Residents: Topic Review

โรคหอบหืดในหญิงตั้งครรภ์ (Asthma in Pregnancy)

พญ.ชินาภา ณัฐวงค์ศิริ
อาจารย์ที่ปรึกษา ศ.นพ. ธีระ ทองสง

โรคหอบหืดเป็นปัญหาของระบบทางเดินหายใจที่พบได้บ่อยในหญิงตั้งครรภ์ พบความชุกร้อยละ 4 – 8 และมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น ภาวะดังกล่าวอาจส่งผลให้เกิดภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์ได้ ดังนั้นการดูแลรักษาอย่างเหมาะสมตลอดระยะเวลาการตั้งครรภ์ จะเป็นผลดีต่อทั้งมารดาและทารกในครรภ์ (1)

• การเปลี่ยนแปลงของระบบทางเดินหายใจ (Respiratory physiology during pregnancy)

Anatomic Changes: ในไตรมาสแรก subcostal angle กว้างขึ้นจาก 68° จนถึง 103° ระดับกะบังลมยกสูงขึ้น 4 ซม. เส้นผ่าศูนย์กลางแนวขวางของทรวงอกเพิ่มขึ้น 2 ซม. และเส้นรอบวงของทรวงอกเพิ่มขึ้น 6 ซม.

Physiologic Changes :

• Pulmonary function การประเมินสมรรถภาพการทำงานของปอดในโรคหอบหืดโดย spirometer ใน

หญิงตั้งครรภ์ไม่แตกต่างจากภาวะปกติ ได้แก่ FVC (Forced vital capacity) คือ ปริมาตรอากาศที่หายใจออกเต็มที่จนหมดหลังหายใจเข้าเต็มที่ และ FEV1 (Forced expiratory volume in 1sec) คือ ปริมาตรอากาศที่หายใจออกเต็มที่ใน 1 วินาที และ FEV1/FVC ratio และสำหรับPeak expiratory flow rate (PEFR) คือ ความเร็วสูงสุดของการหายใจออก เป็นอีกทางเลือกหนึ่งเพื่อใช้ประเมิน Pulmonary function มีค่าคงที่หรือเพิ่มขึ้นเล็กน้อย (2) แต่อย่างไรก็ตามมีการทำงานบางค่าที่เปลี่ยนแปลงขณะตั้งครรภ์ ดังต่อไปนี้

• Functional residual capacity (FRC) คือ ปริมาตรหลังหายใจออกปกติ มีค่าลดลง 20 -30 % (400-700 ml) ในช่วงครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ เป็นผลมาจากการลดลงของทั้ง expiratory reserve volume (ERV) คือ ปริมาตรสูงสุดที่สามารถหายใจออกเพิ่มขึ้นหลังสิ้นสุดการหายใจออกปกติ ลงลง 15-20 % (200-300 ml) และ residual volume (RV) คือ ปริมาตรที่เหลืออยู่ในปอดหลังหายใจออกเต็มที่ ลงลง 20-25% (200-400 ml) โดย FRC และ RV จะลดลงตามอายุครรภ์ที่มากขึ้นและเห็นได้ชัดเจนที่อายุครรภ์ 6 เดือน เป็นผลจากการที่มดลูกขนาดใหญ่ขึ้นและยกตัวสูงขึ้นของกะบังลม (3)
• Tidal volume คือ ปริมาตรที่หายใจเข้าและออกตามปกติในรอบการหายใจ เพิ่มขึ้น 30-50 % ( 500-700 ml) และ minute ventilation คือ ปริมาตรลมหายใจออกทั้งหมดใน 1 นาที เพิ่มขึ้น(10.714.1 L/min) การแลกเปลี่ยนออกซิเจนที่ปอดเพิ่มขึ้นตลอดการตั้งครรภ์ โดยที่อัตราการหายใจคงที่ เป็นผลจากหลายปัจจัย ได้แก่ การกระตุ้นศูนย์การหายใจจากฤทธิ์ของ progesterone, Expiratory reserve volume ที่ลดลง และเพื่อชดเชยภาวะ respiratory alkalosis ทำให้อยู่ในภาวะ hyperventilation (3)
• Inspiratory capacity (IC) คือ ปริมาตรสูงสุดที่หายใจเข้าหลังจากสิ้นสุดการหายใจออกปกติ เพิ่มขึ้น 5-10 % ( 200-350 ml)
• Total lung capacity (TLC) คือ ปริมาตรทั้งหมดขณะหายใจเข้าเต็มที่ ประกอบไปด้วย FRC และ IC ไม่มีการเปลี่ยนแปลงหรือลดลง < 5 % ไม่มีความสำคัญทางคลินิก
• Vital capacity (VC) คือ ปริมาตรที่หายใจออกหลังหายใจเข้าเต็มที่ ไม่มีการเปลี่ยนแปลงหรือเพิ่มขึ้นเล็กน้อย 100-200 ml

• Maternal arterial blood gas จาก Progesterone ที่เพิ่ม minute ventilation ทำให้เกิดภาวะ respiratory alkalosis ส่งผลให้PaCO2 ลดลง( 28- 30 mmHg) และ PaO2 เพิ่มขึ้น (100-106 mmHg ) และถูกชดเชยโดยการเพิ่มการขับออกทางไตของ bicarbonate ดังนั้นระดับ arterial pH จึงมีค่าปกติจนถึงเบสเล็กน้อย (7.40 – 7.45) (4)

• Fetal oxygenation ค่า PaO2 ของทารกมีเพียง 1/3-1/4 ของผู้ใหญ่ โดยการที่ทารกในครรภ์สามารถดำรงอยู่ได้ด้วย ระดับออกซิเจนที่ต่ำเนื่องจากมีการทดแทนหลายอย่าง เช่น fetal hemoglobin, การเปลี่ยนแปลงของ oxyhemoglobin dissociation curve แต่อย่างไรก็ตาม โรคหอบในแม่อาจส่งผลต่อระดับ fetal oxygenation กล่าวคือภาวะ hypoxemia ในแม่มีผลลดออกซิเจนที่ไปเลี้ยงทารก และภาวะ hypocapnia และ/หรือ alkalosis อาจทำให้เกิด fetal hypoxia แต่กลไกยังไม่แน่ชัด และสุดท้ายจากการลดลงของระดับเลือดที่ไปเลี้ยงมดลูก อันเป็นผลจากภาวะ vasoconstrictors, dehydration, hypotension และ maternal alkalosis ก็มีผลลด Fetal oxygenation โดยหากพบภาวะดังกล่าว ทารกจะมีการปรับตัวโดยการปรับการไหลเวียนของเลือดไปยังอวัยวะสำคัญ, ลดการเคลื่อนไหว และเพิ่ม tissue oxygen extraction โดยใน chronic hypoxia จะพบภาวะ small for gestational age (5)

• กลไกการเกิดโรค (Pathophysiology) :

เป็นภาวะอักเสบเรื้อรังของทางเดินหายใจ (Chronic airway inflammation), ทางเดินหายใจไวต่อสิ่งกระตุ้นมากขึ้น (airway hyperresponsiveness) และการอุดกั้นของทางเดินหายใจแบบชั่วคราว (reversible airway obstruction) พบว่ามีความเกี่ยวข้องกับปัจจัยทางพันธุกรรมในยีนบนโครโมโซม 5q ประกอบไปด้วย cytokine gene cluster,β-adrenergic , glucocorticoid receptor genes และ T-cell antigen receptor gene และเกี่ยวข้องกับปัจจัยกระตุ้นทางสิ่งแวดล้อม (environmental allergic stimulant) เช่น เชื้อไข้หวัดใหญ่, ควันบุหรี่

• อาการแสดง (Clinical course) :

เกิดจากที่มีภาวะทางเดินหายใจอุดกั้นและการไหลเวียนอากาศลดลง อาการมีหลากหลายตั้งแต่หายใจมีเสียง wheeze เล็กน้อยจนถึงขั้นที่หลอดลมตีบอย่างรุนแรง ทำให้ Forced expiratory volume in 1 sec (FEV1)/Forced vital capacity(FVC), Peak expiratory flow ลดลง ทำให้ผู้ป่วยรู้สึกแน่นหน้าอก หายใจเสียงวี๊ดและหายใจไม่สะดวก สามารถแบ่งตามระดับความรุนแรง ช่วงเวลาและระยะเวลาที่มีอาการได้ดังนี้

ในกลุ่มอาการรุนแรง (persistent) หรือมีการอุดกั้นทางเดินหายใจ (bronchial obstruction) ที่แย่ลง จะมีการ progression ดังนี้

ภาวะ hypoxia โดยเริ่มต้นจะดีขึ้นเนื่องจากมีภาวะ Hyperventilation ที่ช่วยให้ PO2 อยู่ในระดับที่ปกติ แต่ PCO2 ต่ำ เกิด respiratory alkalosis และเมื่อมีการอุดกั้นทางเดินหายใจมากขึ้นร่วมกับมีการแลกเปลี่ยนแก๊สแย่ลง เกิดภาวะ hypoxemia ตามมา และเมื่อความรุนแรงมากขึ้นไปอีก เกิดการคั่งของ CO2 แต่เนื่องจาก hyperventilation อาจไม่พบว่ามีภาวะ CO2 คั่งได้ หากการอุดกั้นยังดำเนินต่อไปจะเกิด respiratory failure ตามมา

จากการเปลี่ยนแปลงดังกล่าวถึงแม้จะไม่เป็นแบบถาวร และในหญิงไม่ตั้งครรภ์ที่แข็งแรงโดยส่วนใหญ่สามารถทนต่อการเปลี่ยนแปลงดังกล่าวได้ แต่อย่างไรก็ตาม แม้ในระยะเริ่มต้นของโรคหอบก็อาจส่งผลเสียต่อหญิงตั้งครรภ์และทารกเนื่องมาจากมี FRC ( Functional residual capacity) ที่ลดลงและPulmonary shunting ที่เพิ่มขึ้น จึงทำให้มีโอกาสเกิด hypoxia และ hypoxemia มากขึ้น

• การวินิจฉัย (Diagnosis) :

ไม่แตกต่างจากขณะไม่ตั้งครรภ์และค่อนข้างตรงไปตรงมา โดยส่วนมากมีประวัติเป็นหอบหืดตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ หากมีภาวะ หายใจเหนื่อยขณะตั้งครรภ์โดยไม่เคยเป็นมาก่อน อาจต้องวินิจฉัยแยกจากภาวะอื่น เช่น กรดไหลย้อนหรือ postnasal drip, bronchitis, laryngeal dysfunction, hyperventilation, pulmonary edema และ pulmonary embolism ดังนั้นการทำการทดสอบเพื่อการวินิจฉัยอาจจำเป็นในกรณีดังกล่าว โดยจะพบว่าค่า FEV1ที่ลดลง หรือการเพิ่มของค่า FEV1 มากกว่า 12% หลังจากได้ inhaled albuterol ช่วยยืนยันการวินิจฉัยโรคหอบหืด การทดสอบ Methacholine เป็นข้อห้ามขณะตั้งครรภ์เนื่องจากยังขาดข้อมูลด้านความปลอดภัย และสำหรับกลุ่ม persistent asthma ที่ยังไม่เคยทดสอบสารก่อภูมิแพ้ที่จำเพาะต่อ IgE antibody โดยการตรวจเลือดสามารถทำได้ ส่วนการทำ skin test ไม่แนะนำเนื่องจากมี antigen ที่ค่อนข้างแรง อาจเกิด systemic reaction ได้ (1)

• ผลของการตั้งครรภ์ต่อโรคหอบ (Effect of pregnancy on asthma)

การดำเนินโรคค่อนข้างแปรปรวนมักไม่สามารถทำนายได้ระหว่างการตั้งครรภ์ จากการศึกษาที่ผ่านมาพบว่าประมาณ 1/3 ดีขึ้น, 1/3 ไม่เปลี่ยนแปลง และ 1/3 แย่ลง ในมารดาที่เป็น mild , moderate และ severe persistent พบอัตราการกำเริบ (Acute exacerbation) 12.6%, 25.7% และ 51.9% ตามลำดับ และพบอัตราการนอนโรงพยาบาล 2.3%, 6.8% และ 26.9% ตามลำดับ พบว่ามารดาที่มีภาวะน้ำหนักเกินเกณฑ์หรือน้ำหนักขึ้นมากกว่าปกติในไตรมาสแรกเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดการกำเริบของโรคระหว่างตั้งครรภ์ และการกำเริบพบได้บ่อยในไตรมาสที่สอง (6)หรือช่วงอายุครรภ์ 17-24 สัปดาห์ (7) สำหรับในระยะคลอด มีรายงานว่าในกลุ่ม mild/moderate persistent มีโอกาสกำเริบได้ถึง 20 % (8) และพบมากขึ้น 18 เท่าในรายที่ผ่าตัดคลอดเทียบกับคลอดทางช่องคลอด จึงมีความสำคัญว่าในระดับ mild persistent หรือแม้กระทั่ง well controlled นั้นควรที่จะได้รับการติดตามโรค ด้วย PERF และ FEV1 ระหว่างการตั้งครรภ์

• ผลของโรคหอบต่อการตั้งครรภ์ (Effect of asthma on pregnancy)

มีรายงานว่าพบความเสี่ยงเพิ่มขึ้นต่อภาวะแท้ง (spontaneous abortion ), อาเจียนมาก (hyperemesis), ความดันโลหิตสูง (preeclampsia), คลอดก่อนกำหนด (preterm birth), น้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์หรือทารกโตช้าในครรภ์ (low birth weight, IUGR) และการตายปริกำเนิด (perinatal mortality) โดยความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นสัมพันธ์กับอาการ, การทำงานของปอด และการกำเริบของโรค กล่าวคือความเสี่ยงเพิ่มขึ้นในกลุ่มที่อาการรุนแรงหรือควบคุมโรคไม่ได้ นอกจากนี้พบว่า FEV1 ที่ต่ำมีความสัมพันธ์กับการเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด low birth weight , gestational hypertension และ preterm birth อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ โดยสรุปคือหากสามารถคุมตัวโรคได้ดีก็จะมีผลลัพธ์ที่ดีตามมาและไม่มีข้อห้ามในการตั้งครรภ์สำหรับผู้ป่วยโรคหอบ สำหรับยาที่ใช้ในการรักษาหอบหืดในหญิงตั้งครรภ์ สามารถใช้ได้ทุกตัวเช่นเดียวกับคนที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ ยังไม่พบหลักฐานชัดเจนว่ามีผลเสียต่อทารกในครรภ์ มีเพียงบางรายงานที่พบว่าความพิการแต่กำเนิด (9)

• Clinical evaluation :

อาการแสดงที่ช่วยในการประเมิน airway function หรือ ventilation ได้แก่ หายใจลำบาก (labored breathing), หัวใจเต้นเร็ว (tachycardia), pulsus paradoxus, prolonged expiration โดยอาการแสดงที่รุนแรงส่งผลต่อเด็ก ได้แก่ central cyanosis และความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง (altered consciousness) การประเมิน arterial blood gas มีส่วนช่วยในการประเมินความรุนแรงของกลุ่มที่มีอาการฉับพลัน ค่า PCO2 > 35mmHg และ pH < 7.35 บ่งบอกถึงภาวะ hyperventilation และ CO2 retention สำหรับ Pulmonary function test เป็นตัวช่วยในการดูแลผู้ป่วยทั้งแบบโรคหอบหืดเรื้อรังและที่มีอาการแบบฉับพลันซึ่งค่า FEV1,PEFR เป็นค่าที่บอกถึงความรุนแรงของโรคได้ดี หาก FEV1 < 1 ลิตร หรือ < 20% of predicted value จะสัมพันธ์กับกลุ่มอาการรุนแรงที่มีภาวะ hypoxia และการตอบสนองต่อการรักษาที่ไม่ดี กรณีที่ไม่สามารถตรวจด้วย spirometer ได้ อาจตรวจค่า PEFR เป็นพื้นฐานไว้เพื่อเปรียบเทียบกับเมื่อมีอาการ ซึ่งค่า PEFR นั้นจะไม่เปลี่ยนแปลงในการตั้งครรภ์ปกติ

• แนวทางการรักษา (Management approaches) :

เป้าหมายของการรักษาโรคหอบขณะตั้งครรภ์ คือ เพื่อคงรักษาระดับของออกซิเจนในทารกให้อยู่ในระดับปกติโดยการป้องกันภาวะขาดออกซิเจนของมารดา เป้าหมายรองลงมา ได้แก่ ลดการเกิดโรคกำเริบและอาการแสดงทั้งกลางวันและกลางคืน รวมไปถึงสามารถใช้ชีวิตได้อย่างปกติ โดยแนะนำให้ใช้ดูแลแบบ Control -Base cycle คือการดูแลร่วมกันอย่างเป็นระบบ ตั้งแต่การประเมินโรค การรักษาร่วมกันทั้งแบบใช้ยาและไม่ใช้ยา ไปจนถึงการประเมินการตอบสนองต่อการรักษา ที่ต้องระลึกอยู่เสมอขณะรักษาผู้ป่วยโรคหอบหืด (10)

• Objective Measures for Assessment and Monitoring : ค่า FEV1 เป็นค่าเดียวที่ดีที่สุดของ pulmonary function

เพื่อใช้ประเมินและติดตามอาการของโรคโดยค่าที่น้อยกว่า 80% มีความสัมพันธ์กับการคลอดก่อนกำหนดที่ GA 32-37 สัปดาห์ และน้ำหนัก < 2,500 กรัม (11) แต่อย่างไรก็ตามการวัด FEV1 ต้องใช้ spirometer ค่า PEFR สามารถเทียบเคียงกับ FEV1 ได้ มีความสะดวกและราคาถูกมากกว่า ในกลุ่ม persistent asthma ควรมีการประเมินอย่างน้อยเดือนละครั้ง และในกลุ่ม moderate to severe ควรประเมิน 1-2 ครั้งต่อวัน โดย FEV1 ควรมากกว่า 80% และ PEFR ควรอยู่ในช่วง 380-550 L/min (12)

• Avoiding or Controlling Asthma Triggers : 70-85% ของผู้ป่วยโรคหืด มี positive skin test ต่อสาร

ก่อภูมิแพ้ เช่น animal dander, house dust mites, cockroach antigens, pollens และmolds หรือ viral infection เช่น common cold การหลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้นดังกล่าวช่วยลด acute symptom, airway inflammation และ airway hyperresponsiveness

• Patient education หญิงตั้งครรภ์ที่เป็นหอบหืดทุกรายควรได้รับการแจ้งถึงความสำคัญของการควบคุมโรคขณะ

ตั้งครรภ์ การดูแลรักษาด้วยตนเอง ได้แก่ วิธีการใช้ยาพ่นที่ถูกต้อง, การรักษาอย่างสม่ำเสมอต่อเนื่องและการควบคุมปัจจัยกระตุ้น หยุดสูบบุหรี่ รวมไปถึงอาการที่แสดงถึงโรคกำเริบหรือที่ควรพบแพทย์ หากสามารถตรวจ PEFRได้ด้วยตนเองที่บ้าน ควรตรวจขณะยืนและหายใจเข้าจนสุดก่อนตรวจและบันทึกผล

• Pharmacologic therapy หลักการของการใช้ยาขณะตั้งครรภ์ไม่แตกต่างจากขณะไม่ตั้งครรภ์ ใช้การรักษาแบบ

Step-wise approach เพื่อให้คุมอาการของโรคได้ ตาม GINA guideline ถึงแม้ว่าอาจยังเป็นที่กังวลถึงการใช้ยาขณะตั้งครรภ์เนื่องจากข้อมูลด้านความปลอดภัยยังไม่มีการยืนยันชัดเจน แต่อย่างไรก็ตามการรักษาด้วยยาทั้งกลุ่มบรรเทาและควบคุมอาการนั้นพบว่ามีประโยชน์มากกว่าความเสี่ยงอย่างชัดเจน (Evidence A) (10)

 กลุ่ม Inhaled beta-adrenergic agonist :

• Short-acting beta-adrenergic agonist (SABAs) ออกฤทธิ์เร็ว, เป็น selective beta-2 adrenergic bronchodilators ใช้เพื่อบรรเทาอาการหอบฉับพลัน, มีความปลอดภัยในหญิงตั้งครรภ์ แต่อย่างไรก็ตามมีบางการศึกษาแบบ case control ที่รายงานว่าเพิ่มความเสี่ยงเล็กน้อยต่อการเกิดความผิดปกติของทารก ได้แก่ gastroschisis, cleft palate, cardiac defect และ autism spectrum disorder แต่จากข้อมูลปัจจุบันที่ยังมีการรายงานไม่มากพอร่วมกับอาจมีปัจจัยที่เราไม่สามารถควบคุมได้ เช่น ความถี่ของการใช้ยา จึงเชื่อว่าอาจไม่เกี่ยงข้องกับการเกิดความพิการดังกล่าว แต่ถึงแม้เกิดจริงก็มีการเกิดที่น้อยมาก มีความเสี่ยงน้อยกว่าเมื่อเทียบกับการที่มารดาไม่ได้รับยาแล้ว poorly-controlled ยาที่แนะนำในกลุ่มนี้ คือ albuterol/salbutamol (Category C)
• Long-acting beta-adrenergic agonist (LABAs) มักใช้เป็น combination therapy ควบคู่กับ Inhaled corticosteroid (ICS) ในกลุ่ม moderate persistent ขึ้นไปและมักไม่ใช้เป็น monotherapy หากได้รับช่วงระยะคลอด อาจมีผลลด uterine contractility ได้ (13) มีข้อมูลการศึกษาน้อยกว่ากลุ่ม SABAs โดยการศึกษาในสัตว์ว่าไม่เพิ่มการเกิดความพิการแต่กำเนิด สามารถให้ต่อได้ขณะตั้งครรภ์หากจำเป็นต่อการควบคุมโรค ยาที่แนะนำในกลุ่มนี้ คือ salmeterol (Category C), Formoterol (Category C)



Oral/systemic glucocorticoids ใช้กรณี exacerbation หรือ severe asthma กรณีที่ควบคุมโรคไม่ได้และประเมินแล้วว่ามีประโยชน์มากกว่าความเสี่ยงจากการได้ยา Oral/systemic glucocorticoids มีรายงานพบ congenital malformation โดยเฉพาะ cleft palate โดยพบความเสี่ยงมากช่วงไตรมาสแรกเนื่องจาก palate ปิดสมบูรณ์ที่อายุครรภ์ 12 สัปดาห์, preterm birth, low birth weight, preeclampsia, gestional diabetes และ neonatal adrenal insuffiency (14)

Inhaled corticosteroid (ICS) การได้ inhaled corticosteroid ช่วยลดการเกิด exacerbation ระหว่างตั้งครรภ์ (Evidence A) และการหยุด ICS ระหว่างตั้งครรภ์เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญต่อการเกิดโรคกำเริบ (Evidence A) (10) มีหลายการศึกษายืนยันความปลอดภัยจากการใช้ยา ในกลุ่มที่อาการรุนแรงตั้งแต่ mild persistent ขึ้นไป โดยยาที่แนะนำและมีข้อมูลมากที่สุด คือ Budesonide (Category B) แต่อย่างไรก็ตามยาอื่น เช่น Fluticasone (Category C) ก็สามารถใช้ได้เช่นเดียวกัน

long-acting muscarinic antagonist (LAMA) เช่น Ipratropium (Category B), tiotropium (Category C), glycopyyolate (Category B) ใช้กรณี moderate to severe asthma ที่ไม่สามารถคุมอาการได้ด้วย combination thetapy ของ LABA-inhaled glucocorticoid ยาที่แนะนำในกลุ่มนี้คือ ipratropium

Leukotriene modifiers ได้แก่ กลุ่ม leukotriene receptor antagonist (montelukast (Category B) และ Zafirlukast (Category B)) และ 5-lipooxygenasr inhibitor (zileuton (Category C)) มีการศึกษาพบว่าทำให้ค่า FEV1ดีขึ้นใช้กรณี add-on therapy ร่วมกับ inhaled glucocorticoid โดยเฉพาะในหญิงตั้งครรภ์ที่ตอบสนองกับยาตัวนี้ดีมาก่อน และไม่แนะนำใน mild persistent asthma (15)

Theophylline (Category C) ออกฤทธิ์ anti-inflammation อาจใช้เป็น maintenance therapy ในกรณีที่ผลการรักษาของ ICS และ β-agonist ไม่ดีพอ แต่เนื่องจากมี narrow therapeutic index ทำให้พบผลข้างเคียงได้มากกว่า ได้แก่ insomnia, heartburn, palpitations, nausea ระดับยาในเลือดที่เหมาะสม คือ 5-12 mcg/ml มีการศึกษาเปรียบเทียบกับ ICS พบว่าไม่มีผลแตกต่างกันในเรื่องของ perinatal outcome (1)

Cromolyn (Category B) ออกฤทธิ์ยับยั้งการตอบสนองต่อallergenทั้งในระยะแรกและระยะหลัง และยังป้องกันการเกิด airway hyperresponsivenessจะเลือกใช้ใน chronic asthma แต่ประสิทธิภาพก็ยังไม่เทียบเท่า ICS

Immunotherapy for allergic asthma ทำโดยการให้ allergen immunotheraty ทางใต้ผิวหนังหรืออมใต้ลิ้น ไม่แนะนำในหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่เคยได้รับมาก่อนเนื่องจากอาจมีผลต่อทารกจาก systemic allergic reaction ต้องเฝ้าระวังเรื่อง anaphylaxsis ด้วย เนื่องจากมีระดับ allergen ค่อนข้างสูง ในรายที่เคยได้และไม่มีผลข้างเคียงอาจให้ต่อได้

Anti-immunoglubulin E ได้แก่ omalizumab (Category B) เป็น recombinant G2,monoclonal anti-immunoglubulin E antibody ใช้กรณี add-on therapy ในกลุ่ม moderate to severe asthma ที่คุมอาการไม่ได้แม้ได้รับ inhaled glucocorticoid อย่างเหมาะสมแล้ว เนื่องจาก IgG molecule สามารถผ่านรกได้ การศึกษาด้านความปลอดภัยยังจำกัด แต่หลักฐานปัจจุบันยังสามารถใช้ได้ (16)

Anti-interleukin 5 ได้แก่ benralizumab, mepolizumab และ reslizumab ใช้กรณี้ add-on therapy ในกลุ่ม severe eosinophillic asthma

• Acute exacerbation

การกำเริบของโรคหอบ เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด preeclampsia, Gestational diabetes, placental abruption และ placenta previa (17)แนวทางการรักษาไม่ต่างจากภาวะไม่ตั้งครรภ์

Maternal monitoring ติดตามระดับออกซิเจนโดย pulse oxymetry (SpO2) รักษาให้ระดับอยู่ที่ 90 – 95% และ PO2 > 60 mmHgการวัด expiratory airflow ด้วยเครื่อง peal flow meter หรือ spirometer เป็นวิธีที่ดีที่สุดในการประเมินความรุนแรงของ asthma attack นอกจากนี้ยังใช้ติดตามการตอบสนองต่อการรักษาได้ โดยสามารถทำนายภาวะ hypercapnia ได้ ค่าปกติของ peak expiratory flow ไม่เปลี่ยนแปลงขณะตั้งครรภ์ สำหรับค่า arterial blood gas ค่า arterial CO2 tension (PaCO2) >35 mmHg หรือ arterial O2 tension (PaO2) < 70 mmHg สัมพันธ์กับภาวะ acute asthma ที่รุนแรง

Fetal monitoring การติดตามอัตราการเต้นหัวใจของทารก (FHR) ขึ้นกับแต่ละอายุครรภ์ที่เหมาะสม

Supportive care ให้สารน้ำทดแทนทางปากหรือทางเส้นเลือด , จัดท่าอย่างเหมาะสมควรเป็นท่านั่งหรือตะแคงมากกว่าท่านอนหงาย โดยเฉพาะในไตรมาสที่สามเพื่อหลีกเลี่ยง aortocaval compression

Supplement oxygen อาจเริ่มให้ 3-4 L/min ของ nasal cannula และปรับ FiO2 เพื่อให้ได้ระดับที่ต้องการ

Medication : First-line therapy ได้แก่ Short-acting B-adrenergic agonist อาจให้ทาง inhaled, Oral, subcutaneous หรือในอาการรุนแรงอาจให้ทาง Intravenous ในกลุ่มที่ไม่เคยได้รับการควบคุมอาการด้วย

ICS มาก่อน แนะนำให้ด้วยและให้ยากลุ่ม Corticosteroid ในกลุ่ม severe acute asthma ทุกรายถ้าไม่ตอบสนองต่อ bronchodilator และ ICS, nebulized anticholinergic อาจให้เสริมได้ถ้ายังไม่ตอบสนองต่อการรักษา การให้ IV Magnesium sulfate มีประโยชน์ใน severe exarcerbation เป้าหมายในการรักษา คือ FEV1หรือ PEFR>70% สามารถให้กลับบ้านได้ และ FEV1 หรือ PEFR<50% พิจารณานอนโรงพยาบาล

• Antepartum care ผู้ป่วยกลุ่ม moderate-severe asthma มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนในขณะตั้งครรภ์ ควรเฝ้าระวังติดตามอาการด้วย PERF 1-2 ครั้งต่อวัน สำหรับการเฝ้าระวังทารกในครรภ์ ควรทำอัลตราซาวน์เพื่อประเมิน growth, fetal activity ตั้งแต่อายุครรภ์ 32 สัปดาห์เป็นต้นไป

• Peripartum care รักษาด้วยยาเดิมที่สามารถควบคุมอาการได้ ในหญิงตั้งครรภ์ที่ได้ systemic corticosteroid พิจารณาให้ stress-dose corticosteroids โดยให้เป็น Hydrocortisone 100 mg IV ทุก 8 ชั่วโมงในช่วงระยะคลอดจนถึง 24 ชั่วโมงหลังคลอด ควรประเมิน FEV1 หรือ PERF เมื่อรับไว้นอนโรงพยาบาล และทำซ้ำเมื่อมีอาการแย่ลง

• Oxytocin เป็นยาที่แนะนำเพื่อ induction of labor และ รักษา postpartum hemorrhage สำหรับ Prostaglandin F2-alpha analogs ( เช่น carboprost) สามารถทำให้เกิด bronchospasm และไม่ควรใช้เพื่อ termination of pregnancy, cervical ripening, induction of labor รักษา postpartum hemorrhage และ Prostaglandin E1 (dinoprostone) หรือ Prostaglandin E2 (misoprostol) เป็นกลุ่มที่ปลอดภัยกว่าสามารถใช้ได้หากจำเป็น
• มีการรายงานการเกิด bronchoconstriction ตามหลังการใช้ยากลุ่ม ergot ( ergonovine) อาจเป็น Idiosyncratic reaction
• ยาแก้ปวด ควรหลีกเลี่ยง morphine และ meperidine เพราะสามารถกระตุ้นการหลั่ง histamine จาก skin mast cell แต่อย่างไรก็ตามไม่มีรายงานยืนยันการเกิด acute bronchoconstriction จากยาดังกล่าว ยาทางเลือกที่แนะนำ คือ fentanyl หรือ butophanol
• Epidural anesthesia เป็นทางเลือกที่ดีในรายที่ต้องการการระงับปวด เนื่องจากลด oxygen consumption และ minute ventilation ในกรณี General anesthesia ยาที่แนะนำคือ ketamine เพราะเชื่อว่าอาจมี bronchodilator effect
• หากได้ยากลุ่ม SABAในขนาดที่สูง ควรติดตามระดับน้ำตาลในเลือดในลูก โดยเฉพาะกรณีคลอดก่อนกำหนดใน 24 ชั่วโมงแรก

• Breast Feeding ยารักษาหอบหืดทุกตัวสามารถให้ได้ขณะให้นมบุตร ตัวยาขับผ่านน้ำนมเพียงเล็กน้อย มีบางรายงาน พบว่า theophylline เกิดผลข้างเคียงในทารกได้โดยทำให้เกิด vomiting, feeding difficulties, jitterinessและcardiac arrhythmia

เอกสารอ้างอิง

1. Robert K. Creasy RR, Jay D. Iams, Charles J. Lockwood, at al. Creasy and Resnik’s maternal-fetal medicine. 2014;seventh edition.
2. Grindheim G TK, Estensen ME, Rosseland LA. Changes in pulmonary function during pregnancy: a longitudinal cohort study. BJOG. 2012;119(94).
3. F.Gary Cunningham KJL, Steven L. Bloom, Kodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, at al. Williams Obstetrics. 2018;25TH edition.
4. Wise RA PA, Krishnan V. Respiratory physiologic changes in pregnancy. Immunol Allergy Clin North Am. 2006;26(1).
5. L. C. Fetal oxygenation, assessment of fetal well-being, and obstetric management of the pregnant patient with asthma. J Allergy Clin Immunol 1999;103(S343).
6. Murphy VE CV, Gibson PG. Asthma exacerbations during pregnancy: incidence and association with adverse pregnancy outcomes. Thorax. 2006 Feb;61(2):169-76.
7. Murphy VE GP, Talbot PI, Clifton VL. Severe asthma exacerbations during pregnancy. Obstet Gynecol. 2005;106(1046).
8. NIo. H. National Asthma Education and Prevention Program. Working group report on managing asthma during pregnancy: recommendations for pharmacologic treatment. 2006.
9. Murphy VE GP. Asthma in pregnancy. Clin Chest Med. 2011 Mar;32(1):93-110.
10. Solen Pedersan HR, at al. Global Initiative for Asthma. Pocket guide for asthma management and prevention ( for adult and children older than 5 years). 2018.
11. Parilla BV GW, Holtzman RB, et al. Indomethacin tocolysis and risk of necrotizing enterocolitis. Obst Gynecol 2000(96):120–3.
12. Mitchell P. Dombrowski MaMS, MD, MS. Asthma in Pregnancy. ACOG PRACTICE BULLETIN CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN–GYNECOLOGISTS. FEBRUARY 2008;111(2).
13. Callaghan ML. The use of newer asthma and allergy medications during pregnancy. The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) and The American College of Allergy, Asthma and Immunology (ACAAI). Ann Allergy Asthma Immunol. 2000;84(475).
14. Bracken MB TE, Belanger K, et al. Asthma symptoms, severity, and drug therapy: a prospective study of effects on 2205 pregnancies. Obstet Gynecol 2003;102(739).
15. Busse WW. National Heart, Lung, and Blood Institute, National Asthma Education and Prevention Program Asthma and Pregnancy Working Group. NAEPP expert panel report. Managing asthma during pregnancy: recommendations for pharmacologic treatment-2004 update. J Allergy Clin Immunol 2005;115(34).
16. Namazy J CM, Scheuerle AE, et al. The Xolair Pregnancy Registry (EXPECT): the safety of omalizumab use during pregnancy. J Allergy Clin Immunol. 2015;135(407).
17. Ali Z HA, Ulrik CS. Ali Z, Hansen AV, Ulrik CS. Exacerbations of asthma during pregnancy: Impact on pregnancy complications and outcome. J Obstet Gynaecol 2016;36(455).

Surgical management in PPH

 นพ. พิชญ์วิทย์ บุญนำ
อาจารย์ที่ปรึกษา ศ. นพ. จตุพล ศรีสมบูรณ์

Postpartum hemorrhage

คือ เสียเลือดมากกว่าหรือเท่ากับ 1,000 มิลลิลิตร หรือ เสียเลือดร่วมกับอาการหรือสัญญาณชีพของภาวะช็อค(1)

มี 2 แบบ

• Primary (early) เสียเลือดหลังคลอดใน 24 ชั่วโมงแรกหลังคลอด
• Secondary(late) หรือdelay postpartum hemorrhage คือเสียเลือด 24 ชั่วโมงแรก จนถึง 12 สัปดาห์หลังคลอด

หลังจากเสียเลือดมาก มารดามีโอกาสเสียชีวิตได้ หรือมีภาวะแทรกซ้อนอื่นๆตามมาเช่น respiratory distress syndrome , shock, disseminated intravascular coagulation, acute renal failure , loss fertility, Sheehan syndromeได้

Cause of post-partum hemorrhage (1)

Primary cause :

• Uterine atony
• Lacerations
• Retained placenta
• Abnormally adherent placenta (accreta)
• Defects of coagulation (eg. DIC, amniotic fluid embolism, severe preeclampsia, placenta abruption)
• Uterine inversion

Secondary cause

• Subinvolution of the placenta site
• Retained products of conception
• Infection
• Inherited coagulation defects (eg. Von willebrand)

เมื่อพบว่าผู้ป่วย มีภาวะตกเลือดหลังคลอด ควรประเมินหาสาเหตุ โดยอาจจะท่องจำ 4Ts ได้แก่ tone, trauma, tissue, thrombin ซึ่งสาเหตุส่วนใหญ่มาจากปัญหาแข็งตัวของมดลูก (uterine tone)ถึงร้อยละ 70-80(1) การรักษาในปัจจุบันมีทั้งการใช้ยา และ การทำหัตถการ โดยเบื้องต้นการใช้ยาและการทำหัตถการไม่รุนแรงเป็นการรักษาเบื้องต้น ส่วนการรักษาโดยการผ่าตัดมักจะเป็นตัวเลือกสุดท้าย ในหัวข้อนี้จะขออธิบายเพียงแต่การทำหัตถการเท่านั้น

Surgical management of uterine atony

1. Tamponade techniques

พิจารณาทำเมื่อรักษาด้วยยาล้มเหลว และ การทำ bimanual uterine massage ไม่ดีขึ้น มีงานวิจัย(2) ว่าวิธีนี้สามารถลดการผ่าตัดหรือการทำหัตถการอื่นๆได้ถึง 75-86% บอลลูนจะทำหน้าที่กดบริเวณผนังมดลูกและบริเวณที่มีเลือดออก ภาวะแทรกซ้อนจากการใส่ balloon temponade : มดลูกทะลุ หรือ มีบาดเจ็บปากช่องคลอดจากใส่สายบอลลูน นอกจากนี้สามารถมี ไข้ และ การติดเชื้อ แต่อย่างไรก็ตามมีหลายปัจจัยที่นำไปสู่ไข้หลังคลอด ไม่สามารถพิสูจน์ได้ชัดเจนว่ามาจากการใส่บอลลูน

ลักษณะของบอลลูนมีหลายแบบในปัจจุบัน ดังนี้

รูปที่ 1-2 แสดงบอลลูนที่ใช้ แบบต่างๆ

(รูปจาก https://www.semanticscholar.org/paper/Balloon-tamponade-in-the-management-of-postpartum-a-Georgiou/9dac2f3fe4c8197eab53ff206ed2857185e3e0ec?tab=abstract )

1.1 Balloon temponade ในปัจจุบันมีแบบสำเร็จรูปขาย 2 แบบ Bakri balloon , Ebb uterine tamponade system

• Bakri balloon เป็นอุปกรณ์บอลลูน 1 ลูกที่ออกแบบมาเฉพาะเพื่อออกแรงกดผนังมดลูก สามารถทำร่วมกับ Uterine compression suture สามารถหยุดเลือดออกได้ถึง 85 % มีข้อดีคือสามารถทำได้รวดเร็ว และราคาไม่แพง

รูปที่ 3 แสดงตัวอย่างเครื่องมือ Bakri

(รูปจาก http://www.mambamart.com/bakri-postpartum-balloon-with-rapid-installation-components-1-ea-cook-medical-j-sosr-100500)

ข้อห้ามทำ (Contraindication) :

1. ผู้ป่วยมีภาวะเสียเลือดที่ต้องการการผ่าตัดเปิดตัดมดลูก
2. แพ้ สารประกอบในอุปกรณ์
3. ความผิดปกติของมดลูก (uterine anomaly)
4. สงสัยภาวะมดลูกทะลุ
5. ติดเชื้อบริเวณปากมดลูก ช่องคลอด มดลูกอยู่ , มะเร็งปากมดลูก

เทคนิคการใส่บอลลูน

1. หลังคลอดทางช่องคลอด

• ใส่สายสวนปัสสาวะเพื่อให้แน่ใจว่ากระเพาะปัสสาวะไม่มีปัสสาวะอยู่
• ทำความสะอาดช่องคลอด และปากช่องคลอด ด้วยน้ำยาฆ่าเชื้อ เช่น povidine เป็นต้น
• ยืนยันว่า ไม่มีแผลฉีกขาดเลือดออกอยู่, ไม่มีรกค้างในมดลูก
• ใช้ ring forcep จับ anterior lip of cervix จากนั้นจึงใส่บอลลูนเข้ามดลูก โดยไม่ออกแรงมากไป อาจเกิดมดลูกทะลุ ได้
• อาศัย 3 คน คนแรกทำอัลตราซาวน์หน้าท้องระหว่างทำหัตถการ คนที่2 คือน้ำบอลลูนเข้าไปวางในมดลูก คนที่3 คือคนเติมน้ำเข้าไปในบอลลูน โดยสามารถเติมได้ แนะนำ 300-500 ml. (มากสุดได้ถึง 500 ml.) ไม่ควรเติมอากาศหรือแก็สเข้าไป
• ทำ Vaginal packing เพื่อป้องกันไม่ให้เลือด และ balloon ไหลออกทางช่องคลด
• เพื่อหยุดเลือด จากนั้น 12 ชั่วโมง ค่อยนำออก (3)

2.ทางหน้าท้องขณะผ่าตัดคลอด

• ใส่ปลายสายของ สายสวนผ่านแผลมดลูก จากนั้น นำปลายสายผ่านรูปากมดลูก ช่องคลอด ให้ผู้ช่วยออกแรงดึงออกทางปากช่องคลอด
• เย็บปิดมดลูก ระวังไม่ให้โดน balloon
• ให้ผู้ช่วยเติมน้ำเช้าไปในบอลลูน

Periprocedure monitor and care

• ทำ tamponade test ขณะเริ่มทำวางบอลลูน โดยถ้าหลังจากวางไปเลือดออกลดลง ให้ผลบวก จากนั้นจึงเริ่มเติมน้ำเข้าบอลลูกมากขึ้น ช่วยลดการทำหัตถการต่อไป หากBalloon ล้มเหลว การรักษาควรเป็นการผ่าตัดเปิดหน้าท้องต่อไป
• ให้ยาปฏิชีวนะป้องกันติดเชื้อต่อเนื่องระหว่างยังคงใส่สายสวน ลดการติดเชื้อ iatrogenic infection โดยส่วนมากนิยมให้ cephalosporin
• ให้ยากระตุ้นมดลูกแข็งตัว ส่วนใหญ่ใช้ oxytocin iv.drip 6-8 ชั่วโมง โดยอาจให้ร่วมกับยากระตุ้นมดลูกตัวอื่นๆ
• อาจจะถ่วงน้ำหนัก ร่วมกับทำvaginal packing เพื่อเพิ่ม pressure หรืออาจจะไม่ถ่วงก็ได้เช่นกัน(4)
• สวนล้างสายระบายเลือดเป็นระยะ เพื่อป้องกันลิ่มเลือดอุดตันสาย
• หลังจาก สัญญาณชีพคงที่ , ไม่มีเลือดออกเพิ่มเติมและการแข็งตัวของเลือดปกติ สามารถเอาสายสวนออกได้ 2-12 ชั่วโมง มีงานวิจัยเปรียบเทียบระหว่างใส่สายสวน 2 ชั่วโมง กับ 12 ชั่วโมงพบว่าไม่มีความแตกต่างกันในการหยุดเลือดออกจึงแนะนำให้ใส่ 12 ชั่วโมงเป็นอย่างน้อย (5) พยายามหลีกเลี่ยงการใส่นานเกิน 24 ชั่วโมง เพื่อป้องกันการติดเชื้อ การขาดเลือดของเนื้อเยื่อ
• จะค่อยๆ ลดปริมาณในบอลลูน หรือปล่อยในครั้งเดียวก็ได้ หลังจากเอาน้ำออกหมดควรใส่ค้างไว้ 30 นาที เพื่อดูเลือดออกซ้ำ

Ebb uterine tamponade system วิธีใส่เช่นเดียวกับใส่ bakri ballon

มีข้อดีคือ Dual balloon, สามารถเติมน้ำและปรับตำแหน่งballoon ได้ใน uterine balloon รับน้ำได้มากสุด 750 มิลลิลิตร และ vagina balloon รับน้ำได้ มากสุด 300 มิลลิตร ช่วยออกแรงกดภายใน,มีรูสำหรับระบายเลือดภายในโพรงได้ ภาพอีกทั้งมี portสำหรับเติมน้ำเข้า balloon uterine, vagina แยกกัน และมี port สำหรับ irrgate และ drain แยกจากกัน ในประเรื่องประสิทธิจากรายงานหลังจากเติมน้ำในuterine balloon 500 มิลลิลิตร จะช่วยหยุดเลือดได้ถึง 98% (6)

รูปที่ 4 แสดงตัวอย่าง Ebb uterine tamponade

(รูปจาก https://www.superiormedical.com/product/ebb/)

1.2 ใช้สายสวนปัสสาวะ Foley catheter

มีข้อดีคือสามารถทำได้ง่าย ใช้เวลาน้อย ราคาถูก และวัสดุสามารถหาได้ง่าย

โดยปลายบอลลูนของสายขนาด 24F-30F สามารถบรรจุ 60 ml ใน อาจใช้สายFoley หลายอันเพื่อใช้ห้ามเลือด มีข้อดีที่ปลายสายมีรูระบายเลือดจากโพรงมดลูก ช่วยให้สังเกตุการไหลของเลือดได้อีกด้วย ถ้าเลือดหยุดไหลสามารถเอาสายสวนออกได้ตั้งแต่ 12-24 ชั่วโมงหลังคลอด

ขั้นตอนการทำ

• ผู้ป่วยอยู่ในท่า Lithotomy
• ทำความสะอาด vagina ด้วย antiseptic solution
• นำ ring forcep จับ anterior lip of cervix
• ใช้มือหนึ่งสอดเข้าไปเพื่อรอ Guide สาย foley เข้าโพรงมดลูก มืออีกข้างนำสาย foley เข้าไปจนสุดโพรงมดลูก
• ดึงสาย foley สายแรกจากนั้นดึงลงมา 3-4 ซม.จากนั้นเติมน้ำ 60 มิลลิลิตร เพื่อไม่ให้ balloon ถอยออก
• เติมน้ำเข้าไปballoonอีกเส้น 60 มิลลิลิตรเช่นเดียวกัน จากนั้นทำ Gauze packing ใน vagina เพื่อกั้นไม่ให้บอลลูนเลือนหลุดลงมา

รูปที่ 5 แสดงการใช้ foley balloon uterine tamponade

1.3 Double condom intrauterine balloon tamponade

รูปที่ 6 แสดงการทำ Double condom intrauterine balloon tamponade

เตรียมอุปกรณ์ ใช้ ถุงยางอนามัยซ้อนกัน 2 ชั้น ใช้ปลายของสาย Foleyดันจากข้าง โดยถอยปลาย foley cathออกจาก condom 1-2 cm. จากนั้นนำzilk มาผูกห่างจากปลายถุงยางอนามั ยประมาณ 5-7 ซม. ผูก2ชั้น จากนั้นทดสอบการรัวของน้ำก่อน ใช้โดยการใช้ Irrigated Syringe ดูด Serine water ประมาณ 20-30 มิลลิลิตร ดูว่าเลื่อนหลุดหรือไม่

การใส่อุปกรณ์

1. ผู้ป่วยอยู่ในท่า Lithotomy
2. ล้วง blood clot ที่อยู่ในมดลูกออกให้หมดก่อน
3. ใช้นิ้วชี้ละนิ้วกลางของมือด้านที่ถนัดคีบปลาย condom balloon เข้าในโพรงมดลูก โดยใช้มืออีกข้างกดมดลูก ให้cervical os ลงมาใกล้
4. ให้ผู้ช่วยเติม sterile water 200-300 ml. ไม่เกิน 500 ml.โดยมือข้างที่ถนัดพยายามอย่าให้ condom balloon เลื่อนหลุดออกจากโพรงมดลูก จนรู้สึกตึงที่ cervical os
5. ทำ vagina packing กันไม่ให้balloon เลื่อนหลุด ในทางปฏิบัติค่อนข้างเลื่อนหลุดง่าย โดยเฉพาะหากต้องrefer ต้องให้แพทย์สอดมือเข้าไปเพื่อออกแรงดัน และประคองบอลลูนไว้
6. ผูกzilk ปลายสาย foley เพื่อไม่ให้น้ำไหลออก

1.4 Gauze packing

ไม่ค่อยนิยมทำวิธีนี้ เนื่องจากค่อนข้างใช้เวลาทำนาน อีกทั้ง Gauze สามารถชุ่มเลือดได้ง่าย จึงให้แรงกดลดลง ,ไม่มีสายระบายเพื่อเฝ้าระวังเลือดออก, Gauze มีโอกาสติดแน่นกับมดลูก เพิ่มโอกาสติดเชื้อได้ง่าย

ขั้นตอนการทำ

ใช้ก๊อซ ขนาด 4 นิ้ว ผสม Trombin 5000 units ใน saline 5 ml. จากนั้นใส่ในโพรงมดลูก ตั้งแต่บริเวณ Cornu จนถึงอีกข้าง โดยใช้ Ring forcep

รูปที่ 6 แสดงการทำ Gauze packing

2. Uterine compression suture

ทำเมื่อให้การรักษาด้วยยา และ Non surgical uterine compressionล้มเหลว วิธีนี้จะช่วยออกแรงกดมดลูกลดเลือดออก

มีหลากหลายเทคนิค ที่นิยมใช้คือ B-lynch technique นอกจากนี้มีวิธีอื่นๆ Modifications of B-lynch suture เช่น Cho ,Hayman เป็นต้น ซึ่งจากงานวิจัยให้ประสิทธิภาพใกล้เคียงกัน (5)

ก่อนเริ่มทำการผ่าตัด ควรเตรียมผู้ป่วยอยู่ในท่า Semi-lithotomy(frog leg) position เสมอ ผู้ช่วยอยู่ระหว่างขาจะคอยดูเรื่อง bleeding ได้

2.1 B-lynch technique

ข้อดีของวิธีนี้ สามารถดูภายในโพรงมดลูกได้ เอาเนื้อเยื่อตกค้างออกได้หมดก่อน , สามารถทำได้ง่ายและรวดเร็ว , สามารถกดบริเวณ Lower segment uterine (โดยเฉพาะกรณีเลือดออกจาก Placenta ผิดปกติ) ,ยังคงสามารถมีบุตรได้, สามารถใช้ร่วมกับ Uterine balloon tamponade เรียกว่า Uterine sandwich technique โดยภายนอกสามารถเย็บเป็น Blynch หรือ Haymanก็ได้ , มีงานวิจัยหลายอันรองรับประสิทธิภาพหยุดเลือดได้ (1)หยุดเลือดออก โดยใช้มือวางหน้า-หลังมดลูก จนถึง Bladder flections หากกดแล้วเลือดหยุดออกทางช่องคลอด โอกาสเย็บแล้วประสบความสำเร็จสูง

ให้ผู้ช่วยใช้มือจับยอดมดลูก ยกมดลูกขึ้นมาที่บริเวณแผลหน้าท้อง ใช้ bladder retractor กันแยกเยื่อบุช่องท้องลงไปทางด้านล่างให้เห็นขอบแผล hysterotomy ชัดเจน

ถ้าผู้ทำถนัดมือขวาให้ยืนด้านขวาของผู้ป่วย เริ่มต้นเย็บจากด้านซ้ายของมดลูกก่อน

1. เตรียมเข็ม Monocryl No.1 , straight or shallow curve round ยาว 7 cm. ความยาวsuture 70 cm.อย่างน้อย เนื่องจากมีความคงทน อีกทั้งสามารถดูดซึม ช่วยลดโอกาสเกิด bowel herniation ผ่าน loop suture ได้ (1)
2. เข็มแรก ปักตำแหน่ง 3 ซม. ต่ำกว่าขอบล่างของแผลกรีดที่มดลูก ออกมาเหนือขอบบนของแผล 3 ซม. โดยแนวเข็มจะปักห่างจากขอบด้านข้าง 4 ซม.
3. อ้อมไปบนยอดมดลูกและด้านหลัง ปักเข้าไปตำแหน่ง Uterosacral ligament เข้าโพรงมดลูก ปักเข้มออกมาตามแนวขวางออกมาอีกข้าง จากนั้น อ้อมขึ้นไปมดลูก
4. ปักเข็มด้านหน้ามดลูก ในตำแหน่งเดียวกัน สอดคล้องกับอีกฝั่ง
5. รวมปลายไหมทั้งสองข้าง พร้อมกับให้ผู้ช่วยทำ bimanual compression , ให้ผู้ช่วยอีกคนดูว่าเลือดไหลในช่องคลอด ถ้าไม่มีเลือดออกให้ผูกไหมได้ วิธีนี้ สามารถลดการทำ intervention อื่นๆได้ถึง 82% (62ใน75 case)(7)

รูปที่ 7 แสดงการเย็บ B lynch technique

(รูปจาก http://www.cblynch.co.uk/surgical-management-of-intractable-pelvic-hemorrhage )

2.2 Hayman technique

ทำได้โดยไม่ต้องเปิดแผลที่มดลูก จึงเหมาะในกรณี Vagina delivery แล้วมี atony, หรือ เย็บแผลhysterotomyไปแล้วก็สามารถใช้ได้เช่นกัน

ใช้ Vicryl หรือ Dexon No.1-2 อาจจะเป็นเข็มตรงจะทำง่ายขึ้น ค่อนข้างทำได้ง่ายเป็นการเย็บแผลแนวตรง 2-4 แนว จากด้านหน้า ถึงด้านหลังของมดลูก จากนั้นให้ผู้ช่วยบีบมดลูก จึงผูก knot กรณีต้องการลดเลือดออกจาก Lower segment สามารถเย็บแผลแนว Transverse cervicoisthmic suture ได้

อย่างไรก็ตามมีข้อจำกัดที่หากทั้ง2ข้างออกแรงผูกปมไม่เท่ากันมีโอกาสเกิด slipping, ischemia ขึ้นได้

รูปที่ 8 แสดงวิธีเย็บ Hayman technique

(รูปจาก http://www.cblynch.co.uk/surgical-management-of-intractable-pelvic-hemorrhage )

2.3 Cho technique

ทำโดยเย็บเป็นรูปสี่เหลี่ยมจัตุรัส 2-5 ตำแหน่ง โดยปักsuture จาก ด้านหน้าไปด้านหลัง ช่วยลดเลือดออกได้ตรงตำแหน่ง

วิธีนี้ค่อนข้างใช้เวลาในการเย็บนาน ,มีความเสี่ยงที่จะเกิด Pyometraได้ เนื่องจากไม่มีรูระบายออกจากโพรงมดลูก, มีโอกาสเกิด Uterine synechiaeได้

รูปที่ 9 แสดงการเย็บ Cho technique

(รูปจาก http://www.cblynch.co.uk/surgical-management-of-intractable-pelvic-hemorrhage )

2.4 Pereira technique

ใช้ Chromic catgut เบอร์ 1 โดยเย็บผูกรัดมดลูกแนว Transverse และ Longitudinal suture รัดรอบมดลูกปักเข็มบริเวณ Subserosal myometrium โดยไม่เข้าไปในโพรงมดลูก ในแนว Transverse จะปักไปตำแหน่ง Broad ligament หลีกเลี่ยง Blood vessel, Ureter, Fallopian tubes ในแนว Longuitudinal ปักตำแหน่งใกล้กับปากมดลูก

รูปที่ 9 แสดงการเย็บ Cho technique (รูปจาก http://www.cblynch.co.uk/surgical-management-of-intractable-pelvic-hemorrhage )

3. Vascular ligation

เหมาะสมสำหรับมีการฉีกขาดด้านข้างของแผลที่มดลูก สำหรับเป้าหมายในการรักษาuterine atony คือ การลดเลือดไปยังมดลูก ที่นิยมทำได้แก่ Bilateral uterine artery ligation ( O’Leary sutures) เนื่องจากสามารถทำง่ายและ เป็น90% ของเส้นเลือดที่มาเลี้ยงมดลูกจึงสามารถหยุดเลือดไปยังมดลูกได้ดี(8) ถ้ายังไม่ดีขึ้น สามารถเย็บเส้นเลือดที่มาจาก ovarian a. ผ่านบริเวณ utero ovarian ligament ต่อไปโดยมีรายงานวิจัยเมื่อทำทั้งสองวิธีร่วมกันให้ประสิทธิภาพการรักษาถึง 92 % (9) และไม่ส่งผลต่อการมีบุตรในอนาคตอีกด้วย

สุดท้ายถ้าไม่ดีขึ้น ทำ Internal iliac (hypogastric) artery ligationต่อไป ซึ่งลดเลือดได้ 96%(10) เมื่อกดpressure ช่วยให้เลือดแข็งตัวดีขึ้น การทำวิธีนี้ต้องเปิดทาง retroperitoneal, ระวังบาดเจ็บต่อ ureter, vessleใกล้เคียงจึงได้รับความนิยมทำลดลง และผู้ผ่าตัดไม่ค่อยคุ้นเคยกับเทคนิคนี้

1. Bilateral uterine artery ligation : มีประโยชน์หยุดเลือดที่ออกจาก lower segment uterine เช่น รกเกาะต่ำ, แผลฉีกขาดส่วนล่างมดลูก เป็นต้น

ขั้นตอนการทำ

1.1 Low ligation

• ให้ผู้ช่วยดึงมดลูกขึ้นเหนือแผล ใช้ bladder retractor กันแยกเยื่อบุช่องท้องลงไปทางด้านล่าง
• คล้ำเส้นเลือดเพื่อหาตำแหน่ง uterine artery และ เห็น ureter , โยกกระเพาะปัสสาวะไปด้านหน้า โดยนำมือดันBroad ligament จากข้างหลังให้เห็นชัดเจน
• โยกมดลูกขึ้นบนไปด้านตรงข้ามที่ต้องการผูก ใช้ babcock หนีบ vessel ที่ต้องการ
• ใช้เข็มใหญ่ No. 1 Absorbable suture ผ่านบริเวณ myometrium ด้านmedial 2-3 ซม. ต่อ uterine artery และต่ำกว่า uterine incision (เพื่อหยุดเลือดที่ออกจากintramyometrial ascending branch ร่วมด้วย)
• ปักเข็มออกบริเวณ Avascular area ของ broad ligament , Lateral และขึ้นบน ต่อ uterine a.
• ทำเหมือนกัน ทั้ง 2 ข้าง

1.2 High ligation (ผูก Brach of ovarian a )

• ปักเข็มใหญ่ No. 1-0 Absorbable suture เข้า myometrium บริเวณ cornu
• ออกด้านข้างที่Broad ligament ที่บริเวณรอยต่อของ utero-ovarian ligament และ uterus

รูปที่ 10 แสดง Bilateral uterine ligation

2. Internal iliac artery ligation : เป็นเส้นเลือดหลักเข้ามาเลี้ยงมดลูก ดังนั้นจึงลดโอกาสการผ่าตัด hysterectomyลงได้ จากรายงานการทำ internal iliac a. ligationไม่ส่งผลต่อการมีบุตร(11) อย่างไรก็ตามค่อนข้างทำได้ยากหากยังไม่ชำนาญ

ขั้นตอนการทำ(12)

• เปิด peritoneum ระหว่าง Infundibulopelvic ligament และ Round ligament และแยก ureterออกไปทางด้าน medial เพื่อป้องกันบาดเจ็บ
• คล้ำปลายเส้นเลือด external iliac artery เพื่อยืนยันว่าpulse จริง บริเวณต่ำกว่า inguinal area
• เปิด areolar sheath หุ้ม arteryนำ right angle clamp ผ่านใต้artery จากด้านข้าง ระวังเส้น liac veinที่อยู่ใกล้
• นำ Right-angle clamp ผ่านใต้artery จากด้านข้าง ตำแหน่งที่ 2 ซม. จาก bifurcation of common iliac artery เพื่อหลีกเลี่ยงโดน posterior branch internal iliac a.(หากโดนจะทำให้ Gluteus ขาดเลือด) ใช้ไหม non absorbable zilk 2-0 จำนวน 2 เส้น

รูปที่ 11 แสดง Internal iliac artery ligation

Hysterectomy

สามารถทำได้ทั้งtotal หรือ subtotal เป็นวิธีสุดท้ายที่เลือกใช้ในการรักษา postpartum hemorrhage วิธีนี้เป็นวิธีหยุดเลือดในผู้ป่วยที่มีอาการตกเลือดรุนแรงได้เร็วกว่า

มักใช้กรณีรกเกาะผิดปกติ เช่น รกงอกติดเข้ากล้ามเนื้อมดลูกเป็นต้น และ ภาวะมดลูกไม่แข็งตัวที่รักษาด้วยวิธีอื่นๆล้มเหลว ควรรีบพิจารณาทำอย่างรวดเร็วเมื่อมีข้อบ่งชี้เพื่อลดโอกาสเสียชีวิตของผู้ป่วย จากรายงานการศึกษา World Maternal Antifibrinolytic (WOMAN) trial(13) ใน 21ประเทศ พบว่ามีอัตราทำhysterectomy 5% (1,020/20,017)

ในระหว่างนี้ขณะที่กำลังทำ hysterectomy การทำ aortic compression มีประโยชน์ลดการเสียเลือดขณะทำหัตถการ โดยออกแรงกดบนกระดูกสันหลังตำแหน่งเหนือกว่า Sacral promontory สูงกว่าตำแหน่งBifurcation เป็น common iliac arteries หรือ จะกดตำแหน่งตำกว่า renal arteries ซึ่งจะช่วยลด collateral flow จาก ovarian artery, inferior mesenteric arteries ด้วยจึงช่วยลดเลือดไปมดลูกได้ดีกว่าตำแหน่งแรก

ภาวะแทรกซ้อนของการทำ hysterectomy ได้แก่ เสียเลือดปริมาณมาก , บาดเจ็บต่อทางเดินปัสสาวะและอาหารได้แม้ว่าโอกาสเกิดค่อนข้างน้อย เช่นกระเพาะปัสสาวะ(0.002%) , ท่อปัสสาวะ(0.3/1000) ,สำไส้ (0.001%)เป็นต้น , แผลติดเชื้อ , มีค่าความแข็งตัวของเลือดผิดปกติ (1)

ในกรณีมีบาดเจ็บปากมดลูก หรือส่วนล่างของมดลูก ควรทำ total hysterectomy

Subtotal (Supracervical) hysterectomy

คือการตัดมดลูกเหนือ Uterine artery ligation เหมาะสมในกรณีต้องการลดเวลาผ่าตัด หรือ มีพังพืดเกาะค่อนข้างมาก มีโอกาสบาดเจ็บต่อท่อปัสสาวะสูง อย่างไรก็ตาม มักพบต้อง re operation เนื่องจากมีเลือดออกจากบริเวณ cervixที่เหลืออยู่ ดังนั้นในกรณีที่ชำนาญการตัด total hysterectomy จึงควรทำ totalเพื่อที่จะลด โอกาส hemorrhageได้

ขั้นตอนการผ่าตัดมดลูกเป็นไปตามขั้นตอน gynecological abdominal hysterectomy แต่มีข้อควรระวังได้แก่

• การเปิด peritoneum ควรเปิดเพื่อให้เห็น Ureter ชัดเจน เพื่อหลีกเลี่ยงต่อการบาดเจ็บ เนื่องจาก ureterขณะตั้งครรภ์ จะมีขนาดโต
• Vascular structure ขนาดโต มีโอกาสบาดเจ็บเลือดออกง่าย ขณะที่หนีบ ตัด ผูกเส้นเลือดจึงต้องให้แน่ใจและหลีกเลี่ยงการบาดเจ็บโดยไม่จำเป็น
• ปากมดลูกขณะตั้งครรภ์ นุ่มทำให้แยกตำแหน่งที่ควรตัดได้ยาก อาจหาตำแหน่งโดยใช้มือคล้ำ , หรือกรีดเปิด vertical uterine incision ในระดับเดียวกับ uterine a. จากนั้นไล่ไปจนถึงขอบ cervix

สรุป

การตกเลือดหลังคลอด เป็นภาวะฉุกเฉินสำคัญในสูติศาสตร์ การหาสาเหตุ การรักษาเบื้องต้นควรทำอย่างรวดเร็ว หากจำเป็นที่จะต้องใช้การผ่าตัดเข้ามาช่วย ควรรีบตัดสินใจ เพื่อที่จะช่วยลดความรุนแรง, ลดภาวะแทรกซ้อนและลดอัตราการเสียชีวิตของมารดาหลังคลอดได้

เอกสารอ้างอิง

1. Practice Bulletin No. 183: Postpartum Hemorrhage. Obstet Gynecol. 2017;130(4):e168-e86.
2. Likis FE, Sathe NA, Morgans AK, et al. Management of Postpartum Hemorrhage [Internet]. Rockville (MD): Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2015 Apr. (Comparative Effectiveness Reviews, No. 151.).
3. Einerson BD, Son M, Schneider P, Fields I, Miller ES. The association between intrauterine balloon tamponade duration and postpartum hemorrhage outcomes. American journal of obstetrics and gynecology. 2017;216(3):300.e1-.e5.
4. VITTHALA S, TSOUMPOU I, ANJUM ZK, AZIZ NA. Use of Bakri balloon in post-partum haemorrhage: A series of 15 cases. 2009;49(2):191-4.
5. Sathe NA, Likis FE, Young JL, Morgans A, Carlson-Bremer D, Andrews J. Procedures and Uterine-Sparing Surgeries for Managing Postpartum Hemorrhage: A Systematic Review. Obstetrical & gynecological survey. 2016;71(2):99-113.
6. Dildy GA, Belfort MA, Adair CD, et al. Initial experience with a dual-balloon catheter for the management of postpartum hemorrhage. Am J Obstet Gynecol 2014;210:136.e1-6.
7. Neelam N, Kumar SJ. B-Lynch suture — An experience. Journal of Obstetrics and Gynaecology of India. 2010;60(2):128-134. doi:10.1007/s13224-010-0018-z.
8. O’Leary JL, O’Leary JA. Uterine artery ligation in the control of intractable postpartum hemorrhage. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 1966;94(7):920-4.
9. Halder Atin PS. Uterine and ovarian arteries ligation: A safe technique to control PPH during cesarean section. J Obstet Gynecol India July/August 2008; 58, No. 4.
10. Singh A, Kishore R, Saxena SS. Ligating Internal Iliac Artery: Success beyond Hesitation. Journal of Obstetrics and Gynaecology of India. 2016;66(Suppl 1):235-41.
11. Nizard J, Barrinque L, Frydman R, Fernandez H. Fertility and pregnancy outcomes following hypogastric artery ligation for severe post-partum haemorrhage. Human reproduction (Oxford, England). 2003;18(4):844-8.
12. Salvat J, Schmidt MH, Guilbert M, Martino A. Vascular ligation for severe obstetrical haemorrhage: Review of the literature. J GynecolObstetBiolReprod. 2002;31:629–39.
13. Huque S, Roberts I, Fawole B, Chaudhri R, Arulkumaran S, Shakur-Still H. Risk factors for peripartum hysterectomy among women with postpartum haemorrhage: analysis of data from the WOMAN trial. BMC Pregnancy and Childbirth. 2018;18.

Nausea and Vomiting of Pregnancy

นพ. ธนภัค วิเศษมงคลชัย
อาจารย์ที่ปรึกษา ศ. พญ. สุพัตรา ศิริโชติยะกุล

 บทนำ

อาการคลื่นไส้อาเจียนในหญิงตั้งครรภ์ เป็นอาการที่พบได้บ่อยโดยเฉพาะในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ มักมีอาการเล็กน้อยที่เรียกกันว่า อาการแพ้ท้อง (Morning sickness) และหายไปได้เอง แต่อย่างไรก็ตามพบว่ามีผลต่อคุณภาพชีวิตของหญิงตั้งครรภ์ นำไปสู่การสูญเสียรายได้ สูญเสียเวลาในการทำงาน(1, 2) อาการแพ้ท้องนี้พบได้บ่อยมากในหญิงตั้งครรภ์(3) จึงอาจถูกมองข้ามไป(1) หรือไม่ได้รับการรักษาเท่าที่ควร เนื่องจากความกังวลถึงผลข้างเคียงของยาต่อการตั้งครรภ์(4)

นิยาม และ อุบัติการณ์

อาการคลื่นไส้ในหญิงตั้งครรภ์พบได้บ่อยถึงร้อยละ 50-80 และอาเจียนร่วมด้วยได้บ่อยถึงร้อยละ 50 ส่วนอาการแพ้ท้องรุนแรง (Hyperemesive gravidarum) ยังไม่มีคำนิยามที่แน่ชัด พบได้ร้อยละ 0.3-3 (3) ของหญิงตั้งครรภ์ มักใช้กล่าวถึงหญิงตั้งครรภ์ที่มีอาการคลื่นไส้อาเจียนรุนแรง ไม่สัมพันธ์กับสาเหตุอื่น และไม่หายไปเอง มักมีอาการที่บ่งบอกถึงการขาดสารอาหารอย่างเฉียบพลัน ได้แก่ ขาดน้ำ (Dehydration) การเพิ่มขึ้นของสารคีโตนในเลือด (Ketosis) น้ำหนักตัวลดลงมากกว่าร้อยละ 5 ของน้ำหนักก่อนตั้งครรภ์(5) อาจพบว่ามีความผิดปกติของเกลือแร่ (Electrolyte) ไทรอยด์ฮอร์โมน (Thyroid) และการทำงานของตับ (Liver abnormalities) ร่วมด้วย(6)

ภาวะ Hyperemesive gravidarum เป็นสาเหตุที่พบบ่อยที่สุดในการนอนโรงพยาบาลในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ และพบเป็นสาเหตุในการนอนโรงพยาบาลมากเป็นอับดับสองของหญิงตั้งครรภ์ รองจากภาวะเจ็บครรภ์คลอดก่อนกำหนด(7, 8) ดังนั้นหากเราให้การรักษาที่ถูกต้องอาจจะช่วยลดอุบัติการณ์ของ hyperemesis gravidarum ได้(6)

มีงานวิจัยที่พยายามจะแบ่งกลุ่มอาการคลื่นไส้อาเจียนในหญิงตั้งครรภ์ โดยใช้ Modified PUQE (Modified Pregnancy-unique quantification of emesis and nausea scoring index) มาแบ่งความรุนแรงของอาการคลื่นไส้อาเจียน พิจารณาจากระยะเวลาที่มีอาการคลื่นไส้ จำนวนครั้งที่อาเจียน และจำนวนครั้งที่ขย้อน หรืออาเจียนโดยที่ไม่มีอะไรออกมาในแต่ละวัน หากได้คะแนน ≤ 6 เป็นกลุ่มที่มีอาการน้อย, หากได้คะแนน 7-12 เป็นกลุ่มที่มีอาการปานกลาง, หากได้คะแนน ≥13 เป็นกลุ่มที่มีอาการรุนแรง ซึ่งพบว่าสามารถใช้ Modified PUQE มาประเมิณคุณภาพชีวิตของหญิงตั้งครรภ์ได้ (Table 1) (9)

สาเหตุ และ ปัจจัยเสี่ยง

สาเหตุและกลไกของอาการคลื่นไส้อาเจียนในหญิงตั้งครรภ์ยังไม่เป็นที่แน่ชัด มีหลายทฤษฎีที่กล่าวถึง ในปัจจุบันเชื่อเกิดจากหลายปัจจัยรวมกัน ได้แก่ การเปลี่ยนแปลงฮอร์โมน(hormonal stimulus), การปรับตัวของหญิงตั้งครรภ์(evolutionary adaptation) และ ปัจจัยทางด้นจิตใจ(psychologic predisposition)(10, 11)

Hormones

Human Chorionic Gonadotropin

ในปัจจุบันยังไม่มีหลักฐานแน่ชัด แต่พบว่า Human chorionic gonadotropin (hCG) concentrations มีระดับสูงขึ้นมากในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ ซึ่งสัมพันธ์กับอาการคลื่นไส้อาเจียนในหญิงตั้งครรภ์ที่มีอาการในช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์เช่นกัน และพบว่าหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะผิดปกติที่ทำให้มี hCG สูงผิดปกติ เช่น ครรภ์แฝด (Multiple gestations) และ ครรภ์ไข่ปลาอุก (Hydatidiform moles) มักมีอาการคลื่นไส้อาเจียนที่รุนแรงมากกว่าหญิงตั้งครรภ์ทั่วไป(5, 12) แต่อย่างไรก็ตามการเพิ่มขึ้นของ hCG ไม่ได้สัมพันธ์กับความรุนแรงของอาการคลื่นไส้อาเจียนเสมอไป(13) ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีระดับ hCG level ที่เท่ากันมีความรุนแรงของอาการคลื่นไส้อาเจียนที่ต่างกัน อาจเกิดจากความแตกต่างของ hCG isoforms หรือ hCG receptor mutations (6)

การเพิ่มขึ้นของระดับฮอร์โมน hCG ทำให้มีการกระตุ้นที่ตัวรับของไทรอยด์ฮอร์โมนได้ (Thyroid stimulating hormone receptor) ทำให้มีไทรอยด์ฮอร์โมนสูงขึ้นในช่วงแรกของการตั้งครรภ์ได้ มักไม่แสดงอาการ และไทรอยด์ฮอร์โมนจะลดลงสู่ระดับปกติเอง เมื่อระดับ hcG ต่ำลง(14) แต่อาการของภาวะไทรอยด์เป็นพิษหรือไทรอยด์ฮอร์โมนสูงมักไม่เกี่ยวของกับอาหารคลื่นไส้อาเจียน

Estrogen

ฮอร์โมนเอสโตรเจนเป็นอีกหนึ่งฮอร์โมนที่พบว่ามีผลต่ออาการคลื่นไส้อาเจียนในหญิงตั้งครรภ์ เนื่องจากช่วงเวลาที่มีอาการคลื่นไส้อาเจียนมักพบว่ามีระดับของฮอร์โมนเอสโตรเจนที่สูงขึ้น (Estradiol level)(15, 16) ในหญิงตั้งครรภ์ที่สูบบุหรี่มักจะมีการลดลงของระดับฮอร์โมน hCG และ estradiol และในกลุ่มนี้พบว่าโอกาสเกิดอาการแพ้ท้องรุนแรง(hyperemesis gravidarum) น้อยมาก(17) นอกจากนี้มักจะพบอาการคลื่นไส้อาเจียนในผู้หญิงที่คุมกำเนิดด้วยยาเม็ดคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ซึ่งมีฮอร์โมนเอสโตรเจนอยู่ในตัวยาด้วย(18)

Evolutionary Adaptation

มีบางทฤษฎีเชื่อว่าอาการคลื่นไส้อาเจียนในหญิงตั้งครรภ์ เกิดจากการตอบสนองเพื่อปกป้องหญิงตั้งครรภ์ โดยจะมีอาการคลื่นไส้อาเจียน เมื่อได้รับรสหรือกลิ่นบางอย่าง ที่อาจเกิดอันตรายได้(19)

Psychologic Predisposition

หญิงตั้งครรภ์ที่มีโรคจิตเวชมีแนวโน้มที่จะมีอาการคลื่นไส้อาเจียนที่รุนแรงและกลับเป็นซ้ำได้มากกว่า(20, 21) แต่บางงานวิจัยเชื่อว่าอาการคลื่นไส้อาเจียนในหญิงตั้งครรภ์เกิดจาก conversion disorder หรือ เกิดจากการตอบสนองต่อความเครียดที่ผิดปกติ(22) ดังนั้นโรคทางจิตเวชอาจเป็นสาเหตุที่ทำให้มีอาการคลื่นไส้อาเจียนในหญิงตั้งครรภ์ หรืออาจเป็นผลที่ตามมาจากอาการคลื่นไส้อาเจียน ยังไม่สามารถหาข้อสรุปได้(6)

Risk Factors

ปัจจัยอื่นที่พบว่าสัมพันธ์กับอาการคลื่นไส้อาเจียนในหญิงตั้งครรภ์(23) ได้แก่

• ประวัติ ภาวะป่วยจากการเคลื่อนไหว (Motion sickness) เช่น เมารถ เมาเรือ
• ประวัติ โรคไมเกรน (Migraine headaches)
• ประวัติคนในครอบครัวมีอาการคลื่นไส้อาเจียนในระหว่างตั้งครรภ์ (Family history)
• ประวัติ มีอาการแพ้ท้องรุนแรงในครรภ์ก่อน (History of hyperemesis gravidarum)

วินิจฉัยแยกโรค

อายุครรภ์ที่เริ่มมีอาการคลื่นไส้อาเจียนในหญิงตั้งครรภ์เป็นสิ่งสำคัญในการช่วยวินิจแยกโรคได้ อาการคลื่นไส้อาเจียนที่เกิดจากการตั้งครรภ์มักเริ่มมีอาการตอนอายุครรภ์ 5-6 สัปดาห์ มีอาการมากที่สุดช่วงอายุครรภ์ 9 สัปดาห์ และหายได้เองในช่วงอายุครรภ์ 16-20 สัปดาห์ แต่อย่างไรก็ตามก็ยังมีร้อยละ 15-20 ที่มีอาการต่อไปจนถึงไตรมาสที่สามของการตั้งครรภ์ และร้อยละ 5 ที่มีอาการไปจนถึงคลอด(24-26)

หากเริ่มมีการคลื่นไส้อาเจียนขณะที่มีอายุครรภ์มากกว่า 9 สัปดาห์ ควรจะต้องวินิจฉัยแยกโรคอื่นด้วย (Box 1)

ผลของอาการคลื่นไส้อาเจียนต่อหญิงตั้งครรภ์

แม้ว่าการเสียชีวิตของหญิงที่มีอาหารคลื่นไส้อาเจียนขณะตั้งครรภ์จะพบได้น้อยมาก แต่ก็ยังพบว่ามีบางรายที่มีพบภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรงได้ เช่น กลุ่มอาการทางระบบประสาทที่เกิดจากขาดวิตามินบีหนึ่ง (Wernicke encephalopathy), การฉีกขาดของม้าม (Splenic avulsion), การฉีกขาดของหลอดอาหาร (Esophageal rupture), มีลมรั่วในปอด (Pneumothorax), โรคไตวายเฉียบพลันที่เกิดจากพยาธิสภาพที่เซลล์ของ renal tubule (Acute tubular necrosis) (27-35), อาการทางจิตเวช เป็นต้น

ในกลุ่มหญิงตั้งครรภ์ที่มีอาการคลื่นไส้อาเจียนที่รุนแรง อาจทำให้มีภาวะแทรกซ้อนทางจิตเวช ส่งผลให้มีการตัดสินใจยุติการตั้งครรภ์ การศึกษา systematic review เกี่ยวกับการคลื่นไส้อาเจียนรุ่นแรงกับภาวะแทรกซ้อนทางจิตเวช พบว่ามี depression และ anxiety score เพิ่มขึ้น อีกทั้งยังเพิ่มอัตราการนอนโรงพยาบาลอีกด้วย(36)

ผลของอาการคลื่นไส้อาเจียนในหญิงตั้งครรภ์ต่อทารก

จากการศึกษาพบว่าอาการคลื่นไส้อาเจียนของหญิงตั้งครรภ์มีผลต่อทารกในครรภ์น้อยมาก โดยเฉพาะในกลุ่มที่มีอาการน้อยไปจนถึงปานกลาง ส่วนในรายที่มีอาการรุนแรง (Hyperemesis gravidarum) อาจส่งผลทำให้ทารกน้ำหนักน้อย และคลอดก่อนกำหนดได้ แต่อย่างไรก็ตามอาการคลื่นไส้อาเจียนของหญิงตั้งครรภ์ไม่สัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิต และความผิดปกติแต่กำเนิดของทารกในครรภ์(6, 37, 38)

การรักษา

การดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีอาการคลื่นไส้อาเจียน ควรเริ่มจากการประเมิณความรุนแรงก่อน หากอาการไม่รุนแรงการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมในการรับประทานอาหาร และหลีกเลี่ยงปัจจัยกระตุ้น อาจช่วยลดอาการได้ เช่น

• รับประทานอาหารแบ่งเป็นมื้อเล็กๆ ทุก 1-2 ชั่วโมง เพื่อไม่ให้แน่นท้องมากเกินไป(39)
• หากปล่อยให้ท้องว่างอาจกระตุ้นให้มีอาการคลื่นไส้ได้(40)
• ควรรับประทานอาหารที่มีโปรตีนสูง ไขมันต่ำ อาหารแห้ง ขนมปังกรอบ(40)
• หลีกเลี่ยงอาหารรสเผ็ด อาหารมัน อาหารที่มีกลิ่นฉุน อาหารที่มีความเป็นกรดสูง และ อาหารที่มีรสหวานมากๆ(40)
• หลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้นที่ทำให้คลื่นไส้อาเจียน เช่น กลิ่น, ความร้อน, ความชื้น, เสียงดัง, แสงไฟกะพริบ(40)
• การรับประทานอาหารที่มีส่วนประกอบของขิงสามารถช่วยลดอาการคลื่นไส้ได้ เช่น น้ำขิง ลูกอม-รสขิง โดยรูปแบบที่แนะนำ คือรับประทานเป็นแคปซูล ขนาดที่ใช้ 1-1.5 กรัมต่อวัน (แคปซูลละ 250 มิลลิกรัม รับประทานวันละ 4 ครั้ง) (41)
• นอกจากนี้ พบว่า การกดจุดหรือนวดที่จุด P6 อาจช่วยลดอาการ motion sickness ได้(42) ซึ่งเป็นจุดที่อยู่ระหว่าง palmaris longus และ flexor carpi radialis tendons และต่ำกว่าระดับข้อมือประมาณ 3 นิ้ว (fingerbreadths) ดังแสดงในรูปที่ 1

รูปที่ 1 แสดงจุด P6
Reprinted from Smith J, Refuerzo J, Ramin S. Treatment and outcome of nausea and vomiting of pregnancy. UpToDate Waltham, MA (accessed 24 Sep 2018). 2018.

การลดอาการโดยใช้ยา

การบริหารยาที่มีใช้ทั่วไปในโรงพยาบาลในประเทศไทย สำหรับอาการคลื่นไส้อาเจียนในหญิงตั้งครรภ์(43) เช่น

ยากลุ่มวิตามิน

• วิตามินบี6 (Pyridoxine) 10-25 มิลลิกรัม 1 เม็ด 3-4 ครั้งต่อวัน โดยขนาดสูงสุดในหญิงตั้งครรภ์ไม่ควรเกิน 200 มิลลิกรัม/วัน อาจรับประทานร่วมกับ Doxylamine 12.5 มิลลิกรัม 1 เม็ด 3-4 ครั้งต่อวัน ซึ่งพบว่าได้ผลดีกว่ารับประทานวิตามินบี6 เพียงอย่างเดียว แต่ Doxylamine ยังไม่มีใช้แพร่หลายในไทย หรือ
  • วิตามินบี6 (Pyridoxine) 10 มิลลิกรัม/Doxylamine 10 มิลลิกรัม ยาเม็ดรวม ครั้งละ 2 เม็ด ก่อนนอน อาจเพิ่มได้ถึง 4 เม็ดต่อวัน(1 เม็ดช่วงเช้า 1 เม็ดช่วงบ่าย และ 2 เม็ดก่อนนอน) หรือ
  • วิตามินบี6 (Pyridoxine) 20 มิลลิกรัม/Doxylamine 20 มิลลิกรัม ยาเม็ดรวม ครั้งละ 1 เม็ด ก่อนนอน อาจเพิ่มได้ถึง 2 เม็ดต่อวัน(1 เม็ดช่วงเช้า และ 1 เม็ดก่อนนอน)

ยากลุ่ม Antihistamine (H1 antagonists)

• Doxylamine ดังที่กล่างข้างต้น
• Dimenhydrinate
  • 25-50 มิลลิกรัม ครั้งละ 1 เม็ด ทุก 4-6 ชั่วโมง หรือ
  • 50 มิลลิกรัม ผสมเข้า saline ฉีดเข้าเส้นเลือดใน 20 นาที ทุก 4-6 ชั่วโมง หรือ
  • 50-100 มิลลิกรัม ทางทวารหนัก ทุก 4-6 ชั่วโมง
  • ไม่ควรรับประทาน Dimenhydrinate เกิน 400 มิลลิกรัมต่อวัน หากผู้ป่วยรับประทานร่วมกับ Doxylamine ไม่ควรรับประทานเกิน 200 มิลลิกรัมต่อวัน)
• Diphenhydramine
  • 25-50 มิลลิกรัม รับประทานทุก 4-6 ชั่วโมง หรือ
  • 50 มิลลิกรัม ฉีดเข้าเส้นเลือด ใน 20 นาที ทุก 4-6 ชั่วโมง

ยากลุ่ม Dopamine antagonist

• Metoclopramide
  • 5-10 มิลลิกรัม รับประทาน หรือ ฉีดเข้าเส้นเลือด หรือ ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ ทุก 6-8 ชั่วโมง
• Promethazine
  • 12.5-25 มิลลิกรัม รับประทาน หรือ เหน็บรูทวาร หรือ ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ ทุก 4-6 ชั่วโมง
• Chlorpromazine
  • 25-50 มิลลิกรัม ฉีดเข้าเส้นเลือด หรือ ฉีดเข้ากล้ามเนื้อ ทุก 4-6 ชั่งโมง หรือ
  • 10-25 มิลลิกรัม รับประทาน ทุก 4-6 ชั่วโมง

ยากลุ่ม Serotonin antagonist

Ondansetron

• 4-8 มิลลิกรัม รับประทาน หรือ ฉีดเข้าเส้นเลือด ทุก 8 ชั่วโมง
• ไม่ควรใช้ยา Ondansetron ร่วมกับบางกลุ่ม(6) เช่น
  • Antihistamines (hydroxyzine)
  • Analgesics and sedatives (methadone, oxycodone,and chloral hydrate)
  • Diuretics
  • Anticholinergics
  • Antiarrhythmics (amiodarone, sotalol, quinidine, procainamide,and flecainide)
  • Antipsychotics (thioridazine, haloperidol, chlorpromazine,and clozapine)
  • Tricyclic and tetracyclic antidepressants (amitriptyline,imipramine, and clomipramine)
  • Macrolide antibiotics (erythromycin and azithromycin)
  • Trazodone
  • Fluoxetine
  • Antimalarials (chloroquine, mefloquine, and quinine)
  • Metronidazole
  • Human immunodeficiency virus (HIV) protease inhibitors

ยากลุ่ม Glucocorticoids

• Methylprednisolone 16 มิลลิกรัม รับประทาน หรือ ฉีดเข้าเส้นเลือด ทุก 8 ชั่วโมง
• Hydrocortisone 100 mg ฉีดเข้าเส้นเลือด ทุก 12 ชั่วโมง
  • ให้ยาไปนาน 48-72 ชั่วโมง จากนั้นค่อยๆลดยาลงภายใน 2 สัปดาห์ เป็นขนาดต่ำที่สุดที่สามารถควบคุมอาการได้ (Prednisolone 40 มิลลิกรัม/วัน 1 วัน, ตามด้วย 20 มิลลิกรัม/วัน 3 วัน, ตามด้วย 10 มิลลิกรัม/วัน 3 วัน, ตามด้วย 5 มิลลิกรัม/วัน 7 วัน)
  • ไม่ควรใช้ยากลุ่มนี้นานเกิน 6 สัปดาห์
  • การใช้ยากลุ่มนี้อาจทำให้ น้ำตาลในเลือดสูงได้

เพื่อให้ง่ายต่อการพิจารณาขั้นตอนการดูแลรักษา อาจแบ่งกลุ่มคนไข้ออกเป็น 2 กลุ่ม (Algorithm 1, 2)

1. หญิงตั้งครรภ์ที่มีอาการคลื่นไส้ แต่ไม่อาเจียน
2. หญิงตั้งครรภ์ที่มีอาการคลื่นไส้และอาเจียน

Algorithm 1 ขั้นตอนการดูแลรักษาหญิงตั้งครรภ์ที่มีอาการคลื่นไส้ แต่ไม่อาเจียน

Modified from ¶ and ฿

¶ Smith J, Refuerzo J, Ramin S. Treatment and outcome of nausea and vomiting of pregnancy. UpToDate Waltham, MA (accessed 24 Sep 2018). 2018.

฿ Committee on Practice B-O. ACOG Practice Bulletin No. 189: Nausea And Vomiting Of Pregnancy. Obstetrics & Gynecology. 2018;131(1):e15-e30.

Algorithm 2 ขั้นตอนการดูแลรักษาหญิงตั้งครรภ์ที่มีอาการคลื่นไส้และอาเจียน¶

Modified from ¶ and ฿

¶ Smith J, Refuerzo J, Ramin S. Treatment and outcome of nausea and vomiting of pregnancy. UpToDate Waltham, MA (accessed 24 Sep 2018). 2018.

฿ Committee on Practice B-O. ACOG Practice Bulletin No. 189: Nausea And Vomiting Of Pregnancy. Obstetrics & Gynecology. 2018;131(1):e15-e30.

เอกสารอ้างอิง

1. Attard CL, Kohli MA, Coleman S, Bradley C, Hux M, Atanackovic G, et al. The burden of illness of severe nausea and vomiting of pregnancy in the United States. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 2002;186(5):S220-S7.
2. Piwko C, Koren G, Babashov V, Vicente C, Einarson TR. Economic burden of nausea and vomiting of pregnancy in the USA. J Popul Ther Clin Pharmacol. 2013;20(2):e149-e60.
3. Matthews A, Haas DM, O’Mathúna DP, Dowswell T. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2015(9).
4. O’Brien B, Naber S. Nausea and vomiting during pregnancy: effects on the quality of women’s lives. Birth. 1992;19(3):138-43.
5. Goodwin TM, Montoro M, Mestman JH, Pekary AE, Hershman JM. The role of chorionic gonadotropin in transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 1992;75(5):1333-7.
6. Committee on Practice B-O. ACOG Practice Bulletin No. 189: Nausea And Vomiting Of Pregnancy. Obstetrics & Gynecology. 2018;131(1):e15-e30.
7. Adams MM, Harlass FE, Sarno AP, Read JA, Rawlings JS. Antenatal hospitalization among enlisted servicewomen, 1987-1990. Obstetrics and gynecology. 1994;84(1):35-9.
8. Gazmararian JA, Petersen R, Jamieson DJ, Schild L, Adams MM, Deshpande AD, et al. Hospitalizations during pregnancy among managed care enrollees. Obstetrics & Gynecology. 2002;100(1):94-100.
9. Lacasse A, Rey E, Ferreira E, Morin C, Bérard A. Validity of a modified Pregnancy-Unique Quantification of Emesis and Nausea (PUQE) scoring index to assess severity of nausea and vomiting of pregnancy. American journal of obstetrics and gynecology. 2008;198(1):71. e1-. e7.
10. Simpson SW, Goodwin TM, Robins SB, Rizzo AA, Howes RA, Buckwalter DK, et al. Psychological factors and hyperemesis gravidarum. Journal of women’s health & gender-based medicine. 2001;10(5):471-7.
11. Flaxman SM, Sherman PW. Morning sickness: a mechanism for protecting mother and embryo. The Quarterly review of biology. 2000;75(2):113-48.
12. Kimura M, Amino N, Tamaki H, Ito E, Mitsuda N, Miyai K, et al. Gestational thyrotoxicosis and hyperemesis gravidarum: possible role of hCG with higher stimulating activity. Clinical Endocrinology. 1993;38(4):345-50.
13. Soules MR, Hughes JC, Garcia JA, Livengood C, Prystowsky MR. Nausea and vomiting of pregnancy: role of human chorionic gonadotropin and 17-hydroxyprogesterone. Obstetrics and gynecology. 1980;55(6):696-700.
14. Yoshimura M, Hershman JM. Thyrotropic action of human chorionic gonadotropin. Thyroid. 1995;5(5):425-34.
15. BERNSTEIN L, PIKE MC, LOBO RA, DEPUE RH, ROSS RK, HENDERSON BE. Cigarette smoking in pregnancy results in marked decrease in maternal hCG and oestradiol levels. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 1989;96(1):92-6.
16. Depue RH, Bernstein L, Ross RK, Judd HL, Henderson BE. Hyperemesis gravidarum in relation to estradiol levels, pregnancy outcome, and other maternal factors: a seroepidemiologic study. American Journal of Obstetrics & Gynecology. 1987;156(5):1137-41.
17. Goodwin TM. Nausea and vomiting of pregnancy: an obstetric syndrome. American journal of obstetrics and gynecology. 2002;186(5):S184-S9.
18. Goldzieher JW, Moses LE, Averkin E, Scheel C, Taber BZ. A placebo-controlled double-blind crossover investigation of the side effects attributed to oral contraceptives. Fertility and sterility. 1971;22(9):609-23.
19. Sherman PW, Flaxman SM. Nausea and vomiting of pregnancy in an evolutionary perspective. American journal of obstetrics and gynecology. 2002;186(5):S190-S7.
20. Ezberci İ, Güven ESG, Üstüner I, Şahin FK, Hocaoğlu Ç. Disability and psychiatric symptoms in hyperemesis gravidarum patients. Archives of gynecology and obstetrics. 2014;289(1):55-60.
21. Magtira A, Paik Schoenberg F, MacGibbon K, Tabsh K, Fejzo MS. Psychiatric factors do not affect recurrence risk of hyperemesis gravidarum. Journal of Obstetrics and Gynaecology Research. 2015;41(4):512-6.
22. Buckwalter JG, Simpson SW. Psychological factors in the etiology and treatment of severe nausea and vomiting in pregnancy. American journal of obstetrics and gynecology. 2002;186(5):S210-S4.
23. Whitehead S, Andrews P, Chamberlain G. Characterisation of nausea and vomiting in early pregnancy: a survey of 1000 women. Journal of obstetrics and gynaecology. 1992;12(6):364-9.
24. Gadsby R, Barnie-Adshead AM, Jagger C. A prospective study of nausea and vomiting during pregnancy. Br J Gen Pract. 1993;43(371):245-8.
25. Goodwin TM. Hyperemesis gravidarum. Obstetrics and gynecology clinics of North America. 2008;35(3):401-17.
26. Fell DB, Dodds L, Joseph KS, Allen VM, Butler B. Risk factors for hyperemesis gravidarum requiring hospital admission during pregnancy. Obstetrics & Gynecology. 2006;107(2):277-84.
27. Di Gangi S, Gizzo S, Patrelli TS, Saccardi C, D’Antona D, Nardelli GB. Wernicke’s encephalopathy complicating hyperemesis gravidarum: from the background to the present. The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine. 2012;25(8):1499-504.
28. Togay‐Isikay C, Yigit A, Mutluer N. Wernicke’s encephalopathy due to hyperemesis gravidarum: an under‐recognised condition. Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology. 2001;41(4):453-6.
29. Spruill SC, Kuller JA. Hyperemesis gravidarum complicated by Wernicke’s encephalopathy. Obstetrics & Gynecology. 2002;99(5):875-7.
30. Kim Y-h, Lee S-j, Rah S-h, Lee J-h. Wernicke’s encephalopathy in hyperemesis gravidarum. Canadian journal of ophthalmology Journal canadien d’ophtalmologie. 2002;37(1):37-8.
31. Eroğlu A, Kürkçüoğlu C, Karaoğlanoğlu N, Tekinbaş C, Cesur M. Spontaneous esophageal rupture following severe vomiting in pregnancy. Diseases of the Esophagus. 2002;15(3):242-3.
32. Liang SG, Ooka F, Santo A, Kaibara M. Pneumomediastinum following esophageal rupture associated with hyperemesis gravidarum. Journal of obstetrics and gynaecology research. 2002;28(3):172-5.
33. Nguyen N, Deitel M, Lacy E. Splenic avulsion in a pregnant patient with vomiting. Canadian journal of surgery Journal canadien de chirurgie. 1995;38(5):464-5.
34. Russo‐Stieglitz KE, Levine AB, Wagner BA, Armenti VT. Pregnancy outcome in patients requiring parenteral nutrition. The Journal of Maternal‐Fetal Medicine. 1999;8(4):164-7.
35. Katz V, Farmer R, York J, Wilson J. Mycobacterium chelonae sepsis associated with long-term use of an intravenous catheter for treatment of hyperemesis gravidarum. A case report. The Journal of reproductive medicine. 2000;45(7):581-4.
36. Mitchell‐Jones N, Gallos I, Farren J, Tobias A, Bottomley C, Bourne T. Psychological morbidity associated with hyperemesis gravidarum: a systematic review and meta‐analysis. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2017;124(1):20-30.
37. Veenendaal MV, van Abeelen AF, Painter RC, van der Post JA, Roseboom TJ. Consequences of hyperemesis gravidarum for offspring: a systematic review and meta‐analysis. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2011;118(11):1302-13.
38. Vandraas K, Vikanes Å, Vangen S, Magnus P, Støer N, Grjibovski A. Hyperemesis gravidarum and birth outcomes—a population‐based cohort study of 2.2 million births in the Norwegian Birth Registry. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 2013;120(13):1654-60.
39. Bischoff SC, Renzer C. Nausea and nutrition. Autonomic Neuroscience. 2006;129(1-2):22-7.
40. Newman V, Fullerton JT, Anderson PO. Clinical advances in the management of severe nausea and vomiting during pregnancy. Journal of Obstetric, Gynecologic, & Neonatal Nursing. 1993;22(6):483-90.
41. Viljoen E, Visser J, Koen N, Musekiwa A. A systematic review and meta-analysis of the effect and safety of ginger in the treatment of pregnancy-associated nausea and vomiting. Nutrition journal. 2014;13(1):20.
42. Roscoe JA, Matteson SE. Acupressure and acustimulation bands for control of nausea: a brief review. American journal of obstetrics and gynecology. 2002;186(5):S244-S7.
43. Smith J, Refuerzo J, Ramin S. Treatment and outcome of nausea and vomiting of pregnancy. UpToDate Waltham, MA (accessed 24 Sep 2018). 2018.

How to spot uterine mass: uterine sarcoma?

ฉันท์หทัย นันท์ชัย
อาจารย์ ฉลอง ชีวเกรียงไกร

มะเร็งมดลูก แบ่งออกเป็น 2 กลุ่ม ตาม The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) 2018(1) ได้แก่

• มะเร็งเยื่อบุผิวโพรงมดลูก (Malignant epithelial carcinoma)

• Pure endometroid carcinoma
• Serous or Clear cell adenocarcinoma
• Undeferential carcinoma
• Carcinosarcoma (CS) ซึ่งเดิมจัดอยู่ในกลุ่ม sarcoma แต่ปัจจุบันให้กำหนดระยะตามมะเร็งเยื่อบุผิวโพรงมดลูก

• มะเร็งมดลูกชนิดซาร์โคมา (Malignant mesenchymal (Sarcoma))

• Endometrial stromal sarcoma (ESS)
  • Low grade -> พยากรณ์โรคดี และตอบสนองดีต่อฮอร์โมน
  • High grade -> พยากรณ์โรคไม่ดี และไม่ค่อยตอบสนองต่อฮอร์โมน จึงจัดอยู่ใน Undifferentiated or poorly differentiated endometrial sarcoma (UUS)
• Uterine leiomyosarcoma (uLMS)
• Undeferential uterine sarcoma (UUS)
• Rare subtype: Adenosarcoma (AS)

มะเร็งมดลูกชนิดซาร์โคมา (Uterine sarcoma) เป็นมะเร็งที่พบได้ไม่บ่อย โดยมีอุบัติการณ์เท่ากับร้อยละ 1 ของมะเร็งระบบสืบพันธุ์สตรีหรือประมาณร้อยละ 3-7 ของมะเร็งมดลูก แต่ก็มีความจำเป็นที่สูติแพทย์ทั่วไปจะต้องวินิจฉัยให้ได้

มะเร็งมดลูกชนิดซาร์โคมา เป็นมะเร็งที่พยากรณ์โรคไม่ดี อัตราการรอดชีวิตโดยรวม (overall survival rate) เฉลี่ยน้อยกว่าร้อยละ 50 เพราะฉะนั้นเราจึงควรที่จะวินิจฉัยแยกโรค เนื่องจากมะเร็งชนิดนี้มักจะพบก้อนเนื้อที่มดลูกเหมือนๆกับโรคเนื้องอกมดลูกชนิดอื่นที่เจอได้บ่อยกว่า

Differential diagnosis of uterine mass

• Benign leiomyoma or leiomyoma variant
• Uterine adenomyoma or diffuse adenomyosis
• Uterine sarcoma
• Uterine carcinosarcoma (considered an epithelial neoplasm)
• Endometrial carcinoma
• Metastatic neoplasm (typically from another reproductive tract primary)
• Endometrial processes that may enlarge the uterus – Endometrial polyp, endometrial hyperplasia, hematometra

ซึ่งในเนื้อหาครั้งนี้จะเน้นเปรียบเทียบ Uterine sarcoma และ Uterine fibroid (Leiomyoma) ไปด้วย

ระบาดวิทยา

มะเร็งมดลูกชนิดซาร์โคมา พบอุบัติการณ์น้อยแต่รุนแรง ในปัจจุบันจากข้อมูล Surveillance, Epidemiology และ End Results ของ National cancer database พบอุบัติการณ์มะเร็งชนิดนี้เพิ่มขึ้น จากร้อยละ 7.6 เป็น 9.1 ของมะเร็งมดลูกทั้งหมด (ปี ค.ศ. 1998 ถึง 2001) (2) ส่วนใหญ่พบในระยะแรกๆ ระยะ 1 พบ 60 %, ระยะ 2 และ 3 พบ 16 %, ระยะ 4 พบ 22 % ของมะเร็งชนิดนี้ (3)

ความเสี่ยง

1. Age อายุเฉลี่ยประมาณ 60 ปี แต่ก็มีพบมะเร็งชนิดนี้ในคนอายุน้อย 20 ปี แต่น้อยมาก (2)
2. Race พบอุบัติการณ์ของ Leiomyosarcomas ในคนผิวดำมากกว่าคนผิวขาวถึง 2 เท่า (4, 5)
3. Tamoxifen การใช้ระยะเวลานาน (≥ 5 ปี) พบว่าเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดมะเร็งมดลูกชนิดซาร์โคมา แต่ยังไม่ทราบความสัมพันธ์ชัดเจน(6)
4. Pelvic radiation มะเร็งมดลูกชนิดซาร์โคมาสัมพันธ์กับการที่มีประวัติการฉายรังสีบริเวณอุ้งเชิงกรานมาก่อน ส่วนใหญ่สัมพันธ์กับชนิด carcinosarcoma(7) ส่วนชนิด leiomyosarcoma จากการศึกษาพบว่ามี 1 ใน 208 คนของผู้ป่วยมะเร็งชนิดนี้มีประวัติการฉายรังสีบริเวณอุ้งเชงกรานมาก่อน(8)
5. Hereditary conditions การศึกษายังน้อยสำหรับเรื่องพันธุกรรมการเกิดมะเร็งชนิดนี้
6. อื่น ๆ เช่น parity, menarche หรือ menopause ยังไม่มีการศึกษาที่แน่ชัด

ลักษณะทั่วไป

• Uterine leiomyosarcoma (uLMS)

มะเร็งกล้ามเนื้อมดลูกที่พบบ่อยที่สุด ร้อยละ 1-2 ของมะเร็งมดลูกทั้งหมด และพบประมาณร้อยละ 0.1-0.3 ที่วินิจฉัยก่อนผ่าตัดเป็นเนื้องอกมดลูก (Leiomyoma) ผู้ป่วยส่วนใหญ่อายุมากกว่า 40 ปี

• Endometrial stromal sarcoma (ESS)

มะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก พบร้อยละ 0.2 ของมะเร็งมดลูกทั้งหมด หรือประมาณร้อยละ 15 ของมะเร็งมดลูกชนิดซาร์โคมา ผู้ป่วยส่วนใหญ่อายุมากกว่า 40-60 ปี

• Adenosarcoma (AS)

ในส่วนของซาร์โคมาซึ่งมักจะเป็น ESS เนื้องอกชนิดนี้จัดอยู่ในกลุ่ม low malignant potential พบได้ในสตรีช่วงอายุ 14-89 ปี ส่วนใหญ่จะพบในวัยหมดประจำเดือน

• Carcinosarcoma (CS)

มะเร็งชนิดนี้ประกอบไปด้วยสองส่วนคือ มะเร็งเยื่อบุผิว carcinoma และมะเร็งของเนื้อเยื่อ sarcoma พบได้ร้อยละ 50 ของมะเร็งมดลูกชนิดซาร์โคมา ส่วนใหญ่พบในวัยหมดประจำเดือน จากการศึกษาพบว่ามะเร็ง CS มีต้นกำเนิดมาจากมะเร็งเยื่อบุผิว และการกระจายของโรคเป็นแบบเดียวกัน FIGO จึงกำหนดระยะของมะเร็งตามมะเร็งเยื่อบุผิว

อาการและอาการแสดง

ส่วนใหญ่ผู้ป่วยจะมาด้วยอาการ เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด คลำได้ก้อน มดลูกโตขึ้น ปวดท้องน้อย ปวดประจำเดือน ตกขาวผิดปกติ พบก้อนยื่นออกมาในช่องคลอด อาการและอาการแสดงจะคล้ายกับเนื้องอกมดลูก (Leiomyomas)

อาการและอาการแสดงเฉพาะ

o LMS มดลูกโตขึ้นหลังวัยหมดประจำเดือนโดยไม่มีประวัติการได้รับฮอร์โมนทดแทน มีอาการปวดท้อง ท้องอืดจากก้อนเนื้องอกที่แตกและมีเลือดออกในช่องท้อง

o ESS ร้อยละ 25 ของผู้ป่วยจะไม่มีอาการ มีรายงานพบ ESS ร่วมกับ Polycystic ovary ในกรณีที่พบเนื้องอกมดลูกที่พยาธิวิทยาเข้าได้กับ Endometrial stromal tumor ควรซักประวัติเพื่อตรวจหา ESS ของมดลูกด้วย

o AS ส่วนใหญ่อยู่ในตัวเยื่อบุโพรงมดลูกและกล้ามเนื้อมดลูก น้อยมากที่จะลุกลามออกนอกตัวมดลูก

o CS อาจตรวจพบระดับของ CA 125 มีค่าสูง 1 ใน 3 ของผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยในระยะ 3-4 คือพบการลุกลามออกนอกตัวมดลูกแล้ว และสัมพันธ์กับการฉายรังสีมาก่อนร้อยละ 37

ลักษณะทางพยาธิวิทยา

• LMS

o ลักษณะภายนอก ส่วนใหญ่อยู่ในกล้ามเนื้อมดลูก เป็นก้อนเดี่ยว ก้อนขนาด 6-9 ชม. เมื่อเปรียบเทียบกับ Leiomyoma จะมีลักษณะนุ่มกว่า ผิวหน้าตัดเป็นสีเทา เจอบริเวณเนื้อตายและเลือดออก เนื้องอกแยกออกจากลักษณะเนื้อมดลูกปกติได้ไม่ชัดเจน

o ลักษณะทางพยาธิวิทยา ( หากลักษณะเข้าได้ 2/3 ข้อ นึกถึง sarcoma)(ตาราง 1)

• Coagulative tumor cell necrosis
• Nuclear atypia
• High mitotic figure (MF) per 10 HPF

บางครั้งจะมีรายงานเป็น Low, intermediate หรือ high grade แต่ยังไม่เป็นที่ยอมรับทั่วไป

ควรวินิจฉัยแยกโรคออกจากกลุ่ม benign smooth muscle tumor บางชนิดที่อาจมีลักษณะ Atypical histologic features หรือ unusual growth patternและต้องแยกโรคจาก smooth muscle tumor of uncertain malignant potential (STUMP) (ตาราง 2)

• ESS

• ลักษณะภายนอก เนื้องอกมีลักษณะนุ่ม ผิวขรุขระ มีสีเหลืองซีด อยู่บริเวณเยื่อบุโพรงมดลูก กล้ามเนื้อมดลูก หรือทั้ง 2 บริเวณ เนื้องอกชนิดนี้สามารถลุกลามเข้าไปในชั้นกล้ามเนื้อมดลูก หลอดเลือดและต่อมน้ำเหลืองในบริเวณพารามีเทรียม (Parametrium) ดั้งนั้น ขณะตรวจชิ้นเนื้อมดลูก ควรจะตรวจหลอดเลือดบริเวณปีมกลูกและ broad ligament ด้วย
• ลักษณะทางพยาธิวิทยา ตรวจพบเซลล์คล้าย endometrial stromal cell ของเยื่อบุโพรงมดลูกในช่วง proliferative โดยจะพบ mild nuclear atypia ร่วมกับ mitotic activity น้อยกว่า 5 MF/10 HPFs ส่วนใหญ่ไม่พบหย่อมเนื้อตาย

• High-grade ESS

o ลักษณะภายนอก ส่วนใหญ่จะพบก้อนเป็น polypoid หน้าตัดเป็นสีขาวขเทา มักพบหย่อมเนื้อตายหรือบริเวณเลือดออกในก้อน และอาจพบการลุกลามเข้ากล้ามเนื้อมดลูก

o ลักษณะทางพยาธิวิทยา พบเซลล์ที่มี severe nuclear pleomorphism, high mitotic activity มากกว่า 10 MF/10 HPFs อาจจะพบหย่อมเนื้อตายหรือไม่ก็ได้ ตรวจไม่พบกล้ามเนื้อเรียบหรือ endometrial stromal differentiation

• AS

• ลักษณะภายนอก ก้อนคล้ายติ่งเนื้อ ติดแน่นในโพรงมดลูก ผิวหน้าตัดมีสีเทาน้ำตาล อาจพบหย่อมเนื้อตายหรือเลือดออกได้ มีการลุกลามเข้ากล้ามเนื้อมดลูกได้ประมาณร้อยละ 15 แต่จะเป็นการลุกลามแบบลึกแค่ร้อยละ 5
• ลักษณะทางพยาธิวิทยา
  • ประกอบด้วยส่วนผสมของเนื้องอกเยื่อบุผิวชนิดไม่ร้าย และ low grade sarcoma โดยส่วนใหญ่มักเป็น ESS
  • Periglandular cuff เป็นบริเวณ gland มีลักษณะเป็น cystic และมีส่วนที่เป็น stroma ล้อมรอบ
  • ลักษณะพยาธิคล้าย Phylloides tumor ของเต้านม
  • ค่าเฉลี่ย Mitotic activity เท่ากับ 9 MF/10 HPFs แต่ถ้าพบ Periglandular cuff ถึงแม้ Mitotic activity เท่ากับ 2 MF/10 HPFs ก็สามารถวินิจฉัยได้
  • ลักษณะค้าย Pure sarcoma คือ ส่วนใหญ่จะพบ nuclear atypia เพียงเล็กน้อยหรือปานกลาง พบ mesenchymal cell แบบ heterogeneous ร้อยละ 10 พบ sarcomatous overgrowth ร้อยละ 2

• CS

• ลักษณะภายนอก ก้อนค่อนข้างแข็ง สีน้ำตาลแดงอ่อน อยู่บนฐานกว้าง (Sessile) หรืออาจะมีก้าน (Pedunculated) ทำให้มีก้อนยื่นในโพรงมดลูกและอาจมีก้อนโผล่พ้นปากมดลูกออกมา ภายในก้อนอาจพบหย่อมเนื้อตายหรือบริเวณเลือดออกได้
• ลักษณะทางพยาธิวิทยา
  • พบได้ 2 ส่วน Carcinoma และ Sarcoma
  • Carcinoma มักจะเป็น cell type ชนิด serous (2ใน3) หรือ endometroid (1ใน3) อาจพบ clear cell, mucinous หรือ squamous cell ได้ มักจะเป็น grade 3 (80%) grade 1 หรือ 2 (อย่างละ 10%)
  • Sarcoma มักจะเป็นแบบ heterogenous ที่พบบ่อยคือ malignant skeleton muscle หรือ cartilage เกือบทั้งหมดเป็น high grade sarcoma

การพยากรณ์โรค :

โรคมะเร็งในกลุ่มนี้พยากรณืโรคไม่ค่อยดี

• LMS อัตราการรอดชีวิตภายใน 5 ปี ของผู้ป่วยที่มีรอยโรคอยู่ภายในมดลูกประมาณร้อยละ 51 ในโรคระยะที่ 1 และร้อยละ 25 ในโรคระยะที่ 2 ส่วนผู้ป่วยที่มีรอยโรคกระจายออกนอกมดลูก พบว่าทั้งหมดเสียชีวิตในเวลาต่อมา
• High-grade ESS อัตราการรอดชีวิตภายใน 5 ปี ของผู้ป่วยที่ไม่มีและมีการลุกลามเข้าเส้นเลือดเท่ากับร้อยละ 83 และ 17 ตามลำดับ
• CS อัตราการรอดชีวิตภายใน 5 ปี โดยเฉลี่ยประมาณร้อยละ 30
• AS มีการกลับเป็นซ้ำส่วนใหม่ และมีอัตราที่ต่างกันในแต่ละระยะของโรค

การวินิจฉัย

มะเร็งมดลูกชนิดซาร์โคมา การวินิจฉัยควรได้จากการอ่านผลทางพยาธิวิทยา ซึ่งส่วนใหญ่มักจะวินิจฉัยหลังจากทำการผ่าตัด myomectomy หรือ hysterectomy เนื่องจากว่าก้อนเนื้อมีลักษณะคล้ายกับก้อนเนื้องอกมดลูก leiomyoma

การตรวจร่างกาย เป็นพื้นฐานที่ต้องทำ สามารถตรวจพบก้อน บอกตำแหน่ง ขนาด ลักษณะผิวของก้อนเรียบ/ขรุขระ ลักษณะความนุ่ม/แข็ง ก้อนติดแน่น (Fixed mass) ซึ่งมักเป็นลักษณะของก้อนเนื้อร้าย แต่ในบางโรค เช่น เยื่อบุโพงรมดลูกเจริญผิดที่ (endometriosis) หรือเคยมีการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานมาก่อน การตรวจภายในก็จะพบว่ามีการติดเเน่นของอวัยวะภายในอุ้งเชิงกรานได้ ดังนั้นโรคนี้ไม่สามารถวินิจฉัยได้เลยจากการตรวจร่างกาย

การตรวจ Endometrial biopsy จากการศึกษาการทำ endometrial sampling วินิจฉัยมะเร็งมดลูกชนิดซาร์โคมาได้แค่ร้อยละ 33 ถึง 68 ของมะเร็งชนิดนี้ (10, 11) และมี sensitivity ที่ค่อยข้างต่ำ(12) ส่วนการตรวจ biopsy ตรงบริเวณที่สงสัย หากเป็นชนิดที่ก้อนโผล่ออกมาจากปากมดลูกควรจะเก็บชิ้นเนื้อส่งตรวจ ส่วนการสุ่มเข้าไปเก็บชิ้นเนื้อในโพรงมดลูก(Imaging-guided biopsy, laparoscopy) มีโอกาสที่จะไม่ได้รอยโรค เพราะฉะนั้นหากผลตรวจเป็น negative ก็ไม่สามารถแยกโรคมะเร็งมดลูกซาร์โคมาออกได้

• การตรวจ Frozen section ในระหว่างการผ่าตัด myomectomy หรือ hysterectomy มีความจำเป็นหากหากเราสงสัยว่าจะเป็นก้อนเนื้อร้าย แต่การตรวจ Frozen section ก็ยังไม่ใช่การวินิจฉัยสุดท้ายเนื่องจากว่าเป็นการตรวจชิ้นเนื้อที่จำกัดเฉพาะที่ผู้ผ่าตัดสงสัย แต่จะช่วยตัดสินใจในการวางแผนชนิดการผ่าตัด โดยลักษณะที่ต้องสงสัยของ Sarcoma ซึ่งจะมีความแตกต่างจากก้อนเนื้องอก Leiomyoma มีดังนี้(13-15)

• Loss of the typical whorl pattern.
• Homogeneous texture.
• Yellow color.
• Soft consistency.
• Absence of a bulging surface when the capsule is incised.
• Ill-defined margins (แต่กลุ่ม adenomyoma หรือ leiomyomas ที่มี degenerative change หรือเคยได้รับการรักษาด้วย gonadotropin-releasing hormone agonist or antagonist จะมีลักษณะแบบนี้ได้)

การตรวจทางรังสี(Imaging) ภาพถ่ายรังสีของมะเร็งมดลูกชนิดซาร์โคมากับเนื้องอกมดลูก Leiomyomaมีลักษณะคล้ายกัน เนื่องจากมักจะมีลักษณะเป็นก้อนและอาจมีลักษณะเนื้อตาย (Central necrosis) ได้เหมือนกัน หากต้องการความแม่นยำอาจใช้การตรวจอัลตราซาวน์ ตามด้วยการตรวจ Magnetic resonance imaging (MRI)

การตรวจ Pelvic ultrasound มักจะเลือกเป็นอย่างแรกในการตรวจ ก้อนเนื้อมดลูกที่ควรสงสัยมะเร็งมดลูกชนิดซาร์โคมา ได้แก่ mixed echogenic, poor echogenic parts ,central necrosis, central doppler findings of irregular vessel distribution, low impedance to flow, high peak systolic velocity อย่างไรก็ตามลักษณะดังกล่าวก็สามารถเจอได้ในก้อนเนื้อมดลูก leiomyomas เช่นกัน(16)

การตรวจด้วย Magnetic resonance imaging (MRI) อาจจะเข้ามามีบทบาทในการช่วยวินิจฉัย แต่ยังไม่สามารถใช้ ภาพทาง MRI แค่อย่างเดียววินิจฉัยได้ เนื่องจากลักษณะที่พบ

• Ill-defined margins มักพบใน Uterine sarcoma (17)
• Calcifications มักจะไม่ค่อยเจอใน leiomyosarcomas ส่วนใหญ่เจอในก้อนที่กำลังจะมีส่วนของเนื้อตาย(18)
• Blood flow จะมาเลี้ยงเยอะในก้อนเนื้อ leiomyomas
• Intralesional hemorrhage มักพบใน Uterine sarcoma (19)

ส่วนการตรวจ Computed tomography (CT) ไม่ช่วยในการแยก leiomyomas และ uterine sarcomas ส่วน Positron emission tomography หรือ CT with fluorodeoxyglucose (FDG) ในทางปฏิบัติ ไม่มีที่ใช้ทั่วไป แต่หากมีการ uptake ที่ก้อนจะบ่งบอกถึง uterine sarcomas มากกว่า leiomyomas (20, 21)

การตรวจทางห้องปฏิบัติการณ์ (Laboratory)

ยังไม่มีการตรวจทางห้องปฏิบัติการณ์ไหนที่สามารถใช้แยก leiomyomas กับ uterine sarcoma ได้ มีบางการศึกษา ที่พูดถึง lactate dehydrogenase (LDH), CA 125 แต่ยังมีข้อมูลที่ไม่เพียงพอสนับสนุน(22)

ระยะโรค

การแบ่งระยะโรคของมะเร็งมดลูกซาร์โคมา ใช้ตามเกณฑ์ของ International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) ปี ค.ศ.20 ดังตาราง

 NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) 2018: Uterine Neoplasms

การรักษา

การรักษาเบื้องต้น (primary treatment) จะแบ่งผู้ป่วยออกเป็น 2 กลุ่ม คือ

• กลุ่มที่วินิจฉัย Uterine sarcoma หลังจากการผ่าตัด TAH with BSO
• กลุ่มที่วินิจฉัย Uterine sarcoma จาก Biopsy หรือ myomectomy ซึ่งมีแนวทางการรักษาตามแนวทางของ NCCN Guideline 2018 ข้างล่างนี้

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) 2018: Uterine Neoplasms

การรักษาเพิ่มเติม (additional therapy) หลังจากให้การรักษาเบื้องต้น ก็จะมีการพิจารณาให้การรักษาเพิ่มเติมซึ่งจะแบ่งตามชนิดของพยาธิวิทยา ดังข้างล่างนี้

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) 2018: Uterine Neoplasms

NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®) 2018: Uterine Neoplasms

การตรวจติดตามโรค (surveillance)

• ตรวจติดตามทุก 3-4 เดือน ในช่วง 2-3 ปีแรก หลังจากนั้นตรวจติดตาม ทุก ๆ 6-12 เดือน
• การตรวจติดตามจะเป็นการติดตามอาการ ตรวจร่างกาย ต่อมน้ำเหลือง ตรวจภายใน และการตรวจทางรังสี เช่น Chest X-ray/ MRI/CT หรืออื่น ๆที่สงสัยการกระจายของโรค

การกลับมาเป็นซ้ำของโรค แบ่งออกเป็น 3 ชนิด

• Local recurrent มีทางเลือกให้การรักษาด้วยการผ่าตัด Surgical exploration + resection ร่วมกับ systemic therapy หรือ external beam radiation therapy (EBRT)
• Isolated metastasis ให้พิจารณาว่าสามารถผ่าตัดเอาจุดที่มีการกระจายออกได้ไหม และให้การรักษาร่วมกับ Systemic therapy และ palliative EBRT
• Distance metastasis ให้การรักษาด้วย Systemic therapy หรือ palliative EBRT หรือการดูแลระยะสุดท้ายของโรคมะเร็ง (Best supportive care)

Systemic therapy ของ uterine sarcoma หลักๆคือกลุ่ม Doxorubicin,Docetaxel/gemcitabine, Doxorubicin/olaratumab,Aromatase inhibitor for ESS

ภาคผนวก

ตาราง 1

ตาราง 2

เอกสารอ้างอิง

1. Koh WJ, Abu-Rustum NR, Bean S, Bradley K, Campos SM, Cho KR, et al. Uterine Neoplasms, Version 1.2018, NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology. Journal of the National Comprehensive Cancer Network : JNCCN. 2018;16(2):170-99.
2. Ueda SM, Kapp DS, Cheung MK, Shin JY, Osann K, Husain A, et al. Trends in demographic and clinical characteristics in women diagnosed with corpus cancer and their potential impact on the increasing number of deaths. American journal of obstetrics and gynecology. 2008;198(2):218.e1-6.
3. Nordal RR, Thoresen SO. Uterine sarcomas in Norway 1956-1992: incidence, survival and mortality. European journal of cancer (Oxford, England : 1990). 1997;33(6):907-11.
4. Brooks SE, Zhan M, Cote T, Baquet CR. Surveillance, epidemiology, and end results analysis of 2677 cases of uterine sarcoma 1989-1999. Gynecologic oncology. 2004;93(1):204-8.
5. Sherman ME, Devesa SS. Analysis of racial differences in incidence, survival, and mortality for malignant tumors of the uterine corpus. Cancer. 2003;98(1):176-86.
6. Wickerham DL, Fisher B, Wolmark N, Bryant J, Costantino J, Bernstein L, et al. Association of tamoxifen and uterine sarcoma. Journal of clinical oncology : official journal of the American Society of Clinical Oncology. 2002;20(11):2758-60.
7. Fang Z, Matsumoto S, Ae K, Kawaguchi N, Yoshikawa H, Ueda T, et al. Postradiation soft tissue sarcoma: a multiinstitutional analysis of 14 cases in Japan. Journal of orthopaedic science : official journal of the Japanese Orthopaedic Association. 2004;9(3):242-6.
8. Giuntoli RL, 2nd, Metzinger DS, DiMarco CS, Cha SS, Sloan JA, Keeney GL, et al. Retrospective review of 208 patients with leiomyosarcoma of the uterus: prognostic indicators, surgical management, and adjuvant therapy. Gynecologic oncology. 2003;89(3):460-9.
9. Baird DD, Dunson DB, Hill MC, Cousins D, Schectman JM. High cumulative incidence of uterine leiomyoma in black and white women: ultrasound evidence. American journal of obstetrics and gynecology. 2003;188(1):100-7.
10. Sagae S, Yamashita K, Ishioka S, Nishioka Y, Terasawa K, Mori M, et al. Preoperative diagnosis and treatment results in 106 patients with uterine sarcoma in Hokkaido, Japan. Oncology. 2004;67(1):33-9.
11. Jin Y, Pan L, Wang X, Dai Z, Huang H, Guo L, et al. Clinical characteristics of endometrial stromal sarcoma from an academic medical hospital in China. International journal of gynecological cancer : official journal of the International Gynecological Cancer Society. 2010;20(9):1535-9.
12. Hinchcliff EM, Esselen KM, Watkins JC, Oduyebo T, Rauh-Hain JA, Del Carmen MG, et al. The Role of Endometrial Biopsy in the Preoperative Detection of Uterine Leiomyosarcoma. Journal of minimally invasive gynecology. 2016;23(4):567-72.
13. Schwartz PE, Kelly MG. Malignant transformation of myomas: myth or reality? Obstetrics and gynecology clinics of North America. 2006;33(1):183-98, xii.
14. Quade BJ. Pathology, cytogenetics and molecular biology of uterine leiomyomas and other smooth muscle lesions. Current opinion in obstetrics & gynecology. 1995;7(1):35-42.
15. Bell SW, Kempson RL, Hendrickson MR. Problematic uterine smooth muscle neoplasms. A clinicopathologic study of 213 cases. The American journal of surgical pathology. 1994;18(6):535-58.
16. Amant F, Coosemans A, Debiec-Rychter M, Timmerman D, Vergote I. Clinical management of uterine sarcomas. The Lancet Oncology. 2009;10(12):1188-98.
17. Schwartz LB, Zawin M, Carcangiu ML, Lange R, McCarthy S. Does pelvic magnetic resonance imaging differentiate among the histologic subtypes of uterine leiomyomata? Fertility and sterility. 1998;70(3):580-7.
18. Van den Bosch T, Coosemans A, Morina M, Timmerman D, Amant F. Screening for uterine tumours. Best practice & research Clinical obstetrics & gynaecology. 2012;26(2):257-66.
19. Samuel A, Fennessy FM, Tempany CM, Stewart EA. Avoiding treatment of leiomyosarcomas: the role of magnetic resonance in focused ultrasound surgery. Fertility and sterility. 2008;90(3):850.e9-12.
20. Rha SE, Byun JY, Jung SE, Lee SL, Cho SM, Hwang SS, et al. CT and MRI of uterine sarcomas and their mimickers. AJR American journal of roentgenology. 2003;181(5):1369-74.
21. Kitajima K, Murakami K, Kaji Y, Sugimura K. Spectrum of FDG PET/CT findings of uterine tumors. AJR American journal of roentgenology. 2010;195(3):737-43.
22. Brolmann H, Tanos V, Grimbizis G, Ind T, Philips K, van den Bosch T, et al. Options on fibroid morcellation: a literature review. Gynecological surgery. 2015;12(1):3-15.

หลักการเย็บปิดหน้าท้องและภาวะแทรกซ้อนจากการเย็บปิดหน้าท้อง

พญ. ปองปวัน เชียรวิชัย
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ. พญ. จารุวรรณ ตันติพลากร

การเย็บปิดแผลผ่าตัดหน้าท้องที่ดี ควรมีความแข็งแรง ป้องกันการติดเชื้อจากภายนอกได้ แผลมีความสวยงาม และไม่ดึงรั้งจนเกิดภาวะขาดเลือดหรือผู้ป่วยรู้สึกเจ็บบริเวณแผล(1, 2)

กระบวนการหายของแผล (Wound healing)

1. การห้ามเลือด (Hemostasis) เกิดขึ้นทันทีหลังเกิดแผล โดยเส้นเลือดฝอยจะหดตัว และเกร็ดเลือดจะเกาะกลุ่มกันทำให้เกิดกระบวนการแข็งตัวของเลือดตามมา มีการหลั่ง growth factors และ cytokines ต่างๆซึ่งมีความสำคัญต่อกระบวนการหายของแผล(3)
2. การอักเสบ (Inflammation) ใช้เวลาประมาณ 3 วัน โดยมีการสร้างเซลล์อักเสบเช่น neutrophil และ macrophages เพื่อทำลายแบคทีเรียและเนื้อเยื่อที่ตายแล้ว และยังกระตุ้น growth factors หลายชนิด ซึ่งมีผลต่อการสร้างคอลลาเจนในแผลต่อไป(3)
3. ระยะแบ่งตัว (Proliferation) เป็นระยะที่มีการสร้าง Fibroblast และเยื่อบุผนังหลอกดเลือด เพื่อสร้างเส้นเลือดฝอยขึ้นใหม่ รวมทั้งสร้างคอลลาเจนเพื่อเสริมความแข็งแรงของแผลในระดับเซลล์(4)
4. การสร้างเนื้อเยื่อบุผิว (Epithelialization) เซลล์เยื่อบุผิวมีการแบ่งตัวเพิ่มขึ้น และเคลื่อนที่มายังบริเวณผิวหนังชั้น Dermis ซึ่งหากเป็นแผลผ่าตัดที่เย็บปิดทันที ระยะนี้จะเกิดขึ้นอย่างรวดเร็ว ใช้เวลา 48 ชั่วโมงก็เสร็จสิ้น(4)
5. การเจริญและการปรับรูปร่างแผล (Maturation and remodeling) เป็นระยะที่คอลลาเจนมีการจัดเรียงตัวใหม่ มีทั้งการสร้างและการสลายคอลลาเจนอย่างเหมาะสม ความแข็งแรงของแผลขึ้นกับปริมาณ คอลลาเจนที่สร้างขึ้นได้ในระยะนี้(3)

การเย็บปิดแผล(Wound closure)

1. การปิดแผลแบบปฐมภูมิ (Primary closure) เป็นการเย็บปิดแผลหลังผ่าตัดทันที จุดประสงค์เพื่อให้ขอบแผลชิดติดกัน แผลจะสมานกันเร็วขึ้น ลดการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อและลดรอยแผลเป็น ป้องกันการติดเชื้อ โดยการปิดแผลลักษณะนี้จะทำในแผลที่สะอาด มีการสูญหายของผิวหนังน้อยมาก ไม่เกิดแรงตึงขณะเย็บ และไม่มีข้อห้ามในการปิดแผล(5)
2. การปิดแผลแบบทุติยภูมิ (Secondary closure) คือการเปิดแผลไว้ เพื่อให้มี granulation tissue ขึ้นใหม่เองโดยไม่มีการเย็บปิด เช่น แผลที่สกปรกเสี่ยงติดเชื้อ แผลถูกแทงที่มีความลึกมาก โพรงหนอง เป็นต้น(6)
3. การปิดแผลแบบตติยภูมิ (Delayed primary or tertiary closure) คือการทำแผลไประยะหนึ่งก่อนอย่างน้อย 4-5 วัน จนแน่ใจว่าแผลสะอาดดี ปราศจากการติดเชื้อแล้วจึงเย็บแผลปิดได้ ตัวอย่างแผลเช่น บาดแผลถูกสัตว์กัด บาดแผลที่ปนเปื้อนอย่างมากหรือมีสิ่งแปลกปลอมอยู่ในแผล เป็นต้น(1)

ข้อห้ามในการปิดแผล (Contraindication)(4)

1. แผลที่ติดเชื้อหรือเสี่ยงต่อการติดเชื้อ เช่น แผลที่เกิดขึ้นนานกว่า 12 ชั่วโมง, บาดแผลถูกบดทับ (Crush injury), แผลถูกแทง (Puncture wound), แผลถูกสัตว์กัด ยกเว้นแผลบริเวณใบหน้าซึ่งมีเลือดมาเลี้ยงมาก สามารถปิดแผลได้หากเกิดขึ้นไม่เกิน 24 ชั่วโมง
2. เนื้อเยื่อแหว่งไปมาก (Major tissue defect) หากการเย็บนั้นทำให้เกิดแรงตึงของแผลมากเกินไป ก็ไม่ควรเย็บปิดแผลทันที
3. แผลในผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันต่ำ (Immunocompromised host) เช่น ผู้ป่วยที่ผ่าตัดม้าม ผู้ป่วยเบาหวาน โรคหลอดเลือดส่วนปลาย ผู้ป่วยที่ได้รับยากดภูมิคุ้มกัน เป็นต้น

ระดับชั้นต่างๆของผนังหน้าท้อง

1. ชั้นผิวหนังและ (Skin) มีลักษณะการเรียงตัวของคอลลาเจนและไฟเบอร์เป็นแนวขวาง เรียงว่า Langer lines ดังนั้นการลงแผลแนวขวางจะทำให้เกิดแผลเป็นน้อยกว่าแนวตั้งเนื่องจากเป็นแนวเดียวกับ Langer lines และทำให้มีแรงดึงรั้งน้อยกว่า(2)
2. เนื้อเยื่อใต้ผิวหนัง (Subcutaneous tissue) แบ่งได้อีก 2 ชั้นย่อย ได้แก่ Camper fascia ซึ่งอยู่ตื้นกว่าและประกอบด้วยชั้นไขมันเป็นส่วนใหญ่ (Adipose tissue layers) ต่อมาจากชั้นไขมันใต้ผิวหนัง ถัดลงไปจะเป็นชั้น Scarpa fascia ซึ่งมีลักษณะเป็นเนื้อเยื่อมากกว่า (Membranous layer)(2)
3. ชั้นกล้ามเนื้อ (Rectus sheath) มีกล้ามเนื้อที่สำคัญ 3 มัดเรียงจากชั้นตื้นไปลึกได้แก่ External oblique, Internal oblique และ Transversus abdominis ตามลำดับ โดยเอ็นแผ่กล้ามเนื้อหรือ Aponeurosis ของกล้ามเนื้อทั้งสามมัดจะมารวมกันตรงกลาง เกิดเป็น Rectus sheath ซึ่งบริเวณแนวกลางที่ Aponeurosis มาเชื่อมกันจะเรียกว่า Linea alba แบ่ง rectus abdominis เป็น 2 ฝั่ง และถูกปกคลุมด้วย rectus sheath (3) นอกจากนี้ นอกจากนี้ยังมีความแตกต่างกันของชั้น rectus sheath บนและใต้ต่อ Arcuate line กล่าวคือ เหนือ Arcuate line จะมีทั้ง Anterior และ Posterior rectus sheath แต่หากใต้ต่อ Arcuate line ลงไป Aponeurosis ของกล้ามเนื้อ external oblique และ internal oblique จะมารวมกันบริเวณ anterior rectus sheath เท่านั้น ดังนั้นจึงไม่มี Posterior rectus sheath ใต้ต่อ Arcuate line (7)
   เนื่องจากแนวเนื้อเยื่อของชั้นกล้ามเนื้อเรียงตัวในแนวขวางเช่นเดียวกับชั้นผิวหนัง การลงแผลในแนวตั้ง จะทำให้เกิดแรงดึงรั้งมากกว่าแผลแนวขวาง ดังนั้นจึงมีโอกาสเกิดแผลแยกและไส้เลื่อนได้มากกว่า(2, 7)
4. ชั้นพังผืดใต้กล้ามเนื้อ (Transversalis fascia) เป็นชั้นเนื้อเยื่อบางๆก่อนถึงชั้นเยื่อบุช่องท้อง โดยจะมีชั้นไขมันบางๆแทรกอยู่ (Preperitoneal fat layer) ชั้น transversalis fascia สามารถแยกได้ง่ายขณะเลาะแยกออกจากกระเพาะปัสสาวะด้านหน้า(2)
5. ชั้นเยื่อบุช่องท้อง (Peritoneum) เป็นเยื่อบุชั้น serosa บางๆ แบ่งเป็น parietal peritoneum ซึ่งปกคลุมอวัยวะภายใน peritoneal cavity และ visceral peritoneum จะปกคลุม hollow viscus organ ดังนั้นการเปิดหน้าท้องจะผ่านเฉพาะ parietal peritoneum เท่านั้น (2)

รูปที่ 1 กายวิภาคของผนังหน้าท้อง(3)

วัสดุเย็บแผล (Suture materials)

วัสดุเย็บแผลหรือไหมที่ใช้เย็บแผลควรใช้ขนาดเล็กที่สุดที่จะสามารถคงรูปของแผลให้ปิดอยู่ได้ เนื่องจากเส้นผ่านศูนย์กลางของไหมที่เล็กย่อมช่วยลดปริมาณสิ่งแปลกลอมในแผลได้มากกว่าไหมที่มีขนาดใหญ่ (8, 9)

ไหมเย็บแผลสามารถแบ่งได้หลายประเภท หากแบ่งเป็นวัสดุที่ใช้ทำจะมี 2 ประเภทคือ ไหมเส้นใยธรรมชาติ (Natural sutures) เช่น Plain catgut, Chromic catgut, Silk, Cotton และไหมเส้นใยสังเคราะห์ (Synthetic sutures) เช่น Nylon, Vicryl, Dexon เป็นต้น ปัจจุบันการผ่าตัดทางนรีเวชนิยมใช้ Synthetic suture มากกว่า เนื่องจากมีปฏิกิริยาการอักเสบน้อยกว่า และทำให้แผลมีความคงทนมากกว่า Biologic suture (2)

สำหรับการแบ่งไหมตาม Physical configuration จะแบ่งได้ 2 แบบ คือ Monofilament และ Multifilament โดย Monofilament เป็นไหมแบบเส้นเดียว มีความเสียดทานน้อยกว่า แต่ก็แข็งแรงน้อยกว่า มีปฏิกิริยาการอักเสบน้อย เสี่ยงต่อการติดเชื้อน้อยกว่าเนื่องจากไม่มีร่องเหมือนไหมชนิด Multifilament ซึ่งเป็นไหมแบบถักหลายเส้น ทำให้แบคทีเรียเข้าไปแทรกอยู่ด้านในได้ (10)

นอกจากนี้ยังสามารถแบ่งไหมเย็บแผลได้เป็นไหมละลาย (Absorbable sutures) และ ไหมไม่ละลาย (Nonabsorbable sutures) ดังนี้

ไหมละลาย (Absorbable sutures)

หมายถึงไหมที่จะสูญเสียแรงตึงของไหมไปภายใน 60 วันหลังจากวันที่เย็บแผล(11) ไหมละลายที่ดีควรมีปฏิกิริยาต่อเนื้อเยื่อน้อย มีแรงดึงมาก ละลายช้า มัดปมได้แน่นไม่เลื่อนหลุด สำหรับไหมที่ละลายเร็วจะใช้ในการเย็บผิวหนังบริเวณใบหน้า

1. ไหมเส้นใยธรรมชาติ (Natural suture) ได้แก่ Plain catgut, Chromic catgut ทำมาจากไส้ของวัวหรือแกะ โดย Plain gut จะมีแรงตึงไหมอยู่ได้ 5-7 วัน ขณะที่ Chromic catgut จะเคลือบด้วย Chromium salts ทำให้

ไม่ถูกเอนไซม์สลาย จึงอยู่ได้นานกว่าคือ 10-14 วัน (12)

2.ไหมเส้นใยสังเคราะห์ (Synthetic suture) สร้างจาก Polyglycolic acid หรือ Glycolide polymers อื่นๆ โดยทั่วไปจะสลายภายใน 1-3 สัปดาห์ หรือไหมชนิด Delayed absorbable suture เช่น Maxon ซึ่งไหมอาจอยู่ได้นานถึง 2 เดือน แต่ก็ยังถือว่ามีปฏิกิริยาอักเสบต่อเนื้อเยื่อน้อยกว่า Natural sutures เนื่องจากขบวนการสลายของ Synthetic suture เป็นแบบ Hydrolysis ในขณะที่ Natural sutures เป็นแบบ Proteolysis

1. Vicryl (Polyglactin 910) เป็นไหมแบบถักที่มีความลื่น จับผูกปมได้ง่าย ไหมคงความแข็งแรงอยู่ 3-4 สัปดาห์ และจะสลายจนหมดภายใน 60-90 วัน และเป็นไหมชนิดที่ดีที่สุดในการเย็บชั้น Subcutaneous tissue นอกจากนี้ยังมีไหมชนิด Vicryl rapide ซึ่งละลายได้เร็วกว่า คือภายใน 10-14 วัน เหมาะกับการเย็บปิดชั้นผิวหนังในแผลที่ตัดไหมได้ยาก เช่น แผลฉีกขาดที่ต้องพันด้วยเฝือกหรือไม้ดาม เป็นต้น (12)
2. Monocryl (Poliglecaprone 25) เป็นไหมชนิด Monofilament suture ที่มีความยืดหยุ่น สามารถจับและผูกปมได้ง่ายและปมมีความแน่น เสี่ยงติดเชื้อน้อยกว่าไหมแบบถัก โดยเฉพาะการเย็บในชั้นกล้ามเนื้อลึกๆ ส่วนมากใช้เย็บ Subcuticular suture เพื่อปิดผิวหนัง ไหมมีแรงตึงอยู่ได้ประมาณ 21 วัน (12)
3. Dexon (Polyglycolic acid) เป็น Synthetic absorbable suture ตัวแรกที่นำมาใช้ เป็นไหม Polymer ชนิดถัก ที่ผูกปมได้แน่นดีมาก แต่ข้อเสียคือไหมมีความฝืด จึงได้มีการพัฒนาไหมรุ่นใหม่ๆขึ้น เช่น Dexon II, Dexon plus ซึ่งเคลือบสารสังเคราะห์ ทำให้สามารถจับไหมได้ถนัดขึ้นและง่ายขณะผูกปม (8)
4. PDS (Polydioxanone) เป็นไหมชนิด Monofilament จึงลดความเสี่ยงต่อการติดเชื้อได้มากกว่า และมีความแข็งแรงของไหมอยู่ได้นานากว่า Vicryl โดยอยู่ได้นาน 5-6 สัปดาห์โดยไม่สูญเสียความแข็งแรงของไหมเลย นอกจากนี้ไหมยังมีความเสียดทานน้อยกว่า และตัวปมไหมแน่นกว่า Vicryl (13) ข้อด้อยคือมีราคาแพงกว่าทั้ง Vicryl และ Dexon (12)
5. Maxon (Polytrimethylene carbonate) ไหมชนิด monofilament พัฒนาต่อยอดมาจาก PDS คือยังคงความแข็งแรงของไหมที่ดีเยี่ยมอยู่ที่ 5-6 สัปดาห์ แต่จับได้ถนัดมือมากขึ้น มีปฏิกิริยาต่อเนื้อเยื่อน้อย ผูกปมแรกแล้วไม่เลื่อนหลุดง่าย แต่ไม่ฝืดขณะรูดไหม ข้อด้อยคือราคาพงกว่า Dexon และ Vicryl (12)

ตารางที่ 1 ลักษณะของไหมแบบต่างๆ (Absorbable suture) (2)

ไหมไม่ละลาย (Nonabsorbable sutures)

โดยทั่วไปไหมชนิดนี้จะคงความแข็งแรงอยู่ได้มากกว่า 2 เดือน ไหมเส้นใยสังเคราะห์หลายชนิดก็คงอยู่ในแผลถาวร

1. ไหมเส้นใยธรรมชาติ (Natural suture) เช่น Linen, cotton แต่ที่นิยมใช้มากที่สุดคือ Silk มีความแข็งแรงของไหมน้อยที่สุดในกลุ่มไหมไม่ละลาย บางครั้งอาจเรียกว่าเป็น Slow absorbable suture (9) มีปฏิกิริยาอับเสบต่อเนื้อเยื่อมาก ปัจจุบันไม่ค่อยนิยมใช้เย็บแผลมากนัก เนื่องจากมีไหมสังเคราะห์ชนิดอื่นที่มีความแข็งแรงมากกว่ามาแทนที่ แต่ยังใช้เย็บผิวหนังในบางหัตถการ เช่น Central line , ICD เป็นต้น

2. ไหมเส้นใยสังเคราะห์ (Synthetic suture)

1. Dacron เป็น Polyester มี ปฏิกิริยาการอักเสบน้อยกว่า Silk แต่มีแรงเสียดทานมาก ทำให้ผูกไหมค่อนข้างยาก แต่สามารถลดการบาดเจ็บจากแรงเสียดสีต่อเนื้อเยื่อได้ด้วยการเคลือบ Teflon (9)
2. Nylon เป็นไหมที่ได้รับความนิยมมาก เนื่องจากมีความแข็งแรงและยืดหยุ่น มีปฏิกิริยาต่อเนื้อเยื่อน้อย ราคาถูก ข้อเสียคือ ปมแรกที่ผูกคลายง่าย ต้องผูกปมหลายครั้งจึงจะแข็งแรง โดย Nylon แบบ monofilament จะเสีย ความแข็งแรงไป 20% หลังผ่านไป 1 ปี ส่วน multifilament จะเสียความแข็งแรงของไหมทั้งหมดใน 6 เดือน(9)
3. Prolene (Polypropylene) เป็นพลาสติก และมีปฏิกิริยาอักเสบน้อยที่สุด ใช้เย็บ Fascia และ Skin รวมทั้งเย็บซ่อม vascular, nerve, tendon injury และเนื่องจากไหมเป็นพลาสติก สามารถเย็บในแผลที่คาดว่าจะบวมได้ดี เนื่องจากมีความยืดหยุ่น แต่มักต้องผูกปมหลายชั้นเนื่องจากไหมลื่นและหลวมง่ายในปมแรก (12)
4. Polybutester (Novafil) เป็นไหม monofilament ที่มีความยืดหยุ่นมากกว่า Nylon และ Prolene สามารถเย็บในแผลที่บวมได้ดี และลดรอย Suture mark ได้ เนื่องจากไหมยืดออกจากความบวมของแผล (14)

ตารางที่ 2 ลักษณะของไหมแบบต่างๆ (Nonabsorbable suture) (6)

การเย็บปิดหน้าท้องในระดับชั้นต่างๆ

การปิดหน้าท้องเรียงจากชั้นลึกสุดจนถึงชั้นผิวหนังได้แก่ Peritoneum, Fascia, Subcutaneous layer และSkin โดยพิจารณาเย็บปิดแบบ Primary หรือ Secondary closure ตามความเหมาะสม ดังที่ได้กล่าวไปแล้ว โดยการเย็บปิดที่ดีไม่ควรเกิดการติดเชื้อ, แผลแยก, พังผืดใต้แผล, ไส้เลื่อนจากการเย็บผนังหน้าท้องไม่แข็งแรงหรือเกิดโพรงใต้แผลซึ่งเสี่ยงต่อการเกิดโพรงหนองได้ และควรให้ผู้ป่วยรู้สึกเจ็บแผลน้อยที่สุด แผลมีความสวยงามเท่าที่จะทำได้ (2)

1. Peritoneum การเย็บชั้นเยื่อบุช่องท้องไม่มีผลต่อความแข็งแรงและการหายของแผล จากหลายการศึกษาพบว่าการไม่เย็บปิดช่วยลดระยะเวลาผ่าตัด แต่ไม่เพิ่มโอกาสการเกิดพังผืดหรือการติดเชื้อ (15) อีกทั้งชั้นเยื่อบุช่องท้องยังสมานติดกันได้เองภายใน 2-3 วันหลังผ่าตัด
2. Fascia การผ่าตัดหน้าท้องส่วนใหญ่จะเริ่มเย็บปิดที่ชั้น Fascia ซึ่งเป็นชั้นที่สำคัญเนื่องจากมีผลต่อความแข็งแรงและการหายของแผลมากที่สุด ขบวนการหายของ Fascia แผลจะแข็งแรงเท่าปกติใช้เวลาประมาณ 70 วัน นิยมใช้ไหมชนิด Delay-absorbable suture มากกว่า non-absorbable suture เนื่องจากอาการปวดแผลหลังผ่าตัดน้อยกว่า และการเกิด sinus tract formation น้อยกว่า สำหรับรูปแบบการเย็บพบว่าการเย็บแบบ ต่อเนื่องเป็นที่นิยมมากว่าเย็บแบบทีละปม เนื่องจากช่วยลดเวลาผ่าตัดได้ และเนื้อเยื่อขาดเลือดน้อยกว่า โดยเย็บให้ห่างจากขอบ fascia 1 เซนติเมตร และแต่ละปมห่างกันประมาณ 1 เซนติเมตร(2)
3. Subcutaneous tissue การมีเลือดหรือสารคัดหลั่งคั่งอยู่ในชั้นนี้จะทำให้แบคทีเรียเจริญขึ้นและอาจทำให้แผลติดเชื้อ มีเลือดคั่ง (hematoma) หรือน้ำเหลืองคั่ง (Seroma) อยู่ใต้แผลได้ ดังนั้นจึงแนะนำให้เย็บเนื้อเยื่อไขมันหรือในชั้นนี้ด้วย และการวางสายระบายเลือดในชั้นนี้ก็ช่วยลดการเกิด hematoma ได้เช่นกัน โดยหากชั้นนี้มีความหนามากกว่า 2 เซนติเมตรการเย็บปิดจะช่วยลดการติดเชื้อและแผลแยกได้(16) ปัจจุบันยังไม่มีข้อสรุปว่าเทคนิคการเย็บหรือไหมชนิดใดดีที่สุดในการเย็บ แต่การเลือกไหมขนาดเล็กก็ลดการเกิดปฏิกิริยาอักเสบต่อเนื้อเยื่อได้ ตัวอย่างไหมที่เหมาะสม เช่น Plain catgut 2-0
4. skin การเย็บปิดชั้นผิวหนังสามารถทำได้หลายวิธีได้แก่ การเย็บแบบ Subcuticular suturing หรือการใช้อุปกรณ์เช่น Staples, Wound tape หรือ Tissue adhesive glue ซึ่งการเลือกใช้ขึ้นกับศัลยแพทย์แต่ละท่าน – Subcuticular suture หรือการเย็บสอยชั้นใต้ผิวหนัง เป็นหนึ่งในวิธีที่ใช้บ่อย โดยการใช้ไหมละลายเช่น Vicryl หรือ Monocryl เบอร์ 3-0 หรือ 4-0 ข้อดีคือ ขอบแผลชิดเสมอกันดี ไม่ต้องตัดไหม เสียค่าใช้จ่ายน้อยกว่า แต่ต้องอาศัยเวลาและมีความชำนาญในการเย็บ(2) – Staples ใช้เวลาน้อยกว่า แผลมีความสวยงามพอใช้ได้ เสี่ยงติดเชื้อน้อยกว่าการเย็บเนื่องจากสามารถเปิดแผลเพื่อประเมินได้ง่าย ข้อเสียคือผู้ป่วยจะเจ็บแผลมากกว่าการเย็บสอยใต้ผิวหนัง การใช้ Staple เหมาะกับแผลที่อาจต้องมาเปิดแผลซ้ำอีกครั้ง(17) – Skin adhesives glue เช่น Dermabond (octyl-2-cyanoacrylate) เป็นกาวน้ำป้ายเป็นฟิล์มบางๆเพื่อให้ขอบแผลมาชิดกัน ใช้ในแผลขนาดน้อยกว่า 5 เซนติเมตรและไม่ต้องการแรงดึงมาก(9) เช่น แผลผ่าตัดส่องกล้อง หรืออาจใช้เสริมกับวิธีอื่นในการปิดแผลที่มีขนาดใหญ่ได้ ข้อเสียคืออาจทำให้เกิดแผลแยกได้ (18)

รูปที่ 2 Subcuticular suture (2)

รูปที่ 3 Staple suture (19)

รูปที่ 4 Skin adhesive glue (2)

ภาวะแทรกซ้อนจากการเย็บปิดหน้าท้อง

1. Hematoma or Seroma คือการมีเลือดหรือน้ำเหลืองคั่งใต้แผล ส่วนใหญ่เกิดจาการแข็งตัวของเลือดไม่ดี มักพบ Hematoma ได้บ่อยกว่า ซึ่งเลือดที่คั่งอยู่จะเซาะให้แผลแยกออก และเชื้อแบคทีเรียสามารถเจริญลงไปในชั้นที่ลึกกว่าได้ ทำให้เกิดแผลติดเชื้อตามมา อาการแสดง เกิดได้ช่วง 2-3 วันหลังผ่าตัดหรือเกิดช้ากว่านั้นได้ โดยอาจไม่มีอาการ หรือมีเลือดซึมจากแผลเป็นอาการเด่นกว่าการอาการไข้หรือปวดแผล(1) แต่หากมีการติดเชื้อ ผู้ป่วยจะมีไข้ แผลนูนแดงได้ การรักษา กรณีที่ Hematoma ขนาดเล็กสามารถสังเกตอาการต่อได้ เนื่องจากเลือดจะสลายไปเอง แต่หากมีเลือดคั่งมากหรือผู้ป่วยมีอาการปวดแผลมากขึ้น ควรระบายเลือด/น้ำเหลืองออก โดยการเปิดแผลออกบางส่วน หรือเปิดแผลทั้งหมด หากไม่มีลักษณะการติดเชื้อหลังระบายเลือดออกสามารถปิดแผลได้ทันที แต่หากติดเชื้อควรเปิดแผลไว้และทำแผลแบบ Wet-to-dry dressing จนกว่า Granulation tissue จะขึ้นมาใหม่ แล้วจึงปิดแผลภายหลัง (Delayed closure) (1)
2. Wound infection แผลติดเชื้อส่วนใหญ่เกิดภายใน 2 สัปดาห์หลังผ่าตัด อาจเกิดในชั้นตื้นหรือ ชั้นลึกคือตั้งแต่ชั้น Fascia ลงไปก็ได้ ปัจจัยเสี่ยงได้แก่ กลุ่มผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันบกพร่อง ภาวะอ้วน โรคเบาหวาน กลุ่มผู้ป่วยที่เคยฉายรังสีรักษามาก่อน เป็นต้น(1) อาการแสดง ผู้ป่วยจะมีไข้ แผลผ่าตัดบวมแดงร้อน กดเจ็บ อาจมีหนองซึมจากแผลหรือมีแผลแยกได้ การรักษา ควรเปิดแผลเพื่อสำรวจดูลักษณะของแผล หากปิดแผลด้วย Staple ให้เอาออก ล้างแผลเอาหนองออกหากมี และทำแผลแบบ Wet-to-dry dressing ต่อเนื่องร่วมกับให้ยาฆ่าเชื้อที่ครอบคลุมแบคทีเรียกลุ่ม Staphylococci ได้แก่ Methicillin-resistant S. aureus, Streptococci ทั้งนี้ให้ปรับยาโดยดูการตอบสนองของผู้ป่วยและผลเพาะเชื้อจากแผลตามความเหมาะสมในภายหลัง(1)
3. Wound dehiscence and Evisceration หากเป็นการแยกของแผลถึงชั้น fascia จะเรียกว่า Dehiscence แต่หากมีแผลแยกจนถึงชั้น Omentum และอวัยวะภายในช่องท้องจะเรียกว่า Evisceration การเกิดแผลแยกมักเกิดในช่วงวันที่ 5-8 หลังการผ่าตัด ซึ่งสาเหตุส่วนใหญ่เกิดจากการผูกไหมแน่นเกินไปหรือไหมชิดขอบ Fascia เกินไปทำให้เกิด Fascial necrosis ไหมจึงถูกดึงขึ้นมาด้านบน Fascia ดังนั้นส่วนใหญ่แล้วการเกิดแผลแยก 95% ตัวปมไหมจะยังอยู่ดี อุบัติการณ์ของการเกิดอยู่ระหว่าง 0.4-3.5 % (20) อาการแสดง ก่อนเกิดการแยกของแผลให้เห็นชัดเจน จะมีเลือดแดงจาง (Serosanginous fluid) จำนวนมากซึมออกมาจากแผลก่อน ผู้ป่วยจะมีความรู้สึกว่าแผลแยกออกหรือได้ยินเสียงแผลฉีกได้ (Popping sensation) การรักษา หากสงสัยว่ามี bowel evisceration ให้ใช้ผ้าปลอดเชื้อชุบน้ำเกลือหมาดปิดแผลและใช้ผ้าพันหน้าท้องในเบื้องต้นก่อน แล้วจึงไปเปิดหน้าท้องในห้องผ่าตัดแบบฉุกเฉิน ให้ล้างแผลและเอาเนื้อตายออกให้หมด หากสามารถเย็บปิด Fascia ได้ ให้เย็บปิดเลยโดยเย็บรวมตั้งแต่ transversalis fascia จนถึงชั้น subcutaneous tissue เรียกว่าการเย็บแบบ Mass closure โดยจะเย็บแบบ interrupted หรือ continuous ก็ได้ และใช้ไหมชนิด delayed absorbable suture สำหรับชั้น skin จะเย็บหรือไม่เย็บก็ได้ แต่หากเป็น Dirty wound แนะนำให้เปิดแผลไว้ และทำแผล wet-to-dry dressing แล้วจึงเย็บแผลแบบ Delayed primary closure ในภายหลัง

รูปที่ 5 Wound dehiscence and Eviceration (21)

รูปที่ 6 Wound dehiscence (22)

เอกสารอ้างอิง

1. Tintinalli JE. TINTINALLI’S EMERGENCY MEDICINE: A Comprehensive Study Guide. 8th ed. US state: Cenveo Publisher Services; 2016.
2. Hoffman BL. Williams Gynecology. 3rd ed. US state: McGraw-Hill Education; 2016.
3. Brunicardi FC. Schwartz’s Principles of Surgery. 10th ed. US State: Cenveo Publisher Services.; 2015.
4. Franz MG. Current Diagnosis & Treatment: Surgery. 14th ed. US state: Cenveo Publisher Services; 2015.
5. Rappaport NH. Laceration repair. American family physician. 1984;30(4):115-23.
6. Berk WA, Osbourne DD, Taylor DD. Evaluation of the ‘golden period’ for wound repair: 204 cases from a Third World emergency department. Annals of emergency medicine. 1988;17(5):496-500.
7. Mwachaka PM, Saidi HS, Odula PO, Awori KO, Kaisha WO. Locating the arcuate line of Douglas: is it of surgical relevance? Clinical anatomy (New York, NY). 2010;23(1):84-6.
8. Pearl ML, Rayburn WF. Choosing abdominal incision and closure techniques: a review. The Journal of reproductive medicine. 2004;49(8):662-70.
9. C. Keith Stone RLH. CURRENT Diagnosis & Treatment: Emergency Medicine. 8th ed. US state: Cenveo Publisher Services; 2017.
10. McGeehan D, Hunt D, Chaudhuri A, Rutter P. An experimental study of the relationship between synergistic wound sepsis and suture materials. The British journal of surgery. 1980;67(9):636-8.
11. Lober CW, Fenske NA. Suture materials for closing the skin and subcutaneous tissues. Aesthetic plastic surgery. 1986;10(4):245-8.
12. Moy RL, Waldman B, Hein DW. A review of sutures and suturing techniques. The Journal of dermatologic surgery and oncology. 1992;18(9):785-95.
13. Good MM, Good LB, McIntire DD, Brown SA, Wai CY. Surgical knot integrity: effect of suture type and caliber, and level of residency training. Journal of surgical education. 2013;70(1):156-60.
14. Rodeheaver GT, Borzelleca DC, Thacker JG, Edlich RF. Unique performance characteristics of Novafil. Surgery, gynecology & obstetrics. 1987;164(3):230-6.
15. Franchi M, Ghezzi F, Zanaboni F, Scarabelli C, Beretta P, Donadello N. Nonclosure of peritoneum at radical abdominal hysterectomy and pelvic node dissection: a randomized study. Obstetrics and gynecology. 1997;90(4 Pt 1):622-7.
16. Gallup DC, Gallup DG, Nolan TE, Smith RP, Messing MF, Kline KL. Use of a subcutaneous closed drainage system and antibiotics in obese gynecologic patients. American journal of obstetrics and gynecology. 1996;175(2):358-61; discussion 62.
17. Frishman GN, Schwartz T, Hogan JW. Closure of Pfannenstiel skin incisions. Staples vs. subcuticular suture. The Journal of reproductive medicine. 1997;42(10):627-30.
18. Chow A, Marshall H, Zacharakis E, Paraskeva P, Purkayastha S. Use of tissue glue for surgical incision closure: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of the American College of Surgeons. 2010;211(1):114-25.
19. McNamara R DM. Laceration repair with sutures, staples, and wound closure tapes. In: Wilkins LW, editor. Textbook of Pediatric Emergency Procedures. 2nd ed. Philadelphia King C, Henretig FM (Eds); 2008. p. 1034.
20. Bartlett LC. Pressure necrosis is the primary cause of wound dehiscence. Canadian journal of surgery Journal canadien de chirurgie. 1985;28(1):27-30.
21. Ignatavicius CGDDD. Medical-surgical nursing, critical thinking for collaborative care. 4th ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 2002.
22. Garg Ramneesh SS, Singh Surinder, Singh Bir. A Prospective Study of Predictors for Post Laparotomy Abdominal Wound Dehiscence. Journal of Clinical and Diagnostic Research [serial online]. 2014;8(1):80-3.

Neural tube defect (NTD)

พญ. ปานวาด หาญอมร
อาจารย์ที่ปรึกษา : รศ. พญ. เกษมศรี ศรีสุพรรณดิฐ

Neural tube defect (NTDs) หรือ ภาวะหลอดประสาทไม่ปิด เป็นความผิดปกติตั้งแต่กำเนิดของระบบประสาทส่วนกลางและไขสันหลัง พบได้บ่อยเป็นอันดับสองรองจากโรคหัวใจพิการแต่กำเนิด(1) เกิดจากการที่ท่อระบบประสาท (neural tube) ปิดตัวไม่สมบูรณ์ในช่วง 3-4 สัปดาห์หลังปฏิสนธิ(อายุครรภ์ 5-6 สัปดาห์) ทำให้เกิดความผิดปกติกับกระดูกสันหลัง ไขประสาท สมอง รวมทั้งกล้ามเนื้อและผิวหนังที่อยู่เหนือบริเวณดังกล่าว

ประเภทของภาวะหลอดประสาทไม่ปิด (Type of neural tube defect)

แบ่งเป็น open และ closed NTDs โดยหากเป็น open NTDs จะพบว่า defect นั้นไม่มีผิวหนังมาปกคลุม อาจมี membrane คลุมอยู่หรือไม่ก็ได้ พบได้ร้อยละ 80 ของ NTDs ทั้งหมด ส่วน closed NTDs จะมีผิวหนังคลุมอยู่โดยอาจมีกระจุกขนปกคลุม บางครั้งพบเป็น birth mark หรือ dimple (2)

โดย NTDs ที่พบบ่อยที่สุดคือ Myelomeningocele หรือ spina bifida

ตารางที่ 1 แสดงชนิดของ Open NTDs

ที่มา : ดัดแปลงจาก ACOG Practice bulletin No.187, Dec 2017(3)

จุดกำเนิดของระบบประสาท (Origin of nervous system)

เมื่อตัวอ่อนเข้าสู่สัปดาห์ที่ 3 Notochord เป็นแกนกลางลำตัว (ต่อมาพัฒนาเป็นกระดูกสันหลัง) จะกระตุ้นให้ ectoderm ที่อยู่เหนือขึ้นไปหนาตัว เรียกว่า neural plate จากนั้นขอบด้านข้างของ neural plate จะยกตัวกลายเป็น neural folds แล้วมาชนกันตรงกลาง เป็น neural tube การเชื่อมกันของ neural folds จะเริ่มที่บริเวณ cervical region ก่อน แล้วค่อยๆ เชื่อมกันไปทางด้านหัว(cephalad) และด้านหลัง (caudal)

Anterior neuropore จะปิดเมื่อตัวอ่อนอายุ 25 วัน หลังจากนั้น posterior neuropore จะปิดประมาณ 2 วันหลังจากนั้น กระบวนการทั้งหมดนี้เรียกว่า “Neurulation” (4)

Neural tube จะเจริญไปเป็นสมองและไขสันหลัง ความผิดปกติของการปิดของ neural tube ในขั้นตอนใดก็ตาม จะทำให้เกิด NTDs

รูปที่ 1 : แสดงการพัฒนาของแรกเริ่มของระบบประสาท (5)

รูปที่ 2 : แสดง dorsal view ของตัวอ่อน 22 วัน(A) และ 23 วัน (B) (4)

อุบัติการณ์ (Prevalence)

ในแต่ละปีมีทารกที่เป็น NTDs ประมาณ 3 แสนคน อุบัติการณ์สูงสุดใน Middle East คือ 20.9 ต่อ 10,000 การคลอด, Southeast Asia พบ 15.8 ต่อ 10,000 การคลอด และต่ำสุดใน Western pacific 6.9 ต่อ 10,000 การคลอด(6)

อาการและความผิดปกติ (Clinical consequence)

ตำแหน่งของความผิดปกติส่วนใหญ่เกิดที่บริเวณ lumbar และ sacrum ซึ่งพบได้ถึงร้อยละ 80 ของ spina bifida ทั้งหมด เนื่องจากเป็นตำแหน่งสุดท้ายที่ neural tube จะปิด(5) พยากรณ์ของโรคและระดับความฉลาดของทารกที่เป็นโรคจะขึ้นอยู่กับขนาด ตำแหน่งของความผิดปกติและการเกิด hydrocephalus ซึ่งหากทารกได้รับการรักษา(ผ่าตัดและยา) พบว่าร้อยละ 75 ของทารกสามารถมีชีวิตอยู่ได้ถึงในช่วงต้นของวัยผู้ใหญ่(7)

ส่วนใหญ่ของทารกจะมี ventriculomegaly ซึ่งต้องได้รับการทำ ventriculoperitoneal shunt ภายในปีแรก และส่วนใหญ่ต้องกลับมาผ่าตัดเพื่อเปลี่ยน shunt อยู่เสมอ(7) ความผิดปกติของระบบประสาทจะพบได้ตั้งแต่แรกเกิด และจะรุนแรงขึ้นหากมีภาวะแทรกซ้อน เช่น hydrocephalus หรือ tethered cord เป็นต้น

Arnold-Chiari malformation เป็นความผิดปกติที่พบร่วมด้วยใน spina bifida โดยจะมี posterior fossa ขนาดเล็ก ทำให้สมองส่วน cerebellar tonsil และ medulla เลื่อนต่ำลงมาใน foramen magnum ทำให้เกิดความผิดปกติของระบบประสาทที่รุนแรงและอาจถึงแก่ชีวิตได้

ปัญหาเรื่องการเคลื่อนไหวเป็นอีกปัญหาที่สำคัญ โดยพบว่าหากตำแหน่งความผิดปกติอยู่เท่ากับหรือต่ำกว่า L4 จะสามารถเคลื่อนไหวและเดินได้ดีกว่าความผิดปกติที่สูงกว่านี้(8) และพบหลังคดได้ร้อยละ 50

ทารกจะมีปัญหาการทำงานของกระเพาะปัสสาวะและลำไส้ที่ผิดปกติ เช่น fecal incontinence(9), neurogenic bladder ซึ่งทำให้เกิด chronic renal disease (10)

สาเหตุและปัจจัยเสี่ยง (Etiology and risk factor)

1. ภาวะขาดโฟเลต (Folate deficiency)

NTDs ที่ไม่มีความผิดปกติอื่นร่วมด้วยมักเกิดจากการขาดโฟเลตร่วมกับปัจจัยทางพันธุกรรมและสภาวะแวดล้อม(11) การขาดโฟเลตอาจเกิดจากการรับประทานอาหารที่มีโฟเลตเป็นส่วนประกอบไม่เพียงพอ ปัญหาการดูดซึมที่ลำไส้ การใช้ยาที่ออกฤทธิ์ต้านการทำงานของโฟเลต เช่น valproic acid (เพิ่มความเสี่ยง NTDs 10-20 เท่า)(12), carbamazepine และโรคทางพันธุกรรมที่มีผลต่อการสร้างโฟเลต

หลักฐานจากการศึกษาแบบ RCT พบว่าการให้กรดโฟลิกเสริมในช่วงตั้งครรภ์สามารถลดการเกิด NTDs ได้(13) และพบว่าหญิงตั้งครรภ์ที่มี บุตรเป็น NTDs จะมีปริมาณโฟเลตในเลือดต่ำกว่าหญิงทั่วไป(14)

2. ปัจจัยทางพันธุกรรม (Genetic factor)

หลายยีนที่พบว่าเกี่ยวข้องกับการเกิด NTDs ยกตัวอย่างเช่น Methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) เป็นยีนหนึ่งที่ควบคุมการสร้างโฟเลตเพื่อสังเคราะห์ DNA การเกิดโพลีมอร์ฟิซึมของยีนนี้ โฟเลตจะถูกสร้างลดลง และเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด NTDs (15)

อุบัติการณ์ของ NTDs สูงขึ้นในแฝดไข่ใบเดียวกัน(16) และมีความเสี่ยงสูงขึ้นหากเคยมีบุตรเป็น NTDs มาก่อน โดยความเสี่ยงร้อยละ 3-5 หากมีบุตรเป็นโรคมาก่อน 1 คน และความเสี่ยงจะเพิ่มเป็นร้อยละ 10 หากมีบุตรเป็นโรคมาก่อน 2 คน กรณีที่มี second-degree relative เป็นโรค จะมีความเสี่ยงร้อยละ 0.5 หากเป็น third-degree relative เป็นโรคความเสี่ยงจะอยู่ที่ร้อยละ 0.17(17, 18)

3. กลุ่มโรค (Syndromes)

กลุ่มโรคบางกลุ่มสัมพันธ์กับ NTDs ได้แก่ Meckel-Gruber, HARD, Limb-body wall complex, cloacal exstrophy, OEIS complex, trisomy 13, 18 หรือ triploidy

4. ไข้ (Fever/hyperthermia)

อุณหภูมิของร่างกายที่สูงขึ้น เช่น มีไข้หรือการแช่ในอ่างน้ำร้อน ในไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด NTDs 3 เท่า(19)

5. เบาหวานก่อนตั้งครรภ์ (Pregestational diabetes)

โรคเบาหวานที่คุมน้ำตาลไม่ดีมีความสัมพันธ์กับการเกิด NTDs ดังนั้นการคุมน้ำตาลให้ปกติก่อนตั้งครรภ์จะช่วยป้องกันการเกิด NTDs ได้

6. ภาวะอ้วน (Obesity)

ความเสี่ยงของการเกิด NTDs เพิ่มขึ้นตามน้ำหนักที่มากขึ้น จากการศึกษาความเสี่ยงเพิ่มเป็น 3.1 เท่าในผู้หญิงที่อ้วนรุนแรง (BMI ≥ 38)(20)

7. เชื้อชาติและภูมิลำเนา (Racial,ethnic and geographic location)

หลายการศึกษาในอเมริกาพบว่า เชื้อชาติที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด NTDs มากที่สุดคือ Hispanic population(21) ส่วนชาว African American มีความเสี่ยงต่ำ(22) พื้นที่ที่เกิด NTDs มากที่สุดคือจังหวัด Shanxi ในจีน(23) โดยสรุปแล้วปัจจัยเสี่ยงต่าง ๆ น่าจะเป็นผลมาจากความแตกต่างทางพันธุกรรม การรับประทานอาหารและสิ่งแวดล้อม

การวินิจฉัยก่อนตั้งครรภ์ (Prenatal screening and diagnosis)

NTDs แต่ละชนิดก็มีพยากรณ์โรคที่แตกต่างกัน การวินิจฉัย NTDsได้จึงเป็นสิ่งสำคัญ เช่น หากเป็น anencephaly ก็สามารถให้ทางเลือกในการยุติการตั้งครรภ์ได้ หรือในทารกที่เป็น spina bifida และมีพยากรณ์โรคที่ดีก็สามารถเตรียมพร้อมสำหรับการคลอดและรักษาต่อ

หญิงตั้งครรภ์ทุกคนควรได้รับการคัดกรองหาทารกที่มีภาวะ NTDs เนื่องจาก 90-95% ของ NTDs เกิดในหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่มีความเสี่ยงใด

วิธีการคัดกรอง (Screening test)

1. การตรวจคลื่นความถี่สูง (Ultrasound examination)

คลื่นความถี่สูงแบบ 2 มิติ เป็นวิธีที่ได้รับความนิยมมากที่สุด พบว่าในช่วงอายุครรภ์ 12-14 สัปดาห์ สามารถวินิจฉัยภาวะ anencephaly, encephalocele และ spina bifida ได้มากกว่าร้อยละ 90, 80 และ 44 ตามลำดับ แต่ความสามารถในการวินิจฉัยจะสูงขึ้นเมื่อทำการตรวจในช่วงไตรมาสที่สอง(อายุครรภ์ 18-22 สัปดาห์) ซึ่งพบว่าวินิจฉัยภาวะ anencephaly และ spina bifida ได้ร้อยละ 100 และ 92-95 ตามลำดับ (24)

ความผิดปกติที่พบจากการตรวจคลื่นความถี่สูงได้แก่ กระดูกศีรษะส่วนหน้าผิดรูป(lemon sign) ความผิดปกติของ cerebellum และ posterior fossa (banana sign) และ ventriculomegaly

รูปที่ 3 : A. ลูกศรชี้ ให้เห็นการยุบตัวของ frontal bone (lemon sign) ร่วมกับมี ventriculomegaly B. ลูกศรชี้การบางตัวของ cisterna magna (banana sign)(25)

2. การตรวจ Alpha-fetoprotein (AFP)

เป็น glycoprotein ที่สร้างจาก yolk sac ระบบทางเดินอาหาร และตับของทารก เชื่อว่าเกี่ยวของกับระบบภูมิคุ้มกัน และใช้ขนส่งสารต่าง ๆ ในเลือด

AFP สามารถตรวจพบได้ในเลือดของแม่ (maternal serum alpha-fetoprotein: MSAFP) น้ำคร่ำ และในเลือดของทารกในครรภ์

การตรวจ MSAFP นิยมทำในช่วงอายุครรภ์ 15-20 สัปดาห์ โดยจะรายงานผลเป็น multiples of median (MoM) สำหรับแต่ละช่วงอายุครรภ์ ค่าที่ ≥ 2.0 หรือ 2.5 MoM ถือว่าผิดปกติ โดยจะสามารถวินิจฉัยภาวะ anencephaly และ spina bifida ได้มากกว่าร้อยละ 95 และ 65-80 ตามลำดับ(26)

รูปที่ 4 : แสดงระดับ AFP ใน fetal plasma, amnionic fluid และ maternal serum ณ อายุครรภ์ต่าง ๆ

รูปที่ 5 : แสดงค่า MSAFP ที่ 2.5 MoM ณ อายุครรภ์ 15-20 สัปดาห์ ในการวินิจฉัยโรคต่างๆ(25)

ปัจจัยที่มีผลต่อค่า MSAFP ได้แก่

• อายุครรภ์ : ค่า MSAFP จะค่อยๆ เพิ่มขึ้นและสูงสุดในช่วงอายุครรภ์ 28-32 สัปดาห์ แล้วหลังจากนั้นจะเริ่มลดลง
• น้ำหนักแม่ : แม่ที่น้ำหนักตัวมากจะมีระดับ MSAFP ต่ำกว่า เนื่องจากประมาณเลือดที่มากกว่าทำให้ระดับความเข้มข้นของ AFP ลดลง
• โรคเบาหวาน : พบทารกเป็น NTDs มากขึ้นในหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวาน อีกทั้งระดับ MSAFP ในหญิงที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 1 จะมีระดับต่ำกว่าหญิงทั่วไปประมาณร้อยละ 15 ดังนั้นจึงควรใช้ค่า cut point ที่ต่ำลงมา เช่น 1.5 MoM ส่วนในหญิงตั้งครรภ์ที่เป็นเบาหวานชนิดที่ 2 ก็มีค่า MSAFP ต่ำกว่าเช่นกัน แต่ข้อมูลยังจำกัด
• ความพิการของทารก : ความผิดปกติอื่นๆ สามารถทำให้ค่า MSAFP สูงขึ้นได้ เช่น abdominal wall defect, teratomas, fetal congenital nephrosis, benign obstructive uropathy หรือ fetal anemia เป็นต้น
• ครรภ์แฝด : ระดับของ AFP แปรผันตรงกับจำนวนทารกในครรภ์ ดังนั้นค่า cut point ของ MSAFP จึงสูงขึ้นเป็น 4-5 MoM
• เชื้อชาติ : ระดับ MSAFP ในผู้หญิงผิวสี สูงกว่าผู้หญิงทั่วไปร้อยละ 10-20 แต่ความเสี่ยงของการเกิด NTDs ในทารกกลับน้อยกว่าผู้หญิงยุโรปถึงร้อยละ 50 บางสถาบันจึงแนะนำให้ใช้ค่า cut point ที่สูงขึ้น เช่นใช้ 2.5 MoM ในผู้หญิงผิวสี และใช้ 2.0 MoM ในผู้หญิงยุโรป เป็นต้น การใช้ค่า cut point เช่นนี้ จะลดผลบวกลวงได้แต่ก็จะลดความสามารถในการวินิจฉัย NTDs เช่นกัน
• การมีชีวิตของทารกในครรภ์ (Fetal viability) : หากทารกในครรภ์เสียชีวิต ค่า ASAFP จะสูงขึ้น

หากตรวจพบระดับ MSAFP สูง ควรส่งตรวจคลื่นความถี่สูงเพื่อดูความผิดปกติของทารกในครรภ์ หากพบว่ามีความผิดปกติก็ไม่จำเป็นต้องตรวจด้วยวิธีอื่น ๆ เพิ่มเติม แต่หากการตรวจด้วยคลื่นความถี่สูงไม่ชัดเจนหรือไม่พบความผิดปกติใด ควรให้คำแนะนำกับมารดาเรื่องจากตรวจทางพันธุกรรม (genetic counseling) และการเจาะถุงน้ำคร่ำเพื่อส่งตรวจระดับ AFP ในน้ำคร่ำและ amniotic fluid acetylcholinesterase (AChE) โดยหากค่าทั้งสองสูงจะมีความแม่นยำในการวินิจฉัย NTD ถึงร้อยละ 96 โดยมีผลบวกลวงอยู่ที่ร้อยละ 0.08-0.14 (27) โดยร้อยละ 50 ของสาเหตุที่ทำให้ตรวจพบระดับ AChE สูงขึ้น เกิดจากการปนเปื้อนของเลือดในน้ำคร่ำ

ระดับที่สูงขึ้นของ MSAFP ที่หาสาเหตุไม่พบ อาจจะสัมพันธ์กับผลลัพธ์การตั้งครรภ์ที่ไม่ดี เช่น ทารกเสียชีวิตในครรภ์ ทารกโตช้าในครรภ์ หรือภาวะครรภ์เป็นพิษ อย่างไรก็ตาม MSAFP ยังไม่ใช่เครื่องมือที่ดีในการทำนายภาวะเหล่านี้ ดังนั้นจึงไม่มีความจำเป็นต้องตรวจติดตามเป็นพิเศษหากยังไม่พบความผิดปกติใดๆ

การประเมินเด็กทารกในครรภ์ (Fetal evaluation)

1. ค้นหาความผิดปกติอื่นๆ (Screening for associated anomaly)
   การศึกษาพบว่าเด็กทารกที่เป็น NTDs จะมีความผิดปกติอื่นๆ ร้อยละ 20.4 ที่พบบ่อยได้แก่ ปากแหว่งเพดานโหว่ ความผิดปกติของระบบกล้ามเนื้อและโครงกระดูก ไต และหัวใจ
2. ส่งตรวจวินิจฉัยทางพันธุกรรม (Chromosome study)
   ทารกที่มีภาวะ NTDs จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการมีโครโมโซมที่ผิดปกติโดยเฉพาะอย่างยิ่งในกรณีที่พบความผิดปกติอื่นๆ จากรายงานหนึ่งพบว่า เด็กทารกที่มีภาวะ NTD โดยไม่พบความผิดปกติอื่นๆ จะมีโครโมโซมผิดปกติได้ร้อยละ 2.4 แต่หากมีความผิดปกติอื่นๆร่วมด้วยจะตรวจพบความผิดปกติของโครโมโซมได้ถึงร้อยละ 27
3. ส่งตรวจคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า (Fetal MRI)

สำหรับยืนยันการวินิจฉัยในกรณีที่การตรวจคลื่นความถี่สูงแล้วผลไม่ชัดเจน สามารถบอกระดับหรือตำแหน่งความผิดปกติได้แน่นอน

การวางแผนการรักษา (Pregnancy management)

1. การรักษาด้วยการผ่าตัด

การผ่าตัดในกรณีที่เป็น myelomeningocele จะหยุดการไหลของน้ำหล่อเลี้ยงสมองและไขสันหลังออกมาจากจุดที่เป็นรอยโรค ช่วยป้องกันหรือแก้ไขการยื่นลงมาของสมองส่วนหลังและภาวะน้ำคั่งในสมอง การผ่าตัดชนิดนี้จะเลือกทำให้กรณีที่มี myelomeningocele เพียงอย่างเดียว เป็นครรภ์เดี่ยวที่ไม่มีภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ และผลโครโมโซมปกติ(28)

การผ่าตัดเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดการคลอดก่อนกำหนด การแยกชั้นกันระหว่าง chorion และ amnion ภาวะน้ำเดินก่อนกำหนด น้ำคร่ำน้อย รกลอกตัวก่อนกำหนด ปอดบวมน้ำในมารดา และเนื่องจากการผ่าตัดนี้ต้องเปิดแผลผ่านมดลูก ทำให้ผนังมดลูกบางและแยกได้ ในครรภ์ต่อไปจึงจำเป็นต้องคลอดด้วยการผ่าตัดคลอด

2. การตรวจติดตามเด็กทารกในครรภ์

แนะนำให้ทำ NSTหรือ BPP ในช่วงไตรมาสที่สามของการตั้งครรภ์ นอกจากนั้นควรตรวจด้วยภาพถ่ายคลื่นความถี่สูงเป็นระยะเพื่อติดตามขนาดของ NTDs หรือขนาดของศีรษะเพื่อวางแผนการคลอด

3. การวางแผนการคลอด

• Myelomeningocele
  ควรให้คลอดเมื่อครรภ์ครบกำหนดเพื่อลดปัญหาจากการคลอดก่อนกำหนด แต่หากทารกได้รับการผ่าตัดขณะอยู่ในครรภ์มารดา (Transfundal surgery) ควรให้คลอดด้วยการผ่าตัดคลอดในช่วง late preterm หรือ early term เพื่อหลีกเลี่ยงการเกิด uterine rupture ในช่วงเจ็บครรภ์คลอด
  ควรเลือกการผ่าตัดคลอดหากทารกเป็นท่าก้น แต่ในทารกท่าศีรษะยังไม่มีงานวิจัยรองรับที่ชัดเจน หากพิจารณาแล้วว่าศีรษะของทารกมีขนาดปกติ และ NTDs ไม่น่าจะทำให้เกิด dystocia ก็สามารถให้คลอดทางช่องคลอดได้ อย่างไรก็ตามหาก HC > 40 cm หรือ BPD ≥ 12 cm เห็นสมควรให้ผ่าตัดคลอด
  สิ่งที่ต้องระวังอย่างหนึ่งคือ ทารกที่เป็น NTDs มีความเสี่ยงที่จะแพ้ latex ได้ และมีโอกาสแพ้รุนแรงถึงชีวิตได้เมื่อโตขึ้น ดังนั้นจึงไม่ควรใช้ถุงมือที่มี latex เป็นองค์ประกอบ(29)
• Anencephaly
  ร้อยละ 75 ของเด็กทารกที่เป็น anecephaly จะตายคลอด และที่เหลือจะมีชีวิตอยู่ได้ไม่นานหลังจากคลอด จึงแนะนำให้ยุติการตั้งครรภ์ หากท้องต่อไปอาจคลอดก่อนกำหนดเนื่องจาก uterine overdistension จาก polyhydramnios หรืออาจกลายเป็นครรภ์เกินกำหนด เนื่องจากทารกไม่มีสมองที่เป็นส่วนสั่งการให้เกิดการเจ็บครรภ์คลอด ส่วนการผ่าตัดคลอดจะทำเมื่อมีข้อบ่งชี้ของมารดาเท่านั้น
• Encephalocele
  ยังไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบผลลัพธ์ระหว่างการคลอดทางช่องคลอดและการผ่าตัดคลอด โดยการตัดสินใจเลือกช่องทางการคลอดขึ้นอยู่กับพยากรณ์ของโรคหลังคลอดและขนาดของ NTDs หากความผิดปกติมีขนาดใหญ่และมีโอกาสได้รับบาดเจ็บจากการคลอดทางช่องคลอด ก็แนะนำให้ผ่าตัดคลอด

Folic acid supplement

ตั้งแต่ปี คศ.1992 U.S. Public Health Service ได้แนะนำให้หญิงวัยเจริญพันธุ์ที่วางแผนจะมีบุตรรับประทาน folic acid 400 mcg ต่อวันตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์อย่างน้อย 1 เดือน ไปจนกระทั่งอายุครรภ์ครบ 12 สัปดาห์ เนื่องจากเมื่อทราบว่าท้องแล้วค่อยรับประทาน folic acid เสริมจะไม่ทันสำหรับการป้องกันการเกิด NTDs เนื่องจากขณะนั้น neural tube ได้เริ่มสร้างแล้ว(30)

หญิงที่มีความเสี่ยงสูงต่อการเกิด NTDs เช่น ตนเองหรือคู่สมรสเป็น NTDs หรือเคยมีบุตรเป็น NTDs ควรรับประทาน folic acid เสริม 4 mg ต่อวัน เริ่มรับประทาน 3 เดือนก่อนตั้งครรภ์ไปจนกระทั่งอายุครรภ์ครบ 12 สัปดาห์ จะสามารถลด NTDs ได้ถึงร้อยละ 70 (31)

อย่างไรก็ตามมีกลุ่มที่ถือเป็น folate-resistant NTDs ได้แก่ DM ที่คุมน้ำตาลไม่ดี ภาวะอ้วน มีไข้หรืออยู่ในที่อุณหภูมิสูง ความผิดปกติของโครโมโซมและโรคทางพันธุกรรม folic acid ไม่สามารถป้องกันการเกิด NTDs ในกลุ่มนี้ได้ทั้งหมด รวมทั้งในหญิงที่ได้รับยากันชัก เช่น valproic acid ประโยชน์จากการให้ high dose folic acid เสริมก็ยังไม่ชัดเจน(32)

โดยรวมแล้ว folic acid เป็นยาที่ปลอดภัย เนื่องจากละลายน้ำ สามารถขับออกทางปัสสาวะ จึงไม่สะสมในร่างกาย รวมทั้งยังไม่มีข้อมูลถึงผลข้างเคียงจากยาที่รุนแรง อย่างไรก็ตามอาจบดบังอาการของ pernicious anemia ได้

เอกสารอ้างอิง

1. Wallingford JB, Niswander LA, Shaw GM, Finnell RH. The continuing challenge of understanding, preventing, and treating neural tube defects. Science. 2013;339(6123):1222002.
2. Chaouki Khoury M. Closed spinal dysraphism: Pathogenesis and types. 2017.
3. Practice Bulletin No. 187: Neural Tube Defects. Obstetrics and gynecology. 2017;130(6):e279-e90.
4. เหล่าวัฒนพงศ์ ศ. Development of nervous system. 2014:28.
5. David G McLone PMB. Pathophysiology and clinical manifestations of myelomeningocele (spina bifida). 2018.
6. Zaganjor I, Sekkarie A, Tsang BL, Williams J, Razzaghi H, Mulinare J, et al. Describing the Prevalence of Neural Tube Defects Worldwide: A Systematic Literature Review. PloS one. 2016;11(4):e0151586.
7. Bowman RM, McLone DG, Grant JA, Tomita T, Ito JA. Spina bifida outcome: a 25-year prospective. Pediatric neurosurgery. 2001;34(3):114-20.
8. Sibinski M, Synder M, Higgs ZC, Kujawa J, Grzegorzewski A. Quality of life and functional disability in skeletally mature patients with myelomeningocele-related spinal deformity. Journal of pediatric orthopedics Part B. 2013;22(2):106-9.
9. Burke R, Liptak GS. Providing a primary care medical home for children and youth with spina bifida. Pediatrics. 2011;128(6):e1645-57.
10. Muller T, Arbeiter K, Aufricht C. Renal function in meningomyelocele: risk factors, chronic renal failure, renal replacement therapy and transplantation. Current opinion in urology. 2002;12(6):479-84.
11. Copp AJ, Stanier P, Greene ND. Neural tube defects: recent advances, unsolved questions, and controversies. The Lancet Neurology. 2013;12(8):799-810.
12. Wlodarczyk BJ, Palacios AM, George TM, Finnell RH. Antiepileptic drugs and pregnancy outcomes. American journal of medical genetics Part A. 2012;158a(8):2071-90.
13. Prevention of neural tube defects: results of the Medical Research Council Vitamin Study. MRC Vitamin Study Research Group. Lancet (London, England). 1991;338(8760):131-7.
14. Smithells RW, Sheppard S, Schorah CJ. Vitamin deficiencies and neural tube defects. Archives of disease in childhood. 1976;51(12):944-50.
15. Greene ND, Stanier P, Copp AJ. Genetics of human neural tube defects. Human molecular genetics. 2009;18(R2):R113-29.
16. Windham GC, Bjerkedal T, Sever LE. The association of twinning and neural tube defects: studies in Los Angeles, California, and Norway. Acta geneticae medicae et gemellologiae. 1982;31(3-4):165-72.
17. Bonaiti-Pellie C, Smith C. Risk tables for genetic counselling in some common congenital malformations. Journal of medical genetics. 1974;11(4):374-7.
18. Toriello HV, Higgins JV. Occurrence of neural tube defects among first-, second-, and third-degree relatives of probands: results of a United States study. American journal of medical genetics. 1983;15(4):601-6.
19. Dreier JW, Andersen AM, Berg-Beckhoff G. Systematic review and meta-analyses: fever in pregnancy and health impacts in the offspring. Pediatrics. 2014;133(3):e674-88.
20. Rasmussen SA, Chu SY, Kim SY, Schmid CH, Lau J. Maternal obesity and risk of neural tube defects: a metaanalysis. American journal of obstetrics and gynecology. 2008;198(6):611-9.
21. Hendricks KA, Simpson JS, Larsen RD. Neural tube defects along the Texas-Mexico border, 1993-1995. American journal of epidemiology. 1999;149(12):1119-27.
22. Egbe AC. Birth defects in the newborn population: race and ethnicity. Pediatrics and neonatology. 2015;56(3):183-8.
23. Liao Y, Zhang Y, He L, Wang J, Liu X, Zhang N, et al. Temporal and Spatial Analysis of Neural Tube Defects and Detection of Geographical Factors in Shanxi Province, China. PloS one. 2016;11(4):e0150332.
24. Cameron M, Moran P. Prenatal screening and diagnosis of neural tube defects. Prenatal diagnosis. 2009;29(4):402-11.
25. Cunningham FG LK, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, et al. Williams obstetrics 2014:283-8.
26. Bradley LA, Palomaki GE, McDowell GA. Technical standards and guidelines: prenatal screening for open neural tube defects. Genetics in medicine : official journal of the American College of Medical Genetics. 2005;7(5):355-69.
27. Wald N, Cuckle H, Nanchahal K. Amniotic fluid acetylcholinesterase measurement in the prenatal diagnosis of open neural tube defects. Second report of the Collaborative Acetylcholinesterase Study. Prenatal diagnosis. 1989;9(12):813-29.
28. Committee Opinion No. 720: Maternal-Fetal Surgery for Myelomeningocele. Obstetrics and gynecology. 2017;130(3):e164-e7.
29. Rendeli C, Nucera E, Ausili E, Tabacco F, Roncallo C, Pollastrini E, et al. Latex sensitisation and allergy in children with myelomeningocele. Child’s nervous system : ChNS : official journal of the International Society for Pediatric Neurosurgery. 2006;22(1):28-32.
30. Bibbins-Domingo K, Grossman DC, Curry SJ, Davidson KW, Epling JW, Jr., Garcia FA, et al. Folic Acid Supplementation for the Prevention of Neural Tube Defects: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Jama. 2017;317(2):183-9.
31. De-Regil LM, Pena-Rosas JP, Fernandez-Gaxiola AC, Rayco-Solon P. Effects and safety of periconceptional oral folate supplementation for preventing birth defects. The Cochrane database of systematic reviews. 2015(12):Cd007950.
32. Ban L, Fleming KM, Doyle P, Smeeth L, Hubbard RB, Fiaschi L, et al. Congenital Anomalies in Children of Mothers Taking Antiepileptic Drugs with and without Periconceptional High Dose Folic Acid Use: A Population-Based Cohort Study. PloS one. 2015;10(7):e0131130.

การตัดมดลูกทางหน้าท้อง (Abdominal hysterectomy)

พญ. พัชรี เรืองเจริญ
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ. นพ. กิตติภัต เจริญขวัญ

บทนำ

Abdominal hysterectomy เป็นการผ่าตัดทางสูตินรีเวชที่ได้รับความนิยมเป็นอันดับที่ 2 รองมาจาก cesarean section (การผ่าตัดคลอด) มีบทบาทสำคัญในการรักษาโรคทางนรีเวชที่พบได้บ่อยได้แก่ uterine leiomyoma (เนื้องอกของกล้ามเนื้อมดลูก), endometriosis/adenomyosis (เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่) และ gynecologic malignancy (มะเร็งทางนรีเวช) Abdominal hysterectomy เป็นทางเลือกหนึ่งในการผ่าตัดมดลูก ซึ่งในอดีตถือว่าเป็นการผ่าตัดหลักและเป็นที่นิยม นอกเหนือจากการตัดมดลูกทางช่องคลอด (vaginal hysterectomy) ในปัจจุบันการพัฒนาของวิชาการทางการแพทย์และความก้าวหน้าทางเทคโลยี ได้มีการคิดค้นเทคนิคการผ่าตัดที่ทันสมัย ทำให้เกิดช่องทางการผ่าตัดใหม่ๆที่แผลผ่าตัดมีขนาดเล็กลง ได้แก่การตัดมดลูกโดยใช้กล้องส่องช่องท้อง (laparoscopic hysterectomy) หรือการตัดมดลูกโดยใช้หุ่นยนต์ช่วย (robot-assisted hysterectomy) เพื่อลดการเกิดทุพพลภาพ (mobidity) , อัตราการตาย (motality) , ลดระยะเวลาพักฟื้น, ค่าใช้จ่าย และลด ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการทำ abdominal hysterectomy ซึ่งเป็นการผ่าตัดใหญ่ จึงทำให้การทำ abdominal hysterectomy ในปัจจุบันมีแนวโน้มลดลง แต่อย่างไรก็ตาม ในกรณีที่มีข้อจำกัดในการผ่าตัด vaginal และ laparoscopic hysterectomy abdominal hysterectomy ยังคงเป็นทางเลือกมาตรฐานที่มีความสำคัญ และในหลายพื้นที่ ยังคงมีสัดส่วนการผ่าตัด abdominal hysterectomy ที่มากที่สุดในปัจจุบันเมื่อเทียบกับวิธีอื่นๆ

ประเภทของการผ่าตัดมดลูก

แบ่งตามช่องทางการผ่าตัด

• Abdominal Hysterectomy (การตัดมดลูกผ่านหน้าท้อง)
• Vaginal Hysterectomy (การตัดมดลูกทางช่องคลอด)
• Laparoscopic Hysterectomy (การตัดมดลูกโดยใช้กล้องส่องช่องท้อง)
• Robotic hysterectomy (การตัดมดลูกโดยใช้หุ่นยนต์)

แบ่งตามการเนื้อเยื่อที่ตัด

• Total hysterectomy (การตัดออกทั้งมดลูกและปากมดลูก)
• Supracervical hysterectomy (การตัดออกเฉพาะมดลูก คงเหลือปากมดลูกไว้)
• Radical hysterectomy (การตัดมดลูกรวมทั้ง uterosacral ligament , cardinal ligament และส่วนบนของช่องคลอดออก)

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดมดลูก

Benign disease

1. Uterine leiomyoma(เนื้องอกของกล้ามเนื้อมดลูก)
2. Endometriosis/Adenomyosis (เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่)
3. Abnormal uterine bleeding (เลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก)
4. Uterine prolapse (มดลูกหย่อน)

Preinvasive and invasive disease

1. Endometrial hyperplasia with atypia
2. Adenocarcinoma in situ of the cervix
3. รักษาและ staging สำหรับโรคมะเร็งของ uterus, cervix, epithelial ovarian, fallopian tube carcinoma

Acute condition

1. Postpartum hemorrhage (ภาวะตกเลือดหลังคลอด)
2. Tubo-ovarian abscess (ฝีที่รังไข่) แตกหรือไม่ตอบสนองการรักษาด้วย antibiotics

ลักษณะรอยโรคใดที่ควรพิจารณาเลือกผ่าตัดด้วยวิธี abdominal hysterectomy?

1. ขนาดมดลูกใหญ่มากกว่าอายุครรภ์ 12 สัปดาห์
2. Cervical fibroid or cervical enlargement (ปากมดลูกขนาดใหญ่)
3. Adnexal mass (ก้อนที่บริเวณปีกมดลูก)
4. Extensive endometriosis (เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่เป็นบริเวณกว้าง)
5. Adhesion from previous abdominal surgery or pelvic infection (พังผืดจากการผ่าตัดทางหน้าท้องหรือจากการอักเสบในอุ้งเชิงกราน)
6. Supracervical hysterectomy (การผ่าตัดออกเฉพาะมดลูก คงเหลือปากมดลูกไว้)

การประเมินก่อนการผ่าตัด (preoperative evaluation)

1. คำแนะนำก่อนการผ่าตัด (preoperative counseling)

• ผู้ป่วยพร้อมครอบครัวรับฟังการให้คำแนะนำก่อนการผ่าตัด
• อธิบายถึงข้อบ่งชี้ของการผ่าตัดมดลูกในครั้งนี้
• ให้ข้อมูลเกี่ยวกับประโยชน์ ความเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นจากการผ่าตัดมดลูกผ่านทางหน้าท้อง
• ให้เหตุผลการผ่าตัดมดลูกผ่านทางหน้าท้องในครั้งนี้มีข้อดีกว่าวิธีอื่นๆอย่างไรบ้าง
• ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการผ่าตัดด้วยวิธีอื่นๆ
• ให้ผู้ป่วยเซ็นยินยอมรับการรักษา (informed consent) โดยเอกสารนั้นควรเป็นภาษาที่ชัดเจนและสามารถอ่านแล้วเข้าใจได้โดยง่าย

2. ประเมินความเสี่ยงในการผ่าตัด (risk evaluation)

• ประเมินสุขภาพโดยทั่วไปของผู้ป่วย เช่น โรคประจำตัว ได้แก่ โรคหัวใจ โรคความดันโลหิตสูง เบาหวาน เป็นต้น หากมีโรคประจำตัวที่รุนแรง ควรส่งปรึกษาอายุรแพทย์เพื่อช่วยประเมินและให้การรักษาที่เหมาะสมก่อนการผ่าตัด
• ประเมินความเสี่ยงของการดมยาสลบ อาจจะต้องส่งปรึกษาวิสัญญีแพทย์
• ประเมินภาวะซีด และแก้ไขภาวะซีดโดยการให้เลือดก่อนการผ่าตัด
• ประเมินความเสี่ยงของการเกิดภาวะลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำอุดตัน (venous thromboembolism) ได้แก่ อายุ, โรคลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือด(thrombophilias), ภาวะอ้วน , สูบบุหรี่, การใช้ยาเม็ดคุมกำเนิด, การรักษาด้วยฮอร์โมน

3. การวางแผนการผ่าตัด

3.1 การลงแผลผ่าตัด แจ้งให้ผู้ป่วยทราบถึงแนวแผลผ่าตัด ถ้าหากมีแผลผ่าตัดเดิมให้ลงตามแนวแผลเดิม
3.2 การผ่าตัดรังไข่ (prophylactic oophorectomy)

คือการตัดรังไข่ที่ปกติออกในขณะที่ผ่าตัดมดลูกทางหน้าท้อง มีประโยชน์ในผู้ที่มีความเสี่ยงสูงที่จะ เกิดมะเร็งรังไข่ (ovarian cancer) และมะเร็งเต้านม (breast cancer) ในอนาคต ได้แก่ BRCA1 or BRCA2 gene mutation, ประวัติครอบครัวญาติสายตรงเป็นมะเร็งรังไข่หรือมะเร็งเต้านม ซึ่งพบว่าการทำ prophylactic oophorectomyในกลุ่มนี้ลดอัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งรังไข่และมะเร็งเต้านมโดยเฉพาะในผู้หญิงที่ทำก่อนอายุ 47.5 ปี แต่ในทางกลับกันก็เพิ่มความเสี่ยงในการเสียชีวิตจาก โรคหลอดเลือดและโรคหัวใจ (cardiovascular disease) และมะเร็งปอด (lung cancer) ดังนั้นก่อนการผ่าตัดควรแจ้งให้ผู้ป่วยทราบถึงข้อดีข้อเสียของการทำ prophylactic oophorectomy เพื่อผู้ป่วยจะได้ตัดสินใจเลือกว่าจะทำวิธีดังกล่าวหรือไม่

3.3 การตัดปากมดลูก (supracervical/total hysterectomy)

มีการศึกษาเปรียบเทียบผลหลังการผ่าตัดพบว่า การผ่าตัดมดลูกและปากมดลูก (total hysterectomy) กับการผ่าตัดมดลูกโดยเหลือปากมดลูกไว้(supracervicalhysterectomy)ไม่มีความแตกต่างของการทำงานของลำไส้ กระเพาะปัสสาวะและผลต่อการมีเพศสัมพันธ์จึงควรแจ้งผู้ป่วยถึงประเด็นดังกล่าวถ้าหากผู้ป่วยพึงพอใจที่จะเก็บปากมดลูกไว้ ควรแนะนำให้ตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกอย่างเหมาะสม

การเตรียมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด (preoperative preparation)

• ซักประวัติและตรวจร่างกายทุกระบบ โดยเฉพาะการตรวจภายใน (pelvic examination)
• ปรึกษาวิสัญญีแพทย์เพื่อเตรียมผู้ป่วยสำหรับการวางยาสลบด้วยวิธีไหนอย่างไร และควรแจ้งให้ผู้ป่วยทราบ
• ปรึกษาอายุรแพทย์ในกรณีมีโรคประจำตัวที่รุนแรงหรือมีปัญหาทางอายุรกรรม
• ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการที่สำคัญก่อนการผ่าตัด เช่น ผลการตรวจครรภ์, ผลการตรวจ PAP smear และ HPV test ล่าสุด, ค่าความเข้มข้นของเลือด (hemoglobin&hematocrit) และส่งตรวจภาพรังสีเอกซเรย์ ทรวงอกเฉพาะในผู้ป่วยที่มีปัญหาเกี่ยวกับระบบทางเดินหายใจ, หัวใจ หรือมะเร็ง
• การเตรียมลำไส้ (mechanical bowel preparation) เพื่อลดการรบกวนของลำไส้และลดโอกาส การบาดเจ็บต่อลำไส้ขณะผ่าตัด โดยการรับประทานอาหารเหลวใสและให้ทานยาระบายก่อนวันผ่าตัด ปัจจุบันมีข้อมูลจากหลายการศึกษาที่ไม่แนะนำให้เตรียมลำไส้ก่อนผ่าตัดแล้วเนื่องจากไม่ได้ช่วยลด anastomosis leakage และลดการติดเชื้อ
• ป้องกันการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด (prevention surgical site infection)
• ป้องกันการเกิดภาวะลิ่มเลือดผิดปกติในหลอดเลือดดำ (venous thromboembolism prophylaxis)

การป้องกันการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด (prevention of surgical site infection)

1. ให้ยาฆ่าเชื้อทางหลอดเลือดดำ (intravenous antibiotics)

โดยการให้ยาฆ่าเชื้อทางหลอดเลือดดำช่วงเวลาที่เหมาะสมคือ 1 ชั่วโมงก่อนลงมีด โดยตัวยาที่เลือกใช้เป็น อันดับแรก (first-line drug) คือ cefazolin ขนาด 2 กรัม โดยเพิ่มขนาดเป็น 3 กรัมในผู้ป่วยที่มีน้ำหนักมากกว่า 120 กิโลกรัม ในกรณีที่ผู้ป่วยแพ้ยากลุ่ม cephalosporin, penicillin แนะนำให้ใช้ยากลุ่มที่สอง (second-line drug) คือ การรวมกันระหว่าง clindamycin หรือ metronidazole กับ gentamicin หรือ aztreonamโดยขนาดของยาดังแสดงใน

ตารางที่1 โดยพบว่าประสิทธิภาพของcefazolinในการป้องกันการติดเชื้อสามารถลดโอกาสการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด ได้ดีกว่า ยากลุ่ม second-line จึงแนะนำให้ใช้ยา cefazolin ก่อนเป็นอันดับแรก และแนะนำให้คงระดับยาให้อยู่ในระดับที่เหมาะสมเพื่อประสิทธิภาพในการป้องกันการติดเชื้อ โดยให้ cefazolin ซ้ำในขณะผ่าตัด(intraoperative dose) เมื่อชั่วโมงที่ 4 หลังจาก dose แรกก่อนผ่าตัด (2 เท่าของค่าครึ่งชีวิตของ cefazolin) และในกลุ่มที่มีเลือดออกมากกว่า 1,500 มิลลิลิตร (excessive blood loss >1500 ml)

ตารางที่ 1 แสดง antibiotic prophylaxis regimens ในผู้ป่วยที่มี immediate hypersensitivity reactions to penicillin

2. การเตรียมผิวหนังบริเวณผ่าตัด (skin preparation)

• ให้ผู้ป่วยอาบน้ำทั่วตัวในคืนก่อนวันที่จะผ่าตัดด้วยสบู่ธรรมดาหรือสบู่ที่มีส่วนผสมของสารฆ่าเชื้อ
• การกำจัดขนบริเวณแผลผ่าตัดนั้น ไม่แนะนำให้ทำก่อนการผ่าตัดทุกราย แนะนำให้ทำในรายที่จำเป็น คือรบกวน บริเวณแผลผ่าตัด โดยแนะนำให้ใช้แบตเตอเลี่ยน (electric clipper) แทนที่จะใช้การโกนเพราะการโกน เพิ่มโอกาสเกิดแผลติดเชื้อ และทำการกำจัดขนทันทีก่อนจะผ่าตัด
• บริเวณแผลผ่าตัดแนะนำให้ใช้ 4% chlorhexidine gluconate solution ร่วมกับ 70% isopropyl alcohol พบว่า การใช้ chlorhexidine-alcohol ดีกว่าการใช้ povidone-iodine และ iodine-alcohol

3. Vaginal preparation

การทำความสะอาดช่องคลอด สามารถใช้ได้ทั้ง 4% chlorhexidine gluconate และ povidone-iodine solution การศึกษาพบว่าไม่มีความแตกต่างกันของการป้องกันการติดเชื้อ ถ้าหากแพ้สามารถใช้ sterile saline แทนได้

การป้องกันการเกิดภาวะลิ่มเลือดผิดปกติในหลอดเลือดดำ (venous thromboembolism prophylaxis)

ภาวะลิ่มเลือดผิดปกติในหลอดเลือดดำ ( venous thromboembolism; VTE) ความรุนแรงขึ้นอยู่กับตำแหน่งอวัยวะที่เกิด ซึ่งที่สำคัญได้แก่ ลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำลึก (deep vein thrombosis; DVT) และ ลิ่มเลือดอุดตันที่บริเวณปอด (pulmonary embolism; PE) Gynecologic surgery ถือเป็นความเสี่ยงปานกลางในการเกิด venous thromboembolism ซึ่ง American College of Obstetricians and Gynecologists(ACOG) และ American College of Chest Physicians(ACCP) ได้ให้คำแนะนำเกี่ยวกับแนวทางป้องกันการเกิด thromboembolism ใน gynecologic surgery โดยการป้องกันการเกิดมีสองวิธี คือการใช้แรงเชิงกล (mechanical measure) ได้แก่ compression stocking, intermittent pneumatic compression (IPC) ส่วนอีกวิธีคือการใช้ยา (pharmacologic) ได้แก่ low-dose unfractionated heparin (UFH), low molecular weight heparins (LMWH) โดยได้สรุปแนวทางการใช้แต่ละวิธี (ตารางที่ 2) และขนาดของยาที่ใช้และวิธีบริหารยา (ตารางที่ 3)

ตารางที่ 2 แนวทางการป้องกันการเกิด thromboembolism ใน gynecologic surgery

 LMWH: low molecular weight heparins LDUH: low-dose unfractionated heparin (UFH) IPC: intermittent pneumatic compression

ตารางที่ 3 ขนาดยาและวิธีการบริหารยาที่ใช้ป้องกันการเกิด thromboembolism ใน gynecologic surgery

เทคนิคการผ่าตัดมดลูกผ่านทางหน้าท้อง (Surgical techniques for abdominal hysterectomy)

1. Position จัดผู้ป่วยให้อยู่ในท่านอนหงายบนเตียง ขาทั้งสองข้างเหยียดตรง
2. Vagina and perineum preparation ใช้ antiseptic solution ทำความสะอาดบริเวณ vagina and perineum และใส่สายสวนปัสสาวะ
3. Abdominal preparation ทำความสะอาดผิวหนังบริเวณท้องตั้งแต่บริเวณ xyphoid จนถึง anterior thigh ของขาทั้ง สองข้าง โดยใช้ antiseptic scrub และตามด้วย antiseptic solution โดยใช้เวลาประมาณ 5 นาที
4. Skin incision การลงแผลผ่าตัด โดยทั่วไปการทำ abdominal hysterectomy for benign disease จะลงแผลผ่าตัดแบบ low transverse incision (Pfannenstiel incision) เพราะมีความแข็งแรงและสวยงาม แต่ถ้าหากผู้ป่วยมีแผลผ่าตัดเดิม ให้ลงแผลตามแนวผ่าตัดเดิมของผู้ป่วย ในกรณีที่เป็น malignant disease มักลงแผลผ่าตัดแบบ low middle line incision เพื่อให้สามารถมองเห็นความผิดปกติอื่นๆในช่องท้องได้ชัดเจนมากขึ้น
5. Abdominal exploration เมื่อเปิดเข้าไปในช่องท้องควรมองหาความผิดปกติของอวัยวะต่างๆในช่องท้องโดยอาจรวมถึงอวัยวะที่อยู่บริเวณช่องท้องส่วนบน ได้แก่ liver, gall bladder, spleen, kidney, bowel, retroperitoneal lymph node ในกรณีของมะเร็ง นอกจากนี้เมื่อเปิดเข้าไปในช่องท้องควรปรับให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าศีรษะลงต่ำเล็กน้อย (trendelenburg position) เพื่อลดการรบกวนของลำไส้ต่อบริเวณที่จะทำการผ่าตัด
6. Retractor choice and placement retractor (เครื่องมือช่วยถ่างแผลผ่าตัด) ที่ใช้บ่อยในการผ่าตัด abdominal hysterectomy คือ Balfour และ the O’connor-O’ sullivan retractors ส่วน Bookwalter retractor จะใช้ในคนที่อ้วนมาก
7. Hysterectomy technique

Step 1 Elevation of the uterus ใช้ Kocher clamps จับ round ligaments and utero-ovarian ligaments บริเวณใกล้กับ cornu of uterus ทั้งสองข้างให้แน่นและดึงมดลูกขึ้นจาก pelvis (รูปที่ 1)

รูปที่ 1 Elevation of the uterus

Step 2 Round ligament ligation and transection ดึง uterus ไปด้านตรงข้ามกับข้างที่จะทำ round ligament ligation and transection เพื่อทำให้ round ligament ด้านนั้นๆตึงและง่ายต่อการทำหัตถการ ใช้ Zeppelin clamps ตัวแรก จับ round ligament และใช้ Zeppelin clamps ตัวที่ 2 จับ round ligament บริเวณใกล้กับ uterus โดยแยก fallopian tube, utero-ovarian ligaments ออกไป และทำการผูก round ligament ด้วย suture ligation โดยใช้ number 0 vicryl (delayed absorbable suture ) และใช้ Metzenbaum scissor ตัดระหว่าง clamps ทั้งสอง จนเห็นแนวแยกของ broad ligament เป็น 2 ส่วนคือ anterior and posterior leaf of broad ligament (รูปที่ 2)

รูปที่ 2 Round ligament ligation and transection

Step 3 Dissection of vesicouterine peritoneum เมื่อ round ligament ถูกตัด จะเห็นแนว vesicouterine fold ระหว่าง bladder และ uterus ใช้กรรไกรตัด peritoneum ไปตามแนว vesicouterine fold ซึ่งเป็น blood less space และแยก peritoneum ทั้งสองออกจากกัน (รูปที่ 3) ต่อไปคือการแยก bladder ออกจาก anterior cervix โดยทำได้ 2 วิธี คือ blunt dissection และ sharp dissection โดย blunt dissection ทำได้โดยการใช้ sponge forceps ดัน bladder ลงไปด้านล่างต่อ cervix หรือการใช้แรงดันจากนิ้วมือ ซึ่งการทำวิธี blunt dissection มีข้อดีคือช่วยลดการบาดเจ็บต่อ bladder ในกรณีที่มีพังผืดจากการเคยผ่าตัดคลอดหรือการอักเสบในอุ้งเชิงกรานเรื้อรัง อาจจะต้องใช้ เทคนิค sharp dissection หลังจากนั้นกลับไปทำ step 2 และ 3 ในอีกข้างที่เหลือ

รูปที่ 3 Dissection peritoneum of vesicouterine fold

Step 4 Ureter identification ต่อไปทำการ dissect anterior and posterior leaf of broad ligament ซึ่งข้างใต้ต่อ broad ligament เป็น loose areolar tissue เมื่อ dissect เข้าไปจะมองเห็นทางด้าน lateral เป็นตำแหน่งของ infundibulopelvic ligament and iliac vessel, external iliac artery จะวางตัวอยู่ medial aspect ต่อ psoas muscle สามารถมองเห็นได้ชัดเจนโดยการ blunt dissect loose alveolar tissue เมื่อไล่ตาม external iliac artery ขึ้นไปจะพบกับ common iliac artery โดยมี ureter ข้ามผ่าน common iliac artery และวางตัวอยู่ในแนวเดียวกับ medial leaf of the broad ligament (รูปที่ 4)

รูปที่ 4 Ureter identification

Step 5 Utero-ovarian vessel and ovarian vessel (infundibulopelvic ligament) ligation

ในกรณีที่ต้องการเก็บรังไข่ไว้ (ovarian preservation) ใช้ curved Heaney or Ballantine clamps จับบริเวณ utero-ovarian ligament and fallopian tube และตัดแยก (รูปที่ 5) หลังจากนั้นผูก double ligation โดยใช้ number 0 vicryl ในกรณีที่ไม่ต้องการเก็บรังไข่ไว้ ใช้ curved Heaney or Ballantine clamps จับบริเวณ infundibulopelvic ligament และตัดแยก (รูปที่ 6) หลังจากนั้นผูก double ligation โดยใช้ number 0 Vicryl ข้อควรระวังในขั้นตอนนี้คือเนื่องจากตำแหน่ง anatomy ที่ใกล้กับ ureter จึงเป็นตำแหน่งที่ injury ต่อ ureter ได้บ่อย ตำแหน่งอื่นๆที่พบ ureteric injury ได้บ่อยเช่นกันคือ ตอนทำ uterine artery ligation และตอนตัดเปิดเข้าสู่ vaginal fornix

รูปที่ 5 Utero-ovarian ligament transection

รูปที่ 6 A The infundibulopelvic ligament is doubly clamped, and the ovarian vessels are cut between the clamps.
B The proximal pedicle is ligated with suture ligation

Step 6 Bladder mobilization ใช้ Metsenbaum scissor or Bovie ตัดเลาะแยก bladder ออกจาก lower uterine segment and cervix ให้ bladder free และสามารถ move ได้ง่าย

Step 7 Uterine vessel ligation ยกมดลูกขึ้นและดึงไปในด้านตรงกันข้ามกับด้านที่จะทำ uterine vessel ligation เพื่อยืด lower ligament of uterus ให้ตึงและสามารถทำหัตถการดังกล่าวได้โดยง่าย ทำการตัดเลาะ alveolar tissue บริเวณ uterine artery จะสามารถมองเห็น uterine artery ได้อย่างชัดเจน โดยอยู่ระดับเดียวกับ internal cervical os และมองเห็น ureter ซึ่งอยู่ใกล้เคียงออกไปทางด้าน lateral เพื่อป้องกันการเกิดการบาดเจ็บต่อ ureter ใช้ clamps โดยแนะนำเป็น Heaney, Zeppelin, or Masterson clamps หนีบบริเวณ uterine artery ที่อยู่บริเวณ junction ของ uterus and cervix ตัดและทำการผูกด้วย number 0 Vicryl (รูปที่ 7)

รูปที่ 7 A The uterine vessels are skeletonized.
B A curved Heaney clamp is used to clamp the uterine vessel adjacent to the uterus. They are ligated by double suture ligation.

Step 8 Incision of posterior peritoneum ตัดบริเวณ posterior peritoneum ซึ่งเพื่อทำให้ posterior uterine segment หรือ cervix แยกออกจาก rectum ในกรณีที่มีพังผืดจำนวนมากทำให้มีการยึดติดกันระหว่าง lower uterine segment/cervix กับ bladder / rectum โดยจำเป็นต้องทำ sharp dissection เพื่อแยกสองส่วนออกจากกัน ซึ่งอาจจะมีปัญหาเรื่องของ bleeding ตามมา อาจจะต้องพิจารณาทำ supracervical hysterectomy (รูปที่ 8)

รูปที่ 8 Incision of posterior peritoneum

Step 9 Cardinal ligament ligation เมื่อ uterus ส่วนด้านหน้าแยกจาก bladder และด้านหลังแยกจาก rectum อย่างเป็นอิสระแล้ว ต่อไปจะเป็นการตัด cardinal ligament โดยใช้ straight Heaney or Zeppelin clamps จับบริเวณ cardinal ligament ห่างจาก uterus ประมาณ 2-3 cm. ให้ขนานไปกับ uterus ตัด และผูกด้วย number 0 Vicryl จนลงไปถึง cervico-vaginal junction (รูปที่ 9) โดยในขั้นตอนนี้ต้องระวังการบาดเจ็บต่อ ureter ที่อยู่ใกล้เคียง ซึ่งห่างออกมาทางด้าน lateral เพียงเล็กน้อยเท่านั้น

รูปที่ 9 Cardinal ligament transection

Step 10 Uterosacral ligament ligation ใช้ clamps จับ uterosacral ligament ใกล้กับ uterus ตัด และผูกด้วย number 0 Vicryl (รูปที่ 10)

รูปที่ 10 Uterosacral ligament transection and ligation

Step 11 Removal of the uterus ดึงมดลูกขึ้นจนคลำได้ปลาย cervix ใช้ curve Heaney clamps หนีบบริเวณใต้ต่อ cervix ให้ชิดที่สุดเพื่อป้องกันการเกิด short vagina โดยหนีบเข้าหากันทั้งสองข้างให้ปลายของ clamps ทั้งสองมาชนกันตรงกลางและใช้ curve scissors ตัดเหนือ clamps และดึงมดลูกออกมา (รูปที่ 11)

รูปที่ 11 Incision vaginal vault close to cervix and removal of the uterus

Step 12 Vagina cuff closure เย็บปิดบริเวณตรงกลางของ vagina cuff ด้วยเทคนิค figure of eight (รูปที่ 12) และเย็บเชื่อม cardinal และ uterosacral ligament กับ vagina cuff ด้วยเทคนิค Heaney suture ligature ซึ่งช่วย support vaginal apex มีการศึกษาพบว่า two-layer technique vagina cuff closure ลดอัตราการเกิด vaginal cuff dehiscence และ mesh exposure หลังจาก sacrocolpopexy

รูปที่ 12 The vaginal cuff then is closed with a figure of eight suture in the middle

Step 13 Irrigation and hemostasis ล้างทำความสะอาดภายในอุ้งเชิงกรานด้วย normal saline ตรวจเช็คจุดเลือด โดยเฉพาะบริเวณ pedicle ถ้ามี active bleeding ให้ห้ามเลือดโดยการเย็บซ่อมด้วย absorbable suture 3-0 หรือ electrocautery เช็ค bladder, rectum และ ureter ก่อนทำการปิดช่องท้อง

Step 14 Abdominal closure ปัจจุบันการเย็บปิด peritoneum ไม่นิยมทำเนื่องจากมีการศึกษาพบว่าเพิ่ม tissue trauma ได้ ทำการเย็บปิด fascia ด้วยเทคนิค running locking โดย monofilament delayed absorbable suture พบว่า ช่วยลดการติดเชื้อและไส้เลื่อนบริเวณแผลผ่าตัด (surgical hernia) และเย็บปิดผิวหนังแบบ subcuticular suture

การดูแลหลังการผ่าตัด

1. สามารถเริ่มรับประทานอาหารเหลวได้ตั้งแต่ภายในวันแรกหลังผ่าถ้าหากการผ่าตัดนั้น ไม่มีการบาดเจ็บต่อลำไส้โดยมีการศึกษาพบว่าการ early feeding ไม่ได้เพิ่มความเสี่ยง anastomosis leakage และการติดเชื้อหลังผ่าตัด และยังช่วยลดระยะเวลาการนอนรพ.หลังผ่าตัดอีกด้วย
2. การกระตุ้นให้มีการเคลื่อนไหว พบว่าช่วยลดหลอดเลือดดำผิวอักเสบ(thrombophlebitis) และปอดอักเสบติดเชื้อ (pneumonia)
3. โดยทั่วไปผู้ป่วยสามารถกลับบ้านได้ภายใน 3-4 วันถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อน
4. ห้ามยกของหนักมากกว่า 20 ปอนด์ ภายใน 6 สัปดาห์
5. ห้ามมีเพศสัมพันธ์ภายใน 6 สัปดาห์ จนกว่าแผล vaginal cuff จะหายอย่างสมบูรณ์

ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยใน abdominal hysterectomy

1. ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นขณะผ่าตัด (intraoperative complication)

• การบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ (bladder injury) พบได้บ่อยที่สุด 1-2%
• การบาดเจ็บต่อลำไส้ (bowel injury) พบ 0.1-1% โดยลำไส้ส่วนที่บาดเจ็บได้บ่อยคือ ลำไส้เล็ก (small bowel injury)
•  การบาดเจ็บต่อท่อไต (ureter injury) พบ 0.1-0.5%
• เลือดออก โดยเฉพาะส่วนของ uterine artery และ ovarian artery (infundibulopelvic ligament)

2. ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นหลังการผ่าตัด (postoperative complication)

• เติมเลือดเนื่องจากเสียเลือดมากจากการผ่าตัด
• การติดเชื้อ ได้แก่ แผลติดเชื้อ (surgical wound infection) การติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน (pelvic infection) การติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ (urinary tract infection) และปอดอักเสบติดเชื้อ (pneumonia )
• ทางเชื่อมระหว่างกระเพาะปัสสาวะและช่องคลอด (vesicovaginal fitula) พบได้น้อยประมาณ 0.1-0.2%
• ปวดบริเวณแผลผ่าตัดเรื้อรังเนื่องจากมีการบาดเจ็บของ ilioinguainal nerve และ iliohypogastric nerve โดยเฉพาะในกรณีที่ลงแผลแบบ Pfannenstiel incisions

เอกสารอ้างอิง

• (2009). “ACOG Committee Opinion No. 444: choosing the route of hysterectomy for benign disease.” Obstet Gynecol 114(5): 1156-1158.
• (2018). “ACOG Practice Bulletin No. 195: Prevention of Infection After Gynecologic Procedures.” Obstet Gynecol 131(6): e172-e189.
• Arnold, A., et al. (2015). “Preoperative Mechanical Bowel Preparation for Abdominal, Laparoscopic, and Vaginal Surgery: A Systematic Review.” J Minim Invasive Gynecol 22(5): 737-752.
• Baggish, M. S. and M. M. Karram (2011). Atlas of pelvic anatomy and gynecologic surgery. St. Louis, Mo., Elsevier/Saunders.
• Berek, J. S. and E. Novak (2012). Berek & Novak’s gynecology. Philadelphia, Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.
• Committee on Practice Bulletins–Gynecology, A. C. o. O. and Gynecologists (2007). “ACOG Practice Bulletin No. 84: Prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolism.” Obstet Gynecol 110(2 Pt 1): 429-440.
• Fanning, J. and F. A. Valea (2011). “Perioperative bowel management for gynecologic surgery.” Am J Obstet Gynecol 205(4): 309-314.
• Gurusamy, K. S., et al. (2013). “Peritoneal closure versus no peritoneal closure for patients undergoing non-obstetric abdominal operations.” Cochrane Database Syst Rev(7): CD010424.
• Guyatt, G. H., et al. (2012). “Executive summary: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.” Chest 141(2 Suppl): 7S-47S.
• J., S. (2018). “abdominal vaginal cuff closure: two-layer technique and clinical implications.” American Journal of Obstetrics and Gynecology 218(2): S962.
• Jones, H. W. and J. A. Rock (2015). Te Linde’s operative gynecology. Philadelphia, Wolters Kluwer.
• Lefebvre, G., et al. (2018). “No. 109-Hysterectomy.” J Obstet Gynaecol Can 40(7): e567-e579.
• Uppal, S., et al. (2017). “Chlorhexidine-Alcohol Compared With Povidone-Iodine for Preoperative Topical Antisepsis for Abdominal Hysterectomy.” Obstet Gynecol 130(2): 319-327.