Back To The Course

Heart Disease in Pregnancy : โรคระบบหัวใจในสตรีตั้งครรภ์

นพ. ธีระ ทองสง

ความสำคัญและอุบัติการณ์

  • เป็นโรคทางอายุรศาสตร์ที่เป็นสาเหตุการตายของมารดาบ่อยที่สุด
  • พบได้บ่อย คือประมาณร้อยละ 1-2 ของสตรีตั้งครรภ์
  • การตั้งครรภ์ เพิ่มภาระงานของหัวใจอย่างมาก ถ้าหัวใจมีศักยภาพสำรองต่ำอาจจะไม่สามารถรับการเปลี่ยนแปลงปกติที่เกิดจากการตั้งครรภ์ได้
  • ส่วนใหญ่เป็นโรคหัวใจรูห์มาติค (90% เป็นชนิด mitral stenosis; MS) แต่ปัจจุบันโรคหัวใจโดยกำเนิดพบขณะตั้งครรภ์ได้บ่อยขึ้น หรือบ่อยกว่า (เนื่องจากการรักษาดีขึ้นจนตั้งครรภ์ได้ ประกอบกับอุบัติการณ์ของโรคหัวใจรูห์มาติคลดลง)

การเปลี่ยนแปลงของหัวใจและหลอดเลือดในครรภ์ปกติ

  • ปริมาณเลือดเพิ่มขึ้น 40-50% (~ 1500  มล.) ในครรภ์แฝดอาจเพิ่มถึง 70% พลาสมาเพิ่มมากกว่าเม็ดเลือดแดง ซึ่งเพิ่ม~ 30%
  • Cardiac Output (CO) เพิ่มขึ้นร้อยละ 30-40 เพิ่มตั้งแต่อายุครรภ์ 6 สัปดาห์  ถึงระดับสูงสุดประมาณ 20-24 สัปดาห์ การเจ็บครรภ์คลอดและเบ่งคลอดยิ่งมีการเพิ่ม CO
  • ช่วงทันทีหลังคลอด CO เพิ่มขึ้นมาก เนื่องจากมดลูกไม่กด vena cava อีกต่อไป และเพิ่ม venous return เนื่องจากมดลูกเล็กลงและไม่เป็นแหล่งคั่งของเลือดอีกต่อไป
  • แรงต้านทานในเส้นเลือดทั่วไปลดลงถึงต่ำสุดในไตรมาสที่สอง
  • หัวใจมี left axis deviation  และ tricuspid  regurgitation ได้เป็นปกติ
  • เลือดแข็งตัวได้ง่ายขึ้นเล็กน้อย

ผลของการตั้งครรภ์ต่อโรคหัวใจ

  1. การวินิจฉัยยากขึ้น: อาการและอาการแสดงหลายอย่างของการตั้งครรภ์คล้ายโรคหัวใจ เช่นรู้สึกเหนื่อยง่าย ฟังได้ murmur จากการตั้งครรภ์
  2. โรคหัวใจรุนแรงขึ้นขณะตั้งครรภ์ : ระดับความรุนแรงมากขึ้น หัวใจล้มเหลวบ่อยขึ้น
  3. ไข้รูห์มาติคมีแนวโน้มเป็นกลับซ้ำบ่อยขึ้นในขณะตั้งครรภ์
  4. โรคลิ้นหัวใจมีโอกาสเกิด  bacterial endocarditis ขณะคลอด หรือหัตถการช่วยคลอด
  5. การตั้งครรภ์ทำให้เกิด cardiomyopathy ในระยะหลังคลอดได้แม้อุบัติการน้อย

ระดับความเสี่ยงต่อการตายของสตรีตั้งครรภ์ที่เป็นโรคหัวใจ

Group 1                                           0-1 %

  • Atrial septal defect
  • Ventricular septal defect
  • Patent ductus arteriosus
  • Pulmonic or tricuspid disease
  • Fallot tetralogy, corrected
  • Bioprosthetic valve
  •  Mitral stenosis, NYHA class I and II

Group 2                                           5-15 %

2A

  • Mitral stenosis, NYHA class III and IV
  • Aortic stenosis
  • Aortic coarctation without valvar involvement
  • Fallot tetralogy, uncorrected
  • Previous myocardial infarction
  • Marfan syndrome, normal aorta

2B

  • Mitrial stenosis with atrial fibrillation
  • Artificial valve

Group 3                                           25-50 %

  • Pulmonary hypertension
  • Aortic coarctation with valvar involvement
  • Marfan syndrome with aortic involvement

 ที่มา:  Cunningham  FG, Leveno  KJ,  Bloom SL,  Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD. Williams obstetrics. 22th ed. New York : McGraw-Hill, 2005;1020.

ผลของโรคหัวใจต่อการตั้งครรภ์

ขึ้นกับชนิดและความรุนแรงของโรคหัวใจ

  1. เพิ่มอัตราการแท้งเอง และคลอดก่อนกำหนด
  2. เพิ่มการตายปริกำเนิด
  3. เพิ่มอัตราภาวะโตช้าในครรภ์
  4. เพิ่มอัตราทารกหัวใจพิการโดยกำเนิด  โดยเฉพาะรายที่มารดาเป็นโรคหัวใจโดยกำเนิด
  5. การทำแท้งเพื่อการรักษา เพื่อป้องกันอันตรายในมารดาบางราย

การวินิจฉัยโรคหัวใจในสตรีตั้งครรภ์

อาการที่ควรคิดถึงโรคหัวใจ :

  • อาการหายใจลำบากที่รุนแรง หรือเป็นช่วง ๆ ตอนกลางคืน
  • อาการนอนราบไม่ได้
  • ไอเป็นเลือด
  • เป็นลมเมื่อออกแรง เหนื่อยง่ายมาก
  • เจ็บอกที่สัมพันธ์กับการพยายามออกแรงหรืออารมณ์

อาการแสดงที่ควรคิดถึงโรคหัวใจ :

  • เขียว หรือ clubbing
  • เส้นเลือดดำที่คอขอดหรือโป่งพอง
  • ฟังได้ systolic murmur grade III ขึ้นไป หรือ diastolic murmur
  • persistent split second heart sound หรือ loud P2
  • left parasternal lift  และ หัวใจโตชัดเจนจากภาพรังสี
  • arrhythmia รุนแรง

การตรวจพิเศษ

  • EKG
  • Echocardiography (อาจเป็น doppler) พิจารณาเป็นราย ๆ ไป

การจำแนกความรุนแรงของโรคหัวใจ

นิยมจำแนกตาม New York Heart Association ซึ่งจำแนกตามอาการของผู้ป่วยดังนี้

  • Class I   Uncompromised : ทำงานได้ตามปกติโดยไม่รู้สึกเหนื่อย
  • Class II  Slightly compromised : สบายดีขณะพักแต่ถ้าทำงานตามปกติจะรู้สึกเหนื่อย
  • Class III Markedly compromised : สบายดีขณะพักแต่ถ้าทำงานเล็กน้อยก็จะรู้สึกเหนื่อย
  • Class IV  Severely compromised : มีอาการของโรคหัวใจคือหอบเหนื่อยแม้ขณะพัก

แนวทางการดูแลรักษาโรคหัวใจระหว่างการตั้งครรภ์

ควรพิจารณาในหัวข้อดังต่อไปนี้

  1. ให้คำปรึกษาก่อนการตั้งครรภ์
  2. การดูแลรักษาทั่วไป
  3. การทำแท้งเพื่อการรักษา
  4. การควบคุมโรคด้วยยาต่าง ๆ
  5. ระวังภาวะหัวใจล้มเหลวตั้งแต่ระยะเริ่มต้น
  6. ตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ เช่น นับลูกดิ้น NST, BPP
  7. การดูแลระยะคลอด
  8. การคุมกำเนิด

การให้คำปรึกษาก่อนการตั้งครรภ์

  • ควรได้รับการประเมินจากแพทย์ว่าสามารถตั้งครรภ์ได้อย่างปลอดภัยหรือไม่?
  • การคุมกำเนิดด้วยวิธีประสิทธิภาพสูงและปลอดภัย
  • การตั้งครรภ์ควรเป็นไปอย่างมีการวางแผน และได้รับการดูแลตลอดการตั้งครรภ์
  • ถ้าเป็น class I หรือ class II ที่ไม่เคยหัวใจล้มเหลวมาก่อนอนุญาตให้ตั้งครรภ์ได้  โดยอยู่ในความดูแลของแพทย์อย่างใกล้ชิด
  • ผู้ป่วย class III และ class IV เป็น class II ที่เคยมีประวัติหัวใจล้มเหลวมาก่อน ไม่ควรแนะนำให้ตั้งครรภ์

 การดูแลรักษาทั่วไป

  • ควรดูแลร่วมกันระหว่างสูติแพทย์ และแพทย์ทางโรคหัวใจ
  • รักษาจำเพาะตามชนิดของโรค (โดยอายุรแพทย์หรือศัลยแพทย์หัวใจและหลอดเลือด)
  • ลด stress ต่อหัวใจ  เช่น ความกังวล  ภาวะโลหิตจาง การติดเชื้อทุกชนิด
  • ลดการออกกำลังหักโหมที่อาจเพิ่มภาระงานแก่หัวใจ
  • ลดอาหารเค็มลงบ้างแต่ก็ไม่ต้องจำกัดเกลือมากนัก
  • ควรงดดื่มสุราและงดสูบบุหรี่ ยาบางอย่างเช่น cocaine, amphetamine
  • พักผ่อนอย่างน้อยที่สุด 10 ชั่วโมงในตอนกลางคืน และนอนพักครึ่งชั่วโมงหลังอาหาร
  • มารับการฝากครรภ์ในหน่วยครรภ์เสี่ยงสูงบ่อยกว่าปกติ
    • ในระยะ 28 สัปดาห์แรก ให้มาตรวจทุก 2 สัปดาห์
    • ต่อไปตรวจทุก 1 สัปดาห์ ขึ้นกับความรุนแรงของโรค  ควรประเมินการทำงานของหัวใจทุกครั้ง และตรวจหาอาการของหัวใจล้มเหลวด้วย
  • Class I : ควรรับไว้ในโรงพยาบาลอย่างน้อย 1 สัปดาห์ก่อนครรภ์ครบกำหนด Class II ถ้าเป็นไปได้ควรนอนโรงพยาบาลตลอดไตรมาสสุดท้าย
  • Class III, IV หรือโรคชนิดรุนแรง ให้นอนในโรงพยาบาลตลอดการตั้งครรภ์

การทำแท้งเพื่อการรักษา

อาจพิจารณาทำในรายที่

  1. มีประวัติหัวใจล้มเหลวมาก่อนซึ่งยังไม่ได้แก้ไขสาเหตุ โดยเฉพาะอย่างยิ่งหัวใจล้มเหลวขณะตั้งครรภ์
  2. พยาธิสภาพรุนแรง มีความเสี่ยงสูงต่อการตายสูง ได้แก่ โรค group 3
  3. โรคหัวใจ class III และ IV
  4. หัวใจอักเสบหรือกำลังอักเสบอย่างรุนแรงจากไข้รูห์มาติค

การควบคุมโรคด้วยยาต่าง ๆ

Digitalis พิจารณาให้ในรายที่

  1. โรคหัวใจ class III และ class IV
  2. ผู้ป่วยที่มีประวัติหัวใจล้มเหลว (มีโอกาสเกิดซ้ำได้อีก 2 ใน 3)
  3. หัวใจโต
  4. Atrial fibrillation

ยาต้านการแข็งตัวของเลือด

ในรายที่จำเป็นต้องใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือด (โดยเฉพาะลิ้นหัวใจเทียมชนิด mechanical) ถ้าเป็นไปได้ควรให้ heparin ตลอดการตั้งครรภ์ (หยุดในระยะคลอด) เพราะไม่ผ่านรก ค่อยเปลี่ยนเป็น warfarin หลังคลอดอย่างน้อย 6 ชั่วโมงหลังคลอด แต่ยุ่งยากในการบริหารยา ถ้าจำเป็นต้องให้ warfarin ควรหลีกเลี่ยง ในไตรมาสแรก เพราะทำให้เกิดความพิการของทารกได้  และหลีกเลี่ยงช่วงท้ายเพราะจะเสี่ยงต่อภาวะเลือดออกผิดปกติในทารก และการควบคุมฤทธิ์ยาในระยะคลอดยากกว่า heparin

ระวังภาวะหัวใจล้มเหลวตั้งแต่ระยะเริ่มต้น

  • ฟังได้เสียง persistent rales ที่ base ของปอด ร่วมกับอาการไอ หลังจากหายใจลึก ๆ 2-3 ครั้งแล้ว ยังคงฟังได้ยินเสียง rales อยู่
  • ทำงานบ้านได้น้อยลง
  • หอบเหนื่อยขณะออกกำลัง
  • ไอเป็นเลือด
  • ภาวะบวมมากขึ้น
  • หัวใจเต้นเร็ว (tachycardia)

การดูแลระยะการคลอด

  •  ควรรับไว้ในโรงพยาบาลก่อนคลอด และให้คลอดทางช่องคลอด การผ่าตัดควรถือตามข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์  เช่น fetal distress, CPD รกเกาะต่ำ เป็นต้น
  • ให้ผู้ป่วยนอนในท่า semirecumbent
  • ให้ยาแก้ปวดในระยะคลอด การให้ยาชาแบบ continuous epidural block จะช่วยลดอาการเจ็บปวดและความกังวลได้ดี  แต่ต้องระวังไม่ให้เกิดความดันโลหิตต่ำ  ถ้าจะทำผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องแนะนำให้ใช้วิธีดมยาสลบ
  • ระวังหัวใจล้มเหลว ถ้ามีตรวจให้พบโดยเร็วและรีบรักษาแต่เนิ่น ๆ
  • แนะนำให้ยาปฏิชีวนะป้องกัน bacterial endocarditis (BE) ในรายที่มีการติดเชื้อ
  • ช่วยคลอดด้วยคีมหรือเครื่องดึงสูญญากาศ เพื่อร่นเวลาเจ็บครรภ์ของระยะนี้ โดยไม่ต้องให้มารดาออกแรงเบ่งคลอด
  • หลังคลอดยังเป็นช่วงวิกฤติ  หัวใจล้มเหลวได้ง่าย ให้เฝ้าสังเกตผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดระวังเรื่องการตกเลือดและการติดเชื้อหลังคลอด ถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อนใด ๆ ให้เลี้ยงลูกด้วยนมมารดาได้

การให้ยาปฏิชีวินะป้องกัน bacterial endocarditis (BE)

การคลอดทางช่องคลอดหรือผ่าตัดคลอดในสตรีที่เป็นโรคหัวใจจะไม่แนะนำให้การป้องกัน IE ด้วยยาปฏิชีวนะ ไม่ว่าจะเป็นรอยโรคหัวใจชนิดใดก็ตาม มีเพียงโรคหัวใจที่มีความเสี่ยงสูงสุดต่อผลร้ายจาก bacterial endocarditis เท่านั้น เช่น chorioamnionitis หรือ pyelonephritis (รวมถึงหัตถการทางทันตกรรมบางอย่าง) ซึ่งต้องให้การรักษาตามปกติ และควรรวมการป้องกัน BE ไปด้วย ซึ่งรอยโรคที่ควรให้การป้องกัน คือ ลิ้นหัวใจเทียม เคยเป็น BE มาก่อน cyanotic heart disease ที่ยังไม่ได้รับการแก้ไข หรือผ่าตัดแล้วแต่มีรอยโรคหลงเหลือ โดยให้ก่อนทำหัตถการ 30-60 นาที คือ Ampicillin  2 g IV  หรือ Cefazolin หรือ ceftriaxone 1 g IV หรือรับประทาน amoxicillin 2 g กรณีที่แพ้ penicillin ให้ Cefazolin หรือ ceftriaxone 1 g IV หรือ clindamycin 600 mg IV

ที่มา: ACOG Committee Opinion No. 421, November 2008: antibiotic prophylaxis for infective endocarditis. Obstet Gynecol. 2008 Nov;112(5):1193-4.

การคุมกำเนิด

  • แนะนำทำหมันเมื่อระบบหัวใจและหลอดเลือดปกติดีแล้ว (หลีกเลี่ยงการทำด้วยวิธีแลพพาโรสโคป)
  • หลีกเลี่ยงการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดที่มีเอสโตรเจน (น้ำและโซเดียมคั่งได้ง่าย)
  • หลีกเลี่ยงการใส่ห่วงอนามัย (เพิ่มความเสี่ยงต่อ BE)

การพยากรณ์โรค ขึ้นกับ :-

  1. ความรุนแรงของโรคหรือความสามารถในการทำงานของหัวใจ จำแนกตาม NYHA
  2. ภาวะแทรกซ้อนที่เพิ่มการทำงานของหัวใจในขณะตั้งครรภ์ หรือหลังคลอด  เช่น  การตกเลือดการติดเชื้อ โลหิตจาง เป็นต้น
  3. คุณภาพของการดูแลรักษาและความร่วมมือของผู้ป่วย
  4. สภาวะจิตใจ สิ่งแวดล้อม เศรษฐานะ ของผู้ป่วยและครอบครัว ถ้าผู้ป่วยมีความกังวลใจ  ฐานะไม่ดี ต้องทำงานหนัก ก็ทำให้หัวใจต้องทำงานหนักขึ้น
  5. ภาวะการไหลเวียนเลือดในปอด
  6. ขนาดของหัวใจ
  7. อายุ ถ้ามากกว่า 30 ปี พบหัวใจล้มเหลวเพิ่มขึ้นถึงร้อยละ 25 แต่ถ้าอายุน้อยกว่า 30 ปี  พบเพียงร้อยละ 10 เท่านั้น