การดูแลผู้ถูกล่วงละเมิดทางเพศ (Management of Sexual Assault)

การดูแลผู้ถูกล่วงละเมิดทางเพศ (Management of Sexual Assault)

พญ.ปริญญาพร ดิษฐ์ประเสริฐ
อาจารย์ที่ปรึกษา: รศ. พญ.จารุวรรณ แซ่เต็ง


บทนำ

“ไม่ควรมีเด็กคนใดต้องใช้ชีวิตอย่างหวาดกลัว” (ยูนิเซฟ, 2018) ถือเป็นข้อความที่แสดงให้เห็นถึงจุดยืนและเจตนารมณ์ที่สำคัญในการคุ้มครองเด็ก เนื่องจากเด็กเป็นทรัพยากรที่สำคัญในการพัฒนาประเทศในอนาคต เด็กทุกคนจึงควรได้รับการดูแลและพัฒนาศักยภาพสำหรับพัฒนาการในทุกด้านที่เหมาะสมกับวัย นอกจากนี้ เด็กทุกคนมีสิทธิได้รับการปกป้องคุ้มครองจากความรุนแรง การถูกทำร้าย การถูกละเลยทอดทิ้ง และการถูกแสวงประโยชน์ ความรุนแรงสามารถส่งผลกระทบอย่างทันทีต่อพวกเด็ก ๆ ได้ตั้งแต่อาการบาดเจ็บทางกาย ทางจิตใจ พัฒนาการ ความสามารถในการเรียนรู้ ผลการเรียนของเด็กและอาจส่งผลเสียระยะยาวที่ติดตัวเด็กไปจนเป็นผู้ใหญ่ ในประเทศไทยมีเด็กที่ถูกกระทำรุนแรงในรูปแบบต่าง ๆ อาทิ ถูกล่วงละเมิดทางเพศ ถูกทำร้ายทางกายหรือจิตใจ เป็นต้น(1) คดีข่มขืนกระทำชำเรานั้นพบได้บ่อยพอสมควรในปัจจุบัน โดยแพทย์มีหน้าที่ตรวจและให้ความเห็นว่ามีการกระทำชำเราหรือมีการร่วมประเวณีจริงหรือไม่ซึ่งแพทย์จำเป็นจะต้องมีความรู้และความรอบคอบในการดำเนินการตรวจ เพื่อไม่ให้เกิดความไม่เป็นธรรมแก่ผู้เสียหายและผู้ถูกกล่าวหา

อุบัติการณ์

สำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ (สสส.) กล่าวว่า ผู้หญิงทุกสังคมต้องเผชิญปัญหาความรุนแรงในครอบครัว และความรุนแรงทางเพศต่อเนื่อง ประเทศไทยมีสถิติความรุนแรงต่อผู้หญิงสูงเป็นอันดับต้น ๆ ของโลก พบผู้หญิงถูกละเมิดทางเพศ ถูกกระทำความรุนแรงทางร่างกายหรือจิตใจ ไม่น้อยกว่า 7 คน/วัน และมีสถิติผู้หญิงที่เข้ารับการบำบัดรักษา แจ้งความร้องทุกข์ประมาณปีละ 30,000 คน ขณะที่รายงานของสำนักงานว่าด้วยยาเสพติดและอาชญากรรมแห่งสหประชาชาติ (UNODC) พบกว่าร้อยละ 87 ของคดีการถูกล่วงละเมิดทางเพศไม่เคยถูกรายงาน และจากการสำรวจสถานการณ์ความรุนแรงต่อผู้หญิง และบุคคลในครอบครัวของไทยระดับประเทศ พบความรุนแรงต่อผู้หญิงและบุคคลในครอบครัวเพิ่มขึ้นจากร้อยละ 34.6 ในปี 2560 เป็นร้อยละ 42.2 ในปี 2563 โดยประเภทความรุนแรงสูงสุด คือ ความรุนแรงทางด้านจิตใจ คิดเป็นร้อยละ 32.3 รองลงมา คือ ความรุนแรงทางร่างกายร้อยละ 9.9 และความรุนแรงทางเพศร้อยละ 4.5(2)

นิยามและคำศัพท์เกี่ยวกับการคุกคามทางเพศ

การข่มขืน หมายถึง การกระทำที่ผู้ถูกกระทำไม่ยินยอมสมัครใจ แต่จำเป็นต้องให้กระทำเพราะสาเหตุตามที่กฎหมายบัญญัติ คือ การใช้กำลังประทุษร้าย หญิงอยู่ในสภาวะที่ไม่สามารถขัดขืน เช่น การใช้ยาให้หมดสติ การมอมสุรา หญิงอยู่ในการเจ็บป่วย หญิงปัญญาอ่อนหรือวิกลจริต ทำให้เข้าใจผิดว่าเป็นบุคคลอื่น เช่น เข้าใจว่าเป็นสามี(3)

การกระทำชำเรา หมายถึง   กระทำเพื่อสนองความใคร่ของผู้กระทำ โดยการใช้อวัยวะเพศของผู้กระทำล่วงล้ำอวัยวะเพศ ทวารหนัก หรือช่องปากของผู้อื่น(4)

อนาจาร หมายถึง มีความประพฤติไม่เหมาะสม ได้แก่ ประพฤติผิดศีลธรรม ประพฤติผิดจารีต และประพฤติผิดกฎหมายของบ้านเมือง  ในภาษาไทย อนาจาร หมายถึง เปิดเผยร่างกายหรือเปลือยกายให้เห็นอวัยวะอันพึงปกปิดในที่สาธารณะ เช่น เธอถูกตำรวจเรียกไปเปรียบเทียบปรับข้อหาอนาจารเปลือยอกออกอากาศทางโทรทัศน์ บางคนจงใจอนาจารให้คนอื่นเห็นอวัยวะอันพึงสงวนของตนโดยอ้างว่าเป็นศิลปะ คำนี้หากใช้ร่วมกับกริยา ทำ หรือ กระทำ เป็นทำอนาจาร หรือ กระทำอนาจาร หมายถึง ล่วงละเมิดทางเพศผู้อื่น โดยจงใจสัมผัสหรือเสียดสีอวัยวะเพศของผู้อื่น จับผู้อื่นเปลื้องผ้า ล่อลวงให้ผู้อื่นเปลือยกาย แอบถ่ายรูปใต้กระโปรง เป็นต้น เช่น ถ้าแต่งเนื้อตัวมิดชิดเสียแต่แรก ก็คงไม่ถูกผู้ชายทำอนาจารเอาง่าย ๆ(5)

การตรวจพิสูจน์การข่มขืนกระทำชำเรา(5)

1. การวินิจฉัย

ภายหลังจากถูกข่มขืน ผู้เสียหายที่ถูกข่มขืนกระทำชำเรามักเกิดคำถามขึ้นมามากมาย ไม่ว่าจะเป็น “ทําไมจึงเกิดเรื่องนี้ขึ้น” “ควรจะติดต่อใครก่อนเป็นอันดับแรก” “ควรแจ้งความหรือไม่” เป็นต้น ซึ่งคำถามเหล่านี้มีความสำคัญต่อแพทย์และพนักงานสอบสวน โดยเฉพาะทีมแพทย์นั้นควรมีข้อมูลในด้านต่าง ๆเพื่อตอบคำถามเหล่านี้ รวมถึงแนะนำขั้นตอนต่าง ๆที่ควรปฏิบัติหลังจากถูกข่มขืนให้กับผู้เสียหายที่ถูกข่มขืนกระทำชำเราโดยทำการประเมินผู้ป่วยในด้านต่างๆ ดังนี้
1.ประเมินและรักษาอาการบาดเจ็บทางกายภาพ โดยเฉพาะบริเวณอวัยวะเพศ
2.ประเมินและให้ความช่วยเหลือทางด้านจิตวิทยา โดยคำปรึกษาและช่วยเหลือแก่ผู้เสียหายและครอบครัว และป้องกันการเกิดเหตุซ้ำ
3.ประเมินการตั้งครรภ์และการป้องกันการตั้งครรภ์
4.ประเมินความเสี่ยงด้านการติดเชื้อทางเพศสัมพนธ์และให้การรักษาป้องกัน
5.ประเมินผลทางด้านนิติเวช โดยการตรวจเก็บหลักฐานสารคัดหลั่งตามหลักนิติเวช โดยส่วนใหญ่ผู้เสียหายจะมาติดต่อโดยตรงที่ห้องตรวจฉุกเฉินที่โรงพยาบาลและปกปิดเป็นความลับโดยแจ้งความประสงค์ เพื่อขอตรวจเกี่ยวกับโรคทางกามโรคหรือโรคเอดส์
ทั้งนี้อาจมาด้วยปัญหาทางจิตเวช อาการซึมเศร้า กังวล ต้องการฆ่าตัวตาย นอกจากนี้ยังมีผู้เสียหาย
ส่วนหนึ่งไปแจ้งความที่สถานีตํารวจ จากนั้นเจ้าหน้าที่ตํารวจจะนำผู้เสียหายมาโรงพยาบาลเพื่อ
ตรวจร่างกาย หาหลกฐานและร่องรอยของการถูกข่มขืนกระทำชำเราต่อไป

ส่วนใหญ่ผู้เสียหายจะมาที่ห้องตรวจฉุกเฉินโดยตรง และบางคนปกปิดโดยแจ้งความประสงค์เพื่อตรวจเกี่ยวกับโรคทางกามโรคหรือโรคเอดส์ อาจมาด้วยปัญหาทางจิตเวช ด้วยอาการซึมเศร้า กังวล ต้องการฆ่าตัวตาย ส่วนในเด็กอาจจะมาพบแพทย์หลายรูปแบบ เช่น อาการทางระบ้บปัสสาวะ หรือระบบทางเดินอาหาร มีพฤติกรรมและอารมณ์เปลี่ยนแปลง ซึ่งมีข้อบ่งชี้ที่อาจสังเกตได้ คือ

  1. ข้อบ่งชี้ทางพฤติกรรม ได้แก่ เด็กบอกว่าถูกล่วงละเมิดทางเพศ มีพฤติกรรมทางเพศที่ไม่เหมาะสม ทำร้ายตัวเอง ก้าวร้าวต่อผู้อื่น มีปัญหาการเรียน วิตกกังวล ซึมเศร้า นอนไม่หลับ พฤติกรรมถดถอย ขาดความมั่นใจ ความผิดปกติทางกายที่เกิดจากจิต (psychosomatic disorder)
  2. ข้อบ่งชี้ทางร่างกาย ได้แก่ มีบาดแผลที่อวัยวะเพศ ตั้งครรภ์ โรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ ปวดคันบริเวณอวัยวะเพศ ช่องคลอดอักเสบ

2.การซักประวัติ(6)

การซักประวัตินั้นแพทย์หรือพยาบาลที่ทําการซักประวัติจะเน้นคําถามรายละเอียดเกี่ยวกับการถูกข่มขืนกระทำชำเราเพื่อวัตถุประสงค์ทางนิติวิทยาศาสตร์ในกรณีของการฟ้องร้องรายละเอียดที่ได้รับจะช่วยทำให้สามารถประเมินการบาดเจ็บ และประเมินความเสี่ยงต่อการตั้งครรภ์ และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ได้ง่ายขึ้น
ในกรณีที่ผู้เสียหายเป็นเด็ก ควรซักร่วมกันกับผู้ปกครองและแยกซักเฉพาะเด็ก ในเด็กเล็กควรมีอุปกรณ์อื่นๆ ที่ช่วยเพิ่มการทาความเข้าใจ เช่น รูปภาพ วิซีดี หรือตุ๊กตา ข้อสําคญในการซักประวัติเด็กนั้นคือห้ามถามชี้นํา ข้อมูลที่ควรได้ข้อมูลจากผู้เสียหายเองเกี่ยวกับเหตุการณ์นั้น ได้แก่

  • วันเวลาที่เกิดเหตุ สถานที่ การใช้อาวุธ การขู่บังคับ การใช้เครื่องพันธนาการ การทำร้ายร่างกาย และการต่อสู้ป้องกันตัว
  • ประวัติเหตุการณ์โดยย่อ ช่องทางของการกระทำชำเรา มีการใช้ถุงยางอนามัยหรือมีการหลั่ง น้ำอสุจิหรือไม่
  • ระดับความรู้สึกตัว การถูกใช้สารมอมเมาหรือยากระตุ้น
  • จำนวนและลักษณะของผู้ต้องหาเท่าที่ทราบ
  • บริเวณที่เกิดร่องรอยจากกิจกรรมทางเพศหรือมีบาดแผลจากการถูกทำร้าย เช่น หน้าอก ช่องคลอด ทวารหนัก
  • การมีเลือดออกของผู้ต้องหา หรือผู้เสียหาย ซึ่งจะเกี่ยวข้องกับการประเมินความเสี่ยงของโรคติดเชื้อ เช่น ตับอักเสบ เอดส์
  • การมีเพศสัมพันธ์โดยสมัครใจในช่วงก่อนและหลังจากถูกล่วงละเมิดทางเพศ
  • การทำความสะอาดช่องคลอด สวนล้างช่องคลอดหรือใช้น้ำยาล้างช่องคลอด หรืออาบน้ำ แปรงฟันก่อนพบแพทย์หรือไม่ ถ้าผู้เสียหายมาพบแพทย์ในวันเกิดเหตุ ให้สังเกตลักษณะเสื้อผ้าที่สวมใส่
  • ประวัติอื่น ๆ ทางการแพทย์ ได้แก่ ประจำเดือนครั้งสุดท้าย การเจ็บป่วยในอดีตและปัจจุบัน การแพ้ยา การได้รับวัคซีน อาการหรือประวัติโรคทางจิตเวช การใช้สารเสพติด

3. แนวทางการประเมินผู้ป่วยที่ถูกข่มขืน

การดูแลผู้ที่ถูกข่มขืนควรพิจารณาตามหลักปฏิบัติจริยธรรมวิชาชีพ ควรแยกตรวจผู้ป่วยเสียหายในสถานที่เหมาะสม ส่วนตัวไม่พลุกพล่าน เพื่อลดความตึงเครียดต่อผู้ป่วย แบ่งผู้เสียหายออกเป็น 3 กลุ่มตามความเหมาะสม

  • กลุ่มที่ 1 เกิดเหตุการณ์ภายใน 72 ชั่วโมง หรือรายที่มีความผิดปกติมาก ต้องตรวจทันทีมีโอกาสพบร่องรอยได้มากที่สุด
  • กลุ่มที่ 2 รายที่เกิดเหตุการณ์นานกว่า 3 วัน ไม่เกิน 1-2 สัปดาห์ ตรวจทันทีหรืออาจนัดตรวจในวันรุ่งขึ้น เป็นกลุ่มที่อาจมีร่องรอยเหลืออยู่บ้าง
  • กลุ่มที่ 3 รายที่เกิดเหตุการณ์มานานแล้ว และผู้เสียหายไม่มีอาการใด เป็นกลุ่มที่มักไม่พบร่องรอย สามารถนัดตรวจในเวลาที่เหมาะสม

4. การตรวจร่างกาย

  1.  การตรวจร่างกายต้องตรวจทั้งเสื้อผ้าที่สวมใส่และตรวจร่างกายอย่างละเอียดทุกระบบที่เกี่ยวข้อง
    • บริเวณศีรษะและใบหน้า ให้สังเกตดูบริเวณหนังศีรษะ, คอด้านหลัง, ใบหน้า, จมูก
    • บริเวณแขน ขา และลำตัว ให้สังเกตร่อยรอยฟกช้ำและขีดข่วน ตั้งแต่สะโพกจรดปลายขา
      ตำแหน่งที่พบได้บ่อยได้แก่ แขน ขา คอ ตามลำดับ หากสงสัยว่าจะมีร่องรอยตามร่างกายในบริเวณที่สงวน ควรขอให้ผู้ป่วยถอดเสื้อผ้าออกเพื่อตรวจดูเบื้องต้นโดยแพทย์/พยาบาลหญิง นอกจากนี้แพทย์ควรยืนอยู่บริเวณที่สามารถสังเกตเห็นสิ่งต่างๆ ที่อาจจะตกลงมาระหว่างการตรวจที่จะเป็นหลักฐานทางการแพทย์ได้ ควรมีการถ่ายภาพร่องรอยและให้รายละเอียดลักษณะการบาดเจ็บไว้ เป็นหลักฐานร่วมด้วย และควรตรวจเพื่อเก็บหลักฐานให้เร็วที่สุดภายหลังเกิดเหตุเท่าที่จะทำได้ ถึงแม้ว่าผู้เสียหายจะยังไม่ได้ไปแจ้งความ
  2. การตรวจร่างกายรอบๆ บริเวณที่มีการล่วงละเมิดทางเพศ เพื่อหาร่องรอยบาดแผลและสิ่งแปลกปลอมโดยเฉพาะคราบของสารคัดหลั่ง
  3. ร่องรอยหรือบาดแผลจากกิจกรรมทางเพศสัมพันธ์ เช่น การกัด จูบ การดูดอย่างรุนแรง
  4.  บาดแผลจากการมีเพศสัมพันธ์ทั้งที่อวัยวะเพศ ทวารหนัก และช่องปาก
  5. การตรวจหาร่องรอยของสารคัดหลั่งต่างๆ บนร่างกายส่วนอื่น
  6. การตรวจประเมินสภาพจิตใจเบื้องต้นเพื่อค้นว่ามีปัญหาหรือไม่ และจะได้ประเมินความรุนแรงเพื่อให้การดูแลรักษาเป็นการเฉพาะหน้าก่อนส่งต่อให้จิตแพทย์วินิจฉัยและรักษาอย่างเหมาะสม
  7. การตรวจทางสูตินรีเวชวิทยาเพิ่มเติมเมื่อได้ตรวจเก็บหลักฐานทางนิติเวชศาสตร์ไปแล้ว และต้องเป็นกรณีที่ผู้เสียหายให้ประวัติอาการที่สงสัยว่าจะตั้งครรภ์หรือเป็นโรคทางนรีเวชเท่านั้น จะได้ไม่เป็นการรบกวนผู้เสียหายจนเกินไป

เครื่องมือและอุปกรณ์ที่ใช้ในการตรวจร่างกายผู้เสียหายที่ถูกข่มขืน(7)

1. เครื่องมือให้แสงสว่าง เช่น โคมไฟ ไฟฉาย
2. เครื่องถ่างตรวจช่อง (speculum) ใช้เฉพาะในกรณีสตรีที่เคยมีเพศสัมพันธ์มาก่อน ไม่ใช้ในการตรวจเด็กหรือวัยรุ่น แต่หากต้องการเก็บตัวอย่างภายในช่องคลอด ใช้เพียงไม้พันสำลีขนาดเล็กสอดใส่ในช่องคลอดก็เพียงพอ เพราะการใช้ speculum จะทาให้เกิดแผลฉีกขาดและสร้างความเจ็บปวดทำให้ผู้เสียหายถูกล่วงละเมิดมากขึ้นโดยไม่จําเป็น
3. กล้องส่องตรวจหู (Otoscope) ใชตรวจภายในช่องคลอดเด็กเล็ก ในกรณีที่เกิดการฉีกขาดภายในหรือมีสิ่งแปลกปลอม จําเป็นต้องใช้ยาสลบและทำภายในห้องผ่าตัด
4. กล้องส่องตรวจช่องคลอด (Colposcope) ใช้ขยายดูบาดแผลและร่องรอยต่างๆ บริเวณปากช่องคลอด เยื่อพรหมจารี มีประโยชน์ในการถ่ายภาพ ขยายภาพ และบันทึกภายได้
5. แว่นขยาย
6. ไม้พันสำลีขนาดเล็กเพื่อส่องตรวจ กระจกสไลด์
7. สี Toluidineblue เพื่อย้อมดูบาดแผลรอยถลอกให้เห็นชัดเจนขึ้น

การตรวจอวัยวะเพศ

ตำแหน่งที่พบบาดแผล ได้แก่ บริเวณขอบด้านล่างของปากช่องคลอด (posterior forchette), แคมเล็ก (labia minora) ถลอก, เยื่อพรหมจารี (hymen) ฟกช้ำ การตรวจอวัยวะเพศในผู้ใหญ่ โดยทั่วไปจะจัดผู้เสียหายในท่าลิโธโตมี(Lithotomy) แต่การตรวจใน เด็ก จะมีรายละเอียดแตกต่างกัน ดังต่อไปนี้

ท่าที่ตรวจและวิธีการตรวจอวัยวะเพศในเด็ก ในเด็กเล็กอาจให้นั่งบนตักมารดา โดยมารดาช่วยจับแยกขาเด็ก (รูปที่ 1) หรือให้เด็กนอนหงายบนเตียงที่ไม่มีขาหยั่ง ในท่านอนหงายงอขา (Frog leg position) (รูปที่ 2) จากนั้นตรวจดูปากช่องคลอดและฝีเย็บ หลังจากนั้นให้แยกแคมใหญ่ออกจากกันเพื่อตรวจปากช่องคลอดและเยื่อพรหมจารี กรณีที่ต้องการตรวจให้เห็นภายในช่องคลอดชัดเจนยิ่งขึ้น อาจตรวจในท่าโก้งโค้งนอนหงาย (supine knee-chest position) (รูปที่ 3) โดยให้เด็กนอนชันเข่ามาชิดอก การตรวจในท่าโก้งโค้งนอนคว่ำ (prone knee-chest position) (รูปที่ 4) โดยให้เด็กนอนคว่ำไหล่และอกชิดพื้น งอเข่าและแยกขาออกจากกัน หันหน้าเข้าหาผู้ปกครอง แนะนำให้ผู้ปกครองพูดคุยกับเด็กขณะแพทย์ตรวจผู้ตรวจใช้นิ้วหัวแม่มือแตะที่แคมใหญ่แล้วแยกออกจากกันโดยดันขึ้นบน การตรวจในท่านี้ทำให้สามารถตรวจขอบของเยื่อพรหมจารีทางด้านหลังและทำให้มองเห็นเยื่อบุช่องคลอด

 

การตรวจบริเวณช่องปาก

การบาดเจ็บในช่องปากมักเกิดจากการบังคับสอดใส่อวัยวะเพศในช่องปากเพื่อกระตุ้นการแข็งตัวขององคชาต อาจตรวจพบการบาดเจ็บของเยื่อบุผิว (mucosa), มีการช้ำ บวม แดง บริเวณเพดานปาก และลิ้นไก่ เนื่องจากเลือดมาเลี้ยงมาก (hypervascularity) เก็บตัวอย่างส่งตรวจจาก เหงือก ใต้ลิ้น และต่อมทอนซิล

การตรวจทวารหนัก

บาดแผลบริเวณทวารหนักอาจเป็นรอยแผลสดหรือรอยแผลที่กำลังจะหาย ถ้าแผลไม่ลึกนักร่องรอยมักหายภายใน 1-2 สัปดาห์ ลักษณะที่ตรวจพบในเด็กที่ถูกล่วงละเมิด ได้แก่

  1. รอยฉีกกินลึกเลยจากเยื่อบุทวารหนักเข้าไปถึงผิวหนังฝีเย็บและอธิบายสาเหตุไม่ได้
  2. ทวารหนักหลวม (anal laxity) โดยมีการขยายของทวารหนักจากกริยาสนองฉับพลัน (reflex

anal dilation-RAD) ใหญ่กว่า 15 มิลลิเมตร และไม่มีอุจจาระในส่วน ampulla ส่วนลักษณะที่อาจพบในเด็กปกติ ได้แก่ ลักษณะผิวหนังรอบทวารหนักแดง (perineal erythema) แผลรอยแยกทวารหนัก (anal fissure) ในเด็กที่ท้องผูกมาก หรือมีพยาธิเส้นด้าย หลอดเลือดดำพอง (venous distension) และการขยายของทวารหนักจากกริยาสนองฉับพลันอาจพบในเด็กปกติแต่จะพบอุจจาระในส่วน ampulla

5. การส่งตรวจวิเคราะห์ทางห้องปฏิบัติการ

  1. การตรวจวินิจฉัยการตั้งครรภ์ ควรตรวจด้วยอัลตราซาวด์ด้วยทุกครั้งเพื่อใช้เป็นหลักฐานยืนยันว่ามีการตั้งครรภ์จริงและยืนยันอายุครรภ์ ในกรณีที่เกิดการตั้งครรภ์จากการกระทำความผิดตามที่กฎหมายบัญญัติไว้และผู้เสียหายต้องการยุติการตั้งครรภ์นั้น แพทย์สามารถทำแท้งให้ได้ตามที่กฎหมายกำหนด
  2. การตรวจวัตถุพยาน ผู้ให้บริการควรใช้ชุดเก็บหลักฐานที่มีคำแนะนำการเก็บหลักฐานอย่างละเอียดด้วยความระวัดระวัง
  3. การเก็บหลักฐานต่างๆ มีหลักการเพียงอย่างเดียวคือ มีโอกาสเพียงครั้งเดียวที่จะรวบรวมหลักฐานได้ครบถ้วนที่สุด ดังนั้นการเก็บตรวจควรทำให้ครบถ้วน ด้วยความระมัดระวัง โดยเฉพาะการติดฉลากระบุที่มาและการเก็บรักษาให้เหมาะสมก่อนส่งตรวจ

กลุ่มตัวอย่างที่ส่งเก็บ ได้แก่

  1.  ตัวอย่างทั่วไป ได้แก่ ตรวจหาเศษเนื้อเยื่อตามซอกเล็บ ตรวจหาร่องรอยนิ้วมือ ตรวจหาเส้นผมของผู้ต้องสงสัย และตรวจคราบอสุจิ คราบน้ำลายตามเสื้อผ้าผิวหนัง
  2. ตัวอย่างจากปากและช่องคอ เช่น การตรวจหาตัวอสุจิ (หลังเกิดเหตุไม่เกิน 6 ชั่วโมง) เพาะเชื้อหนองในจากช่องคอ
  3. ตัวอย่างจากอวัยวะเพศ เช่น วัตถุแปลกปลอม หวีขนหัวหน่าวเพื่อเก็บตัวอย่างขนหัวหน่าวของผู้ต้องสงสัย ส่วนการเก็บสารคัดหลั่งด้วยไม้พันสำลี ควรเก็บตัวอย่างที่คอมดลูกด้านใน (endocervix) ส่วนโค้งด้านล่างของช่องคลอด (posterior fornix) เพื่อตรวจสดด้วยกล้องจุลทรรศน์ ย้อมเชื้อ (ควรเก็บตัวอย่าง 3-4 กระจกสไลด์ เมื่อเก็บแล้วควรผึ่งให้แห้งก่อนบรรจุหีบห่อ) เพาะเชื้อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ตรวจ wet smear ตรวจหาสารพันธุกรรม ตรวจหาตัวอสุจิ และสารแอซิดฟอสฟาเตส (acid phosphatase) ด้วยไม้พันสำลีแห้งหรือกระดาษกรอง
  4. ตัวอย่างจากอวัยวะเพศ ประกอบด้วย วัตถุแปลกปลอม การเก็บสารคัดหลั่งในทวารหนักด้วยไม้พันสำลีเพื่อตรวจสดด้วยกล้องจุลทรรศน์ (ควรเก็บตัวอย่าง 2 กระจกสไลด์ เมื่อเก็บแล้วควรผึ่งให้แห้งก่อนบรรจุหีบห่อ) ย้อมเชื้อเพาะเชื้อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ ตรวจหาสารพันธุกรรม (ด้วยไม้พันสำลีแห้ง) และ สารแอซิดฟอสฟาเตส (acid phosphatase) ด้วยไม้พันสำลีแห้งหรือกระดาษกรอง
  5. ตัวอย่างเลือดเพื่อวินิจฉัยโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ เช่น เอชไอวี (HIV),ซิฟิลิส (Syphilis), ไวรัสตับอักเสบบี (Hepatitis B), รวมทั้งการตรวจโดยการเพาะเชื้อหนองใน (Gonorrhea) ในบางแห่งการตรวจสอบการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ โดยปกติจะไม่ได้ทำ เนื่องจากมีค่าใช้จ่ายมาก และต้องมีการตรวจติดตามผู้ป่วย ในกรณีที่ผู้ป่วยวางแผนจะรับการรักษาเพื่อป้องกันการติดเชื้อ ควรได้รับการตรวจเพื่อเป็นพื้นฐาน
  6. ตัวอย่างเลือด / ปัสสาวะ เพื่อตรวจหายาหรือสารเสพติดซึ่งอาจมีการใช้ในการล่วงละเมิดทางเพศ (Drug facilitated sexual assault) กรณีที่มีข้อสงสัย

6.การตรวจสอบผู้ต้องหา

หลักการสำหรับตรวจสอบหลักฐานต่างๆ เช่นเดียวกับการตรวจผู้เสียหาย ทั้งการใช้ไม้พันสาลีเก็บตัวอย่าง การเก็บเลือดกรณีต่างๆ และการพิมพ์ลายนิ้วมือ

  1. ใช้ไม้พันสำลีป้ายบริเวณองคชาต ควรเก็บจากบริเวณตัวองคชาติ ส่วนหัวของปลายองคชาติ (glans) และบริเวณใต้รอยพับของผิวหนัง (prepuce)
  2. ตรวจเลือด เพื่อหาการติดเชื้อต่างๆ เช่น เอชไอวี (HIV),ซิฟิลิส (Syphilis), ไวรัสตับอักเสบบี (Hepatitis B) หรือเพื่อเป็นตัวอย่างสารพันธุกรรม (DNA) ไว้เปรียบเทียบบริเวณที่พบการบาดเจ็บได้บ่อย ได้แก่ บริเวณมือ แขน ใบหน้า และลำคอ นอกจากนี้ยังอาจพบลักษณะจำเพาะ เช่น รอยสัก แผลเป็น ซึ่งช่วยในการระบุตัวผู้กระทำผิด

7. การรักษา

  1. การรักษาทางด้านร่างกาย เช่น บาดแผลต่าง ๆ ร่องรอยการถูกทำร้าย การได้รับสารพิษ
  2. การรักษาและป้องกันโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์

ศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคของสหรัฐอเมริกา (United States Center for Disease Control and Prevention; CDC) แนะนาการให้ยา เนื่องจากการตรวจติดตามการติดเชื้อของผู้ป่วยทำได้ยาก ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะไม่กลับมาติดตามการรักษาตามที่นัด ดังนั้นควรจะได้รับการป้องกันหรือรักษาทันที

กรณีที่เกิดเหตุไม่นานหรือน้อยกว่า 2 สัปดาห์อาจไม่จำเป็นต้องรีบทำการตรวจตัวอย่างเลือดในทันที เนื่องจากหากเพิ่งได้รับเชื้อก็จะยังอยู่ในระยะฟักตัว อาจทำให้ตรวจไม่พบเชื้อในระยะแรก จึงต้องรอสังเกตอาการจากการติดตรวจติดตามในครั้งต่อไปก่อนได้

ศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคของสหรัฐอเมริกา (United States Centers for Disease Control and Prevention : CDC) 2015 แนะนำให้นำสารคัดหลั่งที่ตรวจพบในช่องปาก ช่องคลอด และทวารหนัก มาตรวจ nucleic acid amplification testing (NAAT) เพื่อหาการติดเชื้อหนองในแท้ หนองในเทียมและทริโคโมแนส ด้วยเพื่อใช้ประกอบการพิจารณาให้การรักษา ในกรณีที่พบเชื้อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์จากการเพาะเชื้อ wet smear หรือการย้อมดูเชื้อนั้น ควรตรวจซ้ำอีกครั้งหนึ่งหลังจากรักษา 10-14 วัน

ส่วนการทดสอบด้วยการตรวจเลือดในส่วนของเชื้อกามโรค เช่น Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) หรือ Fluorescent Treponemal Antibody Absorption (FTA-ABS) ปัจจุบันแนะนำให้ตรวจ Rapid Plasma Reagin (RPR) แทน โดยแนะนำให้ตรวจเลือดซ้ำอีกครั้ง 4-6 สัปดาห์ หลังการตรวจครั้งแรก เช่นเดียวกันกับการตรวจติดตามการติดเชื้อเอชไอวี จากนั้นจึงตรวจซ้ำอีกครั้งที่ 3 เดือน และ 6 เดือน

การป้องกันการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ (จาก CDC treatment guideline 2021)(8)

Ceftriaxone 500 mg ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ 1 ครั้ง ร่วมกับ Doxycycline 100 mg รับประทาน 2 ครั้ง/วัน นาน 7 days ร่วมกับ Metronidazole 500 mg รับประทาน 2 ครั้ง/วัน นาน 7 days

* สำหรับคนที่น้ำหนัก ≥150 kg, จะเพิ่มขนาดยา Ceftriaxone เป็น 1 gm

การป้องกันการติดเชื้อตับอักเสบบี

CDC แนะนำไว้ว่าการให้ Hepatitis B vaccination โดยไม่ให้ Hepatitis B immunoglobulin; HBIG ก็เพียงพอต่อการป้องกันการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ บี แต่ถ้าผู้ต้องหามีการติดเชื้อตับอักเสบบีอยู่แล้ว ก็ควรจะให้ HBIG ร่วมด้วย แต่ในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันอยู่แล้วก็ไม่จำเป็นต้องได้รับวัคซีนเพิ่มเติม การให้วัคซีน ควรให้เข็มแรกทันที และให้ซ้ำที่ 1 และ 6 เดือน หลังจากประสบเหตุ

การป้องกันการติดเชื้อโรคเอดส์(9)

โอกาสเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีอาจมากขึ้นในกรณีดังต่อไปนี้

  • การข่มขืนกระทำชำเราระหว่างชายต่อชาย
  • การข่มขืนกระทำชำเราที่เกิดขึ้นในพื้นที่ที่มีอัตราความชุกของโรคสูง
  • การถูกข่มขืนกระทำชำเราโดยหลายคน
  • การข่มขืนกระทำชำเราผ่านทางทวารหนัก
  • การข่มขืนกระทำชำเราที่ทั้งผู้กระทำและผู้ถูกกระทำได้รับบาดเจ็บ มีเลือดออกหรือมีแผลบริเวณอวัยวะเพศ


แผนภูมิแสดงการประเมินและการรักษาผู้ที่มีโอกาสติดเชื้อ HIV ที่ไม่ได้มาจากการทำงาน(9)

ยาที่เลือกใช้อาจขึ้นอยู่กับคำแนะนำของแต่ละประเทศ สำหรับประเทศไทย แนะนำยาต้านไวรัสสูตรพื้นฐาน ได้แก่ Zidovudine (AZT) 300 mg PO bid ร่วมกับ Lamivudine (3TC) 150 mg PO bid เป็นเวลา 28 วัน ทั้งนี้ควรเริ่มโดยเร็วที่สุด (ภายใน 1-2 ชม.) และอย่างช้าไม่เกิน 72 ชม. หลังสัมผัส การรับประทานยาต้านไวรัสต้องรับประทานจนครบ 4 สัปดาห์และควรอยู่ภายใต้การติดตามดูแลของแพทย์ โดยให้ยาไปก่อนประมาณ 10 วัน และนัดมาติดตามอาการ ดูผลข้างเคียงของยาและรับยาต่ออีกครั้ง

การป้องกันการตั้งครรภ์(10)

ควรให้การป้องกันการตั้งครรภ์โดยยาคุมกำเนิดฉุกเฉิน ได้แก่

  • Levonorgestrel 0.75 mg และให้ซ้ำอีกครั้งในอีก 12 ชั่วโมง หรือ 1.5 mg ครั้งเดียว (มีประสิทธิภาพดีกว่า Yuzpe regimen และมีผลข้างเคียงน้อยกว่า)
  • Yuzpe regimen ให้ยาคุมกำเนิดชนิดเอสโตรเจนขนาดสูง 50 ไมโครกรัม 2 เม็ด (100 mcg Ethinyl estradiol และ 0.5 mg levonorgestrel) และให้ซ้ำอีกครั้งใน 12 ชั่วโมง มีประสิทธิภาพประมาณร้อยละ 75-80 ถ้าให้ภายใน 72 ชั่วโมงหลังเกิดเหตุ ในกรณีที่ไม่มียาคุมกำเนิดชนิดเอสโตรเจนขนาดสูงอาจใช้ขนาดปกติ (30 ไมโครกรัม) 4 เม็ดแทน แต่พึงระวังถึงผลข้างเคียงของเอสโตรเจนที่เพิ่มขึ้น เช่น คลื่นไส้อาเจียน
  • ในรายที่มีความเสี่ยงต่อโรคติดเชื้อในเพศสัมพันธ์ต่ำและมารับการรักษาช้าเกิน 48 ชั่วโมงอาจพิจารณาเลือกคุมกำเนิดโดยห่วงอนามัย

การดูแลทางด้านจิตใจ

ผู้ถูกข่มขืนกระทำชำเรา อาจจะเกิด ภาวะ Rape Trauma Syndrome มักต้องการการดูแลด้านสภาพจิตใจและอารมณ์ค่อนข้างมาก ดังนั้น จึงต้องดูแลรักษาในเบื้องต้นรวมถึงประเมินความเสี่ยงต่อการทำร้ายตนเองหรือการฆ่าตัวตายด้วยและควรได้รับการตรวจสุขภาพจิตอย่างสม่ำเสมอและพิจารณาปรึกษาจิตแพทย์ การให้คำปรึกษากับผู้เสียหายในเบื้องต้น และผู้เสียหายควรได้รับการให้คำปรึกษาอย่างต่อเนื่อง

การตรวจติดตามในระยะยาว

  1. ในกรณีที่ผู้ป่วยมีอายุน้อยหรือเป็นเด็กที่ถูกละเมิดจากผู้ปกครองหรือคนในครอบครัวอาจต้องมีการติดต่อกลุ่มองค์กรที่มีบทบาทในการช่วยเหลือเมื่อเด็กออกจากโรงพยาบาลแล้ว
  2. หลังการตรวจในครั้งแรก ควรนัดผู้ป่วยในอีก 1-2 สัปดาห์ต่อมา เพื่อติดตามอาการเกี่ยวกับภาวะทางจิตใจและให้คำปรึกษาต่อ ตรวจติดตามอาการเกี่ยวกับโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ โดยอาจต้องส่งตรวจหาการติดเชื้อเพิ่มเติมในคนที่มีอาการ ตรวจการตั้งครรภ์ซ้ำ และดูบาดแผลอื่นๆ
  3. ควรอธิบายถึงการติดตามระยะสั้น พร้อมเหตุผลและความจำเป็นในการตรวจติดตาม เพื่อเพิ่มความร่วมมือของผู้ป่วยให้มากขึ้น
  4. ควรมีการตรวจหาการติดเชื้อ HIV ซ้ำที่ 6 สัปดาห์ 3 เดือน และ 6 เดือน รวมถึงภาวะแทรกซ้อนในคนที่เลือกรับประทานยาป้องกันโรคเอดส์และให้คาแนะนาเกี่ยวกับการงดมีเพศสัมพันธ์ในระหว่างที่ยังตรวจติดตามอาการ หรือใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้งหากมีเพศสัมพันธ์ เพื่อป้องกันการแพร่เชื้อต่อผู้อื่น

กฎหมายเกี่ยวกับการข่มขืนในประเทศไทย(4)

“กระทำชำเรา” หมายความว่า กระทำเพื่อสนองความใคร่ของผู้กระทำโดยการใช้ อวัยวะเพศของผู้กระทำล่วงล้ำอวัยวะเพศ ทวารหนัก หรือช่องปากของผู้อื่น”

มาตรา 4 ให้ยกเลิกความในมาตรา 276 แห่งประมวลกฎหมายอาญา ซึ่งแก้ไขเพิ่มเติม โดยพระราชบัญญัติแก้ไขเพิ่มเติมประมวลกฎหมายอาญา (ฉบับที่ 26) พ.ศ. 2560 และให้ใช้ความ ต่อไปนี้แทน

มาตรา 276 ผู้ใดข่มขืนกระทำชำเราผู้อื่นโดยขู่เข็ญด้วยประการใด ๆ โดยใช้กำลังประทุษร้าย โดยผู้อื่นนั้นอยู่ในภาวะที่ไม่สามารถขัดขืนได้ หรือโดยทำให้ผู้อื่นนั้นเข้าใจผิดว่าตนเป็นบุคคลอื่น ต้องระวางโทษจำคุกตั้งแต่สี่ปีถึงยี่สิบปี และปรับตั้งแต่แปดหมื่นบาทถึงสี่แสนบาท ถ้าการกระทำความผิดตามวรรคหนึ่ง ได้กระทำโดยทำให้ผู้ถูกกระทำเข้าใจว่าผู้กระทำมีอาวุธปืน หรือวัตถุระเบิด ต้องระวางโทษจำคุกตั้งแต่เจ็ดปีถึงยี่สิบปี และปรับตั้งแต่หนึ่งแสนสี่หมื่นบาทถึงสี่แสนบาท

ถ้าการกระทำความผิดตามวรรคหนึ่ง ได้กระทำโดยมีอาวุธปืนหรือวัตถุระเบิด หรือโดยใช้อาวุธ หรือโดยร่วมกระทำความผิดด้วยกันอันมีลักษณะเป็นการโทรมหญิงหรือกระทำกับชายในลักษณะเดียวกัน ต้องระวางโทษจำคุกตั้งแต่สิบห้าปีถึงยี่สิบปี และปรับตั้งแต่สามแสนบาทถึงสี่แสนบาทหรือจำคุกตลอดชีวิต

ถ้าการกระทำความผิดตามวรรคหนึ่ง เป็นการกระทำความผิดระหว่างคู่สมรส และคู่สมรสนั้น ยังประสงค์จะอยู่กินด้วยกันฉันสามีภริยา ศาลจะลงโทษน้อยกว่าที่กฎหมายกำหนดไว้เพียงใดก็ได้ หรือ จะกำหนดเงื่อนไขเพื่อคุมความประพฤติแทนการลงโทษก็ได้ ในกรณีที่ศาลมีคำพิพากษาให้ลงโทษจำคุก และคู่สมรสฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งไม่ประสงค์จะอยู่กินด้วยกันฉันสามีภริยาต่อไป และประสงค์จะหย่า ให้คู่สมรส ฝ่ายนั้นแจ้งให้ศาลทราบ และให้ศาลแจ้งพนักงานอัยการให้ดำเนินการฟ้องหย่าให้ ”

มาตรา 277 ผู้ใดกระทำชำเราเด็กอายุยังไม่เกินสิบห้าปีซึ่งมิใช่ภริยาหรือสามีของตน โดยเด็กนั้น จะยินยอมหรือไม่ก็ตาม ต้องระวางโทษจำคุกตั้งแต่ห้าปีถึงยี่สิบปี และปรับตั้งแต่หนึ่งแสนบาทถึงสี่แสนบาท ถ้าการกระทำความผิดตามวรรคหนึ่ง เป็นการกระทำแก่เด็กอายุยังไม่เกินสิบสามปี ต้องระวางโทษ จำคุกตั้งแต่เจ็ดปีถึงยี่สิบปี และปรับตั้งแต่หนึ่งแสนสี่หมื่นบาทถึงสี่แสนบาท หรือจำคุกตลอดชีวิต ถ้าการกระทำความผิดตามวรรคหนึ่งหรือวรรคสอง ได้กระทำโดยทำให้ผู้ถูกกระทำเข้าใจว่า ผู้กระทำมีอาวุธปืนหรือวัตถุระเบิด ต้องระวางโทษจำคุกตั้งแต่สิบปีถึงยี่สิบปี และปรับตั้งแต่สองแสนบาท ถึงสี่แสนบาท หรือจำคุกตลอดชีวิต ถ้าการกระทำความผิดตามวรรคหนึ่งหรือวรรคสอง ได้กระทำโดยมีอาวุธปืนหรือวัตถุระเบิด หรือโดยใช้อาวุธ หรือโดยร่วมกระทำความผิดด้วยกันอันมีลักษณะเป็นการโทรมเด็กหญิงหรือกระทำกับ เด็กชายในลักษณะเดียวกัน ต้องระวางโทษจำคุกตลอดชีวิต

ประมวลกฎหมายวิธีพิจารณาความอาญา

มาตรา 131/1 ในกรณีที่จำเป็นต้องใช้พยานหลักฐานทางวิทยาศาสตร์ เพื่อพิสูจน์ข้อเท็จจริง ตาม มาตรา 131 ให้พนักงานสอบสวนมีอำนาจให้ทำการตรวจพิสูจน์บุคคล วัตถุ หรือเอกสารใด ๆโดยวิธีการทางวิทยาศาสตร์ได้

ในกรณีความผิดอาญาที่มีอัตราโทษจำคุกอย่างสูงเกินสามปี หากการตรวจพิสูจน์ตามวรรคหนึ่ง จำเป็นต้องตรวจเก็บตัวอย่างเลือด เนื้อเยื่อ ผิวหนัง เส้นผมหรือขน น้ำลาย ปัสสาวะ อุจจาระ สารคัดหลั่ง สารพันธุกรรมหรือส่วนประกอบของร่างกายจากผู้ต้องหา ผู้เสียหาย หรือบุคคลที่เกี่ยวข้องให้พนักงานสอบสวนผู้รับผิดชอบมีอำนาจให้แพทย์ หรือผู้เชี่ยวชาญดำเนินการตรวจดังกล่าวได้ แต่ต้องกระทำเพียงเท่าที่จำเป็น และสมควรโดยใช้วิธีการที่ก่อให้เกิดความเจ็บปวดน้อยที่สุดเท่าที่จะกระทำได้ทั้งจะต้องไม่เป็นอันตรายต่อร่างกายหรืออนามัยของบุคคลนั้น และผู้ต้องหา ผู้เสียหาย หรือบุคคลที่เกี่ยวข้องต้องให้ความยินยอม หากผู้ต้องหาหรือผู้เสียหายไม่ยินยอมโดยไม่มีเหตุอันสมควร หรือผู้ต้องหาหรือผู้เสียหายกระทำการป้องปัดขัดขวางมิให้บุคคลที่เกี่ยวข้องให้ความยินยอม โดยไม่มีเหตุอันสมควรให้สันนิษฐานไว้เบื้องต้นว่าข้อเท็จจริงเป็นไปตามผลการตรวจพิสูจน์ ที่หากได้ตรวจพิสูจน์แล้วจะเป็นผลเสียต่อผู้ต้องหาหรือผู้เสียหายนั้นแล้วแต่กรณี

ใจความสำคัญที่แพทย์ต้องทราบก็คือ การตรวจร่างกายรวมถึงเก็บสิ่งส่งตรวจจากร่างการนั้น หากเป็นผู้เสียหายควรต้องได้รับความยินยอมก่อนไม่ว่าจะเป็นเรื่อง invasive หรือไม่ แต่กรณีของผู้ต้องหา อาจตรวจและเก็บสิ่งส่งตรวจที่ไม่ invasive ได้โดยไม่จำเป็นต้องได้รับความยินยอมโดยชัดแจ้ง เพียงแต่ไม่ขัดขืนก็เพียงพอ

พระราชบัญญัติคุ้มครองเด็ก พ.ศ.2546

มาตรา 4 ในพระราชบัญญัตินี้
“เด็ก” หมายความว่า บุคคลซึ่งมีอายุต่ำกว่าสิบแปดปีบริบูรณ์ แต่ไม่รวมถึงผู้ที่บรรลุนิติภาวะด้วยการสมรส
ใจความสำคัญที่แพทย์ต้องทราบคือ กรณีที่เป็นเด็กตามที่กฎหมายมุ่งคุ้มครองนั้น แพทย์มีหน้าที่ต้องแจ้งเจ้าพนักงานตามกฎหมายเพื่อดำเนินการคุ้มครองเด็ก โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าผู้ปกครองขัดขวางการกระทำของแพทย์ ก็ต้องให้พนักงานเจ้าหน้าที่ตามกฎหมายเป็นผู้ใช้อำนาจบังคับตามความเหมาะสม

เอกสารอ้างอิง

  1. จักรกฤษณ์ วรวีร์ ม. แนวทางการบังคับใช้กฎหมายเกี่ยวกับการล่วงละเมิดทางเพศเด็ก. 2020.
  2. (สสส.) ส, กองบรรณาธิการ. เปิดสถิติหญิงไทยถูกละเมิดทางเพศ-กระทำรุนเเรง. 2565.
  3. พจนานุกรม ฉบับราชบัณฑิตยสถาน, สำนักงานราชบัณฑิตยสภา2554.
  4. ประกาศในราชกิจจานุเบกษา. พระราชบัญญัติแก้ไขเพิ่มเติมประมวลกฎหมายอาญา(ฉบับที่ 27) In: สภานิติบัญญัติแห่งชาติท าหน้าที่รัฐสภา, editor. 2562. p. 127-34.
  5. ช่างสมบุญ ว, สาขานิติศาสตร์บัณฑิต มหาวิทยาลัยศิลปากร. การสร้างรูปแบบบันทึกการตรวจร่างกายผู้เสียหายที่ถูกข่มขืนกระทำชำเราในงานนิติเวชของโรงพยาบาล. 2557.
  6. Justice USDo, Women OoVA. A National Protocol for Sexual Assault Medical Forensic Examination. 2013.
  7. Carol K Bates M, UpToDate. Evaluation and management of adult and dolescent sexual assault victims. 2022.
  8. Guidelines ST. Sexual Assault and Abuse and STIs – Adolescents and Adults Centers for Disease Control and Prevention,. 2021.
  9. Rep MMMW. Updated Guidelines for Antiretroviral Postexposure Prophylaxis after Sexual, Injection-Drug Use, or Other Nonoccupational Exposure to HIV – United States. 2016;65:458.
  10. Berek JS BD, Hengst TC. Sexuality, Sexual Dysfunction and Sexual assault. In: Berek JS, Berek DL, editors. Berek & Novak’s gynecology. 15 ed2012.

 

Read More

Obesity in obstetrics and gynecology surgery

 

นพ.วีระ วิษณุมหิมาชัย
อาจารย์ที่ปรึกษา : อ.พญ.ชลัยธร นันทสุภา


ภาวะน้ำหนักเกินและโรคอ้วนเป็นปัญหาสุขภาพที่สำคัญของโลกและนำไปสู่การเกิดโรคเรื้อรัง เช่น โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง ภาวะหายใจลำบากและหยุดหายใจขณะหลับ เป็นต้น

ภาวะน้ำหนักเกิน พบได้บ่อยในสตรีวัยเจริญพันธุ์ และมักเป็นปัญหาที่ถูกมองข้าม เนื่องจากยังไม่มีแนวทางการดูแลรักษาที่ชัดเจน อย่างไรก็ตาม ในกลุ่มสตรีตั้งครรภ์ ภาวะอ้วน ก่อให้เกิดความเสี่ยงต่างๆทั้งต่อมารดาและบุตร นอกจากนี้ สตรีที่มีความจำเป็นต้องผ่าตัด ภาวะอ้วน ยังมีความเสี่ยงสูงขึ้นในระหว่างการผ่าตัด รวมถึงความเสี่ยงภายหลังการผ่าตัดที่มากกว่าสตรีทั่วไป ดังนั้น สูตินรีแพทย์จึงควรเข้าใจหลักการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วน โดยควรดูแลและให้คำปรึกษาตั้งแต่ก่อนการตั้งครรภ์ ระหว่างการตั้งครรภ์ จนถึงหลังคลอด เช่นเดียวกันกับการดูแลสตรีที่มีภาวะอ้วนที่ต้องได้รับการผ่าตัด แพทย์ควรตระหนักถึงความเสี่ยงต่างๆที่อาจเกิดขึ้น และมีการดูแลรักษา หรือป้องกันความเสี่ยงต่างๆอย่างเหมาะสม ตั้งแต่ก่อนผ่าตัด ระหว่าง และภายหลังการผ่าตัด

การวินิจฉัยภาวะน้ำหนักตัวเกิน

ภาวะน้ำหนักตัวเกิน (โรคอ้วน) หมายถึง ภาวะที่ร่างกายมีการสะสมไขมันในส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย มากเกินปกติ

การวินิจฉัยโรคอ้วนที่แม่นยำ คือ การวัดปริมาณไขมันในร่างกายว่ามีมากน้อยเพียงใด แต่การวัดปริมาณไขมันในร่างกายนี้ต้องใช้เครื่องมือพิเศษและสิ้นเปลืองค่าใช้จ่าย อนามัยโลก (World Health Organization) ได้กำหนด เกณฑ์ค่าระดับดัชนีมวลกาย (Body Mass Index : BMI) เพื่อใช้เป็นเกณฑ์วินิจฉัยภาวะน้ำหนักเกินและโรคอ้วน (Table 1)(1) โดยคำนวณจาก

ตารางที่ 1 การจัดกลุ่มน้ำหนักตามดัชนีมวลกาย โดย องค์การอนามัยโลก (World Health Organization; WHO)

การจัดกลุ่มน้ำหนัก ดัชนีมวลกาย (กก./ม.2)
น้ำหนักน้อย (Underweight) น้อยกว่า 18.5
น้ำหนักปกติ (Normal weight) 18.5-24.9
น้ำหนักเกิน (Overweight) 25.0-29.9
ภาวะอ้วน ระดับที่ 1 (Obesity class I) 30.0-34.9
ภาวะอ้วน ระดับที่ 2 (Obesity class II) 35.0-39.9
ภาวะอ้วน ระดับที่ 3 (Obesity class III) 40.0 หรือมากกว่า

ดัดแปลงจาก: World Health Organization technical report series. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. 2000;894:i-xii, 1-253.

การศึกษาในกลุ่มประชากรทวีปเอเชีย ได้จัดกลุ่มดัชนีมวลกายตั้งแต่ 23.0-24.99 กก./ม.2 เป็นภาวะน้ำหนักเกิน และตั้งแต่ 25.0 กก./ม.2 เป็นต้นไปจัดเป็นภาวะอ้วน (ตารางที่ 2)(2)

ตารางที่ 2 การจัดกลุ่มน้ำหนักตามดัชนีมวลกาย ในกลุ่มประชากรเอเชีย

การจัดกลุ่มน้ำหนัก ดัชนีมวลกาย (กก./ม.2)
น้ำหนักน้อย
ระดับที่ 3ระดับที่ 2

ระดับที่ 1

น้อยกว่า 16.0

16.0-16.9

17.0-18.4

น้ำหนักปกติ 18.5-22.9
น้ำหนักเกิน 23.0-24.9
ภาวะอ้วน

ระดับที่ 1

ระดับที่ 2

ระดับที่ 3

25.0-34.9

35.0-39.9

40.0 หรือมากกว่า

ดัดแปลงจาก: สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์กรมการแพทย์กระทรวงสาธารณสุข. แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาโรคอ้วน. 2553

อุบัติการณ์ของภาวะอ้วนในประเทศไทยและทั่วโลก

จากผลการสำรวจสุขภาพประชากรไทยช่วงอายุ 15-29 ปี ในปี ค.ศ. 2020 (3) พบว่าแนวโน้มอุบัติการณ์ของภาวะอ้วนนั้น สูงขึ้นอย่างชัดเจน เมื่อเทียบกับการสำรวจปี ค.ศ. 2014 (4) โดยพบว่า อุบัติการณ์ของภาวะอ้วน (ดัชนีมวลกาย ≥25 กก./ม.2) เพิ่มขึ้นจาก ร้อยละ 25.8 เป็น ร้อยละ 31.6 ในเพศชายและจาก ร้อยละ 25.3 เป็น ร้อยละ 33.9 ในเพศหญิงตามลำดับ

จากข้อมูลของ ศูนย์ควบคุมและป้องกันโรค (Centers for Disease Control and Prevention; CDC) ปีค.ศ. 2020 (5) พบว่าอุบัติการณ์ของภาวะอ้วน (ใช้เกณฑ์ดัชนีมวลกาย ≥30 กก./ม.2) ในประชากรทั่วโลกที่อายุตั้งแต่ 18 ปี ขึ้นไป มีแนวโน้มสูงขึ้นเช่นเดียวกัน เมื่อเทียบกับการสำรวจในปีค.ศ. 2014 จากร้อยละ 29.0 เพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 31.7 ในเพศชาย และจากร้อยละ 28.8 เป็นร้อยละ 32.1 ในเพศหญิง

ภาวะอ้วนกับการดูแลด้านสูติกรรม

ผลของภาวะอ้วนต่อการตั้งครรภ์

ภาวะอ้วนในสตรีตั้งครรภ์เพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะแท้ง 1.2 เท่า และมีโอกาสเกิดการแท้งซ้ำสูงขึ้น เมื่อเทียบกับสตรีตั้งครรภ์น้ำหนักปกติในกลุ่มอายุเดียวกัน (6)

เมื่อมีการตั้งครรภ์แล้ว ภาวะอ้วนในสตรีตั้งครรภ์ยังเพิ่มโอกาสเกิด ภาวะความดันโลหิตสูง ครรภ์เป็นพิษ เบาหวานขณะตั้งครรภ์ ภาวะหยุดหายใจขณะหลับ (obstructive sleep apnea) ทารกในครรภ์มีโอกาสเกิดความผิดปกติของอวัยวะในระบบต่างๆ ในระบบประสาท เช่น neural tube defect ภาวะโพรงสมองคั่งน้ำ (hydrocephalus) ความผิดปกติของระบบหัวใจและหลอดเลือด ปากแหว่ง เพดานโหว่ แขนขาสั้น อย่างไรก็ตาม พบว่าโอกาสเกิด gastroschisis ลดลงอย่างมีนัยยะสำคัญ (7)

จากการศึกษาในสหรัฐอเมริกา ยังพบว่าความเสี่ยงต่อภาวะทารกตายคลอด (stillbirth) เพิ่มสูงขึ้นในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วน (ใช้เกณฑ์ดัชนีมวลกาย ≥30 กก./ม.2) โดยความเสี่ยงดังกล่าวเพิ่มขึ้นตามอายุครรภ์ และความเสี่ยงยังเพิ่มขึ้นเป็นสัดส่วนตามดัชนีมวลกายของมารดาช่วงก่อนตั้งครรภ์ที่เพิ่มสูงขึ้นตามลำดับ (8) โดยพบว่า ความเสี่ยงของทารกตายคลอดสูงถึง 3 เท่า ในสตรีมีดัชนีมวลกายก่อนตั้งครรภ์มากกว่า 50 กก./ม.2 เมื่อเทียบกับสตรีที่มีดัชนีมวลกายน้อยกว่า 30 กก./ม.2

ผลของภาวะอ้วนต่อการคลอด

ภาวะอ้วนในสตรีครั้งครรภ์เพิ่มความเสี่ยงต่อการผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน การคลอดบุตรทางช่องคลอดล้มเหลว การผ่าตัดยาก โอกาสเกิดแผลแยก แผลติดเชื้อ และลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ (9,10)

ผลของภาวะอ้วนต่อภาวะแทรกซ้อนหลังการคลอด

พบว่าร้อยละ 46 ของสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วน มีน้ำหนักตัวเพิ่มขึ้นระหว่างตั้งครรภ์เกินเกณฑ์ที่กำหนดโดย Institute of Medicine (IOM) pregnancy weight gain guideline (11) โดยน้ำหนักที่ขึ้นเกินเกณฑ์ระหว่างตั้งครรภ์มีผลต่อน้ำหนักที่ยังคงสูงในมารดาหลังคลอด ซึ่งสัมพันธ์กับภาวะ metabolic dysfunction ภาวะอ้วนในครรภ์ถัดไป การหยุดให้นมบุตรไว ภาวะซีดหลังคลอดและภาวะซึมเศร้า (12-14)

ผลของภาวะอ้วนต่อทารกหลังคลอด

ทารกที่เกิดจากมารดาที่มีภาวะอ้วน จะเพิ่มความเสี่ยงต่อ ภาวะทารกตัวโต (macrosomia) และการเจริญเติบโตผิดปกติ (17-18) โดยทารกจะมีสัดส่วนของไขมันในร่างกาย มากกว่าทารกที่เกิดจากสตรีตั้งครรภ์น้ำหนักปกติ ซึ่งเมื่อติดตามในระยะยาว ความเสี่ยงต่อการเกิด metabolic syndrome (26) และภาวะอ้วนในเด็ก ก็เพิ่มสูงขึ้นเช่นกัน (19) นอกจากนี้ ยังมีการศึกษาพบว่า บุตรของมารดาที่มีภาวะอ้วน มีความเสี่ยงต่อโรคหอบหืด (20) รวมถึงความผิดปกติทางพฤติกรรมต่างๆ ได้แก่ กลุ่มอาการออทิซึม (autism spectrum disorder) พัฒนาการช้า และ โรคสมาธิสั้น (Attention Deficit Hyperactivity Disorder; ADHD) (21)

การดูแลภาวะอ้วนในสตรีก่อนตั้งครรภ์

เวลาที่เหมาะสมที่สุดในการควบคุมน้ำหนักคือช่วงก่อนตั้งครรภ์ เนื่องจากมีการศึกษาว่าการลดน้ำหนักเพียงเล็กน้อยก่อนตั้งครรภ์ ช่วยเพิ่มผลลัพธ์ที่ดีต่อการตั้งครรภ์ และยังช่วยเพิ่มโอกาสการตั้งครรภ์อีกด้วย (22)

มีการศึกษาพบว่าการเสริมสร้างแรงจูงใจ (motivational interview) ในผู้ป่วยโรคอ้วนที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ สามารถช่วยลดน้ำหนักได้ แต่ไม่สามารถลดดัชนีมวลกายได้อย่างมีนัยยะสำคัญ เนื่องจากการลด น้ำหนักจนให้ดัชนีมวลกายอยู่ในเกณฑ์ปกติเป็นเรื่องที่ค่อนข้างยาก อย่างไรก็ตาม การลดน้ำหนักได้ แม้เพียงร้อยละ 5-7 สามารถช่วยทำให้สุขภาพในด้านการเผาผลาญอาหารในร่างกายดีขึ้นอย่างมีนัยยะสำคัญ ช่วยลดระดับของอินซูลิน (23,24) โดยเป้าหมายของการเสริมสร้างแรงจูงใจ คือ การช่วยให้ผู้ป่วยเอาชนะกับพฤติกรรมที่ไม่ดีต่อสุขภาพของตนเองได้ ไม่ว่าจะเป็นพฤติกรรมการรับประทานอาหาร หรือ การออกกำลังกายที่มากขึ้น (23,24)

The U.S. Preventive Services Task Force แนะนำให้สตรีที่มีภาวะอ้วนทุกรายลดน้ำหนักก่อนตั้งครรภ์ เพื่อช่วยลดความเสี่ยงต่อการเกิดทารกในครรภตัวใหญ่ (LGA) ได้ โดยสตรีที่อายุ 18 ปีขึ้นไป ร่วมกับมีดัชนีมวลกายอย่างน้อย 30 กก./ม.2 ควรส่งพบทีมปรึกษาทางด้านพฤติกรรมสุขภาพ (25) และไม่แนะนำให้ใช้ยาเพื่อลดน้ำหนัก ในช่วงวางแผนตั้งครรภ์และระหว่างตั้งครรภ์ เพราะอาจมีผลข้างเคียงและมีผลต่อความปลอดภัยต่อมารดาและทารกในครรภ์ (26,27)

การดูแลภาวะอ้วนในสตรีตั้งครรภ์

การดูแลระหว่างการฝากครรภ์

การซักประวัติ และตรวจคัดกรองในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วน

สตรีตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์ครั้งแรก แพทย์ควรพิจารณา ถึงดัชนีมวลกายก่อนการตั้งครรภ์ เพื่อตรวจหาภาวะอ้วน หรือน้ำหนักเกิน และนอกจากการซักประวัติคัดกรองความเสี่ยงทั่วไปแล้ว ควรมีการตรวจคัดกรองโรคเบาหวานที่อาจเป็นมาก่อนการตั้งครรภ์ (ในรายที่มีข้อบ่งชี้จากการซักประวัติ) และ ซักถามอาการที่บ่งชี้ถึงโรคหยุดหายใจขณะหลับ เช่น นอนกรน รู้สึกนอนไม่พอ ง่วงมากในเวลากลางวัน มีพยานผู้พบเห็นว่ามีการหยุดหายใจเป็นพักๆในขณะนอนหลับ หรือพบภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำจากเครื่องวัดออกซิเจนปลายนิ้ว โดยไม่สามารถอธิบายสาเหตุได้ (15) เมื่อพบสตรีตั้งครรภ์ที่สงสัยภาวะหยุดหายใจขณะหลับ สูติแพทย์ควรส่งผู้ป่วยปรึกษาแพทย์เฉพาะทาง เพื่อทำการวินิจฉัยและดูแลต่อไป (16)

ตามแนวทางของ IOM แนะนำน้ำหนักที่ควรขึ้นในขณะตั้งครรภ์ของหญิงที่มีภาวะน้ำหนักเกินและภาวะอ้วน ดังตารางที่ 3 (28,29)

ตารางที่ 3 คำแนะนำ ของ the Institute of Medicine น้ำหนักที่ควรเพิ่มขึ้นในขณะตั้งครรภ์ของสตรีชาวเอเชีย

การจัดกลุ่มน้ำหนักของชาวเอเชียตามดัชนีมวลกาย (กก./ม.2 ) น้ำหนักที่ควรเพิ่มขึ้นตลอดการตั้งครรภ์ (กก.)
น้ำหนักน้อย (น้อยกว่า 18.5) 12.5-18.0
น้ำหนักปกติ (18.5-22.9) 11.5-16.0
น้ำหนักเกิน (23.0-24.9) 7.0-11.5
ภาวะอ้วน (25.0 หรือมากกว่า) 5.0-9.0

ดัดแปลงจาก: Institute of Medicine. Weight gain during pregnancy: re- examining the guidelines. Washington, DC: National Academies Press; 2009

ไม่แนะนำให้ควบคุมน้ำหนักระหว่างตั้งครรภ์จนน้ำหนักเพิ่มขึ้นน้อยกว่าเกณฑ์ที่กำหนด เนื่องจากจะส่งผลต่อการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ อาจทำให้มีภาวะทารกน้ำหนักตัวน้อย และเป็นผลเสียต่อทารกแรกเกิด (30)

นอกจากการตรวจหาความเสี่ยงของโรคอื่นๆในระหว่างตั้งครรภ์ และตรวจติดตามเรื่องน้ำหนักของทั้งมารดาและทารกแล้ว เนื่องจากภาวะอ้วนยังเพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะทารกตายคลอด จึงมีคำแนะนำให้ทำ fetal surveillance สัปดาห์ละครั้ง โดยเริ่มที่อายุครรภ์ 34 สัปดาห์ ในรายที่ดัชนีมวลกายก่อนตั้งครรภ์ 40 กก./ม.2 และเริ่มที่อายุครรภ์ 37 สัปดาห์ ในรายที่ดัชนีมวลกายก่อนตั้งครรภ์อยู่ในช่วง 35-39.9 กก./ม.2 (36)

ข้อจำกัดในการตรวจวินิจฉัยระหว่างฝากครรภ์ในสตรีที่มีภาวะอ้วน

จากการศึกษา ภาวะอ้วน ทำให้การตรวจพบความผิดปกติของทารกในครรภ์จากการอัลตราซาวด์ทำได้ยากขึ้นจากหน้าท้องที่หนา อาจต้องมีเทคนิคในการตรวจเพิ่มขึ้น ไม่ว่าจะเป็นการจัดท่าทางของมารดา การใช้อัลตราซาวด์ทางช่องคลอดช่วย เพื่อดูความผิดปกติของทารกในไตรมาสแรก หรือ ดูอวัยวะของที่ทารกส่วนที่อยู่ใกล้กับบริเวณปากมดลูก (31) อาจการใช้หัว probe ที่ใช้อัลตราซาวด์ทางช่องคลอดผ่านคลื่นอัลตราซาวด์ทางสะดือของมารดา (32) การตรวจด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (magnetic resonance imaging; MRI) สามารถช่วยแก้ไขปัญหาได้ แต่เนื่องจากราคาที่สูงและข้อจำกัดในด้านการเข้าถึง จึงไม่แนะนำให้ใช้ภาพวินิจฉัยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าตรวจกันโดยทั่วไป (33)

นอกจาก การตรวจวินิจฉัยหรือคัดกรองความผิดปกติต่างๆ จากการอัลตราซาวด์จะทำได้ยากขึ้นแล้ว ภาวะอ้วนยังส่งผลต่อการแปลผลทางเลือดอีกด้วย โดยพบว่า การตรวจหา cell free DNA ในกระแสเลือดของมารดาที่มาภาวะอ้วน ล้มเหลวได้บ่อย เนื่องจาก cell free DNA ซึ่งประกอบด้วย DNA ของทั้งมารดาและทารก ต้องใช้ fetal fraction ประมาณร้อยละ 2-4 ในการวินิจฉัย (ค่าเฉลี่ยของ fetal fraction ที่ อายุครรภ์ 10-14 สัปดาห์ คือร้อยละ 10) ดัชนีมวลกายที่เพิ่มขึ้น สัมพันธ์กับการลดลงของ fetal fraction พบว่าร้อยละ 10 ของสตรีที่มีน้ำหนักเกินกว่า 113 กก. อาจมี fetal fractionเพียงแค่ร้อยละ 4 (35)

การดูแลในระยะคลอด

จากการศึกษา พบว่าความเสี่ยงของการตกเลือดหลังการคลอดทางช่องคลอด จากมดลูกบีบรัดตัวไม่ดี (uterine atony) สูงขึ้นในสตรีที่เป็นโรคอ้วนระยะที่ 3 ประมาณร้อยละ 5.2 แต่ไม่แตกต่างกันในการผ่าตัดคลอด(38)

เนื่องจากภาวะอ้วนในสตรีตั้งครรภ์เพิ่มความเสี่ยงของการผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน หรือในรายที่มีภาวะหยุดหายใจขณะหลับร่วมด้วย เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะออกซิเจนในเลือดต่ำ hypercapnia หรือเสียชีวิตได้ จึงควรปรึกษาวิสัญญีแพทย์ ก่อนการเจ็บครรภ์คลอดหรือตั้งแต่ช่วงแรกของการเจ็บครรภ์คลอด (39, 40)

กรณีที่ผู้ป่วยต้องได้รับการผ่าตัดคลอด สิ่งที่ควรพิจารณาและวางแผนก่อนผ่าตัดคลอด ได้แก่

1.วิธีการระงับความรู้สึกระหว่างผ่าตัด

แนะนำการทำ epidural หรือ spinal anesthesia เพื่อระงับความเจ็บปวดขณะคลอด แต่อาจทำได้ยากเนื่องจากขนาดตัวที่หนาและ ทำให้ตรวจคลำตำแหน่งที่จะทำหัตถการไม่ชัดเจน ดังนั้นจึงควรพิจารณาใส่ epidural catheter ตั้งแต่ช่วงแรกของการเจ็บครรภ์คลอด โดยการใส่ epidural catheter ช่วยลดระยะเวลา decision-to-incision ในการผ่าตัดคลอดฉุกเฉิน (41)

การดมยาสลบไม่ใช่ข้อห้าม ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วน แต่ควรให้ออกซิเจนอย่างเพียงพอก่อนดมยาสลบ จัดท่าผู้ป่วยให้เหมาะสมและเตรียม fiberoptic laryngoscope ไว้ เนื่องจากมีความเสี่ยงในการใส่ท่อช่วยหายใจที่ยากขึ้น (42)

2.การให้ยาฆ่าเชื้อก่อนผ่าตัด

แนะนำให้ยาฆ่าเชื้อกลุ่มที่ครอบคลุม (Broad spectrum antibiotic) ในเคสผ่าตัดคลอดทุกราย โดยมีคำแนะนำในเรื่องของขนาดของยาฆ่าเชื้อ และการบริหารยา ที่แตกต่างออกไป ตามคำแนะนำของ American Journal of Health System Pharmacy ปี ค.ศ. 2013 แนะนำให้ใช้ Cefazolin ตามน้ำหนักตัว โดย หากน้ำหนักตัว 120 กก.ขึ้นไป แนะนำให้เพิ่มขนาด cefazolin เป็น 3 กรัม ก่อนการลงมีดผ่าตัด (43) มีการศึกษาแบบสุ่มขนาดใหญ่ในปี ค.ศ. 2015 ในกลุ่มที่มีดัชนีมวลกาย อย่างน้อย 30 กก./ม.2 กลับพบว่า ไม่ว่าจะเป็น cefazolin 2 หรือ 3 กรัม ความเข้มข้นของยาในเลือดที่ให้กลับไม่แตกต่างกัน จึงยังไม่ได้มีคำแนะนำชัดเจนในการเพิ่มขนาดของยาฆ่าเชื้อตามน้ำหนักตัว (44) นอกจากนี้ ยังมีบางการศึกษาพบว่าการให้ยาฆ่าเชื้อรับประทานต่อจนถึง 48 ชม.หลังการผ่าตัด ช่วยลดการเกิดแผลติดเชื้อในสตรีที่มีภาวะอ้วนได้ (45)

3.การลงแผลผ่าตัด

ยังไม่มีคำแนะนำที่ชัดเจนถึงการลงแผลผ่าตัดที่เหมาะสมสำหรับการผ่าตัดคลอด มีการศึกษาในสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วนระดับที่ 2-3 พบว่าการลงแผลผ่าตัดแบบแนวตั้งอาจเพิ่มโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนของแผลได้มากกว่าแผลผ่าตัดแนวนอน เช่น แผลติดเชื้อ การเกิดเลือดคั่งหรือน้ำเหลืองคั่ง และแผลแยก เป็นต้น แต่หลังจากตัดปัจจัยรบกวนของงานวิจัยพบว่า ภาวะแทรกซ้อนต่างๆของแผลแนวตั้ง ลดลงอย่างมีนัยยะสำคัญ (46)

การเย็บแผลผ่าตัดชั้นไขมันใต้ผิวหนังที่หนามากกว่า 2 เซนติเมตร ช่วยลดโอกาสเกิดแผลแยกได้(47) แต่การวางสายระบายในรายที่มีความหนาของไขมันมากกว่า 4 เซนติเมตร พบว่าไม่มีประสิทธิภาพในการป้องกันเรื่องภาวะแทรกซ้อนของแผลผ่าตัดได้ และอาจจะทำให้เพิ่มความเสี่ยงได้มากขึ้น (48)

การดูแลหลังคลอด

สตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะอ้วน มีความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำมากกว่าสตรีตั้งครรภ์ปกติถึง 5.3 เท่า (49) จึงแนะนำใช้ pneumatic compression ก่อนและหลังผ่าตัดคลอดในรายที่ไม่ได้รับยาป้องกันลิ่มเลือดอุดตัน (50) นอกจากนี้ แพทย์ควรหมั่นตรวจติดตามแผลจากช่องทางคลอดเป็นระยะ และดูแลภาวะแทรกซ้อนต่างๆ หรือโรคร่วมต่างๆที่อาจเกิดร่วมกับภาวะอ้วนอีกด้วย

ภาวะอ้วนกับการผ่าตัดทางนรีเวช

ภาวะอ้วนและความเสี่ยงในการผ่าตัด

มีการศึกษาพบว่าภาวะอ้วนมีเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนในการผ่าตัดมดลูกทุกชนิด โดยเฉพาะอย่างยิ่งการผ่าตัดมดลูกผ่านหน้าท้องแบบปกติ (open abdominal hysterectomy) พบว่ามีความเสี่ยงต่อการเสียเลือดที่มากขึ้นขณะผ่าตัด ระยะเวลาผ่าตัดที่นานขึ้น ส่วนการผ่าตัดมดลูกแบบส่องกล้อง (laparoscopic hysterectomy) พบความเสี่ยงในด้านระยะเวลาผ่าตัดที่นานขึ้น และเพิ่มโอกาสที่ผู้ป่วยจะถูกเปลี่ยนเป็นการผ่าตัดแบบเปิด (convertion to laparotomy) แต่ไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเสียเลือดมากขึ้นขณะผ่าตัด (51)

ภาวะอ้วนยังเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนของแผลผ่าตัด เช่น แผลแยก แผลติดเชื้อ และเพิ่มโอกาสเกิด ภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ อีกด้วย ดังนั้นจึงควรมีการให้คำแนะนำและเตรียมตัวผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด โดย มีคำแนะนำของแคนาดา (Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada; SOGC) แนะนำไว้ ดังนี้ (52)

การให้คำปรึกษาก่อนการผ่าตัด

นอกจากการให้คำแนะนำเกี่ยวกับความเสี่ยงทั่วไปเกี่ยวกับการผ่าตัด ในสตรีที่มีภาวะอ้วน สิ่งที่สูตินรีแพทย์ต้องแนะนำเพิ่มเติมคือ โอกาสเสียเลือดขณะผ่าตัดที่มากขึ้น ระยะเวลาผ่าตัดที่นานขึ้น โอกาสเปลี่ยนวิธีการผ่าตัดขณะผ่าตัด และภาวะแทรกซ้อนของแผลที่มีโอกาสสูงกว่าผู้ป่วยปกติ

การประเมินและการเตรียมความพร้อมก่อนการผ่าตัด

เนื่องจากภาวะอ้วนมีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคร่วมที่รุนแรงได้ เช่น โรคหลอดเลือดหัวใจ ความดันโลหิตสูง เบาหวาน หรือโรคหยุดหายใจขณะหลับ ดังนั้นก่อนผ่าตัด จึงควรประเมินหาโรคร่วมของผู้ป่วย และพิจารณาปรึกษาวิสัญญีแพทย์และอายุรแพทย์ต่อไป

การเลือกวิธีการผ่าตัดในสตรีที่มีภาวะอ้วน

จากการศึกษา meta-analysis เปรียบเทียบการผ่าตัดแบบ minimally invasive surgery (MIS) hysterectomy ได้แก่ การผ่าตัดส่องกล้อง การใช้หุ่นยนต์ หรือการผ่าตัดทางช่องคลอด กับ การผ่าตัดมดลูกแบบเปิดหน้าท้องปกติ ในผู้ป่วยที่เป็นโรคอ้วน ระยะที่ 2-3 พบว่าการผ่าตัดแบบ การผ่าตัดมดลูกแบบเปิดหน้าท้องปกติ มีอัตราการเกิดแผลแยก แผลติดเชื้อมากกว่า และระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาลนานกว่า (53) ดังนั้นจึงแนะนำหากเป็นไปได้ควรเลือกการผ่าตัดแบบ minimally invasive surgery

ภาวะอ้วนและการลงแผลผ่าตัดแบบต่างๆ

การพิจารณาลงแผลหน้าท้องในผู้ป่วยที่มีภาวะอ้วน ควรพิจารณารูปร่าง และการกระจายของไขมันในร่างกาย โดยเฉพาะ ขนาดของไขมันส่วนที่เป็นรอยพับที่บริเวณหน้าท้อง (panniculus, pannus) แพทย์ผู้ผ่าตัด ควรคำนึงถึง exposure ในระหว่างผ่าตัด การปวดแผลภายหลังผ่าตัด ความแข็งแรงของแผล และโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนของแผลผ่าตัดในแบบต่างๆ การลงแผลผ่าตัดผ่าตัดในผู้ป่วยอ้วน มีหลายวิธี (54) ได้แก่

– การลงแผลใต้ต่อ panniculus โดยการยก panniculus รั้งขึ้นไปทางศีรษะของผู้ป่วยด้วยเทป หรือ retractor จากนั้น ลงแผลเป็น suprapubic low-transverse incision (Pfannenstiel incision) หรือ low-midline incision ข้อเสียคือแผลบริเวณใต้ต่อรอยพับไขมันนี้ อยู่ในบริเวณที่อับชื้น จึงมีโอกาสเกิดแผลติดเชื้อ

– การลงแผล supraumbilical incision ซึ่งสามารถลงแผลได้ทั้งแบบ transverse incision (เหมาะในรายที่มีน้ำหนักมากกว่า 181 กก. ทำให้มองเห็นบริเวณผ่าตัดได้ดี หรือการลงแผลแบบ midline incision และพิจารณาดึงรอยพับลงไปในทางเท้าของผู้ป่วย ดังรูป อย่างไรก็ตาม ข้อเสียการลงแผล supraumbilical incision คืออาจมองเห็นบริเวณของมดลูกส่วนล่างได้ไม่ชัดเจนนัก

ที่มา: Victoria L.Handa, Linda Van Le. Te Linde’s Operative Gynegology, 12 th Edition. (P.232,140141).

การผ่าตัดส่องกล้อง ก็มีความแตกต่างเล็กน้อยในผู้ป่วยที่มีภาวะอ้วน เนื่องจากผู้ป่วยอ้วนจะมีความหนาของผนังหน้าท้องที่มากขึ้น และตำแหน่งของสะดือจะอยู่ต่ำกว่าปกติ ซึ่งเพิ่มโอกาสล้มเหลวของการแทง port กล้องผ่านทางหน้าท้อง จึงมีคำแนะนำ (55) คือ

1.ผู้ป่วยอ้วนลงพุงที่รอยพับที่หน้าท้อง และระดับสะดืออยู่ต่ำกว่าปกติ แนะนำให้แทง port กล้องในระดับเหนือสะดือหรือตำแหน่งด้านบนซ้ายของหน้าท้อง (Palmer’s point) ซึ่งเป็นตำแหน่ง 3 ซม. ใต้ต่อขอบล่างของกระดูกซี่โครงซ้าย, midclavicular line

อย่างไรก็ตาม การแทง port กล้องในตำแหน่ง Palmer’s point มีข้อห้าม ดังต่อไปนี้

– มีตับม้ามโต

– มีประวัติเคยผ่าตัดกระเพาะอาหาร หรือ ม้าม

– มีก้อนเนื้อที่บริเวณกระเพาะอาหารหรือตับอ่อน

– ผู้มีภาวะความดันระบบหลอดเลือด portal สูง (portal hypertension)

ที่มา : The Journal of Minimally Invasive Gynecology. Laparoscopy in the Morbidly Obese: Physiologic Consideration and Surgical Techniques to Optimize Success. P.189, Vol.21, No.2, March/April 2014.

2.คนอ้วนที่ไม่มีรอยพับที่หน้าท้อง ที่ชัดเจนหรือระดับสะดืออยู่ในระดับปกติ พิจารณาแทง port กล้องผ่านสะดือ โดยทำมุมตั้งฉาก 90 องศากับแนวราบ

 

การพิจารณาให้ยาฆ่าเชื้อ ในผู้ป่วยผ่าตัดทางนรีเวช ไม่แตกต่างกันกับการพิจารณาให้ยาก่อนการผ่าตัดคลอด รวมถึงการพิจารณาความเสี่ยงของการเกิดลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือดดำ อาจพิจารณาใช้เกณฑ์ Caprini score ร่วมกับประเมินความเสี่ยงของภาวะเลือดออกผิดปกติร่วมด้วย เพื่อการป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตันอย่างเหมาะสม ไม่ว่าจะเป็นการใช้ mechanical pneumatic compression หรือการใช้ยา

การดูแลหลังการผ่าตัด

เนื่องจากปัญหาด้านการหายใจ เป็นปัญหาที่พบได้บ่อยในผู้ป่วยอ้วน ดังนั้น การบรรเทาอาการเจ็บแผลหลังผ่าตัด ควรหลีกเลี่ยงหรือลดการใช้ยากลุ่ม opioid เนื่องจากยากลุ่มนี่มีฤทธิ์กดการหายใจ โดยมีวิธีการหลีกเลี่ยงหรือลดการใช้ยากลุ่ม opioid ดังนี้

  • การระงับความรู้สึกด้วย epidural analgesia
  • การใช้ยากลุ่ม NSAIDs
  • การใช้ยากลุ่ม opioid ที่ออกฤทธิ์สั้น

ควรกระตุ้นการเคลื่อนไหว(Ambulation) เพื่อลดโอกาสการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ และ ควบคุมน้ำตาลในผู้ป่วยที่มีโรคเบาหวานร่วมเพื่อลดความเสี่ยงภาวะแทรกซ้อนของแผลผ่าตัด

บทสรุป

ภาวะอ้วน จัดเป็นกลุ่มโรคเรื้อรัง ที่นำไปสู่ความเสี่ยงต่อโรคร่วมต่างๆ ทั้งทาง metabolic function การหายใจ ภาวะทางอารมณ์ รวมไปถึงมีผลต่อการเจริญพันธุ์ และความเสี่ยงเมื่อตั้งครรภ์ สูตินรีแพทย์จึงไม่ควรมองข้ามปัญหาเหล่านี้ และควรให้คำปรึกษาเบื้องต้น หรือส่งต่อผู้ป่วยให้ได้รับการดูแลโดยแพทย์ต่อมไร้ท่อได้ถ้าจำเป็น นอกจากนี้ แพทย์ควรตระหนักถึงความเสี่ยงต่างๆ ในสตรีที่มีภาวะอ้วน มีการซักประวัติ การประเมินโรคร่วม เพื่อการดูแลรักษาอย่างเหมาะสมและสามารถป้องกันภาวะแทรกซ้อนต่างๆที่อาจเกิดขึ้น

เอกสารอ้างอิง

1.Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO consultation. World Health Organization technical report series. 2000;894:i-xii, 1-253.
2.สถาบันวิจัยและประเมินเทคโนโลยีทางการแพทย์กรมการแพทย์กระทรวงสาธารณสุข. (2553). แนวทางเวชปฏิบัติการป้องกันและดูแลรักษาโรคอ้วน. (น.2). ชุมนุมสหกรณ์การเกษตรแห่งประเทศไทย จํากัด
3.ศาสตราจารย์ นายแพทย์วิชัย เอกพลากร. (2564). ภาวะน้ำหนักเกินและอ้วน, การสำรวจสุขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจร่างกาย ครั้งที่ 6 ปี 2562-2563. (น.172). สำนักพิมพ์อักษรกราฟฟิคแอนด์ดีไซน์
4.ศาสตราจารย์ นายแพทย์วิชัย เอกพลากร. (2559). ภาวะน้ำหนักเกินและอ้วน, การสำรวจสุขภาพประชาชนไทยโดยการตรวจร่างกาย ครั้งที่ 5 ปี 2557. (น.134). สำนักพิมพ์อักษรกราฟฟิคแอนด์ดีไซน์
5.Centers for Disease Control and Prevention. (2020). Overweight & Obesity. สืบค้น 9 สิงหาคม 2565. จากhttps://nccd.cdc.gov/dnpao_dtm/rdPage.aspx?rdReport=DNPAO_DTM.ExploreByTopic&islClass=OWS&islTopic=&go=GO
6. Lashen H, Fear K, Sturdee DW. Obesity is associated with increased risk of first trimester and recurrent mis- carriage: matched case-control study. Hum Reprod 2004;19:1644–6. (Level II-3)
7. Stothard KJ, Tennant PW, Bell R, Rankin J. Maternal overweight and obesity and the risk of congenital anom- alies: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2009; 301:636–50. (Meta-analysis)
8. Yao R, Ananth CV, Park BY, Pereira L, Plante LA. Obe- sity and the risk of stillbirth: a population-based cohort study. Perinatal Research Consortium. Am J Obstet Gy- necol 2014;210:457.e1–e9. (Level II-2)
9. Hibbard JU, Gilbert S, Landon MB, Hauth JC, Leveno KJ, Spong CY, et al. Trial of labor or repeat cesarean delivery in women with morbid obesity and previous cesarean delivery. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Net- work. Obstet Gynecol 2006;108:125–33. (Level II-2)
10.Chu SY, Kim SY, Schmid CH, Dietz PM, Callaghan WM, Lau J, et al. Maternal obesity and risk of cesarean delivery: a meta-analysis. Obes Rev 2007;8:385–94. (Meta-analysis)
11. Institute of Medicine. Weight gain during pregnancy: re- examining the guidelines. Washington, DC: National Academies Press; 2009.(Level III)
12 Baker JL, Michaelsen KF, Sorensen TI, Rasmussen KM. High prepregnant body mass index is associated with early termination of full and any breastfeeding in Danish women. Am J Clin Nutr 2007;86:404–11. (Level II-2)
13 Bodnar LM, Siega-Riz AM, Cogswell ME. High prepreg- nancy BMI increases the risk of postpartum anemia. Obes Res 2004;12:941–8. (Level II-2)
14. Molyneaux E, Poston L, Ashurst-Williams S, Howard LM. Obesity and mental disorders during pregnancy and postpartum: a systematic review and meta-analysis. Ob- stet Gynecol 2014;123:857–67. (Meta-analysis)
15.Pien GW, Pack AI, Jackson N, Maislin G, Macones GA, Schwab RJ. Risk factors for sleep-disordered breathing in pregnancy. Thorax 2014;69:371–7. (Level II-2)
16.Louis J, Auckley D, Bolden N. Management of obstruc- tive sleep apnea in pregnant women. Obstet Gynecol 2012;119:864–8. (Level III)
17.Sewell MF, Huston-Presley L, Super DM, Catalano P. Increased neonatal fat mass, not lean body mass, is asso- ciated with maternal obesity. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:1100–3. (Level II-2)
18.Hull HR, Dinger MK, Knehans AW, Thompson DM, Fields DA. Impact of maternal body mass index on neo- nate birthweight and body composition. Am J Obstet Gy- necol 2008;198:416.e1–e6. (Level II-2)
19.Catalano PM, Farrell K, Thomas A, Huston-Presley L, Mencin P, de Mouzon SH, et al. Perinatal risk factors for childhood obesity and metabolic dysregulation. Am J Clin Nutr 2009;90:1303–13. (Level II-3)
20.Patel SP, Rodriguez A, Little MP, Elliott P, Pekkanen J, Hartikainen AL, et al. Associations between pre-pregnancy obesity and asthma symptoms in adolescents. J Epidemiol Community Health 2012;66:809–14. (Level II-3)
21.Krakowiak P, Walker CK, Bremer AA, Baker AS, Ozon- off S, Hansen RL, et al. Maternal metabolic conditions and risk for autism and other neurodevelopmental disor- ders. Pediatrics 2012;129:e1121–8. (Level II-2)
22.Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, Jensen MD, Pories W, Fahrbach K, et al. Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis [published erratum appears in JAMA 2005;293:1728]. JAMA 2004;292:1724–37. (Meta-analysis)
23.Armstrong MJ, Mottershead TA, Ronksley PE, Sigal RJ, Campbell TS, Hemmelgarn BR. Motivational interview- ing to improve weight loss in overweight and/or obese patients: a systematic review and meta-analysis of ran- domized controlled trials. Obes Rev 2011;12:709–23. (Meta-analysis)
24.Wing RR. Long-term effects of a lifestyle intervention on weight and cardiovascular risk factors in individuals with type 2 diabetes mellitus: four-year results of the Look AHEAD trial. Look AHEAD Research Group. Arch Intern Med 2010;170:1566–75. (Level I)
25. U.S. Preventive Services Task Force. Behavioral weight loss interventions to prevent obesity-related morbidity and mortality in adults: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. JAMA 2018;320:1163–71.(level III)
26.Furber CM, McGowan L, Bower P, Kontopantelis E, Quenby S, Lavender T. Antenatal interventions for reduc- ing weight in obese women for improving pregnancy out- come. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 1. Art. No.: CD009334. DOI: 10.1002/14651858. CD009334.pub2. (Meta-analysis)
27.Grunvald E. Medical management of obesity: a compre- hensive review. Clin Obstet Gynecol 2014;57:465–84. (Level III)
28.Institute of Medicine. Weight gain during pregnancy: re- examining the guidelines. Washington, DC: National Academies Press; 2009.(Level III)
29.Weight gain during pregnancy. ACOG Committee Opinion No. 548. American College of Obstetricians and Gynecolo- gists. Obstet Gynecol 2013;121:210–2. (Level III)
30.Siega-Riz AM, Viswanathan M, Moos MK, Deierlein A, Mumford S, Knaack J, et al. A systematic review of out- comes of maternal weight gain according to the Institute of Medicine recommendations: birthweight, fetal growth, and postpartum weight retention. Am J Obstet Gynecol 2009;201:339.e1. (Meta-analysis)
31.Reddy UM, Abuhamad AZ, Levine D, Saade GR. Fetal imaging: executive summary of a joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, American Institute of Ultrasound in Medicine, American College of Obstetricians and Gynecologists, American College of Radiology, Society for Pediatric Radiology, and Society of Radiologists in Ultrasound Fetal Imaging Workshop. Fetal Imaging Workshop Invited Participants. J Ultrasound Med 2014;33:745–57. (Level III)
32.Weichert J, Hartge DR. Obstetrical sonography in obese women: a review. J Clin Ultrasound 2011;39:209–16. (Level III)
33. Racusin D, Stevens B, Campbell G, Aagaard KM. Obe- sity and the risk and detection of fetal malformations. Semin Perinatol 2012;36:213–21. (Level III)
35Ashoor G, Syngelaki A, Poon LC, Rezende JC, Nico- laides KH. Fetal fraction in maternal plasma cell-free DNA at 11-13 weeks’ gestation: relation to maternal and fetal characteristics. Ultrasound Obstet Gynecol 2013;41:26–32. (Level II-3)
36.Indications for outpatient antenatal fetal surveillance. ACOG Committee Opinion No. 828. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2021; 137:e177–97. (Level III)
38.Blomberg M. Maternal obesity and risk of postpartum hem- orrhage. Obstet Gynecol 2011;118:561–8. (Level II-3)
39.Centre for Maternal and Child Enquiries, Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of women with obesity in pregnancy. CMACE/RCOG Joint Guideline. London: CMACE; RCOG; 2010. Available at: https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guide- lines/cmacercogjointguidelinemanagementwomenobesity- pregnancya.pdf. Retrieved August 25, 2015. (Level III)
40.Louis J, Auckley D, Bolden N. Management of obstruc- tive sleep apnea in pregnant women. Obstet Gynecol 2012;119:864–8. (Level III)
41.Dresner M, Brocklesby J, Bamber J. Audit of the influ- ence of body mass index on the performance of epidural analgesia in labour and the subsequent mode of delivery. BJOG 2006;113:1178–81. (Level II-3)
42.Mhyre JM. Anesthetic management for the morbidly obese pregnant woman. Int Anesthesiol Clin 2007;45: 51–70. (Level II-3)
43.Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Au- waerter PG, Bolon MK, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Am J Health Syst Pharm 2013;70:195–283. (Level III)
44.Maggio L, Nicolau DP, DaCosta M, Rouse DJ, Hughes BL. Cefazolin prophylaxis in obese women undergoing cesarean delivery: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2015;125:1205–10. (Level I)
45. Valent AM, DeArmond C, Houston JM, et al. Effect of post-cesarean delivery oral cephalexin and metronidazole on surgical site infection among obese women: a randomized clinical trial. JAMA 2017;318:1026-34.
46.Marrs CC, Moussa HN, Sibai BM, Blackwell SC. The rela- tionship between primary cesarean delivery skin incision type and wound complications in women with morbid obe- sity. Am J Obstet Gynecol 2014;210:319.e1–4. (Level II-3)
47.Naumann RW, Hauth JC, Owen J, Hodgkins PM, Lincoln T. Subcutaneous tissue approximation in relation to wound disruption after cesarean delivery in obese women. Obstet Gynecol 1995;85:412–6. (Level I)
48. Ramsey PS, White AM, Guinn DA, Lu GC, Ramin SM, Davies JK, et al. Subcutaneous tissue reapproximation, alone or in combination with drain, in obese women undergoing cesarean delivery. Obstet Gynecol 2005;105: 967–73. (Level I)
49.Larsen TB, Sorensen HT, Gislum M, Johnsen SP. Mater- nal smoking, obesity, and risk of venous thromboembo- lism during pregnancy and the puerperium: a population- based nested case-control study. Thromb Res 2007;120: 505–9. (Level II-3)
50.Thromboembolism in pregnancy. ACOG Practice Bulletin No. 196. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2018;132e1–17. (Level III)
51.Bohlin KS, Ankardal M, Stjerndahl JH, et al. Influence of the modifiable life-style factors body mass index and smoking on the outcome of hysterectomy. Acta Obstet Gynecol Scand 2016;95:65–73.
52. Yong PJ, Thurston J, Singh SS, Allaire C. Guideline No. 386-Gynaecologic Surgery in the Obese Patient. J Obstet Gynaecol Can. 2019 Sep;41(9):1356-1370.e7.
53.Blikkendaal MD, Schepers EM, van Zwet EW, et al. Hysterectomy in very obese and morbidly obese patients: a systematic review with cumulative analysis of comparative studies. Arch Gynecol Obstet 2015;292:723–38.
54.Richard P Porreco, Jean-Ju Sheen. Overview of issues for patients with obesity. www.uptodate.com. 2022 Jul
55.Ahmad G, O’Flynn H, Duffy JM, Phillips K, Watson A. Laparoscopic entry techniques. Cochrane Database Syst Rev. 2012;2:CD006583.

Read More

Management of pregnancy resulting from In Vitro Fertilization

 

พญ. ปาจรีย์ เรื่อนเป็ง
รศ. พญ. กุณฑรี ไตรศรีศิลป์


Assisted reproductive technology หรือ เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ เป็นวิธีการช่วยเหลือคู่สมรสที่มีปัญหาเรื่องภาวะมีบุตรยาก ซึ่งภาวะมีบุตรยาก หมายถึง คู่สมรสที่ไม่สามารถตั้งครรภ์ได้ โดยที่มีความสัมพันธ์ทางเพศกันอย่างสม่ำเสมอและไม่ได้คุมกำเนิดมาเป็นระยะเวลา 1 ปี หรือ ระยะเวลา 6 เดือน ในกรณีที่คู่สมรสฝ่ายหญิงที่มีอายุ 35 ปีขึ้นไป1 โดยแบ่งได้เป็น

  • ภาวะมีบุตรยากแบบปฐมภูมิ (Primary infertility) หมายถึง ภาวะมีบุตรยากในคู่สมรสที่ไม่เคยมีการตั้งครรภ์เกิดขึ้นมาก่อน
  • ภาวะมีบุตรยากแบบทุติยภูมิ (Secondary infertility) หมายถึง ภาวะมีบุตรยากในคู่สมรสที่เคยมีการตั้งครรภ์เกิดขึ้นมาแล้ว โดยไม่ว่าการตั้งครรภ์จะเป็นการตั้งครรภ์ที่จบด้วยการแท้งหรือคลอดบุตรก็ตาม

เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ (Assisted reproductive technology)2 เป็นกระบวนการทางการแพทย์เพื่อช่วยให้เกิดการตั้งครรภ์ โดยจะมีการนำเซลล์สืบพันธุ์ออกมาจากร่างกายเพศหญิง หลังจากนั้นจะมีวิธีช่วยผสมพันธุ์ต่าง ๆ เช่น GIFT (gametes intrafallopian transfer) คือการนำไข่กลับเข้าไปในร่างกายและทำให้เกิดการปฏิสนธิในร่างกาย , IVF (In Vitro Fertilization) คือการทำให้เกิดการปฏิสนธินอกร่างกายแล้วจึงย้ายตัวอ่อนกลับเข้าสู่ร่างกาย (embryo transfer) การทำ IVF ประสบความสำเร็จครั้งแรกมีรายงานในปี ค.ศ. 1978 ตั้งแต่นั้น เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธ์มีการพัฒนาและประสบความสำเร็จอย่างกว้างขวาง ณ ปัจจุบัน มีทารกที่เกิดจากการช่วยเจริญพันธุ์ 1.6% ของทารกทั้งหมดที่เกิดในสหรัฐอเมริกา และ 18.3% ของทารกแฝด เกิดจากเทคโนโลยีช่วยเจริญพันธุ์ ถึงแม้ส่วนมากการตั้งครรภ์แฝดจะไม่ได้มีภาวะแทรกซ้อนที่เป็นอันตรายรุนแรง แต่เทคโนโลยีช่วยเจริญพันธุ์ IVF ก็มีความสัมพันธ์กับผลเสียที่อาจเกิดขึ้นในช่วงหลังคลอดที่เป็นผลจากการเกิดภาวะทารกคลอดก่อนกำหนดและน้ำหนักตัวน้อยซึ่งสัมพันธ์กับการตั้งครรภ์จาก IVF จากอุบัติการณ์การเกิดครรภ์แฝดที่มากใน IVF มีการศึกษา meta-analysis กล่าวว่า การตั้งครรภ์จาก IVF มีความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนของมารดาเป็นสองเท่าแม้จะควบคุมปัจจัยในส่วนของอายุมารดา จำนวนบุตร และภาวะ comorbid อื่น ๆแล้วก็ตาม

กระบวนการทำ IVF

  1. กระบวนการกระตุ้นไข่และการเก็บไข่

ก่อนการเก็บไข่ จะมีการใช้ยาเพื่อกระตุ้นให้คู่สมรสฝ่ายหญิงเกิดการตกไข่หลายใบและเป็นไข่ที่มีคุณภาพดีในรอบเดือนนั้น ซึ่งยาที่ใช้กระตุ้นไข่ เช่น Gonadotropins (FSH,LH), clomiphene citrate ยาที่ใช้เพื่อยับยั้งต่อมใต้สมองไม่ให้หลั่งเกิดการหลังฮอร์โมน LH เพื่อยับยั้งการตกไข่ก่อนเวลาเก็บไข่ (GnRH agonist, GnRH antagonist) หลังจากใช้ยาเพื่อกระตุ้นการเจริญเติบโตของไข่ จะมีการติดตามการเจริญของถุงไข่ เช่น การใช้การตรวจวัดระดับฮอร์โมน estradiol ในกระแสเลือดในวันที่ 4 ของการฉีด gonodotropin (โดยปกติในรายที่ตอบสนอง จะมี estradiol ประมาณ 200-300 pg/ml หากน้อยกว่า 50 pg/ml อาจแสดงถึงการตอบสนองที่ผิดปกติของรังไข่) โดยมีการติดตามทุก 2-3 วัน จนกระทั่งมีถุงไข่ที่โตขนาดไม่ต่ำกว่า 17 มิลลิเมตรอย่างน้อย 3 ใบ และ estradiol 220-270 pg/ml หลังจากนั้น จะมีการใช้ยาที่ใช้ให้เกิดการตกไข่ (เช่น hCG 5,000-10,000 unit) เพื่อให้มีการสุกของไข่ และจะทำการเก็บไข่ใน 34-36 ชั่วโมงหลังจากให้ hCG

ฝ่ายคู่สมรสชายจะมีการเตรียมตัวก่อนการเก็บอสุจิโดยมีการเจาะเลือดหาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ก่อน งดเว้นการมีเพศสัมพันธ์ประมาณ 48 ชั่วโมงก่อนการเก็บอสุจิ และเก็บอสุจิด้วยวิธีการ masturbation หลีกเลี่ยงการเก็บด้วยวิธีcoitus interruptus หรือการใช้ถุงยางอนามัยเนื่องจากจะมีการสูญเสียน้ำอสุจิในช่วงแรกไป หลังจากเก็บอสุจิลงในภาชนะปราศจาคเชื้อ นำส่งห้องปฏิบัติการใน 1 ชั่วโมง และหลังจากนั้นอสุจิจะได้รับการตรวจสอบและผ่านกระบวนการเตรียมอสุจิก่อนจะนำมาผสมกับไข่ภายหลัง

  1. กระบวนการรักษาโดยเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์หรือการทำเด็กหลอดแก้ว (In Vitro Fertilization and Embryo transfer)

หลังจากการเก็บไข่และอสุจิของคู่สมรสแล้ว จะนำมาเลี้ยงรวมกันเพื่อให้เกิดการปฏิสนธิ (insemination) เป็นเวลาประมาณ 12 -18 ชั่วโมง หลังจากนั้นจะมีการตรวจหาการปฏิสนธิ และทำการเพาะเลี้ยงไข่ที่ได้รับการปฏิสนธิต่อไปจนถึงวันย้ายตัวอ่อน ซึ่งสามารถย้ายตัวอ่อนได้ตั้งแต่ตัวอ่อนระยะ cleavage (4-8 cells, 3 วันหลังจาก insemination) หรือย้ายระยะ blastocyst (5 วันหลังจาก insemination) การย้ายตัวอ่อน(Embryo transfer) สามารถทำผ่านปากมดลูก โดยไม่ต้องใช้ยาระงับความเจ็บปวด

ICSI (intracytoplasmic sperm injection) แตกต่างจากการทำเด็กหลอดแก้วที่ปล่อยให้ sperm และ egg ปฏิสนธิกันเอง กระบวนการ ICSI จะใช้วิธีฉีดตัวอสุจิเข้าไปในเซลล์ไข่โดยตรง โดยนำเข็มแก้วที่มีตัวอสุจิที่ถูกดูดเข้าไป ฉีดเข้าไปในไข่ที่อยู่ในระยะ metaplase II การทำ ICSI นั้น จะพิจารณาทำในรายที่มีความผิดปกติของอสุจิที่รุนแรง เช่น มีจำนวนน้อยกว่า 5 ล้านตัวต่อมิลลิลิตร หรือมีตัวที่เคลื่อนที่ได้น้อยกว่า 5 เปอร์เซ็นต์ หรือมีตัวอสุจิที่มีรูปร่างปกติน้อยกว่าร้อยละ 4 หรือทำ ICSI ในกรณีที่ไม่มีการปฏิสนธิจากการทำเด็กหลอดแก้วในรอบก่อนหน้าหรือเป็นอสุจิที่ถูกเก็บมาจากวิธี surgical sperm recovery ที่เก็บมาจากอัณฑะหรือ epididymis ซึ่งอสุจิจะยังไม่สามารถปฏิสนธิเองได้

  1. การย้ายตัวอ่อนและการดูแลภายหลังการใส่ตัวอ่อน

การย้ายตัวอ่อนเข้าสู่โพรงมดลูกทางปากมดลูกสามารถทำได้โดยวิธี blind technique หรือ ultrasound-guided ก็ได้ โดยพบว่าการย้ายตัวอ่อนในระยะ cleavage หรือ ระยะ blastocyst อัตราการตั้งครรภ์ไม่ได้แตกต่างกัน หลังจากย้ายตัวอ่อนเข้าสู่โพรงมดลูก จำเป็นต้องใช้ฮอร์โมนจากภายนอกเพื่อช่วยพยุงการตั้งครรภ์ เนื่องจากกระบวนการเก็บไข่มีการใช้ฮอร์โมนเพื่อกดการสร้าง internal LH และมีการทำลาย granulosa cell ที่จะพัฒนาต่อเป็น corpus luteum ฮอร์โมนที่ใช้ เช่น hCG 1,000-2,000 unit IM วันที่ย้ายตัวอ่อน และอีกทุก 3-4 วัน ประมาณ 2 ครั้ง, progesterone (cyclogest 400 mg twice, utrogestan 100 mg 2 tab vg) โดยมักให้ progesterone supplement จนถึงอายุครรภ์ประมาณ 8-12 สัปดาห์

ปัจจัยที่มีผลต่อ adverse effect ของ IVF เช่น กระบวนการการทำ IVF (เช่น ยาที่ใช้, กระบวนการทางห้องปฏิบัติการระหว่าง embryo culture, culture medium, cryopreserve, และ thawing), ปัจจัยจากมารดาที่สัมพันธ์กับภาวะมีบุตรยาก (เช่น อายุ, จำนวนไข่ที่เหลืออยู่) ซึ่งปัจจัยที่เกี่ยวข้องเป็นปัจจัยที่ไม่สามารถควบคุมได้ทั้งหมด SMFM จึงได้มี recommendation ในการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่ใช้เทคโนโลยีช่วยเจริญพันธุ์โดยอ้างอิงจาก available evidences3

  1. Preimplantation management

การใช้เทคโนโลยีช่วยเจริญพันธุ์ จากการศึกษาไม่ได้ทำให้อุบัติการณ์การเกิด chromosomal abnormalities เพิ่มขึ้นเมื่อเทียบกับการตั้งครรภ์จากกระบวนการธรรมชาติ อย่างไรก็ตาม ยังมีปัจจัยอื่น ๆที่เกี่ยวข้องกับการเกิด chromosomal abnormalities ที่มักพบร่วมกับการตั้งครรภ์ด้วย IVF เช่น การตั้งครรภ์ในมารดาที่มีอายุมาก หรือ มารดาที่มีภาวะ polycystic ovarian syndrome4 มีศึกษาแบบ retrospective พบว่าเพิ่มความเสี่ยงการเกิด chromosomal aberration rate เพิ่มขึ้น พบว่าร้อยละ 1.5 ของ karyotypic anomalies พบในคู่สมรสที่ทำ IVF (1.8% ในคู่สมรสชาย และ 1.2% ในคู่สมรสหญิง) ดังนั้นจึงมีการทำ prenatal diagnosis ในคู่สมรสที่มีภาวะมีบุตรยาก ทั้งจากสาเหตุทางคู่สมรสชาย เช่น ปัญหาความผิดปกติของอสุจิ โดยพบว่าร้อยละ 10 ของคู่สมรสชายที่วินิจฉัยว่ามีปัญหาเรื่อง oligospermia หรือ azoospermia พบว่ามี microdeletion ของโครโมโซม Y ร้อยละ 8-15 และคู่สมรสหญิง เช่น ปัญหา primary amenorrhea, premature menopause , recurrent pregnancy loss โดยปกติแล้วความผิดปกติด้าน chromosome หรือ gene defect อาจส่งผลทำให้อสุจิหรือไข่นั้น ไม่สามารถปฏิสนธิและพัฒนาไปเป็นตัวอ่อนได้ แต่ด้วยเทคโนโลยี IVF, ICSI ซึ่งช่วยให้การปฏิสนธิประสบความสำเร็จเพิ่มขึ้น อาจทำให้เกิดการส่งต่อ genetic abnormality สู่ลูกหลานได้มากขึ้น บางการศึกษารายงานถึงอุบัติการณ์การเพิ่มขึ้นของ de novo chromosomal abnormalities ในการตั้งครรภ์ที่เกิดจาก ICSI เทียบกับการตั้งครรภ์จากธรรมชาติ และพบมากในกลุ่มของหญิงตั้งครรภ์จาก IVF (1.3% Vs 0.5%; P<0.001) ในคู่สมรสหญิงที่มีปัญหาเรื่อง reduced ovarian reserve หรือ primary ovarian insufficiency มักมีความเสี่ยงในการมี full mutation หรือ premutation carrier ของ fragile X มากขึ้น ซึ่งผู้ป่วยเหล่านี้ควรได้รับการตรวจ genetic testing เกี่ยวกับ FMR1 gene ก่อนการทำ IVF นอกจากนี้ในการศึกษาแบบ case-control พบว่านอกจาก fragile-x syndrome แล้ว ยังพบโรค Beckwith-Wiedemann syndrome, Russell-Silver syndrome และ Angelman/Prader-Willi syndrome เพิ่มขึ้นอีกด้วย ดังนั้น จึงแนะนำให้มีการให้คำปรึกษาด้าน genetic testing ในคู่สมรสทุกรายที่ทำ IVF ทั้งจาก natural IVF หรือกระบวนการ ICSI

Preimplantation genetic testing (PGT) มีอยู่ 3 ประเภท คือ

  1. Preimplantation genetic testing for aneuploidy (PGT-A) มุ่งเน้นการหาตัวอ่อนที่มีพันธุกรรมที่ปกติ (euploid) เพื่อเพิ่มโอกาสการประสบความสำเร็จในการตั้งครรภ์ โดยการตรวจหาตัวอ่อนที่มีความผิดปกติด้านจำนวนโครโมโซม (aneuploidy) เช่น Trisomy เนื่องจากความผิดปกติของจำนวนโครโมโซม เพิ่มโอกาสฝังตัวล้มเหลว การแท้ง และความผิดปกติทางโครโมโซมแต่กำเนิด เทคโนโลยีปัจจุบันอาศัยเทคนิคทาง molecular testing เช่น polymerase chain reaction, microarray technology หรือ next-generation sequencing โดยนำเซลล์ trophectoderm จากตัวอ่อนวันที่ 5-6 มาตรวจ5 อย่างไรก็ตาม การตรวจ PGT-A ไม่สามารถทดแทนการตรวจความผิดปกติทางโครโมโซมภายหลังการตั้งครรภ์สำเร็จ (prenatal screening or diagnosis) PGT-A ใช้เซลล์จากบริเวณ trophectoderm ซึ่งจะเจริญพัฒนาต่อไปเป็นส่วนของรก ไม่ใช่ส่วน inner cell mass ที่จะพัฒนาต่อไปเป็นส่วนของfetus การพบ discordant aneuploidy ระหว่าง trophoectoderm และ inner cell mass มีสูงได้ถึงร้อยละ 50 ใน frozen embryo อัตราการเกิด false-positive และ false-negative ใน PGT-A ยังไม่เป็นที่ทราบกันแน่ชัด เนื่องจาก euploid embryo ที่ถูกวินิจฉัยผิดจะไม่นำมาฝังตัวอ่อน และ aneuploid ที่วินิจฉัยว่าปกติมักจะเกิดการแท้งไป เนื่องจากความคุ้มค่าในการตรวจ PGT-A ยังเป็นที่ถกเถียงกัน ดังนั้นใน The Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine จึงยังไม่แนะนำการตรวจ PGT-A ในคู่สมรสที่มีภาวะมีบุตรยากทุกคู่
  2. Preimplantation genetic testing for monogenic disorder (PGT-M) เพื่อตรวจหาโรคทางพันธุกรรมที่เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีน โดยส่วนมากมักตรวจในคู่สมรสที่มีประวัติบุตรก่อนหน้าหรือการตั้งครรภ์ก่อนหน้าถูกวินิจฉัยว่าเป็น single-gene disorder เช่น cystic fibrosis หรือในคู่สมรสที่ตรวจพบว่าการเป็นพาหะยีนกลายพันธุ์ในโรคทางพันธุกรรมบางชนิดทั้งคู่สมรสชายและหญิง อีกข้อบ่งชี้ที่ควรตรวจ PGT-M คือเพื่อคัดเลือกบุตรที่มี HLA-compatible กับบุตรคนก่อนหน้าเพื่อการทำ stem cell therapy หรือการคัดเลือกเพศของตัวอ่อนในโรคกลุ่ม sex-linked disorder เช่น Duchenne muscular dystrophy รวมไปถึงการเลือกตัวอ่อนที่ไม่มีผลจาก late-onset autosomal dominant disorder เช่น Huntington disease ในครอบครัวที่มีประวัติโรค Autosomal dominant ในครอบครัว
  3. Preimplantation genetic testing for structural (chromosomal) rearrangement (PGT-SR) ใช้ในการวินิจฉัย structural chromosomal rearrangement ในกรณีที่คู่สมรสฝ่ายใดฝ่ายนึงมีพาหะหรือมียีนผิดปกติอยู่ (carrier of a balanced translocation or deletion or duplication) เป้าหมายเพื่อการย้ายตัวอ่อนที่ปกติหรือไม่ได้รับผลกระทบของโรคจากบิดาหรือมารดา หลังจากย้ายตัวอ่อน การวินิจฉัยระหว่างตั้งครรภ์ยังแนะนำให้ทำเนื่องจากการทำ PGT เป็นการนำเซลล์ที่มีอย่างจำกัดจาก blastocyst มาทำการตรวจ รวมไปถึงมีระหว่างโอกาสเกิด biologic และ human factor ที่ส่งผลทำให้เกิดการวินิจฉัยที่ผิดพลาดได้ เช่น การมี unprotected sexual intercourse ระหว่างกระบวนการการทำ IVF หรือ โอกาสการเกิด human error จากการย้ายตัวอ่อนผิดตัว หรือ การเกิด postzygotic mitotic change เป็นต้น การเกิด false negative diagnosis อาจพบได้จากการปนเปื้อนของ extraneous DNA, allele drop out, or partial amplification ทำให้เกิดการย้ายตัวอ่อนที่ผิดปกติ ถึงแม้จะมีโอกาส แต่จากการรายงาน พบว่า การวินิจฉัยผิดพลาดนั้น มีอัตราน้อยกว่า 1:200 การตั้งครรภ์ ภายหลังการทำ PGT-M อย่างไรก็ตาม ถึงแม้ว่าคู่สมรสจะได้รับการทำ PGT หรือไม่ก็ตาม recommendation แนะนำให้คู่สมรสทุกคู่ที่ตั้งครรภ์จาก IVF ควรได้รับการทำ prenatal diagnosis ไม่ว่าจะเป็นการทำ chorionic villus sampling หรือ การทำ amniocentesis (GRADE 1C)

การตรวจพบ embryo mosaicism สามารถพบได้ประมาณร้อยละ 16-21 ของ blastocyst หากในการตรวจ PGD ไม่พบตัวอ่อนที่ปกติ (euploid) การย้ายตัวอ่อนที่ตรวจ PGT เป็น aneuploidy mosaicism ยังเป็นที่ยอมรับได้ เนื่องจากตัวอ่อนที่เป็น aneuploidy mosaicism มีโอกาสพัฒนาต่อไปเป็นตัวอ่อนที่ปกติได้ โอกาสการวินิจฉัย aneuploidy จากเซลล์น้ำคร่ำมีรายงานพบประมาณร้อยละ 11.4 อย่างไรก็ตาม ความเป็นไปได้ขึ้นกับโครโมโซมที่เกี่ยวข้องในการตรวจพบ aneuploidy นั้น เช่น ร้อยละ 45 ใน trisomy21, ร้อยละ 22 ใน trisomy 18, ร้อยละ 2 ใน trisomy 13, ร้อยละ 5 ใน trisomy 16, ร้อยละ 12 ใน trisomy 14, และร้อยละ 5 ใน trisomy 20 เป็นต้น สำหรับโครโมโซมที่มี imprinted gene ( เช่น คู่ที่ 6, 7, 11, 14 และ 15) ความเสี่ยงในการเกิด uniparental disomy จากการเกิด trisomy หรือ monosomy rescue มีค่าเฉลี่ยที่ร้อยละ 5 ดังนั้นในกรณีที่คู่สมรสเลือกย้ายตัวอ่อนที่เป็น mosaicism embryo จำเป็นต้องได้รับการแนะนำและได้รับการทำ prenatal diagnosis จากผู้เชี่ยวชาญด้าน genetic การ screening ด้วย cfDNA อาจมีข้อจำกัดเนื่องจากใช้เซลล์รกของตัวอ่อนมาตรวจ ซึ่งข้อมูลด้านประสิทธิภาพของชุดตรวจและpositive predictive value ยังไม่แน่ชัด

  1. Antepartum management

    1. Prenatal screening

การทำ IVF อาจส่งผลต่อความแม่นยำในการทำ genetic screening ในช่วงไตรมาสแรก systemic review พบว่าการตั้งครรภ์จาก IVF เมื่อเทียบกับการตั้งครรภ์โดยธรรมชาติ พบว่า ค่า pregnancy-associated plasma protein A (PAPP-A) ลดลง และการวัด nuchal translucency พบว่ามีค่าเพิ่มขึ้นในช่วงไตรมาสแรก ในช่วงไตรมาสที่สองพบว่ามีค่า alpha fetoprotein และ transcription factor uE3 ลดลง และมีค่า hCG เพิ่มขึ้น ดังนั้นจากค่า serum marker ที่พบ อาจทำให้เกิด False-positive result ของ aneuploidy screening ในหญิงตั้งครรภ์ที่เกิดจาก IVF

ในการศึกษา prenatal screening ด้วย cell-free DNA มีรายงาน lower fetal fraction (FF) ในการตั้งครรภ์ IVF ซึ่งอาจเป็นจาก smaller placental mass โดยการมี lower fetal fraction ทำให้เกิดอัตราการแปลผลจาก cfDNA ผิดพลาดมากขึ้น เมื่อเทียบกับการตั้งครรภ์ธรรมชาติ ( 5.2% Vs 2.2%; P<0.001) อย่างไรก็ตาม จากการศึกษาพบว่าการทำ IVF ไม่ได้ส่งผลต่อการแปลผลของ cfDNA testing (จาก second draw) โดยอัตราการประสบความสำเร็จที่ร้อยละ 53 ดังนั้น จึงแนะนำว่าหญิงตั้งครรภ์และคู่สมรสยังควรได้รับการแนะนำการตรวจ first trimester screening รวมไปถึงการตรวจด้วย cfDNA อยู่ (GRADE 1A)

    1. Multifetal reduction

Multifetal pregnancy มีความเสี่ยงระหว่างการตั้งครรภ์ทั้งความเสี่ยงด้านมารดาและความเสี่ยงของทารก ดังนั้นโดยปกติแล้ว จะมีการจำกัดจำนวนการย้ายตัวอ่อนเพื่อป้องกันการเกิดครรภ์แฝด อย่างไรก็ตาม ถึงแม้ว่าจะย้ายตัวอ่อนเพียง 1 ตัวอ่อน (single embryo) ยังคงมีอัตราการเกิด monozygotic twin เพิ่มขึ้น โดยมักสัมพันธ์กับการเพาะตัวอ่อนนาน (extended culture) โดยพบว่า มีโอกาสการเกิด monozygotic twin ใน blastocyst stage มากกว่า cleavage stage ถึง 2.18 เท่า โดย recommendation แนะนำว่า เมื่อเกิด multifetal pregnancy ขึ้นในการตั้งครรภ์จาก IVF หญิงตั้งครรภ์และคู่สมรสควรได้รับคำปรึกษาเกี่ยวกับการทำ Multifetal pregnancy reduction เนื่องจากสามารถช่วยลดความเสี่ยงของการเกิด preterm birth, neonatal morbidity, และ maternal complication

การทำ multifetal reduction6 สามารถทำได้ตั้งแต่ไตรมาสที่สอง อายุครรภ์ประมาณ 11-14 สัปดาห์ เนื่องจากในช่วงเวลาดังกล่าว อาจมี spontaneous death ของตัวอ่อนในช่วงอายุครรภ์ก่อน 11 สัปดาห์ได้ และมีโอกาสในการทำ detailed structural survey เช่นการทำ nuchal translucency (NT) เพื่อประเมินความผิดปกติเบื้องต้นได้ โดยหัตถการในการทำ fetal reduction ในปัจจุบัน ทำได้หลายวิธี เช่น การทำ KCL injection เป็น percutaneous feticide technique ฉีดเข้าไปบริเวณหัวใจ (intracardiac) เพื่อกระตุ้นให้เกิด fetal asystole เป็นต้น ใน monochorionic fetuses การทำ chemical feticide อาจมีความเสี่ยง ควรหลีกเลี่ยงไปทำหัตถการอื่น เช่น radiofrequency ablation (ช่วงอายุครรภ์ 15-27 สัปดาห์) หรือ bipolar diathermy cord coagulation เป็นต้น7

    1. Congenital anomalies

มีการศึกษาแสดงให้เห็นว่ามีความสัมพันธ์กันระหว่างการตั้งครรภ์จาก IVF ทั้งจาก ICSI และจาก natural cycle กับอุบัติการณ์การเกิด congenital malformation แม้ยังไม่ทราบสาเหตุแน่ชัดว่าเกิดจากปัญหาด้านภาวะมีบุตรยากของคู่สมรสหรือสัมพันธ์กับเทคนิคการทำ IVF หรือไม่ โดยจากการเก็บข้อมูล พบอุบัติการณ์ในการตั้งครรภ์จาก IVF ทั้งจากกระบวนการ ICSI และกระบวนการธรรมชาติ พบว่ามี total congenital malformation 475.8 ต่อ 10,000 การเกิด เทียบกับการตั้งครรภ์จากธรรมชาติที่พบอุบัติการณ์ 317.6 ต่อ 10,000 การเกิด จำแนกอวัยวะที่พบความผิดปกติได้ ดังตารางที่ 1

ระบบอวัยวะ IVF with or without ICSI

(95% confidence interval)

Natural pregnancy

(95%confidence interval)

Cleft lip or palate 1.3 (0.9-1.7) 1.2 (1.0-1.6)
Eye, ear, face, neck 1.7 (0.8-3.6) 1.5 (0.8-2.8)
CNS 1.7 (1.2-2.4) 1.7 (1.2-2.6)
Respiratory system 0.8 (0.4-1.6) 0.8 (0.5-1.4)
GI 3.8 (2.4-6.0) 2.5 (1.4-4.5)
Musculoskeletal 11.0 (6.7-18.1) 8.1 (4.7-13.6)
Urogenital 10.9 (6.9-17.2) 6.4 (4.5-9.1)
Cardiovascular 5.7 (5.3-11.2) 5.2 (4.5-9.1)

ตาราง 1ตารางแสดงค่าเฉลี่ยของอุบัติการณ์การเกิดความผิดปกติแต่กำเนิดในการตั้งครรภ์เดี่ยวที่เกิดจาก IVF และจากการตั้งครรภ์ธรรมชาติ ที่มา : society for Maternal-Fetal medicine. SMFM consult series #60: Management of pregnancies resulting from in vitro fertilization. Am J Obstet Gynecol 2022.

นอกจากนั้นยังมีรายงานอุบัติการณ์การเกิด congenital heart disease เพิ่มขึ้นในการตั้งครรภ์ด้วย IVF อีกด้วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งใน IVF ร่วมกับการทำ ICSI โดยสันนิษฐานว่าเกี่ยวข้องกับภาวะมีบุตรยากของคู่สมรส อย่างไรก็ตามจากการศึกษาแบบ prospective study พบว่าอุบัติการณ์การเกิด CHD ใน IVF โดยที่ไม่ได้มีปัจจัยเสี่ยงอื่น ๆไม่มีได้มีความแตกต่างจากการตั้งครรภ์ตามธรรมชาติ ดังนั้น จาก recommendation จึงแนะนำให้มีการทำ detailed obstetrical ultrasound examination ในหญิงตั้งครรภ์ที่เกิดจาก IVF ทุกราย (GRADE 1B) และแนะนำให้มีการทำ echocardiography ร่วมด้วย (GRADE 2C)

    1. Placental anomalies

ความผิดปกติของรก มักพบร่วมได้บ่อยในการตั้งครรภ์จากIVF โดยมีความเสี่ยงที่จะพบความผิดปกติของรกทั้งด้านรูปร่าง เช่น bilobed placenta, accessory placental lobe การตั้งครรภ์จากเทคโนโลยีช่วยเจริญพันธ์พบอัตราส่วนการเกิดภาวะรกเกาะต่ำมากกว่าการตั้งครรภ์ตามธรรมชาติถึง 2.72 เท่า และพบมากขึ้นในการย้ายตัวอ่อนช่วง blastocyst มากกว่าช่วง cleavage stage (aOR,2.18; 95%CI,1.79-2.65) นอกจากรกแล้ว ยังพบอัตราการเกิด marginal และ velamentous cord insertion มากขึ้น อย่างไรก็ตาม ยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัดว่าอะไรเป็นปัจจัยที่ส่งผลให้อุบัติการณ์การเกิดความผิดปกติของรกเพิ่มขึ้น สาเหตุหลักโดยทั่วไปของ vasa previa มักเกิดจาก velamentous cord insertion และ bilobed placenta ซึ่งสามารถพบความผิดปกติทั้งสองเพิ่มขึ้นจากการตั้งครรภ์แบบ IVF

Placenta accrete spectrum พบได้บ่อยเช่นกันในการตั้งครรภ์จาก IVF โดยมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นมากถึง 3-6 เท่า โดยเฉพาะการตั้งครรภ์ที่มีภาวะรกเกาะต่ำร่วมกับมีประวัติเคยผ่าคลอดมาก่อน ดังนั้นจึงแนะนำให้ในช่วงการทำ fetal anatomical ultrasound ให้มีการultrasoundตรวจลักษณะรกอย่างละเอียดโดยรวมไปถึงการตรวจต่ำแหน่งของรก รูปร่างรก ตำแหน่งที่สายสะดือเกาะ โดยอาจพิจารณาทำ transvaginal ultrasonography ในกรณีที่พบว่ามี velamentous cord insertion, succenturiate or bilobed placentas หรือในกรณีที่ติดตามตำแหน่งของรกเกาะต่ำที่อายุครรภ์ 32 สัปดาห์ ควรพิจารณาตรวจลักษณะของ vasa previa ใน resolved placental previa ด้วย

    1. Risk spontaneous preterm birth

การคลอดก่อนกำหนดเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยในการตั้งครรภ์ IVF โดยพบมากกว่าการตั้งครรภ์ปกติ 2 เท่า รวมไปถึง ทารกน้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์ (low birth weight) และภาวะทารกน้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์รุนแรง (very low birth weight) ซึ่งทารกที่มีปัญหาเกี่ยวกับน้ำหนักตัวที่ต่ำกว่าเกณฑ์สัมพันธ์กับการเกิดผลเสียมากมาย เช่น neonatal encephalopathy และ perinatal morbidity เป็นต้น โดยภาวะทารกคลอดก่อนกำหนด จากการศึกษาพบว่ามีความเสี่ยงมากขึ้นในตั้งครรภ์แบบ IVF โดยมักสัมพันธ์กับเทคนิค IVF ด้วย โดยเมื่อเทียบกับการตั้งครรภ์ตามธรรมชาติแล้ว ทารกที่เกิดมาจากการกระตุ้นตามกระบวนการ IVF มีความเสี่ยงการคลอดก่อนกำหนดมากถึง 1.95 เท่า และ การตั้งครรภ์ที่เกิดจากไข่ที่ได้รับการบริจาคมามีความเสี่ยงมากกว่าไข่ของคู่สมรสหญิงเอง ถึงแม้ความเสี่ยงการคลอดก่อนกำหนดจะเพิ่มขึ้นในการตั้งครรภ์ด้วย IVF แต่การ serial cervical length จากข้อบ่งชี้เรื่อง IVF อย่างเดียวยังพบว่ายังไม่พบประโยชน์ recommendation จึงแนะนำว่าการประเมิณความยาวของปากมดลูกทั้งทาง transabdominal และ endocervical ultrasound ในช่วง fetal anomaly screening (อายุครรภ์ 18 0/7 ถึง 22 6/7) ยังคงแนะนำให้ทำ แต่ไม่แนะนำให้ serial cervical length จากข้อบ่งชี้เรื่อง IVF

การให้ progesterone supplement โดยปฏิบัติมักให้ในการตั้งครรภ์จาก IVF จนถึงอายุครรภ์ที่ 12 สัปดาห์ เนื่องจากปัญหาในเรื่องของป้องกัน pregnancy loss จาก inadequate progesterone supplement จาก corpus luteum เนื่องจากกระบวนการทาง IVF หลังจากอายุครรภ์ 12 สัปดาห์ ยังไม่มีข้อบ่งชี้ในการให้ progesterone supplement ในหญิงตั้งครรภ์จาก IVF อย่างเดียวโดยไม่มีข้อบ่งชี้อื่น

    1. Surveillance during ANC

Small for gestational age พบได้บ่อยในการตั้งครรภ์จาก IVF จากการศึกษา meta-analysis พบว่าภายหลังการคลอด มีการติดตามน้ำหนักของทารกเทียบกับทารกที่เกิดจากการตั้งครรภ์โดยธรรมชาติพบว่า ทารกมีน้ำหนักตัวแตกต่างกันค่าเฉลี่ยประมาณ 180 กรัม ในช่วงอายุ 0-4 ปี หลังจาก 5 ปี พบว่าน้ำหนักของเด็กไม่มีความแตกต่างกันทางสถิติ มีการศึกษาย้อนหลังพบว่าการ estimated fetal weight ในช่วงไตรมาสที่สาม พบ small for gestational age ในการตั้งครรภ์แบบ IVF มากกว่าการตั้งครรภ์แบบธรรมชาติ และพบมากขึ้นในกรณีที่มีความเสี่ยงอื่นๆ ร่วมด้วย เช่น ภาวะ abnormal placenta ดังนั้น จึงมีการแนะนำให้มีการประเมิณน้ำหนักตัวของทารกในช่วงไตรมาสที่สาม ในการตั้งครรภ์แบบ IVF แต่การ serial growth ultrasound นั้น ไม่แนะนำให้ทำเนื่องจากข้อบ่งชี้จาก IVF

การให้ low dose ASA เพื่อป้องกันการเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษในการตั้งครรภ์พบว่าไม่มีความสำคัญทางสถิติ แต่จาก The United States Prevention Services Task Force ถือว่าการตั้งครรภ์IVF เป็นหนึ่งใน moderate risk factor ของการเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษ หากมีปัจจัยเสี่ยงอื่นร่วมด้วย การให้ low-dose ASA จึงแนะนำให้ในสตรีตั้งครรภ์

การตั้งครรภ์แบบ IVF เพิ่มความเสี่ยงในการเกิด stillbirth 2-3 เท่า ถึงแม้มีการควบคุมปัจจัยอื่น ๆที่เกี่ยวข้องแล้ว เช่น อายุมารดา จำนวนบุตรในครรภ์ ใน ACOG-SMFM Committee Opinion แนะนำการ surveillance ระหว่างการฝากครรภ์ โดยแนะนำให้ทำ antenatal surveillance weekly ตั้งแต่ อายุครรภ์​36 0/7 สัปดาห์เป็นต้นไป

  1. Timing delivery management

ณ ปัจจุบัน ยังไม่มีการศึกษาไหนที่บอกได้ว่า การ elective delivery ตอนอายุครรภ์ที่ 39 สัปดาห์ จะช่วยลดความเสี่ยงของมารดาและเพิ่ม perinatal outcome ในการตั้งครรภ์แบบ IVF เทียบกับการตั้งครรภ์ตามธรรมชาติ จากข้อมูลการศึกษาในหญิงตั้งครรภ์ปกติที่อายคุครรภ์ 39 0/7 ถึง 40 6/7 สัปดาห์ เมื่อเทียบการ induction of labor และการ expectant management พบว่าไม่ได้เพิ่มความเสี่ยงของ cesarean delivery แต่ไม่ได้ลดความเสี่ยงด้าน perinatal outcome ดังนั้น เนื่องจากยังขาดหลักฐานที่มาสนับสนุน Timing delivery ดังนั้น SMFM จึงแนะนำให้แพทย์และหญิงตั้งครรภ์ร่วมกันปรึกษาพิจารณา induction of labor ตามความเหมาะสมของผู้ป่วยเป็นรายๆ ไป ( GRADE1C )

เอกสารอ้างอิง

1. Definitions of infertility and recurrent pregnancy loss: a committee opinion. Fertil Steril. 2013;99(1):63.
2. Speroff L FM. Assisted reproductive technologies. In: Clinical gynecologic endocrinology and infertility.7th ed. Philadelphia: Lippincott Willoams & Wilkins2005.
3. Ghidini A, Gandhi M, McCoy J, Kuller JA. Society for Maternal-Fetal Medicine Consult Series #60: Management of pregnancies resulting from in vitro fertilization. Am J Obstet Gynecol. 2022;226(3):B2-b12.
4. Li Y, Wang L, Xu J, Niu W, Shi H, Hu L, et al. Higher chromosomal aberration rate in miscarried conceptus from polycystic ovary syndrome women undergoing assisted reproductive treatment. Fertil Steril. 2019;111(5):936-43.e2.
5. Homer HA. Preimplantation genetic testing for aneuploidy (PGT-A): The biology, the technology and the clinical outcomes. Aust N Z J Obstet Gynaecol. 2019;59(2):317-24.
6. ACOG Committee opinion no. 553: multifetal pregnancy reduction. Obstet Gynecol. 2013;121(2 Pt 1):405-10.
7. Beriwal S, Impey L, Ioannou C. Multifetal pregnancy reduction and selective termination. The Obstetrician & Gynaecologist. 2020;22(4):284-92.
8. โอภาส เศรษฐบุตร. 2013. “ภาวะมีบุตรยาก (Infertility)” [ระบบออนไลน์].แหล่งที่มา https://w1.med.cmu.ac.th/obgyn/lessons/infertility/
9. โอภาส เศรษฐบุตร.2010. “เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ (Assisted reproductive technology)” .[ระบบออนไลน์]. แหล่งที่มา https://w1.med.cmu.ac.th/obgyn/lecturestopics/residents-fellows/1576/

 

Read More

Management of symptomatic leiomyoma uteri การรักษาเนื้องอกมดลูกที่มีอาการ

 

พญ. ปาจรีย์  เรือนเป็ง
อ. พญ. วรชร ลัทธิวงศกร


เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก ( Leiomyoma หรือ myoma uteri) เป็นเนื้องอกชนิดไม่ร้ายแรงของกล้ามเนื้อมดลูกที่พบบ่อยที่สุดในเพศหญิง เป็นสาเหตุสำคัญในการผ่าตัดมดลูกของสตรี1 ซึ่งเป็นการผ่าตัดและรักษาจำเพาะเจาะจงของเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกประกอบไปด้วยกล้ามเนื้อมดลูกและเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน ลักษณะภายนอกจะมีลักษณะเป็น pseudocapsule หุ้มกล้ามเนื้องอกมดลูกอยู่ สามารถแยกกับมดลูกปกติได้ โดยลักษณะเนื้องอกหากตัดในแนวขวางจะเห็นเป็นลักษณะวง ( whorl-like)

ชนิดของเนื้องอกมดลูก

ตำแหน่งและความสัมพันธ์กับเยื่อบุโพรงมดลูกและพื้นผิวสัมผัสในมดลูกสามารถจำแนกชนิดเนื้องอกมดลูกได้ตาม The international Federation of Gynecology and Obstetric (FIGO) ดังภาพ

Diagram Description automatically generated

อุบัติการณ์

เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกเป็นเนื้องอกที่พบได้บ่อย เกิดได้ประมาณ 70%. ของสตรีก่อนหมดประจำเดือน พบเพิ่มขึ้นตามอายุ และพบมากที่สุดที่อายุ 50 ปี , ไม่พบในระยะก่อนมีระดู และพบลดลงในระยะหมดประจำเดือน โดย อุบัติการณ์พบเนื้องอก 40% ในอายุ 35 ปี และพบมากถึง 70% ในอายุ 50 ปี2อย่างไรก็ตามอุบัติการณ์ที่แท้จริงนั้นยังไม่สามารถประมาณได้เนื่องจากผู้ป่วยที่มีกล้ามเนื้องอกมดลูกส่วนมมากนั้นไม่มีอาการ (asymptomatic) และไม่ได้รับการวินิจฉัย มีเพียงประมาณ 25% เท่านั้นที่มีอาการที่มาพบแพทย์หรือเข้ารับการรักษา เนื้องอกพบมากขึ้นตามอายุ

ปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยสำคัญที่มีผลเพิ่มความเสี่ยงได้แก่

  • วัยก่อนหมดประจำเดือน พบว่ามีการเพิ่มขึ้นของฮอร์โมน LH ซึ้งเป็นฮอร์โมนที่มี receptor คล้ายคลึงกับ hCG ที่พบในหญิงตั้งครรภ์ช่วงไตรมาสแรก ที่พบอุบัติการณ์กล้ามเนื้องอกมดลูกเพิ่มขึ้นได้จากผลของฮอร์โมน Estrogen และ ​Progesterone
  • ประวัติครอบครัว
  • ระยะห่างระหว่างบุตรคนสุดท้าย พบว่า มีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น 2-3 เท่าในคนที่บุตรคนสุดท้ายระยะห่างมากกว่า 5 ปี
  • ภาวะความดันโลหิตสูง และ ภาวะอ้วน

ปัจจัยที่มีผลลดความเสี่ยงได้แก่

  • จำนวนบุตรที่มาก การศึกษาพบว่า จำนวนที่มากเกินสามคน พบความเสี่ยงการเกิดกล้ามเนื้องอกมดลูกลดลงถึง 5 เท่า 2
  • การใช้ยาคุมกำเนิดแบบฮอร์โมน

ลักษณะอาการ

อาการของกล้ามเนื้องอกมดลูกเป็นได้ตั้งแต่ไม่มีอาการไปจนถึงมีอาการมาก อาการแสดงอาจแตกต่างกันขึ้นอยู่กับชนิด ขนาดของก้อน จำนวนของก้อน โดยอาการเลือดระดูออกมากและออกนาน เป็นอาการที่พบได้บ่อยที่สุด เป็นผลตามมาของการที่มดลูกมีขนาดใหญ่ขึ้นจากกล้ามเนื้องอกมดลูก อาการเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดจากกล้ามเนื้องอกมดลูก สามารถเรียกได้ว่า AUB-L อาการที่พบได้บ่อยอีกประการคืออาการจากการกดเบียดในอุ้งเชิงกราน เช่น อาการปัสสาวะบ่อยจากการกดเบียดกระเพาะปัสสาวะ ท้องผูกขับถ่ายลำบากจากการกดเบียดลำไส้ใหญ่ทางด้านหลัง เป็นต้น ผู้ป่วยที่เข้าภาวะหมดระดูมักอาการบรรเทาลง เนื่องจากก้อนมักฝ่อลงไป แต่บางรายอาจมีอาการกลับเป็นอีกได้ จากการใช้ฮอร์โมน

วินิจฉัย

การวินิจฉัยกล้ามเนื้องอกมดลูกเบื้องต้นเริ่มจากการซักประวัติ ตรวจร่างกายโดยเฉพาะการตรวจภายใน การตรวจพิเศษเพิ่มเติมโดยเฉพาะการตรวจอัลตราซาวน์ทางช่องคลอด มีประโยชน์มากในการประเมินลักษณะของกล้ามเนื้องอกมดลูก เช่น saline infusion sonohysterography สามารถช่วยแยกระหว่างกล้ามเนื้องอกมดลูกชนิด submucous ที่ 0,1 และ 2 ได้ การส่องกล้องตรวจโพรงมดลูก (Hysteroscope) ช่วยวินิจฉัยชนิด 2 และ 3 ได้ หรือการส่งตรวจทางรังสีอื่นๆ เช่น MRI มีความแม่นยำสูง สามารถช่วยวินิจฉัยเนื้องอกล้ามเนื้อมดลูกชนิด 4และ 5 ได้ นอกจากนั้นยังช่วยระบุตำแหน่งเนื้องอก ดูเส้นเลือดและ degeneration ได้ แต่เนื่องจากมีค่าใช้จ่ายค่อนข้างสูง จึงพิจารณาเลือกใช้เป็นรายๆไป

ก่อนวินิจฉัยว่าเป็นเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก จะต้องแยกจากโรคหรือภาวะดังต่อไปนี้

  • การตั้งครรภ์ การตรวจพบมดลูกโต หรือคลำได้มดลูกโตบางส่วน อาจแยกย้ายจากการตั้งครรภ์ ควรทำ pregnancy test ในผู้ป่วยที่สงสัย
  • มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก ในรายที่มาพบแพทย์ด้วยเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด ควรได้รับการวินิจฉัยแยกโรคด้วยการขูดมดลูกตรวจ
  • Malignant sarcoma อาจพิจารณาลักษณะของเนื้องอกจากภาพอัลตราซาวน์หรือภาพรังสีอื่นๆ เพื่อช่วยประกอบการวินิจฉัย

การรักษา

การรักษาเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก มีความหลากหลาย ขึ้นอยู่กับอาการและความรุนแรงของผู้ป่วย อายุ และความต้องการมีบุตร การเลือกวิธีการรักษา ต้องเลือกโดยพิจารณาจากผู้ป่วยเป็นสำคัญ มีการแนะนำข้อดีข้อเสียและวางแผนร่วมกันกับผู้ป่วย

  1. การเฝ้าสังเกตอาการ (Expectant management) ในผู้ป่วยที่พบกล้ามเนื้องอกมดลูกโดยบังเอิญ ไม่มีอาการและไม่มีปัญหาใดๆ การสังเกตอาการเป็นทางเลือกที่เหมาะสม มีการศึกษาเทียบกันในกลุ่มผู้ป่วยที่ไม่มีอาการ ได้รับการรักษาแบบสังเกตุอาการไปก่อน เทียบกับกลุ่มที่ได้รับหัตถการรักษา ผลลัพธ์การรักษาในด้านลักษณะและปริมาณเลือดประจำเดือนที่ออก ระดับ hemoglobin ในเลือด และขนาดก้อนเนื้องอกมดลูกไม่เปลี่ยนแปลงในช่วงระยะเวลา 1 ปี3 ในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการ สามารถแนะนำให้สังเกตอาการไปก่อนได้ในระยะยาวและสามารถแนะนำผู้ป่วยให้กลับมารักษาเมื่อมีอาการได้ เหมาะกับผู้ป่วยที่ใกล้หมดประจำเดือน โดยทั่วไปแล้วเมื่อเข้าสู่วัยหมดประจำเดือน หากไม่ได้รับฮอร์โมนบำบัดก้อนมักจะเล็กลง
  2. การรักษาด้วยยา (Medical management) แนวทางการรักษาด้วยยามีจุดประสงค์ทั้งเพื่อลดอาการเลือดประจำเดือนออกมา และ ทั้งลดขนาดของก้อนเนื้องอกมดลูก การรักษาด้วยยาบางประการสามารถใช้ได้ระยะยาว บางประการใช้เพียงช่วงระยะเวลาหนึ่งเพื่อประสงค์ลดขนาดของก้อนเพื่อนำไปสู่การรักษาด้วยวิธีอื่นเช่น การผ่าตัด หรือรอเวลาเพื่อเข้าสู่ระยะวัยหมดประจำเดือน การรักษาด้วยยาไม่มี 1st line therapy แต่ควรพิจารณาเลือกใช้ยาตามความเหมาะสม อาการของผู้ป่วย และเป้าหมายในการรักษา
    1. การรักษาด้วยยาเพื่อลดอาการเลือดออก (bleeding symptom)
  • GnRH antagonist: การใช้ GnRH antagonist ร่วมกับ add-back therapy สามารถใช้เพื่อรักษาอาการประจำเดือนออกมากได้นานถึง 2 ปี โดยกลไลยับยั้งฮอร์โมน gonadotropin และ ovarian sex hormones โดยการใช้ Elagolix 300 mg twice daily ร่วมกับ add-back therapy ด้วย Estradiol 1 mg และ norethindrone acetate 0.5 mg ซึ่ง FDA ได้รับรองให้สามารถใช้เพื่อรักษาอาการเลือดออกมากจากผลของกล้ามเนื้องอกมดลูกได้ โดยการใช้ add-back therapy เพื่อลดผลข้างเคียงของภาวะ hypoestrogenic state เช่น อาการร้อนวูบวาบ การเพิ่มปริมาณไขมันในกระแสเลือด มวลกระดูกลดลง เป็นต้น โดยมีการศึกษาพบว่าภายใน 12 เดือน ปริมาณเลือดที่ออกลดลงเหลือน้อยกว่า 80 มิลลิลิตรต่อเดือนถึง 87.9 % และอาการดีขึ้นได้ตั้งแต่เริ่มใช้ยาในเดือนแรกๆ 4
  • Levonorgestrel-Releasing intrauterine devices การใช้ห่วงอนามัยมีกลการลดปริมาณเลือดระดูได้จาก decidualization and atrophy of endometrium โดยเห็นผลทั้งในผู้ป่วยที่เลือดออกมาจากสาเหตุของกล้ามเนื้องอกมดลูกและสาเหตุอื่นๆ การศึกษาพบว่าผู้ป่วยที่ใส่ห่วงอนามัยมีปริมาณเลือดที่ลดลงชัดเจนหลังใส่ 3 เดือน โดย 40% ของผู้ป่วยเกิดภาวะ amenorrhea และ 95% มีผล hemoglobin level เพิ่มขึ้น5 ปัญหาของการใส่ห่วงอนามัยพบมากในรายที่มีก้อนในมดลูกจนทำให้โพรงมดลูกมีลักษณะเปลี่ยนไป (uterine distortion) ทำให้ห่วงอนามัยหลุดออกจากโพรงมดลูก
  • Contraceptive steroid hormones ยาเม็ดคุมกำเนิดยอมรับใช้กันในการช่วยลดปริมาณเลือดประจำเดือนในรายที่ไม่ใช่สาเหตุจากกล้ามเนื้องอกมดลูก แต่ก็ยังพิจารณาใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดในการลดปริมาณเลือดประจำเดือนในผู้ป่วยกล้ามเนื้องอกมดลูก ถึงแม้ปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาที่ชัดเจน การศึกษาเปรียบเทียบการใช้ยาคุมกำเนิดเทียบกับการใช้ห่วงอนามัยในผู้ป่วยที่มีกล้ามเนื้องอกมดลูกขนาดน้อยกว่า 5 เซนติเมตรพบว่า การใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดสามารถช่วยลดปริมาณเลือดประจำเดือนได้ แต่ไม่เท่ากับการใช้ห่วงอนามัย6 ส่วน Depot medroxyprogesterone acetate พบว่าช่วยเรื่องลดปริมาณเลือดประจำเดือนได้เช่นกัน7
  • Tranexamic acid ออกฤทธิ์ antifibrinolytic agents ป้องกัน fibrin degradation สามารถช่วยลดปริมาณเลือดได้เช่นกัน
    1. การรักษาด้วยยาเพื่อลดอาการเลือดออก (bleeding symptom) และลดขนาดก้อน (uterine enlargement)
    • GnRH agonist with or without add-back therapy แนะนำสำหรับ short-term treatment เพื่อลดขนาดก้อนสำหรับการรักษาด้วยหัตถการต่อไป (bridge to other treatment) GnRH agonist ทำให้เกิด hypogonadism ทำให้ปริมาณประจำเดือนลดลงจนถึงไม่มีประจำเดือน ผลการรักษาด้วย GnRH agonist มีผลทั้งลดปริมาณประจำเดือน ลดอาการปวดประจำเดือน ลดขนาดกล้ามเนื้องอกมดลูก เพิ่มคุณภาพชีวิต เมื่อหยุดให้ยา GnRH agonist ขนาดก้อนจะกลับมาเท่าเดิมในช่วงระยะ 3-9 เดือนหลังหยุด จึงนิยมใช้เป็นยาก่อนผ่าตัดเพื่อช่วยลดขนาดของก้อนเพื่อ minimal invasive surgical route เพื่อลด morbidity and mortality นอกจากนี้การใช้ GnRH agonist ก่อนการผ่าตัดยังช่วยเรื่องเพิ่ม hemoglobin level โดยเฉลี่ย 0.88 g/dL เนื่องจากผลของ hypoestrogenic state การใช้ GnRH agonist พิจารณาใช้ได้ไม่เกิน 6 เดือนในกรณีไม่มี add-back therapy และ 12 เดือนสำหรับร่วมกับ add-back therapy1
    • Selective progesterone Receptor modulators เช่น ulipristal acetate มีผลยับยั้งการตกไข่ มีประสิทธิภาพในการรักษา AUB-L ใช้ระยะสั้น แต่เนื่องจากพบผลข้างเคียงจากการรักษา เช่น ภาวะตับวายรุนแรง ขณะนี้ FDA จึงยังไม่ได้ยอมรับให้รักษาแพร่หลาย ส่วน mifepristone เป็น progesterone antagonist พบว่าสามารถช่วยลดขนาดของเนื้องอกได้ แต่ข้อมูลยังค่อนข้างจำกัดอยู่
  1. การรักษากล้ามเนื้องอกมดลูกด้วยหัตถการ
    1. Uterine artery embolization เป็นทางเลือกแนะนำให้ผู้ป่วยที่ต้องการ uterine preservation และต้องการรักษากล้ามเนื้องอกมดลูก แต่ผลด้าน reproductive outcome นั้นยังค่อนข้างจำกัด เทคนิคการทำโดยการใส่สายสวนผ่านเส้นเลือด femoral artery ผ่านไปยัง uterine artery ใช้ embolic agents เพื่อทำให้เนื้องอกเกิด devascularization and involution จากการติดตามพบว่าสามารถช่วยลดขนาดของเนื้องอกมดลูกและขนาดของมดลูกได้นานถึง 5 ปี ลดปริมาณเลือดออก เพิ่มคุณภาพชีวิตเทียบได้กับการผ่าตัด เป็นเทคนิครุกล้ำน้อย เจ็บปวดน้อยกว่า เสียเลือดระหว่างทำหัตถการน้อย ระยะนอนโรงพยาบาลสั้น แต่ยังมีความเสี่ยงในการต้องกลับมา reintervention ด้วยหัตถการลุกล้ำอื่นๆสูงถึง 19-38% 3 ในช่วง 2-5 ปีหลังทำหัตถการ เทียบเป็น 2-5 เท่าเทียบกับการทำการผ่าตัด นอกจากนั้นยังมีความเสี่ยงในการเกิด minor complication มากกว่า เช่น อาการปวด ไข้ อาการคลื่นไส้อาเจียน รวมถึงมีความเสี่ยงการเกิด postembolization syndrome ตกขาวปนเลือด การติดเชื้อบริเวณอุ้งเชิงกราน เป็นต้น

ผลของ UAE ด้าน reproductive outcome นั้นยังจำกัด บางการศึกษาพบว่าไม่มีผลต่อ ovarian reserve แต่บางการศึกษาพบว่า UAE เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด pregnancy loss, postpartum hemorrhage เป็นต้น

    1. Radiofrequency ablation โดยทำผ่านการส่องกล้อง (laparoscopic radiofrequency ablation) เป็นเทคนิคที่ FDA ยอมรับ ในผู้ป่วยที่ต้องการ uterine preservation แต่ข้อมูลด้าน reproductive outcome ยังจำกัด นอกจากนี้ RFA สามารถทำได้ทั้งทาง transvaginal และ trancscervical approach โดยใช้ ultrasound-guided การทำ RFA กลไกคือกระตุ้นการเกิด coagulative necrosis โดยผลการศึกษาพบว่าสามารถลดขนาดเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกได้ 32-66% ที่ 12 เดือน และอุบัติการณ์การ reintervention ที่ 3 ปีอยู่ที่ 11.5 %8 ปัจจุบันการทำ RFA ยังไม่แพร่หลายมากนักเนื่องจากต้องใช้เทคโนโลยีและผู้เชี่ยวชาญ
    2. Focused ultrasound การใช้คลื่นอัลตราซาวน์เฉพาะที่เป็นเทคนิคใหม่ที่มีการลุกล้ำน้อย ใช้ multiple high-intensity ultrasound wave เพื่อให้เกิด coagulative necrosis ที่บริเวณกล้ามเนื้องอกมดลูก ปัจจุบัน MR-guided focused ultrasound ได้รับการยอมรับ FDA อย่างไรก็ตาม ความเสี่ยงในการ reintervention ก็สูงถึง 53.9% ในช่วง 5 ปี
    3. Endometrial ablation ณ ปัจจุบัน ยังมีข้อมูลจำกัดและยังไม่ได้เป็นที่ยอมรับเรื่องการรักษา AUB-L
  1. การรักษาด้วยการผ่าตัด ทางเลือกการรักษาด้วยการผ่าตัด อาจพิจารณาในรายที่มีเลือดระดูออกมาก หรือมีอาการกดเบียดอวัยวะข้างเคียงมาก ไม่แน่ใจเรื่องการวินิจฉัย หรือก้อนโตเร็ว ในวัยหมดระดู โอยพิจารณาเลือกการรักษาโดยดูความต้องการ uterine preservation or future pregnancy GnRH agonist มีบทบาทสำคัญในการช่วยลดขนาดของเนื้องอกมดลูกก่อนการผ่าตัด รวมถึงการเตรียมตัวก่อนการผ่าตัดของผู้ป่วย เช่น hemoglobin level ก็มีส่วนสำคัญในการลด morbidity and mortality การพิจารณาผ่า มีทางเลือก ดังนี้
    1. Myomectomy เลือกผ่าตัดเฉพาะก้อนเนื้องอกมดลูก เพื่อ uterine preservation เพื่อเป้าหมายการตั้งครรภ์ในอนาคต โดยการผ่าตัดสามารถทำได้ทั้งทาง Laparoscopic, robotic or laparotomy (abdominal) technique โดยมีความเสี่ยงในการเสียเลือดและเติมเลือดเท่ากัน เฉลี่ยที่ 0-5% การใช้ dilute vasopressin สามารถลดการเสียเลือดในระหว่างการผ่าตัดได้ โอการการตั้งครรภ์มีความแตกต่างกันขึ้นอยู่กับชนิดของก้อนเนื้องอกมดลูก โดยการศึกษาพบว่า submucous type มีโอกาสตั้งครรภ์สูงกว่า subserosal และ intramural type อย่างไรก็ตามหลังการทำ myomectomy โอกาสกลับเป็นซ้ำมีสูงถึง 25% ที่ 40 เดือนหลังผ่าตัด
      • Abdominal myomectomy พิจารณาในรายนี้ก้อนค่อนข้างใหญ่ ไม่สามารถผ่าตัดทางช่องคลอดได้
      • Vaginal myomectomy เหมาะกับเนื้องอกที่มีลักษณะยื่นพ้นปากมดลูกออกมา ก้อนเล็ก
      • Hysteroscopic myomectomy เหมาะกับ submucous type สามารถทำเป็น outpatient procedure ฟื้นตัวง่าย reintervention rate ประมาณ 7%
      • Laparoscopic myomectomy อาศัยความชำนาญ มีโอกาสต้องเปลี่ยนการผ่าตัดเป็นเปิดหน้าท้องถึง 4.5 เท่า ถ้าขนาดก้อนใหญ่มากกว่า 5 เซนติเมตร และดูเข้าถึงค่อนข้างยาก
    2. Hysterectomy ถือเป็น definitive surgery สำหรับการรักษา AUB-L และอาการกดเบียดอวัยวะข้างเคียง ในผู้ป่วยที่ไม่ต้องการมีบุตรในอนาคต ข้อดีคือ สามารถเพิ่ม hemoglobin level , quality of life และ improve pressure symptom ข้อพิจารณาคือบางราย พิจารณาตัด oophorectomy ร่วมด้วย โดยการศึกษายังไม่สามารถสรุปได้ถึง cardiovascular risk ในรายที่ตัด oophorectomyร่วมด้วย แต่พบว่าไม่มีผลด้านการเพิ่มความเสี่ยงด้าน cardiovascular disease ในรายที่ovarian preservation

การพิจารณา route of surgery ขึ้นอยู่กับขนาดของก้อน ลักษณะของ vagina ความชำนาญของผู้ผ่าตัด และความพร้อมของเครื่องมือร่วมด้วย

เอกสารอ้างอิง

1. Management of Symptomatic Uterine Leiomyomas: ACOG Practice Bulletin, Number 228. Obstet Gynecol. 2021;137(6):e100-e15.
2. Pavone D, Clemenza S, Sorbi F, Fambrini M, Petraglia F. Epidemiology and Risk Factors of Uterine Fibroids. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2018;46:3-11.
3. Hartmann KE, Fonnesbeck C, Surawicz T, Krishnaswami S, Andrews JC, Wilson JE, et al. AHRQ Comparative Effectiveness Reviews. Management of Uterine Fibroids. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2017.
4. Simon JA, Al-Hendy A, Archer DF, Barnhart KT, Bradley LD, Carr BR, et al. Elagolix Treatment for Up to 12 Months in Women With Heavy Menstrual Bleeding and Uterine Leiomyomas. Obstet Gynecol. 2020;135(6):1313-26.
5. Grigorieva V, Chen-Mok M, Tarasova M, Mikhailov A. Use of a levonorgestrel-releasing intrauterine system to treat bleeding related to uterine leiomyomas. Fertil Steril. 2003;79(5):1194-8.
6. Sayed GH, Zakherah MS, El-Nashar SA, Shaaban MM. A randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a low-dose combined oral contraceptive for fibroid-related menorrhagia. Int J Gynaecol Obstet. 2011;112(2):126-30.
7. Venkatachalam S, Bagratee JS, Moodley J. Medical management of uterine fibroids with medroxyprogesterone acetate (Depo Provera): a pilot study. J Obstet Gynaecol. 2004;24(7):798-800.
8. Lin L, Ma H, Wang J, Guan H, Yang M, Tong X, et al. Quality of Life, Adverse Events, and Reintervention Outcomes after Laparoscopic Radiofrequency Ablation for Symptomatic Uterine Fibroids: A Meta-Analysis. J Minim Invasive Gynecol. 2019;26(3):409-16.

 

 

Read More

การตั้งครรภ์ในวัยรุ่น (Teenage pregnancy)

พ.ญ.อุษมา ช้อนนาค
รศ.ดร.นพ. วีรวิทย์ ปิยะมงคล


คำจำกัดความ

การตั้งครรภ์ในวัยรุ่น หมายถึง การตั้งครรภ์ในสตรีที่มีอายุระหว่าง 10-19 ปี โดยถืออายุ ณ เวลาที่คลอดบุตร ซึ่งในบางการศึกษาจะแบ่งเป็นช่วงวัยรุ่นตอนต้น คือ อายุ 10-14 ปี และช่วงวัยรุ่น คืออายุ 15-19 ปี (1)

โดยปัจจัยเสี่ยงของการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นนั้นเกิดจากปัจจัยหลายด้าน เช่น การคุมกำเนิดที่ไม่เหมาะสม การศึกษาต่ำ การที่เริ่มมีเพศสัมพันธ์เร็ว การเข้าถึงทางการแพทย์ไม่ดี ความเชื่อทางศาสนา หรือการที่มีประวัติครอบครัวตั้งครรภ์เมื่อวัยรุ่น

อุบัติการณ์

จากการเก็บข้อมูลทั่วโลกในปี พ.ศ.2558-2564 พบว่ามีสตรีวัยรุ่นที่อายุต่ำกว่า 18 ปีคลอดบุตรอยู่ประมาณ 15 เปอร์เซ็นต์ ซึ่งในประชากรกลุ่มนี้ประมาณ 90 เปอร์เซ็นต์เกิดขึ้นในประเทศที่กำลังพัฒนา (1,2)

สถานการณ์การตั้งครรภ์วัยรุ่นปัจจุบัน ข้อมูลของประเทศสหรัฐอเมริกาในปี พ.ศ. 2563 พบว่าอัตราการตั้งครรภ์ในกลุ่มประชากรวัยเจริญพันธ์นั้นลดลงอย่างต่อเนื่องตั้งแต่ปี พ.ศ.2550 และอัตราการตั้งครรภ์ในกลุ่มประชากรวัยรุ่นนั้นลดลงเช่นเดียวกัน ซึ่งมีอัตราการตั้งครรภ์อยู่ที่ 15.4 ต่อกลุ่มวัยรุ่นที่อายุ 15-19 ปี 1,000 ราย ซึ่งลดลง 8 เปอร์เซ็นต์เมื่อเทียบกับปีก่อนหน้า และลดลง 75 เปอร์เซ็นต์เมื่อเทียบกับปี พ.ศ. 2534 ที่พบว่ามีอัตราการตั้งครรภ์สูงที่สุดคือ 61.8 โดยพบว่ามีการตั้งครรภ์ซ้ำอย่างน้อยเป็นการตั้งครรภ์ครั้งที่สองในกลุ่มวัยรุ่นนี้ประมาณ 15 เปอร์เซ็นต์ (3)

Chart, line chart Description automatically generated

ภาพที่ 1: แสดงอัตราการคลอดบุตรในกลุ่มประชากรวัยเจริญพันธุ์ของประเทศสหรัฐอเมริกา (3)

ภาพที่ 2: แสดงอัตราการคลอดบุตรในกลุ่มประชากรแต่ละช่วงอายุของประเทศสหรัฐอเมริกา (3)

สำหรับสถานการณ์ในประเทศไทย ข้อมูลของกรมอนามัยพบว่า การมีเพศสัมพันธ์ของวัยรุ่นมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น และอายุที่เริ่มมีเพศสัมพันธ์น้อยลงไป ต่อ 1000 คน ในกลุ่มวัยรุ่นอายุ 15-19 ปี

ข้อมูลจากกรมอนามัย ในปี พ.ศ.2563 (4) พบว่าอัตราการคลอดบุตรในกลุ่มตั้งครรภ์วัยรุ่นอยู่ที่ 28.7 ต่อวัยรุ่นอายุ 15-19 ปีจำนวน 1,000 ราย ซึ่งมีแนวโน้มลดลงเช่นเดียวกับแนวโน้มของโลก ซึ่งสาเหตุเกิดจากการที่วัยรุ่นมีการคุมกำเนิดอย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น และการสอนเกี่ยวกับเรื่องเพศให้กับวัยรุ่นมากขึ้น โดยข้อมูลในจังหวัดเชียงใหม่ในปี พ.ศ. 2563 พบว่าจำนวนหญิงตั้งครรภ์ในกลุ่มอายุ 15-19 ปี มีอัตราการคลอดอยู่ที่ 28.69 ต่อวัยรุ่นอายุ 15-19 ปีจำนวน 1,000 ราย ซึ่งมีจำนวนลดลงเมื่อเทียบจากปี พ.ศ. 2561 และปี พ.ศ. 2562 อยู่ที่ 16 และ 7.8 เปอร์เซ็นต์ตามลำดับ

ซึ่งเป็นสัญชาติไทยจำนวน 52.9% และเป็นสัญชาติอื่นร่วมกับกลุ่มชนเผ่าต่างๆ อีกจำนวน 47.1%

แม้ว่าอัตราการตั้งครรภ์ในกลุ่มวัยรุ่นจะลดลงเนื่องจาก การศึกษาที่ดีขึ้น การเข้าถึงการแพทย์ที่ดีขึ้น และการคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพมากขึ้น แต่อย่างไรก็ตาม ปัญหาการตั้งครรภ์นั้นส่งผลกระทบต่อการใช้ชีวิตของวัยรุ่น โดยมีการวัดเป็น การสูญเสียปีสุขภาวะ หรือ Disability-Adjusted Life Years (DALY) ซึ่งเป็นการวัดการสูญเสียสุขภาวะเป็นจํานวนปี ชีวิตที่ปรับด้วยพิการ มีหน่วยเป็น DALY แทนจํานวนราย พบว่าการตั้งครรภ์ในกลุ่มวัยรุ่นนั้นเป็นสาเหตุ 1 ใน 5 อันดับของการสูญเสียปีสุขภาวะ และการเสียชีวิตของประชากรวัยรุ่นอายุ 15-19 ปี (2)

ผลกระทบต่อการตั้งครรภ์ต่อวัยรุ่น

ด้านมารดา

  1. ภาวะความดันโลหิตสูงระหว่างการตั้งครรภ์ (Pregnancy induced hypertension)

มีการศึกษาข้อมูลแบบ meta-analysis และ systemic review ขนาดใหญ่ เก็บข้อมูลจำนวน 70 งานวิจัย ผู้เข้าร่วมเป็นประชากรวัยรุ่นทั่วโลก จำนวน 291,247 ราย ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2512 ซึ่งจากศึกษาข้อมูลนี้พบว่า การตั้งครรภ์ในวัยรุ่นนั้นเกิดภาวะครรภ์เป็นพิษขึ้น 6.7% ซึ่งมีความเกี่ยวเนื่องกับเศรษฐานะที่ยากจน(6) และมีงานวิจัยที่กล่าวถึงโอกาสการเกิดความดันโลหิตสูง ที่เพิ่มขึ้นในวัยรุ่นเมื่อเทียบกับสตรีตั้งครรภ์ที่อายุมากกว่า โดยมีการพูดถึงสาเหตุที่เกิดจากการเจริญของมดลูกไม่เต็มที่(7) การเจริญของเส้นเลือดและรกที่ไม่ดี ทำให้เพิ่มอัตราการเกิดความดันโลหิตสูงในวัยรุ่นขึ้น 2.29 เท่า(7) แต่อย่างไรก็ตามมีอีกหลายงานวิจัยที่พบว่าไม่ได้แตกต่างกัน (8)

  1. ภาวะโลหิตจาง (Anemia)

ภาวะโลหิตจาง เป็นปัญหาสำคัญที่พบได้อย่างกว้างขวาง จากการศึกษาแบบ meta-analysis เปรียบเทียบกับสตรีที่อายุมากกว่า 20 ปี พบว่า relative risk เป็น 2.57 (9) สำหรับประเทศกำลังพัฒนาพบว่ามีอุบัติการณ์ของภาวะโลหิตจางในทั้งสองกลุ่มเท่า ๆ กัน แต่ความรุนแรงต่างกัน โดยส่วนใหญ่เกิดจากภาวะทุพโภชนาการ โดยเฉพาะขาดธาตุเหล็ก folic acid การติดเชื้อมาลาเรีย การมีพยาธิในลำไส้ แต่ในประเทศไทยภาวะโรคเลือดจางธาลัสซีเมีย ก็เป็นอีกสาเหตุของภาวะซีดซึ่งอุบัติการณ์แตกต่างกันไปในแต่ละภูมิภาค(10)

  1. โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (sexual transmitted disease)

สำหรับในสตรีวัยรุ่นเป็นวัยที่มีพฤติกรรมทางเพศสม่ำเสมอ มีปัจจัยเสี่ยงต่อการติดเชื้อเอชไอวีและโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่น ๆ เช่น ซิฟิลิส หนองใน เป็นต้น ได้มากขึ้น ทั้งนี้การตั้งครรภ์อาจส่งผลกระทบต่อสุขภาพมารดาและทารก และเพิ่มโอกาสการติดเชื้อจากแม่สู่ลูก ถ้าไม่ได้รับการดูแลรักษาอย่างเหมาะสม(11)

  1. การเกิดภาวะทุพลภาพและเสียชีวิตของมารดา (morbidity and mortality)

พบภาวะทุพพลภาพและการตายของมารดาในประเทศกำลังพัฒนาได้สูงกว่าในประเทศพัฒนาแล้ว ซึ่งพบในหญิงตั้งครรภ์วัยรุ่นได้มากกว่า สาเหตุเกิดจากการตกเลือดหลังคลอด การติดเชื้อในมดลูก และหากไม่ได้รับการฝากครรภ์จะพบอุบัติการณ์เหล่านี้ได้มากขึ้น(12) ปัจจัยส่งเสริมอื่นๆได้แก่ การมีเศรษฐสถานะต่ำ ระดับการศึกษา ความพร่องในการรับบริการสุขภาพ และการทำแท้งที่ไม่ปลอดภัย จากอุบัติการณ์พบว่าในกลุ่มวัยรุ่นที่ตั้งครรภ์อายุ 15-19 ปี มีการทำแท้งประมาณ 29% และจากการรวบรวมของสาธารณะสุขจังหวัดเชียงใหม่พบว่า การทำแท้งประมาณ 36% ในกลุ่มตั้งครรภ์วัยรุ่น(5)

ด้านทารก

  1. การคลอดก่อนกำหนด (preterm birth)

การตั้งครรภ์ในวัยรุ่นพบว่า เกิดการคลอดกำหนดมากขึ้น เปรียบเทียบกับหญิงตั้งครรภ์ที่อายุ 20-30 สัปดาห์ โดยเกิดจากหลากหลายสาเหตุ ซึ่งเชื่อว่าเกิดจากการเจริญเติบโตที่ไม่เต็มที่ของวัยรุ่น ซึ่งมีความเกี่ยวข้องกับการดูแลในระยะฝากครรภ์ที่น้อยกว่าปกติ และการฝากครรภ์ช้า(11)

  1. ทารกน้ำหนักน้อย (low birth weight)

ภาวะทารกน้ำหนักตัวน้อย เป็นผลเกี่ยวเนื่องมาจากภาวะการคลอดก่อนกำหนด ซึ่งในกลุ่มที่ตั้งครรภ์ในวัยรุ่น พบว่ามีอุบัติการณ์การเกิดทารกกลุ่ม extremely low birth weight (น้ำหนักตัวน้อยกว่า 1,000 กรัม) มากขึ้น(11)

  1. อัตราตายปริกำเนิด (stillbirth)

อัตราตายปริกำเนิดจะเพิ่มขึ้นในสตรีตั้งครรภ์วัยรุ่น จากรายงานส่วนใหญ่ในประเทศที่พัฒนาแล้วและกำลังพัฒนา มีรายงานพบว่าอัตราการเกิดการตายปริกำเนิด เพิ่มขึ้น 4 เท่า ในสตรีตั้งครรภ์วัยรุ่นอายุ 10-14 ปี และอัตราการเกิดการตายปริกำเนิด เพิ่มขึ้นร้อยละ 50 ในกลุ่มสตรีตั้งครรภ์วัยรุ่นอายุ 15-19 ปี(12) ซึ่งเป็นผลจากการคลอดก่อนกำหนด ทารกน้ำหนักน้อย(11)

การดูแลสตรีตั้งครรภ์วัยรุ่น

ระยะก่อนคลอด

ในช่วงระยะก่อนคลอด เป็นช่วงที่สามารถลดภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิดขึ้นในการตั้งครรภ์ได้ ซึ่งคือการดูแลในช่วงฝากครรภ์ ให้ดี แต่ปัญหาที่พบคือการมาฝากครรภ์ช้าและการไม่มาฝากครรภ์ ซึ่งควรให้การดูแลดังนี้

  • การให้คำแนะนำเกี่ยวกับภาวะโภชนาการอย่างเหมาะสม เช่น การได้รับธาตุเหล็กที่เหมาะสม ซึ่งในหญิงตั้งครรภ์ควรได้รับธาตุเหล็กวันละ 27 มิลลิกรัม เพื่อลดการเกิดภาวะซีดระหว่างการตั้งครรภ์ และในกลุ่มวัยรุ่นควรได้รับแคลเซียม 1,300 มิลลิกรัมต่อวัน (14)
  • การตรวจหาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ และการติดเชื้อเอชไอวี เพื่อที่จะให้การรักษาได้เร็วที่สุดและลดการติดเชื้อจากแม่สู่ลูก
  • มีการคัดกรองเรื่องการใช้สารเสพติด การสูบบุหรี่ เพื่อลดความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนทางสูติศาสตร์ เช่น รกลอกตัวก่อนกำหนด คลอดก่อนกำหนด เป็นต้น เนื่องจากมีการรายงานว่าในกลุ่มสตรีตั้งครรภ์วัยรุ่นมีอัตราการสูบบุหรี่มากกว่าสตรีตั้งครรภ์ที่มีอายุมากกว่า (15)
  • ติดตามการเจริญเติบโตของทารกทั้งจากการตรวจร่างกาย และการตรวจอัลตราซาวน์ติดตามน้ำหนัก
  • การให้คำแนะนำเกี่ยวกับการนับลูกดิ้น การสังเกตอาการของการเจ็บครรภ์คลอด
  • การดูแลสภาพจิตใจ ให้กำลังใจและคำปรึกษากับการเปลี่ยนแปลงทางร่างกายและจิตใจระหว่างการตั้งครรภ์

ระยะคลอด

การดูแลสตรีตั้งครรภ์วัยรุ่นในระยะคลอด ไม่แตกต่างจากสตรีตั้งครรภ์ทั่วไป จากการศึกษาส่วนใหญ่พบว่า ภาวะแทรกซ้อนในช่วงคลอดของสตรีตั้งครรภ์วัยรุ่นน้อยกว่าในผู้ใหญ่ ซึ่งมักเป็นภาวะแทรกซ้อนทางสูติกรรมในระหว่างการตั้งครรภ์ เช่น ภาวะความดันโลหิตสูง ภาวะโลหิตจาง เป็นต้น (8)

มีการรายงานเรื่องช่องทางคลอด(16) พบว่า ในสตรีตั้งครรภ์วัยรุ่นมีอัตราการไปผ่าตัดคลอดน้อยกว่าในสตรีตั้งครรภ์ผู้ใหญ่ ซึ่งข้อบ่งชี้ที่ทำให้ต้องไปผ่าตัดคลอดคือ การเกิดภาวะศีรษะของทารกไม่ได้สัดส่วนกับเชิงกรานมารดา (cephalopelvic disproportion) รองลงมาคือ การเกิดภาวะเครียดของทารกในครรภ์

ระยะหลังคลอด

  • การให้คำแนะนำ และกระตุ้นให้สตรีวัยรุ่นเลี้ยงลูกด้วยน้ำนมมารดา
  • การประเมินภาวะโภชนาการหลังคลอด เช่น การรับประทานธาตุเหล็กเสริม และการเลือกรับประทานอาหารที่มีคุณค่าทางโภชนาการเพียงพอ เนื่องภาวะซีดยังเป็นปัญหาต่อเนื่องจนถึงช่วงหลังคลอด และการให้นมทารก
  • การสนับสนุนให้สตรีวัยรุ่นกลับไปเข้าสู่ระบบการศึกษา และส่งเสริมให้มีพฤติกรรมที่เหมาะสมตามวัย
  • การดูแลและประเมินสภาพจิตใจเป็นระยะ เนื่องจากมีการศึกษาพบว่า ในสตรีตั้งครรภ์วัยรุ่นมีการเกิดภาวะซึมเศร้าหลังคลอดได้มากกว่าผู้ใหญ่ประมาณ 2 เท่า ซึ่งเกิดจากหลายปัจจัย เช่น สภาพแวดล้อม การยอมรับของคนในครอบครัวและสังคม การจัดการกับความเครียดที่ไม่เหมาะสม โดยอาการที่จะพบได้คือ มีความเครียดในการเลี้ยงดูบุตรมากขึ้น ไม่มีความสัมพันธ์ที่ดีกับทารก รู้สึกเหนื่อยง่ากว่ายปกติ และรู้สึกไร้ค่า เป็นต้น (17)

การป้องกันการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น

จากการเก็บรวบรวมข้อมูลการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น(3) พบว่า ประมาณ 85% ของการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นเกิดจากการที่ไม่ได้วางแผน และข้อมูลจากกรมอนามัยประเทศไทย(4) พบว่าประมาณ 7.8% ของการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นนั้นเป็นการตั้งครรภ์ซ้ำเป็นครรภ์ที่สอง เพราะฉะนั้นการคุมกำเนิดจึงเป็นการป้องกันที่สำคัญ

การป้องกันปัญหาการตั้งครรภ์ในวัยรุ่นนี้ ต้องอาศัยความร่วมมือจากหลายภาคส่วนทั้งภาครัฐ และภาคเอกชน เช่น มีการให้ความช่วยเหลือและเปิดโอกาสให้กับหญิงตั้งครรภ์กลับเข้าสู่ระบบการศึกษาอีกครั้ง สนับสนุนการเข้าถึงข้อมูลการคุมกำเนิด มีการให้ความรู้เกี่ยวกับเพศศึกษาที่เหมาะสม การสนับสนุนให้มีการคุมกำเนิดหลังคลอดหรือหลังแท้งแก่วัยรุ่น โดยการเยี่ยมบ้านหรือนัดตรวจติดตาม เพื่อลดโอกาสการตั้งครรภ์ซ้ำในวัยรุ่น

การคุมกำเนิด

การคุมกำเนิดมีหลากหลายวิธีการ แต่วิธีการที่เหมาะสมในวัยรุ่น ควรต้องใช้ง่าย ไม่ต้องพบแพทย์บ่อย สามารถคุมกำเนิดได้ระยะยาว ราคาถูก และปลอดภัย

ในคำแนะนำของ American College of Obstetrics and Gynecology (ACOG) แนะนำให้การคุมกำเนิดแบบกึ่งถาวร (Long-acting reversible contraception) เช่น การฝังยาคุมกำเนิด การใส่ห่วงคุมกำเนิด เป็นต้น ซึ่งสามารถคุมกำเนิดได้ระยะเวลานาน และควรเริ่มคุมกำเนิดทันทีหลังคลอด ซึ่งวิธีการนี้ไม่มีผลกระทบกับการให้นมบุตร อีกทั้งควรคุมกำเกิดด้วยวิธีการ dual method คือมีการใช้ถุงยางอนามัยร่วมด้วย เพื่อช่วยลดการติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (18,19)

สำหรับประเทศไทยทางสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติให้สิทธิ์ “วัยรุ่นที่อายุต่ำกว่า 20 ปี สามารถเข้ารับบริการคุมกำเนิดและยุติการตั้งครรภ์อย่างปลอดภัยโดยไม่ต้องเสียค่าใช้จ่าย” ณ สถานบริการในเครือข่ายของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) (20)

สรุป

ปัจจุบันอุบัติการณ์การตั้งครรภ์ในวัยรุ่นมีแนวโน้มลดลง เนื่องจากการสนับสนุนเรื่องของการคุมกำเนิดมากขึ้น และวัยรุ่นเข้าถึงข้อมูลเรื่องเพศศึกษาและการคุมกำเนิดที่มีประสิทธิภาพมากขึ้นเช่นกันอย่างไรก็ตาม การตั้งครรภ์ในวัยรุ่นมักเป็นการตั้งครรภ์ไม่พร้อม และโดยส่วนมากไม่ได้รับการดูแลครรภ์ที่เหมาะสม ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนต่าง ๆ ทั้งต่อหญิงตั้งครรภ์และทารกในครรภ์ เช่น เกิดภาวะความดันโลหิตสูงระหว่างการตั้งครรภ์ได้ประมาณ 6.7% เกิดภาวะซีด มีโอกาสติดเชื้อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์และเกิดภาวะทุพลภาพและเสียชีวิตของมารดาได้มากกว่าการตั้งครรภ์ในผู้ใหญ่ อีกทั้งพบการเพิ่มของอุบัติการณ์การคลอดก่อนกำหนด เพิ่มอัตราการตายปริกำเนิด เพิ่มขึ้นของทารกน้ำหนักตัวน้อย ซึ่งเป็นความเกี่ยวเนื่องมาจากการคลอดก่อนกำหนด

การดูแลสตรีตั้งครรภ์วัยรุ่นในระยะก่อนคลอดอย่างเหมาะสม จะช่วยลดภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นได้ เช่น การได้รับการดูแลในเรื่องของโภชนการอย่างเหมาะสม สามารถช่วยลดการเกิดภาวะซีดได้ การคัดกรองเรื่องโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ การคัดกรองเรื่องการใช้ยาเสพติด เป็นต้น ในระยะหลังคลอดควรมีการกระตุ้นเรื่องการให้นมบุตร การคุมกำเนิดอย่างเหมาะสม ซึ่งแนะนำเป็นการคุมกำเนิดชนิดกึ่งถาวร ร่วมกับการใช้ถุงยางอนามัย และประเมินสภาพจิตใจ เนื่องจากมีโอกาสเกิดการภาวะซึมเศร้าหลังคลอด

เนื่องจากการตั้งครรภ์เป็นปัญหาระดับประเทศ ดังนั้นการป้องกันและแก้ปัญหาการตั้งครรภ์ในวัยรุ่น ต้องอาศัยความร่วมมือจากหลายภาคส่วนเพื่อให้เกิดประสิทธิภาพที่สุด

เอกสารอ้างอิง

  1. Ganchimeg T, Ota E, Morisaki N, et al: Pregnancy and childbirth outcomes among adolescent mothers: a World Health Organization multicountry study. BJOG. 2014, 121 Suppl 1:40-8.
  2. UNICEF: Earlychild bearing. (2021). Acessed: May 10,2022
  3. Osterman, M. J. K., Hamilton, B. E., Martin, J. A., Driscoll, A. K., & Valenzuela, C.P. (2022). Births: Final data for 2020 (National Vital Statistics Reports Volume 70, Number 17). Centers for Disease Control and Prevention.
  4. ข้อมูลหญิงคลอด อายุ 15-19 ปี และข้อมูลประชากรกลางปี พ.ศ. 2553-2563 กองยุทธศาสตร์ และแผนงาน กระทรวงสาธารณสุข ประเทศไทย
  5. ข้อมูลจากรายงานงานอนามัยแม่และเด็ก (ก1ก2) ปี 2564 สำนักงานสาธารณะสุข จังหวัดเชียงใหม่
  6. Macedo, T. C. Prevalence of Preeclampsia and Eclampsia in Adolescent Pregnancy: A Systematic Review and Meta-Analysis of 291,247 Adolescents Worldwide since 1969.
  7. Brosens I, Muter J, Ewington L, Puttermans P, Petraglia F, Brosens JJ, Benagiano G: Adolescent preeclampsia: pathological drivers and clinical prevention. Reprod Sci. 2019, 26:159-71
  8. Zhang T, Wang H, Wang X, et al. The adverse maternal and perinatal outcomes of adolescent pregnancy: a cross sectional study in Hebei, China. BMC Pregnancy Childbirth. 2020;20(1):339.
  9. Scholl TO, Hediger ML, Belsky DH. Prenatal care and maternal health during adolescent pregnancy: a review and meta-analysis. J Adolesc Health 1994 Sep;15(6):444-56.
  10. Sekhar DL, Murray-Kolb LE, Kunselman AR, Weisman CS, Paul IM: Differences in risk factors for anemia between adolescent and adult women. J Womens Health (Larchmt). 2016, 25:505-13.
  11. Marvin-Dowle K, Kilner K, Burley VJ, Soltani H. Impact of adolescent age on maternal and neonatal outcomes in the Born in Bradford cohort. BMJ Open. 2018, 8:e016258.
  12. Conde-Agudelo A, Belizán JM, Lammers C. Maternal-perinatal morbidity and mortality associated with adolescent pregnancy in Latin America: cross-sectional study. Am J Obstet Gynecol. 2005, 192:342-9.
  13. Wilson RE, Alio AP, Kirby RS, Salihu HM. Young maternal age and risk of intrapartum stillbirth. Arch Gynecol Obstet. 2008, 278:231-6.
  14. Institute of Medicine (U.S.).Panel on Micronutrients IoMUSFaNB. Dietary reference intakes for vitamin A, vitamin K, arsenic, boron, chromium, copper, iodine, iron, manganese, molybdenum, nickel, silicon, vanadium, and Zinc. Washington DC: National Academy Press; 2000.
  15. Australian institute of health and welfare. Teenage mothers in Australia 2015. Cat. No. PER 93. Canberra: AIHW, 2018
  16. Uzunov A, Bohiltea R, Munteanu O, Nemescu D, Cirstoiu M. A retrospective study regarding the method of delivery of adolescents in a Romanian Hospital. Exp Ther Med. Published online June 4, 2020.
  17. Goossens G, Kadji C, Delvenne V: Teenage pregnancy: a psychopathological risk for mothers and babies?. Psychiatr Danub. 2015, 27 Suppl 1:S499-503.
  18. Adolescent Pregnancy, Contraception, and Sexual Activity. Committee opinion number 699. ACOG. 2017 May; 129:e142-9
  19. Adolescent Pregnancy, Contraception, and Sexual Activity. Committee opinion number 710. ACOG. 2017 Aug; 130:e74-80
  20. กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข ประเทศไทย

 

 

Read More

วงจรการทำงานของรังไข่ (ovarian cycle)

วงจรการทำงานของรังไข่ (ovarian cycle)

จัดทำโดย : พญ. ธัญธิดา เจียมพจมาน
อาจารย์ที่ปรึกษา : อ.นพ. ณัฐพัชร์ จันทรสกา


การเจริญเติบโตของเซลล์สืบพันธุ์เพศหญิงหรือเซลล์ไข่ (oocyte) เกิดขึ้นตั้งแต่ในระยะตัวอ่อน (fetus) ขณะอยู่ในครรภ์มารดา และมีจำนวนสูงสุดอยู่ที่ 6-7 ล้านฟองเมื่ออายุครรภ์ 20 สัปดาห์ หลังจากนั้นจะมีการฝ่อของทั้ง oogonia และ follicular cell โดยจำนวนจะลดลงเรื่อยๆ จนกระทั่งทารกคลอดจะเหลือจำนวนเซลล์ไข่ 1-2 ล้านฟอง และจะไม่มีการเพิ่มจำนวนของเซลล์ไข่อีก และเมื่อเริ่มเข้าวัยเจริญพันธุ์จะเหลือเซลล์ไข่เพียง 300,000 ฟองที่สามารถตกไข่ได้ และจะมีเซลล์ไข่เพียง 400-500 ฟองเท่านั้นที่จะถูกคัดเลือกให้ตกไข่ต่อไป (1)

เซลล์ไข่ระยะแรก เรียกว่า oogonia ช่วงแรกของการพัฒนาการของเซลล์สืบพันธุ์ในตัวอ่อน (germ cell) จะมีการแยกตัวโดย somatic cell บางส่วนจะเคลื่อนไปอยู่บริเวณ gonadal ridge และเริ่มมีการแบ่งตัวต่อเนื่องแบบ mitosis ต่อมาจะมีการแบ่งตัวแบบ meiosis เมื่ออายุครรภ์ 8 สัปดาห์ และจะหยุดเจริญในระยะ late diplotene of prophase I และหยุดอยู่ระยะนี้กระทั่งมีการตกไข่ (ovulation) โดยกระบวนการหยุด หรือ meiosis stasis นี้ เชื่อว่าเกิดจากสารที่มีชื่อว่า oocyte maturation inhibitor (OMI) สร้างมาจาก granulosa cell โดยจะผ่านเข้าไปที่ oocyte ทาง gap junctions และเมื่อมี LH surge เกิดขึ้น gap junction จะถูกทำลาย ทำให้สาร oocyte maturation inhibitor (OMI) ไปออกฤทธิ์ที่ oocyte ไม่ได้ oocyte จึงไม่มีสารยับยั้งการแบ่งตัว จึงเกิดการแบ่งตัวของ oocyte ต่อไปจนถึง metaphase II และเกิดการตกไข่ (ovulation) นั่นเอง หากมีสเปิร์มมาปฏิสนธิ จะมีการแบ่งตัวต่อจนจบระยะ meiosis II (1)

ในที่นี้จะขอกล่าวถึงการทำงานของรังไข่โดยละเอียดดังนี้

การพัฒนาของฟอลลิเคิล (Folliculogenesis)

การพัฒนาของฟอลลิเคิล สามารถแบ่งได้หลายระยะ ตามลักษณะของเซลล์ ดังนี้

1. Preantral follicles: ระยะที่ยังไม่มีการสร้างของ antrum การเจริญในระยะเริ่มแรกนี้เป็นไปอย่างอิสระ ไม่ขึ้นกับ gonadotropin ประกอบด้วยระยะของ primordial follicles, primary follicles และ secondary follicles

2. Antral follicles: ระยะที่มีสร้างส่วน antrum

ประกอบด้วยระยะของ tertiary และ preovulatory follicles

รูปที่ 1 แสดงการพัฒนาของฟอลลิเคิลในแต่ละระยะ

โดยลักษณะของฟอลลิเคิลในแต่ละระยะของการบวนการพัฒนานั้น มีลักษณะแตกต่างกันดังต่อไปนี้

1. Primordial follicles เซลล์ฟอลลิเคิลมีขนาด 0.03-0.05 มิลลิเมตร

ภายในประกอบด้วย primary oocyte ซึ่งหยุดการแบ่งตัวที่ระยะ prophase I โดยรอบๆจะมี granulosa cell ลักษณะแบนเรียบ จำนวนหนึ่งชั้นล้อมรอบ (1)

รูปที่ 2 แสดงลักษณะของ Primodial follicles

2. Primary follicles เซลล์ฟอลลิเคิลมีขนาดประมาณ 0.1 มิลลิเมตร

ในระยะนี้ granulosa cells ที่ล้อมรอบจากเดิมมีลักษณะแบน จะไปเปลี่ยนไปเป็นรูปลูกบาศก์ (cuboid) แต่ยังคงมีชั้นเดียว โดยลักษณะการเปลี่ยนแปลงที่กล่าวมานี้เป็นลักษณะที่บอกว่า follicle นี้ได้รับการคัดเลือก (follicular recruitment) โดย granulosa cells จะมีการสร้างและหลั่งโปรตีนออกมาเกิดเป็น zona pellucida ล้อมรอบ primary oocyte โดย zona pellucida จะมี gap junction เพื่อให้ granulosa cells และ primary oocyte ยังสามารถแลกเปลี่ยนสารอาหารกันได้ นอกจากนี้ granulosa cells จะมีการสร้าง FSH receptors แต่เนื่องจากในระยะนี้ ยังไม่มีการสร้างเส้นเลือดในฟอลลิเคิล (follicular vascularization) ดังนั้น FSH ที่อยู่ในกระแสเลือด จะยังไม่สามารถได้มาออกฤทธิ์ในระยะนี้ได้ (1)

 

Graphical user interface, text Description automatically generated

รูปที่ 3 แสดงลักษณะของ primary follicles

3. Secondary follicles เซลล์ฟอลลิเคิลมีขนาดประมาณ 0.2 มิลลิเมตร

ระยะนี้มีการเพิ่มจำนวนชั้นของ granulosa cells ร่วมกับมี FSH receptors จำนวนมาก ส่วนของ stromal cell รอบนอกที่สัมผัสกับ granulosa cells และ basal lamina จะมีการเปลี่ยนแปลงเป็น theca cell โดย theca cell จะมี LH receptor และเริ่มมีการสร้างเส้นเลือดขึ้นมา ทำให้เกิด follicular vascularization จึงทำให้ระยะนี้ FSH และ LH ในร่างกายสามารถมาจับกับ receptors ได้ จากที่กล่าวมา จึงสามารถอธิบายได้ว่า ตั้งแต่ early antral follicles พัฒนาไปจนถึง preovulatory follicles เป็นการพัฒนาแบบขึ้นกับ gonadotropin (gonadotropin dependent phase) ในทางกลับกัน การพัฒนาของ follicles ตั้งแต่ระยะแรก จนถึง secondary follicles เป็นการพัฒนาแบบไม่ขึ้นกับ gonadotropin (gonadotropin independent phase) (1)

รูปที่ 4 แสดงลักษณะของ secondary follicles

4. Tertiary follicles

เมื่อ granulosa cells หลั่งสารออกมาภายในฟอลลิเคิลมากขึ้น จะเกิดการสะสมจนเกิดเป็น antrum โดยระยะนี้สามารถแบ่งย่อยได้ดังนี้ (1)

4.1 Early tertiary follicles เซลล์ฟอลลิเคิลมีขนาดประมาณ 0.2-5 มิลลิเมตร

โดยระยะนี้ชั้นของ theca cells จะมีการแบ่งออกเป็น 2 ชั้น ได้แก่ theca interna และ theca externa

4.2 Late tertiary follicles เซลล์ฟอลลิเคิลมีขนาดประมาณ 10-20 มิลลิเมตร

ส่วนของ antrum ที่ขยายใหญ่ขึ้น granulosa cell ได้ถูกแบ่งออกเป็นส่วนต่างๆ

  1. ส่วน granulosa cell ที่ติดกับ oocyte เรียกว่า corona radiata
  2. ส่วน granulosa cell ที่ติดกับ follicular wall เรียกว่า mural (membranous) granulosa
  3. ส่วน granulosa cell ที่เชื่อมระหว่าง corona radiata และ mural (membranous) granulosa เรียกว่า cumulus oophorus

รูปที่ 5 แสดงลักษณะของ tertiary follicles

5. Preovulatory follicles เซลล์ฟอลลิเคิลมีขนาดมากกว่า 20 มิลลิเมตร

ในระยะนี้ primary oocyte จะแบ่งตัวต่อ พัฒนาเป็น secondary oocyte โดยจะหยุดแบ่งตัวอยู่ที่ metaphase II ทั้งระยะ Late tertiary/preovulatory follicles หรือเรียกว่า Graffian follicles (1)

A picture containing diagram Description automatically generated

 

รูปที่ 6 แสดงลักษณะของ Graffian follicles

ต่อมาจะขอกล่าวถึง การเปลี่ยนแปลงในกระบวนการทำงานภายในเซลล์แต่ละระยะของฟอลลิเคิล

  1. ระยะฟอลลิเคิลช่วงแรก (Early follicular phase)

ในระยะนี้เซลล์จะประกอบด้วย ทั้ง granulosa cells และ theca cells

โดย Theca cell จะมี LH receptor อยู่บนผิว ของเซลล์ โดยเมื่อมีฮอร์โมน LH มาจับกับ receptor จะทำให้เกิดการชักนำ cholesterol เข้าสู่ theca cell เพิ่มขึ้น และเปลี่ยนคอเลสเตอรอล (cholesterol)ไปเป็นแอนโดรเจน (androstenedione และ testosterone) โดยแอนโดรเจน ที่สร้างขึ้น จะส่งผ่าน basement membrane เข้าสู่ granulosa cell เพื่อนำไปเปลี่ยนเป็นเอสโตรเจน นอกจากนี้แอนโดรเจนยังมีกลไกส่งเสริมการเจริญเติบโตของฟอลลิเคิลได้แก่ เพิ่มจำนวนของ granulosa cell เพิ่มการทำงานของ aromatase และยับยั้งการตายของเซลล์ (programme cell dealth)

ในส่วน granulosa cell มี FSH receptor เมื่อ FSH มากระตุ้น จะทำให้แอนโดรเจนเปลี่ยนไปเป็น เอสโตรเจนโดยเอนไซม์ aromatase ที่สร้างขึ้น โดยเอสโตรเจนที่เกิดขึ้นใน granulosa cell จะถูกแบ่งออกเป็นสองส่วน ได้แก่

1. Local estrogen หมายถึง เอสโตรเจนสร้างขึ้น ในบริเวณของ granulosa cell จะมีหน้าที่ส่งเสริมการเจริญเติบโตของฟอลลิเคิลโดย FSH ร่วมกับ local estrogen จะยิ่งกระตุ้นให้เกิดการสร้างเอสโตรเจนเพิ่มขึ้น, เพิ่มจำนวนของ FSH receptor และทำให้ granulosa cell เพิ่มจำนวนมากขึ้น

2. Peripheral estrogen คือ ส่วนของเอสโตรเจนที่ออกไปสู่กระแสเลือด โดยจะไปออกฤทธิ์ที่เนื้อเยื่อเป้าหมายในอวัยวะอื่นๆ เช่น เยื่อบุโพรงมดลูก เต้านม และทำให้เกิด negative feedback บริเวณของ pituitary และ hypothalamus ทำให้ ระดับ FSH ลดลง

นอกจาก Theca cell จะสร้างแอนโดรเจนแล้ว ยังสร้าง IGF (insulin-like growth factor) โดยเฉพาะ IGF-II ซึ่งจะออกฤทธิ์ที่ theca cell เอง เพื่อเพิ่มการสร้าง แอนโดรเจน และยังไปออกฤทธิ์ที่ granulosa cell เพื่อเพิ่มการทำงานของ FSH ส่งผลให้เพิ่มการแบ่งตัวของ granulosa cell และสังเคราะห์เอสโตรเจนเพิ่มขึ้น

 

อย่างไรก็ตาม ถึงแม้ว่าจะมีหลายกลไกที่ส่งเสริมการสร้างเอสโตรเจน แต่ก็ยังสร้างได้ในปริมาณที่จำกัด โดยในระยะ preantralจะสร้างแอนโดรเจนได้โดดเด่นกว่า และฟอลลิเคิลมีหน้าที่แข่งกันสร้างเอสโตรเจน โดยฟอลลิเคิลที่เก่งกว่าจะสามารถสร้างเอสโตรเจนได้มากกว่า

จากเอสโตรเจนที่เพิ่มขึ้น ส่วนเอสโตรเจนที่ไปออกฤทธิ์อวัยวะข้างเคียง (peripheral estrogen) ที่ทำหน้าที่ negative feedback ทำให้ FSH มีปริมาณลดลง จึงส่งผลให้ follicular cell เจริญเติบโตได้น้อยลง ในฟอลลิเคิลที่ถูกเลือก จะมีจำนวน FSH receptor มากกว่า มีความไวต่อ FSH มากกว่า ดังนั้นจะทำให้สร้างเอสโตรเจนได้มากกว่า ในส่วนของเอสโตรเจน (local estrogen) ที่เพิ่มขึ้น จะยิ่งไปเพิ่มจำนวนของ FSH receptor และเพิ่มจำนวน granulosa cell จึงทำให้ฟอลลิเคิลที่ถูกเลือก สามารถเจริญได้มากกว่าในสภาวะที่ FSH ลดต่ำลง นอกจากนี้เอสโตรเจนเพิ่มขึ้น จะไป negative feedback ทำให้ FSH ลดต่ำลงไปอีก จะยิ่งทำให้ ฟอลลิเคิลอื่นๆที่ไม่สามารถสร้างเอสโตรเจนได้มากเท่าฟอลลิเคิลที่ถูกเลือกและเจริญได้น้อยกว่า จะฝ่อไปเองในที่สุด จากกลไกการคัดเลือกฟอลลิเคิล ที่กล่าวไปนี้ จึงทำให้ หากร่างกายมีการเพิ่มขึ้นของแอนโดรเจนเป็นเวลานาน (chronic elevation of androgens) เอนโดรเจนจะเปลี่ยนเป็นเอสโตรเจนก็จะส่งผลให้เกิดการ negative feedback ของ hypothalamus และ pituitary ไปลดปริมาณ FSH ลง จนส่งผลให้ฟอลลิเคิลที่ถูกเลือก ไม่สามารถเจริญต่อได้ จึงไม่มีการตกไข่เกิดขึ้น ด้วยเหตุผลนี้เอง หากร่างกายมีแอนโดรเจน ปริมาณมากนานๆ ก็จะทำให้เกิดภาวะไม่ตกไข่เป็นเวลานาน (chronic anovulation) และเกิดกลไกดังกล่าวซ้ำไปซ้ำมา ซึ่งพบได้ในภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบ (polycystic ovarian syndrome)

นอกจากฮอร์โมนที่กล่าวมาทั้งหมดนี้ ยังมีกลุ่มโปรตีนที่มาช่วยควบคุมการพัฒนาของฟอลลิเคิล (follicular development) ในระยะนี้ ได้แก่

  • Inhibin สร้างจาก granulosa cell มีสองฟอร์ม คือ inhibin A และ inhibin B ในช่วงของ follicular phase จะมี FSH เป็นตัวกระตุ้น โดย inhibin B ทำงานเป็นหลักในช่วง follicular phase ส่วน inhibin A จะทำงานเป็นหลักในช่วง luteal phase แต่ทั้ง inhibin A และ inhibin B จะทำหน้าที่ยับยั้งการสร้างและการปล่อยของ FSH (2)
  • Activin จะถูกสร้างมาคู่กับ inhibin จาก granulosa cell ช่วยกระตุ้นการหลั่ง FSH จาก pituitary และเพิ่มการออกฤทธิ์ของ FSH ในส่วนของ theca cell จะชะลอการออกฤทธิ์ของ LH ในการสร้างแอนโดรเจน และช่วยขจัดแอนโดรเจน โดยการชะลอการส่งเอนโดรเจนจาก theca cell และเร่งการเปลี่ยนเป็นเอสโตรเจนที่ granulosa cell ป้องกันไม่ให้ฟอลลิเคิลเด่นแอนโดรเจน ซึ่งจะทำให้ฝ่อในที่สุด (2)
  1. ระยะฟอลลิเคิลช่วงกลาง (Mid follicular phase)

การทำงานของ theca cell และ granulosa cell ยังคงดำเนินต่อไปเรื่อยๆ FSH และเอสโตรเจนยังคงช่วยกันเพิ่ม FSH receptor และเพิ่มการแบ่งตัวของ granulosa cell ในฟอลลิเคิลที่ถูกเลือกก็จะยิ่งกลายเป็น follicle ที่เด่นเอสโตรเจน ต่อมา FSH และเอสโตรเจน (local estrogen) ที่มีปริมาณเพิ่มขึ้นในฟอลลิเคิลที่ถูกเลือกจะชักนำให้เกิด LH receptor ขึ้นบน granulosa cell

ในช่วงวันที่ 7 ของรอบเดือน จะมีการเลือก dominant follicle เพื่อตกไข่ในอนาคต จากที่กล่าวไปข้างต้น จะมีบางฟอลลิเคิลที่จะมีจำนวน FSH receptor มากกว่า มีความไวต่อ FSH มากกว่า จึงทำให้เจริญเติบโตได้แม้ปริมาณ FSH จะลดลง (จากเอสโตรเจน และ inhibin ที่ไป negative feedback) ขณะเดียวกันฟอลลิเคิลอื่นๆที่สร้างเอสโตรเจนได้น้อยกว่า ก็จะไม่สามารถเปลี่ยนแปลงเอนโดรเจนได้อย่างรวดเร็ว ทำให้เป็นฟอลลิเคิลที่เด่นเอนโดรเจน และฝ่อลงไปในที่สุด โดยท้ายที่สุดจะมีฟอลลิเคิลเดียวที่โตต่อไปจนได้ตกไข่ คือ dominant follicle (1)

  1. ระยะฟอลลิเคิลช่วงท้าย (Late follicular phase)

ในระยะนี้ ระดับของเอสโตรเจนจะสูงขึ้นมาก เมื่อเอสโตรเจนมีระดับที่สูงมากกว่า 200 พิโคกรัมต่อมิลลิลิตร และคงอยู่นานมากกว่า 48 ชั่วโมง จะชักนำให้เกิด LH surge ในขณะเดียวกันเอสโตรเจน (local estrogen) และ FSH ทำให้ LH receptor เพิ่มมากขึ้น ทั้งบน theca cell และ granulosa cell ต่อมา granulosa cell ได้หลั่ง vascular endothelial growth factor (VEGF) ทำให้มีเส้นเลือดเจริญเข้าสู่ granulosa cell ส่งผลให้คลอเรสเตอรอลสามารถเข้าสู่ granulosa cell แล้วสามารถเปลี่ยนเป็นโปรเจสเตอโรน โดยใน granulosa cell ขาดเอนไซม์ P450c17 ทำให้เปลี่ยนโปรเจสเตอโรนเป็นเอนโดรเจนไม่ได้ จึงทำให้ โปรเจสเตอโรน มีระดับสูงมากขึ้น กลไกนี้ทำให้โปรเจสเตอโรนมีระดับสูงมากขึ้น ยังได้รับความช่วยเหลือจาก IGF-II และ Activin ที่เร่งการทำงานของ LH และทำให้โปรเจสเตอโรนมีระดับสูงมากขึ้น (1)

โปรเจสเตอโรนที่มีระดับสูงขึ้นทำให้เกิด FSH surge และเมื่อโปรเจสเตอโรนร่วมกับเอสโตรเจนที่มีระดับสูง จะทำให้เกิด LH surge (1)

  1. ระยะตกไข่ (ovulatory phase)

การตกใข่จะเกิดขึ้นหลังจาก LH surge 10-12 ชั่วโมง และเกิดหลังจาก FSH surge 24-36 ชั่วโมง

LH surge ทำให้เกิดการ luteinization เพิ่มการสร้างโปรเจสเตอโรน LH surge ยังไปทำลาย gap junction ทำให้ไม่มีสาร oocyte maturation inhibitor (OMI) ไปยับยั้งเซลล์ไข่ ทำให้สามารถแบ่งตัวต่อไปจนถึง metaphase II ได้ และ LH surge ยังกระตุ้นการสร้าง prostaglandin ทำให้เกิดฟอลลิเคิลหดรัด ส่งเสริมให้ฟอลลิเคิลแตกออก นอกจากนี้ยังมี LH ไปเสริมฤทธ์ของ proteolytic ที่ใช้ย่อยผนังฟอลลิเคิลเพื่อช่วยเสริมการแตกออกของฟอลลิเคิลเพิ่มขึ้น

FSH surge ส่งเสริมให้ LH receptor เพิ่มจำนวนมากขึ้น ให้เพียงพอ ต่อการเกิด luteinization หรือการสร้าง โปรเจสเตอโรนในระยะ luteal phase ต่อไป นอกจากนี้ FSH ยังไปเสริมฤทธิ์ของโปรเจสเตอโรน สร้าง proteolytic enzyme เพื่อส่งเสริมให้ผนังฟอลลิเคิลแตกออก และ FSH ยังมีบทบาททำให้ส่วน oocyte-cumulus oophorus หลุดออกจากเซลล์ไข่เพื่อเกิดการตกไข่ต่อไป (1)

  1. ระยะลูเตียล (luteal phase)

เมื่อเกิดการตกไข่ ผนังของฟอลลิเคิลยุบตัวลง พับย่นเป็นลูกคลื่น มีการกระตุ้นของ vascular

endothelial growth factor (VEGF) ทำให้มีเส้นเลือดเกิดขึ้นมาก โดยจะมากที่สุดวันที่ 8-9 หลังตกไข่ ทำให้มี คลอเรสเตอรอลเข้ามาใน granulosa cell มากขึ้น ทำให้สร้างโปรเจสเตอโรนได้มากขึ้น granulosa cell มีขนาดใหญ่มากขึ้น มีการสะสมคอเรสเตอรอล จนมีลักษณะเป็นสีเหลือง เรียกว่า lutein cell

นอกจาก corpus luteum จะสร้างโปรเจสเตอโรน เพื่อมีหน้าที่คงอยู่ของเยื่อบุโพรงมดลูก ยังมีการสร้างฮอร์โมนอื่นๆอีก ได้แก่ เอสโตรเจนทำหน้าที่สร้าง progesterone receptor ในเยื่อบุโพรงมดลูก, IGF-II ช่วยเร่งการออกฤทธิ์ของ LH ทำให้สร้างโปรเจสเตอโรนได้มากขึ้น

ระยะเวลาจาก LH surge จนถึงมีระดู จะอยู่คงที่ประมาณ 14 วัน ระดับโปรเจสเตอโรนจะสูงขึ้นเรื่อยๆ จนสูงที่สุดในวันที่ 8 หลัง LH surge ระดับโปรเจสเตอโรนใน luteal phase อยู่ประมาณ 5-20 นาโนกรัมต่อมิลลิลิตร และ เอสโตรเจนหลังจากลดลงในช่วงหลังไข่ตก จะค่อยๆเพิ่มระดับขึ้นใหม่ โดยการสร้างจาก corpus luteum โดยมีระดับอยู่ประมาณ 100-300 พิโคกรัมต่อมิลลิลิตร (1)

ในช่วงระยะนี้จะมีกลไกในการยับยั้งการพัฒนาของฟอลลิเคิลใหม่ โปรเจสเตอโรนจะลด estrogen receptor ทำให้ฟอลลิเคิลใหม่ ไม่สามารถเจริญขึ้นมาได้ นอกจากนี้ ทั้งเอสโตรเจน, โปรเจสเตอโรน และ inhibin A จะไปกด gonadotropins ให้ต่ำลง ทำให้ฟอลลิเคิล ไม่สามารถเจริญได้เช่นกัน

การมี corpus luteum จะขึ้นกับระดับ LH หากไม่มี LH มากระตุ้น corpus luteum จะฝ่อลง กลายเป็น corpus albicans กลไกการฝ่อของ corpus luteum ยังไม่ทราบชัดเจน ในกรณีที่ไม่ตั้งครรภ์ corpus luteum จะฝ่อลง ประมาณวันที่ 9-11 หลังตกไข่ ส่งผลให้เอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนจะระดับลดลง ทำให้ FSH และ LH จะมีระดับเพิ่มสูงขึ้น และทำให้เกิดการเจริญเติบโตของฟอลลิเคิลในรอบถัดไป หากในกรณีที่ตั้งครรภ์ hCG จากรก จะออกฤทธิ์ คล้าย LH โดยจะไปทำให้ corpus luteum ยังคงมีอยู่ และหลั่งโปรเจสเตอโรนต่อทำให้ เยื่อบุโพรงมดลูก เหมาะกับการฝังตัว ในกรณีเดียวกันที่ผู้ป่วยที่ได้รับการบริจาคไข่ จึงต้องได้รับโปรเจสเตอโรนเสริมไปจนถึงประมาณอายุครรภ์ 5 สัปดาห์ ซึ่งเป็นระยะที่รกสามารถสร้างโปรเจสเตอโรนได้เพียงพอ (2)

การเปลี่ยนแปลงวงจรของเยื่อบุโพรงมดลูก (Cyclic Change of the Endometrium)

ผนังของมดลูกประกอบด้วย 3 ชั้น โดยนับจากส่วนนอกเข้าส่วนใน ได้แก่

      1. ซีโรซา (serosa or perimetric)
      2. ไมโอมีเทรียม (myometrium)
      3. เอนโดมีเทรียม (endometrium)

เอนโดมีเทรียม จะเป็นส่วนที่มีการเปลี่ยนแปลงตามรอบเดือน โดยเอนโดมีเทรียมจะแบ่งเป็น

1. Decidua functionalis เป็นชั้นที่อยู่บนสุดของเอนโดมีเทรียม มีความหนาประมาณ 2/3 ของชั้นเอนโดมีเทรียม ทั้งหมด โดยจะเป็นชั้นที่หลุดลอกออกเป็นประจำเดือนหากไม่มีการตั้งครรภ์ ชั้นนี้จะแบ่งย่อยได้อีก 2 ชั้น ได้แก่ stratum compactum (ชั้นบน) และ stratum spongiosum (ชั้นล่าง)

2. Decidua basalis จะเป็นชั้นที่อยู่ลึกที่สุดของเอนโดมีเทรียม ชั้นนี้จะไม่ได้หลุดลอกตามรอบเดือน และเป็นส่วนที่ช่วยให้เอนโดมีเทรียม เจริญขึ้นใหม่ เมื่อหมดประจำเดือน

ระยะของโพรงมดลูกเมื่อมีประจำเดือน (Phase of endometrium)

  1. Proliferative phase

ระยะนี้จะมีการเจริญของเยื่อบุโพรงมดลูกมากขึ้นเรื่อยๆ ตามระดับเอสโตรเจนที่เพิ่มขึ้น โดยเฉพาะต่อมในชั้น Decidua basalis จะทำหน้าที่ซ่อมแซมเยื่อบุโพรงมดลูกที่หลุดลอกออกไป ระดับ เอสโตรเจนที่เพิ่มขึ้นจะทำให้เกิดการแบ่งตัวแบบ mitosis มากขึ้นเรื่อยๆในชั้น Decidua functionalis เพื่อเตรียมพร้อมสำหรับการฝังตัวของตัวอ่อน ในระยะแรกเริ่ม เยื่อบุโพรงมดลูกจะบางมาก (1-2 มิลลิเมตร) ในระยะนี้จะมีการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญคือ การเปลี่ยนแปลงต่อมเยื่อบุโพรงมดลูก จากเดิมที่มีลักษณะเตี้ย,รูแคบ, บุด้วย low columnar epithelium จะพัฒนาไปเป็นต่อมเยื่อบุโพรงมดลูก ที่มีลักษณะยาวขึ้น,คดเคี้ยวมากขึ้นและบุด้วย pseudostratified epithelium ก่อนที่จะตกไข่ (1)

  1. Secretory phase

หลังจากมีการตกไข่ 48-72 ชั่วโมง จะมีการเปลี่ยนแปลงลักษณะเยื่อบุโพรงมดลูก ทาง histology คือมีลักษณะ eosinophilic protein-rich secretory product ใน glandular lumen ซึ่งในระยะนี้จะได้รับอิทธิพลของโปรเจสเตอโรนที่เพิ่มเข้ามา ซึ่งโปรเจสเตอโรนที่เพิ่มขึ้น จะไปยับยั้ง estrogen receptor บริเวณของเอนโดรมีเทรียม ทำให้ความหนาของต่อมเยื่อบุโพรงมดลูกพอๆ กับระยะก่อนตกไข่จะคงที่อยู่ 5-6 มิลลิเมตร

ลักษณะแรกที่พบหลังเกิดการตกไข่คือ ลักษณะของต่อมเยื่อบุโพรงมดลูก ที่เรียกว่า periodic acid-Schiff positive-staining, glycogen-containing vacuoles โดยเริ่มต้น vacuoles จะอยู่บริเวณ subnuclear ต่อมาจะอยู่ทั้งใต้และเหนือต่อ nucleus และต่อมาจะแตกเข้าสู่ lumen ในช่วงวันที่ 19-20 ของ cycle นิวเคลียสอยู่ตรงกลางเซลล์ (mid-position of cell) เซลล์มีการหลั่งสารออกมาใน lumen มากขึ้นเรื่อยๆ ซึ่งจะหลั่งมากที่สุดในช่วงวันที่ 6-7 หลังตกไข่ (วันที่ 20-21 ของรอบเดือน) ส่วน stroma ของเยื่อบุมดลูกจะบวมมากขึ้น เพื่อให้พร้อมต่อการให้ตัวอ่อนฝังตัว

ขณะเดียวกัน ในช่วงที่ stroma ของเยื่อบุมดลูกจะบวมมากในช่วง late secretory phase ส่วน spiral arteries จะยิ่งเห็นชัดมากขึ้น ยาวขึ้น และขดงอ

ในช่วงวันที่ 24 ของรอบเดือน ส่วนของเยื่อบุโพรงมดลูก หากตัดออกมาดู histology จะเห็นลักษณะ “cuffing” บริเวณ perivascular stroma เป็นลักษณะที่เรียกว่า eosinophillic-staining pattern หรือเมื่อนำไปย้อมสีจะติดสีแดงและจะเห็นลักษณะของ “pseudodecidual” โดยจะมี eosinophill มาเกาะกลุ่มกันในบริเวณ stroma ที่บวม

ในช่วงก่อนหน้าที่จะมีประจำเดือน 2 วัน มี polymorphonuclear lymphocyte ที่มาจากหลอดเลือด มาเรียงกันอยู่เป็นจำนวนมาก ซึ่งเป็นสัญญาณบ่งบอกว่ากำลังจะมีประจำเดือน (1)

  1. ประจำเดือน (Menses)

เมื่อไม่มีการฝังตัวของตัวอ่อน corpus luteum จะสลายกลายเป็น corpus albicans ส่งผลให้เอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนลดลง ทำให้ spiral artery เกิดการหดรัด (spasm) ทำให้เกิดเยื่อบุโพรงมดลูกขาดเลือด ในขณะเดียวกันจะเกิดการสลายของ lysosomes และทำการปล่อย proteolytic enzyme ออกมา ทำให้เนื้อเยื่อบริเวณนั้น โดนทำลาย โดยชั้นที่สลายจะเป็นเพียงชั้นของ decidua functionalis จะเหลือเพียงชั้นของ decidua basalis เพื่อซ่อมแซมให้เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญต่อไป นอกจากนี้ ในช่วงนี้ prostaglandin F2⍺ (PGF2⍺ ) จะมีระดับสูงขึ้นมาก ซึ่ง PGF2⍺ ทำให้เส้นเลือดและกล้ามเนื้อมดลูกเกิดการหดตัว ซึ่งทำให้ลดปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงเยื่อบุโพรงมดลูก ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกขาดเลือด ส่งผลให้เยื่อบุโพรงมดลูก ออกมาเป็นประจำเดือนเช่นเดียวกัน (1)

เอกสารอ้างอิง

  1. Berek, J. S., & Berek, D. L. (2020). Berek & Novak’s gynecology. Wolters Kluwer.
  2. ธีระ ทองสง, & ธีระพร วุฒยวนิช. (2559). นรีเวชวิทยา (ฉบับสอบบอร์ด). ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่.
  3. Mescher, A. (2021). JUNQUEIRA’S BASIC HISTOLOGY : text and atlas. Mcgraw-Hill Education.
  4. Hoffman, B. L., & J Whitridge Williams. (2016). Williams gynecology. Mcgraw-Hill Education.
  5. Molina, P. E. (2018). Endocrine physiology. Mcgraw-Hill Education.
Read More

Dysmenorrhea: ภาวะปวดประจำเดือน

Dysmenorrhea (ภาวะปวดประจำเดือน)

จัดทำโดยพญ.ปริญญาพร ดิษฐ์ประเสริฐ
อ.พญ.อุษณีย์ แสนหมี่


บทนำ

อาการปวดประจำเดือน เป็นปัญหาสำคัญของสตรีวัยเจริญพันธุ์ โดยเฉพาะในกลุ่มสตรีวัยเรียนและมักเป็นสาเหตุให้ขาดเรียน อีกทั้งเป็นอุปสรรคในการใช้ชีวิตจากอาการปวดประจำเดือนรุนแรง วัยรุ่นส่วนใหญ่ที่มีอาการปวดประจำเดือน (Primary dysmenorrhea) มักไม่มีพยาธิสภาพของอุ้งเชิงกราน ทั้งนี้ได้จากการซักประวัติและตรวจร่างกาย อาการอาจเกิดขึ้นตั้งแต่ก่อนจะมีประจำเดือน หรืออาจเริ่มหลังตกไข่ และสิ้นสุดเมื่อประจำเดือนหมดในแต่ละรอบเดือน

ทั้งนี้อาการปวดประจำเดือนอาจจะต้องแยกให้ได้กับการปวดที่มีพยาธิสภาพของอุ้งเชิงกราน หรือมีสาเหตุจำเพาะ (Secondary dysmenorrhea) ซึ่งให้การรักษาที่แตกต่างกัน

กลไกการเกิดรอบเดือน (Menstrual cycle)

โดยปกติผู้หญิงเริ่มมีระดูเมื่ออายุประมาณ 12 – 15 ปี ต่อเนื่องไปจน 45 – 50 ปี การเกิดรอบระดูเกิดจากการทํางานร่วมกันของอวัยวะต่างๆ คือ สมองส่วนไฮโปทาลามัส ต่อมใต้สมอง รังไข่ ผนังชั้นในมดลูก ที่มีการเปลี่ยนแปลงในชั้น Functional layer ตามรอบระดู โดยทั่วไป 1 รอบระดูใช้เวลาเฉลี่ย 28 วัน แบ่งเป็น 3 ระยะ ดังนี้(1)

1. Menstrual phase วันที่ 1 – 5 ของการมีระดู เกิดจากไข่ไม่ได้รับการปฏิสนธิ Corpus luteum จึงสลายตัว กลายเป็น Corpus albican ยุติหน้าที่ในการผลิตฮอร์โมน ทําให้ระดับ Estrogen และ Progesterone ลดลงส่งผลให้เยื่อบุมดลูกชั้น Functional layer ของ Endometrium หลุดลอก ออกเป็นเลือดระดู แต่ Basal layer ยังคงเหลือติดอยู่ในโพรงมดลูก เพื่อผลิตชั้น Functional layer รอบต่อไป Menstrual Phase เกิดขึ้นเมื่อ 14 วันหลังไข่ตก แต่หากมีการฝังตัวของตัวอ่อน ส่วนที่จะเจริญเป็นรกจะหลั่งฮอร์โมน HCG ทําให้ Corpus luteum ทํางานต่อไปจึงไม่เกิดรอบระดูถัดไป

2. Follicular (Proliferative) phase วันที่ 5-14 ของ รอบเดือน ต่อเนื่องจากระดับ Estrogen และ Progesterone ลดลงจากระยะ Menstrual Phase เกิด Negative feedback ไปที่ไฮโปทาลามัส เพื่อกระตุ้นต่อมใต้สมองส่วนหน้าให้หลั่ง FSH เพื่อไปกระตุ้น Follicle ของไข่ในรังไข่ให้มีการเจริญ และหลั่ง Estrogen มีผลให้ ชั้น Functional layer เริ่มการ สร้าง Endometrium ในมดลูกขึ้นมาอีกรอบ โดยมีการสร้างต่อมและหลอดเลือดมากมาย เพื่อรองรับตัวอ่อน สิ้นสุดระยะ นี้ Endometrium จะหนา 0.5-5 มิลลิเมตร ประมาณวันที่ 14 ของรอบเดือนนี้เอง ที่ต่อมใต้สมองส่วนหน้าจะหลั่ง LH ปริมาณสูงสุดซึ่งจะทําให้เกิดการตกไข่

3. Luteal (Secretory) phase วันที่ 15-28 ของรอบเดือน เป็นระยะหลังจากตกไข่ และอยู่ภายใต้อิทธิพล ของ Progesterone ที่หลั่งจาก Corpus luteum ซึ่ง กระตุ้นต่อมให้ขดเกลียวมากขึ้นเพื่อให้สร้างสารอาหารที่จําเป็นก่อนการฝังตัวของตัวอ่อน Endometrium ระยะนี้ จะหนาประมาณ 7-16 มิลลิเมตร นอกจากนี้ Progesterone ยังยับยั้งการหดรัดตัวของ Myometrium ซึ่งอาจรบกวน การฝังตัวของตัวอ่อนได้ ช่วงปลายระยะนี้หากไม่มีการฝังตัวของตัวอ่อน หลอดเลือดส่วน Basal layer จะหยุดการไหลเวียนทําให้ชั้น Functional layer ขาดเลือดและหลุดลอกออกเป็นเลือดระดูประมาณ 30-60 มิลลิลิตร

คำจำกัดความ

ภาวะปวดระดูแบ่งเป็น 2 แบบ คือ แบบปฐมภูมิ (Primary dysmenorrhea) และแบบทุติยภูมิ (Secondary dysmenorrhea) ภาวะปวดระดูปฐมภูมิมีลักษณะปวดบีบบริเวณท้องน้อยในขณะมีระดูโดยที่ไม่มีพยาธิสภาพในอุ้งเชิงกราน ในขณะที่ภาวะปวดระดูทุติยภูมิเป็นการปวดระดู อันเกิดจากพยาธิสภาพในอุ้งเชิงกราน เช่น โรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis)(2)

ลักษณะอาการปวดประจำเดือน (Signs & symptoms)

ภาวะปวดระดูปฐมภูมิมีลักษณะปวดบีบบริเวณท้องน้อย 2-3 ชั่วโมงก่อน หรือหลังเริ่มมีระดูอาการจะมากที่สุดในช่วงที่มีเลือดระดูออกมาก มักมีอาการอยู่ประมาณ 1 วัน แต่อาจพบมีอาการได้นานถึง 2-3 วัน อาการที่พบร่วม ได้แก่ คลื่นไส้อาเจียน ถ่ายเหลว อ่อนเพลีย มึนงง ปวดศีรษะ เป็นต้น ภาวะปวดระดูปฐมภูมิมักจะเริ่มแสดงอาการเมื่อสตรีวัยรุ่นมีการตกไข่อย่างสม่ำเสมอเกิดจากการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกจากการกระตุ้นของสารพรอสตาแกลนดินที่หลั่งออกมาในระหว่างมีระดูปัจจัยที่มีผลต่อความรุนแรงของอาการ ได้แก่ เริ่มมีระดูเร็ว ปริมาณระดูมากและระดูที่มานาน และมีประวัติปวดระดูในครอบครัว เป็นต้น หากสตรีวัยรุ่นมีอาการปวดระดูเกิดขึ้นเร็วภายใน 6 เดือนแรกของการเริ่มมีระดูซึ่งยังเป็นช่วงที่ยังไม่มีการตกไข่ ให้ตระหนักและตรวจหาถึงภาวะความผิดปกติแต่กำเนิดของอวัยวะสืบพันธุ์ชนิดที่มีการอุดตัน ส่วนอาการปวดระดูที่เกิดขึ้นในภายหลังจากการมีระดูมานานหลายปีโดยที่ไม่มีอาการปวดมาก่อน ให้คิดถึงว่าน่าจะเป็นภาวะปวดระดูทุติยภูมิ(2-7)

การซักประวัติและตรวจร่างกาย (History and physical examination)

การซักประวัติเพื่อแยกว่าเป็นภาวะปวดระดูแบบปฐมภูมิหรือแบบทุติยภูมิ ควรซักประวัติระดู ได้แก่ อายุที่เริ่มมีระดูครั้งแรก ความสม่ำเสมอของรอบระดู ความห่าง จำนวนวันและปริมาณของระดู ระยะเวลาที่เริ่มมีอาการนับจากการมีระดูครั้งแรก ลักษณะอาการปวด ตำแหน่งที่ปวด ระยะเวลาที่ปวด ความรุนแรงของอาการปวด อาการปวดเพิ่มขึ้นกว่าเดิมหรือไม่ ผลกระทบต่อการเรียน การทำงาน หรือคุณภาพชีวิต อาการร่วมต่าง ๆ ตลอดจนความผิดปกติทางระบบปัสสาวะและการทำงานของระบบทางเดินอาหาร นอกจากนั้น ควรซักประวัติอื่น ๆ เช่น กิจกรรมทางเพศ อาการปวดลึกในอุ้งเชิงกรานขณะมีเพศสัมพันธ์ ปวดท้องน้อยเรื้อรัง การคุมกำเนิด ประวัติการแท้ง การคลอด โรคทางนรีเวช โรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ การติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน การผ่าตัด หรือการใช้ยาต่าง ๆ ที่เคยได้รับ ตลอดจนประวัติครอบครัวที่เกี่ยวกับโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ การตรวจร่างกายทุกระบบ เพื่อตรวจหาพยาธิสภาพที่อาจพบได้ เช่น ก้อนที่ท้องน้อย การตรวจภายในควรดูอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก เพื่อแยกภาวะ imperforate hymen โดยทั่วไปการตรวจภายในในสตรีปวดระดูปฐมภูมิจะได้ผลปกติ สำหรับแนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย สตรีวัยรุ่นที่ไม่เคยมีเพศสัมพันธ์และอาการปวดไม่มากอาจไม่จำเป็นต้องตรวจภายใน ยกเว้นในกรณีที่สงสัยว่าจะมีพยาธิสภาพ หรือมีความผิดปกติแต่กำเนิดของอวัยวะสืบพันธุ์ หรือไม่ตอบสนองต่อการรักษาที่เคยได้รับ ควรจะทำการตรวจภายในทุกราย เพื่อตรวจหาพยาธิสภาพในอุ้งเชิงกราน การตรวจเพิ่มเติม เช่น การตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง, magnetic resonance imaging, hysteroscopy และ saline sonohysterography มักไม่จำเป็นในการวินิจฉัยภาวะปวดระดูปฐมภูมิ ไม่สามารถใช้ทดแทนการตรวจภายในได้ แต่จะเหมาะสมกับผู้ที่อาการไม่ดีขึ้นภายหลังได้รับการรักษาขั้นต้น หรือสงสัยว่ามีพยาธิสภาพในอุ้งเชิงกราน หรือในวัยรุ่นที่ไม่สามารถตรวจภายในได้ การตรวจด้วย laparoscopy เหมาะสมในรายไม่ตอบสนองต่อการรักษาขั้นต้นและสงสัยภาวะ endometriosis โดยเฉพาะอย่างยิ่งในสตรีวัยรุ่น เนื่องจากการรักษาตั้งแต่เริ่มแรกจะช่วยให้พยากรณ์โรคดีขึ้น(3, 7)

พยาธิสรีรวิทยา (Pathophysiology)

Progesterone มีฤทธิ์เป็น anti-inflammatory effect ในระหว่าง Secretory phase จะยับยั้งการ activation ของ metalloproteinases และยังมีกลไกในการสังเคราะห์ prostaglandins และ leukocytes ในช่วงปลาย Luteal phase ระดับ Progesterone จะลดลง ทำให้มีการหลั่ง cellular phospholipid จะหลั่ง prostaglandins ซึ่งทำให้เกิด uterine contractions และอาจแสดงอาการทางระบบอื่นๆ ได้เช่น คลื่นไส้ อาเจียน ปวดศีรษะ ในส่วนของ Arachidonic acid จะมีการ metabolized เป็น 2 ทาง ได้แก่ cyclooxygenase และ 5-lipoxygenase pathway โดยอันแรก คือ cyclooxygenase จะสร้าง prostaglandins (PGF2α and PGE2), prostacyclins และ thromboxane ส่วนอันที่สอง 5-lipoxygenase pathway จะสร้าง leukotrienes ซึ่งทั้ง prostacyclins และ leukotrienes เป็นสาเหตุให้เกิด vasoconstriction, เกิด uterine smooth muscle contraction เป็นเหตุให้เกิด ischemia ส่งผลให้เกิด lowering the pain threshold สุดท้ายผลลัพธ์ที่เกิดก็คือปวดเวลามีประจำเดือน ตามลำดับ (ตามแผนภาพ ที่แสดง)(8, 9)

การวินิจฉัยแยกโรค (Differential Diagnosis)(10, 11)

Primary dysmenorrhea

Secondary dysmenorrhea

  • Endometriosis
  • Adenomyosis
  • Uterine myomas
  • Cervical stenosis
    Obstructive lesions of the genital tract

Others causes of menstrual pain:

  • Pelvic inflammatory disease
  • Pelvic adhesions
  • Irritable bowel syndrome
  • Inflammatory bowel disease
  • Interstitial cystitis
  • Mood disorders
  • Myofascial pain

การรักษาปวดประจำเดือนปฐมภูมิ (Primary dysmenorrhea management)

การรักษาแบ่งเป็นการรักษาโดยการใช้ยาและไม่ใช้ยา

1. การรักษาโดยการใช้ยา (Pharmacological management)

1.1) Non hormonal treatment

– NSAIDS : ยาในกลุ่มนี้จะระงับอาการปวดประจำเดือนได้โดยการยับยั้งหรือต่อต้านฤทธิ์ของสาร Prostaglandins มักมีผลข้างเคียงในเรื่องของระบบทางเดินอาหาร เช่น คลื่นไส้อาเจียน ปวดท้อง เป็นต้น ยาในกลุ่ม NSAIDS ได้แก่ Ibuprofen, Mefenamic acid, Celecoxib, Naproxen sodium เป็นต้น

ซึ่งตาม ACOG พิจารณาว่า NSAIDS จะถูกใช้เป็น Firstline treatment และมีข้อมูลแสดงว่าการใช้ยากลุ่ม NSAIDS มีประสิทธิภาพลดปวดได้ดีกว่ากลุ่ม placebo อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ การใช้ยากลุ่มนี้ต้องรับประทาน 1-2 วันก่อนมีประจำเดือน และใช้ไปตลอดจน 2-3 วันหลังมีประจำเดือนจึงจะมีประสิทธิภาพในการลดปวดประจำเดือนได้

1.2) Hormonal treatment

– Combined Estrogen and progesterone

กลไกการออกฤทธิ์คือ ยับยั้งการตกไข่ ทำให้ endometrium ฝ่อ างลง ส่งผลให้ปริมาณประจำเดือนลดลง หรือในบางรายก็ทำให้ประจำเดือนขาดหายไปเลย และลดปริมาณการสร้าง arachidonic acid ลดการสร้าง Prostaglandins ทำให้ลดอาการปวดจากการหดรัดตัวของมดลูกได้

> Transdermal and vaginal contraceptives : ยังไม่มีการศึกษาชัดเจนใน primary dysmenorrhea แต่จะมีผลของ estrogen-progestin contraceptives ที่ endometrium ทำให้ลดปวดประจำเดือนได้

– Progestin regimens

กลไกการออกฤทธิ์คือ ทำให้ endometrium ฝ่อบาง ผลข้างเคียงอาจทำให้เลือดออกกระปริดกระปรอย

  • Depot medroxyprogesterone acetate (DMPA) : การฉีดยาคุมจะทำให้ไม่มีประจำเดือน 55% ที่ 12 เดือน ไปจนถึง 68% ที่ 24 เดือน
  • Intrauterine devices (IUD) : การใส่ห่วงคุมกำเนิดที่มีฮอร์โมน Levonorgestrel-IUD ช่วยลดปวดประจำเดือนได้ทั้งปวดประจำเดือนจาก Primary และ Secondary dysmenorrhea ส่วนการใส่ห่วงคุมกำเนิดแบบ Copper IUD มีผลให้การปวดประจำเดือนแย่ลง
  • Implantation contraception : สามารถลดอาการปวดท้องน้อยทั้งที่สัมพันธ์และไม่สัมพันธ์กับประจำเดือน และลดอาการ dyspareunia ในผู้ป่วยที่ตรวจพบ endometriosis ได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ

1.3) Others

-Tocolytic drug : จาก Pathophysiology การเกิด Primary dysmenorrhea มีสาเหตุมาจาก uterine hypercontractility และเชื่อว่ายาชนิดนี้ ไปยับยั้ง contractility ซึ่งอาจจะช่วยในเรื่องของการลดปวดประจำเดือนได้ แต่ยังมีการศึกษาไม่มาก โดยเฉพะหากใช้ยากลุ่มนี้อาจมีผลข้างเคียงมากกว่า ตัวอย่างคือ Nifedipine ผลข้างเคียง เช่น ความดันต่ำ ใจสั่น ปวดหัว เป็นต้น

-Vitamins:

> Vitamin E : มีกลไกยับยั้ง phospholipase A2 และ COX activity ทำให้ลดปวดประจำเดือนได้

> Vitamin B1 : สามารถลด muscle cramps, fatigue, และ decreased pain tolerance ได้
> Omega 3: สามารถลดการสร้าง prostaglandins และ leukotrienes ทำให้ลดปวดประจำเดือนได้

2. การรักษาโดยการไม่ใช้ยา (Non-Pharmacological management)

2.1) Life style : เริ่มตั้งแต่การรับประทานอาหารที่เป็น Low fat เพราะจะลดการสร้าง arachidonic acid ซึ่งเป็นสร้างตั้งต้นทำให้เกิดกลไกการปวดประจำเดือนได้นั่นเอง ต่อมาเป็นการออกกำลังกาย ควรทำอย่างน้อย 45-60 นาที ต่อวัน อย่างน้อย 3 ครั้งต่อสัปดาห์

2.2) Topical heat: การศึกษาใช้ถุงน้ำร้อนอุณหภูมิ 40 องศาเซลเซียส ประคบบริเวณท้องน้อย มีการศึกษาเปรียบเทียบกับการทานยา NSAIDS พบว่าประสิทธิภาพในการบรรเทาอาการปวดเทียบเท่ากับการทาน Ibuprofen และดีกว่าการทานยา paracetamol และหากทาน Ibuprofen ร่วมกับประคบอุ่นจะลดระยะเวลาการปวดได้

2.3) Acupuncture and acupressure: เป็นการกระตุ้น nerve fibers และ receptors ทำให้สาร endorphins and serotonins หลั่งเพื่อลดปวดได้ ทั้งนี้ข้อมูลการศึกษายังน้อยอยู่ จึงไม่ค่อยมีใช้ในการรักษาอาการปวดประจำเดือน

2.4) Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation (TENS):
มี 2 กลไกการลดปวดประจำเดือน

1. เพิ่ม threshold ของการปวด และการส่งสัญญาณความปวดในขณะที่เกิด uterine hypoxia & hypercontractility

2. กระตุ้นการหลั่ง endorphin ในร่างกาย แต่ไม่ได้มีผลต่อการหดรัดตัวของมดลูก ประสิทธิภาพยังต่ำกว่าการใช้ยา แต่สามารถใช้ในผู้ป่วยที่ไม่อยากรับประทานยา(3, 5, 10, 11)

Reassessment at 3-6 months

หากทำการรักษาด้วยยากลุ่มใดกลุ่มหนึ่งมาก่อนแล้ว แต่อาการไม่ดีขึ้น จำเป็นต้องให้การรักษาด้วยยา 2 ชนิดขึ้นไป โดยทั่วไปจะใช้กลุ่ม NSAIDS ร่วมกับ Hormones แต่หากต้องเปลี่ยนชนิดของ Hormones และวิธีการบริหารยา เช่น ทานแบบ continuous หรือเปลี่ยนเป็น progestin only contraception ในผู้ป่วยที่ปวดประจำเดือนและต้องรับการรักษาทุกเดือน จำเป็นต้อง reevaluation ซ้ำ หลังได้รับการรักษาไปนาน 3-6 เดือน เพราะมีโอกาสที่จะมีภาวะ endometriosis ได้ร้อยละ 80 ควรได้รับการตรวจรักษาเพิ่มเติม(3, 5, 6, 10, 11)

ปวดประจำเดือนทุติยภูมิ (Secondary dysmenorrhea)

อาการมักเกิดหลังช่วงวัยรุ่นไปแล้ว กลุ่มอายุจะมากกว่ากลุ่ม Primary dysmenorrhea และลักษณะการปวดเป็นแบบ variable – achy, spasmodic ตำแหน่งการปวดไม่จำเพาะเจาะจง และระยะเวลาก็อาจปวดก่อนประจำเดือนจะมา 1-2 วันได้

อาการร่วมอื่นๆ เช่น Dyspareunia, dyschezia, infertility, urinary symptoms เป็นต้น การตรวจร่างกายอาจจะปกติได้ ในคนที่มี Endometriosis หรือ หากมีพยาธิสภาพ เช่น Adenomyosis, myoma uteri อาจตรวจร่างกายพบก้อน หรือตรวจภายในพบความผิดปกติได้ หรือในบางคนมี Uterine anomaly, มีการ obstruction ของ tract of uterus ก็อาจจะต้องใช้ imaging for diagnosis ต่อไป การ Ultrasonography ก็เป็น imaging ที่มีประโยชน์ในการช่วยแยกวินิจฉัย secondary dysmenorrhea ได้ แต่ในกรณีที่เป็น endometriosis การทำ Ultrasonography ก็อาจจะไม่ช่วย ดังนั้นการทำ diagnostic laparoscopy for dysmenorrhea หรือ chronic pain ก็จะมีประโยชน์ในการวินิจฉัยแยกโรคได้(11)

Laparoscopy for Endometriosis

การทำ laparoscopy อาจแตกต่างกันในแต่ละคน endometriotic lesions จะมี lesion ที่ clear หรือ จุดแดง และบางครั้งอาจจะยากในการดู หากผู้ทำไม่คุ้นเคย โดยปกติแล้วจะ biopsy ตำแหน่งที่สงสัยว่า endometriosis การรักษาสามารถให้ LNG-IUS หลังจากทำ Laparoscopy

การใส่ LNG-IUS สามารถลดความปวดประจำเดือนได้ทั้ง อาการปวดประจำเดือนที่ไม่ตอบสนองต่อยาคุมกำเนิดชนิดรับประทาน และการปวดประจำเดือนที่สัมพันธ์กับ endometriosis ถึงแม้ว่าการใช้ LNG-IUS ยังไม่ approved โดย U.S. Food and Drug Administration (FDA) ในการรักษา endometriosis associated pain(4, 5, 11)

Management of Endometriosis in Adolescents

เป้าหมายในการรักษา Endometriosis คือการลดอาการปวด ยับยั้ง progression ของโรค รวมถึง protection of future fertility ด้วย โดยการรักษาจำเป็นต้องพิจารณาข้อบ่งชี้หรือความต้องการในการใช้ฮอร์โมนในการรักษาของผู้ป่วยด้วย โดยจะต้องอธิบายถึงผลข้างเคียงของการใช้ฮอร์โมนในการรักษา

Recommended treatment สำหรับ endometriosis คือการ conservative surgical therapy เพื่อใช้ในการ diagnosis และรักษาโดยใช้ยาฮอร์โมนเพื่อยับยั้งไม่ให้เกิด endometrial proliferation

First-line therapy คือการ surgically diagnosed และการกำจัด endometriosis
รวมถึงให้ฮอร์โมน progestin-only agent หรือ 52 mg of LNG-IUS

ในกรณีที่มี refractory pain จะใช้ conservative surgical therapy และ suppressive hormonal therapy : GnRH agonist therapy ร่วมกับ add-back medicine ซึ่ง GnRH Agonist มีผลให้กระดูกบาง เพราะยาจะทำให้เข้าสู่ภาวะที่คล้ายกับหมดประจำเดือน จึงจำเป็นต้องให้ยากลุ่มแคลเซียมและวิตามินดีร่วมด้วย หากใช้ยาเกิน 6 เดือน(4)

เอกสารอ้างอิง

1. เล็กสมบูรณ์ รัตนา, วิทยาลัยแพทยศาสตร์และการสาธารณสุข มหาวิทยาลัยอุบลราชธานี. Reviewing anatomy and physiology of the female reproductive system to understand the mechanism of pregnancy prevention. วารสารวิชาการ มอบ ปีที่ 11. 2009:25-37.

2. Rapkin AJ, Berek Novak’s Chapter 12. Pelvic pain and Dysmenorrhea. 16 ed2020.

3. Amimi S. Osayande M, Center UoTSM. Diagnosis and Initial Management of dysmenorrhea. Continuing medical education. 2014:341-6.

4. Geri D. Hewitt M, Care CoAH. Dysmenorrhea and Endometriosis in the Adolescent. ACOG Committee Opinion. 2018:249-58.

5. Guimaraes I, Rev Bras Ginecol Obstet. Primary Dysmenorrhea: Assessment and Treatment. 2020:501-7.

6. Kathryn A. McKenna M, General Health Family and Community Medicine Residency Program. Dysmenorrhea. Am Fam Physician. 2021:164-70.

7. Hugh S. Taylor M, infertility SsCGEa. Dysmenorrhea. 9 ed2020.

8. Barcikowska Z, Department of Immunobiology and Environment Microbiology. Inflammatory Markers in Dysmenorrhea and therapeutic options. Environmental Research and public Health. 2020.

9. Williams JW, Williams Obstetrics. Implantation and Placental Development Chapter 5. 25 ed2018.

10. Margaret Burnett M, Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Primary Dysmenorrhea Consensus Guideline. 2017:585-95.

11. คณะอนุกรรมการมาตรฐานวิชาชีพ, RTCOG Clinical Practice Guideline. Primary Dysmenorrhea: Diagnosis and Treatment. 2014:213-24.

 

Read More

การรักษาโรคมะเร็งทางนรีเวชแบบอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์

การรักษาโรคมะเร็งทางนรีเวชแบบอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์

นพ. อนุชิต อินตา
อ. พญ. ชลัยธร นันทสุภา


ปัจจุบันมีผู้ป่วยมะเร็งนรีเวชที่อยู่ในช่วงวัยเจริญพันธุ์เพิ่มมากขึ้น ทำให้แนวทางการรักษาผู้ป่วยกลุ่มนี้มีรายละเอียดแตกต่างจากการรักษาตามแบบมาตรฐานทั่วไป เนื่องจากยังต้องคำนึงถึงผลกระทบต่อการมีบุตรในอนาคต หลายองค์กรแนะนำว่า การให้ข้อมูลทางเลือกในการรักษาแบบอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ในสตรีอายุน้อยควรเป็นส่วนหนึ่งของการให้คำแนะนำก่อนการรักษา ทั้งนี้ ผู้ป่วยแต่ละราย ควรได้รับการประเมินที่เหมาะสมก่อนเริ่มตัดสินใจรักษาแบบอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ เพื่อหลีกเลี่ยงความเสี่ยงที่อาจต้องรับการรักษาเพิ่มเติมภายหลัง หรือความเสี่ยงในการกลับเป็นซ้ำของโรค แพทย์ควรอธิบายโอกาสที่ต้องใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ (assisted reproductive technologies) และความเสี่ยงที่อาจเพิ่มขึ้นเมื่อตั้งครรภ์

บทความนี้จะกล่าวถึงการรักษามะเร็งนรีเวชแบบอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ ได้แก่ มะเร็งปากมดลูก มะเร็งรังไข่ และมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก รวมถึงการใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์

มะเร็งปากมดลูก

ผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูกมีแนวโน้มอายุที่น้อยลง ทำให้ผู้ป่วยส่วนหนึ่งยังต้องการอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์(1) ผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกอายุน้อยที่ตรวจพบรอยโรคอยู่เฉพาะบริเวณปากมดลูก ซึ่งเป็นระยะที่มีผลการรักษาที่ดี และมีอัตราการรอดชีวิตหลังการรักษา 5 ปีสูงถึงร้อยละ 91.8 ดังนั้นการรักษาโดยวิธีอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์จึงเป็นทางเลือกที่แพทย์ผู้ทำการรักษาสามารถให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยกลุ่มนี้ก่อนตัดสินใจเลือกวิธีการรักษา

วิธีการรักษาแบบมาตรฐาน

การรักษามะเร็งปากมดลูกระยะแรกที่เซลล์มะเร็งยังอยู่เฉพาะบริเวณปากมดลูก มักใช้การผ่าตัดรักษาเป็นหลัก มะเร็งปากมดลูกระยะ IA1 การรักษามารตรฐาน คือ การผ่าตัดมดลูกแบบปกติ (simple hysterectomy) แต่ถ้าเป็นระยะ IA2 ขึ้นไป จะรักษาด้วยการผ่าตัดมดลูกแบบกว้าง (radical hysterectomy) ร่วมกับเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน

เกณฑ์การพิจารณาเลือกกลุ่มผู้ป่วยที่จะรักษาด้วยการอนุรักษ์การเจริญพันธุ์ (selection criteria)

ผู้ป่วยที่สามารถรับการรักษาด้วยการอนุรักษ์การเจริญพันธุ์ได้ ควรมีลักษณะดังต่อไปนี้

  1. มะเร็งปากมดลูกระยะ IA1 ถึง IB1
  2. เป็นมะเร็งปากมดลูกชนิด squamous cell carcinoma หรือ adenocarcinoma
  3. ไม่พบรอยโรคที่สงสัยการแพร่กระจายของมะเร็งไปยังต่อมน้ำเหลือง หรืออวัยวะที่อยู่ไกลออกไป
  4. ผู้ป่วยอยู่ในวัยเจริญพันธุ์ และมีความต้องการมีบุตรในอนาคต ซึ่งไม่มีข้อห้ามในการตั้งครรภ์

มะเร็งปากมดลูกชนิด squamous cell carcinoma เป็นชนิดของเซลล์มะเร็งปากมดลูกที่พบได้บ่อย และมีผลการรักษาที่ดีโดยเฉพาะเมื่อเป็นมะเร็งในระยะเริ่มต้น ส่วนมะเร็งชนิด adenocarcinoma เป็นชนิดที่พบบ่อยรองลงมา ซึ่งก็พบผลการรักษาที่ดี มีโอกาสกลับมาเป็นซ้ำภายหลังการรักษาโดยอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ไม่แตกต่างจากชนิด squamous cell carcinoma (2) อย่างไรก็ตาม มะเร็งปากมดลูกชนิด small cell neuroendocrine, gastric type adenocarcinoma, clear cell adenocarcinoma และ adenoma malignum มักมีความรุนแรง มีโอกาสแพร่กระจายของเซลล์มะเร็งได้มาก จึงไม่ควรรักษาโดยอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ (3)

การผ่าตัดรักษามะเร็งปากมดลูกโดยอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์

วิธีการผ่าตัดรักษามะเร็งปากมดลูก จะพิจารณาจากขนาด และระยะของมะเร็ง เมื่อมะเร็งมีระยะที่สูงขึ้น โอกาสที่เซลล์มะเร็งจะลุกลามไปในชั้นลึกของเนื้อเยื่อปากมดลูก หรือลามออกไปยังเนื้อเยื่อโดยรอบบริเวณปากมดลูกมากขึ้น ทำให้การผ่าตัดต้องทำเป็นบริเวณที่กว้างขึ้น โดยวิธีการรักษาเพื่ออนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ของมะเร็งปากมดลูกมีดังต่อไปนี้

  1. มะเร็งปากมดลูกระยะ IA1 ที่ไม่พบการลุกลามของเซลล์มะเร็งเข้าสู่หลอดเลือดหรือหลอดน้ำเหลือง (no lymphovascular space invasion)

ในผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกระยะ IA1 ที่ไม่พบการลุกลามของเซลล์มะเร็งเข้าสู่หลอดเลือดหรือน้ำเหลือง ที่ยังต้องการมีบุตร สามารถให้การรักษาโดยการตัดปากมดลูกเป็นรูปกรวย (conization) หรือการผ่าตัดปากมดลูกด้วยห่วงลวดไฟฟ้า (loop electrosurgical excision procedure: LEEP) ก็ได้ โดยไม่จำเป็นต้องเลาะต่อมน้ำเหลือง ซึ่งทางเครือข่ายมะเร็งครบวงจรแห่งชาติของประเทศสหรัฐอเมริกา (National Comprehensive Cancer Network: NCCN) แนะนำให้ใช้วิธีตัดปากมดลูกเป็นรูปกรวยมากกว่า

จากการศึกษาพบว่า ผลการรักษาด้วยวิธีเหล่านี้ดีไม่แตกต่างจากการรักษาด้วยการตัดมดลูก และพบว่าร้อยละ 98 ของผู้ป่วยไม่พบการกลับเป็นซ้ำของโรคในระยะเวลา 5 ปี

หลังจากการผ่าตัดปากมดลูก ผลทางพยาธิวิทยาของชิ้นเนื้อจะถูกนำมาประเมิน เพื่อพิจารณาการดูแลต่อไป โดยถ้าไม่พบเซลล์มะเร็งที่ขอบของชิ้นเนื้อ (free margin) ร่วมกับไม่พบการลุกลามของมะเร็งเข้าสู่หลอดเลือดหรือน้ำเหลือง สามารถติดตามการรักษาหลังการผ่าตัดอย่างใกล้ชิดต่อไปได้ กรณีที่พบเซลล์มะเร็งที่ขอบของชิ้นเนื้อ (positive margin) ควรทำการผ่าตัดปากมดลูกซ้ำหรือพิจารณาทำการผ่าตัดปากมดลูกแบบกว้าง (radical trachelectomy) เพื่อยืนยันระยะของโรค

  1. มะเร็งปากมดลูกระยะ IA1 ที่พบการลุกลามของเซลล์มะเร็งเข้าสู่หลอดเลือดหรือน้ำเหลือง (positive for lymphovascular space invasion) ระยะ IA2 และระยะ IB1

การรักษาโดยอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ ในผู้ป่วยกลุ่มนี้สามารถปฏิบัติได้ 2 วิธี ได้แก่

  • การผ่าตัดปากมดลูกแบบกว้าง (radical trachelectomy) ร่วมกับการเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน
  • การผ่าตัดปากมดลูกเป็นรูปกรวยด้วยมีด (cold knife conization) ร่วมกับเลาะต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน

ในผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกกลุ่มนี้ มีโอกาสแพร่กระจายของมะเร็งไปยังต่อมน้ำเหลืองได้สูงขึ้น จึงควรได้รับการผ่าตัดประเมินการแพร่กระจายไปต่อมน้ำเหลืองทุกราย โดยอาจพิจารณาทำด้วยวิธีผ่าตัดส่องกล้อง ร่วมกับการทำ sentinel lymph node mapping

จากการศึกษาพบว่าในผู้ป่วยมะเร็งที่มีขนาดของก้อนเล็กกว่า 2 เซนติเมตร ร่วมกับไม่พบการกระจายของมะเร็งไปต่อมน้ำเหลือง หรือกรณีที่มีการลุกลามเข้าไปในเนื้อเยื่อปากมดลูกน้อยกกว่าร้อยละ 50 นั้น พบการลุกลามของมะเร็งออกไปยังเนื้อเยื่อด้านข้าง (parametrial invasion) น้อยกว่าร้อยละ 1 (4) ทำให้การผ่าตัดในผู้ป่วยลักษณะดังกล่าว อาจพิจารณาผ่าตัดปากมดลูกเป็นรูปกรวย หรือสามารถพิจารณาผ่าตัดปากมดลูกแบบปกติ (simple trachelectomy) ได้ โดย พบว่ามีผลการรักษาที่ดีและมีโอกาสตั้งครรภ์สำเร็จภายหลังการรักษาสูงขึ้น

  1. มะเร็งปากมดลูกระยะ IB2

การรักษามะเร็งปากมดลูกระยะ IB2 ที่ต้องการผ่าตัดเพื่ออนุรักษ์ภาวะการเจริญพันธุ์อาจทำได้ โดยการผ่าตัดปากมดลูกแบบกว้าง (radical trachelectomy) ร่วมกับผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลือง หรืออาจพิจารณาให้ยาเคมีบำบัดเพื่อลดขนาดของก้อนมะเร็งก่อนแล้วจึงทำการผ่าตัดเพื่ออนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ อย่างไรก็ตามควรมีการคัดเลือกผู้ป่วยในกลุ่มนี้อย่างระมัดระวัง เนื่องจากมีโอกาสสูงที่ผู้ป่วยต้องกลับมารับการรักษาเพิ่มเติมภายหลังจากการผ่าตัด (adjuvant therapy) เนื่องจากผลทางพยาธิมักพบความเสี่ยงในการกลับเป็นซ้ำของมะเร็ง อ้างอิงจาก Sedlis ดังแสดงในตารางที่ 1 นอกจากนี้ยังมีโอกาสการกระจายของมะเร็งไปต่อมน้ำเหลืองสูง

สำหรับช่องทางการผ่าตัดปากมดลูกสามารถทำได้ทั้งการผ่าตัดทางช่องคลอด การผ่าตัดทางหน้าท้อง หรือการผ่าตัดด้วยการส่องกล้อง แต่ถ้าก้อนมะเร็งมีขนาดมากกว่า 2 เซนติเมตร ควรทำการผ่าตัดผ่านทางหน้าท้องเพื่อที่จะสามารถผ่าตัดเนื้อเยื่อบริเวณข้างปากมดลูกออกได้มากขึ้น เพื่อลดการกลับเป็นซ้ำของมะเร็ง

การรักษาเพิ่มเติมหลังการผ่าตัด

ผู้ป่วยมะเร็งปากมดลูกในระยะ IA1 ที่มีการลุกลามของเซลล์มะเร็งเข้าสู่หลอดเลือดหรือน้ำเหลือง จนถึงระยะ IB1 ที่ได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดปากมดลูกแบบกว้างร่วมกับเลาะต่อมน้ำเหลือง ควรได้รับการประเมินผลชิ้นเนื้อทางพยาธิวิทยา เพื่อกำหนดแนวทางการรักษาเพิ่มเติมดังนี้

  • ผลชิ้นเนื้อมีความเสี่ยงการกลับเป็นซ้ำสูง โดยเข้าได้กับเกณฑ์ของ Peter คือมีลักษณะอย่างน้อย 1 ใน 3 ข้อดังต่อไปนี้ (1) พบการลุกลามของมะเร็งไปยังต่อมน้ำเหลือง (2) พบเซลล์มะเร็งที่ขอบของชิ้นเนื้อ (positive surgical margin) (3) พบการลุกลามของมะเร็งออกไปยังเนื้อเยื่อข้างปากมดลูก (parametrial invasion) การรักษาเพิ่มเติมตามมาตรฐานคือ การฉายรังสีบริเวณอุ้งเชิงกรานร่วมกับการให้ยาเคมีบำบัด
  • ผลชิ้นเนื้อมีความเสี่ยงการกลับเป็นซ้ำปานกลาง โดยเข้าได้กับเกณฑ์ของ Sedlis คือมีลักษณะอย่างน้อย 2 ใน 3 ข้อดังต่อไปนี้ (1) ก้อนมะเร็งขนาดมากกว่า 4 ซม. (2) พบการลุกลามของเซลล์มะเร็งสู่หลอดเลือดหรือหลอดน้ำเหลือง (positive LVSI) (3) Deep invasion 1/3 หรือมีคุณลักษณะตามตารางที่ 1 การรักษาเพิ่มเติมตามมาตรฐานคือ การฉายรังสีบริเวณอุ้งเชิงกราน อาจร่วมกับการฝังแร่

ตารางที่ 1 ปัจจัยเสี่ยงในการกลับเป็นซ้ำของมะเร็งโดยอ้างอิงตามเกณฑ์ของ Sedlis’ criteria (5)

LVSI Stromal Invasion Tumor size (Clinical palpation, cm)
+ Deep 1/3 Any
+ Middle 1/3
+ Superficial 1/3
Middle or deep 1/3

หากพบว่าผู้ป่วยมีข้อบ่งชี้ในการฉายรังสีบริเวณอุ้งเชิงกรานเพื่อรักษามะเร็งปากมดลูก อาจพิจารณาผ่าตัดเพื่อย้ายรังไข่ขึ้นไปในช่องท้องส่วนบน (ovarian transposition) เพื่อเลี่ยงผลกระทบจากรังสี โดยมีการรายงานว่าสามารถช่วยคงการทำงานของรังไข่ได้ถึงร้อยละ 88.6 (6)

ภาวะการณ์เจริญพันธุ์หลังการผ่าตัด

ผู้ป่วยร้อยละ 10-15 พบว่ามีการตีบของปากมดลูกหลังจากการผ่าตัดปากมดลูกทางช่องคลอด ซึ่งถือเป็นความผิดปกติของปากมดลูกที่เป็นสาเหตุของการมีบุตรยากหลังการรักษาถึงร้อยละ 40-75 และยังมีความสัมพันธ์โดยตรงกับความยาวของปากมดลูกที่เหลืออยู่ (7)

นอกจากนั้นผู้ป่วยที่ตั้งครรภ์หลังจากที่ได้รับการรักษาโดยการตัดปากมดลูกมีความเสี่ยงต่อการแท้งบุตรในไตรมาสที่สองสูงขึ้นถึงร้อยละ 9.5 เมื่อเทียบกับร้อยละ 4 ในหญิงตั้งครรภ์ปกติ และยังมีโอกาสคลอดก่อนกำหนดสูงขึ้นถึงร้อยละ 25-34 ซึ่งขึ้นอยู่กับความยาวของปากมดลูกที่เหลืออยู่หลังจากรับการรักษา (8)

มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก

มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกถูกพบได้บ่อยเป็นอันดับที่ 3 ในกลุ่มมะเร็งทางนรีเวช และเป็นอันดับที่ 6 ในมะเร็งทั้งหมดในสตรีทั่วโลก และมีแนวโน้มจะเกิดมะเร็งชนิดนี้เพิ่มมากขึ้นทุกปีเฉลี่ยร้อยละ 1-2 ต่อปีโดยเฉพาะในปะเทศที่พัฒนาแล้ว ผู้ป่วยโรคมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกส่วนใหญ่มักมีอาการแสดง คือ เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด จึงช่วยให้การวินิจฉัยและการรักษามักทำได้ตั้งแต่ระยะต้น อีกทั้งโอกาสการลุกลามแพร่กระจายของโรคค่อนข้างต่ำ จึงทำให้ส่วนใหญ่มีผลการรักษาที่ดี และทำให้โอกาสการรอดชีวิตจากมะเร็งชนิดนี้สูง

วิธีการรักษาตามมาตรฐาน

การรักษามะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกตามมาตรฐาน ได้แก่ การผ่าตัดมดลูกและรังไข่ทั้งสองข้างรวมถึงการประเมินต่อมน้ำเหลืองในช่องท้อง อย่างไรก็ตามมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกในสตรีอายุน้อย สามารถรักษาแบบอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ไว้ได้ หากมีการคัดเลือกผู้ป่วยอย่างเหมาะสม

อย่างไรก็ตามสิ่งสำคัญที่ต้องตระหนักคือ โรคมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกที่พบในสตรีวัยเจริญพันธุ์มักมีความเกี่ยวข้องกับโรคทางพันธุกรรม เช่น Lynch syndrome ที่เกิดจาก germline mutation ใน mismatch repair (MMR) genes: MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 รวมไปถึงมะเร็งรังไข่ที่อาจพบร่วมกัน (synchronous ovarian cancer) ที่สัมพันธ์กับ BRCA gene mutation อาจต้องระมัดระวังเป็นพิเศษซึ่งการพิจารณาการรักษาอาจต่างจากกรณีทั่วไป

เกณฑ์การพิจารณาเลือกกลุ่มผู้ป่วยที่จะรักษาด้วยการอนุรักษ์การเจริญพันธุ์ (selection criteria)

ผู้ป่วยที่สามารถรับการรักษาด้วยการอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ได้ ควรมีลักษณะดังต่อไปนี้

  1. Well-differentiated endometrioid adenocarcinoma grade 1 ซึ่งชิ้นเนื้อพยาธิที่นำไปตรวจนั้นควรมาจากการขูดมดลูก (fractional curettage) และได้ทบทวนผลทางพยาธิวิทยาโดย แพทย์พยาธิวิทยา
  2. มะเร็งจำกัดอยู่เพียงบริเวณเยื่อบุโพรงมดลูก ไม่มีการลุกลามเข้าชั้นกล้ามเนื้อมดลูก ซึ่งแนะนำให้ประเมินจาก การเอ๊กซเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (MRI)
  3. ไม่พบรอยโรคที่สงสัยว่าเป็นระยะแพร่กระจายของมะเร็งจากภาพรังสีวินิจฉัย
  4. ผู้ป่วยอยู่ในวัยเจริญพันธุ์ และมีความต้องการมีบุตรในอนาคต ซึ่งไม่มีข้อห้ามในการตั้งครรภ์
  5. แพทย์ต้องอธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจเป็นอย่างดีว่า การรักษาด้วยวิธีนี้ยังไม่ใช่การรักษาตามมาตรฐาน เป็นเพียงทางเลือกหนึ่งสำหรับผู้ที่ต้องการมีบุตรในอนาคต และยอมรับความเสี่ยงของการหลงเหลือรอยโรค หรือโอกาสกลับมาเป็นซ้ำของมะเร็งภายหลังการรักษาแบบอนุรักษ์การเจริญพันธุ์

นอกจากนี้ ยังไม่แนะนำวิธีการรักษาดังกล่าว ในรายที่ทราบว่าเป็น Lynch syndrome (9)

การรักษามะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกแบบอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์

  1. การรักษามะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกด้วยฮอร์โมนโปรเจสติน (local and systemic progestins)

ฮอร์โมนโปรเจสตินถือเป็นยาที่มีประสิทธิภาพและมีความปลอดภัยสูงในการรักษามะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกแบบอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ วิธีการให้ยาฮอร์โมนโปรเจสตินที่นิยมมีอยู่ 3 แบบ คือ การให้ medroxyprogesterone acetate (MPA) 500-600 มก.ต่อวัน หรือ megestrol acetate (MA) 160 มก.ต่อวัน หรือ การใส่ห่วงคุมกำเนิดชนิดที่มีฮอร์โมน Levonorgestrel (LNG) ดังแสดงในตารางที่ 2

ตารางที่ 2 วิธีการใช้ฮอร์โมน progestin ชนิดต่างๆ และผลการรักษา (10-11)

ชนิดฮอร์โมน ขนาดที่ใช้(ต่อวัน) อัตราการตอบสนองต่อโรค (ร้อยละ) อัตราการกลับเป็นซ้ำ(ร้อยละ) อัตราการตั้งครรภ์หลังการรักษา(ร้อยละ)
ขนาดที่มีการศึกษา ขนาดที่แนะนำ
MPA 10-1800 มก 200-500 มก 75-82 24-41 35-53
MA 40-400 มก 160-320 มก
LNG-IUD 20-65 มคก/วัน 20 มคก/วัน 33-73

 

ปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานว่า MA หรือ MPA มีประสิทธิภาพมากกว่ากัน อย่างไรก็ตามควรคำนึงถึงประสิทธิภาพในการรักษาควบคู่ไปกับผลข้างเคียงของยาด้วยเสมอ ซึ่งได้แก่ ภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่หลอดเลือด อารมณ์แปรปรวน ปวดศีรษะ น้ำหนักขึ้น และอาการปวดเต้านม ดังนั้นแนะนำว่าควรใช้ฮอร์โมนขนาดต่ำที่สุดที่จะสามารถรักษาโรคได้

การติดตามการรักษา โดยทั่วไปแพทย์ควรเก็บชิ้นเนื้อบริเวณเยื่อบุโพรงมดลูกซ้ำ ในระยะเวลา 3 เดือนหลังเริ่มการรักษาด้วยฮอร์โมน และหลังจากผลพยาธิวิทยาให้ผลปกติติดต่อกัน 2 ครั้ง สามารถแนะนำให้ผู้ป่วยเริ่มการตั้งครรภ์ได้

ในรายที่ยังไม่มีความต้องการตั้งครรภ์ในขณะนั้น และยังมีความเสี่ยงต่อโรค เช่น ภาวะอ้วน สามารถใส่ห่วงคุมกำเนิดชนิดมีฮอร์โมน LNG ต่อไปได้ แต่กรณีที่ตรวจติดตามการรักษาแล้วยังพบมีเซลล์ผิดปกติที่ 3 เดือน แนะนำให้เพิ่มขนาดฮอร์โมนโปรเจสติน หลังจากปรับการรักษาแล้ว ควรเก็บชิ้นเนื้อเยื่อบุโพรงมดลูกซ้ำในอีก 3 เดือน ถ้ายังไม่ตอบสนองต่อการรักษา ควรพิจารณา ผ่าตัดมดลูกและกำหนดระยะโรคตามมาตรฐาน

  1. การรักษามะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกด้วยการผ่าตัดแบบอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์

2.1 การผ่าตัดเนื้อมะเร็งผ่านการส่องกล้องโพรงมดลูก (hysteroscopic resection) วิธีนี้ช่วยเพิ่มประสิทธิภาพและลดระยะเวลาในการรักษาด้วยฮอร์โมนโปรเจสตินได้ ซึ่งเป็นวิธีที่เหมาะกับผู้ป่วยที่มีรอยโรคเพียงรอยโรคเดียว

2.2 การผ่าตัดมดลูกโดยการเก็บรักษารังไข่ (hysterectomy with ovarian preservation) จาก สถาบันมะเร็งวิทยาแห่งทวีปยุโรป (European Society for Medical Oncology : ESMO 2018) ได้แนะนำเกณฑ์ในการพิจารณา ได้แก่ ผู้ป่วยอายุน้อยกว่า 45 ปี, ระยะ IA, ไม่พบการแพร่กระจายของมะเร็งนอกโพรงมดลูก และไม่มีประวัติเสี่ยงของมะเร็งรังไข่ในครอบครัว (12) และทาง NCCN ได้ให้คำแนะนำว่าสามารถทำ การเก็บรักษารังไข่ ได้ในระยะต้น คือ IA และ IB (13)

มะเร็งรังไข่

มะเร็งรังไข่เป็นมะเร็งที่มักพบในสตรีวัยสูงอายุ แต่ในปัจจุบันพบว่ามีจำนวนของผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ในวัยเจริญพันธุ์มากขึ้น ซึ่งถ้าได้รับการวินิจฉัยและรักษาตั้งแต่ระยะแรก (IA หรือ IB) ผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ในวัยเจริญพันธุ์จะมีอัตรารอดชีวิตที่ 5 ปีสูงถึงร้อยละ 91 ซึ่งมากกว่าผู้ป่วยสูงอายุที่ระยะโรคเดียวกัน

วิธีการรักษาตามมาตรฐาน

โรคมะเร็งรังไข่ ควรได้รับการผ่าตัดรักษาเพื่อกำหนดระยะของโรค เรียกว่า complete surgical staging ซึ่งประกอบไปด้วย การผ่าตัดมดลูกและรังไข่ทั้งสองข้างโดยพยายามไม่ให้ก้อนแตก การผ่าตัดเลาะต่อมน้ำเหลืองบริเวณอุ้งเชิงกรานและบริเวณรอบหลอดเลือดใหญ่ aorta ร่วมกับการเก็บตัวอย่างน้ำในช่องท้องหรือล้างน้ำในช่องท้องเพื่อส่งตรวจทางเซลล์วิทยา และการตัดเนื้อเยื่อไขมันช่องท้อง (omentectomy) หลังจากนั้นจึงพิจารณาการรักษาต่อด้วยยาเคมีบำบัด ตามความเสี่ยงของโรค

เกณฑ์การพิจารณาเลือกกลุ่มผู้ป่วยที่จะรักษาด้วยการอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ (selection criteria)

การรักษามะเร็งรังไข่เพื่ออนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ มีปัจจัยสำคัญที่ต้องคำนึงถึงคือ ชนิดของมะเร็งรังไข่ โดยทั่วไปสามารถผ่าตัดรักษาได้ทั้งชนิด germ cell ที่เกิดจากส่วน sex cord หรือ stroma ทุกระยะ และในกลุ่ม borderline tumor รวมถึงในชนิดมะเร็งเยื่อบุผิวรังไข่ระยะ IA และ IB ซึ่งในมะเร็งไข่แต่ละชนิดอาจจะมีข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดรักษาเพื่ออนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ที่แตกต่างกันออกไป

การรักษามะเร็งรังไข่แบบอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์

มะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิว (epithelial ovarian tumors)

การผ่าตัดแบบอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ในมะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิว พิจารณาทำได้กรณีที่สงสัยมะเร็งรังไข่ระยะต้น (IA หรือ IB) การผ่าตัดประกอบด้วย การผ่าตัดรังไข่และท่อนำไข่ด้านที่เป็นมะเร็ง (unilateral salpingo-oophorectomy) ร่วมกับการตรวจเซลล์วิทยาของน้ำในช่องท้อง (peritoneal washing) การตัดเนื้อเยื่อไขมันช่องท้อง (omentectomy) การประเมินต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานและต่อมน้ำเหลืองรอบหลอดเลือด aorta และตัดเนื้อเยื่อบุผนังช่องท้องตำแหน่งที่พบความผิดปกติ (peritoneal biopsy)

หลังจากผ่าตัดรักษาต้องประเมินระยะของโรคและชนิดของเซลล์มะเร็งจากผลเนื้อพยาธิวิทยา เพื่อกำหนดแนวทางการรักษาหลังจากการผ่าตัด ดังนี้ (14)

  • ระยะ IA, IB Grade 2 endometrioid สามารถติดตามการรักษาอย่างใกล้ชิด หรือให้ยาเคมีบำบัดในกลุ่ม platinum
  • ระยะ IA, IB Grade 3 endometrioid พิจารณาให้ยาเคมีบำบัดในกลุ่ม platinum
  • ระยะ IA, IB High-grade serous carcinoma : ให้ยาเคมีบำบัดในกลุ่ม platinum
  • ระยะ IA, IB Mucinous carcinoma, grade 1 endometrioid, low-grade serous carcinoma สามารถติดตามการรักษาอย่างใกล้ชิดได้
  • ระยะ IA clear cell carcinoma สามารถติดตามการรักษาอย่างใกล้ชิด หรือให้ยาเคมีบำบัดในกลุ่ม platinum

จากที่กล่าวมาข้างต้นจะพบว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่ต้องได้รับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดภายหลังการผ่าตัด โดยพบว่ายาเคมีบำบัดมักทำให้จำนวนของ mature follicle ลดลงอย่างมาก และทำให้จำนวนของ primordial follicle ลดลงเล็กน้อย ในหญิงวัยเจริญพันธุ์ที่อายุน้อยกว่า 40 ปี มักเกิดภาวะขาดประจำเดือนในช่วงแรก และกลับมามีประจำเดือนในระยะเวลาหลายเดือน หรือหลายปีหลังจากหยุดยาเคมีบำบัดไปแล้ว แต่จากการศึกษาก็พบว่าในผู้ป่วยที่ต้องได้รับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัด สามารถตั้งครรภ์ได้โดยไม่มีรายงานเรื่องความผิดปกติของทารก (15)

มะเร็งรังไข่ชนิด Germ cell

มะเร็งรังไข่ชนิด Germ cell พบได้ร้อยละ 3-5 ของมะเร็งรังไข่ทั้งหมด ซึ่งมักพบในสตรีวัยเจริญพันธุ์ อีกทั้งยังมีความจำเพาะหลายประการ ที่สำคัญคือ มะเร็งชนิดนี้มักจะมีการขยายขนาดของก้อนที่รวดเร็ว ทำให้ผู้ป่วยมาพบแพทย์ได้เร็ว จึงมักวินิจฉัยได้ตั้งแต่ระยะต้น แตกต่างจากมะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิว

มะเร็งรังไข่ชนิด germ cell มักตรวจพบได้ในระยะต้นและมีรอยโรคจำกัดอยู่เฉพาะบริเวณรังไข่เพียงข้างเดียว หากได้รับการผ่าตัดและได้รับยาเคมีบำบัดที่เหมาะสม ก็จะมีโอกาสหายจากโรคได้สูงขึ้น ในผู้ป่วยที่ต้องการมีบุตรหรือต้องการรักษาแบบอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ ควรทำการตรวจ Frozen section ของเนื้องอกในระหว่างการผ่าตัดทุกราย หากผลการตรวจยืนยันการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งรังไข่ชนิด germ cell ก็สามารถทำการผ่าตัดด้วยวิธีอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ได้ ซึ่งพบว่าประสิทธิภาพการรักษาใกล้เคียงกับการผ่าตัดแบบมาตรฐาน อัตราการรอดชีวิตที่ 5 ปี สูงถึงร้อยละ 85 (16) ทั้งนี้การรักษาและการพยากรณ์โรคยังขึ้นกับชนิดและ grade ของเซลล์มะเร็ง

การรักษาหลังจากผ่าตัด

  • Dysgerminoma

ระยะ IA ไม่ต้องมีการรักษาเพิ่มเติม ให้ติดตามการรักษาอย่างใกล้ชิด

ระยะ IB, IC พิจารณาให้ยาเคมีบำบัดชนิด BEP regimen อย่างไรก็ตามเริ่มมีรายงานว่า dysgerminoma ทุกระยะอาจไม่ต้องได้รับยาเคมีบำบัด

  • Non-dysgerminoma

ระยะ IA grade 1 immuture teratoma ไม่ต้องมีการรักษาเพิ่มเติม ให้ติดตามการรักษาอย่างใกล้ชิด

ระยะ IA grade 2,3 immuture teratoma, ระยะ II-IV immuture teratoma, รวมถึงทุกระยะของ embryonal tumor และ yolk sac tumor ควรได้รับ adjuvant treatment ด้วยยาเคมีบำบัดชนิด BEP regimen

จากข้อมูลพบว่าร้อยละ 5-10 ของผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ชนิดนี้เมื่อผ่าตัดแบบอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์จะพบภาวะมีบุตรยากหลังจากการรักษา เนื่องจากผลกระทบจากการผ่าตัด ยาเคมีบำบัดที่ใช้รักษา และอายุผู้ป่วยที่เพิ่มมากขึ้น การเก็บเซลล์ไข่(oocyte cryopreservation) จึงเป็นสิ่งที่ควรแนะนำให้แก่ผู้ป่วย

มะเร็งรังไข่ชนิด Sex cord stromal tumor

เนื้องอกรังไข่ชนิด sex cord stromal tumors มีส่วนน้อยที่เป็นมะเร็ง ชนิดที่พบบ่อยได้แก่ granulosa cell tumor และ sertoli-leydig cell tumor เนื้องอกกลุ่มนี้มีพยากรณ์โรคที่ดี อัตรารอดชีวิตของทุกระยะอยู่ที่ประมาณร้อยละ 75-90 โดยมักตรวจพบได้ตั้งแต่ระยะต้น ปัจจัยที่มีผลต่ออัตรารอดชีวิต คือ เป็นระยะที่ I-II , อายุน้อยกว่า 50 ปี, ขนาดของก้อนมะเร็งน้อยกว่า 10 เซนติเมตร และไม่หลงเหลือรอยโรคหลังผ่าตัด

เนื้องอกรังไข่ชนิด sex cord stromal tumors ที่เป็นมะเร็งจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดกำหนดระยะโรค (surgical staging) เพื่อบอกการดำเนินไปของโรคและเลือกวิธีการรักษาหลังการผ่าตัดที่เหมาะสม คือทำเช่นเดียวกับมะเร็งรังไข่เยื่อบุผิว แต่การเลาะต่อมน้ำเหลืองไม่มีความจำเป็น (omitted lymphadenectomy) เนื่องจากพบการกระจายไปต่อมน้ำเหลืองน้อยมาก

การผ่าตัดรักษาสามารถเลือกวิธีอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ได้ แต่ต้องพิจารณาทำ endometrial sampling ในกรณีที่สงสัยมะเร็งชนิด granulosa cell เพื่อประเมินว่ามีมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกร่วมด้วยหรือไม่

แนวทางการรักษาหลังการผ่าตัด

ในกลุ่มที่ต้องการรักษาเพื่ออนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์สามารถเลือกทำได้ในกรณีที่รอยโรคจำกัดอยู่เฉพาะในรังไข่

  1. ผู้ป่วยระยะที่ I ที่มีความเสี่ยงต่ำ
  • Granulosa cell tumor IA: ไม่ต้องมีการรักษาเพิ่มเติม ให้ติดตามการรักษาอย่างใกล้ชิด และควรได้รับการติดตามด้วยคลื่นความถี่สูง
  • Sertoli-leydig cell IA well/intermediate differentiated tumor: ไม่ต้องให้การรักษาเพิ่มเติม ให้ติดตามการรักษาอย่างใกล้ชิด
  1. ผู้ป่วยระยะที่ I ที่มีความเสี่ยงสูง
  • Granulosa cell tumor IC หรืออยู่ในระยะ I แต่มีขนาดใหญ่เกิน 10 เซนติเมตร หรือเป็นชนิด poorly-differentiated tumor อาจพิจารณาให้การติดตามการรักษา หรือรักษาด้วยยาเคมีบำบัดเพื่อป้องกันการกลับมาเป็นซ้ำ
  • Sertoli-leydig cell ระยะ I poorly differentiated tumor ควรได้รับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดเพื่อป้องกันการกลับมาเป็นซ้ำ
  1. ผู้ป่วยระยะ II-IV ทุกราย ควรได้รับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดเพื่อป้องกันการกลับมาเป็นซ้ำ ส่วนการให้รังสีรักษา (radiation therapy) เป็นทางเลือกในกรณีมีรอยโรคที่หลงเหลืออยู่ในอุ้งเชิงกรานอย่างเดียว

จากที่กล่าวมาข้างต้นผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ส่วนใหญ่จะต้องได้รับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดหรือรังสีรักษา จากการศึกษาพบว่าปัจจัยที่มีผลต่อภาวะเจริญพันธุ์หลังการรักษาด้วยเคมีบำบัดหรือรังสีรักษา ได้แก่ อายุในช่วงที่ได้รับการรักษา ขนาดของยาเคมีบำบัด หรือปริมาณรังสีที่ใช้ ชนิดของยาเคมีบำบัด และบริเวณที่ได้รับรังสี โดยสตรีอายุน้อยที่ได้รับเคมีบำบัด มีโอกาสที่รังไข่จะกลับมาทำงานได้มากกว่าสตรีที่รับการรักษาเมื่ออายุมาก เนื่องจากยังมีปริมาณไข่อ่อนเหลือมากกว่า นอกจากนี้ การฉายรังสีบริเวณท้องและอุ้งเชิงกรานในขนาดที่มากกว่า 6-10 Gy มักทำให้ไข่อ่อนถูกทำลาย เยื่อบุโพรงมดลูกและกล้ามเนื้อมดลูกฝ่อและทำให้เกิดพังผืด โดยเฉพาะรังสีที่มีขนาดมากกว่า 20 Gy ทำให้เกิดภาวะรังไข่ทำงานบกพร่องก่อนกำหนดและไม่สามารถมีบุตรได้ในอนาคต

ในการรักษาผู้ป่วยมะเร็งนรีเวชแบบอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ นอกจากการคัดเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสมโดยคำนึงถึงปัจจัยเสี่ยงของโรคแล้วนั้น แพทย์ผู้ดูแลต้องพิจารณาขั้นตอนการรักษาโดยให้ความสำคัญต่อผลของการรักษา ซึ่งไม่ควรส่งผลต่อการรักษาหลัก หรือทำให้เกิดความล่าช้าของการรักษามะเร็ง การบอกถึงความเสี่ยงที่อาจเกิดเพิ่มขึ้นทั้งช่วงก่อนตั้งครรภ์จนถึงช่วงตั้งครรภ์ให้แก่ผู้ป่วยรับทราบถือเป็นข้อที่ต้องปฏิบัติ และควรให้ความสำคัญ อย่างไรก็ตามการรักษาแบบอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ถือเป็นทางเลือก และเป็นหัวข้อสำคัญที่แพทย์ผู้ดูแลรักษาควรให้คำแนะนำ เพื่อความปลอดภัยและประโยชน์ที่เหมาะสมแก่ผู้ป่วยมากที่สุด

เอกสารอ้างอิง

  1. Wright JD, NathavithArana R, Lewin SN, et al. Fertility-conservativing surgery for young women with stage IA1 cervical cancer: safety and access. Obstet Gynecol 2010; 115:585-590.
  2. Plante M, Evolution in fertility-preservating options for early-stage cervical cancer:redical trachelectomy, simple trachelectomy , neoadjuvant chemotherapy. Int J Gynecol Cancer 2013;23:982-9.
  3. Park JY. Joo WD, Chang SJ, Kim DY, Kim JH, Kim YM, et al. Long term outcomes after fertility-sparing laparoscopic radical trachelectomy in young women with early stage cervical cancer: an Asan Gynecologic Cancer Group(AGCG) study. J Surg Oncol 2014;110:252-7.
  4. Jolley JA, Battisa L, Wing DA. Management of pregnancy after radical trachelectomy: case reports and systemic review of the literature. Am J Perinatol 2007;24:531-9.
  5. Sedlis A, Bundy BN, Rotman MZ, et al. A randomized trial of pelvic radiation therapy versus no further therapy in selected pateints with stage IB carcinoma of the cervix after radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy: A Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1999;177-183.
  6. Taylan E, Oktay K. Fertility preservation in gynecologic cancers. Gynecol Oncol 2019;155:522-9.
  7. Johensen G, Lonnerfors C, Falconer H, Persson J. Repoductive and oncologic outcome following ropot-assisted laparoscopic radical trachelectomy for early-stage cervical cancer. Gynecol Oncol 2016;141:160-5.
  8. Schmeler KM, Frumovitz M, Ramirez PT. Conservative management of early stage cervical cancer: is there a role for less radical surgery? Gynecol Oncol 2011; 120:321-5.
  9. Joshua P Kesterson M. Fertility preservation in women with endometrial carcinoma. 2019 2019 Jun 05[cited 2019 Dec 12]. In: UpToDate [Internet]. Waltham(MA), [cited 2019 Dec 12]. Available from: http://www.uptodate.com/contents/fertility-preservation-in-women-with-endometrial-carcinoma?souce=autocomplete&index=0~4&seach=fertility%20preservation.
  10. Ramirez PT, Frumovitz M, Bodurka DC et al. Hormonal therapy for the management of grade 1 endometrial adenocarcinoma: A literature review. Gynecol Oncol 2004;95:133-138.
  11. Erkani S, Ayhan A. Fertility-sparing therapy in young women with endometrial cancer: 2010 update. Int J Gynecol Cancer 2010;20:1170-1187.
  12. Columbo N, Creutzberg C, Querleu D, Barahona M, Sessa C. Appendix 5: Endometrial cancer: eUpdate published online 8 June 2017 (www.esmo.org/Guidelines/Gynaecological-Cancers). Ann Oncol 2017;28:iv153-iv6.
  13. Wright JD, Buck AM, Shah M, et al. Safety of ovarian preservation in premenopausal women with endometrial cancer. J Clin Oncol 2009;27:1214-1219.
  14. Young RC, Walton LA, Ellenberg SS, et al. Adjuvant therapy in stage I and stage II epithelial ovarian cancer. Results of two prospective randomized trials. N Engl J Med 1990;322. 1021-1027.
  15. Zapardiel I, Diestro MD, Aletti G. Conservative treatment of early stage ovarian cancer: oncological and fertility outcomes. Eur J Surg Oncol 2014;40:387-93.
  16. Jeffrey J. H. Low, Lewis C. Perrin, Alex J. Crandon, Neville F. Hacker. Conservative surgery to preserve ovarian function in pateints with malignant ovarian germ cell tumors. A review of 74 case. Cancer 2000;89:391-8.

 

Read More

Osteoporosis in Menopause

Osteoporosis in Menopause

ณัฐกานต์ เสงี่ยมพร
ณัฐพัชร์ จันทรสกา


วัยหมดประจำเดือน หรือวัยทอง (menopause) เป็นภาวะที่มีการทำงานของรังไข่ลดลง ซึ่งมีผลต่อการสร้างฮอร์โมนเอสโตรเจนในร่างกายลดลงไปด้วย ผลจากการลดลงของฮอร์โมนดังกล่าว ทำให้เกิดภาวะ vasomotor symptoms (เช่น ร้อนวูบวาบ นอนไม่หลับ หนาวสั่น หงุดหงิดง่าย เป็นต้น), genitourinary symptoms (แสบร้อนช่องคลอด ช่องคลอดแห้ง ปัสสาวะเล็ด/บ่อย เป็นต้น) อีกทั้งยังเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคสำคัญ เช่น โรคหัวใจและหลอดเลือด (cardiovascular disease), โรคกระดูกพรุน (osteoporosis), โรคมะเร็งเต้านม (breast cancer), และโรคความจำเสื่อม (dementia) เป็นต้น ในที่นี่จะขอกล่าวถึงเฉพาะในส่วนของโรคกระดูกพรุน

โรคกระดูกพรุน (Osteoporosis) คือ โรคที่มีความหนาแน่นและมวลของกระดูกลดลง ส่งผลให้กระดูกเกิดความเสื่อม เปราะบาง ผิดรูปและมีโอกาสแตกหักง่ายมากขึ้น ส่วนใหญ่โรคกระดูกพรุนมักไม่ค่อยแสดงอาการจนกว่าจะเกิดกระดูกหักขึ้น(1) ตำแหน่งที่พบว่ามีกระดูกหักบ่อย ได้แก่ กระดูกสะโพก, กระดูกสันหลัง, และกระดูกแขน โดยปกติระดับมวลกระดูกจะสูงที่สุดที่ช่วงอายุประมาณ 30 ปี(2) หลังจากนั้นมวลกระดูกจะเริ่มมีการลดลง ซึ่งจากอุบัติการณ์ของโรคกระดูกพรุนในผู้หญิงไทยที่อายุตั้งแต่ 70 ปีขึ้นไป พบได้มากกว่าร้อยละ 50 ซึ่งการที่กระดูกหักจากโรคกระดูกพรุนนั้น ถือว่าส่งผลกระทบต่อทั้งสังคมในแง่ของค่าใช้จ่ายและส่งผลกระทบต่อผู้ป่วยในแง่ของการเจ็บป่วย และการเสียชีวิตอีกด้วย(3), (4)

สรีรวิทยาของกระดูก (Bone physiology)

กายวิภาคปกติของกระดูกมี 2 ส่วน ได้แก่

  1. Cortex หรือ Compact bone เป็นชั้นนอกสุดที่แข็ง หนา และอัดแน่น มีส่วนประกอบของแคลเซียมร้อยละ 80
  2. Trabecular bone เป็นชั้นที่เป็นแกนกลางของกระดูก มีลักษณะเป็นรูพรุน พื้นที่ผิวเยอะ มีส่วนประกอบของแคลเซียมอยู่พียงร้อยละ 20 ส่วนที่เหลือเป็นหลอดเลือด เนื้อเยื่อเกี่ยวพัน และไขกระดูก ซึ่งจะตอบสนองต่อการสร้างเม็ดเลือดแดง(2) กระดูกส่วนนี้จะทำหน้าที่เกี่ยว
    กับการเมตาบอลิสม์ของร่างกาย

ทั้งกระดูก cortical และ trabecular bone ต่างประกอบด้วยส่วนที่เป็นเนื้อกระดูก (matrix) และเซลล์ต่างๆ ภายในกระดูกเหมือนกัน ได้แก่ เซลล์กระดูก (osteocyte), เซลล์สร้างกระดูก (osteoblast), และเซลล์ทำลายกระดูก (osteoclast)

เซลล์กระดูก (Osteocyte)

มีต้นกำเนิดมาจาก osteoblast ซึ่งฝังตัวอยู่ใน lacuna เกิดจากการตกตะกอนของ osteoblast แต่ละเซลล์จะเชื่อมต่อกันผ่านร่างแห่ง (canaliculi) โดยจะทำหน้าที่ในการติดต่อประสานงานกับเซลล์อื่นๆ เรียกว่า gap junction และติดต่อกับ bone lining cell ที่อยู่บนผิวกระดูก ซึ่งจะตอบสนองต่อแรงกลที่มากระทำกับกระดูก ทำให้มีการสังเคราะห์ prostacyclin,
nitric oxide และ insulin-like growth factor เพิ่มมากขึ้น ส่งผลกระตุ้นให้เกิดการปรับแต่งกระดูกใหม่ (remodeling) (5)

เซลล์สร้างกระดูก (Osteoblast)

Osteoblast ทำหน้าที่ผลิต collagen และผลิตสารเคมีที่มีผลควบคุมการทำงานของเซลล์กระดูก เช่น RANK-ligand, colony stimulating factor, interleukin-6 และ interleukin-11 ซึ่งมีผลต่อการพัฒนาของเซลล์สลายกระดูก (osteoclast) เซลล์ osteoblast นั้นจะมีระดับของ alkaline phosphatase (ALP) สูง และมี parathyroid hormone (PTH) receptor อยู่ที่ผิวเซลล์ ส่วนภายในนิวเคลียสจะมี receptor สำหรับ estrogen และ vitamin D3 เมื่อหมดช่วงระยะเวลาสร้างกระดูก osteoblast จะตกตะกอนกลับไปเป็น flat lining cell หรือกลายเป็น osteocyte ในที่สุด (5)

เซลล์ทำลายกระดูก (Osteoclast)

Osteoclast พัฒนามาจาก mononuclear / macrophage ซึ่งมีลักษณะเฉพาะเป็นเซลล์ขนาดใหญ่มีนิวเคลียสหลายอัน (giant multinucleated cell) โดย osteoclast precursor จะมีการเจริญและพัฒนาการได้อย่างเต็มที่นั้น ต้องมีการกระตุ้น RANK receptor ที่อยู่บนผิวเซลล์ด้วย RANKL (RANK ligand) ที่สร้างมาจาก osteoblast กล่าวคือต้องมี RANK-RANKL binding เกิดขึ้น จึงจะสามารถพัฒนาไปเป็น mature osteoclast ได้

ในภาวะปกติทั้งสองเซลล์จะทำหน้าที่ในการสร้างความสมดุลของเกลือแร่ต่างๆ ภายในร่างกาย เพื่อสุขภาพของกระดูกที่แข็งแรง ซึ่งวงจรที่มีการสร้างและสลายของกระดูก เรียกว่า Bone remodeling ดังภาพ

ฮอร์โมนเอสโตรเจน (estrogen) ทำหน้าที่ในการควบคุมการสร้างของ osteoblast และ osteoclast แต่เมื่อเข้าสู่วัยหมดประจำเดือน (menopause) จะเริ่มมีการลดลงของฮอร์โมนเอสโตรเจน ทำให้เกิดผลกระทบต่อกระบวนการควบคุมของเซลล์ทั้งสองนี้ไป ส่งผลให้มีการสร้าง osteoblast ลดลง แต่มีการสร้าง osteoclast เพิ่มมากขึ้น ผลที่เกิดขึ้นคือ มีการสลายกระดูก (bone reabsorption) มากขึ้น ทำให้เกิดโรคกระดูกบาง (osteopenia) หรือกระดูกพรุน (osteoporosis) ตามมาได้(2)

ความเสี่ยงของภาวะกระดูกพรุน (Risk factors for osteoporosis) (6) สามารถแบ่งออกได้เป็น

  • Nonmodifiable risk ได้แก่ อายุ, เชื้อชาติ (เอเชีย, ผิวขาว), รูปร่างเล็ก, หมดประจำเดือนเร็ว, มีประวัติกระดูกหักก่อนวัยอันควร, มีประวัติคนในครอบครัวเป็นกระดูกพรุน
  • Modifiable risk ได้แก่ การรับแคลเซียม/วิตามินดีไม่เพียงพอ, น้ำหนักน้อย, สูบบุหรี่, ดื่มสุรา, วิถีชีวิตแบบนั่งนอนมาก
  • Associated medical conditions เช่น chronic anovulation, hyperparathyroidism, hyperthyroidism, chronic renal disease, rheumatoid arthritis, โรคหรือภาวะใดๆ ก็ตามที่ จำเป็นต้องรับประทานคอร์ติโคสเตียรอยด์

การประเมินความเสี่ยง (Risk assessment)

เครื่องมือที่นำมาใช้ประเมินความเสี่ยงนั้นมีให้ใช้หลากหลาย แต่ที่นิยมใช้กันอย่างแพร่หลายมากที่สุดคือ Fracture Risk Assessment Tool (FRAX) ซึ่งใช้ทำนายความเสี่ยงต่อการเกิดกระดูกหักบริเวณสะโพก หรือกระดูกหักที่ตำแหน่งสำคัญ (เช่น กระดูกสันหลัง กระดูกสะโพก กระดูกต้นแขน และกระดูกแขน) ในระยะเวลาอีก 10 ปีข้างหน้า เครื่องมือนี้ช่วยประเมินความจำเป็นในการส่งตรวจมวลกระดูกในคนที่อายุน้อยกว่า 65 ปี และยังช่วยประเมินความจำเป็นในการเริ่มรักษาโดยการใช้ยา

ข้อมูลที่ต้องใช้ในการประเมิน ได้แก่ เชื้อชาติ, เพศ, อายุ, ส่วนสูง, น้ำหนัก, ประวัติกระดูกหักมาก่อน, ประวัติกระดูกสะโพกหักของพ่อแม่, ประวัติการใช้สเตียรอยด์, การสูบบุหรี่ และดื่มสุรา, โรคข้ออักเสบรูมาตอยด์, และโรคกระดูกพรุนแบบทุติยภูมิ (secondary causes of bone loss) ซึ่งจะรวมข้อมูลผลตรวจความหนาแน่นมวลกระดูก (bone marrow density) ไปด้วยหรือไม่ก็ได้ ซึ่งเครื่องมือนี้เป็นที่นิยมใช้ เพราะใช้งานง่าย สะดวกในการเข้าถึง ใช้งานได้ตลอดเวลา ไม่สิ้นเปลืองค่าใช้จ่าย

โดยสามารถเข้าไปประเมินตามเว็บไซต์ https://www.sheffield.ac.uk/FRAX/

แนวทางการวินิจฉัย (Diagnosis)

ในผู้ที่ไม่มีอาการสามารถทำได้โดยการตรวจมวลกระดูก (bone marrow density; BMD) หรือภาพถ่ายรังสีของกระดูกสันหลัง (vertebral imaging) แต่ในกรณีที่มีการหักของกระดูกสะโพกหรือกระดูกสันหลังจากอุบัติเหตุที่ไม่รุนแรง จะสามารถวินิจฉัยว่ามีภาวะกระดูกพรุนได้เลยโดยไม่ต้องส่งตรวจอื่นๆ เพิ่มเติม นอกจากนี้ เราจำเป็นต้องหาสาเหตุอื่นๆ ของการเกิดภาวะกระดูกพรุน นอกเหนือไปจากการขาดฮอร์โมนในวัยหมดระดู (เช่น osteomalacia, hyperparathyroidism และอื่นๆ ดังแสดงในตารางที่ 1) เพื่อที่จะได้รักษาและป้องกันไม่ให้เป็นมากขึ้นได้ จึงจำเป็นต้องมีการส่งตรวจเลือด และปัสสาวะเพิ่มเติม ตามภาวะหรือโรคที่สงสัย

  1. การวัดความหนาแน่นของมวลกระดูก (Bone marrow density; BMD)

หน่วยของการวัดความหนาแน่นของกระดูก แบ่งออกเป็น 2 แบบ ได้แก่

  • T-score เป็นค่าที่เปรียบเทียบกับกระดูกของผู้ที่อยู่ในวัย 30 ปี (อายุที่มวลกระดูกสูงที่สุด) เป็นมาตรฐาน
  • Z-score เป็นค่าที่เปรียบเทียบกับกระดูกของผู้ที่อยู่ในวัยเดียวกัน เพศเดียวกัน และเชื้อชาติเดียวกัน

แต่อย่างไรก็ตาม ค่า Z-Score เพียงค่าเดียว ไม่อาจบ่งชี้ได้ว่าในระหว่าง 2 คนนั้น ผู้ใดเป็นโรคกระดูกพรุนแล้วหรือไม่อย่างไร ซึ่งแตกต่างจากค่า T-Score ที่อาจใช้บ่งชี้ได้ชัดเจน

ดังนั้น การวินิจฉัยโรคกระดูกพรุนจึงให้ใช้ค่า T-score เป็นหลัก ส่วนค่า Z-Score มีประโยชน์ในแง่ของการเฝ้าระวังโรคกระดูก หรือช่วยบ่งชี้สาเหตุที่ก่อให้เกิดโรคกระดูกบางโรคที่มีมวลลดน้อยลงไปได้

WHO definition of osteoporosis by BMD

Classification T-score
Normal ≥ -1.0
Low bone mass (Osteopenia) -1.0 to -2.5
Osteoporosis ≤ -2.5
Severe or established osteoporosis ≤ -2.5 with fragility fracture

ข้อบ่งชี้ในการส่งตรวจความหนาแน่นของกระดูก(7)

แนะนำส่งตรวจความหนาแน่นของกระดูกโดยอาศัยเกณฑ์อายุและปัจจัยเสี่ยงทางคลินิก ข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้

  • ผู้หญิงอายุ 65 ปีขึ้นไป และผู้ชายอายุ 70 ปีขึ้นไป
  • ผู้หญิงที่หมดประจำเดือนก่อนอายุ 45 ปี ซึ่งรวมถึงผู้ที่ถูกตัดรังไข่ทั้งสองข้าง
  • ผู้หญิงที่มีภาวะฮอร์โมนเอสโตรเจนต่ำ (hypoestrogenism) ต่อเนื่องนานกว่า 1 ปี ก่อนเข้าสู่วัยหมดประจำเดือน ซึ่งพบได้ในผู้ป่วยที่ได้รับ GnRH agonist หรือมี functional hypothalamic amenorrhea เช่น ผู้ป่วยโรคเรื้อรังทางอายุรกรรม คนที่ออกกำลังกายอย่างหนักเป็นเวลานาน เป็นต้น โดยยกเว้นกรณีตั้งครรภ์และให้นมบุตร
  • ผู้หญิงวัยหมดประจำเดือนที่อายุน้อยกว่า 65 ปี หรือผู้ชายที่มีอายุน้อยกว่า 70 ปี ที่มีความเสี่ยงข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้
  • กำลังเริ่มยา หรือได้รับยา glucocorticoid ขนาดเทียบเท่าหรือมากกว่า prednisolone 5 มิลลิกรัมต่อวัน ต่อเนื่องกันตั้งแต่ 3 เดือนขึ้นไป
  • มีบิดาหรือมารดากระดูกสะโพกหักจากอุบัติเหตุที่ไม่รุนแรง
  • ดัชนีมวลกายน้อยกว่า 20 กก./ตร.ม.
  • ส่วนสูงลดลงตั้งแต่ 4 ซม.ขึ้นไป เมื่อเทียบกับประวัติส่วนสูงที่สูงสุด หรือตั้งแต่ 2 ซม.ขึ้นไปจากบันทึกการวัดส่วนสูง 2 ครั้ง
  • ผู้หญิงที่ได้รับการรักษาด้วย aromatase inhibitor หรือผู้ชายที่ได้รับ androgen deprivation therapy
  • ภาพถ่ายรังสีแสดงลักษณะ radiographic osteopenia หรือกระดูกสันหลังผิดรูปจาก vertebral fracture
  • มีประวัติกระดูกหักจากอุบัติเหตุไม่รุนแรง (fragility fracture)
  • ก่อนเริ่มยารักษาโรคกระดูกพรุน และติดตามผลที่ 1-2 ปีหลังการรักษา

2. ภาพถ่ายรังสีของกระดูกสันหลัง (Vertebral imaging)

โดยส่วนใหญ่ภาวะกระดูกสันหลังหักมักจะไม่มีอาการ ดังนั้น การส่งภาพถ่ายรังสีจึงเป็นหนึ่งในช่องทางที่จะช่วยวินิจฉัยกระดูกสันหลังหักได้ อีกทั้งการที่พบว่ามีกระดูกสันหลังหักนั้นก็ยังเป็นข้อบ่งชี้ในการเริ่มรักษาโดยการใช้ยาอีกด้วยเช่นกัน

ข้อบ่งชี้ในการส่งตรวจภาพถ่ายรังสีของกระดูกสันหลัง(7) ประกอบด้วยข้อใดข้อหนึ่งต่อไปนี้

  • T-score < -1.0 ร่วมกับมีเกณฑ์ข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้
  • ผู้หญิงอายุตั้งแต่ 70 ปีขึ้นไป หรือผู้ชายอายุตั้งแต่ 80 ปีขึ้นไป
  • ประวัติความสูงลดลงมากกว่า 4 ซม.
  • ประวัติกระดูกสันหลังหัก แต่ยังไม่มีหลักฐาน
  • ได้รับ glucocorticoid ขนาดเทียบเท่าหรือมากกว่า prednisolone 5 มก./วัน ติดต่อกันตั้งแต่ 3 เดือนขึ้นไป
  • T-score ≤ -2.5
  • มีกระดูกหักจากอุบัติเหตุที่ไม่รุนแรง

แนวทางการรักษา (Treatment)

Universal Recommendations for all patients

  1. รับประทานแคลเซียม และวิตามินดี (Calcium and vitamin D)
  • รับประทานแคลเซียมควบคู่กับวิตามินดีอย่างเพียงพอ ช่วยลดความเสี่ยงในการเกิดกระดูกหัก(8) และหากร่างกายได้แคลเซียมจากภายนอกไม่เพียงพอต่อความต้องการ ร่างกายจะมีการสลายกระดูก เพื่อคงระดับของแคลเซียมในเลือดไว้
  • ปริมาณแคลเซียมที่แนะนำสำหรับหญิงที่อายุตั้งแต่ 50 ปีขึ้นไป คือ 1200 มก./วัน (การรับประทานอาหารในแต่ละวัน จะได้รับแคลเซียมเฉลี่ยอยู่ที่ประมาณ 600-700 มก./วัน) แต่อย่างไรก็ตามการที่ได้รับแคลเซียมในปริมาณที่มากกว่า 1200-1500 มก./วัน อาจจะไปเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดนิ่วที่ไต, โรคหลอดเลือดหัวใจ, หรือโรคหลอดเลือดสมองได้
  • NOF แนะนำปริมาณวิตามินดีสำหรับผู้ที่อายุตั้งแต่ 50 ปีขึ้นไป คือ 800-1000 ยูนิต/วัน(9) Institute of medicine dietary reference intake แนะนำให้ 600 ยูนิต/วัน ไปจนถึงอายุ 70 ปี หลังจากนั้นเพิ่มเป็น 800 ยูนิต/วัน(10)
  • ผู้ป่วยบางรายมีโอกาสเสี่ยงสูงต่อการขาดวิตามินดี เช่น Celiac disease, Inflammatory bowel disease, gastric bypass surgery, Chronic renal disease, Limited sun exposure เป็นต้น
  • การประเมินระดับวิตามินดีในเลือดว่าเพียงพอหรือไม่ สามารถเจาะตรวจ Serum 25(OH)D level โดยค่าปกติจะอยู่ที่ประมาณ 30 ng/ml (75 nmol/L) ในผู้ป่วยกระดูกพรุนแนะนำให้อยู่ในระดับ 30-50 ng/ml
  1. ออกกำลังกาย (Weight-bearing and Muscle strengthening exercise)
    • ช่วยเพิ่มความหนาแน่นของกระดูก ความคล่องแคล่ว ความแข็งแรง และการทรงตัวที่ดี ลดโอกาสการลื่นล้มได้
    • ตัวอย่างของ Weight-bearing exercise เช่น การเดิน การวิ่ง การเต้น ไทเก๊ก การปีนเขา เป็นต้น
    • ตัวอย่างของ Muscle strengthening exercise เช่น Weight training, โยคะ เป็นต้น
  2. โปรตีน
  • รับประทานโปรตีนให้เพียงพอ (1-1.2 กรัม/กก./วัน) ร่วมกับออกกำลังกายเป็นประจำ เพื่อประโยชน์ต่อกระดูกและ กล้ามเนื้อ โดยแหล่งอาหารโปรตีนควรมาจากสัตว์และจากพืชในสัดส่วนที่เท่ากัน
  1. การป้องกันการล้ม
  • ทำได้โดยประเมินความเสี่ยงของการล้ม การออกกำลังกายตามที่ได้กล่าวไปข้างต้น สร้างสภาพแวดล้อมภายในบ้านให้ปลอดภัย (Home Safety Assessment) ลดปริมาณยาที่มีผลต่อระดับความรู้สึกตัว และแก้ไขปัญหาทางสายตา
  1. เลิกสูบบุหรี่ ลดเครื่องดื่มแอลกอฮอล์ และกาแฟ

Pharmacologic Therapy

ก่อนเริ่มรักษาโดยการใช้ยา อย่าลืมค้นหาสาเหตุอื่นๆ ของภาวะกระดูกพรุน (secondary causes of osteoporosis) ต่อมาควรมีการตรวจวัดมวลกระดูก ภาพถ่ายรังสีของกระดูกสันหลัง เพื่อนำไปใช้ในการติดตามผลการรักษา โดยการรักษาโดยการให้ยานั้น จะพิจารณาในหญิงวัยหมดประจำเดือนที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดกระดูกหักสูงและสูงมาก โดยใช้เกณฑ์ดังนี้ (7)

เกณฑ์สำหรับความเสี่ยงต่อการเกิดกระดูกหักสูง ข้อใดข้อหนึ่งดังนี้

    1. มีกระดูกสันหลังหัก หรือกระดูกสะโพกหักจากโรคกระดูกพรุน
    2. T-score น้อยกว่าหรือเท่ากับ – 2.5
    3. ความเสี่ยงต่อการเกิดกระดูกสะโพกหักในช่วงเวลา 10 ปี ซึ่งประเมิน โดย FRAX สำหรับประเทศไทย ≥ 3%
    4. T-score ระหว่าง -1.0 และ -2.5 ร่วมกับมีกระดูกหักจากโรคกระดูกพรุน ในตำแหน่งอื่นที่ไม่ใช่กระดูกสันหลัง และกระดูกสะโพก ได้แก่ กระดูกหัก ในตำแหน่ง proximal humerus, pelvis หรือ forearm

เกณฑ์สำหรับความเสี่ยงต่อการเกิดกระดูกหักสูงมาก ข้อใดข้อหนึ่งดังนี้

  1. กระดูกสันหลังหรือกระดูกสะโพกหักจากโรคกระดูกพรุนภายในระยะเวลา 12 เดือน ในผู้ป่วยที่อายุตั้งแต่ 65 ปีขึ้นไป ที่มี T-score ≤ -2.5
  2. มีกระดูกสันหลังหักซ้ำ หรือหักตั้งแต่ 2 ระดับขึ้นไป และมีความรุนแรงระดับปานกลางถึงรุนแรงมากทั้ง 2 ระดับ
  3. มีกระดูกสะโพกหักสองข้างจากโรคกระดูกพรุน กระดูกสะโพกและกระดูกสันหลังหักจากโรคกระดูกพรุน หรือกระดูกหักจากโรคกระดูกพรุนซ้ำตั้งแต่ 3 ครั้ง หรือ 3 ตำแหน่งขึ้นไป
  4. มีกระดูกหักจากโรคกระดูกพรุนเกิดขึ้นในระหว่างที่ได้รับยารักษาโรคกระดูกพรุนอย่างสม่ำเสมอและต่อเนื่องเป็นระยะเวลาตั้งแต่ 2 ปีขึ้นไป ร่วมกับไม่พบสาเหตุอื่นของโรคกระดูกพรุนชนิดทุติยภูมิ
  5. ผู้หญิงอายุตั้งแต่ 65 ปีหรือผู้ชายอายุตั้งแต่ 70 ปี ที่มี T-score ≤ 3.5 ที่ตำแหน่งกระดูกสันหลังหรือกระดูกสะโพก

ยาที่ได้รับการยอมรับจาก FDA ในการใช้เพื่อป้องกัน / รักษาโรคกระดูกพรุนในหญิงวัยหมดประจำเดือน ได้แก่ Bisphosphonate, Calcitonin, Estrogens/Hormone therapy, Estrogen agonist/antagonist, Tissue-selective estrogen complex, Receptor activator of nuclear factor kappa-B (RANK) ligand (RANKL) inhibitor, Parathyroid hormone, Sclerostin inhibitor แบ่งตามกลไกออกได้เป็น 2 กลุ่ม(2) คือ กลุ่มที่ป้องกันการสลายของกระดูก (antiresorptive medications) ซึ่งได้แก่ Bisphosphonate, Calcitonin, Estrogens, SERM, RANK-RANKL inhibitor และกลุ่มที่ช่วยสร้างกระดูก (anabolic medications) ซึ่งได้แก่ Parathyroid hormone, Sclerostin inhibitor โดยการจะเลือกใช้ยานั้นขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรค, อายุ, ความต้องการ, อาการร่วมอื่นๆ และค่าใช้จ่ายของยา(2)

  1. Bisphosphonate
  • ยาที่ได้รับการยอมรับโดย FDA ได้แก่ Alendronate, Ibandronate, Risedronate, และ Zoledronic acid
  • ผลข้างเคียง: ปวดกระดูก/ข้อ/กล้ามเนื้อ, แคลเซียมในเลือดต่ำ, ตาอักเสบ, คลื่นไส้, ระคายเคืองทางเดินอาหาร นอกจากนี้ ยังมีผลข้างเคียงที่พบน้อยแต่รุนแรง ได้แก่ osteonecrosis of jaw และ atypical femur fracture(2)
    ซึ่งหากพบภาวะทั้งสองเกิดขึ้น ควรพิจารณาหยุดยาทันที
  • ประเมินความเสี่ยงซ้ำหลังจากเริ่มการรักษา 3-5 ปี หากยังมีความเสี่ยงสูง พิจารณาให้การรักษาต่อ แต่หากความเสี่ยงต่ำถึงปานกลาง จะพิจารณาหยุดการให้ Bisphosphonate เป็นระยะเวลา 2-5 ปี หรือเรียกว่า “bisphosphonate holiday” ในระหว่างนี้ให้ติดตามมวลกระดูกร่วมกับประเมินความเสี่ยงทุก 2-4 ปี หากผลแย่ลง ให้พิจารณากลับมาเริ่มรักษาอีกครั้ง (2), (11)
  1. Calcitonin(2) (ชื่อทางการค้า Miacalcin®, Fortical®)
  • เป็นฮอร์โมนที่สร้างจากต่อมไทรอยด์ ทำหน้าที่เกี่ยวกับเมตาบอลิซึมของกระดูก และควบคุมระดับแคลเซียมในร่างกาย
  • แนะนำให้ใช้รักษาโรคกระดูกพรุนในหญิงที่หมดประจำเดือนมานานอย่างน้อย 5 ปีขึ้นไป
  • ขนาดยา: 200 IU single daily intranasal spray
  • ผลข้างเคียงของยาแบบพ่น: จมูกอักเสบ, เลือดกำเดาไหล, ปวดศีรษะ, ปวดหลัง/ข้อ
  • ผลข้างเคียงของยาแบบฉีด: หน้าหรือมือแดง, ผื่น, คลื่นไส้, ปัสสาวะบ่อย
  1. Estrogen therapy / Hormone therapy(9)
  • จุดประสงค์หลักของการรักษาด้วยวิธีนี้ เพื่อป้องกันโรคกระดูกพรุน, ลด vasomotor symptoms และ vulvovaginal atrophy ที่เกิดจากวัยหมดประจำเดือน
  • ถ้ายังมีมดลูก พิจารณาให้เป็น combined estrogen-progestin therapy เพื่อลดความเสี่ยงของมะเร็งเยื่อบุมดลูก
  • มีการศึกษาพบว่าการรักษาวิธีนี้เพิ่มความเสี่ยงต่อการเป็นเส้นเลือดหัวใจ/เส้นเลือดสมองตีบ, มะเร็งเต้านม, ลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด, และลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำส่วนลึก หลังรักษาเป็นระยะเวลา 5 ปี(12) แต่อีกการศึกษาหนึ่งกลับพบว่าไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคหลอดเลือดหัวใจ(13)
  1. Selective estrogen receptor modulators (SERMs) (Raloxifene ชื่อทางการค้า Evista®)
    • Estrogen agonist/antagonist
    • ช่วยลดความเสี่ยงต่อการเกิดกระดูกสันหลังหัก 30-50%, ช่วยลดการเกิดมะเร็งเต้านม
    • วิธีใช้: Raloxifene 60 mg 1 tab oral daily
    • ผลข้างเคียง: ร้อนวูบวาบ, ตะคริวที่ขา, เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำ
  2. Tissue selective estrogen complex (TSEC) (Bazedoxifene ชื่อทางการค้า Duavee®)
    • Conjugated estrogens/bazedoxifene
    • แนะนำให้ใช้ในหญิงวัยหมดประจำเดือนที่ยังมีมดลูก และมีภาวะ vasomotor symptoms ในระดับปานกลางถึงมาก
    • ช่วยลดความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะ endometrial hyperplasia ที่เกิดจากการให้ estrogen อย่างเดียว ดังนั้น การใช้ยานี้จึงไม่จำเป็นต้องได้ยา progestin เพิ่มเติม
    • วิธีใช้: Conjugated estrogens/bazedoxifene (0.45 mg/20 mg) วันละครั้ง
    • ผลข้างเคียง: เวียนศีรษะ ปวดคอ เจ็บภายในช่องปาก คลื่นไส้ ปวดท้อง ท้องเสีย ตะคริว
  3. RANKL / RANKL inhibitor (Denozumab ชื่อทางการค้า Prolia®)
    • ใช้สำหรับรักษาภาวะกระดูกพรุนในหญิงวัยหมดประจำเดือนที่ความเสี่ยงกระดูกหักสูง และแนะนำให้ใช้รักษาในหญิงที่เป็นมะเร็งเต้านม และรักษาด้วยยา Aromatase inhibitor
    • วิธีใช้: Denosumab 60 mg ฉีดใต้ผิวหนัง ทุกๆ 6 เดือน
    • ผลข้างเคียง: hypocalcemia (ดังนั้น ก่อนเริ่มยาควรมีการตรวจและแก้ไขแคลเซียมในเลือด), เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดผิวหนังอักเสบ (cellulitis) หรือผื่น, อาจทำให้เกิดภาวะ osteonecrosis of jaw และ atypical femur fracture
    • หลังการรักษาด้วยยากลุ่มนี้ ควรคงสภาพของมวลกระดูกต่อด้วยการให้ยาในกลุ่ม Antiresorptive
  4. Parathyroid hormone (Teriparatide ชื่อทางการค้า Forteo®)
    • ปกติกลไกของ Parathyroid hormone คือ กระตุ้นการสลายแคลเซียมออกจากกระดูก ส่งผลให้มวลกระดูกลดลง แต่ได้มีการศึกษาในปี 1997 พบว่าการให้ PTH เข้าไป กลับพบว่ามีการสร้างกระดูกขึ้น จากการที่มีการสร้าง osteoblast เพิ่มมากขึ้น และยับยั้งการสลาย osteoblast ส่งผลให้มี bone turnover และ formation เพิ่มขึ้นมาแทน(14)
    • แนะนำให้ใช้ในหญิงวัยหมดประจำเดือนที่มีภาวะกระดูกพรุนที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดกระดูกหักสูงมาก
    • วิธีใช้: Teriparatide 20 ug ฉีดใต้ผิวหนังวันละครั้ง โดยระยะเวลาในการให้ไม่ควรเกิน 18-24 เดือน
    • หลังการรักษาด้วยยากลุ่มนี้ ควรคงสภาพของมวลกระดูกต่อด้วยการให้ยาในกลุ่ม Antiresorptive
    • ผลข้างเคียง: เวียนศีรษะ คลื่นไส้ ตะคริว
    • หลีกเลี่ยงการใช้ยานี้ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรคมะเร็งกระดูก osteosarcoma (เช่น Paget’s disease of bone, prior radiation therapy of skeleton), bone metastasis, history of skeletal malignancy
  5. Tibolone (ชื่อทางการค้า Livial®)(11)
    • Selective tissue estrogenic activity regulator (STEAR)
    • ในยุโรปมีการใช้ยาตัวนี้เพื่อรักษา vasomotor symptoms และเพื่อป้องกันโรคกระดูกพรุน แต่อย่าง ไรก็ตาม ยาตัวนี้ไม่ได้ถูกยอมรับจาก FDA ว่าให้ใช้ในประเทศอเมริกา และแคนาดา (9), (11)
    • แนะนำในรายที่มีความเสี่ยงกระดูกหักสูง, อายุน้อยกว่า 60 ปี หรือหมดประจำเดือนไปไม่เกิน 10 ปี, มีความเสี่ยงต่ำต่อการเกิดลิ่มเลือดอุดตันขา, มีอาการของ VSM, และไม่เหมาะกับการใช้ยากลุ่ม bisphosphonate หรือ denosumab
    • ข้อห้ามในการใช้: มีประวัติโรคเส้นเลือดหัวใจตีบ/ตัน หรือเส้นเลือดสมองตีบ/แตก, เป็นมะเร็งเต้านม
  6. Romosozumab (ชื่อทางการค้า Evenity®) (15)
    • Sclerostin inhibitor
    • กลไก: ยับยั้งการทำงานของ Sclerostin ซึ่งเป็น Glycoprotein ที่สร้างจากเซลล์กระดูก Sclerostin มีหน้าที่ยับยั้ง Wnt signaling ที่มีบทบาทสำคัญในการเจริญของเซลล์ osteoblast
    • แนะนำให้ใช้ในหญิงวัยหมดประจำเดือนที่มีภาวะกระดูกพรุนที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดกระดูกหักสูงมาก
    • เพิ่มการสร้างและลดการสลายของกระดูก หลังจากรักษาไปประมาณ 1 ปีสามารถเพิ่มมวลกระดูกสันหลังและสะโพก
    • หลังการรักษาด้วยยากลุ่มนี้ ควรคงสภาพของมวลกระดูกต่อด้วยการให้ยาในกลุ่ม Antiresorptive
    • วิธีใช้: Romosozumab 210 mg ฉีดเข้าใต้ชั้นผิวหนังทุกเดือน เป็นเวลา 12 เดือน
    • ข้อระวังในการใช้: เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดโรคเส้นเลือดหัวใจตีบ/ตัน หรือ เส้นเลือดสมองตีบ/แตก

การตรวจติดตาม (Follow up & Monitoring)

วัตถุประสงค์ของการติดตาม

  • ประเมินวินัยในการรับประทานยา
  • ประเมินความเสี่ยงของการเกิดกระดูกหัก
  • ส่งเสริมการรับประทานยาแคลเซียมและวิตามินดี
  • ประเมินความจำเป็นในการใช้ยาต่อ

สิ่งที่เราจะพิจารณาตรวจติดตาม ได้แก่

  1. ส่วนสูง
  2. ความหนาแน่นมวลกระดูก
  3. ภาพถ่ายรังสีของกระดูกสันหลัง

ตารางที่ 1 แสดงสาเหตุอื่นๆ ของภาวะกระดูกพรุน (Secondary causes of osteoporosis)(9)

ภาพแสดง แนวทางการดูแลรักษาโรคกระดูกพรุนในหญิงวัยหมดประจำเดือน (15)

เอกสารอ้างอิง

1. Osteoporosis Prevention, Screening, and Diagnosis: ACOG Clinical Practice Guideline No. 1. Obstetrics & Gynecology. 2021;138(3):494-506.

2. Fontenot H, Harris A. Pharmacologic Management of Osteoporosis. Journal of obstetric, gynecologic, and neonatal nursing : JOGNN / NAACOG. 2014;43.

3. Sakondhavat C, Thangwijitra S, Soontrapa S, Kaewrudee S, Somboonporn W. Prevalence of osteoporosis in postmenopausal women at Srinagarind Hospital. Maturitas. 2009;63.

4. Limpaphayom KK, Taechakraichana N, Jaisamrarn U, Bunyavejchevin S, Chaikittisilpa S, Poshyachinda M, et al. Prevalence of osteopenia and osteoporosis in Thai women. Menopause. 2001;8(1):65-9.

5. Florencio-Silva R, Sasso GR, Sasso-Cerri E, Simões MJ, Cerri PS. Biology of Bone Tissue: Structure, Function, and Factors That Influence Bone Cells. Biomed Res Int. 2015;2015:421746.

6. Berek JS, Berek DL. Berek & Novak’s gynecology. Sixteenth edition. ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2020.

7. มูลนิธิโรคกระดูกพรุนแห่งประเทศไทย. คำแนะนำเวชปฏิบัติการดูแลรักษาโรคกระดูกพรุน ฉบับย่อ 2564.

8. Larsen ER, Mosekilde L, Foldspang A. Vitamin D and calcium supplementation prevents osteoporotic fractures in elderly community dwelling residents: a pragmatic population-based 3-year intervention study. J Bone Miner Res. 2004;19(3):370-8.

9. Cosman F, de Beur SJ, LeBoff MS, Lewiecki EM, Tanner B, Randall S, et al. Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis. Osteoporos Int. 2014;25(10):2359-81.

10. Institute of Medicine Committee to Review Dietary Reference Intakes for Vitamin D, Calcium. The National Academies Collection: Reports funded by National Institutes of Health. In: Ross AC, Taylor CL, Yaktine AL, Del Valle HB, editors. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington (DC): National Academies Press (US) Copyright © 2011, National Academy of Sciences.; 2011.

11. Shoback D, Rosen CJ, Black DM, Cheung AM, Murad MH, Eastell R. Pharmacological Management of Osteoporosis in Postmenopausal Women: An Endocrine Society Guideline Update. J Clin Endocrinol Metab. 2020;105(3).

12. Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, LaCroix AZ, Kooperberg C, Stefanick ML, et al. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the Women’s Health Initiative randomized controlled trial. Jama. 2002;288(3):321-33.

13. Manson JE, Allison MA, Rossouw JE, Carr JJ, Langer RD, Hsia J, et al. Estrogen therapy and coronary-artery calcification. N Engl J Med. 2007;356(25):2591-602.

14. Lindsay R, Nieves J, Formica C, Henneman E, Woelfert L, Shen V, et al. Randomised controlled study of effect of parathyroid hormone on vertebral-bone mass and fracture incidence among postmenopausal women on oestrogen with osteoporosis. Lancet. 1997;350(9077):550-5.

15. Shoback D, Rosen CJ, Black DM, Cheung AM, Murad MH, Eastell R. Pharmacological Management of Osteoporosis in Postmenopausal Women: An Endocrine Society Guideline Update. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 2020;105(3):587-94.

 

Read More

วัสดุเย็บแผล : Suture Materials

วัสดุเย็บแผล : Suture Materials

นพ. หาญณรงศ์ ชูพูล
อาจารย์ พญ. ชลัยธร นันทสุภา


การเย็บปิดแผลในมนุษย์ไม่ทราบแน่ชัดว่าเกิดขึ้นชัดเจนเมื่อใด คาดการณ์ว่าการเย็บแผลเกิดขึ้นครั้งแรกในการเก็บศพ mummy เมื่อ 1100 ปีก่อนคริสตกาล ต่อมา 600 ปีก่อนคริสตกาลได้มีการใช้วัสดุเย็บแผล (suture material) ที่ทำจากธรรมชาติ คือ ลินิน เอ็นของสัตว์ ขนสัตว์ และเส้นใยจากพืชอื่น มาเป็นวัสดุในการเย็บแผล และใช้ ลวดทองคำ เงิน เหล็ก ขนสัตว์มาเป็นวัสดุในการปิดแผล ซึ่งผู้ที่ใช้คำว่า suture เป็นคนแรก คือ Hippocrates บิดาแห่งการแพทย์ (The Father of Medicine)

การหายของบาดแผล (Wound healing) 1,2,3,4

การหายของบาดแผล (wound healing) เกิดขึ้นจาก 4 ระยะ ได้แก่

  1. การหยุดของเลือด (Hemostasis)
  2. การอักเสบ (Inflammation)
  3. การเจริญและแบ่งเซลล์ (Proliferation)
  4. การปรับรูปร่าง (Remodeling)

Sun BK, Siprashvili Z, Khavari PA. Uptodate. Graphic 128480 Version 1.0

Handa VL and Linda VL. Chapter 7 Incisions for Gynecologic Surgery. Te Linde’s Operative Gynecology 12th edition. 2020:129:

ระยะที่ 1. การหยุดของเลือด (Hemostasis)

เมื่อมีบาดแผลเกิดขึ้น จะมีการฉีกขาดของเส้นเลือด ทำให้เลือดไหล ร่างกายจะมีปฏิกิริยาต่อเส้นเลือด ทำให้เกิดกระบวนการ hemostasis และ clot formation ส่งผลให้เกิดการแข็งตัวของเลือดและการจับกลุ่มของเกล็ดเลือด โดยอาศัยสารเคมีจากเซลล์ที่เกิดการบาดเจ็บเป็นตัวกระตุ้น นำไปสู่กระบวนการแข็งตัวของเลือด ทำให้เลือดหยุดและปกคลุมบาดแผลในระยะแรก และเกล็ดเลือดมีการปล่อย cytokine ต่างๆมากระตุ้นทำให้กระบวนการหายของแผลดำเนินต่อไปด้วย เช่น Platelet – Derived Growth Factor (PDGF), Transforming growth factors (TGF), Fibroblast Growth Factor -2 (FGF-2) เป็นต้น

ระยะที่ 2. การอักเสบ (Inflammation)

กระบวนการอักเสบ (inflammation) เริ่มต้นภายใน 10-30 นาทีหลังจากเกิดบาดแผล ซึ่งกระบวนการอักเสบจะไปกระตุ้นทำให้เกิดกระบวนการ vascular permeability จากนั้นเกิดการกระตุ้นสารที่ทำให้หลอดเลือดขยายตัว (vasodilation complement activation) เกิดการเคลื่อนย้ายของเซลล์เม็ดเลือดขาวมายังตำแหน่งที่เกิดบาดแผล (white blood cell migration) ทำให้เกิดอาการปวด บวม แดง ร้อนบริเวนแผล เม็ดเลือดขาวที่มาบริเวณแผล จะช่วยทำลายซากของเซลล์ที่เสียหาย (cell debris) เชื้อแบคทีเรีย และสารเคลือบเซลล์ (extracellular matrix) นอกจากนี้ macrophage ซึ่งเป็นเซลล์ที่สำคัญต่อการหายของแผล ยังหลั่ง growth factor มากระตุ้นการเกิด proliferation ต่อไป กรณีที่แผลไม่มีการติดเชื้อ แผลจะสามารถหายได้ภายใน 3 วัน

ระยะที่ 3. การเจริญและแบ่งเซลล์ (Proliferation)

กระบวนการแบ่งตัวของเซลล์ใหม่ ยังประกอบไปด้วยกระบวนการย่อยๆ อีก ดังนี้

การสร้าง granulation tissue คอลลาเจนและสารเคลือบเซลล์ชนิด fibronectin หรือ proteoglycan จะถูกสร้างขึ้นจาก fibroblast โดยมี cytokine มาเป็นตัวกระตุ้นทำให้เกิดการแบ่งตัวและเคลื่อนย้ายของเซลล์ fibroblast (fibroblast proliferation & migration) และเกิดการสร้างคอลลาเจน (Collagen Synthesis) สารประกอบร่วมต่างๆที่มีความสำคัญต่อกระบวนการนี้ เช่น วิตามินซี ธาตุเหล็ก ออกซิเจน

Angiogenesis การสร้างหลอดเลือดที่เกิดขึ้นในระยะนี้ ถูกกระตุ้นโดย macrophage และในภาวะที่เนื้อเยื่อมีออกซิเจนต่ำ (tissue hypoxia) Macrophage จะหลั่งสารกลุ่ม transforming growth factor มากระตุ้น endothelial cell เพื่อสร้างเส้นเลือดใหม่เกิดขึ้น

การหดรั้งตัวของบาดแผล (wound contracture) เซลล์ fibroblast มีบทบาทสำคัญในการเกิดบาดแผลหดรั้งตัว โดยเซลล์ดังกล่าวจะเคลื่อนที่ไปยังบริเวณขอบแผล และเปลี่ยนชนิดเป็น myofibroblast ซึ่งจะมีความสามารถในการหดตัวของเซลล์ และดึงขอบแผลเข้าหากัน

การสร้างเนื้อเยื่อบุผิว (epithelization) เซลล์เยื่อบุผิวชนิด keratocyte เคลื่อนตัวมาปกคลุม granulation tissue โดยที่มีการเคลื่อนตัวและเจริญมาจากบริเวณขอบแผล โดยการกระตุ้นของ growth factor ต่างๆที่หลั่งจาก macrophage เช่น Fibroblast Growth Factor, Insulin-like Growth Factor, Epidermal Growth Factor เป็นต้น การสร้างเนื้อเยื่อบุผิว เกิดได้ดีในแผลที่มีความชุ่มชื้น เซลล์เยื่อบุผิวจะแบ่งตัวและเคลื่อนตัวมาปกคลุม granulation tissue จนหมด ถึงจะหยุดกระบวนการ เรียกว่า Contract inhibition

ระยะที่ 4. การปรับรูปร่าง (Remodeling)

Remodeling phase หรือ Maturation phase เป็นระยะสุดท้ายของกระบวนการหายของแผล เริ่มประมาณ 20 วัน หลังการเกิดบาดแผลและดำเนินต่อไปจนถึงปี ระยะนี้แผลจะมีความแข็งแรงมากขึ้น (increase tensile strength) โดยมีการเกิด collagen fiber crosslink และมีการลดจำนวนเซลล์ต่างๆลง (decreasing cellularity) ซึ่งช่วงนี้แผลเป็นจะมีหลอดเลือดมาเลี้ยงลดลง การสร้างคอลลาเจนลดลง และมีการทำลายของคอลลาเจนมากขึ้น จนถึงภาวะสมดุลของการสร้างและทำลายคอลลาเจน ทำให้รอยแผลเป็นนิ่มลงแบนลง เรียบ และมีสีจาง ซึ่งกระบวนเหล่านี้ถูกควบคุมโดย macrophage

วัสดุเย็บแผล (Suture material) 1,2

วัสดุเย็บแผลในอุดมคติ

  • สามารถให้ความแข็งแรงอย่างสม่ำเสมอ (adequate tensile strength)
  • เกิดปฏิกิริยาต่อเนื้อเยื่อน้อย (minimal tissue reactivity)
  • สามารถหยิบจับใช้ได้สะดวก (comfortable handling)
  • ปลอดเชื้อโรค (sterilization)
  • สามารถพยากรณ์ระยะเวลาและคุณสมบัติต่างๆได้ (predictability)

ประเภทและคุณลักษณะของวัสดุเย็บแผล (Classification and characteristics of suture materials)

    • Suture size ขนาดของวัสดุเย็บแผลในปัจจุบันมีหลากหลายขนาด โดยปัจจุบันมี 2 มาตรฐานที่ใช้อธิบายขนาดของวัสดุเย็บแผล ได้แก่ The United States Pharmacopoeia (USP) และ The European Pharmacopoeia (EP) ซึ่งนิยมใช้ระบบ USP มากกว่า EP โดย USP ใช้ 2 ตัวเลขในการบอกขนาด หากตัวเลขที่ระบุตามด้วย -0 จะหมายถึงขนาดที่เล็กลง เช่น 2-0 จะใหญ่กว่า 5-0 ในขณะที่ตัวเลขที่ระบุขนาดเป็นเลขตัวเดียว (ไม่มี -0) จะหมายถึงขนาดที่ใหญ่ขึ้น เช่น 2 จะเล็กกว่า 5

ตารางที่ 1 แสดงรหัสขนาดของวัสดุเย็บแผลตามมาตรฐาน The United States Pharmacopoeia (USP) และ The European Pharmacopoeia (EP) เส้นผ่านศูนย์กลางของไหม และค่าของแรงที่ใช้ในการดึง

Collagen suture Synthetic Suture Limits on Average Diameter (mm) Knot-Pull tensile Strength (kgf) Limit on Average min
USP Size code USP Size code EP Size Code Min Max Collagen Synthetic
8-0 0.4 0.04 0.049 0.07
8-0 7-0 0.5 0.05 0.069 0.045 0.14
7-0 6-0 0.7 0.07 0.099 0.07 0.25
6-0 5-0 1 0.10 0.149 0.18 0.68
5-0 4-0 1.5 0.15 0.199 0.38 0.95
4-0 3-0 2 0.20 0.249 0.77 1.77
3-0 2-0 3 0.30 0.339 1.25 2.68
2-0 0 3.5 0.35 0.399 2.00 3.90
0 1 4 0.40 0.499 2.77 5.08
1 2 5 0.50 0.599 3.80 6.35
EP, European Pharmacopoeia; kgf, kilogram-force; Max, maximum; Min, minimum; USP, United States Pharmacopoeia

ที่มา : Greenberg JA, Clark RM. Advances in suture material for Obstetric and Gynecologic surgery. Rev Obstet Gynecol. 2009;2(3):146-158.

    • Tensile strength ความทนต่อแรงดึง จะขึ้นอยู่กับหน้าตัดของเส้นใยไหม
    • Absorbable และ Non-absorbable suture
    • ไหมละลาย (absorbable suture) สามารถละลายได้ผ่านการย่อยของเอนไซม์ enzymatic reactions หรือ hydrolysis โดยระยะเวลาในการละลายของไหม ขึ้นอยู่กับตำแหน่งของการเย็บ และปัจจัยอื่นๆ ไหมละลายเหมาะสำหรับใช้ส่วนลึกหรือเนื้อเยื่อที่มีการสมานเร็ว
    • ไหมไม่ละลาย (non-absorbable suture) เหมาะสำหรับตำแหน่งที่มีการสมานของแผลช้า เช่น fascia, tendon, การเย็บหลอดเลือด เป็นต้น

ตารางที่ 2 แสดงอัตราการสลายตัวของไหมละลาย

Suture Time to 50%

Loss of Tensile Strength (d)

Time to Complete

Loss of Tensile Strength (d)

Time to Complete

Mass Absorption (d)

Plain surgical gut 3-5 14-21 70
Fast-absorbing coated polyglactin 910 (Vicryl RapideTM) 5 14 42
Polyglytone 6211 (CaprosynTM) 5-7 21 56
Poliglecaprone 25 (MonocrylTM) 7 21 91-119
Barbed poliglecaprone 25 (MonodermTM) 7-10 21 90-120
Chromic surgical gut 7-10 14-21 90-120
Coated polyglycolide (Dexon IITM) 14-21 28 60-90
Polylycomer 631 (BiosynTM) 14-21 28 90-110
Coated polyglactin 910 (VicrylTM) 21 28 56-70
Polyglyconate (MaxonTM) 28-35 56 180
Polydioxanone (PDS IITM) 28-42 90 183-238
Barbed polydioxanone (PDO) 28-42 90 180

ที่มา : Greenberg JA, Clark RM. Advances in suture material for Obstetric and Gynecologic surgery. Rev Obstet Gynecol. 2009;2(3):146-158.

 

    • Multifilament Vs Monofilament
    • ไหมแบบเส้นเดี่ยว (monofilament suture)

ข้อดี – โอกาสการติดเชื้อน้อย

– การบาดเจ็บต่อเนื้อเยื่อน้อย

ข้อเสีย – คลายปมได้ง่าย

– ความสามารถในการยึดจับไม่ดี

    • ไหมแบบหลายเส้น (multifilament suture)

ข้อดี – สามารถยึดจับได้ดีและโอกาสการคลายปมน้อย

ข้อเสีย – เกิดการอักเสบต่อเนื้อเยื่อได้มากกว่าไหมแบบเส้นเดี่ยว

– เพิ่มโอกาสการติดเชื้อ

– เกิดปมขนาดใหญ่

    • Smooth Vs Barbed วัสดุเย็บแผลส่วนใหญ่มีลักษณะแบบเส้นเรียบ (smooth) จึงจำเป็นต้องมีการผูกปมเพื่อช่วยยึดเนื้อเยื่อ ไม่ให้เกิดการเลื่อนหลุดของการวัสดุเย็บ อย่างไรก็ตามวัสดุเย็บแผลที่มีลักษณะแบบเส้นที่มีเงี่ยง (barbed) ซึ่งไม่ต้องผูกปม ก็ไม่ได้ส่งผลเสียต่อการสมานของแผล

ตัวอย่างของวัสดุเย็บแผลชนิดต่างๆ

ไหมละลาย (Absorbable sutures)

    Plain gut

    • ผลิตจากลำไส้แกะและวัว
    • ความทนต่อแรงดึง 14-21 วัน
    • สามารถสลายตัวใน 70 วัน
    • เกิดกระบวนอักเสบต่อเนื้อเยื่อมากกว่า chromic gut
    • เหมาะสำหรับแผลที่มีการหายเร็ว เช่น oral mucosa perineum

    Chromic gut

    • ผลิตจากลำไส้แกะและวัว
    • Plain gut ที่มีการเคลือบด้วย Chromium salt solution ทำให้เพิ่ม ความแข็งแรง เพิ่มความทนต่อแรงดึงและลดปฏิกิริยาต่อเนื้อเยื่อ
    • ความทนต่อแรงดึง 14-21 วัน
    • สามารถสลายตัวใน 90-120 วัน
    • เหมาะสำหรับ General closure, OB/GYN, ortho, GI surgery

    D7585 | Ethicon

    Coated Polyglactin 910 (Vicryl)

    • Synthetic braided polymer
    • ทะลุผ่านเนื้อเยื่อได้ง่าย
    • ความทนต่อแรงดึง 28 วัน
    • สามารถสลายตัวใน 56-70 วัน
    • เหมาะสำหรับการเย็บขอบแผล เพื่อคงความแข็งแรงให้แผล

    Fast-absorbing coated polyglactin 910 (Rapid vicryl)

    • ไหมละลายแบบเส้นใยหลายเส้นสังเคราะห์
    • ความทนต่อแรงดึง 14 วัน
    • สามารถสลายตัวใน 42 วัน
    • เหมาะสำหรับการเย็บ superficial soft tissue และ mucosa

    Coated polyglycolic acid (Dexon II)

     

    • ไหมละลายแบบเส้นใยหลายเส้นสังเคราะห์
    • ความทนต่อแรงดึง 28 วัน
    • สามารถสลายตัวใน 60-90 วัน
    • กระบวนการอักเสบต่อเนื้อเยื่อน้อยที่สุด
    • เหมาะสำหรับการเย็บ muscle fascia tendon และ subcuticular skin
    • Polydioxanone - an overview | ScienceDirect Topics

    Polydioxanone (PDS)

    • ไหมละลายแบบเส้นใยเส้นเดี่ยวสังเคราะห์
    • ความทนต่อแรงดึง 90 วัน
    • สามารถสลายตัวใน 183-238 วัน
    • ทะลุผ่านเนื้อเยื่อได้ง่าย
    • ปฏิกิริยาต่อเนื้อเยื่อเล็กน้อย
    • เหมาะสำหรับการเย็บ subcuticular skin

     

    Maxon 4-0 P-11 16mm 45cm Clear Suture

      Polyglyconate ( Maxon)

      • ไหมละลายแบบเส้นใยเส้นเดี่ยวสังเคราะห์
      • ลักษณะคล้าย PDS แต่การจับดีกว่าและคลายปมไหมน้อยกว่า
      • ความทนต่อแรงดึง 56 วัน
      • สามารถสลายตัวใน 180 วัน
      • เหมาะสำหรับการเย็บ soft tissue ทุกชนิด esophageal and intestinal anastomosis และ bronchial closure

      D8839 | Ethicon

       

        Poliglecaprone 25 (Monocryl)

        • ไหมละลายแบบเส้นใยเส้นเดี่ยวสังเคราะห์
        • ความทนต่อแรงดึง 21 วัน
        • สามารถสลายตัวใน 91-119 วัน
        • ทะลุผ่านเนื้อเยื่อได้ง่าย
        • โอกาสการติดเชื้อและการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อน้อย
        • เหมาะสำหรับ plastic surgery; subcutaneous suture

        ไหมไม่ละลาย (Non-absorbable sutures)

            Silk

            • ไหมถักธรรมชาติ
            • เคลือบด้วยขี้ผึ้ง ทำให้สามารถดึงได้ง่ายขึ้น
            • ความทนต่อแรงดึง 365 วัน
            • สามารถสลายตัวใน 730 วัน
            • ปฏิกิริยาต่อเนื้อเยื่อและการติดเชื้อมาก
            • ไหมสีดำ ทำให้ง่ายต่อการมองเห็น
            • เหมาะสำหรับ Peripheral closures

            Non Absorbable Surgical Nylon Suture - Buy Non Absorbable Suture,Non Absorbable Surgical Suture,Nylon Surgical Suture Product on Alibaba.com

              Nylon

              • Synthetic polyamide polymer
              • เนื้อสัมผัสเรียบ
              • ความทนต่อแรงดึงสูง
              • เกิดการคลายปมได้ง่าย ทำให้ต้องผูกปม 3-4 ปมขึ้นไป
              • เหมาะสำหรับการเย็บชั้นผิวหนังมากสุด และการเย็บเพื่อการแนบชิดกันของชั้นเนื้อเยื่ออ่อน

              Nonabsorbable Suture Material - an overview | ScienceDirect Topics

                Polypropylene (Prolene)

                • ไหมไม่ละลายแบบเส้นใยเส้นเดี่ยว
                • เนื้อสัมผัสเรียบ
                • การจับและความแข็งแรงดี
                • มีสภาพพลาสติกสูง (High plasticity)
                • ไหมในอุดมคติของการการเย็บชั้นผิวหนัง

                  D7005 | Ethicon

                  Stainless steel

                  • ความทนต่อแรงดึงสูงที่สุด
                  • ปฏิกิริยาต่อเนื้อเยื่อน้อยที่สุด
                  • การจับไม่ดีและทำลายเนื้อเยื่อ
                  • เหมาะสำหรับ orthopedic and thoracic operation

                    ตารางที่ 3 แสดงคุณสมบัติของไหมละลายและไหมไม่ละลาย

                    Suture Tensile strength/Absorption
                    Time to loss of 50% tensile (d) Time to loss of 100% tensile (d) Time to complete absorption (d) Absorption rate Tissue reaction/

                    degradation

                    Handling
                    Absorbable Multifilament
                    – Plain gut (twisted) 3-5 14-21 70 unpredictable high/proteolysis Fair
                    – Chromic gut (twisted) 7-10 14-21 90-120 unpredictable high/proteolysis Fair
                    – Polyglactin 910 (braided)

                    (Vicryl rapid)

                    5 14 42 predictable low/hydrolytic Best
                    – Coated polyglactin 910 (braided) (Vicryl) 21 28 56-70 predictable low/hydrolytic Best
                    – Coated polyglycolide

                    (braided) (Dexon II)

                    14-21 28 60-90 predictable low/hydrolytic Best
                    Absorbable Monofilament
                    – Polyglytone 6211

                    (Caprosyn)

                    5-7 21 56 predictable low/hydrolytic Good
                    – Poliglecaprone 25 (Monocryl) 7 21 91-119 predictable low/hydrolytic Good
                    – Polyglyconate (Maxon) 28-35 56 180 predictable low/hydrolytic Fair
                    – Polydioxanone (PDS II) 28-42 90 183-238 predictable low/hydrolytic Fair
                    – Poliglecaprone 25

                    (Monoderm)

                    7-10 21 90-120 predictable low/hydrolytic Good
                    – Polydioxanone (PDO) 28-42 90 180 predictable low/hydrolytic Fair
                    Nonabsorbable Multifilament
                    – Silk 180 365 730 unpredictable high/hydrolytic Best
                    – Cotton 180 >730 N/A unpredictable high/hydrolytic Best
                    – polyester N/A N/A N/A N/A low/none Good
                    Nonabsorbable Monofilament
                    – Polypropylene (Prolene) N/A N/A N/A N/A low to none/none Poor
                    – Nylon N/A N/A N/A unpredictable low/hydrolytic Good
                    – Polybutester (Novafil) N/A N/A N/A N/A low/none Good
                    – Stainless steel N/A N/A N/A N/A low to none/none Fair

                    คุณลักษณะของเนื้อเยื่อและหัตถการการผ่าตัดทางสูตินรีเวช (Tissue and procedural characteristics in Obstetric Gynecologic surgery) 1

                    ระยะเวลาการหายของแผลในเนื้อเยื่อต่างๆ (Healing time for different tissues)

                    ตารางที่ 4 แสดงระยะเวลาการหายของแผลในเนื้อเยื่อแต่ละชนิด

                    Tissue Healing time
                    Skin 1-2 weeks
                    Subcutaneous tissue 2 weeks
                    Peritoneum 4-10 days
                    Uterus 8 days
                    Vagina and perineum 8-10 days
                    Bladder 5 days
                    Ligament tendons 6 weeks

                    ที่มา : RCOG. Suture and needles presentation.

                      • แผลฝีเย็บ (Perineal repairs): แผลฝีเย็บเป็นบริเวณที่มีหลอดเลือดเลี้ยงเยอะ ทำให้การหายของแผลใช้เวลาสั้น วัสดุเย็บแผลที่นิยมเลือกใช้จึงเป็นไหมละลาย เช่น Chromic gut ในปัจจุบันมีการพัฒนา synthetic material มาใช้ในการเย็บแผลฝีเย็บ จาก Kettle and Johanson at Cochrane Database in 2001 ซึ่งพบว่า synthetic material เช่น Dexon and Vicryl ช่วยลดกระบวนการอักเสบได้มากกว่า chromic gut และยังช่วยลดอาการปวดหลังคลอดได้ แต่ใช้เวลาในการสลายตัวนานกว่า นอกจากนั้นพบว่าการใช้ fast-absorbing polyglactin 910 (Rapid vicryl) ในการเย็บแผลฝีเย็บ ช่วยลดอาการปวดหลังคลอดและสามารถกลับมามีเพศสัมพันธ์ได้เร็วขึ้น ดังนั้น fast-absorbing polyglactin 910 (Rapid vicryl) จึงเป็นทางเลือกที่เหมาะสมสำหรับ การเย็บแผลฝีเย็บหลังคลอด
                      • กล้ามเนื้อหน้าท้อง (Rectus fascia reapproximation): rectus fascia หลังผ่าตัดเปิดหน้าท้อง สามารถกลับมาแข็งแรงเทียบเท่าปกติ ใช้เวลาประมาณ 4 เดือน ซึ่งระหว่างนี้หากเกิดการแยกของแผล อาจเพิ่มโอกาสการเกิดไส้เลื่อนบริเวณแผลผ่าตัด (incision hernia) ได้ จาก meta-analysis by Hodgson and colleagues พบว่าโอกาสการเกิด ไส้เลื่อนบริเวณแผลผ่าตัด เพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ เมื่อใช้ไหมชนิด polyglycolic acid sutures (PGA) ในทางตรงกันข้ามพบว่า polydioxanone (PDS II) กับ non-absorbable nylon มีโอกาสการเกิดไส้เลื่อนบริเวณแผลผ่าตัดไม่แตกต่างกันทางสถิติ ต่อมาในการศึกษานี้ พบว่าทั้งไหมละลาย และ ไหมไม่ละลาย สามารถเกิด ไส้เลื่อน และเกิดภาวะปวดแผลทั้งคู่ ดังนั้นการเลือกวัสดุเย็บแผลเพื่อปิด rectus fascia คือ delayed absorption monofilament material เช่น polydioxanone (PDS) และ polyglyconate (Maxon)
                      • แผลมดลูก (Uterine reapproximation): พิจารณาใช้ Chromic suture ขนาด 0 หรือ 1 หรือไหมชนิด synthetic absorbable suture ในการเย็บมดลูก สำหรับ chromic gut suture มีข้อดีที่สำคัญ 2 อย่าง ที่ช่วยสนับสนุนในการใช้เย็บมดลูก คือ

                    1. Knotted tensile strength ของ chromic gut ขนาด 0 เพียงพอที่จะทนต่อแรงที่ทำให้เกิดการแยกของแผล

                    2. ความทนต่อแรงดึง 14-21 วัน และอัตราการสลายตัวของไหม เพียงพอต่อการหายของแผลมดลูกในกรณีผ่าตัดคลอด

                    สำหรับการเย็บมดลูกในสตรีที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ สามารถใช้ได้ทั้ง chromic gut, polydioxanone (PDS) หรือ polyglyconate (Maxon)

                      • แผลช่องคลอด (Vaginal Cuff closure): บริเวณรอยต่อช่องคลอดเป็นตำแหน่งที่มีการปนเปื้อนของเชื้อแบคทีเรีย ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการติดเชื้อได้ง่าย เช่น vaginal cuff cellulitis และ ฝีหนองในอุ้งเชิงกราน หลังการผ่าตัดมดลูก (pelvic abscess) เป็นต้น นอกจากนี้ สามารถเกิด persistent granulation tissue ซึ่งทำให้ผู้ป่วยหลังผ่าตัด มีตกขาวหรือเลือดออกผิดปกติได้ และยังสามารถเกิดแผลแยกได้ จากการไอ จาม เบ่ง และอื่นๆ ทำให้ควรเลือกใช้วัสดุเย็บแผลที่มีความแข็งแรงยาวนาน
                      • วัสดุเย็บแผลในอุดมคติสำหรับการเย็บแผลช่องคลอด
                      • ยับยั้งการเจริญเติบโตของเชื้อแบคทีเรีย (Inhibit bacterial growth)
                      • ปฏิกิริยาต่อเนื้อเยื่อน้อย (Minimal tissue reactivity)
                      • มีความยืดหยุ่น (Be pliable)
                      • ความทนต่อแรงดึงอย่างน้อย 2-4 สัปดาห์ (Maintain tensile strength)

                    J. I. Einarsson และคณะ แนะนำ barbed PDO suture (V-Loc) สำหรับการเย็บแผลช่องคลอดหลังการผ่าตัดมดลูกผ่านกล้อง

                    Reference

                    1. Greenberg JA, Clark RM. Advances in suture material for Obstetric and Gynecologic surgery. Rev Obstet Gynecol. 2009;2(3):146-158.
                    2. Handa VL and Linda VL. Chapter 7 Incisions for Gynecologic Surgery. Te Linde’s Operative Gynecology 12th edition. 2020:144-5
                    3. Brunicardi FC, Anderson DK, Billiar TR and et al. Wound Healing. Schwartz’s Principles of Surgery 10th Edition. 1999:241-6.
                    4. อัจฉริย สาโรวาท. Wound healing and wound care. [cited 2022 Mar 1]. Available from: https://www.rama.mahidol.ac.th/surgery/sites
                    5. David M deLemos. Skin laceration repair with sutures. Uptodate. 2021
                    6. RCOG. Suture and needles presentation. [cited 2022 Feb 26] Available from: https://elearning.rcog.org.uk//general-principles/suture-and-needles/suture-and-needles-presentation
                    7. F. Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno and et. al. Chapter 30 Cesarean Delivery and peripartum Hysterectomy. Williams OBSTETRICS 25th edition. 2018:567-590
                    Read More