Lectures/Topics

Medical treatment in endometriosis

น.พ. ระพีพัฒน์ เอื้อกิจรุ่งเรือง
ผ.ศ. พ.ญ. ทวิวัน พันธศรี

นิยามของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ Definition

คือการที่เนื้อเยื่อของเยื่อบุโพรงมดลูกมีการเจริญกระจายอยู่นอกมดลูก ซึ่งอาจแทรกตัวอยู่ในชั้นกล้ามเนื้อมดลูก หรืออยู่ตามอวัยวะอื่นๆ เช่น เยื่อบุช่องท้อง รังไข่ ผนังลำไส้ กระเพาะปัสสาวะ หรือท่อไต เป็นต้น ซึ่งมีผลทำให้เกิดอาการปวดท้องน้อย (pelvic pain) หรือมีภาวะมีบุตรยากได้ (infertility)(1)

ระบาดวิทยาของโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ (etiology)

ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่มักพบในหญิงวัยเจริญพันธุ์ และพบได้เล็กน้อยในหญิงวัยหมดระดูที่ได้รับการรักษาด้วยฮอร์โมนทดแทน ซึ่งจะพบได้ประมาณร้อยละ 10 ของหญิงวัยเจริญพันธุ์ทั้งหมด

ในผู้หญิงที่มีอาการปวดท้องน้อยหรือมีภาวะมีบุตรยาก จะตรวจพบภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ได้มาก ส่วนในผู้หญิงที่มีภาวะมีบุตรยาก โดยที่มีหรือไม่มีอาการปวดท้องน้อย จะตรวจพบภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ได้มากประมาณ ร้อยละ 50 โดยการผ่าตัดส่องกล้อง (laproscopy) เป็นวิธีที่ควรเลือกใช้ในการวินิจฉัยภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่(1)

ปัจจัยเสี่ยงในการเกิดโรค(1)

• ภาวะมีบุตรยาก
• เริ่มมีประจำเดือนครั้งแรกตั้งแต่อายุน้อย (early menarche)
• ระยะห่างแต่ละรอบเดือนสั้น (shorter menstrual cycle length)
• ประจำเดือนมากมาก (hypermenorrhea)
• ไม่เคยมีบุตร (nulliparity)
• มีความผิดปกติของระบบสืบพันธุ์ (Mullerian anomalies)
• น้ำหนักแรกคลอดน้อย (birth weight less than 7 pounds)
• มีประวัติเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ในครอบครัว
• มีประวัติสัมผัสสาร เช่น Diethylstilbestrol, dioxin หรือ polychlorinated
• รับประทานอาหารพวกไขมันและเนื้อแดง
• มีประวัติเคยรกษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

ปัจจัยป้องกันในการเกิดโรค(1)

เคยมีบุตรมาแล้วหลายคน (multiparity)

อยู่ในช่วงให้นมบุตร

ค่าดัชนีมวลกายสูง

ออกกำลังกาย

รับประทานอาหารที่มีเส้นใยสูงเช่น ผักและผลไม้

กลไกการเกิดโรค(1)

ในปัจจุบันเชื่อว่ากลไกการเกิดโรคมีทั้งสิ้น 3 ทฤษฎี คือ

1. Transplantation theory คิดค้นโดย Sampson ในช่วงปี 1920 โดยเชื่อว่าภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ เกิดจากการฝังตัวของเซลล์เยื่อบุโพรงมดลูกที่ไหลผ่านท่อนำไข่พร้อมกับการไหลย้อนกลับของเลือดประจำเดือนในระหว่างการมีประจำเดือนเข้าสู่อุ้งเชิงกราน โดยที่การไหลย้อนกลับของประจำเดือนพบได้มากร้อยละ70-90 ของหญิงทั้งหมด
2. Coelomic metaplasia theory เชื่อว่าเกิดจากการพัฒนาของ coelomic epithelium ที่จะเจริญต่อไปเป็นเยื่อบุโพรงมดลูกมีการพัฒนาที่ผิดปกติ
3. Induction theory ถูกพัฒนามาจาก Coelomic metaplasia theory โดยเชื่อว่าเกิดจากสารชีวะโมเลกุลในร่างกายไปกระตุ้นให้เซลล์บริเวณผนังช่องท้อง มีการพัฒนาเจริญต่อไปเป็นเซลล์เยื่อบุโพรงมดลูก

อาการแสดงของโรค (clinical presentation) (2)

ผู้ป่วยที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่มักจะมาแสดงด้วยอาการปวดท้องเวลามีประจำเดือน(dysmenorrhea) เจ็บลึกๆเวลามีเพศสัมพันธุ์(dyspareunia) ปวดท้องน้อยเรื้อรัง(chronic pelvic pain) รวมทั้งอาจแสดงด้วยภาวะมีบุตรยากก็ได้ และในผู้ป่วยบางรายอาจไม่มีอาการผิดปกติใดๆก็เป็นได้เช่นกัน

อาการปวดท้องน้อยตอนมีประจำเดือนเป็นอาการที่ทำให้นึกถึงภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่มากที่สุด ได้มีงานวิจัยศึกษาถึงความสัมพันธ์ของระดับความปวดกับระดับความรุนแรงของโรค ซึ่งผลการวิจัยพบว่า ลักษณะรอยโรคเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ทุกชนิดมีความสัมกพันธ์กับอาการปวด แต่ความสัมพันธ์ของระดับความปวดกับระดับความรุนแรงของโรคพบว่าไม่มีความสัมพันธ์กัน กล่าวคือ ในผู้ป่วยบางรายมีรอยโรคในระดับน้อยแต่มีอาการปวดท้องน้อยตอนมีประจำเดือนมาก ในผู้ป่วยบางรายมีรอยโรคในระดับรุนแรงแต่กลับไม่มีอาการปวดท้องน้อยตอนมีประจำเดือนหรือมีน้อย

ภาวะมีบุตรยากเป็นอีกภาวะที่มีความเกี่ยวข้องกับภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ในระดับปานกลางถึงรุนแรง โดยภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่จะทำให้เกิดพังผืด (adhesion) ซึ่งจะขัดขวางการเคลื่อนไหวของท่อนำไข่ทำให้ การดักไข่เข้าสู่ท่อนำไข่ยาก เป็นผลทำให้เกิดภาวะมีบุตรยากเกิดขึ้น นอกจากนั้นยังมีงานวิจัยที่ศึกษาเกี่ยวกับภาวะแท้งซ้ำซาก (recurrent pregnancy loss) กับภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ พบว่าในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกไม่ว่าจะด้วยยาหรือการผ่าตัด สามารถช่วยลดอัตราการแท้งได้

ภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ถือเป็นภาวะโรคเรื้อรัง (chronic disease) และส่งผลต่อผู้ป่วยโดยเฉพาะกลุ่มที่มีอาการซึ่งจะรบกวน quality of life ของผู้ป่วยเป็นอย่างมาก

การแบ่งระดับความรุนแรงของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

การรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ด้วยยา (medical treatment in endometriosis)

การรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ด้วยยาเป็นการรักษาที่มักจะถูกใช้เป็นอันดับแรกเมื่อผู้ป่วยมาพบแพทย์ ซึ่งการรักษาด้วยยานั้น เหมาะสมในผู้ป่วยที่เพิ่งเริ่มการรักษา อาการไม่รุนแรง รวมทั้งใช้ในผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยการผ่าตัดมาแล้วและต้องใช้ยาต่อเนื่องเพื่อกดรอยโรคไม่ให้กลับเป็นซ้ำ

ก่อนการรักษาด้วยยาจำเป็นต้องผ่าตัดส่องกล้องเพื่อประเมินรอยโรคหรือไม่

การผ่าตัดส่องกล้องไม่จำเป็นต้องทำในผู้ป่วยทุกรายก่อนการเริ่มการรักษาด้วยยา ผู้ป่วยมักมาพบแพทย์ด้วยอาการปวดท้องน้อย ซึ่งรบกวน quality of life ดังนั้นควรเริ่มการรักษาด้วยยาบรรเทาอาการปวดก่อน ไม่ว่าผู้ป่วยรายนั้นจะมีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่หรือไม่ โดยที่ยาแก้ปวดที่ให้จะเป็นกลุ่มยาลดการอักเสบ (Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs) แต่หากผู้ป่วยได้รับยาลดการอักเสบแล้วอาการปวดไม่ทุเลาลงร่วมกับตรวจพบตุ่มนูนในช่องคลอดด้านหลัง หรือตรวจด้วยคลื่นความถี่สูงแล้วพบถุงน้ำรังไข่ที่มีลักษณะเหมือนถุงน้ำเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ จึงพิจารณาผ่าตัดส่องกล้องเพื่อประเมินรอยโรคและผ่าตัดเพิ่มเติม(3-5)

ภาวะ primary dysmenorrhea

การให้ยาแก้ปวด

ในผู้ป่วยกลุ่ม primary dysmenorrhea คือผู้ป่วยที่มีอาการปวดท้องน้อยตอนมีประจำเดือน โดยที่ตรวจร่างกายไม่พบรอยโรคอื่นๆ ซึ่งในผู้ป่วยบางรายอาจมีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่แฝงอยู่ จากการวิจัยพบว่าการรักษาด้วยยาแก้ปวดกลุ่ม Nonsteroidal anti-inflammatory drugs สามารถลดอาการปวดได้เมื่อเที่ยบกับ กลุ่มทดลองที่ไม่ได้รับยา นอกจากนั้นยังมีการเปรียบเทียบยากลุ่ม NSAIDs ทั่วไป กับกลุ่ม selective COX2 inhibitors พบว่าประสิทธิภาพในการลดอาการปวดไม่แตกต่างกัน(6)

การรักษาด้วยยาคุมชนิดเม็ด (Oral contraceptives)

ก่อนหน้านี้มีการศึกษาโดยใช้ OCs (50mcg estrogen) พบว่าสามารถลดอาการปวดได้เมื่อเทียบกับกลุ่มทดลองที่ไม่ได้รับยา แต่ข้อมูลในการรักษาภาวะ primary dysmenorrhea โดยการใช้ modern low dose OCs ยังมีไม่เพียงพอ แต่บางงานวิจัยมีการศึกษาโดยใช้ low dose OCs (20 mcg ethinyl estradiol) พบว่าสามารถลดอาการปวดได้ดีกว่ากลุ่มทดลองที่ไม่ได้รับยา(7) นอกจากนั้น OCs เป็นยาที่มีความปลอดภัยหากใช้ในหญิงที่มีความเสี่ยงต่ำ ดังนั้นอาจพิจารณาการรักษาภาวะ primary dysmenorrhea ด้วย OCs ได้

การรักษาอาการปวดท้องน้อยที่สัมพันธ์กับภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

ยาแก้ปวดกลุ่ม Nonsteroidal anti-inflammatory drugs

เนื่องจากภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ เป็นภาวะที่มีกระบวนการอักเสบเรื้อรัง ดังนั้นยาแก้ปวดกลุ่ม Nonsteroidal anti-inflammatory drugs จึงสามารถลดอาการปวดจากภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ได้อย่างมีประสิทธิภาพและถูกนำมาใช้เป็นตัวเลือกแรก แต่งานวิจัยที่รองรับทฤษฎีนี้มียังน้อย

ยากลุ่มฮอร์โมน (hormonal therapy)

ยากลุ่มนี้ถูกออกแบบมาให้ออกฤทธิ์กดการสร้าง estrogen ซึ่งเป็นฮอร์โมนที่กระตุ้นรอยโรคของภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ โดยทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อตัวลง ซึ่งยาในกลุ่มนี้มีด้วยกันหลายชนิด

• Oral contraceptives

ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมแบบเม็ดออกฤทธิ์ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกฝอตัวลง ซึ่งจะลดอาการปวดท้องน้อยลดลง แต่ในบางราย estrogenic component ก็ส่งผลทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญมากขึ้นทำให้เกิดอาการปวดท้องน้อยมากขึ้นได้ในช่วงสัปดาห์แรกหลังจากเริ่มรักษา นอกจากนั้นการรักษาด้วยยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมแบบเม็ดยังมีค่าใช้จ่ายน้อยด้วย

การบริหารยาสามารถแบ่งได้ 2 วิธี คือการกินแบบเป็นรอบ และการกินแบบต่อเนื่อง โดยการกินแบบเป็นรอบคือกินยาเม็ดที่มีฮอร์โมนประมาณ 21 วันแล้วหยุดกิน 7 วันหรือกินเม็ดแป้ง 7 วันเพื่อให้มี withdrawal bleeding ซึ่งการกินยาแบบเป็นรอบจะทำให้เกิด withdrawal bleeding ซึ่งจะเพิ่มการเกิดเซลล์เยื่อบุโพรงมดลูกไหลย้อนกลับเข้าไปในอุ้งเชิงกรานได้ แต่จากงานวิจัยต่างๆเปรียบเทียบประสิทธิภาพของการรักษาอาการปวดแล้วพบว่าสามารถอาการปวดได้ดีเมือเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้รับยาฮอร์โมน(8, 9) ส่วนการกินแบบต่อเนื่องคือการกินยาเม็ดที่มีฮอร์โมนต่อเนื่องนาน 6-12 เดือน จะทำให้ผู้ป่วยอยู่ในภาวะ pseudopregnancy ซึ่งจากการศึกษาพบว่าอาการปวดลดลงเมื่อเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้รับฮอร์โมน(9-11) โดยที่ขนาดของ ethinyl estradiol ที่ให้ควรเป็น low dose คือ 30-35 mcg ร่วมกับ progestins

• Oral progestins therapy

Progestins เป็นยาที่ออกฤทธิ์ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกมีการเปลี่ยนแปลงและฝ่อลง ซึ่งยากลุ่มนี้มีประสิทธิภาพใกล้เคียงกับยากลุ่ม danazol หรือ GnRH analogues(12) แต่มีราคาถูกกว่า

Medroxyprogesterone acetate

เป็นยากลุ่มที่มีการศึกษามาก และพบว่าสามารถรักษาอาการปวดท้องน้อยจากภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ได้อย่างมีประสิทธิภาพ โดยใช้ปริมาณเริ่มต้นที่ 30 mg ต่อวัน

จากการศึกษาพบว่าการใช้ medroxyprogesterone acetate (MPA) ยังช่วยลดระดับความรุนแรงของโรคได้อีกด้วย(12, 13) นอกจากนั้นมีการศึกษาเปรียบเทียบการใช้ depot MPA 150 mg ฉีดเข้ากล้ามเนื้อทุก 3 เดือน เทียบกับการใช้ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวมแบบเม็ดโดยบริหารยาเป็นรอบ และเทียบกับ danazol low dose พบว่า depot MPA สามารถลดอาการปวดได้มีประสิทธิภาพได้ดีที่สุด(14, 15)

ข้อเสียของ depot MPA นั่นคือทำให้เกิดภากวะขาดระดู (amenorrhea) ไม่ตกไข่ (anovulation) และใช้เวลานานหลังหยุดยากว่าที่จะกลับมาตกไข่อีกครั้ง ดังนั้นผู้ป่วยที่มีปัญหาภาวะมีบุตรยากร่วมด้วยจึงไม่ควรใช้ยานี้ นอกจากนี้การใช้ DMPA เป็นเวลานาน ยังทำให้มวลกระดูกลดลงหลังใช้ 1- 2 ปี(16)

Dienogest

มีการศึกษาการใช้ dienogest 2 mg ต่อวันเป็นระยะเวลานาน 6 เดือน เปรียบเทียบกับ depot leuprolide acetate และ intranasal buserelin acetate ซึ่งเป็น GnRH analogues พบว่าประสิทธิภาพในการลดอาการปวดท้องน้อย ไม่แตกต่างกัน และมีข้อดีกว่าคือมีผลข้างเคียงน้อย(17, 18)

Megestrol acetate

ขนาดยาที่มีการศึกษาว่าสามารถลดอาการปวดท้องน้อยได้อยู่ที่ 40 mg ต่อวัน หรืออาจให้เป็น dydrogesterone 20-30 mg ต่อวันหรือ lynestrenol 10 mg ต่อวันสามารถลดอาการปวดท้องน้อยได้(19) แต่ยาในกลุ่มนี้มักพบผลข้างเคียงได้ เช่น คลื่นไส้อาเจียน น้ำหนักขึ้น รวมทั้งเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด

Intrauterine progesterone

Levonorgestrel IUD จะปล่อย levonorgestrel 20 mcg ต่อวัน ซึ่งจะมีฤทธิ์ทำให้เซลล์เยื่อบุโพรงมดลูกมีการฝ่อ ทำให้ลดอาการปวดท้องน้อยจากภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ได้ รวมทั้งลดอาการเจ็บลึกๆขณะมีเพศสัมพันธ์ด้วย นอกจากนั้นในผู้ป่วยที่มีภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่บริเวณเนื้อเยื่อระหว่างช่องคลอดกับทวารหนัก (rectovaginal endometriosis) ยังลดความรุนแรงลงด้วย(20)

• Progesterone antagonist

ออกฤทธิ์โดยการจับกับ progesterone receptor ทำให้ยับยั้งการเจริญของเยื่อบุโพรงมดลูก โดยไม่มีผลต่อระดับของ estrogen ทำให้ไม่มีผลเรื่องกระดูกบาง แต่เนื่องจากยานี้ไม่มีใช้ในสหรัฐอเมริกาจึงยังไม่มีงานวิจัยออกมารองรับมากนัก

Mifepristone

เป็น potent antiprogestagen ขนาดยาที่แนะนำคือ 25-100 mg ต่อวัน แต่มีงานศึกษาบางงานศึกษาพบว่า ปริมาณยาเพียง 5 mg ต่อวันก็สามารถลดอาการปวดท้องจากภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ได้(21)

• Gestrinone

Gestrinone หรือ 19-nortestosterone derivative มีฤทธิ์ต่อต้านการทำงานของ progesterone estrogen และ GnRH ดังนั้นเซลล์เยื่อบุโพรงมดลูกจะฝ่อลง ประสิทธิภาพของยา Gestrinone ใกล้เคียงกับกลุ่ม GnRH analogues หลังใช้ยาผู้ป่วยจะมีภาวะขาดระดูตามมาร้อยละ 50-100

ขนาดของยาที่แนะนำคือ 2.5 mg 2 ครั้งต่อสัปดาห์ (เนื่องจากยามีค่าครึ่งชีวิตที่นาน 28 ชั่วโมง) นอกจากนั้นยังมีการศึกษาเทียบกับขนาดยาที่ตำกว่า คือ 1.25 mg 2 ครั้งต่อสัปดาห์ พบว่าประสิทธิภาพในการลดอาการปวดไม่แตกต่างกัน แต่ขนาดยา 2.5 mg 2 ครั้งต่อสัปดาห์ มีผลเพิ่มมวลกระดูกมากกว่า(22)

• Danazol

มีฤทธิ์ยับยั้งกระบวนการสร้างฮอร์โมนเพศหญิง โดยลดการหลั่ง GnRH ลด steroidogenesis และเพิ่มการขับออกของ estrogen และ progesterone ทำให้เกิดภาวะ estrogen ต่ำ และ androgen สูง มีผลทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อลง นอกจากนั้นยายังมีผลกับระดับภูมิคุ้มกันต่างๆในร่างกาย ควรระวังในผู้ป่วยที่มีโรคเกี่ยวกับ autoimmune disease ขนาดของยาที่แนะนำคือ 400 mg ต่อวัน(23)

ผลข้างเคียงของยาส่วนใหญ่คือ androgenic effect จากภาวะ androgen สูง ทำให้เกิดภาวะขนดก (hirsutism), มีสิว, ผิวมัน,ช่องคลอดแห้ง,ขนาดหน้าอกลดลง, อารมณ์ทางเพศลดลง รวมทั้งเสียงแตกคล้ายผู้ชาย ซึ่งเป็นผลข้างเคียงที่เมื่อหยุดยาแล้วจะไม่กลับเป็นเหมือนเดิม นอกจากนั้นยังมีผลต่อตับ ทำให้เกิด hepatocellular damage

ควรระวังการให้ยาในผู้ป่วยที่มีโรคความดันโลหิตสูง, หัวใจวายเรื้อรัง, ไตทำงานบกพร่อง, และคนไข้ที่ตั้งครรภ์

• Gonadotropin-Releasing Hormone Agonists

ยาจะจับกับ GnRH receptor ทำให้เกิดการหลั่ง LH และ FSH จากนั้นจะสูญเสีย GnRH receptor ทำให้เกิด downregulation ส่งผลให้ LH และ FSH ลดลง ทำให้เกิดภาวะ pseudomenopause ยาในกลุ่มนี้ได้แก่ leuprolide, buserelin, nafarelin, histrelin, goserelin, deslorelin, และ triptorelin ซึ่งการบริหารยามีทั้ง การกิน ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ ฉีดเข้าชั้นผิวหนัง รวมทั้งพ่นเข้าจมูก โดยการรักษาด้วย GnRH agonist 3 เดือน สามารถควบคุมอาการได้นานถึง 6 เดือน(24)

แต่เนื่องจากยามีผลทำให้เกิดภาวะ pseudomenopause จะมีอาการ vasomotor symptom และ bone loss จึงจำเป็นต้องมี add back therapy เพื่อป้องกันภาวะเหล่านี้ ดังนั้นในหญิงที่ยังไม่ถึงช่วงอายุที่มวลกระดูกอยู่ในระดับสูงสุดจึงไม่ควรรักษาด้วยยานี้(25)

• Aromatase inhibitors

มีฤทธิ์ยับยั้งการทำงานของ aromatase enzyme ซึ่งมีผลลดการเปลี่ยน E1 ไปเป็น E2 ซึ่ง E1 มี potency ต่ำกว่า ทำให้ลดการเจริญของ เซลล์เยื่อบุโพรงมดลูกได้ ลดอาการปวดท้องน้อยได้(26) แต่ผู้ป่วยจะมีภาวะ estrogen ต่ำ ทำให้มีอาการช่องคลอดแห้ง, hot flush, bone loss ได้ นอกจากนั้นยากลุ่มนี้ยังใช้ในการกระตุ้นการตกไข่ได้ ผู้ป่วยที่ได้รับยานี้อาจมีโอกาสตั้งครรภ์สูงขึ้น บางรายอาจตรวจพบถุงน้ำรังไข่หลังจากการใช้ยานี้ได้ เนื่องจากยามีราคาแพงจึงควรเลือกใช้ยานี้กรณีที่ใช้ยาอื่นแล้วไม่ประสบผลสำเร็จในการควบคุมอาการปวดท้องน้อยได้

• Selective Estrogen Receptor Modulators

การใช้ยากลุ่ม SERM ในการรักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ผลการศึกษายังไม่ชัดเจนในปัจจุบัน

หากการรักษาด้วยยาแล้วไม่สามารถควบคุมอาการปวดได้ อาจจำเป็นต้องพิจารณาการผ่าตัดเพิ่มเติม เพื่อประเมินรอยโรคและตัดรอยโรคออกให้มากที่สุดเท่าที่จะสามารถทำได้ ซึ่งอาการปวดหลังจากการผ่าตัดมักจะดีขึ้นร้อยละ 50 และหลังจากการผ่าตัดก็จำเป็นต้องใช้ยาในการควบคุมรอยโรคไม่ให้กลับเป็นซ้ำในเวลาที่เร็วเกินไป นอกจากนั้นยังมีประโยชน์ในการลดอาการปวดด้วย

เอกสารอ้างอิง

1. D’Hooghe tM. Endometriosis. Berek & Novak’s Gynecology. 2012;15:505-8.
2. D’Hooghe TM. Endometriosis. Berek & Novak’s Gynecology. 2012;15:511-3.
3. Sutton CJG, Ewen SP, Whitelaw N, Haines P. Prospective, randomized, double-blind, controlled trial of laser laparoscopy in the treatment of pelvic pain associated with minimal, mild, and moderate endometriosis**Supported by Birthright Research Grant (Ref:S3/90), Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, London and Laserscope, Cwmbran, United Kingdom. Fertility and Sterility. 1994;62(4):696-700.
4. Abbott JA. The effects and effectiveness of laparoscopic excision of endometriosis: a prospective study with 2-5 year follow-up. Human Reproduction. 2003;18(9):1922-7.
5. Berlanda N, Somigliana E, Frattaruolo MP, Buggio L, Dridi D, Vercellini P. Surgery versus hormonal therapy for deep endometriosis: is it a choice of the physician? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2017;209:67-71.
6. Marjoribanks J, Proctor ML, Farquhar C. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs for primary dysmenorrhoea. The Cochrane database of systematic reviews. 2003(4):Cd001751.
7. Wong CL, Farquhar C, Roberts H, Proctor M. Oral contraceptive pill for primary dysmenorrhoea. The Cochrane database of systematic reviews. 2009(4):Cd002120.
8. Harada T, Momoeda M, Taketani Y, Hoshiai H, Terakawa N. Low-dose oral contraceptive pill for dysmenorrhea associated with endometriosis: a placebo-controlled, double-blind, randomized trial. Fertil Steril. 2008;90(5):1583-8.
9. Vercellini P, Buggio L, Berlanda N, Barbara G, Somigliana E, Bosari S. Estrogen-progestins and progestins for the management of endometriosis. Fertil Steril. 2016;106(7):1552-71 e2.
10. Coffee AL, Sulak PJ, Kuehl TJ. Long-term assessment of symptomatology and satisfaction of an extended oral contraceptive regimen. Contraception. 2007;75(6):444-9.
11. Vercellini P. Continuous use of an oral contraceptive for endometriosis-associated recurrent dysmenorrhea that does not respond to a cyclic pill regimen. Fertility and Sterility. 2003;80(3):560-3.
12. Casper RF. Progestin-only pills may be a better first-line treatment for endometriosis than combined estrogen-progestin contraceptive pills. Fertility and Sterility. 2017;107(3):533-6.
13. Muneyyirci-Delale O, Karacan M. Effect of norethindrone acetate in the treatment of symptomatic endometriosis. International journal of fertility and women’s medicine. 1998;43(1):24-7.
14. Schlaff WD, Carson SA, Luciano A, Ross D, Bergqvist A. Subcutaneous injection of depot medroxyprogesterone acetate compared with leuprolide acetate in the treatment of endometriosis-associated pain. Fertil Steril. 2006;85(2):314-25.
15. Crosignani PG, Luciano A, Ray A, Bergqvist A. Subcutaneous depot medroxyprogesterone acetate versus leuprolide acetate in the treatment of endometriosis-associated pain. Human reproduction (Oxford, England). 2006;21(1):248-56.
16. Zeman S, Havlik P, Zemanova J, Nemec D. [Status of bone mineral density after the long-standing application of contraception Depo-Provera]. Ceska gynekologie. 2013;78(1):116-24.
17. Harada T, Momoeda M, Taketani Y, Aso T, Fukunaga M, Hagino H, et al. Dienogest is as effective as intranasal buserelin acetate for the relief of pain symptoms associated with endometriosis–a randomized, double-blind, multicenter, controlled trial. Fertil Steril. 2009;91(3):675-81.
18. Strowitzki T, Marr J, Gerlinger C, Faustmann T, Seitz C. Dienogest is as effective as leuprolide acetate in treating the painful symptoms of endometriosis: a 24-week, randomized, multicentre, open-label trial. Human reproduction (Oxford, England). 2010;25(3):633-41.
19. Overton CE, Lindsay PC, Johal B, Collins SA, Siddle NC, Shaw RW, et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of luteal phase dydrogesterone (Duphaston*) in women with minimal to mild endometriosist†. Fertility and Sterility. 1994;62(4):701-7.
20. Petta CA, Ferriani RA, Abrao MS, Hassan D, Rosa ESJC, Podgaec S, et al. Randomized clinical trial of a levonorgestrel-releasing intrauterine system and a depot GnRH analogue for the treatment of chronic pelvic pain in women with endometriosis. Human reproduction (Oxford, England). 2005;20(7):1993-8.
21. Zupi E, Marconi D, Sbracia M, Zullo F, De Vivo B, Exacustos C, et al. Add-back therapy in the treatment of endometriosis-associated pain. Fertil Steril. 2004;82(5):1303-8.
22. Hornstein MD, Gleason RE, Barbieri RL. A randomized double-blind prospective trial of two doses of gestrinone in the treatment of endometriosis. Fertility and Sterility. 1990;53(2):237-41.
23. Selak V, Farquhar C, Prentice A, Singla A. Danazol for pelvic pain associated with endometriosis. The Cochrane database of systematic reviews. 2007(4):Cd000068.
24. Surrey ES, Hornstein MD. Prolonged GnRH agonist and add-back therapy for symptomatic endometriosis: long-term follow-up. Obstetrics and gynecology. 2002;99(5 Pt 1):709-19.
25. Mitwally MF, Gotlieb L, Casper RF. Prevention of bone loss and hypoestrogenic symptoms by estrogen and interrupted progestogen add-back in long-term GnRH-agonist down-regulated patients with endometriosis and premenstrual syndrome. Menopause (New York, NY). 2002;9(4):236-41.
26. Nawathe A, Patwardhan S, Yates D, Harrison GR, Khan KS. Systematic review of the effects of aromatase inhibitors on pain associated with endometriosis. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2008;115(7):818-22.

Approach to the patient with an adnexal mass

พญ. ปานวาด หาญอมร
รศ. พญ. จารุวรรณ แซ่เต็ง

บทนำ (Introduction)

ก้อนที่ปีกมดลูก (adnexal mass) ในที่นี้หมายรวมถึง ก้อนที่รังไข่ ท่อนำไข่ และเนื้อเยื่อเกี่ยวพันในบริเวณใกล้เคียง เป็นปัญหาที่พบบ่อยในทางนรีเวช ประมาณกันว่า ในประเทศสหรัฐอเมริกาพบว่า ตลอดชีวิตของผู้หญิงมีโอกาสได้รับการผ่าตัดจากก้อนเนื้องอกที่รังไข่ประมาณ 5-10% โดยก้อนที่ปีกมดลูกนี้สามารถพบได้ในผู้หญิงทุกช่วงอายุ และชนิดของก้อนอาจแตกต่างกันไปตามช่วงอายุเช่นกัน โดยหลักการสำคัญของการประเมินก้อนที่ปีกมดลูก คือการประเมิน acute condition เช่น การตั้งครรภ์นอกมดลูก (ectopic pregnancy) และลักษณะก้อนที่สงสัยมะเร็งออกให้ได้ เพื่อการรักษาที่เหมาะสม

หลักการประเมินก้อนที่ปีกมดลูก (Clinical approach)

1. Anatomic location

ตารางที่ 1 : ก้อนที่ปีกมดลูกจำแนกตามตำแหน่งที่เกิด

Modified from : Rauh-Hain JA, Melamed A, Buskwofie A, Schorge JO. Adnexal mass in the postmenopausal patient. Clin obstet gynecol 2015; 58:53.(1)

2. Age and reproductive status

• Children and adolescents

ก้อนที่ปีกมดลูกในช่วงวัยเด็กและวัยรุ่นนั้นพบน้อย แต่มีโอกาสที่จะเกิด adnexal torsion และ ovarian malignancy สูงกว่าในวัยเจริญพันธุ์ (reproductive age) โดย Germ cell tumor เป็นมะเร็งรังไข่ที่พบมากที่สุด ประมาณ 35% เมื่อเทียบกับที่พบในผู้ใหญ่ประมาณ 20%

• Premenopausal women

ก้อนที่ปีกมดลูกในวัยนี้พบได้มากและส่วนใหญ่เป็นก้อนเนื้องอกธรรมดา (benign adnexal mass) เนื่องจากก้อนเนื้องอกเหล่านี้มักสัมพันธ์กับ menstrual cycle และ reproductive hormone เช่น follicular cyst, corpus luteum cyst และ endometriomas เป็นต้น ส่วน ovarian และ fallopian tube cancer นั้นพบน้อยในกลุ่มวัยนี้เมื่อเทียบกลับกลุ่ม menopause อย่างไรก็ตามอุบัติการณ์การเกิด ovarian cancer เพิ่มตามอายุที่เพิ่มขึ้น

• Pregnant women

ก้อนที่ปีกมดลูกบางชนิดสัมพันธ์กับการตั้งครรภ์ เช่น การตั้งครรภ์นอกมดลูก (Ectopic pregnancy),

Luteoma, Theca lutein cyst และ corpus luteum cyst เป็นต้น

• Postmenopausal woman

สถิติในประเทศสหรัฐอเมริกาพบว่าอายุเฉลี่ยของผู้หญิงที่เป็นมะเร็งรังไข่คือ 63 ปี ดังนั้นในช่วงวัย

หมดประจำเดือน สิ่งสำคัญในการประเมินก้อนที่ปีกมดลูกคือการ excluding malignancy

การประเมินทั่วไป (General evaluation)

• Medical history

อาการนำที่พบได้บ่อยที่สุดคือ อาการปวดหรือแน่นท้องน้อย(pelvic pain) (2) ควรซักประวัติเพิ่มเติมเพื่อดูลักษณะอาการปวด เวลาที่เริ่มปวด ตำแหน่ง อาการปวดสัมพันธ์กับปัจจัยอื่น เช่น การมีประจำเดือน เป็นต้น ก้อนที่ปีกมดลูกที่ severe pain, abrupt onset หรือ อาการปวดในหญิงตั้งครรภ์จำเป็นต้องได้รับการประเมินอย่างเร่งด่วน

ผู้ป่วยบางรายอาจมาด้วยเลือดออกผิดปกติจากช่องคลอด หากอยู่ในวัยเจริญพันธุ์ควรได้รับการทดสอบการตั้งครรภ์ทุกราย บางรายอาจมาด้วยอาการที่เกิดจากการสร้างฮอร์โมนจากก้อนเนื้องอก เช่น เนื้องอกกลุ่ม sex cord-stromal tumors

ประวัติเกี่ยวกับตกขาวผิดปกติ ไข้ เพื่อช่วยวินิจฉัย Tuboovarian abscess ในคนไข้ที่สงสัย endometrioma หรือ hydrosalpinx ควรซักประวัติเกี่ยวกับ infertility เพิ่มเติม กรณีสงสัย ovarian cancer ควรซักประวัติปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิด ovarian cancer ด้วย

ตารางที่ 2 : ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งรังไข่

Modified from : Uptodate “Approach to the patient with an adnexal mass”(3)

• Physical examination

การตรวจร่างกายควรบันทึกลักษณะของก้อนที่ตรวจได้ให้ครบ เช่น ขนาด (size), ตำแหน่ง (site), รูปร่าง (shape), พื้นผิว (surface), consistency, ก้อนยึดติดกับอวัยวะข้างเคียงหรือไม่ (mobility), กดเจ็บที่ตำแหน่งก้อนหรือไม่ (tenderness)

ลักษณะก้อนที่สงสัยมะเร็งได้แก่ ก้อนแข็ง (solid mass), ผิวไม่เรียบ (irregular surface), ก้อนติดกับอวัยวะข้างเคียงไม่สามารถขยับได้(fixed) หรือคลำได้ nodularity ที่บริเวณ cul-de-sac อย่างไรก็ตาม endometrioma และ tuboovarian abscess ก็อาจมีลักษณะดังกล่าวได้ นอกจากตรวจลักษณะของก้อนแล้ว การดูท้องว่ามี distension หรือตรวจพบ ascites อาจทำให้สงสัยมะเร็งมากขึ้น อีกทั้งควรตรวจร่างกายในระบบอื่นๆ เพื่อดูว่ามีการกระจายของมะเร็งไปยังอวัยวะอื่นหรือไม่ โดยตำแหน่งที่พบการกระจายของมะเร็ง กลุ่ม epithelial ovarian cancer บ่อยๆ ได้แก่ rectum, liver, spleen, lungs, inguinal หรือ supraclavicular lymph nodes เป็นต้น

กรณีที่ก้อนนั้นเกิดการอักเสบ เวลาตรวจด้วยการคลำที่ก้อนผู้ป่วยจะรู้สึกเจ็บ เช่นก้อนที่เกิดจาก tuboovarian abscess แต่ในบางครั้ง ovarian malignancy ก็อาจมีอาการปวดได้

การตรวจ rectovaginal examination จะช่วยทำให้คลำรังไข่ที่อยู่ด้านหลังได้ดีขึ้น โดยปกติการตรวจพบ rectal mass หรือตรวจพบ fecal occult blood มักไม่ค่อยสัมพันธ์กับก้อนที่ปีกมดลูกหรือกลุ่ม epithelial ovarian cancer เนื่องจากการลุกลามแบบ direct transmural extension นั้นพบได้น้อย อย่างไรก็ตามกลุ่ม rectal endometriosis หรือ clear cell, endometrioid cancer อาจเกิดจาก endometriosis ที่บริเวณ rectal wall ได้

• Imaging studies

Pelvic ultrasound ถือเป็น investigation of choice ในการ evaluate ก้อนที่ปีกมดลูก การทำ transabdominal ultrasound จะช่วยประเมินลักษณะของก้อนได้ดี โดยเฉพาะก้อนที่โตออกมาจากอุ้งเชิงกราน ส่วน transvaginal ultrasound จะช่วยในการ identified pelvic structure ได้ดี artifact น้อย แต่ไม่จำเป็นทำตอน full bladder

รูปภาพที่ 1 : Left ovary with simple anechoic clear cyst (follicular cyst)

หากการทำ ultrasound ผลไม่แน่ชัด การทำ MRI ถือเป็น second imaging study เพื่อช่วยในการวางแผนการผ่าตัด

Steps in characterizing a mass

Step 1 : Is it a simple cyst?

Simple cyst จะมีลักษณะ anechoic fluid filling the cyst cavity, thin walls, distal acoustic enhancement

ในกลุ่ม premenopausal women simple cyst ที่มีขนาดเล็กกว่า 3 cm มันจะเป็น normal follicle ซึ่งบางครั้งอาจใหญ่ได้ถึง 5 cm โดย Society of Radiologists in Ultrasound (SRU) ไม่แนะนำให้ติดตามหากไม่มีอาการผิดปกติ หากขนาด 5-7 cm แนะนำให้ติดตาม ultrasound ทุก 1 ปี หากขนาดมากกว่า 7 cm อาจเลือกทำ MRI ได้ หากการทำ ultrasound ประเมินได้ไม่ชัดเจน (4)

ในกลุ่ม postmenopausal women โอกาสที่ simple cyst จะเป็นมะเร็งนั้นค่อนข้างน้อย ดังนั้น simple cyst ที่ขนาด 1-3 cm หากไม่มีอาการไม่จำเป็นต้อง follow-up หากขนาดใหญ่กว่านี้ควรติดตาม ultrasound ทุกปี

ก้อนที่ปีกมดลูกชนิดอื่นอาจให้ภาพ ultrasound ที่คล้ายคลึงกับ simple cyst ยกตัวอย่างเช่น Cystadenoma ซึ่งเป็น benign neoplasm ของ ovary หรือ fallopian tube ซึ่งควรจะสงสัยภาวะนี้หาก cyst ที่พบมีขนาด >5 cm ใน premenopausal women และ >3 cm ใน postmenopausal women บางครั้ง simple cyst ที่พบอาจเป็น paraovarian หรือ paratubal cyst

Step 2 : Is there a physiologic process that can account for potentially confusing finding?

หากภาพที่เห็นจาก ultrasound ไม่ใช่ simple cyst ต้องพิจารณาต่อว่าอาจเป็น physiologic process อื่นๆ ที่ทำให้ ultrasound finding ดูไม่เหมือน simple cyst ยกตัวอย่างเช่น corpus luteum จะมีขอบหนา, มี circumferential color Doppler flow หรือ two simple cysts อาจอยู่ชิดกันจนเห็นเป็น septated single cyst

รูปภาพที่ 2 : Hemorrhagic ovarian cyst, contains a reticular pattern of internal echoes

นอกจากนั้นการมีเลือดออกใน cyst อาจทำให้เห็นเป็น septation หรือ mural nodules ได้ ซึ่ง hemorrhagic cyst จะมีลักษณะที่จำเพาะคือ ภายในจะเห็นเป็น fine network หรือเรียกว่า fishnet or reticula pattern (5) ส่วนของ linear echo ที่เห็นมักจะเป็นเส้นบางๆ และไม่ตัดผ่านตลอดความกว้างของ cyst เหมือนกับ true septa โดยปกติหาก hemorrhagic cyst นี้ไม่มีอาการ หรือมีอาการดีขึ้นแล้ว ไม่จำเป็นต้อง follow-up ultrasound (4)

Step 3 : Are there characteristics of specific entities?

ก้อนที่ปีกมดลูกบางชนิดมีลักษณะที่จำเพาะที่พบจาก ultrasound imaging ยกตัวอย่างเช่น

Endometrioma : Homogeneous low to medium level echoes, ลักษณะ cystic mass อาจะเป็น unilocular หรือ multilocular และไม่พบ solid component อาจะพบ small echogenic foci บริเวณ inner wall of the cyst(6) อย่างไรก็ตามประมาณ 25% ของ endometrioma พบ solid-appearing nodular component ซึ่งเกิดจาก clot หรือ endometrial tissue หาก solid component นั้นเกิดจาก endometrial tissue จะพบ blood flow เมื่อตรวจด้วย Doppler ultrasound ทำให้คล้ายคลึงกับ malignancy ได้

Mature teratoma (dermoid cyst) : Markedly hyperechoic nodule with distal acoustic shadow, calcification, floating globule ในบางครั้งพบเป็นก้อนที่มี fluid-fluid level มีการศึกษาพบว่า 75% ของ teratomas มีลักษณะใดลักษณะหนึ่งมากกว่าอย่างตามที่ได้กล่าวไปข้างต้น(7) และไม่มีผลบวกลวง(false-positive) หากภาพ ultrasound พบลักษณะจำเพาะมากกว่า 1 อย่างของ teratomas นอกจากนั้นการทำ Doppler study ยังช่วยในการวินิจฉัยเนื่องจาก mature teratomas มันไม่พบ flow ในก้อน หากพบ flow ดังกล่าวควรสงสัย struma ovarii, malignant teratoma, exophytic lipoleiomyoma เป็นต้น

Hydrosalpinx : เกิดจาก postinflammatory chronic edema ของ fallopian tube ภาพ ultrasound จะเห็นเป็น tubular shape, incomplete septation ซึ่งเกิดจากการม้วนพับของผนังท่อด้านนั้น บางครั้งอาจเห็นเป็น nodule ที่ผนังของท่อนำไข่ซึ่งเกิดจาก endosalpingeal fold ที่หนาตัวขึ้นซึ่งอาจทำให้ดูคล้ายมะเร็งได้

Pedunculated leiomyoma : heterogenous, hypoechoic, solid mass ก้อนนี้อาจทำให้สับสนกับ ovarian mass ได้ในกรณีที่ไม่สามารถ identified ovary ข้างเดียวกันได้ การทำ Doppler อาจช่วยในการวินิจฉัยหากตรวจพบ bridging vascular pedicle

Peritoneal inclusion cyst (multicystic inclusion cyst) : เป็น mesothelial lesion ที่พบได้ไม่บ่อย มักเห็นเป็น septated, cystic mass ที่อยู่ล้อมรอบรังไข่ มักพบในผู้หญิงที่มี pelvic adhesion อย่างไรก็ตามการจะวินิจฉัยว่าเป็น peritoneal inclusion cyst ควร exclude ภาวะอื่นๆ ออกก่อน เพราะหากพบ septated cystic adnexal mass และไม่สามารถหารังไข่ปกติได้ ควรคิดถึง ovarian neoplasm เป็นอันดับแรก

Malignancy : ลักษณะจาก ultrasound ที่ทำให้สงสัย ovarian หรือ fallopian tubal malignancy ได้แก่ solid component ที่ไม่ใช่ hyperechoic lesion ซึ่งบ่อยครั้งเป็น nodular หรือ papillary lesion(8), septation ที่มีลักษณะ irregularly thick (>2-3 mm), พบ Doppler flow ภายใน solid component และ ascites ส่วนลักษณะอื่น ๆ เช่น peritoneal mass , enlarge node หรือ matted bowel ก็ทำให้สงสัยมะเร็งมากขึ้นแต่อาจดูได้ยากจาก ultrasound

หนึ่งวิธีการ approach ที่ได้รับการยอมรับในการแยกระหว่าง benign กับ malignancy ได้แก่ “10 simple rules” ของ International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) group ดังแสดงในตาราง

ตารางที่ 3 : 10 simple rules” ของ International Ovarian Tumor Analysis (IOTA) group

Modified from : Simple rule from IOTA group (9)

หากลักษณะของก้อนที่ปีกมดลูกมีเฉพาะ B-features ก้อนนั้นจะถึงว่าเป็น benign mass หากลักษณะที่พบเข้าได้กับ M-feature จะถือว่าเป็น malignancy แต่หากพบทั้ง B และ M-features หรือไม่พบทั้งสองลักษณะจะไม่สามารถจัดแยกได้ว่าเป็นก้อนที่สงสัย benign หรือ malignancy ซึ่งจำเป็นจะต้องพิจารณาเป็นรายๆ ไปโดยอาศัยประสบการณ์จากผู้ทำ ultrasound

Step 4 : Follow-up ultrasound or additional testing?

ในบางกรณีหากยังไม่สามารถวินิจฉัยได้ชัดเจน การ follow-up ultrasound หรือใช้ imaging study อื่นรวมทั้ง investigation อื่น ๆ จะช่วยในการวินิจฉัยได้ดีขึ้น เช่น สงสัยว่าก้อนที่ปีกมดลูกอาจเกิดจาก physiologic process เช่น hemorrhagic cyst ที่บางครั้งมีลักษณะคล้ายกับ malignancy อาจเลือก follow-up ultrasound โดยควรทำสัปดาห์ที่ 2 หลังมีประจำเดือนในช่วง follicular phase (cycle days 7-12) หากลักษณะ cyst ที่พบเล็กลง หายไป หรือลักษณะภายใน cyst เปลี่ยนแปลงอย่างชัดเจน บ่งบอกว่าน่าจะสัมพันธ์กับ physiologic activity

Magnetic resonance imaging: การทำ MRI มีประโยชน์ในกรณีที่ ultrasound ไม่สามารถวินิจฉัยก้อนที่ปีกมดลูกได้อย่างแน่ชัด หรือช่วยตัดสินใจเลือก management ยกตัวอย่างเช่น exophytic leiomyoma ซึ่งหากไม่มี complication ก็ไม่จำเป็นต้องผ่าตัด แต่หากเป็น solid adnexal mass เกือบทั้งหมดจำเป็นต้องผ่าตัด หรือกรณีที่ ultrasound สงสัย benign cystic teratoma แต่ยังไม่สามารถ excluded malignancy ได้ (โอกาส ≤1%) การทำ MRI ก็สามารถช่วยวินิจฉัย teratoma และช่วยวางแผนก่อนผ่าตัดได้

การนำลักษณะของก้อนที่ปีกมดลูกจาก ultrasound มาแปลผลร่วมกับระดับ CA 125 จะเพิ่ม specificity ในการวินิจฉัย malignancy มากกว่าการใช้ CA 125 เพียงอย่างเดียว ปัจจุบันจึงได้มีการคิด scoring system ต่างๆ เพื่อช่วยแยก benign และ malignant adnexal mass เช่น Risk of Malignancy Index (RMI) หรือ Risk of Malignancy Algorithm (ROMA) เป็นต้น

• Laboratory evaluation

การส่งตรวจขึ้นกับว่าสงสัยโรคอะไร ยกตัวอย่างเช่น Pregnancy test ใน reproductive-age woman, CBC ในกรณีที่มีเลือดออกมาก เช่น ectopic pregnancy, ruptured or hemorrhagic ovarian cyst หรือต้องการจะดู leukocytosis ใน tuboovarian abscess

EVALUATION FOR URGENT CONDITIONS

• First trimester bleeding or pain

ก้อนที่ปีกมดลูกที่พบในช่วง early pregnancy มักเกิดจาก ectopic pregnancy และ corpus luteum cyst ซึ่ง corpus luteum cyst นั้นพบได้เป็นปกติและไม่สัมพันธ์กับ vaginal bleeding อีกทั้งลักษณะของก้อนทั้งสอง สามารถแยกด้วยการทำ ultrasound

• Acute pelvic or abdominal pain

Adnexal torsion: ผู้ป่วยมักมาด้วยอาการปวดท้องรุนแรงทันที และมักมีอาการคลื่นไส้อาเจียน

Ruptured or hemorrhagic cyst: classic presentation คือ อาการปวดรุนแรงทันที ในช่วงกลางรอบเดือนหลังมีเพศสัมพันธ์ เนื่องจากในช่วงกลางรอบเดือน follicular cyst จะโตขึ้น และจะกลายเป็น corpus luteum ซึ่ง cyst มักจะแตกหรือมีเลือดออกในช่วงนี้ โดยอาจเกิดขึ้นเอง หรือถูกกระตุ้นจาก activity ต่างๆ เช่น การมีเพศสัมพันธ์

• Fever

ผู้ป่วยที่มีก้อนที่ปีกมดลูกร่วมกับมีไข้ ควรนึกถึง tuboovarian abscess อย่างไรก็ตาม clinical presentation อาจคล้ายคลึงกับ periappendiceal abscess หรือ diverticular abscess บางครั้ง adnexal torsion ก็อาจมีไข้ได้

อาการที่สำคัญของ tuboovarian abscess ได้แก่ lower abdominal pain, fever, chills, vaginal discharge และ adnexal mass เมื่อทำ ultrasound จะพบลักษณะ complex multilocular mass ซึ่ง obliterate normal adnexal architecture

EVALUATION FOR MALIGNANCY

ก้อนที่ปีกมดลูกที่เป็นมะเร็งได้แก่ ovarian cancer ชนิดที่พบบ่อยที่สุดได้แก่ epithelial ovarian carcinoma ชนิดอื่นๆ ได้แก่ germ cell tumors และ sec cord-stromal tumors เป็นต้น นอกจากนั้นอาจเกิดจาก fallopian tube carcinoma หรือ metastatic cancer เช่น เต้านม, กระเพาะอาหาร

การประเมินก้อนที่ปีกมดลูกว่ามีโอกาสเป็นมะเร็งมากน้อยเพียงใด ต้องประเมินหลายปัจจัย เช่น อายุ หรือ menopausal status, risk factor, laboratory results และ imaging study ในกรณีที่สงสัยมะเร็ง การผ่าตัดเพื่อให้ specimen สำหรับส่ง histology ซึ่งถือเป็น definite diagnosis อย่างไรก็ตามการจะได้ชิ้นเนื้อในกลุ่ม ovarian cancer ไม่สามารถทำจาก minimal invasive technique ได้ เนื่องจากอาจทำให้มะเร็งลุกลามและเปลี่ยนแปลงพยากรณ์ของโรคได้

Initial evaluation

• Medical history

กลุ่มอายุที่พบว่าก้อนที่ปีกมดลูกเป็นมะเร็งได้มากคือ menopausal woman หรือเด็กอายุน้อย สำหรับอาการต่างๆ ที่สัมพันธ์กับมะเร็งได้แก่ abdominal pain or pressure, bloating หรืออาการผิดปกติจากระบบทางเดินอาหารและปัสสาวะ ซึ่งอาการมักจะเกิดขึ้นช้าๆ ใช้เวลาหลายสัปดาห์หรือหลายเดือน โดยส่วนใหญ่ ovarian cancer มักไม่มีอาการในตอนแรก และมักวินิจฉัยได้เมื่อเป็น advanced stage ที่มีภาวะแทรกซ้อนต่างๆ เช่น bowel obstruction, pleural effusion เป็นต้น พบไม่บ่อยที่ก้อนจะแตก, เกิด torsion หรือมีอาการปวดท้องฉับพลัน ovarian tumor บางชนิดหลั่งฮอร์โมนได้ทำให้เกิด estrogen excess ผู้ป่วยจะมี abnormal uterine bleeding หรือ androgen excess ทำให้มี virilization or hirsutism

ควรซักประวัติเกี่ยวกับคนในครอบครัวว่าเป็น ovarian, breast, uterine หรือ colon cancer หรือไม่ ในกรณีที่มีประวัติในครอบครัวเป็น hereditary ovarian cancer syndrome เช่น BRCA gene mutation หรือ Lynch syndrome ควร counseling เกี่ยวกับ genetic testing เนื่องจากเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูงในการเกิด ovarian cancer

• Imaging study

จาก meta-analysis พบว่า Pelvic ultrasound มี sensitivity ในการวินิจฉัย ovarian cancer 86-91% และมี specificity 68-83% (10) ส่วนการทำ imaging ชนิดอื่นมีประโยชน์ในการประเมินอวัยวะอื่นๆ ในช่องท้องและดูการแพร่กระจายของมะเร็ง

• Laboratory studies

การส่งตรวจ biomarker มีประโยชน์ในการช่วยวินิจฉัยมะเร็งรังไข่ นอกจากนั้นยังใช้ในการติดตามระหว่างและหลังการรักษา ดังต่อไปนี้

CA 125 (Cancer antigen 125) เป็น transmembrane glycoprotein ที่พบใน coelomic (pericardium, pleura, peritoneum) และ mullerian (fallopian tube, endometrium, endocervix) epithelial ค่าปกติคือ ≤35 U/ml การศึกษาแบบ meta-analysis พบว่าหากใช้ค่าที่ >35 U/ml เพื่อวินิจฉัย ovarian cancer ใน postmenopausal women มี sensitivity 69-87% และ specificity 81-93% สำหรับในกลุ่ม premenopausal women มี sensitivity 50-74%, specificity 69-78%(10) เนื่องจาก CA 125 สามารถสูงขึ้นได้จากหลายภาวะในช่วง reproductive age เช่น menstrual period, ovulation หรือ fibroids จึงทำให้การใช้ค่า CA 125 ใน premenopausal women มี specificity ที่น้อยกว่า

Human epididymis protein 4 (HE4) ตรวจพบใน serous และ endometrioid ovarian carcinoma ถูกนำมาใช้ทำนายโอกาสการเป็นมะเร็ง ใน Risk of Malignancy Algorithm (ROMA) และ Overa score และยังใช้สำหรับติดตามโรคเพื่อดูว่ามี recurrent หรือ progression ของ epithelial ovarian cancer หรือไม่ ค่าปกติคือ ≤150 pM (>95th percentile ทั้ง premenopausal และ postmenopausal women)

Carcinoembryonic antigen (CEA) เป็นโปรตีนที่พบใน embryonic หรือ fetal tissue หลังจากเกิดจะตรวจไม่พบระดับ CEA ในเลือด แต่อาจตรวจพบได้เล็กน้อยในลำไส้ใหญ่ ระดับ CEA จะสูงขึ้นใน mucinous cancer ของ GI tract และ ovary และยังอาจสูงขึ้นได้ใน breast, pancreas, thyroid และ lung cancer นอกจากนั้น CEA ยังสูงขึ้นใน benign condition เช่น การสูบบุหรี่, mucinous cystadenoma of ovary or appendix, cholecystitis, liver cirrhosis, diverticulitis, inflammatory bowel disease, pancreatitis และ pulmonary infection ค่าปกติของ CEA ในคนที่ไม่สูบบุรี่คือ ≤3.8 mcg/L สำหรับคนที่สูบบุหรี่ ≤5.5 mcg/L

ตารางที่ 4 : serum marker สำหรับ ovarian tumor ชนิดต่าง ๆ

Modified from : Uptodate “Approach to the patient with an adnexal mass”(3)

• Other modalities

Risk of Malignancy Algorithm (ROMA) : FDA ได้ approve การใช้ ROMA score ในการทำนายโอกาสการเป็น malignancy ในผู้หญิงที่ต้องได้รับการผ่าตัดจาก adnexal mass ในปี คศ. 2011 ซึ่งใช้กันอย่างสากล คำนวณจากค่า CA 125, HE4 และ menopausal status โดยค่าที่ถือว่า High risk of malignancy ในกลุ่ม premenopausal และ postmenopausal status ได้แก่ ≥13.1% และ≥27.7% ตามลำดับ จากการศึกษาแบบ Meta-analysis ในผู้หญิงที่มี pelvic mass พบว่า sensitivity 89% และ specificity 83% ในการวินิจฉัย epithelial ovarian cancer

Risk of Malignancy index (RMI) : ค่า RMI ได้ถูกคิดค้นขึ้นแตกต่างกันตามค่าที่ใช้คำนวณ มีตั้งแต่ RMI I – VI แต่ RMI I เป็นค่าที่ได้รับความนิยมมากที่สุด (11)พิจารณาจาก serum CA 125, pelvic ultrasound (U) และ menopausal status (M) มีสูตรคำนวณคือ RMI I = U x M x CA 125 ลักษณะที่ใช้ประเมินจาก ultrasound ได้แก่ multi-locular cyst, solid areas, metastases, ascites และ bilateral masses หากมี 1 ลักษณะ แทนค่า U=1 แต่หากมี 2-5 ลักษณะ ค่า U=3 สำหรับ menopausal status ให้คะแนน premenopause; M=1, postmenopasause; M= 3 ส่วนค่า CA 125 มีหน่วยเป็น IU/ml ค่า RMI I หาก ≥200 ซึ่ง มี sensitivity 79% และ specificity 87% ในการวินิจฉัย ovarian cancer โดย NICE guideline แนะนำว่าควรส่งต่อผู้ป่วยไปพบ gynecologic oncologist เมื่อค่า ≥200

Referral to a specialist

ผู้ป่วยที่มีก้อนที่ปีกมดลูกโดย ultrasound finding สงสัยมะเร็ง มี evidence ของ metastatic epithelial ovarian cancer หรือสงสัย fallopian tube or peritoneal carcinoma หรือ serum marker suggest ovarian cancer (eg. CA 125 สูง) ควรส่งต่อผู้ป่วยไปรักษาต่อยังสถาบันที่มี gynecologic oncologist

โดย recommendation จาก ACOG committee opinion ปี 2011 (12)ได้แนะนำว่า ใน premenopausal woman ที่มี CA 125 สูงมาก, มี ascites หรือมี evidence ของ abdominal or distant metastases กลุ่ม postmenopausal woman ที่มี CA 125 สูง, มี ascites, ตรวจพบ nodular or fixed pelvic mass หรือมี evidence ของ abdominal or distant metastases หากมีเพียงข้อใดข้อหนึ่งควรส่งตัวผู้ป่วยไปพบ gynecologic oncologist

เอกสารอ้างอิง

1. Rauh-Hain JA, Melamed A, Buskwofie A, Schorge JO. Adnexal mass in the postmenopausal patient. Clin Obstet Gynecol. 2015;58(1):53-65.
2. Givens V, Mitchell GE, Harraway-Smith C, Reddy A, Maness DL. Diagnosis and management of adnexal masses. Am Fam Physician. 2009;80(8):815-20.
3. Approach to the patient with an adnexal mass [Internet]. 2016 [cited December 20, 2017]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/approach-to-the-patient-with-an-adnexal-mass?search=adnexal%20mass&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1.
4. Levine D1 BD, Andreotti RF, Benacerraf B, Benson CB, Brewster WR, Coleman B, DePriest P, Doubilet PM, Goldstein SR, Hamper UM, Hecht JL, Horrow M, Hur HC, Marnach M, Patel MD, Platt LD, Puscheck E, Smith-Bindman R; Society of Radiologists in Ultrasound. Management of asymptomatic ovarian and other adnexal cysts imaged at US Society of Radiologists in Ultrasound consensus conference statement. Ultrasound Q. 2010;26(3):121-31.
5. Patel MD, Feldstein VA, Filly RA. The likelihood ratio of sonographic findings for the diagnosis of hemorrhagic ovarian cysts. J Ultrasound Med. 2005;24(5):607-14; quiz 15.
6. Patel MD, Feldstein VA, Chen DC, Lipson SD, Filly RA. Endometriomas: diagnostic performance of US. Radiology. 1999;210(3):739-45.
7. Patel MD1 FV, Lipson SD, Chen DC, Filly RA. Cystic teratomas of the ovary: diagnostic value of sonography. AJR Am J Roentgenol. 1998;171(4):1061-5.
8. Brown DL DP, Miller FH, Frates MC, Laing FC, DiSalvo DN, Benson CB, Lerner MH. Benign and malignant ovarian masses: selection of the most discriminating gray-scale and Doppler sonographic features. Radiology 1998;208(1):103-10.
9. Timmerman D1 VCB, Testa A3, Savelli L4, Fischerova D5, Froyman W6, Wynants L7, Van Holsbeke C8, Epstein E9, Franchi D10, Kaijser J11, Czekierdowski A12, Guerriero S13, Fruscio R14, Leone FPG15, Rossi A16, Landolfo C6, Vergote I17, Bourne T18, Valentin L19. Predicting the risk of malignancy in adnexal masses based on the Simple Rules from the International Ovarian Tumor Analysis group. Am J Obstet Gynecol. 2016 214(4):424-37.
10. Myers ER, Bastian LA, Havrilesky LJ, Kulasingam SL, Terplan MS, Cline KE, et al. Management of adnexal mass. Evid Rep Technol Assess (Full Rep). 2006(130):1-145.
11. Bast RC, Jr., Skates S, Lokshin A, Moore RG. Differential diagnosis of a pelvic mass: improved algorithms and novel biomarkers. Int J Gynecol Cancer. 2012;22 Suppl 1:S5-8.
12. Committee on Gynecologic Practice SoGO. Committee Opinion No. 716: The Role of the Obstetrician-Gynecologist in the Early Detection of Epithelial Ovarian Cancer in Women at Average Risk. Obstet Gynecol. 2017;130(3):e146-e9.

HPV testing and vaccine

นพ.ภาณุพันธุ์ หอมกรุ่น
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ. พญ. ประภาพร สู่ประเสริฐ

บทนำ

Human papilloma virus (HPV) เป็น DNA virus ที่เริ่มเป็นที่รู้จักประมาณปลายปี พ.ศ.2513 อนุภาคของเชื้อ HPV นี้ประกอบด้วยจีโนม 8.000 คู่เบส อยู่ภายในเปลือกหุ้มซึ่งประกอบด้วยโปรตีน L1 และ L2 ซึ่งโปรตีน L1 และ L2 จะประกอบตัวเป็นปุ่มโปรตีน (capsomer) 72 ปุ่มล้อมรอบจีโนมของเชื้อ HPV ที่บริเวณชั้นบนของเยื่อบุที่ติดเชื้อโปรตีน L2 มีบทบาทในการเพิ่มโอกาสการติดเชื้อ เชื้อ HPV จะสามารถทำให้เกิดการติดเชื้อได้ก็ต่อเมื่อหลุดออกจากเซลล์และมีชีวิตรอดอยู่นอกเซลล์ได้ก่อนที่จะแพร่เชื้อต่อไป ตัว HPV จะไม่สลายหรือหลุดออกจนกว่าเซลล์ที่ติดเชื้อจะเลื่อนขึ้นไปอยู่บนชั้นบนสุดของชั้นเยื่อบุผิว เชื้อ HPV สามารถทนความแห้งแล้งได้ดี และจะทนทานมากขึ้นถ้าหลุดออกจากเซลล์พร้อมกับเนื้อเยื่อหูดหรือสะเก็ด (1)

ที่มา: https://www.immunopaedia.org.za/immunology/archive/immune-evasion/keratinocyte-immunity/carcinoma-development/human-papilloma-virus-hpv/

ในปี พ.ศ.2526-2526 ได้มีการค้นพบว่า มะเร็งปากมดลูก สัมพันธ์อย่างมากกับการติดเชื้อเอชพีวี (HPV) โดยมีการค้นพบว่า มะเร็งหลายชนิดสัมพันธ์กับการติดเชื้อ HPV ได้แก่ มะเร็งปากมดลูก มะเร็งปากช่องคลอด มะเร็งช่องคลอด มะเร็งทวารหนัก มะเร็งองคชาติ มะเร็งช่องปากและมะเร็งคอหอย (2)

HPV ที่สัมพันธ์กับมะเร็งปากมดลูก ถูกจัดกลุ่มเป็น high risk HPV ส่วน HPV ที่ไม่สัมพันธ์กับ มะเร็งปากมดลูก ถูกจัดกลุ่มเป็น low risk HPV (2)

High risk HPV ได้แก่ serotype 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68

Low risk HPV ได้แก่ serotype 6, 11, 40, 42, 43, 44, 53, 54, 61, 72, 73, 81

ปัจจุบันได้มีการพัฒนาวิธีป้องกันมะเร็งปากมดลูกอย่างต่อเนื่อง ทั้งการป้องกันแบบปฐมภูมิ โดยการใช้วัคซีน HPV และการป้องกันแบบทุติยภูมิ โดยการใช้การตรวจหาการติดเชื้อ HPV บริเวณปากมดลูก (HPV testing) ซึ่งมีแนวโน้มว่าการพัฒนาดังกล่าวนี้ จะช่วยลด morbidity และ mortality จากโรคมะเร็งปากลงได้เป็นอย่างมาก

HPV testing

HPV testing คืออะไร

HPV testing คือการตรวจหาเชื้อ HPV ซึ่งในปัจจุบัน มีอยู่หลายแบบทั้งการตรวจหา DNA RNA โดยสามารถตรวจจาก การเก็บเซลล์บริเวณปากมดลูก (cervical swab) และการตรวจจากน้ำปัสสาวะ

กลไกการตรวจหาเชื้อ HPV

HPV DNA Method

การตรวจ HPV DNA testing เป็นการตรวจหา DNA ของเชื้อ เช่น L1 protein เป็นต้น ซึ่ง HPV แต่ละสายพันธุ์จะมี DNA sequence ใน L1 protein แตกต่างกัน การตรวจ HPV DNA testing จึงเป็นการตรวจว่า ขณะนั้น มีการติดเชื้อหรือ ไม่ และ สายพันธุ์อะไร

HPV RNA Method

การตรวจ HPV RNA testing เป็นการตรวจหา mRNA transcripts ของเชื้อ HPV โดยเฉพาะ E6 และ E7 oncogenes ซึ่งจะพบในระยะที่เชื้อมีการแบ่งตัว แต่ไม่สามารถแยกสายพันธุ์ของเชื้อได้แน่ชัด และตรวจพบเฉพาะ HPV high risk ดังนั้นการตรวจ HPV RNA testing นอกจากจะบ่งบอกว่ามีการติดเชื้อแล้ว ยังแสดงว่าการติดเชื้อนั้นน่าจะเป็น persistent infection และเชื้อ HPV นั้นน่าจะเริ่มออกฤทธิ์ก่อโรคหรือมี oncogenic activity เกิดขึ้นแล้ว (3)

ประสิทธิภาพของ HPV testing

จากการศึกษาของ Wright และคณะพบว่าเมื่อเปรียบเทียบประสิทธิภาพการตรวจ HPV testing กับ HPV testing + cytology และ cytology อย่างเดียว ในสตรีชาวอเมริกันอายุมากกว่า 25 ปี จำนวนกว่า 42,000 ราย พบว่า การตรวจคัดกรองด้วย HPV testing เพียงอย่างเดียว มีอัตราการเกิดรอยโรค cervical intraepithelial neoplasia 3 ขึ้นไป(CIN3+) ใน 3 ปี ใกล้เคียงกับการใช้ co-test (HPV testing + Cytology) ต่างจาก การตรวจตัดกรองด้วย cytology เพียงอย่างเดียว ซึ่งตรวจพบรอยโรค CIN3+ ภายใน 3 ปี สูงกว่า สองวิธีแรก ถึงประมาณ 2 เท่า (4) ดังแสดงในตารางที่ 1

ตารางที่ 1 3-year cumulative incidence rate(CIR) ของ CIN 3+ ของการตรวจด้วยวิธีต่างๆ (4)

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

จากการศึกษาของ Gage JC และคณะในสตรีมากกว่า 1 ล้านคนพบว่า ความเสี่ยงที่จะเกิด CIN3+ และมะเร็งปากมดลูกที่ 3 ปี หลังจาก negative HPV testing ต่ำกว่าความเสี่ยงต่อการเป็นมะเร็งปากมดลูกที่ 5 ปี หลังจาก negative co-testing และต่ำกว่าอย่างมีนัยสำคัญเมื่อเปรียบเทียบกับความเสี่ยงที่ 3 ปีหลังจาก negative cytology (5) ดังแสดงในตารางที่ 2

ตารางที่ 2: ความเสี่ยงต่อการเป็น CIN3+ และ cancer ที่ 3 ปี และ 5 ปี หลังจาก Negative screening Test (5)

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

ในปี ค.ศ 2015 ได้มีคำแนะนำร่วมกันระหว่างองค์กรที่เกี่ยวข้องกับมะเร็งปากมดลูกของอเมริกา เรื่องแนวทางการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก (6) ดังแสดงในตารางที่ 3

ตารางที่ 3: Screening Methods for Cervical Cancer for the General Population: Joint recommendations of the American cancer society, the American Society for Colposcopy and Cervical Pathology, and American Society for Clinical Pathology

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

Primary HPV testing

ปัจจุบันมีการใช้ HPV testing เพียงอย่างเดียวในการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูก ซึ่งมีการศึกษาว่าตรวจคัดกรองด้วย HPV test เพียงอย่างเดียว สามารถตรวจพบรอยโรค CIN3+ ได้ 92% เหนือกว่า PAP smear ที่มีตรวจพบรอยโรค CiN3+ เพียง 52% เท่านั้น (7) นอกจากนี้ ยังมี false negative น้อยกว่าการใช้ PAP smear มาก แต่อย่างไรก็ตามการใช้ Primary HPV testing ย่อมเพิ่มจำนวนผู้ป่วยที่ต้องมาตรวจ colposcope แม้ว่าส่วนใหญ่จะมี spontaneous regression ก็ตาม

สำหรับ HPV test ที่ FDA approved ให้ใช้เป็น primary HPV testing ได้แก่ cobas® ซึ่งจะตรวจหา HPV 16, 18 และ other 12 high risk HPV (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68)

การให้คำแนะนำแก่สตรีและคู่นอนเมื่อตรวจพบเชื้อ HPV ที่ปากมดลูก (8)

1. คำแนะนำเบื้องต้นที่ต้องแจ้งให้ทราบเพื่อคลายความวิตกกังวลและความหวาดระแวง

• สตรีที่ติดเชื้อ HPV ส่วนใหญ่ ไม่เป็นมะเร็งปากมดลูก
• การติดเชื้อ HPV ส่วนใหญ่มากกว่า 90-95% หายไปได้เอง มีเพียง 5-10% เท่านั้นที่การติดเชื้อจะคงอยู่นาน(persistent)
• สตรีที่ติดเชื้อ HPV ส่วนใหญ่จะตรวจไม่พบความผิดปกติที่ปากมดลูกเมื่อทำการตรวจเพิ่มเติมด้วยคอลโปสโคป (colposcope)
• การตรวจพบเชื้อ HPV ไม่แสดงว่าฝ่ายใดฝ่ายหนึ่งมีความสำส่อนทางเพศหรือมีคู่นอนหลายคน มีการศึกษายืนยันว่าผู้หญิงและผู้ชายที่ต่างมีคู่นอนคนเดียวก็ติดเชื้อ HPV ได้

2. ควรมารับกาตรวจติดตามอย่างสม่ำเสมอโดยการตรวจด้วย cytology และตรวจหาเชื้อ HPV ทุก 12 เดือน เพื่อดูว่ามีความผิดปกติของเซลล์เกิดขึ้นหรือไม่ ละเชื้อ HPV หายไปหรือยังคงอยู่ ความเสี่ยงที่จะเป็นมะเร็งปากมดลูกมีน้อยมาก ถ้ามารับการตรวจติดตามอย่างสม่ำเสมอ และถ้ามีความผิดปกติเกิดขึ้นในระยะก่อนมะเร็ง ก็สามารถตรวจพบและรักษาได้ก่อนที่จะกลายเป็นมะเร็ง

3. ถ้ายังไม่ต้องการมีบุตร หรือมีเพียงพอแล้ว แนะนำให้ใช้ถุงยางอนามัยเมื่อมีเพศสัมพันธ์เพื่อลดการติดเชื้อ HPV เพิ่มเติม และเพิ่มโอกาสการหายจากการติดเชื้อ HPV ที่มีอยู่แล้ว มีการศึกษาว่าวิธีดังกล่าวช่วยให้เชื้อ HPV หายไปมากขึ้นและเร็วขึ้น

4. ลดความเสี่ยงที่จะทำให้การติดเชื้อ HPV รุนแรงขึ้นหรือคงอยู่นานขึ้น เช่น การงดสูบบุหรี่ การับประทานยาคุมกำเนิดนานกว่า 5 ปี ภาวะภูมิคุ้มกันต่ำ เป็นต้น

5. ดูแลรักษาสุขภาพร่างกายให้แข็งแรงเพื่อเพิ่มภูมิต้านทาน เช่น รับประทานอาหารที่ถูกสุขลักษณะ นอนหลับพักผ่อนให้เพียงพอ ออกกำลังกายอย่างสม่ำเสมอ ทำจิตใจให้แจ่มใส หลีกเลี่ยงความวิตกกังวล ฯลฯ

6. การตรวจหาเชื้อ HPV ในผู้ชาย ไม่มีความจำเป็นตอการดูแลรักษา เพราะตรวจพบเชื้อ HPV เพียง 60% เท่านั้น และมักตรวจไม่พบรอยโรคที่ต้องให้การรักษา

Urine HPV testing

เนื่องจากการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกดังที่ได้กล่าวมาต้องเก็บสิ่งส่งตรวจจากบริเวณปากมดลูกซึ่งต้องทำขณะตรวจภายใน แต่ยังมีสตรีจำนวนไม่น้อยที่ไม่สามารถรับการตรวจภายได้ ด้วยอาจจะเขินอายหรือขาดบุคลากรทางการแพทย์ที่จะตรวจให้ การตรวจหาเชื้อ HPV จากปัสสาวะจึงเป็นทางเลือกหนึ่ง ที่จะช่วยลดจำนวนผู้ป่วยที่ไม่ได้ตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกลงได้ แต่การตรวจหาเชื้อ HPV จากปัสสาวะ ยังไม่ได้เป็นวิธีที่แนะนำให้ใช้ได้อย่างเป็นมาตรฐาน เนื่องจากความไว ในการตรวจพบเชื้อ ยังด้อยกว่า การตรวจจากปากมดลูก โดย การตรวจหา HPV จากปัสสาวะเทียบกับการตรวจจากปากมดลูก มี sensitivity และ specificity คือ 68.6% และ 93.2% ตามลำดับ และ พบว่า urine HPV testing มี sensitivity และ specificity ในการตรวจเจอเชื้อ ในผู้ป่วยที่มีผลชิ้นเนื้อผิดปกติระดับ High-Grade Squamous Intraepithelial Lesion (HSIL) ขึ้นไป (histologic HSIL+) คือ 80.0% และ 78.0% ตามลำดับ (9)

HPV vaccine

ความเป็นมา

ในปี พ.ศ.2523 ศาสตราจารย์นายแพทย์ Harld Zur Hausen แห่งสถาบันวิจัยมะเร็งกรุงไฮเดลเบอร์ก ประเทศเยอรมนี ได้รายงานการตรวจพบเชื้อ HPV 6 ในหูดหงอนไก่ และรายงานการพบเชื้อ HPV 11 เพิ่มขึ้นมา ในปี พ.ศ.2526 และ หลังจากนั้นอีกหนึ่งปี ได้ตรวจพบ HPV 16 และ HPV 18 ในมะเร็งปากมดลูก

จากนั้นในปี พ.ศ.2534 ได้มีการค้นพบว่า โปรตีนเปลือกหุ้มเชื้อ HPV ได้แก่ โปรตีน L1 และ L2 สามารถประกอบตัวเอง (self-assemble) เป็นอนุภาคคล้ายไวรัส (virus-like particles,VLPs) ได้ ซึ่ง VLPs นี้มีโครงสร้างเหมือนเชื้อ HPV ต้นแบบและสามารถกระตุ้นให้ร่างกายสร้างภูมิคุ้มกันได้ จึงได้มีการพัฒนาการผลิตวัคซีนเรื่อยมา จน ในวันที่ 8 มิถุนายน พ.ศ.2549 องค์การอาหารและยาแห่งประเทศสหรัฐอเมริกา ได้ประกาศรับรองการใช้ quadrivalent HPV 6,11,16,18 vaccine ในการป้องกัน genital warts และ cervical intraepithelial neoplasia ( CIN ) adenocarcinoma in situ (AIS), vulvar intraepithelial neoplasia(VIN) 2/3 และ vaginal intra-epithelial neoplasia(VAIN) 2/3 ที่เกิดจากเชื้อ HPV 6,11,16,18 ในเด็กผู้หญิงอายุ 9-26 ปี หลังจากนั้นก็เริ่มมี HPV vaccine ออกสู่ท้องตลาดตั้งแต่ปี พ.ศ.2550 เป็นต้นมา (10)

การผลิตและการกระตุ้นภูมิคุ้มกันของ HPV vaccine

วัคซีนป้องกันการติดเชื้อ HPV ผลิตมาจาก โปรตีน L1 ซึ่งเป็นโปรตีนหลักของเปลือกหุ้ม HPV สายพันธุ์ที่ต้องการผลิตวัคซีน โดยนำมาทำให้เกิดไวรัสลูกผสม (recombinant) ในเซลล์ยีสต์หรือ Baculovirus เพื่อให้ได้โปรตีน L1 ปริมาณมากๆ แล้วนำมาทำให้บริสุทธิ์ โปรตีน L1 นี้ ถ้ามีปริมาณมาก จะประกอบตัวกันเอง (self-assemble) เป็นอนุภาคคล้ายไวรัส (virus-like particles,VLPs) ซึ่งมีรูปร่าง โครงสร้างและคุณสมบัติทางแอนติเจนเหมือนกับเชื้อ HPV สายพันธุ์ต้นแบบที่นำมาผลิตวัคซีน เพียงแต่ไม่มีโปรตีนก่อมะเร็ง

เมื่อฉีด HPV VLPs เข้ากล้ามเนื้อ จะกระตุ้นให้ร่างกายสร้าง neutralizing antibody ต่อต้านเชื้อ HPV สายพันธุ์ที่นำมาผลิตวัคซีน แอนติบอดีนี้จะออกจากกระแสเลือดในรูป transudate เข้าสู่มูกของปากมดลูกเพื่อป้องกันการติดเชื้อ HPV โดยเฉพาะบริเวณ transformation zone ซึ่งเป็นตำแหน่งที่เกิดมะเร็งปากมดลูกมากที่สุด(10)

ชนิดของวัคซีน HPV

วัคซีนที่มีในปัจจุบัน มี 3 ชนิด คือ Bivalent, Quadrivalent และ Nonavalent ซึ่งประกอบด้วย HPV 2, 4, และ 9 serotypes ตามลำดับ ซึ่งมีรายละเอียดแตกต่างกัน ดังตารางที่ 4

ตารางที่ 4 แสดงการเปรียบเทียบ HPV vaccine แต่ละชนิด

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

ผู้ที่ไม่ควรได้รับวัคซีน HPV หรือ ควรเลื่อนการฉีดวัคซีนออกไปก่อน

• ผู้ที่มีประวัติแพ้ส่วนประกอบของวัคซีน ได้แก่ ยีสต์ สำหรับ Quadrivalent กับ Nonavalent HPV vaccine และ latex สำหรับ Bivalent HPV vaccine
• ผู้ที่กำลังเจ็บป่วยด้วยโรคที่มีความรุนแรงปานกลางหรือรุนแรงมาก ควรรอให้หายจากโรคดังกล่าวก่อนฉัดวัคซีน
• สตรีตั้งครรภ์ ควรหลีกเลี่ยงการฉีดวัคซีน HPV อย่างไรก็ตาม ที่ผ่านมา ยังไม่พบว่าวัคซีน HPV มีผลกระทบต่อสตรีตั้งครรภ์หรือทารกในครรภ์ โดย
  • หากพบว่าตั้งครรภ์หลังจากเริ่มฉีดวัคซีนไปแล้ว ควรเลื่อนการฉีดวัคซีนเข็มถัดไปก่อน จนกว่าจะคลอด (สตรีที่ให้นมบุตรสามารถฉีดวัคซีน HPV ได้)
  • ไม่จำเป็นต้องตรวจการตั้งครรภ์ก่อนฉีดวัคซีน HPV
  • หากได้รับวัคซีน Nonavalent ขณะตั้งครรภ์สามารถรายงานกลับไปยังโรงงานได้ ส่วน วัคซีน Quadrivalent และ Bivalent ไม่สามารถรายงานเข้าไปได้แล้วเนื่องจากปิดการละทะเบียนไปตั้งแต่ 6 ปี หลัง FDA approved

ปัจจุบันองค์กรด้านสุขภาพต่างๆ ได้มีคำแนะนำสำหรับแนวทางการฉีดวัคซีน HPV ไว้ตารางที่ 5

ตารางที่ 5: คำแนะนำการฉีดวัคซีน HPV

{tabulizer:style[gr.alterora.elemental_1_blue.css]}

วัคซีน HPV ในประเทศไทย

วัคซีน HPV ที่มีตามท้องตลาดของประเทศไทยในปัจจุบัน 2 ชนิดได้แก่ Bivalent HPV vaccine ชื่อการค้า Cervarix และ Quadrivalent HPV vaccine ชื่อการค้า Gardasil ส่วน Nonavalent HPV vaccine ชื่อการค้า Gardasil-9 ผ่านการรับรองจากองค์กรอาหารและยาของไทยแล้ว เมื่อ พฤศจิกายน พ.ศ.2560 คาดว่า กำลังจะเข้าสู่ท้องตลาดไทย

ตั้งแต่ปี พ.ศ.2560 ประเทศไทยเริ่มมีการฉีดวัคซี HPV ฟรี ให้แก่เด็กหญิงไทย ที่อยู่ในระดับชั้นประถมศึกษาปีที่ 5 ทั่วประเทศ โดยวัคซีนที่ใช้ คือ Bivalent HPV vaccine (Cervarix) ฉีด 2 เข็ม เข็มที่ 2 ห่างจากเข็มแรก 6 เดือน

ข้อแนะนำสำหรับการฉีดวัคซีน HPV ตามราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย (17)

• แนะนำให้ฉีดวัคซีนเอชพีวีในสตรีช่วงอายุ 11-26 ปี (ก่อนมีเพศสัมพันธ์ครั้งแรก)
• สำหรับการฉีดวัคซีนเอชพีวีในสตรีอายุมากกว่า 26 ปี หรือสตรีที่มีเพศสัมพันธ์แล้ว ก็ขึ้นอยู่กับการพิจารณาเป็นราย ๆ ไป
• การฉีดวัคซีนเอชพีวีนี้ต้องฉีดทั้งหมด 3 เข็มด้วยกัน คือ ฉีดเข็มแรก และ 1-2 เดือนจากเข็มแรก และ 6 เดือนจากเข็มแรก
• ไม่แนะนำให้ฉีดวัคซีนเอชพีวีในสตรีตั้งครรภ์หรือผู้ที่วางแผนจะตั้งครรภ์ภายใน 6 เดือน
• ไม่แนะนำให้ต้องทำการตรวจหาว่ามีการติดเชื้อเอชพีวีก่อนฉีดวัคซีน
• สตรีที่มีการตั้งครรภ์ ขณะที่ได้รับวัคซีนยังไม่ครบ 3 เข็ม ควรฉีดวัคซีนเข็มต่อไปหลังคลอด (ไม่แนะนำให้ฉีดขณะกำลังตั้งครรภ์)
• ยังไม่มีข้อมูลยืนยันว่าการฉีดวัคซีนเอชพีวี จะมีผลต่อการมีบุตร การตั้งครรภ์ หรือผลเสียต่อทารกแต่อย่างใด
• ากการติดตามตรวจภูมิคุ้มกันต่อเชื้อเอชพีวี (สายพันธุ์ที่อยู่ในวัคซีน) หลังฉีดวัคซีนเป็นเวลาประมาณ 6 ปี พบว่ายังมีภูมิคุ้มกันอยู่ในระดับที่สูงพอ จึงยังไม่มีข้อบ่งชี้ในการฉีดวัคซีนเข็มกระตุ้น

อย่างไรก็ตาม ในรายที่เคยฉีดวัคซีน HPV แล้ว ก็ยังจำเป็นต้องข้ารับการตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกตามปกติ เหมือนกับคนที่ไม่เคยฉีดวัคซีนมาก่อน และถึงแม้ว่าเราจะมีเทคโนโลยีที่ช่วยให้เราตรวจพบรอยโรคได้เร็วขึ้น และ มีวัคซีนที่ช่วยป้องกันการเกิดมะเร็งปากมดลูกได้อย่างมีประสิทธิภาพ สิ่งสำคัญที่สุดในการป้องกันมะเร็งปากมดลูก ยังคงเป็นความตระหนักของทุกคนในสังคมว่า มะเร็งปากมดลูก ร้ายแรง แต่สามารถป้องกันและตรวจพบได้ตั้งแต่เนิ่นๆ เพื่อจะได้ลดความสูญเสียจากโรคมะเร็งปากมดลูกได้อย่างแท้จริง

เอกสารอ้างอิง

1. Ward P, Coleman DV, Malcolm AD. Regulatory mechanisms of the papillomaviruses. Trends in genetics : TIG. 1989;5(4):97-9
2. Virology of human papillomavirus infections and the link to cancer [Internet]. [updated 2017 Aug 21; cited 2017 Dec 25] Available from: https://www.uptodate.com/contents/virology-of-human-papillomavirus-infections-and-the-link-to-cancer.
3. จตุพล ศรีสมบูรณ์. การตรวจ HPV DNA testing และการตรวจ HPV RNA testing ต่างกันอย่างไร. ใน: จตุพล ศรีสมบูรณ์, บรรณาธิการ. บทบาทของ HPV E6/E7 mRNA Test 2014. p. 3-5.
4. Wright TC, Stoler MH, Behrens CM, Sharma A, Zhang G, Wright TL. Primary cervical cancer screening with human papillomavirus: End of study results from the ATHENA study using HPV as the first-line screening test. Gynecol Oncol. 2015;136(2):189-97.
5. Gage JC, Schiffman M, Katki HA, et al. Reassurance against future risk of precancer and cancer conferred by a negative human papillomavirus test. J Natl Cancer Inst. 2014;106(8).
6. Huh WK, Ault KA, Chelmow D, Davey DD, Goulart RA, Garcia FA, et al. Use of primary high-risk human papillomavirus testing for cervical cancer screening: interim clinical guidance. Obstet Gynecol 2015;125:330–7.
7. Castle PE, Stoler MH, Wright TC, Jr., Sharma A, Wright TL, Behrens CM. Performance of carcinogenic human papillomavirus (HPV) testing and HPV16 or HPV18 genotyping for cervical cancer screening of women aged 25 years and older: a subanalysis of the ATHENA study. Lancet Oncol. 2011;12(9):880-90.
8. จตุพล ศรีสมบูรณ์. อดีต ปัจจุบัน และอนาคตของการป้องกันมะเร็งปากมดลูก. ใน: ประภาพร สู่ประเสริฐ, บรรณาธิการ. สูตินรีเวช เชียงใหม่ทันยุค 3. พิมพ์ครั้งที่ 1. เชียงใหม่:จรัสธุรกิจการพิมพ์; 2560. หน้า 7-20.
9. Khunamornpong S, Settakorn J, Sukpan K, Lekawanvijit S, Katruang N, Siriaunkgul S. Comparison of Human Papillomavirus Detection in Urine and Cervical Samples Using High-Risk HPV DNA Testing in Northern Thailand. Obstet Gynecol Int J. 2016;2016.
10. จตุพล ศรีสมบูรณ์. วัคซีนป้องกันการติดเชื้อ HPV. ใน: จตุพล ศรีสมบูรณ์. บรรณาธิการ. H.P.V and cervical cancer. พิมพ์ครั้งที่ 1. กรุงเทพ:ทิมส์ ประเทศไทย; 2549. หน้า 125-54.
11. Committee Opinion No. 704: Human Papillomavirus Vaccination. Obstet Gynecol. 2017;129(6):e173-e8.
12. Organization WH. WHO RECOMMENDATIONS FOR HPV VACCINATION. In: Organization WH, Department of Immunization VaB, editors. Guide to Introducing HPV Vaccine into National Immunization Programmes 2016. p. 9-11.
13. Human Papillomavirus (HPV) ACIP Vaccine Recommendations [Internet]. Centers for Disease Control and Prevention. [updated 2016 Dec 15; cited 2017 Dec 25]. Available from: https://www.cdc.gov/vaccines/vpd/hpv/hcp/recommendations.html.
14. ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทยและสมาคมมะเร็งนรีเวชไทย. วัคซีนเอชพีวี กับการป้องกันมะเร็งปากมดลูก [อินเตอร์เน็ต]. ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย. พ.ค. 2017. [เข้าถึงเมื่อ 2 ม.ค.2561]. เข้าถึงได้จาก: www.rtcog.or.th/home/วัคซีนเอชพีวี-กับการป้อ/984/

การคาดคะเนน้ำหนักทารกในครรภ์ (Estimate fetal weight)

นนทิกานต์ อโนทัยสถาพร
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ. พญ. เฟื่องลดา ทองประเสริฐ

การประเมินน้ำหนักทารกระหว่างการตั้งครรภ์มีความจำเป็นต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการคลอดและหลังคลอดได้ ในทารกรายที่มีน้ำหนักแรกคลอดต่ำและสูง

ปัจจัยที่มีอิทธิพลต่อน้ำหนักทารก

มีผลทั้งปัจจัยภายในและภายนอก เช่น

• อายุครรภ์ ณ เวลาที่คลอด, เพศของทารก
• เชื้อชาติ,ความสูง,จำนวนการตั้งครรภ์,น้ำหนักที่เพิ่มขึ้นขณะตั้งครรภ์ และกิจกรรมที่ปฏิบัติระหว่างกานตั้งครรภ์, ความเข้มข้นของเม็ดเลือดแดง, การสูบบุหรี่, มารดาเป็นโรคเบาหวานที่ไม่สามารถควบคุมได้, โรคความดันโลหิตสูง, ภาวะครรภ์เป็นพิษ
• ความสูงพ่อและแม่

ความสำคัญในการประเมินน้ำหนัก

ทารกที่มีน้ำหนักแรกเกิดต่ำ(low birth weight) และทารกที่มีน้ำหนักแรกเกิดสูง (macrosomia) จะเพิ่มความเสี่ยงระหว่างการคลอดและการดูแลหลังคลอดได้

โอกาสเกิดความแตกต่างของขนาดศรีษะทารกและอุ้งเชิงกราน ทำให้ทารกไม่สามารถคลอดทางช่องคลอดได้ (cephalopelvic disproportion) จะเพิ่มอุบัติการณ์มากขึ้น กับ ขนาดทารก ซึ่งเป็นปัจจัยหนึ่ง ที่จะเพิ่มอัตราการผ่าคลอดฉุกเฉินทางหน้าท้องได้ ในทารกที่มีน้ำหนักแรกคลอดสูงเมื่อเทียบกับทารกน้ำหนักแรกคลอดปกติ

ข้อบ่งชี้ในการประเมินน้ำหนักทารก

• มีประวัติเบาหวานก่อนการตั้งครรภ์และขณะตั้งครรภ์ที่ควบคุมได้ไม่ดี
• มารดาตัวเตี้ย
• น้ำหนักมารดาเพิ่มระหว่างการตั้งครรภ์มากกว่าปกติ
• มารดาอ้วน (BMI>25kg/m2)
• ตั้งครรภ์มาแล้วหลายครั้ง
• มีประวัติคลอดก่อนกำหนด
• มีประวัติคลอดหลังกำหนด
• มารดามีประวัติโรคความดันโลหิตสูง
• มารดาสูบบุหรี่

ตารางที่ 1 ความเสี่ยงของมารดาและทารกแรกคลอดที่มีน้ำหนักมากกว่า 4000 กรัม

*Data complication from 15 study that investigated both the relative risk of complication associated with the birth of macrosomia fetuses.

เส้นมาตรฐานการเจริญเติบโตของทารก ( Standard Fetal Growth Curves)(1)

สำหรับประเมินช่วงน้ำหนักของทารกในแต่ละอายุครรภ์

รูปที่1 แสดงเส้นมาตรฐานการเจริญเติบโตของทารก

ช่วงน้ำหนักปกติของทารกแรกคลอด

ค่าความคลาดเคลื่อนของน้ำหนักทารก (Deviation in fetal weight)

การวินิจฉัยค่าความคลาดเคลื่อนของน้ำหนักทารก อ้างอิงจากช่วงน้ำหนักในแต่ละอายุครรภ์ที่ถูกยอมรับ อายุครรภ์ที่ทารกเกิดมานั้นจะต้องมีน้ำหนักของการเกิด ที่ชัดเจน ซึ่งประเด็นนี้มีความสำคัญ เพราะว่า น้ำหนักทารกจะเพิ่มอย่างรวดเร็วในช่วงไตรมาสที่สองของการตั้งครรภ์

ค่าความแตกต่างของน้ำหนักทารก (Variation in fetal weight)

ค่าอ้างอิงช่วงอายุครรภ์สำหรับการคลอดธรรมชาติ (spontaneous delivery)ที่280วัน (40สัปดาห์)จากวันแรกของประจำเดือนครั้งสุดท้าย เนื่องจากน้อยกว่า 3%ของการเกิดที่แม่นยำ ที่อายุครรภ์40สัปดาห์ และค่าเบี่ยงเบนมาตรฐานสำหรับอายุครรภ์ครบกำหนด คือ 1สัปดาห์ ดังนั้นค่าปกติของน้ำหนักทารกคลอดครบกำหนดอ้างอิงจากการคลอดในช่วงอายุครรภ์ 38-42สัปดาห์ ค่าเฉลี่ยน้ำหนักทารกที่เพิ่มขึ้นประมาณ 12.74กรัมต่อวัน ขึ้นกับน้ำหนักของมากดาที่เพิ่มขึ้นและเชื้อชาติของมารดา

คำจำกัดความของการเจริญเติบโตของทารก

ประเภทของน้ำหนักทารก แบ่งออกเป็น 3 ประเภท คือ

1. ค่าน้ำหนักปกติ (between 10th and 90th percentile)
2. ภาวะทารกตัวเล็ก (Small for gestational age (<10th percentile))
3. ภาวะทารกตัวโต (Large for gestational age(>90th percentile))

ภาวะแทรกซ้อนของทารก

น้ำหนักแรกเกิดต่ำ(low birth weight)

• การคลอดก่อนกำหนด
• เกิดภาวะทารกโตช้าในครรภ์ (IUGR)

ทารกที่มีน้ำหนักแรกเกิดสูง (macrosomia)

• การคลอดติดไหล่(dystocia) ,
• การบาดเจ็บต่อเส้นประสาทบริเวณคอ (brachial plexus injury),
• การบาดเจ็บต่อกระดูก
• ขณะคลอดอาจทำให้เกิดภาวะขาดอากาศ (asphyxia)
• ความเสี่ยงของมารดาขณะคลอด ประกอบด้วย การบาดเจ็บต่อช่องคลอด และเชิงกราน อีกทั้งเพิ่มความเสี่ยงต่อการตกเลือดหลังคลอดอีกด้วย

การประเมินน้ำหนักทารก

เทคนิคสำหรับการประเมินน้ำหนักทารก

1. ขนาดตัวทารก (Tactile assessment of fetal size) เป็นวิธีเก่าแก่ที่ใช้ประเมินน้ำหนัก โดยด้วยการคาดคะเนน้ำหนักด้วยมือของสูติแพทย์ จากการตรวจร่างกาย Leopold maneuvers เป็นวิธีที่ใช้กันอย่างแพร่หลาย เนื่องจากสะดวก และไม่เสียค่าใช้จ่าย แต่วิธีนี้อาจทำให้เกิดความคลาดเคลื่อนได้มาก(2, 3)

2. การประเมินน้ำหนักโดยมารดา (Maternal Self-Estimation) ใช้ในการประเมินน้ำหนักในครรภ์หลังๆ และประเมินน้ำหนักทารกที่อายุครรภ์ครบกำหนด

3. การใช้คลื่นเสียงความถี่สูง(Ultrasonography) เป็นการวัดสัดส่วนทารกในครรภ์ โดยการวัดความยาวของทารก (CRL), การวัดความกว้างของศีรษะทารก (BPD),การวัดเส้นรอบวงศีรษะ(HC),การวัดเส้นรอบท้อง(AC),การวัดความยาวกระดูกต้นขา(FL)

ตาราง แสดงการศึกษาการความแม่นยำในการทำนายน้ำหนักแรกคลอดในหญิงตั้งครรภ์ที่อายุครรภ์ มากกว่า 37 สัปดาห์ โดยการคลำทางหน้าท้อง,การตรวจโดยใช้คลื่นเสียงความถี่สูงและ ผู้ป่วยประเมินด้วยตนเอง

MA % error : Mean absolute percent error in fetal weight predictions
BW% : Percent of weights predicted to within > 10% of actual birth weight

ความแตกต่างของการคาดคะเนน้ำหนักทารกในแต่ละวิธี

ขนาดทารก (Tactile assessment of fetal size)

• การประเมินน้ำหนักทารกในแต่ละอายุครรภ์ จะต้องนำมาเปรียบเทียบกับตารางค่าน้ำหนักของทารกในอายุครรภ์ต่างๆ
• การประเมินน้ำหนักในช่วงไตรมาสที่ 2 และ 3 อาจทำให้ความแม่นยำลดลง
• มีการศึกษาจากการวัดระดับของยอดมดลูก ได้40เซนติเมตร ประเมินน้ำหนักทารกได้มากกว่า4,000 กรัม มีความไว 82% และความจำเพาะเจาะจง 80% จากการศึกษานี้ จึงใช้ ค่าระดับยอดมดลูกที่ 40(3)
• น้ำหนักที่เหมาะสมอยู่ในช่วงเปอร์เซ็นต์ไทล์ที่ 10 และ 90 ในอายุครรภ์นั้นๆ
• หากน้ำหนักของทารกน้อยกว่าเปอร์เซ็นต์ไทล์ที่ 10 อาจจะความผิดปกติของขนาดทารก ซึ่งอาจเกิดภาวะทารกโตช้าในครรภ์ได้ (FGR) เมื่อทารกเกิดมามีน้ำหนักน้อยกว่าเปอร์เซ็นต์ไทล์ที่ 10 จะเรียกว่า ภาวะทารกตัวเล็ก (Small for gestational age) และหากมากกว่าเปอร์เซ็นต์ไทล์ที่ 90 เรียกว่า ทารกน้ำหนักตัวมาก (Large for gestrational age)

การประเมินน้ำหนักด้วยคลื่นความถี่สูง (Ultrasonography)

• ได้มีการศึกษาพบว่าการประเมินน้ำหนักด้วยคลื่นความถี่สูง มีความเที่ยงมากกว่าการประเมินโดยการคลำหน้าท้อง(4)
• น้ำหนักทารกที่ประเมินได้จากคลื่นความถี่สูง ได้มาจากการประเมินจากสูตรมากมายที่ถูกพัฒนาเพื่อให้มีความเที่ยงมากที่สุด มีหลายการศึกษาที่ได้ทำการศึกษาเปรียบเทียบค่าน้ำหนักที่ได้จากสูตรกับน้ำหนักทารกแรกคลอด(5, 6)
• สูตรการคำนวณมีการวัดสัดส่วนของทารกส่วนหัว ท้อง และกระดูกต้นขา มีค่าความแปรปรวน 15% โดยแต่ละสูตรนั้นใช้อย่างน้อย 3 สัดส่วนของร่างกาย
• บางการศึกษาได้กล่าวถึงการวัดเส้นรอบวงของกระดูกต้นขา หรือ ความหนาของเนื้อเยื่อบริเวณกระดูกต้นขา หรือ ใช้เพียงแค่ 3 สัดส่วนในการประเมินน้ำหนัก จะไม่มีความเที่ยงตรง
• มีการศึกษาทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ (systemic review) เกี่ยวกับการใช้สูตรต่างๆในการประเมินน้ำหนักทารก เปรียบเทียบกัน พบว่า ความเที่ยงของแต่ละสูตรไม่มีความแตกต่างกัน(7)
• สูตรที่ใช้ในการคำนวณน้ำหนัก ถูกออกแบบมาเพื่อใช้ประเมินครรภ์เดี่ยว สามารถใช้ประเมินครรภ์แฝดได้ เพราะสูตรถูกพัฒนาเฉพาะสำหรับครรภ์แฝด ดังนั้น จะทำให้ไม่มีความเที่ยงตรงของทารก
• การประเมินน้ำหนักทารกมีความเที่ยงลดลงในมารดาที่มีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ เมื่อเทียบกับ มารดาที่ไม่ได้เป็นเบาหวาน และความเที่ยงลดลงเมื่อทารกมีน้ำหนักน้อยมาก (น้อยกว่า 1000 กรัม)
• การประเมินน้ำหนักโดยผู้ตรวจคนเดียวหลายครั้ง (intraobserver) และ ตรวจโดยหลายคน (interobserver) ทำให้เกิดค่าความแปรปรวนที่ต่างกันมาก ดังนั้นการตรวจที่มีคุณภาพนั้นจะต้องใช้เทคนิคการวัด และได้ภาพที่คมชัด เช่น ขอบเขตกายวิภาค จะทำให้ได้ค่าที่เที่ยงตรง แม่นยำ
• การใช้คลื่นความถี่สูงประเมินน้ำหนักทารกในช่วงอายุครรภ์30-40สัปดาห์ น้ำหนักทารกเพิ่มขึ้นประมาณ 220 กรัมต่อสัปดาห์ และหลังจากอายุครรภ์มากกว่า40 สัปดาห์น้ำหนักจะค่อยลดลง
• สูตรที่ใช้ในการประเมินน้ำหนักใช้กันอย่างแพร่หลายทั่วโลก ถูกตีพิมพ์ ในปี ค.ศ. 1985 โดย Hadlock and colleahues

ตาราง แสดงการประเมินน้ำหนักทารก

สูตรที่1

 = 1.4787 – 0.003343 AC x FL + 0.001837 BPD² + 0.0458 AC + 0.1694 BPD

สูตรที่ 2

 = 1.1134 + 0.5845 AC – 0.000604 AC² – 0.007365 BPD² + 0.00595 BPD x AC + 0.1694BPD

สูตรที่ 3

 = 1.3598 + 0.051AC + 0.1844FL – 0.0037 AC x FL

• การวัดความกว้างของศีรษะทารก (BPD) หน่วยเซนติเมตร
• การวัดเส้นรอบวงศีรษะ(HC) หน่วยเซนติเมตร
• การวัดเส้นรอบท้อง(AC) หน่วยเซนติเมตร
• การวัดความยาวกระดูกต้นขา(FL) หน่วยเซนติเมตร

ข้อมูลจาก Hadlock FP, Harrist RB, Carpenter RJ, et al: Sonographic estimation of fetal weight: the value of femur length in addition to head and abdomen measurements. Radiology 150:535-

การเปรียบเทียบการผลจากการคาดคะเนน้ำหนักทารดด้วยวิธีคลำทางหน้าท้อง และใช้คลื่นความถี่สูง

• จากการศึกษาวิธีทั้งหมดที่ใช้ในการประเมินน้ำหนักที่ผ่านมาพบว่า จะความคลาดเคลื่อน อยู่ในช่วง 288-560 กรัม
• วิธีที่ใช้มากที่สุกที่ประเมินน้ำหนักทารกก่อนคลอดคือการคลำทางหน้าท้อง เนื่องจากไม่มีค่าใช้จ่าย และ ไม่ได้ทำให้เกิดการบาดเจ็บ
• มีการศึกษาได้ศึกษาการใช้สูตร Hadlock AC+ FL มีความเที่ยงไม่ต่างกันกับการวัดเส้นรอบท้อง

อย่างที่กล่าวไปในข้างต้นว่าการคาดคะเนน้ำหนักทารกมีความสำคัญอย่างยิ่ง เพื่อใช้ในการวางแผนการดูแลระหว่างการตั้งครรภ์ ขณะคลอด และ หลังคลอด ได้อย่างถูกต้อง

ทุกปัจจัยที่ส่งผลต่อน้ำหนักทารดโดยตรง ประกอบด้วย :เชื้อชาติมารดา, เพศทารก,ความสูงของมารดา,ความสูงของลูกคนที่ผ่านมา,มารดาเป็นเบาหวานขณะตั้งครรภ์ที่ควบคุมไม่ได้, น้ำหนักมารดาที่เพิ่มขึ้นมากเกินไป, ความเข้มข้นของเม็ดเลือดแดง, อายุครรภ์ที่คลอด ซึ่งปัจจัยเหล่านี้มีผลต่อน้ำหนักทารก รวมถึงในรายที่คาดคะเนน้ำหนักทารกแล้วมากกว่า4,000 กรัม จะได้มีการวางแผนดูแลผู้ป่วยขณะคลอดได้และลดภาวะแทรกซ้อน และความเสี่ยงอื่นๆที่เกิดตามมาได้

เอกสารอ้างอิง

1. Benson CB, Doubilet PM. Fetal Biometry and Growth.
2. Khani S, Ahmad-Shirvani M, Mohseni-Bandpei MA, Mohammadpour-Tahmtan RA. Comparison of abdominal palpation, Johnson’s technique and ultrasound in the estimation of fetal weight in Northern Iran. Midwifery. 2011;27(1):99-103.
3. Buchmann E, Tlale K. A simple clinical formula for predicting fetal weight in labour at term–derivation and validation. S Afr Med J. 2009;99(6):457-60.
4. Eze CU, Abonyi LC, Njoku J, Okorie U, Owonifari O. Correlation of ultrasonographic estimated fetal weight with actual birth weight in a tertiary hospital in Lagos, Nigeria. Afr Health Sci. 2015;15(4):1112-22.
5. Kalantari M, Negahdari A, Roknsharifi S, Qorbani M. A new formula for estimating fetal weight: The impression of biparietal diameter, abdominal circumference, mid-thigh soft tissue thickness and femoral length on birth weight. Iran J Reprod Med. 2013;11(11):933-8.
6. Dudley NJ. A systematic review of the ultrasound estimation of fetal weight. Ultrasound Obstet Gynecol. 2005;25(1):80-9.
7. Tongsong T, Piyamongkol W, Sreshthaputra O. Accuracy of ultrasonic fetal weight estimation: a comparison of three equations employed for estimating fetal weight. J Med Assoc Thai. 1994;77(7):373-7.

การรักษาภาวะปัสสาวะเล็ดขณะออกแรงในผู้หญิง (1)

พญ.ทักษิณา ทินนา
ผศ.นพ.ชัยเลิศ พงษ์นริศร

ภาวะปัสสาวะเล็ด คือ ภาวะที่มีปัสสาวะออกมาจากท่อปัสสาวะโดยไม่สามารถควบคุมได้ มักพบได้บ่อยในผู้หญิงวัยผู้ใหญ่เกือบร้อยละ 50 และมีเพียงร้อยละ 25 ถึง 61 เท่านั้นที่มาพบแพทย์ เนื่องจากผู้ที่มีอาการมักจะอาย ไม่มีความรู้เกี่ยวกับทางเลือกในการรักษาหรือกลัวการผ่าตัด ซึ่งอาการที่เกิดขึ้นมักจะส่งผลต่อคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย มีผลต่อการมีเพศสัมพันธ์ ตลอดจนเป็นการเพิ่มภาระให้แก่ผู้ดูแล

การแบ่งประเภทของภาวะปัสสาวะเล็ด(2)

1. ปัสสาวะเล็ดขณะออกแรง (stress incontinence)
2. ปัสสาวะเล็ดทันทีเมื่อปวดปัสสาวะ (urgency incontinence)
3. ปัสสาวะเล็ดทั้งขณะออกแรงและทันทีเมื่อปวดปัสสาวะ (mixed incontinence)
4. ปัสสาวะเล็ดตลอดเวลาเนื่องจากมีปัสสาวะค้างในกระเพาะปัสสาวะ (overflow incontinece)

ปัสสาวะเล็ดขณะออกแรง (stress incontinence)

ภาวะปัสสาวะเล็ดขณะออกแรง คือ ภาวะที่มีปัสสาวะเล็ดออกมาขณะที่มีการเพิ่มของความดันในช่องท้อง เช่น การเบ่ง, การจาม, การไอ, การหัวเราะ เป็นต้น โดยไม่มีการหดรัดตัวของกระเพราะปัสสาวะร่วมด้วย ภาวะนี้เป็นภาวะปัสสาวะเล็ดชนิดที่พบได้มากที่สุดในผู้หญิงอายุน้อย และอุบัติการณ์เพิ่มสูงขึ้นในผู้หญิงช่วงอายุ 45-49 ปี

ปัจจัยเสี่ยง

• โรคอ้วน ภาวะไอเรื้อรัง ยกของหนักเป็นประจำ และท้องผูก ซึ่งภาวะเหล่านี้ส่งผลให้มีการเพิ่มแรงดันในช่องท้อง
• ประวัติคลอดทางช่องคลอด ผ่าตัดหรือได้รับบาดเจ็บบริเวณอุ้งเชิงกราน ซึ่งทำให้เกิดการบาดเจ็บต่อกล้ามเนื้อและเส้นประสาท (3)
• วัยสูงอายุ (3)

กลไกการเกิด(2)

1. ท่อปัสสาวะเคลื่อนไวกว่าปกติ (Urethral hypermobility) เกิดจากการที่กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน และเนื้อเยื่อของช่องคลอดรอบๆท่อปัสสาวะและคอของกระเพาะปัสสาวะมีแรงพยุงที่ไม่มากพอ ทำให้ท่อปัสสาวะและคอของกระเพาะปัสสาวะไม่สามารถปิดได้สนิท เมื่อมีการเพิ่มแรงดันในช่องท้องเกิดขึ้น ส่งผลให้เกิดปัสสาวะเล็ดได้
   การสูญเสียความแข็งแรงของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานหรือเนื้อเยื่อรอบช่องคลอด เกิดจากการได้รับแรงดันมาเป็นเวลานานๆ หรือ การได้รับบาดเจ็บขณะคลอด โดยเฉพาะคลอดทางช่องคลอด
2. หูรูดภายในท่อปัสสาวะไม่มีแรง (Intrinsic sphicteric deficiency) ทำให้ท่อปัสสาวะไม่สามารถปิดได้ มีเกิดจากการได้รับบาดเจ็บของระบบประสาทและกล้ามเนื้อ สามารถพบในผู้หญิงที่เคยผ่าตัดบริเวณอุ้งเชิงกราน หรือผ่าตัดรักษาภาวะปัสสาวะเล็ดหลายครั้ง โดยอาจมีภาวะท่อปัสสาวะเคลื่อนไวร่วมด้วยหรือไม่มีก็ได้ อาการโดยทั่วไปมักจะมีปัสสาวะรั่วออกมาแบบรุนแรงถึงแม้จะมีการเพิ่มความดันในช่องท้องเพียงเล็กน้อย

การประเมินก่อนให้การรักษา (1, 4)

ซักประวัติ

• ระยะเวลาที่มีอาการ ผลกระทบต่อชีวิตประจำวัน และความรุนแรงของโรค
• ประวัติที่ช่วยแยกแยะอาการปัสสาวะเล็ดชนิดต่างๆ
• ปัจจัยที่ทำให้อาการเป็นมากขึ้น
• ประวัติเกี่ยวกับโรคเรื้อรังอื่นๆที่มีผลต่อสมดุลน้ำในร่างกายออก เช่น ภาวะหัวใจล้มเหลว (congestive heart failure) โรคเบาหวาน (diabetes mellitus) โรคไต (renal insufficiency) เป็นต้น
• ประวัติการทานยาที่มีผลต่อปริมาณปัสสาวะ เช่น ยาขับปัสสาวะ ยาต้านโรคซึมเศร้า ยารักษาโรคทางจิตเวช เป็นต้น
• ประวัติการมีบุตรและวิธีการคลอด
• ประวัติการผ่าตัดบริเวณอุ้งเชิงกราน

ตรวจร่างกาย

• ประเมินภาวะอุ้งเชิงกรานหย่อน (pelvic organ prolapse)
• ประเมินภาวะช่องคลอดตึง (vaginal turgor)
• ประเมินเรื่องระบบประสาท
• ประเมินการเล็ดของปัสสาวะขณะผู้ป่วยไอ (cough test)

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

• ตรวจปัสสาวะเพื่อดูการติดเชื้อ

การตรวจเพิ่มเติมอื่นๆ

• การตรวจวัดปริมาณปัสสาวะที่ค้างในกระเพาะปัสสาวะหลังปัสสาวะเสร็จ (post-void residual urine) เพื่อแยกภาวะปัสสาวะเล็ดเนื่องจากปัสสาวะค้างปริมาณมาก (overflow incontinence)
• ส่องกล้องเพื่อดูท่อปัสสาวะ กระเพาะปัสสาวะ (cystoscope) เพื่อดูลักษณะความผิดปกติทางกายวิภาคหรือการอักเสบภายใน
• การตรวจปัสสาวะพลวัต (urodynamics) เพื่อ
  • ยืนยันภาวะปัสสาวะเล็ดจากการออกแรง (stress incontinence)
  • ประเมินการทำงานของท่อปัสสาวะ (urethral function )
  • ประเมินภาวะปัสสาวะเล็ดทันทีที่ปวดปัสสาวะที่อาจซ่อนอยู่ (urge incontinecne)
  • ประเมินความสามารถในการยืดหดของกระเพาะปัสสาวะ (compliance)

การรักษา (4-6)

การดูแลผู้ป่วยก่อนเริ่มรักษา

1. ประเมินข้อบ่งชี้ในการส่งต่อ

• มีอาการปวดท้องหรือปวดบริเวณอุ้งเชิงกรานร่วมด้วย
• มีอาการปัสสาวะเป็นเลือดทั้งจากมองเห็นด้วยตาเปล่าและจากการตรวจทางกล้องจุลทรรศน์โดยไม่มีภาวะติดเชื้อของทางเดินปัสสาวะ
• มีอาการทางระบบประสาทที่เกิดขึ้นใหม่
• สงสัยว่ามีรูเชื่อมต่อระหว่างทางเดินปัสสาวะกับระบบอื่นใกล้เคียง (urinary fistula) หรือมีเนื้อเยื่อของผนังท่อปัสสาวะยืนเข้าไปในรูท่อปัสสาวะ (urethral diverticulum)
• ผู้ที่ใส่สายสวนปัสสาวะเป็นเวลานานๆ
• ผู้ที่ใส่สายสวนปัสสาวะเข้าไปในท่อปัสสาวะได้ยาก
• มีอวัยวะในอุ้งเชิงกรานหย่อนเลยไฮเมน (Hymen) ออกมา
• มีประวัติผ่าตัดปรับอุ้งเชิงกรานหรือเคยได้รับรังสีบริเวณอุ้งเชิงกราน
• มีปัสสาวะเหลือค้างในกระเพาะปัสสาวะหลังปัสสาวะเสร็จเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง

2. ประเมินแยกชนิดและความรุนแรงของภาวะปัสสาวะเล็ด

การแยกชนิดของภาวะปัสสาวะเล็ดจะช่วยให้สามารถรักษาอาการได้อย่างตรงจุด โดยการรักษาภาวะปัสสาวะเล็ดจะให้ความสำคัญในการเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย ซึ่งทั้งนี้ทั้งนั้นความเสี่ยงและผลข้างเคียงของการรักษาต้องพิจารณาร่วมกับประโยชน์และความคาดหวังของผู้ป่วย

การประเมินความรุนแรงของอาการจะประเมินด้วยการจดบันทึกความถี่และปริมาณของการปัสสาวะ (voiding diary) โดยจดบันทึกว่าในวันหนึ่งๆ ผู้ป่วยดื่มน้ำหรือเครื่องดื่มอื่นในปริมาณเท่าไร ถ่ายปัสสาวะกี่ครั้ง และปริมาณน้ำปัสสาวะที่ถ่ายออกมาแต่ละครั้ง หากมีปัสสาวะเล็ดราดให้บันทึกปริมาณปัสสาวะที่เล็ดออกมาและกิจกรรมขณะนั้นด้วย

3. ประเมินเรื่องการใช้ผู้อนามัยหรือเสื้อผ้าของผู้ป่วย

ผู้หญิงที่มีปัญหาปัสสาวะเล็ด มักจะใช้ผ้าอนามัยหรืออุปกรณ์ป้องกันการเปื้อนซึมของปัสสาวะ เช่น ผ้าอนามัยหรือผ้าอ้อมสำหรับผู้ใหญ่ ซึ่งการที่ผู้ป่วยใช้อุปกรณ์ที่เปียกชุ่มเป็นเวลานานๆอาจจะทำให้เกิดภาวะผิวหนังอักเสบและลอกตามมา ดังนั้นเมื่อผู้ป่วยมาพบแพทย์ แพทย์ควรแนะนำให้ผู้ป่วยเปลี่ยนเป็นประจำ

เริ่มต้นการรักษา

1. ปรับเปลี่ยนปัจจัยที่ทำให้เกิดอาการ เช่น ยาที่มีผลต่อการทำงานของระบบขับถ่ายปัสสาวะ

2. ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่กระตุ้นหรือเป็นสาเหตุให้เกิดภาวะปัสสาวะเล็ด

• • ลดน้ำหนัก
    มีการศึกษาแบบสุ่มเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มที่ลดน้ำหนักและใช้ชีวิตตามปกติพบว่ากลุ่มที่ลดน้ำหนักมีจำนวนครั้งของการเกิดอาการปัสสาวะเล็ดจากการออกแรงได้มากกว่า แต่จะไม่ช่วยลดจำนวนครั้งของการเกิดปัสสาวะเล็ดทันทีขณะปวดปัสสาวะ
  • เปลี่ยนพฤติกรรมการทานอาหาร
  • หลีกเลี่ยงเครื่องดื่มประเภทแอลกอฮอล์, คาเฟอีน, น้ำอัดลม เป็นต้น
  • หากปกติดื่มน้ำมากกว่า 64 ออนซ์ต่อวัน (ประมาณ 1900 มิลลิลิตร) ควรลดปริมาณลง
  • ควรดิ่มน้ำครั้งละปริมาณน้อยๆ
  • ผู้ป่วยที่มีอาการปัสสาวะตอนกลางคืน (nocturia) ควรแนะนำให้ลดปริมาณน้ำหลังรับประทานอาหารมื้อเย็นหรือก่อนนอนหลายๆชั่วโมง
• แก้ไขอาการท้องผูก
  • เนื่องจากอาการท้องผูกเป็นสาเหตุทำให้อาการปัสสาวะเล็ดรุนแรงขึ้น และเพิ่มความเสี่ยงทำให้เกิดอาการปัสสาวะค้างในกระเพาะปัสสาวะได้ (urinary retaintion)
  • เลิกสูบบุหรี่
  • เนื่องจากบุหรี่เพิ่มความเสี่ยงทำให้เกิดอาการกลั้นปัสสาวะไม่อยู่ได้

3. การบริหารกล้ามเนื้อพื้นอุ้งเชิงกราน (pelvic floor muscle exercise : kegel exercise)
เป็นการช่วยเพิ่มความแข็งแรงของกล้ามเนื้อพื้นอุ้งเชิงกรานซึ่งเป็นตัวช่วยพยุงท่อปัสสาวะ ช่วยกดกล้ามเนื้อดีทรูเซอร์ (detrusor muscle) ทำให้ลดการหดตัวของกล้ามเนื้อดีทรูเซอร์ ลดอาการปัสสาวะเล็ดได้
วิธีการบริหาร คือ ขมิบช่องคลอดค้างไว้นาน 8-12 วินาที 8-12 ครั้ง ทำ 3 รอบต่อวัน อย่างน้อย 15-20 สัปดาห์ สำหรับการประเมินว่าผู้ป่วยทำได้อย่างมีประสิทธิภาพหรือไม่ ประเมินได้จากการตรวจภายใน
มีอาการศึกษาแบบ systemic review ของการศึกษาแบบสุ่ม พบว่ากลุ่มที่บริหารกล้ามเนื้อพื้นอุ้งเชิงกรานอย่างถูกวิธีเป็นประจำร้อยละ 55 มีอาการปัสสาวะเล็ดดีขึ้น ส่วนกลุ่มที่ไม่ได้บริหารมีเพียงร้อยละ 3 เท่านั้นที่อาการดีขึ้น

วิธีการเสริมเพื่อช่วยบริหารกล้ามเนื้อพื้นอุ้งเชิงกราน

การเหล่านี้อาจจะขึ้นอยู่กับความต้องการของผู้ป่วย และความพร้อมของแต่ละที่

3.1 ให้การดูแลและให้คำปรึกษาในการบริหารกล้ามเนื้อพื้นอุ้งเชิงกรานอย่างใกล้ชิด โดยนักกายภาพบำบัดหรือพยาบาลผู้เชี่ยวชาญ เนื่องจากการบริหารกล้ามเนื้อพื้นอุ้งเชิงกรานจะมีประสิทธิภาพมากก็ต่อเมื่อผู้ป่วยทำได้ถูกต้องและทำอย่างสม่ำเสมอ

3.2 ใช้อุปกรณ์ช่วยในการบริหารกล้ามเนื้อพื้นอุ้งเชิงกราน (Vaginal weigh cone) มักนิยมใช้ในกลุ่มที่ไม่ค่อยมีเวลาหรือไม่มีผู้เชี่ยวชาญที่มาดูแลอย่างใกล้ชิด โดยที่ผู้ป่วยจะสอดอุปกรณ์เข้าไปในช่องคลอดแล้วขมิบช่องคลอดเพื่อพยุงอุปกรณ์ให้อยู่ในตำแหน่งเดิมขณะทำกิจกรรมต่างๆ

ดัดแปลงจาก : http://www.aafp.org/afp/2000/1201/p2433.html

3.3 การอาศัยการตอบกลับทางชีวภาพ (biofeedback) วิธีนี้จะมีประโยชน์สำหรับผู้ที่ไม่สามารถแยกระหว่างที่ทำการขมิบช่องคลอดนั้นกำลังใช้กล้ามเนื้อพื้นอุ้งเชิงกรานหรือกล้ามเนื้ออื่นๆ โดยวิธีการนี้จะมีการติดตัวจับวัดความดันของช่องคลอดไว้ภายในช่องคลอดและส่งสัญญาณออกมาในรูปแบบของเสียงหรือภาพเพื่อแสดงให้เห็นถึงความแข็งแรงของการหดตัวของกล้ามเนื้อพื้นอุ้งเชิงกราน นอกจากนี้มียังมีชนิดที่มีตัวจับวัดการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อหน้าท้องและกล้ามเนื้อก้นไว้ที่หน้าท้องและอวัยวะเพศ (electromyography) อีกด้วย

4. การใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนชนิดภายนอก การรักษาชนิดนี้แนะนำให้ใช้ในผู้หญิงวัยก่อนและหมดประจำเดือน ซึ่งวิธีนี้สามารถใช้รักษาทั้งอาการปัสสาสะเล็ดจากการออกแรง อาการปัสสาวะเล็ดทันทีหลังปวดปัสสาวะ ที่เกิดจากภาวะหมดประจำเดือน โดยจะมีอาการปัสสาวะแสบขัดและปัสสาวะบ่อยร่วมด้วย

การรักษาโดยใช้เอสโตรเจนนั้นมีหลายรูปแบบทั้งแบบครีม แบบเม็ด หรือแบบวงแหวน โดยปริมาณที่ใช้ หากเป็นแบบครีม จะใช้ 0.5 กรัม 2 ครั้งต่อสัปดาห์, แบบเม็ด 10 ไมโครกรัม 2 ครั้งต่อสัปดาห์ หรือแบบวงแหวนใช้ทุก 3 เดือน เพื่อให้ได้ผลการรักษาที่ดี แต่ละวิธีควรใช้ติดต่อกันอย่างน้อย 3 เดือน

หากรักษาโดยการรักษาที่กล่าวมาข้างต้นแล้วอาการยังไม่ดีขึ้น อาจจำเป็นจะต้องพิจารณาให้การรักษาแบบอื่นที่เฉพาะต่อการรักษาอาการปัสสาวะเล็ดจากการออกแรงมากขึ้น ได้แก่

1. การใช้อุปกรณ์ช่วยพยุง (Continence pessaries) เป็นวิธีการรักษาที่นิยมใช้และอาจใช้ร่วมกับการบริหารกล้ามเนื้อพื้นอุ้งเชิงกราน ประมาณร้อยละ 50 ของผู้ป่วยที่ใช้อุปกรณ์ช่วนพยุงมีความพึงพอใจหลังใช้ภายใน 1 ปี การทดลองขนาดของอุปกรณ์มักจะทำโดยแพทย์เฉพาะทางด้านนรีเวชและระบบทางเดินปัสสาวะ

ดัดแปลงจาก : http://www.aafp.org/afp/2000/1201/p2433.html

2. การใช้ยา

• Duloxetine เป็นยายับยั้งการดูดกลับสารซีโรโทนินและนอร์อิพิเนฟริน (serotinin-norepinephrine reuptake inhibitor) นิยมใช้ในประเทศแถวทวีปยุโรป แต่ส่วนใหญ่ส่วนใหญ่ไม่ได้นำมาใช้ทั่วไปทุกราย แต่จะใช้เฉพาะในรายที่มี อาการซึมเศร้าร่วมด้วย
• ยาอื่นๆ เช่น ยาเสริมฤทธิ์สารแอลฟ่าอดรีเนอจิค (alpha-adrenergic agonists) ซึ่งจะช่วยกระตุ้นการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อเรียบของท่อปัสสาวะ โดยยาชนิดนี้ปัจจุบันไม่ค่อยเป็นที่นิยมใช้เนื่องจากมีการศึกษาพบว่ามีประสิทธิภาพน้อยเมื่อเทียบกับยาหลอก และมีอัตราของการเกิดผลข้างเคียงของยาสูง

3. การผ่าตัด

ผู้หญิงที่รักษาด้วยวิธีการรักษาแบบอนุรักษ์แล้วอาการไม่ดีขึ้น หรือในผู้หญิงที่ต้องการผลการรักษาที่รวดเร็ว ตรงจุด และยอมรับความเสี่ยงของการผ่าตัดได้ ควรพิจารณารักษาโดยวิธีการผ่าตัด ซึ่งมีหลายวิธี (7)ได้แก่

• การผ่าตัดใส่อุปกรณ์แขวนท่อปัสสาวะส่วนกลาง (midurthral sling) โดยใช้วัสดุสังเคราะห์
• การผ่าตัดแขวนช่องคลอดและกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานโดยใช้เนื้อเยื่อ (Autologous fascia pubovaginal sling )
• การผ่าตัดแขวนปากมดลูกกับอุ้งเชิงกราน (Burch colposuspension)

โดยวิธีที่นิยมทำและมีโอกาสประสบความสำเร็จได้สูง คือ การทำการผ่าตัดใส่อุปกรณ์แขวนท่อปัสสาวะส่วนกลาง (midurthral sling)

ดัดแปลงจาก : http://healthletter.mayoclinic.com/content/preview.cfm/n/85/t/stressincontinence/

4. การรักษาอื่นๆ

• การใช้คลื่นความถี่รังสีส่องผ่านทางท่อปัสสาวะทำลายคอลลาเจน เป็นวิธการรักษาที่ลุกล้ำผู้ป่วยน้อย เชื่อว่าสามารถรักษาอาการของปัสสาวะเบ็ดที่เกิดจากการออกแรงได้ แต่ยังมีการศึกษาที่เป็นหลักฐานเพียงพอว่าวิธีนี้สามารถเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยได้หรือไม่
• การใส่อุปกรณ์ในกระเพาะปัสสาวะ เป็นการรักษาที่มีประสิทธิภาพ ปลอดภัย และเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยได้
• การฝังเข็มโดยใช้ไฟฟ้า การรักษาวิธีนี้มีการศึกษาในประเทศจีนพบว่าสามารถลดอาการปัสสาวะเล็ดจากการออกแรงได้ วิธีการคือ ฝังเข็มไปที่บริเวณกระดูกสันหลังส่วนลัมบาและซาครัม (lumbosacral region) โดยทำ 1-8 ครั้งใน 72 ชั่วโมง เป็นเวลานาน 6 สัปดาห์ หลังจากอาการดีขึ้นแล้ว จะคงการรักษาต่อแบบ 2 ครั้งใน 72 ชั่วโมง นานประมาณ 6 เดือน
• การกระตุ้นด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า มีการศึกษาพบว่าผลการรักษาเป็นที่น่าพึงใจของผู้ป่วย (จากแบบสอบถาม) หากทำ 2 ครั้งต่อสัปดาห์ นาน 2 – 4 สัปดาห์

ทั้งนี้ทั้งนั้นการรักษาโดยวิธีฝังเข็ม และ การกระตุ้นด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้ายังเป็นตัวเลือกที่มีข้อจำกัดทั้งในด้านผู้เชี่ยวชาญ สิทธิ์การรักษาที่ครอบคลุม และความสามารถในแต่ละพื้นที่

การประเมินหลังการผ่าตัด

1. ผู้ให้การรักษาควรแจ้งให้ผู้ป่วยทราบถึงอาการที่จำเป็นจะต้องมาพบแพทย์หลังการรักษา เช่น การปัสสาวะมีปัญหา ปวดเวลาปัสสาวะ เป็นต้น

2. มีการตรวจติดตามภายใน 6 เดือนหลังการรักษา อาจจำเป็นต้องเพิ่มจำนวนครั้งของการตรวจติดตามในกรณีที่ผู้ป่วยมีอาการไม่พึงประสงค์หลังรับการรักษา

3. สิ่งที่ต้องตรวจประเมินหลังรักษา ได้แก่ การซักถามถึงประวัติการปัสสาวะ การมีเพศสัมพันธ์, การตรวจร่างกายบริเวณแผลผ่าตัด

การรักษาผู้หญิงที่มีภาวะปัสสาวะเล็ดจากการออกแรงส่วนใหญ่แล้วสามารถรักษาด้วยวิธีการแบบอนุรักษ์ เช่น การปรับเปลี่ยนพฤติกรรม การบริหารกล้ามเนื้อพื้นอุ้งเชิงกราน การใช้อุปกรณ์ช่วยพยุง เป็นต้น แต่ถ้าหากรักษาด้วยวิธีดังกล่าวแล้วอาการไม่ดีขึ้น อาจจำเป็นจะต้องพิจารณารักษาโดยวิธีอื่นๆเพิ่มเติม และถ้าหากผู้ป่วยต้องการผลการรักษาที่รวดเร็ว ตรงจุด และสามารถยอมรับความเสี่ยงของการผ่าตัดได้ การผ่าตัดใส่อุปกรณ์แขวนท่อปัสสาวะส่วนกลาง (midurthral sling) เป็นวิธีที่แนะนำและมีโอกาสประสบความสำเร็จในการรักษาได้สูง

เอกสารอ้างอิง

1. Evaluation of Uncomplicated Stress Urinary Incontinence in Women Before Surgical Treatment. the American College of Obstetricians and Gynecologists. 2014;123(603):1403–7.
2. Evaluation of women with urinary incontinence [Internet]. 2017. Available from: https://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-women-with-urinary-incontinence?source=history_widget.
3. FEMALE STRESS URINARY INCONTINENCE: NATIONAL ASSOCIATION FOR CONTINENCE; [cited 2017]. Available from: https://www.nafc.org/womens-stress-urinary-incontinence/.
4. Rovner ES, Wein AJ. Treatment Options for Stress Urinary Incontinence. Reviews in Urology. 2004;6(Suppl 3):S29-S47.
5. Treatment of urinary incontinence in women [Internet]. 2017. Available from: https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-urinary-incontinence-in-women?source=history_widget.
6. พงษ์นริศร ช. ภาวะปัสสาวะเล็ดขณะออกแรงในสตรี [updated 10 สิงหาคม 2555; cited 2560]. Available from: http://sriphat.med.cmu.ac.th/th/knowledge-20.
7. SURGICAL TREATMENT OF FEMALE STRESS URINARY INCONTINENCE: AUA/SUFU GUIDELINE, (2017).

การประเมินภาวะอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อน (Assessment for pelvic organ prolapse)

พญ.วรรณพร สิงห์น้อย
อาจารย์ พญ.ศศิวิมล ศรีสุโข

ภาวะอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อน คือ การเคลื่อนต่ำของอวัยวะในอุ้งเชิงกรานลงไปในส่วนของช่องคลอด ได้แก่ มดลูก หรือผนังช่องคลอด ไม่ว่าจะเป็นบริเวณผนังช่องคลอดด้านหน้า ด้านหลัง หรือบริเวณยอดช่องคลอดในรายที่เคยผ่าตัดมดลูก ทำให้อวัยวะที่อยู่ใกล้เคียงเคลื่อนต่ำลงมาด้วย เช่น กระเพาะปัสสาวะ ลำไส้เล็ก ลำไส้ใหญ่ เป็นต้น(1) ภาวะดังกล่าวพบได้มากขึ้นในหญิงสูงอายุ ซึ่งพบอุบัติการณ์สูงสุดในหญิงอายุ 60-69 ปี (2)

อุบัติการณ์และความชุกของภาวะอวัยวะในอุ้งเชิงกรานหย่อน มีความแตกต่างกันออกไปในแต่ละกลุ่มประชากร โดยพบความชุกเพียง 3-6% หากผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยจากอาการ แต่ความชุกจะเพิ่มสูงมากขึ้นถึง 50% เมื่อผู้ป่วยได้รับการวินิจฉัยจากการตรวจร่างกาย (2) เมื่อทำการศึกษาข้อมูลผู้ป่วยในประเทศต่างๆ เช่น ในประเทศสหรัฐอเมริกาได้เก็บข้อมูลทางสถิติตั้งแต่ปี ค.ศ.2005-2010 พบผู้ป่วยหญิงที่มีอาการผิดปกติของอุ้งเชิงกราน 25%(3), การศึกษาในประเทศบราซิล ปี ค.ศ.2017 พบอุบัติการณ์มากถึง 52.3%(4) และสำหรับประเทศไทยได้มีการรายงานในปี ค.ศ. 2004(5) พบว่ามีภาวะอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อนถึง 43% และพบได้มากขึ้นในผู้หญิงสูงอายุที่หมดประจำเดือนไปแล้วเช่นกัน

ภาวะอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อนเกิดได้จากหลายสาเหตุ ไม่ว่าจะเป็นกล้ามเนื้อหรือเนื้อเยื่อเกี่ยวพันบริเวณอุ้งเชิงกรานอ่อนแรง และการที่เส้นประสาทถูกทำลาย โดยที่ปัจจัยเสี่ยงนั้นขึ้นอยู่กับ จำนวนการคลอดบุตร การคลอดบุตรทางช่องคลอด อายุ ภาวะอ้วน โรคหรือความผิดปกติของเนื้อเยื่อเกี่ยวพัน วัยหมดประจำเดือน และภาวะท้องผูกเรื้อรัง(6) นอกจากนี้มีข้อมูลพบว่าหญิงที่มีประวัติพันธุกรรมในครอบครัวเป็นภาวะอวัยวะอุ้งเชิงกรานก็เพิ่มความเสี่ยงมากขึ้นถึง 5 เท่า (7) ส่วนประวัติการผ่าตัดมดลูกนั้น เคยมีการศึกษาก่อนหน้านี้พบว่า ผู้ป่วยหลังได้รับการผ่าตัดมดลูกนานถึง 30 ปี เกิดภาวะอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อน 5.1% แต่ปัจจุบันได้มีการศึกษาพบว่า ในรายที่เคยได้รับการผ่าตัดมดลูกที่ไม่ได้เกิดจากภาวะอุ้งเชิงกรานหย่อน ไม่ได้มีผลเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะดังกล่าว(8)

ผู้ป่วยส่วนใหญ่มักจะไม่มีอาการ หรือมีอาการเกี่ยวกับการขับถ่ายปัสสาวะและอุจจาระ อาการปวดท้องน้อย ปวดหลัง และมีการเจ็บในช่องคลอดขณะมีเพศสัมพันธ์ได้ เนื่องจากผู้ป่วยบางรายอาจจะขาดความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับโรคและการรักษา หรือมีความอับอายจากภาวะดังกล่าว ทำให้มีผู้ป่วยเพียงส่วนน้อยที่จะเข้ามาขอรับการรักษา

เนื่องจากปัจจุบัน มีแนวโน้มของจำนวนผู้สูงอายุเพิ่มมากขึ้น มีการคาดการณ์ว่าจะมีผู้ป่วยที่มีปัญหาอุ้งเชิงกรานหย่อนที่จำเป็นต้องรักษามากขึ้นถึง 48% ประมาณภายใน 30 ปี (7) ดังนั้น ภาวะดังกล่าวจึงเป็นปัญหาที่ทีมแพทย์ผู้รักษาควรให้ความสำคัญ เพื่อประเมินผู้ป่วยโดยการซักประวัติ การตรวจร่างกาย การตรวจภายใน การตรวจประเมินภาวะอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อน การตรวจทางห้องปฏิบัติการ อัลตราซาวน์ เป็นต้น และให้การดูแลรักษาแก่ผู้ป่วยได้อย่างถูกต้อง

การซักประวัติ (History taking)

– การซักประวัติเรื่องโรคประจำตัว ประวัติการผ่าตัด ปัญหาทางสูติกรรมและนรีเวช

– ปัญหาเกี่ยวกับก้อนที่หย่อนในช่องคลอด เช่น อาการปวดถ่วงในช่องคลอด ขนาดของก้อนที่โผล่จากช่องคลอด ก้อนสามารถดันกลับได้หรือไม่ กิจกรรมที่ทำอยู่ขณะก้อนโผล่ออกจากช่องคลอด แผลบนก้อน มีสารคัดหลั่งหรือเลือดออกผิดปกติหรือไม่ เป็นต้น

– ปัญหาการขับถ่ายปัสสาวะ เช่น ปัสสาวะเล็ด ปัสสาวะลำบาก ปัสสาวะบ่อย หรือกลั้นปัสสาวะไม่ได้ บางรายอาจมีปัญหาเรื่องปัสสาวะคั่ง ทำให้ไตทำงานผิดปกติจนถึงขั้นไตวาย เป็นต้น ซึ่งปัญหาเรื่องปัสสาวะที่อาจจะทำให้ผู้ป่วยมาพบแพทย์ สามารถให้คำนิยามได้ดังนี้ (9)

• Urinary incontinence หมายถึง อาการที่มีปัสสาวะไหลออกมาโดยไม่ได้ตั้งใจ
• Stress urinary incontinence (SUI) หมายถึง อาการที่มีปัสสาวะไหลออกมาโดยไม่ได้ตั้งใจขณะออกแรง หรือใช้กำลังทางกายภาพ เช่น เล่นกีฬา หรือ ไอ จาม เป็นต้น
• Urgency urinary incontinence (UUI) หมายถึง อาการที่มีปัสสาวะไหลออกมาโดยไม่ได้ตั้งใจ และเกิดร่วมกับความรู้สึกปวดปัสสาวะ
• Postural urinary incontinence หมายถึง อาการที่มีปัสสาวะไหลออกมาโดยไม่ได้ตั้งใจและเกิดร่วมกับการเปลี่ยนท่าของร่างกาย เช่น ลุกขึ้นจากท่านั่งหรือท่านอน
• Nocturnal enuresis หมายถึง อาการที่มีปัสสาวะไหลออกมาโดยที่ไม่ได้ตั้งใจขณะนอนหลับ
• Mixed urinary incontinence หมายถึง อาการที่มีปัสสาวะไหลออกมาโดยไม่ได้ตั้งใจ ร่วมกับเกิดความรู้สึกปวดปัสสาวะ และขณะออกแรงหรือใช้กำลังทางกายภาพ ไอ จาม
• Continuous urinary incontinence หมายถึง อาการที่มีปัสสาวะไหลออกมาโดยไม่ได้ตั้งใจอย่างต่อเนื่องตลอดเวลา
• Insensible urinary incontinence หมายถึง อาการที่มีปัสสาวะไหลออกมา โดยไม่ได้ตั้งใจโดยที่ผู้ป่วยไม่ได้ตระหนักว่าเกิดขึ้นได้อย่างไร
• Coital incontinence หมายถึง อาการที่มีปัสสาวะไหลออกมาโดยไม่ได้ตั้งใจขณะมีเพศสัมพันธ์ ซึ่งอาจจะเกิดจากขณะสอดใส่ และขณะถึงจุดสุดยอดทางเพศ (orgasm)

อาการหรือความผิดปกติทางระบบปัสสาวะที่ทำให้ผู้ป่วยมาพบแพทย์ ได้แก่ (1)

• Hesitancy หมายถึง อาการถ่ายปัสสาวะที่เริ่มเกิดขนึ้ล่าช้า
• Slow stream หมายถึง อาการที่กระแสน้ำปัสสาวะไหลช้ากว่าที่เคยเป็นมาก่อนหรือเมื่อเปรียบเทียบกับผู้อื่น
• Intermittency หมายถึง อาการที่การไหลของน้ำปัสสาวะมีการหยุดและไหลต่อ ตั้งแต่ 1 ครั้ง ในช่วงที่กำลังถ่ายปัสสาวะ
• Straining to void หมายถึง อาการที่ผ้ปู่วยจำเป็นต้องพยายามโดยการเกร็งหน้าท้อง ออกแรงเบ่ง หรือกดบริเวณหนือหัวหน่าว เพื่อให้ปัสสาวะเริ่มต้นและไหลอยู่ต่อไปหรือทำให้ไหลดีขึ้น
• Spraying/splitting of urinary stream หมายถึง อาการที่น้ำปัสสาวะไหลพุ่งเป็นฝอยๆ หรือแฉกๆ
• Feeling of incomplete bladder emptying หมายถึง อาการรู้สึกว่าถ่ายปัสสาวะได้ไม่หมด เกิดขึ้นหลังถ่ายปัสสาวะเสร็จ
• Need to immediately re-void หมายถึง อาการที่ผู้ป่วยจำเป็นต้องถ่ายปัสสาวะหลังจากถ่ายปัสสาวะเสร็จไม่นาน
• Postmicturition leakage หมายถึง อาการที่มีปัสสาวะไหลออกมาโดยไม่ตั้งใจ หลัจากปัสสาวะเสร็จสมบรูณ์แล้ว
• Position-dependent micturition หมายถึง การที่ผ้ปู่วยต้องมีท่าเฉพาะในขณะถ่ายปัสสาวะ เพื่อทำให้สามารถถ่ายปัสสาวะได้เอง หรือถ่ายปัสสาวะได้หมด
• Splinting to micturition หมายถึง การใช้นิ้วดันช่องคลอดส่วนที่หย่อนลงมาเพื่อทำให้สามารถขับถ่ายปัสสาวะได้
• Dysuria หมายถึง อาการแสบร้อนหรือรู้สึกปวดเกิดขึ้นขณะถ่ายปัสสาวะ
• Urinary retention หมายถึง อาการที่ไม่สามารถถ่ายปัสสาวะได้ แม้จะได้พยายามแล้ว
• Increase daytime urinary frequency หมายถึง อาการปัสสาวะบ่อยในช่วงเวลาตื่น โดยผู้ป่วยรู้สึกว่าจำนวนครั้งการถ่ายปัสสาวะบ่อยกว่าปกติที่เคยเป็น
• Urgency หมายถึง อาการปวดอยากถ่ายปัสสาวะที่เกิดขึ้นทันทีและไม่สามารถทนรอต่อไปได้

ปัญหาเรื่องอาการปวด

• Bladder pain หมายถึง อาการเจ็บปวด คล้ายมีแรงกดทับ หรือรู้สึกไม่สบายที่บริเวณเหนือหัวหน่าวหรือหลังกระดูกหัวหน่าว (retropubic) ซึ่งมักสัมพันธ์กับปัสสาวะเพิ่มขึ้น และอาการจะหายไปหลังการถ่ายปัสสาวะ
• Urethral pain หมายถึง อาการเจ็บปวดที่รู้สึกอยู่ในท่อปัสสาวะและผู้ป่วยระบุว่าเกิดที่ท่อปัสสาวะ
• Vulvar pain หมายถึง อาการเจ็บปวดที่รู้สึกในและรอบๆ อวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก
• Vaginal pain หมายถึง อาการเจ็บปวดที่รู้สึกภายในช่องคลอด
• Perineal pain หมายถึง อาการเจ็บปวดที่รู้สึกระหว่าง posterior fourchette กับทวารหนัก
• Pelvic pain หมายถึง อาการเจ็บปวดที่รู้สึกเกิดขึ้นในอุ้งเชิงกราน ไม่สัมพันธ์กับอาการของทางเดินปัสสาวะ เพศสัมพันธ์ และการขับอุจจาระ หรือทางนรีเวชวิทยาอื่นๆ
• Pudendal neuralgia หมายถึง อาการแสบร้อนที่บริเวณช่องคลอดหรืออวยัวะสืบพันธุ์ภายนอก ที่อยู่ระหว่างคลิตอริสกับทวารหนัก ที่เลี้ยงด้วยเส้นประสาท pudendal

– ปัญหาการขับถ่ายอุจจาระ

• Anal incontinence หมายถึง อาการที่มีอุจจาระเล็ดราดหรือผายลมออกมา โดยไม่ได้ตั้งใจ
• Fecal incontinence หมายถึง อาการที่มีอุจจาระเป็นก้อน หรือเหลว เล็ดราดโดยไม่ได้ตั้งใจ
• Passive fecal incontinence เช่น การที่มีอุจจาระเล็ดออกมาโดยไม่ได้ตั้งใจ โดยไม่มีความรู้สึกอยากถ่ายอุจจาระ
• Coital fecal incontinence การที่อุจจาระเล็ดออกมาขณะที่มีเพศสัมพันธ์
• Flatal incontinence หมายถึง อาการที่มีการผายลมออกมา โดยไม่ได้ตั้งใจ
• Fecal urgency หมายถึง อาการปวดอยากถ่ายอจุจาระที่เกิดขนึ้ทันทีและไม่สามารถรอได้
• Fecal urgency incontinence หมายถึง อาการที่มีอจุจาระเล็ดราดออกมาโดยไม่ได้ตั้งใจ และเกิดร่วมกับความรู้สึกปวดอุจจาระ
• Straining to defecate หมายถึง อาการที่ผู้ป่วยจำเป็นต้องพยายามอย่างมากโดยการเกร็งหน้าท้อง ออกแรงเบ่งมาก เพื่อให้การขับถ่ายอจุจาระ เริ่มต้นและดำาเนินต่อไปได้ หรือเพื่อทำให้การขับถ่ายอุจจาระง่าย
• Feeling of incomplete bowel evacuation หมายถึง อาการที่รู้สึกว่าขับถ่ายไม่หมด เหลือค้าง เกิดขึ้นภายหลังการขับถ่ายอุจจาระ
• Diminished rectal sensation หมายถึง อาการที่มีความรู้สึกปวดอยากขับถ่ายอจุจาระลดลง หรือไม่มีความรู้สึกปวดอยากขับถ่ายอจุจาระเกิดขึ้นเลย
• Constipation หมายถึง อาการที่มีการขับถ่ายอุจจาระด้วยความถี่ลดลง และ/หรือขับถ่ายไม่หมด และ/หรือจำเป็นต้องออกแรงเบ่งบ่อยๆหรือใช้มือช่วยในการ ขับถ่าย
• Rectal prolapse หมายถึง อาการที่มีไส้ตรงยื่นออกมาภายนอกทวารหนัก
• Rectal bleeding/mucus หมายถึง อาการที่มีเลือดหรือมูกออกมาจากไส้ตรง

– ปัญหาการมีเพศสัมพันธ์ อาจพบว่ามีอาการเจ็บขณะมีเพศสัมพันธ์ อาการเจ็บที่บริเวณปากช่องคลอดหรือเจ็บลึกๆ ในช่องคลอด การมีเพศสัมพันธ์ไม่ได้เนื่องจากมีก้อนที่หย่อนลงมา รู้สึกไม่กระชับในบริเวณช่องคลอด ความต้องการทางเพศลดลง การงดเว้นการมีเพศสัมพันธ์ เป็นต้น

การตรวจร่างกาย (Physical examination)

– การตรวจร่างกายทั่วไป และการตรวจบริเวณหน้าท้องเพื่อหาสาเหตุเรื่องก้อนในช่องท้องที่อาจพบได้

– การตรวจเส้นประสาทบริเวณอวัยวะเพศภายนอก ตรวจความผิดปกติทางระบบประสาทโดยเฉพาะระดับที่ S2-4 ด้วยการตรวจรับความรู้สึกบริเวณผิวหนังบริเวณอวัยวะเพศและต้นขา

– การตรวจภายใน เพื่อประเมินอวัยวะเพศภายนอกและช่องคลอด เพื่อประเมินภาวะเยื่อบุช่องคลอดฝ่อ การระคายเคืองบริเวณผิวหนัง และบาดแผลต่างๆ(6)

– การใส่เครื่องมือเพื่อตรวจดูในช่องคลอด จะทำให้การประเมินอวัยวะในช่องคลอดที่หย่อนลงมาได้ชัดเจนมากขึ้น เช่น การใส่ Graves speculum หรือ Baden retractor เพื่อประเมินอวัยวะอุ้งเชิงกรานส่วนยอดที่หย่อนลงมา หรือเป็นส่วนหน้าด้านข้างที่หย่อนลงมา ก็สามารถใช้อุปกรณ์เฉียง 45 องศาเพื่อดูผนังช่องคลอดด้านข้างได้ ส่วนในกรณีที่ต้องการประเมินอวัยวะอุ้งเชิงกรานส่วนด้านหน้าหรือด้านหลังที่หย่อนลงมา ควรใช้ Univalve Sims speculum

– การตรวจช่องคลอดและทวารหนัก (Rectovaginal examination) ใช้ในการแยกอวัยวะอุ้งเชิงกรานด้านหลังที่หย่อนลงมา บริเวณของลำไส้เล็กที่หย่อนทางด้านส่วนยอด หรือ อาจจะเกิดร่วมกันได้ ขณะทำการตรวจควรให้ผู้ป่วยออกแรงเบ่ง ซึ่งจะทำให้มีอวัยะวะอุ้งเชิงกรานหย่อนลงมาได้มากที่สุด เพื่อที่จะสามารถประเมินได้อย่างถูกต้อง หรือในบางรายหากข้อมูลไม่เพียงพอต่อการวินิจฉัย อาจทำการตรวจในท่ายืนซึ่งจะทำให้สามารถประเมินได้มากขึ้น

อาการแสดงของภาวะอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อน การตรวจพบอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อนอาจจะพบความผิดปกติของผนังช่องคลอดด้านหน้า ด้านหลัง หรือส่วนยอด หรือพบความผิดปกติมากกว่าหนึ่งด้านได้ ดังนี้(1)

รูปที่ 1 ภาพแสดงอาการแสดงภาวะอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อน ก. ผนังช่องคลอดด้านหน้าหย่อน ข.มดลูกหย่อน ค.ผนังช่องคลอดด้านหลังหย่อน ง. ช่องคลอดหย่อน

– Pelvic organ prolapse Quantification system (POP-Q) เป็นการตรวจประเมินภาวะอวัยวะในอุ้งเชิงกรานที่ได้รับการยอมรับจาก International Continence Society เป็นข้อมูลมาตรฐานที่สามารถใช้ในการสื่อสารในเวชปฏิบัติหรือในการศึกษาวิจัยได้ (10)

รูปที่ 2 แสดงตำแหน่งสมมติของ อวัยวะในอุ้งเชิงกรานในการตรวจ POP-Q

การตรวจ POP-Q จะแบ่งตำแหน่งต่างๆ ในช่องคลอดและปากช่องคลอดออกเป็น 9 ตำแหน่ง โดยใช้เยื่อบุพรมจรรย์(Hymen) เป็นจุดอ้างอิงหรือจุด O โดยการวัดจะใช้หน่วยเป็นเซนติเมตร โดยกำหนดให้จุดที่เหนือกว่าเยื่อบุพรหมจรรย์ ตัวเลขจะเป็นค่าลบ ส่วนจุดที่ต่ำกว่าเยื่อบุพรหมจรรย์ ตัวเลขที่ได้จะเป็นค่าบวก (9)

ตารางที่ 1 แสดงความหมายของสัญลักษณ์ตัวอักษรใน POP-Q

รูปที่ 3 แสดงระยะต่างๆ ของภาวะอวัยวะในอุ้งเชิงกรานหย่อน(1, 9)

 ตารางที่ 2 แสดงระดับความรุนแรงของภาวะอวัยวะในอุ้งเชิงกรานหย่อน

– การตรวจกล้ามเนื้อ Levator ani และเนื้อเยื่อเกี่ยวพันบริเวณอุ้งเชิงกราน

ซึ่งเป็นกล้ามเนื้อที่สำคัญที่ช่วยพยุงอวัยวะในอุ้งเชิงกราน ควรทำประเมินขณะทำการตรวจภายในด้วย โดยจะประเมินกล้ามเนื้อ puborectalis และ pubococcygeus ซึ่งอยู่ตำแหน่งบริเวณ 4 และ 8 นาฬิกา ภายในด้านในของเยื่อบุพรหมจรรย์ ในขณะภาวะปกติและช่วงที่มีการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อ รวมไปถึงการตรวจบริเวณ Arcus tendinous fascia pelvis ซึ่งเป็นบริเวณที่กล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานจะยึดจากกระดูกหัวหน่าวไปยังก้นกบและบางส่วนติดกับพังผืดที่ยึดกระดูกเชิงกราน สามารถทำการตรวจโดยใช้นิ้วมือคลำในช่องคลอดบริเวณใต้ต่อกระดูกหัวหน่าวและด้านข้างของท่อปัสสาวะ ว่ามีการฉีกขาดของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานหรือไม่ เนื่องจากพบว่า(11) ในรายที่มีภาวะอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อน ตรวจพบการฉีกขาด (Avulsion) ของกล้ามเนื้อ Levator ani ถึง 39% ซึ่งหากพบว่ามีการฉีกขาดของกล้ามเนื้อทั้งสองข้าง มักจะสัมพันธ์ระยะของโรคที่รุนแรงมากขึ้น

ปัจจุบันการใช้อัลตราซาวน์สามมิติ (Translabial 3D ultrasonography) เข้ามาช่วยประเมินการฉีกขาดของกล้ามเนื้อ Levator ani สามารถช่วยตรวจพบความผิดปกติได้ นอกจากนี้ยังใช้ในการตรวจบริเวณรูเปิดปากช่องคลอด (Genital hiatus) ซึ่งหากพบว่ามีพื้นที่กว้างมากกว่าปกติ (Larger hiatus/ Ballooning hiatus) จะสัมพันธ์กับการกลับเป็นซ้ำของภาวะอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อนได้ (12) นอกจากนี้ควรมีการตรวจช่องคลอดและทวารหนัก เพื่อประเมินกล้ามเนื้อหูรูดบริเวณทวารหนักร่วมด้วย

– การตรวจระดับความแข็งแรงของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน โดยการสอดมือเข้าไปในช่องคลอดเพื่อทำการตรวจประเมินความแข็งแรงของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานในขณะพักและในขณะที่ออกแรงขมิบ โดยประเมินตาม Modified Oxford Grading(13)

ตารางที่ 3 แสดงระดับความแข็งแรงของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานตาม Modified Oxford Grading

– การตรวจบริเวณท่อปัสสาวะ

• Cough test การทดสอบโดยการให้ผู้ป่วยไอ เพื่อดูว่ามีการปัสสาวะเล็ดหรือไม่ หากมีปัสสาวะเล็ด ให้ทำการตรวจ Reducing test ใช้นิ้วดันผนังช่องคลอดด้านหน้าที่หย่อนกลับเข้าไปตำแหน่งเดิม แล้วให้ผู้ป่วยไออีกครั้ง เพื่อดูว่ามีปัสสาวะเล็ดอีกหรือไม่ หากยังมีปัสสาวะเล็ดอยู่จะคิดถึงภาวะปัสสาวะเล็ดซ่อนเร้น (Occult stress incontinence)
• Q-tip (urethral) testing ทำโดยใช้ปลายของสำลีมีก้านชุบเบตาดีนและยาชาเฉพาะที่แบบเจลใส่ในบริเวณท่อปัสสาวะ ที่ตำแหน่งรอยต่อของท่อปัสสาวะและกระเพาะปัสสาวะ (Urethrovesical junction) แล้วใช้เครื่องมือวัด (Goniometer) วัดมุมของท่อปัสสาวะเมื่อเทียบกับแนวราบ ซึ่งในผู้ป่วยที่มีภาวะอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อน จะพบว่ามีการเคลื่อนที่ท่อปัสสาวะได้มากกว่าปกติ โดยมุมของท่อปัสสาวะจะยกตัวขึ้นมากกว่า 30 องศา

การตรวจอื่นๆ เพิ่มเติม

การตรวจประเมินการทำงานของกระเพาะปัสสาวะ

ผู้ป่วยที่ภาวะอวัยวะในอุ้งเชิงกรานหย่อน มักจะมีปัญหาเรื่องทางเดินปัสสาวะส่วนล่างร่วมด้วย ในรายที่มีอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อนในระดับรุนแรง จะทำให้ท่อปัสสาวะมีการหักโค้งงอได้ ทำให้เกิดปัญหาปัสสาวะไหลซึม จึงควรมีการตรวจประเมินเรื่องการทำงานของกระเพาะปัสสาวะและท่อปัสสาวะ เช่น การตรวจปัสสาวะเพื่อหาสาเหตุจากการติดเชื้อ การตรวจปริมาตรของปัสสาวะหลังปัสสาวะเสร็จ (Postvoid residual volume) ซึ่งหากพบว่า เหลือปริมาตรของปัสสาวะน้อยกว่าหรือเท่ากับ 100 มิลลิลิตร ถือว่าปกติ แต่หากพบว่าปริมาตรของปัสสาวะมากกว่า 150 มิลลิลิตร แสดงว่า มีความผิดปกติของกระเพาะปัสสาวะ หรือสามารถตรวจปริมาตรของปัสสาวะได้จากการทำอัลตราซาวน์บริเวณกระเพาะปัสสาวะ โดยการคำนวณจาก ความกว้างxความยาวxความสูงx 0.7 ซึ่งจะมีผลคลาดเคลื่อนประมาณ 21% และนอกจากนี้ผู้ป่วยที่มีภาวะอวัยวะในอุ้งเชิงกรานหย่อนระดับ 2 ขึ้นไป ควรได้รับการตรวจการรับรู้ของกระเพาะปัสสาวะร่วมด้วย(6) เพื่อประเมินและหาสาเหตุของอาการดังกล่าว

การตรวจอัลตราซาวน์

ใช้ในการประเมินความผิดปกติของกระเพาะปัสสาวะ ท่อปัสสาวะ อวัยวะในอุ้งเชิงกราน ประเมินหลังการได้รับการรักษาภาวะอุ้งเชิงกราน ประเมินภาวะอวัยวะในอุ้งเชิงกรานหย่อน ประเมินการฉีกขาดของกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกราน Levator ani สามารถช่วยตรวจพบความผิดปกติได้ นอกจากนี้ยังใช้ในการตรวจบริเวณรูเปิดปากช่องคลอด (Genital hiatus) ว่ามีพื้นที่กว้างมากกว่าปกติ (Larger hiatus/ Ballooning hiatus) หรือไม่ ซึ่งจะสัมพันธ์กับภาวะอวัยวะในอุ้งเชิงกรานหย่อนที่กลับเป็นซ้ำได้

การรักษาภาวะอวัยวะในอุ้งเชิงกรานหย่อน

การรักษาภาวะอวัยวะในอุ้งเชิงกรานหย่อนนั้น สามารถทำได้โดยปรับเปลี่ยนพฤติกรรม การฝึกความแข็งแรงของกล้ามเนื้อบริเวณอวัยวะอุ้งเชิงกราน และการใส่อุปกรณ์ในช่องคลอดเพื่อป้องกันภาวะอวัยวะในอุ้งเชิงกรานหย่อน ส่วนการรักษาด้วยการผ่าตัดนั้น สามารถผ่าตัดแก้ไขได้หลายวิธีไม่ว่าจะเป็นทางช่องคลอดหรือผ่าตัดทางหน้าท้อง โดยพิจารณาจากความผิดปกติที่เกิดขึ้น ประวัติการผ่าตัดก่อนหน้านี้ สถานะสุขภาพของผู้ป่วย เป็นต้น(1)

สรุป ปัจจุบันภาวะอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อนมีแนวโน้มพบได้สูงมากขึ้น และมีผู้ป่วยจำนวนมากขึ้นที่ต้องการรับการรักษา แม้ว่าภาวะอวัยวะอุ้งเชิงกรานหย่อนจะไม่ได้เป็นภาวะที่เสี่ยงอันตรายต่อชีวิต แต่ก็เป็นปัญหาสำคัญที่มีผลกระทบต่อกิจวัตรประจำวันของผู้ป่วย สุขภาพจิต และการเข้าสังคม ดังนั้นหากผู้ป่วยเหล่านี้ได้รับความรู้ความเข้าใจ และได้รับการตรวจประเมินและให้การดูแลรักษาที่เหมาะสมแล้ว ย่อมส่งผลทำให้คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยดีขึ้นได้

เอกสารอ้างอิง

1. Haylen BT, Maher CF, Barber MD, Camargo S, Dandolu V, Digesu A, et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic organ prolapse (POP). Int Urogynecol J. 2016;27(4):655-84.
2. Barber MD, Maher C. Epidemiology and outcome assessment of pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J. 2013;24(11):1783-90.
3. Wu JM, Vaughan CP, Goode PS, Redden DT, Burgio KL, Richter HE, et al. Prevalence and trends of symptomatic pelvic floor disorders in U.S. women. Obstetrics and gynecology. 2014;123(1):141-8.
4. Horst W, do Valle JB, Silva JC, Gascho CLL. Pelvic organ prolapse: prevalence and risk factors in a Brazilian population. Int Urogynecol J. 2017;28(8):1165-70.
5. Chuenchompoonut V, Bunyavejchevin S, Wisawasukmongchol W, Taechakraichana N. Prevalence of genital prolapse in Thai menopausal women (using new standardization classification). Journal of the Medical Association of Thailand = Chotmaihet thangphaet. 2005;88(1):1-4.
6. Practice Bulletin No. 185: Pelvic Organ Prolapse. Obstetrics and gynecology. 2017;130(5):e234-e50.
7. Ward RM, Velez Edwards DR, Edwards T, Giri A, Jerome RN, Wu JM. Genetic epidemiology of pelvic organ prolapse: a systematic review. American journal of obstetrics and gynecology. 2014;211(4):326-35.
8. Blandon RE, Bharucha AE, Melton LJ, 3rd, Schleck CD, Babalola EO, Zinsmeister AR, et al. Incidence of pelvic floor repair after hysterectomy: A population-based cohort study. American journal of obstetrics and gynecology. 2007;197(6):664.e1-7.
9. Haylen BT, de Ridder D, Freeman RM, Swift SE, Berghmans B, Lee J, et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for female pelvic floor dysfunction. International Urogynecology Journal. 2010;21(1):5-26.
10. Boyd SS, O’Sullivan D, Tulikangas P. Use of the Pelvic Organ Quantification System (POP-Q) in published articles of peer-reviewed journals. Int Urogynecol J. 2017;28(11):1719-23.
11. Yu CH, Chan SSC, Cheung RYK, Chung TKH. Prevalence of levator ani muscle avulsion and effect on quality of life in women with pelvic organ prolapse. Int Urogynecol J. 2017.
12. Notten KJB, Vergeldt TFM, van Kuijk SMJ, Weemhoff M, Roovers JWR. Diagnostic Accuracy and Clinical Implications of Translabial Ultrasound for the Assessment of Levator Ani Defects and Levator Ani Biometry in Women With Pelvic Organ Prolapse: A Systematic Review. Female Pelvic Med Reconstr Surg. 2017;23(6):420-8.
13. Ferreira CH, Barbosa PB, de Oliveira Souza F, Antonio FI, Franco MM, Bo K. Inter-rater reliability study of the modified Oxford Grading Scale and the Peritron manometer. Physiotherapy. 2011;97(2):132-8.

Prevention of surgical site infection

นพ. วิศิษฎ์ จันทร์คุณาภาส
อ.นพ. สิทธิชา สิริอารีย์

บทนำ

Surgical site infection หมายถึง การติดเชื้อที่เกิดขึ้นหลังจากการผ่าตัดในบริเวณที่ผ่าตัด ซึ่งอาจจะเกิดบริเวณตื้นเพียงชั้นผิวหนัง หรือระดับลึกกว่านั้น เช่น ชั้นไขมัน กล้ามเนื้อ หรืออวัยวะภายใน(1) ภายใน 30 วันหลังจากผ่าตัด(2 ) หรือหากเป็นการผ่าตัดที่ใส่ Implants ภายใน 1 ปีหลังผ่าตัด

ภาพที่ 1 แสดงระดับของการติดเชื้อ

อาการและอาการแสดง แผลผ่าตัดมีการบวม แดงและร้อน ปวดบริเวณแผล อาจจะมีหนองไหลหรือแผลแยก ร่วมกับมีไข้ และการตรวจทางห้องปฏิบัติการพบเม็ดเลือดขาวจำนวนมากขึ้น อาจมีอาการรุนแรงถึงขั้นเป็น Necrotizing fasciitis ซึ่งถือว่าเป็นภาวะฉุกเฉินทางศัลยกรรมที่จำเป็นต้องได้รับการรักษาอย่างเร่งด่วน

European center for disease prevention and control รายงานว่า อัตราการเกิด surgical site infection หลังจากการผ่าตัดลำไส้ใหญ่เกิดขึ้นประมาณ 9.5% coronary artery bypass graft 3.5% การผ่าตัดคลอด 2.9% และการผ่าตัดถุงน้ำดี 1.4%(3)

โดยทั่วไป surgical site infection เป็นภาวะที่สามารถป้องกันได้ แต่ถ้าเกิดขึ้นมักจะมีผลเสียต่อคุณภาพชีวิตและเพิ่มอัตราการตายของผู้ป่วยได้ รวมถึงเพิ่มค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษาและระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาลมากขึ้น

โดยเชื้อที่เป็นสาเหตุโดยรวม เกิดจาก Staphylococcus aureus 30.4% Coagulase-negative staphylococci 11.7% Escherichia coli 9.4% และ Enterococcus faecalis 5.9% (4)

ปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด Surgical site infection แบ่งเป็น(5)

ปัจจัยภายในตัวผู้ป่วย (Endogeneous) เช่น ระบบภูมิคุ้มกัน โรคประจำตัว(เบาหวาน, โรคติดเชื้อ HIV) ภาวะโภชนาการ ความอ้วน สูบบุหรี่ และอายุ เป็นต้น

ปัจจัยภายนอกตัวผู้ป่วย (Exogeneous) เช่น ขั้นตอนการเตรียมการผ่าตัด ชนิดของหัตถการ ระยะเวลาในการผ่าตัด ยาปฏิชีวนะ การใช้ยากดภูมิคุ้มกัน มาตรการควบคุมการติดเชื้อของโรงพยาบาลและการดูแลหลังการผ่าตัด เป็นต้น

แผลผ่าตัด(surgical wound) แบ่งบอกเป็น 4 ระดับ (6)

1. Clean แผลผ่าตัดที่สะอาดไม่ติดเชื้อ โดยที่ต้องไม่ใช่การผ่าตัดเกี่ยวกับทางเดินหายใจ ทางเดินอาหาร ทางเดินปัสสาวะหรือบริเวณอวัยวะเพศ เป็นแผลชนิดปิด หรือ Closed drainage หรือ แผล Blunt trauma
2. Clean-contaminated แผลผ่าตัดสะอาด กึ่งปนเปื้อน เป็นแผลผ่าตัดที่เกี่ยวกับทางเดินหายใจ ทางเดินอาหาร ทางเดินปัสสาวะหรือบริเวณอวัยวะเพศ รวมถึงการผ่าไส้ติ่ง ระบบทางเดินน้ำดี ช่องคลอดและบริเวณภายในลำคอ โดยปราศจากการติดเชื้อหรือการปนเปื้อนขณะผ่าตัด
3. Contaminated แผลผ่าตัดปนเปื้อน เป็นแผลเปิดสด แผลจากการได้รับอุบัติเหตุ หรือการผ่าตัดที่ส่งผลต่อความสะอาดของแผล หรือ แผลที่มีการปนเปื้อนมาจากระบบทางเดินอาหาร แผลที่เกิดจากการอักเสบไม่เป็นหนอง
4. Dirty or infected แผลสกปรกหรือติดเชื้อ เป็นแผลที่ได้รับอุบัติเหตุมาก่อน มีเนื้อตาย มีการติดเชื้อ หรือมีการแตกรั่วของลำไส้

การป้องกันการเกิด surgical site infection นั้น ยังไม่ปรากฏแนวทางอย่างชัดเจน ทั้งนี้ ต้องอาศัยกระบวนการตั้งแต่ก่อนผ่าตัด ขณะผ่าตัดและการดูแลหลังการผ่าตัด โดยอาศัยความร่วมมือของทีมผ่าตัดได้แก่ แพทย์ผู้ทำการผ่าตัด วิสัญญีแพทย์ พยาบาลผู้ช่วยผ่าตัด และผู้ที่เกี่ยวข้องในกระบวนการดูแลผู้ป่วย รวมถึงห้องผ่าตัดมีความเหมาะสม

การรักษาความสะอาดห้องผ่าตัดและการทำความสะอาดอุปกรณ์ผ่าตัด

การรักษาสิ่งแวดล้อมให้สะอาดปราศจากเชื้อ สามารถลดการแพร่กระจายเชื้อได้อย่างมีนัยสำคัญ ห้องผ่าตัดต้องมีการทำความสะอาดอย่างสม่ำเสมอในทุกวัน มีการถ่ายเทและกรองอากาศอย่างเหมาะสมเพื่อไม่ให้แผลสกปรกจากอากาศที่ไม่ได้รับการกรอง(7)

ในทุกเช้าของวันผ่าตัด ห้องผ่าตัดควรได้รับการทำความสะอาดปราศจากเชื้อโรคและสิ่งแปลกปลอม และหลังผ่าตัดแต่ละครั้ง ต้องถูทำความสะอาดบริเวณที่เปื้อนเลือดหรือสารน้ำจากร่างกายผู้ป่วยที่เกิดจากการผ่าตัดก่อนหน้าให้สะอาดด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อทำความสะอาด ซึ่งขึ้นอยู่กับนโยบายของแต่ละโรงพยาบาล

หลักการทั่วไปในการทำความสะอาดสิ่งแวดล้อมของห้องผ่าตัด

• การทำความสะอาดกำจัดสิ่งสกปรกในห้องผ่าตัด
• น้ำยาทำความสะอาดที่เป็นกลาง เพื่อลดการก่อตัวของไบโอฟิล์มและเพิ่มประสิทธิภาพของน้ำยาทำความสะอาด
• ผสมน้ำยาทำความสะอาดอย่างเหมาะสม
• ให้เริ่มทำความสะอาดจากบริเวณที่สะอาดที่สุดก่อน ต่อด้วยทำความสะอาดที่บริเวณสกปรกกว่า และทำจากบนลงล่าง
• ไม่ควรนำน้ำยามาใช้ซ้ำ
• หลีกเลี่ยงวิธีการทำความสะอาดที่ก่อให้เกิดการฟุ้งกระจายฝุ่นละออง หรือฝุ่น เช่น การกวาดถูแห้ง การใช้สเปรย์หรือการปัดฝุ่น เป็นต้น
• โดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องสำรวจเรื่องของความสะอาด ยกเว้น หากมีระบาดของเชื้อเป็นจำนวนมากเกิดขึ้น

สำหรับ Cycle of decontamination of a reusable surgical instrument

การทำความสะอาดเครื่องมือนั้น โดยทั่วไปเริ่มจากล้างคราบเลือดหรือคราบสารคัดหลั่งก่อน หลังจากนั้นจึงทำความสะอาดด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อแล้วนำไปอบให้ปราศจากเชื้อโรคและสิ่งสกปรก และนำไปเก็บไว้ในตู้ที่สะอาดและแห้ง หากต้องการนำมาใช้ให้เปิดใช้แบบ sterile technique

การป้องกัน surgical site infection ประกอบไปด้วย

1. Pre-operative period
2. Pre-operative period and/or intra-operative period
3. Post-operative period

1. Preoperative period

• Preoperative bathing การอาบน้ำชำระร่างกายก่อนผ่าตัดด้วยสบู่ เพื่อลดปริมาณแบคทีเรีย โดยเฉพาะบริเวณที่จะผ่าตัด โดยทำความสะอาดก่อนผ่าตัดหรือ 1 วันก่อนผ่าตัด โดยใช้สบู่ทั่วไปหรือมี Chorhexidine gluconate(CHG)เป็นองค์ประกอบ มีรายงานว่าไม่มีความแตกต่างของอัตราการเกิด surgical site infection ส่วนมากจะใช้สบู่ฆ่าเชื้อ 4% CHG สำหรับการใช้ CHG -impregnated cloths การศึกษาเกี่ยวกับประสิทธิภาพในการลดการติดเชื้อนั้นขณะนี้ข้อมูลน้อยมาก ยังไม่สามารถสรุปได้
• Decolonization with mupirocin ointment for the prevention of Staphylococcus aureus infection in nasal carriers undergoing surgery การใช้ 2% mupirocin ointment ใส่เข้าในโพรงจมูก ในผู้ป่วยที่ผ่าตัด cardiothoracic หรือ orthopedic surgery ที่ภายในโพรงจมูกมีการนำพาเชื้อ S. aureus พบว่า ลดอัตราการเกิด surgical site infection ได้อย่างมีนัยสำคัญ แต่สำหรับการผ่าตัดชนิดอื่นนั้น อาจจะมีประโยชน์เช่นกัน ปัจจุบันยังไม่แนะนำให้คัดกรองการนำพาเชื้อ S. aureus ในผู้ป่วยที่จะผ่าตัดทุกราย เนื่องจากเป็นการสิ้นเปลืองงบประมาณ ยกเว้นรายที่ผ่าตัด cardiothoracic หรือ orthopedic surgery ทั้งนี้ขึ้นอยู่กับนโยบายของแต่ละโรงพยาบาล หลักการใช้ mupirocin ointment ยังไม่ชัดเจน บางคำแนะนำให้ใช้ 5-7 วันก่อนผ่าตัด หรือให้ใช้ 1 วันก่อนผ่าตัด
• Screening for extended-spectrum beta-lactamase colonization and the impact on surgical antibiotic prophylaxis ยังไม่แนะนำให้ทำในขณะนี้ เนื่องยังไม่มีการศึกษาเพียงพอ แต่อาจจะพิจารณาทำในที่ที่มีความชุกของเชื้อ ESBL มากกว่า 10% ถ้าหากคัดกรองในทุกรายที่ผ่าตัด จะทำให้ผู้ป่วยได้รับยาที่ครอบคลุมเชื้อมาก ซึงจะทำให้เกิดภาวะดื้อยาได้ในอนาคต
• Optimal timing for preoperative surgical antibiotic prophylaxis การให้ยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ แนะนำให้ก่อนผ่าตัด เมื่อมีข้อบ่งชี้ โดยให้ก่อนลงมีด 120 นาที โดยพิจารณาจากค่าครึ่งชีวิตและเภสัชจลนศาสตร์ เพื่อให้ยามีความเข้มข้นในเลือดและในเนื้อเยื่อได้ระดับในขณะที่ลงมีดหรือก่อนที่จะมีการปนเปื้อนเกิดขึ้น(8) สามารถลดอัตราการติดเชื้อได้เมื่อเทียบกับได้ยาปฏิชีวนะหลังผ่าตัด (9) สำหรับ เวลาที่เหมาะสมในการให้ยาปฏิชีวนะนั้น มีการศึกษา พบว่า การให้ในช่วง 0-30 นาที 30-60 นาที และ60-120 นาทีก่อนผ่าตัด ไม่มีความแตกต่างกันในการป้องกันการติดเชื้ออย่างมีนัยสำคัญ สำหรับ ความเห็นจากผู้ออกแนวปฏิบัติ ให้พิจารณาจากค่าครึ่งชีวิต หากมีค่าครึ่งชีวิตสั้นควรให้ในเวลาใกล้ลงมีด เพื่อให้ระดับความเข้มข้นของยาในเลือดและในเนื้อเยื่อเหมาะสม เช่น cefazolin cefoxitin และ penicillin ซึ่งมีค่าครึ่งชีวิตสั้น จะพิจารณาให้ก่อนลงมีด 60 นาที นอกจากนี้ ควรพิจารณาจากโรคประจำตัว อายุ การทำงานของไต และระดับโปรตีนในกระแสเลือด เป็นต้น สำหรับ การให้ยาฆ่าเชื้ออีครั้งหลังจากให้ครั้งแรก American Society of Health-System Pharmacists (ASHSP) แนะนำให้ในกรณีที่ระยะเวลาในการผ่าตัดยาวนานกว่า 2 เท่าของค่าครึ่งชีวิตหรือเสียเลือดมากระหว่างการผ่าตัด สำหรับ cefazolin นั้นจะให้ซ้ำเมื่อการผ่าใช้เวลา 3-4 ชั่วโมงหลังลงมีด
• Mechanical bowel preparation and the use of oral antibiotics สำหรับการผ่าตัดเกี่ยวลำไส้นั้นแนะนำให้ทานยาปฏิชีวนะร่วมกับการเตรียมลำไส้โดย polyethylene glycol and sodium phosphate สามารถลดความเสี่ยงในการเกิด surgical site infection ได้ การเตรียมลำไส้ ทำให้ลดปริมาณอุจจาระในลำไส้ และปริมาณแบคทีเรียในทางเดินอาหารได้ รวมถึงลดการเกิดลำไส้ก่อกวนระหว่างผ่าตัดได้ สำหรับ การเลือกชนิดยาปฏิชีวนะชนิดทาน ควรดูดซึมผ่านทางเดินอาหารน้อย ทำให้ความเข้มข้นของยาสูงในลำไส้ เพื่อต่อต้านเชื้อที่อยู่ในทางเดินอาหาร เช่น Gram negative bacilli, S. aureus และ yeast เป็นต้น ได้แก่ Erythromycin, Metronidazole และ Aminoglycoside ร่วมกับ ยาฆ่าเชื้อทางเส้นเลือดดำ เช่น cefotaxime เป็นต้น อาจจะมีอาการคลื่นไส้ อาเจียนและอาจจะมีการปวดบิดท้องได้
• Hair removal ไม่ควรกำจัดขนออก ยกเว้นมีข้อบ่งชี้ โดยใช้ปัตตาเลี่ยนหรือ hair clipper แต่ไม่ควรใช้วิธีโกน เนื่องจากอาจจะทำให้บาดเจ็บผิวหนังได้ ส่งผลให้เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด surgical site infection ได้อย่างมีนัยสำคัญ(10) โดยแนะนำให้ทำก่อนผ่าตัด
• Surgical site preparation แนะนำให้ทำความสะอาดผิวหนังโดยใช้ CHG ที่มีแอลกอฮอล์เป็นส่วนผสมในการทำความสะอาด เพื่อลดเชื้อโรคบริเวณที่จะผ่าตัด ซึ่งประสิทธิภาพในการป้องกัน surgical site infection มากกว่าการใช้ Providine สำหรับ CHG ไม่แนะนำให้ใช้ในทารกหรือการผ่าตัดตา หูส่วนกลางและสมอง เป็นต้น บางรายอาจจะมีอาการระคายเคือง ถ้าหากแพ้ CHG-Alc สามารถใช้ povidone-iodine with alcohol แทน(11) สำหรับหัตการทางสูติศาสตร์และนรีเวชบางครั้ง จะต้องทำความสะอาดช่องคลอด(Vaginal preparation) สามารถใช้ได้ทั้ง povidone-iodine หรือ 4% chlorhexidine gluconate(12) แต่สำหรับการใช้ chlorhexidine สามารถลดจำนวนเชื้อเฉพาะที่ได้มากกว่าและสามารถทำความสะอาดได้ดีแม้มีเลือดปน ประสิทธิภาพของทั้งสองไม่แตกต่างกัน
• Antimicrobial skin sealant หลักการ เชื่อว่าป้องกันเชื้อโดยรอบเข้าสู่บริเวณที่ผ่าตัดหลังจากทำความสะอาดผิวหนัง แต่การศึกษาพบว่าไม่ช่วยลดsurgical site infection จึงไม่แนะนำให้ใช้ในขณะนี้ และบางรายอาจจะระคายเคืองหรือเกิดอาการแพ้ได้
• Surgical hand preparation การทำความสะอาดล้างมือ เป็นการกำจัดสิ่งสกปรกและเชื้อโรคก่อนการใส่ถุงมือ แนะนำให้ทำความสะอาดด้วยสบู่ฆ่าเชื้อหรือใช้ Alcohol-based handrub ก่อนสวมถุงมือ sterile เพื่อลดโอกาสปนเปื้อนบริเวณที่ผ่าตัดให้น้อยที่สุด(13) โดยเฉพาะอย่างยิ่งกรณีที่ถุงมือรั่วระหว่างผ่าตัด การใช้ Alcohol-based handrub ทำความสะอาดได้เทียบเท่ากับการล้างมือด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ อาจทำให้เกิดการระคายเคืองผิว ผิวแห้ง หรือผิวหนังอักเสบได้ แต่โอกาสเกิดค่อนข้างน้อย สำหรับ สุขลักษณะของมือนั้น ควรตัดเล็บให้สั้น ถอดเครื่องประดับหรือเล็บปลอมออก ทำความสะอาดเล็บและมือด้วยแปรงขัด หลังจากนั้นทำความสะอาดด้วยสบู่ฆ่าเชื้อหรือ Alcohol-based handrub โดยทำความสะอาดโดยสบู่ฆ่าเชื้อตั้งแต่มือไปจนถึงบริเวณข้อศอกเป็นเวลา 2-5 นาที แต่หากใช้ Alcohol-based handrub ให้ทำความสะอาดขณะมือและแขนแห้ง เป็นเวลา 1.5 นาที รอจนแห้ง หลังจากนั้นจึงใส่ชุดและถุงมือปราศจากเชื้อ

2. Pre-operative and/or Intraoperative period

• Enhanced nutritional support ภาวะขาดสารอาหารส่งผลให้ภูมิคุ้มกันร่างกายลดลง มีโอกาสเกิดการติดเชื้อหลังผ่าตัดสูง ทำให้ฟื้นตัวช้า ระยะเวลานอนโรงพยาบาลมากขึ้น และเพิ่มอัตราการเสียชีวิตได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่น้ำหนักต่ำกว่ามาตรฐานคือ ค่าดัชนีมวลกายต่ำกว่า 18.5 ที่กำลังได้รับการผ่าตัดใหญ่ ผู้ป่วยผ่าตัดหัวใจและมะเร็ง ผู้ป่วยกลุ่มนี้ ควรได้รับสารอาหารอย่างเพียงพอไม่ว่าจะทางการรับประทานหรือทางเส้นเลือดดำตามความเหมาะสม อาหารที่แนะนำเป็นสารจำพวก arginine, glutamine, omega-3 fatty acids และ nucleotides กรณีที่ใส่ NG tube ต้องคำนึงถึงความไม่รู้สึกไม่สบายของผู้ป่วย และอาจจะทำให้เกิดภาวะไซนัสอักเสบหรือผนังกั้นจมูกทะลุตามมาได้
• Perioperative discontinuation of immunosuppressive agents สำหรับยากดภูมิคุ้มกันนั้น ส่วนมากใช้ในกรณีป้องกันอวัยวะที่ปลูกถ่ายปฏิเสธตัวผู้ป่วยหรือใช้ในกรณีรักษาภาวะอักเสบจากโรค เช่น Rheumatoid arthritis หรือ inflammatory bowel disease เป็นต้น อาจจะทำให้แผลหายช้าและเกิดการติดเชื้อหลังผ่าตัดได้(14) แต่หากหยุดยาอาจจะทำให้โรคกำเริบขึ้น หรือทำให้ร่างกายตอบสนองต่อยาได้ไม่ดีหรือเกิดภาวะดื้อต่อยาได้(15) ผู้ออกแนวทางปฏิบัติ แนะนำว่า ไม่จำเป็นต้องหยุดยากดภูมิคุ้มกันเพื่อจุดประสงค์ป้องกัน surgical site infection สำหรับ methotrexate นั้นมีการศึกษาว่าการให้ต่อเนื่องหรือหยุดช่วงผ่าตัด พบว่า ส่งผลต่อการเกิด surgical site infection ไม่ต่างกัน(16) ซึ่งต่างจาก tumor necrotic factor inhibitor (anti-TNF) การหยุดช่วงผ่าตัดนั้นสามารถลด surgical site infection ได้ แต่การศึกษายังค่อนข้างน้อยยังไม่สามารถสรุปได้ ทั้งนี้ ควรคำนึงถึงความเสี่ยงในการหยุดยาและสถานะของโรค
• Perioperative oxygenation สำหรับผู้ป่วยที่ผ่าตัดด้วยการดมยาสลบและใส่ท่อช่วยหายใจนั้น ควรควบคุมระดับ fraction of inspired oxygen(FiO2) ให้มากกว่า 80% หรือ hemoglobin saturation มากกว่า 95% ตั้งแต่ขณะดมยาสลบจน2-6 ชั่วโมงหลังการผ่าตัด โดยมีรายงานว่าสามารถลดการเกิด surgical site infectionได้ 30-35
• Maintaining normal body temperature (normothermia) การควบคุมอุณหภูมิของร่างกายให้อยู่ในระดับที่เหมาะสม คือ ไม่ต่ำกว่า 36 องศาเซลเซียส สามารถช่วยลดการเกิด surgical site infection ได้เมื่อเทียบกับการที่ผู้ป่วยอุณหภูมิต่ำกว่าปกติ นอกจากนี้ ยังลดการเกิดความผิดปกติของกล้ามเนื้อหัวใจ การเสียเลือด หรือความต้องการในการเติมเลือด ปัจจัยอื่นที่มีผลต่ออุณหภูมิร่างกาย ได้แก่ การเปลือยของบริเวณผิวหนัง การให้สารน้ำที่อุณหภูมิต่ำกว่าอุณหภูมิร่างกาย(17) หรือการได้รับยานอนหลับบางชนิด เป็นต้น แต่หากสิ่งแวดล้อมมีอุณหภูมิสูงขึ้นนั้น อาจจะส่งผลต่อความไม่สุขสบายของผู้ผ่าตัด และอาจจะเพิ่มการติดเชื้อจากการที่เหงื่อหยดลงบริเวณผ่าตัดอีกด้วย สำหรับ อุปกรณ์ที่ให้ความอบอุ่น ได้แก่ forced-air warming, circulating hot water devices, radiant blankets, radiant warmers และ electric blankets เป็นต้น สำหรับ การวัดอุณหภูมิร่างกายระหว่างผ่าตัดจะวัดทาง nasopharynx, oesophagus และ urinary bladder(18)
• Use of protocols for intensive perioperative blood glucose control การผ่าตัด เปรียบเสมือนการกระตุ้นภาวะเครียดของร่างกาย ส่งผลให้หลั่งร่างกายหลั่ง Catabolic hormone และ ยับยั้งการทำงานของอินซูลิน ทำให้ระดับน้ำตาลสูงขึ้นแม้ว่าในผู้ป่วยที่ไม่มีโรคประจำตัวเป็นเบาหวานก็ตาม(19) การควบคุมน้ำตาลในช่วงผ่าตัด สามารถลดการเกิด surgical site infection ได้ทั้งผู้ป่วยที่เป็นและไม่เป็นโรคเบาหวาน เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่ไม่ได้รับการควบคุมเป็นอย่างดี โดยควรควบคุมให้อยู่ในระดับที่น้อยกว่า 150 มก./ดล. แต่ไม่ควรต่ำกว่า 40-80 มก./ดล. เนื่องจากภาวะhypoglycemia เป็นภาวะที่เป็นอันตรายถึงชีวิตได้
• Maintenance of adequate circulating volume control/normovolemia การใช้ goal-directed fluid therapy(GDFT)ในช่วงที่ผ่าตัดนั้น สามารถช่วยลดการเกิด surgical site infectionได้เมื่อเปรียบเทียบกับการให้สารน้ำตามปกติ หลักการเพื่อให้ tissue perfusion ดี ไม่เกิดภาวะ hypoxia การที่ปริมาณน้ำในร่างกายผู้ป่วยมากหรือน้อยเกินไปนั้นส่งผลต่อเสียต่อร่างกายและอาจจะเพิ่มอัตราการเสียชีวิตได้
• Drapes and gowns การใช้ผ้าปูที่ปราศจากเชื้อคลุมร่างกายผู้ป่วยให้เหลือเพียงบริเวณที่จะผ่าตัดและการใส่เสื้อกาวน์เป็นการช่วยลดการแพร่กระจายเชื้อระหว่างผู้ป่วยและทีมผ่าตัด(20) แนะนำให้เพื่อลดการเกิด surgical site infection และไม่แนะนำให้ใช้แผ่นติดพลาสติกที่มีหรือไม่มีฤทธิ์ฆ่าเชื้อปิดบริเวณตำแหน่งที่ผ่าตัด เนื่องจากมีการศึกษาพบว่า อาจเพิ่มการเพาะเชื้อของแบคทีเรียบริเวณผิวหนังได้
• Wound protector devices การใช้ wound protector devices นั้นในแผลผ่าตัดชนิด clean contaminated หรือ ชนิด dirty โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่ผ่าตัดทางเดินอาหารและน้ำดี จะช่วยลดการเกิด surgical site infection แต่อาจจะมีข้อเสีย คือ แผลผ่าตัดอาจจะมีขนาดใหญ่ขึ้น เสี่ยงต่อการบาดเจ็บของลำไส้ เพิ่มระยะเวลาในการผ่าตัดและอาจทำให้การผ่าตัดยากขึ้น สำหรับช่วงที่เอาเครื่องมือออกนั้นเป็นช่วงที่สำคัญเพราะเป็นช่วงที่แผลอาจจะได้รับการปนเปื้อนได้โดยเฉพาะอย่างยิ่งการผ่าตัดในรายที่เป็น diffuse peritonitis
• Incisional wound irrigation การชะล้างแผลก่อนเย็บปิด ช่วยให้แผลมีความชุ่มชื้น ชะล้างเนื้อตายหรือเชื้อโรคที่เกาะอยู่บริเวณแผลออก ทำให้ปริมาณเชื้อโรคลดลง สามารถลดอัตราการเกิด surgical site infectionได้(21) สำหรับการใช้ normal saline ยังไม่มีการศึกษาใด บอกว่า เป็นผลเสียต่อแผล แต่ก็ไม่มีการศึกษาใดแนะนำเพื่อใช้ในการล้างเพื่อป้องกันการติดเชื้อหลังผ่าตัด ส่วนการใช้สารละลาย providine ในการล้างแผลผ่าตัดก่อนเย็บปิดนั้น สามารถป้องกันsurgical site infection ในแผลผ่าตัดชนิด clean หรือ clean-contaminatedได้อย่างมีนัยสำคัญ สำหรับการใช้ยาปฏิชีวนะไม่แนะนำให้ใช้ล้างแผลก่อนเย็บปิดเพียง เพื่อลด surgical site infection เนื่องจากการศึกษายังไม่ชัดเจน
• Prophylactic negative pressure wound therapy การใช้ negative pressure wound therapy พิจารณาทำในรายที่แผลมีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อ เพื่อป้องกัน surgical site infection โดยแผลที่มีความเสี่ยงสูงนั้น ได้แก่ แผลที่เลือดไปเลี้ยงได้ไม่ดีจากการที่เนื้อเยื่อหรือผิวหนังถูกทำลาย การเสียเลือดมากหรือเกิดจากการคั่งของเลือด มีพื้นที่ว่าง(dead space) หรือ เกิดการปนเปื้อนสูงระหว่างผ่าตัด เป็นต้น ราคาค่อนข้างแพง การใช้ควรให้แรงดันลบอยู่ระหว่าง 75-125 มม.ปรอท โดยใส่เป็นเวลา 24 ชั่วโมงจนถึง 7 วัน ยังไม่มีคำแนะนำชัดเจน ปัจจุบัน มีการใช้เทคนิคดังกล่าวในรายที่ผ่าตัดกระดูกหักชนิดแผลเปิด แผลเบาหวาน แผลเปิดหน้าท้อง และเพื่อป้องกัน surgical site infection
• Use of surgical gloves สำหรับการใส่ถุงมือสะอาดปราศจากเชื้อนั้น เพื่อป้องกันการแพร่กระจายเชื้อระหว่างผู้ป่วยและทีมผ่าตัด หากมีการปนเปื้อนระหว่างผ่าตัดไม่ควรทำความสะอาดโดยแอลกอฮอล์แล้วนำกลับมาใช้ใหม่ ยังไม่มีการศึกษาชัดเจนเปรียบเทียบระหว่างการใส่ถุงมือสองชั้น หรือการใส่ชั้นเดียวแล้วเปลี่ยนหากมีการปนเปื้อนภายหลัง หรือการใช้ถุงมือชนิดพิเศษเพื่อป้องกัน surgical site infection ส่วนมากแพทย์ผู้ผ่าตัดมักใส่ถุงมือสองชั้น เชื่อว่าป้องกันการปนเปื้อนในกรณีที่ถุงมือรั่ว และป้องกันการได้รับบาดเจ็บระหว่างการผ่าตัดได้ในระดับหนึ่ง และหากผ่าตัดเป็นระยะเวลาทียาวนานหรือมีการรั่วของถุงมือก็จะเปลี่ยนถุงมืออีกครั้ง ถึงอย่างไรก็ตามยังไม่มีการศึกษาชัดเจนสำหรับแนวปฏิบัติที่ทำกันอยู่ในขณะนี้
• Changing of surgical instruments ไม่มีแนวปฏิบัติชัดเจน โดยทั่วไปจะเปลี่ยนเครื่องมือในการเย็บปิดแผลหลังจากที่การผ่าตัดเป็นชนิด contaminated เช่น colorectal surgery หรือ diffuse peritonitis เป็นต้น
• Antimicrobial-coated sutures สำหรับการใช้ไหมเย็บแผลที่มีสารฆ่าเชื้อเคลือบนั้น หวังผลป้องกันการก่อตัวของแบคทีเรียบริเวณแผล ทำให้ลดการเกิด surgical site infection โดยแนะนำให้ใช้ Triclosan-coated suturesในการเย็บปิดแผล เพื่อลด surgical site infection ไม่ขึ้นอยู่กับชนิดของแผลผ่าตัด ซึ่งได้ผลดีกว่าการเย็บแผลด้วยไหมปกติ(22) Triclosan นั้นเป็นสารฆ่าเชื้อแบคทีเรียชนิดกว้างซึ่งมีการใช้กันมานาน แต่สำหรับสำหรับไหมที่เคลือบด้วยสารชนิดอื่นนั้นยังไม่มีรายงานในขณะนี้ ถึงอย่างไรก็ตามควรคำนึงค่าใช้จ่ายและการหายของแผล
• Laminar airflow ventilation systems in the context of operating room ventilation ไม่แนะนำให้ใช้เพียงเพื่อป้องกัน surgical site infection ในการผ่าตัด arthroplasty เนื่องจากผลที่ได้ไม่แตกต่างจาก conventional ventilation systems สำหรับการใช้ Laminar airflow ventilation system นั้น โดยหลักการแล้วจะพิจารณาใช้ในการผ่าตัดที่มีความเสี่ยงสูงมากหากมีการปนเปื้อนของเชื้อโรคหรือฝุ่น เช่น orthopaedics implant surgery เป็นต้น

3. Postoperative measures

• Surgical antibiotic prophylaxis prolongation ไม่แนะนำให้ให้ยาฆ่าเชื้อต่อเนื่องนานขึ้นหลังผ่าตัดเพื่อลด surgical site infection เนื่องมีหลายการศึกษาพบว่าไม่มีความแตกต่างจากการให้ยาฆ่าเชื้อแบบ single dose แต่มีบางการศึกษารายงานวว่า การให้ยาฆ่าเชื้อต่อหลังผ่าตัดเป็นเวลายาวนานขึ้นช่วยลด surgical site infection ได้ในกรณีผ่าตัด cardiac, vascular และ orthognathic เป็นต้น คำแนะนำ ส่วนมากมักให้หยุดยาฆ่าเชื้อภายใน 24-48ชั่วโมงหลังผ่าตัด ข้อเสียของการให้ยาฆ่าเชื้อเป็นเวลานานอาจทำให้เกิดภาวะดื้อยา และทำให้เกิด pseudomembranous colitisได้ สำหรับ single dose หมายความว่าเป็นการให้ยาฆ่าเชื้อก่อนผ่าตัดเท่านั้น หรืออาจจะให้ซ้ำระหว่างผ่าตัดในกรณีที่การผ่าตัดยาวนานเกินค่าครึ่งชีวิตของยาฆ่าเชื้อ หรือเสียเลือดปริมาณมากระหว่างผ่าตัด
• Advanced dressings การทำแผลช่วยลดการปนเปื้อนของเชื้อจากผิวหนังบริเวณรอบนอกและช่วยดูดซึม exudateที่เกิดขึ้น ทำให้แผลไม่แฉะ ผู้ออกแนวทางปฏิบัติ ไม่แนะนำให้ทำแผลแบบ advanced dressing หลังจากเย็บปิดแผลเพื่อป้องกัน surgical site infection เนื่องจากไม่พบว่ามีความแตกต่างจากการทำแผลปกติ แนะนำไม่ให้เปิดแผลภายใน 48 ชั่วโมงหลังจากผ่าตัด ยกเว้น กรณีที่แผลซึมเปื้อน(23) สำหรับ advanced dressing ได้แก่ การทำแผลด้วย hydrocolloid, hydroactive, silver-containing (metallic or ionic) และpolyhexamethylene biguanide (PHMB) เป็นต้น อาจทำให้เกิดการแผลหรือระคายเคืองผิวหนังได้โดยเฉพาะชนิดที่มี silver เป็นส่วนประกอบ
• Antibiotic prophylaxis in the presence of a drain and optimal timing for wound drain removal จุดประสงค์ของการใส่ drain นั้นเพื่อระบายเลือดหรือน้ำเหลืองไม่ให้คั่งบริเวณแผลซึ่งจะเกิดภาวะแทรกซ้อนตามมา ผู้ออกแนวทางปฏิบัติไม่แนะนำให้ยาฆ่าเชื้อต่อเนื่องในผู้ป่วยที่มี drain ต่อออกมาจากผู้ป่วยหลังผ่าตัดเพียงเพื่อป้องกัน surgical site infection เนื่องจากมีบางการศึกษา รายงานกว่าการให้ยาฆ่าเชื้อต่อเนื่องในผู้ป่วยที่มี drain อยู่นั้นไม่ได้เกิดผลดีหรือผลเสียต่อผู้ป่วยในกรณีให้เพื่อป้องกันการติดเชื้อ แต่ข้อมูลค่อนข้างน้อย สำหรับระยะเวลาที่เหมาะสมในการเอา drian ออกนั้น ขึ้นอยู่กับข้อบ่งชี้ ไม่มีระยะเวลาแน่นอนในขณะนี้ หากนำ drain ออกเร็วเกินไปอาจจะทำให้เกิด seroma หรือ hematoma ได้ โดยทั่วไปที่ปฏิบัติกันนั้น จะพิจารณาเอา drain ออกเมื่อปริมาณของเหลวที่ระบายออกมาน้อยกว่า 30 หรือ 100 มล. เป็นเวลา 24 ชั่วโมง และให้ยาฆ่าเชื้อต่อเนื่องจนกว่าจะนำ drain ออก

ยาฆ่าเชื้อสำหรับใช้เพื่อป้องกันการติดเชื้อหลังการทำหัตถการทางสูติศาสตร์และนรีเวช(24,25)

เพื่อป้องกันเชื้อที่พบได้บ่อย ได้แก่ Enteric gram-negative bacilli, anaerobes, group B Streptococcus และ enterococci

Fluoroquinolone ไม่แนะนำให้ใช้ในสตรีตั้งครรภ์หรือสตรีให้นมบุตร

สำหรับการให้ยาฆ่าเชื้อทางเส้นเลือดดำ จะให้ก่อนผ่าลงมีด 60 นาที หากใช้ vancomycin หรือ fluoroqiunolones ให้เป็นเวลา 60-90 นาที ก่อนลงมีด 60-120 นาที

สำหรับ Alternative regimen ควรให้ในผู้ป่วยที่มีประวัติแพ้ Beta-lactam agents ชนิดรุนแรง

สำหรับเทคนิคการผ่าตัด

• Use of electrocautery การใช้จีไฟฟ้าหรือการใช้มีดนั้นยังไม่มีความแตกต่างกันชัดเจน เชื่อว่าหากจำนวนการกรีดมาก จะเพิ่มการบาดเจ็บต่อเนื้อเยื่อมากขึ้น นำมาซึ่งการเกิด surgical site infection การตัดเลาะชั้น subcutaneous tissue มากเกินความจำเป็น ทำให้เกิดการติดเชื้อได้มากขึ้น
• Closure of subcutaneous tissue ไม่มีรายงานว่าการไม่เย็บปิดชั้น subcutaneous tissue นั้นจะเพิ่มแผลติดเชื้อหรือเพิ่มภาวะแทรกซ้อนของแผล แต่มีการศึกษาในผู้ป่วยที่ผ่าตัดคลอดหากผู้ป่วยมีชั้น subcutaneous tissue หนากว่า 2 ซม. การเย็บปิดชั้นนี้จะช่วยลดอัตราการเกิดแผลแยกได้(26)
• Skin closure ในรายที่มีความเสี่ยงสูงต่อการติดเชื้อนั้น แนะนำว่าให้เย็บปิดชั้นผิวหนังโดยใช้ straple หรือ เย็บแบบ vertical matress มากกว่าการเย็บแบบ subcuticular
• Delayed closure แนะนำให้ทำในรายที่แผลติดเชื้อหรือปนเปื้อน มีการศึกษาพบว่า การ delay closure จะทำให้แผลหายเร็วขึ้นและลดจำนวนการมาโรงพยาบาล โดยมักจะเย็บปิดผิวหนังหลังจากมี granulation ขึ้น โดยปกติประมาณ 4-5 วันหลังผ่าตัดและเย็บก่อนที่แผลจะหดตัว(27) ทั้งนี้ หากเย็บหลังจากผ่าตัดเกิน 10 วันจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดแผลติดเชื้อ

เอกสารอ้างอิง

1. United States Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/HAI/ssi/ssi.html, accessed 1 December 2017
2. European Centre for Disease Preventionand Control. http://ecdc.europa.eu/en/publications/Publications/ 120215_TED_SSI_protocol.pdf, accessed 16 August 2016
3. Surveillance of surgical site infections in Europe 2010–2011. Stockholm: European Centre for Disease Prevention and Control; 2013
4. Sievert DM, Ricks P, Edwards JR, Schneider A, Patel J, Srinivasan A, et al. Antimicrobial- resistant pathogens associated with healthcare- associated infections: summary of data reported to the National Healthcare Safety Network at the Centers for Disease Control and Prevention, 2009-2010. Infect Control Hosp Epidemiol. 2013;34(1):1-14.
5. Buggy D. Can anaesthetic management influence surgical wound healing? Lancet. 2000;356(9227):355-7.
6. United States Centers for Disease Control and Prevention. https://www.cdc.gov/hicpac/SSI/table7-8-9-10- SSI.html, accessed 1 December 2017.
7. Health technical memorandum (HTM) 03-01: heating and ventilation of health sector buildings. Leeds: Department of Health; 2007.
8. Bratzler DW, Dellinger EP, Olsen KM, Perl TM, Auwaerter PG, Bolon MK, et al. Clinical practice guidelines for antimicrobial prophylaxis in surgery. Surg Infect (Larchmt). 2013;14(1);73-156.
9. Zelenitsky SA, Ariano RE, Harding GKM, Silverman RE. Antibiotic pharmacodynamics in surgical prophylaxis: an association between intraoperative antibiotic concentrations and efficacy. Antimicrob Agents Chemother.
10. Tanner J, Norrie P, Melen K. Preoperative hair removal to reduce surgical site infection. Cochrane Database Syst Rev. 2011(11):CD004122.
11. High impact intervention: care bundle to prevent surgical site infection. London: Department of Health; 2011.
12. Biggar RJ, Miotti PG, Taha TE, et al. Perinatal intervention trial in Africa: effect of a birth canal cleansing intervention to prevent HIV transmission. Lancet 1996; 347:1647.
13. WHO guidelines on hand hygiene in health care. Geneva: World Health Organization; 2009.
14. Berthold E, Geborek P, Gulfe A. Continuation of TNF blockade in patients with inflammatory rheumatic disease. An observational study on surgical site infections in 1,596 elective orthopedic and hand surgery procedures. Acta Orthop. 2013;84(5):495-501.
15. Bafford AC, Powers S, Ha C, Kruse D, Gorfine SR, Chessin DB, et al. Immunosuppressive therapy does not increase operative morbidity in patients with Crohn’s disease. J Clin Gastroenterol. 2013;47(6):491-5.
16. Bridges SL, Jr., Lopez-Mendez A, Han KH, Tracy IC, Alarcon GS. Should methotrexate be discontinued before elective orthopedic surgery in patients with rheumatoid arthritis? J Rheumatol. 1991;18(7):984-8.
17. Diaz M, Becker DE. Thermoregulation: physiological and clinical considerations during sedation and general anesthesia. Anesthes Prog. 2010;57(1):25-32; quiz 3-4.
18. Torossian A. Thermal management during anaesthesia and thermoregulation standards for the prevention of inadvertent perioperative hypothermia. Best Pract Res Clin Anaesthesiol. 2008;22(4):659-68.
19. McAnulty GR, Robertshaw HJ, Hall GM. Anaesthetic management of patients with diabetes mellitus. Br J Anaesthes. 2000;85(1):80-90.
20. Rutala WA, Weber DJ. A review of single-use and reusable gowns and drapes in health care. Infect Control Hosp Epidemiol. 2001;22(4):248-57.
21. Whiteside OJ, Tytherleigh MG, Thrush S, Farouk R, Galland RB. Intra-operative peritoneal lavage–who does it and why? Ann R Coll Surg Engl. 2005;87(4):255-8.
22. A summary of selected new evidence relevant to NICE clinical guideline 74 “Prevention and treatment of surgical site infection” (2008). Evidence update 43 (June 2013). London/Manchester: National Institute for Health and Care Excellence (NICE); 2013.
23. Owens P, McHugh S, Clarke-Moloney M, Healy D, Fitzpatrick F, McCormick P, et al. Improving surgical site infection prevention practices through a multifaceted educational intervention. Ir Med J. 2015;108(3):78-81.
24. ACOG practice bulletin No. 104: Antibiotic prophylaxis for gynecologic procedures. Obstet Gynecol 2009; 113:1180.
25. ACOG practice bulletin No. 120: Use of prophylactic antibiotics in labor and delivery. Obstet Gynecol 2011;117:1472.
26. Del Valle GO, Combs P, Qualls C, Curet LB. Does closure of Camper fascia reduce the incidence of post-cesarean superficial wound disruption? Obstet Gynecol 1992; 80:1013.
27. Dodson MK, Magann EF, Meeks GR. A randomized comparison of secondary closure and secondary intention in patients with superficial wound dehiscence. Obstet Gynecol 1992; 80:321.