Back To The Course

Antepartum Hemorrhage
ภาวะตกเลือดก่อนคลอด

การดูแลขั้นต้น

  1. รับผู้ป่วยไว้ในโรงพยาบาล (admit)
  2. ห้ามตรวจภายในและห้ามตรวจทางทวารหนัก (No PV, No PR) จนกว่าจะพิสูจน์ได้ว่าการตกเลือดนี้ไม่ได้เกิดจากภาวะรกเกาะต่ำ
  3. วินิจฉัยแยกโรคเบื้องต้นจาก
    • ซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างละเอียด (พยายามแยก excessive bloody show รกลอกตัว)
    • การตรวจร่างกาย (no PV, no PR)
    • วัดระดับยอดมดลูก และทำเครื่องหมายระดับยอดมดลูก เพื่อดูการเปลี่ยนแปลง
    • ตรวจ Leopold maneuver
    • ประเมินการหดรัดตัวของมดลูก (duration, interval, intensity, tone และ tenderness)
    • ประเมินสภาวะทารกในครรภ์โดยการทำ FHR monitoring เช่น NST, CST เป็นต้น
  4. ให้สารน้ำทดแทน เตรียมหรือพิจารณาให้เลือด
  5. การตรวจทางห้องปฏิบัติการพื้นฐาน
  6. บันทึก intake/output อาจจำเป็นต้องใส่สายสวนปัสสาวะเพื่อบันทึกปริมาณปัสสาวะต่อชั่วโมง
  7. การตรวจอัลตราซาวด์ทางช่องคลอดหรือหน้าท้อง ช่วยวินิจฉัยรกเกาะต่ำ และรกลอกตัวก่อนกำหนด
  8. ตรวจภายในหารอยโรคเฉพาะที่ (ในกรณีที่ไม่มีรกเกาะต่ำ)

การดูแลรักษารกลอกตัวก่อนกำหนด

  1. ในรายที่ไม่มีภาวะรกเกาะต่ำ อัลตราซาวด์ปกติ ไม่พบรอยโรคเฉพาะที่ หรือไม่มีสาเหตุอื่น ๆ ควรสงสัยภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดไว้ด้วยเสมอ1. แก้ไขภาวะ hypovolemia และอีเลคโตรไลท์ (สารน้ำ เลือด)
  2. ประเมิน แก้ไขและติดตาม consumptive coagulopathy
  3. ยุติการตั้งครรภ์
    • เจาะถุงน้ำคร่ำเมื่อไม่มีข้อห้าม หยด oxytocin ถ้าการหดรัดตัวไม่ดี
    • ถ้าทารกยังมีชีวิต continuous fetal heart rate monitoring เพื่อเฝ้าระวัง fetal distress
    • ให้คลอดทางช่องคลอด
    • ผ่าท้องคลอดตามข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์ เช่น fetal distress
    • expectant (ไม่ยุติการตั้งครรภ์) ถือเป็นกรณีพิเศษที่ไม่กระทำโดยทั่วไป อาจพิจารณาในรายอายุครรภ์น้อย รกลอกตัวเล็กน้อย เลือดหยุดแล้ว ไม่มีภาวะแทรกซ้อนใด สุขภาพทารกและมารดาดี อาจให้ magnesium sulfate ยับยั้งเจ็บครรภ์ได้ (เพื่อให้สเตียรอยด์)
  4. ป้องกันและแก้ไขภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้น เช่น ไตล้มเหลว ตกเลือดหลังคลอด (จาก atony)

การดูแลรักษาภาวะรกเกาะต่ำ

  1. การวินิจฉัยขณะอายุครรภ์ยังน้อย รักษาแบบ expectant ถ้าไม่มีเลือดออกอีกเลย ให้ตรวจอัลตราซาวด์ซ้ำว่าภาวะรกเกาะต่ำยังคงมีอยู่หรือไม่ในไตรมาสสุดท้าย
  2. การรับไว้รักษาเบื้องต้น ได้แก่ การสังเกตอาการตกเลือด โดย
    • ให้รับไว้รักษาในโรงพยาบาล ควรดูแลอย่างใกล้ชิดในห้องคลอด
    • ห้ามตรวจทางช่องคลอด หรือทางทวารหนัก และห้ามสวนอุจจาระ
    • งดน้ำและอาหารทางปาก ให้น้ำเกลือทางหลอดเลือดแทน
    • ตรวจความเข้มข้นของเลือด เตรียมเลือดและให้เลือดเมื่อมีข้อบ่ง
  3. เลือดออกมาก หรือ fetal distress : ผ่าตัดคลอดและให้เลือด/สารน้ำชดเชย ทางเลือกรองคือ aggressive expectant (ให้เลือดชดเชยให้พอ) ถือเป้นกรณียกเว้น ซึ่งเลือกทำในกรณีมีเลือดพร้อม อายุครรภ์น้อย และต้องการบุตรมาก พร้อมที่จะผ่าตัดตลอดเวลา
  4. ไม่มีเลือดออกอีก :
    • รกเกาะต่ำชนิดคลุม os ทั้งหมดในไตรมาสสุดท้าย : วางแผนผ่าตัดคลอดเมื่อครบกำหนด
    • รกเกาะต่ำแต่ไม่คลุม os : expectant รอให้เจ็บครรภ์เอง แต่พร้อมจะผ่าตัดคลอด (เตรียมเลือดและห้องผ่าตัด) หลีกเลี่ยงการตรวจภายในในระยะแรกของการคลอด เมื่อจำเป็นต้องตรวจเพื่อประเมินความก้าวหน้าของปากมดลูก อาจต้องทำแบบกึ่ง double setup
    • แนะนำให้นอนโรงพยาบาลตลอด แต่อาจเลือกบางรายรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ ถ้าผู้ป่วยเข้าใจดี ไม่มีเลือดออกอีกเลย และมีความพร้อมที่จะมาโรงพยาบาลได้อย่างรวดเร็ว งดมีเพศสัมพันธ์ หรือสวนล้างช่องคลอด
    • Expectant คือ
      • พักผ่อนอยู่กับเตียง
      • บันทึกอาการแสดงชีพ (vital signs)
      • อัตราการเต้นของหัวใจทารก เฝ้าสังเกตปริมาณเลือดออก
      • หลังเฝ้าดูแลอย่างน้อย 12-24 ชั่วโมง แล้วไม่พบเลือดออกอีก ให้เริ่มรับประทานอาหารอ่อนได้
      • หลังเลือดหยุดได้ 2-3 วัน
      • บางรายเลือดออกไม่มาก แต่มีเจ็บครรภ์ก่อนกำหนดร่วมด้วย อาจต้องพิจารณายับยั้งการเจ็บครรภ์คลอดเพื่อให้สเตียรอยด์
  5. การผ่าตัดคลอดจะต้องอาศัยผู้ที่มีความพร้อมและชำนาญที่สุดของทีมผ่าตัด จะต้องทราบตำแหน่งรกเกาะ ถ้ารกเกาะด้านหน้าควรวางแผนล่วงหน้าว่าจะผ่าทะลุรก หรืออ้อมชายรก
  6. หลังเด็กและรกคลอดแล้ว ให้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก ให้เลือดอย่างพอเพียง บางรายรกติดแน่นอาจจำเป็นต้องตัดมดลูก

การดูแลรักษาการตกเลือดจากสาเหตุอื่น ๆ

มดลูกแตก (Rupture of the Uterus)

  • นึกถึงภาวะมดลูกแตกเสมอ ในรายที่มีเหตุชวนให้เกิด
  • แก้ไขสาเหตุของภาวะมดลูกแตกคุกคาม ถ้าคลอดทางช่องคลอดไม่ได้ ก็ควรผ่าทัองทำคลอด
  • แก้ไขภาวะช็อค
  • Exploratory laparotomy ทุกรายทันที ไม่ว่าทารกจะมีชีวิตอยู่หรือไม่
  • เย็บซ่อมแซมหรือตัดมดลูกขึ้นอยู่กับพยาธิสภาพของรอยแตก และความต้องการมีบุตรอีกหรือไม่ ในรายที่เย็บซ่อมแซมอาจพบมีความเสี่ยงต่อมดลูกแตกซ้ำในครรภ์ต่อไปได้ราวร้อยละ 20 ดังนั้นถ้าไม่ต้องการมีบุตร และเย็บซ่อมแซมได้ให้ทำหมันเสีย อย่างไรก็ตามโดยส่วนใหญ่แล้วมักจะตัดมดลูก
  • ถ้าเลือดออกอีกอาจต้องทำผ่าตัดเพื่อผูก hypogastric arteries ทั้งสองข้างร่วมด้วย ภายหลังการตัดมดลูกออกแล้ว
  • ให้เลือดทดแทน และให้ยาปฏิชีวนะเต็มที่

การแตกของ Vasa Prevua

ลักษณะเด่นทางคลินิก : การตรวจภายในเห็นหรือคลำพบเส้นเลือดที่เต้นเข้าจังหวะ (Synchronous) กับเสียงหัวใจทารก มีเลือดออกทางช่องคลอดตามหลังหรือพร้อม ๆ กับ ถุงน้ำคร่ำแตกแล้ว (color ultrasound จะเห็นเส้นเลือดทอดอยู่ต่ำกว่าส่วนนำ) และมี fetal distress หรือเสียชีวิต ตรวจเลือดในช่องคลอดพิสูจน์เป็นของทารก การตรวจรกหลังคลอดจะพบมีรอยฉีกขาดของเส้นเลือดที่ทอดอยู่บนเยื่อหุ้มทารก

แนวทางการรักษา

  • ต้องนึกถึงภาวะ vasa previa เสมอ ในรายรกเกาะต่ำ ครรภ์แฝด และทุกครั้งที่ทำการเจาะถุงน้ำคร่ำ (amniotomy)
  • ถ้าวินิจฉัยได้ก่อนถุงน้ำคร่ำแตก ให้ผ่าท้องทำคลอด
  • ถ้าวินิจฉัยได้หลังถุงน้ำคร่ำแตกแล้ว ต้องทำให้การตั้งครรภ์สิ้นสุดลงทันทีโดย
  • ใช้คีมดึง (forcep extraction) ถ้าทำได้
  • ผ่าท้องทำคลอด
  • ปล่อยให้คลอดเอง (spontaneous delivery) ถ้าเด็กตายแล้ว

ภาคผนวก

ความหมาย

APH การตกเลือดก่อนคลอด หมายถึง การที่มีเลือดออกทางช่องคลอดหล้ง 20-22 สัปดาห์ (พ้นระยะแท้ง)

ความสำคัญ

APH เป็นภาวะฉุกเฉินทางสูติกรรมที่สำคัญอาจก่อให้เกิดอันตรายต่อทั้งมารดาและทารก อาจจำเป็นต้องให้ทารกคลอดก่อนกำหนดและอัตราตายปริกำเนิดเพิ่มสูงขึ้นอย่างน้อย 4 เท่า อาจเป็นสาเหตุให้มารดาเสียชีวิตได้ และยังทำให้มีโอกาสตกเลือดหลังคลอดได้บ่อยขึ้นอีกด้วย

อุบัติการณ์

 โดยทั่วไปพบได้ประมาณ ร้อยละ 3-5 ของการคลอด

สาเหตุ

แบ่งออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ ๆ คือ เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์ และไม่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์ (obstetric causes และ non-obstetric causes) การพยากรณ์โรคแตกต่างกัน โดยรวมแล้วในกลุ่มที่เกี่ยวกับการตั้งครรภ์จะมีอันตรายต่อมารดาและทารกมากกว่า

กลุ่มที่ 1 สาเหตุที่เกี่ยวข้องกับการตั้งครรภ์ (obstetric causes) ได้แก่

  1. รกเกาะต่ำ (placenta previa)
  2. รกลอกตัวก่อนกำหนด (abruptio placentae)
    • สองภาวะนี้เป็นสาเหตุสำคัญของการตกเลือดก่อนคลอดที่พบได้ค่อนข้างบ่อย
  3. มดลูกแตก (rupture of the uterus)
  4. การแตกของ vasa previa
  5. การแตกของ marginal sinus บางตำราจัดไว้เป็นรกลอกตัวก่อนกำหนดชนิดหนึ่ง
  6. Excessive bloody show
  7. Placenta membranacea
  8. Placenta circumvallata

กลุ่มที่ 2 Non-obstetric causesได้แก่

  1. การแตกของเส้นเลือดขอดบริเวณช่องคลอดและปากช่องคลอด
  2. Polyp หรือ erosion ที่ปากมดลูก
  3. ปากมดลูกหรือผนังช่องคลอดอักเสบ
  4. การฉีกขาดหรือเป็นแผลที่ปากมดลูก หรือผนังช่องคลอด
  5. มะเร็งปากมดลูก
  6. โรคเลือด
  7. ไม่ทราบสาเหตุ

ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด

ความหมาย

รกลอกตัวก่อนกำหนด หมายถึง ภาวะที่มีการลอกตัวของรกที่เกาะในตำแหน่งปกติ หลังอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ จนถึงก่อนทารกคลอด (ในช่วงก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ถือว่าเป็นขั้นตอนของการแท้ง) รกอาจลอกตัวเพียงบางส่วน (partial) หรือลอกตัวทั้งหมด (total) ก็ได้

ความสำคัญ

 เพิ่มอัตราการตายของทั้งมารดาและทารก โดยเฉพาะอย่างยิ่งในรายรุนแรง ซึ่งมีภาวะ fetal distress และเกิด consumptive coagulopathy นอกจากนั้นสัมพันธ์กับการคลอดก่อนกำหนดและโตช้าในครรภ์(1)

อุบัติการณ์

พบได้ประมาณร้อยละ 0.5-1 และนับเป็นประมาณ 1 ใน 3 ของการตกเลือดก่อนคลอด(2;3)

สาเหตุและเหตุชวนให้เกิด

สาเหตุที่แท้จริง ไม่ทราบ แต่มีเหตุชวนให้เกิดดังต่อไปนี้(4) :-

  1. ภาวะความดันโลหิตสูงขณะตั้งครรภ์(5) : อุบัติการประมาณร้อยละ 24 ในผู้ป่วย eclampsia ร้อยละ10 ในรายความดันโลหิตสูงเรื้อรัง และร้อยละ 2-.3 preeclampsia
  2. การลดขนาดอย่างฉับพลันของมดลูกขนาดใหญ่ : เช่น ครรภ์แฝด(3;6) ครรภ์แฝดน้ำที่ถุงน้ำคร่ำแตกแล้วน้ำคร่ำไหลออกมาอย่างรวดเร็ว
  3. อันตรายบาดเจ็บต่อมดลูก เช่น แรงกระแทกทางหน้าท้อง (trauma)(7) หัตถการหมุนกลับตัวเด็กทางหน้าท้อง (external cephalic version) หรือเจาะเลือดสายสะดือทารก (cordocentesis)
  4. น้ำคร่ำแตกในครรภ์ก่อนกำหนด(8;9)
  5. ความผิดปกติเรื้อรังที่รก พบว่าทารกที่โตช้าและคลอดก่อนกำหนดเกิดขึ้นได้บ่อยในรายที่สุดท้ายมีภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด(10;11)
  6. ภาวะ thrombophillia เช่น factor V Leiden mutation(12)
  7. สารปัจจัยเสี่ยงบางอย่าง เช่น แอลกอฮอล์ และบุหรี่(13;14) โคเคน(15)
  8. จำนวนครั้งของการตั้งครรภ์ (parity) พบบ่อยขึ้นในครรภ์หลัง(16)
  9. มีประวัติรกลอกตัวก่อนกำหนดในครรภ์ก่อน มีโอกาสเป็นซ้ำสูงถึงประมาณร้อยละ 10(4)

การวินิจฉัย

โดยส่วนใหญ่อาศัยลักษณะทางคลินิก ซึ่งมีลักษณะคลาสสิคคือ เลือดออกทางช่องคลอด (แต่มักไม่สัมพันธ์กับอาการช็อคที่รุนแรง) มดลูกหดรัดตัวมาก หรือแข็งเกร็ง อาจกดเจ็บ การตรวจอัลตราซาวด์อาจช่วยสนับสนุนในบางราย คือเห็นเลือดหลังรกหรือ chorion ประมาณร้อยละ 80(17) แต่บทบาทสำคัญคือช่วยแยกภาวะรกเกาะต่ำได้อย่างดี

รกเกาะต่ำ

ความหมาย :

รกเกาะต่ำ หมายถึง ภาวะที่รกเกาะต่ำกว่าปกติ ซึ่งแบ่งได้ 4 ชนิด หรือระดับ(18) คือ

  1. Low-lying placenta หมายถึงรกเกาะต่ำที่ขอบรกอยู่ที่ lower segment และห่างจาก internal os อย่างน้อย 2 ซม. (วัดโดยอัลตราซาวด์)(19)
  2. Marginal placenta previa หมายถึงรกเกาะต่ำชนิดที่ขอบรกเกาะใกล้ internal os แต่ไม่คลุม os โดยที่ส่วนต่ำสุดของชายรกห่างจาก os ไม่ถึง 2 ซม.
  3. Partial placenta previa หมายถึงรกเกาะต่ำที่ขอบรกคลุมปิด internal os เพียงบางส่วน
  4. Complet placenta previa หมายถึงรกเกาะต่ำที่ขอบรคลุมปิด internal os ทั้งหมด

อุบัติการ :

ประมาณ 1:200 ของการคลอด

ปัจจัยส่งเสริม

  1. อายุมารดาเกิน 40 ปี(20)
  2. ประวัติเคยเป็นในครรภ์ก่อน (โอกาสเป็นซ้ำร้อยละ 4-8(21))
  3. ครรภ์หลัง (พบได้ร้อยละ 5 ในครรภ์ที่ 5 ขึ้นไป เทียบกับ 0.2 ในครรภ์แรก)(21)
  4. การผ่าท้องทำคลอดในครรภ์ก่อน(22;23) พบได้ร้อยละ 10 ในรายที่ผ่าตัดคลอดเกิน 4 ครั้ง(22)
  5. การขูดมดลูกมาก่อน(23)
  6. การสูบบุหรี่มาก ๆ(24)
  7. รกแผ่กว้างผิดปกติ เช่น placenta membranacea และรกในครรภ์แฝด

การวินิจฉัย

อาศัยลักษณะทางคลินิกชี้นำ (มักไม่เจ็บครรภ์ เลือดออกครั้งต่อไปรุนแรงขึ้น หัวเด็กไม่ลง ทารกอาจอยู่ในท่าผิดปกติ เช่น ท่าขวาง) และยืนยันด้วยอัลตราซาวด์ทางซึ่งมีถูกต้องมากกว่าร้อยละ 95(25;26) อัลตราซาวด์ทางช่องคลอดมีความปลอดภัย มีความถูกต้องมากกว่าทางหน้าท้อง(27)

การตรวจภายใน เป็นวิธีที่วินิจฉัยโรคได้แน่นอน แต่ต้องทำการตรวจในห้องผ่าตัดโดยเตรียมผู้ป่วยให้พร้อมที่จะทำการผ่าตัดได้ทันทีที่วินิจฉัย ซึ่งเรียกการตรวจแบบนี้ว่า double setup และจะทำเมื่อตัดสินใจให้การรักษาแบบ active เนื่องจากการตรวจภายในแม้จะไม่รุนแรงแต่สามารถทำให้เกิดการตกเลือดมากได้ ในรายที่ทราบตำแหน่งรกเกาะแล้วจะไม่มีความจำเป็นต้องการตรวจ double set up

หลักฐานทางวิชาการ

  • ในกรณีที่เกิดอุบัติเหตุที่อาจนำไปสู่ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดควรตรวจ continuous fetal monitoring 4-6 ชั่วโมง ถ้าปกติดี ไม่มีเลือดออก และไม่มีการแข็งตัวของมดลูก ก็จะให้ความมั่นใจได้ว่าโอกาสเกิดรกลอกตัวน้อยมาก(28)
  • การรักษารกลอกตัวก่อนกำหนดแบบเฝ้าสังเกต อาจพิจารณาทำเพียงรายที่อายุครรภ์น้อย ไม่รุนแรง ไม่เฉียบพลัน เลือดหยุดแล้ว ไม่มีภาวะแทรกซ้อนใด ๆ อาจยืดอายุครรภ์ได้อย่างปลอดภัย(29)
  • ประมาณร้อยละ 5 ของสตรีตั้งครรภ์จะพบว่ามีรกเกาะต่ำขณะอายุครรภ์ 10-20 สัปดาห์(30;31) ซึ่งร้อยละ 90 จะไม่เกาะต่ำในขณะคลอด (ลดลงเหลือเพียงร้อยละ 0.5) การวินิจฉัยหลังกึ่งการตั้งครรภ์ รายที่เคยผ่าตัดคลอดมาก่อน หรือรายที่รกคลุม os โดยสมบูรณ์จะมีโอกาสเกาะต่ำไมเปลี่ยนแปลงสูงกว่า(32)
  • ในกรณีฉุกเฉินเนื่องจากระบบไหลเวียนเลือดไม่คงทีควรพิจาณาการดมยาสลบสำหรับการผ่าตัด แต่ถ้าสัญญาณชีพปกติดีควรพิจารณาให้ยาชาทางไขสันหลัง(33) (แต่ต้องระวังความดันโลหิตต่ำด้วย)
  • ภาวะรกเกาะต่ำที่เลือดหยุดแล้วและไม่มีภาวะแทรกซ้อนใด ๆ อาจเลือกให้การรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ ถ้าผู้ป่วยเข้าใจดี และพร้อมที่จะได้รับการดูแลแบบฉุกเฉิน(34;35)
  • การยุติการตั้งครรภ์ที่มีรกเกาะต่ำในไตรมาสที่สองสามารถกระทำได้อย่างปลอดภัยด้วยวิธีการเหมือนรายที่ไม่มีรกเกาะต่ำ แต่ต้องระวังการเสียเลือดมากกว่าปกติ(21;36;37)
  • การยับยั้งการเจ็บครรภ์คลอดในกรณีรกเกาะต่ำ อาจทำได้ เช่น การให้ ritodrine(38) แต่ต้องระมัดระวังเป็นพิเศษ เนื่องจากโดยทฤษฎีอาจทำให้เลือดออกได้มากขึ้น
  • การยุติการตั้งครรภ์ที่มีรกเกาะต่ำในไตรมาสที่สองด้วยพรอสตาแกลนดินส์ ก็อาจทำได้อย่างปลอดภัย ภายใต้การเตรียมพร้อมของการให้เลือด(39) การทำให้ทารกเสียชีวิตก่อน (feticide) ก็มีส่วนทำให้การเสียเลือดน้อยลง(40)
  • vasa previa : ถ้าพยายามตรวจหาจะสามารถวินิจฉัยได้ดีด้วยการตรวจอัลตราซาวด์ทางช่องคลอด และมีผลให้พยากรณ์ดีมากด้วยการวางแผนการผ่าตัดคลอดตอนใกล้ครบกำหนด(21;41-44)

เอกสารอ้างอิง

  1. Ananth CV, Berkowitz GS, Savitz DA, Lapinski RH. Placental abruption and adverse perinatal outcomes. JAMA 1999 Nov 3;282(17):1646-51.
  2. Abdella TN, Sibai BM, Hays JM, Jr., Anderson GD. Relationship of hypertensive disease to abruptio placentae. Obstet Gynecol 1984 Mar;63(3):365-70.
  3. Karegard M, Gennser G. Incidence and recurrence rate of abruptio placentae in Sweden. Obstet Gynecol 1986 Apr;67(4):523-8.
  4. Tikkanen M, Nuutila M, Hiilesmaa V, Paavonen J, Ylikorkala O. Prepregnancy risk factors for placental abruption. Acta Obstet Gynecol Scand 2006;85(1):40-4.
  5. Pritchard JA, Mason R, Corley M, Pritchard S. Genesis of severe placental abruption. Am J Obstet Gynecol 1970 Sep 1;108(1):22-7.
  6. Spellacy WN, Handler A, Ferre CD. A case-control study of 1253 twin pregnancies from a 1982-1987 perinatal data base. Obstet Gynecol 1990 Feb;75(2):168-71.
  7. Kettel LM, Branch DW, Scott JR. Occult placental abruption after maternal trauma. Obstet Gynecol 1988 Mar;71(3 Pt 2):449-53.
  8. Vintzileos AM, Campbell WA, Nochimson DJ, Weinbaum PJ. Preterm premature rupture of the membranes: a risk factor for the development of abruptio placentae. Am J Obstet Gynecol 1987 May;156(5):1235-8.
  9. Major CA, de Veciana M, Lewis DF, Morgan MA. Preterm premature rupture of membranes and abruptio placentae: is there an association between these pregnancy complications? Am J Obstet Gynecol 1995 Feb;172(2 Pt 1):672-6.
  10. Salafia CM, Lopez-Zeno JA, Sherer DM, Whittington SS, Minior VK, Vintzileos AM. Histologic evidence of old intrauterine bleeding is more frequent in prematurity. Am J Obstet Gynecol 1995 Oct;173(4):1065-70.
  11. Rasmussen S, Irgens LM, Bergsjo P, Dalaker K. The occurrence of placental abruption in Norway 1967-1991. Acta Obstet Gynecol Scand 1996 Mar;75(3):222-8.
  12. Prochazka M, Happach C, Marsal K, Dahlback B, Lindqvist PG. Factor V Leiden in pregnancies complicated by placental abruption. BJOG 2003 May;110(5):462-6.
  13. Ananth CV, Cnattingius S. Influence of maternal smoking on placental abruption in successive pregnancies: a population-based prospective cohort study in Sweden. Am J Epidemiol 2007 Aug 1;166(3):289-95.
  14. Tikkanen M, Nuutila M, Hiilesmaa V, Paavonen J, Ylikorkala O. Clinical presentation and risk factors of placental abruption. Acta Obstet Gynecol Scand 2006;85(6):700-5.
  15. Hoskins IA, Friedman DM, Frieden FJ, Ordorica SA, Young BK. Relationship between antepartum cocaine abuse, abnormal umbilical artery Doppler velocimetry, and placental abruption. Obstet Gynecol 1991 Aug;78(2):279-82.
  16. Ananth CV, Wilcox AJ, Savitz DA, Bowes WA, Jr., Luther ER. Effect of maternal age and parity on the risk of uteroplacental bleeding disorders in pregnancy. Obstet Gynecol 1996 Oct;88(4 Pt 1):511-6.
  17. Nyberg DA, Cyr DR, Mack LA, Wilson DA, Shuman WP. Sonographic spectrum of placental abruption. AJR Am J Roentgenol 1987 Jan;148(1):161-4.
  18. Oyelese Y, Smulian JC. Placenta previa, placenta accreta, and vasa previa. Obstet Gynecol 2006 Apr;107(4):927-41.
  19. Oppenheimer LW, Farine D, Ritchie JW, Lewinsky RM, Telford J, Fairbanks LA. What is a low-lying placenta? Am J Obstet Gynecol 1991 Oct;165(4 Pt 1):1036-8.
  20. Gilbert WM, Nesbitt TS, Danielsen B. Childbearing beyond age 40: pregnancy outcome in 24,032 cases. Obstet Gynecol 1999 Jan;93(1):9-14.
  21. Lavery JP. Placenta previa. Clin Obstet Gynecol 1990 Sep;33(3):414-21.
  22. Clark SL, Koonings PP, Phelan JP. Placenta previa/accreta and prior cesarean section. Obstet Gynecol 1985 Jul;66(1):89-92.
  23. Rose GL, Chapman MG. Aetiological factors in placenta praevia–a case controlled study. Br J Obstet Gynaecol 1986 Jun;93(6):586-8.
  24. Meyer MB, Tonascia JA. Maternal smoking, pregnancy complications, and perinatal mortality. Am J Obstet Gynecol 1977 Jul 1;128(5):494-502.
  25. Besinger RE, Moniak CW, Paskiewicz LS, Fisher SG, Tomich PG. The effect of tocolytic use in the management of symptomatic placenta previa. Am J Obstet Gynecol 1995 Jun;172(6):1770-5.
  26. Timor-Tritsch IE, Monteagudo A. Diagnosis of placenta previa by transvaginal sonography. Ann Med 1993 Jun;25(3):279-83.
  27. Farine D, Peisner DB, Timor-Tritsch IE. Placenta previa–is the traditional diagnostic approach satisfactory? J Clin Ultrasound 1990 May;18(4):328-30.
  28. Dahmus MA, Sibai BM. Blunt abdominal trauma: are there any predictive factors for abruptio placentae or maternal-fetal distress? Am J Obstet Gynecol 1993 Oct;169(4):1054-9.
  29. Sholl JS. Abruptio placentae: clinical management in nonacute cases. Am J Obstet Gynecol 1987 Jan;156(1):40-51.
  30. Mouer JR. Placenta previa: antepartum conservative management, inpatient versus outpatient. Am J Obstet Gynecol 1994 Jun;170(6):1683-5.
  31. Cotton DB, Read JA, Paul RH, Quilligan EJ. The conservative aggressive management of placenta previa. Am J Obstet Gynecol 1980 Jul 15;137(6):687-95.
  32. Dashe JS, McIntire DD, Ramus RM, Santos-Ramos R, Twickler DM. Persistence of placenta previa according to gestational age at ultrasound detection. Obstet Gynecol 2002 May;99(5 Pt 1):692-7.
  33. Frederiksen MC, Glassenberg R, Stika CS. Placenta previa: a 22-year analysis. Am J Obstet Gynecol 1999 Jun;180(6 Pt 1):1432-7.
  34. Wing DA, Paul RH, Millar LK. Management of the symptomatic placenta previa: a randomized, controlled trial of inpatient versus outpatient expectant management. Am J Obstet Gynecol 1996 Oct;175(4 Pt 1):806-11.
  35. Love CD, Fernando KJ, Sargent L, Hughes RG. Major placenta praevia should not preclude out-patient management. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2004 Nov 10;117(1):24-9.
  36. Halperin R, Vaknin Z, Langer R, Bukovsky I, Schneider D. Late midtrimester pregnancy termination in the presence of placenta previa. J Reprod Med 2003 Mar;48(3):175-8.
  37. Thomas AG, Alvarez M, Friedman F, Jr., Brodman ML, Kim J, Lockwood C. The effect of placenta previa on blood loss in second-trimester pregnancy termination. Obstet Gynecol 1994 Jul;84(1):58-60.
  38. Sharma A, Suri V, Gupta I. Tocolytic therapy in conservative management of symptomatic placenta previa. Int J Gynaecol Obstet 2004 Feb;84(2):109-13.
  39. Nakayama D, Masuzaki H, Miura K, Hiraki K, Yoshimura S, Ishimaru T. Effect of placenta previa on blood loss in second-trimester abortion by labor induction using gemeprost. Contraception 2007 Mar;75(3):238-40.
  40. Ruano R, Dumez Y, Cabrol D, Dommergues M. Second- and third-trimester therapeutic terminations of pregnancy in cases with complete placenta previa–does feticide decrease postdelivery maternal hemorrhage? Fetal Diagn Ther 2004 Nov;19(6):475-8.
  41. Sepulveda W, Rojas I, Robert JA, Schnapp C, Alcalde JL. Prenatal detection of velamentous insertion of the umbilical cord: a prospective color Doppler ultrasound study. Ultrasound Obstet Gynecol 2003 Jun;21(6):564-9.
  42. Catanzarite V, Maida C, Thomas W, Mendoza A, Stanco L, Piacquadio KM. Prenatal sonographic diagnosis of vasa previa: ultrasound findings and obstetric outcome in ten cases. Ultrasound Obstet Gynecol 2001 Aug;18(2):109-15.
  43. Oyelese Y, Catanzarite V, Prefumo F, Lashley S, Schachter M, Tovbin Y, et al. Vasa previa: the impact of prenatal diagnosis on outcomes. Obstet Gynecol 2004 May;103(5 Pt 1):937-42.
  44. Baulies S, Maiz N, Munoz A, Torrents M, Echevarria M, Serra B. Prenatal ultrasound diagnosis of vasa praevia and analysis of risk factors. Prenat Diagn 2007 Jul;27(7):595-9.