Residents: Topic Review

การลดอัตราการผ่าตัดคลอดบุตรทางหน้าท้อง
(How to Decrease Rate of Cesarean Delivery Rate)

นพ.อารัมภ์ ทัพสมุทรเดชากร
ร.ศ. พ.ญ. เฟื่องลดา ทองประเสริฐ

---

ในปี ค.ศ.2011 หนึ่งในสามของสตรีตั้งครรภ์ในสหรัฐอเมริกาได้รับการผ่าตัดเพื่อคลอดบุตร โดยมีอัตราการผ่าตัดคลอดเพิ่มขึ้นอย่างชัดเจนตั้งแต่ ค.ศ.1996 – 2011 (รูปที่ 1) (1) ถึงแม้ว่าการผ่าตัดคลอดจะเป็นการช่วยชีวิตทั้งแม่และลูก แต่อัตราการผ่าตัดคลอดที่เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็วโดยไม่มีหลักฐานในการลดอัตราการเกิดอันตรายหรืออัตราตายในมารดาและทารกอาจมาจากการผ่าตัดคลอดที่ทำมากจนเกินไป(2) และองค์การอนามัยโลกได้กำหนดว่าอัตราการผ่าตัดคลอดบุตรที่เหมาะสมควรอยู่ในช่วง 10-15% ดังนั้น สถานพยาบาลต่างๆควรให้ความสำคัญกับผลทั้งในระยะสั้นและยาวระหว่างการคลอดบุตรทางช่องคลอดกับการผ่าตัดคลอดบุตรทางหน้าท้อง เพื่อป้องกันมิให้เกิดการผ่าตัดคลอดที่มากเกินความจำเป็น (1)

รูปที่ 1 อัตราการเกิดในสหรัฐอเมริกาตั้งแต่ ค.ศ.1989-2011 ข้อมูลจาก National Vital Statistics
(คัดลอกจาก ACOG Obstetric Care Consensus. Safe Prevention of the Primary Cesarean Delivery. 2014)

รูปที่ 2 อัตราการผ่าตัดคลอดบุตรของโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ ตั้งแต่ ค.ศ. 2005 – 2015

ข้อดีและข้อเสียระหว่างการคลอดบุตรทางช่องคลอดและการผ่าตัดคลอด (Risk and Benefit)

The National Institutes of Health ได้สรุปข้อดีและข้อเสียระหว่างการคลอดบุตรทางช่องคลอดและการผ่าตัดคลอดไว้ดังเช่นในตารางที่ 1 นอกจากนี้ยังมีรายงานการศึกษาในประชากรกลุ่มใหญ่ในประเทศแคนนาดา พบว่าภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดคลอดสูงกว่าการคลอดบุตรทางช่องคลอดถึง 3 เท่า โดยภาวะแทรกซ้อนต่างๆมีดังนี้ คือ การตกเลือดหลังคลอดจนเป็นเหตุให้ได้รับเลือดและตัดมดลูกฉุกเฉิน มดลูกแตก ภาวะแทรกซ้อนจากการระงับความรู้สึก หัวใจหยุดเต้น ไตวายเฉียบพลัน ปัญหาจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ เส้นเลือดดำอุดตัน ภาวะติดเชื้อ และแผลแยก (3)

ตารางที่ 1 ความเสี่ยงต่างๆของมารดาและทารกแบ่งตามวิธีการคลอด ดัดแปลงจาก ACOG Obstetric Care Consensus. Safe Prevention of the Primary Cesarean Delivery. 2014.

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอดครั้งแรก (Indication for primary cesarean section)

รูปที่ 3 ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอดบุตรครั้งแรก(4)

จากรูปที่ 3 เป็นการศึกษาข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอดครั้งแรกในปี ค.ศ. 2011 โดยข้อบ่งชี้ที่พบมากสุดคือภาวะคลอดยาก(labor dystocia), ลักษณะการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ผิดปกติ(abnormal fetal heart rate pattern), ท่าทารกผิดปกติ(fetal malpresentation), การตั้งครรภ์ทารกหลายคน (multiple gestation), และทารกตัวโต(fetal macrosomia) ตามลำดับ

รูปที่ 4 ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอดบุตรของโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ ประจำปี ค.ศ.2015

วิธีการลดอัตราการผ่าตัดคลอด (Management for decreased rate of cesarean section)

กำหนดความผิดปกติในช่วงแรกของการดำเนินการคลอดและการรักษาที่เหมาะสม (Appropriate Definition and Management of Abnormally Progressing First-Stage Labor)

ในอดีต first-stage of labor แบ่งออกเป็น 2 ระยะคือ Latent Phase เริ่มตั้งแต่มารดารู้สึกว่ามดลูกมีการหดรัดตัวถี่และสม่ำเสมอ ในครรภ์แรกอาจใช้เวลาถึง 20 ชั่วโมง และในครรภ์ต่อๆมาใช้เวลาเฉลี่ยอยู่ที่ 14 ชั่วโมง ส่วนอีกระยะคือ Active Phase เป็นระยะที่มีการเปิดขยายของปากมดลูกอย่างรวดเร็วจนกระทั่งขยายถึง 10 เซนติเมตร (5)

ความผิดปกติในช่วงแรกของการคลอดแบ่งออกได้เป็นสองอย่าง ดังนี้

1. Protraction Disorders คือ ความผิดปกติของปากมดลูกที่ขยายตัวช้ากว่า 1.2 เซนติเมตร/ชั่วโมงในครรภ์แรก และช้ากว่า 1.5 เซนติเมตรต่อชั่วโมงในครรภ์หลัง
2. Active Phase Arrest คือ ความผิดปกติของปากมดลูกที่ไม่มีการขยายตัวเพิ่มขึ้นเลยภายใน 2 ชั่วโมง โดยที่ต้องมีการหดรัดตัวของมดลูกอย่างเพียงพอและปากมดลูกต้องเปิดขยายมากกว่า 4 เซนติเมตรขึ้นไป

แต่ข้อมูลล่าสุดของการศึกษาจาก The Consortium on Safe Labor พบว่าร้อยละ 95 ของระยะแรกของการคลอด ปากมดลูกจะมีการเปิดขยายตัวช้ากว่าในกราฟของ Friedman อาจมีความหลากหลายตั้งแต่ 0.5 – 0.7 เซนติเมตร/ชั่วโมงในครรภ์แรก และ 0.5 – 1.3 เซนติเมตร/ชั่วโมงในครรภ์หลัง(6) นอกจากนี้ยังพบข้อมูลสำคัญอีกสองอย่างต่อไปนี้

1. ช่วงที่ปากมดลูกขยายตัวอยู่ที่ 4 – 6 เซนติเมตร ทั้งครรภ์แรกและครรภ์หลังมีอัตราการขยายตัวของปากมดลูกที่ใกล้เคียงกัน และขยายตัวช้ากว่าในอดีตที่เคยกล่าวไว้แต่ช่วงหลังจากที่ปากมดลูกขยายตัวเกิน 6 เซนติเมตรไปแล้ว ครรภ์หลังจะมีอัตราการเปิดขยายของปากมดลูกที่เร็วกว่า
2. Active phase จะยังไม่เริ่มต้นหากปากมดลูกยังเปิดขยายไม่ถึง 6 เซนติเมตร ดังนั้น Active Phase Protraction หรือ Labor Arrest ไม่ควรได้รับการวินิจฉัยก่อนที่ปากมดลูกจะขยายตัวมากกว่า 6 เซนติเมตร

คำนิยามของ Prolong Latent Phase ยังคงยึดตามข้อมูลของ Friedman ตามเดิมและข้อมูลใหม่ๆก็ไม่ได้ให้ความสำคัญกับ Latent Phase มากนัก เนื่องจากผู้ป่วยส่วนใหญ่สามารถเข้าสู่ Active Phase ได้เองโดยไม่ต้องทำอะไรเพิ่มเติม ดังนั้น Prolong Latent Phase จึงไม่ควรเป็นข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอด และหากมีความผิดปกติในระยะแรกของการคลอด การให้ oxytocin มักเป็นทางเลือกที่แนะนำให้ใช้เพื่อแก้ปัญหาเหล่านี้ มีหลายงานวิจัยทีค้นคว้าเกี่ยวกับระยะเวลาที่เหมาะสมในการให้ oxytocin เช่นการศึกษาเปรียบเทียบการให้ oxytocin เพื่อการเร่งคลอดในระยะแรกของการคลอดระหว่าง 4 ชั่วโมงกับ 8 ชั่วโมง พบว่าหากเพิ่มระยะเวลาการให้ oxytocin ให้มากกว่า 4 ชั่วโมง 38% ของผู้ป่วยสามารถคลอดเองทางช่องคลอดได้และ Apgar Scores ของทารกที่ 5 นาทีมีค่ามากกว่า 6 ทุกคน ในขณะที่การจำกัดการให้ oxytocin แค่ในระยะเวลา 4 ชั่วโมง จะมีอัตราการผ่าคลอดสูงกว่าอีกกลุ่มหนึ่งถึง 2 เท่า (7) ดังนั้น ในระยะแรกของการดำเนินการคลอด หากการเปิดขยายของปากมดลูกยังเป็นไปได้เพียงแต่ค่อนข้างช้า จึงไม่ใช่ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอดนอกจากนี้ยังมีการศึกษาในผู้ป่วยเกี่ยวกับการเพิ่มระยะเวลาการเร่งคลอดด้วย oxytocin ในรายที่มีภาวะ Active Phase Arrest จาก 2 เป็น 4 ชั่วโมง พบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่คลอดเองทางช่องคลอดได้โดยที่ไม่มีผลเสียต่อทารก (8)

ถึงอย่างไรก็ตาม หากระยะแรกของการคลอดใช้เวลานานเกินไป ก็อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดน้ำคร่ำติดเชื้อ (Chorioamnionitis) ได้ แต่ความสัมพันธ์ระหว่างระยะเวลาคลอดกับกภาวะน้ำคร่ำติดเชื้อยังไม่ชัดเจน (การเกิดน้ำคร่ำติดเชื้ออาจเป็นเหตุให้ระยะแรกของการคลอดยาวนาน) ดังนันภาวะน้ำคร่ำติดเชื้อและระยะที่เกิดน้ำคร่ำติดเชื้อจึงไม่ใช่ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอดเช่นกัน

จากข้อมูลทั้งหมด หากทั้งมารดาและทารกยังคงอยู่ในภาวะปกติ active phase ควรเริ่มต้นเมื่อปากมดลูกมีการเปิดขยายมากกว่า 6 เซนติเมตร และข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอดของภาวะ active phase arrest จึงควรประกอบไปด้วยปากมดลูกที่เปิดขยายมากกว่า 6 เซนติเมตรแต่ไม่มีการเปิดขยายเพิ่มต่อไปอีกหลังจากที่ได้เจาะถุงน้ำคร่ำเพื่อเร่งคลอดไปแล้ว และมีการหดรัดตัวของมดลูกที่เพียงพอนานมากกว่า4 ชั่วโมง หรือได้รับการเร่งคลอดมาแล้วด้วย oxytocin อย่างน้อย 6 ชั่วโมง

เกณฑ์การวินิจฉัยการดำเนินการคลอดล้มเหลวในระยะที่หนึ่งของการคลอดของสมาพันธ์สูตินรีแพทย์แห่งสหรัฐอเมริกา (ACOG : The American College of Obstetricians and Gynecologists) เมื่ออาการเจ็บครรภ์คลอดเกิดขึ้นเอง (Spontaneous labor) มีปากมดลูกขยาย 6 เซนติเมตรขึ้นไป ร่วมกับมีการแตกของถุงน้ำคร่ำ ร่วมกับข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้

• มดลูกหดรัดตัวอย่างสม่ำเสมอและแรงพออย่างน้อย 4 ชั่วโมง เช่น มากกว่า 200 Montevideo unit
• มดลูกหดรัดตัวอย่างไม่สม่ำเสมอและไม่แรงพออย่างน้อย 6 ชั่วโมง โดยที่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงการขยายของปากมดลูก

สำหรับราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทยได้กำหนดแนวทางการวินิจฉัยการดำเนินการคลอดล้มเหลวที่สมควรได้รับการผ่าตัดคลอด โดยอาศัยเกณฑ์ดังต่อไปนี้

1. ปากมดลูกเปิดอย่างน้อย 4 เซนติเมตรขึ้นไปและบางตัวอย่างน้อยร้อยละ 80 ขึ้นไป
2. มดลูกหดรัดตัวอย่างสม่ำเสมอและแรงพออย่างน้อย 2 ชั่วโมงก่อนการตัดสินใจ (Interval 2.5-3 นาที Duration 40-60 วินาที ความแรงดีพอ คือการวัดความดันในโพรงมดลุกมากกว่า 50 mmHg หรือกดที่ยอดมดลูกไม่ยุบขณะแข็งตัวเต็มที่ (intensity ++ ถึง +++) หรือความแรงมากกว่า 200 Montevideo unit)
3. การดำเนินการคลอดผิดปกติอย่างใดอย่างหนึ่ง ดังนี้

• • Protraction disorders
  • Arrest disorders
  • Second stage disorder

กำหนดความผิดปกติในระยะที่สองของการดำเนินการคลอดและการรักษาที่เหมาะสม (Appropriate Definition of Abnormally Progressing and Management in Second-Stage Labor)

ระยะที่สองของการคลอดเริ่มต้นเมื่อปากมดลูกเปิดขยายหมด (10 เซนติเมตร) ไปจนถึงคลอดทารกออกมา การนิยามระยะเวลาที่เหมาะสมของระยะที่สองของการนำเนินการคลอดเป็นไปได้ยากเนื่องจากต้องพิจารณาหลายปัจจัยรวมทั้งผลในระยะสั้นและยาวต่อทั้งมารดาและทารกมาเปรียบเทียบกัน มีการศึกษา พบว่าระยะเวลาที่ใช้ในระยะที่สองของการคลอดไม่ได้ส่งผลเสียต่อทารก บางรายใช้เวลาถึง 5 ชั่วโมงหรือมากกว่านั้น (9)

แต่ระยะเวลาที่เนิ่นนานในระยะที่สองของการคลอดอาจส่งผลเสียต่อมารดาได้ เช่น การติดเชื้อระหว่างคลอด แผลฝีเย็บที่ลึกระดับ 3-4 หรือแม้กระทั่งภาวะตกเลือดหลังคลอด ยิ่งไปกว่านั้น แต่ละชั่วโมงที่ผ่านไปยังหมายถึงโอกาสที่ผู้ป่วยจะคลอดเองทางช่องคลอดยิ่งลดตามลงไปด้วย โดยนักวิจัยหลายรายได้กล่าวไว้ว่าหลังจากระยะที่สองผ่านไปมากกว่าสามชั่วโมง จะมีผู้ป่วยเพียง 1 ใน 4 รายเท่านั้นที่สามารถคลอดบุตรเองทางช่องคลอดได้ในครรภ์แรก และ 1 ใน 3 ในครรภ์หลัง และ 30-50% ต้องอาศัยหัตถการช่วยคลอดทางช่องคลอด(9, 10)ดังนั้น แต่ย่างไรก็ตาม ความเสี่ยงเหล่านี้อาจไม่ได้มาจากระยะเวลาที่ยาวนานทั้งหมด แต่อาจมาจากหัตถการต่างๆหรือการตอบสนองที่ผู้ช่วยคลอดทำให้แก่ผู้ป่วย เช่น การใช้หัตถการช่วยคลอดเพิ่มการบาดเจ็บบริเวณฝีเย็บ และยิ่งในปัจจุบันที่มีเครื่องตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ขณะคลอด ทำให้ความเสี่ยงเหล่านี้ลดลงอย่างชัดเจน เช่นในงานวิจัยของ Allen ที่ศึกษาในผู้ป่วยจำนวน 58,113 คน พบว่าอันตรายที่เกิดต่อทารกน้อยกว่า 1.5% ในกรณีที่ระยะเวลาในระยะที่สองของการคลอดน้อยกว่า 2 ชั่วโมง และความเสี่ยงเหล่านี้ก็เพิ่มขึ้นไม่ถึง 2 เท่า แม้ระยะเวลาในระยะที่สองของการคลอดมากกว่า5 ชั่วโมง (11) ดังนั้น จึงไม่มีการกำหนดเวลาที่จำเพาะของระยะที่สองของการคลอดเพื่อเป็นข้อบ่งชี้ในการทำหัตถการช่วยคลอด

ภาวะ second stage arrest ควรได้รับการวินิจฉัยเมื่อแม่ออกแรงเบ่งอย่างน้อย 2 ชั่วโมงในครรภ์หลัง และอย่างน้อย 3 ชั่วโมงในครรภ์แรกแล้วทารกยังไม่คลอด สำหรับระยะเวลาที่ยาวนานกว่านี้ให้พิจารณาเป็นกรณี เช่น ในรายที่ได้รับการระงับความรู้สึกด้วยการฉีดยาชาเข้าไขสันหลัง หรือทารกอยู่ในท่าผิดปกติ(1)

การจัดการที่เหมาะสมอื่นๆเพื่อลดอัตราการผ่าตัดคลอดบุตรในระยะที่สองของการคลอด (Management for Reduce Cesarean Deliveries in the Second Stage of Labor)

1. การใช้หัตถการช่วยคลอด (Operative Vaginal Delivery)

ในขณะที่อัตราการผ่าตัดคลอดสูงขึ้นในระยะหลัง แต่การใช้หัตถการช่วยคลอดกลับลดลงอย่างชัดเจน ทั้งการใช้ Vacuum และ Forceps มีงานวิจัยในกลุ่มประชาการขนาดใหญ่สองงานวิจัยที่พบว่าภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นจากการใช้หัตถการช่วยคลอดไม่ได้แตกต่างจากการผ่าตัดคลอดบุตร ทั้งในเรื่องของภาวะเลือดออกในสมอง และภาวะชักหลังคลอด(12, 13) ซึ่งการใช้หัตการช่วยคลอดต้องอาศัยทักษะและความชำนาญค่อนข้างสูง แต่กลับมีการสอนวิธีการทำลดลง โดยมีการสำรวจกลุ่มแพทย์ประจำบ้าน พบว่า 55% รู้สึกว่าตนเองมีความสามารถไม่เพียงพอในการใช้ Forceps Extraction เป็นหัตการช่วยคลอด (14) ดังนั้น การฝึกฝนในระบบการศึกษาต่อเฉพาะทางจึงเป็นเรื่องที่จำเป็นเพื่อการลดการผ่าตัดคลอดในอนาคต

2. การช่วบปรับท่าของทารกในครรภ์ (Manual Rotation of Fetal Occiput)

ระหว่างการคลอด ถ้าท่าของทารกเป็น Occiput posterior หรือ occiput Transverse มักสัมพันธ์กับการผ่าตัดคลอดบุตรและภาวะแทรกซ้อนที่เพิ่มมากขึ้น ในอดีตมีการใช้ Forceps เพื่อช่วยในการปรับหมุนท่าของทารก แต่ปัจจุบัน หัตถการนี้กลับลดน้อยลงไป อีกหนึ่งทางเลือกที่นิยมใช้กันในปัจจุบันคือ Manual Rotation ซึ่งสามารถช่วยลดอัตราการผ่าตัดคลอดได้อย่างชัดเจน

รูปแบบการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ที่จำเป็นต้องมีการรักษาหรือแก้ไขเพิ่มเติม ( Which Fetal Heart Tracing deserve Intervention)

สาเหตุอันดับที่ 2 ของการผ่าตัดคลอดคือรูปแบบการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ผิดปกติ (รูปที่ 2) การแปลผลที่แม่นยำและการจัดการที่เหมาะสมสามารถลดอัตราการผ่าตัดคลอดได้ ความผิดปกติของรูปแบบการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ประเภทที่ 3 (Category III) บ่งบอกถึงภาวะค่าความเป็นกรด-ด่างในเลือดของทารกที่ผิดปกติ และสัมพันธ์กับภาวะ Encephalopathy และ Cerebral Palsy จำเป็นต้องได้รับการบำบัดรักษาด้วย intrauterine Resuscitation ไปพร้อมๆกับการสืบค้นหาสาเหตุ ถ้าหากการทำ Intrauterine Resuscitation ไม่สามารถทำให้รูปแบบการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์กลับมาเป็นปกติได้ ควรให้ทารกเกิดมาเร็วในทันที (ACOG 2010) (15)

ความผิดปกติของรูปแบบการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ประเภทที่ 2 (Category II) เป็นความผิดปกติที่พบมากที่สุดขณะคลอดและมีความหลากหลายในการแปลผลและการรักษาเบื้องต้นมาก ทำให้การผ่าตัดคลอดบุตรเนื่องจากการแปลผลว่า “Non-reassuring Fetal Heart Rate” สูงมากขึ้นเช่นกัน ดังนั้น สิ่งสำคัญในการลดอัตราการการผ่าตัดคลอดจากสาเหตุนี้คือความแม่นยำในการวินิจฉัยที่ถูกต้องและการรักษา-แก้ไขเบื้องต้น

การกระตุ้นศีรษะทารก (Scalp stimulation) เพื่อให้เกิด FHR Acceleration เป็นวิธีที่สามารถทำได้ง่าย และสามารถให้ความมั้นใจได้ว่าเลือดของทารกยังอยู่ในภาวะสมดุลของกรดด่าง(ไม่มีความเป็นกรดมากจนเกินไป) ส่วนการเกิด Recurrent Variable Deceleration เป็นการตอบสนองที่ปกติต่อภาวะกดสายสะดือ แต่ถ้าเกิดถี่และคงอยู่ตลอดอาจทำให้เกิดภาวะเลือดในตัวทารกเป็นกรดได้ การทำ Intrauterine Resuscitation และการทำ Amnioinfusion สามารถรักษาภาวะเหล่านี้และลดอัตราการผ่าตัดคลอดได้

Prolonged Fetal Heart Rate Deceleration มักต้องการการรักษาเพิ่มเติมเนื่องจากกอาจเป็นสัญญาณถึงภาวะแทรกซ้อนต่างๆ เช่น Abruptio placentae, Umbilical Cord Prolapse, Uterine Tachysystole, หรือ Uterine Rupture ดังนั้น การวินิจฉัยถึงสาเหตุที่ทำให้เกิดรูปแบบการเต้นของหัวใจทารกในครรภ์ลักษณะนี้จึงมีความจำเป็นเพื่อการรักษาที่จำเพาะต่อไป แต่สำหรับความผิดปกติบางอย่างยังคงไม่มีการรักษาแก้ไขที่จำเพาะ เช่น Atypical Features (Shoulders, Slow Return to bedline, หรือ Variability only within the deceleration) เนื่องจากไม่สัมพันธ์กับภาวะเลือดในทารกเป็นกรด

ยังไม่มีหลักฐานสนับสนุนว่าการทำ ST-segment analysis และ Fetal Pulse Oximetry จะสามารถลดอัตราการผ่าตัดคลอดได้ ส่วนการทำ Fetal Scalp Sampling สามารถทำนายค่ากรด-ด่างในเลือดทารกได้ และสามารถลดอัตราการผ่าตัดคลอดได้ แต่วิธีนี้กลับได้รับความนิยมลดลงเนื่องจากเป็นวิธีที่ยุ่งยากและค่อนข้าง Invasive ปัจจุบันวิธีนี้ไม่มีใช้ในสหรัฐอเมริกาแล้ว

การผ่าตัดคลอดอาจจะไม่จำเป็นสำหรับภาวะ Abnormal หรือ Indeterminate Fetal Heart Rate Pattern เนื่องจากยังไม่มีข้อมูลของ Neonatal Outcome จากความผิดปกติเหล่านี้ การให้ออกซิเจน สารน้ำทางหลอดเลือด และยา Tocolytic ถือเป็นหนึ่งในการทำ Intrauterine Resuscitation แต่ก็ยังไม่มีข้อมูลสนับสนุนถึงประสิทธิภาพและความปลอดภัย แต่การทำ IUR โดยที่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของ FHR Pattern จึงไม่จำเป็นต่อข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอด(1)

ผลของการชักนำการคลอดต่อการผ่าตัดคลอดบุตร (The Effect of Induction of Labor on Cesarean Delivery)

ผู้ป่วยที่ได้รับการชักนำการคลอดมักมีอัตราการผ่าตัดคลอดบุตรสูงกว่าปกติ แต่อย่างไรก็ตาม แนวคิดนี้อาจไม่ถูกต้องเนื่องจากมีการศึกษาพบว่าผู้ป่วยที่ไม่ได้ชักนำการคลอดและผู้ป่วยที่ได้รับการชักนำการคลอดมีอัตราการผ่าตัดคลอดที่ไม่แตกต่างกัน(16) นอกจากนี้ยังมีการศึกษา Meta-analysis ที่พบว่าการชักนำการคลอดสามารถลดอัตราการผ่าคลอดได้ (17, 18) อย่างเช่นการใช้ Cervical Ripening Methods ในการชักนำการคลอดสำหรับผู้ป่วยที่ปากมดลูกยังไม่พร้อม (Misoprostal, dinoprostine, Postaglandin E2 gel, Foley bulbs, และ Laminaria tents) สามารถลดอัตราการผ่าตัดคลอดบุตรได้(19)
การศึกษาล่าสุดพบว่าผู้ป่วยที่ได้รับการชักนำการคลอดจะมีช่วง Latent Phase ที่ยาวนานกว่าปกติ(20) ผู้ป่วยที่ได้รับการชักนำคลอดด้วย Oxytocin ที่มีช่วง Latent Phase 12-18 ชั่วโมงและมีการแตกของถุงน้ำคร่ำ หากดำเนินการชักนำต่อเนื่องจะสามารถคลอดบุตรทางช่องคลอดได้ ดังนั้น การบอกว่าความล้มเหลวในการชักนำการคลอดในรายที่ได้รับ Oxytocin และมีการแตกรั่วของถุงน้ำคร่ำควรรอให้ถึง 24 ชั่วโมงก่อน (21)

การลดอัตราการผ่าตัดคลอดในกรณีอื่นๆ (Alternative Management for Prevention of Cesarean Delivery)

1. Fetal Malpresentation
ทารกที่อยู่ในท่าก้นตอนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์มีมากถึง 3.8% และในจำนวนนี้ 85% ต้องอาศัยการผ่าตัดคลอดบุตร ซึ่งการกลับหัวเด็กจากภายนอก (External Cephalic Version) สามารถช่วยลดอัตราการผ่าตัดคลอดได้ โดยแพทย์ควรให้เป็นทางเลือกสำหรับผู้ป่วยทุกราย และควรทำขณะที่อายุครรภืประมาร 36 สัปดาห์ร่วมกับการให้การระงับความรู้สึกแบบ Regional Analgesia (22)

2. ภาวะเด็กตัวโต (Fetal Macrosomia)
ภาวะเด็กตัวโตไม่ใช่ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอด ตาม ACOG guideline ได้กำหนดเกณฑ์น้ำหนักโดยประมาณของทารกที่สามารถนำไปผ่าตัดคลอดได้เลยคือ 5000 กรัมในสตรีที่ไม่ได้เป็นเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์ และ 4500 กรัมในสตรีที่เป็นเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์ (1)

3. มารดาที่มีน้ำหนักเพิ่มขึ้นมากเกินไประหว่างตั้งครรภ์ (Excessive Maternal Weight Gain)
มารดาที่มีน้ำหนักเพิ่มขึ้นมากเกินไประหว่างตั้งครรภ์มีอัตราการผ่าตัดคลอดที่สูงกว่าผู้ป่วยทั่วไป ดังนั้นการป้องกันที่ดีที่สุดคือการระวังไม่ให้น้ำหนักขึ้นมากเกินไป ได้แก่การคุมอาหารและการออกกำลังกายที่เหมาะสมระหว่างตั้งครรภ์ (1)

4. การตั้งครรภ์แฝด (Twin Gestation)
ครรภ์แฝดที่ทารกอยู่ในท่า ศีรษะ-ศีรษะ หรือ ศีรษะ-ไม่ใช่ศีรษะ ควรได้รับคำแนะนำให้คลอดทางช่องคลอดก่อนทุกคน เนื่องจากการผ่าตัดคลอดไม่ได้เพิ่ม outcome ที่ดีให้กับทารกคนแรกที่คลอดออกมา (1)

5. การติดเชื้อเริม (Herpes Simplex Virus)
สตรีที่เคยมีประวัตติดเชื้อเริมควรได้รับยา Acyclovir ประมาณ 3-4 สัปดาห์ก่อนคลอด เพื่อกดไวรัสชนิดนี้เพื่อลดอัตราการกำเริบบริเวณช่องทางคลอดและลด Viral Shedding ซึ่งจะทำให้การผ่าตัดคลอดจากการกำเริบของโรคบริเวณช่องทางคลอดลดลง และไม่แนะนำให้ผ่าตัดคลอดในสตรีที่เคยมีประวัติเป็นโรคเริมแต่ไม่มีอาการของโรค ณ เวลที่ที่กำลังคลอด (1)

การทดลองให้คลอดทางช่องคลอดหลังจากที่เคยผ่าตัดคลอดมาแล้ว (Trial of Labor after Cesarean Delivery: TOLAC)

การทดลองให้คลอดทางช่องคลอด (TOLAC) เป็นวิธีการลดอัตราการผ่าตัดคลอดในสตรีที่แคยได้รับการผ่าตัดคลอดมาก่อน วิธีนี้ได้รับความนิยมลดลงในปัจจุบันเนื่องจากสูติแพทย์ผู้ทำคลอดมีความกังวลเกี่ยวกับภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น (1) ภาวะแทรกซ้อนที่สำคัญคือ มดลูกแตก (Uterine Rupture) พบได้ประมาณ 0.2-0.8% (23) แต่โดยรวม ความเสี่ยงต่างๆกลับน้อยกว่าการผ่าตัดคลอดซ้ำ หากได้รับการคัดสรรค์ผู้ป่วยที่เหมาะกับการทำ TOLAC ดังตารางที่ 2 ดังนั้น ผู้ป่วยที่เคยได้รับการผ่าตัดคลอดมาก่อน จึงควรได้รับการแนะนำทางเลือกในการคลอดทั้งสองวิธี คือ การผ่าตัดซ้ำหรือการทดลองคลอดทางช่องคลอด โดยมีแนวทางบริหารจัดการดังเช่นในตารางที่ 3 (24)

ตารางที่ 2 ปัจจัยที่มีผลต่อความสำเร็จในการทดลองให้คลอดทางช่องคลอด (ดัดแปลงจากหนังสือ Williams Obstetrics, 24th edition, Section 8 : Prior Cesarean Delivery, Page 611) (24)

ตารางที่ 3 แนวทางการดุแลสตรีที่เคยผ่าตัดคลอดและต้องการทดลองคลอดทางช่องคลอด
(ดัดแปลงจากหนังสือ Williams Obstetrics, 24th edition, Section 8 : Prior Cesarean Delivery, Page 619) (24)

สรุป

แนวทางการการลดอัตราการผ่าตัดคลอดมีดังนี้

1. ผ่าตัดคลอดตามข้อบ่งชี้ที่มีเกณฑ์มาตรฐาน
2. ชักนำการคลอดตามข้อบ่งชี้ที่เหมาะสม
3. วินิจฉัยภาวะ CPD ตาม Guideline ที่ถูกต้อง
4. ส่งเสริมการทดลองให้คลอดทางช่องคลอดหลังจากที่เคยผ่าตัดคลอดมาแล้ว (TOLAC และ VBAC)
5. มีระบบตรวจสอบ Audit cesarean section rate
6. ให้ความรู้แก่หญิงที่มาคลอด (Patient education) และประชาชน (Public education) เรื่องข้อดีและข้อเสียของการผ่าตัดคลอดบุตร

เอกสารอ้างอิง (Reference)

1. Consensus AOC. Safe Prevention of the Primary Cesarean Delivery. 2014.
2. Gregory KD, Jackson S, Korst L, Fridman M. Cesarean versus vaginal delivery: whose risks? Whose benefits? American journal of perinatology. 2012;29(1):7-18.
3. Liu S, Liston RM, Joseph KS, Heaman M, Sauve R, Kramer MS. Maternal mortality and severe morbidity associated with low-risk planned cesarean delivery versus planned vaginal delivery at term. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l’Association medicale canadienne. 2007;176(4):455-60.
4. Barber EL, Lundsberg LS, Belanger K, Pettker CM, Funai EF, Illuzzi JL. Indications contributing to the increasing cesarean delivery rate. Obstetrics and gynecology. 2011;118(1):29-38.
5. Friedman EA. An objective approach to the diagnosis and management of abnormal labor. Bulletin of the New York Academy of Medicine. 1972;48(6):842-58.
6. Zhang J, Landy HJ, Branch DW, Burkman R, Haberman S, Gregory KD, et al. Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes. Obstetrics and gynecology. 2010;116(6):1281-7.
7. Arulkumaran S, Koh CH, Ingemarsson I, Ratnam SS. Augmentation of labour–mode of delivery related to cervimetric progress. The Australian & New Zealand journal of obstetrics & gynaecology. 1987;27(4):304-8.
8. Rouse DJ, Owen J, Hauth JC. Active-phase labor arrest: oxytocin augmentation for at least 4 hours. Obstetrics and gynecology. 1999;93(3):323-8.
9. Rouse DJ, Weiner SJ, Bloom SL, Varner MW, Spong CY, Ramin SM, et al. Second-stage labor duration in nulliparous women: relationship to maternal and perinatal outcomes. American journal of obstetrics and gynecology. 2009;201(4):357.e1-7.
10. Cheng YW, Hopkins LM, Laros RK, Jr., Caughey AB. Duration of the second stage of labor in multiparous women: maternal and neonatal outcomes. American journal of obstetrics and gynecology. 2007;196(6):585.e1-6.
11.  Allen VM, Baskett TF, O’Connell CM, McKeen D, Allen AC. Maternal and perinatal outcomes with increasing duration of the second stage of labor. Obstetrics and gynecology. 2009;113(6):1248-58.
12. Towner D, Castro MA, Eby-Wilkens E, Gilbert WM. Effect of mode of delivery in nulliparous women on neonatal intracranial injury. The New England journal of medicine. 1999;341(23):1709-14.
13. Werner EF, Janevic TM, Illuzzi J, Funai EF, Savitz DA, Lipkind HS. Mode of delivery in nulliparous women and neonatal intracranial injury. Obstetrics and gynecology. 2011;118(6):1239-46.
14. Powell J, Gilo N, Foote M, Gil K, Lavin JP. Vacuum and forceps training in residency: experience and self-reported competency. Journal of perinatology : official journal of the California Perinatal Association. 2007;27(6):343-6.
15. ACOG. Practice bulletin no. 116: Management of intrapartum fetal heart rate tracings. Obstetrics and gynecology. 2010;116(5):1232-40.
16. Stock SJ, Ferguson E, Duffy A, Ford I, Chalmers J, Norman JE. Outcomes of elective induction of labour compared with expectant management: population based study. BMJ (Clinical research ed). 2012;344:e2838.
17. Caughey AB, Sundaram V, Kaimal AJ, Gienger A, Cheng YW, McDonald KM, et al. Systematic review: elective induction of labor versus expectant management of pregnancy. Annals of internal medicine. 2009;151(4):252-63, w53-63.
18. Gulmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P, Heatley E. Induction of labour for improving birth outcomes for women at or beyond term. The Cochrane database of systematic reviews. 2012(6):Cd004945.
19. Hofmeyr GJ, Gulmezoglu AM, Pileggi C. Vaginal misoprostol for cervical ripening and induction of labour. The Cochrane database of systematic reviews. 2010(10):Cd000941.
20. Harper LM, Caughey AB, Odibo AO, Roehl KA, Zhao Q, Cahill AG. Normal progress of induced labor. Obstetrics and gynecology. 2012;119(6):1113-8.
21. Spong CY, Berghella V, Wenstrom KD, Mercer BM, Saade GR. Preventing the first cesarean delivery: summary of a joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, and American College of Obstetricians and Gynecologists Workshop. Obstetrics and gynecology. 2012;120(5):1181-93.
22. Yoshida M, Matsuda H, Kawakami Y, Hasegawa Y, Yoshinaga Y, Hayata E, et al. Effectiveness of epidural anesthesia for external cephalic version (ECV). Journal of perinatology : official journal of the California Perinatal Association. 2010;30(9):580-3.
23. ACOG Practice bulletin no. 115: Vaginal birth after previous cesarean delivery. Obstetrics and gynecology. 2010;116(2 Pt 1):450-63.
24. Cunningham L, et al. Williams OBSTETRICS. Williams OBSTETRICS2014. p. 611 – 21.

Basic steps in simple vaginal hysterectomy for general gynecologists

พญ.สุปรีชญา พันธุ์เสนีย์
อ.พญ.ศศิวิมล ศรีสุโข

---

การผ่าตัดมดลูก (Hysterectomy) เป็นหัตถการที่พบบ่อยเป็นอันดับสองรองจากการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องในการผ่าตัดทางสูติศาสตร์และนรีเวช สามารถทำได้หลากหลายช่องทาง ได้แก่ การผ่าตัดการผ่าตัดมดลูกผ่านช่องคลอด (Vaginal Hysterectomy) การผ่าตัดมดลูกผ่านหน้าท้อง (Abdominal Hysterectomy) การผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้องช่องท้อง (Laparoscopic Hysterectomy) การผ่าตัดมดลูกผ่านการส่องกล้องช่องท้องโดยใช้หุ่นยนต์ช่วย (Robotic-assisted Hysterectomy) จากรายงานหลายฉบับพบว่า การผ่าตัดการผ่าตัดมดลูกผ่านช่องคลอดมีความปลอดภัยและคุ้มทุนมากที่สุดเมื่อเปรียบเทียบกับช่องทางอื่น¹ ระยะเวลานอนโรงพยาบาลสั้นกว่า การฟื้นตัวเร็วกว่าและโอกาสการติดเชื้อน้อยกว่าเมื่อเทียบกับการผ่าตัดผ่านหน้าท้อง เวลาที่ใช้ในการผ่าตัดสั้นกว่าการผ่าตัดผ่านการส่องกล้องช่องท้อง อย่างไรก็ตามการผ่าตัดผ่านหน้าท้องได้รับความนิยมมากกว่าการผ่าตัดผ่านช่องคลอดมาก อาจเนื่องจากหลายปัจจัย เช่น ความต้องการของผู้ป่วยหรือความชำนาญของแพทย์ผู้ผ่าตัด เป็นต้น สถิติของโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ในปี ค.ศ. 2004-2013 มีผู้เข้ารับการผ่าตัดมดลูกจำนวน 1,035 ราย คิดเป็นผ่าตัดผ่านหน้าท้องร้อยละ 94 ผ่านช่องคลอดร้อยละ 1.2 และผ่านการส่องกล้องช่องท้องร้อยละ 4.8² จะเห็นได้ว่า ถึงแม้การผ่าตัดผ่านช่องคลอดจะเป็นวิธีที่ปลอดภัย แต่เป็นวิธีที่ทำน้อยมากเมื่อเทียบกับการผ่าตัดผ่านหน้าท้อง รวมถึงน้อยกว่าการผ่าตัดผ่านการส่องกล้องช่องท้องซึ่งเป็นวิธีที่ทันสมัยกว่า ซึ่งการเลือกช่องทางการผ่าตัดมดลูกส่วนใหญ่ขึ้นอยู่กับการตกลงระหว่างแพทย์และผู้ป่วย

ข้อบ่งชี้ (Indication)^3,4

• เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก (Uterine fibroids)
• เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด (Abnormal Uterine Bleeding) โดยอาจจะมาจากหลายสาเหตุ เช่น Adenomyosis, endometrial hyperplasia เป็นต้น
• ภาวะอุ้งเชิงกรานหย่อน (Genital prolapse) ในรายที่ต้องด้วยการผ่าตัดและไม่ต้องการมีบุตรอีก การผ่าตัดมดลูกผ่านช่องคลอดเป็นทางเลือกแรก เนื่องจากสามารถทำหัตถการอื่นๆ ได้ไปในคราวเดียวกัน เช่น pelvic floor repair, sacrospinous colpopexy เป็นต้น
• Neoplasia ส่วนมากจะแนะนำการผ่าตัดผ่านหน้าท้องมากกว่า อย่างไรก็ตามสามารถผ่าตัดมดลูกผ่านช่องคลอดได้ในบางราย เช่น carcinoma in-situ of the cervix, cervical cancer stage IA1 หรือ Early Endometrial cancer stage 1 โดยเฉพาะในคนไข้ที่อ้วนมากหรือมีโรคหัวใจหรือปอด โดยอาจทำพร้อมกับการเลาะต่อมน้ำเหลืองผ่านการส่องกล้อง (Laparoscopic lymphadenectomy) การศึกษาของ Ingiulla พบว่า Survival rate ในผู้ป่วยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกที่ผ่าตัดมดลูกผ่านช่องคลอดสูงกว่าการผ่าตัดผ่านหน้าท้อง ⁵
• Miscellaneous เช่น ปวดท้องน้อยเรื้อรัง (Chronic pelvic pain) หรือ Benign adnexal pathology โดยจะเลือกในรายที่มั่นใจว่าไม่ใช่มะเร็งและก้อนรังไข่เคลื่อนที่ได้ง่าย

ข้อบ่งห้าม (Contraindication) ^3,6,7

สำหรับข้อบ่งห้ามในการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดนั้นยังเป็นข้อถกเถียงกันอยู่ ผู้เชี่ยวชาญบางรายแนะนำบางภาวะที่ไม่เหมาะสมกับการผ่าตัดผ่านช่องคลอด แต่บางรายก็แนะนำว่าสามารถผ่าตัดได้ ดังนั้น ขณะนี้ยังไม่มีข้อบ่งห้ามของการผ่าตัดทางช่องคลอดชัดเจน อาจพอสรุป relative contraindication ได้ดังนี้

• มดลูกขนาดใหญ่มากกว่า 12 สัปดาห์หรือปริมาตรเกิน 300 ลูกบาศก์เซนติเมตร สามารถผ่าตัดผ่านช่องคลอดได้ โดยการลดขนาดของมดลูกขณะผ่าตัด เช่น wedge morcellation, uterine bisection และ intramyometrial coring หรือการให้ยากลุ่ม GnRH analogue ลดขนาดก้อนก่อนการผ่าตัดก็ได้ ²
• ภาวะที่ทำให้การเข้าถึงมดลูกเป็นไปได้ยาก ได้แก่ Undescended/immobilized uterus, narrow vagina, narrow pubic arch (น้อยกว่า 90 องศา) อย่างไรก็ตาม หากสามารถเข้าถึง Uterosacral ligament และ cardinal ligament ผ่านทางช่องคลอดได้ ก็สามารถผ่าตัดมดลูกผ่านช่องคลอดได้เช่นกัน
• รอยโรคนอกมดลูก เช่น ก้อนที่ปีกมดลูกและรังไข่ พังผืดในช่องท้อง เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ การใช้ Laparoscopic examination ประเมินรอยโรคเพื่อช่วยเลือกช่องทางการผ่าตัดมดลูก พบถึงร้อยละ 91 ที่สามารถผ่าตัดผ่านช่องคลอดได้ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ⁸
• นอกจากนี้ยังมีปัจจัยอื่นที่ทำให้แพทย์กังวล เช่น ผู้ป่วยที่ไม่เคยคลอดบุตรทางช่องคลอดมาก่อนหรือเคยผ่าตัดคลอด แต่ในผู้ป่วยกลุ่มนี้สามารถผ่าตัดทางช่องคลอดได้เช่นกัน^9,10

การตัดท่อนำไข่และรังไข่ (Elective Salpingo-oophorectomy)

ในผู้ป่วยที่ต้องการตัดท่อนำไข่และรังไข่พร้อมกับการตัดมดลูกโดยที่ไม่มีรอยโรค ไม่มีผลต่อการตัดสินใจในการเลือกช่องทางการผ่าตัด ดังนั้น สามารถผ่าตัดผ่านช่องคลอดได้ รายงานการผ่าตัดมดลูกพร้อมท่อนำไข่และรังไข่ผ่านช่องคลอดประสบความสำเร็จถึงร้อยละ 65-97.5 สำหรับการใช้การส่องกล้องทางช่องคลอด (Transvaginal Natural Orifice Transluminal Endoscopic Surgery ; NOTES) เพื่อช่วยในการผ่าตัดนั้นอาจมีประโยชน์ในรายที่มดลูกไม่มีการหย่อนหรือการ exposure ทางช่องคลอดทำได้ยาก การส่องกล้องอาจช่วยลดโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนในการเกิด adjacent organ injury เนื่องจาก identify anatomy ให้ชัดเจนขึ้น

Preoperative preparation^2,11

• Anesthesia วิธีที่เหมาะสมที่สุดคือ การระงับความรู้สึกเฉพาะส่วนโดยการฉีดยาชาเข้าทางช่องไขสันหลังหรือ spinal anesthesia ซึ่งเป็นวิธีที่รวดเร็วและปลอดภัย
• Patient position จัดให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าขึ้นขาหยั่ง (lithotomy) บริเวณขาอาจใช้ candy cane stirrups หรือ boot-type stirrups เพื่อช่วยให้การผ่าตัดง่ายขึ้น แต่ต้องระมัดระวังการเกิดแผลกดทับ การบาดเจ็บของเส้นประสาทและ compartment syndrome

รูปที่ 1 แสดงผู้ป่วยในท่า dorsal lithotomy และ candy cane stirrups

รูปที่ 2 แสดง boot-type stirrups

• Abdomino-vaginal preparation ทำความสะอาดหน้าท้องและช่องคลอดด้วย providone-iodine หรือ chlorhexidine-alcohol ไม่จำเป็นต้องโกนขนหัวหน่าว
• Bladder catheter insertion เพื่อป้องกันกระเพาะปัสสาวะหย่อนลงมาบังพื้นที่การผ่าตัด ช่วงเวลาที่จะสวนขึ้นอยู่กับแพทย์ผู้ผ่าตัด โดยอาจสวนก่อนเริ่มการผ่าตัดหรือหลังจากเข้าสู่ Cul-de-sac ด้านหน้า หรือในบางครั้งอาจใช้ indigo carmine หรือ methylene blue ฉีดเข้าไปในกระเพาะปัสสาวะก่อน ซึ่งการสวนหลังเข้า Cul-de-sacและการฉีดสี จะช่วยให้แพทย์ผู้ผ่าตัดทราบหากมีการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ แต่ไม่ลดโอกาสการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ
• Prophylactic antibiotics ผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดมดลูกทางช่องคลอดควรได้รับการป้องกันการติดเชื้อด้วยยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำ (Intravenous) สำหรับยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม คือ กลุ่ม 1st generation cephalosporin เช่นเดียวกับการผ่าตัดมดลูกทางหน้าท้อง¹²

Procedure^{2, 9, 13, 14}

Cervix incision

การทำ cervical incision เพื่อช่วยรักษาความยาวของช่องคลอด แพทย์ผู้ผ่าตัดบางรายอาจไม่ทำก็ได้ ก่อนการทำ cervical incision จะฉีดสารน้ำโดยรอบบริเวณ cervical mucosae เพื่อลดการเสียเลือดและยังช่วยเรื่อง hydrodissection สารที่นิยมใช้คือยาชาเฉพาะที่ เช่น lidocaine หรือ bupivacaine ร่วมกับ epinephrine และน้ำ จากนั้นจะกรีดเปิดโดยรอบของ vaginal rugae บริเวณรอยต่อจากปากมดลูกทั้งทางด้านหน้าและด้านหลัง โดยใช้ใบมีดหรือจี้ไฟฟ้า แล้วใช้นิ้วดันเพื่อแยกชั้น vaginal mucosa ลดการบาดเจ็บต่อกระเพะปัสสาวะ

รูปที่ 3 แสดงการฉีด vasoconstrictor รอบ cervical mucosae

รูปที่ 4 แสดงการกรีดเปิดปากมดลูก

รูปที่ 5 แสดงการแยกชั้น vaginal mucosa กับ cervix โดย blunt dissection

 

Entry into the peritoneal cavity

หลังจากกรีดเปิด vaginal mucosae จะเห็น cul-de-sac อยู่ด้านใน และทำการกรีดเปิดเพื่อเข้าสู่ช่องท้อง

• Posterior cul-de-sac entry ใช้ tenaculum จับที่ปากมดลูกแล้วดึงไปด้านหน้า อาจใช้ retractor ดึงช่องคลอดด้านหลัง เพื่อทำให้เห็น cul-de-sac ด้านหลังและ peritoneum ได้ชัดเจนมากขึ้น ใช้ forceps จับที่ cul-de-sac และดึงเข้าหาตัว จากนั้นใช้กรรไกร mayo ตัดเหนือ forceps ในแนวขวางหรือในลักษณะ “T appearance” ในกรณีที่ไม่เห็น peritoneum ได้ชัด โดยพยายามตัดให้ชิดด้านปากมดลูกมากที่สุด เพื่อป้องกัน bowel injury หลังจากตัด peritoneum แล้ว อาจเห็นน้ำในช่องท้องได้ 70-100 มิลลิลิตร จากนั้นให้วาง right-angle Heaney retractor ในช่องที่เปิดไว้

รูปที่ 6 แสดงการตัด posterior cul-de-sac

รูปที่ 7 แสดงการวาง Heaney retractor ใน posterior peritoneum cavity

• Anterior cul-de-sac entry ใช้ tenaculum จับที่ปากมดลูกแล้วดึงลงด้านหลังและใช้ right-angle retractor ดึงช่องคลอดไปด้านหน้า เพื่อป้องกันการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะและหา vesicouterine fold ลักษณะเป็นแถบสีขาวในแนวขวางต่อมดลูกส่วนล่าง (lower uterine segment) ซึ่งเป็นบริเวณที่จะตัดเพื่อเข้าสู่ช่องท้อง ในรายที่มีพังผืดยึดมดลูก เช่น เคยผ่าตัดคลอดมาก่อน มีภาวะเยื่อบึโพรงมดลูกเจริญผิดที่ เป็นต้น อาจหา vesicouterine fold ได้ยาก ใช้ forceps จับบริเวณ vesicouterine fold แล้วยกขึ้น จากนั้นตัดด้วยกรรไกร mayo แล้ววาง right-angle Heaney retractor ในช่องที่เปิดไว้

รูปที่ 8  แสดงการวาง right angle retractor ที่ anterior vaginal wall

รูปที่ 9  แสดงการตัด anterior cul-de-sac

รูปที่ 10  แสดงการวาง Heaney retractor ใน anterior peritoneum cavity

Hysterectomy

ที่นิยมทำคือ Heaney technique โดยเริ่มจากการตัดแล้วผูก uterosacral ligament ไปจนถึง utero-ovarian ligament แล้วดึงมดลูกออก อีกวิธีเรียกว่า Döderlein-Krönig technique ซึ่งไม่เป็นที่นิยม โดยทำการเปิดช่องท้องด้านหน้าอย่างเดียว แล้วดึงมดลูกส่วน fundus ออกทางช่องคลอด แล้วตัด vascular pedicle ขั้นตอนเหมือนการตัดมดลูกผ่านช่องท้อง (total abdominal hysterectomy) ซึ่งมีข้อดีคืออัตราการสูญเสียเลือดน้อยกว่า Heaney technique¹⁵

เทคนิคการตัดแล้วผูก คือ ใช้ clamp หนีบบริเวณที่ต้องการ โดยอาจใช้ 1 ตัวหรือ 2 ตัวก็ได้ จากนั้นใช้กรรไกร mayo หรือ metzenbaum ตัดโดยเหลือเนื้อเยื่อประมาณ 0.5 เซนติเมตรใต้ต่อ clamp แล้วเย็บผูกโดยวิธี transfixation suture หรือ ligation suture แล้วแต่ตำแหน่งที่ตัด นอกจากนี้ยังสามารถใช้เครื่องจี้คลื่นความถี่วิทยุ (radiofrequency bipolar vessel-sealing) หรือที่รู้จักโดยทั่วไปว่า LigaSure แทนได้ มีผลลัพธ์ไม่แตกต่างกัน

• Uterosacral ligament ดึงปากมดลูกไปด้านหน้าเบ้ออกด้านตรงข้ามกับด้านที่ต้องการตัด ใช้ clamp หนีบ uterosacral ligament ซึ่งอยู่ด้านหน้าต่อ rectocervical fold โดยหนีบให้ชิดการปากมดลูกเพื่อป้องกันการบาดเจ็บของท่อไต จากนั้นตัดแล้วเย็บผูกด้วย transfixation suture โดยยึดกับผนังช่องคลอดด้านข้าง หรือ double ligation แล้วเหลือปลายไหมไว้ใช้ดึงเพื่อให้ผ่าตัดง่ายขึ้นหรือทำหัตถการ suspension

รูปที่ 11 แสดงการหนีบและตัด uterosacral ligament

รูปที่ 12 แสดงการเย็บ transfixation suture

• Cardinal ligament หลังจากเย็บผูก Uterosacral ligament แล้ว เหนือจากนั้นจะเห็น cardinal ligament ที่อยู่ใกล้กับ lower uterine segment ใช้ clamp หนีบ ตัดและเย็บผูก ligation suture ไม่ใช้วิธี transfixtion suture เพราะเพิ่มโอกาสเกิด hematoma ได้

รูปที่ 13 แสดงการหนีบและตัด cardinal ligament

รูปที่ 14 แสดงการเย็บ ligation suture

• Uterine vessel และ Broad ligament uterine artery ทอดผ่านใน Broad ligament ตอนดึงปากมดลูกต้องใช้ความระมัดระวังเพราะเป็นส่วนที่เลือดออกได้ง่าย ใช้ clamp 1 ตัวหนีบชิดกับ uterus ตัดแล้วเย็บผูกด้วย double ligation suture บางกรณีอาจใช้ clamp 2 ตัวหนีบก็ได้ (double clamp technique) แต่มีโอกาสบาดเจ็บท่อไตมากขึ้น

รูปที่ 15  แสดงตำแหน่ง uterine artery ใน broad ligament

รูปที่ 16 แสดงการหนีบและตัด broad ligament

• Utero-ovarian pedicle ดึงปากมดลูกและมดลูกเข้าหาตัว จะเห็น tubo-ovarian ligament, round ligament และ fallopian tube ใช้ double clamp หนีบบริเวณดังกล่าวชิดกับมดลูกบริเวณ fundus ตัดแล้วผูกสองครั้ง โดย technique ดังรูป ในบางรายที่ไม่สามารถ double clamp ได้ เช่น พื้นที่ไม่เพียงพอ บัง filed ผ่าตัด เป็นต้น อาจใช้ clamp ตัวเดียว แต่เย็บผูกสองครั้ง

รูปที่ 17 แสดงการหนีบที่ utero-ovarian pedicle

รูปที่ 18 แสดงการทำ double clamp และ double ligation

ในผู้ป่วยที่มดลูกขนาดเล็ก สามารถใช้เครื่องมือจับบริเวณด้านหลังมดลูกจนถึงส่วนยอดมดลูก เพื่อคลอดมดลูกออกทาง cul-de-sac ด้านหลัง แล้วเริ่มต้นขั้นตอนการหนีบ ตัดและผูก Utero-ovarian pedicle ดังกล่าวข้างต้น

รูปที่ 19 แสดงการคลอดมดลูกส่วน fundus และวางมือในตำแหน่ง tubo-ovarian-round ligament

รูปที่ 20 แสดงการหนีบและตัด tubo-ovarian-round ligament (double clamp technique)

• Remove uterus หากมดลูกขนาดเล็กสามารถทำคลอดมดลูกได้เลย แต่ในรายที่มดลูกขนาดใหญ่ ต้องทำ uterine size reduction ซึ่งมีหลายวิธี ได้แก่ uterine morcellation, bivalve resection (hemisection), wedge resection และ myomectomy แต่ต้องมั่นใจว่าเป็น benign condition เนื่องจากว่าหากเป็น malignancy อาจทำให้มีการแพร่กระจายของมะเร็งในช่องท้อง

Adnexal surgery when indicate

สามารถทำ salpingo-oophorectomy ผ่านทางช่องคลอดได้ ทำหลังจากตัดมดลูกออกแล้วหรือทำพร้อมกันก็ได้ ในรายที่ตัดท่อนำไข่และรังไข่พร้อมมดลูก สามารถทำได้โดยหลังจากตัด Broad ligament แล้ว ให้หนีบ ตัดแล้วผูก ที่ round ligament ก่อน จากนั้นหา infundibulopelvic ligament และหนีบ ตัดแล้วผูกแบบเดียวที่ทำกับ utero-ovarian pedicle ในรายที่ไม่สามารถ identified ปีกมดลูก ได้ หรือประเมินแล้วการทำ salpingo-oophorectomy ทำได้ยาก เช่น การหย่อนของอุ้งเชิงกรานตาม Pelvic Organ Prolapse Quantification System (POP–Q) Stage 0-II อาจใช้การส่องกล้องมาช่วยผ่าตัดต่อไป

Apical support procedures when indicated แล้วแต่ชนิดและความรุนแรงของการหย่อน

Closure of the vaginal cuff

ก่อนทำการเย็บปิด ต้องตรวจจุดเลือดออกให้ดีทั้งส่วนของ pedicle ที่ตัดไปและขอบของช่องคลอด หากพบต้องทำการหยุดเลือดโดยการจี้ไฟฟ้าหรือการเย็บผูกแล้วแต่ความเหมาะสม การเย็บปิด vaginal cuff มีหลายเทคนิค โดยอาจเย็บปิดทั้งหมดหรือเย็บให้มีรูเปิดก็ได้ หรืออาจมีการวาง mesh เพื่อป้องกันการหย่อนของ vaginal vault ด้วยก็ได้ ส่วนการจัดท่าผู้ป่วย แนะนำท่า trendelenburg จะลดการรบกวนของลำไส้

รูปที่ 21 แสดง uterine morcellation/coring

รูปที่ 22 แสดง bivalve resection (ซ้าย) myomectomy (ขวา)

รูปที่ 23 vaginal cuff และ pedicles หลังตัดมดลูก

• การเย็บปิด vaginal cuff ทั้งหมด ใช้ absorbable material เย็บแบบ interrupted, continuous หรือ continuous locking ก็ได้ แนวเย็บแนวดิ่ง (vertical) สามารถรักษาความยาวช่องคลอดได้มากกว่าเย็บแนวขวาง (horizontal)

รูปที่ 24 แสดงการวาง mesh ที่ vaginal cuff หลังตัดมดลูก ด้านหน้าติดเย็บกับ pubocervical fascia ดันหลังเย็บติดกับ rectovaginal fascia

รูปที่ 25 การเย็บปิด vaginal cuff ในแนว vertical

• การเย็บแบบมีรูเปิด เพื่อระบายเลือดหรือน้ำในช่องท้อง เพื่อป้องกันการเกิดฝีหนอง ขั้นตอนแรกคือ reperitonealization เป็นการเย็บบริเวณ peritoneum และ pedicle ด้วย pursestring suture เริ่มจากเย็บขอบ peritoneum ที่ 12 นาฬิกา ผ่าน tubo-ovarian pedicle จนถึง uterosacral ligament จากนั้นเย็บต่อจนถึง peritoneum ด้านหลัง แล้วเย็บด้านตรงข้ามจาก uterosacral ligament จนถึง tubo-ovarian pedicle สิ้นสุดตำแหน่ง peritoneum ที่ 12 นาฬิกา จากนั้นดึงปลายไหมทั้งสองด้านและผูกเข้าด้วยกัน ขั้นตอนที่สองคือการเย็บขอบของช่องคลอด โดย continuous locking ซึ่งควรเย็บรวบ cardinal และ uterosacral ligament ด้วยเพื่อป้องกันการเกิด enterocele เย็บจนครบวงแล้วผูก ส่วนปลายไหมที่เย็บ suspension ระหว่าง uterosacral ligament กับ vaginal mucosae ในขั้นตอน hysterectomy ให้นำทั้งสองข้างมาผูกกันเพื่อป้องกันการเกิด enterocele เช่นกัน

รูปที่ 26 การเย็บปิด vaginal cuff (ซ้าย)เย็บ pedicles ด้วย pursestring technique (กลาง)เย็บ continuous locking ที่ vaginal edge (ขวา)หลังเย็บเสร็จจะมีรูระบายสานน้ำในช่องท้อง

ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด (Complications)

Intraoperative complications

• Hemorrhage
  การเสียเลือดมากเกิดได้ไม่บ่อย ส่วนใหญ่เกิดได้ 2 กรณี คือ 1. เย็บ pedicle หลวม 2. การบาดเจ็บต่ออวัยวะภายใน ในกรณีที่เลือดออกจาก pedicle แล้วไม่สามารถห้ามเลือดได้ จำเป็นต้องใช้การส่องกล้องช่วยผ่าตัดต่อไป
• Bladder injury/Ureter injury
  Bladder injury เกิดได้ประมาณร้อยละ 2 พบบ่อยตอนการเปิด cul-de-sac ด้านหน้า ส่วน ureter injury พบได้น้อยกว่าร้อยละ 1 ซึ่งเป็นไปได้ทั้ง transection, crush หรือ anatomic distortion สำหรับในบางสถาบันแนะนำให้ routine cystoscopy¹⁶ เนื่องจากเพิ่ม intraoperative detection rate ของ urinary tract injuries ได้
• Bowel injury
  หากเกิดขึ้นควรปรึกษาศัลยแพทย์เพื่อเย็บซ่อมแซม
• Nerve injury
  เกิดจากการจัดท่าไม่เหมาะสม อาจมีการกดทับเส้นประสาทได้ ทั้ง sciatic, peroneal และ femoral nerve

Postoperative complications

• Hematoma above the vaginal vault เกิดได้บ่อย มักไม่รุนแรง อาจทำให้เกิดอาการไข้ได้ แต่ในบางรายจำเป็นต้องผ่าตัดซ้ำเพื่อหยุดเลือด อย่างไรก็ตาม ไม่จำเป็นต้องทำคลื่นเสียงความถี่สูงหรือส่องกล้องช่องท้องหลังผ่าตัดทุกรายเพื่อวินิจฉัยภาวะดังกล่าว
• Fever พบได้บ่อย
• Bleeding อาจมีเลือดออกกะปริดกะปรอยทางช่องคลอดได้หลังผ่าตัด 1-2 สัปดาห์ แต่ถ้าหากมีเลือดออกมากหรือเป็นสีแดงสด ควรรีบหาสาเหตุ อาจเกิดจาก vaginal cuff dehiscent หรือ pedicle หลวมได้
• อื่น ๆ ได้แก่ vaginal cuff abscess/pelvic abscess, urinary retention, urinary incontinence, fistula, venous thromboembolism, Vaginal vault evisceration, Vault prolapse

เอกสารอ้างอิง

1. Nieboer TE, Johnson N, Lethaby A, Tavender E, Curr E, Garry R, van Voorst S, Mol BW, Kluivers KB. Surgical approach to hysterectomy for benign gynaecological disease. Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8.
2. Jitkunnatumkul A, Tantipalakorn C, Charoenkwan K, Srisomboon J. Subsequent Oophorectomy and Ovarian Cancer after Hysterectomy for Benign Gynecologic Conditions at Chiang Mai University Hospital. Asian Pac J Cancer Prev. 2016;17(8):3845-8.
3. Berek, Jonathan S., E. Y. Adashi, Paula Adams Hillard, and Howard W. Jones. 1996. Novak’s gynecology. Baltimore: Williams & Wilkins.
4. Sheth SS. Vaginal hysterectomy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2005 Jun;19(3):307-32
5. Ingiulla C. Vaginal hysterectomy for the treatment of carcinoma endometrium. Am J Obstet Gynecol 1968; 100: 541–543.
6. ACOG Committee Opinion No. 444: choosing the route of hysterectomy for benign disease. Obstet Gynecol. 2009 Nov;114(5):1156-8.
7. Paparella P., Sizzi O., Rossetti A., et al: Vaginal hysterectomy in generally considered contraindications to vaginal surgery. Arch Gynecol Obstet 2004; 270: pp. 104-109.
8. Stovall TG, Ling FW, Crawford DA. Hysterectomy for chronic pelvic pain of presumed uterine etiology. Obstet Gynecol 1990; 75:676
9. Tohic AL, Dhainaut C, Yazbeck C, et al. Hysterectomy for benign uterine pathology among women without previous vaginal delivery. Obstet Gynecol 2008; 111:829.
10. Sheth SS, Malpani AN. Vaginal hysterectomy following previous cesarean section. Int J Gynaecol Obstet 1995; 50:165.
11. Thompson, John D., John A. Rock, Richard W. Te Linde, and Richard F. Mattingly. 1992. Te Linde’s operative gynecology. Philadelphia: Lippincott.
12. ACOG Practice Bulletin No. 74. Antibiotic prophylaxis for gynecologic procedures. Obstet Gynecol. 2006 Jul;108(1):225-34.
13. Clifford R. Wheeless, Jr., M.D. and Marcella L. Roenneburg, M.D. n.d. atlasofpelvicsurgery. Accessed january 2017.http://www.atlasofpelvicsurgery.com/5Uterus/9TotalVaginalHysterectomy/chap5sec9.html
14. Lori R Berkowitz, MDCaroline E Foust-Wright, MD, MBA. n.d. UpToDate. Accessed january 2017.https://www.uptodate.com
15. Paul F. KAMINSKI, Edward Podczaski. The Doderlein Vaginal Hysterectomy: A Useful Approach for the Neophyte Vaginal Surgeon. Journal of Gynecologic Surgery 6(2):123-128. 1990 January.
16. Teeluckdharry B., Gilmour D., and Flowerdew G.: Urinary Tract Injury at Benign Gynecologic Surgery and the Role of Cystoscopy: A Systematic Review and Meta-analysis. Obstet Gynecol 2015; 126: pp. 1161-1169.

การป้องกันการบาดเจ็บทางเดินปัสสาวะในขณะผ่าตัดทางนรีเวช

นพ. สิฐนันท์ ธนินทรานนท์
รศ.พญ. จารุวรรณ แซ่เต็ง

---

กายวิภาค

ท่อไต

เป็นอวัยวะแบบ retroperitoneal ที่ต่อมาจากกรวยไตเพื่อเดินทางไปที่กระเพาะปัสสาวะ โดยมีโอกาสบาดเจ็บได้ในบริเวณต่างๆ โดยท่อไตเข้าอุ้งเชิงกรานบริเวณที่จะเดินทางจาก lateral ไป medial และไปทางด้านหน้าต่อ bifurcation ของ common iliac arteries และมาอยู่ข้างกับ ovarian vessels ต่อมาท่อไตเข้าอุ้งเชิงกรานใน peritoneal sheath ที่ต่อมาจาก broad ligament บริเวณ lateral pelvic side wall และเมื่อบริเวณใต้ต่อ cervical os ท่อไตจะรอดผ่าน uterine arteries ที่อยู่ใน cardinal ligament เพื่อไปออกด้านข้างของปากมดลูก และต่อไปเข้าด้านหลังของกระเพาะปัสสาวะต่อไป

กระเพาะปัสสาวะ

อยู่หน้าต่อช่องคลอด ปากมดลูก และมดลูกส่วนล่าง

Vesicouterine fold เป็นลักษณะถุงที่เกิดจาก เยื่อบุช่องท้องบริเวณ dome ของกระเพาะปัสสาวะและ มดลูกส่วนล่าง

กระเพาะปัสสาวะแบ่งเป็นสองส่วน ส่วน dome และส่วน base โดยที่ส่วน base นั้นประกอบไปด้วย trigone ท่อไต และ ท่อปัสสาวะที่ออกทางด้านหน้าของกระเพาะปัสสาวะ

 

Mechanisms of Injuries

1. โดนบีบโดย clamps
2. ผูกหรือมัดด้วยไหมหรือ staple
3. ฉีกขาดหรือบาดเจ็บจากการตัดโดยใช้จี้
4. Devascularization หรือ denervation
5. กระเพาะปัสสาวะบาดเจ็บจากการผ่าตัดโดยที่อาจไม่ทะลุ

โดย iatrogenic ureteral injuries เกิดจากหัตถการต่อไปนี้

1. Hysterectomy (54%)
2. Colorectal surgery (14%)
3. Abdominalvascular surgery (16%)
4. Other pelvic procedures (8%)
5. Transabdominal urethropexy (8%)

ผลของการบาดเจ็บทางเดินปัสสาวะขณะผ่าตัด

ท่อไตตีบตัน

• Hydronephrosis
• Urinoma

Genitourinary fistulas

การป้องกัน

ปฐมภูมิ

• การป้องกันการบาดเจ็บ
• การดูและหาท่อไตและกระเพาะปัสสาวะอย่างแน่ชัด
• ป้องกันการบาดเจ็บด้วยเทคนิคการผ่าตัดที่ถูกต้องและชำนาญ
• ประเมินผู้ป่วยก่อนทำการผ่าตัด โดยอาจเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสมที่จะมาใส่ ureteral catheters

ทุติยภูมิ

• การสังเกตการบาดเจ็บขณะผ่าตัด
• การวินิจฉัยและให้การรักษาอย่างทันท้วงที
• ความรู้เรื่องอาการและอาการแสดงของการบาดเจ็บในขณะทำการผ่าตัด
• การใช้ cystoscopy เป็นทางเลือก

ตติยภูมิ

• การวินิจฉัยและรักษาการบาดเจ็บของทางเดินปัสสาวะหลังทำการผ่าตัดเสร็จสิ้น

การเตรียมการผ่าตัด

Informed consent

แนะนำผู้ป่วยให้ทราบถึงภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นต่อทางเดินปัสสาวะ โดยบันทึกให้ชัดเจนในเวชระเบียน

Medical history

ข้อมูลที่จำเป็นและพึงรู้

• การผ่าตัดในอุ้งเชิงการในอดีต
• การฉายแสง
• การติดเชื้อต่างๆในอุ้งเชิงกรานในอดีต
• โรคและความรุนแรงของเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่

ความผิดปกติแต่กำเนิดของทางเดินปัสสาวะ

• ประวัติความผิดปกติตั้งแต่กำเนิดของทางเดินปัสสาวะและอวัยวะสืบพันธุ์ของผู้ป่วยและบุคคลในครอบครัว เช่น duplicated ureters และ pelvic kidneys

Imaging Studies

Contrast studies

• ผู้ป่วยที่เคยมีหรือสงสัยว่าจะมีความผิดปกติของทางเดินปัสสาวะ

CT urography

• เพื่อศึกษา structural abnormalities ของทางเดินปัสสาวะ

MRI

• เพื่อยืนยันการวินิจฉัยที่อาจส่งผลให้การผ่าตัดทำได้ยาก เช่น cervical fibroids, broad ligament fibroids, retroperitoneal masses

Operative set up

การจัดท่าผู้ป่วย

• Dorsal lithotomy ให้การมองเห็นการบาดเจ็บของอวัยวะทางเดินปัสสาวะได้ชัดกว่าในท่า supine หากจำเป็นต้องใช้หัตถการเพิ่มเติม เช่น cystoscopy
• Lithotomy stirrups ในการผ่าตัดช่องท้อง
• Self-retaining retractors ที่ไม่รบกวนบริเวณหน้าขา

Bladder catheters

• การใส่สายสวนปัสสาวะอาจมีประโยชน์ในรายที่การทำหัตถการนั้นๆอาจมีการบาดเจ็บต่อระบบทางเดินปัสสาวะ
• หากการผ่าตัดนั้นมีโอกาสบาดเจ็บสูง การใส่ triple lumen อาจมีประโยชน์ เพื่อที่จะสามารถใส่สารทึบสีเข้าไปได้หากสงสัยว่ามีการบาดเจ็บของกระเพาะปัสสาวะ
• ปัสสาวะที่มีเลือดออกจางๆควรเป็นสัญญานให้มองหาการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะในขณะทำการผ่าตัด

Ureteral catheters

ไม่แนะนำเพื่อป้องกันในทุกรายที่ทำการผ่าตัดในอุ้งเชิงกราน แต่จะมีประโยชน์ในรายที่มีพังผืดของท่อไต เช่น ในสตรีที่มีประวัติของโรคเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ หรือเคยได้รับการฉายแสงในอุ้งเชิงกรานมาก่อน โดยการใส่สายนั้นจะทำในห้องผ่าตัดก่อนที่จะทำการผ่าตัดในอุ้งเชิงกรานนั้นๆด้วยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ โดยการใช้ cystoscope เป็นตัวไกด์ โดยการใส่ catheters นั้นทำให้ผู้ผ่าตัดสามารถคลำท่อไตที่มีสายอยู่ก่อนที่จะทำการ หนีบ ผูก หรือตัด โดยการใส่สายนั้นจะช่วยให้ไม่ต้องเลาะพังผืดที่ยึดติดกับท่อไตดังนั้นสามารถลดโอกาสการบาดเจ็บท่อไตไปได้มาก

Surgical technique

สิ่งที่สำคัญที่สุดของการผ่าตัดในอุ้งเชิงกรานคือการแบ่งแยกเนื้อเยื่อต่างๆออกจากกันเพื่อให้สามารถมองเห็นอวัยวะทางเดินปัสสาวะได้อย่างชัดเจนก่อนที่จะทำการผ่าตัดอวัยวะต่างๆในอุ้งเชิงกราน โดยการมี variation ของกายวิภาคของผู้ป่วยแต่ละคนอาจทำให้เกิดปัญหาดังนั้นอาจเป็นสาเหตุให้เกิดการบาดเจ็บได้ง่ายขึ้น

การป้องกันการบาดเจ็บต่อท่อไต

สาเหตุของการเกิดการบาดเจ็บของท่อไตที่สำคัญที่สุดคือการผูกหรือตัดท่อไตโดยบังเอิญขณะที่กำลังผ่าตัดอวัยวะอื่นๆในอุ้งเชิงกราน ดังนั้นจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องมองเห็นท่อไตอย่างชัดเจนในทุกขั้นตอนของการผ่าตัด โดยโอกาสที่ทำให้ท่อไตขาดเลือดหรือเส้นประสาทโดนตัดขาดคือในระหว่างการทำ ureterolysis หรือการเลาะเนื้อเยื่อรอบๆท่อไต ดังนั้นหากไม่จำเป็นหรือในการผ่าตัดที่ไม่ยาก เช่นใน benign conditions การทำ ureterolysis อาจไม่มีความจำเป็น

ท่อไตมีโอกาสบาดเจ็บมากที่สุดในตำแหน่งและระหว่างการทำหัตถการต่อไปนี้คือ

การผูก ovarian vessels

มองหาท่อไตให้ชัดเจน โดยวิธีต่างๆ

• เปิด retroperitoneum เพื่อให้สามารถมองหาท่อไตได้อย่างชัดเจน
• มองหาท่อไตผ่าน peritoneum
• คลำท่อไตด้วยมือในขณะผ่าตัด

ในการผ่าตัดทางช่องคลอด การมองหาท่อไตอาจจะทำได้ลำบากดังนั้นสิ่งสำคัญคือการหนีบ Ovarian vessels ให้ใกล้รังไข่มากที่สุด

การเปิด retroperitoneum ทางหน้าท้อง

• ผูกมัดและแยก round ligament
• คลำ external iliac artery
• ทำการ blunt dissection หรือใช้จี้ในการเปิด broad ligament ข้างต่อ external iliac artery และขนานต่อ ovarian vessels ใน infundibulopelvic ligament
• ในบริเวณที่ใกล้ต่อท่อไตควรจำกัดการใช้จี้ให้มากที่สุดโดย thermal spread อยุ่ระหว่าง 2-22 มม
• เปิดให้เห็นบริเวณของ external iliac vessels
• เปิดท่อไตออกจากอวัยวะข้างเคียงในขณะที่พาดผ่านเส้นเลือดและในบริเวณที่ติดกับ broad ligament
• การเห็น peristalsis เป็นการยืนยันว่าเป็นท่อไตโดยระวังว่าจะไปรบกวนระบบเส้นเลือดและระบบประสาทของท่อไต
• หากมองหรือคลำท่อไตจาก peritoneum โดยไม่ได้เปิดเข้า retroperitoneum อาจสับสนกับอวัยวะอื่นๆข้างเคียงได้

ในการผ่าตัดส่องกล้องอาจมองหาท่อไตผ่าน peritoneum ได้ โดยการเห็น peristalsis เป็นการยืนยันที่ชัดเจน ในทางตรงกันข้ามการคลำท่อไตอาจไม่แม่นยำเนื่องจากมีอวัยวะหลายๆอย่างในอุ้งเชิงกรานที่อาจมี consistency ใกล้เคียงกัน แต่หากในกรณีที่การมองเห็นอย่างชัดเจนเป็นไปได้ยาก การคลำท่อไตอาจทำได้แทนที่ โดยเมื่อคลำแล้วท่อไตจะมีลักษณะเป็น rubber-band snap แต่หากเป็นเส้นเลือดหรืออวัยวะอื่นจะไม่ได้ความรู้สึกเช่นนี้ เมื่อเทียบกับเส้นเลือด ท่อไตจะไม่มี pulsation เมื่อทำการคลำ

การผูกมัด uterine arteries

โดยเป็นตำแหน่งที่มีโอกาสบาดเจ็บต่อท่อไตส่วนปลายมากที่สุด ในตำแหน่งของ uterine arteries นั้น เส้นเลือดจะต้องได้รับการแยกเนื้อเยื่อออกให้ชัดเจนก่อนตัดเพื่อให้สามารถเห็นท่อไตได้อย่างชัดเจน หากว่าเส้นเลือดนั้นได้รับการแยกออกมาจากเนื้อเยื่อโดยรอบอย่างชัดเจนแล้วก็อาจไม่มีความจำเป็นที่จะแยกท่อไตออกมา ในขณะที่ทำการหนีบเส้นเลือดก่อนที่จะผูกมัดเส้นเลือดนั้น ต้องมั่นใจว่ามีแต่เส้นเลือดเท่านั้นที่เข้ามาใน clamps การดันกระเพาะปัสสาวะลงไปทางด้านล่างจากด้านหน้าของปากมดลูกจะทำให้ท่อไตลงตามไปด้วยทำให้การหนีบ uterine vessels ทำได้ง่ายมากขึ้น ท่อไตนั้นลอดใต้ต่อ Uterine vessels ดังนั้นหลังจากที่ทำการผูกและตัดเส้นเลือดไปแล้ว ท่อไตจะวิ่งอยู่ข้างและใต้ต่อ pedicle ของเส้นเลือดที่ถูกตัดไปแล้วนี้ ดังนั้นเพื่อป้องกันท่อไตไม่ให้ได้รับการบาดเจ็บในระหว่างการตัด cardinal ligament นั้น จะต้องหนีบให้ medial ต่อ pedicle ของ uterine artery

การปิด vaginal cuff

ท่อไตนั้นเดินทางเข้ากระเพาะปัสสาวะทางด้านหลังในบริเวณด้านหน้าผนังช่องคลอด ดังนั้นต้องระวังในขณะทำการเย็บปิด vaginal cuff เพื่อที่จะป้องกันการบาดเจ็บของท่อไตและกระเพาะปัสสาวะ ในขณะที่ทำการแยกกระเพาะปัสสวะออกไปจากผนังช่องคลอดและปากมดลูกโดยดึงลงไปทางด้านล่างนั้น ท่อไตจะลงตามกระเพาะปัสสวะไปทำให้สามารถเย็บปิด vaginal cuff ได้สะดวกมากยิ่งขึ้น

การป้องกันการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ

การบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะนั้นอาจเกิดได้ขณะแยกกระเพาะปัสสาวะออกจากมดลูกส่วนล่าง ปากมดลูก และช่องคลอดส่วนบนขณะทำการตัดมดลูก โดยplane ในการแยกและทำการผ่าตัดนั้นหาได้ค่อนข้างง่ายไม่ว่าจะผ่าตัดทางหน้าท้อง ทางการส่องกล้อง หรือทางช่องคลอด อย่างไรก็ตามหากผู้ป่วยเคยผ่าตัดหน้าท้องโดยเฉพาะการผ่าตัดคลอด และหากเคยผ่าตัดคลอดมากกว่า 1 ครั้งนั้นอาจทำให้เกิดพังผืดในช่องท้องทำให้การผ่าตัดและการแยก plane นั้นเป็นไปได้ยากมากยิ่งขึ้น และมีโอกาสบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะมากยิ่งขึ้นไปด้วย การใช้ sharp dissection มากกว่าที่จะใช้ blunt dissection ไม่ว่าจะใช้จี้หรือไม่ใช้จี้ก็ตามเป็นที่แนะนำเนื่องจากหากเกิดการบาดเจ็บของกระเพาะปัสสาวะนั้น รอยแผลที่เกิดจาก sharp dissection นั้นจะง่ายต่อการซ่อมแซมมากกว่าแบบ blunt dissection และรอยแผลจาก blunt dissection จะเพิ่มเลือดที่ออกมากกว่าอีกด้วย

ในการผ่าตัดแบบส่องกล้องนั้นการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะมักเกิดขึ้นขณะทำการสอดใส่ trocar ตัวที่สอง โดยการบาดเจ็บนี้อาจหลีกเลี่ยงได้โดยการสอด trocar ภายใต้การมองเห็นโดยตรง และต้องให้แน่ใจว่ากระเพาะปัสสวาะนั้นไม่มีปัสสาวะแล้วก่อนที่จะทำการสอดใส่อุปกรณ์

Intraoperative maneuvers

ในขณะทำการผ่าตัดมดลูกนั้น ให้ผู้ช่วยที่หนึ่งดึงมดลูกขึ้นตลอดเวลาในขณะที่ผู้ทำการผ่าตัดดันกระเพาะปัสสาวะลงไปและทำการผูกและตัด uterine arteries และ uterosacral ligaments ทำให้กระเพาะปัสสาวะลงไปทางด้านล่างมากขึ้นและเป็นการหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บไปด้วย

ในขณะผ่าตัดส่องกล้องนั้น ให้ผู้ช่วยคนที่สองดึงมดลูกขึ้นตลอดเวลาก็จะได้ผลลัพท์ออกมาเช่นเดียวกัน

Identifying a pelvic kidney

อุบัติการณ์ 1 ใน 500 ถึง 1 ใน 3000 ราย อาจพบขณะทำการผ่าตัดทางนรีเวช ซึ่งโดยปกตินั้น pelvic kidney นั้นจะเกิดขึ้นข้างเดียว เป็น retroperitoneal structure มีขอบไม่เรียบ และอยู่ใต้ต่อ pelvic brim เส้นเลือดที่มาเลี้ยงนั้นมาได้จากหลายที่เช่น aorta, common iliac, external iliac, internal iliac โดยเส้นเลือดนั้นอาจมาได้จากทั้งสองข้างของอุ้งเชิงกราน อย่างไรก็ตามในปัจจุบัน เราสามารถทำ imaging ที่ชัดเจนและแม่นยำมากขึ้น ดังนั้นการพบ pelvic kidney ในขณะทำการผ่าตัดควรเป็นเรื่องที่เกิดขึ้นน้อยลง

การพบ pelvic kidney นั้นมีความสำคัญที่จะต้องไม่ทำลายเส้นเลือดที่มาเลี้ยง ในขณะผ่าตัดนั้น การพบ retroperitoneal mass หรือ กายวิภาคของท่อไตที่ผิดปกตินั้นอาจเป็นข้อสังเกตของ pelvic kidney โดยหากสงสัยอาจคลำ retroperitoneum ในตำแหน่งที่ควรจะมีไตอยู่ หากไม่มีก็อาจเป็นการช่วยวินิจฉัย pelvic kidney ร่วมกับการมองหาท่อไตที่ออกมาจาก Pelvic kidney และตามไปจนถึงกระเพาะปัสสาวะหากทำได้ การใช้คลื่นเสียงความถี่สูงอาจช่วยวินิจฉัย pelvic kidney ในขณะผ่าตัดได้เช่นเดียวกัน

Summary and Recommendations

การบาดเจ็บทางเดินปัสสาวะนั้นเกิดขึ้น 0.3-1% โดยขึ้นอยู่กับชนิดของการผ่าตัดและกายวิภาคของผู้ป่วย การใช้ cystoscope นั้นทำให้วินิจฉัยการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะได้มากขึ้นเมื่อเทียบกับการมองด้วยตาเพียงอย่างเดียว โดยความเสี่ยงที่ทำให้เกิดการบาดเจ็บของทางเดินปัสสาวะมากขึ้นได้แก่ การผ่าตัดในอุ้งเชิงกรานก่อนหน้านี้ เยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ ความผิดปกติของทางเดินปัสสาวะแต่กำเนิด การผ่าตัดในรายที่เป็นมะเร็ง การผ่าตัดในรายที่มีอุ้งเชิงกรานหย่อน

ในรายที่สงสัยความผิดปกติของทางเดินปัสสาวะ ควรได้รับการตรวจทางรังสีวิทยาเพื่อประเมินก่อนทำการผ่าตัด

การบาดเจ็บของทางเดินปัสสาวะอาจเกิดได้โดย บาดเจ็บจากอุปกรณ์ที่ใช้ในการผ่าตัดโดยตรง บาดเจ็บขณะเย็บหรือ stapling บาดเจ็บโดยการเกิด devascularization และ denervation

ผลของการบาดเจ็บทางเดินปัสสาวะส่วนปลายเช่น การตีบตันของท่อไตทำให้เกิดไตเสื่อมตามมา ท่อเชื่อมระหว่างระบบสืบพันธุ์และระบบทางเดินปัสสาวะ และ urinoma เป็นต้น

ไม่จำเป็นต้องใช้ Prophylactic ureteral catheters ในทุกเคสที่มาเข้ารับการผ่าตัดทางนรีเวช (1B) แต่ใช้ในรายที่มีเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ชนิดรุนแรง หรือเคยได้รับการฉายแสงบริเวนอุ้งเชิงกรานมาก่อน (2C)

ควรทำการแบ่งแยก plane ของอวัยวะต่างๆในระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง เช่น กระเพาะปัสสาวะ ท่อไต ในขณะทำการผ่าตัดทางนรีเวช

ในขณะทำการผ่าตัดรังไข่ ตรงบริเวณ ovarian vessels นั้น หากท่อไตสามารถมองเห็นได้ชัดเจนผ่าน peritoneum การเปิดเข้า retroperitoneum นั้นอาจไม่จำเป็น

หากท่อไตไม่สามารถมองเห็นได้ชัดเจนควรเปิดเข้า retroperitoneum เพื่อหาท่อไต (2C)

ไม่ใช้การคลำเป็นการ identify ท่อไตเพียงอย่างเดียว (2C) แต่อาจจำเป็นในรายที่การมองทำได้ยากหรือทำไม่ได้

ในขณะผ่าตัดมดลูก บริเวณที่มีโอกาสบาดเจ็บท่อไตได้แก่ ท่อไตส่วนปลายในระดับuterine arteries ตำแหน่งที่ผูกมัดเส้นเลือดรังไข่ และบริเวณที่ทำการเย็บปิด vaginal cuff

ในขณะทำการผ่าตัดมดลูกนั้น การดึงมดลูกขึ้นเพื่อทำให้ท่อไตถูกดึงลงไปจะทำให้การบาดเจ็บทางเดินปัสสาวะเป็นไปได้ยากมากขึ้นขณะกำลังผูกตัด uterine arteries, cardinal ligaments และ uterosacral ligament complexes ในขณะเดียวกันควรแบ่งแยกเนื้อเยื่อของ uterine vessels ออกก่อนที่จะหนีบ ผูก ตัด และเลาะกระเพาะปัสสาวะออกจากผนังช่องคลอดในขณะเย็บปิด vaginal cuff

เอกสารอ้างอิง

1. Wein, Kavoussi, Novick, Partin, Peters. Campbell-Walsh, 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2012.
2. Berek, J. Berek&Novak’s Gynecology, 15th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.

 

Ovarian reserve for general gynecologist

นพ.รัตน์พล อ่ำอำไพ
รศ.พญ.สุปรียา วงศ์ตระหง่าน

---

บทนำ

Reproductive aging เป็นกระบวนการของการที่มีการลดจำนวนลงของ oocytes ทั้งปริมาณและคุณภาพ และจะไม่สามารถสร้างเพิ่มเติมมาใหม่ได้อีก ซึ่งเป็นทฤษฎีที่ได้รับการยอมรับในปัจจุบัน

ปัจจัยต่างได้แก่ พันธุกรรม, ลักษณะการใช้ชีวิต, สภาพแวดล้อม, และภาวะและการรักษาต่างๆ เช่น ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่, การผ่าตัดบริเวณรังไข่หรือปีกมดลูก, เคมีบำบัดและการฉายรังสีในการรักษามะเร็ง ปัจจัยต่างๆเหล่านี้มีผลต่อคุณภาพและปริมาณของ oocytes หรือที่เราเรียกว่า “ovarian reserve” แม้ว่าการลดลง ovarian reserve นี้จะสัมพันธ์กับอายุที่เพิ่มขึ้น ทั้งนี้เมื่อเปรียบเทียบในกลุ่มคนในอายุเดียวกันอาจจะมีความหลากหลายกันไปที่ไม่สามารถคาดการณ์ได้ขึ้นอยู่กับกระบวนการ reproductive aging ของแต่ละคน

Concept of reproductive aging

ปัจจุบันเชื่อว่า Reproductive aging ของผู้หญิงมีความสัมพันธ์กับอายุ เมื่ออายุที่มากขึ้นปริมาณของเซลล์เพศที่ลดลง ในทารกแรกคลอด จำนวนเซลล์เพศจะเหลือประมาณ 1 – 2 ล้าน เมื่อเริ่มเข้าสู่วัยสาว ปริมาณ Oocyte จะลดลงเหลือ 300,000 จากทั้งหมด 6 -7 ล้านฟองที่สามารถตกไข่ได้ ในระหว่าง 35 ถึง 40 ปี ของวัยเจริญพันธุ์ follicles จะถูกคัดเลือกให้ตกไข่จำนวน 400 – 500ฟอง โดยเฉพาะช่วงอายุ 45-46 ปี จะมีจำนวนลดลงเป็นจำนวนมาก ซึ่งช่วงนี้ทำให้เกิดประจำเดือนที่ไม่สม่ำเสมอ และเข้าสู่ช่วงใกล้หมดประจำเดือน และเมื่อถึงจุดวัยหมดประจำเดือนจะมี primary follicles เหลือเพียงไม่กี่ร้อยเท่านั้น [1]

อีกทฤษฎีได้อธิบายเกี่ยวกับ reproductive aging “Neuro-endocrine concept” [2] ซึ่งอธิบายว่า reproductive aging เกิดจากทำงานที่ลดลงของ GnRH pulse generator ใน hypothalamus โดยเกิดจากการลดลงของ neurochemical control ในสมองส่วนอื่นๆ เมื่อเกิดการเปลี่ยนแปลงนี้จะทำให้ปริมาณ FSH เพิ่มขึ้นมากจนเกิด follicle depletion ทำให้ผู้หญิงเขาสู่วัยหมดประจำเดือนในที่สุด

รูปภาพที่ 1 – แสดงจำนวนของ oocyte ในรังไข่ตั้งแต่ก่อนและหลังเกิดไปจนถึงช่วงหมดประจำเดือน [1]

Oocyte/follicle growth and development [3]

ช่วงแรกของ embryonic development germ cell จะมีการแยกตัวจาก somatic cell มีบางส่วนจะเคลื่อนไปอยู่บริเวณ gonadal ridge และเริ่มมีการแบ่งตัวต่อเนื่องแบบ mitotic ขณะที่ fetus มีอายุครรภ์มีอายุ 16-20 สัปดาห์ จะมี oogonia ประมาณ 7 x 106 และเปลี่ยนแปลงไปสู่ primary oocytes ซึ่งช่วงนี้จะมี granulosa cell มาล้อมรอบเรียกว่า Primodial follicle ซึ่งส่วนใหญ่หยุดอยู่ในช่วง Resting phase มีเพียงบางส่วนที่จะมีการแบ่งตัวแบบ meiosis ต่อ และเจริญเติบโตต่อจนถึง ovulation [รูปภาพที่ 2] ซึ่งปัจจุบันยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจนว่าเหตุใดจึงมี oocyte เพียงบางส่วนที่สามารถเจริญเติบโตต่อไปได้

รูปภาพที่ 2 – แสดง phase ต่างๆของ follicle growth และมีการฝ่อลงเหลือเพียงบางส่วนที่จะ ovulation [3]

มีการศึกษาถึงปัจจัยต่างๆที่อาจเป็นทั้งตัวกระตุ้นและตัวยับยั้งของการเจริญเติบโตของ follicle เช่น Follicle stimulating hormone (FSH), Anti – mullerian hormone (AMH), BAX1 and BCL2 และ Wilm’s tumor gene ซึ่งยังไม่ทราบแน่ชัดเกี่ยวกับผลโดยตรงของปัจจัยเหล่านี้ โดยตัวที่มีบทบาทมากที่สุดคือ FSH ซึ่งมีบทบาทสำคัญในการคัดเลือก dominant follicle และบทบาทเกี่ยวกับการเจริญเติบโตของ follicle ด้วย แต่ทั้งนี้ยังมีบางการทดลองที่บอกว่า follicle สามารถเจริญเติบโต ได้โดยไม่ต้องอาศัย gonadotropins ตัวอย่างเช่นใน fetus มีการโตของ follicle ได้ขณะที่ยังไม่มี gonadotropins เป็นต้น

Ovarian reserve testing

ในอดีตมีการใช้ ovarian reserve test ในการตรวจก่อนทำ in vitro fertilization (IVF) และให้การรักษาเฉพาะผู้ที่มีผลการตรวจผิดไปจากค่าปกติ ส่วนในปัจจุบันมักจะใช้ในงานวิจัยการตรวจและการประเมินผลอาจแตกต่างกันไปในแต่ละแห่ง ใช้ในการดูความสามารถในการตั้งครรภ์ การตอบสนองของไข่ต่อการกระตุ้นด้วย gonadotropin โดยการประเมินการตอบสนอง ไม่ว่าจะเป็นนับจำนวน follicles, จำนวนของ oocytes, จำนวน embryo การรายงานผลก็แตกต่างกันไปขึ้นกับการตรวจ [4]

ความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับ ovarian reserve ในปัจจุบันนั้นเกี่ยวกับศักยภาพในการดำรงอยู่ซึ่งภาวะในการสืบพันธุ์โดยคำนึงถึงทั้งจำนวนและคุณภาพของ oocytes ที่ยังคงเหลืออยู่ โดยวัตถุประสงค์ของการตรวจ ovarian reserve คือเพื่อใช้ในการพยากรณ์ศักยภาพภาวะสืบพันธุ์ของเพศหญิงนั่นเอง ซึ่ง ideal screening test ควรจะมีความจำเพาะสูงและมีผลบวกลวงต่ำ

เป้าหมายหลักของการตรวจ ovarian reserve คือสามารถตรวจหาผู้ที่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการลดลงของ ovarian reserve (diminished ovarian reserve, DOR) ซึ่งปัจจุบันยังไม่มีนิยามที่ชัดเจนเกี่ยวกับภาวะนี้ อย่างไรก็ตามมีการเปรียบเทียบกับผู้หญิงปกติที่อายุเดียวกันพบว่า DOR มักจะมีประจำเดือนที่ปกติ เพียงแต่มี ovarian follicle ที่ลดลงเท่านั้น จึงส่งผลให้เกิดภาวะมีบุตรยากเพิ่มขึ้น [5]

Biomarker of ovarian response

แผนภาพที่ 1 – แสดงการตรวจ ovarian reserve ชนิดต่างๆ (ดัดแปลงจาก [6])

• Basal follicle stimulating hormone

การวัดระดับ basal follicle stimulating hormone (FSH) จะตรวจในช่วงวันที่ 3 ของรอบเดือน ซึ่งมักใช้เป็น ovarian reserve testing เนื่องจาก การเพิ่มขึ้นของระดับ FSH นั้นมีผลต่อ follicle ที่ลดลง โดยเป็นการตรวจวัดที่ทำได้ง่ายและไม่แพง ในปัจจุบันยังไม่มีค่า cut-off ที่แน่ชัด แต่หากผลตรวจที่มีค่ามากกว่า 25 IU/L อาจจะบ่งบอกว่าผลผิดปกติ เนื่องจากหลายงานวิจัยก่อนหน้านี้เกี่ยวกับ FSH พบว่ามีความไวและความจำเพาะค่อนข้างต่ำ จึงอาจจะใช้ในการ screening เพื่อทำการ counseling และมักใช้ตรวจร่วมกับ marker ตัวอื่นๆ

• Estradiol

การวัดระดับ basal estradiol จะตรวจในช่วงวันที่ 2, 3 หรือ 4 ของรอบเดือน เป็นการตรวจ ovarian reserve testing อีกรูปแบบหนึ่ง แต่จากหลายๆงานวิจัยพบว่าไม่มีผลที่แตกต่างกันระหว่าผู้หญิงที่ปกติกับผู้หญิงที่มี DOR จึงไม่นิยมใช้ estradiol เพียงอย่างเดียวในการทำ screening test มักจะใช้ร่วมกับ marker ตัวอื่นเช่น basal FSH ซึ่งโดยปกติแล้วหาก FSH อยู่ในช่วงปกติ แต่ estradiol มีค่าสูง (มากกว่า 60 – 80 pg/mL) ในช่วง early follicular phase อาจบ่งบอกว่าผู้ป่วยมีภาวะมีบุตรยาก

• Anti-Mullerian hormone

Anti-Mullerian hormone (AMH) ที่สร้างจาก granulosa cell ของ preantral และ small antral follicle (AFs) ในรังไข่ กระบวนการสร้างเริ่มต้นตั้งแต่ follicle มีการเปลี่ยนแปลงจาก primodial stage ไปเป็น primary stage และดำเนินไปเรื่อยๆ จนถึง Antral stage (ขนาดของ follicle 2 – 6 มิลลิเมตร) ปริมาณของ AFs ขึ้นอยู่กับขนาดของ primodial follicle pool ซึ่งโดยทั่วไป AFs จะลดลงตามอายุที่เพิ่มขึ้น จนกระทั่งหยุดสร้างเมื่อเข้าสู่วัยหมดประจำเดือน นอกจากนี้ระดับของ AMH ยังมีความสัมพันธ์กับ basal antral follicle count (AFC) ที่วัดได้จากการทำ transvaginal ultrasound

การตรวจหาระดับ AMH สามารถตรวจได้ตลอดซึ่งไม่เหมือนกับ biomarkers ตัวอื่นๆที่ตรวจได้เพียงเฉพาะบางวันของรอบเดือน มีความไวในการตรวจสูงถึงร้อยละ 80 – 87 และมีความจำเพาะร้อยละ 64 – 93 ซึ่งค่าระดับปกติของ AMH อยู่ที่ 0.2 – 1.26 ng/mL ซึ่งหากอยู่ในช่วงค่าปกติจะบ่งชี้ว่า ovarian reserve ยังคงมีเหลือเพียงพอและโอกาสในการใช้เทคโนโลยีการเจริญพันธุ์มีโอกาสสำเร็จมาก แต่ทั้งนี้การตรวจ AMH ยังค่อนข้างจำกัดในแต่ละที่

• Inhibin B

Inhibin B ไม่ได้มีผลต่อ ovarian reserve โดยตรง แต่ระดับของ inhibin B จะสูงขึ้นเมื่อถูกกระตุ้นจาก GnRH และ FSH และพบว่าระดับของ inhibin B จะต่ำในกลุ่มที่ poor ovarian response มีค่า cut-off อยู่ในช่วง 40 – 45 pg/mL มีความไวในการตรวจที่ร้อยละ 40 – 80 และมีความจำเพาะที่ร้อยละ 64 – 90 แต่จากการศึกษาพบว่าในผู้หญิงปกติกับกลุ่ม DOR ได้ค่าที่ไม่แตกต่างกัน จึงไม่ได้แนะนำให้ใช้ inhibin B เป็น Ovarian reserve testing

• Clomiphene citrate challenge test

ใช้ Clomiphene citrate 100 mg เริ่มให้วันที่ 5 ของรอบเดือนไปประมาณ 5 วัน ควรตรวจวัดระดับ basal FSH ในวันที่ 3 ของรอบเดือนก่อนเป็นครั้งแรก แล้วตรวจซ้ำอีกครั้งหลังการกระตุ้นด้วย Clomiphene citrate เพื่อดูระดับของ FSH ในวันที่ 10 ของรอบเดือน หากพบว่าผลผิดปกติอย่างใดอย่างหนึ่ง (หรือทั้งคู่) ก็น่าจะสรุปได้ว่าเป็น poor ovarian response อย่างไรก็ตามผลที่ได้อาจไม่ต่างกับการตรวจเฉพาะ basal FSH ค่าใช้จ่ายสูงกว่าและใช้เวลานานกว่า อีกทั้งผู้ป่วยต้องเสี่ยงต่อผลข้างเคียงของ clomiphene citrate จึงยังไม่เป็นที่นิยมใช้ในปัจจุบัน

 

Test	Cutpoint	Poor response		Nonpregnancy		Reliability	Advantages	Limitations
		Sensitivity (%)	Specificity (%)	Sensitivity (%)	Specificity (%)
FSH (IU/L)	10–20	10–80	83–100	7–58	43–100	Limited	Widespread use	– Reliability – Low sensitivity
AMH (ng/mL)	0.2–0.7	40–97	78–92	Insufficient evidence	Insufficient evidence	Good	Reliability	– Limit of detectability – Two commercial assays – Does not predict nonpregnancy
AFC (n)	3–10	9–73	73–100	8–33	64–100	Good	– Reliability – Widespread use	Low sensitivity
Inhibin B (pg/mL)	40–45	40–80	64–90	Insufficient evidence	–	Limited	–	– Reliability – Does not predict nonpregnancy
CCCT, day 10 FSH (IU/L)	10–22	35–98	68–98	23–61	67–100	Limited	Higher sensitivity than basal FSH	– Reliability – Limited additional value to basal FSH – Requires drug administration

ตารางที่ 1 – สรุปการตรวจ biomarker ชนิดต่างๆ ในการประเมิน ovarian reserve (ดัดแปลงจาก [4])

Ultrasound parameters

• Antral follicle count (AFC)

สามารถตรวจได้โดยการทำ transvaginal ultrasound ในช่วง early follicular phase โดยการนับจากรังไข่ทั้งสองข้างแล้วนำผลมารวมกัน หากพบว่ามี 8 – 10 ฟอง ถือว่าปกติ ส่วนขนาดมีความแตกต่างกันไปในแต่ละการศึกษา (2 – 10 มิลลิเมตร) ปัจจุบันยังไม่มีตัวเลขที่แน่ชัด แต่พบว่าหากวัดขนาดได้ 2 – 6มม. เมื่อตรวจร่วมกับ markers อื่นๆ เช่น อายุ, FSH, CCCT ให้ผลไปในทางเดียวกันคือแนวโน้มต่ำลง ส่วนขนาด 7 – 10 มม. มักพบว่าเป็นปกติ ดังนั้นจึงเป็นการตรวจที่น่าเชื่อถือสำหรับการประเมิน ovarian reserve และเป็นการตรวจที่ดีที่สุดเมื่อเทียบกับการตรวจอื่นๆ เช่น total ovarian volume, basal FSH, estradiol, inhibin B แต่ทั้งนี้หากใช้ AFC ในการพยากรณ์โอกาสในการตั้งครรภ์พบว่ามีความไวและความจำเพาะในการตรวจต่ำ และหากตรวจพบ AFs ที่มากกว่า 14 ฟองขึ้นไปจะเป็นตัวพยากรณ์โอกาสในการเกิด hyper-response ได้ การใช้ 3D ultrasound ในการตรวจ AFC เพื่อใช้ประเมิน ovarian reserve นั้นไม่ได้ดีไปกว่าการใช้ 2D ultrasound

• Ovarian volume

ตรวจได้โดยการทำ transvaginal ultrasound และคำนวณโดยรวม volume ของรังไข่ทั้งสองข้าง ซึ่งโดยปกติขนาดของรังไข่จะไม่เปลี่ยนแปลง จนกว่าเข้าสู่ระยะใกล้หมดประจำเดือน และขนาดของ ovarian volumeที่ลดลงมักจะเกิดขึ้นในผู้หญิงที่มีอายุ 40 ปีขึ้นไป แต่ไม่สามารถนำมาพยากรณ์ AFC ได้ ดังนั้นจึงไม่นิยมนำมาใช้

Ovarian biopsy

ทำได้โดยการผ่าตัดส่องกล้อง (laparoscopy) หรือทำโดยการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง (laparotomy) ซึ่งสามารถดู follicular density โดยจะลดลงเมื่ออายุ 35 ปีขึ้นไป และพบว่า ovarian volume ก็ลดลงด้วย อย่างไรก็ตามการกระจายตัวของ follicle ในรังไข่ไม่ได้เป็นแบบสม่ำเสมอ ดังนั้นการทำ ovarian biopsy จึงไม่ได้เป็นตัวบอก follicle density ได้ นอกจากนี้ยังเป็นวิธีที่ invasive จึงไม่ใช้ในการตรวจ ORT

Combined ovarian reserve test

เนื่องจากไม่มีการตรวจใดที่ให้ผลความไวและความจำเพาะในการตรวจได้ 100% ดังนั้นจึงมีการใช้ biomarker ร่วมกับ imaging เสมอ แต่ในปัจจุบันก็ยังมีปัญหาเรื่องการแปลผล เนื่องจากมีค่า cut-off ที่หลากหลาย และมีรายงานว่า การตรวจแบบ combined test โดยตรวจ AMH, inhibin B และวัด AFC ไม่ได้ให้ผลดีไปกว่าการตรวจแต่ละตัวเพียงอย่างเดียว และไม่มีการตรวจใดที่จะสามารถพยากรณ์โอกาสในการตั้งครรภ์ได้ กล่าวโดยสรุป ในปัจจุบันการตรวจแบบ combined test ไม่มีหลักฐานบอกว่าให้ผลดีกว่า single test ซึ่ง combined test อาจจะมีประโยชน์ในทางปฏิบัติแต่ก็มีข้อจำกัดในการตรวจในแต่ละที่

Diminished ovarian reserve (DOR)

ภาวะต่างๆที่ทำให้เพิ่มความเสี่ยงต่อ ovarian reserve ลดลงที่ทราบกันในปัจจุบัน ได้แก่ การรักษาด้วยยาเคมีบำบัดซึ่งมีผลเป็น gonadotoxic agent, การฉายแสงบริเวณรังไข่, การผ่าตัดต่างๆบริเวณรังไข่หรือปีกมดลูก, การติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน, ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis) โดยเฉพาะที่เกิดบริเวณรังไข่ และเงื่อนไขทางพันธุกรรมบางอย่างเช่น Turner syndrome (45, X mosaicism). FMR1 (Fragile X) ซึ่งสัมพันธ์กับ ovarian reserve ที่ลดลงและในกรณีที่มีมีการลดลงของ ovarian reserve ก่อนวัยอันควรหรือหาสาเหตุไม่ได้ มีการแนะนำให้ตรวจคัดกรองพันธุกรรมหา FMR1 carrier gene

สาเหตุอื่นๆที่ทำให้ ovarian reserve ลดลง ได้แก่ การสูบบุหรี่ และประวัติทางครอบครัวเกี่ยวกับการหมดประจำเดือนก่อนวัยอันควร [7]

ตารางที่ 2 – สรุปปัจจัยเสี่ยงการเกิด DOR (ดัดแปลงจาก [5])

• อายุ

ข้อมูลในอดีตพบว่าอายุมีความสัมพันธ์กับภาวะมีบุตรยาก โดยแปรผันโดยตรงกับอายุที่เพิ่มขึ้น นั่นอาจเป็นเพราะว่าเมื่ออายุเพิ่มขึ้นทำให้มี sexual activity ที่ลดลง นอกจากนี้แล้วเมื่ออายุเพิ่มมากขึ้นก็ทำให้มีความเสี่ยงต่อโรคอื่นๆที่ผลต่อภาวะมีบุตรยากร่วมด้วย เช่น เนื้องอกมดลูก, โรคของท่อนำไข่, เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ นอกจากนี้อายุที่เพิ่มมากขึ้นยังมีความเสี่ยงของการเกิด spontaneous abortion, การเกิด aneuploidy โดยเฉพาะกลุ่ม autosomal trisomy กล่าวโดยสรุปคือโอกาสในการตั้งครรภ์นั้นจะลดลงตามอายุที่เพิ่มมากขึ้น เนื่องจากมี oocyte atresia โดยเฉพาะอย่างยิ่งในช่วงวัยใกล้หมดประจำเดือน ซึ่งจะมีประจำเดือนมาไม่สม่ำเสมอ

ดังนั้น American College of Obstetricians and Gynecologists and the American Society for Reproductive Medicine [8] จึงมีคำแนะนำดังนี้

• ให้ความรู้และให้ตระหนักถึงเรื่องอายุที่เพิ่มมากขึ้นส่งผลต่อการตั้งครรภ์
• ในผู้หญิงที่มีอายุมากกว่า 35 ปีขึ้นไป ควรได้รับการตรวจเพิ่มเติมและใช้เทคโนโลยีในการช่วยเจริญพันธุ์หากไม่สามารถตั้งครรภ์ได้หลังจากรักษามามากกว่า 6 เดือน หรือเร็วกว่านั้นหากมีข้อบ่งชี้
• ในผู้หญิงที่มีอายุมากกว่า 40 ปีขึ้นไป ควรได้รับการตรวจเพิ่มเติมในทันทีและใช้เทคโนโลยีในการช่วยเจริญพันธุ์ด้วยวิธีที่สมควร

• ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่มีความสัมพันธ์กับภาวะมีบุตรยาก โดยเกิดจากหลายกลไกโดยเฉพาะอย่างยิ่งการอุดตันท่อนำไข่จากพังผืดในอุ้งเชิงกราน ส่งผลต่อการเคลื่อนตัวและฝังตัวของ embryo การติดเชื้อและการอักเสบภายในอุ้งเชิงกรานทำให้มีการหลั่ง cytokine เพิ่มขึ้น และลดจำนวนของ follicle ลง, การตั้งครรภ์ลดลง, ความสำเร็จในการใช้เทคโนโลยีการเจริญพันธุ์ลดลง รวมถึงเพิ่มความเสี่ยงของ primary ovarian failure
ในปัจจุบันปัญหาการมีบุตรยากเกิดจาก การลดลงของ ovarian reserve ซึ่งภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ เป็นปัญหาที่สำคัญหนึ่งในนั้น มีรายงานว่าการผ่าตัด cystectomy ในภาวะนี้ ก่อให้เกิดความเสียหายต่อเซลล์ไข่และ follicle ส่งผลให้มีระยะเวลาที่สามารถสืบพันธ์ได้ลดลง รวมถึงอาจมีโอกาสเกิด primary ovarian failure ด้วย แต่จะช่วยในเรื่องการลดการกลับเป็นซ้ำและ เพิ่มโอกาสในการตั้งครรภ์เองได้ แต่ไม่สามารถเพิ่มอากาสในการสำเร็จของ IVF [9]

รูปภาพที่ 3 – แสดงภาพและสรุปกลไกลการเกิด follicle loss จากการผ่าตัด [10]

การผ่าตัด bilateral endometriomas ก่อให้เกิดความเสียหายเป็นวงกว้าง โดยเฉพาะอย่างยิ่งการผ่าตัดโดยใช้จี้ไฟฟ้า เนื่องจากผนังของ endometrioma จะประกอบด้วย follicle ซึ่งจะถูกตัดออกไปด้วย ในการตรวจทางพยาธิวิทยาพบว่าปริมาณของ follicle cell ที่ติดไปกับ cyst wall มีความสัมพันธ์กับอายุ ยิ่งอายุน้อยปริมาณเซลล์ก็ยิ่งมาก ซึ่งกลุ่มผู้หญิงอายุน้อยมีโอกาสเกิดโรคซ้ำประมาณร้อยละ 30-50 ดังนั้นจึงมีความเสี่ยงในการผ่าตัดซ้ำด้วย นอกจากนี้การผ่าตัดยังทำให้เกิดความเสียหายต่อ ovarian blood supply อีกด้วย ซึ่งเมื่อเทียบกับการผ่าตัดในรายที่เป็น endometrioma เพียงข้างเดียว พบว่า ค่า AMH และ FSH หลังผ่าตัดในรายที่ผ่าตัดสองข้างลดต่ำลงกว่าในรายที่ผ่าตัดข้างเดียวอย่างชัดเจนและวิธีการหยุดเลือดหลังการผ่าตัดก็เป็นอีกปัจจัยที่ทำให้ ovarian reserve ลดลงได้อีกด้วย [11]

เนื้อเยื่อรอบๆ endometriomas มักจะผิดปกติและแตกต่างกับรังไข่ข้างที่ปกติ เช่น พบ cortical stroma ลดลง มี fibrosis มากขึ้น และมี follicular density ที่ลดลง จึงส่งผลต่อการลดลงของ ovarian reserve นอกจากนี้ยังพบว่าภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกที่พบในอวัยวะอื่นๆ นอกรังไข่ยังทำให้เกิด early menopause อีกด้วย เช่น peritoneal endometriosis ซึ่งภาพทางพยาธิวิทยาพบ fibrosis และ vascular deficiency รวมถึงพบว่าสัดส่วนของ primodial follicle ลดลงเมื่อเทียบกับ non-resting growing follicles นั่นหมายถึงว่าตัวโรคกระตุ้นให้เกิด follicle activation และลดปริมาณของ follicular reserve โดยเหมือนกับการการสัมผัสเคมีบำบัด [10]

ตารางที่ 3 – แสดง Parameters ของการผ่าตัดที่มีผลต่อ ovarian reserve [10]

ดังนั้นภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่นี้สามารถทำให้เกิดภาวะมีบุตรยากตามมาได้ค่อนข้างสูงซึ่งวิธีที่จะช่วยให้ preserve female fertility ได้จึงจำเป็นต้องใช้หลายวิธีร่วมๆกัน [12] ดังนี้คือ เมื่อจำเป็นต้องรักษาด้วยการผ่าตัดให้เลือกวิธีการผ่าตัดที่ดีที่สุด, หลีกเลี่ยงการผ่าตัดที่ไม่จำเป็น, ประเมิน ovarian function ก่อนทำการผ่าตัดทุกครั้ง และใช้ยาหรือเทคโนโลยีช่วยเจริญพันธุ์ เช่น GnRH analog, IVF หรือ cryopreservation techniques เป็นต้น

• การผ่าตัดต่างๆ บริเวณอุ้งเชิงกราน
การผ่าตัดบริเวณอุ้งเชิงกรานอาจมีผลทำให้มีการลดลงของ ovarian reserve ได้ โดยเฉพาะ การผ่าตัดเพื่อทำการรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ดังที่ได้กล่าวไปข้างต้นแล้ว นอกจากนี้ยังมีการผ่าตัดอื่นๆที่สามารถลด ovarian reserve
Salpingectomy : มีการศึกษาแบบ retrospective [13] เมื่อตรวจ AMH และ FSH ในผู้ป่วยที่มาทำ IVF และเคยมีประวัติผ่าตัด salpingectomy พบว่า มีค่า AMH ที่ต่ำลง และ FSH สูงขึ้น แต่ก็มีหลายรายงานที่ขัดแย้งกับการศึกษานี้ เช่นการศึกษาของ Venturella [14] ซึ่งศึกษาเกี่ยวกับการทำผ่าตัดแบบวงกว้างบริเวณใกล้ๆรังไข่และท่อนำไข่ในผู้ป่วยที่มาผ่าตัด bilateral salpingectomy พบว่าการผ่าตัดเพื่อนำ mesosalpinx ออกหรือการผ่าตัด salpingectomy ไม่ส่งผลกระทบต่อ ovarian reserve ล่าสุดมีการศึกษา meta-analysis [15] ได้สรุปว่าการผ่าตัด salpingectomy ไม่ทำให้เกิดผลกระทบต่อ ovarian function หรือ การตอบสนองเมื่อกระตุ้นด้วย gonadotropins หรือผลลัพธ์ในการทำ IVF ในระยะสั้นๆ แต่อาจจะเกิดผลการทบต่อการสูญเสีย ovarian reserve ในระยะยาวได้
Tubal sterilization : มีการศึกษาทดลองในหนู [16] เปรียบเทียบการทำหมันแบบวิธีใช้ไฟฟ้าจี้ (Bipolar electrocauterization) และวิธี Pomeroy พบว่า มีการลดลงของ AFC และ AMH ในกลุ่มที่ใช้ไฟฟ้าจี้ มากกว่ากลุ่ม Pomeroy และกลุ่ม control อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ จึงสรุปว่า การใช้ Bipolar electrocauterization อาจทำให้เกิด negative effect ต่อ ovarian structure และ ovarian reserve ได้ แต่อย่างไรก็ตามยังเป็นแค่การศึกษาทดลองในหนู

• การรักษามะเร็ง
การรักษามะเร็งทำให้ ovarian reserve ลดลงได้จากหลายทาง [17]
1. ยาเคมีบำบัดบางชนิดมีผลทำลายเซลล์ไข่ซึ่งนำมาซึ่งภาวะมีบุตรยากภายหลังการรักษา ซึ่งความเสี่ยงขึ้นอยู่กับชนิดยาเคมีบำบัดที่ใช้, ขนาดยาที่ได้รับ รวมถึงอายุของผู้ที่ได้รับการรักษาขณะนั้น อายุที่เพิ่มมากขึ้นส่งผลให้จำนวนไข่ขณะเริ่มทำการรักษามีน้อยอยู่เดิมภายหลังการรักษาจึงมีโอกาสสูงกว่าที่จะเกิดภาวะมีบุตรยาก หรือในบางคนอาจมีประจำเดือนที่ปกติหลังจากการรักษาได้แต่จะเกิดภาวะมีบุตรยากและเข้าสู่วัยทองตั้งแต่อายุน้อยตามมาภายหลังได้
2. การฉายรังสีบริเวณอุ้งเชิงกราน นอกเหนือสามารถทำลายเซลล์ไข่ได้เหมือนกับการได้รับการรักษาด้วยเคมีบำบัดแล้ว การฉายรังสียังอาจจะมีผลต่อมดลูกทำให้เกิดพังผืดและแผลเป็นต่อเนื้อเยื่อบริเวณนั้นได้ซึ่งส่งผลต่อภาวะมีบุตรยากตามมา

Menopausal transition

มีการอธิบายเรื่องของ biomarker ต่างๆเมื่อเข้าสู่ menopausal transition [18] พบว่า FSH จะเริ่มสูงขึ้นในช่วงวัยนี้ และเริ่มมีการลดลงของ estradiol เมื่อใกล้ถึง FMP ในขณะที่ถ้าตรวจ inhibin B ในช่วง early follicular phase จะพบว่ามีระดับต่ำลงเรื่อยๆ แต่ไม่สามารถนำมาพยากรณ์ Final menstrual period (FMP) ได้ดีกว่า FSH การที่ FSH มีระดับสูงขึ้นเรื่อยๆในขณะที่ inhibin B ในช่วง early follicular phase มีระดับต่ำลงทำให้เกิดการมีรอบเดือนที่ไม่สม่ำเสมอได้ สำหรับฮอร์โมนตัวอื่นๆ เช่น adrenal androgen จะมีระดับลดลงตามอายุ ส่วน Ovarian androgens, testosterone และ androstenedione จะลดลงเรื่อยๆตามอายุและลดอย่างชัดเจนก่อนถึง FMP

สำหรับ biomarker ที่ใช้ในการประเมิน ovarian reserve นั้น งานวิจัยก่อนหน้านี้พบว่า AMH เป็น endocrine marker ที่แสดงถึงการลดจำนวนลงของ follicle เป็นสัญญานที่แสดงว่าเข้าสู่ late stage ของ menopausal transition แล้ว [19] และจาก STRAW +10 [20] ระดับ biomarker ที่ใช้ในการประเมิน ovarian reserve เช่น inhibin B และ AFC ก็เริ่มมีค่าต่ำลงในช่วง late reproductive age ซึ่งเป็นระยะก่อนถึง menopausal transition ซึ่งเป็นไปได้ว่าหากผู้หญิงที่อยู่ในกลุ่มเสี่ยงต่อการเกิด DOR ที่มี ovarian reserve ต่ำกว่าคนปกติจะมีโอกาสเข้าสู่ช่วง menopausal transition และมีความเสี่ยงการเกิดภาวะต่างๆของ menopause ได้มากกว่าหรือเร็วกว่าคนปกติทั่วไป เช่น ความดันโลหิตสูงหรือกลุ่มโรคหลอดเลือดและหัวใจ เป็นต้น [21][22] แต่ก็ยังไม่เป็นที่สรุปชัดเจนในเรื่องนี้

Ovarian response biomarkers in the future [23]

ในอนาคตการนำ biomarker มาใช้ใน health care provider จะมีมากขึ้นไม่เพียงแต่การใช้ใน IVF clinic ซึ่ง biomarker ที่เป็นการตรวจทางเลือกในปัจจุบันคือ AMH ซึ่งอยู่ในระหว่างการพัฒนาการตรวจ, มีราคาแพง, ตรวจได้เฉพาะบางที่ แต่คาดว่าจะใช้อย่างแพร่หลายมากขึ้นในอนาคต โดยเฉพาะการพยากรณ์ reproductive life span ที่แม่นยำ ซึ่งในกรณีที่เราพยากรณ์ผู้หญิงคนที่มีความเป็นไปได้ว่าในอนาคตจะมี reproductive life span ต่ำ ควรจะได้รับการวางแผนครอบครัวและการมีบุตร หรือการใช้ AMH มาประเมิน ovarian reserve หลังการผ่าตัดโดยเฉพาะหลังการผ่าตัด endometrioma จะทำให้มีovarian reserve ลดลง ตามที่กล่าวไปข้างต้นแล้ว และยังสามารถนำมาพยากรณ์ภาวะมีบุตรยากภายหลังการรักษาเคมีบำบัดในผู้หญิงอายุน้อยที่เป็นมะเร็งอีกด้วย
AMH อาจจะสามารถช่วยวินิจฉัยภาวะประจำเดือนมาผิดปกติ เช่น PCOS มักจะพบว่าระดับ AMH สูงมากกว่า 35 pmol/L หรือหากตรวจพบระดับ AMH ต่ำอาจจะบ่งบอกถึงภาวะ POI ดังนั้นจะเห็นได้ว่าในอนาคตอันใกล้ อาจมีการนำ biomarker เหล่านี้ มาใช้ให้เกิดประโยชน์ในอีกหลายทาง

สรุป

จุดมุ่งหมายหลักของการตรวจ ovarian reserve คือการพยายามหากลุ่มเสี่ยงต่อการเกิด DOR ซึ่งจากหลักฐานทางการศึกษาปัจจุบันพบว่าการตรวจที่ให้ผลแม่นยำและหน้าเชื่อถือได้แก่ AMH และ AFC สำหรับในทางปฏิบัตินั้น ทาง general gynecologist อาจต้องตระหนักถึงภาวะ DOR ให้มากและพยายามทำให้ผู้ป่วยมีการ loss of ovarian function ไปให้น้อยที่สุด โดยเฉพาะกลุ่มผู้ป่วยเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ที่เข้ารับการผ่าตัด ส่วนจุดมุ่งหมายรองของการตรวจหา ovarian reserve จะเป็นเรื่องของการรักษาภาวะมีบุตรยากซึ่งเป็นเฉพาะแล้วแต่บุคคลว่าเหมาะสมกับการรักษาแบบไหน ทั้งนี้ต้องพยายามให้ข้อมูลผู้ป่วยเสมอว่า การตรวจ ovarian reserve นี้ใช้พยากรณ์การตอบสนองของรังไข่ต่อการรักษาเท่านั้น แต่ไม่สามารถพยากรณ์ผลลัพธ์ของการรักษาหรือความสำเร็จของเทคโนโลยีการเจริญพันธุ์ในอนาคตได้

เอกสารอ้างอิง

1. Olive DL, Palter SF. Reproductive Physiology. Berek and Novak’s Gynecology 15th Edition,Lippincott Williams and Wilkins. 2012;138-58.
2. Wise PM, Kashon ML. Aging of the female reproductive system: a window into brain aging. Recent Prog Horm Res. 1997; 52:279–305.
3. te Velde ER, Pearson PL. The variability of female reproductive ageing. Hum Reprod Update. 2002;8:141–54.
4. Testing and interpreting measures of ovarian reserve: a committee opinion. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertil Steril. 2012;98:1407–15.
5. Ovarian reserve testing. Committee Opinion No. 618. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2015;125:268–73.
6. Jirge PR. Ovarian reserve tests. J Hum Reprod Sci. 2011;4:108-13.
7. Gurtcheff SE, Klein NA. Diminished ovarian reserve and infertility. Clin Obstet Gynecol. 2011;54:666–74.
8. Female age-related fertility decline. Committee Opinion No.589. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol. 2014;123:719–21.
9. Carnahan M,Fedor J.Ovarian endometrioma:guidelines for selection of cases for surgical treatment or expectant management. Expert Rev. Obstet. Gynecol. 2013;8(1): 29–55.
10. Carrillo L, Seidman DS.The role of fertility preservation in patients with endometriosis. J Assist Reprod Genet. 2016;33:317–323.
11. Shao MJ, Hu M. AMH trend after laparoscopic cystectomy and ovarian suturing in patients with endometriomas. Arch Gynecol Obstet. 2016;293:1049–52.
12. Carvalho L, Nataraj N. Seven ways to preserve female fertility in patients with endometriosis, Expert Review of Obstetrics & Gynecology.2012;7:3, 227-240.
13. Ye X, Yang Y, Sun X. A retrospective analysis of the effect of salpingectomy on serum antiMullerian hormone level and ovarian reserve. Am J Obstet Gynecol. 2015;212:53.e1-10.
14. Venturella R, Morelli M. Wide excision of soft tissues adjacent to the ovary and fallopian tube does not impair the ovarian reserve in women undergoing prophylactic bilateral salpingectomy: results from a randomized, controlled trial. Fertil Steril. 2015 Nov;104(5):1332-9.
15. Qin F, Du DF, Li XL.The Effect of Salpingectomy on Ovarian Reserve and Ovarian Function.Obstet Gynecol Surv. 2016 Jun;71(6):369-76.
16. Kaya C, Turgut H. The effect of tubal sterilization with the Pomeroy technique and bipolar electrocauterization on the ovarian reserve and serum anti-Müllerian hormone levels in a rat model. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2015 Feb;185:108-13.
17. Memorial Sloan Kettering Cancer Center. Fertility Preservation: Options for Women Who Are Starting Cancer Treatment. 2016.Available from: https://www.mskcc.org/pdf/cancer-care/patient-education/cancer-and-fertility-information-women/
18. Santoro N. The menopause transition: an update. Hum Reprod Update. 2002 Mar-Apr;8(2):155-60.
19. Sowers MR, Eyvazzadeh AD. Anti-mullerian hormone and inhibin B in the definition of ovarian aging and the menopause transition. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Sep;93(9):3478-83.
20. Harlow SD, Gass M. Executive summary of the Stages of Reproductive Aging Workshop + 10: addressing the unfinished agenda of staging reproductive aging. Menopause. 2012 Apr;19(4):387-95.
21. Kallen AN, Pal L. Cardiovascular disease and ovarian function. Curr Opin Obstet Gynecol. 2011 Aug;23(4):258-67.
22. Maric-Bilkan C, Gilbert EL, Ryan MJ. Impact of ovarian function on cardiovascular health in women: focus on hypertension. Int J Womens Health. 2014 Jan 24;6:131-9.
23. Nelson SM. Biomarkers of ovarian response: current and future applications. Fertil Steril. 2013 Mar 15;99(4):963-9.

การติดเชื้อไวรัสเอชไอวีในสตรีตั้งครรภ์
(Human Immunodeficiency Virus infection in pregnancy)

พญ.จุฬาลักษณ์  จิระพัฒน์สกุล
อาจารย์ที่ปรึกษา ร.ศ.พ.ญ. เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ

---

1. บทนำ

การติดเชื้อไวรัสเอชไอวี (Human immundeficiency virus infection : HIV) ทำให้เกิดกลุ่มอาการภูมิคุ้มกันบกพร่อง(Acquired immunodeficiency syndrome: AIDS) ซึ่งปัจจุบันยังไม่มีการรักษาที่หายขาด แต่สามารถควบคุมการติดเชื้อ โดยการให้ยาต้านไวรัสที่ทำให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น มีการติดเชื้อแทรกซ้อนลดลง โดยเฉพาะในหญิงตั้งครรภ์  ซึ่งจะกล่าวในที่นี้ ควรจะมีการดูแลที่เป็นระบบรวมถึงการให้คำปรึกษา เป้าหมายคือเพื่อให้มารดามีสุขภาพที่ดี ได้รับยาต้านไวรัสที่เหมาะสมและลดอัตราการถ่ายทอดเชื้อจากมารดาสู่ทารก

2. ระบาดวิทยา

เชื้อไวรัส HIV เป็นไวรัสชนิด RNA retrovirus โดยแบ่งเป็นสองสายพันธุ์ได้แก่ HIV-1 ซึ่งพบเป็นส่วนใหญ่ทั่วโลก และ HIV-2 ที่พบส่วนใหญ่ในประเทศแถบทวีปแอฟริกา การติดต่อสามารถติดต่อได้ทางการสัมผัสเลือด(รับเลือดหรือฉีดยาเสพติด) ทางเพศสัมพันธ์ และทางมารดาสู่ทารกขณะตั้งครรภ์ รวมไปถึงการให้นมบุตร โดยในประเทศไทยมีรายงานผู้ป่วยรายแรกเมื่อปี พ.ศ. 2527 และเริ่มมีรายงานการติดเชื้อเอชไอวีในหญิงตั้งครรภ์ตั้งแต่ปี พ.ศ.2531 โดยค่าเฉลี่ยการติดเชื้อในหญิงตั้งครรภ์ในปี พ.ศ. 2556 คิดเป็นร้อยละ 0.6 ซึ่งมีแนวโน้มลดลงจากร้อยละ 0.8 ในปีพ.ศ.2551(1)
จากฐานข้อมูลของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยอ้างอิงจากรายงานเด็กที่รับการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีด้วยวิธี PCR พบว่าอัตราการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกลดลงจากร้อยละ 3.8 ในปี พ.ศ.2551 เหลือร้อยละ 2.1 ในปี พ.ศ. 2555 แต่หากใช้วิธีคาดประมาณเพื่อรวมเด็กที่ไม่ได้รับการตรวจ PCR โดยใช้สัดส่วนของสูตรยาต้านไวรัสที่แม่ได้รับระหว่างตั้งครรภ์ พบอัตราการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกจะอยู่ที่ร้อยละ 4.6 ในปี พ.ศ.2551 และลดลงเหลือร้อยละ 2.8 ในปี พ.ศ. 2555 อย่างไรก็ตามก็ยังไม่ถึงเป้าหมายของกระทรวงสาธารณสุขที่ต้องการลดอัตราการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกให้ต่ำกว่าร้อยละ 2

3. การถ่ายทอดเชื้อHIVจากมารดาสู่ทารก

ทารกสามารถได้รับเชื้อจากมารดาได้ 3 ทางดังนี้

1. ทางรก (transplacental  transmisssion) เชื้อไวรัสเอชไอวีสามารถผ่านรกไปสู่ทารกในครรภ์ได้ อาจพบได้ตั้งแต่ระยะแรกของการตั้งครรภ์
2. ขณะคลอด(intrapartum) โดยการสัมผัสเลือดและสารคัดหลั่งระหว่างคลอด
3. ทางน้ำนม (breastfeeding) โดยอัตราการติดเชื้อเป็นได้ตั้งแต่ ร้อยละ 5-20 (2)  ซึ่งขึ้นกับปัจจัยต่างๆ ได้แก่ ระดับ HIV-RNA ในมารดา ,ระดับภูมิคุ้มกันในมารดา , เต้านมมีความผิดปกติ เช่น การอักเสบ และระยะเวลาการเลี้ยงลูกด้วยนมมารดา

การถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก เกิดขึ้นตั้งแต่ในระยะแรกของการตั้งครรภ์ โดยพบว่าทารกที่เกิดจากมารดาที่ติดเชื้อเอชไอวีโดยไม่ได้รับยาต้านไวรัสและไม่ให้นมบุตร จะมีโอกาสติดเชื้อร้อยละ 15-40 โดยเฉลี่ยร้อยละ 25 2 โดยสัดส่วนของโอกาสที่ทารกจะติดเชื้อแตกต่างไปตามระยะเวลาของการตั้งครรภ์ได้แก่

• เริ่มตั้งครรภ์จนถึงก่อน 36 สัปดาห์ มีโอกาสติดเชื้อในทารก ร้อยละ 20
• ระยะใกล้คลอด ตั้งแต่ 36 สัปดาห์จนถึงเจ็บครรภ์ มีโอกาสติดเชื้อในทารก ร้อยละ 50
• ระยะคลอด มีโอกาสติดเชื้อในทารก ร้อยละ 30

ซึ่งปัจจัยที่มีผลต่อการติดเชื้อของทารกในครรภ์  สามารถแบ่งได้เป็นสามระยะ ได้แก่ ระยะก่อนคลอด ,ระยะคลอด และระยะหลังคลอด(3)

ระยะก่อนคลอด (antepartum factors)

• ปริมาณไวรัสในเลือดมารดา(Viral load) โดยจัดเป็นปัจจัยสำคัญที่สุด พบว่าปริมาณไวรัสน้อยกว่า 400 copies/mL โอกาสที่ทารกจะติดเชื้อคือร้อยละ 1 แต่กรณีปริมาณไวรัสมากกว่า 100,000 copies/mL ร่วมกับไม่ได้รับยาต้านไวรัส จะมีโอกาสถึงร้อยละ 30-60
• ระดับ CD4 เป็นตัวบอกถึงภาวะภูมิคุ้มกันในมารดา หากต่ำโอกาสที่ทารกติดเชื้อจะเพิ่มขึ้น
• น้ำหนักก่อนการตั้งครรภ์ และภาวะโภชนาการของสตรีตั้งครรภ์ โดยสัมพันธ์กับภาวะภูมิคุ้มกันของมารดา
• การใช้สารเสพติดหรือการสูบบุหรี่ พบว่าการใช้โคเคน หรือเฮโรอีน เพิ่มการติดเชื้อในทารก 3-4 เท่า
• การทำหัตถการวินิจฉัยก่อนคลอด (Prenatal diagnosis) ได้แก่การเจาะชิ้นเนื้อรก การเจาะน้ำคร่ำ การเจาะเส้นเลือดสายสะดือ โดยมีการศึกษาแบบ systemic review(4) พบว่าหากสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อไวรัสเอชไอวี รับประทานยาต้านไวรัสแบบ HARRT และปริมาณไวรัสอยู่ในระดับต่ำตรวจไม่พบ(undetectable) การเจาะน้ำคร่ำไม่ได้ทำให้การถ่ายทอดเชื้อไปยังทารกเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ และแนะนำว่าควรหลีกเลี่ยงการเจาะผ่านหรือใกล้รก เพื่อลดโอกาสการติดเชื้อ แต่อย่างไรก็ตาม ข้อมูลเกี่ยวกับการติดเชื้อของทารกจากการทำหัตถการเหล่านี้มีจำกัด ดังนั้นก่อนทำหัตถการควรให้คำปรึกษาถึงประโยชน์และความเสี่ยงเสมอ
• การรับประทานยาต้านไวรัส มีผลลดโอกาสการถ่ายทอดเชื้อไปยังทารกซึ่งขึ้นกับสูตรยาและระยะเวลาที่ได้รับยา โดยพบว่าหากรับประทานยาสูตร HARRT ตั้งแต่ระยะแรกของการตั้งครรภ์ อัตราการถ่ายทอดเชื้อจากมารดาสู่ทารกจะอยู่ที่ประมาณร้อยละ 1-2 แต่หากรับประทานยาต้านไวรัสน้อยกว่า 4 สัปดาห์ก่อนคลอดหรือรับประทานยาไม่สม่ำเสมอ ทารกจะมีความเสี่ยงในการติดเชื้อประมาณร้อยละ 9.3 (5)

ระยะคลอด (intrapartum factors)

• ปริมาณไวรัสในมารดา(viral load) มีผลต่อความเสี่ยงในการถ่ายทอดเชื้อไปยังทารก
• อายุครรภ์ที่คลอด เด็กทารกที่คลอดก่อนกำหนด มีโอกาสติดเชื้อเพิ่มขึ้นเกือบ 4 เท่า
• โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ หากมารดามีการติดเชื้อ Herpes simplex virus type 2  สามารถเพิ่มการติดเชื้อจากแม่สู่ลูกได้ร้อยละ 50
• ช่องทางคลอด การผ่าตัดคลอดจะเป็นการหลีกเลี่ยงการสัมผัสเชื้อ ซึ่งอยู่ในสารคัดหลั่งในช่องคลอด หากผ่าตัดคลอดก่อนที่จะมีการเจ็บครรภ์ หรือ มีน้ำเดินในรายที่ไม่ได้รับยาต้านไวรัส จะสามารถลดการติดเชื้อได้ 2 – 5 เท่า (6)
• ภาวะถุงน้ำคร่ำแตก(rupture of membrane) หากถุงน้ำคร่ำแตกนานมากกว่า 4 ชั่วโมง จะเพิ่มโอกาสการติดเชื้อเกือบ 2 เท่า และข้อมูลในปัจจุบันพบว่า หากมารดาได้รับยา HARRT และปริมาณไวรัสน้อยกว่า 1000 copies/mL ระยะเวลาของน้ำเดินไม่มีผลต่อการติดเชื้อของทารกในครรภ์
• ภาวะ chorioamnionitis ทำให้ทารกมีโอกาสติดเชื้อเพิ่มขึ้น 2.45 เท่า (7)
• การทำหัตถการขณะคลอด  เช่น การใส่ fetal scalp electrode , การคลอดด้วยเครื่องดูดสุญญากาศ หรือ คีมช่วยคลอด, การตัดแผลฝีเย็บ โดยเพิ่มโอกาสที่ทารกจะสัมผัสกับเลือดและสารคัดหลั่งของมารดา

ระยะหลังคลอด(postpartum factors)

• การให้นมบุตร(breast feeding) ถือเป็นปัจจัยสำคัญที่สุดในระยะหลังคลอด  การติดเชื้อในระยะหลังคลอด ประมาณร้อยละ 66 เกิดในช่วง 6 สัปดาห์แรก โดยอุบัติการณ์การพบเชื้อเอชไอวีในน้ำนมประมาณร้อยละ 58 โดยพบมากที่สุด ในสามเดือนแรกหลังคลอดบุตรและมีความสัมพันธ์กับระดับภูมิคุ้มกันที่ต่ำของมารดา ,การติดเชื้อที่เต้านมหรือเต้านมอักเสบ (mastitis)

ดังนั้นมารดาที่ติดเชื้อเอชไอวี หลังคลอดควรงดการให้นมบุตร ในประเทศไทยสามารถรับนมผสมได้ฟรีจนทารกอายุ 6 เดือน กรณีในพื้นที่ที่มารดาไม่สามารถมารับนมได้ตลอด หรือไม่สามารถหาน้ำสะอาดได้ เช่นในพื้นที่ป่า เขา ทางองค์การอนามัยโลก (WHO) 2016  แนะนำให้เลี้ยงทารกด้วยนมมารดาอย่างเดียว (exclusive breast feeding) ร่วมกับมารดาที่รับประทานยาต้านไวรัส(8)

4. ผลของโรคต่อการตั้งครรภ์

ไม่ได้เพิ่มความพิการแต่กำเนิดในทารก แต่จากการศึกษาแบบ meta-analysis(9)  พบว่าการติดเชื้อเอชไอวีเพิ่มการแท้งบุตร ทารกโตช้าในครรภ์ ทารกตายคลอด การคลอดก่อนกำหนด ทารกน้ำหนักน้อย อัตราการตายปริกำเนิด และอัตราตายของทารก แต่หากสตรีตั้งครรภ์ได้รับยา HARRT ตั้งแต่แรกที่มาฝากครรภ์ พบว่าภาวะทารกโตช้าในครรภ์ การคลอดก่อนกำหนด และทารกน้ำหนักน้อยลดลงอย่างมีนัยสำคัญ เมื่อเทียบกับสตรีที่ไม่ได้รับยาต้านไวรัส(10)

5. ผลของการตั้งครรภ์ต่อโรค

พบว่าในระหว่างตั้งครรภ์มีการลดลงของระดับ CD4 และกลับเพิ่มขึ้นเท่าเดิมในระยะหลังคลอด จึงทำให้พบภาวะ HIV-related illness เช่น weight loss, oral hairy , leukoplakia และ herpes zoster infection เพิ่มขึ้น แต่อย่างไรก็ตามไม่พบว่าสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตหรือมีการดำเนินโรคไปเป็นโรคเอดส์มากกว่าสตรีไม่ตั้งครรภ์ ดังนั้นการเตรียมสุขภาพสตรีตั้งครรภ์ในผู้ที่ทราบว่าติดเชื้ออยู่แล้ว เป็นเรื่องสำคัญ เพื่อลดความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นในระหว่างตั้งครรภ์และการคลอด โดยช่วงเวลาที่เหมาะสมสำหรับการมีบุตรคือ มีปริมาณไวรัส(viral load) น้อยกว่า 50 copies/mL , CD4 > 350 cell/mm3

6. การตรวจคัดกรองการติดเชื้อเอชไอวีในสตรีตั้งครรภ์ (Prenatal HIV screening)

ทาง CDC(Center for Disease Control and Prevention), ACOG(American College of Obstetricians and Gynecologists;2011) , AAP(American Academy of Pediatrics) แนะนำให้ตรวจคัดกรองหาการติดเชื้อเอชไอวีในสตรีตั้งครรภ์โดยใช้วิธี Opt-out approach คือ สตรีตั้งครรภ์ทุกรายจะได้รับการแจ้งว่ามีการทดสอบการติดเชื้อเอชไอวีรวมอยู่ในการตรวจเลือดเพื่อฝากครรภ์ โดยได้รับข้อมูลเกี่ยวการติดเชื้อเอชไอวี และไม่จำเป็นต้องเซ็นใบยินยอมเพื่อรับการทดสอบ แต่อาจปฏิเสธไม่รับการทดสอบก็ได้

ในประเทศไทย ทาง Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 ได้แนะนำเรื่องการให้คำปรึกษาแบบคู่สามี ภรรยา เพื่อคัดกรองโรคต่างๆ(1) ดังนี้

หญิงตั้งครรภ์ : Hct/CBC ,VDRL, HBsAg ,Blood gr, Rh, anti-HIV, thalassemia screening และทำ ultrasound ตามข้อบ่งชี้

สามี : anti-HIV , VDRL, thalassemia screening (ในรายที่ภรรยาเป็นพาหะ thalassemia)

โดยการคัดกรองจะใช้การตรวจหา HIV antibody ใช้การตรวจ  Enzyme-linked immunosorbent assays(ELISA) ซึ่งมี sensitivity มากกว่าร้อยละ 99.5 หลังการตรวจที่ได้ผลบวกจะต้องยืนยันด้วยวิธี Western blot หรือ immunofluorescence assays

หากทราบว่าสตรีตั้งครรภ์ติดเชื้อ ควรพิจารณาตรวจคัดกรองเพิ่มเติม ต่อไปนี้

• CD4 count ทันทีและติดตามทุก 6 เดือน
• Viral load ที่อายุครรภ์ 36 สัปดาห์  และกินยาต้านไวรัสมาแล้วอย่างน้อย 4 สัปดาห์ขึ้นไป
• ตรวจภายในและคัดกรองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่นๆ เช่น หนองในแท้ หนองในเทียม ไม่ว่าจะมีอาการหรือไม่ก็ตาม เนื่องจากสตรีตั้งครรภ์มีความเสี่ยงต่อการติดโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์
• ตรวจคัดกรองภาวะติดเชื้อร่วมอื่นๆ (co-infection) เช่น Anti-HCV
• คัดกรองประวัติสัมผัสวัณโรค  อาการและอาการแสดงของวัณโรค เช่น ไอ มีไข้ น้ำหนักลด
• ตรวจพิเศษอื่นๆ เพื่อสืบค้นโรคติดเชื้อฉวยโอกาสตามอาการ

7. การดูแลขณะตั้งครรภ์

จุดประสงค์สำคัญเพื่อให้สตรีตั้งครรภ์มีสุขภาพดี  ,ป้องกันการถ่ายทอดเชื้อจากมารดาสู่ทารก และป้องกันการถ่ายทอดเชื้อแก่คู่นอน ซึ่งสามารถให้การดูแลสตรีตั้งครรภ์ โดยแบ่งตามลักษณะการติดเชื้อและการรับประทานยาต้านไวรัส

7.1  สตรีตั้งครรภ์ไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสมาก่อน

ตามคำแนะนำขององค์การอนามัยโลก(WHO)ปี 2016มีหลักในการพิจารณาให้ยาดังตารางที่ 1  และทางเลือกที่ควรเลือกเป็นอันดับแรกคือ option B+(8) ซึ่งสูตรยาที่ให้ควรประกอบด้วย Nucleoside reverse-transcriptase inhibitors(NRTIs) 2 ตัวร่วมกับ non-nucleoside reverse transcriptase inhibitors(NNRTI) 1 ตัว โดยยาสูตรแรกตาม WHO 2016 ที่แนะนำ คือ TDF + 3TC (or FTC) + EFV สำหรับสูตรยาทางเลือกได้แก่ AZT+ 3TC+ EFV(or NVP)  หรือ TDF + 3TC (or FTC) + NVP

ตารางที่ 1 ทางเลือกในการให้ยาต้านไวรัสเพื่อป้องกันการถ่ายทอดเชื้อจากสตรีตั้งครรภ์สู่ทารกในครรภ์(11)

Option A : คือให้ AZT ในมารดาระหว่างตั้งครรภ์, single dose NVP ร่วมกับ AZT และ 3TC เมื่อมาคลอด และต่อเนื่อง 1 สัปดาห์หลังคลอด โดยปัจจุบันไม่แนะนำทางเลือกนี้แล้ว
Option B: คือให้ยาต้านไวรัส 3 ตัวแก่สตรีตั้งครรภ์และให้นมบุตร หลังคลอดบุตรพิจารณาให้ยาต้านไวรัสตามข้อบ่งชี้
Option B+: คือให้ยาต้านไวรัส 3 ตัวแก่สตรีตั้งครรภ์และให้นมบุตร ให้ไปตลอดชีวิตทุกรายโดยไม่คำนึงถึงระยะของโรคหรือระดับ CD4

ซึ่งค่อนข้างสอดคล้องกับ Thailand National Guidelines on HIV/AIDS Treatment and Prevention 2014 โดยมีแนวทางการพิจารณาให้ยาดังตารางที่ 2

ตารางที่ 2 แสดงสูตรยาต้านไวรัสและระยะเวลาในการให้ยาต้านไวรัสสำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสก่อนเริ่มตั้งครรภ์(1)

โดยขนาดยาที่เริ่ม TDF 300mg ทุก 24 ชั่วโมง + 3TC 300 mg + EFV 600mg ทุก 24 ชั่วโมง ซึ่งจะเห็นได้ว่าการบริหารยาด้วยวิธีดังกล่าว คือการให้ยา HARRT แก่สตรีตั้งครรภ์และให้นมบุตรทุกราย โดยไม่คำนึงถึงระดับ CD4 และระยะของโรค และให้สูตรเดียวกันไปตลอด โดยมีข้อดีคือมีการบริหารยาที่ง่าย และเกิดประโยชน์ในแง่สุขภาพมารดา ทารก รวมถึงคู่นอน

7.2 สตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับยาต้านไวรัสมาก่อนเริ่มตั้งครรภ์

• ควรใช้สูตรยาที่ทำให้ Viral load ลดลงจนวัดไม่ได้ (< 50 copies/mL) ตลอดการตั้งครรภ์จึงจะดีที่สุด
• หากสงสัยการรักษาล้มเหลว Viral load > 1000 copies/mL ทั้งที่กินยาสม่ำเสมอเป็นเวลานานกว่า 6 เดือน ให้ส่งปรึกษาผู้เชี่ยวชาญทันที
• หากการรักษายังได้ผลดีสามารถให้สูตรเดิมต่อไปได้ แม้จะเป็นสูตรที่มี EFV ก็ตาม เพราะปัญหา neural tube defect ที่เกิดขึ้นกับทารก มักจะเกิดก่อนที่จะทราบว่าตั้งครรภ์ (ไม่เกินสัปดาห์ที่ 6 ของการตั้งครรภ์) ดังนั้นเมื่อทราบว่าตั้งครรภ์จึงมักพ้นช่วงเวลาที่จะเกิดปัญหาไปแล้ว แต่ควรแจ้งให้หญิงตั้งครรภ์ทราบโอกาสที่จะเกิดผลข้างเคียงนี้ และต้องตรวจ ultrasound ติดตามต่อไป

ร่วมกับควรมีการตรวจทางห้องปฏิบัติการทั้งก่อนเริ่มยาและหลังเริ่มยา เพื่อติดตามภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดจากการรับประทานยาต้านไวรัส ในสตรีตั้งครรภ์ โดยมีแนวทางดังตารางที่ 3

ตารางที่ 3 แสดงการตรวจทางห้องปฏิบัติการที่แนะนำสำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่ได้รับยา HARRT(1)

8.การดูแลในระยะคลอด

สามารถให้การดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวี โดยแบ่งเป็นสามกลุ่มดังนี้

8.1 กลุ่มที่ได้รับการฝากครรภ์และได้รับยาต้านไวรัส

8.1.1 กรณีรับประทานยาต้านไวรัสต่อเนื่องมากกว่า 4 สัปดาห์

• ให้ยาต้านไวรัสตามสูตรที่ได้ระหว่างตั้งครรภ์ต่อไป และให้เพิ่ม AZT 300 mg ทุก 3 ชั่วโมงหรือ AZT 600 mg ครั้งเดียวเข้าไปด้วย แม้ว่าสูตรยาที่ได้รับอยู่เป็นสูตรใดก็ตาม หรือแม้ว่าแม่จะมีประวัติดื้อ AZT มาก่อนก็ตาม เพื่อเตรียมระดับ AZT ในทารกให้พร้อมกับการป้องกันการติดเชื้อระหว่างคลอด ร่วมกับเชื้อที่ถ่ายทอดไปยังทารกอาจเป็น wild type ซึ่งยา AZT ยังได้ผล หากจะคลอดโดยการผ่าตัดให้กินยาก่อนเริ่มผ่าตัดอย่างน้อย 4 ชั่วโมง โดยอาจพิจารณายกเว้นการให้ AZT ระหว่างคลอดเฉพาะในรายที่ viral load < 50 copies/mL
• หากระหว่างตั้งครรภ์ได้รับสูตร HARRT ไม่ต้องให้ NVP ระหว่างคลอดอีก เพราะมีประสิทธิภาพสูงแล้ว และไม่ต้องเสี่ยงกับการดื้อยาภายหลัง

8.1.2 กรณีรับประทานยาน้อยกว่า 4 สัปดาห์ก่อนคลอด หรือ รับประทานยาไม่สม่ำเสมอระหว่างตั้งครรภ์ หรือปริมาณ VL ที่อายุครรภ์ 36 สัปดาห์ > 50 copies/mL

• หากสูตรยาที่ได้รับเป็นสูตรยาที่มี NVP หรือ EFV อยู่แล้วเมื่อเจ็บครรภ์คลอด แนะนำให้ AZT 600 mg เพิ่มครั้งเดียวหรือ AZT 300 mg ทุก 3 ชั่วโมง
• หากสูตรยาที่ได้รับเป็นสูตรยาที่ไม่มี NVP หรือ EFV เมื่อเจ็บครรภ์คลอดแนะนำให้ AZT 600 mg เพิ่มครั้งเดียวหรือ AZT 300 mg ทุก 3 ชั่วโมง และ NVP 200 mg 1 dose

8.2 กลุ่มที่ทราบว่าติดเชื้อ ไม่ได้ฝากครรภ์ และไม่เคยได้รับยาต้านไวรัสมาก่อน

• เมื่อเจ็บครรภ์คลอดแนะนำ AZT 600 mg ครั้งเดียว และหากคาดว่าจะยังไม่คลอดใน 2 ชั่วโมง ให้ NVP  1 dose แต่หากว่าจะคลอดภายใน 2 ชั่วโมงให้งดยา NVP เนื่องจากยา NVP จะส่งไปถึงลูกไม่ทันและอาจก่อให้เกิดการดื้อยา NVP ในแม่โดยไม่จำเป็น

8.3 กลุ่มที่ไม่มีผลตรวจเอชไอวี

กลุ่มนี้แนะนำให้ตรวจ rapid test ในช่วงที่คลอด(3)

• กรณี Reactive: ให้คำปรึกษาเบื้องต้น และเริ่มให้ยาต้านไวรัสแก่หญิงตั้งครรภ์เหมือนกลุ่มที่ไม่ได้ฝากครรภ์ ,งดให้นมแม่หลังคลอดร่วมกับให้ยาต้านไวรัสแก่ทารก และส่งตรวจยืนยันการติดเชื้อ(confirm test) ถ้า positive ก็ให้ยาต้านไวรัสแก่ทารกต่อ และแนะนำสามีให้มาตรวจเลือด ถ้า confirm test:  negative จึงหยุดยาต้านไวรัสในทารก และ เริ่มให้นมแม่
• กรณี Non-reactive: ให้คำปรึกษาเบื้องต้น แต่หากว่ามีความเสี่ยงและคาดว่าอยู่ใน window period แนะนำให้ตรวจซ้ำเมื่อครบ 1 เดือน
• กรณีมารดาไม่ยินยอมในการตรวจ : ให้คำปรึกษาและแนะนำในการตรวจหาเชื้อเอชไอวีในช่วงหลังคลอด

9. การพิจารณาผ่าตัดคลอด

การผ่าตัดคลอดเป็นวิธีที่สามารถลดการถ่ายทอดเชื้อไปยังทารกได้ดี โดยในประเทศไทยมีแนวทางการพิจารณาดังนี้

9.1 การผ่าตัดคลอดก่อนการเจ็บครรภ์คลอด (elective cesarean section) หรือการผ่าตัดคลอดเมื่ออยู่ในช่วงระยะ latent phase

โดยพิจารณาผ่าตัดคลอดที่อายุครรภ์ 38 สัปดาห์ เพื่อลดความเสี่ยงภาวะเจ็บครรภ์และน้ำเดินก่อนคลอด ซึ่งต้องมีอายุครรภ์ที่เชื่อถือได้ร่วมกับอยู่ในสถานที่ที่มีความพร้อมในการทำการผ่าตัดคลอด
1. Viral load ขณะอายุครรภ์ 36 สัปดาห์ > 1000 copies/mL หรือไม่ทราบระดับ Viral load มาก่อน
2. สตรีตั้งครรภ์ที่รับประทานยาไม่สม่ำเสมอหรือมาฝากครรภ์ช้า ทำให้ได้รับยาต้านไวรัสน้อยกว่า 4 สัปดาห์ และไม่รู้ระดับ Viral load
3. สตรีตั้งครรภ์ที่ไม่ได้รับการฝากครรภ์มาก่อน
4. ผู้ที่มีความเสี่ยงที่จะต้องได้รับการผ่าตัดคลอดตามข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์

9.2 การผ่าตัดคลอดแบบเร่งด่วน (emergency cesarean section)

ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีอาการเจ็บครรภ์และน้ำเดินแล้ว สามารถทำได้ตามข้อบ่งชี้ทางสูติกรรม อย่างไรก็ตาม ประโยชน์ในการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อจากแม่สู่ลูกยังไม่ชัดเจน
ผู้ป่วยทุกรายที่จะผ่าตัดคลอดแนะนำให้ AZT 600 mg ครั้งเดียว และยา NVP 200 mg ครั้งเดียวในกรณีครรภ์เสี่ยงสูง อย่างน้อยสี่ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด ร่วมกับการให้ prophylactic antibiotic ทุกรายด้วย Ampicillin หรือ Cefazolin

10.  ข้อพิจารณาในระยะคลอด

• หลีกเลี่ยงการใช้เครื่องมือ หรือทำหัตถการ เช่น การคลอดด้วยเครื่องสุญญากาศ หรือคีมช่วยคลอด การใส่ scalp electrode การตัดแผลฝีเย็บ เนื่องจากอาจทำให้ทารกบาดเจ็บและเพิ่มความเสี่ยงต่อการสัมผัสเลือดแม่ แต่หากมีข้อบ่งชี้ สามารถทำได้ ด้วยความระมัดระวัง
• หลีกเลี่ยงภาวะน้ำเดินเกิน 4 ชั่วโมง ได้แก่ หลีกเลี่ยงการเจาะถุงน้ำคร่ำในระยะต้นของการคลอด หรือในรายที่มีน้ำเดินมา แนะนำให้ oxytocin เพื่อเร่งคลอด
• หลีกเลี่ยงการโกนขนบริเวณอวัยวะเพศภายนอก
• ในสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับยา LPV/r หรือ EFV ให้หลีกเลี่ยงการใช้ยากลุ่ม ergot เช่น methergine เนื่องจากยาต้านไวรัสเหล่านี้เป็น potent CYP3A4 enzyme inhibitors ทำให้เสริมฤทธิ์การหดตัวของหลอดเลือดในยากลุ่ม ergot ให้รุนแรงขึ้น (severe vasoconstriction)

11.การดูแลระยะหลังคลอด

11.1 สตรีที่เริ่มยาต้านไวรัสระหว่างตั้งครรภ์

เมื่อพ้นช่วงตั้งครรภ์และให้นมบุตรไปแล้ว องค์การอนามัยโลก(WHO)2016 ยังคงแนะนำให้สตรีทุกรายรับยาต้านไวรัสไปตลอดชีวิต 8 อย่างไรก็ตามในแนวทางประเทศไทย หากไม่มีข้อบ่งชี้สตรีรายนั้นสามารถเลือกที่จะรับยาต้านไวรัสต่อ หรือเลือกที่จะหยุดยาได้ตามความสมัครใจ แต่หากมีข้อบ่งชี้ (1)  ที่ควรได้รับยา ก็ให้รับยาต่อเนื่องตลอดชีวิต โดยมีข้อบ่งชี้ดังนี้

• CD4 < 500 cell/mm3  หรือมีอาการของโรคเอดส์ในระยะ 3-4 ตาม WHO clinical staging
• สามีมีผลเลือดลบหรือไม่ทราบผลเลือดของสามี
•  มีการติดเชื้อร่วม เช่น วัณโรค ตับอักเสบบี ตับอักเสบซี

โดยให้ส่งต่อแผนกอายุรศาสตร์เพื่อให้การรักษาต่อเนื่องตามแนวทางการดูแลในผู้ใหญ่

หากไม่มีข้อบ่งชี้  และไม่พร้อมที่จะรับยาต่อหลังคลอดให้หยุดยาต้านไวรัส และนัดตรวจติดตามระดับ CD4 ทุก 6 เดือน โดยการหยุดยามีแนวทางปฏิบัติดังนี้

• ถ้าขณะตั้งครรภ์ ได้สูตรยาที่มี PI เช่น LPV/r ให้หยุดยาทุกตัวพร้อมกัน
• ถ้าขณะตั้งครรภ์หรือคลอด ได้ยาสูตรที่มี NNRTI เช่น EFV หรือ NVP ให้หยุดยากลุ่ม NNRTI แต่ยังคงทานยากลุ่ม NRTI เช่น AZT หรือ TDF ร่วมกับ 3TC ต่ออีก 7 วัน
• ถ้ารับประทานยาก่อนคลอดน้อยกว่า 4 สัปดาห์ ควรเปลี่ยน EFV หรือ NVP เป็น LPV/r และทานร่วมกับ NRTI นาน 4 สัปดาห์ แล้วหยุดยาทั้งหมดพร้อมกัน เนื่องจากกลุ่มนี้จะมีระดับไวรัสที่สูง และมีโอกาสเสี่ยงต่อการดื้อยา NVP สูง
• ถ้าไม่ได้รับยาต้านไวรัสมาก่อน เนื่องจากไม่ได้ฝากครรภ์ ควรพิจารณาเริ่มยาต้านไวรัสตามแนวทาง

11.2 สตรีตั้งครรภ์ที่เคยได้รับยามาก่อนตั้งครรภ์

หากมีการเปลี่ยนสูตรยาระหว่างตั้งครรภ์ สามารถกลับมาใช้สูตรเดิมได้ เมื่อพิจารณาแล้วว่าเป็นสูตรที่ได้ผล และไม่ดื้อยา

การดูแลระยะหลังคลอด ควรงดนมบุตรทุกราย เพื่อป้องกันการถ่ายทอดเชื้อจากมารดาสู่ทารกในระยะหลังคลอด  แนวทางในประเทศไทย แนะนำให้กินนมผสม โดยในปัจจุบันกรมอนามัยให้การสนับสนุนนมผสมสำหรับทารกที่คลอดจากแม่ที่ติดเชื้อเอชไอวีฟรีนาน 18 เดือน

ห้ามมิให้มารดาเคี้ยวข้าวเพื่อป้อนให้เด็กกิน เนื่องจากมีโอกาสติดเชื้อเอชไอวีได้

กรณีที่ต้องการให้นมบุตร แนะนำให้นมบุตร (exclusive breast feeding) ได้จนอายุ 6 เดือน ร่วมกับมารดารับประทานยาต้านไวรัส และเริ่มเสริมอาหารอื่นร่วมกับให้นมบุตรจนครบ 12 เดือน เพราะเชื่อว่าประโยชน์จากการให้นมบุตร 12 เดือนในแง่การป้องกันการเสียชีวิตของทารกจากท้องเสีย ปอดอักเสบ และภาวะทุพโภชนาการไม่มีนัยสำคัญ อีกทั้งการให้นานเกินไป เนื่องจากยังไม่มีข้อมูลมากพอในเรื่องของความปลอดภัย หรือ ผลข้างเคียงจากการที่ทารกได้ยาต้านไวรัสในระดับต่ำผ่านทางน้ำนมแม่(12,13)

12. การดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีผลเลือดต่าง (HIV – serodiscordant couples)

12.1 กรณีสตรีตั้งครรภ์มีผลเลือดบวก แต่สามีผลเลือดลบ

• ให้ยาต้านไวรัสต่อเนื่องในสตรีตั้งครรภ์ โดยไม่หยุดยาหลังคลอด ไม่ว่าระดับ CD4 เท่าใด
• เน้นการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีไปสู่คู่นอน และ การใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้งเวลามีเพศสัมพันธ์

12.2 กรณีสตรีตั้งครรภ์มีผลเลือดลบ แต่สามีมีผลเลือดบวก

การดูแลสตรีตั้งครรภ์กลุ่มนี้ให้ประเมินความเสี่ยงการติดเชื้อ ซึ่งอาจต้องประเมินโดยการซักประวัติต่อไปนี้

• ประวัติการมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกันในช่วง 3 เดือนที่ผ่านมา
• ประวัติอาการของ acute retroviral syndrome (ARS) เช่น ไข้ ต่อมน้ำเหลืองโต ปวดข้อ ปวดกล้ามเนื้อ เจ็บคอ ผื่น เป็นต้น
• ประวัติการรักษา และระดับไวรัสในเลือดของสามี

โดยจะสามารถทำการดูแลรักษาตามความเสี่ยง ดังนี้

12.2.1 กลุ่มความเสี่ยงต่ำ ได้แก่ สามี VL < 50 copies/mL หรือ ไม่มีเพศสัมพันธ์

– ติดตามผลเลือดต่อเนื่อง โดยตรวจ anti- HIV ซ้ำเมื่ออายุครรภ์ 32-34 สัปดาห์ เมื่อเจ็บท้องคลอด และทุก 6 เดือนหลังคลอด
– ดูแลสตรีตั้งครรภ์และทารกเหมือนปกติ กินนมแม่ได้หากผลเลือดเป็นลบ และ ไม่มีความเสี่ยงเพิ่มเติม
– แนะนำการใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้งเวลามีเพศสัมพันธ์

12.2.2 กลุ่มความเสี่ยงสูง ได้แก่ มีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกันภายใน 1 เดือนที่ผ่านมา, มีโอกาสอยู่ในช่วง window period, สามียังไม่ได้รับการรักษา หรือ VL สูง หรือไม่แน่ใจในประวัติ

กรณีอายุครรภ์ < 36 สัปดาห์

• ตรวจ anti-HIV ซ้ำทันที , อีก 2 สัปดาห์ต่อมา, ที่ 32-34 สัปดาห์ และ เมื่อเจ็บครรภ์คลอด
• ดูแลรักษาตามผลเลือดที่พบ หากยังมีพฤติกรรมเสี่ยงสูงโดยไม่ป้องกันและใกล้คลอด (อายุครรภ์มากกว่า 32 สัปดาห์) พิจารณาให้การป้องกันเหมือนสตรีติดเชื้อไปก่อนและงดนมแม่

กรณีอายุครรภ์ > 36 สัปดาห์

• พิจารณาให้การป้องกันเหมือนสตรีติดเชื้อไปก่อน งดนมแม่
• ตรวจ anti-HIV ซ้ำเมื่อเจ็บครรภ์คลอด ถ้าเป็นลบให้หยุดยาต้านไวรัสในแม่
• ติดตามผลเลือดสตรีตั้งครรภ์จนพ้นระยะ window period และงดนมแม่

12.2.3 กลุ่มสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะติดเชื้อเฉียบพลัน (AHI)

หมายถึงช่วงระยะเวลา 4-6 สัปดาห์แรกของการติดเชื้อ ผู้ที่มีภาวะ AHI มักมีจำนวนไวรัสสูงมาก และร้อยละ 60-90 จะมีอาการของการติดเชื้อระยะเฉียบพลัน จากการศึกษาในคนไทย พบว่า  อาการที่พบบ่อยที่สุดคือ ไข้ ปวดเมื่อยตามตัว ตามด้วยเจ็บคอ เป็นแผลในปาก ท้องเสีย อาเจียน แต่พบต่อมน้ำเหลืองโตได้เพียงร้อยละ 10 ซึ่งภาวะนี้เพิ่มโอกาสการถ่ายทอดเชื้อไปสู่ผู้อื่นทางเพศสัมพันธ์หรือจากมารดาสู่ทารกสูงมาก จึงต้องทำการรักษาทันที โดยมีแนวทางการดูแลดังนี้

• มารดาควรได้รับยา HARRT ทันที
• ดูแลระหว่างคลอดและหลังคลอด เช่นเดียวกับทารกที่มีความเสี่ยงสูง ยกเว้น ทราบว่าผล VL เมื่อใกล้คลอดน้อยกว่า 50 copies/mL
• พิจารณาผ่าตัดคลอดก่อนเจ็บครรภ์

13. การให้ยาป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาสในสตรีตั้งครรภ์

13.1 ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีระดับ CD4 < 200 cells/mm3 ควรป้องกันการติดเชื้อฉวยโอกาส PCP ด้วยการรับประทาน TMP-SMZ 2 เม็ดวันละ 1 ครั้ง โดยไม่ต้องหยุด TMP-SMX ในสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับยาอยู่แล้ว
กรณียังไม่ได้เริ่มยาต้านไวรัส ควรเริ่มยาต้านไวรัสก่อนอย่างน้อย 2 สัปดาห์ และให้เสริม folic acid ไปด้วย

13.2 ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีระดับ CD4 < 100 cells/mm3 ไม่แนะนำการป้องกันการติดเชื้อ cryptococcal  meningitis ด้วยการให้ fluconazole ในสตรีตั้งครรภ์

13.3 ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีประวัติสัมผัสวัณโรคหรือป่วยเป็นวัณโรค โดยมีแนวทางการดูแลรักษาเหมือนผู้ใหญ่ กล่าวคือ เมื่อสงสัยว่าจะเป็นวัณโรค ควรได้รับการตรวจคัดกรอง เมื่อทราบว่าเป็นวัณโรค ควรให้ยาต้านไวรัสคู่กับยารักษาวัณโรคทุกราย โดยระยะเวลาเริ่มยาต้านไวรัสพิจารณาจากระดับ CD4 และความรุนแรงของโรค

• CD4 ≤ 50 cells/mm3 เริ่มภายใน 2 สัปดาห์หลังเริ่มยาวัณโรค
• CD4 > 50 cells/mm3 และอาการวัณโรครุนแรงเริ่มภายใน 2 สัปดาห์ ถ้าอาการวัณโรคไม่รุนแรงเริ่มระหว่าง 2-8 สัปดาห์หลังเริ่มยาวัณโรค
• กรณีที่ไม่มี rifampicin ในสูตรยารักษาวัณโรคให้พิจารณาเริ่มสูตรยาต้านไวรัสตามปกติ
• กรณีที่มี rifampicin ในสูตรยารักษาวัณโรคให้เริ่มสูตรยาต้านไวรัสที่มี EFV เป็นส่วนประกอบ ถ้าไม่สามารถใช้ EFV ได้ให้พิจารณา NVP หรือ RAL ตามลำดับ
• หากจำเป็นต้องใช้ยาต้านไวรัสที่มี protease inhibitor ให้ปรับสูตรยารักษาวัณโรคเป็นสูตรที่ไม่มียา rifampicin

เอกสารอ้างอิง

1. กระทรวงสาธารณสุข ก. Thailand National Guidelines on HIV/AIDs treatment and prevention 2014 [cited 2016 december]. 237-76]. Available from: www.thaiaidssociety.org.
2. Suksomboon N, Poolsup N, Ket-Aim S. Systematic review of the efficacy of antiretroviral therapies for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. J Clin Pharm Ther. 2007;32(3):293-311.
3. Thongprasert F. Chiang Mai Textbook of OB&GYN : Advanced update  , HIV management in pregnancy. 2015:76-87.
4. Gagnon A, Davies G, Wilson RD, Wilson RD, Audibert F, Brock JA, et al. Prenatal invasive procedures in women with hepatitis B, hepatitis C, and/or human immunodeficiency virus infections. J Obstet Gynaecol Can. 2014;36(7):648-55.
5. Hoffman RM, Black V, Technau K, van der Merwe KJ, Currier J, Coovadia A, et al. Effects of highly active antiretroviral therapy duration and regimen on risk for mother-to-child transmission of HIV in Johannesburg, South Africa. J Acquir Immune Defic Syndr. 2010;54(1):35-41.
6. Briand N, Jasseron C, Sibiude J, Azria E, Pollet J, Hammou Y, et al. Cesarean section for HIV-infected women in the combination antiretroviral therapies era, 2000-2010. Am J Obstet Gynecol. 2013;209(4):335.e1-.e12.
7. Landesman SH, Kalish LA, Burns DN, Minkoff H, Fox HE, Zorrilla C, et al. Obstetrical factors and the transmission of human immunodeficiency virus type 1 from mother to child. The Women and Infants Transmission Study. N Engl J Med. 1996;334(25):1617-23.
8. organization Wh. Consolidated guidelines on the use of antiretroviral drugs for treating and preventing HIV infection 2016 [updated june 2016; cited 2016 december]. second:[Available from: www.who.int/hiv/pub/arv/arv-2016/en/.
9. Brocklehurst P, French R. The association between maternal HIV infection and perinatal outcome: a systematic review of the literature and meta-analysis. Br J Obstet Gynaecol. 1998;105(8):836-48.
10. Joseph O, Biodun O, Michael E. Pregnancy outcome among HIV positive women receiving antenatal HAART versus untreated maternal HIV infection. J Coll Physicians Surg Pak. 2011;21(6):356-9.
11. UNICEF. Option B and B+ : key considerations for countries to implement an equity-focused approach 2012 [cited 2016 december]. Available from: www.unicef.org/aids/files/hiv_Key_considerations_options_B.pdf.
12. Becquet R, Ekouevi DK. Breastfeeding, triple ARV prophylaxis, and MTCT prevention. Lancet Infect Dis. 2011;11(3):154-5.
13. de Vincenzi I. Triple antiretroviral compared with zidovudine and single-dose nevirapine prophylaxis during pregnancy and breastfeeding for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 (Kesho Bora study): a randomised controlled trial. Lancet Infect Dis. 2011;11(3):171-80.

เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (Endometriosis)

พ.ญ.จงปีติ วุฒิสรรพ์
อาจารย์ที่ปรึกษา นพ.โอภาส เศรษฐบุตร

---

เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่คืออะไร

หมายถึง เยื่อบุโพรงมดลูกที่ไปเจริญเติบโตอยู่ผิดที่นอกโพรงมดลูก โดยอาจแทรกตัวอยู่ในผนังหรือกล้ามเนื้อมดลูก หรืออาจเล็ดลอดเข้าไปในช่องท้องจนไปเจริญเติบโตอยู่ตามอวัยวะต่างๆในอุ้งชิงกราน เช่น เยื่อบุช่องท้อง รังไข่ ผนังลำไส้ และผนังกระเพาะปัสสาวะ และบางครั้งอาจกระจายไปสู่อวัยวะที่อยู่ไกลออกไป เช่น กระบังลม ปอด และ ช่องเยื่อหุ้มปอด

เยื่อบุโพรงมดลูกที่เจริญผิดที่นี้ ถือเป็นปฏิกิริยาการอักเสบที่ขึ้นกับฮอร์โมนเอสโตรเจน (Estrogen-dependent, benign, inflammatory disease) เมื่อไปเจริญเติบโตอยู่ผิดที่ก็จะยังคงทำหน้าที่เช่นเดิม คือ สร้างประจำเดือน จึงทำให้มีเลือดสีแดงคล้ำหรือสีดำข้นคล้ายช็อกโกแลตขังอยู่ตามอวัยวะต่างๆ ซึ่งเป็นสาเหตุสำคัญของอาการผิดปกติต่างๆที่พบได้ในผู้ป่วยโรคนี้ เช่น ปวดท้องประจำเดือน ปวดท้องน้อยเรื้อรัง มีบุตรยาก

เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ไม่ใช่เนื้อร้าย(benign) แต่เป็นโรคเรื้อรัง และต้องการ การวางแผนการรักษาอย่างเป็นระบบ โดยขึ้นกับ ความต้องการมีบุตร และ ความพึงพอใจของผู้ป่วยเป็นสำคัญ

เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่พบได้บ่อยแค่ไหน

ความชุกของการเกิดภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ค่อนข้างหลากหลาย เนื่องจากส่วนใหญ่ไม่มีอาการ หรือ อาจมีอาการได้หลากหลาย และไม่เฉพาะเจาะจง ซึ่งการวินิจฉัยที่ชัดเจนต้องอาศัยการผ่าตัด ได้มีงานวิจัยรายงานความชุกของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ไว้ 1-7%(1-3) โดยส่วนใหญ่ภาวะนี้ จะพบมากในสตรีอายุ 25-35 ปี(4) แต่ก็มีบางส่วนที่พบได้ในวัยก่อนเป็นประจำเดือน(5) และวัยหลังหมดประจำเดือน (2-5%)(6)

ปัจจัยที่เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ได้แก่ ภาวะไม่มีบุตร มีประวัติได้รับเอสโตรเจนเป็นระยะเวลานาน (ประจำเดือนมาครั้งแรกตอนอายุน้อย, หมดประจำเดือนตอนอายุมาก), รอบประจำเดือนสั้น (น้อยกว่า 27 วัน), ประจำเดือนมามาก, มีการอุดกั้นทางออกของประจำเดือน,(7) ได้รับสาร DES (diethylstilbestrol)ขณะตั้งครรภ์(8) ส่วนสูงมากกว่า68นิ้ว(9), ดัชนีมวลกายต่ำ,(9) รับประทานอาหารที่มีไขมันไม่อิ่มตัวเป็นประจำ(10)

ส่วนปัจจัยที่ช่วยลดความเสี่ยงในการเกิดภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ได้แก่ การคลอดบุตรหลายคน, ให้นมบุตรเป็นระยะเวลานาน,(11) ประจำเดือนมาครั้งแรกตอนอายุมากกว่า14ปี, รับประทานอาหารที่มี Omega-3 ปริมาณมาก(10) และเชื้อชาติ black, Hispanic(11)

อะไรคือสาเหตุที่ทำให้เกิดเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

รูปที่ 1 แสดงการฝังตัวของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

ทฤษฎีการก่อกำเนิดของเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่นั้นมีหลากหลาย แต่ส่วนใหญ่เชื่อว่าเกิดจากการไหลย้อนทางของ ประจำเดือนผ่านท่อนำไข่เข้าไปฝังตัวอยู่ตามอวัยวะต่างๆภายในช่องท้อง(12) (Sampson’s theory) โดยมักจะตกไปอยู่ในอุ้งเชิงกราน ซึ่งเป็นส่วนที่อยู่ต่ำสุดของร่างกาย จะเห็นได้จาก สตรีที่มีการอุดกั้นของทางระบายเลือดประจำเดือน มีอุบัติการณ์เกิดภาวะนี้สูงขึ้น นอกจากนี้ ยังเชื่อว่าเซลล์เยื่อบุโพรงมดลูกอาจกระจายไปยังอวัยวะ รูปที่1 แสดงการฝังตัวของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ส่วนอื่นๆที่อยู่ไกลออกไป ได้โดยผ่านทางหลอดเลือดและ ท่อน้ำเหลือง(13, 14) ซึ่งการไหลย้อนทางของประจำเดือนก็ไม่ได้ทำให้เกิดโรคนี้ในผู้ป่วยทุกราย(15) (>90%ของสตรีที่มีการไหลย้อนทางของประจำเดือน ไม่ได้มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่(14) เนื่องจาก ระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายสามารถกำจัดเซลล์เยื่อบุโพรงมดลูกเหล่านี้ได้ ยกเว้นในบางรายที่การทำหน้าที่ของระบบภูมิคุ้มกันไม่สมบูรณ์(16) ก็จะมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคนี้เพิ่มขึ้น

มีบางทฤษฎี ได้อธิบายถึงสาเหตุของการเกิดเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ในกลุ่มสตรีก่อนเป็นประจำเดือนไว้ว่า เกิดจากการมี Mullerian embryonic rest หลงเหลืออยู่(5) ซึ่งอาจมีเลือดออกทางช่องคลอดได้ตั้งแต่ยังเป็นทารก หรืออาจเกิดจากการได้รับฮอร์โมนขณะตั้งครรภ์(17)

อาการและอาการแสดงของเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

รูปที่2 แสดงการเกิดพังผืด บริเวณอุ้งเชิงกราน

อาการแสดงที่สำคัญของโรคนี้ ได้แก่ อาการปวดบริเวณท้องน้อย(80%)(16, 18, 19) โดยเฉพาะอาการปวดประจำเดือนที่มากผิดปกติความรุนแรงของอาการปวดจะเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ ตามเวลาที่ผ่านไป (progressive dysmenorrhea) ลักษณะอาการปวดจะปวดแบบตื้อๆ หรือปวดแบบบีบๆ เป็นตั้งแต่ 1-2 วัน ก่อนเป็นประจำเดือน(18) ซึ่งอาการปวดท้องเกิดจาก มีการเพิ่มการสร้างสารที่ก่อให้เกิดการอักเสบ, ความเจ็บปวดเพิ่มมากขึ้น และมีการเพิ่มกระแสประสาทของความเจ็บปวดมากขึ้น(20) บางรายที่รอยโรคอยู่ค่อนไปทางด้านหลังของมดลูก ซึ่งเป็นตำแหน่งที่ใกล้กับลำไส้ตรง ก็จะมีอาการปวดหน่วงลงทวารหนักได้ในช่วงที่มีประจำเดือน(21) ส่วนอาการอื่นๆที่พบได้บ่อย ได้แก่ เจ็บในอุ้งเชิงกรานขณะมีเพศสัมพันธ์ (dyspareunia) ปวดท้องน้อยเรื้อรัง และภาวะมีบุตรยาก(25%)(18) ซึ่งสัมพันธ์กับการอักเสบและการเกิดพังผืดในอุ้งเชิงกราน(22) นอกจากนี้ผู้ป่วยบางรายอาจมีเลือดออกกะปริดกะปรอยระหว่างรอบเดือน (intermenstrual bleeding) ท้องอืด คลื่นไส้ อาเจียน และในกรณีที่รอยโรคอยู่ที่
รูปที่2 แสดงการเกิดพังผืด บริเวณอุ้งเชิงกราน ลำไส้หรือกระเพาะปัสสาวะ ก็อาจพบเลือดออกทางทวารหนัก(23) หรือปัสสาวะเป็นเลือดได้ ในช่วงที่มีประจำเดือน(24) ผู้ป่วยบางรายอาจมีอาการปวดบริเวณต้นคอ,สะบัก แน่นหน้าอก หรือไอเป็นเลือด(25) หากรอยโรคอยู่บริเวณช่องอก อย่างไรก็ตาม พบว่ามีผู้ป่วยจำนวนไม่น้อยที่ถึงแม้จะมีรอยโรคชัดเจน แต่ก็กลับไม่มีอาการผิดปกติแต่อย่างใด ผู้ป่วยบางราย อาจมาด้วยคลำพบก้อนบริเวณท้องน้อย(20%)(18) หรืออาจตรวจเจอโดยบังเอิญ จากการทำultrasound

พยาธิวิทยาของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

ภาวะนี้จะมีลักษณะที่มองเห็นด้วยตาเปล่าค่อนข้างจำเพาะ ได้แก่ จะเห็นจุดสีน้ำตาลหรือม่วงคล้ำ บริเวณผิวของรังไข่, มดลูก, กระเพาะปัสสาวะ, ลำไส้ และเยื่อบุช่องท้อง ซึ่งจะมีขนาดแตกต่างกันออกไป หรืออาจพบเป็นก้อนบริเวณรังไข่ ภายในมีของเหลวข้นสีช็อกโกแลต

 

รูปที่3 แสดง right endometrioma

รูปที่4 แสดง endometriotic spot

รูปที่5 แสดง chocolate content ใน endometrioma

Deep infiltrative endometriosis

หมายถึง ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ที่กินลึกอย่างน้อย 5 มม. ใต้ต่อเยื่อบุช่องท้อง
ลักษณะที่เห็นจากกล้องจุลทรรศน์ จะพบ gland และ stroma ของเยื่อบุโพรงมดลูก อาจพบตำแหน่งเลือดออกในรอยโรค, พบ hemosiderin-laden macrophage และมักพบเซลล์อักเสบอยู่โดยรอบ

รูปที่ 6-7 แสดง ลักษณะทางพยาธิวิทยา ของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

แนวทางการตรวจวินิจฉัยโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

สิ่งที่ตรวจพบจากการตรวจร่างกายค่อนข้างหลากหลาย ขึ้นกับตำแหน่ง และขนาดของเยื่อบุโพรงมดลูกที่มาฝังตัว(26) โดยส่วนใหญ่ จะตรวจภายในพบมดลูกโต อาจคลำได้ nodule บริเวณด้านหลังมดลูก (Posterior fornix) หรือตรวจพบมดลูกเอียงหรือคว่ำจากการมีพังผืดดึงรั้ง ซึ่งหากตรวจร่างกายไม่พบความผิดปกติ ก็ไม่สามารถตัดภาวะภาวะนี้ออกไปได้(27) แต่หากผลการตรวจร่างกายยังไม่ชัดเจนอาจทำการตรวจultrasound ทางช่องคลอดหรือทางทวารหนัก โดยจะพบ ovarian cyst (endometrioma) , nodules บริเวณ rectovaginal septum และกระเพาะปัสสาวะ แต่การตรวจ ultrasound จะไม่สามารถวินิจฉัยรอยโรคตามเยื่อบุช่องท้องได้ การส่องกล้องตรวจภายในช่องท้อง (laparoscopy) ช่วยให้การวินิจฉัยแม่นยำขึ้น ส่วนการตรวจทางพยาธิวิทยา (Pathology) จะให้การวินิจฉัยที่แน่นอนที่สุด
ยังไม่มีการส่งตรวจทางห้องปฎิบัติการ ที่จำเพาะสำหรับภาวะนี้ แต่อาจตรวจพบ CA125 เพิ่มขึ้นได้ (>35u/ml)(28) แต่ไม่เฉพาะเจาะจง เนื่องจากการเพิ่มขึ้นของ CA125 สามารถพบได้หลายภาวะ ดังตาราง1 โดยส่วนใหญ่มักใช้ ค่า CA125 ในการทำนายการกลับเป็นซ้ำของภาวะนี้ ภายหลังการรักษา

ตารางที่1 แสดง ภาวะที่ทำให้ค่า CA125 เพิ่มสูงขึ้น

การวินิจฉัยแยกโรค

ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ บางครั้ง อาจแยกยากจากภาวะ Primary dysmenorrhea, การอักเสบในอุ้งเชิงกราน, การตั้งครรภ์นอกมดลูก, เนื้องอกรังไข่, มะเร็งของเยื่อบุโพรงมดลูก
เราจะผ่าตัดเมื่อไร
โดยปกติภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ไม่จำเป็นต้องผ่าตัด แต่อาจพิจารณาผ่าตัดในกรณี ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยา, มีอาการที่รุนแรง ส่งผลต่อการใช้ชีวิตประจำวัน, มีanatomic abnormality ซึ่งนิยมการผ่าตัดโดยวิธีการส่องกล้อง

เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ มีกี่ระยะ

American Society for reproductive Medicine (ASRM) ได้แบ่งภาวะนี้แบ่งออกเป็น 4 ระยะ ตามขนาด, ตำแหน่งของพยาธิสภาพ และตามความมากน้อยของพังผืด ซึ่งการกำหนดระยะความรุนแรงอาศัยการตรวจโดยการส่องกล้องเป็นหลัก (Laparoscopy) ดังรูปที่ 8

รูปที่ 8 แสดงการกำหนดระยะ ความรุนแรง ของภาวะเยื่บุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ มีแนวทางการรักษาอย่างไร

หลักการเลือกวิธีการรักษาในภาวะนี้ ต้องพิจารณาถึง อาการและอาการแสดงของผู้ป่วย ตลอดจนความรุนแรงของอาการ, อายุ, ความต้องการมีบุตรในอนาคต, ผลข้างเคียงจากการใช้ยา, ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด และราคา(16)

แนวทางการรักษาโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ แบ่งเป็น

การรักษาเรื่องอาการปวด โดยทั่วไป นิยมใช้ยาเป็นหลัก โดยมีหลักการ ดังนี้
– อาการรุนแรงน้อยถึงรุนแรงปานกลางและจากการU/S ไม่พบ endometrioma: นิยมให้การรักษาโดยการให้ NSAIDS ร่วมกับ Continuous hormonal contraceptive เป็น first line of treatment เนื่องจากการรักษาวิธีนี้ ผลข้างเคียง และสามารถลดอาการปวดท้องได้เป็นอย่างดี
– อาการรุนแรงมาก,ไม่ตอบสนองต่อ first line treatment, กลับเป็นซ้ำ นิยมให้ยากลุ่ม GnRH agonist ร่วมกับ add-back hormonal therapy ร่วมกับการส่องกล้อง เพื่อยืนยันการวินิจฉัยและเพื่อการรักษา หากผู้ป่วยไม่สามารถทนผลข้างเคียงจากการใช้ยากลุ่ม GnRH agonist ได้ จะเปลี่ยนเป็นยากลุ่ม Aromatase inhibitor แต่ข้อมูลเกี่ยวกับการใช้ยายังมีจำกัด ดังจะกล่าวลงรายละเอียดต่อไป
การใช้ยา มีข้อดีและข้อเสียแตกต่างกัน ดัง ตาราง2

– ยาแก้ปวดกลุ่มที่มีฤทธิ์ต้านการอักเสบ (NSAIDS) เพื่อช่วยลดอาการปวดประจำเดือนและอาการปวดท้องน้อย ซึ่งมีขนาดและวิธีการบริหารยา ตาม ตาราง3 แต่หากผู้ป่วยยังต้องการมีบุตร การใช้ยา NSAIDS ควรหลีกเลี่ยงกลุ่ม COX-2 inhibitor เนื่องจากมีรายงานพบว่า จะยับยั้งการตกไข่ (29)

ตารางที่ 2 แสดงข้อดีและข้อเสียจากการใช้ยา ในการรักษาอาการปวดท้องน้อยที่เกิดจากภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

ตารางที่ 3 แสดง ชนิดของยาแก้ปวดที่มีฤทธิ์ต้านการอักเสบ และขนาดของยาที่ใช้

– Estrogen-Progestin contraceptive มีกลไก ช่วยลดการทำงานของรังไข่ และทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อ จึงนิยมใช้ เนื่องจาก สามารถใช้ได้เป็นระยะเวลานาน ผู้ป่วยทนผลข้างเคียงได้ ใช้ได้ง่าย และมีราคาถูก นอกจากนี้ยังช่วยลดความเสี่ยงในการเกิด มะเร็งรังไข่และมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก ซึ่งยาที่นิยมใช้ ได้แก่ ยาเม็ดคุมกำเนิด, แผ่นฮอร์โมนแปะ, vaginal ring มีการศึกษาได้กล่าวไว้ว่า การให้ผู้ป่วยรับประทานยาคุมแบบ continuous ได้ผลในการลดอาการปวดท้องน้อยได้ดีกว่า รับประทานแบบ Cyclic (30) ซึ่งประสิทธิภาพในการลดอาการปวดท้องน้อยในผู้ป่วยที่รับประทานยาเม็ดคุมกำเนิด ให้ผลใกล้เคียงกับผู้ป่วยที่รักษาโดยใช้ GnRH agonist (31)

– Progestins ช่วยยับยั้งการเจริญของเยื่อบุโพรงมดลูก โดยทำให้เกิด decidualization และการฝ่อ(16) นอกจากนี้ยังกดการสร้าง metalloproteinase enzyme ซึ่งทำให้เกิดการกดเจริญเติบโต และการฝังตัวของเยื่อบุโพรงมดลูก (32) ยากลุ่มนี้ได้แก่

• Medroxyprogesterone acetate (MPA)
• DMPA 150 mg IM ทุก 3 เดือน
• Norethindrone acetate 5 mg oral (2.5-15mg/day)
• Dienogest 2 mg oral

ยากลุ่มนี้เหมาะในผู้ป่วยที่มีข้อห้ามในการใช้ estrogen แต่ก็มีผลข้างเคียงที่พบบ่อยคือ มีเลือดออกกระปริดกระปรอย, ไม่เป็นประจำเดือน, น้ำหนักเพิ่มขึ้น, ซึมเศร้า, มวลกระดูกลดลง ซึ่งหากใช้ Norethindrone acetate เป็นระยะเวลานาน อาจลด HDL, เพิ่ม LDL, TG

– Alternative progestin treatment option ได้แก่

• Ethylnorgestrienone(gestrinone)
• Etonogestrel implant: ผลการรักษาใกล้เคียงกับการใช้ DMPA
• Levonorgestrel intrauterine device (LNG-IUD)

– GnRH agonist ทำหน้าที่จับกับ receptor ที่ ต่อมใต้สมอง ส่งผลให้เกิด down regulate ทำให้ estrogenลดลง

• Intranasal nafarelin acetate 200 mcg วันละ2 ครั้ง
• leuprolide acetate 3.75 mg IM monthly, 11.25 mg IM ทุก3 เดือน
• buserelin, goserelin, triptorelin

ยากลุ่มนี้อาจทำให้เกิด hypoestrogenic effect เช่น ร้อนวูบวาบ, ช่องคลอดแห้ง, อารมณ์แปรปรวน, มวลกระดูกลดลง และ ความต้องการทางเพศลดลง จึงนิยมให้ Add back therapy ด้วย Norethindrone acetate 5 mg oral หรือ ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมทุกวัน (16)

– Danazol เป็นยากลุ่ม 17alpha ethinylestosterone ออกฤทธิ์ยับยั้งการเกิด LH surge, ยับยั้งการสร้าง steroid และเพิ่มระดับ testosterone ในกระแสเลือด นอกจากนี้ยังออกฤทธิ์ยับยั้งการสร้างฮอร์โมนของรังไข่ ทำให้เกิดการยับยั้งการฝังตัวของเยื่อบุโพรงมดลูก ไม่นิยมใช้เพื่อรักษาอาการปวดท้องน้อย เนื่องจาก ผลข้างเคียงค่อนข้างมาก (Androgenic side effect)เช่น สิว,น้ำหนักเพิ่มขึ้น,ขนขึ้น,เสียงแหบขึ้น,มีเลือดออกกระปริดกระปรอย(33) ขนาดที่แนะนำ คือ 400-800 mg 6 เดือน

– Aromatase inhibitors ออกฤทธิ์ยับยั้งการสร้างฮอร์โมนestrogen จาก รังไข่,สมอง และเนื้อเยื่อไขมัน นิยมใช้ในผู้ป่วยที่มีอาการปวดท้องรุนแรง ที่ไม่ตอบสนองต่อยาตัวอื่น (34) โดยยาที่นิยมให้คือ anastrozole 1 mg วันละ 1 ครั้ง หรือ letrozole 2.5 mg วันละครั้ง มักให้ร่วมกับ norethindrone acetate มีการศึกษาว่า ให้ผลดีในการรักษาอาการปวดท้อง และอาการปวดจากการมีเพศสัมพันธ์ แต่ก็มีผลข้างเคียงค่อนข้างมาก และมีราคาสูง (35) โดยผลข้างเคียงที่สำคัญในยากลุ่มนี้คือ ลดมวลกระดูก และอาจทำให้เกิด ovarian cyst ได้ จึงนิยมให้คู่กับ ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม หรือ norethindrone acetate

2. การผ่าตัด

จุดมุ่งหมาย คือ การตัดเอารอยโรคของเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ออกให้หมดหรือตัดออกให้มากที่สุด และทำให้กายวิภาคของอวัยวะต่างๆในอุ้งเชิงกรานกลับมาเป็นปกติ

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด มีดังนี้ ยังคงมีอาการปวดท้องอยู่หลังจากได้รักษาโดยการให้ยาแก้ปวดแล้ว มีข้อห้ามในการใช้ยา, ต้องการชิ้นเนื้อในการช่วยยืนยันการวินิจฉัย, ยังไม่สามารถตัดโรคมะเร็งของรังไข่ออกได้, มีการอุดตันของลำไส้ และระบบทางเดินปัสสาวะ (16)

การผ่าตัด แบ่งเป็น

1. การผ่าตัดเชิงอนุรักษ์(Conservative surgery) เช่น การจี้, การเลาะพังผืดออก หรือการเลาะก้อนบริเวณรังไข่ออก การผ่าตัดเชิง อนุรักษ์นี้ ถือเป็น first line treatment เนื่องจาก มีภาวะแทรกซ้อนน้อยกว่า แต่ก็มีโอกาสกลับเป็นซ้ำ และต้องมาผ่าตัดซ้ำสูงกว่า(16) ซึ่งวิธีมาตรฐาน คือ การผ่าตัดผ่านทางหน้าท้องโดยใช้กล้อง เนื่องจากแผลผ่าตัดมีขนาดเล็ก ผู้ป่วยสามารถฟื้นตัวจากการผ่าตัดได้เร็ว และที่สำคัญคือมีโอกาสเกิดพังผืดภายหลังการผ่าตัดน้อยกว่าวิธีการผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้อง(36) ซึ่งถือว่ามีความสำคัญมากโดยเฉพาะในรายที่ยังต้องการมีบุตร ส่วนการผ่าตัดแบบเปิดหน้าท้องนั้นควรใช้เฉพาะกรณีที่รอยโรคเป็นรุนแรงจนไม่สามารถรักษาได้ด้วยวิธีการใช้กล้อง และผู้ป่วยไม่มีความต้องการมีบุตรแล้ว . ปัจจุบันมีการผ่าตัด โดยการตัดเส้นประสาทที่รับกระแสประสาทจากอวัยวะในอุ้งเชิงกราน (Presacral neurectomy) พบว่าช่วยลดอาการปวดท้องบริเวณแนวกึ่งกลางลำตัวได้เป็นอย่างดี แต่ก็มีผลข้างเคียง คือ ท้องผูก และการทำงานของระบบทางเดินปัสสาวะเสียไป
2.  การผ่าตัดให้หายขาด (Definitive surgery) เหมาะในผู้ป่วยที่มีอาการรุนแรง ไม่ตอบสนองต่อยา และไม่ต้องการมีบุตรแล้ว การรักษาส่วนใหญ่จะนิยม ผ่าตัดมดลูก

บทบาทในการตัดรังไข่

การตัดรังไข่จะช่วยลดอาการปวดท้องได้จาก การลดระดับ estrogen ซึ่งอาจต้องพิจารณาทั้งผลดีและผลเสีย จากการเกิดวัยทองเร็วกว่ากำหนด โดยปัจจุบันยังไม่มีตัวเลขกำหนดแน่นอน แต่นิยมตัดรังไข่ในผู้ป่วยที่อายุมากกว่า40 ปี (37)

จากการศึกษาวิจัยพบว่า ในผู้ป่วยที่รับการรักษาอาการปวดท้องด้วยวิธีการผ่าตัด จะมีอาการปวดท้องทุเลาลง 3 เท่า ในช่วงเวลา 12 เดือน(38) และพบว่ามีผู้ป่วย 20% ที่ต้องได้รับการผ่าตัดซ้ำ ในระยะเวลา2 ปี (37)

อย่างไรก็ตาม หากรอยโรคของเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ไม่รุนแรงและผู้ป่วยมีภาวะมีบุตรยากร่วมด้วย การรักษาด้วยวิธีการผ่าตัดอาจไม่ช่วยเพิ่มโอกาสการตั้งครรภ์ ในกรณีนี้ผู้ป่วยควรได้รับการรักษาด้วยเทคนิคช่วยการเจริญพันธุ์ เช่น การกระตุ้นการตกไข่และฉีดน้ำเชื้อ การทำเด็กหลอดแก้ว เป็นต้น

การดูแลผู้ป่วยหลังผ่าตัด โดยทั่วไปมักให้ยาฮอร์โมนต่อ18-24 เดือน เพื่อกดการเจริญของเยื่อบุโพรงมดลูก ในส่วนที่คาดว่า น่าจะผ่าตัดเอาออกไม่หมด เพื่อลดอัตราการเป็นซ้ำ และการผ่าตัดซ้ำ(39) โดยยาที่นิยมให้ คือ OCP, oral progestin, GnRH agonist, LNG- IUD

การรักษาเรื่องภาวะมีบุตรยาก หลักการเลือกวิธีการรักษา ขึ้นอยู่กับ ระยะของตัวโรค แบ่งเป็น

1. ระยะที่ 1,2 ระยะนี้ สาเหตุของภาวะมีบุตรยาก ส่วนใหญ่มักเกิดจาก inflammatory response ส่งผลให้มีการหลั่งสาร Prostaglandin, metalloproteinase, cytokine, chemokine ทำให้เกิดกระบวนการอักเสบ และรบกวนการทำงานของรังไข่, การโบกของท่อนำไข่, และการทำงานของเยื่อบุโพรงมดลูก(40) ส่งผลให้เกิดการรบกวนการปฏิสนธิและการฝังตัวของตัวอ่อน
การรักษาภาวะมีบุตรยากในระยะนี้ แบ่งตามกลุ่มอายุ

• หากผู้ป่วยมีอายุน้อยกว่า 35 ปี: นิยมรักษาด้วยการเฝ้าสังเกต (Expectant) ซึ่งเป็นการเฝ้าติดตามอาการ โดยไม่มีการให้ยา หรือการผ่าตัด มีแต่การกำหนดวันมีเพศสัมพันธ์ในช่วงวันไข่ตก โดยจะใช้เวลา 6 เดือน หากภายใน 6 เดือน ยังไม่ตั้งครรภ์ จะเพิ่มวิธี ให้ยาเพื่อกระตุ้นการตกไข่ร่วมกับ การฉีดอสุจิเข้าในโพรงมดลูก (Ovulation induction + Intrauterine insemination) ยาที่ใช้ในการกระตุ้นการตกไข่ คือ Clomiphene อาจใช้ยากลุ่ม aromatase inhibitor (Letrozole) แต่ไม่นิยมกระตุ้นการตกไข่โดยใช้ยากลุ่ม GnRH agonist เนื่องจากจะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดครรภ์แฝด >20% (41) โดยจะทำทั้งหมดประมาณ 3 -5 ครั้ง อัตราการตั้งครรภ์โดยวิธีนี้ 40% (42) แต่หากยังไม่ตั้งครรภ์ อาจต้องใช้เทคโนโลยีช่วยเจริญพันธุ์
• หากผู้ป่วยอายุมากกว่า 35ปี , ต้องการมีบุตรในระยะเวลาอันรวดเร็ว จะแนะนำให้ใช้เทคโนโลยีช่วยเจริญพันธุ์ อาจแนะนำให้เก็บตัวอ่อนแช่แข็งไว้ เผื่อใช้ในอนาคต (43) แต่ให้พึงระลึกอยู่เสมอว่า อัตราการตั้งครรภ์จากการทำIVF ในผู้ป่วยเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ระยะที่1-2 ไม่แตกต่างกับคนปกติ (44)

2. ระยะที่3,4 สาเหตุมักเกิดจาก ระบบกายวิภาคในอุ้งเชิงกรานเปลี่ยนแปลงไป จากการมีพังผืด จึงไม่นิยมให้ยาเพื่อกระตุ้นการตกไข่ แต่จะแนะนำเรื่องการใช้เทคโนโลยีช่วยเจริญพันธุ์ไปเลย ซึ่งมีการศึกษาพบว่าการใช้เทคโนโลยีช่วยเจริญพันธุ์ ไม่เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ซ้ำ (39) และไม่เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนขณะตั้งครรภ์ เช่น การคลอดก่อนกำหนด (45)
การรักษา Endometrioma มีเป้าหมายการรักษา ดังนี้

• บรรเทาอาการ
• ป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากตัวก้อน เช่น บิดขั้ว,รั่ว,แตก
• แยกให้ได้จากภาวะมะเร็งรังไข่
• รักษาภาวะมีบุตรยาก
• รักษาการทำงานของรังไข่ที่เหลืออยู่ให้ได้มากที่สุด เนื่องจาก endometrioma จะลดปริมาณ follicle

การรักษา endometrioma แบ่งเป็น

1. การเฝ้าสังเกต (Expectant) นิยมทำในกรณีที่ก้อนขนาดน้อยกว่า 5 เซนติเมตร(46) และผู้ป่วยไม่มีอาการ โดยจะนัดตรวจร่างกาย และ Ultrasound ดูขนาดก้อน ทุก 6 เดือนเป็นเวลา 1-2 ปี หากก้อนมีขนาดพอๆเดิม และไม่มีอาการเพิ่มขึ้น จะนัดห่างเป็นทุก 1 ปี แต่หากก้อนมีขนาดใหญ่ขึ้น, ลักษณะของก้อนสงสัยว่าเป็นมะเร็ง หรือผู้ป่วยมีอาการมากขึ้น จะแนะนำให้ผ่าตัด

2. การผ่าตัด โดยทั่วไป นิยมรักษาด้วยวิธีการผ่าตัดส่องกล้องเป็นอันดับแรก

• การผ่าตัดเชิงอนุรักษ์(Conservative surgery) ไม่นิยมการรักษาโดยวิธีเจาะดูดน้ำในก้อนเพียงอย่างเดียว เนื่องจากอัตราการกลับเป็นซ้ำสูงถึง 80-100% (47) นอกจากนี้การเปิดเลาะและการจี้ตัวก้อน ยังพบว่าไม่ช่วยเพิ่มอัตราการตั้งครรภ์ได้เทียบเท่ากับการผ่าตัดเอาก้อนออก (48) ดังนั้นจึงนิยมผ่าตัดเอาก้อนออก (cystectomy) เนื่องจากช่วยเพิ่มอัตราการตั้งครรภ์ถึง 3 เท่า (48)
• การผ่าตัดให้หายขาด (Definitive surgery) ได้แก่ การผ่าตัดเอารังไข่ข้างที่มีก้อนออก (Oophorectomy) เหมาะสมในผู้ป่วย ที่มีอาการกลับเป็นซ้ำ, สงสัยมะเร็งรังไข่ การผ่าตัดมดลูกร่วมกับการผ่าตัดรังไข่2ข้างออก (Hysterectomy with bilateral salpingo-oohorectomy) เหมาะในผู้ป่วยที่ล้มเหลวกับการรักษาวิธีอื่น, ไม่ต้องการมีบุตรแล้ว

มีโอกาสมากน้อยแค่ไหนที่จะกลับมาเป็นโรคนี้ซ้ำภายหลังการผ่าตัด

ในการผ่าตัดเอารอยโรคของเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ออกนั้นทำได้เฉพาะกับรอยโรคที่มองเห็นได้ด้วยตาเปล่า ดังนั้นจึงมีความเป็นไปได้สูงที่จะเอาออกไม่หมด เนื่องจากยังเหลือรอยโรคบางส่วนอยู่ (retained retroperitoneal ovarian ramnant) ซึ่งหากไม่ได้รับการรักษาต่อภายหลังการผ่าตัดพบว่ามีโอกาสที่โรคจะกลับเป็นซ้ำได้ 24-29%(45) ดังนั้นผู้ป่วยที่ยังไม่ต้องการมีบุตรในทันทีจึงควรได้รับการรักษาต่อเนื่องด้วยการใช้ยาฮอร์โมนเป็นระยะเวลาประมาณ 6 เดือน (49) ส่วนในรายที่ต้องการมีบุตรนั้น ช่วงเวลาดีที่สุดที่จะมีโอกาสตั้งครรภ์อยู่ในช่วง 1 ปีแรกภายหลังการผ่าตัด ซึ่งหากยังไม่ประสบผลสำเร็จก็ควรได้รับการรักษาด้วยเทคนิคช่วยการเจริญพันธุ์ต่อไป ส่วนในกรณีที่รอยโรคค่อนข้างรุนแรงและผู้ป่วยไม่ต้องการมีบุตรแล้ว การผ่าตัดเอามดลูกและรังไข่ออกทั้งหมดจะช่วยให้หายขาดจากโรคได้ แต่ก็มีข้อเสีย คือ ทำให้ผู้ป่วยเข้าสู่ภาวะวัยทองก่อนเวลาอันควร ในกรณีนี้จึงอาจจำเป็นต้องให้ฮอร์โมนทดแทนเพื่อช่วยลดอาการต่างๆของภาวะวัยทอง ซึ่งฮอร์โมนที่ให้เสริมในวัยทองนี้มีปริมาณฮอร์โมนน้อยเมื่อเทียบกับฮอร์โมนจากรังไข่จึงแทบไม่มีผลกระตุ้นให้โรคกลับเป็นซ้ำในระหว่างที่ใช้ยา

การพยากรณ์โรค

จากการศึกษาวิจัยพบว่า หากไม่ได้รับการรักษา มีโอกาสที่ภาวะนี้จะเป็นมากขึ้น 29-45%, ทุเลาลง22-29% และอาการคงเดิม 33-42%(50)ซึ่งปัจจุบันยังไม่ทราบปัจจัยที่มีผลต่อการดำเนินโรคดังกล่าว(51)
การตั้งครรภ์มีผลอย่างไรต่อภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่
โดยส่วนใหญ่ การตั้งครรภ์ มักทำให้ภาวะนี้ทุเลาลง หรือหายขาด เนื่องจากการเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมนขณะตั้งครรภ์ ทำให้เกิดการ decidualization ของรอยโรค (52)แต่ก็ได้มีการศึกษาวิจัยที่กล่าวถึงภาวะแทรกซ้อนที่อาจพบได้มากขึ้น เช่น ลำไส้ทะลุ, มีเลือดคั่งในช่องท้อง, ไส้ติ่งอักเสบ, ก้อนในรังไข่แตกหรือติดเชื้อ(53-55)ซึ่งกลไกที่สามารถอธิบายภาวะดังกล่าวได้ คือ การที่มดลูกขยายขนาดขึ้นบริเวณที่มีพังผืด หรืออาจเกิดจากเส้นเลือดมาเลี้ยงบริเวณอุ้งเชิงกรานมากขึ้น (55)

ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่มีผลต่อการตั้งครรภ์อย่างไร

ภาวะนี้ อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด การแท้งบุตร,ตั้งครรภ์นอกมดลูก, รกเกาะต่ำ, ตกเลือดหลังคลอด, คลอดก่อนกำหนด(56)

ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่มีโอกาสพัฒนาเป็นมะเร็งได้หรือไม่

ได้มีการศึกษาพบว่าภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ เพิ่มโอกาสในการเกิดมะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิว(Epithelial ovarian cancer)มากขึ้น (Clear cell 3 เท่า, Endometrioid and low grade serous type 2 เท่า)(57)โดยหากแยกตามกลุ่มอายุ โอกาสในการเกิดมะเร็งในผู้ป่วยก่อนหมดประจำเดือน 1% , ในผู้ป่วยหลังหมดประจำเดือน เป็น 1-2.5%(58)จะเห็นได้ว่า ความเสี่ยงค่อนข้างต่ำ จึงไม่มีความจำเป็นต้องตรวจคัดกรอง และยังไม่มีหลักฐานว่าการตัดรังไข่จะช่วยลดความเสี่ยงดังกล่าว

นอกจากนี้ยังได้มีการกล่าวถึง การเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดโรคไขมันอุดตัน และโรคหลอดเลือดหัวใจในผู้ป่วยที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ โดยเชื่อว่าเกิดจาก การเพิ่มปฏิกิริยาการอักเสบของร่างกาย ร่วมกับมีการเพิ่ม oxidative stress(59)

สรุป

ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ คือ ภาวะที่เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญเติบโตผิดที่นอกโพรงมดลูก บางครั้งอาจกระจายไปสู่อาจกระจายไปสู่อวัยวะที่อยู่ไกลออกไป เช่น กระบังลม ปอด และ ช่องเยื่อหุ้มปอด ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะมาด้วยอาการ ปวดท้องน้อยเรื้อรัง โดยเฉพาะช่วงเป็นประจำเดือน มีภาวะมีบุตรยาก และมีอาการเจ็บตอนที่เพศสัมพันธ์ การวินิจฉัยโดยส่วนใหญ่ จะพิจารณาจากอาการเป็นสำคัญ ร่วมกับการตรวจร่างกาย และการผ่าตัดส่องกล้อง ภาวะนี้ไม่ใช่เนื้อร้าย แต่เป็นโรคเรื้อรัง และต้องการ การวางแผนการรักษาอย่างเป็นระบบ โดยขึ้นกับความต้องการมีบุตร และ ความพึงพอใจของผู้ป่วยเป็นสำคัญ

เอกสารอ้างอิง

1. Sangi-Haghpeykar H, Poindexter AN, 3rd. Epidemiology of endometriosis among parous women. Obstetrics and gynecology. 1995;85(6):983-92.
2. Strathy JH, Molgaard CA, Coulam CB, Melton LJ, 3rd. Endometriosis and infertility: a laparoscopic study of endometriosis among fertile and infertile women. Fertility and sterility. 1982;38(6):667-72.
3. Kirshon B, Poindexter AN, 3rd. Contraception: a risk factor for endometriosis. Obstetrics and gynecology. 1988;71(6 Pt 1):829-31.
4. Boothroyd CV, Lepre F. Permanent voice change resulting from Danazol therapy. The Australian & New Zealand journal of obstetrics & gynaecology. 1990;30(3):275-6.
5. Marsh EE, Laufer MR. Endometriosis in premenarcheal girls who do not have an associated obstructive anomaly. Fertility and sterility. 2005;83(3):758-60.
6. Nezhat F, Datta MS, Hanson V, Pejovic T, Nezhat C, Nezhat C. The relationship of endometriosis and ovarian malignancy: a review. Fertility and sterility. 2008;90(5):1559-70.
7. Ballard KD, Seaman HE, de Vries CS, Wright JT. Can symptomatology help in the diagnosis of endometriosis? Findings from a national case-control study–Part 1. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2008;115(11):1382-91.
8. Missmer SA, Hankinson SE, Spiegelman D, Barbieri RL, Michels KB, Hunter DJ. In utero exposures and the incidence of endometriosis. Fertility and sterility. 2004;82(6):1501-8.
9. Hediger ML, Hartnett HJ, Louis GM. Association of endometriosis with body size and figure. Fertility and sterility. 2005;84(5):1366-74.
10. Missmer SA, Chavarro JE, Malspeis S, Bertone-Johnson ER, Hornstein MD, Spiegelman D, et al. A prospective study of dietary fat consumption and endometriosis risk. Human reproduction (Oxford, England). 2010;25(6):1528-35.
11. Missmer SA, Hankinson SE, Spiegelman D, Barbieri RL, Marshall LM, Hunter DJ. Incidence of laparoscopically confirmed endometriosis by demographic, anthropometric, and lifestyle factors. American journal of epidemiology. 2004;160(8):784-96.
12. Mousa NA, Bedaiwy MA, Casper RF. Aromatase inhibitors in the treatment of severe endometriosis. Obstetrics and gynecology. 2007;109(6):1421-3.
13. Bulun SE, Zeitoun K, Takayama K, Noble L, Michael D, Simpson E, et al. Estrogen production in endometriosis and use of aromatase inhibitors to treat endometriosis. Endocrine-related cancer. 1999;6(2):293-301.
14. Vercellini P, Bracco B, Mosconi P, Roberto A, Alberico D, Dhouha D, et al. Norethindrone acetate or dienogest for the treatment of symptomatic endometriosis: a before and after study. Fertility and sterility. 2016;105(3):734-43.e3.
15. Chapron C, Vercellini P, Barakat H, Vieira M, Dubuisson JB. Management of ovarian endometriomas. Human reproduction update. 2002;8(6):591-7.
16. Treatment of pelvic pain associated with endometriosis: a committee opinion. Fertility and sterility. 2014;101(4):927-35.
17. Oliveira FR, Dela Cruz C, Del Puerto HL, Vilamil QT, Reis FM, Camargos AF. Stem cells: are they the answer to the puzzling etiology of endometriosis? Histology and histopathology. 2012;27(1):23-9.
18. Sinaii N, Plumb K, Cotton L, Lambert A, Kennedy S, Zondervan K, et al. Differences in characteristics among 1,000 women with endometriosis based on extent of disease. Fertility and sterility. 2008;89(3):538-45.
19. Givens V, Mitchell GE, Harraway-Smith C, Reddy A, Maness DL. Diagnosis and management of adnexal masses. American family physician. 2009;80(8):815-20.
20. Arnold J, Barcena de Arellano ML, Ruster C, Vercellino GF, Chiantera V, Schneider A, et al. Imbalance between sympathetic and sensory innervation in peritoneal endometriosis. Brain, behavior, and immunity. 2012;26(1):132-41.
21. Vercellini P, Fedele L, Aimi G, Pietropaolo G, Consonni D, Crosignani PG. Association between endometriosis stage, lesion type, patient characteristics and severity of pelvic pain symptoms: a multivariate analysis of over 1000 patients. Human reproduction (Oxford, England). 2007;22(1):266-71.
22. Alkatout I, Mettler L, Beteta C, Hedderich J, Jonat W, Schollmeyer T, et al. Combined surgical and hormone therapy for endometriosis is the most effective treatment: prospective, randomized, controlled trial. Journal of minimally invasive gynecology. 2013;20(4):473-81.
23. Ballard K, Lane H, Hudelist G, Banerjee S, Wright J. Can specific pain symptoms help in the diagnosis of endometriosis? A cohort study of women with chronic pelvic pain. Fertility and sterility. 2010;94(1):20-7.
24. Berlanda N, Vercellini P, Carmignani L, Aimi G, Amicarelli F, Fedele L. Ureteral and vesical endometriosis. Two different clinical entities sharing the same pathogenesis. Obstetrical & gynecological survey. 2009;64(12):830-42.
25. Hwang SM, Lee CW, Lee BS, Park JH. Clinical features of thoracic endometriosis: A single center analysis. Obstetrics & gynecology science. 2015;58(3):223-31.
26. Vercellini P, Trespidi L, De Giorgi O, Cortesi I, Parazzini F, Crosignani PG. Endometriosis and pelvic pain: relation to disease stage and localization. Fertility and sterility. 1996;65(2):299-304.
27. Hickey M, Ballard K, Farquhar C. Endometriosis. BMJ (Clinical research ed). 2014;348:g1752.
28. Cheng YM, Wang ST, Chou CY. Serum CA-125 in preoperative patients at high risk for endometriosis. Obstetrics and gynecology. 2002;99(3):375-80.
29. Duffy DM, VandeVoort CA. Maturation and fertilization of nonhuman primate oocytes are compromised by oral administration of a cyclooxygenase-2 inhibitor. Fertility and sterility. 2011;95(4):1256-60.
30. Muzii L, Di Tucci C, Achilli C, Di Donato V, Musella A, Palaia I, et al. Continuous versus cyclic oral contraceptives after laparoscopic excision of ovarian endometriomas: a systematic review and metaanalysis. American journal of obstetrics and gynecology. 2016;214(2):203-11.
31. Davis L, Kennedy SS, Moore J, Prentice A. Oral contraceptives for pain associated with endometriosis. The Cochrane database of systematic reviews. 2007(3):Cd001019.
32. Olive DL. Medical therapy of endometriosis. Seminars in reproductive medicine. 2003;21(2):209-22.
33. Brown J, Pan A, Hart RJ. Gonadotrophin-releasing hormone analogues for pain associated with endometriosis. The Cochrane database of systematic reviews. 2010(12):Cd008475.
34. Attar E, Bulun SE. Aromatase inhibitors: the next generation of therapeutics for endometriosis? Fertility and sterility. 2006;85(5):1307-18.
35. Ferrero S, Camerini G, Seracchioli R, Ragni N, Venturini PL, Remorgida V. Letrozole combined with norethisterone acetate compared with norethisterone acetate alone in the treatment of pain symptoms caused by endometriosis. Human reproduction (Oxford, England). 2009;24(12):3033-41.
36. Vercellini P, Crosignani PG, Abbiati A, Somigliana E, Vigano P, Fedele L. The effect of surgery for symptomatic endometriosis: the other side of the story. Human reproduction update. 2009;15(2):177-88.
37. Shakiba K, Bena JF, McGill KM, Minger J, Falcone T. Surgical treatment of endometriosis: a 7-year follow-up on the requirement for further surgery. Obstetrics and gynecology. 2008;111(6):1285-92.
38. Duffy JM, Arambage K, Correa FJ, Olive D, Farquhar C, Garry R, et al. Laparoscopic surgery for endometriosis. The Cochrane database of systematic reviews. 2014(4):Cd011031.
39. Dunselman GA, Vermeulen N, Becker C, Calhaz-Jorge C, D’Hooghe T, De Bie B, et al. ESHRE guideline: management of women with endometriosis. Human reproduction (Oxford, England). 2014;29(3):400-12.
40. Gupta S, Goldberg JM, Aziz N, Goldberg E, Krajcir N, Agarwal A. Pathogenic mechanisms in endometriosis-associated infertility. Fertility and sterility. 2008;90(2):247-57.
41. Guzick DS, Carson SA, Coutifaris C, Overstreet JW, Factor-Litvak P, Steinkampf MP, et al. Efficacy of superovulation and intrauterine insemination in the treatment of infertility. National Cooperative Reproductive Medicine Network. The New England journal of medicine. 1999;340(3):177-83.
42. Schenken RS, Asch RH, Williams RF, Hodgen GD. Etiology of infertility in monkeys with endometriosis: luteinized unruptured follicles, luteal phase defects, pelvic adhesions, and spontaneous abortions. Fertility and sterility. 1984;41(1):122-30.
43. Reindollar RH, Regan MM, Neumann PJ, Levine BS, Thornton KL, Alper MM, et al. A randomized clinical trial to evaluate optimal treatment for unexplained infertility: the fast track and standard treatment (FASTT) trial. Fertility and sterility. 2010;94(3):888-99.
44. Hamdan M, Omar SZ, Dunselman G, Cheong Y. Influence of endometriosis on assisted reproductive technology outcomes: a systematic review and meta-analysis. Obstetrics and gynecology. 2015;125(1):79-88.
45. Benaglia L, Candotti G, Papaleo E, Pagliardini L, Leonardi M, Reschini M, et al. Pregnancy outcome in women with endometriosis achieving pregnancy with IVF. Human reproduction (Oxford, England). 2016;31(12):2730-6.
46. Smith S, Pfeifer SM, Collins JA. Diagnosis and management of female infertility. Jama. 2003;290(13):1767-70.
47. Keyhan S, Hughes C, Price T, Muasher S. An Update on Surgical versus Expectant Management of Ovarian Endometriomas in Infertile Women. BioMed research international. 2015;2015:204792.
48. Holoch KJ, Lessey BA. Endometriosis and infertility. Clinical obstetrics and gynecology. 2010;53(2):429-38.
49. Bianchi PH, Pereira RM, Zanatta A, Alegretti JR, Motta EL, Serafini PC. Extensive excision of deep infiltrative endometriosis before in vitro fertilization significantly improves pregnancy rates. Journal of minimally invasive gynecology. 2009;16(2):174-80.
50. Sutton CJ, Ewen SP, Whitelaw N, Haines P. Prospective, randomized, double-blind, controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain associated with minimal, mild, and moderate endometriosis. Fertility and sterility. 1994;62(4):696-700.
51. Sutton CJ, Pooley AS, Ewen SP, Haines P. Follow-up report on a randomized controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain associated with minimal to moderate endometriosis. Fertility and sterility. 1997;68(6):1070-4.
52. Moen MH, Muus KM. Endometriosis in pregnant and non-pregnant women at tubal sterilization. Human reproduction (Oxford, England). 1991;6(5):699-702.
53. Pisanu A, Deplano D, Angioni S, Ambu R, Uccheddu A. Rectal perforation from endometriosis in pregnancy: case report and literature review. World journal of gastroenterology. 2010;16(5):648-51.
54. Brosens IA, Lier MC, Mijatovic V, Habiba M, Benagiano G. Severe spontaneous hemoperitoneum in pregnancy may be linked to in vitro fertilization in patients with endometriosis: a systematic review. Fertility and sterility. 2016;106(3):692-703.
55. Leone Roberti Maggiore U, Remorgida V, Sala P, Vellone VG, Biscaldi E, Ferrero S. Spontaneous Uroperitoneum and Preterm Delivery in a Patient With Bladder Endometriosis. Journal of minimally invasive gynecology. 2015;22(6):923-4.
56. Saraswat L, Ayansina DT, Cooper KG, Bhattacharya S, Miligkos D, Horne AW, et al. Pregnancy outcomes in women with endometriosis: a national record linkage study. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2016.
57. Pearce CL, Templeman C, Rossing MA, Lee A, Near AM, Webb PM, et al. Association between endometriosis and risk of histological subtypes of ovarian cancer: a pooled analysis of case-control studies. The Lancet Oncology. 2012;13(4):385-94.
58. Van Gorp T, Amant F, Neven P, Vergote I, Moerman P. Endometriosis and the development of malignant tumours of the pelvis. A review of literature. Best practice & research Clinical obstetrics & gynaecology. 2004;18(2):349-71.
59. Hansson GK. Inflammation, atherosclerosis, and coronary artery disease. The New England journal of medicine. 2005;352(16):1685-95.

 

Benign disease of vulva

พ.ญ.หทัยรัตน์ เรืองเดชณรงค์
อาจารย์ที่ปรึกษา ผ.ศ. น.พ.ชัยเลิศ พงษ์นริศร

---

Anatomy of vulva (3, 10)

Vulva หรือ ปากช่องคลอด คืออวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกของสตรี ทางด้านหน้า( Anterior) เป็นส่วนของ mons pubis ด้านข้าง (Laterally) อยู่ระหว่างร่องพับขา (inguinogluteal folds) และทางด้านหลัง(Posterior) เป็นส่วนของทวารหนัก (Anus) โครงสร้างของ vulva ประกอบไปด้วย mons pubis, labia majora, labia minora, hymen, clitoris, vestibular, urethra, Skene’s gland, Bartholin’s gland และ vestibular bulbs ผิวหนังบริเวณนี้จะมีด้วยกัน 2 ชนิดคือ keratinized squamous epithelial ซึ่งอยู่บริเวณ laterally ต่อ Hart line ซึ่งเป็นบริเวณที่เยื่อบุ 2 ชนิดมาบรรจบกัน และอีกชนิดคือ nonkeratinized squamous epithelial จะอยู่ภายใน Hart line ซึ่งใกล้กับส่วนของ vagina มากกว่า

 

รูปที่ 1 vulva and perineum (7)

 

รูปที่ 2 The Hart line คือขอบนอกของ vulva vestibule (7)

 

เส้นประสาทของ vulva ได้แก่ ilioinguinal, genitofemeral, femoral cutaneous nerve และ perineal nerve (Branch of pudendal) ส่วนหน้าของ labia majora จะมี ilioinguinal และ pudendal nerveมาเลี้ยงด้านข้าง และด้านหลังจะมี posterior femoral cutaneous nerve เลี้ยง

ส่วนของ blood supply จะมี internal pudendal artery เป็นหลอดเลือดหลักบริเวณนี้และยังมี external pudendal artery ซึ่งเป็น สาขาของ femoral artery เลือดจะไหลกลับคืนผ่าน internal และ external pudendal vein

Terminology and Classification of vulvar disease

โรคของปากช่องคลอด เป็นโรคที่พบได้บ่อย และมักจะสร้างความรำคาญให้แก่คนไข้ แต่การเข้าใจโรค การวินิจฉัยรอยโรคของโรคทางปากช่องคลอดยังเป็นที่ไม่เข้าใจและลำบากในการวินิจฉัยสำหรับแพทย์ และเจ้าหน้าที่ที่ดูแลทางด้านนี้ โดยการวินิจฉัยจะอาศัยประวัติ การตรวจร่างกาย ดูลักษณะรอยโรคและการตรวจทางพยาธิวิทยา (pathology) เพื่อวินิจฉัย (15)

The International Society for the Study of Vulvovaginal Disease (ISSVD)(16) เป็นองค์กรที่ถูกจัดตั้งขึ้นเมื่อปี ค.ศ. 1970 เพื่อศึกษาเกี่ยวกับ vulvovaginal disease เกี่ยวกับตัวโรคและประชุมเพื่อออกแนวทางการรักษา หรือ guideline ต่างๆเพื่อเป็นแนวทางในการวินิจฉัยและการรักษาของ vulvovaginal disease ซึ่งสำหรับ vulvar disease นั้นได้มีการจะทำ ” 2011 ISSVD Terminology and Classification of Vulvar Dermatological Disorders: An Approach to Clinical Diagnosis” เพื่อเป็นแนวทางในการวินิจฉัย โดยอาศัยเพียงการซักประวัติ และตรวจร่างกายโดยดูจากรอยโรคทางผิวหนัง (dermatological disorder) เพื่อสะดวกและง่ายต่อการวินิจฉัยทางคลินิก โดย ISSVD ได้แนะนำการ classification และบรรยายรอยโรคโดยมีขั้นตอน 5 ขั้นตอนดังนี้(16)

Step 1 : บรรยายลักษณะรอยโรคหลัก (Define the lesion by choosing 1 or more of following nouns )

• Blister : ตุ่มน้ำที่ยกนูนจาก skin หรือ mucosa (fluid-filled)
• Bulla : ตุ่มน้ำที่มีขนาดใหญ่กว่า 0.5 cm
• Cyst : ถุงที่เป็นลักษณะปิดด้วยเยื่อบุ (Closed cavity lined by epithelium ) และภายในมี fluid หรือ seminal material
• Edema : ผิวที่ยกนูนขอบเขตไม่ชัดเจนจากการมีการสะสมของ fluid ในชั้น dermis และ/หรือ subcutaneous tissue ผิวหนังอาจจะมีสีชมพูหรือสีแดง
• Erosion : skin surface มีการหลุดลอกตื้นๆ มีการขาดหายไปของชั้น epidermis จนถึงชั้น basement membrane แต่ชั้น dermis ปกติดี (intact dermis)
• Excoriation : erosion /ulcer ที่เกิดจากการขีดข่วน
• Fissure : thin line erosion of skin surface
• Lesion : ผิวหนังที่มองเห็นหรือคลำได้ว่ามีความผิดปกติ
• Macule : ผิวหนังที่มีสีผิดปกติขนาด < 1.0 cm และไม่ยกนูน
• Papule : ตุ่มหรือผิวหนังที่ยกนูน ขนาดเล็ก < 1.0 cm
• Nodule : ตุ่มหรือผิวหนังที่ยกนูน ขนาดใหญ่ > 1.0 cm
• Patch : ผิวหนังที่มีสีผิดปกติขนาด > 1 cm และไม่ยกนูน
• Plaque : Large (>1 cm) elevated, palpable and flat topped lesion
• Pustule : ตุ่มหนอง (Pus-filled blister)
• Rash : Numerous or diffuse abnormalities
• Ulcer : แผลลึก(deep defect) ที่ไม่มี epidermis และบางส่วนของ dermis
• Vesicle : ตุ่มน้ำขนาดเล็ก < 0.5 cm

Step 2: เลือกลักษณะของรอยโรคเพิ่มเติมเพื่ออธิบายรอยโรคได้ชัดเจนขึ้น (Choose appropriated adjectives to modifly the noun(s) chosen previously

• Color: สีที่ใช่ส่วนใหญ่คือ Red, white, brown, blue, gray, black
• Surface: smooth, rough, palpation
• Margination: ขอบเขตชัด (well-circumscribed) หรือไม่ชัด (poorly marginated lesion)

Step 3: โรคที่อาจจะเป็นได้ (Formulate a list of differential diagnosis)

เรียงรายชื่อโรคที่อาจจะเป็นไปได้ตามรอยโรคที่ตรวจพบ(step1+stap 2) ตามการแยกโรค 8 ลักษณะตามตารางที่ 1 และใช้ข้อมูลความรู้อื่นที่ร่วมด้วย

Step 4: ลดจำนวนโรคที่อาจจะเป็นได้ (Reduce of the number of differential diagnosis)

อาศัยแหล่งข้อมูล Textbook เพื่อช่วยในการวินิจฉัยร่วมกับข้อมูลที่ได้จากประวัติและรอยโรคจากผู้ป่วย

Step 5: Confirm a clinical diagnosis : อาศัย laboratory testing เพื่อ confirm diagnosis

ตารางที่ 1 : 2011 ISSVD Clinical Classification of Vulvar Dermatological Disorders (16)

1) Skin-colored lesions A. Skin-colored papules and nodules 1. Papillomatosis of the vestibule and medial labia minora (a normal finding; not a disease) 2. Molluscum contagiosum 3. Warts (HPV infection) 4. Scar 5. Vulvar intraepithelial neoplasia 6. Skin tag (acrochordon, fibroepithelial polyp) 7. Nevus (intradermal type) 8. Mucinous cysts of the vestibule and medial labia minora (may have yellow hue) 9. Epidermal cyst (syn. epidermoid cyst; epithelial cyst) 10. Mammary-like gland tumor (hidradenoma papilliferum) 11. Bartholin gland cyst and tumor 12. Syringoma 13. Basal cell carcinoma B. Skin-colored plaques 1. Lichen simplex chronicus and other lichenified disease (see definitions in Discussion of Terms Related to Eczematous and Lichenified Diseases) 2. Vulvar intraepithelial neoplasia	2) Red lesions: patches and plaques A. Eczematous and lichenified diseases (see definitions in Discussion of Terms Related to Eczematous and Lichenified Diseases) 1. Allergic contact dermatitis 2. Irritant contact dermatitis 3. Atopic dermatitis (rarely seen as a vulvar presentation) 4. Eczematous changes superimposed on other vulvar disorders 5. Diseases clinically mimicking eczematous disease (candidiasis, Hailey-Hailey disease, and extramammary Paget disease) 6. Lichen simplex chronicus (lichenification with no preceding skin lesions) 7. Lichenification superimposed on an underlying preceding pruritic disease B. Red patches and plaques (no epithelial disruption) 1. Candidiasis 2. Psoriasis 3. Vulvar intraepithelial neoplasia 4. Lichen planus 5. Plasma cell (Zoon) vulvitis 6. Bacterial soft-tissue infection (cellulitis and early necrotizing fasciitis) 7. Extramammary Paget disease
3) Red lesions: papules and nodules A. Red papules 1. Folliculitis 2. Wart (HPV infection) 3. Angiokeratoma 4. M. contagiosum (inflamed) 5. Hidradenitis suppurativa (early lesions) 6. Hailey-Hailey disease B. Red nodules 1. Furuncles (‘‘boils’’) 2. Wart (HPV infection) 3. Prurigo nodularis 4. Vulvar intraepithelial neoplasia 5. M. contagiosum (inflamed) 6. Urethral caruncle and prolapse 7. Hidradenitis suppurativa 8. Mammary-like gland adenoma (hidradenoma papilliferum) 9. Inflamed epidermal cyst 10. Bartholin duct abscess 11. Squamous cell carcinoma 12. Melanoma (amelanotic type)	4) White lesions A. White papules and nodules 1. Fordyce spots (a normal finding; may sometimes have a yellow hue) 2. M. contagiosum 3. Wart 4. Scar 5. Vulvar intraepithelial neoplasia 6. Squamous cell carcinoma 7. Milium (pl. milia) 8. Epidermal cyst 9. Hailey-Hailey disease B. White patches and plaques 1. Vitiligo 2. Lichen sclerosus 3. Postinflammatory hypopigmentation 4. Lichenified diseases (when the surface is moistVsee definitions in Discussion of Terms Related to Eczematous and Lichenified Diseases) 5. Lichen planus 6. Vulvar intraepithelial neoplasia
5) Dark-colored (brown, blue, gray, or black) lesions A. Dark-colored patches 1. Melanocytic nevus 2. Vulvar melanosis (vulvar lentiginosis) 3. Postinflammatory hyperpigmentation 4. Lichen planus 5. Acanthosiaas nigricans 6. Melanoma in situ B. Dark-colored papules and nodules 1. Melanocytic nevus (includes those with clinical and/or histological atypia) 2. Warts (HPV infection) 3. Vulvar intraepithelial neoplasia 4. Seborrheic keratosis 5. Angiokeratoma (capillary angioma, cherry angioma) 6. Mammary-like gland adenoma (hidradenoma papilliferum) 7. Melanoma	6) Blisters A. Vesicles and bullae 1. Herpesvirus infections (herpes simplex, herpes zoster) 2. Acute eczema (see definitions in Discussion of Terms Related to Eczematous and Lichenified Diseases) 3. Bullous lichen sclerosus 4. Lymphangioma circumscriptum (lymphangiectasia) 5. Immune blistering disorders (cicatricial pemphigoid, fixed drug eruption, Steven-Johnson syndrome, pemphigus) B. Pustules 1. Candidiasis (candidosis) 2. Folliculitis
7) Erosions and ulcers A. Erosions 1. Excoriations (see the disorders in group 2A) 2. Erosive lichen planus 3. Fissures arising on normal tissue (idiopathic, intercourse related) 4. Fissures arising on abnormal tissue (candidiasis, lichen simplex chronicus, psoriasis, Crohn disease, etc.) 5. Vulvar intraepithelial neoplasia, eroded variant 6. Ruptured vesicles, bullae and pustules (see all of the disorders listed in group 6 ‘‘blisters’’) 7. Extramammary Paget disease B. Ulcers 1. Excoriations (related to eczema, lichen simplex chronicus) 2. Aphthous ulcers (syn. aphthous minor), aphthous major, Lipschu¨ tz ulcer (occurring either as an idiopathic process or secondary to other diseases such as Crohn, Behc¸ et, various viral infections) 3. Crohn disease 4. Herpes virus infection (particularly in patients who are immunosuppressed) 5. Ulcerated squamous cell carcinoma 6. Primary syphilis (chancre)	8) Edema (diffuse genital swelling) A. Skin-colored edema 1. Crohn disease 2. Idiopathic lymphatic abnormality (congenital Milroy disease) 3. Postradiation and postsurgical lymphatic obstruction 4. Postinfectious edema (especially staphylococcal and streptococcal cellulitis) 5. Postinflammatory edema (especially hidradenitis suppurativa) B. Pink or red edema 1. Venous obstruction (e.g., pregnancy and parturition) 2. Cellulitis (primary or superimposed on already existing edema) 3. Inflamed Bartholin duct cyst/abscess 4. Crohn disease 5. Mild vulvar edema may occur with any inflammatory vulvar disease

 

Common benign vulvar disease

1. Skin – colored lesion

• Epidermal inclusion cyst / keratinous cyst (3)

เป็น cyst ที่คลุมด้วย stratified squamous epithelium มักพบที่ vulva และ perineal skin อาจจะเกิดตามหลังการบาดเจ็บเช่น female circumcision หรือเกิดจากการอุดตันของรูเปิดของต่อมไขมัน (pilosebaceous duct and gland) อาการและอาการแสดงมักจะมาด้วย คลำได้ก้อนที่ปากช่องคลอดและไม่มีอาการ บางส่วนอาจจะมาด้วยการติดเชื้อที่ก้อน (infected epidermal cyst) ด้วยอาการปวด บวมที่ก้อนและอาจจะมีน้ำที่มีกลิ่นเหม็นหรือ cheeselike drainage ออกจากก้อน ลักษณะของ epidermal cyst ที่ตรวจได้เป็นลักษณะ multiple nodules, mobile และ ไม่เจ็บหากไม่มีการติดเชื้อ และที่บริเวณก้อนจะมีรูเปิดจากก้อน (small opening)

รูปที่ 3(3): epidermal cyst บริเวณepisiotomy

รูปที่ 4(3): multiple epidermal cyst with opening

 

การรักษา ส่วนใหญ่มักไม่ต้องการรักษา แต่ต้องให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยว่าเป็นแค่ benign โอกาสที่จะกลายเป็น malignancy น้อยมาก การผ่าตัดก้อนจะแนะนำทำในช่วงที่ไม่มีอาการหรือไม่มีการติดเชื้อ แต่หากมีการติดเชื้อควรได้รับยาปฏิชีวนะประมาณ 2 สัปดาห์ก่อนการผ่าตัด

• Skene duct cyst(3)

คือ cyst ของ Skene glands ซึ่งอยู่ใกล้กับ urethral meatus แต่อยู่ใน vulvar vestibule (Periurethral cyst) เกิดจาก congenitial หรือเป็นภายหลังจากการอุดตันของท่อเช่นการอักเสบ ลักษณะจะเป็น bilateral single มีรูปเปิดอยู่ข้าง urethral meatus อาจจะมาด้วยอาการปวดปัสสาวะ หรือลักษณะของลำปัสสาวะเปลี่ยนไป ส่วนมากไม่มีอาการ การรักษาสังเกตอาการของก้อนว่าโตขึ้นมากกทำให้มีอาการจึงพิจารณา Excision

รูปที่ 5(3): skene duct cyst

• Wart/ condyloma acuminatum หรือหูด(3, 15, 17)
เป็น benign neoplasm ของผิวหนังชนิดหนึ่งที่เกิดจากเชื้อ HPV (Human papillomavirus) มักเกิดจากสายพันธุ์ 6 และ11 ซึ่งติดต่อผ่านทางเพศสัมพันธ์ อาจจะพบทั้งที่ vulvar, vagina และ cervix ได้ หูดสามารถวินิจฉัยจากอาการและอาการแสดงได้ไม่แนะนำให้ทำ HPV test หรือพิจารณา biopsyเมื่อสงสัยว่าเป็น invasive lesion เท่านั้น ซึ่งอาการและอาการแสดงมักจะไม่มีอาการมาก่อน อาจจะมาด้วยมีก้อนหรือผิวหนังโตผิดปกติที่บริเวณปากช่องคลอดหรือมาตรวจภายในแล้วแพทย์ตรวจพบ โดยที่ลักษณะเป็น white, exophytic, หรือ papillomatous growth (typical lesion) หรือลักษณะ skin color ,small, form like, cauliflower like mass อาจจะเป็น unifocal หรือ multiple lesion
การรักษา แนะนำให้รักษาโดย medication หากไม่ได้ผลพิจารณา surgical treatment ซึ่งยาที่แนะนำเป็น 1st line ได้แก่ imiquimod 3.75% cream โดยมี clearance rate 27-29% (17) แต่ไม่มีหลักฐานเรื่องความปลอดภัยในหญิงตั้งครรภ์ หญิงให้นมบุตรและผู้ป่วย immunosuppressed และการป้องกันการติดเชื้อ HPV โดยการให้ HPV vaccine

ตารางที่ 2 : Recommended and Alternative Regimens for Treatment of External Anogenital Warts(17)

รูปที่ 6(1)  condyloma acuminate of vulva

รูปที่ 7(8) : condyloma acuminate of vulva

 

• Bartholin cyst/abscess(13)

เป็น most common disorder of Bartholin’s gland มักจะเกิดในวัยเจริญพันธ์ เกิดจากการอุดตันของท่อ โดยส่วนใหญ่มีขนาดเล็กประมาณ 1-3 cmและไม่มีอาการ แต่ถ้าขนาดใหญ่มากกว่า 5 cm อาจจะทำให้มีอาการปวดตึงจากก้อนได้ Bartholin abscess เกิดจากติดเชื้อของก้อนภายในจะเป็นหนองทำให้มีอาการปวด บวม แดงเชื้อที่ก่อโรคได้แก่ N. gonorrhoeae ,C. trachomatis และ E. coli

การรักษา Bartholin abscess รักษาโดยการ Marsupialization ซึ่งได้ประสิทธิภาพมาก ส่วน Bartholin cystsหากมีอาการพิจารณา Removal gland และในกลุ่ม postmenopausal พิจารณาส่ง biopsy สงสัย adenocarcinoma of Bartholin’s gland

รูปที่ 8(13): Bartholin cyst   (ซ้าย)

รูปที่ 9(14): Marsupilizarion  (ขวา)

2. Red lesion: patch and plaque

• Psoriasis(15)

โรคสะเก็ดเงิน เป็นโรคผิวหนังเรื้องรัง พบร่วมกับผิวหนังบริเวณหนังศีรษะ บริเวณextensor surfaceของแขนและขา ลำตัวและที่vulva และอาจจะเป็นส่วนเดียวที่มีรอยโรค รอยโรคส่วนใหญ่มักจะเป็นปื้นหนาขอบเขตชัด แห้ง แดง และมีสะเก็ดสีเงินที่รอยโรค(silver scaly crusts) รักษาโดยการให้ Topical corticosteroid

รูปที่ 10(5): Psoriasis : intense erythema and peripheral scale,shaply demarcated

• Eczema (Atopic dermatitis)(3)

เป็นการอักเสบของผิวหนัง ส่วนของ vulva อาจจะพบได้ไม่บ่อยแต่หากมาด้วยอาการมีผื่นคันที่ vulva จะต้องนึกถึงไว้เสมอ eczemaส่วนใหญ่มักเกิดจากการสัมผัส allergen พบได้ทั้ง acute, subacute และ chronic อาการจะมาด้วยผื่นคันที่ปากช่องคลอด ลักษณะผื่นมีได้หลายลักษณะได้แก่ ตุ่มน้ำเล็กๆ(vesicular eruption) ผื่นแดงขอบเขตไม่ชัดเจนและมีขุ่ย อาจจะมีลักษณะรอยการเกาเป็นแบบ thickened skin และ plaquelike

รูปที่11(3) : chronic eczema

การรักษา hydration and lubrication และใช้ Topical steroid ในกลุ่ม subacute และ chronic

• Lichen planus (3, 15)

Lichen planus เป็นโรคทางผิวหนัง (mucocutaneous) พบที่ vulva น้อย เป็น inflammatory disease ที่ไม่ทราบสาเหตุพบที่ ผิวหนังและmucosal surface มักไม่มีอาการอาจจะมาด้วย dyspareunia ลักษณะรอยโรคเป็น shaply marginated flat-topped papaule,velvety plaquelike และ erosive lesion ตรวจพบ oral lesion และผมร่วงได้ การรักษาเป็น Topical steroid ได้แก่ betamethasone,clobetasol หรือ hydrocortisone 25 mg vagina suppository ทุกวัน และTopical 0.1% tacrolimus ointment

รูปที่ 13(3): Lichen planus

• Candidiasis(3, 4, 18)

เป็น fungal infection เกิดจากเชื้อ Candida albicans อาการของโรค external dysuria, vulvar pruritus, pain, swelling และ redness อาการแสดงได้แก่ vulvar edema, fissures, excoriations และ thick curdy vaginal discharge ในบางกรณี candidiasis อาจเป็นอาการแสดงของเบาหวาน

การรักษา(4) ให้ short-course topical antifugal drug กลุ่ม azole drugเป็นยาที่ใช้รักษาได้ประสิทธิภาพกว่า nystatin ซึ่งทำให้บรรเทาอาการและ negative cuture ได้ถึง 80-90%

ตารางที่ 3: Recommended regimen for Treatment(4)

3. Red lesion : papules and nodules

• Urethral caruncle (3, 19)

เกิดจากภาวะ hypoestrogenemic มีการปลิ้นออก(everted)ของ distal urethral mucosa ส่วนใหญ่ไม่มีอาการมักจะตรวจเจอพร้อมกับตรวจภายใน บางรายอาจจะมีอาการ dysuria ลักษณะจะเป็น pink or reddish exophytic lesion ที่ urethral meatus บางรายอาจจะเป็นสีม่วงเกิดจาก thrombosis การรักษา conservative therapy ได้แก่ warm sitz baths, topical estrogen creams และtopical anti-inflammatory drugs จะพิจารณาผ่าตัดในรายที่ก้อนมีขนาดใหญ่

รูปที่ 15(2) : Urethral caruncle

4. White lesion

• Lichen sclerosus(9, 15)

เป็น chronic inflammatory skin disease พบได้ทั้งสองเพศแต่พบในผู้หญิงมากกว่า และพบมากในกลุ่มอายุมากกว่า 60ปี หรือ postmenopausal สาเหตุไม่ทราบชัดเจนแต่พบว่ามี 10% ของผู้ป่วยจะมีญาติที่เป็น lichen sclerosus อาจะเกิดจาก local trauma และ estrogen deficit อาการมาด้วย คันบริเวณปากช่องคลอด(Pruitus) หรือ dyspareunia ลักษณะของผื่นจะเป็น whitish patch and nodules (hyperkeratpsos and sclerosis), atrophic skin,wrinkled,subepithelial hemorrhage จากการเกา อาจจะพบเป็นสีแดง(slight redness)ในช่วงแรก อาจจะพบ narrow vaginal introtus ทำให้มี dyspareunia นอกจากนั้นยังพบ perineal stenosis และถ่ายลำบาก ร่วมด้วย หากรอยโรคอยู่ใกล้กับ urethra meatus จะทำให้เกิด urethral stenosis หากรักษาแล้วอาการไม่ดีขึ้นยังมีรอยโรคอยู่ให้พิจารณา biopsy เพราะอาจจะเกิด malignant tranformation ได้

การรักษา

• Potent topical steroid ได้แก่ clobetasole dipropionate 0.05% (Dermovate) เป็นเวลา 3เดือน จะช่วยลดภาวะแทรกซ้อน และลดโอกาสเกิด malignant tranformation
• ห้ามเกา ใส่เสื้อผ้าหลวมๆ และใช้ skin care product เป็น long term therapy
• การผ่าตัดพิจารณาทำเพื่อรักษา introital narrowing

รูปที่ 16(9): White nodules and plaques in the interlabial sulcus (1), adhesion of the labia minora (2), perineal (3) and perianal (4)

รูปที่ 17(9): Atrophy and sclerosis of the skin in the interlabial sulcus (1), adhesion of the labia minora above the clitoris (2), ecchymosis of the right labium minus(3)

• Lichen Simplex Chronicus(3, 15)

เกิดจาก chronic irritation เช่น การใช้น้ำหอมของผ้าอนามัย หรือ infectionme ทำให้เกิด epithelial thickening และ hyperkeratosis หรือ chronic eczema อาการมาด้วยคันที่ปากช่องคลอดทำให้เกิดการเกาหรือถู ลักษณะรอยโรคเป็น irregular, plaquelike, white epithelium และ unilateral การBiopsy มีความจำเป็นเพื่อแยก intraepithelial neoplasia และ invasive tumor ให้ได้
การรักษา

• ดูแลสุขภาพความสะอาดของบริเวณปากช่องคลอด
• การใช้ lubricant ช่วยให้มีความชุ่มชื้น
• Tropical medium potency steroid
• oral antihistamine เพื่อช่วยลดอาการคัน

รูปที่ 18(3) : Lichen Simplex Chronicus

5. Dark-colored (Brown,blue,gray,or black)

• Vulva melanosis (Vulva lentiginosis)(3)

เป็น benign hyperpigmented macular lesion เกิดบริเวณ non-sun exposed skin และเป็น most common hyperpigmented lesion ที่เกิดที่ vulva เกิดจากการผลิต melaninมากเกิน ส่วนใหญ่พบในผู้สูงอายุ อาการมาด้วย hyperpigmented lesion ที่ vulva มักตรวจพบพร้อมกับตรวจภายใน ลักษณะรอยโรคเป็น multiple,brown flat,irregular border,uniformed pigmented ส่วนใหญ่มีขนาดเล็กกว่า 4 mm ในรอย หากมีขนาดใหญ่มากกว่า 10mm และเกิดที่ mucous membraneให้สงสัย melanoma การวินิจฉัยใช้อาการและอาการแสดงเป็นหลักหากสงสัย melanoma พิจารณา biopsy

รูปที่ 19(3) : multiple hyperpigmented lesion typical of melanosis

• Seborrheic keratosis(3)

เป็น benign papular intraepithelial lesion มักเกิดในผู้สูงอายุ โดยส่วนใหญ่จะพบที่บริเวณลำตัวและใบหน้า อาจจะพบที่ปากช่องคลอดได้แต่พบได้น้อย มักจะไม่มีอาการ แต่หากโตเร็วและเพิ่มจำนวนอย่างรวดเร็วอาจจะสัมพันธ์กับ Internal malignancy โดยเฉพาะ GI tract โดยลัษณะรอยโรคจะยกนูกจากผิวหนังเล็กน้อย well demarcated ,pigmented ,waxy surface การรักษาโดยการ Excision biopsy

รูปที่ 20(3): Seborrheic keratosis

 

6. Blisters

• Lymphangioma (12)

เป็นโรคที่เกิดจากการ dilatation of lymph vessles ที่บริเวณผิวหนังและ subcutaneous tissue สามารถพบได้ทุกอายุ พบที่บริเวณ vulva ได้น้อย ลักษณะเป็น papule,nodule,vesicle และมี clear/milky fluidออกจากรอยโรค การวินิจฉัยโดยการ biopsy การรักษา ปัจจุบันแนะนำการทำ vaporization ด้วย CO2 laser การผ่าตัดมักจะไม่ค่อยประสบความสำเร็จและเกิด rapid relapse ได้หลังการผ่าตัด

รูปที่ 21(12): Lymphangioma

7. Erosion and ulcer(11)

โรคในกลุ่มนี้มีทั้ง infectious และ non infectious ในกลุ่ม infectious ส่วนใหญ่เป็น Sexually transmitted infection (STIs) โดยที่ Herpes simplex virus infection และ Syphilis พบได้บ่อยที่สุด

ตารางที่ 4 : Diagnosis and Treatment of Genital/vulvar ulcer(4, 11)

Disease/Etiology	Clinical presentation	Diagnosis	Treatment
Infectious
Herpes simplex virus infection (HSV1,HSV2)	– Multiple vesicular lesion, painful,shallow ulcer -Systemic symptom; fever, headache,malaise, lymphadenopathy in 1st time infections	– HSV culture/PCR of ulcer scraping or vesicle fluid aspirate – Tzanck smear of ulcer scraping – antiody titer	1st episode: -acyclovir 400 mg orally tid Or 200 mg orally 5 times/day -valacyclovir 1 g orally bid -Famciclovir 250 mg orally tid (for 7-10days) Recurrent episode -acyclovir 400 mg orally tid or 800 mg orally bid for 5 days or 800 mg orally tid for 2 days -valacyclovir 500 mg orally bid for 3 days or 1 g orally OD for 5 days -Famciclovir 125 mg oral bid for 5 days or 1 g orally bid for 1 day or 5oo mg once then 250 mg orally bid for 2 days Suppressive therapy -acyclovir 400 gm orally bid -Valacyclovir 500 mg orally OD or 1 g orally OD – Famiciclovir 250 mg bid
Syphillis(primary): systemic diseas cause by Treponema pallidum	-Single,painless,well demarcated ulcer (Chancre) with clean base,indurated border -Mild tender inguinal lymphadenopathy	–T. pallidum identified on darkfield microscopy/direct fluorescent antibody -serologic nontreponemal test(VDRL/TPHA)	Benzathine penicillin G 2.4 million units IM in a single dose
Chancroid Haemophilus Ducreyi	-nonindurated,painful with seriginous border and friable base;covered with necrotic often purulent exudate -tender,suppurative unilateral inguinal lymphadenopathy	-Gram stain: gram negative,rod/coccobacillus in a school of fish pattern) -H. ducreyi culture	-Azithromycin 1 g orally in a single dose -Ceftriaxone 250 mg IM in a single dose -Ciprofloxacin 500 mg orally twice a day for 3 days –Erythromycin base 500 mg orally three times a day for 7 days
Noninfectious
Behçet syndrome -rare inflammatory disorder	Classic symptom triad 1.Recurrent oral apthae/ulcers 2.Recurrent genital apthae/ulceration 3.uveitis	-Consider Rheumatoid factor,ANA testing -Biopsy:diffuse arteritis with venulitis -clinical diagnosis (Triad)	-Spontaneous regression -Pegylated interferon alfa-2a(pegasys),6 million unit sc 3 times weekly for 3 months for mucocutaneous involvement

 

รูปที่ 22(11): Genital HSV; Painful, shallow ulcer

รูปที่ 24(11): Chancroid ulcer; painful, nonindurated with serpiginous border and friable base, covered with purulent exudate

รูปที่ 25(5): Behçet syndrome; genital apthae, oral apthae must be present

 

8. Edema (diffuse genital swelling)

• Cellulitis /abscess(20)

ผิวหนังอักเสบหรือ abscess เกิดจากเชื้อ Staphylococcus aureus(64%) และเชื้ออื่นได้แก่ E. coli, Proteus, GBS (36%) ลักษณะผื่นจะบวม แดง ปวด อาจจะมีลักษณะ fluctuant mass การรักษาโดย antibiotic กลุ่ม penicillin(ceftriaxone) หรือ clindamycin ในกลุ่มที่รุนแรงพิจารณาให้ Vancomycin+piperacillin/tazobactam หรือ Penicillin+clindamycin

เอกสารอ้างอิง

1. Human Papillomavirus. Available from: http://mizzouderm.weebly.com/virus.html.
2. Saporta L. URETRAL CARUNCLE 2015. Available from: http://www.leonsaporta.com/en/conditions/female-urology/uretral-caruncle/.
3. Wilkinson EJ. Atlas of vulvar disease. 2nd ed. Philadelphia: Wolters Kluwer / Lippincott Williams & Wilkins; 2008.
4. Prevention CfDCa. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2015. 2015.
5. Black MM, ed. Obstetric and gynecologic dermatology. 2nd ed. London: Mosby International; 2002.
6. C. D. Female GU Lecture 1 Vulva vagina 2013. Available from: https://www.studyblue.com/notes/note/n/female-gu-lecture-1-vulva-vagina/deck/5382102.
7. Mills SE, ed. Histology for pathologists 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007.
8. Vaginal condylomata acuminata (genital warts) 2008. Available from: http://pictures.doccheck.com/com/photo/1270-vaginal-condylomata-acuminata-genital-warts.
9. Kirtschig G. Lichen Sclerosus-Presentation, Diagnosis and Management. Deutsches Arzteblatt international. 2016;113(19):337-43.
10. ทองสง ธ. นรีเวชวิทยา : ฉบับสอบบอร์ด. 4th ed. กรุงเทพฯ: พี.บี. ฟอเรน บุ๊คส์ เซนเตอร์; 2559.
11. Roett MA, Mayor MT, Uduhiri KA. Diagnosis and management of genital ulcers. American family physician. 2012;85(3):254-62.
12. Ucmak D, Aytekin S, Sula B, Akkurt ZM, Turkcu G, Agacayak E. Acquired vulvar lymphangioma circumscriptum. Case reports in dermatological medicine. 2013;2013:967890.
13. Maldonado VA. Benign vulvar tumors. Best practice & research Clinical obstetrics & gynaecology. 2014;28(7):1088-97.
14. Bartholin Cyst 2005-2016. Available from: https://www.netterimages.com/bartholin-cyst-unlabeled-gynecology-craig-mascaro-4349.html.
15. Bornstein J. Benign Disorders of the Vulva & Vagina. In: Alan H. DeCherney ea, editor. Current diagnosis & treatment : obstetrics & gynecology 11th ed. New York: McGraw-Hill; 2013.
16. Lynch PJ, Moyal-Barracco M, Scurry J, Stockdale C. 2011 ISSVD Terminology and classification of vulvar dermatological disorders: an approach to clinical diagnosis. Journal of lower genital tract disease. 2012;16(4):339-44.
17. Park IU, Introcaso C, Dunne EF. Human Papillomavirus and Genital Warts: A Review of the Evidence for the 2015 Centers for Disease Control and Prevention Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2015;61 Suppl 8:S849-55.
18. Prevention CfDCa. Genital / vulvovaginal candidiasis (VVC) 2014. Available from: http://www.cdc.gov/fungal/diseases/candidiasis/genital/index.html.
19. Sajadi KP. Urethral Caruncle 2015. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/443099-overview?pa=QOV8aNkOJ0HTLFXyxLDtBgw8XK9Ns%2FwmxV7K3jsQG1ycLrz96HeTaJhJraH5o0aN2aUKwFpH47ZoQEabxxABLMxINcH%2BsxRbWLj4dpGggpU%3D#a10.
20. Wood SC. Clinical Manifestations and Therapeutic Management of Vulvar Cellulitis and Abscess: Methicillin-resistant Staphylococcus aureus, Necrotizing Fasciitis, Bartholin Abscess, Crohn Disease of the Vulva, Hidradenitis Suppurativa. Clinical obstetrics and gynecology. 2015;58(3):503-11.

Sexually transmitted infections in pregnancy
โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ในสตรีตั้งครรภ์

นพ. สันติภาพ ศรีสมบูรณ์
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.พญ. กุณฑรี ไตรศรีศิลป์

---

บทนำ

โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์เป็นโรคที่สำคัญและพบได้บ่อยในสตรีวัยเจริญพันธุ์ สามารถพบได้บ่อยเช่นกันในสตรีตั้งครรภ์ มีผลกระทบต่อการตั้งครรภ์แตกต่างกันไปและอาจเกิดอันตรายต่อสตรีตั้งครรภ์ และทารกในครรภ์ได้ จึงควรได้รับการตรวจค้น รักษา ป้องกัน และให้คำแนะนำแก่สตรีตั้งครรภ์อย่างถูกต้อง
ในบทความนี้จะกล่าวถึงโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ที่พบได้บ่อย ส่งผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์ และทารกในครรภ์ รวมถึงวิธีการรักษา แต่จะไม่ได้กล่าวถึงการติดเชื้อไวรัส HIV และไวรัสตับอักเสบบี

 

การตรวจคัดกรองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ในสตรีตั้งครรภ์

 

 

หน่วยงานป้องกันโรคติดต่อในสหรัฐอเมริกาปี พ.ศ. 2558 (Centers for Disease Control and Prevention; CDC 2015) แนะนำให้มีการตรวจคัดกรองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ในสตรีตั้งครรภ์ ดังนี้

• สตรีตั้งครรภ์ทุกรายต้องได้รับการตรวจคัดกรองการติดเชื้อ HIV ในครั้งแรกที่มาฝากครรภ์ และในสตรีที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ HIV (ใช้ยาเสพติดผิดกฎหมาย ติดโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ขณะตั้งครรภ์ มีคู่นอนหลายคนขณะตั้งครรภ์ อยู่ในพื้นที่ที่มีอุบัติการณ์ของ HIV สูง และมีคู่นอนที่ติดเชื้อ HIV) ต้องตรวจอีกครั้งในช่วงไตรมาสที่ 3 (ก่อนอายุครรภ์ 36 สัปดาห์)
• สตรีตั้งครรภ์ทุกรายต้องได้รับการตรวจคัดกรองซิฟิลิส ในครั้งแรกที่มาฝากครรภ์ และในรายที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อซิฟิลิส หรืออาศัยในพื้นที่ที่พบการติดเชื้อซิฟิลิสมากต้องตรวจอีกครั้งในช่วงต้นไตรมาสที่ 3 (อายุครรภ์ประมาณ 28 สัปดาห์) และตรวจอีกครั้งขณะคลอดบุตร
• สตรีตั้งครรภ์ทุกรายต้องได้รับการตรวจคัดกรองการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี(HBsAg) ในครั้งแรกที่มาฝากครรภ์แม้ว่าจะได้รับวัคซีนมาแล้ว ถ้าหากไม่ได้ตรวจแล้วมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี หรือมีอาการตับอักเสบ ให้ทำการตรวจขณะที่มาคลอดบุตรด้วย และหากมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบี สามารถฉีดวัคซีนได้
• สตรีตั้งครรภ์อายุน้อยกว่า 25 ปี และสตรีที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อโกโนเรีย และคลามิเดีย (มีคู่นอนคนใหม่, มีคู่นอนหลายคน, คู่นอนไปมีคู่นอนหลายคน, คู่นอนทราบว่าเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์) ควรได้รับการตรวจคัดกรองการติดเชื้อโกโนเรีย และคลามิเดีย เมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรก และตรวจอีกครั้งในช่วงไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์ และหากได้รับการรักษา ควรทำการตรวจซ้ำอีกครั้งหลังรักษา 3 เดือน
• สตรีตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบซี ควรได้รับการตรวจคัดกรอง แต่ยังไม่มีแนวทางการรักษาในสตรีตั้งครรภ์ และยังไม่สามารถป้องกันการแพร่สู่ทารกได้
• สตรีตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์ ควรได้รับการทำ PAP test เช่นเดียวกับสตรีปกติ

ซิฟิลิสในสตรีตั้งครรภ์

ซิฟิลิส เกิดจากการติดเชื้อ Treponema pallidum เป็นแบคทีเรียชนิดเกลียว เชื้อเข้าสู่ร่างกายทางรอยฉีกขาดของผนังช่องคลอด และแพร่กระจายผ่านระบบหลอดเลือดและน้ำเหลือง ส่งผลให้มีการอักเสบของปลายหลอดเลือดเล็ก ๆ  ผนังหนาตัวและเกิดการอุดตันของรูหลอดเลือด ผิวหนังขาดเลือด ตายและเกิดแผล สามารถติดเชื้อจากมารดาไปยังทารกได้โดยการแพร่ผ่านรกโดยตรง และขณะคลอดทางช่องคลอดที่มีรอยโรค

ภาพที่ 1: Treponema pallidum จากการดูโดยใช้ dark-field microscope

อาการแสดงของซิฟิลิส

แบ่งเป็นระยะต่าง ๆ ดังนี้

1. ซิฟิลิสปฐมภูมิ(primary syphilis)
2. ซิฟิลิสทุติยภูมิ(secondary syphilis)
3. ซิฟิลิสระยะแฝง(latent syphilis)
4. ซิฟิลิสระยะตติยภูมิ(tertiary or late syphilis)

1. ซิฟิลิสปฐมภูมิ(primary syphilis) หลังจากได้รับเชื้อเข้าสู่ร่างกาย มีระยะฟักตัวจนเกิดแผล 3 – 90 วัน ต่อมาแสดงอาการโดย มีแผลที่อวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก บริเวณที่เชื้อเข้าสู่ร่างกาย ลักษณะเป็นแผลริมแข็งสีแดง ตุ่มแข็ง ไม่เจ็บ ขอบยกนูน พื้นแผลเรียบ ไม่มีเลือดออกก่อนจะเกิดแผล มักจะไม่มีหนองที่แผล มักพบต่อมน้ำเหลืองโตที่ขาหนีบทั้ง 2 ข้าง อาการหายไปได้เองใน 2-8 สัปดาห์

ภาพที่ 2: ซิฟิลิสปฐมภูมิ เป็นแผลที่อวัยวะเพศ

2. ซิฟิลิสทุติยภูมิ(secondary syphilis) เกิดตามหลังระยะปฐมภูมิประมาณ 4-10 สัปดาห์(หลังจากเกิดแผลริมแข็ง) มีเชื้อปริมาณสูงแพร่ไปทั่วร่างกาย และส่งผลกระทบต่อหลาย ๆ อวัยวะ อาการสำคัญคือมีผื่นขึ้นบนผิวหนังตามร่างกายแบบ diffuse macular rash และฝ่ามือและฝ่าเท้าแบบ targetlike lesions ต่อมน้ำเหลืองโตทั่ว ๆ อาจมีผมร่วงเป็นหย่อม ๆ ได้ อาจพบแผลสีเทาขอบนูนในเยื่อบุผิว เช่นในช่องปาก เรียกว่า mucous patch อาจพบผื่นนูนขนาดใหญ่ สีเทา หรือขาว บริเวณที่มีความชื้นและอุ่น เช่นรักแร้ ขาหนีบ และอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอกได้ เรียกว่า condyloma lata และจะมีไข้ ปวดเมื่อยตามร่างกาย เบื่ออาหาร ปวดศีรษะ ปวดตามข้อได้ สามารถพบความผิดปกติใน CSF ได้และ 1-2% พบอาการเยื่อหุ้มสมองอักเสบได้ อาการสามารถหายได้เองแม้ไม่ได้รับการรักษา อาจพบผื่นเป็น ๆ หาย ๆ ได้ในช่วง 1 ปีแรก

ภาพที่ 3: ซิฟิลิสทุติยภูมิ ซ้าย: ผื่นบริเวณฝ่ามือ กลาง: ผื่นขึ้นบนผิวหนังตามร่างกาย ขวา: condyloma lata

3. ซิฟิลิสระยะแฝง(latent syphilis) เป็นระยะที่ต่อจากระยะปฐมภูมิ และทุติยภูมิ โดยไม่ได้รักษา จะไม่มีอาการแสดง แต่สามารถตรวจพบได้จากการตรวจเลือด แบ่งเป็น 2 ระยะ

3.1 ระยะแฝงช่วงต้น(Early latent syphilis) คือไม่มีอาการ และมีประวัติได้รับเชื้อมาน้อยกว่า 1 ปี
3.2 ระยะแฝงช่วงปลาย(Late latent syphilis/latent syphilis of unknown duration) คือไม่มีอาการ และมีประวัติได้รับเชื้อมากกว่า 1 ปี หรือไม่ทราบเวลาที่แน่นอนในการติดเชื้อ ในระยะแฝงช่วงปลายจะไม่ถ่ายทอดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ แต่ในสตรีตั้งครรภ์สามารถถ่ายทอดเชื้อไปยังทารกได้ การวินิจฉัยควรเจาะตรวจน้ำไขสันหลังด้วยเพื่อให้แน่ใจว่าไม่มี neurosyphilis ซ่อนอยู่ และควรตรวจภาพรังสีทรวงอก เพื่อให้แน่ใจว่าไม่มี aortitis หรือ aneurysm

4. ซิฟิลิสตติยภูมิ(tertiary or late syphilis) พบน้อยในสตรีตั้งครรภ์ พบหลังจากระยะปฐมภูมิ ประมาณ 3-10 ปี หรืออาจช้ากว่านี้ ในระยะนี้จะตรวจพบรอยโรคที่ผิวหนัง เยื่อบุ กระดูก ข้อต่อ เอ็น กล้ามเนื้อ ตับ ม้าม รอยโรคที่ผิวหนังและเยื่อบุ เรียกว่า Gumma คือมี tissue necrosis ตรงกลาง เป็น granular material ล้อมรอบด้วยชั้นของ granulation tissue ซึ่งด้านนอกสุดเป็น fibrous tissue มีการทำลายของระบบประสาท(neurosyphilis) และระบบหัวใจหลอดเลือด(vascular syphilis) และอวัยวะอื่น ๆ

ภาพที่ 4: ซิฟิลิส ตติยภูมิ ลักษณะเป็น gumma บริเวณจมูก

ผลต่อการตั้งครรภ์

ซิฟิลิสโดยกำเนิดมักจะเกิดกับการติดเชื้อหลังอายุครรภ์ 18 สัปดาห์ ซึ่งเป็นช่วงที่ระบบสร้างภูมิคุ้มกันของทารกทำงานแล้วเนื่องจากพยาธิสภาพของโรคเกิดจากปฏิกิริยาตอบสนองทางภูมิคุ้มกัน การรักษาซิฟิลิสจึงต้องรักษาทุกอายุครรภ์ ผลเสียของการติดเชื้อในมารดาที่ไม่ได้รับการรักษาคือ เพิ่มอัตราการแท้งหลัง 4 เดือน ทารกตายคลอด คลอดก่อนกำหนดและทารกในครรภ์โตช้า ทารกบวมน้ำ ทารกเป็นซิฟิลิสโดยกำเนิด

ทารกบวมน้ำ เกิดจากระบบการทำงานของตับผิดปกติ ส่งผลให้มีภาวะซีดและเกล็ดเลือดต่ำในทารก มีน้ำในท้อง และเกิดการบวมน้ำได้

การวินิจฉัย

ใช้การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ร่วมกับประวัติและการตรวจร่างกาย

• ตรวจหาเชื้อ Treponema pallidum นำน้ำเหลืองจากแผลไปส่องด้วยกล้อง dark field microscope
• การทดสอบแอนติบอดีที่ไม่จำเพาะ(nontreponemal test) ได้แก่ Venereal disease research laboratory (VDRL) และ Rapid plasma reagin (RPR) มีความจำเพาะต่ำ แต่ใช้ในการคัดกรองและติดตามผลการรักษา บอกค่าเป็น titer โดยทั่วไปในระยะทุติยภูมิค่ามักจะมากกว่า 1:32
• การทดสอบแอนติบอดีที่จำเพาะ(treponemal test)  ได้แก่ fluorescent treponemal-antibody absorption tests(FTA-ABS), microhemagglutination assay for antibodies to T.pallidum  (MHA-TP) หรือ Treponema pallidum passive particle agglutination (TPPA/TPHA) test, Treponama pallidum enzyme immunoassay (TP-EIA), และ Chemiluminescence immunoassay (CIA) ใช้ในการทดสอบเพื่อยืนยันการวินิจฉัย ให้ผลบวกได้นานหลังการรักษาแล้ว จึงไม่ใช้ในการติดตามการรักษา

สามารถประยุกต์ใช้การทดสอบแอนติบอดีที่ไม่จำเพาะ และจำเพาะเพื่อช่วยในการวินิจฉัย โดยแบ่งเป็น traditional screening algorithm และ reverse screening algorithm ดังนี้

การตรวจน้ำไขสันหลัง  เพื่อวินิจฉัยซิฟิลิสระบบประสาท(neurosyphilis) จะพบ CSF-VDRL เป็น reactive และ WBC count ≥ 20 cell/mm3 แนะนำให้ทำทุกรายที่เป็นมามากกว่า 1 ปี(late latent syphilis) ที่มีอาการทางระบบประสาทเช่น ความบกพร่องทางสายตาและการได้ยิน ตรวจพบ titer จากการทดสอบที่ไม่จำเพาะมากกว่า 1:32  ตรวจพบ gumma aortitis หรือ iritis มีการติดเชื้อ HIV และได้รับการรักษาด้วยยาอื่น ๆ ที่ไม่ใช่ penicillin
ตามคำแนะนำของ CDC 2015 สตรีตั้งครรภ์ทุกรายต้องได้รับการตรวจคัดกรองซิฟิลิส ในครั้งแรกที่มาฝากครรภ์ และในรายที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อซิฟิลิส หรืออาศัยในพื้นที่ที่พบการติดเชื้อซิฟิลิสมากต้องตรวจอีกครั้งในช่วงต้นไตรมาสที่ 3 (อายุครรภ์ประมาณ 28 สัปดาห์) และตรวจอีกครั้งขณะคลอดบุตร

การรักษา

ซิฟิลิสช่วงต้น(Early infectious stage) ได้แก่ ซิฟิลิสปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และ ระยะแฝงช่วงต้น
ตาม CDC 2015 และ แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558

• Benzathine penicillin G 2.4 ล้านยูนิต IM ครั้งเดียว (ให้แบ่งฉีดเข้ากล้ามเนื้อสะโพกข้างละ 1.2 ล้านยูนิต และอาจลดอาการปวดจากการฉีด โดยผสมกับ 1%lidocaine ที่ไม่มี epinephrine จำนวน 0.5- 1ml)
• กรณีแพ้ยา penicillin ให้รักษาด้วย penicillin หลัง desensitization
  หรือให้ Ceftriaxone 1-2 gm IV หรือ IM วันละ 1 ครั้ง นาน 10-14 วัน
  หรือให้ Erythromycin sterate 500 mg กินวันละ 4 ครั้ง หลังอาหารนาน 14 วัน
  Erythromycin ให้ผลการรักษาต่ำ ผ่าน blood brain barrier และ placental barrier ได้ไม่ดี ทารกต้องได้รับการตรวจเลือด และติดตามดูแลรักษาอย่างใกล้ชิด (CDC 2015 ไม่แนะนำให้ใช้ erythromycin แล้ว)

ซิฟิลิสช่วงปลาย(Late infectious stage) ได้แก่ ซิฟิลิสระยะแฝงช่วงปลาย ซิฟิลิสตติยภูมิ  ซิฟิลิสระบบหัวใจและหลอดเลือด ยกเว้นซิฟิลิสระบบประสาท
ตาม CDC 2015 และ แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558

• Benzathine penicillin G รวม 7.2 ล้านยูนิต, แบ่งให้ 3 ครั้ง ครั้งละ 2.4 ล้านยูนิต IM ห่างกันครั้งละ 1 สัปดาห์
• กรณีแพ้ยา penicillin ให้รักษาด้วย penicillin หลัง desensitization

ซิฟิลิสระบบประสาท(neurosyphilis) และซิฟิลิสที่เข้าดวงตา(ocular syphilis/uveitis)
ตาม CDC 2015 และ แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558

• Aqueous crystalline penicillin G 3-4 ล้าน ยูนิต IV ทุก 4 ชั่วโมง (18-24 ล้านยูนิตต่อวัน) นาน 10 – 14 วัน
  หรือใช้ตำรับรอง
• Procaine penicillin G 2.4 ล้านยูนิต IM วันละครั้ง ร่วมกับ Probenecid 500 mg รับประทานวันละ 4 ครั้ง นาน 10–14 วัน
• Ceftriaxone 2 gm IV หรือ IM วันละ 1 ครั้ง นาน 10-14 วัน (ข้อมูลการใช้จำกัด ในสตรีตั้งครรภ์ และนำให้ใช้วิธี desensitization ในกรณีที่แพ้ penicillin)

การรักษาผู้สัมผัสโรค ให้พิจารณาตรวจทางห้องปฏิบัติการในผู้สัมผัสโรคทุกรายและทำการรักษาตามระยะ  ในผู้ที่สัมผัสโรคภายใน 90 วัน กับผู้ป่วยซิฟิลิสปฐมภูมิ VDRL อาจให้ผลลบได้ ควรรักษาโดยอนุมานเอาว่าติดเชื้อ

หลังจากได้รับการรักษาด้วยยาใน 24 ชั่วโมง สามารถเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาได้ เรียกว่า Jarisch-Herxheimer reaction โดยเกิดจากการหลั่งผลผลิตในเซลล์เชื้อที่แตกออกจากการรักษาอย่างรวดเร็ว ทำให้มีอาการไข้ ปวดเมื่อยตัว แสบร้อนบริเวณแผล หน้าแดง เหงื่อออก ความดันโลหิตต่ำ ได้ บางรายอันตรายถึงขั้นเสียชีวิตได้ หากมีอาการเกิดขึ้นสามารถรักษาตามอาการได้โดยให้ยาแก้ปวดเช่น aspirin, ibuprofen และยาลดไข้ ได้แก่ paracetamol ในสตรีตั้งครรภ์อาจทำให้มีการหดรัดตัวของมดลูก และเกิด fetal heart rate ผิดปกติ จำเป็นต้องได้รับการติดตามอาการอย่างเหมาะสม ซึ่งส่วนใหญ่อาการไม่รุนแรง

การติดตามผลหลังการรักษา

ให้ติดตามที่ 6 และ 12 เดือน ระดับ titer ของ VDRL หรือ RPR ควรลดลงจากเดิม 4 เท่า หรือมากกว่า แต่ในซิฟิลิสระยะแฝงช่วงปลาย อาจต้องใช้เวลา 12-24 เดือน หากระดับของ VDRL หรือ RPR titer ไม่ลดลงตามเกณฑ์ หรือมี titer เพิ่มขึ้น 4 เท่า(ติดตามค่าที่หลังรักษา 1 และ 3 เดือนร่วมด้วย) ถือว่าการรักษาล้มเหลว ควรรักษาซ้ำ ด้วย benzathine penicillin G 2.4 ล้านยูนิต IM สัปดาห์ละ 1 ครั้ง นาน 3 สัปดาห์ หากการรักษาล้มเหลวควรเจาะ CSF มาตรวจเพื่อแยก neurosyphilis
กรณี neurosyphilis หลังรักษาแล้วให้ตรวจนับ WBC ใน CSF ทุก 6 เดือน ถ้าไม่ลดลงใน 6 เดือน หรือไม่ปกติใน 2 ปี ควรให้การรักษาใหม่

โกโนเรียในสตรีตั้งครรภ์

โกโนเรีย หรือหนองใน เกิดจากการติดเชื้อ Neisseria gonorrhoeae มักพบการติดเชื้อร่วมกับ คลามิเดียได้ร้อยละ 40 โดยส่วนใหญ่การติดเชื้อจะอยู่ที่บริเวณอวัยวะสืบพันธ์ส่วนล่าง ได้แก่ ปากมดลูก ท่อปัสสาวะ และรอบ ๆ ท่อปัสสาวะ อาจลุกลามทำให้เกิดปีกมดลูกอักเสบได้(ค่อนข้างน้อยเนื่องจากมีถุงการตั้งครรภ์ และมูกปากมดลูกขัดขวางการกระจายของเชื้อ) สามารถกระจายตามกระแสเลือดทำให้เกิดข้ออักเสบได้

อาการแสดงของโกโนเรีย

ส่วนใหญ่ไม่แสดงอาการ หรือจะมีอาการตกขาวเป็นหนอง คันปากช่องคลอด ปวดท้องน้อย ตรวจพบปากมดลูกอักเสบหรือมีหนองที่ปากมดลูก ปัสสาวะแสบขัด ปัสสาวะเป็นเลือด มีการติดเชื้อที่ทวารหนัก(มูกหนองออกทางทวารหนัก หน่วงทวารหนัก และเจ็บขณะถ่าย) มีการติดเชื้อที่ skene’s gland โดยรีดหนองออกมาจากท่อปัสสาวะได้ และติดเชื้อที่ Bartholin’s glands  อาจมีการติดเชื้อในปากและลำคอ

ผลต่อการตั้งครรภ์

การติดเชื้อสามารถส่งผลเสียได้ในทุก ๆ ไตรมาสของการตั้งครรภ์หากไม่ได้รับการรักษา อาจเพิ่มการแท้งติดเชื้อ คลอดก่อนกำหนด ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด chorioamnionitis และการติดเชื้อหลังคลอดได้ นอกจากนี้ทารกสามารถติดเชื้อจากช่องทางคลอด โดยอาจไม่มีอาการรุนแรงหรือเกิด ophthalmia neonatorum

การวินิจฉัย

ใช้การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

• ตรวจโดนการย้อมแกรมจากมูกหนองบริเวณคอมดลูก หรือเยื่อบุปากมดลูก จะพบ intracellular gram negative diplococci และหากทำการเพาะเลี้ยงเชื้อ จะต้องใช้ modified Thayer-Martin media และวางในตู้อบคาร์บอนไดออกไซด์ ช่วยในการวินิจฉัยได้
• ตรวจโดยวิธี nucleic acid amplification test (NAAT) จากมูกบริเวณคอมดลูกหรือปากมดลูก และอาจเก็บจากทวารหนัก หรือในช่องปากร่วมด้วย

ตามคำแนะนำของ CDC 2015 สตรีตั้งครรภ์อายุน้อยกว่า 25 ปี และสตรีที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อโกโนเรีย (มีคู่นอนคนใหม่, มีคู่นอนหลายคน, คู่นอนไปมีคู่นอนหลายคน, คู่นอนทราบว่าเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์) ควรได้รับการตรวจคัดกรองการติดเชื้อโกโนเรีย โดย NAAT test เมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรก และตรวจอีกครั้งในช่วงไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์ และหากได้รับการรักษา ควรทำการตรวจซ้ำอีกครั้งหลังรักษา 3 เดือน

ภาพที่ 5: การย้อมแกรมจากมูกปากมดลูก พบ intracellular gram negative diplococci

การรักษา

• กรณีไม่มีภาวะแทรกซ้อนรุนแรง ได้แก่ติดเชื้อบริเวณ ท่อปัสสาวะ ปากมดลูก ทวารหนัก และในคอ
  ตาม CDC 2015 และ แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558
  • Ceftriaxone 250 mg IM ครั้งเดียว ร่วมกับ Azithromycin 1g รับประทานครั้งเดียว
  • หากไม่มี Ceftriaxone สามารถใช้ Cefixime 400 mg รับประทานครั้งเดียว ร่วมกับ Azithromycin 1 g รับประทานครั้งเดียว
• กรณีติดเชื้อในเยื่อบุตาในผู้ใหญ่
  ตาม CDC 2015
  • Ceftriaxone 1 g IM ครั้งเดียว ร่วมกับ Azithromycin 1g รับประทานครั้งเดียว
    ตามแนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558
  • Ceftriaxone 250 mg IM ครั้งเดียว ร่วมกับ Azithromycin 1 g รับประทานครั้งเดียว
• กรณีเชื้อหนองในแพร่กระจาย (Disseminated Gonococcal Infection) ควรให้รับการรักษาภายในโรงพยาบาล
  ตาม CDC 2015 และ แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558
  กรณีติดเชื้อข้ออักเสบ และมี petechiae หรือ pustule ที่ผิวหนัง
  • Ceftriaxone 1 g IM หรือ IV ทุก 24 ชั่วโมง ร่วมกับ Azithromycin 1 g รับประทานครั้งเดียว
  • หรือใช้ Cefotaxime 1 g IV ทุก 8 ชั่วโมง หรือ Ceftizoxime 1 g IV ทุก 8 ชั่วโมง แทน Ceftriaxone
  • รวมระยะเวลารักษาประมาณ 7 วัน สามารถปรับยาตาม sensitivity หรือใช้เป็นยาชนิดรับประทานได้
  • กรณีแพ้ Ceftriaxone สามารถให้การรักษาโดย gemifloxacin 320 mg ชนิดรับประทาน ร่วมกับ azithromycin 2 g ชนิดรับประทาน ครั้งเดียว หรือ gentamicin 240 mg IM ร่วมกับ azithromycin 2 g ชนิดรับประทาน ครั้งเดียว หรืออาจใช้ spectinomycin 2 gm IM ครั้งเดียว ได้
• กรณีมีภาวะเยื่อหุ้มสมองอักเสบ(meningitis)
  • Ceftriaxone 1-2 g IM หรือ IV ทุก 12-24 ชั่วโมง ร่วมกับ Azithromycin 1 g รับประทานครั้งเดียว
  • รวมระยะเวลารักษาประมาณ 10-14 วัน
• กรณี endocarditis
  • Ceftriaxone 1-2 g IM หรือ IV ทุก 12-24 ชั่วโมง ร่วมกับ Azithromycin 1 g รับประทานครั้งเดียว
  • รวมระยะเวลารักษาประมาณ 4 สัปดาห์

การติดตามผลหลังการรักษา

CDC 2015 ไม่ได้แนะนำให้ทำการทดสอบทางห้องปฏิบัติการซ้ำในกรณีที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนรุนแรงในสตรีทั่วไป แต่สำหรับสตรีตั้งครรภ์ให้ตรวจซ้ำอีกครั้งหลังรักษา 3 เดือน และอาจตรวจซ้ำ 2 สัปดาห์หลังการรักษาในรายที่ติดเชื้อภายในช่องปาก โดยวิธี NAAT test สำหรับแนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 แนะนำให้ตรวจซ้ำที่ 7 วัน และ 3 เดือนหลังรักษา โดยตรวจย้อมแกรมและทำการเพาะเชื้อ

คลามิเดียในสตรีตั้งครรภ์

คลามิเดีย เกิดจากการติดเชื้อ Chlamydia trachomatis serotype D ถึง K เป็นเชื้อติดต่อทางเพศสัมพันธ์ที่พบได้บ่อยที่สุด โดยส่วนใหญ่สตรีที่ติดเชื้อมักไม่แสดงอาการ โดยจะมีการติดเชื้อเฉพาะบริเวณปากมดลูก บางรายอาจมีปัสสาวะแสบขัด และการติดเชื้อบริเวณต่อม Bartholin และการติดเชื้ออาจลุกลามจนทำให้มีการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานได้ Chlamydia trachomatis เป็นเชื้อที่มีขนาดเล็กอยู่ในเซลล์ ย้อมแกรมไม่ติดสี

ผลต่อการตั้งครรภ์

อาจเกิดการติดเชื้อไปยังทารกได้โดยเฉพาะเยื่อบุตาอักเสบ และปอดอักเสบของทารกหลังคลอด อาจทำให้เกิดการติดเชื้อในมดลูกในระยะหลังคลอดได้โดยมีอาการ 2-3 สัปดาห์หลังคลอดซึ่งจะมีอาการเลือดออกทางช่องคลอด มีไข้ต่ำ ๆ ปวดท้องน้อย และกดเจ็บบริเวณมดลูก ไม่ได้สัมพันธ์กับ chorioamnionitis และการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานหลังผ่าตัดคลอด cesarean section

การวินิจฉัย

ใช้การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

• ตรวจโดยการย้อมแกรมจะไม่พบเชื้อหนองใน และมีเม็ดเลือดขาวมากกว่า 10 ตัวต่อกำลังขยาย 1,000 เท่า
• ตรวจโดยวิธี nucleic acid amplification test (NAAT) จากมูกบริเวณคอมดลูกหรือปากมดลูก เป็นวิธีที่มีความไวมากที่สุด

ตามคำแนะนำของ CDC 2015 สตรีตั้งครรภ์อายุน้อยกว่า 25 ปี และสตรีที่มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อคลามิเดีย(มีคู่นอนคนใหม่, มีคู่นอนหลายคน, คู่นอนไปมีคู่นอนหลายคน, คู่นอนทราบว่าเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์) ควรได้รับการตรวจคัดกรองการติดเชื้อคลามิเดีย โดย NAAT test เมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรก และตรวจอีกครั้งในช่วงไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์ หากได้รับการรักษา ควรทำการตรวจซ้ำอีกครั้งหลังรักษา 3 เดือน

ภาพที่ 6: การย้อมแกรมจากมูกปากมดลูก พบ many white blood cells และ ไม่พบเชื้อหนองใน

การรักษา

• ในสตรีตั้งครรภ์ CDC 2015 และแนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558  แนะนำให้รักษาดังนี้

Azithromycin 1 g รับประทานครั้งเดียว หรือ
Amoxicillin 500 mg รับประทาน 3 ครั้งต่อวันเป็นเวลา 7 วัน หรือ
Erythromycin base 500 mg รับประทาน 4 ครั้งต่อวันเป็นเวลา 7 วัน หรือ
Erythromycin base 250 mg รับประทาน 4 ครั้งต่อวันเป็นเวลา 14 วัน หรือ
Erythromycin ethylsuccinate 800 mg รับประทาน 4 ครั้งต่อวันเป็นเวลา 7 วัน หรือ
Erythromycin ethylsuccinate 400 mg รับประทาน 4 ครั้งต่อวันเป็นเวลา 14 วัน

การติดตามผลหลังการรักษา

CDC 2015 ไม่ได้แนะนำให้ทำการทดสอบทางห้องปฏิบัติการซ้ำในกรณีที่รักษาตามตำรับยาที่แนะนำในสตรีทั่วไป แต่สำหรับสตรีตั้งครรภ์ให้ตรวจซ้ำอีกครั้งหลังรักษา 3 เดือน และตรวจอีกครั้งในช่วงไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์ แต่หากยังมีอาการที่สงสัยว่ามีการติดเชื้ออยู่ แนะนำให้ตรวจซ้ำ

ฝีมะม่วง หรือกามโรคของต่อมและท่อน้ำเหลือง (lymphogranuloma venereum: LGV)

เกิดจากการติดเชื้อ Chlamydia trachomatis serotype L1, L2, L3 มีต่อมน้ำเหลืองขาหนีบ หรือ femoral อักเสบ กดเจ็บ มักเป็นข้างเดียว อาจแตกเป็นแผล และอาจมีแผลที่ทวารหนัก

สำหรับสตรีตั้งครรภ์ CDC 2015 และ แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 แนะนำให้รักษาโดย Erythromycin base 500 mg รับประทานวันละ 4 ครั้งนาน 21 วัน หรืออาจใช้ azithromycin 1 g รับประทานสัปดาห์ละครั้ง เป็นเวลา 3 สัปดาห์ แต่ยังมีหลักฐานทางด้านประสิทธิภาพน้อย

เริมอวัยวะเพศ(Genital herpes)

เกิดจากเชื้อไวรัส Herpes simplex แบ่งเป็น 2 ชนิด ชนิดที่ 1 มักทำให้เกิดการติดเชื้อบริเวณปาก หรือลำตัวเหนือสะดือ ชนิดที่ 2 มักทำให้เกิดการติดเชื้อบริเวณอวัยวะสืบพันธ์ภายนอก หลังจากที่ติดเชื้อแล้วร่างกายไม่สามารถทำลายเชื้อไวรัสให้หมดได้ เชื้อไวรัสสามารถแฝงตัวอยู่ที่ nerve ganglion ทำให้เกิดโรคซ้ำอยู่เรื่อย ๆ บางทีไม่มีอาการแสดงแต่สามารถแพร่ไปสู่ผู้อื่นได้ และติดต่อไปสู่ผู้อื่นได้ง่าย

อาการแสดงของเริม

เมื่อมีการติดเชื้อครั้งแรก จะมีตุ่มน้ำใสเล็ก ๆ ขอบแดง ร่วมกับการเจ็บปวดแสบ และคัน ตุ่มใสแตกเป็นแผลได้  บางรายอาจมีไข้ต่ำ ๆ และปัสสาวะขัดร่วมด้วยได้ อาจมีต่อมน้ำเหลืองโตที่ขาหนีบทั้ง 2 ข้าง อาการจะหายไปได้เอง หลังจากอาการหายไปจะยังมีช่วง viral shedding ที่สามารถแพร่เชื้อไปสู่ผู้อื่นได้
เมื่อมีปัจจัยกระตุ้น เช่นการถูกแสงแดด ความเครียด ทำให้มีอาการของโรคปรากฏซ้ำได้ อาจมีอาการก่อนเกิดตุ่มได้ เช่นคัน ปวดแสบปวดร้อน
การดำเนินโรคแบ่งออกเป็น 3 ระยะ

• การติดเชื้อปฐมภูมิ(first episode primary infection) คือการติดเชื้อครั้งแรก โดยไม่มีหลักฐานว่าเคยติดเชื้อมาก่อน ระยะฟักตัว 6-8 วัน มีไข้อ่อนเพลีย ปวดเมื่อย และมีตุ่มน้ำเจ็บคัน อาการหายเองได้ใน 2-4 สัปดาห์
• first episode non-primary infection คือ มีอาการครั้งแรก แยกเชื้อเริมได้จากรอยโรค แต่มี antibody ต่อเชื้อเริมคนละสายพันธุ์ ช่วยให้อาการไม่รุนแรง
• การติดเชื้อซ้ำ(Reactivation หรือ Recurrence) อาการค่อนข้างน้อย หายเร็วกว่า มักเป็นบ่อยในช่วง 1 ปีแรกของการติดเชื้อเริม

ภาพที่ 7: ลักษณะเริมที่อวัยวะเพศ เป็นตุ่มน้ำใสเล็ก ๆ ขอบแดง และตุ่มแตกเป็นแผลได้

ผลต่อการตั้งครรภ์

อัตราการคลอดก่อนกำหนดสูงขึ้นโดยเฉพาะรายที่ติดเชื้อปฐมภูมิ สามารถติดเชื้อไปยังทารกในครรภ์ได้ โดยแบ่งออกเป็น

• การติดเชื้อโดยกำเนิด (congenital) หรือ ติดเชื้อในครรภ์ พบได้ร้อยละ 5 ของมารดาที่มี viremia ในช่วง 3 เดือนแรก พบ microcephaly, micropthalmia, retinal dysplasia, cerebral calcification
• การติดเชื้อปริกำเนิด (perinatal) พบได้บ่อยโดยติดในระยะคลอดร้อยละ 85 และหลังคลอดร้อยละ 10 ซึ่งทารกมีอัตราตายถึงร้อยละ 60 และรายที่รอดชีวิตมีการทำลายของระบบประสาท และตาได้รุนแรง ทารกแรกเกิดที่ติดเชื้อเริมส่วนใหญ่ ไม่ได้มีประวัติว่ามารดาเป็นเริมมาก่อน ในมารดาที่เป็นเริมในช่วงระยะคลอดสามารถแพร่เชื้อไปยังทารกได้ร้อยละ 30-50 ส่วนในมารดาที่มีประวัติเคยเป็นเริมช่วงตั้งครรภ์ มีความเสี่ยงที่จะแพร่ไปยังทารกน้อยกว่าร้อยละ 1

สตรีตั้งครรภ์ในระยะคลอดที่มีรอยโรคของการติดเชื้อซ้ำ ควรคลอดบุตรโดยการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง(cesarean section) เพื่อลดโอกาสที่ทารกในครรภ์จะได้รับเชื้อเริม แม้ว่าการผ่าตัดคลอดจะไม่ได้กำจัดเชื้อได้ทั้งหมดก็ตาม

การวินิจฉัย

ใช้การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

• การเพาะเชื้อ หรือ PCR เป็นการวินิจฉัยที่ดีสุด มีความถูกต้องสูง
• การทดสอบน้ำเหลือง ใช้ตรวจหา antibody (IgG) สามารถแยกชนิดของเชื้อได้
• Tzanck test พบ multinucleated giant cell หรือ Polykaryotic cell
• Pap smear พบ multinucleated giant cell, groundgrass appearance, eosinophilic intranuclear inclusion bodies มีผลบวกเทียมจากการติดเชื้อไวรัสชนิดอื่น และผลลบเทียมได้

ภาพที่ 8: Tzanck test พบ multinucleated giant cell

การรักษา

สำหรับการติดเชื้อและมีอาการครั้งแรก CDC 2015 และ แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 แนะนำให้รักษาโดย

Acyclovir 400 mg รับประทานวันละ 3 ครั้ง นาน 7–10 วัน หรือ
Acyclovir 200 mg รับประทานวันละ 5 ครั้ง นาน 7–10 วัน หรือ
Valacyclovir 1 g รับประทานวันละ 2 ครั้ง นาน 7–10 วัน หรือ
Famciclovir 250 mg รับประทานวันละ 3 ครั้ง นาน 7–10 วัน
สามารทานยาต่อได้หากอาการยังไม่หายขาด

กรณีอาการรุนแรงมากขึ้น จำเป็นต้องรับไว้ในโรงพยาบาลแล้วให้การรักษาด้วย Acyclovir 5-10 mg/น้ำหนักตัว 1 kg ฉีดเข้าหลอดเลือดทุก 8 ชั่วโมง นาน 7 วัน
กรณีการติดเชื้อซ้ำ CDC 2015 และ แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 แนะนำให้รักษาโดย

Acyclovir 400 mg รับประทานวันละ 3 ครั้ง นาน 5 วัน หรือ
Acyclovir 800 mg รับประทานวันละ 2 ครั้ง นาน 5 วัน หรือ
Acyclovir 800 mg รับประทานวันละ 3 ครั้ง นาน 2 วัน หรือ
Valacyclovir 500 mg รับประทานวันละ 2 ครั้ง นาน 3 วัน หรือ
Valacyclovir 1 gm รับประทานวันละ 1 ครั้ง นาน 5 วัน หรือ
Famciclovir 125 mg รับประทานวันละ 2 ครั้ง นาน 5 วัน หรือ
Famciclovir 1 gm รับประทานวันละ 2 ครั้ง นาน 1 วัน หรือ
Famciclovir 500 mg รับประทานวันละ 1 ครั้ง ตามด้วย 250 mg วันละ 2 ครั้ง นาน 2 วัน

การให้ยาเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ(suppressive therapy) จะให้ในผู้ที่มีอาการบ่อย ๆ (มากกว่าหรือเท่ากับ 6 ครั้งต่อปี) CDC 2015 และ แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 แนะนำให้รักษาโดย

Acyclovir 400 mg รับประทานวันละ 2 ครั้ง
Valacyclovir 500 mg รับประทานวันละ 1 ครั้ง (ประสิทธิภาพน้อยกว่า หากเป็นมากกว่า 10 ครั้งใน 1 ปี)
Valacyclovir 1 gm รับประทานวันละ 1 ครั้ง
Famciclovir 250 mg รับประทานวันละ 2 ครั้ง

การให้ยาเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ(suppressive therapy) ในช่วงท้ายของการตั้งครรภ์ ลดโอกาสที่จะต้องผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องได้ โดยลดโอกาสการกลับเป็นซ้ำของโรค ให้ยาดังนี้ (แนะนำให้เริ่มตั้งแต่อายุครรภ์ 36 สัปดาห์)

Acyclovir 400 mg รับประทาน 3 ครั้งต่อวัน หรือ
Valacyclovir 500 mg รับประทาน 2 ครั้งต่อวัน

การติดตามผลหลังการรักษา

แนะนำให้ติดตามรักษาจนกว่าอาการของโรคจะดีขึ้น

แผลริมอ่อน (chancroid)

เกิดจากเชื้อ hemophilus ducreyi ติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ปัจจุบันพบได้น้อย  ระยะฟักตัว 3-5 วัน อาการแสดงช่วงแรกจะเป็นตุ่มเล็ก ๆ อักเสบ เจ็บ ต่อมาจะกลายเป็นแผลและมีหลาย ๆ แผล ขอบแผลนุ่ม ขอบแผลไม่เรียบ พื้นแผลสกปรก รอบ ๆ เป็นสีแดง กดเจ็บมาก มีเลือดซึมจากพื้นแผลได้ง่าย อาจลุกลามไปที่ต่อมน้ำเหลืองบริเวณขาหนีบเกิดเป็นถุงหนอง(bubo) กดเจ็บได้ ผลต่อการตั้งครรภ์ยังไม่ทราบแน่นอน

สามารถวินิจฉัยได้โดย ย้อมแกรมจากแผล พบแบคทีเรียแกรมลบ สั้น บางปลายมน เรียงเป็นแถวหรือกลุ่ม(school of fish) หรือทดสอบโดยวิธี indirect immunofluorescent แต่ในทางปฏิบัติจะวินิจฉัยเมื่อพบแผลเจ็บที่อวัยวะเพศและแยกได้ว่าไม่ใช่ซิฟิลิส

การรักษา ให้ดูดหนองจาก bubo ออก CDC 2015 และ แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 แนะนำให้รักษาโดย

Azithromycin 1 g กินครั้งเดียว หรือ
Ceftriaxone 250 mg IM ครั้งเดียว หรือ
Erythromycin base 500 mg กินวันละ 3 ครั้ง นาน 7 วัน

(แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558 ให้ใช้ Erythromycin base 500 mg กินวันละ 4 ครั้ง นาน 7 -14 วัน และหากมีต่อมน้ำเหลืองอักเสบ ให้ใช้ Erythromycin base จนครบ 14 วันร่วมด้วย ตามหลังการใช้ azithromycin หรือ ceftriaxone ครั้งเดียว)

ภาพที่ 9: ซ้าย: แผลริมอ่อน ลักษณะเป็นแผลขอบไม่เรียบ พื้นแผลสกปรก กลาง และขวา: ลักษณะ school of fish

หูดหงอนไก่ (condyloma accuminata)

หูดหงอนไก่ เกิดจากการติดเชื้อ Human papillomavirus (HPV) ชนิดที่เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยคือ สายพันธุ์ 6 และ 11 ติดต่อโดยผ่านทางผิวหนังสัมผัสผิวหนัง

อาการแสดงของหูดหงอนไก่

ลักษณะเป็นติ่งเนื้อยื่น สีชมพูกระจายออกด้านบนคล้ายหงอนไก่ หรือดอกกะหล่ำ ไม่เจ็บ หากมีอาการติดเชื้อซ้ำซ้อนจะทำให้คัน มีน้ำหนอง หรือมีกลิ่นเหม็นได้ บางรายอาจปัสสาวะลำบากหากมีหูดที่ท่อปัสสาวะ

ภาพที่ 10: หูดหงอนไก่ ลักษณะคล้ายหงอนไก่ หรือดอกกะหล่ำ กดไม่เจ็บ

ผลต่อการตั้งครรภ์

หูดหงอนไก่มีแนวโน้มขนาดใหญ่ขึ้นขณะตั้งครรภ์ ยุ่ย และฉีกขาดง่ายมากขึ้น เลือดออกง่ายมากขึ้น เชื่อว่าเมือกหรือความชื้นเฉพาะที่ส่งเสริมให้ขนาดโตมากขึ้น ส่วนใหญ่หากคลอดบุตรแล้วขนาดจะเล็กลง ในบางรายขนาดใหญ่มากจนขวางช่องทางคลอด และทำให้ตัดฝีเย็บยากได้
ระหว่างการคลอดทางช่องคลอด อาจมีการติดเชื้อไปยังทารก ทำให้เกิด recurrent respiratory papillomatosis (RRP) ในทารกได้ ซึ่งจะทำให้ทารกมีหูดขึ้นที่บริเวณกล่องเสียง(larynx) เสียงแหบ และหายใจเหนื่อยได้ จำเป็นต้องมารักษาต่อเนื่องเรื้อรังในอนาคต หากขณะคลอดมีน้ำเดินเป็นเวลานานจะเพิ่มความเสี่ยงที่จะทำให้ทารกติดเชื้อเพิ่มขึ้น 2 เท่า การผ่าตัดคลอดบุตรทางหน้าท้องยังไม่ได้มีประโยชน์ชัดเจนในการลดความเสี่ยง

การวินิจฉัย

ใช้ลักษณะอาการทางคลินิก หรือการตัดชิ้นเนื้อไปดูผลทางพยาธิวิทยาหากลักษณะรอยโรคดูไม่ชัดเจน

การรักษา

ในสตรีตั้งครรภ์ แนะนำให้รักษาโดยใช้ cryotherapy with liquid nitrogen, laser ablation หรือผ่าตัดออก หรือใช้ 80-90% Trichloroacetic acid (TCA) จี้ภายในและภายนอกช่องคลอด แต่ห้ามจี้ที่ท่อปัสสาวะ สัปดาห์ละครั้ง หากไม่หายใน 6 สัปดาห์ให้เปลี่ยนวิธี(ไม่ควรจี้ต่อ)
ไม่ควรใช้ podophyllin, sinecatechins, profilox, imiquimod, interferon therapy ขณะตั้งครรภ์เนื่องจากอาจมีพิษต่อมารดาและทารกได้

การติดตามการรักษา

ติดตามขนาดของโรค โดยส่วนมากจะหายใน 3 เดือน และควรทำการตรวจ PAP smear แบบสตรีทั่ว ๆ ไป วัคซีนป้องกันมะเร็งปากมดลูก (HPV vaccine) ยังไม่แนะนำให้ฉีดในช่วงตั้งครรภ์ หากอยู่ในช่วงระหว่างเข็มที่ฉีดวัคซีน ให้เลื่อนไปฉีดหลังคลอดบุตรแล้ว

โรคที่เกี่ยวข้องกับอาการตกขาว

ได้แก่ Bacterial vaginosis, Trichomonas vaginitis และ Vulvovaginal candidiasis ซึ่งจะพบอาการตกขาวเป็นหลัก สามารถพบได้ในช่วงตั้งครรภ์

Bacterial vaginosis

เป็นกลุ่มอาการทางคลินิกของการติดเชื้อหลายจุลชีพ ไม่ได้มีการอักเสบเกิดขึ้น แต่เกิดจากสภาพแวดล้อมของเชื้อแบคทีเรียในช่องคลอดเปลี่ยนแปลงไป บางรายเกิดจากการสวนล้างช่องคลอด อาการแสดงได้แก่ ตกขาวกลิ่นเหม็นคาวปลา ตกขาวเป็นฟอง กลิ่นเหม็นหลังการร่วมเพศ อาจส่งผลต่อการตั้งครรภ์ได้โดยทำให้เกิดการคลอดก่อนกำหนด และถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนดได้

การวินิจฉัยทำได้โดยใช้ Amsel criteria ซึ่งประกอบด้วย criteria 3 ใน 4 ข้อ คือ 1). ตกขาวเป็นเนื้อเดียวสีขาวบางเคลือบผนังช่องคลอดเรียบ ๆ 2). ตรวจ wet smear พบ clue cells มากกว่าร้อยละ 20 ของเซลล์บุช่องคลอด 3). pH มากกว่า 4.5 4). amine test หรือ Whiff test: มีกลิ่นเหม็นคล้ายปลาเน่า เมื่อหยด 10%KOH

การวินิจฉัยที่เป็น gold standard คือการย้อมแกรม พบ clue cells และพบ anaerobes มาก ไม่ค่อยมี gram positive bacilli และเม็ดเลือดขาว

ให้รักษาในสตรีตั้งครรภ์ที่มีอาการตกขาว และได้รับการวินิจฉัย การรักษาให้ใช้ Metronidazole 500 mg กินวันละ 2 ครั้ง นาน 7 วัน หรือ Clindamycin 300 mg กินวันละ 2 ครั้ง นาน 7 วัน หลังการรักษาไม่ต้องนัดติดตามอาการ หากการตกขาวหายเป็นปกติ

ภาพที่ 11: ภาพ clue cells ใน Wet smear

Trichomonas vaginitis

เกิดจากการติดเชื้อโปรโตซัว Trichomonas vaginalis ซึ่งมีรูปร่างกลม มีหนวด 4 เส้น และเคลื่อนไหวได้ อาการแสดงได้แก่ มีตกขาวน้ำสีขาว เทา เหลือง เขียว มีฟอง และมีกลิ่น รู้สึกแฉะ คันช่องคลอด และปากช่องคลอด บางรายมีปัสสาวะแสบขัดร่วมด้วย ตรวจภายในอาจพบเยื่อบุช่องคลอดบวมแดง ปากมดลูกมีจุดแดง ๆ เรียกว่า strawberry cervix ในสตรีตั้งครรภ์พบว่าสัมพันธ์กับการคลอดก่อนกำหนด น้ำเดินก่อนครบกำหนด และทารกน้ำหนักคลอดน้อย แต่การรักษาไม่ได้ลดผลเสียเหล่านี้

การวินิจฉัยทำได้โดย Wet smear ย้อมแกรม หรือตรวจ Pap smear พบตัว trichomonas ตรวจ Whiff test (หยด 10%KOH) มีกลิ่นเหม็นคาวปลา ตรวจ pH มากกว่า 6

การรักษาจะรักษาในรายที่ตรวจพบเชื้อเพื่อลดอาการ และลดการแพร่ไปสู่บุคคลอื่น และต้องรักษาคู่นอนด้วย โดยใช้

Metronidazole 2 g กินครั้งเดียว หรือ Metronidazole 500 mg กินวันละ 2 ครั้ง นาน 7 วัน หลังการรักษาไม่ต้องนัดติดตามอาการ หากการตกขาวหายเป็นปกติ

ภาพที่ 12: ซ้าย: Wet smear พบตัว trichomonas กลาง: ย้อมแกรม พบตัว trichomonas ขวา: strawberry cervix

Vulvovaginal candidiasis

เกิดจากการติดเชื้อรา Candida โดยส่วนใหญ่เป็น Candida albicans เกิดเมื่อสภาพแวดล้อมในช่องคลอดเปลี่ยนแปลง โดยทั่วไปแล้ว lactobacilli จะทำหน้าที่ยับยั้งการเจริญของเชื้อรา แต่ถ้า lactobacilli ลดลง เชื้อราจะเจริญได้เร็ว ปัจจัยที่ทำให้เป็นได้มากขึ้นคือ การเป็นเบาหวาน การทานยาเม็ดคุมกำเนิด การใช้ยาปฏิชีวนะ ระบบภูมิคุ้มกันบกพร่อง อาการแสดงได้แก่ คันช่องคลอดและปากช่องคลอด ตกขาวสีขาวข้นคล้ายคราบนม ติดแน่นในช่องคลอด ไม่มีกลิ่น พบลักษณะบวมแดงของ vulva vestibule และ labia

การวินิจฉัย ทำได้โดยใช้ 10%KOH preparation จะเห็นลักษณะ budding yeast  with pseudohyphae และ pH น้อยกว่า 4.5

การรักษา ให้ใช้ยารักษาเฉพาะที่ โดย CDC 2015 แนะนำให้ใช้ยาทาภายในช่องคลอด ดังนี้

Clotrimazole 1% cream 5 g ใส่ในช่องคลอดทุกวัน เป็นเวลา 7-14 วัน หรือ
Clotrimazole 2% cream 5 g ใส่ในช่องคลอดทุกวัน เป็นเวลา 3 วัน หรือ
Miconazole 2% cream 5 g ใส่ในช่องคลอดทุกวัน เป็นเวลา 7 วัน หรือ
Miconazole 4% cream 5 g ใส่ในช่องคลอดทุกวัน เป็นเวลา 3 วัน หรือ
Miconazole 100 mg ใส่ในช่องคลอดทุกวัน เป็นเวลา 7 วัน หรือ
Miconazole 200 mg ใส่ในช่องคลอดทุกวัน เป็นเวลา 3 วัน หรือ
Miconazole 1,200 mg ใส่ในช่องคลอดทุกวัน เป็นเวลา 1 วัน หรือ
Tioconazole 6.5% ointment 5 g ใส่ในช่องคลอดครั้งเดียว หรือ
Butoconazole 2% cream (single dose bioadhesive product), 5 g ใส่ในช่องคลอดครั้งเดียว หรือ
Terconazole 0.4% cream 5 g ใส่ในช่องคลอดทุกวัน เป็นเวลา 7 วัน หรือ
Terconazole 0.8% cream 5 g ใส่ในช่องคลอดทุกวัน เป็นเวลา 3 วัน หรือ
Terconazole 80 mg ใส่ในช่องคลอดทุกวัน เป็นเวลา 3 วัน

หลังการรักษาไม่ต้องนัดติดตามอาการ หากการตกขาวหายเป็นปกติ

ภาพที่ 13 budding yeast  with pseudohyphae จากการย้อม KOH และ แกรม

โดยสรุป โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ มีหลาย ๆ โรค อาการแสดงแตกต่างกันไป ควรได้รับการรักษาและติดตามอาการอย่างเหมาะสม บางโรคส่งผลต่อการตั้งครรภ์ได้ และต้องมีการตรวจคัดกรองในสตรีตั้งครรภ์ การเลือกใช้ยาในการรักษาจำเป็นต้องคำนึงถึงผลข้างเคียงที่จะเกิดกับทารกในครรภ์ ทำให้ยาบางอย่างไม่สามารถใช้ได้ การเลือกใช้ยารักษาควรพิจารณาตามความจำเป็นเพื่อประโยชน์ต่อสตรีตั้งครรภ์

เอกสารอ้างอิง

1. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recomm Rep 2015; 64(RR-03):1-137.
2. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, et al. Williams obstetrics. 24th edition. McGraw-Hill: New York; 2014. p.1265-1286.
3. ธีระ ทองสง. โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์. ใน: ธีระ ทองสง, บรรณาธิการ. นรีเวชวิทยา (ฉบับสอบบอร์ด). พิมพ์ครั้งที่ 4. กรุงเทพฯ: พี.บี.ฟอเรน บุ๊ค เซนเตอร์; 2559. หน้า 195-223.
4. ธีระ ทองสง. โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ในสตรีตั้งครรภ์. ใน: ธีระ ทองสง, บรรณาธิการ .สูติศาสตร์ (ฉบับสอบบอร์ด). พิมพ์ครั้งที่ 5. กรุงเทพฯ: พี.บี.ฟอเรน บุ๊ค เซนเตอร์; 2555. หน้า 523-42.
5. สำนักโรคเอดส์ วัณโรค และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ กรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางการดูแลรักษาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ พ.ศ. 2558. กรุงเทพฯ: สำนักพิมพ์อักษรกราฟฟิคแอนด์ดีไซน์; 2558.

เอกสารอ้างอิง รูปภาพ:
Public Health Image Library (PHIL)[Internet]. Centers for Disease Control and Prevention [cited 2016 Aug 25]. Available from: http://phil.cdc.gov/phil/home.asp

Mature Cystic Teratoma (Dermoid Cyst): Challenges of Surgical Management

พญ.หรัดปพร ปิยะเวชการ
ศ.นพ. จตุพล ศรีสมบูรณ์

---

บทนำ

เนื้องอกรังไข่ชนิด mature cystic teratoma หรือ dermoid cyst เป็นเนื้องอกรังไข่กลุ่ม germ cell เป็นเนื้องอกรังไข่ที่พบได้บ่อยที่สุด โดยพบได้ประมาณร้อยละ 10-15 ของเนื้องอกรังไข่ทั้งหมด และเป็นเนื้องอกที่พบบ่อยที่สุดถึงร้อยละ 70 ในสตรีที่อายุน้อยกว่า 20 ปี และพบได้ 20% ในสตรีวัยหลังหมดประจำเดือน ส่วนใหญ่ของก้อนจะประกอบด้วยเนื้อเยื่อของชั้น ectoderm, mesoderm และ/หรือ endoderm ดังนั้นส่วนประกอบของก้อนจึงมักพบว่ามีถุงน้ำหลายอัน มีเส้นผม ไขมัน ที่ข้นและเหนียว บางครั้งมีฟัน กระดูกแข็งและ กระดูกอ่อนร่วมด้วย

ลักษณะก้อน

พบทั้ง 2 ข้างประมาณร้อยละ 10-15 ขนาดก้อนส่วนมากเส้นผ่านศูนย์กลางไม่เกิน 15 ซม. ลักษณะเป็นก้อนกลม ผิวเรียบ เป็นมัน เปลือกหุ้มเนื้องอกชนิดนี้มักหนา บุด้วยเซลล์ squamous ใต้เยื่อบุมีส่วนประกอบของผิวหนัง เช่น ต่อมไขมัน ต่อมเหงื่อ ถ้าผ่าก้อนเนื้อจะพบไขมันข้นเหนียวสีเหลือง และมีเส้นผมอยู่ด้วย ที่ผนังด้านในของถุงน้ำอาจพบส่วนยื่นนูนที่เรียกว่า Rokitansky’s nodule ถ้าเนื้องอกชนิดนี้มีฟันหรือกระดูกอยู่ภายในอาจจะตรวจพบด้วยภาพถ่ายทางรังสีหรือ
คลื่นเสียงความถี่สูง

ลักษณะทางกล้องจุลทรรศน์

อาจพบกระดูกอ่อน เนื้อเยื่อประสาท ส่วนประกอบของ endoderm เช่นเยื่อบุทางเดินอาหาร ผนังของถุงน้ำอาจจะไม่มีเยื่อบุผิว แต่มีendothelial leukocytes จำนวนมาก (pseudoxanthoma cells) อาจตรวจพบ foreign body giant cells และ cholesterol crystals ถ้ามีเนื้อเยื่อของต่อมธัยรอยด์จะเรียกว่า “struma ovarii” ซึ่งสร้างธัยรอยด์ฮอร์โมนได้และทำให้มีอาการ hyperthyroidism ได้ นอกจากนี้เนื้องอกอาจจะประกอบด้วยเยื่อบุของทางเดินอาหารและทางเดินหายใจ ซึ่งเรียกว่า carcinoid tumor

อาการ

1. อาการอาจเกิดจากก้อนโตกดเบียดอุ้งเชิงกรานหรืออวัยวะข้างเคียง เช่น ปัสสาวะบ่อยขึ้น ท้องผูก หรือถ่วงท้องน้อย
2. อาการปวดท้องเฉียบพลัน เนื่องจากภาวะแทรกซ้อนที่เกิดกับก้อนเนื้องอก เช่น การบิดขั้ว และการแตกของก้อน และการติดเชื้อ
3. มีเลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก พบได้ร้อยละ 15 อาจเกิดร่วมโดยไม่ทราบสาเหตุ
4. อาการอื่นๆ เช่น เบื่ออาหาร อืดแน่นท้อง
5. ไม่มีอาการผิดปกติใดๆ พบได้เป็นส่วนใหญ่ อาจตรวจพบก้อนจากการตรวจภายในหรือจากการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูงของอุ้งเชิงกราน

อาการแสดง

การตรวจร่างกายจะพบก้อนที่ท้องน้อย และ/หรือตรวจพบก้อนที่ปีกมดลูกจากการตรวจภายใน ลักษณะก้อนจะเป็นก้อนถุงน้ำตึงแข็ง ผิวเรียบ จับเคลื่อนไหวได้ ก้อนอาจจะพลิกมาอยู่ทางด้านหน้าของ broad ligament ดันมดลูกไปทางด้านหลังเรียกว่า “Kustner’s sign”

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

การตรวจเพิ่มเติมทางห้องปฏิบัติการขึ้นอยู่กับอาการและอาการแสดงของผู้ป่วยเป็นสำคัญ เช่น รายที่มีอาการจากภาวะแทรกซ้อนของก้อนมักจะต้องเข้ารับการผ่าตัดอย่างเร่งด่วน ควรเลือกการตรวจทางห้องปฏิบัติการเท่าที่จำเป็น ส่วนรายที่ไม่มีอาการหรือมีอาการอื่นๆ ดังที่กล่าวควรได้รับการตรวจอย่างละเอียดเพื่อการวินิจฉัยแยกโรคโดยอาศัยจากประวัติ อาการและอาการแสดงของโรค แล้วจึงเลือกการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ดังนี้

1. Ultrasonography อาจตรวจทางหน้าท้องหรือทางช่องคลอด สามารถช่วยแยกอวัยวะต้นกำเนิดของก้อนในอุ้งเชิงกราน ขนาด และตรวจดูลักษณะภายในของก้อนเนื้องอกได้
   
2. Computerized tomography(CT scan) หรือ magnetic resonance image(MRI)
3. Laparoscopy หรือการส่องกล้องตรวจทางหน้าท้อง ซึ่งจะช่วยให้เห็นลักษณะของก้อนโดยตรงและยังสามารถใช้เพื่อการรักษาโดยผ่าตัดผ่านกล้อง(laparoscopic surgery) ได้ในผู้ป่วยบางรายที่เหมาะสม เช่น ผู้ป่วยอายุน้อย ก้อนขนาดไม่ใหญ่ เป็นต้น
4. การตรวจอื่นๆ เช่น tumor marker ในกรณีที่สงสัยว่ามีมะเร็งร่วมด้วย

ภาวะแทรกซ้อน

ภาวะแทรกซ้อนของ dermoid cyst ที่พบได้ ได้แก่

1. การบิดขั้ว (torsion)

เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบมากที่สุดคือ พบประมาณร้อยละ 16 ของเนื้องอก มักพบในเนื้องอกขนาดเล็กหรือปาน
กลางมากกว่าเนื้องอกที่มีขนาดใหญ่ เมื่อมีการบิดขั้วในระยะแรกจะทำให้เกิดเลือดดำคั่งและเนื้อเยื่อในก้อนเนื้องอกบวมเป็นเหตุให้มีอาการปวด หากการบิดนั้นยังคงอยู่ต่อไปจะทำให้เลือดในหลอดเลือดแดงหยุดไหลเกิดการขาดเลือด อาการปวดอาจจะไม่มากถึงรุนแรงมาก นอกจากนี้ผู้ป่วยมักมีอาการคลื่นไส้ อาเจียน ชีพจรเต้นเร็ว มีไข้ กดเจ็บบริเวณท้องน้อยส่วนล่างร่วมกับ guarding, rigidity ตรวจภายในพบก้อนที่ปีกมดลูกและกดเจ็บ ภาวะนี้จัดเป็นภาวะฉุกเฉินต้องได้รับการผ่าตัดอย่างรีบด่วนเนื่องจากก้อนเนื้องอกอาจแตกและเป็นอันตรายถึงชีวิตได้

2. การแตกของก้อนเนื้องอก(rupture)

การแตกหรือรั่วของ dermoid cyst พบได้น้อยคือประมาณร้อยละ 1 พบบ่อยขึ้นในขณะตั้งครรภ์ ถ้าก้อนเนื้องอกแตกของเหลวในเนื้องอกเช่น cholesterol-laden debris จะทำให้เยื่อบุช่องท้องอักเสบมาก มี granulomatous reaction และเกิดพังผืดแน่นหนาตามมา อาการที่พบได้แก่ ปวดท้อง บางรายมีอาการซีด หากมีเลือดออกในช่องท้องร่วมด้วย โดยทั่วไปต้องทำผ่าตัดอย่างรีบด่วน เพื่อล้างเอาของเหลวจากเนื้องอกออกให้มากที่สุด

3. การติดเชื้อ (infection)

พบได้น้อยประมาณร้อยละ 1 อาการที่พบได้แก่ มีอาการไข้ร่วมกับปวดท้องน้อยร่วมกับตรวจพบก้อนในอุ้งเชิงกราน เชื้อที่พบส่วนใหญ่เป็นเชื้อแบคทีเรียพวก coliform ส่วนเชื้ออื่นๆ ที่อาจพบได้คือ Salmonella เป็นต้น

4. การกลายเป็นมะเร็ง

พบได้ไม่บ่อยนักประมาณร้อยละ 1-23 ของ dermoid cystและร้อยละ 80 ของก้อนที่กลายเป็นมะเร็งนี้เป็นชนิดเซลล์ squamous แต่อาจพบเซลล์มะเร็งประเภทอื่นได้ เช่น sarcoma หรือ malignant melanoma ได้ ถ้าผนังก้อนไม่แตก และไม่มีการลุกลามออกนอกรังไข่ การพยากรณ์โรคจะดีมากมีอัตราการอยู่รอดเกิน 5 ปีถึงร้อยละ 80 โดยไม่จำเป็นต้องให้การรักษาเพิ่มเติมแต่อย่างใด แต่ถ้ามีการลุกลามออกนอกรังไข่แล้วการพยากรณ์โรคจะไม่ค่อยดี

การรักษา

ถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อน ในกรณีอายุน้อยหรือต้องการมีลูกในอนาคต ควรทำผ่าตัดเลาะเอาเฉพาะส่วนเนื้องอกออก(cystectomy) เพื่อเก็บเนื้อรังไข่ที่ดีไว้ ในกรณีที่รังไข่อีกข้างดูปกติดีจะไม่แนะนำให้ทำ bivalve หรือ wedge resection เพื่อตรวจทางพยาธิวิทยาเนื่องจากอาจมีเลือดออกมากและหยุดเลือดยากจนต้องตัดรังไข่ข้างนั้นทิ้ง นอกจากนี้ยังอาจทำให้เกิดพังผืดรอบๆ รังไข่ตามมาได้ โดยทั่วไปถ้าลักษณะภายนอกรังไข่ปกติ มักไม่พบว่ามีเนื้องอกซ่อนเร้นอยู่
ควรพิจารณาผ่าตัด dermoid cyst ในกรณีต่อไปนี้

1. ก้อนมีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง < 5 ซม. และขนาดคงที่หรือเพิ่มขึ้นภายหลังการติดตามเป็นระยะเวลา 6-8 สัปดาห์
2. ลักษณะเนื้องอกเป็นก้อนเนื้อตัน (solid )
3. ก้อนเนื้องอกรังไข่ที่มีติ่งเนื้อยื่นออกมาจากผนังของก้อน (papillary vegetation on the cyst wall)
4. ก้อนเนื้องอกรังไข่ที่มีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง > 10 ซม.
5. มีภาวะมานน้ำร่วมด้วย (ascites)
6. ก้อนเนื้องอกรังไข่ที่พบในผู้ป่วยก่อนมีประจำเดือนหรือวัยหมดประจำเดือน
7. มีภาวะแทรกซ้อน เช่น การบิดขั้วของก้อน การแตก หรือการติดเชื้อของก้อน เป็นต้น

ความท้าทายของการรักษา Mature Cystic Teratoma ด้วยการผ่าตัด

1. ปัจจุบันการรักษา ovarian mature cystic teratoma โดยการผ่าตัดมีวิธีที่แตกต่างกัน ดังนี้
2. วิธีการผ่าตัด : laparoscopy versus laparotomy
3. หัตถการ : oophorectomy versus cystectomy
4. การรั่วของ contents ในก้อนและการป้องกัน
5. วิธีการเก็บรักษาเนื้อรังไข่ (ovarian tissue sparing technique)
6. การนำก้อนออกจากช่องท้อง : laparoscopic port versus colpotomy
7. เกณฑ์ในการตรวจติดตามก้อน (expectant management)
8. การรักษาการบิดขั้วของก้อน

วิธีการผ่าตัด : Laparoscopy versus Laparotomy

การผ่าตัดผ่านกล้อง(laparoscopy) เป็นวิธีที่แนะนำให้ใช้ (method of choice) ในการรักษา ovarian mature cystic teratoma เนื่องจากมีข้อดีคือ เสียเลือดระหว่างการผ่าตัดน้อย, ช่วยลดความเจ็บปวดหลังการผ่าตัด, ลดระยะเวลาการพักรักษาตัวในโรงพยาบาล, เกิดพังผืดหลังการผ่าตัดน้อย, และมีผลดีด้านความสวยงาม(cosmetic)
ระยะเวลา 20 ปีที่ผ่านมามีการศึกษาซึ่งทำการทดลองแบบสุ่ม(RCT) 2 ฉบับเปรียบเทียบกันระหว่าง การผ่าตัดผ่านกล้อง(42 ราย) และการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง(42 ราย) มีการศึกษาเปรียบเทียบแบบย้อนหลัง(retrospective comparative study) 9 ฉบับเปรียบเทียบการผ่าตัดผ่านกล้อง(655 ราย) และการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง(409 ราย) ในการรักษา ovarian mature cystic teratoma พบว่าการผ่าตัดผ่านกล้องได้ผลดีกว่า นอกจากนี้ยังมี systemic review จากการศึกษาแบบสุ่ม 6 การศึกษาเปรียบเทียบการผ่าตัดผ่านกล้องและการผ่าตัดเปิดหน้าท้องในผู้หญิง 324 คน พบว่าการผ่าตัดผ่านช่วยลดการเกิดไข้หลังผ่าตัด ลดความเจ็บปวดหลังการผ่าตัด และการเกิดภาวะแทรกซ้อนน้อยลง นอกจากนี้ยังสามารถจำหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลได้เร็วกว่าการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง

อย่างไรก็ตาม การผ่าตัดผ่านกล้องสัมพันธ์กับระยะเวลาผ่าตัดที่นานขึ้น และเกิดการรั่วของ contents ในก้อนเพิ่มมากขึ้นซึ่งมีรายงานว่าพบ 1/3 ของผู้ป่วยที่ผ่าตัดผ่านกล้องโดยสัมพันธ์กับก้อนถุงน้ำขนาดใหญ่และการผ่าตัดเลาะเอาเฉพาะส่วนเนื้องอกออก(cystectomy) โดยมีการศึกษาของ Laberge and Levesque ที่สนับสนุนว่าการผ่าตัดผ่านกล้องสัมพันธ์กับระยะเวลาผ่าตัดที่นานขึ้น, เกิดการรั่วของ contents ในก้อนเพิ่มมากขึ้นและพบอัตราการเกิดซ้ำหลังการทำการผ่าตัดเลาะเฉพาะส่วนเนื้องอกออกผ่านกล้องสูงขึ้น

RCOG แนะนำว่าหากต้องทำการรักษาโดยการผ่าตัด การผ่าตัดผ่านกล้องถือเป็น gold standard ในการรักษาก้อนเนื้องอกรังไข่ทุกชนิด มี cost-effective เนื่องจากสามารถจำหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาลและกลับไปทำงานได้เร็วกว่า ก้อนที่มีขนาดใหญ่และมีส่วนประกอบของเนื้อตันสามารถทำการผ่าตัดทางกล้องได้ ขนาดก้อนที่ต้องรักษาโดยการผ่าตัดเปิดหน้าท้องยังมีข้อโต้แย้งอยู่ แต่บางแห่งแนะนำให้ทำในก้อนที่มีขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง > 10 ซม.

นอกจากนี้แพทย์ผู้ทำการผ่าตัดต้องมีประสบการณ์และมีเครื่องมือที่เพียงพอในการผ่าตัดผ่านกล้อง วิธีการผ่าตัดประกอบด้วยปัจจัยหลายประการขึ้นอยู่กับ ความเหมาะสมและความต้องการของผู้ป่วย ขนาดของก้อน ลักษณะโครงสร้างและส่วนประกอบของก้อน ความพร้อมของแพทย์ผู้ทำการผ่าตัดและอุปกรณ์ การตัดสินใจเลือกวิธีการผ่าตัดควรทำการประเมินและให้ข้อมูลการรักษาเกี่ยวกับปัจจัยดังกล่าวก่อน หากไม่มีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญและอุปกรณ์ที่เพียงพอควรส่งต่อผู้ป่วยไปรักษาต่อสถานที่ที่เหมาะสม

หัตถการ : Oophorectomy versus Cystectomy

ไม่มีการศึกษาที่เพียงพอว่าหัตถการใดดีที่สุด แต่มีการศึกษา case series การผ่าตัดผ่านกล้อง(8 ราย) และการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง(12 ราย) พบว่า fertility status ส่งผลในการเลือกการผ่าตัดเลาะเอาเฉพาะส่วนเนื้องอกออกหรือการตัดรังไข่ออก(oophorectomy) มีการศึกษาแบบสุ่มเปรียบเทียบระหว่างการผ่าตัดผ่านกล้อง(20 ราย) กับการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง(20 ราย) ในสตรีวัยก่อนหมดประจำเดือน(premenopausal women) ที่มีขนาดก้อน ≤ 10 cm รักษาโดยผ่าตัดเลาะเอาเฉพาะส่วนเนื้องอกออกไม่พบการกลับเป็นซ้ำหลัง 5 ปีทั้งสองวิธี แต่อย่างไรก็ตาม Laberge and Levesque ได้ทำการศึกษาแบบเปรียบเทียบย้อนหลัง(retrospective comparative study) พบว่าการผ่าตัดเลาะเฉพาะส่วนเนื้องอกออกผ่านกล้อง(n=95) มีอัตราการรั่วของ contents ในก้อนสูงกว่า(18% versus 1%) และพบการกลับเป็นซ้ำมากกว่า(7.6% versus 0%) เมื่อเทียบกับการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง(n = 150)

Chapron และคณะได้ทำการศึกษา case series ในผู้ป่วย 56 รายที่ได้รับการผ่าตัดผ่านทางกล้อง (48 รายผ่าตัดเลาะเฉพาะส่วนเนื้องอกออก) พบว่าไม่มี chemical peritonitis และมี 2 รายที่มีการกลับเป็นซ้ำ นอกจากนี้มีการศึกษา noncomparitive study ในผู้ป่วย 99 ราย ทำการผ่าตัดเลาะเฉพาะส่วนเนื้องอกออกผ่านกล้อง จากการตรวจติดตามผู้ป่วย 5 ปี พบว่าเป็น mature cystic teratoma สองข้าง อีก 18 รายเป็น teratoma หลายๆ ก้อน ในรังไข่ข้างเดียว10 ราย กลายเป็นมะเร็ง 2 ราย และพบการกลับเป็นซ้ำในรังไข่ข้างที่เคยผ่าตัดนำก้อน teratoma ออก 3 ราย ซึ่งใน 4 ใน 5 รายหลังนี้ เป็น mature cystic teratoma ทั้ง 2 ข้างหรือมี dermoid cyst หลายก้อน ซึ่งผู้ทำการศึกษาได้เสนอแนะว่าผู้ป่วยที่มี bilateral หรือ multiple ovarian mature cystic teratoma มีโอกาสกลับเป็นซ้ำสูง และมีโอกาสเกิดเป็นมะเร็งมากขึ้นในอนาคต
RCOG แนะนำว่า การตัดรังไข่ออกควรปรึกษาและอธิบายผู้ป่วยก่อนผ่าตัด โดยอธิบายในส่วนของการตัดรังไข่ ความคาดหวังของผู้ป่วย ข้อดีและข้อเสียของการผ่าตัด การตัดรังไข่ออกควรใช้เป็นมาตรฐานในสตรีวัยหลังหมดประจำเดือน และในสตรีวัยใกล้หมดประจำเดือนที่มีก้อนถุงน้ำหลายก้อนในรังไข่ข้างเดียวกัน หรือมี teratoma ขนาดใหญ่ซึ่งไม่สามารถเก็บรักษาเนื้อรังไข่ได้มาก

การรั่วของสารและของเหลวในก้อนและการป้องกัน

ผู้ป่วยที่มี contents ของ ovarian mature cystic teratoma รั่วในช่องท้องพบว่ามี chemical peritonitis เกิดขึ้นได้ไม่มาก(< 0.2%) แต่รักษายาก การรั่วของ contents ในก้อนพบในการผ่าตัดผ่านกล้องมากกว่าการผ่าตัดเปิดหน้าท้องอย่างมีนัยสำคัญ และจะพบมากที่สุดในการผ่าตัดเลาะเฉพาะส่วนเนื้องอกออกผ่านกล้อง(บางการศึกษามีรายงานว่าพบ 100%) อย่างไรก็ตามมีผู้ทำการศึกษากล่าวว่าการรั่วของ contents ในก้อนไม่ได้ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น severe chemical peritonitis หรืออาการปวดบริเวณอุ้งเชิงกราน ถ้ามีการล้างช่องท้องและดูด debris tissue ออกจนหมดหลังการทำหัตถการ ในความเป็นจริงแล้วการล้างช่องท้องสามารถทำได้ง่ายและมีประสิทธิภาพมากกว่าในการผ่าตัดผ่านกล้องเพราะสามารถเห็น pouch of Douglas ชัดเจนและล้างเอา contents ออกได้มากกว่า มีการศึกษาแบบเปรียบเทียบของ Albini และคณะเปรียบเทียบระหว่างการผ่าตัดผ่านกล้อง(19 ราย) และการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง(19 ราย) พบว่าไม่มี chemical peritonitis หรืออาการปวดบริเวณอุ้งเชิงกราน เมื่อตรวจติดตามผู้ป่วยหลังผ่าตัดผ่านกล้องแม้ว่าจะมีอัตราการรั่วของ contents ในก้อนสูงกว่า เช่นเดียวกับการศึกษาแบบย้อนหลัง 2 การศึกษาเปรียบเทียบการผ่าตัดผ่านกล้อง(152 ราย) กับการผ่านตัดเปิดหน้าท้อง(107 ราย) แม้ว่าอัตราการรั่วของ contents ในก้อนจะสัมพันธ์กับการผ่าตัดผ่านกล้อง(>50%) แต่ไม่พบว่าเกิด chemical peritonitis เลย
มีวิธีการที่หลากหลายที่ใช้เพื่อลดอัตราการรั่วของ contents ในก้อนและลดการเกิด chemical peritonitis มีงานศึกษาวิจัย 3 ฉบับแนะนำให้ใช้ routine endoscopic retrieval bag ระหว่างการผ่าตัด มีการทดลองแบบสุ่มของ Morelli และคณะพบว่า วิธี mesial-side incision จะเกิดการรั่วของ contents ในก้อนน้อยลงอย่างมีนัยสำคัญ(3%) เทียบกับ antimesial incision (20%). ในขณะที่การศึกษาของ Kruschinski และคณะแนะนำ gasless lift-laparoscopic approach(combines laparoscopy with the standard procedures of laparotomy) พบว่าอาจช่วยลดการเกิดการรั่วของ contents ในก้อน ovarian mature cystic teratoma ในผู้ป่วย 79 รายที่ได้รับการผ่าตัดเลาะเฉพาะส่วนเนื้องอกออกผ่านกล้องมีเพียง 3 รายที่ก้อนเนื้องอกแตก ซึ่งเราสามารถหลีกเลี่ยงการรั่วของ contents ในก้อนได้โดยใช้ clamp ปิดรอยรั่วและเลาะก้อนระหว่างทำ lift-laparoscopic operation วิธีการนี้ใช้ abdominal wall retractors ยกผนังหน้าท้องเพื่อเพิ่มพื้นที่ในช่องท้องระหว่างการทำหัตถการ เพื่อเพิ่มพื้นที่สำหรับการทำ ผ่าตัดผ่านกล้องและใช้ flexible valve-free trocars เพื่อช่วยให้การใส่ conventional and laparoscopic instruments ได้ง่ายขึ้น วิธีการนี้ไม่นิยมในยุโรปและซีกโลกตะวันตก แต่เป็นวิธีทางเลือกในสถานที่ที่ทรัพยากรไม่เพียงพอ
RCOG แนะนำว่าควรหลีกเลี่ยงการรั่วของ contents ในก้อนทั้งก่อนผ่าตัดและระหว่างผ่าตัด ในกรณีที่ยังไม่สามารถแยกเรื่องมะเร็งออกไปได้ มีการแนะนำให้ใช้ tissue bag เพื่อหลีกเลี่ยงการรั่วของ contents จากก้อนเข้าไปในช่องท้อง หากไม่สามารถป้องกันได้ควรทำการล้างช่องท้องโดยใช้ warmed fluid ปริมาณมาก การใช้ cold fluid จะทำให้เกิดhypothermia และทำให้ fat ใน contents จับตัวเป็นก้อน solid contents ทุกชนิดควรนำออกมาจากช่องท้องโดยการใช้ถุงที่เหมาะสม

วิธีการเก็บรักษาเนื้อรังไข่ (Ovarian Tissue-Sparing Technique)

มีการศึกษาถึงวิธีการเก็บรักษาเนื้อรังไข่ให้มากที่สุดในการผ่าตัดเลาะเอาเฉพาะส่วนเนื้องอกออกใน mature cystic teratoma
Zupi และคณะ กล่าวว่า การผ่าตัดโดยการส่องกล้องโดยใช้ hydro-dissection ร่วมกับ blunt dissection สามารถนำก้อนขนาดใหญ่ออกได้โดยก้อนไม่แตกและสามารถเก็บรักษาเนื้อรังไข่ที่ปกติ ได้ ถ้าก้อนไม่ล้อมรอบ ovarian cortex ซึ่งสามารถเห็นได้จาก transvaginal ultrasound(TVS) จากการตรวจติดตามผู้ป่วยหลังการผ่าตัด 1 ปีโดยการทำ TVS พบว่าผู้ป่วย 24 รายไม่พบ ovarian residual cortex ในขณะที่ 56 รายพบ residual tissue volume มากกว่า 3 ซม3 อย่างไรก็ตามการศึกษานี้ยังขาดความน่าเชื่อถือเนื่องจากขนาดก้อนที่แตกต่างกัน(range 2.1-15 cm) และไม่มีกลุ่มควบคุมเพื่อเปรียบเทียบผลลัพธ์ของการปอกเปลือก(stripping )การปอกเปลือกยังเป็นที่ถกเถียงเนื่องจากเป็นการนำ ovarian tissue ออกมากเกินไป ทำให้มีการสูญเสีย follicles และเป็นการเพิ่มอัตราการเกิดการรั่วของ contents ในก้อน
มีการศึกษา RCT เรื่อง mesial-side ovarian incision ในการผ่าตัดเลาะเฉพาะส่วนเนื้องอกออกผ่านกล้องเพื่อ preserve ovarian tissue(mesial side คือ hilar margin ที่อยู่ทางด้านหน้าของรังไข่บริเวณที่ fimbriae ต่อกับ tubal pole ของรังไข่) ผู้เข้าร่วมวิจัยถูกแบ่งเป็น 2 กลุ่ม ได้แก่ mesial incision group (n=33, cyst size=75 mm) และ antimesial incision (n=34, cyst size=81 mm) โดยผู้เข้าร่วมวิจัยทั้ง 2 กลุ่มมีลักษณะที่เหมือนกันคือ อายุ ขนาดก้อน และ basal hormone level พบว่า mesial-side incision technique สามารถ reserve ovarian tissue ได้อย่างมีนัยสำคัญ เกิดการรั่วของ contents ในก้อนน้อยลงอย่างมีนัยสำคัญ(3% versus 20%) โดยอาจเป็นเพราะ ovarian cortex บริเวณ mesial side หนาทำให้สามารถ ตรวจหาขอบหรือรอยต่อระหว่างเนื้อรังไข่ปกติกับ ก้อนเนื้องอกได้ดีกว่า นอกจากนี้ยังช่วยลดระยะเวลาการผ่าตัด ตรวจหาขอบได้เร็วขึ้น เลาะก้อนออกได้ง่ายขึ้น และเลือดออกน้อยลง
Candiani และคณะได้ทำการศึกษาเรื่องการทำการผ่าตัดเลาะเฉพาะส่วนเนื้องอกออกผ่านกล้องพบว่า ovarian volume ลดลงหลังการผ่าตัด 33% สาเหตุเกิดจากสูญเสีย ovarian stromal tissue ในขณะที่ Li และคณะได้ทำการศึกษาแบบไปข้างหน้า(prospective study) ในผู้ป่วย 191 รายพบว่า ovarian reserve ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ โดยระดับ mean FSH l สูงขึ้นและ antral follicle count ลดลงจากการถูกทำลายโดยการใช้ electrocoagulation ซึ่งมีการใช้เป็นมาตรฐานในการผ่าตัดเลาะเฉพาะส่วนเนื้องอกออกผ่านกล้อง

การนำก้อนออกจากช่องท้อง : Laparoscopic Port versus Colpotomy

มีวิธีการที่หลากหลายในการนำ ovarian mature cystic teratoma ออกจากช่องท้องภายหลังการผ่าตัดผ่านกล้อง ก่อนหน้านี้ทำโดย colpotomy ซึ่งให้ผลลัพธ์ไม่ค่อยดี มีการศึกษา prospective comparative study (n= 31 ) พบว่าการทำ colpotomy เป็นการเพิ่มระยะเวลาการผ่าตัดและเพิ่มการเสียเลือดระหว่างผ่าตัด แต่อย่างไรก็ตามพบว่ามีการรั่วของก้อนใน laparoscopic port (44%) มากกว่า colpotomy(19%) แต่ในทางกลับกันมีการศึกษา retrospective comparative study (n = 44 ) พบว่าการรั่วของ contents ในก้อน(43% versus 79%) และระยะเวลาการผ่าตัดเมื่อนำก้อนออกจากช่องท้องโดย colpotomy ลดลงอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเทียบกับ laparoscopic technique แต่อย่างไรก็ตามการเสียเลือดระหว่างผ่าตัดใน colpotomy(89 mL) ก็ยังมากกว่า laparoscopic port(65mL) นอกจากนี้ใน colpotomy ยังแนะนำให้ใช้ antibiotic prophylaxis
วิธีมาตรฐานในการนำก้อนออกจากช่องท้องคือผ่านทาง umbilical port โดยนำก้อนผ่านออกมาทาง umbilical incision โดยใส่ retrieval bag ซึ่งควรจะ suction นำ contents ออกจากก้อนก่อนเพื่อให้สามารถนำออกมาได้โดยง่าย
RCOG แนะนำว่าการเอาก้อน teratoma ออกจากช่องท้องควรนำออกผ่านทาง umbilical port เนื่องจากสามารถช่วยลดความเจ็บปวดหลังการผ่าตัด และระยะเวลา การนำก้อนออกจากช่องท้องน้อยกว่าเมื่อเทียบกับ lateral ports ในตำแหน่งเดียวกัน หลีกเลี่ยงการขยาย ports เนื่องจากจะมีผลเรื่องเพิ่มความเจ็บปวดหลังการผ่าตัด เพิ่มการเกิด incisional hernia และ epigastric vessel injury ด้วย

เกณฑ์ในการตรวจติดตามก้อน (Expectant Management)

Ovarian mature cystic teratomas ยิ่งโตมากยิ่งเพิ่มโอกาสในการเกิดอาการปวดและภาวะแทรกซ้อนจากก้อน ดังนั้นการผ่าตัดจึงเป็นการรักษาที่เหมาะสม ยังไม่มีการศึกษาที่เพียงพอเรื่องขนาดของก้อนที่ควรรักษาด้วยการผ่าตัด อาจตรวจติดตามก้อนได้ในกรณีขนาดก้อน ≤ 5-6 ซม. ความเสี่ยงในการเกิดการบิดขั้วจะเพิ่มขึ้นในก้อนที่มีขนาดใหญ่ มีการศึกษาแบบไปข้างหน้าของ Caspi และคณะซึ่งติดตามขนาดก้อนเป็นระยะเวลา 3-5 ปีพบว่าขนาดก้อนเพิ่มขึ้นปีละ 1.5–1.7 ซม. และจะโตช้าในสตรีวัยก่อนหมดประจำเดือนที่ขนาดก้อน < 6 cm ดังนั้นจึงแนะนำให้ serial TVS ถ้าหากขนาดก้อนโตเพิ่มขึ้นไม่เกิน 2 ซม. ต่อปี
ถึงแม้ว่าลักษณะที่พบทาง TVS ของ immature teratomas จะไม่จำเพาะแต่เนื้องอกจะมีลักษณะ heterogeneous with scattered coarse calcifications และมี irregular solid components การตรวจติดตามไม่แนะนำให้ทำในกรณีเหล่านี้
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) ไม่ได้มีการกำหนดความถี่และระยะเวลาในการตรวจติดตามก้อนที่แน่นอน โดย guideline แนะนำให้ทำ TVS ซ้ำกรณีที่ลักษณะของก้อนสงสัยเนื้องอกที่ไม่ใช่มะเร็ง และ/หรือมีปัจจัยที่ต้องหลีกเลี่ยงการผ่าตัด เช่น มีความเสี่ยงในการเกิด morbid and mortality ระหว่างการผ่าตัด
ในการตรวจติดตามระหว่างตั้งครรภ์ มีการศึกษา case series ในหญิงตั้งครรภ์ 127,177 คนที่คลอดในช่วง 13 ปีที่ผ่านมาพบว่ามีผู้ป่วย 63 ราย(0.05%) ที่มีก้อนที่ท้องน้อย ≥5 cm ได้รับการผ่าตัดก่อนคลอด 17 ราย(29%) มีผู้ป่วย 13 รายสงสัยว่าเป็นมะเร็งจากการทำ ultrasound และมี 4 รายเกิดการบิดขั้วของก้อน มีเพียง 4 รายที่ตรวจพบว่าเป็นมะเร็งรังไข่ ส่วนที่เหลือได้รับการผ่าตัดหลังคลอดหรือระหว่างการผ่าคลอด ซึ่งลักษณะก้อนที่พบส่วนใหญ่เป็น ovarian mature cystic teratomas(42%)
ACOG guidelines แนะนำว่าเนื้องอกรังไข่ที่พบระหว่างการตั้งครรภ์มีโอกาสเป็นมะเร็งและเกิดภาวะแทรกซ้อนน้อย ดังนั้นอาจจะสามารถรักษาแบบประคับประคองได้ การผ่าตัดพิจารณาทำเฉพาะในรายที่มีอาการปวดท้องแบบเฉียบพลัน อายุครรภ์ที่เพิ่มมากขึ้นอาจพิจารณาทำ TAS เพิ่มขึ้นจาก TVS เนื่องจากอายุครรภ์ที่เพิ่มขึ้นจะทำให้รังไข่อยู่นอกเชิงกราน นอกจากนี้การทำ MRI อาจเป็น modality of choice เนื่องจากไม่ต้องสัมผัสสารรังสี

การรักษาการบิดขั้วของก้อน (Management of Torsion)

Ovarian mature cystic teratomas ส่วนใหญ่ไม่มีอาการ มีเพียง 3-4% จะมีอาการปวดท้องน้อยแบบเฉียบพลัน ซึ่งส่วนใหญ่สาเหตุเกิดจากการบิดขั้วของก้อน การรักษาต้องได้รับการผ่าตัดอย่างรีบด่วนไม่สามารถรักษาแบบประคับประคองตามอาการได้ การบิดขั้วของก้อนเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยที่สุดใน ovarian mature cystic teratoma เพราะมีก้านยาวเนื่องจากก้อนมีน้ำหนักมากกว่าก้อนถุงน้ำรังไข่ทั่วไป ก้อนที่เกิดการบิดขั้วมักมีขนาดมากกว่า 5-6 ซม. โดยยังไม่มีอาการมาก่อน ลักษณะทางรังสีวิทยาไม่สามารถวินิจฉัยแยกการบิดขั้วของก้อนได้ รวมทั้งการทำ ultrasound doppler ก็ไม่สามารถวินิจฉัยแยกโรคได้เช่นกัน การรักษาแนะนำให้ผ่าตัดผ่านกล้องแบบฉุกเฉินเพื่อคลายเกลียวก้อน ยกเว้นสตรีวัยหลังหมดประจำเดือนที่แนะนำให้ตัดรังไข่ออกที่สำคัญประการหนึ่งคือการที่ก้อน dermoid cyst ยังมีสีดำหลังจากการคลายเกลียวของก้อนไม่ใช่ข้อบ่งชี้ในการตัดรังไข่ออก เนื่องจากอาจยังสามารถมี functional recovery ได้ การทำ ovariopexy ไม่แนะนำให้ทำเป็น routine ภายในหลังการคลายเกลียวของก้อน
การคลายเกลียวของก้อนที่ปีกมดลูกที่ขาดเลือดแนะนำให้ทำในกรณีที่ก้อนเกิดการบิดขั้วโดยเฉพาะในเด็กและสตรีวัยเจริญพันธุ์ซึ่งส่วนใหญ่รังไข่จะสามารถฟื้นตัวกลับมาทำงานได้ตามปกติ (complete recovery of ovarian function) แต่อย่างไรก็ตามถ้ารังไข่ขาดเลือดอย่างสมบูรณ์แล้วก็ควรจะได้รับการผ่าตัดรังไข่ออก

สรุปวิธีการรักษา Ovarian Mature Cystic Teratoma

1. การผ่าตัดผ่านกล้อง โดยทั่วไปพิจารณาให้เป็น gold standard ในการรักษา [II-2,A]
   1. หากไม่มีผู้เชี่ยวชาญด้านการส่องกล้องและไม่มีอุปกรณ์ที่เพียงพอ แนะนำให้ส่งผู้ป่วยไปรักษาต่อในสถานที่ที่มีความพร้อม [II-3,C]
   2. ขนาดของก้อนที่ต้องรักษาโดยการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง(laparotomy) ยังไม่มีข้อสรุปที่แน่นอน [II-3,C]
2. การตัดรังไข่ออก(oophorectomy) ควรใช้เป็นมาตรฐานในสตรีวัยหลังหมดประจำเดือนและในสตรีวัยใกล้หมดประจำเดือนที่มีก้อนถุงน้ำหลายก้อนในรังไข่ข้างเดียวกัน หรือมี teratoma ขนาดใหญ่ซึ่งไม่สามารถเก็บรักษาเนื้อรังไข่ได้มาก [II-2,B]
   1. การผ่าตัดเลาะเอาเฉพาะส่วนเนื้องอกออก(ovarian cystectomy) อาจแนะนำให้ทำในผู้ป่วยอายุน้อย [III,C]
   2. การตัดรังไข่ควรปรึกษาและอธิบายผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด [III-C]
3. ควรหลีกเลี่ยงการรั่วของ contents ในก้อนทั้งก่อนผ่าตัดและระหว่างผ่าตัดกรณีที่ยังไม่สามารถแยกเรื่องมะเร็งออกไปได้ และเพื่อเป็นการหลีกเลี่ยงการเกิด chemical peritonitis [II-2,C]
   1. พิจารณาให้ใช้ถุงเก็บชิ้นเนื้อหรือ retrieval bag [I,A]
   2. หากเกิดการรั่วของ contents ในก้อนควรทำการล้างช่องท้องด้วย warmed fluid ปริมาณมาก [I,A]
4. Ovarian tissue preservation technique ขณะผ่าตัดเลาะเฉพาะส่วนเนื้องอกออก) ยังไม่มีการศึกษาที่เพียงพอ ที่มีรายงานคือ
   1. วิธี combined hydrodissection and blunt dissection แนะนำให้ทำมากกว่าการปอกเปลือกหรือ stripping [II-2,C]
   2. การผ่าตัดเข้าไปเลาะถุงน้ำแนะนำให้เข้าทางด้าน mesial (mesial-side ovarian incision) [II-A]
5. การนำก้อน teratoma ออกจากช่องท้องควรนำออกผ่านทาง umbilical port มากกว่า lateral ports ในตำแหน่งเดียวกัน [II-2,B]
   1. ไม่ควรเปิดแผล umbilical port เพิ่มเพื่อนำเอาก้อนออก [II-2,B]
6. ไม่มีการศึกษาที่เพียงพอในเรื่องขนาดของก้อนที่ควรรักษาด้วยการผ่าตัด อาจตรวจติดตามก้อนได้ในกรณี
   1. ขนาดก้อน ≤ 5-6 ซม. [II-2,C]
   2. มีปัจจัยที่ต้องหลีกเลี่ยงการผ่าตัด เช่น มีความเสี่ยงในการเกิด morbidity and mortality ระหว่างการผ่าตัด [II-2]
   3. การตรวจด้วย ultrasound ไม่พบลักษณะที่สงสัยมะเร็ง [II-2,A]
      การทำ transvaginal ultrasound เพื่อตรวจติดตามก้อนยังไม่มีการกำหนดความถี่และระยะเวลาที่แน่นอน [II-2,B]
      ความเสี่ยงในการเกิดภาวะแทรกซ้อนในระหว่างการตั้งครรภ์น้อยมาก จึงแนะนำให้ expectant management ข้อ
      บ่งชี้ในการผ่าตัดมีเฉพาะกรณีปวดท้องเฉียบพลัน [III,C]
7. เมื่อมีการบิดขั้วของก้อนต้องได้รับการผ่าตัด ไม่ควรตรวจติดตาม การคลายเกลียวของก้อน (adnexal untwisting)เป็นทางเลือกหนึ่งในการรักษาผู้ป่วยอายุน้อยเนื่องจากรังไข่ยังสามารถกลับมาทำงานได้ การทำ ovariopexy ไม่แนะนำให้ทำเป็น routine ภายในหลังคลายเกลียวของก้อน [II-2,B]

บทสรุป

การผ่าตัดผ่านกล้องโดยทั่วไปพิจารณาให้เป็น gold standard ในการรักษา mature cystic teratoma ยกเว้นก้อนมีขนาดใหญ่มาก การตัดรังไข่ออกใช้เป็นมาตรฐานในสตรีวัยหลังหมดประจำเดือนและในสตรีวัยใกล้หมดประจำเดือน ที่มีก้อนถุงน้ำหลายก้อนในรังไข่ข้างเดียวกัน หรือมี teratoma ขนาดใหญ่ซึ่งไม่สามารถเก็บรักษาเนื้อรังไข่ได้มาก ความเสี่ยงในการเกิด chemical peritonitis หลังการรั่วของ contents ในก้อนพบได้น้อยมาก และสามารถป้องกันได้โดยการล้างช่องท้องด้วย warmed fluid วิธีการเก็บรักษาเนื้อรังไข่ยังไม่มีการศึกษาที่เพียงพอ การนำก้อนออกจากช่องท้องควรใส่ถุงเก็บ หากเป็นไปได้ควรนำออกผ่านทาง umbilical port หากก้อนมีขนาด ≤ 5-6 ซม. หรือในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงในการผ่าตัดสามารถตรวจติดตามการดำเนินโรคของก้อนได้ แต่ยังไม่มีการศึกษาเกี่ยวกับความถี่และระยะเวลาในการตรวจติดตาม ในรายที่มีการบิดขั้วของก้อน การคลายเกลียวของก้อนเป็นทางเลือกหนึ่งในการรักษาโดยเฉพาะในเด็กและในสตรีวัยเจริญพันธุ์เนื่องจากรังไข่ยังสามารถกลับมาทำงานได้

เอกสารอ้างอิง

1. Abha Sinha and Ayman A. A. Ewies, “Ovarian mature cystic teratoma: challenges of surgical management,” Obstet Gynecol Inter 2016, Article ID 2390178.
2. Paula J, Hillard A. Benign disease of the female reproductive tract .In: Berek and Novak’s gynecology.15th ed. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins; 2012 :374-437.
3. ธีระ, ท., นรีเวชวิทยา. พิมพ์ครั้งที่ 4. มะเร็งรังไข่ (ovarian carcinoma). 2559, กรุงเทพฯ: พี.บี.ฟอเรน บุ๊ค เซนเตอร์. หน้า 439-68.
4. American College of Obstetricians and Gynecologists, “ACOG Practice Bulletin. Management of adnexal masses,” Obstet Gynecol 2007 ;110(1) :201–14.
5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), Management of Adnexal Masses in Premenopausal Women, Green Top Guidelines (62), Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), London, UK, 2011.
6. Scott D McMeekin. The Adnexal mass. In: DiSaia PJ. Clinical gynecology oncology. 8th. Philadelphia: Elsevier Inc;2012. 266-73.
7. Andrea R. Hagemann. Pelvic malignancies In:Samantha M. Pfeifer. NMG Obstetrics and Gynecology. 7th ed: Lippincott Williams & Wilkins; 2012. p.461-82.
8. พงษ์เกษม วรเศรษฐสิน. เนื้องอกและมะเร็งของตัวมดลูก. ใน: สมชัย นิรุตติศาสน์, นเรศร สุขเจริญ, สุรางค์ ตรีรัตนชาติ, วิชัย เติมรุ่งเรื่องเลิศ, วิสันต์ เสรีภาพงศ์, บรรณาธิการ. นรีเวชวิทยา. พิมพ์ครั้งที่ 4. กรุงเทพฯ: โรงพิมพ์แห่งจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย; 2547. หน้า 206-219.