การตัดมดลูกระยะคลอด (peripartum hysterectomy)

รักษ์ชณกข์ บุญเปี่ยม
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.นพ. มนัสวี มะโนปัญญา

ที่มาและความสำคัญ

ภาวะแทรกซ้อนสำคัญในการผ่าตัดคลอดบุตรที่เป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตอย่างหนึ่งคือ ภาวะตกเลือด ซึ่งอาจเกิดได้จากหลายสาเหตุ เช่น มดลูกไม่แข็งตัว รกเกาะแน่น และการติดเชื้อในมดลูก ทำให้หัตถการและเทคนิคในการรับมือกับภาวะตกเลือดหลังคลอด ได้ถูกฝึกฝนและเน้นย้ำในความสำคัญต่อการเป็นสูติแพทย์ หัตถการการตัดมดลูกขณะผ่าตัดคลอดบุตรซึ่งอาจจัดได้ว่าเป็นทางเลือกสุดท้ายของสูติแพทย์ที่เลือกจะทำในภาวะฉุกเฉินจึงมีความสำคัญและมีประโยชน์ต่อการรักษาชีวิตของผู้ป่วย ถึงแม้ว่าจะหมายถึงการยุติความสามารถในการตั้งครรภ์ตามธรรมชาติไปอย่างถาวรก็ตาม แต่ในบางครั้งการตัดมดลูกในระยะคลอด อาจเป็นหัตถการที่มีการวางแผนมาก่อนล่วงหน้าได้ เช่นในกรณีที่รกฝังตัวแน่น[Placenta accrete] ทำให้สามารถเตรียมการล่วงหน้าได้ และลด morbidity-mortality ของผู้ป่วยได้มากกว่าการผ่าตัดฉุกเฉิน(1)

อัตราการตัดมดลูกในระยะคลอดในประเทศสหรัฐอเมริกา คือ 1:1000 ส่วนในประเทศไทย คือ 1.1-2.0 :1000 (2)ซึ่งมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นตามอัตราการผ่าตัดคลอดบุตรที่เพิ่มขึ้นในปัจจุบัน (3)ดังนั้นการผ่าตัดคลอด [cesarean section]จึงควรทำตามข้อบ่งชี้ที่เหมาะสม และทำโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญหากพบว่ามีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด

คำจำกัดความ

Peripartum hysterectomy คือการตัดมดลูกในระยะคลอด ทั้งการผ่าตัดคลอดและการคลอดทางช่องคลอด โดยมีเป้าหมายหลักเพื่อยับยั้งภาวะตกเลือด

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด

1. การตัดมดลูกแบบฉุกเฉิน [Emergency cesarean hysterectomy]

• Morbidly adherent placenta
• Uncontrolled hemorrhage
• Severe uterine infection [Most common : Streptococcus pyogenes]

2. การตัดมดลูกที่มีการวางแผนล่วงหน้า [Elective cesarean hysterectomy]

Gynecologic disorder needed hysterectomy

General consideration

Physiologic change of anatomy

• มดลูก ปีกมดลูกที่มีขนาดใหญ่และเส้นเลือดที่ขยายมากขึ้น การผ่าตัดจึงจำเป็นที่จะต้องรวดเร็ว ใช้เวลาให้น้อยที่สุด เพื่อควบคุมปริมาณเลือด การclamp structure ต่างๆ ต้องทำด้วยความระมัดระวัง และไม่ดึงรั้งจนเกินไป เพราะจะทำให้เกิด tissue injury ได้ง่ายกว่าปกติ
• กระเพาะปัสสาวะที่บวมมากขึ้นทำให้เลือดออกง่าย จึงควรtraction อย่างนุ่มนวล
• Ureter ที่บวมและขดงอ กว่าปกติ จำเป็นต้องได้รับการidentified ตลอดการผ่าตัด เพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดurinary tract injury

Incision

สามารถกรีดแนวใดก็ได้เนื่องจากส่วนใหญ่เป็นการตัดมดลูกในภาวะฉุกเฉิน แต่ในกรณีที่คิดว่ามีความเสี่ยงที่จะต้องตัดมดลูกในระยะคลอด subumbilical midline vertical incision จะทำได้เร็ว และตัดผ่านเส้นเลือดน้อยกว่า อีกทั้งยังมีประโยชน์หากต้อง extend แผลผ่าตัดเพิ่ม

Position

Supine position ตามปกติได้ แต่กรณีที่มี bladder invasion จาก placenta อาจพิจารณา lithotomy เพื่อให้สะดวกต่อการทำ cystoscope

Suture

การผูก structure ต่างๆ แนะนำให้ใช้ double ligation โดยเริ่มจาก circumferential tie แล้วแนะนำให้ใช้ transfixing suture ทางด้าน distal เพื่อ hemostasis และป้องกัน suture ไม่ให้เลื่อนหลุดหลังจากฝ่อลงหลังคลอด

ชนิดของการผ่าตัด

1. Total hysterectomy
2. Subtotal/supracervical hysterectomy

การทำ subtotal hysterectomy เป็นประโยชน์ในการผ่าตัดต้องการความรวดเร็ว เพื่อยับยั้งการเสียเลือด รวมทั้งในกรณีที่มี adhesion ดึงรั้งมาก การทำtotal hysterectomy อาจจะยาก ใช้เวลานานและมีความเสี่ยงมากกว่า

ขั้นตอนการผ่าตัด(5, 6)

Cesarean delivery completion

หลังจากผ่าตัดคลอดทารกและรกเรียบร้อยแล้ว แผลผ่าตัดอาจใช้ towel clips จับขอบแผลให้ติดกัน 3-4 ตัว หรือ Pennington clamp นอกจากนี้อาจเลือกวิธีการเย็บ running suture เพื่อหยุดเลือดก็ได้ แต่อาจจะเสียเวลามากกว่าการclamp เพื่อหยุดเลือด

ใช้ Kocher clamps clamp ห่างจากมดลูก 2-3cmและใช้clamp อีกอันclamp ที่ด้านติดมดลูก จากนั้นผูกและตัดแยก round ligament ออกจากกัน และแยก anterior,posterior leaf of broad ligament ขั้นตอนนี้จะรวบเอา Sampson artery ซึ่งวางขนานไปกับround ligamentด้วย จากนั้นผูกdistal pedicle โดย double ligated technique อาจใช้ suture identified หรือ traction distal pedicle เพื่อความสะดวกได้

เปิด posterior leaf of broad ligament บริเวณที่เป็น avascular area ใต้ต่อ fallopian tubes uteroovarian ligament และ ovarian artery โดยอาจใช้ blunt หรือ sharp technique

Clamp uteroovarian ligament และ fallopian tube ตัดและผูก double ligated ที่ด้าน lateral pedicle ส่วนด้านติดมดลูก ใช้ clamp เพื่อป้องกัน “back bleeding” ซึ่งหมายถึงblood flow จาก uterus และ collateral vessels [uterine branch of ovarian vessel]

แยก posterior leaf of the broad ligament ลงมาทางด้านล่าง ใกล้กับ uterosacral ligament

Clamp uterine artery จากนั้น ตัดและผูกด้านdistal ด้วย double ligated technique

Clamp cardinal ligament จากนั้นผูก และตัดแยก

ใช้กรรไกรตัดแยก bladder ออกจาก lower segment of uterus

ใช้curved clamp จับที่ด้าน lateral of posterior fornix ใต้ต่อcervix จากนั้นกรีดแยกมดลูกและ vaginal stump

Continuous lock suture เพื่อเย็บปิด vaginal stump

ภาวะแทรกซ้อน

1. Hemorrhage

ภาวะตกเลือด เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุด ในการผ่าตัด cesarean hysterectomy ตำแหน่งที่มักเป็นจุดที่มีเลือดออกมาก คือ เส้นเลือดที่มดลูกและปีกมดลูก ซึ่งมักเกิดระหว่างการclampเส้นเลือดหรือการผูกไหม ดังนั้นการ clamp เส้นเลือดและอวัยวะต่างๆ อย่างระมัดระวัง เพื่อป้องกันภาวะตกเลือดขณะผ่าตัด รวมไปถึงหลังการผ่าตัด ซึ่งเกิดจาก เส้นเลือดที่เริ่มฝ่อ ทำให้ไหมที่ผูกอยู่เลื่อนหลุดได้ ในกรณีนี้อาจจะใช้เทคนิคการเย็บแบบ transfixing เพื่อป้องกันไม่ให้มี post-operative bleeding หรือ hematoma ที่ตำแหน่ง adnexal หรือ retroperitoneum ซึ่งอาจนำไปสู่ภาวะ life-threatening

2. Urinary tract injury

กระเพาะปัสสาวะและท่อปัสสาวะเป็นอวัยวะถูกทำลายจากหัตถการตัดมดลูกโดยเฉพาะกรณีที่เป็นการตัดมดลูกฉุกเฉินเกิดขึ้นได้ตั้งแต่การclampเส้นเลือดและ ligament ไปจนถึงช่วงที่เย็บปิด vaginal cuff นอกจากนี้ bladder wall ที่ได้รับการบาดเจ็บอาจนำไปสู่ vesicovaginal fistula ได้ด้วย

3. Infection

การติดเชื้อจากการตัดมดลูกในระยะคลอดสามารถพบได้เหมือนกับการผ่าตัดมดลูกทางนรีเวชทั่วไป และพบได้มากกว่าในเคสemergency ตำแหน่งที่ติดเชื้อพบได้ตั้งแต่ตำแหน่ง Vaginal cuff cellulitis ,Vaginal cuff abscess , Infected hematoma และ Wound infection การรักษาการติดเชื้อควรเลือกใช้ broad-spectrum antibiotics เช่น gentamicin clindamycin ในกรณี abscess or hematoma อาจพิจารณา drainage หรือdelayed closureในเคสที่ดูมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ เพื่อลด wound dehiscent

การผ่าตัดและเทคนิคอื่นๆ

Salpingooophorectomy

3-5% ของผู้ป่วยที่ทำ peripartum hysterectomy ถูกพิจารณาทำ salpingooophorectomy เนื่องจากผลของการตั้งครรภ์ทำให้ ปีกมดลูกและเส้นเลือดขยายใหญ่มากขึ้น เลือดออกง่ายมากขึ้น ดังนั้นการตัดปีกมดลูกจึงอาจมีประโยชน์ในรายที่ควบคุมการตกเลือดได้ยาก ในรายที่มีความเสี่ยงที่จะต้องทำ peripartum hysterectomy จึงควรจะ counseling การตัดปีกมดลูกและรังไข่ไว้ด้วยเสมอ

Delayed ligation technique

เป็นอีกวิธีหนึ่งที่ลดเวลาการผ่าตัด ในกรณีที่ต้องการความรวดเร็ว เพื่อควบคุมการเสียเลือด ทำได้โดยการclamp หนีบ pedicles ทั้ง6 ตำแหน่ง [2 round ligaments, 2 follopian tubes and uteroovarian ligaments, 2 uterine arteries] แล้วจึงกลับมาผูกไหมทีหลัง

Tourniquet technique

คือการรัด tourniquet ที่บริเวณ lower segment of uterus เพื่อหยุดเลือดที่มาจาก uterine artery แต่วิธีนี้จะไม่สามารถหยุดเลือดที่มาจาก ovarian arteries

หลังจาก complete cesarean delivery แล้ว ให้เปิดbroad ligament บริเวณ lower segment จากนั้นใช้ สายรัด อาจเป็น Penrose drain , rubber catheter หรือ plastic intravenous tubing รัดที่มดลูก โดยคล้องผ่านรูที่เปิดที่ broad ligament

เอกสารอ้างอิง

1. Bharti Sharma PS, Vanita Jain, Kajal Jain, Rashmi Bagga, Vanita Suri. Peripartum hysterectomy in a tertiary care hospital: Epidemiology and outcomes. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology 2017;33(3):324-8.
2. Akker tvd. Prevalence, Indications, Risk Indicators, and Outcomes of Emergency Peripartum Hysterectomy Worldwide A Systematic Review and Meta-analysis. ACOG. 2016;128:1281-94.
3. ,ın RK. Emergency peripartum hysterectomy. 2010:723-7.
4. Jin Rong GYaCY. Risk factors associated with emergency peripartum hysterectomy. Chinese Medical Journal. 2014:900-4.
5. Gilstrap Ca. operative obstetrics. 3rd ed2017.
6. Spong FGCKJLSLBJSDBLHBMCCY. Williams OBSTETRICS. United States: McGraw-Hill Education; 2018.