มนัสวี มะโนปัญญา

หัตถการพื้นฐานทางนรีเวช (Basic Gynecologic Procedures)

พญ.สุจิณันฐ์ นันทาภิวัธน์
อ.นพ.มนัสวี มะโนปัญญา

---

การทำหัตถการทางนรีเวชมีหลายชนิด ทั้งนี้ มีหัตถการพื้นฐานที่นักศึกษาแพทย์ควรเรียนรู้ และแพทย์ทั่วไปสามารถเรียนรู้และฝึกปฏิบัติได้ด้วยตัวเองจึงได้รวบรวมวิธีการทำหัตถการพื้นฐานทางนรีเวชโดยมีรายละเอียดขั้นตอนการปฏิบัติ ข้อบ่งชี้ และข้อห้าม เพื่อให้ง่ายต่อการศึกษา ดังนี้

การดูดมดลูกด้วยเครื่องมือสุญญากาศมือถือ (Manual Vacuum Aspiration)

เครื่องดูดมดลูกสุญญากาศมี 2 ชนิดคือ

1. เครื่องดูดไฟฟ้า (Electric Vacuum Aspiration – EVA)
2.  เครื่องดูดมือถือ (Manual Vacuum Aspiration – MVA)

ข้อบ่งชี้ (Indication)

1. เพื่อยุติการตั้งครรภ์ตามข้อบ่งชี้ในกรณีที่อายุครรภ์ไม่เกิน 14 สัปดาห์
2. เพื่อการรักษาในผู้ป่วยที่มีภาวะดังต่อไปนี้
   • มีเลือดออกจากโพรงมดลูกปริมาณมาก หรือไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา
   • แท้งไม่ครบ (Incomplete abortion) หรือแท้งค้าง (Missed abortion)
   • ตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก (Molar pregnancy) ในกรณีที่ขนาดมดลูกโตไม่เกิน 12 สัปดาห์
   • มีชิ้นส่วนของรกหรือถุงการตั้งครรภ์ตกค้างหลังคลอด
3. เพื่อการวินิจฉัยโรคในผู้ป่วยที่มีเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก

การทำแท้งที่อายุครรภ์น้อยที่เลือกใช้เครื่องมือทางศัลยกรรม (Surgical Termination of Pregnancy Surgical Abortion – STOP) องค์การอนามัยโลก(1)แนะนำว่าการยุติการตั้งครรภ์ทางศัลยกรรมที่ปลอดภัยควรทำโดยการ “ดูดมดลูก” โดยใช้เครื่องดูดสุญญากาศ (Vacuum Aspiration) แทนการ “ขูดมดลูก” โดยใช้เหล็กแหลม (Dilatation and Curettage with Sharp Curette) ให้ใช้ Dilatation and Curettage เมื่อไม่มีเครื่องดูดสุญญากาศเท่านั้น

รูปที่ 1 ข้อแนะนำสำหรับการทำหัตถการในการทำแท้ง

ข้อห้ามโดยเด็ดขาด (Absolute contraindication)

1. สัญญาณชีพไม่คงที่
2. มีติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานที่ยังควบคุมไม่ได้

ข้อห้ามโดยอนุโลม (Relative contraindication)

1. ผู้ป่วยมีโรคหรือภาวะทางอายุรกรรมอื่นร่วมที่ยังไม่สามารถควบคุมโรคได้ อาทิเช่น
   • ความดันโลหิตสูงที่ยังควบคุมความดันโลหิตได้ไม่ดี
   • โรคเบาหวานที่ยังควบคุมระดับน้ำตาลได้ไม่ดี
2. ผู้ป่วยที่มีปัญหาเกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือด รับประทานยาหรือสมุนไพรที่มีผลต่อการแข็งตัวของเลือด

ขั้นตอนการขูดมดลูกด้วยเครื่องดูดสุญญากาศมือถือ (Manual vacuum aspiration: MVA)

การเตรียม

1. เตรียมเครื่องมือและอุปกรณ์ (2)

รูปที่ 2 อุปกรณ์ในการทำ MVA

รูปที่ 3 การประกอบอุปกรณ์ MVA

รูปที่ 4 Cannulae

รูปที่ 5 ขนาด cannulaeที่เหมาะสมกับแต่ละอายุครรภ์

รูปที่ 6 ต่อ plunger O-ring เข้ากับ plunger สามารถเติมน้ำมันเพื่อเพิ่มความหล่อลื่น

รูปที่ 7 สอด plunger เข้าไปใน cylinder ที่ต่อกับ collar stop

ที่มา : Performing Uterine Evacuation with the Ipas MVA Plus® Aspirator and IpasEasyGrip® Cannulae: Instructional Bookletavailable from
http://www.iawg.net/resources/RH%20Kit%208%20-%20Ipas%20MVA%20instructional%20booklet.pdf.

รูปที่ 8 ประกอบ valve liner cap adapter เข้าด้วยกัน

รูปที่ 9 กด valve ลงไปและดันไปข้างหน้าเพื่อ lock

2. เตรียมผู้รับการตรวจ

3. เตรียมผู้ตรวจ

การปฏิบัติ

1. พิจารณาเลือกวิธีระงับปวดหรือยาสลบตามความเหมาะสม โดยอาจเป็นยาแก้ปวด Pethidine 50 mg ร่วมกับ Valium 10 mg ทางหลอดเลือดดำ หรือทำ Para-cervical block โดยการใช้ยาชา 1% Lidocaine without epinephrine 10 ml ต่อกับ Spinal needle เบอร์ 20
2. ใช้น้ำยาฆ่าเชื้อทำความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก
3. ปูผ้าปราศจากเชื้อ
4. ตรวจภายในเพื่อประเมินขนาดและตำแหน่งของมดลูก
5. ถ่างขยายช่องคลอดด้วย Bivalve speculum
6. ทำความสะอาดบริเวณช่องคลอดและปากมดลูกด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ
7. ประเมินรูปากมดลูก ถ้ามีขนาดเล็กต้องทำการถ่างขยายปากมดลูก โดยHegar dilator
8. สอด canulaผ่านปากมดลูกอย่างนุ่มนวลจนถึง Fundus จากนั้นถอยออกมาเล็กน้อย
9. การดูด (suction)
10. เมื่อดูดเสร็จให้ปล่อย valve button และดึงเครื่องมือออก
11. ปลด plunger ออกและเท content ใน cylinder ใส่ภาชนะที่เตรียมไว้
12. ในกรณียังเหลือ content ค้างในโพรงมดลูกให้ทำการขูดมดลูกด้วย sharp curette หรือใช้ ring forceps ใส่เข้าไปคีบเอาเนื้อเยื่อในโพรงมดลูกออกมา อาจทำการตรวจ ultrasound ซ้ำ เพื่อความแน่ใจ
13. เอาเครื่องมือออก
14. การส่งตรวจทางพยาธิวิทยา

รูปที่ 10 สอด cannula ผ่านปากมดลูกอย่างนุ่มนวล

ที่มา: Performing Uterine Evacuation with the Ipas MVA Plus® Aspirator and IpasEasyGrip® Cannulae: Instructional Bookletavailable from
http://www.iawg.net/resources/RH%20Kit%208%20-%20Ipas%20MVA%20instructional%20booklet.pdf

รูปที่ 11 ดึง plunger จน arm กางออก ดึงต่อจนถึง cylinder base

รูปที่ 12 ดูด content ในโพรงมดลูก โดยหมุน cylinder ไปแต่ล่ะด้าน 180 องศา ร่วมกับค่อยๆเลื่อน cannula เข้า-ออก พร้อมกันไป

รูปที่ 13 เมื่อดูดเสร็จให้ปล่อย valve button และดึงเครื่องมือออก

ที่มา: Performing Uterine Evacuation with the IpasMVA Plus® Aspirator and IpasEasyGrip® Cannulae: Instructional Bookletavailable from
http://www.iawg.net/resources/RH%20Kit%208%20-%20Ipas%20MVA%20instructional%20booklet.pdf

การตัดติ่งเนื้อที่ปากมดลูก (Cervical Polypectomy)

รูปที่ 14  ภาพติ่งเนื้อที่ปากมดลูก

ที่มา: Linda J. Vorvick M. cervical polypavailable from http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001494.htm (3)

ข้อบ่งชี้ (Indication)

ผู้ป่วยที่มีติ่งเนื้อที่ปากมดลูกหรือติ่งเนื้อที่ยื่นออกมาจากปากมดลูก

ข้อห้าม (Contraindication)

1. ห้ามทำหัตถการการตัดติ่งเนื้อที่ยื่นออกมาจากปากมดลูกในผู้ป่วยที่มีปัญหาเกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือด หรือรับประทานสมุนไพรที่มีผลต่อการแข็งตัวของเลือด
2. ห้ามทำหัตถการการตัดติ่งเนื้อที่ยื่นออกมาจากปากมดลูกในหญิงตั้งครรภ์ ยกเว้นกรณีที่สงสัยว่าเป็น โรคที่ร้ายแรง เช่น มะเร็งปาดมดลูก

ขั้นตอนการทำ Cervical polypectomy

การเตรียม

1. เตรียมเครื่องมือเเละอุปกรณ์
2. เตรียมผู้รับการตรวจ
3. เตรียมผู้ตรวจ

การปฏิบัติ

1. ใช้น้ำยาฆ่าเชื้อทำความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก
2. ถ่างขยายช่องคลอดด้วย Bivalve speculum
3. ประเมินขนาดขั้วของติ่งเนื้อ โดยใช้ไม้พันสำลีหรือ Ring forceps ช่วยขยับติ่งเนื้อเพื่อให้เห็นขั้วได้ชัดขึ้น
4. ทำความสะอาดบริเวณช่องคลอดและปาดมดลูกด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ
5. ถ้าเป็น cervical หรือ endocervical polyp ที่ขั้วมีขนาดเล็ก ให้จับติ่งเนื้อด้วย ring forceps และทำการหมุนบิดขั้วพร้อมกับออกแรงดึงเล็กน้อย จนกระทั่งติ่งเนื้อหลุดออกมา ถ้าขั้วมีขนาดใหญ่ต้องทำหัตถการในห้องผ่าตัด และผูกขั้วด้วย absorbable suture แล้วตัดแทนการบิดขั้ว หรือทำการตัดในขณะทำ Hysteroscopy(4)
6. นำติ่งเนื้อวางไว้บนผ้ากอซหรือส่งให้ผู้ช่วย
7. ใช้ผ้ากอซหรือสำลีเช็ดบริเวณฐานของขั้วที่ตัดออกไป ถ้ามีเลือดออกให้ทำการกดห้ามเลือดไว้ชั่วครู่ กรณีที่เลือดไม่หยุดไหล สามารถใช้ Monsel’s solution หรือ silver nitrate ป้ายบริเวณแผลเพื่อทำการห้ามเลือด
8. ถอด Bivalve speculum ออกจากช่องคลอด
9. ส่งชิ้นเนื้อตรวจทางพยาธิวิทยา

 

รูปที่ 15  A-B การบิดขั้วติ่งเนื้อขนาดเล็กด้วย ring forceps C-F การผูกและตัดขั้วของติ่งเนื้อ

ที่มา: Essential elements of obstetric care at first referral level.World Health Organization Geneva; 1991 (5)

ภาวะแทรกซ้อน

1. เลือดออกจากขั้วของติ่งเนื้อ
2. การติดเชื้อ

การให้คำแนะนำผู้ป่วยหลังทำหัตถการ

1. อาจมีเลือดออกหรือคราบน้ำยาห้ามเลือดออกจากช่องคลอดได้เล็กน้อยภายหลังจากการทำหัตถการ
2. ห้ามสวนล้างช่องคลอด ใช้ผ้าอนามัยแบบสอด หรือมีเพศสัมพันธ์เป็นเวลาอย่างน้อย 1 สัปดาห์
3. กรณีที่มีอาการดังต่อไปนี้ให้กลับมาพบแพทย์
   • มีเลือดออกมาก
   • มีตกขาวมีกลิ่นหรือมีลักษณะคล้ายหนอง
   • มีอาการปวดท้องน้อย
   • มีไข้
4. ให้มาฟังผลชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยาตามวันและเวลาที่นัด

การตัดชิ้นเนื้อที่ปากมดลูก(Cervical punch biopsy)

ข้อบ่งชี้ (Indication)

ผู้ป่วยที่มีรอยโรคหรือพยาธิสภาพที่ปากมดลูก และต้องการผลการตรวจทางพยาธิวิทยา เพื่อช่วยในการวินิจฉัยและวางแผนการรักษา

ข้อห้าม (Contraindication)

1. ห้ามทำหัตถการตัดชิ้นเนื้อที่ปากมดลูกในหญิงตั้งครรภ์ ยกเว้น กรณีสงสัยว่าเป็นโรคร้ายแรง เช่น มะเร็งปากมดลูก
2. ห้ามทำหัตถการตัดชิ้นเนื้อที่ปากมดลูกในผู้ป่วยที่มีปัญหาเกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือด หรือรับประทานยาหรือสมุนไพรที่มีผลต่อการแข็งตัวของเลือด

ขั้นตอนการทำ Cervical punch biopsy

การเตรียม

1.  เตรียมเครื่องมือและอุปกรณ์
2. เตรียมผู้รับการตรวจ
3. เตรียมผู้ตรวจ

รูปที่ 16 ภาพ cervical punch biopsy

รูปที่ 17 ภาพ cervical punch biopsy

ที่มา: Chughtai MA. CERVICAL Biopsy Punch Forcesp available from :http://lebord.en.ecplaza.net/cervical-biopsy-punch-forcesp–81418-2188880.html (6)

การปฏิบัติ

1. ใช้น้ำยาฆ่าเชื้อทำความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก
2. ถ่างขยายช่องคลอดด้วย Bivalve speculum
3. เลือกตำแหน่งที่จะตัดให้เหมาะสม ถ้ามองไม่เห็นรอยโรคชัดเจน ให้ทำการตรวจเพิ่มเติมด้วยกล้องกำลังขยายสูงทางช่องคลอด (colposcopy) โดยชโลม acetic acid บริเวณปากมดลูกและช่องคลอด ร่วมกับการตรวจด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ
4. .ทำความสะอาดบริเวณช่องคลอดและปากมดลูกด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ
5. ใช้ Biopsy forceps ตัดชิ้นเนื้อที่ปากมดลูกบริเวณที่เลือกไว้ และให้ติดเนื้อดีด้วย โดยใส่ปลาย Biopsy forceps ด้านที่ลึกกว่าเข้าไปใน cervical os(7)
6. นำชิ้นเนื้อวางไว้บนผ้ากอซหรือส่งให้ผู้ป่วย
7. ใช้ผ้ากอซหรือไม้พันสำลี เพื่อดูปริมาณเลือดที่ออก ถ้ามีเลือดออกให้ทำการกดห้ามเลือดไว้ชั่วครู่ ถ้าเลือดไม่หยุดไหล สามารถใช้ Monsel’s solution ป้ายบริเวณแผลเพื่อทำการห้ามเลือด ในกรณีที่เลือดออกค่อนข้างมากหรือไม่มี Monsel’s solution อาจใช้ผ้ากอซหรือ Tampon ใส่เข้าไปในช่องคลอดให้แน่นไว้ประมาณ 6-24 ชั่วโมง ถ้าเลือดออกไม่หยุด ควรเย็บด้วย absorbable suture
8. ถอด Bivalve speculum ออกจากช่องคลอด
9. ส่งชิ้นเนื้อตรวจทางพยาธิวิทยา

รูปที่ 18 ใช้ cervical punch biopsy forceps ตัดชิ้นเนื้อที่ปากมดลูก โดยด้านที่ลึกกว่าเข้าไปใน cervical os

ที่มา: Chen Y-B. Cervical biopsyavailable from : http://health.allrefer.com/health/cervical-cancer-cervical-biopsy.html (8)

ภาวะแทรกซ้อน

1. เลือดออกจากแผลที่ตัดชิ้นเนื้อ
2. การติดเชื้อ

การให้คำแนะนำหลังทำหัตถการ

1. อาจมีเลือดออกหรือคราบน้ำยาห้ามเลือดออกจากช่องคลอดได้เล็กน้อยภายหลังจากการทำหัตถการ
2. ห้ามสวนล้างช่องคลอด ใช้ผ้าอนามัยแบบสอด หรือมีเพศสัมพันธ์เป็นเวลาอย่างน้อย 1 สัปดาห์
3. ให้เอาผ้ากอซออกในรายที่ใส่ไว้ภายใน 24 ชั่วโมง หลังทำหัตถการ
4. กรณีที่มีอาการดังต่อไปนี้ให้กลับมาพบแพทย์
   • มีเลือดออกมาก
   • มีตกขาวมีกลิ่นหรือมีลักษณะคล้ายหนอง
   • มีอาการปวดท้องน้อย
   • มีไข้.ให้มาฟังผลชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยาตามวันและเวลาที่นัด
5. ให้มาฟังผลชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยาตามวันและเวลาที่นัด

การผ่าและเย็บปากถุงน้ำบาร์โธลิน(Bartholin’s Marsupialization)

ข้อบ่งชี้ (Indication)

1. ผู้ป่วยที่มีถุงน้ำบาร์โธลินที่มีอาการปวดหรือมีขนาดโตขึ้นเรื่อยๆ
2. ผู้ป่วยเป็นฝีของต่อมบาร์โธลิน

ข้อห้าม (Contraindication)

ผู้ป่วยที่มีถุงน้ำบาร์โธลินที่มีขนาดเล็กและไม่มีอาการ

ขั้นตอนการทำ Bartholin’s marsupialization

การเตรียม

1. เตรียมเครื่องมือและอุปกรณ์
2. ประเมินผู้รับการตรวจ
3. เตรียมผู้รับการตรวจ
4. เตรียมผู้ตรวจ

การปฏิบัติ

1. ใช้น้ำยาฆ่าเชื้อทำความสะอาดบริเวณที่จะทำการผ่าตัดและอวัยวะสืบพันธ์ภายนอก
2. สวมปลอกขาและปูผ้าช่องปราศจากเชื้อ
3. ตรวจคลำดูถุงน้ำบาร์โธลินเพื่อประเมินตำแหน่งและขนาดให้ชัดเจน
4. ฉีดยาชา 1-2% Lidocaine ใต้ผิวชั้น mucosa บริเวณกลางถุงน้ำและบริเวณขอบรอบๆ ถุงน้ำเป็นรัศมีประมาณ 2 เซนติเมตรจากขอบ และทำการทดสอบว่าชาหรือไม่ก่อนลงมือ
5. แหวก Labia minoraด้วยนิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้ของมือซ้าย เพื่อให้เห็นบริเวณถุงน้ำชัดเจน
6. ใช้มีดกรีดจากบริเวณส่วนกลางของถุงน้ำทางด้าน mucosa ของช่องคลอดที่คลุมต่อมบาร์โธลินและอยู่หน้าต่อ hymenal ring เพียงเล็กน้อย โดยกรีดในแนวตรงจากด้านบนลงด้านล่างจนทะลุผนังของถุงน้ำ แล้วขยายบริเวณปากถุงไปทางด้านบนและด้านล่าง ให้แผลมีความยาวประมาณ 2-3 เซนติเมตร เพื่อให้น้ำในถุงออกให้หมดและเพียงพอให้มีการเปิดของปากแผลหลังผ่าตัดหรือกรีดเป็นรูปวงรี (elliptical incision) ที่ mucosa ให้มีความกว้างช่วงกลางประมาณ 1-1.5 เซนติเมตร และยาว 2-3 เซนติเมตร ร่วมกับตัดเอาส่วนหนังด้านบนองถุงน้ำออกบางส่วนเพื่อลดโอกาสการปิดปากแผลเร็วกว่ากำหนด(4)
7. ล้างทำความสะอาดภายในถุงด้วย normal saline solution หรือน้ำยาฆ่าเชื้อ ในกรณีที่ผู้ป่วยอายุมากกว่า 40 ปีให้สำรวจผนังภายในถุงให้ละเอียดว่ามีก้อนหรือรอยโรคหรือไม่ เนื่องจากมีโอกาสที่จะเป็นมะเร็งของต่อมบาร์โธลินได้ ในกรณีที่สงสัยให้ตัดผนังของถุงน้ำส่งตรวจทางพยาธิวิทยาร่วมด้วย
8. นำผนังด้านในของถุงน้ำมาเย็บกับ mucosa ของช่องคลอดทั้งด้านบน ด้านล่าง และด้านข้างแบบ Interrupted stitch ด้วย Delayed absorbable suture เบอร์ 3-0 หรือ 4-0 แล้วดูแลให้เลือดที่ออกจากขอบแผลหยุดเรียบร้อย ถ้ายังมีเลือดออกที่บริเวณใดให้เย็บซ่อมแซมเพิ่มเติมจนเลือดหยุด

รูปที่ 19 ใช้มีดกรีดในแนวตรงจากบนลงล่าง B-Cขยายปากถุงเพื่อระบายหนองออก และเย็บผนังด้านในถุงน้ำกับ mucosa ของช่องคลอด

ที่มา : Essential elements of obstetric care at first referral level.World Health Organization Geneva; 1991 (5)

ภาวะแทรกซ้อน

1. มีเลือดออกจากแผลที่ผ่าตัด (มีโอกาสเกิดขึ้นน้อยกว่าร้อยละ 5)
2. การติดเชื้อ (มีโอกาสเกิดขึ้นน้อยกว่าร้อยละ 5)
3. การกลับเป็นซ้ำ (มีโอกาสกลับเป็นซ้ำร้อยละ 10-15)

การให้คำแนะนำหลังทำหัตถการ

1. นั่งแช่ในน้ำอุ่น (Warm sitz baths) ภายหลังทำหัตถการอย่างน้อย 3-5 วัน
2. งดมีเพศสัมพันธ์ประมาณ 3-4 สัปดาห์ หรือจนกว่าจะกลับมาตรวจติดตามแล้วแพทย์ประเมินว่าแผลหายดีแล้ว
3. ให้รับประทานยาปฏิชีวนะและยาแก้ปวดให้ครบตามที่แพทย์สั่ง
4. ในกรณีที่มีอาการดังต่อไปนี้ให้กลับมาพบแพทย์
   • มีเลือดออกจากแผล
   • มีแผลบวมอักเสบ
   • มีอาการปวดมากขึ้นกว่าเดิม
   • มีไข้ขึ้นสูง
   • มีหนองไหลออกมาจากช่องคลอด
5. ให้มาตรวจดูแผลหลังผ่าตัด 1 สัปดาห์ตามที่แพทย์นัด

เอกสารอ้างอิง

1. Organization WH. Safe abortion: technical and policy guidance for health systems. 2012.
2. Nina Frankel MA. Performing Uterine Evacuation with the Ipas MVA Plus® Aspirator and Ipas EasyGrip® Cannulae: Instructional Booklet 2007. Available from: http://www.iawg.net/resources/RH%20Kit%208%20-%20Ipas%20MVA%20instructional%20booklet.pdf.Accessed December 5, 2014
3. Linda J. Vorvick M. Cervical polyps 1997-2014 [updated 03 December 2014 cited 2014 5]. Available from: http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001494.htm.Accessed December 5, 2014
4. DeCherney A, Nathan L, Goodwin TM, Laufer N, Roman A. Current diagnosis & treatment obstetrics & gynecology: McGraw Hill Professional; 2012.
5. Organization WH, Fathalla M. Essential elements of obstetric care at first referral level: World Health Organization Geneva; 1991.
6. Chughtai MA. CERVICAL Biopsy Punch Forcesp 1996 [cited 2014 5]. Available from: http://lebord.en.ecplaza.net/cervical-biopsy-punch-forcesp–81418-2188880.html.Accessed December 5, 2014
7. The Johns Hopkins University TJHH, and Johns Hopkins Health System. Cervical Biopsy [cited 2014 5]. Available from: http://www.hopkinsmedicine.org/healthlibrary/test_procedures/gynecology/cervical_biopsy_92,P07767/.Accessed December 5, 2014
8. Chen Y-B. Cervical biopsy 2003 [updated 12/27/2009 cited 2014 5]. Available from: http://health.allrefer.com/health/cervical-cancer-cervical-biopsy.html.Accessed December 5, 2014

ทางเลือกในการสงวนภาวะเจริญพันธุ์สำหรับผู้ป่วยโรคมะเร็งนรีเวช

พญ.สุพรรษา ศรีชุ่มจิตร
อ.มนัสวี มโนปัญญา

---

 บทนำ

โรคมะเร็งถือว่าเป็นปัญหาที่สำคัญของระบบสาธารณสุขทั่วโลก ในปีค.ศ.2010 ทั่วโลกมีผู้ป่วยมะเร็งรายใหม่จำนวน1,529,560 ราย มีผู้ป่วยมะเร็งเสียชีวิตจำนวน569,000 ราย ในจำนวนดังกล่าวมีผู้ป่วยมะเร็งนรีเวชจำนวน 83,750 ราย และเสียชีวิตจำนวน 27,710 ราย(1)โดยประมาณร้อยละ15-21 จะเกิดกับผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 40 ปี สำหรับในประเทศไทย จากข้อมูลของสถาบันมะเร็งแห่งชาติในปีค.ศ.2011 โรคมะเร็งในสตรีที่พบมากคือสุดตามลำดับคือ มะเร็งเต้านม(ร้อยละ 47),มะเร็งปากมดลูก(ร้อยละ 16),มะเร็งลำไส้(ร้อยละ 10) ส่วนมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกและมะเร็งรังไข่พบมากเป็นอันดับที่ 5และ6 ตามลำดับ

เป็นที่น่าเสียดายอย่างยิ่ง ที่บางครั้งไม่มีการนำเสนอทางเลือกในการสงวนภาวะเจริญพันธุ์สำหรับผู้ป่วยโรคมะเร็งนรีเวชอย่างเหมาะสม อาจเกิดจากสาเหตุต่างๆ เช่น ขาดความรู้ ไม่มีความชำนาญในการผ่าตัดที่เหมาะสม หรือมีความกังวลเกี่ยวกับผลการรักษาของโรคมะเร็งดังกล่าว เป็นต้น ในขณะเดียวกัน ผู้ป่วยโรคมะเร็งที่ได้รับการวินิจฉัยครั้งแรก อาจยังไม่พร้อมที่จะรับฟังหรือตัดสินใจเลือกแนวทางการรักษาที่ซับซ้อนดังกล่าวได้

มะเร็งปากมดลูก

ในสหรัฐอเมริกาพบผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกรายใหม่ 12,200 ราย จำนวน 1,800 รายเป็นผู้ป่วยที่มีอายุน้อยกว่า 40 ปี (1) และยังเป็นมะเร็งนรีเวชที่พบบ่อยเป็นอันดับ 1 ของไทยอีกด้วย

มาตรฐานของการผ่าตัดรักษาผู้ป่วยโรคมะเร็งปากมดลูกตาม International FederationofGynecology andObstetrics (FIGO) ระยะที่ I-IIA คือการผ่าตัดมดลูกแบบถอนรากถอนโคน (Radical hysterectomy) อย่างไรก็ตาม สามารถทำการคัดเลือกผู้ป่วยโรคมะเร็งปากมดลูกระยะเริ่มต้นที่มีความเหมาะกับการรักษาแบบสงวนภาวะเจริญพันธุ์ได้ ดังนี้

ระยะ IA1หมายถึงมีการลุกลามไปในสโตรมาน้อยกว่า 3 มิลลิเมตร อาจสามารถให้การรักษาโดยการตัดปากมดลูกเป็นรูปกรวย หรือตัดปากมดลูกด้วยห่วงไฟฟ้าขนาดใหญ่นอกจากนี้ยังมีการศึกษาถึงวิธีการตัดปากมดลูกด้วยก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์อีกด้วย(2)โดยมีเกณฑ์ในการคัดเลือกผู้ป่วยที่สามารถใช้วิธีการรักษาแบบอนุรักษ์คือ(3)

1. การขูดชิ้นเนื้อ endocervixให้ผลลบ
2. ไม่มีการลุกลามเข้าไปในหลอดเลือดหรือหลอดน้ำเหลือง (LVSI)เนื่องจากพบว่ามีการกลับเป็นซ้ำของโรคมากขึ้นจากร้อยละ 3.2 เป็น 9.7 เมื่อมีการลุกลามเข้าไปในหลอดเลือดและหลอดน้ำเหลือง
3. ขอบเขตของ endocervixให้ผลลบ พบว่าหากผลการตัดชิ้นเนื้อมาตรวจให้ผลบวก มีโอกาสเกิดการลุกลามบริเวณข้างเคียงของโรคประมาณร้อยละ 10

โดยผู้ป่วยที่เข้าได้กับเกณฑ์การคัดเลือกดังกล่าว จะมีความเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำของโรคน้อยกว่าร้อยละ 0.5(3)แต่สำหรับมะเร็งปากมดลูกชนิด Adenocarcinoma นั้นเป็นปัญหาในหารประเมินความลึกของการลุกลามมากกว่า อย่างไรก็ตามจากการศึกษาพบว่ามีการกลับเป็นซ้ำของโรคเพียงเล็กน้อยในกลุ่มผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกชนิด Adenocarcinoma ที่ได้รับการรักษาโดยการตัดปากมดลูก

สิ่งที่ต้องคำนึงถึงในการรักษามะเร็งปากมดลูกเพื่อสงวนภาวะเจริญพันธุ์คือ ต้องตัดให้ปราศจากขอบเขตของรอยโรค และผู้ป่วยต้องมีความเข้าใจต่อความเสี่ยงในการเกิดการคลอดก่อนกำหนดเมื่อมีตั้งครรภ์ มีการศึกษาพบว่าภายหลังจากการตัดปากมดลูกรูปกรวย จะมีความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดเพิ่มขึ้น 2.59 เท่า และความเสี่ยงต่อทารกน้ำหนักน้อยเพิ่มขึ้น 2.53 เท่า ภายหลังจากการตัดปากมดลูกด้วยห่วงไฟฟ้าขนาดใหญ่จะมีความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดเพิ่มขึ้น 1.70 เท่า และความเสี่ยงต่อทารกน้ำหนักน้อยเพิ่มขึ้น 1.82 เท่า(4) แต่อย่างไรก็ตามมีรายงานการศึกษาล่าสุดโดยเก็บข้อมูลย้อนหลังพบว่ากลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับการตัดปากมดลูกด้วยห่วงไฟฟ้าไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดการคลอดก่อนกำหนด(5)

ระยะ IA2 และ IB1 คือมีการลุกลามไปในสโตรมามากกว่า 3 มิลลิเมตร ในกลุ่มนี้จะมีอัตราการกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองร้อยละ7 และการรักษามาตรฐานจะหมายรวมถึงการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานร่วมด้วย ดังนั้นแนวทางในการรักษาเพื่อสงวนภาวะเจริญพันธุ์ คือ การตัดปากมดลูกเป็นรูปกรวยแบบกว้าง (Radical trachelectomy) ร่วมกับการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน โดยวิธีการผ่าตัดอาจทำได้ทางช่องคลอด ช่องท้อง ส่องกล้อง หรือใช้หุ่นยนต์ มีเกณฑ์การคัดเลือกผู้ป่วยให้เข้ารับการรักษาดังกล่าวคือ(3)

1. ต้องการรักษาแบบสงวนภาวะเจริญพันธุ์
2. สามารถเข้ารับการตรวจติดตามได้
3. เซลล์มะเร็งชนิด Squamous cell และ Adenocarcinoma ที่ได้รับการแยกออกจากชนิด Undifferentiated หรือ Clear cell แล้ว
4. ระยะ IA1 ที่มี LVSI หรือระยะ IA- IB1ที่ขนาดรอยโรคน้อยกว่าหรือเท่ากับ 2 เซนติเมตร
5. ไม่มีหลักฐานการกระจายของโรคไปยังต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน

สำหรับวิธีการรักษาดังกล่าวพบว่ามีภาวะแทรกซ้อนโดยรวมประมาณร้อยละ 2.5 และมีอัตราการ

กลับเป็นซ้ำร้อยละ 4ส่วนอัตราการตายใกล้เคียงกับการรักษาโดยผ่าตัดมดลูกแบบกว้างตามปกติ โดยหลังจากรักษาด้วยการตัดปาดมดลูกเป็นรูปกรวยแบบกว้าง มีการแนะนำให้ตรวจติดตามด้วยการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกร่วมกับตรวจหาเชื้อ HPV ความเสี่ยงสูง (PAP with high risk HPV testing)ทุก 3 เดือน อย่างไรก็ตาม การเปลี่ยนแปลงของกายวิภาคภายหลังผ่าตัด อาจทำให้มีเซลล์ glandular ปรากฏในการตรวจคัดกรอง ทำให้เกิดการวินิจฉันคลาดเคลื่อนเป็น Atypical glandular cell of undetermined significant ได้ สำหรับผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ในผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาด้วยวิธีดังกล่าว แสดงในตารางที่1(3)

ตารางที่1

ผู้ป่วยควรรับทราบข้อมูลเกี่ยวกับความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นหลังการตั้งครรภ์ คือ มีโอกาสเกิดการคลอดก่อนกำหนดและการแท้งมากขึ้น พบอัตราการแท้งช่วงไตรมาสแรกร้อยละ 19 และร้อยละ 9.5 ในช่วงไตรมาสที่สอง(6) ดังนั้นจึงควรมีการส่งต่อผู้ป่วยให้ได้รับการปรึกษาจากแพทย์เฉพาะทางสาขาเวชศาสตร์มารดาและทารกเพื่อวางแผนก่อนการผ่าตัดด้วย

อีกแนวทางที่มีบทบาทในแถบยุโรปคือการให้เคมีบำบัดก่อนการผ่าตัด ซึ่งมีการเก็บข้อมูลติดตามผู้ป่วยไม่พบมีการกลับเป็นซ้ำของโรคหลังการรักษา 69 เดือน(7) แต่ทางเลือกสำหรับผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกที่จำเป็นต้องเข้ารับการผ่าตัดมดลูกแบบกว้างแต่ยังต้องการมีบุตร คือ lateral ovarian transposition(LOT) จากการศึกษาพบว่าภายหลังการทำ LOT และฉายแสงบริเวณอุ้งเชิงกราน ผู้ป่วยร้อยละ 71 สามารถคงการทำงานของไร่ไข่ไว้ตามปกติได้ และอัตราการการทำงานล้มเหลวของรังไข่ประมาณร้อยละ 11 เมื่อได้รับการฉายแสงน้อยกว่าหรือเท่ากับ 300 cGyและเพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 50 เมื่อได้รับการฉายแสงมากกว่า 300 cGy

มะเร็งรังไข่

พบผู้ป่วยมะเร็งรังไข่รายใหม่ในสหรัฐอเมริกาปีค.ศ.2010 จำนวน 21,880 ราย(1) สำหรับในประเทศไทย เป็นมะเร็งนรีเวชที่พบบ่อยเป็นอันดับ 3 หรือประมาณร้อยละ 4 ของมะเร็งในสตรีทั้งหมด

Low malignant potential

ถึงแม้ว่าผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ส่วนมากมักจะมาพบแพทย์เมื่อเข้าสู่ระยะลุกลามแล้ว แต่ยังมีผู้ป่วยที่เป็นเนื้องอกชนิด Low malignant potential(LMP) ,มะเร็งรังไข่ระยะที่1()FIGO และ Germ cell tumor ซึ่งมักจะอยู่ในวัยเจริญพันธุ์ พบว่าอายุเฉลี่ยของผู้ป่วย LMPครั้งแรกที่วินิจฉัยมีค่ากลางอยู่ที่อายุ 45 ปี และพบว่าร้อยละ 34 ของผู้ป่วยมีอายุน้อยกว่า 40 ปี(8)โดยทั่วไปเนื้องอกรังไข่ชนิดนี้ รักษาโดยการผ่าตัดมดลูกและรังไข่สองข้างทางหน้าท้อง พบว่ามีร้อยละ 25 ของกลุ่ม LMP ที่พบว่ามีการลุกลามเป็นมะเร็งเมื่อมีการทบทวนทางพยาธิวิทยา

ในรายที่ผู้ป่วยต้องการสงวนภาวะเจริญพันธุ์ วิธีการผ่าตัดคือ ผ่าตัดรังไข่ 1 ข้างและผ่าตัดกำหนดระยะโรค(complete surgical staging)ซึ่งใช้ในกรณีที่มีเนื้องอกอยู่ในรังไข่ข้างเดียว สำหรับการผ่าตัดเลาะเฉพาะถุงน้ำรังไข่ออก(Cystectomy)ไม่ได้เป็นข้อห้าม แต่ผู้ป่วยต้องยอมรับโอกาสกลับเป็นซ้ำได้มากกว่าร้อยละ 30 ในกรณีเป็นเนื้องอกรังไข่2ข้าง การรักษาที่เหมาะสมที่สุดคือ การผ่าตัดเลาะถุงน้ำรังไข่ทั้งสองข้างผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ของผู้ป่วยที่มีเนื้องอกรังไข่ชนิด LMP ที่เข้ารับการผ่าตัดแบบสงวนภาวะเจริญพันธุ์ดังในตารางที่2(3) ซึ่งการเลือกการรักษาเพื่อสงวนภาวะเจริญพันธุ์นั้น ควรพิจารณาในผู้ป่วยอายุน้อย ที่มีความต้องการมีบุตรในอนาคต และเนื้องอกนั้นสามารถผ่าตัดออกได้หมด ขณะผ่าตัดหากผลชิ้นเนื้อด่วน(Frozen section)ได้ข้อมูลไม่ชัดเจน แนะนำให้ทำการรักษา2ขั้นตอน คือ 1. ผ่าตัดเลาะเฉพาะเนื้องอก/รังไข่ เพื่อสงวนการเจริญพันธุ์ และ2. เมื่อผลชิ้นเนื้อสุดท้ายพบว่ามีการลุกลามเป็นมะเร็ง ให้ผ่าตัดเพิ่มเติมภายหลังได้

ตารางที่2

มะเร็งชนิด Germ cell

มะเร็งชนิด Germ cell พบได้ประมาณร้อยละ 5 ของมะเร็งรังไข่ทั้งหมด ค่ากลางของอายุในผู้ป่วยกลุ่มนี้คืออายุ 19 ปี และผู้ป่วยส่วนใหญ่มักจะอยู่ในระยะที่ 1ดังนั้นการรักษาแบบสงวนภาวะเจริญพันธุ์จึงเป็นแนวทางการรักษามาตรฐาน โดยมีขั้นตอนที่แนะนำดังนี้

1. การตัดเนื้องงอกออกโดยไม่มีการแตกรั่วของก้อน
2. เก็บท่อนำไข่ไว้กรณีที่ไม่ได้ติดแน่นกับก้อนเนื้องอกรังไข่มาก
3.  เก็บน้ำล้างช่องท้องหรือเนื้อในช่องท้อง
4. ตรวจและคลำบริเวณเยื่อแขวนกระเพาะในช่องท้อง(Omentum) และตัดบริเวณที่สงสัยออก
5. ตรวจและคลำต่อมน้ำเหลืองบริเวณ iliac และ aortocavalและตัดบริเวณที่สงสัยออก

มีการรายงานพบว่า ร้อยละ 90-95 ของผู้ป่วยมะเร็งชนิด Germ cell tumor หายจากโรคเมื่อได้รับยาเคมีบำบัดหลังการผ่าตัด สำหรับผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาแบบสงวนภาวะเจริญพันธุ์ แสดงในตารางที่3(3)ส่วนการเกิดภาวะขาดระดูหลังการผ่าตัดและให้เคมีบำบัดน้อยกว่าร้อยละ 3

ตารางที่ 3

มะเร็งเยื่อบุผิวรังไข่

มะเร็งเยื่อบุผิวรังไข่พบได้ประมาณร้อยละ 80 ของมะเร็งรังไข่ทั้งหมด การรักษาแบบสงวนภาวะเจริญพันธุ์ในผู้ป่วยกลุ่มนี้มีน้อย และมีการศึกษาเกี่ยวกับผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ภายหลังการรักษาไม่มากนัก โดยทั่วไปมาตรฐานการรักษาของมะเร็งรังไข่ชนิดนี้ประกอบด้วย การผ่าตัดมดลูกและรังไข่สองข้าง ตัดเยื่อแขวนกระเพาะ เก็บน้ำในช่องท้อง และการเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานและข้างหลอดเลือดแดงใหญ่ และตามด้วยการให้เคมีบำบัด อย่างไรก็ตาม ในกลุ่มผู้ป่วยที่ลักษณะทางพยาธิวิทยาเป็น Well differentiated ,ก้อนไม่แตก, มีก้อนอยู่ที่รังไข่ข้างเดียวโดยไม่มีพังผืด และไม่มีน้ำในช่องท้อง สามารถให้ทางเลือกในการรักษาแบบสงวนภาวะเจริญพันธุ์ ทำได้โดยการผ่าตัดรังไข่และท่อนำไข่1ข้างและผ่าตัดกำหนดระยะโรค แต่สงวนมดลูก รังไข่และท่อนำไข่อีกข้างไว้(9) ไม่แนะนำให้ทำการสุ่มตัดชิ้นเนื้อปกติของรังไข่อีกข้างเนื่องจากอาจเป็นสาเหตุของการมีบุตรยากได้ และหากลักษณะภายนอกของรังไข่อีกข้างปกติ โอกาสที่จะกลายไปเป็นมะเร็งน้อยกว่าร้อยละ 3 ผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ในผู้ป่วยกลุ่มนี้แสดงในตารางที่4(3)

ตารางที่ 4

ผู้ป่วยส่วนหนึ่งจำเป็นต้องได้รับเคมีบำบัดหลังการผ่าตัด ซึ่งมีอัตราของการขาดระดูหรือระดูลดลงสูง เมื่อ รักษาด้วย Alkylating agent และการเจริญเติบโตของ Follicle ลดลง การกลับมามีรอบระดูปกติขึ้นอยู่ กับอายุและปริมาณของ Follicle ของรังไข่ จากการศึกษาพบว่าผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่าหรือเท่ากับ 40 ปี มีภาวะขาดระดูประมาณร้อยละ 40 เทียบกับร้อยละ 76 ในผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 40 ปี

การรักษาทางเลือกอื่นๆ เช่น การแช่แข็งเพื่อรักษาสภาพตัวอ่อน ,ไข่ และเนื้อเยื่อรังไข่ โดยวิธีการที่ได้ผลมากที่สุด คือการเก็บไข่จากรังไข่ ตามด้วยการปฏิสนธิในหลอดแก้วและแช่แข็งตัวอ่อน สำหรับผู้ป่วยที่ยังไม่พร้อมสำหรับการผสมเทียม หรือไม่มีอสุจิสำหรับผสม อาจทำการแช่แข็งไข่ที่ยังไม่ได้รับการผสมหรือเนื้อเยื่อรังไข่ได้ อย่างไรก็ตามอัตราความสำเร็จของวิธีต่างๆดังกล่าวยังน้อยอยู่มาก ถึงแม้จะมีความพยายามพัฒนาเทคนิคการผสมเทียมและการแช่แข็งเพื่อเพิ่มอัตราการคลอดก็ตาม ดังนั้นทางเลือกในการอุ้มบุญและการเลี้ยงบุตรบุญธรรมจึงเป็นทางเลือกที่มีการพูดถึงมากขึ้น

มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก

พบผู้ป่วยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกรายใหม่ในสหรัฐอเมริกาปีค.ศ.2010 จำนวน43,470 ราย(1) สำหรับในประเทศไทย เป็นมะเร็งนรีเวชที่พบบ่อยเป็นอันดับ 2 หรือประมาณร้อยละ 4 ของมะเร็งในสตรีทั้งหมด

พบว่าร้อยละ 8-14 ของผู้ป่วยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกอยู่ในช่วงวัยเจริญพันธุ์ ดังนั้นการรักษาแบบสงวนภาวะเจริญพันธุ์จึงมีความสำคัญในกลุ่มดังกล่าว โดยแนวทางการผ่าตัดรักษาทั่วไปผู้ป่วยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก คือ การผ่าตัดมดลูก รังไข่และท่อนำไข่สองข้าง รวมถึงการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณอุ้งเชิงกรานและหลอดเลือดแดงใหญ่ตามความเสี่ยงของผู้ป่วยแต่ละราย สำหรับผู้ป่วยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกการรักษาด้วยฮอร์โมนเป็นวิธีหลักในการรักษาแบบสงวนการเจริญพันธุ์ ดังนั้นความสำเร็จของการรักษาขึ้นอยู่กับจำนวนรีเซ็ปเตอร์(Receptor)ที่อยู่บนเซลล์มะเร็ง โดยพบว่ามะเร็งที่มีรีเซ็ปเตอร์ของโปรเจสเตอโรนและเอสโตรเจน จะมีอัตราตอบสนองต่อการรักษาร้อยละ26-89และมะเร็งที่ไม่มีรีเซ็ปเตอร์ดังกล่าวจะมีอัตราการตอบสนองเพียงร้อยละ 8-17 เท่านั้น เกณฑ์การคัดเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสมกับการรักษาด้วยฮอร์โมนคือ (3)

1. Grade1 ,Well differentiated
2. ไม่มีการลุกลามเข้าไปในหลอดเลือดและหลอดน้ำเหลืองในเนื้อเยื่อที่เพียงพอจากการขูดมดลูก
3. ไม่มีการลุกลามเข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูกจากการตรวจด้วยเอกซ์เรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า
4. ไม่พบการกระจายของโรคจากการตรวจด้วยเอกซ์เรย์คอมพิวเตอร์
5. ไม่พบก้อนบริเวณปีกมดลูกจากการเอกซ์เรย์คอมพิวเตอร์หรืออัลตราซาวด์ เนื่องจากพบว่าผู้ป่วยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกในวัยที่ยังไม่หมดประจำเดือนมักมีการเกิดมะเร็งรังไข่ร่วมด้วยได้ถึงร้อยละ 29
6. ตรวจพบปริมาณและการกระจายของโปรเจสเตอร์โรนรีเซ็ปเตอร์อย่างมากของเซลล์เยื่อบุโพรงมดลูกจากการตัดชิ้นเนื้อหรือขูดมดลูก

การให้คำปรึกษาผู้ป่วยเกี่ยวกับความเสี่ยงของการใช้ฮอร์โมนเพื่อการรักษามีความสำคัญ

แพทย์ผู้ให้การรักษาควรตระหนักว่ายังไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนเกี่ยวกับการใช้โปรเจสเตอโรนที่เหมาะสม ก่อนหน้านี้มีการใช้megestrolacetate, medroxyprogesterone acetate,และห่วงคุมกำเนิดชนิดที่มีโปรเจสเตอโรน แต่ระยะเวลาขนาดของการใช้ยังไม่มีข้อตกลงกันแน่ชัด ในปัจจุบันมีการใช้ megestrolacetate ขนาด 160 มิลลิกรัมต่อวัน หรือ medroxyprogesteroneacetae 600 มิลลิกรัมต่อวัน เป็นเวลานาน 3 เดือน จากนั้นตรวจเซลล์เยื่อบุโพรงมดลูกมาตรวจซ้ำภายใน3 เดือน เพื่อประเมินการดำเนินโรคว่าลดลง คงเดิม หรือลุกลาม โดยมีการศึกษาพบว่าร้อยละ 76 ของผู้ป่วยตอบสนองต่อการรักษาภายใน 12 สัปดาห์ ในจำนวนนี้มีผู้ป่วยร้อยละ 24 ที่มีการกลับเป็นซ้ำของโรค(10)ในรายที่การดำเนินของโรคคงเดิมหรือลุกลาม ควรพิจรณาผ่ตัดมดลูกในรายที่การดำเนินโรคลดลง การให้โปรเจสเตอโรนต่อ 6-9 เดือนเป็นแนวทางที่ยอมรับได้ เมื่อได้รับการรักษาครบแล้ว และไม่พบการกลับเป็นซ้ำ จะแนะนำให้ผู้ป่วยมีบุตรทันที และตรวจติดตามอย่างใกล้ชิดภายหลังคลอด และเนื่องจากการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกมักเกี่ยวกับโรคอ้วน โรคถุงน้ำรังไข่หลายใบ และภาวะไม่ตกไข่ ซึ่งกลุ่มผู้ป่วยเหล่านี้มักมีภาวะมีบุตรยากปฐมภูมิและทุติยภูมิอยู่แล้ว และต้องอาศัยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์เพื่อการมีบุตร ส่วนเรื่องความปลอดภัยของฮอร์โมนที่เปลี่ยนแปลงในช่วงตั้งครรภ์และยาที่ใช้ในเทคโนโลยีช่วยเจริญพันธุ์ยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด สำหรับผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ของผู้ป่วยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกที่รักษาแบบสงวนภาวะเจริญพันธุ์ แสดงเห็นในตารางที่ 5

ตารางที่ 5

สรุป

ผู้ป่วยโรคมะเร็งปากมดลูก มะเร็งรังไข่ และมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกจำนวนหนึ่ง ที่การรักษาแบบสงวนภาวะเจริญพันธุ์มีความจำเป็น แพทย์ควรมีความรู้เกี่ยวกับทางเลือก ข้อห้าม และเกณฑ์การคัดเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสม ถึงแม้ในปัจจุบันการรักษาแบบสงวนภาวะเจริญพันธุ์ไม่ได้เป็นการรักษามาตรฐานของทุกโรค แต่ผู้ป่วยควรได้รับการเสนอเป็นทางเลือกการรักษา ให้เปรียบเทียบระหว่างความเสี่ยงและประโยชน์ที่จะได้รับจากการรักษาดังกล่าวการได้คำปรึกษาจากแพทย์สหสาขาทั้งแพทย์มะเร็งนรีเวช เวชศาสตร์มารดาและทารก เวชศาสตร์การเจริญพันธุ์ จะให้ประโยชน์สูงสุดต่อการเข้าใจทางเลือกการรักษาและส่งผลต่อภาวะเจริญพันธุ์ของผู้ป่วยด้วย

บรรณานุกรม

1. Jemal A, Siegel R, Xu J, Ward E. Cancer Sta-tistics, 2010. CA Cancer J Clin 2010;60:277-300.
2. Diakomanolis E, Haidopoulos D, RodolakisA, et al. Laser CO(2) conization: a safe mode oftreating conservatively microinvasivecarci-noma of the uterine cervix. Eur J ObstetGyne-col ReprodBiol2004;113:229-33
3. Eskander RN, Randall LM, Berman ML, Tewari KS, Disaia PJ, Bristow RE. Fertility preserving options in patients with gynecologic malignancies. Am J ObstetGynecol 2011;205:103–10.
4. Kyrgiou M, Koliopoulos G, Martin-Hirsch P,Arbyn M, Prendiville W, Paraskevaidis E. Ob-stetric outcomes after conservative treatmentfor intraepithelial or early invasive cervical le-sions: systematic review and meta-analysis.Lancet 2006;367:489-98
5. Werner C, Lo J, Heffernan T, Griffith W,McIntire D, Leveno K. Loop electrosurgical ex-cision procedure and risk of preterm birth. Ob-stet Gynecol 2010;115:605-8.
6. Jolley J, Battista L, WingD. Management ofpregnancy after radical trachelectomy: case re-ports and systematic review of the literature.Am J Perinatol 2007;24:531-9
7. Maneo A, Chiari S, Bonazzi C, MangioniC.Neoadjuvant chemotherapy and conservativesurgery for stage IB1 cervical cancer. GynecolOncol 2008;111:438-43
8. Skírnisdóttir I, Garmo H, Wilander E, Holm-berg L. Borderline ovarian tumors in Sweden1960-2005: trends in incidence and age at di-agnosis compared to ovarian cancer. Int J Can-cer 2008;123:1897-901
9. Tewari K, Di Saia P. Ovulatory failure, fertilitypreservation and reproductive strategies in thesetting of gynecologic and non-gynecologicmalignancies. Eur J GynaecolOncol 2006;27:449-61
10. Ramirez P, FrumovitzM, BodurkaD, SunC,Levenback C. Hormonal therapy for the man-agement of grade 1 endometrial adenocarci-noma: a literature review. GynecolOncol 2004;95:133-8.

Hereditary gynecologic cancers

พญ.ภพรรัต ตันติวุฒิกุล
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.นพ.มนัสวี มะโนปัญญา

---

บทนำ

มะเร็งทางนรีเวชบางชนิดเป็นโรคทางสารพันธุกรรมที่ผิดปกติ เกิดจากการ mutation ในยีนส์ที่เกี่ยวข้องนำไปสู่การเจริญเติบโตของเซลล์ที่ผิดปกติตามมา โดยส่วนใหญ่จะเป็น spontaneous mutation แต่ก็มีบางส่วนที่เกิดขึ้นโดยการถ่ายทอดแบบ heritable genome (ประมาณ 12% ของมะเร็งรังไข่ทั้งหมด และ 5% ของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก)

ลักษณะจำเพาะของ herediatary cancer ได้แก่ การวินิจฉัยโรคมะเร็งในอายุน้อย, การมีประวัติครอบครัวที่เป็นมะเร็ง ซึ่งเป็นมะเร็งที่จำเพาะ, พบตั้งแต่ 2 คนขึ้นไปในครอบครัว โดยอาศัยหลักการ “two hit hypothesis”

• Two hit hypothesis

ในผู้ป่วย hereditary cancer จะมียีนส์ 1 อัลลีลที่มีความผิดปกติอยู่เดิมโดยการถ่ายทอดทางพันธุกรรม ดังนั้นหากยีนส์อีกอัลลีลนั้นผิดปกติไปก็จะทำให้เกิดเป็นมะเร็งได้ ซึ่งแตกต่างจาก sporadic cancer ที่ไม่มียีนส์ที่มีความผิดปกติอยู่เดิม จึงต้องอาศัยความผิดปกติทั้ง 2 อัลลีลท่เกิดขึ้นใหม่จึงเกิดเป็นมะเร็งได้

รูปที่ 1: Knudson “Two-hit” genetic model ทุกเซลล์มียีน mutant tumor suppressor 1 อัลลีน อยู่ในเซลล์ของคนที่มี hereditary cancer ในสภาวะที่ทำให้เกิดมีมิวเตชั่นขึ้นเพียงอีก 1 อัลลีนก็จะทำให้มีการแสดงออกของมะเร็งได้ ในขณะนที่ sporadic cancer จะต้องมีการเกิดมิวเตชั่นขึ้นสองครั้งจึงจะทำให้มีการแสดงออกของมะเร็งได้ (ที่มา: Berek JS. Molecular and genetics. In: Berek JS, editor. Berek & Novak’s gynecology. 15th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins; 2012)

Hereditary breast and ovarian cancer

• BRCA1 and BRCA2 mutations

ในมะเร็งชนิดนี้พบว่าเกี่ยวข้องกับการเกิดการ mutations ของยีนส์ BRCA 1 และ BRCA 2 โดย BRCA1 (บนโครโมโซมคู่ที่ 17) และ BRCA2 (บนโครโมโซมคู่ที่ 13) ซึ่งเป็น tumor suppresser gene ที่มีหน้าที่เกี่ยวข้องกับการสร้างสารโปรตีนในกระบวนการซ่อมแซมของ DNA

โดยการจะเกิดเป็นมะเร็งได้นั้นเชื่อว่าเกิดจากทฤษฎี “Two-hit hypothesis” ซึ่งคนที่เป็น hereditary breast and ovarian syndrome นั้นจะได้รับ defective allele 1 อัน มาจากพ่อหรือแม่ แต่ก็จะยังคงมี allele อีก 1 อันที่สามารถทำงานได้ปกติ แต่หาก allele อีก 1 อันที่ปกติ เกิดความผิดปกติไป ก็จะไปสู่การเกิด mutation พัฒนากลายเป็นมะเร็งได้ในที่สุด

อุบัติการณ์ในการเกิด BRCA1 and BRCA2 mutations พบได้ประมาณ 1:300-1:800 ในกลุ่มประชากรทั่วไป และสำหรับกลุ่มประชากรจำเพาะ ได้แก่ Ashkenazi (Eastern European) Jews, French Canadians, and Icelanders จะพบการ mutation BRCA1 และ BRCA2 ที่จำเพาะและเกิดขึ้นได้บ่อยกว่า โดยจะเรียกว่า “founder mutation”

สำหรับการมี BRCA1 mutation จะมีโอกาสเกิดเป็นมะเร็งรังไข่ได้ 39-46% และ 12-20% สำหรับ BRCA2 mutation ส่วนความเสี่ยงในการเกิดเป็นมะเร็งเต้านมจะอยู่ที่ 65-74%

• ลักษณะจำเพาะของ cell type ใน hereditary ovarian cancer

• Serous หรือ Endometrioid histology และเป็น high grade
• Primary fallopian tube cancer และ primary peritoneal cancer
• Not Mucinous and borderline ovarian cancer

• Hereditary cancer risk assessment การประเมินความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งจะดำเนินการโดยแพทย์ และผู้เชี่ยวชาญทางด้าน cancer genetics โดยการรวบรวมข้อมูลทางด้านต่างๆ ได้แก่ ประวัติครอบครัวทั้งทางฝั่งบิดาและมารดา การประเมินความเสี่ยงต่างๆที่เกี่ยวข้อง การให้การศึกษาและคำปรึกษา รวมถึงการทดสอบทาง genetic หากมีความจำเป็น

– เกณฑ์การวินิจฉัยในการตรวจประเมินความเสี่ยงทางพันธุกรรม(Genetic Risk Assessment)

1. ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงที่มี inherited predisposition ต่อมะเร็งเต้านมและมะเร็งรังไข่มากกว่า 20-25% ซึ่งแนะนำให้มีการตรวจประเมิน (recommended) ได้แก่

• ผู้หญิงที่เคยประวัติเป็นทั้งมะเร็งเต้านมและมะเร็งรังไข่
• ผู้หญิงที่เป็นมะเร็งรังไข่ และมีญาติใกล้ชิด (1st และ 2nd relatives) เป็นมะเร็งรังไข่หรือเป็นมะเร็งเต้านมในช่วงก่อนหมดประจำเดือน หรือทั้งสองอย่าง
• ผู้หญิงชาว ASHKENAZI JEWISH ที่เป็นมะเร็งรังไข่ หรือมะเร็งเต้านมที่อายุน้อยกว่า 40 ปี
• ผู้หญิงที่เป็นมะเร็งเต้านมในอายุที่น้อยกว่า 50 ปี และมีญาติใกล้ชิดเป็นมะเร็งรังไข่ หรือมะเร็งเต้านมในผู้ชายในอายุใดๆก็ตาม
• ผู้หญิงที่มีประวัติ BRCA1 หรือ BRCA2 mutation ในญาติสนิท

2. ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงที่มี inherited predisposition ต่อมะเร็งเต้านมและมะเร็งรังไข่มากกว่า 5-10% ซึ่งการตรวจประเมินอาจมีประโยชน์ (may be helpful) ได้แก่

• ผู้หญิงที่เป็นมะเร็งเต้านมที่อายุน้อยกว่า 40 ปี
• ผู้หญิงที่เป็นมะเร็งรังไข่หรือ ท่อนำไข่ที่เป็น high grade, serous histology ที่อายุใด้ๆก็ตาม
• ผู้หญิงที่เป็นมะเร็งเต้านมทั้ง 2 ข้าง
• ผู้หญิงที่เป็นมะเร็งเต้านมในอายุน้อยกว่า 50 ปี และมีญาติสนิทเป็นมะเร็งเต้านมในอายุน้อยกว่า 50 ปี
• ผู้หญิงชาว ASHKENAZI JEWISH ที่เป็นมะเร็งเต้านมที่อายุน้อยกว่า 50 ปี
• ผู้หญิงที่เป็นมะเร็งเต้านมที่อายุใดๆก็ตาม ที่มีญาติสนิทตั้งแต่ 2 คนขึ้นไปเป็นมะเร็งเต้านม

• Genetic testing for hereditary breast and ovarian syndrome

เริ่มทดสอบจากสมาชิกในครอบครัวที่เป็นมะเร็งรังไข่ หรือมะเร็งเต้านมที่อายุยังน้อย (เรียกว่า “affected individual”) โดยการทำ full sequencing of BRCA1 and BRCA2 หรือ specific BRCA1 and BRCA2 mutation ในประชากรจำเพาะ (Ashkenazi Jewish, French Canadian, Icelandic, Netherlandic, and Swedish populations) จนได้เป็น specific mutation ใน affected individual แล้วจึงไปทดสอบต่อสำหรับสมาชิกในครอบครัวคนอื่น โดยจะเป็น single site test ซึ่งจะมีความจำเพาะมากขึ้น

หากไม่มี Affected individual การทดสอบทางพันธุกรรม ก็ยังคงมีประโยชน์เช่นกัน โดยหากผลการทดสอบตรวจพบ deleterious mutation แล้ว ก็ควรมีการให้ปรึกษาในการคัดกรองรวมถึงการลดความเสี่ยงต่อไป อย่างไรก็ตามหากผลการทดสอบเป็นลบ ก็มีความเป็นไปได้ 3 ข้อใหญ่ๆ ได้แก่ 1) deleterious mutation นั้นไม่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม 2) ยังตรวจไม่พบการ mutation ซึ่งอาจมีหรือไม่มีก็ได้ 3) ไม่มี inherited predisposition ในครอบครัว

• Risk reducing approaches

ได้แก่ การเฝ้าติดตาม (Surveillance), การให้เคมีป้องกัน (chemoprevention) และการผ่าตัด โดยในปัจจุบันการคัดกรองที่มีอยู่นั้นยังคงมีข้อจำกัดอยู่ทั้งในด้านการค้นเจอโรคในระยะเริ่มต้น และยังไม่มีหลักฐานยืนยันว่าสามารถลด อัตราการตายลง หรือสามารถเพิ่มอัตราการรอดชีวิตในกลุ่มประชากรที่มีความเสี่ยงสูงได้ อย่างไรก็ตามยังคงแนะนำให้ทำการคัดกรองโดยการใช้ CA-125 และ TVS (transvaginal ultrasound)

โดยเริ่มทำการคัดกรองเมื่อ

1. ตั้งแต่ช่วงอายุ 30-35 ปี หรือ
2. ในอายุที่น้อยกว่า 5-10 ปีจากอายุที่น้อยที่สุดของบุคคลที่เป็นมะเร็งในครอบครัว

เนื่องจากจะพบผู้ป่วยเพียง 2-3% ที่อายุน้อยกว่า 40 ปี โดยในรายที่มี BRCA1 จะมีความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งรังไข่เพิ่มขึ้นมากในช่วงอายุตั้งแต่ 40 ปีขึ้นไป และจะพบ 10-21% เป็นมะเร็งที่อายุ 50 ปี ส่วน BRCA2 นั้น ความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งรังไข่จะน้อยกว่า 3% ที่อายุ 50 ปี แต่โอกาสเกิดมะเร็งเต้านมจะอยู่ที่ 26-34%

ดังนั้นหากผลการคัดกรองเป็นบวกแล้วก็ควรมีการตรวจเพิ่มเติมโดยการผ่าตัด (Invasive surgical evaluation) ต่อไป

• ปัจจัยที่มีผลต่อการลดความเสี่ยงในการเกิดมะเร็ง

• การใช้ยาเม็ดคุมกำเนิด – พบว่าการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดมากกว่า 3-6 ปี สามารถลดความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งรังไข่ได้ แต่ก็เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งเต้านมตามมาได้
• จำนวนการมีบุตร – สามารถลดความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งรังไข่ได้

• Risk-reducing salpingo-oophorectomy

ทำในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงตั้งแต่อายุ 40 ปีขึ้นไป หรือเมื่อไม่ต้องการมีบุตรแล้ว โดยการผ่าตัดนี้จะสามารถลดความเสี่ยงในการเกิด ovarian, fallopian tube และ peritoneal cancer ได้ถึง 85-90% รวมถึงสามารถลดอัตราการเสียชีวิตลงได้ด้วยเช่นกัน

การผ่าตัดสามารถทำได้ทั้งทาง laparotomy หรือ laparoscopy โดยการผ่าตัดจะเข้าไปดู peritoneal, กระบังลม, ตับ, omentum, ลำไส้, paracolic gutter, ไส้ติ่ง, รังไข่, มดลูก, กระเพาะปัสสาวะ, CDS และทำ pelvic washings จากนันหลังการผ่าตัดชิ้นเนื้อที่ได้จำเป็นต้องส่งไปให้ผู้เชี่ยวชาญตรวจสอบเพื่อหารอยโรคมะเร็งต่อไป

Lynch Syndrome

มีอีกชื่อหนึ่งว่า Hereditary nonpolyposis colorectal cancer (HNPCC) โดยผู้หญิงที่เป็นโรคนี้จะมีโอกาสในการเกิดมะเร็งชนิดต่างๆ เช่น colorectal, endometrial, ovarian, upper urologic tract, skin และ brain cancer ได้เพิ่มมากขึ้น โดยเฉพาะ colorectal และ endometrial cancer

รูปที่ 3 เปรียบเทียบความเสี่ยงตลอดชีวิตของมะเร็งลำไส้ใหญ่ เยื่อบุโพรงมดลูก และรังไข่ ระหว่างคนที่มี Lynch syndrome กับประชากรทั่วไป

Lynch Syndrome มีการถ่ายทอดแบบ autosomal dominant ซึ่งเกิดจากการ mutation ของ DNA mismatch repair (MMR) gene หลายๆตัว ทำให้เกิดความผิดปกติขึ้น โดยประมาณ 90% จะเกิดการ mutation ใน MLH1 (chromosome 2p21) และ MSH2 (chromosome 2p16), 7-10% ใน MSH6 (chromosome 2p16), น้อยกว่า 5% ใน PMS2 และน้อยกว่า 1% ใน EPCAM silence MSH2 expression

โดยความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกและมะเร็งรังไข่จะสัมพันธ์กับ genotype ที่มีการกลายพันธุ์ โดย MSH6 mutations จะมีความสัมพันธ์ต่อ endometrial cancer มากกว่า MLH1 and MSH2 (71%, 27% และ 40% ตามลำดับ)

• Microsatellite instability (MSI) — molecular signature of Lynch syndrome cancers

เป็นการ expansion หรือ contraction ของ short repetitive DNA sequence อันเกิดจากการสูญเสียของ DNA mismatch repair โดยความผิดปกตินี้สามารถตรวจสอบได้โดยการทำ PCR จะปรากฎ MSI-H (high amount of MSI; high MSI) ในเนื้องอกผิดปกติ ซึ่งบ่งบอกความผิดปกติในกระบวนการ DNA mismatch repair gene

• Identification of individuals with Lynch syndrome

การวินิจฉัย Lynch Syndrome นั้น จำเป็นต้องอาศัยการตรวจทางสารพันธุกรรม โดยจะต้องมีตรวจพบ MMR gene mutation

เกณฑ์เพื่อช่วยวินิจฉัยมีอยู่ 2 เกณฑ์ ได้แก่ Amsterdam II criteria และ revised Bethesda guidelines

รูปที่ 4 : Steinke V, Engel C, Büttner R, et al. Hereditary Nonpolyposis Colorectal Cancer (HNPCC)/Lynch Syndrome. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(3): 32-8

Amsterdam II criteria : จะมี sensitivity ค่อนข้างต่ำคืออยู่ที่ 50% โดยผู้ป่วยที่เข้าเกณฑ์ของ criteria นี้โดยที่ยังไม่มีการตรวจทาง genetics จะไม่วินิจฉัยเป็น Lynch syndrome จนกว่าจะมีการตรว genetic mutation ซึ่งมีผู้เชี่ยวชาญบางคนแนะนำให้ genetic counseling ต่อหากผู้ป่วยเข้าเกณฑ์ criteria นี้

Bethesda Guideline : มีการปรับปรุงล่าสุดปี ค.ศ. 2004 โดย guideline นี้ จะมี specificity ที่ไม่สูงนัก โดยในคนที่มีคุณสมบัติตาม guideline จะมีเพียง 20% ที่เป็น Lynch syndrome จริง โดยผู้ป่วยที่มี criteria ครบตามนี้ ควรได้รับการ genetic counseling เพื่อตรวจหา microsatellite instability

Predictive model : ถูกพัฒนาขึ้นเพื่อพัฒนาคุณภาพในการวินิจฉัยเพิ่มขึ้นจาก Amsterdam และ Bethesda guideline

แนวทางการดูแลผู้ป่วย

o ข้อแนะนำสำหรับการตรวจประเมิน (Molecular Evaluation) ในผู้ป่วยความเสี่ยงสูง โดยอ้างอิงจาก Bethesda guidelines

• Microsatellite instability (MSI) หรือ Immunohistochemical (IHC) analysis และการทดสอบต่อด้วย germline MSH2/MLH1 ในผู้ป่วยที่มี MSI-H หรือ loss expression of one MMR gene จาก immunohistochemistry

o ข้อแนะนำในการตรวจทางพันธุกรรม (>20-25% ในการเป็น Lynch syndrome) โดย society of gynecologic oncologist 2007 (Recommended)

• ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกหรือมะเร็งรังไข่ ร่วมกับมะเร็งลำไส้ (synchronus or metachronus) ในอายุที่น้อยกว่า 50 ปี
• เป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกหรือมะเร็งลำไส้ที่ตรงตาม Revised Amsterdam criteria
• มีญาติสนิท (1st หรือ 2nd relatives) มี germline mutation with MMR gene

o ข้อแนะนำในการตรวจทางพันธุกรรม (>5-10% ในการเป็น Lynch syndrome) โดย society of gynecologic oncologist 2007 (May be helpful)

• ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกหรือมะเร็งรังไข่ ร่วมกับมะเร็งลำไส้ (synchronus or metachronus) ที่อายุใดๆก็ตาม
• เป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกหรือมะเร็งลำไส้ก่อนอายุ 50 ปี
• เป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกหรือมะเร็งลำไส้ที่มีญาติสนิทเป็น Lynch syndrome
• มีญาติสนิทที่ตรงตามเกณฑ์ข้างต้น

รูปที่ 5 : Goodenberger M, Lindor NM. Lynch syndrome and MYH-associated polyposis: review and testing strategy. J Clin Gastroenterol 2011; 45:488.

• Surveillance

o ซักประวัติและตรวจร่างกาย – การทบทวนระบบต่างๆในร่างกาย (Review of system), การให้การศึกษา, การให้คำปรึกษาตระหนักถึง Lynch syndrome

• ทุกๆ 1 ปี เริ่มที่อายุ 21 ปี

o Colonoscope

• ทุก 1-2 ปี เริ่มที่อายุ 20-25 ปี หรือ 10 ปีน้อยกว่าที่อายุน้อยที่สุดในครอบครัวที่เป็นมะเร็ง

o Colorectal resection

• ยังไม่แนะนำเพื่อเป็น primary prophylaxis แต่จะพิจารณาทำในรายที่ได้รับการวินิจฉัยเป็นมะเร็ง

o Endometrial biopsy and ovarian cancer with CA 125 and Transvaginal ultrasound

• ทุก 1 ปี เริ่มต้นที่อายุ 30-35 ปี หรือ 5-10 ปีน้อยกว่าที่อายุน้อยที่สุดในครอบครัวที่เป็นมะเร็ง

o Hysterectomy with bilateral salpingo-oophorectomy

• เมื่อไม่ต้องการมีบุตรแล้ว

o UA with cytology

• ทุก 1-2 ปี เริ่มที่อายุ 25-35 ปี

• Risk reducing strategies

o CHEMOPREVENTION ปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาที่มากพอสำหรับผู้ป่วย Lynch syndrome

• Oral contraceptive pills
  ในกลุ่มประชากรสามารถลดความเสี่ยงในการเกิด endometrial and ovarian cancer ได้ 50% ดังนั้นจึงมีผู้เชี่ยวชาญแนะนำให้ใช้เป็น chemoprevention in premenopausal women (grade 2C)

o RISK REDUCING SURGERY

• Hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy (BSO) surgery เมื่อไม่ต้องการมีบุตรแล้ว

o Peritoneal cancer following prophylactic BSO

• เนื่องจาก incidence of peritoneal cancer following prophylactic BSO อยู่ที่ 0.6-1% ดังนั้นในปัจจุบันจึงยังไม่มี guideline ในการตรวจติดตามในผู้ป่วยกลุ่มนี้

• Risk-reducing gynecologic surgery at the time of colorectal surgery

ในผู้ป่วยกลุ่ม Lynch syndrome มีความเสี่ยงที่จะเกิด metachronous cancers ได้ 20-40% ดังนั้นจึงควรมีการผ่าตัด concurrent prophylactic hysterectomy and BSO ในขณะที่ผ่าตัด colorectal cancer เลย

Peutz-Jeghers syndrome

เป็นโรคที่เกิดจากความผิดปกติของพันธุกรรมที่เกี่ยวข้องกับการกลายพันธุ์ของยีนส์ Encoding ของ serine threonine kinase (STK11) ซึ่งสัมพันธ์กับการเกิด ovarian sex cord tumor with annular tubules (SCTAT) มากขึ้น โดยอายุฉลี่ยที่พบอยู่ที่ 9 ปี โดยส่วนใหญ่แล้วมักเป็น benign, multifocal, bilateral, very small, calcified

• Clinical manifestation
  • pigmented mucocutaneous macules
  • multiple hamartomatous gastrointestinal polyps
• ซึ่งในปัจจุบันยังไม่มี guideline recommendation ในการ surveillance ในผู้ป่วย PJS

Cowden syndrome

เป็น autosomal dominant ที่เกิดจาก Germline mutations in PTEN (phosphatase and tensin homolog) ทำให้เกิด hamartomatous tumors in multiple organ systems ซึ่งรวมถึงเพิ่มความเสี่ยงในการเกิด Uterine leiomyomas ถึง 40% และมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกในผู้ป่วยกลุ่มนี้ แต่อย่างไรก็ดี มีข้อมูลการศึกษาเพียงเล็กน้อยเท่านั้นเกี่ยวกับโรคนี้

สรุป

ผู้ที่มีความเสี่ยงต่อมะเร็งที่มีการถ่ายทอดทางพันธุกรรมทั้งหลายนี้ควรได้รับคำปรึกษาถึงแนวทางการดูแลทั้งด้านการตรวจคัดกรอง การวินิจฉัย รวมถึงแนวทางการลดความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งจากผู้เชี่ยวชาญทางมะเร็งวิทยา เพื่อให้ดำเนินชีวิตได้ต่อไปอย่างเหมาะสม

บรรณานุกรม

1. Berek JS. Berek JS, editor. Berek & Novak’s gynecology. 15th ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins; 2012.
2. Hoskins J, Perez C, Young R, et al.: Principles and Practice of Gynecologic Oncology, 4th Edition. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins; 2005.
3. The American college of Obstetrician and Gynecologists. ACOG practice bulletin No.103 Hereditary breast and ovarian syndrome. Obstet&Gynecol 2009;113(4):957-66.
4. Siobhan M. Kehoe, Noah D. Kauff. : Screening and Prevention of Hereditary Gynecologic Cancers. Semin Oncol 34:406-410.
5. Susan M, Amanda L, Christine D. Management of Genetic Syndromes Predisposing to Gynecologic Cancers. Current Treatment Options in Oncology 2013; 14:34–50.
6. Karen H, Kathleen M. Citing websites. Endometrial and ovarian cancer screening and prevention in women with Lynch syndrome (hereditary nonpolyposis colorectal cancer).Retrieved Nov 12,2012 from http://www.uptodate.com/contents/endometrial-and-ovarian-cancer-screening-and-prevention-in-women-with-lynch-syndrome-hereditary-nonpolyposis-colorectal-cancer?detectedLanguage=en&source=search_result&search=lynch+syndrome&selectedTitle=3~64&provider=noProvider
7. Dennis J, Lisen A. Citing websites. Clinical features and diagnosis of Lynch syndrome (hereditary nonpolyposis colorectal cancer) Retrieved Jun 5,2013 from http://www.uptodate.com/contents/clinical-features-and-diagnosis-of-lynch-syndrome-hereditary-nonpolyposis-colorectal-cancer?detectedLanguage=en&source=search_result&search=lynch+syndrome&selectedTitle=1~64&provider=noProvider

Quality of Life in Ovarian cancer

พ.ญ. ศรันยา ชิตตระกูล
อาจารย์.ที่ปรึกษา อาจารย์มนัสวี มโนปัญญา

---

จากสถิติขององค์การอนามัยโลกพบว่าอุบัติการณ์ของมะเร็งรังไข่ พบได้บ่อยเป็นอันดับที่7ของมะเร็งในสตรีทั่วโลก และถ้านับเฉพาะมะเร็งทางนรีเวช จะพบบ่อยเป็นอันดับ 3 (1) ในประเทศไทยก็พบบ่อยเป็นอันดับ 3 รองจากมะเร็งปากมดลูก และมะเร็งของมดลูก

อุบัติการณ์และอัตราตายของมะเร็งรังไข่สัมพันธ์กับอายุ โดยจะพบอัตราการตายสูงในผู้ป่วยอายุมาก(2) สถิติของผู้ป่วยที่มาพบแพทย์ร้อยละ 70 มีการแพร่กระจายแล้วและร้อยละ 18 อยู่ในระยะสุดท้ายของโรค(3) การให้การรักษาทางการแพทย์จึงเป็นเพียงเพื่อบรรเทาอาการต่างๆของผู้ป่วยเท่านั้น ดังนั้นผู้รักษาควรปรับเปลี่ยนวิธีการดูแลรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้ตามการเปลี่ยนแปลงของร่างกายและภาวะจิตใจของผู้ป่วย

Quality of Life in Ovarian cancer

ผู้ป่วยมะเร็งรังไข่มักมาพบแพทย์ในระยะลุกลาม และมักมีคุณภาพชีวิตที่แย่ลง จากอาการของโรค มีการศึกษาเกี่ยวกับคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยมะเร็งรังไข่และผลข้างเคียงของการรักษา ไม่ว่าจะเป็นการผ่าตัด หรือ การให้ยาเคมีบำบัด ที่พบว่าผลข้างเคียงเหล่านี้ทำให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตและสุขภาพจิตที่แย่ลง(4)

เนื่องจากพยากรณ์โรคที่ไม่ดีในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ดังนั้นเป้าหมายของการรักษา คือเพื่อให้มีผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตในช่วงเวลาที่เหลืออยู่ของผู้ป่วยน้อยที่สุด มีหลายงานวิจัยที่ได้เน้นการประเมินคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยมะเร็งที่อยู่ในระหว่างการรักษา และหลังการรักษา ซึ่งเป็นตัวชี้วัดว่าผู้ป่วยรายนั้นๆมีความต้องการหรือเกิดความบกพร่องด้านใดบ้าง ภาพรวมคือดู 4 ด้าน ได้แก่ ด้านร่างกาย, ด้านสังคม, ด้านอารมณ์และจิตใจ และ ด้านการปฏิบัติกิจกรรม ในการประเมินคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ มีเครื่องมือที่ใช้วัดที่ได้มาตรฐานและเป็นที่ยอมรับในหลายงานวิจัย ได้แก่ FACT-O ซึ่งเป็นแบบประเมินที่ใช้กันแพร่หลายในหลายประเทศ โดยพัฒนาจากแบบประเมินคุณภาพชีวิตผู้ป่วยที่ได้รับการบำบัดรักษามะเร็งทั่วไป (The Functional Assessment of Cancer Therapy-General; FACT-G) (5,6) เป็นที่นิยมใช้วัดคุณภาพชีวิตผู้ป่วยโรคมะเร็ง เนื่องจากเป็นเครื่องมือวัดที่มีกระบวนการสร้างและพัฒนาอย่างเป็นระบบ มีค่าความตรงตามทฤษฏีสูง และสามารถใช้ได้กับผู้ป่วยมะเร็งทุกระยะของโรค(7) โดย FACT-O จะมีข้อคำถามเฉพาะโรคมะเร็งรังไข่เพิ่มขึ้นจากข้อคำถามทั่วไปของ FACT-G

ในส่วนของ FACT-O ก็จะเพิ่มเติมคำถามเฉพาะเกี่ยวกับมะเร็งรังไข่ เช่น อาการที่พบได้บ่อยในมะเร็งรังไข่หรือผลจากยาเคมีบำบัดที่ใช้ในการรักษา นอกจากนี้ก็มีแบบสอบถามอื่นๆ อีกที่มีใช้กันในปัจจุบัน เช่น European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC QLQ-C30) ประเมินทุกด้านทั่วไปคู่กับ EORTC QLQ-OV28 ที่จำเพาะกับมะเร็งรังไข่

Quality of Life Issue in Advanced and Recurrent Ovarian Cancer

PAIN

Pleural effusion

ส่วนมากแพทย์ที่ดูแลผู้ ป่วยมะเร็งรังไข่มักพบสาเหตุของอาการเหนื่อยมาจากน้ำในช่องปอด ในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ที่ตอบสนองต่อการรักษาดี ปริมาณ Pleural effusion ก็มักจะลดลงด้วย ดังนั้นจึงไม่จำเป็นต้องให้การรักษาใดๆ แต่สำหรับในรายที่ไม่ตอบสนองต่อการรักษาหรือใน Palliative treatment จะพิจารณาเฉพาะผู้ป่วยที่มีอาการเช่น เหนื่อย หอบ หายใจลำบาก นอนราบไม่ได้ เป็นต้น วิธีรักษา ได้แก่ การใช้เข็มเจาะและดูดออกโดยตรง (Thoracocentesis) และ การใส่ท่อระบายช่องทรวงอก (Thoracostomy) หรือที่เรียกกันว่าใส่ ICD (Intercostal Closed Drainage) ในกลุ่มที่ไม่ตอบสนองต่อการให้ chemotherapy การรักษาได้แก่ การทำ Thoracostomy ร่วมกับ chemical pleurodesis(8) หรือการทำ surgical pleurectomy แต่ต้องทำในผู้ป่วยที่ Functional status ดี หรือประเมินเปรียบเทียบข้อดีข้อเสียจากการทำแล้ว และหากยังเป็นซ้ำอีกก็มีผู้แนะนำให้ทำ pleuroperitoneal shunt ซึ่งแม้ว่าจะให้ผลไม่ดีนักเนื่องจากยังมีปัญหาเกิดการอุดตันของ shunt ได้แต่ก็ทำให้ผู้ป่วยใช้ชีวิตในช่วงสุดท้ายได้ดีขึ้น

หลักการเลือกวิธีรักษา(9,10,11)

1. pleuroperitoneal shunt (Denver pleuroperitoneal shunt)เป็นการระบาย malignant pleural effusion เข้าไปสู่ช่องท้อง โดย shunt ที่ใช้เป็นท่อที่มี่รูพรุนทั้ง 2 ปลายและมีกระเปาะ (chamber) ที่มี one-way valve อยู่ตรงกลาง เทคนิคการผ่าตัดทำโดยผ่าตัดใส่ shunt ไว้ที่ชั้นใต้ผิวหนัง โดยวางกระเปาะไว้เหนือ ซี่โครง ปลายข้างหนึ่ง อยู่ในpleural cavity และอีกปลายอยู่ใน peritoneal cavity เนื่องจากความดัน ใน pleural cavity และ peritoneal cavity จะต่างกันไม่มาก การระบาย effusion จึงต้องอาศัย การกด pump ที่กระเปาะให้ effusion ไหลผ่าน จากการที่ตัวกระเปาะมีขนาดเล็ก(ปริมาตร 2 ml) ทำให้ต้อง pump บ่อยถึง 200-400 ครั้งต่อวันภาวะแทรกซ้อนของpleuroperitoneal shunt คือ shunt อุดตัน การติดเชื้อ ข้อห้ามของการทำ pleuroperitoneal shunt คือการติดเชื้อในช่องเยื่อหุ้มปอด multiple pleural loculation และผู้ป่วยไม่สามารถดูแลและกด pump ได้
2. การใส่ท่อระบายคาไว้เป็นเวลานาน (long-term ambulatory indwelling pleural catheter drainage) เป็นการรักษาแบบ ผู้ป่วยนอก โดยใส่ท่อระบายขนาดเล็ก เช่น pig tail catheter เข้าในช่อง เยื่อหุ้มปอดและคาไว้ใช้ดูดระบายทุกวัน หรือ PleurX® catheter ต่อ ลงขวดที่มีแรงดูด (vacuum bottle) เพื่อช่วยให้ปอดขยายตัวเต็มช่อง เยื่อหุ้มปอด นอกจากนี้ตัวท่อเป็นสิ่งแปลกปลอมจะทำให้เกิดการอักเสบ ช่วย ให้เกิด pleural symphysis และอาจเอาท่อออกได้ในเวลาต่อมา ภาวะแทรกซ้อนที่พบคือ การติดเชื้อ และการอุดตันของท่อ
3. Open pleurectomy ควรเลือกใช้เป็นวิธีสุดท้ายในกรณีที่รักษาด้วยวิธี อื่นไม่ได้ผล เนื่องจากมีผลข้างเคียงและอัตราตายสูง (10 -19%) โดยเฉพาะในรายที่ functional statusไม่ดี ภาวะแทรกซ้อนที่ สำคัญคือ เลือดออก การติดเชื้อ และ cardiorespiratory failure

Small Bowel Obstruction มะเร็งรังไข่ส่วนใหญ่มักจะไม่ค่อยลุกลามเข้าในอวัยวะสำคัญ แต่ก็พบว่าผู้ป่วยส่วนมากจะมาพบแพทย์ด้วยอาการลำไส้อุดตัน สาเหตุของการอุดตันก็อาจเกิดจากการถูกกดจากภายนอกของก้อนมะเร็ง หรือลำไส้เคลื่อนที่น้อยลงจากการที่เซลล์มะเร็งกระจายไปตาม mesenteryผู้ป่วยมักมีอาการคลื่นไส้อาเจียน หรือ อาการปวดท้อง บทบาทการผ่าตัดรักษาภาวะลำไส้อุดตันจากก้อนมะเร็งยังไม่มีข้อสรุปที่แน่ชัด (12) ในผู้ป่วยกลุ่มนี้มักจะมีภาวะแทรกซ้อนและอัตราตายจากการรักษาสูง และหลังจากผ่าตัดก็มักมีชีวิตรอดที่สั้นลง มีการศึกษาที่ผ่านมา โดยศึกษาในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ประมาณ 700 รายที่มีอาการลำไส้อุดตันและได้รับการผ่าตัดรักษา มีภาวะแทรกซ้อนรุนแรงร้อยละ 32 เสียชีวิตระหว่างการผ่าตัดร้อยละ15 และมี Median survival ที่ 17 สัปดาห์ (13) นอกจากนี้ผู้ป่วยก็มักมีปัญหาทุพโภชนาการ ยิ่งทำให้มีปัญหาเกี่ยวกับแผลผ่าตัดได้บ่อย(14) การจะเลือกวิธีผ่าตัดรักษาจึงจำเป็นต้องพิจารณาถึงข้อดีข้อเสีย ควรแนะนำภาวะแทรกซ้อนและผลของการรักษาที่ผู้ป่วยรับทราบก่อนตัดสินใจ เพราะหลายครั้งถึงแม้ทำผ่าตัดก็ไม่สามารถตัดต่อลำไส้ได้ เนื่องจากมีพังพืดหรือก้อนมะเร็งลุกลามมาก การใส่สาย gastrostomy เพื่อช่วยลดอาการก็อาจจะพอทำได้ และหลังการผ่าตัดผู้ป่วยก็สามารถมีโอกาสเป็นซ้ำได้ 10- 15 เปอร์เซ็นต์ (12) และภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยและรุนแรงก็คือ Intestinal fistula และ Anastomotic leakage มีหลายงานวิจัยได้ศึกษาปัจจัยที่ทำนายโอกาสการประสบผลสำเร็จในการผ่าตัดแต่ก็ไม่มีปัจจัยตัวใดที่ใช้บ่งบอกได้ (13) ในรายที่ดูแล้วว่าสามารถผ่าตัดได้เพื่อบรรเทาอาการ ก็อาจพิจารณาทำ Percutaneous gastrostomy(15) การใส่ nasogastric tube ก็เป็นทางเลือกหนึ่งในผู้ป่วยระยะสุดท้ายเพื่อจะช่วยบรรเทาอาการอืดแน่นท้องและลดการเกิด aspiration

Malignant bowel obstruction

อาการนี้มักพบในผู้ป่วยมะเร็งในช่องท้อง และมะเร็งทางนรีเวช ซึ่งมักเป็นในระยะท้ายของโรค จากการทำ autopsy ในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่พบว่า 79% พบลักษณะ Bowel obstruction แบบ multifocal lesion ในกลุ่มนี้ พบเป็น Small bowel 13% และ Large bowel 8% (16) กลไลการเกิดมีตั้งแต่ก้อนมะเร็งกดเบียดลำไส้ มะเร็งที่กระจายมาในลำไส้ทำให้อุดตัน หรือมะเร็งที่กระจายไปยังเส้นประสาทควบคุมการเคลื่อนไหวของลำไส้ ส่งผลให้ลำไส้ไม่ทำงาน พยาธิสภาพจากการเกิดภาวะลำไส้อุดตัน อธิบายเป็น 4 กลไก คือ 1.มีน้ำย่อยจากกระเพาะ ลำไส้ และถุงน้ำดี มากระตุ้นลำไส้ให้สร้างน้ำย่อยเพิ่มขึ้นเหนือต่อบริเวณที่อุดตัน 2. การลดการดูดซึมน้ำและเกลือโซเดียมในลำไส้ 3.เพิ่มการหลั่งน้ำและเกลือโซเดียมในลำไส้ 4.การอักเสบของก้อนมะเร็งกระตุ้นให้มีการหลั่งสารน้ำ และการตอบสนองต่อการอักเสบ มีการบวมก็ทำให้เกิดการอุดตันของลำไส้ กลไกเหล่านี้จะหมุนวนเป็น Vicious cycle คือลำไส้จะขยาย พอขยายมากขึ้นก็มีการหลั่งสารน้ำและน้ำย่อยต่างๆเพิ่มขึ้น ลำไส้ก็ยิ่งขยายออกมากขึ้น ผู้ป่วยก็จะมีอาการปวดท้อง คลื่นไส้อาเจียน ท้องอืดโตขึ้น (17)

Malignant Bowel Obstruction : Vicious cycle

การรักษา

1. การผ่าตัดรักษา เป็นวิธีที่แนะนำ ไม่ว่าจะเป็นการตัดต่อลำไส้ใหม่(Intestinal resection) การตัดก้อนเนื้อออก(Debulking) การเชื่อมของลำไส้ใหม่(Intestinal bypass) การยกลำไส้ไว้หน้าท้อง (Colostomies) ซึ่งจะแนะนำในรายที่ไม่มีการกระจายมาก และผู้ป่วยต้องมีความพร้อมสามารถรับการผ่าตัดได้ ใน Cochrance review ได้พูดถึงบทบาทของการผ่าตัดรักษาลำไส้อุดตันในผู้ป่วยมะเร็งที่มีระยะลุกลาม ขึ้นอยู่กับการตัดสินใจของแพทย์ที่จะประเมินภาวะของผู้ป่วย ณ ขณะนั้น จึงไม่มีบทสรุปชัดเจนว่าควรผ่าตัดทุกราย (18)
2. การใส่สายระบาย (Venting procedure) ในระยะหลังการรักษา malignant bowel obstruction มีแนวคิดว่า Drip and Suck หรือคือการ Decompression และให้สารน้ำทางหลอดเลือดอย่างเพียงพอและการแก้ไขปัญหา Electrolyte imbalanced วิธีการลดภาวะอืดแน่นก็โดยการใส่สายระบายลงไปในกระเพาะอาหาร หรือ Nasogastric tube (NGT) เพื่อช่วยลดอาการคลื่นไส้ อาเจียน อย่างไรก็ตามผู้ป่วยมักไม่ค่อยชอบวิธีนี้ เนื่องจาก สายมักมีการอุดตัน จำเป็นต้องมีการดูดล้างสาย และการคาสายไว้ตลอดก็ทำให้ผู้ป่วยรู้สึกไม่ค่อยสบายตัวและมองดูไม่สวยงาม และในความเป็นจริงมีการศึกษาว่า การใส่ NGT ในผู้ป่วย 86% ไม่ได้ช่วยบรรเทาภาวะที่ลำไส้อุดตัน และการคาสายไว้นาน ก็มีโอกาสเกิด Nasal cartilage erosion , sinusitis , otitis media และเพิ่มโอกาสเกิด aspiration pneumonia (19)  ในรายที่ต้องการใส่สายระบายไว้ตลอดเวลา ก็อาจพิจารณาเป็น Percutaneous endoscopically placed gastrostomy (PEG) ก็เป็นอีกวิธีหนึ่งที่ปลอดภัย ผู้ป่วยไม่ต้องเสียงต่อการผ่าตัด และไม่รู้สึกอึดอัดจากการใส่ NGT คาไว้ PEG จะใส่โดยใช้การส่องกล้อง หรือการทำอัลตร้าซาวน์ หรือใช้เครื่อง fluoroscopic มีการศึกษาว่า PEG ช่วยลดอาการคลื่นไส้อาเจียนในผู้ป่วยได้ 83-93% แต่ไม่ควรทำในผู้ป่วยที่มีปัญหา Portal hypertension , large-volume ascites และ High bleeding risk นอกจากช่วยลดอาการอืดแน่นท้องแล้ว PEG ยังสามารถใช้ให้อาหารแก่ผู้ป่วยได้เช่นกัน
3. Self-expanding metallic stents การใส่ขดลวดตาข่ายเพื่อถ่างขยายลำไส้ที่ตีบตัน การใส่จะใช้กล้องส่อง (Endoscopy) ร่วมกับการใช้รังสี (fluoroscopic guidance) วิธีนี้ผู้ป่วยไม่ต้องเสี่ยงต่อการผ่าตัดอาศัยinterventional radiologist ปัจจัยที่มีผลต่อการใช้วิธีนี้ คือ บางครั้งอาจไม่สามารถใช้กล้องส่องผ่านบริเวณที่ตีบตัน หรือตำแหน่งที่ตีบตันเข้าถึงได้ยาก หรือมีบริเวณที่ตีบตันหลายจุด ข้อห้ามของการใช้วิธีนี้คือ มี carcinomatosis ถัดจากบริเวณที่ตีบตัน และการมีบริเวณที่อุดตันหลายจุด มีหลายการศึกษาได้พยายามพิสูจน์ว่าการใช้วิธีนี้รักษา Malignant bowel obstruction ให้ผลการรักษาที่ดี แต่ก็มีถาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นทำให้วิธีนี้ยังไม่มีที่ยอมรับกันแพร่หลายนัก โดยเฉพาะการเกิดภาวะลำไส้ทะลุจากการใส่ขดลวด(20,21)อีกด้านที่มีคนศึกษาก็คือความคุ้มค่าของค่าใช้จ่ายเปรียบเทียบระหว่างการใส่ขดลวดขยายกับการผ่าตัดยกลำไส้ ก็พบว่าค่าใช้จ่ายของการใส่ขดลวดขยายถูกกว่าการผ่าตัด โดยมีส่วนต่างตั้งแต่ 2,000-30,000 เหรียญดอลล่าสหรัฐ (22,23,24)
   
   Self-expanding Metallic Stent
   
4. Medication การรักษาด้วยยาก็เป็นทางเลือกหนึ่งของผู้ป่วยรายที่ไม่สามารถผ่าตัด หรือทำหัตถการต่างๆได้ วิธีการก็คือการลดอาการอืดแน่นท้อง การให้สารน้ำทางหลอดเลือด การให้ยาแก้คลื่นไส้อาเจียน, ยาลดการหดเกร็งของลำไส้, ยาต้านการหลั่งน้ำย่อยของระบบทางเดินอาหาร และยากลุ่ม สเตียรอยด์ จุดประสงค์หลักของวิธีนี้คือการประเมินเรื่องสารน้ำให้เพียงพอ และแก้ไขปัญหาสมดุลกรดด่างในเลือด เพราะผู้ป่วยกลุ่มนี้จะต้องงดน้ำงดอาหารทางปาก การให้สารน้ำมากเกินไปจะส่งผลให้ลำไส้หลั่งน้ำย่อยออกมามากขึ้น ผู้ป่วยก็จะอาการแย่ลง นอกจากนี้การรักษาด้วยยาก็ยังต้องพิจารณาเป็นรายๆไป เพื่อให้เหมาะสมกับอาการที่อาจแตกต่างกันของผู้ป่วยแต่ละคน ส่วนมากก็จะมียาที่เป็นหลัก ได้แก่ ยาแก้ปวดอย่างแรง (Parenteral opioid analgesics : Morphine, fentanyl, hydromorphone) ยาแก้บีบเกร็งลำไส้ (Antispasmodics : anticholinergics) ยาแก้อาเจียน ซึ่งมีที่แนะนำคือกลุ่ม Dopamine antagonist เช่น Haloperidol (25)เป็นต้น ในรายที่เป็น partial bowel obstruction ยากลุ่ม Metoclopramide ก็มีประโยชน์มาก และอาการปวดบิดเกร็งจากลำไส้ ก็มักจะได้ผลดีจากการให้ Anticholinergics agent หรือ scopolamine , atropine และ Glycopyrrolate ยาในกลุ่ม Anticholinergics มีฤทธิ์แย่งจับกับ receptor ของ Acetylcholine มีผลให้ยับยั้งการทำงานของหลอดอาหาร และก็มีฤทธิ์ยับยั้งระบบประสาท Parasympathetic ส่งผลให้ลดการหลั่งของ GI fluid และลดการเกิด Peristalsis ของกล้ามเนื้อทางเดินอาหาร อาการคลื่นไส้อาเจียน ก็ควบคุมด้วยยาแก้คลื่นไส้อาเจียนที่ออกฤทธิ์ต่อระบบประสาทส่วนกลาง และยา Somatostatin analogue ( Octreotide ;Table 1 ) ก็สามารถช่วยลดการหลั่งของ GI hormone ลดการเคลื่อนไหวของลำไส้ และลดเลือดที่มาเลี้ยงอวัยวะภายใน ( Splanchnic blood flow) Octreotide ออกฤทธิ์นานกว่า Somatostatin นอกจากนี้ Octreotide ยังทำหน้าที่เป็น Neurotransmitter และ Neurohormone มาออกฤทธิ์ที่ตับอ่อน โดยรวมแล้วก็ทำให้ลดน้ำย่อยต่างๆในทางเดินอาหาร และออกฤทธิ์ระดับเซลล์ผ่าน cAMP และ Calcium regulation ทำให้มีการดูดซึมน้ำและเกลือแร่ต่างๆ ทำให้ตัดวงจรของ Malignant bowel obstruction ขนาดที่ให้เป็นช่วงตั้งแต่ 200-900 microgram/day ขนาดสูงสุด 900 microgram ให้ทางหลอดเลือดดำ หรือ หยดทางหลอดเลือดดำ หรือฉีดในชั้นไขมัน การปรับขนาดให้ปรับทุก 24 ชม. จนสามารถควบคุมอาการได้ (26) มีการศึกษาใช้ยาชนิดนี้ในปริมาณสูงคือ 150 microgram/hr หรือ 3600 microgram/day แต่ก็ไม่พบผลข้างเคียงที่รุนแรง (27)ส่วนมากหลายงานวิจัยก็จะแนะนำให้ใช้ปริมาณที่ 300 microgram/day ผลข้างเคียงที่พบได้คือ ปากแห้ง อาการอื่น เช่นน้ำตาลในเลือดสูงเล็กน้อย หรือนิ่วในถุงน้ำดีอาจพบในกรณีใช้ระยะยาว (28) สำหรับยาสเตียรอยด์ก็มีบทบาทในภาวะนี้ แต่กลไลยังไม่ทราบแน่ชัด โดยเชื่อว่าช่วยลดอาการคลื่นไส้อาเจียน ลดอาการปวดท้อง และลดการอักเสบหรือบวมของก้อนมะเร็งซึ่งจะส่งผลให้เกิดลำไส้อุดตัน การบริหารยา ได้ทั้งกิน, ฉีดเข้าหลอดเลือดดำ, ให้ทางทวารหนักหรือฉีดเข้าชั้นไขมัน การให้สเตียรอยด์ควรให้ประมาณ 4-5 วันแล้วประเมินการอาการหลังฉีด หากอาการไม่ดีขึ้นควรหยุดยา เพราะการให้ยาในระยะยาวมีผลข้างเคียงมาก เช่น เกิดเชื้อราเจริญขึ้น , กล้ามเนื้อต้นแขนต้นขาอ่อนแรง , เลือดออกในทางเดินอาหาร และ Cushingoid appearance

Ascites

มะเร็งที่อยู่ในช่องท้อง มักส่งผลให้เกิดภาวะน้ำในช่องท้อง มะเร็งรังไข่ก็เช่นเดียวกัน และส่วนมากมักจะพบในรายที่มีการกลับเป็นซ้ำของโรค หรือโรคที่แย่ลงทำให้มีการกระจายมาที่เยื่อบุช่องท้อง มีความพยายามที่จะอธิบายกลไกการเกิดน้ำในช่องท้องมีความซับซ้อน และยังไม่มีข้อสรุป แต่หลายการศึกษาก็ได้พูดถึงกลไกหลักที่น่าจะเป็นไปได้ คือ การไปอุดกั้นการไหนเวียนของระบบต่อมน้ำเหลืองในช่องท้อง และการที่เส้นเลือดมีความสามารถให้สารน้ำผ่านได้มากขึ้น (Increase vascular permeability) จากการนำน้ำในช่องท้องที่เกิดจากมะเร็งที่กระจายมาตรวจ จะพบสารที่ทำให้ทั้งน้ำและสารโมเลกุลใหญ่สามารถผ่านหลอดเลือดได้ คือ Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) ซึ่งไม่ค่อยพบในน้ำของช่องท้องที่มาจากสาเหตุอื่น (29,30) มีหลากหลายวิธีที่มาใช้รักษาภาวะนี้เนื่องจากยังไม่มีข้อสรุปกลไกการเกิดที่แน่ชัด โดยหลักที่มีใช้กันก็คือ การจำกัดอาหารที่มีเกลือโซเดียม ,การใช้ยาขับปัสสาวะและการเจาะระบาย ซึ่งการรักษาโดยใช้ยาขับปัสสาวะหรือการจำกัดปริมาณเกลือและสารน้ำ ไม่ได้ช่วยลดภาวะนี้แต่อย่างใด อาจเกิดอาการข้างเคียงจากยาเช่น ลดปริมาณเลือดในหลอดเลือดดำทำให้เลือดกลับสู้หัวใจน้อยลง มีภาวะความดันโลหิตต่ำ และมีภาวะเกลือแร่ในเลือดผิดปกติ (33)มีการศึกษาพบว่าการใช้ยาขับปัสสาวะมีประสิทธิภาพเพียง 45% ในขณะที่การเจาะระบายน้ำเป็นระยะๆ มีประสิทธิภาพถึง 89% (31)

วิธีอื่นนอกจากที่กล่าวมาคือการทำสายระบายน้ำในช่องท้องเข้าสู่ระบบหลอดเลือดดำ เริ่มแรกคือ LeVeen Peritovenous shunt เป็นลักษณะ One-way pressure activated shunt คือพยายามทำให้เหมือนกลไกของร่างกายมากที่สุด และพัฒนาต่อมาเพื่อแก้ปัญหา shunt อุดตัน เป็น Denver peritovenous shunt) (32) ซึ่งวิธีนี้ก็มีงานวิจัยที่สนับสนุนว่าผู้ป่วยได้รับการบรรเทาอาการโดยที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากการกระจายของเซลล์มะเร็งเข้าสู่กระแสเลือด(Hematogenous metastasis) หรือเกิดภาวะผิดปกติของระบบการแข็งตัวของเลือด (Disseminated intravascular coagulation) ผลลัพธ์ดังกล่าวทำให้ Median survival time และคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยมะเร็งทางนรีเวชหลังการผ่าตัดมากกว่าผู้ป่วยมะเร็งของระบบทางเดินอาหารอย่างมีนัยสำคัญ แต่ก็มีโอกาสเสี่ยงต่อการติดเชื้อ ,การเกิด Superior vena caval thrombosis, bleeding from varices และ Pulmonary edema (33,34)

Denver Peritovenous Shunt (PVS)

ในปัจจุบันมีการศึกษาใช้โปรตีนต่อต้านเชื้อโรคในร่างกาย (Monoclonal antibodies)เพื่อต่อต้านเซลล์มะเร็งที่สร้างน้ำในช่องท้อง (Ascites-specific malignant cells) และมีความจำเพาะกับโมเลกุลที่ผิวเซลล์มะเร็ง Epithelial cell adhesion molecule(EpCAM) (35,36) ซึ่งผลก็คือช่วยลดการสร้างน้ำในช่องท้องได้ แต่ยังไม่มีงานวิจัยที่เป็น Randomized controlled trial มาสนับสนุน นอกจากนี้ก็มีการใช้สาร VEGF antagonists เพื่อลดน้ำในช่องท้อง เพราะ VEGF ทำให้มีการสร้างน้ำในช่องท้องจากการที่เส้นเลือดมีความสามารถให้สารน้ำผ่านได้มากขึ้น (Increase vascular permeability) (37)

การรักษามักไม่ค่อยได้ผลในผู้ป่วยที่มีการกลับเป็นซ้ำของโรคร่วมกับมีอาการลำไส้อุดตันและน้ำในช่องท้อง อย่างไรก็ตามผู้ป่วยกลุ่มนี้เป้าหมายของการรักษาก็เพื่อบรรเทาอาการให้ผู้ป่วย ใน Cochrane review 2010 ก็ไม่มีคำแนะนำหรือข้อสนับสนุนสำหรับการระบายน้ำในช่องท้อง เพราะไม่มีการศึกษาที่ยืนยัน

เอกสารอ้างอิง

1. http://globocan.iarc.fr.
2. Landen Jr CN, Birrer MJ, Sood AK, Early events in the pathogenesis of epithelial ovarian cancer.J Clin Oncol 2008;26:995-1005.
3. Schorge JO, Modesitt SC, Coleman RL, Cohn DE, Kauff ND, Duska LR, et al. SGO White Paper on ovarian cancer: etiology, screening and surveillance. Gynecol Oncol 2010;119:7-17.
4. Kamnerdsupaphon P, Srisukho S, Sumitsawan Y, Lorvidhaya V. Cancers in Northern Thailand. Int J Biomed Imaging 2008; 4: e46.
5. Functional Assessment of Cancer Therapy-General (FACIT-G).[monograph on the Internet]; 2007 [cited 04, 6, 2010] Available from: http://www.rtog.org/pdf-document/QOL_PRO_Library/FACT-G.pdf.
6. Victorson D, Barocos J, Song J, Cella, D. Reliability across studies from the functional assessment of cancer therapy-general (FACT-G) and its subscales: a reliability generalization. Qual Life Res 2008; 17: 1137-46.
7. Cella D, Hernandez L, Bonomi AE,Corona M, Vaquero M, Shimoto G, et al. Spanish language translation and initial validation of the functional assessment of cancer therapy quality-of-life instrument. Med Care 1998; 36: 1407-18.
8. Venugopal P. Medical Pleurodesis. Pulmon 2007;9:51-6.
9. Shadmehr MB, Arab M, Dezfouli AA, et al. Role of VATS in Pleural Effusions with UnknownEtiology. Tanaffos (2004) 3(12), 25-33.
10. Roberts M, Neville E, Berrisford R, et al. Management of a malignant pleural effusion: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax 2010;65 (Suppl 2) :ii32-ii40.
11. Marrazzo A, Noto A, Casá L, et al. Video-Thoracoscopic Surgical Pleurodesis in the Management of Malignant Pleural Effusion: The Importance of an Early Intervention. J Pain Symptom Manage 2005;30:75-9.
12. Feuer DJ, Broadley KE, Shepherd JH, Barton DP. Surgery for the resolution of symptoms in malignant bowel obstruction in advanced gynaecological and gastrointestinal cancer. Cochrane Database Syst Rev 2000; :CD002764.
13. Pothuri B, Vaidya A, Aghajanian C, et al. Palliative surgery for bowel obstruction in recurrent ovarian cancer:an updated series. Gynecol Oncol 2003; 89:306.
14. Fink AS, Hutter MM, Campbell DC Jr, et al. Comparison of risk-adjusted 30-day postoperative mortality and morbidity in Department of Veterans Affairs hospitals and selected university medical centers: general surgical operations in women. J Am Coll Surg 2007; 204:1127.
15. Pothuri B, Montemarano M, Gerardi M, et al. Percutaneous endoscopic gastrostomy tube placement in patients with malignant bowel obstruction due to ovarian carcinoma. Gynecol Oncol 2005; 96:330.
16. Dvoretsky PM, Richards KA, Angel C, et al.: Distribution of disease at autopsy in 100 women with ovarian cancer.Hum Pathol 1988, 19:57–63.
17. Baines MJ: The pathophysiology and management of malignant intestinal obstruction. In Oxford Textbook of Palliative Medicine. Edited by Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N.Oxford: Oxford University Press; 1998:526–534.
18. Feuer DJ, Broadley KE, Shepherd JH, Barton DP: Surgery for the resolution of symptoms in malignant bowel obstruction in advanced gynaecological and gastrointestinal cancer.Cochrane Database Syst Rev 2000, CD002764.
19. Baines MJ: The pathophysiology and management of malignant intestinal obstruction. In Oxford Textbook of Palliative Medicine. Edited by Doyle D, Hanks GWC, MacDonald N. Oxford: Oxford University Press; 1998:526–534.
20. Sebastian S, Johnston S, Geoghegan T, et al.: Pooled analysis of the effi cacy and safety of self-expanding metal stenting in malignant colorectal obstruction. Am J Gastroenterol 2004, 99:2051–2057.
21. Van Hooft JE, Fockens P, Marinelli AW, et al.: Premature closure of the Dutch stent-in I study. Lancet 2006,368:1573–1574.
22. Johnson E, Thune A, Liedman B: Palliation of malignant gastroduodenal obstruction with open surgical bypass or endoscopic stenting: clinical outcome and health economic evaluation. World J Surg 2004, 28:812–817.
23. Yim HB, Jacobson BC, Saltzman JR, et al.: Clinical outcome of the use of enteral stents for palliation of patients with malignant upper GI obstruction. Gastrointest Endosc 2001, 53:329–332.
24. Siddiqui A, Khandelwal N, Anthony T, Huerta S: Colonic stent versus surgery for the management of acute malignant colonic obstruction: a decision analysis. Aliment Pharmacol Ther 2007, 26:1379–1386.
25. Baines MJ: Nausea, vomiting, and intestinal obstruction.In ABC of Palliative Care. Edited by Fallon M, O’Neill B.London: BMJ Books; 1998:16–18.
26. Ripamonti C, Mercadante S: How to use octreotide for malignant bowel obstruction. J Support Oncol 2004,2:357–364.
27. Petrelli NJ, Rodriguez-Bigas M, Rustum Y, et al.: Bowel rest, intravenous hydration, and continuous high-dose infusion of octreotide acetate for the treatment of chemotherapy-induced diarrhea in patients with colorectal carcinoma. Cancer 1993, 72:1543–1546.
28. Shima Y, Ohtsu A, Shirao K, Sasaki Y: Clinical effi cacy and safety of octreotide (SMS201-995) in terminally ill Japanese cancer patients with malignant bowel obstruction. Jpn J Clin Oncol 2008, 38:354–359.
29. Garrison RN, Kaelin LD, Galloway RH, Heuser LS. Malignant ascites. Clinical and experimental observations. Ann Surg 1986; 203: 644-651.
30. Nagy JA, Benjamin L, Zeng H, Dvorak AM, Dvorak HF.Vascular permeability, vascular hyperpermeability and angiogenesis.Angiogenesis 2008; 11: 109-119.
31. Lee CW, Bociek G, Faught W. A survey of practice in management of malignant ascites. J Pain Symptom Manage 1998;16: 96-101.
32. Lund RH, Newkirk JB. Peritoneo-venous shunting system for surgical management of ascites. Contemp Surg 1979; 14:31-45.
33. Smith EM, Jayson GC. The current and future management of malignant ascites. Clin Oncol (R Coll Radiol) 2003; 15:59-72.
34. Adam RA, Adam YG. Malignant ascites: past, present, and future. J Am Coll Surg 2004; 198: 999-1011
35. Stuart GC, NationJG, Snider DD, Thunberg P. Intraperitoneal interferon in the management of malignant ascites. Cancer 1993;71:2027^30.
36. Adam RA, AdamYG. Malignant ascites: past, present,and future. JAm Coll Surg 2004;198:999^1011.
37. Cheung DK, Raaf JH. Selection of patients with malignant ascites for a peritoneovenous shunt. Cancer 1982; 50:1204-1209.