Breastfeeding (การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่)

แพทย์หญิง ชลรส เจริญรัตน์
อาจารย์ที่ปรึกษา : อ.พ.ญ. เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ

ประโยชน์ของการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่

ผลดีต่อสุขภาพของแม่

1. ป้องกันภาวะตกเลือดหลังคลอด เนื่องจากทำให้เกิดการกระตุ้นการหลัง hormone oxytocin ทำให้มดลูกกลับสู่สุขภาพปกติเร็วขึ้น
2. ช่วยการคุมกำเนิด เนื่องจากกดการทำงานของรังไข่ โดยแม่ที่เลี้ยงนมลูกอย่างถูกต้องและสม่ำเสมอจะมีโอกาสตั้งครรภ์ในระยะ 6 เดือนแรกหลังคลอดน้อยกว่าร้อยละ 2 แต่หลังจาก 6 เดือนไปแล้วแนะนำให้คุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นร่วมด้วย(1)
3. ช่วยลดน้ำหนักแม่ในระยะหลังคลอด โดยน้ำหนักจะค่อยๆลดประมาณ 0.6-0.8 kg/เดือน เนื่องจากมีการเผาผลาญไขมันที่เก็บสะสมไว้ในระยะตั้งครรภ์ เพื่อใช้ในการสร้างน้ำนม ทำให้แม่กลับมามีรูปร่างที่สวยงามได้เร็ว มีการศึกษาว่า การให้นมแม่ถึงอายุ 1 ปี แม่จะมีน้ำหนักใกล้เคียงกับเมื่อก่อนตั้งครรภ์
4. ลดความเสี่ยงต่อโรคเบาหวานชนิดที่ 2 โดยเฉพาะมารดาที่เป็น GDM ซึ่งกลไกคิดว่าเกิดจากการที่มีน้ำหนักตัวลดลง การเปลี่ยนแปลงสัดส่วน การกระจายของไขมัน และความไวต่อการตอบสนองของอินซูลิน(2)
5. ลดความเสี่ยงต่อโรคหัวใจขาดเลือด ความดันโลหิตสูงและไขมันในเลือดสูง หากเคยเลี้ยงบุตรด้วยนมแม่นาน 12 เดือนขึ้นไป(3)
6. ลดความเสี่ยงต่อภาวะกระดูกพรุน เนื่องจากการสร้างมวลกระดูกจะสูงมากหลังหยุดให้นมแม่ และจะยังมีผลต่อไปอีก 5-10 ปี(4)
7. ลดความเสี่ยงต่อโรคมะเร็งรังไข่ชนิดเยื่อบุผิว กรณีถ้าให้นานกว่า 18 เดือน (แต่ถ้าให้ระยะสั้นๆ จะลดโอกาสการเกิดแต่ไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ) มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกและมะเร็งเต้านม โดยเฉพาะมะเร็งเต้านม ในสตรีวัยที่มีประจำเดือน ยิ่งให้นมนาน ก็ยิ่งมีผลในการป้องกันการเกิดมะเร็งเต้านมเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ

ผลดีต่อสุขภาพทารก

1. เสริมสร้างภูมิคุ้มกันโรค โดยการสร้างจุลินทรีย์ประจำถิ่น (Microbial colonization) บนผิวหนังของลูกชนิดเดียวกับแม่ มีสาร prebiotics ช่วยกระตุ้นการเจริญเติบโตของ Bifidobacterium ในลำไส้ทารก นอกจากนี้ในน้ำนมแม่ยังมีสารนิวคลีโอไทด์หลายชนิด ช่วยทำให้เยื่อบุลำไส้ในลำไส้ทารกเจริญเติบโตเร็ว เพื่อรองรับการสัมผัสกับเชื้อประจำถิ่น การได้รับ sIgA บนบริเวณลานนมซึ่งจะไปดักจับเชื้อโรคบนเยื่อบุผิวลำไส้ และเยื่อบุผิวบนอวัยวะอื่นๆ เช่น ระบบทางเดินหายใจ นอกจากนี้ยังมี T-lymphocyte ทำหน้าที่จับกินเชื้อโรคที่มาเกาะเยื่อบุผิว โดยภาพรวม ทำให้ลดอัตราตายของทารกและเด็ก โดยเฉพาะจากโรคติดเชื้อทางระบบหายใจ และโรคอุจจาระร่วง(5)
2. ลดโอกาสเป็นโรคภูมิแพ้ เช่นโรคผิวหนังอักเสบภูมิแพ้ โรคหืด โดยมีการศึกษาว่า การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียวอย่างน้อย 3 เดือน ช่วยลดโอกาสการเกิด atopic dermatitis และโรคหืดอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ(6, 7) นอกจากนี้ยังลดโอกาสการเกิดเป็นเบาหวาน(8)
3. เสริมสร้างสมองให้ว่องไวในการเรียนรู้ เพิ่มระดับเชาว์ปัญญา จึงทำให้ทารกเติบโตอย่างเต็มศักยภาพ มีสุขภาพที่ดี เติบโตสมวัย ในนมแม่จะมีกรดไขมันไม่อิ่มตัวสายโมเลกุลยาว ซึ่งมีความสำคัญมากต่อการเจริญของเนื่อเยื่อประสาทและจอประสาทตาเมื่ออายุ 6 เดือน

นอกจากนี้ ยังเสริมสร้างความสัมพันธ์ระหว่างแม่ลูกตลอดเวลาที่ให้นมบุตร ซึ่งสามารถพัฒนาพฤติกรรมทางสังคม ทารกจะเกิดการเรียนรู้เนื่องจากมีการทำงานของสมองที่ตอบสนองต่อสิ่งเร้าตลอดเวลา นอกจากนี้การให้ลูกได้ดูดนมแม่ จะทำให้มีการหลั่ง oxytocin ในสมองของมารดา มีผลให้มารดาคลายความกังวล ลดความก้าวร้าวและมีการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมทางสังคมที่เร็วขึ้น(9)

ข้อเสนอแนะการเลี้ยงดูทารกและเด็ก

ตามนโยบายสาธารณะของสำนักงานคณะกรรมการพัฒนาการเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติ

1. ช่วงวัยแรกเกิดถึง 6 เดือนให้เลี้ยงลูกด้วยนมแม่อย่างเดียว โดยให้ดูดนมแม่เร็วที่สุดหลังเกิดหรือภายใน 1 ชั่วโมงหลังคลอด หลังจากนั้นให้นมลูกบ่อยครั้งตามความต้องการของลูก
2. ช่วงอายุ 6-12 เดือนให้นมแม่ร่วมกับอาหารทารกตามวัย
3. ช่วงอายุ 1-2 ปี ให้อาหารตามวัย 3 มื้อร่วมกับนมแม่

การส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในระยะตั้งครรภ์

เป็นการเตรียมความพร้อมแม่ทั้งร่างกายและจิตใจ เพื่อให้แม่มีความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับประโยชน์และวิธีการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ที่ถูกต้อง และสร้างความมั่นใจให้กับแม่ว่าจะสามารถเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ได้สำเร็จ

การเตรียมแม่ควรเริ่มจากซักประวัติเกี่ยวกับความรู้ความเข้าใจและทัศนคติการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ประวัติเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในครรภ์ก่อน ประวัติสุขภาพ ประเมินความเสี่ยงขณะตั้งครรภ์ ตรวจลักษณะหัวนมและเต้านมในการฝากครรภ์ครั้งแรกและอีกครั้งเมื่อใกล้คลอด แนะนำให้สตรีฝึกตรวจเต้านมด้วยตัวเองและให้ผู้เชี่ยวชาญประเมินซ้ำหากสงสัยว่ามีความผิดปกติของเต้านมหรือหัวนม นอกจากนี้ต้องสร้างความมั่นใจว่า ขนาดของเต้านมไม่มีผลต่อการสร้างน้ำนม ความผิดปกติของหัวนมและลานนมที่ตรวจพบไม่ได้ยืนยันว่าแม่จะไม่สามารถเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ได้ แต่อาจต้องใช้ความพยายามมากขึ้นและต้องได้รับความช่วยเหลือจากผู้เชี่ยวชาญ

ความรู้เกี่ยวกับนมแม่ที่หญิงตั้งครรภ์ควรได้รับในระยะก่อนคลอด

1. ความรู้เรื่องประโยชน์ของนมแม่ในแง่คุณค่าทางอาหาร การเจริญเติบโต การพัฒนาทางสมองและพฤติกรรม การป้องกันการติดเชื้อของทารก ทำให้รูปร่างที่เปลี่ยนไประหว่างตั้งครรภ์ของแม่กลับมาสวยเหมือนเดิม ป้องกันการเกิดมะเร็งชนิดต่างๆ นอกจากนี้ยังประหยัด และเป็นการสร้างความรักความผูกพันระหว่างแม่ลูก
2. ความรู้เรื่องขั้นตอนในการให้นมแม่ โดยเริ่มให้ลูกดูดนมโดยเร็วตั้งแต่หลังคลอดภายใน 30 นาที เพื่อให้น้ำนมออกเร็ว การให้ลูกดูดนมบ่อยๆในวันแรกหลังคลอด โดยภายใน 24 ชั่วโมงแรก ลูกควรดูดนม 8-12 ครั้ง และต้องให้ลูกดูดนมให้ถูกวิธี คือให้ลูกอมหัวนมให้ถึงลานนม สามารถป้องกันการเกิดนมคัดหรือหัวนมแตกได้
3. ให้ความรู้เรื่องอาหารที่มีประโยชน์ต่อแม่ในระหว่างตั้งครรภ์และให้นมลูก โดยควรรับประทานอาหารให้ครบ 5 หมู่อย่างเพียงพอ
4. ให้ความรู้ความเข้าใจกับบุคคลในครอบครัว เช่นสามี เพื่อให้บุคคลที่ใกล้ชิดกับหญิงตั้งครรภ์เห็นความสำคัญของการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ พร้อมให้ความช่วยเหลือแก้ไขปัญหาอุปสรรคต่างๆและเป็นกำลังใจในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่
5. ตรวจหาความผิดปกติของเต้านม หัวนม และลานหัวนม สิ่งผิดปกติที่พบบ่อยคือ
   1. หัวนมสั้น (short nipple) โดยทั่วไปหัวนมไม่ควรสั้นกว่า 1 cm ถ้าหัวนมสั้นมากเด็กจะดูดนมไม่ได้ ยกเว้นลานหัวนมและเต้านมนุ่มมาก ซึ่งสามารถทดสอบได้โดยใช้นิ้วชี้และนิ้วหัวแม่มือวางที่ขอบลานหัวนมเล็กน้อย แล้วรูดไปที่หัวนม ถ้าหัวนมยาวได้ 1 cm แสดงว่าหัวนมดี
   2. หัวนมบอด สาเหตุอาจเกิดจากมีพื้นที่ฐานหัวนมน้อยเกินไป ท่อนมสั้นกว่าปกติรั้งหรือหดเข้าไป หรือมีพังผืดดึงรั้งหัวนมไว้

หัวนมบุ๋ม

หัวนมยาว

หัวนมบอด

วิธีการตรวจหัวนมและประเมินความยืดหยุ่นของลานนม

การตรวจหัวนม โดยวิธี pinch test

การประเมินความยืดหยุ่นของลานนม

โดยใช้นิ้วชี้และหัวแม่มือจับฐานหัวนมดึงยืดขึ้นและปล่อยเป็นจังหวะ ถ้าหัวนมยืดตามแรงได้ดี แสดงว่าลานนมมีความยืดหยุ่นดี

วิธีการแก้ไขความผิดปกติของหัวนม

กรณีหัวนมไม่สั้นมาก สามารถให้ nipple rolling หรือHoffmann’s maneuver ได้ แต่ถ้าหากมีการหดรัดตัวของมดลูกให้หยุดการแก้ไข ไม่แนะนำในแม่มีประวัติ preterm หรือมีความเสี่ยง preterm labor

1. Nipple rolling โดยใช้นิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้จับด้านข้างของหัวนมที่ติดกับลานนมยืดขึ้นและค้างไว้หรือนวดคลึงเบาๆ ทำซ้ำ 10 ครั้งวันละ 2 ครั้ง
2. Hoffmann’s maneuver โดยให้วางหัวแม่มือชิดโคนหัวนม กดนิ้วพร้อมรูดจากฐานหัวนมในทิศทางซ้ายขวาออกเบาๆ เปลี่ยนเป็นวางในทิศบนล่างและดึงออกเบาๆ นับเป็น 1 ครั้ง ควรบริหารข้างละ 30 ครั้งหลังอาบน้ำ จะให้ผลดีในรายหัวนมบุ๋มเล็กน้อย
3. การใช้ปทุมแก้ว (Breast shells หรือ Breast cups) โดยจะใส่ไว้ใต้ยกทรง ในไตรมาสสุดท้ายของการตั้งครรภ์ เริ่มต้นด้วยใส่วันละ 2-3 ชั่วโมง เมื่อคุ้นเคยแล้วให้ใส่เฉพาะกลางวัน เมื่อคลอดลูกแล้ว ให้ใส่ก่อนให้นมบุตร 30 นาทีก่อนให้ลูกดูดนม
4. syringe puller โดยดึงลูกสูบขึ้นประมาณ 1/3 ของกระบอก แล้วนำด้านที่มีปีกมาครอบหัวนมให้สนิท ดึงลูกสูบช้าๆจนเห็นหัวนมยื่นยาวออกมา
5. nipple puller ใช้นิ้วมือบีบกระเปาะยางแล้วไปครอบหัวนม ปล่อยนิ้วที่บีบกระเปาะเบาๆ

Breast shells

Syringe puller

Nipple puller

การให้ความช่วยเหลือการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ระยะหลังคลอด(10)

ให้ลูกดูดนมแม่โดยเร็วภายใน ½-1 ชั่วโมงหลังคลอด ซึ่งเป็นระยะเวลาที่ลูกมีการตื่นตัว กระตุ้นให้เกิดความรัก ความผูกพันระหว่างแม่ลูก และช่วยให้น้ำนมมาเร็ว หากกรณีผ่าตัดคลอด ควรให้ลูกดูดนมหรือมารดาบีบน้ำนมภายใน 4 ชั่วโมงหลังคลอด

• ใน 4 วันแรกหลังคลอด อาจได้ปริมาณน้ำนมน้อย แต่มีคุณค่ามาก ซึ่งช่วงนั้นทารกต้องการปริมาณน้ำนมเพียง 15 มิลลิกรัมต่อวัน
• ให้ลูกดูดนมบ่อยๆสม่ำเสมอทุก 2-3 ชั่วโมง ทั้งกลางวันและกลางคืน เพื่อช่วยกระตุ้นให้มีการสร้างและหลั่งน้ำนมเพิ่มมากขึ้น และให้ลูกดูดนมแม่ได้ทุกครั้งตามที่ต้องการ โดยประมาณ 8-12 ครั้งใน 24 ชั่วโมง หรือดูดทุก 1-3 ชั่วโมงในเวลากลางวัน และทุก 2-3 ชั่วโมงในเวลากลางคืน ถ้าลูกหลับนานเกิน 3 ชั่วโมง ต้องปลุกให้กินนม อาการแสดงว่าลูกได้นมเพียงพอคือ ลูกหลับนาน 2-3 ชั่วโมง ถ่ายปัสสาวะวันละ 6-8 ครั้ง ถ่ายอุจจาระอ่อนนุ่ม และน้ำหนักขึ้นตามเกณฑ์
• ให้ลูกดูดอย่างถูกวิธี รวมถึงการจัดท่า การเอาหัวนมเข้าปากและช่วยให้ลูกอมหัวนมได้ถูกต้อง (latch on) คือสอดหัวนมเข้าปากลูกให้ลึกถึงลานหัวนม ลิ้นอยู่ใต้ลานหัวนมแม่ เหงือกบนกดบนลานหัวนม ริมฝีปากแยกและแนบอยู่กับเต้านม นอกจากนี้ต้องการประเมินการดูดกลืน การเอาหัวนมออกจากปากเด็ก (สอดนิ้วเข้ามุมปากระหว่างช่องเหงือกของลูกก่อนเอาหัวนมออก) เป็นต้น
• ต้องให้มารดากระตุ้นให้ลูกดูดนมให้อิ่มในแต่ละมื้อ ถ้าหลับต้องปลุกโดยขยับเต้านม หรือใช้นิ้วกดที่เต้านมแม่เบาๆ และดูดให้เกลี้ยงเต้าทีละข้าง
• ไม่ให้นมผสม น้ำ หรืออาหารอื่นแก่ลูก และไม่ให้ลูกดูดหัวนมยาง เพราะจะทำให้ลูกสับสน

ปัญหาที่พบบ่อยในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่(11)

ปัญหาของหัวนม

1. หัวนมสั้น/บุ๋ม/บอด (Short/retreacted/inverted nipple)

การช่วยเหลือ

1. สร้างความมั่นใจว่าลูกสามารถดูดนมได้
2. จัดท่าอุ้มให้นมที่เหมาะสม เช่นท่าอุ้มลูกฟุตบอล และวิธีการดูดที่ถูกต้อง
3. ดึงหัวนมให้ยื่นยาวก่อนให้ลูกดูดนมดังวิธีที่กล่าวไว้ข้างต้น ถ้าหากไม่ได้ผล พิจารณาใช้ nipple shield

2. หัวนมใหญ่ หัวนมยาว

การช่วยเหลือ

1. สร้างความมั่นใจว่าลูกสามารถดูดนมได้ และยืนยันกับแม่ว่าหัวนมที่ใหญ่และอ่อนนุ่มสามารถยืดในปากของลูก ถ้าอมอย่างถูกต้อง
2. จัดท่าอุ้มให้นมที่เหมาะสม เช่นท่าอุ้มลูกฟุตบอล เน้นการประคองศีรษะลูกให้มั่นคงและกระตุ้นให้ลูกอ้าปากเต็มที่ร่วมกับการสอดหัวนมเข้าปากลูกอย่างนุ่มนวล ดันเนื้อเต้านมให้เข้าปากลูกมากที่สุด ในกรณีหัวนมใหญ่มาก ควรจัดท่าให้แม่โน้มตัวมากข้างหน้าเหนือปากลูกขณะกระตุ้นให้ลูกอ้าปากเต็มที่และสอดหัวนมเข้าปากลูก ก่อนประคองศีรษะลูกกลับเข้าสู่ท่าปกติ
3. หากน้ำนมยังไม่พอ ให้ cup feeding ไปก่อนในช่วงแรก เมื่อลูกโตขึ้น ปากจะใหญ่ขึ้นทำให้ลูกสามารถอมหัวนมและลานหัวนมให้ลึกได้ง่ายกว่าในช่วงแรกหลังคลอด

3. หัวนมเจ็บและแตก (Sore and cracked nipple) ควรหาสาเหตุและแก้ไขตามสาเหตุ สาเหตุที่พบบ่อยได้แก่ การอมหัวนมและลานหัวนมไม่ถูกต้อง

การช่วยเหลือ

1. สร้างความมั่นใจ ให้กำลังใจและอธิบายสาเหตุที่ทำให้หัวนมแตก
2. ตรวจเต้านม หัวนม ประเมินท่าอุ้ม การดูดนมของทารก
3. ในกรณีแม่เจ็บหัวนมไม่มาก หรือไม่มีหัวนมแตกชัดเจน ควรแก้ไขโดยการปรับท่าอุ้ม และกระตุ้นให้ลูกอมลึกถึงลานนม
4. ในกรณีที่แม่เจ็บหัวนมมากหรือหัวนมแตก ไม่จำเป็นต้องงดการให้นมลูก แต่ให้งดการใช้สบู่ ยาทาหรือสารเคมีทาหัวนม ให้ยาแก้ปวดเช่น acetaminophen, ibuprofen หรือ codeine และทำดังต่อไปนี้

• • ควรให้ลูกดูดนมข้างที่เจ็บน้อยกว่า และลองเปลี่ยนท่าอุ้มที่ทำให้แม่ไม่รู้สึกเจ็บ
  • ถ้าเต้านมคัดตึงมากให้บีบน้ำนมออกก่อน
  • ถ้าเจ็บหัวนมมากจนให้นมลูกไม่ได้ ให้ทิ้งช่วงข้างที่เจ็บ แต่ต้องบีบน้ำนมออกบ่อยครั้ง อาจใช้ปทุมแก้วครอบหัวนมป้องกันการระคายเคือง
  • ใช้น้ำนมส่วนหลังทาหัวนมที่เป็นแผล จะช่วยให้หัวนมหายเร็วขึ้น

ถ้าได้รับการช่วยเหลืออย่างถูกต้อง แม่ส่วนใหญ่จะสามารถให้นมลูกตามปกติภายใน 2-3 วัน

4. เต้านมคัด (Breast engorgement) มักเกิดในวันที่ 3-5 หลังคลอด เกิดจากการที่น้ำนมจำนวนมากอยู่ภายในเต้านมโดยไม่ได้ระบายออก ร่วมกับมีเลือดและน้ำเหลืองมาคั่งอยู่ เต้านมมีลักษณะตึง บวม แข็งเป็นมันวาว ผิวแดงเริ่มจากขอบลานนมและกระจายทั่วเต้านม ร้อน ลานนมและหัวนมแข็ง ปวด และอาจมีไข้ร่วมด้วย แต่มักไม่เกิน 24 ชั่วโมง

การป้องกัน ให้แม่ลูกอยู่ด้วยกันทันทีหลังคลอด ให้ลูกดูดทันทีหรือเร็วที่สุด ดูดบ่อยทุก 2-3 ชั่วโมง ให้ดูดนมให้หมดจากเต้าทีละข้างและเปลี่ยนสลับข้างให้ในครั้งถัดไป ไม่มีการให้นมผสมเสริม

การช่วยเหลือ

• ระบายน้ำนมออกจากเต้า โดย ถ้าลูกดูดนมได้ ให้ทำการนวดลานนมจนลานนมนุ่มลง หรือบีบน้ำนมด้วยมือบางส่วนก่อน ถ้าลูกดูดนมไม่ได้ เช่นลูกป่วยหรือแยกกับแม่ หรือแม่เจ็บเต้านมมาก ให้บีบน้ำนมออกด้วยมือหรือใช้เครื่องปั้ม(ควรใช้เครื่องปั้มนานเกิน 10 นาที) ร่วมกับป้อนนมแม่ด้วยถ้วยแก้ว
• การประคบเต้านมด้วยน้ำอุ่น เพื่อให้น้ำนมไหลดีขั้น ประคบเย็นหลังให้นมหรือบีบน้ำนมเพื่อลดการมีเลือดคั่ง บวม และลดปวด
• ให้ยาแก้ปวด ตามความจำเป็น และให้แม่พักผ่อนเต็มที่

5. ท่อนมอุดตัน (Blocked/Plugged duct) เกิดจากการระบายน้ำนมออกจากเต้านมบางส่วนได้ไม่ดี เกิดการคั่งของน้ำนม พบก้อนไตแข็งๆที่เต้านมส่วนใดส่วนหนึ่ง กดเจ็บที่ก้อน อาจบวมแดงเฉพาะที่ และไม่มีไข้

การช่วยเหลือ

• ประคบเต้านมด้วยผ้าอุ่นจัดประมาณ 3-5 นาทีก่อนให้นมลูก ให้ลุกดูดเต้านมข้างที่มีปัญหาก่อน เพื่อระบายน้ำนมได้มากขึ้น
• จัดท่าให้นมลูกโดยให้คางลูกชี้ไปบริเวณที่เป็นก้อน เพื่อให้ลิ้นของลูกรีดน้ำนมส่วนนั้นออกได้ ขณะลูกดูดให้นวดเบาๆเหนือบริเวณก้อนอุดตันไล่ไปถึงหัวนม
• ให้ลูกดูดบ่อยทุก 2-2 ½ ชั่วโมง ดูดนานอย่างน้อยข้างละ 15-20 นาที เมื่อลูกดูดนมเสร็จให้บีบน้ำนมออก
• ให้ยาแก้ปวดตามความเหมาะสม
• ตรวจสอบเสื้อชั้นในว่ารัดเกินไปหรือไม่

6. เต้านมอักเสบ (Mastitis) เกิดจากท่อน้ำนมอุดตัน เต้านมคัดตึงที่ไม่ได้รับการแก้ไข หัวนมที่แตกเป็นแผล ทำให้เกิดการอักเสบของเต้านม เกิดด้านเดียว ปวด บวม แดง ร้อน ร่วมกับมีไข้ตั้งแต่ 38 องศาเซลเซียสขึ้นไป หรือน้ำนมมีรสเค็มมากขึ้น ทำให้ทารกปฏิเสธการดูดนม พบบ่อยในช่วง 2-3 สัปดาห์แรกหลังคลอด การอักเสบในช่วงแรกเป็นแบบไม่มีการติดเชื้อ ต่อมามีการติดเชื้อซ้ำซ้อนในภายหลังได้

การช่วยเหลือ

• ระบายนมออกจากเต้าดังวิธีการที่ได้กล่าวมาแล้ว
• สามารถให้ลูกดูดนมได้แต่ต้องดูดบ่อยและถูกวิธี
• เริ่มให้นมจากข้างที่ไม่มีปัญหาก่อน เพื่อกระตุ้น oxytocin reflex ให้มีน้ำนมไหลดีก่อน อาจประคบน้ำอุ่นประมาณ 3-5 นาทีก่อนให้นม
• ให้ยาแก้ปวดตามความเหมาะสม และประคบเย็นลดปวดหลังจากให้นมบุตร
• ถ้ามีอาการรุนแรงที่ไม่ตอบสนองต่อ symptomatic treatment หรือมีหัวนมอักเสบติดเชื้อ แตกเป็นแผล หรืออาการไม่ดีขึ้นหลังระบายน้ำนม 24 ชั่วโมงไปแล้ว ควรให้ยาปฏิชีวนะร่วมด้วย ได้แก่ cloxacillin 500 mg หรือ dicloxacillin 250 mg กิน 4 ครั้งต่อวัน ถ้าแพ้ penicillin พิจารณาให้ erythromycin หรือ clindamycin 300 mg กิน 4 ครั้งต่อวัน นานอย่างน้อย 10-14 วัน หรืออย่างน้อย 2 วันหลังจากอาการติดเชื้อทุเลาลง ถ้าอาการยังไม่ดีขึ้นหลังจากให้ยา 48-72 ชั่วโมง พิจารณา ultrasound ที่เต้านมเพื่อดูว่ากลายเป็น breast abscess หรือไม่

7. ฝีที่เต้านม (Breast abscess) จะเกิดหลังจากเต้านมที่อักเสบไม่ดีขึ้นหรือไม่ตอบสนองต่อการรักษา จะพบก้อนที่กดเจ็บของเต้านม สีผิวหนังที่ก้อนเปลี่ยนไปจากปกติ คลำได้คล้ายถุงน้ำ มี fluctuation ปวด บวม แดง ร้อนร่วมกับมีไข้ ตรวจ ultrasound ของเต้านมอาจพบก้อนหนอง

การช่วยเหลือ

• ระบายหนองออกจากเต้านม โดยใช้เข็มเจาะหรือผ่าตัด กรณีระบายหนอง ควรกรีดแผลตามแนวรัศมีของเต้านม
• ให้ยาปฏิชีวนะที่เหมาะสม เช่นเดียวกับเต้านมอักเสบ ในกรณีติดเชื้อรุนแรง หรือ progressive erythema อาจให้ vancomycin 30 mg/kg แบ่งให้ 2 ครั้ง/วัน เข้าทางหลอดเลือดดำ ควรให้ยานาน 10-14 วัน หลังจากระบายหนองออกแล้ว
• สามารถให้นมลูกได้ในข้างที่เป็นฝีที่ระบายหนองแล้ว ยกเว้นหากการผ่าเป็นแผลขนาดใหญ่ใกล้ลานนมหรือการผ่ามีการทำลายท่อน้ำนมมาก เมื่อดีขึ้นสามารถกลับมาให้นมข้างนั้นได้ โดยช่วงแรกอาจบีบน้ำนมหรือ pump นมออกก่อนเท่าที่แม่จะทนได้ มักใช้เวลา 2-3 วันก็จะดีขึ้น

8. น้ำนมไม่เพียงพอ แม่ส่วนใหญ่ที่มาขอรับคำปรึกษาเรื่องน้ำนมไม่เพียงพอ มักเกิดจากความเข้าใจผิดของมารดา สาเหตุของน้ำนมไม่พอจริงอาจเกิดได้จาก(12)

•  การเริ่มให้ดูดช้า ดูดไม่บ่อย ดูดระยะเวลาสั้น อมหัวนมและลานนมไม่ถูกต้อง ไม่ให้ดูดนมช่วงกลางคืน การให้นมผสมร่วมด้วย
• ลูกป่วย หรือมีความผิดปกติบางอย่าง/พิการไม่สามารถดูดนมได้ แต่ที่จริงมารดาสามารถเริ่มต้นกระบวนการการให้นมแม่ได้ ด้วยการบีบน้ำนมภายใน 1 ชั่วโมง หรือเริ่มให้โดยเร็วที่สุดบ่อยครั้ง
• มารดาขาดความมั่นใจในการให้นม ความเครียดความกังวล ไม่ต้องการจะให้นม

การป้องกัน

1. หลีกเลี่ยงการให้นมผสม การดูดจุกนมหลอก ให้ลูกดูดเร็วที่สุดและดูดได้บ่อยเท่าที่ต้องการ แนะนำการให้นมลูกอย่างถูกวิธี
2. ให้แม่หลีกเลี่ยงความเครียด พักผ่อนและรับประทานอาหารให้เพียงพอ
3. เมื่อแม่ไปทำงาน แม่สามารถให้นมลูกได้ในช่วงกลางคืนและตลอดเวลาที่แม่อยู่กับลูก แนะนำให้บีบเก็บน้ำนมทุก 3 ชั่วโมงและเก็บน้ำนมอย่างถูกต้อง

การช่วยเหลือ

1. ควรประเมินการมีน้ำนมของแม่และลักษณะที่แสดงว่าลูกได้น้ำนมพอ
2. ในกรณีที่น้ำนมพอ ควรสร้างความมั่นใจให้กับแม่ว่ามีน้ำนมพอ อธิบายให้แม่เข้าใจสาเหตุที่แม่เข้าใจผิดว่าลูกได้น้ำนมไม่เพียงพอ รวมทั้งติดตามแม่ และแก้ไขปัญหาอย่างสม่ำเสมอ
3. หากประเมินแม่และลูกพบว่ามีปัญหา เช่นลูกได้นมไม่พอจริงและมีการเจริญเติบโตไม่สมส่วน ควรส่งต่อเพื่อการรักษาที่เหมาะสมต่อไป

ลักษณะที่แสดงว่าแม่มีน้ำนมเพียงพอสำหรับลูก ได้แก่

1. มีเต้านมตึง ไม่เจ็บก่อนให้นมลูกและนุ่มลงหลังให้ลูกดูด
2. มี let down reflex (น้ำนมไหลในข้างที่ไม่ได้ดูด)
3. มีเสียงลูกดูดกลืนนมเป็นจังหวะขณะดูดนม ริมฝีปากลูกเปียกชื้นหลังหยุดดูดนม

ลักษณะที่บ่งชี้ว่าแม่มีน้ำนมไม่เพียงพอ มีดังนี้

ไม่มีการขยายขนาดของเต้านมในช่วง3-5 วันหลังคลอด ไม่มีน้ำนมไหลต่อเนื่องขณะบีบนมในวันที่ 4-5 หลังคลอด

ในกรณีที่แม่บีบน้ำนมไม่เพียงพอ นอกจากการดูแลดังกล่าวข้างต้น อาจพิจารณาใช้ยากระตุ้นการสร้างน้ำนม คือ domperidone และ metoclopramide(13) โดยกลไกคือ เพิ่มการหลั่ง prolactin เนื่องจากยาทั้งสองตัวไปขัดขวางการทำงานของ dopamine โดยยาเหล่านี้จะมีประสิทธิภาพเมื่อมารดาต้องให้ทารกดูดนมบ่อยๆ วันละอย่างน้อย 8 ครั้ง ข้างละ 15 นาที เริ่มเห็นผลใน 24-48 ชั่วโมง แต่บางคนอาจนานถึง 4-5 วัน ถ้าเห็นผลให้ยาในขนาดเดิมนานประมาณ 1 อาทิตย์ และลดขนาดลง 10 mg ต่อ 1 สัปดาห์ ไม่ควรลดลงทันทีเนื่องจากทำให้น้ำนมแห้ง (1 tablet q 5 days)

Metoclopamine (10 mg oral tid)

สามารถผ่าน Blood brain barrier ได้ ดังนั้นจึงมี CNS side effect (depression) จึงแนะนำไม่ควรให้นานเกิน 4 สัปดาห์ นอกจากนี้อาจมีผลข้างอื่นๆเช่น GI symptoms

Domperidone ( 10-20 mg oral tid, qid)

ยาตัวนี้สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัย เนื่องจากไม่ผ่าน Blood brain barrier และ ผ่านทางน้ำนมแม่น้อยกว่า ผลข้างเคียงที่อาจพบได้ ได้แก่ ปากแห้ง ปวดศีรษะ และปวดท้อง ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยาชนิดนี้ในมารดาที่มี long QT interval, electrolyte imbalance, cardiac disease เนื่องจากจะทำให้หัวใจเต้นผิดจังหวะ

แม้ว่ายา domperidone ได้รับการรับรองจากองค์การอาหารและยาของประเทศสหรัฐอเมริกาว่าสามารถใช้ในมารดาที่ให้นมบุตรได้ แต่ไม่แนะนำให้ให้ยาชนิดนี้เป็น routine เพื่อเพิ่มปริมาณน้ำนมในมารดาเนื่องจากตะหนักความปลอดภัยของมารดาและทารก

เอกสารอ้างอิง

1. Edozien L. The contraceptive benefit of breastfeeding. Afr Health. 1994;16(6):15, 7.
2. Trout KK, Averbuch T, Barowski M. Promoting breastfeeding among obese women and women with gestational diabetes mellitus. Curr Diab Rep. 2011;11(1):7-12.
3. Schwarz EB, Ray RM, Stuebe AM, Allison MA, Ness RB, Freiberg MS, et al. Duration of lactation and risk factors for maternal cardiovascular disease. Obstet Gynecol. 2009;113(5):974-82.
4. Kurabayashi T, Tamura R, Hata Y, Nishijima S, Tsuneki I, Tamura M, et al. [Secondary osteoporosis UPDATE. Bone metabolic change and osteoporosis during pregnancy and lactation]. Clin Calcium. 2010;20(5):672-81.
5. Feachem RG. Interventions for the control of diarrhoeal diseases among young children: promotion of personal and domestic hygiene. Bull World Health Organ. 1984;62(3):467-76.
6. Gdalevich M, Mimouni D, David M, Mimouni M. Breast-feeding and the onset of atopic dermatitis in childhood: a systematic review and meta-analysis of prospective studies. J Am Acad Dermatol. 2001;45(4):520-7.
7. Gdalevich M, Mimouni D, Mimouni M. Breast-feeding and the risk of bronchial asthma in childhood: a systematic review with meta-analysis of prospective studies. J Pediatr. 2001;139(2):261-6.
8. Holmberg H, Wahlberg J, Vaarala O, Ludvigsson J, Group AS. Short duration of breast-feeding as a risk-factor for beta-cell autoantibodies in 5-year-old children from the general population. Br J Nutr. 2007;97(1):111-6.
9. Nemsadze K, Silagava M. Neuroendocrine foundation of maternal-child attachment. Georgian Med News. 2010(189):21-6.
10. และชมรมส่งเสริมการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ร. คู่มือการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ สำหรับแพทย์ประจำบ้าน สาขาสูตินรีเวชวิทยา. กรุงเทพมหานคร2554.
11. พานิชกุล ป. ตำราการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่. บริษัท สำนักพิมพ์ ไอยรา จำกัด: คณะกรรมการการจัดการเรียนการสอนการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่; 2555.
12. Naylor A, Wester R. common breastfeeding problems. 3 ed. vermont: wellstart international; 2009.
13. Watcharee T. The use of breast milk in sick & preterm infant. 2556.