Topic Review: Cephalopelvic Disproportion: Pelvic assessment

พ.ญ.ศศิวิมล ศรีสุโข
อาจารย์ที่ปรึกษา ผ.ศ. พ.ญ. เฟื่องลดา ทองประเสริฐ

วัตถุประสงค์

  1. สามารถบอกแนวทางในการวินิจฉัยเพื่อผ่าตัดคลอดด้วยข้อบ่งชี้การผิดส่วนของศีรษะทารกและอุ้งเชิงกรานได้
  2. สามารถบอกปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับระยะเวลาและความก้าวหน้าของการคลอดได้
  3. สามารถบอกแนวทางในการประเมินช่องทางคลอดได้

คำจำกัดความ [1]

Cephalopelvic disproportion (CPD) หมายถึง การมีความแตกต่างของขนาดศีรษะทารกและอุ้งเชิงกราน ทำให้ทารกไม่สามารถคลอดทางช่องคลอดได้ หรืออาจเกิดจากการที่ทารกมีการบิดหรือเงย ทำให้เส้นผ่าศูนย์กลางของศีรษะทารกที่จะผ่านช่องทางคลอดใหญ่เกินกว่าจะผ่านลงมาได้

แนวทางในการวินิจฉัยเพื่อผ่าตัดคลอดด้วยข้อบ่งชี้การผิดส่วนของศีรษะทารกและอุ้งเชิงกรานหรือการดำเนินการคลอดล้มเหลวของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย

เกณฑ์การวินิจฉัย CPD หรือการดำเนินการคลอดล้มเหลว

CPD หรือการดำเนินการคลอดล้มเหลวที่สมควรได้รับการผ่าตัดคลอดควรพิจารณาจากการดำเนินการคลอดทางช่องคลอดเป็นหลัก โดยอาศัยเกณฑ์ดังต่อไปนี้

  1. ปากมดลูกเปิดอย่างน้อย 4 เซนติเมตรขึ้นไป และบางตัวอย่างน้อยร้อยละ 80 ขึ้นไป *
  2. มดลูกหดรัดตัวสม่ำเสมอและแรงพออย่างน้อย 2 ชั่วโมง ก่อนการตัดสินใจ
    (Interval 2.5-3 นาที duration 40-60 วินาที ความแรงดีพอ คือการวัดความดันในโพรงมดลูกมากกว่า 50 มม.ปรอท หรือกดที่ยอดมดลูกไม่ยุบขณะแข็งตัวเต็มที่ (intensity ++ ถึง +++) หรือ ความแรงมากกว่า 200 Montevideo unit)
  3. การดำเนินการคลอดผิดปกติอย่างใดอย่างหนึ่ง ดังนี้
    • protraction disorders หรือ
    • arrest disorders หรือ
    • second stage disorders

ข้อแนะนำ: การวินิจฉัย CPD หรือการดำเนินการคลอดล้มเหลวจะต้องมีครบทั้งสามข้อดังกล่าว ถ้าไม่เข้าเกณฑ์ดังกล่าวข้างต้น เช่น ทารกตัวโตมาก ประมาณน้ำหนักไม่น้อยกกว่า 4,500 กรัม ควรได้รับความเห็นชอบจากสูติแพทย์อย่างน้อย 2 ท่าน ลงความเห็นและให้เหตุผลกำกับไว้

*หากใช้แนวทางในการวินิจฉัยเพื่อผ่าตัดคลอดด้วยข้อบ่งชี้การผิดส่วนของศีรษะทารกและอุ้งเชิงกรานหรือการดำเนินการคลอดล้มเหลวของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งสหรัฐอเมริกา[2]จะเปลี่ยนเกณฑ์การวินิจฉัยข้อที่ 1. เป็นปากมดลูกเปิดอย่างน้อย 3 เซนติเมตรขึ้นไป และบางตัวอย่างน้อยร้อยละ 100 ขึ้นไป

ดังนั้น การดูแลภาวะการผิดส่วนของศีรษะทารกและอุ้งเชิงกรานเป็นสิ่งที่ท้าทายในการดูแลมารดาและทารก เนื่องจากต้องตัดสินใจระหว่างการรอสำหรับการคลอดทางช่องคลอดต่อหรือตัดสินใจผ่าตัดคลอด ในปัจจุบันแม้การผ่าตัดจะปลอดภัยมากขึ้นกว่าสมัยก่อน แต่ความเสี่ยงในการผ่าตัดคลอดและการดมยาสลบก็ยังคงสูงกว่าการคลอดเองทางช่องคลอด หากแต่การตัดสินใจที่ไม่เหมาะสมร่วมกับการเกิดผลลัพธ์ของการดูแลคลอดที่ไม่ดี มารดาหรือทารกเสียชีวิต การฟ้องร้องก็จะติดตามมาและส่งผลต่อการชีวิตการเป็นแพทย์ให้ผู้บริการการคลอด การตะหนักถึงสาเหตุ การวินิจฉัยและแนวทางการดูแลการคลอดยากหรือการคลอดติดขัดจึงเป็นสิ่งที่แพทย์ควรต้องศึกษา และปรึกษาผู้ที่มีความชำนาญกว่าในกรณีมีปัญหาในการตัดสินใจ[3]

ปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับระยะเวลาและความก้าวหน้าของการคลอด/(The Five “Ps” of labor) [4, 5]

  1. Power (แรงผลักดันในการคลอด)
    1. แรงหดตัวของมดลูก (Uterine contraction/Primary power) เป็นแรงที่ช่วยผลักดันให้ส่วนนำของทารกในครรภ์เคลื่อนต่ำและคลอดพ้นช่องทางคลอดออกมาได้
    2. แรงเบ่ง (Bearing down effort/secondary power) เกิดจากการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อหน้าท้องและกะบังลมจะเกิดในระยะที่สองของการคลอด
  2. Passage (ช่องทางคลอด) **
    1. ช่องเชิงกราน (bony passage)
    2. ทางคลอดที่ยืดขยายได้ (soft passage) ได้แก่ มดลูกส่วนล่าง ปากมดลูก ช่องคลอด พื้นเชิงกราน และฝีเย็บ ทางคลอดส่วนนี้จะสามารถถ่างขยายให้ทารกผ่านออกมาได้
  3. Passenger (สิ่งที่คลอดออกมา) หมายถึง ทารก รก เยื่อหุ้มทารก และน้ำคร่ำ
  4. Physical condition (สภาพร่างกาย) หมายถึง ลักษณะโครงสร้างร่างกายและสภาวะของร่างกาย เช่น ความอ่อนเพลีย ภาวะขาดน้ำ เป็นต้น
  5. Psychological condition (สภาพจิตใจ) อันได้แก่ เจตคติต่อการคลอด ความวิตกกังวล กลัวต่อการคลอด

การจำแนกชนิดของ CPD[2, 4, 6]

การผิดสัดส่วนของศีรษะทารกและอุ้งเชิงกราน (cephalopelvic disproportion ; CPD) แบ่งเป็น

1. แบบสมบูรณ์ (absolute CPD/True Mechanical Obstruction) หมายถึง มีความแตกต่างของขนาดศีรษะทารกและขนาดของอุ้งเชิง กราน ซึ่งทำให้ทารกไม่สามารถคลอดทางช่องคลอดได้ เช่น

Permanent (Maternal)

• Contracted pelvis
• Pelvic exostoses
• Spondylolisthesis
• Anterior sacrococcygeal tumors

Temporary (Fetal)

• Hydrocephalus
• Large infant

2. แบบสัมพัทธ์ (relative CPD) หมายถึง การที่ศีรษะทารกมีการบิดหรือเงย ทำให้เส้นผ่าศูนย์กลางของ ศีรษะทารกที่จะผ่านช่องทางคลอดใหญ่เกินกว่าจะผ่านลงมาได้ เช่น

• Brow presentation
• Face presentation—mentoposterior
• Occipitoposterior positions
• Deflexed head

การตรวจประเมินสภาพช่องเชิงกรานทางคลินิก[6]

โดยปกติสามารถทำได้ 3 วิธี คือ

  1. การตรวจภายใน (Internal Pelvimetry)
  2. การตรวจจากภายนอก (External Pelvimetry)
  3. การตรวจโดยรังสีวิทยา (Imaging Pelvimetry)

1. การตรวจประเมินภายในช่องเชิงกราน(Internal Pelvimetry)[4-6]

จากการตรวจภายในทางช่องคลอด เราสามารถตรวจสภาพของส่วนต่างๆ ของช่องเชิงกรานได้ดังนี้

  1.  ช่องเข้าเชิงกราน (Pelvic Inlet) ปัจจุบันวัดได้เพียงระยะทางด้านหน้าและหลังเท่านั้นและไม่ได้เป็นการวัดโดยตรงเฉพาะต้องอาศัยการคำนวณจาก diagonal conjugate diameter ที่วัดได้เสียก่อน
  2. ช่องเชิงกราน (Mid Pelvis) ทราบได้จาก ลักษณะของ ischial spines และระยะระหว่าง ischial spines, ผนังของช่องเชิงกราน, สภาพของส่วนหลังของช่องเชิงกรานจากการวัด sacrospinous ligament, สภาพของกระดูก sacrum และความกว้างของความเอียงลาดของรอยต่อกระดูกหัวหน่าว
  3. ช่องออกเชิงกราน (Pelvic Outlet) เราทราบสภาพของช่องออกเชิงกราน ได้จาก subpubic arch และกระดูกก้นกบ และการเคลื่อนไหว

1.) การตรวจสภาพช่องเข้าเชิงกราน (Pelvic Inlet)

อาศัย การวัด diagonal conjugate diameter ซึ่งเป็นระยะจากส่วนบนที่สุดของ promontory of sacrumไปยังตรงกลางของขอบล่างของรอยต่อกระดูกหัวหน่าว ค่าปกติของdiagonal conjugate diameterเท่ากับ13.0ซม.และจากค่า ของ diagonal conjugate diameter ที่ได้ สามารถนำมาคำนวณหาขนาดของส่วนต่างๆ ของช่องเข้าเชิงกรานทางด้านหน้าและหลังได้ดังนี้

  • True Conjugate Diameter คือระยะจากส่วนที่นูนที่สุดของส่วนบนของกระดูกpubisที่รอยต่อกระดูกหัวหน่าวถึงส่วนที่นูนที่สุดของโหนกกระดูกsacrum ค่าของ true conjugate diameter ให้หัก ออกจาก diagonal conjugate diameter 1.5-2.0 ซม. ดังนั้นจะมีค่า ประมาณ 11.0-11.5 ซม.
  • Obstetrical Conjugate Diameter คือระยะจากขอบในของรอยต่อกระดูกหัวหน่าวไปที่ส่วนนูนที่สุดของโหนกของกระดูกsacrumเป็นส่วนของเชิงกรานที่ตัวเด็กจะผ่านลงไปจริงๆส่วนนี้สั้นกว่าส่วนtrue conjugate เพราะต้องหักความหนาของกระดูกออกไปอีกเล็กน้อย คือประมาณ 0.3-0.5 ซม.

ค่าของ true conjugate diameter และ obstetrical conjugate diameter ที่คำนวณจาก diagonal conjugate diameter นี้ยัง เปลี่ยนแปลงไปได้โดยขึ้นอยู่กับความกว้างและความหนาของช่วงกระดูก pubis ที่รอยต่อกระดูกหัวหน่าว และขึ้นอยู่กับความเอียงลาดของรอยต่อกระดูกหัวหน่าว

ถ้าช่วงกระดูกที่รอยต่อกระดูกหัวหน่าวมีความกว้างมากกว่าปกติ (ปกติประมาณ 5.0 ซม.)หรือมีความหนาของกระดูก หรือมีความเอียงลาดมากกว่า ปกติค่าของtrue conjugate และ obstetrical conjugate จะสั้นลงไปอีก

ภาพที่ 1 แสดง Three anteroposterior diameters of the pelvic inlet are illustrated: the true conjugate, the more important obstetrical conjugate, and the clinically measurable diagonal conjugate. The anteroposterior diameter of the midpelvis is also shown. (p = sacral promontory; sym = symphysis pubis.) ที่มา : F. Gary Cunningham, K.J.L., Steven L. Bloom, John C. Hauth, Dwight J. Rouse, Catherine Y. Spong, ed. Williams Obstetrics. Twenty-Third Edition ed. 2010, The McGraw-Hill Companies: the United States of America. 29-34,464-487.

ภาพที่ 2 แสดง Vaginal examination to determine the diagonal conjugate. (p = sacral promontory; s = symphysis pubis.) ที่มา : F. Gary Cunningham, K.J.L., Steven L. Bloom, John C. Hauth, Dwight J. Rouse, Catherine Y. Spong, ed. Williams Obstetrics. Twenty-Third Edition ed. 2010, The McGraw-Hill Companies: the United States of America. 29-34,464-487.

2.) การตรวจสภาพของช่องเชิงกราน (Mid Pelvis)

• Ischial Spines

สำรวจสภาพความเหมาะสมหรือคลำได้ชัดหรือไม่ ถ้าคลำได้ชัดเจนเป็นปุ่มแหลมหรือเป็นจงอย นึกถึงสภาพช่องเชิงกรานแบบ android และระยะระหว่าง ischial spine อาจแคบกว่าปกติซึ่งปกติจะมีระยะห่างจากกัน 10.5 ซม.

ภาพที่ 3 แสดง Adult female pelvis demonstrating the interspinous diameter of the midpelvis. The anteroposterior and transverse diameters of the pelvic inlet are also shown. ที่มา : F. Gary Cunningham, K.J.L., Steven L. Bloom, John C. Hauth, Dwight J. Rouse, Catherine Y. Spong, ed. Williams Obstetrics. Twenty-Third Edition ed. 2010, The McGraw-Hill Companies: the United States of America. 29-34,464-487.

• สภาพผนังข้างของช่องเชิงกราน

โดยปกติแล้วสภาพภายในช่องเชิงกรานจะมีเนื้อที่กว้างขวางมากกว่าที่บริเวณช่องเข้าและช่องออก ดังนั้นผนังของช่องเชิงกรานโดยรอบที่อยู่เหนือระดับ ischial spines ขึ้นไปควรคลำได้โค้งออก และไม่นูน หรือ สอบเข้าหาspines ส่วนที่กว้างที่สุดเป็นระดับ plane of greatest dimension

• สภาพส่วนหลังของช่องเชิงกราน (Posterior Sagittal)

หมายถึง ส่วนของช่องเชิงกรานที่อยู่หลังต่อเส้นผ่าศูนย์กลางทางด้านขวาง (transverse diameter) จนถึงกระดูกsacrumหรือcoccyx แต่ละระดับของช่องเชิงกรานจึงมีส่วนposterior sagittal ต่างกัน การตรวจที่สำคัญ คือที่บริเวณ mid pelvis ซึ่งคือส่วนที่อยู่หลัง ต่อ ischial spines ทั้งสองซึ่งวัดได้จากการตรวจภายใน และที่ทางออกของช่องเชิงกราน คือส่วนที่อยู่หลัง แนวระหว่าง ischial tuberosities ดังนั้น การตรวจสภาพส่วนหลังของช่องเชิงกรานทางคลอด ประกอบไปด้วย

  1. การคลำโหนกกระดูก sacrum
  2. การวัดความยาวของsacrospinous ligament
  3. การตรวจสภาพของกระดูก sacrum และ coccyx

Sacrospinous ligament คือ เอ็นที่ยึดจากปลายของ ischial spines ผ่านส่วนเว้าของกระดูกที่ greater sciatic notch ไปยังกระดูก sacrum การวัดระยะของเอ็นนี้ซึ่งจะคลำได้เป็นสันขวางทางด้านหลังของช่องเชิงกรานจาก ischial spine ถึงส่วนข้างของกระดูก sacrum เป็นการบอกความกว้างของ sacrosciatic notchซึ่งอยู่ตรงด้านหลังของช่องออกเชิงกราน ถ้าระยะนี้แคบหมายถึงส่วนหลังของช่องเชิงกรานแคบด้วย ปกติจะมีความกว้างประมาณ 2 นิ้วมือเศษ คือ ประมาณ 5.0 ซม.

• สภาพของกระดูก sacrum

ให้สำรวจลักษณะความโค้งและความกว้างของกระดูก ในการตรวจตามปกตินิ้ว มือจะคลำได้ไม่ถึง promontory ของกระดูก sacrum แต่จะอาจคลำได้เพียงแค่ระดับกระดูกsacrum ท่อนที่ 2 หรือ 3 เท่านั้น และ จะมีความโค้งพอสมควร ถ้ากระดูก sacrum ลาดตรง แสดงว่า สภาพภายในของช่องเชิงกรานแคบกว่าปกติ และ ถ้ามีความโค้งมาก ทางออกของช่องเชิงกรานจะเล็กกว่าปกติ จากสภาพส่วนหลังของช่องเชิงกรานสั้นกว่าปกติ

สำหรับสภาพของกระดูก sacrum นั้น ถ้าคลำได้ถึงโหนกกระดูก แสดงว่าส่วน posterior sagittal ของ ช่องเข้าเชิงกรานสั้น ถ้า sacrum มีความโค้งน้อยหรือตรง ส่วน posterior sagittal ของ mid pelvis จะแคบ และ ถ้ากระดูก sacrum โค้งมากกว่าปกติหรือปลายกระดูก coccyx งุ้ม มาข้างหน้ามากกว่าปกติ สภาพส่วนหลัง ของ ช่องออกเชิงกรานจะแคบกว่าปกติ ความกว้างของกระดูก Pubis ที่รอยต่อของกระดูก หัวหน่าว ปกติความกว้างของส่วนกระดูกที่รอยต่อกระดูกหัวหน่าวประมาณ5.0ซม.และความเอียงลาดเมื่อแม่นอนในท่าขึ้นขาหยั่งหรือนอนชันเข่าจะเอียงประมาณ40องศากับพื้นราบ

การตรวจความกว้างและความเอียงลาดของกระดูกหัวหน่าวมีประโยชน์ในการช่วยบอกสภาพของช่องเข้าเชิงกรานดังกล่าวมาแล้ว และทางเข้าส่วนหน้าและหลังจะแคบลง ถ้ารอยต่อกระดูกหัวหน่าวมีความกว้างมากขึ้นหรือมีความเอียงลาดมากขึ้น

3.) การตรวจสภาพช่องออกเชิงกราน (Pelvic Outlet)

  1. สำรวจความยาวของ sacrospinous ligament ดังกล่าวแล้ว
  2. สภาพของกระดูกก้นกบ
    • ลักษณะทั่วไป
    • การเคลื่อนไหว

โดยปกติช่องออกเชิงกรานจะแคบมากทางหน้าและหลัง ถ้ากระดูกก้นกบงุ้มเข้ามามาก ช่องออกส่วนนี้จะยิ่งแคบมากขึ้นและปกติกระดูกก้นกบจะเคลื่อนไหวไปทางข้างหลังได้ด้วยข้อต่อsacrococcygeal เป็นการช่วยเพิ่มความยาวทางด้านหน้าและหลัง จาก9.0ซม.เป็น11.0ซม.หัวเด็กจึงสามารถผ่านออกมาได้ ถ้าข้อต่อนี้ ไม่สามารถเคลื่อนไหวได้ เช่น ถ้ามี ankylosis ของข้อต่อ sacrococcygeal หัว เด็กจะติดที่บริเวณช่องออกเชิงกรานและไม่อาจคลอดผ่านออกมาได้หรือคลอดได้แต่กระดูกก้นกบจะกดบนส่วนของกระดูกกะโหลกศีรษะเด็ก ซึ่งโดยมากเด็กท่าปกติท้ายทอยอยู่ทางด้านหน้าจึงอาจจะมีรอยบุ๋ม บนหน้าผากเป็นรูปช้อน (spoon-shaped depression) ที่กระดูก frontal ข้างใดข้างหนึ่ง

ภาพที่ 4 แสดง Pelvic outlet with diameters marked. Note that the anteroposterior diameter may be divided into anterior and posterior sagittal diameters. ที่มา : F. Gary Cunningham, K.J.L., Steven L. Bloom, John C. Hauth, Dwight J. Rouse, Catherine Y. Spong, ed. Williams Obstetrics. Twenty-Third Edition ed. 2010, The McGraw-Hill Companies: the United States of America. 29-34,464-487.

3. A P diameter ของช่องออกเชิงกราน คือ ระยะจากปลายกระดูกก้นกบถึงขอบล่างของรอยต่อกระดูกหัวหน่าว คือเมื่อปลายนิ้วมือคลำปลายของกระดูกก้นกบได้แล้วให้แตะไว้ แล้วยกมือขึ้นมาแนบชิดกับขอบล่างของรอยต่อกระดูกหัวหน่าว ให้ทำเครื่องหมาย บนมือไว้ แล้วถอนมือออกมาวัด ปกติมีค่าประมาณ9.0ซม.แต่ถ้าเป็นระยะจากปลายกระดูก sacrumจะมีความ ยาว 11.0 ซม.

4. สภาพของ subpubic arch ปกติในเชิงกรานแบบเพศหญิงจะมีมุม ประมาณ 85 องศาขึ้นไป หรือ จากการวัดคร่าวๆอาจทำได้โดยหงายนิ้วมือขึ้นและสอดเข้าไปที่บริเวณใต้รอยต่อโดยให้นิ้วมือแนบกับขอบล่างของรอยต่อกระดูกหัวหน่าว ถ้า3นิ้วมือเรียงกันได้โดยที่นิ้วมือไม่เกยกันแสดงว่าปกติ

2. การตรวจสภาพเชิงกรานจากภายนอก

แบ่งออกได้เป็น

  1. ตรวจสภาพของ false pelvis
  2. ตรวจสภาพช่องออกเชิงกราน

1.) การตรวจสภาพภายนอกของ False Pelvis

โดยทั่วไปที่เคยนิยมปฏิบัติกัน เพื่อตรวจสภาพ ของ false pelvis คือใช้ Martin pelvimeter แต่ในปัจจุบันพบว่าการวัดโดย วิธีนี้ให้ประโยชน์น้อยมาก เนื่องจากไม่ได้บอกสภาพของ true pelvis หรือ ช่องเชิงกรานที่เด็กจะต้องผ่าน ออกมาเพราะfalse pelvis เป็นส่วนของกระดูกเชิงกรานเหนือ true pelvis อีกทั้งยังเป็นการวัดจากภายนอกของ กระดูกอีกด้วย จึงไม่นิยมปฏิบัติกันแล้ว แต่ประโยชน์ของการวัดภายนอกโดยวิธีนี้ยัง มีอยู่บ้างคือ การวัด oblique diameter ทั้งสองข้าง ในรายที่หญิงมีครรภ์มีลักษณะการเดินผิดปกติ

ภาพที่ 5 แสดง Martin pelvimeter ที่มา :https://www.surgicaltools.com/20670/martin-pelvimeter-graduated-in-cms

2.) การตรวจสภาพช่องออกเชิงกรานจากภายนอก

เป็นการตรวจสภาพของเชิงกรานที่ง่าย และมีประโยชน์มาก แต่มักถูกละเลยและมองข้ามความสำคัญไปทั้งที่ช่องออกเชิงกรานมีความสำคัญเพราะความผิดปกติ ของช่องเชิงกราน อาจไม่เป็นโดยตลอดทุกส่วน คือ ช่องเข้าเชิงกรานปกติ แต่ช่องออกอาจผิดปกติก็ได้ และส่วนมากแล้วถ้าช่องออกเชิงกรานแคบ ส่วนภายในช่องเชิงกรานมักจะแคบร่วมไปด้วยกัน เสมอ ดังนั้นการที่หัวเด็กผ่านช่องเข้าเชิงกรานลงมาได้ ก็ไม่ได้หมายความว่าจะต้องผ่านช่องออกเชิงกรานไปได้ด้วยเสมอไป ที่กล่าวกันว่า “Engagement of the fetel head is the best pelvimetry” นั้นใช้ได้เฉพาะกับช่องเข้าเท่านั้น ดังนั้น การทราบสภาพของช่องออกว่าปกติก่อนที่แม่เข้าสู่ระยะคลอดจึงมีความสำคัญมาก[7]

วิธีตรวจต้องให้แม่อยู่ในท่าขาหยั่ง( lithotomy position) ส่วนของช่องออกเชิงกรานที่วัดได้จากภายนอกคือ

1. Subpubic Arch ทราบได้จากการสังเกตการทำมุมกัน ระหว่าง ischiopubic rami ทั้งสองข้าง วิธีวัดทำได้โดย ผู้ตรวจับมือและกางนิ้วหัวแม่มือออกแตะฝ่ามือทั้งสองลงที่บริเวณก้นของแม่โดยให้ด้านในของนิ้วหัวแม่มือทั้งสองวางทาบไปกับขอบในของ ischiopubic rami แล้วสังเกตการทำมุมระหว่างนิ้วหัวแม่มือทั้งสองปกติจะทำมุม ประมาณ85องศาขึ้นไป

ภาพที่ 6 แสดงการตรวจ Subpubic Arch ที่มา: http://baobao.sohu.com/s2011/9892/s316193069/

2. ความยาวทางหน้าและหลังของช่องออกเชิงกราน (AP Diameter) ปกติช่องออกเชิงกรานไม่ได้เป็นแนวตรง แต่แบ่งออกเป็นสองส่วนซึ่งทำมุมเข้าหากันในการวัดความยาวทางด้านหน้าและหลังเราไม่ได้วัดไปตามผิวของพื้นที่ทั้งสองส่วนที่ทำมุมอยู่นั้นแต่วัดเป็นแนวตรงจาก ขอบล่างของรอยต่อกระดูกหัวหน่าวไปที่ปลายของกระดูกก้นกบ (coccyx) ซึ่งปกติมีค่าประมาณ 9.0 ซม. การวัดอาจทำได้โดยใช้เครื่องมือวัด โดยให้วัดจากขอบล่างตรงกลางใต้รอยต่อกระดูกหัวหน่าวไปที่ขอบนอกของข้อต่อ sacrococcygeal (คือวัดที่ปลายของกระดูก sacrum) แล้วหักออก 1.0 ซม. ซึ่งปกติมีค่าประมาณ 11.0 ซม.

3. Intertuberous Diameter (Bisischial Diameter)

คือระยะระหว่างขอบในและส่วนที่ต่ำที่สุด ของ ischial tuberosity ทั้งสองข้างวัดได้โดยใช้กำปั้นมือ ซึ่งทำได้โดยให้ผู้ตรวจกำมือ แล้วคว่ำมือดันเข้าไปที่บริเวณระหว่างขอบใน และส่วนล่างของ ischial tuberosity ทั้งสองข้าง ตามตาราต่างประเทศกล่าวว่า ถ้าใส่กำปั้นมือไป ระหว่าง tuberosityทั้งสองข้างได้แสดงว่า intertuberous diameter อยู่ในเกณฑ์ปกติ ถ้าหากวัด intertuberous diameter ได้แคบกว่า 8.0 ซม. ควรตรวจสภาพของทางออกช่องเชิงกรานส่วนหลังให้ละเอียด(posterior sagittal of the pelvic outlet)ซึ่งจะได้กล่าวต่อไปทั้งนี้เพราะหัวเด็กจะต้อง ดันผ่านออกมาทางด้านหลังมากขึ้น เพราะฉะนั้นถ้าส่วนหลังของช่องเชิงกรานแคบหัวเด็กจะผ่านมาไม่ได้

ภาพที่ 7 แสดงการตรวจ Intertuberous Diameter ที่มา: http://www.fpnotebook.com/ob/exam/Plvmtry.htm

4. Posterior Sagittal of the Pelvic Outlet

คือระยะระหว่างจุดกึ่งกลางของเส้นที่ลากผ่าน ischial tuberosity ทั้งสองไปยังปลายของกระดูก sacrum (หรือคือที่รอยตอ่ระหว่างกระดูก sacrum และcoccyx เราอาจวัดได้ดังนี้

  1. โดยใช้DeLee Pelvimeter ผู้ตรวจใช้ไม้กดลิ้นหรือไม้บรรทัดทาบที่ระหว่าง ischial tuberosity ทั้งสองข้างเสียก่อนแล้วจึงใช้ปลายข้างหนึ่งของเครื่องวัดแตะเข้าที่กึ่งกลางของไม้อีกปลายหนึ่งแตะที่ส่วนด้าน นอกของปลายกระดูก sacrum แล้วหักค่า ที่ได้ออก 1.0 ซม. ค่าปกติเท่ากัน 9.0 ซม.
  2. ใช้กำปั้นมือเป็นการวัดอย่างคร่าวๆอีกเช่นกัน โดยการกำมือและตั้งกำปั้นมือขึ้นและดันผิวหนัง ทางส่วนหลังของช่องเชิงกรานถ้าส่วนของมือด้านนิ้วก้อยสัมผัสอยู่บนกระดูกก้นกบและส่วนบนของกำปั้นมืออยู่ที่ระดับ หรืออยู่เหนือระดับ ของ ischial tuberosity แต่เพียงเล็กน้อยแสดงว่าส่วนหลัง ของช่องเชิงกรานมีขนาด ปกติ

หมายเหตุ

  1. ตามปกติ anterior และ posterior sagittal diameter นั้น หมายถึงส่วนของ AP diameter ของช่องเชิงกรานที่อยู่หน้า และหลังต่อ transverse diameter แต่ sagittal diameter ของช่องออกเชิงกรานเป็นสองส่วนทำมุมซึ่งกันและกัน ทั้งanteriorและposterior sagittal diameter จึงได้แก่ AP diameter ของแต่ละส่วนของช่องออกเชิงกรานจริงๆ คือมิได้วัดตามแนวตรงของทางออกช่อง เชิงกราน ที่พื้นที่ทั้งสองประกอบกันอยู่นั้น และปกติ posterior sagittal diameter ของช่องออกเชิงกรานถ้าคิดจากปลายของกระดูกก้นกบเท่ากับ 7.0ซม.แต่ถ้าวัดที่รอยต่อ sacrococcygeal คือ จากปลายของกระดูกsacrumจะมีค่าเท่ากับ 9.0ซม.
  2. ในรายที่สงสัยว่าช่องออกเชิงกรานแคบอาจอาศัย Thom’s Rule ช่วยในการตัดสินใจให้เด็กคลอดทางช่องคลอด ซึ่งคือ ผลรวมระหว่างความยาวของ intertuberous diameter กับ posterior sagittal diameter ที่วัดจากปลายกระดูก sacrum ถ้าผลลัพธ์ที่ได้ต่ำกว่า 15.0 ซม. หัวเด็กที่มีขนาดปกติอาจจะผ่านออกมาไม่ได้ อย่างไรก็ตามพึงระลึกว่าในรายที่ส่งสัยว่าช่องออกเชิงกรานแคบ ให้ทำการตรวจสภาพภายในของช่องเชิงกรานให้ละเอียดเพื่อช่วยในการตัดสินใจด้วย
  3. โดยทั่วไปแล้วการวัดช่องออกเชิงกรานจากภายนอกนิยมใช้การวัดคร่าวๆด้วยมือมากกว่า ด้วยเครื่องวัดถึงแม้ว่าจะเป็นวิธีที่คร่าวๆแต่ก็นับว่ามีประโยชน์ทั้งนี้เพราะการวัดด้วยเครื่องมือนั้น ความยากลำบากจะอยู่ที่การหาตำแหน่งหรือจุดที่จะต้องวัดให้ถูกต้องจริงๆ

การสำรวจสภาพช่องเชิงกราน ต้องทำในกรณีดังนี้

  1. ครรภ์แรกทุกราย
  2. ครรภ์หลังที่มีประวัติคลอดก่อนกำหนดทุกครรภ์หรือเด็กมีขนาดเล็กกว่า 3,000กรัม
  3. ในครรภ์หลังที่เคยคลอดยาก ใช้เครื่องช่วยเหลือ
  4. ในพวกที่มีประวัติการคลอดเด็กตายทุกครั้ง
  5. ในการตั้งครรภ์ท่าผิดปกติทั้งครรภ์แรกและครรภ์หลัง

การตรวจสภาพเชิงกรานด้วยรังสีวิทยา[8]

การใช้วิธีทางรังสีวิทยา ตัวอย่างเช่น

1. X-ray pelvimetry[9, 10]

ปัจจุบันไม่ปฏิบัติกันแล้วแต่จะใช้เอกซเรย์ช่วยวินิจฉัยสภาพของช่องเชิงกรานก็ต่อเมื่อสงสัยว่า เชิงกรานแคบหรือมีขนาดเล็กกว่าปกติหรือตัวเด็กและช่องเชิงกรานไม่ได้ส่วนสัดกันเท่านั้น เพราะตามปกติแล้วเราจะไม่ใช้เอกซเรย์ในระหว่างการตั้งครรภ์ โดยเฉพาะอย่างยิ่งถ้าครรภ์ยังน้อยอยู่ทั้งนี้เพราะกลัวอันตรายที่อาจจะเกิดขึ้นต่อเด็ก ดังนั้นจึงควรใช้ต่อเมื่อจำเป็นเท่านั้นและถ่ายให้น้อยฟิล์มที่สุด อนึ่งประโยชน์ของ เอกซเรย์ในการช่วยบอกว่าตัวเด็กและช่องเชิงกรานได้ส่วนสัดกันหรือไม่นั้น จะใช้ได้ก็เฉพาะในสัปดาห์สุดท้าย ของการตั้งครรภ์และระหว่างการคลอดโดยการเปรียบเทียบขนาดของหัวที่จะคลอดออกมากับขนาดของช่องเชิงกรานในกรณีที่การตรวจทางคลินิกไม่ให้ความกระจ่างว่าตัวเด็กและช่องเชิงกรานไม่ได้ส่วนสัดกัน ทั้งนี้เพื่อประโยชน์ในการให้ trial of labor หรือการทดลองให้แม่คลอดทางช่องคลอด ซึ่งผู้ดูแลการคลอดต้องให้ความระมัดระวังและเอาใจใส่ต่อแม่และเด็กในครรภ์เป็นอย่างดีและเอกซเรย์จะช่วยการวินิจฉัยภาวะที่เด็กและเชิงกรานไม่ได้ส่วนสัดกันทั้งนี้เพื่อช่วยตัดสินการช่วยเหลือให้คลอดด้วยวิธีผ่าท้อง

อย่างไรก็ตาม ถึงแม้เอกซเรย์จะบอกให้ทราบ และทำให้มองเห็นสภาพของช่องเชิงกรานได้ดีกว่าการตรวจทางคลินิก แต่เอกซเรย์จะใช้แทนการตรวจทางคลินิกทั้งหมดไม่ได้ เพราะท่าเด็กบางท่าอาจทำให้เงาของเด็กที่ปรากฏบนฟิล์มมีขนาดผิดปกติไปจากความเป็นจริง อาทิ ในเด็กท่าก้นหรือเด็กที่อยู่ในแนวขวางของโพรงมดลูก

ข้อบ่งชี้ในการเอกซเรย์

  1. เมื่อสงสัยว่า ช่องเชิงกรานผิดปกติ
  2. ถ้าการคลอดครรภ์ก่อนต้องใช้คีมช่วยเหลือ หรือด้วย vacuum extraction อย่างยาก
  3. หัวเด็กไม่ผ่านลงช่องเชิงกรานหรือยังอยู่สูงเมื่อครรภ์ครบกาหนดในกรณีเช่นนี้การถ่ายทางด้านข้างจะช่วยการวินิจฉัยได้ดีที่สุด
  4. เมื่อเด็กอยู่ในท่าที่ผิดปกติ เช่น ท่าก้น ท่าหน้าผาก ท่าหน้า หรือเด็ก อยู่ในแนวขวาง

2. Computed tomographic scanning/CT scan[8]

สามารถวัดขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง ต่างๆของเชิงกรานได้อย่างแม่นยำมากกว่า X-ray pelvimetry และปริมาณรังสีน้อยกว่าอีกด้วย แต่อย่างไรก็ตามวิธีนี้มีราคาค่อนข้างแพงและยังไม่เป็นที่นิยมใช้ทั่วไป

3. Magnetic reasonance imaging[11]

วิธีนี้มีความแม่นยำสูง และข้อดี คือไม่มี ionizing radiation ซึ่งอาจเป็นอันตรายต่อทารกในครรภ์ แต่ยังมีข้อจำกัดในด้านราคาที่แพง ใช้เวลานาน เพื่อจะได้ภาพที่ดี

4. การใช้ ultrasound ร่วมกับ X-ray pelvimetry[12, 13]

เป็นการประเมินขนาดของทารกเทียบกับเชิงกรานของมารดา โดยคำนวณเป็น feto-pelvic index (FDI) โดยทำการวัดขนาดของศีรษะและท้องทารกด้วยอัลตร้าซาวน์และวัดขนาดเชิงกรานโดย X-ray pelvimetry แล้วนำมาเทียบความแตกต่างกัน ใช้ทำนายโอกาสการคลอดยากและผ่าตัดคลอดได้

ภาพที่ 8 แสดง A, Schematic diagram of the pelvis and structures are used to measure the obstetric conjugate diameter (OCD) sonographically. (1: Pubic bone, 2: Posterior uterine wall, 3: Sacral periphery, 4: Promontory, 5: Fifth lumbar vertebra). B, Ultrasound picture showing bright acoustic shadow of the pubic symphysis, sacral promontory, ultrasonic obstetric conjugate, and biparietal diameter entering the pelvic inlet. ที่มา: Daghighi, M.H., M. Poureisa, and M. Ranjkesh, Association between obstetric conjugate diameter measured by transabdominal ultrasonography during pregnancy and the type of delivery. Iran J Radiol, 2013. 10(3): p. 185-7.

การตรวจประเมินในช่วงintrapartum สนับสนุนการวินิจฉัย CPD[8] ได้แก่

  1. Fetal Head Descent
  2. Head-Fitting test
  3. Fetal molding
  4. Caput succedaneum
  5. Asynclitism

1. Fetal Head Descent [14] ระดับของส่วนนำ มีวิธีการบอกระดับของส่วนนำได้หลายแบบดังนี้

(1) Station วิธีนี้[15]คือระยะระหว่าง ischial spines เป็นหลัก ถ้าส่วนที่ต่ำสุดของเด็กลงมาถึงระดับนี้ เป็น station 0 เหนือไปจากระดับนี้กี่เซนติเมตรก็เป็น -1, -2 ต่ากว่านี้ก็เป็น +1, +2 เรื่อยไป เมื่อส่วนต่ำของเด็กลงมาต่ำกว่าระดับ ischial spines 4 ซม. คือ station +4 ส่วนนำของเด็กจะอยู่บน pelvic floor การบอกระดับของส่วนนำด้วยวิธีนี้สามารถทำให้เราทราบตำแหน่งของเด็กได้ดีและละเอียด เป็นวิธีที่นิยมปฏิบัติกันอยู่ทั่วไปวิธีหนึ่ง

(2) บอกเป็น plane

  • High plane เมื่อส่วน biparietal ของหัวเด็กอยู่เหนือระดับ ischial spines
  • Mid plane ในกรณีนี้ส่วนกว้างที่สุดของหัวเด็กอยู่ประมาณระดับ ischial spines
  • Low plane เมื่อส่วน biparietal ได้ผ่าน ischial spines มาแล้ว และเราคลา spines ไม่ได้ เนื่องจากหัวเด็กได้ผ่านลงมาอยู่ต่ำมาก

การบอกระดับของส่วนนำ ซึ่งในท่าปกติคือหัวเด็ก ใช้ส่วนต่ำสุดของกะโหลกศีรษะไม่ใช่หนังศีรษะ ในรายที่หัวเด็กมี caput succedaneum ยาวจนเห็นได้ที่ปากช่องคลอด หัวเด็กที่แท้จริงคือส่วนกะโหลกอาจยังไม่ผ่านลงมาในเชิงกราน หรือยังอยู่สูงก็ได้ซึ่งจะคลำได้ด้วยการตรวจทางหน้าท้อง และเพื่อป้องกันการผิดพลาดอันเกิดขึ้นจาก molding ของกะโหลกศีรษะของเด็กในรายที่เชิงกรานแคบมาก ถ้าเกิดความสงสัยควรตรวจหัวเด็กทางหน้าท้องด้วย Pawlik’s grip และการตรวจครรภ์วิธีที่ 4 ของ Leopold ร่วมไปด้วย

2. Head-Fitting test การทดสอบว่าหัวเด็กผ่านลงช่องเชิงกรานได้หรือไม่ อาจทำได้หลายวิธีดังนี้

(1.) การตรวจด้วย Pawlik’s Grip (หรือตาม Leopold วิธีที่ 3)

(2.) Muller-Hillis Maneuver และ Munro Kerr Maneuver ทั้งสองวิธีเป็นการตรวจสอบขนาดของหัวเด็กและช่องเข้าเชิงกราน เราใช้ปฏิบัติในระยะที่ครรภ์ใกล้ครบกำหนด หรือระหว่างการคลอดในรายที่หัวไม่ลงช่องเชิงกราน ทั้งสองวิธีประกอบด้วยการกดทางหน้าท้องร่วมไปกับการตรวจภายใน ซึ่งอาจจะเป็นการตรวจทางทวารหนักหรือทางช่องคลอดซึ่งต้องระวัง และป้องกันการติดเชื้ออย่างเต็มที่ แต่ในรายที่ตรวจก่อนระยะคลอด มดลูกส่วนล่างยังมีความตึง และปากมดลูกยังไม่มีการถ่างขยาย การเคลื่อนต่ำของหัวเด็กอาจเป็นไปได้น้อยเพราะยังมีสิ่งกีดขวางอยู่ แต่ในระหว่างการคลอดที่ปากมดลูกเปิดมากไม่มีสิ่งกีดขวางหัวเด็ก การตรวจโดยวิธีนี้ให้ประโยชน์มาก

  • Muller Hillis Maneuver ภายหลังการเตรียมผู้คลอดดังเช่นการตรวจทางทวารหนัก หรือทางช่องคลอดตามปกติ ผู้ตรวจใช้มือหนึ่งสอดเข้าไปตรวจภายใน อีกมือหนึ่งกดบริเวณยอดมดลูกลงมาเพื่อดันให้หัวเด็กผ่านช่องเชิงกราน มือข้างที่ทำการตรวจภายในคอยสังเกตการเคลื่อนต่าของหัวเด็ก ถ้าส่วนยอดของกะโหลกศีรษะเด็กเคลื่อนต่ำลงมาถึงระดับ ischial spines ได้ แสดงว่าทางเข้าช่องเชิงกรานและหัวเด็กปกติ
  • Munro Kerr Maneuver การตรวจเช่นเดียวกันกับวิธีของ Muller Hillis แต่ใช้มือทางหน้าท้องจับหัวเด็กที่บริเวณท้องน้อยเหนือหัวหน่าว และกดลง เพื่อดันให้ผ่านช่องเข้าเชิงกรานตรงๆ

ในการปฏิบัติจริงๆ แล้ว อาจใช้ 2 วิธีร่วมกันได้ โดยผู้ตรวจทำ Munro Kerr Maneuver แต่ให้ผู้ช่วยกดยอดมดลูกลงมาร่วมกันด้วยตามวิธีของ Muller Hillis

ภาพที่ 9 แสดงการตรวจ Head-Fitting test  ที่มา: Maharaj, D., Assessing cephalopelvic disproportion: back to the basics. Obstet Gynecol Surv, 2010. 65(6): p. 387-95.

3. Fetal molding

การประเมิน molding

  • ตำแหน่งของ molding : ต้องคลำอย่างน้อย 2 ตำแหน่ง คือ
    • Lambdoid suture
    • Sagittal หรือ coronal suture สามารถใช้ทำนายเรื่อง CPD ได้ดีกว่า Lambdoid suture[16]
  • ความรุนแรงของ molding แบ่งระดับความรุนแรงได้ 3 ระดับดังนี้
    • + closing of suture lie
    • ++ reducible overlap
    • +++ irreducible overlap

นอกจากนี้ในขณะที่มี Engagement จะเกิด Molding ที่ศีรษะทารก คือมีการเปลี่ยนแปลงรูปร่างของศีรษะบางส่วนให้มีขนาดเล็กลงเพื่อให้สามารถลงช่องเชิงกรานได้ง่าย molding เกิดขึ้นได้เนื่องจากกะโหลกศีรษะเป็นกระดูกชนิด Membranous ซึ่งเป็นกระดูกที่อ่อนสามารถเคลื่อนเกยกันได้เมื่อมีแรงกด เมื่อศีรษะเด็กถูกกดให้ลงมาเสียดสีกับทางเข้าช่องเชิงกรานจึงช่วยให้ทารกปรับรูปร่างของศีรษะให้เข้ากับช่องเชิงกรานได้ โดยทั่วไปแล้วกระดูก occipital และ frontal จะเกยเข้าไปใต้กระดูก parietal และ กระดูก parietal ข้างหนึ่งก็จะเกยอยู่บนอีกข้างหนึ่ง เป็นผลให้ขนาดของศีรษะทารกส่วน SOB, SOF, OF และ Biparietal สั้นลง แต่ส่วน OM จะยาวขึ้น

Molding นี้จะหายได้เองภายหลังคลอด ในภาวะปกติmolding จะทำให้ศีรษะทารกมีขนาดเล็กลงมาได้โดยไม่มีอันตรายต่อสมอง ยกเว้นในรายที่คลอดเฉียบพลันซึ่ง molding จะเกิดขึ้นรวดเร็วมาก นอกจากนั้นในรายมราระยะการคลอดยาวนานและช่องเชิงกรานกับศีรษะทารกไม่ได้สัดส่วนกันก็ส่งผลให้ molding เกิดขึ้นมากเกินไป ซึ่งอาจเป็นผลให้เกิดอันตรายต่อสมองของทารกได้ เช่น การฉีกขาดของเยื่อหุ้มสมอง การตกเลือดใต้เยื่อหุ้มสมอง สมองบวม ความดันในช่องกะโหลกศีรษะสูง เป็นต้น

4. Caput succedaneum[17]

เป็นการคั่งของน้ำทำให้เกิดการบวมของหนังหุ้มกะโหลกศีรษะเด็ก เกิดขึ้นเมื่อถุงน้ำทูนหัวแตกก่อนกำหนด หัวเด็กจึงกดโดยตรงกับขอบของปากมดลูกที่ยังเปิดไม่หมดทำให้การไหลเวียนกลับของเลือดที่มาเลี้ยงบริเวณหนังหุ้มกะโหลกศีรษะเด็กส่วนนั้นเป็นไปไม่สะดวก น้ำเหลืองจากเลือดจึงซึมออกมาคั่งอยู่ทำให้บวมขึ้น นอกจากนี้ยังอาจเกิดในรายที่ปากมดลูกเปิดหมดแล้ว ถุงน้ำแตกและระยะเบ่งยาวนาน ทำให้เกิดการบวมของหัวเด็กส่วนที่อยู่ต่ำกว่าบริเวณที่หัวกดกับผนังของทางคลอดได้ ตำแหน่งของ Caput Succedaneum ในเด็กท่าปกติขึ้นอยู่กับท่าของเด็กและ asynclitism ของหัว แต่จะพบบนกระดูก parietal ข้างใดข้างหนึ่ง สำหรับท่า brow จะพบได้ที่หน้าผาก และท่า face พบได้ที่หน้า สามารถแยกจากภาวะที่จะกล่าวต่อไปคือ Cephalhematoma โดยส่วนบวมของหนังหุ้มกะโหลกศีรษะข้ามรอยต่อระหว่างกระดูกชิ้นหนึ่งไปอีกชิ้นหนึ่งได้ ภาวะนี้จะหายไปได้เองภายหลังคลอด ส่วนใหญ่ภายใน 24-48 ชั่วโมง

ในรายที่หัวเด็กมี Caput Succedaneum ยาวมาก อาจทำให้รูปร่างของหัวเปลี่ยนไปจนสามารถขัดขวางกลไกการคลอด ทำให้เด็กคลอดออกมาทางช่องคลอดไม่ได้ โดยเฉพาะในกรณีการคลอดท่าท้ายทอยอยู่ทางด้านหลังของช่องเชิงกราน

5. Asynclitism

ถ้าศีรษะทารกผ่านเข้าสู่ช่องเชิงกรานในลักษณะที่รอยต่อแสกกลางของศีรษะ (sagittal suture) อยู่ในแนวตรงกลางระหว่างกระดูกหัวหน่าวกับผนังหลังของช่องเชิงกราน หรือกระดูก Sacrum เรียกภาวะนี้ว่า Synclitism ซึ่งเป็นการขนานกันระหว่างศีรษะของทารกกับส่วนของเชิงกรานนั่นเอง

แต่ถ้าศีรษะทารกผ่านเข้าช่องเชิงกรานในลักษณะที่รอยต่อแสกกลางของศีรษะไม่อยู่ในแนวตรงกลางระหว่างกระดูกหัวหน่าวกับผนังหลังของช่องเชิงกานหรือกระดูก sacrum เรียกภาวะนี้ว่า Asynclitism ถ้ากระดูกพาไรตอลชิ้นหน้าเคลื่อนลงไปก่อน เรียกว่า Anterior Asynclitism หรือ Naegele’s obliquity ในลักษณะเช่นนี้จะตรวจพบรอยต่อแสกกลางอยู่ค่อนไปทางด้านหลัง คือ ค่อนไปทางกระดูก sacrum

ภาพที่ 10 แสดงการเกิด Synclitism

ภาพที่11 แสดงการเกิด Anterior Asynclitism (Naegele’s obliquity)

แต่ถ้ากระดูกพาไรตอลชิ้นหลังเคลื่อนลงไปก่อน เรียกว่า Posterior Asynclitism หรือ Liztmann’s obliquity ในกรณีนี้จะพบรอยต่อแสกกลางอยู่ค่อนไปทางด้านหน้าหรือใกล้กับรอยต่อกระดูกหัวหน่าว ดังแสดง

ภาพที่12 แสดง Posterior Asynclitism (Liztmann’s obliquity)

โดยปกติแล้วลักษณะของรอยต่อแสกกลางของศีรษะก่อนมี Engagement จะอยู่ในลักษณะ Posterior asynclitism และจะเป็น Synclitism เมื่อมี Engagement หลังจากมี Engagement แล้วจะอยู่ในลักษณะ Anterior asynclitism ดังแสดงในรูปที่ ๗ หากรอยต่อแสกกลางของศีรษะอยู่ในลักษณะ Posterior asynclitism ตลอดไป การคลอดอาจติดขัดได้ เพราะศีรษะจะไปยันที่กระดูกหัวหน่าว ทำให้เคลื่อนต่ำลงมาไม่ได้

ภาพที่ 13 แสดงA.ลักษณะรอยต่อแสก B.ขณะมี Engagement C.หลังจากมี Engagement ที่มา (ภาพที่ 10-14): http://jincabinet.tistory.com/archive/20110511

สรุปหลักฐานทางคลินิกที่สนับสนุนการวินิจฉัย CPD ได้แก่

1. การตรวจร่างกาย

Absolute CPD จะต้องตรวจพบสิ่งต่อไปนี้

  • คลำส่วนของศีรษะทารกจากทางหน้าท้องได้มากกว่า หรือเท่ากับ 2 ส่วนใน 5 ส่วนขึ้นไป
  • ตรวจภายในพบปากมดลูกบวม ศีรษะทารกมี molding และ caput โดยทารกอยู่ในท่าท้ายทอยอยู่ด้านหน้าและก้มเต็มที่

Relative CPD

  • •ตรวจภายในพบศีรษะทารก อยู่ในลักษณะใดลักษณะหนึ่ง เช่น ท้ายทอยอยู่ด้านหลังอยู่ขวาง ศีรษะเงย เป็นต้น

2. การติดตามความก้าวหน้าของการคลอด

2.1 ระยะที่หนึ่งของการคลอด

  • ตรวจร่างกายคลำได้ศีรษะทารก 3-4 ส่วนใน 5 ส่วน จากทางหน้าท้อง
  • ปากมดลูกบวม
  • ศีรษะทารกมี molding อย่างมาก

2.2 ระยะที่สองของการคลอด

  • คลำได้ศีรษะทารก 1-2 ส่วน ใน 5 ส่วน จากทางหน้าท้อง
  • ศีรษะทารกมี caput ใหญ่ มี molding
  • เป็นท่าท้ายทอยอยู่ด้านหลังหรือด้านข้าง

เอกสารอ้างอิง

  1. Bulletins-Obstetrics, T.C.o.O.a.G.C.o.P., Diagnostic Guideline for Cesarean Section due to Cephalopelvic Disproportion or Failure to Progress of Labor. Thai Journal of Obstetrics and Gynaecology 2005: p. 1-5.
  2. ACOG Practice Bulletin Number 49, December 2003: Dystocia and augmentation of labor. Obstet Gynecol, 2003. 102(6): p. 1445-54.
  3. Mancuso, M.S. and D.J. Rouse, Cesarean delivery for abnormal labor. Clin Perinatol, 2008. 35(3): p. 479-90, ix.
  4. F. Gary Cunningham, K.J.L., Steven L. Bloom, John C. Hauth, Dwight J. Rouse, Catherine Y. Spong, ed. Williams Obstetrics. Twenty-Third Edition ed. 2010, The McGraw-Hill Companies: the United States of America. 29-34,464-487.
  5.  ธีระทองสง, ed. สูติศาสตร์. ฉบับเรียบเรียงครั้งที่ 5 ed. 2012, พี.บี.ฟอเรน บุ๊คส์ เซนเตอร์. : กรุงเทพมหานคร.
  6. Maharaj, D., Assessing cephalopelvic disproportion: back to the basics. Obstet Gynecol Surv, 2010. 65(6): p. 387-95.
  7. Stalberg, K., et al., A narrow pelvic outlet increases the risk for emergency cesarean section. Acta Obstet Gynecol Scand, 2006. 85(7): p. 821-4.
  8. Lenhard, M.S., et al., Pelvimetry revisited: analyzing cephalopelvic disproportion. Eur J Radiol, 2010. 74(3): p. e107-11.
  9. Rozenberg, P., [Is there a role for X-ray pelvimetry in the twenty-first century?]. Gynecol Obstet Fertil, 2007. 35(1): p. 6-12.
  10. Harper, L.M., et al., Radiographic measures of the mid pelvis to predict cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol, 2013. 208(6): p. 460 e1-6.
  11. Zaretsky, M.V., et al., Magnetic resonance imaging pelvimetry and the prediction of labor dystocia. Obstet Gynecol, 2005. 106(5 Pt 1): p. 919-26.
  12. Daghighi, M.H., M. Poureisa, and M. Ranjkesh, Association between obstetric conjugate diameter measured by transabdominal ultrasonography during pregnancy and the type of delivery. Iran J Radiol, 2013. 10(3): p. 185-7.
  13. Macones, G.A., et al., Prediction of cesarean delivery using the fetal-pelvic index. Am J Obstet Gynecol, 2013. 209(5): p. 431 e1-8.
  14. Chaudhary, S., et al., Outcome of labour in nullipara at term with unengaged vertex. J Ayub Med Coll Abbottabad, 2009. 21(3): p. 131-4.
  15. Crichton, D., A reliable method of establishing the level of the fetal head in obstetrics. S Afr Med J, 1974. 48(18): p. 784-7.
  16.  Buchmann, E.J. and E. Libhaber, Sagittal suture overlap in cephalopelvic disproportion: blinded and non-participant assessment. Acta Obstet Gynecol Scand, 2008. 87(7): p. 731-7.
  17. Stewart, K.S. and R.H. Philpott, Fetal response to cephalopelvic disproportion. Br J Obstet Gynaecol, 1980. 87(8): p. 641-9.
Views: 19,579