ครรภ์แฝด (Multifetal Pregnancy)

พญ. ปรัชญาวรรณ ทองนอก
อาจารย์ที่ปรึกษา ศ.นพ. ธีระ ทองสง

---

คำจำกัดความ (Definition)

ครรภ์แฝด (Multifetal Pregnancy) หมายถึง การตั้งครรภ์ที่เกิดทารกในครรภ์มากกว่า 1 คนขึ้นไป ได้แก่ แฝดคู่ (Twins) แฝดสาม (Triplets) แฝดสี่ (Quadruplets) เป็นต้น โดยครรภ์แฝดมีผลทำให้เพิ่มภาวะแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ทั้งต่อมารดาและทารก โดยพบว่ายิ่งจำนวนทารกมากขึ้นโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนก็ยิ่งสูงขึ้น และเมื่อเปรียบเทียบอัตราการตายปริกำเนิดของแฝดสองและแฝดสาม พบว่าสูงกว่าการตั้งครรภ์เดี่ยวเป็น 5 และ 10 เท่าตามลำดับ(1)

อุบัติการณ์ (Incidence)

อุบัติการณ์ของครรภ์แฝดพบได้ประมาณ 1 ต่อ 90 ของการตั้งครรภ์(2) ซึ่งปัจจุบันพบว่าอุบัติการณ์เพิ่มขึ้นเนื่องจากมีการใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์มากขึ้น โดยพบว่าในประเทศพัฒนาแล้ว อุบัติการณ์ของการตั้งครรภ์แฝดเพิ่มขึ้นประมาณร้อยละ 50 ในช่วง 20 ปีที่ผ่านมา(1)

แฝดจากไข่สองใบ (Dizygotic twins) พบประมาณ 2 ใน 3 ของครรภ์แฝดทั้งหมด โดยในแต่ละประเทศมักมีอุบัติการณ์แตกต่างกันไปตามปัจจัยหลายปัจจัย โดยปัจจัยที่มักพบว่าทำให้อุบัติการณ์ของครรภ์แฝดไข่คนละใบเพิ่มขึ้น ได้แก่ เชื้อชาติผิวดำ ประวัติครอบครัวโดยเฉพาะญาติฝ่ายมารดา ภาวะโภชนาการที่ดีของมารดา มารดาอายุมาก การได้รับยากระตุ้นการตกไข่หรือการใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์(3, 4) ส่วนแฝดจากไข่ใบเดียวกัน (Monozygotic twins) พบประมาณ 1 ใน 3 ของครรภ์แฝด โดยมีอุบัติการณ์ค่อนข้างคงที่ในทุกกลุ่มประชากรคือประมาณ 1 ต่อ 250(2)

ชนิดของครรภ์แฝด (Zygosity, Chorionicity and amnionicity)

1. Monozygotic (Identical) twins คือ ครรภ์แฝดซึ่งเกิดจากการปฏิสนธิของไข่ใบเดียวกับอสุจิตัวเดียว แล้วมีการแยกเป็น 2 ตัวอ่อน (Twinning process) โดยจำนวนรกและถุงน้ำคร่ำจะแตกต่างกันไปขึ้นอยู่กับระยะเวลาที่ไข่ที่ได้รับการปฏิสนธิ(Fertilized ovum) แบ่งตัว ดังแสดงในตารางที่ 1(5)

Zygosity	ระยะเวลาที่ไข่แบ่งตัว	Chorionicity	Amnionicity
Dizygotic (DZ)	ขณะตกไข่	Dichorion	Diamnion
Monozygotic (MZ)	หลังปฏิสนธิ
	0-4 วัน	Dichorion	Diamnion
	4-8 วัน	Monochorion	Diamnion
	8-12 วัน	Monochorion	Monoamnion
	> 12 วัน	Conjoined twins

ตารางที่ 1 แสดงชนิดต่างๆ ของครรภ์แฝด

2. Dizygotic (Fraternal) twins คือ ครรภ์แฝดที่เกิดจากการผสมของไข่ 2 ใบ กับอสุจิ 2 ตัว เพศของทารกอาจะเป็นเพศเดียวกันหรือต่างเพศกัน ลักษณะของรก เยื่อหุ้มรก และถุงน้ำคร่ำ เป็นแบบ dichorion diamnion โดยรกจะพบเป็น 2 อันแยกกันหรือเป็นอันเดียวที่เชื่อมกันได้

 ภาพที่ 1: ภาพในกรอบสี่เหลี่ยมดำและลูกศรสีน้ำเงิน แสดงถึงระยะเวลาที่ไข่ 1 ใบแบ่งตัวเป็น 2 ตัวอ่อน A. แสดงการแบ่งตัวตั้งแต่วันที่ 0-4 หลังจากปฏิสนธิ เกิดเป็นครรภ์แฝด Dichorionic Diamnionic เนื่องจากแบ่งตัวก่อนระยะที่สร้าง Chorion B. แสดงการแบ่งตัวตั้งแต่วันที่ 4-8 หลังจากปฏิสนธิ เกิดเป็นแฝด Monochorionic Diamnionic มี 2 inner cell masses สร้าง amnion 2 อัน อยู่ใน chorion เดียวกัน C. แสดงการแบ่งตัวตั้งแต่วันที่ 8-12 หลังจากปฏิสนธิ เป็นระยะหลังสร้าง chorion และ amnion แล้ว จึงเกิดเป็นแฝดชนิด Monochorionic Monoamnionic D. แสดงการแบ่งตัวหลัง 13 วันนับจากปฏิสนธิ ซึ่ง Inner cell mass เริ่มพัฒนาเป็น fetus แล้ว จึงเกิดเป็น Conjoined Twins

การวินิจฉัยครรภ์แฝด (Diagnosis)และวินิจฉัยชนิดของครรภ์แฝด (Determination of zygosity)

1. การซักประวัติ และตรวจร่างกาย

ประวัติที่สนับสนุนให้นึกถึงครรภ์แฝดมากขึ้น ได้แก่

• ประวัติการตั้งครรภ์ที่เกิดจากเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์
• ประวัติครรภ์แฝดในครอบครัว โดยเฉพาะญาติฝั่งมารดา
• อายุมารดามาก หรือเป็นครรภ์หลัง หรือมารดาตัวใหญ่

การตรวจร่างกาย

• ขนาดมดลูกโตกว่าอายุครรภ์จาก LMP (Size > Date)
• คลำพบ Ballottement ของศีรษะได้มากกว่า 1 ตำแหน่ง คลำได้ small part มากกว่าปกติ
• ฟังเสียงหัวใจทารกได้ 2 ตำแหน่งซึ่งมีช่วงอัตราการเต้นของหัวใจต่างกันชัดเจน
• ยังคลำทารกได้ที่มดลูก หลังจากที่ทารกคนหนึ่งคลอดแล้ว

2. การอัลตราซาวน์ (Ultrasonography)

การอัลตราซาวน์นอกจากมีประโยชน์ในการวินิจฉัยครรภ์แฝดแล้ว ยังมีประโยชน์ในการแยกชนิดของครรภ์แฝด ให้การวินิจฉัยภาวะแทรกซ้อนของครรภ์แฝดและความพิการแต่กำเนิดของทารก โดยการอัลตราซาวน์ที่จำเป็นต้องทำในครรภ์แฝด มีดังนี้

2.1 การประเมินรกและถุงน้ำคร่ำ (Chorionicity and amnionicity)

การประเมินรกและถุงน้ำคร่ำมีความสำคัญมากในทางคลินิก เนื่องจากอัตราความพิการและอัตราการตายปริกำเนิด (Perinatal morbidity and mortality) ใน Monochorionic twins สูงกว่า Dichorionic twins ดังนั้นหากทราบว่าการตั้งครรภ์ใดเป็นครรภ์ชนิด Monochorion monoamnion จะได้มีการติดตามเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนอย่างใกล้ชิด โดยการอัลตราซาวน์ประเมินรกและถุงน้ำคร่ำจะแม่นยำที่สุดหากตรวจในไตรมาสแรกหรือต้นไตรมาสที่ 2 ซึ่งในรายงานส่วนใหญ่พบความความแม่นยำในการประเมิน Chorionicity ด้วย Ultrasound สูงถึงประมาณร้อยละ 95(6)

การตรวจในไตรมาสแรก

• ช่วงอายุครรภ์ 6-10 สัปดาห์: จำนวนถุงการตั้งครรภ์มีความสัมพันธ์โดยตรงกับ Chorionicity เนื่องจากเห็นของเหลวใน Chorionic cavity เด่นชัด ดังนั้นหากเห็นถุงการตั้งครรภ์ 2 ถุง จึงหมายถึง Dichorion
• ช่วงอายุครรภ์ 7-8 สัปดาห์: การอัลตราซาวน์ทางช่องคลอด (TVS) สามารถประเมินโพรงน้ำคร่ำ (Amniotic cavity) ได้ โดยหากพบถุงน้ำคร่ำ 2 ถุงแยกกันชัดเจน หมายถึง Diamnion แต่หากพบถุงน้ำคร่ำเพียง 1 ถุง แต่พบ 2 Embryos จะหมายถึง Monoamnion
• จำนวน Yolk sac: จะเท่าจำนวนถุงน้ำคร่ำเสมอ แต่หากตรวจพบเพียง 1 yolk sac ก่อนอายุครรภ์ 8 สัปดาห์ ควรตรวจติดตามอีกครั้งภายหลัง

ภาพที่ 2 ภาพซ้าย อัลตราซาวน์ช่วงครรภ์ 6 สัปดาห์ ลูกศรสีเหลืองแสดงถึง Chorion ที่อยู่ระหว่างตัวอ่อนทั้งสอง แบ่งเป็น Dichorion Diamnion ชัดเจน ส่วนลูกศรสีฟ้าแสดง yolk sac ภาพขวา เป็นครรภ์แฝด Monochorion Diamnion 8 สัปดาห์ ลูกศรสีฟ้าแสดงเยื่อ Amnion บางๆ

การตรวจในไตรมาสที่ 2

• การประเมินแผ่นกั้นระหว่างทารก (Interfetal dividing membrane): หากไม่พบเยื่อกั้นแสดงว่าเป็น Monoamniotic twins ส่วนการประเมินความหนาของแผ่นกั้น ในครรภ์แฝด Dichorion Diamnion จะประกอบด้วย Amnion 2 ชั้น และ Chorion 2 ชั้น ดังนั้นแผ่นกันจะหนากว่าครรภ์แฝด Monochorion โดยมักถือเอาความหนาตั้งแต่ 2 มิลลิเมตรขึ้นไป
• Chorionic peak /Twin peak or Lambda sign: คือ sign ที่พบจากการตรวจอัลตราซาวน์ในครรภ์แฝด Dichorion Diamnion โดยพบลักษณะของอัลตราซาวน์ที่มีความเข้มเสียงเท่าเนื้อเยื่อรกแทรกอยู่ระหว่างแผ่นกั้นระหว่างทารก ส่วนในครรภ์แฝดชนิด Dichorion Monoamnion จะไม่พบส่วนของเนื้อรกแทรกระหว่างเยื้อกั้นแต่จะพบเป็น T sign คือ พบแผ่นกั้นถุงน้ำคร่ำส่วนที่ติดกับเนื้อรกมีลักษณะคล้ายตัว T

ภาพที่ 3 แสดง Twin peak sign หรือ Lambda sign คือ พบเนื้อรก (Chorion) แทรกอยู่ระหว่าง Amnion

ภาพที่ 4 แสดง T sign คือ พบแผ่นกั้นถุงน้ำคร่ำส่วนที่ติดกับเนื้อรกมีลักษณะคล้ายตัว T

• เพศของทารก: การพบเพศต่างกัน ถือเป็น Dizygotic twin ซึ่งมี Dichorion Diamnion เสมอ แต่ถ้าทารกเป็นเพศเดียวกันจะไม่สามารถบอก Chorionicity ได้
• จำนวนรก: หากตรวจพบรก 2 รกแยกจากัน แสดงว่าเป็น Dichorion แต่การพบเพียงรกเดียวไม่สามารถแยก Chorionicity ได้ เนื่องจากใน Dizygotic twins ก็สามารถพบเป็นรก 2 รกที่อยู่ใกล้กันและมาเชื่อมต่อกันได้
• สิ่งที่ตรวจพบเฉพาะใน Monochorionic Monoamniotic twins: เช่น แฝดตัวติดกัน (Conjointed twins) สายสะดือพันกัน (Cord entanglement)

ลักษณะ	Dichorion Diamnion	Monochorion Diamnion	Monochorion Monoamnion
จำนวนของรก	2 หรือเชื่อมกันเป็น 1	1	1
เพศทารก	เหมือนหรือแตกต่าง	เหมือนกัน	เหมือนกัน
ความหนาเยื่อกั้นถุงน้ำคร่ำ	หนา	บาง	ไม่มี
สายสะดือ	แยกกัน	แยกกัน	อาจปนกันหรือพันกัน

ตารางที่ 2 แสดงการแยกครรภ์แฝดชนิดต่างๆจากการอัลตราซาวน์

 

2.2 การประเมินอายุครรภ์

ระยะแรกของการตั้งครรภ์: สามารถคำนวณได้จากค่าเฉลี่ยของ Crown-rump length (CRL) ที่วัดได้จากทุก Embryo ซึ่งมีความแม่นยำเหมือนครรภ์เดี่ยว
ระยะหลังของการตั้งครรภ์: พบว่าหลังจาก 28-30 สัปดาห์ Biparietal diameter (BPD) และ Abdominal circumference (AC) จะเจริญช้ากว่าในครรภ์เดี่ยว แต่ Femur length (FL) จะเจริญได้ใกล้เคียงครรภ์เดี่ยว จึงควรใช้ FL ในการประมาณอายุครรภ์(6)

2.3 การตรวจติดตามการเจริญเติบโตของทารก

• การติดตามการเจริญของทารกควรใช้ค่ามาตรฐานของ FL และ AC ของทารกในครรภ์แฝดมาเปรียบเทียบ โดยประเมินเป็นอัตราส่วน FL:AC เนื่องจากจะเป็นอัตราส่วนที่เพิ่มขึ้นมากกว่าครรภ์เดี่ยวไปเรื่อยๆ จนครบกำหนดคลอด(6)
• Dizygotic twins อาจมีขนาดต่างกันเล็กน้อยเนื่องจากสารพันธุกรรมที่ต่างกัน แต่ Monozygotic twins ควรมีขนาดใกล้เคียงกันเพราะมีสารพันธุกรรมเหมือนกัน โดยหากน้ำหนักของทารกต่างกันมากกวาหรือเท่ากับร้อยละ 20 ขึ้นไป จะสงสัยภาวะ “Discordant twins” (3)ซึ่งจะต้องอาศัยการประเมินสุขภาพทารกด้วยการทำ Doppler ultrasound ต่อไป และควรตรวจหาสาเหตุที่ทำให้เกิดการเจริญเติบโตผิดปกติของทารกครรภ์แฝด ซึ่งบางสาเหตุพบว่าเป็นภาวะแทรกซ้อนที่จำเพาะต่อครรภ์แฝด (Unique multifetal pregnancies complications) ซึ่งจะกล่าวถึงต่อไป

ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากครรภ์แฝด

ภาวะแทรกซ้อนในทารก

ภาวะแทรกซ้อนในทารก จำแนกได้เป็นกลุ่มใหญ่ๆ ได้ดังนี้

• ภาวะแทรกซ้อนที่จำเพาะต่อครรภ์แฝด (Unique multifetal pregnancies complications)
• ภาวะแทรกซ้อนในทารกโดยทั่วไป

ภาวะแทรกซ้อนที่จำเพาะต่อครรภ์แฝด (Unique multifetal pregnancies complications)

โดยมากภาวะแทรกซ้อนที่จำเพาะต่อครรภ์แฝดมักหมายถึงภาวะแทรกซ้อนที่พบเฉพาะในครรภ์แฝด Monochorion Monoamnion แต่ก็มีบางภาวะที่สามารถเกิดในครรภ์แฝด Dichorion ได้เช่นกัน โดยภาวะแทรกซ้อนที่จำเพาะต่อครรภ์แฝด(5) ได้แก่

1. Monoamnionic Twins
2. Aberrant Twins
   • Conjointed Twins
   • External Parasitic Twins
   • Fetus-in-Fetu
3. Monochorionic Twins and Vascular Anastomoses
   • Twin to Twin Transfusion Syndrome (TTTS)
   • Twin Anemia Polycythemia Sequence (TAPS)
   • Twin-Reversed Arterial Perfusion (TRAP) Or Acardiac Twin
4. Single Fetal Demise
5. Discordant Growth of Twin Fetuses

1. Monoamnionic twins

พบได้ 1 ต่อ 10,000 รายของ Monozygotic twins(7) โดยภาวะนี้จะสัมพันธ์โดยตรงกับการเพิ่มอัตราการเสียชีวิตของทารกจากภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ได้แก่ ภาวะสายสะดือพันกัน (Cord entanglement) ทารกมีความผิดปกติของอวัยวะตั้งแต่กำเนิด (Congenital anomalies) การเกิดครรภ์แฝดติดกัน (Conjointed twins) สำหรับในครรภ์แฝด Diamnionic บางรายก็อาจจะเกิดภาวะ Monoamnionic ได้หากเกิดการแตกของ Intertwin membrane(5)
ภาวะสายสะดือพันกัน (Cord entanglement) : เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของ Fetal demise ใน Monoamnionic twins(5) ซึ่งปัจจุบันยังคงมีความพยายามในการหาวิธีการที่ดีที่สุดในการเฝ้าระวัง Fetal demise จากภาวะนี้ แต่ยังไม่มีวิธีการที่ดีที่สุด(5) โดยการเฝ้าระวังที่ปฏิบัติอยู่ในปัจจุบันคือ การให้มารดานอนโรงพยาบาลตั้งแต่อายุครรภ์ 24-28 สัปดาห์ ไปจนตลอดการตั้งครรภ์ เพื่อทำ Daily fetal surveillance ด้วยการติด NST นาน 1 ชั่วโมง ทุกวัน ตรวจติดตามการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์เป็นระยะ และให้คลอดตั้งแต่อายุครรภ์ 32-34 สัปดาห์

ภาพที่ 5 แสดง Cord Entanglement

2. Aberrant Twins

2.1 Conjointed Twins

ภาวะแฝดติดกัน (Conjointed twins/ Siamese Twins) เกิดจากการแบ่งเป็น 2 ตัวอ่อนที่ไม่สมบูรณ์ โดยเริ่มมีการแบ่งเป็น 2 ตัวอ่อนที่ช้าเกินไปคือหลังจากวันที่ 13 นับจากวันปฏิสนธิ(4, 5) หรืออีกทฤษฎีหนึ่งกล่าวไว้ว่าครรภ์แฝดติดกันอาจะเกิดจากการกลับมาเชื่อมติดกันในภายหลังของอวัยวะบางส่วนของตัวอ่อน 2 ตัว(5) รูปแบบของแฝดติดกันเรียกแตกต่างกันไปตามตำแหน่งที่เกิดการเชื่อมติดกัน โดยรูปแบบ Thoracophagus คือรูปแบบที่พบบ่อยที่สุด แฝดติดกันมักตรวจพบจากการทำอัลตราซาวน์ในช่วงต้นไตรมาสที่สอง โดยการอัลตราซาวน์เพื่อประเมินตำแหน่งและอวัยวะที่ใช้ร่วมกันมีความสำคัญต่อการให้คำแนะนำต่อผู้ป่วยและสามีว่าจะยุติการตั้งครรภ์หรือดำเนินการตั้งครรภ์ต่อจนคลอดมีชีวิต เนื่องจากการผ่าตัดแยกตัวฝาแฝดในภายหลังพบมีรายงานว่าประสบความสำเร็จในบางรายที่ไม่มีการใช้อวัยวะภายในที่สำคัญร่วมกัน(5)

ภาพที่ 6 แสดงชนิดของ Conjointed Twins

2.2 External Parasitic Twins

เป็นภาวะที่พบทารกที่เจริญผิดปกติ หรือพบบางส่วนของทารกแฝดที่ไม่พัฒนาแล้วติดอยู่ภายนอกร่างกายของแฝดที่เจริญตามปกติ โดยอาจพบอวัยวะภายในบางส่วนยังแจริญหรือทำงานเนื่องจากมีเส้นเบือดจากทารกตัวปกติมาหล่อเลี้ยง แต่มักไม่พบอวัยวะสำคัญ เช่น สมอง หัวใจ

2.3 Fetus-in-Fetu

เป็นภาวะที่พบความผิดปกติของการเจริญของแฝดหนึ่งตัวและเนื้อเยื่อของทารกที่ไม่เจริญต่อถูกกลืนเข้าไปอยู่ในร่างกายของแฝดที่เจริญตามปกติ โดยการเจริญของแฝดตัวที่ผิดปกติมักเกิดตั้งแต่ไตรมาสแรก จึงมักไม่พบอวัยวะภายในที่สำคัญ เช่น สมอง หัวใจ

3. Monochorionic Twins and Vascular Anastomoses

3.1 Twin to Twin Transfusion Syndrome (TTTS)

พบอุบัติการณ์ของภาวะนี้ประมาณร้อยละ 10-15 ของครรภ์แฝด Monochorion Diamnion(7) เป็นภาวะที่มีการถ่ายเทเลือดจากทารกคนหนึ่ง (Donor) ไปยังทารกแฝดอีกคน (Recipient) ผ่านทางเส้นเลือด Artery ที่รก ที่มีการเชื่อมต่อระบบไหลเวียนโลหิตของทารกทั้งสองคน (Artery-to-artery anastomosis) ซึ่งจะส่งผลให้เกิดความผิดปกติต่อทารกทั้งสองคน ได้แก่ ทารกที่เป็น Donor จะมีภาวะซีดและเจริญเติบโตช้า ส่วนทารกที่เป็น Recipient จะมีภาวะเลือดข้น (Polycythemia) หรือ volume overload จนเกิด Heart failure หรือ Hydrops ได้

ภาพที่ 7 แสดง Anastomosis ระหว่างเส้นเลือดของทารกทั้งสองคน ซึ่งเป็นกลไกที่สำคัญของการเกิด TTTS

เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะ TTTS

1. เป็นชนิดครรภ์แฝดแบบ Monochorionic Diamnionic pregnancy
2. แฝดคนหนึ่งมีภาวะ Polyhydramnios คือ Deep Vertical Pocket (DVP) > 8 cm. ในขณะที่แฝดอีกคนหนึ่งมีภาวะ Oligoydramnios คือ Deep Vertical Pocket < 2 cm.

หลังจากวินิจฉัยภาวะ TTTS แล้ว ให้ทำการประเมินความรุนแรงตาม Quintero staging system(5, 7) ดังนี้

• Stage I : Discordant amniotic fluid volumes as described above, but urine is still visible sonographically within the bladder of the donor twin
• Stage II : Criteria of stage I, but urine is not visible within the donor bladder
• Stage III : Criteria of stage II and abnormal Doppler studies of the umbilical artery, ductus venosus, or umbilical vein
• Stage IV : Ascites or frank hydrops in either twin
• Stage V : Demise of either fetus

การรักษาและการพยากรณ์โรคของ TTTS

ขึ้นอยู่กับ stage และอายุครรภ์ที่เริ่มพบภาวะนี้ โดยพบว่าใน stage I ส่วนใหญ่จะมีพยากรณ์โรคค่อนข้างดี ส่วนใหญ่อาการจะค่อนข้างคงเดิมหรือดีขึ้นได้เองโดยไม่ต้องรักษา(5) แต่หากมีความรุนแรง stage II เป็นต้นไป ต้องรักษาด้วยการใช้เลเซอร์จี้ทำลายเส้นเลือดระหว่างรกที่ทำให้เกิดภาวะผิดปกตินี้ (Laser ablation of vascular anastomoses) หรือใช้วิธีเจาะระบายน้ำคร่ำเป็นระยะ (Serial amnioreduction)(2)

3.2 Twin Anemia Polycythemia Sequence (TAPS)

เป็นภาวะที่อธิบายการเกิดการถ่ายเทเลือดระหว่างแฝด 2 คนเป็นระยะเวลานาน (Chronic fetofetal transfusion) โดยตรวจพบว่าทารกแฝดทั้งสองงคนมีระดับฮีโมโกลบินแตกต่างกัน แต่ไม่มี ความแตกต่างของปริมาณน้ำคร่ำที่เข้ากับเกณฑ์การวินิจฉัย TTTS โดยวัดระดับความเข้มข้นของเลือดจาก Middle cerebral artery (MCA) peak systolic velocity (PSV) ซึ่งของ Donor มีค่า > 1.5 multiples of the median (MoM) ส่วนของ Recipient มีค่า < 1.0 MoM อุบัติการณ์ของภาวะนี้พบประมาณร้อยละ 3-5 ของครรภ์แฝด Monochorion แต่พบสูงถึงร้อยละ 13 ของรายที่เคยทำ Laser photocoagulation (Iatrogenic TAPS)(5)โดยมักเกิดหลังจากทำ Laser ประมาณ 5 สัปดาห์ สำหรับเกณฑ์การประเมินความรุนแรงและแนวทางการดูแลรักษาปัจจุบันยังอยู่ในระหว่างการศึกษาเพิ่มเติม(5)
Twin-Reversed Arterial Perfusion (TRAP) Or Acardiac Twin
พบได้น้อยมาก ประมาณร้อยละ 1 ของครรภ์แฝด Monochorion(7) โดยเป็นภาวะที่เกิดจาก Artery-artery anastomosis บริเวณรก ทำให้มีการเจริญของแฝดหนึ่งคนตามปกติ แต่แฝดอีกหนึ่งคนเสียชีวิต (Acardiac) แต่แฝดที่เสียชีวิตแล้วได้รับเลือดมาเลี้ยงจาก artery-artery anastomosis โดยไปเลี้ยงร่างกายส่วนล่างมากกว่าผ่านทาง iliac vessels จึงทำให้ไม่มีการพัฒนาต่อของเซลล์เป็นสมองและหัวใจ กลายเป็นก้อนเนื้อเยื่อรูปร่างไม่แน่นอน (Amorphus material) จำแนกชนิดได้ดังนี้(5)

1. Acardius acephalus คือ Acardiac fetus ที่ไม่มีการพัฒนาของอวัยวะส่วนศีรษะ
2. Acardius anceps คือ Acardiac fetus ที่พบส่วนของศีรษะหรือสมองบางส่วนแต่เจริญไม่สมบูรณ์
3. Acardius acormus คือ Acardiac fetus ที่พบส่วนของศีรษะแต่ไม่พบการพัฒนาของส่วนลำตัว
4. Acardius amorphous คือ Acardiac fettus ที่ไม่พบการพัฒนาของอวัยวะส่วนใดๆ ได้ชัดเจน เห็นเป็นเพียงก้อนชิ้นเนื้อที่ไม่สามารถระบุตำแหน่งหัวหรือลำตัวได้

ภาพที่ 8 แสดง Acardiac twins ทั้งสี่ชนิด

ภาวะแทรกซ้อนที่ต้องเฝ้าระวังในแฝดผู้ที่เป็น Normal fetus คือ อาจเกิด Cardiomegaly และ high-output heart failure ได้ เนื่องจากต้องสูบฉีดเลือดไปเลี้ยงตัวเองและ Acardiac fetus ด้วย วิธีการรักษาในปัจจุบันคือ การทำ Radiofrequency ablation(RFA) ในช่วงไตรมาสที่ 2 หรือการฉีด Alcohol (Alcoholization) ทำลายเส้นเลือดที่ไปเลี้ยง Acardiac fetus(2)

4. Single Fetal Demise

คือ การเสียชีวิตของแฝดคนหนึ่งระหว่างการตั้งครรภ์ ซึ่งหากเกิดตั้งแต่อายุครรภ์น้อยๆ อาจเรียกว่า ‘Vanishing Twin’ ซึ่งไม่ค่อยมีผลกระทบต่อการเจริญเติบโตของแฝดที่ยังมีชีวิตอยู่(7) ความเสี่ยงของทารกเสียชีวิตในครรภ์ (Stillbirth) ในครรภ์แฝดมักจะสัมพันธ์กับอายุครรภ์ โดยเฉพาะในช่วงท้ายไตรมาสที่สองถึงต้นไตรมาสที่สาม ซึ่งจะสูงขึ้นในครรภ์แฝด Monochorion เนื่องจากมีการใช้รกร่วมกัน มีเส้นเลือดเชื่อมต่อกัน การเสียชีวิตของทารกคนหนึ่งจะทำให้เกิดภาวะความดันโลหิตต่ำเฉียบพลันในทารกที่ยังมีชีวิตอยู่จากการสูญเสียเลือดจากทารกมีชีวิตไปยังทารกที่เสียชีวิตแล้วเพราะความแตกต่างของความดันโลหิต(2) สำหรับการพิจารณาช่วงอายุครรภ์ที่ควรให้คลอด ในครรภ์แฝด Dichorion สามารถให้คลอดตอนอายุครรภ์ครบกำหนด(7) ในส่วนของภาวะแทรกซ้อนต่อมารดานั้น ในทางทฤษฎีเชื่อว่าแฝดที่ตายอาจส่ง tissue thromboplastin ไปสู่มารดาทำให้เกิดภาวะ DIC แต่ในความจริงพบน้อยมาก(2)

5. Discordant Growth of Twin Fetuses

เป็นภาวะที่มีความแตกต่างกันของขนาดตัวและน้ำหนักของทารกแฝดแต่ละคนอย่างชัดเจน โดยสามารถพบได้ทั้งในครรภ์ Monozygotic และ Dizygotic twins โดยการคำนวณเปอร์เซ็นต์ความแตกต่างกันของน้ำหนัก (Discordancy) คำนวณดังนี้

เปอร์เซ็นต์ความแตกต่างกันของน้ำหนัก = (น้ำหนักของทารกตัวโตกว่า – น้ำหนักทารกตัวเล็กกว่า)/น้ำหนักของทารกตัวโตกว่า

โดยจะถือว่ามี Discordant growth เมื่อน้ำหนักทารกต่างกันมากกว่า 20 เปอร์เซ็นต์ หรือ Abdominal circumference ต่างกันมากกว่า 2 cm. (4, 5)

ภาวะแทรกซ้อนในทารกโดยทั่วไปที่พบได้มากขึ้นในครรภ์แฝด

• โอกาสแท้งสูงกว่าครรภ์เดี่ยวประมาณ 3 เท่า
• การคลอดก่อนกำหนด พบร้อยละ 60 ของครรภ์แฝดสอง
• ทารกตัวใดตัวหนึ่งหรือทั้งคู่โตช้าในครรภ์ มักเกิดจากรกมีขนาดไม่เท่ากันหรือไปเลี้ยงแฝดแต่ละคนไม่เท่ากัน
• อัตราการตายปริกำเนิดเพิ่มขึ้น จากสาเหตุต่างๆ เช่น การคลอดก่อนกำหนด สายสะดือย้อย เป็นต้น

ภาวะแทรกซ้อนต่อมารดาที่พบได้มากขึ้นในครรภ์แฝด

• การเกิดภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ (Gestational Diabetes Mellitus)
• การเกิดความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ หรือครรภ์เป็นพิษ (Gestational HT or Preeclampsia)
• ภาวะรกเกาะต่ำ หรือภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด
• โอกาสผ่าตัดคลอดสูงขึ้น มักเกิดจากปัจจัยด้านทารก เช่น ไม่ใช่ท่าศีรษะ หรือ ส่วนนำของทารกขัดกันทำให้ลงสู่อุ้งเชิงกรานไม่ได้
• การเกิดภาวะตกเลือดหลังคลอด เนื่องจากมี Uterine Overdistention

การดูแลสตรีตั้งครรภ์แฝดในระยะก่อนคลอด (Antepartum management)

• อัลตราซาวน์เพื่อจำแนกประเภทของครรภ์แฝด เพื่อเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนของทารกโดยเฉพาะครรภ์แฝดชนิด Monochorion Monoamnion
• ตรวจติดตามการเจริญเติบโตของทารกเป็นระยะๆ ด้วยอัลตราซาวน์ โดยในครรภ์แฝด Dichorion Diamnion แนะนำให้ทำอัลตราซาวน์ทุก 4-6 สัปดาห์(7) ส่วนครรภ์แฝด Monochorion Monoamnion มักจะตรวจอัลตราซาวน์ถี่กว่า โดยเฉพาะรายที่มีภาวะแทรกซ้อน โดยจะเริ่มอัลตราซาวน์ตั้งแต่อายุครรภ์ 16 สัปดาห์ และตรวจติดตามทุก 2 สัปดาห์(7)
• Prophylactic tocolytic agent, Prophylactic progesterone, Prophylactic cerclage, Prophylactic pressary และการนอนโรงพยาบาลตลอดช่วงไตรมาสที่ 3 ไม่มีบทบาทในครรภ์แฝดทุกรายเพื่อป้องกันการคลอดก่อนกำหนด (5, 7)
• วิธีการคลอดทารก ครรภ์แฝดไม่ถือเป็นข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดคลอดทุกราย แต่ในราย Monoamniotic twin แนะนำให้ผ่าตัดคลอดเพื่อหลีกเลี่ยงภาวะแทรกซ้อนของแฝดคนที่ 2 จาก Cord prolapse(7) หลังจากคลอดแฝดคนแรก สำหรับ Diamniotic twin หากแฝดที่อยู่ด้านล่างกว่าเป็นท่า Vertex อาจพิจารณาให้คลอดทางช่องคลอด และคนที่สองอาจพิจารณาทำ Internal podalic version หรือ Vaginal breech delivery(5, 7)
• อายุครรภ์ที่เหมาะสมในการพิจารณาให้คลอด(7)
  • ครรภ์แฝด Dichorion Diamnion ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน สามารถรอจนถึงอายุครรภ์ 38 สัปดาห์
  • ครรภ์แฝด Monochorion Diamnion ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ควรให้คลอดช่วงอายุครรภ์ 34 ถึง 37 6/7 สัปดาห์
  • ครรภ์แฝด Monochorion Monoamnion ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ควรให้คลอดช่วงอายุครรภ์ 32 ถึง 34 สัปดาห์

การดูแลสตรีตั้งครรภ์แฝดในระยะคลอด (Intrapartum management)

• แจ้งวิสัญญีแพทย์เพื่อเตรียมห้องผ่าตัด แจ้งกุมารแพทย์เพื่อเตรียมดูแลเด็ก
• ประเมินส่วนนำและท่าของทารกแต่ละคน ด้วยการตรวจร่างกายและอัลตราซาวน์
• พิจารณาใช้สูติศาสตร์หัตถการ หรือการผ่าตัดคลอดตามข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์เหมือนครรภ์เดี่ยว แต่หากเป็นครรภ์แฝด Monochorion Monoamnion หรือเกิดส่วนนำของทารกขัดกัน (Locked twins) ควรผ่าตัดคลอดทุกราย (2)
• เมื่อแฝดคนแรกคลอดแล้ว ให้ clamp สายสะดือทันที เพื่อป้องกันการเสียเลือดของแฝดคนหลัง และให้ผู้ช่วยคลำหน้าท้องเพื่อประคองท่าของแฝดคนหลัง และรอจนกว่าศีรษะแฝดคนหลังเข้าสู่ช่องเชิงกราน (Engagement) จึงเจาะถุงน้ำและทำคลอดตามปกติ แต่หากมีภาวะแทรกซ้อน ได้แก่ รกลอกตัวก่อนกำหนด สายสะดือย้อย หรือ Fetal distress ให้รีบช่วยคลอดทารกโดยด่วน(2)

การดูแลสตรีตั้งครรภ์แฝดในระยะหลังคลอด (Postpartum management)

• ป้องกันการตกเลือดหลังคลอดจาก Uterine overdistention โดยให้ Uterotonic drugs ตั้งแต่ระยะที่สามของการคลอด
• หากมีการใช้สูติศาสตร์หัตถการหรือมีโอกาสเสี่ยงอื่นๆ ต่อการติดเชื้อ พิจารณาให้ยาปฏิชีวนะร่วมด้วย
• ดูแลเรื่องการให้นมบุตรและเฝ้าระวังภาวะซึมเศร้าหลังคลอดซึ่งมีโอกาสเกิดง่ายกว่าครรภ์เดี่ยวทั่วไป

เอกสารอ้างอิง

1. Y. T. Maternal-fetal medicine. S. T, editor. bangkok2008. 12 p.
2. T. T. Obstetrics 5th edition. K. S, editor. Chiang Mai2012. 12 p.
3. O. K-a. High risk pregnancy. O. K-a, editor. Songkla2006. 52 p.
4. M. P-a. Obstetrics. D. B, editor. Bangkok2008. 20 p.
5. FG C. Williums Obstetrics 24th edition Mc-Graw-Hill Education. United States of America2014. 30 p.
6. <multiple gestation edit.pdf>.
7. <multifetal pregnancies practice bulletin.pdf>.