Back To The Course

แนวทางในการวินิจฉัย Fetal Distress
Guideline for Diagnosis of Fetal Distress

คำจำกัดความ

ทารกอยู่ในภาวะเครียด (fetal distress) คือ ทารกที่อยู่ในภาวะที่แพทย์ไม่มั่นใจในความ ปลอดภัยของทารก (non-reassuring fetal status) และถ้าไม่ให้คลอดโดยเร็วทารกน่าจะ ได้รับอันตราย อย่างไรก็ตามในความเป็นจริงแล้วคำว่า fetal distress มิได้มีความแม่นยำหรือ ถูกต้องตรงกับ fetal asphyxia มากนัก หลายท่านจึงพยายามที่จะให้ใช้คำว่า non-reassuring fetal status มากกว่า(1)

การวินิจฉัย

สามารถทำได้ด้วยการตรวจพบหลักฐานดังต่อไปนี้

ควรจำแนกกลุ่มสภาวะสุขภาพทารกในครรภ์ในระยะคลอดว่าอยู่ในสภาวะใด ปกติ ผิดปกติ หรือก้ำกึ่ง กรณีผิดปกติหรือก้ำกึ่งถือว่าเป็น non-reassuring FHR แต่การจะวินิจฉัย fetal distress ควรย้ำเฉพาะกลุ่มผิดปกติ ซึ่งการจำแนกกลุ่มทั้งสาม ให้ถือเกณฑ์ตาม NICHD และ ACOG ซึ่งถือตามการแปลผล FHR ระบบสามลำดับขั้น(2;3)

Category I

เป็นกลุ่ม FHR ปกติ สัมพันธ์กับสภาวะกรดด่างที่ปกติ ซึ่งมีครบทุกลักษณะดังต่อไปนี้

  • Baseline rate: 110–160 beats per minute (bpm)
  • Baseline FHR variability: moderate
  • Late or variable decelerations: absent
  • Early decelerations: present or absent
  • Accelerations: present or absent

Category II

เป็นกลุ่ม FHR ก้ำกึ่ง (intermediate) ทำนายสภาวะกรดด่างได้ไม่ดีนัก ประกอบด้วยลักษณะที่ไม่เข้ากับกลุ่มที่ I และกลุ่มที่ III เช่นมีลักษณะอย่างใดอย่างหนึ่งดังต่อไปนี้

  • Baseline rate
    • Bradycardia not accompanied by absent baseline variability
    • Tachycardia
  • Baseline FHR variability
    • Minimal baseline variability
    • Absent baseline variability not accompanied by recurrent decelerations
    •  Marked baseline variability
  •  Accelerations
    • Absence of induced accelerations after fetal stimulation
  • Periodic or episodic decelerations
    • Recurrent variable decelerations accompanied by minimal or moderate baseline variability
    • Prolonged deceleration _2 minutes but _10 minutes
    • Recurrent late decelerations with moderate baseline variability
    • Variable decelerations with other characteristics, such as slow return to baseline, “overshoots,” or “shoulders”

Category III

เป็นกลุ่ม FHR ผิดปกติ สัมพันธ์กับสภาวะกรดด่างที่ผิดปกติ ต้องการการแก้ไขโดยรีบด่วน ซึ่งประกอบด้วยลักษณะข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้

  • Absent baseline FHR variability and any of the following:
    • Recurrent late decelerations
    • Recurrent variable decelerations
    • Bradycardia
    • Sinusoidal pattern

ภาคผนวก

นิยามศัพท์

  1. Fetal distress : เป็นภาวะที่บ่งชี้ว่าทารกมีความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตมากขึ้น ไม่มีคำ จำกัดความที่เป็นสากล แต่นิยมใช้กันแพร่หลายมาก บางสถาบัน (ACOG) พยายามให้หลีก เลี่ยงการใช้คำว่า fetal distress ให้ใช้คำว่า non-reassuring fetal status แทน อย่างไรก็ ตาม non-reassuring fetal status ส่วนมากมีความหมายว่ามีความเสี่ยงมากขึ้น เป็นข้อบ่งชี้ เตือนใจให้ระมัดระวังในการติดตามหรือแก้ไขแบบประคับประคองมากกว่า มิได้หมายความว่า ทารกจะอยู่ในสภาวะอันตรายทุกรายไป เพียงบางรายของกลุ่มนี้เท่านั้นที่สมควรผ่าตัดคลอด (ตามเกณฑ์ของ ACOG) หลายท่านจึงได้เน้นว่า fetal distress หมายถึง non-reassuring fetal status ที่มีหลักฐานว่าน่าจะมีอันตรายจริง ถ้าปล่อยให้การคลอดดำเนินต่อไป โดยไม่แทรกแซงการรักษา(1) ถ้าใช้เกณฑ์การวินิจฉัย fetal distress โดยเข้มงวดมากขึ้น หรือกลุ่มผิดปกติ (Category III ตาม NICHD)(3) คือถือเฉพาะเมื่อมี moderate-to-severe variable deceleration with absent beat-to-beat variability, late deceleration with absent variability หรือ fetal bradycardia จะพบได้เพียงร้อยละ 1 เท่านั้น(4)
  2. Baseline FHR : คือค่าประมาณโดยเฉลี่ยของ FHR (ที่แปรปรวนขึ้นลงขนาด 5 ครั้งนาที) โดยพิจารณาในช่วง 10 นาทีซึ่งไม่รวม 1) periodic / episodic changes 2) ช่วงที่มี marked variability และ 3) ช่วงของ baseline ที่ต่างกันเกินกว่า 25 ครั้งนาทีในช่วง 10 นาทีใด ๆ ถ้า baseline ต่ำกว่า 110 bpm เป็นเวลานาน 10 นาทีขึ้นไป ให้แปลว่า bradycar-dia ถ้ามากกว่า 160 bpm ให้แปลว่า tachycardia (ACOG ให้คำจำกัดความของ severe bradycardia ว่าหมายถึงอัตราการเต้นของหัวใจทารกต่ำกว่า 80 ครั้งนาที(5)
  3. Baseline FHR variability : คือความแปรปรวนขึ้นลง (fluctuations) บน baseline FHR ของสองวงจรต่อนาทีหรือมากกว่า การขึ้นลงเหล่านี้มีขนาดและความถี่ไม่สม่ำเสมอ และบอกปริมาณของขนาด (amplitude of peak-to-trough) ได้ด้วยสายตาเปล่า ในรูปของ beat per minute (bpm) ดังนี้ (6)
    • Amplitude range undetectable (ตรวจไม่ได้): แปลผล absent FHR variability
    • Amplitude range ที่ตรวจได้ แต่น้อยกว่าหรือเท่ากับ 5 bpm: minimal FHR variability
    • Amplitude range 6-25 bpm: moderate FHR variability
    • Variability range เกิน 25 bpm: marked FHR variability
  4. Late deceleration of FHR : คือการลดลงชนิดค่อยเป็นค่อยไป (gradual) ที่มองเห็น ด้วยสายตาเปล่า (กำหนดว่าจาก onset ลดลงไปถึงจุดต่ำสุดใช้เวลา 30 วินาทีหรือมากกว่า) ต่ำและกลับคืนสู่ baseline ซึ่งสัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก จุดเริ่มมีการลดลงยืดออกห่าง จากจุดเริ่มมีการหดรัดตัว (delayed in timing) กล่าวคือจุดเริ่มต้น จุดต่ำสุด และการกลับคืน ของ FHR เกิดขึ้นหลังจุดเริ่มต้น จุดสูงสุด และการสิ้นสุดการหดรัดตัวตามลำดับ ขนาดของการ ลดลงคำนวณจาก baseline ใหม่สุด(5;6)
  5. Variable deceleration of FHR: หมายถึงการลดลงอย่างฉับพลัน (abrupt) ที่มองเห็น ด้วยสายตาเปล่า (กำหนดว่าจากจุดเริ่มต้นลดลงไปถึงจุดต่ำสุดใช้เวลาน้อยกว่า 30 วินาที) มี การลดลงต่ำกว่า baseline 15 bpm หรือมากกว่า กินเวลานาน 15 วินาทีหรือมากกว่า และ น้อยกว่า 2 นาทีนับจาก onset จนถึงกลับสู่ baseline เมื่อ variable decelerations มีความ สัมพันธ์กับการหดรัดตัวของมดลูก onset, depth และ duration มักจะแปรไปตามการหดรัดตัว ของมดลูกที่สอดคล้องกันนั้น
    • Significant variable deceleration ถือตามคำจำกัดความของ ACOG ในปี 1995 คือถือ เอาอัตราการเต้นของหัวใจทารกที่ลดลงมาอยู่ระดับต่ำกว่า 70 ครั้งต่อนาที และนานเกิน 60 วินาที(5)
    • Non-reassuring variable deceleration หมายถึง variable deceleration ที่มีลักษณะข้อใดข้อหนึ่งดังต่อไปนี้ (7)
      • Significant variable deceleration (ดังที่กล่าวมาข้างต้น)
      • FHR baseline เพิ่มขึ้น (tachycardia)
      • FHR variability ลดลง (minimal to absent)
      • FHR slow return (poor recovery)
  6. Prolonged deceleration of FHR: หมายถึงการลดลงของ FHR ที่มองเห็นด้วยสาย ตาเปล่า ลดลงต่ำกว่า baseline โดยขนาดของการลดลงเท่ากับ 15 bpm หรือมากกว่า กิน เวลายาวนานเกิน 2 นาที แต่น้อยกว่า 10 นาทีนับจาก onset จนถึงการกลับคืนสู่ baseline ถ้า prolonged deceleration ที่กินเวลา 10 นาทีหรือมากกว่าถือว่าเป็น baseline change(6;7)
  7. Sinusoidal pattern: มีเกณฑ์การวินิจฉัยดังนี้ (8)
    • มีอัตราการเต้นของหัวใจทารก 120-160 ครั้งต่อนาที
    • Amplitude 5-15 ครั้งต่อนาที
    • Long-term variability 2-5 รอบต่อนาที
    • Short-term variability มีน้อยมากหรือไม่มี
    • อัตราการเต้นของหัวใจแกว่งเป็นรูป sine wave ขึ้นลงอย่างสม่ำเสมอจาก baseline
    • ไม่มี acceleration

หลักฐานทางวิชาการ

ข้อควรพิจารณาอื่น ๆ

  1.  มีความผิดปกติของการเต้นของหัวใจทารกที่บ่งชี้ว่าอาจมีภาวะเครียดเกิดขึ้นกับทารก ควรให้การรักษาแบบประคับประคองร่วมด้วยเสมอ ได้แก่(6;7)
    • ให้มารดานอนตะแคงซ้าย
    • หยุดให้ oxytocin
    • ตรวจภายในเพื่อประเมินปากมดลูก และภาวะสายสะดือย้อย
    • ให้ IV fluid เพื่อเพิ่ม intervillous perfusion หรือแก้ไขภาวะความดันโลหิตต่ำ โดยเฉพาะที่ เกิดจาก regional anesthesia
    • ให้ออกซิเจนแก่มารดาทางหน้ากาก 8-10 ลิตรต่อนาที
    • amnioinfusion ในกรณี significant variable deceleration หรือ ให้ bricanyl ในกรณี late deceleration
    • แจ้งวิสัญญีแพทย์ หรือวิสัญญีพยาบาลให้เตรียมพร้อมสำหรับการผ่าตัดคลอด
    • บันทึกอัตราการเต้นของหัวใจทารกด้วย CTG หรือฟังด้วย stethoscope หรือ Doppler device ในห้องผ่าตัดก่อนที่จะเตรียมทำความสะอาดหน้าท้อง
    • เตรียมกุมารแพทย์ หรือแพทย์ที่สามารถช่วยกู้ชีวิตทารกได้
  2.  Non-reassuring fetal status: กลุ่ม FHR ก้ำกึ่ง หรือ Category II ถือเป็น non-reassuring fetal status แต่มิได้หมายความว่าจำเป็นต้องผ่าตัดคลอดทุกราย(6;7) ต้องพิจารณาเป็นราย ๆ ไป เช่น
    • late deceleration ที่ variability ปกติ และจะคลอดภายในไม่ช้า (ไม่เกิน 60 นาที) สามารถรอให้คลอดทางช่องคลอดได้ ตราบเท่าที่ variability ยังคงปกติ หรือตอบสนอง ต่อการกระตุ้น หรือมี acceleration
    • Significant variable deceleration ที่ baseline FHR และ baseline variability ปกติ และคาดว่าจะคลอดในเวลาสั้น ๆ อาจให้คลอดทางช่องคลอดได้
  3. ภาวะขี้เทาเหนียวข้นในน้ำคร่ำในระยะ active ของการคลอด ก็เพิ่มความเสี่ยงต่อ fetal distress แต่ถ้าสามารถติดตาม FHR pattern อย่างใกล้ชิดด้วย CTG ก็สามารถหลีกเลี่ยงการผ่าตัดได้
  4. ในกรณีอัตราการเต้นของหัวใจช้า (bradycardia หรือ prolonged deceleration) ควรเตรียมพร้อมสำหรับการผ่าตัดคลอดไว้ก่อน ถ้าหากความผิดปกติของการเต้นของหัวใจเข้าเกณฑ์ fetal distress จะได้สามารถผ่าตัดได้ทันที โดยไม่ต้องรอนาน
  5. Non-reassuring FHR pattern ที่พบ acceleration หรือการตอบสนองต่อการกระตุ้น หรือมี moderate variability บ่งชี้ว่าขณะนั้นทารกยังไม่มีสภาพกรด ดังนั้นอาจสามารถรอได้ ถ้าคาดว่าการคลอดจะเกิดขึ้นในเวลาไม่นาน (30-60 นาที)
  6. การวินิจฉัย fetal distress มิได้หมายความว่าคลอดออกมาทารกต้องมีสภาพกรดหรือคะแนน Apgar score ต่ำ เพราะแนวทางที่วางไว้นี้คือการคาดการณ์ล่วงหน้าว่าถ้าไม่ได้รับการแก้ไข ทารกจะถูกกดรุแรง จึงควรให้คลอดก่อนที่จะถูกกดรุนแรง แนวทางฉบับนี้ต้องการให้คลอด ทารกที่ปกติ หรือถูกกดน้อยที่สุด โดยอาศัยหลักการ early detection
  7. Single deceleration หรือ intermittent deceleration ในรายที่มี long-term variability ปกติจะไม่มีความสำคัญ เพราะไม่ได้แสดงถึงทารกอยู่ในภาวะเครียด และทารกที่อัตราการเต้น ของหัวใจกลับสู่ภาวะปกติได้จะไม่มีอันตราย
  8. ในบางกรณี CTG ที่ผิดปกติพบในทารกทีมีความพิการโดยกำเนิดได้บ่อย กรณีที่สงสัยอาจ ตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงร่วมด้วย โดยเฉพาะอย่างยิ่งก่อนที่จะพิจารณาทำผ่าตัดคลอด
  9. ทารกปกติในช่วงระยะที่สองของการคลอด เกือบทุกรายจะมี deceleration ได้ทั้ง variable, prolonged deceleration หรือ bradycardia ซึ่งอาจเกิดจากการกดศีรษะ หรือกด สายสะดือ ซึ่งมักจะไม่ใข่ข้อบ่งชี้ที่จะต้องช่วยทำคลอดชนิดเร่งด่วน การวินิจฉัยทารกอยู่ในภาวะ เครียดในช่วงนี้ต้องดูจากการที่ FHR variability หายไป ร่วมกับอัตราการเต้นของหัวใจทารกต่ำ กว่า 90 ครั้งต่อนาที หรือตรวจ fetal scalp blood pH

เอกสารอ้างอิง

  1. ACOG committee opinion. Inappropriate use of the terms fetal distress and birth asphyxia. Number 197, February 1998 (replaces no.137, April 1994). Committee on Obstetric Practice. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 1998 Jun;61(3):309-10.
  2. Ross MG. The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring: update on definitions, interpretation, and research guidelines. Obstet Gynecol 2009Jan;113(1):230.
  3. Macones GA, Hankins GD, Spong CY, Hauth J, Moore T. The 2008 National Institute of Child Health and Human Development workshop report on electronic fetal monitoring: update on definitions, interpretation, and research guidelines. Obstet Gynecol 2008 Sep;112(3):661-6.
  4. Dellinger EH, Boehm FH, Crane MM. Electronic fetal heart rate monitoring: early neonatal outcomes associated with normal rate, fetal stress, and fetal distress. Am J Obstet Gynecol 2000 Jan;182(1 Pt 1):214-20.
  5. ACOG technical bulletin. Fetal heart rate patterns: monitoring, interpretation, and management. Number 207–July 1995 (replaces No. 132, September 1989). Int J Gynaecol Obstet 1995 Oct;51(1):65-74.
  6. Electronic fetal heart rate monitoring: research guidelines for interpretation. National Institute of Child Health and Human Development Research Planning Workshop. Am J Obstet Gynecol 1997 Dec;177(6):1385-90.
  7. Garite TJ, Dildy GA, McNamara H, Nageotte MP, Boehm FH, Dellinger EH, et al. A multicenter controlled trial of fetal pulse oximetry in the intrapartum management of nonreassuring fetal heart rate patterns. Am J Obstet Gynecol 2000 Nov;183(5):1049-58.
  8. Freeman RK, Garite RK, Nageotte MP. Fetal heart rate monitoring. 2 ed. Baltimore: Wiliams & Wilkins; 1991.
  9. Modanlou HD, Freeman RK, Ortiz O, Hinkes P, Pillsbury G, Jr. Sinusoidal fetal heart rate pattern and severe fetal anemia. Obstet Gynecol 1977; 49(5):537-541.