Back To The Course

Twin Pregnancy
ครรภ์แฝด

การดูแลและการรักษาระหว่างตั้งครรภ์

  1. ต้องวินิจฉัยให้ได้เร็วที่สุด (early diagnosis) และกำหนดอายุครรภ์ให้แน่นอน
  2. ให้ข้อแนะนำ และความรู้เกี่ยวกับครรภ์แฝด โดยเฉพาะอย่างยิ่งการเฝ้าระวังและรีบรักษาภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด
  3. โภชนาการถูกต้อง นอกเหนือจากให้ธาตุเหล็กเสริมเพิ่มขึ้น ให้กรดโฟลิคเสริมด้วย
  4. ควรจะพักผ่อนมาก ๆ แต่ไม่ต้องนอนโรงพยาบาล
  5. ในไตรมาสที่สาม ควรงดการมีเพศสัมพันธ์
  6. ควรส่งตรวจด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง ประเมิน
    • ตรวจหาความพิการทั่วไป ซึ่งพบได้บ่อยขึ้นในครรภ์แฝด รวมทั้งแฝดติดกัน
    • วัดสัดส่วนของทารก ช่วยในการกำหนดอายุครรภ์ และประมาณน้ำหนัก
    • ทราบท่าของทารก โดยเฉพาะในระยะคลอด
    • ตำแหน่งรกเกาะ
    • ช่วยในการบอก chorionicity จาก จำนวนรก เพศ ความหนาของแผ่นเยื่อกั้น
    • เปรียบเทียบปริมาณน้ำคร่ำ
    • ชี้นำในหัตถการก่อนคลอด เช่น เจาะน้ำคร่ำ ตัดชิ้นเนื้อรก เลือกทำลายแฝดผิดปกติ เป็นต้น
    • กรณีที่ไม่พบความผิดปกติใด ๆ ทั้งโครงสร้างและการเติบโตให้ตรวจซ้ำทุก 4 สัปดาห์
    • กรณีที่มีความผิดปกติในการเติบโต ให้ตรวจซ้ำทุก 2 สัปดาห์
  7. ตรวจสุขภาพทารกในครรภ์ (NST หรือ BPP) : เฉพาะในรายที่การเจริญเติบโตผิดปกติ
  8. กรณีที่มีปัญหาซับซ้อน เช่น twin-to-twin transfusion syndrome, acardiac twin, stucked twins ให้นำเข้าสู่การประชุมหน่วยเวชศาสตร์มารดาและทารก

การดูแลและการรักษาในระยะคลอด

ข้อพิจารณาในการเลือกทางคลอด

  • ท่าหัวทั้งคู่ (vertex/vertex) : แนะนำให้คลอดทางช่องคลอด
  • ท่าหัว/ไม่ใช่หัว (vertex/nonvertex) :
    • แนะนำให้คลอดทางช่องคลอด และมีผู้ทำคลอดที่มีประสบการณ์สูงพร้อมอยู่สำหรับการช่วยคลอดแฝดน้อง ทางเลือกรอง : ผ่าตัดทำคลอด (กรณีไม่มีผู้มีประการณ์สูงอยู่ด้วย)
    • เมื่อคลอดแฝดพี่เสร็จ ตรวจเช็คท่าของแฝดน้องซ้ำ ถ้ามีความชำนาญให้หมุนเปลี่ยนท่าแฝดน้องเป็นท่าหัว หรืออาจให้คลอดท่าก้น
    • ท่าขวางที่หมุนไม่สำเร็จ พิจาณาผ่าตัดคลอด
    • แฝดน้องที่มีปัญหา fetal distress : แนะนำให้ทำ internal podalic version หรือ breech extraction ทางเลือกรองคือ ผ่าตัดทำคลอดแฝดน้อง
    • ในการคลอดต้องมีความพร้อมทั้งด้านวิสัญญี สูติแพทย์และผู้ช่วย กุมารแพทย์

การดูแลระยะคลอดในรายที่วางแผนให้คลอดทางช่องคลอด

  1. ทราบท่าที่แน่นอนเมื่อเริ่มเจ็บครรภ์ (ควรตรวจให้ด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง)
  2. เตรียมการคลอดเหมือนปกติ เช่น การสวนอุจจาระ ถ้าไม่มีข้อบ่งห้าม
  3. งดน้ำและอาหารทางปาก โดยให้น้ำเกลือเข้าทางหลอดเลือดดำแทน
  4. ตรวจสภาพเลือด และเตรียมเลือดไว้อย่างน้อย 1,000 มล.
  5. การใช้ยาระงับปวดและยาสลบ หรือ regional block เหมือนครรภ์เดี่ยว
  6. การใช้ยากระตุ้นการหดรัดตัวของมดลูก ใช้ได้เมื่อมีข้อบ่งชี้
  7. พิจารณาผ่าตัดทำคลอดในกรณี labor curve ผิดปกติ ในทำนองเดียวกับครรภ์เดี่ยว
  8. การช่วยเหลือการคลอดให้ทำคลอดตามปกติด้วยความระมัดระวัง ไม่รีบร้อนทำคลอดไม่ทำสูติศาสตร์หัตถการอย่างยาก
  9. การช่วยเหลือการคลอดเด็กแฝดคนหลัง เมื่อเด็กแฝดคนแรกคลอดแล้วให้รีบ clamp สายสะดือทันที และตรวจดูให้เรียบร้อย ไม่ให้เลือดไหลออก เพื่อป้องกันการเสียเลือดของเด็กแฝดคนหลัง ซึ่งพบได้ในกรณีที่มีเส้นเลือดติดต่อกัน หลังจากนั้นทำเครื่องหมายที่สายสะดือของเด็กแฝดคนแรกไว้ด้วยต่อมาให้ตรวจภายในร่วมกับการคลำหน้าท้อง เพื่อดูสภาพของถุงน้ำคร่ำ ส่วนนำและท่าของเด็กแฝดคนหลังถ้าพบว่าไม่มีถุงน้ำแสดงว่าเป็น monoamniotic twins ต้องรีบทำคลอดเด็กแฝดคนหลังทันที มิฉะนั้นทารกอาจเสียชีวิต จากรกลอกตัวก่อนกำหนดหรือสายสะดือพันกัน ถ้าพบว่ายังมีถุงน้ำอยู่ห้ามเจาะถุงน้ำจนกว่าแผนการช่วยเหลือการคลอดเด็กแฝดคนหลังจะพร้อม มิฉะนั้นอาจเกิดสายสะดือย้อย หรือ dry labor จนเกิดความยุ่งยากในการคลอดต่อไป
    • เมื่อเด็กแฝดคนหลังเป็นท่าศีรษะให้ผู้ช่วยกดยอดมดลูก หรือรอจนศีรษะเข้าสู่ช่องเชิงกราน (engagement) แล้วจึงเจาะถุงน้ำคร่ำ สำหรับการคลอดอาจให้คลอดเอง (spontaneous delivery) หรือช่วยคลอดด้วยคีมหรือเครื่องดูดสูญญากาศ ถ้ามีความจำเป็นรีบคลอดโดยด่วน อาจทำคลอดโดยให้ยาสลบแล้วทำ internal podalic version ตามด้วย breech extraction ซึ่งค่อนข้างอันตราย ให้พิจารณาทำเฉพาะในรายที่จำเป็นจริง ๆ เท่านั้น
    • เมื่อเด็กแฝดคนหลังเป็นท่าก้นให้ หมุนเปลี่ยนท่าเป็นท่าหัวดังที่กล่าวมาข้างต้น หรือบางท่านทำคลอดแบบ breech assisting หรือให้ยาสลบแล้วทำ คลอดแบบ breech extraction ในรายที่ทารกมีภาวะเครียด
    • เมื่อเด็กแฝดคนหลังเป็นท่าขวางให้ผู้ช่วยทำ external cephalic version แล้วคลอดแบบท่าศีรษะ แต่ถ้าไม่สำเร็จก็ให้ยาสลบ เจาะถุงน้ำคร่ำแล้วทำ internal podalic version ตามด้วย breech extraction
  10. ถ้าทารกปกติดี ไม่จำเป็นต้องรีบช่วยคลอดอย่างยาก แต่ถ้ามารดาเหนื่อยล้าอาจทำหัตถการช่วยคลอด
  11. ในระยะที่สามของการคลอด หรือ ระหว่างการคลอดรก ส่วนใหญ่ นิยมให้ oxytocic drug เช่น syntocinon หรือ methergin เพื่อป้องกันการตกเลือดหลังคลอด แต่ถ้ามีเลือดออกมาก ระหว่างการคลอดรก หรือผู้ป่วยได้รับการดมยาสลบอยู่แล้ว ก็ให้ทำการล้วงรกทันที

การดูแลและการรักษาระยะหลังคลอด

  1. ป้องกันการตกเลือดหลังคลอด โดยการให้ oxytocic drug ตั้งแต่ระยะที่สามของการคลอดและในระยะหลังคลอด
  2. ป้องกันการติดเชื้อหลังคลอดโดยการให้ยาปฏิชีวนะ ในรายที่มีการตกเลือดมากในรายที่มีถุงน้ำแตกก่อนกำหนดคลอด ในรายที่หมุนเปลี่ยนท่าทารกในโพรงมดลูก (internal version) และในรายที่ล้วงรก นอกจากนี้ในรายที่มีการตกเลือด ต้องให้เลือดทดแทนด้วย

ภาคผนวก

อุบัติการณ์

ครรภ์แฝดพบได้ประมาณ 1 ต่อ 80 ของการตั้งครรภ์(1;2) แบ่งออกเป็นสองชนิดคือ แฝดจากไข่สองใบ (dizygotic twins) และแฝดจากไข่ใบเดียวกัน (monozygotic twins) แฝดไข่ใบเดียวมีอุบัติการค่อนข้างคงที่และเท่า ๆ กันในทุกประชากรคือประมาณ 1 ต่อ 200 ส่วนแฝดไข่คนละใบมีอุบัติการเพิ่มขึ้นในปัจจุบัน(3;4) มีความแปรปรวนไปตามหลายปัจจัยได้แก่

เชื้อชาติ ชนผิวดำมากกว่าชนผิวขาว ชนผิวขาวมากกว่าชาวเอเชีย (สูงสุดในไนจีเรีย ต่ำสุดในญี่ปุ่น)

  • มีประวัติในครอบครัว อุบัติการเพิ่มขึ้นในรายที่มีประวัติในครอบครัว
  • ประวัติตั้งครรภ์แฝดไข่คนละใบมาก่อน
  • อายุมารดา อุบัติการสูงขึ้นในรายอายุมาก(4)
  • จำนวนการคลอดบุตร พบบ่อยขึ้นในครรภ์หลัง
  • น้ำหนักและความสูงที่มากขึ้นจะสัมพันธ์กับครรภ์แฝดมากขึ้นด้วย (dyzygotic twins)(5)
  • เทคโนโลยีช่วยภาวะเจริญพันธุ์ ซึ่งแม้แต่แฝดชนิดไข่ใบเดียวกันก็เพิ่มขึ้นด้วย(6;7) โดยเฉพาะกรณีย้ายตัวอ่อนระยะ cleavage state (ย้ายตอน blastocyst โอกาสเกิด monozygotic twin น้อยกว่า(8))

แฝดไข่คนละใบพบได้ประมาณร้อยละ 70 ของครรภ์แฝด และแฝดไข่ใบเดียวกันร้อยละ 30 กลุ่มชนิดไข่ใบเดียวกันประกอบด้วยชนิด dichorion diamnion (1/3), monochorion diamnion (2/3) monochorion monoamnion รวมทั้งแฝดติดกัน (น้อยกว่าร้อยละ 1)(9)

เพศของทารกแฝด : แฝดคู่ที่มีเพศเดียวกัน (ชายเหมือนกัน หรือหญิงเหมือนกัน) พบได้ราว 2 ใน 3 ของคู่แฝดทั้งหมดอีก 1 ใน 3 เป็นแฝดที่มีเพศต่างกัน

ความสำคัญ

  1. ทางฝ่ายมารดาพบว่ามี morbidity เพิ่มขึ้น จากการติดเชื้อ การตกเลือด และอันตรายจากภาวะความดันโลหิตสูงจากการตั้งครรภ์
  2. ทางฝ่ายทารกพบว่ามีอัตราตายเพิ่มขึ้นประมาณ 4-5 เท่า โดยมีสาเหตุนำจากการคลอดก่อนกำหนด เด็กตัวเล็กหรือมีน้ำหนักน้อย(10;11) ยิ่งมีภาวะ discordant ยิ่งมีอัตราการตายสูง(12) นอกจากนั้นยังเพิ่มความเสี่ยงอื่น ๆ เช่น ปัญหาคลอดแฝดน้อง twin-twin transfusion (TTTS) แฝดติดกัน เป็นต้น ครรภ์แฝดชนิด dichorion จะมีพยากรณ์ดีกว่า monochorion(13-15) (แม้จะตัดปัญหาจำเพาะของ monochorion เช่น TTTS ออกแล้วก็ตาม) ภาวะพิการโดยกำเนิดซึ่งพบได้บ่อยขึ้นในครรภ์แฝด(16) โดยเฉพาะอย่างยิ่งราย monochorion

หลักฐานทางวิชาการ

  • Growth curve ของครรภ์เดี่ยวสามารถทำนายได้ดีถึงผลลัพธ์การตั้งครรภ์(17) ถึงแม้มีผู้พยายามสร้าง growth curve สำหรับครรภ์แฝด แต่ก็ยังไม่ถือเป็นมาตรฐานเนื่องจากมาจากเพียงประชากรส่วนน้อยและไม่ได้แยก zygosity
  • การตรวจอัลตราซาวด์ช่วยบอก chorionicity ได้ด้วยความแม่นยำสูง(18;19) โดยเฉพาะอย่างยิ่งการตรวจ T sign และ Lambda sign (chorionic peak) ในไตรมาสแรก
  • แฝดที่ยิ่งเติบโตต่างกันยิ่งมีอัตราภาวะโตช้าสูงขึ้น และอัตราการตายสูงขึ้นตามไปตามความรุนแรงของความแตกต่าง(12) ยิ่งขนาดแตกต่างกันตั้งแต่ไตรมาสแรกจะยิ่งบ่งชี้ถึง TTTS ในภายหลัง(20)
  • การตรวจอัลตราซาวด์ติดตามการเจริญเติบโตในครรภ์แฝด: ในครรภ์แฝดชนิด monochorion มีโอกาสผิดปกติด้านการเติบโตสูงกว่า อาจต้องตรวจติดตามบ่อยกว่า บางท่านแนะนำให้ตรวจทุก 2-3 สัปดาห์ ส่วนในชนิด dichorion แนะนำให้ตรวจทุก 4-6 สัปดาห์ (ถ้าผลตรวจปกติ)(21) ในรายงานหนึ่งพบว่าถ้าอัลตราซาวด์พบการเติบโตปกติในช่วง 20-24 สัปดาห์ อาจไม่จำเป็นต้องตรวจซ้ำถี่กว่าทุก 2-4 สัปดาห์ เนื่องจากโอกาสผิดปกติหลังจากนั้นลดลงชัดเจน(22)
  • ACOG ได้ให้คำจำกัดความการเจริญเติบโตช้าในครรภ์แฝดไว้สองทางคือ ประมาณน้ำหนักต่ำกว่าเปอร์เซนไตล์ที่ 10 โดยใช้กราฟทารกครรภ์เดี่ยว หรือน้ำหนักที่ประมาณมีความแตกต่างกันเกินร้อยละ 20 ซึ่งกรณีหลังนี้ไม่สามารถประยุกต์ใช้ได้กับแฝดที่โตไปด้วยกัน (ไม่มี discordant)(23)
  • การคลอดก่อนกำหนดเป็นสาเหตุสำคัญของการตายปริกำเนิดในครรภ์แฝด และยังไม่มีมาตรการป้องกันที่ได้ผลดีมาก การให้ progesterone ป้องกันก็ไม่ได้ผลดี(24)
  • แฝดน้องที่คลอดครบกำหนดจะมีความเสี่ยงต่อการตาย และภาวะแทรกซ้อนของการคลอดสูงกว่าแฝดพี่อย่างมีนัยสำคัญ(25)
  • แฝดชนิด monochorion มีความเสี่ยงสูงกว่าชนิด dichorion อย่างชัดเจนในแง่ของการสูญเสียการแท้ง เพิ่มการตายปริกำเนิด คลอดก่อนกำหนด และความชุกของทารกน้ำหนักต่ำกว่าเปอร์เซนไตล์ที่ 5 ของทารกทั้งคู่(26;27) โอกาสที่จะมีความผิดปกติทางสมองสูงกว่ามาก(28)
  • Twin-to-twin transfusion syndrome (TTTS) มักจะเกิดจาก deep arteriovenous anastomoses(29) นับเป็นสาเหตุการตายที่สำคัญของแฝด monochorion(30) TTTS มีผลทำให้แฝดหนึ่งเป็นฝ่ายให้อีกแฝดหนึ่งเป็นฝ่ายรับ แฝดให้จะตัวเล็ก น้ำคร่ำน้อย อาจรุนแรงถึงขั้น stucked twin คือน้ำคร่ำน้อยมาก แขวนตัวติดอยู่กับผนังมดลูก ส่วนแฝดให้มีน้ำคร่ำมาก อาจบวมน้ำจากภาวะหัวใจล้มเหลวได้ severe TTTS พบได้ประมาณร้อยละ 10-15 ของแฝดชนิด monochorion(26) อัตราการตายและภาวะทุพพลภาพสูง (ร้อยละ 70-100) การเจาะน้ำคร่ำออกเป็นระยะ ๆ จะได้ผลบ้างในบางรายก็ตาม(31-33) มีหลักฐานบ่งชี้ว่าทำลายเส้นเลือดเชื่อมต่อด้วยเลเซอร์โดยผู้มีประสบการณ์น่าจะเป็นทางเลือกที่ดีสำหรับ TTTS(34) และการเจริญเติบของแฝดทั้งสองก็ดีขึ้นหลังเลเซอร์(35)
  • TTTS นิยมแบ่งระดับความรุนแรงโดยอัลตราซาวด์ออกเป็น 4 ระดับ (Quintero staging) ดังนี้(36) (แม้ว่าทารกแฝดหลายรายอาจไม่ได้แย่ลงเป็นลำดับตามระยะการแบ่งนี้(37))
    • Stage I: น้ำคร่าน้อยร่วมกับครรภ์แฝดน้ำ เห็นกระเพาะปัสสาวะของแฝดให้ และ Doppler ปกติ
    • Stage II: น้ำคร่ำน้อยร่วมกับครรภ์แฝดน้ำ ไม่เห็นกระเพาะปัสสาวะของแฝดให้ แต่ Doppler ปกติ
    • Stage III: น้ำคร่ำน้อยร่วมกับครรภ์แฝดน้ำ ไม่เห็นกระเพาะปัสสาวะของแฝดให้ และ Doppler ผิดปกติ Stage IV: แฝดตัวใดตัวหนึ่งมีอาการแสดงของภาวะบวมน้ำ
    • Stage V: แฝดเสียชีวิตอย่างน้อย 1 ตัว
  • แฝดติดกันพบได้น้อยคือประมาณ 1 ต่อ 50,000–100,000 การคลอด (เพศหญิงต่อเพศชาย 3:1)(38) ส่วนใหญ่จะติดกันทางด้านหน้า (ร้อยละ 87) เป็นชนิด thoracopagus และ omphalopagus (39) กายวินิจฉัยก่อนคลอดด้วยอัลตราซาวด์จะช่วยวางแผนการดูแลรักษาได้ดี กรณีที่ยากต่อการผ่าตัดแก้ไขภายหลังและวินิจฉัยตั้งแต่อายุครรภ์ยังน้อยมักจะแนะนำให้ยุติการตั้งครรภ์ ถ้าวินิจฉัยตอนท้ายควรกำหนดผ่าตัดคลอด
  • แฝดตายหนึ่งตัว: พบได้ประมาณร้อยละ 2.5-5 เกิดขึ้นในกลุ่ม monochorion ได้บ่อยกว่า แฝดที่มีชีวิตอยู่จะมีความเสี่ยงต่อการตายและทุพพลภาพมากขึ้น ยิ่งแฝดแรกตายเร็วแฝดมีชีวิตก็ยิ่งเสี่ยงสูงขึ้น(40) ในแฝดชนิด monochorion ยิ่งมีความเสี่ยงสูงเนื่องจากมีเส้นเลือดที่รกเชื่อมต่อกัน เชื่อว่า thromboplastin จากแฝดตายเข้าสู่แฝดมีชีวิตทำให้เกิด DIC ก้อนเลือดอุด และขาดเลือดตามมา หรือเกิดจากความดันโลหิตต่ำเนื่องจากเลือดของแฝดมีชีวิตไหลออกไปสู่แฝดตายจำนวนมาก (จากแรงต้านทานต่ำ) ทำให้มีการขาดเลือดในหลายอวัยวะโดยเฉพาะสมองถูกทำลาย(41)
  • อายุครรภ์ที่เหมาะสมสำหรับการคลอด: ผลลัพธ์การตั้งครรภ์ที่ดีที่สุดสำหรับครรภ์แฝดจะอยู่ประมาณ 37-38 สัปดาห์(42-44) อายุครรภ์ 39 สัปดาห์เป็นต้นไปจะมีการเสื่อมสภาพของรกในทำนองเดียวกับครรภ์เกินกำหนดในครรภ์เดี่ยว การพัฒนาการของปอดทารกในครรภ์แฝดอาจไม่ได้เร็วไปกว่าครรภ์เดี่ยวเหมือนที่เคยเชื่อกันมา การคลอดก่อน 37 สัปดาห์ยังคงมีความเสี่ยงสูงต่อ RDS
  • การผ่าตัดคลอด: ส่วนใหญ่ไม่สนับสนุนให้ผ่าตัดคลอดเป็นกิจวัตรในครรภ์แฝด(49) แต่ถ้าแฝดแรกเป็นท่าก้นอาจแนะนำให้กำหนดผ่าตัดคลอด(49) สำหรับแฝดชนิด monoamnion แนะนำให้ผ่าตัดคลอดทุกราย เนื่องจากภาวะแทรกซ้อนระยะคลอดมีได้สูง เช่น สายสะดือพันกันเป็นต้น(24;50)
  • การคลอดแฝดน้อง อาจมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้นบ้าง แต่ถ้ามีความพร้อมในการดูแลผลลัพธ์การตั้งครรภ์จะไม่ต่างจากการคลอดครรภ์เดี่ยว(51)
  • แฝดที่อยู่ในท่าหัว-หัว (ร้อยละ 42 ของครรภ์แฝดระยะคลอด) ควรพิจารณาคลอดทางช่องคลอดสำหรับทุกอายุครรภ์(52)
  • แฝดแรกไม่ใช่ท่าหัว (ร้อยละ 20): อาจพิจารณาผ่าตัดคลอด เนื่องจากความปลอดภัยในการให้คลอดทางช่องคลอดไม่ได้รับการยืนยันจากการศึกษาใหญ่ ๆ(49;52)
  • แฝดที่อยู่ในท่าไม่ใช่หัว-หัว (ร้อยละ 38): อาจมีข้อโต้แย้งกันบ้าง แต่ส่วนใหญ่สนับสนุนให้คลอดทางช่องคลอดมากกว่า(52-54) ซึ่งอาจจะหมุนแฝดน้องเป็นท่าหัวเมื่อแฝดพี่คลอดไปแล้ว หรือคลอดท่าก้น (เมื่อเข้าเกณฑ์ที่เหมาะสมสำหรับการคลอดท่าก้นแบบครรภ์เดี่ยว) เนื่องจากผลลัพธ์การตั้งครรภ์ไม่ต่างกัน อย่างไรก็ตามแฝดน้องท่าก้นที่ตัวเล็กมีรายงานขัดแย้งกันอยู่ โดยส่วนใหญ่ยังนำให้คลอดทางช่องคลอด(55) แต่กรณีตัวเล็กมาก ๆ การผ่าตัดคลอดอาจให้ผลดีกว่า(56)
  • การผ่าตัดคลอดแฝดน้องในกรณีคลอดแฝดพี่ทางช่องคลอดไปแล้วพบได้ประมาณร้อยละ 9.5 ซึ่งเกิดขึ้นกับทารกอยู่ในท่าผิดปกติมากกว่าท่าหัว(57)
  • แนะนำให้ตรวจติดตามสุขภาพแฝดทั้งคู่อย่างต่อเนื่องตลอดระยะคลอด(52) และมีความพร้อมในการตรวจอัลตราซาวด์ประกอบการดูแลโดยเฉพาะแฝดน้อง
  • ระยะห่างของเวลาในการคลอดแฝดน้องหลังจากคลอดแฝดพี่ แม้จะเคยแนะนำว่าควรคลอดใน 20-30 นาที แต่อย่างไรก็ตามตราบเท่าที่สุขภาพทารกยังดีอยู่ สามารถรอได้โดยไม่จำเป็นต้องรีบร้อนทำหัตถการ และทำให้มีโอกาสคลอดอย่างธรรมชาติได้มากกกว่า(58)
  • อัลตราซาวด์มีความถูกต้องสูง (ร้อยละ 95-99) ในการบอก chorionictiy(59-61) โดยใช้เกณฑ์ต่าง ๆ เช่น
    • เห็นถุงการตั้งครรภ์ (gestational sacs) 2 ถุง ตั้งแต่อายุครรภ์ก่อน 10 สัปดาห์ สรุปได้ว่าเป็น dichorion
    • การไม่พบแผ่นกั้นแยก (septum) เป็นสองถุง บ่งชี้ monoamnion ซึ่งเป็น monozygotic twins เสมอ แต่ต้องระวังบางครั้งแผ่นกั้นอาจบางใสจนมองไม่เห็น
    • การพบเพศต่างกันแสดงว่าเป็นแฝดไข่คนละใบ และต้องมี diamnion dichorion แต่ถ้าพบเพศเดียวกันไม่อาจบอก zygosity ได้แน่นอน
    • ความหนาของแผ่นกั้นถุงการตั้งครรภ์ ชนิด dichorion จะหนากว่า monochorion
    • Chorionic peak ในตำแหน่งที่แผ่นกั้นแยกถุงติดกับรกนั้นถ้าเป็น dichorion จะเห็นมีส่วนของเนื้อเยื่อรก (ความทึบเสียงเหมือนรก) ยื่นแทรกเข้าไประหว่างสองแผ่นของ chorion แต่ถ้ารกเป็นชนิด monochorion จะไม่มีส่วนของรกแทรกเข้าไปในแผ่นกั้นดังกล่าว ส่วนของรกที่ยื่นเข้าไปในแผ่นกั้นนั้นเรียกว่า chorionic peak หรือ twin peak ซึ่งบ่งชี้ถึง diamnion dichorion

เอกสารอ้างอิง

  1. Benirschke K, Kim CK. Multiple pregnancy. 2. N Engl J Med 1973 Jun 21;288(25):1329-36.
  2. Benirschke K, Kim CK. Multiple pregnancy. 1. N Engl J Med 1973 Jun 14;288(24):1276-84.
  3. Martin JA, Hamilton BE, Ventura SJ, Menacker F, Park MM, Sutton PD. Births: final data for 2001. Natl Vital Stat Rep 2002 Dec 18;51(2):1-102.
  4. Russell RB, Petrini JR, Damus K, Mattison DR, Schwarz RH. The changing epidemiology of multiple births in the United States. Obstet Gynecol 2003 Jan;101(1):129-35.
  5. Reddy UM, Branum AM, Klebanoff MA. Relationship of maternal body mass index and height to twinning. Obstet Gynecol 2005 Mar;105(3):593-7.
  6. Kallen B, Olausson PO, Nygren KG. Neonatal outcome in pregnancies from ovarian stimulation. Obstet Gynecol 2002 Sep;100(3):414-9.
  7. Schachter M, Raziel A, Friedler S, Strassburger D, Bern O, Ron-El R. Monozygotic twinning after assisted reproductive techniques: a phenomenon independent of micromanipulation. Hum Reprod 2001 Jun;16(6):1264-9.
  8.  Moayeri SE, Behr B, Lathi RB, Westphal LM, Milki AA. Risk of monozygotic twinning with blastocyst transfer decreases over time: an 8-year experience. Fertil Steril 2007 May;87(5):1028-32.
  9. Pijnenborg JM, Oei SG. The monoamniotic twin: a riskful event. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1999 Sep;86(1):51-3.
  10. Blondel B, Kogan MD, Alexander GR, Dattani N, Kramer MS, Macfarlane A, et al. The impact of the increasing number of multiple births on the rates of preterm birth and low birthweight: an international study. Am J Public Health 2002 Aug;92(8):1323-30.
  11. Rydhstroem H, Heraib F. Gestational duration, and fetal and infant mortality for twins vs singletons. Twin Res 2001 Aug;4(4):227-31.
  12. Branum AM, Schoendorf KC. The effect of birth weight discordance on twin neonatal mortality. Obstet Gynecol 2003 Mar;101(3):570-4.
  13. Hack KE, Derks JB, Elias SG, Franx A, Roos EJ, Voerman SK, et al. Increased perinatal mortality and morbidity in monochorionic versus dichorionic twin pregnancies: clinical implications of a large Dutch cohort study. BJOG 2008 Jan;115(1):58-67.
  14. Lee YM, Wylie BJ, Simpson LL, D’Alton ME. Twin chorionicity and the risk of stillbirth. Obstet Gynecol 2008 Feb;111(2 Pt 1):301-8.
  15. Leduc L, Takser L, Rinfret D. Persistance of adverse obstetric and neonatal outcomes in monochorionic twins after exclusion of disorders unique to monochorionic placentation. Am J Obstet Gynecol 2005 Nov;193(5):1670-5.
  16. Glinianaia SV, Rankin J, Wright C. Congenital anomalies in twins: a register-based study. Hum Reprod 2008 Jun;23(6):1306-11.
  17. Hamilton EF, Platt RW, Morin L, Usher R, Kramer M. How small is too small in a twin pregnancy? Am J Obstet Gynecol 1998 Sep;179(3 Pt 1):682-5.
  18. Lee YM, Cleary-Goldman J, Thaker HM, Simpson LL. Antenatal sonographic prediction of twin chorionicity. Am J Obstet Gynecol 2006 Sep;195(3):863-7.
  19. Shetty A, Smith AP. The sonographic diagnosis of chorionicity. Prenat Diagn 2005 Sep;25(9):735-9.
  20. El KA, Nasr B, Nassar M, Bernard JP, Ville Y. First-trimester ultrasound examination and the outcome of monochorionic twin pregnancies. Prenat Diagn 2007 Oct;27(10):922-5.
  21. Gonzalez-Quintero VH, Luke B, O’sullivan MJ, Misiunas R, Anderson E, Nugent C, et al. Antenatal factors associated with significant birth weight discordancy in twin gestations. Am J Obstet Gynecol 2003 Sep;189(3):813-7.
  22. Grobman WA, Parilla BV. Positive predictive value of suspected growth aberration in twin gestations. Am J Obstet Gynecol 1999 Nov;181(5 Pt 1):1139-41.
  23. ACOG Practice Bulletin #56: Multiple gestation: complicated twin, triplet, and high-order multifetal pregnancy. Obstet Gynecol 2004 Oct;104(4):869-83.
  24. Rouse DJ, Caritis SN, Peaceman AM, Sciscione A, Thom EA, Spong CY, et al. A trial of 17 alpha-hydroxyprogesterone caproate to prevent prematurity in twins. N Engl J Med 2007 Aug 2;357(5):454-61.
  25. Smith GC, Pell JP, Dobbie R. Birth order, gestational age, and risk of delivery related perinatal death in twins: retrospective cohort study. BMJ 2002 Nov 2;325(7371):1004.
  26. Sebire NJ, Snijders RJ, Hughes K, Sepulveda W, Nicolaides KH. The hidden mortality of monochorionic twin pregnancies. Br J Obstet Gynaecol 1997 Oct;104(10):1203-7.
  27. Dube J, Dodds L, Armson BA. Does chorionicity or zygosity predict adverse perinatal outcomes in twins? Am J Obstet Gynecol 2002 Mar;186(3):579-83.
  28. Adegbite AL, Castille S, Ward S, Bajoria R. Neuromorbidity in preterm twins in relation to chorionicity and discordant birth weight. Am J Obstet Gynecol 2004 Jan;190(1):156-63.
  29. Bermudez C, Becerra CH, Bornick PW, Allen MH, Arroyo J, Quintero RA. Placental types and twin-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol 2002 Aug;187(2):489-94.
  30. Lewi L, Jani J, Blickstein I, Huber A, Gucciardo L, Van MT, et al. The outcome of monochorionic diamniotic twin gestations in the era of invasive fetal therapy: a prospective cohort study. Am J Obstet Gynecol 2008 Nov;199(5):514-8.
  31. Frusca T, Soregaroli M, Fichera A, Taddei F, Villani P, Accorsi P, et al. Pregnancies complicated by Twin-Twin transfusion syndrome: outcome and long-term neurological follow-up. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003 Apr 25;107(2):145-50.
  32. Mari G, Roberts A, Detti L, Kovanci E, Stefos T, Bahado-Singh RO, et al. Perinatal morbidity and mortality rates in severe twin-twin transfusion syndrome: results of the International Amnioreduction Registry. Am J Obstet Gynecol 2001 Sep;185(3):708-15.
  33. Dickinson JE, Evans SF. Obstetric and perinatal outcomes from the australian and new zealand twin-twin transfusion syndrome registry. Am J Obstet Gynecol 2000 Mar;182(3):706-12.
  34. Rossi AC, D’Addario V. Laser therapy and serial amnioreduction as treatment for twin-twin transfusion syndrome: a metaanalysis and review of literature. Am J Obstet Gynecol 2008 Feb;198(2):147-52.
  35. Chmait RH, Korst LM, Bornick PW, Allen MH, Quintero RA. Fetal growth after laser therapy for twin-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol 2008 Jul;199(1):47-6.
  36. Quintero RA, Morales WJ, Allen MH, Bornick PW, Johnson PK, Kruger M. Staging of twin-twin transfusion syndrome. J Perinatol 1999 Dec;19(8 Pt 1):550-5.
  37. Taylor MJ, Govender L, Jolly M, Wee L, Fisk NM. Validation of the Quintero staging system for twin-twin transfusion syndrome. Obstet Gynecol 2002 Dec;100(6):1257-65.
  38. Spitz L, Kiely EM. Conjoined twins. JAMA 2003 Mar 12;289(10):1307-10.
  39. Spencer R. Anatomic description of conjoined twins: a plea for standardized terminology. J Pediatr Surg 1996 Jul;31(7):941-4.
  40. Gaucherand P, Rudigoz RC, Piacenza JM. Monofetal death in multiple pregnancies: risks for the co-twin, risk factors and obstetrical management. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994 Jun 15;55(2):111-5.
  41. Johnson CD, Zhang J. Survival of other fetuses after a fetal death in twin or triplet pregnancies. Obstet Gynecol 2002 May;99(5 Pt 1):698-703.
  42. Fusi L, McParland P, Fisk N, Nicolini U, Wigglesworth J. Acute twin-twin transfusion: a possible mechanism for brain-damaged survivors after intrauterine death of a monochorionic twin. Obstet Gynecol 1991 Sep;78(3 Pt 2):517-20.
  43. Hartley RS, Emanuel I, Hitti J. Perinatal mortality and neonatal morbidity rates among twin pairs at different gestational ages: optimal delivery timing at 37 to 38 weeks’ gestation. Am J Obstet Gynecol 2001 Feb;184(3):451-8.
  44. Sairam S, Costeloe K, Thilaganathan B. Prospective risk of stillbirth in multiple-gestation pregnancies: a population-based analysis. Obstet Gynecol 2002 Oct;100(4):638-41.
  45. Minakami H, Sato I. Reestimating date of delivery in multifetal pregnancies. JAMA 1996 May 8;275(18):1432-4.
  46. Friedman SA, Schiff E, Kao L, Kuint J, Sibai BM. Do twins mature earlier than singletons? Results from a matched cohort study. Am J Obstet Gynecol 1997 Jun;176(6):1193-6.
  47. Lewis DF, Fontenot MT, Robichaux AG, Stedman CM, Jaekle RK, Evans AT. Respiratory morbidity in well-dated twins approaching term. What are the risks of elective delivery? J Reprod Med 2002 Oct;47(10):841-4.
  48. Chasen ST, Madden A, Chervenak FA. Cesarean delivery of twins and neonatal respiratory disorders. Am J Obstet Gynecol 1999 Nov;181(5 Pt 1):1052-6.
  49. Hogle KL, Hutton EK, McBrien KA, Barrett JF, Hannah ME. Cesarean delivery for twins: a systematic review and meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 2003 Jan;188(1):220-7.
  50. Allen VM, Windrim R, Barrett J, Ohlsson A. Management of monoamniotic twin pregnancies: a case series and systematic review of the literature. BJOG 2001 Sep;108(9):931-6.
  51. Sibony O, Touitou S, Luton D, Oury JF, Blot PH. A comparison of the neonatal morbidity of second twins to that of a low-risk population. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2003 Jun 10;108(2):157-63.
  52. ACOG educational bulletin. Special problems of multiple gestation. Number 253, November 1998 (Replaces Number 131, August 1989). American College of Obstetricians and Gynecologists. Int J Gynaecol Obstet 1999 Mar;64(3):323-33.
  53. Rabinovici J, Barkai G, Reichman B, Serr DM, Mashiach S. Randomized management of the second nonvertex twin: vaginal delivery or cesarean section. Am J Obstet Gynecol 1987 Jan;156(1):52-6.
  54. Chervenak FA, Johnson RE, Youcha S, Hobbins JC, Berkowitz RL. Intrapartum management of twin gestation. Obstet Gynecol 1985 Jan;65(1):119-24.
  55. Winn HN, Cimino J, Powers J, Roberts M, Holcomb W, Artal R, et al. Intrapartum management of nonvertex second-born twins: a critical analysis. Am J Obstet Gynecol 2001 Nov;185(5):1204-8.
  56. Gorbe E, Chasen S, Harmath A, Patkos P, Papp Z. Very-low-birthweight breech infants: short-term outcome by method of delivery. J Matern Fetal Med 1997 May;6(3):155-8.
  57. Wen SW, Fung KF, Oppenheimer L, Demissie K, Yang Q, Walker M. Occurrence and predictors of cesarean delivery for the second twin after vaginal delivery of the first twin. Obstet Gynecol 2004 Mar;103(3):413-9.
  58. Rydhstrom H, Ingemarsson I. Interval between birth of the first and the second twin and its impact on second twin perinatal mortality. J Perinat Med 1990;18(6):449-53.
  59. Wood SL, St Onge R, Connors G, Elliot PD. Evaluation of the twin peak or lambda sign in determining chorionicity in multiple pregnancy. Obstet Gynecol 1996 Jul;88(1):6-9.
  60. D’Alton ME, Dudley DK. The ultrasonographic prediction of chorionicity in twin gestation. Am J Obstet Gynecol 1989 Mar;160(3):557-61.
  61. Carroll SG, Soothill PW, Abdel-Fattah SA, Porter H, Montague I, Kyle PM. Prediction of chorionicity in twin pregnancies at 10-14 weeks of gestation. BJOG 2002 Feb;109(2):182-6.