Residents: Topic Review Archives - Page 23 of 36 - Department of Obstetrics and Gynecology Faculty of Medicine Chiang Mai University

mis5708/07/2016

ภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบ (Polycystic Ovary Syndrome)

พญ.สุปรีชญา พันธุ์เสนีย์
ผศ.พญ.ทวิวัน พันธศรี

ภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบ (Polycystic Ovary Syndrome; PCOS) เป็นความผิดปกติของต่อมไร้ท่อและเป็นสาเหตุของภาวะมีบุตรยากที่พบได้บ่อยที่สุดในสตรีวัยเจริญพันธุ์ เดิมทีนั้นมีชื่อว่า Stein and Leventhal syndrome เพื่อเป็นเกียรติแก่ Irving F. Stein และ Michael L. Leventhal ที่ได้บรรยายกลุ่มอาการดังกล่าวเป็นครั้งแรกในปี ค.ศ.1935 ซึ่งประกอบไปด้วย ภาวะรอบประจำเดือนมาน้อย รังไข่ขนาดโตร่วมกับมีถุงน้ำหลายใบ ขนดก มีสิวมากกว่าปกติและอ้วน อย่างไรก็ตาม คำว่า Polycystic Ovary syndrome หรือ PCOS นั้นไม่ได้แสดงถึงตัวโรคได้ดีนัก เนื่องจากการแสดงออกของโรคหลากหลายแตกต่างกันไปในแต่ละบุคคล ทั้งอาการทางคลินิก กายวิภาคและผลตรวจทางชีวเคมี นอกจากนี้ PCOS ไม่จำเป็นต้องมี Polycystic Ovary ทุกราย โดยพบเพียงสามในสี่เท่านั้น
อุบัติการณ์ สามารถพบได้ประมาณร้อยละ 6 -10 ของประชากรทั่วโลก ตาม National institutes of Health (NIH) 1990 criteria อย่างไรก็ตามหากใช้การวินิจฉัยตาม Androgen excess and PCOS society (AE-PCOS) 2006 หรือ Rotterdam 2003 อาจพบอุบัติการณ์ได้มากกว่าโดยพบถึงร้อยละ 10-15 และ 6-21 ตามลำดับ
การเกิด PCOS ยังไม่เป็นที่สรุปแน่ชัด บางการศึกษาเชื่อว่ามีการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ ซับซ้อน (multifactorial etiology) โดยมียีนที่เกี่ยวข้องหลากหลายไม่จำเพาะยีนใดยีนหนึ่ง เช่น CYP11a เป็นต้น รวมถึงมีบทบาทของสิ่งแวดล้อมและเชื้อชาติเข้ามาเกี่ยวข้องด้วย บางรายงานพบว่าอุบัติการณ์การเกิดโรคในสตรีที่มีญาติสายตรงเป็นกลุ่มอาการ PCOS ได้ประมาณร้อยละ 32 ซึ่งสนับสนุนปัจจัยทางพันธุกรรมในการเกิดโรค
พยาธิสรีรวิทยาของการเกิด PCOS ตอนนี้ยังไม่ทราบแน่ชัด อาจเกิดจากความผิดปกติของหลายระบบเกี่ยวพันกันเป็นวงจรลูกโซ่ ทั้งต่อมใต้สมอง รังไข่ ต่อมหมวกไตรวมถึงไขมันใต้ผิวหนัง ซึ่งจำแนกเป็นหลักใหญ่ได้ดังนี้

ความผิดปกติของต่อมใต้สมองส่วนหน้า (abnormal pituitary function)
ความผิดปกติของการสร้างสเตียรอยด์ (abnormal steroidogenesis)
ภาวะดื้อต่ออินซูลินและอินซูลินในเลือดสูง (Insulin resistance/hyperinsulinemia)

Insulin growth factor (IGF) และ gonadotropins มีผลควบคุมการทำงานของรังไข่ในการสร้างสารสเตียรอยด์และการพัฒนาของฟองไข่ ภาวะอินซูลินในเลือดสูงทำให้แอนโดรเจนในเลือดเพิ่มมากขึ้น ทั้งกระตุ้นการสร้างจาก Theca cell ที่รังไข่โดยตรง หรือเพิ่มการหลัง LH ที่ต่อมใต้สมอง ซึ่งแอนโดรเจนมีผลกดการสร้าง Insulin growth factor binding protein 1 (IGFBP-1) ทำให้ระดับ IGF เพิ่มขึ้น แอนโดรเจนที่มากเกินยังลดระดับ Sex hormone binding globulin (SHBG) ที่สร้างจากตับ ทำให้ระดับของฮอร์โมนเพศชายอิสระเพิ่มมากขึ้นและเพิ่มการผลิต estrone ที่ไขมันใต้ผิวหนัง (peripheral conversion) ส่งผลชักนำการหลั่ง LH แต่ไม่เพิ่มการหลั่ง FSH มีการกระตุ้นให้เกิดฟองไข่ขนาดเล็กจำนวนมากที่รังไข่ แต่ไม่สามารถพัฒนาจนถึงขั้นตกไข่ได้ ดังจะเห็นได้ว่า กลไกการเกิด PCOS ส่งผลกระทบเป็นวงจรลูกโซ่ โดยไม่ทราบแน่ชัดว่าเริ่มจากจุดใด6

อาการและอาการแสดงทางคลินิก

ดังที่ได้กล่าวไปข้างต้น ว่าผู้ป่วย PCOS มีการแสดงออกของโรคที่หลากหลาย ดังนั้น ผู้ป่วยอาจมาพบแพทย์ด้วยอาการ ดังนี้

รอบประจำเดือนมาน้อย (Oligomenorrhea) คือ มาห่างกันมากกว่า 35 วัน หรือไม่เกิน 6-8 รอบต่อปี รอบประจำเดือนขาด(Secondary amenorrhea) คือ ประจำเดือนไม่มาติดต่อกันเกิน 3 รอบในรายที่ประจำเดือนมาสม่ำเสมอ หรือไม่มาติดต่อกัน 6 เดือนในรายที่รอบเดือนไม่สม่ำเสมอ ซึ่งแสดงถึงการไม่ตกไข่เรื้อรัง อย่างไรก็ตามอาจพบประจำเดือนมามาก มานานหรือมากะปริดกะปรอยได้ในบางรายที่มีการหนาตัวของเยื่อบุโพรงมดลูกผิดปกติจากภาวะ unopposed estrogen6
ภาวะแอนโดรเจนเกิน จะแสดงอาการออกมาในหลากหลายรูปแบบ ได้แก่ ภาวะขนดก (Hirsutism) อ้างอิงตาม Ferriman-Gallwey system โดยถือเอาคะแนนมากกว่าหรือเท่ากับ 8 โดยจะพบได้ถึงร้อยละ 65 ในผู้ป่วยทั้งหมด มีสิวขึ้นมากกว่าปกติ (moderate-severe acne) ศีรษะล้านแบบเพศชาย ส่วนมากเกิดบริเวณ Fronto-tempero-occiput (androgenic alopecia) หรือมีผิวมัน
มีบุตรยาก (Infertility) ผู้ป่วยส่วนหนึ่งมาพบแพทย์ด้วยเรื่องมีบุตรยาก สาเหตุจากภาวะไม่ตกไข่เรื้อรัง นอกจากนี้ยังพบว่าในรายที่ตั้งครรภ์เกิดการแท้งในไตรมาสแรก เบาหวานขณะตั้งครรภ์ ครรภ์เป็นพิษ ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์มากกว่าประชากรทั่วไปอีกด้วย
ภาวะอ้วน (Obesity) โดยพบภาวะอ้วนประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยทั้งหมด ส่วนมากมักเป็นลักษณะอ้วนลงพุง (Central obesity) มีรอบเอวมากกว่า 88 เซนติเมตร หรืออัตราส่วนเอวต่อสะโพก(waist-hip ratio) มากกว่า 0.85
ภาวะแทรกซ้อนและภาวะที่พบร่วมอื่นๆ

- - Insulin resistant/hyperinsulinemia ประมาณร้อยละ 20-40 ของผู้ป่วย อาการแสดง เช่น Acanthosis nigricans, Metabolic disturbance, ความผิดปกติของการหายใจขณะนอนหลับ (sleep-disorder breathing) และไขมันพอกตับที่ไม่ได้เกิดจากการดื่มสุรา (nonalcoholic fatty liver disease) ซึ่งเสี่ยงต่อการเกิดเบาหวาน (diabetes mellitus type II) โรคหัวใจและหลอดเลือดในอนาคต
  - Metabolic syndrome พบได้บ่อยกว่ากลุ่มคนที่ไม่เป็นโรค ได้ถึงร้อยละ 40 โดยไม่จำเป็นต้องมีภาวะอ้วนก็ได้ การศึกษาในประเทศไทยพบ Metabolic syndrome ในผู้ป่วย PCOS ร้อยละ 18-37 แล้วแต่รายงาน
^{เพิ่มความเสี่ยงการหนาตัวของเยื่อบุโพรงมดลูกหรือมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก รวมถึงมะเร็งเต้านม สาเหตุจาก unopposed estrogen อันเนื่องมาจากการไม่ตกไข่เรื้อรัง รายงานในประเทศไทยพบ Endometrial hyperplasia ประมาณร้อยละ 20 ในผู้ป่วย PCOS}

ตารางที่ 1 แสดงเกณฑ์การวินิจฉัย metabolic syndrome ตาม NCEP ATP III criteria⁽¹⁵⁾

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_red_orange.css]}

Criteria	มากกว่าหรือเท่ากับ 3 ใน 5 ข้อ
1. Abdominal obesity	Waist circumference >88 cm (35 inches); in south Asians >80 cm⁽¹⁵⁾
2. Hyperglycemia	Fasting blood sugar > 100mg/dL or treatment
3. Dyslipidemia	Triglycerides>150mg/dL or treatment
4. Dyslipidemia	HDL-C<50mg dl or treatment
5. Hypertension	SBP>130mmHg or DBP>85mmHg or treatment

ซักประวัติ

ซักประวัติทั่วไป ประวัติครอบครัว ประวัติทางนรีเวช
ประวัติประจำเดือนโดยละเอียด
ประวัติลักษณะของแอนโดรเจนเกิน เช่น สิว ผิวมัน ขนดก และศีรษะล้าน
ประวัติการใช้ยาหรืออาหารเสริมอื่นๆ เช่น อาหารเสริมเพิ่มกล้ามเนื้อ

ตรวจร่างกาย

สัญญาณชีพ โดยเฉพาะความดันโลหิต
ชั่งน้ำหนัก วัดส่วนสูง วัดรอบเอว อัตราส่วนเอวต่อสะโพก(waist-hip ratio) คำนวณดัชนีมวลกาย (Body mass index)
ตรวจทั่วไปทุกระบบ เพื่อแยกโรคอื่นๆ ที่อาจคล้ายกลุ่มอาการ PCOS เช่น thyroid disease, Hyperprolactinemia, Cushing’s syndrome เป็นต้น
อาการแสดงของแอนโดรเจนเกิน ตรวจการกระจายตัวของขน หน้าสิว ผิวมัน ศีรษะล้าน ลักษณะบุรุษเพศ เช่น เสียงห้าว Clitolomegaly เป็นต้น
อาการดื้ออินซูลิน เช่น acanthosis nigricans เป็นผิวหนังที่หนาตัวขึ้นคล้ายกำมะหยี่และมีสีดำคล้ำ พบบริเวณหลังคอ ซอกข้อพับหรือตำแหน่งที่ลงน้ำหนัก
พัฒนาการทางเพศขั้นที่สอง
การตรวจภายใน

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

ในปัจจุบันยังไม่มีการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่วินิจฉัยกลุ่มอาการ PCOS ได้แน่ชัด อย่างไรก็ตามมีวัตถุประสงค์ในการส่งตรวจ ดังต่อไปนี้⁶

1. การตรวจเพื่อช่วยในการวินิจฉัย

Gonadotropin level อาจพบ LH/FSH ratio มากกว่า 2 อย่างไรก็ตามไม่ใช้แล้วในปัจจุบัน เพราะมีความจำเพาะต่ำ มากกว่าครึ่งหนึ่งของผู้ป่วย PCOS มี LH/FSH ratio ในระดับปกติ
Androgen level อาจตรวจวัดเป็น Total testosterone หรือ free testosterone ก็ได้ โดยผู้ป่วย PCOS มักมีค่า total testosterone 50-150 ng/dL แต่หากตรวจพบสูงมากกว่าหรือเท่ากับ 200 ng/dL ควรนึกถึงภาวะ androgen secreting tumor มากกว่า

2. การตรวจเพื่อช่วยในการวินิจฉัยแยกโรค ที่สำคัญ ได้แก่

Thyroid stimulating hormone (TSH) เพื่อแยก thyroid disease
Prolactin level เพื่อแยกภาวะ hyperprolactinemia อย่างไรก็ตามในผู้ป่วย PCOS อาจมีระดับโปรแล็คตินสูงได้ประมาณ 1 ใน 3
17-hydroxyprogesterone (17-OHP) เพื่อแยกภาวะ congenital adrenal hyperplasia ค่าปกติน้อยกว่า 200 ng/dL ถ้าระดับมากกว่า 500 ng/dL สามารถให้การวินิขฉัยได้เลย แต่หากอยู่ในช่วง 200-500 ng/dL ให้ส่งตรวจ ACTH stimulation test เพื่อ ยืนยันการวินิจฉัยต่อไป17
Dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS) เพื่อแยกเนื้องอกรังไข่หรือเนื้องอกต่อมหมวกไตที่ผลิตแอนโดรเจน
24hour urine cortisol เพื่อแยกภาวะ Cushing’s syndrome

3. การตรวจเพื่อค้นหาภาวะดื้อต่ออินซูลินและความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนอื่นในระยะยาว โดยเฉพาะในการที่อ้วนหรือมีประวัติเบาหวานครอบครัว

fasting blood sugar ตรวจเพื่อคัดกรองเบาหวาน ค่าปกติน้อยกว่า 126 mg/dL
75gram oral glucose tolerance test เพื่อหาภาวะดื้อต่ออินซูลิน ค่าปกติน้อยกว่า 140 mg/dL
Lipid profile มักพบมี total cholesterol, triglyceride, LDL เพิ่มขึ้น ส่วน HDL ลดลง

4. การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง อาจพบ Polycystic ovary กล่าวคือ มีรังไข่อย่างน้อยหนึ่งข้างมีปริมาตรมากกว่า 10 ลูกบาศก์เซนติเมตร (0.5×ความยาว×ความสูง×ความหนา) หรือพบมี antral follicles ขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 2-9 มิลลิเมตร จํานวน 12 ใบขึ้นไป เรียงตัวกันที่ขอบนอกของรังไข่ มองดูคล้ายสร้อยไข่มุกหรือสร้อยลูกประคํา(string of pearls หรือ necklace-like pattern)

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยอ้างอิงตามเกณฑ์ โดยอาศัยข้อมูลการซักประวัติ การตรวจร่างกายและการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ซึ่งมีเกณฑ์การวินิจฉัยหลายเกณฑ์ เช่น NIH, AE-PCOS แต่ที่นิยมใช้มากที่สุดในปัจจุบัน คือ Rotterdam criteria หรือ ESHER/ARSM โดยต้องเข้าได้อย่างน้อย 2 ใน 3 ข้อ ได้แก่
1. รอบประจำเดือนมาน้อยหรือขาดไป เนื่องจากไม่ตกไข่เรื้อรัง (Chronic anovulatory dysfunction)
2. ภาวะแอนโดรเจนเกิน (Hyperandrogenism/Hyperandrogenemia) โดยอาจจะมีอาการแสดงทางด้านร่างกาย เช่น ขนดกมากกว่าปกติ ผิวมัน ศีรษะล้านแบบเพศชาย(androgenic alopecia) มีสิวขึ้น หรือมีระดับแอนโดรเจนในเลือดเกินจากการตรวจทางห้องปฏิบัติการก็ได้
3. การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงพบลักษณะ Polycystic ovary ดังที่ได้กล่าวไปข้างต้น
โดยจำเป็นต้องแยกโรคอื่นที่ทำให้เกิดลักษณะดังกล่าวให้ได้ก่อนเสมอ ดังแสดงในตารางที่ 2⁶

ตารางที่ 2 แสดงโรคหรือภาวะที่ต้องวินิจฉัยแยกโรคของ PCOS

Androgen secreting tumor
- Adrenal gland
- ovary
Exogenous androgen
non-classical Congenital adrenal hyperplasia
Cushing’s syndrome
Hyperprolactinemia
Thyroid disease
Hypogonadotropic hypogonadism
Primary ovarian syndrome

แนวทางการรักษา

ดังจะเห็นได้ว่า PCOS มีผลกระทบต่อชีวิตของผู้ป่วยทั้งในระยะสั้นและระยะยาว ไม่ว่าจะเป็นทางด้านสุขภาพร่างกายหรือจิตใจ ดังนั้นการวินิจฉัยโรคได้เร็ว สามารถให้การรักษาคนไข้เพื่อคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น เป้าหมายของการรักษาผู้ป่วย PCOS แบ่งออกเป็น
1. รักษาตามอาการ ได้แก่ ลดอาการจากภาวะแอนโดรเจนเกิน ทำให้ประจำเดือนกลับมาเป็นปกติ ลดน้ำหนักและควบคุมน้ำหนักให้คงที่ รวมถึงการกระตุ้นการตกไข่ในรายที่มีบุตรยากและต้องการมีบุตร
2. การป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนในระยะยาว เช่น รักษาการดื้ออินซูลิน ลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคเบาหวาน โรคหัวใจและหลอดเลือด รักษาและป้องกันเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวและมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก เป็นต้น

การลดอาการจากภาวะแอนโดรเจนเกิน

โดยเฉพาะภาวะขนดกซึ่งเป็นปัญหาที่พบบ่อยที่สุด การรักษามีทั้งไม่ใช้ยา คือ การลดน้ำหนักหรือการใช้ยา ซึ่งประกอบไปด้วย

ยาเม็ดคุมกำเนิดฮอร์โมนรวม มีผลกดการหลั่ง LH ลดการสร้าง androgen เอสโตรเจนจะเพิ่มการสร้าง SHBG และลด free testosterone ในทางปฏิบัติอาจเลือกใช้ ethinyl estradiol ขนาดต่ำ 20-30 microgram ร่วมกับโปรเจนตินที่มีฤทธิ์ต้านแอนโดนเจน เช่น cyproterone acetate, chromadione acetate หรือ drospirenone ถึงแม้การศึกษาพบว่าผลการรักษาไม่มีความแตกต่างกันระหว่างโปรเจสตินแต่ละชนิด
ยาต้านฤทธิ์แอนโดรเจน (antiandrogens, androgen, receptor antagonists) รบกวนการจับของแอนโดรเจนที่บริเวณ hair follicle ที่ใช้บ่อยได้แก่ spironolactone, flutamide, finasteride (5α-reductase inhibitor), ketoconazole
Ornithine Decarboxylase Inhibitors ในรูป 13.9% eflornitine hydrochloride ซึ่งสามารถใช้ทาบริเวณใบหน้าได้
การกำจัดขนเฉพาะที่ เช่น การแว็กซ์ การโกน การถอน กำจัดขนถาวรทำได้ด้วยการใช้ไฟฟ้า (electrolysis) หรือการใช้จี้ทำลาย hair follicle

การรักษาประจำเดือนผิดปกติ

เนื่องจากไข่ไม่ตกเรื้อรัง ทำให้มีรอบประจำเดือนผิดปกติ รวมถึงเพิ่มโอกาสเสี่ยงต่อเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติและมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก การรักษาโดยการให้ฮอร์โมน ไม่ว่าจะเป็นยาเม็ดโปรเจสตินชนิด Medroxyprogesterone acetate ขนาด 5-10 มิลลิกรัม เป็นเวลา 14 วัน ทุก 1-2 เดือน หรือในผู้ป่วยที่ยังไม่ต้องการมีบุตรอาจเลือกใช้เป็นยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมซึ่งมีผลในการลดระดับแอนโดรเจนด้วย

การกระตุ้นตกไข่ในรายที่มีบุตรยาก

ยาที่เลือกใช้เป็นอันดับแรกคือ Clomiphene citrate เป็นยาในกลุ่ม Selective estrogen receptor (SERM) ออกฤทธิ์ที่ต่อมใต้สมองและไฮโปธาลามัส มีผลเพิ่ม LH และ FSH ชักนำให้แอนโดนเจนเปลี่ยนเป็นเอสโตรเจนที่รังไข่ ชักนำให้เกิด LH surge เกิดการตกไข่ตามมา
ในผู้ป่วยที่ Clomiphene citrate ล้มเหลว จะมีการใช้ยาในกลุ่ม gonadotropins สังเคราะห์ ได้แก่ human menopausal gonadotropin (hMG) หรือ recombinant FSH แต่ต้องใช้อย่างระมัดระวัง เนื่องจากการใช้ gonadotropins ในผู้ป่วย PCOS เสี่ยงต่อ ovarian hyper-stimulation syndrome มากขึ้น
นอกจากนี้ยังมีการรักษาด้วยการผ่าตัด คือ wedge resection ซึ่งจะลดเนื้อรังไข่และแอนโดรเจน แต่ทำให้เสียเนื้อรังไข่มากและเกิดพังผืดได้ อีกวีธีคือการจี้รังไข่ด้วยไฟฟ้า (laparoscopic ovarian drilling) ซึ่งวิธีการเหล่านี้ไม่เป็นที่นิยมแล้ว6 เนื่องจากการใช้ยามีประสิทธิภาพค่อนข้างดี อย่างไรก็ตามอาจมีที่ใช้เป็นทางเลือกสุดท้าย หากล้มเหลวจากการใช้ยา

การรักษา metabolic syndrome

การลดน้ำหนัก เป็นวิธิการรักษาที่มีประสิทธิภาพ หากสามารถลดน้ำหนักได้ร้อยละ 5-10 จะมีผลลดระดับแอนโดรเจน ลดการดื้อต่ออินซูลิน เพิ่ม SHBG และ IGFBP-1 ทำให้ประจำเดือนกลับมาเป็นปกติ โดยแนะนำให้ออกกำลังกายและควบคุมอาหาร แต่ในรายที่อ้วนมาก อาจพิจารณาการผ่าตัดกระเพาะ (Bariatric surgery)
การใช้ยา กลุ่มที่ทำให้อินซูลินออกฤทธิ์ได้ดีขึ้น (insulin-sensitizing agents)

- Metformin กลุ่ม Biguanide มีผลลดการสร้างกลูโคสจากตับและเพิ่มความไวต่ออินซูลินได้ ทำให้ภาวะดื้อต่ออินซูลินดีขึ้น ลดระดับแอนโดรเจนในเลือด รอบประจำเดือนมาปกติ นอกจากนี้หากใช้ร่วมกับ Clomiphene citrate เพื่อกระตุ้นการตกไข่จะทำให้การชักนำการตกไข่มีโอกาสสำเร็จมากขึ้น ผลข้างเคียงที่รุนแรงที่พบได้ คือ Lactic acidosis แต่พบได้ไม่บ่อย
- rosiglitazone และ pioglitazone กลุ่ม thiazolidinedione ช่วยเพิ่มความไวของเนื้อเยื่อต่ออินซูลินและลดระดับแอนโดรเจนในเลือด สามารถใช้ทดแทนในรายที่ไม่ตอบสนองหรือไม่สามารถทนต่อการใช้ metformin ได้17

ภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบเป็นโรคที่พบบ่อยและมีการแสดงออกที่หลากหลาย ส่งผลกระทบต่อผู้ป่วยทั้งในระยะสั้นและระยะยาว ถึงแม้ปัจจุบันกลไกการเกิดโรคหรือรายละเอียดของโรคบางส่วนยังไม่ทราบแน่ชัด ยังต้องการการศึกษาวิจัยเพิ่มเติม อย่างไรก็ตาม การรักษาได้พัฒนาจนมีประสิทธิภาพมากขึ้น ซึ่งช่วยให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีกว่าเดิม ดังนั้น แพทย์ควรตระหนักถึงและวินิจฉัยโรคให้ได้ และให้การรักษาผู้ป่วยตามความเหมาะสมในผู้ป่วยแต่ละราย

เอกสารอ้างอิง

Ehrmann DA. Polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 2005; 352:1223.
Stein IF & Leventhal NL. Amenorrhea associated with bilateral polycystic ovaries. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1935; 29: 181–191.
March WA, Moore VM, Willson KJ, et al. The prevalence of polycystic ovary syndrome in a community sample assessed under contrasting diagnostic criteria. Hum Reprod 2010; 25:544.
Lizneva D, Suturina L, Walker W, Brakta S, Gavrilova-Jordan L, Azziz R. Criteria, prevalence, and phenotypes of polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2016 May 24.
Kahsar-Miller MD, Nixon C, Boots LR, Go RC, Azziz R. Prevalence of polycystic ovary syndrome (PCOS) in first-degree relatives of patients with PCOS. Fertil Steril. 2001 Jan;75(1):53-8.
ธีระ ทองสง. (2559). กลุ่มอาการรังไข่มีถุงน้ำหลายใบ:Polycystic ovary syndrome. นรีเวชวิทยา (หน้า545-556). กรุงเทพฯ: บริษัทลักษมีรุ่งจำกัด
Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril. 2008;90(5 suppl):S219–S225.
Biro FM, Emans SJ. Whither PCOS? The challenges of establishing hyperandrogenism in adolescent girls. J Adolesc Health 2008;43(2):103–5.
Speroff L, Fritz MA. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 7th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005: 465-98.
van Hooff MH, Voorhorst FJ, Kaptein MB, et al. Predictive value of menstrual cycle pattern, body mass index, hormone levels and polycystic ovaries at age 15 years for oligo-amenorrhoea at age 18 years. Hum Reprod 2004; 19:383.
Wiksten-Almströmer M, Hirschberg AL, Hagenfeldt K. Prospective follow-up of menstrual disorders in adolescence and prognostic factors. Acta Obstet Gynecol Scand 2008; 87:1162.
Legro RS. Polycystic Ovarian Syndrome. In: Leung PCK, Adashi EY, editors. The Ovary. 2nd edition. San Diego: Elsevier academic press, 2004:489-508.
Indhavivadhana S, Wongwananuruk T, Rattanachaiyanont M, Techatraisak K, Leerasiri P, Tanmahasamut P, Popijan M. Prevalence of metabolic syndrome in reproductive-aged polycystic ovary syndrome Thai women. J Med Assoc Thai. 2010 Jun;93(6):653-60.
Prakansamut N, Sirayapiwat P, Triratanachat S. The percentages of endometrial hyperplasia and endometrial cancer among polycystic ovary syndrome (PCOS) patients presenting with abnormal menstrual pattern. J Med Assoc Thai. 2014 Feb;97(2):159-64.
The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome. [Last accessed on 2016 July 7]. Available from: http://www.idf.org/webdata/docs/IDF_Meta_def_final.pdf .
อรสา เหมะจันทร. ภาวะถุงน้ำจำนวนมากที่รังไข่. Journal of Medicine and Health Sciences2007; 25-47
Hann LE, Hall DA, McArdle CR, Seibel M. Polycystic ovarian disease: sonographic spectrum. Radiology 1984; 150: 531-4.
The Rotterdam ESHRE/ASRMsponsored PCOS consensus workshop group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod 2004; 19: 41-7.
Porcile A, Gallardo E. Long-term treatment of hirsutism: desogestrel compared with cyproterone acetate in oral contraceptives. Fertil Steril 1991; 55: 877-81.
Wiegratz I, Kutschera E, Lee JH, Moore C, Mellinger U, Winkler UH, et al. Effect of four different oral contraceptives on various sex hormones and serum-binding globulins. Contraception 2003; 67:25-32.
Bako AU, Morad S, Atomo WA. Polycystic ovary syndrome: an overview. Rev Gynecol Prac 2005; 5:115-22.
Crave JC, Fimbel S, Lejeune H, Cugnardey N, Dechaud N, Pugeat M. Effects of diet and metformin administration on sex-hormone binding globulin, androgens and insulin in hirsute and obese women. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80: 2057-62.
Nestler JE, Jakubowicz DJ, Evans WS, Pasqauli R. Effects of metformin on spontaneous and clomiphene-induced ovulation in the polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 1998; 338: 1876-80.

mis5711/06/2016

Depression in midlife women

พญ. อลิน เพชโรภาส
อาจารย์ที่ปรึกษา ศ.พญ. สายพิณ พงษธา

ผู้หญิงวัยกลางคนในที่นี้จะขอกล่าวถึงผู้หญิงวัยทองเป็นหลัก มักมีการเปลี่ยนแปลงหลายๆอย่างเข้ามาในชีวิต ทั้งการเปลี่ยนแปลงของสภาวะสังคมและครอบครัว คือ เลิกทำงานประจำ ลูกออกจากบ้านไปเพื่อศึกษาต่อหรือทำงาน รวมถึงการเปลี่ยนแปลงทางฮอร์โมนและสรีระของร่างกาย คือ หมดประจำเดือนและหมดภาวะเจริญพันธุ์ สิ่งต่างๆเหล่านี้ล้วนทำให้เกิดความเปลี่ยนแปลงทางด้านจิตใจตามมาด้วย และปัญหาทางด้านจิตใจที่พบบ่อยที่สุดในผู้หญิงวัยนี้คือ ภาวะซึมเศร้า

การเปลี่ยนแปลงของสภาวะอารมณ์ในภาวะวัยทอง

ภาวะวัยทองนั้นทำให้มีการเปลี่ยนแปลงสภาวะอารมณ์หลายๆยอย่าง ซึ่งจากการศึกษาพบว่าการเปลี่ยนแปลงของสภาวะอารมณ์นั้นๆไม่ได้เป็นผลมาจากอาการของภาวะวัยทอง เช่น อาการร้อนวูบวาบ หรือ ปัญหาการนอนไม่หลับ กลับพบว่าการเปลี่ยนแปลงสภาวะอารมณ์นั้นมีบางส่วนเกี่ยวกับความรู้สึกที่ต้องสูญเสียภาวะเจริญพันธุ์ของตน (loss of fertility) หรือเกี่ยวกับการจากบ้านไปของลูกที่โตแล้วเพื่อออกไปเรียน หรือไปทำงาน (empty nest syndrome) แต่สำหรับผู้หญิงบางคนการที่ลูกกลับมาอยู่บ้านด้วยหรือการได้เลี้ยงหลานกลับทำให้เกิดภาวะซึมเศร้ามากขึ้น (1, 2)
ผู้หญิงที่เคยมีอารมณ์เปลี่ยนแปลงง่ายช่วงก่อนมีประจำเดือน หรือคนที่เคยมีภาวะซึมเศร้าหลังคลอดนั้น พบว่ามีโอกาสที่จะมีภาวะซึมเศร้ามากกว่าคนอื่นในช่วงวัยทอง ดังนั้นหากพบว่ามีการเปลี่ยนแปลงทางสภาวะอารมณ์หรือสภาวะจิตในช่วงวัยทองควรปรึกษาจิตแพทย์เพื่อช่วยหาสาเหตุ และรักษาอย่างมีประสิทธิภาพและทันท่วงที

Depression

หรือภาวะซึมเศร้า เป็นภาวะทางจิตเวชที่พบมากที่สุด จากการสำรวจขององค์การอนามัยโลก (World Health Organization) พบว่าภาวะซึมเศร้าเป็นสาเหตุอันดับ 11 ของความพิการและการเสียชีวิต(3) พบว่าในวัยเจริญพันธุ์ ผู้หญิงมีภาวะซึมเศร้ามากกว่าผู้ชาย 2 – 3 เท่า และช่วงอายุที่พบภาวะซึมเศร้ามากที่สุดคือช่วง 25 – 44 ปี(4, 5)
โดยภาวะซึมเศร้าหมายถึงภาวะที่ผู้ป่วยได้รับความทุกทรมานจากความซึมเศร้าอย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปคือ อารมณ์ซึมเศร้า นอนไม่หลับหรือนอนหลับมากเกินไป มีความเปลี่ยนแปลงทางการรับประทานอาหารและน้ำหนัก ไม่มีกำลัง ขาดสมาธิ รู้สึกด้อยค่าหรือรู้สึกผิด หรือมีความคิดเกี่ยวกับความตายและการฆ่าตัวตาย (6)
ภาวะซึมเศร้าเป็นภาวะที่มีการกลับเป็นซ้ำได้ โดยผู้ป่วยที่มี Major depressive episode 1 ครั้ง พบว่าผู้ป่วย 50 เปอร์เซ็นต์มีโอกาสเป็นซ้ำรอบที่ 2 และ 70 เปอร์เซ็นต์เป็นซ้ำรอบที่ 3ได้และจะมีความรุนแรงมากขึ้นในทุกๆครั้งของการกลับเป็นซ้ำ
นอกจากนี้ในผู้ป่วยที่ไม่ได้ถูกคัดกรองว่าเป็นโรคซึมเศร้าและไม่ได้รับการรักษาอย่างถูกต้องนั้นเพิ่มโอกาสการฆ่าตัวตาย และยิ่งจะทำให้สุขภาวะย่ำแย่ลงหากพบว่าผู้ป่วยมีโรคประจำตัวอื่นๆร่วมด้วย

อาการและอาการแสดง

ผู้ป่วยภาวะซึมเศร้าอาจมาแสดงอาการได้หลายแบบ ทั้งทางด้านอารมณ์ cognitive function, neurovegetative function หรืออาการแสดงทางกาย
การเปลี่ยนแปลงทางอารมณ์ผู้ป่วยมักมาด้วยอารมณ์เศร้า เครียดง่าย วิตกกังวล หรือรู้สึกไม่มีความสุข อยู่ไม่เป็นสุข การเปลี่ยนแปลงทางกาย เช่น ไม่มีแรง ไม่มีพลังงาน นอนไม่หลับหรือหลับมากเกินไป ความอยากอาหารเปลี่ยนไป น้ำหนักลดหรือเพิ่มจนผิดปกติ แต่ผู้ป่วยบางส่วนอาจจะแสดงออกทางกายแบบอื่นๆ เช่น ปวดศีรษะ ปวดท้องหรือปวดท้องน้อย ปวดหลัง เป็นต้นทำให้ยากต่อการวินิจฉัยภาวะซึมเศร้า (7)

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยภาวะซึมเศร้า ( Major depressive disorder) ในปัจจุบันยึดตาม DSM-V criteria diagnosis (6) คือ

A. มีอาการมากกว่าหรือเท่ากับ 5 ข้อต่อไปนี้ เป็นเวลานาน 2 สัปดาห์ คือ

มีอารมณ์ซึมเศร้าเป็นส่วนใหญ่ของทั้งวัน เกือบทุกวัน โดยอาจจะมีอารมณ์ต่างๆ เช่น รู้สึกแย่ รู้สึกว่างเปล่า ไม่มีความหวัง หรือมีผู้สังเกตเห็นอารมณ์ซึมเศร้านี้ เช่น ร้องไห้บ่อย
ความสนใจต่อสิ่งต่างๆและกิจกรรมต่างๆ รอบตัวลดลงเป็นส่วนใหญ่ของทั้งวัน เกือบทุกวัน
น้ำหนักลดอย่างมีนัยสำคัญโดยไม่ได้อดอาหาร หรือน้ำหนักขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ (กล่าวคือน้ำหนักเปลี่ยนแปลงไปมากกว่า 5 เปอร์เซ็นต์ของน้ำหนักเดิมในระยะเวลา 1 เดือน) หรือมีความอยากอาหารที่เปลี่ยนไปเกือบทุกวัน
นอนไม่หลับ หรือนอนหลับมาก เกือบทุกวัน
มีความผิดปกติแสดงออกทาง psychomotor เช่น ดูเชื่องช้าลง หรือดูไม่อยู่นิ่ง
อ่อนเพลียหรือหมดพลังเป็นส่วนใหญ่ของทั้งวัน เกือบทุกวัน
มีความรู้สึกว่าตนเองด้อยค่า หรือมีความรู้สึกผิดที่มากเกินปกติ เป็นส่วนใหญ่ของทั้งวัน เกือบทุกวัน
ความสามารถในการคิด หรือมีสมาธิลดลง เกือบทุกวัน
มีความคิดเกี่ยวกับความตาย การฆ่าตัวตายโดยที่ไม่ได้วางแผน มีการพยายามฆ่าตัวตายอยู่บ่อยๆ

B. อาการเหล่านี้เป็นสาเหตุให้การทำงานและการเข้าสังคมสูญเสียไป

C. อาการเหล่านี้ไม่ได้เกิดจากการใช้ยาหรือโรคประจำตัวอื่นๆ

ปัจจัยเสี่ยง

โดยทั่วไปปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะซึมเศร้า คือ พันธุกรรม ยาที่ใช้ สภาวะแวดล้อม และสังคม นอกจากนี้ยังรวมถึง

ประวัติเคยมีภาวะซึมเศร้ามาก่อน
มีประวัติคนในครอบครัวมีโรคซึมเศร้า
เพศหญิง
อยู่ในภาวะหลังคลอด
มีประวัติถูกทำร้ายในวัยเด็ก
ภาวะเครียด
ขาดคนคอยสนับสนุนทางจิตใจ
มีโรคประจำตัวที่ร้ายแรงหรือเรื้อรัง
การใช้สารเสพติด

ในแง่ของนรีเวชวิทยา มีการศึกษามากมายได้มีการรวบรวมและพยายามวัดค่าฮอร์โมนในเลือดเพื่อศึกษาเกี่ยวกับความสัมพันธ์ของการเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมนกับการเปลี่ยนแปลงของอารมณ์โดยเฉพาะในผู้หญิงที่อยู่ในช่วงก่อนมีประจำเดือน ช่วงหลังคลอด และช่วงวัยทอง พบว่าไม่มีฮอร์โมนตัวใดที่สัมพันธ์กับภาวะอารมณ์ก่อนการมีประจำเดือน (Premenstraul dysphoria) ภาวะซึมเศร้าหลังคลอด (Postpartum depression) หรือภาวะซึมเศร้าในวัยทอง (Depression in menopause) (8) แต่ในการศึกษาพบว่ามีผู้หญิงกลุ่มหนึ่งที่มีความไวต่อการเปลี่ยนแปลงของระดับฮอร์โมนทำให้ผู้หญิงในกลุ่มนี้จะมีภาวะซึมเศร้าในช่วงก่อนมีประจำเดือน ช่วงหลังคลอด ช่วงวัยทอง หรือแม้กระทั่งช่วงที่ใช้ฮอร์โมนคุมกำเนิดได้มากกว่าผู้หญิงทั่วไป (9-11)

การตรวจคัดกรอง

การตรวจคัดกรองภาวะซึมเศร้านั้นมีความจำเป็นเนื่องจากภาวะซึมเศร้าสามารถทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนอื่นๆตามมาได้และอาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตในท้ายที่สุด และหากเราสามารถคัดกรองผู้ป่วยและรักษาได้อย่างทันท่วงทีในช่วงเริ่มแรกของภาวะนี้สามารถทำให้หายขาดจากภาวะซึมเศร้าได้
ในปัจจุบันมีชุดคำถามที่ถูกใช้เพื่อช่วยในการคัดกรองภาวะซึมเศร้า โดยมี sensitivity 85 เปอร์เซ็นต์ และ specificity 74 เปอร์เซ็นต์โดยเฉลี่ย และไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในผลการคัดกรองของแต่ละชุดคำถาม (12) โดยที่มีใช้ในปัจจุบันอย่างแพร่หลาย คือ PHQ-2, PHQ-9, Beck Depression Inventory for Primary Care และ WHO-5 โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ปัจจุบันใช้ PHQ-9
PHQ-9 (the Patient Health Questionnaire-9) เป็นชุดคำถามที่ใช้ทั้งการคัดกรองและการติดตามการรักษาของผู้ป่วยในภาวะซึมเศร้า (13-15) ชุดคำถามนี้มี sensitivity 88 เปอร์เซ็นต์ และ specificity 88 เปอร์เซ็นต์ มีจำนวนคะแนนทั้งหมดตั้งแต่ 0 ถึง 27 คะแนน หากคะแนนมากกว่าหรือเท่ากับ 10 มีความเป็นไปได้ที่จะมีภาวะซึมเศร้า (16)

Depression1

รูปที่ 1 : แบบสอบถามสุขภาพผู้ป่วย-9 (PHQ-9)

การรักษา

เป้าหมายของการรักษาภาวะซึมเศร้าคือให้หายขาดจากโรคและสามารถกลับมาใช้ชีวิตได้ตามปกติ การเริ่มรักษาแนะนำให้ใช้ยา (Pharmacotherapy) ร่วมกับการทำจิตบำบัด (Psychotherapy) ซึ่งมีหลายการศึกษาพบว่าการใช้การรักษาร่วมกันทั้งสองวิธีได้ผลดีกว่าการเลือกใช้วิธีใดวิธีหนึ่งเพียงอย่างเดียว (17, 18)

การรักษาโดยการใช้ยา

ในปัจจุบันมียาที่ใช้สำหรับการรักษาภาวะซึมเศร้าที่หลากหลาย ดังตารางที่ 1 โดยกลุ่มยาที่แนะนำให้ใช้เป็นกลุ่มแรกคือ Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) เนื่องจากมีประสิทธิภาพกว่าและผู้ป่วยสามารถทนต่อการใช้ยาได้มากกว่า ส่วนการเลือกใช้ยากลุ่มอื่นๆต่อมาต้องพิจารณาจากปัจจัยหลายๆอย่างร่วมกัน กล่าวคือ ผลข้างเคียงของยา โรคประจำตัวของผู้ป่วย ยาอื่นๆที่ใช้ประจำ ความสะดวกในการใช้ยา ราคาของยา การตอบสนองของยาหลังได้รับการรักษา และประวัติครอบครัวหากมีสมาชิกในครอบครัวที่เคยได้รับการรักษาภาวะซึมเศร้าด้วยยามาก่อน เป็นต้น (19)

Drugs

Therapeutic dosage range (mg/day)

Potentially fatal drug interactions

Tricyclics

Amitriptyline

Clomipramine

Desipramine

Doxepin

Imipramine

Nortriptyline

Protriptyline

Trimipramine

75 – 300

40 – 200

20 – 60

75 – 300

Antiarrhythmics, MAO inhibitors

Heterocyclics

Amoxapine

Maprotiline

100 – 600

100 – 225

MAO inhibitors

SSRI

Citalopram

Escitalopram

Fluvoxamine

Fluoxetine

Paroxetine

Sertraline

20 – 40

100 – 200

10 – 40

20 – 50

50 – 150

MAO inhibitors

MAO inhibitors

Isocarboxazid

Phenelzine

Tranylcypromine

30 – 50

45 – 90

20 – 60

MAO inhibitors

5-HT2 antagonists

Trazodone

Nefazodone

150 – 600

300 – 500

Others

Bupropion

Mirtazaoine

Venlafaxine

Duloxetine

225 – 450

15 – 45

75 – 375

20 – 60 bid

MAO inhibitors (possibly)

ตารางที่ 1 : Pharmacology of Antidepressant Medications

Modified from Depression Guideline Panel. Depression in primary care: detection, diagnosis, and treatment. Quick reference guide for clinicians, no.5. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research; 1993:15; AHCPR pub. No.93-0552

ผลข้างเคียงของยารักษาภาวะซึมเศร้าที่พบได้บ่อยๆมีดังนี้ (20)

ถ่ายเหลว พบมากใน Sertraline มากกว่าที่พบใน Bupropion, Citalopram, Fluoxetine, Fluvoxamine, Mirtazapine, Nefazodone, Paroxetine และ Venlafaxine
คลื่นไส้ อาเจียน พบมากใน Venlafaxine
สมรรถภาพทางเพศลดลง
ง่วง หรืออยากนอนมากขึ้น พบมากใน Trazodone มากกว่าที่พบใน Bupropion, Fluoxetine, Mirtazapine, Paroxetine และ Venlafaxine
น้ำหนักเพิ่ม พบมากใน Mirtazapine

จิตบำบัด (Psychotherapy)

มีการดูแลด้วยจิตบำบัดหลายวิธีแต่จำเป็นต้องทำโดยจิตแพทย์ โดยจิตบำบัดที่มีในปัจจุบันคือ

Cognitive-behavioral therapy (CBT)
Interpersonal psychotherapy (IPT)
Behavioral activation
Family and couples therapy
Problem solving therapy
Psychodynamic psychotherapy
Supportive psychotherapy

การส่งต่อเพื่อรักษาอย่างเหมาะสม

โดยทั่วไปภาวะซึมเศร้าที่ไม่รุนแรงสามารถให้การรักษาโดยแพทย์ทั่วไปที่ไม่ได้จบเฉพาะทางจิตเวชได้ แต่ในผู้ป่วยที่มีการพยายามฆ่าตัวตาย ฆ่าผู้อื่น หรือมีอาการจิตเภทขึ้นมาอย่างฉับพลันควรพิจารณาส่งตัวให้จิตแพทย์ทันที (21)
ในผู้ป่วยรายอื่นๆหากแพทย์ทั่วไปตรวจติดตามแล้วผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษาหรือคิดว่าเกินความสามารถให้พิจารณาส่งพบจิตแพทย์ได้ โดยทั้งนี้ต้องทำความเข้าใจกับผู้ป่วยให้ดี เนื่องจากผู้ป่วยบางคนมักมีอคติหากทราบว่าจะต้องถูกส่งไปพบจิตแพทย์ มักจะมีความรู้สึกโกรธหรือต่อต้านได้ แพทย์ควรค่อยๆอธิบายเกี่ยวกับตัวโรคพร้อมทั้งอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงความสำคัญที่จะส่งต่อผู้ป่วยไปพบแพทย์เฉพาะทาง
ภาวะซึมเศร้านั้นเป็นภาวะที่พบได้บ่อยโดยเฉพาะในผู้หญิงที่เข้าสู่วัยทอง โดยมีปัจจัยหลายๆอย่างทั้งการเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมน การเปลี่ยนแปลงของสภาวะสังคมและครอบครัว โดยภาวะซึมเศร้าหากไม่ได้รับการวินิจฉัยอาจทำให้เกิดเหตุการณ์รุนแรงตามมาได้จนอาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิต ดังนั้นในฐานะแพทย์เราควรเป็นส่วนหนึ่งในการช่วยคัดกรองผู้ป่วย และหากสงสัยว่าผู้ป่วยมีภาวะซึมเศร้าควรเริ่มให้การรักษาหรือส่งต่อเพื่อพบจิตแพทย์เพื่อเริ่มการรักษาอย่างมีประสิทธิภาพและทันท่วงทีจะช่วยให้ผู้ป่วยสามารถหายขาดจากภาวะซึมเศร้าได้

เอกสารอ้างอิง

McKinlay JB MS, Brambilla DJ. Health status and utilization behavior associated with menopause. Am J Epidemiol. 1987;125:110-21.
JA H. Psychobiology in context: reproductive-related events in men’s and women’s lives (review of motherhood and mental illness). Contemp Psych. 1984;3:12-6.
Kessler RC, Ormel J, Petukhova M, McLaughlin KA, Green JG, Russo LJ, et al. Development of lifetime comorbidity in the World Health Organization world mental health surveys. Archives of general psychiatry. 2011;68(1):90-100.
Regier DA BJ, Burke JD Jr, et al. One-month prevalence of mental disorders in the United States-based on five epidemiologic catchment area sites. Archives of general psychiatry. 1988;45:977-85.
Robins LN HJ, Weissman MN, et al. Lifetime prevalence of specific psychiatric disorders in three sites. Archives of general psychiatry. 1984;41:949-58.
Association AP. Diagnosis and statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). American Psychiatric Association, Arlington. 2013.
Tylee A, Gandhi P. The importance of somatic symptoms in depression in primary care. Primary care companion to the Journal of clinical psychiatry. 2005;7(4):167-76.
TB P. Hormones and depression: what are facts about premenstrual syndrome, menopause, and hormone replacement therapy. Am J Obstet Gynecol. 1995;173:646-53.
Freeman EW, Sammel MD, Liu L, Gracia CR, Nelson DB, Hollander L. Hormones and menopausal status as predictors of depression in women in transition to menopause. Archives of general psychiatry. 2004;61(1):62-70.
Harlow BL, Wise LA, Otto MW, Soares CN, Cohen LS. Depression and its influence on reproductive endocrine and menstrual cycle markers associated with perimenopause: the Harvard Study of Moods and Cycles. Archives of general psychiatry. 2003;60(1):29-36.
Schmidt PJ, Haq N, Rubinow DR. A longitudinal evaluation of the relationship between reproductive status and mood in perimenopausal women. The American journal of psychiatry. 2004;161(12):2238-44.
Williams JW, Jr., Pignone M, Ramirez G, Perez Stellato C. Identifying depression in primary care: a literature synthesis of case-finding instruments. General hospital psychiatry. 2002;24(4):225-37.
Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB, Lowe B. The Patient Health Questionnaire Somatic, Anxiety, and Depressive Symptom Scales: a systematic review. General hospital psychiatry. 2010;32(4):345-59.
Huang FY, Chung H, Kroenke K, Delucchi KL, Spitzer RL. Using the Patient Health Questionnaire-9 to measure depression among racially and ethnically diverse primary care patients. Journal of general internal medicine. 2006;21(6):547-52.
Malpass A, Shaw A, Kessler D, Sharp D. Concordance between PHQ-9 scores and patients’ experiences of depression: a mixed methods study. The British journal of general practice : the journal of the Royal College of General Practitioners. 2010;60(575):e231-8.
Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. Journal of general internal medicine. 2001;16(9):606-13.
Cuijpers P, Sijbrandij M, Koole SL, Andersson G, Beekman AT, Reynolds CF, 3rd. Adding psychotherapy to antidepressant medication in depression and anxiety disorders: a meta-analysis. World psychiatry : official journal of the World Psychiatric Association. 2014;13(1):56-67.
Cuijpers P, van Straten A, Warmerdam L, Andersson G. Psychotherapy versus the combination of psychotherapy and pharmacotherapy in the treatment of depression: a meta-analysis. Depression and anxiety. 2009;26(3):279-88.
Gartlehner G, Thaler K, Hill S, Hansen RA. How should primary care doctors select which antidepressants to administer? Current psychiatry reports. 2012;14(4):360-9.
Gartlehner G, Gaynes BN, Amick HR, Asher GN, Morgan LC, Coker-Schwimmer E, et al. Comparative Benefits and Harms of Antidepressant, Psychological, Complementary, and Exercise Treatments for Major Depression: An Evidence Report for a Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Annals of internal medicine. 2016;164(5):331-41.
Stotland NL GT. Manual of psychiatric consultation. American Psychiatric Press. 1990.

mis5715/05/2016

Cervical Cancer Screening and Prevention

นพ.สิฐนันท์ ธนินทรานนท์
อาจารย์ที่ปรึกษา ศ.นพ. จตุพล ศรีสมบูรณ์

Background

อุบัติการณ์การเกิดมะเร็งปากมดลูกในสตรีนั้นส่วนใหญ่เกิดในสตรีที่ไม่เคยคัดกรองมะเร็งปากมดลูก หรือ สตรีที่คัดกรองไม่เพียงพอ 50% ของสตรีที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งปากมดลูกไม่เคยได้รับการตรวจคัดกรอง และอีก 10% ขาดการคัดกรองในช่วง 5 ปีก่อนได้รับการวินิจฉัย มาตรการทางเวชศาสตร์ชุมชนควรมุ่งเน้นในเรื่องการคัดกรองและวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูกด้วย

Natural History

Human papillomavirus แบ่งเป็นสองกลุ่ม

1) Oncogenic

2) Nononcogenic

การติดเชื้อ Oncogenic (High risk) HPV เพียงอย่างเดียวอาจไม่เพียงพอที่จะทำให้เกิด squamous cervical neoplasia ดังนั้นมีเพียงสตรีบางคนเท่านั้นที่ได้รับการติดเชื้อไวรัสชนิดนี้แล้วต่อมาเป็นมะเร็งปากมดลูก modelการเกิดมะเร็งปากมดลูกในปัจจุบันนั้นแสดงให้เห็นว่าการติดเชื้อไวรัสนั้นเป็นได้ทั้งเพียงชั่วคราวหรือถาวร อย่างไรก็ตามการติดเชื้อส่วนใหญ่นั้นเป็นเพียงชั่วคราวและมีโอกาสเปลี่ยนไปเป็นมะเร็งน้อยมาก แต่การติดเชื้อที่ติดต่อกันมากกว่า 1-2 ปีมีความเสี่ยงในการเกิดเป็น cervical intraepithelial neoplasia (CIN) 2 สูงขึ้นในทุกอายุ

ปัจจัยที่บ่งบอกว่าการติดเชื้อนั้นจะกลายไปเป็นมะเร็งหรือไม่ยังไม่เป็นที่เข้าใจแน่ชัด genotypeของ HPV เป็นปัจจัยที่สำคัญที่สุดที่ทำนายการคงอยู่ของไวรัสหรือการกลายไปเป็นมะเร็ง HPV 16 มีความสามารถกลายไปเป็นมะเร็งได้มากที่สุด และเป็นสาเหตุของการเกิดมะเร็งปากมดลูกถึง 55-60% HPV18 มีความสามารถรองลงมาและเป็นสาเหตุของการเกิดมะเร็งปากมดลูก 10-15% อีก 12 genotypes มีโอกาสกลายไปเป็นมะเร็งน้อย สาเหตุอื่นๆที่ส่งเสริมการเกิดมะเร็งปากมดลูกที่ทราบแล้วในปัจจุบัน เช่น การสูบบุหรี่ ภูมิคุ้มกันบกพร่อง และการติดเชื้อ HIV การติดเชื้อ HPV มักเกิดในวัยรุ่นและสตรีวัย 20-30 ปี และน้อยลงเรื่อยๆเมื่อสตรีมีอายุมากขึ้น ในสตรีที่อายุน้อยกว่า 21 ปี มีภูมิคุ้มกันที่มากพอที่จะสามารถจัดการกับการติดเชื้อโดยเฉลี่ยประมาณ 8-24 เดือน เมื่อการติดเชื้อลดลง cervical neoplasia ลดลงด้วย

Natural history ของการติดเชื้อ HPV ไม่ได้เพิ่มมากขึ้นในสตรีอายุ 30-65 ปี การติดเชื้อ HPV ใหม่นั้นมีโอกาสติดเชื้อแบบ persistent ค่อนข้างน้อยในสตรีที่อายุ มากกว่า 30 ปี อย่างไรก็ตามหากตรวจพบการติดเชื้ออาจเป็นการติดเชื้อที่ persists มาจากในอดีต สมมติฐานนี้สัมพันธ์กับการพบ HSIL ในอายุที่มากขึ้น

CIN 1 มักเป็นการบ่งบอกถึง acute infection และการกลับไปเป็น normal histology พบได้สูงมาก ดังนั้นจึงเป็นที่แนะนำให้ติดตามการรักษาไปก่อนในกลุ่มนี้

CIN 2 การรักษายังเป็น controversy อยู่เนื่องจากการวินิจฉัยอย่างถูกต้องยังเป็นปัญหา การวินิจฉัย CIN2 นั้นมี interobserver variability ค่อนข้างมาก ร่วมกับ prognosis ที่ไม่แน่นอนทำให้ ASCCP แยกออกเป็น LSIL และ HSIL

CIN 3 การกลายไปเป็นมะเร็งอยู่ที่ 30.1% ที่ 30 ปี เป็นหลักฐานที่ชัดเจนว่า CIN 3นั้นมี ความเสี่ยงในการ progression สูงมาก

Cervical Cytology Screening Techniques

Liquid-based และ conventional pap smear เป็นสองวิธีที่ได้รับการยอมรับในการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก แต่ liquid-based มีข้อดีกว่าในการเก็บตัวอย่างทั้ง cytology และ HPV testing รวมถึงการติดเชื้อ Gonorrhea และ Chlamydia ในครั้งเดียวกัน อย่างไรก็ตาม การศึกษาด้วย meta-analysis และ randomized-controlled trial ไม่แสดงถึงความแตกต่างของ sensitivity และ specificity ในการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกของทั้งสองวิธี

Cytologic Test Result Reporting

Screen1

Screen2

HPV Testing

ข้อบ่งชี้

Reflex testing: เพื่อประเมินความจำเป็นในการทำ Colposcopy ในผู้ป่วยที่ผลเป็น ASC-US
Cotesting: เป็น adjunct กับ cytology ในการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกในผู้หญิงอายุ 30 ปี ขึ้นไป

การตรวจนั้นควรคัดกรองเฉพาะ High-risk HPV ไม่มีความจำเป็นในการคัดกรอง Low-risk HPV genotypes

HPV Genotyping

ในท้องตลาดมีการตรวจ HPV genotypes ที่ FDA approved สำหรับ HPV-16 และ HPV 18 โดยหลาย Guidelines แนะนำให้ตรวจในผู้หญิงอายุ 30-65 ปี ที่มาทำ cotesting และ negative pap smear แต่ผลการตรวจ HPV นั้น positive

HPV Vaccination

การเริ่มใช้วัคซีนที่ target genotypes ที่พบบ่อยนั้นกลายเป็นการป้องกันแบบปฐมภูมิของมะเร็งปากมดลูก ในประเทศออสเตรเลีย ซึ่งมีมาตรการฉีดวัคซีน population-based ที่มีอัตราการฉีดสูงมาก พบว่าภายในสามปีหลังเริ่มโปรแกรม high-grade cervical lesion ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ FDA approved วัคซีน 3 ชนิดในท้องตลาด

Bivalent vaccine; covers HPV-16, 18
Quadrivalent vaccine; HPV-16,18, 6, 11
9-valent vaccine; HPV-16, 18, 6, 11, 31, 33, 45, 52, 58

สองชนิดแรกนั้นสามารถป้องกันการเกิดมะเร็งปากมดลูกจาก HPV ชนิดอื่นนอกจาก 16, 18 (Cross-protection) ได้เพียง 30% ชนิด 9-valent นั้นสามารถป้องกันเป็น cross-protection อีก 5 ชนิดเพิ่มได้อีกประมาณ 20%

The Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) ของ CDC และ ACOG แนะนำการฉีดในสตรีอายุ 9-26 ปี

The Panel on Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents แนะนำการฉีดในสตรีที่ติดเชื้อ HIV อายุ 9-26 ปี เช่นเดียวกัน

ทั้ง Panel และ ACIP แนะนำว่าควรฉีดวัคซีนก่อนที่สตรีจะได้รับการ exposed ต่อ HPV อย่างไรก็ตามสตรีหลายคนมักได้รับการฉีดวัคซีนในภายหลัง มีการคาดคะเนไว้ว่าการลดลงของมะเร็งปากมดลูกจะยังไม่มีนัยสำคัญจนภายหลัง 20 ปีหลังการฉีดวัคซีนแพร่หลาย

ในปัจจุบันการตรวจคัดกรองมะเร็งปาดมดลูกยังเป็นวิธีที่ดีที่สุดในการป้องกันมะเร็งปากมดลูกในสตรีโดยไม่สนใจว่าเคยฉีดวัคซีนมาแล้วหรือไม่

การฉีด 9-valent HPV vaccine ซ้ำในสตรีที่เคยฉีด bivalent หรือ quadrivalent 3 ครั้งนั้น ยังไม่มี recommendation ชัดเจน หากสตรีนั้นได้เริ่มฉีดวัคซีนมาแล้ว สามารถได้รับการฉีดต่อจนครบด้วยวัคซีนชนิดใดก็ได้ และเนื่องจากการฉีดวัคซีนมีประโยชน์ในการลดอุบัติการณ์การเกิดมะเร็งปากมดลูกชัดเจน สตรีจึงควรได้รับการฉีดวัคซีนชนิดใดก็ได้ที่มีอยู่ในขณะนั้น และการฉีดวัคซีนไม่ควรล่าช้าเพื่อรอวัคซีนชนิดใหม่อื่นๆ

Balancing Benefits and Risks in Cervical Cancer Prevention

การป้องกันมะเร็งปากมดลูกเป็นเป้าหมายที่สำคัญของการตรวจคัดกรอง แต่เมื่ออุบัติการณ์ของโรคเริ่มลดลงแล้ว การพิจารณาภาวะอื่นๆเริ่มมีความสำคัญ เช่น ผลและผลข้างเคียงของการตรวจด้วย colposcopy และ biopsy และการรักษาที่มากเกินความจำเป็นในรอยโรคที่มีโอกาสสูงที่จะกลับกลายไปเป็นปกตินั้น อาจทำให้เกิดภาวะอันไม่พึงประสงค์เช่น ค่าใช้จ่ายที่มากขึ้น และ reproductive outcomesที่อาจจะแย่ลง นอกจากนี้ ความวิตกกังวลและ stigma ในการติดเชื้อ HPV นั้นอาจมีผลต่อสตรีที่เข้ารับการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก

การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกนั้นได้รับการตรวจสอบและดัดแปลงมาแล้วหลายครั้งในช่วงทศวรรตที่ผ่านมา การดัดแปลงล่าสุดนั้นเกิดขึ้นจากการ balance ระหว่างความสามารถในการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกและผลเสียที่เกิดขึ้นจากการคัดกรองที่มีประสิทธิภาพและช่วงระยะเวลาที่เหมาะสมที่สามารถว่างเว้นจากการตรวจ guidelineปัจจุบันนั้นเน้นที่การตรวจ cytology ทุก3ปี ซึ่งการลดความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งปากมดลูกในประชากรนั้นเป็นไปได้โดยการตรวจคัดกรองที่บ่อยมากขึ้น แต่นั้นก็หมายถึงความไม่สะดวกของผู้ป่วย ราคาในการใช้ การคัดกรองที่มากขึ้น และผลเสียอื่นๆที่อาจจะเกิดขึ้นตามมา

Screen3

Clinical Considerations and Recommendations

ควรเริ่มคัดกรองเมื่อไหร่

การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกควรเริ่มที่อายุ 21 ปี ไม่ว่าสตรีรายนั้นจะเริ่มมีเพศสัมพันธ์ตั้งแต่ก่อน 21 ปีเพียงใดก็ตาม เนื่องจากยังมีข้อมูลที่ยังไม่เพียงพอเกี่ยวกับ efficacy ในการตรวจคัดกรองในสตรีกลุ่มอายุที่ต่ำกว่า 21 ปี อุบัติการณ์การเกิดมะเร็งปากมดลูกในสตรีกลุ่มนี้อยู่ที่ 0.1% หรือ 1 คนใน สตรี 1,000,000 คน การศึกษาเพิ่มเติมจากสหราชอาณาจักรและสหรัฐอเมริกาบ่งชี้ว่าการตรวจคัดกรองในสตรีกลุ่มนี้ไม่ลดอุบัติการณ์การเกิดมะเร็งปากมดลูก

การติดเชื้อ HPV นั้นเกิดขึ้นบ่อยในสตรีที่เริ่มมีเพศสัมพันธ์ การติดเชื้อส่วนใหญ่นั้นจะถูกจัดการได้โดยระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายภายใน 1-2 ปีโดยไม่ทำให้เกิด neoplastic change จากรายงาน 10,090 pap smears มีเพียง 5.7% ที่เป็น LSIL และ HSIL

การเริ่มการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกที่อายุน้อยกว่านี้อาจทำให้เกิด ความวิตกกังวล morbidity และการใช้ทรัพยากรที่มากเกินความจำเป็น ผลต่อจิตใจของวัยรุ่นต่อการเป็นการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์อาจไม่คุ้มค่าเนื่องจากวัยนี้เป็นวัยที่มี self-image มาก

การป้องกันมะเร็งปากมดลูกในสตรีกลุ่มนี้คือ การฉีดวัคซีน และการให้ความรู้ของการมีเพศสัมพันธ์ที่ปลอดภัยเพื่อลดการติดต่อโรคทางเพศสัมพันธ์จะเหมาะสมมากที่สุด

ใช้การคัดกรองใด

สตรีอายุ 21-29 ปีควรได้รับการคัดกรองโดย cytology เท่านั้นและควรได้รับการตรวจทุก 3 ปี สตรีอายุ 30-65 ปีควรได้รับการตรวจด้วย cotest ทุก 5 ปี หรือ cytology ทุก 3 ปี ทั้ง liquid-based และ conventional methods สามารถใช้ได้ทั้งคู่ในการตรวจ cytology อย่างไรก็ตามการตรวจนี้ไม่เหมาะสมในผู้ป่วยโรคHIV มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง และผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งปากมดลูกแล้ว

การตรวจ HPV นั้นมีความ sensitive มากกว่าแต่ specific น้อยกว่าการตรวจ cytology ดังนั้นการตรวจ cotest จึงไม่แนะนำในสตรีที่อายุน้อยกว่า 30 ปี เนื่องจากอุบัติการณ์การติดเชื้อ HPV ที่สูงมากและอุบัติการณ์การเกิดมะเร็งปากมดลูกที่ต่ำมากในสตรีวัยนี้

สตรีที่มีอายุมากกว่า 30 ปีที่มีการตรวจ cytology และ HPV ที่ปกตินั้นมีโอกาสการเกิดมะเร็งปากมดลูกต่อมาน้อยมากใน 4-6 ปีต่อมานับจากการตรวจ มีการศึกษาที่ Northern California พบว่าการตรวจ cytology ที่ negative นั้นมีโอกาสการเป็นมะเร็งปากมดลูก 0.26% ในขณะที่หาก HPV negative ร่วมด้วยโอกาสการเป็นมะเร็งปากมดลูกลดลงเหลือเพียง 0.08%

การตรวจด้วย cytology เพียงอย่างเดียวนั้นสามารถ detect adenocarcinoma ได้ไม่เท่า squamous cancer ซึ่งcotestนั้นสามารถdetect adenocarcinoma ได้ดีกว่าการตรวจด้วย cytologyเพียงอย่างเดียว

การให้ความรู้สตรีในเรื่องการตรวจคัดกรอง ข้อจำกัดของการตรวจ และเหตุผลในช่วงเวลาที่นัดมาตรวจนั้นมีความจำเป็น และสตรีทุกคนควรได้รับการเน้นย้ำการมาตรวจภายในทุกปี ถึงแม้ว่าการมาตรวจในบางครั้งอาจจะไม่ได้รับการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกด้วยก็ตาม

Optimal Frequency ในการตรวจคัดกรองในสตรีที่อายุ 21-29 ปี

จากการศึกษาต่างๆในอดีตที่ผ่านมาพบว่า การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกในสตรีอายุดังกล่าวทุกปี 2 ปี และ 3 ปีนั้น พบการตรวจพบมะเร็งปากมดลูกเพิ่มขึ้นที่ไม่มากนัก ไม่คุ้มค่ากับค่าใช้จ่ายที่ใช้ในการตรวจคัดกรองและค่าใช้จ่ายในการตรวจเพิ่มเติม เช่น colposcopy ดังนั้นจึงได้รับการสรุปไว้ว่าการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกในสตรีกลุ่มนี้ควรได้รับการตรวจทุก 3 ปีและไม่ควรได้รับการตรวจทุก 1 ปี

Optimal Frequency ในการตรวจคัดกรองในสตรีที่อายุ 30-65 ปี

Cotest ควรทำทุกทุก5ปี และการตรวจด้วย cytologyเพียงอย่างเดียว ไม่ว่าจะด้วยวิธี liquid-based หรือ conventional ควรทำทุก 3 ปี การตรวจทุกปีไม่ควรปฏิบัติ

การตรวจด้วย cytology เพียวอย่างเดียวสามารถใช้แทนการตรวจ cotest ได้อย่างเป็นที่ยอมรับ และควรตรวจติดจามทุก 3 ปีจนอายุ 65 ปี ในการศึกษาต่างๆที่เคยทำมาในอดีตแสดงให้เห็นว่าการตรวจติดตามทุก 1 ปีนั้นสามารถ detect มะเร็งปากมดลูกได้มากขึ้นเพียงเล็กน้อยและไม่คุ้มค่าต่อการเพิ่มขึ้นของการตรวจ colposcopy ที่ตามมา และในปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลที่มีน้ำหนักมากพอที่จะ recommend การตรวจมะเร็งปากมดลูกที่ความถี่อื่นในกรณีที่สตรีเคยมีผลการตรวจทาง cytology ผิดปกติมาก่อนในอดีต

อายุที่เหมาะสมในการหยุดตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก

การตรวจคัดกรองทุกชนิดควรยุติที่อายุ 65 ปีในสตรีที่ได้รับการตรวจมาก่อนหน้านี้อย่างเพียงพอและผลการตรวจเป็นไม่เคยมี CIN2 หรือมากกว่า การตรวจคัดกรองก่อนหน้านี้ที่เพียงพอคือการตรวจโดย cotest ทุก 5 ปี 2 ครั้ง หรือการตรวจโดย cytology ทุก 3ปี 3 ครั้ง ใน 10 ปีที่ผ่านมาก่อนอายุ 65 ปีและการตรวจครั้งสุดท้ายไม่ควรเกิน 5 ปี

สตรีที่เคยตรวจพบ CIN2 CIN3 หรือ adenocarcinoma in situ ควรได้รับการตรวจต่อจนถึง 20 ปีหลังจากที่ได้ทำการรักษาหรือ spontaneous regression ถึงแม้ว่าการตรวจนั้นจะเลยอายุ 65 ปีก็ตาม

การเป็นมะเร็งปากมดลูกนั้นมักเกิดตามหลังการติดเชื้อ HPV 15-25 ปี ดังนั้นการคัดกรองในสตรีอายุมากกว่า 65 ปีนั้นอาจป้องกันมะเร็งในสตรีกลุ่มนี้ได้เพิ่มขึ้นเพียงเล็กน้อยเท่านั้นและจากการศึกษาพบว่าไม่คุ้มค่ากับค่าใช้จ่ายมหาศาลที่ต้องใช้ในการตรวจคัดกรอง การพัฒนาไปเป็นมะเร็งปากมดลูกที่เกิดขึ้นน้อยมากในสตรีกลุ่มนี้จึงไม่มีความจำเป็นต้องกลับไปตรวจใหม่แม้ว่าผู้ป่วยจะมี sexual partner รายใหม่ที่อาจทำให้เกิดการติดเชื้อครั้งใหม่ก็ตาม

สตรีวัยหมดประจำเดือนนั้นมี epithelial atrophy ที่บริเวณปากมดลูกทำให้เกิด false positives ได้มากจากการตรวจทาง cytology และจากการศึกษาพบว่า positive predictive value ต่ำมากจาก abnormal cytology ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ และอาจสร้างความวิตกกังวล และค่าใช้จ่ายที่เพิ่มมากขึ้นแก่ผู้ป่วย

อายุที่เหมาะสมในการหยุดตรวจคัดกรองในสตรีที่ตัดมดลูก

สตรีที่ได้รับการตัดมดลูกชนิด total hysterectomy และไม่เคยได้รับการตรวจพบ CIN 2 หรือมากกว่าจากการตรวจก่อนผ่าตัดนั้นควรหยุดตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก

Primary vaginal cancer นั้นอุบัติการณ์ต่ำมาก สตรีที่ไม่เคยมีประวัติการเป็น CIN2 หรือมากกว่านั้นมีโอกาสการเกิดมะเร็งช่องคลอดน้อยมาก จากการศึกษาที่ผ่านมาพบว่าการตรวจคัดกรองทาง cytology ต่อนั้นสามารถ detect มะเร็งช่องคลอดได้น้อยมากและไม่มีความคุ้มค่าแก่การตรวจ

สตรีที่เคยมี high-grade cervical intraepithelial lesions ก่อนการตัดมดลูกนั้นมีโอกาสเกิด intraepithelial neoplasia และ มะเร็งต่อไป ดังนั้นสตรีที่ตัดมดลูกไปแล้วแต่เคยตรวจพบ CIN2 หรือมากกว่าในช่วง 20 ปี หรือเคยตรวจพบมะเร็ง ควรได้รับการตรวจคัดกรองต่อไปอย่างน้อย 20 ปีหลังการรักษารอยโรคที่ผิดปกตินั้นๆ

การตรวจคัดกรองโดย HPV testing เพียงอย่างเดียว

ในอดีตการใช้ HPV testing เพียงอย่างเดียวในการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกยังไม่เป็นที่แนะนำมากนัก เนื่องจากไม่มี guidelines และ triage algorithm รับรองที่จะนำไปสู่การตรวจในขั้นต่อไป เช่น colposcopy ต่อมามีการศึกษาอย่างมากมายในเรื่องนี้

ในปี 2015 มี recommendationชั่วคราวออกมาว่า cytology และ cotest ยังคงเป็น diagnostic tests of choices ในการคัดกรองมะเร็งปากมดลูก แต่ในสตรีที่อายุ 25 ปีและมากกว่าสามารถใช้การตรวจคัดกรองด้วย FDA-approved HPV testing เพียงอย่างเดียวได้ และหากใช้วิธีนี้การตรวจคัดกรองควรเป็นไปตาม Interim guidelines อย่างเคร่งครัด การตรวจนี้ไม่ควรกระทำในสตรีอายุน้อยกว่า 25 ปี และการตรวจคัดกรองซ้ำหลังจากผลการตรวจ negative นั้นไม่ควรเกิน 3 ปี หากผลการตรวจเป็น positive เชื้อ HPV นั้นควรได้รับการตรวจ genotype ว่าเป็นชนิด HPV 16 หรือ HPV 18 หากผลการตรวจไม่ใช่ทั้งสองชนิดร่วมกับการตรวจ Cytology ที่ negative สตรีกลุ่มนี้ควรได้รับการตรวจซ้ำภายใน 1 ปี

ถึงแม้ใน guidelines ไม่ได้กล่าวครอบคลุมแต่การปฏิบัติควรยึดถือดังนี้ด้วย

การตรวจคัดกรองควรหยุดเมื่อสตรีอายุ 65 ปี โดยการตรวจในอดีตเป็น negative มาตลอด
การตรวจนี้ไม่ควรใช้หากสตรีไม่มีปากมดลูกแล้ว
การตรวจติดตามที่ 1 ปีหลังจากการตรวจ HPV positive แต่ genotype และ cytology negative นั้นไม่ได้รับการระบุแน่ชัด แต่การใช้ cotest นั้นสมเหตุสมผล
การตรวจชนิดนี้ยังไม่แนะนำในสตรีที่มี immunocompromised
FDA approve เพียง HPV test ชนิดเดียวที่ใช้ในการคัดกรอง

ASC-US และ negative HPV ควร manage อย่างไร

สตรีกลุ่มนี้มีโอกาสเกิด CIN 3 น้อยมาก แต่อย่างไรก็ยังสูงกว่ากลุ่มที่ cotest negative และควรได้รับการตรวจ cotest ในอีกสามปีต่อมา จากการศึกษาพบว่าสตรีที่มีผล cytology เป็น ASC-US และผล HPV test negative มีโอกาสเกิด precancerous lesion มากกว่าสตรีกลุ่มที่ cotest negative อย่างมีนัยสำคัญ แต่ยังคงพอๆกับกลุ่มที่ abnormal cytology เพียงอย่างเดียว ดังนั้นสตรีกลุ่มนี้ที่มีอายุ 30-65 ปีควรได้รับการตรวจติดตามทุก 3 ปีแทนการตรวจทุก 5 ปี หากหลังการตรวจที่ 3 ปีเป็น negative สามารถกลับไปตรวจเช่นเดิมตามเกณฑ์อายุได้

Negative cytology แต่ positive HPV ควร manage อย่างไร

จากการศึกษาที่ผ่านมา findings เช่นนี้พบได้ 3.7% ในสตรีที่อายุมากกว่า 30 ปี ในหลายๆการศึกษาที่ผ่านมาพบว่า 12-month risk of CIN 3 ในสตรีกลุ่มนี้อยู่ที่ 0.9-4.1%. และการเป็นมะเร็งอยู่ที่ 0.34% ดังนั้นการตรวจด้วย colposcopy จึงเป็นการตรวจวินิจฉัยที่ไม่ดีนักในกลุ่มนี้

การดูแลสตรีกลุ่มนี้ควรเป็นไปตาม guideline ใด guideline หนึ่งดังต่อไปนี้

ตรวจ cotest ซ้ำที่ 1 ปี หาก cytologyเป็น ASC-US หรือมากกว่าและ HPV ยัง positive อยู่ ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจ colposcopy หรือตรวจ cotest ซ้ำที่ 3 ปี
ตรวจ HPV genotype for HPV 16 และ 18 ทันที หากผลHPV ชนิดใดชนิดหนึ่ง positive สตรีนั้นๆควรได้รับการตรวจ colposcopy ต่อไป หาก negative ทั้งสองสายพันธุ์ ควรได้รับการตรวจ cotest ใน 1 ปี

HPV vaccine จะทำให้การตรวจคัดกรองเปลี่ยนไปหรือไม่

สตรีที่ได้รับการฉีดวัคซีนควรได้รับการตรวจคัดกรองตามguidelines เดียวกันกับสตรีที่ไม่ได้รับการฉีด

Bivalent และ quadrivalent vaccine นั้นปกป้องมะเร็งปากมดลูกที่เกิดจาก HPV 16 และ 18 เท่านั้น ซึ่งคิดเป็นสาเหตุของมะเร็งปากมดลูกทั้งหมด 75% จากข้อมูลว่า vaccine สามารถป้องกันมะเร็งจาก HPV สองชนิดนี้ได้เกือบ 100% แต่การเกิดมะเร็งอีก 30% นั้นยังมีโอกาสเกิดขึ้นอยู่ 9-valent HPV vaccineสามารถป้องกันมะเร็งปากมดลูกได้เพิ่มอีก 5 สายพันธุ์ แต่ยังไม่ครอบคลุมทั้งหมด recommendationปัจจุบันแนะนำการฉีดวัคซีนในสตรีจนถึงอายุ 26 ปี ซึ่งเป็นเวลาที่สตรีส่วนใหญ่ได้รับไวรัสเข้ามาแล้วและลด efficacy ของวัคซีนลง การฉีดวัคซีนในปัจจุบันยังไม่ครอบคลุมสตรีทั้งหมด และ long-term efficacy ของวัคซีนนั้นยังไม่ชัดเจน ดังนั้นถึงแม้วัคซีนจะเป็น step สำคัญในการป้องกันมะเร็งปากมดลูก การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกยังคงต้องปฏิบัติเฉกเช่นเดิม

การคัดกรองโดยกลยุทธ์อื่นในประชากรกลุ่มพิเศษ

สตรีกลุ่มต่อไปนี้ควรได้รับการคัดกรองที่ถี่กว่าสตรีปกติ

HIV infection
Immunocompromised (solid organ transplant receiver)
Exposed to DES in utero
Previously treated for CIN 2,3 or cancer

ในสตรีที่ติดเชื้อ HIV ควรได้รับการตรวจตามอายุดังนี้

การตรวจคัดกรองเริ่มต้นเมื่อเริ่มมีเพศสัมพันธ์ ไม่ว่าจะติดเชื้อมาจากไหน และการตรวจคัดกรองไม่ควรเริ่มเกิน 21 ปี
การตรวจคัดกรองดำเนินต่อไปตลอดชีวิต
สตรีที่ได้รับการวินิจฉัย HIV infection ที่อายุน้อยกว่า 30 ปีควรได้รับการตรวจ cytology เมื่อเริ่มได้รับการวินิจฉัย HIV infection หากการตรวจครั้งแรกปกติ การตรวจครั้งต่อไปคือ 1 ปี และหากตรวจติดตามทุกปี สามปีติดต่อกันเป็นปกติ ควรติดตามต่อด้วยการตรวจ cytology ทุก 3 ปี การตรวจ cotest นั้นไม่แนะนำในสตรีที่ติดเชื้อ HIV อายุน้อยกว่า 30 ปี
สตรีที่ติดเชื้อ HIV และมีอายุ 30 ปีขึ้นไปสามารถตรวจติดตามได้โดย cytology หรือ cotest หากการตรวจครั้งแรกโดย cytology ปกติ การตรวจครั้งต่อไปคือ 1 ปี และหากตรวจติดตามทุกปี สามปีติดต่อกันเป็นปกติ ควรติดตามต่อทุก 3 ปี สตรีกลุ่มนี้หากตรวจ cotest negative 1 ครั้งสามารถเว้นการตรวจ cotest ไปได้ 3 ปี
สตรีที่ติดเชื้อ HIV หากตรวจพบว่า cytology negative แต่ HPV positive ควรได้รับการรักษาเหมือนประชากรปกติ
สตรีที่ติดเชื้อ HIV ที่ตรวจพบ cytology เป็น LSIL หรือมากกว่าควรได้รับการตรวจ colposcopy
สตรีที่ติดเชื้อ HIV ที่ตรวจพบ cytology เป็น ASC-US และตรวจ HPV positive ควรได้รับการตรวจ colposcopy หากไม่สามารถตรวจ HVP ได้ ควรได้รับการตรวจ cytology ซ้ำที่ 6-12 เดือน และหากผลเป็น ACS-US หรือมากกว่าควรได้รับการตรวจ colposcopy

ในสตรีที่ immunocompromised จากสาเหตุอื่นที่ไม่ใช่ HIV infection นั้น ยังไม่มีข้อแนะนำถึงการตรวจคัดกรองที่แม่นยำ การตรวจด้วย recommendation เดียวกันกับสตรีที่ติดเชื้อ HIV infection

ในสตรีที่ได้รับการ expose ต่อ DES in utero นั้นควรได้รับการตรวจโดย cytology ทุกปี

ในสตรีที่เคยได้รับการวินิจฉัย CIN2 หรือมากกว่านั้นยังมีความเสี่ยงต่อการเกิด persistence หรือ recurrence อีก 20 ปีหลังจากได้รับการรักษาเนื่องจากการศึกษา meta-analysis ในอดีตพบว่าสตรีกลุ่มนี้ยังมีความเสี่ยงเพิ่มเป็น 2.8 เท่าในการพัฒนาไปเป็น invasive disease ได้ถึง 20 ปีหลังจากได้รับการรักษา ดังนั้นในผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรได้รับการตรวจคัดกรองต่อไปอีก 20 ปี ถึงแม้ว่าจะเกินอายุ 65 ปีไปแล้วก็ตาม

Screen4

Screen5

SUMMARY of RECOMMENDATIONS and CONCLUSIONS

Level A

การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกควรเริ่มที่อายุ 21 ปี ไม่ว่าจะเคยมีเพศสัมพันธ์ครั้งแรกที่อายุเท่าไร ยกเว้นกรณีของสตรีที่ติดเชื้อ HIV infection
สตรีอายุ 21-29 ปีควรได้รับการตรวจด้วย cytology เพียงอย่างเดียวและทำทุก 3 ปี cotest ไม่ควรทำในสตรีที่อายุน้อยกว่า 30 ปี และไม่ควรตรวจคัดกรองทุกปี
สตรีอายุ 30-65 ปี ควรได้รับการตรวจโดย cytology และ HPV ทุก 5ปี หากได้รับการตรวจด้วย cytology เพียงอย่างเดียวควรกระทำทุก 3 ปี และไม่ควรตรวจคัดกรองทุกปี
การตรวจ cytology ด้วย liquid-based หรือ conventional สามารถใช้ได้ทั้งคู่
ควรหยุดตรวจทุกชนิดในสตรีที่อายุ 65ปีขึ้นไปและเคยมีประวัติการตรวจคัดกรองเป็นประจำและไม่เคยมี lesion CIN 2 หรือมากกว่า
การตรวจคัดกรองที่มากเพียงพอก่อนหยุดตรวจคัดกรองคือ ผลการตรวจ negative ทาง cytology ทุก 3 ปีติดต่อกัน 3 ครั้ง หรือ cotest ทุก 5 ปี 2 ครั้ง โดยครั้งล่าสุดก่อนหยุดตรวจไม่เกิน 5 ปี
ในสตรีที่ได้รับการผ่าตัดชนิด total hysterectomy (ไม่มีปากมดลูกแล้วนั้น) และไม่เคยตรวจพบ CIN2 หรือมากกว่ามาก่อน ควรหยุดตรวจ cytology และ HPV และไม่ควรเริ่มตรวจใหม่ไม่ว่าด้วยเหตุผลใดก็ตาม
สตรีกลุ่มดังต่อไปนี้ควรได้รับการตรวจคัดกรองที่ถี่กว่าสตรีทั่วไป
- HIV infection
- Immunocompromised
- Exposed to DES in utero
- Previously treated for CIN 2, CIN 3 or cancer

Level B

สตรีที่มีประวัติเป็น CIN2, CIN3 หรือ adenocarcinoma in situ ควรได้รับการตรวจต่อจน 20 ปีหลังจาก spontaneous regression หรือหลังจากการรักษาที่ถูกต้อง ถึงแม้ระยะเวลานั้นจะเลยอายุ 65 ปีก็ตาม
สตรีควรได้รับการตรวจคัดกรองต่อไปถึงแม้เคยผ่าตัด total hysterectomy แต่เคยมีประวัติ CIN2 หรือมากกว่าในช่วง 20 ปีที่ผ่านมาหรือ cancer เพียงครั้งหนึ่ง สตรีกลุ่มนี้ควรได้รับการตรวจโดย cytology ทุก 3 ปี เป็นเวลา 20 ปีหลังจากการรักษา
ในสตรีที่อายุ 25 ปีและมากกว่า การตรวจด้วย HPV testing เป็นการตรวจคัดกรองนั้นสามารถทำได้ แต่อย่างไรก็ตาม conventional cytology และ cotest ยังเป็นการตรวจที่แนะนำมากกว่า
สตรีที่ได้รับการตรวจพบ ACS-US แต่ negative HPV test มีความเสี่ยงที่จะเปลี่ยนไปเป็น CIN3 ต่ำมากแต่ยังมากกว่าประชากรทั่วไป ดังนั้นสตรีกลุ่มนี้ควรได้รับการตรวจด้วย cotest ในอีก 3 ปีต่อมา
สตรีที่ตรวจพบ negative cytology แต่ positive HPV testing ควรได้รับการติดตามด้วยวิธีใดวิธีหนึ่ง
- ตรวจ cotest ซ้ำที่ 1 ปี หาก cytologyเป็น ASC-US หรือมากกว่าและ HPV ยัง positive อยู่ ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจ colposcopy หรือตรวจ cotest ซ้ำที่ 3 ปี
- ตรวจ HPV genotype for HPV 16 และ 18 ทันที หากผลHPV ชนิดใดชนิดหนึ่ง positive สตรีนั้นๆควรได้รับการตรวจ colposcopy ต่อไป หาก negative ทั้งสองสายพันธุ์ ควรได้รับการตรวจ cotest ใน 1 ปี

Level C

สตรีที่ได้รับการฉีดวัคซีนควรได้รับการตรวจคัดกรองตาม guidelines เฉกเช่นสตรีที่ไม่ได้รับการฉีดวัคซีน

เอกสารอ้างอิง

ACOG Practice Bulletin no. 157: Cervical Cancer Screening and Prevention. Obstetrics and Gynecology. 2016;127(1)

mis5711/05/2016

Management of AUB in hormonal contraception

พ.ญ. หทัยรัตน์ เรืองเดชณรงค์
อาจารย์ที่ปรึกษา ผ.ศ. พ.ญ. ทวิวัน พันธะศรี

Introduction

การคุมกำเนิดมีด้วยกันหลายวิธีแบ่งออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ๆ คือ การคุมกำเนิดที่ไม่ใช้ฮอร์โมน (Non-hormonal contraception) และการคุมกำเนิดโดยใช้ฮอร์โมน (Hormonal contraception) ซึ่งจากสถิติ วิธีการคุมกำเนิดที่ใช้มากที่สุดในสหรัฐอเมริกาปี ค.ศ.2008 คือ ยาเม็ดคุมกำเนิด (oral contraceptives) คิดเป็นร้อยละ 17.3 รองลงมาคือการทำหมันหญิง (female sterilization) คิดเป็น ร้อยละ 16.7 (1)สำหรับในประเทศไทยข้อมูลทางสถิติปีพ.ศ.2552 สถิติ วิธีการคุมกำเนิดที่ใช้มากที่สุดคือ ยาเม็ดคุมกำเนิด (oral contraceptives) คิดเป็นร้อนละ 35 รองลงมาคือการทำหมันหญิง (female sterilization) คิดเป็น ร้อยละ 23.7 และยาฉีดคุมกำเนิดคิดเป็นร้อยละ 14 ตามลำดับ(2) จะเห็นได้ว่าการคุมกำเนิดในผู้หญิงส่วนใหญ่นั้นเป็นการคุมกำเนิดโดยใช้ฮอร์โมน ซึ่งเป็นฮอร์โมนที่สังเคราะห์ขึ้น (synthetic estrogen and synthetic progesterone) ทำให้มีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดได้ดี แต่ก็มีผลข้างเคียงจากการใช้ฮอร์โมนที่พบได้บ่อยคือ น้ำหนักที่เพิ่มขึ้น คลื่นไส้อาเจียน สิว ลักษณะประจำเดือนที่เปลี่ยนแปลงไปเช่น ไม่มีประจำเดือน หรือเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกและความเสี่ยงต่อเส้นเลือดอุดตัน(1)

ภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก (unscheduled bleeding /abnormal uterine bleeding) เป็นผลข้างเคียงจากการใช้การคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนที่พบบ่อยที่สุด เป็นภาวะที่ไม่รุนแรง แต่สร้างความกังวลให้กับสตรีที่ใช้และเป็นสาตุหลักของการหยุดคุมกำเนิดด้วยวิธีนั้นๆ และนำไปสู่ภาวะตั้งครรภ์โดยไม่ได้ตั้งใจ เพราะสตรีส่วนใหญ่มักจะไม่คุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นหลังจากหยุดคุมกำเนิดด้วยวิธีเดิม (3)

ภาวะเลือดออกผิดปกติมักจะเกิดในกลุ่ม progestin only contraception มากกว่ากลุ่ม combined hormone โดยลักษณะของภาวะเลือดออกผิดปกติมีหลายลักษณะดังนี้(4)

Term	Bleeding pattern
Frequent bleeding	≥ 5 bleeding episode
Prolonged bleeding	≥ 1 bleeding episodes lasting 14day or more
Irregular bleeding	Between 3 and 5 episodes lasting with fewer than 3 bleeding-free intervals of length 14 days or more
Breakthrough bleeding	Bleeding at unexpected time during menstrual cycle require use of tampon or sanitary napkin
Spotting	Unexpected bleeding no require tampon or sanitary napkin

ตารางที่ 1 แสดงลักษณะภาวะเลือดออกผิดปกติในสตรีอายุ 15-44 ปี

กลไกออกฤทธิ์และผลข้างเคียงของยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมน (Mechanism of action of hormonal contraception)(1, 3, 4)

ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (combined oral contraception pills)

กลไกออกฤทธิ์

มีส่วนประกอบของ Ethinyl estradiol (20 to 50 mcg) และ synthetic progestin (e.g., norgestrel, norethindrone, levonorgestrel,desogestrel)
ยับยั้งการตกไข่ (ovulation) และทำให้มูกปากมดลูกเหนียวข้นขึ้น ลดโอกาสที่อสุจิเข้าสู่โพรงมดลูก

ผลข้างเคียง

เพิ่มความเสี่ยงของภาวะลิ่มเลือดอุดตัน (Thrombosis) และเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหัวใจขาดเลือด (Myocardial infarction) และโรคสมองอุดตัน (stroke) โดยเฉพาะสตรีที่มีอายุมากขึ้น
เนื่องจากในปัจจุบันมีการใช้ระดับเอสโตรเจนที่ต่ำ low dose estrogen (ethinyl estradiol 20-30mcg/day) จึงทำให้ไม่เพียงพอต่อการรักษาความคงตัวของเยื่อบุโพรงมดลูก จึงทำให้เกิดภาวะเลือดออกผิดปกติได้บ่อย ซึ่งลักษณะมักจะเป็นแบบ Breakthrough bleeding
มักจะพบบ่อยในช่วง 3 เดือนแรกที่เริ่มรับประทานยา
การสูบบุหรี่และการติดเชื้อ C.trachomatis ในสตรีที่มีภาวะเลือดออกผิดปกติในสตรีที่ใช้ฮอร์โมนชนิดรวมจะทำให้มีภาวะเลือดออกผิดปกติมากขึ้น โดยมีการศึกษาพบว่าการสูบบุหรี่มีฤทธิ์ต้านฮอร์โมนเอสโตรเจน (antiestrogenic effects) มีการศึกษาพบว่าร้อยละ 29 ของสตรีที่ใช้ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมที่มีภาวะเลือดออกผิดปกติจะตรวจพบ asymptomatic chlamydial cervicitis และ chronic endometritis (3)

Progestin-only contraceptive method

ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดโปรเจสตินอย่างเดียว (Progestin-only pills:POP) / minipills

กลไกออกฤทธิ์

ทำให้มูกปากมดลูกเหนียวข้นขึ้นดังนั้นตัวอสุจิไม่สามารถผ่านเข้าไปเจอไข่ทั้งยังเปลี่ยนผนังบุมดลูก และอาจยับยั้งการตกไข่แต่ละเดือนได้
เหมาะสมกับสตรีให้นมบุตร
POP ออกฤทธิ์สั้นจึงต้องรับประทานยาให้ตรงตามเวลาเสมอ

ผลข้างเคียง

มากกว่าครึ่งของสตรีที่ใช้ยาคุมชนิดโปรเจสโตเจนอย่างเดียวจะพบลักษณะของประจำเดือนจะเปลี่ยนแปลงไป ซึ่งลักษณะประจำเดือนที่เปลี่ยนแปลงไปได้แก่ irregular cycle, short cycle และ amenorrhea

ยาคุมกำเนิดชนิดฉีด (Progestin injection)

กลไกออกฤทธิ์

Depot-medroxyprogesterone acetate (DMPA) 150 mg IM ทุก 3 เดือนจะได้ประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดมากที่สุด
เนื่องจากเป็นโปรเจสตินระดับสูง จึงทำให้ยับยั้งการตกไข่

ผลข้างเคียง

ลักษณะประจำเดือนเปลี่ยนแปลงไปจากเดิมเริ่มจากเลือดออกผิดปกติแบบ spotting และ irregular intervals หลังจากนั้นส่วนใหญ่มักจะมีภาวะ amenorrhea เกิดขึ้นประมาณร้อยละ 50 ภายใน 1 ปี และร้อยละ 80 ภายใน 3 ปี
ผลข้างเคียงที่พบได้บ่อย คือน้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น
ภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก หรือ persistent irregular vaginal bleeding เป็นเหตุผลสำคัญที่ทำให้เลิกคุมกำเนิดโดยใช้ยาคุมกำเนิดชนิดฉีด

ยาคุมกำเนิดชนิดฝัง (Progestin implants)

กลไกออกฤทธิ์

Levonorgestrel (Norplant),etonorgestrel (implanon)
ยับยั้งการตกไข่ (ovulation) และทำให้มูกปากมดลูกเหนียวข้นขึ้น
เยื่อบุโพรงมดลูกเปลี่ยนไปเพื่อลดโอกาสของการฝังตัวของตัวอ่อน

ผลข้างเคียง

ลักษณะประจำเดือนเปลี่ยนไป หรือมีภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก(unscheduled bleeding)

ลักษณะของประจำเดือนที่คาดว่าจะเกิดในการคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมน (4)

ในแต่ละการคุมกำเนิดจะมีลักษณะของประจำเดือนต่างกันไป ก่อนที่จะเริ่มให้การคุมกำเนิดชนิดนั่นๆ แพทย์และเจ้าหน้าที่ทางสาธารณสุขควรจะมีการให้ข้อมูลสตรีก่อนจะเริ่มคุมกำเนิดดังที่แสดงในตาราง เพื่อที่จะได้เข้าใจผลของประจำเดือนที่เกิดจากการคุมกำเนิดชนิดนั่นๆ หากผิดไปจากที่คาดการณ์ไว้ควรจะต้องได้รับการตรวจเพิ่มเติม

Contraceptive method	Bleeding patterns in women in the first 3 months	Bleeding patterns in women in the longer term
Combined hormonal contraception(pill, patch, ring)	>20% มี irregular bleedingไม่แตกต่างระหว่าง pill and patch	ภาวะเลือดออกผิดปกติจะดีขึ้น เป็นรอบประจำเดือน
Progestin-only pill	1 ใน 3 AUB, 1 ใน 10 จะมีลักษณะประจำเดือนมาบ่อยกว่าปกติ	ภาวะเลือดออกผิดปกติจะดีขึ้นประมาณ 10-15%มีภาวะamenorrheaมากกว่า 50% regular bleeding30-40% irregular bleeding
Progestin-only injectable	ลักษณะประจำเดือนมักจะเปลี่ยนแปลงแบบSpotting, light ,heavyหรือ prolonged bleedingมากกว่า 30% amenorrhea	มากกว่า 70% มีภาวะ amenorrhea ภายใน 1 ปี
Progestin-only implant	ลักษณะประจำเดือนมักจะเปลี่ยนแปลง	หลังจาก 6 เดือน, 30% infrequent bleeding ,10-20%prolonged bleeding
Levonorgestrel-releasing IUD	Irregular, light ,heavy bleeding พบได้บ่อยและมักจะเป็น 6 เดือนแรก	65% มีภาวะ amenorrhea/reduce bleeding ใน 1 ปี90% ปริมาณประจำเดือนลดลงในคนที่ใช้มากกว่า 12 เดือน

ตารางที่ 2 ตารางแสดงลักษณะของประจำเดือนที่คาดว่าจะเกิดในการคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมน

แนวทางการดูแลรักษาสตรีที่มีภาวะเลือดออกจากโพรงมดลูกผิดปกติจากการใช้การคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมน(3-5)

ซักประวัติและตรวจร่างกายเพื่อประเมินภาวะเลือดออกจากโพรงมดลูกผิดปกติ เพื่อประเมินอาการ ความรุนแรงและที่สำคัญคือเพื่อแยกสาเหตุอื่นๆ นอกเหนือฤทธิ์จากฮอร์โมน

ประวัติวิธีการคุมกำเนิดที่ใช้อยู่ปัจจุบัน วิธีการใช้ ระยะเวลา และการคุมกำเนิดที่เคยใช้
ประวัติความเสี่ยงต่อ Sexually transmitted infection (STD) เนื่องจาก โรค STD บางโรคทำให้เกิดภาวะเลือดออกผิดปกติได้ เช่น Chlamydia trachomatis 80% ของสตรีที่ติดเชื้อ Chlamydia trachomatis จะมีอาการ asymptomatic abnormal bleeding ซึ่งความเสี่ยงต่อโรค STD คือ อายุน้อยกว่า 25 ปี และมีคู่นอนใหม่หรือมีคู่นอนมากกว่า 1 คนใน 1ปีที่ผ่านมา(4)
ประวัติการตรวจภายในและตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก
ประวัติโรคประจำตัว และอาการของภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก
ตรวจภายในเพื่อหาสาเหตุอื่นที่อาจจะเป็นสาเหตุของภาวะเลือดออกผิดปกติได้ เช่น ปากมดลูกอักเสบ มะเร็งปากมดลูก เนื้องอกมดลูก (myoma uteri) เป็นต้น
โอกาสของการตั้งครรภ์ และตรวจการตั้งครรภ์ (Pregnancy test) ควรจะตรวจในสตรีการคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนแบบผิดวิธีมีอาการเลือดออกผิดปกติทุกราย

Further investigation(4)

Endometrial biopsy : ทำเมื่อสงสัย endometrial cancer / hyperplasia ควรจะทำใน สตรีที่อายุ ≥ 45 ปีที่มีความเสี่ยงของ endometrial cancer เช่น PCOs ,obesity ที่มี persistent unscheduled bleeding หลังจากเริ่มคุมกำเนิดหรือเปลี่ยนวิธีคุมกำเนิดใหม่ 3 เดือน
Transvaginal ultrasound และ hysteroscopy พิจารณาทำในสตรีที่สงสัย uterine polyps, myoma uteri หรือ ovarian cysts
สาเหตุของภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก (Cause of abnormal uterine bleeding) (ACOG 2013) (6)

AUB1

การรักษาภาวะเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูกในสตรีที่คุมกำเนิดโดยใช้ฮอร์โมน(3-5)

ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (combined oral contraception pills) (3, 4)

ช่วง 3 เดือนแรกของการใช้ ไม่จำเป็นต้องใช้การรักษาเพิ่มเติมให้ใช้ยาตัวเดิม เนื่องจากพบได้ในช่วงแรกของการใช้ ให้อธิบายให้คำแนะนำ โดยให้รับประทานยาอย่าสม่ำเสมอ และตรงเวลา สังเกตอาการต่อจนครบ 3 เดือน หากยังมีภาวะเลือดออกผิดปกติพิจารณารักษา
เพิ่มขนาดของ Ethinyl estradiol ใน COC เช่น เดิมใช้ EE ขนาด 20 mcg พิจารณาเพิ่มเป็น 30-35 mcg เพื่อให้มี regular cycle ที่ไม่ควรเกิน 35 mcg แต่จากข้อมูลในปัจจุบัน ยังไม่มีข้อมูลหรือหลักฐานที่สนับสนุน แต่ยังเป็นที่แนะนำในทางปฏิบัติ
การเปลี่ยนชนิดของ Progestin ใน COC สามารถช่วยลดภาวะเลือดออกผิดปกติได้
การใช้ biphasic และ triphasic COC ยังไม่มีหลักฐานเพียงพอในเรื่องของการลดภาวะเลือดออกผิดปกติ

Progestin-only contraceptive method

ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดโปรเจสตินอย่างเดียว (Progestin-only pills:POP) / minipills(4)

ไม่มีข้อมูลหลักฐานในเรื่องของการรักษาที่ได้ประสิทธิภาพในการรักษาภาวะ AUB ที่เกี่ยวกับ minipill
มีการศึกษาการรักษาด้วย estrogen และ antiprogestin เปรียบเทียบกับ placebo มีผลในการรักษาเล็กน้อย ไม่สามารสรุปเป็นหลักฐานเชิงประจักษ์ได้
ภาวะเลือดออกผิดปกติมักจะดีขึ้นแม้จะไม่ได้รับการรักษาใดใด

ยาคุมกำเนิดชนิดฉีด (Progestin injection)(3-5)

Estrogen therapy(5)
- มีการศึกษา AUB ในกลุ่มสตรีที่ใช้ DMPA โดยศึกษาให้การรักษาโดย EE 50 mcg, estrogen sulphate 2.5 mg และ placebo มีพียง EE เท่านั้นที่สามารถหยุดภาวะเลือดออกผิดปกติได้ ใน 14 วันของการรักษา และภายใน 3 เดือนยังมีประโยชน์ต่อAUBอยู่ แต่เพียงเล็กน้อยเท่านั้น
- การให้ estrogen for prophylaxis : มีการศึกษาการใช้ estrogen (oral diethylstilbestrol(DES), oral quinesterol, 17 β estradiol transdermal patch และ vaginal ring release estradiol acetate) เพื่อลด irregular cycle ที่เกิดจากฤทธิ์ DMPA (5)
  - การให้ DES 1 mg daily ทำให้มีลักษณะประจำเดือนที่ยอมรับได้มากขึ้น (acceptable bleeding pattern: bleeding episode < 8 days)
  - การให้ vagina ring ทำให้จำนวนวันที่มีประจำเดือนขณะการรักษาลดลง
  - จากการวิเคราะห์โดยรวมแล้วพบว่า การให้ estrogen for prophylaxis ยังไม่มีประสิทธิภาพพอที่ช่วยให้มีการใช้ DMPA อย่างต่อเนื่อง
Non- steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) : Mefenamic acid (5, 7)
- การศึกษาแบบ RCT พบว่า Mefenamic acid (500 mg twice daily x 5วัน) มีประสิทธิภาพในการลด Bleeding episode
- 70% สามารถหยุดเลือดออกได้ภายใน 7 วันหลังเริ่มให้ยา Mefenamic acid(7)
- เมื่อตามการรักษาไป 4 สัปดาห์หลังได้ยาจะพบว่าระยะเวลาที่ไม่มีประจำเดือน (bleeding free interval)ในกลุ่มที่ได้ Mefenamic acid นานกว่ากลุ่มควบคุม (16.1วัน กับ 12.39วัน) แต่ไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ(7)
- ดังนั้นสรุปได้ว่า Mefenamic acid มีประสิทธิภาพในการรักษา AUB จาก DMPA แบบ short term แต่ไม่มีประสิทธิภาพใน long term (7)
Antiprogestin / Mifepristone(5)
- มีการศึกษาการให้ Mifepristone (50 mg ) 1 เม็ด ทุก 14 วันจะช่วยลดภาวะ irregular bleeding ในคนที่เริ่มใช้ DMPA และลดร้อยละของการมี Breakthrough bleeding อย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับกลุ่ม placebo
Doxycyclin(5)
- มีการศึกษาให้ Doxycycline (100 mg ) twice daily ในสตรีที่มีปัญหา AUB จาก DMPA พบว่าการให้ Doxycycline ไม่มีประโยชน์ในการหยุดภาวะเลือดออกผิดปกติภายใน 10 วันหลังได้การรักษา และยังพบว่ามีผลข้างเคียงจากยาอันได้แก่ คลื่นไส้อาเจียน ท้องเสียอีกด้วย
Antifribrinolytic / Tranexamic acid(5)
- จากการศึกษาหนึ่งแบบ RCT เปรียบเทียบการให้ Tranexamic acid (100o mg 5วัน) กับกลุ่ม placebo ในตรีที่มี irregular bleeding จากผลของ DMPA พบว่า Tranexamic acid ช่วยลดจำนวนวันที่มีเลือดออก และภาวะเลือดออกกระปิดกระปอยได้อย่างมีนัยสำคัญภายใน 4 สัปดาห์หลังการรักษา
Combined estrogen and progestin(4, 5)
- การให้ low dose COCs ในสตรีที่ใช้ DMPA และประจำเดือนหายไป 2 เดือน พบว่าเกิดภาวะamenorrhea น้อยกว่ากลุ่ม placebo อย่างมีนัยสำคัญ และมีจำนวนที่เลิกใช้ DMPA น้อยกว่า
- การให้ low dose COCs ในสตรีที่ใช้ DMPA และมีปัญหา AUB ยังไม่มีข้อมูลและหลักฐานมากพอ แต่ในแนวทางปฏิบัติก็มีการแนะนำการใช้ low dose COCs ไม่ว่าจะรักษาภาวะ light และ heavy bleedingได้
- ตาม CEU guideline ของประเทศอังกฤษ แนะนำให้(4)
  - 1 st line option : combine oral contraceptive (COCs) ในสตรีที่ไม่มีข้อห้ามในการใช้ COCs โดยใช้ประมาณ 3 เดือนในขณะที่ยังใช้ DMPA สามารถให้ได้ทั้งแบบ cyclic manner คือมี withdrawal bleed หรือ continuously without pill free interval
  - ถ้ามีข้อห้ามในการใช้ COCs พิจารณาให้เป็น Mefenamic acid (500 mg twice or 3 times 5วัน)
ยาคุมกำเนิดชนิดฝัง (Progestin only implants) :ข้อมูลส่วนใหญ่เป็นการศึกษา Levonorgestrel implant (Norplant) ในส่วนของ etonogestrel Implant (Implanon) ยังมีข้อมูลไม่มากพอ(4)
- Estrogen therapy(4, 5)
  - มีประโยชน์ในการหยุดเลือดออกผิดปกติในกลุ่มสตรีที่ใช้ Norplant และช่วยลด irregular bleeding ขณะให้การรักษา
  - เนื่องจากวิธีนี้มีผลข้างเคียงจาก estrogen (estrogenic effects) ที่พบได้บ่อยคือคลื่นไส้อาเจียน จึงทำให้มีการเลิกใช้วิธีการรักษานี้
- Combined estrogen and progestin(5)
  - การให้ oral EE ร่วมกับ oral levonorgestrel พบว่า continued irregular bleeding ลดลงขณะให้การรักษาเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่ม placebo และลด unacceptable bleeding หลังจากรักษาแล้ว ร่วมด้วย และจำนวนของสตรีที่การเลิกใช้ Norplant พบว่าไม่มีความแตกต่างกันกับกลุ่ม placebo รวมถึงผลข้างเคียงจากยาไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญแต่พบมากกว่ากลุ่ม placebo
- Progestin(5)
  - มีการศึกษาการให้ progestin เพิ่มในสตรีที่ใช้ Norplant โดยมีการศึกษาให้ 0.03 mg levonorgestrel tablet twice a day เป็นระยะเวลา 20 วันเริ่มหลังจากวันที่ 8 ของการเริ่มมี bleeding พบว่ามีการลดลงของจำนวนวันที่มีเลือดออกผิดปกติ (total number of bleeding days) และเลือดออกผิดปกติตลอดทั้งปีอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับกลุ่ม placebo
- Antiprogestin / Mifepristone(5)
  - การให้ mifepristone ในสตรีที่ใช้ Norplant และมี irregular bleeding พบว่าระยะเวลาของเลือดออกสั้นลง (shorter episode of bleeding) และความถี่ของภาวะเลือดลดลงหลังจากติดตาม 1 ปี แต่เมื่อติดตามหลังการรักษา 3 เดือนและ 6 เดือนหลังการรักษา พบว่าไม่มีความแตกต่างกันของจำนวนวันที่มีเลือดออก การเลิกใช้ Norplant ในกลุ่มที่ได้ mifepristone กับ placebo ไม่แตกต่างกัน
  - การศึกษาการให้ mifepristone กับ Implanon พบว่า การรักษาภาวะ irregular bleeding จาก Implanon ในกลุ่มที่ได้ mifepristone กับ placebo ไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ
- Non-steroid anti-inflammatory drug(5)
  - มีการศึกษาการใช้ NSAID หลายขนาดและหลายชนิด อันได้แก่ oral ibuprofen 800 mg tid 5 วัน, ibuprofen 800 mg oral bid 5วัน , oral mefenamic acid 500 mg bid 5วัน ,oral ASA 80 mg/day 10 วัน และ celecoxib 200 mg/day 5 วัน
  - ในรายงานช่วงแรกๆ การให้ ibuprofen สามารถ จำนวนวันเฉลี่ยที่เลือดออกผิดปกติในช่วงแรกหลังจากได้รับการรักษา และจำนวนวันที่เลือดออกหรือเลือดออกกระปิดกระปอยก็ลดลงในช่วงระยะเวลา 1 ปี แต่ในรายงานต่อมา (Archer 2008) ในกลุ่มที่ได้ ibuprofen กับ placebo ไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ
  - การศึกษาการใช้ Mefenamic acid พบว่าในกลุ่มที่ได้รับ Mefenamic acid มีจำนวนวันที่เลือดออกผิดปกติน้อยกว่ากลุ่ม placebo และร้อยละของสตรีที่มี unacceptable bleeding หลังจากการรักษาในกลุ่มที่ได้ mefenamic acid น้อยกว่ากลุ่ม placebo อย่างมีนัยสำคัญ
  - การศึกษาหนึ่งใช้ celecoxib ในสตรีที่ใช้ Jadelle พบว่ามีภาวะ irregular bleeding น้อยกว่ากลุ่ม placebo อย่างมีนัยสำคัญ
- Antifribrinolytic / Tranexamic acid(5)
  - มีการศึกษาเปรียบเทียบการให้ Tranexamic acid (500 mg twice/day 5 วันกับ placebo พบว่าร้อยละของสตรีที่เลือดออกผิดปกติหยุดภายใน 7 วันหลังจากรักษามากกว่ากลุ่ม placebo อย่างมีนัยสำคัญ
- Doxycyclin(5)
  - มีการศึกษาการให้ Doxycycline 100 mg / twice daily ในสตรีที่ใช้ Implanon 2 การศึกษาพบว่าได้ผลที่แตกต่างกัน โดยการศึกษาแรกพบว่า Doxycycline มีประสิทธิภาพในการรักษา irregular bleeding แต่ในการศึกษาต่อมาซึ่งมีกกลุ่มประชากรที่ใหญ่กว่าพบว่า ไม่มีความแตกต่างในเรื่องการรักษา irregular bleeding และจำนวนสตรีที่เลิกใช้ Implanon

เอกสารอ้างอิง

Berek JS. Berek & Novak ‘s Gynecology. 15 ed. Philadelphia,USA2012.
รายงานการสำรวจอนามัยการเจริญพันธุ์ พ.ศ. 2552 สำนักงานสถิติแห่งชาติ กระทรวงเทคโนโลยีสารสนเทศและการสื่อสาร. 2552.
Schrager S. Abnormal uterine bleeding associated with hormonal contraception. American family physician. 2002;65(10):2073-80.
Guidance FoSRHC. Management of Unscheduled Bleeding in woman using hormonal contraception. 2009.
Abdel-Aleem H, d’Arcangues C, Vogelsong KM, Gaffield ML, Gulmezoglu AM. Treatment of vaginal bleeding irregularities induced by progestin only contraceptives. The Cochrane database of systematic reviews. 2013;10:CD003449.
ACOG committee opinion no. 557: Management of acute abnormal uterine bleeding in nonpregnant reproductive-aged women. Obstetrics and gynecology. 2013;121(4):891-6.
Tantiwattanakul P, Taneepanichskul S. Effect of mefenamic acid on controlling irregular uterine bleeding in DMPA users. Contraception. 2004;70(4):277-9.

mis5725/04/2016

เครื่องมือผ่าตัดทางสูติศาสตร์และนรีเวช

เครื่องมือผ่าตัดทางสูติศาสตร์และนรีเวช ( Surgical Instrumentation in Obstetrics and Gynecology)

พ.ญ. นภวรี จันทวงศ์
อ. ที่ปรึกษา น.พ. ธีระ ทองสง

เครื่องมือผ่าตัดทางสูติศาสตร์และนรีเวช ( Surgical Instrumentation in Obstetrics and Gynecology)(1-4)
เครื่องมือผ่าตัดนั้นถูกออกแบบมาเพื่อการใช้งานที่จำเพาะ หรือ เพื่อช่วยให้การใช้งานเครื่องมืออื่นทำได้ดีขึ้น ในที่นี้จะกล่าวถึง เครื่องมือผ่าตัดพื้นฐาน ที่จำเป็นต่อการผ่าตัดทางสูตินรีเวชศาสตร์

1. มีด (Scalpel)

มีด นับเป็นเครื่องมือชนิดแรกที่ใช้ในการผ่าตัด และยังเป็นเครื่องมือที่ดีที่สุดเพื่อให้เกิดการบาดเจ็บต่อเนื้อเยื่อข้างเครียงน้อยที่สุด ในการแยกเนื้อเยื่อ มีดนั้นมีหลายขนาดและรูปร่าง ขึ้นกับวัตถุประสงค์ในการใช้งาน ตัวอย่างเช่น

Instrum01

เบอร์ 10 เป็นขนาดที่ใช้บ่อยที่สุด ใช้สำหรับผ่าผิวหนัง (skin incision)
เบอร์ 15 เป็นมีดที่มีขนาดเล็กลงมา ใช้สำหรับการผ่าตัดแบบตื้น งานที่ละเอียดกว่าและต้องการความแม่นยำ ใช้ในการผ่าตัดทางช่องคลอด หรือ ผ่าตัดผ่านกล้อง
เบอร์ 11 เป็นมีดทรงปลายแหลม ใช้สำหรับเจาะผิวหนัง เพื่อระบายหนองหรืออื่นๆ และสามารถใช้ผ่าผิวหนังในการผ่าตัดผ่านกล้อง

2. กรรไกร (Scissors)

นอกจากจะเป็นเครื่องมือที่ใช้ตัดแล้ว กรรไกรยังสามารถใช้ในการ blunt dissection ได้อีกด้วย กรรไกร ถือเป็นเครื่องมือที่ถูกใช้บ่อยเป็นอันดับ 2 ในการแบ่งแยกเนื้อเยื่อ กรรไกรพื้นฐานที่ใช้ในการผ่าตัดทางนรีเวช ได้แก่ Mayo Metzenbaum และ Iris scissors โดยจะมีทั้งแบบปลายตรงและปลายโค้ง การที่ปลายโค้งนั้นทำให้สามารถตัดลงไปในแผลได้ลึก ทำให้การมองเห็นดีขึ้น และสามารถตัดให้โค้งได้ เช่น การตัด vaginal cuff ตัวอย่างชนิดของกรรไกร เรียงลำดับตามรูปดังต่อไปนี้

Instrum02

กรรไกรเมโย (Mayo scissors) เป็นกรรไกรที่หนักและมีความหนา มีทั้งปลายตรงและโค้ง ใช้ตัดเนื้อเยื่อที่มีความหนา เช่น rectus fascia parametrial tissue หรือvaginal cuff
กรรไกรเม็ทเซ็นบอม (Metzenbaum scissors) เป็นกรรไกรที่เล็กและบางกว่ากรรไกรเมโย ใช้สำหรับตัดและเลาะเนื้อเยื่อที่บางกว่า เช่น peritoneum adhesions และมักใช้ในการเลาะในบริเวณ retroperitoneal
กรรไกรตัดไหม (Suture scissors) เป็นกรรไกรปลายทู่เพื่อป้องกันปลายจะไปโดนเนื้อเยื่อข้างเคียง ทำให้เกิดการบาดเจ็บได้ กรรไกรตัดไหมนั้นใช้สำหรับตัดไหมเท่านั้น
กรรไกรไอริส (Iris scissors) เป็นกรรไกรขนาดเล็ก มีลักษณะบางและปลายแหลม ใช้สำหรับการผ่าตัดที่ละเอียดมาก ในการผ่าตัดทางนรีเวช มักใช้ในการผ่าตัดบริเวณปากช่องคลอด และช่องคลอด เช่น การผ่าตัดซ่อม Fistula

3. คีมจับเนื้อเยื่อ (Tissue Forceps)

ปลายด้านที่ไม่ได้ติดกันของคีมนั้นมีไว้จับ หรือถือชิ้นเนื้อขณะที่ทำการเลาะ เย็บ หรือตัดเนื้อเยื่อ ซึ่งปลายของคีมนั้นมีรูปร่างที่หลากหลาย ขึ้นอยู่กับวัตถุประสงค์ของการใช้งาน

Instrum03

คีมแบบเรียบ (Smooth forceps) เป็นคีมที่ไม่มีเขี้ยว ที่ปลายมีลักษณะคล้ายฟันเลื่อยแนวขวาง ใช้สำหรับจับเนื้อเยื่อที่เปราะบาง เพื่อไม่ให้เกิดการฉีกขาดของเนื้อเยื่อ
คีมแบบมีฟัน (Toothed forceps) เป็นคีมที่มีเขี้ยวสำหรับจับเข้าไปในเนื้อเยื่อ ลักษณะของฟันนั้นมีปริมาณและขนาดที่หลากหลาย ใช้จับเนื้อเยื่อที่ค่อนข้าหนาหรือหนักในขณะเปิดหรือปิดหน้าท้อง
คีมแอดสัน (Adson forceps) มีทั้งแบบเรียบและแบบมีเขี้ยว ซึ่งฟันของคีมแอดสันจะละเอียด ใช้สำหรับจับขอบแผลขณะเย็บแผล หรือเพื่อให้ขอบแผลเสมอกันขณะปิดแผลด้วยแม็ค หรืออาจใช้ติด Steri-Strips
คีมรัสเซีย (Russian forceps) เป็นคีมที่มีแรงในการจับเนื้อเยื่อค่อนข้างมากโดยที่ไม่ต้องใช้ฟัน แต่ใช้การเพิ่มพื้นที่ผิวบริเวณปลายในการจับเนื้อเยื่อ ใช้คีมชนิดนี้เพื่อจับเนื้อเยื่อที่หนาและต้องใช้แรงเยอะแต่ไม่ต้องการให้บาดเจ็บจากเขี้ยวของคีม
DeBakey forceps หรือ vascular forceps คีมชนิดนี้มีปลายที่ยาวและบาง ทำให้สามารถจับเนื้อเยื่อที่เล็กและละเอียดอ่อนและอยู่ลึกได้ ใช้ในการผ่าตัดเส้นเลือด หรือใช้เลาะต่อมน้ำเหลืองในบริเวณ retroperitoneum
• คีมบอนนี่ (Bonney tissue forceps) เป็นคีมแบบที่มีเขี้ยวที่มีรอยบากบริเวณด้ามจับเพื่อให้มีแรงในการจับหนีบมาก ใช้จับ fascia ขณะเย็บ

4. คีม (Clamps)

Instrum04 Instrum05

คีมที่ใช้จับเนื้อเยื่อ มักจะถูกเรียกว่า Clamps ซึ่งแต่ละชนิดได้ถูกออกแบบมาเพื่อการจับและประยุกต์ใช้ในการดึงเนื้อเยื่อด้วย คีมชนิดนี้ทั้งหมดจะมีห่วงเพื่อใส่นิ้ว และมีกลไกล็อคอยู่ที่ด้าม

Clamps หรือ Crile forceps เป็นเครื่องมือประเภทคีมทั่วไปที่ใช้บ่อยที่สุด สามารถใช้จับจุดเลือดออก หรือจับเนื้อเยื่อเพื่อจี้ หรือผูกเพื่อให้เลือดหยุด
Allis clamps มีลักษณะเป็นฟันเลื่อยสั้นๆอยู่ที่ปลายขอบของคีม ใช้สำหรับจับ ดึง ถือ เนื้อเยื่อที่หนาและค่อนข้างลื่น สามารถจับได้แข็งแรงกว่า Babcock clamp
Babcock clamps เป็นคีมที่ไม่มีฟัน และ ไม่ทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อเนื้อเยื่อ ใช้จับเนื้อเยื่อที่บอบบาง เช่น ท่อนำไข่ หรือลำไส้
Kocher/Oschner clamps มีสันตื้นๆแนวขวางตลอดความยาวของปากคีม และมีเขี้ยวที่สบกันอยู่บริเวณปลาย เพื่อป้องการลื่นหลุดเวลาจับเนื้อเยื่อ จึงมักใช้จับเนื้อเยื่อที่หนา เช่น กล้ามเนื้อ หรือ fascia
Ring forceps ใช้จับผ้าก๊อซ เพื่อเป็น sponge stick และใช้จับเนื้อเยื่อเช่น ชิ้นเนื้อในโพรงมดลูก หรือ เลือด
Renal stone forceps ถูกออกแบบมาเพื่อคีบนิ่วออกจากกรวยไต แต่ในทางนรีเวชมักใช้จับติ่งเนื้อในโพรงมดลูก (polyp) หรือ ชิ้นเนื้อที่ค้างอยู่ในโพรงมดลูก
Towel clip เป็นเครื่องมือที่มีปลายโค้งและเขี้ยวแหลม ใช้สำหรับจับผ้า หรือจับเนื้อเยื่อที่ค่อนข้างแข็ง

Instrum06

Instrum07

Heaney, Heaney-Ballentine, and Masterson clamps ทั้ง 3 เครื่องมือนี้มักใช้สำหรับจับ parametrial and paracervical tissue ขณะตัดมดลูก เนื่องจากเครื่องมือสามารถจับได้แน่น และมีแนวสันนูนตลอดความยาวของคีม โดย Heaney กับ Heaney-Ballentine clamp มีเขี้ยวที่บริเวณปลาย และแนวสันนูนตลอดความยาวของคีม Heaney เป็นแนวนอน แต่ Heaney-Ballentine เป็นแนวยาว ส่วน Masterson clamp นั้นไม่มีเขี้ยว จึงเกิดแรงบดต่อเนื้อเยื่อน้อยกว่า
Wertheim clamps มีลักษณะสำคัญคือ ปากคีมยาว และทำแนว 90 องศา ใช้สำหรับหนีบ vagina ใต้ต่อปากมดลูก เมื่อพร้อมที่จะตัดมดลูกแล้ว เพื่อป้องกันไม่ให้เนื้อมะเร็งหลุดออกมาสู่อุ้งเชิงกราน

5. เครื่องมือถ่างแผล (Retractors)

เครื่องถ่างแผล (Retractors) ใช้สำหรับช่วยดึงรั้งขอบแผลให้ออกจากบริเวณผ่าตัด และช่วยให้มองเห็นบริเวณที่ทำการผ่าตัดได้ดีขึ้น เครื่องถ่างแผลนั้นมีทั้งแบบที่ต้องใช้ผู้ช่วยช่วยจับ (manual retractors) และ แบบที่สามารถถ่างขอบแผลได้เอง

Instrum08

เครื่องถ่างแผลที่สามารถถ่างขอบแผลได้เอง (Self-retaining retractors) มักใช้เพื่อถ่างขอบแผลออกจากกันขณะทำการผ่าตัด
- The O’Conner-O’Sullivan เป็นเครื่องถ่างที่เป็นวงกลม มีเบลด 4 อัน โดย 2 อันติดถาวรอยุ่กับตัววงกลมด้านข้าง และอีก 2 อันถอดเข้าออกได้ไว้ด้านบนกับด้านล่างเพื่อกันลำไส้ และ กระเพาะปัสสาวะ
- The Balfour retractor ประกอบด้วยเบลด 2 อันด้านข้าง และอีก 1 อัน ซึ่งโดยปกติจะวางไว้ด้านบนเพื่อกันลำไส้ แต่อาจนำมาวางไว้ด้านล่างเพื่อกันกระเพาะปัสสาวะก็ได้ โดยทั้ง 3 เบลดสามารถถอดออกได้ และมีให้เลือกหลายขนาด
- The Bookwalter retractor เป็นเครื่องถ่างที่ถือว่ามีประโยชน์ที่สุด สามารถถ่างให้เห็นบริเวณที่ผ่าตัดได้ดีมาก ประกอบด้วยแผ่นเหล็กที่เป็นวงที่สามารถต่อเบลดถ่างได้หลากหลาย และหลายตำแหน่ง เป็นเครื่องถ่างที่ดีที่สุดในการผ่าตัด radical pelvic surgery หรือ ในคนไข้ที่รูปร่างอ้วนมากๆ

Instrum09

เครื่องถ่างแผลที่ไม่สามารถถ่างขอบแผลได้เอง (Manual retractors) เครื่องมือถ่างแผลชนิดนี้ต้องใช้ผู้ช่วยเป็นคนจับ ซึ่งช่วยให้สามารถปรับการมองเห็นบริเวณที่ผ่าตัดได้มากกว่า สามารถใช้เสริมกับเครื่องถ่างแผลที่สามารถถ่างขอบแผลได้เอง
- Heaney retractor ใช้สำหรับดึงเพื่อเปิดช่องคลอดด้านหน้า โดยใช้ blade ที่ทำมุม 90 องศากับด้ามจับ
- Deaver retractor ใช้ในการดึงเปิดผนังหน้าท้องเพื่อให้เห็นอวัยวะที่อยู่ลึก
- Richardson retractor ใช้สำหรับดึงเปิดขอบแผล
- Kelly retractor มักจะเกิดความสับสนกับ Richardson retractor ได้ แต่บริเวณ blade มีความโค้งงอแตกต่างกัน แต่สามารถใช้สำหรับดึงเปิดขอบแผลได้เช่นกัน
- Briesky-Navratil retractor ใช้ในการช่วยการผ่าตัดทางช่องคลอด (vaginal operation) มักใช้ในการผ่าตัด sacrospinous vault suspension (used during sacrospinous vault suspension)
- Army-Navy retractor เป็นเครื่องมือถ่างที่มี blade อยู่สองข้างของด้ามจับ ซึ่งมีข้างของ blade ที่ยาวต่างกัน เพื่อให้สามารถเลือกใช้ในแผลที่ลึกกว่าได้ ส่วนบริเวณด้ามจับมีรูกลางด้ามจับเป็นลักษณะรูปไข่ ใช้สำหรับเปิดขอบแผลที่มีขนาดเล็กและตื้น
- Parker retractor ลักษณะคล้ายกับ Army-Navy retractor แต่ปลาย blade สั้นและมนกว่า ใช้สำหรับเปิดขอบแผลที่มีขนาดเล็กและตื้น ในชั้นผิวหนังและชั้นไขมันใต้ผิวหนัง (used for skin and subcutaneous tissue).
- Senn retractor ประกอบไปด้วย 2 ด้าน ด้านหนึ่งเป็นฟันเหลี่ยม 3 ซี่ อีกด้านหนึ่งเป็น blade เรียบ และความกว้างน้อยกว่าอีกด้าน ใช้สำหรับถ่างขยายขอบผิวหนัง หรือลึกกว่านั้น ที่มีขนาดแผลเล็ก

Forceps (คีม) (5-10)

ประกอบไปด้วย 4 ส่วน ได้แก่

Instrum10

1. Blade คือ ส่วนของคีมที่เป็นแผ่นโลหะใช้จับศีรษะทารก ตรงปลายสุดของ blade เรียกว่า toe ส่วนโคนเรียกว่า heel โดยทั่วไป blade มี 2 ประเภท คือ

Solid blade เป็นแผ่นตัน ทำให้การกระจายแรงกดดันต่อศีรษะทารกเท่าๆกันตลอดแผ่น ช่วยให้การหมุนศีรษะเป็นไปได้ง่ายขึ้น ได้แก่ Tucker-McLane Forceps
Fenestrated blade เป็น blade ที่ม่ช่องว่าง ทำให้แนบกับศีรษะทารกได้แน่นกว่า เหมาะสำหรับการดึงศีรษะทารกมากกว่า และจะมีแรงกดต่อศีรษะทารกน้อยกว่า ได้แก่ Simpson or Elliot Forceps

Blade มีความโค้ง 2 แบบ คือ

Cephalic curve คือ curve ที่โค้งออกด้านข้าง ซ้ายและขวาจะหันเอาความเว้าเข้าหากัน ออกแบบเพื่อให้คีมแนบกับ parietal bone ของศีรษะทารก
Pelvic curve คือ curve ที่โค้งขึ้นบนไปตามแนวของช่องคลอด ช่วยลดอันตรายของคีมต่อช่องทางคลอดในขณะดึง คีมที่มี Pelvic curve เช่น Simpson or Elliot Forceps จะเป็นคีมที่เหมาะสำหรับดึง ส่วน Kielland forceps ที่มี Pelvic curve น้อยมาก ไม่เหมาะกับการดึง แต่จะเหมาะกับการหมุน

2. Shank คือส่วนที่อยู่ระหว่าง blade และ lock โดยคีมแต่ละชนิดมีความยาวของ Shank ที่แต่งต่างกัน ถ้า Shank ยาวจะเหมาะสำหรับศีรษะทารกที่อยู่ลึก ส่วน Shank สั้นเหมาะสำหรับศีรษะทารกที่ลงมาต่ำ แบ่งได้เป็น 2 แบบ คือ

แบบขนาน (parallel shank) ช่วยให้ดึงคีมได้ถนัด
แบบที่ซ้อนกัน (overlapping shank) ช่วยลดการฉีกขาดของฝีเย็บ

3. Lock คือตำแหน่งที่ทั้งสองข้างไขว้กัน แบ่งออกเป็น 3 ประเภท คือ

English lock มีลักษณะเป็นร่อง เมื่อใส่คีมอีกข้างเข้าไปแล้วจะ fix อยู่กับที่
French lock เป็นชนิดที่ใช้ screw ขันคีมตรงตำแหน่งที่ไขว้กันให้กระชับแน่น มีลักษณะ fix เช่นเดียวกับ English lock
Sliding lock จะไม่มี fixed point ของตำแหน่งที่คีมไขว้กัน โดยคีมแต่ละอันสามารถเคลื่อนขยับไปมาได้ มีประโยชน์สำหรับจับศีรษะทารกที่มี asynclitism

4. Handle คือด้ามของคีมไว้สำหรับจับ

Instrum11

ชนิดของคีมแบ่งตามประโยชน์ของการใช้งาน เป็น 2 ประเภท ได้แก่
1. Classical forceps เป็นคีมใช้ทั่วๆไป จะมี cephalic และ pelvic curve ตามปกติ และมี lock เป็น English lock แบ่งออกเป็น 2 ชนิด ตามลักษณะของ Shank คือ
a. Simpson type คือ คีมที่มี shank ขนานกัน ทำให้ cephalic curve มีความโค้งไม่มากนัก เหมาะสำหรับจับศีรษะทารกที่มี molding ลักษณะของ blade เป็น fenestrated blade เหมาะสำหรับการดึง มีข้อเสียคือ การที่ shank ห่างกันเมื่อใช้คีมแล้วจะทำให้ถ่างขยายฝีเย็บให้ตึงมาก อาจทำให้บริเวณฝีเย็บฉีกขาดได้ง่าย ตัวอย่างคีมแบบ Simpson
i. Simpson forceps
ii. De Lee forceps
iii. Tarnier axis traction forceps
iv. Dewees forceps
b. Elliot type คือคีมที่มี shank ซ้อนกันอยู่ ทำให้ cephalic curve มีความโค้งมากกว่า มีลักษณะกลมกว่า เหมาะสำหรับศีรษะทารกที่มีลักษณะกลม unmolded และการที่ shank ซ้อนกันอยู่จึงไม่ค่อยถ่างฝีเย็บ ทำให้การฉีกขาดบริเวณฝีเย็บเกิดขึ้นได้น้อย ตัวอย่างคีมแบบ Elliot
i. Elliot forceps
ii. Williamson forceps
iii. Tucker McLane forceps
iv. Luikart forceps
2. Special forceps เป็นคีมที่ออกแบบไว้ใช้เพื่อวัตถุประสงค์อย่างใดอย่างหนึ่งโดยเฉพาะ
a. Kielland forceps เป็นคีมที่ออกแบบเพื่อการหมุนศีรษะทารก ที่อยู่ในท่า transverse และในการคลอดท่าหน้า มีลักษณะ คือ มี pelvic curve น้อยมาก และมี sliding lock ช่วยให้จับศีรษะทารกที่มี asynclitism ได้ดี
b. Piper forceps ใช้ในการช่วยเหลือการคลอดศีรษะในกรณีทำคลอดท่าก้น ลักษณะคือมี shank ที่ยาว และ มี pelvic curve กลับทางกับคีมทั่วๆไป
c. Barton forceps เหมาะสำหรับใช้หมุนศีรษะทารกที่อยู่แนว transverse และมี posterior asynclitism หรือในรายที่เชิงกรานเป็นแบบ platypelloid มีลักษณะสำคัญคือ blade ด้านหน้าติดต่อกับส่วนของ shank ด้วยข้อต่อพับทำให้มีการเคลื่อนไหวของ blade ขึ้นลงได้แบบ hinge joint
d. Outlet forceps หรือ Caesarean forceps วัตถุประสงค์เพียงเพื่อช่วยให้เด็กเงยหน้าขึ้นตอนทำคลอด และใช้ในรายช่วยเอาหัวเด็กออกจากมดลูกขณะผ่าตัดทำคลอดทางหน้าท้อง ลักษณะที่สำคัญคือ มี blade เล็กและต่อกับด้ามโดยตรง โดยไม่มี shank

เอกสารอ้างอิง

Nemitz R. Surgical instrumentation : an interactive approach: Saunders Elsevier; 2010.
Howard W. Jones III JAR. Te Linde’s Operative gynecology. 11th ed ed. Wolters Kluwer2015.
Rebecca G. Rogers ; associate editors Vivian W. Sung CBI, Ranee Thakar. Female pelvic medicine and reconstructive surgery : clinical practice and surgical atlas. 1st ed: McGraw-Hill; 2013.
John C Jennings M. Surgical instruments for gynecologic surgery 2016. Available from: http://www.uptodate.com/contents/surgical-instruments-for-gynecologic-surgery?source=search_result&;search=surgical+instrumentation&selectedTitle=4~150.
Cunningham FG. Williams Obstetrics. 24th ed: McGraw-Hill; 2014.
Elisabeth K Wegner M, Ira M Bernstein M. Operative vaginal delivery 2016. Available from: http://www.uptodate.com/contents/operative-vaginal-delivery?source=search_result&;search=forceps+delivery&selectedTitle=1~64Elisabeth.
Hanretty KP. Obstetrics illustrated. 7th ed ed. New York: Churchill Livingstone / Elsevier; 2010.
John P. O’ Grady MLGae, Lucy A. Bayer-Zwirello, Kevin Giordano. Operative obstetrics. 2nd ed ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2008.
ทองสง ธ. Forceps deliveries. เชียงใหม่: คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่; 2528.
สุจริตรักษ์ ฉ. สูติศาสตร์หัตถการ = Operative obstetrics. เชียงใหม่: คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่; 2536.

mis5713/04/2016

Basic Chemotherapy in Gynecologic Oncology

พญ.สุจิณันฐ์ นันทาภิวัธน์
ผศ.นพ.ฉลอง ชีวเกรียงไกร

Chemotherapy คือการใช้ยาอะไรก็ตามเพื่อการรักษาโรค ส่วนใหญ่มีความเข้าใจว่าใช้ในการรักษาโรคมะเร็ง ทั้งนี้ มีchemotherapy มากกว่า 100 ชนิด โดยใช้เป็นยาชนิดเดียวหรือร่วมกันมากกว่า 2 ชนิด

Cell Cycle (วงจรเซลล์)

chemo1

G0 phase (resting stage): เป็นระยะพัก เซลล์ยังไม่มีการแบ่งตัว เซลล์ใช้เวลาส่วนมากอยู่ในระยะนี้ ซึ่งเซลล์แต่ละชนิดใช้เวลาไม่เท่ากัน อาจใช้ระยะเวลาเพียงไม่กี่ชั่วโมงถึงหลายปีได้ จนกระทั่งเซลล์เหล่านี้ได้รับสัญญาณจึงเข้าสู่ระยะ G1
G1 phase (post mitotic phase): เซลล์เริ่มมีการสังเคราะห์โปรตีน RNA และเพิ่มขนาดของเซลล์ เพื่อทำให้เซลล์ใหม่มีขนาดเท่าเดิม ใช้เวลาประมาณ 18-30 ชั่วโมง
S phase (DNA synthetic phase): มีการเพิ่มจำนวน DNA เป็น 2 เท่า ที่มีลักษณะเหมือนกัน เพื่อแบ่งให้เซลล์ 2 เซลล์ที่เกิดใหม่ ใช้เวลาประมาณ 18-20 ชั่วโมง
G2 phase (post synthetic phase): เป็นช่วงที่ตรวจเช็คความผิดปกติของ DNA เพื่อเตรียมความพร้อมในการแบ่งเป็น 2 เซลล์ ใช้เวลาประมาณ 2-10 ชั่วโมง
M phase (mitotic phase): เป็นระยะที่เซลล์มีการแบ่งตัว ซึ่งแบ่งตัวออกเป็น 2 เซลล์ ใช้เวลา 30-60 นาที

การเข้าใจหลักการของ cell cycle มีความสำคัญ เพื่อช่วยทำให้เข้าใจการทำงานของ chemotherapy มากขึ้น เนื่องจาก chemotherapy จะทำงานเฉพาะกับเซลล์ที่กำลังอยู่ในช่วงแบ่งตัว (reproducing) ไม่ใช่เซลล์ที่อยู่ในระยะ resting phase (G0) โดยที่การทำงานของยามีหลายแบบ ไม่ว่าจะเป็นบางระยะของ cycle เช่น M หรือ S phase ดังนั้นการเข้าใจการทำงานของยา จะช่วยให้แพทย์สามารถเลือกยามาใช้ร่วมกันได้อย่างเหมาะสม

Chemotherapy ไม่สามารถแยกแยะความแตกต่างของเซลล์ปกติที่กำลังอยู่ในช่วงแบ่งตัว ออกจากเซลล์มะเร็งได้ หมายความว่า ขณะที่ chemotherapy ทำลายเซลล์มะเร็ง เซลล์ปกติจะถูกทำลายไปด้วย ซึ่งทำให้เกิดผลข้างเคียงต่างๆเกิดขึ้น ดังนั้นทุกครั้งที่มีการใช้ chemotherapy ต้องพิจารณาให้สมดุลระหว่างการทำลายเซลล์มะเร็งเพื่อการรักษา และทำร้ายเซลล์ปกติให้น้อยที่สุด เพื่อไม่ทำให้เกิดผลข้างเคียงที่มากเกินไป

สิ่งที่แพทย์ควรรู้ในการพิจารณาเลือกใช้ chemotherapy คือ tumor biology, cellular kinetics, pharmacodynamics, kinetics และ drug resistance

Tumor growth & cell kinetics

รูปแบบการเจริญเติบโตของเซลล์ปกติ

Static population: เซลล์ที่ไม่การแบ่งตัวแล้ว ยกเว้นขณะที่เป็นตัวอ่อน เช่น กล้ามเนื้อลาย กระดูก กระดูกอ่อน และเส้นประสาท
Expanding population (slow proliferation): เป็นกลุ่มเซลล์ที่สามารถแบ่งตัวได้ ซึ่งปกติจะยังไม่แบ่งตัว แต่ถ้ามีภาวะเครียด เช่น การบาดเจ็บ จะมีการแบ่งตัวเพื่อซ่อมแซม หลังจากการซ่อมแซมเสร็จสิ้นก็จะหยุดการแบ่งตัว เช่น ปอด ตับ ไต ต่อมไร้ท่อ และเยื่อบุผนังหลอดเลือด
Renewing cell population (rapid proliferation): กลุ่มเซลล์ที่ยังมีการแบ่งตัวอยู่เสมอ เมื่อมีการตายเกิดขึ้นจะมีการแบ่งตัวขึ้นมาทดแทน เช่น ไขกระดูก เยื่อบุทางเดินอาหาร รังไข่ อัณฑะ และรากผม

จากความรู้เรื่องการแบ่งตัวของเซลล์ chemotherapy จะมีผลยับยั้งการแบ่งตัวของเซลล์ ดังนั้นกลุ่มเซลล์ที่ไม่ค่อยมีการแบ่งตัว จึงมักไม่ค่อยมีอันตราย

การเจริญเติบโตของเซลล์มะเร็ง (Cancer cell growth)

เกิดจากการควบคุมการแบ่งตัวของเซลล์เสียไป ทำให้เกิดการแบ่งตัวของเซลล์เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง ทั้งนี้ความไวในการแบ่งตัวของเซลล์มะเร็งก็ไม่แตกต่างไปจากการแบ่งตัวของเซลล์ปกติ เพียงแค่กลไกการควบคุมความสมดุลเสียไป เกิดการสร้างมากกว่าการทำลาย โดยที่กลไกควบคุมการตายของเซลล์ เรียกว่า apoptosis คือกลไกสำคัญ ซึ่งจากการศึกษา พบว่า oncogene ชื่อ c-myc และ bcl-2 ร่วมกับ anti-oncogene ชื่อ Rb และ p53 มีบทบาทสำคัญต่อกระบวนการ apoptosis อีกทั้งยังมีผลต่อการตอบสนองในการรักษาด้วย chemotherapy เชื่อว่าการที่มียีน bcl-2 และ p53 มาก จะทำให้ดื้อต่อการรักษา

การเจริญเติบโตแบบกอมเพอร์เซียน (Gompertzian growth)

การที่ก้อนมะเร็งที่มีขนาดเล็ก จะมีการเพิ่มจำนวนแบบเลขยกกำลัง (exponential pattern) เมื่อมีขนาดโตมากขึ้น จะมีอัตราการเพิ่มจำนวนช้าลง ซึ่งเรียกว่า gompertzian growth หรือกล่าวได้ว่าการที่ก้อนมะเร็งมีขนาดใหญ่มากขึ้น ระยะเวลาที่ใช้ในการเพิ่มขนาดเป็น 2 เท่าจะนานขึ้น

Doubling time

ระยะเวลาที่ใช้ในการเพิ่มขนาดของมะเร็งเป็น 2 เท่า ซึ่งมะเร็งแต่ละชนิดจะมี doubling time ที่ไม่เหมือนกัน โดยทั่วไปว่า embryonal tumor มี doubling time ที่สั้นกว่า (20-40 วัน) เมื่อเทียบกับ adenocarcinoma หรือ squamous cell carcinoma ที่มีอัตรา doubling time ที่ช้ากว่า (50-150 วัน) ทั้งนี้บริเวณที่มะเร็งมีการแพร่กระจาย (metastasis) จะมี doubling time ที่เร็วกว่ามะเร็งปฐมภูมิ

จลน์ศาสตร์ของเซลล์ (Cell kinetics)

ระยะเวลาของวงจรเซลล์ (cell cycle) เฉลี่ยประมาณ 1 วัน โดยพบว่ามีเพียงส่วนน้อยที่มีการแบ่งตัว โดยขึ้นอยู่กับปัจจัย 2 ประการที่มีผลต่อการแบ่งตัว คือ สัดส่วนการเจริญเติบโต (growth fraction) ซึ่งแต่ละเซลล์มะเร็งมีสัดส่วนที่แตกต่างกันตั้งแต่ 25%-95% และ จำนวนเซลล์ที่ตาย (cell death)

Log kill hypothesis

จากการทดลองในสัตว์ทดลอง พบว่า อัตราการอยู่รอดของสัตว์ที่เป็นมะเร็ง จะเป็นสัดส่วนผกผันกับขนาดของเซลล์มะเร็งขณะให้ยารักษา กล่าวคือ ถ้าให้ยา chemotherapy ตั้งแต่มะเร็งมีขนาดเล็ก จะให้ผลการรักษาที่ดีกว่า อีกทั้ง chemotherapy สามารถทำลายมะเร็งในสัดส่วนที่คงที่ (constant fraction) ไม่ได้ทำลายในจำนวนที่คงที่ (specific number) ดังนั้นจึงต้องให้ยาเป็นระยะๆ เพื่อให้สามารถทำลายเซลล์มะเร็งให้ได้มากที่สุด และระดับของยา chemotherapy ที่ใช้สำหรับรายที่มีจำนวนเซลล์มะเร็งน้อย ก็ไม่มีความจำเป็นที่ต้องลดระดับยา

Types of Chemotherapy drugs

ยา chemotherapy อาจแบ่งเป็น 2 กลุ่มใหญ่ ตามกลไกในการทำลายเซลล์

cell cycle-nonspecific: สามารถทำลายเซลล์ได้ทุกระยะ มักไม่ขึ้นกับความสามารถในการเพิ่มจำนวนของเซลล์
cell cycle-specific: สามารถทำลายเซลล์ได้บางระยะของวงจรเซลล์เท่านั้น

กลุ่ม

ตัวอย่าง

Cell cycle-specific, proliferative dependent

Hydroxyurea, Cytosine arabinoside

Cell cycle-specific, less proliferative dependent

5-fluorouracil, Methotrexate

Cell-cycle-nonspecific, proliferative dependent

Cyclophosphamide, actinomycin D, Cisplatin

Cell cycle-nonspecific, less proliferative dependent

Nitrogen mustard

ตำแหน่งที่ยาออกฤทธิ์

ตัวอย่างยา

Actinomycin D

Early S

Hydroxyurea, Cytosine arabinoside, 5-fluorouracil, Methotrexate

Late S

Doxorubicin

Bleomycin, Etoposide, Teniposide, Carboplatin, Cisplatin, Topotecan

Paclitaxel, Vincristine, Vinblastine

Alkylating agents ทำลาย DNA โดยตรง ทำให้ไม่สามารถเพิ่มจำนวนได้ ทำงานในทุกระยะของ cell cycle จากการที่ทำลาย DNA ทำให้เกิดผลช้างเคียงระยะยาวได้กับ ไขกระดูก (bone marrow) มีรายงานที่ทำให้เกิด มะเร็งเม็ดเลือดขาว (Acute leukemia) ซึ่งสัมพันธ์กับขนาดยาที่ใช้ในการรักษา (dose dependent) โดยที่ความเสี่ยงในการเกิดเพิ่มขึ้นสูงสุด 5-10 ปีภายหลังการรักษา ยาในกลุ่มนี้มีหลาย class ที่ใช้มากทางมะเร็งนรีเวช เช่น Nitrogen mustards: cyclophosphamide, ifosfamide

ในกลุ่มยา platinum drugs(1) เช่น cisplatin, carboplatin, oxalaplatin บางครั้งถูกจัดรวมอยู่ใน alkylating agents เนื่องจากมีหลักการทำงานที่เหมือนกัน ทั้งนี้ platinum drugs มีความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งตามมาในอนาคตต่ำกว่า

Antimetabolites รบกวนการเจริญเติบโตของ DNA และ RNA โดยที่ยาจะเข้าไปทำลายในระยะ S phase ของ cell cycle เช่น 5-Fluorouracil (5-FU), Gemcitibine, Hydroxyurea, Methotrexate

Anti-tumor antibiotics แตกต่างจากยา antibiotics ที่ในการรักษาโรคติดเชื้อ แต่ทำงานโดยการเปลี่ยนแปลง DNA ภายในเซลล์มะเร็งทำให้ลดการเจริญเติบโตและลดการเพิ่มจำนวน

Anthracyclines คือ anti-tumor antibiotics ซึ่งมีผลต่อเอนไซม์ในกระบวนการ DNA replication โดยที่ตัวยาทำงานในทุกระยะของ cell cycle เช่น Daunorubicin, Doxorubicin (Adriamycin) การใช้ยากลุ่มนี้ต้องระวัง เนื่องจากยามีผลในการทำงานของหัวใจถาวร (permanently damage)

Other anti-tumor antibiotics

Actinomycin-D, Bleomycin, Mitomycin-C, Mitoxantrone (topoisomerase II inhibitor)

Topoisomerase inhibitors ยามีผลต่อเอนไซม์ topoisomerases ซึ่งมีบทบาทในการคลายสายเกลียวของ DNA เพื่อให้มีการทำสำเนาในระยะ S phase

Topoisomerase I inhibitors: Topotecan, Irinotecan

Topoisomerase II inhibitors: Etoposide, Teniposide, Mitoxantrone

ทั้งนี้ Topoisomerase II inhibitors เพิ่มโอกาสในการเกิด second cancer คือ acute myelogenous leukemia (AML) ซึ่งสามารถเกิดได้ภายหลังการรักษาไปแล้ว 2-3 ปี

Mitotic inhibitors มีส่วนประกอบจาก plant alkaloids และสารจากธรรมชาติ ทำงานโดยการหยุดการแบ่งตัว (mitosis) ในระยะ M phase ของ cell cycle ร่วมกับการทำลายในทุกระยะจากการที่ยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ที่จำเป็นสำหรับการสร้างโปรตีนที่ใช้ในการเพิ่มจำนวนเซลล์ เช่น

-Taxanes: paclitaxel (Taxol), docetaxel (Taxotere)

-Vinca alkaloids: vinblastine, vincristine

-Estramustine

Corticosteroids สามารถใช้รักษามะเร็งได้ รวมไปถึงเป็นส่วนหนึ่งของการรักษามะเร็ง ในการลดอาการคลื่นไส้อาเจียน หรือป้องกันภาวะแพ้อย่างรุนแรง (severe allergic reaction) เช่น prednisolone, methylprednisolone, dexamethasone

Deciding which chemotherapy drug to use(2)

1. Tumor characteristics

การวินิจฉัย primary malignant ควรทราบชนิดของมะเร็ง และระยะของมะเร็ง
การวินิจฉัย recurrent disease ควรพยายามให้ได้ชนิดของเซลล์ cytology หรือ histology อย่างไรก็ตาม บางครั้งก็อาจทำได้ยาก เช่น มะเร็งรังไข่ ที่วินิจฉัย recurrent จากการตรวจร่างกาย tumor marker หรือ ภาพถ่ายทางรังสี
extent of disease
การตอบสนองของมะเร็ง (ชนิดของมะเร็ง, rate of disease progression, ระยะเวลาที่ห่างจากการรักษาที่เคยได้รับมาก่อนหน้า)
tumor marker

2. Patient characteristics

อายุของผู้ป่วย
สุขภาพโดยรวม (performance status)
โรคประจำตัว เช่น โรคไต โรคหัวใจ โรคตับ
การรักษามะเร็งที่เคยได้รับมาก่อน มีการตอบสนองหรือผลข้างเคียงเป็นอย่างไร

3. Goals of treatment

tumor control to prolong survival
palliative of symptoms

การตัดสินใจเลือก chemotherapy ในการรักษาขึ้นอยู่กับปัจจัยเหล่านี้ ร่วมกับข้อมูลจากรายงานการวิจัย เพื่อประเมินผลลัพธ์ในการรักษาในผู้ป่วยที่มีลักษณะตัวโรคใกล้เคียงกับที่มีงานวิจัยรายงาน โดยที่ก่อนเริ่มการรักษาจะต้องทราบชนิดของมะเร็งที่เป็น primary แน่นอน ไม่ว่าจะเป็นจาก cytology หรือ histology ยกเว้น gestational trophoblastic disease อีกทั้ง ควรตั้ง goal of treatment ก่อนการเริ่มให้การรักษา ถ้าเป็นการใช้ยา chemotherapy เพื่อหวังผล curative เช่น ovarian germ cell tumor หรือ choriocarcinoma ถึงแม้ว่าจะมีผลข้างเคียงที่ค่อนข้างรุนแรง ก็อาจเพียงพอในการพิจารณาใช้ยาต่อถ้ายังหวังผลในการรักษา ทั้งนี้ถ้าเป็นการรักษาเพื่อ prolong survival ต้องพิจารณาระหว่างประโยชน์ที่จะได้รับจากการรักษาเทียบกับผลข้างเคียงที่ได้รับ ยิ่งถ้าเป็นการรักษาเพื่อ palliative ในการลดจำนวนเซลล์มะเร็งเพื่อบรรเทาอาการ ควรเลือกใช้ chemotherapy ที่มีผลข้างเคียงจากการรักษาน้อยที่สุด ซึ่งผลข้างเคียงจากการใช้ chemotherapy ไม่ควรแย่กว่าตัวโรคของผู้ป่วย

ทั้งนี้การรักษาอาจเลือกใช้ยาตัวเดียว หรือหลายชนิดร่วมกัน ส่วนมากผู้ป่วยโรคมะเร็งมักรักษาโดยใช้ยาหลายชนิด ซึ่งเชื่อว่าเพิ่มประสิทธิภาพในการรักษา เพราะตัวเซลล์มะเร็งถูกทำลายจากหลายวิธี อย่างไรก็ตามเมื่อใช้ยาในการรักษาหลายชนิด แพทย์ต้องพิจารณาถึงผลข้างเคียงและการออกฤทธิ์ของยาแต่ละตัว นอกจากนี้ อาจใช้ยา chemotherapy ร่วมกับ การใช้ radiotherapy หรือ targeted therapy

การออกฤทธิ์ของยา chemotherapy มีหลายรูปแบบดังกล่าวข้างต้น จากธรรมชาติของมะเร็งที่มีความ activeผ่านทาง cell cycle ตลอดเวลา จะมีการตอบสนองต่อการรักษาโดยใช้ยา chemotherapy เป็นอย่างดี (highly chemosensitive) เมื่อเทียบกับเซลล์ที่อยู่ในระยะ resting state (G0) ซึ่งจัดว่า insensitive ต่อ chemotherapy กล่าวได้อีกอย่างว่า การที่ผู้ป่วยวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งที่มีการดำเนินโรคที่ค่อนข้างช้า อาจมีชีวิตต่อได้นาน แต่มะเร็งชนิดนั้นจะตอบสนองต่อ chemotherapy น้อย เนื่องจากเซลล์ส่วนมากอยู่ใน resting phase

Minimum requirement

Administration of chemotherapy

การให้ยา chemotherapy จำเป็นต้องอาศัยผู้ที่มีความเชี่ยวชาญ ทั้งความรู้ในการเลือกยา รวมไปถึงความสามารถในการดูแลผลข้างเคียง และภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้ เนื่องจาก chemotherapy มีความสามารถทั้งทางด้าน mutagenic, teratogenic และ carcinogenic นอกจากนั้นยังสามารถเกิดการระคายเคืองโดยตรงต่อบริเวณผิวหนังได้ ดังนั้นในขั้นตอนการเตรียมยา ก็มีความจำเป็นต้องอาศัย onco-pharmacists ที่เชี่ยวชาญ อีกทั้งยังต้องมีการแต่งกายด้วยเครื่องป้องกันที่เหมาะสม ไม่ว่าจะเป็นเสื้อคลุม หน้ากากปิดหน้า ถุงมือ สำหรับสารละลายที่ใช้ในการผสมยา chemotherapy ก็ต้องเลือกสารละลายที่เหมาะสม และแนวทางในการให้ยา (route of administration) ที่เหมาะสม เช่น ทางหลอดเลือดดำแบบฉีด (intravenous push) หรือ การให้ทางหลอดเลือดดำแบบช้าๆ (intravenous drip) อีกทั้งระยะเวลาในการเดินยาก็ต้องเป็นสิ่งที่นำมาพิจารณาด้วย

ปัญหาเรื่อง extravasation ของ therapeutic agent จะให้เกิดการระคายเคือง เช่น anthracyclines จะทำให้เกิดชิ้นเนื้อบริเวณผิวหนังตายอย่างรุนแรง (severe tissue necrosis) ที่อาจจำเป็นต้องใช้การผ่าตัดแก้ไข

การประเมินผลข้างเคียงที่เกิดขึ้น สามารถใช้ employing toxicity scales เช่น จากสถาบัน National Cancer Institute Common Terminology Criteria for Adverse Events (NCI CTCAE) (2)หรือการเพิ่ม patient-reported outcome measures (PROM)(3) จะช่วยเพิ่มความแม่นยำ ในการวิเคราะห์ นอกจากนี้ควรให้ความรู้ผู้ป่วยเกี่ยวกับผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นได้ ทั้งนี้ American Society of Clinical Oncology (ASCO)/Nursing Society ได้นำเสนอรายละเอียดเกี่ยวกับ Chemotherapy administration safety standard(4)

Minimum laboratory back-up requirement

การประเมินผลเลือดอย่างน้อยที่ต้องการ เพื่อพิจารณาการให้ยา chemotherapy แต่ละครั้ง คือ cbc, minimal liver function test (alkaline phosphatase, alanine transaminase, aspartate transaminase), creatinine

การพิจารณาผลข้างเคียง

ยาแต่ละตัวมีผลข้างเคียงที่แตกต่างกัน โดยผลข้างเคียงที่เกิดขึ้น เกิดจากการที่ตัวยา chemotherapy มีผลต่อเซลล์ปกติที่กำลังมีการแบ่งตัวอยู่ เช่น ไขกระดูก เซลล์เยื่อบุระบบทางเดินอาหารหรือระบบสืบพันธุ์ และเส้นผม ซึ่งยาทุกตัวมีผลต่อเซลล์เหล่านี้เกือบทั้งหมด เพียงแค่มีผลมากหรือน้อย ขึ้นอยู่กับ ระดับยาที่ใช้, แนวทางในการให้ยา และลักษณะของผู้ป่วย ส่วนมากการเลือกใช้ยาคือ ระดับยาปานกลาง ของยา 2 ชนิด เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถทนต่อผลข้างเคียงของยาได้ แทนที่จะเลือกใช้ยาในระดับสูง 1 ชนิด ซึ่งอาจส่งผลให้เกิดผลข้างเคียงหรือการทำลายอวัยวะอย่างรุนแรงถาวร อย่างไรก็ตาม มีข้อยกเว้นบางอย่าง ในมะเร็งบางชนิดที่มีการเลือกใช้ chemotherapy เพียงชนิดเดียว

แพทย์มักมีหลักการในการใช้ chemotherapy คือ ใช้ระดับยาที่เพียงพอในการรักษาและควบคุมอาการของโรค โดยที่มีผลข้างเคียงน้อยที่สุด อีกทั้งการหลีกเลี่ยงการใช้ยาหลายตัวที่มีผลข้างเคียงเหมือนกัน

-hypersensitivity reactions

ยาส่วนมากมี mild reactions มักเกิดขณะที่มีการให้ยา เช่น hot flush, rash และ back pain ซึ่งถ้าเป็น allergic reactions ที่แท้จริงจะมีอาการที่รุนแรง ไม่ว่าจะเป็น หายใจลำบาก ความดันโลหิตเปลี่ยนแปลง ซึ่งอาจร้ายแรงถึงแก่ชีวิต ทั้งนี้ยา chemotherapy ที่พบปัญหานี้ได้บ่อย คือ platinum, liposomal doxorubicin, taxanes โดยที่ปัญหามักเกิดขึ้นขณะที่กำลังให้ยากลุ่ม taxanes โดยเฉพาะอย่างยิ่งใน first cycle ซึ่งสามารถแก้ไขได้โดยการหยุดการให้ยา และกลับมาให้ยาอีกครั้งในอัตราที่ช้าลง อย่างไรก็ตามปัญหานี้ยิ่งเกิดมากขึ้นในผู้ป่วยที่ได้รับยากลุ่ม taxanes ในรอบถัดๆมา และยิ่งเคยได้รับมาก่อน อาการยิ่งเพิ่มความรุนแรงมากขึ้น นอกจากนี้การปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเรื่องโรคภูมิแพ้ อาจเป็นอีกหนึ่งทางเพื่อช่วยในการรักษา เพื่อ desensitization ยา ก่อนการกลับมาใช้ยาชนิดนี้อีกครั้ง ถ้าอาการแพ้ไม่รุนแรงถึงชีวิต

-bone marrow/ blood cells

ไขกระดูก เป็นตำแหน่งที่ได้รับผลข้างเคียงจาก chemotherapy มากที่สุด เม็ดเลือดขาวต่ำ (neutropenia) มักเกิดขึ้นภายหลังการได้รับยา 7-10 วัน ซึ่งเพิ่มความเสี่ยงในการติดเชื้อมากขึ้น อย่างไรก็ตามการเกิด febrile neutropenia จากการใช้ระดับยา chemotherapy ตามมาตรฐานในการรักษา ถือว่าเกิดขึ้นไม่บ่อย ดังนั้นยังไม่มีคำแนะนำในการให้ prophylactic granulocyte colony-stimulating factor (G-CSFs) แต่ในรายที่ผู้ป่วยต้องเลื่อนการรักษา (delay cycle) เนื่องจากมีปัญหา neutropenia ดังนั้นเพื่อที่จะทำให้เป็นไปตาม goal ต้องมีการรักษา interval ในการให้ยา ควรละระดับยา chemotherapy ที่ใช้ และ/หรือ ร่วมกับการให้ prophylactic G-CSFs(5, 6)

การใช้ erythropoiesis-stimulating agents (ESAs) ในการรักษา chemotherapy-induced anemia ยังเป็นข้อถกเถียงกันอยู่ เนื่องจากเพิ่มการเกิด thromboembolic events ร่วมกับ ทำให้ survival rate ลดลง แต่ยังไม่สามารถอธิบายกลไกที่ทำให้ลด survival rate ได้ชัดเจน ASCO guidelines ได้แนะนำการใช้ ESAs ในกรณีที่ผู้ป่วยได้รับ myelosuppressive chemotherapy ที่มี hemoglobin น้อยกว่า 10 g/dL(7) อย่างไรก็ตามการตัดสินใจควรให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการวิเคราะห์ถึงประโยชน์ เช่น ลดอัตราการเติมเลือด และผลเสียที่อาจเกิดขึ้น เช่น การติดเชื้อ หรือ immune-mediated adverse reactions

การลดลงของเกล็ดเลือด (thrombocytopenia) และการกลับมาสู่ระดับปกติ ใช้เวลาที่นานกว่า neutropenia การให้ยา chemotherapy เช่น combination ระหว่าง carboplatin และ paclitaxel ทำให้ส่งเสริมการเกิด thrombocytopenia ทั้งนี้เกล็ดเลือดที่ต่ำ เพิ่มโอกาสเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากเลือดออก ถ้าระดับเกล็ดเลือดต่ำกว่า 50,000 /mm3 และความเสี่ยงจะเพิ่มสูงขึ้น ถ้าระดับต่ำกว่า 10,000 /mm3 การเติมเกล็ดเลือดอาจช่วยได้เพียงการประคับประคองชั่วคราว ดังนั้นการที่ภาวะนี้เกิดบ่อยๆ อาจจะต้องลดระดับยา chemotherapy ลง หรือ delay treatment

เกล็ดเลือด มีหน้าที่ในการช่วยแข็งตัวของเลือดและหยุดเลือด ทั้งนี้ยา chemotherapy ชะลอไขกระดูกในการผลิตเกล็ดเลือด ดังนั้น การรับประทานยาเช่น aspirin หรือยาชนิดอื่นที่มีผลลดการทำงานของเกล็ดเลือด สำหรับคนทั่วไปที่ร่างกายแข็งแรงอาจไม่ส่งผลกระทบมากนัก แต่สำหรับผู้ป่วยที่ได้รับยา chemotherapy ที่มีเกล็ดเลือดต่ำอยู่แล้ว อาจทำให้เกิดภาวะเลือดออกที่อันตรายได้

-nausea and vomiting

ผู้ป่วยต่างลงความเห็นว่า ผลข้างเคียงที่ส่งผลกระทบมากที่สุด คือ คลื่นไส้และอาเจียน ทั้งนี้ปัจจัยที่ทำให้เกิดอาการเหล่านี้ มีหลายอย่าง ไม่ว่าจะเป็น chemotherapeutic agents, dosage, schedule หรือ route of administration ทั้งนี้ ความเสี่ยงเพิ่มขึ้นในผู้หญิงอายุต่ำกว่า 50 ปี, มีประวัติเคยเมารถ หรือ แพ้ท้องขณะตั้งครรภ์, การอาเจียนหลังได้รับยา chemotherapy หรือ ภาวะวิตกกังวล (anxiety) อย่างไรก็ตาม ภาวะติดสุรา (alcoholism) ลดปัญหาเรื่องการคลื่นไส้อาเจียนได้ ทั้งนี้ภาวะ chemotherapy-induced nausea/vomiting แบ่งได้เป็น 2 ชนิด คือ acute กับ delayed โดยที่ acute-onset เกิดได้ภายในไม่กี่นาทีหลังได้รับยา ไปจนถึงในช่วง 24 ชั่วโมงแรก ส่วน delayed-onset เกิดภายหลัง 24 ชั่วโมงแรก จนถึง 7 วัน ซึ่งพบว่ามีอาการบ่อยสุดในช่วง 48-72 ชั่วโมง

เป้าหมายในการรักษาอาการนี้ คือ ป้องกันไม่ให้เกิดอาการนี้ตั้งแต่แรก โดยการให้ยากลุ่ม antiemetic therapy ควรให้ตั้งแต่ก่อนเริ่มยา chemotherapy ซึ่งการเลือกชนิดยาที่ใช้ขึ้นอยู่กับ emetogenic potential ของยา chemotherapy แต่ละชนิด หรือ ยาแก้อาเจียนที่เคยได้รับมาก่อน รวมไปถึงปัจจัยเสี่ยงของผู้ป่วยแต่ละราย ทั้งนี้ emetogenicity ของ chemotherapy แบ่งออกเป็น 4 ชนิด(8) คือ

Highly emetogenic agents (>/= 90% risk of acute emesis): แนะนำให้ใช้ 3-drug combination คือ neurokinin 1 (NK1) antagonist, serotonin5-HT3 receptor antagonist และ dexamethasone
Moderately emetogenic agents (30%-90% risk): แนะนำให้ใช้ 2-drug combination ของ palonosetron และ corticosteroid ทั้งนี้ ถ้า palonosetron ไม่มี สามารถใช้เป็น first generation 5-HT3 antagonist
Low emetogenic agents (10%-30% risk): แนะนำเป็น single 8 mg dexamethasone ก่อนการให้ยา
Minimal emetogenic agents (<10% risk): no routine prophylaxis

ในผู้ป่วยที่ใช้ยา chemotherapy หลายชนิดในการรักษา ให้ยึดตามตัวที่มีโอกาสในการเกิดผลข้างเคียงอาการอาเจียนสูงที่สุด มาเป็นหลักพิจารณาในการให้ยาต้านการอาเจียน ทั้งนี้การใช้ยา 5-HT3 antagonists ไม่ว่าจะเป็นในรูปแบบยากิน หรือยาฉีด ต่างให้ประสิทธิภาพที่เท่ากัน ถ้าใช้ในระดับยาที่เหมาะสม สำหรับผู้ป่วยรายที่ไม่สามารถรับประทานยาเม็ดได้ อาจเลือกเป็นชนิดแผ่นแปะเพื่อบรรเทาอาการ ส่วนผู้ป่วยที่มีอาการ anticipatory emesis คือมีอาการคลื่นไส้อาเจียนตั้งแต่ก่อนรับยา chemotherapy พบได้ 18%-57% ซึ่งมีอาการคลื่นไส้เด่นกว่าอาการอาเจียน มีวิธีในการแก้ไข ด้วยการปรับพฤติกรรม

การฝังเข็ม พบว่าอาจได้ประโยชน์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่ไม่สามารถหายาแก้อาการอาเจียนได้(9) นอกจากนี้การปรับพฤติกรรมการรับประทานอาหาร ให้รับประทานทีละน้อย แต่ทานหลายๆครั้ง อาจสามารถช่วยบรรเทาอาการได้ ทั้งนี้ต้องเฝ้าระวังการเกิดอาการที่ร้ายแรง เช่น bowel obstruction, dyspepsia, brain metastasis, electrolyte imbalance และ uremia

ผู้ป่วยที่รับการรักษาด้วย chemotherapy ส่วนมากมีปัญหาเรื่องน้ำหนักตัวลด จากการที่ความอยากอาหารลดลง ท้องเสีย ท้องผูก ดังนั้นก่อนการเริ่มยา chemotherapy ในแต่ละรอบ ควรชั่งน้ำหนักทุกครั้ง เนื่องจากการที่น้ำหนักลดลงมากกว่า 10% หมายความว่า ต้องหาสาเหตุอื่นที่อาจทำให้น้ำหนักลดลง รวมไปถึงอาจต้องปรึกษานักโภชนากรเพื่อช่วยวางแผนเรื่องโภชนากรที่เหมาะสม

-alopecia

ผู้ป่วยส่วนมากมักกังวลกับปัญหาเกี่ยวกับผมร่วงมากที่สุด โดยที่ chemotherapy ส่วนมากมักไม่ทำให้ผมร่วงทั้งหมด (complete hair loss) แต่ทำให้ผมมีลักษณะบาง อ่อนแอ และแตกหักง่าย ซึ่งผมร่วงมักเกิดหลังจากการได้รับยาครั้งแรก ประมาณ 2-3 สัปดาห์ แต่สำหรับยากลุ่ม taxane ซึ่งมักทำให้เกิด complete alopecia มักเกิดปัญหาเรื่องผมร่วงได้เร็วมากกว่ายาชนิดอื่น อย่างไรก็ตามเส้นผมจะกลับมางอกจนเป็นปกติ ใช้เวลา 3-6 เดือน ทั้งนี้ลักษณะเส้นผมที่งอกใหม่อาจมีสีหรือรูปร่างที่เปลี่ยนไปจากเดิม ดังนั้นการให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยเรื่องการเตรียมพร้อม ไม่ว่าจะเป็นการเตรียมผมปลอม การเตรียมคิ้ว หรือหมวก จะช่วยบรรเทาอาการความวิตกกังวลของผู้ป่วยได้ มีบางรายงานกล่าวถึงการทำ scalp cooling(10) จะช่วยลดปัญหาเรื่องผมร่วงได้ อย่างไรก็ตาม ถ้าในรายที่ผู้ป่วยมีความเสี่ยงสูงที่จะมีเซลล์มะเร็งในเส้นเลือดที่มาเลี้ยงบริเวณหนังศีรษะ เช่น hematologic malignancy ก็อาจไม่ควรใช้การรักษาด้วยการทำ scalp cooling

-peripheral neuropathy

ยา chemotherapy-induced peripheral neuropathy เป็น major dose limiting ที่สามารถพบได้จากการใช้ยา platinum และ taxane พบได้ประมาณ 30%-40% ซึ่งพบได้ในทุกช่วงของการรักษา อาการที่พบคือ pain, numbness/tingling, sensory loss และ functional impairment โดยที่อาการเหล่านี้สามารถกลับมาเป็นปกติได้เพียงบางส่วน (partially reversible) แต่อาการผิดปกติทางระบบประสาทจะเป็นถาวร (neuronal permanent damage) ความเสี่ยงเพิ่มขึ้นจากการใช้ระดับยาที่สูงติดต่อกัน (cumulative dose) หรือการใช้ร่วมกันกับยาที่สามารถทำลายระบบประสาทได้ ความเสี่ยงจะเพิ่มมากขึ้นในรายที่มี pre-existing neuropathy เช่น ดื่มสุรา, เบาหวาน, ขาดวิตามิน B12 และ ภาวะไทรอยด์ต่ำ ซึ่งในปัจจุบันยังไม่มียาที่สามารถป้องกันอาการเหล่านี้ได้(11) ทางที่ดีที่สุดในขณะนี้ คือ การเฝ้าระวัง และ early detection ก่อนที่อาการจะรุนแรงจนมีผลต่อการทำงานของระบบประสาทอย่างรุนแรง ทางเลือกอื่น เช่นการปรับระดับยาที่ใช้ หรือการเปลี่ยนยาจาก paclitaxel มาเป็น docetaxel หรือการหยุดใช้ยา taxanes ในการรักษาโดยการใช้ platinum-taxanes combination ทั้งนี้ผู้ป่วยควรเปลี่ยนลักษณะของรองเท้าที่ใช้ เนื่องจากมี neurosensitivity ที่ลดลง

-sexual dysfunction, reproduction and pregnancy

ความรู้สึกทางเพศที่ลดลงเกิดได้จากหลายปัจจัย ไม่ว่าจะเป็น dyspareunia และ vaginal dryness หรือผลลัพธ์จากการผ่าตัด รังสีรักษา หรือเคมีบำบัดที่เคยได้รับมาก่อน รวมไปถึงเพิ่มโอกาสเสี่ยงมากขึ้นจากการติดเชื้อ เช่น เชื้อรา เริม การบรรเทาอาการสามารถใช้สารหล่อลื่น ฮอร์โมนทดแทน เครื่องถ่างขยายช่องคลอด และการปรึกษาเกี่ยวกับเรื่องเพศ อีกทั้งการเน้นย้ำว่าการรักษาด้วย chemotherapy สามารถมีเพศสัมพันธ์ระหว่างการรักษาได้ การใช้ chemotherapy อาจทำให้เกิด ovarian insufficiency อย่างถาวร และ infertility โดยความเสี่ยงเพิ่มสูงขึ้นจากอายุ 30 ปี และพบมากในรายที่มากกว่า 40 ปี ยิ่งในรายที่รักษาด้วยการใช้ alkylating agents สำหรับผู้ป่วยที่อายุต่ำกว่า 30 ปี ที่ได้รับ platinum-based chemotherapy มักมีปัญหาเรื่องประจำเดือนหายไปชั่วคราว แต่ว่ารังไข่ยังสามารถกลับมาทำงานได้อย่างปกติ ดังนั้นจึงมีความจำเป็นที่ผู้ป่วยควรได้รับการคุมกำเนิด ในระหว่างการรักษา ไปจนถึง 1 ปีแรกหลังการรักษาเสร็จสิ้น ถ้าผู้ป่วยยังไม่เคยมีบุตร และมีความเสี่ยงที่อาจจะเกิดภาวะ infertility ได้ภายหลังจากการรักษา อาจต้องมีการร่วมกันตัดสินใจเรื่องของการทำ germ cell preservation ซึ่งต้องไม่ทำให้เกิดการล้าช้าในการเริ่มต้นการรักษา

ทั้งนี้ chemotherapy มีผลในการเป็น mutagenic, teratogenic และ carcinogenic ต่อตัวอ่อน (embryo) ซึ่งขึ้นกับอายุครรภ์ และระดับยาที่ได้รับด้วย มะเร็งทางนรีเวชที่วินิจฉัยขณะที่ผู้ป่วยกำลังตั้งครรภ์ ต้องอาศัยแพทย์สหสาขาวิชาชีพในการร่วมวางแผนในการรักษา เนื่องจากต้องคำนึงถึงโอกาสรอดชีวิต และพยากรณ์โรคของมารดา ร่วมกับความเสี่ยงของเด็กที่อาจได้รับผลกระทบจากการใช้ยา chemotherapy ทั้งนี้ช่วงอายุครรภ์ในไตรมาสแรกถือว่าเป็นช่วงที่ไม่เหมาะสมในการรักษาด้วย chemotherapy แต่การเลือกยาที่เหมาะสมบางชนิดก็สามารถนำมาใช้ในการรักษาช่วงไตรมาสที่ 2 และ 3 ของการตั้งครรภ์ได้ โดยที่ไม่ทำให้เด็กมีความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้น(12, 13) อย่างไรก็ตาม 3 สัปดาห์ หลังการรักษา chemotherapy ครั้งสุดท้าย ไม่ควรเป็นช่วงเวลาของการคลอด ถ้าสามารถทำได้ควรเลื่อนกำหนดคลอดออกไป ซึ่งสามารถคลอดได้ตั้งแต่อายุครรภ์มากกว่า 37 สัปดาห์ขึ้นไป ส่วนระหว่างการให้ chemotherapy ควรงดการให้นมบุตรก่อน

การหลีกเลี่ยงการออกฤทธิ์ของยาที่ต้านกัน

การพิจารณาเลือกใช้ chemotherapy มากกว่า 2 ชนิดขึ้นไปในการรักษา ต้องคำนึงถึงการออกฤทธิ์ของยาแต่ละตัวว่ามีผลต่อกันอย่างไร รวมไปถึงยาประจำตัวที่ผู้ป่วยใช้อยู่ด้วย รวมไปถึงวิตามิน และยาที่นอกเหนือจากที่แพทย์สั่ง ที่ผู้ป่วยซื้อมารับประทานเอง

เอกสารอ้างอิง

Armstrong DK, Bundy B, Wenzel L, Huang HQ, Baergen R, Lele S, et al. Intraperitoneal cisplatin and paclitaxel in ovarian cancer. New England Journal of Medicine. 2006;354(1):34-43.
Lundqvist EÅ. Principles of chemotherapy. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2012;119:S151-S4.
Basch E, Bennett A, Pietanza MC. Use of patient-reported outcomes to improve the predictive accuracy of clinician-reported adverse events. Journal of the National Cancer Institute. 2011;103(24):1808-10.
Jacobson JO, Polovich M, McNiff KK, LeFebvre KB, Cummings C, Galioto M, et al. American society of clinical oncology/oncology nursing society chemotherapy administration safety standards. Journal of Clinical Oncology. 2009;27(32):5469-75.
Aapro MS, Cameron DA, Pettengell R, Bohlius J, Crawford J, Ellis M, et al. EORTC guidelines for the use of granulocyte-colony stimulating factor to reduce the incidence of chemotherapy-induced febrile neutropenia in adult patients with lymphomas and solid tumours. European journal of cancer. 2006;42(15):2433-53.
Smith TJ, Khatcheressian J, Lyman GH, Ozer H, Armitage JO, Balducci L, et al. 2006 update of recommendations for the use of white blood cell growth factors: an evidence-based clinical practice guideline. Journal of Clinical Oncology. 2006;24(19):3187-205.
Rizzo JD, Brouwers M, Hurley P, Seidenfeld J, Arcasoy MO, Spivak JL, et al. American Society of Clinical Oncology/American Society of Hematology clinical practice guideline update on the use of epoetin and darbepoetin in adult patients with cancer. Journal of Clinical Oncology. 2010;28(33):4996-5010.
Burstein HJ, Prestrud AA, Seidenfeld J, Anderson H, Buchholz TA, Davidson NE, et al. American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline: Update on adjuvant endocrine therapy for women with hormone receptor–positive breast cancer. Journal of Clinical Oncology. 2010:JCO. 2009.26. 3756.
Ezzo J, Richardson MA, Vickers A, Allen C, Dibble S, Issell BF, et al. Acupuncture-point stimulation for chemotherapy-induced nausea or vomiting. Cochrane Database Syst Rev. 2006;2.
Grevelman E, Breed W. Prevention of chemotherapy-induced hair loss by scalp cooling. Annals of Oncology. 2005;16(3):352-8.
Pachman D, Barton D, Watson J, Loprinzi C. Chemotherapy‐Induced Peripheral Neuropathy: Prevention and Treatment. Clinical Pharmacology & Therapeutics. 2011;90(3):377-87.
Amant F, Van Calsteren K, Halaska MJ, Beijnen J, Lagae L, Hanssens M, et al. Gynecologic cancers in pregnancy: guidelines of an international consensus meeting. Rare and Uncommon Gynecological Cancers: Springer; 2011. p. 209-27.
Pentheroudakis G, Orecchia R, Hoekstra H, Pavlidis N, Group EGW. Cancer, fertility and pregnancy: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Annals of Oncology. 2010;21(suppl 5):v266-v73.

mis5729/03/2016

Menopause and cardiovascular risk

พ.ญ.มัลลิกา วงศ์ชนะ
อาจารย์ที่ปรึกษา ศาสตราจารย์แพทย์หญิง สายพิณ พงษธา

วัยหมดระดู (Postmenopause) คือ วัยที่มีการหยุดของรอบประจำเดือน โดยจะต้องมีประวัติว่าประจำเดือนขาดหายเป็นเวลาอย่างน้อย 12 เดือน โดยที่ไม่ได้มีสาเหตุจากความผิดปกติอื่นๆ วัยหมดระดูเป็นช่วงเวลาที่การทำงานของรังไข่ลดลง จนภาวะเจริญพันธุ์สิ้นสุดลง เป็นผลให้เกิดภาวะ hypoestrogenemia มีการเพิ่มขึ้นของ FSH (follicle-stimulating hormone) โดยอายุเฉลี่ย 51.4 ปี [1]

ได้มีการแบ่งระยะของภาวะเจริญพันธุ์ (The Stage Of Reproductive Aging Workshop, STRAW) ดังรูป

Meno-CVS1

* Blood draw on cycle days 2 to 5.
• Approximate expected level based on assays using current international pituitary standard.

รูปที่ 1: ระยะ (staging) ของภาวะเจริญพันธุ์(reproductive aging) ที่มา Harlow SD, Gass M, Hall JE, et al. Executive Summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop + 10. J Clin Endocrinol Metab 2012.[2]

อาการแสดงอันเนื่องมาจากการเปลี่ยนแปลงของระดับฮอร์โมน เริ่มพบได้ตั้งแต่ในช่วง menopausal transition หรือ perimenopause ไปจนถึงช่วง post menopause อาการแสดงที่พบได้ มีดังนี้

Hot flashes เป็นอาการที่พบบ่อยที่สุดในช่วง menopausal transition และ menopause โดยพบได้ถึง 80% ของสตรี แต่มีเพียง 20-30 % เท่านั้นที่มาพบแพทย์เพื่อต้องการการรักษา พบว่าบางคนจะเริ่มจากมีอาการในช่วงมีประจำเดือนของระยะ late reproductive และอาการเป็นมากขึ้นเมื่อเข้าสู่ระยะ early menopausal transition (40%), late menopausal transition และ early postmenopause (60-80%)
โดยอาการเริ่มด้วยมีความรู้สึกร้อนบริเวณหน้าอกส่วนบน,ใบหน้า และค่อยๆไปทั่วลำตัว เป็นอยู่ 2-4 นาที มักมีเหงื่อและใจสั่นร่วมด้วย บางครั้งมี anxiety ตามมา อาการ hot flashes มักเป็นหลายครั้งต่อวัน โดยมักจะเกิดตอนกลางคืน(night sweats) นอกจากนี้อาการดังกล่าวจะหายได้เองใน 4-5 ปี แต่มีรายงานพบว่ามีได้ไปจนถึงหลังอายุ 70 ปี(9%)
Sleep disturbance มักเกี่ยวข้องกับอาการ hot flashes อาการดังกล่าวพบได้ 32-40% ในช่วง early menopausal transition, 38-46% ในช่วง late menopausal transition การให้การรักษา vasomotor symptoms อาจช่วยให้อาการ sleep disturbance ดีขึ้น
Depression มักวินิจฉัยได้ในช่วง menopausal transition
Vaginal drynessเนื่องจาก vagina และ urethra เป็น estrogen-dependent tissue การขาดเอสโตรเจน ทำให้เกิดการบางตัวของชั้น epithelium เป็นผลทำให้เกิด atrophic vaginitis ซึ่งจะมีอาการ vaginal dryness, itching และ dyspareunia อาการดังกล่าวพบได้ 3,4,21,และ 47% ของระยะ reproductive, early menopausal transition, late menopausal transition และ three years postmenopausal stage ตามลำดับ โดยอาการจะเป็นรุนแรงขึ้นตามระยะเวลาที่ขาดเอสโตรเจน สำหรับอาการอื่นๆที่พบร่วมได้
- Pale vagina with lack of the normal rugae
- The external genitalia : scarce pubic hair, diminished elasticity and turgor of the vulvar skin, introital narrowing and fusion or resorption of the labia minora
Sexual dysfunction เกิดเนื่องจากมีการลดลงของ blood flow ที่ไปยัง vagina และvulva เป็นผลเนื่องจากการขาดเอสโตรเจน ซึ่งเป็นสาเหตุทำให้มีการลดลงของ vaginal lubrication และเกิด sexual dysfunction มีความยืดหยุ่นของช่องคลอดลดลง ทำให้เกิดช่องคลอดสั้นและแคบลง การมีเพศสัมพันธุ์ต่อเนื่องพบว่าสามารถป้องกันการเปลี่ยนแปลงขนาดของช่องคลอดได้แม้ไม่ได้รับการรักษาด้วยฮอร์โมน[3]
Cognitive changes จะมีปัญหา memory loss และการ concentrate เกิดในช่วง menopausal transition, menopause
Joint pain พบว่าการให้ combined estrogen-progesterone therapy หรือ unopposed estrogen สามารถลดอาการได้
Breast pain พบบ่อยในช่วง early menopausal transition และจะหายไปในช่วง late menopausal transition ซึ่งเกิดจากการ fluctuation ของเอสโตรเจน

Long term consequence of estrogen deficiency

Bone loss เริ่มเกิดในช่วงของ menopausal transition โดยอัตราการสูญเสียสูงสุดในช่วง 1ปีก่อนและ2ปี หลังfinal menstrual period(FMP)
Cardiovascular disease ความเสี่ยงในการเกิดเพิ่มขึ้นหลังจากmenopause เป็นผลจาก estrogen deficiency และจากปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคเอง เช่น lipid profile (LDL เพิ่มขึ้นในช่วง menopausal transition, HDL เท่าเดิมในช่วง early post menopause)
Dementia The Women’s Health Initiative (WHI) รายงานว่า การให้ unopposed estrogen หรือ combined estrogen-progestin therapy ไม่ได้มีประโยชน์ในเรื่องglobal cognitive ในกลุ่มnon-demented postmenopausal women
Body composition การได้ hormone replacement therapy ช่วยลด central fat distribution
Skin change เกิดจาก collagen ลดลง แต่ปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลที่พบว่าเอสโตรเจน ทำให้มีการเปลี่ยนแปลงลดลง

General approach

– กลุ่มอายุมากกว่า 45 ปี

Menopausal transition เกิดในช่วงอายุเฉลี่ย 47 ปี ดังนั้นในการประเมินว่าหญิงที่อายุมากกว่า 45 ปี เข้าสู่ menopausal transitionแล้วหรือยังนั้นจะใช้อาการของวัยหมดประจำเดือนร่วมกับการมีรอบประจำเดือนผิดปกติ สำหรับผล FSH พบว่ายังมีความแปรปรวน ทำให้แปลผลผิดพลาดได้ จึงไม่แนะนำให้ใช้ผลเลือดในการประเมิน
แต่หากไม่มีอาการของวัยหมดประจำเดือนแต่มีลักษณะของรอบประจำเดือนผิดปกติ การใช้ผล FSH (>25 IU/L) จะช่วยในการวินิจฉัยได้
นอกจากนี้หากสงสัยว่ามีภาวะอื่นที่ทำให้มีอาการของรอบประจำเดือนผิดปกติได้ ควรได้รับการตรวจหาสาเหตุเพิ่มเติมด้วย เช่น thyroid disease, hyperprolactinemia

-กลุ่มอายุ 40-45 ปี

หญิงที่มาด้วยอาการรอบประจำเดือนไม่สม่ำเสมอร่วมกับมีหรือไม่มีอาการของ menopause ในช่วงอายุ 40-45 ปี ควรตรวจหาสาเหตุอื่นก่อนเสมอ เช่น pregnancy,hyperprolactinemia, hyperthyroidism

-กลุ่มอายุน้อยกว่า 40 ปี
ควรตรวจหาสาเหตุอื่นที่ทำให้รอบประจำเดือนผิดปกติ สาเหตุที่สำคัญคือ primary ovarian insufficiency

-กลุ่มที่มีปัญหารอบประจำเดือนผิดปกติมาก่อน

พบในกลุ่ม polycystic ovary syndrome(PCOS), hypothalamic amenorrhea ควรใช้ค่า FSH ช่วยในการวินิจฉัย

-กลุ่มที่กินยาคุมกำเนิด

การกินยาคุมกำเนิดมีผลให้ไม่มีความผิดปกติของรอบประจำเดือนและไม่มีอาการของmenopause เนื่องจากมีการกด hypothalamic-pituitary axis ทำให้ค่า FSH แปลผลไม่ได้หากเจาะขณะกินยา จึงควรเจาะหลังหยุดยาคุมกำเนิด 2-4 สัปดาห์ หากมีค่า≥ 25 IU/L แสดงว่าน่าจะเข้าสู่ช่วง menopausal transition

-กลุ่มที่ได้รับการผ่าตัดhysterectomy หรือ endometrial ablation

ให้ใช้อาการและผล FSH
Late postmenopausal transition : FSH > 25 IU/L
Postmenopause :FSH 70-100 IU/L

Hormone replacement therapy

เป้าหมายในการใช้ฮอร์โมนก็เพื่อรักษา vasomotor symptom เป็นหลัก ซึ่งให้ผลตอบสนองดีต่อการใช้เอสโตรเจน พบว่าในหญิงสุขภาพดี การได้รับการรักษาด้วยฮอร์โมนในช่วงปลายอายุ40หรือ50ปี เมื่อใช้เป็นเวลา5ปี ยังไม่พบภาวะแทรกซ้อนใดๆ

Meno-CVS2

รูปที่ 2: Approach to the patient with VMS contemplating MHT. TIA,transien t ischemic attack [3]

ชนิดของฮอร์โมนทดแทน

ฮอร์โมนทดแทนมีทั้งชนิดรับประทานและแบบแผ่นแปะผิวหนัง(transdermal) พบว่า

เอสโตรเจนทุกรูปแบบมีประสิทธิภาพในการรักษาอาการ vasomotor symptom เท่ากัน แต่ชนิดแผ่นแปะผิวหนัง มีความเสี่ยงในการเกิด venous thromboembolism, stroke น้อยกว่า
แนะนำว่าควรเลือกใช้ชนิดแผ่นแปะที่มีเอสโตรเจน 17-beta estrial (Grade 2C)
ในสตรีที่ยังมีมดลูก ต้องให้โปรเจสเตอโรนร่วมด้วยเพื่อป้องกันภาวะ Endometrial hyperplasia, carcinoma
แนะนำว่าควรเลือกใช้โปรเจสเตอโรนชนิด micronized progesterone พบว่าไม่เพิ่มความเสี่ยงของทั้ง breast cancer,CHD แม้ว่ายังมีข้อมูลจำกัด(Grade 2C)
ไม่แนะนำให้ใช้ฮอร์โมนทดแทนเพื่อการป้องกันโรคเรื้อรัง ได้แก่ osteoporosis, CHD, dementia (Grade 2B)

Menopause and cardiovascular risk

มีการศึกษาในระยะแรกพบว่า หญิงในกลุ่ม Early natural menopause (อายุ≤44ปี ) จะเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ ศึกษาทั้งในกลุ่มที่สูบและไม่สูบบุหรี่[4, 5]

ผลของเอสโตรเจนต่อระบบหลอดเลือดและหัวใจ

ข้อดี

Lipid profile ดีขึ้น (เอสโตรเจนชนิดรับประทาน)
เพิ่ม endothelial function (แต่ไม่พบในคนที่ประจำเดือนหมดเป็นเวลานานและมีโรคหลอดเลือดหัวใจ)
Improve insulin sensitivity แต่ข้อมูลยังไม่ชัดเจน

ข้อเสีย

Triglyceride เพิ่มขี้น (เอสโตรเจนชนิดรับประทาน)
Serum fibrinogen, factor VII และ antithrombin III ลดลง (เอสโตรเจนชนิดรับประทาน) แต่มีผลน้อยหากเป็นชนิดแผ่นแปะผิวหนัง
มีการเพิ่มการสร้าง vascular inflammatory marker ของตับ ได้แก่ C-reactive protein(CRP) โดยเฉพาะเอสโตรเจนชนิดรับประทาน[6]

ผลของโปรเจสตินต่อระบบหลอดเลือดและหัวใจ

พบว่า Synthetic progestin ได้แก่ medroxyprogesterone acetate มีผลต้านกับเอสโตรเจนในเรื่องของไขมันและหลอดเลือด สำหรับ natural progesterone นั้น มีการศึกษาน้อย แต่ก็ไม่พบว่ามีผลต้านกับเอสโตรเจนในเรื่องของไขมัน

นอกจากนี้ทั้ง unopposed conjugated estrogen และ combined conjugated estrogen-progestin therapy มีผลเพิ่ม C-reactive protein

Primary prevention

ในการศึกษาช่วงแรกพบว่าการให้ estrogen therapy แบบระยะยาว(มากกว่า 5 ปี) มีผลป้องกันการเกิดcoronary heart disease (CHD) เป็นผลจากของเอสโตรเจน
หลังจากนั้นทาง Women’s Health initiative (WHI) trial พบว่าการให้ hormone replacement therapy ไม่ช่วยในเรื่อง primary prevention ของโรคหลอดเลือดหัวใจ[7, 8] ซึ่งศึกษาในหญิงวัยหมดประจำเดือน อายุ 50-79 ปี

จากการศึกษาหนึ่งของ WHI ได้ศึกษาการให้ combined continuous estrogen-progesterone เทียบกับยาหลอก ได้ยุติไปเนื่องจากพบว่าเพิ่มความเสี่ยงของการเกิด breast cancer, stroke, CHD, venous thromboembolism(VTE) หลังจากติดตามไปเฉลี่ย 5.2 ปี ถึงแม้จะพบว่ามีประโยชน์ในเรื่องลดความเสี่ยงของการเกิดfracture และ colon cancer[9]
ได้มีการศึกษาของ WHI ในการให้ unopposed estrogen (conjugated estrogen 0.625 mg) เทียบกับยาหลอกในผู้หญิงที่ทำ hysterectomy พบว่าเมื่อติดตามไป1ปี ได้ยุติลงเนื่องจากพบความเสี่ยงของการเกิด stroke และไม่พบว่ามีข้อดีอื่นๆ[8]

Combined estrogen-progestin

จากรายงานในระยะแรกของ WHI พบความเสี่ยงของcoronary heart disease(hazard ratio = 1.24) แต่อย่างไรก็ตาม การศึกษาต่อๆมาพบว่า ความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นน่าจะเป็นผลจากอายุเยอะ นอกจากนี้ปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ได้แก่ body mass index(BMI), vasomotor symptom, coronary risk factor, aspirin, statin พบว่าไม่มีผลต่อการ CHD risk ในคนที่ได้รับ hormone replacement therapy[10] นอกจากนี้ยังพบว่าเพิ่มความเสี่ยงของการเกิด stroke, breast cancer และ VTE เล็กน้อยแบบindividual
แต่ได้มีการศึกษาของ Women’s International Study of Long-Duration Oestrogen After Menopause (WISDOM) พบว่า เมื่อติดตามไป 12 เดือน มีผลเพิ่มความเสี่ยงของการเกิด CHD และ VTE แต่ไม่พบเพิ่มความเสี่ยงของ stroke แต่การศึกษาดังกล่าวไม่ได้วิเคราะห์เรื่องอายุและระยะเวลาหลังหมดประจำเดือน[11]

Unopposed estrogen

จากรายงานของ WHI พบว่า hazard ration ต่อ CHD เท่ากับ 0.95 [8]ซึ่งเป็นผลป้องกันการเกิด CHD ในสตรีอายุ 50-59 ปี[12] ดังนั้นจึงสรุปได้ว่า progestin เป็นตัวหลักที่ทำให้เพิ่มความเสี่ยงต่อ CHD
ส่วนผลอื่นๆของ unopposed estrogen ได้แก่ stroke, VTE

Predictors of risk of CHD

การใช้ statin, diabetic mellitus, ค่า lipid markers, thrombotic markers, imflammatory marker มีผลต่อ CHD event
Baseline LDL cholesterol สูง พบว่าเพิ่มความเสี่ยงของ CHD ในคนที่ได้ menopausal hormone therapy
Combined therapy มีผลกับ biomarker : CRP, HDL, triglycerides เพิ่มขึ้น, LDL ลดลง แต่การเปลี่ยนแปลงดังกล่าวไม่มีผลกับความเสี่ยงของ CHD

Timing of exposure

จากหลายการศึกษาสรุปได้ว่าระยะเวลาที่ได้รับฮอร์โมนเป็นปัจจัยสำคัญที่มีผลต่อความเสี่ยงของ CHD โดยหากได้รับหลังหมดประจำเดือนระยะแรกๆ พบว่าไม่ผลต่อความเสี่ยงของ CHD โดยมีความสัมพันธ์กับ subclinical atherosclerosis baseline โดยในคนที่อายุไม่มากจะมีลักษณะของ atherosclerotic plaque ที่ยังคงที่

มีการศึกษาของ WHIได้กล่าวถึงเรื่อง cardioprotective effect ของการให้ hormone therapy และ estrogen therapy ซึ่งเรียกว่า timing hypothesis กล่าวว่า สตรีที่เพิ่งหมดประจำเดือนจะได้รับประโยชน์จากการรักษาด้วยฮอร์โมนมากกว่ากลุ่มที่หมดประจำเดือนไปแล้ว ≥ 10 ปี หรืออายุมากกว่า 60 ปี หลังจากนั้นมีหลายการศึกษาหลัก ๆ ดังนี้

the HERS trial(1998), the HERS II trial(2002 ): พบว่าในคนที่เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจอยู่เดิม การให้ hormone therapy ไม่ช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ และพบว่าจะเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดถึง 52%[13, 14]
WHI (ปี 2002): พบว่าการให้ hormone therapy ในคนที่สุขภาพดี เมื่อติดตามไป 5.2ปี จะช่วยป้องกันโรคหลอดเลือดหัวใจ แต่การศึกษาก็ได้ยุติลงเนื่องจากพบว่ามีผลเสียต่อระบบหลอดเลือดและหัวใจและในเรื่อง global index (มีความเสี่ยงของการเกิด breast cancer, stroke, pulmonary embolism, endometrial cancer, colorectal cancer, hip fracture) และพบว่าเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดอุบัติการณ์ของหลอดเลือดหัวใจ 29% ซึ่งเกิดขึ้นไม่นานหลังจากเริ่มทำการศึกษา[9]
ET trial (Follow up ต่อของ WHI trial),(2004) : การได้ estrogen therapy อาจจะช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจในกลุ่มที่ใช้เป็นเวลานาน แต่ไม่พบความแตกต่างของอุบัติการณ์การเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ใช้ยาหลอก[8]
The WHI Coronary Artery Calcium Study(2007) : ศึกษาในสตรี 1,064 คน อายุ 50-59 ปี ซึ่งเป็นคนที่เข้าร่วมการศึกษาของ WHI ในส่วนที่ได้รับ Estrogen therapy โดยได้ทำ computed tomography ของหัวใจ เพื่อดูระดับของ coronary artery calcium burden โดยพบว่าคนที่ได้รับ Estrogen therapy จะมีระดับดังกล่าวน้อยกว่าเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ได้รับยาหลอก และในคนที่ได้รับฮอร์โมนต่อเนื่อง(80% ใช้นาน≥5ปี) ยังช่วยลดเรื่องของ coronary artery calcification [8]

Secondary prevention

ถึงแม้ว่ามีหลายการศึกษาบอกว่าในสตรีที่มี CHD จะได้รับประโยชน์หากได้รับการป้องกันการเกิด coronary event แต่ก็ยังไม่มีการยืนยันของประโยชน์ชัดเจน
จากหลายการศึกษาข้างต้น สรุปได้ว่า

Estrogen therapy

Estrogen therapy ไม่เพิ่มความเสี่ยงของ coronary heart disease หากเริ่มได้รับตั้งแต่อายุน้อยกว่า 60 ปี และอาจจะลดความเสี่ยงได้ด้วย[15]
การให้แบบ oral หรือ transdermal ไม่มีความแตกต่างของการเกิด coronary heart disease และขนาดของ estrogen ก็ไม่มีผล[15]

Combined estrogen progesterone therapy

สตรีที่เป็น early menopause และไม่มีความเสี่ยงของหลอดเลือดหัวใจ และมีอาการของวัย
หมดประจำเดือน ควรพิจารณาให้ estrogen therapy หรือ conjugated equine estrogenร่วมกับ progestin (medroxyprogesterone acetate or micronized progesterone)[16]
การให้ estrogen progesterone therapy ไม่พบว่าเพิ่มความเสี่ยงของโรคหลอดเลือดหัวใจหากให้ตอนใกล้เข้าสู่วัยหมดระดู

เอกสารอ้างอิง

RobertF Casper, M., Clinical manifestations and diagnosis of menopause,UpToDate. 2016.
Harlow, S., et al. STRAW 10 Collaborative Group. in Executive summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop.
Cutler, W.B., C.R. Garcia, and N. McCoy, Perimenopausal sexuality. Archives of Sexual Behavior, 1987. 16(3): p. 225-234.
Charalampopoulos, D., et al., Age at menarche and risks of all-cause and cardiovascular death: a systematic review and meta-analysis. American journal of epidemiology, 2014. 180(1): p. 29-40.
Lakshman, R., et al., Early age at menarche associated with cardiovascular disease and mortality. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2009. 94(12): p. 4953-4960.
Brosnan, J.F., B.L. Sheppard, and L.A. Norris, Haemostatic activation in post-menopausal women taking low-dose hormone therapy: less effect with transdermal administration? Thrombosis and haemostasis, 2007. 97(4): p. 558-565.
Investigators, G.f.t.W.s.H.I., Risk and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. JAMA, 2002. 288(3): p. 321-333.
Anderson, G., et al., Women’s Health Initiative Steering Committee. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women with hysterectomy: the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. Jama, 2004. 291(14): p. 1701-1712.
Investigators, W.G.f.t.W.s.H.I., Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results from the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. Jama, 2002. 288(3): p. 321-333.
Manson, J.E., et al., Estrogen plus progestin and the risk of coronary heart disease. New England Journal of Medicine, 2003. 349(6): p. 523-534.
Vickers, M.R., et al., Main morbidities recorded in the women’s international study of long duration oestrogen after menopause (WISDOM): a randomised controlled trial of hormone replacement therapy in postmenopausal women. Bmj, 2007. 335(7613): p. 239.
Hsia, J., et al., Conjugated equine estrogens and coronary heart disease: the Women’s Health Initiative. Archives of internal medicine, 2006. 166(3): p. 357-365.
Hulley, S., et al., Randomized trial of estrogen plus progestin for secondary prevention of coronary heart disease in postmenopausal women. Jama, 1998. 280(7): p. 605-613.
Grady, D., et al., Cardiovascular disease outcomes during 6.8 years of hormone therapy: Heart and Estrogen/progestin Replacement Study follow-up (HERS II). Jama, 2002. 288(1): p. 49-57.
Stuenkel, C.A., et al., Treatment of symptoms of the menopause: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism, 2015. 100(11): p. 3975-4011.
Manson, J.E. and S.S. Bassuk, Invited commentary: hormone therapy and risk of coronary heart disease—why renew the focus on the early years of menopause? American Journal of Epidemiology, 2007. 166(5): p. 511-517.

mis5710/03/2016

การป้องกันการติดเชื้อสเตร๊บโตคอคคัสกรุ๊ปบีในทารกแรกเกิด

การป้องกันการติดเชื้อสเตร๊บโตคอคคัสกรุ๊ปบีในทารกแรกเกิด
(Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease)

จิตรลดา คำจริง
ร.ศ. นพ. ดร. วีรวิทย์ ปิยะมงคล

เชื้อก่อโรค

เชื้อ Group B Streptococcus (GBS)หรือ Streptococcus agalactiaeเป็นเชื้อแบคทีเรีย ที่จัดอยู่ในกลุ่มStreptococci ตาม Lancefield group B ที่มีลักษณะกลม ติดสีกรัมบวกอยู่เป็นคู่ สามารถเจริญเติบโตบนอาหารเลี้ยงเชื้อได้หลายชนิด เมื่อเพาะเลี้ยงบน sheep blood agarเชื้อจะเจริญเป็นนิคมขนาดเล็ก 3-4 มิลลิเมตร เป็นนิคมสีขาวเทาแบนราบมีเมือกหุ้ม ล้อมรอบด้วยพื้นที่แคบๆ ที่เป็น beta-hemolysis (1-3)เชื้อ GBSแบ่งเป็น 10 ซีโรทัยพ์ ตาม capsular polysaccharides (Ia, Ib, II, III, IV, V, VI, VII, VIII , provisional IX)(4-6)โดยพบว่าซีโรทัยพ์Ia, Ib, II, III, V ก่อให้เกิดการติดเชื้อของทารกแรกคลอดแบบ Early onset ได้มากกว่า 95 เปอร์เซ็นต์และแบบ Late onset มากกว่า 90 เปอร์เซ็นต์ โดยซีโรทัยพ์III มีความสัมพันธ์อย่างชัดเจนกับการเกิดเยื่อหุ้มสมองอักเสบในทารกแรกคลอดในช่วงสัปดาห์แรกหลังคลอด (7) ซึ่งเชื้อ GBS นั้นสามารถก่อให้เกิดโรครุนแรงได้ในประชากร 3 กลุ่ม ดังนี้

1. ผู้ใหญ่อายุมากกว่า 65 ปี (8-10)ซึ่งมีความบกพร่องของระบบภูมิคุ้มกันซึ่งเกิดเนื่องมาจากโรคประจำตัวที่มีอยู่ เช่น โรคเบาหวาน, โรคมะเร็ง, โรคตับ/ไตทำงานบกพร่อง, โรคภูมิคุ้มกันบกพร่องจากการติดเชื้อเฮชไอวี (8,11-13) ซึ่งมักทำให้เกิดการติดเชื้อแบคทีเรียในกระแสเลือดแบบไม่เฉพาะเจาะจง , อาการติดเชื้อรุนแรงในกระแสเลือด , การติดเชื้อของเนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง เป็นต้น ซึ่งอาการติดเชื้อเหล่านี้สัมพันธ์กับอัตราการเจ็บป่วยและเสียชีวิตตามมาได้สูงแม้จะได้รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะที่เหมาะสมแล้วก็ตาม(14-16) ซึ่งไม่ขอลงรายละเอียดในบทความนี้

2. หญิงตั้งครรภ์และหลังคลอด พบว่าเชื้อ GBS เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่ทำให้เกิดการมีแบคทีเรียในปัสสาวะแบบไม่ปรากฏอาการ, การติดเชื้อของระบบทางเดินปัสสาวะ, การติดเชื้อของระบบสืบพันธ์ส่วนบน ( เช่น การอักเสบติดเชื้อของถุงน้ำคร่ำ) , เยื่อบุโพรงมดลูกอักเสบหลังคลอด (8 เปอร์เซ็นต์), ปอดอักเสบติดเชื้อ (2 เปอร์เซ็นต์), การติดเชื้อในกระแสเลือดหลังคลอด (2 เปอร์เซ็นต์) และการติดเชื้อแบคทีเรียในกระแสเลือดแบบไม่เฉพาะเจาะจง (31 เปอร์เซ็นต์) นอกจากนี้ยังอาจทำให้เกิดการติดเชื้อตามอวัยวะต่างๆอีก เช่น เยื่อหุ้มสมองอักเสบ, เยื่อบุหัวใจอักเสบได้ แต่พบได้ไม่บ่อยนัก (17-19) และการติดเชื้อ GBS แบบรุนแรงในมารดาขณะตั้งครรภ์ (invasive infection)ยังพบว่าสัมพันธ์กับการเกิดการแท้งบุตรและการคลอดก่อนกำหนดได้(17,20)

จากการศึกษาและเก็บข้อมูลของ Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ในปี 1999-2005 พบว่ามีอัตราการติดเชื้อGBS แบบรุนแรง (นิยามคือมีการแยกเชื้อ GBS จากเลือด หรือบริเวณที่ปลอดเชื้ออื่นๆของร่างกายยกเว้นปัสสาวะ )ในมารดาขณะตั้งครรภ์ คือ อัตรา 0.12 ต่อ 1,000 การคลอดมีชีพ (17) ซึ่งพบเป็นการติดเชื้อของระบบสืบพันธ์ส่วนบนเป็นครึ่งหนึ่งของการติดเชื้อทั้งหมด และพบการติดเชื้อแบคทีเรียในกระแสเลือดประมาณ 1 ใน 3 ของอัตราการติดเชื้อ และพบว่าสามารถแยกเชื้อ GBS ได้จากเลือดของมารดาประมาณครึ่งหนึ่ง ซึ่งในกลุ่มของหญิงตั้งครรภ์ที่ทราบผลของการตั้งครรภ์พบว่าประมาณครึ่งหนึ่งของมารดาที่มีการติดเชื้อ GBS ทำให้เกิดการเสียชีวิตของทารกในครรภ์, การติดเชื้อของทารกแรกเกิด, การเสียชีวิตของทารกแรกเกิด หรือการแท้งตามมาได้

Colonization คือการที่มารดามีเชื้อ GBS โดยไม่มีอาการ ซึ่งพบว่าเป็นปัจจัยเสี่ยงสำคัญของการเกิดการติดเชื้อ GBS ของทารกแรกเกิด ซึ่งจะอธิบายเรื่องการป้องกันการติดเชื้อGBSในทารกแรกเกิดต่อไป

3. ทารกแรกเกิด การติดเชื้อ GBS ของทารกแรกเกิดแบ่งออกได้เป็น 3 ระยะ ตามอายุที่เกิดอาการของโรค(21) คือ

Early-onset GBS กลุ่มนี้โดยทั่วไปจะเกิดอาการภายใน 24 ชั่วโมงหลังคลอด แต่ยังสามารถเกิดได้ภายใน 6 วันหลังการเกิดมีชีพโดยโรคที่มักจะพบได้คือ
- ติดเชื้อในกระแสเลือดแบบแพร่กระจาย(80-85 เปอร์เซ็นต์) โดยอาการที่นำมามักไม่เฉพาะเจาะจง เช่น ซึมลง กระสับกระส่าย มีอาการทางระบบทางเดินหายใจ(เช่น หายใจเร็ว หายใจมีเสียงดัง ระดับออกซิเจนในเลือดต่ำ) อุณหภูมิร่างกายผิดปกติ ความดันโลหิตต่ำ
- ปอดอักเสบติดเชื้อ(10 เปอร์เซ็นต์) โดยอาการนำ คือ หายใจเร็ว หายใจมีเสียงดัง ระดับออกซิเจนในเลือดต่ำ มีการใช้กล้ามเนื้อช่วยในการหายใจเพิ่มขึ้น
- เยื่อหุ้มสมองอักเสบ(7 เปอร์เซ็นต์) มักพบอาการนำคืออาการผิดปกติทางระบบทางเดินหายใจ เช่น หายใจเร็วหรือหยุดหายใจ ซึ่งส่วนน้อยที่จะมีอาการทางระบบประสาทเป็นอาการนำ
โดยพบว่ามากกว่า 90 เปอร์เซ็นต์จะพบอาการของโรคได้ภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด (9)
Late-onset GBSมักเกิดอาการใน 4-5 สัปดาห์หลังคลอด (อายุระหว่าง 7-89 วัน) โดยโรคที่มักจะพบได้ในระยะนี้คือ
- การติดเชื้อแบคทีเรียในกระแสเลือด (65 เปอร์เซ็นต์) โดยมักมีอาการนำมาด้วยมีไข้มากกว่า/เท่ากับ 38 องศาเซลเซียส ซึ่งมักพบว่ามีประวัติการติดเชื้อระบบทางเดินหายใจส่วนบนนำมาก่อน อาการอื่นๆที่พบได้คือ ซึมลง กระสับกระส่าย ทานได้น้อย หายใจเร็ว หายใจมีเสียงดัง และหยุดหายใจเป็นบางครั้ง
- เยื่อหุ้มสมองอักเสบ (25-30 เปอร์เซ็นต์)(22)มักมีอาการติดเชื้อในระบบทางเดินหายใจส่วนบนนำมาก่อนประมาณ 20-30 เปอร์เซ็นต์ (23-25)และอาการ Classic sign ของเยื่อหุ้มสมองอักเสบ เช่น กระหม่อมโป่ง คอแข็ง และการตรวจพบความผิดปกติของระบบประสาทซึ่งมักพบได้ในเยื่อหุ้มสมองอักเสบแบบ Late-onset GBS มากกว่า Early-onset GBS(26)
- การติดเชื้อเฉพาะที่ มักมาด้วยอาการปอดอักเสบติดเชื้อ ข้อติดเชื้อ การอักเสบติดเชื้อของกระดูก เนื้อเยื่อผิวหนังอักเสบ และต่อมน้ำเหลืองอักเสบ(27) ส่วนที่พบได้ไม่บ่อยคือ เยื่อบุหัวใจอักเสบ กล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ เยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ กรวยไตอักเสบ การติดเชื้อภายในลูกตา ฝีหนองในสมอง เป็นต้น(22)
Late,late-onset GBS (หรือ very-late-onset GBS หรือ GBS beyond early infancy)เกิดในทารกที่มีอายุมากกว่า 3 เดือน มักพบในทารกที่คลอดก่อนอายุครรภ์ 28 สัปดาห์ หรือในเด็กที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง (28-29) โดยอาการที่มักพบคือ การติดเชื้อแบคทีเรียในกระแสเลือดแบบไม่เฉพาะเจาะจง หรือการติดเชื้อเฉพาะที่ของระบบประสาท เนื้อเยื่อ กระดูกและข้อ หรือวัสดุสายสวนหลอดเลือด(9,22,28)

ปัจจัยของการเกิดการติดเชื้อ GBS แบบ Early onsetในทารกแรกเกิด

การมีเชื้อ GBS colonization อยู่บริเวณช่องคลอดและทวารหนักของมารดาในช่วงintrapartum ถือเป็นปัจจัยหลักของการเกิดการติดเชื้อ GBS แบบ Early onset ในทารกโดยเป็นการติดเชื้อแบบ vertical transmission ในช่วงที่มีการเจ็บครรภ์หรือช่วงที่มีการคลอด จากการศึกษาวิจัยแบบ prospective cohort study ที่เก็บข้อมูลในช่วงปี 1980-1989 พบว่า หญิงตั้งครรภ์ที่มี GBS colonizationมีความเสี่ยงมากกว่าถึง 25 เท่าในการเกิดการติดเชื้อ GBS แบบ Early onset ในทารกเมื่อเทียบกับหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่มีเชื้อ GBS colonization อยู่ (30) ซึ่งในช่วงที่ยังไม่มีการให้ยาเพื่อป้องกันการติดเชื้อ GBS จากมารดาสู่ทารกนั้นพบว่า 1-2 เปอร์เซ็นต์ของทารกที่มารดามี GBS colonization ในช่วง intrapartum มีการติดเชื้อ GBS แบบ Early onset(30-32) โดยพบว่า 10-30 เปอร์เซ็นต์ของหญิงตั้งครรภ์มีเชื้อ GBS colonization อยู่บริเวณช่องคลอดและทวารหนัก(33-35)ซึ่งการพบ GBS colonization นั้น อาจพบได้ทั้งแบบชั่วคราวหรือถาวรก็ได้แต่อย่างไรก็ตามพบว่าไม่สัมพันธ์กับการ colonization ในครรภ์ถัดไป

ปัจจัยอื่นๆที่สัมพันธ์กับการเกิดการติดเชื้อ GBS แบบ Early onset ในทารกประกอบด้วย การคลอดที่อายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์, ความยาวนานของการแตกของถุงน้ำคร่ำ, การอักเสบติดเชื้อภายในถุงน้ำคร่ำ, มารดาที่อายุน้อย, หญิงผิวดำ และมารดาที่มี GBS-specific anticapsular antibody ต่ำ (36-43)ซึ่งยังพบอีกว่าการคลอดทารกที่มีการติดเชื้อ GBS แบบรุนแรงในครรภ์ก่อนเป็นปัจจัยในการเกิดการติดเชื้อ GBS แบบ Early onset ของทารกในครรภ์ถัดไปได้ หรือการมี GBS colonization ปริมาณมาก เช่น GBS bacteriuria ก็เพิ่มปัจจัยเสี่ยงการติดเชื้อเช่นกัน (44-47) จากการศึกษาในปี 1985 พบว่าการคลอดที่อายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์, ความยาวนานของการแตกของถุงน้ำคร่ำมากกว่า 12 ชั่วโมง หรืออุณหภูมิร่างกายขณะคลอดมากกว่า 37.5 องศาเซลเซียส มีความเสียงเพิ่มขึ้น 6.5 เท่าในการเกิดการติดเชื้อแบบ Early-onset GBS เมื่อเทียบกับไม่มีปัจจัยดังกล่าว(30)

ตั้งแต่ปี 1990 เป็นต้นมาหลังจากได้มีการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ GBS สู่ทารก(Intrapartum antibiotic prophylaxis)พบว่ามีการลดลงของอุบัติการณ์การเกิด Early-onset GBS sepsis ถึง 80 เปอร์เซ็นต์(จาก 1.7 ลดลงเหลือ 0.4 เคสต่อ 1,000 การคลอดมีชีพ)

Candidates for Intrapartum antibiotic prophylaxis

The CDC guideline 2010 (48) ได้ให้คำแนะนำถึงการทำการเพาะเชื้อ GBS บริเวณช่องคลอดและทวารหนักของหญิงตั้งครรภ์ทุกคนที่อายุครรภ์ 35-37 สัปดาห์เพื่อประเมินหาผู้ที่ควรได้รับยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ GBS ในช่วง intrapartumโดยจะเก็บโดยใช้ไม้พันสำลีปราศจากเชื้อป้ายเก็บที่บริเวณช่องคลอด(ด้านนอก) และทวารหนัก(ผ่านหูรูดทวารหนัก) แล้วนำเก็บใน transport media (selective broth ที่เหมาะแก่การเก็บส่งเชื้อ เช่น Stuart หรือ Amies media) แล้วจึงนำไปเพาะเชื้อต่อไป โดยหญิงตั้งครรภ์ทุกคนที่มีผลการเพาะเชื้อ GBS เป็นผลบวกจะต้องได้รับยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ GBS ในช่วง intrapartum(Intrapartum antibiotic prophylaxis) ยกเว้นในรายที่มีการผ่าตัดคลอดก่อนที่จะมีการเจ็บครรภ์และถุงน้ำคร่ำยังไม่แตก

การทำการเพาะเชื้อ GBS บริเวณช่องคลอดและทวารหนักของหญิงตั้งครรภ์จะยกเว้นไม่ต้องทำในรายที่มีการติดเชื้อ GBS ในปัสสาวะ(GBS bacteriuria) ในครรภ์ปัจจุบัน หรือในรายที่มีประวัติให้กำเนิดทารกแรกเกิดที่ติดเชื้อ Early-onset GBS ในครรภ์ก่อน เพราะในสองกรณีดังกล่าว มารดาควรได้รับ intrapartum antibiotic prophylaxis อยู่แล้ว และหากตรวจพบ GBS bacteriuria ในช่วงใดก็ตามของการตั้งครรภ์ควรได้รับยาปฏิชีวนะเพื่อรักษาด้วย

เนื่องจากในหญิงตั้งครรภ์ที่เคยมีประวัติ GBS colonization ในครรภ์ก่อนมักจะไม่สัมพันธ์กับการมี GBS colonization ในครรภ์ถัดไป ดังนั้นจึงควรได้รับการเพาะเชื้อเหมือนหญิงตั้งครรภ์ปกติ และไม่จำเป็นต้องได้รับ intrapartum antibiotic prophylaxis ยกเว้นมีข้อบ่งชี้ในการให้ในครรภ์ปัจจุบัน

Indication และ Nonindication ในการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ GBS ในช่วง intrapartum(48)

Indications

ทารกคนก่อนมีการติดเชื้อ GBSแบบรุนแรง
ตรวจพบ GBS bacteriuria ในไตรมาสใดก็ตามของการตั้งครรภ์ปัจจุบัน
ผลการเพาะเชื้อ GBS บริเวณช่องคลอดและทวารหนักในระยะท้ายของการตั้งครรภ์(ระยะเวลาที่เหมาะสมคือช่วงอายุครรภ์ 35-37 สัปดาห์)ให้ผลเป็นบวกในครรภ์ปัจจุบัน
ไม่ทราบสถานะของการพบเชื้อ GBS ในช่วงเจ็บครรภ์คลอด (ไม่เคยทำการเพาะเชื้อ, ทำการเพาะเชื้อไม่สมบูรณ์ หรือ ไม่ทราบผลของการเพาะเชื้อ) และมีลักษณะใดๆดังต่อไปนี้
1. คลอดบุตรที่อายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์
2. ถุงน้ำคร่ำแตกมากกว่าหรือเท่ากับ 18 ชั่วโมง
3. มีอุณหภูมิกายในช่วง intrapartumมากกว่าหรือเท่ากับ 38.0 องศาเซลเซียสหรือ100.4 องศาฟาเรนไฮต์ (หากสงสัยว่าเกิดถุงน้ำคร่ำอักเสบติดเชื้อ ควรให้ยาปฏิชีวนะชนิด broad-spectrum ที่ครอบคลุมเชื้อ GBS แทน)
4. ผลการทดสอบ nucleic acid amplification test (NAAT) สำหรับเชื้อ GBS ให้ผลบวกในช่วง intrapartum (การทดสอบ NAAT สำหรับเชื้อ GBSเป็นทางเลือก และอาจไม่มีใช้ในบางสถานที่ และถ้าหากผลทดสอบ intrapartum NAAT ให้ผลลบแต่มีปัจจัยเสี่ยงใดๆในข้อ a., b. หรือ c. ก็จะถือว่ามีข้อบ่งชี้ในการให้ intrapartum antibiotic prophylaxis )

Nonindications

มี GBS colonization ในการตั้งครรภ์ครั้งก่อน (ยกเว้นมีข้อบ่งชี้ในครรภ์ปัจจุบัน)
มี GBS bacteriuria ในการตั้งครรภ์ครั้งก่อน(ยกเว้นมีข้อบ่งชี้ในครรภ์ปัจจุบัน)
มีการผ่าตัดคลอดก่อนที่จะมีการเจ็บครรภ์และถุงน้ำคร่ำยังไม่แตกโดยไม่คำนึกถึงผล GBS colonization หรือ อายุครรภ์
ผลการเพาะเชื้อ GBS บริเวณช่องคลอดและทวารหนักในระยะท้ายของการตั้งครรภ์(ระยะเวลาที่เหมาะสมคือช่วงอายุครรภ์ 35-37 สัปดาห์)ให้ผลเป็นลบในครรภ์ปัจจุบัน โดยไม่คำนึกถึงปัจจัยเสี่ยงอื่นๆในช่วง intrapartum

Intrapartum antibiotic prophylactic agents (48)

ยาที่เหมาะสมที่สุดยังคงเป็น Penicillin โดยอาจใช้ Ampicillin เป็นทางเลือกรองได้ และ Cefazolinยังคงเป็นยาที่เหมาะสมที่สุดในผู้ป่วยที่แพ้ Penicillin แบบไม่รุนแรง [ไม่มีปฏิกิริยาแพ้อย่างเฉียบพลัน(anaphylaxis), ผื่นลมพิษของเยื่อบุผิว(angioedema), หายใจลำบาก(respiratory distress) หรือผื่นลมพิษเฉียบพลัน(urticaria)] และCDC guideline 2010 ไม่แนะนำให้ใช้ยา Erythromycin แล้ว เนื่องจากมีการดื้อยาสูง

รูปที่ 1 แนวทางการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ GBS ในช่วง intrapartum(48)

GBS1

Ref: Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of perinatal group B streptococcal disease–revised guidelines, 2010.(48)

Intrapartum antibiotic prophylaxis

ประโยชน์ในการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ GBS ในเด็กแรกเกิดนั้นยังต้องคำนึงถึงความเสี่ยงของมารดาและทารกจากอาการแพ้ยาในช่วงระยะคลอดด้วย ซึ่งอัตราการแพ้ยาเกิดขึ้นโดยประมาณ 0.7-4 เปอร์เซ็นต์ของการรักษาด้วยยา Penicillin ทั้งหมด โดยมีความเสี่ยงต่อการเกิด anaphylaxis ประมาณ 4/10,000 – 4/100,000 ราย

ซึ่ง American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)(49)และ Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (48) ได้ให้คำแนะนำว่าแต่ละพื้นที่สุขภาพควรมีการเก็บอุบัติการณ์การเกิดการติดเชื้อ GBS ในทารกแรกเกิด, การเกิดการติดเชื้อเฉียบพลันในมารดาและทารกที่เกิดจากเชื้อที่ดื้อยา และรวมถึงผลแทรกซ้อนอื่นๆที่เกิดจากการให้ยาปฏิชีวนะแก่มารดา เช่น อาการแพ้รุนแรง เป็นต้น นอกจากนี้ ACOG นั้นไม่เห็นด้วยอย่างยิ่งต่อการให้ intrapartum GBS prophylaxis ในรายที่มีน้ำเดินมากกว่า 18 ชั่วโมงแต่ผลการเพาะเชื้อ GBS ในช่วงอายุครรภ์ 35-37 สัปดาห์เป็นลบ ยกเว้นจะให้ยาเฉพาะในรายที่ไม่ทราบผลการเพาะเชื้อเท่านั้น และในรายที่มีอาการของถุงน้ำคร่ำอักเสบติดเชื้อหรืออาการติดเชื้ออื่นๆเช่นกรวยไตอักเสบเท่านั้นจึงจะพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะในช่วง intrapartum

การเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด และการมีถุงน้ำคร่ำแตกที่อายุครรภ์ก่อนกำหนด(Preterm labor and Preterm premature rupture of membranes)

CDC guildline 2010 ได้ปรับปรุงแนวทางการรักษาเพิ่มเติม ดังนี้

รูปที่ 2 การให้ยาป้องกันการติดเชื้อ GBS ในช่วง Intrapartum ในกรณีเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด(48)

GBS2

Ref: Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of perinatal group B streptococcal disease–revised guidelines, 2010.(48)

หมายเหตุ :

หากเคยได้รับการเพาะเชื้อบริเวณช่องคลอดและทวารหนักเพื่อตรวจหาเชื้อ GBS ภายใน 5 สัปดาห์ ผลของการเพาะเชื้อจะใช้เป็นแนวทางในการรักษา ไม่จำเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะในรายที่ผลเพาะเชื้อเป็นลบภายใน 5 สัปดาห์ที่ผ่านมา
ควรเฝ้าติดตามการเข้าสู่ระยะเจ็บครรภ์คลอดจริงเป็นระยะและหยุดการให้ยาหากไม่ใช่เจ็บครรภ์คลอดจริง
หากทราบผลการเพาะเชื้อ GBS ว่าให้ผลเป็นลบก่อนคลอด ให้หยุดยาปฏิชีวนะได้
ยกเว้นหากผลการเพาะเชื้อหลังจากนั้นให้ผลเป็นบวก
ผลลบจากการเพาะเชื้อ GBS จะใช้ได้ 5 สัปดาห์ หากนานกว่านั้นให้เพาะเชื้อซ้ำและให้แนวทางการรักษาตามผลการเพาะเชื้อล่าสุด

รูปที่ 3 การให้ยาป้องกันการติดเชื้อGBS ในช่วงIntrapartum กรณีถุงน้ำคร่ำแตกอายุครรภ์ก่อนกำหนด (48)

GBS3

Ref: Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of perinatal group B streptococcal disease–revised guidelines, 2010.(48)

หมายเหตุ :

หากเคยได้รับการเพาะเชื้อบริเวณช่องคลอดและทวารหนักเพื่อตรวจหาเชื้อ GBS ภายใน 5 สัปดาห์ ผลของการเพาะเชื้อจะใช้เป็นแนวทางในการรักษา ไม่จำเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะในรายที่ผลเพาะเชื้อเป็นลบภายใน 5 สัปดาห์ที่ผ่านมา
ยาปฏิชีวนะเพื่อยืดอายุครรภ์ในรายที่ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด คือ Ampicillin 2 กรัม ทางหลอดเลือดดำ ตามด้วย 1 กรัม ทุก 6 ชั่วโมง อย่างน้อย 48 ชั่วโมงจึงจะเพียงพอในการป้องกันเชื้อ GBS
การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกัน GBS ในรายที่ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนดที่ไม่มีการเจ็บครรภ์คลอดจะให้เพียง 48 ชั่วโมง หากผลการเพาะเชื้อ GBS ขณะที่รักษาพบว่าเป็นลบภายในช่วง 48 ชั่วโมงที่ได้ยาอยู่ สามารถหยุดยาได้
ยกเว้นหากผลการเพาะเชื้อหลังจากนั้นให้ผลเป็นบวก
ผลลบจากการเพาะเชื้อ GBS จะใช้ได้ 5 สัปดาห์ หากนานกว่านั้นให้เพาะเชื้อซ้ำและให้แนวทางการรักษาตามผลการเพาะเชื้อล่าสุด

นอกจากนี้ทาง ACOG 2011(49)และ CDC 2010(48)มีความเห็นตรงกันว่า ไม่แนะนำให้มีการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ GBS ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีการวางแผนการผ่าตัดคลอดที่ไม่มีอาการเจ็บครรภ์คลอดและไม่มีถุงน้ำคร่ำแตกโดยไม่คำนึงถึงอายุครรภ์ถึงแม้ว่าผลการเพาะเชื้อ GBS จะเป็นผลบวกก็ตาม และทุกรายที่มีการวางแผนการผ่าตัดคลอดควรได้รับยาปฏิชีวนะก่อนทำการผ่าตัดเพื่อลดความเสี่ยงของการเกิดแผลติดเชื้อหลังผ่าตัด โดยผู้ป่วยในกลุ่มนี้ก็ควรได้รับการทำการเพาะหาเชื้อ GBS ที่อายุครรภ์ 35-37 สัปดาห์เนื่องจากอาจมีการเกิดการเจ็บครรภ์คลอดหรือน้ำเดินก่อนกำหนดการผ่าตัดได้

การดูแลรักษาด้านสูติศาสตร์อื่นๆ (48)

จาก CDC 2010 Guidelineพบว่ายังไม่มีข้อมูลเพียงพอในการแนะนำในมารดากลุ่มที่มี GBS colonization ว่ามีผลแตกต่างในการทำหัตถการเพื่อติดตามสุขภาพของทารกในครรภ์, การกระตุ้นปากมดลูกเพื่อเร่งการคลอดหรือการชักนำการคลอดอย่างไรบ้าง ทั้งนี้การทำหัตถการดังกล่าวควรทำตามข้อบ่งชี้ที่เหมาะสมและทำได้ไม่เปลี่ยนแปลงในกลุ่มมารดาที่มี GBScolonizationและนอกจากนี้ยังมีข้อมูลไม่เพียงพอในเรื่องของระยะเวลาในการทำหัตถการที่สัมพันธ์กับการดำเนินการคลอดเช่นการเจาะถุงน้ำคร่ำเพื่อเร่งคลอดในมารดากลุ่มที่มี GBScolonization โดยพบว่าการให้ยาเพื่อป้องกันการติดเชื้อ GBS ในทารกแรกเกิดนั้นจะเพียงพอเมื่อได้รับยาปฏิชีวนะอย่างน้อย 4 ชั่วโมงก่อนคลอด ดังนั้นจึงควรคำนึงถึงระยะเวลาในการทำหัตถการเร่งคลอดดังกล่าวหากเป็นไปได้ แต่อย่างไรก็ตามไม่ควรให้หัตถการใดๆที่จำเป็นต้องล่าช้าเพื่อรอระยะเวลา 4 ชั่วโมงก่อนคลอดดังกล่าวเช่นกัน

การเก็บสิ่งส่งตรวจเพื่อตรวจหาเชื้อ GBS (48)

ดังที่ได้กล่าวไปแล้วว่าการเก็บสิ่งส่งตรวจจะเก็บโดยใช้ไม้พันสำลีปราศจากเชื้อป้ายเก็บที่บริเวณช่องคลอด(ด้านนอก) และทวารหนัก(ผ่านหูรูดทวารหนัก) แล้วนำเก็บใน transport media แล้วจึงนำไปเพาะเชื้อต่อไปนั้น ทาง CDC 2010 ได้มีการแนะนำการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติตามเพิ่มเติมในการระบุหาเชื้อ GBS โดยการใช้ pigmented broth หรือ DNA probe ที่เรียกว่า Latex agglutination หรือ Nucleic acid amplification test (NAAT) โดยตรวจหลังจาก incubation ประมาณ 18-24 ชั่วโมง อย่างไรก็ตามการส่งตรวจ NAAT เพื่อหาเชื้อ GBS โดยตรงจากช่องคลอดและทวารหนัก(โดยไม่รอ incubation 18-24 ชั่วโมง)นั้น ยังมีบทบาทน้อยในการใช้ทดสอบอยู่ โดยในบางที่ที่มีการทดสอบ NAAT ใช้ได้นั้นมักจะทำการทดสอบในช่วง intrapartum กรณีที่ไม่ทราบผลการเพาะเชื้อ GBS และในขณะนั้นไม่มีความเสี่ยงอื่นๆ(เช่น อุณหภูมิกายมากกว่าหรือเท่ากับ 38.0 องศาเซลเซียส หรือ มีน้ำเดินนานกว่าหรือเท่ากับ 18 ชั่วโมง)ในช่วงเวลาที่ทำการทดสอบNAATในรายที่เป็นการตั้งครรภ์ครบกำหนด

ในรายที่ผลการทดสอบ NAAT ต่อเชื้อ GBS ให้ผลเป็นบวก ควรได้รับยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันเชื้อ GBS ในช่วง intrapartum โดยหากในรายใดมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ GBS ดังที่กล่าวข้างต้นเกิดตามมาหลังจากการทำการทดสอบ NAAT แล้วก็ควรได้รับยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันเชื้อ GBS ในช่วง intrapartumด้วยโดยไม่ต้องสนใจผลของการตรวจ NAAT

แนวทางการรักษาทารกแรกเกิด (48)

รูปที่ 4 แนวการการป้องกันการติดเชื้อ GBS ในทารกแรกดเกิดแบบปฐมภูมิ (48

GBS4 )

Ref: Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of perinatal group B streptococcal disease–revised guidelines, 2010.(48)

บทสรุป

โดยสรุปแล้ว Group B streptococci (GBS) หรือ เชื้อ Streptococcus agalactiae เป็นเชื้อก่อโรคสำคัญที่ทำให้เกิดการติดเชื้อรุนแรงและการตายของทารกแรกเกิด จากงานวิจัยที่ผ่านมาพบว่า หญิงตั้งครรภ์ร้อยละ 10-30 มีเชื้อนี้แฝงอยู่ที่ช่องคลอดและทวารหนักหรืออาจเรียกว่าเป็นพาหะของเชื้อ GBS ซึ่งสามารถทำให้หญิงตั้งครรภ์เกิดการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ การติดเชื้อของเยื่อบุโพรงมดลูก ถุงน้ำคร่ำอักเสบ ติดเชื้อในกระแสเลือด หรืออาจพบเยื่อหุ้มสมองอักเสบจากเชื้อนี้ได้ ซึ่งการถ่ายทอดเชื้อจากมารดาสู่ทารกนั้นมักเกิดจากการติดเชื้อระหว่างคลอด ในช่วงที่ทารกคลอดผ่านช่องคลอดที่มีเชื้อ GBS แฝงอยู่ได้

สำหรับในประเทศไทยนั้นได้เคยมีการศึกษาความชุกของพาหะของเชื้อ GBS ในสตรีตั้งครรภ์ที่โรงพยาบาลธรรมศาสตร์ซึ่งพบว่าความชุกของพาหะของเชื้อ GBS คือ ร้อยละ16 (50)และโรงพยาบาลศรีนครินทร์พบว่าความชุกของพาหะของเชื้อ GBS คือ ร้อยละ 6.22 (51)สำหรับในโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่นั้นยังไม่ทราบความชุกของพาหะ GBS อย่างแน่ชัด ดังนั้นการให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ GBS จากแม่สู่ลูกในช่วงการคลอดจึงให้ตามความเสี่ยงของหญิงตั้งครรภ์ตามคำแนะนำของCDC 2010เท่านั้น ซึ่งหากโรงพยาบาลใดมีการตรวจคัดกรองเชื้อ GBS ในหญิงตั้งครรภ์ที่อายุครรภ์ 35-37 สัปดาห์ ก็สามารถให้ยาเพื่อป้องกันการติดเชื้อสู่ทารกได้ตามแนวทางการรักษาของ CDC 2010 ดังที่ได้กล่าวข้างต้น

เอกสารอ้างอิง

Edwards MS, Nizet V, Baker CJ. Group B Streptococcal Infections. In: Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, 7th ed, Remington JS, Klein JO, Wilson CB, et al (Eds), Elsevier Saunders, Philadelphia 2011. p.419.
Madoff, LC, Kasper, DL. Group B streptococcal infection. In: Obstetric and Perinatal Infections, Charles, D (Ed), Mosby Year Book, Boston, 1993, p. 210.
Lancefield RC. A SEROLOGICAL DIFFERENTIATION OF SPECIFIC TYPES OF BOVINE HEMOLYTIC STREPTOCOCCI (GROUP B). J Exp Med 1934; 59:441.
Jennings HJ, Katzenellenbogen E, Lugowski C, Kasper DL. Structure of native polysaccharide antigens of type Ia and type Ib group B Streptococcus. Biochemistry 1983; 22:1258.
Jennings HJ, Rosell KG, Katzenellenbogen E, Kasper DL. Structural determination of the capsular polysaccharide antigen of type II group B Streptococcus. J BiolChem 1983; 258:1793.
Wessels MR, Benedí WJ, Jennings HJ, et al. Isolation and characterization of type IV group B Streptococcus capsular polysaccharide. Infect Immun 1989; 57:1089.
Doran KS, Engelson EJ, Khosravi A, et al. Blood-brain barrier invasion by group B Streptococcus depends upon proper cell-surface anchoring of lipoteichoic acid. J Clin Invest 2005; 115:2499.
Schrag SJ, Zywicki S, Farley MM, et al. Group B streptococcal disease in the era of intrapartum antibiotic prophylaxis. N Engl J Med 2000; 342:15.
Phares CR, Lynfield R, Farley MM, et al. Epidemiology of invasive group B streptococcal disease in the United States, 1999-2005. JAMA 2008; 299:2056.
Centers for Disease Control and Prevention. Active Bacterial Core Surveillance (ABCs) Report, Emerging Infections Program Network, group B streptococcus, 2003. 2004. www.cdc.gov/incidod/dbmd/abcs/survreports/gbs03.pdf (Accessed on September 22, 2005).Farley MM, Harvey RC, Stull T, et al. A population-based assessment of invasive disease due to group B Streptococcus in nonpregnant adults. N Engl J Med 1993; 328:1807.
Farley MM, Harvey RC, Stull T, et al. A population-based assessment of invasive disease due to group B Streptococcus in nonpregnant adults. N Engl J Med 1993; 328:1807.
Schwartz B, Schuchat A, Oxtoby MJ, et al. Invasive group B streptococcal disease in adults. A population-based study in metropolitan Atlanta. JAMA 1991; 266:1112.
Jackson LA, Hilsdon R, Farley MM, et al. Risk factors for group B streptococcal disease in adults. Ann Intern Med 1995; 123:415.
Blumberg HM, Stephens DS, Modansky M, et al. Invasive group B streptococcal disease: the emergence of serotype V. J Infect Dis 1996; 173:365.
Schuchat A, Oxtoby M, Cochi S, et al. Population-based risk factors for neonatal group B streptococcal disease: results of a cohort study in metropolitan Atlanta. J Infect Dis 1990; 162:672.
Trivalle C, Martin E, Martel P, et al. Group B streptococcal bacteraemia in the elderly. J Med Microbiol 1998; 47:649.
Phares CR, Lynfield R, Farley MM, et al. Epidemiology of invasive group B streptococcal disease in the United States, 1999-2005. JAMA 2008; 299:2056.
Phares CR, Lynfield R, Farley MM, et al. Epidemiology of invasive group B streptococcal disease in the United States, 1999-2005. JAMA 2008; 299:2056.
Krohn MA, Hillier SL, Baker CJ. Maternal peripartum complications associated with vaginal group B streptococci colonization. J Infect Dis 1999; 179:1410.
Zaleznik DF, Rench MA, Hillier S, et al. Invasive disease due to group B Streptococcus in pregnant women and neonates from diverse population groups. Clin Infect Dis 2000; 30:276.
American Academy of Pediatrics. Group B streptococcal infections. In: Red Book: 2015 Report of the Committee on Infectious Diseases, 30th ed, Kimberlin DW (Ed), American Academy of Pediatrics, 2015. p.745.
Edwards, MS, Nizet, V. Group B streptococcal infections. In: Infectious Diseases of the Fetus and Newborn Infant, 7th ed, Remington, JS, Klein, JO, Wilson, CB, et al (Eds), Elsevier Saunders, Philadelphia 2011. p.419.
Baker CJ, Barrett FF. Transmission of group B streptococci among parturient women and their neonates. J Pediatr 1973; 83:919.
Baker CJ, Barrett FF, Gordon RC, Yow MD. Suppurative meningitis due to streptococci of Lancefield group B: a study of 33 infants. J Pediatr 1973; 82:724.
Franciosi RA, Knostman JD, Zimmerman RA. Group B streptococcal neonatal and infant infections. J Pediatr 1973; 82:707.
Pannaraj PS, Baker CJ. Group B streptococcal infections. In: Feigin and Cherry’s Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 7th, Cherry JD, Harrison GJ, Kaplan SL, et al. (Eds), Elsevier Saunders, Philadelphia 2014. p.1153.
Berardi A, Rossi C, Lugli L, et al. Group B streptococcus late-onset disease: 2003-2010. Pediatrics 2013; 131:e361.
Hussain SM, Luedtke GS, Baker CJ, et al. Invasive group B streptococcal disease in children beyond early infancy. Pediatr Infect Dis J 1995; 14:278.
Guilbert J, Levy C, Cohen R, et al. Late and ultra late onset Streptococcus B meningitis: clinical and bacteriological data over 6 years in France. ActaPaediatr 2010; 99:47.
Boyer KM, Gotoff SP. Strategies for chemoprophylaxis of GBS early-onset infections. AntibiotChemother 1985;35:267–80
CDC. Prevention of perinatal group B streptococcal disease: a public health perspective. MMWR 1996;45(No. RR-7).
National Institutes of Health. Summary of the workshop on perinatal infections due to group B Streptococcus. J Infect Dis 1977; 136:137–52.
Regan JA, Klebanoff MA, Nugent RP. The epidemiology of group B streptococcal colonization in pregnancy. Vaginal Infections and Prematurity Study Group. ObstetGynecol1991;77:604–10.
Yancey MK, Schuchat A, Brown LK, Ventura VL, Markenson GR. The accuracy of late antenatal screening cultures in predicting genital group B streptococcal colonization at delivery. ObstetGynecol1996;88):811–5.
Campbell JR, Hillier SL, Krohn MA, Ferrieri P, Zaleznik DF, Baker CJ. Group B streptococcal colonization and serotype-specific immunity in pregnant women at delivery. ObstetGynecol2000 Oct;96(4):498–503.
Baker CJ, Edwards MS, Kasper DL. Role of antibody to native type III polysaccharide of group B Streptococcus in infant infection. Pediatrics 1981;68:544–9.
Boyer KM, Gadzala CA, Burd LI, Fisher DE, Paton JB, Gotoff SP. Selective intrapartum chemoprophylaxis of neonatal group B streptococcal early-onset disease. I. Epidemiologic rationale. J Infect Dis 1983;148:795–801.
Schuchat A, Oxtoby M, Cochi S, Sikes RK, Hightower A, Plikaytis B, et al. Population-based risk factors for neonatal group B streptococcal disease: results of a cohort study in metropolitan Atlanta. J Infect Dis 1990;162:672–7.
Schuchat A, Deaver-Robinson K, Plikaytis BD, Zangwill KM, Mohle-Boetani J, Wenger JD. Multistate case-control study of maternal risk factors for neonatal group B streptococcal disease. The Active Surveillance Study Group. Pediatr Infect Dis J 1994;13:623–9.
Schuchat A, Zywicki SS, Dinsmoor MJ, et al. Risk factors and opportunities for prevention of early-onset neonatal sepsis: a multicenter case-control study. Pediatrics 2000;105(1 Pt 1):21–6.
Zaleznik DF, Rench MA, Hillier S, et al. Invasive disease due to group B Streptococcus in pregnant women and neonates from diverse population groups. Clin Infect Dis 2000;30:276–81.
Oddie S, Embleton ND. Risk factors for early onset neonatal group B streptococcal sepsis: case-control study. BMJ (Clinical research ed 2002;325(7359):308.
Adair CE, Kowalsky L, Quon H, et al. Risk factors for early-onset group B streptococcal disease in neonates: a population-based case-control study. CMAJ 2003;169:198–203.
Carstensen H, Christensen KK, Grennert L, Persson K, Polberger S. Early-onset neonatal group B streptococcal septicaemia in siblings. J Infect 1988;17:201–4.
Christensen KK, Dahlander K, Linden V, Svenningsen N, Christensen P. Obstetrical care in future pregnancies after fetal loss in group B streptococcal septicemia. A prevention program based on bacteriological and immunological follow-up. Eur J ObstetGynecolReprodBiol1981;12:143–50.
Faxelius G, Bremme K, Kvist-Christensen K, Christensen P, Ringertz S. Neonatal septicemia due to group B streptococci—perinatal risk factors and outcome of subsequent pregnancies. J Perinat Med 1988;16: 423–30.
Schrag SJ, Zell ER, Lynfield R, et al. A population-based comparison of strategies to prevent early-onset group B streptococcal disease in neonates. N Engl J Med 2002;347:233–9.
Verani JR, McGee L, Schrag SJ, Division of Bacterial Diseases, National Center for Immunization and Respiratory Diseases, Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Prevention of perinatal group B streptococcal disease–revised guidelines from CDC, 2010. MMWR Recomm Rep 2010; 59:1.
Prevention of early-onset group B streptococcal disease in newborns. committee opinion. No. 485. American College of Obstetricians and Gynecologists. ObstetGynecol2011;117:1019-27.
Tor-Udom S, Tor-Udom P, Hiriote W. The prevalence of streptococcus agalactiae (group B) colonization in pregnant women at Thammasat Hospital. Journal of the Medical Association of Thailand. 2006;89(4):411.
Werawatakul Y, Wilailuckana C, Taksaphan S, Thinkumrup J, Pragarasung M, Chouwajaroen P, et al. Prevalence and risk factors of Streptococcus agalactiae (group B) colonization in mothers and neonatal contamination at Srinagarind Hospital. Journal of the Medical Association of Thailand. 2001;84(10):1422-9.

mis5707/03/2016

การทำหมันหญิง (Female sterilization)

นพ.ปกรณ์ จักษุวัชร
รศ.พญ.สุปรียา วงศ์ตระหง่าน

การทำหมันหญิง คือเป็นการคุมกำเนิดแบบถาวร โดยการทำให้ท่อนำไข่อุดตัน เพื่อป้องกันไม่ให้อสุจิเดินทางมาผสมกับไข่โดยมีหลากหลายเทคนิค เช่น การผูก รัด หนีบ หรือทำลาย ส่วนใดส่วนหนึ่งของท่อทำไข่ ซึ่งการทำหมันหญิงนี้ถือเป็นวิธีคุมกำเนิดที่นิยมวิธีหนึ่งในรายที่ต้องการคุมกำเนิดแบบถาวร

ช่วงเวลาที่ทำหมัน( Timing)

Post-partum sterilization เป็นการทำหมันหลังคลอด ถือเป็นช่วงเวลาการทำหมันหญิงที่ทำมากที่สุด โดยสามารถทำได้พร้อมกับการผ่าตัดคลอด หรือทำภายหลังไม่กี่วันจากคลอดทางช่องคลอด โดยทั่วไปแนะนำให้ทำภายใน 12-24 ชั่วโมงหลังคลอด(1) การทำมักนิยมทำเป็น mini-laparotomy เป็นส่วนใหญ่

Interval sterilization คือการทำหมัน ณ เวลาใดเวลาหนึ่งที่ไม่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์ (หลังคลอดไปแล้วมากกว่า 6 สัปดาห์) หรือเรียกว่า “การทำหมันแห้ง” โดยสามารถทำได้หลายช่องทาง เช่นการทำผ่าน laparoscope , การทำแบบ laparotomy หรือการทำผ่าน hysteroscope โดยการเลือกนั้นต้องพิจารณาจากหลายปัจจัย(1) ก่อนทำหัตถการควรสอบถามถึงความเสี่ยงต่อการตั้งครรภ์ เช่นประจำเดือนรอบสุดท้าย การมีเพศสัมพันธ์ และควรส่งตรวจการตั้งครรภ์ด้วย หากสงสัยว่าตั้งครรภ์ควรชะลอการทำหมันออกไปก่อน

Post-abortion sterilization ทำได้หลังจากคลอดหรือขูดมดลูกทันที โดยสามารถเลือกทำได้หลายช่องทั้ง เช่นการทำผ่าน laparoscope , การทำแบบ laparotomy แต่ไม่แนะนำการทำแบบผ่าน hysteroscope หลังจากการแท้งที่น้อยกว่า 6 สัปดาห์

การแนะนำผู้ป่วยก่อนทำหมัน (Pre-operative counseling)

ผู้หญิงที่จะทำหมันควรได้รับคำปรึกษาก่อนทำหมันทุกราย ถึงความคาดหวัง ข้อดีข้อเสียของการเลือกทำหมันแต่ละวิธี รวมถึงประเมินความแน่ใจที่จะคุมกำเนิดแบบถาวรหรือซักหาปัจจัยที่อาจส่งผลต่อการเปลี่ยนใจหรือการตัดสินใจผิดพลาดภายหลังหลังจากทำหมันไปแล้วด้วย
ผู้หญิงที่ต้องการทำหมัน ควรทราบว่าการทำหมันไม่สามารถป้องกันการตั้งครรภ์ได้100% ประสิทธิภาพของการทำหมันขึ้นอยู่กับแต่ละวิธิที่ทำ ซึ่งโดยเฉลี่ยพบการตั้งครรภ์หลังจากทำหมันได้ต่ำกว่าร้อยละ 1
การทำหมันเป็นวิธีคุมกำเนิดแบบถาวร การผ่าตัดแก้หมัน(sterilization reversal) สามารถทำได้แต่ ค่อนข้างมีข้อจำกันและไม่ได้ประสบความสำเร็จในการแก้หมันทุกราย
อธิบายข้อดีข้อเสียเปรียบเทียบกับการคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นๆ ที่สามารถคุมกำเนิดได้ยาวนานเช่น การทำหมันชาย, การใช้กลุ่ม long acting reversible contraceptive methods (LARC) เช่น การใส่ห่วงคุมกำเนิด,การใช้ยาฝัง เป็นต้น
ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูก (ectopic pregnancy)
ความเสี่ยงต่อการผ่าตัดและการให้ยาระงับความรู้สึก
การทำหมันเป็นการคุมกำเนิดที่ไม่สามารถป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ได้ หากมีเพศสัมพันธ์ที่ปลอดภัย ควรใช้ถุงยางอนามัยร่วมด้วยทุกครั้ง

ความรู้สึกเสียใจภายหรือตัดสันใจผิดหลังจากทำหมัน (Sterilization regret)

หลังจากที่ทำหมันไปแล้ว มีผู้หญิงกลุ่มหนึ่งประมาณร้อยละ2-26 ที่รู้สึกตัดสินใจผิดพลาดต่อการทำหมัน โดยปัจจัยที่ทำให้เกิดที่สำคัญที่สุดคือ ผู้หญิงที่ทำหมันตั้งแต่อายุน้อยๆ แต่ยังไม่มีตัวเลขอายุที่ชัดเจน และผู้หญิงในกลุ่มประเทศที่พัฒนาแล้ว ส่วนปัจจัยอื่นๆที่เกี่ยวข้องเช่น ผู้หญิงผิวสี, สถานะการแต่งงาน, การทำหมันแบบ post-partum sterilization, ระยะห่างของการทำหมันจากลูกคนสุดท้องซึ่งพบได้บ่อยในผู้หญิงที่ทำในช่วงระยะเวลาสั้นกว่า, สิทธิการรักษา โดยพบมากกว่าในผู้หญิงที่ใช้สิทธิการทำหมันฟรี ส่วนปัจจัยที่ไม่เกี่ยวข้อง เช่น post-abortion sterilization, จำนวนบุตร(parity) เมื่อติดตามไป 5 ปี พบว่าจำนวนบุตรหรือการไม่มีบุตร ไม่เป็นปัจจัยต่อการเกิดความรู้สึกเสียใจภายหลังจากการทำหมันหรือการต้องการแก้หมัน (2, 3)

ความล้มเหลวในการทำหมัน (Failure sterilization)

ตารางแสดงอัตราความล้มเหลวของการทำหมันแต่ละวิธี

Contraceptive method	Pregnancies per 1000 precedure
Contraceptive method	1 to 2 years	3 to 5 years	7-12 years
Postpartum sterilization
Postpartion partial salpingectomy	1.2	6.3	7.5
Postpartu{TABULIZER-CARET-POSITION-MARK-F6ZX7E39DE6G}m titanium clip	17	–	–
Interval sterilization
Interval partial salpingectomy	7.3	15.1	20.1
Interval titanium clip	4	–
Silicone band	3	10	17.7
Electrosurgery	–	3.2	–
Hysteroscope sterilization(Essure)	–	2.5	–

(ดัดแปลงจาก Uptodate2015:Overview of female sterilization)

การทำหมันแบบผ่าตัดส่องกล้อง (Laparoscope female sterilization)

การทำหมันด้วยวิธี laparoscope ถือเป็นหัตถการที่ minimal invasive มักลงแผลที่หน้าท้องคล้ายกับการทำlaparoscope ในผู้ป่วยนรีเวชทั่วไป สามารภทำได้ทั้ง การทำหมันหลังคลอด, การทำหมันหลังแท้ง แต่มักได้รับความนิยมมากกว่าใน interval sterilization โดยเฉพาะในประเทศที่เจริญแล้ว โดยมากกมัก ใช้ 2 port คือ umbilical port กับ midline suprapubic port หรือในบางที่ อาจใช้เป็น port เดี่ยว(single port) ภายหลังทำสามารถมีประสิทธิภาพคุมกำเนิดได้ทันที สามารถหยุดวิธีคุมกำเนิดที่ใช้มาก่อนหน้าได้ทันทีภายหลังจากการทำหมัน

เทคนิคการทำให้ท่อนำไข่อุดตัน(Tubal occlusion techniques)

การทำให้ท่อนำไข่อุดตันในการผ่าตัดโดยใช้ laparoscope มีหลายวิธีด้วยกัน เทคนิคที่เลือกใช้มักขึ้นอยู่กับความพร้อมของเครื่องมือ ความถนัดและประสบการณ์ของแพทย์ผู้ผ่าตัดส่งกล้องเป็นหลัก ซึ่งประสิทธภาพในการคุมกำเนิดใกล้เคียงกัน คือ อัตราความล้มเหลวในการคุมกำเนิด น้อยกว่า ร้อยละ 1

Electrosurgery การใช้จี้ไฟฟ้าทำลายท่อนำไข่ ปกติจะใช้เครื่องมือคือ Kleppinger bipolar electrosurgical grasping forceps จับ tubeไว้ ขั้นตอนการทำควรแน่ใจว่าสามารถจับท่อนำไข่ครอบคลุมตลอดความหนาของท่อนำไข่ และทำลายท่อนำไข่ได้อย่างสมบูรณ์ โดยใช้จี้ทำลายตลอดความยาวท่อนำไข่ส่วน mid-isthmus อย่างน้อย 3 เซนติเมตรซึ่งพบว่าอัตราการตั้งครรภ์ต่ำลงอยู่ที่ประมาณร้อยละ 0.32 เมื่อเทียบกับการจี้ท่อนำไข่สั้นกว่า3เซนติเมตรพบว่าอัตราการตั้งครรภ์สูงถึงร้อยละ 1.29(4)

Steril1

รูปที่ 1 การใช้จี้ไฟฟ้าทำลายท่อนำไข่

Mechanical methods

Silicone band เป็น non-reactive silicone rubber ร่วมกับมี 5% barium sulfate เพื่อทำให้เกิดการถ่ายติดภาพรังสี การทำจะใช้เครื่องมือที่จำเพาะในการจับท่อนำไข่และรัด Silicone band เข้าไปบริเวณ mid-isthmusโดยที่ให้ loopของท่อนำไข่ยาวประมาณ 1.5 -2 เซนติเมตร

Steril2

รูปที่ 2 การใช้ silicone band รัดท่อนำไข่

Steril3

รูปที่ 3 การใช้ titanium clip หนีบท่อนำไข่

Titanium clip (Filshic clip) และ Spring clip (Lulka clip) การใช้ Titanium clip มีประสิทธิภาพที่ดีกว่า โดยพบอัตราการตั้งครรภ์น้อยกว่า คือร้อยละ 0.97 เทียบกับการใช้ Spring clip ซึ่งพบอัตราการตั้งครรภ์สูงถึงร้อยละ 2.81 (5)

ภาวะแทรกซ้องจากการผ่าตัด Laparoscope sterilization (Complication of Laparoscope sterilization)

โดยทั่วไปภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นมักเป็นภาวะแทรกซ้อนโดยทั่วไปเช่นเดียวกับการผ่าตัด laparoscope โดยพบประมาณ ร้อยละ 0.9 เช่น iatrogenic complication (hematoma, hemorrhage, accidental punctions/laceration)เกิดร้อยละ0.4 , major medical complication(acute myocardial infarction, stroke, pulmonary embolism, perioperatiev shock และrespiratory complication)เกิดขึ้นร้อยละ 0.1 และไม่มีรายงานการเสียชีวิตจากการทำ Laparoscope sterilization(6, 7)

Hysteroscopic sterilization

การทำหมันผ่านการทำhysteroscope เป็นวิธีการทำหมันที่ invasive น้อยที่สุด สามารถทำแบบผู้ป่วยนอกได้ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาลโดยสามารถทำได้หลายวิธีเช่น การใช้ corrosive agents, Mechanical obstruction devices, Destruction using thermal energy

ปัจจุบันวิธีที่ใช้กันมากที่สุดคือการใช้ Mechanical obstruction devices เรียกว่า micro-insert หรือ Essure ลักษณะเป็นแท่งเกลียว แกนในทำจาก stainless steel และpolyethylene terephthalate(PET) แกนนอกทำด้วย nickel –titanium(nitinol)

Steril4

รูปที่ 4 แสดงตำแหน่งการใส่ และการเกิดพังผืดรอบ Essure

การใส่เครื่องมือจะถูกใส่ผ่านทาง hysteroscope guidance เข้าไปบริเวณท่อนำไข่ส่วนต้น(proximal fallopian tube) หลังจากใส่ PET fiber จะเป็นตัวกระตุ้นให้เกิด tissue growthรอบๆคลุมเครื่องมือไว้ ทำให้เกิดการอุดตันของท่อนำไข่

ประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดด้วยการใส่Essure พบว่าใกล้เคียงกับการทำหมันด้วยวิธีอื่นๆ โดยพบอัตราการตั้งครรภ์เกิดขึ้นหลังจากทำหมัน ร้อยละ 0.1 โดยกลุ่มผู้หญิงที่ตั้งครรภ์มักเป็นกลุ่มที่ไม่ได้มาตรวจติดตามเพื่อยืนยันการอุดตันของท่อนำไข่เป็นส่วนใหญ่
ร้อยละ 76 (8, 9)

ข้อบ่งชี้และข้อห้ามในการทำ Hysteroscopic sterilization

ข้อบ่งชี้ คือ ต้องการทำหมันแบบถาวรและเลือกช่องทางการทำผ่าน hystroscope ในบางครั้งอาจทำเพื่อรักษาภาวะมีบุตรยากจากการที่ท่อ นำไข่บวมน้ำ(hydrosalpinx)ในรายที่วางแผนทำเด็กหลอดแก้ว(in vitro fertilization)

ข้อบ่งห้าม

ยังไม่แน่ใจว่าต้องการคุมกำเนิดแบบถาวรหรือไม่ เนื่องจากไม่สามารถผ่าตัดแก้หมันได้หรือทำได้ยาก
กำลังตั้งครรภ์ หรือสงสัยว่าตั้งครรภ์
ระยะหลังคลอดน้อยกว่า 6 สัปดาห์ (post-partum period)
กำลังหรือพึงหายจากการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน (Active/recent pelvic infection)
มีพยาธิสภาพที่ท่อนำไข่หรือมดลูก (tubal or uterine pathology) อาจทำให้กีดขวางการมองเห็น tubal ostia
แพ้ contrast media หรือ แพ้ nickel

ข้อดีและข้อเสียของการใช้ hysteroscope sterilization

ข้อดี

ไม่มีรอยแผลผ่าตัดที่บริเวณหน้าท้อง
อาการปวดหลังผ่านตัดน้อยกว่าการทำหมันวิธีอื่น(10, 11)
สามารถทำได้ในผู้หญิงที่มีประวัติมีพังผืดในอุ้งเชิงกรานมาก ยากต่อการผ่าตัดผ่านหน้าท้อง
เหมาะสมกับผู้หญิงที่มีโรคร่วมทางอยุรกรรม ที่อาจเสี่ยงสูงกว่าในการทำหมันที่ต้องใช้ยาดมสลบ เพราะไม่จำเป็นต้องใช้ยาดมสลบหรือสามารถใช้เป็น local anesthesia ได้เช่นการทำ paracervical block
ค่าใช้จ่ายถูกกว่าเมื่อเทียบกับ laparoscope sterilization

ข้อเสีย

ยังคงต้องใช้วิธีคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นๆต่อหลังจากทำหมันแล้วจนกระทั้งได้รับการยืนยันแล้วว่าท่อนำไข่มีการอุดตันที่สมบูรณ์ สำหรับผู้หญิงที่ใส่ห่วงคุมกำเนิดอยู่ไม่จำเป็นต้องนำออกก่อนทำเพราะไม่รบกวนต่อการทำและไม่ส่งผลต่อการแปลผล hysterosalpinggogram(12)
ต้องนัดผู้ป่วยกลับมาทำ hysterosalpinggogram หรือ imaging อื่นๆ เพิ่อยืนยันว่าท่อนำไข่มีการอุดตันที่สมบูรณ์
มีโอกาศที่ท่อนำไข่ข้างใดข้างหนึ่งจะไม่เกิดการอุดตัน ทำให้ต้องคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นหรือต้องกลับมาทำซ้ำครั้งที่สอง
มีความเสียงต่อการเกิดการทะลุหรือการอยู่ผิดตำแหน่งของเครื่องมือซื่งอาจต้องนำไปสู่การผ่าตัดแก้ไข
มีความเสี่ยงที่จะกระตุ้นทำให้เกิดอาการปวดอุ้งเชินกรานเรื้อรังหรือทำให้อาการปวดอุ้งเชินกรานที่มีอยู่เป็นมากขึ้น
หลังทำอาจมีข้อจำกัดในการใช้ electrosurgery ในการทำหัตถการในอุ้งเชินกราน เช่นการทำ endometrial ablation
หากทำการตรวจ MRI อาจทำให้พบว่าเครื่องมือรบกวนการอ่านภาพได้ ควรแจ้งแพทย์ทุกครั้ง

ช่วงเวลาที่เหมาะสมและการเตรียมเยื่อบุโพร่งมดลูก

ความสำเร็จของการทำหมันโดยใช้ hysteroscope พบว่าปัจจัยที่สำคัญที่สุดคือ สามารถมองเห็น tubal ostiaได้ชัดเจนหรือไม่ ดังนั้นควรทำในช่วงที่เยื่อบุโพรงมดลูกบาง ซึ่งถือเป็นช่วงที่ดีที่สุด อาจเตรียมโดยการให้ยาที่มีส่วนผสมของ progestin ก่อนทำหัตถการเช่น OCP, progesterone only pills หรือ การฉีด DMPA โดยเริ่มให้วันแรกของการมีประจำเดือน และให้ต่อเนื่องไปอย่างน้อย 2 สัปดาห์ ก่อนทำหัตถการซึ่งมีประโยชน์ทั้งในแง่การเตรียมเยื่อบุโพร่งมดลูกให้บาง และคุมกำเนิดก่อนทำหัตถการ สำหรับผู้หญิงที่มีข้อห้ามในการใช้ยาprogestin หรือไม่อยากใช้hormone อาจเลือกช่วงไม่กี่วันหลังมีประจำเดือนหรือช่วง follicular phase ของรอบเดือน

การดูแลหลังทำหมันและการตรวจติดตาม(Post-operative care and Follow up)

หลังทำสามารถดูแลเหมือนการผ่าตัดทั่วไป สามารถให้กลับบ้านได้ ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล ผู้หญิงหลายคนสามารถกลับไปทำงานประจำได้ภายในไม่กี่วันหลังจากทำหัตถการ ควรแนะนำผู้ป่วยหากมีอาการผิดปกติเช่น มีอาการปวดท้องมากไม่ดีขึ้น เลือดออกผิดปกติ หรือหากมีเครื่องมือหลุดผ่านออกมาทางช่องคลอดให้มาพบแพทย์

การตรวจยืนยันการอุดตันของท่อนำไข่ 12 สัปดาห์หลังจากทำหัตถการ ต้องได้รับการตรวจยืนยันว่าท่อนำไข่อุดตันสมบูรณ์ทั้ง 2 ข้าง โดยวิธีมารตฐานที่ทำคือการตรวจโดยการทำ Hysterosalpingogram(13) อย่างไรก็ตาม การทำ Hysterosalpingogram นั้น ต้องนัดผู้ป่วยกลับมา ใช้เวลาในการตรวจ การตรวจอาจทำให้รู้สึกเขินอาย และต้องเสียค่าใช้จ่าย ผู้เชี่ยวชาญหลายคนเสนอการใช้ทางเลือกอื่นในการตรวจเช่นการทำ ultrasoundทางช่องคลอด(TVUS) หรือการทำ pelvic radiograph โดยในปี 2015 FDA ได้ประกาศยอมรับการใช้ TVUS ในการตรวจสอบการอุดตันของท่อนำไข่ได้ แต่อย่างไรก็ตามการใช้ TVUS ในการตรวจนั้นจำเป็นต้องใช้แพทย์ผู้เชี่ยวชาญที่ได้รับการฝึกฝนและมีใบประกาศสำหรับการใช้TVUSตรวจยืนยันแล้วเท่านั้น

ภาวะแทรกซ้อนจากการทำหัตถการ (complication)

ในปี2015 FDA ได้รวบรวมข้อมูลเรื่องความปลอดภัยและประสิทธิภาพของการใส่ Essure พบผลแทรกซ้อนที่อาจเกี่ยวข้องกับการใส่ Essure ที่เกิดขึ้น(14, 15) เช่น

ปวดท้อง/อุ้งเชิงกราน สาเหตุยังไม่ทราบแน่ชัด ในผู้หญิงที่ไม่มีประวัติปวดอุ้งเชิงกรานมาก่อนสามารถพบอาการปวดได้ แต่เมื่อตรวจติดตามไปเป็นระยะเวลา 3-5 ปีพบว่าอาการปวดจะดีขึ้นและหายไปในที่สุด ส่วนการใส่ Essureในผู้หญิงที่มีประวัติปวดอุ้งเชิงกรานมาก่อนพบว่าการใส่ Essure เป็นปัจจัยกระตุ้นให้อาการปวดเป็นมากขึ้นถึง 6 เท่า
ประจำเดือนมาผิดปกติ เมื่อติดตามหลังทำนาน พบว่าจำเดือนมามากขึ้นร้อยละ 37.5 , รอบเดือนมาไม่สม่ำเสมอ ร้อยละ14.8, ประจำเดือนมาน้อยลง ร้อยละ 23.3, มีเลือดออกผิดปกติระหว่างรอบเดือน ร้อยละ 18.8
การติดเชื้อ พบว่าความเสี่ยงเทียบเท่ากับการทำ hysteroscopeทั่วไป
ท่อนำไข่หรือมดลูกทะลุ พบอัตราการเกิดได้ร้อยละ 0 – 1.8 ภายหลังเกิดอาจพบว่ามีอาการหรือไม่มีอาการแสดงก็ได้ อาการที่เกิดบ่อย มักมีอาการปวดท้อง/อุ้งเชิงกราน บางครั้งอาจตรวจพบภายหลังจากเนื่องจากการทำ hysterosalpingogram หรือมีการตั้งครรภ์เกิดขึ้น การทะลุอาจทำให้บาดเจ็บต่ออวัยวะข้างเคียงได้เช่น ลำไส้

ปัญหาที่เกิดที่เกี่ยวข้องกับเครื่องมือ เช่น

Device incompatibility เช่น แพ้ nickel มีรายงานการแพ้ nickel โดยมีอาการผื่นผิวหนังอักเสบ(dermatitis) เกิดขึ้น
เครื่องมือเคลื่อนหลุดเข้าช่องท้อง(intraperineal migration) คือการเคลื่อนของเครื่องมือผ่านไปที่ปลายท่อนำไข่ โดยตราจพบเครื่องมืออยู่ในช่องท้อง แต่ไม่พบหลักฐานการทะลุ
เครื่องมือถูกขับออก (device expulsion) สามารถเกิดขึ้นได้ทั้ง 1และ2 ข้าง พบได้ร้อยละ 0.4-3 สาเหตุอาจเกิดจากการใส่เครื่องมือที่สั้นเกินไป
เครื่องมือแตกหักชำรุด, เครื่องมืออยู่ผิดตำแหน่ง อย่างไรก็ตามการใช้ Essure ทำหมันโดยใช้hysteroscope ยังถือว่ามีความปลอดภัยสูง

การนำเครื่องมือออก (Device removal)
หลังจากการทำหมัน อาจพบอาการไม่พึงประสงค์หรือภาวะแทรกซ้อนที่ต้องนำไปสู่การนำเครื่องมือที่ใส่ไว้ออก เช่น ผู้ป่วยต้องการนำเครื่องมือออกเนื่องจากมีอาการเกิดใหม่หลังทำหมันเช่น อาการปวดท้อง รอบเดือนผิดปกติ อย่างไรก็ตามควรตรวจหาสาเหตุอื่นๆก่อนที่อาจทำให้เกิดนั้นๆก่อนทุกครั้ง

เครื่องมืออยู่ผิดที่(device malposition) หากตรวจพบเครื่องมือยังอยู่ในท่อนำไข่ การอุดตันของท่อสมบูรณ์ร่วมกับไม่มีอาการใดๆผิดปกติสามารถดูอาการต่อไปได้ ไม่จำเป็นต้องนำออก ยกเว้นในรายที่มีอาการเช่น ปวดท้อง, มีอาการทางระบบทางเดินอาหาร, ประจำเดือนมาผิดปกติ และตรวจพบว่าท่อนำไข่ไม่อุดตันหลังทำ หรือตรวจพยว่าเครื่องมืออยู่ในช่องท้อง แนะนำให้นำเครื่องมือออก เนื่องจากอาจเป็นสาเหตุกระตุ้นให้เกิดพังผืดในช่องท้องได้ สามารถนำออกทำได้หลายวิธี เช่น การใช้ hysteroscope, laparoscope หรือ laparotomy ขึ้นอยู่กับตำแหน่งของเครื่องมือ

การทำหมันหลังคลอด (Post-partum sterilization)

เป็นช่วงและวิธีการทำหมันที่นิยมมากที่สุด มากกว่าร้อยละ 50 ของการทำหมัน โดยมักทำแบบ mini-laparotomy หรือสามารถทำพร้อมกับการผ่านตัดคลอด(16)

การแนะนำการทำหมันในช่วงฝากครรภ์ (Prenatal counseling)

ควรให้คำแนะนำตั้งแต่ในช่วงของการฝากครรภ์ ถึงการคุมกำเนิดภายหลังจากคลอดบุตรแล้ว โดยปกติในทางปฏิบัติจะแนะนำเรื่องการทำหมันหลังคลอดในช่วงต้นของไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์ ซึ่งเป็นช่วงเวลาที่ดีและเหมาะสมที่สุดในการตัดสินใจของหญิงตั้งครรภ์และครอบครัว การตัดสินใจทำหมันช่วงรอคลอดหรือหลังคลอดอาจมีปัจจัยหลายอย่างที่ทำให้หญิงตั้งครรภ์ตัดสินใจผิดพลาดในการทำหมัน เช่น การเจ็บครรภ์คลอด ประสบการณ์ที่ไม่ดีขณะคลอด เป็นต้น

ช่วงเวลาที่เหมาะสม (Timing)

โดยทั่วไปแนะนำให้ทำหลังจากคลอดบุตรทางช่องคลอดทันทีภายใน 12-24 ชั่วโมงหลังคลอด เนื่องจาก ยอดมดลูกยังอยู่ระดับสะดือไม่ลดลงต่ำมาก ทำให้ง่ายต่อการหาท่อนำไข่ และสามารถลงแผลอยู่ในสะดือทำให้ไม่เห็นแผลผ่าตัดที่หน้าท้อง ในผู้หญิงบางรายจะได้รับการทำ epidural anesthesia ในช่วงคลอดสามารถใช้ประโยชน์ได้ต่อ และไม่ต้องให้งดน้ำงดอาหารหลายครั้ง แต่อย่างไรก็ตามการทำหมันภายหลังจากคลอดบุตรในช่วง 48ชั่วโมง – 6 วันยังคงสามารถทำได้และปลอดภัย ไม่ได้เพิ่มอุบัติการณ์ความเสี่ยงต่อการผ่าตัดมากขึ้น

เทคนิคการผ่าตัดทำหมันหลังคลอด

การให้ยาระงับความรู้สึก สามารถใช้ได้ทั้ง reginal และ general anesthesia หรือเลือกให้เป็น local anesthesia ร่วมกับการให้ยา sedation

การลงแผลหน้าท้อง โดยทั่วไปนิยมลงแผลแบบ infraumbilical minilaparotomy แผลจะค่อนข้างเล็ก และสวยงามไม่เห็นรอยแผลหลังผ่าตัดเพราะแผลมักซ้อนเข้าไปในสะดือ การลงแผลจะลงยาว2-3cm ตามแนวขวาง(transverse incision) หรือตามแนวของรอยผิวหนัง(semicircular incision) จนกระทั้งสามารถระบุตำแหน่งของยอดมดลูกได้ จากนั้นเลื่อนขยับไปทางด้าน adnexa เพื่อหาท่อนำไข่ เมื่อเห็นท่อนำไข่แล้ว ให้ใช้ Babcock clamp จับแล้วยกออกมานอกช่องท้องแล้วไล่ไปตามท่อนำไข่จนพบ fimbria เพื่อเป็นการยืนยันว่าเป็นท่อนำไข่จริง

วิธีการทำให้ท่อนำไข่อุดตัน (Tubal occlusion methods) วิธีที่นิยมมากที่สุดต่อการทำ partial salpingectoy บริเวณ mid-ishmus มีเทคนิคการทำหลายแบบที่แนะนำ โดยวิธีที่นิยมทำมากที่สุดคือ Pomeroy Technique และ Parkland technique

วิธีของ Pomeroy หรือ modified Pomeroy (Pomeroy technique)เป็นวิธีที่ง่ายและนิยมมากที่สุด อัตราความล้มเหลวต่ำ พบร้อยละ 0.4 โดยเมื่อพบท่อนำไข่แล้ว จากนั้นให้ยกท่อนำไข่ขึ้นทำเป็น loop และผูกด้วยไหมละลาย(absorbable suture) เบอร์ 1 ช้าๆ2 รอบ แล้วตัดท่อนำไข่เหนือรอยผูกออกโดย หากมีเลือดออกเพียงเล็กน้อยไปแพทย์หลายคนไม่แนะนำให้ใช้จี้ไฟฟ้าเพราะอาจจะทำให้ปลายท่อนำไข่แยกออกจากกันเร็วเกินไปก่อนที่จะมีการ healingของท่อนำไข่

การทำด้วยวิธี Pomeroy แบบดั้งเดิมให้ใช้ไหมเป็น Chromic แต่มีข้อแนะนำว่าการใช้chomicจะทำให้ไหมสลายช้าไป ทำให้ปลายท่อนำไข่ทั้งสองข้างแยกออกจากกันช้า ดังนั้น จึงมีการปรับเปลี่ยนการใช้ไหมแบบดั้งเดิม โดยการใช้ plain catgut แทนเรียกว่า modified Pomeroy เพื่อให้ไหมสลายได้แล้วแล้วเกิดการแยกกันของท่อนำไข่(17)

Steril5

รูปที่ 5 แสดงการทำหมันด้วยวิธี Pomeroy

วิธีของ Parkland (Parkland technique) อัตารความล้มเหลวต่ำ พบร้อยละ 0.25 การทำเริ่มจากการเปิด mesosalpinx ส่วนmid-ischmus บริเวณที่ไม่มีเส้นเลือด จากนั้นผูกด้วยไหมละลาย เช่น chomic เบอร์ 0 ทั้งส่วนต้นแบะส่วนปลาย ให้ห่างกันประมาณ 2 เซนติเมตร แล้วตัดท่อนำไข่ระหว่างปลายที่ผูกไว้ออก ปลายท่อนำไข่จะแยกออกจากกันทันที

Steril6

รูปที่ 6 แสดงการทำหมันด้วยวิธี Parkland

วิธีอื่นๆที่มีรายงานการทำแต่ปัจจุบันไม่ได้รับความนิยมแล้วเช่น Irving technique and Uchida technique ซึ่งทั้งสองวิธีถือเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพสูงมาก ยังไม่เคยมีรายงานความล้มเหลวหลังทำ แต่อย่างไรก็ตามทั้งสองวิธีเป็นการผ่าตัดที่ยากกว่า ใช้เวลานานกว่า และมีความเสี่ยงที่จะเสียเลือดมากกว่า โดยปกติไม่ได้ใช้ในการทำหมันทั่วไป อาจพิจารณาทำหมันในรายที่ทำพร้อมกับการผ่าตัดคลอดซึ่งมีพื่นที่ในการผ่าตัดกว้างง่ายต่อการผ่าตัดหรือในรายที่ล้มเหลวจากการทำหมันด้วยวิธีอื่นมาก่อน

Irving technique เริ่มต้นทำ ลักษณะการทำแบบ Parkland technique แต่จะทำปลายท่อนำไข่ด้านติดกับมดลูก มาฝังไว้ในกล้ามเนื้อมดลูก โดยการ เจาะรูที่ผนังมดลูก แล้วนำเข็มติดปลายไหมที่ผูกท่อนำไข่แล้วเย็บผ่านรูผนังมดลูกที่ทำไว้ เพิ่อนำปลายท่อนำไข่ไปฝังไว้ในกล้ามเนื้อมดลูก ปลายท่อนำไข่อีกด้านหนึงอาจผูกทิ้งไว้หรือเย็บฝังไว้ใน mesosalpinx

Steril7

รูปที่ 7 แสดงการทำหมันด้วยวิธี Irving

Uchida technique เริ่มจากการทำ hydrodisssectedด้วย vasoconstricting solution ที่ utero-tubal serosa จนโป่งเป็นกะเปาะยาวประมาณ 6 เซนติเมตร จากนั้น เปิด mesosalpinxบริเวณท่ไม่มีเส้นเลือด ออกยาวประมาน5เซนติเมตร จกานั้นมัดด้วยไหมละลายบริเวณส่วนต้นของท่อนำไข่ แล้วตัดออก นำส่วนปลายท่อมำไข่ด้สนติดกับมดลูกฝังกลับไปใน mesosalpinx แล้วเย็บปิด mesosalpinxและเย็บแบบ pursestring รอบๆปลายท่อนำไข่อีกด้านให้แน่น

Steril8

รูปที่ 8 แสดงการทำหมันด้วยวิธี Uchida

Titanium clipไม่แนะนำให้ใช้ในการทำหมันหลังคลอดเพราะมีการศึกษาพบว่าสามารถลดระยะเวลาในการทำหมันลงได้ แต่มีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดต่ำ มีอัตราความล้มเหลวหลังทำสูงกว่าอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับการใช้Pomeroy technique(1.7% VS 0.4%)(18)

ภาวะแทรกซ้อน(Complication)

อุบัติการณ์การเกิดภาวะแทรกซ้อนของการทำหมันหลังคลอดแบบ mini-laparotomy ค่อนข้างต่ำมาก พบอุบัติการณ์การเกิด major morbidity ร้อยละ0.39 เช่น เสียเลือดมากกว่า 500 มิลลิตร, pulmonary embolism, stomach injury, febrile morbidity และอุบัติการณ์การเกิด minor morbidity ร้อยละ 0.8 เช่น ติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะ, hematomaที่ผนังหน้าท้อง, wound dehiscence, ileus, uterine injury(19)

เอกสารอ้างอิง (Reference)

Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, et al. Williams JW. Williams obstetrics. 24rd ed. McGraw-Hill: New York, 2014:720-725
Hillis SD, Marchbanks PA, Tylor LR, Peterson HB. Poststerilization regret: findings from the United States Collaborative Review of Sterilization. Obstetrics and gynecology. 1999;93(6):889-95.
Curtis KM, Mohllajee AP, Peterson HB. Regret following female sterilization at a young age: a systematic review. Contraception. 2006;73(2):205-10.
Peterson HB, Xia Z, Wilcox LS, Tylor LR, Trussell J. Pregnancy after tubal sterilization with bipolar electrocoagulation. U.S. Collaborative Review of Sterilization Working Group. Obstetrics and gynecology. 1999;94(2):163-7.
Dominik R, Gates D, Sokal D, Cordero M, Lasso de la Vega J, Remes Ruiz A, et al. Two randomized controlled trials comparing the Hulka and Filshie Clips for tubal sterilization. Contraception. 2000;62(4):169-75.
Jamieson DJ, Hillis SD, Duerr A, Marchbanks PA, Costello C, Peterson HB. Complications of interval laparoscopic tubal sterilization: findings from the United States Collaborative Review of Sterilization. Obstetrics and gynecology. 2000;96(6):997-1002.
Mao J, Pfeifer S, Schlegel P, Sedrakyan A. Safety and efficacy of hysteroscopic sterilization compared with laparoscopic sterilization: an observational cohort study. Bmj. 2015;351:h5162.
Cleary TP, Tepper NK, Cwiak C, Whiteman MK, Jamieson DJ, Marchbanks PA, et al. Pregnancies after hysteroscopic sterilization: a systematic review. Contraception. 2013;87(5):539-48.
Levy B, Levie MD, Childers ME. A summary of reported pregnancies after hysteroscopic sterilization. Journal of minimally invasive gynecology. 2007;14(3):271-4.
Duffy S, Marsh F, Rogerson L, Hudson H, Cooper K, Jack S, et al. Female sterilisation: a cohort controlled comparative study of ESSURE versus laparoscopic sterilisation. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2005;112(11):1522-8.
Syed R, Levy J, Childers ME. Pain associated with hysteroscopic sterilization. JSLS : Journal of the Society of Laparoendoscopic Surgeons / Society of Laparoendoscopic Surgeons. 2007;11(1):63-5.
Agostini A, Crochet P, Petrakian M, Estrade JP, Cravello L, Gamerre M. Hysteroscopic tubal sterilization (essure) in women with an intrauterine device. Journal of minimally invasive gynecology. 2008;15(3):277-9.
American College of O, Gynecologists Committee on Gynecologic P. ACOG Committee Opinion No. 458: Hysterosalpingography after tubal sterilization. Obstetrics and gynecology. 2010;115(6):1343-5.
Dhruva SS, Ross JS, Gariepy AM. Revisiting Essure–Toward Safe and Effective Sterilization. The New England journal of medicine. 2015;373(15):e17.
Ouzounelli M, Reaven NL. Essure hysteroscopic sterilization versus interval laparoscopic bilateral tubal ligation: a comparative effectiveness review. Journal of minimally invasive gynecology. 2015;22(3):342-52.
Chan LM, Westhoff CL. Tubal sterilization trends in the United States. Fertility and sterility. 2010;94(1):1-6.
Rock JA, Jones HW, Te Linde RW. Te Linde’s operative gynecology. 10th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2008.
Rodriguez MI, Seuc A, Sokal DC. Comparative efficacy of postpartum sterilisation with the titanium clip versus partial salpingectomy: a randomised controlled trial. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2013;120(1):108-12.
Huber AW, Mueller MD, Ghezzi F, Cromi A, Dreher E, Raio L. Tubal sterilization: complications of laparoscopy and minilaparotomy. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology. 2007;134(1):105-9.

mis5706/03/2016

โรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (Gestational Diabetes Mellitus)

นพ.ธรรมพจน์ จีรากรภาสวัฒน์
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ.พญ.สุพัตรา ศิริโชติยะกุล

คือโรคเบาหวานที่วินิจฉัยขณะตั้งครรภ์ และจะหายไปภายหลังการคลอด ซึ่งเป็นภาวะแทรกซ้อนทางอายุรศาสตร์ที่ส่งผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์และทารกในครรภ์ ความชุก (Prevalence) ประมาณร้อยละ 6 – 7 ในสตรีตั้งครรภ์(1) ซึ่งก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ อาทิเช่น ภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์(Gestational hypertension), เพิ่มโอกาสคลอดทางหน้าท้องมากขึ้น (Caesarean delivery),ภาวะทารกตัวโต (Macrosomia), ภาวะคลอดติดไหล่ (Shoulder dystocia), เพิ่มอัตราตายปริกำเนิด (Perinatal death), ภาวะทารกน้ำตาลในเลือดต่ำภายหลังการคลอด (Neonatal hypoglycemia) เป็นต้น นอกจากนั้นในสตรีที่เป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ ยังเสี่ยงต่อการเกิดโรคเบาหวานในอนาคตเพิ่มขึ้นถึง 7เท่า และพบว่าร้อยละ 50จะเป็นโรคเบาหวานภายใน 22 – 28 ปีภายหลังการตั้งครรภ์และในด้านทารกเองยังเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดโรคเบาหวานในอนาคตเพิ่มขึ้นด้วย (1)

สรีรวิทยาของการตั้งครรภ์ที่สัมพันธ์กับการเกิดโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์

ขณะตั้งครรภ์รกมีการสร้างฮอร์โมน human placental lactogen (hPL) ก่อให้เกิดภาวะดื้ออินซูลิน (insulin resistance) และเพิ่มการใช้พลังงานจากไขมัน เพื่อสงวนพลังงานจากน้ำตาลนั้นไว้ให้กับทารกในครรภ์ ส่งผลให้ในการตั้งครรภ์ปกตินั้นจะตรวจพบว่ามีภาวะfasting hypoglycemia และภาวะpostprandial hyperglycemia และภาวะhyperinsulinemia ซึ่งฮอร์โมน human placental lactogen จะเพิ่มปริมาณมากขึ้นเรื่อยๆ ตามอายุครรภ์และเพิ่มสูงในช่วงอายุครรภ์ 24 – 28 สัปดาห์และสูงสุดที่ช่วงอายุครรภ์ 34 – 36 สัปดาห์(2)

GDM1

รูปที่ 1 แสดงระดับฮอร์โมน hPL(ที่มา :http://e-safe-anaesthesia.org/sessions/08_01/d/ANAE_Session/377/tab_566.html)

ผลของโรคเบาหวานต่อการตั้งครรภ์

ด้านสตรีตั้งครรภ์

ภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ (Gestational hypertension) หรือครรภ์เป็นพิษ (Preeclampsia)
เพิ่มอัตราการคลอดทางหน้าท้อง (Caesarean delivery)
เพิ่มความเสี่ยงการเป็นโรคเบาหวานในอนาคต

ด้านทารกในครรภ์

ไม่เพิ่มโอกาสการเกิดทารกพิการในครรภ์ เมื่อเทียบกับสตรีที่เป็นโรคเบาหวานก่อนการตั้งครรภ์
.หากควบคุมไม่ให้เกิดภาวะ postprandrial hyperglycemia ได้ จะสามารถลดอัตราการตายของทารกในครรภ์ได้
หากระดับ fasting blood glucose > 105 mg/dl จะเพิ่มอัตราตายของทารกในครรภ์ ในช่วง 4 – 8สัปดาห์สุดท้ายก่อนคลอด(2)
ภาวะทารกตัวโต (Macrosomia) เป็นภาวะที่พบบ่อยในสตรีที่เป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ ซึ่งเกิดจากระดับน้ำตาลในเลือดของมารดาที่สูงขึ้น ส่งผลให้เกิดภาวะอินซูลินเกิน (hyperinsulinemia) ทำให้เพิ่มอัตราการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ มีการสะสมของไขมันบริเวณไหล่และท้องของทารกในครรภ์ ซึ่งนำไปสู่ความเสี่ยงของการคลอดติดไหล่ที่สูงขึ้นรวมถึงการบาดเจ็บระหว่างการคลอด
ภาวะทารกน้ำตาลในเลือดต่ำภายหลังการคลอด (Neonatal hypoglycemia) โดยพบว่าค่าระดับน้ำตาลกลูโคสในเลือด ต่ำกว่า 35 mg/และหากมีการต่ำของระดับน้ำตาลในเลือดของทารกอย่างฉับพลันนั้นเพิ่มโอกาสเนื้อเยื่อสมองถูกทำลาย จนเกิดภาวะ Cerebral palsy ได้(2)

การจำแนกประเภทของโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์

ในปี 1994American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) : Management of Diabetes Mellitus in Pregnancy ยังมีการอ้างอิงถึงการจำแนกประเภทของโรคเบาหวานในสตรีตั้งครรภ์ตาม White Classification (1986 – 1994)ที่มีการจำแนกเป็นประเภท A1 และ A2 ตามระดับของ Fasting blood glucose ซึ่งภายหลังเป็นที่นิยมลดลง และใน ACOG Practice Bulletin ปี 2013ไม่ได้กล่าวถึงการจำแนกโรคเบาหวานในสตรีตั้งครรภ์ตาม White Classification แล้ว (1)

ในปัจจุบันมีการแนะนำให้จำแนกประเภทของโรคเบาหวานในสตรีตั้งครรภ์ตาม American Diabetes Association (ADA) ปี 2012ดังนี้ (3)

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

Gestational Diabetes : โรคเบาหวานที่ได้รับการวินิจฉัยระหว่างตั้งครรภ์ และไม่สามารถจำแนกได้ชัดเจนว่าเป็นโรคเบาหวานก่อนการตั้งครรภ์มาก่อนหรือไม่
Type I Diabetes : ซึ่งเกิดจากเซลล์เบตาในตับอ่อนถูกทำลาย มักพบว่ามีภาวะพร่องอินซูลินโดยสมบูรณ์	Type II Diabetes : ซึ่งเกิดจากการหลั่งฮอร์โมนอินซูลินไม่เพียงพอ ร่วมกับมีภาวะดื้ออินซูลิน
a.ไม่มีภาวะแทรกซ้อนเกี่ยวกับหลอดเลือด	c.ไม่มีภาวะแทรกซ้อนเกี่ยวกับหลอดเลือด
b.มีภาวะแทรกซ้อนเกี่ยวกับหลอดเลือด	d.มีภาวะแทรกซ้อนเกี่ยวกับหลอดเลือด
Other type of diabetes : เกี่ยวกับพันธุกรรม, สัมพันธ์กับโรคของตับอ่อน, ผลจากยาหรือสารเคมี

ตารางที่ 1 : แสดงการจำแนกชนิดของโรคเบาหวานในสตรีตั้งครรภ์ตาม American Diabetes Association (ADA) ปี 2012

ทั้งนี้การวินิจฉัยโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ เป็นไปเพื่อการเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนทางสูติศาสตร์ระหว่างการฝากครรภ์และการดำเนินการคลอด ตลอดจนการติดตามเฝ้าระวังโอกาสการกลายเป็นโรคเบาหวานในอนาคต ทั้งในสตรีที่เคยได้รับการวินิจฉัยโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์และทารกในครรภ์นั้นๆด้วย

การคัดกรองและวินิจฉัยโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ ในสตรีที่มารับการฝากครรภ์

การคัดกรองโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ในสตรีทุกรายที่มาฝากครรภ์สามารถทำได้ โดยแนะนำให้ทำการตรวจคัดกรองที่อายุครรภ์ 24 – 28 สัปดาห์ (universal screening) หรือ
การประเมินความเสี่ยงต่อการเกิดโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ในกลุ่มสตรีที่มาฝากครรภ์ ตั้งแต่ครั้งแรกที่เข้ารับการฝากครรภ์

a. แนวทางของ Fifth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes : Recommended screening Strategy Based on Risk Assessment for Detecting Gestational Diabetes (ตารางที่ 2 )(2)

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

Low Risk :

ไม่จำเป็นต้องตรวจคัดกรองทุกราย หากมีความเสี่ยงต่ำต่อการเกิดโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ครบทุกข้อ

ไม่มีประวัติญาติสายตรงเป็นโรคเบาหวาน
อายุน้อยกว่า 25ปี
น้ำหนักก่อนการตั้งครรภ์ อยู่ในเกณฑ์ปกติ
น้ำหนักแรกคลอด อยู่ในเกณฑ์ปกติ
ไม่มีประวัติการเผาผลาญกลูโคสผิดปกติ
ไม่มีประวัติ Poor Obstetrical outcome

Average Risk :

ตรวจคัดกรอง ที่อายุครรภ์ 24 – 28 สัปดาห์

High Risk :

แนะนำให้คัดกรองเร็วที่สุด หากมีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ตั้งแต่1ข้อขึ้นไปและหากไม่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ ให้คัดกรองซ้ำอีกครั้ง ที่อายุครรภ์ 24 – 28 สัปดาห์

อ้วนมาก
เคยเป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์
มีน้ำตาลในปัสสาวะ
ญาติสายตรงเป็นเบาหวาน
ภาวะ Impaired glucose metabolism

ตารางที่ 2 : แสดงการจำแนกกลุ่มความเสี่ยงของการเกิดโรคเบาหวานในขณะตั้งครรภ์ตามแนวทางของ Fifth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes

b. แนวทางของหน่วยเวชศาสตร์มาดารและทารก คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ (ตารางที่ 3)

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

ความเสี่ยง

แนวทางการคัดกรองและการตรวจวินิจฉัย

กลุ่มความเสี่ยงสูง

BMI > 25 kg/m²
ญาติสายตรงเป็นเบาหวาน
มีประวัติครรภ์ก่อนเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ครรภ์ก่อนเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์
ตรวจพบมีภาวะ impaired glucose metabolism ก่อนการตั้งครรภ์ (FBS 100 -125 mg/dL)
Glucosuria (> 2+ หรือ 1+มากกว่า 2ครั้ง)

ตรวจคัดกรองด้วย 50 g GCT ทันทีโดยไม่คำนึงถึงอายุครรภ์

หากผลผิดปกติ ให้ตรวจ 100 g OGTT ภายใน 1-2สัปดาห์
หากผลปกติ ให้ตรวจคัดกรองด้วย 50 g GCT ซ้ำอีกครั้ง เมื่อช่วงอายุครรภ์ 24 – 28 สัปดาห์

กลุ่มความเสี่ยงปานกลาง

อายุมากกว่า 30 ปี

ตรวจคัดกรองด้วย 50 g GCT ที่อายุครรภ์ 24 – 28 สัปดาห์

ตารางที่ 3 แสดงแนวทางการคัดกรองโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ ของคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่

*BMI : Body mass index, FBS : Fasting Blood Sugar, 50 g GCT : 50 g Glucose Challenge Test, 100 g OGTT : 100 g Oral Glucose Tolerance Test

แนวทางการคัดกรองโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์

1.วิธีตรวจแบบ 1ขั้นตอน ( One – step)

คัดกรองด้วยการทำ 75 g Oral Glucose Tolerance Test ( 75 g, 2 hours OGTT) ให้การวินิจฉัยโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์เมื่อค่าระดับน้ำตาลกลูโคสในเลือดค่าใดค่าหนึ่งมากกว่าหรือเท่ากับ (fasting value, 92 mg/dL; 1-hour value, 180 mg/dL; and 2-hour value, 153 mg/dL)
ในปี 2010International Association of Diabetes and Pregnancy Study Group (IADPSG) ได้แนะนำการคัดกรองแบบ 1ขั้นตอนนี้ไว้ โดยอ้างอิงจากการศึกษาเรื่อง Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome study data ประกอบกับองค์การอนามัยโลก (WHO) ได้ปรับเปลี่ยนแนวทางการคัดกรองใหม่ในปี 2013ได้อ้างอิงเกณฑ์และแนวทางการคัดกรองจาก IADPSG(4) ซึ่งงานวิจัยต่อมาภายหลังพบว่าการคัดกรองด้วยเกณฑ์การวินิจฉัยนี้ทำให้อุบัติการณ์ของโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์สูงขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ซึ่ง ก่อให้เกิดคำถามเกี่ยวกับความคุ้มค่าในการรักษาพยาบาล ต่อมาACOG Practice Bulletin 2013 : Gestational Diabetes (1) แนะนำว่ายังต้องมีการศึกษาเพิ่มเติมต่อไปเนื่องจากยังไม่มีงานวิจัยในรูปแบบของ Randomized clinical trials (RCTs) ออกมารองรับ และล่าสุดจากการศึกษาของ R. Klara Feldman และคณะ(5)ที่ตีพิมพ์ในปี2016กล่าวว่าการตรวจคัดกรองโรคเบาหวานในขณะตั้งครรภ์ แบบ 1ขั้นตอนตามแนวทางของ IADPSG นั้นไม่ช่วยลดภาวะทารกตัวโต ทั้งยังเพิ่มอัตราการคลอดทางหน้าท้องอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ และไม่ให้การสนับสนุนการคัดกรองในแนวทางนี้อีกด้วย

2.วิธีตรวจแบบ 2 ขั้นตอน ( Two – step screening)

ขั้นตอนที่ 1:50g Glucose Challenge Test (50 g GCT)

เป็นการคัดกรองโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ โดยเจาะเลือดหลังรับประทานน้ำตาลกลูโคส 50กรัม ที่ 1ชั่วโมง โดยไม่ต้องงดน้ำและอาหารก่อนการตรวจ หากผิดปกติให้ส่งตรวจเพิ่มเติมขั้นตอนที่ 2

ซึ่งการคัดกรองด้วย 50 g GCT นี้มีเกณฑ์การวัดผลที่หลากหลายตั้งแต่ 130, 135, และ 140 mg/dLซึ่งยังไม่มีข้อมูลจากงานวิจัยในรูปแบบ RCTs ออกมารองรับ แต่มีงานวิจัยรูปแบบ cohort study ที่ที่ให้ข้อมูลว่าการใช้เกณฑ์การวัดผล ที่ 140 mg/dLนั้นสามารถลดผลบวกลวง (False positive) ได้ ทั้งยังสามรถเพิ่มค่า positive predictive value เมื่อใช้เกณฑ์นี้คัดกรองในหลากหลายกลุ่มชาติพันธุ์ ทั้งยังช่วยลดค่าใช้จ่ายในการคัดกรองขั้นตอนที่ 2ด้วย 3 hours OGTT ที่ไม่จำเป็นได้อีกด้วย (1, 6) โดยสรุปทางด้าน ACOG Practice Bulletin 2013 ได้ให้ข้อแนะนำว่า การเลือกใช้เกณฑ์การวัดผลค่าใดค่าหนึ่งนั้น ให้พิจารณาจากความชุกของโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ในพื้นที่นั้นๆเป็นสำคัญ(1)

ขั้นตอนที่ 2 : 100 g, 3 hours Oral Glucose Tolerance Test (100 g 3-h OGTT)

เป็นการตรวจเพิ่มเติมเพื่อการวินิจฉัยโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ ในรายที่ 50 g GCT ผิดปกติ โดยแนะนำให้ผู้ป่วยงดน้ำและอาหารมาก่อนอย่างน้อย 8- 14ชั่วโมง แล้วเจาะเลือด Fasting blood sugar (FBS) แล้วจึงให้รับประทานน้ำตาลกลูโคส 100กรัม แล้วจึงเจาะเลือดซ้ำ ที่ 1, 2, และ 3 ชั่วโมงหลังรับประทาน โดยในปัจจุบันมีเกณฑ์วัดผลอยู่ 2เกณฑ์ คือ แนวทางของ Carpenter and Coustan และ แนวทางของ National Diabetes Data Group ดังตารางที่ 4และหากมีค่าผิดปกติตั้งแต่ 2ค่าขึ้นไปให้วินิจฉัยโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

	Plasma or serum glucose levelCarpenter and Coustan(mg/dL)	Plasma glucose levelNational Diabetes Data Group(mg/dL)
Fasting	95	105
1 – hour	180	190
2 – hour	155	165
3 –hour	140	145

ตารางที่ 4:แสดงเกณฑ์การวินิจฉัยโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์

ซึ่งจากเกณฑ์การวัดผลค่าระดับน้ำตาลกลูโคสในพลาสมา ตามแนวทางของ Carpenter and Coustan นั้นมีค่าต่ำกว่า เกณฑ์วัดผลตามแนวทางของ National Diabetes Data Group ซึ่งทำให้อุบัติการณ์ของโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์สูงขึ้น และมีบางงานวิจัยรายงานว่า การอ้างอิงเกณฑ์วัดผลตามแนวทางของ Carpenter and Coustan นั้นเพิ่มอุบัติการณ์สูงกว่าค่าเฉลี่ยถึงร้อยละ 50ต่อมาในปี 2009Yvonne W. Chengและคณะ (7)ได้ทำการศึกษาเปรียบเทียบแบบย้อนหลัง เกี่ยวกับผลลัพธ์ของการคัดกรองโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ โดยพิจารณาจากทั้งเกณฑ์ของ Carpenter and Coustan และ National Diabetes Data Group พบว่าสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการวินิจฉัยโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ตามเกณฑ์ของCarpenter and Coustanแต่ไม่ได้รับการวินิจฉัยตามเกณฑ์ของNational Diabetes Data Group มีความเสี่ยงสูงขึ้นต่อการใช้หัตถการช่วยคลอดทางช่องคลอด ภาวะทารกตัวโต ภาวะคลอดติดไหล่ อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ นอกจากนั้นตำรามาตรฐานทางสูติศาสตร์และเวชศาสตร์มารดาและทารกจะอ้างอิงตามแนวทางของ Carpenter and Coustan เป็นส่วนมาก(2, 8)แต่ทาง ACOG Practice Bulletin 2013 แนะนำว่าในโรงพยาบาลหนึ่งๆควรเลือกอ้างอิงเกณฑ์การวัดผลเพียงแนวทางเดียว โดยเลือกให้เหมาะสมกับ ความชุกของโรคเบาหวาน และกลุ่มประชากรในเขตพื้นที่ด้วย(1)

การเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์

สตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการวินิจฉัยโรคเบาหวานในขณะตั้งครรภ์ทุกราย ควรให้การรักษาด้วยการควบคุมอาหารทุกราย และมีการติดตามเจาะเลือดวัดค่าระดับน้ำตาลกลูโคสในเลือด ซึ่งเป็นตัวแปรสำคัญที่ก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนจากโรคเบาหวานในขณะตั้งครรภ์

โดยหลักเกณฑ์ในการควบคุมระดับน้ำตาลกลูโคสในเลือดนั้นในการประชุม Fifth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes in 2007แนะนำให้ (1, 2, 8)

ค่า Fasting blood glucose น้อยกว่า 95 mg/dL
ค่า 1 hour postprandial blood glucose น้อยกว่า 140 mg/dL
ค่า2 hour postprandial blood glucose น้อยกว่า 120 mg/dL

โดยพบว่าค่า postprandial blood glucose ที่ควบคุมไม่ได้ตามเป้าหมาย ส่งผลให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่อสตรีตั้งครรภ์และทารกในครรภ์สูงขึ้นโดยมีรายงานว่าหากค่า 2 hour postprandial blood glucose มากกว่า 160 mg/dLเพิ่มอัตราการเกิดภาวะทารกตัวโต สูงขึ้นร้อยละ 35และมักเกิดขึ้นในช่วงอายุครรภ์ 29 – 32 สัปดาห์แต่อย่างไรก็ตามในรายที่สามารถควบคุมค่าระดับน้ำตาลกลูโคสในเลือดได้ตามเป้าหมาย ก็ยังมีโอกาสการเกิดภาวะทารกตัวโตได้เช่นกัน(8)

นอกจากนี้ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีค่าเฉลี่ยระดับน้ำตาลกลูโคสในเลือดสูงกว่า 110 mg/dLนั้นส่งผลให้ค่าระดับ phosphatidylglycerolในน้ำคร่ำ ตรวจพบได้ล่าช้ากว่าอายุครรภ์ปกติที่ควรตรวจพบออกไป 1.5สัปดาห์ ส่งผลให้การพัฒนาของปอดทารกในครรภ์ล่าช้านานไปถึงอายุครรภ์ 39สัปดาห์ ซึ่งในรายที่ทารกคลอดก่อน อายุครรภ์ 39สัปดาห์มีความเสี่ยงของภาวะ Respiratory distress syndrome (RDS ) ได้มากกว่าสตรีที่ไม่เป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (8)

GDM2

รูปที่ 2 แสดงภาวะ Delay in fetal pulmonary phosphatidylglycerol ที่ได้จาการเจาะตรวจน้ำคร่ำ ซึ่งระดับ phosphatidylglycerolเป็นค่าที่บ่งบอกการพัฒนาของปอดของทารกในครรภ์ เทียบกับอายุครรภ์ ใน 3กลุ่มตัวอย่าง(8, 9)

แนวทางการดูแลรักษาสตรีที่เป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์

1. การควบคุมอาหาร (Diet control)

ในสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการวินิจฉัยเป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ ควรได้รับการดูแลด้วยการควบคุมอาหารทุกราย หากมีโอกาสผู้ป่วยควรได้รับการแนะนำการควบคุมอาหารจากนักโภชนาการ โดยคำนวณจากค่าส่วนสูง น้ำหนัก และดัชนีมวลกาย (Body Mass Index,BMI) ก่อนการตั้งครรภ์

หลักการการควบคุมอาหาร อ้างอิงตามพยาธิกำเนิดที่ว่า ร่างกายจะหลั่งฮอร์โมนอินซูลินได้ไม่เพียงพอภายหลังการรับประทานอาหาร ดังนั้นควรปฏิบัติดังนี้(8)

หลีกเลี่ยงอาหารมื้อใหญ่ มื้อเดี่ยวโดยควรแบ่งเป็น 3มื้อหลัก สลับมื้ออาหารว่าง 3มื้อ
หลีกเลี่ยงการรับประทานอาหารจำพวกSimple carbohydrateเนื่องจากร่างกายจะดูดซึมระดับน้ำตาลได้เร็วทำให้ ค่าระดับ postprandial blood glocseสูงขึ้นอย่างรวดเร็ว
รับประทานอาหารที่ให้พลังงานจากกลุ่มโปรตีน ไขมัน หรือComplex carbohydrate โดย แบ่งสัดส่วนอาหารเป็น คาร์โบไฮเดรต : โปรตีน : ไขมัน เท่ากับ 40 : 20 : 40 (2)
American Diabetes Association แนะนำการคำนวณพลังงานที่ควรได้รับจาก ดัชนีมวลกาย (BMI) ก่อนการตั้งครรภ์(3)
- น้ำหนักปกติ BMI 20-25 kg/m² 30 kcal/kg
- น้ำหนักเกิน BMI > 24-34 kg/m²25 kcal/kg
- ภาวะอ้วน BMI > 34 kg/m² 20 kcal/kg

– แนะนำให้รับประทานอาหารว่างมื้อก่อนนอน ซึ่งควรมีส่วนประกอบของ Complex carbohydrate อย่างน้อย 25มิลลิกรัมเพื่อหลีกเลี่ยงภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำขณะนอนหลับ (Nocturnal hypoglycemia) โดยเฉพาะในรายที่ได้รับการรักษาด้วยอินซูลิน

2. การควบคุมการเพิ่มของน้ำหนัก ( Weight gain)

ในปี 2009 องค์กร Institute of Medicine (IOM) ได้ปรับปรุงเป้าหมายช่วงน้ำหนักที่แนะนำให้เพิ่มขึ้นในระหว่างการตั้งครรภ์ ตามค่าดัชนีมวลกายจากงานวิจัยของ Cheng และคณะ(10)โดยพบว่าหากน้ำหนักเพิ่มขึ้นมากกว่าค่าแนะนำของ IOM เพิ่มความเสี่ยงภาวะทารกตัวโตและเพิ่มอัตราการคลอดทางหน้าท้อง อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

	BMI (kg/m²)	ช่วงน้ำหนักที่เพิ่มขึ้น(kg)	อัตราการเพิ่มขึ้นของน้ำหนักในช่วงไตรมาสที่ 2และ 3(kg/wk)
น้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์	< 18.5	12.7 – 18.0	0.5 (0.5 – 0.6)
น้ำหนักปกติ	18.5 – 24.9	11.3 – 15.8	0.5 (0.4 – 0.5)
น้ำหนักเกิน	25.0 – 29.9	6.8 – 11.3	0.27 (0.2 – 0.3)
อ้วน	> 30	5.0 – 9.0	0.22 (0.2 – 0.3)

ตารางที่ 5 แสดงช่วงน้ำหนักที่แนะนำให้เพิ่มขึ้นในระหว่างการตั้งครรภ์ ตามค่าดัชนีมวลกายก่อนการตั้งครรภ์ (11)

3. การให้การรักษาด้วยยาเพื่อควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด

ตามปกติทารกในครรภ์จะมีอัตราความเร็วในการเจริญเติบโต (growth velocity) และการสะสม

ไขมันสูงที่ชุดในช่วงอายุครรภ์ 28 – 34 สัปดาห์ ซึ่งหากสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ และได้รับการรักษาด้วยการควบคุมอาหาร แต่ตรวจวัดค่าระดับน้ำตาลในเลือดยังไม่เป็นตามเป้าหมาย ดังที่กล่าวข้างต้นมาแล้ว แพทย์ไม่ควรพิจารณาล่าช้าในเริ่มการรักษาด้วยฮอร์โมนอินซูลินหรือยาลดระดับน้ำตาลในเลือด จากงานวิจัยของ McFarland และคณะ(12)พบว่าร้อยละ 50 ของผู้ป่วยที่ได้รับการควบคุมอาหาร จะสามารถควบคุมระดับตาลในเลือดได้ตามเป้าหมาย ภายใน 2สัปดาห์แรก และติดตามต่อไปครบสัปดาห์ที่ 4จะพบเพียงร้อยละ 10ของผู้ป่วยที่ควบคุมอาหารจนสามารถควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ตามเป้าหมาย

พิจารณาเริ่มการรักษาด้วยฮอร์โมนอินซูลินเป็นอันดับแรก เนื่องจากอินซูลินไม่ถ่ายทอดผ่านรกไปสู่ทารกในครรภ์ โดยทั่วไปเริ่มให้ Short acting insulin ที่ 0.7 – 1.0 units/kg/day โดยแบ่งมื้อให้ฉีดก่อนอาหารเช้า และเย็น ในบางรายอาจพิจารณาให้ Intermediate acting insulin ร่วมด้วยเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการควบคุมระดับ Fasting blood glucose โดยแนะนำให้ฉีดช่วงเวลา 22.00 – 23.00 น.(1, 2)นอกจากนั้นชนิดของอินซูลินยังมีผลต่อการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือด พบว่า Insulin aspartและ Insulin lisproระยะเวลาในการเริ่มออกฤทธิ์เร็วกว่า regular insulin ในทางทฤษฎีเชื่อว่าสามารถควบคุมระดับ Postprandial blood glucose ได้ดีกว่า (2)

ส่วนการให้การรักษาด้วยยาลดระดับน้ำตาลในเลือดชนิดรับประทาน มีรายงานการศึกษาวิจัยทั้งในรูปแบบของ RCTs และ systematic review พบว่าประสิทธิภาพในการควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดให้ได้ตามเป้าหมายเทียบเท่าการฉีดอินซูนลิน และไม่มีหลักฐานที่บ่งชี้ถึงการเพิ่มขึ้นของภาวะแทรกซ้อนต่อมารดาและทารกในครรภ์ แต่รายงานวิจัยของ Moore และคณะ(2)พบว่า การรับประทานยาลดระดับน้ำตาลในเลือดเพียงอย่างเดียว ไม่สามารถควบคุมคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ตามเป้าหมาย และจำเป็นต้องเพิ่มการฉีดอินซูลินร่วมด้วย

โดยมียาลดระดับน้ำตาลในเลือดชนิดรับประทาน2กลุ่มที่มีการศึกษาวิจัย และนิยมใช้ในการรักษาสตรีตั้งครรภ์ที่เป็นโรคเบาหวานขณะตั้งครรภ์ แม้ว่าองค์กรFood and Drug Administration (FDA) ของสหรัฐอเมริกายังไม่ได้รับรองการใช้ยานี้ คือ

Metforminแนะนำให้เริ่มที่ 500 mg ทุก 12ชั่วโมง และสามารถปรับเพิ่มได้สูงสุด 2500 mg ต่อวัน (8)
Glyburideแนะนำให้เริ่มที่ 5 mg รับประทานก่อนอาหาร 30 – 60 นาที โดยให้รับประทานสูงสุดไม่เกิน 20 mg ต่อวัน และไม่ควรให้เกินกว่า 7.5 mg ต่อมื้อเพราะอาจทำให้เกิดภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำได้(8)

แนวทางการติดตามสุขภาพทารกในครรภ์และประเมินช่วงเวลาการคลอดและช่องทางการคลอด

1.การติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ (Fetal surveillance)

เป้าหมายเพื่อป้องกันภาวะทารกตายปริกำเนิด ภาวะทารกขาดออกซิเจนขณะคลอด รวมถึงการประเมินโอกาสการคลอดทางช่องคลอดได้อย่างปลอดภัย ในช่วงไตรมาสที่ 3
แนะนำให้เริ่มติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ดังนี้(8)
อายุครรภ์ 28 สัปดาห์ให้เริ่มนัดลูกดิ้น (Fetal movement count) และตรวจประเมินน้ำหนักทารกในครรภ์ด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงตามข้อบ่งชี้
ในรายที่ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดไม่ได้ตามเป้าหมายควรได้รับการติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ด้วยการตรวจ Non stress test (NST) 1 – 2 ครั้งต่อสัปดาห์ตั้งแต่อายุครรภ์ 28สัปดาห์ หรือพิจารณาเป็นการตรวจ Contraction stress test (CST) หรือ Biophysical profile เป็นรายๆไป
ในรายที่ควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดได้ตามเป้าหมาย พิจารณาตรวจ NST 1- 2 ครั้งต่อสัปดาห์ โดยเริ่มที่อายุครรภ์ 34 – 36 สัปดาห์

2.การประเมินน้ำหนักทารกในครรภ์ ก่อนคลอด

ตาม ACOG Practice Bulletin 2013 แนะนำให้ทำคลอดทางหน้าท้อง หากตรวจประเมินน้ำหนักทารกในครรภ์ด้วยคลื่นความถี่สูงแล้ว พบว่าน้ำหนักมากกว่า 4,500กรัม เพื่อลดความเสี่ยงการคลอดติดไหล่ การบาดเจ็บของเส้นประสาท brachial plexus (1)

แนวทางการดูแลรักษาหลังคลอด

1. ด้านสตรีตั้งครรภ์

งดการให้ยาฉีดอินซูลิน หรือยาลดระดับน้ำตาลในเลือดหลังคลอด แนะนำให้เจาะตรวจติดตามระดับน้ำตาลในเลือดเป็นระยะ ในช่วง 1 – 3 วันแรกหลังคลอด
ตรวจคัดกรองโรคเบาหวานด้วยการตรวจ 75 g OGTT ภายหลังการคลอด 6 – 12 สัปดาห์
การแปลผล ตาม American Diabetes Association 2013 ดังนี้

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

	ค่าปกติ(mg/dL)	Impaired Glucose Tolerance (mg/dL)	เบาหวาน(mg/dL)
Fasting	< 100	100 – 125	≥ 126
2 hours	< 140	140 -199	≥ 200

หากผลการคัดกรองปกติ ให้เฝ้าระวังการเกิดโรคเบาหวานในอนาคต ด้วยการตรวจติดตาม ตามแนวทางของ Fifth International Workshop-Conference ดังนี้

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

ช่วงเวลาในการตรวจติดตาม	วิธีการตรวจ
หลังคลอด 1- 3 วัน	Fasting / Random blood glucose
หลังคลอด 6 – 12 สัปดาห์	75 g, 2 hour OGTT
หลังคลอด 1 ปี	75 g, 2 hour OGTT
ทุก 1ปี	Fasting blood glucose
ทุก 3ปี	75 g, 2 hour OGTT

2. ด้านทารกแรกเกิด

ควรได้รับการติดตามระดับน้ำตาลกลูโคสในเลือด เนื่องจากมีความเสี่ยงต่อภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำนำไปสู่อาการชัก ภาวะสมองถูกทำลาย และเสียชีวิตได้

เอกสารอ้างอิง

Obstetricians ACo, Gynecologists. ACOG practice bulletin no. 137: gestational diabetes. Obstet Gynecol. 2013;122:406-16.
Cunningham FG. Williams Obstetrics 24th edition McGraw-Hill Education. Diabetes Mellitus: Medical; 2014.
Association AD. Executive summary: Standards of medical care in diabetes–2012. Diabetes care. 2012;35:S4.
Organization WH. Diagnostic criteria and classification of hyperglycaemia first detected in pregnancy. 2013.
Feldman RK, Tieu RS, Yasumura L. Gestational diabetes screening: the international association of the diabetes and pregnancy study groups compared with Carpenter-Coustan screening. Obstetrics & Gynecology. 2016;127(1):10-7.
Esakoff TF, Cheng YW, Caughey AB. Screening for gestational diabetes: different cut-offs for different ethnicities? American journal of obstetrics and gynecology. 2005;193(3):1040-4.
Cheng YW, Block-Kurbisch I, Caughey AB. Carpenter-Coustan criteria compared with the national diabetes data group thresholds for gestational diabetes mellitus. Obstetrics & Gynecology. 2009;114(2, Part 1):326-32.
Creasy RK, Resnik R, Iams JD, Lockwood CJ, Greene MF, Moore TR. Creasy and Resnik’s maternal-fetal medicine: principles and practice: Elsevier Health Sciences; 2013.
Moore TR. A comparison of amniotic fluid fetal pulmonary phospholipids in normal and diabetic pregnancy. American journal of obstetrics and gynecology. 2002;186(4):641-50.
Cheng YW, Chung JH, Kurbisch-Block I, Inturrisi M, Shafer S, Caughey AB. Gestational weight gain and gestational diabetes mellitus: perinatal outcomes. Obstetrics & Gynecology. 2008;112(5):1015-22.
Pregnancy WGD. Reexamining the Guidelines. Institute of Medicine (US) and National Research Council (US) Committee to Reexamine IOM Pregnancy Weight Guidelines; Rasmussen KM, Yaktine AL, eds. Rasmussen KM, Yaktine AL. 2009.
McFarland MB, Langer O, Conway DL, Berkus MD. Dietary therapy for gestational diabetes: how long is long enough? Obstetrics & Gynecology. 1999;93(6):978-82.

Residents: Topic Review

ภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบ (Polycystic Ovary Syndrome)

พญ.สุปรีชญา พันธุ์เสนีย์ ผศ.พญ.ทวิวัน พันธศรี

อาการและอาการแสดงทางคลินิก

ซักประวัติ

ตรวจร่างกาย

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

การวินิจฉัย

แนวทางการรักษา

เอกสารอ้างอิง

Depression in midlife women

พญ. อลิน เพชโรภาส อาจารย์ที่ปรึกษา ศ.พญ. สายพิณ พงษธา

การเปลี่ยนแปลงของสภาวะอารมณ์ในภาวะวัยทอง

Depression

อาการและอาการแสดง

การวินิจฉัย

ปัจจัยเสี่ยง

การตรวจคัดกรอง

การรักษา

เอกสารอ้างอิง

Cervical Cancer Screening and Prevention

นพ.สิฐนันท์ ธนินทรานนท์ อาจารย์ที่ปรึกษา ศ.นพ. จตุพล ศรีสมบูรณ์

Background

Natural History

Cervical Cytology Screening Techniques

HPV Testing

ข้อบ่งชี้

HPV Genotyping

HPV Vaccination

Balancing Benefits and Risks in Cervical Cancer Prevention

Clinical Considerations and Recommendations

SUMMARY of RECOMMENDATIONS and CONCLUSIONS

เอกสารอ้างอิง

Management of AUB in hormonal contraception

พ.ญ. หทัยรัตน์ เรืองเดชณรงค์ อาจารย์ที่ปรึกษา ผ.ศ. พ.ญ. ทวิวัน พันธะศรี

Introduction

กลไกออกฤทธิ์และผลข้างเคียงของยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมน (Mechanism of action of hormonal contraception)(1, 3, 4)

ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (combined oral contraception pills)

Progestin-only contraceptive method

ยาคุมกำเนิดชนิดฉีด (Progestin injection)

ยาคุมกำเนิดชนิดฝัง (Progestin implants)

ลักษณะของประจำเดือนที่คาดว่าจะเกิดในการคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมน (4)

แนวทางการดูแลรักษาสตรีที่มีภาวะเลือดออกจากโพรงมดลูกผิดปกติจากการใช้การคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมน(3-5)

เอกสารอ้างอิง

เครื่องมือผ่าตัดทางสูติศาสตร์และนรีเวช ( Surgical Instrumentation in Obstetrics and Gynecology)

พ.ญ. นภวรี จันทวงศ์ อ. ที่ปรึกษา น.พ. ธีระ ทองสง

1. มีด (Scalpel)

2. กรรไกร (Scissors)

3. คีมจับเนื้อเยื่อ (Tissue Forceps)

4. คีม (Clamps)

5. เครื่องมือถ่างแผล (Retractors)

Forceps (คีม) (5-10)

เอกสารอ้างอิง

Basic Chemotherapy in Gynecologic Oncology

พญ.สุจิณันฐ์ นันทาภิวัธน์ ผศ.นพ.ฉลอง ชีวเกรียงไกร

Cell Cycle (วงจรเซลล์)

Tumor growth & cell kinetics

การเจริญเติบโตของเซลล์มะเร็ง (Cancer cell growth)

การเจริญเติบโตแบบกอมเพอร์เซียน (Gompertzian growth)

Doubling time

จลน์ศาสตร์ของเซลล์ (Cell kinetics)

Log kill hypothesis

Types of Chemotherapy drugs

Deciding which chemotherapy drug to use(2)

Minimum requirement

การพิจารณาผลข้างเคียง

การหลีกเลี่ยงการออกฤทธิ์ของยาที่ต้านกัน

เอกสารอ้างอิง

Menopause and cardiovascular risk

พ.ญ.มัลลิกา วงศ์ชนะ อาจารย์ที่ปรึกษา ศาสตราจารย์แพทย์หญิง สายพิณ พงษธา

Long term consequence of estrogen deficiency

General approach

Hormone replacement therapy

Menopause and cardiovascular risk

เอกสารอ้างอิง

การป้องกันการติดเชื้อสเตร๊บโตคอคคัสกรุ๊ปบีในทารกแรกเกิด (Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease)

จิตรลดา คำจริง ร.ศ. นพ. ดร. วีรวิทย์ ปิยะมงคล

เชื้อก่อโรค

ปัจจัยของการเกิดการติดเชื้อ GBS แบบ Early onsetในทารกแรกเกิด

Candidates for Intrapartum antibiotic prophylaxis

พญ.สุปรีชญา พันธุ์เสนีย์
ผศ.พญ.ทวิวัน พันธศรี

พญ. อลิน เพชโรภาส
อาจารย์ที่ปรึกษา ศ.พญ. สายพิณ พงษธา

นพ.สิฐนันท์ ธนินทรานนท์
อาจารย์ที่ปรึกษา ศ.นพ. จตุพล ศรีสมบูรณ์

พ.ญ. หทัยรัตน์ เรืองเดชณรงค์
อาจารย์ที่ปรึกษา ผ.ศ. พ.ญ. ทวิวัน พันธะศรี

พ.ญ. นภวรี จันทวงศ์
อ. ที่ปรึกษา น.พ. ธีระ ทองสง

พญ.สุจิณันฐ์ นันทาภิวัธน์
ผศ.นพ.ฉลอง ชีวเกรียงไกร

พ.ญ.มัลลิกา วงศ์ชนะ
อาจารย์ที่ปรึกษา ศาสตราจารย์แพทย์หญิง สายพิณ พงษธา

การป้องกันการติดเชื้อสเตร๊บโตคอคคัสกรุ๊ปบีในทารกแรกเกิด
(Prevention of Perinatal Group B Streptococcal Disease)

จิตรลดา คำจริง
ร.ศ. นพ. ดร. วีรวิทย์ ปิยะมงคล

นพ.ปกรณ์ จักษุวัชร
รศ.พญ.สุปรียา วงศ์ตระหง่าน

นพ.ธรรมพจน์ จีรากรภาสวัฒน์
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ.พญ.สุพัตรา ศิริโชติยะกุล