Residents: Topic Review

Surgical management of uterine atony

นพ.สันต์ธีร์ ติยะธะ
ศ.นพ จตุพล ศรีสมบูรณ์

ภาวะมดลูกไม่หดรัดตัว (Uterine atony) เป็นสาเหตุหลักของภาวะตกเลือดหลังคลอด (PPH : Post-partum hemorrhage) มากถึงร้อยละ 80 (1) โดยภาวะตกเลือดหลังคลอดเป็นสาเหตุการเสียชีวิตที่พบบ่อยที่สุดของผู้ป่วยสูติกรรมทั่วโลก พบมาก 140,000 รายต่อปี หรือทุก 4 นาทีจะมีหญิงตั้งครรภ์เสียชีวิต 1 ราย นอกจากการเสียชีวิตแล้ว การตกเลือดหลังคลอดยังส่งผลที่ตามมาหลายอย่างเช่น การหายในลำบากเฉียบพลัน ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด ภาวะช็อกจากการเสียเลือดมาก ภาวะมีบุตรยาก และต่อมใต้สมองตายจากการขาดเลือด (Pituitary necrosis :Sheehan syndrome) (2)

ความหมายของภาวะตกเลือดหลังคลอดโดยทั่วไป หมายถึง ภาวะที่มีการเสียเลือดมากกว่า 500 มิลลิลิตร ในการคลอดทางช่องคลอด หรือมากกว่า 1000 มิลลิลิตร ในการผ่าท้องคลอด มักเกิดภายใน 24 ชั่วโมงหลังการคลอด เรียกว่า Primary PPH แต่หากเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอด 24 ชั่วโมง จนถึง 12 สัปดาห์ เรียกว่า Secondary PPH
ปัจจุบันมียาหลายชนิดที่ใช้รักษาภาวะมดลูกไม่หดรัดตัว แต่หากหลังให้ยาไปแล้วมดลูกยังหดรัดตัวไม่ดีและยังมีเลือดออกทางช่องคลอด ควรพิจารณาว่าล้มเหลวในการรักษาด้วยยา โดยระยาเวลาของการให้ยาหรือให้ยากี่ตัวจะถือว่าล้มเหลวยังไม่มีข้อสรุปแน่ชัด แต่หากมดลูกไม่ตอบสนองต่อยา จำเป็นจะต้องรักษาภาวะมดลูกหดรัดตัวไม่ดีด้วยหัตถการต่างๆ และการผ่าตัดห้ามเลือดเพื่อรักษาชีวิตของผู้ป่วยต่อไป

ปัจจัยส่งเสริมของภาวะมกลูกหดรัดตัวไม่ดี (3)

1. ระยะคลอดยืดเยื้อยาวนาน (Failure to progression)
2. มดลูกขยายหรือยืดตัวมากเกินไป (Overdistended uterus) เช่น ครรภ์แฝด ครรภ์แฝดน้ำ ทารกตัวโต(Macrosomia)
3. การคลอดที่ต้องใช้หัตถการต่างๆ เช่น การใช้มือเข้าไปหมุนเปลี่ยนท่าทารกในโพรงมดลูก (Internal podalic version) การทำคลอดด้วยคีม (Forcep extraction)
4. การเสียเลือดมาก จากหลายสาเหตุเช่น จากแผลผีเย็บหรือการฉีกขาด ทำให้มดลูกมี hypoxia ยิ่งส่งเสริมให้มดลูกหดรัดตัวไม่ดี และยิ่งเสียเลือดมากยิ่งขึ้น
5. เคยคลอดบุตรหลายคน (Multiparity) โดยเฉพาะในรายที่เคยมีประวัติตกเลือดหลังคลอดมาก่อน
6. มีแผลที่ตัวมดลูกมาก่อน เช่น เคยผ่าตัดทำคลอด ผ่าตัดเนื้องอกมดลูก หรือ hysterotomy
7. มีเนื้องอกที่ตัวมดลูก ซึ่งจะขัดขวางการกดรัดตัวของมดลูก
8. รกลอกตัวก่อนกำหนด และมี couvelaire uterus คือ การเห็นผนังมดลูกมีสีคล้ำเป็นจ้ำๆ เนื่องจากเลือดออกชนิด concealed ได้แทรกซึมเข้าไปในชั้นกล้ามเนื้อมดลูกจนถึงใต้ชั้น serosa
9. การชั้นนำคลอด (Induction of labour) หรือการกระตุ้นเสริมการหดรัดตัวมดลูก (Augmentation)
10. การหดรัดตัวหลังคลอดไม่ดีโดยไม่ทราบสาเหตุ (Idiopathic atony)

Surgical management of uterine atony

ผู้ป่วยที่ล้มเหลวในการรักษาด้วยยาจะต้องได้รับการดูแลร่วมกันเป็นทีม (สูติแพทย์ วิสัญญีแพทย์ ทีมห้องผ่าตัด ทีมห้องคลอด ธนาคารเลือด และหอผู้ป่วยหนัก) ร่วมกับการดูแลรักษารักษาเบื้องต้นที่ต้องทำเช่น การเปิดเส้นเลือดให้สารน้ำหรือส่วนประกอบของเลือด ให้ออกซิเจน ตรวจติดตามสัญญาณชีพ และปริมาณปัสสาวะ เป็นต้น
หัตถการที่ใช้ในการรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอดจากมดลูกไม่หดรัดตัวนั้นมีอยู่หลายวิธี โดยการเลือกใช้แต่ละวิธีขึ้นอยู่กับหลายปัจจัยเช่น ความพร้อมของสถานพยาบาล ประสบการณ์และความชำนาญของแพทย์ ความรุนแรงของการการตกเลือดหลังหลอด สภาวะผู้ป่วย และความต้องการในการมีบุตร ซึ่งโดยทั่วไปแล้วแพทย์ควรเลือกหัตถการที่สามารถอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ของผู้ป่วยก่อนเป็นอันดับแรก แต่หากภาวะตกเลือดรุนแรงมาก และไม่ตอบสนองต่อการรักษาแบอนุรักษ์ ดังนั้นการรักษาโดยการตัดมดลูกเพื่อหยุดภาวะตกเลือดก็เป็นสิ่งที่ต้องทำต่อไปเพื่อรักษาชีวิตของผู้ป่วย

1.การแพ็คในโพรงมดลูกให้แน่น (Tamponade)

พิจารณาในรายที่รักษาด้วยยาล้มเหลว หรือใช้เพื่อหยุดเลือดขณะรอผ่าตัด(4) โดยเฉพาะรอเพื่อการส่งตัวไปรักษาต่อยังโรงพยาบาลที่มีศักยภาพที่พร้อมมากกว่า มีการศึกษาพบว่า ถึงแม้ว่าการใช้ balloon tamponade จะไม่ประสบความสำเร็จแต่การการแพ็คในโพรงมดลูกให้แน่นจะช่วยลดปริมาณเลือดที่ออกและเป็นการยืดเวลาเพื่อทำการรักษาที่เหมาะสมต่อไปในสถานพยาบาลระดับตติยภูมิได้อย่างมีประสิทธิภาพ (5)

1.1 Double condom intrauterine balloon tamponade

อุปกรณ์

• Condom 2 ชิ้น
• Silk No.0 หรือ 1
• Folay cath No.16
• Sterile water หรือ Sterile saline 500-700 ml
• Irrigate syringe
• ชามรูปไต
• Top gauze หรือ Tampon
  ในกรณีใช้กับผู้ป่วยที่มีภาวะ Uterine atony หลังผ่าตัด Cesarean section
• Speculum หรือ AP retractor
• Sponge Holder forceps

วิธีทำ

1. นำ condom 2 อันมาซ้อนกัน ใช้ปลายสาย Folay cath เป็นตัวดันจากด้านใน condom
2. รูด condom ตัวในออกจนสุด แล้วค่อยรูด condom ตัวนอกออก
3. ถอยปลาย Folay cath ออกจาก condom 1-2 เซนติเมตร
4. นำ Silk มาผูก condom ให้ติดกับ Folay cath โดยเว้นระยะห่างจากปลาย condom 5-7 เซนติเมตร
5. วิธีการผูก ผูก 1 ครั้ง อ้อมซ้าย-ขวา ผูกอีก 1 ครั้ง อ้อมซ้าย-ขวา ผูกอีก 1 ครั้ง แล้วจึงผูกเงื่อนตาย ตัดปลายสายให้เหลือ 1-2 เซนติเมตร
6. นำ Silk อีกเส้นมาผูกเหมือนกัน โดยเว้นระยะห่างจากปมแรก 1-2 เซนติเมตร
7. เท Sterile water ลงชามรูปไต ทำกาตรวจสอบโดยการใช้ Irrigated Syringe ดูด Serine water ประมาณ 20-30 มิลลิลิตร
8. ยก Folay cath ขึ้น เพื่อดูว่าเกิดการรั่วและการเลื่อนหลุดของ condom balloon หรือไม่

การใส่ Double Condom Intrauterine Balloon Tamponade

1. ผู้ป่วยอยู่ในท่า Lithotomy
2. ล้วง blood clot ที่อยู่ในมดลูกออกให้หมดก่อน
3. ใช้นิ้วช้ีและนิ้วกลางของมือด้านที่ถนัดคีบปลาย condom balloon
4. ในขณะท่ีใส่ condom balloon เข้าไปในโพรงมดลูก มืออีกข้างช่วยกดยอดมดลูก เพื่อให้ cervical os ลงมาอยู่ใกล้ช่องคลอด
5. ใส่ condom balloon เข้าไปทาง cervical os โดย condom ทั้งหมดต้องอยู่ในโพรงมดลูก
6. ยื่นปลาย Foley cath ให้ผู้ช่วยเติม sterile water โดยใช้ irrigated syringe โดยมือข้างที่ถนัดพยายามอย่าให้ condom balloon เลื่อนหลุดออกจากโพรงมดลูก
7. ใช้มืออีกข้างช่วยบีบสาย Foley cath ไว้ทุกครั้งที่ผู้ช่วยไปดูด Sterile water เพื่อมาเติมใน condom balloon จน condom balloon โปร่งตึงคลำได้ที่ cervical os
8. นำ Top gauze หรือ Tampon ใส่เข้าไปในช่องคลอด เพื่อนดันแทนนิ้วมือไม่ให้ condom balloon หลุดออกจากโพรงมดลูก โดยจะใช้ Top gauze หรือ Tampon ประมาณ 1-3 ชิ้น
9. เติม sterile water ต่อจนเลือดหยุดไหล โดยทั่วไปจะเติม sterile water 500 – 700 มิลลิลิตร
10. เมื่อได้ sterile water ที่ต้องการ หรือเลือดหยุดไหล ให้หนีบที่ปลาย Foley cath และใช้มือดันไว้ก่อน 5-15 นาที เพื่อให้แน่ใจว่าเลือดหยุดไหล
11. ใส่ Top gauze หรือ Tampo ในช่องคลอดเติมจนแน่นเพื่อให้มั่นใจว่า condom balloon ไม่เลื่อนหลุด
12.  นำ Silk หรือยางมาผูก ที่ปลาย Foley cath เพ่ือไม่ให้น้ำไหลออกมา

การใส่ Remove Double Condom Intrauterine Balloon Tamponade

1. ผู้ป่วยอยู่ในท่า Lithotomy
2. ตัดไหมหรือยางผูกปลาย Folay cath ออก
3. ปล่อยน้ำออกจาก condom balloon ไหลออกให้หมด
4. คีบ Top gauze หรือ Tampon ที่ใส่ไว้ออกจนหมด
5. ใช้นิ้วหรือ Forcep จับส่วนของ condom ที่โผล่ออกมาจาก cervical os แล้วจึงดึง condom balloon ออกจากโพรงมดลูก พร้อมสาย Folay cath
6. สังเกตว่ามีเลือดไหลออกมาอีกหรือไม่ และตรวจภายในว่ามีวัสดุเหลือออยู่ในช่องคลอด

1.2 Bakri tamponade balloon

วิธีทำ : Transvaginal Placement

1. นำส่วน balloon portion of catheter ใส่เข้าไปในมดลูก ให้มั่นใจว่าใส่เข้าใน cervical canal

วิธีทำ : Tranabdominal Placement, Post Cesarean Section

1. ใส่ Bakri balloon ผ่านทาง Cesarean incision แล้ว inflate ส่วนแรกในส่วนของมดลูกและปากมดลูก
2. ส่วนกลางของ Bakri balloon ให้ปลายสายสอดผ่านทาง vaginal canal อาจให้ผู้ช่วย ช่วยดึงปลายสายทาง vaginal canal
3. เย็บปิด Uterine incition ตามวิธีปกติ ระวังการเย็บอาจเย็บโดน Bakri balloon ทำให้รั่วได้

ใส่สายสวนปัสสาะวะไปพร้อมในเวลาเดียวกัน แต่หากไม่ใส่ให้ติดตามปริมาณปัสสาวะที่ออกมาด้วย

Balloon Inflation

1. inflate ด้วย sterile water ไม่ควร inflate ด้วยอากาศ หรือแก็สชนิดต่างๆ
2. ปริมาณ sterile water ไม่ควรเกิน 500 มิลลิลิตร การใส่ปริมาณน้ำมากเกินไปจะทำให้ balloon เลื่อนจากมดลูก มายังตำแหน่งช่องคลอดได้
3. ยืนยันตำแหน่งที่ถูกต้องและปริมาณน้ำที่ใส่ไปด้วยการใช้อัลตราซาวด์
4. ดึงสาย Bakri balloon เบาๆ เพื่อให้ได้ตำแหน่งที่ balloon กดห้ามเลือดที่ออกมาที่ผิวของโพรงมดลูก ให้ใช้น้ำหนักถ่วงไม่เกิน 500 กรัม
5. ใส่ vaginal packing
6. ติดตามปริมาณเลือดที่ออกมาจากโพรงมดลูก และสัญญาณชีพ ร่วมด้วย

Balloon Removal

ระยะเวลาในการใส่บอลลูนภายในโพรงมดลูก ยังไม่มีกำหนดที่แน่ชัด ขึ้นอยู่กับดุลยพินิจของแพทย์ผู้ทำการรักษา ทั้งนี้ต้องประเมินว่า ไม่มีเลือดออกทางช่องคลอดมาอีก และสัญญาณชีพปกติ ก็อาจพิจารณา ถอดบอลลูนออกได้ โดยระยะเวลาที่แนะนำไม่ควรนานมากกว่า 24 ชั่วโมง มีการศึกษาความสัมพันธ์ระหว่างระยะเวลาที่ใช้ intrauterine balloon tamponade กับ postpartum memorrhage outcome ซึ่งดูจากปริมาณเลือดที่ออกมาหลังใส่ balloon ,อัตราการนอนในหอผู้ป่วยหนัก , ระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล และ ภาวะไข้หลังคลอด พบว่าไม่มีความแตกต่างกันในทางสถิติ ในผู้ป่วยที่ใช้ intrauterine balloon tamponade นาน 2-12 ชั่วโมง และ มากกว่า 12 ชั่วโมง ดังนั้นในการศึกษานี้จึงแนะนำว่าควรใส่อย่างน้อยนาน 12 ชั่วโมง (6)

การ Deflation ให้ใช้ syringe ดูด fluid content ใน balloon ออกจนหมดในทีเดียว หรืออาจค่อยๆ ลดปริมาตรของน้ำในบอลลูนก่อน เพื่อสังเกตว่ายังคงมีเลือดออกหรือไม่ ก่อนที่จะทำการถอดออกจากโพรงมดลูก

ในการศึกษาแบบ case series พบว่ามีโอกาสสำเร็จในการควบคุมการตกเลือดหลังคลอดจากมดลูกไม่หดรัดตัวมากถึง 57 เปอร์เซ็นต์ในการคลอดแบบผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง และ 100 เปอร์เซ็นต์ ในการคลอดทางช่องคลอด โดยจะขึ้นอยู่กับชนิดที่ใช้อุปกรณ์ด้วย (7-11)

หากเมื่อเปรียบเทียบกับวิธีอื่น มีการศึกษาแบบ systematic review เปรียบเทียบการแพ็คในโพรงมดลุกให้แน่น ,uterine compression suture , pelvic devasularization และ arterial embolization พบว่าไม่มีหลักฐานที่ชัดเจนที่เปรียบเทียบได้ว่าชนิดไหนมีโอกาสสำเร็จมากกว่ากัน (9) เพียงแต่การใช้ Balloon tamponade มีข้อดีคือ รวดเร็ว และราคาประหยัด มากกว่าวิธีอื่นๆ

ภาวะแทรกซ้อนของการแพ็คในโพรงมดลูกให้แน่น คือ การติดเชื้อภายในโพรงมดลูก และมดลูกแตก แต่เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้ไม่บ่อยนัก แต่เคยมีรายงานว่าการเลื่อนของ Balloon จนทำให้เกิดมดลูกทะลุได้ (12)

2. Compressive suture

เป็นการเย็บผูกมดลูกเพื่อให้บีบมัดตัวมดลูกหรือเพื่อให้ผนังมดลูกทางด้านหน้าและด้านหลังกดเข้าหากัน ให้เลือดออกลดลง

2.1 B-Lynch suture

ในกรณีผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง สามารถตรวจดูภายใน uterine cavity ได้

ขั้นตอนการทำ B-Lynch suture (13)

1. เริ่มเย็บ lateral borderข้างใดข้างหนึ่งก่อนด้วยVicryl suture (No. 1 or 0) เข็ม round-bodied , 90-mmปักเข็มด้านล่างห่างจากขอบ Right lateral border 3 cm ปักเข็มเข้าไปใน uterine cavity
2. จากนั้นให้ปลายเข็มโผล่ขึ้นมาห่าง upper incision 3 cm และห่างจากขอบมดลูกด้าน lateral เข้ามา 4 cm
3. Vicryl_จะโผล่ขึ้นมาเหนือแผล ดึงขึ้นมาพาดอ้อมผ่านuterine fundus ให้ห่างจากcornual border ประมาณ 3–4 cm พาดผ่านด้าน posterior ในแนวตั้ง
4. หลังจากนั้นปักเข็มทางด้าน posterior ในระดับเดียวกับกับด้าน anterior เพื่อเข้า uterine cavity ทางด้านหลัง
5. ดึง Vicryl เพื่อรัดมดลูกด้วยแรงปานกลาง ร่วมกับการทำmanual compression (by 1st assistant)
6. จากนั้นปักเข็มออกทางด้าน posterior ที่ระดับเดียวกัน ในแนวนอน ห่างขอบมดลูกด้าน lateral เข้ามา 4 cmเช่นกัน
7. ดึง Vicrylผ่าน posterior ของ uterus fundus ในแนวตั้ง อ้อมกลับมาทางด้านหน้า เช่นเดียวกับที่ทำอีกข้างร่วมกับการทำ manual compression
8. จากนั้น ปักเข็มกลับเข้ามาใน uterine cavity ในตำแหน่งเดียวกับด้านขวา คือ 3 cm เหนือต่อ upper incision และปักเข็มออกมาด้านหน้า ใต้ต่อ lower incision 3 cm
9. รวบปลาย Vicryl_ ทั้งสองด้าน พร้อมกับให้ผู้ช่วยทำ bimanual compressionเพื่อลดการเกิด trauma ต่อบริเวณที่เย็บระหว่างนี้ ควรตรวจดูบริเวณ vagina ว่าไม่มีเลือดออกเพิ่มเติมหากเลือดหยุดดี สามารถผูกไหมได้ (double knot)

ภาพขั้นตอนการทำ B-Lynch suture

โดยเทคนิคสามารถใช้ร่วมกัน balloon tamponade ได้ เรียกว่า uterine sandwich

2.2 Hayman suture (Modified B-Lynch suture)

Richard Hayman และ Subaratnam Arulkumaran (14) ได้ประยุกต์วิธีการเย็บจาก B-Lynch sutureซึ่งสามารถทำได้โดยไม่ต้องเปิดโพรงมดลูก ไม่จำเป็นต้องมี uterine incision เหมาะกับกรณี PPH ที่คลอดทางช่องคลอด เป็นวิธีที่สามารถหยุดเลือดที่เกิดจากภาวะมดลูกไม่หดรัดตัวได้ค่อนข้างดีเมื่อเปรียบเทียบกับวิธีอื่นๆ (15-19) ซึ่งเป็นวิธีทำได้ง่าย รวดเร็ว ปลอดภัย กระทบต่อภาวะเจริญพันธ์และการตั้งครรภ์ในอนาคตค่อนข้างน้อย(20-21)

ขั้นตอนการทำ จะใช้ Vicryl หรือ Dexon No. 2 ผูกมัดมดลูกจากด้านหน้าไปยังด้านหลัง เริ่มจากส่วนเหนือต่อ reflection ของกระเพาะปัสสาวะ และผูกรวมกันที่บริเวณ fundus ส่วนใหญ่จะทำ 2 suture แต่หากมดลูกมีขนาดใหญ่หรือเพื่อให้ compression ได้อย่างมีประสิทธิภาพ ไม่เลื่อนหลุด สามารถทำได้มากกว่า 2 sutureและผูก knot ให้แน่นที่บริเวณ fundus ได้

ภาพแสดงลักษณะของ Hayman suture

การทำ Compressive suture จะเกิดผลข้างเคียงเช่น uterine necrosis, erosion และ pyometra ส่วนในเรื่องของความสามารถในการเจริญพันธ์พบว่า หากติดตามไปหากจากผู้ป่วยที่ทำ Compressive sutue พบว่าไม่มีผลกระทบที่ร้ายแรงต่อภาวะการณ์เจริญพันธ์และการตั้งครรภ์ในอนาคต(22-23)

3.Uterine and Ovarian Vessel ligation

วิธีการทำ (24)

• หลังจากเปิดเข้าสู่บริเวณ broad ligament , Mobilize bladder และ ureter
• ligate uterine artery และ vein บริเวณ lower uterine segment ซึ่งจะตรงกับ 2 – 3 cm ใต้ต่อ transverse uterine incision โดยใช้ absorbable sutureปักเข็ม 2 – 3 cm medial ต่อ uterine vessel ปักให้ลึกถึง myometrium (เพื่อหยุดเลือดที่ออกจาก intramyometrial ascending branch ร่วมด้วย) หลังจากนั้นขึ้นมาด้าน lateral ต่อ vessels ผ่าน broad ligament เรียกว่า low ligation
• นอกจากนี้ ควรทำ second ligature คือ เย็บผูก ovarian artery บริเวณรอยต่อของ utero-ovarian ligament และ uterusเรียกว่า high ligation

ภาพแสดงการทำ Uterine artery ligation

4.Internal iliac artery ligation (Hypogastric artery ligation)

อวัยวะในอุ้งเชิงกรานมีเส้นเลือดหลักที่เลี้ยงคือ Internal iliacartery หรือ Hypogastric artery โดยการผูกเส้นเลือดดังกล่าวทั้งสองข้างจะทำให้เลือดหยุดได้ โดยที่ไม่ต้องตัดมดลูก

วิธีการทำ (24)

• เปิด peritoneum ที่คลุม common iliac artery , identify ureter และ retract เข้ามาทางด้านใน
• เปิด sheath ที่คลุม internal iliac (hypogastric) artery ตามแนวของหลอดเลือด
• right-angle clamp ลอดผ่านใต้ต่อ artery (lateral to medial direction)ระมัดระวัง ไม่ให้ internal iliac vein ขาด
• ตำแหน่ง ligation คือ 2 cm distal ต่อ bifurcation เพื่อหลีกเลี่ยงการตัดposterior division hypogastric ซึ่งทำให้เกิดการขาดเลือดบริเวณผิวหนังและกล้ามเนื้อ gluteus
• nonabsorbable sutures 2-0 silk 2 เส้น ในการ ligation (ก่อนการผูก คลำชีพจรของ external iliac artery ก่อน) และทำhypogastric artery ligation ทั้งสองข้าง

วิธีนี้ไม่ได้มีประสิทธิภาพในการควบคุมภาวการณ์ตกเลือดที่ดี และวิธีทำค่อนข้างซับซ้อน ไม่แนะนำให้ทำโดยแพทย์ที่ไม่ชำนาญ

ภาพแสดงการทำ Internal liac artery ligation

5. Hyterectomy

เมื่อวิธีการผ่าตัดแบบอนุรักษ์ไม่ได้ผล การตัดมดลูกจะเป็นวิธีลำดับท้ายที่จะใช้เพื่อหยุดภาวะตกเลือด
การตัดมดลูกอาจทำเป็น Total หรือ Subtotal hysterectomy มีวิธีการเช่นเดียวกับ standard gynecological abdominal hysterectomy การทำ Subtotal hysterectomy มีประโยชน์ในการหยุดภาวะตกเลือดในผู้ป่วยที่มีภาวะตกเลือดรุนแรงได้เร็วกว่า

เอกสารอ้างอิง

1. Michael A Belfort. Overview of postpartum hemorrhage. Up to date 2017
2. World Health Organization. WHO Recommendations for the Prevention and Treatment of Postpartum Haemorrhage. Geneva: World Health Organization 2012. WHO guidelines Approved by the Guidelines Review Committee. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK131942/.
3. ธีระ ทองสง, สุพัตรา ศิริโชติยะกุล. การตกเลือดหลังคลอด. สุติศาสตร์ 2555 ;1:255-267.
4. Tuncalp O, Souza JP, Gulmezoglu M. New WHO recommendations on preventation and treatmet of postpartum hemorrhage. Int J Gynecol Obstet 2013; 123:254-6.
5. Grönvall M, Tikkanen M, Tallberg E, et al. Use of Bakri balloon tamponade in the treatment of postpartum hemorrhage: a series of 50 cases from a tertiary teaching hospital. Acta Obstet Gynecol Scand 2013; 92:433.
6. Einerson BD, Son M, Schneider P, Field I, Miller ES. The association between intrauterine ballon tamponade duration and postpartum hemorrhage outcomes. American Journal of Obstetrics and Gynecology 2017;300:e5
7. Vitthala S, Tsoumpou I, Anjum ZK, Aziz NA. Use of Bakri balloon in post-partum haemorrhage: a series of 15 cases. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2009; 49:191.
8. Dabelea V, Schultze PM, McDuffie RS Jr. Intrauterine balloon tamponade in the management of postpartum hemorrhage. Am J Perinatol 2007; 24:359.
9. Doumouchtsis SK, Papageorghiou AT, Arulkumaran S. Systematic review of conservative management of postpartum hemorrhage: what to do when medical treatment fails. Obstet Gynecol Surv 2007; 62:540.
10. Vintejoux E, Ulrich D, Mousty E, et al. Success factors for Bakri™ balloon usage secondary to uterine atony: a retrospective, multicentre study. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2015; 55:572.
11. Revert M, Cottenet J, Raynal P, Cbot E,Quantin C, Rozenberg P, Intrauterine balloon tamponade for management of severe postpartum heamorrhage in a perinatal network: a prospective cohort study.An International Journal of Obstetric and Gynaecology 2016.
12. Leparco S, Viot A, Benachi A, Deffieux X. Migration of Bakri balloon through an unsuspected uterine perforation during the treatment of secondary postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 2013; 208:e6.
13. B-Lynch C CA, Lawal AH et al: The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage:an alternative to hysterectomy? Five cases reported. Br J Obstet Gynaecol 104:372-5, 1997.
14. Hayman RG, Arulkumaran S, Steer PJ. Uterine compression sutures: Surgical management of postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2002;99:502-6
15.  B-Lynch C, Coker A, Lawal AH, et al. The B-Lynch surgical technique for the control of massive postpartum haemorrhage: an alternative to hysterectomy? Five cases reported. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104:372.
16. Ferguson JE, Bourgeois FJ, Underwood PB. B-Lynch suture for postpartum hemorrhage. Obstet Gynecol 2000; 95:1020.
17. Allam MS, B-Lynch C. The B-Lynch and other uterine compression suture techniques. Int J Gynaecol Obstet 2005; 89:236.
18. Sentilhes L, Gromez A, Razzouk K, et al. B-Lynch suture for massive persistent postpartum hemorrhage following stepwise uterine devascularization. Acta Obstet Gynecol Scand 2008; 87:1020.
19. Smith KL, Baskett TF. Uterine compression sutures as an alternative to hysterectomy for severe postpartum hemorrhage. J Obstet Gynaecol Can 2003; 25:197
20. Fuglsang J. Later reproductive health after B-Lynch sutures: a follow-up study after 10 years’ clinical use of the B-Lynch suture. Fertil Steril 2014; 101:1194.
21. Cowan AD, Miller ES, Grobman WA. Subsequent pregnancy outcome after B-lynch suture placement. Obstet Gynecol 2014; 124:558.
22. Gizzo S, Saccardi C, Patrelli TS, et al. Fertility rate and subsequent pregnancy outcomes after conservative surgical techniques in postpartum hemorrhage: 15 years of literature. Fertil Steril 2013; 99:2097.
23. Doumouchtsis SK, Nikolopoulos K, Talaulikar V, et al. Menstrual and fertility outcomes following the surgical management of postpartum haemorrhage: a systematic review. BJOG 2014; 121:382.
24. John A. Rock HWJ. Te Linde’s Operative Gynecology, Obstetric Problems. 10 ed2008.

การป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก
( Prevention of Mother – to- Child HIV Transmission)

พญ. ชลธิชา ตานา
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.เฟื่องลดา ทองประเสริฐ

บทนำ 

การติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกเป็นสาเหตุหลักของการติดเชื้อเอชไอวีในเด็ก โดยหากไม่มีการป้องกัน ร้อยละ 25-40 ของเด็กที่คลอดจากแม่ที่ติดเชื้อเอชไอวีจะติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทยมีการสำรวจพบว่าในปี พ.ศ. 2558 ค่าเฉลี่ยการติดเชื้อเอชไอวีในหญิงตั้งครรภ์ คิดเป็น ร้อยละ 0.6 และอัตราการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกเป็น ร้อยละ 1.6 ซึ่งมีแนวโน้มที่ลดลง(1)

ในประเทศไทยพบว่าสาเหตุของการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกที่สำคัญ ได้แก่

1. หญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีมาฝากครรภ์ช้า โดยเฉลี่ยอยู่ที่อายุครรภ์ 19 สัปดาห์(2) และพบว่ามีหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีประมาณร้อยละ 8 ไม่ได้รับบริการฝากครรภ์(3)
2. การทานยาต้านไวรัสไม่สม่ำเสมอหรือขาดการติดตามการรักษา โดยพบมากในกลุ่มที่ไม่ได้เปิดเผยผลเลือดกับคู่ วัยรุ่น หรือกลุ่มที่มีปัญหาเรื่องสังคมเศรษฐกิจต่าง ๆ
3. ความล่าช้าของระบบบริการในการวินิจฉัยและการเริ่มยาต้านไวรัสเอชไอวี ทำให้แม่ได้รับยาสูตร HAART ใน ระยะเวลาไม่นานเพียงพอที่จะลดระดับไวรัส
4.  มารดาติดเชื้อตอนใกล้คลอดหรือหลังคลอดและเด็กได้รับนมแม่ (ขณะตั้งครรภ์ตรวจไม่พบการติดเชื้อ) โดยจะพบในกลุ่มที่มีผลเลือดต่างระหว่างคู่ เช่น สามีผลเอชไอวีเป็นบวกและภรรยาเป็นลบ ซึ่งในปัจจุบันพบว่ามีเพียงร้อยละ 42 ของคู่สามีเท่านั้นที่ได้รับการตรวจเลือด

กระทรวงสาธารณสุขไทยจึงได้มีการปรับปรุงเนื้อหาด้านแนวทางในการดำเนินการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก ให้มีความทันสมัยและสอดคล้องกับความเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นทั่วโลก โดยมีเป้าหมายที่จะลดอัตราการ ถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกให้ต่ำกว่าร้อยละ 1 ในปี พ.ศ. 2563(4)

1. การบริการที่หญิงตั้งครรภ์และสามีทุกคนควรได้รับระหว่างมาฝากครรภ์ครั้งแรก

แผนภูมิที่1. แนวทางการให้การปรึกษาก่อนตรวจเลือดในกรณีฝากครรภ์แบบคู่(4)

1. ประเมินประวัติการตั้งครรภ์ คัดกรองภาวะเสี่ยง และการสัมผัสวัณโรค ประวัติสุขภาพ ประวัติการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีในอดีต ประเมินความเครียด และการส่งต่อเพื่อใช้เป็นข้อมูลในการดูแลที่เหมาะสม
2. ตรวจร่างกายทั่วไป ชั่งน้ำหนักวัด ส่วนสูง วัดความดันโลหิต สุขภาพช่องปาก ตรวจครรภ์ ตรวจภายใน และมะเร็งปากมดลูก
3. จัดให้มีบริการฝากครรภ์เป็นคู่ เพื่อช่วยลดปัญหาการเปิดเผยผลเลือดต่อคู่ได้ดีขึ้น และใช้ศักยภาพของครอบครัวได้เต็มที่ในการดูแลรักษาร่วมกัน ดังแผนภูมิที่1 โดยเน้นย้ำถึงความสำคัญในการตรวจเอชไอวีในสามีและควรมีบันทึกลงในสมุดฝากครรภ์ของภรรยาเสมอ หากยังไม่สามารถตรวจได้ในครั้งแรกที่ฝากครรภ์ ก็ควรแนะนำให้ตรวจให้ได้เร็วที่สุด
4. ตรวจคัดกรองโรคต่าง ๆ ตรวจ ปัสสาวะและตรวจเลือดพื้นฐาน ดังนี้(4)
   • หญิงตั้งครรภ์: ตรวจ Hct/CBC, syphilis testing, HBsAg, blood gr, Rh, anti-HIV, thalassemia screening และทำ ultrasound ตามข้อบ่งชี้
   •  สามีตรวจ : anti-HIV, syphilis testing , thalassemia screening (ในรายที่ภรรยาเป็นพาหะ thalassemia)
5. ตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีซ้ำครั้งที่ 2 ในหญิงตั้งครรภ์ เมื่ออายุครรภ์ 28-32 สัปดาห์ หากผลครั้งแรกเป็นลบ
6. หากพบว่าหญิงตั้งครรภ์ติดเชื้อควรพิจารณาตรวจคัดกรองเพิ่มเติมต่อไปนี้
   •  CD4 ทันที และติดตามทุก 6 เดือน
   • Viral load ที่อายุครรภ์ 34-36 สัปดาห์ เพื่อพิจารณาช่องทางคลอดและสูตรยาต้านเอชไอวีของทารก
   • ควรตรวจภายในและคัดกรองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่น เช่น หนองใน หนองในเทียม พยาธิช่องคลอด ไม่ว่าจะ มีอาการหรือไม่มีอาการก็ตาม
   • ในผู้ที่เป็นกลุ่มเสี่ยง เช่น ผู้ใช้ยาด้วยวิธีฉีดควรคัดกรองการติดเชื้อไวรัส ตับอักเสบซี (anti-HCV)
   • คัดกรองประวัติสัมผัสวัณโรคอาการและอาการแสดงของวัณโรค
   • ตรวจพิเศษอื่น ๆ เพื่อสืบสวนโรคติดเชื้อฉวยโอกาสตามอาการที่สงสัย
7. คัดกรองความเสี่ยงของหญิงตั้งครรภ์หรือสามีที่อาจดื้อต่อยา NNRTIs หากมีประวัติดังต่อไปนี้
   • มีประวัติสามีของหญิงตั้งครรภ์รับการรักษาด้วยยาต้านเอชไอวี และสงสัยการดื้อยา เช่น กินยาไม่สม่ำเสมอ มีผล viral load >50 copies/mL หรือไม่มีผล viral load
   • หญิงตั้งครรภ์เคยรับยาสูตร AZT + single dose NVP มาก่อนหรือเคยได้ รับยาสตูร NNRTIs มาก่อนและหยุดยาไปก่อนตั้งครรภ์ หรือตรวจพบการดื้อยากลุ่ม NNRTIs มาก่อน
   • ซึ่งหากสงสัยแนะนำให้ยา AZT + 3TC + LPV/r หรือ TDF + 3TC (FTC) + LPV/r เป็นสูตรป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก

2. การให้ยาต้านเอชไอวีเพื่อป้องกันการถ่ายทอดเชื้อจากแม่สู่ลูก

การให้ยาต้านเอชไอวีจะได้ผลดีที่สุดหากเริ่มโดยเร็วในหญิงตั้งครรภ์ เพื่อลดปริมาณเชื้อไวรัสลงให้ต่ำที่สุด ร่วมกับให้ยาในระหว่างคลอดและหลังคลอด เพื่อให้ทารกมีระดับยาที่เพียงพอในป้องกันการติดเชื้อได้ด้วยตนเอง หากหญิงตั้งครรภ์มีความสมัครใจในการกินยา ให้เริ่มยาได้ทันที โดยไม่คำนึงถึงจำนวน CD4(5) แนวทางการให้ยาต้านเอชไอวีมีดังนี้

2.1 ขณะตั้งครรภ์

2.1.1 กรณีที่ 1 หญิงตั้งครรภ์ไม่เคยได้รับยาต้านเอชไอวีก่อนเริ่มตั้งครรภ์ให้พิจารณาตาม ตารางที่ 2

ตารางที่ 2 สูตรยาต้านเอชไอวีและระยะเวลาในการให้ยาสำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่เคยได้รับยาต้านเอชไอวีก่อน(4)

หมายเหตุ :

• เริ่มยาโดยเร็วไม่ต้องรอผล CD4 ( TDF 300 มก. ทุก 24 ชม. + 3TC 300 มก. + EFV 600 มก. ทุก 24 ชม
• หญิงตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์ช้า หรือทราบว่าติดเชื้อเมื่ออายุครรภ์ > 32 สัปดาห์ พิจารณาให้ยาสูตรปกติแต่เพิ่ม ยา raltegravir (400 มก.) กินเช้าเย็นด้วย เพื่อลดระดับไวรัสได้เร็วภายใน 2-4 สัปดาห์ และช่วยลดโอกาสถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกได้(6) โดยสามารถหยุด ยา raltegravir ได้หลังคลอดทันที

2.1.2 กรณีที่2 หญิงตั้งครรภ์ได้รับยาต้านเอชไอวีมาก่อนเริ่มตั้งครรภ์ไม่ต้องหยุดยา ให้พิจารณารักษาดังนี้

• ควรใช้สูตรยาที่ทำให้ VL ลดลงจนวัดไม่ได้ (< 50 copies/mL) ตลอดการตั้งครรภ์จึงจะดีที่สุด
• หากการรักษาก่อนหน้านี้ได้ผลดีสามารถให้สูตรเดิมต่อไปได้ แม้จะเป็นสูตรที่มี EFV ก็ตาม เพราะปัญหา neural tube defect ที่เกิดขึ้นกับทารกมักจะเกิดก่อนจะทราบว่าตั้งครรภ์ (ไม่เกินสัปดาห์ที่ 6 ของการตั้งครรภ์) ดังนั้นเมื่อทราบว่าตั้งครรภ์จึงมักพ้นช่วงเวลาที่จะเกิดปัญหาไปแล้ว แต่ควรแจ้งให้หญิงตั้งครรภ์ทราบโอกาสที่จะเกิดผลข้างเคียงนี้ และตรวจติดตาม ultrasound ต่อไปที่อายุครรภ์ 18-20 สัปดาห์
• หากสงสัยการรักษาล้มเหลว VL ≥ 1,000 copies/mL ทั้งที่กินยาอย่างสม่ำเสมอเป็น เวลานานกว่า 6 เดือน ให้ส่งปรึกษาผู้เชี่ยวชาญทันที
• กรณีที่ได้รับยาขณะตั้งครรภ์มานานกว่า 12 สัปดาห์ แต่ทานยาไม่สม่ำเสมอ หรือ viral load ที่ 32 สัปดาห์> 1,000 copies/mL ให้ส่งเสริมวินัยการกินยา หากสงสัยดื้อยาให้เจาะตรวจหา การดื้อยา และพิจารณาเพิ่มยา raltegravir (400 มก.) กิน เช้า-เย็น เพิ่มเติมจากสูตรยา HAART ปกติ เพื่อลดระดับไวรัสโดยเร็ว แต่หากตรวจไม่พบการดื้อยาสามารถหยุดยา raltegravir หลังคลอดได้ทันที

หมายเหตุ

• กรณีที่คาดว่าหญิงตั้งครรภ์หรือสามีอาจดื้อต่อยากลุ่ม NNRTIs แนะนำให้ยา AZT + 3TC + LPV/r หรือ TDF + 3TC (FTC) + LPV/r ไปก่อนและ ให้ตรวจ HIV genotype ส่วน RT gene เพื่อนำผลการตรวจการดื้อยามาปรับสูตรยาตามความเหมาะสมหลังคลอด

2.2 ระหว่างเจ็บครรภ์คลอด

2.2.1 กรณีได้รับยาต้านไวรัสเอชไอวีระหว่างตั้งครรภ์
• ให้ยาตามสูตรเดิมไม่ต้องหยุดยา และให้เพิ่ม AZT 300 มก. ทุก 3 ชม. หรือ AZT 600 มก. ครั้งเดียว แม้ว่าจะมีประวัติการดื้อยา AZT มาก่อนเพราะเชื้อที่ถ่ายทอดไปอาจเป็น wild type ซึ่งยา AZT ยังได้ผล
• กลุ่มที่สูตรยาเดิมเป็น AZT monotherapy ให้เพิ่ม NVP 200 มก. 1 มื้อระหว่างคลอดด้วย
• หากจะคลอดโดยการผ่าตัดให้ทาน ยา AZT 600 มก. ก่อนเริ่มผ่าตัดอย่างน้อย 4 ชั่วโมง
• หลีกเลี่ยงการใช้ยากลุ่ม ergotamine เช่น methergine เนื่องจากเป็น potent CYP3A4 enzyme inhibitors ในรายที่ทาน LPV/r หรือ EFV อยู่อาจเกิด severe vasoconstriction ได้

2.2.2 กรณีที่เพิ่งทราบว่าติดเชื้อเอชไอวีขณะเจ็บครรภ์คลอด และไม่เคยได้รับยาต้านเอชไอวีมาก่อน

มีโอกาสถ่ายทอดเชื้อให้ทารกสูงมากถึง ร้อยละ 25-40 จึงจะต้องรีบให้การวินิจฉัย และให้ยาโดยเร็วที่สุด และรีบให้ยาในทารกหลังคลอดด้วย
• ให้ AZT 300 มก. และ NVP 200 มก. โดยเร็วที่สุด และให้ AZT 300 มก. ต่อทุก 3 ชั่วโมงจนคลอด หรือ หากคาดว่าจะคลอดภายใน 2 ชั่วโมง ให้ AZT 600 มก. ครั้งเดียวไม่ต้องให้ยา NVP เนื่องจาก ยา NVP จะส่งผ่านไปถึงลูกไม่ทันและอาจก่อให้เกิดการดื้อยาในแม่โดยไม่จำเป็นได้

2.3 การให้ยาแก่แม่หลังคลอด
แนะนำให้ทานยาต่อหลังคลอดทุกราย ตามแนวทางการรักษาผู้ใหญ่ หากมีความจำเป็นต้องหยุดยาต้านเอชไอวีหลังคลอดและทานยาสูตร NNRTIs อยู่ แนะนำให้หยุดยากลุ่ม NNRTIs ก่อนและกินยา NRTIs ต่อเนื่อง เช่น AZT หรือ TDF ร่วมกับ 3TC (FTC) ต่ออีก 14 วัน

• กลุ่มที่เคยได้ยาต้านเอชไอวีมาก่อนตั้งครรภ์ : สามารถกลับไปใช้สูตรยาเดิมได้หากเป็นสูตรที่ได้ผลและยังไม่พบการดื้อยาเกิดขึ้นหลังคลอดระหว่างตั้งครรภ์
• กลุ่มที่เพิ่งเริ่มยาระหว่างการตั้งครรภ์ : ให้ยาต่อเนื่อง ร่วมกับส่งต่อเพื่อรักษาต่อเนื่องกับแผนกอายุรศาสตร์และเปลี่ยนสูตรยาตามแนวทางการดูแลรักษาผู้ใหญ่ หากได้สูตรยาที่มี PIs โดยไม่มีข้อบ่งชี้ในการดื้อยาควรเปลี่ยนเป็นสูตร NNRTIs
• กลุ่มที่เพิ่งทราบว่าติดเชื้อขณะมาคลอด(ไม่เคยฝากครรภ์) : เริ่มยาได้ทันทีหลังคลอดตามตามแนวทางการดูแลรักษาผู้ใหญ่ และให้คำแนะนำในเรื่องการคุมกำเนิด

3. การวินิจฉัยและรักษาหญิงตั้งครรภ์ที่เป็น AHI (Acute HIV infection)

การติดเชื้อระยะเฉียบพลันหรือ AHI หมายถึงช่วงระยะเวลา 4-6 สัปดาห์แรกของการติดเชื้อ มักมีไวรัสสูงมาก มีโอกาสแพร่เชื้อไปสู่ผู้อื่นทางเพศสัมพันธ์ หรือ จากแม่สู่ลูกสูงกว่าผู้ที่ติดเชื้อระยะเรื้อรังหลายเท่า ร้อยละ 60-90 จะมีอาการของการติดเชื้อ (ARS) ได้แก่ ไข้ ปวดเมื่อยตาม ตัว ตามด้วยเจ็บคอ เป็นแผลในปาก ผื่นท้องเสีย อาเจียน แต่พบต่อมน้ำเหลืองโตเพียง ร้อยละ 10
เกณฑ์การวินิจฉัย AHI คือ HIV IgG หรือ IgM ยังเป็นลบหรือ inconclusive (เช่น rapid test) แต่การตรวจด้วยวิธีที่ไวกว่า เช่น การตรวจหา HIV antigen หรือ NAT เป็นบวก ( หากตรวจสิ่งเหล่านี้ไม่ได้ ให้ตรวจ Anti-HIV ซ้ำอีกภายใน 2 สัปดาห์)

• แม่ควรได้รับยา HAART ทันที
• ดูและระหว่างคลอดและหลังคลอดเช่นเดียวกับทารกที่มีความเสี่ยงสูง ยกเว้น ทราบว่าผล VL เมื่อใกล้คลอด < 50 copies/mL
• พิจารณาผ่าตัดคลอดก่อนเจ็บครรภ์

4.วิธีคลอด

4.1 การคลอดทางช่องคลอด

• หลีกเลี่ยงการเจาะถุงน้ำคร่า (artificial rupture of membranes)
• หากน้ำเดินเองแนะนำให้ oxytocin เพื่อลดระยะเวลาการคลอด โดยพยายามหลีกเลี่ยงภาวะน้ำเดินเกิน 4 ชั่วโมงก่อนคลอด เนื่องจากจะเพิ่มความเสี่ยงในการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก
• สำหรับในรายที่มี น้ำเดินขณะที่อายุครรภ์ยังไม่ครบกาหนด ให้ทำการดูแลและตัดสินเลือกวิธีคลอดตาม ข้อบ่งชี้ทางสูติกรรมขณะทำคลอด
• หลีกเลี่ยงการโกนขนที่อวัยวะเพศภายนอก
• หลีกเลี่ยงการทำหัตถการที่อาจจะทำให้เด็กได้รับบาดเจ็บ และเพิ่มความเสี่ยงต่อการสัมผัสเลือดแม่ เช่น การใส่ scalp electrode ส่วนการทำ forceps extraction หรือ vacuum extraction และ/หรือ การตัดฝีเย็บ (episiotomy) เว้นแต่มีข้อบ่งชี้เมื่อจำเป็น ควรทำด้วยความระมัดระวัง

4.2 การผ่าท้องคลอด

4.2.1 ผ่าท้องคลอดก่อนการเจ็บครรภ์คลอด (elective caesarean section) หรืออยู่ในระยะ latent phase
จะทำในรายที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อสู่ลูก(7)หากปล่อยในมีภาวะเจ็บครรภ์ และน้ำเดินก่อนคลอดโดยต้องมีอายุครรภ์ที่เชื่อถือได้ โดยช่วงเวลาที่เหมาะสมคือผ่าคลอดก่อนเจ็บครรภ์ ที่อายุครรภ์ 38 สัปดาห์ ในรายต่อไปนี้

• มีระดับ viral load ขณะอายุครรภ์ 34-36 สัปดาห์ ≥ 1,000 copies/mL
• ทานยาไม่สม่ำเสมอหรือมาฝากครรภ์ช้าได้รับยาต้านเอชไอวี น้อยกว่า 4 สัปดาห์โดยไม่รู้ระดับ VL
• ผู้ป่วยที่ไม่เคยได้รับการฝากครรภ์มาก่อน
• มีข้อบ่งชี้ทางสูติกรรม และนอกเหนือจากข้อบ่งชี้ทางสูติกรรมทั่วไปแล้ว ควรพิจารณาให้ผ่าตัดคลอดบุตรใน ผู้ป่วยกลุ่มนี้เร็วกว่าหญิงตั้งครรภ์ทั่วไป เช่น ในรายที่คาดน้ำหนักทารกในครรภ์ > 3,500 กรัม มีการดำเนินการคลอดช้าผิดปกติ น้ำเดินโดยคาดว่าจะไม่คลอดภายใน 4 ชั่วโมง มีภาวะน้ำาคร่ำน้อย (oligohydramnios) หรือมีอายุครรภ์ใกล้เกินกำหนด เป็นต้น เพื่อหลีกเลี่ยงการทำ scalp electrode, forceps extraction, vacuum extraction ตลอดจน หลีกเลี่ยงภาวะ prolonged rupture of membranes

4.2.2 การผ่าตัดคลอดบุตรแบบเร่งด่วน (emergency caesarean section)

สามารถทำได้ตามข้อบ่งชี้ ทางสูติกรรม แต่ประโยชน์ในการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อจากแม่สู่ลูกยังไม่ชัดเจน และอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อ postpartum morbidity ผู้ป่วยทุกรายที่จะผ่าตัดคลอดแนะนำให้ยา AZT 600 มก. ครั้งเดียว (และยา NVP 200 มก. ครั้งเดียวในกรณีครรภ์เสี่ยงสูง) อย่างน้อย 4 ชั่วโมงก่อนเริ่มผ่าตัด และควรให้ prophylactic antibiotic ทุกรายด้วย ampicillin หรือ cefazolin

5. การดูแลทารกในห้องคลอด

• ใส่ถุงมือทุกครั้งเมื่อจับตัวทารกที่ปนเปื้อนเลือดและสิ่งคัดหลั่ง
• ตัดสายสะดือด้วยความระมัดระวังไม่ให้เลือดกระเด็น
• เช็ดตัวทารกทันทีหลังคลอดเพื่อล้างสิ่งปนเปื้อนออกไป ก่อนที่จะย้ายออกจาก ห้องคลอดและก่อนฉีด
• หลีกเลี่ยงการใส่สายยางสวนอาหารในกระเพาะทารก โดยไม่จำเป็นเพื่อหลีกเลี่ยงการเกิดบาดแผล
• ให้นมผสมและงดการให้นมแม่อย่างเด็ดขาด เพื่อป้องกันการติดเชื้อจากนมแม่ ห้ามให้นมแม่สลับกับนมผง
• สามารถให้ vitamin K วัคซีน BCG และวัคซีน HBV ได้เช่นเดียวกับเด็กปกติ
• เริ่มยาต้านเอชไอวีแก่ทารกหลังคลอดได้ทันที

6. การให้ยาในทารกแรกเกิด สูตรยาแบ่งตามความเสี่ยงของการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก

6.1 ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อทั่วไป (standard risk) ได้แก่

• แม่ มี VL เมื่อใกล้คลอด ≤ 50 copies/mL หรือได้ยา HAART สม่ำเสมอนานกว่า 12 สัปดาห์ ก่อนคลอด
• ให้ AZT 4 มก./กก. ทุก 12 ชม. นาน 4 สัปดาห์ (เริ่มยาเร็วที่สุดหลังคลอดไม่ต้องให้ NVP )

6.2 ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อจากแม่สูง (high risk) ได้แก่

• แม่ มี VL เมื่อใกล้คลอด > 50 copies/mL หรือ ได้ยา HAART น้อยกว่า 12 สัปดาห์ก่อนคลอด หรือได้รับยาแต่ไม่สม่ำเสมอ หรือมีประวัติทานนมแม่หลังคลอด
• ให้ AZT 4 มก./กก. ทุก 12 ชม. ร่วมกับ 3TC 2 มก./กก.ทุก 12 ชม. และ NVP 4 มก./กก. ทุก 24 ชม. นาน 6 สัปดาห์

หมายเหตุ ไม่ควรใช้ LPV/r ในทารกคลอดครบกำหนดอายุ < 14 วัน และทารกที่คลอดก่อนกำหนดที่มีอายุ < 14 วันหลังวันครบกำหนดคลอด (expected date of confinement , EDC) เนื่องจากอาจเกิดผลข้างเคียงจากยาทางระบบไหลเวียนโลหิตและหัวใจอย่างรุนแรงได้ หากจำเป็นต้องใช้ ให้ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ

• หากผลการตรวจ PCR ที่แรกเกิดหรืออายุ 1 เดือน เป็นบวก
  • ให้กินยาต้าน เอชไอวีเพื่อการรักษาไปก่อน โดยให้เปลี่ยนจาก NVP ขนาดป้องกัน เป็น LPV/r และเพิ่มขนาด AZT และ 3TC เป็นขนาดรักษา (หากไม่มี ยา LPV/r ให้ใช้ AZT + 3TC + NVP แต่ปรับขนาดยาเป็นขนาดรักษา)
  • พร้อมกับเจาะ DNA PCR ซ้ำครั้งที่สองทันทีเพื่อยืนยัน การวินิจฉัย
  • พิจารณาตรวจ HIV genotype (viral resistance โดยใช้ dried blood spot ส่งที่คณะเทคนิคการแพทย์มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ) ก่อนเริ่มการรักษา
• หากผลเป็นบวก 2 ครั้ง ถือว่าทารกติดเชื้อ ให้ยาต้านไวรัสรักษาต่อเนื่อง
• หากยืนยันแล้วผลเป็นลบ ให้ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญซึ่งจะต้องทำการ DNA PCR ซ้ำ และแปลผลเป็นรายๆ ไป ว่าเกิดจากผลบวกลวง หรือเกิดจากการรักษาเร็ว ทำให้เป็นผลลบทั้งๆ ที่ติดเชื้อ
• หากทารกอายุ > 48 ชั่วโมงและยังไม่ได้ยาต้านเอชไอวีใดๆ หลังคลอด การให้ยาป้องกันจะ ไม่มีประโยชน์ จึงไม่แนะนำให้ยาแต่ให้ติดตาม ผลเลือดอย่างใกล้ชิด เพราะมีโอกาสติดเชื้อสูง

7 ข้อพิจารณากรณีพิเศษต่าง ๆ

7.1 กรณีตั้งครรภ์ซ้ำหลังจากที่เคยได้ NVP ระหว่างคลอดมาก่อนและขณะนี้ยังไม่ได้รับยา HAART เพื่อการรักษาของตนเอง แนะนำให้ใช้สูตร AZT หรือ TDF + 3TC (FTC) + LPV/r ไม่ว่าระดับ CD4 จะเป็นเท่าไรก็ตาม เนื่องจากมีโอกาสสูงที่จะมีเชื้อดื้อ NVP

7.2 HIV – serodiscordant couples กรณีที่หญิงตั้งครรภ์มีผลเลือดเป็นลบ แต่สามีมีผลเลือดบวก ให้ซักประวัติต่อไปนี้

• ประวัติการมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกันในช่วง 3 เดือนที่ผ่านมา
• ประวัติ acute retroviral syndrome (ARS) ไข้ ต่อมน้ำเหลืองโต ปวดข้อ ปวดกล้ามเนื้อ เจ็บคอ ผื่น
• ประวัติการรักษาและระดับไวรัสในเลือดของสามี

ให้ดูแลหญิงตั้งครรภ์ตามความเสี่ยงที่ประเมิน ดังนี้

• ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อจากคู่ต่ำ : สามี VL < 200 copies/mL หรือ ไม่มีเพศสัมพันธ์ หรือมีเพศสัมพันธ์ โดยป้องกันทุกครั้งกันในช่วง 3 เดือนที่ผ่านมา
  • ตรวจ anti-HIV ซ้ำเมื่ออายุครรภ์ 28-32 สัปดาห์ เมื่อเจ็บท้องคลอด และทุก 6 เดือนหลังคลอด
  • ดูแลแม่และเด็กเหมือนปกติ กินนมแม่ได้หากผลเลือดเป็นลบและไม่มีความเสี่ยงเพิ่มเติม
  • แนะนำการป้องกันโดยใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้งที่มีเพศสัมพันธ์
• ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อจากคู่สูง : สามียังไม่ได้รับการรักษาหรือ VL ≥ 200 copies/mL หรือมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกันภายใน 4 สัปดาห์ที่ผ่านมา หรือมีความเสี่ยงที่จะอยู่ใน window period) หรือไม่แน่ใจ (ซักประวัติไม่ได้ )
• การตรวจ HIV DNA หรือ RNA PCR อาจพิจารณาทำได้ ในที่ที่มีความพร้อมเพื่อช่วยในการวินิจฉัยการติดเชื้อให้เร็วขึ้น
• มีประวัติเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกันครั้งสุดท้าย ภายใน 72 ชั่วโมงที่ผ่านมา
  • แนะนำให้ป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีหลังการสัมผัสที่ไม่ใช่จากการทำงาน (HIV non-occupational Post- Exposure Prophylaxis: HIV nPEP)(4) ซึ่งสูตรยาที่ใช้ในหญิงตั้งครรภ์ควรเป็น AZT หรือ TDF + 3TC (FTC) + LPV/r หรือ EFV โดยให้โดยเร็วที่สุดหลัง สัมผัสภายใน 1-2 ชั่วโมง และอย่างช้าไม่เกิน 72 ชม.หลังสัมผัส ต่อเนื่องจนครบ 4 สัปดาห์
• กรณีอายุครรภ์ < 36 สัปดาห์และมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกันครั้งสุดท้าย > 72 ชั่วโมงขึ้นไป แต่ไม่ถึง 4 สัปดาห์
  • ตรวจanti-HIVทันที (ควรใช้วิธี4th generation) ถ้าผลเป็นลบ ให้ตรวจซ้ำที่ 2 สัปดาห์ ต่อมา และที่อายุครรภ์ 28-32 สัปดาห์ และเมื่อเจ็บท้องคลอด
  • ดูแลรักษาตามผลเลือดที่พบหากไม่ติดเชื้อและยังมีพฤติกรรมเสี่ยงสูงโดยไม่ป้องกัน แนะนำให้การใช้ยาต้านเอชไอวีสำหรับผู้ไม่ติดเชื้อเพื่อการป้องกันการติดเชื้อก่อนการสัมผัส (Pre-Exposure Prophylaxis หรือ PrEP)(4) โดยการกินยา TDF/FTC ทุกวัน ซึ่งสามารถป้องกันการ ติดเชื้อได้ ร้อยละ 75
• กรณีอายุครรภ์ ≥ 36 สัปดาห์และมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกันครั้งสุดท้าย > 72 ชั่วโมงขึ้นไป แต่ไม่ถึง 4 สัปดาห์
  • ให้การป้องกันเหมือนหญิงติดเชื้อไปก่อน คือ งดนมแม่ ติดตามผลเลือดแม่ ถ้าผลเลือดแม่เป็นลบหลังคลอดให้หยุดยาในแม่ และติดตามผลเลือดอย่างต่อเนื่องจนพ้น window period (4 สัปดาห์)
  • ให้การดูแลทารกเหมือนแม่ติดเชื้อเอชไอวีที่ไม่ได้รับยาต้านเอชไอวี จนกระทั่งพ้นระยะ window period ของแม่แล้วจึงหยุดยาได้แต่ควรจะงดนมแม่ หากยังคงมีความเสี่ยงสูงโดยไม่ป้องกัน

7.3 กรณีที่ผล anti-HIV ของหญิงตั้งครรภ์เป็น inconclusive (สรุปผลไม่ได้) ให้ซัก ประวัติ ความเสี่ยง การมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกัน รวมทั้งอาการ ARS

• ถ้ามีความเสี่ยงต่ำ เช่น สามีไม่ติดเชื้อ ให้ติดตามผลเลือด
• ถ้ามีความเสี่ยงสูง ได้แก่ ไม่ทราบผลเลือดสามี หรือสามีติดเชื้อเอชไอวี หรือมีอาการ ARS ให้ปฏิบัติตามข้อ 2 (เสี่ยงสูง)

8. แนวทางการดูแลผู้ติดเชื้อและครอบครัวอย่างต่อเนื่องในช่วงหลังคลอด

8.1 การดูแลสุขภาพกายในหญิงหลังคลอด ได้แก่

• การเฝ้าระวังการติดเชื้อหลังคลอด
• ผลข้างเคียงที่เกิดจากการให้ยาต้านเอชไอวี
• การให้ยาระงับการหลั่งน้ำนม การป้องกันการคัดและการอักเสบ ของเต้านม
• การตรวจหลังคลอดที่ 4-6 สัปดาห์ โดยตรวจ pap smear ร่วมด้วย (และตรวจซ้ำอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง)
• การส่งเสริมสุขภาพทางด้านต่างๆ เช่น โภชนาการการ ออกกำลังกาย
• การส่งต่อแพทย์ทางอายุรกรรม เพื่อให้การดูแลตามแนวทางการดูแลรักษาผู้ใหญ่ เช่น การประเมินอาการ และระยะของโรค โดยการซักประวัติตรวจร่างกาย และ ตรวจระดับ CD4 อย่างน้อยทุก 6 เดือน การรับยาป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาส และให้ยาต้านเอชไอวีตามข้อบ่งชี้

8.2 การดูแลสุขภาพจิตในหญิงหลังคลอด เช่น ภาวะซึมเศร้าหลังคลอด รวมทั้งการให้ การสนับสนุนทางจิตใจ และวางแผนการเลี้ยงดูทารกและครอบครัวในระยะยาว

8.3 การดูแลสามีในกรณีที่สามียังไม่ทราบผลเลือด ควรประเมินความพร้อมเรื่องการเปิดเผยผลเลือดแก่สามี ให้ความช่วยเหลือสนับสนุนในการเปิดเผยผลเลือดซึ่งกันและกัน และการชักชวนให้สามีมาตรวจเลือดเพื่อหาการติดเชื้อโดยสมัครใจ

• สามีติดเชื้อเอชไอวี : ให้การดูแลและรักษาตามแนวทางการดูแลรักษาผู้ใหญ่
• สามีไม่ติดเชื้อเอชไอวี : ควรแนะนำให้ปฏิบัติดังนี้
  • ส่งเสริมการมีเพศสัมพันธ์ที่ปลอดภัยเพื่อมิให้เกิดการติดเชื้อขึ้นในอนาคต โดยเน้นการใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้งที่มีเพศสัมพันธ์ และการหลีกเลี่ยง พฤติกรรมเสี่ยงที่จะติดเชื้อเอชไอวี
  • ส่งเสริมสุขภาพในด้านโภชนาการ การออกกำลังกาย และหลีกเลี่ยงสิ่งเสพติด
  • แนะนำการใช้ชีวิตร่วมกับภรรยาที่ติดเชื้อได้อย่างเป็นสุข
  • นัดสามีมาตรวจเลือดซ้ำ เพื่อหาการติดเชื้อเอชไอวี เป็นระยะ อย่างน้อยปีละ 2 ครั้ง

8.4 การป้องกันการแพร่เชื้อและการรับเชื้อเอชไอวีเพิ่มไม่ว่าคู่สามีภรรยาจะมีผลเลือด
บวกเหมือนกันหรือผลเลือดต่าง ควรส่งเสริมการมีเพศสัมพันธ์ที่ปลอดภัยที่เหมาะสมสำหรับแต่ละคู่ เช่น การใช้ถุงยางอนามัยอย่างถูกวิธีการมีเพศสัมพันธ์โดยไม่สอดใส่ เป็นต้น

8.5 การวางแผนครอบครัว ให้ประเมินความประสงค์ของคู่สามีภรรยาในการมีบุตร และ ให้การปรึกษาแนะนำการคุมกำเนิดและการวางแผนมีบุตร

9. การดูแลเด็กหลังคลอด

• ให้งดนมแม่ ให้กินนมผสม
• ห้ามมิให้แม่หรือผู้เลี้ยงเด็กเคี้ยวข้าว เพื่อป้อนให้เด็กกิน เนื่องจากมีโอกาสเกิดการ ติดเชื้อเอชไอวีได้
• ติดตามดูผลข้างเคียงจากยาต้านเอชไอวีหรืออาการที่เกี่ยวกับการติดเชื้อเอชไอวี เช่น ในเด็กที่ได้ AZT อาจมี anemia ได้ หากสงสัยให้ตรวจเลือดโดย
  • Hb 7-10 g/L หรือ Hct 21-30% เด็กไม่มีอาการ ให้นัดมาติดตามอาการและผลเลือด
  • Hb < 7 g/L หรือ Hct < 21% ให้ดูว่าขนาดยาถูกต้องหรือไม่ และหาสาเหตุของการซีดอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง หากกินยาขนาดถูกต้องแล้วให้ พิจารณาปรับลดขนาดยา AZT ลงจากเดิมร้อยละ 20-30 และติดตามอาการและผล เลือดอีก 1 สัปดาห์
  • ในกรณีที่ซีดมาก และยังไม่ดีขึ้นหลังลดยา ให้ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ เพื่อพิจารณาหยุดหรือเปลี่ยนยา AZT ก่อนกำหนด หรือให้เลือดถ้ามี อาการจากภาวะซีดมาก
• ให้วัคซีนเพื่อสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค
• ให้TMP-SMX prophylaxis(ขนาดTMP150mg/m2/dayและSMX750mg/m2/day) กิน 3 วันต่อสัปดาห์
  • เริ่มยาที่อายุ 4-6 สัปดาห์ และให้ยาต่อเนื่องจนกว่าจะทราบ การวินิจฉัยว่าเด็กไม่ติดเชื้อเอชไอวีโดยวิธี PCR หรือเด็กอายุ > 6 เดือนและไม่มีอาการจึงหยุดยาได้
  • สำหรับเด็กที่ติดเชื้อเอชไอวีให้กินยาจนอายุ 1 ปี หลังจากนั้นให้ดู ความจำเป็นในการให้ยาป้องกันต่อเนื่องในรายที่มี ร้อยละ CD4 < 15%
• การวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีในทารกควรทำโดยเร็วที่สุด (Early infant diagnosis หรือ EID) (8) การให้ตรวจหาไวรัสโดยวิธี DNA PCR โดยพิจารณาความเสี่ยงของการติดเชื้อใน เด็กจากประวัติการรักษาในแม่ก่อนคลอด

เอกสารอ้างอิง

1. สำนักส่งเสริมสุขภาพกรมอนามัย. รายงานการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก. 2558.
2. สำนักระบาดวิทยากรมควบคุมโรค. เอกสารประกอบการประชุมนำเสนอผลการประเมินการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก. 2552.
3. กรมอนามัย. รายงานเฉพาะกิจโครงการสายใยรักแห่งครอบครัว. 2009.
4. กรมควบคุมโรค. การป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก. แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีประเทศไทยปี 2560. 2560:342.
5. Volmink J, Siegfried NL, van der Merwe L, Brocklehurst P. Antiretrovirals for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. The Cochrane database of systematic reviews. 2007(1):Cd003510.
6. De Hoffer L, Di Biagio A, Bruzzone B, Sticchi L, Prinapori R, Gerbaldo D, et al. Use of raltegravir in a late presenter HIV-1 woman in advanced gestational age: case report and literature review. Journal of chemotherapy (Florence, Italy). 2013;25(3):181-3.
7. Read JS, Newell MK. Efficacy and safety of cesarean delivery for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1. The Cochrane database of systematic reviews. 2005(4):Cd005479.
8. Organization wh. WHO recommendation on the diagnosis of hiv infection in infants and children 2010.

Systemic Lupus Erythematosus (SLE) in Pregnancy

นพ. สิฐนันท์ ธนินทรานนท์
อาจารย์ นพ. ภูดิศ เจต๊ะวรรณ

1. Introduction

โรค Systemic lupus erythematosus หรือ SLE ถูกกล่าวถึงครั้งแรกในศตวรรษที่ 19 โดยกล่าวถึงลักษณะผื่นเท่านั้น และในอีกกว่าร้อยปีต่อมาเราจึงเรียนรู้ว่าโรคนี้เป็นโรคของทุกระบบ(systemic disease) และเกิดจากการแพ้ภูมิตัวเองของร่างกาย โดยอุบัติการณ์ของโรคนั้นมีรายงานตั้งแต่ 20-150/100,000 โดยพบมากที่สุดที่ประเทศบราซิล ซึ่งพบมากในสตรีเพศและสามารถพบได้ในวัยเจริญพันธุ์(1) ซึ่งปัจจัยที่มีผลต่อโรคนี้มีมากมาย เช่น พันธุกรรม ซึ่งพันธุกรรมเป็นสาเหตุสำคัญของการเกิดโรค ไม่ว่าจะเป็น single gene deficiency หรือเป็นผลจาก gene หลายๆตัวที่แสดงผลร่วมกัน เช่น complements C4 และ C1q โดยที่แต่ละ allele นั้นมีผลเพียงเล็กน้อย ปัจจัยจากสภาวะแวดล้อมต่างๆ การสูบบุหรี่ การอยู่ในแสง ultraviolet เป็นเวลานาน ไวรัสบางตัวเช่น EBV มีส่วนส่งผลให้เกิด SLE อีกปัจจัยหนึ่งคือฮอร์โมนเพศหญิงซึ่งการที่มี X chromosomes ส่งผลให้เกิดโรคมากขึ้นและรุนแรงมากขึ้น โดยเฉพาะ CD40 gene ที่อยู่บน X chromosome การตั้งครรภ์ทำให้โรครุนแรงมากขึ้นดังนั้น oestrogen และ progesterone อาจส่งผลต่อการเกิดโรคและความรุนแรงของโรค ปัจจัยถัดมาคือ Epigenetic regulation of gene expression โดยยาบางตัวเช่น hydralazine, procainamide ยับยั้ง DNA methylation จึงเป็นสาเหตุให้เกิดโรคได้ regulatory regions ของ gene บางตัวได้รับการรายงานว่ามีการ hypomethylation จึงทำให้เกิดโรคขึ้น และปัจจัยสุดท้ายคือระบบภูมิคุ้มกันโดย Antigen-receptor-mediated activation มีความเปลี่ยนแปลงไป ใน T และ B cells ทำให้เพิ่มการเกิดโรคขึ้น
การวินิจฉัยโรค SLE นั้นใช้ criteria ของ systemic lupus international collaborating clinics (SLICC) ซึ่งต้องมีมากกว่าหรือเท่ากับ 4 ข้อ โดยต้องมีอย่างน้อย 1 ข้อจาก clinical และ laboratory criteria หรือ biopsy-proven LN ที่มี positive ANA or Anti-DNA โดย Clinical criteria ประกอบไปด้วย Acute cutaneous lupus, Chronic cutaneous lupus, Oral or nasal ulcers, Non-scaring alopecia, Arthritis, Serositis, Renal, Neurologic, Haematologic anaemia, Leukopaenia, Thrombocytopaenia และ Immunologic criteria ซึ่งประกอบไปด้วย ANA, Anti-DNA, Anti-Sm, Antiphospholipid antibodies, Low complement (C3, C4, CH50), Direct Coomb’s test (not corresponds to haemolytic anaemia)

2. การวางแผนการตั้งครรภ์

การวางแผนการตั้งครรภ์ทำให้ความเสี่ยงในการ flare ลดลงในขณะตั้งครรภ์เมื่อเทียบกับการตั้งครรภ์ที่ไม่รับการวางแผน โดย The European League Against Rheumatism (EULAR) ได้ออกคำแนะนำก่อนการตั้งครรภ์ของสตรีที่เป็นโรค SLE ดังนี้(2)

ตารางที่ 1 แสดง SLE specific risks จากคำแนะนำของ EULAR(2)

อย่างไรก็ตามควรพิจารณาความเสี่ยงทั่วไปของมารดาด้วย ได้แก่ อายุของมารดา ภาวะความดันสูง เบาหวาน น้ำหนักเกิน ภาวะอ้วน การสูบบุหรี่ การดื่มแอลกอฮอล์ โรคไทรอยด์ และอื่นๆที่อาจส่งผลให้เกิด adverse pregnancy outcomes ต่อไป

Contraception ที่สามารถใช้ได้ในสตรีกลุ่มนี้เพื่อป้องกันการตั้งครรภ์ในขณะที่ยังไม่พร้อมได้แก่ progestin-only pills, DMPA, และ IUD โดยการใช้ barrier method นั้นมีโอกาสที่จะ Failure สูง ส่วนการใช้ oestrogen-containing oral pills มีรายงานการเพิ่ม thrombotic risks(3)

โดยใน preconception evaluation นั้นควรมีแผนการต่อไปนี้(3)

ในสตรีที่เป็นโรคที่มีข้อห้ามที่ไม่ควรตั้งครรภ์ ได้แก่(3)

1. Severe pulmonary hypertension (systolic pulmonary artery pressure > 50 mmHg)
2. Severe restrictive lung disease (Forced vital capacity < 1 L)
3. Advanced renal insufficiency (Creatinine > 2.8 mg/dL)
4.  Advanced heart failure
5. Previous severe preeclampsia or HELLP despite therapy

การตั้งครรภ์ควรเว้นออกไปก่อนในสตรีดังต่อไปนี้(3)

1. Severe disease flare within last 6 months
2. Active lupus nephritis
3. Stroke within the previous 6 months

หากผู้ป่วยมีแผนว่าจะตั้งครรภ์ควรพบแพทย์หลายแผนกเพื่อประเมินความพร้อมก่อนการตั้งครรภ์โดยเฉพาะ rheumatologist และ สูติแพทย์ และหากผู้ป่วยที่ไม่มีข้อห้ามในการตั้งครรภ์และประสงค์ที่จะตั้งครรภ์ ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจต่อไปนี้ก่อนการตั้งครรภ์ aPL: lupus anticoagulant, anticardiolipin, anti-beta2-glycoprotein, Anti-Ro/SSA and anti-La, Renal function: Cr, urinalysis, spot urine protein/Cr ratio, CBC, LFT, Anti-dsDNA, Complement (CH50, C3, C4), Uric acid

3. การตั้งครรภ์

ในช่วงทศวรรษที่ผ่านมาด้วยการแพทย์ที่รุดหน้าและการรักษาที่จำเพาะมากขึ้นทำให้ภาวะแทรกซ้อนจากโรค SLE ที่มีต่อการตั้งครรภ์ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ เช่น foetal loss ลดลงจาก 40% ในอดีตเป็น 17% ในปัจจุบัน(4) โดยEarly foetal loss นั้นเกิดได้จากหลายสาเหตุ เช่น โครโมโซม กายวิภาคผิดปกติ ความผิดปกติของฮอร์โมน อายุ เชื้อชาติ และภาวะแวดล้อมอื่นๆ อย่างไรก็ตาม ความเสี่ยงที่ส่งเสริม foetal loss ในกลุ่มผู้ป่วย SLE ตั้งครรภ์ได้แก่ proteinuria, thrombocytopaenia, aPL positivity, systemic arterial hypertension และ SLE disease activity (clinical scores และ serological aspects)(5)

ปัจจัยที่ส่งผลให้โรคแย่ลงได้แก่ โรคที่กำลัง active อยู่ การมีโปรตีนในปัสสาวะรั่ว การมี aPL มีความดันสูง มีเกร็ดเลือดต่ำ และมี Lupus nephritis โดยภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้แก่ Hypertensive complications โดยเฉพาะในรายที่เป็น APS และ LN เช่น PIH, Preeclampsia, Eclampsia, HELLP syndrome และ Early foetal loss, Late pregnancy loss, Neonatal death, Preterm deliveryและ IUGR/SGA

Disease activity ทั้งทางด้าน clinical และ serology ของผู้ป่วยเป็น prognostic factors ที่สำคัญในการทำนาย pregnancy outcomes และความเสี่ยงต่อการเกิด SLE flares โดยอวัยวะที่ active ก่อนตั้งครรภ์นั้นก็เป็นตัวบ่งบอกที่สำคัญว่าอวัยวะใดจะเกิดการ Flare ขณะตั้งครรภ์ โดยเฉพาะ ไต ระบบไหลเวียนโลหิต และ ผิวหนัง โดยเฉพาะอย่างยิ่ง lupus nephritis นั้นถือว่าเป็น red flag sign เนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้มีความเสี่ยงที่จะเกิด adverse outcomes มากกว่าและรุนแรงมากกว่ากลุ่มอื่น เช่น เสียชีวิต โดยสาเหตุการเสียชีวิตมักเกิดจาก ภาวะแทรกซ้อนจากโรคและการติดเชื้อฉวยโอกาส(6)

ภาวะ SLE นั้นไม่ได้มีเพียงแต่ปัญหาของมารดาเพียงอย่างเดียว ทารกที่อยู่ในครรภ์ก็มีความเสี่ยงไม่น้อยยิ่งหย่อนไปกว่ากัน ภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นจาก SLE ได้แก่ preterm birth, spontaneous abortion, IUGR, stillbirths และ neonatal deaths เป็นต้น(7) ความเสี่ยงที่ทำให้เกิด Foetal loss ขึ้นนั้น เกิดจาก arterial hypertension, Lupus anticoagulant, anticardiolipin IgG antibodies, antibeta2 IgG antibodies และผลเลือดเป็นบวกต่อ APS lab ทั้งสามตัวยิ่งเพิ่มความเสี่ยงให้เกิด foetal loss มากยิ่งขึ้น(8) ซึ่งภาวะคลอดก่อนกำหนดนั้นเกิดมากขึ้นในสตรีตั้งครรภ์ที่เป็น SLE โดยเฉพาะในรายที่เป็น active disease, lupus nephritis, arterial hypertension, previous renal flare, increasing proteinuria และภาวะโตช้าในครรภ์นั้นพบได้ 30% ของสตรีที่เป็นโรคเมื่อเทียบกับ 10% ใน general population โดยความเสี่ยงที่ทำให้เกิดภาวะนี้คือ active disease, lupus nephritis และ hypertension ส่วนการใช้ยา HCQ ในสตรีตั้งครรภ์กลุ่มนี้มีรายงานว่าสามารถลดอัตรา small for gestational age ลงได้ ส่วนโรคที่รุนแรงที่สุดต่อทารกในครรภ์ในมารดาที่เป็น SLE คือภาวะ neonatal lupus อันเกิดจากการที่มี autoantibodies (anti-Ro, anti-La) จากมารดาส่งผ่านไปยังทารก เมื่อทารกตอบสนองก็จะแสดงอาการต่างๆออกมาเป็น spectrum of disease โดยโรคนี้เกิดใน 1-2% ของทารกที่เกิดมาจากมารดาที่เป็นโรคหรือมี positive antibodies เมื่อทารกเกิดมาจะมีอาการที่ทำให้สงสัยได้แก่ congenital heart block, typical rash, hepatic dysfunction, haematological manifestations ที่ไม่สามารถอธิบายได้ด้วยโรคอื่นๆ ใน Benign forms ของโรคนั้นทารกอาจมีอาการต่างๆ เช่น ผื่นที่จำเพาะ ค่าการทำงานของตับที่ขึ้นมากกว่าปกติเล็กน้อย อาการทางระบบประสาทส่วนกลาง และมีเม็ดเลือดต่ำ โดยผื่นที่ทำให้สงสัย neonatal lupus นั้นมักเกิดที่สัปดาห์ที่ 4-6 หลังคลอด โดยมักเกิดที่บริเวณหนังศรีษะและบริเวณรอบดวงตา มีลักษณะเป็น macules with slight central atrophy และมีขอบยกนูนขึ้น โดยปกติมักจะหายไปได้เองภายใน 15-17 สัปดาห์ และใน severe form ทารกจะมีภาวะ cardiac conduction defects โดย neonatal lupus นั้นเป็นสาเหตุของ congenital heart block ถึง 80-95% ซึ่งความเสี่ยงที่ทำให้เกิดภาวะนี้ได้แก่สตรีตั้งครรภ์ที่มี antibodies เป็นบวกและเคยมีลูกคนก่อนเป็น CHB หรือ สตรีตั้งครรภ์ที่มี antibodies เป็นบวกและเคยมีลูกคนก่อนเป็น cutaneous NL(9) ซึ่งอาการแสดงของทารกที่เป็นโรค Congenital heart block ได้แก่ Foetal bradycardia, CHF due to cardiomyopathy and endocardial fibroelastosis, Premature atrial contractions, Moderate pericardial effusion, Tricuspid regurgitation และอาการแสดงของโรค Neonatal lupus อื่นๆได้แก่ Hepatic manifestations (Asymptomatic elevated LFT, Mild hepatosplenomegaly, Cholestasis, Hepatitis), Haematologic manifestations (Anaemia, Neutropaenia, Thrombocytopaenia, Aplastic anaemia) และ CNS manifestations (Asymptomatic non-specific white matter change, Calcified at basal ganglion, Hydrocephalus)(10)

Prenatal screening นั้นควรทำในมารดาที่เคยมีบุตรคนก่อนเป็นโรค มารดาที่เป็นโรค SLE, Sjӧgren’s syndrome และโรค autoimmune อื่นๆ ส่วนในช่วงตั้งครรภ์การตรวจติดตามทารกนั้นทำได้โดยตรวจติดตาม Doppler สัปดาห์ละครั้งตั้งแต่ 18-26 สัปดาห์ และทุกสองสัปดาห์จนถึงอายุครรภ์ 32 สัปดาห์ ระยะเวลาที่มีความเสี่ยงมากที่สุดคืออายุครรภ์ 18-24 สัปดาห์ ซึ่งในช่วงนี้หัวใจที่เต้นปกติหรือ Normal sinus rhythm อาจเปลี่ยนเป็น complete heart block ได้ใน 7 วัน และการเปลี่ยนแปลงนี้มักไม่เกิดขึ้นหลังทารกมีอายุครรภ์มากกว่า 30 สัปดาห์เป็นต้นไป ดังนั้นหลังจาก 32 สัปดาห์จึงไม่มีความจำเป็นต้องตรวจติดตาม Doppler เพื่อ Monitor เรื่อง CHB อีก(11) แต่ทว่าการตรวจนี้ยังควรทำด้วยข้อบ่งชี้อื่นเช่นใน IUGR และการตรวจอื่นๆที่อาจนำมาใช้ช่วยในการประเมิน ได้แก่ foetal magnetocardiography และ electrocardiography เป็นต้น(12, 13) และในช่วงหลังคลอดนั้นควรทำการตรวจ Postnatal screening โดยตรวจหา maternal antibodies ในมารดาที่มีทารกที่เกิดมามีอาการคือ ทารกที่มี heart block โดยไม่พบสาเหตุทาง structural causes และทารกที่เกิดมามี annular หรือ polycyclic rash ถึงอายุ 8 เดือนหลังเกิด (9, 14, 15)

4. Specific considerations

Exacerbation of SLE นั้นมีการศึกษาพบว่าในช่วงตั้งครรภ์และหลังคลอดนั้นโรค SLE ที่สงบอยู่มีโอกาส flare up ได้ 25-60% โดยมีปัจจัยที่ส่งเสริมได้แก่ โรคที่ active ในช่วง 6 เดือนที่ผ่านมา เคยมีประวัติเป็น Lupus nephritis และหยุดใช้ยา Hydroxychroloquine ขณะตั้งครรภ์(6, 16-18) ซึ่งการที่โรคมา Flare up ในช่วงตั้งครรภ์นั้นส่วนใหญ่จะแสดงอาการทางไตและระบบไหลเวียนโลหิต แต่ก็มีในบางรายที่อาการ flare นั้นออกอาการทาง musculoskeletal เช่น มี typical rash เป็นต้น (3)

ตารางที่ 2 การแบ่งแยก physiologic change ในช่วงตั้งครรภ์และ SLE flare (3)

ตารางที่ 3 การแบ่งแยกภาวะ preeclampsia และ SLE flare (2)

Lupus nephritis คือการมี renal involvement หรือ lupus nephritis นั้นเป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงและอาจถึงแก่ชีวิตในผู้ป่วยที่เป็น SLE โดย spectrum ของโรคนั้นมีตั้งแต่การมีอาการเล็กน้อยได้แก่ mild asymptomatic proteinuria จนถึง rapidly progressive renal failure โดยการตั้งครรภ์นั้นมีผลทั้งในระยะสั้นและระยะยาวต่อตัวโรค เช่น การเกิด Lupus flare ในระยะสั้น หรือการ turn ไปเป็น ESRD ในระยะยาว ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆที่อาจเกิดได้ในสตรีตั้งครรภ์ที่เป็น Lupus nephritis ได้แก่ ความดันสูงขณะตั้งครรภ์แบบต่างๆ การคลอดก่อนกำหนด ทารกน้ำหนักน้อย และ การเสียชีวิตของมารดาและทารกจากการติดเชื้อ(3)

ตารางที่ 4 การแยกภาวะ Lupus nephritis ออกจาก preeclampsia (3)

Anti-phospholipid Syndrome เกิดจากการที่ aPL จับกับ beta2GPI ที่อยู่บนผนังเซลล์ trophoblast และทำให้การทำงานของเซลล์ในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ผิดปกติ และทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์ที่เพิ่มมากขึ้น โดยการที่มี positive aPL นั้นมีผู้ป่วย 30-70% ที่พัฒนาไปเป็น APS(2) โดยในการวินิจฉัยนั้นต้องมีข้อใดข้อหนึ่งจากทั้ง clinical และ laboratory criteria ด้วย Clinical Criteria ได้แก่ Vascular thrombosis และ Pregnancy morbidity ซึ่งประกอบไปด้วย 1 or more death of normal foetus at ≥ 10 weeks หรือ 1 or more premature birth at ≤ 34 weeks due to severe preeclampsia or placental insufficiency หรือ 3 ≥ consecutive abortions at < 10 weeks with other causes being ruled และ Laboratory Criteria อันประกอบด้วย Anti-Cardiolipin IgG and IgM, Lupus anticoagulant (LAC) และAnti-beta 2 glycoprotein 1 IgG and IgM (Medium – high titre (40 GPL or MPL or higher than P99) at least 12 weeks apart)

ตารางที่ 5 การรักษาในผู้ป่วย positive aPL(2)

5. การดูแลรักษาในขณะตั้งครรภ์

การรักษาและการดูแลที่สำคัญที่สุดในสตรีตั้งครรภ์ที่เป็น SLE คือการเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนต่างๆที่อาจจะเกิดขึ้น ให้การรักษาโดยเร็วตั้งแต่เริ่มวินิจฉัยได้และตรวจติดตามทารกในครรภ์อย่างใกล้ชิด การเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนจาก SLE เริ่มจากการประเมินเบื้องต้นทั้งก่อนตั้งครรภ์และในช่วงการฝากครรภ์ การตรวจทางห้องปฏิบัติการในช่วงก่อน ระหว่าง และหลังการตั้งครรภ์ การตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ การเฝ้าระวัง preeclampsia และการรักษา active SLE(2)
การประเมินเบื้องต้นก่อนการตั้งครรภ์นั้นเริ่มจากตรวจร่างกายอย่างละเอียดโดยมุ่งเน้นไปที่อาการบวม deep tendon reflex และความดัน ตรวจทางห้องปฏิบัติการไว้เป็น baseline ได้แก่ Cr, UA,UPCI, 24-hours protein urine, CBC, LFT, Complements, Uric, anti-Ro, anti-La, Lupus anticoagulant, anticardiolipin, anti-beta2 glycoprotein 1, และ anti-dsDNA (19) ตรวจติดตามผลเลือดบางตัวเป็นระยะๆ ได้แก่ Cr, UA,UPCI, 24-hours protein urine, CBC, Complements, และ anti-dsDNA ในรายที่โรคสงบอาจจะพิจารณาเจาะเลือดห่างออกเป็นทุกไตรมาส ส่วนในรายที่โรคไม่สงบหรือมีอาการนั้นสามารถเจาะเลือดส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการได้ถี่มากขึ้น ส่วนการเจาะเลือด LFT และ Uric acid นั้นอาจพิจารณาเมื่อมี Clinical ที่อาจต้องเจาะเลือดเพื่อช่วยวินิจฉัยแยกโรค(2)

ตารางที่ 6 แนวทางการปฏิบัติในช่วง Antenatal Monitoring (3)

ตารางที่ 7 การใช้ยากลุ่มต่างๆในสตรีตั้งครรภ์ที่เป็นโรค SLE (2)

ตางรางที่ 8 การใช้ยาต่างๆในสตรีตั้งครรภ์ที่เป็น SLE (6)

การรักษาโรค SLE นั้นไม่ควรหยุดลงเมื่อผู้ป่วยตั้งครรภ์ หากแต่ควรปรับยาให้เหมาะสมกับผู้ป่วยมากขึ้น โดยอาจต้องพิจารณาข้อดีข้อเสียของการรักษาและยาแต่ละตัวโดยเป้าหมายของการรักษาในช่วงนี้คือควบคุมโรคให้สงบมากที่สุด รักษาการ re-activation และที่สำคัญที่สุดคือการใช้ Multidisciplinary approach(20) และโรค SLE นั้นสามารถ flare ได้ในช่วง Postpartum ดังนั้นการเจาะตรวจหลังคลอดมีส่วนช่วยในการรักษา เช่น UA, UPCI, Cr, CBC, anti-dsDNA, และ Complements(19)

6. บทสรุป

การตั้งครรภ์ในสตรีที่เป็นโรคควรได้รับการวางแผนอย่างละเอียดและโรคควรสงบเป็นเวลาอย่างน้อย 6 เดือน และควรการตรวจและประเมินก่อนการตั้งครรภ์เป็นสิ่งที่จำเป็น โดยเฉพาะการตรวจทางห้องปฏิบัติการต่างๆ ยาที่ใช้ควรได้รับการพิจารณาและไตร่ตรองว่าสามารถใช้ได้และปรับยาให้เหมาะสมต่อการตั้งครรภ์ และการมี Lupus nephritis ถือเป็น poor prognostic factor การรักษาโรคในผู้ป่วยกลุ่มนี้นั้นมุ่งเน้นไปที่การทำให้อาการสงบลงและการตั้งครรภ์ไม่ควรเป็นอุปสรรคในการรักษาโรค

เอกสารอ้างอิง

1. Tsokos GC. Systemic Lupus Erythematosus. New England Journal of Medicine. 2011;365(22):2110-21.
2. Lazzaroni MG, Dall’Ara F, Fredi M, Nalli C, Reggia R, Lojacono A, et al. A comprehensive review of the clinical approach to pregnancy and systemic lupus erythematosus. Journal of autoimmunity. 2016;74:106-17.
3. Lateef A, Petri M. Managing lupus patients during pregnancy. Best practice & research Clinical rheumatology. 2013;27(3):435-47.
4. Clark CA, Spitzer KA, Laskin CA. Decrease in pregnancy loss rates in patients with systemic lupus erythematosus over a 40-year period. The Journal of rheumatology. 2005;32(9):1709-12.
5. Borella E, Lojacono A, Gatto M, Andreoli L, Taglietti M, Iaccarino L, et al. Predictors of maternal and fetal complications in SLE patients: a prospective study. Immunologic research. 2014;60(2-3):170-6.
6. Clowse ME, Magder LS, Witter F, Petri M. The impact of increased lupus activity on obstetric outcomes. Arthritis and rheumatism. 2005;52(2):514-21.
7. Ko HS, Ahn HY, Jang DG, Choi SK, Park YG, Park IY, et al. Pregnancy outcomes and appropriate timing of pregnancy in 183 pregnancies in Korean patients with SLE. International journal of medical sciences. 2011;8(7):577-83.
8. Moroni G, Doria A, Giglio E, Tani C, Zen M, Strigini F, et al. Fetal outcome and recommendations of pregnancies in lupus nephritis in the 21st century. A prospective multicenter study. Journal of autoimmunity. 2016;74:6-12.
9. Buyon JP, Clancy RM, Friedman DM. Cardiac manifestations of neonatal lupus erythematosus: guidelines to management, integrating clues from the bench and bedside. Nature clinical practice Rheumatology. 2009;5(3):139-48.
10. Lee LA. Neonatal lupus: clinical features, therapy, and pathogenesis. Current rheumatology reports. 2001;3(5):391-5.
11. Jaeggi E, Laskin C, Hamilton R, Kingdom J, Silverman E. The importance of the level of maternal anti-Ro/SSA antibodies as a prognostic marker of the development of cardiac neonatal lupus erythematosus a prospective study of 186 antibody-exposed fetuses and infants. Journal of the American College of Cardiology. 2010;55(24):2778-84.
12. Zhao H, Cuneo BF, Strasburger JF, Huhta JC, Gotteiner NL, Wakai RT. Electrophysiological characteristics of fetal atrioventricular block. Journal of the American College of Cardiology. 2008;51(1):77-84.
13. Gardiner HM, Belmar C, Pasquini L, Seale A, Thomas M, Dennes W, et al. Fetal ECG: a novel predictor of atrioventricular block in anti-Ro positive pregnancies. Heart (British Cardiac Society). 2007;93(11):1454-60.
14. Jaeggi ET, Hamilton RM, Silverman ED, Zamora SA, Hornberger LK. Outcome of children with fetal, neonatal or childhood diagnosis of isolated congenital atrioventricular block. A single institution’s experience of 30 years. Journal of the American College of Cardiology. 2002;39(1):130-7.
15. Johansen AS, Herlin T. [Neonatal lupus syndrome. Association with complete congenital atrioventricular block]. Ugeskrift for laeger. 1998;160(17):2521-5.
16. Saavedra MA, Cruz-Reyes C, Vera-Lastra O, Romero GT, Cruz-Cruz P, Arias-Flores R, et al. Impact of previous lupus nephritis on maternal and fetal outcomes during pregnancy. Clinical rheumatology. 2012;31(5):813-9.
17. Gladman DD, Tandon A, Ibanez D, Urowitz MB. The effect of lupus nephritis on pregnancy outcome and fetal and maternal complications. The Journal of rheumatology. 2010;37(4):754-8.
18. Clowse ME, Magder L, Witter F, Petri M. Hydroxychloroquine in lupus pregnancy. Arthritis and rheumatism. 2006;54(11):3640-7.
19. Lockshin MD, Sammaritano LR. Lupus pregnancy. Autoimmunity. 2003;36(1):33-40.
20. Andrade RM, McGwin G, Jr., Alarcon GS, Sanchez ML, Bertoli AM, Fernandez M, et al. Predictors of post-partum damage accrual in systemic lupus erythematosus: data from LUMINA, a multiethnic US cohort (XXXVIII). Rheumatology (Oxford, England). 2006;45(11):1380-4.

Sexual assault

 พญ.ทักษิณา ทินนา
รศ.นพ.กิตติภัต เจริญขวัญ

บทนำ

คดีข่มขืนกระทำชำเรานั้นพบได้บ่อยพอสมควรในปัจจุบัน โดยแพทย์มีหน้าที่ตรวจและให้ความเห็นว่ามีการกระทำชำเราหรือมีการร่วมประเวณีจริงหรือไม่ซึ่งแพทย์จำเป็นจะต้องมีความรู้และความรอบคอบในการดำเนินการตรวจ เพื่อไม่ให้เกิดความไม่เป็นธรรมแก่ผู้เสียหายและผู้ถูกกล่าวหา

การข่มขืน หมายถึง การกระทำที่ผู้ถูกกระทำไม่ยินยอมสมัครใจ แต่จำเป็นต้องให้กระทำเพราะสาเหตุตามที่กฎหมายบัญญัติ คือ การใช้กำลังประทุษร้าย หญิงอยู่ในสภาวะที่ไม่สามารถขัดขืน เช่น การใช้ยาให้หมดสติ การมอมสุรา หญิงอยู่ในการเจ็บป่วย หญิงปัญญาอ่อนหรือวิกลจริต ทำให้เข้าใจผิดว่าเป็นบุคคลอื่น เช่น เข้าใจว่าเป็นสามี

การกระทำชำเรา หมายถึง การที่อวัยวะสืบพันธุ์ของชายล่วงล้ำเข้าไปในช่องคลอดหรืออวัยวะสืบพันธุ์ของหญิงไม่ว่าจะล่วงล้ำเข้าไปมากน้อยเพียงใด ส่วนฝ่ายชายจะสำเร็จความใคร่หรือไม่นั้นไม่สำคัญ ถ้าอวัยวะสืบพันธุ์ของชายเพียงแค่จรดช่องคลอดหรืออวัยวะสืบพันธุ์ของหญิง แต่ไม่สามารถล่วงล้ำเข้าไปได้ไม่ว่าด้วยเหตุใด เช่น เพราะอวัยวะสืบพันธุ์ของชายโต ไม่ได้ขนาดกับอวัยวะสืบพันธุ์ของหญิง หรือชายสำเร็จความใคร่เสียก่อน เหล่านี้จะมีความผิดฐานพยายามกระทำชำเรา การที่อวัยวะสืบพันธุ์ของชายล่วงล้ำเข้าไปในทวารหนัก หรือผู้ถูกกระทำเป็นหญิงที่แปลงเพศมาจากชาย แม้จะทำศัลยกรรมตกแต่งจนมีช่องคลอดเทียมจะไม่เป็นความผิดฐานกระทำชำเรา แต่จะมีความผิดฐานอนาจาร

อนาจาร หมายถึง การกระทำที่ไม่สมควรในทางประเพณีนิยมตามกาลเทศะ หรือการกระทำใด ๆ ที่ไม่สมควรทางเพศ การกระทำให้อับอายขายหน้าในทางเพศ เช่น กอดจูบ จับต้องของสงวน ซึ่งต้องเป็นการกระทำโดยเจตนา
ในการตรวจผู้เสียหายจากการข่มขืนกระทำชำเรา แพทย์จะต้องได้รับความยินยอมก่อน หากไม่ได้รับความยินยอมแพทย์ก็ไม่มีสิทธิที่จะ ตรวจซึ่งแตกต่างจากผู้ต้องสงสัยที่แพทย์ตรวจได้แม้ไม่ได้รับความยินยอม เมื่อพนักงานสอบสวนควบคุมตัวมาให้ตรวจ

ระบาดวิทยา

การข่มขืนกระทำชำเราผู้หญิงโดยผู้ชาย เป็นเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นมากที่สุด ประมาณร้อยละ 91 ของเหยื่อการข่มขืนกระทำชำเราเป็นผู้หญิง ร้อยละ 9 เป็นผู้ชาย โดย ร้อยละ 99 ของผู้กระทำเป็นผู้ชาย โดยมีอัตราการข่มขืนสูงสุดในประเทศกลุ่มแอฟริกาใต้ 127.5 ต่อ สตรี 100,000 คน ในประเทศไทยปัญหาการใช้ความรุนแรงทางเพศในสังคมไทยมีความรุนแรงมากขึ้น มีรายงานสถิติการข่มขืนในประเทศไทย 6.7 รายต่อสตรี 100,000 คน ซึ่งผู้หญิงที่ถูกกระทำรุนแรงทางเพศมีความเสี่ยงสูงที่จะตั้งครรภ์นำไปสู่การทำแท้ง ติดเชื้อ HIV หรือโรคทางเพศสัมพันธ์และมีผลเสียต่อสุขภาพอนามัยการเจริญพันธุ์และความเป็นอยู่โดยทั่วไป ข้อมูลจากสำนักระบาดวิทยา กระทรวงสาธารณสุขในการเฝ้าระวังการ บาดเจ็บในโรงพยาบาล 21 แห่ง พบว่า ผู้หญิงถูกทำร้ายร่างกายและต้องเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล เฉลี่ยวัน ละ 1 คน ต่อหนึ่งโรงพยาบาล ในจำนวนนั้นเสียชีวิตปีละ 3 คนต่อหนึ่งโรงพยาบาล ทั้งยังพบว่าผู้หญิงถูก ข่มขืนและล่วงละเมิดทางเพศเฉลี่ยวันละ 12 คน โดยมีเด็กอายุต่ำกว่า 15 ปี ถูกข่มขืนและล่วงละเมิดทางเพศ เฉลี่ยวันละ 2 คน นอกจากนี้จากงานวิจัยพบว่าหญิงตั้งครรภ์ร้อยละ 12 ถูกกระทำรุนแรงทางร่างกายและร้อยละ 23 ถูกกระทำรุนแรงทางจิตใจจากคู่ชีวิต

จากสถิติของสำนักงานตำรวจแห่งชาติ ระบุว่า ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม 2558 – 31 ธันวาคม 2558 พบว่าเกิดคดีข่มขืนกระทำชำเราทั้งสิ้น 3,115 คดี จับกุมได้ 2,202 คดี ซึ่งคิดเป็นร้อยละ 70.69 สำหรับปี 2559 ตั้งแต่วันที่ 1 มกราคม – 30 มิถุนายน 2559 พบว่าเกิดคดีข่มขืนกระทำชำเราทั้งสิ้น 1,068 คดี จับกุมได้ 689 คดี ซึ่งคิดเป็นร้อยละ 64.51

การดูแลรักษาพยาบาลกรณีการล่วงละเมิดทางเพศควรให้การดูแลโดยทีมสหวิชาชีพเป็นผู้ดูแลผู้ป่วย (Sexual Assault Response Team : SART) ซึ่งประกอบด้วยแพทย์สาขาต่าง ๆ ที่เกี่ยวข้อง เช่น แพทย์ฉุกเฉิน สูตินรีแพทย์ จิตแพทย์ กุมารแพทย์ แพทย์นิติเวช รวมไปถึงบุคลากรสนับสนุนที่เกี่ยวข้อง เช่น พยาบาล ผู้ช่วยพยาบาล นักสังคมสงเคราะห์ นักจิตวิทยา นิติกร โดยการดูแลครอบคลุมทั้งทางด้านร่างกาย จิตใจ สังคม จะช่วยลดปัญหาต่าง ๆ ที่จะเกิดตามมา เช่น ปัญหาการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ การตั้งครรภ์ ภาวะซึมเศร้า การฆ่าตัวตาย และยังช่วยให้ได้หลักฐานที่จะนำมาประกอบการสืบหาตัวผู้กระทำและพิจารณาโทษ ทางกฎหมายได้อย่างทันท่วงที

การวินิจฉัย

ส่วนใหญ่ผู้เสียหายจะมาที่ห้องตรวจฉุกเฉินโดยตรง และบางคนปกปิดโดยแจ้งความประสงค์เพื่อตรวจเกี่ยวกับโรคทางกามโรคหรือโรคเอดส์ อาจมาด้วยปัญหาทางจิตเวช ด้วยอาการซึมเศร้า กังวล ต้องการฆ่าตัวตาย ส่วนในเด็กอาจจะมาพบแพทย์หลายรูปแบบ เช่น อาการทางระบบปัสสาวะ หรือระบบทางเดินอาหาร มีพฤติกรรมและอารมณ์เปลี่ยนแปลง ซึ่งมีข้อบ่งชี้ที่อาจสังเกตได้ คือ

1. ข้อบ่งชี้ทางพฤติกรรม ได้แก่ เด็กบอกว่าถูกล่วงละเมิดทางเพศ มีพฤติกรรมทางเพศที่ไม่เหมาะสม ทำร้ายตัวเอง ก้าวร้าวต่อผู้อื่น มีปัญหาการเรียน วิตก กังวล ซึมเศร้า นอนไม่หลับ พฤติกรรมถดถอย ขาดความมั่นใจ ความผิดปกติทางกายที่เกิดจากจิต (psychosomatic disorder)
2. ข้อบ่งชี้ทางร่างกาย ได้แก่ มีบาดแผลที่อวัยวะเพศ ตั้งครรภ์ โรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ ปวดคันบริเวณอวัยวะเพศ ช่องคลอดอักเสบ

แนวทางการประเมินผู้ป่วยที่ถูกข่มขืน

การดูแลผู้ที่ถูกข่มขืนควรพิจารณาตามหลักปฏิบัติจริยธรรมวิชาชีพ ควรแยกตรวจผู้ป่วยเสียหายในสถานที่เหมาะสม ส่วนตัวไม่พลุกพล่าน เพื่อลดความตึงเครียดต่อผู้ป่วย แบ่งผู้เสียหายออกเป็น 3 กลุ่มตามความเหมาะสม

• กลุ่มที่ 1 เกิดเหตุการณ์ภายใน 72 ชั่วโมง หรือรายที่มีความผิดปกติมาก ต้องตรวจทันทีมีโอกาสพบร่องรอยได้มากที่สุด
• กลุ่มที่ 2 รายที่เกิดเหตุการณ์นานกว่า 3 วัน ไม่เกิน 1-2 สัปดาห์ ตรวจทันทีหรืออาจนัดตรวจในวันรุ่งขึ้น เป็นกลุ่มที่อาจมีร่องรอยเหลืออยู่บ้าง
• กลุ่มที่ 3 รายที่เกิดเหตุการณ์มานานแล้ว และผู้เสียหายไม่มีอาการใด เป็นกลุ่มที่มักไม่พบร่องรอย สามารถนัดตรวจในเวลาที่เหมาะสม

การซักประวัติ

หากผู้ถูกกระทำไม่ใช่เด็กเล็ก และสามารถให้ข้อมูลได้ ควรได้ข้อมูลจากผู้เสียหายเองเกี่ยวกับเหตุการณ์นั้น ได้แก่

• วันเวลาที่เกิดเหตุ สถานที่ การใช้อาวุธ การขู่บังคับ การใช้เครื่องพันธนาการ การทำร้ายร่างกาย และการต่อสู้ป้องกันตัว
• ประวัติเหตุการณ์โดยย่อ ช่องทางของการกระทำชำเรา มีการใช้ถุงยางอนามัยหรือมีการหลั่ง น้ำอสุจิหรือไม่
• ระดับความรู้สึกตัว การถูกใช้สารมอมเมาหรือยากระตุ้น
• จำนวนและลักษณะของผู้ต้องหาเท่าที่ทราบ
• บริเวณที่เกิดร่องรอยจากกิจกรรมทางเพศหรือมีบาดแผลจากการถูกทำร้าย เช่น หน้าอก ช่องคลอด ทวารหนัก
• การมีเลือดออกของผู้ต้องหา หรือผู้เสียหาย ซึ่งจะเกี่ยวข้องกับการประเมินความเสี่ยงของโรคติดเชื้อ เช่น ตับอักเสบ เอดส์
• การมีเพศสัมพันธ์โดยสมัครใจในช่วงก่อนและหลังจากถูกล่วงละเมิดทางเพศ
• การทำความสะอาดช่องคลอด สวนล้างช่องคลอดหรือใช้น้ำยาล้างช่องคลอด หรืออาบน้ำ แปรงฟันก่อนพบแพทย์หรือไม่ ถ้าผู้เสียหายมาพบแพทย์ในวันเกิดเหตุ ให้สังเกตลักษณะเสื้อผ้าที่สวมใส่
• ประวัติอื่น ๆ ทางการแพทย์ ได้แก่ ประจำเดือนครั้งสุดท้าย การเจ็บป่วยในอดีตและปัจจุบัน การแพ้ยา การได้รับวัคซีน อาการหรือประวัติโรคทางจิตเวช การใช้สารเสพติด

หากผู้ถูกกระทำเป็นเด็ก ควรซักรวมกันกับผู้ใหญ่และแยกซักเฉพาะเด็ก ในเด็กเล็กควรมีอุปกรณ์อื่นๆ ช่วยในการทำความเข้าใจ เช่น รูปภาพ วิซีดี หรือตุ๊กตา ที่สำคัญคือห้ามชี้นำในการซักประวัติ

การตรวจร่างกาย

1.  การตรวจร่างกายต้องตรวจทั้งเสื้อผ้าที่สวมใส่และตรวจร่างกายอย่างละเอียดทุกระบบที่เกี่ยวข้อง
   • บริเวณศีรษะและใบหน้า ให้สังเกตดูบริเวณหนังศีรษะ, คอด้านหลัง, ใบหน้า, จมูก
   • บริเวณแขน ขา และลำตัว ให้สังเกตร่อยรอยฟกช้ำและขีดข่วน ตั้งแต่สะโพกจรดปลายขา
     ตำแหน่งที่พบได้บ่อยได้แก่ แขน ขา คอ ตามลำดับ หากสงสัยว่าจะมีร่องรอยตามร่างกายในบริเวณที่สงวน ควรขอให้ผู้ป่วยถอดเสื้อผ้าออกเพื่อตรวจดูเบื้องต้นโดยแพทย์/พยาบาลหญิง นอกจากนี้แพทย์ควรยืนอยู่บริเวณที่สามารถสังเกตเห็นสิ่งต่าง ๆ ที่อาจจะตกลงมาระหว่างการตรวจที่จะเป็นหลักฐานทางการแพทย์ได้ ควรมีการถ่ายภาพร่องรอยและให้รายละเอียดลักษณะการบาดเจ็บไว้ เป็นหลักฐานร่วมด้วย และควรตรวจเพื่อเก็บหลักฐานให้เร็วที่สุดภายหลังเกิดเหตุเท่าที่จะทำได้ ถึงแม้ว่าผู้เสียหายจะยังไม่ได้ไปแจ้งความ
2. การตรวจร่างกายรอบๆ บริเวณที่มีการล่วงละเมิดทางเพศ เพื่อหาร่องรอยบาดแผลและสิ่งแปลกปลอมโดยเฉพาะคราบของสารคัดหลั่ง
3. ร่องรอยหรือบาดแผลจากกิจกรรมทางเพศสัมพันธ์ เช่น การกัด จูบ การดูดอย่างรุนแรง
4.  บาดแผลจากการมีเพศสัมพันธ์ทั้งที่อวัยวะเพศ ทวารหนัก และช่องปาก
5. การตรวจหาร่องรอยของสารคัดหลั่งต่างๆ บนร่างกายส่วนอื่น
6. การตรวจประเมินสภาพจิตใจเบื้องต้นเพื่อค้นว่ามีปัญหาหรือไม่ และจะได้ประเมินความรุนแรงเพื่อให้การดูแลรักษาเป็นการเฉพาะหน้าก่อนส่งต่อให้จิตแพทย์วินิจฉัยและรักษาอย่างเหมาะสม
7. การตรวจทางสูตินรีเวชวิทยาเพิ่มเติมเมื่อได้ตรวจเก็บหลักฐานทางนิติเวชศาสตร์ไปแล้ว และต้องเป็นกรณีที่ผู้เสียหายให้ประวัติอาการที่สงสัยว่าจะตั้งครรภ์หรือเป็นโรคทางนรีเวชเท่านั้น จะได้ไม่เป็นการรบกวนผู้เสียหายจนเกินไป

การตรวจอวัยวะเพศ

ตำแหน่งที่พบบาดแผล ได้แก่ บริเวณขอบด้านล่างของปากช่องคลอด (posterior forchette), แคมเล็ก (labia minora) ถลอก, เยื่อพรหมจารี (hymen) ฟกช้ำ การตรวจอวัยวะเพศในผู้ใหญ่ โดยทั่วไปจะจัดผู้เสียหายในท่าลิโธโตมี(Lithotomy) แต่การตรวจใน เด็ก จะมีรายละเอียดแตกต่างกัน ดังต่อไปนี้

ท่าที่ตรวจและวิธีการตรวจอวัยวะเพศในเด็ก ในเด็กเล็กอาจให้นั่งบนตักมารดา โดยมารดาช่วยจับแยกขาเด็ก (รูปที่ 1) หรือให้เด็กนอนหงายบนเตียงที่ไม่มีขาหยั่ง ในท่านอนหงายงอขา (Frog leg position) (รูปที่ 2) จากนั้นตรวจดูปากช่องคลอดและฝีเย็บ หลังจากนั้นให้แยกแคมใหญ่ออกจากกันเพื่อตรวจปากช่องคลอดและเยื่อพรหมจารี กรณีที่ต้องการตรวจให้เห็นภายในช่องคลอดชัดเจนยิ่งขึ้น อาจตรวจในท่าโก้งโค้งนอนหงาย (supine knee-chest position) (รูปที่ 3) โดยให้เด็กนอนชันเข่ามาชิดอก การตรวจในท่าโก้งโค้งนอนคว่ำ (prone knee-chest position) (รูปที่ 4) โดยให้เด็กนอนคว่ำไหล่และอกชิดพื้น งอเข่าและแยกขาออกจากกัน หันหน้าเข้าหาผู้ปกครอง แนะนำให้ผู้ปกครองพูดคุยกับเด็กขณะแพทย์ตรวจผู้ตรวจใช้นิ้วหัวแม่มือแตะที่แคมใหญ่แล้วแยกออกจากกันโดยดันขึ้นบน การตรวจในท่านี้ทำให้สามารถตรวจขอบของเยื่อพรหมจารีทางด้านหลังและทำให้มองเห็นเยื่อบุช่องคลอด

การตรวจบริเวณช่องปาก

การบาดเจ็บในช่องปากมักเกิดจากการบังคับสอดใส่อวัยวะเพศในช่องปากเพื่อกระตุ้นการแข็งตัวขององคชาต อาจตรวจพบการบาดเจ็บของเยื่อบุผิว (mucosa), มีการช้ำ บวม แดง บริเวณเพดานปาก และลิ้นไก่ เนื่องจากเลือดมาเลี้ยงมาก (hypervascularity) เก็บตัวอย่างส่งตรวจจาก เหงือก ใต้ลิ้น และต่อมทอนซิล

การตรวจทวารหนัก

บาดแผลบริเวณทวารหนักอาจเป็นรอยแผลสดหรือรอยแผลที่กำลังจะหาย ถ้าแผลไม่ลึกนักร่องรอยมักหายภายใน 1-2 สัปดาห์ ลักษณะที่ตรวจพบในเด็กที่ถูกล่วงละเมิด ได้แก่

1. รอยฉีกกินลึกเลยจากเยื่อบุทวารหนักเข้าไปถึงผิวหนังฝีเย็บและอธิบายสาเหตุไม่ได้
2. ทวารหนักหลวม (anal laxity) โดยมีการขยายของทวารหนักจากกริยาสนองฉับพลัน (reflex anal dilation-RAD) ใหญ่กว่า 15 มิลลิเมตร และไม่มีอุจจาระในส่วน ampulla

ส่วนลักษณะที่อาจพบในเด็กปกติ ได้แก่ ลักษณะผิวหนังรอบทวารหนักแดง (perineal erythema) แผลรอยแยกทวารหนัก (anal fissure) ในเด็กที่ท้องผูกมาก หรือมีพยาธิเส้นด้าย หลอดเลือดดำพอง (venous distension) และการขยายของทวารหนักจากกริยาสนองฉับพลันอาจพบในเด็กปกติแต่จะพบอุจจาระในส่วน ampulla

การส่งตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการ

1. การตรวจวินิจฉัยการตั้งครรภ์ ควรตรวจด้วยอัลตราซาวด์ด้วยทุกครั้งเพื่อใช้เป็นหลักฐานยืนยันว่ามีการตั้งครรภ์จริงและยืนยันอายุครรภ์ ในกรณีที่เกิดการตั้งครรภ์จากการกระทำความผิดตามที่กฎหมายบัญญัติไว้และผู้เสียหายต้องการยุติการตั้งครรภ์นั้น แพทย์สามารถทำแท้งให้ได้ตามที่กฎหมายกำหนด
2. การตรวจวัตถุพยาน ผู้ให้บริการควรใช้ชุดเก็บหลักฐานที่มีคำแนะนำการเก็บหลักฐานอย่างละเอียดด้วยความระวัดระวัง
3. การเก็บหลักฐานต่างๆ มีหลักการเพียงอย่างเดียวคือ มีโอกาสเพียงครั้งเดียวที่จะรวบรวมหลักฐานได้ครบถ้วนที่สุด ดังนั้นการเก็บตรวจควรทำให้ครบถ้วน ด้วยความระมัดระวัง โดยเฉพาะการติดฉลากระบุที่มาและการเก็บรักษาให้เหมาะสมก่อนส่งตรวจ

กลุ่มตัวอย่างที่ส่งเก็บ ได้แก่

1.  ตัวอย่างทั่วไป ได้แก่ ตรวจหาเศษเนื้อเยื่อตามซอกเล็บ ตรวจหาร่องรอยนิ้วมือ ตรวจหาเส้นผมของผู้ต้องสงสัย และตรวจคราบอสุจิ คราบน้ำลายตามเสื้อผ้าผิวหนัง
2. ตัวอย่างจากปากและช่องคอ เช่น การตรวจหาตัวอสุจิ (หลังเกิดเหตุไม่เกิน 6 ชั่วโมง) เพาะเชื้อหนองในจากช่องคอ
3. ตัวอย่างจากอวัยวะเพศ เช่น วัตถุแปลกปลอม หวีขนหัวหน่าวเพื่อเก็บตัวอย่างขนหัวหน่าวของผู้ต้องสงสัย ส่วนการเก็บสารคัดหลั่งด้วยไม้พันสำลี ควรเก็บตัวอย่างที่คอมดลูกด้านใน (endocervix) ส่วนโค้งด้านล่างของช่องคลอด (posterior fornix) เพื่อตรวจสดด้วยกล้องจุลทรรศน์ ย้อมเชื้อ (ควรเก็บตัวอย่าง 3-4 กระจกสไลด์ เมื่อเก็บแล้วควรผึ่งให้แห้งก่อนบรรจุหีบห่อ) เพาะเชื้อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ตรวจ wet smear ตรวจหาสารพันธุกรรม ตรวจหาตัวอสุจิ และสารแอซิดฟอสฟาเตส (acid phosphatase) ด้วยไม้พันสำลีแห้งหรือกระดาษกรอง
4. ตัวอย่างจากอวัยวะเพศ ประกอบด้วย วัตถุแปลกปลอม การเก็บสารคัดหลั่งในทวารหนักด้วยไม้พันสำลีเพื่อตรวจสดด้วยกล้องจุลทรรศน์ (ควรเก็บตัวอย่าง 2 กระจกสไลด์ เมื่อเก็บแล้วควรผึ่งให้แห้งก่อนบรรจุหีบห่อ) ย้อมเชื้อเพาะเชื้อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ตรวจหาสารพันธุกรรม (ด้วยไม้พันสำลีแห้ง) และ สารแอซิดฟอสฟาเตส (acid phosphatase) ด้วยไม้พันสำลีแห้งหรือกระดาษกรอง
5. ตัวอย่างเลือดเพื่อวินิจฉัยโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ เช่น เอชไอวี (HIV),ซิฟิลิส (Syphilis), ไวรัสตับอักเสบบี (Hepatitis B), รวมทั้งการตรวจโดยการเพาะเชื้อหนองใน (Gonorrhea) ในบางแห่งการตรวจสอบการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ โดยปกติจะไม่ได้ทำ เนื่องจากมีค่าใช้จ่ายมาก และต้องมีการตรวจติดตามผู้ป่วย ในกรณีที่ผู้ป่วยวางแผนจะรับการรักษาเพื่อป้องกันการติดเชื้อ ควรได้รับการตรวจเพื่อเป็นพื้นฐาน
6. ตัวอย่างเลือด / ปัสสาวะ เพื่อตรวจหายาหรือสารเสพติดซึ่งอาจมีการใช้ในการล่วงละเมิดทางเพศ (Drug facilitated sexual assault) กรณีที่มีข้อสงสัย

การตรวจสอบผู้ต้องหา

หลักการสำหรับตรวจสอบหลักฐานต่างๆ เช่นเดียวกับการตรวจผู้เสียหาย ทั้งการใช้ไม้พันสาลีเก็บตัวอย่าง การเก็บเลือดกรณีต่างๆ และการพิมพ์ลายนิ้วมือ

• ใช้ไม้พันสำลีป้ายบริเวณองคชาต ควรเก็บจากบริเวณตัวองคชาติ ส่วนหัวของปลายองคชาติ (glans) และบริเวณใต้รอยพับของผิวหนัง (prepuce)
• ตรวจเลือด เพื่อหาการติดเชื้อต่างๆ เช่น เอชไอวี (HIV),ซิฟิลิส (Syphilis), ไวรัสตับอักเสบบี (Hepatitis B) หรือเพื่อเป็นตัวอย่างสารพันธุกรรม (DNA) ไว้เปรียบเทียบ

บริเวณที่พบการบาดเจ็บได้บ่อย ได้แก่ บริเวณมือ แขน ใบหน้า และลำคอ นอกจากนี้ยังอาจพบลักษณะจำเพาะ เช่น รอยสัก แผลเป็น ซึ่งช่วยในการระบุตัวผู้กระทำผิด

การรักษา

1. การรักษาทางด้านร่างกาย เช่น บาดแผลต่าง ๆ ร่องรอยการถูกทำร้าย การได้รับสารพิษ
2. การรักษาและป้องกันโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์

ศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคของสหรัฐอเมริกา (United States Center for Disease Control and Prevention; CDC) แนะนาการให้ยา เนื่องจากการตรวจติดตามการติดเชื้อของผู้ป่วยทำได้ยาก ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะไม่กลับมาติดตามการรักษาตามที่นัด ดังนั้นควรจะได้รับการป้องกันหรือรักษาทันที

การป้องกันการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์

• Ceftriaxone 250 mg IM หรือ Cefixime 400 mg PO single dose สำหรับ Gonorrhea ร่วมกับ
• Azithromycin 1 gm PO single dose หรือ Doxycycline 100 mg PO bid 7 วัน สำหรับ Chlamydia ร่วมกับ
• Metronidazole 2 gm PO single dose สำหรับ Trichomonas

การป้องกันการติดเชื้อตับอักเสบบี

CDC แนะนำไว้ว่าการให้ Hepatitis B vaccination โดยไม่ให้ Hepatitis B immunoglobulin; HBIG ก็เพียงพอต่อการป้องกันการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ บี แต่ถ้าผู้ต้องหามีการติดเชื้อตับอักเสบบีอยู่แล้ว ก็ควรจะให้ HBIG ร่วมด้วย แต่ในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันอยู่แล้วก็ไม่จำเป็นต้องได้รับวัคซีนเพิ่มเติม การให้วัคซีน ควรให้เข็มแรกทันที และให้ซ้ำที่ 1 และ 6 เดือน หลังจากประสบเหตุ

การป้องกันการติดเชื้อโรคเอดส์

โอกาสเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีอาจมากขึ้นในกรณีดังต่อไปนี้

• การข่มขืนกระทำชำเราระหว่างชายต่อชาย
• การข่มขืนกระทำชำเราที่เกิดขึ้นในพื้นที่ที่มีอัตราความชุกของโรคสูง
• การถูกข่มขืนกระทำชำเราโดยหลายคน
• การข่มขืนกระทำชำเราผ่านทางทวารหนัก
• การข่มขืนกระทำชำเราที่ทั้งผู้กระทำและผู้ถูกกระทำได้รับบาดเจ็บ มีเลือดออกหรือมีแผลบริเวณอวัยวะเพศ

ยาที่เลือกใช้อาจขึ้นอยู่กับคำแนะนำของแต่ละประเทศ สำหรับประเทศไทย แนะนำยาต้านไวรัสสูตรพื้นฐาน ได้แก่ Zidovudine (AZT) 300 mg PO bid ร่วมกับ Lamivudine (3TC) 150 mg PO bid เป็นเวลา 28 วัน ทั้งนี้ควรเริ่มโดยเร็วที่สุด (ภายใน 1-2 ชม.) และอย่างช้าไม่เกิน 72 ชม. หลังสัมผัส การรับประทานยาต้านไวรัสต้องรับประทานจนครบ 4 สัปดาห์และควรอยู่ภายใต้การติดตามดูแลของแพทย์ โดยให้ยาไปก่อนประมาณ 10 วัน และนัดมาติดตามอาการ ดูผลข้างเคียงของยาและรับยาต่ออีกครั้ง

การป้องกันการตั้งครรภ์

ควรให้การป้องกันการตั้งครรภ์โดยยาคุมกำเนิดฉุกเฉิน ได้แก่

• Levonorgestrel 0.75 mg และให้ซ้ำอีกครั้งในอีก 12 ชั่วโมง หรือ 1.5 mg ครั้งเดียว (มีประสิทธิภาพดีกว่า Yuzpe regimen และมีผลข้างเคียงน้อยกว่า)
• Yuzpe regimen ให้ยาคุมกำเนิดชนิดเอสโตรเจนขนาดสูง 50 ไมโครกรัม 2 เม็ด (100 mcg Ethinyl estradiol และ 0.5 mg levonorgestrel) และให้ซ้ำอีกครั้งใน 12 ชั่วโมง มีประสิทธิภาพประมาณร้อยละ 75-80 ถ้าให้ภายใน 72 ชั่วโมงหลังเกิดเหตุ ในกรณีที่ไม่มียาคุมกำเนิดชนิดเอสโตรเจนขนาดสูงอาจใช้ขนาดปกติ (30 ไมโครกรัม) 4 เม็ดแทน แต่พึงระวังถึงผลข้างเคียงของเอสโตรเจนที่เพิ่มขึ้น เช่น คลื่นไส้อาเจียน
• ในรายที่มีความเสี่ยงต่อโรคติดเชื้อในเพศสัมพันธ์ต่ำและมารับการรักษาช้าเกิน 48 ชั่วโมงอาจพิจารณาเลือกคุมกำเนิดโดยห่วงอนามัย

การดูแลทางด้านจิตใจ

ผู้ถูกข่มขืนกระทำชำเรา อาจจะเกิด ภาวะ Rape Trauma Syndrome มักต้องการการดูแลด้านสภาพจิตใจและอารมณ์ค่อนข้างมาก ดังนั้น จึงต้องดูแลรักษาในเบื้องต้นรวมถึงประเมินความเสี่ยงต่อการทำร้ายตนเองหรือการฆ่าตัวตายด้วยและควรได้รับการตรวจสุขภาพจิตอย่างสม่ำเสมอและพิจารณาปรึกษาจิตแพทย์ การให้คำปรึกษากับผู้เสียหายในเบื้องต้น และผู้เสียหายควรได้รับการให้คำปรึกษาอย่างต่อเนื่อง

การตรวจติดตามในระยะยาว

1. ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอายุน้อยหรือเป็นเด็กที่ถูกละเมิดจากผู้ปกครองหรือคนในครอบครัวอาจต้องมีการติดต่อกลุ่มองค์กรที่มีบทบาทในการช่วยเหลือเมื่อเด็กออกจากโรงพยาบาลแล้ว
2. หลังการตรวจในครั้งแรก ควรนัดผู้ป่วยในอีก 1-2 สัปดาห์ต่อมา เพื่อติดตามอาการเกี่ยวกับภาวะทางจิตใจและให้คำปรึกษาต่อ ตรวจติดตามอาการเกี่ยวกับโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ โดยอาจต้องส่งตรวจหาการติดเชื้อเพิ่มเติมในคนที่มีอาการ ตรวจการตั้งครรภ์ซ้ำ และดูบาดแผลอื่นๆ
3. ควรอธิบายถึงการติดตามระยะสั้น พร้อมเหตุผลและความจำเป็นในการตรวจติดตาม เพื่อเพิ่มความร่วมมือของผู้ป่วยให้มากขึ้น
4. ควรมีการตรวจหาการติดเชื้อ HIV ซ้ำที่ 6 สัปดาห์ 3 เดือน และ 6 เดือน รวมถึงภาวะแทรกซ้อนในคนที่เลือกรับประทานยาป้องกันโรคเอดส์และให้คาแนะนาเกี่ยวกับการงดมีเพศสัมพันธ์ในระหว่างที่ยังตรวจติดตามอาการ หรือใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้งหากมีเพศสัมพันธ์ เพื่อป้องกันการแพร่เชื้อต่อผู้อื่น

กฎหมายเกี่ยวกับการข่มขืนในประเทศไทย

กฎหมายที่สำคัญซึ่งเกี่ยวข้องกับการดูแลกรณีการล่วงละเมิดทางเพศประกอบด้วย ประมวลกฎหมายอาญา ประมวลกฎหมายวิธีพิจารณาความอาญา พระราชบัญญัติคุ้มครองเด็กและเยาวชน

ประมวลกฎหมายอาญา

มาตรา 276 ผู้ใดข่มขืนกระทำชำเราผู้อื่นโดยขู่เข็ญด้วยประการใดๆ โดยใช้กำลังประทุษร้ายโดยผู้อื่นนั้นอยู่ในภาวะที่ไม่สามารถขัดขืนได้ หรือโดยทำให้ผู้อื่นนั้นเข้าใจผิดว่าตนเป็นบุคคลอื่นต้องระวางโทษจำคุกตั้งแต่สี่ปีถึงยี่สิบปี และปรับตั้งแต่แปดพันบาทถึงสี่หมื่นบาท

การกระทำชำเราตามวรรคหนึ่ง หมายความว่าการกระทำเพื่อสนองความใคร่ของผู้กระทำโดย การใช้อวัยวะเพศของผู้กระทำกระทำกับอวัยวะเพศ ทวารหนัก หรือช่องปากของผู้อื่น หรือการใช้สิ่งอื่นใดกระทำกับอวัยวะเพศหรือทวารหนักของผู้อื่น

• ถ้าการกระทำความผิดตามวรรคหนึ่งได้กระทำโดยมีหรือใช้อาวุธปืนหรือวัตถุระเบิด หรือโดยร่วมกระทำความผิดด้วยกันอันมีลักษณะเป็นการโทรมหญิง หรือกระทำกับชายในลักษณะเดียวกันต้องระวางโทษจำคุกตั้งแต่สิบห้าปีถึงยี่สิบปี และปรับตั้งแต่สามหมื่นบาทถึงสี่หมื่นบาท หรือจำคุกตลอดชีวิต
• ถ้าการกระทำความผิดตามวรรคหนึ่งเป็นการกระทำความผิดระหว่างคู่สมรสและคู่สมรสนั้น ยังประสงค์จะอยู่กินด้วยกันฉันสามีภริยา ศาลจะลงโทษน้อยกว่าที่กฎหมายกำหนดไว้เพียงใดก็ได้ หรือจะกำหนดเงื่อนไขเพื่อคุมความประพฤติแทนการลงโทษก็ได้ ในกรณีที่ศาลมีคาพิพากษาให้ลงโทษจาคุก และคู่สมรสฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งไม่ประสงค์จะอยู่กินด้วยกันฉันสามีภริยาต่อไป และประสงค์จะหย่า ให้คู่สมรสฝ่ายนั้นแจ้งให้ศาลทราบ และให้ศาลแจ้งพนักงานอัยการให้ดำเนินการฟ้องหย่าให้

มาตรา 277 ผู้ใดกระทำชำเราเด็กอายุยังไม่เกินสิบห้าปีซึ่งมิใช่ภริยาหรือสามีของตน โดยเด็กนั้นจะยินยอมหรือไม่ก็ตาม ต้องระวางโทษจาคุกตั้งแต่สี่ปีถึงยี่สิบปี และปรับตั้งแต่แปดพันบาทถึงสี่หมื่นบาท

การกระทำชำเราตามวรรคหนึ่ง หมายความว่าการกระทำเพื่อสนองความใคร่ของผู้กระทำ โดยการใช้อวัยวะเพศของผู้กระทำกระทำกับอวัยวะเพศ ทวารหนัก หรือช่องปากของผู้อื่น หรือการใช้สิ่งอื่นใดกระทำกับอวัยวะเพศหรือทวารหนักของผู้อื่น

• ถ้าการกระทำความผิดตามวรรคหนึ่งเป็นการกระทำแก่เด็กอายุยังไม่เกินสิบสามปี ต้องระวางโทษจำคุกตั้งแต่เจ็ดปีถึงยี่สิบปี และปรับตั้งแต่หนึ่งหมื่นสี่พันบาทถึงสี่หมื่นบาท หรือจำคุกตลอดชีวิต
• ถ้าการกระทำความผิดตามวรรคหนึ่งหรือวรรคสามได้กระทำโดยร่วมกระทำความผิดด้วยกัน อันมีลักษณะเป็นการโทรมเด็กหญิงหรือกระทำกับเด็กชายในลักษณะเดียวกันและเด็กนั้นไม่ยินยอม หรือได้กระทำโดยมีอาวุธปืนหรือวัตถุระเบิด หรือโดยใช้อาวุธ ต้องระวางโทษจำคุกตลอดชีวิต
• ความผิดตามที่บัญญัติไว้ในวรรคหนึ่ง ถ้าเป็นการกระทำโดยบุคคลอายุไม่เกินสิบแปดปีกระทำ ต่อเด็กซึ่งมีอายุมากกว่าสิบสามปี แต่ยังไม่เกินสิบห้าปี โดยเด็กนั้นยินยอม และภายหลังศาลอนุญาตให้ทั้งสองฝ่ายสมรสกัน ผู้กระทำผิดไม่ต้องรับโทษ ถ้าศาลอนุญาตให้สมรสในระหว่างที่ผู้กระทำผิดกำลังรับโทษในความผิดนั้นอยู่ ให้ศาลปล่อยผู้กระทำความผิดนั้นไป

ใจความสำคัญที่แพทย์ต้องตระหนักก็คือ ไม่ว่าเพศสัมพันธ์ดังกล่าวจะเกิดขึ้นโดยความยินยอมหรือสมัครใจหรือไม่ แพทย์ไม่มีหน้าที่ตัดสินผิดถูก แต่หน้าที่ของแพทย์ คือ ตรวจและให้ความเห็นว่าผู้เสียหายมีเพศสัมพันธ์มาแล้วใหม่ๆ หรือเคยมีเพศสัมพันธ์มาก่อนหรือไม่แล้วแต่ประเด็นที่เกิดขึ้นเป็นข้อเท็จจริงที่ต้องพิสูจน์ นอกจากนี้ หากมีการบังคับข่มขืนมา แพทย์ย่อมต้องตรวจหาร่องรอยบาดแผลตามร่างกาย การได้รับสารยา และผลที่กระทบต่อจิตใจด้วย

ประมวลกฎหมายวิธีพิจารณาความอาญา

มาตรา 131/1 ในกรณีที่จำเป็นต้องใช้พยานหลักฐานทางวิทยาศาสตร์ เพื่อพิสูจน์ข้อเท็จจริง ตาม มาตรา 131 ให้พนักงานสอบสวนมีอำนาจให้ทำการตรวจพิสูจน์บุคคล วัตถุ หรือเอกสารใด ๆโดยวิธีการทางวิทยาศาสตร์ได้

ในกรณีความผิดอาญาที่มีอัตราโทษจำคุกอย่างสูงเกินสามปี หากการตรวจพิสูจน์ตามวรรคหนึ่ง จำเป็นต้องตรวจเก็บตัวอย่างเลือด เนื้อเยื่อ ผิวหนัง เส้นผมหรือขน น้ำลาย ปัสสาวะ อุจจาระ สารคัดหลั่ง สารพันธุกรรมหรือส่วนประกอบของร่างกายจากผู้ต้องหา ผู้เสียหาย หรือบุคคลที่เกี่ยวข้องให้พนักงานสอบสวนผู้รับผิดชอบมีอำนาจให้แพทย์ หรือผู้เชี่ยวชาญดำเนินการตรวจดังกล่าวได้ แต่ต้องกระทำเพียงเท่าที่จำเป็น และสมควรโดยใช้วิธีการที่ก่อให้เกิดความเจ็บปวดน้อยที่สุดเท่าที่จะกระทำได้ทั้งจะต้องไม่เป็นอันตรายต่อร่างกายหรืออนามัยของบุคคลนั้น และผู้ต้องหา ผู้เสียหาย หรือบุคคลที่เกี่ยวข้องต้องให้ความยินยอม หากผู้ต้องหาหรือผู้เสียหายไม่ยินยอมโดยไม่มีเหตุอันสมควร หรือผู้ต้องหาหรือผู้เสียหายกระทำการป้องปัดขัดขวางมิให้บุคคลที่เกี่ยวข้องให้ความยินยอม โดยไม่มีเหตุอันสมควรให้สันนิษฐานไว้เบื้องต้นว่าข้อเท็จจริงเป็นไปตามผลการตรวจพิสูจน์ ที่หากได้ตรวจพิสูจน์แล้วจะเป็นผลเสียต่อผู้ต้องหาหรือผู้เสียหายนั้นแล้วแต่กรณี

ใจความสำคัญที่แพทย์ต้องทราบก็คือ การตรวจร่างกายรวมถึงเก็บสิ่งส่งตรวจจากร่างการนั้น หากเป็นผู้เสียหายควรต้องได้รับความยินยอมก่อนไม่ว่าจะเป็นเรื่อง invasive หรือไม่ แต่กรณีของผู้ต้องหา อาจตรวจและเก็บสิ่งส่งตรวจที่ไม่ invasive ได้โดยไม่จำเป็นต้องได้รับความยินยอมโดยชัดแจ้ง เพียงแต่ไม่ขัดขืนก็เพียงพอ

พระราชบัญญัติคุ้มครองเด็ก พ.ศ.2546

มาตรา 4 ในพระราชบัญญัตินี้
“เด็ก” หมายความว่า บุคคลซึ่งมีอายุต่ำกว่าสิบแปดปีบริบูรณ์ แต่ไม่รวมถึงผู้ที่บรรลุนิติภาวะด้วยการสมรส
ใจความสำคัญที่แพทย์ต้องทราบคือ กรณีที่เป็นเด็กตามที่กฎหมายมุ่งคุ้มครองนั้น แพทย์มีหน้าที่ต้องแจ้งเจ้าพนักงานตามกฎหมายเพื่อดำเนินการคุ้มครองเด็ก โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าผู้ปกครองขัดขวางการกระทำของแพทย์ ก็ต้องให้พนักงานเจ้าหน้าที่ตามกฎหมายเป็นผู้ใช้อำนาจบังคับตามความเหมาะสม

เอกสารอ้างอิง

1. Berek JS, Berek DL, Hengst TC. Sexuality, Sexual Dysfunction and Sexual assault. In: Berek JS, Berek DL, editors. Berek & Novak’s gynecology. 15th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2012. p.294-301.
2. ธิติชัย เวียงสิมา. แพทย์กับความผิดพลาดในการตรวจคดีข่มขืนกระทำชำเรา. ขอนแก่นเวชสาร. 2544;2.
3. พระราชบัญญัติแก้ไขเพิ่มเติมประมวลกฎหมายอาญา (ฉบับที่ 19) พ.ศ.2550. ประกาศในราชกิจจานุเบกษา เล่ม 124 ตอนที่ 56 ก. 19 กันยายน 2550
4. พลตำรวจตรีเลี้ยง หุยประเสริฐ. บทที่ 14 การข่มขืน และการฆ่าข่มขืน [Internet]. สถาบันนิติเวชวิทยา. Available from: http://www.ifm.go.th/th/ifm-book/ifm-textbook/152-death.html
5. อัมพร แจ่มสุวรรณ พ.บ. ข่มขืนกระทำชำเรา : บทบาทของแพทย์ตามกฎหมายใหม่. วารสารคลินิก. 2551;283.

บทบาทของนรีแพทย์ในการดูแลหญิงข้ามเพศ
(Male to Female Transgender in Gynecologist’s Aspect)

แพทย์หญิงจงปีติ วุฒิสรรพ์
อาจารย์แพทย์หญิงอุบล แสงอนันต์

ในอดีตเรื่องของเพศ (sex) ถือได้ว่าเป็นเรื่องส่วนตัวและเป็นความต้องการพื้นฐานของมนุษย์ตามธรรมชาติ เรื่องของเพศที่ถูกต้องงดงามมักถูกจัดวางให้สอดคล้องกับความเป็นธรรมชาติที่ในสังคมสามารถเห็นได้อย่างชัดเจน บุคคลในสังคมมักจะแยกประเภทของความสัมพันธ์ทางเพศโดยใช้ธรรมชาติเป็นเกณฑ์ และมีความเชื่อที่ว่าเพศนั้นไม่สามารถที่จะเปลี่ยนแปลงได้ ดังนั้นความสัมพันธ์ทางเพศแบบอื่นที่มองดูผิดธรรมชาติจึงมักถูกมองว่ามีความวิปริตเบี่ยงเบน จนทำให้บุคคลเหล่านี้รู้สึกว่าตนเองเป็นส่วนด้อยของสังคม ไม่สามารถที่จะรับสิทธิที่เท่าเทียมกับคนอื่นๆได้ บางครั้งคนเหล่านี้ก็ถูกมองว่าเป็นเรื่องตลกน่าขบขันและมักถูกล้อเลียนอยู่เสมอ ดังนั้นจึงมีความจำเป็นที่เราในฐานะที่เป็นสูตินรีแพทย์ต้องมีความรู้ความเข้าใจ ในคำจำกัดความ ประเภท สาเหตุ การรักษาแต่ละวิธี ตลอดจน เข้าใจถึงจิตใจของบุคคลดังกล่าว เพื่อให้บุคคลข้ามเพศเหล่านี้สามารถดำรงชีวิตอยู่ในสังคมได้อย่างมีความสุข

นิยามศัพท์ (1, 2)

เพศ (sex) หมายถึง ลักษณะเฉพาะซึ่งกำหนดขอบเขตของบุคคลว่า เป็นหญิงหรือชาย โดยเป็นเพศที่แสดงออกให้เห็นทางกายภาพหรือทางสรีระ(biological sex)

เพศสภาพหรือเพศภาวะ (gender) หมายถึง ภาวะความเป็นชายหรือหญิงที่ไม่ได้ถูกกำหนดโดยระบบชีววิทยา แต่ถูกกำหนดโดยปัจจัยทางวัฒนธรรม สังคม และอื่นๆ รวมทั้งประสบการณ์และการแสดงออกของบุคคลต่อเพศนั้นๆ ตลอดจนกิจกรรมและพฤติกรรมทางเพศทุกรูปแบบ

วิถีทางเพศ (sexuality or sexual orientation) หมายถึง ความสามารถของบุคคลเกี่ยวกับแรงดึงดูดอันลึกล้ำด้านอารมณ์ เสน่หาด้านเพศและความสัมพันธ์ทางเพศกับบุคคลซึ่งมีเพศภาวะที่แตกต่างกันหรือเหมือนกันหรือมีมากกว่าหนึ่งเพศภาวะ มีทั้งกับเพศตรงข้าม (heterosexuality) กับเพศเดียวกัน (homosexuality) กับทั้งสองเพศ (bisexuality) กับทุกเพศ (pansexuality) กับหลายเพศ แต่ไม่ทุกเพศ (polysexuality) และไม่มีอารมณ์รักกับเพศใดเลย (asexuality) ก็ได้

อัตลักษณ์ทางเพศ (gender identity) หมายถึง ความรู้สึกล้ำลึกภายในของบุคคลเกี่ยวกับเพศภาวะ ซึ่งอาจจะสอดคล้องหรือตรงข้ามกับเพศโดยกำเนิดของตน รวมทั้งความรู้สึกทางสรีระ (ซึ่งหากสามารถเลือกได้อาจเกี่ยวข้องกับการเปลี่ยนแปลงแก้ไขลักษณะและการทำงานทางกายภาพด้วยวิธีทางการแพทย์ การผ่าตัดหรือวิธีอื่นใด) รวมทั้งการแสดงออกทางเพศภาวะ เช่น การแต่งกาย การพูดจาและกิริยาอื่นๆ เป็นต้น

เพศลักษณ์ (sexual characteristics) หมายถึง ลักษณะทางกายภาพของเพศนั้น แบ่งได้ 2 ลักษณะคือ เพศลักษณ์ปฐมภูมิ (primary sexual characteristics) เช่น การมีอัณฑะในเพศชายและการมีช่องคลอดในเพศหญิง เป็นต้น และเพศลักษณ์ทุติยภูมิ (secondary sexual characteristics) เช่น เต้านมที่โตขึ้นในเพศหญิง เป็นต้น

คนที่มีจิตใจเหมือนเพศตรงข้าม (transsexual) หมายถึง คนที่เกิดมามีสภาพด้านร่างกายเป็นเพศหนึ่งแต่มีอารมณ์ จิตใจ และเลือกที่จะใช้ชีวิตในบทบาททางเพศที่เป็นอีกแบบหนึ่งไปจนถึงการเลือกที่จะแปลงเพศ

คนข้ามเพศ (transgender) หมายถึง ผู้ที่รู้สึกพึงพอใจกับเพศภาวะหรืออัตลักษณ์ทางเพศที่ตรงข้ามกับเพศกำเนิดของตน ซึ่งมักจะหมายถึงผู้ที่ได้รับการแปลงเป็นเพศที่ต้องการแล้ว

Male to female transgender (MtF) หมายถึง หญิงที่ได้รับการแปลงเพศมาจากเพศชายเรียบร้อยแล้วหรือเรียกว่า หญิงข้ามเพศ (transwoman)

Female to male transgender (FtM) หมายถึง ชายที่ได้รับการแปลงเพศมาจากเพศหญิงเรียบร้อยแล้วหรือเรียกว่า ชายข้ามเพศ (transman)

ความชุก

ความชุกของภาวะต่างๆ ทางเพศวิทยานั้นศึกษาได้ยาก เนื่องจากมีหลายคำจำกัดความหลายอย่างและยังมีปัจจัยทางด้านสังคมมาเกี่ยวข้อง ทำให้การเก็บข้อมูลไม่ตรงกับความเป็นจริงและมีความแปรปรวนจากเชื้อชาติ ศาสนา ความเชื่อและวัฒนธรรมของท้องถิ่นหรือประเทศนั้นๆ ดังนั้นความชุกที่ได้จึงมักจะต่ำกว่าความเป็นจริงได้มีการรายงานความชุกของ transgender ไว้โดยเฉลี่ยอยู่ที่ร้อยละ 0.3 – 0.5 (3) โดยในสหรัฐอเมริกาได้รายงานความชุกของ MtF ไว้ประมาณ 1:30,000 ราย สำหรับในประเทศไทยยังไม่มีการรายงานที่ชัดเจน แต่ข้อมูลจากสมาคมสตรีข้ามเพศแห่งประเทศไทย (Trans-female Association of Thailand) พบว่ามีหญิงที่แปลงเพศจากชายลงทะเบียนเป็นสมาชิกแล้วอย่างน้อย 2,000 คน (2)

สาเหตุ

ในอดีตเชื่อกันว่าสาเหตุนั้นเกิดมาจากการเลี้ยงดูในครอบครัวโดยเฉพาะแม่ที่อยากให้ลูกชายกลายเป็นลูกสาว หรือเกิดจากบทบาทของพ่อแม่ที่ไม่ถูกต้อง เช่น บางบ้านแม่มีบทบาทหรืออิทธิพลมากกว่าพ่อ ลูกชายจะเลียนแบบแม่ทำให้มีความอยากเป็นผู้หญิงเหมือนแม่

สาเหตุที่แท้จริงในปัจจุบันนั้นยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด(4) แต่มีความเชื่อในเรื่องปัจจัยทางชีวภาพมากกว่าปัจจัยอื่นๆ เช่น ปัจจัยจากสารพันธุกรรม มีรายงานการศึกษาที่สนับสนุนความคิดนี้โดยพบว่ามีความสัมพันธ์กับส่วนสมองที่เรียกว่า the bed nucleus of the stria terminalis (BST) โดยเฉพาะในส่วนกลางของ BST (central part: BSTc) ซึ่งมี somatostatin cells และ vasoactive intestinal peptide innervation อยู่ โดยพบว่า BSTc ของ MtF มีขนาดและปริมาตรคล้ายคลึงกันมาก กับ BSTc ของหญิงแท้ และ BSTc ของ FtM กับ BSTc ของชายแท้ก็มีความเหมือนกันด้วย (5, 6)

สำหรับปัจจัยทางจิตวิทยานั้นในปัจจุบันไม่ได้เป็นที่ยอมรับกันเหมือนสมัยก่อน ส่วนปัจจัยทางสังคมหรือสิ่งแวดล้อมและการเลี้ยงดูนั้นอาจเป็นปัจจัยเสริมได้เล็กน้อยแต่ไม่ใช่ปัจจัยหลัก

การวินิจฉัย

โดยส่วนใหญ่เด็กจะรับรู้ตัวเองว่าเป็นเพศใด ตอนอายุประมาณ 3-5 ขวบ(7) มีการรายงานว่า 1 ใน 3 ของ transgender นั้นสามารถพบพฤติกรรมที่เลียนแบบเพศตรงข้ามได้ตั้งแต่วัยเด็กอายุน้อยกว่า 12 ปี (childhood) ที่เหลืออีก 1 ใน 3 จะพบได้ในช่วงตอนเป็นผู้ใหญ่(8) ดังนั้นผู้ที่มีพฤติกรรมเบี่ยงเบนทางเพศหรือภาวะความไม่พอใจในเพศของตัวเอง (gender dysphoria หรือ gender identity disorder: GID) จึงแบ่งได้เป็นสองระยะตามอายุที่พบคือ childhood type และ adolescent/adult type ซึ่งสามารถวินิจฉัยได้ดังนี้ (9)

1. การที่บุคคลใดบุคคลหนึ่งมีความรู้สึกอึดอัดไม่สบายใจอย่างคงที่ต่อเพศที่แท้จริงของตนเอง
2. มีความต้องการที่จะหลีกหนีหรือหลีกเลี่ยงเพศลักษณ์ที่แท้จริงของตนเอง
3. มีความต้องการที่จะมีเพศลักษณ์ตรงข้ามกับเพศที่แท้จริงของตนเอง
4.  มีความต้องการจะเป็นเพศอื่น
5. มีความต้องการที่จะได้รับการปฏิบัติเช่นเดียวกับเพศตรงข้ามกับเพศที่แท้จริงของตนเอง
6.  มีความรู้สึกและเอาแบบอย่างเพศตรงข้ามอย่างชัดเจน และเป็นอยู่ตลอด

อาการดังกล่าวต้องเป็นอยู่นานอย่างน้อย 6 เดือน โดยที่ childhood type จะต้องมีอาการครบทั้ง 6 ข้อ ส่วนกลุ่มที่เป็น adolescent/ adult type จะต้องมีอาการอย่างน้อย 2 ข้อขึ้นไป

การดูแลรักษา

เมื่อได้เกิดปัญหาเรื่องความไม่พึงพอใจในเพศของตนเองนั้น ผู้ป่วยมักจะมาขอคำปรึกษาจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ ซึ่งแนวทางในการดูแลรักษาบุคคลเหล่านี้ประกอบไปด้วย 3 วิธีการหลักๆ ได้แก่ การรักษาสภาพจิตใจ การรักษาด้วยการใช้ฮอร์โมนและการผ่าตัดแปลงเพศ ซึ่งมีรายละเอียดดังต่อไปนี้

1. การรักษาสภาพจิตใจ (Psychotherapy) จิตแพทย์จะมีบทบาทสำคัญมากที่สุดในส่วนนี้โดยเน้นในเรื่องต่างๆ ดังต่อไปนี้ (10)

• การให้ความรู้ (psychoeducation) แก่ผู้ป่วยและครอบครัวในเรื่องของตัวโรค กระบวนการรักษา ผลที่จะเกิดขึ้นในกระบวนการรักษาและหลังการรักษา
• ครอบครัวบําบัด (family therapy) ให้คําแนะนําแก่พ่อแม่และญาติพี่น้องในครอบครัวให้เกิดความเข้าใจและยอมรับ พร้อมปรับทัศนคติของคนในครอบครัวให้ยอมรับการเลือกสภาพเพศของผู้ป่วย
• ทดลองให้ผู้ป่วยใช้ชีวิตเป็นเพศตรงกันข้ามตามที่ตนต้องการ (real life experience) เป็นเวลาอย่างน้อย 12 เดือน ซึ่งประกอบด้วย
  • การแต่งกายแบบเพศตรงกันข้ามตลอดเวลา
  • การเข้าร่วมกิจกรรม กลุ่มเพื่อน กีฬา งานอดิเรก
  • การใช้ชีวิตในสังคมที่มีการแยกกิจกรรมหรือสถานที่ที่มีการกําหนดเพศ เช่น ห้องน้ำสาธารณะ
  • การดําเนินชีวิตเกี่ยวกับการเรียนหรือการทํางาน ความสัมพันธ์กับบุคคล
  • การเผชิญปัญหาอุปสรรคที่คาดว่าจะเกิดขึ้น เช่น การเกณฑ์ทหาร การใช้คํานําหน้า

โดยทางจิตแพทย์เองจะเป็นผู้ทำการประเมินข้อมูลรอบด้านจากหลายแหล่ง เช่น ผู้ป่วย พ่อแม่ญาติ ครูอาจารย์ เพื่อนและบุคคลรอบข้าง เพื่อให้ได้ข้อสรุปว่าการดําเนินชีวิตที่ได้ทํามาก่อนหน้านั้น มีความต่อเนื่องยาวนานครบถ้วนทั้ง12 เดือน และผู้ป่วยสามารถปรับตัวใช้ชีวิตอยู่ได้โดยปกติจริง

2. การรักษาด้วยการใช้ฮอร์โมน (Hormone treatment) (2, 9)

ภายหลังจากจิตแพทย์ช่วยเหลือและติดตามผลการรักษาตามขั้นตอนข้างต้นแล้ว หากผู้ป่วยยังคงมีความต้องการและยืนยันที่จะทำการแปลงเพศ จิตแพทย์จะส่งปรึกษากุมารแพทย์หรืออายุรแพทย์เฉพาะทางระบบต่อมไร้ท่อ เพื่อพิจารณาการรักษาด้วยฮอร์โมนหรือยาก่อนที่จะทำการแปลงเพศ การรักษาด้วยการใช้ฮอร์โมนนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อลดการเจริญของเส้นขน กระตุ้นให้เกิดการเจริญเติบโตของเต้านมและเพิ่มไขมันตามส่วนต่างๆของร่างกาย ซึ่งฮอร์โมนที่นิยมใช้ ได้แก่ estrogen, progesterone, anti-androgen และ GnRH agonist ดังแสดงในตารางที่ 1

ตารางที่1 แสดงขนาดและวิธีใช้ฮอร์โมนในกลุ่ม MtF (Adapted from the Endocrine Society Guiddelines2009)(11)

แต่ก่อนเริ่มการรักษาด้วยการใช้ฮอร์โมน แพทย์ต้องมั่นใจว่าผู้ป่วยไม่มีข้อห้ามในการใช้ฮอร์โมนและไม่มีโรคประจำตัวที่ทำให้กำเริบมากขึ้นหากใช้ฮอร์โมน โดยเฉพาะอย่างยิ่งกลุ่มที่มีความเสี่ยงต่อการใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนในขนาดสูงหรือในระยะยาว เช่น มีประวัติหลอดเลือดอุดตัน (thromboembolism) โรคตับเรื้อรังหรือโรคตับขั้นรุนแรง โรคหลอดเลือดหัวใจ ภาวะโปรแลคตินในเลือดสูงหรือ prolactinoma ปวดศีรษะไมเกรนที่มี aura และมีประวัติมะเร็งชนิดที่ไวต่อ estrogen เช่น มะเร็งเต้านมในครอบครัว เป็นต้น

นอกจากนี้ยังต้องประเมินก่อนว่าผู้ป่วยอยู่ในวัยใด โดยหากเป็นผู้ใหญ่สามารถเริ่มยาฮอร์โมนได้เลย โดยนิยมใช้ยาในกลุ่ม anti-androgen และ estrogen หากเป็นวัยรุ่นจะต้องมีอายุมากกว่า 16 ปีบริบูรณ์ และต้องได้รับการยินยอมจากผู้ปกครองก่อนเสมอ จากนั้นแพทย์จะต้องทำการประเมินระยะของเพศลักษณ์ทุติยภูมิ โดยอาศัยเกณฑ์ตาม Tanner staging criteria ว่าเข้าสู่ระยะที่ 2 เป็นอย่างน้อย จึงจะเริ่มให้ยากลุ่ม GnRH agonist เพื่อยับยั้งการสร้าง gonadotropins และเพื่อชะลอการเปลี่ยนแปลงสภาพร่างกายของวัยหนุ่ม (ยากลุ่ม GnRH agonist ออกฤทธิ์โดยการกระตุ้นต่อมใต้สมองในช่วงแรกหลังจากนั้นจะกดการทำงานของต่อมใต้สมองและลดการสร้างฮอร์โมนเพศ) แล้วจึงตามด้วยฮอร์โมนเอสโตรเจนเพื่อชักนำให้เกิดภาวะวัยสาวต่อไป

การให้ฮอร์โมนในระยะก่อนผ่าตัดแปลงเพศจะใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนในปริมาณที่มากและต้องให้anti-androgen ร่วมด้วย ซึ่งแตกต่างจากภายหลังที่ได้รับการผ่าตัดแปลงเพศไปแล้วนั้นจะให้เฉพาะฮอร์โมนเอสโตรเจนและลดปริมาณยาที่ใช้ลงเรื่อยๆ แต่ยังคงต้องใช้ต่อเนื่องต่อไปโดยอาศัยหลักการเดียวกับการให้ฮอร์โมนทดแทนในหญิงวัยหมดประจำเดือน ดังนั้นจึงต้องอยู่ในความดูแลของแพทย์อย่างต่อเนื่อง

ไม่แนะนำให้ใช้ ethinyl estradiol ในรูปแบบรับประทานเพียงอย่างเดียวเนื่องจากมีความเสี่ยงในการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันสูง แต่แนะนำให้ใช้คู่กับยากลุ่ม antiandrogen หรือ GnRH agonist นอกจากนี้ยังแนะนำใช้ให้ฮอร์โมนเอสโตรเจนในรูปแบบแปะผิวหนังมากกว่าเนื่องจากผลข้างเคียงน้อยและไม่ผ่าน first pass metabolism ที่ตับด้วย

การใช้ยา spironolactone ไม่ควรให้ในผู้ป่วยโรคไต เนื่องจากเป็น potassium- sparing diuresis อาจทำให้เกิด hyperkalemia ได้

การติดตามการรักษาหลังการใช้ฮอร์โมน (2, 9, 11)

เนื่องจากมีการใช้ฮอร์โมนที่มีปริมาณสูงและใช้เป็นระยะเวลานานดังนั้นจึงควรนัดผู้ป่วยมาตรวจติดตามอาการและตรวจร่างกายเพื่อค้นหาอาการข้างเคียงและภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นจากการใช้ฮอร์โมนต่างๆ โดยแนะนำว่าในช่วง 1 ปีแรกควรนัดตรวจทุก 2-3 เดือน หากผู้ป่วยไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ฮอร์โมนอาจนัดห่างเป็นปีละ1-2 ครั้ง และในช่วงปีแรกควรจะเจาะเลือดเพื่อตรวจระดับฮอร์โมน testosterone และ estradiol ทุกๆ 3 เดือน ซึ่งระดับของ testosterone ควรจะน้อยกว่า 55 ng/dL และระดับของ estradiol ควรมีค่าในช่วง 100–200 pg/dL
หากผู้ป่วยมีประวัติใช้ยา spironolactone ควรเจาะเลือดประเมินค่า electrolytes ทุก 2-3 เดือน นอกจากนี้ควรมีการเจาะเลือดเพื่อประเมินระดับ prolactin เพื่อเป็นค่าพื้นฐาน 1 ปีหลังเริ่มการรักษา จากนั้นให้ทำการเจาะตรวจทุก2ปี

3. การผ่าตัดแปลงเพศ (Sexual reassignment surgery: SRS )

ถ้าผู้ป่วยมีความต้องการผ่าตัดแปลงเพศ จิตแพทย์ผู้รักษาจะส่งผู้ป่วยเพื่อปรึกษาแพทย์ผู้ผ่าตัดแปลงเพศ (ซึ่งอาจเป็นแพทย์ศัลยกรรมตกแต่งหรือสูตินรีแพทย์) พร้อมจดหมายแสดงความคิดเห็น (letter of recommendation) ระบุถึงการตรวจวินิจฉัยโรคทางจิตเวช แผนการรักษา ผลการรักษาและการติดตาม ตลอดจนความเห็นของจิตแพทย์ต่อการพิจารณาผ่าตัดและการประเมินความพร้อมในการรับการผ่าตัดแปลงเพศ

แพทย์ผู้ผ่าตัดแปลงเพศ จะให้ความรู้ผู้ป่วยในเรื่องของกระบวนการผ่าตัด ผลการผ่าตัด ผลทางร่างกายหลังการผ่าตัด ปัญหาและผลแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นหลังการผ่าตัดอย่างละเอียด เนื่องจากหากตัดสินใจผ่าตัดแล้วจะไม่สามารถผ่าตัดกลับคืนมาเป็นเพศเดิมได้อีก หากผู้ป่วยยืนยันจะผ่าตัด แพทย์ผู้ผ่าตัดจะส่งผู้ป่วยไปขอความเห็นในเรื่องการวินิจฉัยโรคทางจิตเวชจากจิตแพทย์อีกท่านหนึ่ง เพื่อทำการตรวจวินิจฉัยและให้จดหมายยืนยันการวินิจฉัยว่าเป็น gender dysphoria หรือให้ความเห็นตรงกับจิตแพทย์ท่านแรกที่ส่งมาหรือไม่ เมื่อความเห็นการวินิจฉัยของจิตแพทย์ทั้งสองคนตรงกันว่าผู้ป่วยมีปัญหาเรื่อง gender dysphoria แพทย์ผู้ผ่าตัดจึงจะสามารถผ่าตัดแปลงเพศให้ผู้ป่วยได้ ดังแสดงในแผนภูมิที่ 1 (10)

แผนภูมิที่1 แสดงแนวทางการช่วยเหลือและรักษาโรค gender dysphoria (10)

การผ่าตัดแปลงเพศ (Sex reassignment surgery: SRS) มีขั้นตอนหลัก 4 ขั้นตอน ดังนี้ (12)

1. การตัดองคชาติ (penectomy) โดยส่วน corpus carvenosum และ corpus spongiosum จะถูกตัดทิ้ง แต่จะเก็บส่วน tip of glands penis มาทำเป็น clitoris เพื่อให้สามารถรับความรู้สึกทางเพศได้
2. การตัดอัณฑะ (orchidectomy) ทำให้น้ำอสุจิไม่มีและไม่ผลิต
3. การสร้างช่องคลอด (vaginoplasty) วิธีที่นิยมมี 2 วิธี ได้แก่
   1. Penile inversion, invert skin flap technique คือการนำผิวหนังขององคชาติและถุงอัณฑะมาทำเป็นช่องคลอดเทียมเพื่อให้เกิดความรู้สึก เนื่องจากมีเส้นประสาทมาเลี้ยงมาก
   2. Sigmoid colon technique คือการนำลำไส้ใหญ่ส่วน colon มาทำเป็นช่องคลอดเทียม

ภาพที่1-2 แสดงการทำ Penile inversion technique
(www.surgeryencyclopedia.com)

4. การตกแต่งให้ส่วนอื่นๆ เป็นอวัยวะเพศหญิง (feminizing genitoplasty) ผิวหนังถุงอัณฑะที่เหลือจะถูกดัดแปลงเป็น labia majora ท่อปัสสาวะจะถูกตัดให้สั้นลง ส่วนต่อมลูกหมากนั้นไม่ได้ทำการตัดออกเนื่องจากการตัดต่อมลูกหมากนั้นเป็นการผ่าตัดที่ค่อนข้างยาก ทำให้มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดต่อมลูกหมากสูงขึ้น (8)

ภาพที่3 แสดงอวัยวะเพศเทียมหลังผ่าตัดเสร็จ
(www.surgeryencyclopedia.com)

ภายหลังผ่าตัดแปลงเพศแล้วนั้นลักษณะกายวิภาคของอวัยวะเพศหญิงที่สร้างขึ้นมาใหม่จะมีลักษณะแตกต่างจากเพศหญิงปกติ ดังนี้ (2)

• ช่องคลอดที่สร้างขึ้นใหม่ ไม่มี skene’s gland ดังนั้นในการทำช่องคลอดแบบ penile inversion จึงไม่มีน้ำหล่อลื่น ในขณะที่การทำช่องคลอดแบบ sigmoid colon technique จะมีการหลั่งสารคัดหลั่งจาก columnar epithelium โดยตรงได้ (13)
• ไม่มี Bartholin’s gland
• ไม่มี labia minora และไม่มีเยื่อพรหมจรรย์ (hymen)
• กล้ามเนื้อหุ้มรอบช่องคลอดที่สร้างขึ้นใหม่มีความแข็งแรงมากกว่าช่องคลอดของหญิงแท้ ดังนั้นการดูแลหลังการผ่าตัดจึงต้องมีการช่วยขยายช่องคลอด (dilator) ด้วยเพื่อไม่ให้เกิดการตีบตัน นอกจากนี้เวลาเราใส่นิ้วเพื่อตรวจภายในจะรู้สึกว่ามีความตึงตัวของกล้ามเนื้อรอบช่องคลอดมากกว่าหญิงแท้
•  แกนช่องคลอดของกลุ่ม MtF จะมีความลาดเอียงลงไปทางด้านหลังมากกว่าและไม่อยู่ในแกนตั้งเหมือนหญิงแท้ นอกจากนี้บริเวณ posterior labial commissure จะถูกยกขึ้นมาทางด้านหน้า ดังนั้นเมื่อจะใส่เครื่องมือตอนตรวจภายในต้องใส่เครื่องมือตามแนวแกนของช่องคลอด หากใส่ผิดแนวผู้ป่วยอาจเจ็บได้
• ให้พึงระลึกอยู่เสมอว่ากลุ่ม MtF นั้นยังมีต่อมลูกหมากอยู่ ดังนั้นเวลาตรวจภายในแพทย์จะต้องทำการตรวจทางทวารหนักเพื่อคลำต่อมลูกหมากด้วยทุกครั้ง

การดูแลรักษาผู้ป่วยกลุ่ม MtF (ในบทบาทของนรีแพทย์)

ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักจะขาดความรู้ ความเข้าใจ ไม่ทราบว่าควรจะไปพบแพทย์สาขาไหนดี อีกทั้งยังมีความกลัวไม่กล้ารับการบริการการตรวจรักษาจากแพทย์และกลัวการไม่ยอมรับจากแพทย์ (14) นอกจากนี้ยังพบอุบัติการณ์ในการเกิดโรคซึมเศร้าได้บ่อยในผู้ป่วยที่ได้รับการแปลงเพศแล้วด้วย (15) สืบเนื่องมาจากการถูกปฏิเสธจากครอบครัวและเพื่อนฝูงจึงทำให้มาพบแพทย์ช้ากว่าปกติ ดังนั้นในฐานะที่เป็นนรีแพทย์จึงควรใช้การสื่อสารด้วยภาวะที่เหมาะสมกับเพศภาวะ เช่น ใช้สรรพนาม “คุณ” แทนคำว่า “นาย” นอกจากนี้ควรหลีกเลี่ยงถ้อยคำเชิงดูถูกหรือล้อเลียนผู้ป่วย (16)
การซักประวัติ ทำการซักประวัติตามอาการสำคัญ ประวัติปัจจุบัน ตามมาตรฐานทางการแพทย์ปกติ ดังนี้

1.  การใช้ฮอร์โมน เช่น ชนิด ขนาดและระยะเวลาที่ใช้ ตลอดจนอาการข้างเคียงและภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น
2. การทำศัลยกรรมแปลงเพศ ระยะเวลาและวิธีการผ่าตัด
3. การทำศัลยกรรมเต้านมและการฉีดซิลิโคน
4. การใช้ยานอนหลับ สารเสพติด และบุหรี่
5. การมีเพศสัมพันธ์และการป้องกัน

การตรวจร่างกาย

1. การตรวจอวัยวะเพศ ควรใช้คำที่เป็นกลางทางเพศภาวะ
2. การตรวจเต้านม ในกลุ่ม MtF ที่มีการผ่าตัดเสริมเต้านมด้วยซิลิโคน ทำให้การประเมินด้วยการตรวจร่างกายหรือเอกซเรย์เต้านมทำได้ยากขึ้น
3. การตรวจภายใน ให้เลือก speculum ขนาดที่เหมาะสม ควรเริ่มที่ขนาดเล็กเนื่องจาก posterior labial commissure จะถูกยกขึ้นมาทางด้านหน้าทำให้แกนของช่องคลอดมีความลาดลงมากกว่าเมื่อเทียบกับหญิงแท้ ดังนั้นการสอด speculum ควรสอดเครื่องมือไปทางด้านหลังมากกว่า
   ภาพที่4 แสดงลักษณะทางกายวิภาคของอุ้งเชิงกรานผู้หญิงและผู้ชาย (www.surgeryencyclopedia.com)

    

4. การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก ปัจจุบันยังไม่มีข้อสรุปของการตรวจคัดกรอง neovagina (ช่องคลอดที่สร้างขึ้นใหม่) แต่อย่างไรก็ตามมีรายงานพบว่าผู้ป่วยเป็นมะเร็งบริเวณ neoclitoris ที่ดัดแปลงมาจาก tip of gland of penis จึงแนะนำให้ผู้ป่วยกลุ่มนี้ทำการตรวจ cytology screening บริเวณ neoclitoris ซึ่งเป็นบริเวณที่มีการติดเชื้อ HPV ได้มากที่สุด (17)
5. การตรวจช่องคลอด ให้ดูลักษณะความผิดปกติที่เห็นด้วยตาเปล่า (gross pathology ) หากพบความผิดปกติ ให้ทำการตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา
6.  การตรวจต่อมลูกหมาก หลังได้ฮอร์โมนต่อมลูกหมากจะมีขนาดเล็กลงและเปลี่ยนรูปร่างจากคล้ายลูกเกาลัดกลายเป็นลูกเชอร์รี่ (18) โอกาสในการเกิด benign prostatic hypertrophy ลดลง แต่โอกาสในการเกิดมะเร็งต่อมลูกหมากนั้นยังงมีอยู่ดังเช่นชายปกติ ดังนั้นแพทย์จะต้องทำการตรวจทางทวารหนักด้วยทุกครั้ง

ปัญหาที่พบบ่อย

1. ตกขาว ผู้ป่วยกลุ่มนี้มีโอกาสติดเชื้อได้ง่าย เนื่องจากขาดกลไกป้องกันทางชีวภาพ คือไม่มี labia minora เป็นตัวกั้นเชื้อโรคไม่ให้เข้าไปในช่องคลอด (19) และไม่มี Doderlein bacilli ที่ผลิตกรดในช่องคลอด(20) แต่ต้องพึงระวังไว้ด้วยว่าตกขาวที่เกิดขึ้นในผู้ป่วยกลุ่มไม่ได้มีเพียงแต่เรื่องการติดเชื้อเสมอไป ควรที่จะต้องคิดถึงภาวะอื่นๆที่อาจเกิดจากการผ่าตัดด้วยเสมอ ได้แก่

• ผู้ป่วยที่ทำช่องคลอดวิธี penile inversion จะมีการสะสมของรังแคและไขมันที่ผลิตจากรากขนบริเวณถุงอัณฑะ ส่วน columnar mucous พบใน sigmoid colon technique ซึ่งจะพบได้บ่อยที่บริเวณ posterior neovaginal wall
• exudate ที่เกิดจาก granulation tissue ภายหลังจากทำการผ่าตัด
• neovaginal folliculitis พบใน penile inversion เชื้อที่พบบ่อยคือ Staphylococus aureus เกิดจากการที่ hair follicle จากถุงอัณฑะและองคชาติติดมาตอนที่ทำช่องคลอดเทียม วิธีป้องกันคือการทำelectrolysisทำลาย hair follicles ก่อนวาง scrotal graft
• becterial vaginosis แนะนำให้ใช้ clindamycin ในการรักษา แทน metronidazole เนื่องจากจุลชีพที่พบบ่อยจะเป็นเชื้อที่พบในลำไส้ใหญ่และทวารหนัก เช่น Mobiluncus และ anaerobic bacteria ทั้งหลายซึ่งดื้อต่อmetronidazole ได้บ่อย (21)
• Gonococcal neovaginitis พบได้ในการทำ sigmoid colon technique
• Vaginal intraepithelial neoplasia (VIN) ต้องทำการตรวจดูลักษณะช่องคลอดอย่างละเอียด

2. โรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ ที่พบบ่อยได้แก่

• การติดเชื้อHIV ผู้ป่วยกลุ่มนี้มักขาดโอกาสในการสมัครงานจึงทำงานบริการทางเพศ นอกจากนี้ยังมีพฤติกรรมทางเพศแบบไม่ป้องกันทำให้มีอุบัติการณ์การติดเชื้อ HIV สูงถึงร้อยละ 13.5 (14)
• การติดเชื้อ HPV พบบ่อยใน penile inversion ซึ่งบริเวณที่พบบ่อยได้แก่ neoclitoris และทวารหนัก นอกจากนี้ HPV ยังทำให้เกิดหูดหงอนไก่ตามที่ต่างๆ เช่น ช่องคลอด ทวารหนักและช่องปาก ซึ่งการรักษาให้รักษาเหมือนกับการรักษาหูดหงอนไก่ในหญิงและชายทั่วไป และยังมีรายงานการเกิด VIN ร่วมกับการติดเชื้อ HPV ได้เช่นกัน
• มีการศึกษาถึงการใช้ HPV vaccine ในผู้ชายพบว่าสามารถป้องกันการติดเชื้อ HPV ที่ทำให้เกิดมะเร็งที่องคชาติ มะเร็งทวารหนัก รวมถึงมะเร็งช่องปากและลำคอได้ (22) โดยแนะนำให้ฉีดในผู้ชายอายุ 9-26 ปี แต่ยังไม่มีการศึกษาถึงการให้ HPV vaccine ในกลุ่มที่เป็น MtF
• ปัจจุบันการทำ vaginal Pap smear ยังไม่มีการศึกษาและกล่าวถึงในผู้ป่วยกลุ่มนี้ (23)

3. อาการทางระบบทางเดินปัสสาวะ

• ท่อปัสสาวะอักเสบ (urethritis) พบได้บ่อยเนื่องจากในกระบวนการผ่าตัดต้องมีการตัดท่อปัสสาวะให้สั้นลงและเปิดรูให้กว้างขึ้นเพื่อป้องกันการตีบตัน โดยเชื้อที่พบบ่อยได้แก่ Escherichia coli และ Ecterococcus fecalis ดังนั้นควรที่จะต้องทำการเพาะเชื้อก่อนให้การรักษาเสมอ
• urinary stress incontinence มีรายงานพบสูงถึงร้อยละ 16 (13) ซึ่งอาจเกิดจากขั้นตอนในการผ่าตัดแปลงเพศทำให้มีการบาดเจ็บต่อระบบประสาทบริเวณกระเพาะปัสสาวะ

4. ปัญหาเกี่ยวกับเพศสัมพันธ์ (2)

• แนะนำให้ใส่ถุงยางอนามัยทุกครั้งเวลามีเพศสัมพันธ์
• ช่องคลอดของกลุ่ม MtF จะมีน้ำหล่อลื่นน้อยกว่าช่องคลอดหญิงแท้ ทำให้มีโอกาสเกิดบาดแผลและการติดเชื้อได้ง่ายกว่าปกติ จึงแนะนำให้ใช้สารหล่อลื่นเวลามีเพศสัมพันธ์ เพื่อลดการเสียดสี
• กล้ามเนื้อช่องคลอดของกลุ่ม MtF จะมีความแข็งแรงมากกว่าหญิงแท้ และหากเป็นการทำช่องคลอดแบบ penile inversion จะเกิดการตีบตันได้ง่าย หากยังไม่มีเพศสัมพันธ์ควรใช้อุปกรณ์ขยายช่องคลอดเป็นประจำ โดยทำวันละ 2 ครั้ง ครั้งละ 30 นาที
• แกนช่องคลอดของกลุ่ม MtF จะมีความลาดลงมากกว่าหญิงแท้ ดังนั้นเวลามีเพศสัมพันธ์แบบสอดใส่ต้องระวังเวลาสอดใส่องคชาติ เพราะจะมีอาการเจ็บได้

5. ภาวะผิดปกติทางmetabolism (9)

• การใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนเป็นระยะเวลานานจะกระตุ้นให้มีการเจริญของ visceral fat มากขึ้น กระตุ้นให้เกิดภาวะinsulin resistance เพิ่มระดับtriglyceride ส่งผลให้การทำงานของตับเสียไป และทำให้เพิ่มความดันโลหิตได้ ดังนั้นเพื่อลดการเกิดภาวะดังกล่าว จึงแนะนำดังนี้
  • ให้ใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนแบบรับประทานในขนาดที่ต่ำที่สุดหรือใช้แบบแผ่นแปะผิวหนังแทน
  • หากอายุมากกว่า 18 ปี แนะนำให้วัดความดันโลหิตเป็นประจำทุกปี ควบคุมความดันโลหิตให้ไม่เกิน 135/80 มิลลิเมตรปรอท
  • หากผู้ป่วยอายุมากกว่า 20 ปี แนะนำให้ตรวจระดับไขมันในเลือดเป็นประจำทุกปี
•  หากผู้ป่วยทำการผ่าตัดแปลงเพศแล้ว หลังผ่าแนะนำให้ใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนต่อเพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดภาวะมวลกระดูกลดลงและกระดูกพรุน นอกจากนี้ยังแนะนำให้รับประทานวิตามินดีและแคลเซียมเสริม ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่ได้ใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนต่อหรือมีอายุมากกว่า 65 ปี ควรตรวจมวลกระดูกทุก10ปี (9)

6. ภาวะลิ่มเลือดอุดตัน พบได้ร้อยละ 0.4-2.6 ต่อปี (24) โดยส่วนใหญ่มักเกิดจากการใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนในขนาดที่สูง โดยเฉพาะการใช้ ethinyl estradiol ดังนั้นควรค่อยๆลดขนาดของฮอร์โมนให้เหลือน้อยที่สุดหรือเปลี่ยนเป็นชนิดที่มีฮอร์โมนเอสโตรเจนต่ำหรือเปลี่ยน เป็นแบบแผ่นแปะผิวหนัง

7. การเกิดมะเร็ง

• มะเร็งต่อมลูกหมาก มีโอกาสเกิดเท่ากับประชากรชายปกติเนื่องจากไม่ได้ทำการตัดออกด้วยขณะทำการแปลงเพศ ดังนั้นผู้ป่วยที่มีอายุมากกว่า 50 ปีควรตรวจต่อมลูกหมากทางทวารหนักเป็นประจำทุกปี (25) สำหรับการเจาะเลือดเพื่อตรวจค่า prostatic- specific antigen (PSA) ไม่แนะนำเนื่องจากผู้ป่วยกลุ่มนี้มักใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนดังนั้นค่าที่ได้อาจต่ำกว่าความเป็นจริง (26)
• มะเร็งเต้านม ยังไม่มีข้อสรุปถึงอัตราการเกิดชัดเจนในผู้ป่วยกลุ่มนี้ แต่หากอายุมากกว่า 40ปี ก็แนะนำให้ตรวจ mammogram ทุก 1 ปีเช่นเดียวกับหญิงปกติ
• มะเร็งลำไส้ใหญ่ ในผู้ป่วยที่ผ่าตัดแปลงเพศด้วยวิธี sigmoid colon inversion หากมีข้อบ่งชี้ในการทำ sigmoidoscopy หรือ colonoscopy ให้ทำ vaginoscopy ด้วย

สรุป

ปัจจุบันเรื่องของการแปลงเพศนั้นพบได้ทั่วไปในสังคมปัจจุบัน และการดูแลผู้ป่วยกลุ่มนี้ต้องอาศัยแพทย์หลากหลายสาขาวิชาชีพในการดูแลผู้ป่วย ซึ่งจิตแพทย์จะมีบทบาทสำคัญที่สุดโดยเฉพาะการประเมินผู้ป่วยในขั้นตอนแรก ส่วนเราในฐานะสูตินรีแพทย์ที่จะต้องมีโอกาสให้การดูแลรักษาผู้ป่วยในกลุ่มนี้มากขึ้นก็ควรที่จะต้องมีความรู้ความเข้าใจในขั้นตอนของการรักษาต่างๆ รวมทั้งให้ความเคารพในความเป็นมนุษย์ของผู้ป่วย ตลอดจนเข้าใจถึงจิตใจของผู้ป่วยเพื่อให้บุคคลข้ามเพศเหล่านี้สามารถดำรงชีวิตอยู่ได้อย่างมีความสุข มีสิทธิเท่าเทียมและความเสมอเทียบเท่ากับอื่นๆในสังคม

เอกสารอ้างอิง

1. สุริยสาร บ. อัตลักษณ์และวิถีทางเพศในประเทศไทย; องค์การแรงงานระหว่างประเทศ ประจำประเทศไทย กัมพชูา และ สาธารณรัฐประชาธิปไตยประชาชนลาว. โครงการส่งเสริมสิทธิ ความหลากหลาย และความเท่าเทียมในโลกของ การทำงาน (PRIDE) – กรุงเทพฯ : องค์การแรงงานระหว่างประเทศ, 2557.
2. กมุทมาศ รนอ. นรีเวชวิทยาในหญิงที่่เปลี่ยนเพศจากชาย Female transsexual gynecology. 2555.
3. Reisner SL, Conron KJ, Tardiff LA, Jarvi S, Gordon AR, Austin SB. Monitoring the health of transgender and other gender minority populations: validity of natal sex and gender identity survey items in a U.S. national cohort of young adults. BMC public health. 2014;14:1224.
4. Saraswat A, Weinand JD, Safer JD. Evidence supporting the biologic nature of gender identity. Endocrine practice : official journal of the American College of Endocrinology and the American Association of Clinical Endocrinologists. 2015;21(2):199-204.
5. Zhou JN, Hofman MA, Gooren LJ, Swaab DF. A sex difference in the human brain and its relation to transsexuality. Nature. 1995;378(6552):68-70.
6. Kruijver FP, Zhou JN, Pool CW, Hofman MA, Gooren LJ, Swaab DF. Male-to-female transsexuals have female neuron numbers in a limbic nucleus. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2000;85(5):2034-41.
7. Sigmund Freud. Stage of Psychosexual Development. 1856 – 1938.
8. Cohen-Kettenis PT, Pfafflin F. The DSM diagnostic criteria for gender identity disorder in adolescents and adults. Archives of sexual behavior. 2010;39(2):499-513.
9. Unger CA. Care of the transgender patient: the role of the gynecologist. American journal of obstetrics and gynecology. 2014;210(1):16-26.
10. ศ.พญ วบ. แนวทางปฏิบัติสำหรับจิตแพทย์ในการช่วยเหลือผู้ที่มีปัญหาเอกลักษณ์ทางเพศ 2552 ราชวิทยาลัยจิตแพทย์แห่งประเทศไทย (18 กันยายน 2552) (Clinical Practice Guideline in Management of Gender Dysphoria and Transsexualism 2009) 2552.
11. Hembree WC, Cohen-Kettenis P, Delemarre-van de Waal HA, Gooren LJ, Meyer WJ, 3rd, Spack NP, et al. Endocrine treatment of transsexual persons: an Endocrine Society clinical practice guideline. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 2009;94(9):3132-54.
12. Perovic S, Djinovic R. Genitoplasty in male-to-female transsexuals. Current opinion in urology. 2009;19(6):571-6.
13. Masters WH, Johnson VE. The artificial vagina: anatomic, physiologic, psychosexual function. Western journal of surgery, obstetrics, and gynecology. 1961;69:192-212.
14. Guadamuz TE, Wimonsate W, Varangrat A, Phanuphak P, Jommaroeng R, McNicholl JM, et al. HIV prevalence, risk behavior, hormone use and surgical history among transgender persons in Thailand. AIDS and behavior. 2011;15(3):650-8.
15. Garofalo R, Deleon J, Osmer E, Doll M, Harper GW. Overlooked, misunderstood and at-risk: exploring the lives and HIV risk of ethnic minority male-to-female transgender youth. The Journal of adolescent health : official publication of the Society for Adolescent Medicine. 2006;38(3):230-6.
16. Williamson C. Providing care to transgender persons: a clinical approach to primary care, hormones, and HIV management. The Journal of the Association of Nurses in AIDS Care : JANAC. 2010;21(3):221-9.
17. Fernandes HM, Manolitsas TP, Jobling TW. Carcinoma of the neovagina after male-to-female reassignment. Journal of lower genital tract disease. 2014;18(2):E43-5.
18. Jin B, Turner L, Walters WA, Handelsman DJ. The effects of chronic high dose androgen or estrogen treatment on the human prostate [corrected]. The Journal of clinical endocrinology and metabolism. 1996;81(12):4290-5.
19. Sutcliffe PA, Dixon S, Akehurst RL, Wilkinson A, Shippam A, White S, et al. Evaluation of surgical procedures for sex reassignment: a systematic review. Journal of plastic, reconstructive & aesthetic surgery : JPRAS. 2009;62(3):294-306; discussion -8.
20. Weyers S, Verstraelen H, Gerris J, Monstrey S, Santiago Gdos S, Saerens B, et al. Microflora of the penile skin-lined neovagina of transsexual women. BMC microbiology. 2009;9:102.
21. Meltzer MC, Desmond RA, Schwebke JR. Association of Mobiluncus curtisii with recurrence of bacterial vaginosis. Sexually transmitted diseases. 2008;35(6):611-3.
22. Gillison ML, Chaturvedi AK, Lowy DR. HPV prophylactic vaccines and the potential prevention of noncervical cancers in both men and women. Cancer. 2008;113(10 Suppl):3036-46.
23. Oon SF, Hanly A, Winter DC. Pap smears for men: a vision of the future? Irish journal of medical science. 2010;179(3):459-62.
24. van Kesteren PJ, Asscheman H, Megens JA, Gooren LJ. Mortality and morbidity in transsexual subjects treated with cross-sex hormones. Clinical endocrinology. 1997;47(3):337-42.
25. Lipworth L, Tarone RE, Friis S, Ye W, Olsen JH, Nyren O, et al. Cancer among Scandinavian women with cosmetic breast implants: a pooled long-term follow-up study. International journal of cancer. 2009;124(2):490-3.
26. Epstein JI. PSA and PAP as immunohistochemical markers in prostate cancer. The Urologic clinics of North America. 1993;20(4):757-70.

หูดอวัยวะเพศ (Anogenital wart)

พญ. ปวีณา พังสุวรรณ
อาจารย์ที่ปรึกษา อ. นพ. เศรษฐวัฒก์ เศรษฐเสถียร

หูดอวัยวะเพศ หรือหูดหงอนไก่ (Anogenital wart, Condyloma acuminata) เป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ที่พบบ่อย ทั้งในเพศชายและหญิง เกิดจากการติดเชื้อไวรัส HPV ทำให้เกิดการเจริญผิดปกติของผิวหนังบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์และทวารหนัก เห็นลักษณะเป็นตุ่มหรือแผ่นนูนยื่นออกมาบริเวณอวัยวะเพศภายนอก ผิวหนังรอบทวาร ฝีเย็บ หรือขาหนีบ อาจมีอาการปวด คัน หรือไม่มีอาการก็ได้(1) หูดอวัยวะเพศมักมีสีเหมือนสีผิวปกติ หากพบว่ามีสีเข้มกว่าปกติ ควรพิจารณาตัดชิ้นเนื้อเพื่อตรวจหาภาวะผิดปกติอื่นหรือมะเร็งผิวหนัง(2)

สาเหตุของโรค (Etiology)

เกิดจากเชื้อ HPV (Human papillomavirus) ซึ่งเป็นเชื้อไวรัสในกลุ่มดีเอ็นเอสายคู่ที่ไม่มีเปลือกชั้นนอกหุ้ม ในจีนัส Papillomavirus และวงศ์ Papillomaviridae(3) โดยไวรัสชนิดนี้ถูกค้นพบมากกว่า 200 สายพันธุ์ กว่า 40 สายพันธุ์ติดต่อทางเพศสัมพันธ์ สามารถติดเชื้อที่บริเวณอวัยวะเพศและทวารหนัก(4)

เชื้อเอชพีวีแบ่งตามความสามารถในการก่อมะเร็งออกเป็น

1. สายพันธุ์ที่เสี่ยงสูงต่อการเกิดมะเร็ง (Oncogenic หรือ high risk HPV types) ได้แก่ สายพันธุ์ 16, 18, 31, 33, 35, 39, 41-45, 51, 52, 56, 59(5,6)
2. สายพันธุ์ที่ไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อมะเร็ง (Nononcogenic หรือ low risk HPV types) ได้แก่ สายพันธุ์ 6, 11, 42, 43, 44(5,6)

หูดอวัยวะเพศและทวารหนัก ร้อยละ 90 เกิดจากเชื้อ HPV สายพันธุ์ 6 และ 11(7) ซึ่งเป็นสายพันธุ์ที่ไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อมะเร็ง มักติดเชื้อบริเวณเยื่อบุผิวชนิด squamous สามารถติดเชื้อได้กับทุกส่วนของอวัยวะเพศที่ปกคลุมด้วยเยื่อบุชนิดนี้ ได้แก่ ปากช่องคลอด แคม คลิตอริส ผนังช่องคลอด รวมถึงบริเวณลึกๆ เช่น ปากมดลูก ภายในช่องคลอด ทวารหนัก ในท่อปัสสาวะ นอกจากนี้ยังทำให้เกิดหูดที่บริเวณเยื่อบุตา โพรงจมูก ช่องปาก และกล่องเสียงในทารกแรกคลอดที่ได้รับเชื้อจากช่องทางคลอดขณะคลอด อย่างไรก็ตามสามารถพบการติดเชื้อร่วมกันของ low risk และ high risk HPV ที่ทำให้เกิดหูดอวัยวะเพศได้บ่อยได้แก่ HPV สายพันธุ์ 16, 18, 31, 33 และ 35 ซึ่งมักพบร่วมกับ HPV 6 และ 11 และยังสัมพันธ์กับการเกิด high-grade squamous intraepithelial lesions (HSIL) ได้ โดยเฉพาะในผู้ติดเชื้อเอชไอวี

การแพร่เชื้อ (Transmission)

เชื้อ HPV ติดต่อผ่านทางการสัมผัสโดยตรงกับผิวหนังหรือเยื่อบุที่ติดเชื้อ โดยเชื้อไวรัสจะบุกรุกเข้าไปในเซลล์ของชั้น epidermal basal layer ผ่านทางรอยถลอกขนาดเล็ก (microabrasion) ดังนั้น การติดเชื้อ HPV ที่บริเวณอวัยวะเพศและทวารหนักจึงมักเกิดผ่านการมีเพศสัมพันธ์ โดยผู้ที่แพร่เชื้อไม่จำเป็นต้องมีรอยโรค แต่ในคนที่มีรอยโรคจะมีโอกาสแพร่เชื้อได้มากกว่าเนื่องจากมีปริมาณไวรัสสูงกว่า
เมื่อได้รับเชื้อ HPV เข้าสู่ร่างกาย จะทำให้เกิดการติดเชื้อในระยะแฝง (latent phase) โดยอาจมีหรือไม่มีอาการก็ได้ ระยะฟักตัวของเชื้อประมาณ 3 สัปดาห์ถึง 8 เดือน (เฉลี่ย 2.9 เดือน) หากมีการติดเชื้อ HPV สายพันธุ์ 6 และ 11 มักจะมีโอกาสเกิดหูดอวัยวะเพศได้สูง

ปัจจัยเสี่ยง (Risk factor)

• การมีเพศสัมพันธ์ (sexual activity) เป็นปัจจัยเสี่ยงพื้นฐานของการติดเชื้อ HPV(8) ไม่ว่าจะเป็นเพศสัมพันธ์ทางช่องคลอดหรือทางทวารหนัก และยังสามารถติดต่อได้โดยไม่ต้องมีการสอดใส่ (non-penetrating sexual intercourse) แต่พบได้น้อย
• การมีเพศสัมพันธ์ทางทวารหนักเป็นปัจจัยเสี่ยงหลักในการติดเชื้อ HPV ในทวารหนัก อย่างไรก็ตามอาจเกิดจากการสัมผัสอื่นๆ เช่น นิ้ว สิ่งของ หรือติดจากอวัยวะเพศอื่นที่ติดเชื้อ HPVได้ (autoinoculation)
• ความเสี่ยงของการติดเชื้อ HPV แปรผันตามจำนวนคู่นอน การเปลี่ยนคู่นอนบ่อยๆ มีโอกาสเสี่ยงติดเชื้อมากกว่าการมีคู่นอนเพียงคนเดียว การศึกษาแบบไปข้างหน้าของ Moscicki AB และคณะ พบว่า ความเสี่ยงสัมพัทธ์ของการติดเชื้อ HPV คิดเป็น 10.1 เท่าต่อการมีคู่นอนใหม่ต่อเดือน(9)
• ภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ เช่น ติดเชื้อเอชไอวี เป็นเบาหวานที่ควบคุมไม่ดี หรือได้รับยากดภูมิคุ้มกัน หูดมักมีขนาดใหญ่ ดื้อต่อการรักษา มีอัตราการกลับเป็นซ้ำสูง และมีโอกาสเกิดเป็นรอยโรคมะเร็งมากขึ้น
• การสูบบุหรี่ เพิ่มความเสี่ยงตามจำนวนบุหรี่ที่สูบต่อปี(10)
• การขลิบอวัยวะเพศชาย (Male circumcision) ลดความเสี่ยงในการติดเชื้อ HPV และลดการแพร่เชื้อไปยังผู้หญิง(11)

ระบาดวิทยาของโรค (Epidemiology)

การติดเชื้อ HPV พบได้บ่อยทั่วโลก ความชุกโดยประมาณของการติดเชื้อ HPV บริเวณอวัยวะเพศและทวารหนักในสหรัฐอเมริกา คิดเป็นร้อยละ 10-20 ในคนที่ไม่ได้รับวัคซีน อย่างไรก็ตาม ความชุกของโรคมีแนวโน้มลดลงหลังมีการใช้วัคซีนป้องกันอย่างแพร่หลายมากขึ้น อัตราอุบัติการณ์ของโรค คิดเป็น 160-289 คนต่อประชากร 100,000 คนต่อปี อัตราความชุกแตกต่างกันตามรายงานตั้งแต่ 0.13-5.1% โดยมากพบในวัยหนุ่มสาว โดยเฉพาะกลุ่มอายุน้อยกว่า 24 ปีในเพศหญิง และกลุ่มอายุ 25-29 ปีในเพศชาย(12)

อาการและอาการแสดง (Clinical manifestations)

ลักษณะจำเพาะของหูดอวัยวะเพศ มักเป็นติ่งเนื้อยื่นออกมาจากผิว สีชมพู กระจายออกทางด้านบนคล้ายหงอนไก่หรือดอกกะหล่ำ เกิดจากเยื่อบุที่ติดเชื้อระหว่างการมีเพศสัมพันธ์ (microtrauma) ทำให้เกิดรอยโรคที่เป็นรอยนูนหรือมีก้านยื่นขึ้นบริเวณผิว (granular papillations) เป็นตะปุ่มตะป่ำเหมือนดอกกะหล่ำ (verrucous or cauli-flower appearance)

ภาพที่ 1 และ 2 รอยโรคจำเพาะของหูดอวัยวะเพศ ลักษณะเป็นตะปุ่มตะป่ำเหมือนดอกกะหล่ำ
(https://usmlegalaxy.files.wordpress.com/2010/08/picture10.png, https://www.uptodate.com/contents/images/DERM/108140/Condyloma_acuminatum_vulva.jpg)

อย่างไรก็ตามสามารถพบรอยโรคได้หลายลักษณะ อาจเป็นรอยโรคเดี่ยวหรือกลุ่ม มีลักษณะแบนเรียบ นูน ลักษณะโค้งเป็นโดม เป็นปื้น เป็นหยักๆ เหมือนดอกกะหล่ำ หรือเป็นชนิดมีก้านยื่นออกมาจากเยื่อบุผิวก็ได้ มักมีสีเหมือนผิวหนัง คือสีชมพู บางรายอาจมีสีขาว แดง หรือน้ำตาล ส่วนมากจะนุ่ม มีขนาดหลากหลายตั้งแต่ 1 มิลลิเมตรถึงหลายเซนติเมตร

ตำแหน่งที่พบบ่อยได้แก่ รอบปากช่องคลอด ใต้หนังหุ้มปลายองคชาติ และบริเวณลำองคชาติที่ขลิบแล้ว อาจพบได้หลายตำแหน่งพร้อมๆ กัน รวมทั้งในตำแหน่งอื่นๆ เช่น ปากมดลูก ช่องคลอด ท่อปัสสาวะ ฝีเย็บ รอบทวารหนัก รูทวารหนัก และอัณฑะ โดยหูดบริเวณด้านในทวารหนัก มักพบในผู้ที่มีเพศสัมพันธ์ทางทวารหนักโดยเป็นผู้รับ อาจเป็นเพศชายหรือหญิงก็ได้(13)

ผู้ป่วยส่วนมากมักไม่มีอาการ ขึ้นกับตำแหน่งและขนาดของรอยโรค อาจมีอาการคันได้บ้าง ในรายที่เกิดแผลจากการบาดเจ็บหรือติดเชื้อซ้ำซ้อนอาจมีอาการคัน หรือมีน้ำหนองกลิ่นเหม็นได้

ผลต่อสภาวะจิตใจ (Psychologic effect) ผู้ป่วยที่มีหูดบริเวณอวัยวะเพศควรได้รับการตรวจประเมินสภาวะทางจิตใจด้วย เนื่องจากผู้ป่วยเหล่านี้ มักมีความเครียด วิตกกังวล ซึมเศร้า กลัว อับอาย และอาจมีความกังวลต่อภาวะเจริญพันธุ์ การเกิดมะเร็งในอนาคต และอาจส่งผลต่อความสัมพันธ์กับคู่สมรสได้

การดำเนินโรค (Clinical course)

รอยโรคประมาณ 1 ใน 3 จะหายไปได้เองโดยไม่ต้องรับการรักษา ภายในระยะเวลา 1 ปี แต่อย่างไรก็ตาม การติดเชื้อ HPV ยังคงมีอยู่ จึงมีโอกาสเป็นรอยโรคซ้ำขึ้นมาได้อีก (14) โอกาสกลับเป็นซ้ำ คิดเป็น 20-30% ของผู้ป่วยทั้งหมด แม้ว่าจะได้รับการรักษาอย่างเหมาะสมแล้วก็ตาม โดยขึ้นกับสภาวะภูมิคุ้มกันของผู้ป่วยและการลุกลามของรอยโรค โดยมักกลับเป็นซ้ำใน 2-3 เดือน เนื่องจากการรักษาไม่ว่าจะเป็นการใช้ยาหรือการผ่าตัด จะกำจัดเฉพาะรอยโรคออกไป แต่ไม่สามารถกำจัดเซลล์ที่ติดเชื้อ HPV ออกไปได้หมด เพราะมีการติดเชื้อ HPV แบบแฝง (latent infection) ซึ่งไม่มีรอยโรคให้เห็นในขณะนั้น ทำให้ผู้ป่วยเหล่านี้ยังมีความสามารถในการแพร่เชื้อไปสู่คู่นอน และมีโอกาสติดเชื้อในตนเองซ้ำ ที่บริเวณใกล้เคียง (autoinoculation) เชื่อว่าการเสียดสี บาดแผล การถูกกดภูมิคุ้มกัน และการอักเสบ เป็นปัจจัยที่กระตุ้นให้เกิดการแบ่งตัวของไวรัสเพิ่มขึ้นในเซลล์ที่มีการติดเชื้อแบบแฝง ทำให้เกิดรอยโรคขึ้นมาได้(15)

ความสัมพันธ์กับการเกิดมะเร็ง

แม้ว่าเชื้อสาเหตุของหูดอวัยวะเพศกว่า 90% จะเป็นเชื้อ HPV 6 และ 11 ซึ่งไม่สัมพันธ์กับการเกิดมะเร็ง แต่อย่างไรก็ตาม สามารถพบการติดเชื้อร่วมของเชื้อ HPV ชนิดที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิดมะเร็งได้บ่อย
จากการศึกษาแบบ cohort ในเดนมาร์กของ Blomberg M และคณะ พบอุบัติการณ์เกิดโรคมะเร็งเหล่านี้ในผู้ป่วยที่มีหูดอวัยวะเพศสูงขึ้น ได้แก่ มะเร็งทวารหนัก (Anal cancer, SIR ชาย 21.5 เท่า, หญิง 7.8 เท่า) มะเร็งปากช่องคลอด (Vulvar cancer, SIR 14.8 เท่า), มะเร็งช่องคลอด (Vaginal cancer, SIR 5.9 เท่า), มะเร็งปากมดลูก (Cervical cancer SIR 1.5 เท่า), มะเร็งองคชาติ (Penile cancer, SIR 8.2 เท่า), มะเร็งศีรษะและคอ (Head and neck cancers, SIR 2.8 เท่า)(16)
การที่รอยโรคหูดอวัยวะเพศจะกลายเป็นมะเร็งโดยตรง พบได้น้อย แต่จะพบมากขึ้นในผู้ป่วยที่มีภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ

การวินิจฉัยและการวินิจฉัยแยกโรค (Diagnosis and Differential diagnosis)

อาศัยลักษณะทางคลินิกเป็นสำคัญ การตรวจยืนยันโดยการตัดชิ้นเนื้อส่งตรวจทางพยาธิวิทยาจะพิจารณาทำในรายที่รอยโรคมีลักษณะที่ไม่จำเพาะต่อหูดเช่น มีสีเข้ม แข็ง ติดแน่นกับเนื้อเยื่อด้านล่าง การวินิจฉัยไม่แน่นอน ไม่ตอบสนองต่อการรักษาตามมาตรฐาน ต้องการแยกจากแผลมะเร็ง แผลจากการติดเชื้อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆ เช่น Molluscum contagious, Papulosquamous lichen planus, Bowenoid papulosis เป็นต้น
การติดเชื้อสามารถเกิดร่วมกันได้หลายตำแหน่งบริเวณอวัยวะเพศและรอบทวารหนัก จึงควรตรวจร่างกายทุกตำแหน่งที่อาจเกิดหูดอวัยวะเพศได้ นอกจากนั้น ควรตรวจหารอยโรคหรืออาการแสดงของโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆ ที่อาจพบร่วม ได้แก่ แผล ต่อมน้ำเหลืองโต ตุ่มน้ำใส หรือสารคัดหลั่งผิดปกติต่างๆ
ผู้ป่วยกลุ่มนี้อาจมีการติดเชื้อ HPV ที่มีความเสี่ยงสูงร่วมอยู่ ควรตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกทุกราย ตรวจร่างกายคู่นอน และตรวจคัดกรองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์คู่นอนที่มีพฤติกรรมเสี่ยง เช่น เปลี่ยนคู่นอนบ่อย

การตัดชิ้นเนื้อตรวจทางพยาธิวิทยา (Biopsy)

มีวัตถุประสงค์เพื่อยืนยันการวินิจฉัยในรายที่ไม่แน่ใจการวินิจฉัย ผู้ป่วยภูมิคุ้มกันต่ำ ไม่ตอบสนองต่อการรักษา และในรายที่รอยโรคสงสัยมะเร็ง ได้แก่ มีลักษณะแข็ง ยึดติดกับเนื้อเยื่อบริเวณข้างเคียง มีเลือดออก มีสีผิดปกติ หรือมีแผล ตำแหน่งที่ควรตัดชิ้นเนื้อ คือ บริเวณที่มีลักษณะผิดปกติมากที่สุด โดยตัดให้รวมขอบของฐานรอยโรคและเนื้อเยื่อข้างเคียงที่ปกติด้วย
การตรวจหาเชื้อ HPV (HPV testing) ไม่จำเป็นต้องทำในทุกราย เนื่องจากไม่ใช่การยืนยันการวินิจฉัยและไม่มีผลต่อการรักษา

ลักษณะทางพยาธิวิทยา (Histopathology)

เมื่อย้อม hematoxylin-eosin (H&E) จะพบลักษณะ papillomatosis, koilocytosis (multiple vacuolated cells with enlarged, irregular nuclei), coarse keratohyaline granules, flat anogenital warts show acanthosis in the epidermal spinous layer

ภาพที่ 3 Papillomatosis ภาพที่ 4 Koilocytosis
(http://www.dermnetnz.org/topics/condyloma-acuminatum-pathology/)

การย้อม MIB1(17) ซึ่งเป็น antibody ต่อ cell proliferation protein Ki-67 ซึ่งจะติดเซลล์ที่มีการติดเชื้อ HPV โดยการติดสี Ki67 ที่เยื่อบุอย่างน้อย 2 ใน 3 ของความหนาแสดงถึงการติดเชื้อ HPV

การรักษา (Treatment)

เนื่องจากหูดอวัยวะเพศส่วนหนึ่งสามารถหายได้เองภายในระยะเวลา 1 ปี ในรายที่มีรอยโรคขนาดเล็กหรือไม่มีอาการ อาจพิจารณาตรวจติดตาม หากยังไม่หายภายใน 1 ปี จึงเริ่มการรักษา
การรักษามีทั้งการรักษาด้วยยาและการรักษาด้วยการผ่าตัด มีอัตราการหายของหูด 35-100% ภายใน 3-15 สัปดาห์ การรักษาหูดอวัยวะเพศ ช่วยลดการติดเชื้อ HPV แต่ไม่สามารถกำจัดเชื้อได้เซลล์ที่มีการติดเชื้อ HPV แบบแฝงเป็นสาเหตุของการกลับเป็นซ้ำ และการแพร่เชื้อให้แก่คู่นอน อัตราการกลับเป็นซ้ำขึ้นกับสภาวะภูมิคุ้มกันของผู้ป่วยและการลุกลามของรอยโรค ผู้ป่วยประมาณ 20-30% จะกลับเป็นซ้ำ (ในตำแหน่งเดิมหรือตำแหน่งใหม่) ภายใน 2-3 สัปดาห์ นอกจากนี้การรักษาหูดอวัยวะเพศไม่ช่วยลดความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งในอนาคต ผู้ป่วยจำเป็นต้องมีความเข้าใจเกี่ยวกับกระบวนการรักษาและการตรวจติดตามว่าจะต้องใช้เวลานาน รวมถึงมีโอกาสเกิดการกลับเป็นซ้ำของโรคได้

การเลือกวิธีการรักษา ขึ้นกับขนาด จำนวน ตำแหน่งของรอยโรค ความต้องการของผู้ป่วยค่าใช้จ่าย ความสะดวกสบาย ผลข้างเคียงของการรักษา และประสบการณ์ของผู้รักษาไม่มีข้อมูลที่ชัดเจนว่าการรักษาใดดีกว่า และไม่มีการรักษาใดที่ดีที่สุดเพียงอย่างเดียวสำหรับผู้ป่วยทุกคน ควรพิจารณาในผู้ป่วยแต่ละราย โดยควรให้การรักษาด้วยยาก่อนหากไม่ตอบสนองต่อการรักษาใน 3 สัปดาห์ หรือไม่หายขาดภายใน 6-12 สัปดาห์ให้เปลี่ยนไปใช้การรักษาวิธีอื่น ส่วนการผ่าตัดหูดออกจะเลือกในรายที่มีรอยโรคขนาดใหญ่ หรือล้มเหลวต่อการรักษาด้วยยา การผ่ามีอัตราการหายของรอยโรคในครั้งแรก 90-100% แต่อย่างไรก็ตาม มีโอกาสกลับเป็นซ้ำเท่ากับการรักษาด้วยยา

ภาวะแทรกซ้อนของการรักษา

• ความไม่สุขสบายเฉพาะที่ ได้แก่ อาการคัน แสบร้อน แผลถลอก ปวดบริเวณรอยโรคที่ถูกรักษา
• สีผิวเข้มขึ้นหรือจางลงอย่างถาวร มักเกิดจากการถูกจี้ และการใช้ imiquimod
• แผลเป็นยุบหรือนูน มักเกิดจากการผ่าตัดที่ตัดเนื้อเยื่อใต้ชั้นผิวหนังไปด้วย
• อาการปวดเรื้อรังบริเวณอวัยวะเพศ แต่พบได้ไม่บ่อย

การรักษาแบ่งเป็น

1. ผู้ป่วยใช้ยาเอง (Patient-applied therapy) เป็นการรักษาที่บ้าน มีข้อดี คือ มีความเป็นส่วนตัว ผู้ป่วยสามารถนำยากลับไปทาเองที่บ้าน และกลับมาตรวจติดตามหลังการรักษา 2-3 สัปดาห์ โดยผู้ป่วยควรจะทราบวิธีการใช้ยา และผลข้างเคียงของยาก่อน ประกอบด้วย imiquimod, podofilox และ sinecatechins
2. แพทย์เป็นผู้รักษา (Provider-administered therapy) ได้แก่ การจี้ Trichloroacetic acid (TCA) หรือ bichloroacetic acid (BCA) การจี้เย็น และการผ่าตัดออก

การรักษาโดยใช้ยา

การรักษาโดยการผ่าตัด

1. การจี้เย็น (Cryotherapy)

อาศัยการใช้ความเย็นทำให้เซลล์แตก โดยใช้ไนโตรเจนเหลว หรือ cryoprobe
อาการข้างเคียง : อาการปวด เกิดเนื้อตาย ตุ่มน้ำพอง
ควรฉีดหรือทายาชาก่อนการรักษา โดยเฉพาะในรายที่รอยโรคขนาดใหญ่

2. การผ่าตัดออก (Surgical therapy)

มีหลายวิธี ได้แก่การใช้จี้ไฟฟ้า กรรไกร เลเซอร์คาร์บอนไดออกไซด์ หรือการขูดออก

ควรฉีดยาชาก่อนตัดโดยใช้ tangential excision ด้วยกรรไกรหรือใบมีด, เลเซอร์คาร์บอนไดออกไซด์ หรือการขูดอาจไม่จำเป็นต้องเย็บแผลทุกรายถ้าไม่มีเลือดออกหรือแผลไม่กว้างในรายที่รอยโรคมีขนาดใหญ่ การผ่าตัดออกเป็นการรักษาที่เหมาะสม โดยเฉพาะการใช้เลเซอร์ และควรทำในสถานที่ที่มีการระบายอากาศตามมาตรฐานและมีเครื่องดูดควัน

การรักษาทางเลือก (Alternative regimens)

1.  Podophyllin resin 10%–25% ใน tincture benzoin
   ปัจจุบันไม่แนะนำ เนื่องจากมีผลข้างเคียงมาก มีพิษต่อร่างกาย
   วิธีการ : จี้รอยโรคบางๆ ทีละรอยโรค ทิ้งให้แห้งก่อนสวมเสื้อผ้า เสื้อผ้า สามารถจี้ซ้ำได้ทุก 1 สัปดาห์ นาน 4-6 สัปดาห์หรือจนกว่ารอยโรคจะหาย
   ข้อควรระวัง : ทาครั้งละน้อยๆ ไม่เกิน 0.5 ml หรือ ไม่เกิน 10 cm2 และบริเวณที่ทายาต้องไม่มีแผลเปิดหรือเป็นผิวหนังอ่อน ทิ้งไว้ 1-4 ชั่วโมงแล้วล้างออก
   อาการข้างเคียง : ระคายเคืองผิว ปวด systemic toxicity
   ไม่แนะนำให้ใช้ในหญิงตั้งครรภ์
2. Intralesional interferon
3. Photodynamic therapy
4. Topical cidofovir

การตรวจติดตาม (Follow-Up)

หูดอวัยวะเพศส่วนใหญ่ตอบสนองต่อการรักษาภายใน 3 เดือน นอกจากการตอบสนองของโรค แพทย์ควรตรวจหาภาวะแทรกซ้อนของการรักษาที่อาจเกิดขึ้นได้ ได้แก่ การเปลี่ยนแปลงของสีผิวบริเวณนั้นอย่างถาวร เกิดแผลเป็นยุบหรือนูน เกิดอาการปวดเรื้อรังหรือชา หากเป็นหูดบริเวณทวารหนักอาจเกิดภาวะปวดเวลาถ่ายหรือ เกิด fistula ได้

การดูแลรักษาคู่นอน (Management of Sex Partners)

คู่นอนคนปัจจุบันควรได้รับข้อมูลว่าตนเองอาจติดเชื้อ HPV ไปแล้วแม้จะไม่มีอาการหรือรอยโรค อย่างไรก็ตามไม่แนะนำให้ทำการตรวจหาเชื้อ HPV ควรตรวจร่างกายเพื่อหารอยโรค และตรวจคัดกรองหาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆ ที่อาจพบร่วม

การป้องกัน (Prevention)

การตรวจคัดกรองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
ผู้ป่วยทุกคนที่เคยมีประวัติโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ หรือมีความเสี่ยง (เช่น เปลี่ยนคู่นอนบ่อย ใช้สารเสพติด ใช้บริการทางเพศ) ควรได้รับการตรวจหาเชื้อเอชไอวีและโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆ เป็นระยะ กลุ่มเสี่ยงที่ควรได้รับการตรวจคัดกรองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์เป็นประจำทุกปี ได้แก่

1. วัยรุ่นที่มีอายุ 15-24 ปีที่มีเพศสัมพันธ์และมีพฤติกรรมเสี่ยง(19)
2. ผู้ชายที่มีเพศสัมพันธ์กับผู้ชาย (MSM; Men who have sex with men)
3. ผู้ติดเชื้อ HIV

วัคซีนป้องกันการติดเชื้อ HPV (HPV vaccine)

ปัจจุบันมีวัคซีนที่สามารถป้องกันมะเร็งปากมดลูกที่มีสาเหตุมาจากเชื้อหูดบางสายพันธุ์ได้ ในประเทศไทยมี วัคซีน 2 ชนิด ได้แก่

1. วัคซีนชนิด 2 สายพันธุ์ (Cervarix) ประกอบด้วยสายพันธุ์ที่ 16 และ 18
2. วัคซีนชนิด 4 สายพันธุ์ (Gardasil) ประกอบด้วยสายพันธุ์ที่ 6, 11, 16 และ 18

วัคซีนทั้ง 2 ชนิด สามารถป้องกันการติดเชื้อ HPV สายพันธุ์ที่ 16 และ 18 ซึ่งเป็นสาเหตุของมะเร็งปากมดลูกได้ประมาณ 70% สำหรับวัคซีนชนิด 4 สายพันธุ์ สามารถป้องกันเชื้อ HPV สายพันธุ์ที่ 6 และ 11 ที่เป็นสาเหตุของโรคหูดอวัยวะเพศประมาณ 90% ได้ด้วย การฉีดวัคซีนจะต้องฉีด 3 เข็ม และควรฉีดก่อนเริ่มมีเพศสัมพันธ์ สามารถฉีดได้ตั้งแต่อายุ 9-26 ปี(20)และห้ามฉีดวัคซีนในหญิงตั้งครรภ์

การใส่ถุงยางอนามัย (Condom use)

การใส่ถุงยางอนามัยขณะมีเพศสัมพันธ์ช่วยลดการติดเชื้อ HPV และช่วยให้สามารถกำจัดเชื้อได้มากขึ้น นอกจากนั้นยังช่วยลดการติดโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆ ได้แก่ เชื้อ HIV หนองในแท้ หนองในเทียม และโรคเริม ได้อีกด้วย

การขลิบอวัยวะเพศชาย (Male circumcision)

ช่วยลดการติดเชื้อ HPV และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่น ได้แก่ HIV และ เริม

หูดอวัยวะเพศในผู้ป่วยที่ตั้งครรภ์

ควรรักษาโดยการจี้ TCA ห้ามใช้ podofilox, podophyllin และ sinecatechins หลีกเลี่ยงการใช้ Imiquimod เนื่องจากไม่มีหลักฐานเพียงพอ ส่วนการผ่าตัดก้อนออกขณะตั้งครรภ์สามารถทำได้ แต่อย่างไรก็ตามผลการรักษาในขณะตั้งครรภ์มักได้ผลไม่ค่อยดี
เชื้อ HPV สายพันธุ์ 6 และ 11 ทำให้เกิด respiratory papillomatosis ในเด็กทารกแรกเกิดได้น้อย สาเหตุของการถ่ายทอดเชื้อไม่ทราบแน่ชัด ไม่มีหลักฐานเพียงพอว่าการผ่าตัดคลอดจะช่วยป้องกันภาวะนี้ได้ ดังนั้นจึงจะพิจารณาผ่าตัดคลอดในรายที่รอยโรคกีดขวางช่องทางคลอด หรือการคลอดทางช่องคลอดจะทำให้มีเลือดออกมาก อย่างไรก็ตาม สตรีตั้งครรภ์ควรได้ทราบข้อมูลว่า ทารกมีความเสี่ยงอยู่บ้างในการเกิดภาวะ recurrent respiratory papillomatosis

เอกสารอ้างอิง

1.  “Warts: Overview”. U.S. National Library of Medicine. 30 July 2014.
2. W. Buck H Jr. Warts (genital). BMJ Clin Evid. 2010 Aug 13;2010.
3. Bonnez W, Reichman RC. Papillomaviruses. In: Principles and Practice of Infectious Diseases, Fifth Edition, Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (Eds), Churchill Livingston, Philadelphia 2000. p.1630.
4. de Villiers EM, Fauquet C, Broker TR, Bernard HU, zur Hausen H. Classification of papillomaviruses. Virology. 2004;324(1):17.
5. World Health Organization. IARC Monograph on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans: Human Papillomaviruses. Vol 64. Lyons, France: IARC; 1995
6. Franco EL, Duarte-Franco E, Ferenczy A. Cervical cancer: epidemiology, prevention and the role of human papilloma virus infection. CMAJ. 2001 Apr 3;164(7):1017-25.
7. Garland SM, Steben M, Sings HL, et al. Natural history of genital warts: analysis of the placebo arm of 2 randomized phase III trials of a quadrivalent human papillomavirus (types 6, 11, 16, and 18) vaccine. J Infect Dis 2009;199:805-14.
8. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. Number 61, April 2005. Human papillomavirus. Obstet Gynecol. 2005;105(4):905.
9. Moscicki AB, Hills N, Shiboski S, Powell K, Jay N, Hanson E, Miller S, Clayton L, Farhat S, Broering J, Darragh T, Palefsky J. Risks for incident human papillomavirus infection and low-grade squamous intraepithelial lesion development in young females. JAMA. 2001;285(23):2995.
10. Kaderli R, Schnüriger B, Brügger LE. The impact of smoking on HPV infection and the development of anogenital warts. Int J Colorectal Dis. 2014 Aug;29(8):899-908.
11. Tobian AA, Serwadda D, Quinn TC, Kigozi G, Gravitt PE, Laeyendecker O, Charvat B, Ssempijja V, Riedesel M, Oliver AE, Nowak RG, Moulton LH, Chen MZ, Reynolds SJ, Wawer MJ, Gray RH. Male circumcision for the prevention of HSV-2 and HPV infections and syphilis. N Engl J Med. 2009;360(13):1298.
12. Patel H, Wagner M, Signal P, Kothari S. Systematic review of the incidence and prevalence of genital warts. BMC Infect Dis. 2013 Jan 25;13:39.
13. CDC. 2015. 2015 Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines; Anogenital Warts. Available: https://www.cdc.gov/std/tg2015/warts.htm [Accessed on 06.02.2017]
14. Handsfield HH. Clinical presentation and natural course of anogenital warts. Am J Med. 1997 May;102(5A):16-20.
15. Doorbar J. Latent papillomavirus infections and their regulation. Curr Opin Virol. 2013 Aug;3(4):416-21.
16. Blomberg M, Friis S, Munk C, Bautz A, Kjaer SK . Genital warts and risk of cancer: a Danish study of nearly 50 000 patients with genital warts. J Infect Dis. 2012 May;205(10):1544-53.
17. Pirog EC, Chen YT, Isacson C. MIB-1 immunostaining is a beneficial adjunct test for accurate diagnosis of vulvar condyloma acuminatum. Am J Surg Pathol. 2000 Oct;24(10):1393-9.
18. Briggs GC, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in Pregnancy and Lactation, 9th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2011.
19. COMMITTEE ON PRACTICE AND AMBULATORY MEDICINE and, BRIGHT FUTURES PERIODICITY SCHEDULE WORKGROUP. 2016 Recommendations for Preventive Pediatric Health Care. Pediatrics. 2016;137(1):1.
20. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2010. MMWR Recomm Rep 2010; 59(RR-12):1-109.
21. Scheinfeld, N. 2017. Condylomata acuminata (anogenital warts) in adults: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, and diagnosis. UptoDate. Available: https://www.uptodate.com/contents/condylomata-acuminata-anogenital-warts-in-adults-epidemiology-pathogenesis-clinical-features-and-diagnosis [Accessed on 06.02.2017]
22. Carusi, A. D. 2015. Treatment of vulvar and vaginal warts. Uptodate. Available: https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-vulvar-and-vaginal-warts [Accessed on 06.02.2017]

ครรภ์แฝด (Multifetal Pregnancy)

พญ. ปรัชญาวรรณ ทองนอก
อาจารย์ที่ปรึกษา ศ.นพ. ธีระ ทองสง

คำจำกัดความ (Definition)

ครรภ์แฝด (Multifetal Pregnancy) หมายถึง การตั้งครรภ์ที่เกิดทารกในครรภ์มากกว่า 1 คนขึ้นไป ได้แก่ แฝดคู่ (Twins) แฝดสาม (Triplets) แฝดสี่ (Quadruplets) เป็นต้น โดยครรภ์แฝดมีผลทำให้เพิ่มภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ทั้งต่อมารดาและทารก โดยพบว่ายิ่งจำนวนทารกมากขึ้นโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนก็ยิ่งสูงขึ้น และเมื่อเปรียบเทียบอัตราการตายปริกำเนิดของแฝดสองและแฝดสาม พบว่าสูงกว่าการตั้งครรภ์เดี่ยวเป็น 5 และ 10 เท่าตามลำดับ(1)

อุบัติการณ์ (Incidence)

อุบัติการณ์ของครรภ์แฝดพบได้ประมาณ 1 ต่อ 90 ของการตั้งครรภ์(2) ซึ่งปัจจุบันพบว่าอุบัติการณ์เพิ่มขึ้นเนื่องจากมีการใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์มากขึ้น โดยพบว่าในประเทศพัฒนาแล้ว อุบัติการณ์ของการตั้งครรภ์แฝดเพิ่มขึ้นประมาณร้อยละ 50 ในช่วง 20 ปีที่ผ่านมา(1)

แฝดจากไข่สองใบ (Dizygotic twins) พบประมาณ 2 ใน 3 ของครรภ์แฝดทั้งหมด โดยในแต่ละประเทศมักมีอุบัติการณ์แตกต่างกันไปตามปัจจัยหลายปัจจัย โดยปัจจัยที่มักพบว่าทำให้อุบัติการณ์ของครรภ์แฝดไข่คนละใบเพิ่มขึ้น ได้แก่ เชื้อชาติผิวดำ ประวัติครอบครัวโดยเฉพาะญาติฝ่ายมารดา ภาวะโภชนาการที่ดีของมารดา มารดาอายุมาก การได้รับยากระตุ้นการตกไข่หรือการใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์(3, 4) ส่วนแฝดจากไข่ใบเดียวกัน (Monozygotic twins) พบประมาณ 1 ใน 3 ของครรภ์แฝด โดยมีอุบัติการณ์ค่อนข้างคงที่ในทุกกลุ่มประชากรคือประมาณ 1 ต่อ 250(2)

ชนิดของครรภ์แฝด (Zygosity, Chorionicity and amnionicity)

1. Monozygotic (Identical) twins คือ ครรภ์แฝดซึ่งเกิดจากการปฏิสนธิของไข่ใบเดียวกับอสุจิตัวเดียว แล้วมีการแยกเป็น 2 ตัวอ่อน (Twinning process) โดยจำนวนรกและถุงน้ำคร่ำจะแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับระยะเวลาที่ไข่ที่ได้รับการปฏิสนธิ(Fertilized ovum) แบ่งตัว ดังแสดงในตารางที่ 1(5)

ตารางที่ 1 แสดงชนิดต่างๆ ของครรภ์แฝด

2. Dizygotic (Fraternal) twins คือ ครรภ์แฝดที่เกิดจากการผสมของไข่ 2 ใบ กับอสุจิ 2 ตัว เพศของทารกอาจะเป็นเพศเดียวกันหรือต่างเพศกัน ลักษณะของรก เยื่อหุ้มรก และถุงน้ำคร่ำ เป็นแบบ dichorion diamnion โดยรกจะพบเป็น 2 อันแยกกันหรือเป็นอันเดียวที่เชื่อมกันได้

 ภาพที่ 1: ภาพในกรอบสี่เหลี่ยมดำและลูกศรสีน้ำเงิน แสดงถึงระยะเวลาที่ไข่ 1 ใบแบ่งตัวเป็น 2 ตัวอ่อน A. แสดงการแบ่งตัวตั้งแต่วันที่ 0-4 หลังจากปฏิสนธิ เกิดเป็นครรภ์แฝด Dichorionic Diamnionic เนื่องจากแบ่งตัวก่อนระยะที่สร้าง Chorion B. แสดงการแบ่งตัวตั้งแต่วันที่ 4-8 หลังจากปฏิสนธิ เกิดเป็นแฝด Monochorionic Diamnionic มี 2 inner cell masses สร้าง amnion 2 อัน อยู่ใน chorion เดียวกัน C. แสดงการแบ่งตัวตั้งแต่วันที่ 8-12 หลังจากปฏิสนธิ เป็นระยะหลังสร้าง chorion และ amnion แล้ว จึงเกิดเป็นแฝดชนิด Monochorionic Monoamnionic D. แสดงการแบ่งตัวหลัง 13 วันนับจากปฏิสนธิ ซึ่ง Inner cell mass เริ่มพัฒนาเป็น fetus แล้ว จึงเกิดเป็น Conjoined Twins

การวินิจฉัยครรภ์แฝด (Diagnosis)และวินิจฉัยชนิดของครรภ์แฝด (Determination of zygosity)

1. การซักประวัติ และตรวจร่างกาย

ประวัติที่สนับสนุนให้นึกถึงครรภ์แฝดมากขึ้น ได้แก่

• ประวัติการตั้งครรภ์ที่เกิดจากเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์
• ประวัติครรภ์แฝดในครอบครัว โดยเฉพาะญาติฝั่งมารดา
• อายุมารดามาก หรือเป็นครรภ์หลัง หรือมารดาตัวใหญ่

การตรวจร่างกาย

• ขนาดมดลูกโตกว่าอายุครรภ์จาก LMP (Size > Date)
• คลำพบ Ballottement ของศีรษะได้มากกว่า 1 ตำแหน่ง คลำได้ small part มากกว่าปกติ
• ฟังเสียงหัวใจทารกได้ 2 ตำแหน่งซึ่งมีช่วงอัตราการเต้นของหัวใจต่างกันชัดเจน
• ยังคลำทารกได้ที่มดลูก หลังจากที่ทารกคนหนึ่งคลอดแล้ว

2. การอัลตราซาวน์ (Ultrasonography)

การอัลตราซาวน์นอกจากมีประโยชน์ในการวินิจฉัยครรภ์แฝดแล้ว ยังมีประโยชน์ในการแยกชนิดของครรภ์แฝด ให้การวินิจฉัยภาวะแทรกซ้อนของครรภ์แฝดและความพิการแต่กำเนิดของทารก โดยการอัลตราซาวน์ที่จำเป็นต้องทำในครรภ์แฝด มีดังนี้

2.1 การประเมินรกและถุงน้ำคร่ำ (Chorionicity and amnionicity)

การประเมินรกและถุงน้ำคร่ำมีความสำคัญมากในทางคลินิก เนื่องจากอัตราความพิการและอัตราการตายปริกำเนิด (Perinatal morbidity and mortality) ใน Monochorionic twins สูงกว่า Dichorionic twins ดังนั้นหากทราบว่าการตั้งครรภ์ใดเป็นครรภ์ชนิด Monochorion monoamnion จะได้มีการติดตามเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนอย่างใกล้ชิด โดยการอัลตราซาวน์ประเมินรกและถุงน้ำคร่ำจะแม่นยำที่สุดหากตรวจในไตรมาสแรกหรือต้นไตรมาสที่ 2 ซึ่งในรายงานส่วนใหญ่พบความความแม่นยำในการประเมิน Chorionicity ด้วย Ultrasound สูงถึงประมาณร้อยละ 95(6)

การตรวจในไตรมาสแรก

• ช่วงอายุครรภ์ 6-10 สัปดาห์: จำนวนถุงการตั้งครรภ์มีความสัมพันธ์โดยตรงกับ Chorionicity เนื่องจากเห็นของเหลวใน Chorionic cavity เด่นชัด ดังนั้นหากเห็นถุงการตั้งครรภ์ 2 ถุง จึงหมายถึง Dichorion
• ช่วงอายุครรภ์ 7-8 สัปดาห์: การอัลตราซาวน์ทางช่องคลอด (TVS) สามารถประเมินโพรงน้ำคร่ำ (Amniotic cavity) ได้ โดยหากพบถุงน้ำคร่ำ 2 ถุงแยกกันชัดเจน หมายถึง Diamnion แต่หากพบถุงน้ำคร่ำเพียง 1 ถุง แต่พบ 2 Embryos จะหมายถึง Monoamnion
• จำนวน Yolk sac: จะเท่าจำนวนถุงน้ำคร่ำเสมอ แต่หากตรวจพบเพียง 1 yolk sac ก่อนอายุครรภ์ 8 สัปดาห์ ควรตรวจติดตามอีกครั้งภายหลัง

ภาพที่ 2 ภาพซ้าย อัลตราซาวน์ช่วงครรภ์ 6 สัปดาห์ ลูกศรสีเหลืองแสดงถึง Chorion ที่อยู่ระหว่างตัวอ่อนทั้งสอง แบ่งเป็น Dichorion Diamnion ชัดเจน ส่วนลูกศรสีฟ้าแสดง yolk sac ภาพขวา เป็นครรภ์แฝด Monochorion Diamnion 8 สัปดาห์ ลูกศรสีฟ้าแสดงเยื่อ Amnion บางๆ

การตรวจในไตรมาสที่ 2

• การประเมินแผ่นกั้นระหว่างทารก (Interfetal dividing membrane): หากไม่พบเยื่อกั้นแสดงว่าเป็น Monoamniotic twins ส่วนการประเมินความหนาของแผ่นกั้น ในครรภ์แฝด Dichorion Diamnion จะประกอบด้วย Amnion 2 ชั้น และ Chorion 2 ชั้น ดังนั้นแผ่นกันจะหนากว่าครรภ์แฝด Monochorion โดยมักถือเอาความหนาตั้งแต่ 2 มิลลิเมตรขึ้นไป
• Chorionic peak /Twin peak or Lambda sign: คือ sign ที่พบจากการตรวจอัลตราซาวน์ในครรภ์แฝด Dichorion Diamnion โดยพบลักษณะของอัลตราซาวน์ที่มีความเข้มเสียงเท่าเนื้อเยื่อรกแทรกอยู่ระหว่างแผ่นกั้นระหว่างทารก ส่วนในครรภ์แฝดชนิด Dichorion Monoamnion จะไม่พบส่วนของเนื้อรกแทรกระหว่างเยื้อกั้นแต่จะพบเป็น T sign คือ พบแผ่นกั้นถุงน้ำคร่ำส่วนที่ติดกับเนื้อรกมีลักษณะคล้ายตัว T

ภาพที่ 3 แสดง Twin peak sign หรือ Lambda sign คือ พบเนื้อรก (Chorion) แทรกอยู่ระหว่าง Amnion

ภาพที่ 4 แสดง T sign คือ พบแผ่นกั้นถุงน้ำคร่ำส่วนที่ติดกับเนื้อรกมีลักษณะคล้ายตัว T

• เพศของทารก: การพบเพศต่างกัน ถือเป็น Dizygotic twin ซึ่งมี Dichorion Diamnion เสมอ แต่ถ้าทารกเป็นเพศเดียวกันจะไม่สามารถบอก Chorionicity ได้
• จำนวนรก: หากตรวจพบรก 2 รกแยกจากัน แสดงว่าเป็น Dichorion แต่การพบเพียงรกเดียวไม่สามารถแยก Chorionicity ได้ เนื่องจากใน Dizygotic twins ก็สามารถพบเป็นรก 2 รกที่อยู่ใกล้กันและมาเชื่อมต่อกันได้
• สิ่งที่ตรวจพบเฉพาะใน Monochorionic Monoamniotic twins: เช่น แฝดตัวติดกัน (Conjointed twins) สายสะดือพันกัน (Cord entanglement)

ตารางที่ 2 แสดงการแยกครรภ์แฝดชนิดต่างๆจากการอัลตราซาวน์

2.2 การประเมินอายุครรภ์

ระยะแรกของการตั้งครรภ์: สามารถคำนวณได้จากค่าเฉลี่ยของ Crown-rump length (CRL) ที่วัดได้จากทุก Embryo ซึ่งมีความแม่นยำเหมือนครรภ์เดี่ยว
ระยะหลังของการตั้งครรภ์: พบว่าหลังจาก 28-30 สัปดาห์ Biparietal diameter (BPD) และ Abdominal circumference (AC) จะเจริญช้ากว่าในครรภ์เดี่ยว แต่ Femur length (FL) จะเจริญได้ใกล้เคียงครรภ์เดี่ยว จึงควรใช้ FL ในการประมาณอายุครรภ์(6)

2.3 การตรวจติดตามการเจริญเติบโตของทารก

• การติดตามการเจริญของทารกควรใช้ค่ามาตรฐานของ FL และ AC ของทารกในครรภ์แฝดมาเปรียบเทียบ โดยประเมินเป็นอัตราส่วน FL:AC เนื่องจากจะเป็นอัตราส่วนที่เพิ่มขึ้นมากกว่าครรภ์เดี่ยวไปเรื่อยๆ จนครบกำหนดคลอด(6)
• Dizygotic twins อาจมีขนาดต่างกันเล็กน้อยเนื่องจากสารพันธุกรรมที่ต่างกัน แต่ Monozygotic twins ควรมีขนาดใกล้เคียงกันเพราะมีสารพันธุกรรมเหมือนกัน โดยหากน้ำหนักของทารกต่างกันมากกวาหรือเท่ากับร้อยละ 20 ขึ้นไป จะสงสัยภาวะ “Discordant twins” (3)ซึ่งจะต้องอาศัยการประเมินสุขภาพทารกด้วยการทำ Doppler ultrasound ต่อไป และควรตรวจหาสาเหตุที่ทำให้เกิดการเจริญเติบโตผิดปกติของทารกครรภ์แฝด ซึ่งบางสาเหตุพบว่าเป็นภาวะแทรกซ้อนที่จำเพาะต่อครรภ์แฝด (Unique multifetal pregnancies complications) ซึ่งจะกล่าวถึงต่อไป

ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากครรภ์แฝด

ภาวะแทรกซ้อนในทารก

ภาวะแทรกซ้อนในทารก จำแนกได้เป็นกลุ่มใหญ่ๆ ได้ดังนี้

• ภาวะแทรกซ้อนที่จำเพาะต่อครรภ์แฝด (Unique multifetal pregnancies complications)
• ภาวะแทรกซ้อนในทารกโดยทั่วไป

ภาวะแทรกซ้อนที่จำเพาะต่อครรภ์แฝด (Unique multifetal pregnancies complications)

โดยมากภาวะแทรกซ้อนที่จำเพาะต่อครรภ์แฝดมักหมายถึงภาวะแทรกซ้อนที่พบเฉพาะในครรภ์แฝด Monochorion Monoamnion แต่ก็มีบางภาวะที่สามารถเกิดในครรภ์แฝด Dichorion ได้เช่นกัน โดยภาวะแทรกซ้อนที่จำเพาะต่อครรภ์แฝด(5) ได้แก่

1. Monoamnionic Twins
2. Aberrant Twins
   • Conjointed Twins
   • External Parasitic Twins
   • Fetus-in-Fetu
3. Monochorionic Twins and Vascular Anastomoses
   • Twin to Twin Transfusion Syndrome (TTTS)
   • Twin Anemia Polycythemia Sequence (TAPS)
   • Twin-Reversed Arterial Perfusion (TRAP) Or Acardiac Twin
4. Single Fetal Demise
5. Discordant Growth of Twin Fetuses

1. Monoamnionic twins

พบได้ 1 ต่อ 10,000 รายของ Monozygotic twins(7) โดยภาวะนี้จะสัมพันธ์โดยตรงกับการเพิ่มอัตราการเสียชีวิตของทารกจากภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ได้แก่ ภาวะสายสะดือพันกัน (Cord entanglement) ทารกมีความผิดปกติของอวัยวะตั้งแต่กำเนิด (Congenital anomalies) การเกิดครรภ์แฝดติดกัน (Conjointed twins) สำหรับในครรภ์แฝด Diamnionic บางรายก็อาจจะเกิดภาวะ Monoamnionic ได้หากเกิดการแตกของ Intertwin membrane(5)
ภาวะสายสะดือพันกัน (Cord entanglement) : เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ Fetal demise ใน Monoamnionic twins(5) ซึ่งปัจจุบันยังคงมีความพยายามในการหาวิธีการที่ดีที่สุดในการเฝ้าระวัง Fetal demise จากภาวะนี้ แต่ยังไม่มีวิธีการที่ดีที่สุด(5) โดยการเฝ้าระวังที่ปฏิบัติอยู่ในปัจจุบันคือ การให้มารดานอนโรงพยาบาลตั้งแต่อายุครรภ์ 24-28 สัปดาห์ ไปจนตลอดการตั้งครรภ์ เพื่อทำ Daily fetal surveillance ด้วยการติด NST นาน 1 ชั่วโมง ทุกวัน ตรวจติดตามการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์เป็นระยะ และให้คลอดตั้งแต่อายุครรภ์ 32-34 สัปดาห์

ภาพที่ 5 แสดง Cord Entanglement

2. Aberrant Twins

2.1 Conjointed Twins

ภาวะแฝดติดกัน (Conjointed twins/ Siamese Twins) เกิดจากการแบ่งเป็น 2 ตัวอ่อนที่ไม่สมบูรณ์ โดยเริ่มมีการแบ่งเป็น 2 ตัวอ่อนที่ช้าเกินไปคือหลังจากวันที่ 13 นับจากวันปฏิสนธิ(4, 5) หรืออีกทฤษฎีหนึ่งกล่าวไว้ว่าครรภ์แฝดติดกันอาจะเกิดจากการกลับมาเชื่อมติดกันในภายหลังของอวัยวะบางส่วนของตัวอ่อน 2 ตัว(5) รูปแบบของแฝดติดกันเรียกแตกต่างกันไปตามตำแหน่งที่เกิดการเชื่อมติดกัน โดยรูปแบบ Thoracophagus คือรูปแบบที่พบบ่อยที่สุด แฝดติดกันมักตรวจพบจากการทำอัลตราซาวน์ในช่วงต้นไตรมาสที่สอง โดยการอัลตราซาวน์เพื่อประเมินตำแหน่งและอวัยวะที่ใช้ร่วมกันมีความสำคัญต่อการให้คำแนะนำต่อผู้ป่วยและสามีว่าจะยุติการตั้งครรภ์หรือดำเนินการตั้งครรภ์ต่อจนคลอดมีชีวิต เนื่องจากการผ่าตัดแยกตัวฝาแฝดในภายหลังพบมีรายงานว่าประสบความสำเร็จในบางรายที่ไม่มีการใช้อวัยวะภายในที่สำคัญร่วมกัน(5)

ภาพที่ 6 แสดงชนิดของ Conjointed Twins

2.2 External Parasitic Twins

เป็นภาวะที่พบทารกที่เจริญผิดปกติ หรือพบบางส่วนของทารกแฝดที่ไม่พัฒนาแล้วติดอยู่ภายนอกร่างกายของแฝดที่เจริญตามปกติ โดยอาจพบอวัยวะภายในบางส่วนยังแจริญหรือทำงานเนื่องจากมีเส้นเบือดจากทารกตัวปกติมาหล่อเลี้ยง แต่มักไม่พบอวัยวะสำคัญ เช่น สมอง หัวใจ

2.3 Fetus-in-Fetu

เป็นภาวะที่พบความผิดปกติของการเจริญของแฝดหนึ่งตัวและเนื้อเยื่อของทารกที่ไม่เจริญต่อถูกกลืนเข้าไปอยู่ในร่างกายของแฝดที่เจริญตามปกติ โดยการเจริญของแฝดตัวที่ผิดปกติมักเกิดตั้งแต่ไตรมาสแรก จึงมักไม่พบอวัยวะภายในที่สำคัญ เช่น สมอง หัวใจ

3. Monochorionic Twins and Vascular Anastomoses

3.1 Twin to Twin Transfusion Syndrome (TTTS)

พบอุบัติการณ์ของภาวะนี้ประมาณร้อยละ 10-15 ของครรภ์แฝด Monochorion Diamnion(7) เป็นภาวะที่มีการถ่ายเทเลือดจากทารกคนหนึ่ง (Donor) ไปยังทารกแฝดอีกคน (Recipient) ผ่านทางเส้นเลือด Artery ที่รก ที่มีการเชื่อมต่อระบบไหลเวียนโลหิตของทารกทั้งสองคน (Artery-to-artery anastomosis) ซึ่งจะส่งผลให้เกิดความผิดปกติต่อทารกทั้งสองคน ได้แก่ ทารกที่เป็น Donor จะมีภาวะซีดและเจริญเติบโตช้า ส่วนทารกที่เป็น Recipient จะมีภาวะเลือดข้น (Polycythemia) หรือ volume overload จนเกิด Heart failure หรือ Hydrops ได้

ภาพที่ 7 แสดง Anastomosis ระหว่างเส้นเลือดของทารกทั้งสองคน ซึ่งเป็นกลไกที่สำคัญของการเกิด TTTS

เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะ TTTS

1. เป็นชนิดครรภ์แฝดแบบ Monochorionic Diamnionic pregnancy
2. แฝดคนหนึ่งมีภาวะ Polyhydramnios คือ Deep Vertical Pocket (DVP) > 8 cm. ในขณะที่แฝดอีกคนหนึ่งมีภาวะ Oligoydramnios คือ Deep Vertical Pocket < 2 cm.

หลังจากวินิจฉัยภาวะ TTTS แล้ว ให้ทำการประเมินความรุนแรงตาม Quintero staging system(5, 7) ดังนี้

• Stage I : Discordant amniotic fluid volumes as described above, but urine is still visible sonographically within the bladder of the donor twin
• Stage II : Criteria of stage I, but urine is not visible within the donor bladder
• Stage III : Criteria of stage II and abnormal Doppler studies of the umbilical artery, ductus venosus, or umbilical vein
• Stage IV : Ascites or frank hydrops in either twin
• Stage V : Demise of either fetus

การรักษาและการพยากรณ์โรคของ TTTS

ขึ้นอยู่กับ stage และอายุครรภ์ที่เริ่มพบภาวะนี้ โดยพบว่าใน stage I ส่วนใหญ่จะมีพยากรณ์โรคค่อนข้างดี ส่วนใหญ่อาการจะค่อนข้างคงเดิมหรือดีขึ้นได้เองโดยไม่ต้องรักษา(5) แต่หากมีความรุนแรง stage II เป็นต้นไป ต้องรักษาด้วยการใช้เลเซอร์จี้ทำลายเส้นเลือดระหว่างรกที่ทำให้เกิดภาวะผิดปกตินี้ (Laser ablation of vascular anastomoses) หรือใช้วิธีเจาะระบายน้ำคร่ำเป็นระยะ (Serial amnioreduction)(2)

3.2 Twin Anemia Polycythemia Sequence (TAPS)

เป็นภาวะที่อธิบายการเกิดการถ่ายเทเลือดระหว่างแฝด 2 คนเป็นระยะเวลานาน (Chronic fetofetal transfusion) โดยตรวจพบว่าทารกแฝดทั้งสองงคนมีระดับฮีโมโกลบินแตกต่างกัน แต่ไม่มี ความแตกต่างของปริมาณน้ำคร่ำที่เข้ากับเกณฑ์การวินิจฉัย TTTS โดยวัดระดับความเข้มข้นของเลือดจาก Middle cerebral artery (MCA) peak systolic velocity (PSV) ซึ่งของ Donor มีค่า > 1.5 multiples of the median (MoM) ส่วนของ Recipient มีค่า < 1.0 MoM อุบัติการณ์ของภาวะนี้พบประมาณร้อยละ 3-5 ของครรภ์แฝด Monochorion แต่พบสูงถึงร้อยละ 13 ของรายที่เคยทำ Laser photocoagulation (Iatrogenic TAPS)(5)โดยมักเกิดหลังจากทำ Laser ประมาณ 5 สัปดาห์ สำหรับเกณฑ์การประเมินความรุนแรงและแนวทางการดูแลรักษาปัจจุบันยังอยู่ในระหว่างการศึกษาเพิ่มเติม(5)
Twin-Reversed Arterial Perfusion (TRAP) Or Acardiac Twin
พบได้น้อยมาก ประมาณร้อยละ 1 ของครรภ์แฝด Monochorion(7) โดยเป็นภาวะที่เกิดจาก Artery-artery anastomosis บริเวณรก ทำให้มีการเจริญของแฝดหนึ่งคนตามปกติ แต่แฝดอีกหนึ่งคนเสียชีวิต (Acardiac) แต่แฝดที่เสียชีวิตแล้วได้รับเลือดมาเลี้ยงจาก artery-artery anastomosis โดยไปเลี้ยงร่างกายส่วนล่างมากกว่าผ่านทาง iliac vessels จึงทำให้ไม่มีการพัฒนาต่อของเซลล์เป็นสมองและหัวใจ กลายเป็นก้อนเนื้อเยื่อรูปร่างไม่แน่นอน (Amorphus material) จำแนกชนิดได้ดังนี้(5)

1. Acardius acephalus คือ Acardiac fetus ที่ไม่มีการพัฒนาของอวัยวะส่วนศีรษะ
2. Acardius anceps คือ Acardiac fetus ที่พบส่วนของศีรษะหรือสมองบางส่วนแต่เจริญไม่สมบูรณ์
3. Acardius acormus คือ Acardiac fetus ที่พบส่วนของศีรษะแต่ไม่พบการพัฒนาของส่วนลำตัว
4. Acardius amorphous คือ Acardiac fettus ที่ไม่พบการพัฒนาของอวัยวะส่วนใดๆ ได้ชัดเจน เห็นเป็นเพียงก้อนชิ้นเนื้อที่ไม่สามารถระบุตำแหน่งหัวหรือลำตัวได้

ภาพที่ 8 แสดง Acardiac twins ทั้งสี่ชนิด

ภาวะแทรกซ้อนที่ต้องเฝ้าระวังในแฝดผู้ที่เป็น Normal fetus คือ อาจเกิด Cardiomegaly และ high-output heart failure ได้ เนื่องจากต้องสูบฉีดเลือดไปเลี้ยงตัวเองและ Acardiac fetus ด้วย วิธีการรักษาในปัจจุบันคือ การทำ Radiofrequency ablation(RFA) ในช่วงไตรมาสที่ 2 หรือการฉีด Alcohol (Alcoholization) ทำลายเส้นเลือดที่ไปเลี้ยง Acardiac fetus(2)

4. Single Fetal Demise

คือ การเสียชีวิตของแฝดคนหนึ่งระหว่างการตั้งครรภ์ ซึ่งหากเกิดตั้งแต่อายุครรภ์น้อยๆ อาจเรียกว่า ‘Vanishing Twin’ ซึ่งไม่ค่อยมีผลกระทบต่อการเจริญเติบโตของแฝดที่ยังมีชีวิตอยู่(7) ความเสี่ยงของทารกเสียชีวิตในครรภ์ (Stillbirth) ในครรภ์แฝดมักจะสัมพันธ์กับอายุครรภ์ โดยเฉพาะในช่วงท้ายไตรมาสที่สองถึงต้นไตรมาสที่สาม ซึ่งจะสูงขึ้นในครรภ์แฝด Monochorion เนื่องจากมีการใช้รกร่วมกัน มีเส้นเลือดเชื่อมต่อกัน การเสียชีวิตของทารกคนหนึ่งจะทำให้เกิดภาวะความดันโลหิตต่ำเฉียบพลันในทารกที่ยังมีชีวิตอยู่จากการสูญเสียเลือดจากทารกมีชีวิตไปยังทารกที่เสียชีวิตแล้วเพราะความแตกต่างของความดันโลหิต(2) สำหรับการพิจารณาช่วงอายุครรภ์ที่ควรให้คลอด ในครรภ์แฝด Dichorion สามารถให้คลอดตอนอายุครรภ์ครบกำหนด(7) ในส่วนของภาวะแทรกซ้อนต่อมารดานั้น ในทางทฤษฎีเชื่อว่าแฝดที่ตายอาจส่ง tissue thromboplastin ไปสู่มารดาทำให้เกิดภาวะ DIC แต่ในความจริงพบน้อยมาก(2)

5. Discordant Growth of Twin Fetuses

เป็นภาวะที่มีความแตกต่างกันของขนาดตัวและน้ำหนักของทารกแฝดแต่ละคนอย่างชัดเจน โดยสามารถพบได้ทั้งในครรภ์ Monozygotic และ Dizygotic twins โดยการคำนวณเปอร์เซ็นต์ความแตกต่างกันของน้ำหนัก (Discordancy) คำนวณดังนี้

เปอร์เซ็นต์ความแตกต่างกันของน้ำหนัก = (น้ำหนักของทารกตัวโตกว่า – น้ำหนักทารกตัวเล็กกว่า)/น้ำหนักของทารกตัวโตกว่า

โดยจะถือว่ามี Discordant growth เมื่อน้ำหนักทารกต่างกันมากกว่า 20 เปอร์เซ็นต์ หรือ Abdominal circumference ต่างกันมากกว่า 2 cm. (4, 5)

ภาวะแทรกซ้อนในทารกโดยทั่วไปที่พบได้มากขึ้นในครรภ์แฝด

• โอกาสแท้งสูงกว่าครรภ์เดี่ยวประมาณ 3 เท่า
• การคลอดก่อนกำหนด พบร้อยละ 60 ของครรภ์แฝดสอง
• ทารกตัวใดตัวหนึ่งหรือทั้งคู่โตช้าในครรภ์ มักเกิดจากรกมีขนาดไม่เท่ากันหรือไปเลี้ยงแฝดแต่ละคนไม่เท่ากัน
• อัตราการตายปริกำเนิดเพิ่มขึ้น จากสาเหตุต่างๆ เช่น การคลอดก่อนกำหนด สายสะดือย้อย เป็นต้น

ภาวะแทรกซ้อนต่อมารดาที่พบได้มากขึ้นในครรภ์แฝด

• การเกิดภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (Gestational Diabetes Mellitus)
• การเกิดความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ หรือครรภ์เป็นพิษ (Gestational HT or Preeclampsia)
• ภาวะรกเกาะต่ำ หรือภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด
• โอกาสผ่าตัดคลอดสูงขึ้น มักเกิดจากปัจจัยด้านทารก เช่น ไม่ใช่ท่าศีรษะ หรือ ส่วนนำของทารกขัดกันทำให้ลงสู่อุ้งเชิงกรานไม่ได้
• การเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอด เนื่องจากมี Uterine Overdistention

การดูแลสตรีตั้งครรภ์แฝดในระยะก่อนคลอด (Antepartum management)

• อัลตราซาวน์เพื่อจำแนกประเภทของครรภ์แฝด เพื่อเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนของทารกโดยเฉพาะครรภ์แฝดชนิด Monochorion Monoamnion
• ตรวจติดตามการเจริญเติบโตของทารกเป็นระยะๆ ด้วยอัลตราซาวน์ โดยในครรภ์แฝด Dichorion Diamnion แนะนำให้ทำอัลตราซาวน์ทุก 4-6 สัปดาห์(7) ส่วนครรภ์แฝด Monochorion Monoamnion มักจะตรวจอัลตราซาวน์ถี่กว่า โดยเฉพาะรายที่มีภาวะแทรกซ้อน โดยจะเริ่มอัลตราซาวน์ตั้งแต่อายุครรภ์ 16 สัปดาห์ และตรวจติดตามทุก 2 สัปดาห์(7)
• Prophylactic tocolytic agent, Prophylactic progesterone, Prophylactic cerclage, Prophylactic pressary และการนอนโรงพยาบาลตลอดช่วงไตรมาสที่ 3 ไม่มีบทบาทในครรภ์แฝดทุกรายเพื่อป้องกันการคลอดก่อนกำหนด (5, 7)
• วิธีการคลอดทารก ครรภ์แฝดไม่ถือเป็นข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอดทุกราย แต่ในราย Monoamniotic twin แนะนำให้ผ่าตัดคลอดเพื่อหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อนของแฝดคนที่ 2 จาก Cord prolapse(7) หลังจากคลอดแฝดคนแรก สำหรับ Diamniotic twin หากแฝดที่อยู่ด้านล่างกว่าเป็นท่า Vertex อาจพิจารณาให้คลอดทางช่องคลอด และคนที่สองอาจพิจารณาทำ Internal podalic version หรือ Vaginal breech delivery(5, 7)
• อายุครรภ์ที่เหมาะสมในการพิจารณาให้คลอด(7)
  • ครรภ์แฝด Dichorion Diamnion ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน สามารถรอจนถึงอายุครรภ์ 38 สัปดาห์
  • ครรภ์แฝด Monochorion Diamnion ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ควรให้คลอดช่วงอายุครรภ์ 34 ถึง 37 6/7 สัปดาห์
  • ครรภ์แฝด Monochorion Monoamnion ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ควรให้คลอดช่วงอายุครรภ์ 32 ถึง 34 สัปดาห์

การดูแลสตรีตั้งครรภ์แฝดในระยะคลอด (Intrapartum management)

• แจ้งวิสัญญีแพทย์เพื่อเตรียมห้องผ่าตัด แจ้งกุมารแพทย์เพื่อเตรียมดูแลเด็ก
• ประเมินส่วนนำและท่าของทารกแต่ละคน ด้วยการตรวจร่างกายและอัลตราซาวน์
• พิจารณาใช้สูติศาสตร์หัตถการ หรือการผ่าตัดคลอดตามข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์เหมือนครรภ์เดี่ยว แต่หากเป็นครรภ์แฝด Monochorion Monoamnion หรือเกิดส่วนนำของทารกขัดกัน (Locked twins) ควรผ่าตัดคลอดทุกราย (2)
• เมื่อแฝดคนแรกคลอดแล้ว ให้ clamp สายสะดือทันที เพื่อป้องกันการเสียเลือดของแฝดคนหลัง และให้ผู้ช่วยคลำหน้าท้องเพื่อประคองท่าของแฝดคนหลัง และรอจนกว่าศีรษะแฝดคนหลังเข้าสู่ช่องเชิงกราน (Engagement) จึงเจาะถุงน้ำและทำคลอดตามปกติ แต่หากมีภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ รกลอกตัวก่อนกำหนด สายสะดือย้อย หรือ Fetal distress ให้รีบช่วยคลอดทารกโดยด่วน(2)

การดูแลสตรีตั้งครรภ์แฝดในระยะหลังคลอด (Postpartum management)

• ป้องกันการตกเลือดหลังคลอดจาก Uterine overdistention โดยให้ Uterotonic drugs ตั้งแต่ระยะที่สามของการคลอด
• หากมีการใช้สูติศาสตร์หัตถการหรือมีโอกาสเสี่ยงอื่นๆ ต่อการติดเชื้อ พิจารณาให้ยาปฏิชีวนะร่วมด้วย
• ดูแลเรื่องการให้นมบุตรและเฝ้าระวังภาวะซึมเศร้าหลังคลอดซึ่งมีโอกาสเกิดง่ายกว่าครรภ์เดี่ยวทั่วไป

เอกสารอ้างอิง

1. Y. T. Maternal-fetal medicine. S. T, editor. bangkok2008. 12 p.
2. T. T. Obstetrics 5th edition. K. S, editor. Chiang Mai2012. 12 p.
3. O. K-a. High risk pregnancy. O. K-a, editor. Songkla2006. 52 p.
4. M. P-a. Obstetrics. D. B, editor. Bangkok2008. 20 p.
5. FG C. Williums Obstetrics 24th edition Mc-Graw-Hill Education. United States of America2014. 30 p.
6. <multiple gestation edit.pdf>.
7. <multifetal pregnancies practice bulletin.pdf>.