Depression in midlife women

พญ. อลิน เพชโรภาส
อาจารย์ที่ปรึกษา ศ.พญ. สายพิณ พงษธา

ผู้หญิงวัยกลางคนในที่นี้จะขอกล่าวถึงผู้หญิงวัยทองเป็นหลัก มักมีการเปลี่ยนแปลงหลายๆอย่างเข้ามาในชีวิต ทั้งการเปลี่ยนแปลงของสภาวะสังคมและครอบครัว คือ เลิกทำงานประจำ ลูกออกจากบ้านไปเพื่อศึกษาต่อหรือทำงาน รวมถึงการเปลี่ยนแปลงทางฮอร์โมนและสรีระของร่างกาย คือ หมดประจำเดือนและหมดภาวะเจริญพันธุ์ สิ่งต่างๆเหล่านี้ล้วนทำให้เกิดความเปลี่ยนแปลงทางด้านจิตใจตามมาด้วย และปัญหาทางด้านจิตใจที่พบบ่อยที่สุดในผู้หญิงวัยนี้คือ ภาวะซึมเศร้า

การเปลี่ยนแปลงของสภาวะอารมณ์ในภาวะวัยทอง

ภาวะวัยทองนั้นทำให้มีการเปลี่ยนแปลงสภาวะอารมณ์หลายๆยอย่าง ซึ่งจากการศึกษาพบว่าการเปลี่ยนแปลงของสภาวะอารมณ์นั้นๆไม่ได้เป็นผลมาจากอาการของภาวะวัยทอง เช่น อาการร้อนวูบวาบ หรือ ปัญหาการนอนไม่หลับ กลับพบว่าการเปลี่ยนแปลงสภาวะอารมณ์นั้นมีบางส่วนเกี่ยวกับความรู้สึกที่ต้องสูญเสียภาวะเจริญพันธุ์ของตน (loss of fertility) หรือเกี่ยวกับการจากบ้านไปของลูกที่โตแล้วเพื่อออกไปเรียน หรือไปทำงาน (empty nest syndrome) แต่สำหรับผู้หญิงบางคนการที่ลูกกลับมาอยู่บ้านด้วยหรือการได้เลี้ยงหลานกลับทำให้เกิดภาวะซึมเศร้ามากขึ้น (1, 2)
ผู้หญิงที่เคยมีอารมณ์เปลี่ยนแปลงง่ายช่วงก่อนมีประจำเดือน หรือคนที่เคยมีภาวะซึมเศร้าหลังคลอดนั้น พบว่ามีโอกาสที่จะมีภาวะซึมเศร้ามากกว่าคนอื่นในช่วงวัยทอง ดังนั้นหากพบว่ามีการเปลี่ยนแปลงทางสภาวะอารมณ์หรือสภาวะจิตในช่วงวัยทองควรปรึกษาจิตแพทย์เพื่อช่วยหาสาเหตุ และรักษาอย่างมีประสิทธิภาพและทันท่วงที

Depression

หรือภาวะซึมเศร้า เป็นภาวะทางจิตเวชที่พบมากที่สุด จากการสำรวจขององค์การอนามัยโลก (World Health Organization) พบว่าภาวะซึมเศร้าเป็นสาเหตุอันดับ 11 ของความพิการและการเสียชีวิต(3) พบว่าในวัยเจริญพันธุ์ ผู้หญิงมีภาวะซึมเศร้ามากกว่าผู้ชาย 2 – 3 เท่า และช่วงอายุที่พบภาวะซึมเศร้ามากที่สุดคือช่วง 25 – 44 ปี(4, 5)
โดยภาวะซึมเศร้าหมายถึงภาวะที่ผู้ป่วยได้รับความทุกทรมานจากความซึมเศร้าอย่างใดอย่างหนึ่งต่อไปคือ อารมณ์ซึมเศร้า นอนไม่หลับหรือนอนหลับมากเกินไป มีความเปลี่ยนแปลงทางการรับประทานอาหารและน้ำหนัก ไม่มีกำลัง ขาดสมาธิ รู้สึกด้อยค่าหรือรู้สึกผิด หรือมีความคิดเกี่ยวกับความตายและการฆ่าตัวตาย (6)
ภาวะซึมเศร้าเป็นภาวะที่มีการกลับเป็นซ้ำได้ โดยผู้ป่วยที่มี Major depressive episode 1 ครั้ง พบว่าผู้ป่วย 50 เปอร์เซ็นต์มีโอกาสเป็นซ้ำรอบที่ 2 และ 70 เปอร์เซ็นต์เป็นซ้ำรอบที่ 3ได้และจะมีความรุนแรงมากขึ้นในทุกๆครั้งของการกลับเป็นซ้ำ
นอกจากนี้ในผู้ป่วยที่ไม่ได้ถูกคัดกรองว่าเป็นโรคซึมเศร้าและไม่ได้รับการรักษาอย่างถูกต้องนั้นเพิ่มโอกาสการฆ่าตัวตาย และยิ่งจะทำให้สุขภาวะย่ำแย่ลงหากพบว่าผู้ป่วยมีโรคประจำตัวอื่นๆร่วมด้วย

อาการและอาการแสดง

ผู้ป่วยภาวะซึมเศร้าอาจมาแสดงอาการได้หลายแบบ ทั้งทางด้านอารมณ์ cognitive function, neurovegetative function หรืออาการแสดงทางกาย
การเปลี่ยนแปลงทางอารมณ์ผู้ป่วยมักมาด้วยอารมณ์เศร้า เครียดง่าย วิตกกังวล หรือรู้สึกไม่มีความสุข อยู่ไม่เป็นสุข การเปลี่ยนแปลงทางกาย เช่น ไม่มีแรง ไม่มีพลังงาน นอนไม่หลับหรือหลับมากเกินไป ความอยากอาหารเปลี่ยนไป น้ำหนักลดหรือเพิ่มจนผิดปกติ แต่ผู้ป่วยบางส่วนอาจจะแสดงออกทางกายแบบอื่นๆ เช่น ปวดศีรษะ ปวดท้องหรือปวดท้องน้อย ปวดหลัง เป็นต้นทำให้ยากต่อการวินิจฉัยภาวะซึมเศร้า (7)

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยภาวะซึมเศร้า ( Major depressive disorder) ในปัจจุบันยึดตาม DSM-V criteria diagnosis (6) คือ

A. มีอาการมากกว่าหรือเท่ากับ 5 ข้อต่อไปนี้ เป็นเวลานาน 2 สัปดาห์ คือ

1.  มีอารมณ์ซึมเศร้าเป็นส่วนใหญ่ของทั้งวัน เกือบทุกวัน โดยอาจจะมีอารมณ์ต่างๆ เช่น รู้สึกแย่ รู้สึกว่างเปล่า ไม่มีความหวัง หรือมีผู้สังเกตเห็นอารมณ์ซึมเศร้านี้ เช่น ร้องไห้บ่อย
2. ความสนใจต่อสิ่งต่างๆและกิจกรรมต่างๆ รอบตัวลดลงเป็นส่วนใหญ่ของทั้งวัน เกือบทุกวัน
3. น้ำหนักลดอย่างมีนัยสำคัญโดยไม่ได้อดอาหาร หรือน้ำหนักขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ (กล่าวคือน้ำหนักเปลี่ยนแปลงไปมากกว่า 5 เปอร์เซ็นต์ของน้ำหนักเดิมในระยะเวลา 1 เดือน) หรือมีความอยากอาหารที่เปลี่ยนไปเกือบทุกวัน
4. นอนไม่หลับ หรือนอนหลับมาก เกือบทุกวัน
5. มีความผิดปกติแสดงออกทาง psychomotor เช่น ดูเชื่องช้าลง หรือดูไม่อยู่นิ่ง
6. อ่อนเพลียหรือหมดพลังเป็นส่วนใหญ่ของทั้งวัน เกือบทุกวัน
7. มีความรู้สึกว่าตนเองด้อยค่า หรือมีความรู้สึกผิดที่มากเกินปกติ เป็นส่วนใหญ่ของทั้งวัน เกือบทุกวัน
8. ความสามารถในการคิด หรือมีสมาธิลดลง เกือบทุกวัน
9. มีความคิดเกี่ยวกับความตาย การฆ่าตัวตายโดยที่ไม่ได้วางแผน มีการพยายามฆ่าตัวตายอยู่บ่อยๆ

B. อาการเหล่านี้เป็นสาเหตุให้การทำงานและการเข้าสังคมสูญเสียไป

C. อาการเหล่านี้ไม่ได้เกิดจากการใช้ยาหรือโรคประจำตัวอื่นๆ

ปัจจัยเสี่ยง

โดยทั่วไปปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะซึมเศร้า คือ พันธุกรรม ยาที่ใช้ สภาวะแวดล้อม และสังคม นอกจากนี้ยังรวมถึง

• ประวัติเคยมีภาวะซึมเศร้ามาก่อน
• มีประวัติคนในครอบครัวมีโรคซึมเศร้า
• เพศหญิง
• อยู่ในภาวะหลังคลอด
• มีประวัติถูกทำร้ายในวัยเด็ก
• ภาวะเครียด
• ขาดคนคอยสนับสนุนทางจิตใจ
• มีโรคประจำตัวที่ร้ายแรงหรือเรื้อรัง
• การใช้สารเสพติด

ในแง่ของนรีเวชวิทยา มีการศึกษามากมายได้มีการรวบรวมและพยายามวัดค่าฮอร์โมนในเลือดเพื่อศึกษาเกี่ยวกับความสัมพันธ์ของการเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมนกับการเปลี่ยนแปลงของอารมณ์โดยเฉพาะในผู้หญิงที่อยู่ในช่วงก่อนมีประจำเดือน ช่วงหลังคลอด และช่วงวัยทอง พบว่าไม่มีฮอร์โมนตัวใดที่สัมพันธ์กับภาวะอารมณ์ก่อนการมีประจำเดือน (Premenstraul dysphoria) ภาวะซึมเศร้าหลังคลอด (Postpartum depression) หรือภาวะซึมเศร้าในวัยทอง (Depression in menopause) (8) แต่ในการศึกษาพบว่ามีผู้หญิงกลุ่มหนึ่งที่มีความไวต่อการเปลี่ยนแปลงของระดับฮอร์โมนทำให้ผู้หญิงในกลุ่มนี้จะมีภาวะซึมเศร้าในช่วงก่อนมีประจำเดือน ช่วงหลังคลอด ช่วงวัยทอง หรือแม้กระทั่งช่วงที่ใช้ฮอร์โมนคุมกำเนิดได้มากกว่าผู้หญิงทั่วไป (9-11)

 การตรวจคัดกรอง

การตรวจคัดกรองภาวะซึมเศร้านั้นมีความจำเป็นเนื่องจากภาวะซึมเศร้าสามารถทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนอื่นๆตามมาได้และอาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิตในท้ายที่สุด และหากเราสามารถคัดกรองผู้ป่วยและรักษาได้อย่างทันท่วงทีในช่วงเริ่มแรกของภาวะนี้สามารถทำให้หายขาดจากภาวะซึมเศร้าได้
ในปัจจุบันมีชุดคำถามที่ถูกใช้เพื่อช่วยในการคัดกรองภาวะซึมเศร้า โดยมี sensitivity 85 เปอร์เซ็นต์ และ specificity 74 เปอร์เซ็นต์โดยเฉลี่ย และไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญในผลการคัดกรองของแต่ละชุดคำถาม (12) โดยที่มีใช้ในปัจจุบันอย่างแพร่หลาย คือ PHQ-2, PHQ-9, Beck Depression Inventory for Primary Care และ WHO-5 โรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ปัจจุบันใช้ PHQ-9
PHQ-9 (the Patient Health Questionnaire-9) เป็นชุดคำถามที่ใช้ทั้งการคัดกรองและการติดตามการรักษาของผู้ป่วยในภาวะซึมเศร้า (13-15) ชุดคำถามนี้มี sensitivity 88 เปอร์เซ็นต์ และ specificity 88 เปอร์เซ็นต์ มีจำนวนคะแนนทั้งหมดตั้งแต่ 0 ถึง 27 คะแนน หากคะแนนมากกว่าหรือเท่ากับ 10 มีความเป็นไปได้ที่จะมีภาวะซึมเศร้า (16)

รูปที่ 1 : แบบสอบถามสุขภาพผู้ป่วย-9 (PHQ-9)

การรักษา

เป้าหมายของการรักษาภาวะซึมเศร้าคือให้หายขาดจากโรคและสามารถกลับมาใช้ชีวิตได้ตามปกติ การเริ่มรักษาแนะนำให้ใช้ยา (Pharmacotherapy) ร่วมกับการทำจิตบำบัด (Psychotherapy) ซึ่งมีหลายการศึกษาพบว่าการใช้การรักษาร่วมกันทั้งสองวิธีได้ผลดีกว่าการเลือกใช้วิธีใดวิธีหนึ่งเพียงอย่างเดียว (17, 18)

การรักษาโดยการใช้ยา

ในปัจจุบันมียาที่ใช้สำหรับการรักษาภาวะซึมเศร้าที่หลากหลาย ดังตารางที่ 1 โดยกลุ่มยาที่แนะนำให้ใช้เป็นกลุ่มแรกคือ Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) เนื่องจากมีประสิทธิภาพกว่าและผู้ป่วยสามารถทนต่อการใช้ยาได้มากกว่า ส่วนการเลือกใช้ยากลุ่มอื่นๆต่อมาต้องพิจารณาจากปัจจัยหลายๆอย่างร่วมกัน กล่าวคือ ผลข้างเคียงของยา โรคประจำตัวของผู้ป่วย ยาอื่นๆที่ใช้ประจำ ความสะดวกในการใช้ยา ราคาของยา การตอบสนองของยาหลังได้รับการรักษา และประวัติครอบครัวหากมีสมาชิกในครอบครัวที่เคยได้รับการรักษาภาวะซึมเศร้าด้วยยามาก่อน เป็นต้น (19)

ตารางที่ 1 : Pharmacology of Antidepressant Medications

Modified from Depression Guideline Panel. Depression in primary care: detection, diagnosis, and treatment. Quick reference guide for clinicians, no.5. Rockville, MD: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Agency for Health Care Policy and Research; 1993:15; AHCPR pub. No.93-0552

ผลข้างเคียงของยารักษาภาวะซึมเศร้าที่พบได้บ่อยๆมีดังนี้ (20)

1. ถ่ายเหลว พบมากใน Sertraline มากกว่าที่พบใน Bupropion, Citalopram, Fluoxetine, Fluvoxamine, Mirtazapine, Nefazodone, Paroxetine และ Venlafaxine
2. คลื่นไส้ อาเจียน พบมากใน Venlafaxine
3. สมรรถภาพทางเพศลดลง
4. ง่วง หรืออยากนอนมากขึ้น พบมากใน Trazodone มากกว่าที่พบใน Bupropion, Fluoxetine, Mirtazapine, Paroxetine และ Venlafaxine
5.  น้ำหนักเพิ่ม พบมากใน Mirtazapine

จิตบำบัด (Psychotherapy)

มีการดูแลด้วยจิตบำบัดหลายวิธีแต่จำเป็นต้องทำโดยจิตแพทย์ โดยจิตบำบัดที่มีในปัจจุบันคือ

• Cognitive-behavioral therapy (CBT)
• Interpersonal psychotherapy (IPT)
• Behavioral activation
• Family and couples therapy
• Problem solving therapy
• Psychodynamic psychotherapy
• Supportive psychotherapy

การส่งต่อเพื่อรักษาอย่างเหมาะสม

โดยทั่วไปภาวะซึมเศร้าที่ไม่รุนแรงสามารถให้การรักษาโดยแพทย์ทั่วไปที่ไม่ได้จบเฉพาะทางจิตเวชได้ แต่ในผู้ป่วยที่มีการพยายามฆ่าตัวตาย ฆ่าผู้อื่น หรือมีอาการจิตเภทขึ้นมาอย่างฉับพลันควรพิจารณาส่งตัวให้จิตแพทย์ทันที (21)
ในผู้ป่วยรายอื่นๆหากแพทย์ทั่วไปตรวจติดตามแล้วผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษาหรือคิดว่าเกินความสามารถให้พิจารณาส่งพบจิตแพทย์ได้ โดยทั้งนี้ต้องทำความเข้าใจกับผู้ป่วยให้ดี เนื่องจากผู้ป่วยบางคนมักมีอคติหากทราบว่าจะต้องถูกส่งไปพบจิตแพทย์ มักจะมีความรู้สึกโกรธหรือต่อต้านได้ แพทย์ควรค่อยๆอธิบายเกี่ยวกับตัวโรคพร้อมทั้งอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงความสำคัญที่จะส่งต่อผู้ป่วยไปพบแพทย์เฉพาะทาง
ภาวะซึมเศร้านั้นเป็นภาวะที่พบได้บ่อยโดยเฉพาะในผู้หญิงที่เข้าสู่วัยทอง โดยมีปัจจัยหลายๆอย่างทั้งการเปลี่ยนแปลงของฮอร์โมน การเปลี่ยนแปลงของสภาวะสังคมและครอบครัว โดยภาวะซึมเศร้าหากไม่ได้รับการวินิจฉัยอาจทำให้เกิดเหตุการณ์รุนแรงตามมาได้จนอาจทำให้ผู้ป่วยเสียชีวิต ดังนั้นในฐานะแพทย์เราควรเป็นส่วนหนึ่งในการช่วยคัดกรองผู้ป่วย และหากสงสัยว่าผู้ป่วยมีภาวะซึมเศร้าควรเริ่มให้การรักษาหรือส่งต่อเพื่อพบจิตแพทย์เพื่อเริ่มการรักษาอย่างมีประสิทธิภาพและทันท่วงทีจะช่วยให้ผู้ป่วยสามารถหายขาดจากภาวะซึมเศร้าได้

เอกสารอ้างอิง

1. McKinlay JB MS, Brambilla DJ. Health status and utilization behavior associated with menopause. Am J Epidemiol. 1987;125:110-21.
2. JA H. Psychobiology in context: reproductive-related events in men’s and women’s lives (review of motherhood and mental illness). Contemp Psych. 1984;3:12-6.
3. Kessler RC, Ormel J, Petukhova M, McLaughlin KA, Green JG, Russo LJ, et al. Development of lifetime comorbidity in the World Health Organization world mental health surveys. Archives of general psychiatry. 2011;68(1):90-100.
4. Regier DA BJ, Burke JD Jr, et al. One-month prevalence of mental disorders in the United States-based on five epidemiologic catchment area sites. Archives of general psychiatry. 1988;45:977-85.
5. Robins LN HJ, Weissman MN, et al. Lifetime prevalence of specific psychiatric disorders in three sites. Archives of general psychiatry. 1984;41:949-58.
6. Association AP. Diagnosis and statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). American Psychiatric Association, Arlington. 2013.
7. Tylee A, Gandhi P. The importance of somatic symptoms in depression in primary care. Primary care companion to the Journal of clinical psychiatry. 2005;7(4):167-76.
8. TB P. Hormones and depression: what are facts about premenstrual syndrome, menopause, and hormone replacement therapy. Am J Obstet Gynecol. 1995;173:646-53.
9. Freeman EW, Sammel MD, Liu L, Gracia CR, Nelson DB, Hollander L. Hormones and menopausal status as predictors of depression in women in transition to menopause. Archives of general psychiatry. 2004;61(1):62-70.
10. Harlow BL, Wise LA, Otto MW, Soares CN, Cohen LS. Depression and its influence on reproductive endocrine and menstrual cycle markers associated with perimenopause: the Harvard Study of Moods and Cycles. Archives of general psychiatry. 2003;60(1):29-36.
11. Schmidt PJ, Haq N, Rubinow DR. A longitudinal evaluation of the relationship between reproductive status and mood in perimenopausal women. The American journal of psychiatry. 2004;161(12):2238-44.
12. Williams JW, Jr., Pignone M, Ramirez G, Perez Stellato C. Identifying depression in primary care: a literature synthesis of case-finding instruments. General hospital psychiatry. 2002;24(4):225-37.
13. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB, Lowe B. The Patient Health Questionnaire Somatic, Anxiety, and Depressive Symptom Scales: a systematic review. General hospital psychiatry. 2010;32(4):345-59.
14. Huang FY, Chung H, Kroenke K, Delucchi KL, Spitzer RL. Using the Patient Health Questionnaire-9 to measure depression among racially and ethnically diverse primary care patients. Journal of general internal medicine. 2006;21(6):547-52.
15. Malpass A, Shaw A, Kessler D, Sharp D. Concordance between PHQ-9 scores and patients’ experiences of depression: a mixed methods study. The British journal of general practice : the journal of the Royal College of General Practitioners. 2010;60(575):e231-8.
16. Kroenke K, Spitzer RL, Williams JB. The PHQ-9: validity of a brief depression severity measure. Journal of general internal medicine. 2001;16(9):606-13.
17. Cuijpers P, Sijbrandij M, Koole SL, Andersson G, Beekman AT, Reynolds CF, 3rd. Adding psychotherapy to antidepressant medication in depression and anxiety disorders: a meta-analysis. World psychiatry : official journal of the World Psychiatric Association. 2014;13(1):56-67.
18. Cuijpers P, van Straten A, Warmerdam L, Andersson G. Psychotherapy versus the combination of psychotherapy and pharmacotherapy in the treatment of depression: a meta-analysis. Depression and anxiety. 2009;26(3):279-88.
19. Gartlehner G, Thaler K, Hill S, Hansen RA. How should primary care doctors select which antidepressants to administer? Current psychiatry reports. 2012;14(4):360-9.
20. Gartlehner G, Gaynes BN, Amick HR, Asher GN, Morgan LC, Coker-Schwimmer E, et al. Comparative Benefits and Harms of Antidepressant, Psychological, Complementary, and Exercise Treatments for Major Depression: An Evidence Report for a Clinical Practice Guideline From the American College of Physicians. Annals of internal medicine. 2016;164(5):331-41.
21. Stotland NL GT. Manual of psychiatric consultation. American Psychiatric Press. 1990.