Back To The Course

Pregnancies with Diabetes Mellitus : โรคเบาหวานในสตรีตั้งครรภ์

นพ. ธีระ ทองสง

การเปลี่ยนแปลงในการใช้พลังงานของการตั้งครรภ์ปกติ

  • HPL ที่สร้าง syncytiotrophoblast เพิ่มระดับขึ้นตลอดการตั้งครรภ์ มีฤทธิ์สำคัญคือ ต้านอินสุลิน และสลายไขมัน ทำให้ระดับอินสุลินเพิ่มมากตลอดการตั้งครรภ์แต่ประสิทธิภาพลดลง
  • การตั้งครรภ์จัดว่าเป็นภาวะ diabetogenic state หรือ glucose intolerance มากขึ้น คือ ความสามารถของอินสุลินในการนำกลูโคสเข้าสู่เซลล์ลดลง ระดับอินสุลินสูง มี postprandial hyperglycemia แต่ fasting hypoglycemia (เนื่องจากมีการขนย้ายไปสู่ทารกมาก โดยวิธี facilitated diffusion) ระดับไขมันในพลาสมาเพิ่มขึ้น กรดอะมิโนในเลือดลดลง ฯลฯ
  • มารดาใช้พลังงานจากไขมันมากขึ้น มีคีโตนส์ในปัสสาวะมากขึ้น ระดับกลูโคสต่ำลง ทำให้อยู่ในสภาพคล้ายอดอาหาร ดังที่เรียกว่า accelerated starvation
  • FFA  ผ่านรกโดยวิธี gradient-dependent diffusion  เมื่อผ่านเข้าไปสู่ทารกแล้วจะถูก esterified กลายเป็น triglyceride โดยเซลล์ไขมัน

 เบาหวาน

เบาหวานหมายถึงความผิดปกติเรื้อรังของเมตาบอลิซึมที่เกิดจากการขาดอินสุลินซึ่งอาจจะเป็นการขาดแบบสมบูรณ์หรือแบบสัมพัทธ์ ก่อให้เกิดลักษณะจำเพาะโรคคือ  มีภาวะระดับน้ำตาลสูงในระยะ  post-prandial หรือ fasting หรือทั้งสองกรณี มักมี ketosis  และการสูญเสียโปรตีนร่วมด้วย  เมื่อโรคดำเนินไปยาวนานอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนของโรคหลอดเลือดเล็ก  ๆ มี microangiopathy  โดยเฉพาะอย่างยิ่งที่จอตา และ glomerulus ของไต การทำงานของไตแย่ลง  และเร่งการเกิดเส้นเลือดแข็ง นิยมจำแนกดังนี้คือ

  • Type 1  : เป็นภาวะที่ขาดอินสุลินโดยสัมบูรณ์
    • Type 1A: เกิดจากระบบอิมมูนทำลายเซลล์เบต้า
    • Type 1B: เกิดจากการทำลายเซลล์เบต้าโดยไม่ทราบสาเหตุ
  • Type 2: เกิดจากการหลั่งอินสุลินได้ไม่พอ หรือมีภาวะดื้อต่ออินสุลิน ต้องการอินสุลินป้องกัน ketosis ระดับอินสุลินต่ำ
  • มิวเตชั่นของยีนสำหรับการทำงานของเซลล์เบต้า
  • ความผิดปกติทางพันธุกรรมในการออกฤทธิ์ของอินสุลิน
  • กลุ่มโรคทางพันธุกรรม เช่น กลุ่มอาการดาวน์ Klinefelter, Turner เป็นต้น
  • โรคตับอ่อน เช่น ตับอ่อนอักเสบ cystic fibrosis
  • โรคทางเอ็นโดครีน เช่น Cushing’s syndrome เป็นต้น
  • ยาหรือสารเคมี เช่น glucocorticoids, thiazide, beta-adrenergic atonist เป็นต้น
  • การติดเชื้อ เช่น หัดเยอรมันโดยกำเนิด cytomegalovirus และ coxackievirus
  • Impaired  Glucose Tolerance : คือ fasting plasma glucose ต่ำกว่า 140  มก./ดล. 2 ชั่วโมงหลังให้ glucose load 75 กรัม อยู่ระหว่าง 140-200 มก./ดล. และที่ 1/2, 1 หรือ 1 1/2 ชั่วโมง มีค่ามากกว่า 200 มก./ดล. (ถ้าค่าแรกเกิน 140 และค่าหลัง 2 ชม.เกิน 200 มก./ดล.  แสดงว่าเป็น overt DM)
  • Gestational Diabetes Mellitus (GDM) : คือเบาหวานที่วินิจฉัยขณะตั้งครรภ์  นับเป็น90% ของ DM ขณะตั้งครรภ์ และส่วนใหญ่ (95%) เป็นเพียง chemical (abnormal OGTT)

 เบาหวานขณะตั้งครรภ์

โรคเบาหวานเป็นภาวะแทรกซ้อนทางอายุรศาสตร์ที่สำคัญในสตรีตั้งครรภ์  ก่อให้เกิดอันตรายต่อทั้งมารดาและทารก  และการตั้งครรภ์เองก็ทำให้โรครุนแรงมากขึ้น  อุบัติการของเบาหวานขณะตั้งครรภ์ประมาณร้อยละ  2-3 และพบมากขึ้นเมื่อสตรีตั้งครรภ์อายุมากขึ้น

Oral  Glucose Tolerance Test (OGTT): รับประทานกลูโคสขนาด 100 กรัม  (ควรรับประทานอาหารที่มีคาร์โบไฮเดรตอย่างน้อย 200 กรัมต่อวัน มา 3 วันก่อนการทดสอบ) เจาะเลือดตรวจระดับน้ำตาลขณะ fasting และหลังรับประทานกลูโคส 1, 2 และ 3 ชั่วโมง  ค่าปกติของการทดสอบขณะตั้งครรภ์มีดังตารางที่ 1  ถ้า  OGTT ผิดปกติตั้งแต่ 2 ค่าขึ้นไป และ FBS ปกติ ให้แปลผลว่าเป็นเพียง  chemical DM แต่ถ้า FBS ผิดปกติ 2 ครั้ง ให้แปลผลว่าเป็น overt DM

ตารางที่ 1  ค่าระดับน้ำตาลในซีรั่มหรือพลาสมา ของการทดสอบ OGTT ในขณะตั้งครรภ์

 ค่าระดับกลูโคส Fasting 1 ชั่วโมง 2 ชั่วโมง  3 ชั่วโมง
ระดับในซีรั่มหรือพลาสมา (มก./ดล.) 105 190 165 145
(Glucose oxidase test) (มก./ดล.) (100)  (180) (160) (140)

(ที่มา:  American  College  Obstetricians  and  Gynecologists:  Diabetes Mellitus in Pregnancy. Technical Bulletin no. 200, December 1994)

การจำแนกเบาหวานในสตรีตั้งครรภ์

เบาหวานในสตรีตั้งครรภ์แบ่งออกได้เป็น 2 ประเภท คือ

  1. เบาหวานที่วินิจฉัยครั้งแรกขณะตั้งครรภ์ (gestational DM)
  2. เบาหวานที่ได้รับการวินิจฉัยมาก่อนการตั้งครรภ์ (pregestational DM)

Gestational Diabetes Mellitus (GDM)

เป็นเบาหวานที่ได้รับการวินิจฉัยครั้งแรกขณะตั้งครรภ์ ซึ่งนับเป็นร้อยละ 90  ของเบาหวานที่พบในสตรีตั้งครรภ์  แบ่งออกเป็น 2 ระดับความรุนแรง คือ class A1 (chemical DM)  ซึ่งพบเป็นส่วนใหญ่ (95%) กับ class A2 (overt DM) หมายถึงมี fasting hyperglycemia คือระดับน้ำตาลมากกว่า  105 มก./ดล. ซึ่งพบได้ประมาณ  5%  ประมาณ 10-15% ของ chemical GDM จะกลายเป็น overt DM ในตอนท้าย ๆ ของการตั้งครรภ์

GDM  ไม่สัมพันธ์กับทารกพิการโดยกำเนิด แต่สัมพันธ์กับปัญหาอื่น ๆ ได้บ่อย  ๆ เช่น

  • ทารกตัวโต (macrosomia) ซึ่งเพิ่มอุบัติการณ์การคลอดไหล่ยาก (พบได้ร้อยละ 3 ใน GDM class  A1)
  • ทารกแรกคลอดมีน้ำตาลในเลือดต่ำ (ค่ากลูโคสต่ำกว่า 35 มก./ดล.)
  • GDM class A2  สัมพันธ์กับการตายโดยไม่ทราบสาเหตุ เช่นเดียวกับ overt DM ที่เป็นมาก่อนการตั้งครรภ์
  • ประมาณกว่าครึ่งหนึ่งของ GDM จะกลายเป็น overt DM ในที่สุด จากการติดตาม 20 ปี

การดูแลรักษา GDM

  • การควบคุมเบาหวาน  class  A1 อาศัยการควบคุมอาหารอย่างเดียว วัด FBS  และ/หรือ  2-hr PPPG  ทุก 1-2 สัปดาห์ class A2 ควรติดตามระดับน้ำตาลเหมือน overt pregestational DM
  • การออกกำลังอย่างเหมาะสมจะช่วยให้ควบคุมน้ำตาลดีขึ้น ดีกว่าควบคุมด้วยอาหารเพียงอย่างเดียว
  • Class A1 ไม่จำเป็นต้องทดสอบสุขภาพในครรภ์เป็นพิเศษ แต่ควรเริ่มทดสอบเมื่อ 40 สัปดาห์     การเป็นซ้ำในครรภ์ต่อมาของ GDM 2/3 โดยเฉพาะในรายที่อ้วน
  • แนะนำเช็คหลังคลอด 2-3 เดือน (75g-OGTT) และทุก ๆ ปี

ตารางที่ 2  การแบ่งเบาหวานในสตรีตั้งครรภ์

Class Onset Fasting plasma glucose 2-hr postprandial glucose การรักษา
Gestational DM
 A1 ตั้งครรภ์ < 105 มก./ดล. < 120 มก./ดล. ควบคุมอาหาร
 A2 ตั้งครรภ์ > 105 มก./ดล. > 120 มก./ดล. อินสุลิน
Pregestational DM
Class อายุที่เริ่มเป็น ระยะเวลาที่เป็น (ปี) โรคที่หลอดเลือด การรักษา
B มากกว่า 20 น้อยกว่า 10 ไม่มี อินสุลิน
C 10-19 10-19 ไม่มี อินสุลิน
D ก่อน 10 มากกว่า 20 Benign retinopathy อินสุลิน
F ไม่คำนึง ไม่คำนึง Nephropathy อินสุลิน
R ไม่คำนึง ไม่คำนึง Proliferative retinopathy อินสุลิน
H ไม่คำนึง ไม่คำนึง โรคหัวใจ อินสุลิน

ที่มา  :  Cunningham  FG, Leveno  KJ,  Bloom SL,  Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD. Williams obstetrics. 22th ed. New York : McGraw-Hill, 2005;1171.

ผลของโรคเบาหวานต่อการตั้งครรภ์และการคลอด

  • เพิ่มการแท้ง ในราย PGDM ที่ควบคุมไม่ดี
  • Hypoglycemia : ส่วนมากเกิดในครึ่งแรกของการตั้งครรภ์ จากการใช้อินสุลินในขนาดเดิมในขณะที่ความต้องการอินสุลินในระยะนี้ลดลง
  • Hyperglycemia : มักเกิดในครึ่งหลังของการตั้งครรภ์
  • ติดเชื้อได้ง่าย โดยเฉพาะการติดเชื้อของระบบทางเดินปัสสาวะเพิ่มขึ้นถึง 3 เท่า
  • ภาวะความดันโลหิตสูงเนื่องจากการตั้งครรภ์สูงขึ้นประมาณ 4 เท่า (15-20%)  โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายที่มี nephropathy อาจพบ preeclampsia ได้ถึง 50%
  • อุบัติการครรภ์แฝดน้ำเพิ่มขึ้น (hydramnios)
  • การคลอดยากและอันตรายต่อช่องทางคลอด เนื่องจาก macrosomia
  • การตกเลือดหลังคลอด สัมพันธ์กับมดลูกขนาดใหญ่
  • เพิ่มอัตราการตายของมารดาเพิ่มขึ้นเล็กน้อยในรายที่เป็นรุนแรง และควบคุมเบาหวานได้ไม่ดี  ส่วนมากเกิดจาก ketoacidosis ความดันโลหิตสูง PIH และกรวยไตอักเสบ class H มีอัตราการตายสูง

ผลของการตั้งครรภ์ต่อโรคเบาหวาน

  • ควบคุมเบาหวานยากขึ้น ความต้องการอินสุลินไม่แน่นอน ช่วงแรกความต้องการอินสุลินจะลดลง เกิด hypoglycemia ได้ง่าย แต่ช่วงหลังความต้องการอินสุลินจะสูงขึ้นมาก น้ำตาลในปัสสาวะบอกสภาพการควบคุมเบาหวานได้ไม่แน่นอน ครรภ์ปกติก็ตรวจพบได้
  • เกิดภาวะ diabetic ketoacidosis ได้ง่ายขึ้น โดยเฉพาะเมื่อมีการติดเชื้อ หรือภาวะเครียด
  • โอกาสเกิด retinopathy และ nephropathy อาจสูงขึ้น
  • diabetic nephropathy : การทำงานของไตอาจแย่ลงจากการตั้งครรภ์

ผลของโรคเบาหวานต่อทารกในครรภ์และทารกแรกคลอด

  • ทารกตัวใหญ่กว่าปกติ (macrosomia)
  • Neonatal hypoglycemia, hypocalcemia, hypomagnesemia
  • Polycythemia ซึ่งสัมพันธ์กับการขาดออกซิเจนเรื้อรังจาก diabetic microangiopathy
  • ทารกพิการโดยกำเนิด : พบได้บ่อยขึ้น  ที่พบได้บ่อยที่สุดคือ หัวใจ เช่น VSD การได้ควบคุมน้ำตาลมาอย่างดีตั้งแต่ช่วงปฏิสนธิจะช่วยลดอุบัติการดังกล่าวจนใกล้เคียงทั่วไป
  • การตายของทารกในครรภ์ พบบ่อยขึ้นใน overt DM
  • อัตราการเกิด RDS พบได้บ่อยขึ้น เนื่องจากพัฒนาการของปอดล่าช้า
  • การตายของทารกหลังคลอด พบสูงขึ้นซึ่งสัมพันธ์กับ ความพิการโดยกำเนิด  RDS, hypoglycemia, hypocalcemia, hyperbilirubinemia และการติดเชื้อ เป็นต้น

ตารางที่ 3  ความพิการโดยกำเนิดที่พบได้ในทารกของมารดาที่เป็น overt DM

Caudal regression 252
Situs inversus 84
Spina bifida, hydrocephalus, หรือความผิดปกติอื่น ๆ ของ CNS 2
Anencephaly 3
หัวใจพิการ 4
ทวารหนัก/ลำไส้ตรงตีบตัน 3
ความผิดปกติของไต 5
  • Agenesis
 4
  • Cystic kidney
 4
  • Duplex ureter
 23

ที่มา  :  Cunningham  FG, Leveno  KJ,  Bloom SL,  Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD. Williams obstetrics. 22th ed. New York : McGraw-Hill, 2005;1177.

การตรวจคัดกรองโรค (screening test)

ประเมินความเสี่ยงขณะมาฝากครรภ์ครั้งแรก แนะนำให้เลือกตรวจคัดกรองตามความเสี่ยง (selective) มากกว่าตรวจคัดกรองทุกราย (universal)

ความเสี่ยงต่ำ: ไม่จำเป็นต้องทดสอบน้ำตาลในเลือดเป็นกิจวัตรถ้ามีลักษณะดังนี้

  • มาจากประชากรกลุ่มเสี่ยงต่ำ
  • ไม่มีญาติใกล้ชิดเป็นเบาหวาน
  • อายุน้อยกว่า 25 ปี
  • น้ำหนักก่อนการตั้งครรภ์อยู่ในเกณฑ์ปกติ
  • ไม่มีประวัติเมตาบอลิซึมของกลูโคสผิดปกติ
  • ไม่มีประวัติทางสูติกรรมที่เสี่ยง

ความเสี่ยงปานกลาง: ทดสอบ glucose screening test ขณะ 24-28 สัปดาห์อย่างใดอย่างหนึ่งดังต่ำไปนี้

  • GCT ให้รับประทานกลูโคส 50 กรัม เจาะเลือดตรวจ 1  ชั่วโมง ต่อมาถ้าระดับในพลาสมามากกว่าหรือเท่ากับ 140 มก/ดล. ถือว่าผิดปกติ ถ้าผิดปกติให้ทำ ต่อ
  • One-step procedure: OGTT เจาะเลือดขณะอดอาหารและหลังให้รับประทานกลูโคส 100 กรัม แล้ว 1, 2  และ 3 ชั่วโมงตามลำดับ (ถ้ามีค่าผิดปกติ 2 ใน 3 ค่าของค่าที่ 1,2,3 ชั่วโมง วินิจฉัยเป็นเบาหวาน class A1 หรือ glucose intolerance ถ้าค่า FBS ผิดปกติ (ตรวจอย่างน้อย 2 ครั้ง)  วินิจฉัย overt DM (class A2)

ความเสี่ยงสูง: ทดสอบน้ำตาลในเลือดเร็วที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ (โดยวิธีที่กล่าวมา)

  • ถ้าไม่พบ GDM ทดสอบซ้ำขณะ 24-28 สัปดาห์ หรือเมื่อใดก็ตามที่มี hyperglycemia

[Adapted from Fourth International Workshop-Conference on Gestational Diabetes Mellitus. Diabetes Care 21(Suppl 2):B161, 1998]

การดูแลรักษา

หลักการสำคัญคือ ควบคุมน้ำตาลให้ได้ดีตลอดการตั้งครรภ์ ตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ ป้องกันภาวะแทรกซ้อน ยุติการตั้งครรภ์ในเวลาที่เหมาะสม (ในที่นี้เน้น overt DM)

การให้คำปรึกษาก่อนการตั้งครรภ์

  • การตั้งครรภ์จึงควรมีการวางแผนล่วงหน้า คุมกำเนิดอย่างมีประสิทธิภาพสูง
  • ควบคุมระดับน้ำตาลให้ได้ดีเสียก่อนแล้วจึงตั้งครรภ์ เพื่อลดความเสี่ยงของความพิการในทารก
  • การตรวจดูระดับ Hemoglobin A1C  ซึ่งสะท้อนถึงระดับน้ำตาลในช่วง 4-6  สัปดาห์ที่ผ่านมาว่าดีหรือไม่ (ค่าปกติ 5-6%, ถ้า > 8% ถือว่าผิดปกติ)

การควบคุมระดับน้ำตาลในเลือดของมารดา

  • การควบคุมอาหาร (เฉลี่ยควรจะได้วันละประมาณ 1800-2000 Kcal  สัดส่วนโปรตีน12-20% CHO 50-60% ที่เหลือเป็นไขมัน)
  • หลีกเลี่ยงคาเฟอีน อาหารมัน รสจัด และแนะนำดื่มน้ำช่วงพักระหว่างมื้อ มากกว่าดื่มในช่วงมื้ออาหาร
  • การออกกำลังอย่างเหมาะสม : จะช่วยให้ดีขึ้น ดีกว่าควบคุมอาหารอย่างเดียว
  • การควบคุมด้วยอินสุลิน (overt DM)
  • เป้าหมายในการควบคุมน้ำตาลมีดังนี้คือ
FBS 60-90 มก./ดล.
Before lunch, dinner, snack 60-105 มก./ดล.
After meal 1hr < 140 มก./ดล.
2hr < 120 มก./ดล.
From 2-6 AM 60-90 มก./ดล.
  • ระวังและรักษา diabetic ketoacidosis (DKA) ซึ่งเกิดได้ง่ายขึ้นในคนตั้งครรภ์  ซึ่งเกิดได้บ่อยแม้เพียงระดับน้ำตาล 200-250 มก./ดล.
    1. การประเมินสุขภาพของทารกในครรภ์ ใน overt DM แนะนำให้ทดสอบ BPP หรือ NST อย่างน้อยสัปดาห์ละ 2 ครั้ง หลัง 30-32 สัปดาห์
    2. คัดกรองความพิการโดยกำเนิด (ใน PGDM): ตรวจอัลตราซาวด์ขึ้นละเอียด (18-20 สัปดาห์)
    3. ทดสอบ lung maturity ในรายที่อาจต้องให้คลอดก่อนกำหนด เนื่องจากทารกกลุ่ม DM class A,B,C มี delayed lung maturity ได้บ่อยขึ้น (ทดสอบระดับ phosphatidylglycerol ดีที่สุด)
    4. การรับไว้รักษาในโรงพยาบาล
  • ผู้ป่วยทุกรายที่ควบคุมน้ำตาลได้ไม่ดี ควรให้นอนโรงพยาบาลเพื่อควบคุมน้ำตาล
  • ในรายที่ต้องพึ่งอินสุลิน แนะนำให้รับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาลตั้งแต่อายุครรภ์ 34 สัปดาห์  เป็นต้นไป เนื่องจากอัตราการตายในครรภ์สูงเป็นสองเท่าในระยะท้าย ๆ ของการตั้งครรภ์
  • Class A1 อาจไม่ต้องรับไว้ในโรงพยาบาลก่อนคลอดก็ได้ถ้าทุกอย่างปกติดี

การคลอด

  • ถ้ามีการยับยั้งการเจ็บครรภ์ต้องหลีกเลี่ยงการให้ beta-stimulator ซึ่งอาจทำให้เกิด ketoacidosis ได้ง่าย การควบคุมน้ำตาลแย่ลง อาจให้แมกนีเซียมแทน
  • การให้สเตียรอยด์เพื่อเร่งพัฒนาของปอด ให้ได้ด้วยความระมัดระวัง
  • ระยะเวลาที่ควรให้คลอด: Class A1 ควรให้คลอดเมื่อครบกำหนด ถ้าสุขภาพของทารกปกติ class อื่น ๆ ที่ควบคุมน้ำตาลไม่ดีให้คลอดก่อนอายุครรภ์ 39 สัปดาห์ เพราะอัตราการตายของทารกสูงมากหลังจากนี้
  • ระวังการคลอดยาก การคลอดไหล่ยาก ถ้าทารกโตมาก เช่น เกิน 4,500 กรัมควรนัดผ่าตัดคลอด
  • ควบคุมน้ำตาลระยะคลอดด้วยอินสุลินอย่างใกล้ชิด

การดูแลหลังคลอด

  • ควบคุมระดับน้ำตาล: ทันทีหลังคลอดระวังน้ำตาลต่ำเนื่องจากความต้องการอินสุลินลดลงทันที เนื่องจาก HPL ลดลงฉับพลัน
  • ป้องกันและรักษาการตกเลือด และการติดเชื้อหลังคลอด
  • ทารกควรมีกุมารแพทย์มาให้การดูแลรักษาด้วย ต้องระวังเรื่อง hypoglycemia, acidosis และ respiratory distress syndrome
  • วิธีการคุมกำเนิด ยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนต่ำ หลีกเลี่ยงเอสโตรเจนปริมาณสูงprogestin-only pill, Norplant มีผลต่อเมตาบอลิซึมของคาร์โบฮัยเดรตน้อย ห่วงอนามัยก็สามารถใช้ได้ (แม้โดยทฤษฎีอาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อบ้าง)