ยาเม็ดคุมกำเนิด Oral contraception

น.พ.ภาณุพันธุ์ หอมกรุ่น
ร.ศ. พ.ญ. สุปรียา วงศ์ตระหง่าน

ปัจจุบันการคุมกำเนิดถือเป็นส่วนสำคัญในการวางแผนครอบครัว (family planning) ซึ่งการคุมกำเนิดมีมากมายหลายชนิด แต่ละชนิดมีประสิทธิภาพต่างกันไป ทั้งประสิทธิภาพทางทฤษฎี (Theoretical Effectiveness)และประสิทธิภาพทางปฏิบัติ (Classic use effectiveness) ดังนี้

Failure Rates During the First Year of Use, United states

แม้ว่า ยาเม็ดคุมกำเนิดจะไม่ใช่วิธีที่ประสิทธิภาพสูงสุด แต่ยาเม็ดคุมกำเนิดก็เป็นทางเลือกที่ดีสำหรับผู้ที่ต้องการคุมกำเนิดระยะสั้น(เดือน-ไม่กี่ปี) และ ไม่ต้องการใช้วิธีที่เจ็บตัว (invasive) นอกจากนี้ยังหาซื้อได้ง่าย ใช้ง่ายและราคาไม่แพงอีกด้วย

ฮอร์โมนและกลไกการออกฤทธิ์ของยาเม็ดคุมกำเนิด

Estrogen

กลไกการออกฤทธิ์

เอสโตรเจน เป็นฮอร์โมนที่จำเป็นสำหรับการเจริญของเยื่อบุโพรงมดลูก โดยจะค่อยๆสูงขึ้นในช่วงก่อนตกไข่ จาก granulosa cell ที่ถูกกระตุ้นจาก FSH แต่หากร่างกายมีประมาณ Estrogen ที่มากเกินไป ก็จะกดการทำงานของ FSH จนสามารถยับยั้งการตกไข่ได้ในที่สุด

เอสโตรเจนจึงถูกนำมาใช้ในการคุมกำเนิด ด้วยกลไก ดังนี้

• ยับยั้งการตกไข่ ผ่านการยับยั้งการหลั่ง FSH จาก anterior pituitary หาก estrogen ออกฤทธิ์ควบคู่กับ progesterone จะสามารถยับยั้งการหลั่ง GnRH จาก Hypothalamus ได้อีกด้วย

ชนิดของ estrogen

เอสโตรเจนที่นำมาใช้เพื่อคุมกำเนิดมีหลายชนิด แบ่งได้ดังนี้

• Ethinyl estradiol (EE) เช่น Mercilon, Marvelon
• Mestranol (ME) เช่น Margaret
• Estradiol valerate (EV) เช่น Natazia , Dienogest

Progestin

กลไกการออกฤทธิ์

โปรเจสเตอโรน โดยปกติจะหลั่งมากช่วงหลังการตกไข่ (luteal phase) จะหลั่งสูงมากหากมีการตั้งครรภ์ แต่หากร่างกายได้รับโปรเจสติน ตั้งแต่ช่วงก่อนการตกไข่ อาจมีผลยับยั้งการตกไข่ได้
โปรเจสติน จึงถูกนำมาใช้ในการคุมกำเนิด ด้วยกลไก ดังนี้

• ยับยั้งการตกไข่ ผ่านการยับยั้งการหลั่ง LH จาก anterior pituitary หาก progestin ออกฤทธิ์ควบคู่กับ estrogen จะสามารถยับยั้งการหลั่ง GnRH จาก Hypothalamus ได้อีกด้วย
• ทำให้มูกปากมดลูกข้นเหนียว ไม่เหมาะต่อการเคลื่อนที่ของอสุจิ
• ทำให้ท่อนำไข่เคลื่อนไหวผิดปกติ ซึ่งทำให้ไข่ เคลื่อนผ่านได้ยาก
• ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกบางตัว ไม่เหมาะต่อการฝังตัวของตัวอ่อน

ชนิด (Generation)

โปรเจสติน ปัจจุบันถูกสังเคราะห์ขึ้นมาหลากหลายตัว เพื่อใช้ในการคุมกำเนิด แบ่งได้เป็น 2 กลุ่มดังนี้
1. 19-nortestosterone เป็น progestin ที่นำมาใช้มากที่สุดใน COC ออกฤทธิ์ในการคุมกำเนิดเด่นกว่า estrogen แบ่งเป็น 3 generation ได้ดังนี้

• 1st Generation จัดเป็นกลุ่ม estrane ได้แก่ norethindrone acetate, ethynodiol diacetate, lynestrenol และ norethynodrel
• 2nd Generation จัดเป็นกลุ่ม gonane กลุ่มนี้มี Potency สูงกว่ากลุ่มอื่นๆ ได้แก่ norgestrel และ levonorgestrel
• 3rd Generation จัดเป็นกลุ่ม gonane เช่นกัน แต่เป็น generation ใหม่ทีมี androgenic effect น้อยลง ได้แก่ desogestrel gestodene และ norgestimate

2. Unclassified
Cyproterone acetate อยู่ในกลุ่ม 17-hydroxyprogesterone มีฤทธิ์ต้าน androgen จึงอาจช่วยลดการเกิดสิวได้ เช่น Diane
Drospirenone เป็น spironolactone analogue มีฤทธิ์ทั้ง antiandrogen และ diuretic เช่น Yaz , Yazmin เป็นต้น

ชนิดของยาเม็ดคุมกำเนิด

Combine oral contraceptive (COC) pill

คือยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ประกอบด้วย estrogen และ progestin เพื่อให้ได้ฤทธิ์ในการคุมกำเนิดทั้งหมดดังที่กล่าวมาแล้ว ซึ่งแต่ละยี่ห้อจะมีชนิดและประมาณของฮอร์โมนแตกต่างกันออกไป แบ่งออกเป็น 2 ชนิด ตามฮอร์โมนในเม็ดยาดังนี้

Monophasic COC คือ COC ที่มีฮอร์โมนเท่ากันทุกเม็ด แบ่งเป็น

• High dose มี EE> 50 mcg ปัจจุบันไม่นิยมใช้เพราะผลข้างเคียงสูง เช่น คลื่นไส้อาเจียน เป็นต้น
• Low dose มี EE 20-35 mcg ถ้า EE ต่ำมากอาจมีผลข้างเคียงคือเลือดออกกระปริดประปรอย

Multiphasic COC คือ COC ที่มีฮอร์โมนแตกต่างกัน ใน 1 แผง เพื่อให้ระดับฮอร์โมนใกล้เคียงธรรมชาติมากขึ้น และยังลดผลข้างเคียงลงได้ด้วย เนื่องจากปริมาณฮอร์โมนรวมจะน้อยกว่าแบบ monophasic

Biphasic คือ COC ที่มีฮอร์โมนแตกต่างกัน 2 ระดับ เช่น

Olilezz(22) : EE 40 mcg + gesogestel 0.025 มก.(7 เม็ดแรก)
EE 30 mcg + gesogestel 0.125 มก. (เม็ดที่ 8-22)

Triphasic คือ COC ที่มีฮอร์โมนแตกต่างกัน 3 ระดับ เช่น

Triquillar(28) : levonorgestrel 0.05 mg + ethinylestradiol 0.03 mg (6 เม็ดแรก)
levonorgestrel 0.075 mg + ethinylestradiol 0.04 mg (5 เม็ดถัดไป)
levonorgestrel 0.125 mg + ethinylestradiol 0.03 mg (10 เม็ดถัดไป) เม็ดแป้ง 7 เม็ดสุดท้าย

วิธีกินยาคุมกำเนิด COCs

• เริ่มกินวันที่ 1-5 ของรอบประจำเดือน
• หากเพิ่งผ่านการแท้งหรือคลอดบุตร อาจรอให้มีรอบประจำเดือนมาก่อน โดยงดเพศสัมพันธ์หรือใช้ถุงยางอนามัย ก่อนเริ่มกินยา
  • หากแท้งบุตรที่อายุครรภ์น้อยกว่า 12 สัปดาห์ สามารถเริ่มยาทันทีหลัง
  • หากคลอดปกติหรือแท้งที่อายุครรภ์มากกว่า 12 สัปดาห์ สามารถเริ่มกิน 2-3 สัปดาห์ หลังแท้ง/คลอด
  • กรณีหลังคลอดบุตรที่ให้นมแม่อย่างเดียว (exclusive breast feeding) อาจเริ่มกินยาที่ 3 เดือนหลังคลอดได้
• กินวันละ 1 เม็ด เวลาใกล้เคียงกันในแต่ละวันเพื่อให้ระดับฮอร์โมนคงที่
• กินต่อเนื่องทุกวัน สำหรับแผง 28 เม็ด
• หยุดกิน 7 วันหลังเม็ดสุดท้าย สำหรับแผง 21 เม็ด
• หยุดกิน 6 วันหลังเม็ดสุดท้าย สำหรับแผง 22 เม็ด
• หยุดกิน 4 วันหลังเม็ดสุดท้าย สำหรับแผง 24 เม็ด
• หากลืมกินยา (เม็ดที่ฮอร์โมน)
  • 1 วัน ให้กินยาเพิ่มอีก 1 เม็ดในวันถัดไป
  • 2 วัน ติดกัน ในช่วงเม็ดที่ 1-14 ให้กินยา วันละ 2 เม็ด ใน 2 วันถัดไป
  • 2 วัน ติดกัน ช่วงหลังเม็ดที่ 14 ให้เริ่มยาแผงใหม่ทันที และ ใช้ถุงยางอนามัยร่วมด้วย 7 วัน
  • 3 วันติดกัน ช่วงหลังเม็ดที่ 14 ให้เริ่มยาแผงใหม่ทันที และ ใช้ถุงยางอนามัยร่วมด้วย 7 วัน

Contraindication of COCs

ข้อห้ามโดยเด็ดขาด (Absolute Contraindications)

• ผู้ที่มีโรค/เคยเป็นโรค/ประวัติเสี่ยง (รวมถึงประวัติญาติพี่น้องสายตรง) ของภาวะหลอดเลือดดำอักเสบ โรคลิ่มเลือดอุดตัน โรคหลอดเลือดสมอง โคหลอดเลือดหัวใจ
• การทำงานของตับผิดปกติ (ต้องรักษาให้ normal liver function ก่อน จึงจะใช้ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมได้)
• มะเร็ง (หรือสงสัย) มะเร็งเต้านม
• เลือดออกจากทางช่องคลอดที่ยังไม่ทราบสาเหตุ
• ตั้งครรภ์หรือสงสัยว่าจะตั้งครรภ์
• ผู้ที่สูบบุหรี่และมีอายุตั้งแต่ 35 ปี ขึ้นไป
• ไขมันในเลือดสูงมาก ยังควบคุมไม่ได้ (Severe hypercholesterolemia or hypertriglyceridemia > 750 mg/dL)
• ความดันโลหิตสูงที่ยังควบคุมไม่ได้

ข้อห้ามโดยอนุโลม (Relative Contraindications)

• ปวดศีรษะไมเกรน อาจลองใช้ได้ขนาดต่ำๆ ในไมเกรนชนิดที่ไม่มีออร่า
• โรคความดันโลหิตสูงที่ควบคุมได้แล้ว ไม่สูบบุหรี่และอายุน้อยกว่า 35 ปี
• เนื้องอกมดลูก (Uterine leiomyoma)
• เบาหวาน และ ประวัติเบาหวานขณะตั้งครรภ์
• ผู้ที่เตรียมจะเข้ารับการผ่าตัด
• โรคลมชัก (ยากันชักเช่น phenytoin เป็น enzyme inducer จึงลดระดับยาคุมกำเนิดในเลือด)
• ประวัติดีซ่านขณะตั้งครรภ์ (Obstructive jaundice in pregnancy)
• โรคเม็ดเลือดแดงรูปเคียว (Sickle cell disease)
• โรคถุงน้ำดี
• โรคลิ้นหัวใจชนิด Mitral valve prolapse
• โรคแพ้ภูมิตัวเอง (Systemic lupus erythematosus, SLE)
• ภาวะไขมันในเลือดสูงที่ควบคุมได้
• สูบบุหรี่
• โรคตับที่รักษาจน Liver function test ปกติแล้ว

ผลข้างเคียงของ COCs

• คลื่นไส้อาเจียน
• คัดตึงเต้านม
• ฝ้า
• ซึมเศร้า
• น้ำหนักตัวเพิ่ม
• ลดปริมาณน้ำนม
• เลือดออกกระปริดกระปรอย
• ประจำเดือนไม่มา
• ปวดศีรษะ

ผลดีจากยาคุมกำเนิดที่นอกเหนือจากฤทธิ์คุมกำเนิด (Non-contraceptive benefits)

ผลดีที่พบโดยบังเอิญ

• Effective Contraception
  • ลดการทำแท้ง
  • ลดการผ่าตัดทำหมัน
• ลด Endometrial Cancer
• ลด Ovarian Cancer
• ลด Ectopic Pregnancies
• More Regular Menses
  • ลดปริมาณประเดือน
  • ลดอาการปวดประจำเดือน
  • ลดภาวะซีดจาประจำเดือน
• ลด Salpingitis
• เพิ่ม Bone Density
• อาจลด Endometriosis
• อาจลด Benign Breast Disease
• อาจลด Rheumatoid Arthritis
• อาจป้องกันการเกิด Atherosclerosis
• อาจลด Fibroids
• อาจลด Ovarian Cysts

COCs มักถูกใช้เพื่อรักษา/บรรเทา ภาวะต่างๆเหล่านี้

• Definitely Beneficial:
  • Dysfunctional uterine bleeding
  • Dysmenorrhea
  • Mittelschmerz
  • Endometriosis prophylaxis
  • Acne and hirsutism
  • Hormone therapy for hypothalamic amenorrhea
  • Prevention of menstrual porphyria
  • Control of bleeding (dyscrasias, anovulation)
• Possibly Beneficial:
  • Functional ovarian cysts.
  • Premenstrual syndrome.

Progestin only pill (POP)

คือยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนเดี่ยว สามารถคุมกำเนิดได้ ตามกลไกการออกฤทธิ์ที่ได้กล่าวไปข้างต้น แต่อาจมีผลข้างเคียงที่ไม่เป็นที่พอใจของผู้ใช้หลายคนเช่น ประจำเดือนกระปริดกระปรอย หรือ ไม่มีประจำเดือน ดังนั้นยาในกลุ่มนี้ มักนิยมใช้ในกลุ่มคนที่ต้องการหลีกเลี่ยงการใช้ เอสโตรเจน เช่น สตรีให้นมบุตร สตรีที่มีโรคหลอดเลือดอุดตัน เป็นต้น

ตัวอย่าง Progestin only pill (POP)

ข้อห้ามใช้ ของ POP (Contraindication of POP)

• มะเร็งเต้านมที่ยัง active อยู่, แพ้ยา, ตั้งครรภ์
• แต่อย่างไรก็ตามควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาคุมกำเนิดชนิดนี้ ในกลุ่มที่ใช้ยาที่มีต่อระดับยาคุมในเลือด(liver enzyme inducer) ได้แก่ Carbamazepine (Tegretol), Felbamate, Nevirapine, Oxcarbazepine, Phenobarbital, Phenytoin (Dilantin), Primidone (Mysoline), Rifabutin, Rifampicin (Rifampin), Topiramate, St. John’s Wort และ Vigabatrin

วิธีกินยาคุมกำเนิด POP

• เริ่มกินวันแรกของประจำเดือน
• หากกินหลังแท้งบุตร ให้เริ่มกินได้ทันทีตั้งแต่วันแรก
• หากกินหลังคลอดบุตร ให้เริ่มกินหลังคลอด 3 วัน
• ควรกินยาช่วงบ่ายหรือเย็น เพราะยาออกฤทธิ์ดีที่สุด 2-4 ชั่วโมงหลังกินยา
• กินวันละ 1 เม็ด เวลาเดียวในแต่ละวันเพื่อให้ระดับฮอร์โมนคงที่
• กินต่อเนื่องทุกวัน สำหรับแผง 28 เม็ด
• หากลืมกินยา (Exluton)
  • หากกินยาช้า เกิน 3 ชั่วโมง ให้รีบกินยาทันที แล้วคุมกำเนิดด้วยถุงยางอนามัย 2 วัน (ไม่ต้องใช้ถุงยางอนามัย ให้เลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียว)
  • หากลืมกินยา 1 เม็ด หรือ อาเจียน ให้กินยาเม็ดที่ลืมทันทีที่นึกได้ เม็ดถัดไปกินตามเวลาปกติ แล้วคุมกำเนิดด้วยถุงยางอนามัย 2 วัน (ไม่ต้องใช้ถุงยางอนามัย ให้เลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียว)
  • หากลืมกินยา 2 เม็ดติดกัน ให้กินยา 2 เม็ด 2 วัน และใช้ถุงยางอนามัยจนกว่าประจำเดือนจะมา
  • หากประจำเดือนไม่มา ภายใน 4-6 สัปดาห์ ควรตรวจการตั้งครรภ์
• หากลืมกินยา (Cerazette)
  • หากลืมรับประทานยาน้อยกว่า 12 ชั่วโมง
  • ประสิทธิภาพคุมกำเนิดยังคงอยู่ ให้รับประทานยาเม็ดที่ลืมทันที และรับประทานยาเม็ดต่อไปในเวลาเดิม
  • หากลืมรับประทานยาตั้งแต่ 12 ชั่วโมงขึ้นไป
  • ประสิทธิภาพคุมกำเนิดลดลงตามจำนวนเม็ดยาที่ลืม
  • ให้รับประทานยาเม็ดที่ลืมทันทีที่นึกได้ และรับประทานยาเม็ดต่อไปในเวลาปกติ
  • ควรใช้ถุงยางอนามัยร่วมด้วยในระยะ 7 วัน

ผลข้างเคียงของ POP

• ประจำเดือนผิดปกติ โดยหลังใช้ POP สามารถพบได้ทั้ง ประจำเดือนปกติ ประจำเดือนกระปริดกระปรอย และ ไม่มีประจำเดือน
• น้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น
• สิว โดยเฉพาะ levonorgestrel

Emergency pill (ยาคุมฉุกเฉิน)

คือยาคุมกำเนิดที่ใช้หลังจากมีเพศสัมพันธ์แล้ว ใช้แค่หลังมีเพศสัมพันธ์ ไม่ได้กินเป็นประจำทุกวัน สามารถคุมกำเนิดได้จากกลไกของ progesterone ดังกล่าวข้างต้น โดยส่วนประกอบมักเป็น high dose progesterone จึงควรใช้แค่ในสถานการณ์ที่จำเป็นเท่านั้น เช่น ถุงยางอนามัยแตกรั่ว มีเพศสัมพันธ์โดยไม่ได้คุมกำเนิดล่วงหน้า หรือถูกข่มขืน เป็นต้น หากต้องการคุมกำเนิดเป็นระยะเวลาหนึ่ง หรือ มีเพศสัมพันธ์ อยู่เป็นประจำ ควรใช้วิธีอื่น เช่น ยาเม็ดคุมกำเนิด ชนิดที่ต้องกินทุกวัน เพื่อลดผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้น

วิธีกินยาคุมฉุกเฉิน

ประสิทธิภาพของยาคุมกำเนิดฉุกเฉินจะลดลงตามระยะเวลาที่นานขึ้นหลังมีเพศสัมพันธ์

Yuzpe’s regimen

คือการกิน OCP ให้ได้ EE 100 microgram และ levonorgestrel 1 mg กิน 2 ครั้ง ห่างกัน 12 ชั่วโมง โดยครั้งแรก กินหลังมีเพศสัมพันธ์ ทันที หรือภายใน 72 ชั่วโมงแรก ตัวอย่างเช่น Ogestrel (EE 50 micogram + levonorgestrel 0.5 mg) หากต้องการกินแบบยาคุมฉุกเฉิน ให้เริ่มกิน 2 เม็ด หลังมีเพศสัมพันธ์ทันที หรือ ภายใน 72 ชั่วโรงแรก ตามด้วย ครั้งที่ 2 ที่ 12 ชั่วโมงต่อมา จำนวน 2 เม็ด มีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิด 75%

High dose progesterone

คือการใช้ยาที่ high dose progesterone ได้แก่ levonorgestrel 0.75 mg โดย กิน 2 ครั้ง ห่างกัน 12 ชั่วโมง โดยครั้งแรก กินหลังมีเพศสัมพันธ์ ทันที หรือภายใน 72 ชั่วโมงแรก ประสิทธิภาพในการคุมกำเนิด 75-85% ยกตัวอย่างเช่น Plan B เป็นต้น เช่น

• Ovral: 2 tablets followed by 2 tablets 12 hours later.
• Alesse: 5 tablets followed by 5 tablets 12 hours later.
• Lo Ovral, Nordette, Levlen, Triphasil, Trilevlen: 4 tablets followed by 4 tablets 12 hours later.

การเลือกใช้ยาคุมกำเนิด

การเลือกใช้วิธีคุมกำเนิดตามแนวทางของ WHO 2015 ได้แบ่งกลุ่มของวิธีคุมกำเนิดในเคสต่างๆ เป็น 4 กลุ่ม ดังนี้
Medical eligibility criteria for contraceptive use (MEC) category

1 = no method restrictions
2 = method benefits outweigh risks
3 = method risks outweigh benefits
4 = method poses an unacceptably high health risk

WHO แนะนำการเลือดใช้วิธีคุมกำเนิดในคนไข้ที่มีภาวะต่างๆไว้อย่างละเอียด ในที่นี้จะขอยกมาแค่บางส่วน โดยเฉพาะที่พบบ่อย ดังนี้ 

เอกสารอ้างอิง

1. Fritz MA, Speroff L.Oral contraception In: Clinical gynecologic endocrinology and infertility. 8th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2011. p. 949-1048.
2. Courtney A. S. Contraception. In: Strauss JF, Barbieri RL, editors. Yen and Jaffe’s reproductive endocrinology. 7th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2014. p. 890-908.
3. Catriona M. Contraception In Sexual and reproductive health at a Glance. West Sussex : John Wiley and Sons Ltd 2015. p. 11-42
4. George P. The Gonadal hormone and inhibitors In: Bertram G. Katzung Basic & Clinical Pharmacology. 13th ed. Singapore: McGraw-Hill Education; 2015 p. 939-976
5. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. 5th edtion. Geneva: World Health Organization: 2015
6. ธีระ ทองสง. นรีเวชวิทยา (ฉบับสอบบอร์ด). 4rd ed. Contraception. 2559, กรุงเทพฯ: พี.บี.ฟอเรน บุ๊ค เซนเตอร์.p. 637-652.