภ์นอกมดลูกเพิ่มขึ้น โดยเฉพาะการตั้งครรภ์จากเทคโนโลยีช่วยเจริญพันธุ์(8, 9)
การสูบบุหรี่(5, 10)
การคุมกำเนิดบางชนิด โอกาสตั้งครรภ์นอกมดลูกจะสูงขึ้นเมื่อตั้งครรภ์หลังจากใช้ห่วงคุมกำเนิดและการทำหมัน(6, 11)

การวินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูก

การตั้งครรภ์นอกมดลูกไม่มีอาการจำเพาะ แต่มีอาการหลายๆ อย่างร่วมกัน กลุ่มอาการทางคลินิกที่พบร่วมได้บ่อย (Classic triad) คือ การขาดระดู มีอาการปวดท้องน้อย และมีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด ซึ่งสามารถพบได้ประมาณร้อยละ 50 ของผู้ป่วย(12) ดังนั้นสตรีวัยเจริญพันธุ์ที่มีอาการปวดท้องหรือเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดควรได้รับการทดสอบการตั้งครรภ์ทุกรายแม้ว่าจะคุมกำเนิดอยู่(13, 14) นอกจากนี้อาจมีอาการอื่นที่ไม่เฉพาะเจาะจง เช่น อาการหน้ามืดเป็นลม ปวดหลัง ปวดไหล่ อาการทางระบบทางเดินอาหาร โดยมีอาการแสดง ได้แก่ สัญญาณชีพผิดปกติ หากมีเลือดออกมากจะพบชีพจรเต้นเบาเร็วและความดันโลหิตต่ำ อาการกดเจ็บบริเวณหน้าท้องและในรายที่ครรภ์นอกมดลูกแตกแล้วหรือแท้งออกมาอาจมีอาการแสดงของ peritoneal irritation เสียงการเคลื่อนไหวของลำไส้ลดลงหรือหายไป เมื่อตรวจภายในจะพบว่า โดยส่วนใหญ่มดลูกจะมีขนาดปกติแต่บางรายอาจโตเล็กน้อย เจ็บเมื่อโยกปากมดลูก คลำได้ก้อนบริเวณปีกมดลูกและกดเจ็บ (12, 15)

การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (Ultrasonography)

การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด (transvaginal ultrasonography: TVS)

ถือเป็นทางเลือกแรกในการตรวจเพื่อช่วยวินิจฉัย(16, 17) โดยสามารถให้การวินิจฉัยได้ทันทีเมื่อเห็นถุงการตั้งครรภ์ร่วมกับ yolk sac หรือเห็นตัวอ่อน (embryonic pole) บริเวณปีกมดลูก แต่โดยส่วนมากแล้วมักเห็นเพียงก้อนที่ปีกมดลูก (complex adnexal mass) แต่อย่างไรก็ตามควรวินิจฉัยแยกกับโรคอื่น เช่น paratubal cyst, corpus luteal cyst, hydrosalpinx, endometrioma, ovarian neoplasm หรือ pedunculated fibroid(18, 19) และการเห็นถุงการตั้งครรภ์ในโพรงมดลูกร่วมด้วยอาจจะไม่สามารถสรุปได้ว่าเป็นการตั้งครรภ์ในมดลูกได้ เนื่องจากอาจจะเป็น pseudogestational sac ซึ่งไม่ใช่ถุงการตั้งครรภ์จริง(20)

การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางหน้าท้อง (transabdominal ultrasonography)

ใช้ในการช่วยประเมินปริมาณเลือดที่ออกในช่องท้อง (hemoperitoneum) ได้(12)

รูปที่ 2 ภาพการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงแสดงก้อนที่ปีกมดลูกที่เกิดจากการตั้งครรภ์นอกมดลูกบริเวณท่อนำไข่
ที่มา: คัดลอกจาก William Obstetrics: Ectopic pregnancy. 26^th edition

หากไม่พบหลักฐานการตั้งครรภ์ทั้งในและนอกโพรงมดลูกจากการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงจะเรียกภาวะนี้ว่า “Pregnancy of Unknown Location”(6) ซึ่งอาจจะเกิดจากภาวะใดภาวะหนึ่งดังต่อไปนี้ การตั้งครรภ์ในโพรงมดลูกแต่ตัวอ่อนไม่สามารถเจริญต่อได้ (failed IUP) แท้งครบ การตั้งครรภ์ในโพรงมดลูกแต่อายุครรภ์ยังน้อย หรือการตั้งครรภ์นอกมดลูก

การตรวจวัดระดับ Serum Human Chorionic Gonadotropin (hCG)

ช่วยในการวินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูกร่วมกับประวัติ อาการ และการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง(21) มักใช้เมื่อไม่สามารถวินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูกได้จากการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง(12)

Single hCG level(22) ใช้ร่วมกับการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง โดยการตรวจวัดระดับ serum hCG ของผู้ป่วยว่าอยู่ในระดับที่ควรเห็นถุงการตั้งครรภ์ในโพรงมดลูก (intrauterine gestational sac) จากการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด (TVS) แล้วหรือไม่ ซึ่งระดับ serum hCG ตามเกณฑ์ที่กำหนดไว้นี้เรียกว่า discriminatory zone ถ้าระดับ hCG สูงถึงเกณฑ์แต่ยังตรวจไม่พบถุงการตั้งครรภ์ในโพรงมดลูกแสดงว่าเป็นการตั้งครรภ์ที่ผิดปกติ(12)
Serial hCG level(12) ช่วยในการประเมินว่าเป็นการตั้งครรภ์ปกติหรือไม่ โดยการตรวจวัดระดับการเปลี่ยนแปลงของ serum hCG ใน 48 ชั่วโมงหรือ 1 สัปดาห์ ถ้าเป็นการตั้งครรภ์ปกติจะมีการเพิ่มขึ้นตามเกณฑ์ที่กำหนด แต่ถ้าเป็นการตั้งครรภ์ที่ผิดปกติจะมีการเพิ่มขึ้นไม่ถึงเกณฑ์หรือลดลงขึ้นอยู่กับภาวะการตั้งครรภ์ว่าเป็นการตั้งครรภ์ผิดปกติแบบใด

อย่างไรก็ตามเกณฑ์การตรวจวัดระดับ serum hCG ดังกล่าวยังมีความแตกต่างกันขึ้นอยู่กับข้อมูลจากการศึกษาที่แนวเวชปฏิบัตินั้นๆ อ้างอิง ดังแสดงในตารางที่ 1

ตารางที่1 แสดงเกณฑ์การวัดระดับ serum hCG เพื่อประกอบการวินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูก

เกณฑ์ระดับ serum hCG	Novak 16^thedition (12, 23)	William 26^thedition (6, 21, 24, 25)	ACOG 2018 (1, 23, 25)	NICE 2019(15)
Discriminatory zone	≥3,510	Vary > 3510 ≥ 1500 ≥ 2000	≥3,500	≥1,500
B-hCG rising value ใน 48 ชั่วโมง	ขึ้นอยู่กับระดับตั้งต้น 49% (< 1,500) 40% (1,500-3,000) 33% หรือ 35-53% (>3,000)	35-53%	ขึ้นอยู่กับระดับตั้งต้น 49% (<1,500) 40% (1,500-3,000) 33% (>3,000)	63%
B-hCG decreasing value	35-50% ใน 48 ชั่วโมง 87% ใน 7 วัน	ระดับตั้งต้น 250-5,000 35-50% ใน 48 ชั่วโมง 66-87% ใน 7 วัน	21–35% ใน 48 ชั่วโมง	> 50% ใน 48 ชั่วโมง

การตรวจอื่น ๆ
การตรวจวัดระดับ serum progesterone(6, 12)

มักจะเจาะตรวจในกรณีที่ระดับ serum hCG และผลการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงไม่สามารถสรุปการวินิจฉัยได้(27) ในการตั้งครรภ์ปกติ (viable intrauterine pregnancy) ระดับ serum progesterone จะสูงกว่า 25 ng/mL (26) แต่ถ้าระดับต่ำกว่า 5 ng/mL จะเป็นการตั้งครรภ์ที่ผิดปกติ อย่างไรก็ตามการตั้งครรภ์นอกมดลูกส่วนใหญ่จะมีระดับ serum progesterone อยู่ระหว่าง 5-25 ng/mL ทำให้ มีคุณค่าทางคลินิกน้อย

การเก็บตัวอย่างชิ้นเนื้อจากโพรงมดลูก (Endometrial sampling)(12)

เลือกทำในรายที่ยืนยันแล้วว่าเป็นการตั้งครรภ์ที่ผิดปกติ แต่ไม่ทราบว่าเป็นการตั้งครรภ์ในหรือนอกมดลูกจากการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด โดยการนำชิ้นเนื้อที่ได้จากการเก็บตัวอย่างจากโพรงมดลูกมาตรวจดูว่ามี chorionic villi หรือไม่ด้วยการส่งตรวจทางพยาธิวิทยาหรือการนำมาลอยในน้ำเกลือแล้วเห็นลักษณะเป็น frond-like appearance (27) หากยังไม่สามารถยืนยันได้แนะนำให้ตรวจติดดูระดับ serum hCG ถ้าเป็นการตั้งครรภ์ในมดลูกหลังจากการขูดมดลูกแล้วค่าจะลดลงมากกว่าร้อยละ 50 ภายใน 24 ชั่วโมง(28)

การเจาะเพื่อตรวจดูเลือดที่ออกในช่องท้อง (Culdocentesis)

เป็นการเจาะบริเวณ cul-de-sac ผ่านทางช่องคลอด ใช้วินิจฉัยภาวะเลือดออกในช่องท้อง แต่ไม่สามารถบอกได้ว่าเลือดมาจากไหน ทำให้ปัจจุบันการทำ culdocentesis มีบทบาทน้อย(29)

การส่องกล้องตรวจในอุ้งเชิงกราน (Laparoscopy)(12)

ช่วยในการวินิจฉัยครรภ์นอกมดลูกได้แต่เป็นหัตถการที่ค่อนข้างลุกล้ำ และอาจวินิจฉัยผิดพลาดได้ร้อยละ 3-4 ในผู้ป่วยที่มีถุงการตั้งครรภ์มีขนาดเล็กมาก มีพังผืดในอุ้งเชิงกรานมาก หรือมีท่อนำไข่ผิดปกติอยู่เดิม

รูปที่ 3 แนวทางการวินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูกในกรณีที่ไม่ใช้การส่องกล้องตรวจในอุ้งเชิงกราน(12)
ที่มา: ดัดแปลงจาก Jonathan S. Berek, Deborah L. Berek. Berek & Novak’s Gynecology: Ectopic pregnancy. 16th ed: Wolters Kluwer; 2020

การรักษา

วิธีการรักษามีอยู่ 3 แนวทางหลัก ได้แก่ การรักษาด้วยยา การรักษาด้วยการผ่าตัด หรือการเฝ้าสังเกต โดยการเลือกวิธีการรักษาให้พิจารณาจากลักษณะทางคลินิก ตำแหน่งของครรภ์นอกมดลูก และทรัพยากรที่มีอยู่เพื่อให้เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย (1, 6, 12)

การรักษาด้วยยา

(1, 6, 12)

ยาที่ใช้ในการรักษาครรภ์นอกมดลูก คือ methotrexate เป็นยากลุ่ม folic acid antagonist ออกฤทธิ์โดยการขัดขวางการสร้าง DNA และ RNA โดยการยับยั้งเอนไซม์ dihydrofolate reductase (6) โอกาสประสบความสำเร็จในการรักษาสูงถึงร้อยละ 78-96(30) ทั้งนี้ยาอาจทำให้เกิดผลข้างเคียงดังนี้ การอักเสบของเยื่อบุทางเดินอาหาร เลือดออกกะปริบกะปรอยทางช่องคลอด(1, 12) ภาวะตับอักเสบ(30), ผมร่วง หรือเยื่อหุ้มปอดอักเสบ(31) ทั้งนี้ความรุนแรงของผลข้างเคียงขึ้นอยู่กับขนาดยาและระยะเวลาที่ให้ยา ก่อนที่จะเริ่มให้ยาควรพิจารณาถึงข้อห้ามและข้อควรระวังดังนี้

ข้อบ่งห้ามโดยสมบูรณ์ (Absolute contraindications)(1)
มีการตั้งครรภ์ในโพรงมดลูกร่วมด้วย – มีแผลในกระเพาะอาหาร
ภูมิคุ้มกันบกพร่อง – การทำงานของตับผิดปกติ
มีภาวะซีด เม็ดเลือดขาวหรือเกร็ดเลือดต่ำ – การทำงานของไตผิดปกติ
ให้นมบุตร
มีประวัติแพ้ methotrexate – มีการแตกของท่อนำไข่
เป็นโรคปอดที่อาการยังไม่สงบ – สัญญาณชีพไม่ปกติ
ไม่สามารถมารับการตรวติดตามได้
ข้อบ่งห้ามโดยอนุโลม (Relative contraindications)(1)
ตรวจพบการเต้นของหัวใจของตัวอ่อน
ระดับ serum hCG ตั้งต้นสูงเกิน 5,000 mIU/mL (พบว่ามีโอกาสที่การรักษาจะไม่ประสบความสำเร็จสูงถึงร้อยละ14.3) หรือเมื่อทำการตรวจติดตามที่ 48 ชั่วโมงแล้วพบว่าเพิ่มขึ้นเกินร้อยละ 50
ขนาดก้อนที่ท่อนำไข่มีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางเกิน 4 เซนติเมตร
ปฏิเสธการเติมเลือดหรือองค์ประกอบของเลือด

โดยการบริหารยามีทั้งหมด 3 วิธี คือ

Single dose regimen มีข้อดีคือบริหารยาง่าย มีค่าใช้จ่ายไม่สูงมาก และไม่ต้องติดตามบ่อยครั้งมากเท่าวิธีการอื่น เหมาะสำหรับครรภ์นอกมดลูกที่ระดับ serum hCG ค่อนข้างต่ำ แต่อาจจะต้องให้ยาเพิ่มเติม(1, 12, 32) ดังแสดงในตารางที่ 2

ตารางที่ 2 การบริหารยา methotrexate แบบ single dose regimen

ให้ methotrexate 50 มก./ตารางเมตรพื้นที่ผิวของร่างกาย ทางกล้ามเนื้อ ในวันที่ 1

ตรวจวัดระดับ hCG ในวันที่ 4 และ 7

– หากลดลงมากกว่าร้อยละ 15, ตรวจติดตามระดับ hCG ทุกสัปดาห์จนกว่าจะอยู่ในระดับปกติ

– หากลดลงน้อยกว่าร้อยละ 15 ให้ methotrexate 50 มก./ตารางเมตรพื้นที่ผิวของร่างกายซ้ำ ทางกล้ามเนื้อ และตรวจติดตามระดับ hCG

– หากให้ methotrexate สองครั้งแล้วระดับ hCG ไม่ลดลง พิจารณารักษาโดยการผ่าตัด

หากระดับ hCG คงที่หรือเพิ่มขึ้น พิจารณาให้ methotrexate สำหรับการรักษา persistent ectopic pregnancy

Multidose regimen มีประสิทธิภาพในการรักษาสูงแต่การบริหารจัดการยากกว่า เหมาะสำหรับการตั้งครรภ์นอกมดลูกที่มีระดับ serum hCG ค่อนข้างสูง (1, 33) ดังแสดงในตารางที่ 3

ตารางที่ 3 การบริหารยา methotrexate แบบ multidose regimen

ให้ methotrexate 50 มก./ตารางเมตรพื้นที่ผิวของร่างกาย ทางกล้ามเนื้อ ในวันที่ 1 3 5 7
ให้ folinic acid(Leucovorin) 0.1 มก./กก. ทางกล้ามเนื้อ ในวันที่ 2 4 6 8

ตรวจวัดระดับ hCG ในวันเดียวกับที่ให้ methotrexate จนลดลงมากกว่าร้อยละ 15 จากระดับก่อนหน้า

– หยุดให้ methotrexate หากลดลงมากกว่าร้อยละ 15 แล้วตรวจติดตามระดับ hCG ทุกสัปดาห์จนกว่าจะอยู่ในระดับปกติ

– หากให้ methotrexate สี่ครั้งแล้วระดับ hCG ไม่ลดลง พิจารณารักษาโดยการผ่าตัด

หากระดับ hCG คงที่หรือเพิ่มขึ้น พิจารณาให้ methotrexate สำหรับการรักษา persistent ectopic pregnancy

Two-dose regimen ประสิทธิภาพสูงกว่า single dose regimen และมีผลข้างเคียงน้อยกว่าเมื่อเทียบกับการบริหารยาแบบ multidose regimen(1, 12)

ตารางที่ 4 การบริหารยา methotrexate แบบ two-dose regimen

1^st dose: ให้ methotrexate 50 มก./ตารางเมตรพื้นที่ผิวของร่างกาย ทางกล้ามเนื้อ ในวันที่ 1

2^nd dose: ให้ methotrexate 50 มก./ตารางเมตรพื้นที่ผิวของร่างกาย ทางกล้ามเนื้อ ในวันที่ 4

ตรวจวัดระดับ hCG ในวันที่ 4 และ 7

– หากลดลงน้อยกว่า 15 ให้ methotrexate 50 มก./ตารางเมตรพื้นที่ผิวของร่างกายซ้ำ ทางกล้ามเนื้อ ในวันที่ 7 แล้วตรวจติดตามระดับ hCG ในวันที่ 11

– หากระดับ hCG ระหว่างวันที่ 7 และ 11 ลดลงมากกว่าร้อยละ 15 ให้ตรวจติดตามระดับ hCG ทุกสัปดาห์จนกว่าจะอยู่ในระดับปกติ

– หากระดับ hCG ระหว่างวันที่ 7 และ 11 ลดลงน้อยกว่าร้อยละ 15 ให้ methotrexate 50 มก./ตารางเมตรพื้นที่ผิวของร่างกายซ้ำ ทางกล้ามเนื้อ ในวันที่ 11 แล้วตรวจติดตามระดับ hCG ในวันที่ 14

– หากให้ methotrexate สี่ครั้งแล้วระดับ hCG ไม่ลดลง พิจารณารักษาโดยการผ่าตัด

หากระดับ hCG คงที่หรือเพิ่มขึ้น พิจารณาให้ methotrexate สำหรับการรักษา persistent ectopic pregnancy

การรักษาด้วยการผ่าตัด (Surgical treatment)

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดในการรักษา คือ สัญญาณชีพผิดปกติ มีข้อบ่งห้ามต่อการรักษาด้วยยา หรือมีโอกาสที่ไม่ประสบความสำเร็จจากการรักษาด้วยยาสูง (1, 6, 12) โดยแนวทางการรักษาขึ้นอยู่กับลักษณะทางคลินิก อุปกรณ์ทางการแพทย์ที่มีและประสบการณ์ของแพทย์ผู้ผ่าตัด

การผ่าตัดผ่านกล้อง (Laparoscopy) เทียบกับการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง (Laparotomy)

การผ่าตัดผ่านกล้องมีข้อดีคือ แผลขนาดเล็ก ฟื้นตัวเร็ว และมีต้นทุนประสิทธิผลที่ดีกว่าเมื่อเทียบกับการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง(34) อย่างไรก็ตามแนะนำให้ทำการผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้องในกรณีต่อไปนี้ ผู้ป่วยมีภาวะช็อกจากการสูญเสียเลือดและต้องการผ่าตัดอย่างรวดเร็ว เป็นครรภ์นอกมดลูกชนิด abdominal pregnancy มีพังผืดในช่องท้องมาก หรือคาดว่าจะทำการผ่าตัดผ่านกล้องได้ยาก(12)

การผ่าตัดเชิงอนุรักษ์ (Salpingostomy) เทียบกับการผ่าตัดเอาท่อนำไข่ออก (Salpingectomy)

การผ่าตัดเชิงอนุรักษ์ (salpingostomy) พิจารณาทำในกรณีที่ท่อนำไข่ข้างที่มีการตั้งครรภ์นอกมดลูกยังไม่แตกหรือมีลักษณะปกติ หรือท่อนำไข่ด้านตรงข้ามผิดปกติหรือถูกเคยถูกตัดแต่ผู้ป่วยยังต้องการธำรงค์ภาวะการเจริญพันธุ์(12) การรักษาด้วยการผ่าตัดเชิงอนุรักษ์มีโอกาสเกิด persistent ectopic pregnancy ได้ประมาณร้อยละ 8 พบได้บ่อยถ้าระดับ serum hCG ตั้งต้นสูง อายุครรภ์น้อย และขนาดก้อนการตั้งครรภ์นอกมดลูกน้อยกว่า 2 เซนติเมตร ดังนั้นจึงควรตรวจติดตามระดับ serum hCG ทุกสัปดาห์จนวัดไม่ได้(35) การตัดท่อนำไข่ออก (salpingectomy) ควรพิจารณาทำในกรณีที่ท่อนำไข่แตกหรือถูกทำลายรุนแรง ควบคุมการเสียเลือดไม่ได้ หรือมีบุตรเพียงพอแล้ว (12)

การเฝ้าสังเกต (Expectant management)

มักพิจารณาเป็นทางเลือกในการรักษากรณีที่ผู้ป่วยไม่มีอาการ ระดับ serum hCG ตั้งต้นต่ำและเมื่อตรวจติดตามพบว่ามีค่าคงที่หรือลดลง ทั้งนี้ควรเลือกรักษาในผู้ป่วยที่สามารถมาตรวจติดตามได้และยอมรับโอกาสในการเกิด ruptured ectopic pregnancy ซึ่งจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดในทันที(1, 6, 12)

การตั้งครรภ์นอกมดลูกในตำแหน่งอื่น

การตั้งครรภ์ที่ท่อนำไข่ที่ฝังตัวในกล้ามเนื้อมดลูก (Interstitial/Cornual pregnancy)(6, 12)

เป็นการตั้งครรภ์นอกมดลูกที่วินิจฉัยได้ค่อนข้างยาก มีเกณฑ์ในการวินิจฉัยจากการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง(6) ดังนี้

มดลูกว่างเปล่า
ถุงการตั้งครรภ์แยกออกจากเยื่อบุโพรงมดลูก
ถุงการตั้งครรภ์เอียงออกจากขอบด้านข้างของโพรงมดลูกมากกว่า 1 เซนติเมตร
ถุงการตั้งครรภ์มีกล้ามเนื้อมดลูกบาง ๆ (น้อยกว่า 5 มิลลิเมตร) หุ้มอยู่
เห็น Interstitial line (เส้นเข้มเชื่อมจากโพรงมดลูกไปยังถุงการตั้งครรภ์ที่อยู่ขอบ)

ในกรณีที่ต้องการเก็บมดลูกไว้สามารถรักษาด้วยการผ่าตัดทำ cornual resection หรือ cornuostomy (36) หรือให้การรักษาด้วยยา Methotrexate แต่ยังมีข้อมูลสนับสนุนค่อนข้างน้อย(37) แต่ถ้าไม่ต้องการมีบุตรอีกให้ทำการตัดมดลูกออก

การตั้งครรภ์ที่รังไข่ (Ovarian pregnancy)

พบอุบัติการณ์ร้อยละ 3 ของครรภ์นอกมดลูก(5) มี Spiegelberg’s criteria(12, 38) เป็นเกณฑ์ช่วยในการวินิจฉัย ดังนี้

1. ท่อนำไข่ข้างเดียวกันกับที่ก้อนการตั้งครรภ์อยู่ต้องมีลักษณะปกติ แยกจากก้อนการตั้งครรภ์ได้ชัดเจน

2. มีถุงการตั้งครรภ์บริเวณรังไข่

3. ก้อนการตั้งครรภ์มีการติดต่อกับตัวมดลูกด้วย ovarian ligament

4. พบเนื้อเยื่อของรังไข่อยู่บริเวณผนังของก้อน

การตั้งครรภ์ที่รังไข่สามารถให้การรักษาโดยการทำการตัดเอาเฉพาะส่วนของถุงการตั้งครรภ์และเนื้อเยื่อรังไข่ที่ติดอยู่ออก (wedge resection) (12) หรือตัดรังข้างนั้นออก (oophorectomy) หรืออาจจะรักษาด้วยยา methotrexate(39-41)

การตั้งครรภ์ในช่องท้อง (Abdominal pregnancy)

พบได้น้อยมีรายงานอุบัติการณ์เพียงร้อยละ 1-1.4 ของครรภ์นอกมดลูก (5, 42) แบ่งเป็นออกเป็น primary abdominal pregnancy เกิดเมื่อไข่ที่ถูกผสมแล้วมีการฝังตัวในช่องท้องโดยตรงและ secondary abdominal pregnancy ซึ่งมักเกิดจากการตั้งครรภ์ที่ท่อนำไข่แล้วเกิด tubal abortion/rupture หรือตั้งครรภ์ในโพรงมดลูกแล้วเกิด uterine rupture และไปเจริญเติบโตในช่องท้อง

เกณฑ์ในการช่วยวินิจฉัยช่วย primary abdominal pregnancy (Studdiford’s Criteria)(12) มีดังนี้

1. ท่อนำไข่และรังไข่ปกติ โดยไม่พบร่องรอยของการตั้งครรภ์ทั้งเก่าและใหม่

2. ไม่มีรูเชื่อมของรกและมดลูก

3. การตั้งครรภ์ทั้งหมดอยู่ที่ผิวเยื่อบุช่องท้อง และดูใหม่ไม่เหมือนหลุดออกมาฝังต่อจากท่อนำไข่

โดยทั่วไปแนะนำให้ยุติการตั้งครรภ์เมื่อทราบว่าเป็นการตั้งครรภ์ในช่องท้องเพราะการตั้งครรภ์ต่อเพิ่มความเสี่ยงให้มารดา ส่วนมากสามารถทำการผ่าตัดเปิดหน้าท้องเพื่อเอาทารกออกและสามารถเอารกออกได้ แต่บางรายจำเป็นต้องทิ้งรกเอาไว้ในช่องท้องและรอให้สลายไปเอง (42)

การตั้งครรภ์ที่ปากมดลูก (Cervical pregnancy)

พบน้อยมากมีรายงานอุบัติการณ์น้อยกว่าร้อยละ 1 ของครรภ์นอกมดลูก(5) มักแยกจากภาวะ Ongoing spontaneous abortion(43) ได้ยาก มีเกณฑ์การวินิจฉัยด้วยการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ดังนี้ (6, 12)

1. เห็นถุงการตั้งครรภ์และรกบริเวณปากมดลูก

2. หัวใจของทารกเต้นอยู่ใต้ต่อระดับ internal os

3. ไม่เห็นการตั้งครรภ์ในโพรงมดลูก

4. มดลูกมีรูปร่างคล้ายนาฬิกาทรายและปากมดลูกมีบวมโตออกwith

5. ถุงการตั้งครรภ์ไม่ขยับเมื่อใช้ transvaginal probe กดหรือไม่มี sliding sign

6. ปากมดลูกส่วน internal os ปิด

สามารถให้การรักษาด้วยการให้ยา methotrexate โดยมักจะต้องให้ยาหลายครั้ง ในกรณีที่มีการเต้นของหัวใจของทารกทำการฉีด intraamniotic หรือ intrafetal KCl ก่อน และสามารถทำการขูดมดลูกหรือ suction evacuation โดยอาจจะพิจารณาทำ uterine arterial embolization ร่วมด้วย แต่ถ้าไม่สามารถควบคุมเลือดที่ออกได้ให้พิจารณาตัดมดลูก(44)

การตั้งครรภ์ที่แผลผ่าตัดคลอด (Cesarean scar pregnancy: CSP)

พบได้ประมาณ 1 ต่อ 500-2,000 ของการตั้งครรภ์(41, 45) มีเกณฑ์ในการวินิจฉัยจากการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ดังนี้(46)

ไม่เห็นการตั้งครรภ์ในโพรงมดลูกและคอมดลูก
เห็นรกหรือถุงการตั้งครรภ์ฝังตัวที่แผลผ่าตัดคลอด
เห็นชั้นกล้ามเนื้อมดลูกบางๆ คั่นระหว่างถุงการตั้งครรภ์และกระเพาะปัสสาวะ
เห็นหลอดเลือดมาเลี้ยงบริเวณแผลผ่าตัดคลอดโป่งขยาย (prominent vascular pattern)

การรักษาทำได้ด้วยการผ่าตัดเอาส่วนของมดลูกที่มีการตั้งครรภ์ออก (uterine isthmic resection) โดยสามารถทำการผ่าตัดผ่านกล้อง ผ่าตัดเปิดหน้าท้อง หรือผ่าตัดทางช่องคลอดโดยเปิดเข้าสู่ช่องท้องทางผนังช่องคลอดด้านหน้า (anterior colpotomy) สำหรับทางเลือกในการรักษาวิธีอื่น ได้แก่ การทำ uterine arterial embolization ตามด้วยการขูดมดลูก การตัดเอาถุงการตั้งครรภ์และรกออกผ่านการส่องกล้องทางโพรงมดลูก (47, 48) การให้ยา methotrexate หรือการฉีด intragestational sac KCl (49, 50)

การตั้งครรภ์ทั้งในและนอกมดลูกพร้อมกัน (Heterotopic Pregnancy)

พบอุบัติการณ์ประมาณ 1:30,000 ของการตั้งครรภ์(31) และจะเพิ่มขึ้นหากเป็นการตั้งครรภ์จากเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์(51) การรักษาขึ้นอยู่กับลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วย หากมีการแตกของท่อนำไข่ควรรักษาด้วยการผ่าตัด แต่หากไม่มีสามารถเลือกการรักษาด้วยวิธีผ่าตัดหรือการฉีดยาเข้าไปทำลายถุงการตั้งครรภ์โดยเลือกใช้เป็น KCl หรือ hyperosmolar glucose(6, 52)

สรุป

การตั้งครรภ์นอกมดลูกเป็นภาวะที่สามารถพบได้บ่อยทางสูตินรีเวชกรรม มีอันตรายสูงต่อผู้ป่วย แพทย์ควรให้วินิจฉัยและรักษาอย่างรวดเร็วและเหมาะสม สตรีวัยเจริญพันธุ์ทุกคนที่มีอาการปวดท้องร่วมกับมีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดควรได้รับการคัดกรองการตั้งครรภ์โดยไม่คำนึงถึงการคุมกำเนิด และผู้ป่วยที่เคยมีประวัติเป็นเคยตั้งครรภ์นอกมดลูกมาก่อนควรได้รับคำแนะนำให้รีบมาฝากครรภ์เนื่องจากมีโอกาสเป็นซ้ำสูง

เอกสารอ้างอิง

ACOG Practice Bulletin No.191: Tubal Ectopic Pregnancy. OBSTETRICS & GYNECOLOGY. 2018;Vol.131, No.2,.
Hoover KW, Tao G, Kent CK. Trends in the diagnosis and treatment of ectopic pregnancy in the United States. Obstet Gynecol. 2010;115:495-502.
(CDC) CfDCaP. Ectopic pregnancy–United States, 1990-1992. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 1995;44:46-8.
Creanga AA, Syverson C, Seed K, Callaghan WM. Pregnancy-Related Mortality in the United States, 2011-2013. Obstet Gynecol. 2017;130:366-73.
Bouyer J, Coste J, Fernandez H, Pouly JL, Job-Spira N. Sites of ectopic pregnancy: a 10 year population-based study of 1800 cases. Human Reproduction. 2002;17:3224-30.
F. Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno, Jodi S. Dashe, Babara L. Hoffman, Catherine Y. Spong, Brian M. Casey. Williams Obstetrics: Ectopic pregnancy. 26th ed. United states: McGraw Hill; 2022.
Bouyer J, Coste J, Shojaei T, et al. Risk factors for ectopic pregnancy: a comprehensive analysis based on a large case-control, population-based study in France. Am J Epidemiol. 2003;157:185-94.
Juneau C, Bates GW. Reproductive outcomes after medical and surgical management of ectopic pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2012;55:455-60.
Farquhar CM. Ectopic pregnancy. The Lancet. 2005;366:583-91.
Saraiya M, Berg CJ, Kendrick JS, Strauss LT, Atrash HK, Ahn YW. Cigarette smoking as a risk factor for ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1998;178:493-8.
Backman T, Rauramo I, Huhtala S, Koskenvuo M. Pregnancy during the use of levonorgestrel intrauterine system. Am J Obstet Gynecol. 2004;190:50-4.
Jonathan S. Berek, Deborah L. Berek. Berek & Novak’s Gynecology: Ectopic pregnancy. 16th ed: Wolters Kluwer; 2020.
Kirk E, Papageorghiou AT, Condous G, Tan L, Bora S, Bourne T. The diagnostic effectiveness of an initial transvaginal scan in detecting ectopic pregnancy. Hum Reprod. 2007;22:2824-8.
van Mello NM, Mol F, Opmeer BC, et al. Diagnostic value of serum hCG on the outcome of pregnancy of unknown location: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update. 2012;18:603-17.
NICE Guideline 2019: Ectopic pregnancy and miscarriage diagnosis and initial management. The National Institute for Health and Care Excellence. 2019.
Kirk E. Ultrasound in the diagnosis of ectopic pregnancy. Clin Obstet Gynecol. 2012;55:395-401.
Condous G, Okaro E, Khalid A, et al. The accuracy of transvaginal ultrasonography for the diagnosis of ectopic pregnancy prior to surgery. Hum Reprod. 2005;20:1404-9.
Brown DL, Doubilet PM. Transvaginal sonography for diagnosing ectopic pregnancy: positivity criteria and performance characteristics. J Ultrasound Med. 1994;13:259-66.
Hill LM, Guzick D, Fries J, Hixson J. Fetal loss rate after ultrasonically documented cardiac activity between 6 and 14 weeks, menstrual age. J Clin Ultrasound. 1991;19:221-3.
Nyberg DA, Mack LA, Harvey D, Wang K. Value of the yolk sac in evaluating early pregnancies. J Ultrasound Med. 1988;7:129-35.
Seeber BE, Sammel MD, Guo W, Zhou L, Hummel A, Barnhart KT. Application of redefined human chorionic gonadotropin curves for the diagnosis of women at risk for ectopic pregnancy. Fertil Steril. 2006;86:454-9.
Cartwright PS, Moore RA, Dao AH, Wong SW, Anderson JR. Serum beta-human chorionic gonadotropin levels relate poorly with the size of a tubal pregnancy. Fertil Steril. 1987;48:679-80.
Barnhart KT, Guo W, Cary MS, et al. Differences in Serum Human Chorionic Gonadotropin Rise in Early Pregnancy by Race and Value at Presentation. Obstet Gynecol. 2016;128:504-11.
Connolly A, Ryan DH, Stuebe AM, Wolfe HM. Reevaluation of discriminatory and threshold levels for serum β-hCG in early pregnancy. Obstet Gynecol. 2013;121:65-70.
Barnhart KT, Sammel MD, Rinaudo PF, Zhou L, Hummel AC, Guo W. Symptomatic patients with an early viable intrauterine pregnancy: HCG curves redefined. Obstet Gynecol. 2004;104:50-5.
Stovall TG, Ling FW, Andersen RN, Buster JE. Improved sensitivity and specificity of a single measurement of serum progesterone over serial quantitative beta-human chorionic gonadotrophin in screening for ectopic pregnancy. Hum Reprod. 1992;7:723-5.
Barnhart KT, Gracia CR, Reindl B, Wheeler JE. Usefulness of pipelle endometrial biopsy in the diagnosis of women at risk for ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2003;188:906-9.
Rivera V, Nguyen PH, Sit A. Change in quantitative human chorionic gonadotropin after manual vacuum aspiration in women with pregnancy of unknown location. Am J Obstet Gynecol. 2009;200:e56-9.
Glezerman M, Press F, Carpman M. Culdocentesis is an obsolete diagnostic tool in suspected ectopic pregnancy. Arch Gynecol Obstet. 1992;252:5-9.
Pisarska MD, Carson SA, Buster JE. Ectopic pregnancy. Lancet. 1998;351:1115-20.
Dasari P, Sagili H. Life-threatening complications following multidose methotrexate for medical management of ectopic pregnancy. BMJ Case Rep. 2012;2012.
Menon S, Colins J, Barnhart KT. Establishing a human chorionic gonadotropin cutoff to guide methotrexate treatment of ectopic pregnancy: a systematic review. Fertil Steril. 2007;87:481-4.
Barnhart KT, Gosman G, Ashby R, Sammel M. The medical management of ectopic pregnancy: a meta-analysis comparing “single dose” and “multidose” regimens. Obstet Gynecol. 2003;101:778-84.
Lundorff P, Thorburn J, Lindblom B. Fertility outcome after conservative surgical treatment of ectopic pregnancy evaluated in a randomized trial. Fertil Steril. 1992;57:998-1002.
Gracia CR, Brown HA, Barnhart KT. Prophylactic methotrexate after linear salpingostomy: a decision analysis. Fertil Steril. 2001;76:1191-5.
Lau S, Tulandi T. Conservative medical and surgical management of interstitial ectopic pregnancy. Fertil Steril. 1999;72:207-15.
Jermy K, Thomas J, Doo A, Bourne T. The conservative management of interstitial pregnancy. Bjog. 2004;111:1283-8.
Spiegelberg O. Zur Casuistik der Ovarialschwangerschaft. Archiv für Gynäkologie. 1878;13:73-9.
Habbu J, Read MD. Ovarian pregnancy successfully treated with methotrexate. J Obstet Gynaecol. 2006;26:587-8.
Papillon-Smith J, Krishnamurthy S, Mansour FW. Ovarian Pregnancy. J Obstet Gynaecol Can. 2016;38:1-2.
Alalade AO, Smith FJE, Kendall CE, Odejinmi F. Evidence-based management of non-tubal ectopic pregnancies. J Obstet Gynaecol. 2017;37:982-91.
Shaw SW, Hsu JJ, Chueh HY, et al. Management of primary abdominal pregnancy: twelve years of experience in a medical centre. Acta Obstet Gynecol Scand. 2007;86:1058-62.
Kung FT, Lin H, Hsu TY, et al. Differential diagnosis of suspected cervical pregnancy and conservative treatment with the combination of laparoscopy-assisted uterine artery ligation and hysteroscopic endocervical resection. Fertil Steril. 2004;81:1642-9.
Fowler ML, Wang D, Chia V, et al. Management of Cervical Ectopic Pregnancies: A Scoping Review. Obstet Gynecol. 2021;138:33-41.
Rotas MA, Haberman S, Levgur M. Cesarean scar ectopic pregnancies: etiology, diagnosis, and management. Obstet Gynecol. 2006;107:1373-81.
Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Santos R, Tsymbal T, Pineda G, Arslan AA. The diagnosis, treatment, and follow-up of cesarean scar pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2012;207:44.e1-13.
Birch Petersen K, Hoffmann E, Rifbjerg Larsen C, Svarre Nielsen H. Cesarean scar pregnancy: a systematic review of treatment studies. Fertil Steril. 2016;105:958-67.
Wang G, Liu X, Bi F, et al. Evaluation of the efficacy of laparoscopic resection for the management of exogenous cesarean scar pregnancy. Fertil Steril. 2014;101:1501-7.
Maheux-Lacroix S, Li F, Bujold E, Nesbitt-Hawes E, Deans R, Abbott J. Cesarean Scar Pregnancies: A Systematic Review of Treatment Options. J Minim Invasive Gynecol. 2017;24:915-25.
Miller R, Timor-Tritsch IE, Gyamfi-Bannerman C. Society for Maternal-Fetal Medicine (SMFM) Consult Series #49: Cesarean scar pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 2020;222:B2-b14.
Perkins KM, Boulet SL, Kissin DM, Jamieson DJ. Risk of ectopic pregnancy associated with assisted reproductive technology in the United States, 2001-2011. Obstet Gynecol. 2015;125:70-8.
Wu Z, Zhang X, Xu P, Huang X. Clinical analysis of 50 patients with heterotopic pregnancy after ovulation induction or embryo transfer. European Journal of Medical Research. 2018;23:17.
Barnhart KT, Sammel MD, Gracia CR, Chittams J, Hummel AC, Shaunik A. Risk factors for ectopic pregnancy in women with symptomatic first-trimester pregnancies. Fertil Steril. 2006;86:36-43.
Ankum WM, Mol BW, Van der Veen F, Bossuyt PM. Risk factors for ectopic pregnancy: a meta-analysis. Fertil Steril. 1996;65:1093-9.
Cleland K, Raymond E, Trussell J, Cheng L, Zhu H. Ectopic pregnancy and emergency contraceptive pills: a systematic review. Obstet Gynecol. 2010;115:1263-6.
Practice Bulletin No. 152: Emergency Contraception. Obstet Gynecol. 2015;126:e1-e11.
Rajah K, Goodhart V, Zamora KP, Amin T, Jauniaux E, Jurkovic D. How to measure size of tubal ectopic pregnancy on ultrasound. Ultrasound Obstet Gynecol. 2018;52:103-9.

Theera Tongsong14/02/2022

Surgical treatment of Endometriosis

นพ.กรกช วัฒนศิริ
อ.นพ.มนัสวี มะโนปัญญา

1.นิยามของเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (Definition)

คือ การที่มีเนื้อเยื่อที่มีลักษณะเหมือนเยื่อบุโพรงมดลูก (ทั้งต่อมหรือเนื้อเยื่อ) ออกนอกมดลูก เช่นบริเวณอุ้งเชิงกราน เยื่อบุหัวใจ ปอด หรือแม้กระทั่งสมอง ซึ่งสามารถทำให้เปิดภาวะ ปวดท้องน้อย(pelvic pain) และมีบุตรยาก (Infertility)(1)

2.ระบาดวิทยา (Epidemiology)

ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่สามารถเจอได้บ่อยโดยเฉพาะในผู้หญิงวัยเจริญพันธ์ประมาณ 10 เปอร์เซ็นต์ โดยเฉพาะในผู้หญิงที่มาด้วยอาการปวดหน่วงท้องน้อยหรือมีบุตรยากสามารถพบได้ถึง 20 ถึง 90 เปอร์เซ็นต์ (1)

ปัจจัยที่ส่งเสริมให้เกิดภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่คือ การได้รับสาร Diethylstilbetrol (DES), น้ำหนักตัวน้อยช่วงแรกเกิดและ ประจำเดือนมาเร็ว ส่วนในช่วงวัยรุ่นปัจจัยที่ส่งเสริมคือ ช่วงประจำเดือนสั้น, ดัชนีมวลกายต่ำ, มีบุตรน้อย (2) มีการศึกษาที่พบความสัมพันธ์ระหว่างภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่กับมะเร็งรังไข่ชนิด clear cell และ endometrioid (meta-analytic odd ratio 1.42)(3)

ปัจจัยที่ป้องกันการเกิดภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่คือ มีบุตรหลายคน, การให้นมบุตร, ดัชนีมวลกายเพิ่ม, การรับประทานผักและผลไม้(1)

3.กลไกการเกิดโรค (Etiology)

กลไกการเกิดเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่เกี่ยวข้องกับระบบต่อมไร้ท่อ ระบบภูมิคุ้มกัน สารก่อการอักเสบ และการก่อเกิดเส้นเลือด(Figure 1) (3) โดยมีทฤษฎีอยู่ทั้งหมด 3 ข้อ

1.Retrograde menstruation คือ การมีเศษซากของประจำเดือนที่มีเยื่อบุโพรงมดลูกอยู่ไหลย้อนกลับไปทางท่อนำไข่ไปที่อุ้งเชิงกราน(4) มีการศึกษาที่สนับสนุนทฤษฎีคือการศึกษาความเสี่ยงในการเกิดภาวะนี้จากการมีประจำเดือนสั้นและมีการอุดตันของทางเดินของประจำเดือน

2.Coelomic metaplasia คือ เป็นการที่เซลล์ที่จะพัฒนาไปเป็นเยื่อบุช่องท้องเกิดการเปลี่ยนแปลงไปเป็นต่อมของเบื่อบุโพรงมดลูก ซึ่งจะสนับสนุนทฤษฎีดีในผู้หญิงที่มีภาวะท่อมูลเลอเลียน (Mullerian duct defect)(5)

3.Lymphatic and vascular metastasis คือ การที่เซลล์ของเยื่อบุโพรงมดลูกหลุดและเคลื่อนที่ไปตามท่อน้ำเหลืองและเส้นเลือดเป็นทฤษฎีที่ถูกคิดขึ้นมาสำหรับภาวะเบื่อบุโพรงมดลูกที่เจริญนอกอุ้งเชิงกราน(6)

4.การวินิจฉัย (Diagnosis)

การวินิจฉัยภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ยังคงมีความยาก ยังไม่มีสารชีวะโมเลกุลที่จะบ่งชี้หรือแยกภาวะนี้ได้อย่างชัดเจน(7) โดยตำแหน่งของรอยโรคจะเด่นในช่องท้อง และขนาดค่อนข้างเล็ก จึงทำให้การมองเห็นรอยโรคโดยตรงโดยการส่องกล้อง(โดยการมีผลทางพยาธิยืนยัน)ยังคงเป็นวิธีการที่ได้มาตรฐาน(8)โดยการใช้รังสีในการวินิจฉัยยังคงพบรอยโรคได้น้อยในกรณีที่เป็นรอยโรคที่พื้นผิวผนังอุ้งเชิงกราน(9) อย่างไรก็ตาม ก้อนช๊อคโกแลตซีสส์ (Endometrioma) ยังคงสามารถที่จะพบได้โดยการอัลตร้าซาวด์ทางช่องคลอด (Transvaginal ultrasound) หรือ Magnetic resonance imaging (MRI) โดยมี Sensitivity และ Specitivity ที่ 90 เปอร์เซ็นต์(9)

5.อาการแสดงของโรค (Clinical presentation)

อาการโดยส่วนใหญ่ของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่คือ ปวดประจำเดือน (Dysmenorrhea) มีบุตรยาก (infertility) ปวดลึกๆขณะมีเพศสัมพันธ์ (Dyspareunia) หรือปวดท้องเรื้อรัง (Chronic pelvic pain) โดยอาจจะไม่มีอาการแสดงก็ได้ อาจจะสัมพันธ์กับอาการทางระบบทางเดินอาหารเช่น ปวดท้อง อาเจียนหรือ อืดท้อง

อาการปวดประจำเดือน (Dysmenorrhea) มักจะเป็นอาการสำคัญของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ โดยมักจะมีอาการปวดก่อนจะเริ่มมีประจำเดือนและปวดต่อเนื่องตลอดรอบเดือน อาการปวดจะพบได้หลายแบบแต่มักจะปวดทั้งสองข้าง โดยผู้หญิงบางคนที่มีรอยโรคใหญ่อาจจะไม่มีอาการปวดในขณะที่ผู้หญิงที่มีรอยโรคขนาดเล็กอาจจะมีอาการปวดขั้นรุนแรง โดยอาการปวดอาจจะมาจากการอักเสบบริเวณของผนังคลุมหน้าท้อง หรือการที่มีการรุกรามของรอยโรคไปที่เนื้อเยื้อข้างเคียง และรูปแบบของผังพืด

ภาวะมีบุตรยาก เมื่อรอยโรคของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกในระดับปานกลางถึงรุนแรงและรุกลามถึงรังไข่ จะทำให้เกิดผังพืดขึ้นบริเวณท่อนำไข่ส่งผลให้ปิดกั้นทางผ่านและการเคลื่อนตัวของไข่ ทำให้สัมพันธ์กับภาวะมีบุตรยาก

มีการศึกษาความเกี่ยวข้องการแท้งบุตรซ้ำซาก (recurrent pregnancy loss) กับภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่พบว่าไม่มีความสัมพันธ์กัน และการรักษาภาวะเบื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ทั้งโดยยาหรือการผ่าตัดไม่ได้ลดภาวะแท้งบุตร(1)

5.การแบ่งระดับความรุนแรงของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่(1)

1. American Society for Reproductive Medicine staging (ASRM)

การแบ่งโดยวิธีนี้จะใช้ลักษณะของรอยโรค ขนาด และความลึกที่ฝังในเยื่อบุอุ้งเชิงกรานและรังไข่ โดยจะบรรยายลักษณะของรอยโรคเป็น สีแดง,สีขาวและสีดำ โดยการแบ่งวิธีนี้ค่อนข้างจะเป็นนามอธรรมและไม่ค่อยสัมพันธ์กับความเจ็บปวดและภาวะมีบุตรยาก

รูปภาพประกอบด้วย โต๊ะ คำอธิบายที่สร้างโดยอัตโนมัติ

2. Endometriosis Fertility Index (EFI)

การแบ่งวิธีนี้จะช่วยทำนายความสามารถในการตั้งครรภ์โดยไม่ใช้เทคโนโลยีช่วยเจริญพันธุ์หลังจากที่ทำการรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่แล้ว โดยจะขึ้นกับประวัติ(Historical factors)เช่น อายุ, ระยะเวลาที่เกิดภาวะมีบุตรยากและประวัติการตั้งครรภ์ ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัด(Surgical factor)คือ คะแนนรวมของ ASRM

3. ENZIAN Classification

การแบ่งวิธีนี้จะช่วยสนับสนุนการแบ่งโดย rASRM ซึ่งจะเจาะจงไปที่ตำแหน่งและการลุกลานของรอยโรคที่ลุกลามไปถึงอุ้งเชิงกรานส่วนหลัง (Retroperitoneal structures) หรืออวัยวะอื่นๆ

6. การรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ด้วยการผ่าตัด(Surgical Treatment)

มีวัตถุประสงค์เพื่อ

1.แก้ไขให้กายวิภาคของท่อนำไข่และรังไข่กลับมาเหมือนปกติ

2.ตัดหรือทำลายรอยโรคที่เห็นทั้งหมด

3.ป้องกันหรือชะลอการกลับเป็นซ้ำของโรค

การผ่าตัดถือเป็นการรักษาอันดับแรกในรายที่มี endometriotic cyst ที่มีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลางมากกว่า 3 เซนติเมตร การผ่าตัดเหมาะสำหรับผู้ป่วยที่ต้องการแก้ไขภาวะมีบุตรยาก การรักษาด้วยยาสามารถรักษาอาการปวดได้ดี แต่ไม่ช่วยให้ความสามารถในการมีบุตรดีขึ้น ซึ่งการผ่าตัดนั้นจะช่วยทำให้ความสามารถในการบุตรดีขึ้นได้ และยังช่วยรักษาอาการปวดจากโรคให้ดีขึ้นด้วย ในรายที่สงสัยที่สงสัยว่ามีความรุนแรวระยะ 3-4 หรือการใช้กล้องส่องตรวจช่องท้องพบว่ามีความรุนแรงของโรคระยะนี้ ซึ่งมีกายวิภาคของระบบสืบพันธุ์ที่ผิดปกติ (Distorted reproductive anatomy) ซึ่งการรักษาด้วยยาไม่สามารถช่วยแก้ไขปัญหาทางกายวิภาคอันนี้ได้ นอกจากนี้ การผ่าตัดนั้นมักจะเป็นวิธีการรักษาในผู้ป่วยที่มีภาวะดื้อต่อฮอร์โมน (Hormone-resistant) ในการลดอาการเจ็บ(8) การผ่าตัดส่องกล้องจะเป็นที่นิยมกว่าการผ่าตัดเปิดหน้าท้องเนื่องจากประสิทธิภาพของการผ่าตัดทั้งสองวิธีเท่ากันแต่การผ่าตัดส่องกล้องจะใช้เวลาฟื้นฟูเร็วกว่า ความสวยงามมากกว่า ความเจ็บปวดหลังการผ่าตัดน้อยกว่า ลดค่าใช้จ่าย ลดภาวะแทรกซ้อนและลดผังพืดจากการผ่าตัด(10)

6.1การผ่าตัดแบบอนุรักษ์ (Conservative surgery)(1)

6.1.1 การผ่าตัดรอยโรคที่เยื่อบุช่องท้อง (Peritoneal endometriosis)

รอยโรคที่เยื่อบุช่องท้องที่ฝังตัวลึกไม่เกิน 5 มิลลิเมตร (superficial peritoneal lesion) สามารถรักษาโดยการจี้ทำลายรอยโรค (ablation) ซึ่งทำได้ด้วยการจี้ไฟฟ้า (electric cauterization) หรือยิงเลเซอร์ (laser vaporization) และการใช้กรรไกรหรือมีดไฟฟ้าตัดออก (excision) โดยยังไม่มีการศึกษาว่าวิธีการใดที่มีประสิทธิภาพมากกว่ากัน แต่การตัดรอยโรคออกมามีข้อดีที่จะได้ชิ้นเนื้อส่งตรวจเพื่อการวินิจฉัยทางพยาธิวิทยา

ในกรณีของรอยโรคที่ฝังลึกมากกว่า 5 มิลลิเมตร (deeply infiltrating endometriosis, DIE) การจี้ด้วยไฟฟ้าหรือเลเซอร์จะทำลายรอยโรคได้ไม่หมด ทำให้มีการกลับเป็นซ้ำของรอยโรคเกิดขึ้นเร็ว ควรทำการผ่าตัดออก เนื่องจากสามารถประมเนความลึกของรอยโรคได้ ในกรณีที่มีพังผืด (adhesion) จากโรคที่ทำให้กายวิภาคผิดปกติไป ควรจะตัดเอาพังผืดออกมาด้วย เนื่องจากในพังผืดมักจะมีเซลล์เยื่อบุมดลูกอยู่ภายใน

6.1.2 การผ่าตัดสำหรับรอยโรคที่เป็นถุงน้ำรังไข่ (Ovarian endometriotic cyst)

สามารถทำการผ่าตัดโดยเลาะผนังถุงน้ำออก (cystectomy) หรือทำการเจาะถุงน้ำเพื่อระบายร่วมกับการจี้ทำลายผนังถุงน้ำดานใน (drainage with ablation of the internal cyst wall) ทั้งสองวิธีจะให้ผลการรักษาในระยะแรกได้พอๆกันและมีรอยโรคเหลือน้อยกว่าการระบายอย่างเดียว (drainage alone) ในกรณี endometriotic cyst มีขนาดมากกว่า 3 เซนติเมตร หรือมี deeply infiltrating nodule ควรทำการเลาะผนังถุงน้ำและผ่าตัดเอารอยโรค DIE ออก เพื่อให้มั่นใจว่าผู้ป่วยไม่ได้เป็นเนื้องอกรังไข่ชนิดอื่นที่อาจจะเป็นมะเร็งได้ (11)การเจาะถุงน้ำเพื่อระบายร่วมกับการจี้ทำลายผนังถุงน้ำด้านใน จะช่วยอนุรักษ์เนื้อรังไข่ที่ปกติได้มากกว่า (12, 13)แต่พบการกลับเป็นซ้ำมากกว่า นอกจากนี้ยังพบว่าทำให้มีอัตราการตั้งครรภ์เอง (spontaneous pregnancy rate) สูงกว่า(14) และพบว่าการกระตุ้นไข่ด้วย gonadotropin หลังการเลาะผนังถุงน้ำยังคงได้ผลดี ดังนั้นในปัจจุบันจึงแนะนำให้ทำการเลาะถุงน้ำออก อย่าเลาะเอาเนื้อเยื่อของรังไข่ออกมา ซึ่งจะทำให้มีปริมาณสำรองของรังไข่(ovarian reserve) เหลือมากที่สุด

โดยในปี 2557 ESHRE แนะนำให้ทำการเลาะผนังถุงน้ำออก ก่อนทำ ART (assisted reproductive technology) ในรายที่มี endometriotic cyst ที่มีขนาดโตกว่า 3 เซนติเมตร เพื่อรักษาอาการปวดที่สัมพันธ์กับโรคเยื่อบุมดลูกต่างที่ (endometriosis related pain) และช่วยทำให้เก็บไข่ได้ง่ายขึ้น (accessibility of follicles) แต่ควรระวังในรายที่เคยได้รับการผ่าตัดรังไข่มาก่อนแล้ว จะทำให้ ovarian reserve ยิ่งลดลงไปอีก(8)

6.1.3 การผ่าสำหรับ deeply infiltrating endometriosis

ในรายที่โรคมีความรุนแรงในระยะที่ 3-4 มักมี DIE ที่ cul de sac และ uterosacral ligament อาจมี obliterate cul de sac แบะมีเยื่อบุมดลูกต่างที่ใน rectovaginal (RV) septum ซึ่งมีลักษณะคล้าย nodule ของ adenomyosis คือ มีกล้ามเนื้อเรียบมาก แต่มี endometrial gland และ stroma น้อยจึงไม่ค่อยตอบสนองต่อการรักษาด้วยตัวยา จำเป็นต้องทำการผ่าตัดอย่างกว้างขวาง (extensive)(15) และควรทำโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญในการผ่าตัด การผ่าตัดมีภาวะแทรกซ้อนได้สูง พบภาวะแทรกซ้อนระหว่างผ่าตัด (intraoperative complication) ได้ร้อยละ 13.9 เป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงน้อย (minor complication) ร้อยละ 9.5 และเป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงมาก (major complication) ได้ร้อยละ 4.6(16) ก่อนทำการผ่าตัดบริเวณรอยโรคควรต้องทำการเลาะเพื่อหาท่อไตทั้งสองข้าง และกันออกไปให้ไกลจากบริเวณที่จะผ่าตัดเอาออก การผ่าตัดจะต้องเลาะแยกผนังด้านหน้าของไส้ตรงออกจากผนังด้านหลังของช่องคลอด การผ่าตัด DIE ที่ไส้ตรง ควรต้องทำร่วมกับศัลยแพทย์ที่เชี่ยวชาญการผ่าตัดผ่านกล้องส่องทางหน้าท้องเช่นกัน หรือไม่เช่นนั้นต้องทำการผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้อง การผ่าตัดรอยโรคบริเวณลำไส้ใหญ่นี้มีความเสี่ยงที่จะเกิดการทะลุหรือรั่วของลำไส้ใหญ่ได้และมีความเสี่ยงที่จะต้องทำศัลยกรรมทำรูเปิดลำไส้ใหญ่ (colostomy) ซึ่งต้องให้ข้อมูลเรื่องนี้ต่อผู้ป่วยก่อนผ่าตัดเสมอ(17)

6.1.4 การผ่าตัดเพื่อรักษาอาการปวด

การผ่าตัดเพื่อทำลายเส้นประสาทที่รับความรู้สึกจากมดลูกและอุ้งเชิงกรานเพื่อรักษาอาการปวดระดูแบะอาการปวดท้องน้อยตรงกลางที่เกิดจากโรคเยื่อบุมดลูกต่างที่ (midline pelvic pain) มี 2 เทคนิคคือ Laparoscopic uterine nerve ablation (LUNA) และ Presacral neurectomy (PSN)

Presacral neurectomy หมายถึง การตัดเส้นประสาท. Sympathetic ของมดลูกที่ระดับ superior hypogastric plexus ส่วน LUNA จะทำลายบริเวณ mid portion ของ uterosacral ligament

ผู้ป่วยที่เหมาะสำหรับการรักษาด้วยวิธี presacral neurectomy และ LUNA ได้แก่ ผู้ป่วยที่มีอาการปวดท้องน้อยตรงกบางอย่างรุนแรง หรือมีอาการปวดระดู (dysmenorrhea) มากและไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาหรือการผ่าตัดแบบอนุรักษ์

โดยมีการศึกษาพบว่าการทำหัตถการชนิดนี้ไม่ควรทำร่วมกับการผ่าตัดสลายเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่เนื่องจากไม่พบผลประโยชน์ หัตการชนิดนี้ต้องการทักษะในการผ่าตัดอย่างมาก ผลแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นได้คือ เลือดออก(Bleeding) ท้องผูก(Constipation) ปัสสาวะเร่งด่วน (Urinary urgency) และอาการุปวดในช่วงเจ็บครรภ์คลอดระยะแรกลดลง (Less pain in first stage of labor) ในกรณีที่ผู้ป่วยต้องการทำการรักษาด้วยวิธีนี้แนะนำให้ทำเป็น presacral neurectomy(8, 18)

7.การผ่าตัดแบบถอนรากถอนโคน (Radical surgery)

ในผู้ป่วยที่มีอาการมากและไม่ต้องการมีบุตร หรือมีบุตรเพียงพอแล้ว หรือผู้ที่ได้รับการรักษาด้วยยาและการผ่าตัดแบบอนุรักษ์แล้วไม่ได้ผล จำเป็นต้องทำการผ่าตัดแบบถอนรากถอนโคน หรือ radical surgery คือการผ่าตัดมดลูก (hysterectomy) และรังไข่ทั้งสองข้างออก (bilateral salpingo-oophorectomy) รวมทั้งรอยโรคของเยื่อบุมดลูกต่างที่ที่มองเห็นทั้งหมด (all visible endometriosis lesions)(8) การผ่าตัดแบบนี้ ต้องพิจารณาและอธิบายทำความเข้าใจกับผู้ป่วยให้ดีก่อน ในรายที่ไม่มีรอยโรคที่รังไข่ อาจจะทำการตัดมดลูกเพียงอย่างเดียวก็ได้ แต่ความเสี่ยงของการกลับเป็นซ้ำของโรคจะสูงกว่ากลุ่มที่ทำการตัดรังไข่ทั้งสองข้างออกด้วยถึง 6 เท่า และมีความเสี่ยงที่จะต้องผ่าตัดซ้ำเพิ่มขึ้น 8 เท่า(19) ถ้าไม่ได้ให้การรักษาต่อด้วยฮอร์โมนในระยะยาว ผลจากการศึกษาติดตามผู้ป่วยหลังผ่าตัดในระยะยาว (long-term follow up) พบว่าในกลุ่มที่ตัดมดลูกและรังไข่ทั้งสองข้างมีอัตราการปลอดจากการผ่าตัดซ้ำ ที่ 2,5 และ 7 ปี เท่ากับร้อยละ 96, 92, และ 92 ตามลำดับ ในขณะที่กลุ่มที่ตัดมดลูกอย่างเดียวมีอัตราการปลอดจากการผ่าตัดซ้ำ ที่ 2,5, และ 7 ปีเท่ากับร้อยละ 96, 87 และ 77 ตามลำดับ ในกลุ่มที่เก็บรังไข่ไว้มีความเสี่ยงที่จะต้องผ่าตัดซ้ำสูงกว่ากลุ่มที่ผ่าตัดรังไข่ออกทั้งสองข้าง 2.44 เท่า แต่ในกลุ่มที่อายุน้อยกว่า 40 ปี พบว่าอัตราการผ่าตัดซ้ำไม่แตกต่างกันระหว่างทั้งสองกลุ่ม ดังนั้น ในกลุ่มที่อายุน้อยกว่า 40 ปี ควรพิจารณาเก็บรังไข่ที่ปกติเอาไว้ และให้การรักษาด้วยยาเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ(20)

8.การป้องกันพังผืด (Adhesion prevention)

สำหรับการผ่าตัดแบบอนุรักษณ์ นอกจากการตัดเอารอยโรคออกหรือจี้ทำลายแล้ว การป้องกันการเกิดพังผืดภายหลังการผ่าตัดมีความสำคัญ โดยเฉพาะสำหรับการตั้งครรภ์ในอนาคต และการรักษาภาวะมีบุตรยากรวมถึงหากต้องมีการผ่าตัดในอนาคต จากการศึกษาวัสดุกันพังผืดที่ละลายได้ (absorbable adhesion barrier) ภายหลังผ่าตัดผ่านกล้องส่องทางหน้าท้องแบบอนุรักษณ์โดยใช้ Interceed ซึ่งเป็น oxidized regenerated cellulose compound วางคลุมบริเวณที่ทำผ่าตัด ในการศึกษานี้ได้ทำการส่องกล้องตรวจในช่องท้องอีกครั้งหลังผ่าตัดไป 12-14 สัปดาห์ พบว่ามีการลดการเกิดพังผืดใหม่ได้อย่างมีนัยสำคัญในกลุ่มที่ใช้ Interceed(21)

4% Icodextrin solution (Adept) เป็นสารที่เป็นของเหลวใช้เคลือบบริเวณผ่าตัดเพื่อป้องกันการเกิดพังผืดเพียงชนิดเดียวที่ได้รับการรับรองจากองค์การอาหารและยาแห่งสหรัฐอเมริกา เพื่อใช้ป้องกันการเกิดพังผืดในการผ่าตัดส่องกล้องทางหน้าท้อง จากการศึกษาแบบ RCT เปรียบเทียบการใส่ Linger lactate solution ภายหลังการผ่าตัดผ่านกล้องส่องหน้าท้องแบบอนุรักษณ์ พบว่าเมื่อทำการส่องกล้องตรวจในช่องท้องอีกครั้งหลังผ่าตัดไป 4-8 สัปดาห์ พบว่ากลุ่มที่ได้ icodextrin พบพังผืดน้อยกว่ากลุ่มที่ได้ Linger lactate solution(22)

Oriplex เป็น viscoelastic gel ใช้สำหรับป้องกันพังผืดและช่วยหยุดเลือดได้ด้วย จากการศึกษาเปรียบเทียบระหว่างการใส่และไม่ใส่ Oriplex ภายหลังการผ่าตัดผ่านกล้องส่องทางหน้าท้องแบบอนุรักษณ์ พบว่ากลุ่มที่ใส่ Oriplex มีพังผืดลดลง ในขณะที่กลุ่มที่ไม่ใส่ Oriplex มีพังผืดเพิ่มขึ้น(23)

9.ผลการประเมินการรักษาด้วยการผ่าตัด

9.1 ผลต่ออาการปวด

การผ่าตัดแบบอนุรักษณ์สามารถบรรเทาอาการปวดได้ 75-100(24) ภายหลังการผ่าตัดพบว่าผู้ป่วยร้อยละ 60-100 มีอาการปวดดีขึ้นทันที(25) การศึกษาแบบ RCT ซึ่งเปรียบเทียบผลการผ่าตัดผ่านกล้องกับการไม่ให้การรักษา หรือการผ่าตัดหลอก พบว่าภายในระยะ 6 เดือนแรกหลังผ่าตัด ร้อยละ 63-80 ของผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยการจี้ทำลายโรค (ablation) หรือตัดรอยโรคออก (excision) มีอาการดีขึ้นหรืออาการปวดหายไป ในขณะที่ร้อยละ 23-32 ของผู้ป่วยที่ไม่ได้รับกาจี้ทำลายรอยโรคมีอาการดีขึ้น(26, 27) จากการวิเคราะห์อภิมาน (meta-analysis) 10 รายงานการศึกษาแบบ RCT (Cochrane review) ในปี พ.ศ.2557(28) พบว่าการผ่าตัดผ่านกล้องส่องหน้าท้องเพื่อทำการผ่าตัดแบบอนุรักษณ์ช่วยลดอาการปวดโดยรวม (overall pain) ได้ดีกว่าการส่องกล้องตรวจในช่องท้องเพื่อการวินิจฉัยโรคอย่างเดียว (diagnostic laparoscopy only) และพบว่าการจี้ทำลายรอยโรค หรือตัดรอยโรคออกได้พบในการรักษาอาการปวดไม่แตกต่างกัน แต่ผลการวิเคราะห์อภิมานอีกการศึกษาในปี พ.ศ.2560(29) ที่เปรียบเทียบการจี้ทำลายรอยโรคและการตัดรอยโรคออก ณ เวลา 12 เดือนหลังผ่าตัดพบว่าทั้งสองกลุ่มอาการปวดดีขึ้น

การกลับเป็นซ้ำของโรคและอาการปวดภายหลังการผ่าตัดแบบอนุรักษณ์ใกล้เคียงกับการรักษาด้วยยาโดยมีการกลับเป็นซ้ำที่ 1 ปีหลังผ่าตัดร้อยละ 10 และหลังผ่าตัด 5-7 ปีพบได้ร้อยละ 40-50 การเลาะผนังถุงน้ำออกมีผลในการบรรเทาอาการปวดในระยะยาวได้ดีกว่าการเจาะถุงน้ำเพื่อระบายร่วมกับการจี้ทำลายผนังถุงน้ำด้านใน

การตัดมดลูกและรังไข่ทั้งสองข้างมีประสิทธิภาพสูงมากในการรักษาอาการปวดที่สัมพันธ์กับโรคเยื่อบุมดลูกต่างที่ที่ได้รับการรักษาด้วยยาและการผ่าตัดแบบอนุรักษณ์ไม่ได้ผล แต่พบว่าโรคยังคงมีอยู่ได้ โดยเฉพาะรอยโรคแบบ DIE และอาจจะมีการกลับเป็นซ้ำได้ในผู้ป่วยบางราย ในรายที่ผ่าตัดทำได้ยาก อาจจะมีเนื้อเยื่อรังไข่ที่ทำงานหลงเหลืออยู่ ทำให้ผู้ป่วยยังคงมีอาการปวด เรียกว่ากลุ่มอาการ ovarian remnant (ovarian remnant syndrome)(30-32) โดยปัจจัยเสี่ยงสำหรับการคงอยู่และการกลับเป็นซ้ำของโรคและอาการปวดภายหลังการผ่าตัดมดลูกได้แก่ การเก็บรังไข่ไว้ การผ่าตัดเอารอยโรคออกไม่หมด และการให้เอสโทรเจนหลังผ่าตัด(33) โดยพบได้ร้อยละ 10 และต้องได้รับการผ่าตัดซ้ำ ร้อยละ 3.7

10.ผลต่อความสามารถในการมีบุตร

ผลของการผ่าตัดต่อความสามารถในการมีบุตรของผู้ป่วยที่มีรอยโรคระยะ 1-2 ได้มาจากการศึกษาแบบ RCT 2 การศึกษาในปี 2553 ในประเทศแคนนาดาและอิตาลี(34, 35) พบว่าช่วยเพิ่มอัตราการตั้งครรภ์ทางคลีนิค (clinical pregnancy rate) และมีรายงานการวิเคราะห์อภิมานอีกการศึกษาในปี พ.ศ.2557 พบว่าการผ่าตัดผ่านกล้องส่องทางหน้าท้อวเพื่อทำการผ่าตัดแบบอนุรักษณ์ช่วยให้อัตราการตั้งครรภ์เพิ่มขึ้น เมื่อเทียบกับการส่องกล้องตรวจในช่องท้องเพื่อการวินิจฉัยโรคอย่างเดียว สำหรับผู้ป่วยในระยะ 3-4 ไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบประสิทธิภาพของการผ่าตัดกับการรักษาด้วยยาหรือการไม่รักษา มีเพียงรายงานผู้ป่วย (case series) พบว่า อัตราการตั้งครรภ์สะสมใน 1-3 ปีหลังการรักษาโดยการผ่าตัดประมาณร้อยละ 50 สำหรับผู้ป่วยที่มี endometriotic cyst(36) และ ประมาณร้อยละ 30 สำหรับผู้ป่วยที่มี complete cul de sac obliteration(36)

สำหรับ endometriotic cyst การเลาะผนังถุงน้ำออกมีประสิทธิภาพมากกว่าการเจาะถุงน้ำเพื่อระบายร่วมกับการจี้ทำลายผนังถุงน้ำด้านใน โดยในกลุ่มที่ทำการเลาะผนังถุงน้ำออกมีอัตราการตั้งครรภ์ร้อยละ 61 ในขณะในกลุ่มที่ที่ทำการเจาะถุงน้ำเพื่อระบายร่วมกับการจี้ทำลายผนังถุงน้ำด้านในมีอัตราการตั้งครรภ์ ร้อยละ 23(37) การใช้ adhesion barrier ไม่มีหลักฐานที่แสดงว่าสามารถเพิ่มอัตราการตั้งครรภ์หลังผ่าตัด

อ้างอิง(Reference)

1. Arne Vanhie TMDH. Berek & Novak’s Gynecology.2020 16th.

2. Kalaitzopoulos DR, Lempesis IG, Samartzis N, Kolovos G, Dedes I, Daniilidis A, et al. Leptin concentrations in endometriosis: A systematic review and meta-analysis. Journal of Reproductive Immunology. 2021;146:103338.

3. Wang C, Liang Z, Liu X, Zhang Q, Li S. The association between endometriosis, tubal ligation, hysterectomy and epithelial ovarian cancer: meta-analyses. International journal of environmental research and public health. 2016;13(11):1138.

4. Sampson JA. Peritoneal endometriosis due to menstrual dissemination of endometrial tissue into the peritoneal cavity. Am J Obstet Gynecol. 1927;14:422-69.

5. Suginami H. A reappraisal of the coelomic metaplasia theory by reviewing, endometriosis occurring in unusual sites and instances. American journal of obstetrics and gynecology. 1991;165(1):214-8.

6. Jerman LF, Hey-Cunningham AJ. The role of the lymphatic system in endometriosis: a comprehensive review of the literature. Biology of reproduction. 2015;92(3):64, 1-10.

7. Nisenblat V, Bossuyt PM, Shaikh R, Farquhar C, Jordan V, Scheffers CS, et al. Blood biomarkers for the non‐invasive diagnosis of endometriosis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016(5).

8. Dunselman G, Vermeulen N, Becker C, Calhaz-Jorge C, D’Hooghe T, De Bie B, et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Human reproduction. 2014;29(3):400-12.

9. Nisenblat V, Bossuyt PM, Farquhar C, Johnson N, Hull ML. Imaging modalities for the non‐invasive diagnosis of endometriosis. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2016(2).

10. Adamson GD, Pasta DJ. Endometriosis fertility index: the new, validated endometriosis staging system. Fertility and sterility. 2010;94(5):1609-15.

11. Kennedy S, Bergqvist A, Chapron C, D’Hooghe T, Dunselman G, Greb R, et al. ESHRE guideline for the diagnosis and treatment of endometriosis. Human reproduction. 2005;20(10):2698-704.

12. Hemmings R, Bissonnette F, Bouzayen R. Results of laparoscopic treatments of ovarian endometriomas: laparoscopic ovarian fenestration and coagulation. Fertility and sterility. 1998;70(3):527-9.

13. Donnez J, Wyns C, Nisolle M. Does ovarian surgery for endometriomas impair the ovarian response to gonadotropin? Fertility and sterility. 2001;76(4):662-5.

14. Hart RJ, Hickey M, Maouris P, Buckett W. Excisional surgery versus ablative surgery for ovarian endometriomata. Cochrane database of systematic reviews. 2008(2).

15. Donnez J, Pirard C, Smets M, Jadoul P, Squifflet J. Surgical management of endometriosis. Best practice & research Clinical obstetrics & gynaecology. 2004;18(2):329-48.

16. Kondo W, Bourdel N, Tamburro S, Cavoli D, Jardon K, Rabischong B, et al. Complications after surgery for deeply infiltrating pelvic endometriosis. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2011;118(3):292-8.

17. Donnez J, Squifflet J. Complications, pregnancy and recurrence in a prospective series of 500 patients operated on by the shaving technique for deep rectovaginal endometriotic nodules. Human Reproduction. 2010;25(8):1949-58.

18. Latthe P, Proctor M, Farquhar C, Johnson N, Khan K. Surgical interruption of pelvic nerve pathways in dysmenorrhea: a systematic review of effectiveness. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2007;86(1):4-15.

19. Namnoum AB, Hickman TN, Goodman SB, Gehlbach DL, Rock JA. Incidence of symptom recurrence after hysterectomy for endometriosis. Fertility and sterility. 1995;64(5):898-902.

20. Falcone T, Flyckt R. Clinical management of endometriosis. Obstetrics & Gynecology. 2018;131(3):557-71.

21. Mais V, Ajossa S, Marongiu D, Peiretti RF, Guerriero S, Melis GB. Reduction of adhesion reformation after laparoscopic endometriosis surgery: a randomized trial with an oxidized regenerated cellulose absorbable barrier. Obstetrics & Gynecology. 1995;86(4):512-5.

22. Brown CB, Luciano AA, Martin D, Peers E, Scrimgeour A, Group AARS. Adept (icodextrin 4% solution) reduces adhesions after laparoscopic surgery for adhesiolysis: a double-blind, randomized, controlled study. Fertility and sterility. 2007;88(5):1413-26.

23. Coad J, Donnez J. Clinical evaluation of endometriosis and differential response to surgical therapy with and without application of Oxiplex/AP* adhesion barrier gel. Fertility and sterility. 2007;87(3):485-9.

24. Nezhat C, Hood J, Winer W, Nexhat F, Crowgey S, Garrison C. Videolaseroscopy and laser laparoscopy in gynaecology. British journal of hospital medicine. 1987;38(3):219-24.

26. Schattman GL. Treatment of chronic pelvic pain in patients with endometriosis. Human Reproduction. 2002;17(4):1128-9.

27. Abbott J, Hawe J, Hunter D, Holmes M, Finn P, Garry R. Laparoscopic excision of endometriosis: a randomized, placebo-controlled trial. Fertility and sterility. 2004;82(4):878-84.

28. Juhasz-Böss I, Laschke M, Müller F, Rosenbaum P, Baum S, Solomayer E, et al. Endometriosis: survey of current diagnostic and therapeutic options and latest research work. Geburtshilfe und Frauenheilkunde. 2014;74(08):733-42.

29. Pundir J, Omanwa K, Kovoor E, Pundir V, Lancaster G, Barton-Smith P. Laparoscopic excision versus ablation for endometriosis-associated pain: an updated systematic review and meta-analysis. Journal of minimally invasive gynecology. 2017;24(5):747-56.

30. Clayton R, Hawe J, Love J, Wilkinson N, Garry R. Recurrent pain after hysterectomy and bilateral salpingo‐oophorectomy for endometriosis: evaluation of laparoscopic excision of residual endometriosis. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 1999;106(7):740-4.

31. Dmowski W, Radwanska E, Rana N. Recurrent endometriosis following hysterectomy and oophorectomy: the role of residual ovarian fragments. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 1988;26(1):93-103.

32. Rana N, Rotman C, Hasson HM, Redwine DB, Dmowski WP. Ovarian remnant syndrome after laparoscopic hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy for severe pelvic endometriosis. The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists. 1996;3(3):423-6.

33. Matorras R, Elorriaga MA, Pijoan JI, Ramón O, Rodrı́guez-Escudero FJ. Recurrence of endometriosis in women with bilateral adnexectomy (with or without total hysterectomy) who received hormone replacement therapy. Fertility and sterility. 2002;77(2):303-8.

34. Marcoux S, Maheux R, Bérubé S, Endometriosis CCGo. Laparoscopic surgery in infertile women with minimal or mild endometriosis. New England Journal of Medicine. 1997;337(4):217-22.

35. Parazzini F. Ablation of lesions or no treatment in minimal-mild endometriosis in infertile women: a randomized trial. Gruppo Italiano per lo Studio dell’Endometriosi. Human Reproduction (Oxford, England). 1999;14(5):1332-4.

36. Adamson GD, Pasta DJ. Surgical treatment of endometriosis-associated infertility: meta-analysis compared with survival analysis. American journal of obstetrics and gynecology. 1994;171(6):1488-505.

37. Vercellini P, Somigliana E, Vigano P, Abbiati A, Barbara G, Crosignani PG. Surgery for endometriosis-associated infertility: a pragmatic approach. Human Reproduction. 2009;24(2):254-69.

mis5711/06/2021

มะเร็งช่องคลอด (Vaginal Cancer)

นพ.ธนวิชญ์ พูลสิน
อาจารย์ที่ปรึกษา ผศ.นพ.มนัสวี มะโนปัญญา

อุบัติการณ์และปัจจัยเสี่ยง

มะเร็งช่องคลอด (vaginal cancer) นั้นเป็นมะเร็งที่พบได้ไม่บ่อย โดยพบประมาณร้อยละ 0.07 ของมะเร็งทางนรีเวช(1) มีรายงานอุบัติการณ์ของมะเร็งปากช่องคลอดเพียง 1 รายต่อประชากรสตรี 100,000 ราย (2) โดยส่วนใหญ่จะเป็นมะเร็งชนิด squamous cell carcinoma(3) ซึ่งจะสัมพันธ์กับการติดเชื้อ human papilloma virus (HPV) เช่นเดียวกับมะเร็งปากมดลูก(4) ดังนั้นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งช่องคลอดจึงคล้ายคลึงกับมะเร็งปากมดลูก ได้แก่ การมีเพศสัมพันธ์ครั้งแรกตั้งแต่อายุน้อย จำนวนคู่นอน และการสูบบุหรี่(5) รวมถึงประวัติการมีรอยโรคระยะก่อนเป็นมะเร็งหรือมะเร็งบริเวณปากมดลูกมาก่อน สำหรับมะเร็งปากช่องคลอดชนิดอื่นจะมีปัจจัยเสี่ยงที่แตกต่างออกไปขึ้นอยู่กับชนิดของมะเร็ง มะเร็งช่องคลอดปฐมภูมินั้นพบได้น้อยมาก ถ้าพบมะเร็งที่ปากมดลูกหรือปากช่องคลอดร่วมด้วยให้ถือว่าเป็นมะเร็งที่แพร่กระจายมายังช่องคลอด ทั้งนี้มะเร็งช่องคลอดส่วนหนึ่งจะพัฒนามาจากรอยโรคระยะก่อนเป็นมะเร็ง (vaginal intraepithelial neoplasia) ในบทความนี้จะกล่าวถึงรอยโรคระยะก่อนเป็นมะเร็งและมะเร็งช่องคลอด

รอยโรคภายในเยื่อบุของช่องคลอด (Vaginal intraepithelial neoplasia)

ลักษณะสำคัญของรอยโรคภายในเยื่อบุของช่องคลอด คือ การเจริญหรือเพิ่มจำนวนผิดปกติของเซลล์เยื่อบุชนิด squamous และมี nuclear atypia แต่เดิมการจำแนกระดับความรุนแรงของรอยโรคภายในเยื่อบุของช่องคลอดใช้ระบบ VaIN โดยแบ่งเป็น 3 ระดับ

– VaIN1 หมายถึง รอยโรคที่มีเซลล์ผิดปกติอยู่หนึ่งในสามของเยื่อบุนับจากชั้น basal
– VaIN2 หมายถึง รอยโรคที่มีเซลล์ผิดปกติอยู่สองในสามของเยื่อบุนับจากชั้น basal
– VaIN3 หมายถึง รอยโรคมีเซลล์ผิดปกติมากกว่าสองในสามของเยื่อบุนับจากชั้น basal

Fig1

รูปที่ 1: รูปเปรียบเทียบเยื่อบุช่องคลอดปกติ (รูป A) และรอยโรคชนิด VaIN2 (รูป B) คัดลอกจากUpToDate website

ในปี ค.ศ.2012 องค์กร College of American Pathologists และ American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) ได้เสนอให้มีการจำแนกระดับความรุนแรงรอยโรคภายในเยื่อบุของช่องคลอดออกเป็น 2 กลุ่มดังนี้(6)

Vaginal low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL) เทียบได้กับ VaIN1
Vaginal high-grade squamous intraepithelial lesion (HSIL) เทียบได้กับ VaIN2/3

สาเหตุการเกิดโรค

สาเหตุหลักของการเกิดรอยโรคภายในเยื่อบุของช่องคลอดเชื่อว่าเกิดจากการติดเชื้อไวรัสเอชพีวี (human papilloma virus) มีรายงานการศึกษาพบเชื้อไวรัสเอชพีวีร้อยละ 99 และ 93 ในรอยโรคชนิด VaIN1 และ VaIN2/3 ตามลำดับ(7) โดยพบว่ารอยโรคภายในเยื่อบุของช่องคลอดมีโอกาสที่จะพัฒนากลายเป็นมะเร็งช่องคลอดได้ร้อยละ 6(8) นอกจากนี้เชื้อไวรัสเอชพีวีสามารถก่อรอยโรคในลักษณะ multifocal และ multicentric ได้ จึงพบว่าผู้ป่วยที่มีรอยโรคภายในเยื่อบุของช่องคลอดส่วนหนึ่งมีประวัติการตรวจพบรอยโรคภายในเยื่อบุบริเวณปากมดลูกและปากช่องคลอดมาก่อน

ลักษณะอาการทางคลินิก

โดยส่วนใหญ่แล้วรอยโรคภายในเยื่อบุของช่องคลอดนั้นมักจะไม่แสดงอาการใดๆ และไม่แนะนำให้ตรวจคัดกรองในสตรีทั่วไปเนื่องจากอุบัติการณ์ต่ำ อย่างไรก็ตามในสตรีที่มีผลคัดกรองมะเร็งปากมดลูกผิดปกติแต่ตรวจไม่พบรอยโรคบริเวณปากมดลูกหรือมีประวัติการตัดมดลูกไปแล้วควรได้รับการตรวจหารอยโรคภายในเยื่อบุบริเวณช่องคลอดเพิ่มเติม

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยควรเริ่มจากการตรวจภายในเพื่อค้นหารอยโรคบริเวณช่องคลอด โดยส่วนใหญ่แล้วรอยโรค มักจะที่บริเวณส่วนบนของช่องคลอด หากพบรอยโรคที่น่าสงสัยให้ตรวจเพิ่มเติมด้วยกล้อง colposcope และตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา ในกรณีที่ตรวจพบเซลล์ผิดปกติจากการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกหลายครั้งแต่ตรวจไม่พบรอยโรคบริเวณปากมดลูกหรือมีรอยโรคภายในเยื่อบุบริเวณปากมดลูกที่ได้รับการรักษาแล้วแต่ยังตรวจพบความผิดปกติจากการคัดกรองมะเร็งปากมดลูก สตรีเหล่านี้ควรจะได้รับการตรวจเพื่อค้นหารอยโรคภายในเยื่อบุของช่องคลอดเพิ่มเติม (9)

การดูแลรักษา

แนวทางการดูแลรักษาให้พิจารณาตามระดับความรุนแรงของรอยโรค รอยโรคชนิด vaginal LSIL สมารถตรวจติดตามรอยโรคอย่างใกล้ชิดโดยไม่จำเป็นต้องให้การรักษาเพิ่มเติม เนื่องจากรอยโรคชนิดนี้สามารถหายเองได้(4) แต่รอยโรคชนิด vaginal HSIL มีความเสี่ยงสูงที่จะพัฒนาเป็นมะเร็งช่องคลอดได้ (squamous cell carcinoma of vagina) มีรายงานการศึกษาพบว่าในผู้ป่วย vaginal HSIL มีโอกาสที่โรคพัฒนาเป็นมะเร็งช่องคลอดประมาณร้อยละ 6 โดยอัตราการเกิดมะเร็งช่องคลอดในผู้ป่วย VaIN3 สูงกว่า VaIN2 อย่างมีนัยสำคัญ(10) การรักษารอยโรค vaginal HSIL นั้นมีหลายทางเลือก โดยวัตถุประสงค์หลักเพื่อป้องการการพัฒนากลายเป็นมะเร็งในอนาคต วิธีการรักษาจะขึ้นอยู่กับขนาดของรอยโรค ตำแหน่งและจำนวนของรอยโรค ทั้งนี้การรักษาหลักคือการผ่าตัดเอารอยโรคออกโดยเฉพาะกรณีที่ไม่สามารถแยกรอยโรคออกจากมะเร็งได้ การรักษาโดยการใช้ยาทา (topical application) เหมาะสำหรับรอยโรคมีการกระจายหลายตำแหน่งหรือในผู้ป่วยที่มีการกลับเป็นซ้ำ สำหรับการรักษาด้วยรังสีระยะใกล้ (brachytherapy) ใช้ในกรณีที่รักษาด้วยวิธีอื่นแล้วไม่ได้ผล โดยรายละเอียดของการรักษาในแต่ละวิธีมีดังต่อไปนี้(11)

การผ่าตัดเอารอยโรคออก (surgical excision) โดยเทคนิคการผ่าตัดขึ้นอยู่กับจำนวน ขนาด และตำแหน่งของรอยโรค การผ่าตัดแบบ wide local excision เหมาะสำหรับรอยโรคที่จำกัดอยู่เฉพาะที่ ในขณะที่การผ่าตัดแบบ total หรือ partial vaginectomy ในกรณีที่รอยโรคมีการกระจายเป็นวงกว้างหรือมีรอยโรคหลงเหลืออยู่จากการรักษาด้วยวิธีอื่น การผ่าตัดแบบ skinning colpectomy เหมาะสำหรับรอยโรคที่มีขนาดใหญ่หรือมีอยู่หลายตำแหน่ง
การยิงทำลายด้วยแสงเลเซอร์ชนิดคาร์บอนไดออกไซด์ (CO2 laser ablation) ก่อนให้การรักษาต้องมีการตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจเพื่อยืนยันว่าไม่มีรอยโรคที่เป็นมะเร็ง และวิธีนี้เหมาะสำหรับกรณีที่มีรอยโรคอยู่หลายตำแหน่ง มีรายงานการศึกษาในผู้ป่วย vaginal HSIL จำนวน 21 รายที่รักษาด้วยแสงเลเซอร์พบว่ามีการตอบสนองต่อการรักษาร้อยละ 86(24) การรักษาด้วยวิธีนี้จะส่งผลกระทบต่อการมีเพศสัมพันธ์ (sexual function) น้อยกว่าการรักษาด้วยการผ่าตัด
การใช้ยาทา (topical application) ยาที่มีรายงานการศึกษาในผู้ป่วยรอยโรค VaIN2/3 ได้แก่ Imiquimod และ 5-Fluorouracil โดยพบว่ามีการตอบสนองต่อการรักษาร้อยละ 82.18 และ 76.5 ตามลำดับ(22, 23)
การรักษาด้วยรังสีระยะใกล้ทางช่องคลอด (vaginal brachytherapy) ใช้ในกรณีที่ไม่สามารถให้การรักษาด้วยวิธีการผ่าตัดหรือไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยวิธีอื่น เนื่องจากมีอาจจะมีผลข้างเคียงในระยะยาว เช่น ช่องคลอดตีบ กระเพาะปัสสาวะและลำไส้อักเสบเรื้อรังจากรังสีรักษา

มะเร็งช่องคลอด (vaginal cancer)

มะเร็งช่องคลอดส่วนใหญ่ เป็นชนิด squamous cell carcinoma โดยมีรายงานอุบัติการณ์ประมาณร้อยละ 80 รองลงมาคือมะเร็งชนิด adenocarcinoma พบประมาณร้อยละ 10 สำหรับมะเร็งช่องคลอดชนิดอื่นๆ พบไม่มาก มีรายงานอุบัติการณ์ดังแสดงในตารางที่ 1

ชนิดทางพยาธิวิทยาของมะเร็ง	จำนวนผู้ป่วย	ร้อยละ
Squamous cell	1,054	82.6
Adenocarcinoma	123	9.6
Melanoma	42	3.3
Sarcoma	40	3.1
Undifferentiated	8	0.6
Small cell	5	0.4
Lymphoma	4	0.3
Carcinoid	1	0.1
Total	1,277	100

ตารางที่ 1 อุบัติการณ์ของมะเร็งช่องคลอดจำแนกตามชนิดทางพยาธิวิทยา
ที่มา ดัดแปลงจาก Berek JS, Hacker NF. Vaginal Cancer. Berek et Hacker’s gynecologic oncology. 6 ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2015. p. 608-24.

มะเร็งช่องคลอดชนิด squamous cell carcinoma(12, 13)

เป็นมะเร็งช่องคลอดชนิดที่พบได้บ่อยที่สุดและมีปัจจัยเสี่ยงคล้ายกับมะเร็งปากมดลูก โดยปัจจัยเสี่ยงเหล่านี้จะสัมพันธ์กับการติดเชื้อเอชพีวี ในผู้ป่วยมะเร็งช่องคลอดบางรายมีประวัติเคยเป็นมะเร็งปากมดลูกหรือรอยโรคภายในเยื่อบุของปากมดลูกมาก่อน โดยผู้ป่วยในกลุ่มนี้รอยโรคในช่องคลอดอาจจะพัฒนาจากรอยโรคที่หลงเหลือและซ่อนเร้นอยู่ภายหลังได้รับการรักษาหรืออาจจะเป็นมะเร็งที่เกิดขึ้นใหม่ นอกจากนี้สตรีที่เคยได้รับรังสีรักษาบริเวณอุ้งเชิงกรานมาก่อนมีความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งช่องคลอดได้

ลักษณะอาการทางคลินิก

ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมาด้วยอาการเลือดออกทางช่องคลอด โดยอาจจะมีเลือดออกจากช่องคลอดในวัยหมดระดูหรือมีเลือดออกหลังมีเพศสัมพันธ์ หรืออาจจะมีตกขาวซึ่งมีลักษณะเป็นน้ำใสหรือมีเลือดปน นอกจากนี้ถ้ามีรอยโรคอยู่บริเวณช่องคลอดด้านหน้าอาจจะทำให้เกิดอาการทางระบบทางเดินปัสสาวะ เช่นปัสสาวะบ่อยหรือปวดเวลาปัสสาวะ และอาจทำให้เกิดอาการปวดเบ่งหรือเจ็บเวลาถ่ายอุจจาระได้หากมีรอยโรคอยู่บริเวณช่องคลอดด้านหลัง อย่างไรก็ตามมีรายงานการศึกษาพบว่าประมาณร้อยละ 14 ของผู้ป่วยไม่มีอาการใดๆ แต่วินิจฉัยได้จากการตรวจเพิ่มเติมเมื่อพบผลการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกที่ผิดปกติ(14)

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยสามารถทำได้ด้วยการตรวจภายในอย่างเหมาะสม แต่ในบางครั้งอาจจะไม่สามารถให้การวินิจฉัยได้จากการตรวจร่างกายในครั้งแรก โดยเฉพาะรอยโรคมีขนาดเล็กและอยู่บริเวณส่วนล่างของช่องคลอดเนื่องจากมักจะถูกอุปกรณ์ถ่างขยายช่องคลอด (speculum) บดบังไว้ในขณะที่ทำการตรวจภายใน ตำแหน่งที่พบรอยโรคได้บ่อยที่สุดคือบริเวณช่องคลอดส่วนบนทางด้านหลัง จากการศึกษาที่ผ่านมาพบว่ารอยโรคเกิดบริเวณช่องคลอดส่วนบน, ส่วนกลางและส่วนล่างคิดเป็นร้อยละ 50, 20 และ 30 ตามลำดับ(3) การยืนยันการวินิจฉัยสามารถทำได้โดยการตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา ในสตรีที่มีผลตรวจเซลล์วิทยา (Pap smear) ผิดปกติแต่ตรวจภายในไม่พบรอยโรคควรได้รับการตรวจเพิ่มเติมด้วยการส่องกล้องทางช่องคลอด (vaginal colposcopy) โดยอาจชโลมช่องคลอดด้วยสารละลาย Lugol iodine เพื่อช่วยในการจำแนกรอยโรคออกจากเยื่อบุช่องคลอดที่ปกติโดยบริเวณที่มีรอยโรคจะมีการติดสีได้น้อย สำหรับการตรวจทางรังสีวิทยา เช่น การตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ (computed tomography: CT scan) , การตรวจภาพกำทอนของคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (magnetic resonance imaging: MRI) หรือการตรวจด้วยเพทสแกน (positron emission tomography scan: PET scan) นั้นมีบทบาทในการประเมินการแพร่กระจายของโรคเป็นหลัก ทั้งนี้ก่อนที่จะให้การวินิจฉัยมะเร็งช่องคลอดต้องแยกโรคมะเร็งที่แพร่กระจายมาจากอวัยวะอื่น เช่น ปากมดลูก หรือปากช่องคลอด ออกไปก่อน

การกำหนดระยะโรค(15)

การกำหนดระยะของมะเร็งช่องคลอดในปัจจุบันอาศัยข้อมูลสิ่งตรวจพบทางคลินิก (clinical staging) โดยอาศัยข้อมูลจากการตรวจร่างกาย (pelvic examination) อย่างละเอียดและ/หรือร่วมกับข้อมูลการตรวจอื่น โดยสหพันธ์สูตินรีเวชนานาชาติ (International Federation of Gynecology and Obstetrics: FIGO) ได้กำหนดระยะของมะเร็งช่องคลอดไว้ดังนี้

ตารางที่ 2 ระยะของมะเร็งช่องคลอดที่กำหนดโดยสหพันธ์สูตินรีเวชนานาชาติปี พ.ศ. 2552

ระยะของโรค	ลักษณะของโรค
I	มะเร็งจำกัดอยู่ที่ผนังช่องคลอด
II	มะเร็งลุกลามเข้าไปใต้ต่อผนังช่องคลอด แต่ไม่ถึงผนังของอุ้งเชิงกราน
III	มะเร็งลุกลามไปถึงผนังของอุ้งเชิงกราน
IV	มะเร็งลุกลามไปเยื่อบุกระเพาะปัสสาวะหรือลำไส้ตรงและ/หรือกระจายออกนอกอุ้งเชิงกราน หรือแพร่กระจายไปที่ต่าง ๆ
IVA	ลุกลามไปเยื่อบุกระเพาะปัสสาวะหรือลำไส้ตรงและ/หรือกระจายออกนอกอุ้งเชิงกราน
IVB	แพร่กระจายไปที่ต่าง ๆ

ที่มา: ดัดแปลงจากจาก Current FIGO staging for cancer of the vagina, fallopian tube, ovary, and gestational trophoblastic neoplasia. Int J Gynaecol Obstet. 2009;105(1):3-4.

การแพร่กระจายของโรค

มะเร็งช่องคลอดสามารถแพร่กระจายได้หลายทาง ดังนี้

การแพร่กระจายโดยตรง (direct extension) ไปยังอวัยวะข้างเคียง เช่น กระเพราะปัสสาวะ ลำไส้ตรง หรือกระดูกบริเวณเชิงกราน
การแพร่กระจายทางระบบน้ำเหลือง (lymphatic spread) ตำแหน่งของการแพร่กระจายจะขึ้นอยู่กับตำแหน่งของรอยโรค โดยรอยโรคบริเวณส่วนล่าง 1 ใน 3 ของช่องคลอดจะแพร่กระจายไปยังต่อน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบ (inguinal lymph nodes) และข้างหลอดเลือดต้นขา (femoral lymph nodes) ส่วนรอยโรคบริเวณช่องคลอดส่วนบน 2 ใน 3 ซึ่งอยู่ใกล้เคียงกับบริเวณปากมดลูกจะแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน (pelvic lymph nodes) และข้างหลอดเลือดเอออร์ตา (para-aortic lymph nodes)
กระแพร่กระจายทางระบบเลือด (hematogenous spread) ไปยังอวัยวะอื่นๆ เช่น ปอด ตับ และกระดูก

การรักษา

การรักษามะเร็งช่องคลอดนั้นในปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบแบบสุ่มถึงประสิทธิภาพของการรักษามะเร็งช่องคลอดในแต่ละวิธีเนื่องจากมีอุบัติการณ์การเกิดโรคต่ำ โดยแนวทางการรักษาที่ใช้อยู่ในปัจจุบันอ้างอิงจากการศึกษาในมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งทวารหนัก ทั้งนี้วิธีการรักษาหลักคือการผ่าตัดและรังสีรักษาโดยพิจารณาจากระยะและการกระจายของโรค อย่างไรก็ตามเนื่องจากผนังช่องคลอดอยู่ใกล้กับกระเพาะปัสสาวะและสำไส้ตรงทำให้การผ่าตัดเอาก้อนมะเร็งออกได้ลำบาก และการให้รังสีรักษาจำเป็นต้องจำกัดปริมาณรังสีเพื่อลดผลข้างเคียงภาวะแทรกซ้อนที่ตามมาได้

การผ่าตัด

การรักษาด้วยการผ่าตัดมีข้อบ่งชี้ดังต่อไปนี้

มะเร็งช่องคลอดระยะ I สามารถทำการรักษาได้ด้วยวิธีการผ่าตัด โดยเทคนิคและวิธีการผ่าตัดขึ้นอยู่กับขนาดและตำแหน่งของรอยโรค ถ้ารอยโรคอยู่บริเวณช่องคลอดส่วนบนและยังมีมดลูกอยู่แนะนำให้ทำการผ่าตัดเอามดลูกออกแบบถอนราก (radical hysterectomy) และตัดช่องคลอดส่วนบน (partial vaginectomy) ร่วมกับเลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณอุ้งเชิงกรานทั้งสองข้าง (bilateral pelvic lymphadenectomy) ถ้าผู้ป่วยตัดมดลูกไปแล้วแนะนำให้ทำการผ่าตัดช่องคลอดส่วนบนและพารามีเทรียม (radical upper vaginectomy) ร่วมกับเลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณอุ้งเชิงกรานทั้งสองข้าง ในกรณีที่มะเร็งช่องคลอดอยู่บริเวณช่องคลอดส่วนกลางหรือส่วนล่างอาจจะต้องผ่าตัดเอาผนังช่องคลอดบริเวณดังกล่าวออกบางครั้งต้องทำการตัดบริเวณปากช่องคลอดบางส่วนออก (vulvovaginectomy) เพื่อเอามะเร็งออกให้หมด และขอบแนวแผลผ่าตัดควรห่างจากรอยโรคพอสมควรเพื่อลดโอกาสการกลับเป็นซ้ำ
ผู้ป่วยอายุน้อยที่จำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วยรังสีรักษา อาจทำการผ่าตัดย้ายรังไข่ (ovarian transposition) เพื่อให้พ้นจากบริเวณที่ได้รับรังสี
มะเร็งช่องคลอดระยะ IVA ที่มีรูรั่วระหว่างกระเพาะปัสสาวะกับช่องคลอด (vesicovaginal fistula) หรือลำไส้ตรงกับช่องคลอด (rectovaginal fistula) สามารถให้การรักษาด้วยการผ่าตัดถอนรากอุ้งเชิงกราน (pelvic exenteration)
ผู้ป่วยที่มีการคงอยู่ของโรคหรือมีการกลับมาเป็นซ้ำอยู่เฉพาะส่วนกลางของอุ้งเชิงกรานหลังจากได้รับรังสีรักษา สามารถให้การรักษาด้วยการผ่าตัดถอนรากอุ้งเชิงกราน (pelvic exenteration)

การรักษาโดยเคมีบำบัด (chemotherapy)

ข้อมูลการศึกษาเกี่ยวกับการรักษาด้วยเคมีบำบัดในมะเร็งช่องคลอดยังมีไม่มากนักและยังไม่มีข้อมูลการศึกษาแบบสุ่มเปรียบเทียบ มีรายงานการศึกษาไปข้างหน้าแบบ phase II โดยกลุ่มมะเร็งนรีเวชของประเทศสหรัฐอเมริกา (GOG) ในผู้ป่วยจำนวน 26 รายที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาหรือมีการกลับเป็นซ้ำของโรคโดยการให้ยา cisplatin พบว่าไม่พบประโยชน์จากการให้เคมีบำบัดอย่างมีนัยสำคัญ อย่างไรก็ตามมีการศึกษาไปข้างหน้าแบบ phase II ในกลุ่มผู้ป่วยมะเร็งช่องคลอดระยะที่ II จำนวน 11 รายโดยให้ยาเคมีบำบัด paclitaxel/cisplatin จำนวน 3 รอบก่อนการผ่าตัด (neoadjuvant chemotherapy) พบว่าผู้ป่วยร้อยละ 27 หายจากโรคโดยสมบูรณ์และร้อยละ 64 ตอบสนองต่อการรักษาบางส่วน และเมื่อติดตามไปเป็นระยะเวลา 75 เดือนพบการกลับเป็นซ้ำในผู้ป่วย 2 รายหรือคิดเป็นร้อยละ 18 ของผู้ป่วยทั้งหมด(16)

รังสีรักษา

การรักษาด้วยรังสีรักษานั้นเป็นการรักษาหลักในมะเร็งช่องคลอดระยะที่ II-IVA เทคนิคการให้รังสีรักษาขึ้นอยู่กับระยะของโรค ตำแหน่ง ขนาดของและการกระจายของโรค ในกรณีที่รอยโรคจขนาดเล็ก 1-2 เซนติเมตรสามารถให้การรักษาด้วยการฉายรังสีระยะใกล้ (brachytherapy) ปริมาณ 6000-7000 เซนติเกรย์ แต่ถ้ารอยโรคมีขนาดใหญ่ใหการรักษาโดยใช้เทคนิคการฉายรังสีระยะไกล (teletherapy) ร่วมกับการฉายรังสีระยะใกล้ โดยจะเริ่มจากการฉายรังสีภายนอก (external irradiation) บริเวณอุ้งเชิงกรานปริมาณ 4000-5000 เซนติเกรย์ และครอบคลุมถึงต่อมน้ำเหลืองบริเวณเชิงกราน แต่ถ้ามีมะเร็งอยู่บริเวณส่วนล่าง 1 ใน 3 ของช่องคลอดจำเป็นต้องฉายรังสีให้ครอบคลุมถึงต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบด้วย ในมะเร็งระยะที่ III ที่มีการตอบสนองต่อการฉายรังสีภายนอกดีแนะนำให้ฉายรังสีระยะใกล้เพิ่มเติมอีก 2000-3000 เซนติเกรย์ นอกจากนี้ในมะเร็งระยะอื่นที่ก้อนมะเร็งที่มีความหนามากกว่า 3-5 มิลลิเมตรแนะนำให้ใช้ brachytherapy โดยการใช้ interstitial brachytherapy อย่างเดียวหรือร่วมกับ intracavitary therapy จะช่วยให้รังสีกระจายได้อย่างทั่วถึง

ภาวะแทรกซ้อนจากการรักษา

ภาวะแทรกซ้อนโดยส่วนใหญ่เป็นภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดหรือการฉายรังสี เนื่องจากบริเวณช่องคลอดนั้นใกล้เคียงกับบริเวณลำไส้ตรง กระเพาะปัสสาวะและท่อปัสสาวะ จึงทำให้เกิดรูรั่วระหว่างช่องคลอดกับอวัยวะข้างเคียง (rectovaginal fistula หรือ vesicovaginal fistula) หรืออาจทำให้เกิดการอักเสบเรื้อรังของกระเพาะปัสสาวะ (radiation cystitis) และลำไส้ตรงกับทวารหนัก (radiation proctitis) ทำให้มีปัสสาวะหรืออุจจาระปนเลือดได้ นอกจากนี้อาจทำให้เกิดภาวะช่องคลอดตีบ (vaginal stenosis) ได้ ในกรณีที่ผู้ป่วยยังมีเพศสัมพันธ์อยู่แนะนำให้มีเพศสัมพันธ์ตามปกติ แต่ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่มีเพศสัมพันธ์แล้วหรือมีความเจ็บปวดจากการมีเพศสัมพันธ์แนะนำให้ใช้เครื่องมือถ่างขยายช่องคลอดอย่างน้อยวันเว้นวัน เพื่อป้องกันภาวะช่องคลอดตีบ

การตรวจติดตามหลังการรักษา(17)

การตรวจติดตามแนะนำให้ตรวจด้วยการซักประวัติและตรวจร่างกายเป็นหลัก ถ้าสงสัยว่ามีการกลับเป็นซ้ำให้ตรวจเพิ่มเติมด้วยกล้องส่องช่องคลอด (colposcope) ร่วมกับการตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา จากคำแนะนำของ Society of Gynecologic Oncology (SGO) ในผู้ป่วยระยะต้นที่ได้ให้การรักษาด้วยการผ่าตัดอย่างเดียวแนะนำให้ตรวจติดตามอาการและตรวจร่างกายทุก 6 เดือนเป็นระยะเวลา 2 ปี หลังจากนั้นให้ตรวจติดตามปีละครั้ง ในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาร่วมหลายวิธีแนะนำให้ตรวจติดตามทุก 3 เดือนในช่วง 2 ปีแรก ติดตามทุก 6 เดือนในปีที่ 3-5 หลังจากนั้นตรวจติดตามปีละครั้ง

การพยากรณ์โรค

การพยากรณ์โรคขึ้นอยู่กับระยะ ขนาดและการแพร่กระจายของโรค โดยมีรายงานอัตราการรอดชีวิตใน 5 ปีของมะเร็งช่องคลอดในระยะที่ I, II, III และ IV อยู่ที่ประมาณร้อยละ 74, 54, 34 และ 15 ตามลำดับ

มะเร็งช่องคลอดชนิด adenocarcinoma(12, 13)

พบได้ประมาณร้อยละ 10 ของมะเร็งช่องคลอดทั้งหมด มักเกิดขึ้นในสตรีอายุน้อยกว่ามะเร็งช่องคลอดชนิด squamous cell carcinoma และมีพยาธิกำเนิดที่ต่างออกไป โดยมะเร็งชนิดนี้อาจเกิดขึ้นในตำแหน่งที่เป็น vaginal adenosis ในสตรีที่ได้รับยา Diethylstilbestrol(DES) ตั้งแต่อยู่ในครรภ์มารดา หรือเกิดขึ้นในตำแหน่งที่มีเนื้อเยื่อที่พัฒนาจากส่วนเหลือค้างของการพัฒนาในระยะตัวอ่อน (Wolffian rest element) หรือตำแหน่งที่เป็น periurethral gland นอกจากนี้บริเวณที่มีพยาธิสภาพของเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิด (endometriosis) ที่อาจจะมีการพัฒนาเป็นมะเร็งได้โดยพบเป็นชนิด clear-cell adenocarcinoma มากที่สุด(18) อย่างไรก็ตามก่อนที่จะให้วินิจฉัยมะเร็งช่องคลอดชนิด adenocarcinoma จำเป็นที่จะต้องตรวจหาว่าเป็นการแพร่กระจายมาจากอวัยวะอื่นๆ เช่น ลำไส้ใหญ่ โพรงมดลูก และรังไข่หรือไม่

การรักษา

แนวทางการรักษาคล้ายกับมะเร็งชนิด squamous cell carcinoma โดยในระยะต้นวิธีการรักษาหลักคือการผ่าตัด โดยอาจจะทำการผ่าตัดรอยโรคออกเฉพาะที่ (wide local excision) หรือทำการตัดมดลูกแบบถอนราก (radical hysterectomy) ร่วมกับตัดช่องคลอด (vaginectomy) ในกรณีที่รอยโรคอยู่บริเวณช่องคลอดส่วนบน และจำเป็นต้องเลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณอุ้งเชิงกรานร่วมด้วยเสมอ เนื่องจากมะเร็งชนิดนี้มีการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองค่อนข้างสูง โดยมีรายงานการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองอุ้งเชิงกรานสูงถึงร้อยละ 16 และ 30 ในมะเร็งระยะที่ I และ II ตามลำดับ และการใช้รังสีรักษาเฉพาะที่นั้นให้ผลการรักษาที่ดีในระยะต้นๆ ของโรค(19) ในกรณีที่รอยโรคลุกลามออกไปบริเวณด้านของผนังช่องคลอดหรือผนังอุ้งเชิงกรานทำให้ไม่สามารถผ่าตัดเอามะเร็งออกได้ หรือมีการกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองแล้วสามารถให้การรักษาได้ด้วยการฉายรังสี

การพยากรณ์โรค

อัตราการรอดชีวิตที่ 5 ปีของมะเร็งช่องคลอดชนิด adenocarcinoma ดีกว่า squamous cell carcinoma โดยเฉพาะชนิดที่สัมพันธ์กับการใช้ยา DES ในมารดาจะมีพยากรณ์โรคดีกว่ามะเร็งช่องคลอดชนิด adenocarcinoma ที่มีพยาธิกำเนิดอื่น โดยมีรายงานอัตราการรอดชีวิตที่ 5 ปีอยู่สูงถึงร้อยละ 78

มะเร็งช่องคลอดชนิด melanoma(12, 20)

มะเร็งช่องคลอดชนิด melanoma มีอุบัติการณ์ต่ำมาก โดยพบประมาณร้อยละ 3 ของมะเร็งช่องคลอดทั้งหมดและร้อยละ 0.3-0.8 ของมะเร็งชนิด melanoma ทั้งหมดในสตรี โดยอายุเฉลี่ยของผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยอยู่ที่ 60 ปี ผู้ป่วยมักมาด้วยอาการเลือดออกทางช่องคลอดหรือมีก้อนบริเวณช่องคลอด มักจะพบรอยโรคบริเวณส่วนล่างของช่องคลอดโดยเฉพาะทางด้านหน้า รอยโรคอาจจะมีพียงตำแหน่งเดียวหรือเกิดขึ้นหลายตำแหน่งโดยพัฒนามาจากเซลล์ melanocyte ที่อยู่ในเยื่อบุช่องคลอด รอยโรคอาจจะมีหรือไม่มีสีก็ได้ บางครั้งมีลักษณะเป็นแผลคล้ายกับมะเร็งชนิด squamous cell carcinoma โดยส่วนใหญ่รอยโรคจะลุกลามค่อนข้างลึก

การกำหนดระยะโรค

ในปัจจุบันยังไม่มีการกำหนดระยะของมะเร็งช่องคลอดชนิด melanoma ที่สามารถใช้ในการพยากรณ์โรคได้ดีพอ อย่างไรก็ตามมีการศึกษารายงานการศึกษาว่าขนาดของรอยโรคที่เล็กกว่า 3 เซนติเมตรจะมีพยากรณ์โรคที่ดีกว่ารอยโรคที่มีขนาดใหญ่กว่าอย่างมีนัยสำคัญ(21)

การรักษา

วิธีการรักษาหลักคือการผ่าตัด โดยมีรายงานการรักษาด้วยการผ่าตัดเอาเฉพาะรอยโรคออกแบบ wide local excision , การตัดช่องคลอด (vaginectomy) หรือการตัดปากช่องคลอด (vulvectomy)(20) โดยข้อพิจารณาจากขนาดและตำแหน่งของรอยโรค รวมถึงความลึกของรอยโรคเช่นเดียวกับมะเร็งชนิด melanoma บริเวณอื่น ถ้าหากรอยโรคมีขนาดเล็กและอยู่บริเวณช่องคลอดส่วนบนแนะนำให้ทำการรักษาด้วยการผ่าตัดมดลูกแบบถอนราก (radical hysterectomy) ร่วมกับการตัดช่องคลอดออกบางส่วน (subtotal vaginectomy) ร่วมกับการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณเชิงกราน ถ้ารอยโรคมีขนาดเล็กและอยู่บริเวณช่องคลอดส่วนล่างอาจรักษาด้วยการผ่าตัดช่องคลอดออกบางส่วน (partial vaginectomy) ร่วมกับการตัดปากช่องคลอด (vulvectomy) ร่วมกับการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบร่วมด้วย นอกจากการผ่าตัดแล้วการฉายรังสีเพิ่มเติมหลังการผ่าตัดจะช่วยลดอัตราการกลับเป็นซ้ำของโรคได้ อย่างไรก็ตามการรักษาด้วยการฉายรังสีเป็นหลักหรือเคมีบำบัดยังไม่มีหลักฐานยืนยันถึงประสิทธิภาพในการรักษามะเร็งช่องคลอดชนิดนี้

การพยากรณ์โรค

มะเร็งช่องคลอดชนิด melanoma มีพยากรณ์โรคที่ไม่ดีนัก โดยมีรายงานอัตราการรอดชีวิตที่ 2 ปี และ 5 ปีอยู่ที่ร้อยละ 24 และร้อยละ 25 ตามลำดับ

สรุป

รอยโรคภายในเยื่อบุของช่องคลอดและมะเร็งช่องคลอดนั้นเป็นโรคที่พบได้ไม่บ่อย โดยพยาธิกำเนิดของรอยโรคแตกต่างกันไปตามชนิดจากการจำแนกทางพยาธิวิทยา โดยวิธีการรักษาขึ้นอยู่กับระยะของโรคโดยพิจารณาร่วมกับขนาดและตำแหน่งของรอยโรค ทั้งนี้แนวทางการรักษาส่วนใหญ่อ้างอิงตามข้อมูลการศึกษาของมะเร็งปากมดลูกและมะเร็งปากช่องคลอดเป็นสำคัญ เนื่องจากอุบัติการณ์ของโรคนี้ค่อนข้างต่ำทำให้มีข้อมูลไม่เพียงพอในการศึกษาวิจัย อย่างไรก็ตามสูตินรีแพทย์ควรให้ความสำคัญในการตรวจหารอยโรคบริเวณช่องคลอด โดยเฉพาะในสตรีที่มาด้วยเรื่องเลือดออกทางช่องคลอดหรือมีตกขาวผิดปกติ รวมถึงอาการของระบบทางเดินปัสสาวะซึ่งเป็นอาการนำของโรคนี้ เพื่อการวินิจฉัยที่ถูกต้องและให้การรักษาอย่างเหมาะสมต่อไป

เอกสารอ้างอิง

Siegel RL, Miller KD, Fuchs HE, Jemal A. Cancer Statistics, 2021. CA Cancer J Clin. 2021;71:7-33.
Shah CA, Goff BA, Lowe K, Peters WA, 3rd, Li CI. Factors affecting risk of mortality in women with vaginal cancer. Obstet Gynecol. 2009;113:1038-45.
Gadducci A, Fabrini MG, Lanfredini N, Sergiampietri C. Squamous cell carcinoma of the vagina: natural history, treatment modalities and prognostic factors. Crit Rev Oncol Hematol. 2015;93:211-24.
Alemany L, Saunier M, Tinoco L, et al. Large contribution of human papillomavirus in vaginal neoplastic lesions: a worldwide study in 597 samples. Eur J Cancer. 2014;50:2846-54.
Daling JR, Madeleine MM, Schwartz SM, et al. A population-based study of squamous cell vaginal cancer: HPV and cofactors. Gynecol Oncol. 2002;84:263-70.
Darragh TM, Colgan TJ, Cox JT, et al. The Lower Anogenital Squamous Terminology Standardization Project for HPV-Associated Lesions: background and consensus recommendations from the College of American Pathologists and the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. Arch Pathol Lab Med. 2012;136:1266-97.
Smith JS, Backes DM, Hoots BE, Kurman RJ, Pimenta JM. Human papillomavirus type-distribution in vulvar and vaginal cancers and their associated precursors. Obstet Gynecol. 2009;113:917-24.
Jentschke M, Hoffmeister V, Soergel P, Hillemanns P. Clinical presentation, treatment and outcome of vaginal intraepithelial neoplasia. Arch Gynecol Obstet. 2016;293:415-9.
Berek JS, Novak E. Vaginal Intraepithelial Neoplasia. Berek & Novak’s gynecology 16 ed: Wolters Kluwer; 2020. p. 400-2.
Sopracordevole F, Barbero M, Clemente N, et al. High-grade vaginal intraepithelial neoplasia and risk of progression to vaginal cancer: a multicentre study of the Italian Society of Colposcopy and Cervico-Vaginal Pathology (SICPCV). Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2016;20:818-24.
Rountis A, Pergialiotis V, Tsetsa P, Rodolakis A, Haidopoulos D. Management options for vaginal intraepithelial neoplasia. Int J Clin Pract. 2020;74:e13598.
Berek JS, Hacker NF. Vaginal Cancer. Berek et Hacker’s gynecologic oncology. 6 ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2015. p. 608-24.
ธีระ ทองสง. มะเร็งช่องคลอด Vaginal Cancer. นรีเวชวิทยา ฉบับสอบบอร์ด. 4 ed. กรุงเทพมหารคร2016. p. 473-8.
Hellman K, Lundell M, Silfverswärd C, Nilsson B, Hellström AC, Frankendal B. Clinical and histopathologic factors related to prognosis in primary squamous cell carcinoma of the vagina. Int J Gynecol Cancer. 2006;16:1201-11.
Current FIGO staging for cancer of the vagina, fallopian tube, ovary, and gestational trophoblastic neoplasia. Int J Gynaecol Obstet. 2009;105:3-4.
Benedetti Panici P, Bellati F, Plotti F, et al. Neoadjuvant chemotherapy followed by radical surgery in patients affected by vaginal carcinoma. Gynecol Oncol. 2008;111:307-11.
Salani R, Backes FJ, Fung MF, et al. Posttreatment surveillance and diagnosis of recurrence in women with gynecologic malignancies: Society of Gynecologic Oncologists recommendations. Am J Obstet Gynecol. 2011;204:466-78.
Herbst AL, Ulfelder H, Poskanzer DC. Adenocarcinoma of the vagina. Association of maternal stilbestrol therapy with tumor appearance in young women. N Engl J Med. 1971;284:878-81.
Senekjian EK, Frey KW, Anderson D, Herbst AL. Local therapy in stage I clear cell adenocarcinoma of the vagina. Cancer. 1987;60:1319-24.
Puri S, Asotra S. Primary vaginal malignant melanoma: A rare entity with review of literature. J Cancer Res Ther. 2019;15:1392-4.
Buchanan DJ, Schlaerth J, Kurosaki T. Primary vaginal melanoma: thirteen-year disease-free survival after wide local excision and review of recent literature. Am J Obstet Gynecol. 1998;178:1177-84.
Tranoulis A, Laios A, Mitsopoulos V, Lutchman-Singh K, Thomakos N. Efficacy of 5% imiquimod for the treatment of Vaginal intraepithelial neoplasia-A systematic review of the literature and a meta-analysis. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017;218:129-36.
Tranoulis A, Georgiou D, Laios A, Theophilou G, Thangavelu A, Hutson RC. 5-Flouorouracil Is an Attractive Medical Treatment in Women With Vaginal Intraepithelial Neoplasia: A Meta-Analysis. J Low Genit Tract Dis. 2018;22(4):375-81.
Perrotta M, Marchitelli CE, Velazco AF, Tauscher P, Lopez G, Peremateu MS. Use of CO2 laser vaporization for the treatment of high-grade vaginal intraepithelial neoplasia. J Low Genit Tract Dis. 2013;17(1):23-7.

mis5709/04/2021

ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว (Endometrial hyperplasia)

พญ. กานต์ทอง ศิริวัฒน์
ผศ. นพ..มนัสวี มะโนปัญญา

ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว (endometrial hyperplasia) เป็นการเจริญผิดปกติของทั้งต่อม (gland) และสโตรมา (stroma) ที่ประกอบกันขึ้นเป็นเยื่อบุโพรงมดลูก โดยลักษณะทางจุลพยาธิวิทยาจะพบว่ามีการเพิ่มขึ้นของต่อมในเยื่อบุโพรงมดลูกจนมีอัตราส่วนของต่อมต่อสโตรมาสูงกว่าปกติ และอาจจะมีเซลล์เยื่อบุที่มีลักษณะผิดปกติ (atypia) ร่วมด้วย ทั้งนี้ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวจำแนกได้ดังนี้(1)

ปัจจัยที่ปรับเปลี่ยนไม่ได้ ได้แก่ อายุมากกว่า 35 ปี, เชื้อชาติคอเคเซียน, มีประวัติภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวในครอบครัว
ลักษณะประจำเดือน ได้แก่ อยู่ในวัยหมดระดู, เริ่มมีประจำเดือนเร็วหรือหมดประจำเดือนช้า, มีระยะก่อนหมดประจำเดือน (perimenopause) ยาวนาน, ไม่เคยตั้งครรภ์มาก่อน
โรคแทรกซ้อนอื่น ๆ ได้แก่ ภาวะอ้วน, โรคเบาหวาน, ภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบ (polycystic ovary syndrome; PCOS), กลุ่มโรค hereditary non-polyposis colon cancer (Lynch syndrome) และมะเร็งที่สร้างฮอร์โมน เช่น มะเร็งรังไข่ชนิด granulosa cell
สาเหตุจากการให้ยาหรือฮอร์โมน เช่น การได้รับยาในกลุ่ม selective estrogen receptor modulators (SERMs) เช่น Tamoxifen หรือ Raloxifen เป็นเวลานาน, การได้รับฮอร์โมนทดแทนกลุ่มเอสโตรเจนเพียงอย่างเดียว, การได้รับฮอร์โมนเอสโตรเจนจากแหล่งภายนอกร่างกาย
ปัจจัยอื่น ๆ ได้แก่ การสูบบุหรี่ และการกลายพันธุ์ของยีน เป็นต้น

จะเห็นได้ว่าปัจจัยต่าง ๆ ที่กล่าวมาข้างต้นโดยส่วนใหญ่เกี่ยวข้องกับการที่เยื่อบุโพรงมดลูกได้รับการกระตุ้นด้วยฮอร์โมนเอสโตรเจนในร่างกายที่มีระดับสูงอยู่เป็นเวลานาน โดยไม่มีฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนหรือมีอยู่ในระดับที่ไม่เพียงพอต่อการเปลี่ยน prolferative endometrium เป็น secretory endometrium ตามรอบประจำเดือนหรือที่เรียกภาวะนี้ว่า “unopposed estrogen stimulation” ซึ่งจะทำให้เกิดภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวและเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกตามมาได้

ทั้งนี้มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกจำแนกออกเป็น 2 ชนิดใหญ่ ๆ ตามพยาธิกำเนิด ได้แก่ ชนิดที่เกี่ยวข้องกับฮอร์โมนเอสโตรเจน (type I หรือ estrogen dependent) และชนิดที่ไม่เกี่ยวข้องกับฮอร์โมนเอสโตรเจน (type II หรือ non-estrogen dependent) โดยชนิดแรกจะมีลักษณะทางพยาธิวิทยาเป็นแบบ endometrioid adenocarcinoma และสัมพันธ์กับภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว มักพบในสตรีวัยหมดระดูหรือมีภาวะอ้วน ในขณะที่ชนิดที่ 2 จะสัมพันธ์กับภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อและมีพยากรณ์โรคไม่ดีเมื่อเทียบกับชนิดที่ 1 โดยปัจจัยเสี่ยงในการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกแสดงในตารางที่ 1

ตารางที่ 1 ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก

ปัจจัยเสี่ยง	ความเสี่ยงสัมพัทธ์ (เท่า)
ไม่เคยตั้งครรภ์มาก่อน	2-3
หมดประจำเดือนช้า	2-4
น้ำหนัก 21-50 ปอนด์	3
น้ำหนักมากกว่า 50 ปอนด์	10
โรคเบาหวาน	2-8
การได้รับฮอร์โมนเอสโตรเจนเพียงชนิดเดียว	4-8
มีประวัติได้รับการรักษาด้วยยา Tamoxifen	2-3
ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาชนิด atypical endometrial hyperplasia	8-29
กลุ่มโรค hereditary non-polyposis colon cancer (Lynch syndrome)	20

ที่มา : ดัดแปลงจาก Berek and Novak’s Gynecology, 16th edition, Lippincott Williams and Wilkins, 2019, Chapter 37 page no: 1003

แต่เดิมการแบ่งชนิดของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวอ้างอิงตามระบบของระบบขององค์การอนามัยโลกหรือที่เรียกว่า World Health Organization (WHO) system ที่จัดทำขึ้นในปี ค.ศ.1994 ซึ่งแบ่งภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวออกเป็น 4 ชนิดตามลักษณะทางพยาธิวิทยา ได้แก่ simple hyperplasia, complex hyperplasia (adenomatous), simple atypical hyperplasia และ complex atypical hyperplasia (adenomatous with atypia) ต่อมาองค์กร American College of Obstetrics and Gynecology และ Society of Gynecologic Oncology ได้เสนอให้ใช้ระบบ endometrial intraepithelial neoplasia (EIN) system ซึ่งสามารถทำนายการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกได้ดีและเป็นประโยชน์ต่อการวางแผนการดูแลรักษาผู้ป่วยมากกว่า แต่ไม่ค่อยได้รับความนิยมในกลุ่มพยาธิแพทย์ และในปี ค.ศ. 2014 องค์การอนามัยโลกได้ปรับปรุงเกณฑ์การจำแนกใหม่ (WHO 2014 classification) ซึ่งได้ปรับจากเกณฑ์เดิมและผนวกระบบ EIN เข้ามาเพื่อลดการสับสนและง่ายต่อการสื่อสารในวงกว้าง ทำให้ระบบนี้เป็นที่ยอมรับและนิยมใช้มากกว่า โดยระบบนี้ได้จำแนกภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวออกเป็น 2 ชนิด ดังนี้ (2, 3)

ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวแบบไม่มีเซลล์ผิดปกติ

เยื่อบุโพรงมดลูกที่มี nonatypical endometrial hyperplasia ลักษณะตรวจพบด้วยตาเปล่าจะมีการหนาตัวของเยื่อบุโพรงมดลูกโดยทั่วๆ หรืออาจมีลักษณะเป็น polypoid apparance หน้าตัดสีขาวหรือสีน้ำตาลอ่อน ลักษณะจุลพยาธิวิทยาของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาชนิดนี้จะมีจำนวนของต่อมในเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrial gland) เพิ่มมากขึ้นและอยู่กันอย่างหนาแน่น (croweded) โดยกินพื้นที่มากกว่าร้อยละ 50 ของเยื่อบุโพรงมดลูก ทำให้อัตราส่วนของต่อมต่อสโตรมา (gland-to-stoma ratio) มากกว่า 1 ขนาดของต่อมจะมีความหลากหลายร่วมกับมี cystic dilatation หรือ irregular luminal contour ลักษณะของต่อมมีแบบแผนการเรียงตัวเป็น round และ tubular pattern หรืออาจเรียงตัวกันอย่างไม่เป็นระเบียบแบบแผน อย่างไรก็ตามจะไม่มีลักษณะ atypia ของต่อม เซลล์เยื่อบุผิวจะมีการเรียงตัวซ้อนกันเป็นแบบ pseudostratification, มี mitotically active หรือมีการยืดออกของเซลล์คอลัมนาร์คล้ายกับที่พบในช่วง mid หรือ late proliferative phase ของรอบเดือนปกติ ขนาดของเซลล์อาจจะโตขึ้นเล็กน้อยและนิวเคลียสจะมีลักษณะที่ยืดออก chromatin กระจายสม่ำเสมอและจะเห็น nucleolus ไม่ชัด ที่สำคัญคือลักษณะของเซลล์ที่อยู่ในบริเวณที่มีต่อมอยู่กันอย่างหนาแน่นจะไม่แตกต่างจากบริเวณที่ต่อมมีจำนวนปกติ โดยผู้ป่วยส่วนใหญ่จะอยู่ในวัยใกล้หมดระดู (perimenopause) และไม่ค่อยมีอาการหรืออาจจะมาด้วยเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก ทั้งนี้ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวชนิดนี้จะไม่สัมพันธ์กับการกลายพันธุ์ของยีนและมีโอกาสพัฒนาเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกน้อยกว่าร้อยละ 5 (ค่าความเสี่ยงสัมพัทธ์ 1.01-1.03)(3)

ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวแบบมีเซลล์ผิดปกติ

ภาวะ atypical endometrial hyperplasia (AEH) หรือ endometrial intraepithelial neoplasia (EIN) ลักษณะตรวจพบด้วยตาเปล่าจะมีลักษณะหนาตัวกว่าปกติ โดยอาจจะพบติ่งเนื้อ (polypoid apparance) ร่วมอยู่ด้วยได้ประมาณร้อยละ 40 หน้าตัดมีสีน้ำตาลอ่อน ลักษณะทางจุลพยาธิวิทยาจะมีความผิดปกติของต่อมเยื่อบุโพรงมดลูกเช่นเดียวกับกลุ่ม nonatypical endometrial hyperplasia แต่จะพบ nuclear atypia ร่วมด้วย โดยนิวเคลียสจะมีขนาดใหญ่ขึ้น (neclear enlargement) และรูปร่างหลากหลาย (pleomorphism) เช่น กลมขึ้น (rounding) แนวการเรียงตัวของเซลล์หรือนิวเคลียสไม่เป็นไปในทิศทางเดียวกัน (loss of polarity) มี chromatin จับตัวกันเป็นเม็ด และเห็นนิวคลีโอไล (nucleoli) เมื่อตรวจเพิ่มเติมด้วยการย้อมอิมมูโน (immunohistochemistry) ส่วนใหญ่จะพบว่าย้อมติด ER และ PR แต่ส่วนหนึ่งจะย้อมไม่ติด PTEN และ PAX2 โดยคิดเป็นร้อยละ 44 และ 71 ตามลำดับ ซึ่งสามารถใช้ในการแยก AH/EIN ออกจาก nonatypical endometrial hyperplasia ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะอยู่ในวัยหมดระดู และสัมพันธ์กับกับการกลายพันธุ์ของยีน เช่น PAX2, PTEN, KRAS และ CTNNB1(3) ทั้งนี้ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวชนิดนี้มีโอกาสพัฒนาเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกสูงถึงร้อยละ 60 (ค่าความเสี่ยงสัมพัทธ์ 14-45)(3)

อาการและอาการแสดง

เลือดออกผิดปกติจากช่องคลอด โดยพบว่าร้อยละ 75-90 ของผู้ป่วยจะมีเลือดออกจากโพรงมดลูก (4, 5) ผู้ป่วยจะมาด้วยเลือดออกในวัยหมดระดู (postmenopausal bleeding) หรือมีลักษณะที่ผิดปกติของรอบเดือน คือ ระยะเวลาระหว่างรอบสั้นเกินไปหรือระยะเวลาในแต่ละรอบมากเกินไป แต่จะไม่สัมพันธ์กับปริมาณประจำเดือนที่ผิดปกติ
ไม่มีอาการแต่ตรวจพบเซลล์ผิดปกติจากการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก โดยความไวของการตรวจแบบ conventional Pap smear และ liquid-based cytology อยู่ที่ร้อยละ 40-50 และ 50-60 ตามลำดับ(6)

ข้อบ่งชี้ในการตรวจหาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว

สตรีวัยหมดระดูที่มีเลือดออกผิดปกติจากช่องคลอด (postmenopausal bleeding)
สตรีอายุ 45 ปีขึ้นไปที่ยังไม่หมดประจำเดือน แต่มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด(7)
สตรีอายุน้อยกว่า 45 ปีที่ยังไม่หมดประจำเดือนและมีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด แต่มีปัจจัยเสี่ยงร่วมด้วย เช่น ดัชนีมวลกาย (body mass index) มากกว่า 30 กิโลกรัม/ตารางเมตร(8) , มีภาวะไข่ไม่ตกเรื้อรัง, ได้รับฮอร์โมนเอสโตรเจนเป็นเวลานาน, เคยรักษาอาการเลือดออกผิดปกติด้วยยาแล้วอาการไม่ดีขึ้น และมีกลุ่มโรคที่มีความเสี่ยงสูงในการเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก เช่น กลุ่มโรค Lynch syndrome หรือ Cowden syndrome
สตรีที่มีผลการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกผิดปกติผลเป็น Atypical glandular cells (AGC)
สตรีกลุ่มเสี่ยงสูงที่จะเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก เช่น กลุ่มโรค Lynch syndrome

วิธีการตรวจเพื่อวินิจฉัยภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว

การวินิจฉัยภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวควรเริ่มด้วยการตรวจร่างกายและตรวจภายใน เพื่อแยกสาเหตุของเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกด้วยสาเหตุอื่นออกไปก่อน แล้วจึงทำการตรวจเพื่อวินิจฉัยเพิ่มเติม โดยมีแนวทางดังนี้

1) การเก็บตัวอย่างเยื่อบุโพรงมดลูกส่งตรวจ (endometrial sampling) เป็นวิธีการหลักในการวินิจฉัยภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว โดยการเก็บตัวอย่างเยื่อบุโพรงมดลูกจะใช้อุปกรณ์ขนาดเล็ก (รูปที่ 1) ใส่เข้าไปในโพรงมดลูกเพื่อดูดเอาเยื่อบุโพรงมดลูกส่งตรวจ วิธีการนี้มีข้อดี คือ ค่าใช้จ่ายไม่สูง, สามารถทำได้ง่ายและมีความไว (sensitivity) ในการวินิจฉัยโรคสูง โดยความไวในการวินิจฉัยภาวะเยื่อบุมดลูกหนาตัวสูงถึงร้อยละ 81 และความไวในการวินิจฉัยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกในสตรีวัยเจริญพันธุ์และในหญิงวัยหมดประจำเดือนสูงถึงร้อยละ 91 และ 99.6 ตามลำดับ อย่างไรก็เก็บตัวอย่างเยื่อบุโพรงมดลูกส่งตรวจนั้นมักจะสุ่มได้ชิ้นเนื้อเพียงร้อยละ 50 ของโพรงมดลูกเท่านั้น หากในรายที่ยังไม่ได้รับการวินิจฉัยหรือได้ชิ้นเนื้อไม่เพียงพอและยังสงสัยว่าจะมีพยาธิสภาพที่เยื่อบุโพรงมดลูกให้พิจารณาเก็บตัวอย่างเยื่อบุโพรงมดลูกส่งตรวจซ้ำหรือทำการขูดมดลูก (dilatation and curettage) เพิ่มเติม หรืออาจจะทำการตรวจด้วยการส่องกล้องตรวจโพรงมดลูกเพื่อวินิจฉัย (diagnostic hysteroscopy) และตัดชิ้นเนื้อโดยตรงร่วมกับการขูดมดลูกเพื่อนำชิ้นเนื้อส่งตรวจเพิ่มเติม (3)

รูปที่ 1 แสดงตัวอย่างอุปกรณ์ที่ใช้ในการเก็บตัวอย่างเยื่อบุโพรงมดลูกส่งตรวจ
ที่มา Hong Kong College of Obstetricians and Gynaecologists guideline on investigations of premenopausal women with abnormal uterine bleeding. Hong Kong medical journal. 2020;26(6):520-5

2) การตรวจด้วยคลื่นความถี่สูงทางช่องคลอด (transvaginal ultrasonography) เพื่อแยกพยาธิสภาพที่ทำให้มีเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกจากสาเหตุอื่นออกไปก่อน หากไม่พบว่ามีพยาธิสภาพใด ๆ การวัดความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูกก็สามารถใช้ตรวจประเมินเป็นลำดับแรกในสตรีวัยหมดระดูที่มีเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกได้ อย่างไรก็ตามการตรวจนี้มีเกณฑ์สำหรับมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกแต่ไม่มีเกณฑ์จำเพาะสำหรับภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว โดยถ้าตรวจพบว่าเยื่อบุโพรงมดลูกมีความหนาน้อยกว่าหรือเท่ากับ 4 มิลลิเมตรจะมีค่าทำนายผลลบถูกต้อง (negative predictive value) สำหรับมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกสูงมากกว่าร้อยละ 99 อย่างไรก็ตามในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงร่วมอื่น ๆ หรือยังคงมีเลือดออกอย่างต่อเนื่อง หรือเป็นซ้ำควรได้รับการตรวจเพิ่มเติมด้วยการเก็บชิ้นเนื้อจากโพรงมดลูกส่งตรวจ(9) นอกจากนี้ในกรณีที่ทำการดูดชิ้นเนื้อโพรงมดลูกส่งตรวจเป็นลำดับแรกและได้ชิ้นเนื้อไม่เพียงพอ การตรวจด้วยคลื่นความถี่สูงทางช่องคลอดยังคงมีประโยชน์ในการใช้ร่วมประเมินความเสี่ยงเพิ่มเติม(triage) ถ้าหากได้ทำการตรวจด้วยคลื่นความถี่สูงทางช่องคลอดแล้วพบว่าเยื่อบุโพรงมดลูกบางโอกาสที่ผู้ป่วยจะเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกไม่มากนัก(10) ดังนั้นสามารถหลีกเลี่ยงการตรวจวินิจฉัยด้วยวิธีอื่น ๆ เพิ่มเติมในผู้ป่วยกลุ่มนี้

รูปที่ 2 แสดงการวัดความหนาของเยื่อบุโพรงมดลูกจากการตรวจด้วยคลื่นความถี่สูงทางช่องคลอด โดยการวัดความหนาของเยื่อโพรงมดลูกในแนว anterior-posterior ในส่วนที่หนาที่สุดจากภาพถ่าย long-axis transvaginal view ของมดลูก
ที่มา: ACOG Committee Opinion No. 734: The Role of Transvaginal Ultrasonography in Evaluating the Endometrium of Women With Postmenopausal Bleeding. Obstetrics and gynecology. 2018;131:e124-e9.

3) การขูดมดลูก (dilatation and curettage) วิธีนี้มีประสิทธิภาพในการวินิจฉัยภาวะเทียบเท่ากับการเก็บตัวอย่างเยื่อบุโพรงมดลูกส่งตรวจ สามารถใช้เป็นทางเลือกในการวินิจฉัยและวิธีนี้ยังมีประสิทธิภาพดีกว่าในการวินิจฉัยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก ซึ่งมักจะพบร่วมด้วยได้สูงถึงร้อยละ 37 ในผู้ป่วยที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวชนิด complex atypical hyperplasia(11) ซึ่งเหมาะที่จะใช้ในการตรวจเพิ่มเติมก่อนที่จะให้การรักษาในผู้ป่วยที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวชนิด atypical endometrial hyperplasia ที่ยังต้องการมีบุตรหรือไม่ต้องการตัดมดลูกออก นอกจากนี้การขูดมดลูกยังมีข้อบ่งชี้ในผู้ป่วยที่ไม่สามารถทนต่อการทำ office endometrial sampling ได้เพราะความเจ็บปวดหรือวิตกกังวล หรือในกรณีที่ผู้ป่วยมีภาวะปากมดลูกตีบและจำเป็นต้องถ่างขยายปากมดลูก หรือในรายที่เนื้อเยื่อไม่เพียงพอต่อการตรวจทางพยาธิวิทยาดังที่ได้กล่าวไปข้างต้น

4) การส่องกล้องโพรงมดลูกเพื่อวินิจฉัย (diagnostic hysteroscopy) ร่วมกับการตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจ ถือเป็นวิธีทางเลือกนอกเหนือจากการขูดมดลูกด้วยข้อบ่งชี้ดังที่ได้กล่าวไปข้างต้น ข้อดีของวิธีนี้คือสามารถมองเห็นและสามารถเลือกตัดชิ้นเนื้อในโพรงมดลูกจากบริเวณที่สงสัยว่าจะมีพยาธิสภาพได้โดยตรง และยังช่วยในการวินิจฉัยพยาธิสภาพอื่น ๆ ที่เป็นสาเหตุของเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกที่ไม่ได้รับการวินิจฉัยด้วยการเก็บตัวอย่างเยื่อบุโพรงมดลูกส่งตรวจตั้งแต่แรก เช่น ติ่งเนื้อของเยื่อบุโพรงมดลูก (endometrial polyp) เป็นต้น(3)

การรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว

ข้อพิจารณาในการเลือกวิธีการรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวนั้นขึ้นอยู่กับปัจจัยหลัก 2 ประการ คือ ชนิดของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวและความต้องการในการธำรงภาวะการเจริญพันธุ์ของผู้ป่วย โดยแนวทางในการดูแลรักษาสตรีที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวได้แสดงไว้ในแผนภูมิของรูปที่ 3 ทั้งนี้รายละเอียดของการดูแลรักษาในแต่ละวิธีมีดังนี้

1) การสังเกตอาการ (expectant management)

การสังเกตอาการโดยที่ไม่ต้องให้การรักษาเพิ่มเติมสามารถทำได้ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาแบบไม่มีเซลล์ผิดปกติ (nonatypical endometrial hyperplasia) ที่อยู่ในวัยเจริญพันธุ์ที่มีความเสี่ยงร่วมอื่น ๆ ในการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกต่ำและต้องมีรอบเดือนมาสม่ำเสมอ ในผู้ป่วยกลุ่มนี้หากไม่มีอาการเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกก็ไม่จำเป็นต้องตรวจติดตามด้วยการเก็บตัวอย่างเยื่อบุโพรงมดลูกส่งตรวจ(12) และเมื่อตรวจติดตามในผู้ป่วยกลุ่มนี้พบว่าภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวสามารถหายได้เองร้อยละ 75-100(3)

2) การให้ยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสติน (progestin therapy)

การให้ยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสตินเป็นวิธีการรักษาที่มีประสิทธิภาพในการรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติ โดยรูปแบบของยาฮอร์โมน, ช่องทางการให้ยาและวิธีการบริหารยามีความหลากหลายดังแสดงรายละเอียดในตารางที่ 2 ทั้งนี้การให้ยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสติน มีข้อห้ามในกลุ่มผู้ป่วยที่เป็นโรคหลอดเลือดผิดปกติหรือโรคหลอดเลือดสมอง, โรคตับ, เป็นมะเร็งเต้านมชนิดที่ตรวจพบ progesterone receptor, มีเลือดออกจากช่องคลอดผิดปกติไม่ทราบสาเหตุ, ต้องการมีบุตร หรือแพ้ยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสติน สำหรับยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสตินสามารถใช้เพื่อวัตถุประสงค์หลัก 2 ประการ คือ

ให้เพื่อการรักษา (treatment) โดยการให้ยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสตินเป็นระยะเวลา 3-6 เดือน และติดตามผลการตอบสนองต่อการรักษาด้วยการเก็บตัวอย่างเยื่อบุโพรงมดลูกส่งตรวจ
ให้เพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ (maintenance) หลังจากให้การรักษาจนครบแล้วติดตามการรักษาด้วยการเก็บตัวอย่างเยื่อบุโพรงมดลูกส่งตรวจและพบว่าผลปกติแล้ว จึงพิจารณาให้ยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสตินต่อในกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงและยังมีรอบเดือนที่ผิดปกติ โดยมีระยะเวลาให้ยาต่อเนื่องอีก 1-2 ปี

ตารางที่ 2 การให้ยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสติน (progestin therapy) เพื่อรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว

ชนิดยาฮอร์โมน	ขนาดยาและการบริหารยา	ผลลัพธ์การรักษา อัตราการหาย (ร้อยละ)
Levonorgestrel-Intrauterine device (LNG-IUD)	52 มิลลิกรัมใน steroid resurvoir ใส่ในโพรงมดลูกนาน 1-5 ปี	90-100(13, 14)
Medroxyprogesterone acetate	รับประทานทุกวัน วันละ 10-20 มิลลิกรัม หรือให้เป็นรอบ รอบละ 12-14 วันต่อเดือน	80-90
Megestrol acetate	รับประทานทุกวัน 40-200 มิลลิกรัมต่อวัน	90.0(15)
Depot medroxyprogesterone	150 มิลลิกรัม ฉีดเข้ากล้าม ทุก 3 เดือน	91
Micronized vaginal progesterone	ชนิดครีมใส่ในช่องคลอดทุกวัน 45-90 มิลลิกรัม ชนิดเม็ดสอดช่องคลอดทุกวันปริมาณ 100-200 มิลลิกรัม หรือให้เป็นรอบ รอบละ 12-14 วันต่อเดือน	90.5(16)

ที่มา : ดัดแปลงจาก Trimble CL, Method M, Leitao M, Lu K, Ioffe O, Hampton M, et al. Management of endometrial precancers. Society of Gynecologic Oncology Clinical Practice Committee. Obstet Gynecol 2012;120:1160–75.

โดยรายละเอียดของยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสตินแต่ละชนิด มีดังนี้

Levonorgestrel–Intrauterine devices ( IUD) เช่น Mirena® เป็นห่วงคุมกำเนิดที่ออกฤทธิ์ต่อเยื่อบุโพรงมดลูกโดยตรง โดยจะมีการปล่อยฮอร์โมนออกมา 20 ไมโครกรัมต่อวันและมีระยะเวลาการใช้งานได้ยาวนานถึง 5 ปีนับตั้งแต่เริ่มใส่ จากการศึกษาพบว่ามีประสิทธิภาพสูงกว่ายาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสตินชนิดรับประทาน (17) ทำให้ปัจจุบันการรักษาด้วยห่วงคุมกำเนิดชนิดนี้ได้รับการแนะนำเป็นทางเลือกแรกในการรักษาภาวะเยื่อมุมดลูกหนาตัว แต่หากผู้ป่วยปฎิเสธการใส่ห่วงคุมกำเนิด หรือใส่ห่วงคุมกำเนิดไม่ได้จากการที่มีโพรงมดลูกผิดรูปหรือปากมดลูกตีบตัน อาจพิจารณาให้เป็นยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสตินชนิดรับประทานแทน
Medroxyprogesterone acetate (MPA) การบริหารยาสามารถทำได้ 2 รูปแบบ คือ แบบต่อเนื่อง (continuous) โดยให้รับประทานทุกวัน วันละ 10-20 มิลลิกรัม หรือให้เป็นรอบ (cyclical) รอบละ 12-14 วันต่อเดือน ขนาดยาที่สามารถให้ได้มากที่สุด คือ 100-200 มิลลิกรัมต่อวัน(3) ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาแบบไม่มีเซลล์ผิดปกติ (nonatypical endometrial hyperplasia) ที่ต้องการรักษาด้วยยากลุ่มฮอร์โมนชนิดรับประทาน แนะนำให้ใช้ยาชนิดนี้เป็นทางเลือกแรก โดยให้รับประทานเป็นระยะเวลานาน 3-6 เดือน ทั้งนี้จากการวิจัยเชิงรักษาแบบสุ่มพบว่าการให้ยา MPA แบบต่อเนื่องจะมีประสิทธิภาพสูงกว่าการให้แบบเป็นรอบ โดยมีอัตราการหาย (regression rate) ร้อยละ 96 ในกลุ่มที่ให้แบบต่อเนื่องและร้อยละ 69 ในกลุ่มที่ให้เป็นรอบ(18)
Megestrol acetate การบริหารยาให้รับประทานแบบต่อเนื่อง 40-200 มิลลิกรัมต่อวัน ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาแบบมีเซลล์ผิดปกติ (atypical endometrial hyperplasia) ที่ต้องการรักษาด้วยยากลุ่มฮอร์โมนชนิดรับประทาน แนะนำให้ใช้ยาชนิดนี้เป็นทางเลือกแรก โดยแนะนำให้รับประทานเป็นระยะเวลานาน 3-6 เดือน และมีอัตราการหายสูงถึงร้อยละ 90 และไม่พบการกลับเป็นซ้ำ(15)
Micronized progesterone โดยทั่วไปจะมียาในรูปแบบครีมและเป็นเม็ดสำหรับสอดช่องคลอดการบริหารยาทั้ง 2 รูปแบบให้ใส่หรือสอดช่องคลอดทุกวัน (continuous) โดยชนิดครีมที่มีความเข้มข้นร้อยละ 4 หรือ 8 ให้ใส่ในช่องคลอด 45-90 มิลลิกรัมต่อวัน และชนิดเม็ดให้สอดช่องคลอดปริมาณ 100-200 มิลลิกรัมต่อวัน หรือให้เป็นรอบ (cyclical) รอบละ 12-14 วันต่อเดือน โดยมีการศึกษาพบว่ามีอัตราการหายสูงถึงร้อยละ 80-95 (16, 19) แต่ยังไม่สูงเท่ากับการใช้ห่วงอนามัยชนิดปล่อยฮอร์โมน (Levonorgestrel–Intrauterine devices)(20) อย่างไรก็ตามจำนวนผู้ป่วยในการศึกษายังไม่มากนัก ดังนั้นอาจจะพิจารณาให้การรักษาด้วยความระมัดระวังและติดตามการตอบสนองต่อการรักษาอย่างใกล้ชิด
Depot medroxyprogesterone (DMPA) เป็นยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสตินที่ออกฤทธิ์นาน ในบางการศึกษาพบว่าสามารถใช้เป็นทางเลือกรองจากการใช้แบบห่วงคุมกำเนิดได้ และมีการวิจัยเชิงรักษาแบบสุ่มในผู้ป่วยที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวแบบไม่มีเซลล์ผิดปกติ (nonatypical endometrial hyperplasia) พบว่าการรักษาด้วย DMPA 150 มิลลิกรัมเป็นเวลา 3 เดือน มีประสิทธิภาพสูงกว่าการรักษาด้วย Norethindrone acetate โดยสามารถทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกกลับมาเป็นปกติได้สูงถึงร้อยละ 91 เทียบกับร้อยละ 66 (21)

นอกจากนี้เริ่มการศึกษาการรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวด้วยยากลุ่มฮอร์โมนโปรเจสตินกลุ่มใหม่ เช่น dienogest พบว่ามีอัตาราการหายสูงถึงร้อยละ 96.9(22) ซึ่งในอนาคตหากมีการศึกษาวิจัยรองรับมากขึ้นอาจใช้เป็นทางเลือกในการรักษาได้

3) การตัดมดลูก (hysterectomy)

การผ่าตัดเอามดลูกออกเป็นการรักษาแบบถาวร โดยแนะนำให้ตัดมดลูกออกทั้งหมด (total hysterectomy) ทั้งนี้การผ่าตัดสามารถทำได้ทั้งแบบเปิดหน้าท้อง, ผ่าตัดผ่านกล้องหรือผ่าตัดทางช่องคลอด โดยวิธีการนี้แนะนำให้เป็นทางเลือกแรกสำหรับผู้ป่วยที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวแบบมีเซลล์ผิดปกติหรือผู้ป่วยที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวแบบไม่มีเซลล์ผิดปกติแต่เข้าสู่วัยหมดระดูแล้ว และเป็นทางเลือกรองในสตรีวัยเจริญพันธุ์ที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวแบบไม่มีเซลล์ผิดปกติแต่ไม่ต้องการธำรงค์ภาวะการเจริญพันธุ์ ข้อบ่งชี้อื่น ๆ ในการให้การรักษาด้วยการตัดมดลูก ได้แก่ การรักษาด้วยกลุ่มยาฮอร์โมนไม่สัมฤทธิ์ผลภายในระยะเวลา 12 เดือน, ยังมีอาการเลือดออกผิดปกติอยู่, มีการกลับเป็นซ้ำ, พยาธิสภาพรุนแรงขึ้นภายหลังการรักษา หรือผู้ป่วยปฎิเสธการติดตามอาการ

ทั้งนี้ไม่แนะนำให้ตัดรังไข่ในกลุ่มผู้ป่วยที่อยู่วัยเจริญพันธุ์ หรือทำการเลาะต่อมน้ำเหลือง (lymphadenectomy) รวมถึงการผ่าตัดเพื่อกำหนดระยะโรคเพิ่มเติม เพราะจะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดโดยไม่จำเป็น โดยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกที่พบร่วมด้วยมักจะมีลักษณะทางพยาธิวิทยาเป็นชนิดไม่รุนแรง (low-grade) อยู่ในระยะเริ่มต้นและมีโอกาสแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองน้อย แต่หากผลการตรวจทางพยาธิวิทยาเป็นชนิดรุนแรง (high-grade) หรือลุกลามเข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูกลึก (deep mypmetrial invasion) สามารถทำการผ่าตัดเพิ่มเติมเพื่อตัดรังไข่และกำหนดระยะของโรคได้ในภายหลัง

นอกจากการให้การดูแลรักษาตามแนวทางในแต่ละวิธีแล้วสิ่งสำคัญที่ต้องทำควบคู่กันไปด้วย คือ การกำจัดปัจจัยเสี่ยงหรือปัจจัยสนับสนุนที่ทำให้เกิดภาวะ “unopposed estrogen” เช่น การช่วยทำให้ไข่ตกในกลุ่มโรคถุงน้ำรังไข่หลายใบ, การลดน้ำหนัก เป็นต้น

แนวทางการรักษาโดยจำแนกตามชนิดของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว

1) ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวแบบไม่มีเซลล์ผิดปกติ

 สตรีวัยเจริญพันธุ์

ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงร่วมอื่น ๆ ในการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกต่ำ และมีรอบเดือนมาสม่ำเสมออาจพิจารณาสังเกตอาการและติดตามการรักษาได้ แต่หากมีความเสี่ยงร่วมอื่น ๆ ในการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกสูงให้พิจารณารักษาด้วยยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสตินดังรายละเอียดที่ได้กล่าวไปข้างต้น มีการศึกษาพบว่าค่ามัธยฐานของระยะเวลาที่เยื่อบุโพรงมดลูกจะกลับมาเป็นปกติอยู่ที่ 6 เดือน(23) อย่างไรก็ตามแม้จะยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจนเกี่ยวกับระยะเวลาที่ต้องให้การรักษาแต่แนะนำให้รักษาต่อเนื่องนานอย่างน้อย 6 เดือน ทั้งนี้ควรเลือกยากลุ่มที่มีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดร่วมด้วย และในสตรีที่ต้องการตั้งครรภ์เมื่อเยื่อบุโพรงมดลูกกลับมาเป็นปกติแต่ยังมีภาวะไข่ไม่ตก (anovulation) ให้พิจารณากระตุ้นให้มีการตกไข่ (ovulation induction) การประเมินการตอบสนองต่อการรักษาแนะนำให้ทำทุก 3-6 เดือนภายหลังการรักษาด้วยการเก็บเยื่อบุโพรงมดลูกส่งตรวจ โดยองค์กร Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) ร่วมกับ British Society for Gynaecological Endoscopy (BSGE) แนะนำให้ตรวจติดตามต่อจนครบ 1 ปี แต่ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงในการกลับเป็นซ้ำสูง เช่น ดัชนีมวลกายมากกว่า 35 กิโลกรัม/ตารางเมตร ให้พิจารณาติดตามด้วยการเก็บเยื่อบุโพรงมดลูกส่งตรวจปีละครั้ง และให้ยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสตินชนิดรับประทานต่อเนื่อง 1-2 ปี ทั้งนี้ในกลุ่มสตรีวัยเจริญพันธุ์ที่ไม่ต้องการธำรงภาวะการเจริญพันธุ์สามารถแนะนำให้รับการรักษาด้วยการตัดมดลูกในกรณีดังต่อไปนี้

มีการพัฒนาเป็นเยื่อบุโพรงมดลูกหนาชนิดที่มีเซลล์ผิดปกติในระหว่างการรักษา
เยื่อบุโพรงมดลูกยังไม่กลับมาปกติภายหลังให้การรักษาเป็นระยะเวลานาน 12 เดือน
มีการกลับเป็นซ้ำของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวหลังรักษาด้วยฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสติน
มีอาการเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกอย่างต่อเนื่อง
ปฏิเสธการตรวจติดตามด้วยการเก็บเยื่อบุโพรงมดลูกส่งตรวจหรือการรักษาด้วยยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสติน

ในกรณีที่ได้รับการรักษาด้วยยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสตินเป็นระยะเวลานาน 6 เดือนและยังพบว่ามีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวชนิดที่ไม่มีเซลล์ผิดปกติอยู่ สามารถเพิ่มขนาดยาโปรเจสตินและติดตามซ้ำได้ แต่ถ้าหากเพิ่มขนาดยาแล้วเยื่อบุโพรงมดลูกยังไม่กลับมาเป็นปกติหรือมีความผิดปกติรุนแรงขึ้นอาจพิจารณาตัดมดลูก

 สตรีวัยหมดระดู

ให้พิจารณาตัดมดลูกและรังไข่ทั้งสองข้างเป็นทางเลือกแรก แต่หากมีข้อห้ามในการผ่าตัดหรือไม่ต้องการผ่าตัดให้พิจารณารักษาด้วยยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสตินและติดตามการรักษาเช่นเดียวกับสตรีวัยเจริญพันธุ์(3)

2) ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว แบบมีเซลล์ผิดปกติ

แนวทางในการดูแลรักษาสตรีที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวชนิดนี้มีวัตถุประสงค์สำคัญ คือ การวินิจฉัยให้ได้ว่ามีรอยโรคที่พัฒนาไปเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกร่วมด้วยหรือไม่ และให้การรักษาเพื่อป้องกันไม่ให้พัฒนาไปเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกในอนาคต ผู้เชี่ยวชาญบางท่านหรือบางองค์กรแนะนำให้มีการขูดมดลูกหรือส่องกล้องโพรงมดลูกเพิ่มเติม(10) อย่างไรก็ตามยังมีโอกาสที่หลังจากที่ได้ทำการผ่าตัดเรียบร้อยแล้วจะได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกจากผลการตรวจทางพยาธิวิทยาในภายหลัง ทั้งนี้แนวทางการผ่าตัดในผู้ป่วยแต่ละกลุ่มมีข้อแนะนำดังนี้(3)

 สตรีวัยหมดระดู

แนะนำให้ตัดมดลูกและรังไข่ออกทั้งสองข้าง

 สตรีวัยหมดระดูที่มีข้อห้ามในการผ่าตัด หรือ สตรีวัยเจริญพันธุ์ที่ต้องการธำรงภาวะการเจริญพันธุ์

ให้พิจารณารักษาด้วยยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสตินเป็นทางเลือกแรก ภายหลังจากที่ให้ข้อมูลและคำปรึกษาแก่ผู้ป่วย ทั้งนี้ผู้ป่วยต้องทราบถึงโอกาสที่จะประสบความสำเร็จจากการรักษาและยอมรับความเสี่ยงต่าง ๆ ที่อาจจะเกิดขึ้น อาทิ เช่น เป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกในระยะที่สูงกว่าระยะที่ 1 ร้อยละ 2, พบมะเร็งรังไข่ร่วมด้วยร้อยละ 4, โอกาสเสียชีวิตร้อยละ 0.5 เป็นต้น

หลังจากนั้นให้ติดตามผลการรักษาด้วยการเก็บเยื่อบุโพรงมดลูกส่งตรวจในอีก 3 เดือน ถ้ายังพบว่ามีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวแบบมีเซลล์ผิดปกติอยู่ ให้พิจารณาเพิ่มขนาดยาและตรวจติดตามซ้ำในอีก 3 เดือนถัดไป หากยังไม่ตอบสนองต่อการรักษาให้พิจารณาตัดมดลูก แต่ถ้าผลการตรวจพบว่าเยื่อบุโพรงมดลูกกลับมาเป็นปกติให้ตรวจติดตามต่อทุก 3 เดือน และถ้าผลการตรวจปกติ 2 ครั้งติดต่อกันให้เลื่อนระยะเวลาการตรวจติดตามเป็นทุก 6 เดือนจนครบ 2 ปี หลังจากนั้นควรตรวจติดตามทุกปี และถ้าหากยังไม่มีแผนจะมีบุตรในระยะเวลาอันใกล้ให้ใช้ยาฮอร์โมนกลุ่มโปรเจสตินต่ออย่างต่อเนื่องเป็นระยะเวลาอย่างน้อย 1-2 ปี แต่ในกรณีที่ต้องการมีบุตรทันทีภายหลังจากสิ้นสุดการรักษาก็สามารถที่จะหยุดยาได้ และเมื่อมีบุตรเพียงพอแล้วให้พิจารณาตัดมดลูกและรังไข่ทั้งสองข้างในภายหลัง

รูปที่ 3 แผนภูมิแสดงแนวทางการรักษาภาวะเยื่อบุมดลูกหนาตัวผิดปกติ
ที่มา ปรับปรุงจากTherapeutic options for management of endometrial hyperplasia. J Gynecol Oncol. 2016

สรุป

ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวถูกจำแนกเป็นชนิดที่มีเซลล์ผิดปกติและชนิดที่ไม่มีเซลล์ผิดปกติ โดยข้อพิจารณาในการเลือกวิธีการรักษานั้นขึ้นอยู่กับปัจจัยหลัก 2 ประการ คือ ชนิดของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวและความต้องการในการธำรงภาวะการเจริญพันธุ์ของผู้ป่วย ทั้งนี้การดูแลรักษามีเป้าหมายเพื่อแก้ไขภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกและป้องกันการพัฒนากลายเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกในอนาคต โดยแพทย์ผู้ดูแลควรทราบพยาธิกำเนิด พยากรณ์โรค และแนวทางการรักษา เพื่อที่จะให้การดูแลผู้ป่วยได้อย่างถูกต้องและเหมาะสม

เอกสารอ้างอิง

Sanderson PA, Critchley HO, Williams AR, Arends MJ, Saunders PT. New concepts for an old problem: the diagnosis of endometrial hyperplasia. Hum Reprod Update. 2017;23:232-54.
Sobczuk K, Sobczuk A. New classification system of endometrial hyperplasia WHO 2014 and its clinical implications. Prz Menopauzalny. 2017;16:107-11.
Auclair M-H, Yong PJ, Salvador S, Thurston J, Colgan TJ, Sebastianelli A. Guideline No. 390-Classification and Management of Endometrial Hyperplasia. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. 2019;41:1789-800.
ACOG practice bulletin, clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists, number 65, August 2005: management of endometrial cancer. Obstetrics and gynecology. 2005;106:413-25.
Amant F, Mirza MR, Koskas M, Creutzberg CL. Cancer of the corpus uteri. International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics. 2018;143 Suppl 2:37-50.
Schorge JO, Hossein Saboorian M, Hynan L, Ashfaq R. ThinPrep detection of cervical and endometrial adenocarcinoma: a retrospective cohort study. Cancer. 2002;96:338-43.
Practice bulletin no. 128: diagnosis of abnormal uterine bleeding in reproductive-aged women. Obstetrics and gynecology. 2012;120:197-206.
Wise MR, Gill P, Lensen S, Thompson JM, Farquhar CM. Body mass index trumps age in decision for endometrial biopsy: cohort study of symptomatic premenopausal women. American journal of obstetrics and gynecology. 2016;215:598.e1-.e8.
ACOG Committee Opinion No. 734: The Role of Transvaginal Ultrasonography in Evaluating the Endometrium of Women With Postmenopausal Bleeding. Obstetrics and gynecology. 2018;131:e124-e9.
Bakour SH, Khan KS, Gupta JK. Controlled analysis of factors associated with insufficient sample on outpatient endometrial biopsy. Bjog. 2000;107:1312-4.
Rakha E, Wong SC, Soomro I, et al. Clinical outcome of atypical endometrial hyperplasia diagnosed on an endometrial biopsy: institutional experience and review of literature. Am J Surg Pathol. 2012;36:1683-90.
Reed SD, Voigt LF, Newton KM, et al. Progestin therapy of complex endometrial hyperplasia with and without atypia. Obstetrics and gynecology. 2009;113:655-62.
Gallos ID, Shehmar M, Thangaratinam S, Papapostolou TK, Coomarasamy A, Gupta JK. Oral progestogens vs levonorgestrel-releasing intrauterine system for endometrial hyperplasia: a systematic review and metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2010;203:547.e1-10.
Luo L, Luo B, Zheng Y, Zhang H, Li J, Sidell N. Oral and intrauterine progestogens for atypical endometrial hyperplasia. Cochrane Database Syst Rev. 2018;12:Cd009458.
Gal D, Edman CD, Vellios F, Forney JP. Long-term effect of megestrol acetate in the treatment of endometrial hyperplasia. Am J Obstet Gynecol. 1983;146:316-22.
Affinito P, Di Carlo C, Di Mauro P, Napolitano V, Nappi C. Endometrial hyperplasia: efficacy of a new treatment with a vaginal cream containing natural micronized progesterone. Maturitas. 1994;20:191-8.
Perino A, Quartararo P, Catinella E, Genova G, Cittadini E. Treatment of endometrial hyperplasia with levonorgestrel releasing intrauterine devices. Acta Europaea fertilitatis. 1987;18:137-40.
Orbo A, Vereide A, Arnes M, Pettersen I, Straume B. Levonorgestrel-impregnated intrauterine device as treatment for endometrial hyperplasia: a national multicentre randomised trial. Bjog. 2014;121:477-86.
Marra C, Penati C, Ferrari L, Cantù MG, Bargossi L, Fruscio R. Treatment of simple and complex endometrial non-atypical hyperplasia with natural progesterone: response rate to different doses. Gynecol Endocrinol. 2014;30:899-901.
Tasci Y, Polat OG, Ozdogan S, Karcaaltincaba D, Seckin L, Erkaya S. Comparison of the efficacy of micronized progesterone and lynestrenol in treatment of simple endometrial hyperplasia without atypia. Arch Gynecol Obstet. 2014;290:83-6.
Nooh AM, Abdeldayem HM, Girbash EF, Arafa EM, Atwa K, Abdel-Raouf SM. Depo-Provera Versus Norethisterone Acetate in Management of Endometrial Hyperplasia Without Atypia. Reproductive sciences (Thousand Oaks, Calif). 2016;23:448-54.
Uysal G, Acmaz G, Madendag Y, et al. The Efficacy of Dienogest in the Treatment of Simple Endometrial Hyperplasia without Atypia. Gynecol Obstet Invest. 2018;83:151-5.
Gunderson CC, Fader AN, Carson KA, Bristow RE. Oncologic and reproductive outcomes with progestin therapy in women with endometrial hyperplasia and grade 1 adenocarcinoma: a systematic review. Gynecol Oncol. 2012;125:477-82.
Lee JHS, Cheng EOL, Choi KM, Ngu SF, Cheung RYK. 2020 Hong Kong College of Obstetricians and Gynaecologists guideline on investigations of premenopausal women with abnormal uterine bleeding. Hong Kong medical journal = Xianggang yi xue za zhi. 2020;26(6):520-5.
Chandra V, Kim JJ, Benbrook DM, Dwivedi A, Rai R. Therapeutic options for management of endometrial hyperplasia. J Gynecol Oncol. 2016;27(1).

mis5708/03/2020

Cervical cancer in pregnancy

จุฑามาศ อาภรณ์พัฒนา
อาจารย์ที่ปรึกษา

บทนำ

มะเร็งที่เกิดในสตรีตั้งครรภ์มีหลายชนิด แต่ที่พบบ่อย 3 อันดับแรก เป็น มะเร็งเต้านม มะเร็งปากมดลูก และมะเร็งต่อมไทรอย์ โดยพบเป็น สัดส่วนร้อยละ 16.2, 13.5 และ 10.6 ตามลำดับ (รูปที่ 1) ในบทความนี้จะขอกล่าวถึงมะเร็งปากมดลูกที่พบใน สตรีตั้งครรภ์ ซึ่งมีอุบัติการณ์โดยเฉลี่ย 0.8 – 1.5 รายต่อการเกิด 10,000 คน (1-3) ปัจจุบันตรวจพบมะเร็งปากมดลูกในสตรีตั้งครรภ์และหลังคลอดร้อยละ 1-3 โดยครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยตรวจพบในระยะก่อนคลอด อีกครึ่งหนึ่งวินิจฉัยจากการตรวจภายในช่วง 12 เดือนหลังคลอด ทั้งนี้มีการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกในหญิงตั้งครรภ์มากขึ้นจึงทำให้ตรวจพบได้ในระยะแรกๆ และบางรายรอยโรครุนแรงขึ้นได้จากการตั้งครรภ์ (6)

ยังไม่มีข้อมูลชัดเจนจากการศึกษาวิจัยแบบสุ่ม (randomization) ที่มีจำนวนผู้ป่วยมากพอ เพื่อหาข้อสรุปในการดูแลผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกขณะตั้งครรภ์ ดังนั้นแนวทางการรักษาจึงใช้แนวทางเดียวกับมะเร็งปากมดลูกในสตรีไม่ได้ตั้งครรภ์ โดยพิจารณาเป็นรายๆไป ขึ้นกับระยะของโรค ความต้องการในการตั้งครรภ์ของผู้ป่วยและญาติ ชนิดของเซลล์มะเร็ง รวมถึงความเสี่ยงที่โรคจะพัฒนามากขึ้นจากการตั้งครรภ์และการรักษาที่ล่าช้า เป็นต้น

รูปที่ 1 แสดงอุบัติการณ์ของโรคมะเร็งในสตรีตั้งครรภ์และในช่วง 12 เดือนหลังคลอดของสตรีตั้งครรภ์ 4.85 ล้านคนใน California cancer registry (data from Smith,2003)

ที่มา willium25ed,neoplastic disorder,page1160

อาการและอาการแสดงของโรค

อาการและอาการแสดงของมะเร็งปากมดลูกในหญิงตั้งครรภ์ขึ้นอยู่กับระยะและขนาดของรอยโรค ส่วนใหญ่ผู้ป่วยในระยะ IA และประมาณครึ่งหนึ่ง ของผู้ป่วยระยะ IB มักจะไม่มีอาการ แต่ตรวจพบจากการคัดกรองเซลล์ปากมดลูก (PAP smear) ขณะมาฝากครรภ์ ส่วนอีกครึ่งหนึ่ง ของระยะ IB จะมีอาการเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดหรือมีตกขาวผิดปกติ ผู้ป่วยที่มีระยะของโรคมากกว่า IB มักจะมีอาการปวดท้องน้อยราวลงขา ปวดเอว ซีดเรื้อรัง หายใจเหนื่อย ซึ่งเป็นอาการที่พบได้ในสตรีตั้งครรภ์จึงอาจทำให้การวินิจฉัยล่าช้าได้

เนื่องจากปากมดลูกในสตรีตั้งครรภ์จะมีการเปลี่ยนแปลงได้ตามฮอร์โมน เช่น ectropion, stroma edema, cervical ripening, cervical decidual reaction ซึ่งอาจจะมีลักษณะคล้ายรอยโรคของมะเร็งปากมดลูก ดังนั้นหากพบรอยโรคที่สงสัยแนะนำให้ตัดชิ้นเนื้อไปตรวจพยาธิวิทยา

การวินิจฉัย

ปัจจุบันการตรวจเซลล์บริเวณปากมดลูกเพื่อคัดกรองมะเร็งปากมดลูกเป็นส่วนหนึ่งในการประเมินสตรีตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์ครั้งแรก หรือมีอาการเลือดออกทางช่องคลอดผิดปกติ ซึ่งพบว่ามีอุบัติการณ์การตรวจพบเซลล์ปากมดลูกผิดปกติร้อยละ 5-8 สูงเท่าๆกับในสตรีที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ หากพบรอยโรคหรือสงสัยควรตัดชิ้นเนื้อไปตรวจพยาธิวิทยา หรือ ควรส่งปรึกษาแพทย์ทางมะเร็งนรีเวช ทั้งนี้ไม่แนะนะให้ตรวจ endocervical curettage ในสตรีตั้งครรภ์เพราะอาจทำให้เกิดการแท้งบุตรได้

สำหรับแนวทางการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีผลคัดกรองมะเร็งปากมดลูกผิดปกติ อ้างอิงจาก the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology (ASCCP) guideline 2014 (7) มีดังนี้

สตรีอายุต่ำกว่า 20 ปี : มีโอกาสติดเชื้อ HPV ได้มาก มีเพียงเล็กน้อยที่มีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกในระยะก่อนเป็นมะเร็งเป็น Atypical squamous cells of undetermined significance (ASCUS), Low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL) พบว่า ร้อยละ 90 สามารถหายได้และมีโอกาสกลายไปเป็นมะเร็งต่ำมาก(8) ดังนั้นแนะนำให้ตรวจ PAP smear อีกครั้งหลังคลอด หรือพิจารณาทำ colposcopy ในระหว่างตั้งครรภ์
สตรีอายุมากกว่า 20 ปี : หากตรวจพบ ASC-US กลุ่มนี้จะมีความเสี่ยงในการเกิด CIN 3 (cervical intraepithelial neoplasia) ในเวลา 5 ปี อยู่ร้อยละ 2.6 แนวทางการรักษาเหมือนสตรีทั่วไป หรือนัดตรวจ colposcopy หลังคลอด 6 สัปดาห์ได้ กรณีตรวจพบ LSIL (5-year CIN3 risk 5.2 %) แนะนำให้นัด colposcopy ทันที หรือ 6 สัปดาห์หลังคลอด หลังจากนั้นให้ตรวจติดตามการรักษาแบบสตรีทั่วไป (7, 9)
กรณีผลตรวจ cytology เป็น atypical squamous cell cannot be excluded high grade squamous intraepithelial lesion (ASC-H) มี 5-year progression to CIN 3+ ร้อยละ 16 แนะนำให้ทำ colposcopy ทันทีในขณะตั้งครรภ์
กรณีตรวจพบ high-grade squamous intraepithelial lesions (HSIL) มีโอกาสหายได้เองร้อยละ 48 – 70 หลังคลอด แต่พบว่าร้อยละ 89 คงอยู่จนถึงหลังคลอด และพัฒนาไปเป็นมะเร็งปากมดลูกขณะตั้งครรภ์ได้ร้อยละ 0 – 0.4 (10, 11). แนะนำให้ทำ colposcopy ทันทีในขณะตั้งครรภ์
กรณีตรวจพบ Atypical glandular cells (AGC) แนะนำให้ทำ colposcopy ทันทีในขณะตั้งครรภ์ หลีกเลี่ยงการทำ endocervical curettage และ endometrial biopsy

ตารางที่ 1 สรุปแนวทางในการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่ตรวจพบผล Pap test ผิดปกติระยะก่อนเป็นมะเร็ง

Abnormality	Women aged 25+ years	Women aged 21- 34 years
NILM/HPV positive	Repeat PAP in 1 year; colposcopy if current PAP is 2^nd NILM/HPV positive	Not applicable
ASC-US HPV positive HPV negative HPV unknown	Colposcopy preferred; deferral of colposcopy until 6 weeks PP acceptable Routine screening Repeat cytology 1 years; colposcopy if current PAP is 2^nd ASC-US	Repeat PAP in 1 years Routine screening
LSIL	Colposcopy preferred; deferral of colposcopy until 6 weeks PP acceptable	Repeat PAP in 1 years
ASC-H HSIL SCCA AGC AIS adenoCA	Colposcopy during pregnancy

Colposcopy

การตรวจ colposcopy ในหญิงตั้งครรภ์ ทำได้ค่อนข้างยากต้องอาศัยความชำนาญในการตรวจเพื่อแยกความผิดปกติจากมะเร็ง หรือเป็นเพียงการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูกในขณะตั้งครรภ์เท่านั้น เช่น มีการเพิ่มขึ้นของหลอดเลือดทำให้ immature metaplastic epithelium ทำปฏิกิริยากับ acetic acid มากขึ้นกว่าปกติ ทำให้ดูคล้ายกับ dysplastic lesion หรือมี squamocolumnar junction ออกมาด้านนอกของปากมดลูก (eversion/ectropion) ดังภาพที่ 2 รวมถึงภาวะ cervical decidualization ซึ่งเกิดจากการเพิ่มขึ้นของระดับฮอร์โมน progesterone ทำให้มีการเปลี่ยนแปลงของ stromal tissues บริเวณต่าง ๆ เพื่อให้เหมาะสมในการตั้งครรภ์ จึงอาจพบลักษณะของปากมดลูกบวมแดงมากขึ้นได้ดังรูปที่ 3 พบว่าการเปลี่ยนแปลงที่ปากมดลูกจะค่อยๆหายไปได้เองหลังคลอด อย่างไรก็ตามหากพบรอยโรคที่สงสัยเป็นมะเร็งปากมดลูก ควรตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจพยาธิวิทยา (biopsy) จากการศึกษาในหญิงตั้งครรภ์พบว่าการตัดชิ้นเนื้อเพียงเล็กน้อยในระหว่างตั้งครรภ์อาจมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนได้ ร้อยละ 0.6 (12, 13) แต่ไม่มีรายงานภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงถึงชีวิต (14) แต่หากมีเลือดออกมากสามารถใช้ monsel solution ทาหรือเย็บจุดที่เลือดออกได้ สำหรับการทำ endocervical curettage ไม่แนะนำให้ทำในระหว่างตั้ง กรณีผลพยาธิวิทยาไม่พบความผิดปกติของปากมดลูกแนะนำให้ทำ colposcopy อีกครั้งหลังคลอดแล้วมากกว่า 6 สัปดาห์

กรณีที่ colposcopy ในอายุครรภ์น้อยเกินไปทำให้แปลผลไม่ชัดเจน (unsatisfactory) ให้นัดมา colposcopy ซ้ำใน 6 – 12 สัปดาห์ เพราะตำแหน่ง transformation zone จะ migrate ออกมาด้านนอกบริเวณ ectocervix

รูปที่ 2 Cervical ectropion ภาพcolposcopeของผู้ป่วยในรพ.มหาราชนครเชียงใหม่

Cx03

รูปที่ 3 Cervical decidualization A: 12wk, B: 21wk and C: 25wk, spontaneously resolving in D: 8 wk PP

ที่มา Cervical deciduosis imitating dysplasia;BMJ.case Rep 2015 Sep;22 2015, van Diepen DA (5)

ระยะของโรค (staging)

ตารางที่ 2 การแบ่งระยะของมะเร็งปากมดลูกตามข้อกำหนดของสหพันธ์สูติศาสตร์และนารีเวชวิทยานานาชาติ (FIGO) พ.ศ. 2561 (4)

ระยะ	รายละเอียดของแต่ละระยะ

I	มะเร็งจำกัดอยู่ภายในปากมดลูกเท่านั้น การลุกลามไปที่ตัวมดลูกไม่นำมากำหนดระยะของมะเร็งปากมดลูก
IA	มะเร็งระยะลุกลามที่ตรวจพบโดยการตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์เท่านั้น มีการลุกลามลงไปในชั้นสโตรมา (stroma) ความลึก < 5 มม.
IA1	การลุกลามลงไปในสโตรมามีความลึก < 3 มม.
IA2	การลุกลามลงไปในสโตรมามีความลึก ≥ 3 มม. แต่ < 5 มม.
IB	มะเร็งจำกัดอยู่ในปากมดลูก หรือรอยโรคมีขนาดใหญ่กว่าระยะ IA ( ≥ 5 มม.)
IB1	ขนาดของก้อนมะเร็งที่มองเห็นใหญ่ที่สุด > 2 ซม. และ มีความลึก ≥ 5 มม.
IB2	ขนาดของก้อนมะเร็งที่มองเห็นใหญ่ที่สุด ≥ 2 ซม. แต่ < 4 ซม.
IB3	ขนาดของก้อนมะเร็งที่มองเห็นใหญ่ที่สุด ≥ 4 ซม.
II	มะเร็งลุกลามออกนอกปากมดลูกแต่ไม่ถึงผนังด้านข้างอุ้งเชิงกราน ลุกลามผนังช่องคลอดแต่ลงมาไม่ถึงส่วนล่าง 1 ใน 3ของช่องคลอด
IIA	มะเร็งลุกลาม 2 ใน 3 ด้านบนของผนังช่องคลอด แต่ไม่ถึงผนังด้านข้างของอุ้งเชิงกราน
IIA1	ขนาดของก้อนมะเร็งที่มองเห็นใหญ่สุด < 4 ซม.
IIA2	ขนาดของก้อนมะเร็งที่มองเห็นใหญ่สุด ≥ 4 ซม.
IIB	มะเร็งมีการลุกลามพารามีเทรียม แต่ไม่ถึงผนังด้านข้างอุ้งเชิงกราน
III	มะเร็งลุกลามถึงส่วนล่าง 1 ใน 3 ของช่องคลอด และ/หรือ ลุกลามผนังด้านข้างของอุ้งเชิงกราน และ/หรือมีภาวะไตบวมน้ำ (hydronephrosis) หรือ ไตไม่ทำงาน (nonfunctioning kidney)s และ/หรือมะเร็งลุกลามต่อมน้ำเหลืองบริเวณอุ้งเชิงกรานหรือต่อมน้ำเหลืองพาราเอออร์ติก
IIIA	มะเร็งลุกลามไม่ถึงผนังด้านข้างอุ้งเชิงกรานแต่ลงมาถึงส่วนล่าง 1 ใน 3 ของช่องคลอด
IIIB	มะเร็งลุกลามถึงผนังด้านข้างของอุ้งเชิงกราน และ/หรือ มีภาวะไตบวมน้ำหรือไตไม่ทำงาน (โดยที่ไม่มีสาเหตุอื่น)
IIIC	มะเร็งลุกลามถึงต่อมน้ำเหลืองบริเวณอุ้งเชิงกราน และ/หรือ ต่อมน้ำเหลืองพาราเอออร์ติก
IIIC1	มะเร็งลุกลามถึงต่อมน้ำเหลืองบริเวณอุ้งเชิงกรานเท่านั้น
IIIC2	มะเร็งลุกลามถึงต่อมน้ำเหลืองพาราเอออร์ติก
IV	มะเร็งลุกลามออกไปนอกอุ้งเชิงกราน หรือลุกลามเยื่อบุกระเพาะปัสสาวะหรือไส้ตรง ภาวะเยื่อบุบวมบุลลัส (Bullous edema) ไม่ถือว่าเป็นระยะ IV
IVA	มะเร็งแพร่กระจายไปยังอวัยวะข้างเคียง เช่น กระเพาะปัสสาวะและลำไส้ตรง
IVB	มะเร็งแพร่กระจายไปยังอวัยวะห่างไกลเช่น ปอด และต่อมน้ำเหลืองในช่องท้อง

การตรวจร่างกายเป็นส่วนสำคัญในการประเมินระยะของโรคจึงควรตรวจอย่างละเอียดโดยบอกลักษณะของ primary tumor, uterus, vagina, parametrium, groin, right upper quadrant, supraclavicular nodes หากไม่สามารถบอกรายละเอียดเหล่านี้ได้แนะนำให้ยาสลบขณะตรวจ (under anesthesia)

สำหรับการตรวจทางรังสีวิทยา (imaging study) ตามแนวทาง FIGO staging ในสตรีที่ไม่ได้ตั้งครรภ์สามารถใช้ chest and skeletal radiographs, intravenous pyelogram (IVP) และ barium enema. ส่วนการตรวจ computed tomographic (CT) studies, magnetic resonance imaging (MRI), positron emission tomography (PET), and lymphangiograms ไม่ได้ใช้ประเมินระยะของโรคแต่อาจช่วยในการวางแผนรักษาได้. สำหรับสตรีตั้งครรภ์มีคำแนะนำในการตรวจประเมินดังนี้ (15)

Chest x-ray (with abdominal shielding) ควรทำในผู้ป่วยที่มีระยะโรคมากกว่า microscopic cervical cancer (IA) เพื่อหารอยโรคที่กระจายไปปอด
Radiographic imaging of the urinary tract เช่น ultrasound หรือ MRI เพื่อประเมินระบบทางเดินปัสสาวะ ในผู้ป่วยระยะ IB1 ที่มีก้อนใหญ่, IB2, advanced disease หรือมะเร็งปากมดลูกชนิด adenocarcinoma, small cell carcinoma
Ultrasound หรือ MRI ยังช่วยในการประเมินการกระจายไปตับ, อุ้งเชิงกรานข้างเคียง หรือช่องท้อง โดยที่ MRI มีข้อดีกว่าในการบอกรายละเอียด tumor volume, parametrium involvement หรือ การกระจายต่อมน้ำเหลือง

การส่งตรวจทางรังสีส่วนใหญ่มีค่ารังสีน้อยกว่า 0.1 cGy ซึ่งไม่มีผลต่อทารกทั้งในระยะช่วงปฏิสนธิและขณะตั้งครรภ์ แต่อย่างไรก็ตามควรส่งตรวจเท่าที่จำเป็น

ในผู้ป่วยบางรายที่มีความเสี่ยงสูงของการกระจายโรคไปที่ต่อมน้ำเหลือง อาจพิจารณาทำ surgical staging lymphadenectomy ผ่านทาง extraperitoneal หรือ laparoscope หาก lymph node positive ควรทำการรักษาให้เร็วที่สุด สำหรับกรณี endoscopy เช่น proctoscopy หรือ cystoscopy ทำกรณีที่จำเป็นโดยผู้เชี่ยวชาญเท่านั้น

แนวทางในการดูแลรักษา

สำหรับมะเร็งปากมดลูกในสตรีตั้งครรภ์แบ่งการรักษาออกเป็น ระยะก่อนลุกลาม (preinvasive disease) และ ระยะลุกลาม (invasive disease) ดังนี้

• Preinvasive disease

โดยส่วนใหญ่แล้วในกลุ่มระยะก่อนเป็นมะเร็งจะสามารถเฝ้าติดตามอาการ และนัดตรวจรักษา (definitive therapy) หลังคลอด 6-8 สัปดาห์ได้ (16) กรณีเป็น high-grade lesion มีความเสี่ยงจะพัฒนาไปเป็น invasive disease น้อยมากประมาณร้อยละ 0 – 0.4 (17, 18)

นอกจากนั้นรอยโรคอาจจะหายไปเองหลังคลอดได้ สำหรับแนวทางดูแลรักษา หากเป็น CIN 2,3 แนะนำตรวจ colposcopy หลังจากผล cytology ไม่ต่ำกว่า 12 สัปดาห์ และพิจารณาตัดชิ้นเนื้อบริเวณที่สงสัย สำหรับแนวทางการคลอดพบว่าไม่มีผลกระทบต่อการลุกลามของโรคจึงเป็นไปตามข้อบ่งชี้ของทางสูติศาสตร์เป็นหลัก

• Invasive disease

สำหรับการดูแลในระยะนี้ต้องคำนึงถึง ความต้องการในการตั้งครรภ์ต่อ ความเสี่ยงในการลุกลามของโรคหากให้การรักษาที่ล่าช้ารวมถึงระยะเวลาและวิธีการคลอด ซึ่งต้องอาศัยการตัดสินใจร่วมกันระหว่างผู้ป่วย ญาติ และทีมผู้เชี่ยวชาญในการรักษา

 สำหรับผู้ป่วยที่ต้องการยุติการตั้งครรภ์หลังได้รับการวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูกมีแนวทางในการดูแลดังนี้

ระยะ early-stage disease แนะนำให้ radical hysterectomy with fetus in situ และพิจารณาเก็บรังไข่ไว้เท่าที่ทำได้
ระยะ advanced disease ให้ทำการรักษาตามแนวทางของสตรีไม่ตั้งครรภ์ (concurrent chemoradiation) แนะนำให้นำทารก (evacuation) ออกมาก่อนเริ่มให้ยาเคมีบำบัดและรังสีรักษา มีโอกาสน้อยที่จะ spontaneous abortion ออกเอง แต่หากทำไม่ได้ให้รอหลังจากให้ยาเคมีบำบัดครบ

หากตัดสินใจตั้งครรภ์ต่อแต่พบว่ามีการกระจายไปต่อมน้ำเหลืองมากขึ้น รอยโรคมีการลุกลามกระจายมากขึ้นขณะตั้งครรภ์ แนะนำให้รักษามารดาโดยไม่คำนึงถึงอายุครรภ์

 สำหรับผู้ป่วยที่เลือกจะตั้งครรภ์ต่อหลังได้รับการวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูกนั้น มีแนวทางในการดูแลรักษาขึ้นกับอายุครรภ์ ชนิดของเซลล์มะเร็ง ระยะของโรค ความสามารถในการเกิดรอดของทารกโดยอาศัยการดูแลร่วมกันของผู้เชี่ยวชาญหลายๆด้าน

แนวทางดูแลรักษาจำแนกตามอายุครรภ์ และระยะของโรคมะเร็งปากมดลูกตาม FIGO 2018

กรณีอายุครรภ์น้อยกว่า 22-25 สัปดาห์

แนะนำให้เลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน (pelvic lymphadenectomy) ในกรณีที่เป็นระยะ IA1 ที่มี LVSI ขึ้นไป ซึ่งพบว่าไม่เพิ่มภาวะแทรกซ้อนในการตั้งครรภ์ หลังจากนั้นดูแลตามแนวทางต่อไปนี้

Negative node involvement: ให้รักษาตามระยะของโรคที่จะกล่าวต่อไป
Positive node involvement: แสดงถึงการพยากรณ์ของโรคที่แย่ (advance disease) แนะนำให้รักษาด้วย definitive therapy เลยแต่หากผู้ป่วยต้องการตั้งครรภ์ต่อนั้นสามารถให้ทางเลือกในการทำ neoadjuvant chemotherapy และพิจารณาคลอดให้เร็วที่สุดในช่วงอายุครรภ์ที่ทารกเกิดรอดได้

Stage IA1

 สามารถรักษาด้วยวิธีการ conization ได้ซึ่งเป็นการตัดปากมดลูกเป็นรูปกรวย มีโอกาสเกิดการตกเลือดร้อยละ 5-15 , แท้งได้ร้อยละ 15 (19, 20) โดยความเสี่ยงจะแปรผันกับอายุครรภ์ที่มากขึ้นและปริมาณชิ้นเนื้อที่ตัดออก สำหรับช่วงเวลาที่เหมาะสมในการทำคือช่วงไตรมาสที่ 2 หรืออายุครรภ์ 14-20 สัปดาห์ ไม่แนะนำทำ ช่วง 4 สัปดาห์ก่อนคลอดเนื่องจากมีโอกาสเสียเลือดมากได้จากปากมดลูกที่บางลง หลังจากทำ conization หากผลพยาธิเป็น IA1 ควรตรวจภายในและ colposcopy ทุกไตรมาสตลอดการตั้งครรภ์

 สำหรับวิธีการคลอดระยะนี้หากผลพยาธิ margin negative สามารถคลอดทางช่องคลอดได้ ไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงของการลุกลาม แต่ไม่แนะนำให้ตัด episiotomy หากไม่จำเป็น(21) หาก margin positive แนะนำผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง

 Definitive treatment

กรณีที่ยังต้องการมีบุตรในอนาคต (preserve future fertility) หาก conization margin negative ไม่ต้องรักษาเพิ่มเติม ให้ตรวจคัดกรองอย่างใกล้ชิดเฝ้าระวังการเกิดโรคซ้ำ แต่หาก margin positive แนะนำทำ conization ซ้ำ 6-8 สัปดาห์หลังคลอด
กรณีไม่ต้องการมีบุตรแล้ว และไม่มี LVSI แนะนำ extrafascial hysterectomy หรือทำ cesarean hysterectomy ได้แต่ต้องชั่งระหว่างภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิดขึ้นด้วย แต่หาก มี LVSI ด้วย แนะนำทำ radical hysterectomy เป็นต้น

Stage IA2 – IB1

 ระยะ IA2 – IB1 ขนาดของรอยโรคขนาดเล็กไม่เกิน 2 cm พบว่าโอกาสกระจายไป parametrium น้อยกว่าร้อยละ 1 (22) แนะนำรักษาโดยการทำ simple trachelectomy หรือ large conization มากกว่า radical trachelectomy เนื่องจากเพิ่มอากาสแท้งได้ร้อยละ 32 (23)

 Definitive treatment

กรณีที่ยังต้องการมีบุตรในอนาคต (preserve future fertility) พิจารณาทำ radical trachelectomy (with lymphadenectomy) หลังคลอด 6 – 8 สัปดาห์ และพิจารณาทำ cerclage บริเวณ uterine isthmus ในครรภ์ต่อไป
กรณีไม่ต้องการมีบุตรแล้ว ทำ radical hysterectomy อาจจะทำพร้อมการผ่าตัดคลอดไปเลยหรือทำหลังจากนั้นได้

Stage IB2, IB3, II or higher

 หากตรวจไม่พบการกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองสามารถให้การรักษาเป็น neoadjuvant chemotherapy คู่ไปกับการตั้งครรภ์ได้ แต่หากพบมะเร็งลุกลามไปต่อมน้ำเหลืองแนะนำยุติการตั้งครรภ์มากกว่า จากการศึกษา (23)พบว่าการให้ยาเคมีบำบัดชนิด platinum-based ทุกสามสัปดาห์จนกระทั่งอายุครรภ์ 33 สัปดาห์ มีการตอบสนองโดยรวม (overall response rate) ร้อยละ 90 และมี complete response rate ร้อยละ 62.5 หากติดตามไปครบสองปีพบว่า อัตราการอยู่รอด ของ stage IB1 ร้อยละ 94, stage IB2 ร้อยละ 70, stage >IB ร้อยละ 70 เป็นต้น(23) ปัจจุบันนิยมให้ neoadjuvant chemotherapy ทุกสามสัปดาห์ตั้งแต่ไตรมาสที่ 2 จนถึง อายุครรภ์ 34-35 สัปดาห์ รวม 6 cycles และพิจารณาคลอดตอนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ ควรให้ยาเคมีบำบัดครบก่อนคลอด 3 สัปดาห์เพื่อให้ไขกระดูกมารดากลับมาทำงานปกติและมีการขับยาออกจากทารกในครรภ์และรกแล้ว แนะนำให้ตรวจภายในทุกครั้งที่มารับยาเคมีบำบัดเพื่อติดตามการลุกลามของโรค

 ยาเคมีบำบัดที่ใช้ยังไม่ได้มีการศึกษาที่ชัดเจนในสตรีตั้งครรภ์ว่าปลอดภัยต่อทารก มีบางรายงานภาวะ fetal ototoxicity, transient neutropenia ในทารกแรกคลอด แต่ก็ยังไม่สรุปแน่ชัดว่าเกิดจากยา cisplatin ปัจจุบันยังนิยมใช้ carboplatin / cisplatin, paclitaxel ในการรักษามะเร็งปากมดลูก ส่วนยาที่ไม่แนะนำให้ใช้เลยเนื่องจากยังไม่มีข้อมูลว่าปลอดภัยในสตรีตั้งครรภ์ คือ gemcitabine, vinorelbine, topotecan, bavacizumab เป็นต้น(23)

กรณีอายุครรภ์มากกว่า 22-25 สัปดาห์ : ไม่ควรทำ lymphadenectomy เนื่องจากมดลูกมีขนาดใหญ่ทำได้ยาก แนะนำรักษาตามระยะของโรคดังนี้

Stage IA – IB1

 เป็นระยะที่ขนาดของรอยโรคไม่เกิน 2 cm สามารถชะลอการรักษาออกไปช่วง 6-8 สัปดาห์ หลังคลอดได้ (delay treatment ) ไม่เพิ่มการลุกลามของตัวโรค(24, 25)

Stage > IB1

 ขนาดของรอยโรคมากกว่า 2 cm ยังไม่มีการศึกษาที่แน่ชัดในการชะลอการรักษา (delayed treatment) ผู้เชี่ยวชาญมะเร็งนรีเวชแนะนำว่าควรให้การรักษาในผู้ป่วยที่มีรอยโรคขนาดมากกว่า 4 cm หรือสงสัยว่าจะมีการกระจายไปต่อมน้ำเหลือง(26) แต่หากผู้ป่วยยืนยันจะตั้งครรภ์ต่อแนะนำให้ยาเคมีบำบัดควบคู่ไปจนกระทั่งคลอด และตรวจติดตามเช่นเดียวกับ early stage ดังที่กล่าวไปแล้ว

การตรวจติดตามการรักษาระหว่างตั้งครรภ์

Stage IA1 แนะนำตรวจภายใน และ colposcopy ทุกไตรมาส
Advanced stage แนะนำให้ตรวจภายในทุก 3-4 สัปดาห์หรือทุกครั้งที่ได้ยาเคมีบำบัด และทำ MRI without gadolinium เพื่อติดตามการลุกลามของโรค รวมถึงฝากครรภ์ในกลุ่มความเสี่ยงสูงกับผู้เชี่ยวชาญทางด้านเวชศาสตร์มารดาและทารก (maternal-fetal medicine) เพื่อติดตามสุขภาพทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิด

ช่วงเวลาและวิธีการที่เหมาะสมในการคลอด

สำหรับเวลาและวิธีการคลอดที่เหมาะสมของแต่ละคนขึ้นกับอายุครรภ์ ระยะของโรค การลุกลามมากขึ้นของโรค ส่วนใหญ่แนะนำให้คลอดหลังอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ขึ้นไป หากไม่มีข้อบ่งชี้อื่น ๆทางสูติกรรม ในระยะต้น (IA1-IA2) ที่มี margin negative สามารถคลอดทางช่องคลอดได้ โดยหลีกเลี่ยงการตัด episiotomy เนื่องจากมีรายงานการเกิด การลุกลามของเซลล์มะเร็งไปที่แผล episiotomy หลังจากการคลอดทางช่องคลอดเป็นต้น(27) สำหรับผู้ป่วยที่มีระยะโรคมากกว่า IA2 จะมีรอยโรคขนาดใหญ่ มีโอกาสขัดขวางช่องทางคลอด และการตกเลือดหลังคลอดได้จึงแนะนำให้ผ่าตัดคลอดทั้งหมด

Outcome

สำหรับพยากรณ์โรคมะเร็งปากมดลูกในสตรีตั้งครรภ์จากการศึกษาส่วนใหญ่ในปัจจุบันที่ยังมีข้อมูลที่จำกัดนั้น พบว่าไม่แตกต่างจากในสตรีที่ไม่ได้ตั้งครรภ์เมื่อเทียบตามระยะของโรค

จาก retrospective studies หลายรายงาน ยังไม่พบว่าโรคมะเร็งปากมดลูกมีผลต่อการตั้งครรภ์ชัดเจน แต่ส่วนใหญ่พบว่าสตรีที่พบเป็นมะเร็งปากมดลูกในช่วงตั้งครรภ์หรือหลังคลอดมีอัตราการเกิดทารกน้ำหนักตัวน้อย มากกว่า

สรุป

ปัจจุบันแนะนำตรวจคัดกรอกมะเร็งปากมดลูกในหญิงตั้งครรภ์ทุกราย หากตรวจพบว่ามีการเปลี่ยนแปลงของเซลล์ผิดปกติแนะนำตรวจติดตามดังตารางที่ 3 หากตรวจพบเป็นมะเร็งปากมดลูกแนะนำปรึกษาทีมแพทย์หลากหลายสาขาในการดูแลรักษาผู้ป่วยเช่น ผู้เชี่ยวชาญด้านมะเร็งนรีเวช ด้านเวชศาสตร์มารดาและทารก แพทย์เชี่ยวชาญทางด้านทารกแรกคลอด รวมถึงจิตแพทย์ และวางแผนแนวทางการรักษาร่วมกับผู้ป่วยและญาติด้วย โดยแนวทางในการดูแลรักษาผู้ป่วยตาม FIGO 2018 ดังนี้

เอกสารอ้างอิง

Smith LH, Dalrymple JL, Leiserowitz GS, Danielsen B, Gilbert WM. Obstetrical deliveries associated with maternal malignancy in California, 1992 through 1997. American journal of obstetrics and gynecology. 2001;184(7):1504-13.
Duggan B, Muderspach LI, Roman LD, Curtin JP, Morrow C. Cervical cancer in pregnancy: reporting on planned delay in therapy. Obstetrics and gynecology. 1993;82(4 Pt 1):598-602.
Demeter A, Sziller I, Csapó Z, Szánthó A, Papp Z. Outcome of pregnancies after cold-knife conization of the uterine cervix during pregnancy. European journal of gynaecological oncology. 2002;23(3):207-10.
Oncology FCoG. FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and corpus uteri. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2014;125(2):97-8.
van Diepen DA, Hellebrekers B, van Haaften A-M, Natté R. Cervical deciduosis imitating dysplasia. Case Reports. 2015;2015:bcr2015210030.
Zemlickis D, Lishner M, Degendorfer P, Panzarella T, Sutcliffe SB, Koren G. Maternal and fetal outcome after invasive cervical cancer in pregnancy. Journal of clinical oncology. 1991;9(11):1956-61.
Massad LS, Einstein MH, Huh WK, Katki HA, Kinney WK, Schiffman M, et al. 2012 updated consensus guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. Journal of Lower Genital Tract Disease. 2013;17:S1-S27.
Moscicki A-B, Shiboski S, Hills NK, Powell KJ, Jay N, Hanson EN, et al. Regression of low-grade squamous intra-epithelial lesions in young women. The Lancet. 2004;364(9446):1678-83.
Darragh TM, Colgan TJ, Cox JT, Heller DS, Henry MR, Luff RD, et al. The lower anogenital squamous terminology standardization project for HPV-associated lesions: background and consensus recommendations from the College of American Pathologists and the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology. Archives of pathology & laboratory medicine. 2012;136(10):1266-97.
Kaplan KJ, Dainty LA, Dolinsky B, Rose GS, Carlson J, McHale M, et al. Prognosis and recurrence risk for patients with cervical squamous intraepithelial lesions diagnosed during pregnancy. Cancer Cytopathology: Interdisciplinary International Journal of the American Cancer Society. 2004;102(4):228-32.
Ahdoot D, Van Nostrand KM, Nguyen NJ, Tewari DS, Kurasaki T, DiSaia PJ, et al. The effect of route of delivery on regression of abnormal cervical cytologic findings in the postpartum period. American journal of obstetrics and gynecology. 1998;178(6):1116-20.
Hacker NF, Berek JS, Lagasse LD, Charles EH, Savage EW, Moore JG. Carcinoma of the cervix associated with pregnancy. Obstetrics & Gynecology. 1982;59(6):735-47.
Kohan S, Beckman E, Bigelow B, Klein S, Douglas G. The role of colposcopy in the management of cervical intraepithelial neoplasia during pregnancy and postpartum. The Journal of reproductive medicine. 1980;25(5):279-84.
Economos K, Perez NV, Delke I, Collado M, Tancer ML. Abnormal cervical cytology in pregnancy: a 17-year experience. Obstetrics and gynecology. 1993;81(6):915-8.
Practice CoO. Committee opinion No. 723: guidelines for diagnostic imaging during pregnancy and lactation. Obstetrics and gynecology. 2017;130(4):e210.
Ackermann S, Gehrsitz C, Mehlhorn G, Beckmann M. Management and course of histologically verified cervical carcinoma in situ during pregnancy. Acta obstetricia et gynecologica Scandinavica. 2006;85(9):1134-7.
Yost NP, Santoso JT, McIntire DD, Iliya FA. Postpartum regression rates of antepartum cervical intraepithelial neoplasia II and III lesions. Obstetrics & Gynecology. 1999;93(3):359-62.
Paraskevaidis E, Koliopoulos G, Kalantaridou S, Pappa L, Navrozoglou I, Zikopoulos K, et al. Management and evolution of cervical intraepithelial neoplasia during pregnancy and postpartum. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology. 2002;104(1):67-9.
Averette HE, Nasser N, Yankow SL, Little WA. Cervical conization in pregnancy: Analysis of 180 operations. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 1970;106(4):543-9.
Hannigan EV, Atkinson W, Becker S. Cone biopsy during pregnancy. Obstetrics and gynecology. 1982;60(4):450-5.
Van Calsteren K, Vergote I, Amant F. Cervical neoplasia during pregnancy: diagnosis, management and prognosis. Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology. 2005;19(4):611-30.
Herod J, Decruze S, Patel R. A report of two cases of the management of cervical cancer in pregnancy by cone biopsy and laparoscopic pelvic node dissection. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2010;117(12):1558-61.
Amant F, Halaska MJ, Fumagalli M, Steffensen KD, Lok C, Van Calsteren K, et al. Gynecologic cancers in pregnancy: guidelines of a second international consensus meeting. International Journal of Gynecologic Cancer. 2014;24(3):394-403.
Karam A, Feldman N, Holschneider CH. Neoadjuvant cisplatin and radical cesarean hysterectomy for cervical cancer in pregnancy. Nature Reviews Clinical Oncology. 2007;4(6):375.
Method MW, Brost BC, editors. Management of cervical cancer in pregnancy. Seminars in surgical oncology; 1999: Wiley Online Library.
Germann N, Haie-Meder C, Morice P, Lhomme C, Duvillard P, Hacene K, et al. Management and clinical outcomes of pregnant patients with invasive cervical cancer. Annals of oncology. 2003;16(3):397-402.
Baloglu A, Uysal D, Aslan N, Yigit S. Advanced stage of cervical carcinoma undiagnosed during antenatal period in term pregnancy and concomitant metastasis on episiotomy scar during delivery: a case report and review of the literature. International Journal of Gynecologic Cancer. 2007;17(5):1155-9.

mis5712/03/2019

การตัดมดลูกระยะคลอด (peripartum hysterectomy)

รักษ์ชณกข์ บุญเปี่ยม
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.นพ. มนัสวี มะโนปัญญา

ที่มาและความสำคัญ

ภาวะแทรกซ้อนสำคัญในการผ่าตัดคลอดบุตรที่เป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตอย่างหนึ่งคือ ภาวะตกเลือด ซึ่งอาจเกิดได้จากหลายสาเหตุ เช่น มดลูกไม่แข็งตัว รกเกาะแน่น และการติดเชื้อในมดลูก ทำให้หัตถการและเทคนิคในการรับมือกับภาวะตกเลือดหลังคลอด ได้ถูกฝึกฝนและเน้นย้ำในความสำคัญต่อการเป็นสูติแพทย์ หัตถการการตัดมดลูกขณะผ่าตัดคลอดบุตรซึ่งอาจจัดได้ว่าเป็นทางเลือกสุดท้ายของสูติแพทย์ที่เลือกจะทำในภาวะฉุกเฉินจึงมีความสำคัญและมีประโยชน์ต่อการรักษาชีวิตของผู้ป่วย ถึงแม้ว่าจะหมายถึงการยุติความสามารถในการตั้งครรภ์ตามธรรมชาติไปอย่างถาวรก็ตาม แต่ในบางครั้งการตัดมดลูกในระยะคลอด อาจเป็นหัตถการที่มีการวางแผนมาก่อนล่วงหน้าได้ เช่นในกรณีที่รกฝังตัวแน่น[Placenta accrete] ทำให้สามารถเตรียมการล่วงหน้าได้ และลด morbidity-mortality ของผู้ป่วยได้มากกว่าการผ่าตัดฉุกเฉิน(1)

อัตราการตัดมดลูกในระยะคลอดในประเทศสหรัฐอเมริกา คือ 1:1000 ส่วนในประเทศไทย คือ 1.1-2.0 :1000 (2)ซึ่งมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นตามอัตราการผ่าตัดคลอดบุตรที่เพิ่มขึ้นในปัจจุบัน (3)ดังนั้นการผ่าตัดคลอด [cesarean section]จึงควรทำตามข้อบ่งชี้ที่เหมาะสม และทำโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญหากพบว่ามีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด

คำจำกัดความ

Peripartum hysterectomy คือการตัดมดลูกในระยะคลอด ทั้งการผ่าตัดคลอดและการคลอดทางช่องคลอด โดยมีเป้าหมายหลักเพื่อยับยั้งภาวะตกเลือด

Maternal characteristics

Obesity

Great multiparity

Uterine leiomyomas

Advanced maternal age

Antepartum features

Hydramnios

Preterm labor

Placenta previa

Multifetal pregnancy

Preeclampsia syndrome

Morbidly adherence placenta

Fetal macrosomia

Intrapartum factors

Uterine atony

Coaguolopathy

Tocolytic use

Prolonged labor

Chorioamnionitis

Cesarean delivery

Placental abruption

Cervical lacerations

Operative vaginal delivery

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด

1. การตัดมดลูกแบบฉุกเฉิน [Emergency cesarean hysterectomy]

Morbidly adherent placenta
Uncontrolled hemorrhage
Severe uterine infection [Most common : Streptococcus pyogenes]

2. การตัดมดลูกที่มีการวางแผนล่วงหน้า [Elective cesarean hysterectomy]

Gynecologic disorder needed hysterectomy

T01

General consideration

Physiologic change of anatomy

มดลูก ปีกมดลูกที่มีขนาดใหญ่และเส้นเลือดที่ขยายมากขึ้น การผ่าตัดจึงจำเป็นที่จะต้องรวดเร็ว ใช้เวลาให้น้อยที่สุด เพื่อควบคุมปริมาณเลือด การclamp structure ต่างๆ ต้องทำด้วยความระมัดระวัง และไม่ดึงรั้งจนเกินไป เพราะจะทำให้เกิด tissue injury ได้ง่ายกว่าปกติ
กระเพาะปัสสาวะที่บวมมากขึ้นทำให้เลือดออกง่าย จึงควรtraction อย่างนุ่มนวล
Ureter ที่บวมและขดงอ กว่าปกติ จำเป็นต้องได้รับการidentified ตลอดการผ่าตัด เพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดurinary tract injury

Incision

สามารถกรีดแนวใดก็ได้เนื่องจากส่วนใหญ่เป็นการตัดมดลูกในภาวะฉุกเฉิน แต่ในกรณีที่คิดว่ามีความเสี่ยงที่จะต้องตัดมดลูกในระยะคลอด subumbilical midline vertical incision จะทำได้เร็ว และตัดผ่านเส้นเลือดน้อยกว่า อีกทั้งยังมีประโยชน์หากต้อง extend แผลผ่าตัดเพิ่ม

Position

Supine position ตามปกติได้ แต่กรณีที่มี bladder invasion จาก placenta อาจพิจารณา lithotomy เพื่อให้สะดวกต่อการทำ cystoscope

Suture

การผูก structure ต่างๆ แนะนำให้ใช้ double ligation โดยเริ่มจาก circumferential tie แล้วแนะนำให้ใช้ transfixing suture ทางด้าน distal เพื่อ hemostasis และป้องกัน suture ไม่ให้เลื่อนหลุดหลังจากฝ่อลงหลังคลอด

F01

ชนิดของการผ่าตัด

Total hysterectomy
Subtotal/supracervical hysterectomy

การทำ subtotal hysterectomy เป็นประโยชน์ในการผ่าตัดต้องการความรวดเร็ว เพื่อยับยั้งการเสียเลือด รวมทั้งในกรณีที่มี adhesion ดึงรั้งมาก การทำtotal hysterectomy อาจจะยาก ใช้เวลานานและมีความเสี่ยงมากกว่า

ขั้นตอนการผ่าตัด(5, 6)

Cesarean delivery completion

หลังจากผ่าตัดคลอดทารกและรกเรียบร้อยแล้ว แผลผ่าตัดอาจใช้ towel clips จับขอบแผลให้ติดกัน 3-4 ตัว หรือ Pennington clamp นอกจากนี้อาจเลือกวิธีการเย็บ running suture เพื่อหยุดเลือดก็ได้ แต่อาจจะเสียเวลามากกว่าการclamp เพื่อหยุดเลือด

F02

ใช้ Kocher clamps clamp ห่างจากมดลูก 2-3cmและใช้clamp อีกอันclamp ที่ด้านติดมดลูก จากนั้นผูกและตัดแยก round ligament ออกจากกัน และแยก anterior,posterior leaf of broad ligament ขั้นตอนนี้จะรวบเอา Sampson artery ซึ่งวางขนานไปกับround ligamentด้วย จากนั้นผูกdistal pedicle โดย double ligated technique อาจใช้ suture identified หรือ traction distal pedicle เพื่อความสะดวกได้

F03

เปิด posterior leaf of broad ligament บริเวณที่เป็น avascular area ใต้ต่อ fallopian tubes uteroovarian ligament และ ovarian artery โดยอาจใช้ blunt หรือ sharp technique

F05

Clamp uteroovarian ligament และ fallopian tube ตัดและผูก double ligated ที่ด้าน lateral pedicle ส่วนด้านติดมดลูก ใช้ clamp เพื่อป้องกัน “back bleeding” ซึ่งหมายถึงblood flow จาก uterus และ collateral vessels [uterine branch of ovarian vessel]

F06

แยก posterior leaf of the broad ligament ลงมาทางด้านล่าง ใกล้กับ uterosacral ligament

F07

Clamp uterine artery จากนั้น ตัดและผูกด้านdistal ด้วย double ligated technique

F08

Clamp cardinal ligament จากนั้นผูก และตัดแยก

F09

ใช้กรรไกรตัดแยก bladder ออกจาก lower segment of uterus

F10

ใช้curved clamp จับที่ด้าน lateral of posterior fornix ใต้ต่อcervix จากนั้นกรีดแยกมดลูกและ vaginal stump

F11

Continuous lock suture เพื่อเย็บปิด vaginal stump

ภาวะแทรกซ้อน

1. Hemorrhage

ภาวะตกเลือด เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุด ในการผ่าตัด cesarean hysterectomy ตำแหน่งที่มักเป็นจุดที่มีเลือดออกมาก คือ เส้นเลือดที่มดลูกและปีกมดลูก ซึ่งมักเกิดระหว่างการclampเส้นเลือดหรือการผูกไหม ดังนั้นการ clamp เส้นเลือดและอวัยวะต่างๆ อย่างระมัดระวัง เพื่อป้องกันภาวะตกเลือดขณะผ่าตัด รวมไปถึงหลังการผ่าตัด ซึ่งเกิดจาก เส้นเลือดที่เริ่มฝ่อ ทำให้ไหมที่ผูกอยู่เลื่อนหลุดได้ ในกรณีนี้อาจจะใช้เทคนิคการเย็บแบบ transfixing เพื่อป้องกันไม่ให้มี post-operative bleeding หรือ hematoma ที่ตำแหน่ง adnexal หรือ retroperitoneum ซึ่งอาจนำไปสู่ภาวะ life-threatening

2. Urinary tract injury

กระเพาะปัสสาวะและท่อปัสสาวะเป็นอวัยวะถูกทำลายจากหัตถการตัดมดลูกโดยเฉพาะกรณีที่เป็นการตัดมดลูกฉุกเฉินเกิดขึ้นได้ตั้งแต่การclampเส้นเลือดและ ligament ไปจนถึงช่วงที่เย็บปิด vaginal cuff นอกจากนี้ bladder wall ที่ได้รับการบาดเจ็บอาจนำไปสู่ vesicovaginal fistula ได้ด้วย

3. Infection

การติดเชื้อจากการตัดมดลูกในระยะคลอดสามารถพบได้เหมือนกับการผ่าตัดมดลูกทางนรีเวชทั่วไป และพบได้มากกว่าในเคสemergency ตำแหน่งที่ติดเชื้อพบได้ตั้งแต่ตำแหน่ง Vaginal cuff cellulitis ,Vaginal cuff abscess , Infected hematoma และ Wound infection การรักษาการติดเชื้อควรเลือกใช้ broad-spectrum antibiotics เช่น gentamicin clindamycin ในกรณี abscess or hematoma อาจพิจารณา drainage หรือdelayed closureในเคสที่ดูมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ เพื่อลด wound dehiscent

การผ่าตัดและเทคนิคอื่นๆ

Salpingooophorectomy

3-5% ของผู้ป่วยที่ทำ peripartum hysterectomy ถูกพิจารณาทำ salpingooophorectomy เนื่องจากผลของการตั้งครรภ์ทำให้ ปีกมดลูกและเส้นเลือดขยายใหญ่มากขึ้น เลือดออกง่ายมากขึ้น ดังนั้นการตัดปีกมดลูกจึงอาจมีประโยชน์ในรายที่ควบคุมการตกเลือดได้ยาก ในรายที่มีความเสี่ยงที่จะต้องทำ peripartum hysterectomy จึงควรจะ counseling การตัดปีกมดลูกและรังไข่ไว้ด้วยเสมอ

Delayed ligation technique

เป็นอีกวิธีหนึ่งที่ลดเวลาการผ่าตัด ในกรณีที่ต้องการความรวดเร็ว เพื่อควบคุมการเสียเลือด ทำได้โดยการclamp หนีบ pedicles ทั้ง6 ตำแหน่ง [2 round ligaments, 2 follopian tubes and uteroovarian ligaments, 2 uterine arteries] แล้วจึงกลับมาผูกไหมทีหลัง

Tourniquet technique

F12

คือการรัด tourniquet ที่บริเวณ lower segment of uterus เพื่อหยุดเลือดที่มาจาก uterine artery แต่วิธีนี้จะไม่สามารถหยุดเลือดที่มาจาก ovarian arteries

หลังจาก complete cesarean delivery แล้ว ให้เปิดbroad ligament บริเวณ lower segment จากนั้นใช้ สายรัด อาจเป็น Penrose drain , rubber catheter หรือ plastic intravenous tubing รัดที่มดลูก โดยคล้องผ่านรูที่เปิดที่ broad ligament

เอกสารอ้างอิง

Bharti Sharma PS, Vanita Jain, Kajal Jain, Rashmi Bagga, Vanita Suri. Peripartum hysterectomy in a tertiary care hospital: Epidemiology and outcomes. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology 2017;33(3):324-8.
Akker tvd. Prevalence, Indications, Risk Indicators, and Outcomes of Emergency Peripartum Hysterectomy Worldwide A Systematic Review and Meta-analysis. ACOG. 2016;128:1281-94.
,ın RK. Emergency peripartum hysterectomy. 2010:723-7.
Jin Rong GYaCY. Risk factors associated with emergency peripartum hysterectomy. Chinese Medical Journal. 2014:900-4.
Gilstrap Ca. operative obstetrics. 3rd ed2017.
Spong FGCKJLSLBJSDBLHBMCCY. Williams OBSTETRICS. United States: McGraw-Hill Education; 2018.

mis5718/01/2016

มะเร็งปากช่องคลอด (Vulvar cancer)

พญ.จุฬาลักษณ์ จิระพัฒน์สกุล
อาจารย์ที่ปรึกษา นพ.มนัสวี มะโนปัญญา

อุบัติการณ์

มะเร็งปากช่องคลอดพบประมาณร้อยละ 5 ของมะเร็งทางนรีเวชและคิดเป็นร้อยละ 0.6 ของ โรคมะเร็งที่พบในสตรี (1,2) ซึ่งในช่วง 20 ปีที่ผ่านมา อุบัติการณ์ของมะเร็งปากช่องคลอดค่อนข้างคงที่ แต่อุบัติการณ์ของรอยโรคภายในเยื่อบุปากช่องคลอด(Vulvar Squamous intraepithelial lesions, Vulvar SILs) มีการเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ (3,4) โดยในประเทศสหรัฐอเมริกาปี พ.ศ.2558 มีผู้ป่วยมะเร็งปากช่องคลอดรายใหม่ 5,150 รายและเสียชีวิต 1,080 ราย (5)

ปัจจัยเสี่ยง

สาเหตุของการเกิดมะเร็งปากช่องคลอดยังไม่ทราบแน่ชัด แต่อาจสัมพันธ์กับปัจจัยเสี่ยงหลายอย่าง จากข้อมูลทางพยาธิวิทยาและสิ่งแวดล้อม อาจแบ่งมะเร็งปากช่องคลอดออกเป็นสองกลุ่มตามปัจจัยเสี่ยงดังนี้ (6)

ชนิด basaloid หรือ warty (Type I)
ชนิด keratinizing (Type II)

ตารางที่ 1 ระบาดวิทยาและปัจจัยเสี่ยงของมะเร็งปากช่องคลอด

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

ลักษณะ	Type I	Type II
อายุ	อายุน้อย (35-65 ปี)	อายุมาก (55-85 ปี)
ลักษณะรอยโรค	Multifocal	Unifocal
ปัจจัยเสี่ยง	ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง	Valvar atypia
พยาธิวิทยา	ชนิด basaloid หรือ warty	ชนิด keratinizing
รอยโรคที่นำมาก่อน	VIN	Lichen sclerosus , squamous hyperplasia
การติดเชื้อ HPV	HPV ชนิด 16,33	ไม่สัมพันธ์กัน
ประวัติหูดหงอนไก่	พบบ่อย	ไม่สัมพันธ์กัน
ประวัติ STD	พบบ่อย	ไม่สัมพันธ์กัน
มะเร็งปากมดลูก	พบบ่อย	ไม่สัมพันธ์กัน
การสูบบุหรี่	สัมพันธ์กัน	ไม่สัมพันธ์กัน

ที่มา : ดัดแปลงมาจาก Crum CP. Carcinoma of the vulva: epidemiology and pathogenesis. Obstet Gynecol 1992;79:448-54

รอยโรคระยะก่อนเป็นมะเร็งปากช่องคลอด (Vulvar Squamous intraepithelial lesion)

ในปี ค.ศ. 2004 องค์กร International Society for study of Vulvar Disease (ISSVD) ได้จัดแบ่งรอยโรคบริเวณปากช่องคลอดระยะก่อนเป็นมะเร็งออกเป็น 2 กลุ่ม คือ

Squamous epithelial neoplasia ได้แก่รอยโรคกลุ่ม Vulvar Intraepithelial Neoplasia (VIN)
Non-squamous epithelial neoplasia ได้แก่รอยโรคกลุ่ม Paget’s disease

แต่ล่าสุด ปี ค.ศ.2015 องค์กร ISSVD มีการเปลี่ยนการเรียกชื่อรอยโรคใหม่ ตามความรุนแรงที่จะเกิดมะเร็ง(malignancy potential) และ environmental factor เพื่อให้เข้าใจง่ายขึ้น โดยมีรายละเอียดดังนี้

1. Vulvar Squamous Intraepithelial Lesions (Vulvar SILs)

แต่เดิมรอยโรคกลุ่ม VIN แบ่งออกเป็น VIN 1 , VIN 2 และ VIN 3 ตามความรุนแรงของรอยโรค แต่จากข้อมูลต่อมาพบว่ารอยโรค VIN 1 ไม่ได้พัฒนากลายเป็นมะเร็งปากช่องคลอด ดังนั้นองค์กร ISSVD จึงมีการจัดแบ่งกลุ่มและเปลี่ยนชื่อเรียกรอยโรคกลุ่ม VIN ใหม่ โดยรอยโรคกลุ่ม VIN 1 เดิมถูกจัดอยู่ในกลุ่มรอยโรค Condyloma Accuminata และ VIN 2 และ 3 เดิมถูกจัดกลุ่มใหม่โดยแบ่งตามพยาธิกำเนิดและลักษณะทางกายภาพของรอยโรค(7)ดังนี้

– VIN, usual type ซึ่งเป็นรอยโรคที่สัมพันธ์กับเชื้อ Human papilloma virus type 16,18,31 เป็นชนิดที่พบบ่อย มักพบในสตรีที่มีอายุน้อย โดยเฉลี่ยประมาณ 35-40 ปี สัมพันธ์กับการสูบบุหรี่มักพบรอยโรคหลายตำแหน่ง ที่พบบ่อยคือ interlabial groove, posterior fourchette หรือ perineum โดยแบ่งออกเป็น 3 ชนิดย่อยตามลักษณะทางกายภาพ คือ

VIN, warty type
VIN, basaloid type
VIN, ,mixed (warty, basaloid) type

– VIN, differentiated type ซึ่งเป็นรอยโรคที่ไม่สัมพันธ์กับเชื้อ Human papilloma virus พบได้น้อยกว่าร้อยละ 5 ส่วนใหญ่พบในสตรีวัยหมดประจำเดือน รอยโรคมักมีแห่งเดียว สัมพันธ์กับรอยโรคกลุ่ม Vulvar dermatoses โดยเฉพาะรอยโรคชนิด Lichen sclerosus

ล่าสุด ในปี ค.ศ. 2015 ได้มีการจัดกลุ่มการเรียกชื่อรอยโรคใหม่ดังนี้

Low grade vulvar squamous intraepithelial lesions(LSIL) หมายถึงรอยโรคพวก flat condyloma ซึ่งมี low malignant potential
High grade vulvar squamous intraepithelial lesions(HSIL):หมายถึงรอยโรคพวก VIN Usual type ซึ่งสัมพันธ์กับ HPV infection
Differentiated type , VIN (DVIN) : หมายถึงรอยโรคพวก VIN differentiated type

ลักษณะทางคลินิก

ผู้ป่วยที่มีรอยโรค VIN อาจจะมีอาการคันหรือเจ็บ บริเวณปากช่องคลอด หากมีรอยโรคอยู่บริเวณรอบๆ ท่อปัสสาวะอาจจะมีอาการแสบหรือเจ็บเวลาปัสสาวะได้ ร้อยละ 50 ของผู้ป่วยไม่มีอาการผิดปกติ แต่ตรวจพบรอยโรคจากการตรวจภายใน ลักษณะของรอยโรค VIN มีความหลากหลายไม่มีลักษณะเฉพาะ ในบริเวณผิวหนังที่มีลักษณะ keratinized อาจเป็นแบบยกนูน (papule) ส่วนบริเวณผิวเยื่อบุอาจมีลักษณะแบน (macule) อาจมีสีขาว แดง น้ำตาล เทาหรือสีดำ ดังในรูปที่ 1 และ 2

CAVulva1

รูปที่ 1 แสดงรอยโรคชนิด Vulvar Intraepithelial neoplasia บริเวณปากช่องคลอดและรอบๆ ทวารหนัก

(ที่มา UpToDate web sites. http://www.uptodate.com/contents/vulvar-lesions-differential-diagnosis-based-on-morphology.)

CAVulva3

รูปที่ 3 แสดงรอยโรคชนิด Vulvar Intraepithelial neoplasia บริเวณ Right labia minora

การวินิจฉัย (8)

คือการตัดชิ้นเนื้อเพื่อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา(biopsy) ส่วนใหญ่รอยโรค VIN มักพบรอยโรคกระจัดกระจายหลายตำแหน่ง แต่มักจะพบในบริเวณที่เป็น nonhairly part ของปากช่องคลอด ในบางครั้งแยกได้ยากจากรอยโรคชนิดอื่น เช่น Condyloma accuminata, Lichen sclerosus, Lichen planus, Accuminata lata หรือ Vulvar cancer เป็นต้น จึงจำเป็นต้องทำการตัดชิ้นเนื้อเพื่อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา โดยเฉพาะในรายที่ลองรักษาแบบโรคอื่นแล้วอาการไม่ดีขึ้นหรือยังคงมีรอยโรคอยู่ ในกรณีที่มองไม่เห็นรอยโรคด้วยตาเปล่าแต่ผู้ป่วยมีอาการเหมือนกับ VIN อาจจะต้องตรวจเพิ่มเติมด้วยกล้อง colposcope

การดูแลรักษา (8)

วิธีการรักษาหลักของรอยโรค VIN คือการผ่าตัดเอารอยโรคออก ทั้งนี้วัตถุประสงค์หลักของการรักษาคือการป้องกันการพัฒนากลายเป็นมะเร็งในอนาคตและลดอาการจากรอยโรค โดยมีทางเลือกดังต่อไปนี้

Wide local excision : ในกรณีที่รอยโรคมีรอยโรคเดียวหรือเป็นบางส่วนของปากช่องคลอด โดยให้ ขอบแผลห่างจากรอยโรคอย่างน้อย 5 มม.
Skinning vulvectomy : ในกรณีที่รอยโรคมีขนาดใหญ่หรือมีหลายตำแหน่ง
Ablative therapy : ในกรณีที่ผู้ป่วยอายุน้อย มีรอยโรคหลายตำแหน่งแต่มีขนาดไม่ใหญ่มากนัก หรือมีรอยโรคบริเวณ clitoris, urethra หรือ anus
Topical treatment : ป้ายด้วยยา Imiquimod หรือ 5-FU ในกรณีที่กลับเป็นซ้ำ

2. Paget’s disease (9)

เป็นโรคของ apocrine gland ซึ่งถือว่าเป็น adenocarcinoma in situ มักเป็นที่เต้านม และเป็นบริเวณอื่นที่เป็น Apocrine area เรียกว่า Extramammary Paget’s disease ได้แก่ ปากช่องคลอด รักแร้ รอบทวารหนัก

ลักษณะทางคลินิก

โดยส่วนใหญ่จะพบในสตรีวัยหลังหมดระดู อายุ 50- 60 ปี มักจะมีอาการคันหรือเจ็บบริเวณปากช่องคลอด สามารถพบ Underlying adenocarcinoma ร่วมด้วยประมาณร้อยละ 20-25

การวินิจฉัย

คือการตัดชิ้นเนื้อเพื่อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา ส่วนใหญ่มักจะพบในบริเวณที่เป็น nonhairly part ของปากช่องคลอด รอยโรคจะมีลักษณะคล้ายผื่นแพ้เรื้อรัง (eczematoid lesion) นูนขึ้นเป็นปื้นสีแดง บางครั้งจะพบจุดสีขาวเป็นหย่อมๆ บนพื้นสีแดง ดังรูปที่ 2 รอยโรคอาจจะลุกลามไปยังบริเวณหัวหน่าว. ต้นขาและก้นได้ ในกรณีที่ลุกลามมากๆ อาจลุกล้ำไปยังลำไส้ตรง, ช่องคลอด, ท่อปัสสาวะและกระเพาะปัสสาวะ

CAVulva4

รูปที่ 4 แสดง Paget’s disease บริเวณ Labia majora

(ที่มา: Herranz P, Sebdagota E, Feito M, F. Gomaz-Fernandez C. Sustained Remission of Extramammary Paget Disease Following Treatment with Imiquimod 5% Cream. Actas Dermosifilogr 2013; 103:742-3.)

การดูแลรักษา

วิธีการรักษาหลักของรอยโรค Paget’s disease คือการผ่าตัดเอารอยโรคออก ไม่แนะนำให้ใช้วิธีจี้ทำลาย(ablative therapy) การผ่าตัดแนะนำให้ผ่าตัดแบบ wide superficial resection โดยตัดให้ขอบแผลผ่าตัดห่างจากขอบของรอยโรคอย่างน้อย1ซม. ในกรณีที่มี underlying invasion adenocarcinoma ร่วมด้วย จะต้องทำการรักษาเหมือนมะเร็งปากช่องคลอดโดยผ่าตัดลึกลงไปถึงชั้น perineal fascia และทำการเลาะต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบเพิ่มเติม

ชนิดของมะเร็งปากช่องคลอด

มะเร็งปากช่องคลอดส่วนใหญ่ประมาณร้อยละ 90 เป็นชนิด Squamous cell carcinoma รองลงมาคือ Melanoma พบประมาณร้อยละ 2 – 4 ตามมาด้วย Basal cell carcinoma พบประมาณร้อยละ 2 – 3 และ มะเร็งของ Bartholin gland , Metastatic cancer พบได้ประมาณร้อยละ 1 ส่วนชนิด Verrucous และ Sarcoma พบได้น้อยมาก(10)

1. มะเร็งปากช่องคลอดชนิด Squamous Cell Carcinoma(10)

พบได้บ่อยที่สุด โดยสามารถแบ่งตามลักษณะทางพยาธิวิทยาได้เป็นสองกลุ่ม ได้แก่ ชนิด Basaloid หรือ Warty และชนิด keratinizing โดยลักษณะทางพยาธิวิทยาที่สำคัญของ Invasive vulvar cancer คือ atypical keratinization

ลักษณะทางคลินิค

มะเร็งปากช่องคลอดส่วนใหญ่พบในสตรีวัยหมดระดู อายุเฉลี่ยเมื่อได้รับการวินิจฉัย 65 ปี และร้อยละ 15 พบในสตรีอายุน้อยกว่า 40 ปี(10) ผู้ป่วยส่วนมากไม่มีอาการขณะวินิจฉัย หากมีอาการ ผู้ป่วยมักมาด้วยอาการคันเรื้อรังมีก้อนหรือแผลบริเวณปากช่องคลอด ดังแสดงในรูปที่ 5 โดยมากมักพบตำแหน่งเดียว อาจพบเป็นแผลนูน แผลแอ่งเว้า เป็นแผ่นขาวหรือคล้ายหูดหงอนไก่ นอกนั้นอาจมาด้วยเลือดออกบริเวณปากช่องคลอด ปัสสาวะแสบขัดหรือคลำได้ก้อนบริเวณขาหนีบ สำหรับตำแหน่งที่พบรอยโรคได้บ่อยที่สุดคือ Labia majora และ minora พบได้ร้อยละ 60 รองลงมาคือ clitoris พบได้ร้อยละ15 และ perineum พบได้ร้อยละ10 (11) โดยที่ประมาณร้อยละ 5 อาจพบรอยโรคหลายตำแหน่ง

CAVulva5a

CAVulva5b

รูปที่ 5 แสดงมะเร็งปากช่องคลอดชนิด squamous cell carcinoma บริเวณ right labia major

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยอาศัยการซักประวัติ การตรวจร่างกายทั่วไปรวมถึงการคลำต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบเพื่อตรวจดูการแพร่กระจาย และการตรวจภายในอย่างละเอียด แต่การวินิจฉัยที่แน่นอนคือการตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา แนะนำให้ทำ Wedge biopsy หรือใช้ Keys punch biopsy โดยให้ยาระงับความรู้สึกเฉพาะที่ แนะนำให้ตัดชิ้นเนื้อบริเวณที่มีรอยโรคผิดปกติมากที่สุด ในกรณีที่รอยโรคมีหลายตำแหน่งแนะนำให้ตัดชิ้นเนื้อหลายตำแหน่ง การตัดชิ้นเนื้อควรตัดให้ได้เนื้อเยื่อบริเวณชั้น dermis และเนื้อเยื่อเกี่ยวพันข้างใต้ด้วยเพื่อประเมินความลึกและการลุกลามของมะเร็ง

ในการตัดชิ้นเนื้อออกตรวจนั้น แนะนำให้เหลือรอยโรคไว้บางส่วนเพื่อที่จะได้วางแผนกำหนดขอบเขตในการผ่าตัดให้เหมาะสม(12) แต่กรณีพยาธิสภาพมีขนาดเล็กกว่า 1 ซม. แนะนำให้ตัดออกมาตรวจทั้งหมด (Excisional biopsy) ในกรณีที่มองเห็นรอยโรคไม่ชัดเจนหรือไม่แน่ใจให้ทำการตรวจเพิ่มเติมด้วย Colposcope หลังจากที่ชโลมปากช่องคลอดด้วย 5% acetic acid

การแพร่กระจาย

การลุกลามโดยตรงไปยังอวัยวะข้างเคียง เช่น ช่องคลอด, ท่อปัสสาวะ และทวารหนัก
การแพร่กระจายทางหลอดน้ำเหลือง ไปยังต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบและต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน
การแพร่กระจายทางกระแสเลือด ไปยังอวัยวะที่ห่างไกล เช่น ปอด, ตับและกระดูก มักพบในระยะลุกลามของมะเร็งและพบได้น้อยถ้าไม่มีการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลือง

การกำหนดระยะของมะเร็ง (Staging)

การกำหนดระยะของมะเร็งปากช่องคลอดในปัจจุบัน ใช้ข้อมูลการผ่าตัดและผลการตรวจทางพยาธิวิทยาเป็นสำคัญ โดยสหพันธ์สูตินรีเวชนานาชาติ (International Federation of Gynecology and Obstetrics: FIGO) ได้ปรับปรุงการกำหนดระยะของมะเร็งปากช่องคลอดขึ้นใหม่ในปี ค.ศ.2009 ดังแสดงรายละเอียดในตารางที่ 2

ตารางที่ 2 การแบ่งระยะของมะเร็งปากช่องคลอดโดยสหพันธ์สูตินรีเวชนานาชาติปี ค.ศ. 2009

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

ระยะ I	รอยโรคจำกัดอยู่ที่ปากช่องคลอด
	ระยะ IA	รอยโรคขนาด ≤ 2 ซม. และมีการลุกลามของสโตรมา ≤ 1 มม. จำกัดอยู่ที่ปากช่องคลอดหรือ perineum โดยไม่พบการแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลือง
	ระยะ IB	รอยโรคขนาด > 2 ซม. หรือมีการลุกลามของสโตรมา > 1 มม. จำกัดอยู่ที่ปากช่องคลอดหรือ perineum โดยไม่พบการแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลือง
ระยะ II	รอยโรคไม่จำกัดขนาดและมีการแพร่กระจายไปที่อวัยวะข้างเคียง (1/3 ส่วนล่างของท่อปัสสาวะ และ/หรือ 1/3 ของช่องคลอดส่วนล่าง และ/หรือทวารหนัก) โดยไม่พบการแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลือง
ระยะ III	รอยโรคไม่จำกัดขนาดและมีการแพร่กระจายไปที่อวัยวะข้างเคียง (1/3 ส่วนล่างของท่อปัสสาวะ และ/หรือ 1/3 ของช่องคลอดส่วนล่าง และ/หรือทวารหนัก) แต่พบการแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลือง
	ระยะ IIIA	แพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองขาหนีบ 1 ต่อมโดยมีขนาด ≥ 5 มม. หรือ แพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองขาหนีบ 1-2 ต่อมโดยมีขนาด < 5 มม.
	ระยะ IIIB	แพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองขาหนีบ ≥ 2 ต่อมโดยมีขนาด ≥ 5 มม. หรือ แพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองขาหนีบ ≥ 3 ต่อมโดยมีขนาด < 5 มม.
	ระยะ IIIC	แพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองขาหนีบและมีการกระจายไป extracapsule
ระยะ IV	รอยโรคแพร่กระจายไปที่ 2/3 ส่วนบนของท่อปัสสาวะ และ/หรือ 2/3 ส่วนบนของช่องคลอด หรือไปที่อวัยวะห่างไกล
	ระยะ IVA	รอยโรคแพร่กระจายไปที่ส่วนบนของท่อปัสสาวะ และ/หรือ ส่วนบนของช่องคลอด เยื่อบุกระเพาะปัสสาวะ เยื่อบุลำไส้ตรง กระดูกเชิงกราน หรือมีต่อมน้ำเหลืองขาหนีบมีลักษณะติดแน่นหรือเป็นแผล ulcer
	ระยะ IVB	แพร่กระจายไปที่อวัยวะห่างไกลรวมถึงต่อมน้ำเหลืองเชิงกราน

แพร่กระจายไปที่อวัยวะห่างไกลรวมถึงต่อมน้ำเหลืองเชิงกราน

ที่มา: ดัดแปลงจาก Pecorelli S. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium. Int J Gynaeol Obstet 2009;105:103-4

การรักษา

เป็นการรักษาแบบสหสาขา ซึ่งประกอบด้วย การผ่าตัด รังสีรักษา เคมีบำบัดและการรักษาแบบประคับประคอง รวมถึงการดูแลสภาพจิตใจ ขึ้นอยู่กับระยะของโรค ชนิดของเซลล์มะเร็งและตัวผู้ป่วยเอง โดยมีรายละเอียดของแนวทางการรักษาดังนี้

การรักษามะเร็งปากช่องคลอดระยะเริ่มต้น (ระยะที่ 1 และระยะที่ 2)

การผ่าตัดนับเป็นการรักษาหลักของมะเร็งปากช่องคลอดระยะเริ่มต้น โดยจะทำการผ่าตัดรักษารอยโรคที่ปากช่องคลอด (primary lesion) ซึ่งในปัจจุบันเน้นเทคนิคการผ่าตัดในเชิงอนุรักษ์มากขึ้น โดยเรียกวิธีการผ่าตัดนี้ว่า “Radical local excision” ซึ่งหลักการสำคัญของการผ่าตัดคือ การตัดก้อนมะเร็งออกพร้อมกับเนื้อเยื่อโดยรอบ โดยให้มีระยะห่างระหว่างขอบแผลและก้อนมะเร็งอย่างน้อย 1 เซนติเมตรและมีความลึกของของการผ่าตัดถึงระดับ inferior fascia ของ urogenital diaphragm

การผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบ (Inguinofemoral lymphadenectomy)(12)

เป็นองค์ประกอบสำคัญและเป็นปัจจัยการพยากรณ์โรคที่สำคัญที่สุด โดยพบว่าผู้ป่วยที่มีการกลับเป็นซ้ำที่ขาหนีบที่ไม่ได้รับการเลาะต่อมน้ำเหลือง จะมีอัตราการตายสูงมากคือเกือบร้อยละ 92 ข้อพิจารณาในการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบมีดังนี้

กรณีมีรอยโรคที่ปากช่องคลอดขนาด ≤ 2 ซม.ที่มีความลึกของการลุกลามสโตรมาไม่เกิน 1มม. มีโอกาสที่มะเร็งจะแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลืองต่ำมาก จึงไม่จำเป็นต้องได้รับการเลาะต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบ
นอกจากกรณีดังกล่าวข้างต้น แนะนำให้เลาะต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบ โดยควรได้รับการเลาะต่อมน้ำเหลืองทั้งในกลุ่ม Superficial (Inguinal) และกลุ่ม Deep (Femoral) เนื่องจากการเลาะแต่เพียงกลุ่มSuperficial จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำที่ต่อมน้ำเหลืองกลุ่ม Deep ซึ่งสามารถทำได้โดยการเปิดแผลที่ขาหนีบสองข้างแยกจากกัน และแยกจากแผลผ่าตัดก้อนมะเร็งที่ปากช่องคลอด หรือ Separate incision ดังรูปที่ 6

CAVulva6

รูปที่ 6 skin incision for groin dissection through a separate incision. A line is drawn 1 cm above and Parallel to the groin crease, and a narrow ellipse of skin is removed (ที่มา Holschneider CH, Berek JS. Vulvar cancer .In Berek and Novak’s Gynecology.15 ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2012. p. 1440.)

กรณีที่รอยโรคอยู่บริเวณตรงกลางของปากช่องคลอด (midline lesion) แนะนำให้เลาะต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบทั้งสองข้าง
กรณีรอยโรคอยู่ข้างใดข้างหนึ่งของปากช่องคลอด (lateral lesion)และไม่พบการแพร่กระจายของมะเร็งไปยังต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบข้างเดียวกันกับก้อนมะเร็ง มีโอกาสที่จะมีการแพร่กระจายของมะเร็งไปยังต่อมน้ำเหลืองขาหนีบอีกข้างน้อยมาก ประมาณร้อยละ 0.4 จึงสามารถละเว้นการเลาะต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบอีกข้างหนึ่งได้

หลังจากการผ่าตัดอาจจะต้องให้รังสีรักษาเพิ่มเติมในกรณีดังต่อไปนี้

มะเร็งที่ขอบของชิ้นเนื้อที่ตัดออก (Positive surgical margin) หรือไม่หลงเหลือ แต่เนื้อมะเร็งที่ตัดออกอยู่ห่าง จากขอบของชิ้นเนื้อไม่เกิน 8 มิลลิเมตร (Closed surgical margin)
มีการกระจายของมะเร็งมาที่ต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบ

การรักษามะเร็งปากช่องคลอดระยะลุกลาม (ระยะที่ 2 ที่ลุกล้ำมาก, ระยะที่ 3 และ 4)

การรักษาผู้ป่วยในกลุ่มนี้เป็นการรักษาผสมผสานและต้องพิจารณาเป็นราย ๆไป ขึ้นกับลักษณะของรอยโรคที่ปากช่องคลอดและต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบโดยอาศัยทีมสหสาขาวิชาชีพ ในศูนย์การแพทย์ตติยภูมิที่มีความพร้อม

การรักษารอยโรคบริเวณปากช่องคลอดอาจเริ่มต้นด้วยการผ่าตัด (Radical vulvectomy), ให้รังสีรักษาก่อนการผ่าตัด หรือให้เคมีบำบัดร่วมกับรังสีรักษา (Chemoradiation) ขึ้นอยู่กับการประเมินของทีมรักษา

ในกรณีที่สงสัยว่ามีการแพร่กระจายของมะเร็งไปที่ต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานจากการตรวจด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ในช่องท้อง ให้ทำการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองด้วยเทคนิค extraperitoneal approach หากพบว่ามีการแพร่กระจายมายังต่อมน้ำเหลืองให้ทำการรักษาด้วยรังสีรักษาเพิ่มเติม แต่ถ้าไม่สามารถผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบได้เนื่องจากต่อมน้ำเหลืองติดแน่น อาจพิจารณารักษาด้วยรังสีรักษาร่วมกับเคมีบำบัดโดยไม่ต้องผ่าตัด และในกรณีที่มีการแพร่กระจายของมะเร็งไปยังอวัยวะที่ห่างไกลอาจพิจารณาให้เคมีบำบัด

การตรวจติดตาม

การกลับเป็นซ้ำของมะเร็งปากช่องคลอดส่วนใหญ่มักเกิดขึ้นบริเวณปากช่องคลอด แต่ก็สามารถเกิดขึ้นที่บริเวณอื่นได้ เช่น ขาหนีบ ช่องคลอด ปอด หรือ กระดูก โดยเฉพาะถ้ามีมะเร็งแพร่กระจายมาที่ต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบมากกว่า 3 ต่อมมีโอกาสเป็นซ้ำสูง(13)

การตรวจติดตาม แนะนำให้ตรวจติดตามด้วยการซักประวัติ การตรวจร่างกายและการตรวจภายใน ถ้าสงสัยว่ามีการกลับเป็นซ้ำให้ทำการตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจทางพยาธิวิทยาเพื่อยืนยันการวินิจฉัยและตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ในช่องท้องร่วมกับภาพถ่ายรังสีบริเวณทรวงอกเพิ่มเติม โดยแนะนำให้ตรวจติดตามทุก 3 เดือนในปีแรก ทุก 4 เดือนในปีที่ 2 และทุก 6 เดือนในปีที่ 3-5 หลังจากนั้นตรวจติดตามปีละครั้งตลอดชีวิต

การพยากรณ์โรค

อัตราการรอดชีวิตขึ้นกับระยะของโรค ขนาดของก้อนมะเร็ง และการแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลือง โดยทั่วไปอัตราการรอดชีวิต 5 ปีในระยะที่ I, II, III และ IV ประมาณร้อยละ 90, 77, 50 และ 18 ตามลำดับ

2. มะเร็งปากช่องคลอดชนิด Melanoma(10)

เป็นมะเร็งที่พบบ่อยเป็นอันดับสอง คือพบได้ประมาณร้อยละ 4-10 โดยส่วนใหญ่รอยโรคมักเกิดขึ้นเอง หรือเกิดจาก junctional nevus ที่มีอยู่ก่อนแล้ว มักพบในสตรีวัยหลังหมดประจำเดือนโดยทั่วไป มักจะไม่มีอาการยกเว้นว่ามีการโตขึ้น หรือมีอาการคัน เลือดออก ส่วนก้อนที่ขาหนีบพบได้น้อยมาก

ตำแหน่งที่พบได้บ่อยคือ labia minora และ clitoris ซึ่งมะเร็งชนิดนี้สามารถแพร่กระจายได้ทางกระแสเลือดและระบบน้ำเหลือง

ลักษณะทางพยาธิวิทยา

แบ่งได้เป็นสามชนิด ได้แก่

Superficial spreading melanoma: รอยโรคอยู่บริเวณผิว
Mucosal lentiginous melanoma: รอยโรคเป็นจุดเรียบๆ อยู่บริเวณผิว
Nodular melanoma: รอยโรคยกนูน มักลุกลามลงลึก และ แพรกระจายได้ไกล เป็นชนิดที่รุนแรงที่สุด

การวินิจฉัย

ได้จากการตัดชิ้นเนื้อตรวจทางพยาธิวิทยา จากบริเวณที่สงสัย โดยไฝที่มีการเปลี่ยนแปลงไม่ว่าจะเป็นสี ลักษณะ รูปร่าง หรือขนาด รวมทั้งรอยโรคที่เกิดขึ้นใหม่ควรได้รับการตัดชิ้นเนื้อออกตรวจ แต่ถ้าไฝเป็นมานานหลายปี และไม่มีการเปลี่ยนแปลง อาจแนะนำให้สังเกตอาการก่อน ในกรณีรอยโรคไม่ใหญ่มาก แนะนำให้ตัดชิ้นเนื้อออกมาทั้งหมด แต่ถ้ารอยโรคมีขนาดใหญ่ให้ตัดบริเวณที่มีความผิดปกติ หรือสีคล้ำมากที่สุด ความลึกของการตัดชิ้นเนื้อควรตัดให้ลึกถึงชั้นไขมันใต้ผิวหนัง เพื่อวัดความลึกของการลุกลาม

CAVulva7

รูปที่ 7 แสดง Melanoma of the vulva involving the posterior forchette

การกำหนดระยะของมะเร็ง(Staging)

การกำหนดระยะของ melanoma จะไม่ใช้การกำหนดระยะตาม FIGO เนื่องจากการพยากรณ์โรคขึ้นกับความลึกของการลุกลามมากกว่าขนาดของรอยโรค โดยมีรายละเอียดดังตารางที่ 3

ตารางที่ 3 แสดง Microstaging of Vulvar melanoma

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

	Clark’s level	Chung	Breslow
I	Intraepithelial	Intraepithelial	< 0.76 mm.
II	Into papillary dermis	<1 mm. from granular layer	0.76 – 1.50 mm.
III	Filling dermal papillae	1.1-2.0 mm from granular layer	1.51 – 2.25 mm.
IV	Into reticular dermis	>2 mm. from granular layer	2.26 – 3.0 mm
V	Into subcutaneous fat	Into subcutaneous fat	> 3 mm.

ที่มา: ดัดแปลงจาก Holschneider CH, Berek JS. Vulvar cancer .In Berek and Novak’s Gynecology.15 ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2012 p.1446

การรักษา

การรักษาที่เป็นมาตรฐานของ melanoma ยังมีข้อโต้แย้งอยู่ เนื่องจากเป็นโรคที่พบน้อย การรักษาอ้างอิงจาก cutaneous melanoma และมะเร็งปากช่องคลอดชนิด squamous

Melanoma ที่มีการลุกลาม < 1มม. ทำการรักษาด้วยการผ่าตัด radical local excision
Melanoma ที่มีการลุกลาม ≥1มม. ทำการรักษาด้วยการผ่าตัด radical local excision ร่วมกับการเลาะต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบ l

ส่วนการผ่าตัดแบบ en block radical vulvectomy มีแนวโน้มที่จะน้อยลง เนื่องจากมีหลายการศึกษาพบว่า เมื่อเปรียบเทียบกับการผ่าตัดเชิงอนุรักษ์ มีอัตราการรอดชีวิตไม่ต่างกัน(14-15)

ระยะห่างของขอบแผลผ่าตัด (surgical margin)

1 ซม. สำหรับ melanoma ที่มีความหนา (Breslow tumor thickness) < 0.76 มม.
2 ซม. สำหรับ melanoma ที่มีความหนา (Breslow tumor thickness) 1-4 มม.

การพยากรณ์โรค

โดยทั่วไปการพยากรณ์โรคของ melanoma บริเวณปากช่องคลอดไม่ดี อัตราการรอดชีวิตที่ 5 ปีเพียงร้อยละ 25 -50 การพยากรณ์โรคขึ้นกับความลึกของการลุกลามและระยะของมะเร็ง

3. มะเร็งของต่อมบาร์โธลิน (Bartholin’s gland cancer)(10)

มะเร็งของต่อมบาร์โธลิน หรือ greater vestibular glands พบได้น้อย ประมาณร้อยละ 2-3 ของมะเร็งปากช่องคลอด(16) พบในสตรีวัยหลังหมดประจำเดือนได้บ่อย อายุโดยเฉลี่ย 57 ปี อาการที่มาพบแพทย์ได้บ่อยคือ คลำได้ก้อน เจ็บบริเวณปากช่องคลอด หรือ เจ็บขณะมีเพศสัมพันธ์

ลักษณะทางพยาธิวิทยา

ต่อมบาร์โธลินบุด้วย columnar epithelium แต่ละต่อมมีท่อยาวบุด้วย stratified squamous epithelium ปลายท่อบุด้วย transitional epithelium การกลายเป็นมะเร็งอาจจะเกิดบริเวณต่อมหรือท่อก็ได้ ดังนั้นมะเร็งของต่อมบาร์โธลินจึงพบได้หลายชนิด เช่น adenocarcinoma, squamous carcinoma, transitional carcinoma, adenosquamous และ adenoid cystic carcinoma โดยชนิดที่พบมากที่สุดคือ adenocarcinoma

การวินิจฉัย

เกณฑ์ในการวินิจฉัยยึดตามเกณฑ์ของ Honan’s Criteria (กำหนดไว้ตั้งแต่ปี ค.ศ. 1987)

มะเร็งอยู่ในตำแหน่งกายวิภาคของต่อมบาร์โธลินมะเร็งอยู่ลึกใต้แคมใหญ่ผิวหนังที่ปกคลุมอยู่ด้านบนปกติตรวจพบต่อมบางส่วนปกติ

การรักษา

การรักษาหลักคือ การผ่าตัด radical vulvectomy ร่วมกับเลาะต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบทั้งสองข้าง มะเร็งของต่อมบาร์โธลินจะอยู่ลึกเข้าไปในช่องคลอด ดังนั้นการผ่าตัดมักต้องผ่าลึกเข้าไปถึง ischiorectal fossa ถ้าต่อมน้ำเหลืองให้ผลบวก ควรพิจารณาให้รังสีรักษาเพิ่มเติม

การพยากรณ์โรค

เนื่องจากตำแน่งของบาร์โธลินอยู่ลึก จึงมักตรวจพบเมื่อมีการลุกลามมากแล้ว ทำให้การพยากรณ์โรคโดยรวมมักไม่ดี แต่มะเร็งชนิด adenoid cystic carcinoma มักไม่แพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลืองการพยากรณ์โรคจึงดีกว่าชนิดอื่นๆ

สรุป

มะเร็งปากช่องคลอดนั้น พบได้ไม่บ่อย มักมาด้วยอาการคันเรื้อรัง การวินิจฉัยได้จากการตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา การรักษาในระยะแรกใช้วิธีการผ่าตัด ส่วนในระยะลุกลามอาจพิจารณาการฉายรังสีร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัด

เอกสารอ้างอิง

Siegel R, Ward E, Brawley O, et al. Cancer statistics.2011. CA Cancer J Clin2011;61:212-236. http://cacancerjournal.org
US Cancer Statistic Working Group. United States cancer statistics: http://apps.nccd.cdc.gov/uscs
Judson PL, Habermann EB,Baxter NN, et al. Trends in the incidence of invasive and in situ vulvar carcinoma. Obstet Gynecol 2006;107: 1018-1022
Joura EA, Losch A, Haider-Angeler MG, et al. Trends in vulvar neoplasia. Increasing incidence of vulvar intraepithelial neoplasia and squamous cell carcinoma of the vulva in young women. J Reprod Med 2000; 45: 613-615
American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2015. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2015. Available onlineExit Disclaimer. Last accessed October 30, 2015
Crum CP. Carcinoma of the vulva: epidemiology and pathogenesis. Obstet Gynecol 1992;79:448-54
Sideri M, Jones RW, Wilkinson EJ, Preti M, Heller DS, Scurry J, et al. Squamous vulvar intraepithelial neoplasia 2004 modified terminology, ISSVD Vulvar oncology Subcommitte. J Reprod Med 2005;50:807-10
ACOG committee on gynecological practice: Management in Vulvar intraepithelial neoplasia. November 2011
Holschneider CH, Berek JS. Vulvar intraepithelial disease .In Berek and Novak’s Gynecology.15 ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2012.p. 611-14.
Holschneider CH, Berek JS. Vulvar cancer .In Berek and Novak’s Gynecology.15 ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2012. p. 1428-53.
Macnab JC, Walkinshaw SA, Cordiner JW, et al.: Human papillomavirus in clinically and histologically normal tissue of patients with genital cancer. N Engl J Med 315 (17): 1052-8, 1986. [PUBMED Abstract]
Hacker NF. Vulvar cancer. In Berek JS, Hacker NF, editors. Berek and Hacker’s Gynecologic oncolgy. 5ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2010 p.536-92.
Hacker NF, Berek JS, Lagasse LD, et al. management of regional lymph nodes and their prognostic influence in vulvar cancer. Obstet Gynecol 1983;61: 408-412
Phillips GL, Bundy BN, Okagaki T, Kucera PR, Stehman FB. Malignant melanoma of the vulva treated by radical hemivulvectomy. A prospective study of the Gynecologic Oncology Group. Cancer 1994;73:2626-32
Trimble EL, Lewis JL Jr,et al. Management of vulvar melanoma. Gynecol Oncol 1992;45:254-8
Cardosi RJ, Speights A, Florica JV, et al. Bartholin’s gland carcinoma: a 15 year experience. Gynecol Oncol 2001;82:247-51

mis5710/01/2016

Hereditary Cancer Syndromes and Risk Assessment

Hereditary Cancer Syndromes and Risk Assessment
กลุ่มอาการมะเร็งทางพันธุกรรมและการประเมินความเสี่ยง

พญ. อัญญาวีร์ อภิโชติธิวัฒน์
อ.นพ. มนัสวี มะโนปัญญา

บทนำ

กลุ่มอาการมะเร็งทางพันธุกรรมเป็นกลุ่มอาการที่มีความบกพร่องทางพันธุกรรมแล้วก่อให้เกิดมะเร็งบางชนิด ผู้ป่วยมักเริ่มมีอาการแสดงตั้งแต่อายุน้อยเมื่อเทียบกับผู้ป่วยที่ไม่ได้เกิดจากความบกพร่องทางพันธุกรรม สาเหตุเกิดจากกลายพันธุ์ของยีนส์ทำให้มีการแบ่งตัวของเซลล์ที่ผิดปกติและก่อให้เกิดมะเร็งของหลายๆ อวัยวะตามมา มะเร็งทางนรีเวช เช่น มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกร้อยละ 3-5 และมะเร็งรังไข่ร้อยละ 8-13 เกิดจากควาบกพร่องทางพันธุกรรม(1) ซึ่งมะเร็งเหล่านี้พบได้ในหลายกลุ่มโรคดังแสดงรายละเอียดในตารางที่ 1 และการถ่ายทอดทางพันธุกรรมนี้มักมีถ่ายทอดในรูปแบบยีนส์เด่น

ตารางที่ 1 แสดงลักษณะการแสดงออกของกลุ่มโรคที่สัมพันธ์กับมะเร็งเต้านมและรังไข่ที่มา : ดัดแปลงจาก(2)

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue_violet.css]}

กลุ่มอาการ	มะเร็งเต้านม	มะเร็งรังไข่	มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก	มะเร็งลำไส้	มะเร็งอื่นๆ
HBOC	x	x
Lynch		x	x	x	กระเพาะอาหาร,ทางเดินปัสสาวะ,ทางเดินน้ำดี, ตับอ่อน, glioblastoma
Li-Fraumeni	x				กล้ามเนื้อ, กระดูก, สมอง, ต่อมหมวกไต
Cowden	x		x	x	ไทรอยด์, benign harmatoma
Peutz-Jeghers	x	x		x harmatoma	ปากมดลุก, ตับอ่อน, กระเพราะอาหาร

การประเมินกลุ่มเสี่ยง

ในสตรีที่สงสัยว่าอาจจะเป็นกลุ่มอาการมะเร็งทางพันธุกรรม ควรเริ่มต้นด้วยการประเมินเบื้องต้นว่าอยู่ในกลุ่มเสี่ยงหรือไม่ดยการซักประวัติส่วนตัวและประวัติมะเร็งในครอบครัว รวมถึงประวัติและหลักฐานทางการแพทย์ต่างๆ หากพบว่าเข้าเกณฑ์กลุ่มเสี่ยงดังแสดงรายละเอียดในตารางที่ 2 ให้ส่งตรวจทางพันธุกรรมเพิ่มเติมเพื่อค้นหาว่ามีการกลายพันธุ์ของยีนส์ที่ก่อให้เกิดมะเร็งหรือไม่ ในสตรีที่ยังไม่เป็นมะเร็งจะได้ทำการตรวจคัดกรองเพื่อป้องกันก่อนที่จะเกิดมะเร็ง แต่ถ้าหากเป็นมะเร็งแล้วจะได้ทำการตรวจคัดกรองและป้องกันมะเร็งที่อาจจะเกิดในอวัยวะอื่น นอกจากนี้ยังมีประโยชน์ต่อญาติใกล้ชิดที่อาจจะมีความบกพร่องทางพันธุกรรมแบบเดียวกัน

ตารางที่ 2 แสดงเกณฑ์การส่งตรวจและประเมินความเสี่ยงทางพันธุกรรม[1] (1)

HeredCA1

หลักการประเมินความเสี่ยงและให้คำปรึกษาทางพันธุกรรม

การประเมินความเสี่ยงกลุ่มอาการมะเร็งพันธุกรรม เกี่ยวข้องกับการวิเคราะห์พงศาวลีครอบครัว เพื่อประเมินว่าภายในครอบครัวมีลักษณะการเกิดของโรคมะเร็งเป็นแบบอุบัติใหม่หรือมีการถ่ายทอดทางพันธุกรรมมาจากรุ่นก่อน การประเมินความเสี่ยงยังหมายรวมถึงความเสี่ยงของปัจเจกบุคคลที่อาจเป็นปัจจัยส่งเสริมหรือเป็นสาเหตุหลักที่ทำให้เกิดมะเร็งได้ ซึ่งพงศาวลีครอบครัวควรมีการปรับปรุงให้ทันเหตุการณ์อยู่เสมอหากมีข้อมูลเพิ่มเติม เช่น การวินิจฉัยโรคในสมาชิกรายอื่นของครอบครัว เป็นต้น

โดยการซักประวัติมะเร็งในครอบครัวควรประกอบด้วยข้อมูลในประเด็นต่างๆ ดังนี้

ญาติลำดับที่ 1: พี่น้อง, ลูก, พ่อแม่
ญาติลำดับที่ 2 : ปู่ย่าตายาย ลุงป้าน้าอา หลาน ลูกพี่ลูกน้อง พี่น้องต่างมารดา/บิดา
ญาติทางมารดา หรือ บิดา
เชื้อสาย European Jews
ในรายที่เป็นมะเร็ง ควรทราบอายุที่ได้รับการวินิจฉัย, ชนิดของมะเร็ง
ผลการตรวจมะเร็งทางพันธุกรรมของญาติคนอื่นๆที่เคยได้รับการตรวจ

การให้คำปรึกษาทางพันธุกรรมเป็นส่วนประกอบที่สำคัญของกระบวนการประเมินความเสี่ยงโรคมะเร็ง ควรให้คำปรึกษาและทำความเข้าใจกับผู้ป่วยก่อนที่จะทำการส่งตรวจทางพันธุกรรมเพิ่มเติม โดยครอบคลุมประเด็นดังต่อไปนี้

วิธีการตรวจและค่าใช้จ่ายในการตรวจ
ผลการตรวจและการแปลผล
ทางเลือกในการดูแลหากพบว่าผู้ป่วยมีความบกพร่องทางพันธุกรรมที่อาจก่อให้เกิดมะเร็งทางพันธุกรรม เช่น การตรวจติดตาม การให้ยาป้องกัน การผ่าตัดลดความเสี่ยง

กลุ่มอาการมะเร็งทางพันธุกรรมที่ก่อให้เกิดมะเร็งทางนรีเวช

1. Hereditary Breast/Ovarian Cancer Syndrome (HBOC)

การกลายพันธุ์ของยีนส์ BRCA1 และ BRAC2 ในกลุ่มอาการ HBOC เป็นสาเหตุของการเกิดมะเร็งประมาณร้อยละ 10 ของผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ และเป็นสาเหตุของการเกิดมะเร็งร้อยละ 3 ถึง 5 ของผู้ป่วยมะเร็งเต้านม โดย BRCA1/BRCA2 เป็น tumor suppressor gene ที่ทำหน้าที่ถอดรหัสโปรตีนที่ช่วยซ่อมแซม DNA และควบคุม cell-cycle checkpoint ในกรณีที่เกิด DNA damage(4) พบว่ารูปแบบการเปลี่ยนแปลงของสารพันธุกรรม BRCA1/BRCA2 แตกต่างกันได้ถึง 1200 ถึง 1300 แบบ แต่จะก่อให้เกิดโรคหรือไม่นั้นขึ้นกับว่ามีปัจจัยกระตุ้นหรือส่งเสริมอื่นหรือไม่ตามทฤษฎี Two-Hit Hypothesis(5)

ประชากรทั่วไปประมาณ 1 ใน 300 รายถึง 1 ใน 800 รายมีการกลายพันธุ์ของยีนส์ BRCA1 หรือ BRCA2 แต่ในบางกลุ่มประชากรมีพบว่ามีการกลายพันธุ์ได้สูงและมีรูปแบบเฉพาะเช่น เชื้อชาติ Ashkenazi Jew

ยีนส์กลายพันธุ์ของ BRCA1/BRCA2 สามารถถ่ายทอดไปสู่รุ่นลูกได้มาก แต่โอกาสที่จะเกิดมะเร็งของผู้ที่มีการกลายพันธุ์ของยีนส์ BRCA1/BRCA2 มีความแตกต่างกันในแต่ละบุคคลดังแสดงรายละเอียดในตารางที่ 3

ตารางที่ 3 แสดงความเสี่ยงการเกิดมะเร็งเต้านมและรังไข่ที่สัมพันธ์กับการกลายพันธุ์ของ BRCA genes(1)

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue_violet.css]}

	BRCA1	BRCA2	BRCA1/BRCA2
ความเสี่ยงการเกิดมะเร็งรังไข่	39-46%	12-20%
ความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งเต้านมตลอดชีวิต			65-74%
ความเสี่ยงที่จะเกิดโรคมะเร็งรังไข่ภายใน10 ปีหลังการเกิดมะเร็งเต้านม	12.7%	6.8%
ความเสี่ยงสะสมสำหรับมะเร็งเต้านมเมื่ออายุ 70 ปี	57%	49%
ความเสี่ยงสะสมสำหรับมะเร็งรังไข่เมื่ออายุ 70 ปี	40%,	18%,

ที่มา : ดัดแปลงจากGenetic/familial high-risk assessment: breast and ovarian, version 2.2015. Journal of the National Comprehensive Cancer Network

มะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิวที่พบในผู้ป่วยกลุ่มอาการ HBOC ส่วนมากเป็นเซลล์ชนิด high-grade Serous adenocarcinoma และมีส่วนน้อยที่เป็นชนิด endometrioid adenocarcinoma หรือ clear cell(7) แต่ไม่มีรายงานการพบเซลล์พบชนิด mucinous adenocarcinoma หรือ low malignancy potential ovarian tumor นอกจากนี้ในกลุ่มผู้ป่วย HBOC มีโอกาสเกิดมะเร็งของท่อนำไข่และมะเร็งเยื่อบุช่องท้องเพิ่มขึ้น(8) ในผู้ที่มีการกลายพันธุ์ของยีนส์ BRCA ร้อยละ 4.5 ถึง 9 เมื่อทำการผ่าตัดรังไข่และท่อนำไข่เพื่อลดความเสี่ยงจะตรวจพบมะเร็งโดยการตรวจทางพยาธิวิทยาโดยที่ยังไม่ปรากฏอาการหรือตรวจพบมะเร็งมาก่อน อย่างไรก็ตามในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ที่เป็น HBOC มีอัตราการรอดชีวิตและตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดดีกว่ากลุ่มผู้ป่วยที่ไม่มีการกลายพันธุ์ของยีนส์ BRCA(14) จากการศึกษาพบว่าร้อยละ 16 ถึง 21 ของผู้ป่วยทั่วไปและร้อยละ 9 ของผู้ปวยที่ไม่มีประวัติครอบครัวเป็น HBOC มาก่อนที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งรังไข่ชนิด high-grade serous, มะเร็งท่อนำไข่หรือมะเร็งปฐมภูมิของเยื่อบุช่องท้องเมื่อทำการตรวจทางพันธุกรรมพบว่ามีการกลายพันธุ์ยีนส์ BRCA1/BRCA2 ดังนั้นอาจจะมีความจำเป็นในการตรวจหาการกลายพันธุ์ของยีนส์ BRCA1/BRCA2 ในผู้ป่วยทุกรายที่เป็นมะเร็งกลุ่มนี้

การตรวจทางพันธุกรรมจะเริ่มจากบุคคลในครอบครัวที่เป็นมะเร็งรังไข่หรือมะเร็งเต้านมตั้งแต่อายุน้อย โดยตรวจดูการเรียงตัวของ BRCA genes ทั้งหมด เมื่อตรวจพบว่าส่วนไหนมีการกลายพันธุ์จะตรวจหาเฉพาะการกลายพันธุ์บริเวณนั้นในสมาชิกครอบครัวคนอื่นๆ เพื่อประเมินว่ามีโอกาสเป็นกลุ่มอาการมะเร็งทางพันธุกรรมหรือไม่ แต่ในกรณีที่ไม่สามารถเริ่มตรวจจากรายที่เป็นมะเร็งการตรวจทางพันธุกรรมจะมีประโยชน์ในรายที่มีความเสี่ยงสูงตามเกณฑ์ที่แสดงรายละเอียดในตารางที่ 4 หากตรวจพบว่ามีความผิดปกติของยีนส์ผู้ป่วยก็ควรได้รับการดูแลเช่นเดียวกับรายที่เป็น HBOC โดยแนวทางการตรวจคัดกรองกลุ่มอาการ HBOC แสดงรายละเอียดดังแผนภูมิที่ 1

ตารางที่ 4 แสดงเกณฑ์วินิจฉัยในการพิจารณาส่งตรวจหาความผิดปกติของ BRCA genes (3[2] )

HeredCA2

แผนภูมิที่ 1 แสดงการประเมินส่งตรวจทางพันธุกรรมและผลลัพธ์ที่ได้(3)

HeredCA3

ที่มา : Genetic/familial high-risk assessment: breast and ovarian, version 1.2014. Journal of the National Comprehensive Cancer Network, 12(9), 1326-1338

ข้อแนะนำในการตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านมและการผ่าตัดเพื่อลดความเสี่ยง

การตรวจคัดกรองมะเร็งเต้านมให้พิจารณาตามช่วงอายุโดยมีข้อแนะนำดังนี้ (3)

อายุ 18 ถึง 25 ปี: แนะนำตรวจคลำเต้านมด้วยตนเองทุกเดือนและตรวจโดยแพทย์ปีละ 2 ครั้ง
อายุ 25 ถึง 29 ปี: ควรได้รับการตรวจ MRI เต้านมหรือ ทำ mammogram ทุก 1 ปี
อายุ 30 ปีขึ้นไปถึง 75 ปี: ควรตรวจ MRI เต้านมร่วมกับ Mammogram ทุกปี
อายุเกิน 75 ปี: ให้พิจารณาเป็นรายๆ ไป

จากการศึกษาพบว่าการรับประทานยา Tamoxifen ในกลุ่มผู้ป่วยที่มีการกลายพันธุ์ของยีนส์ BRCA2 จะช่วยลดความเสี่ยงการเป็นมะเร็งเต้านมลงประมาณร้อยละ 62 แต่จะไม่ลดความเสี่ยงในกลุ่มที่มีการกลายพันธุ์ของยีนส์ BRCA1 (9) และจากการศึกษาติดตามผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงปานกลางถึงสูงและผู้ที่มีการกลายพันธุ์ของยีนส์ BRCA ที่ได้รับการผ่าตัด bilateral risk-reduction mastectomy (RRM) เป็นเวลา 13 ถึง 14 ปีพบว่าสามารถลดการเกิดมะเร็งเต้านมได้ถึงร้อยละ 90

ข้อแนะนำในการตรวจคัดกรองมะเร็งรังไข่และการผ่าตัดเพื่อลดความเสี่ยง

ปัจจุบันการตรวจคัดกรองมะเร็งรังไข่ยังได้ผลไม่เป็นที่น่าพอใจและพบว่าไม่ช่วยลดอัตราการเสียชีวิต แต่ในสตรีที่ตรวจพบการกลายพันธุ์ของยีนส์อาจจะพิจารณาเริ่มตรวจคัดกรองด้วยการทำ Transvaginal ultrasound เมื่ออายุ 30 ถึง 35 ปีและ/หรือตรวจวัดระดับซีรั่ม CA-125 ขึ้นกับดุลยพินิจแพทย์ผู้ดูแล

จากการศึกษาพบว่าในสตรีทั่วไปที่ใช้ยารับประทานยาคุมกำเนิดเป็นระยะเวลานาน (มากกว่า 3 ถึง 6 ปี) จะช่วยลดโอกาสการเกิดมะเร็งรังไข่เมื่อเทียบกับกลุ่มที่เคยใช้ ดังนั้นผู้เชี่ยวชาญบางท่านจึงแนะนำให้ใช้ยาคุมกำเนิดเพื่อลดความเสี่ยงการเป็นมะเร็งรังไข่ แต่ทั้งนี้การรับประทานยาเม็ดคุมกำเนิดอาจจะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งเต้านมของผู้ที่มีการกลายพันธุ์ของยีนส์ BRCA ได้ นอกจากนี้การมีบุตรหลายคนอาจช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งเต้านมได้

มีศึกษาขนาดใหญ่พบว่าการผ่าตัด Risk-reducing salpingo-oophorectomy (RRSO) ในผู้ที่มีการกลายพันธุ์ของยีนส์ BRCA1/BRCA2 จะลดความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งทางนรีเวชที่สัมพันธ์กับการกลายพันธุ์ของยีนส์ BRCA1 ได้ถึงร้อยละ 85 เทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้รับการผ่าตัด โดยแนะนำให้ทำการผ่าตัดเมื่ออายุ 40 ปีหรือเมื่อมีบุตรตามต้องการแล้ว ในบางการศึกแนะนำให้ผ่าตัดในผู้ที่มีการกลายพันธ์ของยีนส์ BRCA1 ในช่วงอายุที่น้อยกว่า BRCA2 เมื่ออายุครบ 35 และ 40 ปีตามลำดับ

นอกจากนี้ยังพบว่า การผ่าตัด RRSO ยังช่วยลดการเกิดมะเร็งเต้านมในผู้ที่มีการกลายพันธุ์ของยีนส์ BRCA ได้ประมาณร้อยละ 40-70 แต่ต้องทำการผ่าตัดในช่วงวัยก่อนหมดประจำเดือน ทั้งนี้อาจเป็นเพราะระดับฮอร์โมนที่มากระตุ้นเต้านมมีปริมาณลดลงหลังผ่าตัดรังไข่ออกไป และพบว่าการให้ฮอร์โมนทดแทนหลังผ่าตัดรังไข่ไม่ได้เพิ่มโอกาสการเป็นมะเร็งเต้านม

องค์กร National Comprehensive Cancer Network ได้แนะนำให้ผู้ที่ทราบว่ามีการกลายพันธ์ของยีนส์ BRCA1/BRCA2 เข้ารับการผ่าตัด RRSO ในช่วงอายุระหว่าง 35 ถึง 40 ปีที่ไม่ต้องการมีบุตรเพิ่มแล้ว โดยให้ตัดเนื้อเยื่อรังไข่และท่อนำไข่ทั้งหมดออก ขณะทำการผ่าตัดให้ส่งตรวจน้ำล้างเยื่อบุช่องท้อง สำรวจเยื่อบุช่องท้อง และส่งตรวจทางพยาธิวิทยาอย่างละเอียดทุกรายเพื่อตรวจหามะเร็งที่ซ่อนเร้น(3) สำหรับการตัดมดลูกนั้นให้พิจารณาเป็นรายบุคคลเพราะการผ่าตัดเอาท่อนำไข่และรังไข่ออกก็เพียงพอสำหรับลดความเสี่ยงการเกิดมะเร็งและใช้ระยะเวลาในการผ่าตัดและการดูแลหลังผ่าตัดที่สั้นกว่า แต่ในผู้ที่รับประทานยา Tamoxifen การผ่าตัดเอามดลูกออกก็จะช่วยลดการเกิดมะเร็งมดลูกได้

2. Lynch syndromes(Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer)

Lynch syndrome เป็นสาเหตุที่พบได้มากที่สุดของการเกิดโรคมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกและมะเร็งลำไส้ใหญ่ ชนิดที่ถ่ายทอดทางกรรมพันธุ์ ส่วนมะเร็งรังไข่พบรองลงมาเป็นอันดับสอง (1) การถ่ายทอดทางพันธุกรรมเป็นแบบ ยีนส์เด่น (autosomal dominant) ที่มีการส่งผ่านได้ดีโดยมีความชุกมากถึง 1 ต่อ 600 ถึง 1 ต่อ 3,000 กลุ่มอาการนี้เกิดจากความผิดปกติของกระบวนการ DNA mismatch repair เนื่องจากไม่สามารถสร้างโปรตีนที่ช่วยในการซ่อมแซม DNA ได้ส่งผลให้เกิดภาวะ genomic instability ทำให้เซลล์ผิดปกติและพัฒนาเป็นมะเร็งตามมา โดยยีนส์ที่เกี่ยวข้องกับ Lynch syndrome ได้แก่ MLH1, MSH2, MSH6 และ PMS2 (10)

ผู้ป่วยที่มาพบแพทย์ด้วยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกและมะเร็งลำไส้ใหญ่ตรวจพบว่าเป็นLynch syndrome ร้อยละ 2.3 และร้อยละ 2.2 ตามลำดับ นอกจากนนี้ยังมีมะเร็งอื่นๆ ที่เกี่ยวข้องกับ Lynch syndrome ซึ่งได้แก่ มะเร็งกระเพาะอาหาร มะเร็งลำไส้เล็ก มะเร็งของตับ และทางเดินน้ำดี มะเร็งของกรวยไตและท่อปัสสาวะ มะเร็งเต้านม มะเร็งของสมอง และเนื้องอกของต่อมไขมันที่ผิวหนัง (11) โดยจะตรวจพบในช่วงอายุที่น้อยกว่าผู้ป่วยมะเร็งที่ไม่ได้เกิดจากความบกพร่องทางพันธุกกรม ในผู้ป่วยหญิงอายุน้อยกว่า 50 ปีพบว่าร้อยละ 5 ถึง 9 ของผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกและร้อยละ 5 ถึง 7 ของผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งลำไส้ใหญ่จะตรวจพบ mismatch repair geneและในกลุ่มสูงอายุก็ยังพบอุบัติการณ์ของมะเร็งสูงเมื่อเทียบกับประชากรทั่วไป โดยความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งขึ้นกับชนิด mismatch repair mutation ในผู้ป่วยรายนั้น ทั้งนี้การช่วงอายุในการเกิดมะเร็งที่แต่ละอวัยวะนั้นแตกต่างกัน โดยการศึกษาแบบย้อนหลังพบว่าผู้ป่วยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกมากกว่าครึ่งเกิดมะเร็งลำไส้ใหญ่ตามมาในภายหลังโดยมีช่วงห่างของระยะเวลาเฉลี่ยประมาณ 11 ปีซึ่งอาจจะเป็นโอกาสที่ดีในการตรวจคัดกรองและป้องกันการเกิดมะเร็งชนิดอื่นที่จะเกิดตามมา

มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกที่สัมพันธ์กับ Lynch syndrome พบได้ในผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่าในประชากรทั่วไป (อายุเฉลี่ย 47-49 ปี) เช่นเดียวกับมะเร็งรังไข่ (อายุเฉลี่ย 42–49 ปี) และพบว่าอยู่ในระยะเริ่มต้นมากกว่า นอกจากนี้ยังพบว่าสัดส่วนของเซลล์มะเร็งเป็นชนิด endometrioid และ clear cell มากกว่ามะเร็งรังไข่ที่พบทั่วไปและมีรายงานว่าร้อยละ 22 ของมะเร็งรังไข่ที่พบร่วมกับมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกมีสาเหตุมาจาก Lynch syndrome

การประเมินความเสี่ยงและความบกพร่องทางพันธุกรรม

มีหลายหลักเกณฑ์ที่ใช้ในการวินิจฉัย Lynch syndrome ที่สามารถใช้ในการระบุ ความเสี่ยงของการเป็น Lynch syndrome ได้แก่ The Amsterdam criteria และ revised Amsterdam criteria แต่มีความไวไม่เพียงพอที่จะนำมาใช้ในเวชปฏิบัติ จึงมีการพัฒนา Bethesda guideline ขึ้นมาซึ่งมีความไวมากขึ้นแต่ความจำเพาะต่ำ เกณฑ์ดังกล่าวใช้สำหรับคัดผู้ป่วยที่ควรได้รับการตรวจ mismatch repair gene system ดังมีรายละเอียดในตารางที่ 5

ตารางที่ 5 Bethesda guideline ที่ใช้ในการประเมินความเสี่ยงของ Lynch syndrome[ดัดแปลงมาจาก (12)] 2004 Bethesda Guideline เพื่อระบุผู้ที่ควรได้รับการตรวจทางพันธุกรรมในโรค Lynch syndromes

ผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกหรือมะเร็งลำไส้ ก่อนอายุ 50 ปี
ผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกหรือรังไข่ ร่วมกับมีมะเร็งลำไส้ หรือ มะเร็งที่อาจพบใน Lynch syndrome โดยไม่คำนึงถึงอายุ
ผู้ป่วยมะเร็งลำไส้ที่ทางพยาธิพบว่ามะเร็งมีการรุกรานของเซลล์ Lympocyte, peritumoral lymphocyte, Crohn-like lymphocytic reaction, Mucinous/signet ring differentiation, medullary growth pattern ที่วินิจฉัยก่อนอายุ 60 ปี
ผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกหรือมะเร็งลำไส้ ที่มีญาติลำดับที่ 1 เป็นมะเร็งจาก Lynch syndromes และวินิจฉัยก่อนอายุ 50 ปี
ผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกหรือมะเร็งลำไส้ ที่มีญาติลำดับที่ 1 หรือ 2 มากกว่าเท่ากับ 2 คนเป็นมะเร็งจาก Lynch syndrome โดยไม่คำนึงถึงอายุ

วิธีการตรวจดูว่าระบบ mismatch repair ทำงานผิดปกติหรือไม่นั้น มี 2 วิธี คือ direct germline DNA testing และ tumor testing โดยใช้ immunohistochemistry หรือ microsatellite instability testing โดยการตรวจ direct germline DNA testing จะดู sequence ของ DNA และตรวจหาบริเวณที่มีการจัดเรียง DNA ผิดปกติไปของ mismatch repair genes โดยเริ่มจากนำชิ้นเนื้อที่เป็นมะเร็งไปย้อมพิเศษทาง immunohistochemistry หาก mismatch repair protein มีครบทุกตัวสามารถตัดโรค Lynch syndromes ออกไปได้ แต่หากมีการขาดหายของโปรตีนก็ต้องตรวจ germline DNA ต่อ เพื่อดูว่ามีการกลายพันธุ์ของยีนส์หรือไม่ หากมีการกลายพันธุ์ก็จะวินิจฉัยว่าเป็น Lynch syndromes ดังแผนภูมิที่ 2

แผนภูมิที่ 2 แสดงการตรวจและการแปรผลทางพันธุกรมมในโรค Lynch syndrome(11)

HeredCA4

ที่มา : American College of Obstetricians and Gynecologists. (2014). ACOG Practice Bulletin No. 147: Lynch Syndrome. Obstetrics and gynecology, 124(5), 1042

การลดความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกและมะเร็งรังไข่

มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกที่สัมพันธ์กับ Lynch syndrome อาจเกิดขึ้น 10-15 ปีก่อนอายุเฉลี่ยในประชากร ทั่วไป และมักเกิดขึ้นในช่วงวัยก่อนหมดประจำเดือนในปัจจุบันยังไม่มีวิธีการคัดกรองมะเร็งเยื่อบุมดลูกและมะเร็งรังไข่ที่ประสิทธิภาพและคุ้มค่าแม้จะทำการคัดกรองในกลุ่มความเสี่ยงสูงก็ตามแต่ก็มีข้อแนะนำว่าควรทำการตรวจชิ้นเนื้อจากเยื่อบุโพรงมดลูกทุกๆ 1-2 ปี ตั้งแต่อายุ 30-35 ปีขึ้นไปหรือในรายที่มีประวัติเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด สำหรับมะเร็งรังไข่นั้นยังไม่มีข้อแนะนำเรื่องการคัดกรองในผู้ป่วย Lynch syndrome ที่ชัดเจนการตรวจคัดกรองมะเร็งลำไส้ร่วมกับมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกโดยการให้ยาสลบชนิดอ่อนก็เป็นที่ยอมรับในผู้ป่วย Lynch syndrome เช่นกัน

มีศึกษาถึงการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดและฮอร์โมนโปรเจสตินเพื่อป้องกันมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกที่สัมพันธ์กับ Lynch syndrome แต่ยังมีข้อมูลเกี่ยวกับประสิทธิภาพค่อนข้างน้อย

การผ่าตัดเพื่อการป้องกันมะเร็งโดยการตัดมดลูกและรังไข่ทั้งสองข้างออก เป็นทางเลือกในการลดความเสี่ยงการเกิดมะเร็งในผู้หญิงที่เป็น Lynch syndrome ที่ไม่ต้องการมีบุตรแล้ว โดยสามารถอัตราการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกจากร้อยละ 33 เป็นร้อยละ 0 อย่างมีนัยสำคัญ เช่นเดียวกับมะเร็งรังไข่ที่ตรวจติดตามเป็นเวลา 11 ปี มีอัตราการเกิดมะเร็งลดลงเป็นร้อยละ 0 อย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับร้อยละ 5.5 ในกลุ่มที่ไม่ได้รับการผ่าตัด โดยทั่วไปควรพิจารณาทำการผ่าตัดในช่วงอายุ 40 ถึง 45 ปี(13) และก่อนที่จะทำการตัดมดลูกควรทำการตรวจส่องกล้องลำไส้และตรวจตัวอย่างเนื้อเยื่อเยื่อบุโพรงมดลูกก่อน หลังจากตัดมดลูกออกมาแล้วควรทำการเปิดตรวจโพรงมดลูกทุกราย ในกรณีที่ผู้ป่วยต้องการเก็บรังไข่เอาไว้แนะนำให้ตัดท่อนำไข่ทั้งสองข้างออกด้วย

3. Li-Fraumeni Syndrome

เป็นโรคถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบยีนส์เด่นที่พบได้น้อยมาก โดยมีโอกาสเสี่ยงในการเกิดมะเร็งในหลายๆ อวัยวะ ซึ่งได้แก่ มะเร็งกระดูกและเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน มะเร็งลำไส้ มะเร็งต่อมหมวกไต มะเร็งเม็ดเลือและต่อมน้ำเหลือง มะเร็งสมองและมะเร็งเต้านมโดยคิดเป็นร้อยละ 1 ของมะเร็งเต้านมที่มีการถ่ายทอดทางพันธุกรรม

เกิดจากการกลายพันธุ์ของเซลล์ต้นกำเนิดตำแหน่ง tumor suppressor gene TP53 ที่ควบคุมวงจรของเซลล์และการสลายตัวเองของเซลล์มีการถ่ายทอดไปสู่รุ่นถัดไปได้มาก และมีความเสี่ยงการเกิดเป็นมะเร็งชนิดต่างๆ ดังที่กล่าวมาสูงถึงร้อยละ 90 เมื่ออายุ 60 ปี

4. Cowden Syndromes

เป็นโรคถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบยีนส์เด่น เกิดจากการกลายพันธุ์ของ PTEN gene ที่ทำหน้าที่ ควบคุมวงจรของเซลล์ เป็นโรคที่พบได้น้อยมาก ประมาณ 1 ใน 200,000 คน ทำให้เกิดเนื้องอกทั้งที่เป็นมะเร็ง และไม่ใช่มะเร็งของหลายอวัยวะ ได้แก่ เต้านม ไทรอยด์ เยื่อบุโพรงมดลูก นอกจากเนื้องอกแล้วจะมีความผิดปกติ ของระบบผิวหนังและเยื่อบุร่างกายได้ เช่น Trichilemmomas, oral papillomas, mucocutaneous neuromas, palmoplantar keratoses, penile pigmentation, lipomas and vascular anomalies โดยความเสี่ยงตลอดชีวิตของการเป็นมะเร็งเต้านมและมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกอยู่ที่ร้อยละ 25 ถึง 50 และร้อยละ 5 ถึง 10 ตามลำดับ

เอกสารอ้างอิง

American College of Obstetricians and Gynecologists. (2009). ACOG Practice Bulletin No. 103: Hereditary breast and ovarian cancer syndrome. Obstetrics and gynecology, 113(4), 957.
American College of Obstetricians and Gynecologists. (2015). ACOG Committee Opinion No. 634: Hereditary cancer syndromes and risk assessment . Obstetrics and gynecology, 125(6), 1538.
Daly, M. B., Pilarski, R., Axilbund, J. E., Buys, S. S., Crawford, B., Friedman, S., … & Kohlmann, W. (2014). Genetic/familial high-risk assessment: breast and ovarian, version 1.2014. Journal of the National Comprehensive Cancer Network, 12(9), 1326-1338.
Gudmundsdottir K, Ashworth A. The roles of BRCA1 and BRCA2 and associated proteins in the maintenance of genomic stability. Oncogene 2006;25:5864–74. (Level III)
Knudson AG Jr. Mutation and cancer: statistical study of retinoblastoma. Proc Natl Acad Sci U S A 1971;68:820–3. (Level III)
Whittemore AS, Gong G, Itnyre J. Prevalence and contri- bution of BRCA1 mutations in breast cancer and ovarian cancer: results from three U.S. population-based case- control studies of ovarian cancer. Am J Hum Genet 1997;60:496–504. (Level III)
Boyd J, Sonoda Y, Federici MG, Bogomolniy F, Rhei E, Maresco DL, et al. Clinicopathologic features of BRCA- linked and sporadic ovarian cancer. JAMA 2000;283: 2260–5. (Level II-3)
Levine DA, Argenta PA, Yee CJ, Marshall DS, Olvera N, Bogomolniy F, et al. Fallopian tube and primary peri- toneal carcinomas associated with BRCA mutations. J Clin Oncol 2003;21:4222–7. (Level III)
King MC, Wieand S, Hale K, Lee M, Walsh T, Owens K, et al. Tamoxifen and breast cancer incidence among women with inherited mutations in BRCA1 and BRCA2: National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP-P1) Breast Cancer Prevention Trial. National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project. JAMA 2001;286:2251–6. (Level I)
Kuiper RP, Vissers LE, Venkatachalam R, Bodmer D, Hoenselaar E, Goossens M, et al. Recurrence and vari- ability of germline EPCAM deletions in Lynch syndrome. Hum Mutat 2011;32:407–14. (Level II-3) [PubMed]^
American College of Obstetricians and Gynecologists. (2014). ACOG Practice Bulletin No. 147: Lynch Syndrome. Obstetrics and gynecology, 124(5), 1042.
Umar, A., Boland, C. R., Terdiman, J. P., Syngal, S., de la Chapelle, A., Rüschoff, J., … & Hamilton, S. R. (2004). Revised Bethesda Guidelines for hereditary nonpolyposis colorectal cancer (Lynch syndrome) and microsatellite instability. Journal of the National Cancer Institute, 96(4), 261-268.
Schmeler KM, Lynch HT, Chen LM, Munsell MF, Soliman PT, Clark MB, et al. Prophylactic surgery to reduce the risk of gynecologic cancers in the Lynch syndrome. N Engl J Med 2006;354:261–9. (Level II-2) [PubMed]
Alsop K, Fereday S, Meldrum C, et al. BRCA mutation frequency and patterns of treatment response in BRCA mutation-positive women with ovarian cancer: a report from the Australian Ovarian Cancer Study Group. J Clin Oncol 2012;30:2654-2663

mis5719/08/2015

Surgical Management ofPost partum hemorrhage ( PPH )

Surgical Management of Post partum hemorrhage ( PPH )

ญาดา ทองอยู่

Post partum hemorrhage ( PPH )

การตกเลือดหลังคลอดเป็นภาวะฉุกเฉินทางสูติกรรมซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้เกิดการเสียชีวิตของมารดาหลังคลอดในหลายประเทศ โดยพบว่ามากกว่าครึ่งหนึ่งเสียชีวิตภายใน 24 ชั่วโมงหลังคลอดจากการที่มีเลือดออกมากผิดปกติ(1)

ปัจจุบัน จากสถิติขององค์การอนามัยโลก(WHO 2012) พบการตกเลือดหลังคลอดประมาณ 2% ของมารดาที่คลอดบุตร แต่พบว่าเป็นสาเหตุการเสียชีวิตของมารดาทั่วโลกถึง 1 ใน 4 และยังคงพบอุบัติการณ์มากกว่าในกลุ่มประเทศที่ยังไม่พัฒนาเนื่องจากขาดแคลนทรัพยากรในการดูแลรักษา(2)

สำหรับประเทศไทย สำนักงานส่งเสริมสุขภาพ (2545) ได้รายงานสาเหตุการตายของมารดาตั้งแต่ พ.ศ. 2533-2545 พบว่าการตกเลือดจากการตั้งครรภ์และการคลอดเป็นสาเหตุการตายอันดับ 1 มาตลอด (3)

ในกลุ่มผู้ป่วยที่รอดชีวิตจากการตกเลือดหลังคลอด อาจจะพบภาวะแทรกซ้อนได้ เช่น Shock , Coagulopathy , Adult respiratory distress syndrome ( ARDS ) , Organ Dysfunction , Fertility loss และ Pituitary necrosis (Sheehan syndrome) เป็นต้น

ดังนั้น การป้องกันการตกเลือดหลังคลอด การวินิจฉัยได้อย่างรวดเร็ว และการรักษาที่เหมาะสม จึงเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่งที่จะช่วยลดความรุนแรงของการเสียเลือด ลดภาวะแทรกซ้อนและลดอัตราการเสียชีวิตของมารดาหลังคลอดได้

Definition

การตกเลือดหลังคลอดหมายถึงการเสียเลือดผ่านทางช่องคลอดภายหลังรกคลอด( complete 3rd stage of labor )ในปริมาณมากกว่า 500 ml.(4)หรือมากกว่า 1000 ml. หลังการผ่าตัดคลอด(1)

แบ่งเป็น 2 ชนิดตามระยะเวลาของการตกเลือดหลังคลอดได้แก่

Early / Primary postpartum hemorrhage (การตกเลือดหลังคลอดทันที) ได้แก่การตกเลือดที่เกิดขึ้นภายในเวลา 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอดเป็นภาวะที่พบได้บ่อยสาเหตุหลัก คือ Uterine atonyซึ่งพบได้ถึง 80% ของ early PPH
Late / Secondary postpartum hemorrhage (การตกเลือดหลังคลอดในภายหลัง) ได้แก่การตกเลือดที่เกิดขึ้นหลังคลอด 24 ชั่วโมงไปแล้วจนถึง 6 สัปดาห์หลังคลอด

อย่างไรก็ตาม การประเมินปริมาณการเสียเลือดด้วยสายตา อาจจะไม่แม่นยำและมักจะต่ำกว่าความเป็นจริง จึงจำเป็นต้องอาศัยทักษะทางคลินิกในการประเมินระดับความรุนแรง

Etiology of PPH(4)(5)

PrimaryPPH Secondary PPH

Uterine atony
Retained placentan
Defects in coagulation
Genital tract Trauma
Uterine rupture
Uterine inversion

Secondary PPH

Subinvolution of placental site
Retained products of conception
Infection
Inherited coagulation defects

Uterine atonyพบได้บ่อยและเป็นสาเหตุสำคัญที่สุดของ PPH (1),(2)

Management of PPH(6)

ในที่นี้จะเน้นกล่าวถึงบทบาทของการผ่าตัดเพื่อรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด

หลังจากการประเมิน การกู้ชีพ การรักษาขั้นต้นและรักษาตามสาเหตุ (Tone , Tissue ,Trauma , Thrombin) ไม่ตอบสนองต่อการรักษาดังกล่าวแล้ว การผ่าตัดจะมีบทบาทสำคัญ ดังนี้

ควบคุมเลือดออกเฉพาะที่ (Uterine-sparing , อนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์)

Uterine tamponade
Compression suture : B-Lynch suture
เย็บผูกเส้นเลือดมดลูก , รังไข่
เย็บผูกเส้นเลือดแดง Internal iliac arteries

วิธีอนุรักษ์ไม่ได้ผล / มีบุตรพอแล้ว/ รกติด

ตัดมดลูก (total / subtotal hysterectomy )

Surgical management of post partum hemorrhage due to uterine causes

Uterine-sparing Techniques

1. Uterinetamponade

เป็นการใช้อุปกรณ์อัดแน่นในโพรงมดลูก เพื่อหยุดเลือดบริเวณ placental site ซึ่งอุปกรณ์ที่ใช้อาจเป็น uterine packด้วย gauzeหรือ balloon ชนิดต่างๆ

Indication

Uterineatonyที่ไม่ตอบสนองต่อการให้ยาและBimanual compression

Contraindication

ผู้ที่แพ้สารประกอบของอุปกรณ์ Uterine tamponade
การตกเลือดหลังคลอดที่เกิดจากสาเหตุอื่น ๆ เช่น cervical / vaginal trauma , uterine rupture , uterine abnormality
Purulent infection ของ uterus , cervixหรือvagina

ข้อดี

สามารถทำได้รวดเร็ว , invasive น้อยกว่า , ราคาถูกกว่าหัตถการที่ invasive อื่นๆ

ภาวะแทรกซ้อน

Uterine perforate ระหว่างใส่สายหรือขณะ inflateballoon
Cervival trauma หากการ inflateballoon ผิดตำแหน่ง

ข้อควรระวัง

ไม่ inflateballoon ด้วย air หรือ carbon dioxide เนื่องจากเสี่ยงต่อการเกิด air embolism

ชนิดของ Balloon tamponade

1. Bakritamponade balloon catheter

ประกอบด้วยส่วนของ silicone balloon ต่อกับสาย silicone catheter เบอร์ 24 Fr ความยาว 54 cmใส่เข้าไปภายในโพรงมดลูก

pph01 pph02

ภาพแสดงลักษณะของ Bakri tamponade balloon และวิธีการใส่ (7)

หลังจากนั้นฉีดน้ำผ่าน catheter ซึ่งปริมาณBalloon มีความจุมากถึง 800 ml แต่แนะนำควรใส่ประมาณ 500 mL เพื่อเติมให้ balloon โป่งออกตามลักษณะของมดลูก และอัดแน่นในโพรงมดลูกส่วนปลายของ catheter จะมีรูระบายเลือดเพื่อประเมินเลือดที่ออกมาเพิ่มเติมได้ (8)

2. ebb Complete Tamponade system

ออกแบบโดย Belfort-Dildyประกอบด้วย balloon system 2 ส่วนคือ upper uterine balloon (750 ml) และ lower vaginal balloon (300 ml) สามารถทำการอัดแน่นได้ทั้งในโพรงมดลูกและช่องคลอด

pph03 pph04

ภาพแสดงebb Complete Tamponade system (7)(9)

นอกจากนี้ ยังมีอุปกรณ์ที่สามารถใช้แทน uterine tamponade ได้ เช่น

Sengstaken-Blakemore tube (รักษา bleeding esophageal varice )
Single or multiple Foley catheters
Rusch urologic balloon (ใช้ในการ stretching bladder)
Condom catheter

2. Uterine compression suture

ในกรณีที่การทำ Uterine tamponadeไม่ได้ผลจำเป็นที่จะต้องทำการผ่าตัดExploratory laparotomyเพื่อหยุดเลือดเฉพาะที่

B-Lynch suture
Hayman uterine compression ( Modified B-lynch suture)
Other compression technique

Cho’s multiple square technique ,Horizontal and vertical brace suture

จุดประสงค์ของ compression suture เพื่อหยุดเลือดจากplacental site ด้วยการเย็บให้ผนังมดลูกด้าน anterior และ posteriorมาชนกัน(10)

1. B-Lynch suture

B-Lynch suture techniqueใช้ในกรณีผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง สามารถตรวจดูภายใน uterine cavity ได้ไม่รบกวนการระบายของเลือด ,inflammatory exudate และ debris

ขั้นตอนการทำ B-Lynch suture(11)

เริ่มเย็บ lateral borderข้างใดข้างหนึ่งก่อนด้วยVicryl suture (No. 1 or 0) เข็ม round-bodied , 90-mmปักเข็มด้านล่างห่างจากขอบ Right lateral border3 cm ปักเข็มเข้าไปใน uterine cavity
จากนั้นให้ปลายเข็มโผล่ขึ้นมาห่าง upper incision 3 cm และห่างจากขอบมดลูกด้าน lateral เข้ามา 4 cm

pph05

Vicryl_จะโผล่ขึ้นมาเหนือแผล ดึงขึ้นมาพาดอ้อมผ่านuterine fundus ให้ห่างจากcornual border ประมาณ 3–4 cm พาดผ่านด้าน posterior ในแนวตั้ง
หลังจากนั้นปักเข็มทางด้าน posterior ในระดับเดียวกับกับด้าน anterior เพื่อเข้า uterine cavity ทางด้านหลัง
ดึงVicrylเพื่อรัดมดลูกด้วยแรงปานกลาง ร่วมกับการทำmanual compression (by 1st assistant)
จากนั้นปักเข็มออกทางด้าน posterior ที่ระดับเดียวกัน ในแนวนอน ห่างขอบมดลูกด้าน lateral เข้ามา 4 cmเช่นกัน
ดึง Vicrylผ่าน posterior ของ uterus fundus ในแนวตั้ง อ้อมกลับมาทางด้านหน้า เช่นเดียวกับที่ทำอีกข้างร่วมกับการทำ manual compression
จากนั้น ปักเข็มกลับเข้ามาใน uterine cavity ในตำแหน่งเดียวกับด้านขวา คือ 3 cm เหนือต่อ upper incision และปักเข็มออกมาด้านหน้า ใต้ต่อ lower incision 3 cm
รวบปลาย Vicryl_ ทั้งสองด้าน พร้อมกับให้ผู้ช่วยทำ bimanual compressionเพื่อลดการเกิด trauma ต่อบริเวณที่เย็บระหว่างนี้ ควรตรวจดูบริเวณ vagina ว่าไม่มีเลือดออกเพิ่มเติมหากเลือดหยุดดี สามารถผูกไหมได้ (double knot)

pph06

ภาพแสดงขั้นตอนการทำ B-Lynch suture technique(11)

2. Hayman uterine compression ( Modified B-lynch suture)

Richard Hayman และSubaratnamArulkumaranได้ประยุกต์วิธีการเย็บจาก B-Lynch sutureซึ่งสามารถทำได้โดยไม่ต้องเปิดโพรงมดลูก ไม่จำเป็นต้องมี uterine incision เหมาะกับกรณี PPH ที่คลอดทางช่องคลอด ทำได้ง่าย และรวดเร็ว

ขั้นตอนการทำ จะใช้ VicrylหรือDexonNo. 2 ผูกมัดมดลูกจากด้านหน้าไปยังด้านหลัง เริ่มจากส่วนเหนือต่อ reflection ของกระเพาะปัสสาวะ และผูกรวมกันที่บริเวณ fundus

ส่วนใหญ่จะทำ 2 suture แต่หากมดลูกมีขนาดใหญ่หรือเพื่อให้ compression ได้อย่างมีประสิทธิภาพ ไม่เลื่อนหลุด สามารถทำได้มากกว่า 2 sutureและผูก knot ให้แน่นที่บริเวณ fundus ได้

pph06

ภาพแสดงลักษณะของ Hayman uterine compression ( Modified B-lynch suture)(7)

3. Cho’s multiple square technique(12)

หลักการเย็บ คือ ใช้เข็มตรง no.7 หรือ 8 suture ด้วย chromic catgut 1/0 เย็บเป็นรูปสี่เหลี่ยมขนาดเล็กเรียงกัน โดยเย็บทะลุจากด้าน anterior ของ serosa ไปยัง posterior ให้ชนกัน สามารถเย็บเป็นรูปสี่เหลี่ยมได้2-5 stitch จนกว่าเลือดจะหยุด (12)

ข้อเสียการเย็บแบบนี้ คือ ใช้เวลาค่อนข้างนาน นอกจากนี้ยังไม่สามารถระบายสารคัดหลั่งในโพรงมดลูกได้ และมีรายงานการเกิดpyometraร่วมด้วย

pph07 pph08

ภาพแสดง การเย็บ Cho’s multiple square technique(7)(12)

3. Uterine artery ligation

หากทำ uterine compression suture แล้วยังคงมีเลือดออกอยู่ ขั้นตอนต่อไป คือ การทำUterine artery ligationวิธีนี้สามารถหยุดเลือดในกรณีเลือดออกปริมาณปานกลาง และจุดเลือดออกมาจากตำแหน่ง lower uterine segment เช่น รกเกาะต่ำ การฉีกขาดหรือการขยายของแผลที่ lower segment หรือ uterine artery lacerationซึ่งการทำวิธีนี้ไม่พบภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง(13)

ขั้นตอนการทำ(14)

หลังจากเปิดเข้าสู่บริเวณ broad ligament , Mobilize bladder และ ureter
ligate uterine artery และ vein บริเวณ lower uterine segment ซึ่งจะตรงกับ 2 – 3 cm ใต้ต่อ transverse uterine incision โดยใช้ absorbable sutureปักเข็ม 2 – 3 cm medial ต่อ uterine vessel ปักให้ลึกถึง myometrium (เพื่อหยุดเลือดที่ออกจากintramyometrial ascending branch ร่วมด้วย) หลังจากนั้นขึ้นมาด้าน lateral ต่อ vessels ผ่าน broad ligament เรียกว่า low ligation
นอกจากนี้ ควรทำ second ligature คือ เย็บผูก ovarian artery บริเวณรอยต่อของ utero-ovarian ligament และ uterusเรียกว่า high ligation

pph09

ภาพแสดงการทำ Uterine artery ligation (Low & High ligation)(15)

4. Hypogastric Artery Ligation

เลือดที่เลี้ยงบริเวณ uterus และ pelvis ส่วนใหญ่มาจากinternal iliac arteryหรือhypogastric arteryดังนั้นการทำ Bilateral hypogastric artery ligation จึงสามารถช่วยหยุดเลือดได้โดยที่ไม่ต้องตัดมดลูก กลไกการหยุดเลือดด้วยการลด pulse pressure ได้ 85% ช่วยชะลอและทำให้เกิดกระบวนการแข็งตัวของเลือดได้ง่ายขึ้น(14)

ขั้นตอนการทำ

เปิด peritoneum ที่คลุม common iliac artery , identify ureter และ retract เข้ามาทางด้านใน
เปิด sheath ที่คลุม internal iliac (hypogastric) artery ตามแนวของหลอดเลือด
right-angle clamp ลอดผ่านใต้ต่อ artery (lateral to medial direction) , blunt dissection มระมัดระวัง ไม่ให้ internal iliac vein ขาด
ตำแหน่ง ligation คือ 2 cm distal ต่อ bifurcation เพื่อหลีกเลี่ยงการตัดposterior division hypogastricซึ่งทำให้เกิดการขาดเลือดบริเวณผิวหนังและกล้ามเนื้อgluteus
nonabsorbable sutures 2-0 silk 2 เส้น ในการ ligation (ก่อนการผูก คลำชีพจรของ external iliac artery ก่อน) และทำhypogastric artery ligation ทั้งสองข้าง

ถึงแม้ว่า การทำhypogastric artery ligation สามารถช่วยหยุดเลือดได้ถึง 50% แต่วิธีการทำค่อนข้างซับซ้อน และต้องอาศัยผู้เชี่ยวชาญ นอกจากนี้อาจเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น iliac vein ฉีกขาด , ligation external iliac artery , บาดเจ็บต่อท่อไตและเสียชีวิตได้

pph10

ภาพแสดงการทำ hypogastric artery ligation (14)

5 .Hysterectomy

Hysterectomy พิจารณาเป็นวิธีสุดท้ายหากไม่สามารถหยุดเลือดได้ แต่ในกรณีที่ hemodynamic unstable หรือ ไม่มีประสบการณ์ในการทำ hypogastric artery ligationก็อาจจำเป็นต้องทำ hysterectomy

ข้อบ่งชี้(14) Utrineatony , Placenta accrete / percreta , Uterine rupture , Extension of uterine incision

Hysterectomy แบ่งเป็น

Subtotal abdominal hysterectomyข้อดี คือ ปลอดภัย รวดเร็ว ทำได้ง่ายกว่า total abdominalhysterectomy นอกจากนี้ยังมีประโยชน์ในกรณีที่ สาเหตุของเลือดออกมาจาก upper segment
Total abdominal hysterectomyทำในกรณีที่เป็น placenta praevia , cervical / upper vaginal tear จนทำให้เกิดPPH

ขั้นตอนการทำเช่นเดียวกับ standard gynecological abdominal hysterectomy

แต่อย่างไรก็ตามมีข้อควรระวังเมื่อทำการผ่าตัดในหญิงหลังคลอด ดังนี้

Anatomy ของ pelvic / genital tract ในหญิงตั้งครรภ์อาจมีการเปลี่ยนแปลงเล็กน้อยเมื่อเทียบกับหญิงที่ไม่ตั้งครรภ์
Vascularมีความหนา และบวมมากกว่า
การ clamp vascular ควร double clamped เพื่อหลีกเลี่ยงการลื่นหลุดของไหม
bladder มักจะติดกับlower segment โดยเฉพาะ previouscaesarean sections จึงควรระมัดระวัง bladder injury ด้วยการ adequate mobilize
กรณี uterine tears หรือ มีการขยายแผลที่มดลูกมากเกินไป มีโอกาสเกิด ureter injury ระหว่างเย็บแผล uterine incision ได้
ovarian vessel สั้นลง เนื่องจากมดลูกที่โตขึ้น ดังนั้นต้อง clamp laterally ชิด ovary มีผลต่อovarian function หรือunintend oophorectomy
identify ตำแหน่ง cervix ยากโดยเฉพาะกรณี hysterectomy หลังจาก full dilatateร่วมกับcaesarean section เนื้อเยื่อของ cervix อาจจะยืดมากทำให้เย็บลำบาก

สรุป

การตกเลือดหลังคลอด เป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้เกิดการเสียชีวิตของมารดาหลังคลอด ซึ่งการรักษาในเบื้องต้นขึ้นอยู่กับสาเหตุหลัก ความรุนแรงของการตกเลือด ทักษะและประสบการณ์ หากการรักษาเบื้องต้นล้มเหลว จำเป็นที่จะต้องใช้การผ่าตัดเข้ามาช่วย ไม่ว่าจะเป็นสาเหตุจากuterine atony, placental abnormality , uterine trauma การผ่าตัดมีทั้ง อนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์(Uterine-sparing )ควบคุมเลือดออกเฉพาะที่รวมไปถึงการตัดมดลูก ดังนั้นการผ่าตัด จึงมีบทบาทในการรักษาการตกเลือดหลังคลอด เป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่งที่จะช่วยลดความรุนแรงของการเสียเลือด ลดภาวะแทรกซ้อนและลดอัตราการเสียชีวิตของมารดาหลังคลอดได้

เอกสารอ้างอิง

Clinical management guidelines for Obstetrician-Gynecologists,Postpartum Hemorrhage. ACOG PRACTICE BULLETIN. OCTOBER 2006;VOL. 108, (NO. 4, ):1039-47.
WHO. World Health Organization multicountry survey on maternal and newborn health. Geneva2012.
โฉมพิลาศ จ. ภาวะตกเลือดหลังคลอดPostpartum Hemorrhage, PPH. Srinagarind Med J 2010: 25 (Suppl). 2010:151-8.
F. Gary Cunningham KJL, Steven L. Bloom. Obstetrical Hemorrhage. 24 ed. McGraw-Hill Education2014.
Alexander J TP, Sanghera J. Treatments for secondary postpartum haemorrhage. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 1.
Thongprasert F. Postpartum Hemorrhage 2010 [updated 13 NOVEMBER 2010]. Available from: http://www.med.cmu.ac.th/dept/obgyn/2011/index.php?option=com_content&view=article&id=258:postpartum-hemorrhage&catid=39&Itemid=310.
Michael A Belfort M, MD, PhD, FRCSC, FRCOG. Overview of postpartum hemorrhage 2015 [updated 23 Jul 2015]. Available from: http://www.uptodate.com/contents/overview-of-postpartum-hemorrhage.
Rahim KNbKA. Bakri balloon tamponade in postpartum hemorrhage-An update. Health Technology Assessment Section Medical Development Division Ministry Of Health Malaysia 019/2012.
Solutions for Postpartum Care 2015. Available from: http://www.obstecare.com/Solutions-for-Postpartum-Care.html.
Chandraharan E. Surgical aspects of postpartum haemorrhage. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2008;22(6):1089–102.
B-Lynch C CA, Lawal AH et al: The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage:an alternative to hysterectomy? Five cases reported. Br J Obstet Gynaecol 104:372-5, 1997.
Cho JH , Jun HS & Lee CN. Haemostatic suturing technique for uterine bleeding during caesarean delivery.Obstet Gynecol 2000; 96: 129-131.
O’Leary JA. Stop OB hemorrhage with uterine artery ligation. Contemp Obstet Gynecol 1986;28:13.
John A. Rock HWJ. Te Linde’s Operative Gynecology, Obstetric Problems. 10 ed2008.
Clark SC, Phelan JP. Surgical control of obstetric hemorrhage. Contemp Obstet Gynecol 1984;24:70.

การผ่าตัดมดลูกผ่านกล้อง (Laparoscopic hysterectomy)

​นพ. ยศกร พรเกษมศาสตร์ผศ. นพ. มนัสวี มะโนปัญญา​​​​

บทนำ

การผ่าตัดมดลูกวิธีต่างๆ และข้อดีข้อเสียของแต่ละวิธี

ข้อบ่งชี้และข้อห้ามในการผ่าตัดมดลูกผ่านกล้อง

ข้อห้ามของการผ่าตัดมดลูกผ่านกล้องนั้นมีดังนี้

ขั้นตอนในการผ่าตัดมดลูกผ่านกล้อง (total laparoscopic hysterectomy) [10, 11]

การจัดท่าผู้ป่วย

การใส่อุปกรณ์สำหรับการโยกขยับมดลูก (uterine manipulator)

ก.

ข

ค.

การเข้าช่องท้องและการกำหนดตำแหน่ง primary และ ancillary trocar

การตรวจประเมินพยาธิสภาพในช่องท้อง

การจี้ตัด round ligament

ก.

ข.

การหาท่อไต

ก.

ข.

การจี้ตัดแยก adnexa

การตัดเปิด vesicouterine peritoneal reflection และเลาะแยกกระเพาะปัสสาวะ

การจี้ตัดหลอดเลือด uterine

ก.

ข.

การจี้ตัด cardinal และ uterosacral ligament

การตัดแยกมดลูกออกจากช่องคลอด (colpotomy)

การนำมดลูกออกจากช่องท้อง (uterine extraction)

การเย็บปิดยอดช่องคลอด (vaginal cuff closure)

ก.

การล้างทำความสะอาดและตรวจหาตำแหน่งที่มีเลือดออก

การดึง trocars ออกจากผนังหน้าท้อง และเย็บปิดบาดแผล

ภาวะแทรกซ้อนของการผ่าตัดมดลูกผ่านกล้อง

การบาดเจ็บต่อหลอดเลือด (Vascular complication)

ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นกับเส้นประสาท (Nerve complication)

ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดกับทางเดินปัสสาวะ (Urinary tract complication)

ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดกับกระเพาะอาหารและลำไส้ (Gastrointestinal complications)

การแยกของยอดช่องคลอด (Vaginal cuff dehiscence)

สรุป

เอกสารอ้างอิง

Ectopic Pregnancy: การตั้งครรภ์นอกมดลูก

การวินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูก

การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง (Ultrasonography)

การตรวจวัดระดับ Serum Human Chorionic Gonadotropin (hCG)

การตรวจอื่น ๆ

การรักษา

การรักษาด้วยยา

การรักษาด้วยการผ่าตัด (Surgical treatment)

การเฝ้าสังเกต (Expectant management)

การตั้งครรภ์นอกมดลูกในตำแหน่งอื่น

การตั้งครรภ์ที่รังไข่ (Ovarian pregnancy)

การตั้งครรภ์ในช่องท้อง (Abdominal pregnancy)

การตั้งครรภ์ที่ปากมดลูก (Cervical pregnancy)

การตั้งครรภ์ที่แผลผ่าตัดคลอด (Cesarean scar pregnancy: CSP)

การตั้งครรภ์ทั้งในและนอกมดลูกพร้อมกัน (Heterotopic Pregnancy)

สรุป

เอกสารอ้างอิง

Surgical treatment of Endometriosis

นพ.กรกช วัฒนศิริ อ.นพ.มนัสวี มะโนปัญญา

1.นิยามของเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (Definition)

2.ระบาดวิทยา (Epidemiology)

3.กลไกการเกิดโรค (Etiology)

4.การวินิจฉัย (Diagnosis)

5.อาการแสดงของโรค (Clinical presentation)

5.การแบ่งระดับความรุนแรงของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่(1)

6. การรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ด้วยการผ่าตัด(Surgical Treatment)

มะเร็งช่องคลอด (Vaginal Cancer)

นพ.ธนวิชญ์ พูลสิน อาจารย์ที่ปรึกษา ผศ.นพ.มนัสวี มะโนปัญญา

อุบัติการณ์และปัจจัยเสี่ยง

รอยโรคภายในเยื่อบุของช่องคลอด (Vaginal intraepithelial neoplasia)

สาเหตุการเกิดโรค

ลักษณะอาการทางคลินิก

การวินิจฉัย

การดูแลรักษา

มะเร็งช่องคลอด (vaginal cancer)

มะเร็งช่องคลอดชนิด squamous cell carcinoma(12, 13)

ลักษณะอาการทางคลินิก

การวินิจฉัย

การกำหนดระยะโรค(15)

นพ. ยศกร พรเกษมศาสตร์
ผศ. นพ. มนัสวี มะโนปัญญา

ขั้นตอนในการผ่าตัดมดลูกผ่านกล้อง (total laparoscopic hysterectomy) ^{[10, 11]}

นพ.กรกช วัฒนศิริ
อ.นพ.มนัสวี มะโนปัญญา

นพ.ธนวิชญ์ พูลสิน
อาจารย์ที่ปรึกษา ผศ.นพ.มนัสวี มะโนปัญญา

พญ. กานต์ทอง ศิริวัฒน์
ผศ. นพ..มนัสวี มะโนปัญญา

จุฑามาศ อาภรณ์พัฒนา
อาจารย์ที่ปรึกษา

รักษ์ชณกข์ บุญเปี่ยม
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.นพ. มนัสวี มะโนปัญญา

Hereditary Cancer Syndromes and Risk Assessment
กลุ่มอาการมะเร็งทางพันธุกรรมและการประเมินความเสี่ยง

พญ. อัญญาวีร์ อภิโชติธิวัฒน์
อ.นพ. มนัสวี มะโนปัญญา