Reproductive Options for HIV Couples
นพ. วิศิษฎ์ จันทร์คุณาภาส
อ.พญ. อุษณีย์ แสนหมี่
- บทนำ
- การมีบุตรโดยวิธีธรรมชาติของคู่สามีภรรยาที่ฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งติดเชื้อเอชไอวี
- บทบาทของการใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์
- การประเมินความสามารถในการเจริญพันธุ์
- ประสิทธิภาพของยาต้านไวรัส
- การเตรียมอสุจิ
- คู่สามีภรรยาที่ฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งติดเชื้อเอชไอวี (HIV serodiscordant couple)
- Periconception pre-exposure prophylaxis (PrEP)
- การตรวจติดตามสำหรับการใช้ PrEP
- การตรวจติดตามในสตรีตั้งครรภ์ที่ไม่ติดเชื้อเอชไอวี แต่สามีติดเชื้อเอชไอวี
- กรณีที่ทั้งคู่สามีภรรยาติดเชื้อเอชไอวี (HIV seroconcordant positive couple)
- เอกสารอ้างอิง
บทนำ
เอชไอวี จัดเป็นโรคติดต่อที่ร้ายแรง หากไม่ทำการรักษา จะนำไปสู่การเป็นโรคเอดส์ (AIDs) ซึ่งมีอัตราการเจ็บป่วยรุนแรงและอัตราการเสียชีวิตสูง เนื่องจากเป็นโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ จึงต้องระวังการติดเชื้อไปยังคู่นอน และมักไม่แนะนำให้ตั้งครรภ์ แต่ในปัจจุบันเนื่องจากวิทยาการทางการแพทย์ที่ดีขึ้น ทำให้ผู้ป่วยส่วนมากได้รับการรักษาอย่างเหมาะสมและมีช่วงชีวิตที่ยาวนานขึ้น อัตราการตายลดลง สามารถดำรงชีวิตได้อย่างปกติ จึงมองเป็นโรคเรื้อรังชนิดหนึ่ง พบว่าประมาณ 86% ของผู้ป่วยกลุ่มนี้ อยู่ในวัยเจริญพันธุ์ (อายุ 15-44 ปี) และหนึ่งในสามต้องการมีบุตร แต่มักจะมีความกังวลในเรื่องของการแพร่เชื้อไปสู่คู่ครองและทารก ซึ่งการใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์สามารถช่วยลดการเกิดภาวะดังกล่าวได้
การมีบุตรโดยวิธีธรรมชาติของคู่สามีภรรยาที่ฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งติดเชื้อเอชไอวี
กรณีสามีติดเชื้อเอชไอวี ภรรยามีโอกาสติดเชื้อประมาณ 4.3% (1) โดยเฉพาะอย่างยิ่งในคู่ที่ใช้ถุงยางอนามัยไม่สม่ำเสมอ และความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นมากหากตรวจพบเชื้อเอชไอวีปริมาณมากร่วมกับมีแผลที่อวัยวะเพศ กรณีภรรยาติดเชื้อเอชไอวี สามีมีโอกาสติดเชื้อประมาณ 2.2% (1)
การตั้งครรภ์โดยวิธีธรรมชาตินั้น ข้อดี คือ ไม่เสียค่าใช้จ่ายสำหรับการใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์และตอบสนองต่อความต้องการในรายที่ต้องการมีบุตรด้วยตนเอง ข้อเสีย คือ มีโอกาสแพร่เชื้อไปสู่คู่ครองและทารกได้ ในทางทฤษฎี การใช้ PrEP สามารถช่วยลดการแพร่กระจายเชื้อได้อย่างมีประสิทธิภาพ
ในปัจจุบัน ไม่มีวิธีการใดเป็นวิธีที่ดีที่สุดในการลดความเสี่ยงในการแพร่กระจายเชื้อ ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับทรัพยากรและมาตรฐานทางการแพทย์แต่ละสถานที่ นำไปสู่การดูแลรักษาที่เหมาะสมในแต่ละคู่ (2)
บทบาทของการใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์
เป้าหมายสำคัญ คือ การมีเพศสัมพันธ์และการตั้งครรภ์ที่ปลอดภัย (3) สามารถลดการแพร่กระจายเชื้อไปสู่คู่ครองและทารกได้ ลดภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ที่ไม่เหมาะสม (2) สำหรับคู่ที่มีคนใดคนหนึ่งหรือทั้งสองติดเชื้อเอชไอวี ควรได้รับการรักษาด้วยยาต้านไวรัสก่อนที่จะเริ่มวางแผนตั้งครรภ์ (3)
การตรวจเบื้องต้น ต้องอาศัย สหสาขาวิชาชีพ ประกอบด้วยอายุรแพทย์ สูติแพทย์ กุมารแพทย์และจิตแพทย์ เพื่อประเมินการรักษาการติดเชื้อเอชไอวี ความจำเป็นในการใช้ยาต้านไวรัส การตรวจคุณภาพอสุจิในผู้ชายที่ติดเชื้อเอชไอวี โดยเฉพาะในรายที่เป็นโรคเอดส์มักจะมีความผิดปกติ เช่น ความเข้มของอสุจิ, ปริมาณอสุจิ, ตัววิ่งและรูปร่างปกติน้อยกว่าค่ามาตรฐาน ร่วมกับจำนวนเซลล์ตัวกลมเพิ่มขึ้นและปริมาณอสุจิมักจะแปรผันโดยตรงกับปริมาณ CD4 (4)
จาก Meta-analysis 2014 พบว่าการใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ในคู่สมรสที่ติดเชื้อเอชไอวี ยังไม่พบมีการติดเชื้อใหม่ (seroconversion) เกิดขึ้นเลย
การประเมินความสามารถในการเจริญพันธุ์ (Fertility assessment)
เป็นสิ่งจำเป็นก่อนรับการรักษาโดยเทคโนโลยีช่วยเจริญพันธุ์ เพื่อใช้วางแผนวิธีในการให้การรักษา สิ่งที่ต้องประเมินประกอบด้วย การประเมินน้ำอสุจิ การทำงานของรังไข่ ความปกติของท่อนำไข่ (ยกเว้น ในรายที่วางแผนทำ IVF) และประเมินโพรงมดลูก
มีการศึกษาเปรียบเทียบความสามารถในการตั้งครรภ์ของสตรีในวัยและสภาวะแวดล้อมเดียวกัน พบว่า สตรีที่ติดเชื้อเอชไอวีมีโอกาสตั้งครรภ์น้อยกว่าสตรีที่ไม่ติดเชื้อเอชไอวี (5)
สิ่งที่บ่งบอกว่าเป็นคู่ที่มีความเหมาะสมในการใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ คือ มีแรงกระตุ้นในการมีบุตร ทานยาต้านอย่างสม่ำเสมอมากกว่า 90% สามารถควบคุมการติดเชื้อได้อย่างดีมีปริมาณเชื้อน้อยกว่า 50-100 copies /ml
ประสิทธิภาพของยาต้านไวรัส (Effective of Antiretroviral drugs) (3)
ช่วยลดปริมาณไวรัสในเลือดให้อยู่ในระดับที่ต่ำหรือจนไม่สามารถตรวจพบได้และยังช่วยลดปริมาณไวรัสในสารคัดหลั่ง ทำให้ลดอัตราการแพร่เชื้อขณะมีเพศสัมพันธ์ได้ (6) แต่มีบางการศึกษารายงานว่าอาจจะตรวจพบเชื้อไวรัสในสารคัดหลั่งได้แม้ว่าระดับไวรัสในเลือดต่ำมาก เนื่องจากการแทรกซึมของยาเข้าไปในอวัยวะเพศค่อนข้างมีความแปรปรวน
ในการศึกษาแบบย้อนหลังในประเทศแอฟริกานั้น รายงานว่าปริมาณ HIV RNA ในสารคัดหลั่งจากอวัยวะเพศที่สูงสัมพันธ์กับการแพร่เชื้อไวรัสไปสู่คู่นอน โดยไม่สัมพันธ์กับปริมาณเชื้อในเลือด โดยที่ปริมาณ HIV RNA ที่เพิ่มขึ้น log10 จะเพิ่มโอกาสการแพร่เชื้อไปคู่นอน 1.7 เท่า ดังนั้น การใช้ยาต้านไวรัสสามารถลดการแพร่เชื้อไปสู่คู่นอนได้แต่ไม่ทั้งหมด หากมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ใช้ถุงยางในการป้องกันร่วมด้วย
นอกจากนี้ ประโยชน์ของยาต้านในสตรีที่ติดเชื้อ จะช่วยลดความเสี่ยงในการติดเชื้อจากแม่ไปสู่ลูกได้อีกด้วย
การเตรียมอสุจิ (Sperm preparation)
ในทางทฤษฎี เชื้อเอชไอวีสามารถตรวจพบในน้ำเลี้ยงอสุจิหรือสารคัดหลั่งจากอวัยวะเพศได้ แม้ว่าจะตรวจไม่พบเชื้อในกระแสเลือดก็ตาม (6)
เชื้อเอชไอวีจะแพร่ผ่านทางน้ำเลี้ยงอสุจิ และเม็ดเลือดขาวที่ปนมากับน้ำอสุจิ แต่จะไม่พบเชื้อในตัวอสุจิ เนื่องจากตัวอสุจิไม่มีรีเซ็ปเตอร์ของไวรัส ดังนั้นการทำ sperm washing เพื่อกำจัดเซลล์ไวรัสอิสระ เม็ดเลือดขาวหรือเซลล์ที่ไม่ใช่สเปิร์มที่เป็นตัวพาเชื้อ ก่อนที่จะนำอสุจิไปใช้ในการทำ IUI หรือ IVF โดยใช้เทคนิค sequential density gradient และ swim-up techniques แล้วทำการตรวจ PCR for HIV RNA ซึ่งหากใช้เทคนิค sperm washing จะตรวจพบผลบวกน้อยกว่า 1%
นอกจากนี้ แนะนำให้ผู้ชายที่ติดเชื้อเอชไอวี ตรวจคุณภาพอสุจิทุกราย เนื่องจากในผู้ชายที่ติดเชื้อเอชไอวีและได้รับยาต้านไวรัส มักจะมีความผิดปกติของอสุจิ เช่น ความเข้มข้นของอสุจิน้อย, ปริมาณอสุจิที่วิ่งน้อย, ปริมาณอสุจิที่มีรูปร่างผิดปกติมากและปริมาณน้ำอสุจิน้อย เป็นต้น ซึ่งมีผลให้อัตราการตั้งครรภ์ลดลง เป็นผลให้ฝ่ายหญิงสัมผัสเชื้อมากขึ้นโดยไม่จำเป็นและเพิ่มโอกาสการติดเชื้อเอชไอวีเพิ่มมากขึ้นด้วย (3)
คู่สามีภรรยาที่ฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งติดเชื้อเอชไอวี (HIV-Serodiscordant couple)
สำหรับคู่ที่มีผลตรวจเชื้อไวรัสต่างกันนั้น โดยปกติแล้ว โอกาสการแพร่เชื้อไปสู่คนที่ไม่ติดเชื้อเอชไอวี ประมาณ 1ใน 500 ถึง 1,000 ของการมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ใช้ถุงยางอนามัย และโอกาสจะติดเพิ่มมากขึ้น หากมีการติดเชื้อ อักเสบหรือแผลถลอกบริเวณอวัยวะเพศ (7)
ดังนั้น ก่อนวางแผนตั้งครรภ์ ควรได้รับการรักษากับอายุรแพทย์ด้านโรคติดเชื้อ เพื่อรักษาด้วยยาต้านไวรัสในการควบคุมตัวโรคให้มีประมาณเชื้อไวรัสปริมาณน้อยมากหรือไม่สามารถตรวจเจอเชื้อ ควรได้รับการตรวจคัดกรองและรักษาโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ก่อนที่จะวางแผนตั้งครรภ์ (3)
สำหรับคนที่ไม่ติดเชื้อ การใช้ยาต้านไวรัสก่อนการสัมผัสเชื้อเอชไอวี หรือ เรียกว่า “PrEP” (Pre-exposure prophylaxis) ก่อนและหลังมีเพศสัมพันธ์ 30 วัน เพื่อลดความเสี่ยงในการติดเชื้อจากการมีเพศสัมพันธ์ (3)
คู่ที่ภรรยาติดเชื้อเอชไอวีแต่สามีไม่ติดเชื้อเอชไอวี (discordant couple with HIV infected women)
เป้าหมายคือ ป้องกันการแพร่กระจายเชื้อไปสู่ฝ่ายชาย
ฝ่ายหญิงที่ติดเชื้อควรที่จะได้รับการรักษาโดยอายุรแพทย์ที่เชี่ยวชาญด้านโรคติดเชื้อ ก่อนรักษาควรควบคุมโรคติดเชื้อให้ดีอย่างน้อย 3 เดือน โดยที่ปริมาณเชื้อไวรัสเอชไอวีอยู่ในระดับที่น้อยจนไม่สามารถตรวจพบได้ และจำนวน CD4 มากกว่า 250 cell/mm3 เพื่อลดการติดเชื้อจากมารดาสู่ทารกในครรภ์
ทางเลือก
Self- insemination เพื่อหลีกเลี่ยงการสัมผัสของฝ่ายชายจากสารคัดหลั่งจากช่องคลอดฝ่ายหญิง เป็นวิธีที่สามารถทำได้เอง โดยฝ่ายชายจะทำการเก็บน้ำเชื้อลงในภาชนะที่สะอาด แล้วใช้ syringe ดูดน้ำเชื้อแล้วฉีดเข้าไปในช่องคลอดในระหว่างช่วงที่ไข่ตก ซึ่งเป็นช่วงเหมาะสมแก่การตั้งครรภ์ หากมีเพศสัมพันธ์นอกเหนือจากช่วงนี้ให้ใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้ง
หากไม่ตั้งครรภ์ใน 6-12 เดือน ควรพบแพทย์เพื่อตรวจรักษาต่อไป
สำหรับการกระตุ้นไข่ (Ovarian stimulation) ในสตรีที่ติดเชื้อเอชไอวี อาจต้องใช้ Gonadotropins ในปริมาณที่มากกว่าสตรีที่ไม่เป็นโรค เนื่องจากตอบสนองต่อ Hormone ได้ไม่ดี นอกจากนี้ หากเกิดครรภ์แฝด จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด ร่วมกับมีภาวะแทรกซ้อนทางสูติศาสตร์ ทำให้เพิ่มความเสี่ยงการแพร่เชื้อจากแม่ไปสู่ลูก จากเหตุผลดังกล่าวจึงแนะนำให้ย้ายตัวอ่อนเพียงหนึ่งตัวเท่านั้น โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่อายุมากกว่า 40 ปี
คู่ที่สามีติดเชื้อเอชไอวีแต่ภรรยาไม่ติดเชื้อเอชไอวี (discordant couple with HIV infected men)
เป้าหมาย คือ ป้องกันการแพร่กระจายไปสู่ภรรยาและทารก
ฝ่ายชายที่ติดเชื้อควรที่จะได้รับการรักษาโดยอายุรแพทย์เชี่ยวชาญด้านโรคติดเชื้อ ก่อนรักษาควรควบคุมโรคติดเชื้อให้ดีอย่างน้อย 6 เดือน โดยที่ปริมาณเชื้อไวรัสเอชไอวีอยู่ในระดับที่น้อยกว่า 50 copies/ml และปริมาณ CD4 มากกว่า 250 cell/mm3 (8)
ทางเลือก
Donor insemination
เป็นวิธีที่ปลอดภัยที่สุด คือ การใช้น้ำอสุจิจากผู้บริจาคที่ไม่ติดเชื้อเอชไอวี โดยที่น้ำอสุจิบริจาคจะต้องถูกเก็บไว้อย่างน้อย 180 วันหรือ 6 เดือน เพื่อผ่านการทดสอบการติดเชื้อเอชไอวีในครั้งแรกและทดสอบซ้ำอีกหนึ่งครั้ง เมื่อผลปกติจึงสามารถนำน้ำอสุจิที่แช่ไว้ไปใช้ได้
หากไม่สามารถยอมรับในการใช้น้ำอสุจิผู้บริจาคได้ วิธีที่แนะนำคือ
IUI (intrauterine insemination) with sperm preparation
เป็นการฉีดน้ำอสุจิที่ผ่านกระบานการ sperm washing เข้าสู่โพรงมดลูกฝ่ายหญิงระหว่างช่วงที่ไข่ตก ซึ่งเป็นวิธีการที่มีประสิทธิภาพ สะดวกและราคาไม่แพง หากฝ่ายหญิงไม่มีปัญหาเรื่องภาวะมีบุตรยาก ท่อนำไข่ปกติ และน้ำอสุจิฝ่ายชายมีคุณภาพปกติ ในหลายปีที่ผ่านมา ไม่พบว่าฝ่ายหญิงติดเชื้อ หรือมีการแพร่เชื้อไปสู่ทารกจากการใช้วิธีนี้
IVF/ICSI (in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection) with sperm preparation
ใช้ในกรณีที่ตรวจพบน้ำอสุจิไม่ได้คุณภาพ หรือมีปัญหาของท่อนำไข่ ในปัจจุบัน มีการนำวิธีนี้มาใช้แม้ว่าจะตรวจไม่พบภาวะมีบุตรยากในทั้งสองฝ่าย เนื่องจากเชื่อว่าลดโอกาสการสัมผัสเชื้อเอชไอวีในสตรีได้ แต่ไม่ได้ใช้เป็นมาตรฐานทุกราย เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยง เช่น เพิ่มโอกาสเกิดครรภ์แฝด การคลอดก่อนกำหนด ทารกน้ำหนักน้อย เป็นต้น นอกจากนี้ การทำ IVF ยังมีราคาสูง อาจจะเกิดภาวะแทรกซ้อนจากหัตถการ เช่น เลือดออก ติดเชื้อ หรือ อวัยวะภายในช่องท้องได้รับบาดเจ็บ เป็นต้น ดังนั้นควรคำนึงถึงผลดังกล่าวด้วย ไม่ใช่เพียงคำนึงถึงข้อดีของการลดการติดเชื้อเพียงอย่างเดียว
ข้อดีของการใช้ sperm washing ร่วมกับตรวจการติดเชื้อเอชไอวีในน้ำอสุจิ และการทำ ICSI (9)
- ลดการสัมผัสกับน้ำเลี้ยงอสุจิ และใช้อสุจิ 1 ตัว ต่อไข่ 1 ฟองเท่านั้น
- น้ำอสุจิที่ผ่าน sperm washing และตรวจไม่พบเชื้อเอชไอวี สามารถนำไปใช้ในรอบถัดไปได้ ถ้าถูกเก็บด้วยวิธีที่เหมาะสม
- ใช้อสุจิปริมาณไม่มาก เมื่อเทียบกับ IUI
- อัตราการตั้งครรภ์สูงกว่าการทำ IUI 3 เท่า
- อัตราการตั้งครรภ์จากการทำ ICSI ไม่แตกต่างกันในผู้ที่ติดเชื้อเอชไอวีกับผู้ที่ไม่ติดเชื้อ (10)
หากทั้งคู่สามีภรรยายืนยันว่าจะไม่ใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ แนะนำให้ฝ่ายที่ติดเชื้อเอชไอวีทานยาต้านไวรัสอย่างเหมาะสม กดปริมาณเชื้อไวรัสให้อยู่ในระดับต่ำมากหรือไม่สามารถตรวจพบได้ จะช่วยลดความเสี่ยงในการแพร่กระจายเชื้อแต่ไม่ทั้งหมด ส่วนฝ่ายที่ไม่เป็นโรคแนะนำให้ใช้ PrEP ในช่วงที่วางแผนตั้งครรภ์ (3)
Periconception pre-exposure prophylaxis (PrEP) : CAT B
การรับประทานยาหรือทายาต้านของคู่นอนที่ไม่เป็นโรค เพื่อให้ระดับยาคงอยู่ในเลือดและอวัยวะเพศ สามารถช่วยลดการติดเชื้อได้ มีหลายการศึกษาสนับสนุนว่า การใช้ PrEP ช่วยลดการติดเชื้อได้ทั้งชายและหญิง และยังช่วยลดการเกิดภาวะเชื้อดื้อยาได้ มีปริมาณน้อยรายที่ล้มเหลวจากการใช้ PrEP ซึ่งส่วนใหญ่เกิดจากไม่มีความสม่ำเสมอในการใช้ยา (3)
การใช้ PrEP ถือว่าเป็นอีกทางเลือกหนึ่งที่ช่วยให้การมีเพศสัมพันธ์ปลอดภัยยิ่งขึ้น และคู่สามีภรรยาควรใช้ถุงยางทุกครั้งที่มีเพศสัมพันธ์ยกเว้นในช่วงเวลาที่เหมาะสมแก่การตั้งครรภ์หรือช่วงกำลังตกไข่โดยที่ต้องไม่มีภาวะมีบุตรยาก
Food and Drug Administration (FDA) แนะนำให้ใช้ TDF (Tenofovir disoproxil fumarate) ร่วมกับ Emtricitabine เป็นยากลุ่ม Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) (3) เป็นยาที่ดี ค่าครึ่งชีวิตยาว สามารถอยู่ในเซลล์และในเลือดเป็นระยะเวลานาน และยาสามารถซึมเข้าไปอยู่ในสารคัดหลั่งจากอวัยวะเพศได้มากกว่าในเลือด (11) โดยรับประทานทุกวัน ในคนที่มีความเสี่ยงในการติดเชื้อเอชไอวี
CDC แนะนำให้คู่นอนที่ไม่ติดเชื้อเอชไอวี รับประทาน TDF ร่วมกับ Emtricitabine ทุกวัน ก่อนที่จะวางแผนมีบุตรเป็นเวลา 1 เดือน และหลังจากตั้งครรภ์แล้ว 1 เดือน (3)
ข้อดีของการใช้ PrEP คือ ปลอดภัย สามารถลดการติดเชื้อประมาณ 63-75% ถ้าใช้อย่างสม่ำเสมอจะสามารถป้องกันได้สูงสุด 90% และสำหรับสตรีที่สามีติดเชื้อเอชไอวี การใช้ PrEP ในช่วงตั้งครรภ์และช่วงให้นมบุตรสามารถป้องกันการติดเชื้อต่อตนเองและทารกได้ (12)
ขณะนี้ การใช้ PrEP ไม่มีผลต่อสุขภาพในระยะสั้นต่อสตรีและทารกในครรภ์ รวมถึงสตรีให้นมบุตร แต่ในระยะยาวยังไม่มีการศึกษา
สำหรับสตรีตั้งครรภ์หรือให้นมบุตร จึงไม่ใช่ข้อบ่งห้ามในการใช้ PrEP ไม่มีรายงานเกี่ยวกับการเพิ่มขึ้นของความผิดปกติของทารกแต่กำเนิดที่เกิดกับสตรีตั้งครรภ์ที่ได้รับยา TDF หรือ mtricitabineสำหรับสตรีตั้งครรภ์แนะนำให้ใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้งหากมีเพศสัมพันธ์เนื่องจากมีรายงานว่ามีการติดเชื้อเพิ่มขึ้นระหว่างตั้งครรภ์ (3)
นอกจากนี้ PrEP สามารถใช้ร่วมกับเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ เช่น หากใช้ร่วมกับ IUI ให้ทาน PrEP (300 mg TDF-FTC) ในวันที่ LH surge และให้ต่อหลังจากนั้นอีก 2 วัน (รวมทั้งหมด 3 วัน)
การตรวจติดตามสำหรับการใช้ PrEP(3)
แนะนำให้ตรวจการติดเชื้อ HIV ในครั้งแรกและหลังจากนั้นทุก 3 เดือน
ตรวจค่าการทำงานของไตในครั้งแรกและหลังจากนั้นทุก 6 เดือน ตรวจการตั้งครรภ์ครั้งแรกและหลังจากนั้นทุก 3 เดือน
แนะนำอาการที่สัมพันธ์กับการติดเชื้อเอชไอวี เพื่อให้ไปพบแพทย์และตรวจยืนยันการติดเชื้อ
หากตรวจพบว่า ติดเชื้อเอชไอวี แนะนำให้หยุด PrEP เพื่อลดการเกิดภาวะเชื้อดื้อยา และหากมีการตั้งครรภ์ร่วมด้วยให้รักษาด้วยยาต้านไวรัสทันที เพื่อลดการแพร่กระจายเชื้อไปสู่ลูก หากไม่มีการตั้งครรภ์ให้หยุดยา PrEP และให้ไปรักษากับอายุรแพทย์เชี่ยวชาญด้านโรคติดเชื้อ
ในกรณีที่ติดเชื้อไวรัสตับอักเสบบีร่วมด้วย หากหยุดยา PrEP ให้เฝ้าระวังการเกิดภาวะตับอักเสบ
ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีประวัติได้รับ PrEP ก่อนตั้งครรภ์ แนะนำให้ไปลงทะเบียนที่ Antiretroviral Pregnancy Registry เพื่อเก็บข้อมูลไปใช้ในการศึกษาในอนาคต
การตรวจติดตามในสตรีตั้งครรภ์ที่ไม่ติดเชื้อเอชไอวี แต่สามีติดเชื้อเอชไอวี (3)
ตรวจการติดเชื้อเอชไอวีในครั้งแรก ครั้งที่สองไตรมาสที่ 3 ของการตั้งครรภ์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งก่อนอายุครรภ์ 36 สัปดาห์ และครั้งที่สาม ช่วงเข้าระยะคลอด (In labor)
หากมีอาการที่สงสัยว่ามีการติดเชื้อ เช่น ไข้ คออักเสบ ผื่น ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ ปวดข้อ ถ่ายเหลวและปวดหัว เป็นต้น ซึ่งเป็นเป็นอาการที่ควรไปพบแพทย์ เพื่อตรวจการติดเชื้อเอชไอวี หากได้ผลลบ ให้พิจารณาตรวจอีกครั้งถัดมา 2 สัปดาห์ เพราะอาจอยู่ในช่วง window period ได้
ควรใส่ถุงยางทุกครั้งที่มีเพศสัมพันธ์
ฝ่ายสามีควรรับประทานยาต้านเชื้อไวรัสอย่างมีประสิทธิภาพ
หากตรวจพบว่ามีการติดเชื้อเอชไอวีเกิดขึ้นระหว่างตั้งครรภ์ ให้ทำการประเมินและรักษาด้วยยาต้านไวรัสทันที เพื่อลดการแพร่กระจายจากแม่สู่ลูก
กรณีที่ทั้งคู่สามีภรรยาติดเชื้อเอชไอวี (HIV Seroconcordant positive couple)
หากมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ใช้ถุงยางอนามัยนั้น มีโอกาสแพร่เชื้อเอชไอวีต่างสายพันธ์ไปสู่คู่นอนได้ ยังไม่มีข้อมูลชัดเจนว่าเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์จะช่วยในกรณีนี้ จึงไม่แนะนำให้ใช้กันอย่างแพร่หลาย โดยทั่วไปให้รักษาภาวะมีบุตรยากเหมือนกับคู่ที่ไม่ติดเชื้อ
สำหรับในคู่ที่รับประทานยาต้านไวรัสอย่างมีประสิทธิภาพ แนะนำให้มีเพศสัมพันธ์ในช่วงที่เหมาะสมแก่การตั้งครรภ์ ถือว่าเป็นอีกทางเลือกหนึ่ง โดยที่ไม่ต้องคำนึงถึงการติดเชื้อซ้ำซ้อน(superinfection) หรือการดื้อยา หากพ้นช่วงดังกล่าวไปหรือไม่ต้องการตั้งครรภ์ให้ใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้งที่มีเพศสัมพันธ์ (3)
เอกสารอ้างอิง
- Melo MA, Meseguer M, Bellver J, Remohi J, Pellicer A, Garrido N. Human immunodeficiency type-1 virus (HIV-1) infection in serodiscordant couples (SDCs) does not have an impact on embryo quality or intracytoplasmic sperm injection (ICSI) outcome. Fertility and sterility. 2008;89(1):141-50.
- Recommendations for reducing the risk of viral transmission during fertility treatment with the use of autologous gametes: a committee opinion. Fertility and sterility. 2013;99(2):340-6.
- http://aidsinfo.nih.gov/guidelines. Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-1-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. 2016.
- Nicopoullos JD, Almeida PA, Ramsay JW, Gilling-Smith C. The effect of human immunodeficiency virus on sperm parameters and the outcome of intrauterine insemination following sperm washing. Human reproduction (Oxford, England). 2004;19(10):2289-97.
- Chen WJ, Walker N. Fertility of HIV-infected women: insights from Demographic and Health Surveys. Sexually transmitted infections. 2010;86 Suppl 2:ii22-7.
- Berhan Y, Berhan A. Meta-analyses of fertility desires of people living with HIV. BMC public health. 2013;13:409.
- ASRM. Human immunodeficiency virus(HIV) and inferlity treatment: a committee opinion. 2015.
- Sauer MV, Wang JG, Douglas NC, Nakhuda GS, Vardhana P, Jovanovic V, et al. Providing fertility care to men seropositive for human immunodeficiency virus: reviewing 10 years of experience and 420 consecutive cycles of in vitro fertilization and intracytoplasmic sperm injection. Fertility and sterility. 2009;91(6):2455-60.
- Mencaglia L, Falcone P, Lentini GM, Consigli S, Pisoni M, Lofiego V, et al. ICSI for treatment of human immunodeficiency virus and hepatitis C virus-serodiscordant couples with infected male partner. Human reproduction (Oxford, England). 2005;20(8):2242-6.
- Santulli P, Gayet V, Fauque P, Chopin N, Dulioust E, Wolf JP, et al. HIV-positive patients undertaking ART have longer infertility histories than age-matched control subjects. Fertility and sterility. 2011;95(2):507-12.
- Savasi V, Mandia L, Laoreti A, Cetin I. Reproductive assistance in HIV serodiscordant couples. Human reproduction update. 2013;19(2):136-50.
- Baeten JM, Donnell D, Ndase P, Mugo NR, Campbell JD, Wangisi J, et al. Antiretroviral prophylaxis for HIV prevention in heterosexual men and women. The New England journal of medicine. 2012;367(5):399-410.
