Lectures/Topics

การผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช

Laparoscopic Gynecologic Surgery

พญ.มนฤดี เตชะอินทร์อ.
นพ.โอภาส เศรษฐบุตร

บทนำ

การส่องกล้องในช่องท้อง เริ่มทำครั้งแรกในช่วงต้นศตวรรษที่ 19 โดยใช้กล้องส่องกระเพาะปัสสาวะ (cystoscope) ส่องเข้าไปในช่องท้องของสุนัขเพื่อสังเกตผลที่เกิดจากความดันในช่องท้องที่เพิ่มขึ้นต่ออวัยวะภายใน ต่อมาเริ่มมีการนำมาใช้ในมนุษย์เพื่อประเมินอวัยวะในช่องท้อง เรียกว่า organoscopy

ในช่วงต้นศตวรรษที่ 20 เริ่มมีการใช้กล้องส่องเพื่อการวินิจฉัยมากขึ้น และมีการพัฒนาเครื่องมือในการส่องกล้องมาเป็นลำดับ จนกระทั่งกลางศตวรรษที่ 20 จึงเริ่มมีการทำผ่าตัดผ่านกล้องเกิดขึ้น1

ตลอดระยะเวลา 35 ปีที่ผ่านมา การผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวชได้มีการพัฒนามาเป็นลำดับ เริ่มจากการส่องกล้องเพื่อการวินิจฉัย การทำหมัน ไปสู่การผ่าตัดใหญ่ จนทุกวันนี้กลายเป็นหัตถการในการผ่าตัดที่นรีแพทย์ในโลกตะวันตกทำบ่อยครั้งที่สุด เมื่อเทียบกับการผ่าตัดเปิดหน้าท้องแล้ว การผ่าตัดผ่านกล้องถือเป็นหัตถการที่มีความปลอดภัยมากกว่า ค่าใช้จ่ายน้อยกว่า และใช้เวลาพักฟื้นสั้นกว่า

สำหรับในประเทศไทย การผ่าตัดผ่านกล้องในช่วงแรกเน้นใช้เพื่อการวินิจฉัยและรักษาภาวะมีบุตรยากเป็นหลัก ไม่ได้ใช้เพื่อการผ่าตัดเว้นแต่การทำหมัน ต่อมาในปี พ.ศ.2540 ได้มีการจัดอบรมเชิงปฏิบัติการในการผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวชขึ้น จากนั้นได้มีการส่งคณะผู้แทนของราชวิทยาลัยสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยาแห่งประเทศไทยไปศึกษาดูงานยังต่างประเทศ และได้จัดตั้งศูนย์ฝึกอบรมการผ่าตัดผ่านกล้องขึ้นในประเทศไทย จนปัจจุบันนี้ได้มีการทำการผ่าตัดผ่านกล้องอย่างแพร่หลายตามความต้องการของผู้ป่วยที่อยากผ่าตัดด้วยวินี้มากขึ้น2

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช

1. การส่องกล้องเพื่อการวินิจฉัย (Diagnostic laparoscopy): เพื่อประเมินเรื่องการปวดท้องน้อยทั้งเรื้อรังและฉับพลัน, วินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูก, เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่, การบิดขั้วของปีกมดลูก , การตีบตันของท่อนำไข่ในภาวะมีบุตรยาก หรือพยาธิสภาพอื่นๆ ในอุ้งเชิงกราน 3
2. การทำหมัน (Tubal sterilization) โดยการจี้ตัดด้วยไฟฟ้า, ใช้คลิปหนีบ หรือใช้ยางรัด เพื่อให้ท่อนำไข่ตัน โดยอัตราการตั้งครรภ์หลังจากใช้วิธีเหล่านี้จะขึ้นอยู่กับอายุของผู้ป่วย โดยเฉลี่ยประมาณ 1-3% ในระยะเวลา 10 ปี
3. การสลายพังผืดในอุ้งเชิงกราน (Lysis of adhesion) ซึ่งอาจเกิดจากการติดเชื้อก่อนหน้านี้ เช่น ไส้ติ่งแตก หรืออุ้งเชิงกรานอักเสบ, เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ หรือการผ่าตัดก่อนหน้านี้ อันเป็นสาเหตุของภาวะมีบุตรยาก หรืออาการปวดท้องน้อยเรื้อรัง
4. การรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (Treatment of endometriosis)
5. การรักษาภาวะตั้งครรภ์นอกมดลูก (Treatment of ectopic pregnancy) โดยการตัดท่อนำไข่ (salpingectomy) หรือการผ่าเปิดท่อนำไข่ (salpingostomy) เพื่อนำตัวอ่อนและถุงการตั้งครรภ์ออกจากท่อนำไข่4
6. เนื้องอกรังไข่ (Ovarian cystectomy and oophorectomy): แนะนำให้ทำการเลาะถุงน้ำรังไข่ในกรณีที่เป็นเนื้อดี แต่สำหรับในรายที่มีความเสี่ยงที่จะเป็นเนื้อร้าย แนะนำให้ทำการตัดรังไข่ หรือผ่าตัดเปิดหน้าท้องแทน5
7. เนื้องอกมดลูก (Myomectomy and hysterectomy): ผู้ป่วยหลายรายที่มีก้อนเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกพอใจที่จะตัดเฉพาะก้อนเนื้องอก มากกว่าตัดทั้งมดลูก เพื่อเก็บมดลูกไว้ และในกรณีที่ต้องการมีบุตร สำหรับการตัดมดลูกโดยการผ่าตัดผ่านกล้องนั้น โดยพื้นฐานแล้วมีด้วยกันอยู่ 3 วิธี ได้แก่
   a. Laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy (LAVH): ทำการตัดเส้นเอ็นที่ยึดมดลูกกับอวัยวะต่างๆ ผ่านกล้อง จากนั้นตัดเปิดบริเวณช่องคลอดด้านล่าง และทำมดลูกออกทางช่องคลอด พร้อมทั้งเย็บปิด
   b. Laparoscopic hysterectomy (LH): ทำการผ่าตัด และเย็บปิดช่องคลอด ผ่านกล้องทั้งหมด
   c. Laparoscopic supracervical hysterectomy (LSH): เริ่มต้นการผ่าตัดคล้ายกับ LAVH แต่จะตัดแยกส่วนของยอดมดลูกออกจากปากมดลูก แล้วทำการจี้บริเวณเยื่อบุปากมดลูกด้านใน จากนั้นนำมดลูกออกโดยใช้เครื่องปั่นย่อยเนื้อเยื่อมดลูก6
8. หัตถการทางมะเร็งนรีเวช (Oncologic procedure): ก่อนหน้านี้มีการใช้การผ่าตัดผ่านกล้องเพื่อประเมินหลังการผ่าตัด และการให้ยาเคมีบำบัดในผู้ป่วยมะเร็ง ต่อมาได้มีการนำมาใช้เพื่อประเมินระยะของโรค และมีมะเร็งนรีแพทย์บางท่านใช้การผ่าตัดผ่านกล้องทำการผ่าตัดมดลูกแบบถอนราก (laparoscopically assisted radical vaginal hysterectomy)

ข้อห้ามในการผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช

1. โรคมะเร็งทางนรีเวช : อาจเพิ่มความเสี่ยงที่เซลล์มะเร็งจะกระจายไปในช่องท้อง
2. ภาวะที่สัญญาณชีพไม่คงที่ แต่หากมีการแก้ไขอย่างเหมาะสมแล้ว ก็สามารถทำการผ่าตัดผ่านกล้องได้อย่างปลอดภัย
3. การตั้งครรภ์: แต่อาจทำการผ่าตัดผ่านกล้องอย่างปลอดภัยได้ด้วยการใช้ open technique

ปัจจัยเสี่ยงจากตัวผู้ป่วย

• ภาวะอ้วน
• อายุ ซึ่งสัมพันธ์กับการเกิดโรคของระบบหัวใจและหลอดเลือด
• การผ่าตัดช่องท้องก่อนหน้านี้

ปัจจัยเสี่ยงจากการดมยาสลบ

• ระยะเวลาตั้งแต่รับประทานอาหารครั้งสุดท้าย: ควรงดอาหารอย่างน้อย 6 ชั่วโมงก่อนการผ่าตัด
• โรคหัวใจ
• โรคปอด

เครื่องมือที่ใช้ในการผ่าตัดผ่านกล้อง7

1. กล้องโทรทรรศน์ (Telescope) โดยพื้นฐานแล้วมี 2 แบบ คือ แบบที่มีช่อง และ แบบที่ไม่มีช่องสำหรับผ่าตัด โดยมีขนาดตั้งแต่ 3 ถึง 12 มิลลิเมตร และมีทั้งเลนส์ตรงและเลนส์โค้ง
2. แหล่งกำเนิดแสง (Light source) ใช้ fiberoptic เป็นตัวนำแสงจากกล้องส่องเข้าไปในช่องท้อง
3. จอภาพ (Video monitors) ช่วยให้ศัลยแพทย์และทีมผ่าตัดมองเห็นหัตถการที่ทำได้ โดยกล้องถ่ายภาพจะต่อกับกล้องโทรทรรศน์
4. ช่องทางเข้า (Laparoscopic entry and insufflation) ทำได้ทั้งวิธีปิด (Veress needle) หรือวิธีเปิด (Hasson technique) หลังจากใส่แก๊สเข้าไปในช่องท้องแล้ว จะแทง trocar เพื่อเป็นช่องทางในการใส่กล้อง และเครื่องมือในการผ่าตัด ซึ่ง trocar นั้นมีหลากหลายรูปแบบ แบ่งเป็น Cutting trocar (pyramidal-tipped trocars, flat-blade trocars) และ Noncutting trocar (pointed conical trocars, blunt conical trocars, optical trocars)8
5. ท่อสำหรับสอดเข้าไปในโพรงมดลูก (Uterine cannula) เพื่อโยกมดลูก ช่วยให้มองเห็นและเข้าถึงอวัยวะในอุ้งเชิงกรานได้ดียิ่งขึ้น โดยท่อส่วนมากจะสามารถฉีดสีเพื่อตรวจการอุดตันของท่อนำไข่ได้ด้วย
6. เครื่องมือจับ (Grasping instruments) คีมที่มีเขี้ยวใช้สำหรับจับดึงเนื้อเยื่อ ส่วนคีมปลายแหลมใช้สำหรับเลาะแยกชั้นของเนื้อเยื่อ
7. เครื่องมือตัดและจี้ (Cutting and coagulating equipment) ประกอบด้วย กรรไกร และเครื่องมือสำหรับตัดชิ้นเนื้อด้วยจี้ไฟฟ้า คลื่นเสียง หรือเลเซอร์9
8. เครื่องมือเย็บ (Suturing and stapling) มีทั้งการใช้ไหมเย็บผูก สายพัน เครื่องจี้ไฟฟ้า อุปกรณ์ปิดผนึกเส้นเลือด อุปกรณ์ตัดจี้ด้วยคลื่นเสียง ลวดเย็บ และเลเซอร์10
9. เครื่องมือดูดและชำระล้าง (Suction and irrigation)
10. เครื่องมือกำจัดเนื้อเยื่อ (Tissue removal)
    a. เครื่องปั่นย่อยเนื้อเยื่อ (tissue morcellators) จะช่วยลดขนาดของก้อนขนาดใหญ่ให้เป็นชิ้นเล็กลง เพื่อช่วยให้สามารถนำชิ้นเนื้อนั้นออกจากช่องท้องได้
    b. ถุงใส่ชิ้นเนื้อ
    c. อุปกรณ์ถ่างขยายช่องทางออก

กายวิภาคที่เกี่ยวข้อง11

1. รอยแผลเป็นบริเวณหน้าท้อง: ผู้ป่วยที่เคยผ่าตัดหน้าท้องมาก่อน มีความเสี่ยงที่จะเกิดพังผืดระหว่างลำไส้ หรือเยื่อแขวนกระเพาะ กับผนังหน้าท้องทางด้านหน้า ถึงมากกว่า 20% โดยเฉพาะในรายที่ตำแหน่งของแผลผ่าตัดอยู่ใกล้กับสะดือ
2. ความหนาของผนังหน้าท้อง: มีผลต่อความสำเร็จในการแทง trocar โดยความหนาของผนังหน้าท้องจะขึ้นอยู่กับ น้ำหนักตัวของผู้ป่วย ความสูง และการอ้วนเฉพาะลำตัว
3. สะดือ: ควรมีการตรวจบริเวณสะดือว่ามีไส้เลื่อนหรือไม่ เพื่อพิจารณาวิธีการแทง trocar และการเย็บปิด
4. เส้นเลือดบริเวณผนังหน้าท้อง: ผนังหน้าท้องทางด้านหน้า ประกอบด้วยเส้นเลือด 2 กลุ่ม คือ superficial และ inferior (deep) epigastric vessels ซึ่งเป็นแขนงจาก femoral และ external iliac arteries ตามลำดับ เพื่อหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บของเส้นเลือดดังกล่าว ในการแทง trocar ด้านข้าง ควรสังเกตเส้นเลือดด้านบนผ่านการส่องไฟ และสังเกตเส้นเลือดด้านล่างด้วยการดูผ่านกล้อง และแนะนำให้ใช้ conical trocars เพื่อลดความเสี่ยงต่อการบาดเจ็บของเส้นเลือดเหล่านั้น

การเตรียมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด

1. การตรวจทางห้องปฏิบัติการ
   a. การตรวจนับเม็ดเลือด (Complete blood cell count)
   b. การตรวจการตั้งครรภ์12
   c. การตรวจปัสสาวะ (Urinalysis)
   d. การตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่นๆ เช่น การทำงานของตับ, อิเลคโตรไลท์ เป็นต้น
2. การตรวจทางรังสี
   a. เอ็กซ์เรย์ปอด
   b. การตรวจดูความผิดปกติและการทำงานของระบบขับถ่ายปัสสาวะ (Intravenous pyelograph or kidney ultrasound)
   c. การตรวจลำไส้ใหญ่ด้วยสารทึบรังสี (Barium enema)
3. การตรวจอื่นๆ
   a. การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ
4. การให้ยาก่อนการผ่าตัด
   a. Gonadotropin-releasing hormone agonist (GnRH): เพื่อช่วยลดขนาดก้อนเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก หรือขนาดมดลูก
   b. การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ
   c. ยาเม็ดคุมกำเนิด อาจทำให้เกิดหลอดเลือดอุดตันหลังผ่าตัดได้ โดยเฉพาะรายที่ใช้ฮอร์โมนขนาดสูง (50 mcg ethinyl estradiol) ศัลยแพทย์บางรายจึงแนะนำให้หยุดยาเม็ดคุมกำเนิดก่อนการผ่าตัด 1 เดือน
5. การเตรียมลำไส้ก่อนการผ่าตัด โดยเฉพาะในรายที่คิดว่ามีพังผืดในช่องท้อง
6. ข้อควรระวังอื่นๆ
   a. การให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำ
   b. การสวนปัสสาวะ
   c. การป้องกันภาวะหลอดเลือดขาอุดตัน
   d. การจัดท่าผู้ป่วย: จัดให้ผู้ป่วยนอนหงาย หรือขึ้นขาหยั่ง เพื่อให้สามารถเข้าถึงช่องคลอดได้อย่างสะดวก ให้ขางอเล็กน้อย เพื่อลดการตึงของเส้นประสาท ให้สะโพกเลยขอบเตียงออกมาเล็กน้อย เพื่อความสะดวกในการโยกมดลูก หลังจากแทง trocar อันแรกแล้ว ปรับเตียงให้อยู่ในท่า Trendelenburg (ทำมุมประมาณ 20°-45°) เพื่อช่วยให้ลำไส้เคลื่อนออกจากอุ้งเชิงกราน
   e. การทำความสะอาดผิวหนัง

วิธีการผ่าตัดผ่านกล้อง

1. การแทง Trocar หลัก (Primary trocar placement) เป็นการเปิดทางเข้าสู่ช่องท้อง และทำให้เกิดลมในช่องท้อง (pnuemoperitoneum) สามารถทำได้หลายวิธี
   a. Veress needle and primary trocar insertion: จัดให้ผู้ป่วยนอนราบ ดึงผนังหน้าท้องขึ้นเพื่อเพิ่มระยะห่างระหว่างสะดือกับหลอดเลือดใหญ่ในช่องท้อง แทง Veress needle ไปทางกระดูกเชิงกราน โดยทำมุม 45° หลังจากใส่แก๊สในช่องท้องแล้ว ให้ใส่ primary trocar พร้อมปลอกในทิศทางเดียวกับ Veress needle
   b. Direct trocar insertion: เป็นการแทง primary trocar โดยไม่ต้องแทง Veress needle ก่อน
   c. Open laparoscopy: ทำการกรีดเปิด anterior rectus fascia ก่อน จากนั้นใช้ clamp แหวกให้เข้าถึงช่องท้อง แล้วจึงใส่ trocar ปลายมนพร้อมปลอก หากเย็บปลอกติดกับ fascia ด้วยจะเรียกว่า Hasson technique13-14
   d. Expanding-access cannulas: ให้แทง Veress needle พร้อมกับใส่แก๊สในช่องท้องก่อน จากนั้นถอด Veress needle ออก แล้วใส่ไปใหม่พร้อมปลอกที่สามารถขยายได้ ถอด Veress needle ออก แล้วขยายปลอกให้มีเส้นผ่านศูนย์กลางประมาณ 5-10 มิลลิเมตร15
   e. Left upper quadrant insertion: ใช้ในกรณีที่มีก้อนในอุ้งเชิงกรานขนาดใหญ่, สงสัยมีพังผืดบริเวณผนังหน้าท้อง หรือตั้งครรภ์ไตรมาสที่สอง โดยลงแผลที่ตำแหน่งใต้ชายโครง 3 เซนติเมตร ในแนวกึ่งกลางไหปลาร้าด้านซ้าย ดึงผิวหนังบริเวณหน้าท้องขึ้น แล้วใส่ท่อเข้าไปในช่องท้องทำมุม 45° กับแนวราบ
2. การใส่แก๊สในช่องท้อง (Abdominal insufflation): นิยมใช้คาร์บอนไดออกไซด์ ให้มีความดัน 15-20 มิลลิเมตรปรอท
3. การแทง Trocar รอง (Placement of secondary trocars): หลังจากทราบตำแหน่งของ epigastric vessels แล้ว trocar รองจะถูกแทงในตำแน่งกลางลำตัว 3 เซนติเมตรเหนือหัวหน่าว หรือด้านข้าง 8 เซนติเมตรจากกลางลำตัวและ 8 เซนติเมตรเหนือหัวหน่าว
4. การผ่าตัดโดยใช้หุ่นยนต์ (Robotic surgery): โดยศัลยแพทย์จะควบคุมเครื่องมือผ่านแผงควบคุม วิธีการนี้ช่วยทำให้การผ่าตัดง่ายขึ้นเมื่อเทียบกับการผ่าตัดผ่านกล้องโดยทั่วไป
5. Natural orifice transluminal surgery: เป็นการใส่กล้องส่องเข้าไปในช่องท้องผ่านทางรูเปิดของร่างกาย (ปาก ทวารหนัก และช่องคลอด)16
6. Single incision laparoscopic surgery(SILS): การผ่าตัดผ่านกล้อง ผ่านทางแผลผ่าตัดเดียว

การดูแลหลังการผ่าตัด

ผู้ป่วยควรได้รับคำแนะนำเกี่ยวกับเหตุการณ์ที่อาจเกิดขึ้นรวมถึงภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ก่อนการผ่าตัด หลังการผ่าตัดผ่านกล้องทางนรีเวช อาการต่างๆ จะดีขึ้นประมาณ 3-7 วันหลังผ่าตัด อาการปวดจะมากที่สุดในวันแรกหลังผ่าตัด จากนั้นจะดีขึ้นเรื่อยๆ แผลผ่าตัดควรแข็งแรงและเกือบเป็นปกติภายในสัปดาห์แรก การทำงานของลำไส้จะกลับเป็นปกติได้อาจใช้เวลาหลายวัน อาการหลักที่ควรสังเกตคืออาการปวดท้อง โดยเฉพาะถ้าท้องโตขึ้น ร่วมกับอาการแสดงของการบาดเจ็บต่อลำไส้และกระเพาะปัสสาวะ ซึ่งอาจใช้เวลาเป็นชั่วโมง หรือเป็นวัน หากไม่มีภาวะแทรกซ้อน ผู้ป่วยจะสามารถกลับมาทำงานปกติได้ภายใน 72 ชั่วโมง (ยกเว้นในรายที่ผ่าตัดมดลูก ไม่ควรยกของหนักเกิน 15 ปอนด์ในเดือนแรก) ให้นัดตรวจติดตามประมาณ 2-4 สัปดาห์หลังผ่าตัด

ภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดผ่านกล้อง17-18

1. การบาดเจ็บต่อลำไส้ (Intestinal injury) อาจเกิดขึ้นได้ทั้งจากการแทง trocar และระหว่างผ่าตัด ซึ่งถ้าไม่ได้รับการวินิจฉัย อาจเป็นอันตรายแก่ชีวิตได้ หากพบขณะผ่าตัดให้รีบทำการรักษาทันที แต่สำหรับการบาดเจ็บที่ไม่รุนแรง อาจแสดงอาการภายใน 24-48 ชั่วโมง อาการเหล่านั้นได้แก่ มีไข้ หนาวสั่น คลื่นไส้อาเจียน และปวดท้อง
2. การบาดเจ็บต่อระบบทางเดินปัสสาวะ (Urinary tract injury)
   a. การบาดเจ็บต่อท่อไต (Ureteral injury) อาจเกิดขึ้นขณะทำหัตถการใกล้กับท่อไต การบาดเจ็บจากความร้อนอาจแสดงอาการหลังผ่าตัดไปแล้วหลายวัน หากท่อไตถูกผูก ผู้ป่วยจะมีอาการปวดเอวจากการที่กรวยไตบวม หากท่อไตถูกตัดจะเกิดเป็นน้ำในช่องท้อง ซึ่งจะแสดงอาการ 1-5 วันหลังผ่าตัด ร่วมกับอาการปวดท้อง มีไข้ เม็ดเลือดขาวในเลือดสูงขึ้น
   b. การบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ (Bladder injury) ป้องกันโดยการสวนปัสสาวะก่อนการแทง trocar หากสงสัยว่ามีการบาดเจ็บของกระเพาะปัสสาวะ แต่ไม่เห็นปัสสาวะในอุ้งเชิงกราน แนะนำให้ฉีด indigo carmine เข้าทางเส้นเลือดดำ แล้วสังเกตการรั่วของสีในช่องท้อง หรืออาจใช้การฉีดสารทึบรังสีเข้าในกระเพาะปัสสาวะช่วยประเมินด้วย หากเป็นการบาดเจ็บเล็กๆ น้อยๆ อาจรักษาโดยการคาสายสวนปัสสาวะเป็นเวลา 7-10 วัน แต่หากมีรูรั่วขนาดใหญ่เข้าไปในช่องท้องต้องทำการเย็บซ่อม ถ้าการบาดเจ็บนั้นไม่ได้พบในระหว่างทำการผ่าตัด ผู้ป่วยอาจมาพบแพทย์ภายหลังด้วยเรื่องปัสสาวะออกน้อยลง ปัสสาวะเป็นเลือด หรือปวดบริเวณเหนือหัวหน่าว
3. การบาดเจ็บต่อเส้นเลือดบริเวณผนังหน้าท้อง (Abdominal wall vascular injury) หากเกิดปัญหา ในขั้นแรกให้พยายามห้ามเลือดด้วยการจี้ไฟฟ้าบริเวณเส้นเลือด หรือการใส่สายสวนปัสสาวะเข้าไปผ่านรูเจาะ จากนั้นใส่น้ำให้กระเปาะบริเวณปลายสายสวนพองออก ดึงสายสวนขึ้นแล้วใช้คีมหนีบคาสายสวนบริเวณหน้าท้อง วิธีนี้จะช่วยให้เลือดออกช้าลงระหว่างที่เตรียมให้การรักษาที่เหมาะสมต่อไป หากการจี้ด้วยไฟฟ้าไม่ได้ผล อาจพิจารณาใช้ไหมเย็บทางหน้าท้อง แต่วิธีที่ดีที่สุดคือ ขยายแผลและผูกเส้นเลือด epigastric โดยตรง
4. การบาดเจ็บต่อหลอดเลือดใหญ่ในช่องท้อง (Major vascular injury) เป็นภาวะแทรกซ้อนหนึ่งที่พบได้น้อยที่สุด แต่เป็นอันตรายแก่ชีวิตมากที่สุด เกิดขึ้นขณะแทง trocar หลัก
5. ไส้เลื่อนบริเวณแผลผ่าตัด (Incisional hernia) สัมพันธ์กับการใช้ trocar ขนาดใหญ่ ดังนั้นหากขนาดแผลใหญ่กว่า 5 มิลลิเมตร แนะนำให้เย็บปิดชั้นพังผืดหน้าท้องร่วมด้วย
6. ก้อนเลือดบริเวณแผล (Hematoma) อาจพบการบวม ปวด รอยช้ำบริเวณผนังหน้าท้อง และเลือดซึมจากแผล การเย็บผูกเส้นเลือดจะทำหากก้อนเลือดนั้นขยายขนาดออก แต่ถ้าหากขนาดคงที่ให้สังเกตอาการ เพราะก้อนเลือดนั้นอาจสามารถระบายออกได้เอง
7. ภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับการใส่แก็สในช่องท้อง (Pneumoperitoneum related complication)
   a. คาร์บอนไดออกไซด์คั่งในเลือด (Hypercarbia) ส่งผลให้เกิดภาวะเลือดเป็นกรด เกิดจากการดูซึมคาร์บอนไดออกไซด์ในการผ่าตัดที่ใช้เวลานาน
   b. มีลมในชั้นใต้ผิวหนัง (Subcutaneous emphysema) ไม่ได้ส่งผลใดๆ ชัดเจน สามารถหายได้เอง แต่ในบางรายอาจมีการกระจายของลมไปถึงรยางค์ คอ ช่องอก หรือแม้แต่เยื่อหุ้มหัวใจได้
   c. มีลมในชั้นไขมันก่อนถึงเยื่อบุช่องท้อง (Preperitoneal emphysema)
   d. มีลมในช่องอก (Pneumomediastinum)
   e. มีลมในช่องปอด (Pneumothorax)
   f. มีลมในเยื่อหุ้มหัวใจ (Pneumopericardium)
   g. มีลมค้างในช่องท้อง (Persistence of pneumoperitoneum) คาร์บอนไดออกไซด์จะถูกดูดซึมได้มีกว่าอากาศทั่วไป โดยมักจะหายไปภายใน 7 วัน
8. ฟองอากาศอุดกั้นในเส้นเลือด (Gas embolism) เกิดจากการแทง Veress needle เข้าไปในเส้นเลือดดำใหญ่ในช่องท้อง และมีการใส่แก๊ส ทำให้เกิดก้อนของคาร์บอนไดออกไซด์อุดกั้นในเส้นเลือด ซึ่งจะเป็นอันตรายถึงชีวิตหากอุดกั้นหลอดเลือดแดงที่ปอดทั้งหมด เพื่อหลีกเลี่ยงปัญหาที่อาจเกิดขึ้น ควรตรวจสอบตำแหน่งของ Veress needle ให้เหมาะสมก่อนการใส่แก๊ส และเมื่อเกิดปัญหาต้องสามารถรับรู้และแก้ไขได้อย่างเร่งด่วน โดยสังเกตจากปริมาณก๊าซคาร์บอนไดออกไซด์ที่ออกมากับลมหายใจออก (end-tidal CO2) ลดลง ความเข้มข้นของออกซิเจนในเลือด (O2 saturation) ลดลง เสียงหัวใจคล้ายกังหัน (mill-wheel murmur) ความดันโลหิตลดต่ำลง และหัวใจอาจหยุดเต้นได้ การรักษาคือต้องหยุดการเติมแก๊สทันที เอาเข็มออก จากนั้นจัดท่าให้ผู้ป่วยนอนตะแคงซ้าย ให้ออกซิเจน 100% การนวดหัวใจอาจทำให้ก้อนแก๊สที่อุดตันแตกตัวออกไปได้ แต่การรักษาที่ได้ผลที่สุด คือการใส่สายสวนเข้าไปในหลอดเลือดส่วนกลางเพื่อดูดเอาแก๊สนั้นออกจากหัวใจซีกขวาและเส้นเลือดปอด
9. ภาวะแทรกซ้อนที่เกี่ยวข้องกับทางวิสัญญีวิทยาและท่าของผู้ป่วย (Complications related to anesthesia and patient position)
   a. อาการปวดไหล่หลังผ่าตัด (Postoperative shoulder pain) เกิดจากการระคายเคืองบริเวณกระบังลม จากน้ำ เลือด หรือคาร์บอนไดออกไซด์ หรือจากการที่เส้นประสาท phrenic ถูกยืดออกระหว่างทำการผ่าตัด
   b. การบาดเจ็บต่อเส้นประสาท (Nerve injury) สัมพันธ์กับท่าของผู้ป่วย เกิดได้ทั้งบริเวณแขนและขา อาจลดความเสี่ยงได้โดย วางแขนผู้ป่วยแนบลำตัวถ้าเป็นไปได้ หรือกางแขนให้น้อยกว่า 90° จัดผู้ป่วยในท่าขึ้นขาหยั่ง ให้ต้นขางอ 60°-170°, เข่างอ 90°-120°, กางสะโพกไม่เกิน 90° และหมุนข้อสะโพกออกเล็กน้อย
   c. หัวใจเต้นผิดปกติ (Cardiac arryhthmia)
10. หลอดเลือดดำอุดตัน (Venous thrombosis) สัมพันธ์กับระยะเวลาผ่าตัดที่นาน และความดันในช่องท้องที่เพิ่มสูงขึ้น ทำให้เลือดดำไหลเวียนกลับได้ไม่ดี
11. การกระจายของมะเร็งไปยังบริเวณแผลผ่าตัด (Port-site metastasis)

บทสรุป

จากในอดีตที่การผ่าตัดจำกัดอยู่เพียงการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง จนปัจจุบันที่การผ่าตัดผ่านกล้องถูกพัฒนาขึ้นอย่างต่อเนื่อง และมีการใช้กันแพร่หลายมากขึ้น แม้การผ่าตัดบางอย่าง เช่น การทำหมัน การรักษาการตั้งครรภ์นอกมดลูก การเลาะพังผืดอย่างง่าย จะมีความปลอดภัยและให้ผลการรักษาที่ดีด้วยการผ่าตัดผ่านกล้อง แต่สำหรับหัตถการอื่นที่มีความซับซ้อนยังคงต้องได้รับการประเมินถึงความปลอดภัย ความคุ้มค่า และประสิทธิภาพของหัตถการนั้นเพิ่มเติม เพื่อให้การดูแลรักษาผู้ป่วยเป็นไปอย่างเหมาะสมที่สุด

เอกสารอ้างอิง

1. Grzegorz S L. Laparoscopy – The early attentpts: Spotlighting Georg Kelling and Hans Christian Jacobaeus. JSLS 1997;1:83-5.
2. Hans R T, Pongsakdi C. The Thai-German Multidisciplinary Endoscopic Training Center (TG-MET center). [www.thai-germanendoscopy.org/p02.html].
3.  Jan B, Bruno V H, Steven W, Thomas D H. The position of diagnostic laparoscopy in current fertility practice. Human Reproduction Update 2007;13(5):477-85.
4. Heather M, Hanadi B, Trevor B, Togas T. Diagnosis and treatment of ectopic pregnancy. CMAJ 2005;173(8):905-12.
5. Liselotte M, Kurt S, Kourosh S. Endoscopic management of adnexal masses. JSLS 1997;1:103-12.
6. Neil J, David B, Anne L, Emma T, Liz C, Ray G. Method of hysterectomy: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Online First bmj.com:1-8.
7. Thomas G S, William J M. Overview of conventional gynecologic laparoscopic surgery. [www.uptodate.com/contents/overview-of-conventional-gynecologic-laparoscopic-surgery].
8. Ronald K. Laparoscopic Abdominal Access and Prevention of Injury.
9. Dean H. Minimally invasive surgery: evidence based ligation and hemostatic techniques.
10. Christoph H K, Mesut R, Michael M, Gunter J. Haemostasis in Laparoscopy. European Urology 2006;50:948-57.
11. William W H. Gynecologic Laparoscopy. [emedicine.medscape.com/article/265201-overview].
12. Preoperative Pregnancy Testing: “Justice and Testing for All”. Anesth Analg 1996;83:438.
13. Harrith M, Carlos R, Nasir R, Nakka A K. Open Laparoscopy: 29-Year Experience. Obstet Gynecol 2000;96:763-6.
14. A C Moberg, U petersson, A Montgomery. An open access technique to create pneumoperitoneum in laparoscopic surgery. Scand J Surg 2007;96:297-300.
15. So F Y, Pong M Y. Randomized Double-masked Comparison of Radially Expanding Access Device and Conventional Cutting Tip Trocar in Laparoscopy. Obstet Gynecol 2001;97:435-8.
16. L L Swanstrom. Natural orifice transluminal endoscopic surgery. Endoscopy 2009;41:82-5.
17. Thomas G S, Wiliam J M. complications of gynecologic laparoscopic surgery. [www.uptodate.com/content/complications-of-gynecologic-laparoscopic-surgery].
18. Bulent B, Salih T,Elif A T. complications of laparoscopic gynecologic surgery. [laparoscopy.blog.com/prevention-management-3/2010/07/complications-of-laparoscopic-gynecologic-surgery.html].

ทารกในครรภ์เสียชีวิต (Fetal death)

นพ. ณัฐพัชร์ จันทรสกา
อาจารย์ที่ปรึกษา : อ. พ.ญ. สุชยา ลือวรรณ

ความหมาย (Definitions)

คำจำกัดความของ U.S. National Center for Health Statistics (NCHS)หมายถึง การเสียชีวิตของทารกก่อนการคลอดอย่างสมบูรณ์หรือก่อนที่นำทารกออกจากมารดา โดยไม่คำนึงถึงระยะเวลาของการตั้งครรภ์ และไม่ได้เกิดจากการชักนำให้เกิดการคลอด (induced termination) โดยการเสียชีวิตนั้นถูกแสดงให้เห็นจากการที่ทารกไม่หายใจหรือไม่พบหลักฐานของการมีชีวิตอื่นๆ เช่น การเต้นของหัวใจ การคลำชีพจรที่สายสะดือได้ หรือการเคลื่อนไหวของกล้ามเนื้ออย่างชัดเจน หลังจากคลอดหรือนำทารกออกจากมารดา การหยุดเต้นของหัวใจต้องแยกออกจากภาวะ transient cardiac contraction และการหยุดหายใจต้องแยกออกจากการพยายามหายใจชั่วขณะ (fleeting respiratory effort) หรือหายใจเฮือก (gasp)(1)

คำจำกัดความของWHO ทารกในครรภ์เสียชีวิต (fetal death)ไม่รวมถึงการแท้งเอง (spontaneous abortion) ก่อนอายุครรภ์ 12 สัปดาห์ ซึ่งจะมีสาเหตุและการดูแลจัดการแตกต่างจากทารกเสียชีวิตในช่วงไตรมาสสองและสาม สำหรับ stillbirthโดย WHO ให้นิยามคือ ทารกในครรภ์เสียชีวิตในช่วงท้ายของการตั้งครรภ์ประเทศต่างๆอาจจะให้นิยามของทารกในครรภ์เสียชีวิตที่แตกต่างกันตั้งแต่อายุครรภ์ 16 ถึง 28 สัปดาห์อย่างไรก็ตาม NCHS แนะนำว่าทารกในครรภ์เสียชีวิตคือทารกที่มีอายุครรภ์ตั้งแต่ 20 สัปดาห์หรือน้ำหนักทารกมากกว่า 350 กรัมกรณีที่ไม่ทราบอย่างครรภ์(2) บางสถานที่อาจแตกต่างจากนี้ตั้งแต่มากกว่า 350 ถึงมากกว่า 500 กรัม (350 กรัมตรงกับน้ำหนักเปอร์เซนไทล์ที่ 50 ที่อายุครรภ์ 20 สัปดาห์) เช่นเดียวกับ International Stillbirth Alliance ที่กำหนดให้ทารกในครรภ์เสียชีวิตคือทารกที่มีอายุครรภ์ตั้งแต่ 20 สัปดาห์ การสูญเสียทารกในครรภ์จากการยุติการตั้งครรภ์เนื่องจากทารกผิดปกติรุนแรงและการชักนำคลอดไม่จัดอยู่ในกลุ่มทารกเสียชีวิตในครรภ์ ตัวอ่อนเสียชีวิต (embryonic death) หมายถึงการเสียชีวิตที่เกิดขึ้นก่อนอายุครรภ์ 12 สัปดาห์ ทารกในครรภ์เสียชีวิตระยะแรก (early fetal death) หมายถึงการเสียชีวิตตั้งแต่อายุครรภ์ 13 ถึง 19 6/7สัปดาห์ ทารกในครรภ์เสียชีวิตระยะกลาง (intermediate fetal death) หมายถึงการเสียชีวิตตั้งแต่อายุครรภ์ 20 ถึง 27 สัปดาห์ และทารกในครรภ์เสียชีวิตระยะท้าย (late fetal death) หมายถึงการเสียชีวิตที่อายุครรภ์มากกว่า 28 สัปดาห์

ตายคลอด (stillbirth) เป็นศัพท์ที่นิยมในกลุ่มบิดามารดา สามารถใช้เรียกแทนทารกในครรภ์เสียชีวิต (fetal death) ดังนั้นศัพท์นี้ได้ถูกนำมาใช้เพิ่มมากขึ้นในวิจัยระดับชุมชน และโดย ACOG สำหรับทารกในครรภ์เสียชีวิตตั้งแต่อายุครรภ์ตั้งแต่ 20 สัปดาห์หรือน้ำหนักทารกมากกว่า 350 กรัม(3) และศัพท์อื่นๆ ที่ใช้แทนกันได้ได้แก่ stillborn, fetal demise, intrauterine fetal demise (IUFD) หรือ dead fetus in utero สำหรับ unexplained fetal death หมายถึงทารกเสียชีวิตก่อนคลอดโดยไม่สามารถระบุสาเหตุการเสียชีวิตได้หลังจากประเมินหาสาเหตุอย่างครบถ้วนแล้ว

การวินิจฉัย (Diagnosis)

การวินิจฉัยทารกในครรภ์เสียชีวิตควรยืนยันด้วยภาพคลื่นเสียงความถี่สูง (ultrasound) ว่าไม่พบการเคลื่อนไหวของหัวใจ

ระบาดวิทยา (Epidermiology)

ประมาณการพบทารกในครรภ์เสียชีวิตที่อายุครรภ์ตั้งแต่ 28 สัปดาห์หรือน้ำหนักตั้งแต่ 1000 กรัม ทั่วโลกในแต่ละปีมากกว่า 2.6 ล้านรายซึ่งพบว่าลดลงมาตั้งแต่ปี ค.ศ.1995 ร้อยละ 98 ของทารกในครรภ์เสียชีวิตทั้งเกิดพบในกลุ่มประเทศที่มีรายได้ต่ำหรือรายได้ปานกลาง เช่น อินเดีย ไนจีเรีย ปากีสถาน จีน และบังคลาเทศ ถือเป็นห้าประเทศที่มีจำนวนทารกในครรภ์เสียชีวิตสูงที่สุด(4) ในประเทศสหรัฐอเมริกา ในปี ค.ศ.2005 มีรายงานทารกในครรภ์เสียชีวิตตั้งแต่อายุครรภ์ 20 สัปดาห์จำนวน 25,894 ราย คิดเป็นอัตราทารกในครรภ์เสียชีวิต (fetal death rate) 6.2/1,000 การเกิดมีชีพ(3)เกือบครึ่งหนึ่งของการเสียชีวิตเหล่านี้เกิดในช่วงไตรมาสที่สามของการตั้งครรภ์อัตราสตรีที่ทารกในครรภ์เสียชีวิตเพิ่มขึ้นจากอัตราการเพิ่มขึ้นของเบาหวาน ความดันโลหิตสูง รกลอกตัวก่อนกำหนด และน้ำเดินก่อนกำหนดในสตรีเหล่านี้ความถี่ของสาเหตุต่างๆ แตกต่างกันไปตามเชื้อชาติ ซึ่งอาจสัมพันธ์กับปัจจัยการถ่ายทอดทางพันธุกรรม เช่นเดียวกับปัจจัยทางพฤติกรรม อย่างน้อยครึ่งหนึ่งของทารกในครรภ์เสียชีวิตเกิดระหว่างเจ็บครรภ์คลอดและระหว่างคลอด ส่วนใหญ่เกิดขึ้นมาจากขาดทักษะการดูแลการคลอดและไม่สามารถผ่าตัดคลอดได้ ทารกในครรภ์เสียชีวิตก่อนคลอดบ่อยครั้งสัมพันธ์กับการติดเชื้อของมารดาและทารกโตช้าในครรภ์ ภาวะความดันโลหิตสูงในสตรีตั้งครรภ์ที่ไม่ได้รับการตรวจพบและชักนำคลอดอย่างอย่างเหมาะสมเป็นอีกสาเหตุของทารกและมารดาเสียชีวิตความถี่ของสาเหตุต่างๆ แตกต่างกันยังแปรเปลี่ยนไปตามอายุครรภ์ จากการทบทวนพบสาเหตุทารกในครรภ์เสียชีวิตมากที่สุดในช่วงอายุครรภ์ 24 ถึง 27 สัปดาห์คือภาวะติดเชื้อ (ร้อยละ 19) รกลอกตัว (ร้อยละ 14) และความผิดปกติของทางทารก (fetal anomaly ร้อยละ 14) และอายุครรภ์มากกว่า28 สัปดาห์สาเหตุที่พบบ่อยเกิดจาก ไม่ทราบสาเหตุ ทารกโตช้าในครรภ์และรกลอกตัว สำหรับคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ในปี พ.ศ.2555 พบ ทารกในครรภ์เสียชิวิตคิดเป็น 29.38/1,000 การเกิด (นิยามอายุครรภ์ตั้งแต่ 22สัปดาห์หรือน้ำหนักทารกมากกว่า 500กรัม) หรือคิดเป็น 10.24/1,000 การเกิด (นิยามอายุครรภ์ตั้งแต่ 28สัปดาห์หรือน้ำหนักทารกมากกว่า 1,000กรัม) แบ่งเป็นช่วงอายุครรภ์ 22 ถึง 27 สัปดาห์ 41 ราย (ร้อยละ 65.08)และอายุครรภ์มากกว่า28 สัปดาห์ 22ราย (ร้อยละ 34.92)ซึ่งสาเหตุที่พบ เช่น macerated stillbirth, congenital malformation, condition association with immaturity, asphyxia developed in labor

ระบบการจัดประเภท (Classification systems)

การศึกษาสาเหตุที่เฉพาะเจาะจงของทารกในครรภ์เสียชีวิตไม่ได้ถูกศึกษาต่อ เนื่องจากการขาดระเบียบแบบที่เป็นแนวทางเดียวกัน (uniform protocol) ในการประเมินและจัดกลุ่มทารกในครรภ์เสียชีวิต และจากการลดอัตราการชันสูตรทารกลดลง ซึ่งการรับรองการเสียชีวิตทารกในครรภ์ส่วนใหญ่จะเสร็จสมบูรณ์ก่อนที่การประเมินหาสาเหตุการเสียชีวิตหลังเสียชีวิตจะเสร็จสิ้น ระบบการจัดประเภทของสาเหตุทารกในครรภ์เสียชีวิตในปัจจุบันมีมากกว่า 35 ระบบในการแบ่งประเภทการเสียชีวิตทารกปริกำเนิด (perinatal death) ที่ถูกรายงานในวรรณกรรมทางการแพทย์มาตั้งแต่ปี ค.ศ. 1954 และแต่ละระบบสร้างขึ้นมาเพื่อจุดประสงค์เฉพาะตามผู้ศึกษาวิเคราะห์ ระบบการจัดประเภทในระยะแรกได้แบ่งกลุ่มย่อยๆ (subtype) เพียงไม่กี่กลุ่มย่อย เมื่อได้ข้อมูลสาเหตุการเสียชีวิตมากขึ้น ในระบบการจัดประเภทต่อมาได้เพิ่มกลุ่มย่อยมากขึ้น แต่อย่างไรก็ตามการเข้าถึงระบบการจัดประเภททารกในครรภ์เสียชีวิตควรจะจัดตามหลักการป้องกันการเกิดทารกในครรภ์เสียชีวิต

ความสัมพันธ์ ความเสี่ยงและสาเหตุ (Associations, Risk factors, possible etiologies)

มีปัจจัยของมารดาและทารกมากมายที่สัมพันธ์กับการเกิดทารกในครรภ์เสียชีวิต ดังตาราง 1.1 มากถึงร้อยละ 50 ไม่พบความสัมพันธ์กับสาเหตุต่างๆ เหล่านี้และถูกเรียกว่าทารกในครรภ์เสียชีวิตไม่ทราบสาเหตุ มีการแบ่งประเภท (classification) สาเหตุของการเสียชีวิตไว้มากมาย Stillbirth Collaborative Research Network (SCRN) ได้สร้างระบบการแบ่งกลุ่มขึ้นมาใหม่เพื่อให้เป็นแบบแผนเดียวกันและสื่อสารด้วยภาษาธรรมดาทั่วไป อัตราทารกในครรภ์เสียชีวิตเป็นตัวชี้วัดที่สำคัญของคุณภาพของการดูแลสุขภาพ ปัจจัยอื่นที่สัมพันธ์กับทารกในครรภ์เสียชีวิตคือ มารดาอายุมาก เชื้อชาติ non-Hispanicblack race ครรภ์แรกหรือเป็น multiparity(มากกว่า 5 ครรภ์) ไม่ได้สมรถ ด้อยเศรษฐานะ ด้อยการศึกษา ครรภ์แฝด การใช้เทคโนโลยีช่วยเจริญพันธุ์(assisted reproductive technology) และเคยมีประวัติทางสูติศาสตร์ เช่น เคยทารกในครรภ์เสียชีวิตมาก่อน คลอดทารกก่อนกำหนด หรือทารกโตช้า(5-8) ความอ้วน การสูบบุหรี่ การใช้สารเสพติด และการดื่มสุรา ถือเป็นความเสี่ยงทารกในครรภ์เสียชีวิตที่แก้ไขได้ ยาปราบศัตรูพืช การได้รับรังสี และยาช่วยเจริญพันธ์ สัมพันธ์กับทารกในครรภ์เสียชีวิตด้วยเช่นกัน ในประเทศกำลังพัฒนาสาเหตุของทารกในครรภ์เสียชีวิตที่พบบ่อยที่สุดเกิดจากภาวะแทรกซ้อนของการคลอดบุตรและการติดเชื้อ ระยะการคลอดผิดปกติ ครรภ์เป็นพิษ การดูแลภาวะฉุกเฉินทางสูติศาสตร์แบบพื้นฐาน การคลอดในสถานที่ที่พร้อมและสามารถผ่าตัดคลอดได้อย่างปลอดภัย การปรับปรุงโภชนาการ และการป้องกันและรักษาโรคซิฟิลิสและมาลาเรียเป็นการแทรกแซงที่เป็นไปได้และคุ้มค่ามากที่สุดในประเทศกำลังพัฒนาเพื่อลดอุบัติการณ์ของทารกในครรภ์เสียชีวิต ในขณะที่ประเทศพัฒนาแล้วสาเหตุทารกในครรภ์เสียชีวิตเกิดจากความผิดปกติหรือพิการของทารก โครโมโซมผิดปกติ ปัญหาจากรกที่สัมพันธ์ทารกโตช้าในครรภ์ และโรคทางอายุรกรรมของมารดา

Biologic marker

ปัจจุบันยังไม่มีการคัดกรองที่ดีในการประเมินความเสี่ยงของทารกในครรภ์เสียชีวิตในประชากรทั่วไป การทดสอบในสตรีตั้งครรภ์ที่อาจแสดงให้เห็นถึงค่าในการคำนายภาวะนี้ได้คือ

• โปรแกรมการคัดกรอง Down’s syndrome ถ้าผิดปกติ สามารถทำนายผลการตั้งครรภ์ที่ไม่ดีรวมถึงทารกในครรภ์เสียชีวิตได้

• ภาวะเลือดข้น (hemoconcentration) สัมพันธ์กับทารกในครรภ์เสียชีวิต การเพิ่มปริมาณน้ำเลือด (plasma volume expansion) และการลดลงของความเข้มข้น hemoglobin พบในการตอบสนองทางสรีรวิทยา (physiologic response) ต่อการตั้งครรภ์ การเพิ่มปริมาณน้ำเลือดพบว่าเป็นส่วนสำคัญสำหรับการเจริญเติบโตของทารก และภาวะล้มเหลวของ hemodilutionสัมพันธ์กับการเพิ่มเสี่ยงของทารกในครรภ์เสียชีวิต แม้ว่าไม่เกิดทารกโตช้าในครรภ์ จากข้อมูลการศึกษาของสวีเดน พบว่าระดับ hemoglobin จากการเจาะเลือดก่อนคลอดตั้งแต่ระยะแรก แล้วได้ค่าตั้งแต่ 14.6 g/dLรวมกับมีภาวะล้มเหลวของ hemodilution ตลอดการตั้งครรภ์ เพิ่มความเสี่ยงของทารกในครรภ์เสียชีวิต (OR 2.0, 95% CI 1.1-3.8) หลังจากแยกภาวะครรภ์เป็นพิษออกแล้ว

ทารกในครรภ์เสียชีวิตไม่ทราบสาเหตุ (Unexplained fetal death)

คือทารกในครรภ์เสียชีวิตที่ไม่สามารถระบุได้ว่ามาสาเหตุมาจาก ทารก รก มารดา หรือภาวะทางสูติศาสตร์ พบได้ร้อยละ 25 ถึง 60 ของทารกในครรภ์เสียชีวิตทั้งหมด ซึ่งความแตกต่างของอัตราที่พบนี้ขึ้นอยู่กับการประเมินหาสาเหตุและระบบการจัดประเภท ที่อายุครรภ์ใกล้ครบกำหนดจะพบทารกเสียในครรภ์เสียชีวิตไม่ทราบสาเหตุมากกว่าที่อายุครรภ์น้อยกกว่า เช่นการศึกษาที่พบว่า สองในสามของทารกเสียชีวิตไม่ทราบสาเหตุพบว่ามีอายุครรภ์มากกว่า 35 สัปดาห์ อีกการศึกษาพบอัตราทารกเสียชีวิตไม่ทราบสาเหตุที่อายุครรภ์ 40 สัปดาห์เป็นสองเท่าเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มอายุครรภ์ที่น้อยกว่า จากการศึกษา

ตาราง 1.1 ความสัมพันธ์ ความเสี่ยงและสาเหตุของทารกในครรภ์เสียชีวิต

ทารกในครรภ์เสียชีวิตไม่ทราบสาเหตุได้รายงานปัจจัยเสี่ยงอิสระ (independent risk factor) จากมารดาที่มีน้ำหนักมากกว่า 68 กิโลกรัม (OR 2.9; 95% CI 1.85-4.68) อัตราส่วนน้ำหนักทารกต่อน้ำหนักเฉลี่ยตามอายุครรภ์ที่ได้ค่าระหว่าง 0.75 ถึง 0.85(OR 2.77; 95% CI 1.48-5.18) หรือได้ค่ามากกว่า 1.15 (OR 2.36; 95% CI 1.26-4.44) ตั้งครรภ์ที่สามขึ้นไป (OR 2.01; 95% CI 1.26-3.20) ตั้งครรภ์แรก (OR 1.74; 95% CI 1.26-2.40)สายสือผูกเป็นห่วง (cord loop; OR 1.75; 95% CI 1.04-2.97) ด้อยเศรษฐานะ (OR 1.59; 95% CI 1.14-2.22) การศึกษานี้ได้แยกทารกในครรภ์เสียชีวิตที่มีน้ำหนักน้อยกว่าเปอร์เซนไทล์ที่ 10 ว่าเป็นทารกในครรภ์เสียชีวิตไม่ทราบสาเหตุแม้ว่าไม่ทราบสาเหตุทารกโตช้าในครรภ์

ทารกโตช้าในครรภ์/รกทำงานผิดปกติ (Fetal growth restriction/placental dysfunction)

รกทำงานผิดปกติเชื่อว่าเป็นสาเหตุของทั้งทารกโตช้าในครรภ์และเสียชีวิต ความเสี่ยงโดยประมาณของทารกโตช้าในครรภ์คิดเป็น 5ถึง 7 เท่าของความเสี่ยงในทารกที่เจริญเติบโตปกติ การศึกษาในประเทศนอร์เวย์พบอายุครรภ์เฉลี่ยจากจากสาเหตุนี้อยู่ที่ 35 สัปดาห์ภาวะที่เป็นมาจากรกทำงานผิดปกติเกิดซ้ำในครรภ์ต่อไปได้ แต่ลักษณะภาวะแทรกซ้อนแสดงออกออกมาได้หลายรูปแบบในครรภ์ต่างๆ เช่น ทารกโตช้า คลอดก่อนกำหนด และทารกในครรภ์เสียชีวิต ความเสี่ยงของทารกในครรภ์เสียชีวิตจะพบสูงขึ้นในทารกที่ภาวะ SGA ก่อนกำหนด และรกทำงานผิดปกติสัมพันธ์กับภาวะหรือโรคทางอายุรกรรมของมารดา

รกลอกตัว (Abruptio placenta)

พบได้ประมาณร้อยละ 1 ในการตั้งครรภ์ทั่วไปแต่จะสูงร้อยละ 10 ถึง 20 ในทารกในครรภ์เสียชีวิต ความเสี่ยงสูงที่สุดเมื่อรกมีพื้นที่ลอกตัวมากกว่าร้อยละ 50 หรือบริเวณลอกตัวอยู่บริเวณตรงกลางของรก

ภาวะติดเชื้อ (Infection)

พบประมาณครึ่งหนึ่งของทารกในครรภ์เสียชีวิตในกลุ่มประเทศที่มีรายได้ต่ำถึงปานกลางและร้อยละ 10 ถึง 25 ในประเทศที่มีรายได้สูง ภาวะติดเชื้อเป็นสาเหตุของการคลอดก่อนกำหนดมากกว่าทารกในครรภ์เสียชีวิตครบกำหนด ภาวะติดเชื้ออาจนำไปสู่ทารกเสียชีวิตจากการเจ็บป่วยรุนแรงของมารดา เช่น ไข้หวัดใหญ่ รกทำงานผิดปกติจากรกติดเชื้อ เช่น มาลาเรีย หรือทารกติดเชื้อเอง เช่น Escherichia coli ทารกสามารถรับเชื้อโรคผ่านทางรกจากเชื้อโรคที่กระจายผ่านทางกระแสเลือด (hematogenous dissemination) หรือผ่านทางปากมดลูกที่ติดเชื้อขึ้นมากจากเชื้อโรคบริเวณทางเดินอวัยวะสืบพันธ์ช่วงล่าง สำหรับไวรัสถือเป็นเชื้อโรคที่ติดต่อทางเลือดผ่านมาทางรกมากที่สุด แบคทีเรีย สไปรูคิต เชื้อรา และโปรโตซัวสามารถติดเชื้อทางนี้ได้เช่นกัน การติดเชื้อ CMV พบได้ทั่วไปและควรพิจารณาในทารกในครรภ์เสียชีวิตที่ไม่ทราบสาเหตุหลังจากชันสูตรแล้ว การวินิจฉัยภาวะในครรภ์เสียชีวิตเนื่องมาจากภาวะติดเชื้อยังไม่มีชัดเจน เพื่อที่จะระบุภาวะติดเชื้อได้ควรมีหลักฐานทางเนื้อเยื่อ (histological evidence) ของการติดเชื้อรกและทารก ส่วนใหญ่ทารกในครรภ์เสียชีวิตที่เกี่ยวกับภาวะติดเชื้อตามหลังถุงน้ำคร่ำแตก ภาวะติดเชื้อนี้ขึ้นมากจากเชื้อโรคบริเวณทางเดินอวัยวะสืบพันธ์ช่วงล่าง มาลาเรียเป็นสาเหตุทารกเสียชีวิตจากภาวะติดเชื้อที่พบได้ในแหล่งที่มีมาลาเรียระบาด พาร์โวไวรัสCMV ท็อกโซพลาสมา ลิสเตอเรีย และไวรัสเริมถือเป็นเชื้อโรคที่เป็นสาเหตุที่ทราบกันในปัจจุบัน หลายการศึกษาพบว่าสตรีที่คลอดทารกในครรภ์เสียชีวิตไม่ทราบสาเหตุ มีจำนวน memory T cell (CD45RO) สูงกว่า naïve T cell (CD45RA) เมื่อเปรียบเทียบกับสตรีที่คลอดทารกมีชีพ ผลการศึกษานี้แสดงให้เห็นว่า ทั้งที่ขาดหลักฐานที่แสดงการติดเชื้ออย่างมีนัยสำคัญทางคลินิกใดๆ มาก่อน ในกลุ่มสตรีเหล่านี้ได้เคยมีการสัมผัสต่อเชื้อโรคที่อาจแสดงออกมาเป็นบทบาทในทารกเสียชีวิต นอกจากนี้ การไม่แสดงลักษณะการตอบสนองการอักเสบของทารก (fetal inflammatory response) ในกรณีที่มีการติดเชื้อในน้ำคร่ำ (chorioamnionitis) ในทารกเสียชีวิตไม่ทราบสาเหตุอาจจะสะท้อนให้เห็นว่าทารกไม่สามารถการตอบสนองทางระบบภูมิคุ้มกัน (immune response) ได้เพียงพอต่อการกระตุ้นให้เกิดการคลอด การคำอธิบายนี้จึงเป็นสาเหตุทารกในครรภ์เสียชีวิต มีการศึกษาที่สอดคล้องได้ทำการศึกษาทารกเสียชีวิตในครรภ์ที่มีผลชิ้นเนื้อที่ยืนยันการติดเชื้อในน้ำคร่ำ 158 รายไม่พบการตอบสนองการอักเสบของทารก 101 ราย คิดเป็นร้อยละ 64 ซึ่งทารกเหล่านี้ค่อนข้างที่จะสัมพันธ์กับทารกในครรภ์เสียชีวิตไม่ทราบสาเหตุก่อนการเจ็บครรภ์คลอด

ความผิดผิดปกติของโครโมโซมและพันธุกรรม (Chromosome and genetic abnormalities)

Aneuploidy ส่วนใหญ่เป็นของสาเหตุของทารกในครรภ์เสียชีวิต บาง aneiploidyเช่น trisomy 21, 18, 13 และ Turner’s syndrome (monosomy X) นอกจากนี้ unbalanced translocation เป็นสาเหตุได้เช่นกันเพิ่มความเสี่ยงของทารกในครรภ์เสียชีวิตแต่ก็สามารถเกิดทารกมีชีพได้ การเสียชีวิตของตัวอ่อน (embryo) หรือทารกในครรภ์จากความผิดปกติของโครโมโซมเกิดขึ้นได้ทุกระยะการตั้งครรภ์ และโดยส่วยใหญ่จะเกิดในการตั้งครรภ์ไตรมาสแรก อัตราทารกในครรภ์เสียชีวิตและทารกแรกเสียชีวิตที่มีโครโมโซมผิดปกติคิดเป็นร้อยละ 6.3 โดยความถี่ความผิดปกติของโครโมโซมในประชากรทารกเกิดมีชีพปกติเป็นร้อยละ 0.7 ทารกในครรภ์เสียชีวิตพบทารกผิดปกติ (fetal anomaly) ร่วมด้วยจะเพิ่มโอกาสโครโมโซมผิดปกติมากขึ้น (ร้อยละ 38) เมื่อเปรียบเทียบกับทารกในครรภ์เสียชีวิตที่ไม่พบความผิดปกติ (ร้อยละ 4.6)Single gene defect, confined placental mosaicismและ microdeletionอาจจะพบได้ในทารกในครรภ์เสียชีวิตถึงแม้ว่าการตรวจโครโมโซมปกติด้วย conventional cytogenetic analysis เทคโนโลยีพันธุศาสตร์ระดับโมเลกุล (molecular genetic technology) อาจช่วยในการระบุสาเหตุในทารกเหล่านี้ได้ confined placental mosacismพบได้ร้อยละ 1 ถึง 2 ของ chorionic villi sampling ร้อยละ 15 ถึง 20 ของการแท้ง ทารกโตช้าในครรภ์และทารกในครรภ์เสียชีวิต

ทารกผิดปกติตั้งแต่กำเนิด (Congenital anomaly)

ร้อยละ 15 ถึง 20 ของทารกในครรภ์เสียชีวิตมี major malformation ร่วมด้วย อัตราความผิดปกติแตกต่างกันไปแต่ละประเทศตามความสามารถมีการทำการวินิจฉัยก่อนคลอด (prenatal diagnosis) และยุติการตั้งครรภ์ ความผิดปกติที่สัมพันธ์กับทารกเสียชีวิตแต่ไม่เกี่ยวกับโครโมโซมผิดปกติที่พบได้ เช่น ผนังหน้าท้องผิดปกติ (abdominal wall defect), ท่อประสาทผิดปกติ (neural tube defect), Pottery syndrome, achondrogenesisหรือ amniotic band syndrome ทารกในครรภ์เสียชีวิตจากความผิดปกติของร่างกายทารกก็ต่อเมื่อมีข้อมูลทางระบาดวิทยาสนับสนุนความสัมพันธ์ ความผิดปกตินี้พบได้น้อยมากในทารกเกิดมีชีพ ทารกแรกเกิดที่พบว่าผิดปกตินี้แล้วเสียชีวิต หรือมีเหตุผลทางชีววิทยาที่สามารถอธิบายความสัมพันธ์นี้ได้

ภาวะเลือดทารกเข้าสู่ระบบไหลเวียนโลหิตของมารดา (Fetomaternal hemorrhage)

พบได้มากว่าเป็นสาเหตุของทารกในครรภ์เสียชีวิตถึงร้อยละ 5 โดยปกติแล้วไม่สามารถระบุสาเหตุของภาวะนี้ได้ อย่างไรก็ตามบางรายพบว่าสัมพันธ์กับรกลอกตัว, vasa previa, choriocarcinoma, มารดาประสบอุบัติเหตุ, การกลับศีรษะทารก (cephalic version), และการเจาะถุงน้ำคร่ำ (amniocentesis)

ภาวะแทรกซ้อนของสายสะดือ (Umbilical cord complication)

ภาวะแทรกซ้อน เช่น สายสะดือพันคอ (nuchal cord), สายสะดือผูกกัน (knot), ความผิดปกติภายในสายสะดือ พบได้บ่อยว่าเป็นตำแหน่งที่สาเหตุของทารกในครรภ์เสียชีวิตในไตรมาสสาม ถึงแม้ว่าสายสะดือพันคอและสายสะดือผูกกันเป็นสาเหตุที่ได้บ่อย แต่เส้นเลือดสายสะดือหดตัวรุนแรง (severe cord contriction) จะทำให้ทารกในครรภ์เสียชีวิตได้ การพบสายสะดือพันคอและสายสะดือผูกกันอาจทำให้แพทย์และผู้ป่วยสามารถอธิบายสาเหตุการเสียชีวิตของทารกได้ทันที การที่จะกล่าวได้ว่าสาเหตุการเสียชีวิตเกิดจากภาวะแทรกซ้อนของสายสะดือ ก็ต่อเมื่อหาสาเหตุอื่นอย่างละเอียดถี่ถ้วนและมีผลของการสืบค้นอื่นอื่นๆ สนับสนุนการวินิจฉัยนี้ ภาพถ่ายทารกร่วมกับสายสะดือ เช่นขณะสายสะดือพันคอสามารถช่วยในการประเมินได้

ครรภ์แฝดน้ำ (Hydropsfetalis)

อาจจะมีสาเหตุมาจาก immune และ nonimmuneและเป็นสาเหตุของทารกเสียชีวิต

Platelet alloimmunization

ภาวะนี้ ถ้ารุนแรงสามารถเป็นสาเหตุทำให้เลือดออกในสมอง (intracranial hemorrhage) และการเสียชีวิตได้

ความผิดปกติของรก (Placental disorder)

การตรวจรกทั้งทางภายวิภาคและจุลภาคเป็นส่วนสำคัญของการหาสาเหตุทารกในครรภ์เสียชีวิต สาเหตุจากรกรวมถึงรกลอกตัว, vasa previa, รกติดเชื้อ, confined placental mosacism, เนื้องอก, โครงสร้างและหลอดเลือดผิดปกติ, ความผิดปกติของเส้นเลือด (vasculopathy) และการขาดเลือด (infarction) รกขนาดเล็กสัมพันธ์กับทารกโตช้าในครรภ์ และรกขนาดใหญ่สัมพันธ์กับทารกตัวโต สาเหตุทางพยาธิวิทยาของรกขนาดใหญ่พบใน ครรภ์แฝดน้ำ มารดาเป็นเบาหวาน และซิฟิลิส ซึ่งยังเป็นสาเหตุของทารกในครรภ์เสียชีวิตอีกด้วย

ภาวะผิดปกติของมดลูก (Uterine condition)

ภาวะของรกที่พบมากที่สุดที่สัมพันธ์กับทารกในครรภ์เสียชีวิตคือมดลูกแตก (uterine rupture) สาเหตุอื่นๆ ที่ทำให้ลดการไหลเวียนของโลหิตระหว่างมดลูกและรก (impaired uteroplacental blood flow) สามารถนำไปสู่ทารกในครรภ์เสียชีวิต แต่การแท้งและคลอดก่อนกำหนดพบว่าเป็นผลมากจากความผิดปกติของรกได้บ่อยกว่า

มารดาสูงอายุ (Advanced maternal age)

มารดาสูงอายุถือเป็นปัจจัยเสี่ยงอิสระ (independent risk factor) สำหรับทารกในครรภ์เสียชีวิต โรคทางอายุรกรรมที่พบได้บ่อยขึ้นในสตรีสูงอายุ เช่น ความดันโลหิตสูง เบาหวาน ซึ่งทั้งหมดเหล่านี้สัมพันธ์กับการเพิ่มขึ้นของความเสี่ยงของทารกในครรภ์เสียชีวิต ปัจจุบันนี้ทารกในครรภ์เสียชีวิตที่พบบ่อยกว่าปกติในสตรีตั้งครรภ์สูงอายุคือทารกในครรภ์เสียชีวิตไม่ทราบสาเหตุ

ความอ้วน (Obesity)

การตั้งครรภ์ที่มีน้ำหนักมาก (BMI มากกว่า 30 กิโลกรัม/ตารางเมตร)เพิ่มความเสี่ยงต่อทารกในครรภ์เสียชีวิตโดยเฉพาะในช่วงท้ายของการตั้งครรภ์ เหตุผลยังไม่ทราบแน่ชัด อาจจะเนื่องมาจาก พฤติกรรม สังคมเศรษฐกิจ และปัจจัยทางสูติกรรม

ครรภ์แฝด (Multiple gestation)

อัตราทารกในครรภ์เสียชีวิตมากกว่าการตั้งครรภ์เดี่ยวเนื่องมากจากภาวะแทรกซ้อนที่จำเพาะต่อการตั้งครรภ์แฝด เช่น twin-twin transfusion syndrome, twin reverse arterial perfusion sequence, ทารกผิดปกติ, ทารกโตช้าในครรภ์ การลดจำนวนของตัวอ่อน (embryo) ขณะทำ IVF หรือลดจำนวนทารกในครรภ์แฝด จะช่วยลดจำนวนของทารกในครรภ์เสียชีวิตที่เกี่ยวกับครรภ์แฝด

การสูบบุหรี่ (Smoking)

เพิ่มความเสี่ยงจากการสูบบุหรี่ 1.2 ถึง 1.4 เท่า

โรคทางอายุรกรรมของมารดา (Maternal medical disorder)

ความดันโลหิตสูงและเบาหวานเป็นโรคที่พบบ่อยที่สุดที่ทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนระหว่างตั้งครรภ์ และเพิ่มความเสี่ยงของทารกในครรภ์เสียชีวิต นอกจากนี้ยังมีโรคอื่นๆ เพิ่มความเสี่ยง เช่น โรคไต, SLE, thrombophilia, โรคไทรอยด์, โรคหัวใจ, การติดเชื้อ, หอบหืด, cholestasis เป็นต้น

การป้องกัน (Prevention)

บางสาเหตุตามตาราง 1.1 โดยเฉพาะความอ้วน การสูบุหรี่ การใช้สารเสพติด และการดื่มสุรา สามารถแก้ไขหรือควรหลีกเลี่ยง ส่วนใหญ่ทารกในครรภ์เสียชีวิตเกิดในประเทศกำลังพัฒนา การแทรกแซงควรเน้นในเรื่องของการป้องกัน รวมถึงข้อแนะนำดังต่อไปนี้(9)

• เสริมการให้โฟเลตทั้งก่อนและขณะตั้งครรภ์
• ป้องกันและรักษาโรคมาลาเรีย
• ค้นหาและรักษาโรคซิฟิลิส
• ค้นหาและรักษาภาวะความดันโลหิตสูง
• ค้นหาและรักษาเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์
• ค้นหาและรักษาภาวะทารกโตช้า
• ชักนำคลอดตั้งแต่อายุครรภ์ 41 สัปดาห์ เพื่อป้องกันภาวะตั้งครรภ์เลยกำหนด
• ทักษะการดูแลขณะคลอด
• การดูแลภาวะฉุกเฉินทางสูติศาสตร์แบบพื้นฐานและแบบครอบคลุม

การดูแลระหว่างตั้งครรภ์ (Pregnancy management)

การให้คำปรึกษา (Counseling)

ให้คำปรึกษาในเรื่องสาเหตุที่อาจจะเป็นไปได้ การค้นหาสาเหตุ (ตาราง 1.2) วิธีการคลอด ภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้น ดูแลสภาพจิตใจความเสียใจของบิดามารดา ทบทวนความเสี่ยงและการป้องกันของการเกิดซ้ำ และดูแลรักษาอย่างดีที่สุดหลังคลอดเพื่อการตั้งครรภ์ในอนาคต (ตาราง 1.3)

ตาราง 1.2 การสืบค้นสาเหตุของทารกในครรภ์เสียชีวิต

การสืบค้น (Workup)

การประเมินหาสาเหตุของทารกในครรภ์เสียชีวิตถือเป็นสิ่งจำเป็นต่อการให้คำปรึกษาเกี่ยวกับความเสี่ยงในการเกิดซ้ำในครรภ์ต่อไป การช่วยเหลือเกี่ยวกับปัญหาหรือความเสียใจของบิดามารดา และช่วยเพิ่มความเข้าใจในการสืบค้นและรักษา(ตาราง 1.2)(3,10-12) การประเมินควรร่วมกันหลากหลายสาขา เช่น สูติแพทย์ แพทย์เฉพาะทางเวชศาสตร์มารดาและทารก พยาธิแพทย์ นักพันธุศาสตร์ รังสีแพทย์ และแพทย์เฉพาะทางทารกแรกเกิด การสื่อสารระหว่างบิดามารดาและผู้ร่วมงานสาขาอื่นถือเป็นสิ่งที่สำคัญ ถ้าทารกเสียชีวิตมีชื่อควรเรียกชื่อแทนทารกนั้น บิดามารดาควรได้รับข้อมูลเกี่ยวกับเหตุผลในการชันสูตรศพ(autopsy) กระบวนการสืบค้นต่างๆ ร่วมถึงค่าใช้จ่ายและความคุ้มค่าจำเป็น ขั้นตอนสำคัญที่สุดของการประเมินหาสาเหตุทารกในครรภ์เสียชีวิตคือ การชันสูตรศพ การตรวจดูรก สายสะดือ และเยื่อรก (membrane) และ karyotype analysis

การประเมินอย่างครบถ้วนสมบูรณ์ควรประกอบไปด้วย(3)

1. ทบทวนประวัติที่สำคัญได้แก่ ประวัติมารดา ประวัติระยะคลอด (perinatal) ประวัติครอบครัว และปัจจัยเสี่ยงเพื่อระบุสาเหตุที่อาจจะเป็นไปได้ตามตาราง 1.1 ประวัติครอบครัวควรสนใจในเรื่องประวัติการแท้งบุตร โรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม ประวัติสติปัญญาถดถ้อย (mental retardation)ประวัติเบาหวาน ประวัติความผิดปกติแต่กำเนิดในช่วงสามรุ่น
2. ก่อนคลอด อาจจะพิจารณาทำ detailed ultrasound, fetal echocardiogram, 3D ultrasound, whole-body X ray หรือ MRI ควรเลือกทำการสืบค้นเหล่านี้ถ้าไม่สามารถส่งทารกชันสูตรได้ การทำ karyotype analysis จากทารกหลังคลอดพบว่าร้อยละ 50 จะไม่ได้ผลเนื่องจากการเพาะเลี้ยงเซลล์ล้มเหลว (cell culture failure)เพื่อเพิ่มโอกาสการเพาะเลี้ยงเซลล์ การทำ amniocentesis หรือ chorionic villi sampling เพื่อดู karyotype และการติดเชื้อทารกร่วมด้วย ถึงแม้ว่าร้อยละ 5-10 ของเซลล์ที่ได้จากน้ำคร่ำของทารกที่เสียชีวิตไม่สามารถเพาะเลี้ยงเพิ่มจำนวนได้ แต่ก็มีโอกาสเพิ่มจำนวนจากการเพาะได้มากกว่า
3. ทำการของความยินยอมให้ทำการชันสูตรทารกจากบิดามารดาก่อนคลอด ถ้าบิดามารดาปฏิเสธการชันสูตร ให้ขอความยินยอมชันสูตรเฉพาะส่วน เช่นตรวจภายนอกร่างกายโดยพยาธิแพทย์ หรือตรวจชันสูตรภายในเฉพาะบางอวัยวะ เช่น สมอง อวัยวะในช่องอก หรืออวัยวะในช่องท้อง ตามความเหมาะสม หรือพิจารณาทำ MRI แทน
4.  ขณะคลอด ตรวจทารกและรกอย่างละเอียด โดยตรวจทันทีหลังคลอด สังเกตดูส่วนที่มีความผิดปกติ ชั่งน้ำหนัก วัดความสูง และวัดความยาวรอบศีรษะ ถ่ายภาพทั้งร่างกาย ทางด้านหน้าและรายละเอียดในส่วนของใบหน้า รยางค์ และฝ่ามือ ถ่ายภายระยะใกล้ในส่วนที่มีความผิดปกติ ชั่งน้ำหนักรกและเปรียบเทียบค่ามาตรฐานที่อายุครรภ์นั้นๆ
5. ก่อนชันสูตรทารก ควรทำ karyotype analysis หลังได้รับความยินยอมจากบิดามารดา พบความผิดปกติของโครโมโซมได้มากขึ้นในทารกที่มีภาวะโตช้าในครรภ์ พบความผิดปกติของร่างกาย ทารกบวมน้ำ (hydrops) หรือบิดามารดเป็นพาหะของโครโมโซมผิดปกติแบบ balanced translocation หรือ mosaic karyotypeเนื้อเยื่อรกเป็นเนื้อเยื่อที่เหมาะสมสำหรับการตรวจcytogenetic หรือ molecular genetic studies โดยตัดเนื้อเยื่อรกบริเวณใต้ตำแหน่งที่สายสะดือมาเกาะรกหรือใกล้กับตำแหน่งสายสะดือเกาะมาขนาด 1 x 1 ตารางเซนติเมตรหรือตรวจจากโดยบริเวณผิวรกควรทำความสะอาดด้วยเบตาดีนหรือฮิบิเทนก่อนตัดชิ้นเนื้อออกมา เนื้อเยื่อกระดูกอ่อนจากบริเวณ costochondral junction หรือ กระดูกสะบ้า (patella) เนื้อเยื่อรกยังสามารถส่งตรวจ karyotype เพื่อใช้ตรวจสอบ confined placental mosaicismจากนั้นนำเนื้อเยื่อแช่ในสารละลาย Hanks ที่เป็นสารละลายสีชมพู ถ้าไม่มีใช่แช่ใน normal saline ห้ามแช่ในสารละลายฟอร์มาลิน ในกรณีที่ไม่สามารถเพราะเลี้ยงเซลล์ได้สำเร็จ การใช้เทคนิค fluorescent in situ hybridization (FISH) ที่ใช้ตรวจหา aneuploidy หรือ comparative genomic hybridization (cGH) ที่ตรวจหา small deletion หรือ duplication ในเซลล์ที่ไม่มีชีวิตได้ การตรวจสอบสาเหตุทารกในครรภ์เสียชีวิตที่พบได้น้อยเช่น single gene disorder ควรเลือดทำในรายที่มีลักษณะทางคลินิกสงสัยหรือมีประวัติครอบครัว
6. การชันสูตรถือเป็นการทดสอบที่น่าเชื่อถือมากที่สุดในการระบุสาเหตุของทารกในครรภ์เสียชีวิต ไม่เพียงแต่ตรวจความผิดปกติของทารก ยังสามารถช่วยยืนยันภาวะติดเชื้อ, ภาวะซีด, ภาวะขาดออกซิเจน (hypoxia) และ metabolic abnormalities ที่เป็นสาเหตุการเสียชีวิต การชันสูตรช่วยลดจำนวนทารกในครรภ์เสียชีวิตแบบไม่ทราบสาเหตุได้อย่างน้อยร้อยละ 10 ผลของการชันสูตรสามารถเปลี่ยนแปลงการให้คำปรึกษาและความเสี่ยงในการเกิดซ้ำในครรภ์ต่อไปได้ร้อยละ 26 ควรประมาณระยะเวลาเริ่มเสียชีวิตจนคลอดข้อมูลทางคลินิก บันทึกผล ultrasound และความต้องการพิเศษควรมอบให้หรือแจ้งแก่พยาธิแพทย์ บางที่แนะนำให้สูติแพทย์โทรหาพยาธิแพทย์เพื่อช่วยกันวิเคราะห์
7. ส่ง รก เยื่อรก และสายสะดือเพื่อตรวจลักษณะโดยรวมและตรวจทางจุลพยาธิวิทยาบางภาวะอาจเป็นสาเหตุหรือช่วยให้เกิดทารกในครรภ์เสียชีวิตอาจได้รับการวินิจฉัยจากรกและสายสะดือ เช่น รกลอกตัว (abruption),รกขาดเลือด (placental infarction),ลิ่มเลือดอุดตันในสายสะดือ (umbilical cord thrombosis),velamentous cord insertion หรือ vasa previaการตรวจรกได้ข้อมูลที่สำคัญเพิ่มขึ้นเกี่ยวกับ ภาวะติดเชื้อ, ความผิดปกติทางพันธุกรรม, ภาวะซีด และ thrombophilia สายสะดือให้สังเกตหา knot อาจสบสันกับ cord entanglement ได้ซึ่งพบได้ในครรภ์ปกติ ร้อยละ 30การตรวจลักษณะเส้นเลือดของรกและเยื่อรกมีประโยชน์โดยเฉพาะในการตั้งครรภ์แฝด
8. ถ้าการตรวจพบพยาธิสภาพที่รกหรือมีประวัติสงสัยการติดเชื้อ อาจส่งตรวจเลือดแม่และลูกหาการติดเชื้อ ส่งย้อมพิเศษ หรือตรวจหา nucleic acid ของแบคทีเรียหรือไวรัส แต่ถ้าไม่มีประวัติหรือไม่สงสัยการติดเชื้อยังไม่เป็นที่สรุปว่าการส่งตรวจหาการติดเชื้อเป็นประจำจะมีประโยชน์หรือไม่
9. การตรวจเลือดมารดา (ตาราง 1.2)

• • Kleihauer-Betke testหรือ flow cytometryเพื่อประเมินภาวะ feto-maternal hemorrhage (ส่งตรวจก่อนคลอด)
  • Lupus anticoagulant, anticardiolipin antibodies (IgM,IgG), anti-B2-glycoprotein antibodies (IgM,IgG) เพื่อทดสอบภาวะ antiphospholipid syndrome การตรวจพบ titer ของlupus anticoagulant หรือanticardiolipin antibodies ระดับปานกลางถึงสูง (มากกว่า 40 IgM binding/IgG binding หรือมากกว่า 99 percentile) หรือanti-B2-glycoprotein antibodiestiter(มากกว่า 99 percentile) ถือว่าทั้งหมดนี้ให้ผลเป็นบวก (positive)แต่ควรยืนยันโดยตรวจซ้ำอีก 12 สัปดาห์ถัดไป
  • Parvovirus B19 titer (IgM,IgG) พิจารณาส่งเฉพาะในรายที่สงสัย เช่น พบว่าเป็นทารกบวมน้ำ หรือทารกมีภาวะซีด CMV toxoplasmosis และไวรัสหรือแบคทีเรียอื่นๆไม่แนะนำให้ส่งตรวจถ้าไม่มีประวัติหรือผลตรวจพยาธิที่บ่งชี้ว่ามีการติดเชื้อ
  • ซิฟิลิสให้ส่งตรวจด้วย RPP หรือ VDRL
  • คัดกรองเบาหวาน (OGTT, HbA1C) ทำในรายที่ยังไม่ได้ตรวจคัดกรองระหว่างตั้งครรภ์
  • สืบค้นภาวะ Thrombophilia ควรส่งตรวจเฉพาะในรายที่มีพยาธิสภาพของรกที่รุนแรง ทารกโตช้าในครรภ์ หรือมีประวัติส่วนตัว ประวัติบิดามารดา พี่น้องหรือลูกเป็นลิ่มเลือดอุดตัน (thrombosis)

 10. พิจารณาสืบค้นสาเหตุอื่น ขึ้นกับปัจจัยเสี่ยงที่พบตามตาราง 1.1

 ตาราง 1.3 การดูแลรักษาในครรภ์ต่อไปหลังจากทารกในครรภ์เสียชีวิต

การคลอด (Delivery)

เมื่อได้รับการวินิจฉัยแล้ว การให้คำปรึกษาและทางเลือกในการคลอดควรได้รับการสนทนา ทางเลือกในการคลอดได้แก่ การดูแลแบบเฝ้าติดตาม (expectant management)ชักนำคลอด (induction) หรือ การล้วงทารก (dilation and evacuation)

การดูแลแบบเฝ้าติดตาม (Expectant management)

ประมาณร้อยละ 80-90 ของสตรีที่มีทารกในครรภ์เสียชีวิตจะเข้าสู่การเจ็บครรภ์ด้วยตัวเองภายในสองสัปดาห์(13) อัตรามดลูกติดเชื้อ (endomyometritis) จะสูงขึ้นในกลุ่มที่มีการเจ็บคลอดเอง (ร้อยละ 6) เมื่อเปรียบเทียบกับการชักนำคลอด (ร้อยละ 1) ไม่พบความแตกต่างของอัตราการตกเลือดหลังคลอด (postpartum hemorrhage)รกค้าง (retained placenta) หรือความจำเป็นต้องให้เลือด การคงค้างของทารกที่เสียชีวิตในครรภ์สามารถเป็นสาเหตุของ chronic consumptive coagulopathy เนื่องจากมีการปล่อย thromboplastinออกมาอย่างช้าๆ จากรกเข้าสู่ระบบไหลเวียนโลหิตของมารดา โดยปกติภาวะนี้เกิดหลังทารกเสียชีวิตแล้ว 4 สัปดาห์ แต่ก็สามารถเกิดขึ้นเร็วว่านั้นได้ ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด (coagulation abnormality) พบได้ประมาณร้อยละ 3 ถึง 4 ของผู้ป่วยที่มีทารกในครรภ์เสียชีวิตแบบไม่มีภาวะแทรกซ้อนหลังจาก 4 ถึง 8 สัปดาห์ไปแล้ว และพบมากขึ้นหากมีภาวะรกลอกตัวหรือมดลูกทะลุร่วมด้วย ข้อเสียด้านอื่นๆ ของการดูแลรักษาแบบเฝ้าติดตามคือ ระยะเวลาระหว่างทารกเริ่มเสียชีวิตจนเจ็บครรภ์คลอดเองยาวนาน ทำให้ได้ข้อมูลจากการตรวจหลังคลอดหรือชันสูตรได้จำกัดหรือล่าช้า ยิ่งไปกว่านั้นการดูแลทางจิตใจของสตรีตั้งครรภ์ทารกเสียชีวิตจะยากขึ้น ดังนั้นในผู้ป่วยที่เลือกการรักษาแบบเฝ้าระวังหรือให้เกิดการเจ็บครรภ์คลอดเองโดยเฉพาะระยะเวลาเกิดกว่า 4 สัปดาห์ ควรได้รับการคัดกรองหรือตรวจการแข็งตัวของเลือด (coagulopathy) ได้แก่ ระดับ fibrinogen จำนวนเกร็ดเลือด (platelet) prothrombin time (PT) และ activated partial thromboplastic time (aPTT) ก่อนการทำหัตถการ (invasive procedure)(14)

การล้วงทารก (Dilation and Evacuation)

เมื่อเปรียบเทียบอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนในผู้ป่วยที่ได้รับหัตถการล้วงทารกกับการใช้ยาชักนำคลอดในช่วงอายุครรภ์ 14 ถึง 24 สัปดาห์ พบว่าการล้วงทารกถือเป็นวิธีที่ปลอดภัยกว่า โดยเฉพาะถ้าทำโดยผู้ที่มีประสบการณ์และร่วมกับทำ ultrasound guidance การยุติการตั้งครรภ์ด้วยวิธีทางศัลยกรรม (surgical termination) ที่อายุครรภ์ระหว่าง 14 ถึง 24 สัปดาห์ พบว่ามีอัตราการเกิดภาวะแทรกซ้อนต่ำกว่า (ร้อยละ 4) เมื่อเปรียบเทียบกับการชักนำคลอด นอกจากนี้การล้วงทารกเป็นไปได้น้อยที่จะล้มเหลวหรือเกิดรกค้าง แต่อย่างไรก็ตามความต้องการได้รับเลือด ภาวะติดเชื้อ ปากมดลูกฉีกขาด การทำลายอวัยวะของมารดา หรือการกลับมาเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาลอีกครั้ง (readmission) เท่ากันทั้งสองวิธี(15) จาก Cochrane review เมื่อไม่นานมานี้ได้สรุปว่า การล้วงทารกดีกว่าการใช้ prostaglagin F2a และอาจจะดีกว่า mifespristoneและ misoprostol หากวิเคราะห์ด้านความคุ้มค่าสรุปว่า ในการยุติการตั้งครรภ์ในช่วงไตรมาสที่สอง การล้วงทารกเสียค่าใช้จ่ายน้อยกว่าและมีประสิทธิภาพมากกว่าการชักนำคลอดด้วย misoprostol แต่อย่างไรก็ตามการล้วงทารก ประสิทธิภาพหรือผลการชันสูตรจะลดลง นอกจากนี้การล้วงทารกอาจจำกัดการทำเฉพาะผู้ที่มีประสบการณ์และอายุครรภ์ที่เหมาะ(3) ดังนั้นโดยปกติแล้วการเลือกการคลอดควรขึ้นอยู่กับความต้องการของผู้ป่วย

การชัดนำคลอด (Induction)

การชักนำคลอดในสตรีที่ทารกในครรภ์เสียชีวิตถือเป็นวิธีที่แนะนำ ถ้าผู้ป่วยกังวลปัญหาการจากรักษาแบบเฝ้าระวัง เริ่มการชักนำคลอดได้เมื่อได้การวินิจฉัยว่าทารกในครรภ์เสียชีวิต

กรณีอายุครรภ์ไม่เกิน 28 สัปดาห์

• สามารถเลือกใช้ misoprostol, prostaglandin E2, high-dose oxytocin หรือ hypertonic saline พบว่า misoprostol และ high-dose oxytocin มีความปลอดภัยและประสิทธิภาพดีที่สุด
• จากข้อมูลการศึกษาแบบ RCT สนับสนุนการใช้ vaginal misoprostolเป็นการชักนำคลอดด้วยยาในการยุติการตั้งครรภ์ทารกไม่มีชีวิตที่อายุครรภ์ก่อน 24 สัปดาห์ จากข้อมูลที่มีอยู่น้อย การใช้ misoprostol ในการยุติการตั้งครรภ์ที่อายุครรภ์ 24 ถึง 28 สัปดาห์ พบว่ามีความปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ ดังนั้นที่อายุครรภ์ไม่เกิน 28 สัปดาห์การใช้ misoprostol เป็นวิธีชักนำคลอดที่มีประสิทธิภาพที่สุด(3) โดยไม่สนใจ Bishop score โดยทั่วไปขนาดที่ใช้ในการยุติการตั้งครรภ์ใช้ 200 ถึง 400 ไมโครกรัม สอดทางช่องคลอดทุก 4 ถึง 12 ชั่วโมง ซึ่งอัตราความสำเร็จในการคลอดส่วนใหญ่ภายใน 24 ชั่วโมงอยู่ร้อยละ 80 ถึง 100 แต่อย่างไรก็ตามขนาดยาที่มากและการให้ยาที่บ่อย จะเพิ่มผลข้างเคียงจาก misoprostol มากขึ้น
• การให้ high-dose oxytocin ถือเป็นทางเลือกที่ยอมรับได้ในการยุติการตั้งครรภ์ การให้ high-dose oxytocin (oxytocin 200 unit ใน saline 500 มิลลิลิตร ให้อัตรา 50 มิลลิลิตรต่อชั่วโมง) อาจจะนำมาใช้ชักนำคลอดในทารกที่ยังไกลจากครบกำหนด(16) มารดาควรเฝ้าระวังอาการของ water intoxication และความเข้มข้นของเกลือแร่ (electrolyte) โดยติดตามอย่างน้อยทุก 24 ชั่วโมงขณะได้รับ high-dose oxytocinอาการคลื่นไส้และอ่อนเพลียเป็นอาการแรกของภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ (hyponatremia) และอาจจะพบระดับความเข้มข้นของโซเดียมในเลือดต่ำกว่า 125 mEq/L ตามมาด้วยอาการปวดศีรษะ ซึมลง ชัก ไม่รู้สึกตัว และหยุดหายใจได้ พบว่าการให้ misoprostol 50 ไมโครกรัมและเพิ่มขนาดเป็นสองเท่าทุก 6 ชั่วโมงจนกว่าการหดรัดตัวของมดลูกดี พบว่าระยะเวลาเฉลี่ยตั้งแต่เริ่มชักนำคลอดจนคลอดทารกจากการให้ oxytocin ยาวนานกว่าจากการให้ misoprostol (23.3 ชั่วโมง ต่อ 12.4 ชั่วโมง) และ misoprostol ราคาถูกว่า oxytocin
• ในอดีตมีการใช้ PGE2 20 มิลลิกรัมเหน็บทางช่องคลอดทุกสี่ชั่วโมงเพื่อช่วยชักนำคลอดก่อนอายุครรภ์ 28 สัปดาห์ ควรลดขนาด PGE2 ลง 5 ถึง 10 มิลลิกรัมในกรณีที่อายุครรภ์มากซึ่งมดลูกจะมีความไวต่อการแตก ผลข้างเคียงที่อาจจะพบได้ เช่น ไข้ คลื่นไส้ อาเจียน และถ่ายเหลว อย่างไรก็ตาม misoprostol ถือว่ามีประสิทธิภาพมากกว่า ปลอดภัยกว่า และราคาถูกกว่า PGE2 ปัจจุบันไม่ได้มีการแนะนำให้ใช้ PGE2 ในการชักนำคลอดที่อายุครรภ์น้อยกว่า 28 สัปดาห์
• Mifepristone (RU 486) เป็น progesterone antagonist จากการศึกษาในการยุติการตั้งครรภ์ทารกในครรภ์เสียชีวิต พบว่า mifepristone สามารถชักนำคลอดและคลอดทารกได้สำเร็จภายใน 72 ชั่วโมงหลังจากเริ่มให้ยาครั้งแรก และ mifepristone สามารถทดต่อการใช้ได้เป็นอย่างดี

กรณีอายุครรภ์เกิน 28 สัปดาห์

สามารถให้ได้ทั้ง oxytocin และ prostaglandin เพื่อชักนำคลอด การผ่าตัดคลอดพิจารณาเฉพาะในสถานการณ์ไม่ปกติ เช่น มีข้อบ่งชี้ของมารดา เพราะการผ่าตัดคลอดสัมพันธ์กับภาวะแทรกซ้อนของมารดาโดยที่ไม่ได้เกิดประโยชน์ในทารก(3)การใช้ misoprostol 25 ไมโครกรัม สอดทางช่องคลอดทุก 3 ถึง 6 ชั่วโมง สามารถช่วยให้ปากมดลูกสุก (cervical ripening) ได้ก่อนการให้ oxytocin ถ้าไม่เคยมีแผลเป็นที่มดลูกมากก่อน อย่างไรก็ตาม WHO แนะนำให้ misoprostol 25 ถึง 50 ไมโครกรัม สอดทางช่องคลอดซ้ำทุก 4 ชั่วโมง (ถ้ามดลูกหดรัดตัวน้อยกว่า 2 ครั้งใน 10 นาที) ให้ซ้ำได้สูงสุด 6 ครั้ง และกรณีให้ยาครั้งแรกแล้วไม่ได้ประสิทธิภาพ ให้เพิ่มขนาดยาครั้งที่ 2 เป็นสองเท่า

สตรีตั้งครรภ์ที่มีประวัติการผ่าตัดหรือแผลเป็นที่มดลูกมาก่อน

สตรีกลุ่มนี้ควรได้รับการรักษาพิเศษและเฉพาะแตกต่างออกไป สำหรับสตรีที่เคยผ่าตัดมดลูกแบบ low transverse incision และขนาดมดลูกน้อยกว่า 28 สัปดาห์โดยปกติทั่วไปจะใช้ misoprostol ในการชักนำคลอด หลายการศึกษาพบว่าการให้ misoprostol ขนาด 400 ไมโครกรัมทุก 6 ชั่วโมง ในการชักนำคลอดทารกในครรภ์เสียชีวิตที่อายุครรภ์ไม่เกิน 28 สัปดาห์และเคยมีแผลเป็นที่มดลูกมากก่อน(3) พบว่าภาวะแทรกซ้อนในสตรีกลุ่มนี้ไม่เพิ่มมากขึ้น กลุ่มที่เคยได้รับผ่าตัดคลอดแบบ low transverse incision พบความเสี่ยงต่อมดลูกแตก (uterine rupture) ประมาณร้อยละ 0.4 ถ้าเคยผ่าตัดคลอดตั้งแต่สองครั้ง พบความเสี่ยงเพิ่มถึงร้อยละ 9 และความเสี่ยงเพิ่มถึงร้อยละ 50 ถ้าเคยผ่าตัดคลอดแบบ vertical incisionปัจจุบันนี้ยังมีข้อมูลเกี่ยวกับประสิทธิภาพ ความปลอดภัย การบริหารยาในสตรีกลุ่มนี้ยังมีอยู่น้อย

สำหรับสตรีที่เคยผ่าตัดมดลูกแบบ low transverse incision และอายุครรภ์มากกว่า 28 สัปดาห์ การให้ oxytocin อาจจะมีประโยชน์ ร่วมกับอาจพิจารณาช่วยให้ปากมดลูกสุก (cervical ripening) โดยการใช้ Foley bulb(3)ผู้ป่วยอาจจะเลือกผ่าตัดคลอดซ้ำแต่ต้องพูดคุยความเสี่ยงและประโยชน์ที่จะได้รับจากการผ่าตัดซ้ำแก่ผู้ป่วยด้วย ซึ่งในทางแท้จริงแล้วควรจะหลีกเลี่ยงการผ่าตัดซ้ำ ดังนั้นจากข้อมูลที่มีอยู่น้อยในปัจจุบัน ในรายที่เคยผ่าตัดคลอดแบบ low transverse incision ยังคงให้คลอดทางช่องคลอดเป็นทางเลือกแรก แต่ในรายที่ผ่าตัดคลอดแบบ classical incision จากข้อมูลในปัจจุบันที่มีน้อย การเลือกทางคลอดให้พิจารณาเป็นรายๆ ไป

การดูแลหลังคลอด (Postpartum)

ก่อนการจำหน่ายผู้ป่วยกลับบ้าน ครอบครัวจำเป็นต้องได้รับคำปรึกษาเกี่ยวกับผลการสืบค้นหาสาเหตุทั้งหมดซึ่งอาจต้องใช้เวลาเป็นเดือนถึงจะสรุปผลออกมาได้หรือในท้ายที่สุดอาจไม่พบสาเหตุของการเสียชีวิตขิงทารกในครรภ์ ผู้ป่วยควรได้รับโอกาสที่ได้เห็นหรือโอบอุ้มทารก ถ่ายภาพหรือลายพิมพ์ฝ่ามือฝ่าเท้าเป็นที่ระลึก การดูแลสภาพจิตใจและความเศร้าโศกควรได้รับการประเมินและรักษาก่อนออกจากโรงพยาบาล อาจจะส่งผู้ป่วยหรือปรึกษาผู้เชี่ยวชาญหรือจิตแพทย์เพื่อช่วยในการดูแล

การป้องกันการเกิดซ้ำและการดูแลในครรภ์ต่อไป

ควรจัดตั้งห้องตรวจผู้ป่วยนอกพิเศษขึ้นมาเพื่อทบทวนผลการสืบค้นสาเหตุและพูดคุยสาเหตุที่อาจจะเป็นไปได้ ซึ่งพบได้ร้อยละ 25 ถึง 50 ทั้งที่พยายามค้นหาสาเหตุแต่ก็ไม่พบ รวมถึงการดูแลในครรภ์ต่อไป (ตาราง 1.3) ถ้าพบโรคหรือปัญหาทางอายุกรรมของมารดาควรรักษาก่อนการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป ตัวอย่างเช่น ควบคุมระดับน้ำตาลให้ดีก่อนการตั้งครรภ์เพื่อความเสี่ยงต่อการเกิดทารกพิการ ในอนาคต comparative genomic hybridization, FISH หรือเทคนิคทางพันธุศาสตร์ใหม่ๆ จะเข้ามามีบทบาทในค้นหาสาเหตุโรคทางพันธุกรรมอีกมากมายที่อาจเป็นสาเหตุของมารในครรภ์เสียชีวิต สตรีที่สูญเสียทารกจากสาเหตุโรคเลือดกลุ่ม thrombophilia อาจจะได้รับประโยชน์จากการให้ enoxaparin 40 มิลลิกรัมใต้ผิวหนังทุกวันตั้งแต่อายุครรภ์8 สัปดาห์ ในบางรายที่เกิดจากสาเหตุสายสะดืออุดตัน (cord occlusion) สามารถให้ความมั่นใจแก่มารดาว่าโอกาสน้อยที่จะเกิดซ้ำในท้องต่อไป โดยทั้งหมดแล้วภาวะแทรกซ้อนในครรภ์ต่อไปจะเพิ่มขึ้น เช่น ทารกในครรภ์เสียชีวิต (2.5 ถึง 10 เท่าแล้วแต่การศึกษา) คลอดก่อนกำหนด (OR 2.8, 95% CI 1.9-4.2) ครรภ์เป็นพิษ (OR 3.1, 95% CI 1.7-5.7) และรกลอกตัวก่อนกำหนด (OR 9.4, 95%CI 4.5-19.7)

จะเห็นได้ว่าสิ่งสำคัญคือการพูดคุยสาเหตุที่อาจจะเป็นไปได้ ความเสี่ยงในครรภ์ต่อไปและวางแผนการดูแลในครรภ์ต่อไป ปัจจุบันยังไม่มีข้อมูลที่แนะนำระยะเวลาที่เหมาะสมในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไปหลังครรภ์ก่อนเคยทารกในครรภ์เสียชีวิต พบว่าสตรีกลุ่มนี้จะอ่อนไหวต่อความเครียดและการสูญเสีย สตรีส่วนมากจะมีอาการทางจิตดีขึ้นหลังจากทารกในครรภ์เสียชีวิตไปแล้ว 12 เดือน โดยปกติถ้าผู้ป่วยรู้สึกอาการทางจิตใจดีขึ้น จะแนะนำในพร้อมตั้งครรภ์ครั้งไปต่อ 6 เดือนถึง 1 ปีไปแล้ว และยังพบอีกว่าความเสี่ยงของทารกในครรภ์เสียชีวิตลดลงถ้าระยะระหว่างครรภ์ต่อไปห่างมากกว่า 6 เดือนผู้ป่วยส่วนมากได้รับการตรวจสุขภาพทารกเพิ่มมากขึ้นในครรภ์ต่อไป ทำ ultrasound ดูการเจริญเติบโตของทารกและนับลูกดิ้นที่อายุครรภ์ 28 สัปดาห์ เตรียมการตรวจสุขภาพทารกก่อนคลอดที่อายุครรภ์ 32 สัปดาห์ พูดคุยและวางแผนการชักนำคลอดที่อายุครรภ์ 39 สัปดาห์หรือเมื่อตรวจพบว่ามีปอดพัฒนาสมบูรณ์แล้ว(3)

KEY POITNT

• ควรทำ ultrasound ยืนยันทารกในครรภ์เสียชีวิต
• การตรวจที่จะให้ข้อมูลมากที่สุดในการหาสาเหตุทารกในครรภ์เสียชีวิตคือ ชันสูตรศพ, การตรวจรก สายสะดือและเยื่อรก และการส่ง chromosome analysis
• การชักนำคลอดถือเป็นวิธีที่แนะนำในผู้ป่วยที่ทารกในครรภ์เสียชีวิต ถ้ายังไม่มีการเจ็บครรภ์
• ทารกในครรภ์เสียชีวิตที่อายุครรภ์ 14 ถึง 28 สัปดาห์ ให้ใช้ misoprostol (200 ถึง 400 ไมโครกรัม สอดทางช่องคลอดทุก 4 ชั่วโมง หรือ 400 ไมโครกรัมรับประทานทุก 4 ชั่วโมง หรือ 600 ไมโครกรัม สอดทางช่องคลอดทุก 12 ชั่วโมง) ถือเป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพที่สุด และมีผลข้างเคียงที่เป็นที่ยอมรับได้ที่อายุครรภ์มากกว่า 28 สัปดาห์สามารถเลือกให้ได้ทั้ง oxytocin และ prostaglandin เพื่อชักนำครรภ์ตาม obstetric protocol

References

1. MacDorman MF, Kirmeyer S. Fetal and perinatal mortality, Untited States, 2005. Natl Vital Stat Rep 2009.
2. National Center for Health Statistics. Model state vital statistics act and regulations 1992 revision.
3. ACOG. Management of stillbirth. ACOG Practice Bulletin No.102 ObstetGynecol 2009 113(3):748-761.
4. Lawn JE, Blencowe H, Pattison R, et al. Stillbirths: where? When? Why? how to make the data count? Lancet 2011;377(9775):1448-1463.
5. Reddy UM, Ko CW, Willinger M. Maternal age and the risk of stillbirth throughout pregnancy in the United States. Am J ObstetGynecol 2006; 195:764-770.
6. Sharma PP, Salihu HM, Oyelese Y, et al. Is race a determinant of stillbirth recurrence? ObstetGynecol 2006; 107:391-397.
7. Oron T, Sheiner E, Shorham-Vardi I, et al. Risk factors for antepartum fetal death. J Reprod Med 2001; 46(9):825-830.
8. Gardosi J, Kady SM, McGeown P, et al. Classification of stillbirth by relevant condition at death (ReCoDe): population based cohort study. BMJ 2005; 331:1113-1117.
9. Bhutta ZA, Yakoob MY, Lawn JE, et al. Stillbirths: what difference can we make and at what cost? Lancet 2011; 377:1523-1538.
10. ACOG. Evaluation of stillbirths and neonatal deaths. ACOG Committee Opinion No. 383. ObstetGynecol 2007; 110(4):963-966
11. Incerpi MH, Miller DA, Samandi R, et al. Stillbirth evaluation: what tests are needed? Am J ObstetGynecol 1998; 178:1121-1125.
12. Silver RM, Varner MW Reddy U, et al. Work-up of stillbirth: a review of the evidence. Am J ObstetGynecol 2007;196(5):433-444.
13. Goldstein DP, Reid DE. Circulating fibrinolytic activity-a precursor of hypofibrinogenemia following fetal death in utero. ObstetGynecol 1963; 22:174-180.
14. Maslow AD, Breen TW. Sarna MC, et al. Prevalance of coagulation abnormalities associated with intrauterine fetal death. Can J Anaesth 1996; 43(12):1237-1243.
15. Autry AM, Hayes EC, Jacobson GF, et al. A comparison of medical induction and dilation and evacuation for second-trimester abortion. Am J ObstetGynecol 2002; 187(2):393-397.
16. Toaff R Ayalon D, Gogol G. Clinical use of high concentration dripObstetGynecol 1971; 37:112.

Management of adult sexual assault

พญ.นพมาศ ถาธัญ
อ.ที่ปรึกษา อ.สุปรียา วงศ์ตระหง่าน

บทนำ

การข่มขืน (Sexual assault) หมายถึง การกระทำทางเพศใดๆ ที่ดำเนินการโดยคนคนหนึ่ง (หรือหลายคน) ต่ออีกคนหนึ่งโดยปราศจากความยินยอม โดยเป็นผลมาจากการขู่เข็ญหรือใช้กำลังคุกคาม หรือจากการที่ผู้ถูกกระทำไร้ความสามารถในการป้องกันตัวเอง

Rape เป็นคำศัพท์ทางกฎหมาย ซึ่งหมายรวมถึงการการล่วงล้ำเข้าไปในทวารต่าง ๆ ของร่างกาย เช่น ปาก ช่องคลอด ทวารหนัก โดยการใช้ข่มขู่หรือใช้กำลังบังคับ หรือไร้ความสามารถในการป้องกันตนเอง ซึ่งอาจสัมพันธ์กับอายุ (เด็กหรือผู้สูงอายุ) ความสามารถในการรับรู้ผิดปกติ หรือร่างกายไร้ความสามารถ หรือเกิดจากฤทธิ์ของยาและแอลกอฮอร์โดยผู้ถูกกระทำปราศจากความยินยอม

ในพจนานุกรมไทย ได้แยกอธิบายได้ดังนี้ ^1,2

ข่มขืน หมายถึง การบังคับใจ ให้ผู้ถูกกระทำต้องตัดสินใจกระทำการ ไม่กระทำการ หรือจำยอมให้กระทำการนั้น โดยมิได้ยินยอมพร้อมใจ

การกระทำชำเรา หมายถึง การร่วมประเวณีหรือการมีเพศสัมพันธ์ระหว่างชายกับหญิง โดยปกติธรรมชาติ

การชำเราหญิง ตามกฎหมายนั้น หมายถึงการทำให้ของลับของฝ่ายชายล่วงล้ำเข้าไปในของลับของฝ่ายหญิง ไม่ว่าจะมาน้อยเพียงใด จะสำเร็จความใครหรือไม่นั้น ไม่สำคัญ

ในปัจจุบัน ปัญหาการใช้ความรุนแรงทางเพศในสังคมมีแนวโน้มมากขึ้น การตรวจรักษาและประเมินผู้ป่วยเป็นหน้าที่ของแพทย์ รวมถึงบทบาทด้านการสืบค้นหาหลักฐาน เพื่อนำมาประกอบการพิจารณาทางคดี ซึ่งการตรวจรักษาผู้ป่วยได้อย่างครอบคลุมทั้งทางด้านร่างกาย จิตใจ สังคม จะช่วยลดปัญหาต่าง ๆ ที่จะเกิดตามมา เช่น ปัญหาการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ การตั้งครรภ์ ภาวะซึมเศร้า การฆ่าตัวตาย และยังช่วยให้ได้หลักฐานที่จะนำมาประกอบการสืบหาตัวผู้กระทำและพิจารณาโทษทางกฎหมายได้อย่างทันท่วงที

ระบาดวิทยา

จากข้อมูลทางสถิติ ในสหรัฐอเมริกาพบว่าอัตราการข่มขืนตลอดช่วงชีวิตในฝ่ายหญิงพบได้ประมาณ 18% และในฝ่ายชาย 3% โดยจากการสอบถามทางโทรศัพท์ พบว่าในรอบปีผู้หญิง 2.8% เคยถูกข่มขืนหรือพยายามข่มขืน อัตรารวมสะสมในช่วง 4 ปีสูงถึง 25% ในอีกการศึกษาหนึ่งพบว่า 30% ของผู้หญิงในระดับปริญญาตรีถูกกระทำชำเราโดยมีการใช้ยาหรือเครื่องดื่มที่มีแอลกอฮอร์เข้ามาเกี่ยวข้อง นอกจากนี้ร้อยละ 50 ของผู้ที่ตกเป็นเหยื่อข่มข้นมีความใกล้ชิดกับผู้กระทำ นอกจากนี้ 55% ถูกทำร้ายคายในบ้านของตนเองหรือในสถานดูแล ในผู้ชาย ความชุกของการถูกข่มขืนอาจพบสูงขึ้นในกลุ่มชายรักร่วมเพศ (เกย์, กระเทย) ทหารผ่านศึก ผู้ต้องขังเรือนจำ และผู้ที่แสวงหาการบริการสุขภาพจิต แต่มีเพียง 10-15% เท่านั้นที่มีการแจ้งความ โดยผู้ถูกข่มขืนมีแนวโน้มที่จะแจ้งความน้อยลงไปอีก ถ้าผู้ถูกกระทำเป็นคนรู้จัก

ในประเทศไทย ปัญหาการใช้ความรุนแรงทางเพศในสังคมไทยมีความรุนแรงมากขึ้น³ โดยอธิบดีกรมอนามัย (นายแพทย์ณรงค์ศักดิ์ อังคะสุวพลา, มกราคม 2555) ได้เปิดเผยว่า ความรุนแรงในครอบครัวเป็นปัญหาสำคัญด้านสาธารณสุขและสิทธิมนุษยชนซึ่งผู้ที่ตกเป็นเหยื่อส่วนใหญ่ มักจะเป็นผู้หญิงและเด็ก ประมาณว่าตลอดช่วงชีวิตของผู้หญิง 1 ใน 5 คน ตกเป็นเหยื่อของการถูกข่มขืน หรือพยายามข่มขืน โดยที่ผู้หญิง 1 ใน 3 คน มีประสบการณ์ถูกทำร้ายทุบตี ทำร้ายจิตใจ หรือบังคับให้มีเพศสัมพันธ์ โดยสมาชิกในครอบครัว หรือผู้ที่คุ้นเคยและอาจรวมไปถึงการถูกล่วงเกินทางเพศโดยสายตา การกระทำ หรือคำพูด จากผู้บังคับบัญชาหรือผู้ร่วมงาน ซึ่งผู้หญิงที่ถูกกระทำรุนแรงทางเพศมีความเสี่ยงสูงที่จะตั้งครรภ์นำไปสู่การทำแท้ง ติดเชื้อ HIV หรือโรคทางเพศสัมพันธ์ และมีผลเสียต่อสุขภาพอนามัยการเจริญพันธุ์ และความเป็นอยู่โดยทั่วไป

นอกจากนี้ยังกล่าวด้วยว่าข้อมูลจากสำนักระบาดวิทยา กระทรวงสาธารณสุข ในการเฝ้าระวังการบาดเจ็บในโรงพยาบาล 21 แห่ง พบว่า ผู้หญิงถูกทำร้ายร่างกายและต้องเข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล เฉลี่ยวันละ 1 คน ต่อหนึ่งโรงพยาบาล ในจำนวนนั้นเสีย ชีวิตปีละ 3 คน ต่อหนึ่งโรงพยาบาล ทั้งยังพบว่า ผู้หญิงถูกข่มขืนและล่วงละเมิดทางเพศเฉลี่ย วันละ 12 คน โดยมีเด็กอายุต่ำกว่า 15 ปี ถูกข่มขืนและ ล่วงละเมิดทางเพศเฉลี่ยวันละ 2 คน นอกจากนี้จากงานวิจัยพบว่าหญิงตั้งครรภ์ร้อยละ 12 ถูกกระทำรุนแรงทาง ร่างกาย และร้อยละ 23 ถูกกระทำรุนแรงทางจิตใจจากคู่ชีวิต ดังนั้นกรมอนามัยจึงได้ร่วมกับราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย สนับสนุนให้สูตินรี เป็นด่านแรกที่จะช่วยเหลือให้การดูแลทั้งด้านร่างกายและจิตใจ แก่ผู้ที่ได้รับผลกระทบจากความรุนแรงในครอบครัวและความรุนแรงทางเพศ โดยเพิ่มพูนความรู้ให้กับสูตินรีแพทย์ ในด้านความรุนแรงต่อผู้หญิงในมิติเพศภาวะ (Gender Based Violence-GBV) เพื่อให้ความช่วยเหลือกับผู้หญิงที่ ตกเป็นเหยื่อเหล่านี้

นอกจานี้ ประธานมูลนิธิปวีณาฯ เคยเปิดเผยสถิติเหยื่อคดีข่มขืน อนาจาร และทารุณกรรมเข้าร้องเรียนมูลนิธิปวีณาฯ ในรอบ 10 ปี (2543- 2552) สูงขึ้นเกือบเท่าตัว ผู้เสียหายอายุน้อยสุดแค่ 5 เดือน มากสุด 67 ปี ส่วนใหญ่เกิดจากน้ำมือของคนสนิท คนในครอบครัว

ผู้ถูกข่มขืนมักมีอายุ 18-25 ปี มีบ้างที่เป็นเด็กหรือคนชรา ชายผู้ข่มขืนหระทำชำเรา มักมีอายุระหว่าง 20-24 ปี มักมีอารมณ์ไม่แน่นอน มาจากครอบครัวที่แตกแยก แรงจูงใจพื้นฐานคือความต้องการมีอำนาจเหนือและมีความรู้สึกกร้าวร้าวต่อผู้ถูกข่มขืน การข่มขืนมักเกิดขึ้นโดยบังเอิญ ไม่ได้วางแผนจะกระทำหรือกระทำต่อหญิงคนใดโดยจำเพาะเจาะจง แต่เนื่องจากถูกกระตุ้นโดยปัจจัยต่าง ๆ เช่น อารมณ์ การถูกยั่วยุทางเพศ เมาสุรา (พบว่าร้อยละ 50 ของผู้ที่ข่มขืนกระทำชำเราดื่มสุราก่อนลงมือกระทำ การดื่มสุราอาจกระทำเพื่อจุดมุ่งหมายบางอย่าง เช่น ทำให้กล้า ทำให้ไม่คิดมาก หรือเพื่อโดนความผิดว่ากระทำเพราะฤทธิ์สุรา)

การประเมินผู้ป่วย ^4,5

ภายหลังจากถูกข่มขืน ผู้ถูกกระทำมักเกิดคำถามขึ้นมากมาย เช่น

• ทำไมจึงเกิดเรื่องนี้ขึ้น
• สามารถป้องกันได้หรือไม่
• จะเกิดการติดเชื้อหรือตั้งครรภ์หรือไม่
• ควรจะติดต่อใครก่อนเป็นอันดับแรก
• ควรแจ้งความหรือไม่
• จะเกิดซ้ำอีกรึเปล่า
• เป็นความผิดของเราที่ดื่มสุราหรือเปล่า

คำถามเหล่านี้มีความสำคัญ แพทย์และทีมแพทย์ควรมีข้อมูลต่าง ๆ และตอบคำถามเหล่านี้ได้ รวมถึงแนะนำขึ้นตอนต่าง ๆ ที่ควรปฏิบัติหลังจากถูกข่มขืนให้กับผู้เสียหาย

• การประเมินผู้ป่วย ควรประเมินในด้านต่อไปนี้
• ประเมินและรักษาของอาการบาดเจ็บทางกายภาพ โดยเฉพาะบริเวณอวัยวะเพศ
• ประเมินและให้ความช่วยเหลือทางด้านจิตวิทยา
• ประเมินการตั้งครรภ์และการป้องกันการตั้งครรภ์
• ประเมินความเสี่ยงด้านการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์และให้การรักษาป้องกัน
• ประเมินผลทางด้านนิติเวช

โดยการตรวจประเมิน ควรทำโดยผู้ที่มีประสบการณ์ในการตรวจด้านนี้โดยเฉพาะ อาจเป็นสูตินรีแพทย์ หรือนิติเวชแพทย์ หรือพยาบาลที่ได้รับการฝึกอบรมมาเพื่อดูแลผู้ป่วยเหล่านี้โดยเฉพาะ และควาเป็นคนเดิมในกรณีที่มีการตรวจซ้ำหรือต่อเนื่อง และสิ่งสำคัญที่สุดคือต้องได้รับการยินยอมจากผู้ถูกกระทำก่อนทำการซักประวัติ ตรวจร่างกาย ตรวจทางห้องปฏิบัติการทุกครั้ง

การซักประวัติ

ควรเน้นรายละเอียดเกี่ยวกับการถูกล่วงละเมิดทางเพศ เพื่อวัตถุประสงค์ทางนิติวิทยาศาสตร์ในกรณีของการฟ้องร้อง รายละเอียดที่ได้รับจะช่วยทำให้สามารถประเมินการบาดเจ็บและประเมินความเสี่ยงต่อการตั้งครรภ์และโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ได้ง่ายขึ้น

• วันเวลาที่เกิดเหตุ สถานที่ การใช้อาวุธ การขู่บังคับ การใช้เครื่องพันธนาการ
• ระดับความรู้สึกตัว การถูกใช้สารมอมเมา หรือยากระตุ้น
• ลักษณะของผู้ที่กระทำชำเรา การใช้สารเสพติด ยา หรือดื่มสุรา
• มีการล่วงละเมิดทางเพศผ่านทางใดบ้าง เช่น ช่องคลอด ทวารหนัก ปาก, มีการหลั่งน้ำอสุจิ หรือการใช้ถุงยางอนามัย
• บริเวณที่ถูกทำร้ายร่างกาย เช่น หน้าอก ช่องคลอด ทวารหนัก
• การมีเลือดออกในส่วนของคนร้าย หรือเหยื่อ ซึ่งจะเกี่ยวข้องกับการประเมินความเสี่ยงของโรคติดเชื้อ เช่น ตับอักเสบ เอดส์
• การมีเพศสัมพันธ์โดยสมัครใจในช่วง 3 วันก่อนหรือหลังจากถูกล่วงละเมิดทางเพศ
• ได้มีการทำความสะอาดช่องคลอด อาบน้ำ แปรงฟันก่อนพบแพทย์หรือไม่ ถ้าผู้ป่วยมาพบแพทย์ในวันเกิดหตุ ให้สังเกตลักษณะเสื้อผ้าที่สวมใส่
• ประวัติอื่น ๆ ทางการแพทย์ ได้แก่ ประจำเดือนครั้งสุดท้าย การเจ็บป่วยในอดีตและปัจจุบัน การแพ้ยา การได้รับวัคซีน โรคทางจิตเวช การใช้สารเสพติด

การตรวจร่างกาย

ผู้ป่วยควรถอดเสื้อผ้าออกระหว่างการตรวจร่างกาย และยืนอยู่บนบริเวณที่สามารถสังเกตเห็นสิ่งต่าง ๆ ที่ตกลงมาระหว่างการตรวจ ที่จะเป็นหลักฐานทางการแพทย์ได้ ควรสังเกตสภาวะอารมณ์ของผู้ป่วยไปด้วย ถ้าเป็นไปได้ความมีการถ่ายภาพและให้รายละเอียดอภิบายลักษณะการบาดเจ็บไว้เป็นหลักฐานร่วมด้วย หลักฐานต่าง ๆ จะเห็นได้ชัดเจนถ้าได้รับการตรวจภายใน 72 ชั่วโมง

การบาดเจ็บภายนอกอวัยวะเพศพบได้บ่อยกว่าการบาดเจ็บบริเวณอวัยวะเพศ (70.4% เทียบกับ 26.8%) ให้สังเกตร่องรอยการฟกช้ำ และขีดข่วน บริเวณหนังศรีษะ ใบหน้า แขน ขา และลำตัว โดยบริเวณที่พบบาดแผลได้บ่อย ได้แก่ แขน ต้นขา คอ ตามลำดับ

การตรวจร่างกายบริเวณอวัยวะเพศ ควรได้รับการตรวจอย่างรอบคอบ อาจมีการใช้ colposcope หรือการใช้สารละลาย 1% Toluidine blue หรือการใช้แสง UV ช่วย ทำให้มีโอกาสตรวจพบร่องรอยการบาดเจ็บ คราบเลือด คราบอสุจิได้มากขึ้น การบาดเจ็บบริเวณอวัยวะเพศเกิดขึ้นบ่อยในหญิงวัยหมดประจำเดือนและวัยรุ่น โดยเฉพาะถ้ามีการสอดใส่ผ่านช่องคลอด ทวารหนัก หรือในหญิงพรหมจารี ลักษณะการบาดเจ็บที่พบได้บ่อยคือ การฉีกขาดบริเวณ posterior fornix และ fossa navicularis รองลงมาคือบาดแผลถลอกบริเวณ labia minora, รอยฟกช้ำบริเวณ hyomen และปากมดลูก

ในเหยื่อที่เป็นเพศชาย ควรให้ความสนใจบริเวณอวัยวะเพศและอัณฑะ อาจพบรอยฟกช้ำใต้ผิวหนัง รอยถลอก รอยกัดหรือรอยดูด โดยเฉพาะอย่างยิ่งบริเวณ glans และ frenulum รวมถึง vaginal discharge

การตรวจบริเวณช่องปาก มักเกิดจากการบังคับสอดใสอวัยวะเพศในช่องปากเพื่อกระตุ้นการแข็งตัวขององคชาต การบาดเจ็บเกิดจากการบาดเจ็บโดยตรง และจากการเกิดแรงดูด อาจตรวจพบการบาดเจ็บที่เยื่อบุผิวและของริมฝีปากและเหงือก อาจพบรอยช้ำ แดง มีหลอดเลือดมาเลี้ยงมาก ที่เพดานอ่อนปาก ลิ้นไก่ การฉีดขาดของ frenulum อาจแสดงถึงการพยายามสอดใส่สิ่งแปลกปลอดเข้าไปในปาก (การสอดใส่อวัยวะเพศเข้าไปในช่องปาก ถ้าเกิดจากความสมัครใจ มักไม่พบบาดแผลฉีดขาด แต่อาจมีการบวมแดงของเยื่อบุผิวได้บ้างเนื่องจากแรงดูด) ควรเก็บตัวอย่างส่งตรวจจากบริเวณฐาน gum line, ใต้ลิ้น และต่อมทอนซิล

การตรวจบริเวณทวารหนัก มักไม่พบการบาดเจ็บที่รุนแรง เนื่องจากช่องทวารหนักสามารถขยายตัวได้ และอยู่ใต้อำนาจจิตใจ การบาดเจ็บที่รุนแรงมักเกิดเมื่อไม่มีการหล่อลื่น และมีการใช้กำลังรุนแรงควรเก็บตัวอย่างส่งตรวจจากบริเวณ mucocutaneous junction

การประเมินผลทางนิติเวช

ควรนำทุกรายในผู้ที่ถูกล่วงละเมิดทางเพศ แต่ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับความสมัครใจของผู้ป่วย แต่ถ้าสงสัยว่ามีการถูกล่วงละเมิด แต่ผู้ป่วยไม่สามารถตัดสินใจให้ความยินยอมได้ อาจมีการตรวจสอบไปก่อนหรือถามความสมัครใจจากผู้ปกครองแทน ในกรณีที่ไม่มีผู้ปกครองหรือผู้ตัดสินใจแทน อาจมีการตรวจสอบบางส่วนในบริเวณที่สามารถทำได้โดยไม่เป็นการรบกวนผู้ถูกกระทำมากเกินไป หรือเป็นบริเวณที่การให้การรักษาทางการแพทย์อาจทำให้หลักฐานหายไป

การเก็บสิ่งส่งตรวจทางนรีเวชมีการเก็บตัวอย่างมากมาย ผู้ให้บริการควรใช้ชุดเก็บหลักฐานที่มีคำแนะนำการเก็บหลักฐานอย่างละเอียดด้วยความระวัดระวัง มีป้ายบอกรายละเอียดของแต่ละตัวอย่าง โดยแต่ละตัวอย่างเก็บแยกส่วนกัน เมื่อเก็บตัวอย่างเรียบร้อยแล้ว ตัวอย่างทั้งหมดจะถูกปิดผนึกและติดป้าย และเก็บไว้ในกล่องที่มีความแข็งแรงเพียงพอที่จะไม่ทำให้เกิดการเสียหายของสิ่งส่งตรวจ

การเก็บหลักฐานต่าง ๆ มีหลักการเพียงอย่างเดียวคือ มีโอการเพียงครั้งเดียวที่จะรวบรวมหลักฐานได้ครบถ้วนที่สุด ดังนั้นการเก็บตรวจควรทำให้ครบถ้วน ด้วยความระมัดระวัง

กลุ่มตัวอย่างที่ส่งเก็บได้แก่

• เสื้อผ้า รวมถึงแผ่นรองผู้ป่วย (ในกรณีที่ผู้ป่วยถูกนำตัวมาโรงพยาบาลโดยรถฉุกเฉิน)
• Swabs & Smears รอยเปื้อนจากปากเยื่อเมือกช่องคลอดและทวารหนัก และจากพื้นที่อื่น ๆ โดยเฉพาะบริเวณใต้แสง UV
• Combed จากบริเวณหนังศรีษะและขนหัวเหน่า
• Scraping เล็บมือ และพิมพ์รอยนิ้วมือ
• ตัวอย่างเปรียบเทียบจากผู้ถูกกระทำ โดยเก็บจากบริเวณหนังศรีษะและขนหัวเหน่า (อย่างน้อย 20-25 เส้นต่อพื้นที่)
• ตัวอย่างเลือด
• ตัวอย่างน้ำลาย

การตรวจตัวอย่างส่งตรวจ

• Wet smear สำหรับดูตัวอสุจิที่กำลังเคลื่อนไหว โดยอสุจิสามารถตรวจพบได้ในตัวอย่างที่เก็บจากช่องคลอด (ควรเก็บจากคอมดลูก) ได้ภายใน 72 ชั่วโมง, จากทวารหนักภายใน 24 ชั่วโมง และไม่สามารถตรวจพบได้ในสิ่งส่งตรวจที่เก็บจากในช่องปาก
• Swab เพื่อตรวจหา Acid phosphatase ซึ่งสร้างจากต่อมลูกหมาก
• Rectal swab สำหรับหาเชื่อ Gonorrhea
• DNA analysis

ตารางเปรียบเทียบความเป็นไปได้ ในการตรวจพบ ตัวอสุจิหลังการหลั่ง ในคนมีชีวิตและในศพ

ตารางเปรียบเทียบระดับความเชื่อมั่นของการตรวจน้ำอสุจิโดยวิธี แอซิดฟอสฟาเตส กับ วิธี P30

การตรวจสอบผู้กระทำความผิด

หลักการสำหรับตรวจสอบหลักฐานต่าง ๆ เช่นเดียวกับการตรวจผู้ถูกกระทำ ทั้งการใช้ไม้เก็บตัวอย่าง การเก็บเส้นผม และการพิมพ์ลายนิ้วมือ

• Swabs จากบริเวณองคชาต ควรเก็บจากบริเวณตัวองคชาติ glans และบริเวณใต้รอยพับของผิวหนัง
• Swabs นิ้วมือ ในการณีที่มีการสอดใส่นิ้วมือเข้าไปในร่ายกายของผู้ถูกกระทำ
• Swabs จากรอยฟกช้ำ รอยครูด รอยกัด เพื่อเก็บตัวอย่าง DNA ของผู้เคราะห์ร้าย
• ตรวจเลือด เพื่อหาการติดเชื้อต่าง ๆ เช่น HIV, Hepatitis

บริเวณที่พบการบาดเจ็บได้บ่อย ได้แก่บริเวณมือ แขน ใบหน้า และลำคอ นอกจากนี้ยังอาจพบลักษณะจำเพาะ เช่น รอยสัก แผลเป็น ซึ่งช่วยในการระบุตัวผู้กระทำผิด

การทดสอบทางห้องปฏิบัติการ

เน้นการตรวจที่จะช่วยประเมินการบาดเจ็บ การติดเชื่อโรคทางเพศสัมพันธ์ และการทดสอบการตั้งครรภ์ โดยเฉพาะในกรณีที่ผู้ป่วยวางแผนจะรับการรักษาเพื่อป้องกันการติดเชื้อ ควรได้รับการตรวจเพื่อเป็นพิ้นฐาน

การตรวจสอบการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ โดยปกติจะไม่ได้ทำ เนื่องจากมีค่าใช้จ่ายมาก ต้องมีการตรวจติดตามผู้ป่วย แต่อาจส่งตรวจในคนที่เคยมีประวัติโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์

การตรวจเลือดสำหรับโรคเอดส์ ตับอักเสบ และซิฟิลิส ควรพิจารณาเป็นรายบุคคล

นอกจากนี้ยังอาจส่งตรวจหาระดับแอลกอฮอร์และสารเสพติด หรือยาที่อาจใช้ในการกระทำความผิด แตควรระบุเวลาที่ได้รับสารเหล่านี้ไว้ด้วย

การรักษา

1. การรักษาเบื้องต้น

ให้การดูแลรักษาบาดแผลภายนอก และกระดูก ตามความเหมาะสม

2. การรักษาโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์

ยังมีการโต้แย้งกันเกี่ยวกับประสิทธิภาพของยาฆ่าเชื้อที่ให้เพื่อการป้องกันภายหลังจากมีเพศสัมพันธ์ว่ามีประสิทธิภาพเพียงใด อย่างไรก็ตาม ศูนย์ควบคุมและป้องกันโรคของสหรัฐอเมริกา (United States Center for Disease Control and Prevention; CDC) และที่อื่น ๆ ยังแนะนำการให้ยา เนื่องจากการตรวจติดตามการติดเชื้อของผู้ป่วยทำได้ยาก ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะไม่กลับมาติดตามการรักษาตามที่นัด นอกจากนี้ผู้ป่วยยังนิยมที่จะได้รับการรักษาทันที

ความเสี่ยงต่อการติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ภายหลังการถูกข่มขืนกระทำชำเราทำได้ยาก เนื่องจากมีปัญหาเรื่องการติดตามผู้ป่วยและผู้ป่วยบางรายอาจมีการติดเชื้ออยู่แล้ว ประมาณกันว่าโอกาสในการติดเชื้อ Clamudial มีประมาณ 3-16%, การติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานและการติดเชื้อแบคทีเรียในช่องคลอด มีประมาณ 11%, โอกาสในการติดเชื้อ Trichomonas มี 7%

สูตรยาที่ให้เพื่อการป้องกันการติดเชื้อ

• Ceftriaxone 250 mg IM หรือ Cefixime 400 mg PO single dose สำหรับ Gonorrhea ร่วมกับ
• Azithromycin 1 gm PO single dose หรือ Doxycycline 100 mg PO bid 7 วัน สำหรับ Chlamydia  ร่วมกับ
• Metronidazole 2 gm PO single dose สำหรับ Trichomonas

3. การติดเชื้อตับอักเสบ บี

CDC แนะนำไว้ว่าการให้ Hepatitis B vaccination โดยไม่ได้ Hepatitis B immunoglobulin; HBIG ก็เพียงพอต่อการป้องกันการติดเชื้อไวรัสตับอักเสบ บี แต่ถ้าผู้กระทำความผิดมีการติดเชื้อตับอักเสบบีอยู่แล้ว ก็ควรจะให้ HBIG ร่วมด้วย แต่ในผู้ที่มีภูมิคุ้มกันอยู่แล้วก็ไม่จำเป็นต้องได้รับวัคซีนเพิ่มเติม

การให้วัคซีน ควรให้เข็มแรกทันที และให้ซ้ำที่ 1 และ 6 เดือน หลังจากประสบเหตุ

4. การติดเชื้อโรคเอดส์

ยังมีการโต้แย้งกันเกี่ยวกับการให้ยาต้านเชื้อไวรัสพื่อป้องกันการติดเชื้อ HIV ภายหลังการถูกกระทำชำเรา เนื่องจากโอกาสเสี่ยงต่อการติดเชื้อ HIV ภายหลังการมีเพศสัมพันธ์ทางช่องคลอดกับผู้ป่วย HIV มีเพียง0.1%, และทางทวารหนักมี 2% ซึ่งโอกาสเสี่ยงที่มากขึ้น สัมพันธ์กับการได้รับการบาดเจ็บและมีบาดแผลระหว่างมีเพศสัมพันธ์

ผู้กระทำผิดส่วนใหญ่ที่มาจากประเทศที่มีอัตราความชุกของโรคต่ำมักจะไม่มีการติดเชื้อ HIV และโอกาสเสี่ยงในภาพรวมของการติดเชื้อ HIV ภายหลังการถูกข่มขืนโดยชายแปลกหน้ามักจะต่ำ แต่โอกาสเสี่ยงอาจมากขึ้นในกรณีดังต่อไปนี้

• การข่มขืนกระทำชำเราระหว่างชายต่อชาย
• การข่มขืนกระทำชำเราที่เกิดขึ้นในพื้นที่ที่มีอัตราความชุกของโรคสูง
• การถูกข่มขืนกระทำชำเราโดยหลายคน
• การข่มขินกระทำชำเราผ่านทางทวารหนัก
• การข่มขืนกระทำชำเราที่ทั้งผู้กระทำและผู้ถูกกระทำได้รับบาดเจ็บ มีเลือดออก หรือมีแผลบริเวณอวัยวะเพศ

แต่อย่างไรก็ตาม ยังมีรายงานถึงผู้ป่วยที่ติดเชื้อ HIV จากการถูกกระทำชำเราอย่างต่อเนื่อง ดังนั้นส่วนใหญ่จึงเชื่อว่ายังควรให้ยาต้านเชื้อ HIV แต่อย่างไรก็ตามควรเปรียบเทียบประโยชน์และความเสี่ยงต่อการรับยาในผู้ป่วยแต่ละคนก่อนพิจารณาให้ยา

ยาที่เลือกใช้อาจขึ้นอยู่กับ CDC ของแต่ละประเทศ ในส่วนของโรงพยาบาลมหาราชแนะนำให้ใช้ Zidovudine; AZT 300 mg PO bid หรือ 200 mg PO tid ร่วมกับ Lamivudine 150 mg PO bid เป็นเวลา 28 วัน โดยให้ยาไปก่อนประมาณ 10 วัน และนัดมาติดตามอาการ ดูผลข้างเคียงของยา และรับยาต่ออีกครั้ง

5. การตั้งครรภ์

ความเสี่ยงของการตั้งครรภ์ภายหลังการถูกข่มขืนกระทำชำเราขึ้นอยู่กับระยะรอบเดือนของผู้ถูกกระทำ ยาคุมกำเนิดฉุกเฉินควรได้รับการแนะนำให้กับผู้ถูกกระทำโดยไม่ต้องคำนึงถึงระยะรอบเดือน

ในสหรัฐอเมริกา ยาคุมกำเนิดฉุกเฉินที่เลือกใช้ ได้แก่

• Levonorgestrel 0.75 mg และให้ซ้ำอีกครั้งในอีก 12 ชั่วโมง หรือ 1.5 mg ครั้งเดียว มีประสิทธิภาพดีกว่า Yuzpe regimen และมีผลข้างเคียงน้อยกว่า
• Yuzpe regimen: OCPs 2 tabs (100 mg Ethinyl estradiol และ 0.5 mg levonorgestrel) และให้ซ้ำอีกครั้งใน 12 ชั่วโมง มีประสิทธิภาพประมาณ 75-80% ถ้าให้ภายใน 72 ชั่วโมงหลังเกิดเหตุ
• Progestin antagonist/agonist เช่น Ulipristal มีประสิทธิภาพดี ยาวนานได้ถึง 150 ชั่วโมงหลังเกิดเหตุ แต่ก็ยังแนะนำให้ได้รับยาภายใน 72 ชั่วโมง

นอกจากนี้ในบางพื้นที่ยังมีการใช้ Mifepristone 600 mg PO ครั้งเดียว เพื่อคุมกำเนิดฉุกเฉินได้อีกด้วย

6. การดูแลทางด้านจิตใจ

ผู้ถูกข่มขืนกระทำชำเรา มักต้องการการดูแลด้านสภาพจิตใจและอารมณ์ค่อยข้างมาก และควรได้รับบริการด้านการตรวจสุขภาพจิตอย่างสม่ำเสมอ

ผู้ป่วยอาจมีอาการโกรธ หวาดกลัว วิตกกังกล มีอาการต่าง ๆ ทางด้านร่างกาย นอนไม่หลับ เบื่ออาหาร อับอาย รู้สึกผิด และอาจมีความรู้สึกก้าวร้าวมากขึ้น นอกจากนี้ยังอาจมีความรู้สึกเจ็บเรื้อรังบริเวณกล้ามเนื้อ ท้อง ท้องน้อย

อาการเบื่ออาหารและนอนไม่หลับอาจเป็นอยู่ได้นาน และมักจะฝัน หรือฝันร้ายบ่อย ๆ และอาจเกิดภาวะกลัว (phobia) ขึ้นได้ ผู้ถูกกระทำอาจพบว่าเป็นการยากที่จะกลับไปมีวิถีชิวิตแบบเดิม และมีปัญหาด้านความสัมพันธ์ทางเพศได้ และมีโอกาสพัฒนาไปเป็นโรคเครียด โรคซึมเศร้า โรควิตกกังวลได้

การให้คำปรึกษากับผู้ป่วยในเบื้องต้น ควรมีการวางแผนถึงการรักษาความปลอดภัย และผู้ถูกกระทำควรได้รับให้คำปรึกษาอย่างต่อเนื่อง

การตรวจติดตามในระยะยาว

หลังการตรวจในครั้งแรก ควรนัดผู้ป่วยในอีก 1-2 สัปดาห์ต่อมา เพื่อติดตามอาการเกี่ยวกับภาวะทางจิตใจและให้คำปรึกษาต่อ ตรวจติดตามอาการเกี่ยวกับโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ โดยอาจต้องส่งตรวจหาการติดเชื้อเพิ่มเติมในคนที่มีอาการ ตรวจการตั้งครรภ์ซ้ำ และดูบาดแผลอื่น ๆ

แต่โดยมามักจะมีปัญหาในการตรวจติดตาม เนื่องจากผู้ป่วยมักไม่มาตามนัด ควรอธิบายถึงการติดตามระยะสั้น พร้อมเหตุผลและความจำเป็นในการตรวจติดตาม เพื่อเพิ่มความร่วมมือของผู้ป่วยให้มากขึ้น

ควรมีการตรวจหาการติดเชื้อ HIV ซ้ำที่ 6 สัปดาห์, 3 เดือน และ 6 เดือน รวมถึงภาวะแทรกซ้อนในคนที่เลือกรับยา ARV และให้คำแนะนำเกี่ยวกับการงดมีเพศสัมพันธ์ในระหว่างที่ยังตรวจติดตามอาการ หรือใช้ถุงยาอนามัยทุกครั้งหากมีเพศสัมพันธ์ เพื่อป้องกันการแพร่เชื้อต่อผู้อื่น

ภาวะแทรกซ้อนในระยะยาว

ผู้หญิงที่เคยถูกข่มขืนกระทำชำเรา มีโอกาสสูงขึ้นที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนทางด้านจิตใจ ร่างกาย และพฤติกรรม เช่น

• Posttraumatic stress disorder, Anxiety, Depression, Suicide attempt
• มีการใช้ยานอนหลับ ยากระตุ้น ยาแก้ปวด หรือสเตียรอยด์ แบบผิดๆ
• หลีกเลี่ยงการมาตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก
• ประจำเดือนมาไม่สม่ำเสมอ, ปวดท้องน้อย, การติดเชื้อทางเดินปัสสาวะ
• ความต้องการทางเพศลดลง
• เพิ่มปัจจัยเสี่ยงต่อาการเกิดมะเร็งปากมดลูก

ประเด็นทางด้านกฎหมาย

ลักษณะความผิด การดำเนินการทางด้านกฎหมาย และหลักฐานที่ต้องการเก็บ แตกต่างกันไปตามแต่ละประเทศ ในบางแห่งการกระทำความผิดทางเพศต่อชาย หรือภรรยาตนเองไม่เป็นความผิด แต่ในภาพรวม หากมีการกระทำภามผิดต่อเด็กหรือผู้สูงอายุจำเป็นต้องมีการรายงานโดยแพทย์และแจ้งความเสมอ ส่วนในกรณีอื่น ๆ ผู้ถูกกระทำมักต้องเป็นผ่านดำเนินการฟ้องร้องต่าง ๆ เอง หรือติดต่อหาตัวแทนของรัฐในการดำเนินการแทน

กฎหมายเกี่ยวกับการข่มขืนในประเทศไทย ⁹

มาตรา 276

ผู้ใดข่มขืนกระทำชำเราหญิงซึ่งมิใช่ภริยาของตน โดยขู่เข็ญด้วยประการใด ๆ โดยใช้กำลังประทุษร้าย โดยหญิง อยู่ในภาวะที่ไม่สามารถขัดขืนได้หรือโดยทำให้หญิงเข้าใจผิดว่าตน เป็นบุคคลอื่น ต้องระวางโทษจำคุกตั้งแต่สี่ปีถึงยี่สิบปีและปรับตั้งแต่ แปดพันบาทถึงสี่หมื่นบาท

ถ้าการกระทำความผิดตามวรรคแรกได้กระทำโดยมีหรือใช้อาวุธ ปืนหรือวัตถุระเบิด หรือโดยร่วมกระทำความผิดด้วยกันอันมีลักษณะ เป็นการโทรมหญิง ต้องระวางโทษจำคุกตั้งแต่สิบห้าปีถึงยี่สิบปี และปรับตั้งแต่สามหมื่นบาทถึงสี่หมื่นบาท หรือจำคุกตลอดชีวิต

หมายเหตุ แก้ไขโดย พ.ร.บ.แก้ไขเพิ่มเติมประมวลกฎหมายอาญา (ฉบับที่ 5) พ.ศ. 2525

มาตรา 277

ผู้ใดกระทำชำเราเด็กหญิงอายุยังไม่เกินสิบห้าปี ซึ่งมิใช่ภรรยาของตน โดยเด็กหญิงนั้นจะยินยอมหรือไม่ก็ตาม ต้อง ระวางโทษจำคุกตั้งแต่สี่ปีถึงยี่สิบปี และปรับตั้งแต่แปดพันบาทถึง สี่หมื่นบาท

ถ้าการกระทำความผิดตามวรรคแรกเป็นการกระทำแก่เด็กหญิง อายุยังไม่เกินสิบสามปีต้องระวางโทษจำคุกตั้งแต่เจ็ดปีถึงยี่สิบปีและ ปรับตั้งแต่หนึ่งหมื่นสี่พันบาทถึงสี่หมื่นบาท หรือจำคุกตลอดชีวิต

ถ้าการกระทำความผิดตามวรรคแรกหรือวรรคสองได้กระทำ โดยร่วมกระทำความผิดด้วยกันอันมีลักษณะเป็นการโทรมเด็กหญิง และเด็กหญิงนั้นไม่ยินยอม หรือได้กระทำโดยมีอาวุธปืนหรือวัตถุ ระเบิด หรือโดยใช้อาวุธ ต้องระวางโทษจำคุกตลอดชีวิต

ความผิดตามที่บัญญัติไว้ในวรรคแรก ถ้าเป็นการกระทำที่ชาย กระทำกับเด็กหญิงอายุกว่าสิบสามปีแต่ยังไม่เกินสิบห้าปี โดย เด็กหญิงนั้นยินยอมและภายหลังศาลอนุญาตให้ชายและ เด็กหญิง นั้นสมรสกัน ผู้กระทำผิดไม่ต้องรับโทษ ถ้าศาลอนุญาตให้สมรสใน ระหว่างที่ผู้กระทำผิดกำลังรับโทษในความผิดนั้นอยู่ ให้ศาลปล่อย ผู้กระทำความผิดนั้นไป

หมายเหตุ โดย พ.ร.บ. แก้ไขเพิ่มเติมประมวลกฎหมายอาญา (ฉบับที่ 8) พ.ศ. 2530

มาตรา 277ทวิ ถ้าการกระทำความผิดตาม มาตรา 276 วรรค แรกหรือ มาตรา 277 วรรคแรกหรือวรรคสองเป็นเหตุให้ผู้ถูกกระทำ

1. รับอันตรายสาหัส ผู้กระทำต้องระวางโทษจำคุกตั้งแต่สิบห้า ปีถึงยี่สิบปี และปรับตั้งแต่สามหมื่นบาทถึงสี่หมื่นบาท หรือจำคุกตลอด ชีวิต
2. ถึงแก่ความตาย ผู้กระทำต้องระวางโทษประหารชีวิต หรือ จำคุกตลอดชีวิต

หมายเหตุ โดย พ.ร.บ. แก้ไขเพิ่มเติมประมวลกฎหมายอาญา (ฉบับที่ 8) พ.ศ. 2530

มาตรา 277ตรี ถ้าการกระทำความผิดตาม มาตรา 276 วรรค สอง หรือ มาตรา 277 วรรคสาม เป็นเหตุให้ผู้ถูกกระทำ

1. รับอันตรายสาหัส ผู้กระทำต้องระวางโทษประหารชีวิตหรือ จำคุกตลอดชีวิต
2. ถึงแก่ความตาย ผู้กระทำต้องระวางโทษประหารชีวิต

หมายเหตุ โดย พ.ร.บ. แก้ไขเพิ่มเติมประมวลกฎหมายอาญา (ฉบับที่ 8) พ.ศ. 2530

มาตรา 278

ผู้ใดกระทำอนาจารแก่บุคคลอายุกว่าสิบห้าปีโดย ขู่เข็ญด้วยประการใด ๆ โดยใช้กำลังประทุษร้าย โดยบุคคลนั้นอยู่ ในภาวะที่ไม่สามารถขัดขืนได้ หรือโดยทำให้บุคคลนั้นเข้าใจผิดว่า ตนเป็นบุคคลอื่น ต้องระวางโทษจำคุกไม่เกินสิบปี หรือปรับไม่เกิน สองหมื่นบาท หรือทั้งจำทั้งปรับ

หมายเหตุ แก้ไขโดย พ.ร.บ.แก้ไขเพิ่มเติมประมวลกฎหมายอาญา (ฉบับที่ 8) พ.ศ. 2530

มาตรา 279

ผู้ใดกระทำอนาจารแก่เด็กอายุยังไม่เกินสิบห้าปี โดยเด็กนั้นจะยินยอมหรือไม่ก็ตาม ต้องระวางโทษจำคุกไม่เกินสิบปี หรือปรับไม่เกินสองหมื่นบาท หรือทั้งจำทั้งปรับ

ถ้าการกระทำความผิดตามวรรคแรก ผู้กระทำได้กระทำโดย ขู่เข็ญด้วยประการใดๆ โดยใช้กำลังประทุษร้าย โดยเด็กนั้นอยู่ใน ภาวะที่ไม่สามารถขัดขืนได้ หรือโดยทำให้เด็กนั้นเข้าใจผิดว่าตน เป็นบุคคลอื่น ต้องระวางโทษจำคุกไม่เกินสิบห้าปี หรือปรับไม่เกิน สามหมื่นบาท หรือทั้งจำทั้งปรับ หมายเหตุ แก้ไขโดย พ.ร.บ.แก้ไขเพิ่มเติมประมวลกฎหมายอาญา (ฉบับที่ 8) พ.ศ. 2530

มาตรา 284

ใดพาผู้อื่นไปเพื่อการอนาจาร โดยใช้อุบายหลอกลวง ขู่เข็ญ ใช้กำลังประทุษร้ายใช้อำนาจครอบงำผิดคลองธรรม หรือใช้วิธี ข่มขืนใจด้วยประการอื่นใด ต้องระวางโทษจำคุกตั้งแต่หนึ่งปีถึงสิบปี และปรับตั้งแต่สองพันบาทถึงสองหมื่นบาท

ผู้ใดซ่อนเร้นบุคคลซึ่งถูกพาไปตามวรรคแรก ต้องระวางโทษเช่น เดียวกับผู้พาไปนั้น

“ความผิดตาม มาตรานี้ เป็นความผิดอันยอมความได้”

หมายเหตุ ยกเลิกความเดิมและให้ใช้ความใหม่แทนโดย พ.ร.บ.แก้ไข เพิ่มเติมประมวลกฎหมายอาญา (ฉบับที่ 14) พ.ศ. 2540

มาตรา 285

ถ้าการกระทำความผิดตาม มาตรา 276 มาตรา 277 มาตรา 277ทวิ มาตรา 277ตรี มาตรา 278 มาตรา 279 มาตรา 280 มาตรา 282 หรือ มาตรา 283 เป็นการกระทำแก่ผู้สืบสันดาน ศิษย์ซึ่งอยู่ ในความดูแลผู้อยู่ในความควบคุมตามหน้าที่ราชการหรือผู้อยู่ในความปกครอง ในความพิทักษ์หรือในความอนุบาล ผู้กระทำต้องระวางโทษหนัก กว่าที่บัญญัติไว้ใน มาตรา นั้น ๆ หนึ่งในสาม

นับตั้งแต่วันที่ 20 กันยายน พ.ศ. 2550 ได้มีการแก้ไขและประกาศใช้ประมวล กฎหมายอาญาในส่วนเกี่ยวกับความผิดทางเพศใน 3 มาตรา ได้แก่ มาตรา 276, 277 และ 286 โดยเป็นผลมาจากการเรียกร้องสิทธิสตรี โดยเฉพาะในประเด็นหญิงซึ่งถูกสามีข่มขืน ในกฎหมายเดิมสามีไม่มีความผิด และกรณีของการที่เพศที่ 3 ถูกล่วงละเมิดทางเพศ กฎหมายใหม่ได้ตีความคำว่า กระทำชำเรา ให้มีความหมายกว้างกว่าเดิมมาก

สรุป

บทบาทของแพทย์

1. การรักษาอาการบาดเจ็บ

2. การซักประวัติ แบ่งเป็น

• ประวัติทางการแพทย์
• ประวัติเกี่ยวกับการถูกล่วงละเมิดทางเพศ

3. การตรวจร่างกายผู้เสียหาย

แพทย์ต้องได้รับการยินยอมก่อนการตรวจทุกครั้ง แบ่งเป็น

• การตรวจร่างกายทั่วไป
• การตรวจบริเวณอวัยวะเพศ
• การตรวจบริเวณช่องปาก
• การตรวจบริเวณทวารหนัก

4. เก็บตัวอย่างส่งตรวจจากบริเวณ mucocutaneous junction

• Wet smear สำหรับดู sperm ที่กำลังเคลื่อนไหว.
• Swab เพื่อตรวจหา ACP (เอนไซม์แอซิดฟอสฟาเทส ซึ่งสร้างมาจากต่อมลูกหมาก (prostate gland) และ sperm (สกัดและย้อมสี H&E).
• ป้ายผนังทวารหนักส่งเพาะหาเชื้อโกโนเรีย.
• ตรวจซีรั่มค้นหาร่องรอยการติดเชื้อ เช่น ซิฟิลิส, เอชไอวี.
• ตรวจหาหมู่เลือด.

แพทย์ผู้ทำการตรวจผู้เสียหายในคดีความผิดทางเพศ ต้องตรวจผู้เสียหายที่เป็นทั้งหญิงและชาย (รวมเพศที่ 3) ตำแหน่งของร่างกายที่ต้องตรวจ คือ ตรวจร่างกายทั่วไป ตรวจภายใน ตรวจบริเวณช่องปากและทวารหนัก โดยจำเป็นต้องซักประวัติให้ละเอียด ว่ามีการล่วงล้ำผ่านช่องทางใดบ้าง. กรณีผู้กระทำเป็นชายใช้อวัยวะเพศล่วงละเมิดชายหรือหญิง. ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น ตรวจหาตัวอสุจิและเอนไซม์แอสิดฟอสฟาเตส เป็นสิ่งที่พึงกระทำ ส่วนการใช้สิ่งอื่นของร่างกายกระทำต่อผู้อื่น การตรวจบาดแผลมีความจำเป็น และมีความสำคัญมากกว่า.

ขั้นตอนที่ควรแนะนำหลังจากถูกข่มขืน

• ค้นหาสภาพแวดล้อมที่ปลอดภัยห่างจากคนร้าย
• โทรเพื่อนสนิทหรือญาติ – คนที่จะให้การสนับสนุนอย่างไม่มีเงื่อนไข
• เข้ารับการดูแลทางการแพทย์ ไม่เปลี่ยนเสื้อผ้า อาบน้ำ หรือแปรงฟันจนกว่าจะมีการเก็บหลักฐาน การประเมินทางการแพทย์สมบูรณ์ รวมถึงรวบรวมพยานหลักฐานการตรวจร่างกาย รักษา การให้คำปรึกษา
  * ผู้เสียหายไม่จำเป็นต้องทำส่วนหนึ่งของการประเมินผลนี้ใด ๆ ที่ไม่ต้องการทำ
• แจ้งความและลงบันทึกประจำวัน รายงานนักสังคมสงเคราะห์
• การติดตามผลกับผู้ให้บริการสุขภาพ 1-2 สัปดาห์ต่อมา
• แสวงหาบริการให้คำปรึกษา
• สอบถามเกี่ยวกับบริการชดเชยเหยื่อ

References

1. ผศ.นพ.วิรุจน์ คุณกิตติ ภาควิชานิติเวชศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น, เอกสารประกอบการบรรยาเรื่อง การดูแลผู้ป่วยคดีเวชปฏิบัติสำหรับ Extern
2. พจนานุกรมไทย ฉบับราชบัณฑิตยสถาน พ.ศ. 2552
3. หนังสือพิมพ์ไทยรัฐ ฉบับวันพฤหัสบดี ที่ 27 กรกฎาคม พ.ศ. 2553
4. พลตำรวจตรีเลี้ยง หุยประเสริฐ พบ.,อว.(นิติเวชศาสตร์), บทเรียนสำหรับนักศึกษานิติศาสตร์ บทที่ 14 การข่มขืน และการฆ่าข่มขืน, สถาบันติติเวชวิทยา โรงพยาบาลตำรวจ สำนักงานตำรวจแห่งชาติ www.ifm.go.th
5. รศ. อัมพร แจ่มสุวรร พ.บ., ภาควิชานิติเวชาศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น, บทความวิชาการเรื่อง ข่มขืนกระทำชำเรา : บทบาทของแพทย์ตามกฎหมายใหม่
6. พงศ์ธร วัฒนศิริสุข. การล่วงละเมิดทางเพศในเด็กและวัยรุ่น. ใน: วีระพล จันดียิ่ง,จิตติ หาญประเสริฐพงษ์, บรรณาธิการ. นรีเวชวิทยาเด็กและวัยรุ่น Children adolescent gynecology, พิมพ์ครั้งที่ 1. กรุงเทพ ฯ: ชานเมืองการพิมพ์, 2548: 319-33
7. ผศ. ศรีนารี แก้วฤดี ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชกรรม คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น, บทความวิชาการเรื่อง แนวทางการดูแลรักษาการล่วงละเมิดทางเพศในสตรีและเด็ก
8. จิราภรณ์ บุญปก, สำนักพัฒนาระบบบริการสุขภาพ กระทรวงสาธารณสุข.(2549).แนวทางปฏิบัติเพื้อช่วยเหลือเด็กและสตรีที่ถูกกระทำรุนแรง ในเครือข่ายระดับจังหวัด.
9. พระราชบัญญัติแก้ไขเพิ่มเติมประมวลกฎหมายอาญา (ฉบับที่ 19) พ.ศ.2550. ประกาศในราชกิจจานุเบกษา เล่ม 124 ตอนที่ 56 ก. 19 กันยายน 2550.
10. Up-To-Date 2012, Version 1.0: Patient information: Care after rape or sexual assault (The Basics); 2012
11. Up-To-Date 2012, Version 13.0; Carol K Bates: Patient information: Care after sexual assault (Beyond the Basics); 2012
12.  Up-To-Date 2012, Version 16.0; Carol K Bates: Evaluation and management of adult sexual assault victims; 2012

ภาวะแท้งซ้ำ

พญ. สุพรรษา ศรีชุ่มจิตร
อ.ที่ปรึกษา อ.พญ. ทวิวัน พันธศรี

1.บทนำ

คู่สมรสที่ประสบกับภาวะแท้งซ้ำ ต้องการความเข้าใจและความเห็นใจจากผู้ดูแลอย่างยิ่ง เนื่องจากการสูญเสียบุตรถึงแม้ขณะที่อายุครรภ์น้อย โดยเฉพาะอย่างยิ่งการสูญเสียบ่อยครั้ง ก็อาจส่งผลกระทบกับจิตใจได้เทียบเท่ากับการสูญเสียบุตรในช่วงการคลอดหรือช่วงทารกได้

ภาวะแท้งซ้ำ เป็นหนึ่งในภาวะที่เป็นปัญหาและยากต่อการจัดการมากภาวะหนึ่งในเวชศาสตร์การเจริญพันธุ์ เพราะส่วนใหญ่มักไม่มีสาเหตุ และยังมีหลักฐานเชิงประจักษ์ในการวินิจฉัยและรักษาน้อยมาก การศึกษาเกี่ยวกับสาเหตุ การประเมินและดูแลรักษาผู้ป่วยมักมีข้อจำกัด จุดอ่อนของวิธีการศึกษา เช่น เกณฑ์การวินิจฉัย อคติของการศึกษา การเลือกกลุ่มควบคุมที่ไม่เหมาะสม ความไม่เท่าเทียมกันของการเปรียบเทียบข้อมูลของสองกลุ่ม ไม่ได้คัดกลุ่มที่ทารกมีความผิดปกติของจำนวนโครโมโซมออกจากการศึกษา ขาดการจัดแบ่งปัจจัยที่สำคัญ เช่น ประวัติการสูญเสียจากการแท้งก่อนหน้านี้ การยุติการศึกษาก่อนกำหนดภายหลังมีการทำการวิเคราะห์ข้อมูลบางส่วน และจากการที่มีผู้ป่วยจำนวนมากที่ถอนตัวออกจากการศึกษาภายหลังจากการสุ่มกลุ่มประชากรแล้ว ⁽¹⁾

2.คำจำกัดความ

ภาวะแท้งซ้ำ หมายถึง การแท้งบุตร ขณะที่อายุครรภ์น้อยกว่า 20 สัปดาห์ จำนวน อย่างน้อยสามครั้งติดต่อกัน โดยไม่รวมถึงการตั้งครรภ์นอกมดลูก ครรภ์ไข่ปลาอุก และการตรวจพบการตั้งครรภ์จากระดับฮอร์โมนเบต้าเอชซีจีเพียงอย่างเดียว อย่างไรก็ตามยังมีคำนิยามที่แตกต่างจากนิยามดังกล่าวบ้าง เช่น การรวมถึงการตั้งครรภ์อ่อนๆที่ล้มเหลวซึ่งวินิจฉัยได้จากการตรวจระดับฮอร์โมนที่มีความไวสูง หรือ การเริ่มประเมินและรักษาคู่สมรสที่มีภาวะแท้งเพียงสองครั้งติดกัน โดยสมาคมเวชศาสตร์การเจริญพันธุ์ของสหรัฐอเมริกา ได้ให้คำนิยามไว้ว่า ภาวะแท้งซ้ำ หมายถึง การแท้งบุตรมากกว่าหรือเท่ากับสองครั้งติดกัน ⁽²⁾ (วินิจฉัยการตั้งครรภ์จากการอัลตราซาวด์หรือการตรวจทางจุลยกายวิภาค ) โดยทำการประเมินหาสาเหตุบางส่วนภายหลังการแท้งบุตรแต่ละครั้งและประเมินอย่างละเอียดอีกครั้งภายหลังการแท้งบุตรครั้งที่สองหรือมากกว่า

ภาวะแท้งซ้ำ อาจแบ่งเป็นกลไลแบบปฐมภูมิและทุติยภูมิ การแท้งซ้ำแบบปฐมภูมิ หมายถึง ภาวะแท้งซ้ำที่เกิดขึ้นในหญิงที่ไม่เคยมีบุตรมาก่อน ส่วนการแท้งซ้ำแบบทุติยภูมิ หมายถึงการแท้งซ้ำที่เกิดขึ้นในหญิงตั้งครรภ์ที่เคยมีบุตรมาก่อนแล้ว ซึ่งพยากรณ์โรคในกลุ่มหลังมักจะดีกว่า⁽³⁾ ทั้งนี้ยังไม่มีคำศัพท์เฉพาะที่ใช้สำหรับผู้ป่วยที่สามารถมีบุตรได้ตามปกติสลับกับการแท้งหลายครั้งติดกัน

3. อัตราและความชุกของโรค

อัตราการแท้งบุตรของหญิงตั้งครรภ์ทั่วไปประมาณร้อยละ 15 น้อยกว่าร้อยละ 5 มีการแท้งบุตรสองครั้งติดกัน และมีเพียงร้อยละ 1 เท่านั้น ที่มีการแท้งบุตรสามครั้งติดต่อกัน ⁽¹⁾ ซึ่งพบว่าอัตราการแท้งซ้ำสามครั้งติดต่อกันดังกล่าว สูงกว่าโอกาสที่ควรเกิดขึ้นจริงตามธรรมชาติเล็กน้อย (ร้อยละ 0.3) ความชุกของภาวะแท้งซ้ำเพิ่มสูงขึ้นสัมพันธ์กับอายุของมารดาที่สูงขึ้น และอายุครรภ์ที่น้อยลง (ความเสี่ยงร้อยละ 22-57 เมื่ออายุครรภ์น้อยกว่า 6 สัปดาห์ , ร้อยละ 15 เมื่ออายุครรภ์ 6-10 สัปดาห์ , ร้อยละ 2-3 ที่อายุครรภ์มากกว่า 10 สัปดาห์) ⁽⁴⁾

4. การคัดเลือกผู้ป่วยเพื่อค้นหาสาเหตุ

ในผู้หญิงสุขภาพแข็งแรงที่แท้งเพียงครั้งเดียวในช่วงไตรมาสแรกหรือช่วงต้นไตรมาสที่ 2 ของการตั้งครรภ์ ไม่จำเป็นต้องค้นหาสาเหตุทุกอย่าง เนื่องจากอาจเป็นเพียงเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นโดยบังเอิญไม่ได้มีสาเหตุจำเพาะ ซึ่งการแท้งในอายุครรภ์ที่น้อยกว่า 20 สัปดาห์พบประมาณร้อยละ 10-15⁽⁵⁾ ผู้หญิงที่มีภาวะแท้งซ้ำมีพยากรณ์โรคที่ดีต่อความสำเร็จในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป ถึงแม้ว่าจะไม่ทราบสาเหตุที่แน่นอนหรือไม่ได้รับการรักษาก็ตาม จากการศึกษาพบว่าผู้หญิงที่วินิจฉัยว่ามีภาวะแท้งซ้ำที่มีหรือไม่มีสาเหตุมีอัตราการคลอดมีชีพใกล้เคียงกัน สำหรับการตั้งครรภ์นั้น จะต้องเป็นการตั้งครรภ์ที่ได้รับวินิจฉัยจากการตรวจคลื่นเสียงความถี่สูง หรือการส่งตรวจทางจุลพยาธิวิทยา และให้เริ่มค้นหาสาเหตุการภาวะแท้งซ้ำภายหลังการแท้งครั้งที่สอง ⁽⁶⁾

5. ปัจจัยเสี่ยงและสาเหตุ

คู่สามีภรรยาที่มีภาวะแท้งซ้ำ มีสิ่งที่ต้องให้ความสำคัญ 2 ประการ คือ สาเหตุ และ โอกาสเกิดซ้ำ ถึงแม้ภาวะแท้งซ้ำจะเป็นปัญหาที่สำคัญทางด้านสุขภาพของผู้หญิง แต่ก็ยังมีคำถามอยู่หลายอย่างที่ยังไม่สามารถหาคำตอบได้ โดยเฉพาะสาเหตุ,การประเมินผู้ป่วย และการรักษา ซึ่งมีเพียงร้อยละ 50 ของผู้ป่วยที่ภาวะแท้งซ้ำเท่านั้น ที่สามารถหาสาเหตุได้ โดยสาเหตุของภาวะดังกล่าวสามารถแบ่งออกเป็น สาเหตุจากทางกายวิภาค ภูมิคุ้มกัน พันธุกรรม ต่อมไร้ท่อ การติดเชื้อ thrombophilicและปัจจัยทางสิ่งแวดล้อมเป็นต้น

5.1ปั จจัยด้านพันธุกรรม ความผิดปกติของจำนวนและโครงสร้างของโครโมโซม เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของการแท้งในช่วงต้นของการตั้งครรภ์ จากหลายการศึกษาพบเป็นสาเหตุถึงร้อยละ 60 ⁽⁷⁾ โดยส่วนใหญ่สัมพันธ์กับความผิดปกติของโครงสร้างและจำนวนของโครโมโซม นอกจากนี้ความผิดปกติของยีนเดี่ยว, โรคถ่ายทอดทางโครโมโซมเพศ และความผิดปกติจากหลายปัจจัย ยังเป็นสาเหตุของการแท้งและการแท้งซ้ำด้วย พบว่าความเสี่ยงต่อภาวะแท้งซ้ำจะเพิ่มสูงขึ้นในญาติสายตรงที่มีประวัติภาวะแท้งซ้ำที่ไม่ทราบสาเหตุมาก่อน ซึ่งคาดว่าอาจเกิดการมี HLA ชนิดเดียวกัน , ความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด , ระบบภูมิคุ้มกันผิดปกติ และปัจจัยทางพันธุกรรมอื่นๆ

ภาวะที่มีจำนวนโครโมโซมผิดปกติ ความเสี่ยงต่อการเกิดความผิดปกติของจำนวนโครโมโซมเพิ่มสูงขึ้นตามจำนวนครั้งของการแท้งก่อนหน้านี้ที่เพิ่มสูงขึ้น ⁽⁸⁾ ความสัมพันธ์ของรูปแบบการเรียงตัวของโครโมโซมกับความเสี่ยงของการเกิดภาวะแท้งซ้ำจำเป็นที่จะต้องศึกษาต่อไป เพื่อค้นหาว่าความผิดปกติแบบใดที่ส่งผลต่อการเป็นซ้ำ

การเรียงตัวใหม่ของโครโมโซม ร้อยละ 3-5 ของคู่สามี-ภรรยาที่มีภาวะแท้งซ้ำ พบว่ามีการเรียงตัวใหม่ของโครโมโซมที่ผิดปกติของโครโมโซม (เทียบกับร้อยละ 0.7 ในกลุ่มประชากรทั่วไป) ส่วนใหญ่เป็น balance translocation ส่วน inversion พบได้น้อยกว่า โดยพ่อแม่อาจมี heterozygous หรือ balanced combination ของยีน ซึ่งไม่ส่งผลเสียต่อตนเอง แต่ในตัวอ่อนอาจเกิดเป็น homozygous หรือ unbalanced ทำให้เกิดการแท้งได้ balanced translocation พบในผู้หญิงได้มากกว่าผู้ชาย และมักเกิดการแท้งได้มากกว่าหากตัวอ่อนรับยีนมากจากมารดา พบว่าการเกิดภาวะแท้งซ้ำที่สัมพันธ์กับความผิดปกติของการเรียงตัวของโครโมโซมจะพบสูงขึ้นเมื่อพ่อแม่มีปัจจัยต่างๆดังนี้ : มารดาอายุน้อยขณะเกิดการแท้งครรภ์ที่ 2 , มีประวัติการแท้งมากกว่าหรือเท่ากับ 3 ครั้งขึ้นไป หรือมีประวัติการแท้งบุตร2 ครั้งขึ้นไปในพี่น้องหรือพ่อแม่ของทั้งสองฝ่าย (9) นอกจากนี้ประวัติการตายปริกำเนิดหรือความผิดปกติของทารกแรกคลอดอาจเป็นความเสี่ยงหนึ่งที่ทำให้เกิดภาวะแท้งซ้ำได้ แต่ทั้งนี้การตรวจพบความผิดปกติของการเรียงตัวของโครโมโซมในพ่อแม่อาจไม่ได้เป็นสาเหตุของภาวะแท้งซ้ำ ดังนั้นยังจำเป็นที่จะต้องค้นหาสาเหตุอย่างสมบูรณ์เช่นเดียวกัน

5.2  ปัจจัยจากมดลูกและความผิดปกติทางกายวิภาค ความผิดปกติของมดลูก ทั้งชนิดที่เป็นมาแต่กำเนิด หรือเกิดขึ้นภายหลัง สามารถส่งผลต่อการเกิดภาวะแท้งซ้ำได้ร้อยละ 10-50

ความผิดปกติทางกายวิภาค ความผิดปกติแต่กำเนิดของมดลูก พบในผู้หญิงที่มีภาวะแท้งซ้ำได้ร้อยละ 12.6 เทียบกับร้อยละ 4.3 ในผู้หญิงทั่วไป ⁽¹⁰⁾ โดยพบอุบัติการณ์ของการแท้งประมาณ ร้อยละ 44.3 ในผู้ป่วยที่มี Septate uterus , ร้อยละ 36 ในผู้ป่วยที่มี Bicornuate uterus และร้อยละ 25.7 ในผู้ป่วยที่มี Arcuate uterus การแท้งอาจเกิดจากความผิดปกติในการขยายขนาดของมดลูก หรือการฝังตัวที่ผิดปกติเนื่องจากการขาดเลือดมาเลี้ยงบริเวณผนังกั้นมดลูก, การอักเสบที่เพิ่มขึ้น ⁽¹¹⁾

ภาวะมดลูกมีแผ่นกั้น คือความผิดปกติของมดลูกที่สัมพันธ์กับผลลัพธ์ของภาวะเจริญพันธ์ที่ไม่ดี และเป็นสาเหตุของภาวะแท้งซ้ำที่เกิดจากความผิดปกติทางกายวิภาคที่พบมากที่สุด อัตราการรอดชีวิตของทารกที่มารดามีภาวะแผ่นกั้นของมดลูกซึ่งไม่ได้รักษา ประมาณร้อยละ 6-28 และอัตราการแท้งบุตรสูงถึงร้อยละ 60 ⁽¹²⁾ แผ่นกั้นที่ยาวจะมีพยากรณ์โรคที่แย่ที่สุด อย่างไรก็ตาม ข้อมูลเกี่ยวกับผลของการตั้งครรภ์ในผู้หญิงที่มีอวัยวะสืบพันธุ์ผิดปกติได้มาจากข้อมูลของการศึกษาแบบเฝ้าสังเกต ซึ่งอาจมีอคติเกิดขึ้นได้

เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูก เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกชนิดใต้ต่อเยื่อบุโพรงมดลูก ที่ยื่นเข้ามาภายในโพรงมดลูก สามารถทำให้เกิดการกีดขวางการฝังตัวตามปกติของตัวอ่อนได้ ซึ่งเกิดจากตำแหน่งที่ผิดปกติไป , การสร้าง decidua บริเวณก้อนเนื้องอก หรือการเสื่อมลงของเนื้อเยื่อจากการหลั่งไซโตไคน์ที่เพิ่มมากขึ้น ⁽¹³⁾ ส่วนความสัมพันธ์ของการ แท้งบุตรกับเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกในชั้นกล้ามเนื้อ และชั้นเยื่อบุผิวมดลูกยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด

ติ่งเนื้องอกโพรงมดลูก ยังไม่มีข้อมูลแน่ชัดเกี่ยวกับความสัมพันธ์ของติ่งเนื้องงอกโพรงมดลูกกับการเกิดภาวะ แท้งซ้ำ

เยื่อพังผืดในโพรงมดลูก เยื่อพังผืดหรือเนื้อเยื่อเชื่อมติดกันภายในโพรงมดลูกเป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดการแท้งบุตรได้ เนื่องจากไม่มีเนื้อเยื่อบุโพรงมดลูกมากพอที่จะค้ำจุนการเจริญเติบโตของตัวอ่อนและรก สาเหตุของการเกิดเยื่อพังผืดในโพรงมดลูกคือการขูดมดลูก โดยเฉพาะการขูดมดลูกในช่วง 4 สัปดาห์แรกหลังคลอด ทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อชั้น basalis ซึ่งจะสมานโดยการเกิดเนื้อเยื่อกรานูเลชัน โดยเนื้อเยื่อกรานูเลชันบริเวณสองด้านอาจมาเชื่อมติดกัน เกิดเป็นพังผืดเชื่อมติดกันทั้งชนิดบางและหนา ส่งผลทำให้เกิดการเชื่อมติดกันของผนังมดลูก ทำให้เกิดการตีบตันของโพรงมดลูกได้ในที่สุด ทำให้เกิดประจำเดือนผิดปกติ, การปวดท้องน้อยเป็นรอบ, ภาวะมีบุตรยาก และภาวะแท้งซ้ำ

Cervical insufficiencyเป็นสาเหตุของการสูญเสียบุตรในช่วงกลางของการตั้งครรภ์ แต่ไม่ส่งผลต่อการแท้งในช่วงแรกของการตั้งครรภ์

Defective endometrial receptivity ฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรน กระตุ้นให้เยื่อบุโพรงมดลูกพร้อมสำหรับการฝังตัวของตัวอ่อน การทำงานของเยื่อบุโพรงมดลูกตามปกติ ทำให้เกิดการเกาะของตัวอ่อนบริเวณเยื่อบุโพรงมดลูก เกิดการฝังตัว และพัฒนาของรก กลไกดังกล่าวอาจถูกรบกวนจากการทำงานของเยื่อบุโพรงมดลูกที่ผิดปกติ ทำให้เกิดภาวะมีบุตรยากและภาวะแท้งซ้ำได้ สาเหตุของการทำงานของเยื่อบุโพรงมดลูกที่ผิดปกติรวมทั้งสารชีวเคมีที่บ่งชี้ถึงการทำงานของเยื่อบุโพรงมดลูก ยังมีการศึกษาไม่มากนัก

5.3 ปัจจัยจากโรคต่อมไร้ท่อ พบว่าเป็นสาเหตุของภาวะแท้งซ้ำร้อยละ 17-20 แบ่งเป็นสาเหตุต่างๆคือ

ความบกพร่องของระยะลูเตียล โปรเจสเตอโรนมีส่วนสำคัญในการฝังตัวของตัวอ่อน และการดำรงการตั้งครรภ์ต่อไป ดังนั้นโรคที่ส่งผลทำให้การผลิตโปรเจสเตอโรนลดลง ย่อมส่งผลต่อการตั้งครรภ์ด้วย ความบกพร่องของการทำงานของคอร์ปัสลูเตียม ถูกตั้งสมมติฐานว่าเป็นสาเหตุของการสร้างฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนลดลง แต่ยังไม่มีวิธีที่ดีที่สุดสำหรับการวินิจฉัยและรักษาภาวะดังกล่าว (14) มีหลายๆการศึกษาที่พบว่า การวินิจฉัยความบกพร่องของระยะลูเตียลจากการตัดชิ้นเนื้อบริเวณเยื่อบุโพรงมดลูก ไม่สามารถบ่งชี้ถึงภาวะการเจริญพันธุ์ได้ เนื่องจากพบการวินิจฉัยความบกพร่องของระยะลูเตียลถึงร้อยละ 25 จากการตัดชิ้นเนื้อบริเวณเยื่อบุโพรงมดลูกในผู้หญิงที่มีภาวะการเจริญพันธุ์ปกติ ระดับความเข้มข้นของฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนในกระแสเลือดไม่สามารถบ่งชี้ถึงผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ได้ ⁽¹⁵⁾ และยังไม่มีหลักฐานเชิงประจักษ์ที่มีคุณภาพสูงมายืนยันถึงประโยชน์ของการให้ฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนจากภายนอกเสริม เพื่อป้องกันการแท้งในระยะแรกของการตั้งครรภ์

โรคเบาหวาน ถึงแม้ว่าผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมโรคได้ไม่ดีจะมีความสัมพันธ์กับการสูญเสียบุตรในช่วงแรกของการตั้งครรภ์เพียงเล็กน้อย แต่มีหลายๆการศึกษาที่พบความสัมพันธ์ของระดับ HbA1C ที่สูงขึ้นกับการเกิดการแท้งและความพิการแต่กำเนิดที่มากขึ้น ซึ่งคาดว่าเกิดจากระดับน้ำตาลในเลือดสูง, โรคระบบหลอดเลือดของมารดา และอาจเกิดจากปัจจัยทางภูมิคุ้มกันได้ แต่พบว่าความเสี่ยงดังกล่าวไม่ได้เพิ่มสูงขึ้นในผู้ที่ควบคุมระดับน้ำตาลได้ดี(¹⁶⁾

ภาวะดื้อต่ออินซูลิน และภาวะถุงน้ำรังไข่หลายใบ (PCO) ภาวะดื้อต่ออินซุลินที่พบในผู้ป่วย PCO อาจเป็นปัจจัยหนึ่งที่ทำให้เกิดภาวะแท้งซ้ำได้ พบอัตราการแท้งซ้ำประมาณร้อยละ 20-40 ในกลุ่มผู้ป่วย PCO ซึ่งกลไกการเกิดยังไม่ทราบแน่ชัด แต่อาจจะสัมพันธ์กับการเพิ่มสูงขึ้นของระดับฮอร์โมนแอลเอช, เทสโทสเตอโรน และ แอนโดรสตีนได โอน ระดับฮอร์โมนเพศที่ผิดปกติในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ส่งผลให้การตกไข่ผิดปกติ , การทำงานของเยื่อบุโพรงมดลูกผิดปกติ และความผิดปกติของการสร้าง,หลั่งและทำงานของพรอสตาแกลนดิน และ ovarian growth factor มีการศึกษาหนึ่ง พบว่ารอบระดูที่นานกว่า 34 วัน ซึ่งพบได้บ่อยในผู้ป่วย PCO เป็นตัวแปรหนึ่งที่ใช้ทำนายการเกิดภาวะแท้งซ้ำได้ ⁽¹⁷⁾ ผู้ป่วยที่มีภาวะแท้งซ้ำพบว่ามีความชุกของภาวะดื้อต่ออินซูลินมากกว่ากลุ่มเปรียบเทียบ ถึงแม้จะมีหรือไม่มี PCO ร่วมก็ ตาม จากการศึกษาพบว่าการรักษาภาวะดื้อต่ออินซูลินในผู้ป้วย PCO ด้วย ยาเมทฟอร์มินช่วยลดการแท้งบุตรได้ อย่างไรก็ตามได้มีการศึกษาซึ่งผลแตกต่างออกไป พบว่าไม่มีความแตกต่างในการรักษาด้วยเมทฟอร์มินหรือโคลมิฟีนต่อ การแท้งบุตร ⁽¹⁸⁾

ไทรอยด์แอนตี้บอดี้และโรคต่อมไทรอยด์ มีการศึกษาพบว่าผู้หญิงที่มีระดับไทรอยด์แอนตี้บอดี้สูงจะพบอัตรา การแท้งบุตรสูงด้วย ถึงแม้จะมีการทำงานของต่อมไทรอยด์ปกติก็ตาม พบว่ามีความสัมพันธ์ของ thyroid autoimmunity กับการมีบุตรยากและการล้มเหลวของการฝังตัวของตัวอ่อน แต่กลไกของการเกิดยังไม่เป็นที่ทราบแน่ชัด พบว่าการควบคุมภาวะไทรอยด์ต่ำ หรือสูงผิดปกติได้ไม่ดี สัมพันธ์กับการเกิดภาวะมีบุตรยากและการแท้ง และขึ้นอยู่กับระบบการเผาหลาญที่ผิดปกติของมารดาด้วย ⁽¹⁹⁾

ภาวะโปรแลคตินในเลือดสูง ระดับโปรแลคตินที่ปกติในกระแสเลือด มีบทบาทสำคัญต่อการดำรงอยู่ของการตั้งครรภ์ มีการศึกษาเปรียบเทียบการรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะโปรแลคตินในเลือดสูง โดยในผู้ป่วยที่มีระดับโปรแลคตินในเลือดที่ลดลงจะมีอัตราการตั้งครรภ์ปกติสูงกว่า ⁽²⁰⁾

5.4 ปัจจัยจากภูมิคุ้มกัน

โรคทางภูมิคุ้มกันหลายชนิดส่งผลต่อผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ที่ไม่ดี แต่โรค Antiphospholipid syndrome เป็นโรคเดียวที่มีภาวะแท้งซ้ำเป็นหนึ่งในเกณฑ์การวินิจฉัย ร้อยละ 5-15 ของผู้ป่วยที่มีภาวะแท้งซ้ำอาจมีโรค Antiphospholipid syndrome แฝงอยู่ ⁽²¹⁾ โดย Antiphospholipid antibody จะส่งผลต่อการเจริญของTrophoblast , decidua invasion ,syncytiotrophoblast apoptosis ซึ่งเป็นผลให้เกิดการแท้งได้

ปัจจัยจากภูมิคุ้มกันอื่นๆ Allogenic factor สามารถทำให้เกิดภาวะแท้งซ้ำได้ โดยกลไลเดียวกับการเกิดการปฏิเสธอวัยวะปลูกถ่าย หาก Blastocyst เจริญเติบโตอย่างปกติ มันจะถูกปกป้องจากเซลล์Trophoblast อย่างไรก็ตาม บางครั้ง Blastocyst เจริญเติบโตผิดปกติ ไม่สมบูรณ์ ทำให้ร่างกายของมารดาสร้างภูมิคุ้มกันมาต่อต้าน เกิดกลไกปฏิเสธตัวอ่อนได้ นอกจากนี้ มารดาที่มีภาวะแท้งซ้ำอาจมีความบกพร่องของภูมิคุ้มกันในการปกป้องตัวอ่อน ทำให้เกิด maternal-fetal interface ทำให้รบกวนการเพิ่มขึ้นของ natural killer cell ซึ่งส่งผลต่อการเจริญเติบโตของ Trophoblastและรกได้ Alloimmunizationเป็นอีกสาเหตุทางภูมิคุ้มกันที่ทำให้เกิดภาวะแท้งซ้ำที่พบได้น้อยมาก

5.5 ปัจจัยด้านการแข็งตัวของเลือด

การเกิดลิ่มเลือดบริเวณเส้นเลือดแดงสไปรัลและ Intervillous spaceของรกทางด้านแม่ จะทำให้เลือดมาเลี้ยงบริเวณรกไม่เพียงพอ ทำให้ตัวอ่อนเสียชีวิตในช่วงหลังของการตั้งครรภ์,ทารกโตช้าในครรภ์, รกลอกตัวก่อนกำหนด หรือครรภ์เป็นพิษได้ ส่วนกลไกที่ทำให้เกิดการแท้งนั้นยังไม่ทราบแน่ชัด ยังมีความขัดแย้งกันจากหลายๆการศึกษาเกี่ยวกับความสัมพันธ์ของโรคthrombophiliaในมารดากับการเกิดภาวะแท้งซ้ำ

จากการศึกษาแบบทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบพบความสัมพันธ์ระหว่างโรคระบบการแข็งตัวของเลือดบกพร่องกับการเกิดภาวะแท้งซ้ำ โดยเฉพาะการขาด Factor8(²²⁾ แต่ไม่พบความสัมพันธ์กับ Plasminogen activator inhibitor-I 4G/5G polymorphism ,การเพิ่มขึ้นของ plasminogen activator inhibitor activity, factor XII C46T polymorphism หรือ factor XIII polymorphismsการแข็งตัวของเลือดมากผิดปกติอาจส่งผลต่อการฝังตัวและการเจริญเติบโตของตัวอ่อนได้ นอกจากนี้จากการศึกษายังพบว่าสัมพันธ์กับการแท้งช่วงแรกและการเสียชีวิตของตัวอ่อนช่วงหลังของการตั้งครรภ์อีกด้วย

5.6 อื่นๆ

สารเคมีในสิ่งแวดล้อมและความเครียด จากการศึกษาในปัจจุบันยังไม่พบหลักฐานที่แน่ชัดเกี่ยวกับความสัมพันธ์ของภาวะแท้งซ้ำกับ สิ่งแวดล้อมของการทำงาน , ความเครียด , และสารเคมีในสิ่งแวดล้อมต่างๆ สารเคมีที่ส่งผลทำให้เกิดการแท้งได้ เช่น ไนตรัสอ๊อกไซด์ ,สารหนู, สีย้อมผ้า, เบนซีน , เอทิลีนอ๊อกไซด์, ฟอร์มาลีน , ยาฆ่าแมลง, ตะกั่ว, ปรอท, แคดเมียม เป็นต้น

ลักษณะนิสัยส่วนบุคคล ความสัมพันธ์ของภาวะแท้งซ้ำกับความอ้วน , การสูบบุหรี่ , ดื่มสุรา และการดื่มคาเฟอีน ยังไม่ทราบแน่ชัด แต่คาดว่าปัจจัยเหล่านี้อาจส่งผลต่อการเพิ่มขึ้นของอัตราการแท้งเองได้

ปัจจัยจากฝ่ายชาย พบว่าโอกาสเกิดการแท้งซ้ำจะเพิ่มสูงขึ้นในผู้หญิงที่มีสามีที่มีความผิดปกติของอสุจิ HLA sharing ไม่เป็นปัจจัยเสี่ยงต่อภาวะแท้งซ้ำ แต่อายุของสามีที่เพิ่มขึ้นเป็นปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดการแท้งได้

การติดเชื้อ การติดเชื้อบางชนิด เช่น Ureaplasmaurealyticum, Mycoplasma hominis, ChlamydiaListeria monocytogenes, Toxoplasma gondii, cytomegalovirus,Herpes virus and Rubellaเป็นเชื้อที่มักตรวจพบจากการตรวจเพาะเชื้อจากช่องคลอดและปากมดลูกของผู้ป่วยที่มีภาวะแท้งซ้ำ⁽²³⁾ แต่ยังไม่มีเชื้อใดที่พิสูจน์ได้ว่าทำให้เกิดการแท้งซ้ำ

Decreased ovarian reserveผู้หญิงที่มีภาวะแท้งซ้ำที่ไม่ทราบสาเหตุ พบว่ามักจะมีระดับFSHและ E2 ในวันที่ 3 สูงกว่าในผู้หญิงที่มีภาวะแท้งซ้ำที่ทราบสาเหตุ ซึ่งระดับที่สูงขึ้นดังกล่าวหมายถึงคุณภาพของไข่ที่ลดลง ดังนั้นผู้หญิงที่มีภาวะแท้งซ้ำที่พบว่าระดับ FSHวันที่3ของรอบเดือนที่สูงขึ้น อาจมีคุณภาพของไข่ที่ไม่ดีทำให้ไม่สามารถเจริญเป็นตัวอ่อนได้หลังจากการปฏิสนธิ

6. การประเมินและค้นหาสาเหตุ

6.1 การซักประวัติและตรวจร่างกาย การค้นหาสาเหตุของคู่สมรสที่มีภาวะแท้งซ้ำ คือ การซักประวัติทั้งในด้านของโรคประจำตัว ,ประวัติการผ่าตัด , ปัจจัยทางด้านพันธุกรรม และประวัติครอบครัว รวมทั้งการตรวจร่างกายอย่างละเอียดร่วมด้วย

การซักประวัติ: ควรซักประวัติการตั้งครรภ์ที่ผ่านมาอย่างครบถ้วน โดยเฉพาะอายุครรภ์ เนื่องจากภาวะแท้งซ้ำมักเกิดขึ้นในช่วงอายุครรภ์ใกล้เคียงกัน และสาเหตุมีความแตกต่างกันในแต่ละช่วงอายุครรภ์ เช่น การแท้งที่สัมพันธ์กับความผิดปกติทางพันธุกรรมและต่อมไร้ท่อ มักเกิดขึ้นในเร็วกว่าการแท้งที่เกิดจากปัจจัยทางด้านกายวิภาคและภูมิคุ้มกันผิดปกติ

ข้อมูลที่ควรซักประวัติ

• เคยมีประวัติได้รับหัตถการที่อาจส่งผลให้เกิดพังผืดในโพรงมดลูกหรือไม่ ? มีการติดเชื้อระบบสืบพันธุ์มาก่อนหรือไม่?
• ประจำเดือนสม่ำเสมอหรือไม่ ? รอบประจำเดือนที่ผิดปกติอาจเกิดจากระบบต่อมไร้ท่อที่ผิดปกติ , มีน้ำนมไหลออกจากเต้านมหรือไม่? ซึ่งช่วยยืนยันว่าอาจมีการทำงานของต่อมไร้ท่อบกพร่อง
• มีความผิดปกติของร่างกายแต่กำเนิดหรือความผิดปกติทางโครโมโซม ซึ่งถ่ายทอดทางพันธุกรรมหรือไม่?, มีการตรวจพบตัวอ่อนหรือการทำงานของหัวใจตัวอ่อนหรือไม่? เนื่องจากภาวะแท้งซ้ำที่เกิดขึ้นก่อนที่จะตรวจพบการ ทำงานของหัวใจตัวอ่อนบ่งบอกถึงการมีความผิดปกติของโครโมโซม
• มีการสัมผัสกับสารพิษในสิ่งแวดล้อมที่อาจเป็นผลต่อการเจริญของตัวอ่อนในครรภ์หรือไม่?
• มีผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ผลชิ้นเนื้อ หรือภาพรังสีจากครรภ์ก่อนหรือไม่

การตรวจร่างกาย : คือการตรวจร่างกายโดยทั่วไป และพยายามมองหาลักษณะความบกพร่องของระบบต่อมไร้ท่อ และความผิดปกติของระบบสืบพันธุ์ เช่น ภาะอ้วน , ภาวะขนดก , ต่อมไทรอยด์และเต้านมผิดปกติ เป็นต้น

6.2 การส่งตรวจที่มีประโยชน์

1. โครโมโซม : การตรวจโครโมโซมของคู่สามีภรรยา เป็นส่วนหนึ่งของการประเมินผู้ป่วยที่มีภาวะแท้งซ้ำ จุดประสงค์เพื่อที่จะตรวจหา reciprocal หรือ Robertsonian translocation หรือ mosaicismซึ่งจะส่งผลต่อตัวอ่อนในครรภ์ได้ แต่ด้วยความผิดปกติของโครโมโซมมักพบได้ไม่บ่อย จึงแนะนำให้ตรวจโครโมโซมเป็นอย่างสุดท้าย โดยเฉพาะเมื่อการตรวจหาสาเหตุอื่นๆให้ผลลบหมด จากการศึกษาพบว่าความชุกของคู่สามีภรรยาที่มีปัญหาการแท้งซ้ำ2ครั้งขึ้นไปประมาณ 2.9% ซึ่งสูงกว่าในประชากรปกติประมาณ 5-6 เท่า ซึ่งครึ่งหนึ่งจะมีความผิดปกติแบบ balance reciprocal translocation 1 ใน 4 ส่วน เป็น Robertsonian translocation และ 1 ใน 10 ส่วน เป็นความผิดปกติของโครโมโซมเพศหญิงแบบ mosaicismส่วนที่เหลือจะเป็นความผิดปกติแบบ invertionหรือ ความผิดปกติที่เกิดขึ้นแบบสุ่ม มีการรวบรวมข้อมูลซึ่งพบตัวเลขที่ใกล้เคียงกับการศึกษานี้ พบว่า ร้อยละ 4.7 ของคู่สามีภรรยาที่เกิดการแท้ง2 ครั้งขึ้นไป จะพบว่ามี 1 คนที่มีความผิดปกติของโครโมโซม เช่น พาหะของภาวะโครงสร้างของโครโมโซมผิดปกติ ซึ่งมักจะ เป็น translocation หรือ inversion

ความผิดปกติทางโครโมโซมที่ได้จากเลือดของบิดามารดา อาจจะบอกถึงความผิดปกติของตัวอ่อนโดยตรงไม่ได้ ดังนั้นผู้เชี่ยวชาญหลายท่านแนะนำให้ตรวจโครโมโซมจากตัวอ่อนที่แท้ง ซึ่งถ้าพบโครโมโซมปกติอาจหมายถึงมีสาเหตุ อื่นๆที่ทำให้เกิดภาวะแท้งซ้ำได้

2. การตรวจความผิดปกติของมดลูก : ความผิดปกติทางกายวิภาคของมดลูกที่เป็นสาเหตุให้เกิดภาวะแท้งซ้ำ มักจะวินิจฉัยได้จากการตรวจท่อนำไข่และมดลูกโดยการฉีดสี หรือการอัลตราซาวด์ นอกจากนี้การส่องกล้องโพรงมดลูกและการเอ็กซ์เรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าก็สามารถทำเพื่อวินิจฉัยได้

• Sonohysterography : การฉีดน้ำเข้าในโพรงมดลูกและอัลตราซาวด์ทำให้เห็นถึงโครงร่างภายในของโพรงมดลูก และโครงร่างภายนอกรวมทั้งผนังของมดลูกด้วย สามารถประเมินการอุดตันของท่อนำไข่และทำให้เห็นความแตกต่างของมดลูกที่มีรูปร่างผิดปกติ หรือ มีแผ่นกั้นมดลูก จากการศึกษาพบว่า วิธีนี้มีความถูกต้องแม่นยำกว่าการฉีดสี เพราะสามารถให้รายละเอียดเกี่ยวกับความผิดปกติของมดลูกได้มากกว่า ⁽²⁴⁾
• การฉีดสีและเอกเรย์ท่อนำไข่และมดลูก : สามารถเห็นความผิดปกติได้ใกล้เคียงกับการอัลตราซาวด์ผ่านทางช่องคลอด และสามารถบอกถึงลักษณะทางกายวิภาคและการอุดตันของท่อนำไข้ได้ดี แต่อย่างไรก็ตาม วิธีนี้ไม่สามารถบอกถึงรูปร่างภายนอกของมดลูกได้และไม่สามารถเห็นความแตกต่างระหว่าง มดลูกที่มีรูปร่างผิดปกติ หรือ มีแผ่นกั้นมดลูกได้
• การส่องกล้องโพรงมดลูก : การส่องกล้องโพรงมดลูกเป็นวิธีที่มาตรฐานเพื่อวินิจฉัยความผิดปกติของมดลูก และยังสามารถให้การรักษาความผิดปกติของโพรงมดลูกบางอย่างไปพร้อมกันได้ด้วย แต่อย่างไรก็ตามวิธีนี้ก็ไม่สามารถบอกความแตกต่างระหว่าง มดลูกที่มีรูปร่างผิดปกติ หรือ มีแผ่นกั้นมดลูกได้ และเนื่องจากเป็นหัตถการที่รุกรานและมีค่าใช้จ่ายสูง จึงเอาไว้ใช้สำหรับรายที่ยังไม่ได้รับการวินิจฉัยด้วยวิธีอื่น หรือ รายที่มีความผิดปกติภายในโพรงมดลูกและต้องการการส่องกล้องโพรงมดลูกร่วม
• อัลตราซาวด์ : การอัลตราซาวด์ผ่านทางช่องคลอด และการอัลตราซาวด์ผ่านทางหน้าท้อง มีประโยชน์ในการวินิจฉัยภาวะมีผนังกั้นมดลูกหรือความผิดปกติของไต และช่วยบอกตำแหน่งหรือขนาดของก้อนเนื้องอกมดลูกได้ รวมทั้งยังช่วยประเมินความยาวของปากมดลูก และประเมินการมีชีวิตอยู่ของตัวอ่อนในครรภ์
• การเอกเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า : เอกเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าจะช่วยแยกระหว่างมดลูกที่มีรูปร่างผิดปกติ หรือ มีแผ่นกั้นมดลูก ที่สงสัยจากการตรวจแบบอื่นได้ เป็นวิธีการที่ไม่รุกรานและมีค่าใช้จ่ายที่น้อยกว่าการส่องกล้อง จากการศึกษาพบว่าการวินิจฉัยความผิดปกติของ Mullerian duct จากการเอกเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า มีความแม่นยำกว่าเมื่อเทียบกับการอัลตราซาวด์ทางช่องคลอดหรือการเอกซ์เรย์ฉีดสี⁽²⁵⁾ ส่วนการวินิจฉัยภาวะแผ่นกั้นมดลูก พบว่าการเอกเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้ามีความแม่นยำและความไวสูงกว่าการอัลตราซาวด์ 2 มิติ ส่วนการอัลตราวาวด์ 3 มิติอาจมี ประโยชน์ใกล้เคียงกับการเอกเรย์คลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า

3. ความผิดปกติของต่อมไร้ท่อ :การส่งตรวจการทำงานของต่อมไทรอยด์ ควรทำในผู้ป่วยที่มีอาการและ ประวัติของโรคไทรอยด์ การคัดกรองในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการยังไม่มีข้อสรุปแน่ชัด แต่พบว่ามีหลักฐานที่แสดงให้เห็นว่าความเสี่ยงต่อการแท้งเพิ่มขึ้นเมื่อผู้ป่วยมีภาวะไทรอยด์ต่ำแบบไม่มีอาการ นอกจากนี้ยังมีการศึกษาที่พบว่าผู้ป่วยที่มี ระดับฮอร์โมนไทรอยด์ปกติแต่มี thyroid peroxidase antibodies (TPO) จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการแท้งเอง 2-3 เท่าเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ไม่มี antibody ดังกล่าว(26) และยังพบว่าการให้ฮอร์โมนไทรอยด์เสริมในผู้ป่วยกลุ่มดังกล่าวช่วยลด ความเสี่ยงต่อการแท้งได้

4. ความผิดปกติของระบบภูมิคุ้มกัน :การตรวจหาสาเหตุที่เกี่ยวกับระบบภูมิคุ้มกัน อย่างน้อยควรตรวจ anticardiolipin antibody และ lupus anticoagulant ซึ่งควรเจาะ 2 ครั้ง และเจาะห่างกัน 6-8 สัปดาห์ เพราะอาจมีผลบวกลวงจากการติดเชื้อไวรัสได้ ซึ่งจะกลับเป็นผลลบในภายหลัง

5. ระบบการแข็งตัวของเลือด :การส่งตรวจระดับเกล็ดเลือด อาจมีประโยชน์ในการคัดกรองภาวะระบบการแข็งตัวของเลือดผิดปกติได้

6.3 การส่งตรวจที่อาจไม่มีประโยชน์

1. การประเมินการทำงานของรังไข่ : โดยตรวจ antral follicle count (AFC) , ระดับ serum follicle stimulating hormone (FSH), anti mullerian hormone(AMH) หรือ inhibin-B การประเมินการทำงานของรังไข่ทำได้โดยวัดระดับ FSH วันที่ 3 ของรอบเดือน จะช่วยในการประเมินภาวะแท้งซ้ำได้ในทุกช่วงอายุ แต่ในผู้หญิงที่อายุมากกว่า34 ปี อาจใช้วิธีดังกล่าวไม่ได้เนื่องจาก 1 ใน 4 ส่วน จะมีระดับสูงขึ้นอยู่แล้ว การทำงานของรังไข่ที่ดี จะพบว่าระดับ FSH วันที่ 3 ของรอบเดือนจะมีค่าน้อยกว่า 15mIU/mL หรือการทำ clomiphene challenge test ระดับ estradiol วันที่ 3 ของรอบเดือนที่มีค่าสูงกว่า 80pg/mL บ่งบอกถึงการลดลงของจำนวนไข่ มีการศึกษาหนึ่งพบว่าระดับ FSH และ estradiol เพิ่มสูงขึ้นถึงร้อยละ 58 ของผู้ป่วยที่มีภาวะแท้งซ้ำที่ไม่ทราบสาเหตุ แต่ขณะเดียวกันก็พบ ประมาณร้อยละ 19 ของกลุ่มผู้ป่วยที่ทราบสาเหตุของการแท้งซ้ำเช่นกัน ⁽²⁷⁾
2. การค้นหาโรคทางอายุรกรรม : ควรทำการตรวจค้นเมื่อผู้ป่วยมีอาการที่บ่งชี้ถึงโรคทางอายุรกรรม แต่โดย ส่วนมากแล้วการส่งตรวจหรือค้นหาโรคทางอายุรกรรมไม่ได้ถือว่าเป็นส่วนหนึ่งของการค้นหาสาเหตุภาวะแท้งซ้ำ
3. ระบบการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ : มีการศึกษาหลากหลายการศึกษาซึ่งให้ผลแตกต่างกันเกี่ยวกับ มารดาที่มีโรค thrombophilia กับการเกิดภาวะแท้งซ้ำที่เกิดขึ้นในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ การค้นหาโรค thrombophilia ที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม ให้เลือกทำในบางรายที่มีการแท้งซ้ำ และแท้งหลังอายุครรภ์ 9 สัปดาห์ซึ่ง สัมพันธ์กับรกขาดเลือดและเส้นเลือดอุดตันในมารดา
4. การเพาะเชื้อหรือเจาะเลือดเพื่อหาเชื้อ : การทำการเพาะเชื้อ Chlamydia sp. , bacterial vaginitis รวมทั้ง การเจาะเลือดเพื่อตรวจหาเชื้อ toxoplasmosis ในผู้ป่วยทุกราย พบว่าไม่มีประโยชน์ในการค้นหาสาเหตุของภาวะแท้งซ้ำในผู้ป่วยที่มีสุขภาพดี
5. Autoantibodies และ การทำงานของระบบภูมิคุ้มกัน : มีหลายการศึกษาที่รายงานว่าการมี autoantibodies จะสัมพันธ์กับการเกิดภาวะแท้งซ้ำ มีเพียง anticardiolipin antibody และ lupus anticoagulant เท่านั้นที่มีการพิสูจน์แล้วว่ามีส่วนเกี่ยวข้องอย่างชัดเจน ผลการตั้งครรภ์ในผู้ป่วยที่มี antinuclear antibody ยังไม่มีข้อมูลมากพอ จึงยังไม่แนะนำให้ตรวจในผู้ที่มีภาวะแท้งซ้ำ ดังนั้นแนะนำว่า นอกจาก anticardiolipin antibody และ lupus anticoagulant แล้ว ไม่มีความจำเป็นที่จะต้องตรวจ autoantibodies ต่างๆในผู้ที่มีโรคautoimmune disease หรือภาวะแท้งซ้ำไม่ทราบสาเหตุ ด้วยจุดประสงค์เพียงต้องการทำนายความเสี่ยงต่อการแท้งเท่านั้น
6. ตรวจหาโรคเบาหวาน : ควรตรวจเฉพาะในรายที่มีอาการของโรค และมีเพียงกลุ่มผู้ป่วยเบาหวานที่ควบคุมโรคได้ไม่ดีเท่านั้นที่มีความเสี่ยงต่อการแท้ง
7. ตรวจระดับโปรเจสเตอโรน : ไม่ได้ช่วยในการทำนายผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ ⁽¹⁵⁾
8. การตรวจชิ้นเนื้อจากโพรงมดลูก : การวินิจฉัยภาวะลูเตียลบกพร่อง ทำได้โดยการตัดชิ้นเนื้อโพรงมดลูกมาตรวจ แต่พบว่าผลการตรวจนี้ไม่ได้ทำนายถึงภาวการณ์เจริญพันธุ์ได้
9. การจัดการและการรักษาภาวะแท้งซ้ำจากสาเหตุต่างๆ

ข้อมูลเกี่ยวกับการจัดการและรักษาภาวะแท้งซ้ำยังมีอยู่น้อยมาก ดังนั้นข้อแนะนำสำหรับการศึกษาจึงขึ้นอยู่กับประสบการณ์ของผู้เชี่ยวชาญและจากการศึกษาแบบติดตามเก็บข้อมูล แต่อย่างไรก็ตามพยากรณ์สำหรับความสำเร็จในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไปมักจะดีเสมอ การรักษาแบบจำเพาะ ขึ้นอยู่กับสาเหตุของภาวะแท้งซ้ำ

1. ความผิดปกติของโครโมโซมของคู่สามีภรรยา
   • คู่สามีภรรยาที่มีโครโมโซมผิดปกติต้องได้รับคำปรึกษาทางพันธุกรรม ต้องได้รับข้อมูลเกี่ยวกับความ
   • เป็นไปได้ในการเกิดโครโมโซมปกติหรือผิดปกติในตัวอ่อนในการตั้งครรภ์ครั้งต่อไป ซึ่งความเสี่ยงต่อการเกิดโครโมโซมที่ผิดปกติแตกต่างกันไปตามความผิดปกติของโครโมโซมที่บิดามารดามีอยู่ อาจจำเป็นต้องได้รับการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด เช่น การเจาะน้ำคร่ำ เก็บชิ้นเนื้อรก เพื่อประเมินโครโมโซมของตัวอ่อนในครรภ์ การทำเด็กหลอดแก้วและทำการวิเคราะห์โครโมโซมของตัวอ่อนก่อนการฝังตัวอ่อนในโพรงมดลูก เป็นอีกวิธีหนึ่งที่สามารถทำได้สามารถเพิ่มผลลัพธ์ที่ดีของการตั้งครรภ์ได้ (28)
2. ความผิดปกติทางกายวิภาคของมดลูก
   ความผิดปกติทางกายวิภาคของมดลูกกรณีที่ผ่าตัดได้และเป็นสาเหตุทำให้เกิดภาวะแท้งซ้ำนั้น ควรจะต้องได้รับการผ่าตัดแก้ไข เช่น ภาวะแผ่นกั้นมดลูก , พังผืดในโพรงมดลูก , เนื้องอกมดลูกชนิดใต้ต่อเยื่อบุโพรงมดลูก เป็นต้น ยังไม่มีการศึกษาเกี่ยวกับผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ภายหลังการผ่าตัดแก้ไข จากการศึกษาแบบเฝ้าติดตามพบว่าการผ่าตัดแก้ไขมดลูกรูปร่างผิดปกติและแผ่นกั้นมดลูกสามารถลดอัตราการแท้งจากร้อยละ 84 ก่อนผ่าตัดเป็นร้อยละ 12 ภายหลังผ่าตัดได้ ประโยชน์ของการเย็บผูกปากมดลูกเพื่อป้องกันการแท้ง ในผู้ป่วยที่มีความผิดปกติของมดลูก แต่ไม่เคยมีประวัติแท้งในไตรมาสที่2ของการตั้งครรภนั้น ยังไม่มีข้อสรุปที่ชัดเจน ไม่แนะนำให้เย็บผูกปากมดลูกในผู้หญิงที่ไม่มีภาวะปากมดลูกเปิดโดยไม่มีการเจ็บครรภ์
3. Antiphospholipid syndrome
   แอสไพรินและเฮปพาริน เป็นยาที่ช่วยทำให้ผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ในผู้ป่วย antiphospholipid syndrome ที่มีภาวะแท้งซ้ำดีขึ้นได้แนะนำให้ร่วมกันทั้งแอสไพรินและแฮปพารินเนื่องจากมีประสิทธิภาพดีกว่าการให้แอสไพรินเพียงอย่างเดียว ⁽²⁹⁾
4. ภาวะระบบภูมิคุ้มกันผิดปกติ
   แม้ว่ากลไก alloimmuneถูกพิสูจน์แล้วว่าเป็นสาเหตุหนึ่งของการเกิดภาวะแท้งซ้ำ มีการรักษาโรคทางระบบภูมิคุ้มกันต่างๆเพื่อจะช่วยเพิ่มอัตราการคลอดมีชีพของทารกที่คลอดจากมารดาที่มีประวัติแท้งซ้ำที่ไม่ทราบสาเหตุก่อนหน้านี้ แต่วิธีการทั้งหมดพบว่ามีประสิทธิภาพไม่เพียงพอ และบางวิธีกลับพบว่ามีผลเสียมากกว่า จากการศึกษาพบว่าการให้ immunotherapy ไม่ได้มีประสิทธิภาพในการรักษาภาวะแท้งซ้ำ และไม่ได้ช่วยเพิ่มอัตราการคลอดมีชีพเมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้รับการรักษา⁽³⁰⁾ สำหรับ glucocorticoids ซึ่งมีผลต้านการอักเสบ ช่วยลดการทำงานของ natural killer cell แต่กลับพบว่าไม่มีประโยชน์ในการรักษาภาวะแท้งซ้ำ
5. ต่อมไทรอยด์ผิดปกติและโรคเบาหวาน
   ผู้ป่วยที่มีโรคต่อมไทรอยด์ทำงานผิดปกติและโรคเบาหวาน ควรได้รับการรักษาด้วยยาที่เหมาะสม
   ผู้ป่วยที่มี thyroid peroxidase antibody ที่สูงขึ้น มีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะไทรอยด์บกพร่องในช่วงไตรมาสแรก และเกิด autoimmune thyroiditis หลังคลอด ผู้ป่วยที่มีการทำงานของต่อมไทรอยด์ปกติแต่มีระดับ thyroid peroxidase antibody สูง อาจได้รับประโยชน์จากการรักษาด้วยฮอร์โมนไทรอยด์ขณะตั้งครรภ์ ซึ่งอาจจะช่วยลดการแท้งและการคลอดก่อนกำหนดได้⁽³¹⁾
6. โรคถุงน้ำรังไข่หลายใบ
   ในผู้หญิงที่มีโรคถุงน้ำรังไข่หลายใบพบอัตราการแท้งประมาณ ร้อยละ20- 40 สูงกว่าในกลุ่มประชากร
   ทั่วไป การให้ยา metformin จะช่วยลดความเสี่ยงดังกล่าวได้ แต่ประสิทธิภาพยังไม่ชัดเจนมากนัก
7. ระดับฮอร์โมนโปรแลคตินในกระแสเลือดสูง
   ระดับฮอร์โมนโปรแลคตินในกระแสเลือดที่ปกติ มีส่วนสำคัญในการดำรงการตั้งครรภ์ จากการศึกษาพบว่าการให้ยา bromocriptineในผู้ป่วยที่มีภาวะโปรแลคตินในเลือดสูง จะมีอัตราความสำเร็จในการตั้งครรภ์สูงกว่ากลุ่มที่ไม่ได้รับยา (ร้อยละ86 กับ ร้อยละ 52 ตามลำดับ)(²⁰⁾ และพบว่าระดับโปรแลคตินในเลือดสูงขึ้นในช่วงแรกของการตั้งครรภ์ในผู้ป่วยที่มีภาวะแท้ง
8. Thrombophilia
   การให้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดในผู้ป่วยที่มีโรค thrombophilia จะช่วยเพิ่มผลลัพธ์ที่ดีในการตั้งครรภ์ของมารดา แต่พบว่าไม่สามารถช่วยป้องกันการแท้งได้
9. ไม่ทราบสาเหตุ
   ภายหลังจากการประเมินและค้นหาสาเหตุของภาวะแท้งซ้ำ ยังมีผู้ป่วยประมาณครึ่งหนึ่งที่ไม่ทราบสาเหตุของการเกิด การให้การรักษาในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ได้แก่

• การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม : จากการศึกษาทางระบาดวิทยา พบว่าการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม จะช่วยเพิ่มภาวการณ์เจริญพันธุ์ได้ การปรับเปลี่ยน เช่น การงดบุหรี่ ,แอลกอฮอล์ , กาแฟ รวมทั้งการลดน้ำหนักตัวในผู้ป่วยอ้วนด้วย
• ฮอร์โมนโปรเจสเตอโรน : การศึกษาที่แสดงให้เห็นถึงประโยชน์ของการรักษาภาวะแท้งซ้ำด้วยโปรเจสเตอโรนยังมีน้อย มีการศึกษาที่พบว่าการให้โปรเจสเตอโรนในผู้ป่วยที่มีภาวะแท้งซ้ำไม่ทราบสาเหตุมีประโยชน์กว่าการให้ยาหลอกหรือไม่ให้ยาเลย⁽³²⁾ แต่อย่างไรก็ตามผลของการใช้โปรเจสเตอโรนในการป้องกันภาวะแท้งซ้ำยังไม่มีข้อสรุปเนื่องจากจำนวนประชากรที่ใช้ในการศึกษาน้อย มีการแนะนำให้ใช้โปรเจสเตอโรนในกรณีที่มีภาวะแท้งซ้ำไม่ทราบสาเหตุ โดยเริ่มให้ยา 3 วันหลัง LH surge และให้ติดต่อถึงอายุครรภ์ประมาณ 10 สัปดาห์
• Aspirin with or without heparin : จากการศึกษาพบว่าทั้งการให้แอสไพรินเพียงอย่างเดียวและการให้ทั้งแอสไพรินร่วมกับแฮปพาริน ช่วยเพิ่มอัตราการคลอดมีชีพของผู้หญิงที่มีภาวะแท้งซ้ำที่ไม่ทราบสาเหตุได้
• Human chorionic gonadotropin : คาดว่าการให้ฮอรโมนเอชซีจีในช่วงแรกของการตั้งครรภ์อาจจะช่วยป้องกันการแท้งได้ เนื่องจากฮอร์โมนเอชซีจีที่ผลิตจากภายในร่างกายมีส่วนสำคัญในการดำรงการตั้งครรภ์ จากการศึกษาพบว่าการให้ฮอร์โมนเอชซีจีดังกล่าวช่วยลดความเสี่ยงต่อการแท้งได้ โดยเฉพาะในผู้ที่มีประจำเดือนมาน้อยผิดปกติ⁽³³⁾ แต่เนื่องจากจุดด้อยของการเครื่องมือที่ใช้ในการศึกษา จึงยังถือว่าไม่มีข้อมูลหรือหลักฐานที่ดีมากพอที่จะให้ข้อสรุปเกี่ยวกับการใช้ฮอร์โมนเอชซีจีในการป้องกันการแท้ง
• Human menopausal gonadotropin : จากการศึกษาแบบเฝ้าติดตามพบว่าการควบคุมการกระตุ้นรังไข่ด้วยการให้ human menopausal gonadotropin (hMG) มีประโยชน์สำหรับการรักษาภาวะแท้งซ้ำ ซึ่งเกิดจากเยื่อบุโพรงมดลูกทำงานบกพร่อง ทำให้บริเวณที่ตัวอ่อนจะฝังตัวดีขึ้นได้
• Clomiphene citrate : ทำให้จำนวน follicle และระดับ estradiol ในเลือดเพิ่มสูงขึ้น ทำให้คอร์ปัสลูเตียมและฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนเพิ่มสูงขึ้นด้วย จากการศึกษา เปรียบเทียบการให้ clomiphene citrate และ การให้ฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนในผู้ป่วยที่มีระยะลูเตียลบกพร่อง พบว่ามีอัตราการตั้งครรภ์ใกล้เคียงกัน clomiphene citrate ไม่ได้เพิ่มระยะลูเตียล ดังนั้นจะช่วยลดความกังวลใจและลดช่วงเวลาในการรอการตั้งครรภ์ในผู้ที่มีบุตรยาก แต่เนื่องด้วยฤทธิ์ต้านฮอร์โมนเอสโตรเจนที่บริเวณเอนโดมีเตรียม จึงไม่นิยมใช้ในการรักษาภาวะแท้งซ้ำ
• เด็กหลอดแก้ว และการคัดเลือกตัวอ่อน : การศึกษาเกี่ยวกับการใช้เทคโนโลยีเด็กหลอดแก้วในผู้ป่วยที่มีภาวะแท้งซ้ำยังให้ผลแตกต่างกัน ตัวอ่อนในผู้ป่วยภาวะแท้งซ้ำไม่ทราบสาเหตุมีความผิดปกติของโครโมโซมมากกว่าในผู้ที่มีสุขภาพดี ดังนั้นเทคโนโลยีการคัดเลือกตัวอ่อนอาจช่วยได้ แต่ยังไม่ได้มีข้อมูลหรือการพิสูจน์ที่ชัดเจน
• อุ้มบุญ : ผู้ป่วยที่มีภาวะแท้งซ้ำ หรือมีความล้มเหลวในการฝังตัวออ่นเด็กหลอดแก้ว ซึ่งเกิดจากการที่มีโครโมโซมผิดปกติแบบต่างๆ การใช้วิธีฝากตัวอ่อนในครรภ์ผู้อื่น หรือ อุ้มบุญ อาจเป็นอีกหนึ่งทางเลือก
• การรับบริจาคไข่ : การที่ไข่ไม่มีคุณภาพพบได้ประมาณร้อยละ 25 ของภาวะแท้ง การรับบริจาคไข่ อาจช่วยแก้ไขปัญหาได้ และช่วยเพิ่มอัตราการคลอดมีชีพเป็นร้อยละ 88 ในผู้ที่มีภาวะแท้งซ้ำ
• การให้การรักษาแบบผสมผสาน : จากการศึกษาแบบติดตามผล พบว่าผู้ที่ได้รับ เพรดนิโซโลน ,โปรเจสเตอโรน , แอสไพริน และโฟเลท ก่อนและขณะตั้งครรภ์ เมื่อเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้รับการรักษา พบว่ากลุ่มที่ได้รับการรักษามีอัตราการแท้งในไตรมาสแรกน้อยกว่า และมีอัตราการคลอดมีชีพสูงกว่ากลุ่มที่ไม่ได้รับการรักษา

8. โอกาสเป็นซ้ำและพยากรณ์โรค

ความเสี่ยงของการแท้งซ้ำ ขึ้นอยู่กับสาเหตุของการแท้ง และจำนวนครั้งของการแท้งก่อนหน้านี้ หากเป็นครรภ์แรก ความเสี่ยงต่อการแท้งบุตรซ้ำประะมาณร้อยละ 11-13 ⁽³⁴⁾ แต่หากครรภ์ก่อนแท้งบุตรแล้ว ความเสี่ยงจะเพิ่มสูงขึ้นเป็นร้อยละ 14-21 หากเคยแท้งบุตรมาก่อน 2 ครั้ง จะมีความเสี่ยงเพิ่มเป็นร้อยละ 24-29 แต่หากเคยแท้งบุตรมาก่อน 3 ครั้ง จะมีความเสี่ยงเพิ่มเป็นร้อยละ 31-33 อย่างไรก็ตาม ยังมีปัจจัยอื่นๆที่ส่งผลต่อความเสี่ยงของการเกิดภาวะแท้งซ้ำ เช่น

• สาเหตุของภาวะแท้งซ้ำ : ยกตัวอย่างเช่น พาหะของ 22:22 translocation ทั้งหมดจะแท้งไป แต่ผู้หญิงที่เป็นพาหะของ 13:14 จะมีความเสี่ยงที่จะแท้งร้อยละ 25
• อายุของมารดาที่เพิ่มขึ้น จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการแท้ง ทั้งในตัวอ่อนที่ปกติและผิดปกติ ซึ่งสะท้อนให้เห็นถึงคุณภาพของไข่ในผู้หญิงช่วงอายุดังกล่าว โดยได้มีการศึกษาพบความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นดังกล่าวในกลุ่มผู้ป่วยกว่าหนึ่งล้านคน อัตราการแท้งเองในทุกช่วงอายุเฉลี่ยร้อยละ 11 แต่หากแบ่งตามช่วงอายุพบว่า อายุ 20-30 ปี อัตราการแท้งร้อยละ 9-17 อายุ 35 ปี อัตราการแท้งร้อยละ 20 อายุ 40 ปี อัตราการแท้งร้อยละ 40 และอายุ 45 ปี พบอัตราการแท้งร้อยละ 80
• จำนวนการตั้งครรภ์ที่เพิ่มมากขึ้น สัมพันธ์กับการเพิ่มอัตราการแท้งบุตร คาดว่าอาจเกิดจาก Reproductive compensation
• ผลลัพธ์ของการตั้งครรภ์ก่อนสามารถส่งผลดีและผลเสียต่อการตั้งครรภ์ครั้งนี้ได้ ความเสี่ยงต่อการแท้งบุตรจะเพิ่มสูงขึ้นหากมีประวัติของการแท้งติดต่อกันมาก่อน และมีการศึกษาที่พบว่าการตั้งครรภ์และมีบุตรคลอดมีชีพแล้ว ครรภ์ต่อมาจะมีความเสี่ยงต่อการแท้งบุตรลดลง ⁽³⁵⁾
• อายุครรภ์ขณะแท้งบุตร เป็นปัจจัยที่ต้องคำนึงถึงเพื่อหาสาเหตุและความเสี่ยงของการเกิดซ้ำ ภาวะแท้งซ้ำมักเกิดในช่วงอายุครรภ์เดียวกันกับครรภ์ก่อน พบว่าความเสี่ยงต่อการแท้งซ้ำเพิ่มสูงขึ้น เมื่ออายุครรภ์ขณะแท้งบุตรเพิ่มขึ้น

มีการศึกษาพบว่า ผู้ป่วยที่มีภาวะแท้งซ้ำ ประมาณร้อยละ 67 สามารถคลอดทารกมีชีพได้ภายใน 5 ปี ความสำเร็จของการตั้งครรภ์ในคู่ที่มีความผิดปกติของปัจจัยทางพันธุกรรมประมาณร้อยละ 20-80 สำหรับผู้ที่ได้รับการแก้ไข้ความผิดปกติทางกายวิภาคประมาณร้อยละ 60-90 สำหรับผู้ที่ได้รับการรักษาความผิดปกติของฮอร์โมนพบว่ามีความสำเร็จในการตั้งครรภ์มากกว่าร้อยละ 90 และประมาณร้อยละ 70-90 ในผู้ป่วยที่รับการรักษาโรค Antiphospholipid syndromeดังนั้นถึงแม้ภาวะแท้งซ้ำ ส่วนหนึ่งของผู้ป่วยจะหาสาเหตุไม่ได้ แต่โอกาสที่จะตั้งครรภ์และคลอดมีชีพสูงกว่าอัตราการแท้งในการตั้งครรภ์ถัดไป

เอกสารอ้างอิง

1. Christiansen OB, Nybo Andersen AM, Bosch E, et al. Evidence-based investigations and treatments of recurrent pregnancy loss. Fertil-Steril 2005; 83:821.
2. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Definition of infertility and recurrent pregnancy loss. FertilSteril 2008;89:1603.
3. Paukku M, Tulppala M, Puolakkainen M, et al. Lack of association between serum antibodies to Chlamydia trachomatis and history of recurrent pregnancy loss. FertilSteril 1999; 72:427.
4. Wilcox AJ, Weinberg CR, O’Connor JF, et al. Incidence of early loss of pregnancy. N Eng J Med 1988; 319:189.
5. Stirrat GM. Recurrentmiscarriage. Lancet 1990; 336:673.
6. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Evaluation and treatment of recurrent pregnancy loss : A committee opinion . FertilSteril2012.
7. Stephenson MD, Awartani KA, Robinson WP. Cytogenetic analysis of miscarriages from couples with recurrent miscarriage: a case control study. Hum Reprod 2002; 17:446.
8. Bianco K, Caughhey AB, Shaffer BL, et al. History of miscarriage and increased incidence of fetal aneuploidy in subsequent pregnancy. ObstetGynecol 2006; 107:1098.
9. Franssen MT, Korevaar JC, Leschot NJ, et al. Selective chromosome analysis in couples with two or more miscarriages; case- control study. BMJ 2005; 331:137.
10. Grimbizis GF, Camus M, Tarlatzis BC, Bontis JN, Devroey P. Clinical implication of uterine malformations and hysteroscopic treatment results. Hum Reprod Update 2001;7:161-74.
11. Devi Wold AS, Pham N, Arici A. Anatomic factors in recurrent pregnancy loss. SeminReprod Med 2006;24:25.
12. Golan A, Langer R, Bukovsky I, Caspi E. Congenital anomalies of the mullerian system. FertilSteril 1989;51:747.
13. Simpson JL. Causes of fetal wastage. ClinObstetGynecol 2007; 50:10.
14. Regan L, Rai R. Epidemiology and the medical causes of miscarriage. Baillieres Best Pract Res ClinObstetGynaecal 2000; 14:839.
15. Ogasawara M, Kajiura S, Katano K, et al. Are serum progesterone levels predictive of recurrent miscarriage in future pregnancies?.FertilSteril 1997; 68:806
16. Mills JL, Simpson JL, Driscoll SG, et al. Incidence of spontaneous abortion among normal women and insulin-dependent diabetic women whose pregnancies were identified within 21 days of conception. N Engl J Med 1988; 319:1617
17. Quenby SM, Farquharson RG, Predicting recurring miscarriage: what is important?.ObstetGynecol 1993; 82:132.
18. Legro RS, Barnhart HX, Schlaff WD, et al. Clomiphene, metformin, or both for infertility in the polycystic ovary syndrome. N Engl J Med 2007; 356:551.
19. Matalon ST, Blank M, Ornoy A, Shoenfeld Y. The association between anti-thyroid antibodies and pregnancy loss. Am J ReprodImmunol 2001; 45:72.
20. Hirahara F, Andoh N, Sawai K, et al. Hyperprolactinemic recurrent miscarriage and resuls of randomized bromocriptine treatment trials. FertilSteril 1998; 70:246.
21. Reindollar RH. Contemporary issues for spontaneous abortion. Does recurrent abortion exist? ObstetGynecolClin North Am 2000; 27:541.
22. Sotiriadis A, Makrigiannakis A, Stefos T, et al. Fibrinolytic defects and recurrent miscarriage: a systematic review and meta-analysis. ObstetGynecol 2007; 109:1146.
23. Penta M, Lukic A, Conte MP, Chiarini F, Fioriti D, et al. Infectious agents in tissue from spontaneous abortions in the first trimester of pregnancy. New Microbiol 2003; 26:329-37.
24. Soares SR, Barbosa dos Reis MM, Camargos AF, Diagnosis accuracy of sonohysterography, transvaginalsonography, and hysterosalpingography in patients with uterine cavity disease. FertilSteril 2000; 73:406.
25. Pellerito JS, McCarthy SM, Doyle MB, et al. Diagnosis of uterine anomalies: relative accuracy of MRI, endovaginalsonography, and hysterosalpingography. Radiology 1992; 183:795.
26. Chen L, Hu R. Thyroid autoimmunity and miscarriage: a mete-analysis. ClinEndocrinol (Oxf) 2011; 74:513.
27. Trout SW, Seifer DB. Do women with unexplained recurrent pregnancy loss have higher day 3 serum FSH and estradiol value? FertilSteril 2000; 74:335.
28. OtaniT,Roche M, Mizuke M. et al. Preimplantation genetic diagnosis significantly improves the pregnancy outcome of translocation carriers with a history of recurrent miscarriage and unsuccessful pregnancies. Reprod Biomed Online 2006; 13:869.
29. Ziakis PD, Pavlou M, Voulgarelis M. Heparin treatment in antiphospholipid syndrome with recurrent pregnancy loss. A systematic review and meta-analysis. ObstetGynecol 2010;115:1256-62.
30. Porter TF, LaCoursiere Y, Scott JR. Immunotherapy for recurrent miscarriage. Cochrane Database Syst Rev 2006; :CD000112.
31. Negro R, Formoso G, Mangieri T, et al. Levothyroxine treatment in euthyroid pregnant women with autoimmune thyroid disease: effect on obstetrical complications.J clin Endocrinol Metab 2006; 91:2587.
32. Coomarasamy A, Truchanowicz EG, Rai R. Does first trimester progesterone prophylaxis increase the live birth rate in women with unexplained recurrent miscarriages? BMJ 2011; 342:d1914.
33. Scott JR, Pattison N. Human chorionic gonadotropin for recurrent miscarriage. Cochrane Database Syst Rev 2000; : CD000101.
34. Stirrat GM. Recurrentmiscarriage. Lancet. 1990;336(8716):673.
35. Clifford K, Rai R, Regan L. Future pregnancy outcome in unexplained recurrent first trimester miscarriage. Hum Reprod. 1997;12(2):387.

Appropriate use of tocolytics

พญ.ศิรินาถ ศิริเลิศ
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.พญ.เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ

บทนำ (Introduction)

การเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด หมายถึง การเจ็บครรภ์ก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ การคลอดก่อนกำหนดเป็นสาเหตุหลักของการเสียชีวิตและทุพลภาพของทารก การป้องกันการคลอดก่อนกำหนดทำได้ตั้งแต่การประเมินหาปัจจัยเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนดและให้การรักษาในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยงสูง เช่น การใช้ยาโปรเจสเทอโรน การทำ cervical cerclage(1)เป็นต้น ตลอดไปจนถึงการดูแลภาวะการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด

การวินิจฉัยภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด(2)

1. การเจ็บครรภ์คลอดที่มีการหดรัดตัวของมดลูกอย่างสม่ำเสมอ อย่างน้อย 4 ครั้งใน 20 นาที หรือ 8 ครั้งใน 1 ชั่วโมง ร่วมกับมีการเปลี่ยนแปลงการเปิดของปากมดลูก
2. ปากมดลูกเปิดอย่างน้อย 1เซนติเมตร
3. มีความบางตัวของปากมดลูก ร้อยละ 80

การเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด เป็นสาเหตุร้อยละ 50 ของการคลอดก่อนกำหนด แต่ร้อยละ 30 ของผู้ป่วยที่มีภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดจะหายไปได้เอง น้อยกว่าร้อยละ 10 เท่านั้นที่จะคลอดภายใน 7 วัน (3-7)

การเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดที่ควรได้รับการรักษาโดยการใช้ยาระงับการหดรัดตัวของมดลูก คือการเจ็บครรภ์คลอดที่ได้รับการวินิจฉัยแล้วว่าเป็นการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดจริง ส่วนการให้ยาระงับการหดรัดตัวของมดลูกในผู้ป่วยที่มีอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดที่ยังไม่เข้าเกณฑ์ดังกล่าว คือ มีการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดแต่ปากมดลูกปิดยังไม่มีหลักฐานที่สนับสนุนการใช้ยาดังกล่าว เนื่องจากพบว่ามีเพียงร้อยละ 18 เท่านั้นที่คลอดก่อนอายุครรภ์ 37 สัปดาห์ และมีเพียงร้อยละ 3 ที่คลอดภายใน 2 สัปดาห์(8) ดังนั้นในสตรีตั้งครรภ์ที่มีการหดรัดตัวของมดลูกก่อนกำหนดโดยที่ไม่มีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูก โดยเฉพาะในรายที่ปากมดลูกเปิดน้อยกว่า 2 เซนติเมตร ไม่ควรให้ยาระงับการหดรัดตัวของมดลูก(9)

ประโยชน์ที่ได้รับจากการใช้ยาระงับการหดรัดตัวของมดลูก (Benefit)

การใช้ยาระงับการหดรัดตัวของมดลูกไม่สามารถยืดอายุครรภ์ออกไปได้มากนัก แต่อาจช่วย ยืดระยะเวลาการคลอดออกไปได้อย่างน้อย 48 ชั่วโมง(10-12) ซึ่งผู้ป่วยจะได้ประโยชน์จากการ

1. ส่งต่อผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลที่มีความพร้อมในการดูแลทารกคลอดก่อนกำหนด
2. ให้ corticosteroid เพื่อกระตุ้นปอดทารก
3. ให้ magnesium sulfate เพื่อ neuroprotective effect
4. รักษาสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด เช่น การติดเชื้อต่างๆ

ดังนั้น การใช้ยาระงับการหดรัดตัวของมดลูกจะเริ่มให้ในอายุครรภ์ที่ทารกเกิดมามีชีวิตรอด (ขึ้นกับความพร้อมของสถานพยาบาล) จนถึงอายุครรภ์ 32-34 สัปดาห์ (13)

ข้อบ่งห้ามต่อการให้ยาระงับการหดรัดตัวของมดลูก (contraindication)(14)

1. Intrauterine fetal demise
2. Lethal fetal anomaly
3. Non reassuring fetal status
4. Severe preeclampsia or eclampsia
5. Maternal bleeding with hemodynamic instability
6. Chorioamnionitis
7. Preterm premature rupture of membrane (หากไม่มี infection สามารถใช้ tocolytics ได้ เพื่อประโยชน์ในการให้ corticosteroid หรือส่งต่อผู้ป่วยเท่านั้น)
8. Maternal contraindication to tocolytics (agent specific)

ยาระงับการหดรัดตัวของมดลูก (Tocolytic drugs)

จากการศึกษาล่าสุดเปรียบเทียบประสิทธิภาพของยาระงับการหดรัดตัวของมดลูกพบว่า ยาที่มีประสิทธิภาพดีที่สุดคือ ยากลุ่ม prostaglandin inhibitors รองลงมาคือยากลุ่ม calcium channel blockers แต่เนื่องจาก ยากลุ่ม prostaglandin inhibitors มีผลข้างเคียงต่อทารกมากขึ้นตามอายุครรภ์ที่เพิ่มขึ้น จึงแนะนำให้เลือกใช้ยาใน 2 กลุ่มนี้เป็นยาตัวแรก (first-line therapy) โดยเลือกยากลุ่ม prostaglandin inhibitors ในอายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์ ส่วนยากลุ่ม calcium channel blockers เลือกใช้ในอายุครรภ์มากกว่า 32 สัปดาห์เพื่อหลีกเลี่ยงผลข้างเคียงของยากลุ่ม prostaglandin inhibitors(15)

กลุ่มที่ 1 : calcium-channel blockers

ตัวอย่างยาและวิธีการใช้(16)

Loading dose :Nifedipine 10 mg oral ทุก 15 นาที 4 ครั้ง (ให้ยาได้ไม่เกิน 40 mg ใน 1 ชั่วโมงแรก)

Maintenance dose (start หลังได้ loading dose 4-6 hr) :

• Nifedipine 20 mg oral ทุก 8 ชั่วโมง เป็นเวลา 48-72 ชั่วโมง จากนั้นให้ nifedipine 30-60 mg oral วันละครั้ง หรือ
• nifedipine 30-60 mg oral วันละครั้ง

ไม่ควรให้ nifedipine maintenance เกิน 7-10 วัน

** maximum dose 180 mg/day**

กลไกการออกฤทธิ์(pharmacodynamics)

ยับยั้งไม่ให้ calcium ผ่านเข้าสู่ cell membrane ของเซลล์กล้ามเนื้อมดลูก ลดระดับแคลเซียมใน cytoplasm จึงช่วยยับยั้งการหดรัดตัวของเซลล์กล้ามเนื้อมดลูก

Half-life 2-3 ชั่วโมง, duration of action 6 ชั่วโมง, plasma concentration peak 30-60 นาที, metabolized ที่ตับและขับออกทางไต

ประสิทธิภาพ (efficacy)

จากการศึกษาเปรียบเทียบประสิทธิภาพของยาระงับการหดรัดตัวของมดลูก พบว่า nifedipine มีความปลอดภัย และมีประสิทธิภาพมากกว่าและผลข้างเคียงน้อยกว่ายาระงับการหดรัดตัวของมดลูกอื่นๆในการยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอด(16) ในช่วงอายุครรภ์ 32-34 สัปดาห์ เป็นยาระงับการหดรัดตัวของมดลูกตัวเดียวที่มีประสิทธิภาพในการลดโอกาสการคลอดใน 7 วัน(16)และช่วยลด neonatal morbidity ในเรื่อง respiratory distress syndrome, necrotizing enterocolitis, intraventricular hemorrhage, neonatal jaundice, admission to the neonatal intensive care ได้อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (17)

ข้อบ่งห้าม (contraindication)

1. ความดันโลหิตต่ำกว่า 90/60 mmHg
2. โรคหัวใจในกลุ่ม left ventricular dysfunction หรือ congestive heart failure
3. การทำงานของตับบกพร่อง
4. ได้รับยาลดความดันโลหิตตัวอื่นร่วมด้วย หรือระมัดระวังในกรณีได้รับยา magnesium sulfate ร่วมด้วยเนื่องจากอาจมีผลกดการหายใจได้
5. แพ้ยา

ผลข้างเคียง(side effects)

อาการข้างเคียงในมารดา คือ อาการร้อนวูบวาบ ปวดศีรษะ คลื่นไส้ อาเจียน หัวใจเต้นเร็วและความดันโลหิตต่ำลง แต่จากการศึกษาพบว่าการให้ nifedipine ในสตรีตั้งครรภ์ที่ความดันปกติ มีผลทำให้ความดันโลหิตต่ำลงได้ร้อยละ 17 แต่ไม่แสดงอาการทางคลินิก (18)

อาการข้างเคียงในลูกพบน้อยมาก อาจพบหัวใจเต้นเร็วได้

การเฝ้าระวัง

1. วัดความดันโลหิตทุก 15 นาทีในช่วงให้ยา loading dose หากความดันโลหิตลดลงต่ำกว่า 90/60 mmHg ต้องหยุดให้ยา ให้สารน้ำทางหลอดเลือด และประเมินสุขภาพทารกในครรภ์ในช่วงที่ความดันโลหิตลดลง
2. เฝ้าระวังการหายใจ ในกรณีที่ให้ยาร่วมกับ magnesium sulfate

กลุ่มที่ 2 : beta adrenergic receptor agonists

ตัวอย่างยาและวิธีการใช้

ยาในกลุ่ม beta adrenergic receptor agonists ที่ได้รับการพิสูจน์จาก FDA (US Food and Drug Administration) แล้วว่ามีประโยชน์ในการ stop labor คือ Ritodrine แต่ในประเทศไทยยังนิยมใช้ Terbutaline (Bricanyl)

Bricanyl 0.25 mg (1/2 amp) IV then

Bricanyl 2.5 mg (5 amp) ผสมใน 5% D/W 500 ml (1 ml=5mcg) IV drip 30 drop/min (10 mcg/min) ปรับยาทุก 10 นาที เพิ่มยาครั้งละ 15 drop/min (5 mcg/min) จนไม่มี uterine contraction หรือ maximum dose คือ 75 drop/min (25 mcg/min) แล้วคง rate นี้ไปอีก 2 ชั่วโมง จากนั้นปรับลดยาลงครั้งละ 15 drop/min (5 mcg/min) ทุก 30 นาที จนถึงระดับน้อยที่สุดที่ทำให้ไม่มี contraction แล้ว maintain ต่อไว้อีก 8 ชั่วโมง then

Bricanyl 0.25 mg (1/2 amp) subcutaneous ทุก 4 ชั่วโมง อีก 6 ครั้ง

กลไกการออกฤทธิ์ (pharmacodynamics)

ยาออกฤทธิ์กระตุ้น beta adrenergic receptor เพิ่ม adenylcyclase ทำให้มีการเพิ่ม cAMP เพื่อกระตุ้น protein kinase มีผลทำให้เกิดการลดระดับ ionized calcium ในเซลล์ จึงลดโปรตีนที่ทำหน้าที่หดรัดตัวในเซลล์กล้ามเนื้อมดลูก แต่ receptor จะถูก desensitized หลังจากถูกกระตุ้น เพราะฉะนั้นการใช้เป็นเวลานานจะยิ่งลดประสิทธิภาพลง (19-20)

ประสิทธิภาพ (efficacy)

การใช้ยากลุ่ม beta adrenergic receptorในรูปแบบฉีดได้รับการยืนยันว่าสามารถยืดระยะเวลาการคลอดออกไปได้นานอย่างน้อย 48 ชั่วโมง และอาจช่วยยืดระยะเวลาออกไปได้อีก 7 วัน แต่ไม่มีผลในการช่วยลด morbidity and mortality ในทารกแรกคลอด(17) ส่วนรูปแบบกินไม่พบประโยชน์ดังกล่าว แต่จากการศึกษาพบว่า ยาในกลุ่มนี้มีประสิทธิภาพด้อยกว่ายาระงับการหดรัดตัวของมดลูกในกลุ่มอื่นๆ และยังมีผลข้างเคียงจากการใช้ยามากกว่า (21)

ข้อบ่งห้าม (contraindication)

1. โรคหัวใจ (structural heart disease, cardiac ischemia, dysrhythmia)
2. tachycardia
3. Hyperthyroidism
4. เบาหวานที่ควบคุมได้ไม่ดี
5. ความดันโลหิตสูงที่ควบคุมได้ไม่ดี
6. ครรภ์แฝดหรือครรภ์แฝดน้ำ
7. Severe hypovolemia
8. มีความเสี่ยงต่อการเกิดการเสียเลือดมาก เช่น placenta previa

ผลข้างเคียง (side effects)

ผลข้างเคียงในมารดาคือ มือสั่น ใจสั่น ปวดศีรษะ หัวใจเต้นเร็ว หัวใจเต้นผิดจังหวะ ความดันโลหิตต่ำ ปัญหาทาง metabolic (hyperglycemia hypokalemia hypocalcemia) หายใจเร็ว lipolysis(21)และที่สำคัญคือ pulmonary edema หากได้รับยาต่อเนื่องกันนานๆ เช่น มากกว่า 24-48 ชั่วโมงหรือมีปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ร่วมด้วย การมีภาวะครรภ์แฝดน้ำ การได้รับยากลุ่ม corticosteroids การได้รับสารน้ำปริมาณมาก(22-24)

ผลข้างเคียงด้านลูกเกิดได้เนื่องจากยากลุ่มนี้ผ่านทางรกได้ อาการที่เกิดขึ้นจะคล้ายกับหญิงตั้งครรภ์ เช่น หัวใจเต้นเร็ว เป็นต้น นอกจากนี้จะเกิด neonatal hypoglycemia ได้ เนื่องจากเกิดภาวะ hyperinsulinemia เพื่อตอบสนองต่อ maternal hyperglycemia(25)ส่วนผลข้างเคียงด้านการเกิด Intraventricular hemorrhage และ autism ผลสรุปยังไม่ชัดเจน (26-30)

การเฝ้าระวัง

1. Heart rate มากกว่า 140 ครั้งต่อนาที
2. Hypotension (systolic pressure ลดลงมากกว่า 20 mmHg, diastolic pressure ลดลงมากกว่า 10 mmHg)
3. Pulmonary edema
4. Fetal distress
5. ให้ยา maximum dose แล้ว แต่ยังมี progressive cervical progression หรือยังมี contraction
6. Fluid balance

กลุ่มที่ 3 : prostaglandin inhibitors

ตัวอย่างยาและวิธีการใช้

Indomethacin 50-100 mg oral then Indomethacin 25-50 mg oral ทุก 4-6 ชั่วโมง

**maximum dose 200 mg/day**

ไม่ควรให้ยานานเกิน 24-48 ชั่วโมง หากไม่สามารถ monitor น้ำคร่ำหรือภาวะ ductus arteriosus constriction ได้

กลไกการออกฤทธิ์ (pharmacodynamics)

ยาออกฤทธิ์ต้าน prostaglandins โดยการยับยั้งการเปลี่ยน arachidonic ไปเป็น prostaglandins ซึ่งจะยับยั้งการสังเคราะห์หรือยับยั้งการออกฤทธิ์ที่อวัยวะเป้าหมาย จึงส่งผลต่อการหดรัดตัวของมดลูกซึ่งมี prostaglandins เป็นส่วนร่วมในกระบวนการเจ็บครรภ์คลอด

ประสิทธิภาพ (efficacy)

จากการศึกษาล่าสุดเปรียบเทียบประสิทธิภาพของยาระงับการเจ็บครรภ์ พบว่า prostaglandin inhibitor เป็นยากลุ่มที่ดีที่สุดที่ใช้ในการยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอด (15) แต่เนื่องจากการมีผลข้างเคียงเรื่อง ductus arteriosus constriction จึงแนะนำให้ใช้ในอายุครรภ์น้อยกว่า 32 สัปดาห์การ ส่วนการใช้ยาในกลุ่ม prostaglandin inhibitor ในผู้ป่วยที่มีภาวะ polyhydramnios เพื่อหวังประโยชน์ในการลดน้ำคร่ำนั้นยังไม่มีการศึกษาที่ยืนยันถึงประสิทธิภาพนี้อย่างชัดเจน แต่อาจมีประโยชน์ในด้านความสุขสบายของมารดา

ข้อบ่งห้าม (contraindication)

ไม่มีข้อบ่งห้ามที่ชัดเจน แต่ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาในผู้ป่วยดังต่อไปนี้

1. ผู้ป่วยโรคหอบหืด
2. ผู้ป่วยโรคเส้นเลือดหัวใจตีบ
3. ผู้ป่วยที่เคยมีประวัติ GI bleeding
4. ผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตบกพร่อง
5. ผู้ป่วยที่มีภาวะ bleeding disorder หรือ platelet dysfunction
6. การตั้งครรภ์ที่มีภาวะน้ำคร่ำน้อย
7. ทารกที่มีความผิดปกติของหัวใจหรือไตพิการ
8. อายุครรภ์มากกว่า 32 สัปดาห์

ผลข้างเคียง (side effects)

อาการข้างเคียงในมารดาพบน้อย และไม่รุนแรง เช่น ปวดจุกแน่นลิ้นปี่ คลื่นไส้ ปวดศีรษะ เวียนศีรษะและอาจมีภาวะ platelet dysfunction ได้ ซึ่งเป็นผลจากการยับยั้ง COX 1 ในยากลุ่ม nonspecific COX inhibitor ส่วนการศึกษาประสิทธิภาพในการยับยั้งการเจ็บครรภ์ในยากลุ่ม selective COX-2 inhibitors เพื่อลดผลข้างเคียงของยายังมีการศึกษาไม่เพียงพอ

ผลข้างเคียงในทารก คือ มีโอกาสเกิดภาวะ ductus arteriosus constriction ได้ หากใช้ยานานมากกว่า 48 ชั่วโมง (31-32) โดยเฉพาะทารกที่มีอายุครรภ์มากกว่า 32 สัปดาห์ โดยจะเกิดได้ถึงร้อยละ 50 และหากอายุครรภ์มากกว่า 34 สัปดาห์ จะเกิดได้ทุกราย ในขณะที่ทารกอายุครรภ์น้อยกว่า 27 สัปดาห์พบผลข้างเคียงนี้น้อยมาก (33) นอกจากนี้ indomethacin ยังทำให้ลดปริมาณของ urine output ในทารก ทำให้เกิด oligohydramnios ได้ โดยพบมากถึงร้อยละ 70 ในผู้ป่วยที่ใช้ยานานกว่า 72 ชั่วโมง (34) แต่อย่างไรก็ตามหากหยุดใช้ยา น้ำคร่ำก็จะกลับมาปกติได้ (33) ในทารกหลังคลอดที่ได้รับยาภายใน 48 ชั่วโมงก่อนคลอด อาจพบภาวะ necrotizing enterocolitis (NEC) Intraventricular hemorrhage (IVH) periventricular leukomalacia และ patent ductus ateriosus (PDA) ได้บ่อยขึ้น แต่จะพบภาวะดังกล่าวน้อยมากหากทารกคลอดหลังจากได้รับยามานานมากกว่า 7 วัน (33)

การเฝ้าระวัง

1. ตรวจวัดปริมาณน้ำคร่ำ หากพบว่าน้ำคร่ำลดลงให้หยุดยา
2. อัลตราซาวด์ประเมินภาวะ ductus arteriosus constriction
3. ตรวจสุขภาพทารก เฝ้าระวัง fetal distress
4. หากยังมี progression of labor และคาดว่าจะคลอดใน 48 ชั่วโมงให้หยุดยาทันที และแจ้งกุมารแพทย์ประเมินและเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนหลังคลอด

กลุ่มที่ 4 : magnesium sulfate

ตัวอย่างยาและวิธีการใช้

10% MgSO4 40 ml (4 gm) IV slowly ในเวลา 15-30 นาที then

50% MgSO4 IV drip 2 gm/hr ขนาดยาสูงสุด ไม่เกิน 3.5 gm/hr ปรับเพิ่มลดตาม uterine contraction โดย therapeutic level 4-7 mEq/L

กลไกการออกฤทธิ์ (pharmacodynamics)

MgSO4ทำหน้าที่เป็น calcium antagonist จึงช่วยยับยั้งจากหดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกได้

ประสิทธิภาพ (efficacy)

การศึกษาเปรียบเทียบประสิทธิภาพระหว่าง MgSO4กับ placebo ไม่พบความแตกต่างของการยับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกหรือการยืดอายุครรภ์ (35) แต่การใช้ MgSO4จะใช้เพื่อหวังประโยชน์ในด้านการป้องกันภาวะ cerebral palsy (neuroprotective effect)โดยจากการศึกษาพบว่าช่วยภาวะนี้ได้ถึงร้อยละ 32 (36)

ข้อบ่งห้าม (contraindication)

1. ผู้ป่วยโรค Myasthenia gravis
2. ผู้ป่วยโรคหัวใจ
3. ผู้ป่วยที่มีการทำงานของไตผิดปกติ

ผลข้างเคียง (side effects)

อาการข้างเคียงในมารดาหากระดับยายังอยู่ใน Therapeutic level คือมีอาการร้อนวูบวาบ ปวดศีรษะ กล้ามเนื้ออ่อนแรง คลื่นไส้อาเจียน pulmonary edema และความดันโลหิตต่ำ แต่หากระดับยามากเกินไปมีผลให้เกิดการกดการหายใจ หัวใจเต้นผิดปกติ หยุดหายใจหรือหัวใจหยุดเต้นได้

อาการข้างเคียงในทารกที่พบได้ คือ ลด fetal heart rate baseline และ variability ลงได้ เซื่องซึมและอ่อนแรง (hypotonia) อาจกดการหายใจของทารก ความดันโลหิตต่ำ

การเฝ้าระวัง

เฝ้าระวังภาวะ MgSO4 toxicity โดย

1. ตรวจ deep tendon reflex ต้องไม่ absent
2. Respiratory rate ต้องมากกว่า 14 ครั้ง
3. Blood pressure ต้องมากกว่า 90/60 mmHg
4. Urine output ต้องมากกว่า 30 ml/hr
5. MgSO4 level อยู่ในช่วง 4-7 mEq/L
6. ควรมี 10% calcium gluconate ขนาด 1 gm (10 ml) ไว้แก้พิษของยา

นอกจากนี้ยังมียากลุ่ม oxytocin receptor antagonists และกลุ่ม nitric oxide แต่จะขอไม่กล่าวถึงในที่นี้

ผู้ป่วยที่มาด้วยอาการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดต้องได้รับการประเมินว่าเป็นการเจ็บครรภ์ก่อนกำเนิดจริงก่อนพิจารณาการใช้ยาระงับการหดรัดตัวของมดลูก หากพิจารณาแล้วว่าผู้ป่วยจะได้รับประโยชน์และไม่มีข้อห้ามของการใช้ยาระงับการหดรัดตัวของมดลูก จึงจะพิจารณาเลือกชนิดของยาระงับการหดรัดตัวของมดลูกโดยพิจารณาจากข้อบ่งห้ามและความเหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละคนเป็นหลัก

References

1. Errol R Norwitz,MD, PhD, Louis E. Phaneuf, Aaron B Caughey : progesterone supplementation and the prevention of preterm birth. Obstet Gynecol. 2011 Summer ; 4(2) : 60-72
2. ACOG practice bulletin. Management of preterm labor. Number 43, May 2003. Int J GynaecolObstet 2003;82:127-35
3. King JF, Grant A, Keirse MJ, Chalmers I. Beta-mimetics in preterm labour: an overview of the randomized controlled trials. Br J ObstetGynaecol 1988; 95:211.
4. Gazmararian JA, Petersen R, Jamieson DJ, et al. Hospitalizations during pregnancy among managed care enrollees. ObstetGynecol 2002; 100:94.
5. Scott CL, Chavez GF, Atrash HK, et al. Hospitalizations for severe complications of pregnancy, 1987-1992. ObstetGynecol 1997; 90:225.
6. McPheeters ML, Miller WC, Hartmann KE, et al. The epidemiology of threatened preterm labor: a prospective cohort study. Am J ObstetGynecol 2005; 192:1325.
7. Fuchs IB, Henrich W, Osthues K, Dudenhausen JW. Sonographic cervical length in singleton pregnancies with intact membranes presenting with threatened preterm labor. Ultrasound ObstetGynecol 2004; 24:554.
8. Management of preterm labor. ACOG Practice Bulletin No.43 . American college of Obstetricians and Gynecologist. Obstet Gynecol 2003 ; 82 : 127-35
9. Management of preterm labor. ACOG Practice Bulletin No.127. American college of Obstetricians and Gynecologist. Obstet Gynecol 2012 ; 119 : 1308-17
10. Haas DM, Imperiale TF, Kirkpatrick PR, et al. Tocolytic therapy: a meta-analysis and decision analysis. ObstetGynecol 2009; 113:585.
11. Anotayanonth S, Subhedar NV, Garner P, et al. Betamimetics for inhibiting preterm labour. CochraneDatabase Syst Rev 2004; :CD004352.
12. Simhan HN, Caritis SN. Prevention of preterm delivery. N Engl J Med 2007; 357:477.
13. Effect of corticosteroids for fetal maturation on perinatal outcomes. NIH Consens Statement 1994; 12:1.
14. American College of Obstetricians and Gynecologists, Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG practice bulletin no. 127: Management of preterm labor. ObstetGynecol 2012; 119:1308.
15. David M Haas, associate professor of obstetrics and gynecology, Deborah M Caldwell, MRC fellow population health science, Page Kirkpatrick, research associate, Jennifer J McIntosh, medical resident, Nicky J Welton, MRC research fellow. Tocolytic therapy for preterm delivery: systematic review and network meta-analysis. BMJ 2012;345:e6226 (Published 9 October 2012)
16. Conde-Agudelo A, Romero R, Kusanovic JP. Nifedipine in the management of preterm labor: a systematic review and metaanalysis. Am J ObstetGynecol 2011;204:134.e1-20.
17. Hunt MG, Martin JN Jr, Martin RW, et al. Perinatal aspects of abdominal surgery for nonobstetric disease. Am J Perinatol 1989; 6:412.
18. Luewan S., Mahathep R, Tongsong T. Hypotension in normotensive pregnant woman treated with nifedipine as a tocolytic drug. Arch Gynecol Obstet.
19. Perry KG Jr, Morrison JC, Rust OA, et al. Incidence of adverse cardiopulmonary effects with low-dose continuous terbutaline infusion.Am J ObstetGynecol 1995; 173:1273.
20. Lamont RF. The pathophysiology of pulmonary oedema with the use of beta-agonists. BJOG 2000; 107:439.
21. Takeuchi K, Mochizuki M, Moriyama T, et al. Pulmonary edema as an acute complication of ritodrine therapy in the presence of maternal intrauterine infection. ClinExpObstetGynecol 1998; 25:99.
22. Golichowski AM, Hathaway DR, Fineberg N, Peleg D. Tocolytic and hemodynamic effects of nifedipine in the ewe. Am J ObstetGynecol 1985; 151:1134.
23. Weintraub Z, Solovechick M, Reichman B, et al. Effect of maternal tocolysis on the incidence of severe periventricular/intraventricularhaemorrhage in very low birthweight infants. Arch Dis ChildFetal Neonatal Ed 2001; 85:F13.
24. Ozcan T, Turan C, Ekici E, et al. Ritodrinetocolysis and neonatal intraventricular-periventricular hemorrhage. GynecolObstet Invest 1995; 39:60.
25. Palta M, Sadek M, Lim TS, et al. Association of tocolytic therapy with antenatal steroid administration and infant outcomes. Newborn Lung Project. Am J Perinatol 1998; 15:87.
26. 26. Groome LJ, Goldenberg RL, Cliver SP, et al. Neonatal periventricular-intraventricular hemorrhage after maternal beta-sympathomimetic tocolysis. The March of Dimes Multicenter Study Group. Am JObstetGynecol 1992; 167:873.
27. Papatsonis DN, Kok JH, van Geijn HP, et al. Neonatal effects of nifedipine and ritodrine for preterm labor. ObstetGynecol 2000; 95:477.
28. Witter FR, Zimmerman AW, Reichmann JP, Connors SL. In utero beta 2 adrenergic agonist exposure and adverse neurophysiologic and behavioral outcomes. Am J ObstetGynecol 2009; 201:553.
29. Rodier P, Miller RK, Brent RL. Does treatment of premature labor with terbutaline increase the risk of autism spectrum disorders? Am J ObstetGynecol 2011; 204:91.
30. Caritis SN, Simhan HN. Beta adrenergic agonists and neonatal outcome. Am J ObstetGynecol2010; 203:e16.
31. Locatelli A, Vergani P, Bellini P, et al. Can a cyclo-oxygenase type-2 selective tocolytic agent avoid the fetal side effects of indomethacin? BJOG 2001; 108:325.
32. Cornette J, Duvekot J, Roos-Hesselink J, et al. Maternal and fetal haemodynamic effects of nifedipine in normotensive pregnant women. BJOG 2010.
33. Norton ME. Teratogen update: fetal effects of indomethacin administration during pregnancy. Teratology 1997;56:282-92
34. Sood BG, Lulic-Botica M, Holzhausen KA, et al. The risk of necrotizing enterocolitis after indomethacin tocolysis. Pediatrics 2011; 128:e54.
35. ACOG Committee Opinion No. 445: antibiotics for preterm labor. ObstetGynecol 2009; 114:1159.
36. Doyle LW, Crowther CA, Middleton P, Marret S, Rouse D. Magnesium sulfate for woman at risk of preterm birth for neuroprotection of the fetus. Cochrane Database Syst Rev 2009: CD004661