การใช้ฮอร์โมนทดแทนในมะเร็งนรีเวช

พญ.ทักษิณา ทินนา
อ.น.พ. ฉลอง ชีวเกรียงไกร

จากข้อมูลทางสถิติของโรคมะเร็งในประเทศไทยตั้งแต่ปี 2010-2012 พบว่ามีผู้หญิงที่เป็นมะเร็งรายใหม่เกิดขึ้นทั้งหมด 57,806 คน คิดตามอัตราอุบัติการณ์ของโรคมะเร็ง (age-standardized incidence rates-ASR) เป็น 131.9 ต่อ 100,000 คน และ 3 ใน 10 ของชนิดมะเร็งที่พบบ่อยคือ มะเร็งทางนรีเวช (4)

มะเร็งนรีเวชเป็นมะเร็งที่เริ่มต้นในอวัยวะสืบพันธุ์สตรี สัญญาณเตือน อาการ และปัจจัยเสี่ยงของมะเร็งทางนรีเวชแต่ละอวัยวะแตกต่างกัน มะเร็งนรีเวชที่พบบ่อยเรียงตามลำดับจากมากไปน้อย ได้แก่ มะเร็งปากมดลูกพบเป็นอันดับหนึ่ง (ARS=14.4) ตามมาด้วยมะเร็งรังไข่ (ARS=6) มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (ARS=4.3) มะเร็งเนื้อรก มะเร็งตัวมดลูก และมะเร็งปากช่องคลอดตามลำดับ ส่วนมะเร็งท่อนำไข่ และมะเร็งช่องคลอดพบได้น้อยมาก โดยผู้หญิงทุกคนอาจจะมีความเสี่ยงเป็นมะเร็งนรีเวชทั้งสิ้น(4)

การรักษามะเร็งนรีเวชนั้น ได้แก่ การผ่าตัด (radical surgery), เคมีบำบัด (chemotherapy), รังสีรักษา (radiation) ซึ่งอาจทำให้เกิดการทำงานของรังไข่เสียไป และ เกิดอาการของการหมดประจำเดือนตามมา อาการของการหมดประจำเดือนที่เกิดจากการรักษาทางการแพทย์จะมีอาการรุนแรงมากกว่าการหมดประจำเดือนตามธรรมชาติ เนื่องจากเป็นอาการที่เกิดขึ้นทันที เกิดในคนอายุน้อย

การใช้ฮอร์โมนทดแทนมีประสิทธิภาพสูงมากในการใช้รักษาอาการที่เกิดจากภาวะหมดประจำเดือน เช่น ร้อนวูบวาบ เหงื่อออกกลางคืน เจ็บขณะมีเพศสัมพันธ์ นอนไม่หลับ นอกจากนี้ยังสามารถลดความเสี่ยงของกระดูกหักที่เกิดจากกระดูกพรุนได้ด้วย ฮอร์โมนทดแทนประกอบด้วยเอสโตรเจน (estrogen) ซึ่งบางครั้งอาจจะใช้ร่วมกับโปรเจสโตรเจน (progestrogen) ในผู้หญิงที่ยังมีมดลูกอยู่ เพื่อลดการกระตุ้นการเกิดการเจริญของเยื่อบุโพรงมดลูกที่มากกว่าปกติ จนเกิดเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (Endometrial cancer) ตามมา

ถึงแม้ว่าการใช้ฮอร์โมนทดแทนจะช่วยเพิ่มคุณภาพชีวิตของหญิงที่มีอาการจากการหมดประจำเดือน แต่ยังเป็นที่กังวลในเรื่องของความปลอดภัยเมื่อใช้ในผู้ป่วยหลังได้รับการรักษามะเร็งนรีเวช เนื่องจากฮอร์โมนทดแทน มีฤทธิ์ในการกระตุ้นการเจริญของมะเร็งบางชนิด และกระตุ้นเซลล์เยื่อบุโพรงมดลูกที่เหลืออยู่ได้ นอกจากนี้การใช้ฮอร์โมนทดแทนเป็นเวลานานยังเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดมะเร็งเต้านมได้อีกด้วย แต่เพื่อหวังผลจากฮอร์โมนทดแทนในเรื่องของการเพิ่มคุณภาพชีวิตของหญิงที่มีอาการของการหมดประจำเดือนหลังได้รับการรักษามะเร็งนรีเวช จึงได้มีการศึกษาหลายการศึกษาเกี่ยวกับการใช้ฮอร์โมนทดแทนในโรคมะเร็งนรีเวชชนิดต่างๆขึ้น

มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก (Endometrial cancer)

มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก เป็นมะเร็งนรีเวชชนิดที่พบได้บ่อยในประเทศที่พัฒนาแล้ว พบมากในกลุ่มหญิงวัยหมดประจำเดือน แต่อย่างไรก็ตาม สามารถพบได้ในวัยก่อนหมดประจำเดือนประมาณร้อยละ 20-25 และในอายุน้อยกว่า 40 ปี ร้อยละ 5 ส่วนใหญ่แล้วจะได้รับการวินิจฉัยในระยะเริ่มแรก (FIGO stage I-II) ซึ่งมีพยากรณ์โรคที่ดี โดยมีอัตราการรอดชีวิตที่ 5 ปีหลังได้รับการรักษา (5-year survival rate) มากกว่าร้อยละ 85. การรักษามะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกโดยส่วนใหญ่แล้วมักจะเป็นการตัดมดลูก ปีกมดลูก และรังไข่ (Hysterectomy with bilateral salpingooophorectomy) ซึ่งการตัดปีกมดลูกและรังไข่ทั้ง 2 ข้าง เป็นการป้องกันการเกิดการลุกลามไปที่รังไข่ (Ovarian metastasis) และเป็นการกำจัดมะเร็งรังไข่ที่เกิดร่วมด้วย (synchronous ovarian cancer) ซึ่งมีโอกาสเกิดได้ประมาณร้อยละ 5 นอกจากนี้การใช้รังสีรักษาอาจใช้เป็นการรักษาขั้นแรกในผู้ป่วยที่ไม่สามารถรักษาโดยการผ่าตัดได้

มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกมี 2 ชนิด ชนิดที่ 1 พบได้มากประมาณร้อยละ 90 ของผู้ป่วยทั้งหมด ซึ่งเป็นชนิดที่ขึ้นกับฮอร์โมนเอสโตรเจน (estrogen-dependent) โดยมักเป็นเซลล์ชนิด endometrioid, มีตัวรับของเอสโตรเจนและโปรเจสเทอโรน และมักเป็นมะเร็งระดับต่ำ ส่วนชนิดที่ 2 เป็นชนิดที่พบในหญิงวัยหมดประจำเดือน ไม่ขึ้นกับฮอร์โมนเอสโตรเจน ( non estrogen-dependent) โดยมักเป็นเซลล์ชนิด serous, papillary หรือ clear cell ซึ่งจะมีความรุนแรงมากกว่าชนิดที่ 1 คือ มีลักษณะเป็นมะเร็งระดับสูง ไม่มีตัวรับของเอสโตรเจนและโปรเจสเทอโรน

ปัจจัยเสี่ยงของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกชนิดที่ 1 ได้แก่ การได้รับฮอร์โมนเอสโตรเจนเป็นเวลานาน, อ้วน, ความดันโลหิตสูง, เบาหวาน เป็นต้น ฮอร์โมนเอสโตรเจน เป็นตัวกระตุ้นให้เกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก ดังนั้นการใช้ฮอร์โมนทดแทนเหมือนจะเป็นข้อห้ามในผู้ป่วยหลังได้รับการรักษามะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก อย่างไรก็ตามยังไม่มีหลักฐานแสดงให้เห็นถึงผลเสียของการใช้ฮอร์โมนทดแทนว่าสามารถกระตุ้นให้เกิดการเจริญของเซลล์มะเร็งที่เหลืออยู่

แต่ทั้งนี้ทั้งนั้นมีหลายการศึกษาที่ศึกษาการให้เอสโตรเจนทดแทนในผู้ป่วยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก(1)

• การศึกษาแบบ retrospective ของ Creasman et al. ได้ใช้ conjugated estrogen หลังการรักษามะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก พบว่ากลุ่มที่ใช้มีอัตรการกลับเป็นซ้ำต่ำกว่าและมีช่วงเวลาที่ปลอดโรคนาน (disease free interval) กว่ากลุ่มที่ไม่ใช้.
• การศึกษาของ Lee et al. ได้เปรียบเทียบผู้ป่วยมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกที่ใช้ฮอร์โมนทดแทน 44 คนกับกลุ่มควบคุม 99 คน พบว่า หลังการรักษาภายใน 12 ปี กลุ่มที่ใช้ฮอร์โมนทดแทนไม่กลับเป็นซ้ำร้อยละ 5 ส่วนกลุ่มควบคุมไม่กลับเป็นซ้ำร้อยละ 8
• การศึกษาของ Chapman et al. ทำการศึกษาในผู้ป่วยที่เป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกระยะที่ 1 และ 2 พบว่า ไม่มีหลักฐานว่าการใช้ฮอร์โมนเอสโตรเจนลดช่วงเวลาที่ปลอดโรคหรือ เพิ่มความเสี่ยงของการเกิดการกลับเป็นซ้ำในมะเร็งระยะต้นๆ
• มีการศึกษาแบบ randomized controlled trial เกี่ยวกับการใช้เอสตราไดออลทางช่องคลอด (tropical vaginal estradiol tablets) สนับสนุนว่าการใช้เอสโตรเจนเฉพาะที่ขนาดต่ำๆสามารถใช้ได้ในผู้ป่วยหลังรักษามะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกที่มี vaginal atrophy ได้ (3)

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) แนะนำว่าในผู้ป่วยหลังรักษามะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกที่ความเสี่ยงต่ำหรือระยะต้นๆ ได้แก่การผ่าตัดมดลูก ปีกมดลูกและรังไข่ทั้งสองข้าง และมีการของการหมดประจำเดือน สามารถใช้ฮอร์โมนทดแทนได้ แต่ต้องพิจารณาถึงประโยชน์และความเสี่ยงในผู้ป่วยแต่ละคน (2) โดยสามารถใช้ฮอร์โมนชนิด estrogen-based ในระยะสั้นได้ แต่ในกรณีมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกชนิดที่ 2 นั้นยังไม่มีข้อมูลการใช้เอสโตรเจนทดแทนในการรักษา (5)

มะเร็งมดลูก (Uterine sarcomas)

1. Leiomyosarcoma เป็นมะเร็งมดลูกชนิดที่ไม่อาศัยฮอร์โมน ทำให้สามารถผ่าตัดรักษาแบบเก็บรังไข่ไว้ได้ ดังนั้นจึงไม่ค่อยมีรายงานเกี่ยวกับการศึกษาเรื่องการใช้ฮอร์โมนทดแทนในการรักษาผู้ป่วยที่เป็น leiomyosarcoma
2. Endodermal stromal sarcoma (ESS) เป็นมะเร็งมดลูกชนิดที่มีตัวรับของสเตอรอยด์ฮอร์โมนและไวต่อฮอร์โมน เกิดได้ในวัยก่อนและหมดประจำเดือน เจริญได้ดีในภาวะที่มีเอสโตรเจนสูง สัมพันธ์กันการกระตุ้นไข่ในการทำเทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์และการใช้ฮอร์โมนทดแทน หลังการผ่าตัดรักษาโดยการตัดมดลูก ปีกมดลูก และรังไข่ ผู้ป่วยมักจะได้รับ GnRH aginist และ/หรือ Progestin เพื่อลดการสร้างเอสโตรเจน ซึ่งจะป้องกันไม่ให้เกิดการกระตุ้นการเจริญของมะเร็งและการกลับเป็นซ้ำ

มีการศึกษาแบบ case series พบว่ามีผลข้างเคียงของการใช้เอสโตรเจนทดแทน ในผู้ป่วยที่เป็น ESS เนื่องจากเอสโตรเจนเป็นตัวกระตุ้นการเจริญของเซลล์มะเร็งโดยการออกฤทธิ์เป็น estrogen receptor agonist ดังนั้นจึงห้ามใช้เอสโตรเจนทดแทนหลังการรักษา ESS

มะเร็งรังไข่ (Ovarian cancer)

มะเร็งรังไข่เป็นหนึ่งในมะเร็งที่พบบ่อยประเทศที่พัฒนาแล้ว เป็นมะเร็งที่ทำให้เกิดการเสียชีวิตมากที่สุดในมะเร็งนรีเวชทั้งหมด โดยมีอัตราการรอดชีวิตที่ 5 ปีหลังได้รับการรักษาอยู่ที่ร้อยละ 45 ซึ่งมะเร็งรังไข่ แบ่งออกเป็นหลายชนิด ได้แก่ Epithelial ovarian cancer (EOC) พบมากกว่าร้อยละ 90 ในขณะที่ germ cell tumor เช่น teratoma และ sex cord stromal tumor เช่น granulosa cell tumor พบเป็นร้อยละ 5

1. Epithelial ovarian cancer ส่วนใหญ่พบในช่วงอายุ 40-65 ปี แบ่งออกเป็น 4ชนิดย่อย ได้แก่

• Serous carcinoma พบร้อยละ 15 ของมะเร็งรังไข่ชนิด epithelial ovarian cancer เชื่อว่าเจริญมาจากเยื่อบุผิวของรังไข่และ fimbria ของ fallopian tube
• Endometriod และ clear cell tumor เจริญมาจาก ovarian inclusion cyst หรือ endometriotic spot. Ovarian endometrioid adenocarcinoma ลักษณะใกล้เคียงกับ endometrial endometrioid adenocarcinoma
• Borderline ovarian tumor หรือ low malignant potential ovarian tumor พบได้ประมาณร้อยละ 10 ของมะเร็งรังไข่ชนิด epithelial ovarian cancer พบบ่อยในวัยหมดประจำเดือน ยังไม่ทราบปัจจัยเสี่ยงที่แน่ชัด

สเตอรอยด์ฮอร์โมน โดยเฉพาะแอนโดรเจน เป็นตัวกระตุ้นให้เกิดมะเร็งรังไข่ (ovarian carcinogenesis) แต่ยังไม่มีหลักฐานแสดงให้เห็นว่าเอสโตรเจน เป็นตัวกระตุ้นให้เกิดการเจริญของ epithelial ovarian cancer

มีการศึกษาแบบ meta-analysis 2 การศึกษา ที่มีผลการศึกษาขัดแย้งกันเรื่องผลฮอร์โมนทดแทนต่อการเจริญของมะเร็งรังไข่ชนิด epithelial ovarian cancer 1.) หญิงที่อยู่ในวัยหมดประจำเดือนที่ใช้ฮอร์โมนทดแทนไม่ได้เพิ่ม relative risk ของ epithelial ovarian cancer 2.) คนที่ใช้ฮอร์โมนทดแทนเป็นเวลานานมากกว่า 10 ปี สามารถเพิ่ม relative risk ของ epithelial ovarian cancer ได้อย่างมีนัยสำคัญ แต่การใช้หลังการรักษามะเร็งรังไข่ ยังไม่พบผลข้างเคียงของการใช้ฮอร์โมนทดแทน(1)

Guidezzi et al. ได้ทำการศึกษาแบบ prospective RCT พบว่าไม่มีความแตกต่างในเรื่องของอัตราการมีชีวิตทั้ง 2 กลุ่ม ดังนั้นเอสโตรเจนทดแทนสามารถใช้เพื่อเพิ่มคุณภาพชีวิตของหญิงอายุน้อยที่เป็น epithelial ovarian cancer โดยไม่มีผลข้างเคียง(1)

การศึกษาของ Mascarenhas et al. ซึ่งเป็นการศึกษาแบบ prospective cohort โดยศึกษาผลของฮอร์โมนทดแทนก่อนและหลังวินิจฉัยมะเร็งรังไข่ทั้งชนิด epithelial ovarian cancer (EOC) และ borderline ovarian tumor ต่ออัตราการมีชีวิตรอด 5 ปี หลังได้รับการรักษา ส่วนใหญ่กลุ่ม EOC พบว่าไม่มีความแตกต่างระหว่างกลุ่มที่ใช้ฮอร์โมนทดแทนก่อนได้รับการวินิจฉัยและกลุ่มที่ไม่เคยใช้ แต่มีบางกรณีที่ใช่ฮอร์โมนทดแทนก่อนวินิจฉัยแล้วเพิ่มอัตราการรอดชีวิตได้แก่ กลุ่ม serous epithelial ovarian cancer ส่วน endometrioid epithelial ovarian cancer กลุ่มที่ใช้ฮอร์โมนทดแทนก่อนได้รับการวินิจฉัยและกลุ่มที่ไม่เคยใช้ การใช้ฮอร์โมนทดแทนได้ผลใกล้เคียงกัน สำหรับหญิงที่เป็น borderline ovarian tumor อัตราการรอดชีวิตไม่สัมพันธ์กับการใช้ฮอร์โมนทดแทนทั้งก่อนและหลังวินิจฉัย(1)

Endometrioid epithelial ovarian cancer เป็นเนื้องอกที่ไวต่อเอสโตรเจน และในทางทฤษฎี residual tumor สามารถถูกกระตุ้นโดยเอสโตรเจนทดแทน แต่อย่างไรก็ตามหลายๆการศึกษา ไม่สามารถแสดงให้เห็นถึงความสัมพันธ์ระหว่างฮอร์โมนทดแทนและการเจริญของมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกหลังการรักษา เมื่อประเมินจากการศึกษาต่างๆที่ศึกษาเกี่ยวกับการใช้ฮอร์โมนทดแทนหลังการรักษามะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกและมะเร็งรังไข่ชนิด epithelial ovarian cancer ในระยะแรกๆ ได้อย่างปลอดภัย แต่อย่างไรก็ตามไม่สามารถสรุปได้ว่า การให้ฮอร์โมนทดแทนใน endometrioid adenocarcinoma ระยะที่ 3 มีความปลอดภัยหรือไม่ เนื่องจากเป็นชนิดที่มี residual tumor ซึ่งตอบสนองได้ไวต่อฮอร์โมนภายหลังการผ่าตัด(1)
การกลายพันธุ์ของ BRCA 1 และ 2 อาจเพิ่มความเสี่ยงของการเจริญเป็นมะเร็งที่รุนแรงขึ้น ปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาที่แสดงให้เห็นถึงผลข้างเคียงของการใช้เอสโตรเจนทดแทนในผู้ป่วยที่มีการกลายพันธุ์ของ BRCA 1 และ 2 ที่รักษาด้วยตัดรังไข่ (1)

2. Ovarian germ cell tumor พบบ่อยในผู้หญิงอายุน้อยช่วง 10-30 ปี การรักษา คือ การผ่าตัดจัดระยะของโรคแบบอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ (fertility preserving staging surgery) และตามด้วยยาเคมีบำบัด ได้แก่ platinum based combination chemotherapy เช่น BEP (bleomycin+etoposide+cisplatin) ผลที่ตามมาหลังจากให้ยาเคมีบัด คือ การสูญเสียการทำงานของต่อมเพศ (gonadal dysfunction) ซึ่งทำให้เกิดการทำงานของรังไข่ล้มเหลวชั่วคราว หรือ ถาวร แต่อย่างไรก็ตามยังไม่มีหลักฐานมาสนับสนุนการใช้ฮอร์โมนทดแทนในผู้ป่วยอายุน้อย(1)

3. Granulosa cell tumor เป็นชนิดที่พบบ่อยที่สุดในกลุ่ม ovarian sex cord stromal tumor ซึ่งสามารถหลั่งสเตอรอยด์ฮอร์โมนและส่งผลให้เกิดอาการของภาวะเอสโตรเจนเกิน (hyperestrogenism) การผ่าตัดแบบอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์สามารถทำได้ในระยะที่ 1 ขณะที่การตัดมดลูก ปีกมดลูก และรังไข่ทั้ง 2 ข้าง เป็นการรักษาที่แนะนำให้ทำในผู้ป่วยทุกราย ถึงแม้ว่าจะไม่มีการศึกษาเกี่ยวกับการใช้ฮอร์โมนทดแทนหลังการรักษา granula cell tumor แต่โดยทั่วไปเชื่อว่าไม่ควรใช้ เนื่องจากเป็นโรคที่ขึ้นกับฮอร์โมน(1)

มะเร็งปากมดลูก (cervical cancer)

เป็นมะเร็งที่พบบ่อยที่สุดในประเทศที่กำลังพัฒนา โดยพบชนิด squamous cell carcinoma ประมาณร้อยละ 80, adenocarcinoma ร้อยละ 15 และ adeno-squamous lesion ร้อยละ 5 การผ่าตัดแบบอนุรักษ์ภาวะเจริญพันธุ์ เช่น conization หรือ trachelectomy มักจะพิจารณาทำในผู้ป่วยที่เป็นโรคระยะต้นๆ (FIGO stage IA1-IB1) ในผู้หญิงที่ยังต้องการมีบุตร แต่อย่างไรก็ตามการรักษาแบบมาตรฐาน คือ การทำ radical hysterectomy with lymph node desection หรือการให้ยาเคมีบำบัดร่วมกับรังสีรักษา

ใน squamous cell carcinoma สามารถทำการผ่าตัดแบบเก็บรังไข่ได้ไว้ได้เนื่องจากอัตราการลุกลามไปที่รังไข่ต่ำ (stage IB 0.2%, stage IIB 2% ) แต่อย่างไรก็ตาม ใน adenocarcinoma อุบัติการณ์ของการลุกลามไปที่รังไข่มากกว่าคือ 4% ใน stage IB ดังนั้นแพทย์ผู้เชี่ยวชาญหลายท่านจึงแนะนำให้ตัดรังไข่ในผู้ป่วยที่เป็น adenocarcinoma

ผู้ป่วยที่เป็น squamous cell carcinoma และ adenocarcinoma ที่รักษาแบบรักษารังไข่ไว้มักจะได้รับการย้ายรังไข่ออกจากอุ้งเชิงกรานเพื่อหลีกเลี่ยงการได้รับรังสี แต่ดย่างไรก็ตามถึงแม้ว่าจะได้รับการย้ายรังไข่ออกนอกอุ้งเชิงกรานแล้ว แต่รังไข่อาจได้รับรังสีอยู่ ในปริมาณเล็กน้อย ประมาณ 3 เกรย์ (Gy) ซึ่งสามารถกระตุ้นให้เกิดอาการจากการหมดประจำเดือนได้ร้อยละ 20-28 แต่หากได้รับมากกว่า 6 เกรย์ (Gy) จะกระตุ้นให้เกิดการสูญเสียการทำงานของต่อมเพศ (gonadal dysfuntion) และทำให้การทำงานของรังไข่ล้มเหลว (ovarian failure) ตามมา

ผู้ป่วยที่ได้รับรังสีรักษามักจะได้รับรังสีแบบฉายแสงภายนอก (external beam radiation) และการให้รังสีรักษาระยะใกล้ทางช่องคลอด (vaginal brachytherapy) มีผลข้างเคียงคือ ช่องคลอดตีบ ส่งผลให้เกิดการเจ็บเวลามีเพศสัมพันธ์ และ เสื่อมสมรรถภาพทางเพศ ซึ่งอาจจำเป็นจะต้องใช้เอสโตรเจนเฉพาะที่(1)

สำหรับ adenocarcinoma มีข้อมูลทางระบาดวิทยา พบว่าการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดเป็นเวลานาน จะเพิ่มความเสี่ยงของการเกิด adenocarcinoma ได้ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในผู้หญิงที่มีเชื้อไวรัส HPV เนื่องจากยาเม็ดคุมกำเนิดอาจจะเกี่ยวข้องกับ estrogen metabolite ได้แก่ 16-α hydroxyestrone ซึ่งเป็นปัจจัยร่วมกันไวรัส HPV กระตุ้นให้เกิดการแบ่งตัวของเซลล์มะเร็งปากมดลูก(1)

นอกจากนี้ยังมีการศึกษาแบบ case control study ของ Lacey et al. แสดงให้เห็นว่า unopposed estrogen therapy มีความสัมพันธ์กับการเกิด adenocarcinoma อย่างมีนัยสำคัญ แต่อย่างไรก็ตามยังไม่มีการศึกษาที่แสดงให้เห็นถึงผลข้างเคียงของการใช้ฮอร์โมนทดแทนหลังการรักษา squamous cell carcinoma และ adenocarcinoma (1)

การศึกษาของ Ploch et al. เป็นแบบ prospective เปรียบเทียบกลุ่มที่ใช้ฮอร์โมนทดแทนหลังการรักษามะเร็งปากมดลูกระยะที่ 1 หรือ 2 และกลุ่มควบคุมพบว่า ไม่มีความแตกต่างกันในเรื่องของการกลับเป็นซ้ำหรือระยะเวลาของการรอดชีวิตระหว่าง 2 กลุ่ม แต่ฮอร์โมนทดแทนสามารถช่วยในเรื่องอาการจากการหมดประจำเดือนได้อย่างมีนัยสำคัญโดยไม่มีผลข้างเคียงที่รุนแรง(3)

ผู้ป่วยที่ได้รับการรักษามะเร็งปากมดลูกโดยการใช้รังสีรักษาโดยที่ยังมีมดลูกอยู่ มักได้รับรังสี 45-50 เกรย์ (Gy) ส่งผลให้เกิดการสูญเสียเยื่อบุโพรงมดลูกอย่างถาวร แต่อย่างไรก็ตาม มีการศึกษาพบว่า ยังมีเยื่อบุโพรงมดลูกที่ยังเหลืออยู่ และตอบสนองได้ดีต่อฮอร์โมนเอสโตรเจน ดังนั้นจึงมีการแนะนำให้ใช้ฮอร์โมนทดแทนแบบผสม ในผู้ป่วยที่ยังมีมดลูกและได้รับการรักษาโดยรังสีรักษา(3)

ปัจจุบันยังไม่มีเอสโตรเจนในรูปแบบของครีมหรือ pessary ที่ใช้สำหรับรักษาผลข้างเคียงจากการได้รับรังสีรักษา (1)

มะเร็งปากช่องคลอด (vulva cancer)

พบได้ประมาณร้อยละ 4 ของมะเร็งนรีเวช พบบ่อยในผู้หญิงวัยหลังหมดประจำเดือน ส่วนในหญิงอายุน้อยมักเป็นชนิดที่เกี่ยวข้องกับไวรัส HPV (HPV-related vulva intraepithelial neoplasia) squamous cell carcinomas เป็นชนิดที่พบได้บ่อยประมาณร้อยละ 90 (3) เป็นรอยโรคที่ไม่ขึ้นกับฮอร์โมนเอสโตรเจน (non-estrogen dependent lesion) ส่วนมะเร็งปากช่องคลอดชนิดอื่นๆ เช่น adenocarcinomas มักเริ่มต้นจากต่อมบาโธลินหรือจาก Paget’s disease

การใช้เอสโตรเจนเฉพาะที่หรือฮอร์โมนทดแทนทั่วร่างกาย สามารถใช้ได้ในผู้ป่วยหลังได้รับการรักษาโดยวิธีรังสีรักษา ปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานแสดงให้เห็นถึงผลเสียของการใช้ฮอร์โมนทดแทนในผู้ป่วยที่เป็น vaginal intraepithelial neoplasia (VIN) และ squamous cell carcinoma ชนิดลุกล้ำ ดังนั้นภายหลังการรักษามะเร็งปากช่องคลอดสามารถใช้เอสโตรเจนได้(3)

มะเร็งช่องคลอด (Vaginal cancer)

พบน้อยกว่าร้อยละ 1 ของมะเร็งนรีเวช squamous cell carcinoma (SCC) เป็นชนิดที่พบมากที่สุด ตามด้วย adenocarcinomas. squamous cell carcinoma ของช่องคลอดมักพบในผู้หญิงวัยหลังหมดประจำเดือน ไม่ค่อยพบในผู้หญิงอายุน้อย เป็นชนิดที่ไม่ขึ้นกับฮอร์โมนเอสโตรเจน ดังนั้นจึงไม่มีข้อห้ามในการใช้ฮอร์โมนทดแทนภายหลังการรักษา(3)

Adenocarcinomas มักพบในหญิงอายุน้อยกว่า 20 ปี ส่วน clear cell พบในหญิงที่เคยได้รับหรือสัมผัส diethylstilbestrol (DES) การศึกษาในผู้หญิงที่เคยสัมผัส DES และการใช้ฮอร์โมนทดแทนยังมีข้อจำกัดเนื่องจากคนที่เคยสัมผัส DES ส่วนใหญ่เกิดในช่วง ค.ศ.1950-1970 ซึ่งปัจจุบันอยู่ในวัยหมดประจำเดือนแล้ว

ฮอร์โมนทดแทน ใช้ภายหลังการรักษามะเร็งทางนรีเวช (6)

ส่วนใหญ่แล้วมักนำมาใช้รักษาอาการที่เกิดจากภาวะขาดประจำเดือน เช่น ร้อนวูบวาบ ช่องคลอดแห้ง เป็นต้น การใช้เอสโตรเจนเพียงอย่างเดียวควรใช้ในกรณีที่ตัดมดลูกไปแล้ว แต่ในกรณีที่ยังมีมดลูกอยู่ควรเพิ่ม โปรเจสเทอโรนร่วมด้วยโดยสามารถใช้แบบต่อเนื่อง หรือแบบเป็นวงจรซึ่งจะให้ 10-14 วันต่อเดือน โดยการให้แบบเป็นวงจรนั้นจะช่วยให้ประจำเดือนมาเป็นรอบสม่ำเสมอ ส่วนการใช้แบบต่อเนื่องอาจทำให้เกิดการขาดประจำเดือน แต่อาจมีเลือดออกระปริบกระปรอยได้ นอกจากนี้การใช้โปรเจสเทอโรนแบบต่อเนื่องอาจกระตุ้นให้เกิดมะเร็งเต้านมได้ ดังนั้นในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงต่อมะเร็งเต้านมสามารถให้แบบวิธี long-cycle therapy คือให้โปรเจสเทอโรน 14 วันทุก 3 เดือน

ข้อห้ามในการใช้ยาฮอร์โมน (7)

Contraindication 

1. กําลังเป็นหรือสงสัยว่าจะเป็นมะเร็งของเต้านม
2. กําลังเป็นหรือสงสัยว่าจะเป็นมะเร็งของโพรงมดลูก
3. เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดโดยที่ยังไม่ทราบสาเหตุ
4. กําลังเป็นโรคหลอดเลือดอุดตัน (thromboembolic disorders)
5. กําลังเป็นโรคตับหรือถุงน้ำดี

Relative contraindications

1. โรคหัวใจ
2. ปวดศีรษะไมเกรน
3. เคยเป็นโรคตับหรือโรคของถุงน้ำดี
4. เคยเป็นมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก
5. เคยมีการอุดตันของหลอดเลือด (thromboembolic events)

เอกสารอ้างอิง

1. Singh P, Oehler MK. Hormone replacement after gynaecological cancer. Maturitas. 2010;65(3):190-7.
2. Killackey M. Hormone replacement therapy after a cancer diagnosis. Primary Care Update for OB/GYNS. 2002;9(3):85-89.
3. Guidozzi F. Estrogen therapy in gynecological cancer survivors. Climacteric. 2013;16(6):611-617.
4. Wilailak S, Lertchaipattanakul N. The epidemiologic status of gynecologic cancer in Thailand. Journal of Gynecologic Oncology. 2016;27(6).
5. Ibeanu O, Modesitt S, Ducie J, von Gruenigen V, Agueh M, Fader A. Hormone replacement therapy in gynecologic cancer survivors: Why not?. Gynecologic Oncology. 2011;122(2):447-454.
6. Goodman NF. AACE Menopause Guideline. endocrine practice. 2011;17(suppl6).
7. ณัฐนิตา มัทวานนท์.Topic review:Update in HT.คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่, 2011.
8. Berek JS, Berek DL, Hengst TC. Menopause. In: Berek JS, Berek DL, editors. Berek & Novak’s gynecology. 15th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2012. p.1235-1245.