Pessary Usage in Pelvic Organ Prolapse

 รวีวรรณ คำโพธิ์

 The history and usage of vagina pessary

---

 กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานในสตรี ถือเป็นอวัยวะสำคัญในร่างกายที่ทำหน้าที่รองรับน้ำหนักของอวัยวะภายในอุ้งเชิงกรานได้แก่ กระเพาะปัสสาวะ ท่อปัสสาวะ มดลูก ช่องคลอด และลำไส้ใหญ่ เมื่อสตรีสูงอายุมากขึ้น ผ่านการตั้งครรภ์และคลอดบุตร ขาดฮอร์โมนจากการหมดประจำเดือน หรือมีภาวะอื่น ๆ ที่ทำให้เพิ่มความเสี่ยงต่อการยืดหรือหย่อนของอุ้งเชิงกราน เช่น ไอเรื้อรัง น้ำหนักตัวมาก เบ่งถ่ายอุจจาระหรือยกของหนักเป็นประจำ จะส่งผลให้มีความผิดปกติของการทำงานของระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง เช่น กลั้นปัสสาวะไม่อยู่ ไอจามปัสสาวะเล็ด ระบบอวัยวะสืบพันธุ์ เช่น มดลูกหย่อน ผนังช่องคลอดหย่อน และระบบทางเดินอาหารส่วนล่าง เช่น กลั้นอุจจาระไม่อยู่ ถ่ายอุจจาระลำบาก ซึ่งปัญหาเหล่านี้ส่งผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตเป็นอย่างมาก

ภาวะอุ้งเชิงกรานหย่อน เป็นปัญหาที่พบได้ตั้งแต่หลายศตวรรษมาแล้วและพบได้ในหลายๆ ชนชาติเช่น ทั้งอียิปต์โบราณ จีน อินเดีย ซึ่งแต่ละที่ได้มีวิธีการในการรักษาต่างๆกันไป  ในบันทึกสมัยโบราณ200 ปีก่อนคริสตกาลมีการใช้ส่วนผสมบางอย่างเพื่อดันอวัยวะที่หย่อนให้กลับเข้าไปในเชิงกรานตามเดิม มีการใช้ทั้ง เชื้อรา เบียร์หมัก ปุ๋ยคอก ผสมกันเพื่อใช้รักษาอาการอุ้งเชิงกรานหย่อน  มีการให้คนไข้นอนยกขาสูงหัวต่ำและเขย่าจนอวัยวะกลับไปสู่ในช่องท้องตามเดิม  บางแห่งใช้ผลทับทิมผ่าครึ่งใส่เพื่อดันไว้  และยังมีอีกหลายๆวิธี ที่ใช้วัตถุขนาดต่างและมีลักษณะต่างๆกันที่พอดีกับคนไข้ เพื่อดันอวัยวะกลับสู่ที่เดิม

คำว่า pessary มาจากศัพท์ในภาษากรีก  pessós   หมายถึง หินรูปไข่ ที่ใช้เล่นในเกมหมากรุกในสมัยโบราณ โดยปรกติจะใช้หินรูปไข่นี้ใส่เข้าไปในมดลูกของอูฐ เพื่อป้องการการผสมพันธุ์ ระหว่างการเดินทางในทะเลทราย จากแนวคิดนี้จึงได้นำมาประยุกต์ใช้เป็น pessary ในยุคปัจจุบัน

ในสมัยก่อน การรักษาโดยใช้การผ่าตัดเช่น การตัดมดลูก จะใช้ในกรณีที่มดลูกหย่อนออกมาเรื้อรังจนเกิดปัญหามดลูกเน่าเท่านั้น และเนื่องจากไม่มีเทคนิคการดมยาสลบและการผ่าตัดที่ดี  จึงทำให้มีภาวะแทรกซ้อนและอัตราการตายสูงมาก  ดังนั้น การคิดค้นวิธีรักษาการหย่อนยานของมดลูกโดยใช้อุปกรณ์แทนจะช่วยลดคนไข้ที่ต้องผ่าตัดได้ ลดภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดและดมยาสลบได้

ข้อบ่งชี้ของการใช้ pessary

1. pelvic organ prolapse

ใช้เพื่อการทำหน้าที่ช่วยพยุงมดลูกหรือกระเพาะปัสสาวะที่หย่อนคล้อยลงมาขณะที่ยืนหรือเดิน ทำให้สตรีที่มีอาการอวัยวะในอุ้งเชิงกรานหย่อนมีความสะดวกสบายในการใช้ชีวิตมากขึ้น ไม่มีก้อนยื่นออกมาจนก่อให้เกิดความรำคาญหรือมีอาการระคายเคือง มีการรายงานผลประสบความสำเร็จการใช้ 56-89 % เมื่อใช้งานต่อเนื่องกัน 2-3 เดือน  และประสบผลสำเร็จ 56 % หลังจากใช้งานนาน 6-12 เดือน

2. Urinary incontinence

การใช้ pessary ช่วยเรื่องการกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ พบว่าได้ผลค่อนข้างดีและสตรีที่ใช้ส่วนใหญ่ยังใช้นานต่อเนื่องมากกว่า 1 ปีหลังการทดลองใส่ครั้งแรกถึง 59%

ปัจจัยเสี่ยงจากการกลั้นปัสสาวะไม่อยู่พบได้ดังต่อไปนี้
1. ในสตรีที่สมรสแล้ว
2. ภาวะหมดประจำเดือน
3. การมีบุตรและคลอดบุตรทางช่องคลอด
4. สตรีที่มีโรคประจำตัว เช่น หอบหืด ไอเรื้อรัง เบาหวาน ความดันโลหิตสูง
Pessary ที่ออกแบบให้มีปุ่มนูน จะทำหน้าที่รองรับท่อปัสสาวะในขณะที่มีการเพิ่มความดันในช่องท้องจากการเบ่งหรือไอจาม จึงมีผลในการป้องกันปัสสาวะเล็ดราด สตรีที่ใช้ pessary จึงสามารถปฏิบัติภารกิจในชีวิตประจำวันได้ดีขึ้น ไม่ต้องสวมผ้าอ้อมผู้ใหญ่หรือผ้าอนามัยเพื่อป้องกันความเปียกชื้น รวมทั้งมีอิสระในการออกกำลังกายมากขึ้น

3. Vagina wind

การมีลมออกทางช่องคลอดแม้จะเป็นภาวะที่พบได้น้อยแต่มักสร้างปัญหาให้ผู้ป่วยมีความกังวลและอับอายและก็ยังไม่มีวิธีการรักษาที่ได้ผลดี  สาเหตุยังไม่เป็นที่แน่ชัดแต่น่าจะมาจาก การมีพื้นที่ว่างในช่องคลอดมากทำให้มีลมเข้าไปอยู่และถูกปิดไว้โดยปากช่องคลอด เมื่อเวลามีการเคลื่อนไหว จะมีการเล็ดลอดของลมออกมาทาง introitus ทำให้เกิดเสียงออกมา การใช้ pessary ช่วย จะป้องกันไม่ให้มีการปิดของ introitus  ทำให้ไม่มีลมไปสะสมอยู่และไม่เกิดเสียงออกมา

4. Neonatal prolapsed

ในรายที่เด็กเป็นโรคเช่น spina bifida มักจะพบว่า อาจมีมดลูกหรือกระเพาะปัสสาวะหย่อนออกมา  สามารถแก้ไขโดยการใช้ donut pessary ขนาดเล็ก ดันอวัยวะกลับเข้าไป

5. Prolapse in pregnancy

Pessary ถูกใช้เพื่อป้องกันการหย่อนมดลูกและปากมดลูกในขณะตั้งครรภ์ โดย Donut pessary อาจลองใช้ในรายที่ความเสี่ยงของ incompetent cervix และ preterm delivery แต่เนื่องจากยังไม่มีการทดลองที่เพียงพอ จึงยังไม่สามารถใช้ pessary แทนการทำ cervical cerclarge ได้

6. Voiding dysfunction

Pessary สามารถช่วยในรายที่มีปัญหาการขับถ่ายปัสสาวะและลดการเหลือค้างของปัสสาวะ โดยมีการทดลองของ    พบว่า การใช้ pessary ก่อนการผ่าตัดเป็นเวลาพอสมควร จะสามารถช่วยลดการตกค้างของปัสสาวะได้ถึง 75%

ชนิดและการเลือกใช้ pessary

ปัจจุบันมีการผลิต pessary หลายๆแบบเพื่อให้เหมาะสมกับการใช้งาน ปัจจุบันมีมากกว่า 20 แบบ ส่วนใหญ่  ผลิตจากยางเคลือบซิลิโคนและผลิตจาก  hence  ใช้ในรายที่แพ้ ลาเทกซ์

ข้อห้ามใช้ 

-ไม่ควรใช้ในรายที่ปัญหา ติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน มีบาดแผลที่ยังไม่ได้รักษาในช่องคลอด

– แพ้ยางซิลิโคน หรือ ลาเทกซ์

– ผู้ป่วยที่ไม่สามารถมาตรวจติดตามได้

แบ่งชนิดของ pessary ตามการใช้งานได้ 2 ชนิดใหญ่ๆ ดังนี้

Support pessary

1. Ring

เป็น pessaryที่มีลักษณะเป็นวงกลม อาจมีแผ่น diaphragm ปิดด้วย  ring เป็น pessary ชนิดที่ใช้บ่อยที่สุดเนื่องจากใส่และถอดออกง่าย ผู้ป่วยสามารถทำได้เอง ใช้ได้ผลดีในรายที่มี first and second degree prolapsed ถ้าเป็นมากกว่านี้อาจใช้ไม่ได้ผล แต่เนื่องจาก ring pessary จะเป็นวงกลมที่มีรูเปิด จะทำให้มีการยื่นของ ปากมดลูกออกมาได้  ส่วนข้อดีคือ สามารถใส่ต่อเนื่องได้โดย ไม่ต้องถอดออกมาทุกวัน และไม่จำเป็นต้องถอดออกเมื่อมีเพศสัมพันธ์  ถ้าเป็นชนิด Dish  จะมีประโยชน์ในรายที่ไม่ต้องการให้มีการยื่นของปากมดลูกออกมา เนื่องจากมีแผ่น diaphragmกั้นไว้

2. Gehrung

เป็น pessary ที่มีความโค้งเพื่อใช้ป้องกัน cystocele , rectocele และ third degree prolapsed ยื่นออกมา ข้อดีคือ สามารถปรับรูปร่างให้พอดีกับขนาดช่องคลอดของคนไข้ได้ให้พอดีกับแต่ละคน แต่อาจใส่ค่อนข้างยาก

3. Incontinence ring/dish

การใช้งานคล้ายกับ ring pessary แต่บริเวณด้านหน้า จะมีปุ่มนูนขึ้นมาเพื่อพยุง ท่อปัสสาวะและกระเพาะปัสสาวะไว้ ข้อดีคือยังสามารถมีเพศสัมพันธ์ได้โดยไม่ต้องถอดออก

4. Mar-land

เป็นยางซิลิโคน ยืดหยุ่นได้  ใช้ในรายที่มีการหย่อนอุ้งเชิงกรานไม่มากและมีปัญหา ปัสสาวะเล็ดร่วมด้วย จะสามารถลด hypermobility ของท่อปัสสาวะได้จากการไปกดด้านหลังท่อปัสสาวะไว้กับ pubic symphysis และยังช่วยยก bladder neckขึ้นอีกด้วย

Space filling pessary

1. Gellhorn

เป็น pessary ที่ใช้ในรายที่มีการหย่อนของอุ้งเชิงกรานมาก บริเวณด้านที่มีความเว้า จะใช้เพื่อดันพยุง vaginal cuff หรือ cervix ขึ้นไป ส่วนด้านที่เป็นก้าน จะใช้วางในด้านหลังของ intriotus  ควรเลือกความยาวก้านให้เหมาะสมพอดีกับความลึกของช่องคลอด  แต่ gellhorn จะไม่เหมาะสมในรายที่มี perineal support ที่หลวมเกินไปและในรายที่ยังมี sexual active เนื่องการการถอดออกและใส่ใหม่ค่อนข้างยาก และอาจต้องมีผู้ช่วยในการใส่

2. Donut

ใช้ในรายที่มีการหย่อนของอุ้งเชิงกรานมากและในรายที่มีการหลวมของ perineal support  ข้อดีคือไม่จำเป็นต้องเอาออกมาทำความสะอาดทุกวัน

3. Cube

เป็น pessaryทำจากยางซิลิโคน ใช้รายที่มี third and fourth degree prolapsed ใช้พยุงอุ้งเชิงกราน โดยดูด ผนังช่องคลอดให้ติดกับ pessary ที่มีผิวด้านเว้าเป็น 6 ด้าน  แต่ข้อเสียคือ อาจเกิด erosion หรือ fistula ในช่องคลอดได้ ดังนั้นก่อนการถอดออกควรมั่นใจว่า pessary ไม่ได้ถูกดูดติดกับ vagina wall แล้ว

4. Inflatable pessary

เป็น pessary ที่สามารถ ปรับขนาดได้ตามที่ผู้ใส่ต้องการโดยการปั๊มลมเข้าไป ข้อเสียคือมีลักษณะที่เหมือน ชนิด cube  คืออาจกด ผนังช่องคลอด ได้ถ้าใช้ต่อเนื่องมานาน ดังนั้นควรต้องถอดเปลี่ยนทุก 1-2 วัน

ไม่แนะนำให้ใช้ในคนที่แพ้ latex

การใส่ pessary

ควรเลือกใช้ pessary ที่เหมาะสมกับคนไข้แต่ละคนต่างๆกันไป โดยต้องเลือกตามชนิดและระดับการหย่อนอุ้งเช้งกราน  การมีเพศสัมพันธ์  ความสะดวกในการใช้งาน  การดูแลรักษาและความสามารถในการมาตามนัดตรวจติดตาม  อีกอย่างที่สำคัญคือ ความสะดวกในการตรวจติดตาม ผู้ป่วยสามารถมาเองได้หรือจำเป็นต้องให้คนช่วยเหลือ

ขั้นตอน 

1. ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจโดยแพทย์  ในท่ายืนทั้งขณะที่มีแรงเบ่งและภาวะปรกติ
2. ให้ผู้ป่วยถ่ายปัสสาวะก่อนการทดลองใส่
3. หลังจากทดลองใส่ ต้องตรวจดูการเลื่อนหลุด โดยทำการทดสอบ ท่านั่ง  การขยับตัว การออกแรงเบ่ง
4. เลือกขนาด pessary ที่พอดีโดยลองใส่จากขนาดใหญ่สุดก่อนที่ผู้ป่วยไม่รู้สึกเจ็บและใส่ได้สบาย
5. ถ้าตรวจพบว่ามี atrophy ควรให้ estrogen ก่อน ทั้งรูปแบบ cream,gel,ring,tablet
6.  ควรใส่ได้ง่ายในรอบเดียว ไม่ต้องออกแรงดันมากและยังสามารถใช้นิ้วชี้ ผ่านได้โดยรอบและไม่มีการเลื่อนหลุดหรือยื่นออกมาเมื่อมีการเคลื่อนไหวหรือ ออกแรง
7. ในผู้ป่วย ที่มีการหย่อนอุ้งเชิงกรานนานๆ มักจะมี widening of the genital hiatus and weakening of the levator ani muscle ทำให้การใส่ pessary เพียงอันเดียวอาจไม่ได้ผล อาจจำเป็นต้องใส่ pessary สองอันที่ต่างรูปแบบกันไปด้วย
8. ให้ผู้ป่วยทดลอง ใส่และถอดด้วยตัวเอง และต้องปัสสาวะได้เมื่อใส่ pessary

ปัจจัยที่มีผลต่อการใส่ pessary

 

จากการศึกษา พบว่าประสบผลสำเร็จในผู้ป่วยตั้งแต่ 41-74% ขึ้นอยู่กับหลายๆปัจจัยที่เกี่ยวข้อง

โดยปัจจัยที่ทำให้ได้ผลไม่ดีนั้น เช่นมีความยาวช่องคลอดสั้น น้อยกว่า 6 ซม.  มีปากช่องคลอดกว้างมากกว่า 4 FB.  เคยมีประวัติการผ่าตัดเกี่ยวกับในอุ้งเชิงกรานมาก่อน การผ่าตัดมดลูก มีภาวะเรื่องปัสสาวะเล็ดร่วมด้วย  อ้วนมาก  อายุน้อย

ปัจจัยที่ช่วยให้ได้ผลดีเช่น การใช้ ฮอร์โมนร่วมด้วย  การมีเพศสัมพันธ์สม่ำเสมอ  การมี shorter perineal body

สูตินรีแพทย์ส่วนใหญ่ในสหรัฐอเมริกา นิยมใช้  ring pessary เนื่องจาก การใช้งานง่าย สะดวกต่อผู้ป่วยจึงเป็นที่นิยม  75% ของสมาคมสูตินรีแพทย์สหรัฐอเมริกาจะใช้ pessay เป็นทางเลือกอับดับหนึ่งในการรักษาผู้ป่วยที่มีอุ้งเชิงกรานหย่อน  87%ของสมาคมสูตินรีแพทย์ในอังกฤษ ก็เลือกใช้ pessary รักษาเหมือนกันแต่ยังไม่มีการศึกษาเพียงพอว่า  pessary ชนิดใดดีกว่ากันและชนิดไหนที่เหมาะกับการหย่อนของอุ้งเชิงกรานแบบใด

การติดตามการรักษา

 ปัจจุบัน ยังไม่มีข้อสรุประยะเวลาการใช้ที่แน่นอน ขึ้นอยู่กับการดูแลตนเองของผู้ป่วย การเปลี่ยนแปลงภายในช่องคลอดและภาวะแทรกซ้อน ผู้ป่วยควรถอดออกมาทำความสะอาด อาทิตย์ละครั้งหรือทุกคืนก่อนนอนถ้าเป็นไปได้  ผู้ป่วยทุกคนควรได้รับการสอนเรื่องการสังเกตอาการผิดปรกติ ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้และอาการถ่ายปัสสาวะที่เปลี่ยนแปลงไป  ควรมีการตรวจภายในและดูภายในช่องคลอดเป็นระยะเพื่อดูภาวะแทรกซ้อน โดยควรตรวจหาว่ามีการกดทับจนเกิดบาดแผลหรือไม่ มีรอยเลือดออก รอยช้ำ หรือมี granulation tissue หรือไม่  ส่วน pessary ควรดูว่า มีการเปลี่ยนสีหรือไม่  มีการบิดงอ แตกหักหรือไม่ และควรทดลองใส่กลับไปเพื่อดูว่ายังพอดีกับผู้ป่วยอยู่หรือไม่

ปัญหาที่พบบ่อยคือ การระคายเคืองช่องคลอดของผู้ใช้ ซึ่งสามารถรักษาแบบบรรเทาอาการและให้ใช้ pessary นั้นต่อไปได้  แต่ถ้ามีภาวะแทรกซ้อนจนเกิดบาดแผลถลอกหรือเป็นแผลเรื้อรัง ควรหยุดใช้ก่อนและรอจนแผลหาย และอาจใส่ pessary ใหม่ในขนาดที่เล็กลง หรือมีรูปร่างต่างออกไปเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ

การตรวจติดตามที่เหมาะสม อาจนัดผู้ป่วยที่สามารถใส่และถอดเอง ทุกๆ 6เดือน และในผู้ป่วยที่ต้องมีผู้ช่วยใส่ อาจนัดบ่อยกว่านั้น

ข้อดีของการใช้

1. prolapse symptoms

หลายการศึกษา พบว่าผู้ป่วยพึงพอใจในการใช้ และมีอาการดีขึ้น จากการศึกษา ของ Bel et al. พบว่า 70% ของผู้ใช้มีอาการหายเป็นปรกติดีเทียบกับก่อนใช้ โดยส่วนใหญ่ ดีขึ้นเมื่อใช้ต่อเนื่องกันไป 4เดือน อาการดีขึ้นทั้ง การรู้สึกมีก้อนยื่น การมี discharge

2. Urinary symptom

pessary ให้ผลต่างๆกันไปในการรักษาเรื่องปัสสาวะเล็ด บางการทดลองได้ผล 23-45%  จากการรวบรวมข้อมูลของ Cochrane review  พบว่ามี 6 การศึกษา รวบรวมผู้ป่วย ได้ 286 คน แต่ไม่มีความแตกต่างระหว่างการทดลองใช้ pessary กับการไม่ใช้อะไรเลย เนื่องจาก และความแตกต่างของการใช้ pessary แต่ละชนิด เนื่องจาก ขนาดตัวอย่างค่อนข้างน้อย

3. Bowel symptom

มีการศึกษาของ Fernondo et al.  ที่พบว่า ไม่มีความแตกต่างเรื่องการขับถ่าย ระหว่างการใช้ pessary นาน 4 เดือนและไม่ใช้ แต่การศึกษาของ Komesu et al. พบว่า  ถ้าใช้ pessary ต่อเนื่องกันไป  สามารถช่วยเรื่องกล้ามเนื้อกระบังลมหย่อนได้ และทำให้ลำไส้ทำงานได้มากขึ้นด้วย

ภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ pessary

ส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะมาด้วย อาการมีเลือดออกทางช่องคลอด  การระคายเคืองในช่องคลอด มีบาดแผล และความรู้สึกเหมือนมีวัตถุอยู่ภายในช่องคลอดและอาจพบการติดเชื้อจาก actinomycosis และ bacterial vaginosis

บาดแผลภายในช่องคลอด สามารถรักษาได้ด้วยการใช้ hormone estrogen โดยอาจใช้ในรูปแบบของ estradiol-17 ring (บางชนิดอาจเคลือบอยู่บน pessary อยู่แล้ว) ภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง อาจเจอเป็น fistula และเกิด peritonitis ตามมา อาจเกิดการเสียดสีกับ ลำไส้หรือ กระเพาะปัสสาวะ จนเกิดพังผืดตามมา

ภาวะแทรกซ้อนอื่นๆที่พบได้เช่น cervical entrapment, small bowel incarceration และ hydronephrosisซึ่งเป็นภาวะที่พบได้น้อย

มีการรายงานว่า การใช้ pessary ทำให้เกิดมะเร็งของช่องคลอดได้  ซึ่งมีการศึกษาของ Schraub et al. พบการเกิด มะเร็งช่องคลอดและมะเร็ง ปากมดลูกในผู้ที่ใช้ pessary ต่อเนื่องกันมายาวนาน 96 คนซึ่งสันนิษฐานว่า น่าจะเกิดการอักเสบเรื้อรังและมีการติดเชื้อไวรัสซ้ำ และพัฒนาเกิดมะเร็งตามมา ซึ่งพบว่า 93 คนในทั้งหมด 96 คนนั้น เกิดมะเร็งบริเวณที่ตำแหน่งที่ใส่ pessary

References

[1] J.M. Stevens, Gynaecology from ancient Egypt: The papyrus Kahun, a translation of the oldest treatise on gynaecology that has survived from the ancient world, Med J Aust 2 (1975), pp. 949–952.

[2] In: L.A. Emge and R.B. Durfee, Editors, Pelvic organ prolapse, four thousand years of treatment, Clin Obstet Gynecol. Hoeber Medical Division (1996), pp. 997–1032.

[3] G.W. Cundiff, A.C. Weidner and A.G. Visco et al., A survey of pessary use by members of the American Urogynecologic Society, Obstet Gynecol 95 (2000), pp. 931–935.

[4] E. Pott-Grinstein and J.R. Newcomber, Gynecologist’ pattern of prescribing pessaries, J Reprod Med 46 (2001), pp. 205–208.

[5] V.L. Handa and M. Jones, Do pessaries prevent the progression of pelvic organ prolapse?, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunc 13 (2002), pp. 349–352.

[6] Adams E, Thomson A, Maher C, Hagen S. Mechanical devices for pelvic organ prolapse in women. Cochrane Database Syst Rev 2004; Issue 2.

[7] V. Wu, S.A. Farrell and T.F. Baskett et al., A simplified protocol for pessary management, Obstet Gynecol 90 (1997), pp. 990–994.

[8] J.L. Clemons, V.C. Aguilar and E.R. Sokol et al., Patient characteristics that are associated with continued pessary use versus surgery after 1 year, Am J Obstet Gynecol 191 (2004), pp. 159–164.

[9] R.J. Fernando, R. Thakar and A.H. Sultan et al., Effect of vaginal pessaries on symptoms associated with pelvic organ prolapse, Obstet Gynecol 108 (2006), pp. 93–99.

[10] Y.M. Komesu, R.G. Rogers and M.A. Rode et al., Pelvic floor symptom changes in pessary users, Am J Obstet Gynecol 197 (620) (2007), pp. e1–e6.

[11] M.J. Donnelly, S. Powell-Morgan and A. Olsen et al., Vaginal pessaries for the management of stress and mixed urinary incontinence in women, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunc 15 (2004), pp. 302–307.

[12] S.A. Farrell, S. Baydock and B. Amir et al., Effectiveness of a new self-positioning pessary for the management of urinary incontinence in women, Am J Obstet Gynecol 196 (474) (2007), pp. e1–e8.

[13] M. Robert and T.C. Mainprize, Long-term assessment of the incontinence ring pessary for the treatment of stress incontinence, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunc 13 (2002), pp. 326–329.

[14] D.C. Chaikin, A. Groutz and J.G. Blaivas, Predicting the need for anti-incontinence surgery in continent women undergoing repair of severe urogenital prolapse, J Urol 163 (2000), pp. 531–534.

[15] C. Reena, A.N. Kekre and N. Kekre, Occult stress incontinence in women with pelvic organ prolapse, Int J Gynaecol Obstet 97 (2007), pp. 31–34

[16] A.G. Visco, L. Brubaker and I. Nygaard et al., The role of preoperative urodynamic testing in stress-continent women undergoing sacrocolpopexy: the Colpopexy and Urinary Reduction Efforts (CARE) randomized surgical trial, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunc 19 (2008), pp. 607–614.

[17] S. Hsu, Vaginal wind—a treatment option, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunc 18 (2007), p. 703. [18] S. Jeffery, A. Franco and M. Fynes, Vaginal wind—the cube pessary as a solution?, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunc 19 (2008), p. 1457.

[19] H. Krissi, C. Medina and S.L. Stanton, Vaginal wind-a new pelvic symptom, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 14 (2003), pp. 399–402.

[20] J. De Mola and S. Carpenter, Management of genital prolapse in neonates and young women, Obstet Gynecol Surv 51 (1996), pp. 253–260.

[21] J. Newcomer, Pessaries for the treatment of incompetent cervix and premature delivery, Obstet Gynecol Surv 55 (2000), pp. 443–448.

[22] G. Lazarou, R.J. Scotti and M.S. Mikhail et al., Pessary reduction and postoperative cure of retention in women with anterior vaginal wall prolapse, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunc 15 (2004), pp. 175–178.

[23] R. Thakar and S. Stanton, Management of genital prolapse, BMJ 324 (2002), pp. 1258–1262.

[24] M. Gorti, G. Hudelist and A. Simons, Evaluation of vaginal pessary management: a UK-based survey, J Obstet Gynaecol 29 (2009), pp. 129–131.

[25] J.L. Clemons, V.C. Aguilar and T.A. Tillinghast et al., Risk factors associated with an unsuccessful pessary fitting trial in women with pelvic organ prolapse, Am J Obstet Gynecol 190 (2004), pp. 345–350. [26] G.W. Cundiff, C.L. Amundsen and A.E. Bent et al., The PESSRI study: symptom relief outcomes of a randomized crossover trial of the ring and Gellhorn pessaries, Am J Obstet Gynecol 196 (405) (2007), pp. e1–e8.

[27] S.W. Bai, B.S. Yoon and J.Y. Kwon et al., Survey of the characteristics and satisfaction degree of the patients using a pessary, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunc 16 (2005), pp. 182–186.

[28] J.L. Clemons, V.C. Aguilar and T.A. Tillinghast et al., Patient satisfaction and changes in prolapse and urinary symptoms in women who were fitted successfully with a pessary for pelvic organ prolapse, Am J Obstet Gynecol 190 (2004), pp. 1025–1029.

[29] M.E. Vierhout, The use of pessaries in vaginal prolapse, Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 117 (2004), pp. 4–9.

[30] Shaikh S, Ong EK, Glavind K, Cook J, N’Dow JMO., Mechanical devices for urinary incontinence in women. Cochrane Database Syst Rev, 2006; Issue 3.

[31] S. Schraub, X.S. Sun and P. Maingon et al., Cervical and vaginal cancer associated with pessary use, Cancer 69 (1992), pp. 2505–2509.

Neonatal Resuscitation:2010

American Heart Association Guidelines

for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care

นพ.ขจร อาชวานันทกุล

อ.เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ

17 กุมภาพันธ์ 2554

---

Neonatal Resuscitation:2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care

 

                แนวปฏิบัติดังต่อไปนี้อ้างอิงจาก International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendation¹ ซึ่งนอกจากจะนำไปใช้ปฏิบัติกับทารกแรกคลอดเป็นหลักแล้ว ยังสามารถนำมาประยุกต์ใช้ได้ในทารกขวบปีแรก

ทารกแรกคลอดประมาณร้อยละ10 มีความจำเป็นจะต้องได้รับการช่วยหายใจ (ventilation) และน้อยกว่าร้อยละ1จำเป็นต้องได้รับการกู้ชีพ (resuscitation)^2,3 หากดูตามร้อยละแล้วอาจพบว่าทารกส่วนน้อยเท่านั้นที่ต้องการการช่วยเหลือหลังคลอด แต่เนื่องจากอัตราการคลอดที่ค่อนข้างสูงหากดูตามจำนวน จะพบว่าทารกจำนวนไม่น้อยที่ต้องการช่วยเหลือหลังคลอด

ทารกแรกคลอดที่ไม่จำเป็นต้องทำการกู้ชีพสามารถประเมินได้จาก 3 ลักษณะดังต่อไปนี้

1. คลอดครบกำหนดหรือไม่

2. ร้องหรือหายใจหรือไม่

3. muscle tone ดีหรือไม่

หากพบว่าดีทั้ง 3 ลักษณะดังกล่าว ให้จัดอยู่ในกลุ่มที่ไม่ต้องทำการกู้ชีพ ไม่จำเป็นต้องแยกทารกจากมารดา ให้เช็ดตัวให้แห้ง  สัมผัสแบบผิวหนังต่อผิวหนังกับมารดา (skin-to-skin) ห่อตัวเพื่อรักษาความอบอุ่น และสังเกตการหายใจ การเคลื่อนไหว และ สีผิวหนังต่อไป

หากมีลักษณะใดลักษณะหนึ่งที่ผิดปกติ ทารกควรได้รับการช่วยเหลือตามขั้นตอนดังต่อไปนี้

ก. ดูแลเบื้องต้น (ให้ความอบอุ่น, เปิดทางเดินหายใจหากจำเป็น, เช็ดตัวให้แห้ง, กระตุ้น)

ข. ช่วยหายใจ

ค. กดหน้าอกนวดหัวใจ

ง. ให้ epinephrine และ/หรือ volume expansion

ใน 60 วินาที ทารกควรได้รับการดูแลเบื้องต้น ประเมินซ้ำ และเริ่มช่วยหายใจหากจำเป็น

ในการพิจารณาว่าทารกควรได้รับการดูแลในขั้นต่อไปหรือไม่นั้น สามารถประเมินได้จาก 2 สัญญาณชีพ คือ การหายใจ (ไม่หายใจ – apnea, หายใจหอบ – gasping, หายใจแรงหรือหายใจตามปกติ – labored or unlabored breathing) และอัตราการเต้นของหัวใจ (มากกว่าหรือน้อยกว่า 100 ครั้งต่อนาที) ในการประเมินอัตราการเต้นของหัวใจนั้น สามารถทำได้จากการฟังเสียงหัวใจเต้นที่หน้าอก (precordeal pulse) เป็นระยะ หรือประเมินโดยการจับชีพจรจากสายสะดือก็ได้^4,5

การใช้เครื่อง pulse oximeter จะช่วยให้สามารถประเมินชีพจรได้อย่างต่อเนื่อง โดยไม่ขัดขวางการกู้ชีพแต่การจะติดตั้งเครื่องดังกล่าว อาจต้องใช้เวลา 1-2 นาที และอาจจะใช้การได้ไม่ดีนัก ในภาวะ poor cardiac output หรือ poor perfusion เมื่อมีการทำ positive-pressure ventilation หรือมีการให้ออกซิเจน ควรมีการประเมิน 3 สัญญาณชีพคือ อัตราการเต้นของหัวใจ, การหายใจ และ state of oxygenation โดย state of oxygenation สามารถประเมินจาก pulse oximeter ซึ่งจะกล่าวในรายละเอียดต่อไปภายหลัง สิ่งที่ใช้ประเมินการตอบสนองต่อการกู้ชีพได้ไวที่สุดคือการเพิ่มขึ้นของอัตราการเต้นของหัวใจ

การเตรียมความพร้อมสำหรับการกู้ชีพ 

การเฝ้าระวัง เตรียมพร้อม และสามารถลงมือปฏิบัติได้อย่างถูกต้อง นับเป็นสิ่งสำคัญต่อความสำเร็จของการกู้ชีพทารกแรกคลอด โดยในทุกการคลอด ควรมีบุคคลอย่างน้อย 1 คนรับผิดชอบในการดูแลทารกแรกคลอด โดยบุคคลดังกล่าวต้องมีความสามารถในการทำการกู้ชีพเบื้องต้น ซึ่งได้แก่การให้ positive-pressure ventilation และการกดหน้าอกนวดหัวใจได้ และบุคคลนั้นหรือมีบุคคลอื่นซึ่งสามารถทำการกู้ชีพโดยสมบูรณ์ได้แก่ การใส่ท่อช่วยหายใจ (endotracheal intubation) และการให้ยาอื่นๆที่จำเป็น พร้อมให้การช่วยเหลือได้อย่างทันท่วงที⁶

ในกรณีที่ทราบล่วงหน้าว่ามีความเสี่ยงในการทำการกู้ชีพทารกแรกคลอด ก่อนที่ทารกจะคลอด ควรมีการเตรียมบุคลากรที่มีความชำนาญ และอุปกรณ์ที่จำเป็นไว้ล่วงหน้า⁷

ในกรณีการคลอดก่อนกำหนด ต้องมีการเตรียมความพร้อมมากเป็นพิเศษ เนื่องจากทารกคลอดก่อนกำหนดอาจมีปัญหาในหลายกรณีเช่น ปอดยังไม่เจริญสมบูรณ์ ทำให้การช่วยหายใจทำได้ยาก และมีความเสี่ยงที่ปอดจะได้รับบาดเจ็บจาก positive-pressure ventilation ได้มากกว่า , เส้นเลือดในสมองเปราะบาง แตกได้ง่ายกว่า, ผิวหนังบาง ทำให้สูญเสียความร้อนได้ง่ายกว่า, มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อสูงกว่า, ปริมาณเลือดในร่างกายน้อย ทำให้เกิดความเสี่ยงต่อ hypovolumic shock ได้ง่ายกว่า

ขั้นตอนการดูแลเบื้องต้น

ขั้นตอนการดูแลเบื้องต้นในการกู้ชีพได้แก่ การให้ความอบอุ่น โดยจัดเด็กให้อยู่ใต้เครื่องให้ความอบอุ่น จัดศีรษะให้อยู่ในท่า “sniffing” เพื่อเปิดทางเดินหายใจ ทำทางเดินหายใจให้โล่งด้วย bulb syringe หรือ suction catheter ถ้าจำเป็น เช็ดตัวให้แห้ง และกระตุ้นให้เด็กร้อง หรือหายใจ

มีการศึกษาเกี่ยวกับขั้นตอนการดูแลเบื้องต้น ได้สรุปไว้ดังนี้

การควบคุมอุณหภูมิ

ในทารกคลอดก่อนกำหนดที่มีน้ำหนักน้อยมาก (น้อยกว่า 1,500 กรัม) มักเกิดภาวะอุณหภูมิต่ำแม้จะมีการป้องกันการสูญเสียความร้อนด้วยวิธีทั่วๆไปแล้วก็ตาม⁸ ด้วยเหตุนี้จึงควรใช้วิธีอื่นๆเพิ่มเติมด้วย ได้แก่ ปรับอุณหภูมิห้องคลอดให้อยู่ที่ 26^oC, ⁹ ห่อทารกด้วยแผ่นพลาสติก (ชนิดห่ออาหาร หรือใช้ในการแพทย์ ที่กันความร้อนได้)^10,11 วางทารกบนเบาะให้ความร้อน (exothermic mattress)¹² ใต้ต่อเครื่องให้ความร้อน (radiant heat)¹³ และต้องมีการติดตามอุณหภูมิทารกอย่างใกล้ชิด

มีการรายงานถึงทารกที่เกิดจากมารดามีไข้ พบว่ามีความเสี่ยงต่อการเกิด neonatal respiratory depression, neonatal seizure และ cerebral palsy สูงกว่าทารกทั่วไป^14,15 จากการศึกษาในสัตว์ทดลอง พบว่า ภาวะอุณหภูมิที่สูงเกินระหว่าง หรือภายหลัง ischemia มีความสัมพันธ์กับอันตรายต่อสมองที่เพิ่มขึ้น การลดอุณหภูมิจะช่วยลดอันตรายต่อสมองได้¹⁶ ดังนั้นจึงควรรักษาอุณหภูมิให้อยู่ในระดับที่พอเหมาะ ไม่มากหรือน้อยจนเกินไป

 

 

 

การทำให้ทางเดินหายใจโล่ง

กรณีน้ำคร่ำใส

มีหลักฐานว่า nasopharynx suction อาจกระตุ้นให้เกิดภาวะหัวใจเต้นช้าระหว่างการกู้ชีพได้^17,18 และ tracheal suction ในทารกที่ใส่ท่อช่วยหายใจต่อกับเครื่องช่วยหายใจใน neonatal intensive care unit (NICU) มีความสัมพันธ์กับการลดลงของ pulmonary compliance  และ pulmonary oxygenation นอกจากนี้หากทำเป็นกิจวัตรโดยไม่จำเป็น (ไม่มีสารคัดหลั่งในจมูกหรือปาก) ยังทำให้ลด cerebral blood flow velocity อีกด้วย ^19,20 อย่างไรก็ตามในกรณีที่มีสารคัดหลั่งชัดเจน suction จะช่วยลด respiratory resistance²¹ ได้ ดังนั้นจึงแนะนำ suction ทันทีภายหลังการคลอด  (ด้วย  bulb syringe) เฉพาะในทารกที่มีการอุดตันทางเดินหายใจชัดเจน หรือในทารกที่ต้องการ positive-pressure ventilation เท่านั้น

กรณีน้ำคร่ำมีขี้เทาปน

การสำลักขี้เทาก่อนคลอด, ระหว่างคลอด หรือระหว่างการกู้ชีพเป็นสาเหตุของ meconium aspiration syndrome (MAS) ในอดีตได้มีการพยายามใช้หลากหลายวิธีเพื่อลดการเกิด MAS เช่น การใช้ oropharyngeal suction ก่อนคลอดไหล่ จนกระทั่งมีการศึกษาพบว่าวิธีดังกล่าวไม่มีประโยชน์²² มีการแนะนำให้ใส่ท่อช่วยหายใจ และ direct tracheal suction ในทารกทุกรายที่มีน้ำคร่ำปนขี้เทา จนกระทั่งมีการศึกษาพบว่าวิธีดังกล่าวไม่มีประโยชน์ในกรณีที่ทารกแรกเกิดตื่นตัวดี²³ (vigorous) และแม้ว่าในกรณีที่เด็กไม่ตื่นตัว จะมีความเสี่ยงต่อการเกิด MAS เพิ่มขึ้น^24,25  แต่ก็พบว่าการทำ tracheal suction ก็ไม่ได้ลดการเกิด MAS หรือการเสียชีวิตในทารกกลุ่มนี้แต่อย่างใด^26,27 มีเพียงหลักฐานเดียวที่พบว่า direct tracheal suction มีประโยชน์ในทารกน้ำคร่ำปนขี้เทา อ้างอิงจากากการศึกษาในอดีต ซึ่งต่อมาพบว่าการศึกษาดังกล่าวมี selective bias ในกลุ่มทดลองที่ใส่ท่อช่วยหายใจ^28-30

เนื่องจากยังคงไม่มีการศึกษาที่น่าเชื่อถือใดๆในการสนับสนุนให้เปลี่ยนแนวปฏิบัติที่ใช้อยู่ในปัจจุบัน ดังนั้นจึงยังคงแนะนำให้ทำ endotracheal suction อยู่ ในทารกที่มีน้ำคร่ำปนขี้เทาและไม่ตื่นตัว อย่างไรก็ตามหากการใส่ท่อช่วยหายใจใช้เวลายาวนานหรือไม่สำเร็จ ควรให้การช่วยหายใจด้วย bag-mask ก่อน โดยเฉพาะในกรณีที่ทารกหัวใจเต้นช้า

การประเมินความต้องการและการให้ออกซิเจน

มีหลักฐานสนับสนุนว่า ระดับออกซิเจนในกระแสเลือดที่ต่ำกว่าปกติ ในช่วง 10นาทีแรกคลอด ไม่ได้มีผลเสียต่อทารก โดยทั่วไปค่า oxyhemoglobin saturation จะอยู่ที่ 70-80% ในระยะเวลาหนึ่งหลังคลอด ส่งผลให้ทารกมีภาวะ cyanosis ได้เป็นปกติในช่วงเวลานี้ มีการศึกษาพบว่าสีผิวของทารกในระยะแรกคลอด ไม่ใช่ตัวชี้วัดสำหรับ oxyhemoglobin saturation ที่ดี และการไม่พบภาวะ cyanosis ก็ไม่ได้หมายความว่า state of oxygenation ของทารกอยู่ในระดับปกติ

การให้ ออกซิเจนที่เหมาะสม ถือเป็นอีกส่วนสำคัญในการกู้ชีพทารกแรกคลอดเพราะการให้ออกซิเจนไม่ว่าจะมากหรือน้อยจนเกินไป ล้วนแต่เป็นอันตรายต่อทารก

Pulse Oximetry

มีหลายการศึกษาได้รายงานเกี่ยวกับระดับ oxygen saturation ที่เหมาะสมของทารก ทั้งจากที่คลอดทางช่องคลอดและผ่าตัดคลอด ในช่วงเวลาต่างกัน ได้ผลดังตารางที่แสดงไว้ในแนวปฎิบัติ^31-36

ปัจจุบันมีเครื่อง pulse oximeter รุ่นใหม่ๆ ซึ่งออกแบบ probe ให้มีขนาดเฉพาะกับทารก สามารถอ่านผลได้ภายในเวลา 1-2 นาที^37-39 โดยเครื่องเหล่านี้สามารถใช้ได้ดีทั้งในทารกคลอดครบกำหนด และก่อนกำหนด ไม่ว่าจะต้องการการกู้ชีพหรือไม่ ตราบใดที่ cardiac output ยังคงดีเพียงพอที่เครื่องจะสามารถจับชีพจรได้ โดยแนะนำให้วัดระดับออกซิเจนทุกครั้ง ที่คาดว่าจะต้องทำการกู้ชีพ,² ให้ positive-pressure ventilation, มี cyanosis เป็นเวลานาน หรือเมื่อมีการให้ออกซิเจน

ตำแหน่งที่เหมาะสมในการติด probe แนะนำเป็นบริเวณข้อมือ หรือฝ่ามือด้านในข้างขวา  (wrist or medial surface of palm) ³⁹ และพบว่าการติด probe ที่ทารกก่อน แล้วจึงค่อยต่อ probe เข้ากับเครื่องจะช่วยให้อ่านผลได้เร็วที่สุด³⁸

การให้ออกซิเจน

มีการศึกษาพบว่าการกู้ชีพโดยใช้ความเข้มข้นที่ room air ให้อัตราการรอดชีวิตที่สูงกว่าใช้ออกซิเจนเข้มข้น 100%^40,41 แต่ยังไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบระหว่างความเข้มข้นออกซิเจนที่ระดับอื่นๆนอกเหนือจากนี้ และมีการศึกษาหนึ่งพบว่า การเริ่มต้นกู้ชีพทารกคลอดก่อนกำหนดด้วยออกซิเจนแบบ room air แล้วจึงค่อยปรับความเข้มข้นภายหลัง มีโอกาสเกิดภาวะระดับออกซิเจนในกระแสเลือดต่ำหรือสูงกว่าปกติได้น้อยกว่าเริ่มต้นโดยใช้ความเข้มข้นที่ room air หรือออกซิเจนเข้มข้น 100%⁴²

เนื่องจากข้อมูลในปัจจุบันยังคงมีจำกัด จึงมีการแนะนำว่าในการกู้ชีพทารกแรกคลอดไม่ว่าจะคลอดครบหรือก่อนกำหนดควรให้ oxygen saturation อยู่ในช่วงที่เหมาะสมตามตารางที่แสดงไว้ในแนวปฏิบัติ โดยเริ่มการกู้ชีพโดยใช้ความเข้มข้นที่ room air หรือออกซิเจนปน แล้วจึงค่อยปรับความเข้มข้นจนกระทั่งได้ SpO2 อยู่ในระดับที่ต้องการ หากไม่สามารถปรับความเข้มข้นของออกซิเจนได้ ควรเริ่มโดยใช้ความเข้มข้นที่ room air ก่อน หากทารกมีภาวะหัวใจเต้นช้า (น้อยกว่า 60 ครั้งต่อนาที) ภายหลังการกู้ชีพด้วยออกซิเจนที่ระดับต่ำนานมากกว่า 90 วินาที จึงค่อยปรับความเข้มข้นเป็น 100% จนกว่าอัตราการเต้นของหัวใจจะกลับเป็นปกติ

Positive-Pressure Ventilation (PPV)

ให้พิจารณาเริ่ม positive-pressure ventilation หากภายหลังการดูแลเบื้องต้นแล้วทารกยังคงไม่หายใจ, หายใจเหนื่อย หรืออัตราการเต้นของหัวใจยังคงน้อยกว่า 100 ครั้งต่อนาที

การเริ่มหายใจ และการช่วยหายใจ

การเริ่มหายใจเข้า ไม่ว่าจะหายใจเองหรือช่วยหายใจ จะทำให้เกิด functional residual capacity (FRC)^43-46 สำหรับความดัน, ระยะเวลาการหายใจเข้า (inflation time) และ flow rate ที่เหมาะสมจากการทำ positive-pressure ventilation ระหว่างการกู้ชีพเพื่อให้ได้ FRC ที่เหมาะสม ยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด มีการศึกษาในสัตว์ทดลองพบว่าปอดของทารกคลอดก่อนกำหนด เกิดการบาดเจ็บได้ง่ายจากการให้ inflation ปริมาณมากทันทีหลังคลอด^47,48 การช่วยหายใจมักทำที่อัตรา 40-60 ครั้งต่อนาที แต่ยังไม่มีการศึกษาถึงผลลัพธ์จากการช่วยหายใจที่อัตราอื่นๆ

ประสิทธิภาพของการช่วยหายใจ สามารถประเมินได้จากอัตราการเต้นของหัวใจ⁴⁹ หากอัตราการเต้นของหัวใจไม่ดีขึ้น ควรประเมินการเคลื่อนไหวของผนังทรวงอก สำหรับความต้องการ initial peak inflation pressure นั้นค่อนข้างแปรปรวน และทำนายได้ยาก ดังนั้นจึงควรปรับตามความเหมาะสมในทารกแต่ละราย และประเมินการตอบสนองจากอัตราการเต้นของหัวใจและการเคลื่อนไหวของผนังทรวงอกเป็นหลัก และควรมีการวัด inflation pressure ควบคู่ไปด้วย โดยทั่วไป inflation pressure ที่ 20 cmH2O มักเพียงพอ แต่ในบางกรณี เช่น ทารกคลอดครบกำหนดที่ไม่สามารถหายใจได้เอง อาจต้องใช้ inflation pressure 30-40 cmH2O ขึ้นไปจึงจะเพียงพอ^44,46,50 ดังนั้นอาจกล่าวได้ว่า จุดมุ่งหมายของการวัด inflation pressure คือเพื่อให้ทราบค่าความดันที่น้อยที่สุด ที่สามารถเพิ่มอัตราการเต้นของหัวใจได้ อย่างไรก็ตาม ยังไม่มีข้อแนะนำเกี่ยวกับ inflation time ที่เหมาะสมชัดเจน โดยสรุป การช่วยหายใจควรทำที่อัตรา 40-60 ครั้งต่อนาที เพื่อเพิ่ม หรือคงอัตราการเต้นของหัวใจให้มากกว่า 100 ครั้งต่อนาที

สำหรับการใช้ colorimetric CO₂ detector ระหว่างการช่วยหายใจด้วย mask มีรายงานว่าอาจมีประโยชน์ในแง่ของการตรวจสอบภาวะอุดตันทางเดินหายใจ^51,52 อย่างไรก็ตามยังไม่มีการยืนยันถึงประโยชน์ที่เหนือกว่า ในการนำ CO₂ detector มาใช้เมื่อเปรียบเทียบกับการประเมินจากจากการตรวจร่างกายเพียงอย่างเดียว

End-Expiratory Pressure

มีผู้เชี่ยวชาญหลายท่าน แนะนำให้ใช้ continuous positive airway pressure (CPAP) กับทารกที่สามารถหายใจได้เอง แต่ยังมีการหายใจติดขัดภายหลังการคลอด อย่างไรก็ตามในเรื่องนี้ ได้มีการศึกษาเฉพาะในทารกคลอดก่อนกำหนดเท่านั้น การนำ CPAP มาใช้ พบว่าช่วยลดอัตราการใส่ท่อช่วยหายใจและเครื่องช่วยหายใจ แต่เพิ่มอัตราการเกิด pneumothorax⁵³  จึงแนะนำให้เลือกใช้ CPAP หรือการใส่ท่อช่วยหายใจ และเครื่องช่วยหายใจ ในกรณีทารกคลอดก่อนกำหนดและมีปัญหา respiratory distress ส่วนในกรณีทารกคลอดครบกำหนดและมีปัญหา respiratory distress นั้น ยังไม่มีหลักฐานที่สนับสนุนหรือคัดค้านในการใช้ CPAP

แม้ว่า positive end-expiratory pressure (PEEP) มักถูกใช้บ่อยในการใช้เครื่องช่วยหายใจใน NICU แต่ก็ยังไม่มีการศึกษาที่ยืนยันประโยชน์ของการใช้ PEEP ที่แน่ชัด อย่างไรก็ตาม หากเครื่องช่วยหายใจสามารถตั้ง PEEP ได้ ก็แนะนำให้ใช้และคิดว่าน่าจะเป็นประโยชน์

อุปกรณ์ช่วยหายใจ

Laryngeal Mask Airway

Laryngeal mask airway ได้ถูกออกแบบให้มีขนาดที่เหมาะสมกับทารกที่มีน้ำหนักมากกว่า2,000 กรัม หรืออายุครรภ์มากกว่า 34 สัปดาห์^54-56 แต่ยังมีข้อมูลที่จำกัด สำหรับทารกที่มีน้ำหนักน้อยกว่า 2,000 กรัม หรืออายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์^54-56 พิจารณาให้ใช้ laryngeal mask ในกรณีที่ไม่สามารถใช้ facemask หรือใส่ท่อช่วยหายใจได้ และยังไม่มีข้อมูลสำหรับการใช้ laryngeal mask ในกรณีน้ำคร่ำมีมีขี้เทาปน, ระหว่างกดหน้าอกนวดหัวใจ หรือเพื่อให้ยาในกรณีฉุกเฉิน

การใส่ท่อช่วยหายใจ

การใส่ท่อช่วยหายใจระหว่างการกู้ชีพสามารถทำได้หลายช่วงดังต่อไปนี้

ก.      ใส่ตั้งแต่ต้น ในกรณีทารกมีน้ำคร่ำปนขี้เทาปนและไม่ตื่นตัว

ข.      ใส่เมื่อช่วยหายใจด้วย bag-mask ไม่สำเร็จ หรือคาดว่าจะต้องช่วยหายใจเป็นเวลายาวนาน

ค.      ใส่เมื่อกดหน้าอกนวดหัวใจ

ง.       ใส่ในกรณีพิเศษอื่นๆเช่น congenital diaphragmatic hernia หรือ extremely low birth weight

อัตราการเต้นของหัวใจที่เพิ่มขึ้นภายหลังการใส่ท่อช่วยหายใจและให้ positive-pressure ventilation เป็นตัวบ่งชี้ที่ดีว่าท่อช่วยหายใจอยู่ในตำแหน่งที่ถูกต้อง⁴⁹ และการช่วยหายใจประสบผลสำเร็จ การตรวจ CO₂ จากลมหายใจออก ใช้ยืนยันตำแหน่งท่อช่วยหายใจได้เช่นกัน^57-60 โดยหากตรวจพบ CO₂ แสดงว่าท่อช่วยหายใจอยู่ในทางเดินหายใจ แต่หากตรวจไม่พบ CO₂ อาจเป็นไปได้ว่าท่อช่วยหายใจอยู่ในทางเดินอาหาร^57-61 ทั้งนี้ทั้งนั้นควรระวังในกรณีที่ทารกมี pulmonary blood flow น้อย หรือไม่มีเลย เพราะอาจทำให้ตรวจไม่พบ CO₂ แม้ว่าตำแหน่งท่อช่วยหายใจจะอยู่ทางเดินหายใจแล้ว

ตัวชี้วัดอื่นๆที่ใช้ในการบอกตำแหน่งของท่อช่วยหายใจได้แก่ condensation ภายในท่อช่วยหายใจ, การเคลื่อนไหวของทรวงอก, ฟังได้เสียงการหายใจเท่ากันทั้ง2ข้าง เป็นต้น

การกดหน้าอกเพื่อนวดหัวใจ (Chest Compression)

อัตราการเต้นของหัวใจที่น้อยกว่า 60 ครั้งต่อนาที ภายหลังได้รับการช่วยหายใจด้วยออกซิเจนที่เหมาะสมนาน 30 วินาที เป็นข้อบ่งชี้ในการเริ่มการกดหน้าอกเพื่อนวดหัวใจ เนื่องจากการช่วยหายใจนับเป็นส่วนที่สำคัญที่สุดสำหรับการกู้ชีพทารกแรกคลอด ดังนั้นก่อนเริ่มการกดหน้าอกเพื่อนวดหัวใจ จึงควรแน่ใจว่าได้มีการช่วยหายใจที่เหมาะสมแล้ว

การกดควรทำที่ตำแหน่ง 1 ใน 3 จากขอบล่างของ sternum และกดที่ความลึกประมาณ 1 ใน 3 ของความยาวในแนวหน้า-หลังของทรวงอก^62-64  วิธีการกดหน้าอกเพื่อนวดหัวใจแนะนำให้ทำตาม 2 วิธีดังนี้

1. 2 thumb-encircling hands technique โดยใช้ฝ่ามือทั้ง 2 ข้างประคองรอบทรวงอกของทารก กดหน้าอกทารกด้วยนิ้วโป้งทั้ง 2 ข้าง
2. 2-finger technique โดยใช้ 2 นิ้ว กดบริเวณหน้าอกและใช้ฝ่ามืออีกข้างรองด้านหลังของทารก

ภาพที่1:วิธีการกดหน้าอกเพื่อนวดหัวใจ 2-finger technique (ซ้าย), 2 thumb-encircling hands technique (ขวา)

แนะนำให้ใช้ 2 thumb-encircling hands technique กับทารกแรกเกิด เนื่องจากเป็นวิธีที่ให้ peak systolic pressure และ coronary perfusion pressure ที่สูงกว่า^65-69 ในขณะที่ 2-finger technique อาจสะดวกกว่าในกรณีที่ต้องใช้พื้นที่ในการทำหัตถการบริเวณสะดือ เช่นการใส่ umbilical catheter อย่างไรก็ตาม หากทารกใส่ท่อช่วยหายใจแล้ว และมีผู้ช่วยยืนอยู่บริเวณศีรษะเด็กก็สามารถทำ 2 thumb-encircling hands technique โดยไม่ขัดขวางการทำหัตถการบริเวณสะดือเท่าใดนัก

การกดหน้าอกเพื่อนวดหัวใจควรสอดคล้องไปกับการช่วยหายใจ⁷⁰ โดยจังหวะที่ปล่อยนิ้วควรให้ทรวงอกสามารถขยายได้จนเต็มที่ โดยให้นิ้วที่ใช้กดยังคงแนบอยู่กับหน้าอกทารกตลอดเวลา จังหวะในการช่วยที่ได้ผลดีที่สุดควรมีอัตราของการกดต่อการช่วยหายใจเท่ากับ 3:1 คือ กดหน้าอกได้ 90 ครั้ง และช่วยหายใจได้ 30 ครั้ง รวมเป็น 120 ครั้ง ใน 1 นาที ใช้เวลาห่างของแต่ละครั้งประมาณครึ่งวินาที

การศึกษาในสัตว์ทดลอง และกลุ่มทดลองที่ไม่ใช่ทารกแรกเกิดพบว่า อัตราการกดหน้าอกเพื่อนวดหัวใจต่อการช่วยหายใจที่ 15:2 หรือ 30:2 จะได้ผลดีกว่า ในกรณีที่ทราบแน่ชัดว่า ภาวะหัวใจหยุดเต้นมีสาเหตุมาจากหัวใจเป็นหลัก⁷¹ การศึกษาในเด็กเล็กพบว่าหากภาวะหัวใจหยุดเต้นมีสาเหตุจากอย่างอื่นที่ไม่ใช่จากหัวใจ แนะนำให้ทำการกู้ชีพโดยเน้นที่การช่วยหายใจเป็นสำคัญจะได้ผลดีกว่า จึงอาจสรุปได้ว่า แนะนำให้ใช้อัตราการกดหน้าอกเพื่อนวดหัวใจต่อการช่วยหายใจที่ 3:1 ใน การกู้ชีพทารกแรกคลอดที่สงสัยสาเหตุจากการหายใจ และพิจารณาปรับเพิ่มเช่น 15:2 ในกรณีที่สงสัยสาเหตุจากหัวใจ

ควรประเมินการหายใจ, อัตราการเต้นของหัวใจ และระดับออกซิเจนเป็นระยะ และทำการกดหน้าอกเพื่อนวดหัวใจควบคู่ไปกับการช่วยหายใจต่อเนื่องไปจนกว่าอัตราการเต้นของหัวใจจะมากกว่า 60 ครั้งต่อนาที และควรหลีกเลี่ยงเหตุใดๆที่อาจขัดขวางการกดหน้าอกเพื่อนวดหัวใจ

การให้ยา

การให้ยาในการกู้ชีพทารกแรกคลอดพบได้ไม่บ่อยนัก ภาวะหัวใจเต้นช้าในทารกแรกคลอดมักมีสาเหตุจากการหายใจที่ไม่เพียงพอ หรือภาวะออกซิเจนในกระแสเลือดต่ำเป็นเวลานาน ซึ่งการช่วยหายใจถือเป็นขั้นตอนที่สำคัญที่สุดในการแก้ไขภาวะดังกล่าว อย่างไรก็ตาม หากอัตราการเต้นของหัวใจยังคงต่ำกว่า 60 ครั้งต่อนาที แม้ว่าจะได้รับการช่วยหายใจที่เหมาะสม (มักจะต้องใส่ท่อช่วยหายใจ) ด้วยออกซิเจนเข้มข้น 100% และการกดหน้าอกเพื่อนวดหัวใจแล้ว อาจมีความจำเป็นต้องให้ epinephrine หรือ volume expansion หรือทั้ง 2 อย่าง สำหรับ buffer, narcotic antagonist หรือ vasopressor อาจมีประโยชน์ภายหลังการกู้ชีพแต่ยังคงไม่แนะนำให้ใช้ตั้งแต่อยู่ในห้องคลอด

อัตราและขนาดการให้ epinephrine

แนะนำให้ epinephrine ทางหลอดเลือดดำ ในแนวปฏิบัติเดิมเคยแนะนำให้ให้ epinephrine ขนาดแรกทางท่อช่วยหายใจ เนื่องจากสามารถให้ได้รวดเร็วกว่าการให้ทางหลอดเลือดดำ แต่จากการศึกษาในสัตว์ทดลองพบว่า หากให้ epinephrine ทางท่อช่วยหายใจจะต้องใช้ขนาดยาที่มากกว่าที่แนะนำไว้ในแนวปฏิบัติเดิมจึงจะได้ผล^72,73 หากใช้ตามขนาดที่แนะนำจะไม่ก่อให้เกิดผลใด⁷⁴  เนื่องจากยังไม่มีข้อมูลที่สนับสนุนการให้ epinephrine ทางท่อช่วยหายใจ ปัจจุบันจึงแนะนำให้ epinephrine ทางหลอดเลือดดำโดยเร็วที่สุดเท่าที่จะสามารถทำได้

ขนาดที่แนะนำทางหลอดเลือดดำคือ 0.01-0.03 มก./กก. ต่อการให้หนึ่งครั้ง การให้ในขนาดที่สูงกว่าที่แนะนำอาจทำให้เกิดความดันโลหิตสูง, ลดการทำงานของกล้ามเนื้อหัวใจ และอาจส่งผลเสียต่อการทำงานของระบบประสาท^75-78 หากต้องการให้ epinephrine ทางท่อช่วยหายใจ อาจต้องมีการปรับขนาดยาให้สูงขึ้น เป็น 0.05-0.1 มก./กก. แต่ยังไม่มีการรับรองในแง่ของผลลัพธ์ หรือความปลอดภัยในการให้ทางช่องทางนี้ ในการให้ยาทั้ง 2 ช่องทาง แนะนำให้ใช้ epinephrine ที่ความเข้มข้น 1:10,000 (0.1 มก./มล.)

Volume expansion

ในกรณีที่มี หรือคาดว่ามีการเสียเลือดเช่น ผิวหนังมีสีซีด, poor perfusion, ชีพจรเบา และอัตราการเต้นของหัวใจไม่ตอบสนองต่อการกู้ชีพ ควรเริ่มให้ volume expansion⁷⁹ โดยแนะนำให้ใช้เป็น isotonic crystalloid solution หรือเลือด ขนาดที่แนะนำคือ 10 มก./กก. โดยอาจให้ซ้ำในทารกกคลอดก่อนกำหนด และควรระวังไม่ให้ในอัตราเร็วจนเกินไปเพราะอาจทำให้เกิด intraventricular hemorrhage ได้

การดูแลภายหลัง resuscitation

ทารกที่ผ่านการกู้ชีพมีโอกาสแย่ลงภายหลังจากที่สัญญาณชีพกลับสู่ภาวะปกติแล้ว ดังนั้นจึงควรจัดให้ทารกอยู่ในสถานที่ที่สามารถตรวจติดตามและเฝ้าระวังได้อย่างใกล้ชิด

Naloxone

ไม่แนะนำให้ใช้ naloxone เป็นส่วนหนึ่งของการกู้ชีพเบื้องต้นภายในห้องคลอด สำหรับทารกแรกเกิดที่มีภาวะ respiratory depression ควรมุ่งความสำคัญไปที่การกู้อัตราการเต้นของหัวใจ และระดับออกซิเจนโดยการช่วยหายใจมากกว่า

Glucose

แม้ว่าจะยังไม่ทราบระดับที่แน่ชัด แต่พบว่าทารกแรกคลอดที่มีระดับน้ำตาลในเลือดต่ำ

มีความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บของสมองและส่งผลเสียภายหลังจากที่มีภาวะการขาดออกซิเจนหรือขาดเลือด^80,81 ในทางกลับกันระดับกลูโคสที่สูงภายหลังภาวะขาดออกซิเจนหรือขาดเลือด ไม่ได้ส่งผลเสียใดๆ^82-84 ดังนั้นจึงแนะนำให้ให้กลูโคสทางหลอดเลือดดำเร็วที่สุดเท่าที่จะสามารถทำได้ ภายหลังการกู้ชีพเพื่อหลีกเลี่ยงภาวะน้ำตาลในเลือดต่ำ

Induced Therapeutic Hypothermia

มีหลายการศึกษาพบว่าการควบคุมอุณหภูมิของทารกแรกคลอดที่อายุครรภ์มากกว่า 36 สัปดาห์ ที่มี moderate to severe hypoxic-ischemic encephalopathy ให้อยู่ในระดับต่ำที่ 33.5^oC-34.5^oC มีผลช่วยลดความพิการและความผิดปกติของพัฒนาการทางสมองได้อย่างมีนัยสำคัญ^85-89 โดยเริ่มควบคุมให้อยู่ในอุณหภูมิต่ำที่ 6 ชั่วโมงหลังคลอด นาน 72 ชั่วโมง จากนั้นจึงค่อยๆปรับสู่อุณหภูมิปกติอย่างช้าๆภายในเวลาอย่างน้อย 4 ชั่วโมง แต่ก็มีรายงานถึงผลเสียบางอย่างที่อาจพบได้จากการควบคุมอุณหภูมิดังกล่าว เช่น ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ หรือความต้องการ inotropic support ที่มากขึ้น

แนวทางในการไม่ดำเนินการหรือการยุติการกู้ชีพ

แนวทางในการดูแลทารกที่อยู่ในภาวะก้ำกึ่งระหว่างความเป็นและความตาย หรือในภาวะที่มีแนวโน้มในการเกิดความพิการหรือเสียชีวิตสูง มีความแตกต่างกันไป ขึ้นอยู่กับข้อจำกัดด้านทรัพยากรในแต่ละพื้นที่

การไม่ดำเนินการกู้ชีพ

ในภาวะที่ทารกมีความเสี่ยงสูงที่จะเกิดความพิการหรือมีข้อจำกัดทางทรัพยากร และเป็นความเห็นที่ตรงกันระหว่างทีมผู้รักษาและผู้ปกครอง การพิจารณาไม่ดำเนินการกู้ชีพถือว่ายอมรับได้^90-92 โดยมีข้อแนะนำดังต่อไปนี้

ก.      ไม่ควรดำเนินการกู้ชีพในทารกที่มีอายุครรภ์, น้ำหนักแรกคลอด, ความพิการที่รุนแรงหรือมีแนวโน้มที่จะเสียชีวิตสูง เช่น อายุครรภ์น้อยกว่า 23 สัปดาห์ หรือน้ำหนักแรกคลอดน้อยกว่า 400 กรัม, ภาวะทารกไม่มีกระโหลกศีรษะ, ทารกมีโครโมโซมผิดปกติชนิดรุนแรง เช่น trisomy 13 เป็นต้น

ข.      ควรดำเนินการกู้ชีพ ในกรณีที่ทารกมีแนวโน้มสูงที่จะรอดชีวิต หรือมีความพิการที่ไม่รุนแรง เช่น ทารกอายุครรภ์มากกว่า 25 สัปดาห์ และทารกที่มีความพิการแต่กำเนิดส่วนใหญ่

ค.      ในภาวะที่พยากรณ์โรค และโอกาสรอดชีวิตที่ไม่แน่นอน หรือก้ำกึ่ง ความเห็นจากผู้ปกครองจะเป็นส่วนสำคัญในการช่วยตัดสินใจ และวางแผนการดูแลรักษา

ในการประเมินความเสี่ยงของการเสียชีวิตและความพิการควรอ้างอิงจากข้อมูลที่มีหลักฐานสนับสนุนเป็นสำคัญ

การยุติการกู้ชีพ

สามารถยุติการกู้ชีพได้ ในกรณีที่ทารกไม่มีการเต้นของหัวใจตั้งแต่แรกคลอด และยังคงไม่เต้นต่อเนื่องนาน 10 นาที^93-95 หากต้องการดำเนินการกู้ชีพต่อ ควรพิจารณาเฉพาะในกรณีที่ทราบสาเหตุของการหยุดเต้นของหัวใจ, อายุครรภ์, ภาวะแทรกซ้อนที่ชัดเจน และผู้ปกครองสามารถยอมรับความเสี่ยงของความพิการที่อาจเกิดตามมาภายหลังได้

สรุป

การเฝ้าระวัง เตรียมพร้อม และสามารถลงมือปฏิบัติได้อย่างถูกต้อง นับเป็นสิ่งสำคัญต่อความสำเร็จของการกู้ชีพทารกแรกคลอด ดังนั้นการศึกษาแนวปฎิบัติให้เข้าใจ การเฝ้าระวังและการเตรียมพร้อมสำหรับการกู้ชีพทารกแรกคลอดในทุกๆการคลอด นับเป็นสิ่งสำคัญที่ควรมีในสูติแพทย์ทุกคน เพื่อที่จะสามารถดูแลทารกในภาวะฉุกเฉินได้อย่างถูกต้องและเหมาะสม

REFERENCES

1. 2010 International Consensus on Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science with Treatment Recommendations. Circulation. In Press

2. Perlman JM, Risser R. Cardiopulmonary resuscitation in the delivery room: associated clinical events. Arch Pediatr Adolesc Med. 1995;149:20 –25

3. Barber CA, Wyckoff MH. Use and efficacy of endotracheal versus intravenous epinephrine during neonatal cardiopulmonary resuscitation in the delivery room. Pediatrics. 2006;118:1028 –1034

4. Owen CJ, Wyllie JP. Determination of heart rate in the baby at birth. Resuscitation.

2004;60:213–217

5. Kamlin CO, Dawson JA, O’Donnell CP, Morley CJ, Donath SM, Sekhon J, Davis PG. Accuracy of pulse oximetry measurement of heart rate of newborn infants in the delivery

room. J Pediatr. 2008;152:756 –760

6. Am Academy of Pediatrics, Am College of Obstetricians and Gynecologists. In: Lockwood

C, Lemons J, eds. Guidelines for Perinatal Care. 6th ed. Elk Grove Village, IL: Am Academy of Pediatrics;2007:205

7. Kattwinkel J, ed. Textbook of Neonatal Resuscitation. 6th ed. Elk Grove Village: Am Academy of Pediatrics; In Press

8. Cramer K, Wiebe N, Hartling L, Crumley E, Vohra S. Heat loss prevention: a systematic review of occlusive skin wrap for premature neonates. J Perinatol. 2005;25: 763–769

9. Kent AL, Williams J. Increasing ambient operating theatre temperature and wrapping in polyethylene improves admission temperature in premature infants. J Paediatr Child Health. 2008;44:325–331

10. Vohra S, Frent G, Campbell V, Abbott M, Whyte R. Effect of polyethylene occlusive skin wrapping on heat loss in very low birth weight infants at delivery: a randomized trial. J Pediatr. 1999;134:547–551

11. Vohra S, Roberts RS, Zhang B, Janes M, Schmidt B. Heat Loss Prevention (HeLP) in the delivery room: A randomized controlled trial of polyethylene occlusive skin wrapping in very preterm infants. J Pediatr. 2004;145:750 –753

12. Singh A, Duckett J, Newton T, Watkinson M. Improving neonatal unit admission temperatures in preterm babies: exothermic mattresses, polythene bags or a traditional approach? J Perinatol. 2010;30: 45– 49

13. Meyer MP, Bold GT. Admission temperatures following radiant warmer or incubator transport for preterm infants 28 weeks: a randomised study. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2007;92:F295–F297

14. Petrova A, Demissie K, Rhoads GG, Smulian JC, Marcella S, Ananth CV. Association of maternal fever during labor with neonatal and infant morbidity and mortality. Obstet Gynecol. 2001;98:20 –27

15. Lieberman E, Lang J, Richardson DK, Frigoletto FD, Heffner LJ, Cohen A. Intrapartum maternal fever and neonatal outcome. Pediatrics. 2000;105(1 Pt 1):8 –13

16. Coimbra C, Boris-Moller F, Drake M, Wieloch T. Diminished neuronal damage in the rat brain by late treatment with the antipyretic drug dipyrone or cooling following cerebral ischemia. Acta Neuropathol. 1996;92:447– 453

17. Gungor S, Kurt E, Teksoz E, Goktolga U, Ceyhan T, Baser I. Oronasopharyngeal suction versus no suction in normal and term infants delivered by elective cesarean section: a prospective randomized controlled trial. Gynecol Obstet Invest. 2006; 61:9 –14

18. Waltman PA, Brewer JM, Rogers BP, May WL. Building evidence for practice: a pilot study of newborn bulb suctioning at birth. J Midwifery Womens Health. 2004;49: 32–38

19. Perlman JM, Volpe JJ. Suctioning in the preterm infant: effects on cerebral blood flow velocity, intracranial pressure, and arterial blood pressure. Pediatrics. 1983; 72:329 –334

20. Simbruner G, Coradello H, Fodor M, Havelec L, Lubec G, Pollak A. Effect of tracheal suction on oxygenation, circulation, and lung mechanics in newborn infants. Arch Dis Child. 1981;56:326 –330

21. Prendiville A, Thomson A, Silverman M. Effect of tracheobronchial suction on respiratory resistance in intubated preterm babies. Arch Dis Child. 1986;61:1178 –1183

22. Vain NE, Szyld EG, Prudent LM, Wiswell TE, Aguilar AM, Vivas NI. Oropharyngeal and nasopharyngeal suctioning of meconiumstained neonates before delivery of their shoulders: multicentre, randomised controlled trial. Lancet. 2004;364:597– 602

23. Wiswell TE, Gannon CM, Jacob J, Goldsmith L, Szyld E, Weiss K, Schutzman D, Cleary GM, Filipov P, Kurlat I, Caballero CL, Abassi S, Sprague D, Oltorf C, Padula M. Delivery room management of the apparently vigorous meconium-stained neonate: results of the multicenter, international collaborative trial. Pediatrics. 2000;105(1 Pt 1): 1–7

24. Rossi EM, Philipson EH, Williams TG, Kalhan SC. Meconium aspiration syndrome: intrapartum and neonatal attributes. Am J Obstet Gynecol. 1989;161:1106 –1110

25. Usta IM, Mercer BM, Sibai BM. Risk factors for meconium aspiration syndrome. Obstet Gynecol. 1995;86:230 –234

26. Gupta V, Bhatia BD, Mishra OP. Meconium stained amniotic fluid: antenatal, intrapartum and neonatal attributes. Indian Pediatr. 1996;33:293–297

27. Al Takroni AM, Parvathi CK, Mendis KB, Hassan S, Reddy I, Kudair HA. Selective tracheal suctioning to prevent meconium aspiration syndrome. Int J Gynaecol Obstet. 1998;63:259 –263

28. Carson BS, Losey RW, Bowes WA, Jr, Sime1408 mons MA. Combined obstetric and pediatric approach to prevent meconium aspiration syndrome. Am J Obstet Gynecol. 1976; 126:712–715

29. Ting P, Brady JP. Tracheal suction in meconium aspiration. Am J Obstet Gynecol. 1975;122:767–771

30. Gregory GA, Gooding CA, Phibbs RH, Tooley WH. Meconium aspiration in infants—a prospective study. J Pediatr. 1974;85: 848–852

31. Toth B, Becker A, Seelbach-Gobel B. Oxygen saturation in healthy newborn infants immediately after birth measured by pulse oximetry. Arch Gynecol Obstet. 2002;266: 105–107

32. Gonzales GF, Salirrosas A. Arterial oxygen saturation in healthy newborns delivered at term in Cerro de Pasco (4340 m) and Lima (150 m). Reprod Biol Endocrinol. 2005;3:46

33. Altuncu E, Ozek E, Bilgen H, Topuzoglu A, Kavuncuoglu S. Percentiles of oxygen saturations in healthy term newborns in the first minutes of life. Eur J Pediatr. 2008; 167:687– 688

34. Kamlin CO, O’Donnell CP, Davis PG, Morley CJ. Oxygen saturation in healthy infants immediately after birth. J Pediatr. 2006; 148:585–589

35. Mariani G, Dik PB, Ezquer A, Aguirre A, Esteban ML, Perez C, Fernandez Jonusas S, Fustinana C. Pre-ductal and post-ductal O2 saturation in healthy term neonates after birth. J Pediatr. 2007;150:418–421

36. Rabi Y, Yee W, Chen SY, Singhal N. Oxygen saturation trends immediately after birth. J Pediatr. 2006;148:590 –594

37. Hay WW, Jr, Rodden DJ, Collins SM, Melara DL, Hale KA, Fashaw LM. Reliability of conventional and new pulse oximetry in neonatal patients. J Perinatol. 2002;22: 360 –366

38. O’Donnell CP, Kamlin CO, Davis PG, Morley CJ. Feasibility of and delay in obtaining pulse oximetry during neonatal resuscitation. J Pediatr. 2005;147:698–699

39. Dawson JA, Kamlin CO, Wong C, te Pas AB, O’Donnell CP, Donath SM, Davis PG, Morley CJ. Oxygen saturation and heart rate during delivery room resuscitation of infants 30 weeks’ gestation with air or 100% oxygen. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2009;94:F87–F91

40. Davis PG, Tan A, O’Donnell CP, Schulze A. Resuscitation of newborn infants with 100% oxygen or air: a systematic review and meta-analysis. Lancet. 2004;364: 1329 –1333

41. Rabi Y, Rabi D, Yee W. Room air resuscitation of the depressed newborn: a systematic review and meta-analysis. Resuscitation. 2007;72:353–363

42. Escrig R, Arruza L, Izquierdo I, Villar G, Saenz P, Gimeno A, Moro M, Vento M. Achievement of targeted saturation values in extremely low gestational age neonates resuscitated with low or high oxygen concentrations: a prospective, randomized trial. Pediatrics. 2008;121:875– 881

43. Karlberg P, Koch G. Respiratory studies in newborn infants. III. Development of mechanics of breathing during the first week of life. A longitudinal study. Acta Paediatr. 1962;(Suppl 135):121–129

44. Vyas H, Milner AD, Hopkin IE, Boon AW. Physiologic responses to prolonged and slow-rise inflation in the resuscitation of the asphyxiated newborn infant. J Pediatr. 1981;99:635– 639

45. Vyas H, Field D, Milner AD, Hopkin IE. Determinants of the first inspiratory volume and functional residual capacity at birth. Pediatr Pulmonol. 1986;2:189 –193

46. Boon AW, Milner AD, Hopkin IE. Lung expansion, tidal exchange, and formation of the functional residual capacity during resuscitation of asphyxiated neonates. J Pediatr. 1979;95:1031–1036

47. Hillman NH, Moss TJ, Kallapur SG, Bachurski C, Pillow JJ, Polglase GR, Nitsos I, Kramer BW, Jobe AH. Brief, large tidal volume ventilation initiates lung injury and a systemic response in fetal sheep. Am J Respir Crit Care Med. 2007;176:575–581

48. Polglase GR, Hooper SB, Gill AW, Allison BJ, McLean CJ, Nitsos I, Pillow JJ, Kluckow M. Cardiovascular and pulmonary consequences of airway recruitment in preterm lambs. J Appl Physiol. 2009;106:1347–1355

49. Dawes GS. Foetal and Neonatal Physiology. A Comparative Study of the Changes at Birth. Chicago: Year Book Medical Publishers, Inc; 1968

50. Lindner W, Vossbeck S, Hummler H, Pohlandt F. Delivery room management of extremely low birth weight infants: spontaneous breathing or intubation? Pediatrics. 1999;103(5 Pt 1):961–967

51. Leone TA, Lange A, Rich W, Finer NN. Disposable colorimetric carbon dioxide detector use as an indicator of a patent airway during noninvasive mask ventilation. Pediatrics. 2006;118:e202–204

52. Finer NN, Rich W, Wang C, Leone T. Airway obstruction during mask ventilation of very low birth weight infants during neonatal resuscitation. Pediatrics. 2009;123: 865– 869

53. Morley CJ, Davis PG, Doyle LW, Brion LP, Hascoet JM, Carlin JB. Nasal CPAP or intubation at birth for very preterm infants. N Engl J Med. 2008;358:700 –708

54. Trevisanuto D, Micaglio M, Pitton M, Magarotto M, Piva D, Zanardo V. Laryngeal mask airway: is the management of neonates requiring positive pressure ventilation at birth changing? Resuscitation. 2004;62: 151–157

55. Gandini D, Brimacombe JR. Neonatal resuscitation with the laryngeal mask airway in normal and low birth weight infants. Anesth Analg. 1999;89:642– 643

56. Esmail N, Saleh M, et al. Laryngeal mask airway versus endotracheal intubation for Apgar score improvement in neonatal resuscitation. Egyptian Journal of Anesthesiology. 2002;18:115–121

57. Hosono S, Inami I, Fujita H, Minato M, Takahashi S, Mugishima H. A role of end-tidal CO monitoring for assessment of tracheal intubations in very low birth weight infants during neonatal resuscitation at birth. J Perinat Med. 2009;37:79–84

58. Repetto JE, Donohue P-CP, Baker SF, Kelly L, Nogee LM. Use of capnography in the delivery room for assessment of endotracheal tube placement. J Perinatol. 2001;21: 284 –287

59. Roberts WA, Maniscalco WM, Cohen AR, Litman RS, Chhibber A. The use of capnography for recognition of esophageal intubation in the neonatal intensive care unit. Pediatr Pulmonol. 1995;19:262–268

60. Aziz HF, Martin JB, Moore JJ. The pediatric disposable end-tidal carbon dioxide detector role in endotracheal intubation in newborns. J Perinatol. 1999;19:110 –113

61. Garey DM, Ward R, Rich W, Heldt G, Leone T, Finer NN. Tidal volume threshold for colorimetric carbon dioxide detectors available for use in neonates. Pediatrics. 2008;121: e1524 –1527

62. Orlowski JP. Optimum position for external cardiac compression in infants and young children. Ann Emerg Med. 1986;15: 667– 673

63. Phillips GW, Zideman DA. Relation of infant heart to sternum: its significance in cardiopulmonary resuscitation. Lancet. 1986; 1:1024 –1025

64. Braga MS, Dominguez TE, Pollock AN, Niles D, Meyer A, Myklebust H, Nysaether J, Nadkarni V. Estimation of optimal CPR chest compression depth in children by using computer tomography. Pediatrics. 2009; 124:e69–e74

65. Menegazzi JJ, Auble TE, Nicklas KA, Hosack GM, Rack L, Goode JS. Two-thumb versus two-finger chest compression during CRP in a swine infant model of cardiac arrest. Ann Emerg Med. 1993;22:240 –243

66. Houri PK, Frank LR, Menegazzi JJ, Taylor R. A randomized, controlled trial of twothumb vs two-finger chest compression in a swine infant model of cardiac arrest. Prehosp Emerg Care. 1997;1:65– 67

67. Udassi JP, Udassi S, Theriaque DW, Shuster JJ, Zaritsky AL, Haque IU. Effect of alternative chest compression techniques in infant and child on rescuer performance. Pediatr Crit Care Med. 2009;10:328 –333

68. David R. Closed chest cardiac massage in the newborn infant. Pediatrics. 1988;81: 552–554

69. Thaler MM, Stobie GH. An improved technique of external caridac compression in infants and young children. N Engl J Med. 1963;269:606–610

70. Berkowitz ID, Chantarojanasiri T, Koehler RC, Schleien CL, Dean JM, Michael JR, Rogers MC, Traystman RJ. Blood flow during cardiopulmonary resuscitation with simultaneous compression and ventilation in infant pigs. Pediatr Res. 1989;26:558–564

71. Kitamura T, Iwami T, Kawamura T, Nagao K, Tanaka H, Nadkarni VM, Berg RA, Hiraide A. Conventional and chest-compression-only cardiopulmonary resuscitation by bystanders for children who have out-ofhospital cardiac arrests: a prospective, nationwide, population-based cohort study. Lancet. 2010;375:1347–1354

72. Mielke LL, Frank C, Lanzinger MJ, Wilhelm MG, Entholzner EK, Hargasser SR, Hipp RF. Plasma catecholamine levels following tracheal and intravenous epinephrine administration in swine. Resuscitation. 1998; 36:187–192

73. Roberts JR, Greenberg MI, Knaub MA, Kendrick ZV, Baskin SI. Blood levels following intravenous and endotracheal epinephrine administration. JACEP. 1979;8: 53–56

74. Hornchen U, Schuttler J, Stoeckel H, Eichelkraut W, Hahn N. Endobronchial instillation of epinephrine during cardiopulmonary resuscitation. Crit Care Med. 1987;15: 1037–1039

75. Berg RA, Otto CW, Kern KB, Hilwig RW, Sanders AB, Henry CP, Ewy GA. A randomized, blinded trial of high-dose epinephrine versus standard-dose epinephrine in a swine model of pediatric asphyxial cardiac arrest. Crit Care Med. 1996;24:1695–1700

76. Burchfield DJ, Preziosi MP, Lucas VW, Fan J. Effects of graded doses of epinephrine during asphxia-induced bradycardia in newborn lambs. Resuscitation. 1993;25: 235–244

77. Perondi MB, Reis AG, Paiva EF, Nadkarni VM, Berg RA. A comparison of high-dose and standard-dose epinephrine in children with cardiac arrest. N Engl J Med. 2004;350:1722–1730

78. Patterson MD, Boenning DA, Klein BL, Fuchs S, Smith KM, Hegenbarth MA, Carlson DW, Krug SE, Harris EM. The use of high-dose epinephrine for patients with out-of-hospital cardiopulmonary arrest refractory to prehospital interventions. Pediatr Emerg Care. 2005;21:227–237

79. Wyckoff MH, Perlman JM, Laptook AR. Use of volume expansion during delivery room resuscitation in near-term and term infants. Pediatrics. 2005;115:950 –955

80. Salhab WA, Wyckoff MH, Laptook AR, Perlman JM. Initial hypoglycemia and neonatal brain injury in term infants with severe fetal acidemia. Pediatrics. 2004;114:361–366

81. Ondoa-Onama C, Tumwine JK. Immediate outcome of babies with low Apgar score in Mulago Hospital, Uganda. East Afr Med J. 2003;80:22–29

82. Klein GW, Hojsak JM, Schmeidler J, Rapaport R. Hyperglycemia and outcome in the pediatric intensive care unit. J Pediatr. 2008;153:379 –384

83. LeBlanc MH, Huang M, Patel D, Smith EE, Devidas M. Glucose given after hypoxic ischemia does not affect brain injury in piglets. Stroke. 25:1443–1447, 1994; discussion 1448

84. Hattori H, Wasterlain CG. Posthypoxic glucose supplement reduces hypoxic-ischemic brain damage in the neonatal rat. Ann Neurol. 1990;28:122–128

85. Gluckman PD, Wyatt JS, Azzopardi D, Ballard R, Edwards AD, Ferriero DM, Polin RA, Robertson CM, Thoresen M, Whitelaw A, Gunn AJ. Selective head cooling with mild systemic hypothermia after neonatal encephalopathy: multicentre randomized trial. Lancet. 2005;365:663– 670

86. Shankaran S, Laptook AR, Ehrenkranz RA, Tyson JE, McDonald SA, Donovan EF, Fanaroff AA, Poole WK, Wright LL, Higgins RD, Finer NN, Carlo WA, Duara S, Oh W, Cotton CM, Stevenson DK, Stoll BJ, Lemons JA, Guillet R, Jobe AH. Whole-body hypothermia for neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy. N Engl J Med. 2005;353: 1574 –1584

87. Azzopardi DV, Strohm B, Edwards AD, Dyet L, Halliday HL, Juszczak E, Kapellou O, Levene M, Marlow N, Porter E, Thoresen M, Whitelaw A, Brocklehurst P. Moderate hypothermia to treat perinatal asphyxial encephalopathy. N Engl J Med. 2009;361: 1349 –1358

88. Eicher DJ, Wagner CL, Katikaneni LP, Hulsey TC, Bass WT, Kaufman DA, Horgan MJ, Languani S, Bhatia JJ, Givelichian LM, Sankaran K, Yager JY. Moderate hypothermia in neonatal encephalopathy: safety outcomes. Pediatr Neurol. 2005;32:18 –24

89. Lin ZL, Yu HM, Lin J, Chen SQ, Liang ZQ, Zhang ZY. Mild hypothermia via selective head cooling as neuroprotective therapy in term neonates with perinatal asphyxia: an experience from a single neonatal intensive care unit. J Perinatol. 2006;26: 180 –184

90. Field DJ, Dorling JS, Manktelow BN, Draper ES. Survival of extremely premature babies in a geographically defined population: prospective cohort study of 1994–9 compared with 2000 –5. BMJ. 2008;336: 1221–1223

91. Tyson JE, Parikh NA, Langer J, Green C, Higgins RD. Intensive care for extreme prematurity–moving beyond gestational age. N Engl J Med. 2008;358:1672–1681

92. Paris JJ. What standards apply to resuscitation at the borderline of gestational age? J Perinatol. 2005;25:683– 684

93. Jain L, Ferre C, Vidyasagar D, Nath S, Sheftel D. Cardiopulmonary resuscitation of apparently stillborn infants: survival and long-term outcome. J Pediatr. 1991;118: 778 –782

94. Casalaz DM, Marlow N, Speidel BD. Outcome of resuscitation following unexpected apparent stillbirth. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 1998;78:F112–F115

95. Laptook AR, Shankaran S, Ambalavanan N, Carlo WA, McDonald SA, Higgins RD, Das A. Outcome of term infants using apgar scores at 10 minutes following hypoxic-ischemic encephalopathy. Pediatrics. 2009; 124:1619 –1626

Non-pharmacological  approaches  to management  of  labor  pain

พญ.จิตรากานต์ เจริญบุญ

อาจารย์ที่ปรึกษา อ.สุปรียา วงษ์ตระหง่าน

---

บทนำ

การระงับปวดระหว่างคลอดเป็นกระบวนการสำคัญประการหนึ่งในการดูแลผู้ป่วยในช่วงตั้งครรภ์ เนื่องจากผู้ป่วย มีความคาดหวังว่าจะสามารถคลอดบุตรได้โดยที่มีความปวดระหว่างการคลอดน้อยที่สุด ¹

ในปี ค.ศ. 1847 James Simpson ได้ใช้ Ether เพื่อช่วยลดความปวดแก่หญิงตั้งครรภ์ในระหว่างคลอดบุตร หลังจากนั้นได้มีการพัฒนาการให้ยาระงับปวดและวิธีการระงับปวดในระหว่างการคลอดมากมายหลายวิธี ทั้งวิธีการใช้ยาและไม่ใช้ยา ซึ่งวิธีการต่างๆเหล่านี้มีทั้งข้อดีและข้อเสียแตกต่างกันออกไป²

มีการศึกษามากมายที่ศึกษาถึงผลของยาต่อการระงับปวดในมารดาและผลข้างเคียงของยาต่อทารกในครรภ์ พบว่าอาจพบผลข้างเคียงต่อมารดาและทารกได้^2,3 ปัจจุบันจึงมีการนำวิธีการระงับปวดโดยไม่ใช้ยา มาใช้ในการดูแลหญิงตั้งครรภ์ระหว่างคลอดมากขึ้น เพื่อหลีกเลี่ยงหรือลดการใช้ยา หรือเพื่อสนับสนุนให้การระงับปวดจากการใช้ยามีประสิทธิภาพมากขึ้น⁴

การระงับปวดระว่างคลอดโดยไม่ใช้ยา (Non-pharmacological therapy)^2,4,5,7

อาจแบ่งได้เป็น psychological therapy และ physical therapy

Psychological therapy

เป้าหมายของการใช้ psychological therapy คือเพื่อปรับเปลี่ยนการรับรู้ความปวด การปรับเปลี่ยนพฤติกรรมและความคิดของผู้ป่วย ซึ่งจะช่วยให้ผู้ป่วยสามารถควบคุมความปวดได้ดีขึ้น ได้แก่

1. Childbirth education
2. Birth environment
3. Continuous labor support
4. Hypnosis
5. Music and audioanalgesia
6. Aromatherapy
7. Relaxation and breathing

Physical therapy

เป้าหมายของการใช้ physical therapy คือช่วยให้ผู้ป่วยสบาย แก้ไขความผิดปกติในการทำงานของร่างกายทางกายภาพ เช่น กล้ามเนื้อ  หรือเปลี่ยนแปลงการตอบสนองทางสรีรวิทยา

ได้แก่

1. Water immersion

2. Maternal movement and positioning

3. Touch and massage

4. Acupuncture and acupressure(SHIATSU)

5. Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS)

6. Application of heat and cold

 

Childbirth education^2,5

การให้ความรู้เกี่ยวกับสภาวะของการตั้งครรภ์ว่ามีการเปลี่ยนแปลงของร่างกายอย่างไร การเลือกวิธีคลอด กระบวนการคลอด การระงับปวดระหว่างคลอดด้วยวิธีต่างๆ ตลอดจนการดูแลและการให้นมบุตร รวมถึงการให้ผู้ป่วยมีส่วนร่วมในการวางแผนการคลอดนั้น จะสามารถช่วยให้ผู้ป่วยมีกระบวนการรับรู้ และควบคุมความเจ็บปวดระหว่างคลอดได้ดีขึ้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งครรภ์แรก โดยอาจจัดเป็นการอบรม การแจกเอกสาร   การฝึกการคลอด(prepared childbirth) ให้แก่ผู้ป่วยและญาติ

Birth environment

เป็นการจัดห้องและสภาพแวดล้อมระหว่างคลอดให้เหมาะสม สะดวกและมีความเป็นส่วนตัว  โดยมีการศึกษาเปรียบเทียบการคลอดระหว่าง Home-like setting กับ Conventional institutional setting พบว่า หญิงกลุ่ม  Home-like setting มีแนวโน้มที่จะไม่ใช้ยาลดปวด และมีความพึงพอใจในการคลอดมากกว่ากลุ่ม Conventional institutional setting อย่างมีนัยสำคัญ⁶

Continuous labor support

เป็นการดูแลอย่างต่อเนื่องและใกล้ชิด ระหว่างการคลอด เพื่อลดความกังวลและเพื่อให้ผู้ป่วยรับมือกับความปวดได้ดีขึ้น ซึ่งอาจเป็น พยาบาล สามีผู้ป่วย หรือญาติสนิท

Hypnosis^2,7,8,9

การสะกดจิต เป็นการเบี่ยงเบนความสนใจไปจากความปวด โดยเชื่อว่าเป็นการกระตุ้นระบบประสาทเกี่ยวกับความปวด วิธีนี้เป็นวิธีที่ยากในการปฏิบัติ เนื่องจากต้องมีนักสะกดจิต และอาจทำให้ผู้ป่วยรู้สึกมึนงง ไม่ทราบว่าเป็นเหตุการณ์จริงหรือฝันไป การสะกดจิตโดยนักสะกดจิตจึงเป็นวิธีที่ไม่นิยมแพร่หลาย  การสะกดจิตระหว่างการคลอดบุตรส่วนใหญ่ จึงมักใช้วิธีสะกดจิตซึ่งเรียกว่า การสะกดจิตตัวเอง (Self-hypnosis)

การสะกดจิตตัวเอง ผู้ป่วยจะได้รับการฝึกจากนักสะกดจิตหรือผู้เชี่ยวชาญ โดยผู้ป่วยจะจินตนาการว่ามือชาและกำหนดหรือเคลื่อนย้ายความชาไปสู่จุดที่ปวด โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อมีการหดรัดตัวของมดลูก

มีการศึกษาวิจัยเกี่ยวกับการสะกดจิตระหว่างคลอดพบว่า การใช้การสะกดจิตช่วยลดการใช้ยาลดปวดได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ โดยที่ไม่มีความแตกต่างกันในด้านผลข้างเคียงต่อมารดาและทารกเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม

การสะกดจิตเป็นข้อห้าม ในผู้ป่วยที่มีประวัติทางจิตเวช  แต่สามารถใช้ได้ผลกรณีที่ผู้ป่วยมีโรคประจำตัวที่ไม่สามารถให้ยาระงับปวดได้

Music and audioanalgesia^5,10-15

การใช้ดนตรีในการระงับปวดมีการใช้กันอย่างแพร่หลาย ในการระงับปวดขณะทำฟัน หรือหลังผ่าตัด โดยอาศัยหลักการการกระตุ้นระบบประสาทการได้ยิน เพื่อเบี่ยงเบนการรับรู้ความเจ็บปวด และทำให้ผ่อนคลาย

ลักษณะดนตรีที่ใช้ควรมีจังหวะสม่ำเสมอ (60-80ครั้ง/นาที) ไม่เร็วหรือช้าจนเกินไป เสียงไม่แหลม อาจมีเนื้อร้องหรือไม่ก็ได้  โดยมีการศึกษาพบว่าการให้ผู้ป่วยได้เลือกเพลงและควบคุมเสียงเพลงเองนั้นทำให้การใช้ดนตรีลดปวดมีประสิทธิภาพมากขึ้น

จากการศึกษาเรื่องผลของดนตรีต่อการลดปวดพบว่า สามารถลดpain score และความต้องการยาระงับปวดได้ อีกทั้งมีการศึกษาในการใช้ดนตรีร่วมกับการให้Pethidine ในช่วงระหว่างคลอดพบว่า ในกลุ่มที่ได้รับ Pethidine 25 mg ร่วมกับการฟังดนตรี มีระดับความปวดที่น้อยกว่ากลุ่มควบคุมซึ่งได้ Pethidine 50 mg  อย่างมีนัยสำคัญ แต่อย่างไรก็ตาม การศึกษาวิจัยเรื่องดนตรีต่อการลดปวดยังมีอยู่ไม่มากนัก ไม่สามารถสรุปได้ถึงประสิทธิภาพอย่างชัดเจน จึงแนะนำให้ใช้วิธีลดปวดอื่นๆร่วมด้วย

Aromatherapy^5,10,16-18

การใช้สุคนธบำบัด (Aromatherapy ) เป็นการใช้น้ำมันหอมระเหยที่สกัดได้จากพืช โดยมีสารประกอบสำคัญ ได้แก่ Terpenes ,Terpenoids และ Phenylpropane derivatives  ถึงแม้ว่าปัจจุบันจะยังไม่สามารถอธิบายกลไกลของน้ำมันหอมระเหยต่อการลดปวดได้อย่างชัดเจน แต่เชื่อว่าเกี่ยวข้องกับสมองส่วนที่ควบคุมการตอบสนองด้านอารมณ์ และมีสารบางประเภทในน้ำมันหอมระเหยที่มีส่วนคล้ายกับส่วนประกอบของdiazepam ทำให้เกิดการผ่อนคลายและง่วง เช่น ในกลิ่นLavender

วิธีการทำ Aromatherapy สามารถใช้ในการอาบน้ำ การแช่น้ำ การนวด หรือการสูดกลิ่น ซึ่งในปัจจุบันเริ่มมีคนให้ความสนใจมากขึ้น  กลิ่นที่ใช้กันมากได้แก่ Lavender , Chamomile , Mandarin , Clary sage , Frankincense

การศึกษาวิจัยเกี่ยวกับการใช้น้ำมันหอมระเหยกับการคลอดยังมีอยู่น้อยมากและมีข้อจำกัดในการนำไปใช้  เช่น การศึกษาหญิงตั้งครรภ์ จำนวน 513ราย ในประเทศอังกฤษ พบว่าการใช้น้ำมันหอมระเหยช่วยทุเลาอาการปวดได้ ร้อยละ60 แต่มิได้อธิบายหรือมีนัยสำคัญทางสถิติ

Relaxation and breathing^5,10,19-21 

วิธีฝึกการผ่อนคลายและการบริหารลมหายใจ เป็นเทคนิคที่มักถูกพูดถึงในการให้ความรู้แก่หญิงตั้งครรภ์เพื่อเตรียมคลอด รวมทั้งในหนังสือคู่มือมารดาทั่วไป โดยการบริหารลมหายใจ มีอยู่หลายรูปแบบ และมีการปรับเปลี่ยน ประยุกต์ใช้ตามความเหมาะสม  แต่มีจุดประสงค์เดียวกัน คือเพื่อสนับสนุนให้ร่างกายและจิตใจเกิดการผ่อนคลาย สามารถเตรียมพร้อมรับมือกับ ความปวดที่เกิดขึ้นได้

ปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาวิจัยเกี่ยวกับ การผ่อนคลายและการบริหารลมหารใจ อย่างเป็นระบบ แต่จากการสำรวจในประเทศสหรัฐอเมริกาในปี ค.ศ. 2oo5 พบว่า มีการใช้การผ่อนคลายและการบริหารลมหารใจ ร้อยละ49 และในจำนวนนี้ ร้อยละ 77  ให้ความเห็นว่าสามารถช่วยบรรเทาอาการปวดได้ ร้อยละ22 ให้ความเห็นว่า ช่วยได้น้อยมากหรือไม่ช่วยลดปวดแต่อย่างใด  และจากการสำรวจในประเทศอังกฤษ พบว่าผู้หญิงร้อยละ 88 ที่ใช้เทคนิคการผ่อนคลายและการบริหารลมหารใจ รู้สึกพึงพอใจ และรู้สึกดี ต่อการคลอด

Water immersion^5,10,22-28

การแช่ในน้ำธรรมดาหรือน้ำอุ่น จะทำให้รู้สึกสบาย ผ่อนคลาย ลดความตึงเครียดด้านจิตใจ ทำให้มีการหลั่งสารEndorphin  การไหลเวียนของเลือดดีขึ้น  มีการลดระดับของ Catecholamine   และเชื่อว่าทำให้มีการหลั่งOxytocinมากขึ้น

วิธีการแช่น้ำเพื่อลดปวด แนะนำให้แช่ในอ่างขนาด 4 x 8 ฟุต ความลึก 20ฟุต เพื่อให้น้ำสัมผัสร่างกายมารดาให้ทั่วถึง  อุณหภูมิ 34-38 C  ระยะเวลาในการแช่น้ำขึ้นอยู่กับความชอบของมารดา แต่ควรเริ่มในระยะActive phase ถึงแม้ว่าผู้ป่วยจะมีน้ำเดินแล้วก็ตาม การแช่น้ำไม่ได้เพิ่มอัตราการติดเชื้อของมารดาและทารกแต่อย่างใด การแช่น้ำควรหยุดเป็นช่วงๆเพื่อประเมินทารกและความก้าวหน้าของการคลอด

จากการศึกษารวบรวมงานวิจัยหลายงานวิจัย พบว่า การแช่น้ำในระยะคลอด ช่วยลดความปวดได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ เมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม นอกจากนี้ยังมีการศึกษาวิจัยถึงประโยชน์อื่นๆของการแช่น้ำในระยะคลอดรวมถึงการคลอดในน้ำ ผลการวิจัยส่วนใหญ่พบว่า การแช่น้ำช่วยย่น First stage of labor ได้  มีการฉีกขาดของฝีเย็บน้อยกว่า และอัตราของการติดเชื้อของมารดาและทารก ไม่แตกต่างกัน

 

ตัวอย่างอ่างสำหรับแช่น้ำในระยะคลอด หรือการคลอดในน้ำ

 Maternal movement and positioning ^{5,10,19,29-34}

จากการสำรวจในประเทศสหรัฐอเมริกา ในปีค.ศ.2005 พบว่า ร้อยละ76 ของหญิงตั้งครรภ์ ไม่เดินหรือลุกจากเตียงในช่วงระยะคลอด

ท่าที่ใช้ในระยะคลอด มีได้หลายแบบ สามารถใช้ได้ทั้งใน First stage และ Second stage of labor โดยการเคลื่อนไหวและเปลี่ยนท่าทางนั้นขึ้นอยู่กับความสะดวก ลักษณะอุ้งเชิงกรานและลักษณะปัญหาจำเพาะของผู้ป่วยแต่ละคน

จากการศึกษาวิจับเกี่ยวกับการใช้ท่าทางในการลดปวด ทั้งในFirst stage และ Second stage of labor พบว่า Upright position (นั่ง เดิน ยืน)ใน First stage of labor  สามารถช่วยบรรเทาอาการปวด และช่วยในการDescent ของทารก ได้ดีกว่า Supine position แต่มีผลไม่แต่ต่างกันมากนักใน Second stage of labor

 

Touch and massage^5,10,35-38

การนวดและการสัมผัสเป็นการสื่อสารในรูปแบบหนึ่ง ซึ่งแสดงถึงการดูแล เอาใจใส่ สร้างความมั่นใจ และแสดงถึงความรัก การนวดนอกจากจะช่วยบรรเทาอาการปวดในแง่ของด้านจิตใจ การผ่อนคลายแล้ว ยังสามารถอธิบายกลไกลการลดปวด ได้จาก Gate control theory ได้อีกด้วย

ในปัจจุบัน ถึงแม้ว่าการนวดเพื่อลดปวดจะได้รับความสนใจมากขึ้น แต่การศึกษาการนวดเพื่อลดปวดในระยะคลอดยังมีการศึกษาวิจัยอยู่น้อย  โดยผลการศึกษาส่วนใหญ่พบว่า การนวดมีแนวโน้มช่วยบรรเทาอาการปวด และลดความกังวลของมารดาได้ แต่เนื่องจากไม่ได้อธิบายถึงระยะเวลา ตำแหน่ง การลงน้ำหนัก จึงอาจเป็นข้อจำกัดในทางปฏิบัติ

  

Acupuncture and acupressure(SHIATSU)^2,5,10,39-45

การฝังเข็มและการกดจุดเพื่อระงับปวดเป็นศาสตร์ที่คนจีนพัฒนามามากกว่าสี่พันปี การฝังเข็มและการกดจุดระงับปวด ตามจุดระงับปวด 20 จุด( 12 bilateral meridian และ 8 extra meridian )  ช่วยลดความปวดโดยผ่านกลไกลการหลั่งสาร endorphins และ endogenous opioid อื่นๆ   การกดจุดและการฝังเข็มนั้นใช้หลักการเดียวกัน แต่การกดจุดสามารถทำได้ง่ายและสะดวกกว่าเนื่องจากไม่ต้องใช้อุปกรณ์มากและไม่ต้องใช้ความชำนาญ การฝึกมากเท่าการฝังเข็ม  โดยวิธีการกดจุดระงับเพื่อลดปวด ควรทำครั้งละ 20 -30 นาที กดด้วยน้ำหนัก 3-5 กิโลกรัม กดจุดประมาณ 10 วินาที ปล่อย 2 วินาที

ตำแหน่งที่นิยมใช้ในการกดจุดหรือฝังเข็มในระยะคลอด ได้แก่ ตำแหน่ง SP6  , LI4 , BL67 ดังภาพ

 

SP6

  

                ผลจากการศึกษาวิจัยเกี่ยวกับการฝังเข็มและการกดจุดเพื่อลดปวดในระยะคลอดนั้น พบว่า สามารถลดอาการปวด และลดความต้องการใช้ยาระงับปวดได้อย่างมีนัยสำคัญ อีกทั้งยังช่วยให้มดลูกบีบรัดตัวอย่างสม่ำเสมอ ลดการใช้oxytocinได้

สำหรับในประเทศไทย วิทยาลัยพยาบาลพระจอมเกล้าเพชรบุรี ได้มีการศึกษาวิจัย และนำเสนอในงานประชุมวิชาการระดับชาติ ปี พ.ศ. 2007 เกี่ยวกับการใช้เม็ดแม่เหล็กกดจุด บริเวณหลังใบหู ในมารดาระยะคลอด พบว่าช่วยลดการปวดได้อย่างมีนัยสำคัญ และมารดามีความพึงพอใจ ร้อยละ73

 

Transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) ^2,5,10,46-47

เป็นการใช้กระแสไฟฟ้าจำนวนน้อยกระตุ้นที่ผิวหนังผ่านทางแผ่น Electrode ที่ติดไว้บริเวณหลังของผู้ป่วย โดยอาศัยกลไกลการลดปวดจาก Gate control theory ผู้ป่วยสามารถใช้เองได้อย่างปลอดภัย

กระแสไฟฟ้าที่ใช้ในTENS ใช้ขนาด 10-12 mA โดยวางแผ่นElectrode บริเวณตำแหน่ง T10-L1 และS2-4

การศึกษาวิจัยเกี่ยวกับการใช้TENSในการลดปวดระยะคลอดพบว่าช่วยลดปวดได้น้อย และมีผลในระยะLatent phase เท่านั้น

Application of heat and cold¹⁰

การประคบร้อนหรือประคบเย็น มีการใช้กันอย่างแพร่หลาย สะดวก ประหยัดค่าใช้จ่าย การประคบร้อนนิยมใช้มากกว่าประคบเย็น อุปกรณ์ให้ความร้อนมักใช้ ถุงน้ำประคบ ผ้าขนหนู ถุงบรรจุข้าวหรือถั่ว แผ่นประคบแบบไฟฟ้า เป็นต้น โดยควรหลีกเลี่ยงการสัมผัสกับผิวหนังโดยตรง เพื่อป้องกันการ burn  ส่วนการประคบเย็นมักใช้ถุงหรือถุงมือผ่าตัดบรรจุน้ำแข็ง ถุงเจลแช่แข็ง โดยบริเวณที่ใช้ประคบ ได้แก่ หลัง ท้องน้อย ขาหนีบ

ปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลการวิจัยแบบทดลองเกี่ยวกับผลการประคบร้อนหรือประคบเย็นต่อการลดปวดในระยะคลอด

 

 TENS

References

1. Lally, JE, Murtagh, MJ, Macphail, S, Thomson, R. More in hope than expectation: a systematic review of women’s expectations and experience of pain relief in labour. BMC Med 2008; 6:7
2. ชัชชัย ปรีชาไว.การระงับปวดในหญิงตั้งครรภ์.ในชัชชัย ปรีชาไว,อนงค์ ประสาธน์วนกิจ,บรรนาธิการ. Pain and Pain Management in special population .มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์ ; 2550 : 140-142
3. Courtney,K. Maternal anesthesia : What are effects on neonates:The association of women’s health,Obstetric and neonatal nurses 2007: 499-522
4. แนวทางพัฒนาการระงับปวดเฉียบพลัน (Clinical Guidance of acute pain management) .สมาคมการศึกษาเรื่องปวดแห่งประเทศไทย ฉบับที่ 1 ;2552 :7
5.  Penny Simkin,Michael C Klein. Nonpharmacological approaches to management of labor pain.www. uptodate.com version 18.2 ,2010
6. Hodnett, ED, Downe, S, Edwards, N, Walsh, D. Home-like versus conventional institutional settings for birth. Cochrane Database Syst Rev 2005; :CD000012.
7. Smith, CA, Collins, CT, Cyna, AM, Crowther, CA. Complementary and alternative therapies for pain management in labour. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD003521.
8. Therapies for Pregnancy and Childbirth, 2nd Ed, D Tiran and S Mack (Eds). Balliere Tindall, New York 2000.
9. Ketterhagen, D, VandeVusse, L, Berner, MA. Self-hypnosis: alternative anesthesia for childbirth. MCN Am J Matern Child Nurs 2002; 27:335.
10. ศศิธร พุมดวง.การลดปวดในระยะคลอดโดยไม่ใช้ยา.สงขลา,บริษัท อัลลายด์เพรส จำกัด,2551:29-107
11. Phumdoung,S. ,Bhitakburapa, A. ,Chanuadom, B.,Ajasareyasing,T. ,.Effects of the combination of small dose analgesic and music on labor pain. Songklanagarind Medical Journal2007 :22 ;99-105
12. Cepeda, MS, Carr, DB, Lau, J, Alvarez, H. Music for pain relief. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD004843.
13. DiFranco, J. Relaxation: music. In: Childbirth Education: Practice, Research and Theory, 2nd Ed, F Nichols and S Humenick (Eds), WB Saunders Company, Philadelphia 2000.
14. Browning, CA. Using music during childbirth. Birth 2000; 27:272.
15. Phumdoung, S, Good, M. Music reduces sensation and distress of labor pain. Pain Manag Nurs 2003; 4:54.
16. Tiran, D. Massage and aromatherapy. In: Complementary Therapies for Pregnancy and Childbirth, 2nd Ed, D Tiran and S Mack (Eds), Balliere Tindall, New York 2000.
17. Burns, EE, Blamey, C, Ersser, SJ, et al. An investigation into the use of aromatherapy in intrapartum midwifery practice. J Altern Complement Med 2000; 6:141.
18. Burns, E, Zobbi, V, Panzeri, D, et al. Aromatherapy in childbirth: a pilot randomised controlled trial. BJOG 2007; 114:838.
19. DeClercq, ER, Sakala, C, Corry, MP, Applebaum, S. Listening to Mothers II: Report of the Second National Survey of Women’s Childbearing Experiences. Childbirth Comnection, New York 2006.
20. Wraight, A. Coping with pain. In: Pain and its Relief in Childbirth, Chamberlain, G, Wraight, A, Steer, P (Eds). Churchill Livingstone, London 1993.
21. Nichols, F. Paced breathing techniques. In: Childbirth Education: Practice, Research and Theory, 2nd Ed, F Nichols and S Humenick (Eds), WB Saunders Company, Philadelphia 2000.
22. Zwelling,E., Johnson,K. & Allen, J. How to implement complementary therapies for laboring women. The American Journal of Maternal Child Nursing 2006 : 364-370
23. Sherwen,L.n., Scoloveno, M. A. & Weingarten, C. T. Nursing care of the childbearing family.Norwalk,CT :Appleton & Lange 1995
24. Maude,R. M. , & Foureur, M. J. It’s beyond water : Stories of women’s experience of using water for labour and birth. Women and Birth 2007 :17-24
25. Cluett, ER, Burns, E. Immersion in water in labour and birth. Cochrane Database Syst Rev 2009; :CD000111.
26. Simkin, PP, O’Hara, MA. Nonpharmacologic relief of pain during labor: Systemic reviews of five methods. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:S131.
27. Zanetti- Daellenbach,R.A. , Tshudin , S. ,Zhong, X.Y. ,& Hosli , I. Maternal and neonatal infection and obstetrics outcome in water birth .European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology2007 : 134; 37-43
28. Stark,M.A. , Rudell , B. ,& Haus,G. Observing position and movement in Hydrotherapy : A pilot study. Journal of Obstetric,Gynecologic, and Neonatal Nursing 2008:37;116-122
29.   Atwood, RJ. Parturitional posture and related birth behavior. Acta Obstet Gynecol Scand Suppl 1976; 57:1.
30. Englemann, G. Labor Among Primitive Peoples, Chambers & Co, St. Louis 1882. (Republished AMS, New York 1977).
31. Carlson, JM, Diehl, JA, Sachtleben-Murray, M, et al. Maternal position during parturition in normal labor. Obstet Gynecol 1986; 68:443.
32. Rossi, MA, Lindell, SG. Maternal positions and pushing techniques in a nonprescriptive environment. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1986; 15:203.
33. Simkin, PP, O’Hara, MA. Nonpharmacologic relief of pain during labor: Systemic reviews of five methods. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:S131.
34. Adachi, K, Shimada, M, Usui, A. The relationship between the parturient’s positions and perceptions of labor pain intensity. Nurs Res 2003; 52:47.
35. Sommer, P. Obstetrical patients’ anxiety during transition of labor and the nursing intervention of touch [doctoral dissertation]. Texas Women’s University, Dallas 1979.
36. Field, T, Hernandez-Reif, M, Taylor, S, et al. Labor pain is reduced by massage therapy. J Psychosom Obstet Gynaecol 1997; 18:286.
37. Chang, MY, Chen, CH, Huang, KF. A comparison of massage effects on labor pain using the McGill Pain Questionnaire. J Nurs Res 2006; 14:190.
38. Kimber,L., McNabb, M.,Court, C.M.,Haines,A.Brocklehurst,P. Massage on music for pain relief in labor : A pilot randomized placebo controlled trial. European Journal of Pain .2008
39.  Nesheim, BI, Kinge, R, Berg, B, et al. Acupuncture during labor can reduce the use of meperidine: a controlled clinical study. Clin J Pain 2003; 19:187.
40. Chung, UL, Hung, LC, Kuo, SC, Huang, CL. Effects of LI4 and BL 67 acupressure on labor pain and uterine contractions in the first stage of labor. J Nurs Res 2003; 11:251.
41. Lee, MK, Chang, SB, Kang, DH. Effects of SP6 acupressure on labor pain and length of delivery time in women during labor. J Altern Complement Med 2004; 10:959.
42. Kaptchuk, TJ, Stason, WB, Davis, RB, et al. Sham device v inert pill: randomised controlled trial of two placebo treatments. BMJ 2006; 332:391.
43. Weiss,P. Acupressure. Complementary alternative therapies in nursing .New York : Springer. 2002 : 205-220
44. Hantoushzadeh, S. ,& Alhusseini,N., The effects of acupuncture during labour on nulliparous women :A randomized controlled trial. Australian and new Zealand Journal  of Obstetric&Gynecology 2007:47;26-30
45. Nesheim,B-I., Kinge, R.,Berg,B.,Alfredsson,B. ,et al. Acupuncture during labor can reduce the use of meperidine: A controlled clinical study  . The clinical Journal of Pain, 2003:19;187-191
46. Thomas, IL, Tyle, V, Webster, J, Neilson, A. An evaluation of transcutaneous electrical nerve stimulation for pain relief in labour. Aust N Z J Obstet Gynaecol 1988; 28:182.
47. Bundsen, P, Peterson, LE, Selstam, U. Pain relief in labor by transcutaneous electrical nerve stimulation. A prospective matched study. Acta Obstet Gynecol Scand 1981; 60:459.

 

 

  

  

Dermatoses of Pregnancy

พ.ญ. เกื้อหนุน บัวไพจิตร

---

ผิวหนังจะเป็นอีกอวัยวะหนึ่งที่ได้รับอิทธิพลจากการเปลี่ยนแปลงสรีระวิทยาของการตั้งครรภ์เช่นเดียวกับอวัยวะอื่นๆ ทำให้จึงเกิดโรคผิวหนังที่มีความจำเพาะได้ในคนตั้งครรภ์ โดยเราจะเรียกลักษณะผิดปกติทางผิวหนังที่เกิดขึ้นเฉพาะในคนตั้งครรภ์และหลังคลอดว่า “Dermatoses of pregnancy”

กลุ่มอาการที่พบบ่อยได้แก่[1-3]

• Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy
• Prurigo of pregnancy
• Pruritic folliculitis of pregnancy
• Pustular psoriasis of pregnancy
• Pemphigoid gestationis

 

PUPPP

Pruritic urticarial papules & Plaques of pregnancy หรือย่อว่า PUPPP อาจเรียกอีกแบบได้ว่า Polymorphic eruption of pregnancy (PEP) (เป็นคำเรียกในประเทศอังกฤษ) [3, 4]

Incidence

PUPPP เป็นรอยโรคทางผิวหนังที่พบได้บ่อยและจำเพาะที่สุดสำหรับหญิงตั้งครรภ์ พบได้ 1:160 – 1:300 ของสตรีตั้งครรภ์[4, 5] โดยสามในสี่เป็นสตรีที่ไม่เคยตั้งครรภ์มาก่อน และจะพบเพิ่มขึ้น 8-12 เท่าในการตั้งครรภ์แฝด(พบได้ 8:200 ของสตรีที่ตั้งครรภ์แฝด)[7] เชื่อว่าเกิดจากการเพิ่มขึ้นของความดันในช่องท้อง หรือเกิดจากการกระตุ้นด้วยฮอร์โมนในระดับสูง

Clinical manifestations and diagnosis

การวินิจฉัย PUPPP อาศัยประวัติ และลักษณะจำเพาะของโรคที่ตรวจพบจากการตรวจร่างกายเป็นหลัก

ลักษณะจำเพาะคือ “erythematous papules within striae” โดยจะเริ่มเกิดบริเวณ striae ที่บริเวณหน้าท้องก่อน (ยกเว้นช่วงรอบสะดือ) จากนั้นจึงจะมีการกระจายของรอยโรคไปยังแขนขา และจะมีการรวมตัวกันเป็น urticarial plaques (hives) มักจะไม่เกิดบริเวณในหน้า ผ่ามือ และผ่าเท้า อาจจะพบลักษณะของวงกลมสีขาวล้อมรอบ erythematouse papules ได้บ่อย เรียกว่า target-like lesion และผู้ป่วยทั้งหมดจะมีอาการคันตามแขนและขาได้[7]

Subtypes of PUPPP [8]

• Type I : Classical clinical presentation : ลักษณะพบได้บ่อยของ PUPPP ดังที่กล่าวไว้ข้างต้นโดยไม่มีรอยโรคบริเวณในหน้า ผ่ามือ และผ่าเท้า
• Type II : maculopapular type : จะมีลักษณะของ erythematous patches with overlying papules and vesicles
• Type III : ลักษณะร่วมกันของ type I & type II

PUPPP มักจะเริ่มเกิดขึ้นในช่วงไตรมาสที่สามของการตั้งครรภ์ (ประมาณ 35 สัปดาห์) แต่ก็อาจเกิดขึ้นได้ในช่วงหลังคลอด ส่วนไตรมาสที่หนึ่งและสองจะพบ PUPPP ได้น้อยมาก [6]

PUPPP อาจจะมีอาการแย่ลงทันทีหลังคลอด แต่อาการเหล่านั้นจะหายไปได้เองหลังคลอดประมาณ 15 วัน

Diagnosis

การวินิจฉัย PUPPP ไม่จำเป็นต้องอาศัยผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการในการวินิจฉัย เพราะสามารถวินิจฉัยโรคนี้ได้จากการซักประวัติและตรวจร่างกาย แต่หากการวินิจฉัยนั้นไม่แน่นอน สามารถอาศัยการวินิจฉัยด้วยการทำ skin biopsy โดยจะมีลักษณะที่ไม่จำเพาะ ได้แก่การพบ spongiosis และ parakeratosis ในผิวหนังชั้น Epidermis[5] ในส่วนของชั้น Dermis จะพบเม็ดเลือดขาวมาล้อมรอบผนังหลอดเลือด โดยการชักนำของ T-helper cell บางครั้งจะเห็น eosinophils หรือ neutrophils ได้หากมีการบวมขึ้นของชั้น Dermis

Etiology

สาเหตุของ PUPPP ยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด แต่สันนิฐานได้จากหลายสาเหตุ เช่นการถูกยืดออกของผิวหนังหน้าท้อง โดย PUPPP จะพบมากขึ้นในสตรีตั้งครรภ์ที่ผนังหน้าท้องถูกยืดออกมากๆ เชื่อว่าการยืดออกของผิวหนังจะทำให้มีการทำลาย connective tissue บริเวณนั้นและทำให้เกิดการอักเสบตามมาได้[9]

อีกสาเหตุหนึ่งคือ การตอบสนองต่อ fetal antigen ที่ผ่านมาทางกระแสเลือด โดยจะเห็นได้จากการตรวจพบ fetal DNA ในรอยโรคที่ผิวหนัง[10]

Treatment

จุดมุ่งหมายของการรักษาในผู้ป่วยกลุ่มนี้คือ การลดอาการต่างๆ ของผู้ป่วย โดยการให้ low to mid potency topical corticosteroids เป็นยาเริ่มต้นในการรักษา ร่วมกับครีมบำรุงให้ความุ่มชื้นแกผิว หากไม่ดีขึ้นอาจเสริมการรักษาด้วย Nonsedating oral antihistamines [3, 11] การให้ systemic glucocorticoids เช่น prednisolone จะสงวนไว้สำหรับคนที่มีอาการคันมากๆ เท่านั้น

Prognosis

PUPPP ไม่เพิ่มความเสี่ยงในมารดาและทารก และอัตราการเกิดซ้ำเกิดได้ไม่บ่อยนัก [7]

 

Prurigo of pregnancy

ประกอบด้วย Prurigo gestationis of Besnier, Nurse’s early onset prurigo of pregnancy, and Spangler’s popular dermatitis of pregnancy, linear IgM disease of pregnancy [5, 6]

Incidence

อุบัติการณ์ของการเกิดโรค Prurigo of pregnancy ประมาณ 1:300 – 1:450 ของสตรีตั้งครรภ์ ส่วนสาเหตุของโรคยังไม่ทราบแน่ชัด เชื่อว่ามีความสัมพันธ์กับประวัติภูมิแพ้[12]

อาการและอาการแสดง

การวินิจฉัยโรคนี้ ทำโดยการวินิจฉัยตามอาการ และลักษณะรอยโรคที่มีความจำเพาะ กล่าวคือ รอยโรคนี้มักจะเกิดขึ้นในช่วงไตรมาสที่สองและสาม โดยจะพบบ่อยที่อายุครรภ์ 25 ถึง 30 สัปดาห์[3] แต่ก็ยังมีรายงานว่าสามารถพบได้ในทุกไตรมาส ลักษณะที่พบคือ erythematous, excoriated nodules, or papules โดยจะอยู่บนด้าน extensor ของแขนขาและลำตัว บางรายอาจลักษณะเป็น crusted และ eczematous ได้[12]

 

ผื่นดังกล่าวมักจะหายได้ทันทีหลังคลอด แต่ก็มีบางครั้งสามารถคงอยู่ได้นานมากกว่า 3 เดือน

การวินิจฉัยโดยการตรวจทางห้องปฏิบัติการ และทางพยาธิวิทยา อาจไม่มีความจำเป็น เนื่องจากสามารถวินิจฉัยได้จากอาการทางคลินิกอยู่แล้ว แต่ก็มีการศึกษาพบว่ามีความสัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของ IgE ในผู้ป่วยบางราย และหากทำการตัดชิ้นเนื้อ จะพบลักษณะของ perivascular mononuclear cell infiltrate without eosinophils ในชั้น epidermis อาจแสดงลักษณะของ acathosis, hyperkeratosis, and parakeratosis

Differential diagnosis

• PUPPP
• pruritic folliculitis of pregnancy

Treatment & Prognosis

จุดมุ่งหมายหลักของการรักษาคือ การลดอาการผู้ป่วย โดยการใช้ steroid ที่มีความเข้มข้นต่ำถึงปานกลาง แบบเฉพาะที่เป็นหลัก ร่วมกับ nonsedating oral antihistamines เป็นยาเสริมในการรักษา

รอยโรคนี้ไม่มีผลต่อทารก และความเสี่ยงในมารดา แต่อาจมีการเกิดซ้ำได้ในท้องต่อไป[5, 6]

 

Pruritic Folliculitis of Pregnancy

Incidence

อุบัติการณ์ของโรคนี้ยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด พบได้ประมาณ 1:3192 ของสตรีตั้งครรภ์[6]

อาการและอาการแสดง

รอยโรคนี้จะพบได้ในช่วงไตรมาสที่สองและสาม โดยพบในไตรมาสที่สามมากกว่า และมักจะพบในหญิงที่ไม่เคยตั้งครรภ์มาก่อน ลักษณะของโรคเป็น follicularly-based papules and pustules โดยจะเริ่มเกิดตรงบริเวณลำตัวก่อน แต่บางครั้งก็มีการกระจายไปยังแขนขาได้ ลักษณะการเกิดโรคคล้ายคลึงกับ steroid induced acne แต่ก่อนการวินิจฉัยควรมีการเพาะเชื้อเพื่อแยกการติดเชื้อแบคทีเรีย และเชื้อราออกไปก่อน

โดยทั่วไปรอยโรคนี้จะสามารถหายได้เองใน 2 สัปดาห์หลังคลอด อย่างไรก็ตามอาจคงอยู่ได้ถึง 6 สัปดาห์หลังคลอด

 

Differential diagnosis

• prurigo of pregnancy
• PUPPP
• Infectious folliculitis

Treatment

เริ่มต้นการรักษาควรใช้ยาทา steroid เฉพาะที่เสริมด้วย nonsedating oral antihistamines รอยโรคนี้ไม่มีผลต่อมารดาและทารก ไม่มีข้อมูลเรื่องการเกิดซ้ำของรอยโรค

 

Pemphigoid Gestationis

เรียกอีกชื่อหนึ่งว่า “Herpes gestationis” เนื่องจากมีลักษณะเป็นตุ่มน้ำใสๆ (blistering) คล้ายที่พบในการติดเชื้อ Herpes แต่พบว่าไม่มีความสัมพันธ์กับ herpes viral infection [3]

 

Incidence

พบได้ประมาณ 1/10,000 ถึง 1/50,000 ของสตรีตั้งครรภ์ อาการนี้พบได้เฉพาะในสตรีตั้งครรภ์ หรือสตรีที่มีเนื้องอกของเนื้อรกเท่านั้น สัมพันธ์กับความผิดปกติของ HLA-DR3 และ HLA-DR4 ได้บ่อย[6] อาการเหล่านี้อาจคงอยู่ได้นานนับปีหลังจากคลอดบุตรไปแล้ว

 

Clinical manifestation

เริ่มแรกผู้ป่วยจะมีอาการคันนำมาก่อนจากนั้นจะเริ่มมีผื่น ส่วนมากจะเกิดอาการขึ้นในช่วงการตั้งครรภ์ไตรมาสที่สอง หรือสาม ส่วนไตรมาสแรกจะพบอาการเหล่านี้ได้น้อยมาก หากพบมักจะเป็นเพียง case report เท่านั้น  ลักษณะที่สำคัญคือ ผื่นจะเริ่มเกิดขึ้นบริเวณลำตัวก่อน ลักษณะเป็น urticarial plaques หรือ plaques ล้อมรอบสะดือ จากนั้นก็จะกลายเป็น vesicle หากมีการแตกของผื่นอย่างรวดเร็วอาจกลายเป็น Bullae ได้ สามารถพบผื่นชนิดนี้ได้ที่ฝ่ามือและฝ่าเท้าด้วย แต่พบได้ไม่บ่อยที่ใบหน้าและเยื่อบุผิว (ร้อยละ 70 เกิดขึ้นที่ลำตัวและรอยสะดือ, ร้อยละ95 เกิดที่แขนขา)[13]

รอยโรคที่เยื่อบุพบได้น้อยกว่าร้อยละ 20 ของผู้ป่วยทั้งหมด อย่างไรก็ตามมีการรายงานว่าพบผู้ป่วยที่มีรอยโรคคล้าย Pemphigoid gastationis เกิดขึ้นบริเวณเยื่อบุ ลักษณะเดียวกันกับที่พบใน cicatricial pemphigoid หลังคลอดรอยโรคดังกล่าวจะหายไปได้เอง โดยไม่มีการทิ้งรอยแผลเป็น และจะไม่มีการเกิดซ้ำหลังการตั้งครรภ์ หากตรวจ Immunofluorescence จะพบ IgA ต่อ BP 180 antigen ซึ่งจะแตกต่างจาก classical pemphigoid gestationis

Course

Pemphigoid gestationis ส่วนใหญ่มักจะหายไปได้เองหลังคลอด ภายในระยะเวลาเป็นอาทิตย์หรือเป็นเดือน อย่างไรก็ตาม ร้อยละ 75 ของผู้ป่วยจะมีรอยโรคกำเริบขึ้นหลังคลอด โดยพบว่าร้อยละ 25 ของผู้ป่วยที่มีอาการกำเริบหลังคลอดจะสัมพันธ์กันการได้รับยาคุมกำเนิดชนิดเม็ด หรือการมีประจำเดือน นอกจากนี้รอยโรคชนิดนี้ยังสามารถเกิดขึ้นซ้ำได้ในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไปและอาการของโรคอาจแย่ลง[5]

Diagnosis

สามารถวินิจฉัยโรคนี้ได้โดยการทำ skin biopsy เพื่อดูลักษณะทางพยาธิวิทยาทั่วไป และการส่งตรวจ direct immunofluorescence

ลักษณะทางพยาธิวิทยาจะพบลักษณะของ vesicle ใต้ชั้นผิวหนัง ร่วมกับมีเซลล์ Lymphocyte และ Eosinophils แทรกอยู่รอบๆเส้นเลือด และจะพบว่ามี eosinophils บางส่วนอยู่ที่ dermoepidermal junction และเข้าไปอยู่ใน vesicle พบการบวมและnecrosis ของ basal cell ได้บ่อย

การส่งตรวจ direct immunofluorescence จะพบ complement 3 (C3) ได้ในบริเวณที่ basement membrane ซึ่ง C3 band เป็นลักษณะที่จำเพาะของ pemphigoid gestationis โดยจะตรวจพบ IgG ประมาณร้อยละ 30-40 ของผู้ป่วยทั้งหมด[11]

การส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ ไม่มีความจำเป็นในการวินิจฉัยโรคนี้ แต่พบว่าระดับ eosiophils ที่สูงขึ้นมีความสัมพันธ์กับอาการของโรคที่เป็นมากขึ้น

Etiology

เกิดจาก IgG antibody (BP180) ไปจับกับ antigen ขนาด 180 kilodalton ที่บริเวณ Basement membrane ของผิวหนัง หรือที่เรียกว่า Bullous pemphigoid antigen 2 (BP-AG2) ซึ่งเป็น glycoprotein ที่มีส่วนช่วยในการเกาะกันของ basal cell of epidermis กับ basement membrane

โดย IgG ดังกล่าวจะเป็นตัวกระตุ้นให้เกิด complement pathway, กระตุ้น eosinophil, และสร้าง proteolytic  enzymes ออกมาแยก epidermis ออกจากชั้น dermis [3]

ในปัจจุบันยังไม่ทราบสาเหตุว่าทำไมผู้ป่วยถึงมี antibody ตัวนี้ มีทฤษฎีว่า MHC class II ที่ได้มาจากสามี และสามารถตรวจพบได้ในรก เป็นตัวกระตุ้นให้หญิงตั้งครรภ์มีการสร้าง antibody ต่อ amniotic basement membrane ซึ่ง antibody นี้สามารถ cross-reaction กับผิวหนัง แล้วก่อให้เกิดโรคได้

Differential diagnosis[5, 14]

• Pemphigoid gestationis ต้องแยกจาก PUPPP ( papular urticarial papules and plaques of pregnancy) เนื่องจากในระยะเริ่มแรกของโรคจะมีลักษณะคล้ายๆ กัน แต่ต่างกันตรงที่ PUPPP มักเริ่มเกิดอาการที่รอยแตกของผิวหนัง (striae ) บริเวณของท้อง ส่วน Pemphigoid gestationis มักมีอาการบริเวณรอบๆ สะดือ แต่หากต้องการการวินิจฉัยแยกโรคที่แน่นอน จำเป็นต้องมีการทำ Immunofluorescent study เพื่อแยกสองภาวะนี้
• Dermatitis herpetiformis จะมีลักษณะเป็น vesicular lesion ที่มีอาการคันมาก
• Erythema multiforme ที่เกิดการติดเชื้อ หรือยา
• Contact dermatitis and drug reaction

Treatment

จุดประสงค์หลักของการรักษาคือ การลดอาการให้แก่ผู้ป่วย โดยควรเลือกใช้ topical corticosteroids เป็นยาตั้งต้นในการรักษา โดยเริ่มจากยาที่มี potency ต่ำ ไปจนถึงยาที่มี potency สูง และนอกจากนั้นยังสามารถใช้ยา Nonsedating antihistamines ชนิดรับประทานเป็นยาเสริมได้ แต่ไม่แนะนำ antihistamines ชนิดทาเฉพาะที่ เนื่องจากไม่มีประสิทธิภาพในการรักษาที่เพียงพอ และสามารถกระตุ้นให้เกิดการแพ้ได้มากขึ้น

แต่ถ้าหากการรักษาในเบื้องต้นไม่ได้ผล เนื่องจาก herpes Gestationis มักจะก่อให้เกิดอาการคันมาก อาจมีการใช้ systemic glucocorticoids เช่น prednisolone 0.5-1 mg/kg daily โดยหลังจากได้ผลในการรักษาแล้วควรมีการค่อยๆ ปรับลดขนาดยาลงจนหยุดยาในที่สุด [3, 5, 14]

Prognosis

เนื่องจากผลของ Immune response ระหว่าง placental antigen กับ antibody (ที่มีผลต่อ antigen ที่ผิวหนังด้วย) ทำให้เกิดภาวะรกเสื่อมได้เล็กน้อย ทารกจึงมีความเสี่ยงต่อภาวะโตช้าในครรภ์ เสียชีวิตก่อนคลอด และการคลอดก่อนกำหนดได้ ดังนั้นจึงเป็นข้อบ่งชี้ในการติดตามสุขภาพทารกในครรภ์[3]

มีการศึกษาเป็น Retrospective cohot study ในผู้หญิง 61 คนที่มีปัญหาของ Pemphigoid gestationis พบว่า ร้อยละ 34 มีการคลอดก่อนกำหนด และร้อยละ 34 คลอดทารกน้ำหนักน้อย โดยพยากรณ์โรคจะไม่ดีในรายที่เริ่มมีอาการของโรคตั้งแต่ในไตรมาสแรกและไตรมาสที่สอง รวมถึงในกลุ่มที่มารดามีรอยโรคลักษณะเป็น Blisters[15]

ทารกร้อยละ 2.8-10 มีการเกิดภาวะ neonatal pemphigoid ซึ่งสามารถหายได้เองภายใน 1 อาทิตย์ และหากมารดาได้รับการรักษาด้วย high dose corticosteroid อาจเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดการกด adrenal gland เพียงเล็กน้อย[16]

ร้อยละ10 ของหญิงตั้งครรภ์ที่มีการเกิด Pemphigoid gestationis จะมีโอกาสในการเกิด Grave’s disease ได้[17]

 

Pustular Psoriasis of Pregnancy

มีอีกชื่อหนึ่งคือ Impetigo herpetiformis การวินิจฉัยทำได้โดยการแยกการติดเชื้อแบคทีเรีย และไวรัสออกไปก่อน และจะวินิจฉัยในสตรีที่ไม่เคยมีประวัติของ psoriasis มาก่อน และรอยโรคดังกล่าวสามารถหายไปได้หลังตั้งครรภ์ อุบัติการณ์ของโรคนี้เกิดได้น้อยมาก โดยพบผู้ป่วยที่เกิดรอยโรคดังกล่าวประมาณ 350 คน ตั้งแต่ปี 1872 ถึงปัจจุบัน

อาการและอาการแสดง

การวินิจฉัยโรคนี้สามารถวินิจฉัยได้จากอาการและอาการแสดง แต่อย่างไรก็ตามควรจะมีการยืนยันด้วยการตัดชิ้นเนื้อไปตรวจด้วย โรคนี้สามารถเกิดขึ้นได้ตลอดการตั้งครรภ์ โดยอาการเริ่มจากมี erythematous plaques with rings of pustules จากนั้น plaques จะมีการขยายออกไปด้านนอกมากขึ้นเรื่อยๆ ส่วนตรงกลางจะเริ่มยุบลงและกลายเป็น crust จนท้ายที่สุดก็จะกลายเป็น concentric rings of pustules นอกจากนี้เล็บยังมีลักษณะเป็น onycholytic หรือ pitting ได้

รอยโรคมักเกิดขึ้นที่บริเวณลำตัวและแขนขา จากนั้นถึงจะมีการลุกลามไปยัง มือ เท้า และใบหน้า นอกจากนี้อาจพบแผลบริเวณปากและหลอดอาหารได้

Pustular psoriasis of pregnancy มักจะไม่มีอาการคัน ผู้ป่วยอาจมีอาการเบื่ออาหาร คลื่นไส้อาเจียน ท้องเสียถ่ายเหลว มีไข้หนาวสั่นร่วมด้วยได้ และหลังจากรอยโรคหายไปอาจมีการทิ้งจุดด่างดำไว้ได้ แต่จะไม่มีการเปลี่ยนเป็นแผลเป็น

รอยโรคดังกล่าวจะหายไปได้อย่างรวดเร็วหลังคลอด และมีโอกาสเกิดขึ้นใหม่ได้เมื่อมีประจำเดือน, ใช้ยาคุมกำเนิด หรือมีการตั้งครรภ์ครั้งใหม่ รอยโรคจะมีความรุนแรงมากหากเกิดโรคขึ้นเร็ว

หากมีการตรวจทางห้องปฏิบัติการจะพบว่ามีการเพิ่มขึ้นของ ESR, hypocalcemia ที่มีความสัมพันธ์กับภาวะ hypoparathyroidism, albuminuria, pyuria และ hematuria ได้

การตัดชิ้นเนื้อไปตรวจจะพบลักษณะ sterile pustules, spongiform pustules with neutrophils in the epidermis, psoriasiform hyperplasia, and parakeratosis ซึ่งเป็นลักษณะที่พบได้เช่นเดียวกันกับ pustular psoriasis ในคนที่มีตั้งครรภ์

ส่วนสาเหตุในการเกิดโรคยังไม่ทราบแน่ชัด แต่มีข้อสันนิษฐานว่าเกิดจากการเปลี่ยนแปลงที่สัมพันธ์กับฮอร์โมน progesterone และอาจมีภาวะ hypocalcemia และ hypoparathyriodism เป็นตัวกระตุ้นได้

Differential diagnosis

• candidiasis และ impetigo แยกได้โดยการเพาะเชื้อ
• subcorneal pustular dermatosis
• dermatitis herpetiformis
• pustular drug eruptions
• pemphigoid gestationis

Treatment

ยาที่เริ่มต้นใช้ในการรักษาควรเริ่มเป็น systemic steroid เลย โดยเริ่มจาก high dose glucocorticoids เช่น prednisolone 80 mg ต่อวัน หากมีการตอบสนองที่ดีค่อยมีการลดขนาดยาลงช้าๆ พร้อมกับมีการเฝ้าระวังการกำเริบของโรคด้วย นอกจากนี้ควรมีการรักษาภาวะ hypocalcemia ที่อาจเป็นสาเหตุของการกำเริบของโรคอีกด้วย

โรคนี้อาจก่อนให้เกิด placental insufficiency ได้ ทำให้เกิดการแท้ง ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ หรือทำให้เสียชีวิตก่อนคลอดได้ ดังนั้นจึงมีความจำเป็นต้องได้รับการตรวจติดตามการตั้งครรภ์อย่างใกล้ชิด เพื่อลดความเสี่ยงดังกล่าว

 

References

1.             Vaughan Jones, S.A., et al., A prospective study of 200 women with dermatoses of pregnancy correlating clinical findings with hormonal and immunopathological profiles. Br J Dermatol, 1999. 141(1): p. 71-81.

2.             Bos, J.D., Reappraisal of dermatoses of pregnancy. Lancet, 1999. 354(9185): p. 1140.

3.             F.Gary cunningham, K.J.L., Steven L. Bloom, John C. Hauth, Dwight J. Rouse, Catherine Y. Spong, Williams obstetrics, ed. 23. 2010, United States: The McGraw-Hill Companies.

4.             Vaughan Jones, S.A. and M.M. Black, Pregnancy dermatoses. J Am Acad Dermatol, 1999. 40(2 Pt 1): p. 233-41.

5.             Roger D, V.L., Fignon A, et al, Specific pruritic disease of pregnancy. A prospective study of 3192 pregnant women. Arch Dermatol 1994, 1994. 130(734).

6.             Kroumpouzos, G. and L.M. Cohen, Dermatoses of pregnancy. J Am Acad Dermatol, 2001. 45(1): p. 1-19; quiz 19-22.

7.             Kroumpouzos, G. and L.M. Cohen, Specific dermatoses of pregnancy: an evidence-based systematic review. Am J Obstet Gynecol, 2003. 188(4): p. 1083-92.

8.             Katz, S.I., K.C. Hertz, and H. Yaoita, Herpes gestationis. Immunopathology and characterization of the HG factor. J Clin Invest, 1976. 57(6): p. 1434-41.

9.             Lawley, T.J., et al., Pruritic urticarial papules and plaques of pregnancy. JAMA, 1979. 241(16): p. 1696-9.

10.          Beckett, M.A. and N.S. Goldberg, Pruritic urticarial plaques and papules of pregnancy and skin distention. Arch Dermatol, 1991. 127(1): p. 125-6.

11.          Ambros-Rudolph, C.M., Dermatoses of pregnancy. J Dtsch Dermatol Ges, 2006. 4(9): p. 748-59; quiz 760-1.

12.          Regnier, S., et al., A case-control study of polymorphic eruption of pregnancy. J Am Acad Dermatol, 2008. 58(1): p. 63-7.

13.          Ambros-Rudolph, C.M., et al., The specific dermatoses of pregnancy revisited and reclassified: results of a retrospective two-center study on 505 pregnant patients. J Am Acad Dermatol, 2006. 54(3): p. 395-404.

14.          Shornick, J.K., Dermatoses of pregnancy. Semin Cutan Med Surg, 1998. 17(3): p. 172-81.

15.          Pomeranz, M.K., Dermatoses of pregnancy, in Uptodate. 2010.

16.          Aoyama, Y., et al., Herpes gestationis in a mother and newborn: immunoclinical perspectives based on a weekly follow-up of the enzyme-linked immunosorbent assay index of a bullous pemphigoid antigen noncollagenous domain. Arch Dermatol, 2007. 143(9): p. 1168-72.

17.          Shornick, J.K. and M.M. Black, Secondary autoimmune diseases in herpes gestationis (pemphigoid gestationis). J Am Acad Dermatol, 1992. 26(4): p. 563-6.

18           Luewan S, Sirichotiyakul S, Tongsong T. Recurrent impetigo herpetiformis successfully treated with methotrexate: A case report. J Obstet Gynaecol Res. 2010 Dec 15. [Epub ahead of print].