Back To The Course

Intrauterine Growth Restriction (IUGR)
ภาวะทารกโตช้าในครรภ์

  1. ตรวจหาปัจจัยเสี่ยงและแก้ไขสาเหตุของ FGR
    • ความดันโลหิตสูง
    • ภาวะโลหิตจาง
    • การติดเชื้อในครรภ์ (rubella, CMV, toxoplasmosis)
    • Antiphospholipid syndrome เป็นต้น
  2. แนะนำให้พักผ่อน หลีกเลี่ยงปัจจัยเสี่ยง (เช่น บุหรี่ สุรา)
  3. ตรวจติดตามการเจริญเติบโตของทารกด้วยคลื่นเสียงความถี่สูงทุก 2 สัปดาห์
    • เส้นรอบวงท้องเพิ่มขึ้นน้อยกว่า 10 มม. ในระยะ 2 สัปดาห์ ถือว่ามีการเจริญเติบโตช้ากว่าปกติ
  4. การตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ สัปดาห์ละ 1-2 ครั้ง แนะนำตรวจ Doppler velocimetry (เป็นเทคนิคลำดับแรกที่เลือกใช้) หรือวิธีรอง คือ NST BPP
  5. ตรวจอัลตราซาวด์ขั้นละเอียดค้นหาความพิการโดยกำเนิด
  6. ในรายที่เป็นเร็ว (ก่อน 28 สัปดาห์) ที่ยังไม่ทราบสาเหตุ หรือรายที่น้ำคร่ำมาก พิจารณาทำการเจาะเลือดสายสะดือทารกเพื่อตรวจโครโมโซม หรือการติดเชื้อในครรภ์
  7. การตัดสินใจให้คลอด เมื่ออายุครรภ์ครบ 37 สัปดาห์ (ในรายที่รุนแรงอาจให้คลอดช่วง 34-36 สัปดาห์) หรือ ตรวจพบปอดของทารกเจริญดีแล้ว ผลการตรวจสุขภาพบ่งชี้ผิดปกติ มีข้อบ่งชี้ทางมารดาให้ยุติการตั้งครรภ์ เช่น เป็น severe preeclampsia, placental previa เป็นต้น
  8. ให้คลอดทางช่องคลอดตามปกติ ยกเว้นรายที่มีข้อบ่งชี้ทางสูติศาสตร์ให้ผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง เช่น มี fetal distress หรือ placenta previa เป็นต้น
  9. Continuous intrapartum fetal heart rate monitoring ในระยะคลอด
    • เตรียมพร้อมทั้งสูติแพทย์ กุมารแพทย์ และ วิสัญญีแพทย์
    • ให้ oxygen แก่มารดา
    • Fetal stimulation (acoustic) test ในกรณีที่มีข้อบ่งชี้ เพื่อดูภาวะ metabolic acidosis ของทารก

ภาคผนวก

ภาวะทารกโตช้าในครรภ์ (intrauterine growth restriction, IUGR) เป็นสาเหตุการตายปริกำเนิดของทารกสูงเป็นอันดับสองรองจากการคลอดก่อนกำหนด อัตราตายปริกำเนิดของทารกในกลุ่มนี้สูงกว่าทารกปกติ 6-10 เท่า สาเหตุการตายส่วนใหญ่เกิดจาก intrauterine asphyxia และ/หรือ ความพิการแต่กำเนิดของทารก มีรายงานอุบัติการการเกิด intrauterine asphyxia สูงถึงร้อยละ 50 ในทารกที่มีภาวะ IUGR

นิยาม

ภาวะทารกโตช้าในครรภ์ หมายถึง ภาวะที่ทารกมีอัตราการเจริญเติบโตช้ากว่าปกติระหว่างอยู่ในครรภ์มารดา แต่เนื่องจากในปัจจุบันยังไม่มีการตกลงกันอย่างเป็นสากลว่าอัตราการเจริญเติบโตของทารกปกติควรเป็นอย่างไร จึงมีการถือเกณฑ์การวินิจฉัยที่แตกต่างกันออกไปแล้วแต่สถาบัน เกณฑ์การวินิจฉัยที่ใช้กันมากที่สุด คือ “ทารกที่มีน้ำหนักน้อยกว่า 10th percentile ของน้ำหนักทารกที่อายุครรภ์นั้น ๆ”(1;2) ซึ่งเป็นการยืมคำจำกัดความของ small for gestational age (SGA) มาใช้แม้จะไม่ถูกต้องนัก บางท่านแนะนำให้ใช้ที่เปอร์เซนไตล์ที่ 15 เนื่องจากอัตราการตายเพิ่มขึ้นแล้วอย่างมีนัยสำคัญ(2) อย่างไรก็ตามผลลัพธ์การตั้งครรภ์ที่ไม่ดีส่วนใหญ่จะตกอยู่ในกลุ่มทารกที่น้ำหนักต่ำกว่าเปอร์เซนไตล์ที่ 5

ทารกที่มีน้ำหนักน้อยกว่า 10th percentile (SGA) ยังแบ่งออกได้เป็น 2 กลุ่ม คือ

1. ทารกที่มีขนาดเล็กตามธรรมชาติ (constitutionally small infant)

แต่มิได้มีปัญหาเรื่องการเติบโตช้า ที่มีขนาดเล็กอาจเป็นผลมาจากปัจจัยทางเชื้อชาติ, parity หรือมารดาตัวเล็ก (น้ำหนักก่อนตั้งครรภ์น้อยกว่า 45 กิโลกรัม) ความเสี่ยงต่อการเกิด intrauterine asphyxia ในทารกกลุ่มนี้ไม่สูงขึ้นกว่าปกติ Manning และ Hohler รายงานว่าร้อยละ 25-60 ของทารก SGA จัดอยู่ในกลุ่มโตช้าโดยธรรมชาติ constitutionally small

2. ทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ intrauterine growth retardation หรือ restriction)

หมายถึง ทารก SGA ที่มีปัญหาเรื่องการเจริญเติบโตช้าผิดปกติ ในกลุ่มนี้แบ่งออกได้เป็น2 ประเภท(3) คือ

  • การเจริญเติบโตช้าแบบได้สัดส่วน (symmetrical IUGR หรือ type I) หมายถึง ทารกที่มีการเจริญเติบโตช้าไปทุกส่วนของร่างกาย อัตราส่วนของเส้นรอบศีรษะต่อเส้นรอบท้อง (HC/AC ratio) อยู่ในเกณฑ์ปกติ พบประมาณร้อยละ 20-30 ของ IUGR สาเหตุเกิดจากความผิดปกติซึ่งมีผลกระทบตั้งแต่ระยะแรกของการตั้งครรภ์ ซึ่งเป็นระยะที่มี cellular hyperplasia ทำให้จำนวนเซลล์ลดลง มักจะเกิดจากปัจจัยภายในตัวทารกเอง (intrinsic factor) เช่น ความผิดปกติของโครโมโซม หรือการติดเชื้อในครรภ์ระยะแรก เช่นหัดเยอรมัน(4) ทารกในกลุ่มนี้เพิ่มความเสี่ยงต่อ long-term neurodevelopmental dysfunction ซึ่งเป็นผลมาจากการลดจำนวนของเซลล์สมอง
  • การเจริญเติบโตช้าแบบผิดสัดส่วน (asymmetrical IUGR หรือ type II) หมายถึง ทารกที่มีอัตราการโตของท้องช้ากว่าปกติ ในขณะที่ศีรษะโตไปได้ในอัตราปกติ มีผลให้อัตราส่วนของเส้นรอบศีรษะต่อเส้นรอบท้อง (HC/AC ratio) มากขึ้นกว่าปกติ เนื่องจากทารกจะปรับตัวด้วยการลดปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงอวัยวะที่ไม่สำคัญลงรวมทั้งตับและไต แต่ยังคงสงวนเลือดที่ไปเลี้ยงสมองไว้ (Brian sparing effect) พบประมาณร้อยละ 70-80 ของ IUGR การเจริญเติบโตช้าชนิดนี้มักเกิดในช่วงหลังของการตั้งครรภ์ ซึ่งเป็นระยะที่มี cellular hypertrophy ทำให้ขนาดเซลล์ลดลง มักเกิดจากปัจจัยภายนอกตัวทารก (extrinsic factor) ซึ่งมีผลลดการไหลเวียนของเลือดที่รกและมดลูก ทำให้ออกซิเจนและสารอาหารที่ไปยังทารกลดลง ได้แก่ โรคของมารดา เช่น ความดันโลหิตสูง หรือสาเหตุจากรก เช่น มีการตายของรกบางส่วน รกขนาดเล็ก ทารกกลุ่มนี้มีความเสี่ยงต่อการเกิด perinatal hypoxia และ neonatal hypoglycemia ได้สูง แต่การพยากรณ์โรคค่อนข้างดีเนื่องจากสมองเจริญตามปกติ เมื่อคลอดออกมาเลี้ยงภายนอกสามารถโตทันเด็กปกติได้
  • อย่างไรก็ตามในความเป็นจริงมีการเหลื่อมล้ำของการเจริญเติบโตทั้งชนิด hyperplasia และ hypertrophy มิได้แยกกันเด็ดขาด จึงมักมีการเจริญเติบโตช้าแบบผสมผสาน (combined type) คือ ทารกที่ตอนแรกเป็น asymmetrical IUGR แต่ต้องเผชิญกับสาเหตุที่ทำให้เกิด IUGR อยู่นานจนร่างกายไม่สามารถปรับตัวให้มี brain sparing effect ได้ ทำให้ศีรษะโตช้าไปด้วย หรือ ทารกที่เป็น symmetrical IUGR มาตั้งแต่เริ่มตั้งครรภ์ แล้วเสริมด้วยปัญหาแทรกซ้อนที่ลดการไหลเวียนเลือดที่รกในระยะท้าย ๆ ของการตั้งครรภ์ ทำให้เส้นรอบวงท้องยิ่งลดลงไปอีก ภาวะโตช้าแบบนี้มีปัญหามากกว่าประเภทอื่น และมีผลกระทบกระเทือนในระยะยาวมากกว่า

ในการวินิจฉัยภาวะ IUGR ว่าเป็นชนิด symmetrical หรือ asymmetrical IUGR อาจช่วยในการค้นพบสาเหตุซึ่งแตกต่างกันระหว่าง 2 กลุ่ม และการพยากรณ์โรคก็ต่างกันด้วย

สาเหตุของ IUGR

แบ่งออกได้เป็น 3 กลุ่ม คือ(5)

1. สาเหตุจากตัวทารกเอง (fetal causes) ได้แก่

  • การติดเชื้อในครรภ์ เช่น cytomegalovirus, rubella, toxoplasma gondii เป็นเชื้อที่ทำให้เกิด IUGR ได้รุนแรง นอกจากนั้นยังอาจสัมพันธ์กับเชื้อซิฟิลิส วัณโรค listeriosis การติดเชื้อมาเลเรียในประเทศแถบตะวันออก(6;7)
  • ความผิดปกติของโครโมโซม โดยเฉพาะ trisomy 18, trisomy 13 สำหรับ trisomy 21 ทำให้เกิดภาวะโตช้าได้แต่ไม่รุนแรงเท่า trisomy 18 mosaicism ที่รกของ trisomy 16 (trisomy 16 แท้จริงนั้นจะแท้งเกือบหมด) ส่วน Turner syndrome (45,XO) และ Klinefelter syndrome (47,XXY) ไม่ทำให้โตช้าอย่างเห็นได้ชัด
  • ความพิการโดยกำเนิด เช่น หัวใจพิการแต่กำเนิด, renal agenesis, anencephaly, osteogenesis imperfecta เป็นต้น ยิ่งมีความพิการมากภาวะ IUGR ก็ยิ่งรุนแรง

2. สาเหตุจากมารดา (maternal causes) ได้แก่

  • ภาวะขาดอาหาร อาจเกิดจากมารดามีโรคเรื้อรังที่ทำให้การดูดซึมสารอาหารผิดปกติไป เช่น Crohn’s disease, chronic ulceritis เป็นต้น มารดาที่ยากจนและทุพโภชนาการจะมีทารกที่น้ำหนักน้อยกว่าปกติ หรือการตั้งครรภ์ที่ติดกันมากเกินไป(8) เป็นต้น
  • น้ำหนักมารดาขึ้นน้อย โดยเฉพาะถ้าน้ำหนักไม่ขึ้นหลังอายุครรภ์ 28 สัปดาห์จะมีผลต่อการเจริญเติบโตของทารก
  • ภาวะโลหิตจางรุนแรง เช่น thalassemia เป็นต้น(9-11) เป็นต้น
  • ภาวะขาดออกซิเจนเรื้อรัง เช่น อยู่ในถิ่นภูมิประเทศสูงจากระดับน้ำทะเล, มารดามี cyanosis จากโรคหัวใจ หรือ parenchymal lung disease
  • โรคทางหลอดเลือดในมารดา เช่น ความดันโลหิตสูงเรื้อรัง ความดันสูงจากการตั้งครรภ์ โรคทางคอลลาเจน เบาหวานชนิดที่มีการเปลี่ยนแปลงของเส้นเลือดแล้ว
  • โรคไตบางชนิดที่ทำให้เกิดความดันโลหิตสูง หรือมีการสูญเสียโปรตีน
  • ยาและสารอันตราย เช่น บุหรี่ แอลกอฮอล์ โคเคน narcotics และยากันชักบางตัว เช่น phenytoin, trimethadione
  • ครรภ์แฝด มักทำให้มวลรกต่อทารกแต่ละคนลดลง ทำให้สารอาหารที่ไปยังทารกแต่ละคนลดลง
  • Antiphospholipid antibody syndrome (anticardiolipin antibodies และ lupus anticoagulant) ทำให้เกิดการจับตัวกันของเกล็ดเลือด และมีลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดเล็ก ๆ ซึ่งรวมทั้งในรกด้วย

3. สาเหตุจากรก (placental causes) (12-14) และสายสะดือ ทำให้การแลกเปลี่ยนสารอาหารที่รกลดลง ได้แก่

  • รกเสื่อมสภาพ (placental infarction) กินบริเวณกว้าง
  • รกลอกตัวก่อนกำหนด (placental abruption) เป็นหย่อม ๆ
  • chorioangioma
  • รกเกาะต่ำ และ circumvallate placenta ทำให้ทารกโตช้าได้ แต่มักไม่รุนแรงมาก
  • marginal insertion และ velamentous insertion ของสายสะดือ

สาเหตุที่เกิดจากความผิดปกติของตัวทารกเอง (fetal causes) เรียก intrinsic factors มักสัมพันธ์กับ symmetrical IUGR ส่วนสาเหตุจากภายนอกตัวทารก (maternal or placental causes) เรียก extrinsic factors มักสัมพันธ์กับ asymmetrical IUGR

 ความสำคัญ

ภาวะ IUGR มีผลเพิ่มภาวะแทรกซ้อนทั้งต่อมารดาและทารก

1. ผลต่อทารก มีภาวะแทรกซ้อนอันตรายเพิ่มขึ้นทั้งในระยะแรกคลอดและระยะยาว(15-19) ได้แก่

  • น้ำตาลในเลือดต่ำ (hypoglycemia)
  • แคลเซียมในเลือดต่ำ (hypocalcemia)
  • ความเข้มข้นของเลือดสูง (polycythemia)
  • Hyperbilirubinemia
  • Meconium aspiration syndrome
  • เพิ่มความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ เพราะภูมิต้านทานต่ำ
  • ความผิดปกติอื่น ๆ ที่สัมพันธ์กับ FGR ได้บ่อย ๆ เช่น โครโมโซมผิดปกติ ความพิการแต่กำเนิด
  • การตายปริกำเนิดเพิ่มขึ้น
  • เพิ่มความผิดปกติในพัฒนาการระยะยาว โดยเฉพาะการเจริญเติบโต พัฒนาการทางสมอง แต่ในรายที่ไม่มี asphyxia อาจไม่มีปัญหาทางด้านสมอง อย่างไรก็ตามทารกส่วนใหญ่ที่ไม่มีปัญหาแรกคลอดใด ๆ มักจะเจริญเติบทันทารกน้ำหนักปกติในที่สุด(20)

2. ผลต่อมารดา

  • เพิ่มอัตราการผ่าตัดทำคลอดทางหน้าท้องเนื่องจากพบทารกมีภาวะเครียดได้สูง
  • เพิ่มภาระในการเลี้ยงดู สิ้นเปลืองค่าใช้จ่ายมากขึ้น
  • ส่งผลกระทบกระเทือนทางด้านจิตใจสูง

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยภาวะทารกโตช้าในครรภ์จำเป็นต้องทราบอายุครรภ์ที่แน่นอน และประเมินเบื้องต้นจากขนาดของมดลูก

  • การวัดระดับยอดมดลูกมีความไวและความถูกต้องในการทำนาย FGR ได้ดีพอสมควร นับว่ามีประโยชน์ในการคัดกรองมากถ้าหากมีการวัดเป็นระยะๆ อย่างต่อเนื่อง การวัดต้องรอบคอบเนื่องจากมีอคติในการวัดได้บ่อย โดยเฉพาะรายที่ทราบอายุครรภ์ก่อนวัดอยู่แล้ว(21)
  • ครั้งแรกที่มารดารู้สึกทารกดิ้น (quickening) ในครรภ์แรกจะรู้สึกทารกดิ้นครั้งแรกตอนอายุครรภ์ 18-20 สัปดาห์ ครรภ์หลังประมาณ 16-18 สัปดาห์
  • การวัดขนาดของทารกในครรภ์ด้วยคลื่นเสียงความถี่สูง(22;23) จะมีความแม่นยำในการคะเนอายุครรภ์มากถ้าทำในช่วงครึ่งแรกของการตั้งครรภ์ AC (abdominal circumference) มีความไวที่สุดในการวินิจฉัยทั้ง symmetric และ asymmetric FGR มีความไวสูงและทำนาย FGR ได้ถูกต้องถึงร้อยละ 84-100
  • ในทารก FGR พบว่ามีความผิดปกติของ Doppler velocity บ่อย โดยพบว่ามีความต้านทานที่รกสูงขึ้น โดยเฉพาะกรณีที่ absent endiastolic flow ในเส้นเลือดแดงสายสะดือ(6;24)
  • การวินิจฉัยที่ถูกต้องจะทำได้ก็ต่อเมื่อทารกคลอดออกมาแล้วเท่านั้น แต่เนื่องจากความสำคัญของภาวะทารกโตช้าในครรภ์อยู่ที่จะต้องให้การวินิจฉัยให้ได้เร็วที่สุดตั้งแต่ทารกยังอยู่ในครรภ์ เพื่อจะได้ให้การดูแลรักษาที่เหมาะสมทั้งในระยะก่อนคลอด ระยะคลอด และระยะหลังคลอด เพื่อลดอัตราการตายปริกำเนิด จึงมีความพยายามที่จะอาศัยข้อมูลต่าง ๆ มาวินิจฉัยในระยะก่อนคลอด
  • SGA ที่บ่งชี้ว่าน่าจะเป็น FGR ได้แก่
    •  น้ำคร่ำน้อย
    • สัดส่วนผิดปกติ เช่น อัตราส่วน HC/AC, FL/AC, TCD/AC ผิดปกติ ท้องเล็กแบบไม่ได้สัดส่วน
    • อัตราการเติบโตของทารกช้า ซึ่งประเมินได้ด้วยการตรวจติดตามซ้ำใน 2-4 สัปดาห์ต่อมา
    • Doppler studies ผิดปกติ
    • มีความผิดปกติในการตรวจสุขภาพทารกในครรภ์อื่น ๆ
    • ทารก FGR มีพฤติกรรมต่างไปจากทารกที่เติบโตปกติ (ทั้งกระตุ้นและไม่กระตุ้น) เช่น การดิ้นการตอบสนองต่อการกระตุ้นด้วยเสียงเป็นต้น ซึ่งอาจวิเคราะห์รูปแบบพฤติกรรมด้วยคอมพิวเตอร์ หรือการเฝ้าสังเกตธรรมดาก็ได้

หลักฐานทางวิชาการ

  • การประเมินทางคลินิกที่สงสัย FGR จะกรองไม่ได้ประมาณ 1/3 และมีความถูกต้องประมาณร้อยละ 50(25)
  • ในทารกครรภ์เดี่ยวปกติมีการโตเพิ่มขึ้นจากวันละ 5 กรัมที่ 14-15 สัปดาห์เป็น 10 กรัมต่อวันขณะ 20 สัปดาห์ และ 30-35 กรัมต่อวันขณะ 32-34 สัปดาห์ หลังจากนั้นอัตราการโตจะลดลง(26)
  • การวินิจฉัยส่วนมากถือตามการตรวจด้วยอัลตราซาวด์ เช่น โดยการประมาณน้ำหนัก head- หรือ femur-to-abdomen ratios หรือ growth velocity จากการตรวจติดตาม(27)
  • การตรวจวัดเส้นรอบท้องได้ปกติมีความเชื่อถือได้สูงในการตัด SGA ถ้าค่าต่ำกว่าเปอร์เซนไตล์ที่10 บ่งชี้ว่าอาจมี FGR การตรวจติดตามจะมีประโยชน์(28)
  • ปริมาณน้ำคร่ำมีความสำคัญในการสนับสนุนการวินิจฉัยและพยากรณ์(29;30) ทารกที่เป็น FGR จะมีน้ำคร่ำน้อยประมาณร้อยละ 77-83(29-31) แต่ปริมาณน้ำคร่ำปกติมักจะเป็นทารกปกติ หรือ SGA ที่เกิดโดยธรรมชาติ
  • ควรตรวจติดตามสุขภาพทารกในครรภ์ที่วินิจฉัย FGR สัปดาห์ละ 1-2 ครั้ง นอกเหนือจากนับลูกดิ้นตามปกติแล้ว ควรตรวจ Doppler velocimetry ติดตามทุกราย และอาจเสริมด้วย NST, BPP ในกรณีต้องการ back-up test Meta-analysis(32;33) แสดงให้เห็นว่าการตรวจติดตามด้วย umbilical Doppler velocimetry ช่วยลดอัตราการตายปริกำเนิดลงได้ถึงร้อยละ 38 การใช้ Doppler velocimetry ในการติดตามสุขภาพทารก FGR ยังช่วยลดอัตราการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องได้ การตรวจ Doppler velocimetry ของเส้นเลือดสายสะดือหรือ descending aorta ไม่พบ AEDV (Absent End Diastolic Velocity) หรือ REDV (Reversed EDV) มีความสัมพันธ์กับ fetal distress ในระยะคลอด และการตายปริกำเนิดได้สูง รวมทั้งภาวะเป็นกรดในทารกแรกคลอดด้วย
  • เมื่อสงสัย FGR ควรยืนยันด้วยอัลตราซาวด์ ซึ่งใช้หลายพารามิเตอร์รวมทั้ง HC/AC ratio น้ำคร่ำ และ Doppler(27) การวินิจฉัยจะดีขึ้นจากการประเมิน growth velocity (ห่างกัน 2-4 สัปดาห์)
  • การวินิจฉัย FGR ในครรภ์ใกล้ครบกำหนด ควรพิจารณาให้คลอด
  • ยังไม่มีหลักฐานที่ขัดเจนว่ามีมาตรการใด ช่วยให้การเจริญเติบโตของทารกในครรภ์ดีขึ้นอย่างเห็นได้ชัดเจน ไม่ว่าจะเป็นการให้นอนพัก แคลเซียมเสริม สังกะสีเสริม ออกซิเจนบำบัด แอสไพริน หรือเฮปาริน
  • การทดสอบสุขภาพทารกในครรภ์ที่มีหลักฐานจาก RCT ว่ามีประโยชน์สำหรับ FGR คือ Doppler velocity ซึ่งมีส่วนให้การตายปริกำเนิดลดลง(34) ส่วนการทดสอบอื่น ๆ เช่น NST, BPP ยังไม่ได้รับการพิสูจน์ที่ชัดเจน
  • การตัดสินใจให้คลอดเมื่อใด อาจต้องพิจารณาเป็นราย ๆ ไป ซึ่งมักจะให้คลอดเมื่อครบกำหนด (37 สัปดาห์) หรือไม่มั่นใจในสุขภาพทารก หรือหยุดเจริญเติบโตใน 2-4 สัปดาห์

เอกสารอ้างอิง

  1. Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD. Williams obstetrics. 22 ed. New York: McGraw-Hill Professional; 2005.
  2. Battaglia FC, Lubchenco LO. A practical classification of newborn infants by weight and gestational age. J Pediatr 1967 Aug;71(2):159-63.
  3. Winick M. Cellular changes during placental and fetal growth. Am J Obstet Gynecol 1971 Jan 1;109(1):166-76.
  4. Creasy RK, Resnik R, Iams JD. Maternal-fetal medicine. 5th ed ed. Philadelphia, Pa: W.B. Saunders Co; 2004.
  5. Wollmann HA. Intrauterine growth restriction: definition and etiology. Horm Res 1998;49 Suppl 2:1-6.
  6. Maulik D. Management of fetal growth restriction: an evidence-based approach. Clin Obstet Gynecol 2006 Jun;49(2):320-34.
  7. Maulik D. Fetal growth restriction: the etiology. Clin Obstet Gynecol 2006 Jun;49(2):228-35.
  8. van EM, Smits LJ, van der Wal MF, Bonsel GJ. Association between short interpregnancy intervals and term birth weight: the role of folate depletion. Am J Clin Nutr 2008 Jul;88(1):147-53.
  9. Luewan S, Srisupundit K, Tongsong T. Outcomes of pregnancies complicated by b-thalassemia / Hemoglobin E disease. Submission 2008.
  10. Tongsong T, Srisupundit K, Luewan S. Outcomes of pregnancies complicated by Hemoglobin H disease. Int J Gynaecol Obstet 2008;In press.
  11. Traisrisilp K, Luewan S, Tongsong T. Pregnancy outcomes in women complicated by thalassemia syndrome at Maharaj Nakorn Chiang Mai Hospital. Arch Gynecol Obstet 2008;In press (DOI 10.1007/s00404-008-0804-3).
  12. Boog G. Chronic villitis of unknown etiology. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2008 Jan;136(1):9-15.
  13. Redline RW. Villitis of unknown etiology: noninfectious chronic villitis in the placenta. Hum Pathol 2007 Oct;38(10):1439-46.
  14. Redline RW. Placental pathology: a systematic approach with clinical correlations. Placenta 2008 Mar;29 Suppl A:S86-S91.
  15. Bernstein IM, Horbar JD, Badger GJ, Ohlsson A, Golan A. Morbidity and mortality among very-low-birth-weight neonates with intrauterine growth restriction. The Vermont Oxford Network. Am J Obstet Gynecol 2000 Jan;182(1 Pt 1):198-206.
  16. McCarton CM, Wallace IF, Divon M, Vaughan HG, Jr. Cognitive and neurologic development of the premature, small for gestational age infant through age 6: comparison by birth weight and gestational age. Pediatrics 1996 Dec;98(6 Pt 1):1167-78.
  17. Paz I, Gale R, Laor A, Danon YL, Stevenson DK, Seidman DS. The cognitive outcome of full-term small for gestational age infants at late adolescence. Obstet Gynecol 1995 Mar;85(3):452-6.
  18. Westwood M, Kramer MS, Munz D, Lovett JM, Watters GV. Growth and development of full-term nonasphyxiated small-for-gestational-age newborns: follow-up through adolescence. Pediatrics 1983 Mar;71(3):376-82.
  19. Fattal-Valevski A, Leitner Y, Kutai M, Tal-Posener E, Tomer A, Lieberman D, et al. Neurodevelopmental outcome in children with intrauterine growth retardation: a 3-year follow-up. J Child Neurol 1999 Nov;14(11):724-7.
  20. Karlberg J, Albertsson-Wikland K. Growth in full-term small-for-gestational-age infants: from birth to final height. Pediatr Res 1995 Nov;38(5):733-9.
  21. Jelks A, Cifuentes R, Ross MG. Clinician bias in fundal height measurement. Obstet Gynecol 2007 Oct;110(4):892-9.
  22. Platz E, Newman R. Diagnosis of IUGR: traditional biometry. Semin Perinatol 2008 Jun;32(3):140-7.
  23. Ott WJ. Sonographic diagnosis of fetal growth restriction. Clin Obstet Gynecol 2006 Jun;49(2):295-307.
  24. Turan OM, Turan S, Gungor S, Berg C, Moyano D, Gembruch U, et al. Progression of Doppler abnormalities in intrauterine growth restriction. Ultrasound Obstet Gynecol 2008 Aug;32(2):160-7.
  25. Jahn A, Razum O, Berle P. Routine screening for intrauterine growth retardation in Germany: low sensitivity and questionable benefit for diagnosed cases. Acta Obstet Gynecol Scand 1998 Jul;77(6):643-8.
  26. Resnik R. Intrauterine growth restriction. Obstet Gynecol 2002 Mar;99(3):490-6.
  27. 27) Doubilet PM, Benson CB. Sonographic evaluation of intrauterine growth retardation. AJR Am J Roentgenol 1995 Mar;164(3):709-17.
  28. Warsof SL, Cooper DJ, Little D, Campbell S. Routine ultrasound screening for antenatal detection of intrauterine growth retardation. Obstet Gynecol 1986 Jan;67(1):33-9.
  29. Chamberlain PF, Manning FA, Morrison I, Harman CR, Lange IR. Ultrasound evaluation of amniotic fluid volume. I. The relationship of marginal and decreased amniotic fluid volumes to perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 1984 Oct 1;150(3):245-9.
  30. Varma TR, Bateman S, Patel RH, Chamberlain GV, Pillai U. Ultrasound evaluation of amniotic fluid: outcome of pregnancies with severe oligohydramnios. Int J Gynaecol Obstet 1988 Oct;27(2):185-92.
  31. Philipson EH, Sokol RJ, Williams T. Oligohydramnios: clinical associations and predictive value for intrauterine growth retardation. Am J Obstet Gynecol 1983 Jun 1;146(3):271-8.
  32. Alfirevic Z, Neilson JP. Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies: systematic review with meta-analysis. Am J Obstet Gynecol 1995 May;172(5):1379-87.
  33. Neilson JP, Alfirevic Z. Doppler ultrasound for fetal assessment in high risk pregnancies. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2):CD000073.
  34. Arduini D, Rizzo G. Doppler studies of deteriorating growth-retarded fetuses. Curr Opin Obstet Gynecol 1993 Apr;5(2):195-203.