Back To The Course

ภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
Clinical Guideline for Preterm Labor

การดูแลรักษา

  • อายุครรภ์ต่ำกว่า 24 สัปดาห์ ไม่ยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอด และไม่ให้คอร์ติโคสเตียรอยด์
  • อายุครรภ์มากกว่า 34 สัปดาห์ ไม่ยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอด หรืออาจยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอด แต่ไม่ให้คอร์ติโคสเตียรอยด์ เพื่อยืดอายุครรภ์ลดภาระของ NICU ให้ยาปฏิชีวนะป้องกัน GBS ในระยะคลอด
  • อายุครรภ์ 24-34 สัปดาห์ แนะนำดังต่อไปนี้
    • รับไว้ในโรงพยาบาล นอนพัก ให้สารน้ำเพียงพอ
    • ค้นหาสาเหตุ ตรวจนับเม็ดเลือด ปัสสาวะ ตรวจอัลตราซาวด์ค้นหาความพิการของทารก และประมาณน้ำหนัก
    • ยับยั้งการเจ็บครรภ์หรือการหดรัดตัวของมดลูก (tocolysis) (กรณีอายุครรภ์ 24-34 สัปดาห์ ร่วมกับปากมดลูกเปลี่ยนแปลง) ยาลำดับแรกอาจเป็น nifedipine หรือ indomethacin ลำดับรองลงไปได้แก่ terbutaline ในกรณีเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดที่สัมพันธ์กับปริมาณน้ำคร่ำมากยับยั้งด้วย indomethacin (ตรวจติดตาม ductus arteriosus เป็นระยะ ๆ) กรณีที่ยับยั้งด้วยยาตัวแรกไม่ได้ผล อาจเลือกใช้ยาตัวลำดับต่อไป แต่ไม่ควรให้ร่วมกัน
    • Corticosteroid เร่งการเจริญของปอดทารก โดยให้ dexamethasone 6 มก. ฉีดเข้ากล้ามจำนวน 4 ครั้งห่าง 12 ชั่วโมง
    • ในกรณียับยั้งเจ็บครรภ์คลอดได้สำเร็จ อาจให้ยาชนิดฉีดเข้าใต้ผิวหนัง 0.25 มก. ทุก 6 ชั่วโมง อีก 3 วัน แล้วเปลี่ยนเป็นชนิดรับประทานวันละ 15-20 มก. จนกระทั่งถึงอายุครรภ์ 36 สัปดาห์
    • ในกรณีที่ต้องคลอดก่อนกำหนด ให้ยาปฏิชีวนะในระยะคลอด (สำหรับป้องกัน GBS ในทารกแรกคลอด) ได้แก่ Penicillin G ในระยะคลอด 5 ล้านยูนิต IV ตามด้วย 2.5 ล้านยูนิตทุก 4 ชม. หรือampicillin 2 กรัมทางหลอดเลือดดำ ตามด้วย 1 กรัมทุก 4 ชั่วโมงจนคลอด

ความหมาย

  • ทารกคลอดก่อนกำหนด (premature infant) ตามคำจำกัดความขององค์การอนามัยโลก หมายถึง ทารกที่คลอดเมื่ออายุครรภ์น้อยกว่า 37 สัปดาห์ (259 วัน นับจากวันแรกของประจำเดือนครั้งสุดท้าย)
  • n การเจ็บครรภ์ก่อนกำหนด (preterm labor) หมายถึง การเจ็บครรภ์ก่อนที่อายุครรภ์จะครบ 37 สัปดาห์ ซึ่งสัมพันธ์กับการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูก

ความสำคัญ

การเจ็บครรภ์ก่อนกำหนด นับเป็นสาเหตุถึงร้อยละ 75 ของการตายและภาวะทุพพลภาพของทารก อวัยวะต่าง ๆ ยังเจริญไม่เต็มที่ และไม่พร้อมที่จะทำงาน จึงเกิดภาวะแทรกซ้อนตามมาได้มากมายและรุนแรง โดยเฉพาะอย่างยิ่งภาวะแทรกซ้อนของระบบหายใจ ทารกจะหายใจลำบาก เนื่องจากขาดสาร surfactant ในถุงลมปอด ทารกจะเป็น respiratory distress syndrome (RDS)

สาเหตุ

สาเหตุของการคลอดก่อนกำหนดอาจจำแนกได้เป็น 3 กลุ่มสำคัญคือ(1)

  • แพทย์ทำการยุติการตั้งครรภ์โดยมีข้อบ่งชี้ (ร้อยละ 20-30) เช่น ความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์
  • ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนกำหนด (premature rupture of membranes) (ร้อยละ 35)
  • เจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดด้วยสาเหตุจำเพาะอื่น ๆ (ติดเชื้อ มดลูกผิดปกติ ปากมดลูกหลวม ใส่ห่วงอนามัย รกลอกตัวก่อนกำหนด รกเกาะต่ำ เป็นต้น)
  • ไม่ทราบสาเหตุแน่นอน (ซึ่งเป็นกลุ่มใหญ่ที่สุด)

การวินิจฉัย

เกณฑ์การวินิจฉัย : มีการหดรัดตัวของมดลูกอย่างสม่ำเสมอ (อย่างน้อย 4 ครั้งใน 20 นาที หรือ 8 ครั้งใน 60 นาที) หลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ และก่อน 37 สัปดาห์ ร่วมกับมีการเปลี่ยนแปลงของปากมดลูก ได้แก่(2)

  1. ปากมดลูกเปลี่ยนแปลงชัดเจน หรือ
  2. ปากมดลูกเปิดอย่างน้อย 2 ซม. หรือ
  3. ปากมดลูกบางตัวตั้งแต่ร้อยละ 80 ขึ้นไป

หลักฐานทางวิชาการ

การให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก

  • Nifedipineข้อบ่งห้ามได้แก่ ความดันต่ำกว่า 90/50 มม.ปรอท โรคหัวใจ ไต/ตับทำงานบกพร่อง วิธีบริหารยา (รพ.สวนดอก) ได้แก่
    • Loading dose: 10 mg oral หลังจากนั้นอีก 15 นาทีถ้ายังมี contraction ให้ซ้ำได้อีก 10 mg oral ให้ซ้ำได้ทุก 15 นาที เป็นจำนวน 4 ครั้ง (ในเวลา 1 ชั่วโมงแรก ให้ยาได้ไม่เกิน 40 mg)
    • Maintenance dose: หลังจากนั้นอีก 4 ชั่วโมง โดยให้ 20 mg oral q 6 hours เป็นเวลา 48 ชั่วโมง (รอ steroid ครบ dose) หรือให้ยาไม่นานเกินกว่า 7 วัน หรือ ให้ยา Nifedipine (Adalat CR) 60 mg oral q 24 hours
    • ข้อควรระวัง: วัดความดันโลหิตทุก 5 นาทีหลังได้รับยาในช่วงแรก (loading dose) ถ้าต่ำกว่า 90/50 มม.ปรอท ให้หยุดยา และให้สารน้ำทางหลอดเลือดเพื่อปรับความดันโลหิตให้อยู่ในช่วงไม่ต่ำกว่า 90/50 มม.ปรอท ถ้าผู้ป่วยได้รับ MgSO4 ร่วมด้วย ให้ระมัดระวังการกดการหายใจเป็นพิเศษ
  • Terbutaline: หยดทางหลอดเลือดดำปรับ 10-25 ไมโครกรัม/นาที (2.5 มก.ใน 5%D/W 500 ml) อาจให้ยาชนิดฉีดเข้าใต้ผิวหนัง 0.25 มก. ทุก 6 ชั่วโมง อีก 3 วัน แล้วเปลี่ยนเป็นชนิดรับประทานวันละ 15-20 มก. จนกระทั่งถึงอายุครรภ์ 36 สัปดาห์
  • Indomethacin: loading dose รับประทาน 50 – 100 มก. ตามด้วย 25 มก.ทุก 4-6 ชั่วโมง ควรตรวจติดตามวัดขนาด ductus arteriosus และปริมาณน้ำคร่ำ (มีฤทธิ์ลดปริมาณน้ำคร่ำ)

การทำนายล่วงหน้าและการป้องกัน

  • การตรวจวัดความยาวปากมดลูกด้วยอัลตราซาวด์ทางช่องคลอด 24-28 สัปดาห์ สั้นกว่า 25-29 มม. หรือเห็นลักษณะ funneling ชัดเจน มีค่าทำนายผลบวกสูง ร้อยละ 80-100 ของรายที่ความยาวปากมดลูกสั้นกว่า 30 มม. จะคลอดก่อนกำหนด กรณีที่ความยาว 30 มม.ขึ้นไปอาจบอกว่าไม่จำเป็นต้องยับยั้งการเจ็บครรภ์เป็นต้น(3-5)
  • ระดับ fetal fibronectin ในมูกปากมดลูกที่มีค่า 50 นก./มล. ถือเป็นค่าบวกซึ่งบ่งชี้ว่ามีโอกาสคลอดก่อนกำหนดสูงขึ้น มีค่าทำนายผลลบสูงเช่นเดียวกัน ช่วยคัดเลือกรายที่ไม่จำเป็นต้องรักษาได้(6-9)

หลักฐานสำคัญทางเวชปฏิบัติ

  • การให้ยาปฏิชีวะเพื่อยืดอายุครรภ์ในกรณีที่ไม่มีน้ำเดิน ยังไม่แนะนำ(10) ยกเว้นตรวจน้ำคร่ำพบหลักฐานการติดเชื้อ ซึ่งอาจพบได้ร้อยละ 5.8 ของการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด(11) ส่วนยาปฏิชีวนะที่ให้ในระยะคลอดมีจุดประสงค์เพื่อป้องกันการติดเชื้อ beta-streptococcus group B(12)
  • การให้ tocolysis อาจยืดอายุครรภ์ออกไปได้ประมาณ 2-7 วัน จึงนับว่ามีประโยชน์ที่ช่วยซื้อเวลาให้คอร์ติโคสเตียรอยด์ออกฤทธิ์ หรือมีเวลาสำหรับการส่งตัวผู้ป่วยไปยังศูนย์ที่มีความพร้อมสำหรับทารกคลอดก่อนกำหนด(10) indomethacin ได้ดีกว่ายาตัวอื่น(13)
  • คอร์ติโคสเตียรอยด์มีหลักฐานที่ยืนยันว่าช่วยลดอุบัติการและความรุนแรงของ RDS, intraventricular hemorrhage และ necrotizing enterocolitis(14;15) ทำให้ลดลดอัตราการตายและทุพพลภาพลงได้ประมาณร้อยละ 50(14) ดังนั้น NIH และ ACOG ต่างมีข้อแนะนำที่พ้องกันว่าสตรีตั้งครรภ์ทุกคนขณะอายุครรภ์ 24-34 สัปดาห์ ที่ถุงน้ำคร่ำยังไม่แตก ที่มีความเสี่ยงสูงต่อการคลอดก่อนกำหนดภายใน 7 วันควรให้สเตียรอยด์เร่งการเจริญของปอดทารก 1 คอร์ส โดยให้ betamethasone suspension 12 มก.ฉีดเข้ากล้ามทุก 24 ชั่วโมง 2 ครั้ง หรือ ให้ dexamethasone 6 มก. ฉีดเข้ากล้าม ทุก 12 ชั่วโมงจำนวน 4 ครั้ง(16)
  • ไม่แนะนำให้ให้ยาปฏิชีวนะเพื่อยืดอายุครรภ์ในกรณีเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด ที่ไม่มีน้ำเดิน หรือไม่มีหลักฐานการติดเชื้อใด ๆ(17) แต่ในกรณีต้องคลอดก่อนกำหนดแนะนำให้ยาปฏิชีวนะในระยะคลอดเพื่อป้องกัน GBS (คนละวัตถุประสงค์กับการให้เพื่อยืดอายุครรภ์)
  • การป้องกันด้วย ยายับยั้งการเจ็บครรภ์ การนอนพัก ให้น้ำ หรือยากล่อมประสาท ไม่พบว่ามีประสิทธิภาพในการยืดอายุครรภ์(18;19)
  • การให้ tocolysis แบบ mentenance ไม่มีประโยชน์(18) หรือให้แบบยาวนาน หลังจากยับยั้งได้ผลแล้ว ไม่ว่าจะเป็นชนิดรับประทาน ฉีดเข้าหลอดเลือด ใต้ผิวหนัง ไม่มีประสิทธิภาพไปกว่าให้น้ำเกลือ(20;21)
  • การให้สเตียรอยด์ซ้ำในสัปดาห์ต่อมาไม่แนะนำ อาจมีผลเสียต่อพัฒนาการระบบประสาท หรือ periventricular leukomalacia การให้ยายับยั้งเจ็บครรภ์ซ้ำครั้งใหม่ก็ไม่มีประโยชน์ชัดเจน(22;23) ยกเว้นเพื่อการส่งตัวผู้ป่วยไปยังศูนย์เพื่อการดูแลทารกก่อนกำหนด(22)
  • Meta-analysis พบว่ายายับยั้งการหดรัดตัวมดลูกมีประสิทธิภาพในการยืดอายุครรภ์เหนือกว่ายาหลอก แต่ prostaglandins inhibitor (indomethacin) มีประสิทธิภาพดีกว่ายาตัวอื่น แม้ว่าโดยทฤษฎีแล้วอาจมีความเสี่ยงต่อการตีบของ ductsus arteriosus สำหรับ betamimetics มีฤทธิ์ข้างเคียงมากกว่ายาตัวอื่น ๆ(13)
  • การป้องกัน พิจารณาให้ในรายที่เคยมีการคลอดก่อนกำหนดในครรภ์ก่อน(24) โดยให้
  • 17 alpha hydroxyprogesterone caproate 250 มก. IM ตั้งแต่อายุครรภ์ 24 สัปดาห์และทุกสัปดาห์ไปจนถึงอายุครรภ์ 36 สัปดาห์ หรือ
  • Natural progestogen 100 มก. ทางช่องคลอดทุกวันเริ่มตั้งแต่อายุครรภ์ 24 สัปดาห์ไปจนถึงอายุครรภ์ 36 สัปดาห์
  • มาตรการการป้องกันการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดที่ไม่พบว่ามีประสิทธิภาพจริง
    • การรับเข้าพักในโรงพยาบาล การนอนพักบนเตียง
    • การให้ยายับยั้งการหดรัดตัวของมดลูก
    • การให้ยาปฎิชีวนะในการป้องกันภาวะ Bacterial vaginosis, ureaplasma
    • การเพิ่มมาตรฐานการดูแลในช่วงฝากครรภ์เช่นความถี่ของการมาพบแพทย์หรือการให้ความรู้
    • การเฝ้าระวังด้วยการตรวจวัดการบีบรัดตัวของมดลูกโดยเครื่องตรวจวัด
  • มาตรการการป้องกันการเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนดที่พบว่ามีประโยชน์ การเย็บปากมดลูกในกลุ่มที่มึความเสี่ยงสูง
    • การให้ยาปฎิชีวนะรักษาภาวะ asymptomatic bacteriuria
    • หลีกเลี่ยงแอลกอฮอร์และยาเสพติด
    • การให้ยาโปรเจสเตอเจนในรายมีความเสี่ยงสูง
    • การหยุดสูบบุหรี่
    • ลดอัตราการตั้งครรภ์แฝด หรือการลดจำนวนทารกในกรณีตั้งครรภ์ที่มีทารกหลายคน
    • หลีกเลี่ยงการทำงานหนัก

เอกสารอ้างอิง

  1. Blanco JD. Clinical problem of preterm labor. Clin Obstet Gynecol 2000 Dec;43(4):713-6.
  2. American Academy of Pediatrics and American College of Obstetricians and Gynecologists. Guidelines for Perinatal Care (4th edition) 1997. Washington, DC; 1997.
  3. Tsoi E, Akmal S, Rane S, Otigbah C, Nicolaides KH. Ultrasound assessment of cervical length in threatened preterm labor. Ultrasound Obstet Gynecol 2003 Jun;21(6):552-5.
  4. Fuchs I, Tsoi E, Henrich W, Dudenhausen JW, Nicolaides KH. Sonographic measurement of cervical length in twin pregnancies in threatened preterm labor. Ultrasound Obstet Gynecol 2004 Jan;23(1):42-5.
  5. Iams JD. Prediction and early detection of preterm labor. Obstet Gynecol 2003 Feb;101(2):402-12.
  6. ACOG Practice Bulletin. Assessment of risk factors for preterm birth. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 31, October 2001. Obstet Gynecol 2001 Oct;98(4):709-16.
  7. Leitich H, Egarter C, Kaider A, Hohlagschwandtner M, Berghammer P, Husslein P. Cervicovaginal fetal fibronectin as a marker for preterm delivery: a meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1999 May;180(5):1169-76.
  8. Leitich H, Kaider A. Fetal fibronectin–how useful is it in the prediction of preterm birth? BJOG 2003 Apr;110 Suppl 20:66-70.
  9. Peaceman AM, Andrews WW, Thorp JM, Cliver SP, Lukes A, Iams JD, et al. Fetal fibronectin as a predictor of preterm birth in patients with symptoms: a multicenter trial. Am J Obstet Gynecol 1997 Jul;177(1):13-8.
  10. King J, Flenady V. Prophylactic antibiotics for inhibiting preterm labour with intact membranes. Cochrane Database Syst Rev 2002;(4):CD000246.
  11. Romero R, Sibai B, Caritis S, Paul R, Depp R, Rosen M, et al. Antibiotic treatment of preterm labor with intact membranes: a multicenter, randomized, double-blinded, placebo-controlled trial. Am J Obstet Gynecol 1993 Oct;169(4):764-74.
  12. Schrag S, Gorwitz R, Fultz-Butts K, Schuchat A. Prevention of perinatal group B streptococcal disease. Revised guidelines from CDC. MMWR Recomm Rep 2002 Aug 16;51(RR-11):1-22.
  13. Haas DM, Imperiale TF, Kirkpatrick PR, Klein RW, Zollinger TW, Golichowski AM. Tocolytic therapy: a meta-analysis and decision analysis. Obstet Gynecol 2009 Mar;113(3):585-94.
  14. Crowley P. Prophylactic corticosteroids for preterm birth. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000065.
  15. Crane J, Armson A, Brunner M, De La RS, Farine D, Keenan-Lindsay L, et al. Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. J Obstet Gynaecol Can 2003 Jan;25(1):45-52.
  16. Committee on OP. ACOG committee opnion: antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. Obstet Gynecol 2002 May;99(5 Pt 1):871-3.
  17. Hutzal CE, Boyle EM, Kenyon SL, Nash JV, Winsor S, Taylor DJ, et al. Use of antibiotics for the treatment of preterm parturition and prevention of neonatal morbidity: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 2008 Dec;199(6):620-8.
  18. Goldenberg RL. The management of preterm labor. Obstet Gynecol 2002 Nov;100(5 Pt 1):1020-37.
  19. Agency for Healthcare Research and Quality Management of preterm labor. Evid Rep Technol Assess (Summ ) 2000 Oct;(18):1-6.
  20. Guinn DA, Goepfert AR, Owen J, Wenstrom KD, Hauth JC. Terbutaline pump maintenance therapy for prevention of preterm delivery: a double-blind trial. Am J Obstet Gynecol 1998 Oct;179(4):874-8.
  21. Lam F, Gill P, Smith M, Kitzmiller JL, Katz M. Use of the subcutaneous terbutaline pump for long-term tocolysis. Obstet Gynecol 1988 Nov;72(5):810-3.
  22. Treatment of preterm labor with the beta-adrenergic agonist ritodrine. The Canadian Preterm Labor Investigators Group. N Engl J Med 1992 Jul 30;327(5):308-12.
  23. Antenatal corticosteroids revisited: repeat courses. NIH Consens Statement 2000 Aug 17;17(2):1-18.
  24. ACOG Committee Opinion number 419 October 2008 . Use of progesterone to reduce preterm birth. Obstet Gynecol 2008 Oct;112(4):963-5.