การตัดมดลูกทางหน้าท้อง (Abdominal hysterectomy)

พญ. พัชรี เรืองเจริญ
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ. นพ. กิตติภัต เจริญขวัญ

บทนำ

Abdominal hysterectomy เป็นการผ่าตัดทางสูตินรีเวชที่ได้รับความนิยมเป็นอันดับที่ 2 รองมาจาก cesarean section (การผ่าตัดคลอด) มีบทบาทสำคัญในการรักษาโรคทางนรีเวชที่พบได้บ่อยได้แก่ uterine leiomyoma (เนื้องอกของกล้ามเนื้อมดลูก), endometriosis/adenomyosis (เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่) และ gynecologic malignancy (มะเร็งทางนรีเวช) Abdominal hysterectomy เป็นทางเลือกหนึ่งในการผ่าตัดมดลูก ซึ่งในอดีตถือว่าเป็นการผ่าตัดหลักและเป็นที่นิยม นอกเหนือจากการตัดมดลูกทางช่องคลอด (vaginal hysterectomy) ในปัจจุบันการพัฒนาของวิชาการทางการแพทย์และความก้าวหน้าทางเทคโลยี ได้มีการคิดค้นเทคนิคการผ่าตัดที่ทันสมัย ทำให้เกิดช่องทางการผ่าตัดใหม่ๆที่แผลผ่าตัดมีขนาดเล็กลง ได้แก่การตัดมดลูกโดยใช้กล้องส่องช่องท้อง (laparoscopic hysterectomy) หรือการตัดมดลูกโดยใช้หุ่นยนต์ช่วย (robot-assisted hysterectomy) เพื่อลดการเกิดทุพพลภาพ (mobidity) , อัตราการตาย (motality) , ลดระยะเวลาพักฟื้น, ค่าใช้จ่าย และลด ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดจากการทำ abdominal hysterectomy ซึ่งเป็นการผ่าตัดใหญ่ จึงทำให้การทำ abdominal hysterectomy ในปัจจุบันมีแนวโน้มลดลง แต่อย่างไรก็ตาม ในกรณีที่มีข้อจำกัดในการผ่าตัด vaginal และ laparoscopic hysterectomy abdominal hysterectomy ยังคงเป็นทางเลือกมาตรฐานที่มีความสำคัญ และในหลายพื้นที่ ยังคงมีสัดส่วนการผ่าตัด abdominal hysterectomy ที่มากที่สุดในปัจจุบันเมื่อเทียบกับวิธีอื่นๆ

ประเภทของการผ่าตัดมดลูก

แบ่งตามช่องทางการผ่าตัด

• Abdominal Hysterectomy (การตัดมดลูกผ่านหน้าท้อง)
• Vaginal Hysterectomy (การตัดมดลูกทางช่องคลอด)
• Laparoscopic Hysterectomy (การตัดมดลูกโดยใช้กล้องส่องช่องท้อง)
• Robotic hysterectomy (การตัดมดลูกโดยใช้หุ่นยนต์)

แบ่งตามการเนื้อเยื่อที่ตัด

• Total hysterectomy (การตัดออกทั้งมดลูกและปากมดลูก)
• Supracervical hysterectomy (การตัดออกเฉพาะมดลูก คงเหลือปากมดลูกไว้)
• Radical hysterectomy (การตัดมดลูกรวมทั้ง uterosacral ligament , cardinal ligament และส่วนบนของช่องคลอดออก)

ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดมดลูก

Benign disease

1. Uterine leiomyoma(เนื้องอกของกล้ามเนื้อมดลูก)
2. Endometriosis/Adenomyosis (เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่)
3. Abnormal uterine bleeding (เลือดออกผิดปกติจากโพรงมดลูก)
4. Uterine prolapse (มดลูกหย่อน)

Preinvasive and invasive disease

1. Endometrial hyperplasia with atypia
2. Adenocarcinoma in situ of the cervix
3. รักษาและ staging สำหรับโรคมะเร็งของ uterus, cervix, epithelial ovarian, fallopian tube carcinoma

Acute condition

1. Postpartum hemorrhage (ภาวะตกเลือดหลังคลอด)
2. Tubo-ovarian abscess (ฝีที่รังไข่) แตกหรือไม่ตอบสนองการรักษาด้วย antibiotics

ลักษณะรอยโรคใดที่ควรพิจารณาเลือกผ่าตัดด้วยวิธี abdominal hysterectomy?

1. ขนาดมดลูกใหญ่มากกว่าอายุครรภ์ 12 สัปดาห์
2. Cervical fibroid or cervical enlargement (ปากมดลูกขนาดใหญ่)
3. Adnexal mass (ก้อนที่บริเวณปีกมดลูก)
4. Extensive endometriosis (เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่เป็นบริเวณกว้าง)
5. Adhesion from previous abdominal surgery or pelvic infection (พังผืดจากการผ่าตัดทางหน้าท้องหรือจากการอักเสบในอุ้งเชิงกราน)
6. Supracervical hysterectomy (การผ่าตัดออกเฉพาะมดลูก คงเหลือปากมดลูกไว้)

การประเมินก่อนการผ่าตัด (preoperative evaluation)

1. คำแนะนำก่อนการผ่าตัด (preoperative counseling)

• ผู้ป่วยพร้อมครอบครัวรับฟังการให้คำแนะนำก่อนการผ่าตัด
• อธิบายถึงข้อบ่งชี้ของการผ่าตัดมดลูกในครั้งนี้
• ให้ข้อมูลเกี่ยวกับประโยชน์ ความเสี่ยงและภาวะแทรกซ้อนที่อาจจะเกิดขึ้นจากการผ่าตัดมดลูกผ่านทางหน้าท้อง
• ให้เหตุผลการผ่าตัดมดลูกผ่านทางหน้าท้องในครั้งนี้มีข้อดีกว่าวิธีอื่นๆอย่างไรบ้าง
• ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการผ่าตัดด้วยวิธีอื่นๆ
• ให้ผู้ป่วยเซ็นยินยอมรับการรักษา (informed consent) โดยเอกสารนั้นควรเป็นภาษาที่ชัดเจนและสามารถอ่านแล้วเข้าใจได้โดยง่าย

2. ประเมินความเสี่ยงในการผ่าตัด (risk evaluation)

• ประเมินสุขภาพโดยทั่วไปของผู้ป่วย เช่น โรคประจำตัว ได้แก่ โรคหัวใจ โรคความดันโลหิตสูง เบาหวาน เป็นต้น หากมีโรคประจำตัวที่รุนแรง ควรส่งปรึกษาอายุรแพทย์เพื่อช่วยประเมินและให้การรักษาที่เหมาะสมก่อนการผ่าตัด
• ประเมินความเสี่ยงของการดมยาสลบ อาจจะต้องส่งปรึกษาวิสัญญีแพทย์
• ประเมินภาวะซีด และแก้ไขภาวะซีดโดยการให้เลือดก่อนการผ่าตัด
• ประเมินความเสี่ยงของการเกิดภาวะลิ่มเลือดในหลอดเลือดดำอุดตัน (venous thromboembolism) ได้แก่ อายุ, โรคลิ่มเลือดอุดตันหลอดเลือด(thrombophilias), ภาวะอ้วน , สูบบุหรี่, การใช้ยาเม็ดคุมกำเนิด, การรักษาด้วยฮอร์โมน

3. การวางแผนการผ่าตัด

3.1 การลงแผลผ่าตัด แจ้งให้ผู้ป่วยทราบถึงแนวแผลผ่าตัด ถ้าหากมีแผลผ่าตัดเดิมให้ลงตามแนวแผลเดิม
3.2 การผ่าตัดรังไข่ (prophylactic oophorectomy)

คือการตัดรังไข่ที่ปกติออกในขณะที่ผ่าตัดมดลูกทางหน้าท้อง มีประโยชน์ในผู้ที่มีความเสี่ยงสูงที่จะ เกิดมะเร็งรังไข่ (ovarian cancer) และมะเร็งเต้านม (breast cancer) ในอนาคต ได้แก่ BRCA1 or BRCA2 gene mutation, ประวัติครอบครัวญาติสายตรงเป็นมะเร็งรังไข่หรือมะเร็งเต้านม ซึ่งพบว่าการทำ prophylactic oophorectomyในกลุ่มนี้ลดอัตราการเสียชีวิตจากมะเร็งรังไข่และมะเร็งเต้านมโดยเฉพาะในผู้หญิงที่ทำก่อนอายุ 47.5 ปี แต่ในทางกลับกันก็เพิ่มความเสี่ยงในการเสียชีวิตจาก โรคหลอดเลือดและโรคหัวใจ (cardiovascular disease) และมะเร็งปอด (lung cancer) ดังนั้นก่อนการผ่าตัดควรแจ้งให้ผู้ป่วยทราบถึงข้อดีข้อเสียของการทำ prophylactic oophorectomy เพื่อผู้ป่วยจะได้ตัดสินใจเลือกว่าจะทำวิธีดังกล่าวหรือไม่

3.3 การตัดปากมดลูก (supracervical/total hysterectomy)

มีการศึกษาเปรียบเทียบผลหลังการผ่าตัดพบว่า การผ่าตัดมดลูกและปากมดลูก (total hysterectomy) กับการผ่าตัดมดลูกโดยเหลือปากมดลูกไว้(supracervicalhysterectomy)ไม่มีความแตกต่างของการทำงานของลำไส้ กระเพาะปัสสาวะและผลต่อการมีเพศสัมพันธ์จึงควรแจ้งผู้ป่วยถึงประเด็นดังกล่าวถ้าหากผู้ป่วยพึงพอใจที่จะเก็บปากมดลูกไว้ ควรแนะนำให้ตรวจคัดกรองมะเร็งปากมดลูกอย่างเหมาะสม

การเตรียมผู้ป่วยก่อนการผ่าตัด (preoperative preparation)

• ซักประวัติและตรวจร่างกายทุกระบบ โดยเฉพาะการตรวจภายใน (pelvic examination)
• ปรึกษาวิสัญญีแพทย์เพื่อเตรียมผู้ป่วยสำหรับการวางยาสลบด้วยวิธีไหนอย่างไร และควรแจ้งให้ผู้ป่วยทราบ
• ปรึกษาอายุรแพทย์ในกรณีมีโรคประจำตัวที่รุนแรงหรือมีปัญหาทางอายุรกรรม
• ส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการที่สำคัญก่อนการผ่าตัด เช่น ผลการตรวจครรภ์, ผลการตรวจ PAP smear และ HPV test ล่าสุด, ค่าความเข้มข้นของเลือด (hemoglobin&hematocrit) และส่งตรวจภาพรังสีเอกซเรย์ ทรวงอกเฉพาะในผู้ป่วยที่มีปัญหาเกี่ยวกับระบบทางเดินหายใจ, หัวใจ หรือมะเร็ง
• การเตรียมลำไส้ (mechanical bowel preparation) เพื่อลดการรบกวนของลำไส้และลดโอกาส การบาดเจ็บต่อลำไส้ขณะผ่าตัด โดยการรับประทานอาหารเหลวใสและให้ทานยาระบายก่อนวันผ่าตัด ปัจจุบันมีข้อมูลจากหลายการศึกษาที่ไม่แนะนำให้เตรียมลำไส้ก่อนผ่าตัดแล้วเนื่องจากไม่ได้ช่วยลด anastomosis leakage และลดการติดเชื้อ
• ป้องกันการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด (prevention surgical site infection)
• ป้องกันการเกิดภาวะลิ่มเลือดผิดปกติในหลอดเลือดดำ (venous thromboembolism prophylaxis)

การป้องกันการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด (prevention of surgical site infection)

1. ให้ยาฆ่าเชื้อทางหลอดเลือดดำ (intravenous antibiotics)

โดยการให้ยาฆ่าเชื้อทางหลอดเลือดดำช่วงเวลาที่เหมาะสมคือ 1 ชั่วโมงก่อนลงมีด โดยตัวยาที่เลือกใช้เป็น อันดับแรก (first-line drug) คือ cefazolin ขนาด 2 กรัม โดยเพิ่มขนาดเป็น 3 กรัมในผู้ป่วยที่มีน้ำหนักมากกว่า 120 กิโลกรัม ในกรณีที่ผู้ป่วยแพ้ยากลุ่ม cephalosporin, penicillin แนะนำให้ใช้ยากลุ่มที่สอง (second-line drug) คือ การรวมกันระหว่าง clindamycin หรือ metronidazole กับ gentamicin หรือ aztreonamโดยขนาดของยาดังแสดงใน

ตารางที่1 โดยพบว่าประสิทธิภาพของcefazolinในการป้องกันการติดเชื้อสามารถลดโอกาสการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด ได้ดีกว่า ยากลุ่ม second-line จึงแนะนำให้ใช้ยา cefazolin ก่อนเป็นอันดับแรก และแนะนำให้คงระดับยาให้อยู่ในระดับที่เหมาะสมเพื่อประสิทธิภาพในการป้องกันการติดเชื้อ โดยให้ cefazolin ซ้ำในขณะผ่าตัด(intraoperative dose) เมื่อชั่วโมงที่ 4 หลังจาก dose แรกก่อนผ่าตัด (2 เท่าของค่าครึ่งชีวิตของ cefazolin) และในกลุ่มที่มีเลือดออกมากกว่า 1,500 มิลลิลิตร (excessive blood loss >1500 ml)

ตารางที่ 1 แสดง antibiotic prophylaxis regimens ในผู้ป่วยที่มี immediate hypersensitivity reactions to penicillin

2. การเตรียมผิวหนังบริเวณผ่าตัด (skin preparation)

• ให้ผู้ป่วยอาบน้ำทั่วตัวในคืนก่อนวันที่จะผ่าตัดด้วยสบู่ธรรมดาหรือสบู่ที่มีส่วนผสมของสารฆ่าเชื้อ
• การกำจัดขนบริเวณแผลผ่าตัดนั้น ไม่แนะนำให้ทำก่อนการผ่าตัดทุกราย แนะนำให้ทำในรายที่จำเป็น คือรบกวน บริเวณแผลผ่าตัด โดยแนะนำให้ใช้แบตเตอเลี่ยน (electric clipper) แทนที่จะใช้การโกนเพราะการโกน เพิ่มโอกาสเกิดแผลติดเชื้อ และทำการกำจัดขนทันทีก่อนจะผ่าตัด
• บริเวณแผลผ่าตัดแนะนำให้ใช้ 4% chlorhexidine gluconate solution ร่วมกับ 70% isopropyl alcohol พบว่า การใช้ chlorhexidine-alcohol ดีกว่าการใช้ povidone-iodine และ iodine-alcohol

3. Vaginal preparation

การทำความสะอาดช่องคลอด สามารถใช้ได้ทั้ง 4% chlorhexidine gluconate และ povidone-iodine solution การศึกษาพบว่าไม่มีความแตกต่างกันของการป้องกันการติดเชื้อ ถ้าหากแพ้สามารถใช้ sterile saline แทนได้

การป้องกันการเกิดภาวะลิ่มเลือดผิดปกติในหลอดเลือดดำ (venous thromboembolism prophylaxis)

ภาวะลิ่มเลือดผิดปกติในหลอดเลือดดำ ( venous thromboembolism; VTE) ความรุนแรงขึ้นอยู่กับตำแหน่งอวัยวะที่เกิด ซึ่งที่สำคัญได้แก่ ลิ่มเลือดอุดตันในหลอดเลือดดำลึก (deep vein thrombosis; DVT) และ ลิ่มเลือดอุดตันที่บริเวณปอด (pulmonary embolism; PE) Gynecologic surgery ถือเป็นความเสี่ยงปานกลางในการเกิด venous thromboembolism ซึ่ง American College of Obstetricians and Gynecologists(ACOG) และ American College of Chest Physicians(ACCP) ได้ให้คำแนะนำเกี่ยวกับแนวทางป้องกันการเกิด thromboembolism ใน gynecologic surgery โดยการป้องกันการเกิดมีสองวิธี คือการใช้แรงเชิงกล (mechanical measure) ได้แก่ compression stocking, intermittent pneumatic compression (IPC) ส่วนอีกวิธีคือการใช้ยา (pharmacologic) ได้แก่ low-dose unfractionated heparin (UFH), low molecular weight heparins (LMWH) โดยได้สรุปแนวทางการใช้แต่ละวิธี (ตารางที่ 2) และขนาดของยาที่ใช้และวิธีบริหารยา (ตารางที่ 3)

ตารางที่ 2 แนวทางการป้องกันการเกิด thromboembolism ใน gynecologic surgery

 LMWH: low molecular weight heparins LDUH: low-dose unfractionated heparin (UFH) IPC: intermittent pneumatic compression

ตารางที่ 3 ขนาดยาและวิธีการบริหารยาที่ใช้ป้องกันการเกิด thromboembolism ใน gynecologic surgery

เทคนิคการผ่าตัดมดลูกผ่านทางหน้าท้อง (Surgical techniques for abdominal hysterectomy)

1. Position จัดผู้ป่วยให้อยู่ในท่านอนหงายบนเตียง ขาทั้งสองข้างเหยียดตรง
2. Vagina and perineum preparation ใช้ antiseptic solution ทำความสะอาดบริเวณ vagina and perineum และใส่สายสวนปัสสาวะ
3. Abdominal preparation ทำความสะอาดผิวหนังบริเวณท้องตั้งแต่บริเวณ xyphoid จนถึง anterior thigh ของขาทั้ง สองข้าง โดยใช้ antiseptic scrub และตามด้วย antiseptic solution โดยใช้เวลาประมาณ 5 นาที
4. Skin incision การลงแผลผ่าตัด โดยทั่วไปการทำ abdominal hysterectomy for benign disease จะลงแผลผ่าตัดแบบ low transverse incision (Pfannenstiel incision) เพราะมีความแข็งแรงและสวยงาม แต่ถ้าหากผู้ป่วยมีแผลผ่าตัดเดิม ให้ลงแผลตามแนวผ่าตัดเดิมของผู้ป่วย ในกรณีที่เป็น malignant disease มักลงแผลผ่าตัดแบบ low middle line incision เพื่อให้สามารถมองเห็นความผิดปกติอื่นๆในช่องท้องได้ชัดเจนมากขึ้น
5. Abdominal exploration เมื่อเปิดเข้าไปในช่องท้องควรมองหาความผิดปกติของอวัยวะต่างๆในช่องท้องโดยอาจรวมถึงอวัยวะที่อยู่บริเวณช่องท้องส่วนบน ได้แก่ liver, gall bladder, spleen, kidney, bowel, retroperitoneal lymph node ในกรณีของมะเร็ง นอกจากนี้เมื่อเปิดเข้าไปในช่องท้องควรปรับให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าศีรษะลงต่ำเล็กน้อย (trendelenburg position) เพื่อลดการรบกวนของลำไส้ต่อบริเวณที่จะทำการผ่าตัด
6. Retractor choice and placement retractor (เครื่องมือช่วยถ่างแผลผ่าตัด) ที่ใช้บ่อยในการผ่าตัด abdominal hysterectomy คือ Balfour และ the O’connor-O’ sullivan retractors ส่วน Bookwalter retractor จะใช้ในคนที่อ้วนมาก
7. Hysterectomy technique

Step 1 Elevation of the uterus ใช้ Kocher clamps จับ round ligaments and utero-ovarian ligaments บริเวณใกล้กับ cornu of uterus ทั้งสองข้างให้แน่นและดึงมดลูกขึ้นจาก pelvis (รูปที่ 1)

รูปที่ 1 Elevation of the uterus

Step 2 Round ligament ligation and transection ดึง uterus ไปด้านตรงข้ามกับข้างที่จะทำ round ligament ligation and transection เพื่อทำให้ round ligament ด้านนั้นๆตึงและง่ายต่อการทำหัตถการ ใช้ Zeppelin clamps ตัวแรก จับ round ligament และใช้ Zeppelin clamps ตัวที่ 2 จับ round ligament บริเวณใกล้กับ uterus โดยแยก fallopian tube, utero-ovarian ligaments ออกไป และทำการผูก round ligament ด้วย suture ligation โดยใช้ number 0 vicryl (delayed absorbable suture ) และใช้ Metzenbaum scissor ตัดระหว่าง clamps ทั้งสอง จนเห็นแนวแยกของ broad ligament เป็น 2 ส่วนคือ anterior and posterior leaf of broad ligament (รูปที่ 2)

รูปที่ 2 Round ligament ligation and transection

Step 3 Dissection of vesicouterine peritoneum เมื่อ round ligament ถูกตัด จะเห็นแนว vesicouterine fold ระหว่าง bladder และ uterus ใช้กรรไกรตัด peritoneum ไปตามแนว vesicouterine fold ซึ่งเป็น blood less space และแยก peritoneum ทั้งสองออกจากกัน (รูปที่ 3) ต่อไปคือการแยก bladder ออกจาก anterior cervix โดยทำได้ 2 วิธี คือ blunt dissection และ sharp dissection โดย blunt dissection ทำได้โดยการใช้ sponge forceps ดัน bladder ลงไปด้านล่างต่อ cervix หรือการใช้แรงดันจากนิ้วมือ ซึ่งการทำวิธี blunt dissection มีข้อดีคือช่วยลดการบาดเจ็บต่อ bladder ในกรณีที่มีพังผืดจากการเคยผ่าตัดคลอดหรือการอักเสบในอุ้งเชิงกรานเรื้อรัง อาจจะต้องใช้ เทคนิค sharp dissection หลังจากนั้นกลับไปทำ step 2 และ 3 ในอีกข้างที่เหลือ

รูปที่ 3 Dissection peritoneum of vesicouterine fold

Step 4 Ureter identification ต่อไปทำการ dissect anterior and posterior leaf of broad ligament ซึ่งข้างใต้ต่อ broad ligament เป็น loose areolar tissue เมื่อ dissect เข้าไปจะมองเห็นทางด้าน lateral เป็นตำแหน่งของ infundibulopelvic ligament and iliac vessel, external iliac artery จะวางตัวอยู่ medial aspect ต่อ psoas muscle สามารถมองเห็นได้ชัดเจนโดยการ blunt dissect loose alveolar tissue เมื่อไล่ตาม external iliac artery ขึ้นไปจะพบกับ common iliac artery โดยมี ureter ข้ามผ่าน common iliac artery และวางตัวอยู่ในแนวเดียวกับ medial leaf of the broad ligament (รูปที่ 4)

รูปที่ 4 Ureter identification

Step 5 Utero-ovarian vessel and ovarian vessel (infundibulopelvic ligament) ligation

ในกรณีที่ต้องการเก็บรังไข่ไว้ (ovarian preservation) ใช้ curved Heaney or Ballantine clamps จับบริเวณ utero-ovarian ligament and fallopian tube และตัดแยก (รูปที่ 5) หลังจากนั้นผูก double ligation โดยใช้ number 0 vicryl ในกรณีที่ไม่ต้องการเก็บรังไข่ไว้ ใช้ curved Heaney or Ballantine clamps จับบริเวณ infundibulopelvic ligament และตัดแยก (รูปที่ 6) หลังจากนั้นผูก double ligation โดยใช้ number 0 Vicryl ข้อควรระวังในขั้นตอนนี้คือเนื่องจากตำแหน่ง anatomy ที่ใกล้กับ ureter จึงเป็นตำแหน่งที่ injury ต่อ ureter ได้บ่อย ตำแหน่งอื่นๆที่พบ ureteric injury ได้บ่อยเช่นกันคือ ตอนทำ uterine artery ligation และตอนตัดเปิดเข้าสู่ vaginal fornix

รูปที่ 5 Utero-ovarian ligament transection

รูปที่ 6 A The infundibulopelvic ligament is doubly clamped, and the ovarian vessels are cut between the clamps.
B The proximal pedicle is ligated with suture ligation

Step 6 Bladder mobilization ใช้ Metsenbaum scissor or Bovie ตัดเลาะแยก bladder ออกจาก lower uterine segment and cervix ให้ bladder free และสามารถ move ได้ง่าย

Step 7 Uterine vessel ligation ยกมดลูกขึ้นและดึงไปในด้านตรงกันข้ามกับด้านที่จะทำ uterine vessel ligation เพื่อยืด lower ligament of uterus ให้ตึงและสามารถทำหัตถการดังกล่าวได้โดยง่าย ทำการตัดเลาะ alveolar tissue บริเวณ uterine artery จะสามารถมองเห็น uterine artery ได้อย่างชัดเจน โดยอยู่ระดับเดียวกับ internal cervical os และมองเห็น ureter ซึ่งอยู่ใกล้เคียงออกไปทางด้าน lateral เพื่อป้องกันการเกิดการบาดเจ็บต่อ ureter ใช้ clamps โดยแนะนำเป็น Heaney, Zeppelin, or Masterson clamps หนีบบริเวณ uterine artery ที่อยู่บริเวณ junction ของ uterus and cervix ตัดและทำการผูกด้วย number 0 Vicryl (รูปที่ 7)

รูปที่ 7 A The uterine vessels are skeletonized.
B A curved Heaney clamp is used to clamp the uterine vessel adjacent to the uterus. They are ligated by double suture ligation.

Step 8 Incision of posterior peritoneum ตัดบริเวณ posterior peritoneum ซึ่งเพื่อทำให้ posterior uterine segment หรือ cervix แยกออกจาก rectum ในกรณีที่มีพังผืดจำนวนมากทำให้มีการยึดติดกันระหว่าง lower uterine segment/cervix กับ bladder / rectum โดยจำเป็นต้องทำ sharp dissection เพื่อแยกสองส่วนออกจากกัน ซึ่งอาจจะมีปัญหาเรื่องของ bleeding ตามมา อาจจะต้องพิจารณาทำ supracervical hysterectomy (รูปที่ 8)

รูปที่ 8 Incision of posterior peritoneum

Step 9 Cardinal ligament ligation เมื่อ uterus ส่วนด้านหน้าแยกจาก bladder และด้านหลังแยกจาก rectum อย่างเป็นอิสระแล้ว ต่อไปจะเป็นการตัด cardinal ligament โดยใช้ straight Heaney or Zeppelin clamps จับบริเวณ cardinal ligament ห่างจาก uterus ประมาณ 2-3 cm. ให้ขนานไปกับ uterus ตัด และผูกด้วย number 0 Vicryl จนลงไปถึง cervico-vaginal junction (รูปที่ 9) โดยในขั้นตอนนี้ต้องระวังการบาดเจ็บต่อ ureter ที่อยู่ใกล้เคียง ซึ่งห่างออกมาทางด้าน lateral เพียงเล็กน้อยเท่านั้น

รูปที่ 9 Cardinal ligament transection

Step 10 Uterosacral ligament ligation ใช้ clamps จับ uterosacral ligament ใกล้กับ uterus ตัด และผูกด้วย number 0 Vicryl (รูปที่ 10)

รูปที่ 10 Uterosacral ligament transection and ligation

Step 11 Removal of the uterus ดึงมดลูกขึ้นจนคลำได้ปลาย cervix ใช้ curve Heaney clamps หนีบบริเวณใต้ต่อ cervix ให้ชิดที่สุดเพื่อป้องกันการเกิด short vagina โดยหนีบเข้าหากันทั้งสองข้างให้ปลายของ clamps ทั้งสองมาชนกันตรงกลางและใช้ curve scissors ตัดเหนือ clamps และดึงมดลูกออกมา (รูปที่ 11)

รูปที่ 11 Incision vaginal vault close to cervix and removal of the uterus

Step 12 Vagina cuff closure เย็บปิดบริเวณตรงกลางของ vagina cuff ด้วยเทคนิค figure of eight (รูปที่ 12) และเย็บเชื่อม cardinal และ uterosacral ligament กับ vagina cuff ด้วยเทคนิค Heaney suture ligature ซึ่งช่วย support vaginal apex มีการศึกษาพบว่า two-layer technique vagina cuff closure ลดอัตราการเกิด vaginal cuff dehiscence และ mesh exposure หลังจาก sacrocolpopexy

รูปที่ 12 The vaginal cuff then is closed with a figure of eight suture in the middle

Step 13 Irrigation and hemostasis ล้างทำความสะอาดภายในอุ้งเชิงกรานด้วย normal saline ตรวจเช็คจุดเลือด โดยเฉพาะบริเวณ pedicle ถ้ามี active bleeding ให้ห้ามเลือดโดยการเย็บซ่อมด้วย absorbable suture 3-0 หรือ electrocautery เช็ค bladder, rectum และ ureter ก่อนทำการปิดช่องท้อง

Step 14 Abdominal closure ปัจจุบันการเย็บปิด peritoneum ไม่นิยมทำเนื่องจากมีการศึกษาพบว่าเพิ่ม tissue trauma ได้ ทำการเย็บปิด fascia ด้วยเทคนิค running locking โดย monofilament delayed absorbable suture พบว่า ช่วยลดการติดเชื้อและไส้เลื่อนบริเวณแผลผ่าตัด (surgical hernia) และเย็บปิดผิวหนังแบบ subcuticular suture

การดูแลหลังการผ่าตัด

1. สามารถเริ่มรับประทานอาหารเหลวได้ตั้งแต่ภายในวันแรกหลังผ่าถ้าหากการผ่าตัดนั้น ไม่มีการบาดเจ็บต่อลำไส้โดยมีการศึกษาพบว่าการ early feeding ไม่ได้เพิ่มความเสี่ยง anastomosis leakage และการติดเชื้อหลังผ่าตัด และยังช่วยลดระยะเวลาการนอนรพ.หลังผ่าตัดอีกด้วย
2. การกระตุ้นให้มีการเคลื่อนไหว พบว่าช่วยลดหลอดเลือดดำผิวอักเสบ(thrombophlebitis) และปอดอักเสบติดเชื้อ (pneumonia)
3. โดยทั่วไปผู้ป่วยสามารถกลับบ้านได้ภายใน 3-4 วันถ้าไม่มีภาวะแทรกซ้อน
4. ห้ามยกของหนักมากกว่า 20 ปอนด์ ภายใน 6 สัปดาห์
5. ห้ามมีเพศสัมพันธ์ภายใน 6 สัปดาห์ จนกว่าแผล vaginal cuff จะหายอย่างสมบูรณ์

ภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยใน abdominal hysterectomy

1. ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นขณะผ่าตัด (intraoperative complication)

• การบาดเจ็บต่อกระเพาะปัสสาวะ (bladder injury) พบได้บ่อยที่สุด 1-2%
• การบาดเจ็บต่อลำไส้ (bowel injury) พบ 0.1-1% โดยลำไส้ส่วนที่บาดเจ็บได้บ่อยคือ ลำไส้เล็ก (small bowel injury)
•  การบาดเจ็บต่อท่อไต (ureter injury) พบ 0.1-0.5%
• เลือดออก โดยเฉพาะส่วนของ uterine artery และ ovarian artery (infundibulopelvic ligament)

2. ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นหลังการผ่าตัด (postoperative complication)

• เติมเลือดเนื่องจากเสียเลือดมากจากการผ่าตัด
• การติดเชื้อ ได้แก่ แผลติดเชื้อ (surgical wound infection) การติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน (pelvic infection) การติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะ (urinary tract infection) และปอดอักเสบติดเชื้อ (pneumonia )
• ทางเชื่อมระหว่างกระเพาะปัสสาวะและช่องคลอด (vesicovaginal fitula) พบได้น้อยประมาณ 0.1-0.2%
• ปวดบริเวณแผลผ่าตัดเรื้อรังเนื่องจากมีการบาดเจ็บของ ilioinguainal nerve และ iliohypogastric nerve โดยเฉพาะในกรณีที่ลงแผลแบบ Pfannenstiel incisions

เอกสารอ้างอิง

• (2009). “ACOG Committee Opinion No. 444: choosing the route of hysterectomy for benign disease.” Obstet Gynecol 114(5): 1156-1158.
• (2018). “ACOG Practice Bulletin No. 195: Prevention of Infection After Gynecologic Procedures.” Obstet Gynecol 131(6): e172-e189.
• Arnold, A., et al. (2015). “Preoperative Mechanical Bowel Preparation for Abdominal, Laparoscopic, and Vaginal Surgery: A Systematic Review.” J Minim Invasive Gynecol 22(5): 737-752.
• Baggish, M. S. and M. M. Karram (2011). Atlas of pelvic anatomy and gynecologic surgery. St. Louis, Mo., Elsevier/Saunders.
• Berek, J. S. and E. Novak (2012). Berek & Novak’s gynecology. Philadelphia, Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.
• Committee on Practice Bulletins–Gynecology, A. C. o. O. and Gynecologists (2007). “ACOG Practice Bulletin No. 84: Prevention of deep vein thrombosis and pulmonary embolism.” Obstet Gynecol 110(2 Pt 1): 429-440.
• Fanning, J. and F. A. Valea (2011). “Perioperative bowel management for gynecologic surgery.” Am J Obstet Gynecol 205(4): 309-314.
• Gurusamy, K. S., et al. (2013). “Peritoneal closure versus no peritoneal closure for patients undergoing non-obstetric abdominal operations.” Cochrane Database Syst Rev(7): CD010424.
• Guyatt, G. H., et al. (2012). “Executive summary: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.” Chest 141(2 Suppl): 7S-47S.
• J., S. (2018). “abdominal vaginal cuff closure: two-layer technique and clinical implications.” American Journal of Obstetrics and Gynecology 218(2): S962.
• Jones, H. W. and J. A. Rock (2015). Te Linde’s operative gynecology. Philadelphia, Wolters Kluwer.
• Lefebvre, G., et al. (2018). “No. 109-Hysterectomy.” J Obstet Gynaecol Can 40(7): e567-e579.
• Uppal, S., et al. (2017). “Chlorhexidine-Alcohol Compared With Povidone-Iodine for Preoperative Topical Antisepsis for Abdominal Hysterectomy.” Obstet Gynecol 130(2): 319-327.