การช่วยคลอดโดยใช้คีมและเครื่องดูดสุญญากาศ :
Forceps delivery and vacuum extraction

พญ. เกษมศรี  ศรีสุพรรณดิฐ


ในบางสถานการณ์ของการคลอดทารกทางช่องคลอดนั้น บางครั้งต้องมีการช่วยทำสูติศาสตร์หัตถการโดยการใช้เครื่องมือในการช่วยคลอด (Operative vaginal delivery) ซึ่งได้แก่ คีม (Forceps) และเครื่องดูดสุญญากาศ (Vacuum extractor) โดยอุบัติการณ์ของการคลอดโดยใช้คีมและเครื่องดูดสุญญากาศของโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ ในปีพ.ศ. 2548 นั้น คิดเป็น ร้อยละ 0.9 และ ร้อยละ 6.6 ตามลำดับ(1) ซึ่งถือว่าอุบัติการณ์ลดลงอย่างมากเมื่อเทียบกับในอดีต แต่การใช้ Forceps และ Vacuum extractor ยังคงเป็นสิ่งที่แพทย์ทุกคนควรมีความรู้เพื่อใช้ในเวชปฏิบัติทางสูติศาสตร์ต่อไป

ข้อบ่งชี้ในการทำสูติศาสตร์หัตถการเพื่อช่วยคลอดทางช่องคลอด

(Indication for operative vaginal delivery)(2)

โดยแท้จริงแล้วไม่มี absolute indication สำหรับการทำสูติศาสตร์หัตถการทางช่องคลอด แต่ข้อบ่งชี้เหล่านี้จะทำต่อเมื่อศีรษะเด็กมีการ engaged แล้วและปากมดลูกเปิด 10 เซนติเมตรเท่านั้น

  1. Prolonged second stage คือไม่มีความคืบหน้าในเวลา 2 ชั่วโมงสำหรับการตั้งครรภ์ครั้งแรก (Nulliparous) ที่ไม่ได้มีการใช้ regional anesthesia หรือ 3 ชั่วโมง ในกรณีที่มีการใช้ regional anesthesia แต่ถ้าเป็นการตั้งครรภ์หลัง (Multiparous) จะใช้จุดตัดที่ 1 และ 2 ชั่วโมง ตามลำดับ
  2. สงสัยภาวะ fetal compromise
  3. ลดระยะเวลาการคลอดในระยะที่ 2 เพื่อประโยชน์แก่มารดา (Shortening 2nd stage for maternal benefit)

ข้อบ่งห้ามในการทำสูติศาสตร์หัตถการทางช่องคลอด(2, 3)

  1. มีภาวะผิดสัดส่วนของศีรษะทารกและช่องเชิงกรานอย่างชัดเจน (cephalopelvic disproportion; CPD)
  2. ทารกอยู่ในท่าผิดปกติ เช่น ท่าขวาง ท่าก้น ยกเว้นในบางกรณีอาจใช้สูติศาสตร์หัตถการช่วยคลอดได้ เช่น mentum anterior position ในทารกที่เป็นส่วนนำเป็นท่าหน้า, ส่วนนำเป็นท่า brow
  3. Fetal distress ที่รุนแรงและไม่สามารถช่วยคลอดได้เร็ว หรือมี prolapse umbilical cord ร่วมด้วย
  4. ทารกอายุครรภ์ก่อนกำหนดมากๆ เช่น โดยทั่วไปมักไม่นิยมใช้เครื่องดูดสุญญากาศในอายุครรภ์ที่น้อยกว่า 34 สัปดาห์ เนื่องจากเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดภาวะเลือดออกในสมองทารก (Intraventricular hemorrhage)
  5. Unengaged fetal head
  6. ไม่ทราบ position ของศีรษะทารก
  7. ทารกมีปัญหาเกี่ยวกับ bone demineralization เช่น osteogenesis imperfecta
  8. ทารกมีปัญหาเกี่ยวกับภาวะเลือดออกง่ายผิดปกติ เช่น hemophilia, thrombocytopenia, Von’s Willebrand’s disease

การช่วยคลอดทางช่องคลอดโดยใช้คีม (Forceps delivery)

Forceps หรือคีมช่วยคลอดนั้น ประกอบด้วย 4 ส่วนหลัก คือ blade, shank, lock และ handle นอกจากนี้ยังมีส่วนที่เรียกว่า cephalic curve และ pelvic curve อีกด้วย โดย forceps แต่ละชนิดจะมีลักษณะแตกต่างกันออกไป ขึ้นอยู่กับการใช้งาน


 ภาพที่ 1 ; ส่วนประกอบต่างๆ ของ forceps
(คัดลอกภาพจาก www.perfectra.com/ allgynecology-11.htm)

ภาพที่ 2 ; ลักษณะของ pelvic curve และ cephalic curve ของ forceps
(คัดลอกภาพจาก www.moondragon.org/ obgyn/procedures/forceps.html)

ภาพที่ 3 ; ลักษณะ lock แบบต่างๆของ forceps

(ดัดแปลงภาพจาก www.moondragon.org/ obgyn/procedures/forceps.html)

ตัวอย่างของ forceps ที่ใช้บ่อยในปัจจุบัน ได้แก่

Simpson forceps

เป็น forceps ที่นิยมใช้กันแพร่หลายที่สุด

ภาพที่ 4 ; Simpson forceps
(คัดลอกภาพจาก www.perfectra.com/ allgynecology-11.htm)

ภาพที่ 5 ; Simpson forceps
(คัดลอกภาพจาก antiquescientifica.com/ archive40.htm)

          

ภาพที่ 6 ; Simpson forceps
(ดัดแปลงภาพจาก www.medceu.com/ course-no-test.cfm?CID=930)

ลักษณะของ Simpson forceps คือ

    •  Fenestrated blade (เป็น blade ชนิดมีช่อง) ซึ่งสามารถจับกับศีรษะเด็กได้กระชับกว่า
    •  Cephalic curve ไม่มากนัก เหมาะกับศีรษะที่มี molding
    •  มี pelvic curve จึงไม่เหมาะสำหรับการหมุน เนื่องจากจะบาดเจ็บต่อช่องทางคลอดได้มาก
    •  English lock
    •  Parallel shank

Tucker-Mclean forceps

ภาพที่ 7 ; Tucker-Mclean forceps
(คัดลอกภาพจาก www.fdi.com.pk/ obstetrics.htm)

    • Solid blade ทำให้มีแรงกดต่อศีรษะทารกน้อยกว่า
    • Cephalic curve มีมากกว่าจึงเหมาะกับศีรษะที่กลมหรือไม่มี molding
    • Pelvic curve มีไม่มากนัก จึงใช้ในการหมุนศีรษะเด็กได้
    • Overlapping shank เพื่อลดการบาดเจ็บต่อช่องทางคลอด

Piper forceps 

ภาพที่ 8 ; Piper forceps

(คัดลอกภาพจาก www.perfectra.com/ allgynecology-11.htm)

Piper forceps เป็น forceps เพื่อใช้ในการคลอดศีรษะในทารกท่าก้น จึงมีลักษณะพิเศษ คือมี reverse pelvic curve และมี parallel shank ซึ่งยาวถึง 15 เซนติเมตร

Kielland forceps

ภาพที่ 9 ; Kielland forceps
                            (คัดลอกภาพจาก www.medical-tools.com/ surgical_obestetrics_in)

ภาพที่ 10 ; ลักษณะ sliding lock ของ Kielland forceps
(ดัดแปลงภาพจาก  www.moondragon.org/ obgyn/procedures/forceps.html)

Kielland forceps มีน้ำหนักเบาและ pelvic curve น้อย ทำให้เหมาะสำหรับการหมุนศีรษะทารก ร่วมกับมี sliding lock จึงสามารถปรับแก้ asynclitism ได้ด้วยในระหว่างการดึง แต่ในปัจจุบันไม่ค่อยได้รับความนิยมเท่าใดนัก เนื่องจากถ้าไม่มีความชำนาญ หรือไม่มีประสบการณ์ในการใช้ จะเกิดอันตรายได้มากกว่า

Classification of forceps (and vacuum) delivery according to station and rotation(4)

Outlet   

    1. เห็นส่วนนำของทารกที่ปากช่องคลอดได้โดยไม่ต้องแหวก labia (scalp is  visible at   introitus without separating the labia)
    2.  ส่วนกะโหลกศีรษะทารกอยู่ที่ pelvic floor (fetal skull has reached pelvic floor)
    3. แนวกลางของรอยต่อของกะโหลกศีรษะทารก อยู่ในแนวตรงหรือเอียงได้บ้าง (sagittal suture is in anteroposterior diameter or right or left occiput anterior or posterior position)
    4. ส่วนศีรษะทารกอยู่บริเวณ perineum (fetal head is at or on the perineum)
    5. มีการหมุนของศีรษะไม่เกิน 45 องศา (rotation does not exceed 45 degree)

 

Low                  ส่วนนำของทารก (fetal skull) อยู่ที่ station +2 ลงมา และไม่อยู่บน pelvic floor

Rotation < 45 degree (left or right OA to OA, left or right OP to OP)

Rotation > 45 degree

 

Midpelvic          Station สูงกว่า +2 แต่ศีรษะ engaged แล้ว

High                 ไม่จัดอยู่ใน classification

 

โดยทั่วไปแล้วการใช้ forceps เพื่อช่วยคลอดนั้นสามารถทำได้หลายกรณี ไม่ว่าจะเป็นศีรษะทารกในท่า occiput anterior (OA), occiput posterior (OP), occiput transverse (OT) หรือแม้แต่ในกรณีที่ส่วนนำเป็นท่าหน้า (face presentation) บางประเภท หรือจะใช้คีมช่วยคลอดศีรษะในกรณีที่ทารกมีส่วนนำเป็นท่าก้น (forceps after coming head) ก็ได้ ซึ่งในแต่ละกรณีจะต้องเลือกใช้ชนิดของ forceps และมีวิธีการดึงคีมในการคลอดแตกต่างกันออกไป

ในที่นี้จะขอกล่าวถึงเฉพาะการช่วยคลอดด้วย forceps ในท่า OA เนื่องจากเป็นพื้นฐานของการช่วยคลอดด้วยคีม และสามารถนำไปประยุกต์ใช้ในการช่วยคลอดท่าอื่นๆต่อไป

ขั้นตอนการทำคลอดด้วยคีมในทารกท่า occiput anterior (OA) position (3, 5)

  1. ทบทวนสภาวะต่างๆอีกครั้ง ได้แก่
    • ส่วนนำต้องเป็นท่า vertex, OA position
    • ปากมดลูกเปิดหมด (10 เซนติเมตร)
    • Station ของส่วนนำอยู่ที่ +2 ลงมา
    • Sagittal suture อยู่ในแนวกลางและตรง
  1. emotional support & encouragement แก่ผู้คลอด, อาจพิจารณาทำ pudendal nerve block, สวนปัสสาวะให้เรียบร้อย, ผู้ทำคลอดสวมถุงมือปราศจากเชื้อ
  2. ตรวจสอบความพร้อมของ forceps ที่จะใช้ว่าไม่มีส่วนใดชำรุดและสามารถ lock กันได้พอดี
  3. lubricate ส่วน blade ของ forceps ด้วย hibitane
  4. ใส่ blade ด้านซ้ายก่อนเสมอ (left hand, left blade, left thigh) โดยใช้นิ้วชี้และนิ้วกลางของมือขวาสอดเข้าไปในช่องคลอดด้านข้างต่อศีรษะทารก ที่ตำแหน่งประมาณ 5 นาฬิกา ใช้มือซ้ายถือ forceps ข้างซ้ายในลักษณะคล้ายการจับปากกา คือจับด้วยนิ้วหัวแม่มือและนิ้วชี้ และตั้งตรงให้ blade ห้อยลง แล้วค่อยๆสอดคีมด้านซ้ายเข้าไปในช่องคลอดที่ตำแหน่ง 5 นาฬิกา ให้คีมแนบกับศีรษะทารก และใช้นิ้วหัวแม่มือด้านขวาค่อยๆดันส่วนขอบล่างของคีมเข้าไป โดยไม่ใช้แรงดันที่มากจนเกินไป ถ้าใส่ forceps ได้ในตำแหน่งที่ถูกต้องจะไม่ต้องใช้แรงมาก และส่วนด้ามของคีมจะค่อยๆลดระดับต่ำลง หลังจากนั้นให้ผู้ช่วยถือด้ามคีมข้างซ้ายที่ใส่แล้วไว้


ภาพที่ 11 ; ลักษณะการจับด้ามคีมข้างซ้าย
(คัดลอกภาพจาก www.medceu.com/ course-no-test.cfm?CID=930)


ภาพที่ 12 ; การใส่คีมข้างซ้าย
(คัดลอกภาพจาก www.who.int/…/Forceps_ delivery_P33_P35.html)

  1. ใส่คีมข้างขวาในลักษณะเดียวกับข้างซ้าย แต่เปลี่ยนเป็นที่ตำแหน่ง 7 นาฬิกา (right hand, right blade, right thigh)



ภาพที่ 13 ; การใส่คีมข้างขวา
(คัดลอกภาพจาก www.who.int/…/Forceps_ delivery_P33_P35.html)

  1. หลังใส่คีมทั้ง 2 ข้างได้ในตำแหน่งที่ถูกต้องแล้ว คีมจะต้องล็อคกันได้พอดี โดยตรวจสอบได้จากแนว sagittal suture อยู่กลางและขนานกับ blade, posterior fontanelle อยู่เหนือจาก shank 1 นิ้วมือ และคลำส่วน fenestration ของ blade ได้แค่ปลายนิ้ว (ถ้าคีมไม่สามารถ lock กันได้แสดงว่าตำแหน่งไม่ถูกต้อง ต้องถอดคีมออกและตรวจ position ของศีรษะทารกให้แน่นอนอีกครั้ง แล้วจึงใส่คีมใหม่)
  2. ฟังเสียงอัตราการเต้นของหัวใจทารกหลังจากล็อคคีมทั้ง 2 ข้างเรียบร้อยแล้ว ว่าไม่มีอัตราการเต้นที่ช้าผิดปกติ
  3. อาจใช้ผ้าก๊อซหรือสำลีแทรกระหว่างด้ามคีม เพื่อไม่ให้คีมบีบศีรษะทารกมากเกินไป
  4. นั่งเก้าอี้ในท่าที่ถนัดและออกแรงดึงคีมโดยใช้กล้ามเนื้อ biceps เท่านั้น โดยทดลองดึงดูก่อน (trial traction) เพื่อดูว่าศีรษะทารกเคลื่อนตามลงมาหรือไม่ ถ้าศีรษะทารกเคลื่อนตามลงมาจึงทำการดึงต่อ
  5. ดึงอย่างระมัดระวังโดยอาจดึงพร้อมหรือไม่พร้อมกับการหดรัดตัวของมดลูกก็ได้ โดยมือขวาจับที่ handle และ transverse process จากด้านล่าง (หงายมือ)ให้อยู่ระหว่างนิ้วชี้กับนิ้วกลาง และมือซ้ายจับ shank เหนือ transverse process ในลักษณะคว่ำมือ
  6. มือขวาออกแรงดึงตรงๆในแนวราบ ส่วนมือซ้ายดึงลงล่างจะได้แนวแรงโดยรวมประมาณ 45 องศาตาม pelvic axis ซึ่งการดึงในแต่ละครั้งศีรษะทารกจะเคลื่อนต่ำลงมาเรื่อยๆ จนเมื่อ subocciput มายันใต้ต่อ symphysis pubis แล้ว ให้ดึงขึ้นจนเห็นรอยต่อระหว่างหน้าผากเด็กกับเส้นผม จึงทำการถอดคีม โดยถอดคีมด้านขวาก่อนด้วยการปาดคีมไปทางหน้าขาซ้ายของมารดา แล้วถอดคีมข้างซ้ายในลักษณะเดียวกัน หรืออาจจะให้ศีรษะทารกคลอดออกมาพร้อม blade แล้วค่อยถอดคีมออกก็ได้ แล้วจึงทำคลอดทารกต่อตามขั้นตอนปกติ

 ภาพที่ 14; การดึง forceps ในท่า occiput anterior position
(คัดลอกภาพจาก www.who.int/…/Forceps_ delivery_P33_P35.html)

 

  ภาพที่ 15; แนวการดึง forceps
(คัดลอกภาพจาก  www.gfmer.ch/…/ Forceps_vacuum/forceps.htm)

Failure of forceps delivery (5)

  1. ส่วนนำของทารกไม่เคลื่อนต่ำลงมาเลยในแต่ละครั้งของการดึง
  2. หลังผ่านการดึง 3 ครั้งแล้วศีรษะทารกยังไม่มี descent หรือดึงนาน 30 นาทีแต่ยังไม่สามารถคลอดได้

ถ้ามีการล้มเหลวในการคลอด forceps เกิดขึ้น ควรนำไปผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง

ภาวะแทรกซ้อนของการช่วยคลอดโดยใช้ forceps(5)

ภาวะแทรกซ้อนต่อทารก

    1. มีการบาดเจ็บต่อ facial nerve แต่โดยทั่วไปมักหายได้เอง
    2. มีการบาดเจ็บต่อใบหน้าหรือหนังศีรษะของทารก ซึ่งถ้ามีบาดแผลรุนแรงอาจต้องการการเย็บแผลด้วย
    3. กะโหลกศีรษะหรือกระดูกใบหน้าแตก

ภาวะแทรกซ้อนต่อมารดา

  1. มีการฉีกขาดของช่องทางคลอด ดังนั้นจึงมีความจำเป็นที่จะต้องตรวจช่องทางคลอดตั้งแต่บริเวณปากมดลูก, ช่องคลอด, และแผลฝีเย็บ ในภายหลังการคลอดด้วย forceps ทุกครั้ง
  2. อาจทำให้เกิดมดลูกแตกได้ถ้ามีการช่วยคลอดหรือใส่คีมอย่างผิดวิธี

การช่วยคลอดโดยใช้เครื่องดูดสุญญากาศ (Vacuum extraction)

Vacuum extractor หรือ Ventouse ถือเป็นการใช้สูติศาสตร์หัตถการเพื่อการช่วยคลอดอย่างหนึ่งที่ใช้กันอย่างแพร่หลาย เนื่องจากมีข้อดีกว่าการใช้คีมช่วยคลอดหลายประการ เช่น ไม่เพิ่มการบาดเจ็บต่อช่องทางคลอด เนื่องจากไม่มีการใส่เครื่องมือที่เพิ่มเส้นผ่านศูนย์กลางของส่วนนำอีกดังเช่น blade ในช่องคลอด และการใช้เครื่องดูดสุญญากาศนั้น ศีรษะทารกมักมีการหมุนเกิดขึ้นเองจน sagittal suture อยู่ในแนวตรงได้ด้วยจึงอาจไม่ต้องทราบ position ของศีรษะเด็กที่แน่นอนมากๆเหมือนการใช้คีมช่วยคลอด แต่เครื่องดูดสุญญากาศก็มีข้อเสียบางประการ เช่น ในการคลอดที่ต้องการความรีบด่วนอาจไม่สะดวกนัก เนื่องจากต้องเสียเวลาในการเตรียมเครื่องมือและต้องรอการเกิด artificial caput ร่วมกับควรรอการหดรัดตัวของมดลูกจึงจะทำการดึงเพื่อช่วยคลอดได้ ทำให้การคลอดอาจล่าช้ากว่าการใช้คีมช่วยคลอด

ส่วนประกอบของเรื่องดูดสุญญากาศ(3)

  1. Vacuum cup  –> metal cup ; Malmstrom, Bird  –> rubber cup
    ส่วน cup เป็นส่วนที่สัมผัสกับศีรษะทารกและทำให้เกิดภาวะสุญญากาศ (artificial caput หรือ chignon) โดยในปัจจุบันมีทั้ง cup แบบโลหะ (metal cup or rigid cup) ซึ่งยังแบ่งเป็นทั้งแบบ Malmstrom และ Bird cup และเป็น rubber cup (soft cup or pliable cup) ซึ่งจากการศึกษาพบว่า(4) soft cupมีการบาดเจ็บต่อหนังศีรษะทารกน้อยกว่าแต่โอกาส slip (failure rate) จะมากกว่า metal cup โดยที่โอกาสการเกิด neonatal cephalohematoma และ subgaleal hemorrhage ไม่ต่างกันระหว่าง soft cup และ rigid cup
    นอกจากนี้ cup ยังมีขนาดต่างๆกันออกไป เพื่อให้เหมาะกับขนาดศีรษะทารก เช่น ขนาดเส้นผ่านศูนย์กลาง 40, 50 และ 60 มิลลิเมตร ซึ่งในทารกอายุครรภ์ครบกำหนดทั่วไป มักนิยมใช้ cup เบอร์ 5 (เส้นผ่านศูนย์กลาง 50 ม.ม.) เป็นต้น
  2. Vacuum หรือ suction pump
  3. Traction bar หรือ handle
  4. Suction tube
  5. ขวดสุญญากาศ

 

ภาพที่ 16; ส่วนประกอบของเครื่องดูดสุญญากาศ
(คัดลอกภาพจาก www.who.int/…/Vacuum_ extraction_P27_P31.html)

ภาพที่ 17; Metal cup และ rubber cup
(คัดลอกภาพจาก www.gfmer.ch/…/ Forceps_vacuum/forceps.htm)

 

วิธีการช่วยคลอดด้วยเครื่องดูดสุญญากาศ(5)

  1. ทบทวนสภาวะต่างๆอีกครั้ง ได้แก่
    • ส่วนนำเป็นท่า vertex
    • อายุครรภ์ครบกำหนด
    •  ปากมดลูกเปิดหมด (10 เซนติเมตร)
    •  ศีรษะอยู่ที่ station 0 เป็นอย่างน้อย
  2. ผู้ทำคลอดสวมถุงมือปราศจากเชื้อ ประกอบส่วนต่างๆและตรวจสอบเครื่องดูดสุญญากาศให้อยู่ในสภาพพร้อมใช้งาน โดยเฉพาะบริเวณข้อต่อและส่วน cup
  3. emotional support & encouragement แก่ผู้คลอด, อาจพิจารณาทำ pudendal nerve block, สวนปัสสาวะให้เรียบร้อย
  4. ประเมิน position ของศีรษะทารกอีกครั้งหนึ่งโดยคลำส่วน sagittal suture และ fontanelle
  5. หาส่วนของ posterior fontanelle ให้ได้ชัดเจน (ดังภาพที่ 18)
  6. เลือกขนาดของ cup ให้เหมาะสมแล้ว apply ส่วน cup ของเครื่องดูดสุญญากาศ โดยให้ส่วนกลางของ cup อยู่เหนือต่อ flexion point คือ ประมาณ 1 เซนติเมตรหน้าต่อ posterior fontanelle ซึ่งถ้าใส่ cup ในตำแหน่งที่ถูกต้อง จะช่วยส่งเสริมการเกิด flexion, descent และ autorotation ของศีรษะทารกในขณะที่ดึง
  7. ถ้าไม่สามารถ apply cup ได้ การตัดฝีเย็บในช่วงเวลานี้อาจมีประโยชน์ เพื่อช่วยให้สามารถใส่ cup ได้ง่ายขึ้น แต่ถ้าสามารถใส่ cup ได้โดยไม่ต้องตัดฝีเย็บน่าจะเป็นผลดีกว่า เนื่องจากช่วยลดโอกาสการเสียเลือดโดยไม่จำเป็น
  8. ตรวจสอบตำแน่งของ cup อีกครั้งหนึ่งว่าไม่มีส่วน soft tissue (ไม่ว่าจะเป็นส่วนของ cervix หรือ vagina) เข้ามาอยู่ภายในขอบของ cup
  9. สร้างภาวะสุญญากาศ (อาจเป็นแบบใช้มือบีบหรือเท้าเหยียบหรือเป็นแบบกดปุ่มอัตโนมัติ ขึ้นอยู่กับชนิดของเครื่องมือ) โดยทำให้เกิด negative pressure ครั้งละ 0.2 กิโลกรัมต่อตารางเซนติเมตร และตรวจสอบตำแน่งของ cup เป็นระยะ
  10. เพิ่ม vacuum จนถึง 0.8 กิโลกรัมต่อตารางเซนติเมตร จากนั้นตรวจสอบตำแน่งการ apply อีกครั้ง
  11. หลังจากเพิ่ม negative pressure ถึงที่ต้องการแล้ว ให้เริ่มดึง (traction) ตามแนวของ pelvic axis และแนวการดึงต้องตั้งฉากกับ cup เสมอ แต่ถ้าศีรษะทารกอยู่ในตำแน่งที่ค่อนข้างเอียงหรือไม่ flex เพียงพอ ลักษณะของการดึงจะต้องพยายาม correct ให้ตำแหน่งของศีรษะทารกกลับมาอยู่ในแนวกลางและ flex ร่วมด้วย (ไม่จำเป็นว่าจะต้องดึงในแนว midline เสมอไป)
  12. ในแต่ละครั้งของการหดรัดตัวของมดลูก ให้ดึงในแนวตั้งฉากกับ plane ของ cup เสมอ และในระหว่างการดึงให้วางนิ้วของผู้ทำคลอดไว้บนหนังศีรษะทารกส่วนที่อยู่ถัดไปจาก cup ด้วย เพื่อเป็นการประเมินว่ามีการ slip เกิดขึ้นหรือไม่ และประเมินว่าศีรษะทารกมีการเคลื่อนต่ำลงมาหรือไม่ (ซึ่งถ้าดึงอย่างถูกต้องเป็นจำนวน 3 ครั้งแล้ว แต่ศีรษะทารกยังไม่มีการเคลื่อนต่ำลงมาเลย ให้ระวังว่าอาจมีภาวะ cephalopelvic disproportion; CPD เกิดขึ้น และอาจต้องนำไปผ่าตัดตลอดทางหน้าท้อง)
  13. ในช่วงระหว่างการหดรัดตัวของมดลูกแต่ละครั้ง ต้องมีการตรวจสอบอัตราการเต้นของหัวใจทารก และตำแหน่งของเครื่องดูดสุญญากาศว่าเหมาะสมหรือไม่
  14. หลังจากศีรษะทารกเคลื่อนต่ำลงมาจน subocciput มายันใต้ต่อ pubic symphysis แล้วและศีรษะทารกกำลังจะ extension  ให้ทำคลอดศีรษะต่อตามปกติ โดยปิดเครื่องดูดสุญญากาศก่อนจึงค่อยนำส่วนของ cup ออกจากศีรษะทารก

ภาพที่ 18; Landmark ต่างๆ ของกะโหลกศีรษะทารก
(คัดลอกภาพจาก www.who.int/…/Vacuum_ extraction_P27_P31.html)

 ภาพที่ 19; การ apply Malmstrom cup
 (คัดลอกภาพจาก www.who.int/…/Vacuum_ extraction_P27_P31.html)

ภาพที่ 20; วิธีการดึงเครื่องดูดสุญญากาศ (apply traction)
(คัดลอกภาพจาก www.who.int/…/Vacuum_ extraction_P27_P31.html)

 

ข้อควรระวังในการใช้เครื่องดูดสุญญากาศ(5)

  • ไม่ควรใช้เครื่องดูดสุญญากาศเพื่อจุดประสงค์หลักในการหมุนศีรษะทารก การหมุนของศีรษะทารกจะเกิดขึ้นเองในระหว่างการดึง
  • การดึงในครั้งแรกจะช่วยในการบอกทิศทางของการดึงที่เหมาะสมได้
  • ไม่ควรดึงอย่างต่อเนื่องโดยไม่หยุด โดยเฉพาะในช่วงที่ไม่มีการหดรัดตัวของมดลูกและไม่มีแรงเบ่งจากมารดา
  • ถ้าศีรษะทารกเคลื่อนต่ำลงมาตามการดึงและไม่มีภาวะ fetal distress เกิดขึ้น สามารถดึงต่อไปได้เรื่อยๆ แต่ไม่ควรเกิน 30 นาที

Failure of vacuum extraction(5)

  1. ศีรษะทารกไม่เคลื่อนต่ำลงมาเลยในระหว่างการดึงแต่ละครั้ง
  2. หลังจากดึง 3 ครั้งแล้วไม่มีการเคลื่อนต่ำลงมาของศีรษะทารกและยังไม่สามารถคลอดได้ หรือดึงมานาน 30 นาทีแล้วแต่ยังไม่สามารถคลอดได้
  3. มีการเลื่อนหลุด (slip) ของ cup 2 ครั้ง โดยที่มี negative pressure มากพอที่ต้องการแล้วร่วมกับทิศทางการดึงถูกต้อง
  4. ในแต่ละครั้งของการใช้เครื่องดูดสุญญากาศ ให้ถือว่าเป็นการทดลองดึงเท่านั้น (trial of vacuum extraction) และไม่ควรทำหัตถการต่อถ้าไม่มีการเคลื่อนต่ำลงมาของศีรษะทารกเลยในแต่ละครั้งที่ออกแรงดึง
  5. ถ้ามีการ failure ของ vacuum extraction ให้พิจารณาผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง

ภาวะแทรกซ้อนของการใช้เครื่องดูดสุญญากาศ(5)

ภาวะแทรกซ้อนต่อทารก

  1. มีการบวมของหนังศีรษะ (localized scalp edema) ซึ่งเรียกว่า artificial caput หรือ chignon บริเวณใต้ต่อ vacuum cup ซึ่งไม่เป็นอันตรายต่อทารกแต่อย่างใด และสามารถหายได้เองภายในเวลาไม่กี่ชั่วโมง
  2. อาจมีภาวะ cephalohematoma ได้ ซึ่งต้องสังเกตอาการอย่างใกล้ชิด แต่โดยมากมักหายไปได้เองในเวลา 3-4 สัปดาห์
  3. หนังศีรษะถลอก (scalp abrasion) พบได้ค่อนข้างบ่อยแต่ไม่มีอันตรายใดๆ หรืออาจเกิดเป็นแผล laceration ก็ได้ ซึ่งถ้าเป็นแผลลึกมากอาจต้องการการเย็บ ส่วนภาวะ necrosis ของหนังศีรษะพบได้น้อยมากๆ
  4. ภาวะเลือดออกในสมอง (intracranial bleeding) อาจเกิดขึ้นได้แต่พบน้อยมากๆ ซึ่งทำให้ต้องมีการดูแลอย่างใกล้ชิดในทันที

ภาวะแทรกซ้อนต่อมารดา

  1. มีการฉีกขาดของช่องทางคลอดซึ่งนำไปสู่การตกเลือดหลังคลอดได้ ดังนั้นจึงต้องมีการตรวจช่องทางคลอด ตั้งแต่ปากมดลูก, ช่องคลอดและแผลฝีเย็บอย่างละเอียดทุกครั้ง และทำการเย็บซ่อมในทันที

Summary of operative vaginal delivery(2)

Level A recommendation (based on good & consistent scientific evidence)

  1. ทั้ง forceps และ vacuum extractors จัดว่าเป็นเครื่องมือที่ปลอดภัยและเป็นที่ยอมรับในการนำมาใช้เพื่อช่วยคลอด โดยจะเลือกใช้เครื่องมือใดนั้นขึ้นกับสถานการณ์, ประสบการณ์และความชำนาญของผู้ทำคลอด
  2. Vacuum extractors เพิ่มโอกาสการเกิด cephalohematoma, retinal hemorrhage และ jaundice ในทารกมากกว่าการใช้ forceps ช่วยคลอด

Level B recommendation (based on limited or inconsistent scientific evidence)

  1. ผู้ทำคลอดควรพยายามใช้เวลาในการใช้เครื่องดูดสุญญากาศให้น้อยที่สุด เนื่องจากถ้าใช้เวลานาน โอกาสเกิด cephalohematoma จะยิ่งเพิ่มขึ้น
  2. ควรมีการสอนและฝึกหัดการทำ midforceps operations และเลือกทำในเฉพาะสถานการณ์ที่เหมาะสมร่วมกับผู้ทำคลอดควรมีความชำนาญเป็นอย่างดี
  3. การเกิด intracranial hemorrhage สูงที่สุดในทารกที่คลอดโดยการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องภายหลังจากที่ไม่สามารถคลอดทางช่องคลอดโดยใช้ vacuum หรือ forceps ได้ และการคลอดโดยใช้ทั้ง vacuum และ forceps มีอุบัติการณ์ของการเกิด intracranial hemorrhage เท่าๆกัน ดังนั้น ไม่ควรทำ operative vaginal delivery  ในกรณีที่คิดว่าโอกาสประสบความสำเร็จค่อนข้างต่ำ

Level C recommendation (based on consensus and expert pinion)

  1. การทำ operative vaginal delivery ไม่ใช่ข้อบ่งห้ามในกรณีที่สงสัยภาวะ macrosomia หรือ prolonged labor แต่ควรทำอย่างระมัดระวัง เนื่องจากความเสี่ยงของการเกิดการติดไหล่จะเพิ่มขึ้นในผู้ป่วยเหล่านี้
  2. ผู้ดูแลทารกแรกเกิดควรใส่ใจในเรื่องของวิธีการคลอดของทารกด้วย เพื่อที่จะสามารถสังเกตอาการผิดปกติและภาวะแทรกซ้อนต่างๆ ที่อาจเกิดตามมาหลังการคลอดโดยใช้สูติศาสตร์หัตถการ

หนังสืออ้างอิง

  1. สถิติประจำปี หน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่, พ.ศ. 2548.
  2.  The American College of Obstetricians and Gynecologists. Compendium of selected publications 2005. 1st ed. Washington, DC: ACOG Distribution Center, 2005: 640-46.
  3. วีรวิทย์ ปิยะมงคล. การช่วยคลอดด้วยคีม. ใน: ธีระ ทองสง, ชเนนทร์ วนาภิรักษ์ บรรณาธิการ. สูติศาสตร์. ฉบับเรียบเรียงครั้งที่ 4. กรุงเทพฯ: พี. บี. ฟอเรน บุ๊คส เซนเตอร์, 2541: 520-32.
  4. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Glistrap LC, Wenstrom KD. William obstetrics. 22nd ed. United states of America: McGraw-Hill companies, 2005: 549,559.
  5. www.who.int/reproductive-health/index.htm