การป้องกันการบาดเจ็บทางเดินปัสสาวะในขณะผ่าตัดทางนรีเวช
นพ. สิฐนันท์ ธนินทรานนท์
รศ.พญ. จารุวรรณ แซ่เต็ง
กายวิภาค
ท่อไต
เป็นอวัยวะแบบ retroperitoneal ที่ต่อมาจากกรวยไตเพื่อเดินทางไปที่กระเพาะปัสสาวะ โดยมีโอกาสบาดเจ็บได้ในบริเวณต่างๆ โดยท่อไตเข้าอุ้งเชิงกรานบริเวณที่จะเดินทางจาก lateral ไป medial และไปทางด้านหน้าต่อ bifurcation ของ common iliac arteries และมาอยู่ข้างกับ ovarian vessels ต่อมาท่อไตเข้าอุ้งเชิงกรานใน peritoneal sheath ที่ต่อมาจาก broad ligament บริเวณ lateral pelvic side wall และเมื่อบริเวณใต้ต่อ cervical os ท่อไตจะรอดผ่าน uterine arteries ที่อยู่ใน cardinal ligament เพื่อไปออกด้านข้างของปากมดลูก และต่อไปเข้าด้านหลังของกระเพาะปัสสาวะต่อไป
กระเพาะปัสสาวะ
อยู่หน้าต่อช่องคลอด ปากมดลูก และมดลูกส่วนล่าง
Vesicouterine fold เป็นลักษณะถุงที่เกิดจาก เยื่อบุช่องท้องบริเวณ dome ของกระเพาะปัสสาวะและ มดลูกส่วนล่าง
กระเพาะปัสสาวะแบ่งเป็นสองส่วน ส่วน dome และส่วน base โดยที่ส่วน base นั้นประกอบไปด้วย trigone ท่อไต และ ท่อปัสสาวะที่ออกทางด้านหน้าของกระเพาะปัสสาวะ
Mechanisms of Injuries
1. โดนบีบโดย clamps
2. ผูกหรือมัดด้วยไหมหรือ staple
3. ฉีกขาดหรือบาดเจ็บจากการตัดโดยใช้จี้
4. Devascularization หรือ denervation
5. กระเพาะปัสสาวะบาดเจ็บจากการผ่าตัดโดยที่อาจไม่ทะลุ
โดย iatrogenic ureteral injuries เกิดจากหัตถการต่อไปนี้
1. Hysterectomy (54%)
2. Colorectal surgery (14%)
3. Abdominalvascular surgery (16%)
4. Other pelvic procedures (8%)
5. Transabdominal urethropexy (8%)
ผลของการบาดเจ็บทางเดินปัสสาวะขณะผ่าตัด
ท่อไตตีบตัน
- Hydronephrosis
- Urinoma
Genitourinary fistulas
การป้องกัน
ปฐมภูมิ
- การป้องกันการบาดเจ็บ
- การดูและหาท่อไตและกระเพาะปัสสาวะอย่างแน่ชัด
- ป้องกันการบาดเจ็บด้วยเทคนิคการผ่าตัดที่ถูกต้องและชำนาญ
- ประเมินผู้ป่วยก่อนทำการผ่าตัด โดยอาจเลือกผู้ป่วยที่เหมาะสมที่จะมาใส่ ureteral catheters
ทุติยภูมิ
- การสังเกตการบาดเจ็บขณะผ่าตัด
- การวินิจฉัยและให้การรักษาอย่างทันท้วงที
- ความรู้เรื่องอาการและอาการแสดงของการบาดเจ็บในขณะทำการผ่าตัด
- การใช้ cystoscopy เป็นทางเลือก
ตติยภูมิ
- การวินิจฉัยและรักษาการบาดเจ็บของทางเดินปัสสาวะหลังทำการผ่าตัดเสร็จสิ้น
การเตรียมการผ่าตัด
Informed consent
แนะนำผู้ป่วยให้ทราบถึงภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นต่อทางเดินปัสสาวะ โดยบันทึกให้ชัดเจนในเวชระเบียน
Medical history
ข้อมูลที่จำเป็นและพึงรู้
- การผ่าตัดในอุ้งเชิงการในอดีต
- การฉายแสง
- การติดเชื้อต่างๆในอุ้งเชิงกรานในอดีต
- โรคและความรุนแรงของเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่
ความผิดปกติแต่กำเนิดของทางเดินปัสสาวะ
- ประวัติความผิดปกติตั้งแต่กำเนิดของทางเดินปัสสาวะและอวัยวะสืบพันธุ์ของผู้ป่วยและบุคคลในครอบครัว เช่น duplicated ureters และ pelvic kidneys
Imaging Studies
Contrast studies
- ผู้ป่วยที่เคยมีหรือสงสัยว่าจะมีความผิดปกติของทางเดินปัสสาวะ
CT urography
- เพื่อศึกษา structural abnormalities ของทางเดินปัสสาวะ
MRI
- เพื่อยืนยันการวินิจฉัยที่อาจส่งผลให้การผ่าตัดทำได้ยาก เช่น cervical fibroids, broad ligament fibroids, retroperitoneal masses
Operative set up
การจัดท่าผู้ป่วย
- Dorsal lithotomy ให้การมองเห็นการบาดเจ็บของอวัยวะทางเดินปัสสาวะได้ชัดกว่าในท่า supine หากจำเป็นต้องใช้หัตถการเพิ่มเติม เช่น cystoscopy
- Lithotomy stirrups ในการผ่าตัดช่องท้อง
- Self-retaining retractors ที่ไม่รบกวนบริเวณหน้าขา
Bladder catheters
- การใส่สายสวนปัสสาวะอาจมีประโยชน์ในรายที่การทำหัตถการนั้นๆอาจมีการบาดเจ็บต่อระบบทางเดินปัสสาวะ
- หากการผ่าตัดนั้นมีโอกาสบาดเจ็บสูง การใส่ triple lumen อาจมีประโยชน์ เพื่อที่จะสามารถใส่สารทึบสีเข้าไปได้หากสงสัยว่ามีการบาดเจ็บของกระเพาะปัสสาวะ
- ปัสสาวะที่มีเลือดออกจางๆควรเป็นสัญญานให้มองหาการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะในขณะทำการผ่าตัด
Ureteral catheters
ไม่แนะนำเพื่อป้องกันในทุกรายที่ทำการผ่าตัดในอุ้งเชิงกราน แต่จะมีประโยชน์ในรายที่มีพังผืดของท่อไต เช่น ในสตรีที่มีประวัติของโรคเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ หรือเคยได้รับการฉายแสงในอุ้งเชิงกรานมาก่อน โดยการใส่สายนั้นจะทำในห้องผ่าตัดก่อนที่จะทำการผ่าตัดในอุ้งเชิงกรานนั้นๆด้วยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ โดยการใช้ cystoscope เป็นตัวไกด์ โดยการใส่ catheters นั้นทำให้ผู้ผ่าตัดสามารถคลำท่อไตที่มีสายอยู่ก่อนที่จะทำการ หนีบ ผูก หรือตัด โดยการใส่สายนั้นจะช่วยให้ไม่ต้องเลาะพังผืดที่ยึดติดกับท่อไตดังนั้นสามารถลดโอกาสการบาดเจ็บท่อไตไปได้มาก
Surgical technique
สิ่งที่สำคัญที่สุดของการผ่าตัดในอุ้งเชิงกรานคือการแบ่งแยกเนื้อเยื่อต่างๆออกจากกันเพื่อให้สามารถมองเห็นอวัยวะทางเดินปัสสาวะได้อย่างชัดเจนก่อนที่จะทำการผ่าตัดอวัยวะต่างๆในอุ้งเชิงกราน โดยการมี variation ของกายวิภาคของผู้ป่วยแต่ละคนอาจทำให้เกิดปัญหาดังนั้นอาจเป็นสาเหตุให้เกิดการบาดเจ็บได้ง่ายขึ้น
การป้องกันการบาดเจ็บต่อท่อไต
สาเหตุของการเกิดการบาดเจ็บของท่อไตที่สำคัญที่สุดคือการผูกหรือตัดท่อไตโดยบังเอิญขณะที่กำลังผ่าตัดอวัยวะอื่นๆในอุ้งเชิงกราน ดังนั้นจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องมองเห็นท่อไตอย่างชัดเจนในทุกขั้นตอนของการผ่าตัด โดยโอกาสที่ทำให้ท่อไตขาดเลือดหรือเส้นประสาทโดนตัดขาดคือในระหว่างการทำ ureterolysis หรือการเลาะเนื้อเยื่อรอบๆท่อไต ดังนั้นหากไม่จำเป็นหรือในการผ่าตัดที่ไม่ยาก เช่นใน benign conditions การทำ ureterolysis อาจไม่มีความจำเป็น
ท่อไตมีโอกาสบาดเจ็บมากที่สุดในตำแหน่งและระหว่างการทำหัตถการต่อไปนี้คือ
การผูก ovarian vessels
มองหาท่อไตให้ชัดเจน โดยวิธีต่างๆ
- เปิด retroperitoneum เพื่อให้สามารถมองหาท่อไตได้อย่างชัดเจน
- มองหาท่อไตผ่าน peritoneum
- คลำท่อไตด้วยมือในขณะผ่าตัด
ในการผ่าตัดทางช่องคลอด การมองหาท่อไตอาจจะทำได้ลำบากดังนั้นสิ่งสำคัญคือการหนีบ Ovarian vessels ให้ใกล้รังไข่มากที่สุด
การเปิด retroperitoneum ทางหน้าท้อง
- ผูกมัดและแยก round ligament
- คลำ external iliac artery
- ทำการ blunt dissection หรือใช้จี้ในการเปิด broad ligament ข้างต่อ external iliac artery และขนานต่อ ovarian vessels ใน infundibulopelvic ligament
- ในบริเวณที่ใกล้ต่อท่อไตควรจำกัดการใช้จี้ให้มากที่สุดโดย thermal spread อยุ่ระหว่าง 2-22 มม
- เปิดให้เห็นบริเวณของ external iliac vessels
- เปิดท่อไตออกจากอวัยวะข้างเคียงในขณะที่พาดผ่านเส้นเลือดและในบริเวณที่ติดกับ broad ligament
- การเห็น peristalsis เป็นการยืนยันว่าเป็นท่อไตโดยระวังว่าจะไปรบกวนระบบเส้นเลือดและระบบประสาทของท่อไต
- หากมองหรือคลำท่อไตจาก peritoneum โดยไม่ได้เปิดเข้า retroperitoneum อาจสับสนกับอวัยวะอื่นๆข้างเคียงได้
ในการผ่าตัดส่องกล้องอาจมองหาท่อไตผ่าน peritoneum ได้ โดยการเห็น peristalsis เป็นการยืนยันที่ชัดเจน ในทางตรงกันข้ามการคลำท่อไตอาจไม่แม่นยำเนื่องจากมีอวัยวะหลายๆอย่างในอุ้งเชิงกรานที่อาจมี consistency ใกล้เคียงกัน แต่หากในกรณีที่การมองเห็นอย่างชัดเจนเป็นไปได้ยาก การคลำท่อไตอาจทำได้แทนที่ โดยเมื่อคลำแล้วท่อไตจะมีลักษณะเป็น rubber-band snap แต่หากเป็นเส้นเลือดหรืออวัยวะอื่นจะไม่ได้ความรู้สึกเช่นนี้ เมื่อเทียบกับเส้นเลือด ท่อไตจะไม่มี pulsation เมื่อทำการคลำ
การผูกมัด uterine arteries
โดยเป็นตำแหน่งที่มีโอกาสบาดเจ็บต่อท่อไตส่วนปลายมากที่สุด ในตำแหน่งของ uterine arteries นั้น เส้นเลือดจะต้องได้รับการแยกเนื้อเยื่อออกให้ชัดเจนก่อนตัดเพื่อให้สามารถเห็นท่อไตได้อย่างชัดเจน หากว่าเส้นเลือดนั้นได้รับการแยกออกมาจากเนื้อเยื่อโดยรอบอย่างชัดเจนแล้วก็อาจไม่มีความจำเป็นที่จะแยกท่อไตออกมา ในขณะที่ทำการหนีบเส้นเลือดก่อนที่จะผูกมัดเส้นเลือดนั้น ต้องมั่นใจว่ามีแต่เส้นเลือดเท่านั้นที่เข้ามาใน clamps การดันกระเพาะปัสสาวะลงไปทางด้านล่างจากด้านหน้าของปากมดลูกจะทำให้ท่อไตลงตามไปด้วยทำให้การหนีบ uterine vessels ทำได้ง่ายมากขึ้น ท่อไตนั้นลอดใต้ต่อ Uterine vessels ดังนั้นหลังจากที่ทำการผูกและตัดเส้นเลือดไปแล้ว ท่อไตจะวิ่งอยู่ข้างและใต้ต่อ pedicle ของเส้นเลือดที่ถูกตัดไปแล้วนี้ ดังนั้นเพื่อป้องกันท่อไตไม่ให้ได้รับการบาดเจ็บในระหว่างการตัด cardinal ligament นั้น จะต้องหนีบให้ medial ต่อ pedicle ของ uterine artery
การปิด vaginal cuff
ท่อไตนั้นเดินทางเข้ากระเพาะปัสสาวะทางด้านหลังในบริเวณด้านหน้าผนังช่องคลอด ดังนั้นต้องระวังในขณะทำการเย็บปิด vaginal cuff เพื่อที่จะป้องกันการบาดเจ็บของท่อไตและกระเพาะปัสสาวะ ในขณะที่ทำการแยกกระเพาะปัสสวะออกไปจากผนังช่องคลอดและปากมดลูกโดยดึงลงไปทางด้านล่างนั้น ท่อไตจะลงตามกระเพาะปัสสวะไปทำให้สามารถเย็บปิด vaginal cuff ได้สะดวกมากยิ่งขึ้น
การป้องกันการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ
การบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะนั้นอาจเกิดได้ขณะแยกกระเพาะปัสสาวะออกจากมดลูกส่วนล่าง ปากมดลูก และช่องคลอดส่วนบนขณะทำการตัดมดลูก โดยplane ในการแยกและทำการผ่าตัดนั้นหาได้ค่อนข้างง่ายไม่ว่าจะผ่าตัดทางหน้าท้อง ทางการส่องกล้อง หรือทางช่องคลอด อย่างไรก็ตามหากผู้ป่วยเคยผ่าตัดหน้าท้องโดยเฉพาะการผ่าตัดคลอด และหากเคยผ่าตัดคลอดมากกว่า 1 ครั้งนั้นอาจทำให้เกิดพังผืดในช่องท้องทำให้การผ่าตัดและการแยก plane นั้นเป็นไปได้ยากมากยิ่งขึ้น และมีโอกาสบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะมากยิ่งขึ้นไปด้วย การใช้ sharp dissection มากกว่าที่จะใช้ blunt dissection ไม่ว่าจะใช้จี้หรือไม่ใช้จี้ก็ตามเป็นที่แนะนำเนื่องจากหากเกิดการบาดเจ็บของกระเพาะปัสสาวะนั้น รอยแผลที่เกิดจาก sharp dissection นั้นจะง่ายต่อการซ่อมแซมมากกว่าแบบ blunt dissection และรอยแผลจาก blunt dissection จะเพิ่มเลือดที่ออกมากกว่าอีกด้วย
ในการผ่าตัดแบบส่องกล้องนั้นการบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะมักเกิดขึ้นขณะทำการสอดใส่ trocar ตัวที่สอง โดยการบาดเจ็บนี้อาจหลีกเลี่ยงได้โดยการสอด trocar ภายใต้การมองเห็นโดยตรง และต้องให้แน่ใจว่ากระเพาะปัสสวาะนั้นไม่มีปัสสาวะแล้วก่อนที่จะทำการสอดใส่อุปกรณ์
Intraoperative maneuvers
ในขณะทำการผ่าตัดมดลูกนั้น ให้ผู้ช่วยที่หนึ่งดึงมดลูกขึ้นตลอดเวลาในขณะที่ผู้ทำการผ่าตัดดันกระเพาะปัสสาวะลงไปและทำการผูกและตัด uterine arteries และ uterosacral ligaments ทำให้กระเพาะปัสสาวะลงไปทางด้านล่างมากขึ้นและเป็นการหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บไปด้วย
ในขณะผ่าตัดส่องกล้องนั้น ให้ผู้ช่วยคนที่สองดึงมดลูกขึ้นตลอดเวลาก็จะได้ผลลัพท์ออกมาเช่นเดียวกัน
Identifying a pelvic kidney
อุบัติการณ์ 1 ใน 500 ถึง 1 ใน 3000 ราย อาจพบขณะทำการผ่าตัดทางนรีเวช ซึ่งโดยปกตินั้น pelvic kidney นั้นจะเกิดขึ้นข้างเดียว เป็น retroperitoneal structure มีขอบไม่เรียบ และอยู่ใต้ต่อ pelvic brim เส้นเลือดที่มาเลี้ยงนั้นมาได้จากหลายที่เช่น aorta, common iliac, external iliac, internal iliac โดยเส้นเลือดนั้นอาจมาได้จากทั้งสองข้างของอุ้งเชิงกราน อย่างไรก็ตามในปัจจุบัน เราสามารถทำ imaging ที่ชัดเจนและแม่นยำมากขึ้น ดังนั้นการพบ pelvic kidney ในขณะทำการผ่าตัดควรเป็นเรื่องที่เกิดขึ้นน้อยลง
การพบ pelvic kidney นั้นมีความสำคัญที่จะต้องไม่ทำลายเส้นเลือดที่มาเลี้ยง ในขณะผ่าตัดนั้น การพบ retroperitoneal mass หรือ กายวิภาคของท่อไตที่ผิดปกตินั้นอาจเป็นข้อสังเกตของ pelvic kidney โดยหากสงสัยอาจคลำ retroperitoneum ในตำแหน่งที่ควรจะมีไตอยู่ หากไม่มีก็อาจเป็นการช่วยวินิจฉัย pelvic kidney ร่วมกับการมองหาท่อไตที่ออกมาจาก Pelvic kidney และตามไปจนถึงกระเพาะปัสสาวะหากทำได้ การใช้คลื่นเสียงความถี่สูงอาจช่วยวินิจฉัย pelvic kidney ในขณะผ่าตัดได้เช่นเดียวกัน
Summary and Recommendations
การบาดเจ็บทางเดินปัสสาวะนั้นเกิดขึ้น 0.3-1% โดยขึ้นอยู่กับชนิดของการผ่าตัดและกายวิภาคของผู้ป่วย การใช้ cystoscope นั้นทำให้วินิจฉัยการบาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะได้มากขึ้นเมื่อเทียบกับการมองด้วยตาเพียงอย่างเดียว โดยความเสี่ยงที่ทำให้เกิดการบาดเจ็บของทางเดินปัสสาวะมากขึ้นได้แก่ การผ่าตัดในอุ้งเชิงกรานก่อนหน้านี้ เยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ ความผิดปกติของทางเดินปัสสาวะแต่กำเนิด การผ่าตัดในรายที่เป็นมะเร็ง การผ่าตัดในรายที่มีอุ้งเชิงกรานหย่อน
ในรายที่สงสัยความผิดปกติของทางเดินปัสสาวะ ควรได้รับการตรวจทางรังสีวิทยาเพื่อประเมินก่อนทำการผ่าตัด
การบาดเจ็บของทางเดินปัสสาวะอาจเกิดได้โดย บาดเจ็บจากอุปกรณ์ที่ใช้ในการผ่าตัดโดยตรง บาดเจ็บขณะเย็บหรือ stapling บาดเจ็บโดยการเกิด devascularization และ denervation
ผลของการบาดเจ็บทางเดินปัสสาวะส่วนปลายเช่น การตีบตันของท่อไตทำให้เกิดไตเสื่อมตามมา ท่อเชื่อมระหว่างระบบสืบพันธุ์และระบบทางเดินปัสสาวะ และ urinoma เป็นต้น
ไม่จำเป็นต้องใช้ Prophylactic ureteral catheters ในทุกเคสที่มาเข้ารับการผ่าตัดทางนรีเวช (1B) แต่ใช้ในรายที่มีเยื่อบุมดลูกเจริญผิดที่ชนิดรุนแรง หรือเคยได้รับการฉายแสงบริเวนอุ้งเชิงกรานมาก่อน (2C)
ควรทำการแบ่งแยก plane ของอวัยวะต่างๆในระบบทางเดินปัสสาวะส่วนล่าง เช่น กระเพาะปัสสาวะ ท่อไต ในขณะทำการผ่าตัดทางนรีเวช
ในขณะทำการผ่าตัดรังไข่ ตรงบริเวณ ovarian vessels นั้น หากท่อไตสามารถมองเห็นได้ชัดเจนผ่าน peritoneum การเปิดเข้า retroperitoneum นั้นอาจไม่จำเป็น
หากท่อไตไม่สามารถมองเห็นได้ชัดเจนควรเปิดเข้า retroperitoneum เพื่อหาท่อไต (2C)
ไม่ใช้การคลำเป็นการ identify ท่อไตเพียงอย่างเดียว (2C) แต่อาจจำเป็นในรายที่การมองทำได้ยากหรือทำไม่ได้
ในขณะผ่าตัดมดลูก บริเวณที่มีโอกาสบาดเจ็บท่อไตได้แก่ ท่อไตส่วนปลายในระดับuterine arteries ตำแหน่งที่ผูกมัดเส้นเลือดรังไข่ และบริเวณที่ทำการเย็บปิด vaginal cuff
ในขณะทำการผ่าตัดมดลูกนั้น การดึงมดลูกขึ้นเพื่อทำให้ท่อไตถูกดึงลงไปจะทำให้การบาดเจ็บทางเดินปัสสาวะเป็นไปได้ยากมากขึ้นขณะกำลังผูกตัด uterine arteries, cardinal ligaments และ uterosacral ligament complexes ในขณะเดียวกันควรแบ่งแยกเนื้อเยื่อของ uterine vessels ออกก่อนที่จะหนีบ ผูก ตัด และเลาะกระเพาะปัสสาวะออกจากผนังช่องคลอดในขณะเย็บปิด vaginal cuff
เอกสารอ้างอิง
- Wein, Kavoussi, Novick, Partin, Peters. Campbell-Walsh, 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2012.
- Berek, J. Berek&Novak’s Gynecology, 15th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2012.
