มะเร็งปากช่องคลอด (Vulvar cancer)

พญ.จุฬาลักษณ์ จิระพัฒน์สกุล 
อาจารย์ที่ปรึกษา นพ.มนัสวี มะโนปัญญา

---

อุบัติการณ์

มะเร็งปากช่องคลอดพบประมาณร้อยละ 5 ของมะเร็งทางนรีเวชและคิดเป็นร้อยละ 0.6 ของ โรคมะเร็งที่พบในสตรี (1,2) ซึ่งในช่วง 20 ปีที่ผ่านมา อุบัติการณ์ของมะเร็งปากช่องคลอดค่อนข้างคงที่ แต่อุบัติการณ์ของรอยโรคภายในเยื่อบุปากช่องคลอด(Vulvar Squamous intraepithelial lesions, Vulvar SILs) มีการเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ (3,4) โดยในประเทศสหรัฐอเมริกาปี พ.ศ.2558  มีผู้ป่วยมะเร็งปากช่องคลอดรายใหม่ 5,150 รายและเสียชีวิต 1,080 ราย (5)

ปัจจัยเสี่ยง

สาเหตุของการเกิดมะเร็งปากช่องคลอดยังไม่ทราบแน่ชัด แต่อาจสัมพันธ์กับปัจจัยเสี่ยงหลายอย่าง จากข้อมูลทางพยาธิวิทยาและสิ่งแวดล้อม  อาจแบ่งมะเร็งปากช่องคลอดออกเป็นสองกลุ่มตามปัจจัยเสี่ยงดังนี้ (6)

1. ชนิด basaloid หรือ warty (Type I)
2. ชนิด keratinizing (Type II)

ตารางที่ 1 ระบาดวิทยาและปัจจัยเสี่ยงของมะเร็งปากช่องคลอด

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

ลักษณะ	Type I	Type II
อายุ	อายุน้อย (35-65 ปี)	อายุมาก (55-85 ปี)
ลักษณะรอยโรค	Multifocal	Unifocal
ปัจจัยเสี่ยง	ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง	Valvar atypia
พยาธิวิทยา	ชนิด basaloid หรือ warty	ชนิด keratinizing
รอยโรคที่นำมาก่อน	VIN	Lichen sclerosus , squamous hyperplasia
การติดเชื้อ HPV	HPV ชนิด 16,33	ไม่สัมพันธ์กัน
ประวัติหูดหงอนไก่	พบบ่อย	ไม่สัมพันธ์กัน
ประวัติ STD	พบบ่อย	ไม่สัมพันธ์กัน
มะเร็งปากมดลูก	พบบ่อย	ไม่สัมพันธ์กัน
การสูบบุหรี่	สัมพันธ์กัน	ไม่สัมพันธ์กัน

ที่มา : ดัดแปลงมาจาก Crum CP. Carcinoma of the vulva: epidemiology and pathogenesis. Obstet Gynecol 1992;79:448-54

รอยโรคระยะก่อนเป็นมะเร็งปากช่องคลอด (Vulvar Squamous intraepithelial lesion)

ในปี ค.ศ. 2004 องค์กร International Society for study of Vulvar Disease (ISSVD) ได้จัดแบ่งรอยโรคบริเวณปากช่องคลอดระยะก่อนเป็นมะเร็งออกเป็น 2 กลุ่ม คือ

• Squamous epithelial neoplasia  ได้แก่รอยโรคกลุ่ม Vulvar Intraepithelial Neoplasia (VIN)
•  Non-squamous epithelial neoplasia ได้แก่รอยโรคกลุ่ม Paget’s disease

แต่ล่าสุด ปี ค.ศ.2015 องค์กร ISSVD มีการเปลี่ยนการเรียกชื่อรอยโรคใหม่ ตามความรุนแรงที่จะเกิดมะเร็ง(malignancy potential) และ environmental factor เพื่อให้เข้าใจง่ายขึ้น โดยมีรายละเอียดดังนี้

1. Vulvar Squamous Intraepithelial Lesions (Vulvar SILs)

แต่เดิมรอยโรคกลุ่ม VIN แบ่งออกเป็น VIN 1 , VIN 2 และ VIN 3 ตามความรุนแรงของรอยโรค แต่จากข้อมูลต่อมาพบว่ารอยโรค VIN 1 ไม่ได้พัฒนากลายเป็นมะเร็งปากช่องคลอด ดังนั้นองค์กร ISSVD จึงมีการจัดแบ่งกลุ่มและเปลี่ยนชื่อเรียกรอยโรคกลุ่ม VIN ใหม่ โดยรอยโรคกลุ่ม VIN 1 เดิมถูกจัดอยู่ในกลุ่มรอยโรค Condyloma Accuminata และ VIN 2 และ 3 เดิมถูกจัดกลุ่มใหม่โดยแบ่งตามพยาธิกำเนิดและลักษณะทางกายภาพของรอยโรค(7)ดังนี้

– VIN, usual type ซึ่งเป็นรอยโรคที่สัมพันธ์กับเชื้อ Human papilloma virus type 16,18,31  เป็นชนิดที่พบบ่อย มักพบในสตรีที่มีอายุน้อย โดยเฉลี่ยประมาณ 35-40 ปี สัมพันธ์กับการสูบบุหรี่มักพบรอยโรคหลายตำแหน่ง ที่พบบ่อยคือ interlabial groove, posterior fourchette หรือ perineum โดยแบ่งออกเป็น 3 ชนิดย่อยตามลักษณะทางกายภาพ คือ

• VIN, warty type
• VIN, basaloid type
•  VIN, ,mixed (warty, basaloid) type

– VIN, differentiated type ซึ่งเป็นรอยโรคที่ไม่สัมพันธ์กับเชื้อ Human papilloma virus พบได้น้อยกว่าร้อยละ 5 ส่วนใหญ่พบในสตรีวัยหมดประจำเดือน รอยโรคมักมีแห่งเดียว สัมพันธ์กับรอยโรคกลุ่ม Vulvar dermatoses โดยเฉพาะรอยโรคชนิด Lichen sclerosus

ล่าสุด ในปี ค.ศ. 2015 ได้มีการจัดกลุ่มการเรียกชื่อรอยโรคใหม่ดังนี้

1. Low grade vulvar squamous  intraepithelial  lesions(LSIL) หมายถึงรอยโรคพวก flat condyloma ซึ่งมี low malignant potential
2. High grade vulvar squamous  intraepithelial  lesions(HSIL):หมายถึงรอยโรคพวก VIN  Usual type ซึ่งสัมพันธ์กับ HPV infection
3. Differentiated type , VIN (DVIN) : หมายถึงรอยโรคพวก VIN differentiated type

ลักษณะทางคลินิก

ผู้ป่วยที่มีรอยโรค VIN อาจจะมีอาการคันหรือเจ็บ บริเวณปากช่องคลอด หากมีรอยโรคอยู่บริเวณรอบๆ ท่อปัสสาวะอาจจะมีอาการแสบหรือเจ็บเวลาปัสสาวะได้  ร้อยละ 50 ของผู้ป่วยไม่มีอาการผิดปกติ แต่ตรวจพบรอยโรคจากการตรวจภายใน ลักษณะของรอยโรค VIN มีความหลากหลายไม่มีลักษณะเฉพาะ ในบริเวณผิวหนังที่มีลักษณะ keratinized อาจเป็นแบบยกนูน (papule) ส่วนบริเวณผิวเยื่อบุอาจมีลักษณะแบน (macule) อาจมีสีขาว แดง น้ำตาล เทาหรือสีดำ ดังในรูปที่ 1 และ 2

รูปที่ 1 แสดงรอยโรคชนิด Vulvar Intraepithelial neoplasia บริเวณปากช่องคลอดและรอบๆ ทวารหนัก

(ที่มา UpToDate web sites. http://www.uptodate.com/contents/vulvar-lesions-differential-diagnosis-based-on-morphology.)

  

รูปที่ 3 แสดงรอยโรคชนิด Vulvar Intraepithelial neoplasia บริเวณ Right labia minora

การวินิจฉัย (8)

คือการตัดชิ้นเนื้อเพื่อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา(biopsy) ส่วนใหญ่รอยโรค VIN มักพบรอยโรคกระจัดกระจายหลายตำแหน่ง แต่มักจะพบในบริเวณที่เป็น nonhairly part ของปากช่องคลอด ในบางครั้งแยกได้ยากจากรอยโรคชนิดอื่น  เช่น Condyloma accuminata, Lichen sclerosus, Lichen planus, Accuminata lata หรือ Vulvar cancer เป็นต้น จึงจำเป็นต้องทำการตัดชิ้นเนื้อเพื่อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา โดยเฉพาะในรายที่ลองรักษาแบบโรคอื่นแล้วอาการไม่ดีขึ้นหรือยังคงมีรอยโรคอยู่ ในกรณีที่มองไม่เห็นรอยโรคด้วยตาเปล่าแต่ผู้ป่วยมีอาการเหมือนกับ VIN อาจจะต้องตรวจเพิ่มเติมด้วยกล้อง colposcope

การดูแลรักษา (8)

วิธีการรักษาหลักของรอยโรค VIN คือการผ่าตัดเอารอยโรคออก ทั้งนี้วัตถุประสงค์หลักของการรักษาคือการป้องกันการพัฒนากลายเป็นมะเร็งในอนาคตและลดอาการจากรอยโรค โดยมีทางเลือกดังต่อไปนี้

• Wide local excision : ในกรณีที่รอยโรคมีรอยโรคเดียวหรือเป็นบางส่วนของปากช่องคลอด โดยให้ ขอบแผลห่างจากรอยโรคอย่างน้อย 5 มม.
• Skinning vulvectomy : ในกรณีที่รอยโรคมีขนาดใหญ่หรือมีหลายตำแหน่ง
• Ablative therapy : ในกรณีที่ผู้ป่วยอายุน้อย มีรอยโรคหลายตำแหน่งแต่มีขนาดไม่ใหญ่มากนัก หรือมีรอยโรคบริเวณ clitoris, urethra หรือ anus
• Topical treatment : ป้ายด้วยยา Imiquimod หรือ 5-FU ในกรณีที่กลับเป็นซ้ำ

2. Paget’s disease (9)

เป็นโรคของ apocrine gland ซึ่งถือว่าเป็น adenocarcinoma in situ มักเป็นที่เต้านม และเป็นบริเวณอื่นที่เป็น Apocrine area เรียกว่า Extramammary Paget’s disease ได้แก่ ปากช่องคลอด รักแร้ รอบทวารหนัก

ลักษณะทางคลินิก

โดยส่วนใหญ่จะพบในสตรีวัยหลังหมดระดู อายุ 50- 60 ปี มักจะมีอาการคันหรือเจ็บบริเวณปากช่องคลอด  สามารถพบ Underlying adenocarcinoma ร่วมด้วยประมาณร้อยละ 20-25

การวินิจฉัย

คือการตัดชิ้นเนื้อเพื่อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา ส่วนใหญ่มักจะพบในบริเวณที่เป็น nonhairly part ของปากช่องคลอด รอยโรคจะมีลักษณะคล้ายผื่นแพ้เรื้อรัง (eczematoid lesion) นูนขึ้นเป็นปื้นสีแดง บางครั้งจะพบจุดสีขาวเป็นหย่อมๆ บนพื้นสีแดง ดังรูปที่ 2  รอยโรคอาจจะลุกลามไปยังบริเวณหัวหน่าว. ต้นขาและก้นได้ ในกรณีที่ลุกลามมากๆ อาจลุกล้ำไปยังลำไส้ตรง, ช่องคลอด, ท่อปัสสาวะและกระเพาะปัสสาวะ

รูปที่ 4 แสดง Paget’s disease บริเวณ Labia majora

(ที่มา: Herranz P, Sebdagota E, Feito M, F. Gomaz-Fernandez C. Sustained Remission of Extramammary Paget Disease Following Treatment with Imiquimod 5% Cream. Actas Dermosifilogr 2013; 103:742-3.)

การดูแลรักษา

วิธีการรักษาหลักของรอยโรค Paget’s disease คือการผ่าตัดเอารอยโรคออก ไม่แนะนำให้ใช้วิธีจี้ทำลาย(ablative therapy)  การผ่าตัดแนะนำให้ผ่าตัดแบบ wide superficial resection โดยตัดให้ขอบแผลผ่าตัดห่างจากขอบของรอยโรคอย่างน้อย1ซม. ในกรณีที่มี underlying invasion adenocarcinoma ร่วมด้วย จะต้องทำการรักษาเหมือนมะเร็งปากช่องคลอดโดยผ่าตัดลึกลงไปถึงชั้น perineal fascia และทำการเลาะต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบเพิ่มเติม

ชนิดของมะเร็งปากช่องคลอด

มะเร็งปากช่องคลอดส่วนใหญ่ประมาณร้อยละ 90  เป็นชนิด Squamous cell carcinoma รองลงมาคือ Melanoma พบประมาณร้อยละ 2 – 4  ตามมาด้วย Basal cell carcinoma พบประมาณร้อยละ 2 – 3 และ มะเร็งของ Bartholin gland , Metastatic cancer พบได้ประมาณร้อยละ 1 ส่วนชนิด Verrucous และ Sarcoma พบได้น้อยมาก(10)

1. มะเร็งปากช่องคลอดชนิด Squamous Cell Carcinoma(10)

พบได้บ่อยที่สุด โดยสามารถแบ่งตามลักษณะทางพยาธิวิทยาได้เป็นสองกลุ่ม ได้แก่ ชนิด Basaloid หรือ Warty และชนิด keratinizing โดยลักษณะทางพยาธิวิทยาที่สำคัญของ Invasive vulvar cancer คือ atypical keratinization

ลักษณะทางคลินิค

มะเร็งปากช่องคลอดส่วนใหญ่พบในสตรีวัยหมดระดู อายุเฉลี่ยเมื่อได้รับการวินิจฉัย 65 ปี และร้อยละ 15 พบในสตรีอายุน้อยกว่า 40 ปี(10) ผู้ป่วยส่วนมากไม่มีอาการขณะวินิจฉัย หากมีอาการ ผู้ป่วยมักมาด้วยอาการคันเรื้อรังมีก้อนหรือแผลบริเวณปากช่องคลอด ดังแสดงในรูปที่ 5 โดยมากมักพบตำแหน่งเดียว อาจพบเป็นแผลนูน แผลแอ่งเว้า เป็นแผ่นขาวหรือคล้ายหูดหงอนไก่ นอกนั้นอาจมาด้วยเลือดออกบริเวณปากช่องคลอด ปัสสาวะแสบขัดหรือคลำได้ก้อนบริเวณขาหนีบ สำหรับตำแหน่งที่พบรอยโรคได้บ่อยที่สุดคือ Labia majora และ minora พบได้ร้อยละ 60 รองลงมาคือ clitoris พบได้ร้อยละ15 และ perineum  พบได้ร้อยละ10 (11) โดยที่ประมาณร้อยละ 5 อาจพบรอยโรคหลายตำแหน่ง

รูปที่ 5  แสดงมะเร็งปากช่องคลอดชนิด squamous cell carcinoma บริเวณ right labia major

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยอาศัยการซักประวัติ การตรวจร่างกายทั่วไปรวมถึงการคลำต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบเพื่อตรวจดูการแพร่กระจาย และการตรวจภายในอย่างละเอียด  แต่การวินิจฉัยที่แน่นอนคือการตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา แนะนำให้ทำ Wedge biopsy หรือใช้ Keys punch biopsy โดยให้ยาระงับความรู้สึกเฉพาะที่ แนะนำให้ตัดชิ้นเนื้อบริเวณที่มีรอยโรคผิดปกติมากที่สุด  ในกรณีที่รอยโรคมีหลายตำแหน่งแนะนำให้ตัดชิ้นเนื้อหลายตำแหน่ง การตัดชิ้นเนื้อควรตัดให้ได้เนื้อเยื่อบริเวณชั้น dermis และเนื้อเยื่อเกี่ยวพันข้างใต้ด้วยเพื่อประเมินความลึกและการลุกลามของมะเร็ง

ในการตัดชิ้นเนื้อออกตรวจนั้น แนะนำให้เหลือรอยโรคไว้บางส่วนเพื่อที่จะได้วางแผนกำหนดขอบเขตในการผ่าตัดให้เหมาะสม(12)  แต่กรณีพยาธิสภาพมีขนาดเล็กกว่า 1 ซม. แนะนำให้ตัดออกมาตรวจทั้งหมด (Excisional biopsy) ในกรณีที่มองเห็นรอยโรคไม่ชัดเจนหรือไม่แน่ใจให้ทำการตรวจเพิ่มเติมด้วย  Colposcope หลังจากที่ชโลมปากช่องคลอดด้วย 5% acetic acid

การแพร่กระจาย

1. การลุกลามโดยตรงไปยังอวัยวะข้างเคียง เช่น ช่องคลอด, ท่อปัสสาวะ และทวารหนัก
2. การแพร่กระจายทางหลอดน้ำเหลือง ไปยังต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบและต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน
3. การแพร่กระจายทางกระแสเลือด ไปยังอวัยวะที่ห่างไกล เช่น ปอด, ตับและกระดูก มักพบในระยะลุกลามของมะเร็งและพบได้น้อยถ้าไม่มีการแพร่กระจายไปยังต่อมน้ำเหลือง

การกำหนดระยะของมะเร็ง (Staging)

การกำหนดระยะของมะเร็งปากช่องคลอดในปัจจุบัน ใช้ข้อมูลการผ่าตัดและผลการตรวจทางพยาธิวิทยาเป็นสำคัญ โดยสหพันธ์สูตินรีเวชนานาชาติ (International Federation of Gynecology and Obstetrics: FIGO) ได้ปรับปรุงการกำหนดระยะของมะเร็งปากช่องคลอดขึ้นใหม่ในปี ค.ศ.2009 ดังแสดงรายละเอียดในตารางที่  2

ตารางที่ 2  การแบ่งระยะของมะเร็งปากช่องคลอดโดยสหพันธ์สูตินรีเวชนานาชาติปี ค.ศ. 2009

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

ระยะ I	รอยโรคจำกัดอยู่ที่ปากช่องคลอด
	ระยะ IA	รอยโรคขนาด ≤ 2 ซม. และมีการลุกลามของสโตรมา ≤ 1 มม. จำกัดอยู่ที่ปากช่องคลอดหรือ perineum โดยไม่พบการแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลือง
	ระยะ IB	รอยโรคขนาด > 2 ซม. หรือมีการลุกลามของสโตรมา > 1 มม. จำกัดอยู่ที่ปากช่องคลอดหรือ perineum โดยไม่พบการแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลือง
ระยะ II	รอยโรคไม่จำกัดขนาดและมีการแพร่กระจายไปที่อวัยวะข้างเคียง (1/3 ส่วนล่างของท่อปัสสาวะ และ/หรือ 1/3 ของช่องคลอดส่วนล่าง และ/หรือทวารหนัก) โดยไม่พบการแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลือง
ระยะ III	รอยโรคไม่จำกัดขนาดและมีการแพร่กระจายไปที่อวัยวะข้างเคียง (1/3 ส่วนล่างของท่อปัสสาวะ และ/หรือ 1/3 ของช่องคลอดส่วนล่าง และ/หรือทวารหนัก) แต่พบการแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลือง
	ระยะ IIIA	แพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองขาหนีบ 1 ต่อมโดยมีขนาด ≥ 5 มม. หรือ แพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองขาหนีบ 1-2 ต่อมโดยมีขนาด < 5 มม.
	ระยะ IIIB	แพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองขาหนีบ ≥ 2 ต่อมโดยมีขนาด ≥ 5 มม. หรือ แพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองขาหนีบ ≥ 3 ต่อมโดยมีขนาด < 5 มม.
	ระยะ IIIC	แพร่กระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองขาหนีบและมีการกระจายไป extracapsule
ระยะ IV	รอยโรคแพร่กระจายไปที่ 2/3 ส่วนบนของท่อปัสสาวะ และ/หรือ 2/3 ส่วนบนของช่องคลอด หรือไปที่อวัยวะห่างไกล
	ระยะ IVA	รอยโรคแพร่กระจายไปที่ส่วนบนของท่อปัสสาวะ และ/หรือ ส่วนบนของช่องคลอด เยื่อบุกระเพาะปัสสาวะ เยื่อบุลำไส้ตรง กระดูกเชิงกราน หรือมีต่อมน้ำเหลืองขาหนีบมีลักษณะติดแน่นหรือเป็นแผล ulcer
	ระยะ IVB	แพร่กระจายไปที่อวัยวะห่างไกลรวมถึงต่อมน้ำเหลืองเชิงกราน

แพร่กระจายไปที่อวัยวะห่างไกลรวมถึงต่อมน้ำเหลืองเชิงกราน

ที่มา: ดัดแปลงจาก Pecorelli S. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium. Int J Gynaeol Obstet 2009;105:103-4

การรักษา

เป็นการรักษาแบบสหสาขา ซึ่งประกอบด้วย การผ่าตัด รังสีรักษา เคมีบำบัดและการรักษาแบบประคับประคอง รวมถึงการดูแลสภาพจิตใจ ขึ้นอยู่กับระยะของโรค ชนิดของเซลล์มะเร็งและตัวผู้ป่วยเอง โดยมีรายละเอียดของแนวทางการรักษาดังนี้

การรักษามะเร็งปากช่องคลอดระยะเริ่มต้น (ระยะที่ 1 และระยะที่ 2)

การผ่าตัดนับเป็นการรักษาหลักของมะเร็งปากช่องคลอดระยะเริ่มต้น โดยจะทำการผ่าตัดรักษารอยโรคที่ปากช่องคลอด (primary lesion) ซึ่งในปัจจุบันเน้นเทคนิคการผ่าตัดในเชิงอนุรักษ์มากขึ้น โดยเรียกวิธีการผ่าตัดนี้ว่า “Radical local excision” ซึ่งหลักการสำคัญของการผ่าตัดคือ การตัดก้อนมะเร็งออกพร้อมกับเนื้อเยื่อโดยรอบ โดยให้มีระยะห่างระหว่างขอบแผลและก้อนมะเร็งอย่างน้อย 1 เซนติเมตรและมีความลึกของของการผ่าตัดถึงระดับ inferior fascia ของ urogenital diaphragm

การผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบ (Inguinofemoral lymphadenectomy)(12)

เป็นองค์ประกอบสำคัญและเป็นปัจจัยการพยากรณ์โรคที่สำคัญที่สุด โดยพบว่าผู้ป่วยที่มีการกลับเป็นซ้ำที่ขาหนีบที่ไม่ได้รับการเลาะต่อมน้ำเหลือง จะมีอัตราการตายสูงมากคือเกือบร้อยละ 92  ข้อพิจารณาในการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบมีดังนี้

• กรณีมีรอยโรคที่ปากช่องคลอดขนาด  ≤ 2 ซม.ที่มีความลึกของการลุกลามสโตรมาไม่เกิน 1มม. มีโอกาสที่มะเร็งจะแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลืองต่ำมาก จึงไม่จำเป็นต้องได้รับการเลาะต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบ
• นอกจากกรณีดังกล่าวข้างต้น แนะนำให้เลาะต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบ โดยควรได้รับการเลาะต่อมน้ำเหลืองทั้งในกลุ่ม  Superficial (Inguinal) และกลุ่ม Deep (Femoral) เนื่องจากการเลาะแต่เพียงกลุ่มSuperficial จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำที่ต่อมน้ำเหลืองกลุ่ม Deep  ซึ่งสามารถทำได้โดยการเปิดแผลที่ขาหนีบสองข้างแยกจากกัน และแยกจากแผลผ่าตัดก้อนมะเร็งที่ปากช่องคลอด หรือ Separate incision ดังรูปที่ 6

รูปที่ 6  skin incision for groin dissection through a separate incision. A line is drawn 1 cm above and Parallel to the groin crease, and a narrow ellipse of skin is removed (ที่มา Holschneider CH, Berek JS. Vulvar cancer .In Berek and Novak’s Gynecology.15 ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2012. p. 1440.)

• กรณีที่รอยโรคอยู่บริเวณตรงกลางของปากช่องคลอด (midline lesion) แนะนำให้เลาะต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบทั้งสองข้าง
• กรณีรอยโรคอยู่ข้างใดข้างหนึ่งของปากช่องคลอด (lateral lesion)และไม่พบการแพร่กระจายของมะเร็งไปยังต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบข้างเดียวกันกับก้อนมะเร็ง มีโอกาสที่จะมีการแพร่กระจายของมะเร็งไปยังต่อมน้ำเหลืองขาหนีบอีกข้างน้อยมาก ประมาณร้อยละ 0.4  จึงสามารถละเว้นการเลาะต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบอีกข้างหนึ่งได้

หลังจากการผ่าตัดอาจจะต้องให้รังสีรักษาเพิ่มเติมในกรณีดังต่อไปนี้

• มะเร็งที่ขอบของชิ้นเนื้อที่ตัดออก (Positive surgical margin) หรือไม่หลงเหลือ แต่เนื้อมะเร็งที่ตัดออกอยู่ห่าง จากขอบของชิ้นเนื้อไม่เกิน 8 มิลลิเมตร (Closed surgical margin)
• มีการกระจายของมะเร็งมาที่ต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบ

การรักษามะเร็งปากช่องคลอดระยะลุกลาม (ระยะที่ 2 ที่ลุกล้ำมาก, ระยะที่ 3 และ 4)

การรักษาผู้ป่วยในกลุ่มนี้เป็นการรักษาผสมผสานและต้องพิจารณาเป็นราย ๆไป ขึ้นกับลักษณะของรอยโรคที่ปากช่องคลอดและต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบโดยอาศัยทีมสหสาขาวิชาชีพ ในศูนย์การแพทย์ตติยภูมิที่มีความพร้อม

การรักษารอยโรคบริเวณปากช่องคลอดอาจเริ่มต้นด้วยการผ่าตัด (Radical vulvectomy), ให้รังสีรักษาก่อนการผ่าตัด หรือให้เคมีบำบัดร่วมกับรังสีรักษา (Chemoradiation) ขึ้นอยู่กับการประเมินของทีมรักษา

ในกรณีที่สงสัยว่ามีการแพร่กระจายของมะเร็งไปที่ต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานจากการตรวจด้วยเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ในช่องท้อง ให้ทำการผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองด้วยเทคนิค extraperitoneal approach  หากพบว่ามีการแพร่กระจายมายังต่อมน้ำเหลืองให้ทำการรักษาด้วยรังสีรักษาเพิ่มเติม  แต่ถ้าไม่สามารถผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบได้เนื่องจากต่อมน้ำเหลืองติดแน่น อาจพิจารณารักษาด้วยรังสีรักษาร่วมกับเคมีบำบัดโดยไม่ต้องผ่าตัด และในกรณีที่มีการแพร่กระจายของมะเร็งไปยังอวัยวะที่ห่างไกลอาจพิจารณาให้เคมีบำบัด

การตรวจติดตาม

การกลับเป็นซ้ำของมะเร็งปากช่องคลอดส่วนใหญ่มักเกิดขึ้นบริเวณปากช่องคลอด แต่ก็สามารถเกิดขึ้นที่บริเวณอื่นได้ เช่น ขาหนีบ ช่องคลอด ปอด หรือ กระดูก โดยเฉพาะถ้ามีมะเร็งแพร่กระจายมาที่ต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบมากกว่า 3 ต่อมมีโอกาสเป็นซ้ำสูง(13)

การตรวจติดตาม แนะนำให้ตรวจติดตามด้วยการซักประวัติ การตรวจร่างกายและการตรวจภายใน ถ้าสงสัยว่ามีการกลับเป็นซ้ำให้ทำการตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจทางพยาธิวิทยาเพื่อยืนยันการวินิจฉัยและตรวจเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ในช่องท้องร่วมกับภาพถ่ายรังสีบริเวณทรวงอกเพิ่มเติม โดยแนะนำให้ตรวจติดตามทุก 3 เดือนในปีแรก ทุก 4 เดือนในปีที่ 2 และทุก 6 เดือนในปีที่ 3-5 หลังจากนั้นตรวจติดตามปีละครั้งตลอดชีวิต

การพยากรณ์โรค

อัตราการรอดชีวิตขึ้นกับระยะของโรค ขนาดของก้อนมะเร็ง และการแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลือง โดยทั่วไปอัตราการรอดชีวิต  5 ปีในระยะที่ I, II, III และ IV ประมาณร้อยละ 90,  77, 50 และ 18 ตามลำดับ

2. มะเร็งปากช่องคลอดชนิด Melanoma(10)

เป็นมะเร็งที่พบบ่อยเป็นอันดับสอง คือพบได้ประมาณร้อยละ 4-10 โดยส่วนใหญ่รอยโรคมักเกิดขึ้นเอง หรือเกิดจาก junctional nevus ที่มีอยู่ก่อนแล้ว มักพบในสตรีวัยหลังหมดประจำเดือนโดยทั่วไป มักจะไม่มีอาการยกเว้นว่ามีการโตขึ้น หรือมีอาการคัน  เลือดออก ส่วนก้อนที่ขาหนีบพบได้น้อยมาก

ตำแหน่งที่พบได้บ่อยคือ labia minora และ clitoris ซึ่งมะเร็งชนิดนี้สามารถแพร่กระจายได้ทางกระแสเลือดและระบบน้ำเหลือง

ลักษณะทางพยาธิวิทยา

แบ่งได้เป็นสามชนิด ได้แก่

• Superficial spreading melanoma: รอยโรคอยู่บริเวณผิว
•  Mucosal lentiginous melanoma: รอยโรคเป็นจุดเรียบๆ อยู่บริเวณผิว
•  Nodular melanoma: รอยโรคยกนูน มักลุกลามลงลึก และ แพรกระจายได้ไกล เป็นชนิดที่รุนแรงที่สุด

การวินิจฉัย

ได้จากการตัดชิ้นเนื้อตรวจทางพยาธิวิทยา จากบริเวณที่สงสัย โดยไฝที่มีการเปลี่ยนแปลงไม่ว่าจะเป็นสี ลักษณะ รูปร่าง หรือขนาด รวมทั้งรอยโรคที่เกิดขึ้นใหม่ควรได้รับการตัดชิ้นเนื้อออกตรวจ แต่ถ้าไฝเป็นมานานหลายปี และไม่มีการเปลี่ยนแปลง อาจแนะนำให้สังเกตอาการก่อน ในกรณีรอยโรคไม่ใหญ่มาก แนะนำให้ตัดชิ้นเนื้อออกมาทั้งหมด แต่ถ้ารอยโรคมีขนาดใหญ่ให้ตัดบริเวณที่มีความผิดปกติ หรือสีคล้ำมากที่สุด ความลึกของการตัดชิ้นเนื้อควรตัดให้ลึกถึงชั้นไขมันใต้ผิวหนัง เพื่อวัดความลึกของการลุกลาม

รูปที่ 7 แสดง Melanoma of the vulva involving the posterior forchette

การกำหนดระยะของมะเร็ง(Staging)

การกำหนดระยะของ melanoma จะไม่ใช้การกำหนดระยะตาม FIGO เนื่องจากการพยากรณ์โรคขึ้นกับความลึกของการลุกลามมากกว่าขนาดของรอยโรค โดยมีรายละเอียดดังตารางที่ 3

ตารางที่ 3 แสดง Microstaging of Vulvar melanoma

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

	Clark’s level	Chung	Breslow
I	Intraepithelial	Intraepithelial	< 0.76 mm.
II	Into papillary dermis	<1 mm. from granular layer	0.76 – 1.50 mm.
III	Filling dermal papillae	1.1-2.0 mm from granular layer	1.51 – 2.25 mm.
IV	Into reticular dermis	>2 mm. from granular layer	2.26 – 3.0 mm
V	Into subcutaneous fat	Into subcutaneous fat	> 3 mm.

ที่มา: ดัดแปลงจาก Holschneider CH, Berek JS. Vulvar cancer .In Berek and Novak’s Gynecology.15 ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2012 p.1446

การรักษา

การรักษาที่เป็นมาตรฐานของ melanoma ยังมีข้อโต้แย้งอยู่ เนื่องจากเป็นโรคที่พบน้อย การรักษาอ้างอิงจาก cutaneous melanoma และมะเร็งปากช่องคลอดชนิด squamous

• Melanoma ที่มีการลุกลาม < 1มม. ทำการรักษาด้วยการผ่าตัด radical local excision
•  Melanoma ที่มีการลุกลาม  ≥1มม. ทำการรักษาด้วยการผ่าตัด radical local excision ร่วมกับการเลาะต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบ l

ส่วนการผ่าตัดแบบ en block radical vulvectomy มีแนวโน้มที่จะน้อยลง เนื่องจากมีหลายการศึกษาพบว่า เมื่อเปรียบเทียบกับการผ่าตัดเชิงอนุรักษ์ มีอัตราการรอดชีวิตไม่ต่างกัน(14-15)

ระยะห่างของขอบแผลผ่าตัด (surgical margin)

• 1 ซม.  สำหรับ melanoma ที่มีความหนา (Breslow tumor thickness) < 0.76 มม.
•  2 ซม.  สำหรับ melanoma ที่มีความหนา (Breslow tumor thickness)  1-4 มม.

การพยากรณ์โรค

โดยทั่วไปการพยากรณ์โรคของ melanoma บริเวณปากช่องคลอดไม่ดี อัตราการรอดชีวิตที่ 5 ปีเพียงร้อยละ 25 -50 การพยากรณ์โรคขึ้นกับความลึกของการลุกลามและระยะของมะเร็ง

3. มะเร็งของต่อมบาร์โธลิน (Bartholin’s gland cancer)(10)

มะเร็งของต่อมบาร์โธลิน หรือ greater vestibular glands พบได้น้อย ประมาณร้อยละ 2-3 ของมะเร็งปากช่องคลอด(16) พบในสตรีวัยหลังหมดประจำเดือนได้บ่อย อายุโดยเฉลี่ย 57 ปี อาการที่มาพบแพทย์ได้บ่อยคือ คลำได้ก้อน เจ็บบริเวณปากช่องคลอด หรือ เจ็บขณะมีเพศสัมพันธ์

ลักษณะทางพยาธิวิทยา

ต่อมบาร์โธลินบุด้วย columnar epithelium แต่ละต่อมมีท่อยาวบุด้วย stratified squamous epithelium ปลายท่อบุด้วย transitional epithelium การกลายเป็นมะเร็งอาจจะเกิดบริเวณต่อมหรือท่อก็ได้ ดังนั้นมะเร็งของต่อมบาร์โธลินจึงพบได้หลายชนิด เช่น adenocarcinoma, squamous carcinoma, transitional carcinoma, adenosquamous และ adenoid cystic carcinoma โดยชนิดที่พบมากที่สุดคือ adenocarcinoma

การวินิจฉัย

เกณฑ์ในการวินิจฉัยยึดตามเกณฑ์ของ Honan’s Criteria (กำหนดไว้ตั้งแต่ปี ค.ศ. 1987)

มะเร็งอยู่ในตำแหน่งกายวิภาคของต่อมบาร์โธลินมะเร็งอยู่ลึกใต้แคมใหญ่ผิวหนังที่ปกคลุมอยู่ด้านบนปกติตรวจพบต่อมบางส่วนปกติ

การรักษา

การรักษาหลักคือ การผ่าตัด radical vulvectomy ร่วมกับเลาะต่อมน้ำเหลืองที่ขาหนีบทั้งสองข้าง มะเร็งของต่อมบาร์โธลินจะอยู่ลึกเข้าไปในช่องคลอด ดังนั้นการผ่าตัดมักต้องผ่าลึกเข้าไปถึง ischiorectal fossa ถ้าต่อมน้ำเหลืองให้ผลบวก ควรพิจารณาให้รังสีรักษาเพิ่มเติม

การพยากรณ์โรค

เนื่องจากตำแน่งของบาร์โธลินอยู่ลึก จึงมักตรวจพบเมื่อมีการลุกลามมากแล้ว ทำให้การพยากรณ์โรคโดยรวมมักไม่ดี แต่มะเร็งชนิด adenoid cystic carcinoma มักไม่แพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลืองการพยากรณ์โรคจึงดีกว่าชนิดอื่นๆ

สรุป

มะเร็งปากช่องคลอดนั้น พบได้ไม่บ่อย มักมาด้วยอาการคันเรื้อรัง การวินิจฉัยได้จากการตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา การรักษาในระยะแรกใช้วิธีการผ่าตัด ส่วนในระยะลุกลามอาจพิจารณาการฉายรังสีร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัด

เอกสารอ้างอิง

1. Siegel R, Ward E, Brawley O, et al. Cancer statistics.2011. CA Cancer J Clin2011;61:212-236. http://cacancerjournal.org
2. US Cancer Statistic Working Group. United States cancer statistics: http://apps.nccd.cdc.gov/uscs
3. Judson PL, Habermann EB,Baxter NN, et al. Trends in the incidence of invasive and in situ vulvar carcinoma. Obstet Gynecol 2006;107: 1018-1022
4. Joura EA, Losch A, Haider-Angeler MG, et al. Trends in vulvar neoplasia. Increasing incidence of vulvar intraepithelial neoplasia and squamous cell carcinoma of the vulva in young women. J Reprod Med 2000; 45: 613-615
5. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2015. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2015. Available onlineExit Disclaimer. Last accessed October 30, 2015
6. Crum CP. Carcinoma of the vulva: epidemiology and pathogenesis. Obstet Gynecol 1992;79:448-54
7. Sideri M, Jones RW, Wilkinson EJ, Preti M, Heller DS, Scurry J, et al. Squamous vulvar intraepithelial neoplasia 2004 modified terminology, ISSVD Vulvar oncology Subcommitte. J Reprod Med 2005;50:807-10
8. ACOG committee on gynecological practice: Management in Vulvar intraepithelial neoplasia. November 2011
9. Holschneider CH, Berek JS. Vulvar intraepithelial disease .In Berek and Novak’s Gynecology.15 ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2012.p. 611-14.
10. Holschneider CH, Berek JS. Vulvar cancer .In Berek and Novak’s Gynecology.15 ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2012. p. 1428-53.
11. Macnab JC, Walkinshaw SA, Cordiner JW, et al.: Human papillomavirus in clinically and histologically normal tissue of patients with genital cancer. N Engl J Med 315 (17): 1052-8, 1986. [PUBMED Abstract]
12. Hacker NF. Vulvar cancer. In Berek JS, Hacker NF, editors. Berek and Hacker’s Gynecologic oncolgy. 5ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2010 p.536-92.
13. Hacker NF, Berek JS, Lagasse LD, et al. management of regional lymph nodes and their prognostic influence in vulvar cancer. Obstet Gynecol 1983;61: 408-412
14. Phillips GL, Bundy BN, Okagaki T, Kucera PR, Stehman FB. Malignant melanoma of the vulva treated by radical hemivulvectomy. A prospective study of the Gynecologic Oncology Group. Cancer 1994;73:2626-32
15. Trimble EL, Lewis JL Jr,et al. Management of vulvar melanoma. Gynecol Oncol 1992;45:254-8
16. Cardosi RJ, Speights A, Florica JV, et al. Bartholin’s gland carcinoma: a 15 year experience. Gynecol Oncol 2001;82:247-51