Surgical Management of Post partum hemorrhage ( PPH )
ญาดา ทองอยู่
Post partum hemorrhage ( PPH )
การตกเลือดหลังคลอดเป็นภาวะฉุกเฉินทางสูติกรรมซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้เกิดการเสียชีวิตของมารดาหลังคลอดในหลายประเทศ โดยพบว่ามากกว่าครึ่งหนึ่งเสียชีวิตภายใน 24 ชั่วโมงหลังคลอดจากการที่มีเลือดออกมากผิดปกติ(1)
ปัจจุบัน จากสถิติขององค์การอนามัยโลก(WHO 2012) พบการตกเลือดหลังคลอดประมาณ 2% ของมารดาที่คลอดบุตร แต่พบว่าเป็นสาเหตุการเสียชีวิตของมารดาทั่วโลกถึง 1 ใน 4 และยังคงพบอุบัติการณ์มากกว่าในกลุ่มประเทศที่ยังไม่พัฒนาเนื่องจากขาดแคลนทรัพยากรในการดูแลรักษา(2)
สำหรับประเทศไทย สำนักงานส่งเสริมสุขภาพ (2545) ได้รายงานสาเหตุการตายของมารดาตั้งแต่ พ.ศ. 2533-2545 พบว่าการตกเลือดจากการตั้งครรภ์และการคลอดเป็นสาเหตุการตายอันดับ 1 มาตลอด (3)
ในกลุ่มผู้ป่วยที่รอดชีวิตจากการตกเลือดหลังคลอด อาจจะพบภาวะแทรกซ้อนได้ เช่น Shock , Coagulopathy , Adult respiratory distress syndrome ( ARDS ) , Organ Dysfunction , Fertility loss และ Pituitary necrosis (Sheehan syndrome) เป็นต้น
ดังนั้น การป้องกันการตกเลือดหลังคลอด การวินิจฉัยได้อย่างรวดเร็ว และการรักษาที่เหมาะสม จึงเป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่งที่จะช่วยลดความรุนแรงของการเสียเลือด ลดภาวะแทรกซ้อนและลดอัตราการเสียชีวิตของมารดาหลังคลอดได้
Definition
การตกเลือดหลังคลอดหมายถึงการเสียเลือดผ่านทางช่องคลอดภายหลังรกคลอด( complete 3rd stage of labor )ในปริมาณมากกว่า 500 ml.(4)หรือมากกว่า 1000 ml. หลังการผ่าตัดคลอด(1)
แบ่งเป็น 2 ชนิดตามระยะเวลาของการตกเลือดหลังคลอดได้แก่
- Early / Primary postpartum hemorrhage (การตกเลือดหลังคลอดทันที) ได้แก่การตกเลือดที่เกิดขึ้นภายในเวลา 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอดเป็นภาวะที่พบได้บ่อยสาเหตุหลัก คือ Uterine atonyซึ่งพบได้ถึง 80% ของ early PPH
- Late / Secondary postpartum hemorrhage (การตกเลือดหลังคลอดในภายหลัง) ได้แก่การตกเลือดที่เกิดขึ้นหลังคลอด 24 ชั่วโมงไปแล้วจนถึง 6 สัปดาห์หลังคลอด
อย่างไรก็ตาม การประเมินปริมาณการเสียเลือดด้วยสายตา อาจจะไม่แม่นยำและมักจะต่ำกว่าความเป็นจริง จึงจำเป็นต้องอาศัยทักษะทางคลินิกในการประเมินระดับความรุนแรง
Etiology of PPH(4)(5)
PrimaryPPH Secondary PPH
- Uterine atony
- Retained placentan
- Defects in coagulation
- Genital tract Trauma
- Uterine rupture
- Uterine inversion
Secondary PPH
- Subinvolution of placental site
- Retained products of conception
- Infection
- Inherited coagulation defects
Uterine atonyพบได้บ่อยและเป็นสาเหตุสำคัญที่สุดของ PPH (1),(2)
Management of PPH(6)
ในที่นี้จะเน้นกล่าวถึงบทบาทของการผ่าตัดเพื่อรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด
หลังจากการประเมิน การกู้ชีพ การรักษาขั้นต้นและรักษาตามสาเหตุ (Tone , Tissue ,Trauma , Thrombin) ไม่ตอบสนองต่อการรักษาดังกล่าวแล้ว การผ่าตัดจะมีบทบาทสำคัญ ดังนี้
ควบคุมเลือดออกเฉพาะที่ (Uterine-sparing , อนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์)
- Uterine tamponade
- Compression suture : B-Lynch suture
- เย็บผูกเส้นเลือดมดลูก , รังไข่
- เย็บผูกเส้นเลือดแดง Internal iliac arteries
วิธีอนุรักษ์ไม่ได้ผล / มีบุตรพอแล้ว/ รกติด
- ตัดมดลูก (total / subtotal hysterectomy )
Surgical management of post partum hemorrhage due to uterine causes
Uterine-sparing Techniques
1. Uterinetamponade
เป็นการใช้อุปกรณ์อัดแน่นในโพรงมดลูก เพื่อหยุดเลือดบริเวณ placental site ซึ่งอุปกรณ์ที่ใช้อาจเป็น uterine packด้วย gauzeหรือ balloon ชนิดต่างๆ
Indication
- Uterineatonyที่ไม่ตอบสนองต่อการให้ยาและBimanual compression
Contraindication
- ผู้ที่แพ้สารประกอบของอุปกรณ์ Uterine tamponade
- การตกเลือดหลังคลอดที่เกิดจากสาเหตุอื่น ๆ เช่น cervical / vaginal trauma , uterine rupture , uterine abnormality
- Purulent infection ของ uterus , cervixหรือvagina
ข้อดี
- สามารถทำได้รวดเร็ว , invasive น้อยกว่า , ราคาถูกกว่าหัตถการที่ invasive อื่นๆ
ภาวะแทรกซ้อน
- Uterine perforate ระหว่างใส่สายหรือขณะ inflateballoon
- Cervival trauma หากการ inflateballoon ผิดตำแหน่ง
ข้อควรระวัง
- ไม่ inflateballoon ด้วย air หรือ carbon dioxide เนื่องจากเสี่ยงต่อการเกิด air embolism
ชนิดของ Balloon tamponade
1. Bakritamponade balloon catheter
ประกอบด้วยส่วนของ silicone balloon ต่อกับสาย silicone catheter เบอร์ 24 Fr ความยาว 54 cmใส่เข้าไปภายในโพรงมดลูก
ภาพแสดงลักษณะของ Bakri tamponade balloon และวิธีการใส่ (7)
หลังจากนั้นฉีดน้ำผ่าน catheter ซึ่งปริมาณBalloon มีความจุมากถึง 800 ml แต่แนะนำควรใส่ประมาณ 500 mL เพื่อเติมให้ balloon โป่งออกตามลักษณะของมดลูก และอัดแน่นในโพรงมดลูกส่วนปลายของ catheter จะมีรูระบายเลือดเพื่อประเมินเลือดที่ออกมาเพิ่มเติมได้ (8)
2. ebb Complete Tamponade system
ออกแบบโดย Belfort-Dildyประกอบด้วย balloon system 2 ส่วนคือ upper uterine balloon (750 ml) และ lower vaginal balloon (300 ml) สามารถทำการอัดแน่นได้ทั้งในโพรงมดลูกและช่องคลอด
ภาพแสดงebb Complete Tamponade system (7)(9)
นอกจากนี้ ยังมีอุปกรณ์ที่สามารถใช้แทน uterine tamponade ได้ เช่น
- Sengstaken-Blakemore tube (รักษา bleeding esophageal varice )
- Single or multiple Foley catheters
- Rusch urologic balloon (ใช้ในการ stretching bladder)
- Condom catheter
2. Uterine compression suture
ในกรณีที่การทำ Uterine tamponadeไม่ได้ผลจำเป็นที่จะต้องทำการผ่าตัดExploratory laparotomyเพื่อหยุดเลือดเฉพาะที่
- B-Lynch suture
- Hayman uterine compression ( Modified B-lynch suture)
- Other compression technique
Cho’s multiple square technique ,Horizontal and vertical brace suture
จุดประสงค์ของ compression suture เพื่อหยุดเลือดจากplacental site ด้วยการเย็บให้ผนังมดลูกด้าน anterior และ posteriorมาชนกัน(10)
1. B-Lynch suture
B-Lynch suture techniqueใช้ในกรณีผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง สามารถตรวจดูภายใน uterine cavity ได้ไม่รบกวนการระบายของเลือด ,inflammatory exudate และ debris
ขั้นตอนการทำ B-Lynch suture(11)
- เริ่มเย็บ lateral borderข้างใดข้างหนึ่งก่อนด้วยVicryl suture (No. 1 or 0) เข็ม round-bodied , 90-mmปักเข็มด้านล่างห่างจากขอบ Right lateral border3 cm ปักเข็มเข้าไปใน uterine cavity
- จากนั้นให้ปลายเข็มโผล่ขึ้นมาห่าง upper incision 3 cm และห่างจากขอบมดลูกด้าน lateral เข้ามา 4 cm
- Vicryl_จะโผล่ขึ้นมาเหนือแผล ดึงขึ้นมาพาดอ้อมผ่านuterine fundus ให้ห่างจากcornual border ประมาณ 3–4 cm พาดผ่านด้าน posterior ในแนวตั้ง
- หลังจากนั้นปักเข็มทางด้าน posterior ในระดับเดียวกับกับด้าน anterior เพื่อเข้า uterine cavity ทางด้านหลัง
- ดึงVicrylเพื่อรัดมดลูกด้วยแรงปานกลาง ร่วมกับการทำmanual compression (by 1st assistant)
- จากนั้นปักเข็มออกทางด้าน posterior ที่ระดับเดียวกัน ในแนวนอน ห่างขอบมดลูกด้าน lateral เข้ามา 4 cmเช่นกัน
- ดึง Vicrylผ่าน posterior ของ uterus fundus ในแนวตั้ง อ้อมกลับมาทางด้านหน้า เช่นเดียวกับที่ทำอีกข้างร่วมกับการทำ manual compression
- จากนั้น ปักเข็มกลับเข้ามาใน uterine cavity ในตำแหน่งเดียวกับด้านขวา คือ 3 cm เหนือต่อ upper incision และปักเข็มออกมาด้านหน้า ใต้ต่อ lower incision 3 cm
- รวบปลาย Vicryl_ ทั้งสองด้าน พร้อมกับให้ผู้ช่วยทำ bimanual compressionเพื่อลดการเกิด trauma ต่อบริเวณที่เย็บระหว่างนี้ ควรตรวจดูบริเวณ vagina ว่าไม่มีเลือดออกเพิ่มเติมหากเลือดหยุดดี สามารถผูกไหมได้ (double knot)
ภาพแสดงขั้นตอนการทำ B-Lynch suture technique(11)
2. Hayman uterine compression ( Modified B-lynch suture)
Richard Hayman และSubaratnamArulkumaranได้ประยุกต์วิธีการเย็บจาก B-Lynch sutureซึ่งสามารถทำได้โดยไม่ต้องเปิดโพรงมดลูก ไม่จำเป็นต้องมี uterine incision เหมาะกับกรณี PPH ที่คลอดทางช่องคลอด ทำได้ง่าย และรวดเร็ว
ขั้นตอนการทำ จะใช้ VicrylหรือDexonNo. 2 ผูกมัดมดลูกจากด้านหน้าไปยังด้านหลัง เริ่มจากส่วนเหนือต่อ reflection ของกระเพาะปัสสาวะ และผูกรวมกันที่บริเวณ fundus
ส่วนใหญ่จะทำ 2 suture แต่หากมดลูกมีขนาดใหญ่หรือเพื่อให้ compression ได้อย่างมีประสิทธิภาพ ไม่เลื่อนหลุด สามารถทำได้มากกว่า 2 sutureและผูก knot ให้แน่นที่บริเวณ fundus ได้
ภาพแสดงลักษณะของ Hayman uterine compression ( Modified B-lynch suture)(7)
3. Cho’s multiple square technique(12)
หลักการเย็บ คือ ใช้เข็มตรง no.7 หรือ 8 suture ด้วย chromic catgut 1/0 เย็บเป็นรูปสี่เหลี่ยมขนาดเล็กเรียงกัน โดยเย็บทะลุจากด้าน anterior ของ serosa ไปยัง posterior ให้ชนกัน สามารถเย็บเป็นรูปสี่เหลี่ยมได้2-5 stitch จนกว่าเลือดจะหยุด (12)
ข้อเสียการเย็บแบบนี้ คือ ใช้เวลาค่อนข้างนาน นอกจากนี้ยังไม่สามารถระบายสารคัดหลั่งในโพรงมดลูกได้ และมีรายงานการเกิดpyometraร่วมด้วย
ภาพแสดง การเย็บ Cho’s multiple square technique(7)(12)
3. Uterine artery ligation
หากทำ uterine compression suture แล้วยังคงมีเลือดออกอยู่ ขั้นตอนต่อไป คือ การทำUterine artery ligationวิธีนี้สามารถหยุดเลือดในกรณีเลือดออกปริมาณปานกลาง และจุดเลือดออกมาจากตำแหน่ง lower uterine segment เช่น รกเกาะต่ำ การฉีกขาดหรือการขยายของแผลที่ lower segment หรือ uterine artery lacerationซึ่งการทำวิธีนี้ไม่พบภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง(13)
ขั้นตอนการทำ(14)
- หลังจากเปิดเข้าสู่บริเวณ broad ligament , Mobilize bladder และ ureter
- ligate uterine artery และ vein บริเวณ lower uterine segment ซึ่งจะตรงกับ 2 – 3 cm ใต้ต่อ transverse uterine incision โดยใช้ absorbable sutureปักเข็ม 2 – 3 cm medial ต่อ uterine vessel ปักให้ลึกถึง myometrium (เพื่อหยุดเลือดที่ออกจากintramyometrial ascending branch ร่วมด้วย) หลังจากนั้นขึ้นมาด้าน lateral ต่อ vessels ผ่าน broad ligament เรียกว่า low ligation
- นอกจากนี้ ควรทำ second ligature คือ เย็บผูก ovarian artery บริเวณรอยต่อของ utero-ovarian ligament และ uterusเรียกว่า high ligation
ภาพแสดงการทำ Uterine artery ligation (Low & High ligation)(15)
4. Hypogastric Artery Ligation
เลือดที่เลี้ยงบริเวณ uterus และ pelvis ส่วนใหญ่มาจากinternal iliac arteryหรือhypogastric arteryดังนั้นการทำ Bilateral hypogastric artery ligation จึงสามารถช่วยหยุดเลือดได้โดยที่ไม่ต้องตัดมดลูก กลไกการหยุดเลือดด้วยการลด pulse pressure ได้ 85% ช่วยชะลอและทำให้เกิดกระบวนการแข็งตัวของเลือดได้ง่ายขึ้น(14)
ขั้นตอนการทำ
- เปิด peritoneum ที่คลุม common iliac artery , identify ureter และ retract เข้ามาทางด้านใน
- เปิด sheath ที่คลุม internal iliac (hypogastric) artery ตามแนวของหลอดเลือด
- right-angle clamp ลอดผ่านใต้ต่อ artery (lateral to medial direction) , blunt dissection มระมัดระวัง ไม่ให้ internal iliac vein ขาด
- ตำแหน่ง ligation คือ 2 cm distal ต่อ bifurcation เพื่อหลีกเลี่ยงการตัดposterior division hypogastricซึ่งทำให้เกิดการขาดเลือดบริเวณผิวหนังและกล้ามเนื้อgluteus
- nonabsorbable sutures 2-0 silk 2 เส้น ในการ ligation (ก่อนการผูก คลำชีพจรของ external iliac artery ก่อน) และทำhypogastric artery ligation ทั้งสองข้าง
ถึงแม้ว่า การทำhypogastric artery ligation สามารถช่วยหยุดเลือดได้ถึง 50% แต่วิธีการทำค่อนข้างซับซ้อน และต้องอาศัยผู้เชี่ยวชาญ นอกจากนี้อาจเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น iliac vein ฉีกขาด , ligation external iliac artery , บาดเจ็บต่อท่อไตและเสียชีวิตได้
ภาพแสดงการทำ hypogastric artery ligation (14)
5 .Hysterectomy
Hysterectomy พิจารณาเป็นวิธีสุดท้ายหากไม่สามารถหยุดเลือดได้ แต่ในกรณีที่ hemodynamic unstable หรือ ไม่มีประสบการณ์ในการทำ hypogastric artery ligationก็อาจจำเป็นต้องทำ hysterectomy
ข้อบ่งชี้(14) Utrineatony , Placenta accrete / percreta , Uterine rupture , Extension of uterine incision
Hysterectomy แบ่งเป็น
- Subtotal abdominal hysterectomyข้อดี คือ ปลอดภัย รวดเร็ว ทำได้ง่ายกว่า total abdominalhysterectomy นอกจากนี้ยังมีประโยชน์ในกรณีที่ สาเหตุของเลือดออกมาจาก upper segment
- Total abdominal hysterectomyทำในกรณีที่เป็น placenta praevia , cervical / upper vaginal tear จนทำให้เกิดPPH
ขั้นตอนการทำเช่นเดียวกับ standard gynecological abdominal hysterectomy
แต่อย่างไรก็ตามมีข้อควรระวังเมื่อทำการผ่าตัดในหญิงหลังคลอด ดังนี้
- Anatomy ของ pelvic / genital tract ในหญิงตั้งครรภ์อาจมีการเปลี่ยนแปลงเล็กน้อยเมื่อเทียบกับหญิงที่ไม่ตั้งครรภ์
- Vascularมีความหนา และบวมมากกว่า
- การ clamp vascular ควร double clamped เพื่อหลีกเลี่ยงการลื่นหลุดของไหม
- bladder มักจะติดกับlower segment โดยเฉพาะ previouscaesarean sections จึงควรระมัดระวัง bladder injury ด้วยการ adequate mobilize
- กรณี uterine tears หรือ มีการขยายแผลที่มดลูกมากเกินไป มีโอกาสเกิด ureter injury ระหว่างเย็บแผล uterine incision ได้
- ovarian vessel สั้นลง เนื่องจากมดลูกที่โตขึ้น ดังนั้นต้อง clamp laterally ชิด ovary มีผลต่อovarian function หรือunintend oophorectomy
- identify ตำแหน่ง cervix ยากโดยเฉพาะกรณี hysterectomy หลังจาก full dilatateร่วมกับcaesarean section เนื้อเยื่อของ cervix อาจจะยืดมากทำให้เย็บลำบาก
สรุป
การตกเลือดหลังคลอด เป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้เกิดการเสียชีวิตของมารดาหลังคลอด ซึ่งการรักษาในเบื้องต้นขึ้นอยู่กับสาเหตุหลัก ความรุนแรงของการตกเลือด ทักษะและประสบการณ์ หากการรักษาเบื้องต้นล้มเหลว จำเป็นที่จะต้องใช้การผ่าตัดเข้ามาช่วย ไม่ว่าจะเป็นสาเหตุจากuterine atony, placental abnormality , uterine trauma การผ่าตัดมีทั้ง อนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์(Uterine-sparing )ควบคุมเลือดออกเฉพาะที่รวมไปถึงการตัดมดลูก ดังนั้นการผ่าตัด จึงมีบทบาทในการรักษาการตกเลือดหลังคลอด เป็นสิ่งสำคัญอย่างยิ่งที่จะช่วยลดความรุนแรงของการเสียเลือด ลดภาวะแทรกซ้อนและลดอัตราการเสียชีวิตของมารดาหลังคลอดได้
เอกสารอ้างอิง
- Clinical management guidelines for Obstetrician-Gynecologists,Postpartum Hemorrhage. ACOG PRACTICE BULLETIN. OCTOBER 2006;VOL. 108, (NO. 4, ):1039-47.
- WHO. World Health Organization multicountry survey on maternal and newborn health. Geneva2012.
- โฉมพิลาศ จ. ภาวะตกเลือดหลังคลอดPostpartum Hemorrhage, PPH. Srinagarind Med J 2010: 25 (Suppl). 2010:151-8.
- F. Gary Cunningham KJL, Steven L. Bloom. Obstetrical Hemorrhage. 24 ed. McGraw-Hill Education2014.
- Alexander J TP, Sanghera J. Treatments for secondary postpartum haemorrhage. The Cochrane Database of Systematic Reviews 2002, Issue 1.
- Thongprasert F. Postpartum Hemorrhage 2010 [updated 13 NOVEMBER 2010]. Available from: http://www.med.cmu.ac.th/dept/obgyn/2011/index.php?option=com_content&view=article&id=258:postpartum-hemorrhage&catid=39&Itemid=310.
- Michael A Belfort M, MD, PhD, FRCSC, FRCOG. Overview of postpartum hemorrhage 2015 [updated 23 Jul 2015]. Available from: http://www.uptodate.com/contents/overview-of-postpartum-hemorrhage.
- Rahim KNbKA. Bakri balloon tamponade in postpartum hemorrhage-An update. Health Technology Assessment Section Medical Development Division Ministry Of Health Malaysia 019/2012.
- Solutions for Postpartum Care 2015. Available from: http://www.obstecare.com/Solutions-for-Postpartum-Care.html.
- Chandraharan E. Surgical aspects of postpartum haemorrhage. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. 2008;22(6):1089–102.
- B-Lynch C CA, Lawal AH et al: The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage:an alternative to hysterectomy? Five cases reported. Br J Obstet Gynaecol 104:372-5, 1997.
- Cho JH , Jun HS & Lee CN. Haemostatic suturing technique for uterine bleeding during caesarean delivery.Obstet Gynecol 2000; 96: 129-131.
- O’Leary JA. Stop OB hemorrhage with uterine artery ligation. Contemp Obstet Gynecol 1986;28:13.
- John A. Rock HWJ. Te Linde’s Operative Gynecology, Obstetric Problems. 10 ed2008.
- Clark SC, Phelan JP. Surgical control of obstetric hemorrhage. Contemp Obstet Gynecol 1984;24:70.
