สายสะดือย้อย (Umbilical cord prolapse)
อ.พญ.สุชยา ลือวรรณ
ความหมาย
สายสะดือย้อยหรือสายสะดือแลบ หมายถึง ภาวะที่สายสะดือลงมาอยู่ข้าง ๆ หรืออยู่ต่ำกว่าส่วนนำของทารกในครรภ์
อุบัติการณ์
พบได้ร้อยละ 0.1-0.6 แต่ในรายตั้งครรภ์ท่าก้นพบว่าโอกาสเกิดสายสะดือย้อยสูงกว่าร้อยละ 1 และมีรายงานว่าจะพบมากขึ้นในทารกเพศชาย ในโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ จากสถิติในปี 2534-2554 พบเพียงร้อยละ 0.6(1)
ความสำคัญ
ในรายที่มีภาวะสายสะดือย้อย จะเพิ่มอัตราการตายปริกำเนิด ในรายงานหนึ่งพบสูง 91 ต่อ 1000 และจะแย่ลงถ้าเป็นการคลอดก่อนกำหนดหรือมีความพิการแต่กำเนิดร่วมด้วย และถ้าได้รับการดูแลรักษาไม่ทันท่วงที จะเกิดปัญหา birth asphyxia จากการกดสายสะดือ ทำให้เกิด vasospasm ของเส้นเลือดสายสะดือการไหลเวียนของเลือดไปเด็กไม่ดี ส่งผลให้มีภาวะขาดออกซิเจนและ cerebral palsy หลังคลอดตามมา (2)
ชนิดของสายสะดือย้อยจำแนกได้เป็น 3 ชนิดคือ
- Overt prolapsed cord เกิดในรายที่ถุงน้ำคร่ำแตกแล้ว พบว่าสายสะดือย้อยลงมาต่ำกว่าส่วนนำของทารกในครรภ์ พ้นจากปากมดลูกมาอยู่ในช่องคลอด หรือโผล่พ้นปากช่องคลอด
- Forelying cord หรือ Funic presentation
- Occult prolapsed cord สายสะดือย้อยลงมาต่ำกว่าปกติ อยู่ข้าง ๆ ส่วนนำของทารกในครรภ์ สายสะดือส่วนนี้จะถูกกดกับช่องทางคลอดได้เมื่อทารกเคลื่อนต่ำลง หรือมดลูกหดรัดตัว ถุงน้ำคร่ำอาจจะแตกหรือไม่แตกก็ได้
รูปที่ 1 ชนิดต่าง ๆ ของภาวะสายสะดือย้อย
(ที่มา DeCherney AH, Nathan L, Laufer N, Roman AS: CURRENT Diagnosis & Treatment: Obstetrics & Gynecology, 11e: www.accessmedicine.com)
ปัจจัยส่งเสริม
มีหลายปัจจัยที่ส่งเสริมให้เกิดภาวะสายสะดือย้อย โดยเฉพาะปัจจัยที่ขัดขวางการเคลื่อนต่ำลงของส่วนนำของทารกไม่ให้กระชับกับส่วนล่างของมดลูก ดังนั้นจึงพบภาวะสายสะดือย้อยได้บ่อยในทารกที่มีส่วนนำผิดปกติ เช่น ท่าก้นชนิดมีเท้ายื่นเป็นส่วนนำ ท่าขวาง โดยพบว่า อุบัติการณ์จะสูงขึ้นถ้าเป็นท่าขวางพบได้ ร้อยละ 7-15(3) ภาวะที่มีการผิดสัดส่วนของส่วนนำของทารกกับช่องเชิงกราน และทารกไม่ครบกำหนด ซึ่งพบว่า ถ้าทารกน้ำหนักน้อยกว่า 1500 กรัม มีโอกาสเกิด 13.6 เท่า ถ้าระหว่าง 1500-2499 กรัม มีโอกาสเกิด 3.1 เท่า ในครรภ์แฝดมักเกิดตอนคลอดแฝดน้องเพราะโอกาสอยู่ในท่าที่ผิดปกติสูง นอกจากนี้การเจาะถุงน้ำ หรือถุงน้ำแตกก่อนที่ส่วนนำจะลงสู่ช่องเชิงกราน ก็เป็นปัจจัยส่งเสริมให้เกิดสายสะดือย้อยได้ การทำ amnioinfusion ในระยะคลอดอาจมีส่วนส่งเสริมให้เกิดสายสะดือย้อยเล็กน้อย (ร้อยละ 2) แต่หลายรายงานก็ไม่พบความสัมพันธ์นี้ ภาวะน้ำคร่ำมากผิดปกติหรือครรภ์หลัง ๆ ก็อาจมีส่วนส่งเสริมภาวะนี้ นอกจากนี้ความผิดปกติอื่น ๆ ของรก เช่น velamentous cord insertion หรือ รกลอกตัวก่อนกำหนดก็อาจเป็นสาเหตุได้ ปัจจัยส่งเสริมโดยสรุปมีดังนี้ (4-5)
ปัจจัยด้านแม่
- §ครรภ์หลังมาก ๆ
- §อุ้งเชิงกรานผิดปกติ หรือแคบที่ศีรษะไม่ลงไปฟิต
ปัจจัยด้านลูก
- §ส่วนนำผิดปกติ เช่น ท่าก้น ท่าขวางหรือเฉียง หรือท่าที่ไม่เสถียร
- §ทารกน้ำหนักน้อย เช่น น้อยกว่า 1.5 กิโลกรัม
- §คลอดก่อนกำหนด
- §ครรภ์แฝด
- §ครรภ์แฝดน้ำ
- §สายสะดือยาวผิดปกติ
ปัจจัยที่สัมพันธ์กับหัตถการ
- §การแตกของถุงน้ำขณะที่ส่วนนำยังไม่กระชับกับเชิงกราน
- §การทำ amnioinfusion หรือการใส่สายวัดความดันในโพรงมดลูก
- §การหมุนกลับท่าเด็กทางหน้าท้อง
การวินิจฉัย (6-7)
- คลำสายสะดือได้จากการตรวจภายใน อาจจะได้ชีพจรเต้นเป็นจังหวะ ส่วนมากสายสะดือย้อยจะเกิดตอนปากมดลูกเปิดประมาณ 5-6 ซม.และระดับส่วนนำประมาณ -1 ถึง -2
- เห็นสายสะดือโผล่พ้นช่องคลอดออกมา
- เสียงหัวใจทารกในครรภ์ผิดปกติ ในกรณีที่สายสะดือย้อยเป็นเวลานาน ทารกอาจจะเสียชีวิตจากการที่สายสะดือถูกกดโดยส่วนนำของทารกในครรภ์ต่อช่องทางคลอด
- อัลตราซาวด์โดยเฉพาะชนิด color Doppler จะช่วยในการวินิจฉัยชนิด forelying หรือ occult ได้ง่ายและแม่นยำ
การวินิจฉัยแยกโรค
ต้องแยกกับภาวะที่ทำให้หัวใจทารกเต้นช้าลง เช่น มารดามีความดันโลหิตต่ำ รกลอกตัวก่อนกำหนด มดลูกแตก หรือ vasa previa เป็นต้น
การรักษา
สายสะดือย้อยมักจะไม่มีผลต่อมารดาหรือระยะเวลาของการคลอดโดยตรง แต่วิธีการช่วยเหลือเพื่อให้ทารกมีโอกาสรอดชีวิต อาจจะก่อให้เกิดอันตรายต่อมารดาได้ สายสะดือย้อยก่อให้เกิดภาวะวิกฤตต่อทารก ผู้ทำคลอดจะต้องรีบให้ความช่วยเหลือโดยเร็วที่สุด เพราะทารกจะเสียชีวิตได้ง่ายมากจากการขาดออกซิเจน เนื่องจากสายสะดือถูกกดทับกับช่องทางคลอดโดยส่วนนำของทารก อัตราตายของทารกในรายที่มีสายสะดือย้อยพบระหว่างร้อยละ 10.7-16.8 ความรวดเร็วในการรักษาเป็นสิ่งสำคัญที่สุดในการลดอัตราการตายของทารก ถ้าระยะเวลาตั้งแต่วินิจฉัยโรคได้ จนถึงคลอดเกินกว่า 30 นาที อัตราตายของทารกพบประมาณร้อยละ 50 แต่ถ้าระยะเวลานี้สั้นกว่า 30 นาที อัตราตายลดเหลือร้อยละ 15 ทั้งนี้ขึ้นกับการดูแลอย่างเหมาะสมในช่วงรอคลอด การรักษาจะต้องคำนึงถึงภาวะของทารกในครรภ์ การเปิดของปากมดลูก ความพร้อมของห้องผ่าตัดและทีมงาน โรคหรือความผิดปกติของทารกในครรภ์ (ถ้ามี)
รูปที่ 2 การดูแลเบื้องต้นในรายที่มีสายสะดือย้อย
(ที่มา http://www.rnpedia.com/home/notes/maternal-child-nursing-notes/cord-prolapse)
การดูแลรักษา
แบ่งออกเป็น 2 อย่าง คือ
1. การช่วยเหลือแบบฉุกเฉิน ได้แก่
- จัดท่ามารดาให้อยู่ในท่าที่ช่วยป้องกันส่วนนำไม่ให้ลงมากดสายสะดือ ให้ก้นสูง เช่น ท่า Trendelenburg, knee-chest, หรือ Sim’s position โดยใช้หมอนรองก้นให้สูงขึ้น
- สอดมือเข้าไปในช่องคลอดแล้วดันส่วนนำไว้ไม่ให้เคลื่อนลงมากดสายสะดือ (funic decompression) หรืออาจจะดันส่วนนำนั้นให้พ้นช่องเชิงกรานให้ทารกอยู่ในแนวเฉียงหรือท่าขวางโดยดันในขณะมดลูกคลายตัว ช่วยลดความเมื่อยล้าของมือที่ดันส่วนนำของทารก
- ให้ออกซิเจน (100%) แก่มารดาอาจจะทำให้ทารกได้รับออกซิเจนมากขึ้น
- ให้สายสะดือย้อยอยู่ในช่องคลอด ซึ่งอุ่นและไม่แห้ง ทำให้ลด vasospasm ได้ ไม่ควรดันสายสะดือกลับเข้าไปในโพรงมดลูก เพราะยากและมักจะทำไม่สำเร็จ และยังเพิ่ม vasospasm ทำให้เกิดอันตรายต่อทารกในครรภ์มากขึ้น
- ทำให้กระเพาะปัสสาวะโป่งตึง (bladder filling) โดยการใส่น้ำเกลือ 500-700 มล. ทางสายสวนปัสสาวะ เชื่อว่ากระเพาะปัสสาวะจะช่วยดันส่วนนำของทารก และลดความรุนแรงของการหดรัดตัวของมดลูก มีรายงานการให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูกร่วมกับการทำให้กระเพาะปัสสาวะโป่งตึง RCOG guideline ปี 2008 แนะนำ terbutaline 0.25 mg ฉีดใต้ผิวหนัง
การดันสายสะดือกลับ พิจารณาทำในบางรายที่ไม่สามารถผ่าตัดคลอดได้ หรือสามารถรอคลอดทางช่องคลอดในเวลาไม่นานได้ แต่ต้องมีการตรวจติดตามการเต้นของหัวใจทารกอย่างต่อเนื่อง และทำโดยสูติแพทย์ผู้มีความชำนาญ การดันกลับอาจทำให้เกิด vasospasm ของ umbilical artery และเกิด asphyxia ตามมาได้ วิธีการให้ดันหัวเด็กขึ้นพร้อมกับกดบริเวณหัวเหน่า ดันสายสะดือไปเหนือต่อหัวส่วนที่กว้างที่สุดเพื่อกันกลับไปบริเวณต้นคอ
2. การคลอด(8)
- ผ่าท้องทำคลอด โดยทั่วไปเป็นวิธีที่ดีที่สุด ยกเว้นกรณีที่ทารกเสียชีวิตหรือมีความผิดปกติแต่กำเนิด อัตราการผ่าท้องทำคลอดในกรณีสายสะดือย้อยพบประมาณร้อยละ 30-72 ในกรณีที่จังหวะการเต้นของหัวใจทารกช้ามากหรือต่ำกว่า 80 ครั้ง/นาที แพทย์บางท่านเชื่อว่าเซลล์ของสมองทารกอาจจะตายและไม่สามารถกลับคืนสู่ปกติ ดังนั้นการผ่าท้องทำคลอดอาจจะไม่มีประโยชน์
- ใช้คีมช่วยคลอดถ้าปากมดลูกเปิดหมด และศีรษะทารกลงมาต่ำพอสมควร ไม่มีภาวะผิดสัดส่วนของส่วนนำของทารกกับช่องเชิงกราน
- Breech extraction ในกรณีที่เป็นท่าก้น ปากมดลูกเปิดหมด ไม่มีภาวะผิดสัดส่วนของทารกกับช่องเชิงกราน ผู้ทำคลอดควรจะเป็นผู้มีประสบการณ์คลอดท่าก้นมาพอสมควร และมักจะต้องให้ยาสลบหรือ regional anesthesia
- ใช้เครื่องดึงสุญญากาศ ในรายที่เป็นครรภ์หลังปากมดลูกเปิดเกือบเต็มที่แล้ว และท่าศีรษะที่ไม่มีการผิดสัดส่วนของทารกกับช่องเชิงกรานมารดา ได้ผลดีพอสมควร ช่วยลดอัตราการตายของทารกจึงอาจจะเหมาะสมสำหรับสถานที่ที่มีการทำผ่าตัดได้ช้า เช่น ห้องผ่าตัดไม่พร้อม เป็นต้น
- Internal version และ breech extraction อาจทำได้ในกรณีที่ปากมดลูกเปิดหมด ทารกอยู่ในท่าขวาง ไม่มีภาวะผิดสัดส่วนของทารกกับเชิงกราน ต้องวางยาสลบ วิธีนี้มีอันตรายมากทั้งต่อมารดา และทารก โดยเฉพาะในรายที่ถุงน้ำแตกมานานแล้ว หรือผู้ทำไม่ชำนาญพอ
- ครรภ์หลัง ๆ ที่ปากมดลูกเปิดตั้งแต่ 7-8 ซม. ขึ้นไป ที่เป็น Forlying cord ท่าของทารกปกติ มีความก้าวหน้าของการคลอดเร็ว ทารกไม่มีภาวะ fetal distress ก็พยายามไม่ให้ถุงน้ำแตก อาจจะรอเพื่อให้คลอดเองทางช่องคลอด
- ในกรณีที่ทารกเสียชีวิตหรือผิดปกติ ควรจะปล่อยให้คลอดเองทางช่องคลอด ยกเว้นกรณีที่มีการผิดสัดส่วนระหว่างทารกกับช่องเชิงกราน อาจจะต้องทำสูติศาสตร์ทำลายเด็ก หรือผ่าท้องทำคลอด
ผลลัพธ์
จากข้อมูลของการศึกษาต่าง ๆ พบว่า perinatal mortality จะเพิ่มสูงขึ้นถึง ร้อยละ 38-44 ถ้าภาวะสายสะดือย้อยไม่ได้เกิดในโรงพยาบาล แต่ถ้าเกิดในโรงพยาบาลส่วนใหญ่ผลลัพธ์จะดี เพราะสามารถให้การดูแลรักษาได้ทันท่วงที perinatal mortality ไม่เกินร้อยละ 3 ทั้งนี้ขึ้นกับปัจจัยอื่น ๆ ด้วยเช่น ครรภ์ก่อนกำหนด น้ำหนักทารกแรกคลอด ความผิดปกติของทารกในครรภ์ ระยะเวลาตั้งแต่วินิจฉัยจนกระทั่งคลอด ถ้าไม่เกิน 30 นาที ไม่ค่อยมีผลต่อ Apgar score แต่ภาวะ acidemia จะเพิ่มขึ้นถ้านานกว่า 10 นาทีขึ้นไป
การป้องกัน
การทำอัลตราซาวด์เพื่อดูตำแหน่งของสายสะดือ ช่วยลดอัตราการเกิดสายสะดือย้อยได้ แต่แนะนำให้ทำในรายที่เป็นกลุ่มเสี่ยง เช่น ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด ส่วนนำผิดปกติ ถ้าสงสัยมี funic presentation ให้นอนโรงพยาบาล ตรวจติดตามการเต้นของหัวใจทารก การหดรัดตัวของมดลูก และพิจารณาให้ผ่าตัดคลอดในช่วงเวลาที่เหมาะสม เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิดขึ้น แต่ทั้งนี้ก็ยังไม่ได้มีการเขียนเป็นแนวปฏิบัติที่ชัดเจน ขึ้นอยู่กับแพทย์ผู้รักษาเป็นหลัก
การเจาะถุงน้ำคร่ำ เป็นอีกสาเหตุหนึ่ง โดยส่วนใหญ่ ควรหลีกเลี่ยงการทำในกรณีที่ไม่ทราบส่วนนำ หรือส่วนนำอยู่สูงจากการตรวจภายใน ถ้าในรายที่มีภาวะครรภ์แฝดน้ำ ควรเจาะถุงน้ำคร่ำด้วยความระมัดระวัง ให้น้ำคร่ำไหลออกอย่างช้า ๆ อาจใช้เครื่องมืออื่นช่วยในการเจาะ เช่น Iowa trumpet ที่ใช้ในการทำ pudendal nerve block ถ้าเป็นไปได้ ไม่ควรรอให้มีถุงน้ำคร่ำแตกเองในกรณีนี้
ภาวะสายสะดือย้อยในอายุครรภ์น้อย
ในอายุครรภ์น้อยกว่า 24 สัปดาห์ ถ้ามีปัญหาสายสะดือย้อย ให้พิจารณาเป็นราย ๆ ไป อาจให้ทางเลือกในการยุติการตั้งครรภ์หรือสังเกตอาการภายใต้การดูแลที่เหมาะสม เพื่อรอให้อยู่ในช่วงที่สามารถเลี้ยงรอด แต่อาจเพิ่มอัตราการทุพพลภาพและภาวะแทรกซ้อนอื่น ๆตามมาได้
เอกสารอ้างอิง
- สถิติประจำปี Maternal-fetal medicine. หน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก ภาควิชาสูติศาสตร์และนรีเวชวิทยา คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ 2534- 2554.
- Siassakos D, Hasafa Z, Sibanda T, Fox R, Donald F, Winter C, Draycott T. Retrospective cohort study of diagnosis-delivery interval with umbilical cord prolapse: the effect of team training BJOG. 2009116:1089.
- JV, Chein C, Quilligan EJ. The randomized management of term frank breech presentation: A study of 208 cases. Am J Obstet Gynecol 1980;137:235.
- Dufour P, D, Bennanis S. Cord prolapse. Review of the literature. A series of 50 cases. J Gynecol Obstet Biol Reprod Paris 1996;25:841-5.
- Enakpene CA, Omigbodun AO, Arowojolu AO. Perinatal mortality following umbilical cord prolapse. Int J Gynaecol Obstet. 2006;95:44.
- Kinugasa M, Sato T, Tamura M, Suzuki H, Miyazaki Y, Imanaka M. Antepartum detection of cord presentation by transvaginal ultrasonography for term breech presentation: potential prediction and prevention of cord prolapse. J Obstet Gynaecol Res. 2007;33:612.
- Lin MG. Umbilical cord prolapse. Obstet Gynecol Surv. 2006;61:269.
- Kolås T, Hofoss D, Oian P. Predictions for the decision-to-delivery interval for emergency cesarean sections in Norway. Acta Obstet Gynecol Scand. 2006;85:561.