Prenatal Carrier Screening

การตรวจหาพาหะทางสูติศาสตร์
(Obstetric carrier screening)

รศ. พญ. กุณฑรี ไตรศรีศิลป์ หมื่นพินิจ

บทนำ

เนื่องจากความก้าวหน้าทางเทคโนโลยี ทำให้สามารถวินิจฉัยหาสาเหตุของโรคในระดับยีนได้มากขึ้น โรคดังกล่าวสามารถถ่ายทอดไปสู่บุตรหลานได้ ดังนั้นการทราบว่าใครเป็นพาหะโรคใดบ้าง จะมีผลดีต่อการวางแผนการตั้งครรภ์และการมีบุตร เพื่อหลีกเลี่ยงการมีบุตรที่เป็นโรค นอกจากนี้ข้อมูลด้านพันธุศาสตร์จะมีประโยชน์ต่อบุคคลอื่นในครอบครัวด้วย

การตรวจหาพาหะ คือ การตรวจทางพันธุศาสตร์ในคนที่ไม่แสดงอาการของโรค เพื่อให้ทราบว่าบุคคลนั้นมีความผิดปกติของยีนที่เกี่ยวข้องกับการเกิดโรคหรือไม่ ⁽¹⁾ โดยสามารถตรวจหาโรคใดโรคหนึ่งหรือหลายโรคก็ได้ ทั้งนี้การตรวจหาพาหะจะทำให้แต่ละบุคคลทราบข้อมูลด้านพันธุกรรมของตนเอง เพื่อประโยชน์ในการวางแผนการตั้งครรภ์หรือมีบุตร ลดความเสี่ยงที่จะมีบุตรเป็นโรค

แนวทางในการตรวจหาพาหะ ⁽¹⁾

1. ตรวจโดยอาศัยข้อมูลด้านเชื้อชาติหรือถิ่นที่อยู่อาศัย (ethnic-specific) โดยอิงข้อมูลทางสถิติ และความชุกของโรคที่พบ ณ พื้นที่นั้น ๆ กล่าวคือ สภาวะโรคใดที่มีความชุกมาก โอกาสที่จะตรวจพบพาหะก็มากขึ้นไปด้วย แนวทางนี้ถือเป็นแนวทางที่ถือปฏิบัติกันมานาน จะทำการคัดกรองพาหะในกลุ่มประชากรที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดโรค เช่น การคัดกรองพาหะธาลัสซีเมียในประเทศไทย
2. ตรวจโดยไม่สนใจเชื้อชาติหรือถิ่นที่อยู่ (panethnic) แต่จะตรวจหาพาหะโรคที่สนใจ (panel of disorders) ในทุกคน เนื่องจากสังคมในปัจจุบันมีความผสมผสานทางด้านเชื้อชาติ (multiracial society) ทำให้เป็นการยากที่จะระบุเชื้อชาติหรือเผ่าพันธุ์ของคนคนหนึ่ง ดังนั้นข้อมูลความชุกของโรคจึงไม่เหมาะสมกับสังคมปัจจุบัน การตรวจแบบนี้จะสามารถค้นหาพาหะของโรคได้มากกว่า วิธีที่ 1 อย่างมีนัยสำคัญ⁽²⁾
3. ตรวจหลายสภาวะโรคเท่าที่ห้องปฏิบัติการสามารถตรวจได้ (expanded) เนื่องจากความก้าวหน้าทางเทคโนโลยีพันธุศาสตร์และราคาของการตรวจวิเคราะห์ที่เริ่มถูกลง ทำให้การตรวจหาพาหะด้วยวิธี DNA sequencing มีการกล่าวถึงมากขึ้น ทำให้สามารถหาพาหะหลาย ๆ โรคได้พร้อมกัน และมากกว่าที่แนะนำโดยองค์กรหลัก ๆ ซึ่งกลุ่มโรคที่ตรวจอาจแตกต่างกันไปตามแต่ละห้องปฏิบัติการที่ให้บริการซึ่งเรียกว่า panel of disorders

โดยแต่ละสถานบริการสามารถกำหนดแนวทางการให้บริการที่เหมาะสมกับบริบทของตนเอง (standard approach) อย่างไรก็ตามในทางปฏิบัติยังคงต้องคำนึงถึงประวัติโรคพันธุกรรมในครอบครัว และความพึงพอใจของแต่ละบุคคลด้วย การซักประวัติโรคในครอบครัวถือเป็นการคัดกรองที่สำคัญอย่างหนึ่ง ถ้ามีประวัติโรคที่สามารถถ่ายทอดทางพันธุกรรมได้ในครอบครัว บุคคลนั้นยิ่งควรได้รับการคัดกรองหาพาหะ หรือในทางกลับกันถ้าตรวจพบการเป็นพาหะในบุคคลใดบุคคลหนึ่งแล้ว คนในครอบครัวของเขาก็มีความเสี่ยงต่อการเป็นพาหะ หรือการเกิดโรคเช่นเดียวกัน ซึ่งควรจะแนะนำให้มีการตรวจเพิ่มเติมต่อไป

ทั้งนี้ไม่ว่าจะตรวจหาพาหะด้วยแนวทางใด สามารถทำได้ 2 ช่วง คือก่อนการตั้งครรภ์ (pre-pregnancy) และก่อนคลอด (prenatal) ซึ่งแน่นอน ถ้าสามารถตรวจก่อนการตั้งครรภ์ได้จะเป็นสิ่งที่ดี เพราะหากทราบว่าเป็นคู่เสี่ยงของการเกิดโรคจะได้วางแผนเรื่องการมีบุตรต่อไป ว่าจะตั้งครรภ์มีบุตรเองหรือไม่ หรือจะใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธุ์ ซึ่งอาจจะเป็นการตรวจวินิจฉัยก่อนการตั้งครรภ์ (pre-implantation genetic diagnosis) หรือการใช้เซลล์สืบพันธุ์บริจาค (donor gametes) แต่หากทราบว่าเป็นคู่เสี่ยงเมื่อมีการตั้งครรภ์แล้ว ก็ยังจะมีทางเลือกสำหรับการตรวจวินิจฉัยก่อนคลอด (prenatal diagnosis) ซึ่งหากทราบว่าทารกในครรภ์เป็นโรค ข้อมูลที่ได้จะนำไปสู่ทางเลือกในการยุติการตั้งครรภ์ การรักษาในครรภ์ หรือการเตรียมตัวเพื่อดูแลทารกหลังคลอดต่อไป

เนื่องจากความผิดปกติหรือโรคมีอยู่มากมาย องค์กรหลักไม่ว่าจะเป็น ACOG, SMFM และ ACMG ได้กำหนดแนวทางสำหรับการคัดเลือกโรคที่สมควรจะได้รับการตรวจหาพาหะ ดังนี้^{(3, 4)}

1. ความชุกของพาหะ (carrier frequency) ควรมากกว่า 1 ใน 100 หรือเทียบเคียงกับความชุกของโรคที่พบ 1 ต่อ 40,000 ที่แนะนำเช่นนี้เพื่อจะได้เป็นการตรวจหาโรคที่พบบ่อยจริง ๆ
2. การตรวจหาพาหะสำหรับโรคที่มีความชุกน้อย ถ้าทำการตรวจหาหลายโรคมาก ๆ อาจทำให้พบพาหะมากขึ้น จากการศึกษาที่ผ่านมาพบว่ามากกว่าครึ่งหนึ่งของประชากรเป็นพาหะของโรคใดโรคหนึ่งหรือหลายโรค⁽⁵⁾ ซึ่งส่งผลให้ต้องมีการตรวจคู่สมรสมากขึ้น อาจเพิ่มความวิตกกังวลให้กับรายที่ตรวจพบ
3. ลักษณะการแสดงออกของโรคที่ต้องการตรวจต้องชัดเจน (well-defined phenotype)
4. โรคนั้นมีผลเสียต่อคุณภาพชีวิต
5. โรคนั้นมีผลต่อพัฒนาการด้านการเรียนรู้ (cognitive) และกายภาพ (physical) ที่จำเป็นจะต้องได้รับการรักษาด้วยยาหรือการผ่าตัด
6. โรคนั้นแสดงออกตั้งแต่ช่วงแรกของชีวิต (early in life)
7. โรคนั้นสามารถให้การตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดได้ เมื่อทราบว่าคู่สมรสเป็นคู่เสี่ยง
8. เมื่อทราบว่าเป็นโรค จะต้องมีการทำหัตถการบางอย่าง (antenatal intervention) ที่จะทำให้ผลลัพธ์การตั้งครรภ์หรือการคลอดดีขึ้น มีการเปลี่ยนแปลงการดูแลระหว่างคลอดเพื่อให้ทารกมีผลลัพธ์ที่ดี หรือเป็นการเตรียมพ่อแม่เพื่อการดูแลทารกหลังคลอด
9. ไม่ควรตรวจหาโรคที่แสดงอาการเมื่อเป็นผู้ใหญ่ (adult onset)
10. โรคที่มีการแสดงออกหลากหลาย (variable expressivity) การถ่ายทอดไม่สมบูรณ์ (incomplete penetrance) สามารถเป็นทางเลือกในการตรวจได้ (optional)
11. แต่ละโรคที่จะตรวจนั้นควรทราบยีนที่เป็นสาเหตุ การกลายพันธุ์ของยีน และความถี่ของแต่ละการกลายพันธุ์ในกลุ่มประชากรที่จะทำการตรวจ เพื่อประโยชน์ในการประเมินความเสี่ยงที่เหลืออยู่ เมื่อการคัดกรองให้ผลลบ

ตารางที่ 1 ตัวอย่างโรคที่เหมาะสมในการตรวจหาพาหะ

ที่มา Committee on Genetics. Committee Opinion No. 690: Carrier Screening in the Age of Genomic Medicine. Obstet Gynecol. 2017;129:e35-e40.

อย่างไรก็ตามการตรวจหาทุกโรค (expanded screening) จะทำให้ตรวจพบบุคคลที่เป็นพาหะมากขึ้น แม้ว่าความชุกของโรคจะน้อย แต่เมื่อตรวจหาหลายโรคมาก ๆ ทำให้พบว่ามากกว่าครึ่งหนึ่งของประชากรเป็นพาหะของโรคใดโรคหนึ่งหรือหลายโรค^{(2, 5)} ซึ่งส่งผลให้ต้องมีการตรวจคู่สมรสมากขึ้น และอาจเพิ่มความวิตกกังวลให้กับรายที่ตรวจพบ ในที่สุดจะต้องการการให้คำปรึกษาทางพันธุศาสตร์ที่ดีซึ่งยังเป็นการบริการที่ขาดแคลนในประเทศไทย ดังนั้นหากอ้างอิงตาม ACOG มีคำแนะนำเกี่ยวกับการตรวจดังนี้⁽⁶⁾

1. ให้ตรวจ 3 โรค ได้แก่ cystic fibrosis, spinal muscular atrophy, thalassemia และ hemoglobinopathies ในทุกคนโดยไม่คำนึงถึงเชื้อชาติ
2. ตรวจหาพาหะเพิ่มเติมได้ตามประวัติครอบครัว หรือความเสี่ยงตามเชื้อชาติ (risk-based carrier screening)
3. ตรวจ fragile X premutation ในผู้หญิงที่มีประวัติครอบครัวเป็นโรคที่เกี่ยวกับ fragile X (fragile X-related disorder) หรือมีปัญหาด้านสติปัญญาที่อาจเข้าได้กับโรค fragile X หรือในผู้หญิงที่มีประวัติ ovarian insufficiency โดยไม่ทราบสาเหตุก่อนอายุ 40 ปี

ประเด็นสำคัญเกี่ยวกับการให้คำปรึกษาเรื่องการตรวจหาพาหะมีดังนี้ ^{(3, 6)}

1. ควรให้ข้อมูลการตรวจหาพาหะแก่สตรีทุกรายที่วางแผนจะมีบุตรหรือกำลังตั้งครรภ์อยู่ ในแง่ของโรคที่จะทำการตรวจคัดกรองว่ามีอะไรบ้าง ประโยชน์ที่จะได้รับเมื่อทำการตรวจ และข้อจำกัดของการตรวจ
2. โรคบางโรคที่ตรวจ มีลักษณะแสดงออกไม่ชัดเจน หากต้องการตรวจจะต้องมีการยินยอมเป็นลายลักษณ์อักษร
3. หลายโรคที่ตรวจเป็นโรคที่พบได้น้อย ซึ่งความชุกของโรค ความถี่ของการกลายพันธุ์ (mutation frequency) และอัตราการตรวจพบ (detection rate) อาจจะมีความแม่นยำไม่มากพอ
4. การตรวจหาพาหะนี้ ถือเป็นทางเลือก (optional) เมื่อบุคคลนั้นได้รับข้อมูลและการให้คำปรึกษาทางพันธุศาสตร์แล้วจะทำการตรวจหาพาหะหรือไม่ก็ได้ หรือจะเลือกตรวจเฉพาะบางโรคที่ต้องการก็ได้
5. หากบุคคลใดต้องการตรวจหาพาหะต่อโรคหรือสภาวะใด ที่ผู้ให้บริการไม่ได้แนะนำ ผู้ให้บริการควรจะทำการตรวจเพิ่มเติมให้
6. คู่สมรสที่มีการแต่งงานในเครือญาติ ควรได้รับคำปรึกษาเกี่ยวกับความเสี่ยงที่จะถ่ายทอดโรคยีนด้อย (recessive condition) ไปยังบุตรมากขึ้นกว่าประชากรทั่วไป ซึ่งการตรวจหาพาหะจะมีประโยชน์ทำให้ทราบว่าเป็นคู่เสี่ยงจริงหรือไม่
7. เมื่อผลการคัดกรองเป็นลบ โอกาสที่จะเป็นพาหะ และมีบุตรเป็นโรคจะลดลง แต่ยังคงมีความเสี่ยงเหลืออยู่ (residual risk) เสมอ เพราะด้วยข้อจำกัดทางเทคนิคของห้องปฏิบัติการที่ไม่สามารถคัดกรองได้ทุกการกลายพันธุ์ของโรคที่ตรวจ เช่น โรคหนึ่งเกิดจากการกลายพันธุ์ได้ 30 แบบ แต่ชุดตรวจครอบคลุมเพียง 20 การกลายพันธุ์ หรือบางรายเกิดการกลายพันธุ์ขึ้นมาใหม่ (de novo mutation) นอกจากนี้ยังมีความเสี่ยงต่อโรคอื่นที่ไม่ได้คัดกรอง
8. เมื่อผลคัดกรองเป็นบวก แนะนำให้ตรวจคู่สมรสต่อ หากไม่สามารถตรวจได้ ต้องคำนวณความเสี่ยง หรือความน่าจะเป็นที่ทารกจะเป็นโรคโดยอาศัยข้อมูลความชุกในกลุ่มประขากรนั้น เพื่อประกอบการตัดสินใจเกี่ยวกับการมีบุตร หรือการตรวจทารกในครรภ์ต่อไป
9. เนื่องจากเป็นโรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรม เมื่อผลคัดกรองเป็นบวก ควรทำการตรวจสมาชิกในครอบครัวคนอื่น ๆ ด้วย
10. ในรายที่มีประวัติการเกิดโรคในครอบครัว การตรวจหาการกลายพันธุ์ (specific familial mutation) จะตรงประเด็นกว่าการตรวจหาพาหะ เพราะเมื่อทราบการกลายพันธุ์ จะนำไปสู่การตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดได้อย่างจำเพาะและรวดเร็ว

ถ้าพิจารณาตามความชุกของพาหะดังตารางที่ 1 โรคที่ควรได้รับการตรวจหาพาหะในประเทศไทยคือ thalassemia และ hemoglobinopathies, cystic fibrosis, spinal muscular atrophy และ fragile X syndrome

ธาลัสซีเมีย (Thalassemia)

ธาลัสซีเมีย (thalassemia) เป็นโรคที่เกิดจากความผิดปกติทางพันธุกรรมของเม็ดเลือดแดง เป็นโรคที่พบมากในประชากรไทย อาการของโรคมีตั้งแต่โลหิตจางเล็กน้อยไปจนถึงรุนแรงมาก หรือเสียชีวิตตั้งแต่อยู่ในครรภ์ หรือช่วงสั้น ๆ หลังคลอด การควบคุมธาลัสซีเมียชนิดรุนแรงด้วยยุทธวิธีก่อนคลอดจะช่วยลดจำนวนผู้ป่วยและค่าใช้จ่ายในการรักษา แนวคิดในการป้องกันและควบคุมโดยวิธีคัดกรองและวินิจฉัยก่อนคลอด ซึ่งได้รับการพิสูจน์แล้วว่ามีประสิทธิภาพสูง⁽⁷⁾ ประกอบด้วยหลักการสำคัญคือ

1) ให้ความรู้ โดยเน้นความเป็นพาหะ ความเป็นคู่เสี่ยง และความเสี่ยงต่อการมีบุตรเป็นโรค เน้นโรคธาลัสซีเมียชนิดรุนแรง 3 โรคคือ homozygous alpha-thalassemia (Hb Bart’s disease), homozygous beta-thalassemia และ beta-thalassemia/Hb E disease

2) การตรวจคัดกรองหาพาหะ โดยเฉพาะอย่างยิ่งในขณะตั้งครรภ์ ซึ่งถ้าสตรีเป็นพาหะ ต้องคัดกรองสามีดูว่าเป็นพาหะด้วยหรือไม่

3) การให้คำปรึกษาทางพันธุศาสตร์ ให้คู่สมรสเข้าใจถึงความเสี่ยง ธรรมชาติของโรค การหลีกเลี่ยงการมีบุตรที่เป็นโรค

4) การวินิจฉัยก่อนคลอด (ในรายที่เป็นคู่เสี่ยง)

5) การให้ทางเลือกแก่คู่สมรส ในการตัดสินใจยุติการตั้งครรภ์ หรือเตรียมพร้อมกับการดูแลบุตรที่เป็นโรค

แนวทางป้องกันและควบคุมโรคธาลัสซีเมียก่อนคลอดดังกล่าวจะช่วยพัฒนาคุณภาพชีวิตของคนไทยและลดค่าใช้จ่ายของประเทศได้ทางหนึ่ง ซึ่งยุทธวิธีการควบคุมมีหลายรูปแบบ มีความเหมาะสมแตกต่างกันไปตามยุคสมัย หรือภูมิภาคที่มีความชุกและเศรษฐานะแตกต่างกัน

ภาพที่ 1 ยุทธวิธีในการควบคุมธาลัสซีเมียชนิดร้ายแรง

จากยุทธวิธีการควบคุมที่กล่าวมาข้างต้น จะเห็นได้ว่าการตรวจคัดกรองพาหะนับเป็นส่วนสำคัญมากของการควบคุมโรคโดยวิธีก่อนคลอด ซึ่งแนวทางการคัดกรองที่ใช้กันแพร่หลายมีดังต่อไปนี้

การคัดกรองค้นหาคู่เสี่ยง (Detection of couples at risk)

วิธีค้นหาคู่เสี่ยงประกอบด้วยสองวิธีหลัก คือ

1. Retrospective screening (complete history review) อาศัยการซักประวัติเกี่ยวกับโรคเลือด ซึ่งที่สำคัญคือ การมีบุตรคนก่อนเป็นโรคธาลัสซีเมีย หรือทารกบวมน้ำจาก Hb Bart’s disease หรือทราบว่าเป็นพาหะมาก่อนแล้วจากการคัดกรองในครรภ์ก่อน หรือคัดกรองมาจากที่อื่น เป็นต้น
2. Prospective screening เป็นการคัดกรองในสตรีฝากครรภ์ทั่วไปที่ไม่ทราบความเสี่ยง มีวิธีการสำคัญคือ การตรวจคัดกรองพาหะเบื้องต้น (screening test for carrier) ซึ่งในรายที่ให้ผลบวกจะทำการทดสอบยืนยันการเป็นพาหะ (diagnostic test for carrier)

การตรวจคัดกรองพาหะ (Screening test)

เป็นการคัดกรองพาหะในสตรีตั้งครรภ์ วิธีคัดกรองพาหะ แอลฟ่า-ธาลัสซีเมีย-1 และ เบต้า-ธาลัสซีเมีย เช่น osmotic fragility (OF) test ⁽⁸⁾ หรือ mean corpuscular volume (MCV) ⁽⁹⁾ ซึ่งขอเรียกว่า thal screen และวิธีคัดกรองพาหะฮีโมโกลบิน อี เช่น dichlorophenolindolphenol precipitation test (DCIP test) ⁽¹⁰⁾ (โดยเฉพาะ KKU-DCIP ที่ผลิตโดยคณะเทคนิคการแพทย์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น) หรือ Hb E screen test ⁽¹⁰⁾ (ที่พัฒนาโดยคณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่) ซึ่งขอเรียกว่า Hb E screen การคัดกรองพาหะต้องตรวจ thal screen ร่วมกับ Hb E screen เนื่องจาก OF / MCV คัดกรองฮีโมโกลบิน อี ได้ไม่สมบูรณ์ คือประมาณกว่าหนึ่งในสามของพาหะฮีโมโกลบิน อี ให้ผล OF / MCV ปกติได้ ⁽¹¹⁾

ในทางปฏิบัติจะเจาะเลือดคู่สมรสทั้งคู่ขณะมาฝากครรภ์ครั้งแรก

ถ้า thal screen ให้ผลเป็นลบ (ปกติ) ทั้งสตรีตั้งครรภ์และสามี แปลว่า ไม่ใช่คู่เสี่ยง (แม้จะไม่ทราบผล Hb E screen)

ถ้าทั้ง thal screen และ Hb E screen ของสตรีตั้งครรภ์หรือสามี คนใดคนหนึ่ง ให้ผลเป็นลบ แปลว่าไม่ใช่คู่เสี่ยง (แม้ว่าจะทราบผลของฝ่ายเดียว)

ถ้า thal screen หรือ Hb E screen ของคนใดคนหนึ่งให้ผลบวก จะทำการตรวจเลือดคู่สมรสต่อ ถ้ามีผลเป็นบวกอย่างใดอย่างหนึ่ง แปลว่า เป็นคู่เสี่ยง ก็จะทำการตรวจยืนยันด้วย diagnostic test ต่อไป

การตรวจวินิจฉัยพาหะ (Diagnostic test)

เป็นการตรวจเพื่อยืนยันการเป็นพาหะแอลฟ่า-ธาลัสซีเมีย-1 (SEA type และ THAI type) ด้วย PCR และพาหะเบต้า-ธาลัสซีเมีย หรือพาหะฮีโมโกลบิน อี ด้วยการวัดระดับ HbA2 ซึ่งอาจตรวจด้วยวิธี Hb typing มาตรฐาน หรือ microcolumn chromatography หรือ HPLC (high performance liquid chromatography)

มีการพัฒนาเทคนิคต่าง ๆ ในการวินิจฉัยพาหะอย่างต่อเนื่อง ทั้งด้านวิเคราะห์ดีเอ็นเอ หรืออิมมูโนวิทยา แต่ละวิธีใหม่ ๆ จะพยายามหาเทคนิคราคาถูก สะดวกในทางปฏิบัติ และมีใช้แพร่หลายมากขึ้น ตัวอย่างเช่น การพัฒนา IC (immunochromatographic) strip ⁽¹²⁾ เป็นเทคนิคตรวจหาฮีโมโกลบินบาร์ทปริมาณเล็กน้อยซึ่งพบในผู้ที่เป็นพาหะของแอลฟ่า-ธาลัสซีเมีย-1 มีความไวสูงมาก ราคาถูกกว่าการตรวจยีนด้วย PCR แต่ความจำเพาะไม่ 100 เปอร์เซ็นต์ ดังนั้นจึงอาจเป็นทางเลือกหนึ่งสำหรับทดสอบในรายที่ thal screen ให้ผลบวก ซึ่งถ้า IC strip ให้ผลลบ แปลว่าไม่เป็นพาหะแอลฟ่า-ธาลัสซีเมีย-1 ไม่จำเป็นต้องตรวจ PCR แต่ถ้าให้ผลบวกมีส่วนหนึ่ง (กว่าร้อยละ 10) เป็นผลบวกลวง จึงค่อยยืนยันต่อด้วย PCR การตรวจ IC strip ซึ่งเป็น secondary screening ก่อนทำ PCR ช่วยลดค่าใช้จ่ายลง แต่เพิ่มขั้นตอน หรือสร้างความยุ่งยากในกระบวนการทางคลินิกได้ อาจไม่เหมาะกับการใช้ในวงกว้าง

ประสบการณ์ในโรงพยาบาลมหาราชนครเชียงใหม่ใช้เทคนิค PCR สำหรับตรวจยืนยันแอลฟ่า-ธาลัสซีเมีย-1 (SEA type) ซึ่งได้พัฒนามาจากวิธีของ Chang และคณะ ⁽¹³⁾ โดยเปลี่ยนแปลง primer ตัวที่เป็นตัวกำหนดสำหรับแอลฟ่า-ธาลัสซีเมีย-1 ใหม่ ทำให้ในคนปกติมี PCR product ที่มี 314 คู่เบสอย่างเดียว ขณะที่ผู้ที่เป็นพาหะของแอลฟ่า-ธาลัสซีเมีย-1 จะพบ PCR product ที่มี 314 และ 188 คู่เบส ในประสบการณ์การคัดกรองกว่า 40,000 รายพบว่าสามารถคัดกรองทารกฮีโมโกลบินบาร์ทได้เกือบทั้งหมด มีเพียงจำนวนน้อยกว่าร้อยละ 1 เท่านั้นที่เป็นโรคฮีโมโกลบินบาร์ทจากการกลลายพันธุ์ชนิดอื่นที่ไม่ใช่ SEA type ที่หลุดจากการคัดกรองได้ จะเห็นได้ว่าการคัดกรองแต่ละภูมิภาคจำเป็นต้องทราบความชุกและชนิดของปัญหาที่พบบ่อยและปรับยุทธวิธีให้เหมาะสมกับภูมิภาคของตนเอง หรือในภูมิภาคที่ความชุกของโรคฮีโมโกลบินบาร์ทต่ำมาก การตรวจคัดกรองและควบคุมอาจไม่คุ้มกับความสิ้นเปลืองที่ต้องลงทุนก็ได้

Sickle cell disease

เป็นโรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมด้วยยีนด้อย เกิดจากการแทนที่ของนิวคลิโอไทด์ 1 ตัว (single nucleotide substitution) ในเบต้า-โกลบินยีน จาก glutamic acid เป็น valine กลายเป็นฮีโมโกลบิน เอส (hemoglobin S) ถ้าบุคคลใดเกิดกลายพันธุ์ทั้ง 2 allele (homozygous hemoglobin S, hemoglobin SS) จะเกิดโรคที่เรียกว่า sickle anemia นอกจากนี้หากเป็น compound heterozygous ระหว่างฮีโมโกลบิน เอส กับกลายพันธุ์ของเบต้า-โกลบินยีนอื่น ๆ เช่น hemoglobin S/ beta-thalassemia, hemoglobin SC จะมีอาการเช่นเดียวกับ hemoglobin SS ได้ ลักษณะทางคลินิกที่สำคัญคือ เม็ดเลือดแดงผิดรูป ส่งผลให้เลือดเหนียวข้นขึ้น เพิ่มความเสี่ยงของหลอดเลือดอุดตัน (vesoocclusive crisis) โดยเฉพาะในหลอดเลือดเล็ก ๆ ทำให้มีอาการปวดรุนแรงทั้งฉับพลันและเรื้อรัง และอวัยวะต่าง ๆ ขาดออกซิเจนได้ เม็ดเลือดแตกสลายง่าย ทำให้ร่างกายเกิดภาวะซีด⁽¹⁴⁾

พบบ่อยในประชากรที่มีถิ่นกำเนิดจาก African โดยพบว่า 1 ใน 10 ของชาว African American เป็นพาหะ (sickle cell trait)⁽¹⁵⁾ และยังพบได้บ่อยในเชื้อชาติอื่น ๆ รวมทั้งเอเชียด้วย การคัดกรองทำได้หลายวิธี เช่น sickle solubility testing, hemoglobin electrophoresis, high-performance liquid chromatography (HPLC) และ isoelectric focusing (IEF) โดยแต่ละวิธีมีจุดเด่นและข้อจำกัดแตกต่างกัน⁽¹⁶⁾

โรคนี้สามารถตรวจคัดกรองและให้การวินิจฉัยด้วย hemoglobin electrophoresis โดยจะพบว่าเกือบทั้งหมดจะเป็น HbS มี HbA2 และ HbF เล็กน้อย⁽¹⁶⁾

Cystic fibrosis (CF)

เป็นโรคที่พบบ่อยในประชากรกลุ่ม non-Hispanic white อุบัติการณ์อยู่ที่ 1 ต่อ 3,000 การเกิดมีชีพ⁽¹⁷⁾ พบน้อยลงในเชื้อชาติอื่น อย่างไรก็ตามในสังคมปัจจุบันการระบุเชื้อชาติทำได้ยาก เนื่องจากความหลากหลายทางสังคม ดังนั้น ACOG จึงแนะนำให้ตรวจหาพาหะ CF ในสตรีทุกรายตั้งแต่ปี พ.ศ. 2548⁽¹⁸⁾ เกิดจากการกลายพันธุ์ของยีน cystic fibrosis transmembrane regulator (CFTR) บนโครโมโซมคู่ที่ 7 ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบยีนด้อย เป็นโรคที่มีความผิดปกติของหลายระบบ ที่สำคัญคือ ปอด ทางเดินอาหาร และตับอ่อน อายุขัยเฉลี่ยอยู่ที่ 42 ปี โดยสาเหตุการเสียชีวิตคือระบบหายใจล้มเหลว ร้อยละ 95 ของผู้ชายที่เป็นโรคนี้จะมีปัญหามีบุตรยากเนื่องจากไม่มี vas deferens⁽¹⁷⁾ แม้ว่าในปัจจุบันมีการค้นพบกลายกลายพันธุ์ของยีนดังกล่าวมากกว่า 2,000 ชนิด⁽¹⁹⁾ แต่การตรวจหาพาหะแนะนำว่าควรได้รับการคัดกรองอย่างน้อย 23 ชนิด ซึ่งรวมเอาการกลายพันธุ์ที่พบบ่อย⁽²⁰⁾ ซึ่งความไวในการตรวจจะแตกต่างกันไปตามเชื้อชาติ หรือความชุกของพาหะ ดังนั้นแม้การตรวจจะให้ผลเป็นลบ ความเสี่ยงที่จะเป็นพาหะลดลง แต่ยังมีความเสี่ยงอยู่ ดังแสดงในตารางที่ 2 อย่างไรก็ตามการตรวจ CFTR ยีน ด้วย DNA sequencing ซึ่งสามารถหาการกลายพันธุ์ได้ครอบคลุมกว่า ไม่แนะนำให้ใช้เป็นการตรวจคัดกรอง แต่อาจพิจารณาตรวจในรายที่ 1)ได้รับการวินิจฉัยแล้วว่าเป็นโรค หรือมีประวัติโรคในครอบครัว แต่ตรวจคัดกรองพาหะด้วยการกลายพันธุ์ที่พบบ่อยแล้วให้ผลเป็นลบ 2)ผู้ชายที่ไม่มี vas deferens ทั้งสองข้างมาแต่กำเนิด

ตารางที่ 2 ความไวในการตรวจคัดกรอง cystic fibrosis จากชุดตรวจ 23 การกลายพันธุ์ และอัตราการเป็นพาหะก่อนและหลังการตรวจ

ที่มา Committee on Genetics. Committee Opinion No. 691: Carrier Screening for Genetic Conditions. Obstet Gynecol. 2017

Spinal muscular atrophy (SMA)

อุบัติการณ์ของโรคอยู่ที่ 1 ต่อ 11,000 การคลอดมีชีพ⁽²¹⁾ เป็นสาเหตุการเสียชีวิตอันดับต้น ๆ ในทารก และเป็นโรคที่ไม่มีการรักษา เกิดจากการกลายพันธุ์ของ survival motor neuron gene (SMN1) ที่มีการถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบยีนด้อย (autosomal recessive)^{(21, 22)} ทำให้เกิดการเสื่อมของ motor neurons ที่ไขสันหลัง (degeneration of spinal cord motor neurons) โดยความถี่ของพาหะ (carrier frequency) ในประชากรทั่วไปอยู่ที่ 1 ต่อ 40 ถึง 1 ต่อ 60 แตกต่างกันไปตามเชื้อชาติดังแสดงในตารางที่ 3⁽²³⁾ อย่างไรก็ตามประมาณร้อยละ 2 ของทารกที่เป็นโรคนี้เกิดจากการกลายพันธุ์ขึ้นมาเอง

เนื่องจากความซับซ้อนของยีน ทำให้การตรวจหาความผิดปกติ และการทำนายอาการแสดง (phenotype) ทำได้ยาก เพราะมียีนที่หน้าตาคล้ายกันมาก คือ SMN1 และ SMN2 โดย SMN1 เป็นตัวที่ทำงานเป็นหลัก ร้อยละ 94 ของผู้ป่วยเกิดจากการกลายพันธุ์ของ SMN1 ทั้งสอง allele ซึ่งปกติ SMN1 หนึ่ง copy จะอยู่บนแต่ละโครโมโซม แต่อาจมีบางรายที่ทั้งสอง copy ของ SMN1 อยู่บนโครโมโซมเดียวกัน ⁽²³⁾ (ภาพที่ 2) นอกจากนี้ลักษณะแสดงออกยังขึ้นอยู่กับว่าบุคคลนั้นมี SMN2 ยีนหรือไม่ ซึ่ง SMN2 ยีน ปกติมีได้ตั้งแต่ 0 ถึง 3 copies สามารถผลิต survival motor neuron protein ได้ในปริมาณน้อย ๆ ทดแทนการทำงานที่เสียไปของ SMN1 ได้ในระดับหนึ่ง ดังนั้น ถ้าบุคคลนั้นมี SMN2 copies มาก อาการแสดงจะดีกว่าหรือรุนแรงน้อยกว่าคนที่ไม่มี SMN2 ยีน เนื่องจากเมื่อมีการกลายพันธุ์ของ SMN1 SMN2 จะทำหน้าที่ทดแทนได้บางส่วน ^{(22, 24)} แต่อย่างไรก็ตามไม่สามารถใช้จำนวน SMN2 มาทำนายอาการแสดงของโรคได้อย่างแม่นยำ ⁽²⁴⁾

ตารางที่ 3 ความเสี่ยงของการเป็นพาหะโรค SMA ตามเชื้อชาติ และความเสี่ยงหลังการตรวจคัดกรองเป็นลบ

ที่มา Hendrickson BC, Donohoe C, Akmaev VR, Sugarman EA, Labrousse P, Boguslavskiy L, et al. Differences in SMN1 allele frequencies among ethnic groups within North America. J Med Genet. 2009;46:641-4.[/vc_column_text][/vc_column][/vc_row]

ภาพที่ 2 ยีน SMN1 ในคนปกติ พาหะ และคนที่เป็นโรค (ที่มา Committee on Genetics. Committee Opinion No. 691: Carrier Screening for Genetic Conditions. Obstet Gynecol. 2017)

• ชนิดที่ 0 แสดงอาการตั้งแต่อยู่ในครรภ์ โดยจะได้ประวัติทารกดิ้นน้อยลง เมื่อแรกคลอดทารกจะอ่อนแรง ไม่มีความตึงตัวของกล้ามเนื้อ และมีปัญหาข้อติด เสียชีวิตภาพใน 6 เดือนแรก ด้วยระบบหายใจล้มเหลว
• ชนิดที่ 1 Werdnig-Hoffman เริ่มแสดงอาการที่อายุ 6 เดือน มักจะเสียชีวิตในอายุ 2 ปีแรก ด้วยระบบหายใจล้มเหลว
• ชนิดที่ 2 เริ่มแสดงอาการก่อนอายุ 2 ปี เด็กที่เป็นโรคจะนั่งได้ แต่มีน้อยรายที่จะยืน หรือเดินได้เองโดยไม่ต้องช่วย มักจะเสียชีวิตในช่วงวัยรุ่น ด้วยระบบหายใจล้มเหลว
• ชนิดที่ 3 Kugelberg-Welander เริ่มแสดงอาการหลังอายุ 1 ปีครึ่ง ลักษณะอาการหลากหลายมีได้ตั้งแต่ นั่งล้อเข็น หรือสามารถเคลื่อนไหวได้โดยไม่ต้องช่วย แต่อาจมีกล้ามเนื้ออ่อนแรงเล็กน้อย อายุขัยเฉลี่ยเท่ากับคนทั่วไป
• ชนิดที่ 4 พบได้น้อยที่สุด น้อยกว่าร้อยละ 5 ของคนที่เป็นโรค มีอาการอ่อนแรงเพียงเล็กน้อย เริ่มแสดงอาการในวัยผู้ใหญ่ หลังอายุ 30 ปี

การตรวจคัดกรองพาหะทำได้โดยวิธี quantitative polymerase chain reaction assay (Q-PCR) เป็นการวัด SMN1 copy number หรือ dosage analysis ความไวอยู่ที่มากกว่าร้อยละ 90 อย่างไรก็ตามร้อยละ 3-4 ของประชากร SMN1 ทั้งสอง copy อยู่บนโครโมโซมเดียวกัน และอีกข้างหนึ่งไม่มียีนนี้ ทำให้ตรวจด้วย Q-PCR ให้ผลเป็นลบเนื่องจากมี copy number เท่ากับคนปกติ (ภาพที่ 2) แต่สามารถเป็นพาหะส่งผ่าน allele ที่ไม่มียีนได้ ดังนั้นในการให้คำปรึกษาควรเน้นย้ำถึงข้อจำกัดตรงนี้ด้วยว่า แม้การตรวจหาพาหะให้ผลลบ ยังอาจมีความเสี่ยงที่จะเป็นพาหะได้อยู่

Fragile X syndrome

เป็นกลุ่มอาการที่มีความบกพร่องทางสติปัญญา (intellectual disability) ซึ่งเกิดจากการถ่ายทอดทางพันธุกรรม (hereditary) ที่พบบ่อยที่สุด คือประมาณ 1 ต่อ 2,500-5,000 ของเพศชาย และ 1 ใน 2,500-8,000 ของเพศหญิง⁽²⁵⁾ โรคนี้ถ่ายทอดทางพันธุกรรมแบบ X-linked disorder สาเหตุเกิดจากการกลายพันธุ์ของยีน fragile X mental retardation-1 (FMR1) บนโครโมโซม Xq27.3 โดยมีการซ้ำเป็นชุด ๆ ของลำดับนิวคลิโอไทด์ 3 ตัว (trinucleotide repeats) ชนิด CGG (cytosine-guanine-guanine) ซึ่งจำนวนซ้ำจะแตกต่างกันไปในแต่บุคคล มีลักษณะทางคลินิกหลากหลายตั้งแต่เล็กน้อย ปานกลาง หรือรุนแรง ทั้งในด้านการเรียนรู้ ระดับสติปัญญา และพฤติกรรม เช่น พูดช้า พัฒนาการช้าในด้านการเคลื่อนไหวแบบหยาบ และแบบละเอียด หรือมีลักษณะคล้ายโรคออทิสซึม (autism) สมาธิสั้น (attention deficit) ซนมากหรือไม่อยู่นิ่ง (hyperactivity) รูปลักษณ์ภายนอกที่มีรูปแบบจำเพาะคือ รูปหน้ายาวแคบ (long-narrow face) ใบหูใหญ่ (prominent ears) แต่ลักษณะเหล่านี้จะเห็นชัดขึ้นเมื่ออายุมากขึ้น การวินิจฉัยในเด็กแรกคลอดหรือทารกอาจทำได้ยาก อัณฑะมีขนาดใหญ่ (macroorchidism) ข้อต่อของร่างกายมีความยืดหยุ่นมากกว่าปกติ (joint, skin laxity) ความตึงตัวของกล้ามเนื้อลดลง (hypotonia) อาจพบ mitral valve prolapse ได้⁽²⁵⁾ โดยลักษณะดังกล่าวในผู้ชายจะมีความรุนแรงมากกว่าผู้หญิง

Fragile X syndrome แบ่งเป็น 4 กลุ่มตามความมากน้อยของจำนวน trinucleotide repeats ⁽²⁶⁾

1. จำนวนซ้ำของ CGG 5-44 ชุด พบได้ในคนปกติ (unaffected) เมื่อถ่ายทอดไปยังบุตรจำนวนซ้ำไม่เพิ่มขึ้น
2. จำนวนซ้ำของ CGG 45-54 ชุด พบในคนที่ไม่มีอาการ แต่จำนวนซ้ำของ CGG มากขึ้นได้เมื่อมีการถ่ายทอดไปยังบุตร เรียกว่า intermediate หรือ gray zone
3. จำนวนซ้ำของ CGG 55-200 ชุด พบในคนที่เป็นพาหะ เรียกว่า premutation ไม่แสดงอาการของโรค fragile X แต่เพิ่มความเสี่ยงของกลุ่มอาการสั่นและเดินเซ (fragile X associated tremor/ataxia syndrome หรือ FXTAS) การแสดงออกจะพบมากขึ้นเมื่ออายุมากขึ้น เฉลี่ยอายุที่แสดงออกคือมากกว่า 50 ปี พบในผู้ชายมากกว่าผู้หญิง⁽²⁷⁾ สำหรับผู้หญิงเพิ่มความเสี่ยงของรังไข่หยุดทำงานก่อนวัย (premature ovarian failure) โดยพบร้อยละ 20 ของคนที่เป็นพาหะ⁽²⁸⁾
4. จำนวนซ้ำของ CGG มากกว่า 200 ชุด พบในคนที่เป็นโรค เรียกว่า full mutation ลักษณะแสดงออก ดังกล่าวข้างต้น

การถ่ายทอดไปยังบุตรขึ้นกับว่า allele นั้นถ่ายทอดมาจากพ่อหรือแม่ กล่าวคือจำนวนซ้ำ CGG จะไม่เปลี่ยนแปลงในกระบวนการสร้างอสุจิ (spermatogenesis) ดังนั้นถ้าพ่อเป็นพาหะ (premutation) บุตรจะไม่เป็นโรค หรือบุตรจะเกิดโรคเฉพาะรายที่พ่อเป็นโรคเท่านั้น ในทางตรงกันข้ามจำนวนซ้ำ CGG จะเพิ่มขึ้นในกระบวนการสร้างเซลล์สืบพันธุ์เพศเมีย (oogenesis) ทำให้สตรีที่เป็นพาหะจะมีโอกาสให้บุตรเป็นโรคมากขึ้น ดังแสดงในตารางที่ 4⁽²⁹⁾

ตารางที่ 4 โอกาสที่จะเกิด full mutation เมื่อสตรีถ่ายทอด premutation allele ไปยังบุตร

ที่มา Nolin SL, Brown WT, Glicksman A, Houck GE, Jr., Gargano AD, Sullivan A, et al. Expansion of the fragile X CGG repeat in females with premutation or intermediate alleles. Am J Hum Genet. 2003;72:454-64.

การตรวจหาพาหะ หรือ premutation นั้นแนะนำให้ทำ 2 กรณีคือ

1. สตรีที่มีประวัติครอบครัวของความผิดปกติที่เกี่ยวข้องกับการกลายพันธุ์ของยีน FMR1 (fragile X -related disorder) หรือมีความบกพร่องทางสติปัญญาที่คาดว่าจะเกิดจาก fragile X syndrome
2. สตรีที่มีประวัติรังไข่หยุดทำงานก่อนวัยอันควร คือก่อนอายุ 40 ปีที่หาสาเหตุไม่ได้ (unexplained ovarian insufficiency)

สรุป

การตรวจหาพาหะมีประโยชน์สำหรับการวางแผนการตั้งครรภ์ และการมีบุตร แต่ก็ยังมีข้อจำกัดหลายประการ ซึ่งในทางปฏิบัติแล้วควรจะมีการให้คำปรึกษาทางพันธุศาสตร์ที่ดีทั้งก่อนและหลังการตรวจ เพื่อให้ได้ประโยชน์สูงสุดแก่สตรีตั้งครรภ์และครอบครัว โดยไม่เพิ่มความวิตกกังวลมากเกินไป ในส่วนตัวผู้เขียนคิดว่าการซักประวัติการตั้งครรภ์และประวัติครอบครัวยังมีความสำคัญและจำเป็นอย่างมากสำหรับบริบทในประเทศไทย เนื่องจากการเข้าถึงการบริการที่จำกัด ประวัติดังกล่าวจะทำให้สามารถหากลุ่มเสี่ยงที่ควรจะได้รับการตรวจคัดกรองจริง ๆ

สำหรับ panethnic ก็ยังมีประโยชน์ในสังคมปัจจุบันที่มีความผสมผสานทางเชื้อชาติซึ่งอาจจะเป็นทางเลือกหนึ่งในการตรวจ ส่วน expanded นั้น น่าจะต้องการการศึกษาเพิ่มเติมอีกมากก่อนที่จะนำมาประยุกต์ใช้จริงในทางปฏิบัติ โดยสรุปการตรวจคัดกรองพาหะมีข้อพิจารณา ดังนี้^{(1, 6)}

1. ให้ข้อมูลการตรวจหาพาหะแก่สตรีทุกรายที่วางแผนจะมีบุตรหรือกำลังตั้งครรภ์อยู่ ซึ่งในทางอุดมคติควรจะได้รับการตรวจก่อนการตั้งครรภ์
2. แนะนำว่าให้ตรวจคัดกรองโดยตรวจคนใดคนหนึ่งก่อน ถ้าเป็นพาหะ ค่อยตรวจคู่สมรส แต่หากตั้งครรภ์แล้วและมีข้อจำกัดเรื่องเวลาหรืออายุครรภ์ สามารถตรวจทั้งสามีและภรรยาไปพร้อมกันได้
3. สามารถตรวจได้ทั้ง 3 แนว (ethnic-specific, panethnic หรือ expanded) แล้วแต่บริบทของแต่ละที่
4. การตรวจหาพาหะนี้ ถือเป็นทางเลือก (optional) เมื่อบุคคลนั้นได้รับข้อมูลและการให้คำปรึกษาทางพันธุศาสตร์แล้วจะทำการตรวจหาพาหะหรือไม่ก็ได้ หรือจะเลือกตรวจเฉพาะบางโรคก็ได้
5. หากบุคคลใดต้องการตรวจหาพาหะต่อโรคหรือสภาวะใด ที่ผู้ให้บริการไม่ได้แนะนำ ผู้ให้บริการควรจะทำการตรวจเพิ่มเติมให้ โดยไม่ต้องคำนึงเชื้อชาติ ประวัติครอบครัว หรือความเสี่ยง
6. คู่สมรสที่มีการแต่งงานในเครือญาติ ควรได้รับคำปรึกษาเกี่ยวกับความเสี่ยงที่มีโอกาสจะถ่ายทอดโรคยีนด้อยไปยังบุตรมากขึ้นกว่าประชากรทั่วไป
7. ในรายที่มีประวัติการเกิดโรคในครอบครัว การตรวจหาการกลายพันธุ์ในคนที่เป็นโรค และพ่อแม่ของคนที่เป็นโรคนั้น จะตรงประเด็นกว่าการตรวจหาพาหะ เพราะเมื่อทราบการกลายพันธุ์ จะนำไปสู่การตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดได้อย่างจำเพาะและรวดเร็ว
8. หลายโรคที่ตรวจเป็นโรคที่พบได้น้อย ซึ่งความชุกของโรค ความถี่ของการกลายพันธุ์ ส่งผลต่ออัตราการตรวจพบ
9. เมื่อผลการคัดกรองเป็นลบ โอกาสที่จะเป็นพาหะ และมีบุตรเป็นโรคลดลง แต่ยังคงมีความเสี่ยงเหลืออยู่ เสมอ เพราะด้วยข้อจำกัดทางเทคนิคของห้องปฏิบัติการที่ไม่สามารถคัดกรองได้ทุกการกลายพันธุ์ของโรคที่ตรวจ บางรายเกิดการกลายพันธุ์ขึ้นมาใหม่ หรืออาจมีความเสี่ยงของโรคที่ไม่ได้คัดกรอง

เอกสารอ้างอิง

1. Committee on Genetics. Committee Opinion No. 690: Carrier Screening in the Age of Genomic Medicine. Obstet Gynecol 2017;129:e35-e40.

2. Haque IS, Lazarin GA, Kang HP, Evans EA, Goldberg JD, Wapner RJ. Modeled Fetal Risk of Genetic Diseases Identified by Expanded Carrier Screening. JAMA 2016;316:734-42.

3. Edwards JG, Feldman G, Goldberg J, Gregg AR, Norton ME, Rose NC, et al. Expanded carrier screening in reproductive medicine-points to consider: a joint statement of the American College of Medical Genetics and Genomics, American College of Obstetricians and Gynecologists, National Society of Genetic Counselors, Perinatal Quality Foundation, and Society for Maternal-Fetal Medicine. Obstet Gynecol 2015;125:653-62.

4. Grody WW, Thompson BH, Gregg AR, Bean LH, Monaghan KG, Schneider A, et al. ACMG position statement on prenatal/preconception expanded carrier screening. Genet Med 2013;15:482-3.

5. Grody WW. Where to Draw the Boundaries for Prenatal Carrier Screening. JAMA 2016;316:717-9.

6. Committee on Genetics. Committee Opinion No. 691: Carrier Screening for Genetic Conditions. Obstet Gynecol 2017;129:e41-e55.

7. Tongsong T, Charoenkwan P, Sirivatanapa P, Wanapirak C, Piyamongkol W, Sirichotiyakul S, et al. Effectiveness of the model for prenatal control of severe thalassemia. Prenat Diagn 2013;33:477-83.

8. Sirichotiyakul S, Tantipalakorn C, Sanguansermsri T, Wanapirak C, Tongsong T. Erythrocyte osmotic fragility test for screening of alpha-thalassemia-1 and beta-thalassemia trait in pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 2004;86:347-50.

9. Sirichotiyakul S, Wanapirak C, Srisupundit K, Luewan S, Tongsong T. A comparison of the accuracy of the corpuscular fragility and mean corpuscular volume tests for the alpha-thalassemia 1 and beta-thalassemia traits. Int J Gynaecol Obstet 2009;107:26-9.

10. Wanapirak C, Sirichotiyakul S, Luewan S, Srisupundit K, Tongsong T. Comparison of the accuracy of dichlorophenolindophenol (DCIP), modified DCIP, and hemoglobin E tests to screen for the HbE trait in pregnant women. Int J Gynaecol Obstet 2009;107:59-60.

11. Sanguansermsri T, Steger HF, Sirivatanapa P, Wanapirak C, Tongsong T. Prevention and control of severe thalassemia syndrome : Chiang Mai Strategy. Thai J Hematol Transf Med 1998;8:207-14.

12. Tayapiwatana C, Kuntaruk S, Tatu T, Chiampanichayakul S, Munkongdee T, Winichagoon P, et al. Simple method for screening of alpha-thalassaemia 1 carriers. Int J Hematol 2009;89:559-67.

13. Chang JG, Lee LS, Lin CP, Chen PH, Chen CP. Rapid diagnosis of alpha-thalassemia-1 of southeast Asia type and hydrops fetalis by polymerase chain reaction. Blood 1991;78:853-4.

14. Azar S, Wong TE. Sickle Cell Disease: A Brief Update. Med Clin North Am 2017;101:375-93.

15. Hassell KL. Population estimates of sickle cell disease in the U.S. Am J Prev Med 2010;38:S512-21.

16. Naik RP, Haywood C, Jr. Sickle cell trait diagnosis: clinical and social implications. Hematology Am Soc Hematol Educ Program 2015;2015:160-7.

17. O’Sullivan BP, Freedman SD. Cystic fibrosis. Lancet 2009;373:1891-904.

18. Committee on Genetics ACoO, Gynecologists. ACOG Committee Opinion. Number 325, December 2005. Update on carrier screening for cystic fibrosis. Obstet Gynecol 2005;106:1465-8.

19. Bell SC, Mall MA, Gutierrez H, Macek M, Madge S, Davies JC, et al. The future of cystic fibrosis care: a global perspective. Lancet Respir Med 2019.

20. Watson MS, Cutting GR, Desnick RJ, Driscoll DA, Klinger K, Mennuti M, et al. Cystic fibrosis population carrier screening: 2004 revision of American College of Medical Genetics mutation panel. Genet Med 2004;6:387-91.

21. Sugarman EA, Nagan N, Zhu H, Akmaev VR, Zhou Z, Rohlfs EM, et al. Pan-ethnic carrier screening and prenatal diagnosis for spinal muscular atrophy: clinical laboratory analysis of >72,400 specimens. Eur J Hum Genet 2012;20:27-32.

22. Kolb SJ, Kissel JT. Spinal Muscular Atrophy. Neurol Clin 2015;33:831-46.

23. Hendrickson BC, Donohoe C, Akmaev VR, Sugarman EA, Labrousse P, Boguslavskiy L, et al. Differences in SMN1 allele frequencies among ethnic groups within North America. J Med Genet 2009;46:641-4.

24. Mailman MD, Heinz JW, Papp AC, Snyder PJ, Sedra MS, Wirth B, et al. Molecular analysis of spinal muscular atrophy and modification of the phenotype by SMN2. Genet Med 2002;4:20-6.

25. Ramirez-Cheyne JA, Duque GA, Ayala-Zapata S, Saldarriaga-Gil W, Hagerman P, Hagerman R, et al. Fragile X syndrome and connective tissue dysregulation. Clin Genet 2019;95:262-7.

26. Monaghan KG, Lyon E, Spector EB, erican College of Medical G, Genomics. ACMG Standards and Guidelines for fragile X testing: a revision to the disease-specific supplements to the Standards and Guidelines for Clinical Genetics Laboratories of the American College of Medical Genetics and Genomics. Genet Med 2013;15:575-86.

27. Hagerman RJ, Leavitt BR, Farzin F, Jacquemont S, Greco CM, Brunberg JA, et al. Fragile-X-associated tremor/ataxia syndrome (FXTAS) in females with the FMR1 premutation. Am J Hum Genet 2004;74:1051-6.

28. Sherman SL. Premature ovarian failure in the fragile X syndrome. Am J Med Genet 2000;97:189-94.

29. Nolin SL, Brown WT, Glicksman A, Houck GE, Jr., Gargano AD, Sullivan A, et al. Expansion of the fragile X CGG repeat in females with premutation or intermediate alleles. Am J Hum Genet 2003;72:454-64.