ครรภ์ไข่ปลาอุก (Molar pregnancy/Hydatidiform mole)

พ.ญ. นวลอนงค์ วงศ์ขันแก้ว
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.ฉลอง ชีวเกรียงไกร 

คำจำกัดความ (1)

ครรภ์ไข่ปลาอุก (Molar pregnancy หรือ Hydatidiform mole) เป็นชนิดหนึ่งของ Gestational Trophoblastic Disease (GTD) ซึ่งเป็นคำเรียกกลุ่มโรคที่เกิดจากการแบ่งตัวอย่างผิดปกติของ placental trophoblast ซึ่งเป็นโรคที่เกิดขึ้นสืบเนื่องมาจากการตั้งครรภ์ ลักษณะทางhistology สามารถแบ่งโรคกลุ่มนี้ออกเป็น benign และ malignancy

Benign GTD ได้แก่ ครรภ์ไข่ปลาอุก (molar pregnancy/ hydatidiform mole) แบ่งเป็น complete mole และ partial mole (incomplete mole)

Malignant GTD จะรวมเรียกเป็นมะเร็งเนื้อรก หรือ Gestational trophoblastic tumor/neoplasia (GTT/GTN) ได้แก่ invasive mole , placental-site trophoblastic tumor (PSTT) และ choriocarcinoma

รูปที่ 1 แสดงลักษณะ complete mole (2)

รูปที่ 2 แสดงลักษณะ partial mole (3)

อุบัติการณ์ของโรค (4-9)

อุบัติการณ์ของโรคของเนื้อรกมีความแตกต่างกันไปตามภูมิภาคต่าง ๆ ของโลก ยังไม่มีอุบัติการณ์ที่แน่นอน เนื่องจากยังมีความหลากหลายในการรวบรวมข้อมูล (4) ในอังกฤษพบ partial hydatidiform mole 3:1,000 และcomplete hydatidiform mole 1-3 :1,000 (5) ในอเมริกาพบ partial hydatidiform mole 1:695 และ complete hydatidiform mole 1:1,945 ส่วนในเอเชียพบอุบัติการณ์การเกิดสูงกว่า อาจเนื่องมาจากการรับประทานอาหารและพันธุกรรม (6) พบบ่อยทั้งในกลุ่มที่อายุน้อยและอายุมาก (น้อยกว่า 16 ปี และมากกว่า 45 ปี) (7) และพบอุบัติการณ์การเกิดมะเร็งเนื้อรก ได้น้อยกว่าครรภ์ไข่ปลาอุก ประมาณ 1:50,000 (8) ในประเทศไทยโรงพยาบาลศิริราชพบประมาณ 16.7 : 10,000 (9)แต่ในช่วง 30 ปีมานี้มีอุบัติการณ์การเกิดโรคที่ลดลงทั้งมะเร็งเนื้อรกและครรภ์ไข่ปลาอุก

สาเหตุ (9)

สาเหตุที่แท้จริงของการเกิดโรคนี้ยังไม่ทราบแน่ชัด แต่พบว่าครรภ์ไข่ปลากอุกมีความสัมพันธ์กับเศรษฐานะที่ยากจน ภาวะทุพพลภาพ รวมถึงปัจจัยภายในบางประการของผู้ป่วย เช่นกรณีที่ตั้งครรภ์ในวัยรุ่น หรือตั้งครรภ์เมื่ออายุมากกว่า 40 ปี มีประวัติแท้งเองมากกว่าสองครั้ง มีปัญหามีบุตรยาก รวมถึงผู้ป่วยเคยตั้งครรภ์ไข่ปลาอุกมาก่อนจะมีโอกาสเกิดมากกว่าคนทั่วไปถึง 16 เท่า

พยาธิวิทยา (1,4,9-11)

ครรภ์ไข่ปลาอุก (molar pregnancy / hydatidiform moles) แบ่งออกเป็น partial mole และ complete mole ตามลักษณะของ gross morphology, histopathology และ karyotype ทั้ง partial mole และ complete mole เป็นการแบ่งตัวผิดปกติของเซลล์ trophoblasts เฉพาะที่ในโพรงมดลูกไม่มีการลุกลามไปที่อื่นจะมีลักษณะเป็นกระจุกของถุงน้ำ คล้ายพวงองุ่น ไม่มีเส้นเลือดทารกอยู่ใน villi มีขนาดตั้งแต่ไม่กี่มิลลิเมตร จนถึง 2-3เซนติเมตร
ครรภ์ไข่ปลาอุกที่ถูกวินิจฉัยตั้งแต่ไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์นั้นทางพยาธิวิทยาแยกภาวะ complete mole จาก partial mole หรือ hydropic abortion ออกจากกันค่อนข้างยาก เนื่องจากยังมีvilliขนาดเล็ก มีลักษณะtrophoblastic hyperplasia น้อย มีprimitive villous stromaมาก และ มีglobal necrosisน้อย การจะวินิจฉัยให้แน่นอนนั้นต้องใช้ biomarker (P57) ในการแยก (1)

Complete mole

• จะมีลักษณะเป็น diploid mole จะมีโครโมโซมเป็น 46,XX เป็นส่วนใหญ่ โดยทั้งหมดถ่ายทอดมาจากโครโมโซมของพ่อ โดยไม่มีโครโมโซมของแม่ (androgenesis) เกิดจากโครโมโซมของอสุจิ 23,X ที่เข้าไปแบ่งตัวใน ovum เป็นสองชุด (diploid) ในกรณีที่เป็น 46,XY เกิดจากอสุจิ 2 ตัว 23,X และ 23,Y เข้าไปปฏิสนธิในovumเปล่า
• ตรวจไม่พบ P57
• เมื่อตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ มีลักษณะดังนี้
  • Chorionic villi บวมและโตทั่วไป (diffusely swelling and hyperplasia of chorionic villi) มีขนาดแตกต่างกัน ซึ่งต่างจากรกปกติที่ villi มีขนาดเท่า ๆ กัน
  • ไม่พบเส้นเลือดใน villi (avascular villi)
  • ไม่พบเนื้อเยื่อของทารกเลย

รูปที่ 3 แสดงลักษณะจากกล้องจุลทรรศน์ ของ complete mole  (10)

รูปที่  4 แสดงลักษณะจากกล้องจุลทรรศน์ ของ partial mole (11)

Partial mole

• – มีลักษณะเป็น polyploid ประมาณ 90% เป็น triploid เกิดจาก สเปิร์ม 2 ตัว ผสมกับ ovum และอีก 10% เป็น diploid
• – ตรวจพบ P57
• – เมื่อตรวจด้วยกล้องจุลทรรศน์ มีลักษณะดังนี้
• 1. Chorionic villi บวมและโตเฉพาะที่ (focal swelling and hyperplasia of chorionic villi)
• 2. มีลักษณะ scalloping of villi
• 3. พบ trophoblastic stromal inclusions
• 4. มีเนื้อเยื่อของทารก

รูปที่ 5 แสดงการถ่ายทอดทางโครโมโซมของ a) monospermic complete mole,
b) dispermic complete mole, c) diploid biparental complete mole, d) dispermic partial mole (12)

ลักษณะทางคลินิก (1,4,9)

ปัจจุบันสามารถวินิจฉัยโรคได้เร็วขึ้นตั้งแต่ระยะแรกของการตั้งครรภ์และได้รับการรักษาก่อนที่จะมีอาการและอาการแสดงที่เฉพาะเจาะจงอย่างเมื่อก่อน โดยการวินิจฉัยได้จากการตรวจด้วยคลื่นความถี่สูงทางช่องคลอดเพื่อวัดอายุครรภ์และอาการตรวจ hCG ที่มีความไวสูงขึ้นจากผู้ที่ยังไม่ได้มีอาการ โดยลักษณะที่ตรวจพบ ได้แก่

• เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด
  เป็นอาการที่พบบ่อยที่สุด เกิดจากชิ้นเนื้อไข่ปลาอุกแยกตัวออกจากรก มีการแตกของเส้นเลือดฝอยของแม่ ทำให้มีเลือดขังอยู่ในโพรงมดลูก เดิมพบได้ 97% ของผู้ป่วย ภาวะเลือดออกอาจจะมากและนานจนทำให้ผู้ป่วยมีภาวะโลหิตจาง (Hb < 10 g/100ml) พบประมาณครึ่งหนึ่ง แต่ปัจจุบันวินิจฉัยได้เร็วขึ้นตั้งแต่ยังไม่มีอาการ ทำให้พบเพียง 5%เท่านั้น
• ขนาดของมดลูกมากกว่าอายุครรภ์
  คือพบขนาดมดลูกมากกว่าอายุครรภ์อย่างน้อย 4 สัปดาห์ เดิมพบประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยแต่ปัจจุบันพบเพียง 28% เท่านั้น เกิดจากการขยายตัวเพิ่มจำนวนของ trophoblast และมีเลือดค้างอยู่ในโพรงมดลูก บางส่วนที่มดลูกขนาดปกติหรือมดลูกเล็กเกิดจาก อาจที่มีชิ้นส่วนไข่ปลาอุกหลุดออกมาบางส่วนแล้ว หรือเป็น mole ที่ไม่มีชีวิต หรือเป็น partial mole
• ครรภ์เป็นพิษ
  พบประมาณ 27% ของผู้ป่วย complete mole มักเกิดก่อนอายุครรภ์ 24 สัปดาห์ สัมพันธ์กับการตรวจพบความดันโลหิตสูง มีโปรตีนในปัสสาวะ hyperreflexia มีน้อยรายที่จะพบอาการชักร่วมด้วย การเกิดครรภ์เป็นพิษมักพบในผู้ป่วยที่มีขนาดมดลูกโตกว่าปกติมาก ซึ่งมีระดับ hCG ที่สูงมาก ดังนั้นในกรณีที่มีภาวะครรภ์เป็นพิษตั้งแต่อายุครรภ์น้อยๆ ต้องสงสัยการตั้งครรภ์ไข่ปลาอุกร่วมด้วยเสมอ
• อาการแพ้ท้องรุนแรง
  เกิดขึ้นประมาณ 25% ของผู้ป่วย โดยเฉพาะผู้ที่มีขนาดมดลูกโตกว่าปกติ และระดับ hCG > 100,000 mIU/mL ถ้าอาการรุนแรงอาจตรวจพบความไม่สมดุลของเกลือแร่ร่วมด้วย ปัจจุบันมีเพียง 8% ที่พบอาการนี้
• คอพอกเป็นพิษ
  ผู้ป่วยจะมีอาการของคอพอกเป็นพิษเพียง 7% เท่านั้น คือ tachycardia, warm skin, tremor ต้องตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อยืนยัน ซึ่งพบได้ 25% โดยค่า free T4 (free thyroxine) และ T3 (tri-iodothyronine) จะสูงกว่าปกติ หลังจากยุติการตั้งครรภ์แล้ว ภาวะนี้จะหายไปเอง แต่ถ้ามีอาการมากสามารถให้ยา beta blocker ก่อนให้ยาระงับความรู้สึกเพื่อดูดเอาเม็ด mole ออก เนื่องจากการให้ยาดมสลบและการทำหัตถการจะกระตุ้นให้เกิดภาวะ thyroid storm ซึ่งมีอาการได้แก่ hyperthermia, delirium, convulsion, tachycardia, high output heart failure เป็นต้น Hyperthyroidism จะสัมพันธ์กับ ระดับ serum beta hCG ที่สูงมากๆ
• Trophoblastic embolization
  เป็นการแพร่กระจายของ trophoblast ไปที่ปอด พบได้ประมาณ 2% ผู้ป่วยมักมีอาการขณะทำหัตถการหรือภายใน 4 ชั่วโมงหลังทำหัตถการ มักพบในรายที่มักมดลูกขนาดใหญ่มากกว่า 16 สัปดาห์ หรือมีระดับ hCG ที่สูงมากๆ จะมีอาการเจ็บหน้าอก หายใจหอบเหนื่อย หายใจเร็ว จนกระทั่งมีภาวการณ์หายใจล้มเหลวเฉียบพลัน เมื่อฟังปอดจะได้ยินเสียง rales ทั่วๆ และภาพถ่ายรังสีปอดทั้งสองข้างจะพบลักษณะ infiltration ทั้งสองข้าง อาการของภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลันมักจะหายภายหลัง 72 ชั่วโมง โดยการได้รับออกซิเจนทางท่อช่วยหายใจและใช้เครื่องช่วยหายใจ นอกจากนี้ภาวะหายใจล้มเหลวเฉียบพลันยังเกิดจากสาเหตุอื่นเช่น thyroid storm preeclampsia และการได้รับสารน้ำที่มากเกินไปได้
• ถุงน้ำรังไข่ (theca lutein ovarian cyst)
  พบได้ประมาณครึ่งหนึ่งของผู้ป่วย complete mole จะพบถุงน้ำรังใหญ่ขนาดใหญ่ มากกว่า 6 cm ทั่วไปพบ 6-12 cm แต่สามารถพบได้ถึง 20 cm ส่วนใหญ่พบการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง พบการการตรวจภายในได้เพียง 26% เนื่องจากมดลูกขนาดใหญ่อาจทำให้คลำรังไข่ได้ยาก ลักษณะถุงน้ำ เป็น multiloculated และเป็นทั้งสองข้าง ถุงน้ำเกิดการการถูกกระตุ้นจาก hCG ที่สูง เหมือนในผู้ป่วย ovarian hyperstimulation syndrome โดยปกติมักหายเองภายใน 2- 4เดือน ก้อนถุงน้ำขนาดใหญ่อาจมีภาวะแทรกซ้อนเช่น อืดแน่นในอุ้งเชิงกราน อาจบรรเทาโดยการเจาะดูดภายใต้การใช้การชี้นำของคลื่นเสียงความถี่สูง หรือผ่าตัดแบบส่องกล้อง หรือถ้าเกิดมีการแตกหรือการบิดขั้วของก้อน แนะนำให้ผ่าตัดส่องกล้อง
• พบเม็ด mole หลุดออกมา
  ประมาณร้อยละ 50 ของผู้ป่วยจะพบลักษณะเม็ดmoleหลุดออกมาให้เห็นทางช่องคลอด ซึ่งทำให้สามารถวินิจฉัยโรคนี้ได้เลย ผู้ป่วยส่วนใหญ่จะแห้งเองเมื่ออายุครรภ์ประมาณ 16- 18 สัปดาห์ ต่างจากการแท้งปกติซึ่งมักเกิดในช่วงอายุครรภ์10-12 สัปดาห์ ซึ่งปัจจุบันพบน้อยลงมาก เนื่องจากสามารถวินิจฉัยโรคได้เร็วขึ้น

ลักษณะที่กล่าวมานั้น เป็นลักษณะที่สามารถพบได้บ่อยในกรณีที่เป็น complete mole ส่วน incomplete mole นั้น จะไม่มีอาการที่เฉพาะ ส่วนใหญ่จะมีอาการเหมือนแท้งทั่วไป แต่ก็อาจจะมีอาการดังกล่าวได้เช่นกัน มักจะวินิจฉัยได้หลังจากได้รับการตรวจทาง histopathology

การวินิจฉัย (1,4)

การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง
เป็นวิธีการตรวจที่แม่นยำไม่เจ็บตัว และได้รับความนิยมมากที่สุด

ลักษณะใน complete mole

รูปที่ 6 แสดง snow storm pattern (13)

• snow storm pattern เห็นเป็น numerous cystic echo densities กระจายทั่วไปในโพรงมดลูก
• ไม่พบถุงการตั้งครรภ์หรือทารก
• ไม่มีน้ำคร่ำ
• พบถุงน้ำรังไข่ theca lutein cyst มักเป็น 2 ข้าง

ลักษณะใน partial mole

• ตรวจพบ cystic spaces เฉพาะที่ในเนื้อรกและ/หรือมีการเพิ่มขึ้นของ echogenicity ของ chorionic villi (swiss cheese pattern)
• พบส่วนของทารก
• พบมีน้ำคร่ำแต่อาจมีปริมาณลดลง
• มีอัตราส่วนความยาวของถุงน้ำการตั้งครรภ์ด้าน transverse ต่อ anteroposterior มากกว่า 1.5
• ไม่พบถุงน้ำรังไข่ theca lutein cyst

บางครั้งแยกยากจากเนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกที่มีการเสื่อมสภาพ และภาวการณ์แท้งค้างนานๆ การวินิจฉัยต้อง
อาศัยประวัติและการตรวจร่างกายประกอบด้วย ถ้ายังไม่สามารถบอกได้แน่ชัด ควรตรวจซ้ำอีก 2 สัปดาห์มักจะวินิจฉัยได้ ในรายที่สีอาการของการแท้งคุกคามในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ การตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด จะช่วยวินิจฉัยครรภ์ไข่ปลาอุกได้เร็วขึ้น

Amniography

คือการฉีดสารทึบรังสีเข้าไปในโพรงมดลูกแล้วถ่ายภาพรังสี สีจะไปเคลือบรอบ ๆ พวงถุงน้ำเห็นเป็นลักษณะแบบแมลงแทะ (moth eaten) หรือรังผึ้ง (honey comb) มีความผิดพลาดได้ประมาณร้อยละ 3 ในปัจจุบันไม่ค่อยได้ใช้วิธีนี้ในการวินิจฉัยภาวะครรภ์ไข่ปลาอุก เนื่องจากเป็นหัตถการที่มีการรุกล้ำร่างกาย

รูปที่ 7 แสดง amniography เห็นลักษณะ moth eaten  (10)

ระดับ hCG
การตรวจหาระดับของฮอร์โมน hCG ไม่ค่อยมีส่วนช่วยในการวินิจฉัยได้ดีเท่าการตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง แต่มีประโยชน์มากในการติดตามการรักษา วิธีในการตรวจหาที่มีคุณค่ามากและมีความไวสูง คือ radioimmunoassay (RIA) หรือ enzyme-immunoassay (EIA) ซึ่งสามารถตรวจหาระดับ beta-hCG ในเลือดและปัสสาวะได้แม้ในปริมาณน้อยมากเพียง 2-5 หน่วย/ลิตร ในครรภ์ปกตินั้นระดับ hCG จะสูงสุดตอนอายุครรภ์ ประมาณ 10 สัปดาห์ มีระดับอยู่ระหว่าง 27,300 – 233,000 หน่วย/ลิตร (13;14)แต่โดยทั่วไปมักไม่เกิน 100,000 หน่วย/ลิตร อย่างไรก็ตามอาจพบค่าที่สูงได้ในครรภ์แฝด แต่ถ้าตรวจพบ hCG สูงเกิน 100,000 หน่วย/ลิตร ให้สงสัยว่าอาจจะเป็น GTD ได้ การติดตามค่า hCG จะบอกถึงอัตราการเจริญของ GTT ได้ ทำให้ตรวจพบการลุกลามของโรคได้ตั้งแต่ระยะเริ่มแรก

Computered tomography (CT) หรือ magnetic resonance imaging (MRI) (9)

ไม่เป็นที่นิยม แต่อาจทำในรายที่ผลการตรวจไม่ชัดเจนจากการตรวจเบื้องต้น

ตารางเปรียบเทียบลักษณะของcomplete mole และ partial mole (1,4,9) 

แนวทางการรักษา (1,4)

การประเมินผู้ป่วยก่อนการรักษา(9,13)

• การตรวจร่างกายทั่วไปโดยเฉพาะ ความดันโลหิต ตรวจระบบประสาท และจอประสาทตา
• การตรวจทางห้องปฏิบัติการพื้นฐาน : การตรวจนับเม็ดเลือด ระดับเกลือแร่ การวิเคราะห์ปัสสาวะ
• ตรวจการทำงานของตับ ไต การแข็งตัวของเลือด
• ตรวจการทำงานของต่อมไทรอยด์เมื่อมีข้อบ่งชี้
• ระดับ beta hCG ทั้งก่อนและหลังดูดชิ้นเนื้อ
• ภาพถ่ายรังสีทรวงอก เพื่อประเมินว่ามีการแพร่กระจายไปยังปอดหรือไม่
• วัดค่าออกซิเจนปลายนิ้ว และlung scan ในกรณีที่สงสัยว่าอาจจะมีการกระจายไปที่ปอดซึ่งไม่เห็นจากการถ่ายภาพรังสีทรวงอก

การยุติการตั้งครรภ์ มี 2 วิธี คือ

1) Suction curettage เป็นวิธีที่นิยมมากที่สุด เป็นทั้งการรักษาและวินิจฉัยจากการทำให้ได้ชิ้นเนื้อเพื่อตรวจทางพยาธิวิทยาต่อไป ประกอบด้วยขั้นตอนดังนี้

– Oxytocin infusion ให้ยาหลังให้ยาระงับความรู้สึก เพื่อเพิ่มความดึงตัวของกล้ามเนื้อมดลูก
– cervical dilatationถ่างขยายปากมดลูก จนกว้างเพียงพอที่จะใส่ท่อดูดสุญญากาศ (cannula) ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง 12-14mm ได้
– suction curettage เพื่อดูดเนื้อ mole ออกจากโพรงมดลูก มดลูกจะลดขนาดลงอย่างรวดเร็ว สอดท่อดูดให้ปลายโผล่พ้น internal os เข้าไปเล็กน้อย ไม่ควรใส่ลึกกว่านี้เพราะเมื่อดูด mole จนมดลูกลดขนาดลงปลายท่ออาจทำให้มดลูกทะลุได้ ถ้าขนาดของมดลูกโตกว่า 12 สัปดาห์ ควรใช้ ultrasound guide และใช้อีกมือหนึ่งช่วยคลึงนวดบริเวณยอดมดลูก (Hansen maneuver) เพื่อกระตุ้นให้มดลูกหดรัดตัวและลดความเสี่ยงต่อมดลูกทะลุ
– Shape curettage เมื่อดูดเนื้อ mole ออกหมดแล้วจึงขูด chorionic tissue ที่อาจจะตกค้างอยู่ออกด้วย curette ขนาดใหญ่ ไม่จำเป็นต้องขูดแรง

2) การตัดมดลูกออก (Hysterectomy)

ข้อบ่งชี้คือพิจารณาทำในผู้ป่วยที่

• อายุมากกว่า 40 ปี ซึงจะมีโอกาสกลายเป็นมะเร็งเพิ่มขึ้น 2-3เท่า
• ไม่ต้องการมีลูกแล้ว
• มีอาการตกเลือดรุนแรงจากมดลูกทะลุ

โดยทำผ่าตัดเอามดลูกรวมทั้งเนื้อ mole ออก (mole in situ) แต่ควรเก็บรังไข่ไว้แม้ว่าจะมี theca lutein cysts ถ้าถุงน้ำรังไข่ใหญ่มากอาจเจาะดูดเอาน้ำออก การตัดมดลูกออกจะตัดปัญหาเรื่อง GTD ลุกลามเฉพาะที่ แต่ไม่ได้ป้องกันการแพร่กระจายของโรค ยังต้องติดตามการรักษาและตรวจระดับฮอร์โมน hCG แม้ว่าความเสี่ยงต่อ persistant GTD จะต่ำกว่าวิธีอื่น

การให้ยาเคมีบำบัดป้องกัน (Prophylactic Chemotherapy)

ในปัจจุบันการให้ยาเคมีบำบัดป้องกันก่อนทำหัตถการยังไม่สามารถสรุปได้ว่าควรให้หรือไม่ เนื่องจากผู้เชี่ยวชาญบางท่านแนะนำว่าการให้ยาเคมีบำบัดแบบป้องกันมีประโยชน์เพื่อให้มียาเคมีบำบัดอยู่ในกระแสเลือดในขณะที่ทำหัตถการโดยหวังว่าจะช่วยลดอุบัติการณ์ของมะเร็งไข่ปลาอุกชนิดลุกลามเฉพาะที่และชนิดแพร่กระจาย
Goldstein และ Berkowitz ได้กำหนดเกณฑ์ในการแบ่งผู้ป่วยครรภ์ไข่ปลาอุกที่มีความเสี่ยงสูงไว้ดังนี้คือ (14,15)

1. ระดับของ beta-hCG ในเลือดก่อนรักษา มากกว่า 100,000 mIU/ml
2. ขนาดของมดลูกโตกว่าอายุครรภ์
3. ขนาดของ theca lutein cyst โตมากกว่า 6 cm
4. ผู้ป่วยอายุมากกว่า 40 ปี
5. ผู้ป่วยที่มีลักษณะร่วมอย่างใดอย่างหนึ่ง คือ มีประวัติเคยเป็นครรภ์ไข่ปลาอุกมาก่อน คอพอกเป็นพิษ ครรภ์เป็นพิษ Trophoblastic embolization หรือ Disseminated intravascular coagulation (DIC)

ผู้ป่วยที่มีปัจจัยเสี่ยงสูงดังกล่าว ถ้าไม่ได้ให้ยาเคมีบำบัดแบบป้องกัน มีโอกาสที่จะกลายเป็นมะเร็งไข่ปลาอุกได้ประมาณร้อยละ 40 ถ้าให้ยาเคมีบำบัดป้องกันแก่ผู้ป่วยครรภ์ไข่ปลาอุกทุกรายพบว่าสามารถลดอุบัติการณ์ของมะเร็งไข่ปลาอุกลงได้จากร้อยละ 18.6 เหลือร้อยละ 4 (14) แต่เมื่อแบ่งผู้ป่วยออกตามความเสี่ยงแล้วพบว่า การให้ยาเคมีบำบัดแบบป้องกันในกลุ่มผู้ป่วยความเสี่ยงต่ำไม่ได้ช่วยลดอัตราการกลายเป็นมะเร็งไข่ปลาอุก ในประเทศไทยมีการศึกษาในโรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ พบว่าการให้ยาเคมีบำบัด สามารถลดความเสี่ยงในการเป็นมะเร็งเนื้อรกได้ร้อยละ 72 (16)

แต่ผู้เชี่ยวชาญบางท่านกล่าวถึงข้อโต้แย้งในการให้ยาเคมีบำบัดเพื่อป้องกันเนื่องจาก (4)

1. การให้ยาดังกล่าวไม่สามารถป้องกันการกลายเป็นมะเร็งได้ทุกราย
2. ส่วนใหญ่แล้วร้อยละ 80–90 ของผู้ป่วยครรภ์ไข่ปลาอุกจะหายได้เอง หลังจากยุติการตั้งครรภ์แล้ว มีเพียงร้อยละ 10-20 เท่านั้น ที่ กลายเป็นมะเร็งไข่ปลาอุก ซึ่งสามารถรักษาให้หายขาดได้ด้วยยาเคมีบำบัดที่มีอยู่ในปัจจุบัน ดังนั้นจึงไม่จำเป็นต้องให้ผู้ป่วยครรภ์ไข่ปลาอุกร้อยละ 80-90 มาเสี่ยงต่อพิษของยาเคมีบำบัดโดยไม่จำเป็น ถ้าผู้ป่วยสามารถมารับการตรวจติดตามผลการรักษาได้สม่ำเสมอ
3. แม้ว่าการให้ยาเคมีบำบัดป้องกัน จะช่วยลดการกลายเป็นมะเร็งไข่ปลาอุกได้ แต่มีข้อเสียคือ ผู้ป่วยเสี่ยงต่อพิษของยาเคมีบำบัด ซึ่งอาจรุนแรงถึงเสียชีวิตได้ และในกรณีที่ผู้ป่วยกลายเป็นมะเร็งไข่ปลาอุก จะต้องใช้ยาเคมีบำบัดมากขึ้นในการรักษา เนื่องจากมะเร็งดื้อต่อยา ระยะเวลาในการติดตามผู้ป่วยจนกระทั่งวินิจฉัยการกลายเป็นมะเร็งไข่ (persistent GTD) ใช้เวลานานกว่าผู้ป่วยที่ไม่ได้รับยาเคมีบำบัดป้องกัน ผู้ป่วยที่ได้ยาเคมีบำบัดป้องกันระดับของ hCG จะลดลงสู่ระดับปกติช้ากว่าผู้ป่วยที่ไม่ได้ยาเคมีบำบัดทำให้ใช้เวลาติดตามผู้ป่วยนานขึ้น และถ้าผู้ป่วยกลายเป็นมะเร็งไข่ปลาอุกอาจต้องใช้ยาเคมีบำบัดมากขึ้นในการรักษาเนื่องจากมะเร็งดื้อยา
4. การให้ยาเคมีบำบัดป้องกันอาจทำให้เกิดความรู้สึกชะล่าใจ ทำให้ติดตามการรักษาไม่เต็มที่
5. แม้ว่าผลในระยะยาวของการให้ยาเคมีบำบัดจะมีน้อย แต่ก็ไม่ควรให้ผู้ป่วยครรภ์ไข่ปลาอุกซึ่งส่วนใหญ่เป็นสตรีที่อายุน้อยมาเสี่ยงต่อยาดังกล่าวโดยไม่จำเป็น

ดังนั้นในปัจจุบันการให้ยาเคมีบำบัดแบบป้องกันจึงอาจมีประโยชน์ในผู้ป่วยครรภ์ไข่ปลาอุกที่มีความเสี่ยงเป็นมะเร็งสูงโดยเฉพาะในผู้ป่วยที่ไม่สามารถมารับการตรวจติดตามตรวจระดับของฮอร์โมน beta-hCG

การให้ยาเคมีบำบัดป้องกัน

• Actinomycin D 13 ไมโครกรัม /กก./วัน นาน 5 วัน หรือ
• Methotrexate 1มก./ กก. วันที่ 1, 3, 5, 7 ร่วมกับ folinic acid 0.1 มก./ กก. วันที่ 2, 4, 6, 8,

วิธีการให้

• ประเมินผู้ป่วยก่อนการรักษา ตรวจ CBC platelet count, BUN, Cr และ liver function test
• เริ่มยา 3 วันก่อนยุติการตั้งครรภ์
• ทำการ suction curettage หรือตัดมดลูกออก ในวันที่ 3
• ติดตามผู้ป่วยตามแผนการรักษาต่อไป

การติดตามผู้ป่วย (2,9)

มีจุดประสงค์เพื่อเฝ้าระวังการกลายเป็นมะเร็งไข่ปลาอุกและสามารถวินิจฉัยภาวะมะเร็งไข่ปลาอุกตั้งแต่เริ่มแรก ในปัจจุบันวิธีที่ดีที่สุดในการตรวจติดตาม คือการตรวจการเปลี่ยนแปลงของระดับฮอร์โมน beta-hCG แนวทางการตรวจติดตามผู้ป่วย คือ

• ตรวจระดับ beta-hCG ภายใน 48 ชั่วโมงหลังยุติการตั้งครรภ์และตรวจทุก 1 สัปดาห์ จนปกติอย่างน้อย 3 ครั้ง จากนั้นตรวจเดือนละครั้งจนครบ 6 เดือน ต่อไปตรวจทุก 3 เดือน จนครบ 1 ปี
• ในระหว่างการตรวจติดตาม แนะนำให้ผู้ป่วยคุมกำเนิดอย่างน้อย 1 ปี แนะนำให้ใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมเพราะช่วยกด LH(2) ซึ่งเป็นตัวกวนในการแปลผล hCG ไม่ทำให้เลือดออกทางช่องคลอด และไม่เพิ่มอัตราการเกิดมะเร็งเนื้อรก (9)ไม่แนะนำให้ใช้ห่วงคุมกำเนิดเพราะมีความเสี่ยงต่อมดลูกทะลุ หยุดคุมกำเนิดได้หลังตรวจไม่พบ Beta hCG ติดต่อกัน 6 เดือน (โดยทั่วไปการกลายเป็นมะเร็งในครรภ์ไข่ปลาอุกมักเกิดภายใน 6 เดือนหลังจากยุติการตั้งครรภ์) (17,18) หรือตรวจติดตามจนครบ 1 ปี ถ้าไม่มีความผิดปกติให้ตั้งครรภ์ได้ (19)
• พิจารณาให้ยาเคมีบำบัด โดยขึ้นกับความรุนแรงของโรคตาม FIGO ในกรณีที่ (9,20)

1. 1. ระดับ beta hCG คงที่(เปลี่ยนแปลงไม่เกินร้อยละ 10) เป็นจำนวน 4 ครั้ง หรือ 3 สัปดาห์ คือ วันที่ 1,7,14และ 21
   2. ระดับ beta hCG สูงขึ้นร้อยละ 10 หรือ มากกว่า เป็นจำนวน 3 ครั้ง หรือ 2 สัปดาห์ คือวันที่ 1,7และ14
   3. ตรวจทางพยาธิวิทยาพบเป็น choricarcinoma หรือ placental site trophoblastic tumor
   4. ระดับ beta hCG ยังสูงกว่าระดับปกติคงที่อยู่มากกว่า 6 เดือน หลังยุติการตั้งครรภ์
   5. มีการกระจายไปยังอวัยวะอื่น
   6. ตรวจพบระดับ beta hCG สูงขึ้นอีกหลังจากที่ลดลงจนปกติแล้ว (20)
   7. ระดับ beta hCG สูงมากกว่า 20,000 mIU/mL มากกว่า 4 สัปดาห์ (20)

ผลต่อการตั้งครรภ์ต่อไปและการดูแลรักษา

สตรีที่เคยตั้งครรภ์ไข่ปลาอุก แม้ว่าอัตราเสี่ยงต่อการกลับเป็นซ้ำจะสูงขึ้นประมาณ 5-10 เท่าของสตรีตั้งครรภ์ทั่วไป บางรายงานพบสูงถึง 20-40 เท่า หรือประมาณร้อยละ 1.3 ของการตั้งครรภ์ แต่ก็สามารถที่จะตรวจพบและรักษาได้ตั้งแต่เริ่มแรก การดูแลผู้ป่วยเมื่อตั้งครรภ์ครั้งต่อไป

• ให้มาฝากครรภ์ทันทีที่รู้ว่าตั้งครรภ์
• ตรวจยืนยันการตั้งครรภ์ในไตรมาสแรกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทางช่องคลอด เพื่อให้แน่ใจว่าไม่ได้เป็นครรภ์ไข่ปลาอุกซ้ำอีก
• หลังคลอดหรือแท้งก็ตาม ต้องตรวจรกหรือ conceptive products อย่างละเอียด
• ตรวจหาระดับของ hCG 6 สัปดาห์ ภายหลังสิ้นสุดการตั้งครรภ์ เพื่อให้แน่ใจว่าไม่มี trophoblastic neoplasia หลงเหลืออยู่

สำหรับผลต่อภาวะเจริญพันธุ์นั้น พบว่าอุบัติการณ์ของภาวะมีบุตรยาก การคลอดก่อนกำหนด ทารกตายคลอด ทารกพิการแต่กำเนิด และภาวะแทรกซ้อนทางสูติศาสตร์ในครรภ์ต่อไปไม่ได้สูงขึ้น

โอกาสดำเนินโรคไปเป็นมะเร็ง

ความเสี่ยงต่อการคืบหน้าไปเป็นมะเร็งใน complete mole พบได้ร้อยละ 15 – 25 โดยเป็นแบบลุกลามเฉพาะที่ในโพรงมดลูก(nonmetastatic) ร้อยละ 15 และลุกลามไปที่อวัยวะอื่น(metastatic) ร้อยละ 4 ใน partial mole มีความเสี่ยงต่อการคืบหน้าไปเป็นมะเร็ง1ใน 200 น้อยกว่าใน complete mole โอกาสเกิด 1 ใน 5 ใน (21) และมักเป็นแบบไม่กระจายไปที่อื่น ระดับความรุนแรงทางพยาธิวิทยาของครรภ์ไข่ปลาอุก (histological grading) ไม่มีความสัมพันธ์กับความรุนแรงของโรค ไม่สามารถใช้ลักษณะทางพยาธิวิทยาในการทำนายการคืบหน้าเป็น malignant GTD ในภายหลังได้

เอกสารอ้างอิง

1.  Ross S.Berkowitz, Donald P.Goldstein. Gestational Trophoblastic Disease. In: Jonathan S.Berek, editor. Berek & Novak’s Gynecology. 14 ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 1581-603.
2. Mandolin Ziadie. Placenta Gestational trophoblastic disease Complete mole.Pathology outline Find Pathology Information Fast. Available at: http://www.pathologyoutlines.com/topic/placentacompletemole.html. Accessed June 25, 2016.
3. University of UTAH SPENCER S. ECCLES Health Sciences Library.Partial hydatidiform mole. Available at: http://library.med.utah.edu/WebPath/PLACHTML/PLAC066.html Accessed June 25, 2016
4. ธีระ ทองสง และคณะ.นรีเวชวิทยาฉบับสอบบอร์ด.มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ คณะแพทยศาสตร์. ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา.เรียบเรียงครั้งที่ 4. 2559 ; โรคของเนื้อรก:361-377
5. Seckl MJ, Sebire NJ, Berkowitz RS. Gestational trophoblastic disease. Lancet. 2010;376(9742):717–29.
6. Palmer JR. Advances in the epidemiology of gestational trophoblastic disease. J Reprod Med. 1994;39:155–62.
7. Sebire NJ, Foskett M, Fisher RA, Rees H, Seckl M, Newlands E. Risk of partial and complete hydatidiform molar pregnancy in relation to maternal age. BJOG. 2002;109(1):99–102.
8. Altieri A, Franceschi S, Ferlay J, Smith J, La VC. Epidemiology and aetiology of gestational trophoblastic diseases. Lancet Oncol 2003 Nov;4(11):670-8.
9. พีรพงศ์ อินทศร,เรืองศักดิ์ เลิศขจรสุข.มะเร็งนรีเวชวิทยา.ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย.2554; ครรภ์ไข่ปลาอุก:332-339
10. Wikimedia Commons, the free media repository.File hydatidiform mole (3) complete type. Available at: https://commons.wikimedia.org/wiki/File:Hydatidiform_mole_(3)_complete_type.jpg. Accessed June 30, 2016
11. Dharam Ramnani.webpathology visual surveyof surgical pathology2003-2016. Partial hydatidiform mole. Available at: http://www.webpathology.com/image.asp?case=586&n=2. Accessed June 30, 2016
12. Oxford journal.Human reproduction update. Biparental hydatidiform moles: a maternal effect mutation affecting imprinting in the offspring. Available at: http://humupd.oxfordjournals.org/content/12/3/233/F1.expansion.html. Accessed June 30, 2016
13. Schlaerth JB, Morrow CP, Montz FJ, d’Abling G. Initial management of hydatidiform mole. Am J Obstet Gynecol. 1988;158:1299–306.
14. Goldstein DP, Berkowitz RS. Prophylactic chemotherapy of complete molar pregnancy. Semin Oncol 1995 Apr;22(2):157-60
15. Fu J, Fang F, Xie L, Chen H, He F, Wu T, Hu L, Lawrie TA. Prophylactic chemotherapy for hydatidiform mole to prevent gestational trophoblastic neoplasia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 10. Art. No.: CD007289. DOI: 10.1002/14651858.CD007289.pub2
16. Limpongsanurak S. Prophylaxis actinomycin D for high risk complete hydatidiform mole. J Reprod Med 2001;46:110-6
17. Curry SL, Hammond CB, Tyrey L, Creasman WT, Parker RT. Hydatidiform mole: diagnosis, management, and long-term followup of 347 patients. Obstet Gynecol 1975 Jan;45(1):1-8.
18. Lurain JR, Brewer JI, Torok EE, Halpern B. Natural history of hydatidiform mole after primary evacuation. Am J Obstet Gynecol 1983 Mar 1;145(5):591-5.
19. Soper JT, Lewis JL Tr, Hammond CB. Gestational trophoblastic disease. In: Hoskins WJ, Young RC, Perez CA, editors. Principles and practice of gynecologic oncology. 2nd ed. Philadelphia : Lippincott-Raven; 1997:1039-77.
20. A. H. Gerulath, MD, MSc, FRCSC,Toronto ON. GESTATIONAL TROPHOBLASTIC DISEASE. SOGC CLINICAL PRACTICE GUIDELINES No. 114, May 2002
21. Schlaerth JB, Morrow CP, Montz FJ, d’Abling G. Initial management of hydatidiform mole. Am J Obstet Gynecol. 1988;158:1299–306.