Back To The Course

แนวทางในการวินิจฉัย CPD

การผิดสัดส่วนของศีรษะและช่องเชิงกราน/ไม่มีความก้าวหน้าของการคลอด
(Diagnostic Guideline for Cesarean Section due to CPD or Lack of Progression)

คำจำกัดความ

Cephalopelvic disproportion (CPD) หมายถึงมีความแตกต่างของขนาดศีรษะทารก และอุ้งเชิงกราน ซึ่งทำให้ทารกไม่สามารถคลอดทางช่องคลอดได้ หรืออาจเกิดจากการที่ทารก มีการบิด หรือเงยทำให้เส้นผ่าศูนย์กลางของศีรษะใหญ่เกินกว่าจะผ่านช่องเชิงกรานลงมาได้

การดำเนินการคลอดล้มเหลว (lack of progression) หมายถึงไม่มีความก้าวหน้าของการเปิด ปากมดลูก หรือการเคลื่อนต่ำลงของศีรษะทารก หรือทั้งสองอย่างร่วมกัน

CPD หรือ failure of progression อาจเกิดได้จากหลายสาเหตุ เช่น ทารกตัวโตมาก ส่วนนำผิดปกติ การหดรัดตัวของมดลูกไม่ดี

การวินิจฉัย CPD หรือ failure to progress

ที่สมควรได้รับการผ่าตัดคลอดควรพิจารณาจากการดำเนินการคลอดทางช่องคลอดเป็นหลัก โดยเข้าเกณฑ์ดังต่อไปนี้

  1. ปากมดลูกเปิดอย่างน้อย 4 เซนติเมตรขึ้นไป และบางตัวอย่างน้อยร้อยละ 80 ขึ้นไป
  2. มดลูกหดรัดตัวสม่ำเสมอและแรงพออย่างน้อย 2 ชั่วโมง
  3. การดำเนินการคลอดผิดปกติ คือมี protraction disorders หรือ arrest disorders

การวินิจฉัย CPD หรือ lack of progession จะต้องมีครบทั้งสามข้อดังกล่าว ถ้าไม่เข้าเกณฑ์ดังกล่าวข้างต้น เช่น ทารกตัวโตมาก ประมาณน้ำหนักไม่น้อยกกว่า 4500 กรัม ควรได้รับความเห็นชอบจากสูติแพทย์อย่างน้อย 2 ท่าน ลงความเห็นและให้เหตุผลกำกับไว้

ภาคผนวก

คำจำกัดความการผ่าตัดคลอด

การผ่าตัดคลอดหมายถึงการคลอดทารกอายุครรภ์ 28 สัปดาห์หรือมากกว่า หรือมีน้ำหนักทารก ตั้งแต่ 1,000 กรัมขึ้นไป ผ่านการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง (laparotomy) และการผ่าตัดเปิดมดลูก (hysterotomy)

ข้อบ่งชี้

  1. ความผิดปกติของช่องทางคลอด เช่น
    • การผิดสัดส่วนของขนาดทารกและอุ้งเชิงกราน (cephalopelvic disproportion; CPD)
    • กระดูกเชิงกรานแคบหรือรูปร่างผิดปกติ
    • ล้มเหลวจากการช่วยคลอดด้วยคีมหรือเครื่องดูดสุญญากาศ
    • เนื้องอกในอุ้งเชิงกรานที่ขัดขวางการคลอด หรือทำให้เลือดออกมาก
  2. ความผิดปกติของทารก เช่น
    • ท่าของส่วนนำผิดปกติ เช่น persistent mento-posterior
    • แนวลำตัวผิดปกติ เช่น แนวขวาง
    • ส่วนนำผิดปกติ เช่น ส่วนนำเป็นก้น
    • รูปร่างลักษณะหรือขนาดผิดปกต เช่น ทารกตัวโตมาก แฝดติดกัน
  3. การตกเลือดก่อนคลอด (hemorrhage)
    • รกลอกตัวก่อนกำหนด (abruptio placentae)
    • รกเกาะต่ำ (placenta previa
  4. เคยผ่าตัดมดลูกมาก่อน (previous uterine surgery)
    • n การผ่าตัดคลอด (cesarean section)
    • n การผ่าตัดเปิดมดลูก (hysterectomy)
    • n การผ่าตัดก้อนเนื้องอกมดลูก (myomectomy)
    • n การเย็บซ่อมแซมปากมดลูก (cervical cerclage)
  5. ทารกอยู่ในภาวะเครียด (fetal distress)
  6. ภาวะสายสะดือย้อย (prolapse of the umbilical cord)
  7. การติดเชื้อที่ไม่เหมาะสมสำหรับการให้คลอดทางช่องคลอด เช่น เชื้อเริมในช่องทางคลอด มารดาติดเชื้อ HIV
  8. อื่น ๆ ซึ่งควรพิจารณาร่วมกันโดยสูติแพทย์หลาย ๆ ท่าน เช่น การชักนำคลอดล้มเหลว, มารดากำลังจะเสียชีวิต (perimortem cesarean section), มะเร็งปากมดลูก

แนวทางเพิ่มเติมในการประยุกต์ใช้

  1. สิ่งที่ควรบันทึกในเวชระเบียน
    • การแตกรั่วของถุงน้ำคร่ำ (rupture of membranes)
    • การให้ oxytocin เพื่อให้การหดรัดตัวของมดลูกดีขึ้น
    • อัตราการเต้นของหัวใจทารก ด้วยการฟังโดย stethoscope หรือบันทึกด้วย fetal monitor ทันทีก่อนที่จะเตรียมผู้ป่วยเพื่อผ่าตัดคลอด
    • การตรวจภายในเพื่อประเมินปากมดลูกอีกครั้งก่อนทำการผ่าตัด
    • การมี molding หรือ caput
  2. การหดรัดตัวของมดลูกดีพอ หมายถึง
    • การหดรัดตัวที่มีหลักฐานบันทึกจาก intrauterine pressure พบว่ามี interval 2.5-3 นาที duration 40-60 วินาที ความแรงมากกว่า 50 มม.ปรอท หรือ
    • การหดรัดตัวที่มีหลักฐานบันทึกจาก external tocodynamometer พบว่ามีปริมาณการหดรัดตัวมากกว่า 200 Montevideo unit หรือ
    • การหดรัดตัวที่มีหลักฐานบันทึกจากการคลำมดลูกพบว่ามี interval 2.5-3 นาที duration 40-60 วินาที ความแรงมากพอ (++ ถึง +++) คือกดที่ยอดมดลูกไม่ยุบขณะแข็งตัวเต็มที่
  3. การดำเนินการคลอดผิดปกติ (abnormal labor curve) ถือตามคำจำกัดความของ Friedman’s curve ได้แก่ ในครรภ์แรกและครรภ์หลังวินิจฉัย protract of dilatation เมื่อปากมดลูกเปิดน้อยกว่า 1.2 และ 1.5 เซนติเมตรต่อชั่วโมง protract of descent เมื่อเคลื่อนต่ำลงช้ากว่า 1 และ 2 เซนติเมตรต่อชั่วโมงตามลำดับ วินิจฉัย arrest of dilatation เมื่อปากมดลูกไม่เปิดเพิ่มเป็นเวลานานกว่า 2 ชั่วโมง1-3 วินิจฉัย arrest of descent เมื่อไม่มีการเคลื่อนต่ำลงอยู่เป็นเวลานานกว่า 1 ชั่วโมง และวินิจฉัย failure of descent เมื่อไม่มีการเคลื่อนต่ำลงมาในช่วง deceleration หรือ second stage ทั้งในครรภ์แรกและครรภ์หลัง

หลักฐานทางวิชาการ

  1. อัตราการผ่าตัดคลอดไม่ว่าในสถาบันใด ๆ ในโลกไม่ควรเกินร้อยละ 15(2) เนื่องจากการผ่าตัดคลอดที่เกินไปจากนี้มักจะเป็นการผ่าตัดที่ไม่จำเป็น ไม่มีผลลดอัตราการตายปริกำเนิดหรือมารดา ส่วนสำคัญประการหนึ่งคือการวินิจฉัยเกินจริง (overdiagnosed) ของการผิดสัดส่วนของศีรษะและช่องเชิงกราน ดังนั้นการวินิจฉัยภาวะนี้แต่ละครั้งจำเป็นต้องรอบคอบเป็นอย่างยิ่ง
  2. หลักฐานการศึกษาพบว่า “2-hour rule” (2 ชั่วโมงที่ไม่มีการเปิดของปากมดลูก) ในการวินิจฉัย active-phase arrest อาจยังสามารถเฝ้ารอดูความก้าวหน้าของการคลอดได้ เช่น ยังไม่ทำการผ่าตัดคลอดจนกว่าการหดรัดตัวดี (เกิน 200 Montevideo units) อย่างน้อย 4 ชั่วโมง หรืออย่างน้อย 6 ชั่วโมงของการให้ oxytocin เสริม (กรณีการหดรัดตัวไม่ดี) ทำให้มีการคลอดทางช่องคลอดได้ถึงร้อยละ 92(3) โดยไม่มีผลเสียต่อมารดาและทารก ข้อมูลนี้จะช่วยให้แพทย์ปรับเปลี่ยนการวินิจฉัย abnormal labor curve ร่วมกับข้อมูลอื่น ๆ ทางคลินิกด้วย
  3. การหยุดชะงักของการคลอดในระยะที่สอง: ในกรณีที่ไม่ได้ยาชาทางไขสันหลัง ความยาวนานของการคลอดระยะที่สองปกติในครรภ์แรกประมาณ 54 นาที ครรภ์หลัง 19 นาที ถ้าได้ยาชาทางไขสันหลังระยะการคลอดจะยาวนานออกไปประมาณ 20-30 นาที(4;5) ACOG แนะนำว่าระยะที่สองยาวนานผิดปกติ (prolonged) เมื่อกินเวลานาน 2 ชั่วโมงขึ้นไป (3 ชั่วโมงกรณีได้รับ regional anesthesia) สำหรับครรภ์แรก และเมื่อกินเวลานาน 1 ชั่วโมงขึ้นไป (2 ชั่วโมงกรณีได้รับ regional anesthesia) สำหรับครรภ์หลัง(1) ซึ่งจะเพิ่มภาวะทุพลภาพแก่มารดาและทารก(6)
  4. “Active management of labor” อาจช่วยย่นระยะเวลาของการคลอดโดยเฉพาะในครรภ์แรก แต่ผลในการช่วยลดอัตราการผ่าตัดคลอดไม่แน่นอน(7;8)
  5. การให้ oxytocin โดยเร็วในกลุ่มครรภ์แรกที่มี primary dysfunctional labor ไม่ช่วยลดการผ่าตัดคลอดอย่างมีนัยสำคัญ แต่ช่วยย่นระยะเวลาของการคลอดลงได้ และอาจลดหัตถการช่วยคลอดทางช่องคลอดลงได้(9)
  6. บทบาทของผู้ดูแลระยะคลอดมีความสำคัญมาก การอยู่ให้เป็นกำลังใจในระยะคลอดตลอดเวลา ไม่ละทิ้งสตรีระยะคลอดไปไหน มีผลดีต่อทั้งสุขภาพจิตและสุขภาพกาย ทั้งต่อมารดาและทารก ลดความจำเป็นในการใช้ยาแก้ปวด ะลดอัตราการผ่าตัดคลอด ลดอัตราหัตถการช่วยคลอด และอัตราการมี Apgar score ต่ำที่ 5 นาทีลงได้อย่างมีนัยสำคัญ(10-12)
  7. สตรีระยะคลอดควรได้รับข้อมูลว่าการเดินในระยะคลอดไม่ช่วยเร่งความก้าวหน้าของการคลอด และก็ไม่มีอันตรายในกระบวนการคลอด(13;14)
  8. การเจาะถุงน้ำจะช่วยเร่งความก้าวหน้าของการคลอดในระยะ active ลง และลดความจำเป็นในการให้ oxytocin ลงได้อย่างมีนัยสำคัญ ช่วยลด dysfunctional labor(15) โดยไม่มีผลต่อ nonreassuring FHR แต่อาจเพิ่มความเสี่ยงต่อการมีไข้ในมารดาได้(16) และยังไม่ได้รับการพิสูจน์ถึงผลดีในทางคลินิกที่ชัดเจน(15)
  9. ประมาณร้อยละ 20 ของการคลอดมีปัญหา protract หรือ arrest of disorders(17)
  10. ท่าของส่วนนำที่ผิดปกติ เช่น occiput transverse หรือ occiput posterior จะยิ่งทำให้ระยะที่สองของการคลอดยืดออกไปอย่างมีนัยสำคัญ และเพิ่มผลเสียกับมารดา(18)
  11. การให้ opioid ทางหลอดเลือดดำในระยะที่สองอาจลดอัตราการทำหัตถการช่วยคลอด
  12. การให้สารน้ำให้เพียงพอในระยะคลอดอาจช่วยย่นระยะเวลาการคลอด และความถี่ของการคลอดติดขัดหรือความจำเป็นในการให้ oxytocin ลงได้(19)
  13. สำหรับกรณี prolonged latent phase โดยทั่วไปดูแลรักษาด้วยการเฝ้ารอ การให้กำลังใจมีผลดีต่อกระบวนการคลอด อย่างไรก็ตามโดยรวมแล้วมีความเสี่ยงต่อการเกิดการคลอดติดขัดในภายหลังสูงขึ้น และเพิ่มอัตราการผ่าตัดคลอดมากขึ้นบ้าง(20) บางรายแนะนำให้ sedatives (เช่นมอร์ฟีน) สำหรับรายที่มีความจำเป็นต้องให้คลอดเร็ว เช่น severe preeclampsia ให้พิจารณาเจาะถุงน้ำคร่ำ หรือ oxytocic drug
  14. การให้ epidural anesthesia ในระยะ latent phase มีข้อโต้แย้งกันอยู่ หลายท่านเชื่อว่าจะทำให้ยืดเยื้อ และเพิ่มการผ่าตัดคลอด แต่มีการศึกษาที่ยืนยันว่าไม่มีผลเพิ่มอัตราดังกล่าว(21) การให้ในระยะแรก (active phase) และระยะที่สองของการคลอดจะเพิ่มระยะเวลาจะเพิ่มอุบัติการณ์ของทารกท่าผิดปกติ การใช้ oxytocin และหัตถการช่วยคลอดทางช่องคลอด แต่ไม่เพิ่มอัตราการผ่าตัดคลอดที่ชัดเจน(22;23)

 เอกสารอ้างอิง

  1. ACOG Practice Bulletin Number 49, December 2003: Dystocia and augmentation of labor. Obstet Gynecol 2003 Dec;102(6):1445-54.
  2. Appropriate technology for birth. Lancet 1985 Aug 24;2(8452):436-7.
  3. Rouse DJ, McCullough C, Wren AL, Owen J, Hauth JC. Active-phase labor arrest: a randomized trial of chorioamnion management. Obstet Gynecol 1994 Jun;83(6):937-40.
  4. Kilpatrick SJ, Laros RK, Jr. Characteristics of normal labor. Obstet Gynecol 1989 Jul;74(1):85-7.
  5. Zhang J, Yancey MK, Klebanoff MA, Schwarz J, Schweitzer D. Does epidural analgesia prolong labor and increase risk of cesarean delivery? A natural experiment. Am J Obstet Gynecol 2001 Jul;185(1):128-34.
  6. Cheng YW, Hopkins LM, Laros RK, Jr., Caughey AB. Duration of the second stage of labor in multiparous women: maternal and neonatal outcomes. Am J Obstet Gynecol 2007 Jun;196(6):585-6.
  7. Lopez-Zeno JA, Peaceman AM, Adashek JA, Socol ML. A controlled trial of a program for the active management of labor. N Engl J Med 1992 Feb 13;326(7):450-4.
  8. Sadler LC, Davison T, McCowan LM. A randomised controlled trial and meta-analysis of active management of labour. BJOG 2000 Jul;107(7):909-15.
  9. Hinshaw K, Simpson S, Cummings S, Hildreth A, Thornton J. A randomised controlled trial of early versus delayed oxytocin augmentation to treat primary dysfunctional labour in nulliparous women. BJOG 2008 Sep;115(10):1289-95.
  10. Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C. Continuous support for women during childbirth. Cochrane Database Syst Rev 2003;(3):CD003766.
  11. Kennell J, Klaus M, McGrath S, Robertson S, Hinkley C. Continuous emotional support during labor in a US hospital. A randomized controlled trial. JAMA 1991 May 1;265(17):2197-201.
  12. Gagnon AJ, Waghorn K. One-to-one nurse labor support of nulliparous women stimulated with oxytocin. J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1999 Jul;28(4):371-6.
  13. Bloom SL, McIntire DD, Kelly MA, Beimer HL, Burpo RH, Garcia MA, et al. Lack of effect of walking on labor and delivery. N Engl J Med 1998 Jul 9;339(2):76-9.
  14. Vallejo MC, Firestone LL, Mandell GL, Jaime F, Makishima S, Ramanathan S. Effect of epidural analgesia with ambulation on labor duration. Anesthesiology 2001 Oct;95(4):857-61.
  15. Smyth RM, Alldred SK, Markham C. Amniotomy for shortening spontaneous labour. Cochrane Database Syst Rev 2007;(4):CD006167.
  16. Fraser WD, Turcot L, Krauss I, Brisson-Carrol G. Amniotomy for shortening spontaneous labour. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000015.
  17. Zhu BP, Grigorescu V, Le T, Lin M, Copeland G, Barone M, et al. Labor dystocia and its association with interpregnancy interval. Am J Obstet Gynecol 2006 Jul;195(1):121-8.
  18. Senecal J, Xiong X, Fraser WD. Effect of fetal position on second-stage duration and labor outcome. Obstet Gynecol 2005 Apr;105(4):763-72.
  19. Eslamian L, Marsoosi V, Pakneeyat Y. Increased intravenous fluid intake and the course of labor in nulliparous women. Int J Gynaecol Obstet 2006 May;93(2):102-5.
  20. Chelmow D, Kilpatrick SJ, Laros RK, Jr. Maternal and neonatal outcomes after prolonged latent phase. Obstet Gynecol 1993 Apr;81(4):486-91.
  21. Wong CA, Scavone BM, Peaceman AM, McCarthy RJ, Sullivan JT, Diaz NT, et al. The risk of cesarean delivery with neuraxial analgesia given early versus late in labor. N Engl J Med 2005 Feb 17;352(7):655-65.
  22. Leighton BL, Halpern SH. The effects of epidural analgesia on labor, maternal, and neonatal outcomes: a systematic review. Am J Obstet Gynecol 2002 May;186(5 Suppl Nature):S69-S77.
  23. Howell CJ. Epidural versus non-epidural analgesia for pain relief in labour. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000331.