Practical point in high risk ANC

พญ. ปรัชญาวรรณ ทองนอก
รศ. พญ. สุพัตรา ศิริโชติยะกุล


การฝากครรภ์ (Antenatal care; ANC) มีประโยชน์สำหรับสตรีตั้งครรภ์ที่สำคัญที่สุดคือ เพื่อเฝ้าระวังและคัดกรองความเสี่ยงต่างๆ ที่จะทำให้เกิดผลกระทบต่อสุขภาพทั้งของมารดาและทารกในครรภ์ โดยเฉพาะอย่างยิ่ง ในสตรีตั้งครรภ์ที่มีโรคประจำตัวอยู่เดิม หรือเกิดโรคหรือความผิดปกติขึ้นใหม่ในช่วงที่ตั้งครรภ์ ดังนั้นในหัวข้อนี้จึงมุ่งเน้นการนำเสนอแนวทางในการดูแลสตรีตั้งครรภ์ความเสี่ยงสูง (High risk pregnancies) ในระยะก่อนคลอด (Antenatal care) จำแนกตามโรคต่างๆ ที่พบบ่อย ดังนี้

1. ภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ (Pregnancy-induced hypertension)


ความดันโลหิตสูง คือ ภาวะที่มี systolic blood pressure (SBP) ≥ 140 mmHg หรือ diastolic blood pressure (DBP) ≥ 90 mmHg(1)

ภาวะโปรตีนรั่วในปัสสาวะ หรือ proteinuria คือ ภาวะที่มี urine protein ≥ 300 mg ในปัสสาวะที่เก็บต่อเนื่อง 24 ชั่วโมง หรือ urine protein creatinine index (UPCI) ≥ 0.3 หรือ urine dipstick ≥ 1+(1, 2) แต่ urine dipstick จะใช้เฉพาะกรณีที่ไม่สามารถตรวจด้วย urine protein 24 hr หรือ UPCI ได้(1)

โดยภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ แบ่งออกเป็น 4 ประเภท ดังนี้(1, 3)

  1. ภาวะครรภ์เป็นพิษ (Preeclampsia/Eclampsia)
    • Preeclampsia: ความดันโลหิตสูงร่วมกับมีโปรตีนในปัสสาวะ
    • Eclampsia: ความดันโลหิตสูงร่วมกับมีอาการชัก โดยการชักไม่ได้เกิดจากสาเหตุอื่น
  2. ความดันโลหิตสูงก่อนตั้งครรภ์ (Chronic hypertension) ร่วมกับภาวะครรภ์เป็นพิษ (Superimposed preeclampsia) คือ ภาวะความดันโลหิตสูงที่พบตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์หรือก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ และพบภาวะโปรตีนในปัสสาวะร่วมด้วย
  3. ความดันโลหิตสูงก่อนตั้งครรภ์ (Chronic hypertension) คือ ภาวะความดันโลหิตสูงที่พบตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์หรือก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ หรือยังคงมีความดันโลหิตสูงในช่วงหลังจาก 12 สัปดาห์หลังคลอด
  4. ความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ (Gestational hypertension) คือ ภาวะความดันโลหิตสูงที่ตรวจพบในช่วงอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ขึ้นไป โดยไม่พบภาวะ proteinuria ร่วมด้วย และความดันโลหิตมักกลับสู่ระดับปกติภายใน 12 สัปดาห์หลังคลอด

เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะ Preeclampsia with severe feature

หากสตรีตั้งครรภ์รายใดที่ได้รับการวินิจฉัยว่าเป็น Preeclampsia หรือ Chronic hypertension with superimposed preeclampsia แล้ว ตลอดการตั้งครรภ์สิ่งสำคัญที่ต้องเฝ้าระวังคือการดำเนินโรคที่รุนแรงขึ้น หรือที่เรียกว่าการเกิด ‘Severe feature’ สำหรับเกณฑ์การวินิจฉัยว่าเป็น Preeclampsia with severe feature ประเมินจากการเกิดภาวะผิดปกติอย่างน้อย 1 ข้อขึ้นไป ดังนี้(1, 2)

  • Systolic BP (SBP) ≥ 160 mmHg หรือ Diastolic BP (DBP) ≥ 110 mmHg เมื่อวัด 2 ครั้งห่างกัน 4 ชั่วโมง
  • Thrombocytopenia คือ เกล็ดเลือด < 100,000 cell/mm3
  • Impaired liver function คือ AST/ALT สูงกว่า 2 เท่าของค่า Upper normal limit หรือมีอาการปวดจุกใต้ลิ้นปี่รุนแรงและไม่หายไป (Severe persistence)
  • Renal insufficiency คือ Serum creatinine ≥ 1.1 หรือมากกว่า 2 เท่าของค่า Serum creatinine เดิมโดยไม่มีโรคไตอื่น
  • Pulmonary edema
  • มีอาการปวดศีรษะหรือตาพร่ามัวที่เกิดขึ้นใหม่

เกณฑ์การวินิจฉัยภาวะ HELLP syndrome(1)

  • Hemolysis (H) คือ มีภาวะ Microangiopathic hemolysis(MAHA) หรือ LDH > 600 U/L
  • Elevated liver enzyme (EL) คือ AST/ALT สูงกว่า 2 เท่าของค่า Upper normal limit
  • Low platelet (LP) คือ เกล็ดเลือด < 100,000 cell/mm3

แนวทางการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะความดันโลหิตสูงก่อนตั้งครรภ์ (Chronic Hypertension; CHT) ในช่วงก่อนคลอด (Antenatal care)

  • ในการฝากครรภ์ครั้งแรก แนะนำให้เจาะเลือดเพื่อประเมิน Baseline CBC with platelet, BUN,Cr,AST,ALT,uric acid และส่งตรวจปัสสาวะเพื่อประเมิน Baseline urine protein 24 hr หรือ Urine protein creatinine index (UPCI)(2) ซึ่งหากเบื้องต้นผู้ป่วยมีภาวะ Abnormal liver หรือ renal function หรือมีภาวะ proteinuria ที่ตรวจพบตั้งแต่ฝากครรภ์ครั้งแรกหรือตั้งแต่ยังไม่มี Uncontrolled HT ควรทำการส่งปรึกษาทางอายุรแพทย์เพื่อประเมินหาสาเหตุของความผิดปกติเพิ่มเติม นอกจากนี้ ประโยชน์ของการตรวจ baseline lab คือ ช่วยในการวินิจฉัยแยกภาวะ Superimposed preeclampsia ในภายหลัง(2) โดยเมื่อผู้ป่วยเริ่มมีความดันโลหิตสูงขึ้นจนถึงเกณฑ์การวินิจฉัยจะต้องมีการประเมินผลตรวจทางห้องปฏิบัติการเหล่านี้ซ้ำเพื่อประเมินความผิดปกติของผลตรวจทางห้องปฏิบัติการเทียบกับ baseline เดิมของผู้ป่วยด้วย ว่าเข้ากับเกณฑ์การวินิจฉัยภาวะ Superimposed preeclampsia และมี Severe feature หรือไม่
  • การพิจารณาเลือก Anti-hypertensive agents จะพิจารณาให้ในรายที่วัดความดันโลหิตที่ รพ.ได้ ≥ 140/90 mmHg โดยยาลดความดันโลหิตที่นิยมใช้ในสตรีตั้งครรภ์(4) แสดงในตารางที่ 1 ดังนี้

ตาราง 1 ยาลดความดันโลหิตที่นิยมใช้ในสตรีตั้งครรภ์(4)

ชนิดของยา

ขนาด

ผลข้างเคียงที่สำคัญ

การออกฤทธิ์

Methyldopa

250 mg bid

Max: 500 mg qid

Lethargy, hemolytic anemia, hepatitis

α – agonist

Labetalol

100 mg bid

Max: 2400 mg/d

May lead to decreased placental perfusion, headache

β – blocker with
α – blocker

Nifedipine

10-30 mg tid

Or 30-60 mg of sustained-release OD

Headache, tachycardia, orthostatic hypotension

Calcium channel blocker

Hydralazine

25 mg bid

Max: 200 mg/d

 

Headache, tachycardia

Vasodilator, always used in hypertensive emergencies

  • เฝ้าระวังการเกิดภาวะ Superimposed preeclampsia และการเกิด Preeclampsia with severe feature โดยมีข้อแนะนำให้วัดความดันโลหิตที่บ้านทุกวัน หากความดันโลหิตสูงเกินเกณฑ์ที่กำหนดไว้ ตามนิยามข้างต้น(3, 4) หรือมีอาการที่เข้าเกณฑ์การวินิจฉัย ให้รีบมาพบแพทย์ทันที
  • พิจารณาให้ Low dose aspirin คือ Aspirin(81) 1×1 oral,pc ตั้งแต่ GA12-36 wk (2)ในรายที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด Preeclampsia with severe feature พิจารณาตามความเสี่ยงดังแสดงในตารางที่ 2

ตาราง 2 ตารางแสดงปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิด Preeclampsia with severe feature และการจำแนกผู้ป่วยตามระดับความเสี่ยง 3 ระดับ

ระดับของความเสี่ยง

ปัจจัยเสี่ยง

ข้อแนะนำ

ความเสี่ยงสูง (High risk)

-มีประวัติครรภ์เป็นพิษในครรภ์ก่อน โดยเฉพาะรายทีมีภาวะรุนแรง เช่น Preeclampsia with severe feature

-ครรภ์แฝด (Multifetal gestation)

-ความดันโลหิตสูงก่อนตั้งครรภ์ (Chronic hypertension)

-เบาหวานชนิดที่ 1 หรือ 2 (Type 1 or 2 DM)

-มีโรคทางไต (Renal disease)

-มีโรคทางระบบภูมิคุ้มกัน (Autoimmune disease) เช่น SLE, Antiphospholipid syndrome)

ให้ Low-dose aspirin เมื่อมีปัจจัยเสี่ยงตั้งแต่ 1 ข้อขึ้นไป

ความเสี่ยงปานกลาง(Moderate risk)

-ครรภ์แรก (Nulliparity)

-ดัชนีมวลกาย >30 kg/m2

-ประวัติครอบครัว (มารดาหรือพี่สาว) เคยมีภาวะ Preeclampsia

-ชาติพันธุ์แอฟริกัน-อเมริกัน หรือ เศรษฐานะต่ำ

-อายุ 35 ปี

-ปัจจัยส่วนบุคคล เช่น

    -น้ำหนักแรกคลอดน้อย (Low birthweight or small for gestational age;SGA)

    -ประวัติมีผลลัพธ์ไม่พึงประสงค์ในครรภ์ก่อน (Previous adverse pregnancy outcome)

    -ตั้งครรภ์ห่างจากครรภ์เดิมนานมากกว่า 10 ปี

ให้ Low-dose aspirin เมื่อมีปัจจัยเสี่ยงหลายข้อรวมกัน

ความเสี่ยงต่ำ(Low risk)

-ครรภ์ก่อนเป็นครรภ์ความเสี่ยงต่ำและคลอดครบกำหนด (Previous uncomplicated full-term delivery)

ไม่แนะนำให้เริ่ม Low-dose aspirin

  • กรณี Chronic HT ที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนของมารดาและทารกในครรภ์ ไม่แนะนำให้คลอดก่อนอายุครรภ์ 38 สัปดาห์(1)

แนวทางการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะความดันโลหิตสูงก่อนตั้งครรภ์ (Chronic Hypertension; CHT) ร่วมกับภาวะครรภ์เป็นพิษ (Superimposed preeclampsia) หรือ สตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะครรภ์เป็นพิษ (Preeclampsia) ในช่วงก่อนคลอด (Antenatal care)(1, 2)

  • ขณะมาฝากครรภ์ เมื่อพบว่าสตรีตั้งครรภ์มีความดันโลหิตสูงมากกว่า 140/90 mmHg และ/หรือ ร่วมกับมีอาการปวดศีรษะ/ตาพร่ามัว/จุกลิ้นปี่ สิ่งที่สำคัญคือการให้การวินิจฉัยแยกโรคระหว่าง Uncontrolled Chronic Hypertension กับ CHT with superimposed preeclampsia ซึ่งจะแยกกันได้ด้วยการส่ง ‘Urine protein 24 hr’ หรือ ‘UPCI’ ว่าเข้าเกณฑ์ Proteinuria หรือสูงกว่า Baseline เดิมของผู้ป่วยหรือไม่
  • พิจารณา Admit ผู้ป่วย เพื่อติดตามวัดความดันโลหิต และสังเกตอาการที่เข้ากับภาวะ Preeclampsia with severe feature
  • ประเมิน Lab ซ้ำ ว่าเข้ากับภาวะ Preeclampsia with severe feature หรือไม่ ได้แก่ CBC, BUN, Cr, AST,ALT
  • จัดสถานที่ที่ปลอดสิ่งรบกวน เพื่อให้มารดาได้นอนพักและรอประเมินความดันโลหิตซ้ำอีก 4 ชั่วโมง หากความดันโลหิตที่วัดห่างกันสองครั้งยังคง 160/110 mmHg ถือว่าเข้าเกณฑ์การวินิจฉัย ‘Preeclampsia with severe feature’

1) แนวทางการดูแลสตรีตั้งครรภ์ กรณีมีภาวะความดันโลหิตสูงก่อนตั้งครรภ์ (Chronic Hypertension; CHT) ร่วมกับภาวะครรภ์เป็นพิษ (Superimposed preeclampsia) แต่ ไม่มี severe features

หรือ มีภาวะครรภ์เป็นพิษ (Preeclampsia) แต่ ไม่มี severe features
หรือ มีเพียงภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์ (Gestational Hypertension; GHT)

  • หากอายุครรภ์ ≥ 37 สัปดาห์ พิจารณาให้คลอด
  • หากอายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์ สามารถพิจารณา ‘Expectant management’ ได้ โดยปฏิบัติดังนี้(1)
    • หากอายุครรภ์น้อยกว่า 34 สัปดาห์ แนะนำให้ Corticosteroid for fetal lung maturity
    • ไม่จำเป็นต้องให้ยาลดความดันโลหิต ยกเว้นในรายที่เป็น Chronic HT ที่ต้องใช้ยาในการควบคุมความดันโลหิตอยู่เดิม
    • วัดความดันโลหิต 2 ครั้งต่อสัปดาห์ หาก ≥ 140/90 mmHg ให้รีบมาตรวจก่อนนัด
    • กรณี Gestational HT แนะนำให้มาตรวจหาภาวะ Proteinuria สัปดาห์ละครั้ง
    • ตรวจ CBC c platelet และ Liver Function Test (LFT) สัปดาห์ละครั้ง

2) แนวทางการดูแลสตรีตั้งครรภ์ กรณีมีภาวะความดันโลหิตสูงก่อนตั้งครรภ์ (Chronic Hypertension; CHT) ร่วมกับภาวะครรภ์เป็นพิษ (Superimposed preeclampsia) และ มี severe features

หรือ มีภาวะครรภ์เป็นพิษ (Preeclampsia) และ มี severe features(1, 2)

 เข้ารับการรักษาแบบผู้ป่วยใน (Admit)
 ให้ยาลดความดันโลหิต (Short-acting anti-hypertensive drugs) ในรายที่ความดันยังคงสูงกว่า 160/110 mmHg

  • First-line therapy: พิจารณาเลือกใช้ชนิดใดชนิดหนึ่งตามแนวทางต่อไปนี้ (อ้างอิงจากแนวทางเวชปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย เรื่อง Management of preeclampsia and eclampsia ปี2558)(1)
  1. Hydralazine:เริ่มที่ 5 mg ทางหลอดเลือดดำ (IV) จากนั้นวัดความดันโลหิตซ้ำใน 20 นาที
    • หากความดันโลหิตยังสูง > ให้ Hydralazine ซ้ำอีก 10 mg จากนั้นวัดความดันโลหิตซ้ำอีก 20 นาที
    • หากความดันโลหิตยังสูง > ให้ Labetalol 20 mg IV จากนั้นวัดความดันโลหิตซ้ำอีก 10 นาที
    • หากความดันโลหิตยังสูง > ให้ Labetalol 40 mg IV และปรึกษาอายุรแพทย์เพื่อให้ยาชนิดอื่นเพิ่มเติม
  2. Labetalol:เริ่มที่ 20 mg ทางหลอดเลือดดำ (IV) จากนั้นวัดความดันโลหิตซ้ำใน 10 นาที
    • หากความดันโลหิตยังสูง > ให้ Labetalol ซ้ำอีก 40 mg จากนั้นวัดความดันโลหิตซ้ำอีก 10 นาที
    • หากความดันโลหิตยังสูง > ให้ Labetalol ซ้ำอีก 80 mg จากนั้นวัดความดันโลหิตซ้ำอีก 10 นาที
    • หากความดันโลหิตยังสูง > ให้ Hydralazine 10 mg จากนั้นวัดความดันโลหิตซ้ำอีก 20 นาที
    • หากความดันโลหิตยังสูง ให้ปรึกษาอายุรแพทย์เพื่อให้ยาชนิดอื่นเพิ่มเติม
  3. Nifedipine:ให้ในรูปแบบรับประทาน เริ่มที่ 10 mg oral จากนั้นวัดความดันโลหิตซ้ำใน 20 นาที
    • หากความดันโลหิตยังสูง > ให้ Nifedipine ซ้ำอีก 20 mg จากนั้นวัดความดันโลหิตซ้ำอีก 20 นาที
    • หากความดันโลหิตยังสูง > ให้ Nifedipine ซ้ำอีก 20 mg จากนั้นวัดความดันโลหิตซ้ำอีก 20 นาที
    • หากความดันโลหิตยังสูง > ให้ Labetalol ซ้ำอีก 40 mg และปรึกษาอายุรแพทย์เพื่อให้ยาชนิดอื่นเพิ่มเติม
    • ข้อควรระวัง: การให้ร่วมกับ MgSO4 จะเสริมฤทธิ์กันทำให้ความดันโลหิตลดลงต่ำมาก
  • Second-line therapy:
  1. Nicardipine: ผสมให้ได้ 0.1 mg/ml IV drip rate 25-50 ml/hr (2.5-5 mg/hr) titrate ทีละ 2.5 mg/hr ทุก 15 นาที ขนาดสูงสุดไม่เกิน 15 mg/hr
  2. Labetalol: ผสมให้ได้ 1 mg/ml IV drip rate 20 mg/hr เพิ่มได้ 20 mg/hr ทุก 30 นาที total dose ไม่เกิน 160 ml/hr

 ป้องกันชัก (Stabilization) ด้วย MgSo4 iv load 4 gm then iv drip 1-2 gm/hr ซึ่งขอไม่กล่าวในรายละเอียด ณ ที่นี้
 การพิจารณาให้คลอด จำแนกตามอายุครรภ์ ดังนี้(1)

 

    • หากภาวะของมารดาหรือทารกในครรภ์ไม่ stable ควรให้คลอดทันทีโดยไม่คำนึงถึงอายุครรภ์
    • หากอายุครรภ์ ≥ 34 สัปดาห์ ให้คลอดหลังจาก Stabilize มารดาแล้ว
    • หากอายุครรภ์ < 24 สัปดาห์ (Previable stage) ให้คลอดหลังจาก Stabilize มารดาแล้วเช่นกัน
    • หากอายุครรภ์ 24-34 สัปดาห์: ให้ Corticosteroid for fetal lung maturity จากนั้นหากไม่มีข้อห้ามในการ Expectant management ให้พิจารณา Expectant management จนถึง 34 สัปดาห์

หลักในการดูแลสตรีตั้งครรภ์ด้วย Expectant management(2)

  1. Admit ตลอดการตั้งครรภ์ เพื่อเฝ้าระวังการเกิดภาวะแทรกซ้อนของมารดาและทารกอย่างใกล้ชิด
  2. ให้ MgSO4 นาน 48 ชม. หากอาการของสตรีตั้งครรภ์คงที่ ไม่เกิด Severe feature ขึ้นอีก สามารถหยุด MgSO4 ได้
  3. วัดความดันโลหิต และประเมินอาการปวดศีรษะ/ตามัว/จุกลิ้นปี่ ทุก 2-4 ชั่วโมง
  4. บันทึก fluid intake/ urine output อย่างเข้มงวด
  5. ตรวจติดตาม Lab: CBC c platelet, BUN/Cr, Electrolyte, AST/ALT อย่างน้อยสัปดาห์ละสองครั้ง แต่หากพบความผิดปกติ ควรตรวจซ้ำทุก 6-12 ชม หากดูแนวโน้มไม่ดีขึ้นภายใน 12 ชม ควรพิจารณาให้คลอด
  6. การติดตามสุขภาพทารกในครรภ์
    • สอนนับลูกดิ้น (Fetal movement count; FMC) ทุกวัน และทำ Non-stress test (NST) วันละครั้ง หาก NST non-reactive จึงค่อยพิจารณาทำ Biophysical profile (BPP) ตามลำดับ-ตรวจ Ultrasonography เพื่อประเมินปริมาณน้ำคร่ำ (Amniotic fluid index; AFI) 1-2 ครั้งต่อสัปดาห์ ประเมินการเจริญเติบโตของทารก (Fetal growth) ทุก 2 สัปดาห์ และทำ Doppler study ทุกสัปดาห์ในกรณีเกิดภาวะทารกโตช้าในครรภ์ (Fetal growth restriction)

ภาวะที่เป็นข้อห้ามในการดูแลด้วย Expectant management (2)

ควรพิจารณาให้คลอดทันทีโดยไม่คำนึงถึงอายุครรภ์หรือไม่ต้องรอให้ Corticosteroid ครบ course ในกรณีดังนี้

  1. สัญญาณชีพของมารดาไม่คงที่ เช่น ช็อค
  2. Non-reassuring fetal testing ได้แก่ Persistent abnormal fetal heart rate testing, น้ำหนักทารกน้อยกว่าเปอร์เซนไทล์ที่ 5 ของอายุครรภ์, Oligohydramnios หรือ Persistent absent or reversed diastolic flow on umbilical artery Doppler ในทารกที่มีภาวะ IUGR เดิม
  3. ความดันโลหิตสูงที่ไม่สามารถควบคุมความดันโลหิตได้ด้วยยา (Uncontrollable severe hypertension)
  4. มีภาวะชัก (Eclampsia)
  5.  มีภาวะ Pulmonary edema ยังมีอาการปวดศีรษะ/ ตาพร่ามัว หรือจุกแน่นลิ้นปี่อยู่ตลอดเวลา
  6. 7. มีภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด (Abruptio placenta)
  7. มีภาวะไตวาย กล่าวคือ Serum Creatinine เพิ่มขึ้น 1 mg/dl จาก baseline เดิม หรือ Urine output < 0.5 ml/kg/hr นานอย่างน้อย 2 ชม ซึ่งไม่ตอบสนองต่อการให้ IV 500 ml ผ่านหลอดเลือด 2 เส้น
  8. ผลเลือดผิดปกติที่แสดงถึง Preeclampsia with severe feature ได้แก่ AST/ALT > 2 เท่าของ upper normal limit, Thrombocytopenia (Plt < 100,000 cells/mcL) หรือ Coagulopathy

แนวทางการดูแลทารกในครรภ์ ในภาวะ CHT หรือ GHT หรือ CHT with superimposed preeclampsia without severe feature (สำหรับในรายที่มีภาวะ Preeclampsia with severe feature ได้กล่าวในรายละเอียดไว้แล้วข้างต้น)

  • มีการตรวจ Ultrasonography เพื่อประเมินอายุครรภ์ที่แน่นอน เพราะมีความสำคัญในการตัดสินใจเลือกเวลาให้คลอด(4)โดยเฉพาะหากมีภาวะแทรกซ้อน เช่น Uncontrolled CHT หรือ Preeclampsia with severe feature
  • เฝ้าระวังภาวะทารกโตช้าในครรภ์ (Intrauterine growth restriction; IUGR) โดยเฉพาะในรายที่มีภาวะ Preeclampsia ด้วยการตรวจ Ultrasonography เพื่อประเมิน Fetal growth เริ่มที่อายุครรภ์ 28 สัปดาห์ และติดตามทุก 2-4 สัปดาห์ (2, 4)
  • แนะนำให้ทำ Fetal surveillance ด้วย NST 2 ครั้ง/สัปดาห์ เริ่มตั้งแต่อายุครรภ์ 28-32 สัปดาห์ (4)

2. เบาหวานขณะตั้งครรภ์ (Gestational diabetes mellitus)


เบาหวาน หมายถึง ความผิดปกติเรื้อรังของ metabolism ที่เกิดจากการขาด insulin ส่งผลทำให้มีน้ำตาลในเลือดสูง (Hyperglycemia) และในระยะยาวทำให้เกิดความผิดปกติของหลอดเลือดเล็กๆ จึงเกิดเป็นภาวะแทรกซ้อนของเบาหวานขึ้น (5) สำหรับเบาหวานในสตรีตั้งครรภ์จำแนกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ๆ ได้แก่ (3, 5)

2.1 เบาหวานที่วินิจฉัยก่อนตั้งครรภ์ (Overt DM)
2.2 เบาหวานที่วินิจฉัยครั้งแรกขณะตั้งครรภ์ (Gestational DM/GDM)

สำหรับแนวทางการวินิจฉัยภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ ในที่นี้จะกล่าวโดยสังเขป โดยแนวทางการวินิจฉัยจะเริ่มจาก ‘การตรวจคัดกรอง (screening)’ ในสตรีตั้งครรภ์ที่ ‘ความเสี่ยงปานกลาง’ และ ‘ความเสี่ยงสูง’ ต่อการเกิดเบาหวานขณะตั้งครรภ์ ดังแสดงในตารางที่ 3 (3)

ตาราง 3 แสดงเกณฑ์การจำแนกระดับความเสี่ยงต่อเบาหวานขณะตั้งครรภ์

 

ระดับของความเสี่ยงต่อเบาหวานขณะตั้งครรภ์

เกณฑ์ที่ใช้ในการจำแนกความเสี่ยง

วิธีการตรวจ

           ความเสี่ยงปานกลาง (Average risk)

อายุมากกว่า 30 ปี

ตรวจคัดกรองเบาหวานช่วงอายุครรภ์ 24-28 สัปดาห์

           ความเสี่ยงสูง (High risk)

BMI 25 kg/m2

ประวัติ GDM หรือ Macrosomia หรือ Stillbirth ในครรภ์ก่อน

ญาติสายตรงเป็นเบาหวาน

Glucosuria คือ Urine sugar 2+ หนึ่งครั้ง หรือ 1+ สองครั้ง

ตรวจคัดกรองเบาหวานตั้งแต่ฝากครรภ์ครั้งแรก หรือตั้งแต่ตรวจพบความผิดปกติดังกล่าว หากผลปกติ ให้คัดกรองซ้ำอีกครั้งช่วงอายุครรภ์ 24-28 สัปดาห์

 

สำหรับ ‘การตรวจคัดกรอง (Screening)’ จะใช้การทำ ’50-g Glucose challenge test (GCT)’ ตรวจได้โดยไม่ต้องงดน้ำและอาหารมาก่อน แปลผลเป็นบวกเมื่อ Blood sugar หลังดื่มน้ำตาล 1 ชั่วโมง มีค่า ≥ 140 mg/dl

หากผลการตรวจคัดกรองเป็นบวก จะต้องให้ผู้ป่วยงดน้ำและอาหารตั้งแต่เที่ยงคืนของวันนัดมาตรวจวินิจฉัย และ ‘ตรวจวินิจฉัย (Diagnosis)’ ด้วย ‘100-g Oral Glucose Tolerance Test (OGTT)’ แปลผลตามเกณฑ์ของ National Diabetes Data Group(3, 4) ดังแสดงในตารางที่ 4 และจะวินิจฉัยภาวะ GDM เมื่อค่า Blood glucose เกินเกณฑ์การวินิจฉัย 2 ค่าขึ้นไป
เกณฑ์การวินิจฉัยตาม National Diabetes Data Group (mg/dl)

ตาราง 4 เกณฑ์การวินิจฉัย GDM ตาม National Diabetes Data Group

 

 

เกณฑ์การวินิจฉัยตาม National Diabetes Data Group (mg/dl)

Fasting blood glucose

105

1-hour

190

2-hour

165

3-hour

145

 

แนวทางการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์ในช่วงก่อนคลอด (Antenatal care)

  • แนวทางการรักษาในปัจจุบันจะเริ่มจากการให้คำแนะนำเรื่องโภชนาการ (Diet control) โดยให้หลีกเลี่ยงคาเฟอีน อาหารหวานจัด มันจัด และออกกำลังกายอย่างเหมาะสม(3, 5)
  • ตรวจติดตามระดับ Fasting blood glucose (FBS) ให้ไม่เกิน 95 mg/dl และ 2-hour postprandial blood glucose (2-hr PP) ให้ไม่เกิน 120 mg/dl(5) โดยไม่ได้มีข้อแนะนำอย่างชัดเจนถึงความถี่ในการตรวจติดตาม แต่ในทางปฏิบัติมักติดตามทุก 2-4 สัปดาห์ หากผลน้ำตาลในเลือดสูงเกินเกณฑ์ดังกล่าวจะถือว่า Poor controlled ควรส่งปรึกษาอายุรแพทย์เพื่อให้การตรวจติดตามระดับน้ำตาลที่ละเอียดมากขึ้น และพิจารณาเริ่มยาฉีดอินซูลินเป็นรายๆไป
  • ในกรณีรายที่เป็นเบาหวานก่อนตั้งครรภ์ (Overt DM) จะเปลี่ยนจากยารับประทานเป็นยาฉีดอินซูลินแทน เนื่องจากยากินปรับขนาดยาลำบาก และสามารถทำให้เกิด Hypoglycemia ทั้งในมารดาและทารกในครรภ์(3) และแนะนำให้ควบคุมน้ำตาลให้ดีโดยเฉพาะในช่วงระยะแรกของการตั้งครรภ์ เนื่องจากหากคุมไม่ดีจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะพิการแต่กำเนิดของทารก โดยการตรวจว่าควบคุมน้ำตาลดีหรือไม่จะใช้การตรวจ HbA1C หาก < 6 แสดงว่าคุมน้ำตาลได้ดี(2)
  • ส่งปรึกษาจักษุแพทย์เพื่อประเมินหา Diabetic retinopathy(2) และเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ได้แก่ พิจารณาตรวจ BUN,Cr ทุกไตรมาสเพื่อเฝ้าระวัง Diabetic nephropathy และตรวจ UA,UC ทุกไตรมาสเพื่อเฝ้าระวัง Asymptomatic bacteriurea(3)

แนวทางการดูแลทารกในครรภ์

• เป้าหมายหลักของการติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ จำแนกตามไตรมาส(2) ดังนี้

  • ไตรมาสแรก: เพื่อยืนยันการมีชีพ (Viability) ของทารก
  • ไตรมาสที่สอง: เพื่อตรวจยืนยันความสมบูรณ์ของอวัยวะของทารกในครรภ์
  •  ไตรมาสที่สาม: เพื่อตรวจติดตามการเจริญของทารก (Fetal growth) เฝ้าระวัง Macrosomia หรือ IUGR และในช่วง Late third trimester ต้องตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ (Fetal well-being) อย่างใกล้ชิด ด้วยการเน้นย้ำเรื่องการนับลูกดิ้นและพิจารณาการทำ Fetal surveillance ด้วยวิธีอื่นเพิ่มเติมในรายที่มีการควบคุมน้ำตาลด้วยอินซูลิน เนื่องจากภาวะเบาหวานขณะตั้งครรภ์พบอัตราการเกิด Stillbirth สูงสุดในช่วง Late third trimester
  • รายละเอียดของการติดตามสุขภาพทารกในครรภ์(2) แสดงตามตารางที่ 5

ตาราง 5 รายละเอียดของการติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ ในภาวะ Pregnancy with DM

 

Weeks of gestation

Test

8-10

อัลตราซาวน์ประเมิน Crown-rump length ยืนยันอายุครรภ์และ fetal viability (ดู FHB)

16

ตรวจ Maternal serum α-fetoprotein เพื่อคัดกรองภาวะ fetal neural tube defects

18-20

ตรวจ Ultrasound เพื่อประเมินว่ามี congenital anomalies หรือไม่

20-22

ตรวจ Fetal cardiac echo ในรายที่คุมน้ำตาลในเลือดได้ไม่ดีในไตรมาสแรก (HbA1C 10)

28-36

เริ่ม Fetal surveillance ด้วยการ

-สอนมารดานับลูกดิ้นทุกวัน และเน้นย้ำให้รีบมา รพ.ก่อนนัด หากรู้สึกลูกดิ้นน้อยลง แนะนำทุกรายทั้งในรายที่คุมน้ำตาลได้ดีและไม่ดี

-ในรายที่ควบคุมน้ำตาลได้ดีโดยไม่ต้องใช้ยา แนะนำให้เริ่มทำ Non-stress test (NST) ที่
36 สัปดาห์

-ในรายที่ต้องใช้ยาฉีดอินซูลิน โดยเฉพาะในรายที่ควบคุมน้ำตาลได้ไม่ดี

      – ตรวจ Non-stress test (NST) 2 ครั้ง/สัปดาห์ หากผล NST ผิดปกติแนะนำให้ตรวจต่อด้วย Biophysical profile (BPP)

      – พิจารณา Ultrasound เพื่อประเมินอัตราการเจริญเติบโตของทารก แนะนำให้ประเมินทุก 4 สัปดาห์ ได้แก่ 28,32,36 สัปดาห์

37-38

พิจารณา  Amniocentesis และให้คลอด ในรายที่ควบคุมระดับน้ำตาลได้ไม่ดี

39-40

ในรายที่ควบคุมน้ำตาลได้ดี พิจารณาให้คลอด

 

 

3. โรคต่อมไทรอยด์ขณะตั้งครรภ์ (Thyroid disease during pregnancy)


3.1 ภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานมาก (Hyperthyroidism)

สำหรับร้อยละ 90-95 ของ hyperthyroidism ในสตรีตั้งครรภ์ มักเกิดจากโรค Graves (4, 6)ซึ่งเป็นโรคที่เกิดจากร่างกายมีภูมิต้านทานต่อ TSH receptor กระตุ้น Thyroid follicular cell ให้สร้าง Thyroid hormone เพิ่มขึ้นเป็นอย่างมาก อาการของโรคมักรุนแรงขึ้นในไตรมาสแรกแต่จะสงบลงในช่วงหลังของการตั้งครรภ์(7)

อาการและอาการแสดงของ Graves disease ได้แก่ กินจุแต่น้ำหนักลด Fine tremor ทนอากาศร้อนไม่ได้ เหงื่ออกมาก ใจสั่น หัวใจเต้นเร็ว (Tachycardia) ตรวจพบต่อมไทรอยด์โต (Goiter) หรือตาโปน (Graves opthalmopathy)

การวินิจฉัย

  • เจาะเลือดตรวจระดับ TSH พบว่าต่ำ ส่วน freeT4, freeT3 สูงกว่าปกติ และในผู้ป่วยโรค Graves จะตรวจพบ Thyroid stimulating receptor antibody (TSAb/ TSI) ซึ่ง TSAb/ TSI ผ่านรกได้และจะมีผลกระตุ้นให้ทารกมีภาวะต่อมไทรอยด์โตและทำงานมากผิดปกติได้(6, 7)

แนวทางการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานมากขณะตั้งครรภ์ในช่วงก่อนคลอด (Antenatal care)

  • ตรวจชีพจร ความดันโลหิต น้ำหนักตัวทุกครั้งที่มาฝากครรภ์ และตรวจระดับ freeT4, freeT3,TSH ในมารดาทุกเดือน และเจาะ TRAb/TSI ในรายที่เคยเป็นหรือกำลังเป็น Graves’ diseade ในช่วงอายุครรภ์ 20-24 wk (6)
  • ให้ยาต้านฮอร์โมนไทรอยด์ โดยมีหลักในการพิจารณาเลือกใช้ยา ดังนี้
    • ในไตรมาสแรกให้ใช้ Propylthiouracil (PTU) 100-200 mg ทุก 6-8 ชั่วโมง เนื่องจากการใช้ Methimazole (MMI) ในไตรมาสแรกพบว่ามีรายงานการเกิด ‘Methimazole embryopathy’ ได้แก่ Choanal atresia/esophageal atresia, Minor dysmorphic features, delayed development, aplasia cutis (2, 6)
    • ในไตรมาสที่สอง ให้เปลี่ยนมาใช้ Methimazole (MMI) เนื่องจากการใช้ PTU ต่อเนื่องเป็นเวลานานจะทำให้เกิด Hepatitis และมีโอกาสเกิด Agranulocytosis ได้ ขนาดที่ใช้คือไม่เกิน 20 mg ต่อวัน (2, 6)
    • ยาที่สามารถใช้ร่วมกับยาต้านฮอร์โมนไทรอยด์ คือ Beta-blocker เพื่อลดอาการใจสั่นในช่วงแรกของการรักษา นิยมให้ Propanolol 20-40 mg ทุก 6 ชั่วโมง (2)
    • เป้าหมายของการรักษา ไม่จำเป็นต้องให้ TSH อยู่ในเกณฑ์ปกติ (TSH ประมาณ 0.1-0.4 mU/L; low normal TSH) และให้ fT4 มีระดับประมาณ 1/3 สูงกว่าค่าเฉลี่ยปกติ (Upper normal range) (6)
  • เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากต่อมไทรอยด์ทำงานมากผิดปกติ(6) ได้แก่ Preeclampsia, Placental abruption, Heart failure
  • เฝ้าระวังภาวะ thyroid storm โดยอาการแสดงที่ช่วยให้สงสัยภาวะดังกล่าว ได้แก่ ความดันโลหิตสูง หัวใจเต้นเร็วกว่าปกติ มีไข้ ผู้ป่วยดูกระสับกระส่าย เป็นต้น(4)

แนวทางการดูแลทารกในครรภ์

  • ตรวจอัลตราซาวน์ประเมินขนาดของต่อมไทรอยด์ ในช่วง 18-22 สัปดาห์ เฝ้าระวังภาวะ Fetal thyroid goiter(2)
  • ฟังเสียงหัวใจทารกนาน 1 นาทีทุกครั้งที่มาฝากครรภ์ เพื่อเฝ้าระวังภาวะ Fetal tachycardia ซึ่งเป็นอาการแสดงที่สำคัญที่ช่วยในการตรวจหาภาวะ Fetal hyperthyroidism
  • ตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ (Fetal surveillance) ด้วยการทำ NST weekly ตั้งแต่อายุครรภ์ 28-32 สัปดาห์
  • เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากต่อมไทรอยด์ทำงานมากผิดปกติ (6, 8) ได้แก่
    • Fetal hyperthyroidism
    • Stillbirth
    • Intrauterine growth restriction (IUGR)
    • Neonatal hyperthyroidism
    • Preterm labor

3.2 ภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานน้อย (Hypothyroidism)

 Hashimoto’s thyroiditis (Chronic autoimmune thyroiditis)
 Hypothyroidism after I-131 therapy

อาการแสดงที่พบบ่อย ได้แก่ ทนอากาศเย็นไม่ได้ ท้องผูก ผิวหนังแห้ง น้ำหนักเพิ่มมากกว่าปกติ ตรวจร่างกายพบคอพอกหรือไม่ก็ได้ หรือพบ periorbital edema สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดของภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานน้อยคือ Hashimoto thyroiditis (Autoimmune thyroiditis) รองลงมาคือ hypothyroidism after I-131 therapy(6, 8)

สำหรับภาวะ Hypothyroidism after I-131 therapy สิ่งสำคัญที่ต้องคำนึงถึงและให้ข้อมูลกับสตรีตั้งครรภ์และญาติคือ การรักษาด้วย Radioactive Iodine (I-131) หากสตรีตั้งครรภ์ได้รับการรักษาด้วย I-131 หลังอายุครรภ์ 12 สัปดาห์ ซึ่งจะเป็นช่วงที่ต่อมไทรอยด์ของทารกเริ่ม Uptake iodine แล้ว I-131 จะทำให้เกิดอันตรายต่อ Fetal thyroid gland ได้ (7, 8)แต่หากได้รับรังสีโดยไม่ทราบว่าตั้งครรภ์ ควรลด recycling ด้วยการให้ Potassium iodide (SSKI) และ Anti-thyroid drug ภายใน 7-10 วันหลังจากรับ I-131(2, 9) อย่างไรก็ตามมีข้อแนะนำว่า ผู้ป่วยที่จำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วย I-131 ควรคุมกำเนิดอย่างน้อย 6 เดือนหลังจากรับการรักษาด้วย I-131 (8, 9)

การวินิจฉัย

  • เจาะเลือดตรวจระดับ TSH พบว่าสูง ส่วน freeT4, freeT3 ต่ำกว่าปกติ และตรวจพบระดับ Anti-thyroid peroxidase (anti-TPO) สูงในกลุ่มโรค Autoimune thyroiditis แต่ระดับของสารภูมิต้านทานไม่สัมพันธ์กับความรุนแรงของโรค(8)

แนวทางการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะต่อมไทรอยด์ทำงานน้อยขณะตั้งครรภ์ในช่วงก่อนคลอด (Antenatal care)

  • ตรวจชีพจร ความดันโลหิต น้ำหนักตัวทุกครั้งที่มาฝากครรภ์ และตรวจระดับ freeT4, freeT3,TSH ในมารดาทุกเดือน
  • ให้ยาฮอร์โมนไทรอยด์ในการรักษา
    • Thyroxin เริ่มจากขนาด 50-100 mcg ปรับยาเพิ่มครั้งละ 25-50 mcg ควรเริ่มให้การรักษาตั้งแต่ไตรมาสแรกและคงการรักษาไว้ตลอดการตั้งครรภ์ (6, 8)
    • เจาะเลือดตรวจระดับ TSH เมื่อฝากครรภ์ครั้งแรก ปรับระดับยาตามความเหมาะสม และตรวจติดตาม TSH เมื่ออายุครรภ์ 16-20 สัปดาห์ และ 28-32 สัปดาห์ และ 6 สัปดาห์หลังคลอด (4, 6)
    • เป้าหมายของการรักษา ควบคุม TSH ให้อยู่ในเกณฑ์ดังนี้(3) :ไตรมาสแรก TSH 0.1 – 2.5 mIU/L, ไตรมาสสอง TSH 0.2 – 3.0 mIU/L, ไตรมาสสาม TSH 0.3 – 3.0 mIU/L
  • ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากภาวะพร่องไทรอยด์(2, 6) ได้แก่ Preeclampsia, Placental abruption, Preterm labor

แนวทางการดูแลทารกในครรภ์ ใช้แนวทางคล้ายกับการดูแลทารกในรายที่มารดามีภาวะ hyperthyroidism ได้แก่

  • ตรวจอัลตราซาวน์ประเมินขนาดของต่อมไทรอยด์ ในช่วง 18-22 สัปดาห์ เฝ้าระวังภาวะ Fetal thyroid goiter
  • ฟังเสียงหัวใจทารกนาน 1 นาทีทุกครั้งที่มาฝากครรภ์ เพื่อเฝ้าระวังภาวะ Fetal bradycardia ซึ่งเป็นอาการแสดงที่สำคัญที่ช่วยในการตรวจหาภาวะ Fetal hypothyroidism
  • ตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ (Fetal surveillance) ด้วยการทำ NST weekly ตั้งแต่อายุครรภ์ 28-32 สัปดาห์(6)
  • เฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากต่อมไทรอยด์ทำงานน้อยผิดปกติ(6) ได้แก่
    • ภาวะ Cretinism ในกรณีขาดไทรอยด์ฮอร์โมนรุนแรงในทารกแรกคลอด มีอาการ ปัญญาอ่อนรุนแรง หูหนวก เป็นใบ้ ปัจจุบันจึงมีการตรวจคัดกรองหาภาวะ neonatal hypothyroidism เพื่อรีบให้การรักษาในทารกที่มีภาวะผิดปกติดังกล่าวด้วยไทรอยด์ฮอร์โมนทดแทน เพื่อให้การเจริญเติบโตและการพัฒนาของระบบประสาทของทารกเป็นปกติ
    • Intrauterine growth restriction (IUGR) -Neonatal hypothyroidism
    • Stillbirth -Delayed development

4. โรคลูปัสระหว่างตั้งครรภ์ (Systemic Lupus Erythematosus; SLE in pregnancy)


โรคลูปัส (Systemic Lupus Erythematosus; SLE) คือ โรคที่เกิดความผิดปกติของภูมิคุ้มกันโดยเกิดการสร้างสารประกอบเชิงซ้อนระหว่างแอนติเจนและแอนติบอดี (Antigen-antibody immune complex) มาเกาะจับเนื้อเยื่อในร่างกายของตนเอง เกิดการกระตุ้นระบบภูมิคุ้มกันก่อให้เกิดการอักเสบขอเนื้อเยื่อและอวัยวะต่างๆ ถือเป็นโรคในกลุ่ม Autoimmune disease ที่พบบ่อยที่สุดขณะตั้งครรภ์(6)

อาการและอาการแสดงของโรค SLE ค่อนข้างหลากหลาย มักมีอาการของโรคหลายระบบเกิดพร้อมกัน(4, 6) ที่พบบ่อยได้แก่ ไข้ ปวดข้อ ผืนแดงที่ใบหน้า หรือมีอาการทางระบบประสาท เช่น ปวดศีรษะ หูแว่ว ประสาทหลอน ชัก สำหรับการวินิจฉัยโรค SLE ใช้อาการและอาการแสดงที่เข้าได้ 4 ข้อขึ้นไปตามเกณฑ์การวินิจฉัย 11 ข้อ ซึ่งจะขอไม่กล่าวรายละเอียดในที่นี้

แนวทางการดูแลสตรีตั้งครรภ์ที่มีภาวะ SLE ขณะตั้งครรภ์ในช่วงก่อนคลอด (Antenatal care)

  • เมื่อมาฝากครรภ์ครั้งแรก แนะนำให้ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อบันทึกไว้เป็น Baseline ของผู้ป่วยแต่ละราย(6)สำหรับใช้เปรียบเทียบในกรณีเกิดภาวะแทรกซ้อนขณะตั้งครรภ์ ได้แก่ CBC c platelet, BUN, Cr, AST,ALT, UPCI or Urine protein 24 hr, Anti-dsDNA, ANA, Lupus anticoagulant, Anti-Ro, Anti-La
  • หาก Anti-Ro, Anti-La positive ในผู้ป่วยรายนั้นต้องเฝ้าระวังภาวะ Neonatal lupus และ Congenital heart block ของทารกในครรภ์ ด้วยการตรวจ Fetal echo ช่วงอายุครรภ์ 18-25 สัปดาห์ ทุก 2 สัปดาห์(2, 6) และตรวจร่างกายทารกหลังคลอดว่ามีผื่น Neonatal lupus หรือไม่
  • ปัจจัยที่มีผลทำให้โรค SLE มีโอกาสกำเริบน้อยระหว่างตั้งครรภ์(3, 6)
    1. โรคอยู่ในระยะสงบ (Remission) อย่างน้อย 6 เดือนก่อนตั้งครรภ์
    2. ไม่มีภาวะแทรกซ้อนจากไตอักเสบ (Lupus nephropathy) นั่นคือตรวจไม่พบไข่ขาวในปัสสาวะ (Proteinuria) และการทำงานของไตอยู่ในเกณฑ์ปกติ
    3. ไม่มีภาวะครรภ์เป็นพิษ (Preeclampsia) แทรกซ้อน
    4. ตรวจเลือดไม่พบ Antiphospholipid

หากสตรีตั้งครรภ์ขาดปัจจัยข้อใดข้อหนึ่งใน 4 ข้อนี้ ควรให้การเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนระหว่างตั้งครรภ์เป็นพิเศษ ซึ่งภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยคือ ภาวะครรภ์เป็นพิษ หรือภาวะอาการ SLE กำเริบ(Flare up)(4) โดยอาการแสดงที่คล้ายคลึงกันของทั้งสองภาวะ ได้แก่ ความดันโลหิตสูง, Edema, Proteinuria หรืออาการชัก ดังนั้นต้องอาศัยการตรวจร่างกายและการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อแยกสองภาวะดังกล่าวเนื่องจากแนวทางการรักษาต่างกัน

ตาราง 6 การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อแยกระหว่าง Preeclampsia กับ SLE flare up(6)

การตรวจทางห้องปฏิบัติการ

Preeclampsia

SLE flare up

Serology

Complement ลดลง

-Anti-ds DNA เพิ่มขึ้น

-ภาวะพร่อง Antithrombin III

 

พบในบางราย

ไม่พบ

พบในบางราย

 

พบได้บ่อย

พบได้บ่อย

พบได้น้อย

Hematologic

-Microangiopathic hemolytic anemia (MAHA)

-Coomb’s positive hemolytic anemia

-Thrombocytopenia

-Leukopenia

 

พบในบางราย

ไม่พบ

พบในบางราย

ไม่พบ

 

ไม่พบ

พบในบางราย

พบในบางราย

พบได้บ่อย

Renal

-Hematuria

-Cellular casts

-Serum creatinine เพิ่มขึ้น

-Serum BUN/Cr ratio เพิ่มขึ้น

 

พบน้อย

ไม่พบ

พบในบางราย

พบได้บ่อย

 

พบได้บ่อย

พบได้บ่อย

พบได้บ่อย

พบได้น้อย

Liver

AST,ALT เพิ่มสูงกว่าปกติ

 

พบได้บ่อย

 

พบได้น้อย

  • ประเมินความดันโลหิต และสอบถามอาการที่เข้ากับภาวะ Preeclampsia หรือภาวะ Flare up SLE ทุกครั้งที่มาฝากครรภ์ ได้แก่ อาการปวดศีรษะ ตาพร่ามัว หรือจุกลิ้นปี่ หรืออาการบวม หากมีอาการผิดปกติพิจารณาส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติมเพื่อให้ได้การวินิจฉัย หากเป็นภาวะ Preeclampsia with severe feature พิจารณาให้ยากันชักและยุติการตั้งครรภ์ แต่หากเป็น Flare up SLE พิจารณาปรึกษาอายุรแพทย์เพื่อให้การรักษาเพิ่มเติม
  • การใช้ยารักษา SLE ระหว่างการตั้งครรภ์(2, 4, 6)

ตาราง 7 ชนิดของยาที่ใช้ในการรักษา SLE และข้อแนะนำในการใช้ระหว่างตั้งครรภ์

 

ชนิดของยา

ปริมาณที่ใช้

ข้อแนะนำ

NSAIDs

Diclofenac/Ibuprofen

 

-ASA

 

1 เม็ด ทุก 8 ชม เมื่อมีอาการปวด เช่น Arthralgia, Serositis

60-80 mg ต่อวัน ตั้งแต่อายุครรภ์ 12-36 สัปดาห์

 

ในไตรมาสที่สามควรหลีกเลี่ยงการใช้ เนื่องจากเพิ่มโอกาสเสี่ยงต่อภาวะ Ductus arteriosus ปิดก่อนเวลา

ใช้ได้ตลอดการตั้งครรภ์ ซึ่งภาวะ SLE ถือเป็นภาวะที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด Preeclampsia with severe feature จึงถือว่ามีข้อแนะนำให้ใช้

Steroids; Prednisolone

ขนาดเริ่มต้น 1 mg//kg/day หากควบคุมโรคได้ดีจึงค่อยๆ ลดยาลงจนเหลือ 10-15 mg/day

สามารถใช้ได้ตลอดการตั้งครรภ์ โดยข้อเสียคือ เพิ่มโอกาสการเกิดเบาหวานระหว่างตั้งครรภ์ จึงควรพิจารณาตรวจคัดกรองเบาหวานโดยเฉพาะในผู้ที่ใช้เสตียรอยด์ขนาดสูง

Immunosuppressive/cytotoxic agents

Azathioprine

-Cyclophosphamide

 

 

2-3 mg/kg/day

500 mg iv q 2 weeks
x 6 doses

ควรหลีกเลี่ยงการใช้ยากลุ่มนี้ขณะตั้งครรภ์ ยกเว้นกรณีที่มีอาการรุนแรงจนมารดาอาจเสียชีวิตได้แนะนำให้ใช้ Azathioprine

ควรหลีกเลี่ยงการใช้โดยเฉพาะในไตรมาสแรกเนื่องจากทำให้ทารกมีความผิดปกติ (Eye/Skeletal abnormalities, Limb defect, Cleft palate) หากรายใดที่เคยใช้ยานี้และสามารถควบคุมโรคได้ดีก่อนตั้งครรภ์ ขณะตั้งครรภ์ให้เปลี่ยนเป็นยาอื่นทดแทน

Antimalarial

Hydroxychloroquine

 

200-400 mg/day

(6.5 mg/kg/day)

 

วัตถุประสงค์หลักคือเพื่อควบคุมอาการทางผิวหนังและข้อ การหยุดยาในขณะตั้งครรภ์อาจทำให้โรคกำเริบได้ จึงแนะนำว่าสามารถใช้ได้ขณะตั้งครรภ์แต่ควรหยุดขณะให้นมบุตรเพราะยาผ่านน้ำนมได้และอาจมีผลต่อจอตาของทารก

 

แนวทางการดูแลทารกในครรภ์ : โรค SLE มีผลกระทบต่อทารกในครรภ์หลายประการ ได้แก่

  • ในไตรมาสแรก อุบัติการณ์ของการแท้งเอง (Spontaneous abortion) เพิ่มขึ้นในผู้ป่วย SLE โดยเฉพาะในรายที่มี antiphospholipid antibody
  • เพิ่มอัตราการเกิด Preterm labor
  • ในรายที่มารดามี Anti-Lo, Anti-La positive เพิ่มโอกาสการเกิด Congenital heart block และ Neonatal lupus การเฝ้าระวัง Congenital heart block ด้วยการตรวจ Fetal echo ประเมิน A-V time ในช่วงอายุครรภ์ 18-25 สัปดาห์ ถี่ทุก 2 สัปดาห์(2)
  • ทารกมีโอกาสเสี่ยงต่อการเกิด IUGR จากภาวะ Vascular insufficiency ดังนั้นจึงควรประเมินการเจริญเติบโตของทารกในครรภ์เป็นระยะ และตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ด้วยการทำ NST weekly ตั้งแต่อายุครรภ์ 28 สัปดาห์

เอกสารอ้างอิง

  1. คณะอนุกรรมการมาตรฐานวิชาชีพ พ.ศ. 2556-2558. แนวทางการปฏิบัติของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย เรื่อง การดูแลภาวะครรภ์เป็นพิษ: RTCOG clinical practice guideline management of preeclampsia and eclampsia 2558. Available from: www.rtcog.or.th/html/photo/CPG_579673.pdf.
  2. Robert K. Creasy, editors. Creasy & Resnik’s maternal-fetal medicine: principles and practice. 7 ed. Philadelphia: Elsevier / Saunders; 2014.
  3. ธีระ ทองสง, บรรณาธิการ. สูติศาสตร์ 5ed. กรุงเทพฯ: พี.บี. ฟอร์บุ๊คส์; 2013.
  4. Queenan JT, Spong CY, Lockwood CJ, editors. Queenan’s management of high rish pregnancy: An evidence-based approach. 6 ed. West Sussex: John Wiley & Sons, Ltd; 2012.
  5. Practice Bulletin No. 137: Gestational Diabetes Mellitus. Obstetrics & Gynecology. 2013;122(2, PART 1):406-16.
  6. อุ่นใจ กออนันตกุล, บรรณาธิการ. การตั้งครรภ์ความเสี่ยงสูง: High risk pregnancy. สงขลา: ชานเมืองการพิมพ์; 2549.
  7. Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Spong CY, Dashe J. Williams Obstetrics, 24e: Mcgraw-hill; 2014.
  8. Alexander EK, Pearce EN, Brent GA, Brown RS, Chen H, Dosiou C, et al. 2017 Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and the postpartum. Thyroid. 2017;27(3):315-89.
  9. International atomic energy agency vic. Pregnancy and radiation protection in radiotherapy 2013. Available from: https://rpop.iaea.org/RPOP/RPoP/Content/SpecialGroups/1_PregnantWomen/PregnancyAndRadiotherapy.htm.