Thyroid Disease in Pregnancies : โรคของต่อมธัยรอยด์ในสตรีตั้งครรภ์
นพ. ธีระ ทองสง
การเปลี่ยนแปลงการทำงานของต่อมธัยรอยด์ในสตรีตั้งครรภ์
- ระดับของ TSH มีการเปลี่ยนแปลงไม่ชัดเจน
- ต่อมธัยรอยด์โตขึ้นเล็กน้อย แต่อยู่ในภาวะ euthyroid
- TBG เพิ่มมากขึ้น ทำให้ระดับ total T3,T4 เพิ่มขึ้น แต่ free T3 และ T4 อยู่ในระดับปกติ หลัง12-14 สัปดาห์ TBG ก็จะเพิ่มถึงระดับสูงคงที่ ซึ่ง T3,T4 ก็ขึ้นตามไปด้วยกัน
- T3 resin uptake (RT3U) ลดลงจากร้อยละ 25-35 เป็นร้อยละ 20-25 (คล้ายกับคนไม่ตั้งครรภ์ที่เป็น hypothyroidism สะท้อนถึงส่วน TBG ที่ยังว่างจากการถูกจับมีมากขึ้น)
- Free thyroxine index (FTI) ไม่มีการเปลี่ยนแปลงถึงแม้ TBG จะเพิ่มขึ้น
- ต่อมจับสารไอโอดีนกัมมันตรังสีได้มากขึ้น
- BMR ในครรภ์ปกติเพิ่มขึ้นประมาณร้อยละ 20
- Postpartum thyroiditis พบได้ประมาณ 5-10% ของสตรีหลังคลอด พบได้บ่อยมากขึ้นในรายที่ต่อมอักเสบเรื้อรังอยู่ก่อน
การส่งผ่านรกของสารที่เกี่ยวข้องกับธัยรอยด์
- TRH ผ่านรกไดีดี
- TSH ไม่ผ่านรก
- T3,T4 ผ่านรกได้น้อย แต่ T3 ก็ยังผ่านได้ดีกว่า T4
- ยาต้านธัยรอยด์ส่วนมากผ่านรกในปริมาณที่มีนัยสำคัญ methimazole ผ่านมากกว่า PTU
- ธัยรอยด์แอนติบอดีย์ใน Graves’ disease ผ่านรก
- ไอโอไดด์ที่มารดาได้รับมาก ๆ ผ่านรกไปทำให้ทารกมีคอพอกได้
- ยา amiodarone ผ่านรกทำให้ทารกเกิดภาวะพร่องธัยรอยด์ หรือคอพอกเป็นพิษได้
การให้ไอโอดีนเสริมในครรภ์ปกติ
ในภูมิภาคที่ขาดไอโอดีน พบว่าการให้ไอโอดีนเสริมในมารดา จะทำให้ฮอร์โมนธัยรอยด์เพิ่มขึ้น และมีส่วนช่วยลดปัญหาความผิดปกติทางระบบประสาทของทารกลงได้อย่างมีนัยสำคัญ
ภาวะพร่องธัยรอยด์ฮอร์โมนในสตรีตั้งครรภ์
Hypothyroidism ขณะตั้งครรภ์มีอุบัติการต่ำ ส่วนหนึ่งอาจเนื่องภาวะนี้ทำให้มีบุตรยาก ส่วนมากไม่ทราบสาเหตุ (idiopathic hypothyroidism) ซึ่งมีแอนติบอดีย์ต่อต่อมธัยรอยด์ ต่อมฝ่อลง นอกจากนี้อาจเกิดจาก Harshimoto’s disease และภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัดหรือได้รับไอโอดีนกัมมันตรังสี
ผลของการตั้งครรภ์ต่อโรค
โดยทั่วไปแล้วการตั้งครรภ์ไม่มีผลต่อการดำเนินโรค
ผลของโรคต่อการตั้งครรภ์
- มีบุตรยาก ซึ่งสัมพันธ์กับการไม่ตกไข่
- เพิ่มการแท้งบ้าง
- รายที่เป็นชัดเจนแต่รักษาไม่เพียงพอ อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อ ความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์ รกลอกตัวก่อนกำหนด โลหิตจาง ตกเลือดหลังคลอด ทารกน้ำหนักน้อย และตายคลอด
การวินิจฉัย
เหมือนคนไม่ตั้งครรภ์ แต่ต้องระวังในการแปลผลการทำงานของธัยรอยด์ขณะตั้งครรภ์ TSH จะเพิ่มขึ้นใน primary hypothyroidism (ค่า ในซีรั่มปกติ 3-10 นก./มล.)
การรักษา
- ให้ธัยรอยด์ฮอร์โมน (thyroxine ขนาด 0.20-0.25 มก.)
- ภาวะพร่องธัยรอยด์ควรได้รับการทดสอบการทำงานธัยรอยด์ในครรภ์ระยะแรก เนื่องจากกว่าครึ่งหนึ่งของผู้ป่วยต้องการขนาดฮอร์โมนธัยรอยด์เพิ่มขึ้นเมื่อตั้งครรภ์
คอพอกเป็นพิษในสตรีตั้งครรภ์
คอพอกเป็นพิษพบได้ราว 1:500-1:2,000 ของสตรีตั้งครรภ์ ส่วนมากเกิดจาก Graves’ disease แต่อาจพบเป็นภาวะแทรกซ้อนจากครรภ์ไข่ปลาอุก สำหรับ Plummer’s disease (nodular goiter) ได้ค่อนข้างน้อยในวัยเจริญพันธุ์ Graves’ disease เกิดจากแอนติบอดีย์ thyroid stimulating immunoglobulin (TSI) จับกับ receptor ของ TSH และกระตุ้นต่อมธัยรอยด์ให้สังเคราะห์และหลั่งฮอร์โมนเพิ่มขึ้นและทำให้เกิดอาการของคอพอกเป็นพิษ
ภาวะ hyperemesis gravidarum ในไตรมาสแรกเป็นสาเหตุของ hyperthyroidism ที่พบได้บ่อยที่สุดในสตรีตั้งครรภ์แต่เป็นชนิดชั่วระยะสั้น ๆ สัมพันธ์กับ hCG ระดับสูง และต้องแยกจาก Graves’ disease
ผลของการตั้งครรภ์ต่อโรค:
- โดยทั่วไปแล้วการตั้งครรภ์ไม่มีผลต่อการดำเนินโรค แต่บางรายดีขึ้นได้บ้างจากการกดระบบภูมิคุ้มกันขณะตั้งครรภ์ และกำเริบหลังคลอด
- การตั้งครรภ์ส่งเสริมทำให้เกิดหัวใจล้มเหลวมากขึ้นในกลุ่มที่ควบคุมโรคไม่ดี
- การวินิจฉัยอาจยากขึ้นเนื่องจากอาการของคนตั้งครรภ์คล้ายกับคอพอกเป็นพิษ (ชีพจรเร็วขึ้นเล็กน้อย ร้อนง่าย ผิวหนังอุ่น) และการแปลผลทางห้องปฏิบัติการสับสนได้บ่อย
ผลของโรคต่อการตั้งครรภ์
- ในรายที่ควบคุมโรคได้ไม่ดี อาจมีผลทำให้เพิ่มอัตราเสี่ยงต่อภาวะความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์ การแท้งเอง การคลอดก่อนกำหนด และทารกน้ำหนักน้อย
- แอนติบอดีย์ผ่านรกไปมีผลกระตุ้นให้ทารกเกิดคอพอกเป็นพิษได้ แต่อุบัติการต่ำ
- ยารักษาคอพอกเป็นพิษในมารดาผ่านรกไปทำลายต่อมธัยรอยด์ทารกได้ ทำให้เกิดภาวะภาวะพร่องธัยรอยด์ หรือคอพอกได้
การวินิจฉัยคอพอกเป็นพิษระหว่างการตั้งครรภ์
อาศัยลักษณะทางคลินิกเช่นเดียวกับคนไม่ตั้งครรภ์ แต่อาจสับสนได้ง่ายดังที่กล่าวมาข้างต้น อาการแสดงที่ช่วยในการวินิจฉัยคอพอกเป็นพิษระหว่างการตั้งครรภ์ได้แก่
- ชีพจรขณะพักมากกว่า 100 ครั้ง/นาทีหรือชีพจรเร็วขณะหลับ
- การมี onycholysis ตาโปน ต่อมธัยรอยด์โต (ครรภ์ปกติก็อาจโตได้บ้าง)
- ไม่สามารถเพิ่มน้ำหนักได้อย่างครรภ์ปกติ
การวินิจฉัยที่ดีที่สุดคือระดับ free thyroid hormone เพิ่มขึ้น สำหรับ total T4 ในซีรั่มจะเพิ่มขึ้นในครรภ์ปกติ แต่ถ้ามากกว่า 15 มค./ดล. บ่งชี้ว่าเป็นคอพอกเป็นพิษ Free thyroxine index(FTI) ก็พอจะนำมาช่วยวินิจฉัยคอพอกเป็นพิษระหว่างการตั้งครรภ์ได้ แต่ไม่แน่นอนนัก
การดูแลรักษา
- โดยทั่วไปแนะนำให้รักษาด้วยยา PTU เป็นลำดับแรก สำหรับ methimazole ก็ใช้ได้ดี แต่ผ่านรกมากว่า และอาจทำให้เกิด aplasia cutis ในทารกได้ โดยพยายามควบคุมให้อยู่ในภาวะ hyperthyroid เล็กน้อย (ชีพจร 100-110) ซึ่งถือว่าควบคุมโรคได้โดยใช้ยาต้านธัยรอยด์น้อยที่สุด โดยรักษาให้ระดับ FT4 อยู่ที่ระดับสูงของค่าปกติ (upper limit)
- ไม่รักษาด้วยไอโอดีนกัมมันตรังสี เพราะมีผลทำลายต่อมธัยรอยด์ทารกด้วย (ในช่วงหลัง thyroid organogenesis คืออายุครรภ์ 10-11 สัปดาห์)
- การผ่าตัดควรพิจารณาเฉพาะรายที่รักษาด้วยยาไม่ได้ผล หรือมีภาวะแทรกซ้อนจากยารุนแรง หรือในรายที่ก้อนต่อมโตมากจนขัดขวางทางเดินหายใจ ถ้าต้องผ่าตัดควรผ่าในไตรมาสที่สองจะดีที่สุด
- สำหรับการดำเนินการตั้งครรภ์และการคลอดปฏิบัติตามสูติศาสตร์มาตรฐานทั่วไป
- การให้นมบุตรในมารดาที่ใช้ PTU: PTU ที่ผ่านน้ำนมไปถึงทารกน้อยกว่า methimazole และไม่มีผลต่อการทำงานของต่อมธัยรอยด์ทารกอย่างมีนัยสำคัญ ถ้าต้องการจะให้นมบุตรก็สามารถให้ได้ แต่ถ้าหลีกเลี่ยงได้ก็น่าจะดีกว่า
- การคุมกำเนิด: ถ้าใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม เอสโตรเจนอาจมีผลรบกวนทดสอบการทำงานของต่อมธัยรอยด์คล้ายขณะตั้งครรภ์ จึงต้องระมัดระวังในการแปลผล
- Propranolol เป็น betablocker ช่วยลดชีพจร แต่ไม่ลดฮอร์โมน เห็นผลเร็วกว่า PTU แต่การให้เป็นเวลานาน อาจทำให้รกมีขนาดเล็ก ทารกโตช้าในครรภ์