Residents: Topic Review

การตรวจด้วยคอลโปสโคป (Basic Colposcope)

พญ.ชินาภา ณัฐวงค์ศิริ
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.น.พ. เศรษฐวัฒก์ เศรษฐเสถียร

บทนำ (Introduction)

การตรวจด้วยคอลโปสโคป (Colposcopy) หมายถึง การตรวจเยื่อบุผิวภายในบริเวณปากมดลูก ช่องคลอด ปากช่องคลอด และทวารหนักด้วยการส่องกล้องขยาย เพื่อการค้นหารอยโรคก่อนมะเร็งและมะเร็ง เพื่อที่จะได้รับการรักษาอย่างรวดเร็วที่สุด (1)

จุดประสงค์ (5)

1. เพื่อตรวจแยกว่าไม่มีมะเร็งปากมดลูกในระยะลุกลาม
2. เพื่อตรวจหารอยโรคขั้นสูง ได้แก่ CIN2,3 และ adenocarcinoma in situ (AIS) เพื่อรักษาไม่ให้รอยโรคคืบหน้าเป็นมะเร็งระยะลุกลาม
3. เพื่อเป็นแนวทางการรักษาที่เหมาะสม เช่น ผล Pap smear เป็น atypical squamous cells of undetermined significance (ASC-US) หรือ low-grade squamous intraepithelial lesion (LSIL) และการตรวจด้วยคอลโปสโคปไม่พบรอยโรคสามารถตรวจติดตามดูการดำเนินโรคได้ทุก 6 เดือน หรือถ้าผล Pap smear เป็น high-grade squamous intraepithelial lesion (HSIL) และการตรวจด้วยคอลโปสโคปไม่เห็น transformation zone หรือเห็นได้ไม่หมด หรือเห็นรอยโรคได้ไม่หมด ควรทำการตัดปากมดลูกเพื่อการวินิจฉัยต่อไป (diagnosis excision)

ข้อบ่งชี้ (Indication)

1. ผลการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกผิดปกติ (cytology and/or HPV testing)
2. อาการหรืออาการแสดงที่สงสัยลักษณะของมะเร็ง เช่น พบลักษณะผิดปกติ เช่น มีแผลหรือมีก้อนเนื้อจากการตรวจภายใน, ภาวะเลือดออกหรือสารคัดหลั่งที่ผิดปกติทางช่องคลอดโดยไม่สามารถหาสาเหตุได้ (2) อย่างไรก็ตามการตรวจด้วยคอลโปสโคปเพียงอย่างเดียว ไม่ใช่การตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกที่มีประสิทธิภาพเพียงพอ (3)
3. ผลการคัดกรองมะเร็งปากมดลูกวิธีอื่นนอกจาก cytology หรือ HPV testing ให้ผลบวก เช่น การตรวจด้วยน้ำส้มสายชู (visual inspection with acetic acid (VIA)
4. ตรวจติดตามผลหลังการรักษารอยโรคด้วยการรักษาเฉพาะที่ เช่น การจี้ด้วยความเย็นและการตัดด้วยห่วงไฟฟ้า (4)
5. กรณีอื่น ๆ ที่อาจพิจารณาตรวจด้วยคอลโปสโคป (5)
   • การติดเชื้อ high-risk HPV แบบเนิ่นนาน (persistent HPV infection) เช่น ผลการตรวจ HPV DNA testing ให้ผลบวก 2 ครั้ง จากการตรวจห่างกัน 12 เดือน
   • รอยโรค CIN 1 ที่คงอยู่นานกว่า12 เดือน
   • คู่นอนเป็นเนื้องอกหรือหูดหงอนไก่ที่อวัยวะเพศส่วนล่าง
   • ผล Pap smear พบว่ามีการอักเสบหลายครั้งโดยไม่ทราบสาเหตุ

ข้อบ่งห้าม (Contraindication)

โดยทั่วไปไม่มีข้อบ่งห้ามที่ชัดเจน แต่อาจจะพิจารณาเลื่อนการตรวจออกไปก่อนในกรณีดังต่อไปนี้

1. มีการติดเชื้อบริเวณปากมดลูกและช่องคลอด โดยจะทำให้การประเมินเยื่อบุผิวทำได้ยากและได้รับความร่วมมือจากการตรวจลดลงจากการเจ็บบริเวณที่อักเสบได้ (6)
2. มีเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอดหรือประจำเดือนออกปริมาณมาก

การตั้งครรภ์ไม่ได้เป็นข้อบ่งห้าม หากมีข้อบ่งชี้สามารถตรวจได้โดยช่วงอายุครรภ์ที่เหมาะสม คือ 12-15 สัปดาห์ หลีกเลี่ยงการตัดชิ้นเนื้อออกตรวจถ้าไม่สงสัยมะเร็งระยะลุกลามและไม่ควรทำการขุดภายในปากมดลูก (endocervical curettage) เนื่องจากอาจมีผลทำให้ถุงน้ำคร่ำแตกหรือทำให้เลือดออกมากได้

กรณีที่ได้รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดหรือมีโรคเกี่ยวกับการแข็งตัวของเลือดผิดปกติ ไม่ได้เป็นข้อบ่งห้าม เนื่องจากเลือดมักออกเพียงเล็กน้อย แต่หากเป็นไปได้ควรหยุดก่อนทำหัตถการ

เยื่อบุปากมดลูกปกติ

เมื่อตรวจด้วยคอลโปสโคปจะพบเยื่อบุปากมดลูกปกติดังนี้

• Squamous epithelium
• Columnar epithelium
• Metaplastic squamous epithelium

รอยต่อระหว่าง Squamous epithelium เดิม กับ Columnar epithelium เรียกว่า original squamo-columnar junction (original SCJ) เมื่อมีการแปรรูปของเซลล์บริเวณ Columnar epithelium เป็น Squamous epithelium รอยต่อระหว่าง Squamous epithelium ใหม่ กับ Columnar epithelium ด้านบน เรียกว่า new squamo-columnar junction (new SCJ) บริเวณที่อยู่ระหว่างรอยต่อเดิมกับรอยต่อใหม่นี้ คือ เขตเซลล์แปรรูป (transformation zone) การตรวจปากมดลูกด้วยคอลโปสโคปนั้นต้องตรวจดูบริเวณนี้อย่างละเอียด เนื่องจากรอยโรคมักเกิดในบริเวณนี้

กระบวนการแปรรูป (metaplasia) ของ Columnar epithelium เป็น Squamous epithelium นั้นเกิดไม่พร้อมกันทั้งปากมดลูก มีทั้งที่แปรรูปสมบูรณ์แล้วและยังอยู่ในระยะต่างๆ ของกระบวนการ ทำให้เห็นหย่อมของ Columnar epithelium หลงเหลืออยู่และมี Squamous epithelium ที่แปรรูปแล้วล้อมรอบ ถ้า Columnar epithelium นี้มีรูเปิดออกที่ผิวจะหลั่งมูกออกมาทางรูเปิดเล็กๆนี้เรียกว่า gland openings ถ้ารูเปิดนี้ถูก Squamous epithelium ปกคลุม ทำให้มูกไม่มีทางออก จะกลายเป็นถุงน้ำเล็กๆ เรียกว่า Nabothian cyst ทั้ง gland openings และ Nabothian cyst เป็นร่องรอยที่บ่งบอกว่าบริเวณนี้เดิมเป็น Columnar epithelium แต่มีการแปรรูป (metaplasia) เกิดขึ้น

หลังจากชโลมด้วยสารละลาย acetic acid บริเวณ metaplasia squamous epithelium นี้จะขาวกว่า squamous epithelium เดิม มีผิวเรียบ รูปร่างคล้ายลิ้นขนาดต่างๆ กัน โดยสามารถวินิจฉัยแยกจากเยื่อบุสีขาวของรอยโรคภายใน squamous epithelium ได้โดยจะพบว่าบริเวณ metaplasia squamous epithelium จะขาวมากกว่าบริเวณรอยต่อใหม่ และจะค่อยๆจางลง มักพบมีหลายแห่ง รูปร่างคล้ายลิ้น ภายในมี gland openings เป็นรูกลมๆ อาจเห็น Nabothian cyst สีเหลืองใส ขนาดต่างๆกัน หลอดเลือดที่มาเลี้ยงอาจมีจำนวนมากผิดปกติ แต่จะเห็นว่าหลอดเลือดเหล่านี้แตกแขนงปกติและมีขนาดไม่ใหญ่

เยื่อบุปากมดลูกผิดปกติ

การแปรรูปของ columnar epithelium เป็นเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นตามปกติธรรมชาติ เมื่อเข้าสู่วัยรุ่น มีการสร้างเอสโตรเจนจากรังไข่ทำให้ช่องคลอดมีภาวะเป็นกรด columnar epithelium จึงต้องปรับตัวเป็น squamous epithelium เพื่อให้ทนต่อภาวะกรดในช่องคลอดได้ ในช่วงที่มีการแปรรูปของเซลล์นี้ถ้ามีสารก่อมะเร็ง เช่น การติดเชื้อHPV จะเกิดการแปรรูปเป็น squamous epithelium ที่ผิดปกติในเยื่อบุ จึงเรียกบริเวณนี้ว่า “เขตเซลล์แปรรูปผิดปกติ” หรือ “atypical transformation zone” ซึ่งถ้าไม่ได้รับการรักษาอาจจะดำเนินต่อไปเป็นมะเร็งระยะลุกลามได้ มะเร็งปากมดลูกมักเกิดขึ้นในเขตเซลล์แปรรูปนี้ เนื่องจากประกอบด้วย embryonic cells ที่เชื่อว่าสามารถติดเชื้อ HPV และมี oncogenic transformation ได้มากกว่าบริเวณอื่น (7)

เยื่อบุที่ผิดปกติจะมีความหนาแน่นของนิวเคลียสสูงขึ้น ขนาดของนิวเคลียสใหญ่ขึ้น เมื่อสัมผัสกับสารละลาย acetic acid จะทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทางออสโมลาริตี ทำให้ความดันออสโมซิสของช่องว่างนอกเซลล์สูงขึ้น น้ำซึมออกนอกเซลล์ เยื่อหุ้มเซลล์ฝ่อยุบลงล้อมรอบนิวเคลียส ทำให้ลำแสงจากคอลโปสโคปผ่านไม่ได้จึงเห็นเป็นสีขาวทึบ ลักษณะเยื่อบุที่มีสีขาวทึบหลังจากชโลมด้วยสารละลาย acetic acid นี้ทางคอลโปสโคป เรียกว่า “เยื่อบุสีขาวจากกรดอะเซติก” หรือ “acetowhite epithelium” กระบวนการนี้ใช้เวลา 1 – 2 นาที เมื่อสารละลาย acetic acid ออกจากเนื้อเยื่อและหมดฤทธิ์ น้ำจะกลับเข้าสู่เซลล์ เยื่อหุ้มเซลล์ขยายพองออก ความขาวจะหายไป ปรากฏการณ์นี้จะเกิดขึ้นชั่วคราวเท่านั้นถ้าต้องการตรวจอีกสามารถชโลมด้วยสารละลาย acetic acid ซ้ำได้ ความรุนแรงของรอยโรคขึ้นกับ (8)

• ระดับความขาวของเยื่อบุ (color tone) ยิ่งขาวทึบมากความรุนแรงยิ่งมากขึ้น
• ระยะเวลาที่เยื่อบุเปลี่ยนเป็นสีขาว (onset & duration) ยิ่งเกิดขึ้นเร็วและคงอยู่นานระดับความรุนแรงของรอยโรคจะยิ่งมากขึ้น
• ขอบหรือรอยต่อกับเนื้อเยื่อปกติที่ล้อมรอบอยู่(margin) ขอบยิ่งคมชัดความรุนแรงยิ่งมากขึ้น ถ้าขอบม้วนขึ้น(rolling) หรือหลุดลอก(peeling) ความรุนแรงของโรคก็มากขึ้นเช่นกัน ดังนั้นในขณะที่ชโลมปากมดลูกด้วยสารละลาย acetic acid ต้องรอประมาณ 1 – 2 นาที เพื่อสังเกตการเปลี่ยนแปลงดังกล่าวก่อนที่จะประเมินความรุนแรงของรอยโรค

เยื่อบุสีขาวจากสารละลาย acetic acid เป็นความผิดปกติที่พบบ่อยที่สุดในเขตเซลล์แปรรูปผิดปกติ ผิวจะเรียบไม่เห็นเส้นเลือดและไม่สามารถมองเห็นได้ด้วยตาเปล่า แต่จะมองเห็นได้หลังจากชโลมด้วยสารละลาย acetic acid ถ้าความผิดปกติรุนแรงขึ้นเซลล์เหล่านี้จะสร้างสารกระตุ้นการสร้างเส้นเลือด (tumor angiogenesis factors)เพื่อให้มีเส้นเลือดมาหล่อเลี้ยงเยื่อบุจึงเรียกสิ่งตรวจพบตามลักษณะของเส้นเลือดเหล่านี้

• Punctation : จากการที่เส้นเลือดฝอยแทรกผ่านเยื่อบุขึ้นมาบนผิว เมื่อตรวจด้วยคอลโปสโคปจะเห็นเป็นจุดสีแดงของปลายเส้นเลือด
• Mosaic : จากการที่เส้นเลือดฝอยแตกแขนงคล้ายตะกร้าหรือรังผึ้งเข้าไปอยู่ระหว่างกลุ่มเซลล์ในเยื่อบุ เมื่อตรวจด้วยคอลโปสโคปจะเห็นเส้นเลือดเรียงกันคล้ายแผ่นกระเบื้อง
• atypical vessels : เส้นเลือดแตกแขนงผิดปกติในแนวระนาบบนเยื่อบุหรือใกล้ผิวเยื่อบุและมีขนาดโตขึ้นร่วมกับการแตกแขนงแปลก ๆ (16)

รอยโรคสีขาวที่เห็นด้วยตาเปล่าบนผิวเยื่อบุปากมดลูกก่อนชโลมด้วยกรดอะเซติก เรียกว่า”leukoplakia” หรือ “Hyperkeratosis” มักจะมีขอบเขตชัดเจน เนื่องจากเยื่อบุมีสารเคอราตินเคลือบอยู่จึงทึบแสงและเห็นเป็นสีขาว อาจจะบดบังเส้นเลือดที่อยู่ข้างใต้ ทำให้วินิจฉัยเยื่อบุข้างใต้ไม่ได้ ความสำคัญของ leukoplakia ขึ้นกับตำแหน่งที่เกิด ถ้าอยู่ภายใน squamous epithelium ปกติมักไม่ค่อยมีความสำคัญ อาจเกิดจากการบาดเจ็บ การระคายเคือง หรือการอักเสบเรื้อรัง และการติดเชื้อHPV ถ้าอยู่ภายในเขตเซลล์แปรรูป และมี acetowhite epithelium, punctation หรือ mosaic ล้อมรอบจะมีความสำคัญมาก ซึ่งความสำคัญไม่ได้อยู่ตรงบริเวณที่เป็น leukoplakia แต่อยู่ตรงเยื่อบุที่อยู่ข้างใต้และเยื่อบุที่อยู่ข้างเคียง

เขตเซลล์แปรรูปจะถือว่าผิดปกติเมื่อตรวจพบสิ่งต่อไปนี้ คือ acetowhite epithelium, punctation, mosaic, atypical vessels และ leukoplakia สิ่งตรวจพบเหล่านี้อาจเกิดขึ้นอย่างเดียวหรือร่วมกันหลายอย่างก็ได้ อาจจะมีแห่งเดียวหรือหลายแห่งก็ได้ แต่มักจะเห็นเด่นชัดแยกจากเนื้อเยื่อปกติรอบ ๆ ได้ ภาวะอื่น ๆ ที่ทำให้เซลล์แบ่งตัวมากขึ้นหรือมีการสร้างเส้นเลือดมากขึ้นจนทำให้มองเห็นความผิดปกติเหล่านี้ในเขตเซลล์แปรรูปได้แก่ การติดเชื้อ การอักเสบ การสร้างเนื้อเยื่อใหม่ การซ่อมแซมเยื่อบุ และการตั้งครรภ์ เป็นต้น

โดยสรุปแล้วในการตรวจด้วยคอลโปสโคปให้สังเกตการเปลี่ยนแปลง 2 ประการของปากมดลูก ได้แก่

1. การเปลี่ยนแปลงของผิวเยื่อบุ (epithelial changes) เช่น ผิวเรียบหรือขรุขระ ซึ่งบ่งบอกถึงความรุนแรงของรอยโรค ความทึบหรือความขาวหลังจากชโลมด้วยกรดอะเซติก ซึ่งบ่งบอกถึงความหนาแน่นของเซลล์หรือความรุนแรงของรอยโรค และความคมชัดของขอบหรือรอยต่อระหว่างรอยโรคกับเยื่อบุใกล้เคียง
2. การเปลี่ยนแปลงของเส้นเลือด (vascular changes) เช่น ลักษณะและขนาดของเส้นเลือดชนิดต่างๆ ระยะห่างระหว่างเส้นเลือด ความเข้มของเส้นเลือดที่ผิดปกติ และตำแหน่งของเส้นเลือด อยู่ภายในรอยโรคหรือทอดอยู่บนผิวของรอยโรค (5)

อุปกรณ์ที่จำเป็นสำหรับการตรวจ ได้แก่

1. กล้องคอลโปสโคป
2. เครื่องถ่างตรวจช่องคลอด (vaginal speculum) ขนาดต่าง ๆ กันตามความเหมาะสมกับช่องคลอดของผู้ป่วย
3. เครื่องถ่างตรวจผนังช่องคลอดด้านข้าง (lateral vaginal wall retractor) ใช้ถ่างผนังช่องคลอดด้านข้างที่ยื่นมาบังการตรวจปากมดลูก
4. ตะขอเกี่ยวปากมดลูก (hook) ใช้จับยกเนื้อเยื่อที่มีผิวเรียบเพื่อให้ตัดเนื้อออกตรวจได้ง่ายขึ้น และใช้ดึงผนังช่องคลอดเพื่อตรวจบริเวณรอยย่น
5. อุปกรณ์สำหรับการตัดเนื้อออกตรวจ (punch biopsy forceps) ปลายที่ใช้ตัดต้องคมเพื่อไม่ให้ครูดได้แต่เยื่อบุผิว ด้ามต้องยาวประมาณ 20 – 25 ซม. เพื่อใช้ตัดในที่ลึกได้
6. เครื่องมือขูดภายในคอมดลูก (endocervical curettes) สำหรับขูดเยื่อบุภายในคอมดลูกมาตรวจทางพยาธิวิทยา ปลายเครื่องมือต้องคมและเล็กพอที่จะสอดเข้าไปภายในคอมดลูกเล็ก ๆ ได้ อาจใช้แปรงขนอ่อน (endocervical brush) หมุนเก็บเซลล์ตัวอย่างภายในคอมดลูกเพื่อตรวจทางเซลล์วิทยา
7. เครื่องมือจับยึดปากมดลูก เช่น tenaculum หรือ Allis clampsใช้จับยึดปากมดลูกไม่ให้เลื่อนหนีขณะตัดเนื้อออกตรวจหรือขณะขูดคอมดลูก โดยทั่วไปไม่จำเป็นต้องใช้และอาจทำให้เลือดออกตรงรอยเขี้ยวของเครื่องมือได้
8. คีมจับเนื้อเยื่อ (tissue forceps) ยาวอย่างน้อย 20 ซม. ใช้จับสำลีชุบสารละลาย acetic acid เพื่อชโลมปากมดลูก และใช้จับผ้ากอซเพื่อกดห้ามเลือด
9. ผ้ากอซพันสำลีพร้อมเชือกรัดหรือผ้ากอซยาวสำหรับประจุช่องคลอด (vaginal packing gauze) ใช้ห้ามเลือดที่ออกจากปากมดลูกหลังจากตัดเนื้อออกตรวจ
10. ก้อนสำลี (cotton ball) หรือสำลีพันปลายไม้ (cotton swab) สำหรับชุบสารละลาย acetic acid ชโลมปากมดลูก เช็ดเลือดและกดจุดเลือดออกก่อนที่จะประจุด้วยผ้ากอซ
11. สารละลายน้ำเกลือปกติ (normal saline solution) สำหรับเช็ดทำความสะอาดปากมดลูก
12. สารละลาย acetic acid ความเข้มข้น 3 – 5 % อาจใส่ไว้ในขวดที่มีหัวฉีดเพื่อใช้ฉีดชโลมปากมดลูกเวลาตรวจปากมดลูกเพื่อดูการเปลี่ยนแปลงของผิวเยื่อบุ
13. สารละลายไอโอดีน เช่น Lugol solution หรือ Schiller solution สำหรับการทดสอบชิลเลอร์ (Schiller test) เพื่อตรวจบริเวณที่ติดสีและไม่ติดสีไอโอดีน
14. อุปกรณ์ห้ามเลือด เช่น สารละลายมอนเซล (Monsel solution) สำหรับจี้จุดเลือดออกเพื่อห้ามเลือด โดยการประจุปากมดลูกด้วยผ้ากอซยาวก็เพียงพอที่จะห้ามเลือดตรงจุดที่ตัดเนื้อออกตรวจได้
15. อุปกรณ์สำหรับเก็บเนื้อเยื่อตัวอย่างจากการตัดเนื้อออกตรวจ ได้แก่ ขวดบรรจุน้ำยาฟอร์มาลิน ไม้จิ้มฟันสำหรับดันเนื้อเยื่อออกจากคีมตัดเนื้อออกตรวจ
16.  อุปกรณ์สำหรับการทำ Pap smear ได้แก่ Ayre spatula แผ่นกระจก ขวดบรรจุน้ำยาตรึงสภาพเซลล์
17. แผ่นบันทึกผลการตรวจและใบคำแนะนำการปฏิบัติตัวภายหลังการตรวจ (5)

การให้คำแนะนำและการเตรียมก่อนการตรวจ

การเตรียมข้อมูลผู้ป่วย เช่น ประวัติการการตรวจ cytology และการทดสอบ HPV, สิ่งตรวจพบหรือผลทางพยาธิวิทยาจากการส่องกล้องครั้งก่อนหน้า, ประวัติการรักษาทางนรีเวช รวมไปถึงประวัติอื่นๆ เช่น ผลการตรวจHIV ประวัติการตั้งครรภ์ ประวัติประจำเดือน การใช้ฮอร์โมน การใช้ยาคุมกำเนิด โรคประจำตัว ประวัติการแพ้ยา ยาที่ใช้ประจำ สูบบุหรี่ เป็นต้น (9)

อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงความจำเป็นและวิธีการตรวจเพื่อให้ผู้ป่วยคลายความวิตกกังวล และลงนามในเอกสารยินยอมรับการตรวจและการรักษา การชโลมปากมดลูกด้วยสารละลาย acetic acid อาจทำให้มีอาการแสบร้อนเล็กน้อยในช่องคลอด การตัดชิ้นเนื้อ ( biopsy) อาจทำให้มีอาการปวดตึงเล็กน้อย การขูดคอมดลูกอาจทำให้มีอาการปวดคล้ายการปวดประจำเดือนช่วงสั้นๆ ระยะเวลาที่เหมาะสมที่สุดของการตรวจ คือ ช่วงกลางรอบเดือนประมาณวันที่ 8-12 ของรอบเดือน ซึ่งรูปากมดลูกจะเปิดเผยออก มูกจะใสไม่เหนียวข้นมาบังผิวเยื่อบุปากมดลูก แต่อย่างไรก็ตามในช่วงอื่นของรอบเดือนก็สามารถทำการตรวจได้ยกเว้นช่วงที่มีเลือดประจำเดือนไม่ควรตรวจเพราะจะมองเห็นไม่ชัดและอาจมีเลือดออกมาบดบังการตรวจได้ แนะนำให้งดการการสอดยา การสวนล้างช่องคลอด และการมีเพศสัมพันธ์ก่อนการตรวจ 1 วัน

ขั้นตอนการตรวจด้วยกล้องขยายทางช่องคลอด

• จัดท่าผู้ป่วย จัดให้อยู่ในท่าขบนิ่วหรือท่าขึ้นขาหยั่ง วางเท้าบนที่รองรับ งอเข่า และแยกต้นขาออก ปูผ้าคลุม เปิดไว้เฉพาะบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก
• สอดเครื่องถ่างตรวจช่องคลอด เปิดให้เห็นปากมดลูกทั้งหมดรวมทั้งผนังช่องคลอดโดยรอบ ตรวจดูปากมดลูก ด้วยตาเปล่า ดูสิ่งคัดหลั่งของปากมดลูกและช่องคลอด รวมทั้งรอยโรคและก้อนเนื้องอกที่เห็นได้ชัดเจนที่ผนังช่องคลอดหรือปากมดลูก ถ้ามีตกขาวให้เก็บส่งตรวจทางจุลชีววิทยา
• ปรับมุมของเครื่องถ่างตรวจช่องคลอดให้ปากมดลูกทำมุมตั้งฉากกับลำแสงของคอลโปสโคป อีกมือหนึ่งจับตัวกล้องคอลโปสโคป ปรับให้ได้ระยะที่คมชัด ถ้าปากมดลูกชี้ลงไปทางด้านหลังให้ใส่ผ้ากอซข้างใต้เพื่อยกปากมดลูกขึ้นมา สังเกตรอยโรคบนปากมดลูก ถ้ามีมูกหรือสิ่งคัดหลั่งปกคลุมให้ใช้สำลีชุบน้ำเกลือเช็ดออกเบา ๆ ถ้ามีเลือดออกให้ใช้สำลีกดไว้ 1–2 นาที ถ้ามีมูกออกมากให้ดูดออกด้วยเครื่องดูดหรือกระบอกฉีดยา ชโลมปากมดลูกด้วยน้ำเกลือแล้วตรวจโดยใช้กำลังขยาย 5 – 10 เท่า ให้สังเกต สี (color)และลักษณะผิว (surface contour)ของเยื่อบุขอบ (margin) ระหว่างรอยโรคกับเนื้อเยื่อปกติ ลักษณะของเส้นเลือด(vasculature) ซึ่งจะเห็นได้ชัดในระยะนี้อาจใช้กระจกกรองแสงสีเขียว(green filter)ช่วยเพื่อให้มองเห็นเส้นเลือดชัดเจนขึ้น
• ชโลมปากมดลูกด้วยสารละลาย acetic acid ความเข้มข้น 3 – 5 % โดยใช้หัวฉีดพ่นสารละลายหรือใช้ก้อน สำลีชุบสารละลาย acetic acid ลงบนปากมดลูก รอประมาณ 1 นาที เพื่อดูการเปลี่ยนแปลงของผิวเยื่อบุ สามารถชโลมซ้ำได้ทุก 2 – 3 นาที ตรวจด้วยกำลังขยาย 5 – 15 เท่า ถ้าเห็นเส้นเลือดผิดปกติอาจตรวจซ้ำด้วยกระจกกรองแสงสีเขียว และใช้กำลังขยายสูงขึ้นเป็น 25–40 เท่า เพื่อที่จะดูลักษณะของเส้นเลือดให้ชัดเจนขึ้น ควรตรวจดูปากมดลูกอย่างเป็นระบบตามเข็มนาฬิกา การตรวจปากมดลูกหลังจากชโลมด้วยสารละลาย acetic acid เป็นขั้นตอนที่สำคัญที่สุด ซึ่งจะเห็นรายละเอียดทั้งหมด ให้สังเกตการเปลี่ยนแปลงของสีและการบวมของเยื่อบุ อาจใช้เวลานานกว่า 1 นาที จึงจะเห็นการเปลี่ยนแปลงอย่างชัดเจนที่สุด ถ้ารอยโรคหรือเขตเซลล์แปรรูปลามเข้าไปในคอมดลูกให้ใส่เครื่องถ่างตรวจภายในคอมดลูกช่วยตรวจบันทึกสิ่งตรวจพบทั้งหมดโดยการถ่ายภาพหรือวาดภาพบรรยายไว้ในใบรายงานผลการตรวจ นิยมบอกตำแหน่งบนปากมดลูกตามตำแหน่งของเข็มนาฬิกาตั้งแต่ 1 – 12 นาฬิกา โดยมีรูปากมดลูกเป็นจุดศูนย์กลาง (10)
• การทดสอบชิลเลอร์ (Schiller test) หรือ การใช้ Lugol solution อาจทำก่อนที่จะทำการตัดเนื้อออกตรวจ เป็นการทดสอบปฏิกิริยาระหว่างไอโอดีนกับไกลโคเจน เยื่อบุช่องคลอดที่เป็น squamous epithelium ปกติจะมีไกลโคเจนจะติดสีไอโอดีนเห็นเป็นสีน้ำตาลเข้มเรียกว่า “ผลลบชิลเลอร์” (Schiller negative) หรือ “ผลบวกไอโอดีน” (iodine positive) เยื่อบุที่ไม่มีไกลโคเจนจะไม่ติดสีไอโอดีนเรียกว่า “ผลบวกชิลเลอร์”(Schiller positive) หรือ “ผลลบไอโอดีน” (iodine negative โดยเยื่อบุที่ไม่มีไกลโคเจนได้แก่ เยื่อบุช่องคลอดที่เป็น columnar epithelium รวมทั้งเยื่อบุที่กำลังแปรรูปซึ่งยังเป็นเซลล์อ่อนอยู่ เยื่อบุที่ติดเชื้อHPV รอยโรคภายใน squamous epithelium และมะเร็งปากมดลูก
• การตัดเนื้อออกตรวจ (punch biopsy)โดยตัดบริเวณที่ผิดปกติมากที่สุดของรอยโรคแต่ละบริเวณเพื่อส่งตรวจทางพยาธิวิทยา และควรตัดให้ได้สโตรมาใต้เยื่อบุด้วยเพื่อประเมินการลุกลาม วิธีการตัดชิ้นเนื้อให้ใช้ปลายคีมตัดเนื้อดันปากมดลูกตรงตำแหน่งที่จะตัดขึ้นไปจนไม่เลื่อนขึ้นไปอีกจึงทำการตัดโดยตัดเนื้อเยื่อให้ตั้งฉากกับผิวเยื่อบุเพื่อไม่ให้เกิดการตัดเฉียง ถ้ามีรอยโรคทั้งด้านบนและด้านล่างของปากมดลูกให้ทำการตัดที่ด้านล่างก่อนด้านบนเพื่อไม่ให้เลือดออกมาบังบริเวณที่จะตัด โดยทั่วไปมักตัดชิ้นเนื้อหลายตำแหน่งเพื่อเพิ่มโอกาสการค้นพบรอยโรคผิดปกติและควรระบุตำแหน่งของเนื้อเยื่อที่ตัดออกมาด้วย (11)
• การสุ่มตรวจภายในปากมดลูก(endocervical sampling) อาจจะตรวจโดยการขูดด้วยเครื่องขูดภายในปากมดลูก (endocervical curettes) เพื่อตรวจทางพยาธิวิทยา หรือใช้แปรงหมุนเก็บเซลล์ภายในปากมดลูก (endocervical brush) เพื่อตรวจทางเซลล์วิทยา บางท่านนิยมทำการสุ่มตรวจคอมดลูกทุกรายเพื่อให้แน่ใจว่าไม่มีรอยโรคอยู่ด้านใน เพราะการตรวจด้วยคอลโปสโคปมีขีดจำกัดคือไม่สามารถมองเห็นภายในปากมดลูก(endocervical canal)ได้ มีการศึกษาพบว่าช่วยเพิ่มความไวของการตรวจในรายที่อายุมาก (12) นอกจากนี้อาจสุ่มเจอเซลล์จาก skip lesions (noncontiguous lesions) ซึ่งพบใน glandular neoplasia (13)
• การห้ามเลือดจากบริเวณที่ตัดเนื้อออกตรวจ โดยทั่วไปแล้วเลือดมักออกเพียงเล็กน้อย สามารถห้ามเลือดได้โดยการกดและประจุด้วยผ้ากอซยาว โผล่ปลายผ้ากอซออกมาด้านนอกเล็กน้อยเพื่อให้ผู้ป่วยดึงออกเอง เลือดมักจะหยุดภายใน 2 – 3 ชั่วโมง อาจใช้สารละลายมอนเซลจี้ห้ามเลือดหลังจากการตัดเนื้อออกตรวจเสร็จแล้ว เพื่อไม่ให้รบกวนการแปลผลทางพยาธิวิทยา ในขณะจี้ห้ามเลือดต้องระวังไม่ให้สารละลายไหลย้อยมาที่ช่องคลอดเพราะจะทำให้ระคายเคือง หากมีต้องเช็ดออกให้หมดก่อนเอาเครื่องถ่างตรวจช่องคลอดออก
• การตรวจผนังช่องคลอดให้สังเกตดูผนังช่องคลอดในขณะที่ถอยเครื่องถ่างตรวจช่องคลอดออก อาจใช้ตะขอเกี่ยวผนังช่องคลอดช่วยตรวจบริเวณรอยย่น การใช้ Lugol solution ป้ายผนังช่องคลอดจะช่วยให้การตรวจหาสิ่งผิดปกติง่ายขึ้น
• การตรวจอวัยวะเพศภายนอกอาจใช้สารละลาย acetic acid ความเข้มข้น 3% ชโลมบาง ๆ เพื่อตรวจการเปลี่ยนแปลงของผิวเยื่อบุ ถ้าพบบริเวณที่สงสัยให้ทำการตัดเนื้อออกตรวจหลังจากฉีดยาชาเฉพาะที่เพื่อระงับปวด
• การตรวจสองมือและการตรวจทางทวารหนัก ควรทำการตรวจภายในหลังจากเสร็จสิ้นการตรวจด้วยคอลโปสโคปแล้วทุกราย ผู้ป่วยบางรายมีผลการตรวจด้วยคอลโปสโคปปกติ แต่มีก้อนมะเร็งที่คลำได้อยู่ที่คอมดลูกด้านใน ผู้ป่วยที่จะทำการสืบค้นต่อโดยการตัดปากมดลูกด้วยห่วงไฟฟ้าหรือการตัดปากมดลูกออกเป็นรูปกรวยควรจะทำการตรวจภายในและตรวจทางทวารหนักเพื่อประเมินเนื้อเยื่อข้างมดลูกหรือพารามีเทรียมไว้ก่อน เพราะหลังการทำผ่าตัดดังกล่าวอาจมีปฏิกิริยาอักเสบของเนื้อเยื่อใกล้เคียงทำให้เนื้อเยื่อตึงขึ้น การกำหนดระยะของมะเร็งยากขึ้น

ระยะเวลาที่ทำการตรวจด้วยคอลโปสโคปโดยทั่วไปใช้เวลาประมาณ 3 – 5 นาที ความแม่นยำของการตรวจด้วยคอลโปสโคปขึ้นกับประสบการณ์และความชำนาญของผู้ตรวจ จากการศึกษาแบบ meta – analysis พบว่าการตรวจด้วยคอลโปสโคปมีความไวในการวินิจฉัยรอยโรคภายใน squamous epithelium มากกว่าร้อยละ 90 แต่ความจำเพาะค่อนข้างต่ำไม่เกินร้อยละ 40 (14)

การบันทึกสิ่งตรวจพบทางคอลโปสโคป

International Federation of Cervical Pathology and Colposcopy (IFCPC) 2011 ได้บัญญัติศัพท์ สิ่งตรวจพบทางคอลโปสโคป และแนะนำให้ใช้สำหรับการวินิจฉัยทางคลินิก การวินิจฉัย และการรักษาเกี่ยวกับมะเร็งปากมดลูก ดังนี้ (15)

1. General assessment

• Adequate / inadequate
• การมองเห็น squamocolumnar junction (completely visible / partially visible / not visible)
• Transformation Zone type 1 / 2 /3

โดยลักษณะที่บ่งบอกว่าเป็น transformation zone ได้แก่ เยื่อบุผิวเรียบมีเส้นเลือดละเอียดขนาดเท่า ๆ กัน, เยื่อบุสีขาวบาง ๆ จากสารละลาย acetic acid , ไม่ติดสีไอโอดีนหรือติดสีบางส่วน

ชนิดของtransformation zone

• Type 1 อยู่ที่ปากมดลูกด้านนอกและมองเห็นได้ทั้งหมด จะมีขนาดเล็กหรือใหญ่ก็ได้
• Type 2 บางส่วนอยู่ในคอมดลูกแต่มองเห็นได้ทั้งหมดและอาจจะมีบางส่วนอยู่ที่ปากมดลูกด้านนอก อาจมีขนาดเล็กหรือใหญ่ก็ได้
• Type 3 อยู่ในคอมดลูกซึ่งมองเห็นได้ไม่หมด อาจจะมีบางส่วนอยู่ที่ปากมดลูกด้านนอก ซึ่งอาจจะมีขนาดเล็กหรือใหญ่ก็ได้

2. Normal colposcopic finding

• Original squamous epithelium : mature / atrophic
• Columnar epithelium : erosion
• Metaplastic squamous epithelium : Nabotian cyst / Crypt (gland) openings
• Deciduosis in pregnancy)

3. Abnormal colposcopic findings

• ทั่วไป (General principles)
  • ตำแหน่งของรอยโรค ( inside / outside จาก T-zone, ตำแหน่งรอยโรคตามเข็มนาฬิกา)
  • ขนาดของรอยโรค (จำนวน quadrant / percent of cervix)
• Grade 1 (minor change)
  • Thin acetowhite epithelium
  • Fine mosaic
  • Fine punctation
  • Irregular, geographic border
• Grade 2 (major change)
  • Dense acetowhite epithelium
  • Coarse mosaic
  • Coarse punctuation
  • Prominent excretory duct gland, Cuffed crypt (gland) openings
  • Sharp border
  • Inner border sign (มีรอยโรคด้านในขาวกว่าด้านนอก)
  • Ridge sign (มีรอยโรคที่สันขอบ)
  • Rapid acetic reaction (เยื่อบุสีขาวปรากฏขึ้นเร็ว)
• Not specific
  • Leukoplakia (keratosis / hyperkeratosis)
  • Erosion
  • Lugor’s reaction / Schiller test (การติดสีไอโอดีน)

4. Suspected invasion

• Atypical vessel
• ลักษณะอื่นๆ เช่น fragile vessel, irregular surface, exophytic lesion, necrosis, ulceration, tumor/gross neoplasm

5. miscellaneous findings

• Congenital transformation zone
• Condylomas
• Endometriosis
• Polyp (ectocervical / endocervical)
• Inflammation
• Stenosis
• Congenital anomaly
• Postoperative change ( scar / vaginal stump )

การให้คำแนะนำหลังการตรวจ

ภายหลังการตรวจด้วยคอลโปสโคปผู้ป่วยสามารถทำงานได้ตามปกติ แนะนำให้ดึงผ้ากอซที่ใส่ประจุไว้ในช่องคลอดออกหลังการตรวจประมาณ 3 ชั่วโมง สังเกตเลือดออกทางช่องคลอด ภายหลังการตัดเนื้อออกตรวจอาจจะมีเลือดออกมาเล็กน้อยได้ประมาณ 1 – 3 วัน ถ้ามีเลือดออกมากผิดปกติให้กลับมาที่โรงพยาบาลทันทีเพื่อตรวจหาสาเหตุและทำการห้ามเลือด ควรงดการมีเพศสัมพันธ์ประมาณ 2 สัปดาห์เพื่อป้องกันการตกเลือดและการติดเชื้อ ไม่ควรสวนล้างหรือใส่ผ้าอนามัยชนิดสอดในช่องคลอดในช่วง 7 วันแรกหลังการตรวจ และนัดมาฟังผลการตรวจชิ้นเนื้อเพื่อวางแผนการรักษาต่อไป (5)

เอกสารอ้างอิง

1. Pierce JG Jr, Bright S. Performance of a colposcopic examination, a loop electrosurgical procedure, and cryotherapy of the cervix. Obstet Gynecol Clin North Am 2013; 40:731.
2. Sahu B, Latheef R, Aboel Magd S. Prevalence of pathology in women attending colposcopy for postcoital bleeding with negative cytology. Arch Gynecol Obstet 2007;276:471–3
3. Cantor SB, Cárdenas-Turanzas M, Cox DD, et al. Accuracy of colposcopy in the diagnostic setting compared with the screening setting. Obstet Gynecol 2008; 111:7.
4. Massad LS, Einstein MH, Huh WK, et al. 2012 updated consensus guidelines for the management of abnormal cervical cancer screening tests and cancer precursors. Obstet Gynecol 2013; 121:829.
5. จตุพล ศรีสมบูรณ์ , ชำนาญ เกียรติพีรกุล ,บรรณาธิการ.การตรวจด้วยกล้องขยายทางช่องคลอด.มะเร็งนรีเวชวิทยา. กรุงเทพฯ: ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย; 2554. หน้า60-76.
6. Dunlop EM, Garner A, Darougar S, et al. Colposcopy, biopsy, and cytology results in women with chlamydial cervicitis. Genitourin Med 1989; 65:22.
7. Herfs M, Yamamoto Y, Laury A, et al. A discrete population of squamocolumnar junction cells implicated in the pathogenesis of cervical cancer. Proc Natl Acad Sci U S A 2012; 109:10516.
8. Marina OC, Sanders CK, Mourant JR. Effects of acetic acid on light scattering from cells. J Biomed Opt 2012; 17:085002.
9. Chan YM, Lee PW, Ng TY, Ngan HY. Could precolposcopy information and counseling reduce women’s anxiety and improve knowledge and compliance to follow-up? Gynecol Oncol 2004; 95:341.
10. MacLean AB. Acetowhite epithelium. Gynecol Oncol 2004; 95:691.
11. Wentzensen N, Walker JL, Gold MA, et al. Multiple biopsies and detection of cervical cancer precursors at colposcopy. J Clin Oncol 2015; 33:83.
12. Solomon D, Stoler M, Jeronimo J, et al. Diagnostic utility of endocervical curettage in women undergoing colposcopy for equivocal or low-grade cytologic abnormalities. Obstet Gynecol 2007; 110:288.
13. Buscema J, Woodruff JD. Significance of neoplastic atypicalities in endocervical epithelium. Gynecol Oncol 1984; 17:356.
14. Mitchell MF, Schottenfeld D, Tortolero-Luna G, Cantor SB, Richards-Kortum R. Colposcopy for the diagnosis of squamous intraepithelial lesions : a meta – analysis. Obstet Gynecol 1998 ; 91 : 626 – 3
15. Bornstein J, Bentley J, Bösze P, et al. 2011 colposcopic terminology of the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy. Obstet Gynecol 2012; 120:166.
16. John W. Sellors and R. Sankaranarayanan. Colposcopy and treatment of cervical intraepithelial neoplasia: a beginners’ manual, 2003

Emergency contraception

น.พ.เลอเกียรติ คำประดิษฐ์
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.พ.ญ. วรชร ลัทธิวงศกร

คือการใช้ยาหรือเครื่องมือใด ๆ เพื่อป้องกันการตั้งครรภ์ที่ไม่พึงประสงค์ ภายหลังการมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ได้ป้องกัน หรือป้องกันแล้วแต่ไม่เหมาะสม รวมไปถึงป้องกันแล้วแต่ล้มเหลว เช่น ถุงยางแตกรั่ว การลืมกิน หรือฉีดยาคุมกำเนิด1 แม้ว่าโอกาสตั้งครรภ์ของการมีเพศสัมพันธ์ในช่วงเวลาที่ห่างจากระยะไข่ตกมาก จะมีน้อย แต่ก็ยังแนะนำให้ใช้การคุมกำเนิดฉุกเฉินเสมอ ไม่ว่าจะมีเพศสัมพันธ์อยู่ในช่วงใดของรอบเดือนก็ตาม2

ข้อบ่งชี้ในการคุมกำเนิดฉุกเฉิน3

• เมื่อไม่ได้มีการคุมกำเนิดก่อนหน้ามีเพศสัมพันธ์ ภายใน 120 ชั่วโมง
• เมื่อการคุมกำเนิดล้มเหลว หรือ ไม่ถูกวิธี ภายใน 120 ชั่วโมง รวมไปถึง
  • ถุงยางอนามัยแตกรั่ว เลื่อนหลุด หรือใช้ไม่ถูกวิธี
  • ลืมรับประทานยาคุมกำเนิดชนิดที่มี Ethinyl estradiol 30-35 mcg มากกว่า หรือเท่ากับ 3 ครั้ง ( มากกว่าหรือ เท่ากับ 2 ครั้ง สำหรับ 20 – 25 mcg )
  • รับประทานยา Progestrin – only pill (minipill) ช้าไป 3 ชั่วโมง
  • ฉีดยาคุมกำเนิด depot-medroxyprogesterone acetate ช้าไป 2 สัปดาห์หรือ มากกว่า
  • มีการเลื่อนหลุด แตก ฉีกขาด หรือเพิ่งถอด หมวกครอบปากมดลูก (cervical cap)
  • มีการเลื่อนหลุด แปะล่าช้า หรือเพิ่งถอด ยาคุมกำเนิดชนิดแผ่นแปะ หรือ vaginal ring
  • ล้มเหลวจากการหลั่งนอก ( เช่น มีการหลั่งในช่องคลอด หรือ อวัยวะเพศภายนอก )
  • ล้มเหลวในการใช้ยาฆ่าอสุจิ ก่อนการมีเพศสัมพันธ์
  • คำนวณระยะปลอดภัยผิดพลาด
  • ห่วงคุมกำเนิดเลื่อนหลุด
• ที่มา : World Health Organization fact sheet No. 244 on Emergency Contraception. 2016

ข้อบ่งห้ามในการคุมกำเนิดฉุกเฉิน4

• ผู้มีโรคหัวใจและหลอดเลือด
• โรคเกล็ดเลือดสูง
• โรคไมเกรน
• โรคตับ
• กำลังให้นมบุตร
• ข้อห้ามในการใช้ Cu IUD คือมีภาวะมดลูกบิดเบี้ยวรุนแรง(severe uterine distortion) มีภาวะติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน ภาวะแพ้ทองแดง สงสัยว่าตั้งครรภ์

วิธีคุมกำเนิดฉุกเฉินที่ได้รีบการยอมรับในปัจจุบัน มี 4 วิธี คือ

1. Combined estrogen-progestin
2. Progestin only
3. Anti-progestin
4. Copper intrauterine contraception

โดยแต่ละวิธีมีกลไกการออกฤทธิ์ ขนาดและวิธีการให้ ดังนี้

1. Combined estrogen-progestin

คือ การใช้ Ethinyl estradiol ร่วมกับ levonorgestrel (Yuzpe Method) เป็นวิธีคุมกำเนิดฉุกเฉินที่ถูกพัฒนาขึ้นตั้งแต่ ปี 1974 เป็นการใช้ estrogen ขนาดสูง ethinyl estradiol 100 mcg ร่วมกับ levonorgestrel 0.5-1 mg รับประทาน ภายใน 72 ชั่วโมง หลังมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ได้ป้องกัน รับประทาน 2 ครั้งห่างกัน 12 ชั่วโมง แต่เนื่องจากเป็นวิธีที่ประสิทธิภาพต่ำ รวมกับมีผลข้างเคียงสูง จากปริมาณ estrogen ที่สูง ทำให้เป็นวิธีที่ไม่ได้รับความนิยมนัก5,6

กลไกการออกฤทธิ์ estrogen และ progesterone ที่ใช้ร่วมกันมีผลรบกวนการทำงานปกติของรังไข่ ทำให้เกิดการตกไข่ช้าลง (Delaying ovulation) หรือไม่เกิดการตกไข่ไปเลยในรอบเดือนนั้น1

ผลข้างเคียง ไม่มีผลข้างเคียงเป็นอันตรายถึงชีวิต ผลข้างเคียงที่พบได้บ่อยคือ อาการคลื่นไส้อาเจียน 40% ซึ่งสามารถแก้ไขได้ด้วยการรับประทานยาแก้อาเจียน อาการอื่น ๆ ที่พบได้ไม่บ่อย คือ เวียนศีรษะ อ่อนเพลีย ปวดศีรษะ เจ็บเต้านม และปวดท้องน้อย มันเป็นแค่เพียงชั่วคราว หายได้เองภายใน 24 ชั่วโมง4

ตัวอย่างยา ไม่มียาในกลุ่ม estrogen-progestin ที่วางขายในท้องตลาดเพื่อการคุมกำเนิดฉุกเฉินโดยตรง ผู้ใช้สามารถใช้ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ให้ได้ปริมาณของ ethinyl estradiol รวม 100 mcg และ levonorgestrel 0.5 – 1 mg หรือ norgestrel 2 mg

2. Progestin only

Progestin ที่นำมาใช้คือ Levonorgestrel สามารถให้ได้ทั้งขนาด 0.75 mg 2 dose ห่างกัน 12 ชั่วโมงหรือ ขนาด 1.5 mg เพียง 1 dose ทั้ง 2 วิธีได้รับการรับรองจาก US FDA ประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดไม่ต่างกัน รวมไปถึงผลข้างเคียงไม่ต่างกันด้วย Levonorgestrel ยังคงได้ผลดี แม้จะใช้หลังมีเพศสัมพันธ์ 3-5 วันก็ตาม WHO จึงแนะนำให้ใช้ Levonorgestrel 1.5 mg 1 dose ได้ถึง 120 ชั่วโมง หลังมีเพศสัมพันธ์ ที่ไม่ได้ป้องกัน7

กลไกการออกฤทธิ์1

• มีผลต่อการเจริญของ follicles หลังจากมีการเลือก dominant follicle ก่อนการเพิ่มขึ้นของ LH เมื่อได้รับ LNG วันที่ 2-3 ก่อน LH peak LH peak จะถูกยับยั้งทำให้เกิดช้าลง ซึ่งอาจส่งผลเพียงแค่ทำให้ follicles เจริญช้าลง หรือ หยุดการเจริญ หรือไม่ตกไข่เลยก็ได้ ในทางตรงกันข้ามหากให้ LNG 1 วันหลัง LH peak จะไม่สามารถยับยั้งการตกไข่ได้
• LNG มีผลต่อ cilia ในท่อนำไข่ของมนุษย์ ทำให้พัดโบกช้าลง อย่างมีนัยสำคัญ ซึ่งการเคลื่อนที่ของตัวอ่อนภายในท่อนำไข่ หากเกิดเร็วหรือช้าเกินไป จะทำให้เกิดความไม่สัมพันธ์กันของระยะของตัวอ่อน และความพร้อมของผนังมดลูก เมื่อตัวอ่อนเดินทางไปถึง โพรงมดลูกทำให้การฝังตัวล้มเหลว
• LNG มีผลต่อเมือกที่ปากมดลูก และ ในมดลูก แต่อาจไม่ใช่กลไกหลักในการคุมกำเนิดฉุกเฉิน เพราะยังสามารถพบอสุจิ ในระบบสืบพันธ์ของเพศหญิงได้ใน 24 – 28 ชั่วโมง หลังการรับประทาน LNG

ผลข้างเคียง ไม่มีผลข้างเคียงเป็นอันตรายถึงชีวิต ผลข้างเคียงที่พบได้บ่อยคือ อาการคลื่นไส้อาเจียน 24% แต่เกิดน้อยว่าการใช้ estrogen-progestin

เกิดภาวะเลือดออกผิดปกติ ทางช่องคลอดได้ พบมีรายงาน ภาวะเลือดออกผิดปกติ ในสัปดาห์แรกหลังใช้ LNG ได้ 16 % ⁴

ตัวอย่างยา Postinor, Madonna, Marry pink, Norpak และ Ladynore

ช่วงเวลาเหมาะสมสำหรับการใช้ยาคุมกำเนิดฉุกเฉิน

ทั้ง 2 วิธีของการคุมกำเนิดที่กล่าวมาสามารถใช้ได้ผลดีเมื่อรับประทานยาภายในเวลา 72 ชั่วโมง (3 วัน) หลังการมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ได้ป้องกัน เมื่อทำการศึกษาโดยวิธี randomized clinical trial8, 9 พบว่า อัตราการตั้งครรภ์ต่ำสุดเมื่อรับประทานภายใน 12 ชั่วโมงหลังการมีเพศสัมพันธ์ และอัตราตั้งครรภ์จะเพิ่มขึ้นตามระยะเวลาที่ห่างออก โดยจะต่ำกว่าร้อยละ 1 เมื่อรับประทานภายใน 12 ชั่วโมง และเพิ่มมากกว่าร้อยละ 3 เมื่อรับประทานใน 61-72 ชั่วโมงภายหลังร่วมเพศ ดังนั้น โดยทั่วไปจึงขอแนะนำให้รับประทานยาทันทีที่นึกได้โดยเร็วที่สุด และไม่แนะนำในกรณีที่ระยะเวลาเกินกว่า 72 ชั่วโมงไปแล้ว

ผลของยาคุมกำเนิดฉุกเฉินต่อประจำเดือน

โดยมากแล้วการรับประทานยาคุมกำเนิดฉุกเฉิน มักทำให้รอบเดือน ในเดือนนั้น ๆ สั้นลง ( ประจำเดือนมาเร็วขึ้น ) และจะกลับมาเป็นปกติในรอบเดือนถัดไป

ที่ผ่านมามีการศึกษาที่ออกแบบการศึกษาเพื่อ ประเมินผลของ ยาคุมกำเนิดฉุกเฉิน (LNG) ต่อรอบเดือนของผู้ใช้โดยเฉพาะ 3 การศึกษา ทั้ง 3 การศึกษาพบว่าการใช้ยาคุมกำเนิดฉุกเฉิน มีผลทำให้รอบเดือนของผู้ใช้สั้นลงอย่างมีนัยสำคัญ10 แต่ทั้งนี้อาจขึ้นอยู่กับว่า รับประทานยาในช่วงเวลาใดของรอบเดือนด้วย เช่น ในการศึกษาของ Gainer et al11 เป็นการศึกษาเปรียบเทียบ baseline cycle ในรอบเดือนที่ได้รับยา และหลังรับยา ในผู้ที่รับประทาน Levonogestrel 1.5 mg 1 ครั้ง พบว่า รอบเดือนสั้นลงอย่างมีนัยสำคัญ เป็นระยะเวลาประมาณ 2 วัน เมื่อรับประทานยาช่วงหลังตกไข่ (Postovulatory phase) แต่หากรับประทานยาในช่วง 2 วันก่อนการตกไข่ จนถึง 2 วันหลังตกไข่ (Periovulatory phase) รอบเดือนจะไม่เปลี่ยนแปลง และ ระยะเวลาของการเป็นประจำเดือน นานขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทั้งในผู้ที่รับประทานยาในช่วง Postovulatory phase และ Periovulatory phase

3. Antiprogestin

3.1 Mifepristone (RU486)

เป็นยาต้าน progesterone เดิมที่เป็นยาที่ถูกพัฒนาขึ้นเพื่อใช้ในการยุติการตั้งครรภ์ แต่มีประสิทธิภาพสูงในการคุมกำเนิดฉุกเฉินเช่นกัน ขนาดที่ใช้ในการยุติการตั้งครรภ์ คือ 200 mg แต่ขนาดที่ใช้ในการคุมกำเนิดฉุกเฉิน คือ 10 mg เท่านั้น12,13 เนื่องจาก Mifepristone เป็นยาที่ใช้ทำแท้งได้ผลดี จึงมีการควบคุมการใช้ในหลายประเทศ (รวมถึงประเทศไทย) และขนาดที่มีออกมาให้ใช้ก็ไม่ใช่ขนาดที่เหมาะสมแก่การคุมกำเนิดฉุกเฉินอีกด้วย

3.2 Ulipristal

เป็นยากลุ่ม Progesterone receptor modulator ที่ถูกพัฒาขึ้นใหม่ใน สหรัฐอเมริกา ได้รับการรับรองทั้งจาก US FDA และ Europian union ในการคุมกำเนิดฉุกเฉิน หลังมีเพศสัมพันธ์ได้ถึง 120 ชั่วโมง7 ขนาดยาที่ใช้คือ 30 mg เพียง 1 ครั้งเท่านั้น4 เป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพสูง ผลข้างเคียงต่ำ และ ค่อนข้างสะดวกในการใช้ ulipristal metabolized ผ่าน enzyme CYP3A4 ผู้ป่วยที่รับประทานยากลุ่ม Barbiturate, Rifampicin และกลุ่มยากันชัก อยู่ อาจส่งผลให้ประสิทธิภาพในการป้องกันการตั้งครรภ์ลดลง7

ในสหรัฐอเมริกา การจะใช้ยาทั้ง 2 ชนิดนี้ ต้องมีใบสั่งยาจากแพทย์เท่านั้น ส่วนในประเทศไทยยังไม่มีจำหน่ายทั้ง 2 ชนิด

กลไกการออกฤทธิ์1

• การให้ mifepristone หรือ Ulipristal ก่อน LH peak มีผล การตกไข่เกิดขึ้นล่าช้า (Delay ovulation) และสำหรับ Ulipristal แม้จะรับประทานในวันที่ LH peak ก็ยังสามารถ Delay ovulation ออกไปได้ 24- 48 ชั่วโมง
• การให้ mifepristone ใน Early luteal phase มีผลเปลี่ยนแปลงการเจริญ และ function ของ endometrium
• Ulipristal มีผลยับยั้งการ down regulate ของ progesterone receptor ทำให้ลด Endometrium thickening และ delayed histological maturation ทำให้ไม่พ้อมแก่การฝังตัวของตัวอ่อน

ผลข้างเคียง ผลข้างเคียงที่พบได้บ่อยคือ อาการคลื่นไส้อาเจียน พบได้ประมาณ 12 % ซึ่งถือว่าเกิดน้อยว่าการใช้ยา ใน 2 กลุ่มที่ผ่านมา4

4. Copper intrauterine contraception

การใช้ copper IUD เพื่อคุมกำเนิดฉุกเฉิน มีรายงานครั้งแรกในปี 1976 โดยการทดลองใช้ copper IUD ภายใน 7 วันหลังมีเพศสัมพันธ์ ที่ไม่ได้ป้องกัน พบว่าได้ผลดีกว่าการใช้ hormonal contraception ประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดฉุกเฉินคือ 100% ในผู้ที่ใช้ภายใน 5 วันหลังมีเพศสัมพันธ์ และเกือบ 100% ในผู้ที่ใช้ภายใน 7 วันหลังมีเพศสัมพันธ์ โดยมากแล้ว copper IUD มักมีราคาไม่แพง และถือว่าคุ้มค่า เมื่อเทียบกับประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดฉุกเฉิน และผลในการคุมกำเนิดระยะยาว7

กลไกการออกฤทธิ์ ¹

• Copper ions ที่ถูกปลดปล่อยออกมาจาก copper IUD ก่อให้เกิดการอักเสบ เพิ่มความเข้มข้นของของเหลวใน genital tract ของเพศหญิง ซึ่งเป็นพิษต่อ อสุจิ ส่งผลต่อการเคลื่อนไหว การทำงาน acrosome reaction และการปฏิสนธิของ อสุจิ
• การเพิ่มขึ้นของความเข้มข้นของ copper ในของเหลวในมดลูก และท่อนำไข่ มีผลเพิ่มการทำงานของกล้ามเนื้อเรียบของท่อนำไข่ รบกวนกระบวนการขนส่งตัวอ่อนที่จะไปฝังตัวที่โพรงมดลูก
• Copper IUD ไม่มีผลต่อการเจริญของ endometrium ระหว่างรอบเดือน แต่มีผลเพิ่ม leukocyte ใน glandular lumina ซึ่งเป็น inflammation reaction มีผลเปลี่ยนแปลง endometrial cell เป็นอุปสรรคต่อการฝังตัวของ blastocyst

ผลข้างเคียง ⁴

• เกิดความไม่สุขสบายในการใส่ copper IUD
• มีความสี่ยงที่จะเกิดมดลูกทะลุได้ สามารถเกิดได้ประมาณ 1 ต่อ 1000 ของการใส่ copper IUD
• อาจทำให้เกิดรอบเดือนที่นานขึ้น หรือ ปวดท้องประจำเดือนได้

ตาราง สรุปวิธีการคุมกำเนิดฉุกเฉินที่มีใช้ในปัจจุบัน ⁴

ที่มา : ACOG practice bulletin, number 152 , September 2015

ประสิทธิภาพของวิธีคุมกำเนิดฉุกเฉิน¹⁴

การศึกษาในเรื่องของประสิทธิภาพของวิธีคุมกำเนิดฉุกเฉิน โดยทั่วไปมักพบว่า Copper intrauterine contraception (IUD) คือวิธีที่มีประสิทธิภาพสูงสุดในการคุมกำเนิดฉุกเฉิน อัตราความล้มเหลวมีเพียง 0.04 – 0.19 % เท่านั้น ตามมาด้วยยาในกลุ่ม Antiprogestin ทั้ง mifepristone หรือ ulipristal acetate อัตราความล้มเหลวยู่ที่ประมาณ 1.4 % ส่วน Levonogestrel อัตราความล้มเหลวคือ 2-3 % หรืออีกนัยหนึ่ง หากใช้วิธีคุมกำเนิดแต่ละวิธีภายใน 72 ชั่วโมงหลังมีเพศสัมพันธ์ที่ไม่ได้ป้องกัน พบว่า Copper IUD ป้องกันการตั้งครรภ์ได้ 95% Ulipristal acetate ป้องกันการตั้งครรภ์ได้ 70% และ Levonogestrel ป้องกันได้ 50%

ประเด็นอื่น ๆ เกี่ยวกับการคุมกำเนิดฉุกเฉินที่น่าสนใจ

การรับประทานยาคุมกำเนิดฉุกเฉินซ้ำ

การรับประทานยาคุมกำเนิดฉุกเฉินซ้ำ (รับประทานทุกครั้งที่มีเพศสัมพันธ์เกิดขึ้น) คล้ายกับการรับประทาน ยาเม็ดคุมกำเนิดปกตินั้น ข้อมูลอาจยังไม่เพียงพอต่อการให้คำแนะนำที่เหมาะสม แต่ก็ควรตระหนัก ว่า การใช้ยาคุมกำเนิดฉุกเฉินซ้ำ ๆ อาจมีประโยชน์ค่อนข้างน้อย เพราะเป็นการได้รับฮอร์โมนขนาดสูง อาจทำให้เกิดรอบเดือนที่ผิดปกติได้3,4

การนัดติดตามอาการหลังการคุมกำเนิดฉุกเฉิน

การนัดติดตามอาการหลังการคุมกำเนิดฉุกเฉินนั้น ไม่มีความจำเป็นไม่ว่าจะใช้วิธีใดก็ตาม การตรวจการตั้งครรภ์นั้น จะทำในกรณีที่ต้องการแยกภาวะตั้งครรภ์ในหรือ นอกมดลูก เมื่อมีอาการเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด เกิดขึ้น ภายใน 3-4 สัปดาห์ หรือมีอาการปวดท้องร่วมกับมีเลือดออกผิดปกติ ซึ่งโดยปกติ ภาวะเลือดออกหลังการใช้ยาคุมกำเนิดฉุกเฉินนั้นสามารถเกิดขึ้นได้เป็นปกติ ภายในระยะเวลา 1 สัปดาห์15,16

การคุมกำเนิดฉุกเฉินและภาวะตั้งครรภ์นอกมดลูก

ข้อมูลจาก 136 การศึกษา ที่ใช้ Levonogestrel หรือ Mifepristone ในการคุมกำเนิดฉุกเฉิน พบว่า ในผู้ที่ใช้ Mifepristone มี 3 คน จาก 494 คน (0.6%) เกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูก และ ในผู้ที่ใช้ Levonogestrel มี 3 คน จาก 307 คน (1%) เกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูก ซึ่งถือว่าน้อยกว่าอัตราการเกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูกในประชากรปกติ ดังนั้น หากการคุมกำเนิดฉุกเฉิน สามารถป้องกันการตั้งครรภ์ได้ ก็อาจสรุปได้ว่า การคุมกำเนิดฉุกเฉินลดความเสี่ยงในการเกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูกได้เช่นกัน1

ยากลุ่มอื่นที่อาจใช้เพื่อคุมกำเนิดฉุกเฉินได้

ยากลุ่ม prostaglandin inhibitors ทั้งที่เป็น COX-1 และ COX-2 inhibitors เช่น meloxicam, celecoxib พบว่ามีผลรบกวนกระบวนการ oocyte maturation และ ovulation การใช้ยาดังกล่าวเพื่อคุมกำเนิดฉุกเฉินนั้น ยังอยู่ช่วงของการศึกษาทดลอง จึงยังไม่แนะนำให้ใช้ด้วยข้อบ่งชี้นี้ จนกว่าจะมีหลักฐานว่าปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ17,18

เอกสารอ้างอิง

1. Gemzell-Danielsson K. Mechanism of action of emergency contraception. Contraception 2010; 82:404.
2. Espinos JJ, Rodriquez-Espinosa J, Senosiain R, Aura M, Vanrell C, Gispert M, Vega C, et al. The role of matching menstrual data with hormonal measurements in evaluating effectiveness of postcoital contraception 1999:60:243-7.
3. World Health Organization fact sheet No. 244 on Emergency Contraception. 2016
4. Practice Bulletin No. 152: Emergency Contraception. Obstet Gynecol 2015; 126:e1. Reaffirmed 2018.
5. Shen J, Che Y, Showell E, et al. Interventions for emergency contraception. Cochrane Database Syst Rev 2019; 1:CD001324.
6. Yuzpe AA, Thurlow HJ, Ramzy I, Leyshon JI. Post coital contraception–A pilot study. J Reprod Med 1974; 13:53.
7. Berek JS. Berek and Novak’s Gynecology: Wolters Kluwer Health; 2012.
8. Von Hertzen H, Piaggio G, Ding J, Chen J, Song S, Bartfai G, et al. Low dose mifepristone and two regimens of levonorgestrel for emergency contraception: a WHO mulitcentre randomized trial. Lancet 2002; 360: 1803-10.
9. Trussell J, Ellertson C, Rodriguez G. The Yuzpe regimen of emergency contraception: how after the morning after? Obstet Gynecol 1996; 88: 150-4.
10. Trussell J, Raymond E, Cleland K. Emergency Contraception : A Last Chance to Prevent Unintended Pregnancy. OPR office of population research. 2019
11. Gainer E, Kenfack B, Mboudou E, Doh AS, Bouyer J. Menstrual bleeding patterns following levonorgestrel emergency contraception. Contraception. 2006;74:118-24.
12. Derman SG, Peralta LM. Postcoital contraception: present and future options. J Adolesc Health 1995;16:6-11.
13. Haspels AA. Emergency contraception: a review. Contraception 1994;50:101-8.
14. Glasier AF, Cameron ST, Fine PM, et al. Ulipristal acetate versus levonorgestrel for emergency contraception: a randomised non-inferiority trial and meta-analysis. Lancet 2010; 375:555.
15. Festin MP, Bahamondes L, Nguyen TM, et al. A prospective, open-label, single arm, multicentre study to evaluate efficacy, safety and acceptability of pericoital oral contraception using levonorgestrel 1.5 mg. Hum Reprod 2016; 31:530.
16. Wertheimer RE. Emergency postcoital contraception. Am Fam Physician 2000; 62:2287.
17. Wu S, Dong J, Cong J, et al. Gestrinone compared with mifepristone for emergency contraception: a randomized controlled trial. Obstet Gynecol 2010; 115:740.
18. Massai MR, Forcelledo ML, Brache V, et al. Does meloxicam increase the incidence of anovulation induced by single administration of levonorgestrel in emergency contraception? A pilot study. Hum Reprod 2007; 22:434.

การช่วยชีวิตขั้นพื้นฐานและการช่วยชีวิตขั้นสูงในหญิงตั้งครรภ์
(Basic life support and Advance cardiac life support in pregnancy)

พญ. พรรณรัตน์ ขุนทอง
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ. พญ. สุชยา ลือวรรณ

 ที่มาและความสำคัญ

ภาวะหัวใจหยุดเต้นในหญิงตั้งครรภ์เป็นภาวะที่ค่อนข้างท้าทายความสามารถของผู้ดูแลเนื่องจากมีข้อแตกต่างบางอย่างที่ต้องได้รับการดูแลเป็นพิเศษที่ต่างจากบุคคลทั่วไป เช่น การดูแลทั้งหญิงตั้งครรภ์และทารกในครรภ์ เป็นต้น ดังนั้นผู้ดูแลควรจะมีความรู้ความเข้าใจเพื่อทำการดูแลได้อย่างถูกต้อง โดยนิยามของการเสียชีวิตของหญิงตั้งครรภ์คือการเสียชีวิตขณะตั้งครรภ์รวมไปถึงการเสียชีวิตหลังจากคลอดลูกหรือการยุติการตั้งครรภ์ภายใน42วัน(2) อัตตราภาวะหัวใจหยุดเต้นของหญิงตั้งครรภ์ในประเทศสหรัฐอเมริกาประมาณ1:12000 ของหญิงตั้งครรภ์ที่มาโรงพยาบาลเพื่อคลอดลูก(3) และพบว่าอัตราการเสียชีวิตเพิ่มสูงขึ้นจาก7.2รายต่อ100,000รายของการเกิดมีชีพในปีค.ศ.1987เป็น17.8รายต่อ100,000รายของการเกิดมีชีพในปีค.ศ.2009(4)เนื่องหญิงตั้งครรภ์ในปัจจุบันมักมีความเสี่ยงที่สูงขึ้น ดังนั้นจึงจำเป็นอย่างยิ่งที่เราต้องมีความรู้ความเข้าใจและทักษะการช่วยชีวิตขั้นพื้นฐานและการช่วยชีวิตขั้นสูงในหญิงตั้งครรภ์

การเปลี่ยนแปลงในหญิงตั้งครรภ์

การดูแลหญิงตั้งครรภ์ในภาวะหัวใจหยุดเต้นได้อย่างถูกต้องนอกจากการทราบถึงวิธีการช่วยชีวิตขั้นพื้นฐานและการช่วยชีวิตขั้นสูงแล้ว เราควรมีความเข้าใจเกี่ยวกับการเปลี่ยนแปลงของระบบร่างกายของหญิงตั้งครรภ์ ซึ่งในที่นี้จะขอกล่าวถึงระบบที่มีความคัญอันได้แก่ การทำงานของระบบหลอดเลือดและหัวใจ การหายใจ ไต และมดลูก

หัวใจและหลอดเลือด

Cardiac outputเพิ่มขึ้นประมาณ 30-50% เนื่องจากมีการเพิ่มขึ้นของstroke volumeและheart rateในขณะตั้งครรภ์(5, 6) นอกจากนี้ยังมีการลดลงของsystemic vascular resistance อันเนื่องมาจากสารที่ร่างกายหลั่งมากขึ้นขณะตั้งครรภ์ได้แก่progesterone, estrogen และnitric oxideซึ่งส่งผลให้ความดันโลหิตต่ำลง โดยช่วงที่ความดันลดลงต่ำสุดคืออายุครรภ์ที่24-26สัปดาห์(7)

การหายใจ

ทางเดินหายใจส่วนบนบวมและเปราะบางมากขึ้นซึ่งเป็นผลมาจากฮอร์โมนขณะตั้งครรภ์ จึงเสี่ยงต่อการมีเลือดออกและควรระวังขณะใส่ท่อช่วยหายใจ พบว่ากระบังลมมีการยกสูงขึ้นเนื่องจากขนาดมดลูกที่โตขึ้นทำให้functional residual capacityลดลงแต่มีการเพิ่มขึ้นทั้งtidal volumeและminute ventilationเนื่องจากการมีระดับprogesteroneที่สูงขึ้น(8)ส่งผลให้มีภาวะmild respiratory alkalosisทำให้ร่างกายปรับตัวโดยไตขับHCO3ทิ้งทางปัสสาวะส่งผลให้PaCOมีค่าประมาณ28-32mmHg(9)และHCO3ในกระแสเลือดลดลงจาก26mEq/Lเหลือประมาณ22mEq/L นอกจากนี้ยังมีการเพิ่มoxygen consumptionให้เพียงพอต่อกระบวนการเผาผลาญของหญิงตั้งครรภ์และทารกในครรภ์(10) รวมไปถึงมีการมีเบี่ยงเบนของกราฟoxyhemoglobin dissociation curveไปทางด้านขวาเพื่อให้มีการปล่อยoxygenไปยังทารกได้ง่ายขึ้นและทารกเองมีการเบี่ยงเบนของกราฟไปทางซ้ายทำให้จับกับoxygenได้ดีกว่าทำให้ปรับตัวได้เร็วในภาวะhypoxia

การทำงานของไต

มีการเพิ่มขึ้นของrenal blood flowและglomerular filtration rateโดยเป็นผลมาจากภาวะhypervolumiaและrelaxinที่สูงขึ้นขณะตั้งครรภ์ (11)ซึ่งการเพิ่มขึ้นของrenal blood flowและglomerular filtration rateก็เพื่อช่วยในการกำจัดของเสียต่างๆของทารกในครรภ์และควบคุมosmoregulationของแม่

มดลูก

มดลูกมีขนาดโตขึ้นขณะตั้งครรภ์โดยมีการโตขึ้นเหนือกระดูกเชิงกรานที่อายุครรภ์12สัปดาห์ โดยผลจากการที่มดลูกขนาดโตขึ้นเรื่อยๆทำให้มีการกดเส้นเลือดขนาดใหญ่ซึ่งได้แก่ เส้นเลือดแดงaorta และเส้นเลือดดำinferior vena cava ขณะกดเส้นเลือดแดง aortaส่งผลให้เพิ่มafterload หากกดเส้นเลือดดำinferior vena cavaส่งผลให้ลดcardiac return(12) ซึ่งเป็นผลให้ท่าทางของหญิงตั้งครรภ์มีผลกับระบบไหลเวียนโลหิตของตนเอง โดยในท่านอนตะแคงซ้ายมดลูกจะไม่ไปกดเส้นเลือดขนาดใหญ่ทำให้มีระบบไหลเวียนโลหิตที่ดีกว่าท่านอนหงาย นอกจากนี้ปริมาณเลือดที่ไปเลี้ยงมดลูกและรกจะมีการเพิ่มขึ้นจนสูงสุดประมาณ 1000มิลลิลิตรต่อนาทีและในมดลูกเองก็จะมีการลดuterine vascular resistance ซึ่งกลไกทั้งหมดนี้ก็เพื่อให้มีปริมาณเลือดที่เพียงพอไปยังมดลูกและรก

การช่วยชีวิตขั้นพื้นฐานในหญิงตั้งครรภ์(Basic life support in pregnancy )

โดยขั้นตอนการช่วยชีวิตพื้นฐานประกอบไปด้วยขั้นตอนต่างๆ ดังแสดงในแผนภาพที่ 1(2)

แผนภาพที่ 1: BLS in Pregnancy

Chest compression

1. มีการใช้ cardiac boardรองและหญิงตั้งครรภ์อยู่ในท่านอนหงายเพื่อประสิทธิภาพที่ดีของการกดหน้าอก
2. วางสันมือบริเวณกึ่งกลางหน้าอก วางประสานอีกมือหนึ่งไปบนมือแรก ประสานนิ้วทั้งสองเข้าด้วยกัน แขนเหยียดตรงห้ามงอข้อศอก
3. อัตราเร็วในการกดหน้าอกอย่างน้อย 100ครั้งต่อนาทีและกดลึกอย่างน้อย 5 เซนติเมตรหรือ 2 นิ้ว(13)
4. ก่อนกดหน้าอกครั้งถัดไปต้องให้หน้าอกกลับคืนตำแหน่งเดิมก่อน
5. หลีกเลี่ยงการหยุดกดหน้าอกโดยไม่จำเป็นและระหว่างทำการshockใช้เวลาน้อยกว่า 10วินาทีในการหยุดกดหน้าอก

Airway and Breathing

1. เปิดทางเดินหายใจด้วยวิธี head-tilt-chin lift คือการใช้ฝ่ามือดันหน้าผากผู้ป่วยลง ขณะที่อีกมือหนึ่งใช้นิ้วชี้และนิ้วกลางยกคางส่วนที่เป็นกระดูกขึ้นโดยไม่กดเนื้อเยื่อใต้คาง
2. ให้ Oxygenที่มีความเข้มข้น100%ในอัตรามากว่าหรือเท่ากับ15ลิตรต่อนาที
3. ใช้ bag-mask ventilation โดยวิธีการใช้มีดังนี้
   • ให้ส่วนของmaskแนบสนิทกับใบหน้าบริเวณจมูกและปากไม่ให้มีลมรั่ว โดยนิยมเป็นแบบ 2-handed technique มากกว่า
   • ให้การช่วยหายใจ 2 ครั้งต่อการกดหน้าอก 30 ครั้ง โดยช่วยหายใจครั้งละ 1 วินาที(13)
   • การช่วยหายใจแต่ละครั้งต้องได้ปริมาณ tidal volume ที่เพียงพอคือสังเกตเห็นการขยับของหน้าอกขณะช่วยหายใจ ถ้าหากยังไม่เห็นให้พยายามเปิดทางเดินหายใจใหม่และตรวจสอบการแนบของmaskบนใบหน้าร่วมกับพิจารณาใส่ oral airway
4. หลีกเลี่ยงการช่วยหายใจที่มากเกินไป

Left lateral uterine displacement (LUD)

สิ่งที่ควรคำนึงเป็นพิเศษในหญิงตั้งครรภ์ที่อยู่ในภาวะหัวใจหยุดเต้นคือการ CPR ที่มีประสิทธิภาพและลดการกดบริเวณเส้นเลือดแดง aortaและเส้นเลือดดำ inferior vena cava โดยการดันมดลูกไปทางด้านซ้ายของหญิงตั้งครรภ์ตลอดการCPR ซึ่งทำในรายที่มดลูกอยู่ที่ระดับสะดือขึ้นไปเพื่อลดภาวะ aortocaval compression(14) โดยวิธีการดันมดลูกประกอบไปด้วย 2 วิธีดังแสดงในภาพที่ 2 และ 3

แผนภาพที่ 2: One-handed technique

แผนภาพที่ 3: Two-handed technique

Automated external defibrillator (AED)

การทำ defibrillation ในหญิงตั้งครรภ์ไม่ต่างจากประชากรทั่วไปทั้งข้อบ่งชี้และพลังงานที่ใช้ โดย ถ้าเป็นแบบ biphasic จะใช้พลังงาน 120-200 J หากเป็นแบบ Monophasic จะใช้พลังงาน 360 J และหลังทำ defibrillation ควรเริ่มทำการกดหน้าอกต่อทันที(15) แต่ข้อแตกต่างในหญิงตั้งครรภ์คือ ตำแหน่งที่แปะpadหรือpaddleด้านข้างต้องอยู่ใต้ราวนม

การช่วยชีวิตขั้นสูงในหญิงตั้งครรภ์(advance life support in pregnancy)

การช่วยชีวิตขั้นสูงในหญิงตั้งครรภ์ไม่แตกต่างจากการช่วยชีวิตขั้นสูงในบุคคลทั่วไป ซึ่งขั้นตอนเป็นดังแผนภาพที่ 4 มีเพียงกระบวนการพิเศษที่เพิ่มขึ้นมาคือ perimortem cesarean delivery ซึ่งจะกล่าวรายละเอียดต่อไป

แผนภาพที่ 4: ACLS in pregnancy(1)

ACLS drugs and doses

โดยที่ชนิดของยาและปริมาณยาเหมือนกับบุคคลทั่วไป อันได้แก่

1. Epinephrine 1mg ทางเส้นเลือดหรือผ่านทางไขกระดูกทุก 3-5 นาที
2. Amiodarone 300mg ถ้าให้ซ้ำปริมาณยาคือ 150 mg

Perimortem cesarean delivery(1)

คือ การผ่าตัดคลอดในขณะที่หญิงตั้งครรภ์อยู่ในภาวะหัวใจหยุดเต้นและกำลังได้รับการช่วยฟื้นคืนชีพซึ่งนับเป็นขั้นตอนที่สำคัญในการช่วยชีวิตขั้นสูงของหญิงตั้งครรภ์ โดยมีคำแนะนำเกี่ยวกับการทำ perimortem cesarean delivery ดังนี้

1. ควรมีการเตรียมความพร้อมในการทำperimortem cesarean deliveryตั้งแต่แรกที่ทราบว่าหญิงตั้งครรภ์(อายุครรภ์ตั้งแต่ 20สัปดาห์)มีภาวะหัวใจหยุดเต้น
2. หญิงตั้งครรภ์ที่มีขนาดของมดลูกตั้งแต่ระดับสะดือขึ้นไปและไม่สามารถกลับมามีสัญญาณชีพหลังจากได้รับการCPRร่วมกับการทำleft lateral uterine displacement ควรมีการเตรียมพร้อมสำหรับการทำ perimortem cesarean deliveryในขณะที่กำลังช่วยชีวิตหญิงตั้งครรภ์
3. ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะ prolong pulselessnes ไม่ควรตัดสินใจล่าช้าในการทำ perimortem cesarean delivery
4. ระยะเวลาที่เหมาะสมในการทำ perimortem cesarean delivery คือ 4 นาทีตั้งแต่หญิงตั้งครรภ์หัวใจหยุดเต้น หรือได้รับการช่วยฟื้นคืนชีพในรายที่ไม่ทราบเวลาแน่นอน
5. การทำ perimortem cesarean delivery ไม่ต้องเคลื่อนย้ายหญิงตั้งครรภ์ไปยังห้องผ่าตัด
6. การทำ perimortem cesarean delivery ไม่ต้องรอเครื่องมือผ่าตัด สามารถใช้เพียง scalpel เพียงอย่างเดียว
7. ไม่ควรเสียเวลากับกระบวนการฆ่าเชื้อก่อนทำ perimortem cesarean delivery
8. มีการทำ left lateral uterine displacementตลอดเวลาระหว่างมีการทำ perimortem cesarean delivery จนกว่าทารกจะคลอด

การช่วยชีวิตขั้นสูงในหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะหัวใจหยุดเต้นจำเป็นต้องอาศัยความรวดเร็วและการประสานงานที่ดี เนื่องจากการดูแลหญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะดังกล่าวต้องอาศัยผู้เชี่ยวชาญในหลายๆสาขาร่วมกันได้แก่ Adult resuscitation team, Obstetrics, Anesthesia care providers, และNeonatology team ดังนั้นแต่ละสถาบันควรมีแนวทางในการดูแลอย่างชัดเจนดังแสดงในแผนภาพที่ 5(2)

สาเหตุการเสียชีวิตของหญิงตั้งครรภ์

สาเหตุการเสียชีวิตส่วนใหญ่ของหญิงตั้งครรภ์คือ การเสียเลือด, โรคหัวใจและหลอดเลือด(ได้แก่myocardial infarction, aortic dissection, และmyocarditis), ภาวะน้ำคร่ำอุดกั้นปอด(Amniotic fluid embolism syndrome), ภาวะติดเชื้อในกระแสเลือด(Sepsis), โรคปอดอักเสบจากการสำลัก(Aspirate pneumonitis), โรคลิ่มเลือดอุดกั้นในปอด(Pulmonary embolism), ภาวะครรภ์เป็นพิษร่วมกับมีการชัก(eclampsia)(16) ส่วนสาเหตุการเสียชีวิตที่เกิดจากผลข้างเคียงของการรักษา(iatrogenic cause)ที่สำคัญ ได้แก่ ภาวะระดับยาแมกนีเซียมสูงเกินขนาด(hypermagnesemia), และภาวะแทรกซ้อนจากการใช้ยาระงับความรู้สึก(Anesthetic complication) จากที่กล่าวมาข้างต้นเป็นเพียงส่วนหนึ่งของสาเหตุการเสียชีวิตของหญิงตั้งครรภ์ ส่วนสาเหตุอื่นๆดังแสดงในตารางที่1(2)

เอกสารอ้างอิง

1. Craig-Brangan KJ, Day MP. Update: 2017/2018 AHA BLS, ACLS, and PALS guidelines. Nursing. 2019;49(2):46-9.
2. Jeejeebhoy FM ZC, Lipman S, et al. Cardiac Arrest in Pregnancy A Scientific Statement From The American Heart Association The american heart association. 2015.
3. Mhyre JM, Tsen LC, Einav S, Kuklina EV, Leffert LR, Bateman BT. Cardiac arrest during hospitalization for delivery in the United States, 1998-2011. Anesthesiology. 2014;120(4):810-8.
4. Kuklina E, Callaghan W. Chronic heart disease and severe obstetric morbidity among hospitalisations for pregnancy in the USA: 1995-2006. BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2011;118(3):345-52.
5. Tan EK, Tan EL. Alterations in physiology and anatomy during pregnancy. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol. 2013;27(6):791-802.
6. San-Frutos L, Engels V, Zapardiel I, Perez-Medina T, Almagro-Martinez J, Fernandez R, et al. Hemodynamic changes during pregnancy and postpartum: a prospective study using thoracic electrical bioimpedance. J Matern Fetal Neonatal Med. 2011;24(11):1333-40.
7. Carbillon L, Uzan M, Uzan S. Pregnancy, vascular tone, and maternal hemodynamics: a crucial adaptation. Obstet Gynecol Surv. 2000;55(9):574-81.
8. Contreras G, Gutierrez M, Beroiza T, Fantin A, Oddo H, Villarroel L, et al. Ventilatory drive and respiratory muscle function in pregnancy. Am Rev Respir Dis. 1991;144(4):837-41.
9. Lucius H, Gahlenbeck H, Kleine HO, Fabel H, Bartels H. Respiratory functions, buffer system, and electrolyte concentrations of blood during human pregnancy. Respir Physiol. 1970;9(3):311-7.
10. Pernoll ML, Metcalfe J, Schlenker TL, Welch JE, Matsumoto JA. Oxygen consumption at rest and during exercise in pregnancy. Respir Physiol. 1975;25(3):285-93.
11. Conrad KP, Davison JM. The renal circulation in normal pregnancy and preeclampsia: is there a place for relaxin? Am J Physiol Renal Physiol. 2014;306(10):F1121-35.
12. McLennan C MM. Antecubital and femoral venous pressure in normal and toxemic pregnancy. Am J Obstet Gynecol. 1943;45:568-91.
13. Berg RA, Hemphill R, Abella BS, Aufderheide TP, Cave DM, Hazinski MF, et al. Part 5: adult basic life support: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122(18 Suppl 3):S685-705.
14. Rees GA WB. Resuscitation in late pregnancy. Anaesthesia. 1988;43:347-9.
15. Link MS, Atkins DL, Passman RS, Halperin HR, Samson RA, White RD, et al. Part 6: electrical therapies: automated external defibrillators, defibrillation, cardioversion, and pacing: 2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010;122(18 Suppl 3):S706-19.
16. Margaret C Hogan KJF, Mohsen Naghavi,Stephanie Y Ahn,Mengru Wang,Susanna M Makela,et al. Maternal mortality for 181 countries,1980-2008:a systematic analysis of progress towards millennium development Goal 5. Lancet (London, England). 2010;375(9726):1609-23.

การตัดมดลูกระยะคลอด (peripartum hysterectomy)

รักษ์ชณกข์ บุญเปี่ยม
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.นพ. มนัสวี มะโนปัญญา

ที่มาและความสำคัญ

ภาวะแทรกซ้อนสำคัญในการผ่าตัดคลอดบุตรที่เป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตอย่างหนึ่งคือ ภาวะตกเลือด ซึ่งอาจเกิดได้จากหลายสาเหตุ เช่น มดลูกไม่แข็งตัว รกเกาะแน่น และการติดเชื้อในมดลูก ทำให้หัตถการและเทคนิคในการรับมือกับภาวะตกเลือดหลังคลอด ได้ถูกฝึกฝนและเน้นย้ำในความสำคัญต่อการเป็นสูติแพทย์ หัตถการการตัดมดลูกขณะผ่าตัดคลอดบุตรซึ่งอาจจัดได้ว่าเป็นทางเลือกสุดท้ายของสูติแพทย์ที่เลือกจะทำในภาวะฉุกเฉินจึงมีความสำคัญและมีประโยชน์ต่อการรักษาชีวิตของผู้ป่วย ถึงแม้ว่าจะหมายถึงการยุติความสามารถในการตั้งครรภ์ตามธรรมชาติไปอย่างถาวรก็ตาม แต่ในบางครั้งการตัดมดลูกในระยะคลอด อาจเป็นหัตถการที่มีการวางแผนมาก่อนล่วงหน้าได้ เช่นในกรณีที่รกฝังตัวแน่น[Placenta accrete] ทำให้สามารถเตรียมการล่วงหน้าได้ และลด morbidity-mortality ของผู้ป่วยได้มากกว่าการผ่าตัดฉุกเฉิน(1)

อัตราการตัดมดลูกในระยะคลอดในประเทศสหรัฐอเมริกา คือ 1:1000 ส่วนในประเทศไทย คือ 1.1-2.0 :1000 (2)ซึ่งมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นตามอัตราการผ่าตัดคลอดบุตรที่เพิ่มขึ้นในปัจจุบัน (3)ดังนั้นการผ่าตัดคลอด [cesarean section]จึงควรทำตามข้อบ่งชี้ที่เหมาะสม และทำโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญหากพบว่ามีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการผ่าตัด

คำจำกัดความ

Peripartum hysterectomy คือการตัดมดลูกในระยะคลอด ทั้งการผ่าตัดคลอดและการคลอดทางช่องคลอด โดยมีเป้าหมายหลักเพื่อยับยั้งภาวะตกเลือด

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัด

1. การตัดมดลูกแบบฉุกเฉิน [Emergency cesarean hysterectomy]

• Morbidly adherent placenta
• Uncontrolled hemorrhage
• Severe uterine infection [Most common : Streptococcus pyogenes]

2. การตัดมดลูกที่มีการวางแผนล่วงหน้า [Elective cesarean hysterectomy]

Gynecologic disorder needed hysterectomy

General consideration

Physiologic change of anatomy

• มดลูก ปีกมดลูกที่มีขนาดใหญ่และเส้นเลือดที่ขยายมากขึ้น การผ่าตัดจึงจำเป็นที่จะต้องรวดเร็ว ใช้เวลาให้น้อยที่สุด เพื่อควบคุมปริมาณเลือด การclamp structure ต่างๆ ต้องทำด้วยความระมัดระวัง และไม่ดึงรั้งจนเกินไป เพราะจะทำให้เกิด tissue injury ได้ง่ายกว่าปกติ
• กระเพาะปัสสาวะที่บวมมากขึ้นทำให้เลือดออกง่าย จึงควรtraction อย่างนุ่มนวล
• Ureter ที่บวมและขดงอ กว่าปกติ จำเป็นต้องได้รับการidentified ตลอดการผ่าตัด เพื่อลดความเสี่ยงในการเกิดurinary tract injury

Incision

สามารถกรีดแนวใดก็ได้เนื่องจากส่วนใหญ่เป็นการตัดมดลูกในภาวะฉุกเฉิน แต่ในกรณีที่คิดว่ามีความเสี่ยงที่จะต้องตัดมดลูกในระยะคลอด subumbilical midline vertical incision จะทำได้เร็ว และตัดผ่านเส้นเลือดน้อยกว่า อีกทั้งยังมีประโยชน์หากต้อง extend แผลผ่าตัดเพิ่ม

Position

Supine position ตามปกติได้ แต่กรณีที่มี bladder invasion จาก placenta อาจพิจารณา lithotomy เพื่อให้สะดวกต่อการทำ cystoscope

Suture

การผูก structure ต่างๆ แนะนำให้ใช้ double ligation โดยเริ่มจาก circumferential tie แล้วแนะนำให้ใช้ transfixing suture ทางด้าน distal เพื่อ hemostasis และป้องกัน suture ไม่ให้เลื่อนหลุดหลังจากฝ่อลงหลังคลอด

ชนิดของการผ่าตัด

1. Total hysterectomy
2. Subtotal/supracervical hysterectomy

การทำ subtotal hysterectomy เป็นประโยชน์ในการผ่าตัดต้องการความรวดเร็ว เพื่อยับยั้งการเสียเลือด รวมทั้งในกรณีที่มี adhesion ดึงรั้งมาก การทำtotal hysterectomy อาจจะยาก ใช้เวลานานและมีความเสี่ยงมากกว่า

ขั้นตอนการผ่าตัด(5, 6)

Cesarean delivery completion

หลังจากผ่าตัดคลอดทารกและรกเรียบร้อยแล้ว แผลผ่าตัดอาจใช้ towel clips จับขอบแผลให้ติดกัน 3-4 ตัว หรือ Pennington clamp นอกจากนี้อาจเลือกวิธีการเย็บ running suture เพื่อหยุดเลือดก็ได้ แต่อาจจะเสียเวลามากกว่าการclamp เพื่อหยุดเลือด

ใช้ Kocher clamps clamp ห่างจากมดลูก 2-3cmและใช้clamp อีกอันclamp ที่ด้านติดมดลูก จากนั้นผูกและตัดแยก round ligament ออกจากกัน และแยก anterior,posterior leaf of broad ligament ขั้นตอนนี้จะรวบเอา Sampson artery ซึ่งวางขนานไปกับround ligamentด้วย จากนั้นผูกdistal pedicle โดย double ligated technique อาจใช้ suture identified หรือ traction distal pedicle เพื่อความสะดวกได้

เปิด posterior leaf of broad ligament บริเวณที่เป็น avascular area ใต้ต่อ fallopian tubes uteroovarian ligament และ ovarian artery โดยอาจใช้ blunt หรือ sharp technique

Clamp uteroovarian ligament และ fallopian tube ตัดและผูก double ligated ที่ด้าน lateral pedicle ส่วนด้านติดมดลูก ใช้ clamp เพื่อป้องกัน “back bleeding” ซึ่งหมายถึงblood flow จาก uterus และ collateral vessels [uterine branch of ovarian vessel]

แยก posterior leaf of the broad ligament ลงมาทางด้านล่าง ใกล้กับ uterosacral ligament

Clamp uterine artery จากนั้น ตัดและผูกด้านdistal ด้วย double ligated technique

Clamp cardinal ligament จากนั้นผูก และตัดแยก

ใช้กรรไกรตัดแยก bladder ออกจาก lower segment of uterus

ใช้curved clamp จับที่ด้าน lateral of posterior fornix ใต้ต่อcervix จากนั้นกรีดแยกมดลูกและ vaginal stump

Continuous lock suture เพื่อเย็บปิด vaginal stump

ภาวะแทรกซ้อน

1. Hemorrhage

ภาวะตกเลือด เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยที่สุด ในการผ่าตัด cesarean hysterectomy ตำแหน่งที่มักเป็นจุดที่มีเลือดออกมาก คือ เส้นเลือดที่มดลูกและปีกมดลูก ซึ่งมักเกิดระหว่างการclampเส้นเลือดหรือการผูกไหม ดังนั้นการ clamp เส้นเลือดและอวัยวะต่างๆ อย่างระมัดระวัง เพื่อป้องกันภาวะตกเลือดขณะผ่าตัด รวมไปถึงหลังการผ่าตัด ซึ่งเกิดจาก เส้นเลือดที่เริ่มฝ่อ ทำให้ไหมที่ผูกอยู่เลื่อนหลุดได้ ในกรณีนี้อาจจะใช้เทคนิคการเย็บแบบ transfixing เพื่อป้องกันไม่ให้มี post-operative bleeding หรือ hematoma ที่ตำแหน่ง adnexal หรือ retroperitoneum ซึ่งอาจนำไปสู่ภาวะ life-threatening

2. Urinary tract injury

กระเพาะปัสสาวะและท่อปัสสาวะเป็นอวัยวะถูกทำลายจากหัตถการตัดมดลูกโดยเฉพาะกรณีที่เป็นการตัดมดลูกฉุกเฉินเกิดขึ้นได้ตั้งแต่การclampเส้นเลือดและ ligament ไปจนถึงช่วงที่เย็บปิด vaginal cuff นอกจากนี้ bladder wall ที่ได้รับการบาดเจ็บอาจนำไปสู่ vesicovaginal fistula ได้ด้วย

3. Infection

การติดเชื้อจากการตัดมดลูกในระยะคลอดสามารถพบได้เหมือนกับการผ่าตัดมดลูกทางนรีเวชทั่วไป และพบได้มากกว่าในเคสemergency ตำแหน่งที่ติดเชื้อพบได้ตั้งแต่ตำแหน่ง Vaginal cuff cellulitis ,Vaginal cuff abscess , Infected hematoma และ Wound infection การรักษาการติดเชื้อควรเลือกใช้ broad-spectrum antibiotics เช่น gentamicin clindamycin ในกรณี abscess or hematoma อาจพิจารณา drainage หรือdelayed closureในเคสที่ดูมีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ เพื่อลด wound dehiscent

การผ่าตัดและเทคนิคอื่นๆ

Salpingooophorectomy

3-5% ของผู้ป่วยที่ทำ peripartum hysterectomy ถูกพิจารณาทำ salpingooophorectomy เนื่องจากผลของการตั้งครรภ์ทำให้ ปีกมดลูกและเส้นเลือดขยายใหญ่มากขึ้น เลือดออกง่ายมากขึ้น ดังนั้นการตัดปีกมดลูกจึงอาจมีประโยชน์ในรายที่ควบคุมการตกเลือดได้ยาก ในรายที่มีความเสี่ยงที่จะต้องทำ peripartum hysterectomy จึงควรจะ counseling การตัดปีกมดลูกและรังไข่ไว้ด้วยเสมอ

Delayed ligation technique

เป็นอีกวิธีหนึ่งที่ลดเวลาการผ่าตัด ในกรณีที่ต้องการความรวดเร็ว เพื่อควบคุมการเสียเลือด ทำได้โดยการclamp หนีบ pedicles ทั้ง6 ตำแหน่ง [2 round ligaments, 2 follopian tubes and uteroovarian ligaments, 2 uterine arteries] แล้วจึงกลับมาผูกไหมทีหลัง

Tourniquet technique

คือการรัด tourniquet ที่บริเวณ lower segment of uterus เพื่อหยุดเลือดที่มาจาก uterine artery แต่วิธีนี้จะไม่สามารถหยุดเลือดที่มาจาก ovarian arteries

หลังจาก complete cesarean delivery แล้ว ให้เปิดbroad ligament บริเวณ lower segment จากนั้นใช้ สายรัด อาจเป็น Penrose drain , rubber catheter หรือ plastic intravenous tubing รัดที่มดลูก โดยคล้องผ่านรูที่เปิดที่ broad ligament

เอกสารอ้างอิง

1. Bharti Sharma PS, Vanita Jain, Kajal Jain, Rashmi Bagga, Vanita Suri. Peripartum hysterectomy in a tertiary care hospital: Epidemiology and outcomes. Journal of Anaesthesiology Clinical Pharmacology 2017;33(3):324-8.
2. Akker tvd. Prevalence, Indications, Risk Indicators, and Outcomes of Emergency Peripartum Hysterectomy Worldwide A Systematic Review and Meta-analysis. ACOG. 2016;128:1281-94.
3. ,ın RK. Emergency peripartum hysterectomy. 2010:723-7.
4. Jin Rong GYaCY. Risk factors associated with emergency peripartum hysterectomy. Chinese Medical Journal. 2014:900-4.
5. Gilstrap Ca. operative obstetrics. 3rd ed2017.
6. Spong FGCKJLSLBJSDBLHBMCCY. Williams OBSTETRICS. United States: McGraw-Hill Education; 2018.

การทำหมันหญิง (Tubal Sterilization)

นพ. รังสรรค์ เดชนันทพิพัฒน์
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ. พญ. จารุวรรณ แซ่เต็ง

การทำหมันหญิงเป็นการคุมกำเนิดวิธีหนึ่ง เหมาะสำหรับผู้ที่ต้องการคุมกำเนิดแบบถาวร ในภาพรวมทั่วโลก การทำหมันหญิงเป็นวิธีการคุมกำเนิดที่นิยมมากที่สุด (1)

การทำหมันหญิง คือการทำให้ท่อนำไข่ทั้ง 2 ข้าง อุดตัน, แยกจากกัน หรือตัดออก เพื่อป้องกันการปฏิสนธิกันระหว่างไข่และอสุจิ ทำให้ไม่เกิดตัวอ่อนขึ้น (2)

Anatomy of Fallopian tubes (2, 3)

ภาพที่ 1 ส่วนต่างๆและภาพตัดขวางของท่อนำไข่ A) isthmus B) ampulla C) infundibulum

ภาพที่ 2 ตำแหน่งของท่อนำไข่และอวัยวะข้างเคียง

Fallopian tubes หรือ Oviducts มีลีกษณะเป็นท่อที่คดเคี้ยวแยกออกมาจาก Uterus บริเวณ Cornu ไปทางด้าน lateral ยาวประมาณ 8 – 14 cm อยู่ posterior ต่อ Round ligament ถือเป็น landmark ที่สำคัญในการ identify fallopian tube

Fallopian tube แบ่งออกเป็น 4 ส่วน เรียงจาก Medial ไป Lateral ดังนี้

1. Interstitial portion เป็นท่อส่วนที่แคบที่สุดแทรกอยู่ภายในชั้นกล้ามเนื้อของมดลูก
2. Isthmus เป็นส่วนที่แคบที่สุดของ Extrauterine portion เส้นผ่านศูนย์กลาง 2 – 3 mm
3. Ampulla เป็นส่วนที่กว้างออก เส้นผ่านศูนย์กลาง 5 – 8 mm เป็นบริเวณที่มักเกิดการปฏิสนธิ ระหว่างไข่และอสุจิ
4. Infundibulum เป็นส่วนปลายสุด ลักษณะเป็น funnel-shaped ส่วนปลายสุดเปิดเข้าสู่ Abdominal cavity เรียกว่า Fimbria มี fimbria ovarica เชื่อมระหว่าง tube และ ovary

Extrauterine portion (Isthmus, Ampulla, Infundibulum) ถูกคลุมโดย mesosalpinx ที่บริเวณของ Superior margin ของ

broad ligament

Cross section ของ fallopian tube ประกอบด้วยชั้นต่างๆ เรียงจาก Outer มา Inner ดังนี้

1. Mesosalpinx เป็น single-cell mesothelial layer ทำหน้าที่เป็น visceral peritoneum
2. Myosalpinx เป็นชั้น smooth muscle เรียงตัว 2 ชั้น คือ inner circular และ outer longitudinal มีการหดรัดตัวเป็นจังหวะ
3. Endosalpinx หรือ Tubal mucosa เป็น Simple ciliated columnar epithelium ประกอบด้วยเซลล์ 3 ชนิด ได้แก่ ciliated columnar cell, non-ciliated secretory cell, และ intercalary cell (or Peg cell) เรียงตัวชั้นเดียวบนชั้น Lamina propria ซึ่งยื่นออกมาเป็น longitudinal fold ที่ซับซ้อน ซึ่งซับซ้อนมากขึ้นเรื่อยๆ มากสุดที่ fimbria ส่วน Cilia เป็นขนขนาดเล็กบนเยื่อหุ้มเซลล์ มีหน้าที่โบกพัดไข่ ทิศทางไปสู่ uterine cavity

ภาพที่ 3 Blood supply ของ fallopian tube

Blood supply ได้รับจาก uterine และ ovarian vessels ซึ่งมา anastomosis กัน ภายใน mesosalpinx

Innervation ประกอบด้วย sympathetic, parasympathetic และ sensory ได้รับมาจาก uterovaginal plexus และ ovarian plexus, sensory afferent fiber ระดับ T10

Lymphatic drainage ไปทาง para-aortic nodes และ external iliac nodes มีส่วนน้อย drain ไปทาง inguinal nodes

การหาท่อนำไข่และแยกท่อนำไข่กับอวัยวะที่คล้ายกัน เช่น round ligament of uterus ทำได้โดยการไล่ดูโครงสร้างของท่อไปทางด้าน lateral โดยที่ปลายสุด ปลายท่อจะเปิดออกเป็น fimbria (4)

Indications and contraindications

ข้อบ่งชี้ของการทำหมัน คือ ผู้ป่วยต้องการคุมกำเนิดแบบถาวร ก่อนตัดสินใจทำหมันควรได้รับการให้คำปรึกษาเกี่ยวกับวิธีการคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่น มีความเข้าใจถึงข้อดี, ข้อเสียและความเสี่ยงเป็นอย่างดีแล้ว เนื่องจากการทำหมันต้องอาศัยการผ่าตัด รวมถึงการแก้หมันทำได้ยากและมีโอกาสสำเร็จน้อย (2) ข้อบ่งชี้อื่น เช่น ผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัวซึ่งการตั้งครรภ์จะทำให้โรคแย่ลงหรือก่อให้เกิดอันตรายต่อผู้ป่วย, ผู้ป่วยที่มีความบกพร่องทางจิตหรือสติปัญญา โดยได้รับความยินยอมจากผู้ปกครองตามกฎหมาย (5)

ข้อห้ามของการทำหมัน โดยทั่วไปไม่มีโรค หรือ medical condition ที่เป็นข้อห้ามที่จำเพาะสำหรับการทำหมัน แต่อาจมีผลต่อการเลือกช่วงเวลาและเทคนิคที่เหมาะสม (6) แต่ในวันที่นัดผู้ป่วยมาทำหมัน แพทย์ต้องมีการตรวจสอบให้มั่นใจว่า ผู้ป่วยไม่ได้กำลังตั้งครรภ์ เช่น ผู้ป่วยคุมกำเนิดด้วยวิธีการอื่นอยู่, วันที่ทำหมันอยู่ในช่วง 7 วัน นับจากประจำเดือนรอบล่าสุดในผู้ป่วยที่รอบเดือนมาสม่ำเสมอ, ไม่ได้มีเพศสัมพันธ์เลยตั้งแต่ประจำเดือนรอบล่าสุด, และช่วงเวลาในการทำหมันเป็นการทำหมันหลังคลอดหรือหลังแท้ง (7) หากไม่มั่นใจ ควรส่งตรวจการตั้งครรภ์ทุกราย การส่งตรวจ urine pregnancy test หรือ serum beta-HCG อาจช่วย ในกรณีตรวจพบการตั้งครรภ์ แต่หากตรวจไม่พบ ยังคงมีความเสี่ยงที่ขณะนั้นเป็น luteal phase pregnancy อาจต้องเลื่อนการผ่าตัดทำหมันออกไปก่อน

กฎหมายที่เกี่ยวข้องกับการทำหมัน

ในประเทศสหรัฐอเมริกา United States federal funding ไม่อนุญาตการทำหมันในผู้ป่วยที่อายุน้อยกว่า 21 ปี หรือมีภาวะสติปัญญาบกพร่อง แต่ก็มีข้อกำหนดที่แตกต่างกันในแต่ละรัฐ โดยทั่วไปมักจะไม่ทำหมันในผู้ป่วยที่อายุน้อย (6)

สำหรับประเทศไทย ไม่มีกฎหมายเกี่ยวกับการทำหมันโดยเฉพาะ มีข้อกำหนดแตกต่างกันไปตามแต่ละสถาบัน ในปัจจุบันมีแนวโน้มที่จะลดข้อกำหนดต่างๆลง เพราะการตัดสินใจที่จะมีลูกกี่คนนั้น ย่อมขึ้นอยู่กับความต้องการและความจำเป็นของแต่ละครอบครัว

จากหนังสือแสดงความยินยอม/เจตนา รับการทำหมันสตรี ออกโดย อนุกรรมการมาตรฐานวิชาชีพ ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย (พ.ย. 2554) มีข้อกำหนด ได้แก่ ผู้ป่วยไม่ได้กำลังตั้งครรภ์ และผู้ป่วยหรือผู้มีอำนาจกระทำการแทนได้สอบถามเจ้าหน้าที่ผู้เกี่ยวข้องและได้อ่านเอกสารความรู้ที่เกี่ยวกับการทำหมันสตรี โดยปราศจากข้อสงสัย มีความเข้าใจเป็นอย่างดีและลงชื่อแสดงความยินยอม/เจตนา เข้ารับการทำหมันสตรีหรืออนุญาตในทำหมันต่อผู้ป่วย (5)

ช่วงเวลาในการทำหมัน (Timing)

การแบ่งช่วงเวลาในการทำหมัน แบ่งตามช่วงเวลาที่สัมพันธ์กับการตั้งครรภ์ แต่ละช่วงเวลามีผลต่อการเลือกวิธีการผ่าตัดเข้าช่องท้องและเทคนิคในการทำหมัน ช่วงเวลาในการทำหมัน แบ่งได้เป็น

1. การทำหมันหลังคลอด หรือ ” การทำหมันเปียก ” (Post-partum sterilization or Puerperal sterilization) เป็นการทำหมันหลังการคลอดทางช่องคลอด(Vaginal delivery) หรือการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง(Cesarean delivery) เป็นช่วงที่การผ่าตัดทำหมันทางหน้าท้อง(Minilaparotomy) ทำได้ง่าย (2)
   ช่วงเวลาที่เหมาะสมในการทำหมันหลังคลอดทางช่องคลอด คือ 24 – 48 ชั่วโมง หลังคลอด (6) เนื่องจาก
   • uterine fundus อยู่นอก Pelvic cavity ตรงกับระดับสะดือ และผนังหน้าท้องมีความยืดหยุ่นสูง สามารถผ่าตัดเข้าถึงตำแหน่ง Uterine cornu และหา Fallopian tube ได้ง่าย สามารถลงแผล infraumbilical incision ได้ ซึ่งเป็นการซ่อนแผลผ่าตัดไว้บริเวณสะดือ เพื่อความสวยงาม
   • สำหรับผู้ป่วยที่ทำ epidural anesthesia ในช่วงคลอด หลังคลอดสามารถใช้ประโยชน์จาก epidural anesthesia ในการผ่าตัดทำหมันได้
   • ผู้ป่วยงดน้ำและอาหารในช่วงคลอดอยู่แล้ว
   • อย่างไรก็ตาม มีรายงานการทำหมันได้อย่างปลอดภัยได้จนถึง 6 วันหลังคลอด (8)
   • ส่วนการทำหมันหลังจากผ่าตัดคลอด สามารถทำได้ทันที หลังจากเย็บซ่อมมดลูกและหยุดเลือดแล้ว หากรายที่การผ่าตัดทำได้ยาก, ไม่สามารถระบุโครงสร้างของท่อนำไข่ได้ชัดเจน, หรือเสียเลือดหลังคลอดมาก มีความเสี่ยงสูง ควรพิจารณาเลื่อนการทำหมันออกไปก่อน
2. การทำหมันในช่วงอื่น ที่ไม่เกี่ยวกับการตั้งครรภ์ หรือ ” การทำหมันแห้ง ” (Interval sterilization or Non-puerperal sterilization) คือ ช่วงเวลาหลังคลอด 6 สัปดาห์ขึ้นไป ในประเทศสหรัฐอเมริกาและประเทศที่พัฒนาแล้ว นิยมใช้ Laparoscopic approach ช่องทางผ่าตัดอื่นที่สามารถเลือกใช้ได้ เช่น Minilaparotomy, hysteroscopic approach และ vaginal approach
3. การทำหมันหลังแท้ง (Postabortion sterilization) เป็นการทำหมันหลังแท้งหรือหลังขูดมดลูก สามารถทำได้ทันที เป็นหนึ่งในวิธีคุมกำเนิดหลังแท้งที่มีประสิทธิภาพและปลอดภัย นิยมใช้ Laparoscopic approach

สำหรับผู้ป่วยที่ตัดสินใจทำหมันในขณะที่กำลังตั้งครรภ์ การเลือกระหว่าง postpartum หรือ interval sterilization ขึ้นกับ

ความต้องการของผู้ป่วย ในด้านความปลอดภัยและประสิทธิภาพการคุมกำเนิดไม่แตกต่างกัน ช่วงเวลาและช่องทางการทำหมันมีผลน้อย แต่มักขึ้นกับเทคนิคการทำหมันมากกว่า (9)

ช่องทางการผ่าตัด (Surgical approach)

การผ่าตัดเพื่อเข้าถึงตำแหน่งท่อนำไข่ มีหลายช่องทาง การเลือกช่องทางใดขึ้นอยู่กับช่วงเวลาในการทำหมัน, เทคนิคการทำหมัน, medical condition, และความชำนาญของแพทย์ แต่ละช่องทางมีข้อดีและข้อเสียที่แตกต่างกัน

1. Minilaparotomy เป็นการผ่าตัดทำหมัน โดยผ่าตัดเข้าช่องท้องจากทางหน้าท้อง เป็นช่องทางที่ทำได้ง่าย ระงับปวดโดยใช้ local anesthesia ใช้เครื่องมือและอุปกรณ์การผ่าตัดพื้นฐาน นิยมเลือกในการทำหมันหลังคลอด สามารถลงแผลบริเวณ infraumbilicus ยาวประมาณ 2 – 3 cm ได้ เนื่องจาก uterine fundus อยู่ระดับเดียวกับสะดือ
   สำหรับการทำหมันแห้ง สามารถเลือกช่องทาง Minilaparotomy ได้ แต่ตำแหน่งการลงแผลจะลงบริเวณ suprapubic และความยาวแผลจะยาวกว่าการทำหมันหลังคลอด ยาวโดยประมาณ 3 – 5 cm อาจใช้ Uterine manipulator หรือ uterine elevator ช่วยยกมดลูก เพื่อหาท่อทำไข่ (10)
2. Laparotomy with cesarean delivery ทำหมันร่วมกับการผ่าตัดคลอด
3. Laparoscopic approach เป็นการผ่าตัดโดยการส่องกล้องทางหน้าท้อง มีการเจาะรูที่สะดือเพื่อใส่กล้อง และเจาะรูความยาวประมาณ 5 mm ที่ suprapubic หรือ bilateral lower quadrant ขึ้นกับเทคนิคการทำหมัน เพื่อใส่อุปกรณ์ หรือในปัจจุบันสามารถผ่าตัดแบบ single-incision laparoscopic surgery ได้ แต่ต้องอาศัยแพทย์ที่มีความชำนาญ เพราะทำได้ยากกว่า
   ข้อดี คือ แผลมีขนาดเล็ก, หลังผ่าตัดฟื้นตัวได้เร็ว ส่วนข้อเสียคือ ต้องระงับความรู้สึกด้วยการดมยาสลบและมีค่าใช้จ่ายที่สูงกว่า
4. Vaginal approach (culdotomy/culdoscopy) เป็นการผ่าตัดทางช่องคลอด ข้อดี คือ ไม่มีแผลผ่าตัดที่หน้าท้องหรือสะดือเลย แต่เมื่อเทียบกับ Laparoscopic approach, Vaginal approach มี complication สูงกว่า, ใช้เวลาในการผ่าตัดนานกว่า จึงไม่แนะนำการผ่าตัดทำหมันทางช่องคลอด (11)
5. Hysteroscopic approach เป็นช่องทางการทำหมันที่ invasive น้อยที่สุด สามารถทำเป็น OPD case ได้ ไม่จำเป็นต้องนอนโรงพยาบาล เทคนิคในการทำหมัน ทำได้หลายวิธี เช่น chemical methods และ tubal insert เหมาะสำหรับผู้ป่วยที่มีข้อห้ามในการดมยาสลบหรือการผ่าตัด หรือมีประวัติพังผืดในช่องท้องมาก ทำการผ่าตัดเข้าช่องท้องได้ยาก เป็นต้น

Tubal Interruption Methods (10, 12)

วิธีในการทำให้ท่อนำไข่ทั้ง 2 ข้าง อุดตัน, แยกจากกัน หรือตัดออกมีหลายวิธี จาก Cochrane review, Lawrie and colleagues (2011) (12)ได้สรุปวิธีที่มีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิด ดังนี้

1. Electrocoagulation เป็นการทำลายท่อนำไข่โดยใช้จี้ไฟฟ้า จี้บริเวณ isthmus อย่างน้อย 3 cm ใช้ได้ทั้ง Unipolar และ Bipolar ถึงแม้ว่า Unipolar จะมี 10-year probabilities of pregnancy น้อยกว่า(7.5 per 1,000 VS 24.7 per 1,000) แต่มีโอกาสเกิด Complication ที่รุนแรงมากกว่า จึงนิยมใช้ Bipolar มากกว่า Unipolar

ภาพที่ 4 Bipolar Electrocoagulation tubal sterilization

2. Mechanical methods ทำให้ท่อนำไข่อุดตัน โดยใช้วัสดุต่างๆ แบ่งเป็น

2.1. Rubber band ทำจาก Silicone ไปรัดท่อนำไข่บริเวณ isthmus โดยทำเป็น loop ยาวประมาณ 1.5 – 2 cm เช่น Falope Ring, Tubal Ring

ภาพที่ 5 Rubber band

2.2. Clip ลักษณะเป็นตัวหนีบ ใช้หนีบที่ท่อนำไข่ เช่น Spring-loaded Hulka-Clemens (Wolf clip), Silicone-lined titanium (Filshie clip)

ภาพที่ 6 Hulka clip

ทั้ง Rubber band และ Clip มี 1-year pregnancy rate ใกล้เคียงกันประมาณ 1.7 ต่อ 1,000 ราย

3. Chemical methods เป็นการใช้สารเคมี เช่น quinacrine ฉีดเข้าไปภายในท่อนำไข่ ทำให้เกิด irritation และ scarring ของท่อนำไข่ โดยใช้อุปกรณ์ลักษณะคล้าย IUD(intrauterine device) สอดผ่าน Cervix เข้าไปใน Uterus และฉีด quinacrine วิธีนี้จำเป็นต้องคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นในช่วง 12 สัปดาห์ หลังจากทำหมัน เป็นวิธีที่ปลอดภัยและมีประสิทธิภาพ, failure rate ขึ้นกับ dosage และ จำนวนครั้งที่ฉีด โดยทั่วไปทำการฉีด 2 ครั้ง ห่างกัน 4 สัปดาห์ failure rate เท่ากับ 1.2% – 4.3% ,แต่อย่างไรก็ตาม WHO ไม่แนะนำวิธีนี้ เนื่องจากความกังวลต่อการเกิดมะเร็ง (13)

ภาพที่ 7 Chemical methods

4. Tubal inserts เป็นวิธีที่ใช้ขดลวด stainless steel inner coil coated with PET (Polyethylene Tenephterate) and nickel titanium outer coil (Essure®) ขนาดยาว 4 cm ใส่เข้าไปใน proximal fallopian tube ผ่าน hysteroscopic approach กลไก คือ การเกิด fibrosis และ occlusion (12)

หลังจากทำหมันด้วยวิธีนี้ 3 เดือน ต้องนัดมาทำ Hysterosalpingogram(HSG) เพื่อตรวจยืนยันการอุดตันของท่อนำไข่ ดังนั้นจำเป็นต้องคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่นไปก่อน การทำหมันด้วยวิธีนี้ในระยะแรกจึงมี failure rate สูง เนื่องจาก ผู้ป่วยไม่มาตรวจยืนยันการอุดตันของท่อนำไข่ด้วย HSG สาเหตุอื่นๆ ได้แก่ incomplete occlusion, incorrect HSG และ เกิดการตั้งครรภ์ตั้งแต่ก่อนทำหมัน (13)

Essure® เคยได้รับการรับรองโดย US-FDA ตั้งแต่ปี 2002 แต่ปัจจุบัน Essure ได้หยุดจำหน่ายในหลายประเทศไปแล้ว

ภาพที่ 8 Essure® Tubal inserts

5. Surgical methods เป็นวิธีการผ่าตัด เพื่อทำการผูกและตัดท่อนำไข่ ในลักษณะการทำ Partial salpingectomy มีหลายเทคนิค วิธีที่นิยมมากที่สุด คือ Pomeroy หรือ modified Pomeroy เนื่องจากทำได้ง่าย, ใช้เวลาสั้นและไม่ได้มีข้อมูลที่สนับสนุนวิธีการใดวิธีการหนึ่ง เทคนิคอื่นๆ เช่น Parkland, Irving, และ Uchida รายละเอียด ดังนี้

5.1. Pomeroy technique

ยกท่อนำไข่บริเวณ mid-isthmus ขึ้น ทำเป็น loop และผูก 1 – 2 รอบ ด้วย rapidly absorbing suture เบอร์ 1, Pomeroy technique จะใช้ chromic catgut แต่ปัจจุบัน นิยมให้ plain catgut ซึ่งละลายเร็วกว่า จึงเรียกว่า modified Pomeroy technique (14) จากนั้นใช้ปลายกรรไกรทำให้เกิดรูที่ mesosalpinx ตัดท่อนำไข่ทีละด้าน ดังรูป ให้เหลือปลาย stump ยาวพอสมควร เพื่อป้องกันปลาย stump หลุด , ไม่ควรใช้จี้ไฟฟ้า ในการห้ามเลือด เนื่องจากการ healing process เพื่อปิดปลาย stump จะหายช้า ไหมที่ผูกจะละลายและทำให้ปลายทั้ง 2 แยกจากกันก่อนเกิด stump healing ที่สมบูรณ์

ภาพที่ 9 Pomeroy technique

5.2. Parkland technique

ใช้ปลายกรรไกรเจาะรูที่ mesosalpinx บริเวณ isthmus ยาวประมาณ 2 – 3 cm ผูก proximal end และ distal end ด้วยไหมละลาย (chromic or plain catgut No.0) จากนั้นตัดท่อนำไข่ส่วนตรงกลางออก ความยาวประมาณ 2 cm เหลือปลาย stump ให้ยาวพอสมควร

ภาพที่ 10 Parkland technique

5.3. Irving technique

หลังจากผูกและตัดท่อนำไข่ จะนำปลาย proximal stump เข้าไปฝังภายในชั้น myometrium ดังรูป

ภาพที่ 11 Irving technique

5.4. Uchida technique

ทำ hydrodisssected ที่ utero-tubal serosa จนโป่งเป็นกะเปาะ เปิด mesosalpinx ผูกและตัดท่อนำไข่ส่วน proximal นำกลับเข้าไปฝังใน mesosalpinx แล้วเย็บปิด mesosalpinx จนถึงปลายด้าน distal เย็บปิดแบบ purse-string

ภาพที่ 12 Uchida technique

ทั้ง Irving และ Uchida technique ใช้เทคนิคการผ่าตัดและเวลาผ่าตัดที่มาก มีความเสี่ยงต่อการเสียเลือดสูง และทำได้ยาก โดยทั้ง 2 วิธีนี้ เชื่อว่ามีประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดที่มากกว่า Pomeroy technique แต่ก็ยังไม่มีการศึกษาที่เปรียบเทียบโดยตรง

5.5. Distal fimbriectomy : Kroner technique

fimbriectomy โดยผูกและตัดท่อนำไข่บริเวณ ampulla ไม่ทำแล้ว เนื่องจากประสิทธิภาพในการคุมกำเนิดต่ำ

ภาพที่ 13 Kroner technique

5.6. Complete salpingectomy

เป็นทางเลือกหนึ่งในการทำหมัน จากการศึกษาแบบ retrospective ในการทำหมันร่วมกับการผ่าตัดคลอด โดยวิธี partial salpingectomy(n=99) เทียบกับ complete salpingectomy(n=50) พบว่าไม่พบความแตกต่างระหว่างเวลาที่ใช้ในการผ่าตัดและ short-term complication (15) อย่างไรก็ตามยังไม่มีการศึกษาเปรียบเทียบประสิทธิภาพของการคุมกำเนิดระหว่างสองวิธีนี้ โดย partial salpingectomy ก็เป็นวิธีที่มีประสิทธิภาพสูง, ใช้เทคนิคในการผ่าตัดน้อยกว่าและความเสี่ยงต่อการเสียเลือดหรือโดยอวัยวะส่วน proximal น้อยกว่า complete salpingectomy จึงยังเป็นที่นิยมในปัจจุบัน

ตารางที่ 1 Sterilization failure rate (6)

Salpingectomy for Ovarian Cancer Prevention

The Society of Gynecologic Oncology(2013) ได้แนะนำการทำ bilateral salpingectomy ในการป้องกัน serous ovarian และ peritoneal cancer ในผู้ป่วยที่มี BRCA1 หรือ BRCA2 mutation เชื่อว่า serous, endometrioid, และ clear cell carcinoma ไม่ได้เกิดจากรังไข่โดยตรง แต่เกิดจากเซลล์มะเร็งที่มีต้นกำเนิดมาจาก distal fallopian tube ไหลย้อนกลับเข้ามาในช่องท้องพร้อมกับประจำเดือน การทำ Total salpingectomy ช่วยลดการเกิด serous และ endometrioid ovarian cancer ได้ถึง 34% (16)

สำหรับผู้หญิงปกติ โอกาสเกิด ovarian cancer พบประมาณ 2% การผ่าตัด prophylaxis salpingectomy ไม่มีความจำเป็น แต่สามารถให้คำแนะนำเพื่อพิจารณาผ่าตัดร่วม ในกรณีที่ผู้ป่วยมีความจำเป็นต้องเข้ารับการผ่าตัด hysterectomy หรือ ต้องการทำหมัน (17) ข้อดีอื่นๆ ได้แก่ ลดโอกาสในการผ่าตัดพยาธิสภาพบริเวณท่อนำไข่ในอนาคต สำหรับข้อเสีย คือ เพิ่มเวลาผ่าตัดประมาณ 10 นาทีและในระยะยาวผลต่อ ovarian blood supply และ ovarian function ยังไม่มีหลักฐานแน่ชัด (18)

ในการทำหมันหญิงด้วยวิธีส่องกล้อง ACOG ได้แนะนำให้ทำ Bilateral salpingectomy เพื่อประโยชน์ในการป้องกันมะเร็งรังไข่ สำหรับการทำ complete salpingectomy ในกรณีทำหมันหลังคลอดหรือทำหมันแห้ง ยังไม่มีข้อมูลเกี่ยวกับประโยชน์และความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้น เมื่อเทียบกับ partial salpingectomy (19)

การให้คำแนะนำก่อนทำหมัน

การให้คำแนะนำแก่ผู้ป่วยก่อนทำหมันประกอบด้วยการให้ข้อมูลอย่างรอบด้าน ให้ผู้ป่วยตัดสินใจเลือกวิธีการทำหมัน ทราบข้อดี ข้อเสียและความเสี่ยงเป็นอย่างดี มีการลงนามรับทราบข้อมูลความเสี่ยงและยินยอมให้แพทย์ทำหมัน โดยบันทึกในเวชระเบียบ

• ประสิทธิภาพในการทำหมันแต่ละเทคนิค
• การทำหมันเป็นการคุมกำเนิดแบบถาวร การต่อหมัน(reverse of sterilization) ทำได้ยาก โอกาสกลับมาตั้งครรภ์ได้น้อย (46 – 73% ขึ้นกับหลายปัจจัย เช่น อายุ, ความยาวของท่อนำไข่ เป็นต้น) (20) มีค่าใช้จ่ายสูง สิทธิประกันสุขภาพโดยทั่วไปไม่ครอบคลุมการต่อหมัน รวมถึงเทคโนโลยีช่วยในการเจริญพันธุ์
• ต้องไม่เป็นการบังคับ หรือให้ข้อมูลที่มีอคติในการเลือกเทคนิคการทำหมัน
• ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่น เช่น การทำหมันชาย, การคุมกำเนิดระยะยาวด้วยวิธีต่างๆ ( implantation, intrauterine devices)
• โอกาสเกิดการตั้งครรภ์นอกมดลูก ซึ่งเป็นหนึ่งใน long-term complication ของการทำหมัน โอกาสเกิดแตกต่างกันในแต่ละเทคนิค เช่น post-partum salpingectomy มี 10 years risk เท่ากับ 1.5 per 1,000 (21)
• ให้ข้อมูลเกี่ยวกับข้อดี ข้อเสียและความเสี่ยง เกี่ยวกับการทำหมัน ในเรื่อง ช่วงเวลาในการทำหมัน, ช่องทางการผ่าตัดทำหมันและเทคนิคในการทำหมัน
• ความเสี่ยงทั่วไปเกี่ยวกับการผ่าตัดและการระงับปวดหรือดมยาสลบ
• การทำหมันช่วยในการคุมกำเนิด แต่ไม่ช่วยในการป้องกันโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์

การประเมิณผู้ป่วยก่อนผ่าตัด

ทบทวนประวัติทางการแพทย์ โรคประจำตัว ยาที่ผู้ป่วยได้รับ ประวัติแพ้ยา ซึ่งอาจมีผลต่อการเลือกวิธีการผ่าตัด ข้อควรพิจารณา เช่น

• Significant medical comorbidity หากผู้ป่วยมีโรคประจำตัวที่อาจมีผลต่อการเพิ่มความเสี่ยงในการผ่าตัดและดมยาสลบ ควรปรึกษาอายุรแพทย์ก่อนการผ่าตัด
• Risk factor for intraabdominal adhesions ผู้ป่วยรายที่มีความเสี่ยงที่จะมีพังผืดในช่องท้อง เช่น เคยผ่าตัดเข้าช่องท้องมาก่อน, เคยถูกวินิจฉัยเป็นโรคติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน(Pelvic inflammatory disease), โรคติดเชื้อในช่องท้อง, ruptured appendix,และ endometriosis ซึ่งทำให้การผ่าตัดเข้าช่องท้องทั้ง minilaparotomy และ laparoscopy ทำได้ยาก เพิ่มความเสี่ยงในการผ่าตัด พิจารณาผ่าตัดด้วยความระมัดระวัง หรืออาจพิจารณา hysteroscopic approach หรือเลือกการคุมกำเนิดด้วยวิธีอื่น
• Morbid obesity ผนังหน้าท้องที่หนา ทำให้การผ่าตัด minilaparotomy ทำได้ยาก อาจต้องลงแผลกว้างขึ้น หรือควรพิจารณา laparoscopic approach
• Rule out pregnancy
• Antibiotic prophylaxis จาก ACOG recommendation (2018) การทำหมันทั้ง minilaporotomy, laparoscopy และ hysteroscopy ไม่จำเป็นต้องให้ยาฆ่าเชื้อ เพื่อป้องกันแผลผ่าตัดติดเชื้อ (22)
• Bowel preparation โดยทั่วไปไม่มีความจำเป็น (23) อาจพิจารณาในรายที่มีโอกาสผ่าตัดโดนลำไส้ได้สูง เช่น มีพังผืดในช่องท้อง

ผลข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นภายหลังการทำหมัน

1. Ovarian reserve จากการศึกษาระดับฮอร์โมน FSH, LH, Estradiol ไม่พบการเปลี่ยนแปลง (24) และในปัจจุบัน ยังไม่มีหลักฐานของการเกิดภาวะวัยทองก่อนกำหนด ในผู้ป่วยหลังทำหมัน
2. Menstrual function จาก CREST study (2000) พบว่า ภายหลังการทำหมันผู้ป่วยมีปริมาณประจำเดือนลดลง, ระยะเวลาการมีประจำเดือนลดลง, อาการปวดประจำเดือนลดลง แต่มีรอบเดือนที่ไม่สม่ำเสมอเพิ่มขึ้น ถึงอย่างไรก็ตามผู้ทำการศึกษาได้ให้ความเห็นว่า ลักษณะของประจำเดือนที่เปลี่ยนแปลง ไม่สามารถอธิบายด้วยทฤษฎีต่างๆได้ การเปลี่ยนแปลงของประจำเดือนนั้น ขึ้นกับการทำงานของรังไข่ แต่จากการศึกษาที่ผ่านมา พบว่าการทำงานของรังไข่ในผู้ป่วยหลังทำหมัน ไม่เปลี่ยนแปลง (25)
3. Sexual function ไม่พบการเปลี่ยนแปลง (26)
4. Breast cancer ไม่พบว่าเพิ่มความเสี่ยง (27)

เอกสารอ้างอิง

1. Daniels K, Daugherty J, Jones J. Current contraceptive status among women aged 15-44: United States, 2011-2013. NCHS Data Brief. 2014(173):1-8.
2. Cunningham FG. Williams obstetrics. 25th edition. ed. New York: McGraw-Hill; 2018. p. p.
3. Berek JS. Berek and Novak’s Gynecology: Wolters Kluwer Health; 2012.
4. Laparoscopic female sterilization [Internet]. 2018. Available from: https://www.uptodate.com/contents/laparoscopic-female-sterilization?sectionName=COMPLICATIONS&topicRef=101560&anchor=H102176299&source=see_link#H102176299.
5. ราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทย. ความรู้เรื่องการทำหมันสตรี(Tubal sterilization)สำหรับประชาชน [Available from: http://www.rtcog.or.th/home/wp-content/uploads/2017/05/articlesfile_663723.pdf.
6. Overview of female sterilization [Internet]. 2018. Available from: https://www.uptodate.com/contents/overview-of-female-sterilization?search=tubal%20sterilization&source=search_result&selectedTitle=3~100&usage_type=default&display_rank=3#H11784815.
7. Tepper NK, Marchbanks PA, Curtis KM. Use of a checklist to rule out pregnancy: a systematic review. Contraception. 2013;87(5):661-5.
8. Chi IC, Gates D, Bunce S, Rivera R, Apelo R, Ramos R, et al. Timing of postpartum tubal sterilization using the Filshie clips: an analysis of data from two developing-country centers. Contraception. 1991;43(1):33-44.
9. Peterson HB, Xia Z, Hughes JM, Wilcox LS, Tylor LR, Trussell J. The risk of pregnancy after tubal sterilization: findings from the U.S. Collaborative Review of Sterilization. Am J Obstet Gynecol. 1996;174(4):1161-8; discussion 8-70.
10. Postpartum sterilization [Internet]. 2017. Available from: https://www.uptodate.com/contents/postpartum-sterilization?sectionName=Tubal%20occlusion%20methods&topicRef=101560&anchor=H1311209845&source=see_link#references.
11. Kulier R, Boulvain M, Walker D, Candolle G, Campana A. Minilaparotomy and endoscopic techniques for tubal sterilisation. Cochrane Database Syst Rev. 2004(3):CD001328.
12. Lawrie TA, Nardin JM, Kulier R, Boulvain M. Techniques for the interruption of tubal patency for female sterilisation. Cochrane Database Syst Rev. 2011(2):CD003034.
13. Hoffman BL, Schorge JO, Bradshaw KD, Halvorson LM, Schaffer JI, Corton MM. Williams Gynecology, Third Edition: McGraw-Hill Education; 2016.
14. Te Linde’s operative gynecology. Eleventh edition / ed. Jones HW, III, Rock JA, editors. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2015.
15. Shinar S, Blecher Y, Alpern S, Many A, Ashwal E, Amikam U, et al. Total bilateral salpingectomy versus partial bilateral salpingectomy for permanent sterilization during cesarean delivery. Arch Gynecol Obstet. 2017;295(5):1185-9.
16. Erickson BK, Conner MG, Landen CN, Jr. The role of the fallopian tube in the origin of ovarian cancer. Am J Obstet Gynecol. 2013;209(5):409-14.
17. Anderson CK, Wallace S, Guiahi M, Sheeder J, Behbakht K, Spillman MA. Risk-reducing salpingectomy as preventative strategy for pelvic serous cancer. Int J Gynecol Cancer. 2013;23(3):417-21.
18. Creinin MD, Zite N. Female tubal sterilization: the time has come to routinely consider removal. Obstet Gynecol. 2014;124(3):596-9.
19. Committee on Gynecologic P. Committee opinion no. 620: Salpingectomy for ovarian cancer prevention. Obstet Gynecol. 2015;125(1):279-81.
20. Trussell J, Guilbert E, Hedley A. Sterilization failure, sterilization reversal, and pregnancy after sterilization reversal in Quebec. Obstet Gynecol. 2003;101(4):677-84.
21. Peterson HB, Xia Z, Hughes JM, Wilcox LS, Tylor LR, Trussell J. The risk of ectopic pregnancy after tubal sterilization. U.S. Collaborative Review of Sterilization Working Group. N Engl J Med. 1997;336(11):762-7.
22. ACOG Practice Bulletin No. 195: Prevention of Infection After Gynecologic Procedures. Obstet Gynecol. 2018;131(6):e172-e89.
23. Fanning J, Valea FA. Perioperative bowel management for gynecologic surgery. Am J Obstet Gynecol. 2011;205(4):309-14.
24. Harlow BL, Missmer SA, Cramer DW, Barbieri RL. Does tubal sterilization influence the subsequent risk of menorrhagia or dysmenorrhea? Fertil Steril. 2002;77(4):754-60.
25. Peterson HB, Jeng G, Folger SG, Hillis SA, Marchbanks PA, Wilcox LS, et al. The risk of menstrual abnormalities after tubal sterilization. U.S. Collaborative Review of Sterilization Working Group. N Engl J Med. 2000;343(23):1681-7.
26. Costello C, Hillis SD, Marchbanks PA, Jamieson DJ, Peterson HB, Group USCRoSW. The effect of interval tubal sterilization on sexual interest and pleasure. Obstet Gynecol. 2002;100(3):511-7.
27. Gaudet MM, Patel AV, Sun J, Teras LR, Gapstur SM. Tubal sterilization and breast cancer incidence: results from the cancer prevention study II nutrition cohort and meta-analysis. Am J Epidemiol. 2013;177(6):492-9.

Ectopic pregnancy

พญ. พรรณารัตน์ ขุนทอง
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ. นพ. กิตติภัต เจริญขวัญ

การตั้งครรภ์นอกมดลูกเป็นภาวะฉุกเฉินทางสูตินรีเวชที่พบได้บ่อยและมีอันตรายถึงชีวิต โดยพบประมาณ 2% ของการตั้งครรภ์ (1) นอกจากนี้ภาวะ rupture ectopic pregnancy ยังเป็นสาเหตุหลักที่ทำให้หญิงตั้งครรภ์เสียเลือดจนถึงแก่ความตาย และพบว่าเป็นสาเหตุการเสียชีวิตในหญิงตั้งครรภ์ประมาณ 2.7% (2) โดยตำแหน่งที่พบได้บ่อยคือบริเวณท่อนำไข่ พบมากว่า 90% (3)และบริเวณอื่นที่พบได้แก่ ช่องท้อง 1%ปากมดลูก 1% รังไข่ 1-3% แผลผ่าตัดคลอด 1-3% นอกจากนี้ยังสามารถพบร่วมกับการตั้งครรภ์ปกติ (heterotopic pregnancy) โดยพบในการตั้งครรภ์ธรรมชาติ 1:4000-1:30000 ราย ส่วนการตั้งครรภ์โดยการปฏิสนธิในหลอดทดลอง(in vitro fertilization) พบได้สูงถึง 1:100 ราย

ปัจจัยเสี่ยง

ประมาณ 50% ของผู้หญิงที่ได้รับการวินิจฉัยว่าตั้งครรภ์นอกมดลูกไม่สามารถระบุความเสี่ยงได้ โดยผู้หญิงที่เคยมีประวัติเคยตั้งครรภ์นอกมดลูกเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดซ้ำ ผู้ที่มีประวัติตั้งครรภ์นอกมดลูก 1 ครั้งมีความเสี่ยงประมาณ 10% ส่วนผู้ที่มีประวัติตั้งครรภ์นอกมดลูกตั้งแต่ 2 ครั้งขึ้นไปมีความเสี่ยงมากกว่า 25% (4) นอกจากนี้ประวัติการติดเชื้อหรือการผ่าตัดบริเวณท่อนำไข่ก็เพิ่มความเสี่ยงการตั้งครรภ์นอกมดลูก(4, 5) รวมไปถึงผู้ที่มีภาวะมีบุตรยาก หรือใช้เทคโนโลยีช่วยการเจริญพันธ์(5-7) หากการตั้งครรภ์เกิดขึ้นขณะคุมกำเนิดโดยการใส่ห่วงคุมกำเนิด(intrauterine device) พบว่าเป็นการตั้งครรภ์นอกมดลูกสูงถึง 53% (10)(8) ส่วนปัจจัยอื่นๆที่เพิ่มความเสี่ยงได้แก่ อายุมากกว่า 35ปี, มีประวัติสูบบุหรี่(5) เป็นต้น

การวินิจฉัย

อาการนำของการตั้งครรภ์นอกมดลูกมักได้แก่ อาการปวดท้องเฉียบพลัน หรือมีเลือดออกทางช่องคลอด ดังนั้นสตรีวัยเจริญพันธ์ทุกรายที่มีอาการดังกล่าวควรได้รับการตรวจการตั้งครรภ์ทุกราย(9, 10) เพื่อช่วยในการวินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูกได้อย่างรวดเร็ว ส่วนหญิงตั้งครรภ์ที่มีความเสี่ยงในการตั้งครรภ์นอกมดลูกควรได้รับการประเมินภาวะดังกล่าวแม้ไม่มีอาการนำ

การประเมินเบื้องต้นในรายที่สงสัยการตั้งครรภ์นอกมดลูกคือ การอัลตราซาวด์ทางช่องคลอดร่วมกับการตรวจการตั้งครรภ์ ส่วนการประเมินเพื่อยืนยันการวินิจฉัย ได้แก่ การตรวจติดตามโดยอัลตราซาวด์ทางช่องคลอด, serum hCG หรือทั้งสองอย่างร่วมกัน

Transvaginal Uitrasonography

อัลตราซาวด์ทางช่องคลอดสามารถยืนยันการวินิจฉัยได้เมื่อเห็น ถุงการตั้งครรภ์(gestational sac)ร่วมกับถุงไข่แดง(York sac),ตัวอ่อน(embryo) หรือพบทั้งคู่ที่ปีกมดลูก(11, 12) ส่วนการเห็นเพียงก้อนหรือก้อนร่วมกับ hypoechoic areaที่สามารถแยกกับรังไข่ได้ ควรคำนึงถึงการตั้งครรภ์นอกมดลูกร่วมได้แต่ควรวินิจฉัยแยกโรคกับภาวะอื่นด้วยอันได้แก่ paratubal cyst, corpus luteum, hydrosalpinx, endometrioma เป็นต้น นอกจากนี้การเห็นถุงการตั้งครรภ์ในมดลูกเพียงอย่างเดียวไม่สามารถแยกการตั้งครรภ์นอกมดลูกออกได้เนื่องจากอาจจะเป็นเพียงถุงการตั้งครรภ์เทียม(pseudogestational sac) ซึ่งพบร่วมได้ในการตั้งครรภ์นอกมดลูก(13, 14)

Serum Human Chorionic Gonadotropin

serum hCG เพียงอย่างเดียวไม่สามารถใช้ในการวินิจฉัยการตั้งครรภ์นอกมดลูกได้ต้องอาศัยประวัติ การตรวจร่างกาย และอัลตราซาวด์ในการช่วยวินิจฉัย ในรายที่อายุครรภ์มีความแม่นยำโดยปกติไม่ว่าจะเป็นการตั้งครรภ์เดี่ยวหรือการตั้งครรภ์แฝดจะเห็นถุงการตั้งครรภ์ร่วมกับถุงไข่แดงที่อายุครรภ์ 5-6 สัปดาห์ โดยการทำอัลตราซาวด์ทางช่องคลอด(15, 16) ส่วนในรายที่ไม่มีข้อมูลดังกล่าวserum hCG เข้ามามีบทบาทในการช่วยวินิจฉัย โดยประเมินจาก Discriminatory level คือค่าของ serum hCGที่มากกว่าค่าที่กำหนดไว้ซึ่งตามปกติควรเห็นถุงการตั้งครรภ์ในมดลูกโดยการทำอัลตราซาวด์ทางช่องคลอด หากไม่พบอาจทำให้นึกถึงการตั้งครรภ์ที่ผิดปกติ(การแท้ง หรือการตั้งครรภ์นอกมดลูก)โดยค่าดังกล่าวคือ 3,500 mIU/ml(17, 18) แต่ในการตั้งครรภ์แฝดมักมีค่าserum hCG สูงกว่าการตั้งครรภ์เดี่ยวเสมอ ดังนั้นค่า serum hCG อาจสูงกว่าdiscriminatory level ปกติ(17)

การตรวจติดตาม Serum Human Chorionic Gonadotropin

serum hCG เพียงค่าเดียวไม่สามารถใช้ในการวินิจฉัยแยกการตั้งครรภ์ปกติออกจากการตั้งครรภ์ผิดปกติได้ต้องอาศัยการตรวจติดตาม(19-22)โดยแนะนำให้ตรวจติดตามที่2วันในรายที่สงสัยการตั้งครรภ์ผิดปกติ

ในการตั้งครรภ์ช่วงแรก serum hCG จะเพิ่มขึ้นแบบ curvilinear จนกระทั่งคงที่ที่ 100,000 mIU/ml ตอนอายุครรภ์ 10 สัปดาห์ โดยค่าเริ่มต้นของserum hCGมีผลต่ออัตราการเพิ่ม เช่น ค่าเริ่มต้น < 1,500mIU/ml อัตราการเพิ่มอยู่ที่ 49%,ค่าเริ่มต้น 1,500-3,000 mIU/ml อัตราการเพิ่มอยู่ที่ 40%,ค่าเริ่มต้น >3,000 mIU/ml อัตราการเพิ่มอยู่ที่ 33%(23) พบว่า 99% ของการตั้งครรภ์ปกติมีอัตราการเพิ่มขึ้นของserum hCGที่มากกว่าอัตราขั้นต่ำดังกล่าว ดังนั้นในรายที่อัตราการเพิ่มขึ้นต่ำกว่าอัตราขั้นต่ำทำให้นึกถึงการตั้งครรภ์ที่ผิดปกติ(การแท้งหรือการตั้งครรภ์นอกมดลูก)

Pregnancy of unknown location

คือ การตั้งครรภ์ที่ไม่สามารถระบุได้ว่าเป็นการตั้งครรภ์ในมดลูกหรือนอกมดลูกภายหลังการตรวจด้วยอัลตราซาวด์(24)เป็นเพียงภาวะชั่วคราวไม่ใช่การวินิจฉัยต้องอาศัยการตรวจติดตามเพื่อให้ได้การวินิจฉัย

หากสามารถวินิจฉัยแยกภาวะการตั้งครรภ์ปกติออกได้แล้วจากนั้นควรให้ข้อมูลทั้งความเสี่ยงและประโยชน์ที่จะได้รับหากทำการขูดมดลูกเพื่อวินิจฉัยแยกภาวะการตั้งครรภ์ผิดปกติและการตั้งครรภ์นอกมดลูกโดยสามารถปฏิบัติตามแนวทางดังแสดงข้างล่างนี้ (25-27)

การรักษาด้วยยา

ผู้ที่เหมาะสมในการรักษาด้วยยาคือผู้ที่ได้รับการยืนยันการวินิจฉัยหรือกลุ่มที่การวินิจฉัยเข้าได้กับการตั้งครรภ์นอกมดลูกมากที่สุด โดยควรมีสัญญาณชีพคงที่, ไม่มีภาวะ rupture ectopic และไม่มีข้อบ่งห้ามในการใช้ยา methotrexate(28) ซึ่งการรักษาด้วยยา methotrexate มีโอกาสประสบความสำเร็จโดยรวมประมาณ 70-95%โดยไม่ต้องใช้การผ่าตัดร่วมด้วย(29)

Methotrexate

มีกลไกในการยับยั้งกระบวนการ DNA synthesis,การซ่อมแซม และการแบ่งตัวของเซลล์ ทำให้มีผลกับเนื้อเยื่อที่มีการแบ่งตัวตลอกเวลา เช่น ไขกระดูก,เยื่อบุทางเดินอาหาร,เยื่อบุทางเดินหายใจ,และรก ตามคำแนะนำปัจจุบันรูปแบบของยา Methotrexateในการรักษาการตั้งครรภ์นอกมดลูกมีเพียงแบบฉีดเข้ากล้ามเท่านั้น

ข้อบ่งห้ามการรักษาด้วย Methotrexate: ดังแผนภาพข้างล่าง

จากงานวิจัยพบว่าค่าเริ่มต้นของ serum hCG > 5,000 พบว่าอัตราการล้มเหลวของการรักษาด้วยmethotrexateเท่ากับ 14.3% หากค่าเริ่มต้นของ serum hCG < 5,000 พบว่าอัตราการล้มเหลวของการรักษาด้วยmethotrexateเพียง 3.7%(30)

การบริหารยา Methotrexate

การบริหารยาmethotrexateประกอบไปด้วย 3แบบได้แก่ single dose ,two dose,และfixed multiple dose โดยการเลือกบริหารยาแบบไหนขึ้นอยู่กับระดับตั้งต้นของserum hCGร่วมกับการตัดสินใจของผู้ป่วยภายหลังการได้รับข้อมูลเกี่ยวกับผลดีผลเสียของการบริหารยาแต่ละแบบ ซึ่งโดยทั่วไปการบริหารยาแบบ single doseเหมาะกับผู้ที่มีค่าตั้งต้นของserum hCGที่น้อยหรือคงที่ ส่วนแบบ two doseอาจพิจารณาเป็นตัวเลือกในรายที่ค่าตั้งต้นserum hCGค่อนข้างสูง

Single dose regimen:

• ให้ methotrexate 50mg/m2 ฉีดเข้ากล้ามในวันที่ 1
• วัดระดับ serum hCG วันที่ 4 และวันที่ 7
  • หากระดับลดลงมากกว่า 15% ,วัดระดับ serum hCG ทุก1สัปดาห์จนกว่าระดับจะเท่ากับสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์
  • หากระดับลดลงน้อยกว่า 15%,ให้ methotrexate 50mg/m2 ฉีดเข้ากล้ามอีกครั้งและวัดระดับserum hCG
  • หากระดับserum hCG ไม่ลดหลังจากการให้ methotrexate 2ครั้ง,พิจารณาผ่าตัด
• หากระดับ serum hCG คงที่หรือเพิ่มขึ้นระหว่างติดตาม,พิจารณาให้ methotrexate รักษาภาวะpersistent ectopic pregnancy

Two dose regimen:

• ให้ methotrexate 50mg/m2 ฉีดเข้ากล้ามในวันที่ 1
• ให้ methotrexate 50mg/m2 ฉีดเข้ากล้ามครั้งที่สองในวันที่ 4
• วัดระดับ serum hCG วันที่ 4 และวันที่ 7
  • หากระดับลดลงมากกว่า 15% ,วัดระดับ serum hCG ทุก1สัปดาห์จนกว่าระดับจะเท่ากับสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์
  • หากระดับลดลงน้อยกว่า 15%,ให้ methotrexate 50mg/m2 ฉีดเข้ากล้ามอีกครั้งวันที่7และวัดระดับ serum hCGวันที่ 11
  • หากระดับลดลง 15% ระหว่างวันที่ 7 และ11,วัดระดับ serum hCG ทุก1สัปดาห์จนกว่าระดับจะเท่ากับสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์
  • หากระดับลดลงน้อยกว่า 15% ระหว่างวันที่ 7 และ11,ให้ methotrexate 50mg/m2เข้ากล้ามในวันที่11และ
  • วัดระดับserum hCG วันที่14
  • หากระดับserum hCG ไม่ลดหลังจากการให้ methotrexate 4 ครั้ง,พิจารณาผ่าตัด
• หากระดับ serum hCG คงที่หรือเพิ่มขึ้นระหว่างติดตาม,พิจารณาให้ methotrexate รักษาภาวะpersistent ectopic pregnancy

Fixed multiple-dose regimen:

• ให้ methotrexate 1mg/kg ฉีดเข้ากล้ามวันที่1,3,5,7สลับกับ folinic acid 0.1mg/kg ฉีดเข้ากล้ามวันที่2,4,6,8
• วัดระดับ serum hCG วันที่ฉีดmethotrexate และวัดระดับ serum hCG จนลดลง 15% เมื่อเทียบกับค่าก่อนหน้า
  • หากลดลงมากว่า 15%,หยุดการให้ methotraxateและวัดระดับ serum hCG ทุกอาทิตย์จนกว่าระดับจะเท่ากับสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์
  • หากระดับ serum hCG ไม่ลดลงหลังจากการให้ยา 4ครั้ง,พิจารณาการผ่าตัด
• หากระดับ serum hCG คงที่หรือเพิ่มขึ้นระหว่างติดตาม,พิจารณาให้ methotrexate รักษาภาวะpersistent ectopic pregnancy

การตรวจติดตามหลังการรักษาด้วยยาmethotrexate

จำเป็นต้องได้รับการตรวจติดตามระดับserum hCGจนกว่าระดับจะเท่ากับสตรีที่ไม่ตั้งครรภ์ซึ่งขึ้นอยู่กับค่าอ้างอิงของแต่ละห้องปฏิบัติการ(31) โอกาสการล้มเหลวของการรักษาด้วยยาพบว่าสูงขึ้นหากระดับserum hCGระหว่างวันที่4และ7ลดลงน้อยกว่า15%(31) ส่วนการตรวจติดตามด้วยอัลตราซาวด์ไม่ได้ทำในทุกรายเนื่องจากไม่ได้บ่งบอกถึงโอกาสการการแตกของก้อนหรือระยะเวลาในการหาย โดยทั่วไประยะเวลาที่ระดับserum hCGจะกลับมาปกติใช้เวลาหลังได้รับยาประมาณ 2-4สัปดาห์และมากสุดได้ถึง 8สัปดาห์(29)

ผลข้างเคียงของยาmethotrexate

ผลข้างเคียงขึ้นอยู่กับปริมาณและระยะเวลาที่ได้รับยาโดยผลข้างเคียงที่พบบ่อยในรายที่ได้รับยาแบบ multiple dose ได้แก่อาการคลื่นไส้อาเจียนและแผลบริเวณปาก อาการที่มักพบประมาณ 2-3 วันหลังได้ยาคืออาการปวดท้องที่คาดว่าเกิดจากการแยกของการตั้งครรภ์นอกมดลูกออกจากผนังท่อนำไข่เรียกว่า separation pain โดยจำเป็นต้องวินิจฉัยแยกโรคกับการแตกของก้อน เนื่องจากหากเป็นแค่อาการปวดท้องแบบ separation painการรักษาสังเกตอาการ ผลข้างเคียงอื่นๆที่พบได้บ้าง เช่น การทำงานของตับผิดปกติแต่สามารถดีขึ้นหลังหยุดยา นอกจากนี้ยังมีรายงานเกี่ยวกับภาวะ alopeciaและ pneumonitis

คำแนะนำเกี่ยวกับการรักษาด้วยยาmethotrexate

ผู้ทีได้รับการรักษาด้วยยามีโอกาสเกิดการแตกของก้อนในระหว่างการรักษาได้ ดังนั้นควรได้รับแนะนำเกี่ยวกับอาการและอาการแสดงของภาวะดังกล่าวและควรรีบมาพบแพทย์ทันทีหากมีอาการ ควรหลีกเลี่ยงการรับประทานยา folic acidหรือNSAIDเนื่องจากมีผลลดประสิทธิภาพของยาmethotrexateรวมถึงหลีกเลี่ยงยาแก้ปวดจำพวก narcoticเพราะอาจบดบังอาการได้ นอกจากนี้ควรหลีกการมีเพศสัมพันธ์ การตรวจภายในและการอัลตราซาวด์ทางช่องคลอดโดยไม่จำเป็นเพราะเพิ่มโอกาสการแตกของก้อน และลดโอกาสการเกิดmethotrexate dermatitisโดยการหลีกเลี่ยงแสงแดด

เนื่องจากmethotrexateมีโอกาสทำให้ทารกเสียชีวิตในครรภ์และเกิดความผิดปกติได้ดังนั้นสตรีตั้งครรภ์นอกมดลูกที่รักษาด้วยยาไม่ควรตั้งครรภ์จนกว่าการรักษาจะสิ้นสุด ตามคำแนะนำของ U.S. Food and Drug Administrationกล่าวว่าควรหลีกเลี่ยงการตั้งครรภ์ขณะทำการรักษาและอย่างน้อย1รอบการตกไข่หลังการได้รับยาmethotrexate มีผู้เชี่ยวชาญบางท่านแนะนำให้ชะลอการตั้งครรภ์อย่างน้อย3เดือนหลังจากได้รับยาmethotrexateโดยอ้างอิงจากระยะเวลาที่ร่างกายใช้ในการกำจัดmethotrexateออกจากร่างกาย(32)

ผลกระทบต่อภาวะเจริญพันธ์ในอนาคต

จากการศึกษาในปัจจุบันพบว่าการรักษาการตั้งครรภ์นอกมดลูกโดย methotrexate ไม่ส่งผลกระทบต่อภาวะเจริญพันธ์ในอนาคตหรือ ovarian reserve

การรักษาด้วยการผ่าตัด

ในสตรีตั้งครรภ์นอกมดลูกที่มีอาการคงที่และยังไม่มีการแตกของก้อน การผ่าตัดผ่านกล้องหรือการรักษาด้วย methotrexate มีประสิทธิภาพและความปลอดภัยเหมือนกัน ดังนั้นการเลือกแนวทางการรักษาด้วยยาหรือการผ่าตัดขึ้นอยู่กับอาการแสดงเบื้องต้น,ผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการและการอัลตราซาวด์ รวมไปถึงการตัดสินใจของผู้ป่วยภายหลังการได้รับข้อมูลเกี่ยวกับผลดีผลเสียของแต่ละแนวทางการรักษา

การผ่าตัดจำเป็นต้องมีบทบาทในรายที่สัญญาณชีพไม่คงที่,มีอาการแสดงของการแตกของตัวก้อน หรือมีเลือดออกในช่องท้อง รวมไปถึงรายที่มีข้อบ่งห้ามในการใช้ยา อาจเป็นทางเลือกในรายที่การใช้ยามีโอกาสล้มเหลวในการรักษาได้สูง หรือล้มเหลวในการรักษาด้วยยา นอกจากนี้ยังสามารถพิจารณาการผ่าตัดให้ในรายที่อาการคงที่ ไม่มีการแตกของก้อน หรือมีการผ่าตัดอย่างอื่นร่วมด้วย เช่น การทำหมัน การผ่าตัดรักษาภาวะท่อนำไข่บวมน้ำ เป็นต้น

วิธีการผ่าตัดประกอบไปด้วยการผ่าตัดผ่านกล้องและการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง โดยการผ่าตัดเปิดหน้าท้องมักทำในรายที่สัญญาณชีพไม่คงที่และมีเลือดออกในช่องท้องปริมาณมาก การผ่าตัดผ่านกล้องแบบ salpingectomy คือการตัดท่อนำไข่ข้างที่มีการตั้งครรภ์นอกมดลูก ส่วนการผ่าตัดผ่านกล้องแบบ salpingostomyคือการผ่าตัดนำชิ้นส่วนการตั้งครรภ์นอกมดลูกออกโดยทิ้งท่อนำไข่ข้างดังกล่าวไว้

ประสิทธิภาพการรักษาด้วยยาเทียบกับการผ่าตัด

การรักษาด้วยยาเทียบกับการผ่าตัดส่องกล้องแบบ salpingectomy: พบว่าการรักษาด้วยยาอัตราความสำเร็จต่ำกว่า และใช้ระยะเวลาในการตรวจติดตามหลังการรักษานานกว่า แต่ไม่มีความเสี่ยงที่เกิดจากการผ่าตัดและการดมยาสลบ

การรักษาด้วยยาเทียบกับการผ่าตัดส่องกล้องแบบ salpingostomy: พบว่าอัตราความสำเร็จต่ำกว่าหากบริหารยาแบบ single dose แต่พบว่าไม่ต่างกันหากบริหารยาแบบ multidose นอกจากนี้ประสิทธิภาพของท่อนำไข่ อัตราการตั้งครรภ์นอกมดลูกซ้ำ หรือการตั้งครรภ์ในอนาคตไม่ต่างกัน(33)

ค่าใช้จ่าย: การรักษาด้วยยามีความคุ้มค่ากว่าในรายที่ไม่จำเป็นต้องอาศัยการส่องกล้องในการวินิจฉัยและค่า serum hCG <1,500 mIU/ml(34) ส่วนการผ่าตัดมีความคุ้มค่ากว่าในรายที่คาดว่าจะล้มเหลวจากการรักษาด้วยยา เช่น มีค่า serum hCG สูงหรือเพิ่มขึ้น หรือพบการทำงานของหัวใจตัวอ่อน(35, 36)

ประสิทธิภาพการผ่าตัดแบบ salpingectomyเทียบกับการผ่าตัดแบบ salpingostomy

การตัดสินใจเลือกการผ่าตัดแบบใดต้องคำนึงถึงหลายปัจจัยอันได้แก่ อาการของผู้ป่วย ความต้องการมีบุตรในอนาคต รวมไปถึงความเสียหายของท่อนำไข่ โดยทั่วไปจะเลือกการผ่าตัดแบบsalpingectomyในรายที่ความเสียหายของท่อนำไข่ค่อนข้างรุนแรง มีการเสียเลือดเยอะบริเวณตำแหน่งที่ผ่าตัด หรือในรายที่ต้องการมีบุตรแต่ท่อนำไข่อีกข้างยังปกติดี ส่วนการผ่าตัดแบบsalpingostomyมักทำในรายที่ต้องการมีบุตรแล้วพบความผิดปกติของท่อนำไข่อีกด้าน ซึ่งหากทำการผ่าตัดแบบsalpingostomyจำเป็นต้องตรวจติดตามค่าserum hCGเพื่อให้แน่ใจว่าไม่หลงเหลือชิ้นส่วนของการตั้งครรภ์นอกมดลูก

การรักษาแบบประคับประคองและสังเกตอาการ

รายที่เหมาะกับการรักษาด้วยวิธีดังกล่าวได้แก่ รายที่ไม่มีอาการและระดับserum hCGคงที่หรือลดลงรวมถึงยอมรับความเสี่ยงในการแตกของก้อนและเสียเลือดซึ่งหากเกิดภาวะดังกล่าวจำเป็นต้องได้รับการผ่าตัดฉุกเฉิน หากค่าเริ่มต้นของserum hCGน้อยมีโอกาสหายได้เอง มีการศึกษาพบว่าserum hCG<2,000mIU/ml การรักษาแบบสังเกตการไม่ได้แตกต่างจากการรักษาด้วยยาแบบsingle dose(37)ส่วยในรายที่อาการปวดเป็นมากขึ้น การลดลงของserum hCGไม่เพียงพอหรือก้อนแตกร่วมกับมีเลือดออกในช่องท้องไม่สามารถให้การรักษาด้วยวิธีดังกล่าวได้

เอกสารอ้างอิง

1. (CDC) CfDCaP. ECtopic pregnancy–United States,1990-1992. MMWR Morbidity and mortality weekly report. 1995(44):46-8.
2. Creanga AA SC, Seed K, Callaghan WM. Pregnancy-related mortality in the United States, 2011-2013. Obstet Gynecol. 2017(130):366-73.
3. Bouyer J CJ, Fernandez H, Pouly JL, Job-Spira N. Sites of ectopic pregnancy: a 10 year population-based study of 1800 cases. Human reproduction update. 2002(17):3224-30.
4. Barnhart KT SM, Gracia CR, Chittams J,, Hummel AC SA. Risk factors for ectopic pregnancy in women with symptomatic first-trimester pregnancies. Fertil Steril. 2006(86):36-43.
5. Ankum WM MB, Van der Veen F, Bossuyt PM. Risk factors for ectopic pregnancy: a meta-analysis. Fertil Steril. 1996(65):1093-9.
6. Perkins KM BS, Kissin DM, Jamieson DJ. Risk of ectopic pregnancy associated with assisted reproductive technology in the United States, 2001-2011. National ART Surveillance (NASS) Group. . Obstet Gynecol. 2015(125):70-8.
7. Clayton HB SL, Peterson HB, Jamieson DJ,, Reynolds MA WV. Ectopic pregnancy risk with assisted reproductive technology procedures. Obstet Gynecol. 2006(107):595-604.
8. Backman T RI, Huhtala S, Koskenvuo M. Pregnancy during the use of levonorgestrel intrauterine system. Am J Obstet Gynecol. 2004(190):50-4.
9. Kirk E PA, Condous G, Tan L, Bora S,, T B. The diagnostic effectiveness of an initial transvaginal scan in detecting ectopic pregnancy. Human reproduction update. 2007(22):2824-8.
10. van Mello NM MF, Opmeer BC, Ankum WM,, Barnhart K CA, et al. . Diagnostic value of serum hCG on the outcome of pregnancy of unknown location: a systematic review and meta-analysis. Human reproduction update. 2012(18):603-17.
11. Barnhart KT FC, Suescum M, Sammel MD, Appleby, D SA, et al. Clinical factors affecting the accuracy of ultrasonography in symptomatic first-trimester pregnancy. . Obstet Gynecol. 2011(117):299-306.
12. Barnhart K vMN, Bourne T, Kirk E, Van, Calster B BC, et al. . Pregnancy of unknown location: a consensus statement of nomenclature, definitions, and outcome. . Fertil Steril. 2011(95):857-66.
13. Ackerman TE LC, Lyons EA, Dashefsky SM,, Lindsay DJ HS. Decidual cyst: endovaginal sonographic sign of ectopic pregnancy. . Radiology. 1993(189):727-31.
14. Ahmed AA TB, Calabrese P. . Ectopic pregnancy diagnosis and the pseudo-sac. . Fertil Steril. 2004(81):1225-8.
15. Goldstein I ZE, Tamir A, Peretz BA, Paldi E. Evaluation of normal gestational sac growth: appearance of embryonic heartbeat and embryo body movements using the transvaginal technique. Obstet Gynecol. 1991(77):885-8.
16. Rossavik IK TG, Gibbons WE. . Conceptual age and ultrasound measurements of gestational sac and crown-rump length in in vitro fertilization pregnancies. Fertil Steril. 1988(49):1012-7.
17. Doubilet PM BC, Bourne T, Blaivas M, Barnhart, KT BB, et al. Diagnostic criteria for nonviable pregnancy early in the first trimester. Society of Radiologists in Ultrasound Multispecialty Panel on Early First Trimester Diagnosis of Miscarriage and Exclusion of a Viable Intrauterine Pregnancy. The New England journal of medicine. 2013(369):1443-51.
18. Connolly A RD, Stuebe AM, Wolfe HM. Reevaluation of discriminatory and threshold levels for serum beta-hCG in early pregnancy. . Obstet Gynecol. 2013(121):65-70.
19. Seeber BE SM, Guo W, Zhou L, Hummel A,, KT. B. Application of redefined human chorionic gonadotropin curves for the diagnosis of women at risk for ectopic pregnancy. Fertil Steril. 2006(86):454-9.
20. Morse CB SM, Shaunik A, Allen-Taylor L,, Oberfoell NL TP, et al. Performance of human chorionic gonadotropin curves in women at risk for ectopic pregnancy: exceptions to the rules. Fertil Steril. 2012(97):101-6e2.
21. Barnhart KT SM, Rinaudo PF, Zhou L, Hummel, AC GW. Symptomatic patients with an early viable intrauterine pregnancy: HCG curves redefined. Obstet Gynecol. 2004(104):50-5.
22. Barnhart K SM, Chung K, Zhou L, Hummel, AC GW. Decline of serum human chorionic gonadotropin and spontaneous complete abortion: defining the normal curve. Obstet Gynecol. 2004(104):975-81.
23. Barnhart KT GW, Cary MS, Morse CB, Chung, K TP, et al. . Differences in serum human chorionic gonadotropin rise in early pregnancy by race and value at presentation. . Obstet Gynecol. 2016(107):605-10.
24. KT. B. Early pregnancy failure: beware of the pitfalls of modern management. . Fertil Steril. 2012(98):1061-5.
25. Shaunik A KJ, Appleby DH, Sammel MD, Barnhart, KT. Utility of dilation and curettage in the diagnosis of pregnancy of unknown location. Am J Obstet Gynecol. 2011(204):130.e1-6.
26. Rivera V NP, Sit A. . Change in quantitative human chorionic gonadotropin after manual vacuum aspiration in women with pregnancy of unknown location. Am J Obstet Gynecol. 2009(200):e56-9.
27. Insogna IG FL, Missmer SA, Ginsburg ES, Brady, PC. Outpatient endometrial aspiration: an alternative to methotrexate for pregnancy of unknown location. . Obstet Gynecol. 2017(217):185.e1-9.
28. committee Mtoepa, opinion. Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. . Fertil Steril. 2013(100):638-44.
29. Barnhart KT GG, Ashby R, Sammel M. . The medical management of ectopic pregnancy: a meta-analysis comparing “single dose” and “multidose” regimens. Obstet Gynecol. 2003(101):778-84.
30. Menon S CJ, Barnhart KT. . Establishing a human chorionic gonadotropin cutoff to guide methotrexate treatment of ectopic pregnancy: a systematic review. Fertil Steril. 2007(87):481-4.
31. Stovall TG LF. Single-dose methotrexate: an expanded clinical trial. . am J Obstet Gynecol. 1993(168):1759-62.
32. Hackmon R SS, Koren G. . Effect of methotrexate treatment of ectopic pregnancy on subsequent pregnancy. . Can Fam Physician. 2011(57):37-9.
33. Hajenius PJ MF, Mol BW, Bossuyt PM, Ankum WM,, F. VdV. Interventions for tubal ectopic pregnancy. . The Cochrane database of systematic reviews. 2007(1).
34. Mol BW SP, Bossuyt PM, van der Veen F. Prognostic significance of diagnostic laparoscopy for spontaneous fertility. . J Reprod Med. 1999(44):1-6.
35. Morlock RJ LJ, Eisenstein D. . Cost-effectiveness of single-dose methotrexate compared with laparoscopic treatment of ectopic pregnancy. . Obstet Gynecol. 2000(95):407-12.
36. Sowter MC FC, Gudex G. . An economic evaluation of single dose systemic methotrexate and laparoscopic surgery for the treatment of unruptured ectopic pregnancy. . BJOG : an international journal of obstetrics and gynaecology. 2001(108):204-12.
37. van Mello NM MF, Verhoeve HR, van Wely M,, Adriaanse AH BE, et al. Methotrexate or expectant management in women with an ectopic pregnancy or pregnancy of unknown location and low serum hCG concentrations? A randomized comparison. . Human reproduction update. 2013(28):60-7.

Congenital adrenal hyperplasia (CAH)

พญ. รัญชิดา สุวรรณสาร
อาจารย์ที่ปรึกษา ผศ. พญ. ทวิวัน พันธศรี

Congenital adrenal hyperplasia หรือ CAH เป็นโรคที่ถ่ายทอดทางพันธุกรรมจากยีนด้อยบนโครโมโซมร่างกาย (autosomal recessive) ซึ่งเป็นโรคที่เกิดจากการขาดเอนไซม์บางชนิดที่ใช้ในการสังเคราะห์ฮอร์โมนจากต่อมหมวกไต โดยส่งผลให้มีการสร้าง cortisol ที่ลดลงร่างกายจึงตอบสนองด้วยการสร้างฮอร์โมน adrenocorticotropic (ACTH) จากต่อมใต้สมองส่วนหน้า และ corticotropin จาก hypothalamus ที่มากขึ้นจนเกิดเป็น adrenal hyperplasia (1, 2)

การค้นพบ CAH นั้นเกิดขึ้นครั้งแรกในปี 1865 โดยนายแพทย์ชาวอิตาลีนามว่า Luigi De Crecchio จากการชันสูตรศพผู้ป่วยชายที่เสียชีวิตจาก Addisonian crisis ซึ่งผู้ป่วยรายนั้นมีอวัยวะเพศภายนอกเป็นชายแต่มีอวัยวะสืบพันธุ์ภายในเป็นเพศหญิง และมีต่อมหมวกไตขนาดใหญ่ (2) อุบัติการณ์ของ CAH นั้นพบได้น้อยเพียง 1:14,000 ถึง 1:18,000 ต่อการคลอดเท่านั้น (3)

อวัยวะต่างๆของร่างกายสามารถสังเคราะห์ Steroid hormonesชนิดแตกต่างกันได้ เช่น adrenal cortex สร้าง glucocorticoids และ mineralocorticoids, testis สร้าง androgens และ ovaries สร้าง estrogens เป็นต้น โดยอวัยวะที่สำคัญที่จะกล่าวถึงคือ ต่อมหมวกไต (adrenal gland) ซึ่งมี 2 ชั้นได้แก่ adrenal cortex และ adrenal medulla โดย adrenal cortex สามารถแบ่งได้เป็น 3 ชั้น เรียงจากลำดับนอกสุดไปยังในสุดได้แก่

1. zona glomerulosa คิดเป็นร้อยละ 15 ของน้ำหนักต่อมหมวกไตทั้งหมด
2. zona fasciculata คิดเป็นร้อยละ 75 ของน้ำหนักต่อมหมวกไตทั้งหมด
3. zona reticularis คิดเป็นร้อยละ 10 ของน้ำหนักต่อมหมวกไตทั้งหมด (2)

ในแต่ละชั้นทำหน้าที่หลั่งฮอร์โมนที่แตกต่างกัน ดังแสดงในรูปที่ 1

รูปที่ 1 แสดงชั้นต่างๆของต่อมหมวกไต (adrenal gland) และฮอร์โมนที่เกี่ยวข้องของแต่ละชั้น (4)

การสร้างฮอร์โมนจากชั้นต่างๆของ adrenal cortex นั้นต้องอาศัยเอนไซม์หลายชนิด ดังแสดงในรูปที่ 2 จะเห็นได้ว่าเอนไซม์เหล่านี้มีส่วนสำคัญในการสังเคราะห์ steroid hormone ซึ่งในผู้ป่วย CAH จะมีการขาดเอนไซม์ที่แตกต่างกัน ส่งผลให้การสร้างฮอร์โมนเป็นไปอย่างไม่สมบูรณ์ กล่าวคือมีการขาดของฮอร์โมนตัวถัดจากเอนไซม์ตัวที่หายไป (product) และมีการสะสมของฮอร์โมนตัวก่อนหน้า (substrate)

รูปที่ 2 แสดงการสร้าง steroid hormone ชนิดต่างๆจาก adrenal cortex และเอนไซม์ที่เกี่ยวข้อง(5)

CAH สามารถจำแนกได้เป็น 6 ชนิดหลักดังนี้ (2)

1. 21-hydroxylase deficiency (21-OHD)

เป็น CAH ชนิดที่พบบ่อยที่สุด (ร้อยละ 95 ของ CAH ทั้งหมด) (6, 7) และเป็นสาเหตุที่ทำให้ทารกเสียชีวิตจากระบบต่อมไร้ท่อมากที่สุด เกิดจากการขาดเอนไซม์ 21-Hydroxylase หรือ P450c21 ที่ทำหน้าที่เปลี่ยน 17-hydroxyprogesterone (17-OHP) เป็น 11-deoxycortisol และเปลี่ยน progesterone เป็น 11-deoxycorticosterone ซึ่งเป็น pathway ในการสร้าง cortisol และ aldosterone ดังนั้นผู้ป่วยภาวะ 21-OHD จะมีการสะสมของ 17-OHP และมีการสร้าง androgen ที่มากขึ้นเนื่องจากไม่ต้องอาศัย 21-Hydroxylase แต่ทำให้การสร้าง cortisol และ aldosterone ลดลงซึ่งระดับความรุนแรงนั้นสามารถแบ่งได้ดังนี้

• Classical form “Salt-wasting”: ผู้ป่วยมีการขาด cortisol และ aldosterone ในระดับรุนแรงพบได้ประมาณร้อยละ 75 ของ classical CAH ทั้งหมด เกิดจากการ mutation หรือ large deletion ที่รุนแรงของยีน CYP21A2 บนแขนสั้นของโครโมโซมคู่ที่ 6 (6p21.3) จนเหลือการทำงานของ 21-hydroxylase เพียงน้อยกว่าร้อยละ 2 หากไม่ได้รับการรักษาจะทำให้เกิดการขาดน้ำอย่างรุนแรง โซเดียมในเลือดต่ำ โพแทสเซียมในเลือดสูง ระดับฮอร์โมน renin ในเลือดสูง น้ำหนักลด ชัก และเสียชีวิตในช่วง 1 ถึง 4 สัปดาห์หลังคลอดได้ การวินิจฉัยอย่างเร่งด่วนจึงเป็นสิ่งสำคัญ
  นอกจากนี้ทารกเพศหญิงยังสามารถมีอวัยวะเพศกำกวม (ambiguous genitalia) เช่น enlarged clitoris การเชื่อมกันและมีรอยย่นของ labia majora ท่อปัสสาวะและช่องคลอดไม่แยกจากกัน โดยสาเหตุนั้นมาจากการมีปริมาณ androgen ระดับสูงหากไม่ได้รับการรักษาอาจนำไปสู่การเกิด progressive virilization ได้แก่ การมีขนขึ้นที่หัวหน่าวและรักแร้ก่อนวัย มี advanced skeletal age มีการปิดของ epiphyseal cartilage เร็วกว่าวัยรุ่นทั่วไป
• Classical form “Simple virilizing”: คืออีกร้อยละ 25 ที่เหลือของ classical CAH มีการทำงานของ 21-Hydroxylase มากกว่า ชนิด salt-wasting จึงมีความรุนแรงน้อยกว่า สามารถสร้าง aldosterone ที่เพียงพอจนไม่เกิด adrenal crisis หรือ salt loss อย่างไรก็ตามผู้ป่วยในกลุ่ม simple virilizing จะมี androgen สูงและมีอวัยวะเพศกำกวมได้
• Non-classical form: เป็น 21-OHD รูปแบบที่รุนแรงน้อยที่สุด โดยประมาณร้อยละ 80 วินิจฉัยได้ในช่วงอายุ 10 ถึง 40 ปี ซึ่งมีการทำงานของ 21-Hydroxylase ถึงร้อยละ 20-50 แต่ยังมีระดับ cortisol และ aldosterone ที่น้อยกว่าคนปกติจึงทำให้ ACTH อยู่ในระดับที่มากกว่าปกติจนกลายเป็น adrenal hyperplasia และ hyperandrogen อาการที่แสดงได้แก่ การมีขนขึ้นที่หัวหน่าว ก่อนวัย สิวขึ้น ขนดก ประจำเดือนมาผิดปกติ มีบุตรยาก(1, 3, 8)

2. 11β – Hydroxylase deficiency

เป็น CAH ที่พบได้อันดับสอง เกิดจาก mutation ของยีน CYP11B1 ซึ่งอยู่บนแขนยาวของโครโมโซมคู่ที่ 8 (8q21-q22) ทำให้มีการขาดเอนไซม์ 11β – Hydroxylase (P450c11 หรือ CYP11B1) ทำหน้าทีเปลี่ยน 11-deoxycortisol เป็น cortisol และเปลี่ยน 11-deoxycorticosterone (DOC) เป็น corticosterone ซึ่งเป็น precursor ของการสร้าง aldosterone ส่งผลให้มี severe salt-wasting และ simple virilization ได้ อาการที่พบใน 11β-hydroxylase deficiency คือ ความดันโลหิตสูง โพแทสเซียมในเลือดต่ำ ฮอร์โมน renin ในเลือดต่ำ สาเหตุนั้นมาจากการมี DOC ที่สูงขึ้น ซึ่ง DOC นั้นมีฤทธิ์เป็น mineralocorticoid นอกจากนี้ในผู้ป่วยบางรายอาจมีขนดกหรือประจำเดือนมาผิดปกติ (9, 10)

3. 3β – Hydroxysteroid dehydrogenase deficiency (3β-HSD)

เป็นเอนไซม์ที่อยู่ใน glucocorticoid, mineralocorticoid และ androgen pathway ทำหน้าที่เปลี่ยน pregnenolone เป็น progesterone เปลี่ยน 17-Hydroxypregnenolone เป็น 17-Hydroxyprogesterone และเปลี่ยน Dehydroepiandrosterone (DHEA) เป็น androstenedione อาการแสดงของ CAH ชนิดนี้แบ่งได้เป็น salt-wasting และ non-salt-wasting form โดย salt -wasting นั้นสามารถวินิจฉัยได้ในช่วงเดือนแรกๆหลังคลอด ในขณะที่ non-salt-wasting มักเป็นในตอนโต อาจมาด้วยขนหัวหน่าว ขึ้นก่อนวัย หรือ hyperandrogenism (1)

4. 17α – Hydroxylase deficiency

เป็น CAH ที่พบได้น้อยมาก (1 ใน 50,000-100,000) คิดเป็นร้อยละ 1 ของ CAH ทั้งหมด เกิดจากความผิดปกติของยีน CYP17A1 บนโครโมโซมคู่ที่ 10 (10q24.3) ทำหน้าที่เปลี่ยน pregnenolone เป็น 17α-hydroxypregnenolone และเปลี่ยน progesterone เป็น17α-hydroxyprogesterone ผู้ป่วยที่ขาดเอนไซม์นี้จะมี 17α-hydroxypregnenolone, 17α-hydroxylprogesterone ลดลง ส่งผลให้การสร้าง DHEA, androstenedione, testosterone, 11-deoxycortisol, cortisol และ estrogen ลดลงด้วยเช่นกัน ผู้ป่วยหญิงจะมี infantile female genitalia มี underdevelopment of secondary sexual characteristics หรือ อาจะมาด้วย primary หรือ secondary amenorrhea ได้

นอกจากนี้การสะสมของ pregnenolone and progesterone จะไปเพิ่มการสร้าง mineralocorticoid pathway ทำให้มีการเพิ่มขึ้นของ 11-deoxycorticosterone, corticosterone และ18-hydroxycorticosterone ซึ่ง mineralocorticoid เหล่านี้จะทำให้เกิดความดันโลหิตสูงจากการคั่งของน้ำและโซเดียม และมีการสูญเสียโพแทสเซียม แต่จะมีปริมาณ plasma renin ต่ำ(5) อย่างไรก็ตาม ผู้ป่วยจะไม่เกิด adrenal crisis จากการขาด cortisol เนื่องจากมี corticosterone ที่ทำหน้าที่คล้ายกัน (7)

5. P450 oxidoreductase (POR) deficiency

POR เป็นโปรตีนที่เกาะอยู่ที่เยื่อหุ้มเซลล์ ทำหน้าที่ส่งผ่านอิเล็กตรอนให้แก่ P450c17, P450c21, P450aro และเอนไซม์P450s อื่นๆ อาการแสดงนั้นขึ้นกับตำแหน่ง mutation ซึ่งมีความหลากหลายมากในแต่ละประเทศ ความผิดปกติอื่นที่มักพบร่วมด้วยคือ Antley-Bixler syndrome ซึ่งเป็นความผิดปกติของการสร้างกระดูก ได้แก่ craniosynostosis, brachycephaly, radio-ulnar/radio-humeral synostosis, bowed femora, arachnodactyly, midface hypoplasia, proptosis and choanal stenosis เป็นต้น การขาด POR จะทำให้เกิดมี androgen และ cortisol ต่ำ ส่วน mineralocorticoid ปกติ (6, 11)

6. Lipoid congenital adrenal hyperplasia (StAR deficiency)

StAR (steroidogenic acute regulatory protein) ทำหน้าที่นำ cholesterol จาก outer mitochondria membrane เข้ามาสู่ inner mitochondria membrane เพื่อเปลี่ยนเป็น pregnenolone ขั้นตอนนี้ถือเป็น rate limiting step ของกระบวนการสังเคราะห์ steroid hormone ทั้งหมด การเกิด StAR mutation จะทำให้เกิด Lipoid CAH ซึ่งเป็นความบกพร่องในการสร้าง steroid ที่รุนแรงที่สุด ผู้ป่วยจะมาด้วย salt loss, ACTH และ plasma renin สูง รวมไปถึงการตอบสนองต่ำของการสร้าง steroid แม้ถูกกระตุ้นด้วย ACTH นอกจากนี้ยังมีต่อมหมวกไตขนาดใหญ่ที่เต็มไปด้วย cholesterol อาการแสดงนั้นสามารถพบได้ตั้งแต่ช่วงสัปดาห์แรกหลังคลอดไปจนถึงช่วงวัยรุ่นขึ้นอยู่กับความรุนแรงของโรค

กลไกการเกิดคือ ในระยะแรกของ lipoid CAH เมื่อมีการขาด StAR ร่างกายยังสามารถสังเคราะห์ steroid บางส่วนได้จาก StAR-independent pathway แต่เกิดการสะสมของ cholesterol ภายในเซลล์ การสะสมนานเข้าจะสามารถก่อให้เกิดความเสียหายของ mitochondria และเซลล์ ทำให้ไม่สามารถสังเคราะห์ steroid ได้อีกต่อไปดังแสดงในรูปที่ 3 ในผู้ป่วยหญิงจะมีการสร้าง estrogenได้ในช่วง early menstrual cycle แต่จะมีปัญหาในการสร้าง progesterone ใน late menstrual cycle ผู้ป่วยจึงอวัยวะเพศปกติ มีการพัฒนาของเต้านม และมีประจำเดือนจาก estrogen withdrawal bleeding (6, 12)

รูปที่ 3 แสดงถึง lipoid CAH ในระยะต่างๆ(6)

ผู้ป่วย CAH แต่ละชนิดจะมีระดับฮอร์โมนที่ผิดปกติแตกต่างกันออกไป สรุปในตารางที่ 1

ตารางที่ 1 สรุปการขาดเอนไซม์ชนิดต่างๆและความผิดปกติของฮอร์โมนในแต่ละชนิด(2)

การซักประวัติและการตรวจร่างกาย

ประวัติที่สำคัญได้แก่ อายุของการมีขนขึ้นที่หัวหน่าว, growth spurt การมีประจำเดือน อาการที่แสดงถึงอาการขาดน้ำ หรือ electrolyte imbalance ต่างๆ อาการคลื่นไส้ อาเจียน อ่อนแรง เกร็ง ชัก ท้องผูก น้ำหนักลด เบื่ออาหาร หน้ามืดเป็นลม รวมไปถึงประวัติครอบครัวที่มีผู้ป่วยเป็น CAH การตรวจร่างกายที่สำคัญได้แก่ การชั่งน้ำหนัก วัดส่วนสูง ความดันโลหิต ดูลักษณะของ hyperpigmentation และ virilization การตรวจ external genitalia อย่างไรก็ตามส่วนมากแล้วอาการแสดงจะหลากหลายและเรื้อรังขึ้นอยู่กับชนิดของ CAH ตามที่กล่าวไปข้างต้น CAH บางชนิดอาจมีอาการที่รุนแรงถึงแก่ชีวิต ดังนั้นแพทย์ควรสามารถแยกความรุนแรงและสามารถส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการโดยคร่าวได้ตามตารางที่ 2 (13)

ตารางที่ 2 ความแตกต่างของ adrenal insufficiency และ adrenal crisis และการส่งตรวจที่เหมาะสม (13)

การวินิจฉัย

ทำได้โดยการเจาะฮอร์โมนที่จำเพาะกับเอนไซม์ที่ขาดดังนี้

• 21- hydroxylase deficiency: Endocrine Society Clinical Practice Guideline ปี 2018 แนะนำให้เจาะ morning 17 -OHP (ควรตรวจก่อน 8 โมงเช้า ช่วง early follicular phase) ถ้า 17-OHP > 800-1,000 ng/dL (> 24- 30 nmol/L) สามารถวินิจฉัย 21-hydroxylase deficiency ได้เลย และคิดถึงน้อยถ้า 17-OHP < 200 ng/dL (< 6 nmol/L) ในกรณีที่ผลอยู่ระหว่าง 200-800 ng/dL ให้ทำ cosyntropin stimulation test ต่อเพื่อยืนยันการวินิจฉัย ในกรณีที่เป็น non-classical CAH 17-OHP จะมีค่า > 1,000-1,500 ng/dL หลังทำ ACTH stimulation test (1, 3)
• 11β-hydroxylase deficiency จะพบ 11-deoycortisol, 11-deoxycoticosterone และ testosterone สูง
• 3β-Hydroxysteroid dehydrogenase deficiency ให้ทำ ACTH stimulation test จะพบค่า 17α hydroxypregnenolone สูงขึ้น (1)
• 17α-hydroxylase deficiency พบ cortisol, DHEA และ 17OHP ต่ำ แต่ DOC และ corticosterone สูง (7)

การรักษาระหว่างตั้งครรภ์

ในผู้ป่วย CAH ที่ตั้งครรภ์ควรได้รับการตรวจ androstenedione, testosterone และ 17-OHP โดยเพิ่มปริมาณ glucocorticoid ได้เมื่อจำเป็นและควรพิจารณาเลือกเป็น hydrocortisone โดยเฉพาะในช่วงระหว่างรอคลอด ซึ่งพบว่าไม่เพิ่มอัตราการติดเชื้อหรือทำให้แผลหายช้า (1)

การรักษาด้วยการให้ยา

เป้าหมายของการรักษาคือเพื่อป้องกันการเกิด adrenal crisis และ virilization และเพื่อให้ผู้ป่วยมีการเจริญเติบโตรวมไปถึงพัฒนาการที่ปกติ ในเด็กแรกเกิดหรือทารกควรได้ fludrocortisone (mineralocorticoid) และ sodium chloride supplement ร่วมด้วยและอาจให้ปริมาณยาที่มากกว่าปกติ เพื่อช่วยลด adrenal hormone อย่างรวดเร็ว แต่ต้องระมัดระวังไม่ให้เกิด Cushing syndrome ซึ่งเป็นผลจากการรักษา สำหรับในวัยที่ยังเจริญเติบโตอยู่ควรได้ hydrocortisone เนื่องจาก half-life สั้น ทำให้เกิดผลข้างเคียงน้อย มีผลต่อการกดส่วนสูงน้อยกว่าเมื่อเทียบกับ prednisolone และ dexamethasone ในผู้ใหญ่ควรได้รับ hydrocortisone ร่วมกับ fludrocortisone ตามความรุนแรงของโรค (3)

ในผู้ป่วยอายุน้อยกว่าหรือเท่ากับ 18 เดือนควรได้รับการติดตามอย่างใกล้ชิดในช่วง 3 เดือนแรก และควรติดตามต่อทุก 3 เดือน เมื่ออายุมากกว่า 18 เดือนแล้วควรติดตามทุก 4 เดือน ในผู้ป่วยเด็กควรติดตามเรื่องส่วนสูง น้ำหนัก ความดันโลหิต โดยเด็กอายุน้อยกว่า 2 ปีควรตรวจ bone age จนกว่าจะโตเต็มที่ เมื่อเข้าสู่วัยผู้ใหญ่ควรได้รับการวัดความดันโลหิต คำนวณ body mass index และตรวจหาลักษณะของ Cushingoid และเจาะค่าฮอร์โมนเป็นระยะๆ ผู้ป่วยทุกรายควรได้รับการประเมินและเฝ้าระวังอาการแสดงของการขาด mineralocorticoid หรือ glucocorticoid รวมไปถึง androgen excess ด้วย เป้าหมายของการติดตามการรักษาดังสรุปอยู่ในตารางที่ 3 (3)

ตารางที่ 3 การติดตามและเป้าหมายในการรักษาผู้ป่วย CAH (3)

ในกรณีที่มี stress บางอย่าง เช่น อุณหภูมิร่างกายมากกว่า 38.5°C ท้องเสียรุนแรงจนเกิดภาวะขาดน้ำ การออกกำลังกาย มีการผ่าตัดใหญ่หรือได้รับอุบัติเหตุรุนแรงต้องเพิ่มปริมาณ glucocorticoid (3) นอกจากนี้มีการค้นพบว่า ในผู้ป่วย CAH ที่ได้รับการรักษาด้วย glucocorticoid อาจส่งผลให้เกิด insulin resistance ความดันโลหิตสูง ทั้ง systolic และ diastolic และมีโอกาสเกิดการหนาตัวของผนังหลอดเลือด carotid มากขึ้น (14)

สำหรับเรื่องการรักษา hirsutism ใน CAH สามารถให้ oral contraception ร่วมกับ antiandrogen เช่น cyproterone acetate, spironolactone, finasteride, flutamide โดยยาแต่ละตัวให้ผลไม่แตกต่างกัน ขนาดยาตามแสดงในตารางที่ 4 (15)

ตารางที่ 4 ปริมาณ antiandrogen ที่ใช้รักษา hirsutism (15)

การรักษาด้วยการผ่าตัด

การผ่าตัดมีเพื่อรักษาอวัยวะเพศกำกวม โดยก่อนผ่าตัดต้องมีการให้ stress dose hydrocortisone ตามตารางข้างต้น นอกจากนี้ยังอาศัย multidisciplinary ได้แก่ กุมารแพทย์ด้านต่อมไร้ท่อ จิตแพทย์ กุมารศัลยแพทย์ ศัลยแพทย์ทางเดินปัสสาวะ โดย position ที่เหมาะสมสำหรับการผ่าตัดคือ lithotomy position (16) การผ่าตัดหลักๆแล้วมีการทำ clitoroplasty หรือ vaginoplasty หรือทั้งสองอย่าง (17)

ในกรณีที่ผู้ป่วยมี single urogenital opening แนะนำให้ผ่าตัด urogenital sinus repairing โดยเร็ว (ไม่มีอายุกำหนดที่แน่นอน (3, 16, 18) ดังแสดงในรูปที่ 4

รูปที่ 4 single urogenital opening (ซ้าย) การทำ urogenital sinus repairing (ขวา)(3)

การทำ Clitoroplasty ควรระวัง neurovascular bundle injury ที่อยู่ด้าน dorsal โดยมีการประยุกต์วิธีของ Kogan ซึ่งทำ subtunical reduction clitoroplasty ซึ่งจะเก็บ tunica albugenia ไว้ทั้งหมดเพื่อลดการเกิด glans atrophy และไม่เกิด neurovascular bundle injury ขั้นตอนเริ่มจากการผูกไหมที่ glans clitoris และลงมีดตามแนวรูป A ต่อมาให้ลอก clitoris ผูก tourniquet ที่ base ของ clitoris และลงมีดด้าน ventral ทั้ง 2 ด้านยาวออกให้เห็น corpora carvenosa ที่ถูกปอกออกมาจาก tunica albugenia (รูป B,C,D) ขั้นตอนต่อมาให้ผูกและตัดerectile tissue ด้าน proximal และผูก tunica albuginea ด้าน dorsal และ ventral เข้าด้วยกัน ด้วยไหม 5-0 polydioxanone (รูป E) ผูก glans เข้ากับด้าน ventral ของ tunica albuginea (รูป F) (16) ต่อมาทำ Vaginoplasty โดยการผ่าด้าน dorsal ของ clitoris เป็นแนวยาวเพื่อไปสร้างเป็น labia minora ส่วน clitoral hood ให้สร้างจากหนังด้าน dorsal shaft (16, 19)

รูปที่ 5 แสดงขั้นตอนการทำ clitoroplasty (16)

มีการรายงานว่าปัญหาที่พบได้หลังการผ่าตัดได้แก่ ช่องคลอดตีบแคบ ปัสสาวะเล็ด ติดเชื้อในระบบทางเดินปัสสาวะ และ sexual dysfunction (20, 21)

เอกสารอ้างอิง

1. Fritz MA, Speroff L. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 8th ed: Lippincott Williams & Wilkins (LWW); 2010.
2. Podgórski R, Aebisher D, Stompor M, Podgórska D, Mazur A. Congenital adrenal hyperplasia: clinical symptoms and diagnostic methods. Acta Biochim Pol. 2018;65(1):25-33.
3. Speiser PW, Arlt W, Auchus RJ, Baskin LS, Conway GS, Merke DP, et al. Congenital Adrenal Hyperplasia Due to Steroid 21-Hydroxylase Deficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2018;103(11):4043-88.
4. CNX Os. The adrenal glands. 2009. Available from: https://courses.lumenlearning.com/ap2/chapter/the-adrenal-glands/
5. Simiao X, Shuhong H, Xuefeng Y, Muxun Z, Yan Y. 17α‑hydroxylase/17,20‑lyase deficiency in congenital adrenal hyperplasia: A case report. Molecular medicine reports. 2017;15(1):339-44.
6. Miller WL. MECHANISMS IN ENDOCRINOLOGY: Rare defects in adrenal steroidogenesis. Eur J Endocrinol. 2018;179(3):R125-R41.
7. Auchus RJ. Steroid 17-hydroxylase and 17,20-lyase deficiencies, genetic and pharmacologic. J Steroid Biochem Mol Biol. 2017;165(Pt A):71-8.
8. Auchus RJ, Arlt W. Approach to the patient: the adult with congenital adrenal hyperplasia. J Clin Endocrinol Metab. 2013;98(7):2645-55.
9. Wang D, Wang J, Tong T, Yang Q. Non-classical 11β-hydroxylase deficiency caused by compound heterozygous mutations: a case study and literature review. J Ovarian Res. 2018;11(1):82.
10. Kamrath C, Wettstaedt L, Boettcher C, Hartmann MF, Wudy SA. Androgen excess is due to elevated 11-oxygenated androgens in treated children with congenital adrenal hyperplasia. J Steroid Biochem Mol Biol. 2018;178:221-8.
11. Bai Y, Li J, Wang X. Cytochrome P450 oxidoreductase deficiency caused by R457H mutation in POR gene in Chinese: case report and literature review. J Ovarian Res. 2017;10(1):16.
12. Bizzarri C, Pisaneschi E, Mucciolo M, Pedicelli S, Galeazzi D, Novelli A, et al. Lipoid congenital adrenal hyperplasia by steroidogenic acute regulatory protein (STAR) gene mutation in an Italian infant: an uncommon cause of adrenal insufficiency. Ital J Pediatr. 2017;43(1):57.
13. Bornstein SR, Allolio B, Arlt W, Barthel A, Don-Wauchope A, Hammer GD, et al. Diagnosis and Treatment of Primary Adrenal Insufficiency: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016;101(2):364-89.
14. Tamhane S, Rodriguez-Gutierrez R, Iqbal AM, Prokop LJ, Bancos I, Speiser PW, et al. Cardiovascular and Metabolic Outcomes in Congenital Adrenal Hyperplasia: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2018;103(11):4097-103.
15. Martin KA, Anderson RR, Chang RJ, Ehrmann DA, Lobo RA, Murad MH, et al. Evaluation and Treatment of Hirsutism in Premenopausal Women: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2018;103(4):1233-57.
16. Kaefer M, Rink RC. Treatment of the Enlarged Clitoris. Front Pediatr. 2017;5:125.
17. Sturm RM, Durbin-Johnson B, Kurzrock EA. Congenital adrenal hyperplasia: current surgical management at academic medical centers in the United States. J Urol. 2015;193(5 Suppl):1796-801.
18. Eckoldt-Wolke F. Timing of surgery for feminizing genitoplasty in patients suffering from congenital adrenal hyperplasia. Endocr Dev. 2014;27:203-9.
19. Fernandez-Aristi AR, Taco-Masias AA, Montesinos-Baca L. Case report: Clitoromegaly as a consequence of Congenital Adrenal Hyperplasia. An accurate medical and surgical approach. Urol Case Rep. 2018;18:57-9.
20. Almasri J, Zaiem F, Rodriguez-Gutierrez R, Tamhane SU, Iqbal AM, Prokop LJ, et al. Genital Reconstructive Surgery in Females With Congenital Adrenal Hyperplasia: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Clin Endocrinol Metab. 2018;103(11):4089-96.
21. Jesus LE. Feminizing genitoplasties: Where are we now? J Pediatr Urol. 2018.