การป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก
( Prevention of Mother – to- Child HIV Transmission)
พญ. ชลธิชา ตานา
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.เฟื่องลดา ทองประเสริฐ
บทนำ
การติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกเป็นสาเหตุหลักของการติดเชื้อเอชไอวีในเด็ก โดยหากไม่มีการป้องกัน ร้อยละ 25-40 ของเด็กที่คลอดจากแม่ที่ติดเชื้อเอชไอวีจะติดเชื้อเอชไอวี ประเทศไทยมีการสำรวจพบว่าในปี พ.ศ. 2558 ค่าเฉลี่ยการติดเชื้อเอชไอวีในหญิงตั้งครรภ์ คิดเป็น ร้อยละ 0.6 และอัตราการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกเป็น ร้อยละ 1.6 ซึ่งมีแนวโน้มที่ลดลง(1)
ในประเทศไทยพบว่าสาเหตุของการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกที่สำคัญ ได้แก่
- หญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีมาฝากครรภ์ช้า โดยเฉลี่ยอยู่ที่อายุครรภ์ 19 สัปดาห์(2) และพบว่ามีหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อเอชไอวีประมาณร้อยละ 8 ไม่ได้รับบริการฝากครรภ์(3)
- การทานยาต้านไวรัสไม่สม่ำเสมอหรือขาดการติดตามการรักษา โดยพบมากในกลุ่มที่ไม่ได้เปิดเผยผลเลือดกับคู่ วัยรุ่น หรือกลุ่มที่มีปัญหาเรื่องสังคมเศรษฐกิจต่าง ๆ
- ความล่าช้าของระบบบริการในการวินิจฉัยและการเริ่มยาต้านไวรัสเอชไอวี ทำให้แม่ได้รับยาสูตร HAART ใน ระยะเวลาไม่นานเพียงพอที่จะลดระดับไวรัส
- มารดาติดเชื้อตอนใกล้คลอดหรือหลังคลอดและเด็กได้รับนมแม่ (ขณะตั้งครรภ์ตรวจไม่พบการติดเชื้อ) โดยจะพบในกลุ่มที่มีผลเลือดต่างระหว่างคู่ เช่น สามีผลเอชไอวีเป็นบวกและภรรยาเป็นลบ ซึ่งในปัจจุบันพบว่ามีเพียงร้อยละ 42 ของคู่สามีเท่านั้นที่ได้รับการตรวจเลือด
กระทรวงสาธารณสุขไทยจึงได้มีการปรับปรุงเนื้อหาด้านแนวทางในการดำเนินการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก ให้มีความทันสมัยและสอดคล้องกับความเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นทั่วโลก โดยมีเป้าหมายที่จะลดอัตราการ ถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกให้ต่ำกว่าร้อยละ 1 ในปี พ.ศ. 2563(4)
1. การบริการที่หญิงตั้งครรภ์และสามีทุกคนควรได้รับระหว่างมาฝากครรภ์ครั้งแรก
แผนภูมิที่1. แนวทางการให้การปรึกษาก่อนตรวจเลือดในกรณีฝากครรภ์แบบคู่(4)
- ประเมินประวัติการตั้งครรภ์ คัดกรองภาวะเสี่ยง และการสัมผัสวัณโรค ประวัติสุขภาพ ประวัติการตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีในอดีต ประเมินความเครียด และการส่งต่อเพื่อใช้เป็นข้อมูลในการดูแลที่เหมาะสม
- ตรวจร่างกายทั่วไป ชั่งน้ำหนักวัด ส่วนสูง วัดความดันโลหิต สุขภาพช่องปาก ตรวจครรภ์ ตรวจภายใน และมะเร็งปากมดลูก
- จัดให้มีบริการฝากครรภ์เป็นคู่ เพื่อช่วยลดปัญหาการเปิดเผยผลเลือดต่อคู่ได้ดีขึ้น และใช้ศักยภาพของครอบครัวได้เต็มที่ในการดูแลรักษาร่วมกัน ดังแผนภูมิที่1 โดยเน้นย้ำถึงความสำคัญในการตรวจเอชไอวีในสามีและควรมีบันทึกลงในสมุดฝากครรภ์ของภรรยาเสมอ หากยังไม่สามารถตรวจได้ในครั้งแรกที่ฝากครรภ์ ก็ควรแนะนำให้ตรวจให้ได้เร็วที่สุด
- ตรวจคัดกรองโรคต่าง ๆ ตรวจ ปัสสาวะและตรวจเลือดพื้นฐาน ดังนี้(4)
- หญิงตั้งครรภ์: ตรวจ Hct/CBC, syphilis testing, HBsAg, blood gr, Rh, anti-HIV, thalassemia screening และทำ ultrasound ตามข้อบ่งชี้
- สามีตรวจ : anti-HIV, syphilis testing , thalassemia screening (ในรายที่ภรรยาเป็นพาหะ thalassemia)
- ตรวจหาการติดเชื้อเอชไอวีซ้ำครั้งที่ 2 ในหญิงตั้งครรภ์ เมื่ออายุครรภ์ 28-32 สัปดาห์ หากผลครั้งแรกเป็นลบ
- หากพบว่าหญิงตั้งครรภ์ติดเชื้อควรพิจารณาตรวจคัดกรองเพิ่มเติมต่อไปนี้
- CD4 ทันที และติดตามทุก 6 เดือน
- Viral load ที่อายุครรภ์ 34-36 สัปดาห์ เพื่อพิจารณาช่องทางคลอดและสูตรยาต้านเอชไอวีของทารก
- ควรตรวจภายในและคัดกรองโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์อื่น เช่น หนองใน หนองในเทียม พยาธิช่องคลอด ไม่ว่าจะ มีอาการหรือไม่มีอาการก็ตาม
- ในผู้ที่เป็นกลุ่มเสี่ยง เช่น ผู้ใช้ยาด้วยวิธีฉีดควรคัดกรองการติดเชื้อไวรัส ตับอักเสบซี (anti-HCV)
- คัดกรองประวัติสัมผัสวัณโรคอาการและอาการแสดงของวัณโรค
- ตรวจพิเศษอื่น ๆ เพื่อสืบสวนโรคติดเชื้อฉวยโอกาสตามอาการที่สงสัย
- คัดกรองความเสี่ยงของหญิงตั้งครรภ์หรือสามีที่อาจดื้อต่อยา NNRTIs หากมีประวัติดังต่อไปนี้
- มีประวัติสามีของหญิงตั้งครรภ์รับการรักษาด้วยยาต้านเอชไอวี และสงสัยการดื้อยา เช่น กินยาไม่สม่ำเสมอ มีผล viral load >50 copies/mL หรือไม่มีผล viral load
- หญิงตั้งครรภ์เคยรับยาสูตร AZT + single dose NVP มาก่อนหรือเคยได้ รับยาสตูร NNRTIs มาก่อนและหยุดยาไปก่อนตั้งครรภ์ หรือตรวจพบการดื้อยากลุ่ม NNRTIs มาก่อน
- ซึ่งหากสงสัยแนะนำให้ยา AZT + 3TC + LPV/r หรือ TDF + 3TC (FTC) + LPV/r เป็นสูตรป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก
2. การให้ยาต้านเอชไอวีเพื่อป้องกันการถ่ายทอดเชื้อจากแม่สู่ลูก
การให้ยาต้านเอชไอวีจะได้ผลดีที่สุดหากเริ่มโดยเร็วในหญิงตั้งครรภ์ เพื่อลดปริมาณเชื้อไวรัสลงให้ต่ำที่สุด ร่วมกับให้ยาในระหว่างคลอดและหลังคลอด เพื่อให้ทารกมีระดับยาที่เพียงพอในป้องกันการติดเชื้อได้ด้วยตนเอง หากหญิงตั้งครรภ์มีความสมัครใจในการกินยา ให้เริ่มยาได้ทันที โดยไม่คำนึงถึงจำนวน CD4(5) แนวทางการให้ยาต้านเอชไอวีมีดังนี้
2.1 ขณะตั้งครรภ์
2.1.1 กรณีที่ 1 หญิงตั้งครรภ์ไม่เคยได้รับยาต้านเอชไอวีก่อนเริ่มตั้งครรภ์ให้พิจารณาตาม ตารางที่ 2
ตารางที่ 2 สูตรยาต้านเอชไอวีและระยะเวลาในการให้ยาสำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่เคยได้รับยาต้านเอชไอวีก่อน(4)
หมายเหตุ :
- เริ่มยาโดยเร็วไม่ต้องรอผล CD4 ( TDF 300 มก. ทุก 24 ชม. + 3TC 300 มก. + EFV 600 มก. ทุก 24 ชม
- หญิงตั้งครรภ์ที่มาฝากครรภ์ช้า หรือทราบว่าติดเชื้อเมื่ออายุครรภ์ > 32 สัปดาห์ พิจารณาให้ยาสูตรปกติแต่เพิ่ม ยา raltegravir (400 มก.) กินเช้าเย็นด้วย เพื่อลดระดับไวรัสได้เร็วภายใน 2-4 สัปดาห์ และช่วยลดโอกาสถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูกได้(6) โดยสามารถหยุด ยา raltegravir ได้หลังคลอดทันที
2.1.2 กรณีที่2 หญิงตั้งครรภ์ได้รับยาต้านเอชไอวีมาก่อนเริ่มตั้งครรภ์ไม่ต้องหยุดยา ให้พิจารณารักษาดังนี้
- ควรใช้สูตรยาที่ทำให้ VL ลดลงจนวัดไม่ได้ (< 50 copies/mL) ตลอดการตั้งครรภ์จึงจะดีที่สุด
- หากการรักษาก่อนหน้านี้ได้ผลดีสามารถให้สูตรเดิมต่อไปได้ แม้จะเป็นสูตรที่มี EFV ก็ตาม เพราะปัญหา neural tube defect ที่เกิดขึ้นกับทารกมักจะเกิดก่อนจะทราบว่าตั้งครรภ์ (ไม่เกินสัปดาห์ที่ 6 ของการตั้งครรภ์) ดังนั้นเมื่อทราบว่าตั้งครรภ์จึงมักพ้นช่วงเวลาที่จะเกิดปัญหาไปแล้ว แต่ควรแจ้งให้หญิงตั้งครรภ์ทราบโอกาสที่จะเกิดผลข้างเคียงนี้ และตรวจติดตาม ultrasound ต่อไปที่อายุครรภ์ 18-20 สัปดาห์
- หากสงสัยการรักษาล้มเหลว VL ≥ 1,000 copies/mL ทั้งที่กินยาอย่างสม่ำเสมอเป็น เวลานานกว่า 6 เดือน ให้ส่งปรึกษาผู้เชี่ยวชาญทันที
- กรณีที่ได้รับยาขณะตั้งครรภ์มานานกว่า 12 สัปดาห์ แต่ทานยาไม่สม่ำเสมอ หรือ viral load ที่ 32 สัปดาห์> 1,000 copies/mL ให้ส่งเสริมวินัยการกินยา หากสงสัยดื้อยาให้เจาะตรวจหา การดื้อยา และพิจารณาเพิ่มยา raltegravir (400 มก.) กิน เช้า-เย็น เพิ่มเติมจากสูตรยา HAART ปกติ เพื่อลดระดับไวรัสโดยเร็ว แต่หากตรวจไม่พบการดื้อยาสามารถหยุดยา raltegravir หลังคลอดได้ทันที
หมายเหตุ
- กรณีที่คาดว่าหญิงตั้งครรภ์หรือสามีอาจดื้อต่อยากลุ่ม NNRTIs แนะนำให้ยา AZT + 3TC + LPV/r หรือ TDF + 3TC (FTC) + LPV/r ไปก่อนและ ให้ตรวจ HIV genotype ส่วน RT gene เพื่อนำผลการตรวจการดื้อยามาปรับสูตรยาตามความเหมาะสมหลังคลอด
2.2 ระหว่างเจ็บครรภ์คลอด
2.2.1 กรณีได้รับยาต้านไวรัสเอชไอวีระหว่างตั้งครรภ์
• ให้ยาตามสูตรเดิมไม่ต้องหยุดยา และให้เพิ่ม AZT 300 มก. ทุก 3 ชม. หรือ AZT 600 มก. ครั้งเดียว แม้ว่าจะมีประวัติการดื้อยา AZT มาก่อนเพราะเชื้อที่ถ่ายทอดไปอาจเป็น wild type ซึ่งยา AZT ยังได้ผล
• กลุ่มที่สูตรยาเดิมเป็น AZT monotherapy ให้เพิ่ม NVP 200 มก. 1 มื้อระหว่างคลอดด้วย
• หากจะคลอดโดยการผ่าตัดให้ทาน ยา AZT 600 มก. ก่อนเริ่มผ่าตัดอย่างน้อย 4 ชั่วโมง
• หลีกเลี่ยงการใช้ยากลุ่ม ergotamine เช่น methergine เนื่องจากเป็น potent CYP3A4 enzyme inhibitors ในรายที่ทาน LPV/r หรือ EFV อยู่อาจเกิด severe vasoconstriction ได้
2.2.2 กรณีที่เพิ่งทราบว่าติดเชื้อเอชไอวีขณะเจ็บครรภ์คลอด และไม่เคยได้รับยาต้านเอชไอวีมาก่อน
มีโอกาสถ่ายทอดเชื้อให้ทารกสูงมากถึง ร้อยละ 25-40 จึงจะต้องรีบให้การวินิจฉัย และให้ยาโดยเร็วที่สุด และรีบให้ยาในทารกหลังคลอดด้วย
• ให้ AZT 300 มก. และ NVP 200 มก. โดยเร็วที่สุด และให้ AZT 300 มก. ต่อทุก 3 ชั่วโมงจนคลอด หรือ หากคาดว่าจะคลอดภายใน 2 ชั่วโมง ให้ AZT 600 มก. ครั้งเดียวไม่ต้องให้ยา NVP เนื่องจาก ยา NVP จะส่งผ่านไปถึงลูกไม่ทันและอาจก่อให้เกิดการดื้อยาในแม่โดยไม่จำเป็นได้
2.3 การให้ยาแก่แม่หลังคลอด
แนะนำให้ทานยาต่อหลังคลอดทุกราย ตามแนวทางการรักษาผู้ใหญ่ หากมีความจำเป็นต้องหยุดยาต้านเอชไอวีหลังคลอดและทานยาสูตร NNRTIs อยู่ แนะนำให้หยุดยากลุ่ม NNRTIs ก่อนและกินยา NRTIs ต่อเนื่อง เช่น AZT หรือ TDF ร่วมกับ 3TC (FTC) ต่ออีก 14 วัน
- กลุ่มที่เคยได้ยาต้านเอชไอวีมาก่อนตั้งครรภ์ : สามารถกลับไปใช้สูตรยาเดิมได้หากเป็นสูตรที่ได้ผลและยังไม่พบการดื้อยาเกิดขึ้นหลังคลอดระหว่างตั้งครรภ์
- กลุ่มที่เพิ่งเริ่มยาระหว่างการตั้งครรภ์ : ให้ยาต่อเนื่อง ร่วมกับส่งต่อเพื่อรักษาต่อเนื่องกับแผนกอายุรศาสตร์และเปลี่ยนสูตรยาตามแนวทางการดูแลรักษาผู้ใหญ่ หากได้สูตรยาที่มี PIs โดยไม่มีข้อบ่งชี้ในการดื้อยาควรเปลี่ยนเป็นสูตร NNRTIs
- กลุ่มที่เพิ่งทราบว่าติดเชื้อขณะมาคลอด(ไม่เคยฝากครรภ์) : เริ่มยาได้ทันทีหลังคลอดตามตามแนวทางการดูแลรักษาผู้ใหญ่ และให้คำแนะนำในเรื่องการคุมกำเนิด
3. การวินิจฉัยและรักษาหญิงตั้งครรภ์ที่เป็น AHI (Acute HIV infection)
การติดเชื้อระยะเฉียบพลันหรือ AHI หมายถึงช่วงระยะเวลา 4-6 สัปดาห์แรกของการติดเชื้อ มักมีไวรัสสูงมาก มีโอกาสแพร่เชื้อไปสู่ผู้อื่นทางเพศสัมพันธ์ หรือ จากแม่สู่ลูกสูงกว่าผู้ที่ติดเชื้อระยะเรื้อรังหลายเท่า ร้อยละ 60-90 จะมีอาการของการติดเชื้อ (ARS) ได้แก่ ไข้ ปวดเมื่อยตาม ตัว ตามด้วยเจ็บคอ เป็นแผลในปาก ผื่นท้องเสีย อาเจียน แต่พบต่อมน้ำเหลืองโตเพียง ร้อยละ 10
เกณฑ์การวินิจฉัย AHI คือ HIV IgG หรือ IgM ยังเป็นลบหรือ inconclusive (เช่น rapid test) แต่การตรวจด้วยวิธีที่ไวกว่า เช่น การตรวจหา HIV antigen หรือ NAT เป็นบวก ( หากตรวจสิ่งเหล่านี้ไม่ได้ ให้ตรวจ Anti-HIV ซ้ำอีกภายใน 2 สัปดาห์)
- แม่ควรได้รับยา HAART ทันที
- ดูและระหว่างคลอดและหลังคลอดเช่นเดียวกับทารกที่มีความเสี่ยงสูง ยกเว้น ทราบว่าผล VL เมื่อใกล้คลอด < 50 copies/mL
- พิจารณาผ่าตัดคลอดก่อนเจ็บครรภ์
4.วิธีคลอด
4.1 การคลอดทางช่องคลอด
- หลีกเลี่ยงการเจาะถุงน้ำคร่า (artificial rupture of membranes)
- หากน้ำเดินเองแนะนำให้ oxytocin เพื่อลดระยะเวลาการคลอด โดยพยายามหลีกเลี่ยงภาวะน้ำเดินเกิน 4 ชั่วโมงก่อนคลอด เนื่องจากจะเพิ่มความเสี่ยงในการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก
- สำหรับในรายที่มี น้ำเดินขณะที่อายุครรภ์ยังไม่ครบกาหนด ให้ทำการดูแลและตัดสินเลือกวิธีคลอดตาม ข้อบ่งชี้ทางสูติกรรมขณะทำคลอด
- หลีกเลี่ยงการโกนขนที่อวัยวะเพศภายนอก
- หลีกเลี่ยงการทำหัตถการที่อาจจะทำให้เด็กได้รับบาดเจ็บ และเพิ่มความเสี่ยงต่อการสัมผัสเลือดแม่ เช่น การใส่ scalp electrode ส่วนการทำ forceps extraction หรือ vacuum extraction และ/หรือ การตัดฝีเย็บ (episiotomy) เว้นแต่มีข้อบ่งชี้เมื่อจำเป็น ควรทำด้วยความระมัดระวัง
4.2 การผ่าท้องคลอด
4.2.1 ผ่าท้องคลอดก่อนการเจ็บครรภ์คลอด (elective caesarean section) หรืออยู่ในระยะ latent phase
จะทำในรายที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อสู่ลูก(7)หากปล่อยในมีภาวะเจ็บครรภ์ และน้ำเดินก่อนคลอดโดยต้องมีอายุครรภ์ที่เชื่อถือได้ โดยช่วงเวลาที่เหมาะสมคือผ่าคลอดก่อนเจ็บครรภ์ ที่อายุครรภ์ 38 สัปดาห์ ในรายต่อไปนี้
- มีระดับ viral load ขณะอายุครรภ์ 34-36 สัปดาห์ ≥ 1,000 copies/mL
- ทานยาไม่สม่ำเสมอหรือมาฝากครรภ์ช้าได้รับยาต้านเอชไอวี น้อยกว่า 4 สัปดาห์โดยไม่รู้ระดับ VL
- ผู้ป่วยที่ไม่เคยได้รับการฝากครรภ์มาก่อน
- มีข้อบ่งชี้ทางสูติกรรม และนอกเหนือจากข้อบ่งชี้ทางสูติกรรมทั่วไปแล้ว ควรพิจารณาให้ผ่าตัดคลอดบุตรใน ผู้ป่วยกลุ่มนี้เร็วกว่าหญิงตั้งครรภ์ทั่วไป เช่น ในรายที่คาดน้ำหนักทารกในครรภ์ > 3,500 กรัม มีการดำเนินการคลอดช้าผิดปกติ น้ำเดินโดยคาดว่าจะไม่คลอดภายใน 4 ชั่วโมง มีภาวะน้ำาคร่ำน้อย (oligohydramnios) หรือมีอายุครรภ์ใกล้เกินกำหนด เป็นต้น เพื่อหลีกเลี่ยงการทำ scalp electrode, forceps extraction, vacuum extraction ตลอดจน หลีกเลี่ยงภาวะ prolonged rupture of membranes
4.2.2 การผ่าตัดคลอดบุตรแบบเร่งด่วน (emergency caesarean section)
สามารถทำได้ตามข้อบ่งชี้ ทางสูติกรรม แต่ประโยชน์ในการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อจากแม่สู่ลูกยังไม่ชัดเจน และอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อ postpartum morbidity ผู้ป่วยทุกรายที่จะผ่าตัดคลอดแนะนำให้ยา AZT 600 มก. ครั้งเดียว (และยา NVP 200 มก. ครั้งเดียวในกรณีครรภ์เสี่ยงสูง) อย่างน้อย 4 ชั่วโมงก่อนเริ่มผ่าตัด และควรให้ prophylactic antibiotic ทุกรายด้วย ampicillin หรือ cefazolin
5. การดูแลทารกในห้องคลอด
- ใส่ถุงมือทุกครั้งเมื่อจับตัวทารกที่ปนเปื้อนเลือดและสิ่งคัดหลั่ง
- ตัดสายสะดือด้วยความระมัดระวังไม่ให้เลือดกระเด็น
- เช็ดตัวทารกทันทีหลังคลอดเพื่อล้างสิ่งปนเปื้อนออกไป ก่อนที่จะย้ายออกจาก ห้องคลอดและก่อนฉีด
- หลีกเลี่ยงการใส่สายยางสวนอาหารในกระเพาะทารก โดยไม่จำเป็นเพื่อหลีกเลี่ยงการเกิดบาดแผล
- ให้นมผสมและงดการให้นมแม่อย่างเด็ดขาด เพื่อป้องกันการติดเชื้อจากนมแม่ ห้ามให้นมแม่สลับกับนมผง
- สามารถให้ vitamin K วัคซีน BCG และวัคซีน HBV ได้เช่นเดียวกับเด็กปกติ
- เริ่มยาต้านเอชไอวีแก่ทารกหลังคลอดได้ทันที
6. การให้ยาในทารกแรกเกิด สูตรยาแบ่งตามความเสี่ยงของการติดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก
6.1 ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อทั่วไป (standard risk) ได้แก่
- แม่ มี VL เมื่อใกล้คลอด ≤ 50 copies/mL หรือได้ยา HAART สม่ำเสมอนานกว่า 12 สัปดาห์ ก่อนคลอด
- ให้ AZT 4 มก./กก. ทุก 12 ชม. นาน 4 สัปดาห์ (เริ่มยาเร็วที่สุดหลังคลอดไม่ต้องให้ NVP )
6.2 ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อจากแม่สูง (high risk) ได้แก่
- แม่ มี VL เมื่อใกล้คลอด > 50 copies/mL หรือ ได้ยา HAART น้อยกว่า 12 สัปดาห์ก่อนคลอด หรือได้รับยาแต่ไม่สม่ำเสมอ หรือมีประวัติทานนมแม่หลังคลอด
- ให้ AZT 4 มก./กก. ทุก 12 ชม. ร่วมกับ 3TC 2 มก./กก.ทุก 12 ชม. และ NVP 4 มก./กก. ทุก 24 ชม. นาน 6 สัปดาห์
หมายเหตุ ไม่ควรใช้ LPV/r ในทารกคลอดครบกำหนดอายุ < 14 วัน และทารกที่คลอดก่อนกำหนดที่มีอายุ < 14 วันหลังวันครบกำหนดคลอด (expected date of confinement , EDC) เนื่องจากอาจเกิดผลข้างเคียงจากยาทางระบบไหลเวียนโลหิตและหัวใจอย่างรุนแรงได้ หากจำเป็นต้องใช้ ให้ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ
- หากผลการตรวจ PCR ที่แรกเกิดหรืออายุ 1 เดือน เป็นบวก
- ให้กินยาต้าน เอชไอวีเพื่อการรักษาไปก่อน โดยให้เปลี่ยนจาก NVP ขนาดป้องกัน เป็น LPV/r และเพิ่มขนาด AZT และ 3TC เป็นขนาดรักษา (หากไม่มี ยา LPV/r ให้ใช้ AZT + 3TC + NVP แต่ปรับขนาดยาเป็นขนาดรักษา)
- พร้อมกับเจาะ DNA PCR ซ้ำครั้งที่สองทันทีเพื่อยืนยัน การวินิจฉัย
- พิจารณาตรวจ HIV genotype (viral resistance โดยใช้ dried blood spot ส่งที่คณะเทคนิคการแพทย์มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ) ก่อนเริ่มการรักษา
- หากผลเป็นบวก 2 ครั้ง ถือว่าทารกติดเชื้อ ให้ยาต้านไวรัสรักษาต่อเนื่อง
- หากยืนยันแล้วผลเป็นลบ ให้ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญซึ่งจะต้องทำการ DNA PCR ซ้ำ และแปลผลเป็นรายๆ ไป ว่าเกิดจากผลบวกลวง หรือเกิดจากการรักษาเร็ว ทำให้เป็นผลลบทั้งๆ ที่ติดเชื้อ
- หากทารกอายุ > 48 ชั่วโมงและยังไม่ได้ยาต้านเอชไอวีใดๆ หลังคลอด การให้ยาป้องกันจะ ไม่มีประโยชน์ จึงไม่แนะนำให้ยาแต่ให้ติดตาม ผลเลือดอย่างใกล้ชิด เพราะมีโอกาสติดเชื้อสูง
7 ข้อพิจารณากรณีพิเศษต่าง ๆ
7.1 กรณีตั้งครรภ์ซ้ำหลังจากที่เคยได้ NVP ระหว่างคลอดมาก่อนและขณะนี้ยังไม่ได้รับยา HAART เพื่อการรักษาของตนเอง แนะนำให้ใช้สูตร AZT หรือ TDF + 3TC (FTC) + LPV/r ไม่ว่าระดับ CD4 จะเป็นเท่าไรก็ตาม เนื่องจากมีโอกาสสูงที่จะมีเชื้อดื้อ NVP
7.2 HIV – serodiscordant couples กรณีที่หญิงตั้งครรภ์มีผลเลือดเป็นลบ แต่สามีมีผลเลือดบวก ให้ซักประวัติต่อไปนี้
- ประวัติการมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกันในช่วง 3 เดือนที่ผ่านมา
- ประวัติ acute retroviral syndrome (ARS) ไข้ ต่อมน้ำเหลืองโต ปวดข้อ ปวดกล้ามเนื้อ เจ็บคอ ผื่น
- ประวัติการรักษาและระดับไวรัสในเลือดของสามี
ให้ดูแลหญิงตั้งครรภ์ตามความเสี่ยงที่ประเมิน ดังนี้
- ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อจากคู่ต่ำ : สามี VL < 200 copies/mL หรือ ไม่มีเพศสัมพันธ์ หรือมีเพศสัมพันธ์ โดยป้องกันทุกครั้งกันในช่วง 3 เดือนที่ผ่านมา
- ตรวจ anti-HIV ซ้ำเมื่ออายุครรภ์ 28-32 สัปดาห์ เมื่อเจ็บท้องคลอด และทุก 6 เดือนหลังคลอด
- ดูแลแม่และเด็กเหมือนปกติ กินนมแม่ได้หากผลเลือดเป็นลบและไม่มีความเสี่ยงเพิ่มเติม
- แนะนำการป้องกันโดยใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้งที่มีเพศสัมพันธ์
- ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อจากคู่สูง : สามียังไม่ได้รับการรักษาหรือ VL ≥ 200 copies/mL หรือมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกันภายใน 4 สัปดาห์ที่ผ่านมา หรือมีความเสี่ยงที่จะอยู่ใน window period) หรือไม่แน่ใจ (ซักประวัติไม่ได้ )
- การตรวจ HIV DNA หรือ RNA PCR อาจพิจารณาทำได้ ในที่ที่มีความพร้อมเพื่อช่วยในการวินิจฉัยการติดเชื้อให้เร็วขึ้น
- มีประวัติเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกันครั้งสุดท้าย ภายใน 72 ชั่วโมงที่ผ่านมา
- แนะนำให้ป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีหลังการสัมผัสที่ไม่ใช่จากการทำงาน (HIV non-occupational Post- Exposure Prophylaxis: HIV nPEP)(4) ซึ่งสูตรยาที่ใช้ในหญิงตั้งครรภ์ควรเป็น AZT หรือ TDF + 3TC (FTC) + LPV/r หรือ EFV โดยให้โดยเร็วที่สุดหลัง สัมผัสภายใน 1-2 ชั่วโมง และอย่างช้าไม่เกิน 72 ชม.หลังสัมผัส ต่อเนื่องจนครบ 4 สัปดาห์
- กรณีอายุครรภ์ < 36 สัปดาห์และมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกันครั้งสุดท้าย > 72 ชั่วโมงขึ้นไป แต่ไม่ถึง 4 สัปดาห์
- ตรวจanti-HIVทันที (ควรใช้วิธี4th generation) ถ้าผลเป็นลบ ให้ตรวจซ้ำที่ 2 สัปดาห์ ต่อมา และที่อายุครรภ์ 28-32 สัปดาห์ และเมื่อเจ็บท้องคลอด
- ดูแลรักษาตามผลเลือดที่พบหากไม่ติดเชื้อและยังมีพฤติกรรมเสี่ยงสูงโดยไม่ป้องกัน แนะนำให้การใช้ยาต้านเอชไอวีสำหรับผู้ไม่ติดเชื้อเพื่อการป้องกันการติดเชื้อก่อนการสัมผัส (Pre-Exposure Prophylaxis หรือ PrEP)(4) โดยการกินยา TDF/FTC ทุกวัน ซึ่งสามารถป้องกันการ ติดเชื้อได้ ร้อยละ 75
- กรณีอายุครรภ์ ≥ 36 สัปดาห์และมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกันครั้งสุดท้าย > 72 ชั่วโมงขึ้นไป แต่ไม่ถึง 4 สัปดาห์
- ให้การป้องกันเหมือนหญิงติดเชื้อไปก่อน คือ งดนมแม่ ติดตามผลเลือดแม่ ถ้าผลเลือดแม่เป็นลบหลังคลอดให้หยุดยาในแม่ และติดตามผลเลือดอย่างต่อเนื่องจนพ้น window period (4 สัปดาห์)
- ให้การดูแลทารกเหมือนแม่ติดเชื้อเอชไอวีที่ไม่ได้รับยาต้านเอชไอวี จนกระทั่งพ้นระยะ window period ของแม่แล้วจึงหยุดยาได้แต่ควรจะงดนมแม่ หากยังคงมีความเสี่ยงสูงโดยไม่ป้องกัน
7.3 กรณีที่ผล anti-HIV ของหญิงตั้งครรภ์เป็น inconclusive (สรุปผลไม่ได้) ให้ซัก ประวัติ ความเสี่ยง การมีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้ป้องกัน รวมทั้งอาการ ARS
- ถ้ามีความเสี่ยงต่ำ เช่น สามีไม่ติดเชื้อ ให้ติดตามผลเลือด
- ถ้ามีความเสี่ยงสูง ได้แก่ ไม่ทราบผลเลือดสามี หรือสามีติดเชื้อเอชไอวี หรือมีอาการ ARS ให้ปฏิบัติตามข้อ 2 (เสี่ยงสูง)
8. แนวทางการดูแลผู้ติดเชื้อและครอบครัวอย่างต่อเนื่องในช่วงหลังคลอด
8.1 การดูแลสุขภาพกายในหญิงหลังคลอด ได้แก่
- การเฝ้าระวังการติดเชื้อหลังคลอด
- ผลข้างเคียงที่เกิดจากการให้ยาต้านเอชไอวี
- การให้ยาระงับการหลั่งน้ำนม การป้องกันการคัดและการอักเสบ ของเต้านม
- การตรวจหลังคลอดที่ 4-6 สัปดาห์ โดยตรวจ pap smear ร่วมด้วย (และตรวจซ้ำอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง)
- การส่งเสริมสุขภาพทางด้านต่างๆ เช่น โภชนาการการ ออกกำลังกาย
- การส่งต่อแพทย์ทางอายุรกรรม เพื่อให้การดูแลตามแนวทางการดูแลรักษาผู้ใหญ่ เช่น การประเมินอาการ และระยะของโรค โดยการซักประวัติตรวจร่างกาย และ ตรวจระดับ CD4 อย่างน้อยทุก 6 เดือน การรับยาป้องกันโรคติดเชื้อฉวยโอกาส และให้ยาต้านเอชไอวีตามข้อบ่งชี้
8.2 การดูแลสุขภาพจิตในหญิงหลังคลอด เช่น ภาวะซึมเศร้าหลังคลอด รวมทั้งการให้ การสนับสนุนทางจิตใจ และวางแผนการเลี้ยงดูทารกและครอบครัวในระยะยาว
8.3 การดูแลสามีในกรณีที่สามียังไม่ทราบผลเลือด ควรประเมินความพร้อมเรื่องการเปิดเผยผลเลือดแก่สามี ให้ความช่วยเหลือสนับสนุนในการเปิดเผยผลเลือดซึ่งกันและกัน และการชักชวนให้สามีมาตรวจเลือดเพื่อหาการติดเชื้อโดยสมัครใจ
- สามีติดเชื้อเอชไอวี : ให้การดูแลและรักษาตามแนวทางการดูแลรักษาผู้ใหญ่
- สามีไม่ติดเชื้อเอชไอวี : ควรแนะนำให้ปฏิบัติดังนี้
- ส่งเสริมการมีเพศสัมพันธ์ที่ปลอดภัยเพื่อมิให้เกิดการติดเชื้อขึ้นในอนาคต โดยเน้นการใช้ถุงยางอนามัยทุกครั้งที่มีเพศสัมพันธ์ และการหลีกเลี่ยง พฤติกรรมเสี่ยงที่จะติดเชื้อเอชไอวี
- ส่งเสริมสุขภาพในด้านโภชนาการ การออกกำลังกาย และหลีกเลี่ยงสิ่งเสพติด
- แนะนำการใช้ชีวิตร่วมกับภรรยาที่ติดเชื้อได้อย่างเป็นสุข
- นัดสามีมาตรวจเลือดซ้ำ เพื่อหาการติดเชื้อเอชไอวี เป็นระยะ อย่างน้อยปีละ 2 ครั้ง
8.4 การป้องกันการแพร่เชื้อและการรับเชื้อเอชไอวีเพิ่มไม่ว่าคู่สามีภรรยาจะมีผลเลือด
บวกเหมือนกันหรือผลเลือดต่าง ควรส่งเสริมการมีเพศสัมพันธ์ที่ปลอดภัยที่เหมาะสมสำหรับแต่ละคู่ เช่น การใช้ถุงยางอนามัยอย่างถูกวิธีการมีเพศสัมพันธ์โดยไม่สอดใส่ เป็นต้น
8.5 การวางแผนครอบครัว ให้ประเมินความประสงค์ของคู่สามีภรรยาในการมีบุตร และ ให้การปรึกษาแนะนำการคุมกำเนิดและการวางแผนมีบุตร
9. การดูแลเด็กหลังคลอด
- ให้งดนมแม่ ให้กินนมผสม
- ห้ามมิให้แม่หรือผู้เลี้ยงเด็กเคี้ยวข้าว เพื่อป้อนให้เด็กกิน เนื่องจากมีโอกาสเกิดการ ติดเชื้อเอชไอวีได้
- ติดตามดูผลข้างเคียงจากยาต้านเอชไอวีหรืออาการที่เกี่ยวกับการติดเชื้อเอชไอวี เช่น ในเด็กที่ได้ AZT อาจมี anemia ได้ หากสงสัยให้ตรวจเลือดโดย
- Hb 7-10 g/L หรือ Hct 21-30% เด็กไม่มีอาการ ให้นัดมาติดตามอาการและผลเลือด
- Hb < 7 g/L หรือ Hct < 21% ให้ดูว่าขนาดยาถูกต้องหรือไม่ และหาสาเหตุของการซีดอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง หากกินยาขนาดถูกต้องแล้วให้ พิจารณาปรับลดขนาดยา AZT ลงจากเดิมร้อยละ 20-30 และติดตามอาการและผล เลือดอีก 1 สัปดาห์
- ในกรณีที่ซีดมาก และยังไม่ดีขึ้นหลังลดยา ให้ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ เพื่อพิจารณาหยุดหรือเปลี่ยนยา AZT ก่อนกำหนด หรือให้เลือดถ้ามี อาการจากภาวะซีดมาก
- ให้วัคซีนเพื่อสร้างเสริมภูมิคุ้มกันโรค
- ให้TMP-SMX prophylaxis(ขนาดTMP150mg/m2/dayและSMX750mg/m2/day) กิน 3 วันต่อสัปดาห์
- เริ่มยาที่อายุ 4-6 สัปดาห์ และให้ยาต่อเนื่องจนกว่าจะทราบ การวินิจฉัยว่าเด็กไม่ติดเชื้อเอชไอวีโดยวิธี PCR หรือเด็กอายุ > 6 เดือนและไม่มีอาการจึงหยุดยาได้
- สำหรับเด็กที่ติดเชื้อเอชไอวีให้กินยาจนอายุ 1 ปี หลังจากนั้นให้ดู ความจำเป็นในการให้ยาป้องกันต่อเนื่องในรายที่มี ร้อยละ CD4 < 15%
- การวินิจฉัยการติดเชื้อเอชไอวีในทารกควรทำโดยเร็วที่สุด (Early infant diagnosis หรือ EID) (8) การให้ตรวจหาไวรัสโดยวิธี DNA PCR โดยพิจารณาความเสี่ยงของการติดเชื้อใน เด็กจากประวัติการรักษาในแม่ก่อนคลอด
เอกสารอ้างอิง
- สำนักส่งเสริมสุขภาพกรมอนามัย. รายงานการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก. 2558.
- สำนักระบาดวิทยากรมควบคุมโรค. เอกสารประกอบการประชุมนำเสนอผลการประเมินการป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก. 2552.
- กรมอนามัย. รายงานเฉพาะกิจโครงการสายใยรักแห่งครอบครัว. 2009.
- กรมควบคุมโรค. การป้องกันการถ่ายทอดเชื้อเอชไอวีจากแม่สู่ลูก. แนวทางการตรวจรักษาและป้องกันการติดเชื้อเอชไอวีประเทศไทยปี 2560. 2560:342.
- Volmink J, Siegfried NL, van der Merwe L, Brocklehurst P. Antiretrovirals for reducing the risk of mother-to-child transmission of HIV infection. The Cochrane database of systematic reviews. 2007(1):Cd003510.
- De Hoffer L, Di Biagio A, Bruzzone B, Sticchi L, Prinapori R, Gerbaldo D, et al. Use of raltegravir in a late presenter HIV-1 woman in advanced gestational age: case report and literature review. Journal of chemotherapy (Florence, Italy). 2013;25(3):181-3.
- Read JS, Newell MK. Efficacy and safety of cesarean delivery for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1. The Cochrane database of systematic reviews. 2005(4):Cd005479.
- Organization wh. WHO recommendation on the diagnosis of hiv infection in infants and children 2010.
