เครื่องมือผ่าตัดทางสูติศาสตร์และนรีเวช ( Surgical Instrumentation in Obstetrics and Gynecology)
พ.ญ. นภวรี จันทวงศ์
อ. ที่ปรึกษา น.พ. ธีระ ทองสง
เครื่องมือผ่าตัดทางสูติศาสตร์และนรีเวช ( Surgical Instrumentation in Obstetrics and Gynecology)(1-4)
เครื่องมือผ่าตัดนั้นถูกออกแบบมาเพื่อการใช้งานที่จำเพาะ หรือ เพื่อช่วยให้การใช้งานเครื่องมืออื่นทำได้ดีขึ้น ในที่นี้จะกล่าวถึง เครื่องมือผ่าตัดพื้นฐาน ที่จำเป็นต่อการผ่าตัดทางสูตินรีเวชศาสตร์
1. มีด (Scalpel)
มีด นับเป็นเครื่องมือชนิดแรกที่ใช้ในการผ่าตัด และยังเป็นเครื่องมือที่ดีที่สุดเพื่อให้เกิดการบาดเจ็บต่อเนื้อเยื่อข้างเครียงน้อยที่สุด ในการแยกเนื้อเยื่อ มีดนั้นมีหลายขนาดและรูปร่าง ขึ้นกับวัตถุประสงค์ในการใช้งาน ตัวอย่างเช่น
- เบอร์ 10 เป็นขนาดที่ใช้บ่อยที่สุด ใช้สำหรับผ่าผิวหนัง (skin incision)
- เบอร์ 15 เป็นมีดที่มีขนาดเล็กลงมา ใช้สำหรับการผ่าตัดแบบตื้น งานที่ละเอียดกว่าและต้องการความแม่นยำ ใช้ในการผ่าตัดทางช่องคลอด หรือ ผ่าตัดผ่านกล้อง
- เบอร์ 11 เป็นมีดทรงปลายแหลม ใช้สำหรับเจาะผิวหนัง เพื่อระบายหนองหรืออื่นๆ และสามารถใช้ผ่าผิวหนังในการผ่าตัดผ่านกล้อง
2. กรรไกร (Scissors)
นอกจากจะเป็นเครื่องมือที่ใช้ตัดแล้ว กรรไกรยังสามารถใช้ในการ blunt dissection ได้อีกด้วย กรรไกร ถือเป็นเครื่องมือที่ถูกใช้บ่อยเป็นอันดับ 2 ในการแบ่งแยกเนื้อเยื่อ กรรไกรพื้นฐานที่ใช้ในการผ่าตัดทางนรีเวช ได้แก่ Mayo Metzenbaum และ Iris scissors โดยจะมีทั้งแบบปลายตรงและปลายโค้ง การที่ปลายโค้งนั้นทำให้สามารถตัดลงไปในแผลได้ลึก ทำให้การมองเห็นดีขึ้น และสามารถตัดให้โค้งได้ เช่น การตัด vaginal cuff ตัวอย่างชนิดของกรรไกร เรียงลำดับตามรูปดังต่อไปนี้
- กรรไกรเมโย (Mayo scissors) เป็นกรรไกรที่หนักและมีความหนา มีทั้งปลายตรงและโค้ง ใช้ตัดเนื้อเยื่อที่มีความหนา เช่น rectus fascia parametrial tissue หรือvaginal cuff
- กรรไกรเม็ทเซ็นบอม (Metzenbaum scissors) เป็นกรรไกรที่เล็กและบางกว่ากรรไกรเมโย ใช้สำหรับตัดและเลาะเนื้อเยื่อที่บางกว่า เช่น peritoneum adhesions และมักใช้ในการเลาะในบริเวณ retroperitoneal
- กรรไกรตัดไหม (Suture scissors) เป็นกรรไกรปลายทู่เพื่อป้องกันปลายจะไปโดนเนื้อเยื่อข้างเคียง ทำให้เกิดการบาดเจ็บได้ กรรไกรตัดไหมนั้นใช้สำหรับตัดไหมเท่านั้น
- กรรไกรไอริส (Iris scissors) เป็นกรรไกรขนาดเล็ก มีลักษณะบางและปลายแหลม ใช้สำหรับการผ่าตัดที่ละเอียดมาก ในการผ่าตัดทางนรีเวช มักใช้ในการผ่าตัดบริเวณปากช่องคลอด และช่องคลอด เช่น การผ่าตัดซ่อม Fistula
3. คีมจับเนื้อเยื่อ (Tissue Forceps)
ปลายด้านที่ไม่ได้ติดกันของคีมนั้นมีไว้จับ หรือถือชิ้นเนื้อขณะที่ทำการเลาะ เย็บ หรือตัดเนื้อเยื่อ ซึ่งปลายของคีมนั้นมีรูปร่างที่หลากหลาย ขึ้นอยู่กับวัตถุประสงค์ของการใช้งาน
- คีมแบบเรียบ (Smooth forceps) เป็นคีมที่ไม่มีเขี้ยว ที่ปลายมีลักษณะคล้ายฟันเลื่อยแนวขวาง ใช้สำหรับจับเนื้อเยื่อที่เปราะบาง เพื่อไม่ให้เกิดการฉีกขาดของเนื้อเยื่อ
- คีมแบบมีฟัน (Toothed forceps) เป็นคีมที่มีเขี้ยวสำหรับจับเข้าไปในเนื้อเยื่อ ลักษณะของฟันนั้นมีปริมาณและขนาดที่หลากหลาย ใช้จับเนื้อเยื่อที่ค่อนข้าหนาหรือหนักในขณะเปิดหรือปิดหน้าท้อง
- คีมแอดสัน (Adson forceps) มีทั้งแบบเรียบและแบบมีเขี้ยว ซึ่งฟันของคีมแอดสันจะละเอียด ใช้สำหรับจับขอบแผลขณะเย็บแผล หรือเพื่อให้ขอบแผลเสมอกันขณะปิดแผลด้วยแม็ค หรืออาจใช้ติด Steri-Strips
- คีมรัสเซีย (Russian forceps) เป็นคีมที่มีแรงในการจับเนื้อเยื่อค่อนข้างมากโดยที่ไม่ต้องใช้ฟัน แต่ใช้การเพิ่มพื้นที่ผิวบริเวณปลายในการจับเนื้อเยื่อ ใช้คีมชนิดนี้เพื่อจับเนื้อเยื่อที่หนาและต้องใช้แรงเยอะแต่ไม่ต้องการให้บาดเจ็บจากเขี้ยวของคีม
- DeBakey forceps หรือ vascular forceps คีมชนิดนี้มีปลายที่ยาวและบาง ทำให้สามารถจับเนื้อเยื่อที่เล็กและละเอียดอ่อนและอยู่ลึกได้ ใช้ในการผ่าตัดเส้นเลือด หรือใช้เลาะต่อมน้ำเหลืองในบริเวณ retroperitoneum
- • คีมบอนนี่ (Bonney tissue forceps) เป็นคีมแบบที่มีเขี้ยวที่มีรอยบากบริเวณด้ามจับเพื่อให้มีแรงในการจับหนีบมาก ใช้จับ fascia ขณะเย็บ
4. คีม (Clamps)
คีมที่ใช้จับเนื้อเยื่อ มักจะถูกเรียกว่า Clamps ซึ่งแต่ละชนิดได้ถูกออกแบบมาเพื่อการจับและประยุกต์ใช้ในการดึงเนื้อเยื่อด้วย คีมชนิดนี้ทั้งหมดจะมีห่วงเพื่อใส่นิ้ว และมีกลไกล็อคอยู่ที่ด้าม
- Clamps หรือ Crile forceps เป็นเครื่องมือประเภทคีมทั่วไปที่ใช้บ่อยที่สุด สามารถใช้จับจุดเลือดออก หรือจับเนื้อเยื่อเพื่อจี้ หรือผูกเพื่อให้เลือดหยุด
- Allis clamps มีลักษณะเป็นฟันเลื่อยสั้นๆอยู่ที่ปลายขอบของคีม ใช้สำหรับจับ ดึง ถือ เนื้อเยื่อที่หนาและค่อนข้างลื่น สามารถจับได้แข็งแรงกว่า Babcock clamp
- Babcock clamps เป็นคีมที่ไม่มีฟัน และ ไม่ทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อเนื้อเยื่อ ใช้จับเนื้อเยื่อที่บอบบาง เช่น ท่อนำไข่ หรือลำไส้
- Kocher/Oschner clamps มีสันตื้นๆแนวขวางตลอดความยาวของปากคีม และมีเขี้ยวที่สบกันอยู่บริเวณปลาย เพื่อป้องการลื่นหลุดเวลาจับเนื้อเยื่อ จึงมักใช้จับเนื้อเยื่อที่หนา เช่น กล้ามเนื้อ หรือ fascia
- Ring forceps ใช้จับผ้าก๊อซ เพื่อเป็น sponge stick และใช้จับเนื้อเยื่อเช่น ชิ้นเนื้อในโพรงมดลูก หรือ เลือด
- Renal stone forceps ถูกออกแบบมาเพื่อคีบนิ่วออกจากกรวยไต แต่ในทางนรีเวชมักใช้จับติ่งเนื้อในโพรงมดลูก (polyp) หรือ ชิ้นเนื้อที่ค้างอยู่ในโพรงมดลูก
- Towel clip เป็นเครื่องมือที่มีปลายโค้งและเขี้ยวแหลม ใช้สำหรับจับผ้า หรือจับเนื้อเยื่อที่ค่อนข้างแข็ง
- Heaney, Heaney-Ballentine, and Masterson clamps ทั้ง 3 เครื่องมือนี้มักใช้สำหรับจับ parametrial and paracervical tissue ขณะตัดมดลูก เนื่องจากเครื่องมือสามารถจับได้แน่น และมีแนวสันนูนตลอดความยาวของคีม โดย Heaney กับ Heaney-Ballentine clamp มีเขี้ยวที่บริเวณปลาย และแนวสันนูนตลอดความยาวของคีม Heaney เป็นแนวนอน แต่ Heaney-Ballentine เป็นแนวยาว ส่วน Masterson clamp นั้นไม่มีเขี้ยว จึงเกิดแรงบดต่อเนื้อเยื่อน้อยกว่า
- Wertheim clamps มีลักษณะสำคัญคือ ปากคีมยาว และทำแนว 90 องศา ใช้สำหรับหนีบ vagina ใต้ต่อปากมดลูก เมื่อพร้อมที่จะตัดมดลูกแล้ว เพื่อป้องกันไม่ให้เนื้อมะเร็งหลุดออกมาสู่อุ้งเชิงกราน
5. เครื่องมือถ่างแผล (Retractors)
เครื่องถ่างแผล (Retractors) ใช้สำหรับช่วยดึงรั้งขอบแผลให้ออกจากบริเวณผ่าตัด และช่วยให้มองเห็นบริเวณที่ทำการผ่าตัดได้ดีขึ้น เครื่องถ่างแผลนั้นมีทั้งแบบที่ต้องใช้ผู้ช่วยช่วยจับ (manual retractors) และ แบบที่สามารถถ่างขอบแผลได้เอง
- เครื่องถ่างแผลที่สามารถถ่างขอบแผลได้เอง (Self-retaining retractors) มักใช้เพื่อถ่างขอบแผลออกจากกันขณะทำการผ่าตัด
- The O’Conner-O’Sullivan เป็นเครื่องถ่างที่เป็นวงกลม มีเบลด 4 อัน โดย 2 อันติดถาวรอยุ่กับตัววงกลมด้านข้าง และอีก 2 อันถอดเข้าออกได้ไว้ด้านบนกับด้านล่างเพื่อกันลำไส้ และ กระเพาะปัสสาวะ
- The Balfour retractor ประกอบด้วยเบลด 2 อันด้านข้าง และอีก 1 อัน ซึ่งโดยปกติจะวางไว้ด้านบนเพื่อกันลำไส้ แต่อาจนำมาวางไว้ด้านล่างเพื่อกันกระเพาะปัสสาวะก็ได้ โดยทั้ง 3 เบลดสามารถถอดออกได้ และมีให้เลือกหลายขนาด
- The Bookwalter retractor เป็นเครื่องถ่างที่ถือว่ามีประโยชน์ที่สุด สามารถถ่างให้เห็นบริเวณที่ผ่าตัดได้ดีมาก ประกอบด้วยแผ่นเหล็กที่เป็นวงที่สามารถต่อเบลดถ่างได้หลากหลาย และหลายตำแหน่ง เป็นเครื่องถ่างที่ดีที่สุดในการผ่าตัด radical pelvic surgery หรือ ในคนไข้ที่รูปร่างอ้วนมากๆ
- เครื่องถ่างแผลที่ไม่สามารถถ่างขอบแผลได้เอง (Manual retractors) เครื่องมือถ่างแผลชนิดนี้ต้องใช้ผู้ช่วยเป็นคนจับ ซึ่งช่วยให้สามารถปรับการมองเห็นบริเวณที่ผ่าตัดได้มากกว่า สามารถใช้เสริมกับเครื่องถ่างแผลที่สามารถถ่างขอบแผลได้เอง
- Heaney retractor ใช้สำหรับดึงเพื่อเปิดช่องคลอดด้านหน้า โดยใช้ blade ที่ทำมุม 90 องศากับด้ามจับ
- Deaver retractor ใช้ในการดึงเปิดผนังหน้าท้องเพื่อให้เห็นอวัยวะที่อยู่ลึก
- Richardson retractor ใช้สำหรับดึงเปิดขอบแผล
- Kelly retractor มักจะเกิดความสับสนกับ Richardson retractor ได้ แต่บริเวณ blade มีความโค้งงอแตกต่างกัน แต่สามารถใช้สำหรับดึงเปิดขอบแผลได้เช่นกัน
- Briesky-Navratil retractor ใช้ในการช่วยการผ่าตัดทางช่องคลอด (vaginal operation) มักใช้ในการผ่าตัด sacrospinous vault suspension (used during sacrospinous vault suspension)
- Army-Navy retractor เป็นเครื่องมือถ่างที่มี blade อยู่สองข้างของด้ามจับ ซึ่งมีข้างของ blade ที่ยาวต่างกัน เพื่อให้สามารถเลือกใช้ในแผลที่ลึกกว่าได้ ส่วนบริเวณด้ามจับมีรูกลางด้ามจับเป็นลักษณะรูปไข่ ใช้สำหรับเปิดขอบแผลที่มีขนาดเล็กและตื้น
- Parker retractor ลักษณะคล้ายกับ Army-Navy retractor แต่ปลาย blade สั้นและมนกว่า ใช้สำหรับเปิดขอบแผลที่มีขนาดเล็กและตื้น ในชั้นผิวหนังและชั้นไขมันใต้ผิวหนัง (used for skin and subcutaneous tissue).
- Senn retractor ประกอบไปด้วย 2 ด้าน ด้านหนึ่งเป็นฟันเหลี่ยม 3 ซี่ อีกด้านหนึ่งเป็น blade เรียบ และความกว้างน้อยกว่าอีกด้าน ใช้สำหรับถ่างขยายขอบผิวหนัง หรือลึกกว่านั้น ที่มีขนาดแผลเล็ก
Forceps (คีม) (5-10)
ประกอบไปด้วย 4 ส่วน ได้แก่
1. Blade คือ ส่วนของคีมที่เป็นแผ่นโลหะใช้จับศีรษะทารก ตรงปลายสุดของ blade เรียกว่า toe ส่วนโคนเรียกว่า heel โดยทั่วไป blade มี 2 ประเภท คือ
- Solid blade เป็นแผ่นตัน ทำให้การกระจายแรงกดดันต่อศีรษะทารกเท่าๆกันตลอดแผ่น ช่วยให้การหมุนศีรษะเป็นไปได้ง่ายขึ้น ได้แก่ Tucker-McLane Forceps
- Fenestrated blade เป็น blade ที่ม่ช่องว่าง ทำให้แนบกับศีรษะทารกได้แน่นกว่า เหมาะสำหรับการดึงศีรษะทารกมากกว่า และจะมีแรงกดต่อศีรษะทารกน้อยกว่า ได้แก่ Simpson or Elliot Forceps
Blade มีความโค้ง 2 แบบ คือ
- Cephalic curve คือ curve ที่โค้งออกด้านข้าง ซ้ายและขวาจะหันเอาความเว้าเข้าหากัน ออกแบบเพื่อให้คีมแนบกับ parietal bone ของศีรษะทารก
- Pelvic curve คือ curve ที่โค้งขึ้นบนไปตามแนวของช่องคลอด ช่วยลดอันตรายของคีมต่อช่องทางคลอดในขณะดึง คีมที่มี Pelvic curve เช่น Simpson or Elliot Forceps จะเป็นคีมที่เหมาะสำหรับดึง ส่วน Kielland forceps ที่มี Pelvic curve น้อยมาก ไม่เหมาะกับการดึง แต่จะเหมาะกับการหมุน
2. Shank คือส่วนที่อยู่ระหว่าง blade และ lock โดยคีมแต่ละชนิดมีความยาวของ Shank ที่แต่งต่างกัน ถ้า Shank ยาวจะเหมาะสำหรับศีรษะทารกที่อยู่ลึก ส่วน Shank สั้นเหมาะสำหรับศีรษะทารกที่ลงมาต่ำ แบ่งได้เป็น 2 แบบ คือ
- แบบขนาน (parallel shank) ช่วยให้ดึงคีมได้ถนัด
- แบบที่ซ้อนกัน (overlapping shank) ช่วยลดการฉีกขาดของฝีเย็บ
3. Lock คือตำแหน่งที่ทั้งสองข้างไขว้กัน แบ่งออกเป็น 3 ประเภท คือ
- English lock มีลักษณะเป็นร่อง เมื่อใส่คีมอีกข้างเข้าไปแล้วจะ fix อยู่กับที่
- French lock เป็นชนิดที่ใช้ screw ขันคีมตรงตำแหน่งที่ไขว้กันให้กระชับแน่น มีลักษณะ fix เช่นเดียวกับ English lock
- Sliding lock จะไม่มี fixed point ของตำแหน่งที่คีมไขว้กัน โดยคีมแต่ละอันสามารถเคลื่อนขยับไปมาได้ มีประโยชน์สำหรับจับศีรษะทารกที่มี asynclitism
4. Handle คือด้ามของคีมไว้สำหรับจับ
ชนิดของคีมแบ่งตามประโยชน์ของการใช้งาน เป็น 2 ประเภท ได้แก่
1. Classical forceps เป็นคีมใช้ทั่วๆไป จะมี cephalic และ pelvic curve ตามปกติ และมี lock เป็น English lock แบ่งออกเป็น 2 ชนิด ตามลักษณะของ Shank คือ
a. Simpson type คือ คีมที่มี shank ขนานกัน ทำให้ cephalic curve มีความโค้งไม่มากนัก เหมาะสำหรับจับศีรษะทารกที่มี molding ลักษณะของ blade เป็น fenestrated blade เหมาะสำหรับการดึง มีข้อเสียคือ การที่ shank ห่างกันเมื่อใช้คีมแล้วจะทำให้ถ่างขยายฝีเย็บให้ตึงมาก อาจทำให้บริเวณฝีเย็บฉีกขาดได้ง่าย ตัวอย่างคีมแบบ Simpson
i. Simpson forceps
ii. De Lee forceps
iii. Tarnier axis traction forceps
iv. Dewees forceps
b. Elliot type คือคีมที่มี shank ซ้อนกันอยู่ ทำให้ cephalic curve มีความโค้งมากกว่า มีลักษณะกลมกว่า เหมาะสำหรับศีรษะทารกที่มีลักษณะกลม unmolded และการที่ shank ซ้อนกันอยู่จึงไม่ค่อยถ่างฝีเย็บ ทำให้การฉีกขาดบริเวณฝีเย็บเกิดขึ้นได้น้อย ตัวอย่างคีมแบบ Elliot
i. Elliot forceps
ii. Williamson forceps
iii. Tucker McLane forceps
iv. Luikart forceps
2. Special forceps เป็นคีมที่ออกแบบไว้ใช้เพื่อวัตถุประสงค์อย่างใดอย่างหนึ่งโดยเฉพาะ
a. Kielland forceps เป็นคีมที่ออกแบบเพื่อการหมุนศีรษะทารก ที่อยู่ในท่า transverse และในการคลอดท่าหน้า มีลักษณะ คือ มี pelvic curve น้อยมาก และมี sliding lock ช่วยให้จับศีรษะทารกที่มี asynclitism ได้ดี
b. Piper forceps ใช้ในการช่วยเหลือการคลอดศีรษะในกรณีทำคลอดท่าก้น ลักษณะคือมี shank ที่ยาว และ มี pelvic curve กลับทางกับคีมทั่วๆไป
c. Barton forceps เหมาะสำหรับใช้หมุนศีรษะทารกที่อยู่แนว transverse และมี posterior asynclitism หรือในรายที่เชิงกรานเป็นแบบ platypelloid มีลักษณะสำคัญคือ blade ด้านหน้าติดต่อกับส่วนของ shank ด้วยข้อต่อพับทำให้มีการเคลื่อนไหวของ blade ขึ้นลงได้แบบ hinge joint
d. Outlet forceps หรือ Caesarean forceps วัตถุประสงค์เพียงเพื่อช่วยให้เด็กเงยหน้าขึ้นตอนทำคลอด และใช้ในรายช่วยเอาหัวเด็กออกจากมดลูกขณะผ่าตัดทำคลอดทางหน้าท้อง ลักษณะที่สำคัญคือ มี blade เล็กและต่อกับด้ามโดยตรง โดยไม่มี shank
เอกสารอ้างอิง
- Nemitz R. Surgical instrumentation : an interactive approach: Saunders Elsevier; 2010.
- Howard W. Jones III JAR. Te Linde’s Operative gynecology. 11th ed ed. Wolters Kluwer2015.
- Rebecca G. Rogers ; associate editors Vivian W. Sung CBI, Ranee Thakar. Female pelvic medicine and reconstructive surgery : clinical practice and surgical atlas. 1st ed: McGraw-Hill; 2013.
- John C Jennings M. Surgical instruments for gynecologic surgery 2016. Available from: http://www.uptodate.com/contents/surgical-instruments-for-gynecologic-surgery?source=search_result&;search=surgical+instrumentation&selectedTitle=4~150.
- Cunningham FG. Williams Obstetrics. 24th ed: McGraw-Hill; 2014.
- Elisabeth K Wegner M, Ira M Bernstein M. Operative vaginal delivery 2016. Available from: http://www.uptodate.com/contents/operative-vaginal-delivery?source=search_result&;search=forceps+delivery&selectedTitle=1~64Elisabeth.
- Hanretty KP. Obstetrics illustrated. 7th ed ed. New York: Churchill Livingstone / Elsevier; 2010.
- John P. O’ Grady MLGae, Lucy A. Bayer-Zwirello, Kevin Giordano. Operative obstetrics. 2nd ed ed. Cambridge: Cambridge University Press; 2008.
- ทองสง ธ. Forceps deliveries. เชียงใหม่: คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่; 2528.
- สุจริตรักษ์ ฉ. สูติศาสตร์หัตถการ = Operative obstetrics. เชียงใหม่: คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่; 2536.
