Back To The Course

Preterm Rupture of Membranes
ภาวะน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์คลอด

การดูแลรักษา

แนวทางการดูแลรักษา

  • ประวัติน้ำเดิน :
  • พิสูจน์เรื่องน้ำเดิน (ประวัติ ตรวจร่างกาย ตรวจ sterile speculum, fern test,
  • AmniSure test หรืออัลตราซาวด์ในบางราย)
  • พิสูจน์แล้วหรือเป็นไปได้สูงมากว่าน้ำเดิน : ให้การดูแลรักษาดังนี้(1)

PPROM ต่ำกว่า 24 สัปดาห์

  • พิจารณาเป็นราย ๆ ไป อาจเลือกยุติการตั้งครรภ์

PPROM 24-34 สัปดาห์

  • ไม่มีภาวะแทรกซ้อนใด ๆ รับไว้ในโรงพยาบาล เฝ้าสังเกต (expectant)
  • ประเมินน้ำคร่ำ ประเมินสุขภาพทารก (NST หรือ BPP สัปดาห์ละ 2-3 ครั้ง)
  • คอร์ติโคสเตียรอยด์ 1 คอร์ส แต่สำหรับกรณี 32-34 สัปดาห์อาจทดสอบการเจริญของปอดทารกถ้าเจริญดีแล้วไม่จำเป็นต้องให้คอร์ติโคสเตียรอยด์
  • ยาปฏิชีวนะ ampicillin (2 กรัม IV ทุก 6 ชม.) ใน 48 ชั่วโมงแรก และตามด้วย การรับประทาน amoxicillin (500 มก. วันละ 3 ครั้ง) อีกเป็นเวลา 5 วัน
  • ระวังการติดเชื้ออย่างใกล้ชิด (fetal tachycardia มีไข้ น้ำคร่ำมีกลิ่น มดลูกกดเจ็บ หลักฐานการติดเชื้อจากการตรวจทางห้องปฏิบัติการ: CBC, CRP)
  • หลีกเลี่ยงการตรวจภายใน
  • ยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอดอาจพิจารณาเฉพาะในกรณีมีการเจ็บครรภ์คลอด เพื่อหวังให้คอร์ติโคสเตียรอยด์และยาปฏิชีวนะ
  • พิจารณาให้คลอดทันทีถ้ามีหลักฐานการติดเชื้อ รกลอกตัวก่อนกำหนด fetal distress หรือทดสอบ lung maturity ให้ผลบวกแล้ว
  • ให้ยาปฏิชีวนะป้องกัน GBS ในระยะคลอด

PPROM 34-36 สัปดาห์

  • อาจพิจารณาส่งเสริมให้ยุติการตั้งครรภ์ โดยเฉพาะกรณีที่ไม่แน่ใจการติดเชื้อ หรือ
  • พิจารณาเหมือนอายุครรภ์ 24-34 สัปดาห์ แต่ไม่ให้คอร์ติโคสเตียรอยด์ โดยเฉพาะกรณีที่ NICU มีขีดจำกัดของความพร้อม เช่น ตู้อบไม่พอเป็นต้น

Term PROM

  • แนะนำให้ชักนำการคลอด ถ้าปากมดลูกพร้อมให้ oxytocin ถ้าปากมดลูกไม่พร้อมให้พรอสตาแกลนดินส์ เช่น misoprostol(2)
  • ทางเลือกรอง เฝ้ารอการเจ็บครรภ์คลอดเองภายใน 24 ชั่วโมง ถ้าไม่เจ็บครรภ์เองให้ชักนำการคลอด

ความหมาย

ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนการเจ็บครรภ์ หมายถึง การแตกรั่วของถุงน้ำคร่ำก่อนที่จะมีการเจ็บครรภ์คลอดโดยไม่จำกัดเวลาหรืออายุครรภ์ ในทางปฏิบัติมักแบ่งเป็น preterm PROM (PPROM)และ term PROM โดยถืออายุครรภ์ก่อนและหลัง 37 สัปดาห์เป็นหลัก

ความสำคัญ

ภาวะแทรกซ้อน PPROM คือ การกระตุ้นให้มีการเจ็บครรภ์คลอดและการอักเสบติดเชื้อ

ปัญหาที่พบบ่อยที่สุดคือเพิ่มอัตราการคลอดก่อนกำหนด นอกจากนี้ยังเพิ่มอัตราการติดเชื้อตามเวลาของการแตก เพิ่มความเสี่ยงของการกดสายสะดือโดยเฉพาะรายที่ไม่อยู่ในท่าศีรษะ(3) และรกลอกตัวก่อนกำหนดด้วย ทารกเสียชีวิตในครรภ์ได้ประมาณร้อยละ 1-2(4)

  • PPROM เป็นภาวะที่พบได้ประมาณร้อยละ 3 ของการตั้งครรภ์ นับเป็น 1 ใน 3 ของการคลอดก่อนกำหนด
  • แนวทางในการดูแลรักษามีข้อโต้แย้งกันมากทั้งในแง่ของการเฝ้าสังเกตหรือรีบให้คลอด การให้สเตียรอยด์ การให้ยาปฏิชีวนะ การให้ยายับยั้งการเจ็บครรภ์คลอด การทดสอบการติดเชื้อ การเลือกทางคลอด(5)
  • ปัจจัยส่งเสริม: โดยทั่วไปไม่ทราบสาเหตุ แต่อาจมีปัจจัยกระตุ้น เช่น(5;6)
    • PPROM ในครรภ์ก่อน จะมีความเสี่ยงต่อการเป็นซ้ำในครรภ์ต่อมาเพิ่มขึ้น 20 เท่า (โอกาสคลอดก่อนกำหนดในครรภ์ต่อไปก็เพิ่มขึ้น 4 เท่า)(7)
    • การอักเสบติดเชื้อในถุงน้ำคร่ำที่มีอยู่ก่อนแล้ว อาจเป็นเชื้อแบคทีเรีย หรือไวรัส ซึ่งรวมทั้งการติดเชื้อซ่อนเร้น (occult) ในน้ำคร่ำด้วย
    • มีการอักเสบติดเชื้อที่ปากมดลูกหรือช่องคลอด เช่น Group B streptococcus, Bacteroides spp; Neisseria gonorrhea, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Bacterial vaginosis เป็นต้น
    • การเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
    • การมีเลือดออกทางช่องคลอด
    • การสูบบุหรี่
    • มีการขาด tensile strength ของถุงน้ำคร่ำอันเนื่องมาจากพันธุกรรม
    • การร่วมเพศอาจเป็นสาเหตุเพราะใน semen มี prostaglandins อยู่
    • Cervical incompetence มีการฉีกขาดหรือบาดเจ็บที่ปากมดลูก
    • การตั้งครรภ์แฝดมาก่อน
    • ครรภ์แฝดน้ำ
    • ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดและรกเกาะต่ำ

หลักฐานทางวิชาการ

  • AmniSure test เป็นการทดสอบชนิด immunochromatographic ที่มีความไวและความจำเพาะสูงมาก alpha microglobulin-1 (สร้างจากรก) ตรวจหาได้แม้ปริมาณเพียงเล็กน้อย เป็นการทดสอบที่ได้รับการยอมรับจาก FDA(8;9)
  • AmnioSense test เป็นการทดสอบโดยใช้แผ่นซับ absorbent pad (ขนาด 12×4 ซม.) ซึ่งแผ่นนี้จะมีการเปลี่ยนสีเมื่อ pH >5.2 เป็นการทดสอบที่ช่วยให้มีความมั่นใจสูงในกรณีให้ผลลบ(10)
  • การรักษาโดยเฝ้าสังเกตพบว่า PPROM ส่วนใหญ่ (ร้อยละ 75) จะคลอดใน 1 สัปดาห์(4) แต่ถ้ายิ่งเกิดเร็วเพียงใดก็มีแนวโน้มจะยืดเวลาได้นานออกไป บางรายน้ำคร่ำหยุดไหลเองได้
  • ปริมาณน้ำคร่ำที่เหลือไม่สัมพันธ์กับการติดเชื้อในเวลาต่อมา แต่ถ้าน้ำคร่ำเหลือน้อยจะมีโอกาสยืดอายุครรภ์ได้สั้นกว่า(11)
  • Term PROM จาก RCT ใหญ่พบว่าการเฝ้าสังเกตพบว่าประมาณครึ่งหนึ่งคลอดใน 5 ชั่วโมง ร้อยละ 95 คลอดใน 28 ชั่วโมง(12;13)
  • มีการติดเชื้อในน้ำคร่ำร้อยละ 13-60 และติดเชื้อหลังคลอดร้อยละ 2-13 ของราย PPROM การติดเชื้อพบมากขึ้นถ้าอายุครรภ์น้อย จำนวนครั้งการตรวจภายในมาก(14)
  • น้ำเดินในไตรมาสที่สอง (16-26 สัปดาห์) พบได้เกือบร้อยละ 1 ของการตั้งครรภ์(15;16) ซึ่งจะอยู่ได้นานประมาณ 10.5-21.5 วัน(16) ร้อยละ 57 คลอดใน 1 สัปดาห์ แต่มากถึงร้อยละ 22 คลอดใน 1 เดือน เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อในมารดา รกลอกตัว และตกเลือดหลังคลอด แต่ภาวะแทรกซ้อนรุนแรงมีประมาณร้อยละ 1 อัตราการตายคลอดสูง อัตราการรอดชีวิตจะเพิ่มขึ้นชัดเจนถ้า PPROM เกิด 24-26 สัปดาห์เมื่อเทียบกับก่อน 24 สัปดาห์ ปัญหาทางระบบประสาทในรายรอดชีวิตสูงมากกว่าสองในสาม
  • การให้คอร์ติโคสเตียรอยด์ในรายอายุครรภ์น้อยกว่า 32-34 สัปดาห์ช่วยลดความเสี่ยงต่อ RDS intraventricular hemorrhage, necrotizing enterocolitis และอัตราการตาย(17-21) อย่างไรก็ตามไม่นำให้คอร์ติโคสเตียรอยด์ซ้ำคอร์ส เนื่องจากไม่ผลประโยชน์ที่ได้ต่อทารกมีแนวโน้มไม่คุ้มค่า(22)
  • การให้ยาปฏิชีวนะช่วยยืดอายุครรภ์ ลดการติดเชื้อทั้งในมารดาและทารก ลด intraventricular hemorrhage(4;11;23-25)
  • Tocolysis ช่วยยืดอายุครรภ์ช่วงสั้น ๆ เฉพาะกรณีมีการเจ็บครรภ์คลอด อาจมีประโยชน์ในรายหวังผลจากการให้สเตียรอยด์ และยาปฏิชีวนะ แต่ไม่ยืดอายุครรภ์โดยรวม
  • ในรายที่ทารกติดเชื้อในครรภ์จะมี BPP ที่คะแนน 6 หรือต่ำกว่าได้บ่อยขึ้น(4;26;27)

เอกสารอ้างอิง

  1. ACOG Practice Bulletin No. 80: premature rupture of membranes. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Obstet Gynecol 2007 Apr;109(4):1007-19.
  2. Lin MG, Nuthalapaty FS, Carver AR, Case AS, Ramsey PS. Misoprostol for labor induction in women with term premature rupture of membranes: a meta-analysis. Obstet Gynecol 2005 Sep;106(3):593-601.
  3. Lewis DF, Robichaux AG, Jaekle RK, Salas A, Canzoneri BJ, Horton K, et al. Expectant management of preterm premature rupture of membranes and nonvertex presentation: what are the risks? Am J Obstet Gynecol 2007 Jun;196(6):566-5.
  4. Mercer BM, Arheart KL. Antimicrobial therapy in expectant management of preterm premature rupture of the membranes. Lancet 1995 Nov 11;346(8985):1271-9.
  5. ACOG practice bulletin. Premature rupture of membranes. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 1, June 1998. American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 1998 Oct;63(1):75-84.
  6. French JI, McGregor JA. The pathobiology of premature rupture of membranes. Semin Perinatol 1996 Oct;20(5):344-68.
  7. Lee T, Carpenter MW, Heber WW, Silver HM. Preterm premature rupture of membranes: risks of recurrent complications in the next pregnancy among a population-based sample of gravid women. Am J Obstet Gynecol 2003 Jan;188(1):209-13.
  8. Lee SE, Park JS, Norwitz ER, Kim KW, Park HS, Jun JK. Measurement of placental alpha-microglobulin-1 in cervicovaginal discharge to diagnose rupture of membranes. Obstet Gynecol 2007 Mar;109(3):634-40.
  9. Cousins LM, Smok DP, Lovett SM, Poeltler DM. AmniSure placental alpha microglobulin-1 rapid immunoassay versus standard diagnostic methods for detection of rupture of membranes. Am J Perinatol 2005 Aug;22(6):317-20.
  10. Mulhair L, Carter J, Poston L, Seed P, Briley A. Prospective cohort study investigating the reliability of the AmnioSense method for detection of spontaneous rupture of membranes. BJOG 2009 Jan;116(2):313-8.
  11. Mercer BM, Rabello YA, Thurnau GR, Miodovnik M, Goldenberg RL, Das AF, et al. The NICHD-MFMU antibiotic treatment of preterm PROM study: impact of initial amniotic fluid volume on pregnancy outcome. Am J Obstet Gynecol 2006 Feb;194(2):438-45.
  12. Hannah ME, Ohlsson A, Farine D, Hewson SA, Hodnett ED, Myhr TL, et al. Induction of labor compared with expectant management for prelabor rupture of the membranes at term. TERMPROM Study Group. N Engl J Med 1996 Apr 18;334(16):1005-10.
  13. Wagner MV, Chin VP, Peters CJ, Drexler B, Newman LA. A comparison of early and delayed induction of labor with spontaneous rupture of membranes at term. Obstet Gynecol 1989 Jul;74(1):93-7.
  14. Mercer BM. Management of premature rupture of membranes before 26 weeks’ gestation. Obstet Gynecol Clin North Am 1992 Jun;19(2):339-51.
  15. Taylor J, Garite TJ. Premature rupture of membranes before fetal viability. Obstet Gynecol 1984 Nov;64(5):615-20.
  16. Schucker JL, Mercer BM. Midtrimester premature rupture of the membranes. Semin Perinatol 1996 Oct;20(5):389-400.
  17. Lewis DF, Brody K, Edwards MS, Brouillette RM, Burlison S, London SN. Preterm premature ruptured membranes: a randomized trial of steroids after treatment with antibiotics. Obstet Gynecol 1996 Nov;88(5):801-5.
  18. Wright LL, Verter J, Younes N, Stevenson D, Fanaroff AA, Shankaran S, et al. Antenatal corticosteroid administration and neonatal outcome in very low birth weight infants: the NICHD Neonatal Research Network. Am J Obstet Gynecol 1995 Jul;173(1):269-74.
  19. Effect of corticosteroids for fetal maturation on perinatal outcomes. NIH Consensus Development Panel on the Effect of Corticosteroids for Fetal Maturation on Perinatal Outcomes. JAMA 1995 Feb 1;273(5):413-8.
  20. Harding JE, Pang J, Knight DB, Liggins GC. Do antenatal corticosteroids help in the setting of preterm rupture of membranes? Am J Obstet Gynecol 2001 Jan;184(2):131-9.
  21. ACOG Committee Opinion No. 402: Antenatal corticosteroid therapy for fetal maturation. Obstet Gynecol 2008 Mar;111(3):805-7.
  22. Lee MJ, Davies J, Guinn D, Sullivan L, Atkinson MW, McGregor S, et al. Single versus weekly courses of antenatal corticosteroids in preterm premature rupture of membranes. Obstet Gynecol 2004 Feb;103(2):274-81.
  23. Egarter C, Leitich H, Karas H, Wieser F, Husslein P, Kaider A, et al. Antibiotic treatment in preterm premature rupture of membranes and neonatal morbidity: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol 1996 Feb;174(2):589-97.
  24. Mercer BM, Goldenberg RL, Das AF, Thurnau GR, Bendon RW, Miodovnik M, et al. What we have learned regarding antibiotic therapy for the reduction of infant morbidity after preterm premature rupture of the membranes. Semin Perinatol 2003 Jun;27(3):217-30.
  25. 25) Mercer BM, Miodovnik M, Thurnau GR, Goldenberg RL, Das AF, Ramsey RD, et al. Antibiotic therapy for reduction of infant morbidity after preterm premature rupture of the membranes. A randomized controlled trial. National Institute of Child Health and Human Development Maternal-Fetal Medicine Units Network. JAMA 1997 Sep 24;278(12):989-95.
  26. Vintzileos AM, Feinstein SJ, Lodeiro JG, Campbell WA, Weinbaum PJ, Nochimson DJ. Fetal biophysical profile and the effect of premature rupture of the membranes. Obstet Gynecol 1986 Jun;67(6):818-23.
  27. Hanley ML, Vintzileos AM. Biophysical testing in premature rupture of the membranes. Semin Perinatol 1996 Oct;20(5):418-25.