Cervical Cancer Screening and Prevention
นพ.สิฐนันท์ ธนินทรานนท์
อาจารย์ที่ปรึกษา ศ.นพ. จตุพล ศรีสมบูรณ์
Background
อุบัติการณ์การเกิดมะเร็งปากมดลูกในสตรีนั้นส่วนใหญ่เกิดในสตรีที่ไม่เคยคัดกรองมะเร็งปากมดลูก หรือ สตรีที่คัดกรองไม่เพียงพอ 50% ของสตรีที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็นมะเร็งปากมดลูกไม่เคยได้รับการตรวจคัดกรอง และอีก 10% ขาดการคัดกรองในช่วง 5 ปีก่อนได้รับการวินิจฉัย มาตรการทางเวชศาสตร์ชุมชนควรมุ่งเน้นในเรื่องการคัดกรองและวินิจฉัยมะเร็งปากมดลูกด้วย
Natural History
Human papillomavirus แบ่งเป็นสองกลุ่ม
1) Oncogenic
2) Nononcogenic
การติดเชื้อ Oncogenic (High risk) HPV เพียงอย่างเดียวอาจไม่เพียงพอที่จะทำให้เกิด squamous cervical neoplasia ดังนั้นมีเพียงสตรีบางคนเท่านั้นที่ได้รับการติดเชื้อไวรัสชนิดนี้แล้วต่อมาเป็นมะเร็งปากมดลูก modelการเกิดมะเร็งปากมดลูกในปัจจุบันนั้นแสดงให้เห็นว่าการติดเชื้อไวรัสนั้นเป็นได้ทั้งเพียงชั่วคราวหรือถาวร อย่างไรก็ตามการติดเชื้อส่วนใหญ่นั้นเป็นเพียงชั่วคราวและมีโอกาสเปลี่ยนไปเป็นมะเร็งน้อยมาก แต่การติดเชื้อที่ติดต่อกันมากกว่า 1-2 ปีมีความเสี่ยงในการเกิดเป็น cervical intraepithelial neoplasia (CIN) 2 สูงขึ้นในทุกอายุ
ปัจจัยที่บ่งบอกว่าการติดเชื้อนั้นจะกลายไปเป็นมะเร็งหรือไม่ยังไม่เป็นที่เข้าใจแน่ชัด genotypeของ HPV เป็นปัจจัยที่สำคัญที่สุดที่ทำนายการคงอยู่ของไวรัสหรือการกลายไปเป็นมะเร็ง HPV 16 มีความสามารถกลายไปเป็นมะเร็งได้มากที่สุด และเป็นสาเหตุของการเกิดมะเร็งปากมดลูกถึง 55-60% HPV18 มีความสามารถรองลงมาและเป็นสาเหตุของการเกิดมะเร็งปากมดลูก 10-15% อีก 12 genotypes มีโอกาสกลายไปเป็นมะเร็งน้อย สาเหตุอื่นๆที่ส่งเสริมการเกิดมะเร็งปากมดลูกที่ทราบแล้วในปัจจุบัน เช่น การสูบบุหรี่ ภูมิคุ้มกันบกพร่อง และการติดเชื้อ HIV การติดเชื้อ HPV มักเกิดในวัยรุ่นและสตรีวัย 20-30 ปี และน้อยลงเรื่อยๆเมื่อสตรีมีอายุมากขึ้น ในสตรีที่อายุน้อยกว่า 21 ปี มีภูมิคุ้มกันที่มากพอที่จะสามารถจัดการกับการติดเชื้อโดยเฉลี่ยประมาณ 8-24 เดือน เมื่อการติดเชื้อลดลง cervical neoplasia ลดลงด้วย
Natural history ของการติดเชื้อ HPV ไม่ได้เพิ่มมากขึ้นในสตรีอายุ 30-65 ปี การติดเชื้อ HPV ใหม่นั้นมีโอกาสติดเชื้อแบบ persistent ค่อนข้างน้อยในสตรีที่อายุ มากกว่า 30 ปี อย่างไรก็ตามหากตรวจพบการติดเชื้ออาจเป็นการติดเชื้อที่ persists มาจากในอดีต สมมติฐานนี้สัมพันธ์กับการพบ HSIL ในอายุที่มากขึ้น
CIN 1 มักเป็นการบ่งบอกถึง acute infection และการกลับไปเป็น normal histology พบได้สูงมาก ดังนั้นจึงเป็นที่แนะนำให้ติดตามการรักษาไปก่อนในกลุ่มนี้
CIN 2 การรักษายังเป็น controversy อยู่เนื่องจากการวินิจฉัยอย่างถูกต้องยังเป็นปัญหา การวินิจฉัย CIN2 นั้นมี interobserver variability ค่อนข้างมาก ร่วมกับ prognosis ที่ไม่แน่นอนทำให้ ASCCP แยกออกเป็น LSIL และ HSIL
CIN 3 การกลายไปเป็นมะเร็งอยู่ที่ 30.1% ที่ 30 ปี เป็นหลักฐานที่ชัดเจนว่า CIN 3นั้นมี ความเสี่ยงในการ progression สูงมาก
Cervical Cytology Screening Techniques
Liquid-based และ conventional pap smear เป็นสองวิธีที่ได้รับการยอมรับในการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก แต่ liquid-based มีข้อดีกว่าในการเก็บตัวอย่างทั้ง cytology และ HPV testing รวมถึงการติดเชื้อ Gonorrhea และ Chlamydia ในครั้งเดียวกัน อย่างไรก็ตาม การศึกษาด้วย meta-analysis และ randomized-controlled trial ไม่แสดงถึงความแตกต่างของ sensitivity และ specificity ในการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกของทั้งสองวิธี
Cytologic Test Result Reporting
HPV Testing
ข้อบ่งชี้
- Reflex testing: เพื่อประเมินความจำเป็นในการทำ Colposcopy ในผู้ป่วยที่ผลเป็น ASC-US
- Cotesting: เป็น adjunct กับ cytology ในการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกในผู้หญิงอายุ 30 ปี ขึ้นไป
การตรวจนั้นควรคัดกรองเฉพาะ High-risk HPV ไม่มีความจำเป็นในการคัดกรอง Low-risk HPV genotypes
HPV Genotyping
ในท้องตลาดมีการตรวจ HPV genotypes ที่ FDA approved สำหรับ HPV-16 และ HPV 18 โดยหลาย Guidelines แนะนำให้ตรวจในผู้หญิงอายุ 30-65 ปี ที่มาทำ cotesting และ negative pap smear แต่ผลการตรวจ HPV นั้น positive
HPV Vaccination
การเริ่มใช้วัคซีนที่ target genotypes ที่พบบ่อยนั้นกลายเป็นการป้องกันแบบปฐมภูมิของมะเร็งปากมดลูก ในประเทศออสเตรเลีย ซึ่งมีมาตรการฉีดวัคซีน population-based ที่มีอัตราการฉีดสูงมาก พบว่าภายในสามปีหลังเริ่มโปรแกรม high-grade cervical lesion ลดลงอย่างมีนัยสำคัญ FDA approved วัคซีน 3 ชนิดในท้องตลาด
- Bivalent vaccine; covers HPV-16, 18
- Quadrivalent vaccine; HPV-16,18, 6, 11
- 9-valent vaccine; HPV-16, 18, 6, 11, 31, 33, 45, 52, 58
สองชนิดแรกนั้นสามารถป้องกันการเกิดมะเร็งปากมดลูกจาก HPV ชนิดอื่นนอกจาก 16, 18 (Cross-protection) ได้เพียง 30% ชนิด 9-valent นั้นสามารถป้องกันเป็น cross-protection อีก 5 ชนิดเพิ่มได้อีกประมาณ 20%
The Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) ของ CDC และ ACOG แนะนำการฉีดในสตรีอายุ 9-26 ปี
The Panel on Opportunistic Infections in HIV-Infected Adults and Adolescents แนะนำการฉีดในสตรีที่ติดเชื้อ HIV อายุ 9-26 ปี เช่นเดียวกัน
ทั้ง Panel และ ACIP แนะนำว่าควรฉีดวัคซีนก่อนที่สตรีจะได้รับการ exposed ต่อ HPV อย่างไรก็ตามสตรีหลายคนมักได้รับการฉีดวัคซีนในภายหลัง มีการคาดคะเนไว้ว่าการลดลงของมะเร็งปากมดลูกจะยังไม่มีนัยสำคัญจนภายหลัง 20 ปีหลังการฉีดวัคซีนแพร่หลาย
ในปัจจุบันการตรวจคัดกรองมะเร็งปาดมดลูกยังเป็นวิธีที่ดีที่สุดในการป้องกันมะเร็งปากมดลูกในสตรีโดยไม่สนใจว่าเคยฉีดวัคซีนมาแล้วหรือไม่
การฉีด 9-valent HPV vaccine ซ้ำในสตรีที่เคยฉีด bivalent หรือ quadrivalent 3 ครั้งนั้น ยังไม่มี recommendation ชัดเจน หากสตรีนั้นได้เริ่มฉีดวัคซีนมาแล้ว สามารถได้รับการฉีดต่อจนครบด้วยวัคซีนชนิดใดก็ได้ และเนื่องจากการฉีดวัคซีนมีประโยชน์ในการลดอุบัติการณ์การเกิดมะเร็งปากมดลูกชัดเจน สตรีจึงควรได้รับการฉีดวัคซีนชนิดใดก็ได้ที่มีอยู่ในขณะนั้น และการฉีดวัคซีนไม่ควรล่าช้าเพื่อรอวัคซีนชนิดใหม่อื่นๆ
Balancing Benefits and Risks in Cervical Cancer Prevention
การป้องกันมะเร็งปากมดลูกเป็นเป้าหมายที่สำคัญของการตรวจคัดกรอง แต่เมื่ออุบัติการณ์ของโรคเริ่มลดลงแล้ว การพิจารณาภาวะอื่นๆเริ่มมีความสำคัญ เช่น ผลและผลข้างเคียงของการตรวจด้วย colposcopy และ biopsy และการรักษาที่มากเกินความจำเป็นในรอยโรคที่มีโอกาสสูงที่จะกลับกลายไปเป็นปกตินั้น อาจทำให้เกิดภาวะอันไม่พึงประสงค์เช่น ค่าใช้จ่ายที่มากขึ้น และ reproductive outcomesที่อาจจะแย่ลง นอกจากนี้ ความวิตกกังวลและ stigma ในการติดเชื้อ HPV นั้นอาจมีผลต่อสตรีที่เข้ารับการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก
การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกนั้นได้รับการตรวจสอบและดัดแปลงมาแล้วหลายครั้งในช่วงทศวรรตที่ผ่านมา การดัดแปลงล่าสุดนั้นเกิดขึ้นจากการ balance ระหว่างความสามารถในการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกและผลเสียที่เกิดขึ้นจากการคัดกรองที่มีประสิทธิภาพและช่วงระยะเวลาที่เหมาะสมที่สามารถว่างเว้นจากการตรวจ guidelineปัจจุบันนั้นเน้นที่การตรวจ cytology ทุก3ปี ซึ่งการลดความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งปากมดลูกในประชากรนั้นเป็นไปได้โดยการตรวจคัดกรองที่บ่อยมากขึ้น แต่นั้นก็หมายถึงความไม่สะดวกของผู้ป่วย ราคาในการใช้ การคัดกรองที่มากขึ้น และผลเสียอื่นๆที่อาจจะเกิดขึ้นตามมา
Clinical Considerations and Recommendations
ควรเริ่มคัดกรองเมื่อไหร่
การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกควรเริ่มที่อายุ 21 ปี ไม่ว่าสตรีรายนั้นจะเริ่มมีเพศสัมพันธ์ตั้งแต่ก่อน 21 ปีเพียงใดก็ตาม เนื่องจากยังมีข้อมูลที่ยังไม่เพียงพอเกี่ยวกับ efficacy ในการตรวจคัดกรองในสตรีกลุ่มอายุที่ต่ำกว่า 21 ปี อุบัติการณ์การเกิดมะเร็งปากมดลูกในสตรีกลุ่มนี้อยู่ที่ 0.1% หรือ 1 คนใน สตรี 1,000,000 คน การศึกษาเพิ่มเติมจากสหราชอาณาจักรและสหรัฐอเมริกาบ่งชี้ว่าการตรวจคัดกรองในสตรีกลุ่มนี้ไม่ลดอุบัติการณ์การเกิดมะเร็งปากมดลูก
การติดเชื้อ HPV นั้นเกิดขึ้นบ่อยในสตรีที่เริ่มมีเพศสัมพันธ์ การติดเชื้อส่วนใหญ่นั้นจะถูกจัดการได้โดยระบบภูมิคุ้มกันของร่างกายภายใน 1-2 ปีโดยไม่ทำให้เกิด neoplastic change จากรายงาน 10,090 pap smears มีเพียง 5.7% ที่เป็น LSIL และ HSIL
การเริ่มการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกที่อายุน้อยกว่านี้อาจทำให้เกิด ความวิตกกังวล morbidity และการใช้ทรัพยากรที่มากเกินความจำเป็น ผลต่อจิตใจของวัยรุ่นต่อการเป็นการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์อาจไม่คุ้มค่าเนื่องจากวัยนี้เป็นวัยที่มี self-image มาก
การป้องกันมะเร็งปากมดลูกในสตรีกลุ่มนี้คือ การฉีดวัคซีน และการให้ความรู้ของการมีเพศสัมพันธ์ที่ปลอดภัยเพื่อลดการติดต่อโรคทางเพศสัมพันธ์จะเหมาะสมมากที่สุด
ใช้การคัดกรองใด
สตรีอายุ 21-29 ปีควรได้รับการคัดกรองโดย cytology เท่านั้นและควรได้รับการตรวจทุก 3 ปี สตรีอายุ 30-65 ปีควรได้รับการตรวจด้วย cotest ทุก 5 ปี หรือ cytology ทุก 3 ปี ทั้ง liquid-based และ conventional methods สามารถใช้ได้ทั้งคู่ในการตรวจ cytology อย่างไรก็ตามการตรวจนี้ไม่เหมาะสมในผู้ป่วยโรคHIV มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง และผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งปากมดลูกแล้ว
การตรวจ HPV นั้นมีความ sensitive มากกว่าแต่ specific น้อยกว่าการตรวจ cytology ดังนั้นการตรวจ cotest จึงไม่แนะนำในสตรีที่อายุน้อยกว่า 30 ปี เนื่องจากอุบัติการณ์การติดเชื้อ HPV ที่สูงมากและอุบัติการณ์การเกิดมะเร็งปากมดลูกที่ต่ำมากในสตรีวัยนี้
สตรีที่มีอายุมากกว่า 30 ปีที่มีการตรวจ cytology และ HPV ที่ปกตินั้นมีโอกาสการเกิดมะเร็งปากมดลูกต่อมาน้อยมากใน 4-6 ปีต่อมานับจากการตรวจ มีการศึกษาที่ Northern California พบว่าการตรวจ cytology ที่ negative นั้นมีโอกาสการเป็นมะเร็งปากมดลูก 0.26% ในขณะที่หาก HPV negative ร่วมด้วยโอกาสการเป็นมะเร็งปากมดลูกลดลงเหลือเพียง 0.08%
การตรวจด้วย cytology เพียงอย่างเดียวนั้นสามารถ detect adenocarcinoma ได้ไม่เท่า squamous cancer ซึ่งcotestนั้นสามารถdetect adenocarcinoma ได้ดีกว่าการตรวจด้วย cytologyเพียงอย่างเดียว
การให้ความรู้สตรีในเรื่องการตรวจคัดกรอง ข้อจำกัดของการตรวจ และเหตุผลในช่วงเวลาที่นัดมาตรวจนั้นมีความจำเป็น และสตรีทุกคนควรได้รับการเน้นย้ำการมาตรวจภายในทุกปี ถึงแม้ว่าการมาตรวจในบางครั้งอาจจะไม่ได้รับการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกด้วยก็ตาม
Optimal Frequency ในการตรวจคัดกรองในสตรีที่อายุ 21-29 ปี
จากการศึกษาต่างๆในอดีตที่ผ่านมาพบว่า การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกในสตรีอายุดังกล่าวทุกปี 2 ปี และ 3 ปีนั้น พบการตรวจพบมะเร็งปากมดลูกเพิ่มขึ้นที่ไม่มากนัก ไม่คุ้มค่ากับค่าใช้จ่ายที่ใช้ในการตรวจคัดกรองและค่าใช้จ่ายในการตรวจเพิ่มเติม เช่น colposcopy ดังนั้นจึงได้รับการสรุปไว้ว่าการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกในสตรีกลุ่มนี้ควรได้รับการตรวจทุก 3 ปีและไม่ควรได้รับการตรวจทุก 1 ปี
Optimal Frequency ในการตรวจคัดกรองในสตรีที่อายุ 30-65 ปี
Cotest ควรทำทุกทุก5ปี และการตรวจด้วย cytologyเพียงอย่างเดียว ไม่ว่าจะด้วยวิธี liquid-based หรือ conventional ควรทำทุก 3 ปี การตรวจทุกปีไม่ควรปฏิบัติ
การตรวจด้วย cytology เพียวอย่างเดียวสามารถใช้แทนการตรวจ cotest ได้อย่างเป็นที่ยอมรับ และควรตรวจติดจามทุก 3 ปีจนอายุ 65 ปี ในการศึกษาต่างๆที่เคยทำมาในอดีตแสดงให้เห็นว่าการตรวจติดตามทุก 1 ปีนั้นสามารถ detect มะเร็งปากมดลูกได้มากขึ้นเพียงเล็กน้อยและไม่คุ้มค่าต่อการเพิ่มขึ้นของการตรวจ colposcopy ที่ตามมา และในปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลที่มีน้ำหนักมากพอที่จะ recommend การตรวจมะเร็งปากมดลูกที่ความถี่อื่นในกรณีที่สตรีเคยมีผลการตรวจทาง cytology ผิดปกติมาก่อนในอดีต
อายุที่เหมาะสมในการหยุดตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก
การตรวจคัดกรองทุกชนิดควรยุติที่อายุ 65 ปีในสตรีที่ได้รับการตรวจมาก่อนหน้านี้อย่างเพียงพอและผลการตรวจเป็นไม่เคยมี CIN2 หรือมากกว่า การตรวจคัดกรองก่อนหน้านี้ที่เพียงพอคือการตรวจโดย cotest ทุก 5 ปี 2 ครั้ง หรือการตรวจโดย cytology ทุก 3ปี 3 ครั้ง ใน 10 ปีที่ผ่านมาก่อนอายุ 65 ปีและการตรวจครั้งสุดท้ายไม่ควรเกิน 5 ปี
สตรีที่เคยตรวจพบ CIN2 CIN3 หรือ adenocarcinoma in situ ควรได้รับการตรวจต่อจนถึง 20 ปีหลังจากที่ได้ทำการรักษาหรือ spontaneous regression ถึงแม้ว่าการตรวจนั้นจะเลยอายุ 65 ปีก็ตาม
การเป็นมะเร็งปากมดลูกนั้นมักเกิดตามหลังการติดเชื้อ HPV 15-25 ปี ดังนั้นการคัดกรองในสตรีอายุมากกว่า 65 ปีนั้นอาจป้องกันมะเร็งในสตรีกลุ่มนี้ได้เพิ่มขึ้นเพียงเล็กน้อยเท่านั้นและจากการศึกษาพบว่าไม่คุ้มค่ากับค่าใช้จ่ายมหาศาลที่ต้องใช้ในการตรวจคัดกรอง การพัฒนาไปเป็นมะเร็งปากมดลูกที่เกิดขึ้นน้อยมากในสตรีกลุ่มนี้จึงไม่มีความจำเป็นต้องกลับไปตรวจใหม่แม้ว่าผู้ป่วยจะมี sexual partner รายใหม่ที่อาจทำให้เกิดการติดเชื้อครั้งใหม่ก็ตาม
สตรีวัยหมดประจำเดือนนั้นมี epithelial atrophy ที่บริเวณปากมดลูกทำให้เกิด false positives ได้มากจากการตรวจทาง cytology และจากการศึกษาพบว่า positive predictive value ต่ำมากจาก abnormal cytology ในผู้ป่วยกลุ่มนี้ และอาจสร้างความวิตกกังวล และค่าใช้จ่ายที่เพิ่มมากขึ้นแก่ผู้ป่วย
อายุที่เหมาะสมในการหยุดตรวจคัดกรองในสตรีที่ตัดมดลูก
สตรีที่ได้รับการตัดมดลูกชนิด total hysterectomy และไม่เคยได้รับการตรวจพบ CIN 2 หรือมากกว่าจากการตรวจก่อนผ่าตัดนั้นควรหยุดตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก
Primary vaginal cancer นั้นอุบัติการณ์ต่ำมาก สตรีที่ไม่เคยมีประวัติการเป็น CIN2 หรือมากกว่านั้นมีโอกาสการเกิดมะเร็งช่องคลอดน้อยมาก จากการศึกษาที่ผ่านมาพบว่าการตรวจคัดกรองทาง cytology ต่อนั้นสามารถ detect มะเร็งช่องคลอดได้น้อยมากและไม่มีความคุ้มค่าแก่การตรวจ
สตรีที่เคยมี high-grade cervical intraepithelial lesions ก่อนการตัดมดลูกนั้นมีโอกาสเกิด intraepithelial neoplasia และ มะเร็งต่อไป ดังนั้นสตรีที่ตัดมดลูกไปแล้วแต่เคยตรวจพบ CIN2 หรือมากกว่าในช่วง 20 ปี หรือเคยตรวจพบมะเร็ง ควรได้รับการตรวจคัดกรองต่อไปอย่างน้อย 20 ปีหลังการรักษารอยโรคที่ผิดปกตินั้นๆ
การตรวจคัดกรองโดย HPV testing เพียงอย่างเดียว
ในอดีตการใช้ HPV testing เพียงอย่างเดียวในการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกยังไม่เป็นที่แนะนำมากนัก เนื่องจากไม่มี guidelines และ triage algorithm รับรองที่จะนำไปสู่การตรวจในขั้นต่อไป เช่น colposcopy ต่อมามีการศึกษาอย่างมากมายในเรื่องนี้
ในปี 2015 มี recommendationชั่วคราวออกมาว่า cytology และ cotest ยังคงเป็น diagnostic tests of choices ในการคัดกรองมะเร็งปากมดลูก แต่ในสตรีที่อายุ 25 ปีและมากกว่าสามารถใช้การตรวจคัดกรองด้วย FDA-approved HPV testing เพียงอย่างเดียวได้ และหากใช้วิธีนี้การตรวจคัดกรองควรเป็นไปตาม Interim guidelines อย่างเคร่งครัด การตรวจนี้ไม่ควรกระทำในสตรีอายุน้อยกว่า 25 ปี และการตรวจคัดกรองซ้ำหลังจากผลการตรวจ negative นั้นไม่ควรเกิน 3 ปี หากผลการตรวจเป็น positive เชื้อ HPV นั้นควรได้รับการตรวจ genotype ว่าเป็นชนิด HPV 16 หรือ HPV 18 หากผลการตรวจไม่ใช่ทั้งสองชนิดร่วมกับการตรวจ Cytology ที่ negative สตรีกลุ่มนี้ควรได้รับการตรวจซ้ำภายใน 1 ปี
ถึงแม้ใน guidelines ไม่ได้กล่าวครอบคลุมแต่การปฏิบัติควรยึดถือดังนี้ด้วย
- การตรวจคัดกรองควรหยุดเมื่อสตรีอายุ 65 ปี โดยการตรวจในอดีตเป็น negative มาตลอด
- การตรวจนี้ไม่ควรใช้หากสตรีไม่มีปากมดลูกแล้ว
- การตรวจติดตามที่ 1 ปีหลังจากการตรวจ HPV positive แต่ genotype และ cytology negative นั้นไม่ได้รับการระบุแน่ชัด แต่การใช้ cotest นั้นสมเหตุสมผล
- การตรวจชนิดนี้ยังไม่แนะนำในสตรีที่มี immunocompromised
- FDA approve เพียง HPV test ชนิดเดียวที่ใช้ในการคัดกรอง
ASC-US และ negative HPV ควร manage อย่างไร
สตรีกลุ่มนี้มีโอกาสเกิด CIN 3 น้อยมาก แต่อย่างไรก็ยังสูงกว่ากลุ่มที่ cotest negative และควรได้รับการตรวจ cotest ในอีกสามปีต่อมา จากการศึกษาพบว่าสตรีที่มีผล cytology เป็น ASC-US และผล HPV test negative มีโอกาสเกิด precancerous lesion มากกว่าสตรีกลุ่มที่ cotest negative อย่างมีนัยสำคัญ แต่ยังคงพอๆกับกลุ่มที่ abnormal cytology เพียงอย่างเดียว ดังนั้นสตรีกลุ่มนี้ที่มีอายุ 30-65 ปีควรได้รับการตรวจติดตามทุก 3 ปีแทนการตรวจทุก 5 ปี หากหลังการตรวจที่ 3 ปีเป็น negative สามารถกลับไปตรวจเช่นเดิมตามเกณฑ์อายุได้
Negative cytology แต่ positive HPV ควร manage อย่างไร
จากการศึกษาที่ผ่านมา findings เช่นนี้พบได้ 3.7% ในสตรีที่อายุมากกว่า 30 ปี ในหลายๆการศึกษาที่ผ่านมาพบว่า 12-month risk of CIN 3 ในสตรีกลุ่มนี้อยู่ที่ 0.9-4.1%. และการเป็นมะเร็งอยู่ที่ 0.34% ดังนั้นการตรวจด้วย colposcopy จึงเป็นการตรวจวินิจฉัยที่ไม่ดีนักในกลุ่มนี้
การดูแลสตรีกลุ่มนี้ควรเป็นไปตาม guideline ใด guideline หนึ่งดังต่อไปนี้
- ตรวจ cotest ซ้ำที่ 1 ปี หาก cytologyเป็น ASC-US หรือมากกว่าและ HPV ยัง positive อยู่ ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจ colposcopy หรือตรวจ cotest ซ้ำที่ 3 ปี
- ตรวจ HPV genotype for HPV 16 และ 18 ทันที หากผลHPV ชนิดใดชนิดหนึ่ง positive สตรีนั้นๆควรได้รับการตรวจ colposcopy ต่อไป หาก negative ทั้งสองสายพันธุ์ ควรได้รับการตรวจ cotest ใน 1 ปี
HPV vaccine จะทำให้การตรวจคัดกรองเปลี่ยนไปหรือไม่
สตรีที่ได้รับการฉีดวัคซีนควรได้รับการตรวจคัดกรองตามguidelines เดียวกันกับสตรีที่ไม่ได้รับการฉีด
Bivalent และ quadrivalent vaccine นั้นปกป้องมะเร็งปากมดลูกที่เกิดจาก HPV 16 และ 18 เท่านั้น ซึ่งคิดเป็นสาเหตุของมะเร็งปากมดลูกทั้งหมด 75% จากข้อมูลว่า vaccine สามารถป้องกันมะเร็งจาก HPV สองชนิดนี้ได้เกือบ 100% แต่การเกิดมะเร็งอีก 30% นั้นยังมีโอกาสเกิดขึ้นอยู่ 9-valent HPV vaccineสามารถป้องกันมะเร็งปากมดลูกได้เพิ่มอีก 5 สายพันธุ์ แต่ยังไม่ครอบคลุมทั้งหมด recommendationปัจจุบันแนะนำการฉีดวัคซีนในสตรีจนถึงอายุ 26 ปี ซึ่งเป็นเวลาที่สตรีส่วนใหญ่ได้รับไวรัสเข้ามาแล้วและลด efficacy ของวัคซีนลง การฉีดวัคซีนในปัจจุบันยังไม่ครอบคลุมสตรีทั้งหมด และ long-term efficacy ของวัคซีนนั้นยังไม่ชัดเจน ดังนั้นถึงแม้วัคซีนจะเป็น step สำคัญในการป้องกันมะเร็งปากมดลูก การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกยังคงต้องปฏิบัติเฉกเช่นเดิม
การคัดกรองโดยกลยุทธ์อื่นในประชากรกลุ่มพิเศษ
สตรีกลุ่มต่อไปนี้ควรได้รับการคัดกรองที่ถี่กว่าสตรีปกติ
- HIV infection
- Immunocompromised (solid organ transplant receiver)
- Exposed to DES in utero
- Previously treated for CIN 2,3 or cancer
ในสตรีที่ติดเชื้อ HIV ควรได้รับการตรวจตามอายุดังนี้
- การตรวจคัดกรองเริ่มต้นเมื่อเริ่มมีเพศสัมพันธ์ ไม่ว่าจะติดเชื้อมาจากไหน และการตรวจคัดกรองไม่ควรเริ่มเกิน 21 ปี
- การตรวจคัดกรองดำเนินต่อไปตลอดชีวิต
- สตรีที่ได้รับการวินิจฉัย HIV infection ที่อายุน้อยกว่า 30 ปีควรได้รับการตรวจ cytology เมื่อเริ่มได้รับการวินิจฉัย HIV infection หากการตรวจครั้งแรกปกติ การตรวจครั้งต่อไปคือ 1 ปี และหากตรวจติดตามทุกปี สามปีติดต่อกันเป็นปกติ ควรติดตามต่อด้วยการตรวจ cytology ทุก 3 ปี การตรวจ cotest นั้นไม่แนะนำในสตรีที่ติดเชื้อ HIV อายุน้อยกว่า 30 ปี
- สตรีที่ติดเชื้อ HIV และมีอายุ 30 ปีขึ้นไปสามารถตรวจติดตามได้โดย cytology หรือ cotest หากการตรวจครั้งแรกโดย cytology ปกติ การตรวจครั้งต่อไปคือ 1 ปี และหากตรวจติดตามทุกปี สามปีติดต่อกันเป็นปกติ ควรติดตามต่อทุก 3 ปี สตรีกลุ่มนี้หากตรวจ cotest negative 1 ครั้งสามารถเว้นการตรวจ cotest ไปได้ 3 ปี
- สตรีที่ติดเชื้อ HIV หากตรวจพบว่า cytology negative แต่ HPV positive ควรได้รับการรักษาเหมือนประชากรปกติ
- สตรีที่ติดเชื้อ HIV ที่ตรวจพบ cytology เป็น LSIL หรือมากกว่าควรได้รับการตรวจ colposcopy
- สตรีที่ติดเชื้อ HIV ที่ตรวจพบ cytology เป็น ASC-US และตรวจ HPV positive ควรได้รับการตรวจ colposcopy หากไม่สามารถตรวจ HVP ได้ ควรได้รับการตรวจ cytology ซ้ำที่ 6-12 เดือน และหากผลเป็น ACS-US หรือมากกว่าควรได้รับการตรวจ colposcopy
ในสตรีที่ immunocompromised จากสาเหตุอื่นที่ไม่ใช่ HIV infection นั้น ยังไม่มีข้อแนะนำถึงการตรวจคัดกรองที่แม่นยำ การตรวจด้วย recommendation เดียวกันกับสตรีที่ติดเชื้อ HIV infection
ในสตรีที่ได้รับการ expose ต่อ DES in utero นั้นควรได้รับการตรวจโดย cytology ทุกปี
ในสตรีที่เคยได้รับการวินิจฉัย CIN2 หรือมากกว่านั้นยังมีความเสี่ยงต่อการเกิด persistence หรือ recurrence อีก 20 ปีหลังจากได้รับการรักษาเนื่องจากการศึกษา meta-analysis ในอดีตพบว่าสตรีกลุ่มนี้ยังมีความเสี่ยงเพิ่มเป็น 2.8 เท่าในการพัฒนาไปเป็น invasive disease ได้ถึง 20 ปีหลังจากได้รับการรักษา ดังนั้นในผู้ป่วยกลุ่มนี้ควรได้รับการตรวจคัดกรองต่อไปอีก 20 ปี ถึงแม้ว่าจะเกินอายุ 65 ปีไปแล้วก็ตาม
SUMMARY of RECOMMENDATIONS and CONCLUSIONS
Level A
- การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกควรเริ่มที่อายุ 21 ปี ไม่ว่าจะเคยมีเพศสัมพันธ์ครั้งแรกที่อายุเท่าไร ยกเว้นกรณีของสตรีที่ติดเชื้อ HIV infection
- สตรีอายุ 21-29 ปีควรได้รับการตรวจด้วย cytology เพียงอย่างเดียวและทำทุก 3 ปี cotest ไม่ควรทำในสตรีที่อายุน้อยกว่า 30 ปี และไม่ควรตรวจคัดกรองทุกปี
- สตรีอายุ 30-65 ปี ควรได้รับการตรวจโดย cytology และ HPV ทุก 5ปี หากได้รับการตรวจด้วย cytology เพียงอย่างเดียวควรกระทำทุก 3 ปี และไม่ควรตรวจคัดกรองทุกปี
- การตรวจ cytology ด้วย liquid-based หรือ conventional สามารถใช้ได้ทั้งคู่
- ควรหยุดตรวจทุกชนิดในสตรีที่อายุ 65ปีขึ้นไปและเคยมีประวัติการตรวจคัดกรองเป็นประจำและไม่เคยมี lesion CIN 2 หรือมากกว่า
- การตรวจคัดกรองที่มากเพียงพอก่อนหยุดตรวจคัดกรองคือ ผลการตรวจ negative ทาง cytology ทุก 3 ปีติดต่อกัน 3 ครั้ง หรือ cotest ทุก 5 ปี 2 ครั้ง โดยครั้งล่าสุดก่อนหยุดตรวจไม่เกิน 5 ปี
- ในสตรีที่ได้รับการผ่าตัดชนิด total hysterectomy (ไม่มีปากมดลูกแล้วนั้น) และไม่เคยตรวจพบ CIN2 หรือมากกว่ามาก่อน ควรหยุดตรวจ cytology และ HPV และไม่ควรเริ่มตรวจใหม่ไม่ว่าด้วยเหตุผลใดก็ตาม
- สตรีกลุ่มดังต่อไปนี้ควรได้รับการตรวจคัดกรองที่ถี่กว่าสตรีทั่วไป
- HIV infection
- Immunocompromised
- Exposed to DES in utero
- Previously treated for CIN 2, CIN 3 or cancer
Level B
- สตรีที่มีประวัติเป็น CIN2, CIN3 หรือ adenocarcinoma in situ ควรได้รับการตรวจต่อจน 20 ปีหลังจาก spontaneous regression หรือหลังจากการรักษาที่ถูกต้อง ถึงแม้ระยะเวลานั้นจะเลยอายุ 65 ปีก็ตาม
- สตรีควรได้รับการตรวจคัดกรองต่อไปถึงแม้เคยผ่าตัด total hysterectomy แต่เคยมีประวัติ CIN2 หรือมากกว่าในช่วง 20 ปีที่ผ่านมาหรือ cancer เพียงครั้งหนึ่ง สตรีกลุ่มนี้ควรได้รับการตรวจโดย cytology ทุก 3 ปี เป็นเวลา 20 ปีหลังจากการรักษา
- ในสตรีที่อายุ 25 ปีและมากกว่า การตรวจด้วย HPV testing เป็นการตรวจคัดกรองนั้นสามารถทำได้ แต่อย่างไรก็ตาม conventional cytology และ cotest ยังเป็นการตรวจที่แนะนำมากกว่า
- สตรีที่ได้รับการตรวจพบ ACS-US แต่ negative HPV test มีความเสี่ยงที่จะเปลี่ยนไปเป็น CIN3 ต่ำมากแต่ยังมากกว่าประชากรทั่วไป ดังนั้นสตรีกลุ่มนี้ควรได้รับการตรวจด้วย cotest ในอีก 3 ปีต่อมา
- สตรีที่ตรวจพบ negative cytology แต่ positive HPV testing ควรได้รับการติดตามด้วยวิธีใดวิธีหนึ่ง
- ตรวจ cotest ซ้ำที่ 1 ปี หาก cytologyเป็น ASC-US หรือมากกว่าและ HPV ยัง positive อยู่ ผู้ป่วยควรได้รับการตรวจ colposcopy หรือตรวจ cotest ซ้ำที่ 3 ปี
- ตรวจ HPV genotype for HPV 16 และ 18 ทันที หากผลHPV ชนิดใดชนิดหนึ่ง positive สตรีนั้นๆควรได้รับการตรวจ colposcopy ต่อไป หาก negative ทั้งสองสายพันธุ์ ควรได้รับการตรวจ cotest ใน 1 ปี
Level C
- สตรีที่ได้รับการฉีดวัคซีนควรได้รับการตรวจคัดกรองตาม guidelines เฉกเช่นสตรีที่ไม่ได้รับการฉีดวัคซีน
เอกสารอ้างอิง
- ACOG Practice Bulletin no. 157: Cervical Cancer Screening and Prevention. Obstetrics and Gynecology. 2016;127(1)
