ภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบ (Polycystic Ovary Syndrome)

พญ.สุปรีชญา พันธุ์เสนีย์
ผศ.พญ.ทวิวัน พันธศรี

ภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบ (Polycystic Ovary Syndrome; PCOS) เป็นความผิดปกติของต่อมไร้ท่อและเป็นสาเหตุของภาวะมีบุตรยากที่พบได้บ่อยที่สุดในสตรีวัยเจริญพันธุ์ เดิมทีนั้นมีชื่อว่า Stein and Leventhal syndrome เพื่อเป็นเกียรติแก่ Irving F. Stein และ Michael L. Leventhal ที่ได้บรรยายกลุ่มอาการดังกล่าวเป็นครั้งแรกในปี ค.ศ.1935 ซึ่งประกอบไปด้วย ภาวะรอบประจำเดือนมาน้อย รังไข่ขนาดโตร่วมกับมีถุงน้ำหลายใบ ขนดก มีสิวมากกว่าปกติและอ้วน อย่างไรก็ตาม คำว่า Polycystic Ovary syndrome หรือ PCOS นั้นไม่ได้แสดงถึงตัวโรคได้ดีนัก เนื่องจากการแสดงออกของโรคหลากหลายแตกต่างกันไปในแต่ละบุคคล ทั้งอาการทางคลินิก กายวิภาคและผลตรวจทางชีวเคมี นอกจากนี้ PCOS ไม่จำเป็นต้องมี Polycystic Ovary ทุกราย โดยพบเพียงสามในสี่เท่านั้น
อุบัติการณ์ สามารถพบได้ประมาณร้อยละ 6 -10 ของประชากรทั่วโลก ตาม National institutes of Health (NIH) 1990 criteria อย่างไรก็ตามหากใช้การวินิจฉัยตาม Androgen excess and PCOS society (AE-PCOS) 2006 หรือ Rotterdam 2003 อาจพบอุบัติการณ์ได้มากกว่าโดยพบถึงร้อยละ 10-15 และ 6-21 ตามลำดับ
การเกิด PCOS ยังไม่เป็นที่สรุปแน่ชัด บางการศึกษาเชื่อว่ามีการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ ซับซ้อน (multifactorial etiology) โดยมียีนที่เกี่ยวข้องหลากหลายไม่จำเพาะยีนใดยีนหนึ่ง เช่น CYP11a เป็นต้น รวมถึงมีบทบาทของสิ่งแวดล้อมและเชื้อชาติเข้ามาเกี่ยวข้องด้วย บางรายงานพบว่าอุบัติการณ์การเกิดโรคในสตรีที่มีญาติสายตรงเป็นกลุ่มอาการ PCOS ได้ประมาณร้อยละ 32 ซึ่งสนับสนุนปัจจัยทางพันธุกรรมในการเกิดโรค
พยาธิสรีรวิทยาของการเกิด PCOS ตอนนี้ยังไม่ทราบแน่ชัด อาจเกิดจากความผิดปกติของหลายระบบเกี่ยวพันกันเป็นวงจรลูกโซ่ ทั้งต่อมใต้สมอง รังไข่ ต่อมหมวกไตรวมถึงไขมันใต้ผิวหนัง ซึ่งจำแนกเป็นหลักใหญ่ได้ดังนี้

• ความผิดปกติของต่อมใต้สมองส่วนหน้า (abnormal pituitary function)
• ความผิดปกติของการสร้างสเตียรอยด์ (abnormal steroidogenesis)
• ภาวะดื้อต่ออินซูลินและอินซูลินในเลือดสูง (Insulin resistance/hyperinsulinemia)

Insulin growth factor (IGF) และ gonadotropins มีผลควบคุมการทำงานของรังไข่ในการสร้างสารสเตียรอยด์และการพัฒนาของฟองไข่ ภาวะอินซูลินในเลือดสูงทำให้แอนโดรเจนในเลือดเพิ่มมากขึ้น ทั้งกระตุ้นการสร้างจาก Theca cell ที่รังไข่โดยตรง หรือเพิ่มการหลัง LH ที่ต่อมใต้สมอง ซึ่งแอนโดรเจนมีผลกดการสร้าง Insulin growth factor binding protein 1 (IGFBP-1) ทำให้ระดับ IGF เพิ่มขึ้น แอนโดรเจนที่มากเกินยังลดระดับ Sex hormone binding globulin (SHBG) ที่สร้างจากตับ ทำให้ระดับของฮอร์โมนเพศชายอิสระเพิ่มมากขึ้นและเพิ่มการผลิต estrone ที่ไขมันใต้ผิวหนัง (peripheral conversion) ส่งผลชักนำการหลั่ง LH แต่ไม่เพิ่มการหลั่ง FSH มีการกระตุ้นให้เกิดฟองไข่ขนาดเล็กจำนวนมากที่รังไข่ แต่ไม่สามารถพัฒนาจนถึงขั้นตกไข่ได้ ดังจะเห็นได้ว่า กลไกการเกิด PCOS ส่งผลกระทบเป็นวงจรลูกโซ่ โดยไม่ทราบแน่ชัดว่าเริ่มจากจุดใด6

อาการและอาการแสดงทางคลินิก

ดังที่ได้กล่าวไปข้างต้น ว่าผู้ป่วย PCOS มีการแสดงออกของโรคที่หลากหลาย ดังนั้น ผู้ป่วยอาจมาพบแพทย์ด้วยอาการ ดังนี้

1.  รอบประจำเดือนมาน้อย (Oligomenorrhea) คือ มาห่างกันมากกว่า 35 วัน หรือไม่เกิน 6-8 รอบต่อปี รอบประจำเดือนขาด(Secondary amenorrhea) คือ ประจำเดือนไม่มาติดต่อกันเกิน 3 รอบในรายที่ประจำเดือนมาสม่ำเสมอ หรือไม่มาติดต่อกัน 6 เดือนในรายที่รอบเดือนไม่สม่ำเสมอ ซึ่งแสดงถึงการไม่ตกไข่เรื้อรัง อย่างไรก็ตามอาจพบประจำเดือนมามาก มานานหรือมากะปริดกะปรอยได้ในบางรายที่มีการหนาตัวของเยื่อบุโพรงมดลูกผิดปกติจากภาวะ unopposed estrogen6
2. ภาวะแอนโดรเจนเกิน จะแสดงอาการออกมาในหลากหลายรูปแบบ ได้แก่ ภาวะขนดก (Hirsutism) อ้างอิงตาม Ferriman-Gallwey system โดยถือเอาคะแนนมากกว่าหรือเท่ากับ 8 โดยจะพบได้ถึงร้อยละ 65 ในผู้ป่วยทั้งหมด มีสิวขึ้นมากกว่าปกติ (moderate-severe acne) ศีรษะล้านแบบเพศชาย ส่วนมากเกิดบริเวณ Fronto-tempero-occiput (androgenic alopecia) หรือมีผิวมัน
3. มีบุตรยาก (Infertility) ผู้ป่วยส่วนหนึ่งมาพบแพทย์ด้วยเรื่องมีบุตรยาก สาเหตุจากภาวะไม่ตกไข่เรื้อรัง นอกจากนี้ยังพบว่าในรายที่ตั้งครรภ์เกิดการแท้งในไตรมาสแรก เบาหวานขณะตั้งครรภ์ ครรภ์เป็นพิษ ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์มากกว่าประชากรทั่วไปอีกด้วย
4. ภาวะอ้วน (Obesity) โดยพบภาวะอ้วนประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยทั้งหมด ส่วนมากมักเป็นลักษณะอ้วนลงพุง (Central obesity) มีรอบเอวมากกว่า 88 เซนติเมตร หรืออัตราส่วนเอวต่อสะโพก(waist-hip ratio) มากกว่า 0.85
5. ภาวะแทรกซ้อนและภาวะที่พบร่วมอื่นๆ

• • • Insulin resistant/hyperinsulinemia ประมาณร้อยละ 20-40 ของผู้ป่วย อาการแสดง เช่น Acanthosis nigricans, Metabolic disturbance, ความผิดปกติของการหายใจขณะนอนหลับ (sleep-disorder breathing) และไขมันพอกตับที่ไม่ได้เกิดจากการดื่มสุรา (nonalcoholic fatty liver disease) ซึ่งเสี่ยงต่อการเกิดเบาหวาน (diabetes mellitus type II) โรคหัวใจและหลอดเลือดในอนาคต
    • Metabolic syndrome พบได้บ่อยกว่ากลุ่มคนที่ไม่เป็นโรค ได้ถึงร้อยละ 40 โดยไม่จำเป็นต้องมีภาวะอ้วนก็ได้ การศึกษาในประเทศไทยพบ Metabolic syndrome ในผู้ป่วย PCOS ร้อยละ 18-37 แล้วแต่รายงาน

  ^{เพิ่มความเสี่ยงการหนาตัวของเยื่อบุโพรงมดลูกหรือมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก รวมถึงมะเร็งเต้านม สาเหตุจาก unopposed estrogen อันเนื่องมาจากการไม่ตกไข่เรื้อรัง รายงานในประเทศไทยพบ Endometrial hyperplasia ประมาณร้อยละ 20 ในผู้ป่วย PCOS}

ตารางที่ 1 แสดงเกณฑ์การวินิจฉัย metabolic syndrome ตาม NCEP ATP III criteria⁽¹⁵⁾

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_red_orange.css]}

ซักประวัติ

• ซักประวัติทั่วไป ประวัติครอบครัว ประวัติทางนรีเวช
• ประวัติประจำเดือนโดยละเอียด
• ประวัติลักษณะของแอนโดรเจนเกิน เช่น สิว ผิวมัน ขนดก และศีรษะล้าน
• ประวัติการใช้ยาหรืออาหารเสริมอื่นๆ เช่น อาหารเสริมเพิ่มกล้ามเนื้อ

ตรวจร่างกาย

• สัญญาณชีพ โดยเฉพาะความดันโลหิต
• ชั่งน้ำหนัก วัดส่วนสูง วัดรอบเอว อัตราส่วนเอวต่อสะโพก(waist-hip ratio) คำนวณดัชนีมวลกาย (Body mass index)
• ตรวจทั่วไปทุกระบบ เพื่อแยกโรคอื่นๆ ที่อาจคล้ายกลุ่มอาการ PCOS เช่น thyroid disease, Hyperprolactinemia, Cushing’s syndrome เป็นต้น
• อาการแสดงของแอนโดรเจนเกิน ตรวจการกระจายตัวของขน หน้าสิว ผิวมัน ศีรษะล้าน ลักษณะบุรุษเพศ เช่น เสียงห้าว Clitolomegaly เป็นต้น
• อาการดื้ออินซูลิน เช่น acanthosis nigricans เป็นผิวหนังที่หนาตัวขึ้นคล้ายกำมะหยี่และมีสีดำคล้ำ พบบริเวณหลังคอ ซอกข้อพับหรือตำแหน่งที่ลงน้ำหนัก
• พัฒนาการทางเพศขั้นที่สอง
• การตรวจภายใน

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

ในปัจจุบันยังไม่มีการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่วินิจฉัยกลุ่มอาการ PCOS ได้แน่ชัด อย่างไรก็ตามมีวัตถุประสงค์ในการส่งตรวจ ดังต่อไปนี้⁶

1. การตรวจเพื่อช่วยในการวินิจฉัย

• Gonadotropin level อาจพบ LH/FSH ratio มากกว่า 2 อย่างไรก็ตามไม่ใช้แล้วในปัจจุบัน เพราะมีความจำเพาะต่ำ มากกว่าครึ่งหนึ่งของผู้ป่วย PCOS มี LH/FSH ratio ในระดับปกติ
• Androgen level อาจตรวจวัดเป็น Total testosterone หรือ free testosterone ก็ได้ โดยผู้ป่วย PCOS มักมีค่า total testosterone 50-150 ng/dL แต่หากตรวจพบสูงมากกว่าหรือเท่ากับ 200 ng/dL ควรนึกถึงภาวะ androgen secreting tumor มากกว่า

2. การตรวจเพื่อช่วยในการวินิจฉัยแยกโรค ที่สำคัญ ได้แก่

• Thyroid stimulating hormone (TSH) เพื่อแยก thyroid disease
• Prolactin level เพื่อแยกภาวะ hyperprolactinemia อย่างไรก็ตามในผู้ป่วย PCOS อาจมีระดับโปรแล็คตินสูงได้ประมาณ 1 ใน 3
• 17-hydroxyprogesterone (17-OHP) เพื่อแยกภาวะ congenital adrenal hyperplasia ค่าปกติน้อยกว่า 200 ng/dL ถ้าระดับมากกว่า 500 ng/dL สามารถให้การวินิขฉัยได้เลย แต่หากอยู่ในช่วง 200-500 ng/dL ให้ส่งตรวจ ACTH stimulation test เพื่อ ยืนยันการวินิจฉัยต่อไป17
• Dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS) เพื่อแยกเนื้องอกรังไข่หรือเนื้องอกต่อมหมวกไตที่ผลิตแอนโดรเจน
• 24hour urine cortisol เพื่อแยกภาวะ Cushing’s syndrome

3. การตรวจเพื่อค้นหาภาวะดื้อต่ออินซูลินและความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนอื่นในระยะยาว โดยเฉพาะในการที่อ้วนหรือมีประวัติเบาหวานครอบครัว

• fasting blood sugar ตรวจเพื่อคัดกรองเบาหวาน ค่าปกติน้อยกว่า 126 mg/dL
• 75gram oral glucose tolerance test เพื่อหาภาวะดื้อต่ออินซูลิน ค่าปกติน้อยกว่า 140 mg/dL
• Lipid profile มักพบมี total cholesterol, triglyceride, LDL เพิ่มขึ้น ส่วน HDL ลดลง

4. การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง อาจพบ Polycystic ovary กล่าวคือ มีรังไข่อย่างน้อยหนึ่งข้างมีปริมาตรมากกว่า 10 ลูกบาศก์เซนติเมตร (0.5×ความยาว×ความสูง×ความหนา) หรือพบมี antral follicles ขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 2-9 มิลลิเมตร จํานวน 12 ใบขึ้นไป เรียงตัวกันที่ขอบนอกของรังไข่ มองดูคล้ายสร้อยไข่มุกหรือสร้อยลูกประคํา(string of pearls หรือ necklace-like pattern)

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยอ้างอิงตามเกณฑ์ โดยอาศัยข้อมูลการซักประวัติ การตรวจร่างกายและการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ซึ่งมีเกณฑ์การวินิจฉัยหลายเกณฑ์ เช่น NIH, AE-PCOS แต่ที่นิยมใช้มากที่สุดในปัจจุบัน คือ Rotterdam criteria หรือ ESHER/ARSM โดยต้องเข้าได้อย่างน้อย 2 ใน 3 ข้อ ได้แก่
1. รอบประจำเดือนมาน้อยหรือขาดไป เนื่องจากไม่ตกไข่เรื้อรัง (Chronic anovulatory dysfunction)
2. ภาวะแอนโดรเจนเกิน (Hyperandrogenism/Hyperandrogenemia) โดยอาจจะมีอาการแสดงทางด้านร่างกาย เช่น ขนดกมากกว่าปกติ ผิวมัน ศีรษะล้านแบบเพศชาย(androgenic alopecia) มีสิวขึ้น หรือมีระดับแอนโดรเจนในเลือดเกินจากการตรวจทางห้องปฏิบัติการก็ได้
3. การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงพบลักษณะ Polycystic ovary ดังที่ได้กล่าวไปข้างต้น
โดยจำเป็นต้องแยกโรคอื่นที่ทำให้เกิดลักษณะดังกล่าวให้ได้ก่อนเสมอ ดังแสดงในตารางที่ 2⁶

ตารางที่ 2 แสดงโรคหรือภาวะที่ต้องวินิจฉัยแยกโรคของ PCOS

• Androgen secreting tumor
  • Adrenal gland
  • ovary
• Exogenous androgen
• non-classical Congenital adrenal hyperplasia
• Cushing’s syndrome
• Hyperprolactinemia
• Thyroid disease
• Hypogonadotropic hypogonadism
• Primary ovarian syndrome

แนวทางการรักษา

ดังจะเห็นได้ว่า PCOS มีผลกระทบต่อชีวิตของผู้ป่วยทั้งในระยะสั้นและระยะยาว ไม่ว่าจะเป็นทางด้านสุขภาพร่างกายหรือจิตใจ ดังนั้นการวินิจฉัยโรคได้เร็ว สามารถให้การรักษาคนไข้เพื่อคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น เป้าหมายของการรักษาผู้ป่วย PCOS แบ่งออกเป็น
1. รักษาตามอาการ ได้แก่ ลดอาการจากภาวะแอนโดรเจนเกิน ทำให้ประจำเดือนกลับมาเป็นปกติ ลดน้ำหนักและควบคุมน้ำหนักให้คงที่ รวมถึงการกระตุ้นการตกไข่ในรายที่มีบุตรยากและต้องการมีบุตร
2. การป้องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนในระยะยาว เช่น รักษาการดื้ออินซูลิน ลดความเสี่ยงต่อการเกิดโรคเบาหวาน โรคหัวใจและหลอดเลือด รักษาและป้องกันเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวและมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก เป็นต้น

การลดอาการจากภาวะแอนโดรเจนเกิน

โดยเฉพาะภาวะขนดกซึ่งเป็นปัญหาที่พบบ่อยที่สุด การรักษามีทั้งไม่ใช้ยา คือ การลดน้ำหนักหรือการใช้ยา ซึ่งประกอบไปด้วย

• ยาเม็ดคุมกำเนิดฮอร์โมนรวม มีผลกดการหลั่ง LH ลดการสร้าง androgen เอสโตรเจนจะเพิ่มการสร้าง SHBG และลด free testosterone ในทางปฏิบัติอาจเลือกใช้ ethinyl estradiol ขนาดต่ำ 20-30 microgram ร่วมกับโปรเจนตินที่มีฤทธิ์ต้านแอนโดนเจน เช่น cyproterone acetate, chromadione acetate หรือ drospirenone ถึงแม้การศึกษาพบว่าผลการรักษาไม่มีความแตกต่างกันระหว่างโปรเจสตินแต่ละชนิด
• ยาต้านฤทธิ์แอนโดรเจน (antiandrogens, androgen, receptor antagonists) รบกวนการจับของแอนโดรเจนที่บริเวณ hair follicle ที่ใช้บ่อยได้แก่ spironolactone, flutamide, finasteride (5α-reductase inhibitor), ketoconazole
• Ornithine Decarboxylase Inhibitors ในรูป 13.9% eflornitine hydrochloride ซึ่งสามารถใช้ทาบริเวณใบหน้าได้
• การกำจัดขนเฉพาะที่ เช่น การแว็กซ์ การโกน การถอน กำจัดขนถาวรทำได้ด้วยการใช้ไฟฟ้า (electrolysis) หรือการใช้จี้ทำลาย hair follicle

การรักษาประจำเดือนผิดปกติ

เนื่องจากไข่ไม่ตกเรื้อรัง ทำให้มีรอบประจำเดือนผิดปกติ รวมถึงเพิ่มโอกาสเสี่ยงต่อเยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัวผิดปกติและมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก การรักษาโดยการให้ฮอร์โมน ไม่ว่าจะเป็นยาเม็ดโปรเจสตินชนิด Medroxyprogesterone acetate ขนาด 5-10 มิลลิกรัม เป็นเวลา 14 วัน ทุก 1-2 เดือน หรือในผู้ป่วยที่ยังไม่ต้องการมีบุตรอาจเลือกใช้เป็นยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมซึ่งมีผลในการลดระดับแอนโดรเจนด้วย

การกระตุ้นตกไข่ในรายที่มีบุตรยาก

ยาที่เลือกใช้เป็นอันดับแรกคือ Clomiphene citrate เป็นยาในกลุ่ม Selective estrogen receptor (SERM) ออกฤทธิ์ที่ต่อมใต้สมองและไฮโปธาลามัส มีผลเพิ่ม LH และ FSH ชักนำให้แอนโดนเจนเปลี่ยนเป็นเอสโตรเจนที่รังไข่ ชักนำให้เกิด LH surge เกิดการตกไข่ตามมา
ในผู้ป่วยที่ Clomiphene citrate ล้มเหลว จะมีการใช้ยาในกลุ่ม gonadotropins สังเคราะห์ ได้แก่ human menopausal gonadotropin (hMG) หรือ recombinant FSH แต่ต้องใช้อย่างระมัดระวัง เนื่องจากการใช้ gonadotropins ในผู้ป่วย PCOS เสี่ยงต่อ ovarian hyper-stimulation syndrome มากขึ้น
นอกจากนี้ยังมีการรักษาด้วยการผ่าตัด คือ wedge resection ซึ่งจะลดเนื้อรังไข่และแอนโดรเจน แต่ทำให้เสียเนื้อรังไข่มากและเกิดพังผืดได้ อีกวีธีคือการจี้รังไข่ด้วยไฟฟ้า (laparoscopic ovarian drilling) ซึ่งวิธีการเหล่านี้ไม่เป็นที่นิยมแล้ว6 เนื่องจากการใช้ยามีประสิทธิภาพค่อนข้างดี อย่างไรก็ตามอาจมีที่ใช้เป็นทางเลือกสุดท้าย หากล้มเหลวจากการใช้ยา

การรักษา metabolic syndrome

1. การลดน้ำหนัก เป็นวิธิการรักษาที่มีประสิทธิภาพ หากสามารถลดน้ำหนักได้ร้อยละ 5-10 จะมีผลลดระดับแอนโดรเจน ลดการดื้อต่ออินซูลิน เพิ่ม SHBG และ IGFBP-1 ทำให้ประจำเดือนกลับมาเป็นปกติ โดยแนะนำให้ออกกำลังกายและควบคุมอาหาร แต่ในรายที่อ้วนมาก อาจพิจารณาการผ่าตัดกระเพาะ (Bariatric surgery)
2. การใช้ยา กลุ่มที่ทำให้อินซูลินออกฤทธิ์ได้ดีขึ้น (insulin-sensitizing agents)

• • Metformin กลุ่ม Biguanide มีผลลดการสร้างกลูโคสจากตับและเพิ่มความไวต่ออินซูลินได้ ทำให้ภาวะดื้อต่ออินซูลินดีขึ้น ลดระดับแอนโดรเจนในเลือด รอบประจำเดือนมาปกติ นอกจากนี้หากใช้ร่วมกับ Clomiphene citrate เพื่อกระตุ้นการตกไข่จะทำให้การชักนำการตกไข่มีโอกาสสำเร็จมากขึ้น ผลข้างเคียงที่รุนแรงที่พบได้ คือ Lactic acidosis แต่พบได้ไม่บ่อย
  • rosiglitazone และ pioglitazone กลุ่ม thiazolidinedione ช่วยเพิ่มความไวของเนื้อเยื่อต่ออินซูลินและลดระดับแอนโดรเจนในเลือด สามารถใช้ทดแทนในรายที่ไม่ตอบสนองหรือไม่สามารถทนต่อการใช้ metformin ได้17

ภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบเป็นโรคที่พบบ่อยและมีการแสดงออกที่หลากหลาย ส่งผลกระทบต่อผู้ป่วยทั้งในระยะสั้นและระยะยาว ถึงแม้ปัจจุบันกลไกการเกิดโรคหรือรายละเอียดของโรคบางส่วนยังไม่ทราบแน่ชัด ยังต้องการการศึกษาวิจัยเพิ่มเติม อย่างไรก็ตาม การรักษาได้พัฒนาจนมีประสิทธิภาพมากขึ้น ซึ่งช่วยให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีกว่าเดิม ดังนั้น แพทย์ควรตระหนักถึงและวินิจฉัยโรคให้ได้ และให้การรักษาผู้ป่วยตามความเหมาะสมในผู้ป่วยแต่ละราย

เอกสารอ้างอิง

1. Ehrmann DA. Polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 2005; 352:1223.
2. Stein IF & Leventhal NL. Amenorrhea associated with bilateral polycystic ovaries. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1935; 29: 181–191.
3. March WA, Moore VM, Willson KJ, et al. The prevalence of polycystic ovary syndrome in a community sample assessed under contrasting diagnostic criteria. Hum Reprod 2010; 25:544.
4. Lizneva D, Suturina L, Walker W, Brakta S, Gavrilova-Jordan L, Azziz R. Criteria, prevalence, and phenotypes of polycystic ovary syndrome. Fertil Steril. 2016 May 24.
5. Kahsar-Miller MD, Nixon C, Boots LR, Go RC, Azziz R. Prevalence of polycystic ovary syndrome (PCOS) in first-degree relatives of patients with PCOS. Fertil Steril. 2001 Jan;75(1):53-8.
6. ธีระ ทองสง. (2559). กลุ่มอาการรังไข่มีถุงน้ำหลายใบ:Polycystic ovary syndrome. นรีเวชวิทยา (หน้า545-556). กรุงเทพฯ: บริษัทลักษมีรุ่งจำกัด
7. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Current evaluation of amenorrhea. Fertil Steril. 2008;90(5 suppl):S219–S225.
8. Biro FM, Emans SJ. Whither PCOS? The challenges of establishing hyperandrogenism in adolescent girls. J Adolesc Health 2008;43(2):103–5.
9. Speroff L, Fritz MA. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 7th edition. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005: 465-98.
10. van Hooff MH, Voorhorst FJ, Kaptein MB, et al. Predictive value of menstrual cycle pattern, body mass index, hormone levels and polycystic ovaries at age 15 years for oligo-amenorrhoea at age 18 years. Hum Reprod 2004; 19:383.
11. Wiksten-Almströmer M, Hirschberg AL, Hagenfeldt K. Prospective follow-up of menstrual disorders in adolescence and prognostic factors. Acta Obstet Gynecol Scand 2008; 87:1162.
12. Legro RS. Polycystic Ovarian Syndrome. In: Leung PCK, Adashi EY, editors. The Ovary. 2nd edition. San Diego: Elsevier academic press, 2004:489-508.
13. Indhavivadhana S, Wongwananuruk T, Rattanachaiyanont M, Techatraisak K, Leerasiri P, Tanmahasamut P, Popijan M. Prevalence of metabolic syndrome in reproductive-aged polycystic ovary syndrome Thai women. J Med Assoc Thai. 2010 Jun;93(6):653-60.
14. Prakansamut N, Sirayapiwat P, Triratanachat S. The percentages of endometrial hyperplasia and endometrial cancer among polycystic ovary syndrome (PCOS) patients presenting with abnormal menstrual pattern. J Med Assoc Thai. 2014 Feb;97(2):159-64.
15. The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome. [Last accessed on 2016 July 7]. Available from: http://www.idf.org/webdata/docs/IDF_Meta_def_final.pdf .
16. อรสา เหมะจันทร. ภาวะถุงน้ำจำนวนมากที่รังไข่. Journal of Medicine and Health Sciences2007; 25-47
17. Hann LE, Hall DA, McArdle CR, Seibel M. Polycystic ovarian disease: sonographic spectrum. Radiology 1984; 150: 531-4.
18. The Rotterdam ESHRE/ASRMsponsored PCOS consensus workshop group. Revised 2003 consensus on diagnostic criteria and long-term health risks related to polycystic ovary syndrome (PCOS). Hum Reprod 2004; 19: 41-7.
19. Porcile A, Gallardo E. Long-term treatment of hirsutism: desogestrel compared with cyproterone acetate in oral contraceptives. Fertil Steril 1991; 55: 877-81.
20. Wiegratz I, Kutschera E, Lee JH, Moore C, Mellinger U, Winkler UH, et al. Effect of four different oral contraceptives on various sex hormones and serum-binding globulins. Contraception 2003; 67:25-32.
21. Bako AU, Morad S, Atomo WA. Polycystic ovary syndrome: an overview. Rev Gynecol Prac 2005; 5:115-22.
22. Crave JC, Fimbel S, Lejeune H, Cugnardey N, Dechaud N, Pugeat M. Effects of diet and metformin administration on sex-hormone binding globulin, androgens and insulin in hirsute and obese women. J Clin Endocrinol Metab 1995; 80: 2057-62.
23. Nestler JE, Jakubowicz DJ, Evans WS, Pasqauli R. Effects of metformin on spontaneous and clomiphene-induced ovulation in the polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 1998; 338: 1876-80.