Back To The Course

การดูแลสตรีระยะหลังคลอด (puerperium care)

รศ. พญ. เฟื่องลดา ทองประเสริฐ

ระยะหลังคลอด (puerperium period) หมายถึงระยะเวลาตั้งแต่หลังคลอดรกจนถึง 6 สัปดาห์หลังคลอด (แต่ช่วงเวลานี้ไม่ได้ถูกกำหนดตายตัว ส่วนใหญ่ถือเอาที่ 4 – 6 สัปดาห์หลังคลอด) ซึ่งเป็นระยะเวลาที่มีการเปลี่ยนแปลงของอวัยวะต่างๆ กลับเข้าสู่ภาวะปกติเหมือนก่อนตั้งครรภ์ อย่างไรก็ตามการเปลี่ยนแปลงของอวัยวะบางอย่างอาจกลับเข้าสู่ภาวะปกติเร็วหรือช้ากว่านี้ แต่โดยทั่วไปสูติแพทย์มักแนะนำให้สตรีหลังคลอดมารับการตรวจหลังคลอดที่ 6 สัปดาห์ และถือว่าเป็นจุดสิ้นสุดของระยะหลังคลอด

การเปลี่ยนแปลงในระยะหลังคลอด 

1.  การเปลี่ยนแปลงของระบบสืบพันธุ์

การเปลี่ยนแปลงของอวัยวะสืบพันธุ์

หลังจากรกคลอดครบมดลูกจะหดรัดตัว ระดับยอดมดลูกจะลดลงมาอยู่ที่ระดับต่ำกว่าสะดือ ผนังกล้ามเนื้อมดลูกด้านหน้าและด้านหลังจะมาอยู่ชิดกัน แต่ละด้านหนาประมาณ 4 – 5 ซม. และมีลักษณะของการขาดเลือดเนื่องจากหลอดเลือดต่างๆ ถูกกล้ามเนื้อมดลูกบีบรัดตัวอยู่ตลอดเวลา หลังจากนั้นในวันที่ 1 – 2 หลังคลอดมดลูกจะอยู่ที่ระดับสูงกว่าหรือต่ำกว่าสะดือเล็กน้อยเนื่องจากการเปลี่ยนแปลงของเอ็นที่ยึดมดลูก (น้ำหนักมดลูกประมาณ 1000 กรัม) ดังแสดงในรูปที่ 1 หลังจากนั้นมดลูกจะเริ่มมีขนาดเล็กลง ประมาณ 1 สัปดาห์หลังคลอดมดลูกจะอยู่กึ่งกลางระหว่างกระดูกหัวหน่าวกับสะดือ (น้ำหนักมดลูกประมาณ 500 กรัม) ประมาณสัปดาห์ที่ 2 หลังคลอดมดลูกจะลงไปอยู่ในอุ้งเชิงกรานไม่สามารถคลำได้จากหน้าท้อง (น้ำหนักมดลูกประมาณ 300 กรัม) และในสัปดาห์ที่ 4 หลังคลอดมดลูกจะมีขนาดเท่ากับขณะที่ไม่ตั้งครรภ์หรือใหญ่กว่าเล็กน้อย (น้ำหนักมดลูกประมาณ 100 กรัม) การกลับเข้าสู่ภาวะปกติของมดลูกนี้เรียกว่า uterine involution สำหรับเยื่อบุโพรงมดลูกจะถูกสร้างใหม่จนคลุมทั่วทั้งโพรงมดลูกในสัปดาห์ที่ 3 โดย decidua ชั้นบน (superficial layer) จะหลุดลอกออกมาเป็นน้ำคาวปลา เหลือแต่ decidua ชั้นล่าง (basal layer) ที่ติดอยู่กับชั้นกล้ามเนื้อมดลูกที่จะแบ่งตัวเป็นเยื่อบุโพรงมดลูกชั้นใหม่ สำหรับตำแหน่งที่รกเกาะจะมีการเปลี่ยนแปลงจนเข้าสู่ภาวะปกติดังแสดงในรูปที่ 2

รูปที่ 1 แสดงการลดลงของมดลูกภายหลังคลอด

ก) ระดับยอดมดลูกภายหลังคลอดทันที; ข) ระดับยอดมดลูก 1 วันหลังคลอดจะลอยสูงขึ้นไปเหนือสะดือเล็กน้อย จากนั้นจะลดระดับลงวันละ 1 ซม.
(ที่มา: วราวุธ สุมาวงศ์. การดูแลภายหลังคลอด. คู่มือการฝากครรภ์และการคลอด พิมพ์ครั้งที่ 12. กรุงเทพฯ: คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล; 2527: 342-372.)

 

 

รูปที่ 2 แสดงภาพตัดขวางของมดลูกที่ระดับของตำแหน่งรกเกาะที่เวลาต่างๆ หลังคลอด (ที่มา: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse, DJ, Spong CY. The puerperium. Williams Obstetrics. 23rd ed. New York: McGraw-Hill, 2010: 646-660)

ปากมดลูกหลังคลอดจะมีขนาดเล็กลง ในวันที่ 2 – 3 หลังคลอดจะมีขนาดประมาณใส่นิ้วได้ประมาณ 2 นิ้ว หลังจากนั้นประมาณปลายสัปดาห์แรกจะไม่สามารถใส่นิ้วได้ โดย external os จะมีรอยฉีกขาดด้านข้างเรียกว่า parous os ส่วน lower segment ของมดลูกจะหดเล็กลงเป็นส่วน isthmus อยู่ระหว่างตัวมดลูกกับปากมดลูกส่วน internal os สำหรับส่วนของช่องคลอดหลังคลอดจะแคบลง รอยย่น (rugae) จะเริ่มปรากฏภายใน 3 สัปดาห์ แต่ยังไม่เด่นชัดเหมือนภาวะปกติ เยื่อบุผนังช่องคลอดจะเริ่มหนาตัวขึ้นภายใน 4 – 6 สัปดาห์หลังคลอด (มักเกิดขึ้นพร้อมๆ กับการกลับมาของการผลิตเอสโตรเจนจากรังไข่) ส่วน hymen จะฉีกขาดและหดตัวกลายเป็นติ่งเนื้อเยื่อที่เรียกว่า myrtiform caruncles

Afterpains

ในสตรีตั้งครรภ์ครั้งแรก มดลูกจะยังคงหดรัดตัวอย่างต่อเนื่องในระยะหลังคลอดทำให้มีความรู้สึกปวดตึงของมดลูก แต่ในสตรีที่เคยคลอดหลายครั้งแล้วมดลูกมักจะหดรัดตัวแรงเป็นระยะ ทำให้เกิดอาการเจ็บคล้ายกับการเจ็บครรภ์จากมดลูกหดรัดตัวในระยะก่อนคลอด เรียกว่า afterpains ซึ่งอาการนี้จะพบชัดเจนมากขึ้นตามจำนวนครั้งการคลอดที่เพิ่มขึ้น และรุนแรงมากขึ้นหากทารกดูดนมมารดา เนื่องจากมีการหลั่งของ oxytocin โดยทั่วไปอาการ afterpains นี้จะค่อยๆ ลดความรุนแรงจนเหลืออาการปวดเพียงเล็กน้อยในวันที่ 3 หลังคลอด

น้ำคาวปลา (lochia)

เป็นสิ่งคัดหลั่งที่ออกมาจากโพรงมดลูกหลังคลอด ประกอบไปด้วย decidua ที่หลุดลอก เม็ดเลือดแดง และแบคทีเรีย ในระยะแรกภายใน 3 วันหลังคลอดน้ำคาวปลาจะมีสีแดงเรียกว่า lochia rubra ในวันที่ 3 – 10 หลังคลอดน้ำคาวปลาจะจางลง สีค่อนข้างใสเรียกว่า lochia serosa และหลังวันที่ 10 น้ำคาวปลาจะลดน้อยลงมีสีขาวหรือสีเหลืองขาวเรียกว่า lochia alba น้ำคาวปลามักจะยังคงมีอยู่ได้นานถึง 4 – 8 สัปดาห์หลังคลอด

การมีประจำเดือนและการตกไข่หลังคลอด

ในกรณีไม่ได้เลี้ยงลูกด้วยนมแม่ อาจเริ่มมีประจำเดือนภายใน 6 – 8 สัปดาห์หลังคลอด และอาจตกไข่ได้เร็วที่สุดคือ 33 วันหลังคลอด แต่ในกรณีเลี้ยงลูกด้วยนมแม่สม่ำเสมอ การมีประจำเดือนจะทำนายได้ยาก ส่วนใหญ่ประจำเดือนมักจะมาช้า หรืออาจไม่มีประจำเดือนเลยในช่วงที่ให้นมบุตร เช่นเดียวกับการตกไข่ของสตรีหลังคลอดที่เลี้ยงลูกด้วยนมแม่ซึ่งจะช้ากว่าและตกไข่ไม่บ่อยเท่าสตรีหลังคลอดที่ไม่ได้ให้ลูกดูดนม ดังแสดงในรูปที่ 3 การให้ลูกดูดนมนานอย่างน้อยครั้งละ 15 นาทีวันละ 7 ครั้งขึ้นไปจะทำให้เลื่อนเวลาไข่ตกออกไปได้ อย่างไรก็ตามความเสี่ยงของการตั้งครรภ์ในสตรีหลังคลอดที่เลี้ยงลูกด้วยนมแม่จะพบประมาณร้อยละ 4 ต่อปี โดยการตกไข่ที่พบได้เร็วที่สุดคือ 49 วันหลังคลอด สำหรับการตกไข่หลังแท้งหรือท้องนอกมดลูกจะพบได้เร็วที่สุดคือ 14 วันหลังแท้ง ในกรณีที่มีไข่ตกไม่จำเป็นต้องเกิดประจำเดือนตามมา และในกรณีที่มีประจำเดือนก็ไม่จำเป็นต้องมีไข่ตกเสมอไป แต่พบว่าไข่จะตกอย่างสม่ำเสมอมากขึ้นหากประจำเดือนกลับมาเป็นรอบเหมือนปกติ

 

รูปที่ 3 แสดงอัตราการตกไข่สะสมของสตรีหลังคลอดที่เลี้ยงลูกด้วยนมแม่ในระยะ 70 สัปดาห์หลังคลอด (ที่มา: Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse, DJ, Spong CY. The puerperium. Williams Obstetrics. 23rd ed. New York: McGraw-Hill, 2010: 646-660)

การลดลงของระดับ hCG หลังคลอด

ระดับ hCG จะค่อยๆ ลดระดับลงหลังคลอด โดยภายใน 2 – 3 วันหลังคลอดจะมีค่าต่ำกว่า 1000 มิลลิยูนิต/มล. ในวันที่ 7 หลังคลอดจะมีค่าต่ำกว่า 100 มิลลิยูนิต/มล. และจะไม่สามารถตรวจพบในกระแสเลือดได้ในวันที่ 14 หลังคลอด สำหรับการแท้งจะไม่สามารถตรวจพบ hCG ในกระแสเลือดได้ในวันที่ 37 หลังแท้ง

2.  การเปลี่ยนแปลงของทางเดินปัสสาวะ

หลังคลอดภายในสัปดาห์แรกปัสสาวะจะออกมาก หรือมีภาวะ diuresis เพื่อลดปริมาณเลือดที่เพิ่มขึ้นในช่วงตั้งครรภ์ให้กลับสู่ภาวะปกติ กระเพาะปัสสาวะจะยืดขยายใหญ่ได้มากกว่าปกติ การถ่ายปัสสาวะจะกลับเข้าสู่ภาวะปกติภายในสัปดาห์ที่ 3 หลังคลอด

3. การเปลี่ยนแปลงของเต้านม

ในขณะตั้งครรภ์เต้านมจะถูกกระตุ้นด้วยฮอร์โมนต่างๆ ได้แก่ โปรเจสเตอโรน เอสโตรเจน อินสุลิน คอร์ติซอล ธัยรอยด์ฮอร์โมน เป็นต้น เพื่อกระตุ้นให้ทั้งส่วนของ alveolar และ ductal system เจริญเติบโตขึ้นเตรียมพร้อมการสร้างและหลั่งน้ำนม แต่ยังไม่มีการสร้างน้ำนมเนื่องจากฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนและเอสโตรเจนในระดับสูงจะเป็นตัวยับยั้งไม่ให้โปรแลคตินออกฤทธิ์ในการสร้างน้ำนม แต่ในระยะหลังคลอดฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนและเอสโตรเจนจะลดระดับลง ทำให้โปรแลคตินสามารถออกฤทธิ์ในการสร้างน้ำนมได้ถึงแม้จะมีระดับลดลงเช่นเดียวกัน การดูดนม (suckling) จะทำให้ระดับโปรแลคตินเพิ่มขึ้นเพื่อสร้างน้ำนมใหม่ขึ้นมาเพื่อเก็บไว้ นอกจากนี้ยังกระตุ้นการหลั่งออกซิโตซินให้มีการหลั่งน้ำนม หากไม่มีการดูดนมระดับโปรแลคตินจะกลับเข้าสู่ระดับปกติภายใน 7 วันหลังคลอด หากมีการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ระดับโปรแลคตินจะกลับเข้าสู่ระดับปกติภายใน 4 – 6 เดือนหลังคลอดดังแสดงในรูปที่ 4 (ศึกษาเพิ่มเติมในบทการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่)

 

รูปที่ 4 แสดงการเปลี่ยนแปลงของระดับโปรแลคตินที่ระยะต่าง ๆ

(ที่มา: ชัยรัตน์ คุณาวิกติกุล. ระยะหลังคลอด. ใน: ธีระ ทองสง, ชเนนทร์ วนาภิรักษ์, บรรณาธิการ. สูติศาสตร์ (ฉบับเรียบเรียงครั้งที่ 4). กรุงเทพฯ: พี.บี.ฟอเรน บุ๊คส เซนเตอร์, 2541: 169-178.)

4. การเปลี่ยนแปลงของน้ำหนัก

หลังจากคลอดเด็กและรกแล้ว น้ำหนักหลังคลอดจะลดลงประมาณ 5 – 6 กิโลกรัม และจะค่อยๆ ลดลงอีก 2 – 3 กิโลกรัมภายใน 1 สัปดาห์หลังคลอดจากการขับปัสสาวะเพื่อลดปริมาณเลือดที่เพิ่มขึ้นในช่วงตั้งครรภ์ หลังจากนั้นน้ำหนักจะค่อยๆ ลดลงจนเท่ากับขณะไม่ตั้งครรภ์ในเดือนที่ 6 หลังคลอด อย่างไรก็ตามน้ำหนักอาจมีการเปลี่ยนแปลงที่แตกต่างกันไปในแต่ละบุคคล

5. การเปลี่ยนแปลงทางอารมณ์และจิตใจ

โดยปกติหากไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดๆ ของมารดาและทารกหลังคลอด มารดาจะรู้สึกดีใจและมีความสุข แต่อาจมีปัจจัยหลายอย่างที่ทำให้อารมณ์และจิตใจของมารดาหลังคลอดแปรปรวนได้ง่าย เช่น ความตื่นเต้น ความกังวลใจในการเลี้ยงดูลูก ความกลัวการเปลี่ยนแปลงต่างๆ ปัจจัยเหล่านี้อาจทำให้เกิดภาวะซึมเศร้าภายหลังคลอดได้ โดยทั่วไปมี 3 ระดับดังตารางที่ 1

ความผิดปกติ

Postpartum Blues

Postpartum Depression

Postpartum Psychosis

อุบัติการณ์

ร้อยละ 50 – 70

ร้อยละ 4 – 10

ร้อยละ 0.1 – 0.2

เวลาที่เริ่มเป็น

2 – 3 วัน

1 – 2 สัปดาห์

2 – 4 สัปดาห์

ระยะเวลาที่เป็น

< 2 สัปดาห์

> 2 สัปดาห์

แปรปรวน

อาการ

ซึมเศร้า
อารมณ์แปรปรวน กังวล, สับสน
ไม่มีสมาธิ
หายเองได้

ซึมเศร้า, ไม่สนใจตัวเอง รู้สึกผิด, สิ้นหวัง
รู้สึกไม่สามารถ
เลี้ยงดูลูกได้

จิตหลอน, สำคัญตนผิดไม่อยู่ในโลกของความเป็นจริง, อารมณ์ไม่เหมาะสมกับเหตุการณ์

ตารางที่ 1 แสดงความแปรปรวนทางจิตใจหรืออารมณ์ของมารดาหลังคลอด

(ปรับปรุงจาก ชัยรัตน์ คุณาวิกติกุล. ระยะหลังคลอด. ใน: ธีระ ทองสง, ชเนนทร์ วนาภิรักษ์, บรรณาธิการ. สูติศาสตร์ (ฉบับเรียบเรียงครั้งที่ 4). กรุงเทพฯ: พี.บี.ฟอเรน บุ๊คส เซนเตอร์, 2541: 169-178.)

การดูแลระยะหลังคลอด

1. ดูสัญญาณชีพ

อุณหภูมิกาย (temperature) โดยปกติภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอดอาจพบมีไข้ขึ้นได้เล็กน้อย แต่ต้องไม่สูงเกิน 38 องศาเซลเซียส และจะลดลงสู่ภาวะปกติได้เอง หากพบว่ามีไข้สูงมากกว่า 38 องศาเซลเซียส หรือไข้นานมากกว่า 24 ชั่วโมง ต้องหาสาเหตุของไข้ สาเหตุที่พบได้บ่อยมีดังนี้

  • เต้านมคัด (breast engorgement)
  • เต้านมอักเสบ หรือเป็นฝี (mastitis or breast abscess)
  • แผลฝีเย็บอักเสบ (episiotomy wound infection)
  • มดลูกอักเสบ (metritis)
  • ทางเดินปัสสาวะอักเสบ (urinary tract infection)
  • การติดเชื้อของทางเดินหายใจ (respiratory tract infection)

ชีพจร (pulse rate) หลังคลอดควรเต้นในอัตราปกติ หากพบว่าชีพจรเต้นเร็วกว่าปกติต้องหาสาเหตุ เช่น ระยะแรกของภาวะช็อคจากเลือดออกมากผิดปกติ การได้รับสารน้ำไม่เพียงพอ หรือมีการติดเชื้อในร่างกาย

ความดันโลหิต (blood pressure) ควรอยู่ในเกณฑ์ปกติ หากพบว่าความดันโลหิตสูงกว่าปกติ อาจเกิดจากภาวะครรภ์เป็นพิษที่พบได้ภายหลังคลอด หากความดันโลหิตต่ำกว่าปกติ อาจเกิดจากภาวะเลือดออกมากผิดปกติ หรือการได้รับสารน้ำไม่เพียงพอ

2. ตรวจภาวะซีด

โดยทั่วไปการคลอดปกติทางช่องคลอดจะเสียเลือดประมาณ 500 ซีซี หากเป็นการคลอดโดยใช้หัตถการช่วยคลอดเช่น การใช้เครื่องดูดสุญญากาศ การใช้คีมช่วยคลอด หรือการคลอดทารกแฝดอาจเสียเลือดมากกว่านี้ หากเป็นการผ่าตัดคลอดจะเสียเลือดประมาณ 1000 ซีซี ซึ่งโดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องตรวจความเข้มข้นของเลือดหรือเติมเลือดหากไม่มีภาวะตกเลือดหลังคลอด อย่างไรก็ตามในการตรวจหลังคลอดทุกครั้งควรประเมินภาวะซีดของมารดาโดยการดู conjunctiva หากมารดามีภาวะซีดอาจต้องหาสาเหตุที่ทำให้เสียเลือดมากกว่าปกติ เช่นการตกเลือดหลังคลอด หรือการมีเลือดออกในช่องท้องในกรณีผ่าตัดคลอด และควรตรวจความเข้มข้นของเลือด ให้ยาบำรุงเลือด หรือให้เลือดทดแทนตามความเหมาะสม

3. ตรวจเต้านมและหัวนม

การเริ่มสร้างน้ำนมเกิดขึ้นหลังคลอดรก การหลั่งน้ำนมเกิดขึ้นเมื่อลูกดูดนมหรือมีการกระตุ้นหัวนม น้ำนมจะสร้างเต็มที่ใช้เวลาประมาณ 2 – 7 วันแตกต่างกันในแต่ละคน ในการตรวจหลังคลอดควรตรวจดูว่ามารดาเริ่มมีน้ำนมมาหรือยังโดยการบีบบริเวณลานหัวนมทั้งสองข้างจะเห็นน้ำนมที่ออกมาจากหัวนม นอกจากนี้ควรสังเกตลักษณะของน้ำนมด้วยว่าเปลี่ยนแปลงจากน้ำนมเหลือง (colostrums) ไปเป็นน้ำนมจริงแล้วหรือยัง โดยทั่วไปการตรวจเต้านมและหัวนมเพื่อค้นหาภาวะผิดปกติควรทำตั้งแต่ระยะฝากครรภ์และแก้ไขให้เรียบร้อยก่อนคลอด อย่างไรก็ตามในระยะหลังคลอดทุกครั้งควรตรวจหาภาวะผิดปกติที่อาจเป็นปัญหาในการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ได้ เช่น หัวนมสั้น (short nipple) หัวนมบอด (flat nipple) หัวนมบุ๋ม (inverted nipple) หรือภาวะผิดปกติที่เกิดจากการดูดนมที่ไม่ถูกวิธี เช่น หัวนมเจ็บ (sore nipple) หัวนมแตก (cracked nipple) เต้านมคัด (breast engorgement)
ท่อน้ำนมอุดตัน (blocked duct) เต้านมอักเสบ (mastitis) เต้านมเป็นฝี (breast abscess) เป็นต้น (ศึกษาเพิ่มเติมในบทการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่)

 4.      ตรวจระดับยอดมดลูก

การตรวจระดับยอดมดลูกควรตรวจเมื่อมารดาไม่มีปัสสาวะค้างในกระเพาะปัสสาวะแล้ว และคลึงให้มดลูกหดรัดตัวก่อนประเมินยอดมดลูกว่าอยู่ในระดับที่เหมาะสมหรือไม่ตามขบวนการของ Uterine involution ในกรณีที่พบว่ายอดมดลูกอยู่ระดับสูงผิดปกติควรให้มารดาไปปัสสาวะทิ้งให้หมดแล้วจึงตรวจซ้ำอีกครั้งก่อนการวินิจฉัยว่ามีภาวะ Uterine subinvoluton หรือเรียกว่ามดลูกเข้าอู่ช้า ซึ่งควรหาสาเหตุและรักษาตามสาเหตุนั้นๆ

รูปที่ 5 แสดงผลของกระเพาะปัสสาวะที่ดันมดลูกให้ลอยสูงขึ้นไปและอยู่เยื้องไปทางขวา (ที่มา: วราวุธ สุมาวงศ์. การดูแลภายหลังคลอด. คู่มือการฝากครรภ์และการคลอด พิมพ์ครั้งที่ 12. กรุงเทพฯ: คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล; 2527: 342-372.)

ภาวะ Uterine subinvoluton เป็นภาวะที่มดลูกหลังคลอดไม่ลดขนาดลงหรือลดลงช้ากว่าปกติ มักพบร่วมกับน้ำคาวปลามานาน และเลือดออกกะปริบกะปรอยหรือมากกว่าปกติ ตรวจภายในจะพบมดลูกโต นุ่ม หรือขนาดมดลูกไม่ลดลงตามที่ควรจะเป็น ซึ่งอาจเกิดจากสาเหตุดังต่อไปนี้

  1. ในมารดาหลังคลอดท้องหลังซึ่งการตึงตัวและหดรัดตัวของมดลูกไม่ดีเท่าท้องแรก
  2. ระหว่างตั้งครรภ์มีการยืดขยายของผนังมดลูกมากกว่าปกติ เช่น ครรภ์แฝด ทารกตัวโต ภาวะน้ำคร่ำมากผิดปกติ
  3. ถ่ายปัสสาวะไม่หมด หรือมีปัสสาวะเต็มกระเพาะปัสสาวะ
  4. มีเศษรกค้างในโพรงมดลูก
  5. ไม่ได้เลี้ยงลูกด้วยนมแม่ เนื่องจากไม่มีการกระตุ้น oxytocin reflex เพื่อช่วยในการบีบรัดตัวของมดลูกระหว่างการดูดนม
  6. มีการอักเสบติดเชื้อของมดลูก (metritis) หรือโพรงมดลูก (endometritis)
  7. น้ำคาวปลาไหลไม่สะดวก เช่นกรณีมดลูกคว่ำหลังหรือคว่ำหน้ามากๆ
  8. มีเนื้องอกของกล้ามเนื้อมดลูก (myoma uteri) ทำให้มดลูกหดรัดตัวได้ไม่ดี

ในกรณีที่มีภาวะ late (secondary) postpartum hemorrhage ซึ่งเกิดภายหลังคลอดตั้งแต่ 24 ชั่วโมงถึง 12 สัปดาห์ร่วมด้วย เลือดที่ออกมักเกิดจากความผิดปกติของการกลับสู่ภาวะปกติที่ตำแหน่งรกเกาะ (placental site involution) แม้ว่าส่วนน้อยอาจเกิดจากเศษรกค้าง ซึ่งทำให้เกิดเนื้อตายกลายเป็น placental polyp ดังนั้นหากผู้ป่วยที่ตกเลือดในระยะนี้หลังคลอดและสัญญาณชีพปกติ ตรวจอัลตราซาวด์ไม่พบรกค้าง การให้ยาเช่น oxytocin, ergonovine, methylergonovine หรือ prostaglandin analog จะช่วยให้มดลูกหดรัดตัวกลับสู่ภาวะปกติได้เร็วขึ้น หากพบว่ามีการอักเสบติดเชื้อของมดลูกควรให้ยาปฏิชีวนะร่วมด้วย และในกรณีที่พบก้อนเลือดคั่งในโพรงมดลูกจากการตรวจอัลตราซาวด์อาจพิจารณาทำ suction curettage อย่างนุ่มนวล และทำการ curettage เฉพาะในกรณีที่ยังคงมีเลือดออกอย่างต่อเนื่องหลังจากให้การรักษาด้วยยาแล้ว

การตรวจมดลูกหลังคลอดควรรวมไปถึงการซักถามถึงอาการเจ็บปวดมดลูกด้วยว่ามารดามีอาการปวดมดลูกมากน้อยอย่างไร โดยทั่วไปการที่มดลูกหดรัดตัวเป็นพักๆ หลังคลอด (afterpains) พบได้เป็นปกติระหว่างการเข้าอู่ของมดลูก อาการปวดเป็นไม่มาก บรรเทาได้ด้วยการรับประทานยาแก้ปวดเฉพาะเมื่อมีอาการ โดยมากเกิดในวันแรกๆ ในระยะหลังคลอด หรือเกิดในช่วงที่ให้ลูกดูดนม เนื่องจากการดูดนมจะกระตุ้นให้เกิดการหลั่งของ oxytocin จากต่อมใต้สมองส่วนหลังเพื่อให้เกิดบีบน้ำนมออกมาสู่ท่อน้ำนม และมีผลกระตุ้นการหดรัดตัวของกล้ามเนื้อมดลูกเกิดอาการเจ็บปวดได้ แต่หากมีอาการปวดมดลูกมาก ต้องรับประทานยาหรือฉีดยาแก้ปวดตลอด ต้องตรวจหาภาวะผิดปกติอื่นๆ เช่น การอักเสบติดเชื้อของมดลูก การมีเศษรกหรือก้อนเลือดค้างในโพรงมดลูก เป็นต้น

5.  คลำกระเพาะปัสสาวะที่เหนือหัวหน่าว

ในระยะหลังคลอดจะมีการขับถ่ายน้ำที่เพิ่มขึ้นในระยะตั้งครรภ์ออกจากร่างกาย (dieresis) ประกอบกับการทำงานของกระเพาะปัสสาวะในระยะนี้ยังไม่กลับเข้าสู่ภาวะปกติ มารดาอาจไม่ค่อยรู้สึกว่าอยากถ่ายปัสสาวะ นอกจากนี้ในช่วงแรกหลังคลอดทางช่องคลอดและมีแผลฝีเย็บ อาการเจ็บบริเวณแผลจะทำให้มารดาไม่อยากถ่ายปัสสาวะ และขบวนการคลอดทำให้มีการบวมบริเวณ bladder neck ทำให้ปัสสาวะได้ลำบาก สาเหตุดังกล่าวข้างต้นทำให้มีปัสสาวะคั่งค้างในกระเพาะปัสสาวะได้บ่อย ซึ่งอาจเกิดภาวะแทรกซ้อนตามมาเช่น มดลูกหดรัดตัวได้ไม่ดีทำให้ตกเลือดหลังคลอด หรือเกิดการติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ เป็นต้น ดังนั้นจึงควรคลำที่เหนือหัวหน่าว หากคลำได้ลักษณะแข็งๆ แสดงว่าเป็นมดลูกที่หดรัดตัวดีไม่มีปัสสาวะค้างอยู่ แต่หากได้ลักษณะหยุ่นๆ แสดงว่ามีปัสสาวะค้างอยู่ในกระเพาะปัสสาวะควรให้มารดาไปถ่ายปัสสาวะทิ้งให้หมดแล้วจึงตรวจซ้ำ หากยังตรวจได้เหมือนเดิมแสดงว่ามารดามีปัญหาในการขับถ่ายปัสสาวะ ซึ่งอาจเกิดจากสาเหตุดังต่อไปนี้

  1. ฐานของกระเพาะปัสสาวะ (bladder neck) บวมจากการกดของศีรษะทารกระหว่างการคลอด โดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่รอคลอดนาน
  2. มีเลือดคั่ง (hematoma) บริเวณผนังช่องคลอดด้านหน้าทำให้ไม่สามารถถ่ายปัสสาวะได้
  3. การหดรัดตัวของกล้ามเนื้อกระเพาะปัสสาวะไม่ดี กระเพาะปัสสาวะสามารถยืดขยายได้มากกว่าขณะตั้งครรภ์เนื่องจากไม่มีศีรษะทารกมากดอีกต่อไป
  4. การหดรัดตัวของกล้ามเนื้อของ pelvic floor ที่ช่วยในการถ่ายปัสสาวะไม่ดีจากการยืดขยายระหว่างการตั้งครรภ์และการคลอด
  5. ผนังหน้าท้องหย่อนไม่ช่วยในการบีบกระเพาะปัสสาวะ
  6. อาการเจ็บบริเวณแผลฝีเย็บทำให้มารดาไม่อยากถ่ายปัสสาวะ

หากพบว่ามารดาไม่สามารถปัสสาวะได้เองภายใน 4 – 6 ชั่วโมงหลังคลอด หรือมีปัญหาในการขับถ่ายปัสสาวะให้ตรวจหาสาเหตุและรักษาตามสาเหตุนั้นๆ นอกจากนี้ควรกระตุ้นให้มารดาขับถ่ายปัสสาวะบ่อยๆ เพื่อไม่ให้มีปัสสาวะค้างอยู่มากเกินไป อาจใช้วิธีกดผนังหน้าท้องช่วยให้ปัสสาวะออกให้หมด หากมารดาไม่สามารถปัสสาวะเองได้จำเป็นต้องสวนปัสสาวะเป็นครั้งคราวไป (single cath) หรือใส่สายยางสวนปัสสาวะคาไว้ (retain foley’s cath) ในกรณีที่มีปัสสาวะค้างอยู่มากกว่า 100 – 200 ซีซี และจำเป็นต้องสวนปัสสาวะมากกว่า 1 ครั้งขึ้นไป นอกจากนี้ควรนำปัสสาวะที่ได้จากการสวนนั้นไปตรวจและเพาะเชื้อเพื่อตรวจหาว่ามีการอักเสบติดเชื้อของทางเดินปัสสาวะหรือไม่ ในกรณีใส่สายยางสวนปัสสาวะคาไว้ควรพิจารณาเอาออกเมื่อได้แก้ไขสาเหตุและฝึกกล้ามเนื้อของกระเพาะปัสสาวะให้หดรัดตัวดีแล้ว (bladder exercise) โดยการหนีบสายยางไว้ให้ปัสสาวะค้างอยู่ภายในกระเพาะปัสสาวะนาน 4 ชั่วโมงแล้วจึงคลายให้ปัสสาวะออกให้หมด ทำซ้ำประมาณ 3 – 4 ครั้งก่อนที่จะเอาสายยางสวนปัสสาวะออกแล้วให้มารดาลองถ่ายปัสสาวะเอง และสวนปัสสาวะดูปริมาณปัสสาวะที่ค้างอยู่ (residual urine) หากมีปัสสาวะค้างอยู่น้อยกว่า 50 – 100 ซีซี ถือว่าสามารถปัสสาวะเองได้แล้ว

6. ตรวจแผลฝีเย็บ

หากมีการฉีกขาดของฝีเย็บหรือมีการเย็บซ่อมแซมฝีเย็บหลังคลอด ควรสังเกตบริเวณแผลฝีเย็บว่ามีลักษณะของการอักเสบติดเชื้อหรือไม่ หากพบว่าแผลฝีเย็บบวมแดง กดเจ็บ อาจรักษาโดยการให้ยาปฏิชีวนะร่วมกับการดูแลความสะอาดของแผล แต่หากแผลฝีเย็บบวมตึงมาก หรือมีหนองคั่งอยู่ภายใน ให้ตัดไหมเพื่อให้หนองไหลได้สะดวกและทำความสะอาดแผลจนกว่าแผลไม่มีการติดเชื้อแล้วจึงเย็บแผล ในบางกรณีมารดามีอาการเจ็บแผลฝีเย็บมากโดยไม่มีลักษณะของการอักเสบติดเชื้อ ควรสงสัยภาวะเลือดคั่ง (hematoma) ใต้แผลฝีเย็บ ซึ่งในบางรายไม่สามารถมองเห็นจากการตรวจแผลฝีเย็บด้านนอกเพียงอย่างเดียว ต้องตรวจแผลฝีเย็บในช่องคลอดด้วยจึงจะทราบว่ามีเลือดคั่งมากหรือน้อย ในกรณีตำแหน่งเลือดคั่งอยู่ใต้ต่อ urogenital diaphragm ก้อนเลือดที่คั่งจะดันแผลฝีเย็บให้โป่งนูนคลำได้จากการตรวจภายใน การรักษาทำได้โดยการตัดไหมที่เย็บไว้เพื่อเอาก้อนเลือดที่คั่งอยู่ออก ค้นหาและเย็บซ่อมแซมจุดที่เลือดออกก่อนจะเย็บปิดแผลฝีเย็บ หากไม่สามารถห้ามเลือดให้หยุดสนิทได้อาจใส่ท่อระบายคาไว้ร่วมด้วย แต่หากตำแหน่งเลือดคั่งอยู่เหนือต่อ urogenital diaphragm ก้อนเลือดจะคั่งอยู่บริเวณข้างปากมดลูกและดันมดลูกให้ลอยสูงขึ้นไปในช่องท้อง เลือดจะเซาะแทรกได้มากกว่ากรณีแรก มารดาอาจมีภาวะช็อค ซีดจากการเสียเลือดมาก การรักษาต้องผ่าตัดเปิดช่องท้องเพื่อระบายเลือดและหาจุดเลือดออก

7. สำรวจน้ำคาวปลา

การตรวจดูน้ำคาวปลาว่ามีการเปลี่ยนแปลงไปตามลักษณะดังกล่าวข้างต้นหรือไม่จะเป็นการสะท้อนให้เห็นถึงสภาวะของมดลูกและเยื่อบุโพรงมดลูกว่ามีการเปลี่ยนแปลงภายหลังคลอดเป็นปกติดีหรือไม่ หากน้ำคาวปลาไม่เปลี่ยนแปลงไปดังกล่าว ยังคงมีสีแดงอยู่ตลอด น้ำคาวปลามานานกว่าปกติ หรือมีกลิ่นเหม็นร่วมด้วย อาจบ่งบอกถึงการมีเศษรกค้างหรือมีภาวะอักเสบติดเชื้อในโพรงมดลูก แต่อย่างไรก็ตามในบางรายน้ำคาวปลาอาจมานานได้ถึง 4 – 8 สัปดาห์โดยไม่พบสิ่งผิดปกติใดๆ หรือในกรณีที่ตำแหน่งรกเกาะมีขนาดใหญ่ เช่น ครรภ์แฝด ทารกตัวโต หรือทารกบวมน้ำ น้ำคาวปลาอาจมามากกว่าปกติได้

8.  สั่งการรักษา และให้คำแนะนำ

  • Early ambulation and Exercise

ควรกระตุ้นให้มารดาหลังคลอดขยับตัว เคลื่อนไหวร่างกาย และเดินไปเดินมาให้เร็วที่สุด เนื่องจากจะช่วยให้การทำงานของอวัยวะต่างๆ เช่น ระบบทางเดินอาหาร, ระบบทางเดินปัสสาวะ กลับคืนสู่ภาวะปกติได้เร็วขึ้น นอกจากนี้ยังช่วยให้น้ำคาวปลาไหลดีกว่าการอยู่ในท่านอนตลอดเวลา ช่วยให้มดลูกเข้าอู่ได้ดีขึ้น ลดอุบัติการณ์ของภาวะลิ่มเลือดอุดตัน อย่างไรก็ตามก่อนที่จะให้มารดาลุกขึ้นยืนหรือเดิน ควรแน่ใจว่าไม่มีภาวะอ่อนเพลีย ซีด หรือมีความเสี่ยงที่จะเป็นลม และควรมีผู้ช่วยเหลือคอยดูแลก่อนในระยะแรก

การออกกำลังกายภายหลังคลอดสามารถทำได้ทันทีที่มารดาหายจากอาการอ่อนเพลียหรือปวดแผล โดยแนะนำให้ออกกำลังกายเบาๆ ก่อนไม่ควรหักโหมหรือโลดโผนเกินไปในช่วงแรก และควรแนะนำการออกกำลังกายที่ช่วยกระชับกล้ามเนื้อหน้าท้องและกล้ามเนื้ออุ้งเชิงกรานเช่น Kegel’s exercise เป็นต้น

  • Diet

ในระยะหลังคลอดทางช่องคลอดมารดาสามารถรับประทานอาหารได้ทันทีหากไม่มีภาวะแทรกซ้อนใดๆ มารดาควรรับประทานอาหารที่มีประโยชน์ และมีพลังงานพอเพียงกับการเลี้ยงลูกและการสร้างน้ำนม (ศึกษาเพิ่มเติมในเอกสารคำสอนเรื่องการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่) นอกจากนี้ในระยะแรกหลังคลอด การทำงานของระบบทางเดินอาหารยังไม่ดีนัก ลำไส้เคลื่อนไหวช้าอาจเป็นสาเหตุให้ท้องผูกได้ อาหารในระยะนี้จึงควรเป็นอาหารอ่อน ย่อยง่าย แต่ให้พลังงานสูง และควรดื่มน้ำให้เพียงพอ เพื่อป้องกันอุจจาระแข็งซึ่งทำให้ถ่ายลำบาก ต้องเบ่ง มีผลทำให้เจ็บแผลฝีเย็บหรือแผลแยกได้

  • Perineal care

การดูแลความสะอาดของปากช่องคลอดและแผลฝีเย็บทำได้โดยใช้น้ำสบู่หรือ antiseptic solution ชนิดอ่อนล้างทำความสะอาดเฉพาะภายนอก และซับให้แห้งวันละสองครั้งเช้าเย็น ไม่ควรสวนล้างเข้าไปในช่องคลอด ในระยะที่ยังมีน้ำคาวปลาอยู่ควรใส่ผ้าอนามัยรองไว้และเปลี่ยนแผ่นใหม่เมื่อรู้สึกชุ่มหรือทุก 3 – 4 ชั่วโมงเพื่อป้องกันการอับชื้น อาจใช้การอบไฟอินฟราเรดเพื่อช่วยในการหายของแผลฝีเย็บเร็วขึ้น โดยทั่วไปขอบแผลจะติดกันดีภายใน 1 สัปดาห์ และหายสนิทดีภายใน 2 – 3 สัปดาห์หลังคลอด  หากเย็บด้วยไหมละลายไม่จำเป็นต้องนัดมาตัดไหม แต่ถ้าเย็บด้วยไหมไม่ละลาย เช่น silk ต้องนัดมาตัดไหมในวันที่ 5 – 7 หลังคลอด

  • Breastfeeding

ควรสอนการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ที่ถูกวิธี และให้มารดาฝึกปฏิบัติภายใต้การดูแลของเจ้าหน้าที่อย่างใกล้ชิดจนสามารถให้นมลูกได้และน้ำนมไหลดีแล้ว จึงจะอนุญาตให้มารดาและทารกกลับบ้าน นอกจากนี้ควรสอนวิธีการปฏิบัติตัวเมื่อต้องกลับไปทำงาน การบีบเก็บน้ำนม ปัญหาที่อาจพบได้และวิธีป้องกันแก้ไข และควรให้สถานที่ติดต่อเมื่อมารดามีปัญหาเกี่ยวกับการเลี้ยงลูกหลังจากกลับบ้านแล้ว (ศึกษาเพิ่มเติมในบทการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่)

  • Medication

ควรแนะนำมารดาหลังคลอดไม่ให้หาซื้อยามารับประทานเองเนื่องจากยาบางชนิดอาจผ่านน้ำนมและมีผลต่อลูกได้ หากไม่สบายควรพบแพทย์และแจ้งว่ากำลังเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ โดยทั่วไปยาที่จำเป็นในระยะหลังคลอดมีดังนี้

  • ยาแก้ปวด ได้แก่ ยากลุ่ม acetaminophen (paracetamol) รับประทานเมื่อมีอาการปวดทุก 4 – 6 ชั่วโมง อาจใช้ร่วมกับยากลุ่ม NSAIDs เช่น ponstan รับประทานครั้งละ 1 เม็ด 3 เวลาหลังอาหาร
  • ยาบำรุงเลือด เช่น ferli-6, FeSO4 รับประทานครั้งละ 1 เม็ด 2 เวลาหลังอาหารเช้าเย็น (ควรให้ต่อเนื่องนานอย่างน้อย 1 เดือน)
  • ยาระบาย เช่น ELP, MOM รับประทานครั้งละ 15 – 30 ซีซี ก่อนนอน
  • Contraception

การมีเพศสัมพันธ์อาจเริ่มได้ตั้งแต่ 3 – 4 สัปดาห์หลังคลอดเป็นต้นไป หรือเมื่อมารดารู้สึกสบายดีแล้ว อย่างไรก็ตามควรแนะนำให้คุมกำเนิดหากยังไม่ต้องการมีบุตร โดยเลือกวิธีคุมกำเนิดให้เหมาะสม เช่น

  • หากมีบุตรเพียงพอแล้วอาจใช้วิธีคุมกำเนิดแบบถาวร เช่น การทำหมันชาย หรือการทำหมันหญิง
  • หากต้องการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ควรเลือกการคุมกำเนิดชนิดที่ไม่มีฮอร์โมนเอสโตรเจนเป็นส่วนประกอบ (combined oral contraceptive pills) อาจเลือกใช้เป็น ยาคุมชนิดมีฮอร์โมนโปรเจสเตอโรนอย่างเดียว (progesterone only pills), ยาฉีดคุมกำเนิด, ยาฝังคุมกำเนิด ห่วงอนามัย หรือถุงยางอนามัย

ทั้งนี้ควรเริ่มคุมกำเนิดเมื่อคิดจะมีเพศสัมพันธ์โดยไม่คำนึงว่าประจำเดือนเริ่มมาหรือยัง แต่ส่วนใหญ่มักจะเริ่มที่ 6 สัปดาห์หลังคลอด

  • Follow up

หากไม่มีภาวะแทรกซ้อนหลังคลอด สามารถดูแลลูกและเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ได้คล่องแล้ว มารดาที่คลอดทางช่องคลอดจะจำหน่ายได้ในวันที่ 2 – 3 หลังคลอด ส่วนมารดาที่ผ่าตัดคลอดจะจำหน่ายได้ในวันที่ 3 – 4 หลังคลอด และนัดมาตรวจหลังคลอดที่ 6 สัปดาห์ โดยมีรายละเอียดดังต่อไปนี้

ซักประวัติ

  • วันที่คลอด (ระยะเวลาหลังคลอด) วิธีการคลอด น้ำหนักทารกแรกคลอด, ภาวะแทรกซ้อนในระยะก่อนคลอด ระยะคลอด และหลังคลอด
  • สุขภาพของลูก แข็งแรงดีหรือไม่
  • การเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ให้นมแม่อย่างเดียว หรือให้น้ำ นมผสม อาหารอื่นร่วมด้วย หรือให้นมผสมอย่างเดียว
  • น้ำคาวปลายังมีอยู่หรือไม่ หมดตั้งแต่เมื่อไหร่
  • ประจำเดือนมาหรือยัง วันแรกที่ประจำเดือนมาครั้งสุดท้าย ระยะเวลา ปริมาณ และลักษณะของประจำเดือน
  • เพศสัมพันธ์และการคุมกำเนิด
  • การหายของแผลฝีเย็บ ยังปวดแผลหรือไม่
  • อื่นๆ เช่น ตกขาว เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด การขับถ่าย

ตรวจร่างกาย

  • ชั่งน้ำหนัก และเปรียบเทียบกับน้ำหนักก่อนคลอด
  • วัดความดันโลหิต
  • ตรวจหน้าท้องคลำยอดมดลูก ซึ่งไม่ควรจะคลำได้ในระยะนี้
  • ตรวจแผลฝีเย็บว่าหายสนิทดีหรือไม่ มีแผลเป็นหรือไม่
  • ตรวจภายในดูลักษณะช่องคลอด ปากมดลูก มดลูก และปีกมดลูกว่าปกติดีหรือไม่ ควรตรวจดูการหย่อนของผนังช่องคลอดและมดลูกด้วย
  • ตรวจมะเร็งปากมดลูก (pap smear)

ให้คำแนะนำ

  • การมีประจำเดือน การมีเพศสัมพันธ์ และการคุมกำเนิด
  • การตรวจมะเร็งปากมดลูกเป็นประจำทุกปี
  • การดูแลลูกเมื่อต้องกลับไปทำงาน

เอกสารอ้างอิง

  1. ชัยรัตน์ คุณาวิกติกุล. ระยะหลังคลอด. ใน: ธีระ ทองสง, ชเนนทร์ วนาภิรักษ์, บรรณาธิการ. สูติศาสตร์ (ฉบับเรียบเรียงครั้งที่ 4). กรุงเทพฯ: พี.บี.ฟอเรน บุ๊คส เซนเตอร์, 2541: 169-178.
  2. วราวุธ สุมาวงศ์. การดูแลภายหลังคลอด. คู่มือการฝากครรภ์และการคลอด. พิมพ์ครั้งที่ 12. กรุงเทพฯ: คณะแพทยศาสตร์ โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล, 2527: 342-372.
  3. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Rouse, DJ, Spong CY. The  puerperium. Williams Obstetrics. 23rd ed. New York: McGraw-Hill, 2010: 646-660.