โรคหอบหืดในหญิงตั้งครรภ์ (Asthma in Pregnancy)

พญ.ชินาภา ณัฐวงค์ศิริ
อาจารย์ที่ปรึกษา ศ.นพ. ธีระ ทองสง

โรคหอบหืดเป็นปัญหาของระบบทางเดินหายใจที่พบได้บ่อยในหญิงตั้งครรภ์ พบความชุกร้อยละ 4 – 8 และมีแนวโน้มเพิ่มขึ้น ภาวะดังกล่าวอาจส่งผลให้เกิดภาวะแทรกซ้อนของการตั้งครรภ์ได้ ดังนั้นการดูแลรักษาอย่างเหมาะสมตลอดระยะเวลาการตั้งครรภ์ จะเป็นผลดีต่อทั้งมารดาและทารกในครรภ์ (1)

• การเปลี่ยนแปลงของระบบทางเดินหายใจ (Respiratory physiology during pregnancy)

Anatomic Changes: ในไตรมาสแรก subcostal angle กว้างขึ้นจาก 68° จนถึง 103° ระดับกะบังลมยกสูงขึ้น 4 ซม. เส้นผ่าศูนย์กลางแนวขวางของทรวงอกเพิ่มขึ้น 2 ซม. และเส้นรอบวงของทรวงอกเพิ่มขึ้น 6 ซม.

Fig1

Physiologic Changes :

• Pulmonary function การประเมินสมรรถภาพการทำงานของปอดในโรคหอบหืดโดย spirometer ใน

หญิงตั้งครรภ์ไม่แตกต่างจากภาวะปกติ ได้แก่ FVC (Forced vital capacity) คือ ปริมาตรอากาศที่หายใจออกเต็มที่จนหมดหลังหายใจเข้าเต็มที่ และ FEV1 (Forced expiratory volume in 1sec) คือ ปริมาตรอากาศที่หายใจออกเต็มที่ใน 1 วินาที และ FEV1/FVC ratio และสำหรับPeak expiratory flow rate (PEFR) คือ ความเร็วสูงสุดของการหายใจออก เป็นอีกทางเลือกหนึ่งเพื่อใช้ประเมิน Pulmonary function มีค่าคงที่หรือเพิ่มขึ้นเล็กน้อย (2) แต่อย่างไรก็ตามมีการทำงานบางค่าที่เปลี่ยนแปลงขณะตั้งครรภ์ ดังต่อไปนี้

  • Functional residual capacity (FRC) คือ ปริมาตรหลังหายใจออกปกติ มีค่าลดลง 20 -30 % (400-700 ml) ในช่วงครึ่งหลังของการตั้งครรภ์ เป็นผลมาจากการลดลงของทั้ง expiratory reserve volume (ERV) คือ ปริมาตรสูงสุดที่สามารถหายใจออกเพิ่มขึ้นหลังสิ้นสุดการหายใจออกปกติ ลงลง 15-20 % (200-300 ml) และ residual volume (RV) คือ ปริมาตรที่เหลืออยู่ในปอดหลังหายใจออกเต็มที่ ลงลง 20-25% (200-400 ml) โดย FRC และ RV จะลดลงตามอายุครรภ์ที่มากขึ้นและเห็นได้ชัดเจนที่อายุครรภ์ 6 เดือน เป็นผลจากการที่มดลูกขนาดใหญ่ขึ้นและยกตัวสูงขึ้นของกะบังลม (3)
  • Tidal volume คือ ปริมาตรที่หายใจเข้าและออกตามปกติในรอบการหายใจ เพิ่มขึ้น 30-50 % ( 500-700 ml) และ minute ventilation คือ ปริมาตรลมหายใจออกทั้งหมดใน 1 นาที เพิ่มขึ้น(10.714.1 L/min) การแลกเปลี่ยนออกซิเจนที่ปอดเพิ่มขึ้นตลอดการตั้งครรภ์ โดยที่อัตราการหายใจคงที่ เป็นผลจากหลายปัจจัย ได้แก่ การกระตุ้นศูนย์การหายใจจากฤทธิ์ของ progesterone, Expiratory reserve volume ที่ลดลง และเพื่อชดเชยภาวะ respiratory alkalosis ทำให้อยู่ในภาวะ hyperventilation (3)
  • Inspiratory capacity (IC) คือ ปริมาตรสูงสุดที่หายใจเข้าหลังจากสิ้นสุดการหายใจออกปกติ เพิ่มขึ้น 5-10 % ( 200-350 ml)
  • Total lung capacity (TLC) คือ ปริมาตรทั้งหมดขณะหายใจเข้าเต็มที่ ประกอบไปด้วย FRC และ IC ไม่มีการเปลี่ยนแปลงหรือลดลง < 5 % ไม่มีความสำคัญทางคลินิก
  • Vital capacity (VC) คือ ปริมาตรที่หายใจออกหลังหายใจเข้าเต็มที่ ไม่มีการเปลี่ยนแปลงหรือเพิ่มขึ้นเล็กน้อย 100-200 ml

• Maternal arterial blood gas จาก Progesterone ที่เพิ่ม minute ventilation ทำให้เกิดภาวะ respiratory alkalosis ส่งผลให้PaCO2 ลดลง( 28- 30 mmHg) และ PaO2 เพิ่มขึ้น (100-106 mmHg ) และถูกชดเชยโดยการเพิ่มการขับออกทางไตของ bicarbonate ดังนั้นระดับ arterial pH จึงมีค่าปกติจนถึงเบสเล็กน้อย (7.40 – 7.45) (4)

• Fetal oxygenation ค่า PaO2 ของทารกมีเพียง 1/3-1/4 ของผู้ใหญ่ โดยการที่ทารกในครรภ์สามารถดำรงอยู่ได้ด้วย ระดับออกซิเจนที่ต่ำเนื่องจากมีการทดแทนหลายอย่าง เช่น fetal hemoglobin, การเปลี่ยนแปลงของ oxyhemoglobin dissociation curve แต่อย่างไรก็ตาม โรคหอบในแม่อาจส่งผลต่อระดับ fetal oxygenation กล่าวคือภาวะ hypoxemia ในแม่มีผลลดออกซิเจนที่ไปเลี้ยงทารก และภาวะ hypocapnia และ/หรือ alkalosis อาจทำให้เกิด fetal hypoxia แต่กลไกยังไม่แน่ชัด และสุดท้ายจากการลดลงของระดับเลือดที่ไปเลี้ยงมดลูก อันเป็นผลจากภาวะ vasoconstrictors, dehydration, hypotension และ maternal alkalosis ก็มีผลลด Fetal oxygenation โดยหากพบภาวะดังกล่าว ทารกจะมีการปรับตัวโดยการปรับการไหลเวียนของเลือดไปยังอวัยวะสำคัญ, ลดการเคลื่อนไหว และเพิ่ม tissue oxygen extraction โดยใน chronic hypoxia จะพบภาวะ small for gestational age (5)

• กลไกการเกิดโรค (Pathophysiology) :

เป็นภาวะอักเสบเรื้อรังของทางเดินหายใจ (Chronic airway inflammation), ทางเดินหายใจไวต่อสิ่งกระตุ้นมากขึ้น (airway hyperresponsiveness) และการอุดกั้นของทางเดินหายใจแบบชั่วคราว (reversible airway obstruction) พบว่ามีความเกี่ยวข้องกับปัจจัยทางพันธุกรรมในยีนบนโครโมโซม 5q ประกอบไปด้วย cytokine gene cluster,β-adrenergic , glucocorticoid receptor genes และ T-cell antigen receptor gene และเกี่ยวข้องกับปัจจัยกระตุ้นทางสิ่งแวดล้อม (environmental allergic stimulant) เช่น เชื้อไข้หวัดใหญ่, ควันบุหรี่

• อาการแสดง (Clinical course) :

เกิดจากที่มีภาวะทางเดินหายใจอุดกั้นและการไหลเวียนอากาศลดลง อาการมีหลากหลายตั้งแต่หายใจมีเสียง wheeze เล็กน้อยจนถึงขั้นที่หลอดลมตีบอย่างรุนแรง ทำให้ Forced expiratory volume in 1 sec (FEV1)/Forced vital capacity(FVC), Peak expiratory flow ลดลง ทำให้ผู้ป่วยรู้สึกแน่นหน้าอก หายใจเสียงวี๊ดและหายใจไม่สะดวก สามารถแบ่งตามระดับความรุนแรง ช่วงเวลาและระยะเวลาที่มีอาการได้ดังนี้

Table1

ในกลุ่มอาการรุนแรง (persistent) หรือมีการอุดกั้นทางเดินหายใจ (bronchial obstruction) ที่แย่ลง จะมีการ progression ดังนี้

ภาวะ hypoxia โดยเริ่มต้นจะดีขึ้นเนื่องจากมีภาวะ Hyperventilation ที่ช่วยให้ PO2 อยู่ในระดับที่ปกติ แต่ PCO2 ต่ำ เกิด respiratory alkalosis และเมื่อมีการอุดกั้นทางเดินหายใจมากขึ้นร่วมกับมีการแลกเปลี่ยนแก๊สแย่ลง เกิดภาวะ hypoxemia ตามมา และเมื่อความรุนแรงมากขึ้นไปอีก เกิดการคั่งของ CO2 แต่เนื่องจาก hyperventilation อาจไม่พบว่ามีภาวะ CO2 คั่งได้ หากการอุดกั้นยังดำเนินต่อไปจะเกิด respiratory failure ตามมา

Fig2

จากการเปลี่ยนแปลงดังกล่าวถึงแม้จะไม่เป็นแบบถาวร และในหญิงไม่ตั้งครรภ์ที่แข็งแรงโดยส่วนใหญ่สามารถทนต่อการเปลี่ยนแปลงดังกล่าวได้ แต่อย่างไรก็ตาม แม้ในระยะเริ่มต้นของโรคหอบก็อาจส่งผลเสียต่อหญิงตั้งครรภ์และทารกเนื่องมาจากมี FRC ( Functional residual capacity) ที่ลดลงและPulmonary shunting ที่เพิ่มขึ้น จึงทำให้มีโอกาสเกิด hypoxia และ hypoxemia มากขึ้น

• การวินิจฉัย (Diagnosis) :

ไม่แตกต่างจากขณะไม่ตั้งครรภ์และค่อนข้างตรงไปตรงมา โดยส่วนมากมีประวัติเป็นหอบหืดตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์ หากมีภาวะ หายใจเหนื่อยขณะตั้งครรภ์โดยไม่เคยเป็นมาก่อน อาจต้องวินิจฉัยแยกจากภาวะอื่น เช่น กรดไหลย้อนหรือ postnasal drip, bronchitis, laryngeal dysfunction, hyperventilation, pulmonary edema และ pulmonary embolism ดังนั้นการทำการทดสอบเพื่อการวินิจฉัยอาจจำเป็นในกรณีดังกล่าว โดยจะพบว่าค่า FEV1ที่ลดลง หรือการเพิ่มของค่า FEV1 มากกว่า 12% หลังจากได้ inhaled albuterol ช่วยยืนยันการวินิจฉัยโรคหอบหืด การทดสอบ Methacholine เป็นข้อห้ามขณะตั้งครรภ์เนื่องจากยังขาดข้อมูลด้านความปลอดภัย และสำหรับกลุ่ม persistent asthma ที่ยังไม่เคยทดสอบสารก่อภูมิแพ้ที่จำเพาะต่อ IgE antibody โดยการตรวจเลือดสามารถทำได้ ส่วนการทำ skin test ไม่แนะนำเนื่องจากมี antigen ที่ค่อนข้างแรง อาจเกิด systemic reaction ได้ (1)

• ผลของการตั้งครรภ์ต่อโรคหอบ (Effect of pregnancy on asthma)

การดำเนินโรคค่อนข้างแปรปรวนมักไม่สามารถทำนายได้ระหว่างการตั้งครรภ์ จากการศึกษาที่ผ่านมาพบว่าประมาณ 1/3 ดีขึ้น, 1/3 ไม่เปลี่ยนแปลง และ 1/3 แย่ลง ในมารดาที่เป็น mild , moderate และ severe persistent พบอัตราการกำเริบ (Acute exacerbation) 12.6%, 25.7% และ 51.9% ตามลำดับ และพบอัตราการนอนโรงพยาบาล 2.3%, 6.8% และ 26.9% ตามลำดับ พบว่ามารดาที่มีภาวะน้ำหนักเกินเกณฑ์หรือน้ำหนักขึ้นมากกว่าปกติในไตรมาสแรกเป็นปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดการกำเริบของโรคระหว่างตั้งครรภ์ และการกำเริบพบได้บ่อยในไตรมาสที่สอง (6)หรือช่วงอายุครรภ์ 17-24 สัปดาห์ (7) สำหรับในระยะคลอด มีรายงานว่าในกลุ่ม mild/moderate persistent มีโอกาสกำเริบได้ถึง 20 % (8) และพบมากขึ้น 18 เท่าในรายที่ผ่าตัดคลอดเทียบกับคลอดทางช่องคลอด จึงมีความสำคัญว่าในระดับ mild persistent หรือแม้กระทั่ง well controlled นั้นควรที่จะได้รับการติดตามโรค ด้วย PERF และ FEV1 ระหว่างการตั้งครรภ์

• ผลของโรคหอบต่อการตั้งครรภ์ (Effect of asthma on pregnancy)

มีรายงานว่าพบความเสี่ยงเพิ่มขึ้นต่อภาวะแท้ง (spontaneous abortion ), อาเจียนมาก (hyperemesis), ความดันโลหิตสูง (preeclampsia), คลอดก่อนกำหนด (preterm birth), น้ำหนักต่ำกว่าเกณฑ์หรือทารกโตช้าในครรภ์ (low birth weight, IUGR) และการตายปริกำเนิด (perinatal mortality) โดยความเสี่ยงที่เพิ่มขึ้นสัมพันธ์กับอาการ, การทำงานของปอด และการกำเริบของโรค กล่าวคือความเสี่ยงเพิ่มขึ้นในกลุ่มที่อาการรุนแรงหรือควบคุมโรคไม่ได้ นอกจากนี้พบว่า FEV1 ที่ต่ำมีความสัมพันธ์กับการเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด low birth weight , gestational hypertension และ preterm birth อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ โดยสรุปคือหากสามารถคุมตัวโรคได้ดีก็จะมีผลลัพธ์ที่ดีตามมาและไม่มีข้อห้ามในการตั้งครรภ์สำหรับผู้ป่วยโรคหอบ สำหรับยาที่ใช้ในการรักษาหอบหืดในหญิงตั้งครรภ์ สามารถใช้ได้ทุกตัวเช่นเดียวกับคนที่ไม่ได้ตั้งครรภ์ ยังไม่พบหลักฐานชัดเจนว่ามีผลเสียต่อทารกในครรภ์ มีเพียงบางรายงานที่พบว่าความพิการแต่กำเนิด (9)

• Clinical evaluation :

อาการแสดงที่ช่วยในการประเมิน airway function หรือ ventilation ได้แก่ หายใจลำบาก (labored breathing), หัวใจเต้นเร็ว (tachycardia), pulsus paradoxus, prolonged expiration โดยอาการแสดงที่รุนแรงส่งผลต่อเด็ก ได้แก่ central cyanosis และความรู้สึกตัวเปลี่ยนแปลง (altered consciousness) การประเมิน arterial blood gas มีส่วนช่วยในการประเมินความรุนแรงของกลุ่มที่มีอาการฉับพลัน ค่า PCO2 > 35mmHg และ pH < 7.35 บ่งบอกถึงภาวะ hyperventilation และ CO2 retention สำหรับ Pulmonary function test เป็นตัวช่วยในการดูแลผู้ป่วยทั้งแบบโรคหอบหืดเรื้อรังและที่มีอาการแบบฉับพลันซึ่งค่า FEV1,PEFR เป็นค่าที่บอกถึงความรุนแรงของโรคได้ดี หาก FEV1 < 1 ลิตร หรือ < 20% of predicted value จะสัมพันธ์กับกลุ่มอาการรุนแรงที่มีภาวะ hypoxia และการตอบสนองต่อการรักษาที่ไม่ดี กรณีที่ไม่สามารถตรวจด้วย spirometer ได้ อาจตรวจค่า PEFR เป็นพื้นฐานไว้เพื่อเปรียบเทียบกับเมื่อมีอาการ ซึ่งค่า PEFR นั้นจะไม่เปลี่ยนแปลงในการตั้งครรภ์ปกติ

• แนวทางการรักษา (Management approaches) :

เป้าหมายของการรักษาโรคหอบขณะตั้งครรภ์ คือ เพื่อคงรักษาระดับของออกซิเจนในทารกให้อยู่ในระดับปกติโดยการป้องกันภาวะขาดออกซิเจนของมารดา เป้าหมายรองลงมา ได้แก่ ลดการเกิดโรคกำเริบและอาการแสดงทั้งกลางวันและกลางคืน รวมไปถึงสามารถใช้ชีวิตได้อย่างปกติ โดยแนะนำให้ใช้ดูแลแบบ Control -Base cycle คือการดูแลร่วมกันอย่างเป็นระบบ ตั้งแต่การประเมินโรค การรักษาร่วมกันทั้งแบบใช้ยาและไม่ใช้ยา ไปจนถึงการประเมินการตอบสนองต่อการรักษา ที่ต้องระลึกอยู่เสมอขณะรักษาผู้ป่วยโรคหอบหืด (10)

Fig3

• Objective Measures for Assessment and Monitoring : ค่า FEV1 เป็นค่าเดียวที่ดีที่สุดของ pulmonary function

เพื่อใช้ประเมินและติดตามอาการของโรคโดยค่าที่น้อยกว่า 80% มีความสัมพันธ์กับการคลอดก่อนกำหนดที่ GA 32-37 สัปดาห์ และน้ำหนัก < 2,500 กรัม (11) แต่อย่างไรก็ตามการวัด FEV1 ต้องใช้ spirometer ค่า PEFR สามารถเทียบเคียงกับ FEV1 ได้ มีความสะดวกและราคาถูกมากกว่า ในกลุ่ม persistent asthma ควรมีการประเมินอย่างน้อยเดือนละครั้ง และในกลุ่ม moderate to severe ควรประเมิน 1-2 ครั้งต่อวัน โดย FEV1 ควรมากกว่า 80% และ PEFR ควรอยู่ในช่วง 380-550 L/min (12)

• Avoiding or Controlling Asthma Triggers : 70-85% ของผู้ป่วยโรคหืด มี positive skin test ต่อสาร

ก่อภูมิแพ้ เช่น animal dander, house dust mites, cockroach antigens, pollens และmolds หรือ viral infection เช่น common cold การหลีกเลี่ยงสิ่งกระตุ้นดังกล่าวช่วยลด acute symptom, airway inflammation และ airway hyperresponsiveness

• Patient education หญิงตั้งครรภ์ที่เป็นหอบหืดทุกรายควรได้รับการแจ้งถึงความสำคัญของการควบคุมโรคขณะ

ตั้งครรภ์ การดูแลรักษาด้วยตนเอง ได้แก่ วิธีการใช้ยาพ่นที่ถูกต้อง, การรักษาอย่างสม่ำเสมอต่อเนื่องและการควบคุมปัจจัยกระตุ้น หยุดสูบบุหรี่ รวมไปถึงอาการที่แสดงถึงโรคกำเริบหรือที่ควรพบแพทย์ หากสามารถตรวจ PEFRได้ด้วยตนเองที่บ้าน ควรตรวจขณะยืนและหายใจเข้าจนสุดก่อนตรวจและบันทึกผล

• Pharmacologic therapy หลักการของการใช้ยาขณะตั้งครรภ์ไม่แตกต่างจากขณะไม่ตั้งครรภ์ ใช้การรักษาแบบ

Step-wise approach เพื่อให้คุมอาการของโรคได้ ตาม GINA guideline ถึงแม้ว่าอาจยังเป็นที่กังวลถึงการใช้ยาขณะตั้งครรภ์เนื่องจากข้อมูลด้านความปลอดภัยยังไม่มีการยืนยันชัดเจน แต่อย่างไรก็ตามการรักษาด้วยยาทั้งกลุ่มบรรเทาและควบคุมอาการนั้นพบว่ามีประโยชน์มากกว่าความเสี่ยงอย่างชัดเจน (Evidence A) (10)

Fig4

กลุ่ม Inhaled beta-adrenergic agonist :

  • Short-acting beta-adrenergic agonist (SABAs) ออกฤทธิ์เร็ว, เป็น selective beta-2 adrenergic bronchodilators ใช้เพื่อบรรเทาอาการหอบฉับพลัน, มีความปลอดภัยในหญิงตั้งครรภ์ แต่อย่างไรก็ตามมีบางการศึกษาแบบ case control ที่รายงานว่าเพิ่มความเสี่ยงเล็กน้อยต่อการเกิดความผิดปกติของทารก ได้แก่ gastroschisis, cleft palate, cardiac defect และ autism spectrum disorder แต่จากข้อมูลปัจจุบันที่ยังมีการรายงานไม่มากพอร่วมกับอาจมีปัจจัยที่เราไม่สามารถควบคุมได้ เช่น ความถี่ของการใช้ยา จึงเชื่อว่าอาจไม่เกี่ยงข้องกับการเกิดความพิการดังกล่าว แต่ถึงแม้เกิดจริงก็มีการเกิดที่น้อยมาก มีความเสี่ยงน้อยกว่าเมื่อเทียบกับการที่มารดาไม่ได้รับยาแล้ว poorly-controlled ยาที่แนะนำในกลุ่มนี้ คือ albuterol/salbutamol (Category C)
  • Long-acting beta-adrenergic agonist (LABAs) มักใช้เป็น combination therapy ควบคู่กับ Inhaled corticosteroid (ICS) ในกลุ่ม moderate persistent ขึ้นไปและมักไม่ใช้เป็น monotherapy หากได้รับช่วงระยะคลอด อาจมีผลลด uterine contractility ได้ (13) มีข้อมูลการศึกษาน้อยกว่ากลุ่ม SABAs โดยการศึกษาในสัตว์ว่าไม่เพิ่มการเกิดความพิการแต่กำเนิด สามารถให้ต่อได้ขณะตั้งครรภ์หากจำเป็นต่อการควบคุมโรค ยาที่แนะนำในกลุ่มนี้ คือ salmeterol (Category C), Formoterol (Category C)

Table2

Oral/systemic glucocorticoids ใช้กรณี exacerbation หรือ severe asthma กรณีที่ควบคุมโรคไม่ได้และประเมินแล้วว่ามีประโยชน์มากกว่าความเสี่ยงจากการได้ยา Oral/systemic glucocorticoids มีรายงานพบ congenital malformation โดยเฉพาะ cleft palate โดยพบความเสี่ยงมากช่วงไตรมาสแรกเนื่องจาก palate ปิดสมบูรณ์ที่อายุครรภ์ 12 สัปดาห์, preterm birth, low birth weight, preeclampsia, gestional diabetes และ neonatal adrenal insuffiency (14)

Inhaled corticosteroid (ICS) การได้ inhaled corticosteroid ช่วยลดการเกิด exacerbation ระหว่างตั้งครรภ์ (Evidence A) และการหยุด ICS ระหว่างตั้งครรภ์เป็นปัจจัยเสี่ยงที่สำคัญต่อการเกิดโรคกำเริบ (Evidence A) (10) มีหลายการศึกษายืนยันความปลอดภัยจากการใช้ยา ในกลุ่มที่อาการรุนแรงตั้งแต่ mild persistent ขึ้นไป โดยยาที่แนะนำและมีข้อมูลมากที่สุด คือ Budesonide (Category B) แต่อย่างไรก็ตามยาอื่น เช่น Fluticasone (Category C) ก็สามารถใช้ได้เช่นเดียวกัน

long-acting muscarinic antagonist (LAMA) เช่น Ipratropium (Category B), tiotropium (Category C), glycopyyolate (Category B) ใช้กรณี moderate to severe asthma ที่ไม่สามารถคุมอาการได้ด้วย combination thetapy ของ LABA-inhaled glucocorticoid ยาที่แนะนำในกลุ่มนี้คือ ipratropium

Leukotriene modifiers ได้แก่ กลุ่ม leukotriene receptor antagonist (montelukast (Category B) และ Zafirlukast (Category B)) และ 5-lipooxygenasr inhibitor (zileuton (Category C)) มีการศึกษาพบว่าทำให้ค่า FEV1ดีขึ้นใช้กรณี add-on therapy ร่วมกับ inhaled glucocorticoid โดยเฉพาะในหญิงตั้งครรภ์ที่ตอบสนองกับยาตัวนี้ดีมาก่อน และไม่แนะนำใน mild persistent asthma (15)

Theophylline (Category C) ออกฤทธิ์ anti-inflammation อาจใช้เป็น maintenance therapy ในกรณีที่ผลการรักษาของ ICS และ β-agonist ไม่ดีพอ แต่เนื่องจากมี narrow therapeutic index ทำให้พบผลข้างเคียงได้มากกว่า ได้แก่ insomnia, heartburn, palpitations, nausea ระดับยาในเลือดที่เหมาะสม คือ 5-12 mcg/ml มีการศึกษาเปรียบเทียบกับ ICS พบว่าไม่มีผลแตกต่างกันในเรื่องของ perinatal outcome (1)

Cromolyn (Category B) ออกฤทธิ์ยับยั้งการตอบสนองต่อallergenทั้งในระยะแรกและระยะหลัง และยังป้องกันการเกิด airway hyperresponsivenessจะเลือกใช้ใน chronic asthma แต่ประสิทธิภาพก็ยังไม่เทียบเท่า ICS

Immunotherapy for allergic asthma ทำโดยการให้ allergen immunotheraty ทางใต้ผิวหนังหรืออมใต้ลิ้น ไม่แนะนำในหญิงตั้งครรภ์ที่ไม่เคยได้รับมาก่อนเนื่องจากอาจมีผลต่อทารกจาก systemic allergic reaction ต้องเฝ้าระวังเรื่อง anaphylaxsis ด้วย เนื่องจากมีระดับ allergen ค่อนข้างสูง ในรายที่เคยได้และไม่มีผลข้างเคียงอาจให้ต่อได้

Anti-immunoglubulin E ได้แก่ omalizumab (Category B) เป็น recombinant G2,monoclonal anti-immunoglubulin E antibody ใช้กรณี add-on therapy ในกลุ่ม moderate to severe asthma ที่คุมอาการไม่ได้แม้ได้รับ inhaled glucocorticoid อย่างเหมาะสมแล้ว เนื่องจาก IgG molecule สามารถผ่านรกได้ การศึกษาด้านความปลอดภัยยังจำกัด แต่หลักฐานปัจจุบันยังสามารถใช้ได้ (16)

Anti-interleukin 5 ได้แก่ benralizumab, mepolizumab และ reslizumab ใช้กรณี้ add-on therapy ในกลุ่ม severe eosinophillic asthma

• Acute exacerbation

การกำเริบของโรคหอบ เพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิด preeclampsia, Gestational diabetes, placental abruption และ placenta previa (17)แนวทางการรักษาไม่ต่างจากภาวะไม่ตั้งครรภ์

Maternal monitoring ติดตามระดับออกซิเจนโดย pulse oxymetry (SpO2) รักษาให้ระดับอยู่ที่ 90 – 95% และ PO2 > 60 mmHgการวัด expiratory airflow ด้วยเครื่อง peal flow meter หรือ spirometer เป็นวิธีที่ดีที่สุดในการประเมินความรุนแรงของ asthma attack นอกจากนี้ยังใช้ติดตามการตอบสนองต่อการรักษาได้ โดยสามารถทำนายภาวะ hypercapnia ได้ ค่าปกติของ peak expiratory flow ไม่เปลี่ยนแปลงขณะตั้งครรภ์ สำหรับค่า arterial blood gas ค่า arterial CO2 tension (PaCO2) >35 mmHg หรือ arterial O2 tension (PaO2) < 70 mmHg สัมพันธ์กับภาวะ acute asthma ที่รุนแรง

Fetal monitoring การติดตามอัตราการเต้นหัวใจของทารก (FHR) ขึ้นกับแต่ละอายุครรภ์ที่เหมาะสม

Supportive care ให้สารน้ำทดแทนทางปากหรือทางเส้นเลือด , จัดท่าอย่างเหมาะสมควรเป็นท่านั่งหรือตะแคงมากกว่าท่านอนหงาย โดยเฉพาะในไตรมาสที่สามเพื่อหลีกเลี่ยง aortocaval compression

Supplement oxygen อาจเริ่มให้ 3-4 L/min ของ nasal cannula และปรับ FiO2 เพื่อให้ได้ระดับที่ต้องการ

Medication : First-line therapy ได้แก่ Short-acting B-adrenergic agonist อาจให้ทาง inhaled, Oral, subcutaneous หรือในอาการรุนแรงอาจให้ทาง Intravenous ในกลุ่มที่ไม่เคยได้รับการควบคุมอาการด้วย

ICS มาก่อน แนะนำให้ด้วยและให้ยากลุ่ม Corticosteroid ในกลุ่ม severe acute asthma ทุกรายถ้าไม่ตอบสนองต่อ bronchodilator และ ICS, nebulized anticholinergic อาจให้เสริมได้ถ้ายังไม่ตอบสนองต่อการรักษา การให้ IV Magnesium sulfate มีประโยชน์ใน severe exarcerbation เป้าหมายในการรักษา คือ FEV1หรือ PEFR>70% สามารถให้กลับบ้านได้ และ FEV1 หรือ PEFR<50% พิจารณานอนโรงพยาบาล

• Antepartum care ผู้ป่วยกลุ่ม moderate-severe asthma มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนในขณะตั้งครรภ์ ควรเฝ้าระวังติดตามอาการด้วย PERF 1-2 ครั้งต่อวัน สำหรับการเฝ้าระวังทารกในครรภ์ ควรทำอัลตราซาวน์เพื่อประเมิน growth, fetal activity ตั้งแต่อายุครรภ์ 32 สัปดาห์เป็นต้นไป

• Peripartum care รักษาด้วยยาเดิมที่สามารถควบคุมอาการได้ ในหญิงตั้งครรภ์ที่ได้ systemic corticosteroid พิจารณาให้ stress-dose corticosteroids โดยให้เป็น Hydrocortisone 100 mg IV ทุก 8 ชั่วโมงในช่วงระยะคลอดจนถึง 24 ชั่วโมงหลังคลอด ควรประเมิน FEV1 หรือ PERF เมื่อรับไว้นอนโรงพยาบาล และทำซ้ำเมื่อมีอาการแย่ลง

  • Oxytocin เป็นยาที่แนะนำเพื่อ induction of labor และ รักษา postpartum hemorrhage สำหรับ Prostaglandin F2-alpha analogs ( เช่น carboprost) สามารถทำให้เกิด bronchospasm และไม่ควรใช้เพื่อ termination of pregnancy, cervical ripening, induction of labor รักษา postpartum hemorrhage และ Prostaglandin E1 (dinoprostone) หรือ Prostaglandin E2 (misoprostol) เป็นกลุ่มที่ปลอดภัยกว่าสามารถใช้ได้หากจำเป็น
  • มีการรายงานการเกิด bronchoconstriction ตามหลังการใช้ยากลุ่ม ergot ( ergonovine) อาจเป็น Idiosyncratic reaction
  • ยาแก้ปวด ควรหลีกเลี่ยง morphine และ meperidine เพราะสามารถกระตุ้นการหลั่ง histamine จาก skin mast cell แต่อย่างไรก็ตามไม่มีรายงานยืนยันการเกิด acute bronchoconstriction จากยาดังกล่าว ยาทางเลือกที่แนะนำ คือ fentanyl หรือ butophanol
  • Epidural anesthesia เป็นทางเลือกที่ดีในรายที่ต้องการการระงับปวด เนื่องจากลด oxygen consumption และ minute ventilation ในกรณี General anesthesia ยาที่แนะนำคือ ketamine เพราะเชื่อว่าอาจมี bronchodilator effect
  • หากได้ยากลุ่ม SABAในขนาดที่สูง ควรติดตามระดับน้ำตาลในเลือดในลูก โดยเฉพาะกรณีคลอดก่อนกำหนดใน 24 ชั่วโมงแรก

• Breast Feeding ยารักษาหอบหืดทุกตัวสามารถให้ได้ขณะให้นมบุตร ตัวยาขับผ่านน้ำนมเพียงเล็กน้อย มีบางรายงาน พบว่า theophylline เกิดผลข้างเคียงในทารกได้โดยทำให้เกิด vomiting, feeding difficulties, jitterinessและcardiac arrhythmia

เอกสารอ้างอิง

  1. Robert K. Creasy RR, Jay D. Iams, Charles J. Lockwood, at al. Creasy and Resnik’s maternal-fetal medicine. 2014;seventh edition.
  2. Grindheim G TK, Estensen ME, Rosseland LA. Changes in pulmonary function during pregnancy: a longitudinal cohort study. BJOG. 2012;119(94).
  3. F.Gary Cunningham KJL, Steven L. Bloom, Kodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, at al. Williams Obstetrics. 2018;25TH edition.
  4. Wise RA PA, Krishnan V. Respiratory physiologic changes in pregnancy. Immunol Allergy Clin North Am. 2006;26(1).
  5. L. C. Fetal oxygenation, assessment of fetal well-being, and obstetric management of the pregnant patient with asthma. J Allergy Clin Immunol 1999;103(S343).
  6. Murphy VE CV, Gibson PG. Asthma exacerbations during pregnancy: incidence and association with adverse pregnancy outcomes. Thorax. 2006 Feb;61(2):169-76.
  7. Murphy VE GP, Talbot PI, Clifton VL. Severe asthma exacerbations during pregnancy. Obstet Gynecol. 2005;106(1046).
  8. NIo. H. National Asthma Education and Prevention Program. Working group report on managing asthma during pregnancy: recommendations for pharmacologic treatment. 2006.
  9. Murphy VE GP. Asthma in pregnancy. Clin Chest Med. 2011 Mar;32(1):93-110.
  10. Solen Pedersan HR, at al. Global Initiative for Asthma. Pocket guide for asthma management and prevention ( for adult and children older than 5 years). 2018.
  11. Parilla BV GW, Holtzman RB, et al. Indomethacin tocolysis and risk of necrotizing enterocolitis. Obst Gynecol 2000(96):120–3.
  12. Mitchell P. Dombrowski MaMS, MD, MS. Asthma in Pregnancy. ACOG PRACTICE BULLETIN CLINICAL MANAGEMENT GUIDELINES FOR OBSTETRICIAN–GYNECOLOGISTS. FEBRUARY 2008;111(2).
  13. Callaghan ML. The use of newer asthma and allergy medications during pregnancy. The American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) and The American College of Allergy, Asthma and Immunology (ACAAI). Ann Allergy Asthma Immunol. 2000;84(475).
  14. Bracken MB TE, Belanger K, et al. Asthma symptoms, severity, and drug therapy: a prospective study of effects on 2205 pregnancies. Obstet Gynecol 2003;102(739).
  15. Busse WW. National Heart, Lung, and Blood Institute, National Asthma Education and Prevention Program Asthma and Pregnancy Working Group. NAEPP expert panel report. Managing asthma during pregnancy: recommendations for pharmacologic treatment-2004 update. J Allergy Clin Immunol 2005;115(34).
  16. Namazy J CM, Scheuerle AE, et al. The Xolair Pregnancy Registry (EXPECT): the safety of omalizumab use during pregnancy. J Allergy Clin Immunol. 2015;135(407).
  17. Ali Z HA, Ulrik CS. Ali Z, Hansen AV, Ulrik CS. Exacerbations of asthma during pregnancy: Impact on pregnancy complications and outcome. J Obstet Gynaecol 2016;36(455).
Views: 11,276