Residents: Topic Review Archives - Page 14 of 36 - Department of Obstetrics and Gynecology Faculty of Medicine Chiang Mai University

mis5728/11/2019

การดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนทางโลหิตวิทยาในผู้ป่วยมะเร็งนรีเวชที่ได้รับยาเคมีบำบัด

การดูแลรักษาภาวะแทรกซ้อนทางโลหิตวิทยาในผู้ป่วยมะเร็งนรีเวชที่ได้รับยาเคมีบำบัด
(Management of hematologic complications from chemotherapy in gynecologic cancer patients)

พญ. ปาณิศา ฮันตระกูล
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ. พญ. ประภาพร สู่ประเสริฐ

ยาเคมีบำบัดมีบทบาทสำคัญในการรักษาผู้ป่วยมะเร็งนรีเวชเป็นอย่างมาก การให้ยากลุ่มนี้มีความจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องทราบถึงผลข้างเคียง โดยเฉพาะในส่วนที่กระทบกับการทำงานของไขกระดูก อันจะก่อให้เกิดภาวะแทรกซ้อนทางโลหิตวิทยา บทความนี้จะได้กล่าวถึงการดูแลภาวะแทรกซ้อนด้านนี้ เพื่อจะได้เป็นประโยชน์ในการดูแลรักษาผู้ป่วยมะเร็งนรีเวชที่มารับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัด ต่อไป1 โดยก่อนอื่นขอกล่าวถึงชนิดของยาเคมีบำบัดที่สามารถแบ่งออกเป็น 2 กลุ่มใหญ่ๆ ตามลักษณะการออกฤทธิ์ของยา ดังนี้ 2

Cycle-nonspecific agents: กลุ่มยาที่เข้ามามีผลต่อทุกระยะในการแบ่งตัวของเซลล์
Cycle-specific agents: กลุ่มยาที่มีผลต่อบางระยะในการแบ่งตัวของเซลล์เท่านั้น ซึ่งจะมีตัวอย่างยาตามตารางที่ 1

ตารางที่ 1 ชนิดของยาเคมีบำบัด แบ่งตามลักษณะการออกฤทธิ์ของยา 2

Cell Cycle (Phase)-Specific Drugs
Phase Dependence	Type	Drugs
S phase-dependent	Antimetabolite	Cytarabine Doxorubicin 5-Fluorouracil 6-Mercaptopurine Methotrexate Hydroxyurea Prednisolone
M phase-dependent	Vinca alkaloids Taxanes Podophyllotoxins Epothilones	Vincristine Vinblastine Paclitaxel Docetaxel Etoposide Teniposide Ixabepilone
G2 phase-dependent	–	Bleomycin
G1 phase-dependent	–	Corticosteroids

จากกลไกการทำงานของยาเคมีบำบัดนั้น ทำให้มีผลต่อเนื้อเยื่อที่เป็นมะเร็งและเนื้อเยื่อปกติในร่างกายด้วย เป้าหมายในการใช้ยาก็คือ ทำลายเซลล์มะเร็งมากกว่าเซลล์ปกติ แต่อย่างไรก็ตาม ยาก็ทำให้เกิดผลข้างเคียงต่างๆ ตามมา โดยเฉพาะในเซลล์ที่มีการแบ่งตัวตลอดเวลา (renewing populations/rapid proliferation) จึงทำให้ต้องมีการปรับยาอย่างเหมาะสมในผู้ป่วยแต่ละราย โดยพิจารณาจากผลข้างเคียงของยาเคมีบำบัด สำหรับยาเคมีบำบัดที่มีฤทธิ์กดไขกระดูก อาจจะพิจารณาจากปริมาณเม็ดเลือดขาวและเกล็ดเลือด ก่อนที่จะเริ่มการรักษาในครั้งต่อไป2 ดังตารางที่ 2 แต่โดยทั่วไป จะรอให้ปริมาณเม็ดเลือดขาวและเกล็ดเลือดกลับมาปกติก่อน

ตารางที่ 2 การปรับขนาดของยาเคมีบำบัด โดยพิจารณาจากปริมาณเม็ดเลือดขาวและเกล็ดเลือด2

Drug Dose Modification Based on Common Hematologic Toxicity

Count Before Next Course (per mm³) Dose Modification

Leukocytes

>4000

3000-3999

2000-2999

1000-1999

≤999

Dose of agents

ร้อยละ 100

ร้อยละ 100 ในกลุ่มยาที่ไม่มีผลต่อไขกระดูก

ร้อยละ 50 ในกลุ่มยาที่มีผลต่อไขกระดูก

ร้อยละ 100 ในกลุ่มยาที่ไม่มีผลต่อไขกระดูก

ร้อยละ 25 ในกลุ่มยาที่มีผลต่อไขกระดูก

งดการให้ยาจนกว่าระดับเม็ดเลือดขาวจะกลับมาปกติ

PLATELETS

>100,000

50,000-100,000

<50,000

ร้อยละ 100

ร้อยละ 100 ในกลุ่มยาที่ไม่มีผลต่อไขกระดูก

งดการให้ยาจนกว่าระดับเกล็ดเลือดจะกลับมาปกติ

Hematologic complications from chemotherapy

ภาวะแทรกซ้อนทางโลหิตวิทยา (Hematologic complications) เป็นผลข้างเคียงที่พบได้บ่อยจากการได้รับยาเคมีบำบัด แบ่งได้เป็น 3 ภาวะ ดังนี้

1. ภาวะซีด (anemia) เป็นภาวะที่พบได้รองลงมาจากภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ โดยวินิจฉัยจากค่าความเข้มข้นของเลือด (Hemoglobin; Hb) นั่นคือ ระดับ Hb น้อยกว่าหรือเท่ากับ 11 g/dL หรือ ลดลงมากกว่าหรือเท่ากับ 2 g/dL จากค่าตั้งต้น ซึ่งถ้าพบภาวะซีดเกิดขึ้น ผู้ป่วยควรได้รับการประเมินหาสาเหตุที่ทำให้เกิดภาวะซีด เช่น ภาวะเลือดออกบริเวณต่างๆ ภาวะ hemolysis, ภาวะโภชนาการ (เช่น ธาตุเหล็ก, วิตามิน B12, folate), ประวัติในครอบครัว, การทำงานของไต, ประวัติการได้รับรังสีรักษา หรือมีภาวะพร่องฮอร์โมนต่างๆ ร่วมกับการตรวจหาค่า reticulocyte count และ mean corpuscular volume (MCV) ซึ่งถ้าเจอสาเหตุของภาวะซีด จะได้แก้ปัญหาที่สาเหตุ แต่ถ้าไม่เจอสาเหตุ อาจเป็นจากผลข้างเคียงของการได้รับยาเคมีบำบัด แนะนำให้ประเมินอาการของผู้ป่วย ดังนี้3

• หากไม่มีอาการ และไม่มีภาวะทางอายุรกรรมอื่นๆ ที่รุนแรง สามารถเฝ้าสังเกตอาการต่อ และประเมินเป็นระยะ
• หากไม่มีอาการ แต่เป็นผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงที่จะได้รับอันตรายจากภาวะซีด เช่น ค่าความเข้มข้นของเลือด (Hemoglobin; Hb) ลดลงอย่างรวดเร็วภายหลังจากได้ยาเคมีบำบัด หรือมีภาวะทางอายุรกรรมที่รุนแรง เช่น โรคหัวใจ โรคปอดเรื้อรัง หรือโรคหลอดเลือดสมอง แนะนำให้ red blood cell (RBC) transfusion ตามข้อบ่งชี้ของ The American Association of Blood Banks (AABB) Guidelines
• หากมีอาการ ได้แก่ ชีพจรเต้นเร็ว หายใจเร็ว แน่นหน้าอก หายใจเหนื่อย หน้ามืดวิงเวียน เป็นลมหมดสติ หรือมีอาการอ่อนเพลียมาก แนะนำให้ RBC transfusion ตามข้อบ่งชี้ของ AABB Guidelines

ข้อแนะนำสำหรับ RBC transfusion ของ AABB Guidelines4

• สำหรับผู้ป่วยที่มีสัญญาณชีพคงที่ พิจารณาให้การเติมเลือดเมื่อมีระดับ hemoglobin น้อยกว่า 7 g/dL (strong recommendation, moderate quality evidence)
• สำหรับผู้ป่วยที่ต้องได้รับการผ่าตัดทาง orthopedic surgery หรือ cardiac surgery และผู้ป่วยที่มีโรคหลอดเลือดหัวใจ พิจารณาให้การเติมเลือดเมื่อมีระดับ hemoglobin น้อยกว่า 8 g/dL (strong recommendation, moderate quality evidence)

2. ภาวะเกล็ดเลือดต่ำ (thrombocytopenia) เป็นภาวะที่พบได้น้อยมาก มักเกิดขึ้นในช่วงหลังจากเกิดภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ 4-5 วัน แล้วจะกลับมาเป็นปกติหลังจากที่ปริมาณเม็ดเลือดขาวเข้าสู่ภาวะปกติแล้ว โดยที่ผู้ป่วยที่มีปริมาณเกล็ดเลือดต่ำกว่า 50,000 cell/mm3 จะมีความเสี่ยงต่อภาวะเลือดหยุดยากเพิ่มมากขึ้น1 และยิ่งมีปริมาณเกล็ดเลือดต่ำกว่า 20,000 cell/mm3 จะมีความเสี่ยงต่อภาวะเลือดออกเองเพิ่มขึ้น โดยเฉพาะในระบบทางเดินอาหาร2 และสมอง จำเป็นจะต้องได้รับการเติมเกล็ดเลือด โดยทาง AABB มีแนวทางสำหรับการเติมเกล็ดเลือดดังนี้

ข้อแนะนำสำหรับการเติมเกล็ดเลือด (platelet transfusion) ของ AABB Guidelines5

สำหรับผู้ป่วยในที่ได้รับการรักษาแบบ therapy-induced hypoproliferative thrombocytopenia และมีความเสี่ยงที่จะมีภาวะเลือดออกเอง (spontaneous bleeding) พิจารณาให้เติมเกล็ดเลือด เมื่อปริมาณเกล็ดเลือดต่ำกว่า 10,000 cell/mm3 โดยที่ให้เป็น single apheresis unit หรือเทียบเท่า (จาก guideline ฉบับนี้ single apheresis unit 1 ถุง มีปริมาณเกล็ดเลือดเทียบเท่ากับ platelet concentrate 4-6 ถุง) ซึ่งการให้ในปริมาณที่มากกว่านี้ ไม่ได้มีประสิทธิภาพในการเพิ่มปริมาณเกล็ดเลือดให้มากขึ้น (strong recommendation, moderate quality evidence)
สำหรับผู้ป่วยที่ต้องได้รับการทำ central venous catheter placement ควรพิจารณาให้ transfusion เมื่อปริมาณเกล็ดเลือดน้อยกว่า 20,000 cell/mm3 (weak recommendation, low quality evidence)
สำหรับผู้ป่วยที่ต้องได้รับการทำ diagnostic lumbar puncture ควรพิจารณาให้ transfusion เมื่อปริมาณเกล็ดเลือดน้อยกว่า 50,000 cell/mm3 (weak recommendation, very low quality evidence)
สำหรับผู้ป่วยที่ต้องได้รับการผ่าตัดแบบ major elective nonneuraxial surgery ควรพิจารณาให้ transfusion เมื่อปริมาณเกล็ดเลือดน้อยกว่า 50,000 cell/mm3 (weak recommendation, very low quality evidence)
สำหรับผู้ป่วยที่ต้องได้รับการผ่าตัด bypass ควรพิจารณาให้ transfusion เมื่อมี perioperative bleeding ร่วมกับมีภาวะเกล็ดเลือดต่ำ และ/หรือมีหลักฐานว่ามีภาวะ platelet dysfunction ร่วมด้วย (weak recommendation, very low quality evidence)

3. ภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ (granulocytopenia) เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยที่สุด มักเกิดหลังจากได้ยาเคมีบำบัดที่กดไขกระดูก 6-12 วัน และปริมาณเม็ดเลือดขาวมักจะเพิ่มขึ้นมาเป็นปกติใน 10-14 วัน2 ซึ่งในระหว่างที่ปริมาณเม็ดเลือดขาวลดลงนั้น โอกาสการติดเชื้อจะสูงขึ้น โดยสามารถแบ่งระดับความรุนแรงตามปริมาณของเม็ดเลือดขาวชนิด neutrophil (absolute neutrophil count; ANC) ออกเป็น 3 ระดับ ดังนี้

เม็ดเลือดขาวต่ำระดับเล็กน้อย: ANC เท่ากับ 1000-1500 cell/mm3
เม็ดเลือดขาวต่ำระดับปานกลาง: ANC เท่ากับ 500-1000 cell/mm3
เม็ดเลือดขาวต่ำระดับรุนแรง: ANC น้อยกว่า 500 cell/mm3

ในระหว่างที่ผู้ป่วยมีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ จะต้องมีการเฝ้าติดตามอย่างใกล้ชิดว่าผู้ป่วยมีปัญหาการติดเชื้อหรือไม่ เช่น หากพบว่าผู้ป่วยมีไข้ร่วมด้วย อาจนึกถึงภาวะ febrile neutropenia ที่จะได้กล่าวต่อไป ซึ่งทีมผู้ดูแลรักษาต้องมีมาตรการป้องกันเพื่อลดโอกาสในการติดเชื้อแก่ผู้ป่วยกลุ่มที่มีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ ได้แก่ การที่ทีมผู้ดูแลรักษาล้างมือบ่อยๆ สวมเสื้อกาวน์ ใส่หน้ากากอนามัย และถุงมือเมื่อสัมผัสหรือพบผู้ป่วย รวมทั้งการแยกผู้ป่วยเหล่านี้ออกจากผู้ป่วยรายอื่น และตัวผู้ป่วยควรได้รับความรู้สำหรับการปฏิบัติตนให้ปลอดภัยจากการติดเชื้อด้วย

ต่อไปจะขอกล่าวเน้นในส่วนของ febrile neutropenia ซึ่งเป็นภาวะที่พบได้ในผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัด

FEBRILE NEUTROPENIA

ภาวะไข้จากระดับเม็ดเลือดขาวต่ำ (Febrile neutropenia) เป็นภาวะที่เป็นอันตรายอย่างมาก โดยมักสัมพันธ์กับการได้รับยาเคมีบำบัด มีการศึกษาบอกไว้ว่า ผู้ป่วยที่ได้รับยาเคมีบำบัด มีความเสี่ยงที่จะเกิด febrile neutropenia ถึงร้อยละ 16.8 ทั้งในกลุ่มผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน6 ซึ่งทาง The Infectious Diseases Society of America ได้นิยามภาวะนี้ไว้ว่า มีระดับเม็ดเลือดขาวชนิด neutrophil (absolute neutrophil count; ANC) น้อยกว่า 500 cell/mm3 หรือน้อยกว่า 1,000 cell/mm3 ที่มีแนวโน้มจะลดลงจนมีระดับน้อยกว่า 500 cell/mm3 ภายใน 48 ชั่วโมง ร่วมกับการมีอุณหภูมิร่างกาย (ที่วัดทางปากหรือทางเยื่อแก้วหู) ตั้งแต่ 38.3oC เป็นต้นไป หรือ ≥38.0oC เป็นระยะเวลานานกว่าหนึ่งชั่วโมง (7-9)

ผู้ป่วยต้องได้รับการประเมินจากทั้งการซักประวัติและตรวจร่างกายอย่างละเอียด เพื่อหาสาเหตุของการติดเชื้อ รวมไปถึงประเมินภาวะทางอายุรกรรมต่างๆ เวลาที่ได้รับยาเคมีบำบัด การใช้ยาอื่นๆ รวมทั้งยาปฏิชีวนะที่เคยได้รับ ร่วมกับการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น CBC, renal function, electrolytes, liver function test และพิจารณาส่ง chest x-ray และตรวจปัสสาวะ (urinalysis) เป็นรายๆไป นอกจากนี้ผู้ป่วยต้องได้รับการตรวจเพาะเชื้อจากเลือด โดยเก็บตัวอย่างเลือดจากหลอดเลือดส่วนปลาย (peripheral) 2 specimens (ในกรณีที่ไม่มี central line) แต่ถ้ามี central line ให้เก็บตัวอย่างไปเพาะเชื้อจาก lumen ของ central line และจาก peripheral ซึ่งถ้าผู้ป่วยมีอาการแสดงว่าจะติดเชื้อที่บริเวณใด ก็ควรเพาะเชื้อจากตำแหน่งนั้นไปด้วย (10)

เชื้อก่อโรคที่พบในผู้ป่วยกลุ่มนี้ มักเป็นเชื้อแบคทีเรีย โดยเชื้อก่อโรคที่พบบ่อยในผู้ป่วย immunocompromised ได้แก่ กลุ่ม gram-positive bacteria เช่น coagulase-negative staphylococci, Staphylococcus aureus, Enterococcus species และ Streptococcus species เป็นต้น8 แต่ในปัจจุบัน พบว่ามีเชื้อดื้อยาเพิ่มขึ้น ทำให้ผู้ป่วยเสี่ยงต่อการติดเชื้อก่อโรคในกลุ่ม Drug-resistant gram-negative เช่น Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter species, Stenotrophomonas maltophilia, Escherichia coli, Klebsiella species (11) ในขณะที่ก็พบว่าเชื้อราบางชนิด เช่น Candida species หรือ Aspergillus species เป็นสาเหตุได้เช่นกัน โดยมักพบในผู้ป่วยที่มีภาวะ neutropenia เป็นระยะเวลานาน และได้รับยาปฏิชีวนะที่ออกฤทธิ์กว้าง (broad-spectrum antibiotics)8

การประเมินผู้ป่วยและปัจจัยเสี่ยง (Patient evaluation and risk assessment)

การประเมินผู้ป่วย เพื่อหาปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้ผู้ป่วยมีภาวะ febrile neutropenia แบบรุนแรง มีความสำคัญต่อการวางแผนในการรักษาภาวะ febrile neutropenia โดยอาจใช้เครื่องมือที่ช่วยในการประเมิน เช่น The Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC) risk index score เป็นการประเมินตั้งแต่เริ่มมีภาวะ febrile neutropenia หากคะแนน ≥21 จะเป็นผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่ำ (positive predictive value 91%, specificity 68%, sensitivity 71%)12 ซึ่งการประเมินผู้ป่วยโดยใช้ MASCC risk index score เป็นไปตามตารางที่ 3 และการประเมินปัจจัยเสี่ยงในผู้ป่วยแต่ละราย เป็นไปตามตารางที่ 4

ตารางที่ 3 การประเมินผู้ป่วย โดยอ้างอิงจาก MASCC risk index score (12)

The Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC) risk index score
Characteristics	Points
ภาระของการเจ็บป่วย (Burden of illness) • ไม่มีอาการหรือมีอาการเพียงเล็กน้อย • มีอาการปานกลาง	5 3
ไม่มีความดันโลหิตต่ำ	5
ไม่มีภาวะปอดอุดกั้นเรื้อรัง	4
Solid tumor หรือ hematologic malignancy โดยที่ไม่เคยมีการติดเชื้อรา	4
ไม่มีภาวะขาดน้ำ	3
รักษาแบบผู้ป่วยนอก	3
อายุ < 60 ปี	2

ตารางที่ 4 การประเมินปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อนหรือการติดเชื้อที่รุนแรง ในผู้ป่วยที่มีภาวะไข้จากระดับเม็ดเลือดขาวต่ำ (Febrile neutropenia) (8, 10)

Initial Risk Assessment for Patients with Febrile Neutropenia

กลุ่มความเสี่ยงต่ำ

กลุ่มความเสี่ยงสูง

• MASCC risk index score ≥ 21

• มีไข้ในขณะที่รักษาตัวแบบผู้ป่วยนอก

• ไม่มีความเจ็บป่วยอื่นๆที่ต้องได้รับการรักษาขณะนั้น

• ระดับเม็ดเลือดขาวน้อยกว่า 100 cell/mm³ เป็นระยะเวลาน้อยกว่า 7 วัน

• ECOG 0-1

• ไม่มีภาวะบกพร่องในการทำงานของตับและไต

• MASCC risk index score < 21

• มีไข้ในขณะที่รักษาตัวแบบผู้ป่วยใน

• มีภาวะทางอายุรกรรมอื่นๆ ร่วมด้วย หรือมีอาการทางคลินิกที่ไม่คงที่

• มีการปลูกถ่ายเซลล์เม็ดเลือด ที่ใช้เซลล์จากผู้อื่น

• ระดับเม็ดเลือดขาวน้อยกว่า 100 cell/mm³ เป็นระยะเวลามากกว่า 7 วัน

• มีภาวะบกพร่องในการทำงานของตับ (ระดับเอนไซม์ของตับ มีค่ามากกว่า 5 เท่าของค่าสูงสุดในระดับปกติ)

• มีภาวะบกพร่องในการทำงานของไต (CrCl < 30 mL/min)

• โรคมะเร็งที่ไม่สามารถควบคุมได้ หรือมีการดำเนินโรครุนแรงมากขึ้น

• โรคปอดอักเสบ หรือมีการติดเชื้อที่ซับซ้อนอื่นๆ

• มีการใช้ยา Alemtuzumab (Campath, Genzyme)

• มีเยื่อบุอักเสบ (mucositis) ระดับ 3-4

การดูแลรักษาผู้ป่วย (Management) (8, 10)

ผู้ป่วยที่มีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำ ร่วมกับมีไข้ เป็นภาวะเร่งด่วนที่ต้องได้รับการรักษาอย่างทันท่วงที หากประเมิน MASCC แล้วจัดอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงต่ำ สามารถพิจารณาให้การรักษาแบบผู้ป่วยนอก โดยให้ยาปฏิชีวนะในรูปแบบของยารับประทานได้ แต่ถ้าเป็นกลุ่มความเสี่ยงสูง ต้องพิจารณาให้การรักษาแบบผู้ป่วยใน โดยให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำ ซึ่งผู้ป่วยที่มีภาวะ febrile neutropenia นี้ต้องได้รับการรักษาจนกระทั่งระดับเม็ดเลือดขาว ANC ≥500 cell/mm3 และผู้ป่วยไม่มีไข้เป็นเวลาอย่างน้อย 48 ชั่วโมง

ผู้ป่วยกลุ่มความเสี่ยงต่ำ (10)

ผู้ป่วยกลุ่มนี้ สามารถพิจารณาให้การรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ โดยต้องมีการตรวจร่างกายประเมินอย่างละเอียด ไม่มีความผิดปกติแบบวิกฤตของผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ นอกจากนั้น ต้องประเมินความสามารถในการดูแลรักษาตัวที่บ้านของผู้ป่วย ได้แก่ ผู้ป่วยยินยอมที่จะรักษาที่บ้านเอง มีผู้ที่ดูแลตลอด 24 ชั่วโมง สามารถติดต่อสื่อสารทางโทรศัพท์ได้ สามารถให้การช่วยเหลืออย่างฉุกเฉินได้ สภาพแวดล้อมบริเวณบ้านมีความปลอดภัย ร่วมกับสามารถมาโรงพยาบาลได้อย่างรวดเร็วภายใน 1 ชั่วโมงหากมีอาการแย่ลง รวมทั้งผู้ป่วยมีความสามารถในการรับประทานยาปฏิชีวนะได้ โดยไม่มีอาการคลื่นไส้อาเจียน และไม่เคยได้รับยาปฏิชีวนะในกลุ่ม Fluoroquinolone มาก่อน

ยาปฏิชีวนะแบบรับประทานที่เป็นตัวเลือกแรก นั่นคือ Ciprofloxacin ร่วมกับให้ Amoxicillin/Clavulanic acid (category 1) หรือ Clindamycin ในกรณีที่มีการแพ้ penicillin หรือให้เป็น Levofloxacin, Moxifloxacin (category 1) โดยรายละเอียดของยาปฏิชีวนะแต่ละชนิด แสดงในตารางที่ 5 ซึ่งทีมผู้ดูแลรักษาต้องมีการประเมินผู้ป่วยทุกวัน โดยเฉพาะ 72 ชั่วโมงแรก เพื่อประเมินการตอบสนองต่อยาและผลข้างเคียงของยา ภายหลังการรักษา 48 ชั่วโมงแล้วไข้ยังไม่ลดลง ก็ควรมีการปรับเปลี่ยนไปใช้ยาปฏิชีวนะที่ออกฤทธิ์กว้างขึ้น และจำเป็นจะต้องได้รับการรักษาแบบผู้ป่วยใน ทั้งนี้ก่อนจำหน่ายผู้ป่วย ควรสังเกตอาการผู้ป่วย 2-12 ชั่วโมง (category 2B) เพื่อยืนยันว่าผู้ป่วยจัดอยู่ในกลุ่มความเสี่ยงต่ำจริง และเพื่อติดตามอาการหลังจากที่ผู้ป่วยได้ยาปฏิชีวนะครั้งแรกที่โรงพยาบาล

ผู้ป่วยกลุ่มความเสี่ยงสูง (10)

ผู้ป่วยกลุ่มนี้จำเป็นต้องได้รับการรักษาแบบผู้ป่วยใน และต้องได้รับยาปฏิชีวนะแบบ antipseudomonal beta-lactam agent เช่น Cefepime (category 1), piperacillin-tazobactam (category 1), meropenem (category 1), imipenem-cilastatin (category 1) หรือ Ceftazidime (category 2B) เนื่องจากเชื้อก่อโรค Pseudomonas นั้นเป็นเป้าหมายในการรักษา ในขณะที่ Vancomycin นั้น จะให้ก็ต่อเมื่อ มีการติดเชื้อบริเวณ skin, soft tissue มีภาวะปอดอักเสบ หรือมีการติดเชื้อที่สัมพันธ์กับ catheter หรือในผู้ป่วยที่มีสัญญาณชีพไม่คงที่เท่านั้น โดยรายละเอียดของยาปฏิชีวนะแบบ antipseudomonal beta-lactam แต่ละชนิด จะแสดงในตารางที่ 6

ตารางที่ 5 ยาปฏิชีวนะกลุ่มทั่วไป ที่ใช้ในภาวะ Febrile neutropenia (10)

Anti-bacterial agents
ยาปฏิชีวนะ	ขนาดยา	เชื้อที่ยาครอบคลุม	ข้อควรระวัง
Aminoglycosides • Amikacin • Gentamicin • Tobramycin	พิจารณาปรับยาตามความเหมาะสม	• คลุม gram-negative	• มักใช้ในผู้ป่วยที่มีความเจ็บป่วยแบบวิกฤตหรือมีสัญญาณชีพไม่คงที่
Ciprofloxacin ร่วมกับให้ Amoxicillin/Clavulanate	• 500-750 mg รับประทาน ทุก 12 ชั่วโมง หรือ 400 mg ให้ทางหลอดเลือดดำ ทุก 8-12 ชั่วโมง • 875 mg รับประทานทุก 12 ชั่วโมง	• คลุม gram-negative และ atypical (เช่น Legionella spp.) • คลุมเชื้อระบบทางเดินหายใจ (gram-positive) ได้ไม่ดีเท่า fluoroquinolone ตัวอื่น • Ciprofloxacin ตัวเดียว ไม่คลุม anaerobes	• หลีกเลี่ยงการใช้ในผู้ป่วยที่เคยได้รับ fluoroquinolone มาก่อน • เพิ่มเชื้อ gram-negative resistance • ให้ยาในรูปแบบรับประทานในผู้ป่วยที่อยู่ในกลุ่มความเสี่ยงต่ำ
Levofloxacin	500-750 mg รับประทานหรือให้ทางหลอดเลือดดำ วันละครั้ง	• คลุม gram-negative และ atypical (เช่น Legionella spp.) • คลุม gram-positive ได้มากกว่า Ciprofloxacin • Levofloxacin ไม่คลุม anaerobes	• การใช้เพื่อ prophylaxis พบว่าพบเชื้อดื้อยามากขึ้น
Moxifloxacin	400 mg รับประทานหรือให้ทางหลอดเลือดดำ วันละครั้ง		• การใช้เพื่อ prophylaxis พบว่าพบเชื้อดื้อยามากขึ้น
Metronidazole	500 mg รับประทานหรือให้ทางหลอดเลือดดำ ทุก 6-8 ชั่วโมง	• คลุม anaerobes ได้ดี
Trimethoprim/ sulfamethoxazole (TMP/SMX)	• Prophylaxis: Single/double strength วันละครั้ง หรือ double strength 3 ครั้งต่อสัปดาห์ • Therapy: 15 mg of TMP/kg/day โดยแบ่งให้ทุก 6-8 ชั่วโมง	• คลุมเชื้อ P.jiroveccii	• มีประสิทธิภาพสูงในการคลุมเชื้อ P.jiroveccii ในผู้ป่วยกลุ่มความเสี่ยงสูง • เฝ้าระวังและติดตามภาวะ renal insufficiency, myelosuppression, hepatotoxicity และ hyperkalemia

ตารางที่ 6 ยาปฏิชีวนะกลุ่ม antipseudomonal beta-lactam ที่ใช้ในภาวะ Febrile neutropenia (10)

Anti-pseudomonal agents¹⁰
ยาปฏิชีวนะ	ขนาดยา	เชื้อที่ยาครอบคลุม	ข้อควรระวัง
Cefepime	2 gm ให้ทางหลอดเลือดดำ ทุก 8 ชั่วโมง	• Broad-spectrum โดยเฉพาะ gram-positive และ gram-negative • ไม่คลุม anaerobes และ Enterococcus spp.	• ใช้เมื่อสงสัยการติดเชื้อทางระบบประสาท
Ceftazidime	2 gm ให้ทางหลอดเลือดดำ ทุก 8 ชั่วโมง	• คลุม gram-positive ได้ไม่ดี • ไม่คลุม anaerobes และ Enterococcus spp.	• ใช้เมื่อสงสัยการติดเชื้อทางระบบประสาท
Imipenem/cilastatin	500 mg ให้ทางหลอดเลือดดำ ทุก 6 ชั่วโมง	• Broad-spectrum โดยเฉพาะ gram-positive, gram-negative และ anaerobes • คลุม ESBL และ Enterobacter • ทำให้เกิดการติดเชื้อ Carbapenem-resistant gram-negative rod มากขึ้น	• ใช้เมื่อสงสัยการติดเชื้อในช่องท้อง • Meropenem ใช้เมื่อสงสัยการติดเชื้อทางระบบประสาทได้ดีกว่า Imipenem
Meropenem	1-2 gm ให้ทางหลอดเลือดดำ ทุก 8 ชั่วโมง
Doripenem	500 mg ให้ทางหลอดเลือดดำ ทุก 8 ชั่วโมง
Piperacillin/tazobactam	4.5 gm ให้ทางหลอดเลือดดำ ทุก 6 ชั่วโมง	• Broad-spectrum โดยเฉพาะ gram-positive, gram-negative และ anaerobes	• ใช้เมื่อสงสัยการติดเชื้อในช่องท้อง • ไม่แนะนำสำหรับ meningitis

สำหรับการให้ยา antifungus นั้นควรพิจารณาในผู้ป่วยที่มีไข้ต่อเนื่องมากกว่า 4 วันหลังเริ่มต้นการรักษาเบื้องต้นแล้ว8, 10 ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่เคยได้ antifungal prophylaxis มาก่อนเข้าโรงพยาบาล โดยพบว่า เชื้อราก่อโรคที่พบมากที่สุดคือ Candida ดังนั้นควรได้รับการรักษาด้วย Fluconazole แต่ถ้าผู้ป่วยมีประวัติเคยได้ antifungal prophylaxis ทำให้เสี่ยงต่อการติดเชื้อที่เป็น fluconazole-resistant fungi หรือ invasive mold เช่น Aspergillus เป็นต้น โดยถ้าสงสัย resistant Candida strain ควรได้รับการรักษาด้วย Echinocandin เช่น Caspofungin แต่ถ้าสงสัย Aspergillus ก็ควรได้รับการรักษาด้วย Voriconazole (8, 10)

นอกจากการให้ยาปฏิชีวนะ ยังมีการให้ Myeloid growth factors (MGFs) หรือ Colony stimulating factors (CSFs) ที่เป็น biological growth factors โดยมีผลไปกระตุ้นการสร้างเม็ดเลือดขาว ทำให้เกิด proliferation, differentiation และ activation ของเม็ดเลือดขาวชนิด neutrophil ในไขกระดูก ทำให้ลดระยะเวลาของการเปลี่ยนแปลงจาก stem cell ไปเป็น mature neutrophil ก่อนที่จะเข้าสู่กระแสเลือด และทำงานได้อย่างเต็มที่ เพื่อการรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะ neutropenia ด้วย โดยอ้างอิงจาก meta-analysis ที่ศึกษาผลของการให้ MGF นอกเหนือไปจากการให้ยาปฏิชีวนะในผู้ป่วยที่เป็น febrile neutropenia แล้วพบว่า ลดระยะเวลาในการให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำและลดระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาล แต่ไม่ได้มีผลต่อ overall survival(13)

หลังจากให้ยาปฏิชีวนะแล้ว ต้องติดตามเฝ้าดูอาการของผู้ป่วย หากผู้ป่วยตอบสนองต่อการรักษาอย่างดี คือ ไข้แนวโน้มลดลง อาการคงที่หรือดีขึ้น มีสัญญาณชีพปกติ ให้พิจารณาเปลี่ยนยาตามการเพาะเชื้อที่ตรวจพบ หรือหากไม่พบเชื้อ ให้ประเมินจากระดับเม็ดเลือดขาว ถ้าระดับ ANC ≥500 cell/mm3 พิจารณาหยุดยาปฏิชีวนะได้ แต่ถ้าระดับ ANC <500 cell/mm3 พิจารณาให้ยาปฏิชีวนะต่อจนกระทั่งปริมาณเม็ดเลือดขาวเพิ่มขึ้นมาจนปกติ แต่ในกรณีที่ผู้ป่วยไม่ตอบสนองต่อการรักษา อาจพิจารณาให้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อมากกว่านี้ หรือพิจารณาส่งตรวจ imaging studies อื่นๆ รวมทั้งพิจารณาให้ G-CSF/GM-CSF (category 2B) ร่วมกับปรึกษาแพทย์อายุรกรรมด้านโรคติดเชื้อให้มาประเมินและดูแลรักษาผู้ป่วยอย่างเหมาะสม(10)

Management of neutropenia (3)

จาก The National Comprehensive Cancer Network (NCCN) Guidelines 2019 นั้น ได้กล่าวถึงการดูแลรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะ neutropenia จากการได้รับยาเคมีบำบัด ด้วยการให้ Myeloid growth factor (MGF) โดยแบ่งออกเป็น การให้เพื่อป้องกันแบบปฐมภูมิ (primary prophylaxis) การให้เพื่อป้องกันแบบทุติยภูมิ (secondary prophylaxis) และการให้เพื่อรักษา (therapeutic use)

ตัวอย่างยาในกลุ่ม MGFs

• Filgrastim (category 1), tbo-filgrastim (category 1), filgrastim-sndz (category 1), or filgrastim-aafi (category 1)

ขนาดยาคือ 5 mcg/kg/day ฉีดใต้ผิวหนัง (subcutaneous route) ให้จนกระทั่งระดับเม็ดเลือดขาว ANC กลับมาปกติหรือใกล้เคียงปกติ
เริ่มให้ยาหลังจากได้รับยาเคมีบำบัดที่กดไขกระดูก 3-4 วัน

• Pegfilgrastim (category 1), pegfilgrastim-jmdb, or pegfilgrastim-cbqv

ขนาดยาคือ 6 mg ฉีดใต้ผิวหนัง เพียงครั้งเดียว
ควรให้วันรุ่งขึ้นหลังจากได้รับยาเคมีบำบัดที่กดไขกระดูก และควรเว้นระยะเวลาอย่างน้อย 12 วันหลังได้รับยานี้ ก่อนที่จะได้รับยาเคมีบำบัดในครั้งต่อไป

ผลข้างเคียงของ Filgrastim และ Pegfilgrastim รวมทั้ง Derivative Products ที่พบบ่อย เช่น อาการแพ้ยาแบบเล็กน้อย ปวดกระดูก/ข้อ/กล้ามเนื้อ ส่วนผลข้างเคียงที่รุนแรงที่สามารถเกิดขึ้น เช่น อาการแพ้ยาแบบรุนแรง ภาวะม้ามแตก ระบบทางเดินหายใจล้มเหลวเฉียบพลัน เลือดออกในถุงลมปอด ไอเป็นเลือด เป็นต้น

Primary prophylaxis

แนะนำให้พิจารณาความเสี่ยงจากปัจจัยต่างๆ เช่น ตัวโรค สูตรของยาเคมีบำบัดที่ได้รับ (โดยสูตรยาเคมีบำบัดที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด febrile neutropenia จะแสดงในตารางที่ 7) ปัจจัยเสี่ยงเฉพาะตัวของผู้ป่วยแต่ละราย รวมทั้งเป้าหมายในการรักษาด้วย โดยจะจำแนกเป็น Overall febrile neutropenia risk ดังนี้

ความเสี่ยงสูง (>20%): พิจารณาให้ Granulocyte colony-stimulating factors (G-CSF) เพื่อใช้เป็น Prophylaxis agent สำหรับการเกิด febrile neutropenia
ความเสี่ยงปานกลาง (10%-20%): พิจารณาให้ G-CSF หากมีปัจจัยเสี่ยงดังต่อไปนี้ ≥1 ข้อ
- มีประวัติได้รับการรักษาด้วยยาเคมีบำบัดหรือรังสีรักษามาก่อน
- มีภาวะเม็ดเลือดขาวต่ำเรื้อรัง
- มะเร็งแพร่กระจายเข้าสู่ไขกระดูก
- มีประวัติได้รับการผ่าตัดมาในระยะไม่นาน หรือมีแผลเปิด
- มีภาวะบกพร่องในการทำงานของตับ (bilirubin >2.0)
- มีภาวะบกพร่องในการทำงานของไต (CrCl <50)
- อายุ >65 ปี ที่ได้รับยาเคมีบำบัดชนิด dose intensity
ความเสี่ยงต่ำ (<10%): ไม่มีความจำเป็นต้องได้รับ G-CSF

ตารางที่ 7 สูตรยาเคมีบำบัดที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด febrile neutropenia3

สูตรยาเคมีบำบัดที่มีความเสี่ยงต่อการเกิด febrile neutropenia

ความเสี่ยงสูง (>20%)

ความเสี่ยงปานกลาง (10%-20%)

Ovarian Cancer

• Topotecan

• Docetaxel

Soft Tissue Sarcoma

• MAID (mesna, doxorubicin, ifosfamide,

dacarbazine)

• Doxorubicin

• Ifosfamide/doxorubicin

Occult Primary- Adenocarcinoma

• Gemcitabine/docetaxel

Cervical Cancer

• Cisplatin/topotecan

• Paclitaxel/cisplatin

• Topotecan

• Irinotecan

Ovarian Cancer

• Carboplatin/docetaxel

Uterine Sarcoma

• Docetaxel

Secondary prophylaxis

หลังจากที่ได้รับยาเคมีบำบัดแล้ว ให้ติดตามอาการของผู้ป่วย หากมีภาวะ febrile neutropenia หรือมี dose-limiting neutropenic event ให้พิจารณาต่อ ว่าผู้ป่วยเคยได้รับ G-CSF มาก่อนหรือว่าไม่เคยได้รับ

หากเคยได้รับ G-CSF มาก่อน: ให้พิจารณาลดปริมาณยาเคมีบำบัดลง หรือเปลี่ยนสูตรยาเคมีบำบัด
หากไม่เคยได้รับ G-CSF: พิจารณาให้ G-CSF

แต่ถ้าผู้ป่วยไม่มีภาวะ febrile neutropenia หรือมี dose-limiting neutropenic event ก็สามารถให้ยาเคมีบำบัดครั้งต่อไปได้ โดยจะต้องประเมินความเสี่ยงใหม่ทุกครั้งที่ได้รับยาเคมีบำบัด

Therapeutic use

ในกรณีที่ผู้ป่วยมีภาวะ febrile neutropenia

หากผู้ป่วยเคยได้รับ prophylactic G-CSF มาก่อน จะแบ่งออกเป็น
- ได้รับอย่างต่อเนื่องทุกวันอยู่แล้ว -> พิจารณาให้ G-CSF ต่อ
- เคยได้รับมาก่อน แต่หยุดมานานแล้ว -> ไม่มีความจำเป็นต้องได้รับ G-CSF เพิ่มเติม
หากผู้ป่วยไม่เคยได้รับ prophylactic G-CSF มาก่อน จะพิจารณาจากปัจจัยเสี่ยงของผู้ป่วย ได้แก่ sepsis syndrome, อายุ >65 ปี, ANC <100 cell/mm3, มีภาวะ neutropenia ที่คาดว่านานกว่า 10 วัน, มีภาวะปอดอักเสบหรือแสดงถึงการติดเชื้อที่บริเวณต่างๆ, invasive fungal infection, มีไข้ตอนที่รักษาตัวอยู่โรงพยาบาล หรือเคยมีภาวะ febrile neutropenia มาก่อน
- หากไม่มีปัจจัยเสี่ยงดังกล่าว -> ไม่จำเป็นต้องได้รับ therapeutic MGF
- หากมีปัจจัยเสี่ยงดังกล่าว -> พิจารณาให้ therapeutic MGF

สรุป

ยาเคมีบำบัดมีบทบาทมากในการรักษาผู้ป่วยทางมะเร็งนรีเวช โดยมีผู้ป่วยจำนวนมากประสบความสำเร็จในการรักษาด้วยยาเคมีบำบัด แต่ก็มีผู้ป่วยบางส่วนที่ไม่สามารถควบคุมโรคมะเร็งได้ หรือกลับมาเป็นซ้ำ ปัญหาที่สำคัญคือการดูแลผลข้างเคียงจากยาเคมีบำบัดดังที่ได้กล่าวมาในข้างต้น จึงมีความจำเป็นอย่างยิ่งที่ผู้ป่วยต้องได้รับการดูแลภาวะแทรกซ้อนทางโลหิตวิทยาอย่างเหมาะสม

เอกสารอ้างอิง

Lundqvist EA, Fujiwara K, Seoud M. Principles of chemotherapy. Int J Gynaecol Obstet. 2015;131 Suppl 2:S146-9.
Philip J. Di Saia WTC. Basic Principles of Chemotherapy. Clinical Gynecologic Oncology. 8 ed2012. p. 515-34.
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Hematopoietic Growth Factors 2019 [cited 2019 1 October]. Version 2.2019:[Available from: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/growthfactors.pdf.
Carson JL, Guyatt G, Heddle NM, Grossman BJ, Cohn CS, Fung MK, et al. Clinical Practice Guidelines From the AABB: Red Blood Cell Transfusion Thresholds and Storage. JAMA. 2016;316(19):2025-35.
Kaufman RM, Djulbegovic B, Gernsheimer T, Kleinman S, Tinmouth AT, Capocelli KE, et al. Platelet Transfusion: A Clinical Practice Guideline From the AABB. Annals of Internal Medicine. 2015;162(3):205-13.
Weycker D, Barron R, Kartashov A, Legg J, Lyman GH. Incidence, treatment, and consequences of chemotherapy-induced febrile neutropenia in the inpatient and outpatient settings. J Oncol Pharm Pract. 2014;20(3):190-8.
Klastersky J, de Naurois J, Rolston K, Rapoport B, Maschmeyer G, Aapro M, et al. Management of febrile neutropaenia: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 2016;27(suppl 5):v111-v8.
Freifeld AG, Bow EJ, Sepkowitz KA, Boeckh MJ, Ito JI, Mullen CA, et al. Clinical practice guideline for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients with cancer: 2010 Update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis. 2011;52(4):427-31.
Flowers CR, Seidenfeld J, Bow EJ, Karten C, Gleason C, Hawley DK, et al. Antimicrobial prophylaxis and outpatient management of fever and neutropenia in adults treated for malignancy: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol. 2013;31(6):794-810.
NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology (NCCN Guidelines®). Prevention and Treatment of Cancer-Related Infections 2018 [cited 2019 1 October]. Version 1.2018:[Available from: https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/infections.pdf.
Alp S, Akova M. Management of febrile neutropenia in the era of bacterial resistance. Ther Adv Infect Dis. 2013;1(1):37-43.
Klastersky J, Paesmans M, Rubenstein EB, Boyer M, Elting L, Feld R, et al. The Multinational Association for Supportive Care in Cancer risk index: A multinational scoring system for identifying low-risk febrile neutropenic cancer patients. J Clin Oncol. 2000;18(16):3038-51.
Clark OA, Lyman GH, Castro AA, Clark LG, Djulbegovic B. Colony-stimulating factors for chemotherapy-induced febrile neutropenia: a meta-analysis of randomized controlled trials. J Clin Oncol. 2005;23(18):4198-214.

mis5718/11/2019

รกลอกตัวก่อนกำหนด (Placental abruption)

รกลอกตัวก่อนกำหนด [Placental abruption]

พญ.รักษ์ชณกข์ บุญเปี่ยม
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ.พญ.สุชยา ลือวรรณ

ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด [Placental abruption or abruptio placentae] หมายถึงรกที่เกาะตำแหน่งปกติ[The normally implanted placenta] ลอกตัวก่อนที่ทารกจะคลอดออกมา(1) พบประมาณ 1%ของการตั้งครรภ์ โดย 2ใน3 เป็นชนิดที่รุนแรง เนื่องจากมีภาวะแทรกซ้อนของมารดาและทารก (2) พบมากที่สุดในช่วงอายุครรภ์ 24-26สัปดาห์ และเป็นสาเหตุของการคลอดก่อนกำหนดถึง 10%(3) จึงจัดเป็นภาวะเร่งด่วนทางสูติศาสตร์ ที่ต้องได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิดเพื่อความปลอดภัยของมารดาและทารก

Pathogenesis

สาเหตุของรกลอกตัวก่อนกำหนดนั้นยังไม่ทราบชัดเจน แต่เชื่อว่าเกี่ยวข้องกับความผิดปกติของเส้นเลือด เช่นการหดรัดตัว [vasospasm]ของเส้นเลือด, Poor trophoblastic invasion, Inadequate remodeling of uterine circulation นอกจากนี้อาจเกิดตามหลัง Sheering force จากabdominal trauma หรือ Acute decompression of uterus เช่นในกรณี Rupture of membrane ในรายที่เป็นครรภ์แฝดหรือน้ำคร่ำเยอะ[Polyhydramnios](3) ทำให้เลือดออกระหว่างชั้นdecidua และ placenta ส่งผลต่อพื้นที่แลกเปลี่ยนแก้สและสารอาหารระหว่างมารดาและทารก ดังนั้นหากกระบวนการนี้ดำเนินต่อไปจะทำให้เกิดภาวะfetal hypoxiaและfetal deathในที่สุด เช่นเดียวกับภาวะแทรกซ้อนของมารดาที่จะทำให้เสียเลือดและมีความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือดจนเสียชีวิตได้

ภาพที่1: แสดงชนิดของรกลอกตัวก่อนกำหนด แบ่งตามพยาธิสภาพ[1]

ชนิดของรกลอกตัวก่อนกำหนดสามารถแบ่งออกได้หลายวิธี เช่น

แบ่งตามพยาธิสภาพ (ภาพที่1)

Concealed type : รกลอกตัวแล้วเลือดคั่งอยู่ใต้ชั้นรก(internal hemorrhage)
Revealed type : รกลอกตัวแล้วเลือดไหลออกมาทางปากมดลูกและช่องคลอด [external hemorrhage]

แบ่งตามระดับความรุนแรง

Class 0: ไม่มีอาการ [Asymptomatic]

วินิจฉัยหลังคลอด โดยจะพบ blood clot ที่รกด้านแม่

Class 1: ความรุนแรงน้อย [Mild]

ไม่พบเลือดออกทางช่องคลอดหรือมีเพียงเล็กน้อย
กดเจ็บที่มดลูกเล็กน้อย
สัญญาณชีพของมารดาและทารกปกติ ไม่มีภาวะ fetal distress

Class 2: ความรุนแรงปานกลาง [Moderate]

ไม่พบเลือดออกทางช่องคลอดหรือพบได้ปานกลาง
กดเจ็บที่มดลูกชัดเจน มีการหดรัดตัวแบบ tetanic contraction
สัญญาณชีพเปลี่ยนแปลง
มีภาวะfetal distress
Hypofibrinogenemia

Class 3: ความรุนเรงมาก [Severe]

ไม่พบเลือดออกทางช่องคลอดหรือพบแบบรุนแรง
มดลูกหดเกร็งอย่างมาก
มีภาวะช็อคของมารดา
พบภาวะ hypofibrinogenemiaหรือcoagulopathy
ทารกเสียชีวิต

Classification 0 หรือ 1 มักสัมพันธ์กับ partial, marginal separation

Classification 2 หรือ 3 สัมพันธ์กับ complete or central separation.

แบ่งตามตำแหน่งเลือดออก [ภาพที่2] (5)

ภาพที่ 2: แสดงตำแหน่งเลือดออกในภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด[5]

Retroplacental [A]: เลือดออกใต้ basal plate เกิดจากเส้นเลือดเล็กๆฉีดขาด จากการศึกษาพบว่า hematoma ขนาด 50mlขึ้นไปหรือการลอกตัวของรกมากกว่า50% สัมพันธ์กับ poor fetal outcome
Marginal subchorionic [B] : เลือดออกใต้ขอบ basal plate ทำให้ขอบรกยกขึ้นและขยายไปถึงใต้chorion
Preplacental [C] : พบได้น้อย และมักถูกจำกัดด้วยตำแหน่งของ umbilical cord
Intraplacenta [D]: เลือดออกบริเวณ intervillous space

แบ่งตามเวลาที่เกิด

Acute onset
Chronic onset

ปัจจัยเสี่ยง (Risk factors)

Risk	Relative risk	Comment
Prior abruption	10-188	เพิ่มความเสี่ยงในครรภ์นี้ 20เท่า และหากมีประวัติ2ครรภ์ก่อนมีรกลอกก่อนกำหนด เพิ่มโอกาสเป็นซ้ำ 25%
Low birthweight	14
Preeclampsia	2.1-4	– ไม่สัมพันธ์กับความรุนแรงของความดันโลหิต ควรต้องได้รับการดูแลอย่างใกล้ชิดเนื่องจากอาจมีการดำเนินโรคต่ออย่างรวดเร็วและรุนแรง(1) – Expectant managementในกรณีpreeclampsia without severe feature พบรกลอกตัวได้ประมาณ 4%(7)
Chronic hypertension	1.8-3.0
Premature rupture of membrane	2.4-4.9	เกิดจาก Acute decompression
Smoking	1.4-1.9	เพิ่มความเสี่ยงแม้จะหยุดสูบบุหรี่ไปก่อนตั้งครรภ์ก็ตาม อีกทั้งยังมีการศึกษาพบความเสี่ยงสัมพันธ์กับปริมาณบุหรี่ที่สูบอีกด้วย
Increased age and parity	1.3-2.3	ความเสี่ยงเพิ่มในมารดาอายุมากและเป็นท้องหลัง
Chorioamnionitis	3.0	เพิ่มความเสี่ยงจากการอักเสบติดเชื้อ
Single umbilical artery	3.4	โดยเฉพาะครรภ์แฝดจากเทคโนโลยีเจริญพันธ์ (3)
Polyhydramnios	2-8	สัมพันธ์กับภาวะ Uterine distension และเกิด Acute decompression ทำให้มี Sheering force
Multifetal gestation	2-8
Abdominal trauma	–	เกิดจาก Sheering force ตามหลัง motor vehicle accident โดยมักพบในช่วง24ชั่วโมงแรก -Asymptomatic case ควรobserve อาการในโรงพยาบาลอย่างน้อย6ชั่วโมง –กรณีมีuterine contractionหรือvaginal bleeding ควรobserve อย่างน้อย24ชั่วโมง
Uterine leiomyoma	–	เพิ่มความเสี่ยงกรณีที่เป็นชนิดที่ใกล้ Endometriumหรืออยู่ที่ Placental site
Cocaine use	–	ควรมองหาการใช้ยาหรือสารที่มีผลให้ vasospasm อื่นๆด้วย

การวินิจฉัย (Diagnosis)

การวินิจฉัยรกลอกตัวก่อนกำหนด อาศัยอาการและอาการแสดงของผู้ป่วยเป็นหลัก อันได้แก่

เลือดออกทางช่องคลอด :พบได้ 13-25%ของผู้ป่วย ปริมาณเลือดที่ออกไม่สัมพันธ์กับความรุนแรงของโรค
อาการปวดท้อง
กดเจ็บที่มดลูก [Uterine tenderness]
การหดตัวต่อเนื่องของมดลูก [Tetanic contraction]
ความผิดปกติของการเต้นของหัวใจทารก ซึ่งเป็นอาการแสดงในช่วงต้นได้ เนื่องจากการลอกตัวของรกในช่วงแรก จะกระตุ้นการทำงานของ Catecholamine เกิดการหดรัดของเส้นเลือด ทำให้สำรองเอาเลือดจากรกและมดลูกซึ่งเป็นแหล่งหลักของทารก มาใช้กับอวัยวะสำคัญของมารดาคือ หัวใจและสมอง ส่งผลให้การเต้นของหัวใจทารกมีการเปลี่ยนแปลง(7)

แต่อย่างไรก็ตาม ไม่มีอาการหรืออาการแสดงใดที่มีความจำเพาะกับภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด อาจเลือกวิธีการอื่นเพื่อช่วยวินิจฉัย อีกทั้งบางครั้งอาจไม่เป็นไปตามทฤษฎี เช่น รกที่เกาะตำแหน่งด้านหลังหรือมีการลอกตัวไม่มาก อาจทำให้ไม่มีอาการปวดท้อง พบได้เพียงlow back pain หรือกรณีที่คิดถึงplacenta previa ในหญิงตั้งครรภ์ที่มีเลือดออกทางช่องคลอด อาจเป็น painful bleeding ถ้ามีlabor pain ในช่วงนั้น

การตรวจคัดกรอง

ในปัจจุบันยังไม่มีผลตรวจทางห้องปฏิบัติการที่จำเพาะต่อภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด แต่มีการศึกษาที่พบความสัมพันธ์ของ ความผิดปกติของ PAPP-A, AFP และInhibin-A จะเพิ่มความเสี่ยงของรกลอกตัวก่อนกำหนด แต่อย่างไรก็ตาม วิธีนี้ยังไม่สามารถใช้คัดกรองได้ เนื่องจากมีความไวต่ำ(6)

การตรวจวินิจฉัยเพื่อประเมินความรุนแรง

เช่นเดียวกับผลตรวจทางห้องปฏิบัติการอื่น เช่น D-dimer หรือ fibrinogen level เนื่องจากจะมีภาวะ intravascular coagulation และ fibrinolysis ทั่วร่างกาย ทำให้ไม่สามารถใช้ผลเลือดค่าใดค่าหนึ่งเพื่อวินิจฉัย

แต่สามารถเจาะเลือดดูค่าการแข็งตัวของเลือดและการตรวจนับเม็ดเลือดเพื่อประเมินความรุนแรง หรือใช้เปรียบเทียบการดำเนินโรคในกรณีที่สงสัยหรือมีความเสี่ยงที่จะเกิดภาวะ Disseminated intravascular coagulopathy[DIC] ดังแสดงในภาพที่ 3

Laboratory	Meaning	Normal value	Value in abruption
Fibrinogen	Fibrinogen level	400-650mg/100ml	Usually decreased
Fibrin degradation product/ D-Dimer	Fibrin and fibrinogen degradation product	<10ug/mL	Almost always elevated; most sensitive test
Platelet count	Number of platelet	140000/mm³	Usually decreased
PT	Clotting factor function	10-12sec	Normal to prolonged
PTT	Clotting factor function	24-38sec	Normal to prolonged

Imaging

1. Ultrasound เป็นวิธีที่มีความไวต่ำ(8)ประมาณ 24% (1)เนื่องจากสีของเนื้อรกและเลือดที่ออกใหม่อาจแยกกันได้ยาก ไม่สามารถระบุตำแหน่งเลือดออกเล็ก ๆ อีกทั้งเลือดมักจะออกไปทางช่องคลอดมากกว่าอยู่บริเวณรอบรก แต่ภาพultrasoundที่บ่งชี้ลักษณะของรกลอกตัวก่อนกำหนดนั้น มีความจำเพาะสูง [92-96%](5)มักเห็นเป็นก้อนเลือดซึ่งมีความเข้มของภาพหลายระดับตามเวลาของเลือดที่ออก อาจเห็นลักษณะที่เรียกว่า loss of placental-myometrial interface หรือเห็นขอบรกยกขึ้น นอกจากนี้ยังมีการตรวจด้วย probe ultrasound โดยใช้probe กดลงที่ตำแหน่งเลือดออก จะมีความนุ่มและยืดหยุ่นกว่าเนื้อรกปกติ เรียกว่า “Jello effect”

ภาพที่ 4 แสดง marginal subchorionic hemorrhage

Pitfall จากภาพ ultrasound ที่พบได้ เช่น focal myometrial contraction หรือ chorioangioma ซึ่งสามารถใช้doppler study ดูinternal flow ซึ่งจะไม่พบใน hematoma

2. ภาพเอกซเรย์คอมพิวเตอร์ มักเลือกใช้ในกรณี trauma มีความไวสูงเกือบ100% ความจำเพาะ 56-86% (5) ลักษณะที่พบได้ เช่น ขอบรกยกตัวขึ้น ก้อนเลือดทำมุมแหลมกับผนังมดลูก เป็นต้น

3.ภาพ MRI จัดว่าเป็นวิธีที่มีความไวและความจำเพาะสูง ประมาณ100% มีประโยชน์สำหรับใช้แยกอายุของก้อนเลือด ซึ่งเป็นข้อได้เปรียบกว่าสองวิธีแรก แต่มีราคาแพง จึงไม่นิยมทำ

Complications

– Disseminated intravascular coagulation [DIC]

กลไกหลักเกิดจาก procoagulant consumption และส่งผลให้เกิด การกระตุ้น fibrinolysis ทำให้ ระดับของ fibrinogen และ D-dimer เพิ่มขึ้น มีความรุนแรงจนอาจถึงขั้นที่มารดาและทารกเสียชีวิตได้ ส่วนใหญ่มักเกิดจากรกลอกตัวก่อนกำหนดแบบ concealed type เนื่องจากความดันในโพรงมดลูกสูง ส่งผลให้ Tissue thromboplastin เข้าไปในเส้นเลือดดำใหญ่ที่ไปเลี้ยงบริเวณImplantation site

เนื่องจากยังไม่มีเกณฑ์คัดกรองภาวะDICที่ชัดเจน การตรวจพบการแข็งตัวของเลือดที่ผิดปกติเช่น fibrinogen ที่ลดลง(บางการศึกษาแนะนำค่าที่ต่ำกว่า 250mg/dl (9) ) หรือ D-dimer ที่เพิ่มขึ้น ตามที่ได้กล่าวไปในภาพที่3 ช่วยบ่งชี้ภาวะDIC และใช้บอกความรุนแรงของโรคและprognosisของทารกได้ (10)

Abrupt F5

ภาพที่5 : แสดงกลไกการเกิดภาวะ Disseminated intravascular coagulopathy Intrapartum anti-disseminated intravascular coagulation therapy leading to successful vaginal delivery following intrauterine fetal death caused by placental abruption: A case report – Scientific Figure on ResearchGate. Available from: https://www.researchgate.net/figure/Therapeutic-strategy-for-placental-abruption-and-uterine-atony-FDP-fibrinogen_fig2_270000659 [accessed 8 Nov, 2019]

– Hypovolumic shock

สาเหตุของhypovolemic shock อาจเป็นทั้ง bleeding ช่วงก่อนหรือหลังคลอดก็ได้ ควรระวังอย่างมากในชนิด concealed type เนื่องจากประเมินปริมาณเลือดได้ยาก

ส่วนในช่วงหลังคลอด ภาวะรกลอกก่อนกำหนด และDIC อาจทำให้เกิด เลือดออกที่ชั้นกล้ามเนื้อมดลูก ใต้ต่อ serosa เรียกว่า Couvelaire uterus(11) หรือ uteroplacental apoplexy มดลูกจะหดรัดตัวไม่ดี[uterine atony] ส่งเสริมภาวะ postpartum hemorrhage และกลับมาสนับสนุนภาวะ DIC เกิดวนเป็นวงโคจรซ้ำ ทำให้อันตรายต่อมารดาและทารกมากขึ้น

ภาพที่ 6 : แสดง Couvelaire uterus[11]

– End organ injury

Acute kidney injury [AKI] : เกิดจากการรักษาภาวะตกเลือดช้าเกินไป แต่มักกลับมาเป็นปกติได้ถ้าได้รับสารน้ำ หรือส่วนประกอบของเลือดที่เหมาะสม

Pituitary failure/ Sheehan syndrome : ไม่ทราบสาเหตุที่ชัดเจน แต่มักเกิดตามหลังภาวะตกเลือดที่รุนแรง ทำให้การสร้าง pituitary hormone ผิดปกติ อาการที่พบได้เช่น hypotension, tachycardia, hypoglycemia, lactation failure

Management

1. Resuscitation (12)

ปริมาณเลือดที่ออกทางช่องคลอดอาจไม่สัมพันธ์กับเลือดที่ออกจริง ควรอาศัยอาการและสัญญาณชีพเพื่อวางแผนการรักษา โดยมีหลักการคล้ายกับTrauma case ได้แก่

Massive fluid therapy
Infusion of albumin
Hemostatic treatment เช่น intrauterine packing, bimanual compression, aortic compression
Transfusion of blood component แนะนำให้สัดส่วน FFP : PRC = 1:1
Close monitoring of vital signs and intravascular volume

2. Fetal cardiac activity assessment: อาจต้องอาศัยultrasoundช่วยระบุ เนื่องจาก external fetal monitoring อาจแสดง heart rate ของแม่ ในกรณีที่ทารกเสียชีวิตแล้ว

Abrupt F7

ภาพที่7: แสดงลักษณะของfetal monitor และ uterine hypertonus[1]

3. ช่องทางคลอด [Route of delivery] : ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดถือเป็นกรณีที่ควรยุติการตั้งครรภ์ และเป็นข้อห้ามในการยับยั้งการคลอด(1) โดยพิจารณาช่องทางคลอดตามภาวะของมารดาและทารก กล่าวคือ ถ้ามีภาวะที่ทารกเสี่ยงต่อการเสียชีวิต มารดาตกเลือดรุนแรง มีเลือดออกต่อเนื่อง หรือต้องใช้เวลานานในการคลอดทางช่องคลอด ควรพิจารณาผ่าตัดคลอด แต่ควรเฝ้าระวัง consumptive coagulopathy ต้องเตรียมสารน้ำและส่วนประกอบเลือดให้พร้อม อีกทั้งช่องทางการประเมินปัญหาการะแข็งตัวของเลือด โดยเฉพาะ fibrinogen level

ในกรณีทารกเสียชีวิต ควรพิจารณาคลอดทางช่องคลอดเป็นวิธีแรก ยกเว้นในบางกรณี เช่น มีเลือดออกปริมาณมากอย่างต่อเนื่อง

การหดรัดตัวของมดลูกในภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนด มักเป็นลักษณะ hypertonic ทำให้การคลอดดำเนินไปอย่างรวดเร็ว อย่างไรก็ตามหากuterine contraction ปกติ สามารถใช้ standard dose oxytocin เพื่อส่งเสริมcontraction ได้ ส่วนmisoprostol ไม่แนะนำให้ใช้เนื่องจากมีside effect คือ tachysystole อาจเสี่ยงต่อมดลูกแตกได้

4. Expectant management

ภาวะรกลอกตัวนั้นอาจมีการดำเนินโรคที่รวดเร็วจนทำให้ทารกเสียชีวิต แม้จะcontinue fetal monitor ก็ไม่สามารถรับรองความปลอดภัยของทารกได้ อีกทั้งการยืดอายุครรภ์แม้จะมีประโยชน์กับทารกในแง่ของการเจริญเติบโต แต่ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดที่เกิดในอายุครรภ์น้อยอาจเป็นสาเหตุของภาวะน้ำคร่ำน้อย หรือที่เรียกว่า chronic abruption-oligohydramnios sequence [CAOS] โดยมีเกณฑ์การวินิจฉัยคือ 1. มีเลือดออกทางช่องคลอดโดยไม่ได้มีสาเหตุจากรกเกาะต่ำหรือสาเหตุอื่นที่ชัดเจน 2.มีหลักฐานว่าปริมาณน้ำคร่ำปกติก่อนวินิจฉัยภาวะ CAOS 3. ตรวจพบน้ำคร่ำน้อย Amniotic fluid index น้อยกว่า 5ซม.{Elliott, 1998 #35} ซึ่งมีผลให้เกิดการคลอดก่อนกำหนดและได้รับผลจากภาวะน้ำคร่ำน้อย เช่น fetal growth restriction, chorioamnionitis, cord compression, fetal distress จึงควรประเมินความเสี่ยงอย่างระมัดระวัง

Conclusion

ภาวะรกลอกตัวก่อนกำหนดจัดเป็นภาวะฉุกเฉินทางสูติศาสตร์ที่จำเป็นต้องได้รับการดูแลรักษาอย่างเร่งด่วนและครบถ้วนเพื่อรักษาชีวิตของทั้งมารดาและทารก โดยเฉพาะจากภาวะช็อคจากการตกเลือด และ Disseminated intravascular coagulation [DIC] วินิจฉัยจากอาการและอาการแสดงทางคลินิกเป็นหลักอีกทั้งเป็นภาวะที่แนะนำให้ยุติการตั้งครรภ์เพราะมีการดำเนินโรคที่รวดเร็ว พิจารณาช่องทางการคลอดตามภาวะความเสี่ยงของมารดาและทารก ถ้าหากสามารถวินิจฉัยและรักษาได้เร็ว จะช่วยลด mortalityของทั้งมารดาและทารกได้(12)

เอกสารอ้างอิง

Cunningham FG, Leveno KJ, Bloom SL, Dashe JS, Hoffman BL, Casey BM, et al. Williams obstetrics. 25 ed: McGraw-Hill Education; 2018.
Li Y, Tian Y, Liu N, Chen Y, Wu F. Analysis of 62 placental abruption cases: Risk factors and clinical outcomes. Taiwan J Obstet Gynecol. 2019;58(2):223-6.
Resnik R, Lockwood C, Moore T, Greene M, Copel J, Silver R. Creasy and Resnik’s Maternal-Fetal Medicine: Principles and Practice. 8 ed2019 6th October 2018.
Ananth CV, Lavery JA, Vintzileos AM, Skupski DW, Varner M, Saade G, et al. Severe placental abruption: clinical definition and associations with maternal complications. Am J Obstet Gynecol. 2016;214(2):272 e1- e9.
Fadl SA, Linnau KF, Dighe MK. Placental abruption and hemorrhage-review of imaging appearance. Emerg Radiol. 2019;26(1):87-97.
Ananth CV, Wapner RJ, Ananth S, D’Alton ME, Vintzileos AM. First-Trimester and Second-Trimester Maternal Serum Biomarkers as Predictors of Placental Abruption. Obstet Gynecol. 2017;129(3):465-72.
Shoopala HM, Hall DR. Re-evaluation of abruptio placentae and other maternal complications during expectant management of early onset pre-eclampsia. Pregnancy Hypertens. 2019;16:38-41.
Glantz C, Purnell L. Clinical utility of sonography in the diagnosis and treatment of placental abruption. J Ultrasound Med. 2002;21(8):837-40.
Wang L, Matsunaga S, Mikami Y, Takai Y, Terui K, Seki H. Pre-delivery fibrinogen predicts adverse maternal or neonatal outcomes in patients with placental abruption. J Obstet Gynaecol Res. 2016;42(7):796-802.
Neiger R, Krohn HJ, Trofatter MO. Plasma fibrin D-dimer in pregnancies complicated by partial placental abruption. Tenn Med. 1997;90(10):403-5.
PS D, PU H, AS G. Couvelaire Uterus Due To Chronic Abruption With a Successful Pregnancy Outcome. JPGO. 2018;5.
Takeda J, Takeda S. Management of disseminated intravascular coagulation associated with placental abruption and measures to improve outcomes. Obstet Gynecol Sci. 2019;62(5):299-306.

mis5712/11/2019

การรักษาเนื้องอกมดลูกโดยการใช้ยาและฮอร์โมน

การรักษาเนื้องอกมดลูกโดยการใช้ยาและฮอร์โมน
(Medical treatment in symptomatic leiomyomas)

พญ. ปองปวัน เชียรวิชัย
อาจารย์ที่ปรึกษา ผศ. พญ. อุบล แสงอนันต์

เนื้องอกมดลูก (Uterine fibroids, Leiomyomas, Uterine myomas) เป็นเนื้องอกของกล้ามเนื้อเรียบที่เจริญอยู่ในชั้นกล้ามเนื้อของมดลูก และเป็นเนื้องอกชนิดที่ไม่ร้ายแรง (Benign tumor) พบได้บ่อยในสตรีวัยเจริญพันธุ์ โดยเฉลี่ยพบได้ประมาณ 20-25% (1, 2) สาเหตุการเกิดเนื้องอกมดลูก ปัจจุบันยังไม่ทราบสาเหตุแน่ชัด แต่มีปัจจัยบางอย่างที่สัมพันธ์กับการเจริญของเนื้องอกได้ ได้แก่

พันธุกรรม (Genetics) พบว่าประมาณ 40% ของสตรีที่มีเนื้องอกมดลูก มีโครโมโซมที่ผิดปกติ เช่น เกิดการสับเปลี่ยน (Translocation) ระหว่างโครโมโซมคู่ที่ 12 และ 14 หรือ การหายไปของโครโมโซมคู่ที่ 7 เป็นต้น (1)
ฮอร์โมน โดยเนื้องอกมดลูกจะตอบสนองต่อทั้งฮอร์โมนเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรน โดยที่ในเนื้องอกมดลูกจะมีตัวรับเอสโตรเจน (Estrogen receptor) มากขึ้น และมีเอนไซม์อะโรมาเตสมากขึ้นเมื่อเทียบกับเซลล์กล้ามเนื้อมดลูกปกติ ทำให้เพิ่มการเปลี่ยนแอนโดรเจนเป็นเอสโตรเจนมากขึ้น ดังนั้นจึงมักพบภาวะนี้ได้บ่อยในวัยเจริญพันธุ์ และเมื่อเข้าสู่วัยหมดประจำเดือน ฮอร์โมนในร่างกายปริมาณลดลง ขนาดของเนื้องอกก็จะฝ่อลงไปด้วย (1, 2)
โกรทแฟคเตอร์ต่างๆ (Growth factors) กล้ามเนื้อเรียบในมดลูกจะสร้างโกรทแฟคเตอร์ โปรตีน และโพลีแปปไทด์ต่างๆ ซึ่งส่งผลให้มีการแบ่งตัวของเซลล์กล้ามเนื้อและสารเนื้อเยื่อเกี่ยวพันนอกเซลล์ (Extracellular matrix) เพิ่มขึ้น (1)

นอกจากนี้ยังมีปัจจัยเสี่ยงอื่นๆ ที่สัมพันธ์กับเกิดเนื้องอกมดลูก ดังนี้

1.อายุ โดยจะพบเนื้องอกมดลูกได้มากขึ้น เมื่ออายุเพิ่มขึ้น โดยในสตรีช่วงอายุ 25-29 ปี พบได้ 4 ใน 1000 คน ขณะที่สตรีช่วงอายุ 40-44 ปี พบเพิ่มขึ้นเป็น 22 ใน 1000 คน(1)

2.เชื้อชาติ เนื้องอกมดลูกพบในหญิงชาวแอฟริกัน อเมริกัน ได้บ่อยกว่าหญิงผิวขาวประมาณ 2.9 เท่า(1)

3.น้ำหนัก จากการศึกษาพบว่า น้ำหนักที่เพิ่มขึ้น 10 กิโลกรัม จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการเกิดเนื้องอกมดลูกประมาณ 21%(1) โดยอาจอธิบายได้ว่า ในผู้ที่มีไขมันในร่างกายเพิ่มขึ้น มีการเปลี่ยนแอนโดรเจนเป็นเอสโตรเจนในชั้นมากขึ้น ทำให้มีฮอร์โมนเอสโตรเจนในร่างกายมากขึ้น และกระตุ้นในเนื้องอกมดลูกมีขนาดเพิ่มขึ้นตามมา

3.ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม ไม่พบว่ามีความสัมพันธ์ต่อการเกิดเนื้องอกมดลูกเพิ่มขึ้นอย่างชัดเจน

4.การตั้งครรภ์ พบว่าสตรีที่ผ่านการตั้งครรภ์หลายครั้ง จะยิ่งลดโอกาสการเกิดเนื้องอกมดลูกได้ เนื่องจากช่วงหลังคลอด จะมีการปรับเปลี่ยนเรียงตัวของชั้นกล้ามเนื้อมดลูกใหม่ และเส้นเลือดบางส่วนที่ไปเลี้ยงเนื้องอกมดลูกได้โดนทำลายไป ทำให้เนื้องอกมดลูกสลายไปหรือลดขนาดลง(1)

5.การสูบบุหรี่ จะลดโอกาสการเกิดเนื้องอกลดมดลูกได้ เนื่องจากสารนิโคตินในบุหรี่ ไปยับยั้งเอนไซม์อะโรมาเตส ทำให้ลดการเปลี่ยนแอนโดรเจนเป็นเอสโตรเจน(1)

6.การบาดเจ็บเนื้อเยื้อ (Tissue injury) การบาดเจ็บของชั้นกล้ามเนื้อและหลอดเลือดซ้ำๆ จากสาเหตุต่างๆ เช่น การขาดเลือด การติดเชื้อ จะกระตุ้นให้มีการแบ่งตัวของเซลล์กล้ามเนื้อเรียบแบบเซลล์เดียว (Monoclonal smooth muscle) มากขึ้น ซึ่งจะเจริญต่อมาเป็นเนื้องอกมดลูกได้ (1)

ชนิดของกล้ามเนื้อมดลูก

แบ่งเป็น 3 ชนิดหลักๆตามตำแหน่งที่เนื้องอกเจริญอยู่ ได้แก่ Subserous myoma, Intramural myoma และ Submucous myoma โดยยังสามารถแบ่งย่อยตาม FIGO leiomyoma classification system ปี 2011 ได้ดังนี้

Myoma1

รูปที่ 1 กล้ามเนื้อมดลูกชนิดต่างๆ แบ่งตาม

FIGO classification(3)

Type 0		ยื่นอยู่ในโพรงมดลูกทั้งหมด
Type 1	Submucosal	แทรกอยู่ในชั้นกล้ามเนื้อมดลูก < 50%
Type 2		แทรกอยู่ในชั้นกล้ามเนื้อมดลูก ³ 50%
Type 3	Intramural	อยู่ในชั้นกล้ามเนื้อทั้งหมด และชิดกับชั้นเยื่อบุ แต่ไม่ยื่นเข้าโพรงมดลูก
Type 4		อยู่ในชั้นกล้ามเนื้อมดลูกเท่านั้น
Type 5		แทรกอยู่ในชั้นกล้ามเนื้อมดลูก ³ 50%
Type 6	Subserous	แทรกอยู่ในชั้นกล้ามเนื้อมดลูก < 50%
Type 7		เนื้องอกมีก้านยื่นออกมานอกมดลูก (pedunculated)
Type 8	Other	ไม่อยู่ในชั้นกล้ามเนื้อมดลูก เช่น cervical lesion, broad ligament/round ligament myoma, parasitic myoma เป็นต้น
Transmural/Hybrid	เนื้องอกเจริญอยู่มากกว่า 1 ตำแหน่ง	วิธีการเรียก จะขึ้นตัวเลขที่สัมพันธ์กับชั้น endometrium ก่อน ตามด้วยตัวเลขที่สัมพันธ์กับชั้น serosal surface
leiomyomas	2-5	เนื้องอกแทรกอยู่ตั้งแต่ Submucosa ถึง subserosaโดยตัวก้อนแทรกอยู่ใน endometrium และ peritoneal cavities น้อยกว่าครึ่งหนึ่ง ตามลำดับ

Myoma2

รูปที่ 2 แสดงตำแหน่งของเนื้องอกมดลูก (2)

อย่างไรก็ตาม เนื้องอกมดลูกมักไม่เกิดขึ้นแยกอยู่ในชั้นใดชั้นหนึ่งอย่างชัดเจน โดยขอบเขตของเนื้องอกจะคาบเกี่ยวกันในตำแหน่งที่ใกล้เคียงกัน เช่น submucous และ intramural เป็นต้น

อาการแสดง

1. เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด โดยส่วนใหญ่จะมีประจำเดือนมามากผิดปกติ สาเหตุสันนิษฐานว่าเกิดจาก หลอดเลือดดำฝอยบริเวณกล้ามเนื้อมดลูกมีการขยายตัว จึงทำให้มีเลือดออกมากผิดปกติ(2) โดยอาการจะมีมากขึ้นตามขนาดและจำนวนของเนื้องอกมดลูก ดังนั้นความรุนแรงของเลือดที่ออกจึงสามารถเกิดได้กับกล้ามเนื้อมดลูกทุกชนิด ไม่จำเพาะต่อ submucous myoma(1, 2)

2. ปวดท้องน้อย อาจพบเป็นลักษณะปวดประจำเดือนเพิ่มขึ้นซึ่งสัมพันธ์กับก้อนที่มีขนาดใหญ่ หรืออาการเจ็บขณะมีเพศสัมพันธ์ นอกจากนี้อาการปวดท้องน้อยแบบฉับพลันที่เกี่ยวข้องกับเนื้องอกมดลูก ได้แก่ ภาวะเสื่อมสภาพของเนื้องอก (Fibroid degeneration) และการบิดขั้วของเนื้องอกที่มีก้านยื่น(Torsion of pedunculated fibroid) ก็ยังพบได้ แต่ไม่บ่อยนัก(1, 2)

3. อาการทางระบบปัสสาวะและขับถ่าย ก้อนเนื้องอกมดลูกที่มีขนาดใหญ่ สามารถกดเบียดกระเพาะปัสสาวะและลำไส้ตรง ทำให้ปัสสาวะบ่อย กลั้นปัสสาวะไม่ได้ ปัสสาวะค้าง หรือถ่ายลำบากได้ และหากก้อนโตออกทางด้านข้างมาก อาจกดเบียดท่อไต ทำให้เกิดภาวะไตบวมน้ำได้(1, 2, 4)

4. การมีบุตรยาก เนื้องอกกล้ามเนื้อมดลูกอาจทำให้ท่อนำไข่ผิดรูป และเยื่อบุโพรงมดลูกมีการอักเสบและผิดรูปไป ส่งผลต่อการเดินทางของอสุจิ และการฝังตัวของตัวอ่อน ดังนั้นชนิดของเนื้องอกที่ส่งผลมักเป็นชนิดที่เจริญเข้าไปในเยื่อบุโพรงมดลูกด้วย ได้แก่ชนิด Submucous และ Intramural myoma(2)

การรักษา

1. ติดตามอาการ ผู้ป่วยที่ไม่มีอาการผิดปกติจากเนื้องอกมดลูกใดๆ ตามที่ได้กล่าวมาข้างต้น สามารถติดตามอาการได้ โดยการตรวจภายในเพื่อประเมินขนาดก้อนอย่างสม่ำเสมอ เฉลี่ยปีละครั้ง(2) โดยทั่วไปเนื้องอกมดลูกจะโตช้า โดยประมาณปีละ 0.5 เซนติเมตร(2) อย่างไรก็ตาม การทำนายการโตของก้อนทำได้ยาก ขึ้นกับหลายปัจจัย หากเป็นหญิงที่ใกล้วัยหมดประจำเดือน แม้จะมีอาการเล็กน้อยถึงปานกลาง จะแนะนำให้ตรวจติดตามอาการ เนื่องจากขนาดก้อนจะลดลงหลังหมดประจำเดือน รวมทั้งโอกาสเกิดก้อนเนื้องอกใหม่หรือมีอาการจากก้อนจะลดลง(1, 2, 5)

2. การรักษาด้วยยา (Medical treatment) ประกอบไปด้วยยาฮอร์โมนและยาที่ไม่ใช่ฮอร์โมน ซึ่งจะได้กล่าวในรายละเอียดต่อไป

3. การรักษาโดยใช้วิธีทางรังสีวิทยา (Radiologic Interventions) ได้แก่

การทำให้ก้อนเนื้องอกขาดเลือดโดยการทำให้เส้นเลือดอุดตัน (Uterine artery embolization)
การใช้คลื่นอัลตราซาวด์ความเข้มสูงร่วมกับคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้าช่วยระบุตำแหน่ง เพื่อทำลายเนื้อเยื่อของก้อนเนื้องอก (Magnetic Resonance-guided Focused Ultrasound (MRgFUS)) โดยการใช้ความร้อนทำให้เกิดการตายของเนื้อเยื่อ(2)

4. การรักษาโดยการผ่าตัด (Surgical treatment)

การผ่าตัดมดลูก (Hysterectomy) เป็นการรักษาเนื้องอกมดลูกที่ยังเป็นที่นิยมมากที่สุด เนื่องจากเป็นรักษาที่จำเพาะ และทำให้หายขาดได้ โดยทั่วไปจะเลือกผ่าตัดในผู้ป่วยที่รักษาเชิงอนุรักษ์ด้วยวิธีอื่นๆมาแล้วไม่ได้ผลเท่าที่ควร หรือผู้ที่มีบุตรเพียงพอแล้ว การผ่าตัดมดลูกสามารถทำได้หลายวิธี ได้แก่ การผ่าตัดเปิดหน้าท้อง ผ่าตัดผ่านช่องคลอด และการผ่าตัดผ่านกล้องทางหน้าท้อง ซึ่งเริ่มมีความนิยมมากขึ้น เนื่องจากแผลผ่าตัดเล็ก ฟื้นตัวเร็ว ภาวะแทรกซ้อนหลังผ่าตัดน้อยกว่าการผ่าตัดเปิดหน้าท้อง(2, 5)
การผ่าตัดเฉพาะก้อนเนื้องอกมดลูก (Myomectomy) เป็นทางเลือกสำหรับผู้ป่วยที่ยังต้องการมีบุตร โดยมีวิธีผ่าตัด 3 วิธี ได้แก่ การผ่าตัดเปิดหน้าท้อง การผ่าตัดผ่านการส่องกล้อง และการผ่าตัดผ่านทางช่องคลอด ซึ่งวิธีสุดท้ายนี้เหมาะกับเนื้องอกที่เจริญเข้ามาในโพรงมดลูกหรือมีก้านยื่นออกมาในช่องคลอด เป็นวิธีผ่าตัดที่ฟื้นตัวเร็วที่สุด เนื่องจากไม่มีแผลทางหน้าท้อง ดังนั้นจึงควรเลือกวิธีที่เป็นอันดับแรก แต่หากเป็นเนื้องอกที่อยู่ในชั้นกล้ามเนื้อ(Intramural myoma) หรือเจริญอยู่ชั้นผิวนอกมดลูก (Subserous myoma) ควรเลือกผ่าตัดผ่านกล้อง หรือเปิดหน้าท้องแทน อย่างไรก็ตาม การผ่าตัดฉพาะเนื้องอกมดลูกนั้น อาจไม่ได้รักษาอาการให้หายขาด รวมทั้งมีโอกาสกลับเป็นซ้ำได้ประมาณ 15-30% (2, 5)
การจี้สลายเนื้องอกในโพรงมดลูก (Endometrial ablation) เดิมเป็นการรักษาภาวะเลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด แต่สามารถนำมารักษาเนื้องอกมดลูกได้ กรณีที่เนื้องอกอยู่ในโพรงมดลูก และทำให้เกิดเลือดออกผิดปกติ การรักษาร่วมกับวิธีผ่าตัดเฉพาะเนื้องอกมดลูกผ่านช่องคลอด (hysteroscopic resection) จะช่วยลดภาวะเลือดออกผิดปกติได้ดีขึ้นกว่าการผ่าตัดอย่างเดียว แต่การใช้วิธีจี้สลายเนื้องอกมดลูกก็มีข้อจำกัดกล่าวคือ สามารถรักษาได้เฉพาะเนื้องอกที่เจริญในโพรงมดลูกเท่านั้นและขนาดก้อนโตไม่เกิน 3 เซนติเมตร และการจี้ไม่สามารถรักษาอาการจากเนื้องอกอื่นๆได้ เช่น ภาวะปวดหน่วงท้อง อาการปัสสาวะบ่อยจากก้อนโตกดเบียด เป็นต้น
การทำลายเนื้องอกมดลูก (Myolysis) เป็นการส่องกล้องผ่านหน้าท้องเพื่อทำลายเนื้องอกมดลูกด้วยวิธีการจี้โดยใช้ความร้อน(Bipolar electrosugery) เลเซอร์(laser vaporization) หรือจี้ความเย็น(Cryotherapy) ทะลุผ่านเนื้องอกมดลูก เพื่อให้เกิดเนื้อตายและเนื้องอกฝ่อไปจากการทำลายตัวเนื้องอกเองรวมทั้งทำลายเส้นเลือดที่ไปเลี้ยงเนื้องอกด้วย ซึ่งข้อดีของวิธีนี้คือ ไม่ต้องเย็บปิดแผลเหมือนการทำ Myomectomy แต่ทำให้เกิดพังผืดหลังการรักษามากกว่า และอาจไม่เหมาะกับผู้ที่ยังต้องการมีบุตรอยู่ (1, 2)

การรักษาด้วยยา (Medical treatment)

ยาฮอร์โมน

1. ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมนรวม (Estrogen-progestin contraceptive pills)

มีกลไกทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อ และลดการหลั่งพรอสตาแกลนดิน(2) จึงช่วยรักษาอาการเลือดออกผิดปกติที่เกิดจากเนื้องอกมดลูกได้ดี ทั้งประจำเดือนมามาก ประจำเดือนมากะปริบกะปรอย และยังช่วยลดอาการปวดประจำเดือนได้ แต่ไม่ได้ช่วยในแง่ของการลดขนาดก้อน ดังนั้นอาจไม่ช่วยลดอาการกดทับจากก้อนที่โตได้ ปัจจุบันยังเป็นที่นิยมสูง เนื่องจากใช้ง่าย มียาแพร่หลาย หากต้องการมีบุตร สามารถมีได้หลังหยุดยาทันที แนะนำให้ดูการตอบสนองหลังรับประทานยา 3-6 เดือน หากอาการไม่ดีขึ้น หรือก้อนโตขึ้นชัดเจน ควรเปลี่ยนเป็นวิธีอื่น(2, 5, 6)

2. ยาฮอร์โมนโปรเจสติน (Progestin-only therapy)

ช่วยรักษาเรื่องเลือดออกผิดปกติได้ดีเช่นกัน โดยออกฤทธิ์ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกฝ่อ และยังเหมาะกับผู้ที่ต้องการคุมกำเนิดไปด้วยขณะรักษา ได้แก่

ยาคุมกำเนิดชนิดรับประทาน (Progestin-only pill)
ยาคุมกำเนิดชนิดฉีดเข้ากล้าม (Depot medroxyprogesterone acetate; DMPA) จากการศึกษาพบว่าหากใช้ติดต่อกันนานกว่า 5 ปี สามารถลดขนาดเนื้องอกมดลูกได้ 90%(6)
ห่วงคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมน (Levonorgestrel intrauterine system; Mirena) ช่วยลดอาการประจำเดือนมามากได้ดี โดยพบว่าหลังใส่ห่วงคุมกำเนิดประมาณ 1 ปี สามารถลดภาวะเลือดออกผิดปกติได้ถึง 80-90% โดยที่ผู้ป่วยประมาณ 40% จะมีการขาดประจำเดือน(1) และยังช่วยลดขนาดเนื้องอกมดลูกได้อย่างมีนัยสำคัญ(6) แต่มีโอกาสห่วงหลุดได้สูงกว่าผู้ป่วยที่ไม่มีเนื้องอกมดลูก โดยโอกาสแปรผันตามขนาดของโพรงมดลูก ซึ่งโตขึ้นตามขนาดของเนื้องอก และหากมีเนื้องอกที่เจริญเข้ามาในโพรงมดลูก และทำให้โพรงมดลูกผิดรูปไป ถือเป็นข้อห้ามในการรักษาด้วยวิธีนี้(2)

3. Mifepristone (RU-486)

เนื่องจากเนื้องอกมดลูกมี Estrogen และ Progesterone receptor มากกว่ากล้ามเนื้อมดลูกปกติ ทำให้ตอบสนองต่อการกระตุ้นโดยฮอร์มนทั้งสองชนิดได้มากกว่า ดังที่ได้กล่าวไปแล้ว โปรเจสเตอโรนจึงเป็นตัวกระตุ้นการแบ่งตัวของเซลล์เนื้องอก ดังนั้นการยับยั้งการกระตุ้นบริเวณ Progesterone receptor จึงเป็นทางเลือกหนึ่งที่สามารถลดขนาดเนื้องอกมดลูกได้(7) Mifepristone (RU-486) เป็น Progesterone receptor modulator ที่ออกฤทธิ์แบบยับยั้งที่ Progesterone receptor เพียงอย่างเดียว บางครั้งจึงอาจเรียกว่าเป็น “Antiprogestin”(2) โดยสามารถลดขนาดเนื้องอกมดลูกได้มากเทียบเท่าการใช้ GnRH agonist บางการศึกษาพบว่าหากใช้ยาติดต่อกันทุกวันเป็นเวลา 6 เดือน จะสามารถลดขนาดเนื้องอกมดลูกได้ครึ่งหนึ่ง(1) นอกจากนี้ยังช่วยเรื่องของประจำเดือนมามาก โดยหากใช้ยาในขนาดต่ำ 5-10 มิลลิกรัม/วัน ผู้ป่วยจะเข้าสู่ภาวะขาดประจำเดือนได้ประมาณ 40-70 % โดยขนาดยาที่แนะนำให้ใช้คือรับประทาน 2.5-10 มิลลิกรัมต่อวัน เป็นเวลา 3-6 เดือน(2, 7) อย่างไรก็ตาม ปัจจุบันทางองค์การอาหารและยาแห่งสหรัฐอเมริกา หรือ FDA ยังไม่อนุมัติให้ใช้ Mifepristone ในการรักษาเนื้องอกมดลูก นอกจากนี้ Mifepristone และ Progesterone receptor modulator ตัวอื่นๆยังมีผลข้างเคียงคือ ทำให้เยื่อบุโพรงมดลูกหนาตัว เนื่องจากการได้รับเอสโตรเจนอย่างเดียว (Unopposed estrogen) เป็นเวลานานอย่างน้อย 3 เดือนหรือที่เรียกว่าภาวะ Progesterone Receptor Modulator Associated Endometrial Changes (PAEC) จากการศึกษาพบว่าไม่ใช่ลักษณะการแบ่งตัวผิดปกติแบบ Endometrial hyperplasia และภาวะนี้สามารถหายได้ หากหยุดใช้ยา การใช้ยากลุ่มนี้จึงยังไม่พบว่าสัมพันธ์ต่อการเกิดมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูก(2, 7, 8)

4. Selective progesterone receptor modulators (SPRMs)

SPRMs เป็นอนุพันธุ์สเตียรอยด์สังเคราะห์ที่มีโครงสร้างคล้ายโปรเจสเตอโรน ออกฤทธิ์บริเวณ Progesterone receptor โดยสามารถเป็นได้ทั้งการกระตุ้นหรือยับยั้ง ขึ้นกับตัวรับและสิ่งแวดล้อมรอบๆของอวัยวะนั้นๆ(2, 8) โดยออกฤทธิ์ 3 อวัยวะได้แก่

ต่อมใต้สมอง (Pituitary gland) โดยลดระดับ FSH ลดการออกฤทธิ์ของโปรเจสเตอโรน แต่ยังคงระดับของเอสโตรเจนในช่วง Mid-follicular range ไว้ ซึ่งต่างจาก GnRH agonist ส่งผลให้ไม่เกิดการตกไข่ และทำให้ไม่มีประจำเดือน หรือประจำเดือนออกลดลง และเนื่องจากเอสโตรเจนไม่ต่ำจึงทำให้ไม่มีผลข้างเคียงเกี่ยวกับอาการวัยทองหรือมวลกระดูกลดลง เหมือนกับ GnRH agonist(5)
เนื้องอกมดลูก โดยการลดการแบ่งตัวของเซลล์เนื้องอก ส่งผลให้เนื้องอกมีขนาดลดลง
เยื่อบุโพรงมดลูก ทำให้เลือดประจำเดือนออกลดลง และเข้าสู่ภาวะขาดประจำเดือน

ตัวอย่างยาที่สำคัญในกลุ่มนี้แก่ Ulipristal acetate (UPA) ซึ่งประเทศแคนาดาและฝั่งยุโรปอนุมัติให้ใช้รักษาเนื้องอกมดลูกได้ ในขณะที่ทาง FDA แห่งสหรัฐอเมริกายังไม่อนุมัติให้ใช้เพื่อจุดประสงค์อื่นนอกเหนือจากการใช้คุมกำเนิด แต่อยู่ในระหว่างการศึกษา(5, 7, 8)

จากการศึกษาพบว่า UPA มีประสิทธิภาพในการรักษาเรื่องของประจำเดือนมามากได้ดีเทียบเท่าGnRH agonist โดยผู้ใช้กว่า 90% มีประจำเดือนออกลดลง และยังพบว่าผู้ใช้ยาจะขาดประจำเดือนหลังใช้ยาประมาณ 5-7 วัน ในขณะที่ GnRH agonist ใช้เวลาประมาณ 21 วัน และกว่าครึ่งหนึ่งของผู้ใช้ยาพบว่าก้อนเนื้องอกลดลงประมาณ 50% นอกจากนี้อาการร้อนวูบวาบยังพบน้อยกว่าในกลุ่ม UPA อีกด้วย(7, 8)

ขนาดยาที่ใช้ในการศึกษาหนึ่ง จะใช้ UPA 5 -10 มิลลิกรัม โดยเริ่มรับประทานช่วง 4 วันแรกของรอบเดือน ทุกวันเป็นเวลา 3 เดือน และหยุดยาเพื่อให้มีรอบเดือน 2 ครั้ง แล้วจึงเริ่มยาใหม่อีก 3 เดือน จนครบ 4 ครั้ง พบว่าได้ผลดีทั้งเรื่องของเลือดออกผิดปกติ โดยพบว่าผู้ป่วยขาดประจำเดือนประมาณ 70% หลังได้ยาครบ 4 คอร์ส และขนาดของเนื้องอกมดลูกที่ลดลง 25% โดยที่ขนาดยังคงที่หลังหยุดยาไปแล้ว 6 เดือน อย่างไรก็ตามในช่วงแรกเริ่ม มีการกล่าวถึงผลข้างเคียงต่อตับของยา แต่ยังไม่มีการศึกษาที่ระบุว่าสัมพันธ์กับระยะเวลาที่ใช้ยาแต่อย่างใด และมีผู้ป่วยจำนวนน้อยมากที่พบว่ามีการบาดเจ็บต่อตับรุนแรง(9)

ด้วยเหตุนี้จึงแนะนำให้ตรวจค่าเอนไซม์ตับก่อนเริ่มยาแต่ละครั้ง และตรวจเดือนละครั้งระหว่างรับยาช่วง 2 คอร์สแรก รวมทั้งหลังหยุดยา 2-4 สัปดาห์อีก 1 ครั้ง หากพบว่าค่าขึ้นมากกว่า 2 เท่าของปกติ ควรหยุดยาและติดตามค่าเอนไซม์ต่อเป็นระยะ(8, 9)

ปัจจุบันขนาดยาที่แนะนำให้ใช้คือ 5 มิลลิกรัมต่อวัน โดยอาจให้ยาเป็นรอบๆในระยะสั้น ครั้งละ 3เดือน เช่น เพื่อลดขนาดก้อนเนื้องอกก่อนการผ่าตัด หรือให้ในระยะยาวกรณีใกล้เข้าสู่วัยหมดประจำเดือนแล้วก็ได้ โดยยังไม่มีการจำกัดระยะเวลาของการใช้ยา(8, 9)

5. GnRH agonist

นับเป็นยาที่มีประสิทธิภาพสูงและใช้กันมาอย่างแพร่หลาย โดยจะออกฤทธิ์แห่งเดียวคือต่อมใต้สมอง โดยช่วง 1 สัปดาห์แรกจะเป็นการกระตุ้นการหลั่ง GnRH ทำให้ระดับ LH และ FSH เพิ่มขึ้น (Flare effect) เมื่อกระตุ้นไปสักระยะจะทำให้ปริมาณตัวรับลดลง ทำให้ลดการตอบสนองต่อฮอร์โมน GnRH (Down regulation) ส่งผลให้ระดับเอสโตรเจนและโปรเจสเตอโรนในเลือดลดลง เสมือนว่าผู้ป่วยเข้าสู่วัยทองชั่วคราว(1, 2) จึงมีภาวะขาดประจำเดือน โดยภาวะเลือดออกผิดปกติมักดีขึ้นชัดเจนหลังเริ่มยาได้ประมาณ 6 เดือน(1) และช่วยลดขนาดก้อนได้ดี ขนาดเนื้องอกมดลูกจะลดลงชัดเจนเฉลี่ย 35-60% ช่วง 3 เดือนแรกของการรักษา (10) และช่วยให้ภาวะซีดดีขึ้น ลดการเติมเลือดก่อนการผ่าตัด(6) แต่ผลข้างเคียงของยาชนิดนี้คือ ผลจากระดับเอสโตรเจนที่ต่ำ ทำให้ผู้ป่วยมีอาการร้อนวูบวาบ ช่องคลอดแห้ง นอนไม่หลับ อารมณ์แปรปรวนได้ ซึ่งล้วนเป็นอาการของวัยทอง โดยอาการที่พบบ่อยที่สุดคือร้อนวูบวาบ พบประมาณ 80%(1) และผลข้างเคียงที่สำคัญคือเมื่อใช้ยาเป็นเวลานานคือ ภาวะมวลกระดูกลด โดยพบว่ามวลกระดูกลดลง 6% หลังใช้ยาติดต่อกันนานกว่า 6 เดือน(2) และส่วนใหญ่จะเป็นการสูญเสียที่สร้างใหม่ไม่ได้ พบน้อยกว่า 5% ที่กระดูกจะสร้างกลับมาเท่าเดิมหลังหยุดยา(2)

เพื่อป้องกันอาการของวัยทองและการเกิดกระดูกพรุน จึงแนะนำให้ใช้ยาเอสโตรเจนและโปรเจสเจอโรนร่วมด้วย หรือที่เรียกว่า Add-back therapy โดยระดับเอสโตรเจนที่ต้องการเพื่อลดผลข้างเคียงจาก GnRH agonist นั้นน้อยกว่าระดับที่จะกระตุ้นการโตขึ้นของเนื้องอกมดลูก ดังนั้นจึงไม่รบกวนการทำงานของ GnRH agonist ในการลดขนาดเนื้องอกมดลูกแต่อย่างใด(2) โดยจะเริ่มให้ Add-back therapy หลังเริ่ม GnRH agonist ไปแล้วประมาณ 1-3 เดือน โดยฮอร์โมนที่ให้จะใช้ขนาดต่ำคล้ายกับการเสริมฮอร์โมนในสตรีวัยหมดประจำเดือน เช่น Equine estrogen 0.3-0.625 มิลลิกรัม ร่วมกับ Medroxyprogesterone acetate(MPA) 2.5 มิลลิกรัมต่อวัน เป็นต้น(2)

เนื่องจาก GnRH agonist มีผลข้างเคียงหลายประการ ปัจจุบันจึงใช้รักษาเนื้องอกมดลูกในระยะสั้นๆไม่เกิน 6 เดือน โดยเฉพาะการให้เพื่อลดขนาดก้อนก่อนการผ่าตัด เพื่อให้ผ่าตัดได้ง่าย ลดภาวะแทรกซ้อนและการเสียเลือดขณะผ่าตัด ส่วนการใช้เพื่อรักษาอาการในระยะสั้นๆแล้วหยุดยา อาจไม่นิยมนักเนื่องจาก ขนาดเนื้องอกมดลูกจะกลับมาเท่าก่อนรักษาในเวลาประมาณ 3 เดือนหลังหยุดยา(1, 2, 7)

ตัวอย่างยาในกลุ่มนี้ได้แก่ Leuprolide acetate(Lupron), Goserelin(Zoladex), Triptorelin(Trelstar), Nafarelin(Synarel) แต่มีเพียง Leuprolide acetate เท่านั้นที่ได้รับอนุมัติจาก FDA ในการรักษาเนื้องอกมดลูก ส่วนยาตัวอื่นๆยังเป็นการใช้นอกข้อบ่งชี้อยู่ และมีการใช้น้อยกว่า(2) โดยขนาดยาที่ใช้มีดังนี้

Leuprolide acetate 3.75 มิลลิกรัมฉีดเข้ากล้ามทุกเดือน หรือ 11.25 มิลลิกรัมทุก 3 เดือน
Goserelin 3.6 มิลลิกรัมฉีดเข้าใต้ผิวหนังทุกเดือน หรือ 10.8 มิลลิกรัมทุก 3 เดือน
Triptorelin 3.75 มิลลิกรัม ฉีดเข้ากล้ามทุกเดือน หรือ 11.25 มิลลิกรัมทุก 3 เดือน
Nafarelin 200 ไมโครกรัม ฉีดพ่นจมูก 2 ครั้งต่อวัน

การเริ่มยาจะเริ่มช่วงมีประจำเดือน หรือช่วงระยะท้ายของ Luteal phase แต่ต้องแน่ใจว่าไม่ตั้งครรภ์(2)

6. GnRH antagonist

ข้อได้เปรียบคือ ยาจะออกฤทธิ์เร็วกว่า เนื่องจากไปยับยั้งการหลั่ง GnRH โดยไม่มีการกระตุ้นในช่วงแรก ทำให้ LH, FSH ไม่สูงกว่าค่าปกติมากช่วงเริ่มยา แต่ยังมีผลข้างเคียงเช่นเดียวกับ GnRH agonist ทั้งอาการร้อนวูบวาบหรือมวลกระดูกลดลง สำหรับยารุ่นแรกๆได้แก่ Cetrolerix และ Ganilerix ปัจจุบัน FDA ยังไม่อนุมัติให้ใช้สำหรับรักษาเนื้องอกมดลูก แต่จะใช้ในกระบวนการกระตุ้นไข่ และยังต้องฉีดทุกวัน จึงไม่เหมาะกับการรักษาระยะยาว(2) ปัจจุบันมีการพัฒนายาตัวใหม่คือ Elagolix เป็นรูปแบบรับประทาน ซึ่ง FDA อนุมัติให้ใช้รักษาภาวะเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่แล้ว และยังอยู่ในระหว่างการศึกษาเพื่อนำมาใช้รักษาเนื้องอกมดลูก โดยพบว่าสามารถลดประจำเดือนมามากได้อย่างมีประสิทธิภาพ และการให้ Add-back therapy ยังช่วยลดอาการร้อนวูบวาบได้ดี(11)

7. Selective Estrogen Receptor Modulators (SERMs)

หลักการออกฤทธิ์จะคล้ายกับ SPRMs คือจะสามารถกระตุ้นหรือยับยั้งก็ได้ ขึ้นกับการตอบสนองของตัวรับสัญญาณของเอสโตรเจนที่อวัยวะนั้นๆ โดยทั่วไป SERMs เป็นที่รู้จักในแง่การรักษามะเร็งเต้านมที่มีตัวรับเอสโตรเจน (Positive estrogen receptor) เช่น Tamoxifen ในส่วนของยาที่ใช้รักษาเนื้องอกมดลูกจะใช้ Raloxifene แต่ประสิทธิภาพในการรักษายังไม่ชัดเจน แม้พบว่าอาจมีประโยชน์ในการลดขนาดเนื้องอก หากให้คู่กับ GnRH agonist(12) แต่การให้ Raloxifene เพียงอย่างเดียวก็ยังไม่มีการศึกษามากพอที่จะบอกประสิทธิภาพของยาได้ชัดเจน โดยขนาดยาที่ใช้ในการศึกษาที่ผ่านมาจะอยู่ในช่วง 60-180 มิลลิกรัมต่อวัน ติดต่อกัน 1-3 เดือน (7, 12)

8. Aromatase Inhibitors (Letrozole)

ในเนื้องอกมดลูกจะมี Aromatase receptor มากกว่ากล้ามเนื้อมดลูกข้างเคียง จึงถูกกระตุ้นได้มากกว่า กลไกของยาคือการยับยั้งการเปลี่ยนจากแอนโดรเจนเป็นเอสโตรเจน ทำให้ลดการกระตุ้นการแบ่งตัวของเซลล์เนื้องอก(6) จากการศึกษาที่ผ่านมาพบว่า Letrozole สามารถลดขนาดเนื้องอกมดลูกได้ดีหลังได้ยา 3 เดือน และผลข้างเคียงน้อยกว่ายาฮอร์โมนตัวอื่น อย่างไรก็ตามจำนวนการศึกษาที่ผ่านมายังไม่เพียงพอที่จะสนับสนุนให้ใช้ยา Letrozole ในการรักษาเนื้องอกมดลูกในปัจจุบัน(7)

9. Androgens

Danazol และ Gestrinone เป็นสเตียรอยด์สังเคราะห์ที่ออกฤทธิ์เป็นแอนโดรเจน ทำหน้าที่ยับยั้งการหลั่ง FSH และ LH ที่ต่อมใต้สมอง ลดการสร้างเอสโตรเจนที่รังไข่ และยังลดการฝังตัวของเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ ทำให้ขาดประจำเดือน จึงช่วยแก้ปัญหาเลือดออกมากผิดปกติ ช่วยลดขนาดเนื้องอกมดลูกได้ ประมาณ 20-25%(7) และหลังได้รับยานาน 6 เดือนแล้วหยุดยา เมื่อติดตามไป 18 เดือนขนาดมดลูกยังคงเล็กกว่าก่อนการรักษา(13) แต่เนื่องจากเป็นยาที่ออกฤทธิ์เป็นฮอร์โมนเพศชาย จึงมีผลข้างเคียงค่อนข้างมาก ได้แก่ น้ำหนักขึ้น มีสิว ผิวมัน ขนดก อารมณ์แปรปรวน ร้อนวูบวาบ เป็นต้น(14)

ปัจจุบันยากลุ่มนี้ใช้สำหรับรักษาเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่เป็นหลัก แต่อาจนำมาประยุกต์ใช้ในการชักนำให้ประจำเดือนขาดเพื่อหยุดเลือดในกลุ่มผู้ป่วยเนื้องอกมดลูกที่มีประจำเดือนมามากได้ สำหรับ Gestrinone ยังมีผลในการลดขนาดเนื้องอกมดลูกด้วย แต่ยังมีการใช้เฉพาะฝั่งยุโรปและออสเตรเลียเท่านั้น ทางฝั่งอเมริกาและแคนาดายังไม่มีการนำเข้ามาใช้(13)

ยาที่ไม่ใช่ฮอร์โมน

10.ยาต้านการสลายลิ่มเลือด (Antifibrinolytic agents)

ได้แก่ Tranexamic acid ซึ่ง FDA อนุมัติให้ใช้รักษาภาวะประจำเดือนมามากผิดปกติ โดยเป็นรูปแบบรับประทาน จากการศึกษาก็พบว่าสามารถลดอาการเลือดประจำเดือนออกมากได้ดี (15) โดยแนะนำให้รับประทานครั้งละ 1 กรัม วันละ 3-4 ครั้ง เริ่มทานในช่วงที่มีประจำเดือนมามาก และพบว่าหากรับประทานมากกว่า 3 กรัมต่อวันติดต่อกัน 5 วัน จะช่วยลดปริมาณประจำเดือนได้ 35-55%(14) แต่สำหรับการนำมารักษาจำเพาะอาการเลือดออกผิดปกติที่สัมพันธ์กับเนื้องอกมดลูก ยังไม่มีการศึกษาเพียงพอ(2)

11. ยาต้านการอักเสบที่ไม่ใช่สเตียรอยด์ (Nonsteroidal anti-inflammatory drugs; NSAIDs) ยังไม่พบว่า NSAIDs มีประโยชน์ในการรักษาอาการเลือดออกผิดปกติจากเนื้องอกมดลูกได้เทียบเท่ายาตัวอื่นๆ จากหลายการศึกษายังไม่เป็นไปในทางเดียวกันว่า NSAIDs สามารถลดปริมาณเลือดออกได้อย่างมีนัยสำคัญหรือไม่(1, 2, 5, 16) แต่เนื่องจากยามีประสิทธิภาพลดอาการปวดประจำเดือนได้ดี จึงยังมีการใช้อย่างแพร่หลาย แต่ไม่แนะนำให้ใช้ตัวเดียวในการรักษา(2) สำหรับยาที่นิยมใช้ได้แก่ Mefenamic acid, Ibuprofen, Naproxen เป็นต้น(14)

เอกสารอ้างอิง

Berek JS. Berek & Novak’s Gynecology. 15 ed. United States of America: LIPPINCOTT WILLIAMS & WILKINS, a WOLTERS KLUWER business; 2012.
Barbara L. Hoffman, John O. Schorge, Karen D. Bradshaw, Lisa M. Halvorson, Joseph I. Schaffer, Corton MM. Williams Gynecology. 3rd ed. United States of America: McGraw-Hill Education; 2016.
Munro MG, Critchley HOD, Fraser IS. The FIGO classification of causes of abnormal uterine bleeding in the reproductive years. Fertility and Sterility. 2011;95(7):2204-8.e3.
Fletcher HM, Wharfe G Fau – Williams NP, Williams Np Fau – Gordon-Strachan G, Gordon-Strachan G Fau – Johnson P, Johnson P. Renal impairment as a complication of uterine fibroids: a retrospective hospital-based study. (1364-6893 (Electronic)).
De La Cruz MS, Buchanan EM. Uterine Fibroids: Diagnosis and Treatment. (1532-0650 (Electronic)).
Laughlin-Tommaso SK. Non-surgical Management of Myomas. Journal of Minimally Invasive Gynecology. 2018;25(2):229-36.
Vilos GA, Allaire C, Laberge P-Y, Leyland N, Vilos AG, Murji A, et al. The Management of Uterine Leiomyomas. Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada. 2015;37(2):157-78.
Rabe TA-O, Saenger N, Ebert AA-OX, Roemer T, Tinneberg HR, De Wilde RA-O, et al. Selective Progesterone Receptor Modulators for the Medical Treatment of Uterine Fibroids with a Focus on Ulipristal Acetate. (2314-6141 (Electronic)).
Laberge PY, Murji A, Vilos GA, Allaire C, Leyland N, Singh SS. Guideline No. 389-Medical Management of Symptomatic Uterine Leiomyomas – An Addendum. (1701-2163 (Print)).
Carr BR, Marshburn Pb Fau – Weatherall PT, Weatherall Pt Fau – Bradshaw KD, Bradshaw Kd Fau – Breslau NA, Breslau Na Fau – Byrd W, Byrd W Fau – Roark M, et al. An evaluation of the effect of gonadotropin-releasing hormone analogs and medroxyprogesterone acetate on uterine leiomyomata volume by magnetic resonance imaging: a prospective, randomized, double blind, placebo-controlled, crossover trial. (0021-972X (Print)).
Archer DF, Stewart EA, Jain RI, Feldman RA, Lukes AS, North JD, et al. Elagolix for the management of heavy menstrual bleeding associated with uterine fibroids: results from a phase 2a proof-of-concept study. (1556-5653 (Electronic)).
Palomba S, Russo T Fau – Orio F, Jr., Orio F Jr Fau – Tauchmanova L, Tauchmanova L Fau – Zupi E, Zupi E Fau – Panici PLB, Panici Pl Fau – Nappi C, et al. Effectiveness of combined GnRH analogue plus raloxifene administration in the treatment of uterine leiomyomas: a prospective, randomized, single-blind, placebo-controlled clinical trial. (0268-1161 (Print)).
Coutinho EM, Goncalves MT. Long-term treatment of leiomyomas with gestrinone. (0015-0282 (Print)).
Sriprasert IA-OX, Pakrashi T, Kimble T, Archer DF. Heavy menstrual bleeding diagnosis and medical management. (2055-7426 (Electronic)).
Lukes AS, Moore Ka Fau – Muse KN, Muse Kn Fau – Gersten JK, Gersten Jk Fau – Hecht BR, Hecht Br Fau – Edlund M, Edlund M Fau – Richter HE, et al. Tranexamic acid treatment for heavy menstrual bleeding: a randomized controlled trial. (1873-233X (Electronic)).
Makarainen L Fau – Ylikorkala O, Ylikorkala O. Primary and myoma-associated menorrhagia: role of prostaglandins and effects of ibuprofen. (0306-5456 (Print)).

mis5710/10/2019

ภาวะลิ่มเลือดอุดหลอดเลือดดำในการผ่าตัดทางนรีเวช

ภาวะลิ่มเลือดอุดหลอดเลือดดำในการผ่าตัดทางนรีเวช
Venous thromboembolism in gynecologic surgery

พญ. อภิชญา เตชะตา
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ. พญ. ประภาพร สู่ประเสริฐ

Venous thromboembolic events (VTE) ตามศัพท์บัญญัติราชบัณฑิตยสถาน คือ “ภาวะลิ่มเลือดอุด

หลอดเลือดดำ” หมายถึง ภาวะลิ่มเลือดอุดหลอดเลือดดำส่วนลึกที่ขา (Deep Vein Thrombosis: DVT) ซึ่งอาจมีผลเสียตามมา โดยเฉพาะเมื่อมีภาวะลิ่มเลือดหลุดมาอุดหลอดเลือดบริเวณปอด (Pulmonary Embolism: PE) ซึ่งอาจเป็นอันตรายถึงแก่ชีวิตได้(1) VTE เป็นภาวะหนึ่งที่พบได้ภายหลังจากการเข้ารับการผ่าตัดทางนรีเวช และถ้าเกิดขึ้นจะเพิ่มระยะเวลาการนอนโรงพยาบาลและเพิ่มอัตราการเสียชีวิตถึง 6 เท่า โดยมีรายงานผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยภาวะลิ่มเลือดอุดตันภายหลังผ่าตัดทางนรีเวชถ้าไม่ได้รับยาป้องกันสูงถึง 15 – 40 % (2)

ภาวะลิ่มเลือดอุดตันเป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยภายหลังการผ่าตัดทางนรีเวช อุบัติการณ์ (incidence) การเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันหลังการผ่าตัด 30 วันคิดเป็นประมาณ 2.1 % (3) โดยส่วนใหญ่ผู้ป่วยที่มีภาวะ DVT

มักมีอาการ เช่น ปวดขา หรือขาบวม บางรายอาจเกิด PE ตามมาและทำให้เสียชีวิตได้ อย่างไรก็ตาม ภาวะนี้เป็นภาวะที่สามารถป้องกันได้

จากการศึกษาในผู้ป่วยมะเร็งจำนวน 2,373 รายที่เข้ารับการผ่าตัดทางนรีเวชหรือการผ่าตัดระบบ

ทางเดินปัสสาวะ พบว่า มีผู้ป่วยจำนวน 1.7 % ที่เสียชีวิตหลังผ่าตัดภายใน 30 วัน ซึ่งผู้ป่วยกลุ่มนี้มีถึง 46.3 % เสียชีวิตจากภาวะลิ่มเลือดอุดตัน(3) ทั้งนี้ผู้ป่วยมะเร็งนรีเวชที่ได้รับการวินิจฉัยว่ามีภาวะลิ่มเลือดอุดตันมีรายงานอัตราการเสียชีวิตสูงขึ้นกว่าผู้ป่วยกลุ่มอื่น โดยพบอัตราการเสียชีวิตสูงถึง 13.2% ในรายที่ได้รับยาป้องกันการเกิดลิ่มเลือดอุดตัน และอัตราการเสียชีวิตจะเพิ่มสูงขึ้นอีก 2.3 เท่าในรายที่ไม่ได้รับยาป้องกัน(4) ในประเทศไทย

จากการศึกษาของ ดร.นพ.ณัฐวุฒิ เสริมสาธนสวัสดิ์ คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล พบว่าในผู้ป่วยที่เข้ามา

รับการผ่าตัดรักษามะเร็งนรีเวชในปี 2554-2555 เป็น DVT แบบมีอาการ 3.9% (5)

ดังนั้นการศึกษาเกี่ยวกับภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดทางนรีเวชจึงมีความสำคัญ เนื่องจากจะช่วยป้องกัน ช่วยรักษาและลดการเสียชีวิตของผู้ป่วยลงได้

พยาธิกำเนิด (Pathophysiology)(6)

Virchow เสนอทฤษฎีที่อธิบายการเกิด VTE อยู่ 3 ปัจจัย ได้แก่

การไหลเวียนของเลือดช้าลง (venous stasis) เช่น การใส่เฝือก ภาวะที่มีเม็ดเลือดขาวมาก ภาวะขาดน้ำ
การบาดเจ็บของผนังหลอดเลือด (endothelial injury) เช่น การใส่สายสวนทางหลอดเลือด การติดเชื้อในกระแสเลือด การให้ยาเคมีบำบัด
ภาวะเลือดแข็งตัวเร็วผิดปกติ (hypercoagulability) เช่น สาเหตุทางพันธุกรรม

กระบวนการเกิด VTE เริ่มต้นด้วยการมีเกล็ดเลือดรวมตัวกันที่บริเวณใดก็ตามที่มีการคั่งของเลือดโดยเฉพาะเช่น ที่บริเวณเหนือลิ้นหลอดเลือดดำ หรือบริเวณที่มีการบาดเจ็บของผนังหลอดเลือดดำจากการผ่าตัด

ซึ่งจะไปกระตุ้นทำให้มีการเกิดลิ่มเลือด ทำให้มีก้อนเลือดเกิดบริเวณหลอดเลือดดำที่ขา แม้ว่าในร่างกายมีกระบวนการสลายลิ่มเลือด แต่เนื่องจากกระบวนการเกิดลิ่มเลือดมีการผลิตในอัตราที่เร็วกว่ากระบวนการสลายลิ่มเลือดของร่างกาย ดังนั้น จึงเกิดลิ่มเลือด (venous thrombosis) ขึ้น ปัจจัยเสี่ยงและภาวะที่ส่งเสริมการเกิด VTE มีหลายปัจจัยดังแสดงในตารางที่ 1

ตารางที่ 1: ปัจจัยเสี่ยง (Risk factors) (6)

ปัจจัยเสี่ยงทางกรรมพันธุ์ (Hereditary factors)	ปัจจัยเสี่ยงที่เกิดขึ้นภายหลัง (Acquired factors)
1. ภาวะขาด antithrombin 2. ภาวะขาด protein C 3. ภาวะขาด protein S 4. Factor V Leiden 5. Activated protein C resistance ที่ไม่มี Factor V Leiden 6. Prothrombin gene mutation 7. Dysfibrinogenemia 8. ภาวะขาด plasminogen	1. ไม่มีการเคลื่อนไหว 2. อายุมาก 3. โรคมะเร็ง 4. การเจ็บป่วยเฉียบพลัน 5. การผ่าตัดใหญ่ 6. การบาดเจ็บ 7. บาดเจ็บไขสันหลัง 8. ตั้งครรภ์และช่วงหลังคลอด 9. โรค polycythemia vera 10. Antiphospholipid antibody syndrome 11. ยาคุมกำเนิด 12. การรักษาที่ให้ฮอร์โมนทดแทน 13. การรักษาให้ยาเคมีบำบัด 14. ความอ้วน 15. การใส่สายในหลอดเลือดดำส่วนกลาง 16. ใส่อุปกรณ์ที่ให้อยู่นิ่ง (immobilizer) หรือเฝือก

ปัจจัยเสี่ยงทางกรรมพันธุ์

(Hereditary factors)

ปัจจัยเสี่ยงที่เกิดขึ้นภายหลัง

(Acquired factors)

1. ภาวะขาด antithrombin

2. ภาวะขาด protein C

3. ภาวะขาด protein S

4. Factor V Leiden

5. Activated protein C resistance
ที่ไม่มี Factor V Leiden

6. Prothrombin gene mutation

7. Dysfibrinogenemia

8. ภาวะขาด plasminogen

1. ไม่มีการเคลื่อนไหว

2. อายุมาก

3. โรคมะเร็ง

4. การเจ็บป่วยเฉียบพลัน

5. การผ่าตัดใหญ่

6. การบาดเจ็บ

7. บาดเจ็บไขสันหลัง

8. ตั้งครรภ์และช่วงหลังคลอด

9. โรค polycythemia vera

10. Antiphospholipid antibody syndrome

11. ยาคุมกำเนิด

12. การรักษาที่ให้ฮอร์โมนทดแทน

13. การรักษาให้ยาเคมีบำบัด

14. ความอ้วน

15. การใส่สายในหลอดเลือดดำส่วนกลาง

16. ใส่อุปกรณ์ที่ให้อยู่นิ่ง (immobilizer) หรือเฝือก

American College of Chest Physicians (ACCP) แนะนำให้ใช้เครื่องมือในการประเมินความเสี่ยงของการเกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันในผู้ป่วยที่ต้องได้รับการผ่าตัด เพื่อแบ่งผู้ป่วยตามความเสี่ยงที่จะเกิด VTE

โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อใช้ในการพิจารณาให้ยาป้องกันการเกิด VTE

เครื่องมือที่ ACCP แนะนำให้ใช้ในการประเมินผู้ป่วย ได้แก่ Caprini score และ Rogers score โดยในทางปฏิบัติ Caprini score ถูกนำมาใช้ในผู้ป่วยนรีเวชมากกว่า Rogers score เนื่องจากเป็นเครื่องมือที่ง่ายต่อการใช้ และใช้ทำนายการเกิด VTE ได้แม่นยำ (7) ในที่นี้จึงจะกล่าวถึงเฉพาะ Caprini score ดังแสดงในตารางที่ 2 และตารางที่ 3

ตารางที่ 2: Caprini score (8)

1 คะแนน	2 คะแนน	3 คะแนน	5 คะแนน
• อายุ 41–60 ปี • เข้ารับการผ่าตัดเล็ก • ดัชนีมวลกาย >25 กิโลกรัมต่อตารางเมตร • ขาบวม • เส้นเลือดขอด • หญิงตั้งครรภ์หรือหญิงหลังคลอด • มีประวัติแท้งไม่ทราบสาเหตุ หรือแท้งซ้ำ • ใช้ยาคุมกำเนิดแบบรับประทาน หรือได้รับฮอร์โมนเสริม • ภาวะติดเชื้อ (sepsis) ในช่วง1 เดือนที่ผ่านมา • โรคปอดรุนแรง เช่น ปอดติดเชื้อในช่วง1 เดือนที่ผ่านมา • การทำงานของปอดผิดปกติ (abnormal pulmonary function) • โรคหัวใจขาดเลือด • ภาวะหัวใจวาย (congestive heart failure) ในช่วง1 เดือนที่ผ่านมา • การอักเสบของทางเดินอาหาร (inflammatory bowel disease) • ผู้ป่วยที่ต้องนอน (bed rest)	• อายุ 61–74 ปี • เข้ารับการผ่าตัดข้อ (arthroscopic surgery) • เข้ารับการผ่าตัดใหญ่ (เวลาผ่าตัดมากกว่า 45 นาที) • เข้ารับการผ่าตัดส่องกล้อง (เวลาผ่าตัดมากกว่า 45 นาที) • ผู้ป่วยมะเร็ง • นอนติดเตียงมากกว่า 72 ชั่วโมง • ผู้ป่วยที่เฝือก • ผู้ป่วยที่มีสายสวน หลอดเลือดดำส่วนกลาง (central venous access)	• อายุ ≥75 ปี • เคยมีประวัติเป็น VTE • เคยมีประวัติครอบครัวเป็น VTE • ผู้ป่วยโรค factor V Leiden • ผู้ป่วยที่ตรวจพบ prothrombin 20210A • ผู้ป่วยที่ตรวจพบ lupus anticoagulant • ผู้ป่วยที่ตรวจพบ anticardiolipin antibodies • ผู้ป่วยที่ตรวจพบ การเพิ่มขึ้นของ homocysteine • ผู้ป่วยที่มีภาวะ heparin–induced thrombocytopenia • ภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติ (thrombophilia)	• โรคหลอดเลือดสมอง (stroke) ในช่วง1 เดือน ที่ผ่านมา • การผ่าตัดใหญ่ข้อบริเวณขา(elective major lower extremity arthroplasty) • กระดูกสะโพก เชิงกราน หรือขาหัก • การบาดเจ็บของไขสันหลัง(acute spinal cord injury) ในช่วง1 เดือนที่ผ่านมา

1 คะแนน

2 คะแนน

3 คะแนน

5 คะแนน

• อายุ 41–60 ปี

• เข้ารับการผ่าตัดเล็ก

• ดัชนีมวลกาย
>25 กิโลกรัมต่อตารางเมตร

• ขาบวม

• เส้นเลือดขอด

• หญิงตั้งครรภ์หรือหญิงหลังคลอด

• มีประวัติแท้งไม่ทราบสาเหตุ
หรือแท้งซ้ำ

• ใช้ยาคุมกำเนิดแบบรับประทาน หรือได้รับฮอร์โมนเสริม

• ภาวะติดเชื้อ (sepsis)
ในช่วง1 เดือนที่ผ่านมา

• โรคปอดรุนแรง เช่น ปอดติดเชื้อในช่วง1 เดือนที่ผ่านมา

• การทำงานของปอดผิดปกติ (abnormal pulmonary function)

• โรคหัวใจขาดเลือด

• ภาวะหัวใจวาย (congestive heart failure) ในช่วง1 เดือนที่ผ่านมา

• การอักเสบของทางเดินอาหาร (inflammatory bowel disease)

• ผู้ป่วยที่ต้องนอน (bed rest)

• อายุ 61–74 ปี

• เข้ารับการผ่าตัดข้อ
(arthroscopic surgery)

• เข้ารับการผ่าตัดใหญ่
(เวลาผ่าตัดมากกว่า 45 นาที)

• เข้ารับการผ่าตัดส่องกล้อง
(เวลาผ่าตัดมากกว่า 45 นาที)

• ผู้ป่วยมะเร็ง

• นอนติดเตียงมากกว่า
72 ชั่วโมง

• ผู้ป่วยที่เฝือก

• ผู้ป่วยที่มีสายสวน
หลอดเลือดดำส่วนกลาง (central venous access)

• อายุ ≥75 ปี

• เคยมีประวัติเป็น VTE

• เคยมีประวัติครอบครัวเป็น VTE

• ผู้ป่วยโรค factor V Leiden

• ผู้ป่วยที่ตรวจพบ
prothrombin 20210A

• ผู้ป่วยที่ตรวจพบ
lupus anticoagulant

• ผู้ป่วยที่ตรวจพบ
anticardiolipin antibodies

• ผู้ป่วยที่ตรวจพบ
การเพิ่มขึ้นของ homocysteine

• ผู้ป่วยที่มีภาวะ heparin–induced thrombocytopenia

• ภาวะเลือดแข็งตัวผิดปกติ
(thrombophilia)

• โรคหลอดเลือดสมอง (stroke) ในช่วง1 เดือน
ที่ผ่านมา

• การผ่าตัดใหญ่ข้อบริเวณขา(elective major lower extremity arthroplasty)

• กระดูกสะโพก เชิงกราน หรือขาหัก

• การบาดเจ็บของไขสันหลัง(acute spinal cord injury)
ในช่วง1 เดือนที่ผ่านมา

VTE: venous thromboembolic event

ตารางที่ 3: การใช้ Caprini score ในการป้องกัน VTE (8)

ระดับความเสี่ยง ต่อการเกิด VTE	ระดับคะแนนCaprini score	ความเสี่ยงต่อการเกิด VTE (%)	กลุ่มความเสี่ยงเลือดออกผิดปกติ ระดับปานกลาง (Average bleeding risk ~1%)	กลุ่มความเสี่ยงเลือดออกผิดปกติ ระดับสูง (High bleeding risk ~2%)
ความเสี่ยงต่ำมาก (very low risk)	0	< 0.5	ขยับตัวโดยเร็วหลังผ่าตัด (early ambulation)
ความเสี่ยงต่ำ (low risk)	1 – 2	1.5	การใช้อุปกรณ์ป้องกัน (mechanical prophylaxis) แนะนำให้ใช้ IPC (ระดับ 2C)
ความเสี่ยงปานกลาง (moderate risk)	3 – 4	3.0	การใช้ยา LMWH หรือ LDUH (ระดับ 2B) หรือ IPC (ระดับ 2C)	การใช้อุปกรณ์ป้องกัน โดยแนะนำให้ใช้ IPC (ระดับ 2C)
ความเสี่ยงสูง (high risk)	≥5	6.0	การใช้ยา LMWH หรือ LDUH (ระดับ 1B)ร่วมกับการใช้ GCS หรือ IPC (ระดับ 2C)	การใช้อุปกรณ์ป้องกัน โดยแนะนำให้ใช้ IPC พิจารณาใช้ยาป้องกัน เมื่อไม่พบความเสี่ยง ต่อการเกิดภาวะเลือดออกผิดปกติ (ระดับ 2C)
กลุ่มความเสี่ยงสูง และเข้ารับการผ่าตัดมะเร็งในช่องท้อง หรืออุ้งเชิงกราน			การใช้ยา LMWH หรือ LDUH (ระดับ 1B)ร่วมกับการใช้ GCS หรือ IPC (ระดับ 2C) และให้ LMWH เป็นเวลานาน 4 สัปดาห์ หลังออกจากโรงพยาบาล (ระดับ 1B)
กลุ่มความเสี่ยงสูง และมีข้อห้ามของการใช้LMWH และ LDUH			การใช้ยา fondaparinux (ระดับ 2C) หรือยา low-dose aspirin (160 มิลลิกรัม) (ระดับ 2C) การใช้อุปกรณ์ป้องกัน โดยแนะนำให้ใช้ IPC (ระดับ 2C) หรือใช้ทั้งสองวิธีร่วมกัน

VTE: venous thromboembolic event GCS: graduated compression stocking IPC: intermittent pneumatic compression

LMWH: low-molecular weight heparin LDUH: low-dose unfractionated heparin

การป้องกัน (prevention)

การเกิด VTE พบได้บ่อยภายหลังการผ่าตัดทางนรีเวช ดังนั้นจึงควรมีการป้องกันการเกิด VTE

ซึ่งการป้องกัน VTE ที่มีประสิทธิภาพแบ่งออกเป็น 2 กลุ่มได้แก่

การใช้อุปกรณ์ป้องกัน (mechanical prophylaxis)
การใช้ยาป้องกัน (pharmacologic prophylaxis agents)

Mechanical prophylaxis (7,8)

กลไกการป้องกันชนิดนี้ คือ การลดการเกิด venous stasis และกระตุ้นให้เกิด endogenous fibrinolysis สามารถแบ่งได้เป็น 2 แบบย่อย ดังนี้

1. Passive methods ได้แก่ graduated compression stocking (GCS) โดยที่ลิ่มเลือดที่เกิดขึ้นหลังการผ่าตัดมักเกิดขึ้นบริเวณน่องและเกิดขึ้นภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังผ่าตัด นอกเหนือจาก

การให้คำแนะนำผู้ป่วยเรื่องการขยับตัวหลังผ่าตัดและการยกขาสูงแล้ว การใช้ GCS จะช่วยป้องกันการคั่งของเลือดที่บริเวณน่อง จากการศึกษา systematic review ที่ศึกษาประสิทธิภาพของ GCS (9)

พบว่าการใส่ GCS สามารถช่วยลดการเกิดลิ่มเลือดอุดตันบริเวณขาได้อย่างมีนัยสำคัญ โดยพบว่าจะมีประสิทธิภาพมากขึ้นเมื่อใช้ร่วมกับวิธีป้องกันอื่นๆ ข้อดีของ GCS คือ มีค่าใช้จ่ายน้อย และสามารถใช้ได้ง่าย ทั้งนี้การเลือกขนาดที่เหมาะสมเป็นสิ่งสำคัญ โดยวัดเส้นรอบวงของต้นขาหรือน่องบริเวณที่ใหญ่ที่สุดในช่วงเช้า ผู้ป่วยจะต้องอยู่ในท่ายืนหรือท่านั่ง เมื่อได้ขนาดที่เหมาะสมแล้วให้นำไปเทียบขนาดที่เหมาะสมจากบรรจุภัณฑ์ เพราะถ้าใช้ขนาดที่ไม่เหมาะสม เช่น แน่นเกินไป กลับทำให้เกิดภาวะลิ่มเลือดอุดตันมากขึ้น และมีการศึกษาพบว่าการใช้ความยาวถึงระดับเข่า และความยาวถึงระดับต้นขา ให้ผลลัพธ์ของการป้องกันที่ไม่แตกต่างกัน แต่การใช้ความยาวถึงเข่าง่ายต่อการใช้งานมากกว่าจึงทำให้เป็นที่นิยมกว่า(10)

2. Active methods ได้แก่ intermittent pneumatic compression (IPC) ใช้เพื่อรัดบริเวณน่องเพื่อป้องกันการเกิด venous stasis ผ่านทางการใช้ pneumatic sleeve พบว่าเมื่อใช้ระหว่างและหลังการผ่าตัดใหญ่ทางนรีเวชกรรม มีประสิทธิภาพในเรื่องการลด DVT สูงกว่าการใช้ GCS และมีประสิทธิภาพใกล้เคียงกับการให้ยา LDUH และ LMWH(11) ส่วนประสิทธิภาพของ IPC ในเรื่องของการลด PE นั้น การใช้ยาช่วยป้องกันได้มากกว่าการใช้ IPC อย่างไรก็ตามยังต้องการการศึกษาเพิ่มเติมเกี่ยวกับประสิทธิภาพของ IPC ในการลด PE เพิ่มอีก สำหรับวิธีการใช้ IPC ควรใช้ทั้งระหว่างการผ่าตัด และหลังการผ่าตัด จนกระทั่งจำหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล

Pharmacologic prophylaxis agents (1) มีดังนี้

1. Low-dose unfractionated heparin (LDUH)

การใช้ป้องกันภาวะ VTE ในช่วงผ่าตัด พบว่าสามารถลดภาวะลิ่มเลือดหลุดอุดหลอดเลือดบริเวณปอด และ ภาวะลิ่มเลือดหลุดอุดหลอดเลือดบริเวณปอดจนเสียชีวิต รวมทั้ง ลดอัตราการเสียชีวิตลงได้ 41, 48 และ 18 % ตามลำดับ แต่ข้อเสียคือทำให้เกิดภาวะเลือดออกเพิ่มขึ้น 57 %

2. Low-molecular weight heparin (LMWH)

ข้อดีของ LMWH เมื่อเทียบกับ LDHU คือ มีประสิทธิภาพสูงกว่าและการบริหารยาสะดวก เพราะสามารถให้ได้เพียงวันละ 1 ครั้ง เนื่องจากมีครึ่งชีวิต (half life) ที่ยาว รวมทั้ง มี anti factor Xa ที่มากกว่า และมี antithrombin activity น้อยกว่า จึงช่วยลดการเกิดภาวะเลือดออกผิดปกติและการเกิด hematoma

ข้อมูลจากสมาคมมะเร็งนรีเวชแห่งประเทศไทยระบุว่าควรเลือกใช้ pharmacologic prophylaxis agents เป็นวิธีแรกในกลุ่มผู้ป่วยมะเร็งนรีเวชที่ต้องเข้ารับการผ่าตัด เพราะการศึกษา meta-analysis พบว่าการให้ยาช่วยลดอัตราการเสียชีวิตจาก PE การบริหารยาที่แนะนำให้ใช้ คือ การให้ UFH ทุก 8 ชั่วโมง หรือให้ LMWH วันละครั้ง

การให้ยาในกลุ่มนี้สามารถให้ตั้งแต่ก่อนผ่าตัด 12 ชั่วโมง หรือเริ่มให้หลังผ่าตัด 12-24 ชั่วโมง เมื่อไม่มีเลือดออก โดยการฉีดเข้าทางใต้ผิวหนัง (subcutaneous) ควรหลีกเลี่ยงการฉีดใกล้กับแผลผ่าตัด เพราะอาจทำให้เกิดเลือดออกที่แผลผ่าตัดได้ และต้องระวังไม่ให้ฉีดลึกถึงชั้นกล้ามเนื้อ เพราะอาจทำให้เกิดเลือดออกในชั้นกล้ามเนื้อ ระยะเวลาที่ให้ยา คือ 7-10 วัน หรือจนผู้ป่วยสามารถเดินได้ปกติ หรือขึ้นอยู่กับความเสี่ยงของผู้ป่วยแต่ละราย

ตารางที่ 4: ขนาดยาต้านการแข็งตัวของเลือดที่ใช้ในการป้องกันภาวะ VTE ในผู้ป่วยมะเร็งรังไข่ และมะเร็งเยื่อบุโพรงมดลูกที่ได้รับการผ่าตัดใหญ่ (1)

ชื่อยา	ขนาดยา
Unfractionated heparin Tinzaparin Enoxaparin	5,000 IU ฉีดใต้ผิวหนัง ทุก 8 ชั่วโมง 4,500 IU ฉีดใต้ผิวหนัง วันละ 1 ครั้ง 40 มิลลิกรัม ฉีดใต้ผิวหนัง วันละ 1 ครั้ง

ชื่อยา

ขนาดยา

Unfractionated heparin

Tinzaparin

Enoxaparin

5,000 IU ฉีดใต้ผิวหนัง ทุก 8 ชั่วโมง

4,500 IU ฉีดใต้ผิวหนัง วันละ 1 ครั้ง

40 มิลลิกรัม ฉีดใต้ผิวหนัง วันละ 1 ครั้ง

IU: international unit

การตรวจวินิจฉัย (1)

1. ภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่หลอดเลือดดำลึก (Deep vein thrombosis; DVT)

การตรวจวินิจฉัยภาวะ DVT อาศัยการซักประวัติ การตรวจร่างกาย และการส่งตรวจเพิ่มเติมอื่นๆ สำหรับอาการเด่นของ DVT คือ มีปวด บวม แดงบริเวณขา และอาการแสดงจะพบ calf tenderness โดยเฉพาะเมื่อทำท่า dorsiflexion ที่เรียกว่า Homan’s sign สำหรับอาการแสดงอื่นๆ ได้แก่ การคลำพบ venous cord, ขาบวมมากๆ (massive edema), ขามีสีเขียวคล้ำ (cyanosis) ที่บ่งบอกอาการเลือดบริเวณขาไหลเวียนไม่สะดวก อาการเหล่านี้รวมเรียกว่า ‘phlegmasia cerulea dolens’ ซึ่งเป็นภาวะฉุกเฉินที่ต้องได้รับการดูแลอย่างเร่งด่วน อย่างไรก็ตาม

อาการเหล่านี้เป็นอาการที่ไม่จำเพาะเจาะจงสำหรับภาวะ DVT จึงมีการส่งตรวจเพิ่มเติมเพื่อช่วยในการวินิจฉัยแยกโรค โดยวิธีในปัจจุบัน ได้แก่

Venography ถือเป็น gold standard ของการตรวจ DVT
Venous ultrasound เป็นการตรวจแบบ noninvasive เพื่อดูการอุดตันของหลอดเลือดดำตั้งแต่ femoral vein ลงมาจนถึง popliteal vein
Duplex ultrasound เป็นการตรวจแบบ noninvasive ที่มีความไวในผู้ป่วย proximal DVT
Magnetic resonance imaging (MRI) เป็นวิธีที่มีความไวและความจำเพาะสูงมาก แต่เนื่องจากมีราคาแพงจึงไม่แนะนำให้ใช้เป็นวิธีแรก
D-dimer เป็น biomarkers หากค่า D-dimer สูงกว่าปกติก็จะสนับสนุนว่าอาจมีภาวะ DVT ได้ แต่อาจมีค่าผลบวกลวง (false positive) จากภาวะอื่นๆได้ เช่น ปอดอักเสบหรือมะเร็ง เป็นต้น ดังนั้น จึงไม่แนะนำให้ส่งตรวจ D-dimer ในผู้ป่วยโรคมะเร็งที่สงสัยจะมีภาวะ DVT
Impedance plethysmography วิธีนี้จำเพาะสำหรับผู้ที่เป็น proximal DVT แต่มีข้อเสีย คือ ไม่สามารถแยกระหว่าง thrombolic และ nonthrombolic obstruction ได้ ทำให้วิธีนี้ได้รับความนิยมลดลง
I125 fibrinogen leg scan เนื่องจากกระบวนการตรวจยุ่งยาก และมีราคาแพง จึงยังไม่เป็นที่นิยมในประเทศไทย

2. ภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่บริเวณปอด (Pulmonary embolism; PE)

การวินิจฉัยภาวะ PE จะอาศัยอาการและอาการแสดง การตรวจ chest x-ray, electrocardiogram และ arterial blood gas พบว่าไม่มีความจำเพาะต่อโรคนี้ สำหรับอาการของ PE ที่มักพบคือ เจ็บหน้าอกแปล้บๆ บริเวณเยื่อหุ้มปอด (pleuritic chest pain) ไอเป็นเลือด(hemoptysis) หายใจสั้น (shortness of breath) หัวใจเต้นเร็ว (tachycardia) และหายใจเร็ว (tachypnea) บางครั้งอาการแสดงอาจมีเพียง tachycardia หรือ SpO2 ลดต่ำลง

โดยที่ตรวจร่างกายไม่พบความผิดปกติของเสียงหายใจ ทั้งนี้พบว่า 80% ของผู้ป่วยที่เป็น PE อาจไม่มีอาการ หรืออาการแสดงของ DVT มาก่อน และเนื่องจากไม่มีอาการและอาการแสดงที่จำเพาะ การวินิจฉัย PE

จึงจำเป็นต้องมีการส่งตรวจเพิ่มเติม ได้แก่

Pulmonary angiogram ถือเป็น gold standard ในการวินิจฉัย PE ข้อเสียของวิธีนี้ คือ invasive และต้องอาศัยความชำนาญในการทำ เนื่องจากทำให้เกิดภาวะแทรกซ้อนได้ง่าย
Ventilation-perfusion lung scan เป็นการตรวจเบื้องต้นแบบ noninvasive ถ้าพบว่า perfusion scan ปกติจะตัดภาวะ PE ออกไปได้ อย่างไรก็ตามถ้าพบมี perfusion defect จะไม่จำเพาะสำหรับ PE
Computerized tomography (CT) การตรวจด้วยเครื่อง CT ธรรมดาไม่เหมาะสมที่จะใช้วินิจฉัย เนื่องจากไม่สามารถเห็น filling defect ใน pulmonary artery ด้วยสารทึบแสงภายในระยะเวลาที่ใช้ในการตรวจ นอกจากนี้ยังมีปัญหาเนื่องจากการเคลื่อนไหวหรือการหายใจของผู้ป่วยซึ่งอาจทำให้การแปลผลผิด ปัญหาเหล่านี้สามารถแก้ไขได้โดยการใช้ helical CT (spiral หรือ continuous volume CT) พบว่ามีความไว 72% และความจำเพาะถึง 95%
Magnetic resonance imaging (MRI) เป็นวิธีที่มีความแม่นยำในการวินิจฉัย แต่เนื่องจากมีราคาแพง จึงไม่แนะนำให้ใช้เป็นวิธีแรก
D-dimer มักพบระดับสูงกว่าปกติ

จากข้อมูลที่กล่าวมา แนวทางในการตรวจเพื่อยืนยันการวินิจฉัยภาวะ VTE มีดังนี้

ผู้ป่วยที่มีอาการสงสัยว่าจะมีภาวะ DVT ให้ส่งตรวจ venous ultrasound ถ้าได้ผลบวกและลักษณะทางคลินิกเข้าได้กับภาวะ DVT ก็ให้การรักษาได้เลย ถ้าได้ผลลบแต่อาการทางคลินิกเข้าได้กับ DVT ให้ทำ venogram หรือทำ venous ultrasound ซ้ำในวันที่ 7
ผู้ป่วยที่มีอาการสงสัยว่าจะมีภาวะ PE ให้ส่งตรวจ helical CT หรือ ventilation-perfusion lung scan

ถ้าได้ผลเป็น high probability ร่วมกับมีอาการที่เข้าได้ (moderate/high clinical suspicion) ก็ให้การวินิจฉัยได้เลย ในสถานที่ที่ไม่สามารถส่งตรวจ CT หรือ ventilation-perfusion lung scan อาจส่งตรวจ venous ultrasound ของขาทั้งสองข้าง ถ้าพบมี DVT ร่วมกับมีอาการแสดงที่สงสัย PE ก็ให้การรักษา VTE ไปได้เลย

แนวทางการรักษา (12)

เป้าหมายของการรักษาภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่หลอดเลือดดำ ประกอบด้วย การป้องกันการเกิดภาวะ PE และการป้องกันการเสียชีวิตจากภาวะนี้ รวมทั้งการป้องกันการเกิด postphlebitic syndrome ทั้งนี้เพื่อหวังผลให้ผู้ป่วยเกิดอาการไม่พึงประสงค์จากการรักษาน้อยที่สุด และป้องกันการกลับเป็นซ้ำ

ยาที่ใช้ในการรักษาภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่หลอดเลือดดำ

1. Unfractionated heparin

Heparin เป็นสารจำพวก D-glycosaminoglycan ออกฤทธิ์โดยการจับกับ antithrombin III เนื่องจาก heparin เป็นสารที่มีมวลโมเลกุลขนาดใหญ่ ทำให้ไม่ถูกดูดซึมและถูกทำลายด้วยกรดจากทางเดินอาหาร จึงต้องบริหารยาโดยการฉีดทางหลอดเลือดดำ (intravenous) และฉีดเข้าใต้ผิวหนัง (subcutaneous) เท่านั้น

ขนาดและวิธีการบริหารยาจะขึ้นอยู่กับข้อบ่งชี้ โดยสามารถบริหารยาได้หลายรูปแบบ ดังแสดงในตารางที่ 5 ส่วนการติดตามผลการรักษาด้วย UFH ในประเทศไทยนิยมใช้ค่า aPTT มากที่สุด โดยจะกำหนดค่า aPTT ให้อยู่ในช่วง 1.5 – 2.5 เท่าของค่าปกติ ซึ่งค่าปกติอยู่ที่ 20-30 วินาที

ตารางที่ 5 :การบริหารยาเฮพาริน (Unfractionated heparin) โดยใช้น้ำหนักตัวในการปรับยา (12)

การบริหารยาเฮพาริน (Unfractionated heparin) โดยใช้น้ำหนักตัวในการปรับยา (12)
ข้อบ่งชี้	ขนาดยาเบื้องต้น (Initial loading dose)			ขนาดอัตราเร็วของยาเบื้องต้น (Initial infusion rate)
DVT หรือ PE	80-100 ยูนิต/กก.(ขนาดสูงสุด = 10,000 ยูนิต)			17-20 ยูนิต/กก./ชม. (ขนาดสูงสุด = 2300 ยูนิต/ชม.)
ระดับ aPTT				การปรับยา (Maintenance infusion rate)
น้อยกว่า 37 วินาทีหรือน้อยกว่าระดับรักษา(therapeutic range)> 12 วินาที				ให้ยาเพิ่ม 80 ยูนิต/กก. (bolus) และเพิ่มอัตราเร็วยาขึ้น 4 ยูนิต/กก./ชม.
37-47 วินาทีหรือน้อยกว่าระดับรักษา1-12 วินาที				ให้ยาเพิ่ม 40 ยูนิต/กก. (bolus) และเพิ่มอัตราเร็วยาขึ้น 2 ยูนิต/กก./ชม.
48-71 วินาทีหรืออยู่ในระดับรักษา				ให้ยาขนาดเท่าเดิม
72-93 วินาทีหรือสูงกว่าระดับรักษา 1-22 วินาที				ลดอัตราเร็วยาลง 2 ยูนิต/กก./ชม.
> 93 วินาทีหรือสูงกว่าระดับรักษา > 22 วินาที				หยุดยา 1 ชั่วโมง หลังจากนั้นลดอัตราเร็วยาลง 3 ยูนิต/กก./ชม.
คำนวณโดยใช้ actual body weight กรณีผู้ป่วยอ้วน (>130% of IBW)ให้คำนวณโดยใช้ adjusted body weight
ให้เฮพาริน 5,000 ยูนิตตามด้วย 1,260 ยูนิต/กก.
ค่า aPTT (วินาที)		ขนาดยา bolus (ยูนิต)	ระยะเวลาหยุดยา (นาที)		การปรับยา (มิลลิลิตรต่อชั่วโมง)	ระยะเวลา การตรวจติดตามค่า aPTT
< 50		5000	0		+3	6 ชั่วโมงถัดไป
50 – 59		0	0		+3	6 ชั่วโมงถัดไป
60 – 85		0	0		0	วันรุ่งขึ้น
86 – 95		0	0		–2	วันรุ่งขึ้น
96 – 120		0	30		–2	6 ชั่วโมงถัดไป
>120		0	60		–4	6 ชั่วโมงถัดไป
ให้เฮพารินขนาดเริ่มต้น bolus 5,000 ยูนิต ตามด้วย 40,000 ยูนิต/24 ชม. (ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกต่ำ) หรือ 30,000 ยูนิต/24 ชม. (ผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อการเกิดเลือดออกสูง)
ค่า aPTT (วินาที)		ขนาดอัตราเร็วของยา (intravenous infusion)			ระยะเวลา การตรวจติดตามค่า aPTT
ค่า aPTT (วินาที)		การปรับยา (มิลลิลิตรต่อชั่วโมง)	ขนาดยาที่ปรับ (ยูนิต/24 ชม.)		ระยะเวลา การตรวจติดตามค่า aPTT
< 45		+6	+5760		4-6 ชั่วโมงถัดไป
46 – 54		+3	+2880		4-6 ชั่วโมงถัดไป
55 – 85		0	0		ให้ยาขนาดเท่าเดิมและไม่ต้องตรวจ aPTT
86 – 110		–3	–2880		หยุดยา 1 ชั่วโมง และตรวจ aPTT 4-6 ชั่วโมงหลังเริ่มยา
> 110		–6	–5760		หยุดยา 1 ชั่วโมง และตรวจ aPTT 4-6 ชั่วโมงหลังเริ่มยา

ข้อห้ามใช้ยา UFH ได้แก่ ผู้ป่วยที่แพ้ยา และผู้ป่วยที่มีภาวะเลือดออก นอกจากนี้ยังห้ามใช้ในระหว่าง หรือหลังการผ่าตัดสมอง ผ่าตัดไขสันหลัง และผ่าตัดตา หรือผู้ที่ได้รับการเจาะน้ำไขสันหลัง หรือได้รับการฉีดยาชาเพื่อทำ regional block

อาการไม่พึงประสงค์จากการใช้ยา heparin ได้แก่

ภาวะเลือดออก (bleeding) ซึ่งหากมีเลือดออกในอวัยวะสำคัญหรือเลือดออกรุนแรง จำเป็นต้องได้รับการรักษาโดยยา protamine sulfate ฉีดทางหลอดเลือดดำในขนาด 1 มิลลิกรัมของ protamine ต่อ 100 ยูนิตของ UFH (ขนาดสูงสุด = 50 มิลลิกรัม)
Hypersensitivity reaction อาจพบการแพ้ยาได้หลังให้ UFH
Thrombocytopenia อาจเกิดได้ภายใน 5 วันแรกของการใช้ยา ซึ่งเป็นผลจาก heparin-induced platelet aggregation มักหายได้เองและมีเพียงส่วนน้อยที่เกิดอันตรายจากภาวะนี้

2. Low molecular weight heparin (LMWHs)

LMWH มีกลไกการออกฤทธิ์ที่เหมือนกัน แต่มีข้อดีกว่า UFH คือ สามารถทำนายการออกฤทธิ์กับกำหนดขนาดยาได้แน่นอนกว่า UFH ไม่ต้องบริหารยาบ่อย และมีอุบัติการณ์การเกิด thrombocytopenia น้อย รวมทั้งลดความยุ่งยากในการติดตามผลการรักษา ขนาดของ LMWH ปรับตามน้ำหนักตัว และในการบริหารยาส่วนมาก จะให้ฉีดเข้าใต้ผิวหนังทางหน้าท้องทุก 12-24 ชั่วโมง โดยติดตามการให้ยาจากการตรวจ CBC ทุก 5-10 วัน ในช่วงแรก สำหรับอาการไม่พึงประสงค์ที่พบบ่อย คือ การเกิดเลือดออกซึ่งสามารถเกิดได้ทั้งชนิดรุนแรงและไม่รุนแรง สำหรับผู้ที่มีเลือดออกชนิดรุนแรงแนะนำให้ใช้ protamine sulfate ฉีดทางหลอดเลือดดำ

3. Heparinoids

ยากลุ่มนี้ ได้แก่ danaparoid เป็นยาในกลุ่ม glycosaminoglycan ที่มีสูตรโครงสร้างคล้ายกับ heparin เมื่อฉีดยาเข้าใต้ผิวหนังยาจะมีค่า bioavailability มากกว่า 95% มีค่าครึ่งชีวิต 22-24 ชั่วโมง โดยไม่ทำให้เกล็ดเลือดต่ำเหมือน UFH ดังนั้นองค์การอาหารและยาของประเทศสหรัฐอเมริกา จึงได้รับรองให้ใช้ในการป้องกันภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่หลอดเลือดดำในผู้ที่ได้รับการผ่าตัดสะโพก และใช้ในการป้องกันการแข็งตัวของเลือดในผู้ที่มีข้อห้ามใช้ heparin

4. Fondaparinux

เป็นยาที่ได้รับการรับรองให้ใช้ป้องกันภาวะ VTE หลังการผ่าตัดใหญ่และใช้ในการรักษา DVT และ PE จัดเป็น selective factor Xa inhibitor ไม่ทำให้เกิดภาวะเกล็ดเลือดต่ำเหมือนการใช้ heparin หรือ LMWH ขนาดยาของการป้องกัน VTE คือ 2.5 มิลลิกรัมฉีดเข้าใต้ผิวหนัง วันละครั้ง โดยจะเริ่มให้ในชั่วโมงที่ 6-8 หลังจากการผ่าตัด

ส่วนการรักษา DVT และ PE จะให้ fondaparinux 7.5 มิลลิกรัมฉีดเข้าใต้ผิวหนัง วันละครั้ง ส่วนผู้ที่น้ำหนักน้อยกว่า 50 กิโลกรัม จะให้ขนาด 5 มิลลิกรัมฉีดเข้าใต้ผิวหนัง และผู้ที่น้ำหนักมากกว่า 100 กิโลกรัม จะให้ขนาด 10 มิลลิกรัมฉีดเข้าใต้ผิวหนัง ทั้งนี้ผู้ที่ได้รับยาควรมีการตรวจ CBC ก่อนให้ยาและประเมินค่าการทำงานของไต และในระหว่างที่ได้รับยาต้องมีการตรวจ CBC เป็นประจำ

5. ยากลุ่ม Direct factor Xa inhibitors เป็นยาชนิดรับประทานที่ออกฤทธิ์ยับยั้งการกระตุ้น factor Xa โดยตรง ได้แก่ rivaroxaban และ apixaban ประสิทธิภาพเทียบเท่ากับการรักษาด้วย warfarin หรือ heparin

6. Direct thrombin inhibitors (DTIs)

ยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์โดยการจับกับ thrombin โดยตรง ได้แก่ desirudin, bivalirudin, argatroban และ dabigatran สามารถกำหนดขนาดยาได้อย่างแน่นอน เป้าหมายของการรักษา คือ ให้ระดับ aPTT อยู่ที่1.5-3.0 เท่าของค่าปกติ

7. Warfarin

เป็นยาต้านการแข็งตัวของเลือดหรืออาจเรียกว่า vitamin K antagonist ที่นิยมใช้กันอย่างแพร่หลาย ขนาดยาในผู้ป่วยแต่ละรายจะแตกต่างกัน ในผู้ที่ได้รับยาครั้งแรกจะให้ยาในขนาด 30-40 มิลลิกรัมต่อสัปดาห์ แล้วติดตามค่า INR โดยกำหนดเป้าหมายไว้ที่ 2-3 เท่าของค่าปกติ การเกิดเลือดออกผิดปกติเป็นอาการไม่พึงประสงค์ ที่สำคัญ ถ้ามีเลือดออกรุนแรงจะให้ vitamin K ทางหลอดเลือดดำ หรือพิจารณาให้ส่วนประกอบของเลือดร่วมด้วย

การใช้ยา warfarin ในตอนเริ่มต้นจะเริ่มให้รับประทานร่วมกับการให้ heparin ทางหลอดเลือดดำอย่างน้อย

4-5 วัน เพื่อรอเวลาให้ warfarin ออกฤทธิ์เต็มที่ แล้วจึงค่อยๆหยุดยา heparin และให้ยา warfarin ต่ออีก 3-6 เดือน

8. Thrombolytic

ยากลุ่มนี้ออกฤทธิ์ละลายลิ่มเลือดโดยการเปลี่ยน plasminogen ไปเป็น plasmin ยาที่สามารถใช้ในผู้ป่วย VTE ได้คือ urokinase, streptokinase และ tissue plasminogen activators (t-PA) การใช้ยานี้ เป็นระยะเวลานานเท่าใดจึงจะเกิดประโยชน์สูงสุดยังไม่ทราบแน่ชัด ในทางปฏิบัติ สำหรับ DVT จะให้ urokinase และ streptokinase เป็นเวลา 48-72 ชั่วโมง และสำหรับ PE จะให้ urokinase เป็นเวลา 12 ชั่วโมง

บทสรุป

ภาวะ VTE เป็นภาวะแทรกซ้อนที่พบได้บ่อยภายหลังการผ่าตัดทางนรีเวช โดยเฉพาะในผู้ป่วยมะเร็งนรีเวช ซึ่งเป็นกลุ่มที่มีความเสี่ยงสูง ผลเสียจากการเกิด VTE คือ เพิ่มอัตราการเสียชีวิต อย่างไรก็ตามภาวะนี้สามารถป้องกันได้ ดังนั้น แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้องจึงควรที่จะตระหนักและใช้เครื่องมือประเมินการเกิดโรคที่เหมาะสม รวมทั้งพิจารณาให้การป้องกัน และการรักษาที่เหมาะสมแก่ผู้ป่วยแต่ละรายเพื่อลดภาวะแทรกซ้อนต่างๆ และลดอัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยนรีเวชที่ต้องเข้ารับการผ่าตัด

เอกสารอ้างอิง

สมาคมมะเร็งนรีเวชแห่งประเทศไทย. แนวทางการดูแลภาวะลิ่มเลือดอุดหลอดเลือดดำในผู้ป่วยมะเร็งนรีเวช [Internet]. 2015 [cited 2019 August 23]. Available from: http://www.tgcsthai.com/file/2359044553.pdf.
Zhan C, Miller MR. Excess length of stay, charges, and mortality attributable to medical injuries during hospitalization. Jama. 2003;290(14):1868-74.
Agnelli G, Bolis G, Capussotti L, Scarpa RM, Tonelli F, Bonizzoni E, et al. A clinical outcome-based prospective study on venous thromboembolism after cancer surgery: the @RISTOS project. Annals of surgery. 2006;243(1):89-95.
Gunderson CC, Thomas ED, Slaughter KN, Farrell R, Ding K, Farris RE, et al. The survival detriment of venous thromboembolism with epithelial ovarian cancer. Gynecologic oncology. 2014;134(1):73-7.
Sermsathanasawadi N, Thangrod R, Hongku K, Wongwanit C, Ruangsetakit C, Chinsakchai K, et al. Prevalence of perioperative asymptomatic proximal deep vein thrombosis in Thai gynecologic cancer patients. Journal of the Medical Association of Thailand Chotmaihet thangphaet. 2014;97(2):153-8.
Tapson VF. Acute pulmonary embolism. The New England journal of medicine. 2008;358(10):1037-52.
Stroud W, Whitworth JM, Miklic M, Schneider KE, Finan MA, Scalici J, et al. Validation of a venous thromboembolism risk assessment model in gynecologic oncology. Gynecologic oncology. 2014;134(1):160-3.
Caprini JA. Thrombosis risk assessment as a guide to quality patient care. Disease-a-month : DM. 2005;51(2-3):70-8.
Sachdeva A, Dalton M, Amaragiri SV, Lees T. Graduated compression stockings for prevention of deep vein thrombosis. The Cochrane database of systematic reviews. 2014(12):Cd001484.
Byrne B. Deep vein thrombosis prophylaxis: the effectiveness and implications of using below-knee or thigh-length graduated compression stockings. Heart & lung : the journal of critical care. 2001;30(4):277-84.
Feng JP, Xiong YT, Fan ZQ, Yan LJ, Wang JY, Gu ZJ. Efficacy of intermittent pneumatic compression for venous thromboembolism prophylaxis in patients undergoing gynecologic surgery: A systematic review and meta-analysis. Oncotarget. 2017;8(12):20371-9.
Haines ST, Zeolla M, Witt DM. Venous thromboembolism. Pharmacotherapy: a pathophysiologic approach.9th ed. Appleton&Lange: Stamford; 2014.

mis5723/09/2019

ภาวะติดเชื้อหลังคลอด ( Puerperal infection)

พญ. ศุภากร ล้อชัยเวช
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.ผศ.พญ. อุบล แสงอนันต์

ภาวะติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน นับเป็นหนึ่งในปัญหาที่สำคัญที่สุดของภาวะแทรกซ้อนหลังคลอด และเป็นสาเหตุสำคัญของการเสียชีวิตในมารดา ภาวะที่ติดเชื้อที่สำคัญอื่นๆ เช่น เต้านมอักเสบ และฝีหนอง(1),(2)

ภาวะไข้หลังคลอด (Puerperal fever)

คือ ภาวะที่สตรีมีไข้หลังคลอด มากกว่าหรือเท่ากับ 38.0 องศาเซลเซียส ในช่วง 2 ใน 10 วันแรกหลังคลอด(3)โดยที่สตรีที่มีไข้ภายใน 24 ชม. หลังคลอดทางช่องคลอด มีเพียง 20% ที่ได้รับการวินิจฉัยว่ามีภาวะติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน(4) ต่างจากสตรีที่ได้รับการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง หากมีไข้สูงมากกว่าหรือเท่ากับ 39 องศา เซลเซียสภายใน 24ชม. มีความสัมพันธ์กับภาวะติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานที่มีสาเหตุจากเชื้อ Group A streptococcus ซึ่งจะกล่าวต่อไป

ภาวะไข้หลังคลอด ส่วนมากเกิดจากการติดเชื้อของระบบอวัยวะสืบพันธุ์ แต่ยังมีสาเหตุอื่นๆ ที่จำเป็นต้องวินิจฉัยแยกโรค เช่น

ภาวะคัดเต้านม (Breast engorgment) ซึ่งมักจะพบในสตรีที่ไม่ได้ให้นมบุตร โดยไข้ Breast fever มักจะไม่สูงเกิน 39 องศาเซลเซียสในช่วง 2-3วันแรกหลังคลอด และมักหายไปภายใน 24ชม.
กระเพาะปัสสาวะอักเสบ พบได้ไม่บ่อย เนื่องจากการขับปัสสาวะจะกลับมาเป็นปกติในช่วงหลังคลอด อาจเกิดภาวะกรวยไตอักเสบ อาการแสดงอาจจะนำมาด้วยภาวะไข้ ตามด้วยการเจ็บบริเวณ costovertebral angle หรือคลื่นไส้อาเจียน
แผลผ่าตัดติดเชื้อ
ระบบทางเดินหายใจเกิด Atelectasis ตามหลังการผ่าตัดคลอดทางหน้าท้อง ซึ่งมีสาเหตุจากภาวะ hypoventilation ช่วงผ่าตัด

1. ภาวะมดลูกอักเสบ (Uterine infection or puerperal sepsis)

อาจเรียกว่า endometritis, endomyometritis, endoparametritis, metritis with pelvic cellulitis

ปัจจัยส่งเสริม (Predisposing factors)

ช่องทางคลอด: การผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องเป็นปัจจัยส่งเสริมที่สำคัญที่สุด โดยเฉพาะเมื่อผ่าตัดหลังจากเข้าสู่ระยะเจ็บครรภ์แล้ว จากการศึกษา การผ่าตัดคลอดเพิ่มความเสี่ยงของการเกิดภาวะติดเชื้อประมาณ 25 เท่าเมื่อเทียบกับการคลอดทางช่องคลอด ส่วนอัตราการเกิดภาวะมดลูกอักเสบหลังการผ่าตัดคลอดหภายหลังการคลอดทางช่องคลอดน้อยกว่า 3%
ACOG 2016 แนะนำให้ยาปฏิชีวนะป้องกันแบบ single dose ในหญิงตั้งครรภ์ก่อนการผ่าตัดคลอดทุกรายทำให้อัตราการติดเชื้อและความรุนแรงของการติดเชื้อลดลงอย่างมาก(6) อัตราการเกิดภาวะมดลูกอักเสบหลังการผ่าตัดคลอดที่ได้ให้ยาปฏิชีวนะก่อนการผ่าตัดทั้งเข้าสู่ระยะเจ็บครรภ์แล้ว และผ่าตัด elective เท่ากับ 11%, 1.7% ตามลำดับ (7)
Bacterial colonization: Bacterial vaginosis เพิ่มความเสี่ยงในการเกิดภาวะมดลูกอักเสบตามหลังการผ่าตัดคลอด, Group B streptococcus, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum and Gardnerella vaginalis
การคลอดยาวนาน (Prolonged labor)
ถุงน้ำคร่ำแตกก่อนคลอด
การตรวจภายในหลายครั้ง
การตรวจสุขภาพทารกในครรภ์แบบ Internal fetal monitoring
เศรษฐานะต่ำ
ปัจจัยอื่นๆ ที่สัมพันธ์กับการติดเชื้อหลังคลอด เช่น การดมยาสลบ (General anesthesia), การผ่าตัดคลอดในครรภ์แฝด, สตรีตั้งครรภ์อายุน้อยครรภ์แรก, การเร่งคลอดเป็นระยะเวลานาน, ภาวะอ้วน, ขี้เทาปนในน้ำคร่ำ

เชื้อก่อโรคที่พบบ่อย (Common pathogens)

การติดเชื้อบริเวณอุ้งเชิงกรานส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อแบคทีเรียที่ virulence ต่ำ และเป็นเชื้อที่พบได้บ่อยในระบบอวัยวะสืบพันธุ์ มักจะเป็นการติดเชื้อร่วมกันหลายชนิด(Mixed flora) การที่มีก้อนเลือดคั่งและเนื้อตายจะทำให้ความรุนแรงของเชื้อเพิ่มขึ้น

ในส่วนของโพรงมดลูกมักจะเป็นส่วนที่ปลอดเชื้อโรค ต่างจากปากมดลูกและช่องคลอดที่จะพบเชื้อแบคทีเรียได้เป็นปกติ แต่เมื่อมีกระบวนการเจ็บครรภ์และการคลอด จะทำให้น้ำคร่ำและโพรงมดลูก พบเชื้อแบคทีเรียได้ทั้ง aerobe และ anaerobe สาร cytokines จากน้ำคร่ำและ C-reactive protein จะเป็นตัวบ่งชี้ถึงการติดเชื้อได้ แต่ไม่แนะนำให้เพาะเชื้อแบคทีเรียจากเลือดในทุกราย เนื่องจากมีประโยชน์ทางคลินิกค่อนข้างน้อย และต้องใช้ค่าใช้จ่ายเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญ (8) จากการศึกษา พบเชื้อแบคทีเรียในกระแสเลือดเพียง 5% จากสตรีที่มีภาวะติดเชื้อหลังคลอด 800 คน การส่งเพาะเชื้อจากเลือด อาจพิจารณาทำในรายที่มีไข้สูง ซึ่งอาจเกิดจากเชื้อแบคทีเรียรุนแรง เช่น Group A streptococci

PPI T1

พยาธิกำเนิดและการดำเนินโรคทางคลินิก (Pathogenesis&Clinical course)

การติดเชื้อหลังคลอดทางช่องคลอด มักเกิดจากบริเวณตำแหน่งทีรกเกาะ บริเวณของdecidua และกล้ามเนื้อมดลูกข้างเคียง รวมถึงรอยแผลฉีกขาดบริเวณปากมดลูก ส่วนการติดเชื้อตามหลังการผ่าตัดคลอดบุตรทางหน้าท้อง มักเริ่มต้นจากบริเวณแผลผ่าตัดบนมดลูก เชื้อแบคทีเรียจะกระจุกตัวอยู่บริเวณปากมดลูกและช่องคลอด แล้วเข้าสู่น้ำคร่ำในช่วงระยะคลอด หลังคลอด เชื้อจะเข้าไปที่เนื้อเยื่อของมดลูก ถ้าเป็นรุนแรงอาจกระจายไปทาง parametrium เกิดเป็น parametrium cellulitis

การวินิจฉัย (Diagnosis)

ภาวะติดเชื้อหลังคลอดมักวินิจฉัยจากอาการแสดง อาการที่สำคัญของการติดเชื้อหลังคลอด คือ ภาวะไข้ โดยส่วนใหญ่มักจะอยู่ในช่วง 38-39 องศาเซลเซียส อาจมีอาการหนาวสั่น ซึ่งบ่งบอกถึงการมีเชื้อแบคทีเรียหรือสารพิษของเชื้ออยู่ในกระแสเลือด อาการอื่นๆที่มักพบ คือ อาการปวดท้อง น้ำคาวปลาคล้ายหนองหรือมีกลิ่น แต่การติดเชื้อบางชนิด เช่น Group A Beta hemolytic streptococci น้ำคาวปลามักมีปริมาณน้อยและไม่มีกลิ่น การตรวจร่างกายอาจะพบมดลูกกดเจ็บ หรือกดเจ็บบริเวณ parametrium หรืออาจไม่มีอาการแสดงใดๆ

ค่าทางห้องปฏิบัติการมักพบว่ามีภาวะเม็ดเลือดขาวในเลือดสูง อาจอยู่ในช่วง 15,000 – 30,000 cells/mcL อย่างไรก็ตาม ขณะคลอดก็ทำให้เม็ดเลือดขาวในเลือดสูงได้ จึงอาจทำให้แปลผลลำบาก แต่มักมีเม็ดเลือดขาวชนิด Neutrophil เด่น

การรักษา (Treatment)

การติดเชื้อที่ไม่รุนแรงตามหลังการคลอดทางช่องคลอด การรักษาด้วยยาปฏิชีวนะแบบรับประทานหรือทางกล้ามเนื้ออาจจะเพียงพอ สำหรับการติดเชื้อระดับปานกลางหรือรุนแรง แนะนำให้ใช้ยาปฏิชีวนะแบบฉีดทางหลอดเลือดดำ ชนิดสเปกตรัมกว้าง เพราะการติดเชื้อมักเกิดจากเชื้อหลายชนิดร่วมกัน ทั้ง aerobes ชนิด gram negative, positive และ anerobes ส่วนใหญ่เกือบ 90%มักอาการดีขึ้นใน 48-72 ชม. ในกรณีที่ไม่ดีขึ้น แนะนำให้หาสาเหตุเพิ่มเติม เช่น parametrial phlegmon, หนองในอุ้งเชิงกราน, การติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัดที่หน้าท้อง, การติดเชื้อบริเวณก้อนเลือดคั่ง หรือ ภาวะเส้นเลือดดำอักเสบติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน ถ้าอาการดีขึ้น ไม่มีไข้อย่างน้อย 24 ชม. พิจารณาให้กลับบ้านได้ โดยถ้าไม่มีเชื้อแบคทีเรียขึ้นในผลเพาะเชื้อเลือด ไม่จำเป็นต้องให้ยาปฏิชีวนะแบบรับประทานต่อ กรณีติดเชื้อ Group A streptococci ควรให้ 10 วันเพื่อกำจัดเชื้อให้หมดและป้องกัน rheumatic fever

ยาปฏิชีวนะ (Antimicrobials)

ยาปฏิชีวนะแบบฉีดทางหลอดเลือดดำ ชนิดสเปกตรัมกว้างที่ครอบคลุมเชื้อที่สร้าง beta-lactamase เช่น Clindamycin ร่วมกับ Gentamicin ซึ่งถือเป็นตำรับ gold standard (9) ประสิทธิภาพประมาณ 90-97% แต่ Gentamicin เป็นยาในกลุ่ม Aminoglycosides ที่มีโอกาสทำให้เกิดพิษต่อหูและไตได้ในกลุ่มที่มี glomerular function ลดลง เพราะฉะนั้นในรายที่ไตไม่ดี อาจพิจารณาเจาะดูระดับยา gentamicin ในเลือด แต่ไม่แนะนำให้ทำทุกรายในคนที่การทำงานของไตปกติ หรืออาจจะหลีกเลี่ยงตำรับนี้ พิจารณาใช้ Clindamycin ร่วมกับ second generation cephalosporin ซึ่งตัวที่แนะนำคือ Aztreonam ซึ่งทำงานคล้ายกลุ่มของ Aminoglycosides

ยากลุ่มอื่นๆที่ครอบคลุมเชื้อที่สร้าง Beta-lactamase และทำลายเชื้อ anaerobes ได้แก่ Cepholosporins เช่น Cefoxitin, Cefotetan, Cefotaxime, Ceftriaxone รวมถึง กลุ่ม Extended-spectrum penicillins เช่น Piperacillin ในกลุ่มของ Beta-lactam นี้ ถือว่าค่อนข้างปลอดภัย ยกเว้นหากมีภาวะแพ้ยาไม่มีความเป็นพิษรุนแรงอื่นๆ

นอกจากนี้ สามารถให้ Ampicillin-Sulbactam เพื่อเพิ่มสเปคตรัมของการครอบคลุมเชื้อส่วน Metronidazole มีคุณสมบัติทำลายเชื้อ anaerobes ได้ดีมาก ให้ร่วมกับตำรับ Ampicillin และ Gentamicin ในรายที่คิดถึงการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานที่รุนแรงและ Vancomycin จะพิจารณาให้ในรายที่ที่สงสัยการติดเชื้อ Staphylococcus aureus และ C difficile colitis

ถ้าให้ยาปฏิชีวนะแล้วไม่ตอบสนองใน 48-72 ชม. ควรเพิ่มยา Ampicillin เพื่อครอบคลุมเชื้อ Enterococcal

PPI T2

การป้องกันการติดเชื้อจากการทำหัตถการ (Perioperative prophylaxis)

ในรายที่ผ่าตัดคลอด แนะนำให้ยาปฏิชีวนะป้องกันก่อนการผ่าตัด ทั้งในการผ่าตัดเร่งด่วนและไม่เร่งด่วน เนื่องจากมีหลักฐานชัดเจนว่าช่วยลดการติดเชื้อในอุ้งเชิงกรานและบริเวณแผลผ่าตัดได้ ประมาณ 70-80%

ตำรับยาที่ให้ ได้แก่ Ampicillin or first-generation cephalosporin 2 gm ทางหลอดเลือดดำ ครั้งเดียว ในรายที่มีภาวะอ้วน มีหลักฐานว่า การให้ Cefazolin 3 gm จะเหมาะสมกว่า ในบางการศึกษามีการให้ Azithromycin เพิ่มจากตำรับมาตรฐาน เพื่อเพิ่มสเปกตรัมการคลุมเชื้อ ส่วนเวลาที่ให้ ทาง ACOG 2016 แนะนำการให้ยาก่อนลงมีดผ่าตัด(6)

ส่วนประโยชน์ของการให้ยาปฏิชีวนะป้องกันก่อนการใช้หัตถการช่วยคลอด ยังไม่มีหลักฐานชัดเจน

การทำความสะอาดผิวหนังหน้าท้องก่อนผ่าตัด Chlorhexidine-alcohol มีประสิทธิภาพในการลดการ

เกิดแผลผ่าตัดติดเชื้อได้มากกว่า iodine-alcohol

การเพาะเชื้อบริเวณปากมดลูกและช่องคลอดก่อนคลอด เพื่อหาเชื้อที่อาจเป็นสาเหตุให้เกิดการคลอดก่อนกำหนด การติดเชื้อในน้ำคร่ำ และการติดเชื้อหลังคลอด นั้นยังไม่พบประโยชน์

วิธีการอื่นๆในป้องกันการติดเชื้อจากการผ่าตัดคลอด

การรอรกลอกตัวออกมาเอง มีอัตราการติดเชื้อต่ำกว่าการใช้มือเข้าไปเซาะแยกรก
การขยายปากมดลูกและมดลูกส่วนล่างหลังคลอด ไม่พบว่ามีประสิทธิภาพในการลดการติดเชื้อ
การเย็บมดลูก 1 ชั้นหรือ 2 ชั้น และการเย็บชั้น peritoneum ไม่พบความแตกต่างในเรื่องการติดเชื้อ
การเย็บชั้นไขมันใต้ผิวหนังในรายที่อ้วน ไม่มีประโยชน์ในการลดแผลติดเชื้อ แต่สามารถลดการเกิดแผลแยกได้

2. Endometritis with toxic shock syndrome

เป็นภาวะการติดเชื้อรุนแรงที่เกิดตามหลังภาวะมดลูกอักเสบ พบไม่บ่อย แต่ทำให้เกิดความเสียหายต่อระบบอื่นๆในร่างกาย จนทำให้ถึงขั้นเสียชีวิตได้ถึง 10-15% อาการที่พบบ่อย คือ มีไข้ ปวดศีรษะ ภาวะสับสนผื่นแดงลักษณะแบบ diffuse macular บวม คลื่นไส้อาเจียน ถ่ายเหลวและภาวะเลือดข้น อาจทำให้เกิดภาวะไตวาย ตับวาย disseminated intravascular coagulopathy และระบบหมุนเวียนเลือดล้มเหลวตามมาได้อย่างฉับพลัน เชื้อที่มักพบเป็นสาเหตุ ได้แก่

Group A β-hemolytic streptococcal infection(GAS) : อาการแสดงจะเริ่มเร็ว มักเกิดภายใน 48 ชม.หลังคลอด ร่วมกับมีไข้สูง >38.5 องศาเซลเซียส มีความดันโลหิตต่ำ มีความผิดปกติของระบบอื่น ๆในร่างกายได้ เช่น ไต ตับ ปอด ผิวหนัง หรือ ระบบการแข็งตัวของเลือด
Staphylococcal toxic shock syndrome : เชื้อก่อโรค คือ Staphylococcus aureus มักแสดงอาการไข้สูง > 38.9 องศาเซลเซียส ความดันโลหิตต่ำ ผิวหนังลอกเป็นสะเก็ด และความผิดปกติของระบบอื่น ๆ อาการแสดงเริ่มเร็ว ภายใน 24 ชม.หลังคลอด แยกได้ยากจาก GAS toxic shock syndrome
Clostridium sordellii /Clostridium perfringens : เป็นภาวะที่รุนแรงมาก อัตราการเสียชีวิตสูง มักแสดงอาการในสัปดาห์แรกหลังคลอด อาการจะแย่ลงอย่างรวดเร็ว มักจะมีภาวะความดันโลหิตต่ำรุนแรงและแก้ไขยาก ร่วมกับ การบวมของเนื้อเยื่อทั่วร่างกาย มีภาวะเลือดข้น และเม็ดเลือดขาวสูงมาก ไม่มีไข้และผื่นถ้าสาเหตุจากเชื้อ Clostridium perfringens อาจทำให้เกิด myonecrosis (gas gangrene) ซึ่งเป็นการติดเชื้อในกล้ามเนื้อที่รุนแรงถึงขั้นเสียชีวิตได้

หลักการของการรักษา คือ การรักษาตามอาการ เพื่อทำให้เส้นเลือดฝอยที่เสียหายค่อยๆกลับคืนมาร่วมกับการให้ยาปฏิชีวนะ ที่ครอบคลุมเชื้อที่สงสัย

3. ฝีหนองบริเวณปีกมดลูกและเยื่อบุช่องท้องอักเสบ (Adnexal Abscesses and Peritonitis )

ฝีหนองบริเวณรังไข่ (Ovarian abscess)

พบได้น้อย ในช่วงหลังคลอด เชื่อว่าเกิดจากเชื้อแบคทีเรียกระจายเข้าไปในแคปซูลของรังไข่ มักจะเป็นข้างเดียว และมักเกิดขึ้นในช่วง 1-2 สัปดาห์หลังคลอด ก้อนหนองอาจเกิดการแตกได้ จะทำให้มีเยื่อบุช่องท้องอักเสบตามมา

เยื่อบุช่องท้องอักเสบ (Peritonitis)

พบได้ไม่บ่อยเช่นเดียวกัน มักพบตามหลังการผ่าตัดคลอดมากกว่าการคลอดทางช่องคลอด เกิดจากการติดเชื้อจากมดลูกกระจายทางท่อน้ำเหลืองลุกลามเข้าไปในเยื่อบุช่องท้อง โดยเฉพาะในรายที่มีแผลมดลูกติดเชื้อและแยก นอกจากนั้นอาจเกิดจากการแตกของฝีหนองบริเวณรังไข่หรือการบาดเจ็บต่อลำไส้ในขณะผ่าตัด

อาการแสดงจะคล้ายกับเยื่อบุช่องท้องอักเสบทางศัลยกรรม คือ ตรวจพบว่ามีอาการปวดท้องมาก แต่abdominal rigidity จะไม่ชัดเจน เนื่องจากผนังหน้าท้องจะมีความหย่อนตัวในช่วงหลังคลอด อาการสำคัญที่มักจะพบเป็นอาการแรกๆ คือ adynamic ileus พบลำไส้ขยายตัวชัดเจน

การรักษา มักรักษาได้ผลด้วยการให้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมทั้ง aerobes และ anaerobes แต่ถ้าเป็นรุนแรง มีสาเหตุมาจากแผลมดลูกเน่าและแยก หรือมีการแตกทะลุของลำไส้ จะต้องได้รับการผ่าตัดเร่งด่วน

4. Parametrial Phlegmon

เกิดจากการอักเสบติดเชื้อของเนื้อเยื่อเกี่ยวพันในอุ้งเชิงกรานนอกเยื่อบุช่องท้อง (Parametrialcellulitis) รอยโรคจะกระจายอยู่บริเวณส่วนล่างของ broad ligament จะมี exudate เข้าไประหว่างชั้น และกระจายออกด้านข้างไปบริเวณผนังอุ้งเชิงกราน สะสมเป็นก้อนอยู่ในปีกของ broad ligament เรียกว่า Parametrial phlegmon รอยโรคอาจเซาะเข้าไปบริเวณ rectovaginal septum เกิดเป็นก้อนแข็งขึ้นที่ด้านหลังของปากมดลูก

มักจะพบเป็นข้างเดียว จะคิดถึงภาวะนี้เมื่อมีไข้สูงลอยนานมากกว่า 72 ชม.ในขณะที่ได้รับยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำอยู่ มีอาการปวดท้องน้อย ตรวจภายในกดเจ็บทั้ง 2 ข้าง อาจคลำได้ก้อนใน broad ligament อยู่ข้างตัวมดลูก การตรวจทางรังสีด้วย CT scan หรือ MRI สามารถช่วยในการวินิจฉัยได้ แต่ไม่จำเป็นต้องทำในทุกราย

PPI F1

Fig. Lt. sided parametrial phlegmon : cellulitis causes induration in the parametrium adjacent to the hysterotomy incision

PPI F2

Fig. Necrotic hysterotomy infection with dehiscence

PPI F3

Fig. Pelvic CT scan showing necrosis of uterine incision with gas in the myometrium

การรักษา คือ การให้ยาปฏิชีวนะกลุ่มเดียวกับการรักษามดลูกอักเสบ ไข้มักลงภายใน 5-7วัน ร่วมกับการระบายฝีหนอง ส่วนการผ่าตัด จะทำในบางรายที่จำเป็น โดยเฉพาะในรายที่มีแผลบริเวณมดลูกเน่าติดเชื้อจนมีภาวะลำไส้ทำงานลดลงและเยื่อบุช่องท้องอักเสบ เนื่องจากการผ่าตัดมักจะทำยาก เพราะมีกระบวนการอักเสบรุนแรงของเนื้อเยื่อบริเวณนั้น

PPI F4

Fig. Uterine and parametrial infection may extend to any pelvic vessel

5. Septic Pelvic Thrombophlebitis

เป็นการอักเสบติดเชื้อที่แพร่กระจายไปตามทางของหลอดเลือดดำที่มีลิ่มเลือด อาจทำให้เกิดการอุดตันขึ้น พบการอับเสบไปตามท่อน้ำเหลืองร่วมด้วยได้บ่อย การติดเชื้อจะกระจายเข้า ovarian veins ซึ่งรับเลือดมาจากส่วนบนของมดลูกและบริเวณรกเกาะ โดยเป็นกับข้างขวามากกว่า ถ้าเป็นรุนแรงลิ่มเลือดอาจเข้าไปถึง inferior vena cava หรือ renal veins เมื่อมีการอักเสบติดเชื้อที่ลิ่มเลือด อาจเกิด emboli หลุดเข้าสู่กระแสเลือดได้ ในปัจจุบันพบภาวะนี้ได้น้อย เนื่องจากมีการให้ยาปฏิชีวนะอย่างกว้างขวาง

การวินิจฉัยภาวะนี้ค่อนข้างยาก มักจะมีอาการปวดท้องน้อยข้างเดียว หรือ 2 ข้าง ยืนยันการวินิฉัยได้ด้วยการทำ CT scan หรือ MRI

PPI F5

Fig. Septic ovarian vein thrombosis—contrast-enhanced CT scan

การรักษา ส่วนมากจะตอบสนองต่อการให้ยาปฏิชีวนะ ถ้าไม่ตอบสนองอาจต้องทำการผ่าตัด ส่วนการให้ heparin ทางหลอดเลือดดำ ยังไม่หลักฐานชัดเจนว่าช่วยทำให้ผลการรักษาดีขึ้น และยังไม่แนะนำการให้anticoagulants ในระยะยาว

6. Perineal infections

การติดเชื้อบริเวณแผลฝีเย็บ (Episiotomy infection) เป็นปัญหาที่พบได้บ่อยของอวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก สัมพันธ์อย่างมากกับการแยกของแผล ปัจจัยอื่นที่ส่งเสริมให้เกิดแผลแยกอื่นๆ เช่น ความผิดปกติของระบบการแข็งตัวของเลือด การสูบบุหรี่ การติดเชื้อ HPV

ลักษณะของแผลติดเชื้อ มักเริ่มจากขอบแผลบวม เปลี่ยนเป็นสีน้ำตาลแดง มี serosanguinousexudates ออกจากแผล ไหมที่เย็บอาจขาดหลุดออกมา จนทำให้เกิดการแยกของแผล และมีหนองตามมา รอยแผลฉีกขาดที่ช่องคลอดอาจจะมีการติดเชื้อได้ทั้งโดยตรงหรือกระจายมาจากแผลฝีเย็บ การติดเชื้อมักเป็นเฉพาะที่ แต่อาจมีการแพร่กระจายทำให้เกิดท่อน้ำเหลืองอักเสบได้ ส่วนรอยแผลฉีกขาดบริเวณปากมดลูกนั้นพบได้บ่อย ทำให้เกิดการติดเชื้อได้แต่มักตรวจไม่พบเพราะแสดงอาการคล้ายมดลูกอักเสบ ถ้ามีการฉีกขาดลึกเข้าไปถึงฐานของ broad ligament อาจทำให้เกิด ท่อน้ำเหลืองอักเสบ, parametritis และการติดเชื้อเข้ากระแสเลือดได้

อาการแสดง ส่วนมากจะมีอาการปวดเฉพาะที่ ปัสสาวะลำบาก อาจมีปัสสาวะคั่งหรือไม่ก็ได้ มีpurulent discharge มีไข้ มักจะเป็นไข้ต่ำๆ

การรักษา

เหมือนการดูแลในแผลติดเชื้อทางศัลยกรรมทั่วไป คือการขจัดไหมออก ขจัดเนื้อตายและเปิดระบายหนองร่วมกับให้ยาปฏิชีวนะ ในรายที่มีลักษณะแผลอักเสบแต่ยังไม่มีหนอง สามารถให้ยาปฏิชีวนะอย่างเดียวและสังเกตอาการอย่างใกล้ชิดได้

การดูแลแผล แนะนำให้ sitz bath บ่อยๆทุกวัน, ให้ยาแก้ปวดที่เหมาะสมในขณะทำการขจัดเนื้อตายบริเวณแผล ถูทำความสะอาดแผล 2 ครั้งต่อวันด้วย povidone-iodine solution

Early Repair of Infected Episiotomy คือการเย็บปิดแผลหลังจากที่สามารถขจัดการติดเชื้อได้ ก่อนเย็บปิดจะต้องดูแลแผลให้สะอาด ไม่มีไข้ บริเวณผิวหน้าของแผลจะต้องคลุมด้วย granulation tissue สีแดงชมพู ไม่มี exudate หลังจากเย็บปิดให้ทำแผลต่อ ร่วมกับให้ยาช่วยการขับถ่ายอุจจาระ และไม่ให้สวนทางช่องคลอดหรือทางทวารจนกว่าแผลจะหาย

PPI F6

Fig. Secondary abdominal wound closure technique

ภาวะติดเชื้อนอกอุ้งเชิงกรานหลังคลอด (Puerperal infection in other organs)

ในที่นี้จะขอกล่าวถึงรายละเอียดของ 3 ภาวะ ดังต่อไปนี้

1. การติดเชื้อของแผลผ่าตัดบริเวณหน้าท้อง (Abdominal incisional infections)

เป็นสาเหตุหนึ่งที่พบบ่อยของภาวะไข้ต่อเนื่องในสตรีที่ได้รับการรักษามดลูกอักเสบ

ปัจจัยเสี่ยง (Risk factors)

ภาวะอ้วน
โรคเบาหวาน
การได้รับยาสเตียรอยด์
ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง
ภาวะซีด
ความดันโลหิตสูง
ภาวะการแข็งตัวของเลือดบกพร่อง ร่วมกับการเกิดก้อนเลือดคั่ง

การให้ยาปฏิชีวนะป้องกันก่อนการผ่าตัด สามารถลดอัตราการเกิดแผลติดเชื้อได้ถึง 2-10% ขึ้นกับปัจจัยเสี่ยงของแต่ละราย

ฝีหนองบริเวณแผลผ่าตัด มักเริ่มแสดงอาการไข้ตั้งแต่ 4 วันหลังผ่าตัด หรือในบางราย อาจพบว่ายังมีไข้ต่อเนื่องในขณะได้รับยาปฏิชีวนะรักษาการติดเชื้อในอุ้งเชิงกราน บริเวณแผลจะแดงและมีหนอง อาจเกิดจากเชื้อกลุ่มที่มาจากน้ำคร่ำขณะผ่าตัดคลอด หรือเชื้อก่อโรคในรพ.ก็ได้

การรักษา (Treatment)

คือ การให้ยาปฏิชีวนะ ร่วมกับการผ่าตัดระบายหนอง ขจัดเนื้อตาย และตรวจดูความสมบูรณ์บริเวณ9พังผืดหน้าท้อง ขณะทำหัตถการ อาจให้ยาแก้ปวดทางไขสันหลังหรือดมยาสลบ หลังจากนั้น ทำแผลแบบเปียก (wet dressing) 2 ครั้งต่อวัน การสร้างเนื้อเยื่อใหม่ (granulation tissue) จะเกิดขึ้นในช่วงประมาณ 4-6 วัน เมื่อเริ่มมีการสร้างเนื้อเยื่อใหม่ที่ดีแล้วจึงเย็บปิดแผล ด้วยไหม polypropylene หรือ Nylon ส่วนมากจะสามารถตัดไหมได้ในวันที่ 10 หลังเย็บปิด

การเกิดแผลแยก (Wound dehiscence)

คือ การแยกกันบริเวณชั้นพังผืด (fascia layer) ถือเป็นภาวะแทรกซ้อนที่รุนแรง มีปัจจัยเสี่ยง คือ การติดเชื้อบริเวณแผล และ ภาวะอ้วน การแยกของชั้นพังผืด มักเกิดประมาณวันที่ 5 หลังผ่าตัด และมักมีสารคัดหลั่งสีแดงจาง (serosanguinous discharge) ออกจากแผล การรักษาโดยทั่วไปมักจะต้องเย็บ secondary closure ในห้องผ่าตัด

2. Necrotizing fasciitis

คือ การติดเชื้อแบคทีเรียบริเวณแผลที่รุนแรง สัมพันธ์กับอัตราการเสียชีวิตที่สูง พบไม่บ่อย อาจเกิดบริเวณแผลผ่าตัดหน้าท้อง แผลฝีเย็บ หรือแผลฉีดขาดบริเวณ perineum มักเกิดจากเชื้อหลายชนิด ซึ่งส่วนใหญ่เป็นเชื้อ normal flora ในบางรายอาจเกิดจากเชื้อตัวเดียว เช่น Group A β-hemolytic streptococcus การติดเชื้อจะกินบริเวณผิวหนัง เข้าไปถึงชั้นใต้ผิวหนัง พังผืดหรืออาจะถึงกล้ามเนื้อได้ ส่วนมากจะไม่เกิดก่อน 3-5 วันหลังคลอด อาการแสดงแยกยากกับแผลติดเชื้อแบบตื้น ถ้าสงสัย ควรรีบตรวจภายในแผล เพื่อวินิจฉัยโดยเร็ว เพราะหากปล่อยให้ลุกลาม จะทำให้เกิดการติดเชื้อในกระแสเลือดได้

การรักษา (Treatment)

Surgical debridement ร่วมกับการให้ยาปฏิชีวนะ และดูแลอาการอย่างใกล้ชิด

PPI F7

Fig. Necrotizing fasciitis involving the abdominal wall and Pfannenstiel incision

3. การติดเชื้อบริเวณเต้านม (Breast infections)

เต้านมอักเสบ (Mastitis)

เป็นการอักเสบของต่อมน้ำนม ส่วนใหญ่จะพบในช่วง 3-4 สัปดาห์หลังคลอด มักจะเป็นข้างเดียว และบางตำเแหน่ง เต้านมจะแดงและแข็งมากขึ้น มีอาการปวดบริเวณที่อักเสบ อาจจะมีไข้สูง หนาวสั่นร่วมด้วยประมาณ 10% ของภาวะเต้านมอักเสบจะกลายเป็นฝีบริเวณเต้านมตามมาได้

สาเหตุ

เชื้อก่อโรคที่พบบ่อยที่สุด คือ Staphylococcus aureus โดยเฉพาะ MRSA เชื้ออื่นๆที่พบได้ คือ coagulase-negative staphylococci และ viridans streptococci แหล่งของเชื้อที่เป็นสาเหตุของภาวะเต้านมอักเสบ ส่วนใหญ่มาจากจมูกและคอของทารก โดยเชื้อจะเข้าสู่เต้านมผ่านทางรอยแตกหรือรอยถลอกที่หัวนม อาจพบเชื้อจากการเพาะเชื้อจากน้ำนมได้

การรักษา

ควรให้การรักษาอย่างเหมาะสมอย่างทันท่วงที เพื่อป้องกันไม่ให้การอักเสบการกลายไปเป็นฝีหนองการอักเสบมักจะดีขึ้นภายใน 48 ชั่วโมง

เพาะเชื้อน้ำนมข้างที่มีการอักเสบก่อนเริ่มรักษา
ให้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อที่พบบ่อย เช่น Dicloxacillin 500 mg orally four times per day (Erythromycin ในรายที่แพ้ penicillin) ในรายที่สงสัยเชื้อดื้อยา พิจารณาให้ยากลุ่ม Vancomycin, Clindamycin หรือ trimethoprim-sulfamethoxazone ในระหว่างที่รอผลเพาะเชื้อนาน 10-14 วัน
ให้ยาแก้ปวด เช่น paracetamol, NSAIDs
ให้นมบุตรได้ตามปกติ แต่มักจะมีปัญหาลูกไม่ค่อยดูดนมข้างที่มีการอักเสบ เนื่องจากเต้านมจะคัดและแข็งทำให้ดูดยากกว่าปกติ ควรประคบอุ่นบริเวณเต้านมก่อนให้นม และแนะนำให้ดูดข้างที่ปกติก่อน เมื่อน้ำนมไหลดีแล้ว จึงค่อยให้ดูดนมข้างที่อักเสบ หากน้ำนมยังค้างอยู่ให้บีบออกจนเกลี้ยงเต้า
ในประเทศที่ทรัพยากรขาดแคลน หญิงที่มีการติดเชื้อ HIV สามารถให้นมบุตรได้ ในกรณีที่มีการอักเสบของเต้านม ให้งดการให้นมจนกว่าจะหาย เนื่องจากระดับของ HIV RNA จะเพิ่มสูงขึ้นจากปกติ

ฝีหนองบริเวณเต้านม (Breast abscess)

PPI F8

Fig. Puerperal mastitis with breast abscess

คือภาวะเต้านมอักเสบที่มีฝีหนองอยู่ภายใน จะคิดถึงภาวะนี้เมื่อภาวะเต้านมอักเสบไม่ดีขึ้นใน 48-72 ชม.หลังการรักษา หรือคลำได้ก้อนที่เต้านม ร่วมกับอาการบวมแดง กดเจ็บบริเวณเต้านม อาจใช้อัลตร้าซาวน์ช่วยในการวินิจฉัยได้

การรักษา

คล้ายกับการรักษาเต้านมอักเสบที่กล่าวไปข้างต้น
ร่วมกับการเจาะระบายหนอง นิยมวิธีใช้เข็มเจาะดูด (needle aspiration)โดยใช้อัลตร้าซาวด์ดูตำแหน่งและให้ยาแก้ปวดเฉาะที่ หรืออาจใช้วิธีกรีดระบายหนอง (incision and drainage) ก็ได้ หลังจากกรีด ควรใส่ผ้าก๊อซไว้หลวมๆในโพรงหนอง ทำแผลทุกวันแล้วค่อยๆเปลี่ยนเป็นผ้าก๊อซที่เล็กลงเรื่อยๆ
ยังสามารถให้นมบุตรได้ ยกเว้นมีอาการปวดมากหรือตำแหน่งแผลรบกวนการดูดนมของลูก ควรบีบน้ำนมออกแทน

Fig. Ultrasound-guided needle aspiration : Ref. https://plasticsurgerykey.com

เอกสารอ้างอิง

Cunningham FG. Williams obstetrics. 25th edition. ed. New York: McGraw-Hill; 2018. p. 666-76.
Say L, Chou D, Gemmill A, Tuncalp O, Moller AB, Daniels J, et al. Global causes of maternal death: a WHO systematic analysis. Lancet Glob Health. 2014;2(6):e323-33.
Adair, FL. The American Committee of Maternal Welfare, Inc: Chairman’s Address. Am J Obstet Gynecol 1935; 30:868.
Filker R, Monif GR. The significance of temperature during the first 24 hours postpartum. Obstet Gynecol 1979; 53:358.
Creanga AA, Syverson C, Seed K, et al: Pregnancy-related mortality in the United States, 2011–2013. Obstet Gynecol 130:2:366, 2017
American College of Obstetricians and Gynecologists: Use of prophylactic antibiotics in labor and delivery. Practice Bulletin No. 120, June 2011, Reaffirmed 2016b
Smaill FM, Gyte GM. Antibiotic prophylaxis versus no prophylaxis for preventing infection after cesarean section. Cochrane Database Syst Rev 2010; :CD007482.
Kankuri E, Kurki T, Carlson P, Hiilesmaa V. Incidence, treatment and outcome of peripartum sepsis. Acta Obstet Gynecol Scand 2003; 82:730.
Mackeen AD, Packard RE, Ota E, Speer L. Antibiotic regimens for postpartum endometritis. Cochrane Database Syst Rev 2015; :CD001067.

mis5716/09/2019

มะเร็งปากมดลูก (Cervical cancer)

พญ. ธาวินี กฤตสรรค์วงศ์
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ. นพ. กิตติภัต

มะเร็งปากมดลูก(Cervical cancer) นั้นเป็นมะเร็งที่พบมากอันดับ 4 ของหญิงทั่วโลก และ พบมาถึงอันดับ 2 ในประเทศไทย[1-3] สาเหตุของมะเร็งปากมดลูกนั้นส่วนใหญ่เกิดจากไวรัส HPV (Human papilloma virus) ติดเชื้อเซลล์เยื่อบุปากมดลูก[4,5] โดยใช้โปรตีน E6 และ E7 ของไวรัสเข้ามาจับกับ โปรตีน P53 และ Rbของเซลล์เยื่อบุปากมดลูก ทำให้ยับยั้งการตายของเซลล์(Apoptosis) และ กระตุ้นเซลล์เข้าสู่กลไกการแบ่งตัวตามลำดับ ทำให้ต่อมาเซลล์เยื่อบุปากมดลูกเริ่มมีการเปลี่ยนแปลงผิดปกติมากขึ้นเรื่อยๆจนกลายเป็นเซลล์มะเร็งในที่สุด

การจัดระบบกำหนดระยะของโรคที่ดี เกิดจากการบอกระยะการกระจายของโรคได้อย่างแม่นยำ ทำให้ทำนายอัตราการอยู่รอดได้ดี รวมไปถึงสามารถให้การรักษาได้อย่างเหมาะสมอีกด้วย การจัดระบบโดย FIGO ในปี 2018[6] จึงได้มีการเปลี่ยนการจัดระบบกำหนดโรคโดยใช้ภาพทางรังสี และ ผลชิ้นเนื้อเข้าร่วมในการจัดระยะของโรคด้วย

การประเมินผู้ป่วยก่อนการรักษา (Pretreatment Evaluation)[7,8]

ซักประวัติ และ ตรวจร่างกายอย่างละเอียด
ส่งเลือดตรวจห้องปฏิบัติการ ได้แก่ Complete blood Count with platelet, Liver function test, Renal function studies
ส่งตรวจชิ้นเนื้อจากปากมดลูก(Cervical biopsy) หรือ หากทำแล้วควรทบทวนผลชิ้นเนื้ออีกครั้ง(Pathological review)
ตัดปากมดลูกเป็นรูปโคนตามข้อบ่งชี้
ส่งภาพทางรังสีเพิ่มเติม
1. ในระยะที่ 1 แนะนำให้ตรวจ Chest X-ray หากพบความผิดปกติจึง CT chest without contrast ต่อไป
2. ในระยะที่ IB1-IB2 แนะนำให้ตรวจ Whole body CT scan
3. ในระยะที่ IB2-IB3 และ II-IV แนะนำให้ตรวจ whole body PET/CT scan
4. การส่งภาพทางรังสีอื่นขึ้นกับอาการของผู้ป่วย และ ความเสี่ยงของการกระจายของโรค เช่น ขนาดของมะเร็งมากกว่า 4 เซนติเมตร, Delay presentation และ มีการการผิดปกติในอุ้งเชิงกราน,ช่องท้อง และ ปอด
ให้คำปรึกษาการรักษา และ แนะนำควรหยุดสูบบุหรี่
พิจรณาตรวจผล HIV โดยเฉพาะผู้ป่วยที่อายุน้อย เนื่องจาก HPV ติดต่อทางเพศสัมพันธ์เช่นเดียวกัน
พิจรณาตรวจภายใต้การระงับความรู้สึกในบางราย และ พิจรณาตรวจส่องกล้องในกระเพาะปัสสาวะ(Cystoscope) และ ส่องกล้องทางทวาร(Proctoscope) โดยเฉพาะในระยะโรคที่มากกว่า หรือ เท่ากับระยะ IB3
พิจรณาการรักษาแบบ Fertility sparing ในรายที่ยังต้องการมีบุตร

การกำหนดระยะโรคโดย FIGO(International Federation of Gynecology and Obstetrics) 2018[6]

ระยะที่ 1 รอยโรคอยู่ที่ปากมดลูกเท่านั้น โดยที่แยกระยะจากความลึกของรอยโรค ความกว้างของรอยโรค, รอยโรคขึ้นไปที่มดลูก และ การกระจายของมะเร็งเข้าเส้นเลือดและ ต่อมน้ำเหลืองไม่เปลี่ยนการจัดระยะโรค แต่การกระจายของมะเร็งเข้าเส้นเลือดและ ต่อมน้ำเหลืองนั้นควรเขียนไว้ในผลรายงานชิ้นเนื้อเนื่องจากมีการรักษาและ การทำนายโรคที่ต่างกัน

ระยะที่ 2 รอยโรคกระจายไปด้านข้าง(Parametrium)และ ด้านล่าง(Upper vagina)ของปากมดลูก โดยที่หากมีการกระจายของรอยโรคไปยังรังไข่จะไม่เปลี่ยนการจัดระยะโรค[9-10] หากไม่มั่นใจขนาดของรอยโรค หรือ การกระจายของรอยโรคว่าลงมาถึงด้านล่างของช่องคลอดแนะนำให้ส่องกล้อง(Colposcope)เพื่อตรวจให้แน่ชัด

ระยะที่ 3 รอยโรคกระจายมากขึ้นด้านข้างถึง Pelvic side wall หรือ อาจกดทับทำให้ไตทำงานผิดปกติ, การกระจายลงด้านล่างถึง lower vagina, กระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกรานและ ด้านข้างเส้นเลือดแดงใหญ่ ในระยะนี้หากพบการกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองควรมีการระบุวิธีที่พบด้วยโดยเขียนต่อท้ายชื่อระยะ (r) แทนภาพทางรังสี – radiationและ (p) แทนชิ้นเนื้อ – pathology โดยทั่วไปการกระจายของโรคไปบริเวณต่อมน้ำเหลืองแบ่งแแกเป็นทั้งหมด 3 ระดับด้วยกันได้แก่ (1)Isolated tumor cells มีรอยโรคในต่อมน้ำเหลืองขนาดน้อยกว่า 0.2 มิลลิเมตร (2)Micrometastasis มีรอยโรคในต่อมน้ำเหลืองขนาด 0.2-2.0 มิลลิเมตร (3)Macrometastasis มีรอยโรคในต่อมน้ำเหลืองขนาดมากกว่า 2.0 มิลลิเมตร โดยที่หากการกระจายของโรคอยู่ในระดับ Isolated tumor cell หรือ Micrometastasis จะไม่เปลี่ยนการจัดระยะโรค[12-14]

ระยะที่ 4 มีการกระจายรอยโรคไปยังอวัยวะข้างเคียงเช่น กระเพาะปัสสาวะ, ลำไส้ตรง, กระจายไปยังอวัยวะอื่นไกลเช่น ตับ ปอด และ กระดูก ในระยะนี้หากพบเพียงการบวมเฉพาะจุด(Bulbous edema) หรือ การหายไปของแนวไขมันในภาพรังสีจะไม่เปลี่ยนการจัดระยะโรค แนะนำให้เก็บชิ้นเนื้อส่งตรวจทางพยาธิวิทยาเพื่อยืนยันก่อนทุกครั้ง

ภาพที่ 1 แสดงการจัดระยะมะเร็งปากมดลูกโดย FIGO 2018[6]

การรักษามะเร็งปากมดลูกโดย NCCN guideline 2019 (National Comprehensive Cancer Network)[15]

การรักษาสำหรับผู้ที่ไม่ต้องการมีบุตร(Non-fertility sparing treatment)

ระยะที่ IA1 with no Lymphovascular stromal invasion

ตัดปากมดลูกออกเป็นรูปกรวย แนะนำให้ใช้มีด(CKC – Cold knife conization) มากกว่าการตัดด้วยห่วงไฟฟ้า(LEEP – Loop electrical excision procedure) เนื่องจากสามารถดูขอบเขตของโรคได้ดีกว่าด้วยไม่มีการทำลายจากความร้อนด้วยการจี้ อย่างไรก็ตามสามารใช้ห่วงไฟฟ้าได้เช่นกันแต่ควรตัดออกมาเป็นชิ้นเดียวและพยายามให้ชิ้นเนื้อที่ถูกตัดถูกทำลายน้อยที่สุด

หากขอบชิ้นเนื้อปราศจากรอยโรค(Invasive Cancer) และ การเปลี่ยนแปลงเซลล์ขั้นสูง(HSIL)เป็นระยะ 3 มิลลิเมตร ให้ทำการผ่าตัด Extrafascial Hysterectomy ในรายที่ไม่สามารถผ่าตัดได้การสักเกตุอาการอย่างใกล้ชิดก็เพียงพอเนื่องจากในระยะนี้มีโอกาศน้อยกว่า 1% ที่รอยโรคจะหระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองและหลอดเลือด

หากขอบชิ้นเนื้อยังมีรอยโรค(Invasive Cancer) และ การเปลี่ยนแปลงเซลล์ขั้นสูง(HSIL) สามารถเลือกการรักษาด้วย ตัดปากมดลูกออกเป็นรูปกรวยอีกครั้งเพื่อดูขอบเขตที่แน่นอน หรือ ผ่าตัด Extrafascail/Modified radical hysterectomy with pelvic lymph node dissection

ระยะที่ IA1 with Lymphovascular stromal invasion และ ระยะIA2

การรักษาหลักคือการผ่าตัด Modified radical hysterectomy with pelvic lymph node dissection หากผู้ป่วยไม่สามารถผ่าตัดได้การรักษาสามารถเปลี่ยนเป็น Pelvic EBRT(External beam radiotherapy) with VBT(Vaginal Brachytherapy) โดยปริมาณรังสีจุด A อยู่ที่ 70-80 Gy

ระยะที่ IB1,IB2 และ IIA1

การรักษาหลักคือการผ่าตัด Radical hysterectomy with pelvic lymph node dissection and considered para-aortic lymph node dissection หากผู้ป่วยไม่สามารถผ่าตัดได้การรักษาสามารถเปลี่ยนเป็น Pelvic EBRT(External beam radiotherapy) with VBT(Vaginal Brachytherapy) โดยปริมาณรังสีจุด A อยู่ที่ 80-85 Gy อาจพิจรณาให้ Concurrent platinum-containing chemotherapy ร่วมด้วยได้ในบางกรณี

หากระยะที่ IB1 มีความเสี่ยงต่ำที่รอยโรคกระจายไป Parametrium การผ่าตัดสามารถเพียง Modified radical hysterectomy with pelvic lymph node dissection ได้ โดยกลุ่มที่จัดว่ามีความเสี่ยงต่ำต้องมีลักษณะ 3 ข้อด้วยกันคือ (1) ขนาดรอยโรคที่ใหญ่ที่สุดขนาดน้อยกว่า 2 เซนติเมตร (2) Stromal invasion < 50% (3)ไม่มีต่อมน้ำเหลืองที่น่าสงสัยบนภาพรังสี

ระยะที่ IB3 และ IIA2

ในระยะการรักษาหลักคือการฉายแสง Definitive Pelvic EBRT with Concurrent platinum-containing chemotherapy with VBT (Point A ≥ 85Gy) ในบางกรณีที่อาจพบว่าการผ่าตัดนั้นมีประโยชน์มากกว่าสามารถใช้การรักษาด้วยการผ่าตัด Radical hysterectomy with pelvic lymph node dissection ซึ่งเป็นการรักาษารองมาใช้ได้ โดยประโยชน์ที่การผ่าตัดมีมากกว่าการฉายแสงคือ (1)สามารถกำหนดระยะของโรคได้อย่างแม่นยำ (2)สามารถทำส่วนของรอยโรคออกโดยที่ส่วนนั้นอาจจะเป็นส่วนที่ดื้อต่อการฉายแสงและ การได้รับเคโมเทอราปี (3)ในรายที่ต้องการรักษาการทำงานของรังไข่สามารถผ่าตัดเพื่อเปลี่ยนที่อยู่ของรังไข่(Ovarian transposition)เพื่อเลี่ยงผลกระทบจากการฉายแสง

นอกจากนี้ในรายที่มีการตอบสนองดีต่อการฉายแสงหรือ การฝังแร่ สามารถพิจรณาผ่าตัดเพิ่มเติมจากการรักษาหลักได้นั่นคือ Definitive Pelvic EBRT with Concurrent platinum-containing chemotherapy with VBT(Point A 75-80 Gy) with adjuvant hysterectomy

ระยะที่ IIB,III และ IVA (รวมถึง ระยะที่ IB3 และ IIA2)

การรักษาหลักในระยะนี้คือการฉายแสง Definitive Pelvic EBRT with Concurrent platinum-containing chemotherapy with VBT โดยควรค้นหาเพิ่มว่ามีการกระจายของรอยโรคไปยังต่อมน้ำเหลืองบริเวณเส้นเลือดแดงใหญ่หรือไม่ หากมีการกระจายไปที่ต่อมน้ำเหลืองบริเวณดังกล่าวควรขยายบริเวณฉายแสงให้ครอบคลุมบริเวณดังกล่าวหรือ Extended-field EBRT โดยการค้นหาการกระจายโรคไปต่อมน้ำเหลืองบริเวณข้างเส้นเลือดแดงใหญ่นั้นสามารถทำได้ 2 วิธีคือ Radiologic imagingและ Surgical staging; Extraperitoneal/laparoscopic lymph node dissection

หากใช้ Radiologic imaging ไม่ว่าจะเป็น CT,MRI หรือ PET/CT พบรอยโรคที่ Pelvic node โดยไม่พบรอยโรคที่ Para-aortic node การรักษามาตรฐานคือ Definitive Pelvic EBRT with Concurrent platinum-containing chemotherapy with VBT หรือสามารถพิจรณาค้นหาด้วยวิธี Surgical staging เพื่อยืนยันถึงสภานะการกระจายของรอยโรคบริเวณ Para-aortic node หากพบการกระจายรอยโรคควร Extended-field EBRT with Concurrent platinum-containing chemotherapy with VBT ซึงหลังการผ่าตัดควรพิจรณา Post-op imaging: Whole abdomen CT/MRI เพื่อยืนยันว่าได้นำต่อมน้ำเหลืองออกอย่างเพียงพอแล้ว ในกรณีที่พบรอยโรคที่สงสัย Distant metastasis ควรเก็บชิ้นเนื้อเพื่อยืนยันก่อนและรักษาด้วย systemic therapy +/- individualized RT

หากใช้ Surgical staging; Extraperitoneal/laparoscopic lymph node dissection พบรอยโรคที่ Pelvic node โดยไม่พบรอยโรคที่ Para-aortic node การรักษามาตรฐานคือ Definitive Pelvic EBRT with Concurrent platinum-containing chemotherapy with VBT แต่หากพบรอยโรคทั้ง Pelvic nodeและ Para-aortic node ควรค้นหาด้วย Radiologic imaging เพิ่มเติมเพื่อพิจรณารอยโรคที่เป็น Distance metastatic ซึ่งการรักษาหลักจะเปลี่ยนเป็น systemic therapy +/- individualized RT แทนแต่ควรมีการเก็บชิ้นเนื้อเพื่อยืนยันก่อนและรักษา

การรักษาหลักในระยะนี้คือการฉายแสงหรือ Radiotherapy ซึ่งจากงานวิจัยพบว่าการฉายแสงร่วมกับให้เคโมเทอราปี มีการตอบสนองโรคดีว่าการฉายแสงอย่างเดียว การรักษาในระยะนี้จึงเน้นไปที่การรักษาที่เรียกว่า CCRT(Concurrent chemoradiotherapy) โดยจะให้ยาเคโมเทอราปีอาทิตย์ละครั้ง เน้นเป็นลักษณะ Single agent chemotherapy โดยยาตัวแรกที่แนะนำให้ใช้คือ Cisplatin 40 mg/m2 once a week ร่วมกับการฉายแสง การรักษาควรเสร็จสิ้นในเวลา 8 อาทิตย์ หากใช้เวลานานกว่า 9-10 อาทิตย์ มีความเสี่ยงสูงที่การรักษาจะล้มเหลว แต่หากใช้เวลาน้อยกว่า 6-7 อาทิตย์มีการทำนายการตอบสนองต่อการรักษาที่ดี ในบางสถานบริการที่การฉายแสงต้องล่าช้าไม่สามารถให้ได้ทันทีสามารถให้การรักษาด้วยยาเคโมเทอราปีระหว่างรอการฉายแสงได้(NACT : Neoadjuvant chemotherapy) เพื่อลดขนาดของมะเร็งทำให้ง่ายต่อการรักษาด้วยการฉายแสงต่อหรือการรักษาด้วยผ่าตัดต่อไปอีกด้วย และยังช่วบยับยั้งรอยโรคที่เป็น Micrometastasis/Distance metastatic ได้อีกด้วย

ระยะที่ IVB หรือ Distant metastasis

การรักษาขึ้นกับรอยโรคบริเวณปากมดลูกว่าสามารถที่จะรักษาได้หรือไม่ หากสามารถรักษารอยโรคเฉพาะที่ได้ให้รักษาโดยมีทางเลือกในการรักษาคือ (1) Resection +/- Individualized EBRT (2) Local ablative therapies +/- Individualized EBRT (3) Individualized EBRT +/- Systemic therapy และ พิจรณา adjuvant systemic therapy

ในรายที่ไม่สามารถรักษารอยโรคที่ปากมดลูกได้ให้รักษาด้วย Systemic therapy หรือ Best supportive care ในกรณีที่ ECOG score 0-2

การรักษาแบบ Best supportive care นั้นจุดประสงค์เพื่อบรรเทาอาการเช่น อาการปวด, อุดตันท่อปัสสาวะ, เลือดออก, กลิ่นเหม็นและ น้ำเหลืองคั่ง โดยรักษาโดย Short course radiotherapy (1) 20Gy x 5Fx ใน 1 อาทิตย์ (2) 30 Gy x 10Fx ใน 2 อาทิตย์

การรักษาสำหรับผู้ที่ต้องการมีบุตร(Fertility sparing treatment)

ระยะที่สามารถรักษาแบบ Fertility-Sparing ได้นั้นมีจำกัดคือ ระยะที่ IA1, IA2 และ ระยะที่IB1,IB2 ในบางกรณี โดยการรักษามาตรฐานคือCone biopsy, Simple/Radical trachelectomy และแบ่งการรักษาออกตามแต่ละระยะดังนี้

ระยะที่ IA1 with no Lymphovascular stromal invasion

การรักษามาตรฐานคือการตัดปากมดลูกเป็นรูปกรวยโดยที่ไม่พบรอยโรคที่ขอบเขตของชิ้นเนื้อ 3 มิลลิเมตร สามารถติดตามการรักษาได้เลย แต่หากพบรอยโรคที่ขอบเขตของชิ้นเนื้ออาจพิจรณา (1)Repeat Cone biopsy หรือ (2) Trachelectomy

ระยะที่ IA1 with Lymphovascular stromal invasion และ ระยะIA2

การรักษามาตรฐานสามารถเลือกตัดปากมดลูกเป็นรูปกรวย(Cone biopsy) ร่วมกับตัดต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน(Pelvic lymph node dissection) หรือตัดปากมดลูก(Radical trachelectomy) ร่วมกับตัดต่อมน้ำเหลืองในอุ้งเชิงกราน(Pelvic lymph node dissection)

ระยะที่ IB1, IB2

การรักษาในระยะนี้สามารถรักษาได้แค่เพียงบางกลุ่มเท่านั้นคือ ขนาดของรอยโรคที่ใหญ่ที่สุดน้อยกว่าหรือเท่ากับ 2 เซนติเมตร, ไม่ใช่ Small cell neuroendocrine cell type, ไม่ใช่ Gastric type adenocarcinoma จงสามารถรักษาแบบ Fertility-sparing ได้

การรักษามาตรฐานในระยะนี้คือ Radical trachelectomy with pelvic lymph node dissection +/- Para-aortic lymph node dissection โดยมีการรายงานการตั้งครรภ์หลังการตัดปากมดลูกทั้งหมดจำนวน 300 เคส พบว่ามี 10% แท้งขณะไตรมาสที่สอง และ 72% สามารถตั้งครรภ์ถึงครบกำหนด

การรักษาสำหรับ Incidental finding after simple hysterectomy

แนะนำให้ทบทวนชิ้นเนื้อหากเป็นระยะ IA1 with no LVSI สามารถติดตามการรักษาได้ หากพบ LVSI, ระยะโรคมากกว่า IA1, positive margin หรือ มีรอยโรคเหลือชัดเจน ควรประเมิณคนไข้อีกครั้งตั้งแต่ซักประวัติ, ตรวจร่างกาย, ส่งเลือดตรวจทางห้องปฎิบัติการ (Complete blood count, Liver function test, renal function studies), imaging studies

หากขอบเขตชิ้นเนื้อไม่พบรอยโรคและ ผลภาพรังสีไม่พบต่อมน้ำเหลืองโตการรักษาในกลุ่มนี้คือ Pelvic EBRT with VBT +/- Concurrent chemotherapy ในบางรายสามารถพิจรณาผ่าตัดให้ครบคือ Complete parametrectomy/upper vaginectomy with pelvic lymph node dissection +/- Para-aortic lymph node dissection หากชิ้นเนื้อหลังการผ่าตัดไม่พบการกระจายรอยโรคไปต่อมน้ำเหลืองและ ไม่หลงเหลือรอยโรคสามารถสั่งเกตุอาการโดยไม่จำเป็นต้องฉายแสงเพิ่มเติม แต่หากผลชิ้นเนื้อเข้าได้กับ Peter Criteria ให้รักษาต่อด้วย Pelvic EBRT with concurrent platinum-containing chemotherapy +/- individualized brachytherapy

หากขอบเขตชิ้นเนื้อพบรอยโรค, พบรอยโรคกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองในภาพรังสีหรือ ผลชิ้นเนื้อเข้าได้กับ Sedlis Criteria การรักษามาตรฐานในกลุ่มนี้คือ Pelvic EBRT with concurrent platinum-containing chemotherapy +/- individualized brachytherapy ในกรณีที่พบต่อมน้ำเหลืองโตอย่างเห็นได้ชัดให้พิจรณา Surgical debulking of grossly enlarged nodes ก่อนการรักษามาตรฐาน

การรักษาเพิ่มเติมหลังทราบผลชิ้นเนื้อหลังผ่าตัด

หากพบว่ารอยโรคกระจายไปยังต่อมน้ำเหลืองข้างเส้นเลือดแดงใหญ่(Para-aortic node positive) ควรค้นหา Distant metastasis ด้วยภาพทางรังสี หากสงสัยควรเก็บชิ้นเนื้อเพื่อยืนยัน หาดไม่มี Distant metastasis การรักษามาตรฐานคือ Extended field EBRT with Chemotherapy +/- VBT หากเป็น Distant metastasis การรักษามาตรฐานคือ systemic therapy +/- individualized RT

ผลชิ้นเนื้อเข้าได้กับ Peter’s Criteria (High risk group) คือมีลักษณะอย่างน้อย 1 ใน 3 ดังนี้ (1)Pelvic node positive (2) Surgical margin positive (3)Parametrium positive การรักษามาตรฐานคือ Pelvic EBRT with chemotherapy +/- VBT

ผลชิ้นเนื้อเข้าได้กับ Sedlis’s criteria (Intermediate risk group) คือมีลักษณะอย่างน้อย 2 ใน 3 ดังนี้ (1) Tumor size > 4 cm (2) LVSI positive (3) deep invasion 1/3 หรือมีคุณลักษณะตามภาพที่ 2 การรักษามาตรฐานคือ Pelvic EBRT +/- VBT การให้ Chemotherapy ในกลุ่มนี้ไม่ใช่ข้อห้ามแต่เป็นคำแนะนำระดับ 2B เท่านั้น

CACxF2

ภาพที่ 2 แสดง Sedlis’s criteria [16]

การติดตามหลังการรักษา (Surveillance)

แนะนำให้ตรวจติดตามทุก 3-6 เดือนใน 2 ปีแรก และทุก 6-12 เดือนใน 3-5 ปีต่อมา หลังจากนั้นให้ตรวจติดตามทุก 1 ปี โดยทุกครั้งที่ตรวจติดตามให้ซักประวัติถึงอาการผิดปกติต่างๆ, ตรวจร่างกาย, ถามเกี่ยวกับสุขภาพด้านเพศสัมพันธ์ ในบางรายอาจต้องการความช่วยเหลือเช่น สารหล่อลื่นต่างๆเป็นต้น รวมถึงคอยประเมิณการกลับมาของโรคด้วย อีกทั้งควรตรวจ PAP smear ทุกปีหลังรักษา

การตรวจเลือดทางห้องปฎิบัติการ เช่น Complete blood count, liver and renal function studies ควรตรวจตามอาการและอาการแสดงของผู้ป่วย รวมถึงการดูภาพถ่ายรังสีเพิ่มเติมนอกจากแนะนำเช่นกัน

การตรวจภาพทางรังสีในระยะที่ I ให้ตรวจขึ้นกับอาการและอาการแสดงของผู้ป่วย ยกเว้นในระยะที่ IB3 หรือ ระยะที่มีการรักษาต่อด้วยการฉายแสง แนะนำให้ตรวจ Whole body CT ที่ 3-6 เดือนหลังการรักษาเสร็จสิ้น ในส่วนของระยะที่ II-IV แนะนำให้ตรวจ Whole body CT with contrast ที่ 3-6 เดือนหลังการรักษาเสร็จสิ้น พิจรณา MRI with contrastในบางรายที่จำเป็นได้ ในรายที่เป็นการรักษาแบบ Fertility-sparing แนะนำให้ตรวจ pelvic MRI with contrast ที่ 6 เดือนหลังการผ่าตัด และ ทุก 1 ปีเป็นเวลา 2-3 ปี การตรวจภาพทางรังสีอื่นขึ้นกับอาการที่สงสัยการกลับมาของโรคเช่น มีอาการแสดงใหม่ของอุ้งเชิงกราน,ช่องท้อง หรือ ทรวงอก, ตรวจร่างกายคลำได้ก้อน และ พบต่อมน้ำเหลืองโตเป็นต้น

นอกจากการตรวจติดตามแล้วควรให้ความรู้กับคนไข้ รวมไปถึงแนะนำให้มีการปรับลักษณะการใช้ชีวิตให้ออกกำลังกาย, หยุดสูบบุหรี่, การรับประทานอาหาร และ ความรู้เรื่องเพศสัมพันธ์หลังการรักษาอีกด้วย

หากสงสัยว่ารอยโรคคงที่หรือ กลับมาใหม่แนะนำให้ส่งภาพทางรังสีตามอาการที่สงสัย หรือ Whole body PET/CT เพื่อแยกว่าเป็น Local/regional recurrence หรือเป็นไร Distance metastasis โดยการกลับมาเป็นของโรคพบมากที่สุดบริเวณ Pelvic recurrence และ Para-aortic lymph node รองลงมาตามลำดับ

ลักษณะของการผ่าตัดรักษามะเร็งปากมดลูก

การรักษามะเร็งปากมดลูกแบบ non-fertility sparing การรักษามาตรฐานเน้นไปที่การตัดมดลูกโดยตัดเนื้อเยื่อเกี่ยวพันบริเวณรอบข้างมากขึ้นตามระยะของโรคซึ่งบอกถึงความน่าจะเป็นในการกระจายรอยโรคไปด้านข้าง โดยการตัดมดลูกนั้นแบ่งได้ออกเป็น 3 แบบคือ

Extrafascial hysterectomy(Type A) เป็นการตัดมดลูกที่ชิดกับมดลูก มีช่องคลอดติดมาเล็กน้อยซึ่งการตัดแบบนี้เป็นลักษณะเดียวกับ Simple Trachelectomy ที่เป็นการรักษาองค์ Fertility sparing

Modified radical hysterectomy(Type B) เป็นการตัดมดลูก และเนื้อเยื่อเกี่ยวพันด้านข้างจนถึงระดับเดียวกับท่อปัสสาวะ ช่องคลอดด้านบน 1-2 เซนติเมตร ซึ่งเป็นการตัดลักษณะเดียวกับ Radical Trachelectomy และในการตัดมดลูกชนิดนี้แบ่งได้อีก 2 ลักษณะคือ B1 – not remove lateral paracervical nodesและ B2 – Remove lateral paracervical nodes

Radical hysterectomy(Type C) เป็นการตัดมดลูก และเนื้อเยื่อเกี่ยวพันด้านข้างจนถึงชิด internal iliac vessels 1ใน3ของช่องคลอดด้านบน ในการตัดมดลูกชนิดนี้แบ่งได้อีก 2 ลักษณะคือ C1 – Nerve preservationและ B2 – No nerve preservation

CACxF3

ภาพที่ 3 แสดงรายละเอียดลักษณะการผ่าตัดมดลูกและ ปากมดลูก[17,18]

เอกสารอ้างอิง

Cervical Cancer: Estimated Incidence, Mortality and Prevalence Worldwide in 2012. International Agency for Research on Cancer and World Health Organization; 2012.
Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005;55:74-7108.
Kamangar F, Dores GM, Anderson WF. Patterns of cancer incidence, mortality, and prevalence across five continents: defining priorities to reduce cancer disparities in different geographic regions of the world. J Clin Oncol 2006;24:2137-2150.
Kjaer SK, Frederiksen K, Munk C, Iftner T. Long-term absolute risk of cervical intraepithelial neoplasia grade 3 or worse following human papillomavirus infection: role of persistence. J Natl Cancer Inst 2010;102:1478-1488.
Rodriguez AC, Schiffman M, Herrero R, et al. Longitudinal study of human papillomavirus persistence and cervical intraepithelial neoplasia grade 2/3: critical role of duration of infection. J Natl Cancer Inst 2010;102:315-324.
Bhatla N, Aoki D, Sharma DN, et al. FIGO Cancer Report 2018. Cancer of the cervix uteri. Int J Gynecol Obstet 2018;143(Suppl):22-36. Copyright 2018, with permission from International Federation of Gynecology and Obstetrics.
Siegel CL, Andreotti RF, Cardenes HR, et al. ACR Appropriateness Criteria(R) pretreatment planning of invasive cancer of the cervix. J Am Coll Radiol 2012;9:395-402.
Patel S, Liyanage SH, Sahdev A, et al. Imaging of endometrial and cervical cancer. Insights Imaging 2010;1:309-328.
Shimada M, Kigawa J, Nishimura R, et al. Ovarian metastasis in carci- noma of the uterine cervix. Gynecol Oncol. 2006;101:234–237.
Landoni F, Zanagnolo V, Lovato-Diaz L, et al. Ovarian metastases in early stage cervical cancer (IA2–IIA): A multicenter retrospective study of 1965 patients (a Cooperative Task Force study). Int J Gynecol Cancer. 2007;17:623–628.
Zhou J, Chen Y, Zhang P, Lou H. Ovarian preservation in adenocarci- noma of the uterine cervix. J Ovarian Res. 2017;10:48.
Plante M, Gregoire J, Renaud MC, Roy M. The vaginal radical tra- chelectomy: An update of a series of 125 cases and 106 pregnancies. Gynecol Oncol. 2011;121:290–297.
Schmeler KM, Frumovitz M, Ramirez PT. Conservative management of early stage cervical cancer: Is there a role for less radical surgery? Gynecol Oncol. 2011;120:321–325.
Park JY, Joo WD, Chang SJ, et al. Long-term outcomes after fertility- sparing laparoscopic radical trachelectomy in young women with early-stage cervical cancer: An Asan Gynecologic Cancer Group (AGCG) study. J Surg Oncol. 2014;110:252–257.
National Comprehensive Cancer Network. Cervical Cancer (Version 5.2019). https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/cervical.pdf. Accessed September 16, 2019.
Sedlis A, Bundy BN, Rotman MZ, et al. A randomized trial of pelvic radiation therapy versus no further therapy in selected patients with stage IB carcinoma of the cervix after radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy: A Gynecologic Oncology Group Study. Gynecol Oncol 1999;73:177-183.
Cibula D, Abu-Rustum NR, Benedetti-Panici P, et al. New classification system of radical hysterectomy: emphasis on a three- dimensional anatomic template for parametrial resection. Gynecol Oncol 2011;122:264-268.
Querleu D, Morrow CP. Classification of radical hysterectomy. Lancet Oncol 2008;9:297-303.

mis5728/08/2019

Induced abortion

นพ.เลอเกียรติ คำประดิษฐ์
อาจารย์ที่ปรึกษา ผศ.นพ.ภูดิศ เจต๊ะวรรณ

คำจำกัดความ

Induced abortion คือ การยุติการตั้งครรภ์ โดยการใช้ยา หรือหัตถการใด ๆ ชักนำให้เกิดกระบวนการแท้ง ก่อนที่ทารกในครรภ์จะมีชีวิต(1)

Classification(1)

Therapeutic abortion การยุติการตั้งครรภ์ด้วยเหตุผลทางการแพทย์ รวมไปถึงการตั้งครรภ์ จากการถูกข่มขืน หรือมีเพศสัมพันธ์ในเคือญาติ สาเหตุของการยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์ที่พบบ่อยที่สุดคือ ความผิดปกติของทารกในครรภ์ ไม่ว่าจะเป็นความผิดปกติทางร่างกาย หรือ สติปัญญาก็ตาม
Elective abortion การเลือกยุติการตั้งครรภ์ เนื่องจากความต้องการของมารดา โดยไม่มีเหตุผลทางการแพทย์ ซึ่งเป็นการยุติการตั้งครรภ์ที่พบบ่อยที่สุดในปัจจุบัน

กฏหมายและการทำแท้ง

ปัจจุบัน อัตตราการทำแท้งทั้งในประเทศที่มีการทำแท้งอย่างเสรี และในประเทศที่มีกฏหมายทำแท้งที่เข้มงวด มีความใกล้เคียงกัน อยู่ที่ 34–37 ต่อ 1000 ต่อปี แต่ความปลอดภัยในการแท้งแตกต่างกัน กล่าวคือ ในประเทศที่การทำแท้งถูกกฏหมาย ความปลอดภัยการทำแท้งอยู่ที่ 90% ในประเทศที่การทำแท้งผิดกฏหมายการทำแท้งที่ปลอดภัยมีเพียง 25% เท่านั้น ข้อมูลจากองค์การอนามัยโลก(WHO) พบว่า 8%ของการเสียชีวิตในหญิงตั้งครรภ์ทั่วโลก คือภาวะแทรกซ้อนจากการทำแท้งที่ไม่ปลอดภัยเกือบทั้งหมดเกิดในประเทศที่กำลังพัฒนา

กฏหมายเกี่ยวกับการทำแท้งมีความแตกต่างกันไปในแต่ละประเทศทั่วโลก โดยส่วนมากแล้วในทุก ๆ ประเทศ การทำแท้งสามารถทำได้อย่างถูกกฏหมาย ในบางกรณีที่กำหนดไว้เท่านั้น เช่น เหตุผลเศรษฐกิจและสังคม ความเสี่ยงต่อมารดา ทั้งทางร่างกายและจิตใจ รวมไปถึงความผิดปกติของทารกในครรภ์ (2)

Induded Ab1

รูปที่ 1 แสดงเงื่อนไขในการอนุญาตยุติการตั้งครรภ์ ในแต่ละประเทศ
ที่มา : https://www.cfr.org/article/abortion-law-global-comparisons

กฏหมายการทำแท้งในประเทศไทย

ตามประมวลกฏหมายอาญา พ.ศ. 2562

มาตรา 301 หญิงใดทำให้ตนเองแท้งลูก หรือยอมให้ผู้อื่นทำให้ตนแท้งลูก ต้องระวางโทษจำคุกไม่เกินสามปี หรือปรับไม่เกินหกหมื่นบาท หรือทั้งจำทั้งปรับ

มาตรา 302 ผู้ใดทำให้หญิงแท้งลูกโดยหญิงนั้นยินยอม ต้องระวางโทษจำคุกไม่เกินห้าปี หรือปรับไม่เกินหนึ่งแสนบาท หรือทั้งจำทั้งปรับ

ถ้าการกระทำนั้นเป็นเหตุให้หญิงรับอันตรายสาหัสอย่างอื่นด้วย ผู้กระทำต้องระวางโทษจำคุกไม่เกินเจ็ดปี หรือปรับไม่เกินหนึ่งแสนสี่หมื่นบาท หรือทั้งจำทั้งปรับ

ถ้าการกระทำนั้นเป็นเหตุให้หญิงถึงแก่ความตาย ผู้กระทำต้องระวางโทษจำคุกไม่เกินสิบปี และปรับไม่เกินสองแสนบาท

มาตรา 303 ผู้ใดทำให้หญิงแท้งลูกโดยหญิงนั้นไม่ยินยอม ต้องระวางโทษจำคุกไม่เกินเจ็ดปี หรือปรับไม่เกินหนึ่งแสนสี่หมื่นบาท หรือทั้งจำทั้งปรับ

ถ้าการกระทำนั้นเป็นเหตุให้หญิงรับอันตรายสาหัสอย่างอื่นด้วย ผู้กระทำต้องระวางโทษจำคุกตั้งแต่หนึ่งปีถึงสิบปี และปรับตั้งแต่สองหมื่นบาทถึงสองแสนบาท

ถ้าการกระทำนั้นเป็นเหตุให้หญิงถึงแก่ความตาย ผู้กระทำต้องระวางโทษจำคุกตั้งแต่ห้าปีถึงยี่สิบปี และปรับตั้งแต่หนึ่งแสนบาทถึงสี่แสน

มาตรา 304 ผู้ใดเพียงแต่พยายามกระทำความผิดตามมาตรา 301 หรือมาตรา 302 วรรคแรก ผู้นั้นไม่ต้องรับโทษ

มาตรา 305 ถ้าการกระทำความผิดดังกล่าวในมาตรา 301 และมาตรา 302 นั้น เป็นการกระทำของนายแพทย์ และ

(1) จำเป็นต้องกระทำเนื่องจากสุขภาพของหญิงนั้น หรือ

(2) หญิงมีครรภ์เนื่องจากการกระทำความผิดอาญา ตามที่บัญญัติไว้ในมาตรา 276 , 277, 282, 283 หรือ 284

ผู้กระทำไม่มีความผิด

ข้อบังคับแพทยสภา ว่าด้วย หลักเกณฑ์การปฏิบัติเกี่ยวกับการยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์ ตามมาตรา 305 แห่งประมวลกฎหมายอาญา พ.ศ. 2548 อาศัย อํานาจตามความในมาตรา 21 (3) (ฎ) และด้วยความเห็นชอบของสภานายกพิเศษตาม มาตรา 25 แห่งพระราชบัญญัติวิชาชีพเวชกรรม พ.ศ. 2525 อันเป็นพระราชบัญญัติที่มีบทบัญญัติบาง ประการเกี่ยวกับการจํากัดสิทธิและ เสรีภาพของบุคคล ซึ่งมาตรา 29 ประกอบกับมาตรา 50 ของ รัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย บัญญัติให้กระทําได้โดยอาศัยอํานาจตามบทบัญญัติแห่งกฎหมาย คณะกรรมการแพทยสภาออกข้อบังคับ ดังต่อไปนี้

ข้อ 1 ข้อบังคับนี้เรียกว่า “ข้อบังคับแพทยสภาว่าด้วยหลักเกณฑ์การปฏิบัติเกี่ยวกับการยุติการตั้ง ครรภ์ทางการแพทย์ตามมาตรา 305 แห่งประมวลกฎหมายอาญา พ.ศ. 2548

ข้อ 2 ข้อบังคับนี้ให้ใช้บังคับตั้งแต่วันถัดจากวันประกาศในราชกิจจานุเบกษาเป็นต้นไป

ข้อ3 การยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์ตามมาตรา305แห่งประมวลกฎหมายอาญานั้นจะกระทําได้เมื่อหญิงตั้งครรภ์นั้นยินยอม

ข้อ 4 แพทย์ผู้กระทําการยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์ตามข้อบังคับนี้ต้องเป็นผู้ประกอบวิชาชีพ เวชกรรมตามกฎหมาย

ข้อ 5 การยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์ตามมาตรา 305 (1) แห่งประมวลกฎหมายอาญา ให้เป็นไป ตามเงื่อนไขดังนี้ (1) เป็นกรณีที่จําเป็นต้องกระทําเนื่องจากปัญหาสุขภาพทางกายของหญิงตั้งครรภ์ หรือ (2) เป็นกรณีที่จําเป็นต้องกระทําเนื่องจากปัญหาสุขภาพทางจิตของหญิงตั้งครรภ์ ซึ่งจะต้องได้รับการ รับรอง หรือเห็นชอบจากผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมที่มิใช่ผู้กระทําการยุติการตั้งครรภ์ อย่างน้อยหนึ่ง คน ในกรณีที่หญิงนั้นมีความเครียดอย่างรุนแรง เนื่องจากพบว่าทารกในครรภ์ มีหรือมีความเสี่ยงสูงที่จะมี ความพิการอย่างรุนแรง หรือเป็นหรือมีความเสี่ยงสูงที่จะเป็นโรคพันธุกรรมอย่างรุนแรง เมื่อหญิงนั้นได้ รับการตรวจวินิจฉัยและการปรึกษาแนะนําทางพันธุศาสตร์ (Genetic counseling) และมีการลงนาม รับรองในเรื่องดังกล่าวข้างต้นโดยผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมที่ มิใช่ผู้กระทําการยุติการตั้งครรภ์อย่าง น้อยหนึ่งคน ให้ถือว่าหญิงตั้งครรภ์นั้นมีปัญหาสุขภาพจิตตาม (2) ทั้งนี้ต้องมี ข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ที่ชัดเจนว่าหญิงนั้นมีปัญหาสุขภาพทางกายหรือทางจิต และต้องมีการ บันทึกการตรวจและวินิจฉัยโรคไว้ในเวชระเบียนเพื่อเป็นหลักฐาน

ข้อ 6 การ ยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์ตามมาตรา 305 (2) แห่งประมวลกฎหมายอาญานั้น ต้องมี หลักฐานหรือข้อเท็จจริงอันควรเชื่อได้ว่า หญิงตั้งครรภ์เนื่องจากการกระทําความผิดอาญาตามที่ บัญญัติไว้ในมาตรา 305 (2) แห่งประมวลกฎหมายอาญา

ข้อ 7 การยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์ตามข้อ 5 และข้อ 6 ต้องกระทําในสถานพยาบาลดังต่อไปนี้

โรงพยาบาลหรือหน่วยงานของรัฐที่ให้บริการรับผู้ป่วยไว้ค้างคืน หรือสถานพยาบาลเวชกรรมที่มี เตียงรับผู้ป่วยไว้ค้างคืนตามกฎหมายว่าด้วยสถาน พยาบาล ทั้งนี้โดยสามารถปฏิบัติเกี่ยวกับการยุติ การตั้งครรภ์ทางการแพทย์ได้ตามความ เหมาะสม
คลินิกเวชกรรมตามกฎหมายว่าด้วยสถานพยาบาล โดยสามารถปฏิบัติเกี่ยวกับการยุติการตั้ง ครรภ์ทางการแพทย์ที่อายุครรภ์ไม่ เกินสิบสองสัปดาห์

ข้อ 8 ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมที่ปฏิบัติเกี่ยวกับการยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์ ตามข้อบังคับนี้จะ ต้องทํารายงานเสนอต่อแพทยสภา ตามเงื่อนไขและระยะเวลาในแบบฟอร์มที่แพทยสภากําหนด

ข้อ 9 ในกรณีที่ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมผู้กระทําการยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์ ไม่ปฏิบัติตามข้อ บังคับนี้ ให้ถือว่าผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมผู้นั้นประกอบวิชาชีพเวชกรรมโดยไม่รักษา มาตรฐานใน ระดับที่ดีที่สุด

ข้อ 10 ผู้ประกอบวิชาชีพเวชกรรมที่ปฏิบัติเกี่ยวกับการยุติการตั้งครรภ์ทางการแพทย์ ตามข้อบังคับนี้ ให้ถือว่าได้กระทําตามมาตรา 305 แห่งประมวลกฎหมายอาญา

การยุติการตั้งครรภ์ในไตรมาสแรก

สามารถทำได้ทั้งการใช้ยา และ หัตถการยุติการตั้งครรภ์ ทั้ง 2 มีความปลอดภัยและ ได้ผลดีเมื่อเลือกให้เหมาะสมกับผู้ป่วย ซึ่งการจะเลือกใช้วิธีใดนั้น ขึ้นอยู่กับว่าวิธีนั้นสามารถทำได้ในที่นั้น ๆ หรือไม่ อายุครรภ์ และความต้องการของผู้ป่วย ซึ่งผู้ป่วยควรได้รับการประเมิน และข้อมูลคำแนะนำ ถึงประโยชน์ และ ข้อจำกัดของทั้ง 2 วิธีการการตัดสินใจ(3)

ตาราง 1 แสดงลักษณะข้อแตกต่างระหว่าการยุติการตั้งครรภ์ด้วยยา และหัตถการ

การยุติการตั้งครรภ์โดยใช้ยา	การยุติการตั้งครรภ์โดยใช้หัตถการ
หลีกเลี่ยงการทำหัตการที่รุนแรง หลี่กเลี่ยงการใช้ยาระงับความรู้สึก ใช้ระยะเวลาหลายวัน อาจถึงสัปดาห์กว่าจะสำเร็จ สามารถทำได้ตั้งแต่อายุครรภ์แรก ๆ อัตราความสำเร็จสูง (ประมาณ 95%) มักมีอาการเลือดออกมาก ต้องได้รับการติดตามอาการ ผู้ป่วยอาจต้องผ่านหลายขั้นตอนในการทำ	เป็นการทำหัตการที่รุนแรง อาจมีการใช้ยาระงับความรู้สึก สามารถทำได้สำเร็จในระยะเวลาที่คาดเดาได้ สามารถทำได้ตั้งแต่อายุครรภ์แรก ๆ อัตราความสำเร็จสูง (ประมาณ 99%) มักมีอาการเลือดออกเพียงเล็กน้อย ส่วนใหญ่ไม่ต้องได้รับการติดตามอาการ ผู้ป่วยผ่านเพียงขั้นตอนเดียวในการทำ

การยุติการตั้งครรภ์โดยใช้ยา

การยุติการตั้งครรภ์โดยใช้หัตถการ

หลีกเลี่ยงการทำหัตการที่รุนแรง
หลี่กเลี่ยงการใช้ยาระงับความรู้สึก
ใช้ระยะเวลาหลายวัน อาจถึงสัปดาห์กว่าจะสำเร็จ
สามารถทำได้ตั้งแต่อายุครรภ์แรก ๆ
อัตราความสำเร็จสูง (ประมาณ 95%)
มักมีอาการเลือดออกมาก
ต้องได้รับการติดตามอาการ
ผู้ป่วยอาจต้องผ่านหลายขั้นตอนในการทำ

เป็นการทำหัตการที่รุนแรง
อาจมีการใช้ยาระงับความรู้สึก
สามารถทำได้สำเร็จในระยะเวลาที่คาดเดาได้
สามารถทำได้ตั้งแต่อายุครรภ์แรก ๆ
อัตราความสำเร็จสูง (ประมาณ 99%)
มักมีอาการเลือดออกเพียงเล็กน้อย
ส่วนใหญ่ไม่ต้องได้รับการติดตามอาการ
ผู้ป่วยผ่านเพียงขั้นตอนเดียวในการทำ

ที่มา : ACOG practice bulletin. Clinical management guidelines of obstetrician-gynecologists. Number 143, March 2014. Medical Management of First-Trimester Abortion

Medical abortion

คือ การยุติการตั้งครรภ์โดยใช้ยา กระตุ้นให้เกิดกระบวนการคล้ายกับการแท้ง เป็นทางเลือกของการยุติการตั้งครรภ์นอกเหนือ จากยุติการตั้งครรภ์ด้วยหัตถการต่าง ๆ เช่น การขูดมดลูก(4) เป็นวิธีที่สามารถรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้ เหมาะกับช่วงอายุครรภ์ ไม่เกิน 63 วัน (ACOG 2016) สามารถทำได้ในอายุครรภ์ที่มากกว่านี้ได้ แต่อัตราความสำเร็จจะลดต่ำลง(1)

ข้อบ่งห้ามในการใช้ยาในการยุติการตั้งครรภ์(1)

ผู้ที่ใช้ห่วงคุมกำเนิด
ภาวะซีดรุนแรง
ภาวะเลือดออกผิดปกติ หรือใช้ยาป้องกันการแข็งตัวของเลือด
ประวัติการใช้ corticosteroid เป็นระยะเวลานาน
ต่อมหมวกไตล้มเหลวเรื้อรัง
Inherited porphyria
โรคตับ โรคไต โรคปอด หรือโรคหัวใจหลอดเลือด ชนิดรุนแรง
โรคความดันโลหิตสูงที่ควบคุมไม่ได้

ยาที่ใช้ในการยุติการตั้งครรภ์

ยาที่ถูกใช้ในการยุติการตั้งครรภ์ มี 3 กลุ่ม คือ Mifepristone, Misoprostol และ ยาชนิดอื่น ๆ เช่น Methotrexate โดยวิธีการให้ มีทั้งแบบที่ใช้เพียงตัวเดียว และให้ร่วมกันหลายตัว แล้วแต่ regimen(1)

1) Mifepristone

เป็น progesterone receptor antagonist มีความสามารถในการจับกับ progesterone receptor ดีกว่าตัว progesterone เอง แต่ไม่กระตุ้นการทำงานของ receptor มีฤทธิ์ในการทำให้เกิด decidual necrosis, cervical softening และ เพิ่ม uterine contractility และ prostaglandin sensitivity(5-7) โดยจะออกฤทธิ์ เพิ่ม uterine contractility หลังจากได้รับยา 24 – 36 ชั่วโมง และ เพิ่มความไวต่อ prostaglandin จากภายนอก ถึง 5 เท่า จึงมีการใช้ร่วมกับ Misoprostol

2) Misoprostol

เป็น Prostaglandin E1 analogue ได้รับการรับรองจาก U.S. Food and drug administration ในการใช้ร่วมกับ Mifipristone ในการยุติการตั้งครรภ์ ส่วนการให้ misoprostol ตัวเดียวเพื่อยุติการตั้งครรภ์ นั้นมีประสิทธิภาพต่ำว่าอย่างมีนัยสำคัญ นอกจากนี้ Misoprostol ยังใช้ในการชักนำการคลอด, รักษาการแท้งบุตรในช่วงแรกของการตั้งครรภ์, ป้องกันและรักษาภาวะตกเลือดหลังคลอด และใช้เตรียมความพร้อมของปากมดลูกก่อนทำหัตถการ เช่น การส่องกล้องมดลูก(8)

Misoprostol สามารถให้ได้หลายช่องทาง การให้อมในกระพุ้งแก้ม หรือ เหน็บช่องคลอด จะออกฤทธิได้นาน และมีประสิทธิภาพมากกว่า การให้โดยการรับประทาน ส่วนการให้โดยอมใต้ลิ้น ก็สามารถดูดซึมได้เร็วและมีประสิทธิภาพสูง แต่ระดับความเข้มข้นของยาที่สูงของวิธีดังกล่าวก็อาจทำให้มีผลข้างเคียงของยาได้มากเช่นกัน (9, 10)

3) ยาอื่น ๆ

Methotrexate ถูกใช้ร่วมกับ misoprostol ก่อนที่จะมีการอนุญาตใช้ Mifepristone มากขึ้น (11, 12) Methotrexate ออกฤทธิ์ที่ cytotrophoblast มากกว่าการเจริญของ embryo โดยยับยั้ง syncytialization ของ cytotrophoblast มีผลหยุดกระบวนการฝังตัวของตัวอ่อน
Tamoxifen ถูกใช้ร่วมกับ misoprostol ในการยุติการตั้งครรภ์เช่นกัน อย่างไรก็ตาม จากการศึกษาแบบ RCT พบว่าการการใช้ Tamoxifen กับ misoprostol ไม่ได้มีประโยชน์มากไปกว่าการใช้ Methotrexate กับ Misoprostol หรือการใช้ Misoprostol เพียงตัวเดียว (13, 14)

ขนาดและวิธีการให้ยาเพื่อยุติการตั้งครรภ์

ขนาดยาที่ใช้กันอย่างกว้างขวาง สำหรับการยุติการตั้งครรภ์ที่ อายุครรภ์ไม่เกิน 12 สัปดาห์ตามคำแนะนำจาก WHO คือMifepristone 200 mg รับประทาน 1 ครั้ง ตามด้วย Misoprostol 800 mcg เหน็บช่องคลอด อมใต้ลิ้น หรือ กระพุ้งแก้ม ที่ 24 – 48 ชั่วโมง หลังได้ mifepristone (15)

วิธีการให้อื่น ๆ ที่ได้จับการรับรองจาก U.S. FDA คือ Mifepristone 600 mg รับประทาน 1 ครั้ง ตามด้วย Misoprostol 400 mcg รับประทาน ที่ 48 ชั่วโมง ได้ mifepristone(16)

ตารางที่ 2 แสดงการเปรียบเทียบ Medical Abortion Regimen ที่ใช้บ่อย

Common Regimen	อัตราความสำเร็จ (%)	ข้อดี / ข้อเสีย		อายุครรภ์
Mifepristone 600 mg orally, followed by misoprostol 400 micrograms orally 48 hours later (regimen approved by the U.S. Food and Drug Administration)	92	Must return to office or clinic for misoprostol administration; can be used only up to 49 days of gestation	Up to 49 days
Mifepristone 200 mg orally, followed by misoprostol 800 micrograms vaginally, buccally, or sublingually 24–48 hours later (alternative evidence-based regimens; with vaginal administration, misoprostol may be administered 6 hours or less after mifepristone)	96-95	Compared with the regimen approved by the Food and Drug Administration: More effective Less time to expulsion Fewer adverse effects Lower cost More convenient because allows home administration of misoprostol	Up to 63 days
Methotrexate, 50 mg/m2 intramuscularly or 50 mg vaginally plus misoprostol, 800 micrograms vaginally 3–7 days later	92-96	Compared with mifepristone–misoprostol regimen: Takes longer for expulsion in 20–30% of women Readily available medications Low drug cost	Up to 49 days
Misoprostol only, 800 micrograms vaginally or sublingually administered every 3 hours for three doses (with vaginal administration, dosing interval may be as long as 12 hours)	84-85	Significantly higher incidence of adverse effects than other regimens Readily available medication Low drug cost	Up to 63 days

ที่มา : ACOG practice bulletin. Clinical management guidelines of obstetrician-gynecologists. Number 143, March 2014. Medical Management of First-Trimester Abortion

อาการข้างเคียง และ ภาวะแทรกซ้อนจากการยุติการตั้งครรภ์โดยใช้ยา(3, 17)

อาการข้างเคียงที่พบได้บ่อยที่สุดในการยุติการตั้งครรภ์โดยใช้ยา คือ ภาวะเลือดออก และ อาการปวดท้อง ซึ่งเป็นอาการของกระบวนการแท้งนั่นเอง อาการอื่น ๆ ที่สัมพันธ์กับ Mifepristone คือ คลื่นไส้อาเจียน ถ่ายเหลว ปวดศีรษะ เวียนศีรษะ และมีไข้ ส่วนการให้ Misoprostol ผลข้างเคียงขึ้นกับขนาด วิธีการให้ยา และ อายุครรภ์ การให้โดยการเหน็บช่องตลอดจะเกิด ผลข้างเคียงต่อระบบทางเดินอาหารน้อยกว่า การให้โดยการรับประทาน อมในกระพุ้งแก้ม หรือ อมใต้ลิ้น

การให้ยาบรรเทาปวดสามารถให้ได้ โดยแนะนำเป็นยาในกลุ่ม NSAID เช่น Ibuprofen รับประทานเมื่อมีอาการ ซึ่งให้ผลดีกว่ายากลุ่ม Acetaminophen

การให้ยาปฏิชีวนะในการยุติการตั้งครรภ์

ส่วนใหญ่ไม่นิยมให้ยาปฏิชีวนะในการยุติการตั้งครรภ์ด้วยยา ในไตรมาสแรก และยังไม่มีการศึกษาที่กล่าวถึงประโยชน์ของการให้ยาปฏิชีวนะ อีกทั้งยังอาจก่อให้เกิดผลข้างเคียง ค่าใช้จ่ายที่เพิ่มขึ้น เพิ่มความยุ่งยากในการใช้ยา และ อาจทำให้เกิดปัญหาการดื้อยาตามมาได้ (18)

การติดตามอาการ

นัดติดตามอาการ 2 สัปดาห์ โดยประเมินจากประวัติเลือดออก และตรวจภายในดูขนาดของมดลูกก็เพียงพอที่จะ ยืนยันว่าการยุติการตั้งครรภ์สำเร็จและไม่มีภาวะแทรกซ้อน

การตรวจอื่นๆ ที่มีความแม่นยำกว่า คือ การตรวจอัลตราซาวด์ทางช่องคลอด สามารถทำได้ 1 สัปดาห์หลังได้รับยาการตรวจระดับ serum hCG ก่อน และหลังได้รับยา 1 สัปดาห์ และ การติดตามอาการทางโทรศัพท์ 1 สัปดาห์ ร่วมกับการตรวจการตั้งครรภ์ทางปัสสาวะ ที่ 2 หรือ 4 สัปดาห์(3)

Surgical abortion

คือการทำหัตถการยุติการตั้งครรภ์ โดยนำชิ้นส่วนของการตั้งครรภ์ออกจากมดลูก ผ่านทางช่องคลอด(1) แม้ว่าผู้ป่วยส่วนใหญ่มักเลือกวิธีการยุติการตั้งครรภ์โดยใช้ยา เนื่องจากมีความเชื่อว่า เป็นวิธีที่เป็นธรรมชาติมากกว่า และ ไม่ต้องเสี่ยงกับการทำหัตถการที่รุนแรง แต่เมื่อเทียบกับการทำหัตการแล้ว การใช้ยาเพื่อยุติการตั้งครรภ์มักใช้เวลามาก กว่าจะสำเร็จ ผู้ป่วยต้องให้ความร่วมมือเป็นอย่างมาก และสัมพันธ์กับอาการเลือดออกและปวดท้อง มากกว่า อีกทั้งผู้ป่วยบางรายอาจได้รับการทำหัตถการอีก หากการใช้ยายุติการตั้งครรภ์นั้นไม่สำเร็จ ส่วนการทำหัตถการยุติการตั้งครรภ์ โดยมากผู้ป่วยมารับการรักษาเพียงครั้งเดียวเท่านั้น รวมถึงไม่ต้องรอนาน ทราบแน่ชัดหลังทำหัตถการว่ายุติการตั้งครรภ์สำเร็จ และไม่ต้องเห็นเลือด หรือชิ้นส่วนของการตั้งครรภ์ หลังการแท้งด้วย(3)

• Preoperative preparation

ก่อนทำหัตถการต้องมีมีการเตรียมปากมดลูกให้พร้อม และถ่างขยายปากมดลูกก่อน เพื่อให้สามารถทำหัตการได้ง่าย ลดความเจ็บปวด และใช้เวลาในการทำหัตถการลดลง(1)

Rigid dilators เป็นการใช้เครื่องมือ เช่น Tappered Pratt หรือ Hegar’s dilator ในการถ่างขยายปากมดลูก
วิธีนี้มักจะก่อให้เกิดความเจ็บปวด และการบาดเจ็บต่อปากมดลูก รวมถึงอาจก่อให้เกิดการทะลุของปากมดลูกมากกว่าวิธีอื่นๆ (19)
Hygroscopic dilators (Osmotic dilators) เป็นอุปการณ์ที่ดูดซับน้ำจากเนื้อเยื่อโดยรอบ แล้วค่อยขยายตัวออก เพื่อถ่างขยายปากมดลูก เช่น การใช้ Laminaria เป็นสิ่งมีชีวิตจำพวกสาหร่าย มีเส้นผ่านศูนย์กลางหลายขนาด สามารถใส่ได้หลายชิ้น เพื่อให้พอดีกับปากมดลูก ใช้เวลาในการขยายตัวเต็มที่ 12 -24 ชั่วโมง นอกจากนี้ยังมี Dilapan-S ทำจาก Aclylic-base gel สามารถขยายตัวได้ 3-4 เท่า ใช้เวลาประมาณ 4-6 ชั่วโมง ซึ่งเร็วกว่า Laminaria(1)
การใช้ยา Misoprostol ใช้เพื่อ cervical ripening โดยขนาดที่ใช้คือ 400 mcg อมใต้ลิ้น อมในกระพุ้งแก้ม หรือ
เหน็บช่องคลอด 3 – 4 ชั่วโมง ก่อนทำหัตถการ ยาอื่น ๆ ที่สามารถใช้ได้ คือ mifepristone ขนาด 200 mcg รับประทาน 24-48 ชั่วโมงการทำหัตถการ
ในส่วนของยาปฏิชีวนะเพื่อป้องกันการติดเชื้อ แนะนำให้ Doxycyclin 100 mg รับประทาน 1 ชั่วโมงก่อนการทำหัตถการ จากนั้นรับประทานอีก 200 mg หลังทำหัตถการ(1)

• การให้ยาระงับความรู้สึก

ควรมีการให้ยาระงับความรู้สึก และบรรเทาอาการปวด ทางหลอดเลือดดำที่เหมาะสม การให้ยาระงับความรู้สึก อาจให้เป็น midazolam 2 mg หรือ fentanyl 100 mcg ทางหลอดเลือดดำ(20) ยาแก้ปวด แนะนำให้เป็นยาในกลุ่ม NSAID อย่าง Ibuprofen 600 – 800 mg และอาจเพิ่มการทำ paracervical หรือ Intracervical block ด้วย 1 หรือ 2% Lidocaine 5 ml ฉีดปริเวณใกล้กับ จุดเกาะของ Uterosacral ligament ที่ 4 และ 8 นาฬิกา

• Uterine evacuation(1)

Suction curettage เป็นการใช้แรงดูดสุญญากาศ ดูดชิ้นส่วนของการตั้งครรภ์ออกมา ผ่านทางช่องคลอด โดยใช้ Rigid canula หากต่อกับเครื่องดูดพลังงานไฟฟ้า จะเรียกว่า Electric vacuum aspiration (EVA) หากต่อกับ syringe 60 ml เพื่อสร้างแรงดูด จะเรียกว่า Manual vacuum aspiration (MVA)
Sharp dilation and curettage (D&C) ชิ้นส่วนของการตั้งครรภ์จะถูกขูดออกมา ด้วย sharp curette ซึ่งเป็นวิธีที่ไม่ค่อยแนะนำในปัจจุบัน เนื่องจาก เสียเลือดมาก เจ็บปวด และ ใช้ระยะเวลาในการทำหัตถการนาน

ขั้นตอนการทำ(1, 21)

หลังการการตรวจภายใน (Bimanual examination) เพื่อดูขนาด และทิศทางของมดลูกแล้ว ใส่ speculum ทำความสะอาดปากมดลูก ด้วย Providine หรือ anticeptic solution ชนิดอื่น ๆ ยึดปากมดลูกด้านหน้าด้วย Tenaculum
ใช้ Uterine sound เพื่อความลึก และทิศทางของโพรงมดลูก
ใช้อุปกรณ์ถ่างขยายปากมดลูกเพิ่มเติม เมื่อจำเป็น เพื่อให้ปากมดลูกขยายจนสามารถใส่ suction canula ขนาดที่เหมาะสม ได้พอดี (1st trimester ควรใช้ Karman canula 8 – 12 mm)
ใส่ canula เข้าไปช้า ๆ จนรู้สึกว่าชนยอดมดลูก จากนั้นจึงค่อยเปิด suction แล้วเคลื่อน canula ช้า ๆ ในทิศทางที่ดึงเข้าหาปากมดลูก และหมุนไปด้วยในขณะเดียวกัน เพื่อให้การดูดครอบคลุมผนุงทุกด้านของมดลูก ทำซ้ำจนกว่าจะดูดไม่ได้ชิ้นเนื้ออีก
อาจตามหลังด้วย sharp curettage อย่างนุ่มนวล เพื่อนำเศษชิ้นเนื้อที่เหลืออกมา
หลังทำหัตถการควรสังเกตอาการอย่างน้อย 30 นาที เฝ้าระวังภาวะเลือดออก ติดตามสัญญาณชีพ ที่อาจบ่งบอกภาวะเลือดออกในช่องท้อง
ผู้ป่วยส่วนมากมักมีอาการปวดท้องได้ 2- 4วันหลังทำหัตถการสามารถให้ยาบรรเทาอาการปวดกลุ่มNSAID ได้

• ภาวะแทรกซ้อนจากหัตถการยุติการตั้งครรภ์ (1)

Uterine perforate อัตรการเกิดพบได้ ≤ 1% เช่นเดียวกับการบาดเจ็บของปากมดลูกและ ช่องคลอด โดยทราบได้จากการที่ใส่เครื่องมือลึกเข้าไปในอุ้งเชิงกรานโดยปราศจากแรงต้าน ปัจจัยเสี่ยงคือ ผู้ทำหัตถการไม่มีประสบการณ์ มีประวัติทำหัตถการที่ปากมดลูก หรือ ปากมดลูกผิดปกติ เคยต้องครรภ์มาแล้วหลายครั้ง หาก perforation มีขนาดเล็ก และเกิดที่ fundus อาจสังเกตอาการ สัญญาณชีพ และเลือดออกทางช่องคลอด มักหายได้เอง แต่หาก perforation เกิดจาก canula หรือ sharp curette เข้าไปในช่องท้อง อาจไม่สามารถบอกได้ว่า เกิดการบาดเจ็บต่ออวัยวะในช่องท้องหรือไม่ ควรได้รับการผ่าตัด เปิดช่องท้องหรือ ผ่าตัดส่องกล้อง โดยเร็วที่สุด
Hemorrhage คือมีเลือดออกมากกว่า 500 ml ซึ่งเกิดขึ้น ≤ 1% สาเหตุที่พบได้บ่อย คือ atony, Abnormal placentation และ coagulopathy
Infection / retained products of conception การติดเชื้อพบได้ < 0.3% ทั้งในการทำหัตถการ และใช้ยายุติการตั้งครรภ์ ในรายที่ได้ ยาปฏิชีวนะ พบว่าเกิดการติดเชื้อ 0.5% เมื่อเทียบกับ Pacebo 2.6% isolated endometritis และ endometritis ที่มี retained products of conception จะมาด้วยอาการที่คล้ายกัน คือ มีไข้ มดลูกมีขนาดใหญ่กดเจ็บ ปวดท้องน้อย และมีเลือดออก หาก อัลตราซาวด์พบ ชิ้นส่วนของการตั้งครรภ์ค้างอยู่ ควร suction curettage และให้ยาปฏิชีวนะ อาจให้เป็น ceftriaxone 250 mg ฉีดเข้ากล้าม 1 ครั้ง ร่วมกับ doxycycline 100 mg รับประทาน วันละ 2 ครั้ง นาน 14 วัน อาจให้ metronidazole 500 mg รับประทาน วันละ 2 ครั้ง ร่วมด้วยหรือไม่ก็ได้(22)

การยุติการตั้งครรภ์ในไตรมาสที่ 2

คือ การยุติการตั้งครรภ์ที่อายุครรภ์ ระหว่าง 13 – 26 สัปดาห์ นับจากประจำเดือนครั้งสุดท้าย(23) ข้อบ่งชี้คือ Fetal anomaly, Fetal death, ปัญหาสุขภาพของมารดา, แท้งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ หรือ ความต้องการของมารดา

สำหรับวิธีการ นั้นเหมือนกับการยุติการตั้งครรภ์ในไตรมาสแรก คือ มีทั้ง Medical และ surgical abortion แต่ในไตรมาสที่ 2 มักทำเป็น dilation & evacuation (D&E) มากกว่า D&C เนื่องจากขนาด และโครงสร้างกระดูกของทารก

Medical abortion

ยาที่ใช้หลัก ๆ คล้ายกับการยุติการตั้งครรภ์ในไตรมาสแรก คือ Mifepristone Misoprostol และ oxytocin ขึ้นกับว่ายาใด Available

ในที่นั้น ๆ ซึ่งวิธีการให้ในกรณีต่าง ๆ ตามคำแนะนำของ ACOG (24) มีดังนี้

Mifepristone 200 mg รับประทาน ตามด้วย
Misoprostol 800 mcg ทาง vaginally ตามด้วย 400 mcg vaginally หรือ sublingually ทุก 3 ชั่วโมงสูงสุดไม่เกิน 5 dose
หรือ Misoprostol 400 mcg ทาง buccally ทุก 3 ชั่วโมง สูงสุดไม่เกิน 5 doses
กรณีที่ Mifepristone ไม่ Available
Misoprostol 400 mcg ทาง vaginally หรือ sublingually ทุก 3 ชั่วโมง สูงสุดไม่เกิน 5 doses. โดยการให้ทาง Vaginal จะได้ผลดีกว่า sublingual ในหญิงที่ไม่เคยตั้งครรภ์
หรือ Misoprostol loading dose ทาง vaginal 600 to 800 mcg ตามด้วย 400 mcg ทาง vaginally หรือ sublingually ทุก 3 ชั่วโมง อาจให้ผลดีกว่า
นอกจากนี้ อาจใช้เป็น Misoprostol only regimen ซึ่งแนะนำโดย International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) 2017 (25)
กรณีที่ Misoprostol ไม่ Available
Oxytocin 20 to 100 units, infused intravenously อย่างน้อย 3 ชั่วโมง จากนั้นหยุดให้ oxytocin 1 ชั่วโมง เพื่อให้ปัสสาวะ โดยสามารถ เพิ่มขนาดของ Oxytocin อย่างช้า ๆ ได้สูงสุด 300 units เป็นเวลาอย่างน้อย 3 ชั่วโมง

ตารางที่ 3 แสดง Misoprostol-only regimen ตามคำแนะนำของ International Federation of Gynecology and Obstetrics 2017

<13 weeks’ gestation

13–26 weeks’ gestation

>26 weeks’ gestation

Postpartum use

Pregnancy terminationa

800μg sl every 3 hours

or pv*/bucc every 3–12 hours (2–3 doses)

Pregnancy termination

13–24 weeks: 400μg pv*/sl/bucc every 3 hours

25–26 weeks: 200μg pv*/sl/bucc every 4 hours

Pregnancy termination

27–28 weeks: 200μg pv*/sl/bucc every 4 hours

>28 weeks: 100μg pv*/sl/bucc every 6 hours

Postpartum hemorrhage (PPH)

prophylaxis

600μg po (x1)

or PPH secondary preventionj

(approx. ≥350ml blood loss) 800μg sl (x1)

Missed abortion

800μg pv* every 3 hours (x2)

or 600μg sl every 3 hours (x2)

Fetal death

200μg pv*/sl/bucc every 4–6 hours

Fetal death

27–28 weeks: 100μg pv*/sl/bucc every 4 hoursf

>28 weeks: 25μg pv* every 6 hours

or 25μg po every 2 hours

PPH treatment

800μg sl (x1)

Incomplete abortion

600μg po (x1)

or 400μg sl (x1)

or 400–800μg pv* (x1)

Inevitable abortion

200μg pv*/sl/bucc every 6 hours

Induction of labor

25μg pv* every 6 hours

or 25μg po every 2 hours

Cervical preparation for surgical abortion

400μg sl 1 hour before procedure

or pv* 3 hours before procedure

Cervical preparation for surgical abortion

13–19 weeks: 400μg pv 3–4 hours before procedure

>19 weeks: needs to be combined

with other modalities

ที่มา : FIGO’s updated recommendations for misoprostol used alone in gynecology and obstetrics. 2017

Surgical abortion

• Dilation & Evaccuation(1)

o Preparation

ก่อนการทำ D&E ควรมีการถ่างขยายปากมดลูกก่อน ซึ่งระดับของการถ่างขยายขึ้นกับอายุครรภ์ การขยายที่ไม่

เหมาะสม อาจทำให้เสี่ยงที่จะเกิดการบาดเจ็บของปากมดลูก มดลูกทะลุ หรือ มีชิ้นส่วนตกค้างได้ การถ่างขยายปากมดลูกสามารถใช้ได้ทั้ง Hygroscopic dilators และ Misoprostol

Laminaria 1 วันก่อนทำหัตถการ อาจใช้ร่วมกับ Misoprostol หรือ Mifepristone ได้

Dilapan-S สามารถถ่ายขยายได้สูงสุด 4-6 ชั่วโมงหลังใช้ จึวสามารถใช้ในวันเดียวกับที่ทำหัตถการได้

Misoprostol ขนาดที่ใช้ คือ 400 mcg vaginally หรือ bucully 3-4 ชั่วโมงก่อนทำ

o Technique

การให้ยาปฏิชีวนะป้องกันการติดเชื้อ พิจารณาให้ได้เหมือนการยุติการตั้งครรภ์ในไตรมาสแรก
การระงับความรู้สึก อาจทำเป็น Intracervical หรือ Paracervical block
เมื่อถ่างขยายปากมดลูกได้เพียงพอเหมาะสมแล้ว อาจระบายน้ำคร่ำออกก่อนด้วย canula ขนาด 11-16 mm หรือทำเป็น Amniotomy ก็ได้
ในรายที่อายุครรภ์มากกว่า 16 สัปดาห์ อาจต้องนำชิ้นส่วนของทารกออกมา โดยใช้ Sopher forceps หรืออุปการณ์ทำลายเด็กอื่นๆและนำชิ้นส่วนของทารกออกมาให้หมดด้วยเครื่องดูดสุญญากาศที่มีขนาดใหญ่

o Major complication พบได้ไม่บ่อยในการทำ D&E อัตรการเกิด เพียง 0.2 – 2% เท่านั้น ได้แก่ Uterine perforation, Uterine bleeding, Postabortal infection

o Rare complication เช่น Amniotic fluid embolism

• Other surgical option(1)

Dilation & Extraction (D&X) คล้ายคลึงกับการทำ D&E แต่มีการใช้ suction canula ดูด intracranial content ในกรณีที่ทารกเป็นท่าก้น แล้วคลอดตัวผ่านปากมดลูกออกมาแล้ว เพื่อช่วยลดการบาดเจ็บของมดลูก และปากมดลูก จากอุปการณ์ หรือชิ้นส่วนที่เป็นกระดูกของทารก
Hysterotomy ร่วมกับ Tubal ligation ในไตรมาสที่ 2 สามารถทำได้ในการณีที่ผู้ป่วยต้องการทำหมัน

Postabortal contraception

หลังการยุติการตั้งครรภ์ การตกไข่จะเกิดขึ้นเร็วที่สุดคือ 8 วัน แต่เฉลี่ยอยู่ที่ 3 สัปดาห์(26)ดังนั้นจึงควรต้องมีการคุมกำเนิด เพื่อไม่ให้เกิดการตั้งครรภ์ที่ไม่พึงประสงค์

ตารางที่ 4 แสดงวิธีการคุมกำเนิดหลังการยุติการตั้งครรภ์ที่เหมาะสม ตามคำแนะนำจาก World health organization (WHO) 2015

Contraceptive Method	Post-Abortal condition
Contraceptive Method	1^st Trimester	2^nd Trimester	Immediate Post-septic abortion
Combined Oral Contraceptives (COCS )	1	1	1
Combined Injectable Contraceptives (CICS )	1	1	1
Patch & Vaginal Ring	1	1	1
Progesterone-only Pills (POPS )	1	1	1
Progesterone-only Injectables : DMPA, NET-EN (depot medroxyprogesterone acetate, norethisterone enanthate)	1	1	1
Progesterone-only Implants: LNG, ETG (levonorgestrel, etonogestrel)	1	1	1
Copper-Bearing Intrauterine Device (IUD)	1	2	4
LNG-Releasing IUD	1	2	4
Condoms	1	1	1
Spermicide	1	1	1
Diaphragm	1	1	1

หมายเหตุ Definition of categories

กรณีที่ไม่มีข้อห้ามในการใช้วิธีการคุมกำเนิดนั้น
กรณีที่มีหลักฐานพิสูจน์แล้วว่าวิธีการการคุมกำเนิดนั้นมีประโยชน์มากกว่าความเสี่ยง
กรณีที่มีหลักฐานพิสูจน์แล้วว่าวิธีการการคุมกำเนิดนั้นมีความเสี่ยงมากกว่าประโยชน์
กรณีที่วิธีคุมกำเนิดนั้นมีความเสี่ยง ไม่เป็นที่ยอมรับหากใช้กับผู้ป่วย

ที่มา : Medical management of abortion World Health Organization; 2018

Intrauterine device (IUD) มีประสิทธิภาพสูงในการคุมกำเนิด สามารถใช้ได้อย่างปลอดภัย ทันทีการยุติการตั้งครรภ์โดยใช้ยา(27) WHO แนะนำว่าสามารถใส่ได้ทันที เมื่อตรวจยืนยันแล้วว่ายุติการตั้งครรภ์สำเร็จ(15) ส่วนการใส่IUDทันทีหลังการทำD&Eในไตรมาสที่2 สัม-พันธ์กับการเกิด adherence อัตราการตั้งครรภ์ที่ต่ำ และผู้ป่วยมีความพึงพอใจมากกว่า เมื่อเทียบกับการใส่ในวันที่นัดมาติดตามอาการ(28)

ยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมน สามารถเริ่มให้ในช่วงเวลาหลังการยุติการตั้งครรภ์เช่นกัน ตั้งแต่หลังจากรับประทานยาเพื่อยุติการตั้งครรภ์เม็ดแรก(15) สำหรับหญิงที่ต้องการมีบุตรอีก ก็ควรต้องคุมกำเนิดโดยล่าช้า ไม่เกิน 6 เดือน (29)

Conseqaunce of elective abortion

ในสหรัฐอเมริกา ระหว่างปี 2008 – 2012 อัตตราการเสียชีวิตจากการยุติการตั้งครรภ์ คือ 1/100,000(30) ซึ่งการยุติการตั้งครรภ์ในช่วงอายุครรภ์น้อย ๆ มีความปลอดภัยมากกว่า ส่วนอัตราการมีบุตรยาก หรือการตั้งครรภ์นอกมดลูก ไม่เพิ่มขึ้นหลังการยุติการตั้งครรภ์ และไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ ในเรื่อง pregnancy outcome ระหว่าง หญิงที่ไม่มีประวัติแท้ง และกลุ่มที่เคยยุติการตั้งครรภ์ ทั้ง Medical และ surgical abortion (31)

สรุป

การยุติการตั้งครรภ์ในประเทศไทย สามารถทำได้ในกรณีที่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ที่ชัดเจนว่าหญิงนั้นมีปัญหาสุขภาพทางกายหรือทางจิต ซึ่งการเลือกวิธียุติการตั้งครรภ์นั้น ขึ้นกับอายุครรภ์ในขณะนั้น เงื่อนไขทางสุขภาพ และความต้องการของหญิงตั้งครรภ์
การยุติการตั้งครรภ์ในช่วงไตรมาสแรก และไตรมาสที่สอง มีความคล้ายคลึงกัน คือสามารถทำได้ Medical และ surgical abortion ยาที่ใช้เป็นยาในกลุ่มเดียวกัน แตกต่างกันที่วิธีการให้เท่านั้น
Medical abortion มีข้อดีคือ ไม่ต้องทำหัตถการที่รุนแรง สามารถทำเองได้ที่บ้าน แต่อาจใช่ระยะเวลาหลายวัน ต้องอาศัยความร่วมมือของผู้ป่วยมาก อัตราความสำเร็จต่ำกว่า surgical abortion เล็กน้อย มักมีอาการปวดท้องและเลือดออกซึ่งเป็นอาการของกระบวนการแท้งปกติ ยาที่นิยมใช้ คือ Mifepristone และ misoprostol โดยขนาดและวิธีการให้มีความแตกต่างกันไปตามแต่ละ recommendation มีทั้งแบบที่ใช้ร่วมกัน และ misoprostol เพียงตัวเดียว ซึ่งประสิทธิภาพใน วิธีที่ใช้ยาร่วมกันจะดีกว่า
Surgical abortion ข้อดีคือ สามารถทำให้สำเร็จในวันเดียวที่ทำหัตถการ เสียเลือดน้อยกว่า ไม่ต้องติดตามอาการ ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดขึ้นได้ เช่น มดลูกทะลุ ติดเชื้อในโพรงมดลูก ซึ่งเกิดขึ้นได้น้อย หลักการที่สำคัญคือการประเมินอายุครรภ์ที่แน่นอน และการเตรียมความพร้อมของปากมดลูกที่เหมาะสม เพื่อไม่ให้เกิดการบาดเจ็บของช่องทางสืบพันธุ์
การคุมกำเนิดหลังการยุติการตั้งครรภ์มีความสำคัญ เพื่อไม่ให้เกิดการตั้งครรภ์ที่ไม่พึงประสงค์ตามมาอีก ซึ่งใช้ได้ทั้งยาคุมกำเนิดชนิดฮอร์โมน และการใส่ IUD โดยสามารถเริ่มได้ทันทีหลังการยุติการตั้งครรภ์

เอกสารอ้างอิง

Leveno KJ, Spong CY, Dashe JS, Casey BM, Hoffman BL, Cunningham FG, et al. Williams Obstetrics, 25th Edition: McGraw-Hill Education; 2018.
Vogelstein R TR. Abortion Law: Global Comparisons: Council foreign Relation; 2019 [Available from: https://www.cfr.org/article/abortion-law-global-comparisons.
American College of O, Gynecologists. Practice bulletin no. 143: medical management of first-trimester abortion. Obstet Gynecol. 2014;123(3):676-92.
Bartz DA, Blumenthal PD. First-trimester pregnancy termination: Medication abortion.
Gravanis A, Schaison G, George M, De Brux J, Satyaswaroop P, Baulieu E, et al. Endometrial and pituitary responses to the steroidal antiprogestin RU 486in postmenopausal women. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism. 1985;60(1):156-63.
Swahn M, Bygdeman M. The effect of the antiprogestin RU 486 on uterine contractility and sensitivity to prostaglandin and oxytocin. BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology. 1988;95(2):126-34.
Johannisson E, Oberholzer M, Swahn M-L, Bygdeman M. Vascular changes in the human endometrium following the administration of the progesterone antagonist RU 486. Contraception. 1989;39(1):103-17.
Allen R, O’Brien BM. Uses of misoprostol in obstetrics and gynecology. Reviews in obstetrics and gynecology. 2009;2(3):159.
Jain JK, Dutton C, Harwood B, Meckstroth KR, Mishell Jr DR. A prospective randomized, double-blinded, placebo-controlled trial comparing mifepristone and vaginal misoprostol to vaginal misoprostol alone for elective termination of early pregnancy. Human reproduction. 2002;17(6):1477-82.
Blum J, Raghavan S, Dabash R, Ngoc NtN, Chelli H, Hajri S, et al. Comparison of misoprostol‐only and combined mifepristone–misoprostol regimens for home‐based early medical abortion in Tunisia and Vietnam. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2012;118(2):166-71.
Creinin MD. Medical abortion regimens: historical context and overview. American journal of obstetrics and gynecology. 2000;183(2):S3-S9.
Benson J, Clark KA, Gerhardt A, Randall L, Dudley S. Early abortion services in the United States: a provider survey. Contraception. 2003;67(4):287-94.
Wiebe ER. Tamoxifen compared to methotrexate when used with misoprostol for abortion. Contraception. 1999;59(4):265-70.
Jain JK, Meckstroth KR, Park M, Mishell Jr DR. A comparison of tamoxifen and misoprostol to misoprostol alone for early pregnancy termination. Contraception. 1999;60(6):353-6.
Organization WH. Medical management of abortion World Health Organization; 2018.
Mifeprex® (mifepristone) tablets, 200 mg: prescribing information [Internet]. Danco Laboratories. 2009. Available from: http://www.earlyoptionpill.com/userfiles/file/Mifeprex%20Labeling%204-22-09_Final_doc.pdf. Retrieved May 16, 2013.
Medical management of first-trimester abortion. Contraception. 2014;89(3):148-61.
Frye LJ, Chong E, Winikoff B, Investigators NT. What happens when we routinely give doxycycline to medical abortion patients? Contraception. 2015;91(1):19-24.
Hulka JF, Lefler Jr HT, Anglone A, Lachenbruch P. A new electronic force monitor to measure factors influencing cervical dilation for vacuum curettage. American journal of obstetrics and gynecology. 1974;120(2):166-73.
Allen RH, Fitzmaurice G, Lifford KL, Lasic M, Goldberg AB. Oral compared with intravenous sedation for first-trimester surgical abortion: a randomized controlled trial. Obstetrics & Gynecology. 2009;113(2):276-83.
SANDS RX, BURNHILL MS, HAKIM-ELAHI E. Postabortal uterine atony. Obstetrics & Gynecology. 1974;43(4):595-8.
Wolman I, Gordon D, Yaron Y, Kupferminc M, Lessing JB, Jaffa AJ. Transvaginal sonohysterography for the evaluation and treatment of retained products of conception. Gynecologic and obstetric investigation. 2000;50(2):73-6.
Pazol K, Creanga AA, Zane SB, Burley KD, Jamieson DJ. Abortion surveillance—United States, 2009. Morbidity and Mortality Weekly Report: Surveillance Summaries. 2012;61(8):1-44.
Obstetricians ACo, Gynecologists. ACOG practice bulletin No. 135: second-trimester abortion. Obstet Gynecol. 2013;121(6):1394-406.
Morris JL, Winikoff B, Dabash R, Weeks A, Faundes A, Gemzell‐Danielsson K, et al. FIGO’s updated recommendations for misoprostol used alone in gynecology and obstetrics. 2017.
Lähteenmäki P, Luukkainen T. Return of ovarian function after abortion. Clinical endocrinology. 1978;8(2):123-32.
Bednarek PH, Creinin MD, Reeves MF, Cwiak C, Espey E, Jensen JT. Immediate versus delayed IUD insertion after uterine aspiration. New England Journal of Medicine. 2011;364(23):2208-17.
Cremer M, Bullard KA, Mosley RM, Weiselberg C, Molaei M, Lerner V, et al. Immediate vs. delayed post-abortal copper T 380A IUD insertion in cases over 12 weeks of gestation. Contraception. 2011;83(6):522-7.
Kangatharan C, Labram S, Bhattacharya S. Interpregnancy interval following miscarriage and adverse pregnancy outcomes: systematic review and meta-analysis. Human reproduction update. 2016;23(2):221-31.
Jatlaoui TC EA, Mandel MG, et al: Abortion surveillance-United States, 2013. MMWR 65(12):1, 2016.
Chen A, Yuan W, Meirik O, Wang X, Wu S-Z, Zhou L, et al. Mifepristone-induced early abortion and outcome of subsequent wanted pregnancy. American journal of epidemiology. 2004;160(2):110-7.

mis5713/08/2019

ภาวะพัฒนาการทางเพศช้า (Delayed puberty)

พญ. รักษ์ชณกข์ บุญเปี่ยม
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ. นพ. โอภาส เศรษฐบุตร

หมายถึงภาวะพัฒนาการทางเพศที่ไม่สมบูรณ์ หรือไม่มีพัฒนาการทางเพศในช่วงอายุเทียบกับ 95%ของเด็กเพศและวัยเดียวกัน อาจสังเกตได้จากภาวะไม่มีพัฒนาการของเต้านมในเด็กหญิงอายุ12ปี และไม่มีการเจริญเติบโตของอัณฑะในเด็กชายอายุ14ปี โดยระยะเวลาอาจแตกต่างกันไปตาม เชื้อชาติ สีผิว อีกทั้งสังคมและปัจจัยแวดล้อมล้วนมีผลกับภาวะพัฒนาการทางเพศและการพิจารณารักษาด้วย

สาเหตุที่พบบ่อยที่สุดคือความผิดปกติของการหลั่งGnRH จาก Hypothalamus สาเหตุอาจเกิดจาก physiologic variation คือภาวะ constitutional delay of growth or puberty หรือเกิดจาก functional defect เช่น chronic illness , malnutrition ซึ่งส่งผลให้มีการหลั่งGonadotropin [FSH,LH] ไม่เพียงพอที่จะกระตุ้นให้มีการสร้าง steroidเพื่อไปกระตุ้นgonads ทำให้พัฒนาการทางเพศไม่สมบูรณ์นั่นเอง(1)

แบ่งออกเป็น3ประเภทตามการทำงานของ HPO axis

1. Hypergonadotropic hypogonadism [43%]

เป็นภาวะที่ต่อมใต้สมองทำงานปกติ แต่รังไข่ไม่ทำงาน [Primary ovarian failure] แบ่งตามKaryotypeเป็น

Abnormal karyotype [26%]
ความผิดปกติที่พบบ่อยที่สุดคือ 45,X หรือ Turner syndrome แต่อาจพบความผิดปกติของ chromosome X แบบอื่นอีก เช่น deletion, isochromosome, ring chromosome
Normal karyotype [17%]
- 46,XX [15%] สาเหตุอาจเกิดจากการได้รับเคมีบำบัด การฉายรังสี หรือไม่ทราบสาเหตุ
- 46,XY [2%] ในกรณีที่มี chromosome Y จะมีความเสี่ยงต่อmalignancy ของเนื้อเยื่ออัณฑะ [20-30%] (2) เช่น gonadoblastoma 12% (3)จึงแนะนำให้gonadectomyทุกราย

2. Hypogonadotropic hypogonadism

เป็นภาวะที่มีความผิดปกติของHPO axis ตั้งแต่ต่อมใต้สมอง แบ่งออกเป็น 2ประเภท

Reversible [18%]
- Physiologic delay [10%]
- Weight loss/anorexia [3%]
- Prolactinoma [1.5%]
Irreversible [13%]
- GnRH deficiency [7%]
- Hypopituitarism [2%]
- Craniopharyngioma [1%]

3. Eugonadism [26%]

เกิดจากความผิดปกติอื่นนอกเหนือจาก HPO axis เช่น anatomical abnormality

Mullerian agenesis [14%]
Inappropriate positive feedback [7%]
Vaginal septum [3%]
Androgen insensitivity syndrome [1%]
Imperforate hymen [0.5%]

การประเมินภาวะเข้าสู่วัยหนุ่มสาวช้า

ซักประวัติ:

ระยะของการเข้าสู่วัยหนุ่มสาว (ไม่มี หรือ เริ่มและหยุดไปแล้ว)
อาหาร ยา การออกกำลังกาย ภาวะเจ็บป่วย
ประวัติครอบครัว ช่วงอายุที่เข้าสู่ภาวะหนุ่มสาวของพี่,พ่อแม่
อาการของโรคอื่น เช่น hypothyroid, Inflammatory bowel disease
อาการทางระบบประสาท เช่น visual disturbance, seizure, anosmia, dyskinesia

ตรวจร่างกาย:

น้ำหนัก, ส่วนสูง , arm span
Tanner stage
Neurological exam ex: visual field, sensation
midline defect ex: cleft lip/palate (สัมพันธ์กับKallman syndrome)
Sign of chronic/other disease ex: hypothyroid, IBS, anorexia

ตรวจเพิ่มเติม:

FSH ,LH ,Estradiol เพื่อประเมิน HPO axis

Hypergonadotropic hypogonadism
- Karyotyping
Hypogonadotropic hypogonadism
- Prolactin level [Hyperprolactinemia]
- พิจารณา MRI brain ทุกรายหากไม่มีสาเหตุชัดเจน เช่น ยา
- TSH, FT4 [Hypothyroidism]
- CBC,ESR,LFT ประเมินภาวะ chronic illness
- DHEAS
- MRI brain :mass lesion, olfactory bulb&tract [absent in Kallman syndrome]

Delay Puberty1

แผนภูมิแสดงการตรวจหาสาเหตุของภาวะ Delayed puberty

Hypergonadotopic hypogonadism

– Turner syndrome

เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยที่สุดของภาวะ hypergonadotropic hypogonadism incidence 1:2500 ของphenotypic female Prototype of karyotyping คือ 45,X แต่อาจพบ karyotype ชนิดอื่นดังที่ได้กล่าวไปข้างต้นได้ ผู้ป่วยจะมีความผิดปกติของการเติบโตตั้งแต่ในครรภ์ [IUGR] จนหลังคลอด แต่สติปัญญาปกติ ยกเว้นในกรณีที่มี small ring chromosome อาจเกี่ยวข้องกับภาวะ mental retardation ได้

Stigmata ของ Turner syndrome ได้แก่ short stature, low hair-line, pterigum colli, wide spread nipple, shield shaped thorax อาจพบร่วมกับ ความผิดปกติของระบบอื่น เช่น horseshoe kidney, thyroid disease, diabetes mellitus, autoimmune disease และมีความเสี่ยงต่อการเกิด aortic dissection เพิ่มมากกว่าคนปกติ 100เท่า และเสี่ยงต่อ ruptured aorta 2เท่าในคนตั้งครรภ์ จึงควรทำ MRI เพื่อประเมิน aorta ก่อนการตั้งครรภ์

Hypogonadotropic hypogonadism

Congenital isolated GnRH deficiency เป็นสาเหตุที่พบได้บ่อยในภาวะนี้ เกิดจากความผิดปกติของ GnRH neuron migration ตั้งแต่ระยะembryoหรือmutationของ GnRH receptor หรือไม่ทราบสาเหตุ หากเกิดร่วมกับ midline defect, anosmia/hyposmia เรียกว่าเป็นภาวะ Kallman’s syndrome ซึ่งถ่ายทอดแบบ x-linkedเป็นส่วนใหญ่ และมักพบประวัติครอบครัวมีภาวะ delayed puberty ร่วมกับ urogenital tract anomalies, cleft lip/palate และsyndactyly การรักษาภาวะKallman’s syndrome หลักการคือ reassure และ psychosupport ส่วนhormone therapy พิจารณาให้ในผู้ป่วยอายุมากกว่า12ปี ที่ได้รับผลกระทบทางจิตใจจากภาวะ sexual maturatuion ที่ผิดปกติ

อาการแสดงในช่วงหลังpubertyมักนำมาด้วย infertility, impotent, azoospermia แต่พบสาเหตุจาก congenital isolated GnRH deficiency ได้น้อย มักเกิดจาก pituitary tumor หรือ inflammation of pituitary [Ex: sarcoidosis, hemochromatosis, autoimmune hypophysitis] ที่พบได้บ่อยที่สุดคือ prolactinomas อาการแสดงคือ impotenceและandrogen deficiency

ภาวะ hypothyroidism เป็นอีกสาเหตุหนึ่งที่พบได้ จึงควรส่งตรวจTSH และ free T4 เพื่อประเมินด้วย โดยเฉพาะในรายที่ delayed bone age, slow growth velocity

สาเหตุอื่นๆที่พบได้น้อยอาจเกิดจากได้รับ GnRH analogs เช่น glucocorticoid, androgenและopiates หรือภาวะ chronic illness [ex: Diabetes mellitus] , brain injury/trauma , malnutrition และ infection

Eugonadism

– Mullerian agenesis [Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser Syndrome]

คือภาวะที่อวัยวะสืบพันธุ์ไม่พัฒนา สาเหตุของโรคยังไม่ทราบแน่ชัดแต่เชื่อว่าอาจมีส่วนเกี่ยวข้องกับพันธุกรรมที่ทำให้มี AMH overactivity พบใน adolescent และ young adult มักนำมาด้วยอาการไม่มีประจำเดือน(Primary amenorrhea) โดยมีลักษณะคือ 1.Absent vagina 2.Absent/hypoplastic uterus 3.Hypoplastic/normal fallopian tube และมีพัฒนาการของเต้านมและpubic hair ที่ปกติ อาจมีเยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่ [Island of endometrium] ทำให้มี cyclic pain หรือ obstructed mens ได้ประมาณ10% นอกจากนี้ยังสามารถพบความผิดปกติร่วม ของอวัยวะอื่น เช่น hypoplastic ovary, inguinal hernia, urological anomaly, skeletal malformation

ข้อมูลจากการซักประวัติและตรวจร่างกาย อาจเพียงพอจะระบุภาวะผิดปกติได้ แต่จำเป็นต้องตรวจkaryotype ยืนยันว่าเป็น 46XX เนื่องจากภาวะmale pseudohermaphrodite อาจมีลักษณะความผิดปกติที่ใกล้เคียงกัน แต่มีkaryotype เป็น 46XY นอกจากนี้อาจตรวจหาความผิดปกติร่วมอื่น เช่น MRI pelvis, kidney ultrasound, spinal x-ray เมื่อมีข้อบ่งชี้ เช่น สงสัยว่ามี uterine remnant จึงพิจารณาส่ง MRI pelvis เป็นต้น

การรักษา Mullerian agenesis มีเป้าหมายเพื่อสร้าง functional vagina โดยวิธีที่เลือกใช้เบื้องต้นคือProgressive vaginal dilatation ในคนไข้ที่สมัครใจ ใช้เวลาประมาณ 3-6 เดือน สำหรับผู้ป่วยที่ต้องการใช้วิธีอื่น ควรแนะนำเป็นการผ่าตัดเพื่อสร้างช่องคลอด เช่น McIndoe procedure, Vecchietti procedure

– Transverse vaginal septum

เป็นภาวะที่canalization ของ vagina ไม่สมบูรณ์หรือ fused sinovaginal bulb ผู้ป่วยมักนำมาด้วยcyclic pain เมื่ออยู่ในช่วงของ menarche แยกจากimperforate hymen ด้วย Valsalva maneuver จะไม่มี distention ในขณะที่ imperforated hymen จะมี distention ที่vulva ไม่แนะนำให้ needle insertion เพื่อวินิจฉัย เนื่องจากอาจจะทำให้มี infection และกลายเป็นpyocolpos ได้ การส่งMRI อาจมีประโยชน์เพื่อช่วยประเมินตำแหน่งของseptum

การรักษาคือการระบายเลือดจากvagina เนื่องจากอาจมีretrograde mens และเกิดเป็นpelvic adhesion สำหรับส่วนของ atretic segment อาจพิจารณาvaginal graft

– Imperforate hymen

Hymen หรือ posterior wall of urogenital sinus มักเกิด spontaneous rupture ในช่วง perinatal period แต่ในรายที่ไม่เกิด rupture ทำให้มีการอุดตันของ vaginal outflow tract และเกิด retrograde mens ได้เช่นเดียวกันกับ transverse vaginal septum นำมาสู่ pelvic adhesion ได้

อาการแสดงและการตรวจร่างกายจะคล้ายกับ transverse vaginal septum คือเริ่มมีอาการในช่วงmenarche มีลักษณะของ cyclic pelvic and perineal pain บางรายที่มีcontent ค้างอยู่ปริมาณมากอาจทำให้เกิด urinary retention ได้

การรักษามีเป้าหมายเพื่อ ระบายเลือดที่ค้างอยู่ให้เร็วที่สุดเพื่อลดอาการปวด และpromote fertility โดยใช้วิธีกรีดระบายแบบ “Cruciate incision”

Delay Puberty2

ภาพแสดงการกรีดระบายแบบ “Cruciate incision”

– Androgen insensitivity syndrome

1. complete type / testicular feminization / male pseudohermaphrodite

Female phenotype แต่chromosome เป็น 46XY เกิดจากความผิดปกติของ androgen receptor บน Xq ทำให้อวัยวะไม่ตอบสนองต่อ androgen มีผลให้การแสดงออกของเพศชายไม่สมบูรณ์ ในขณะที่ testis สามารถผลิต AMH และ testosterone ได้ปกติ

ผู้ป่วยจะมีการเจริญเติบโตปกติ ร่างกายเป็นeunuchoid body ลักษณะทางเพศที่ผิดปกติ เช่น ไม่มีpubic/axillary hair ลักษณะภายนอกเป็นอวัยวะเพศหญิงแต่ไม่สมบูรณ์คือ เป็น blind pouch vagina แต่ไม่มี uterusและcervix เนื่องจาก AMH ทำงานปกติ เต้านมใหญ่ แต่มีglandular tissue น้อย pale and small nipple and areola นอกจากนี้อาจพบ undescended testis และ inguinal hernia ร่วมด้วย

การรักษามุ่งเน้นเพื่อสร้างfunctional vagina และจัดการกับ cryptorchid testis เนื่องจากมีโอกาสเปลี่ยนไปเป็น malignancy 22% และ neoplasia 52% จึงแนะนำให้gonadectomyทุกราย

2. Incomplete type

อาการแสดงเป็นไปตามช่วงอายุและมีความหลากหลายของระดับความรุนแรง

Newborn : ambiguous genitalia
Adult : Female phenotype with mild virilization of external genitalia
Male phenotype with gynecomastia and perineoscrotal hypospadias

การวินิจฉัยที่น่าเชื่อถือมากที่สุด คือ การตรวจหา androgen receptor gene เทียบกับ DNA ของคนที่มีภาวะ androgen insensitivity ดังนั้นจึงสามารถตรวจวินิจฉัยก่อนคลอดได้จาก amniocentesis / CVS

Reifenstein syndrome

ลักษณะ male phenotype with under-virilization อาการนำมักเป็นภาวะ infertile, Bifid scrotum และ perineoscrotal hypospadias

External genitalia มีความหลากหลาย อาจเป็นmicrophallus ไปจนถึง failure of scrotal fusion ส่วนinternal organ มีลักษณะเป็นเพศชายแต่ไม่สมบูรณ์ ไม่มีprostate อัณฑะพัฒนาไม่สมบูรณ์ อาจเป็น undescended testes, small testes มีภาวะ arrest of spermatogenesis ผู้ป่วยจะมี pubic and axillary hair ปกติ แต่ไม่มี chest/facial hair ร่วมกับมีภาวะ gynecomastiaด้วย

การรักษาเน้นการผ่าตัดเพื่อแก้ไข cryptorchid testes เพื่อลดการเกิดมะเร็งและส่งเสริมtesticular function ส่วนภาวะ gynecomastia มีความเสี่ยงของการเป็นมะเร็งเพิ่มขึ้นเล็กน้อย พิจารณาผ่าตัดเมื่อมีรูปร่างผิดปกติหรือรบกวนชีวิตประจำวัน

Treatment of androgen insensitivity syndrome

ความสำคัญของการรักษาอยู่ที่ gender assignment โดยพิจารณาจาก size of phallus และการผ่าตัด penile urethra รวมไปถึงการเลี้ยงดูที่ผู้ป่วยได้รับ

ในกลุ่มที่มีอวัยวะเพศหญิงและได้รับการเลี้ยงดูแบบเด็กผู้หญิง ให้การรักษาโดยestrogen therapy หลังจากที่ gonadectomy หรือในช่วงที่เข้าสู่puberty โดยพิจารณาอายุที่เริ่มให้ยาและขนาดของยาจากปัจจัยต่างๆเช่น growth velocity, bone age, target height สำหรับผู้ใหญ่ สามารถเริ่ม estrogen therapyทันที

กลุ่มผู้ป่วยชาย ช่วงวัยเด็กควรได้รับ DHT และ testosterone เพื่อส่งเสริม phallic growthในขณะที่กลุ่มadult อาจให้testosteroneเพื่อหวังผลเรื่อง masculinizationในบางเคส

Gonadectomy เพื่อหวังผลป้องกันการเกิดmalignancy โดยเลือกทำหลังจากเข้าสู่puberty ในกรณี complete type ส่วน incomplete type พิจารณาทำก่อนเข้าสู่ช่วงpubertyเพื่อป้องกันการเกิดvirilizationของ female phenotype

Psychosupport เป็นอีกการรักษาที่สำคัญในผู้ป่วยกลุ่มนี้ ต้องทำความเข้าใจในเพศของตนเอง โดยอาศัยความร่วมมือจาก แพทย์ ผู้ปกครอง นักจิตวิทยา เพื่อป้องกันภาวะอารมณ์ที่ผิดปกติจากความสับสนทางเพศ

สรุป

ภาวะDelayed puberty เป็นภาวะที่พัฒนาการทางเพศช้ากว่าปกติ สาเหตุมาจากความผิดปกติของ HPO axis [Gonadal failure] หรือ anatomical abnormality เช่น imperforated hymen, transverse vaginal septum เป็นต้น อาการนำมาอาจเป็น amenorrhea, abnormal secondary characteristic ไปจนถึงinfertility การรักษานอกจากจะแก้ไขสาเหตุแล้วยังต้องคำนึงถึงผลกระทบทางจิตใจของผู้ป่วย อีกทั้งต้องส่งเสริมภาวะเจริญพันธุ์ เพื่อให้สามารถมีภาวะพัฒนาการทางเพศที่ใกล้เคียงปกติมากที่สุด

เอกสารอ้างอิง

Herman-Giddens ME SE, Wasserman RC, et al. Secondary sexual characteristics and menses in young girls seen in office practice: a study from the Pediatric Research in Office Settings networkPediatrics 1997.
Leon Speroff MAF. Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility. 8th ed. Philadephia, USA2011.
Berek JS. Berek and Novaks Gynecology. 15th ed2012.

mis5703/06/2019

ภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบ (Pelvic inflammatory disease/ PID)

นพ.ระพีพัฒน์ เอื้อกิจรุ่งเรือง
อาจารย์ที่ปรึกษา ผศ.นพ.สิทธิชา สิริอารีย์

ภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบ หมายถึง ภาวะที่มีการติดเชื้อในระบบสืบพันธุ์เพศหญิงส่วนบน อันได้แก่ มดลูก (endometritis) ท่อนำไข่ (salpingitis) รังไข่ (oophoritis) และเยื่อบุช่องท้องในอุ้งเชิงกราน (pelvic peritonitis)(1, 2)

อุบัติการณ์ของการเกิดโรค

ในประเทศไทยยังไม่มีรายงานถึงอุบัติการณ์ของโรคที่ชัดเจน แต่ในต่างประเทศได้มีการเก็บข้อมูลพบว่า ในสหรัฐอเมริกาพบผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาที่แผนกผู้ป่วยนอกด้วยภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบถึงปีละ 106,000 ราย และมีผู้ป่วยที่ต้องเข้ารักการรักษาในโรงพยาบาลถึงปีละ 60,000 ราย

ภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบมักพบในหญิงวัยเจริญพันธุ์มากกว่า แต่พบน้อยในสตรีตั้งครรภ์ สตรีวัยก่อนมีระดู สตรีวัยหลังหมดระดู และสตรีที่ไม่เคยมีเพศสัมพันธ์

ค่าใช้จ่ายเฉลี่ยในการรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบมีการศึกษาแล้วประมาณอยู่ที่ 2,000 US dollar ต่อคน และหากผู้ป่วยมีการพัฒนาของโรคกลายเป็นภาวะปวดในอุ้งเชิงกรานเรื้อรัง (chronic pelvic pain)จะมีค่าใช้จ่ายในการดูแลรักษาเพิ่มขึ้นถึง 6,000 US dollar ต่อคน

พยาธิกำเนิด (Pathogenesis)

การเกิดภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบมักเกิดจากการติดเชื้อจากระบบสืบพันธุ์เพศหญิงส่วนล่างขึ้นสู่ส่วนบนเท่านั้น โดยปกติปากมดลูกจะมีหน้าที่ป้องกันไม่ให้เชื้อโรคเคลื่อนตัวสู่ระบบสืบพันธุ์เพศหญิงส่วนบน ทำให้ระบบสืบพันธุ์เพศหญิงส่วนบนเป็นบริเวณที่ปลอดเชื้อโรค แต่โรคติดต่อทางเพศสัมพันธุ์ หรือการทำหัตถการผ่านทางช่องคลอดและปากมดลูก จะทำให้เชื้อโรคสามารถเคลื่อนตัวสู่ระบบสืบพันธุ์เพศหญิงส่วนบน และก่อให้เกิดภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบได้(1)

ภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบยังสามารถพบได้ในหญิงที่ไม่มีปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรค แต่อุบัติการณ์ค่อนข้างน้อย โดยเชื้อประจำถิ่นในช่องคลอดก่อให้เกิดภาวะนี้ ได้แก่ Streptococci, Staphylococci, Enterobacteriaceae (เชื้อประจำถิ่นที่เป็นสาเหตุหลักคือ Klebsiella spp.,Escherichia coli.,Proteus spp.) ในปัจจุบันยังไม่ทราบสาเหตุที่ชัดเจนว่า เพราะเหตุใดเชื้อประจำถิ่นในช่องคลอดจึงก่อโรคในเฉพาะหญิงบางรายเท่านั้น แต่จากการศึกษารายงานว่า ปัจจัยที่มีผลคือ ปัจจัยทางพันธุกรรม ปัจจัยจากระดับฮอร์โมนเอสโตรเจนที่มีผลต่อมูกบริเวณปากช่องคลอด และปัจจัยในด้านจำนวนของเชื้อแบคทีเรียในช่องคลอด(3, 4)

เชื้อก่อโรค (Microbiology)

Neisseria gonorrheae คือเชื้อก่อโรคที่เป็นสาเหตุหลักของการเกิดภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบ โดย 15 % ของหญิงที่ติดเชื้อ N.gonorrheae จะพัฒนากลายเป็นภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบ(5) อาการแสดงของหญิงที่เกิดจากเชื้อนี้จะมีความรุนแรงกว่าการเกิดโรคจากเชื้อ Chlamydia(6) ดังนั้นผู้ป่วยมักมาเข้ารับการรักษาตั้งแต่เริ่มมีอาการทำให้มีการพัฒนาของโรคต่อไปกลายเป็นฝีที่ปีกมดลูกน้อยกว่า
Chlamydia trachomatis เป็นอีกเชื้อโรคหนึ่งที่เป็นสาเหตุสำคัญของการเกิดภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบ นอกจากนั้นเชื้อนี้ยังเป็นเชื้อที่พบได้บ่อยที่สุดในโรคติดต่อทางเพศสัมพันธุ์(7) จากการศึกษาพบว่า 1 ใน 3 ของผู้ป่วยที่มีภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบมีการติดเชื้อ Chlamydia trachomatis ร่วมด้วย อาการแสดงของการติดเชื้อโรคนี้จะไม่รุนแรง บางรายอาจไม่แสดงอาการก่อนที่จะกลายเป็นภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบก็ได้(6)
Mycoplasma genitalium เป็นอีกเชื้อก่อโรคชนิดหนึ่งที่สามารถพบได้บ่อย โดยสามารถตรวจพบได้ประมาณ 10 % ของผู้ป่วยที่มีภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบ(8)

ภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบ 35 % มักเกิดจากการติดเชื้อหลายชนิดร่วมกัน เชื้ออื่นๆที่สามารถพบได้ เช่น Atopobium, Sneathia, Leptotrichia, group A and B streptococci, E.coli, Klebsiella spp, Proteus mirabilis, Haemophilus spp, Bacteroides/Prevotella spp, Peptococcus และ Peptostreptococcus spp (9-12)

ปัจจัยเสี่ยง (Risk factor)

ปัจจัยด้านเพศสัมพันธ์ เป็นปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบมากที่สุด

การมีคู่นอนหลายคน (Multiple sexual partner) จากการศึกษาพบว่าหญิงที่มีคู่นอนตั้งแต่ 4 คนขึ้นไปในช่วงเวลา 6 เดือนจะเพิ่มโอกาสต่อการเกิดภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบมากกว่าคนทั่วไป 3.4 เท่า รวมถึงการมีเพศสัมพันธ์มากกว่า 6 ครั้งต่อสัปดาห์จะเพิ่มโอกาสต่อการเกิดภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบมากกว่าคนทั่วไป 3.2 เท่า นอกจากนั้นยังมีงานวิจัยที่สนับสนุนว่าการมีคู่นอนหลายคนเพิ่มปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบ (13, 14)
การที่คู่นอนมีโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์ (STI in partner) โดยเฉพาะการติดเชื้อ gonococcal หรือ chlamydial urethritis ในเพศชายที่ 1 ใน 3 อาจไม่แสดงอาการ ทำให้เกิดภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบในหญิงที่มีเพศสัมพันธ์ด้วยเพิ่มขึ้น(10)
อายุ (Age) จากการศึกษาพบว่าภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบมักพบในหญิงอายุช่วง 15-25 ปี มากที่สุด(5) นอกจากนั้นการติดเชื้อซ้ำมักเกิดในหญิงที่เริ่มมีภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบตั้งแต่อายุน้อย โดยหญิงที่เริ่มมีภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบตั้งแต่อายุน้อยกว่า 15 ปี พบว่ามีโอกาสเกิดการติดเชื้อซ้ำถึง 54 % และหญิงที่เริ่มมีภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบในช่วงอายุ 15-19 ปี มีโอกาสติดเชื้อซ้ำ 30%(7)
ประวัติภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบในอดีต (Previous PID) พบว่า 1 ใน 4 ของหญิงที่มีภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบอาจมีภาวะการติดเชื้อซ้ำได้(15)
การใส่ห่วงคุมกำเนิด (Intrauterine device/ IUD) จากงานวิจัยพบว่าการใส่ห่วงคุมกำเนิดจะเพิ่มปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบเล็กน้อย โดยมักจะเกิดในช่วง 3 สัปดาห์แรก(16)หลังจากการทำหัตถการ หากเกิดภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบจากการใส่ห่วงคุมกำเนิด ควรรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ ไม่จำเป็นต้องถอดห่วงคุมกำเนิด(17)
ปัจจัยอื่นๆ ที่ทำให้เกิดความไม่สมดุลของเชื้อประจำถิ่นในช่องคลอด เช่นการติดเชื้อ bacterial vaginosis(18)

ปัจจัยป้องกัน (Protective factor)

การใช้เครื่องมือคุมกำเนิดด้วยถุงยางอนามัย (barrier method) สามารถป้องกันการติดเชื้อที่บริเวณปากมดลูกจากเชื้อ gonococcal และ chlamydial ได้ถึง 50 % หากสามารถใช้ได้อย่างถูกวิธี(19)

การใช้ยาคุมกำเนิดชนิดเม็ด (Oral contraceptive pills) ยังมีการศึกษาถึงผลต่อการเกิดภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบ บางงานวิจัยพบว่าการใช้ยาเม็ดคุมกำเนิดจะเพิ่มการติดเชื้อ gonococcal และ chlamydial บริเวณปากมดลูก(20) แต่บางงานวิจัยพบว่ายาเม็ดคุมกำเนิดสามารถลดการเกิดภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบได้ 50%(21)

ลักษณะทางคลินิก (Clinical features)(1)

อาการ (Symptoms)

ปวดท้องน้อย อาจเป็นได้ทั้ง 1 หรือ 2 ข้าง
ตกขาวลักษณะผิดปกติ หรือตกขาวลักษณะเหมือนหนอง (Purulent vaginal discharge)
เจ็บลึกๆขณะมีเพศสัมพันธ์ (deep dyspareunia)
เลือดออกผิดปกติทางช่องคลอด

อาการแสดง (Signs)

กดเจ็บบริเวณท้องน้อย (lower abdominal tenderness)
เจ็บบริเวณปีกมดลูกขณะที่ตรวจภายใน (Adnexal tenderness)
เจ็บเมื่อมีการโยกปากมดลูกขณะตรวจภายใน (Cervical motion tenderness)
ไข้ > 38.3 องศาเซลเซียส

การวินิจฉัยภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบจากอาการและอาการแสดง มีความไวและความจำเพาะที่ต่ำ (positive predictive value 65-90 %) จึงจำเป็นต้องอาศัยการตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่มเติม(22)

การตรวจค้นเพิ่มเติมทางห้องปฏิบัติการ (Laboratory test)(1, 2, 22)

Cervical / vaginal swab for Nucleic acid amplification test (NAAT) เพื่อตรวจหาการติดเชื้อ Gonorrhea หรือ Chlamydia (การตรวจไม่พบเชื้อไม่ได้หมายความว่าไม่มีภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบ)
ESR, C-reactive protein, white cell count มีค่าสูงขึ้น แต่ความจำเพาะค่อนข้างต่ำ และในรายที่ภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบไม่รุนแรงอาจพบค่าอยู่ในเกณฑ์ปกติได้
การย้อมเชื้อจาก vaginal/ cervical discharge หากตรวจไม่พบเชื้อจะมีความน่าเชื่อถือสูง (negative predictive value 95 %) แต่หากตรวจพบเชื้อจากการย้อมผู้ป่วยอาจไม่มีภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบก็ได้ (positive predictive value 17 %)
การตรวจด้วยเครื่องมือคลื่นความถี่สูง (Ultrasonography) ไม่สามารถวินิจฉัยโรคได้ แต่การตรวจด้วย doppler ultrasound อาจพบภาวะ increase blood flow ได้ แต่ต้องแยกกับภาวะอื่นด้วย
MRI หรือ CT scan ในอุ้งเชิงกราน เป็นเครื่องมือที่สามารถช่วยในการแยกโรคระหว่างภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบกับภาวะอื่นออกจากกันได้

เกณฑ์การวินิจฉัย

ต้องมีการตรวจร่างกายพบเกณฑ์การวินิจฉัยขั้นต่ำข้อใดข้อหนึ่ง หรืออาจมีทั้ง 3 ข้อก็ได้

Cervical motion tenderness
Uterine tenderness
Adnexal tenderness

นอกจากนั้นควรตรวจทางห้องปฏิบัติการณ์ เพื่อเพิ่มความแม่นยำในการวินิจฉัย ตามเกณฑ์การวินิจฉัยเพิ่มเติม โดยหากมีข้อใดข้อหนึ่งจะช่วยยืนยันการวินิจฉัยได้แม่นยำขึ้น

ไข้ >38.3°C (oral temperature)
มูกที่ปากมดลูกมีลักษณะคล้ายหนอง
ตรวจพบจำนวนเม็ดเลือกขาวเพิ่มขึ้นจากสารคัดหลั่งในช่องคลอด
elevated erythrocyte sedimentation rate
elevated C-reactive protein
ตรวจพบการติดเชื้อ N. gonorrhoeae / C. trachomatis ที่บริเวณปากมดลูก

การตรวจอื่นที่สามารถวินิจฉัยภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบได้

การทำ endometrial sampling แล้วพบว่าผลทางพยาธิวิทยาเป็น endometritis
การตรวจด้วยเครื่องมือคลื่นความถี่สูง (Ultrasonography) จะสามารถวินิจฉัยภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบได้ หากโรคดำเนินไปจนเกิดเป็นก้อนฝีบริเวณรังไข่ (tubo-ovarian abscess) หรือมีท่อนำไข่บวมน้ำ (hydrosalpinx)
การผ่าตัดส่องกล้องเข้าไปทางหน้าท้อง (Laparoscopic examination) ตรวจพบ salpingitis หรือพบภาวะ Perihepatitis (Fitz-Hugh Curtis Syndrome) ซึ่งจะพบในรายที่การอักเสบลุกลามขึ้นไปในช่องท้องส่วนบน

การวินิจฉัยแยกโรค (Differential diagnosis)(2)

Ectopic pregnancy
Acute appendicitis
Endometriosis
Ovarian cyst with complication
Urinary tract infection
Irritable bowel syndrome
Functional pain (pain of unknown etiology)

การดูแลรักษา (Management)

ภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบเป็นการติดเชื้อชนิดหนึ่ง สามารถรักษาได้ด้วยยาปฏิชีวนะชนิดรับประทาน และสามารถรักษาแบบผู้ป่วยนอกได้หากอาการอยู่ในระดับ mild หรือ moderate หากมีอาการดังต่อไปนี้ควรรักษาแบบผู้ป่วยใน(1)

ไม่สามารถแยกโรคกับภาวะที่จำเป็นต้องได้รับการรักษาโดยการผ่าตัดได้ (surgical condition)
ไม่ตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะชนิดรับประทาน
อาการรุนแรง เช่น ไข้สูง คลื่นไส้อาเจียนมาก
โรคดำเนินต่อจนกลายเป็นฝีบริเวณปีกมดลูก
ภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบระหว่างการตั้งครรภ์
ไม่สามารถทนผลข้างเคียงจากการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะชนิดรับประทานได้

เป้าหมายของการรักษา (Goals of treatment)(1)

1. เพื่อคงภาวะเจริญพันธ์ให้คงอยู่ (preserve fertility)

2. รักษาการติดเชื้อ (treat infection)

3. บรรเทาอาการของผู้ป่วย (alleviate symptom)

4. ป้องกันภาวะแทรกซ้อน (prevent further complications)

5. ป้องกันภาวะติดเชื้อกระจายไปสู่ตำแหน่งอื่น (prevent spread of infection)

การเลือกใช้ยาปฏิชีวนะ ควรเลือกใช้ยาที่ครอบคลุมเชื้อก่อโรคได้ โดยเฉพาะ Gonorrhea และ Chlamydial นอกจากนั้นยังควรให้ยาปฏิชีวนะที่ครอบคลุมเชื้อกลุ่ม anaerobes และ bacterial vaginosis ด้วย

Parenteral regimens(1)

Cefotetan 2 g IV every 12 hours + Doxycycline 100 mg orally or IV every 12 hours or
Cefoxitin 2 g IV every 6 hours + Doxycycline 100 mg orally or IV every 12 hours or
Clindamycin 900 mg IV every 8 hours + Gentamycin loading dose IV or IM 2 mg/kg, follow by a maintenance dose 1.5 mg/kg every 8 hours. Single daily dose 3-5 mg/kg can be substituted

การใช้ยาปฎิชีวนะ parenteral regimens ควรให้ยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำนานอย่างน้อย 24 – 48 ชั่วโมงจึงจะพิจารณาเปลี่ยนเป็นยาปฏิชีวนะชนิดรับประทาน

หากเลือก parenteral regimens ที่ใช้ cefotetan / cefoxitin หากต้องการเปลี่ยนเป็นยาปฏิชีวนะชนิดรับประทานควรเปลี่ยนเป็น doxycycline 100 mg twice daily ต่อจนครบ 14 วัน
หากเลือก parenteral regimens ที่ใช้ clindamycin / gentamycin ควรเปลี่ยนเป็น clindamycin 450 mg orally four times daily หรือ doxycycline 100 mg twice daily จนครบ 14 วัน
หากวินิจฉัยเป็นฝีบริเวณปีกมดลูก (tubo-ovarian abscess) ควรเปลี่ยนยาปฏิชีวนะชนิดรับประทานเป็น clindamycin 450 mg orally four times daily / metronidazole 500 mg twice daily ร่วมกับ doxycycline 100 mg twice daily จนครบ 14 วัน
การใช้ยาปฏิชีวนะกลุ่ม 2nd และ 3rd generation cephalosporin เช่น ceftizoxime, cefotaxime, และ ceftriaxone พบว่าประสิทธิภาพในการครอบคลุมเชื้อกลุ่ม anaerobe ได้น้อยกว่า cefotetan หรือ cefoxitin

Alternative regimen(1)

Ampicillin/Sulbactam 3 g IV every 6 hours + Doxycycline 100 mg orally or IV every 12 hours

เป็นสูตรยาที่สามารถใช้ได้เนื่องจากสามารถครอบคลุมเชื้อ gonococcal, chlamydia และ anaerobe สูตรยานี้สามารถใช้รักษาภาวะฝีบริเวณปีกมดลูก (tubo-ovarian abscess) ได้ด้วย

Intramuscular/Oral Treatment(1)

Ceftriaxone 250 mg IM in a single dose + Doxycycline 100 mg orally twice a day for 14 days
WITH* or WITHOUT Metronidazole 500 mg orally twice a day for 14 days or
Cefoxitin 2 g IM in a single dose and Probenecid, 1 g orally administered concurrently in a single dose + Doxycycline 100 mg orally twice a day for 14 days
WITH or WITHOUT Metronidazole 500 mg orally twice a day for 14 days or
Other parenteral third-generation cephalosporin (e.g., ceftizoxime or cefotaxime) + Doxycycline 100 mg orally twice a day for 14 days

WITH* or WITHOUT Metronidazole 500 mg orally twice a day for 14 days

เป็นสูตรยาที่เหมาะกับผู้ป่วยภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบที่มีอาการไม่รุนแรง จากการศึกษาพบว่าการตอบสนองของผู้ป่วยที่ได้รับยาสูตรนี้ไม่แตกต่างจากการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะทางหลอดเลือดดำ และหาก การรักษาด้วยยาสูตรนี้แล้วอาการของผู้ป่วยไม่ดีขึ้นภายใน 72 ชั่วโมง ควรประเมินอาการของผู้ป่วยใหม่อีกครั้งและควรเปลี่ยนสูตรยาเป็นยาปฏิชีวนะที่ให้ทางหลอดเลือดดำ

Alternative IM/Oral Regimens(1)

Azithromycin 500 mg IV daily for 1-2 doses, followed by 250 mg orally daily for 12-14 days or in combination with metronidazole or
Azithromycin 1 g orally once a week for 2 weeks + ceftriaxone 250 mg IM single dose (Metronidazole should be considered to provide anaerobic coverage)

เชื่อว่าการให้ยาในสูตรนี้ผลการรักษาไม่แตกต่างจากการให้ยาทางหลอดเลือดดำ(23)

ในรายที่มีประวัติแพ้ยากลุ่ม cephalosporin สามารถพิจารณาให้ยากกลุ่ม fluoroquinolones 14 วันแทนได้ ร่วมกับการให้ metronidazole 500 mg twice daily 14 วัน

Levofloxacin 500 mg orally once daily or
Ofloxacin 400 mg twice daily or
Moxifloxacin 400 mg orally once daily

อย่างไรก็ตามก่อนทำการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ ควรเพาะเชื้อจากสิ่งส่งตรวจบริเวณช่องคลอดและปากมดลูกก่อน หากผลเพาะเชื้อออกควรให้ยาปฏิชีวนะตามความไวต่อยาตามผลเพาะเชื้อนั้น และหากมีการติดเชื้อ quinolone-resistant N.gonorrhea หรือกลุ่มเชื้อดื้อยา ควรปรึกษาแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านการติดเชื้อ

การปฏิบัติตัวของผู้ป่วย(1)

งดการมีเพศสัมพันธ์จนกว่าการรักษาจะเสร็จสิ้น
ควรตรวจหาโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์เพิ่มเติม เช่น HIV infection, GC และ chlamydia
คู่นอนที่มีเพศสัมพันธ์กับผู้ป่วยภายใน 60 วันก่อนมีอาการ ควรได้รับการตรวจเพิ่มเติม และรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ ที่สามารถคลุมเชื้อ N.gonorrhea และ C.trachomatis ได้ หากผู้ป่วยไม่มีเพศสัมพันธ์ในช่วง 60 วันก่อนมีอาการให้รักษาคู่นอนคนสุดท้ายที่เคยมีเพศสัมพันธ์ด้วย

การติดตามอาการ(1)

หญิงที่เข้ารับการรักษาควรได้รับการประเมินหลังการรักษาที่ 72 ชั่วโมง หากผู้ป่วยที่รับการรักษาด้วยยาปฏิชีวนะสูตรรับประทานหรือฉีดเข้ากล้ามอาการไม่ดีขึ้น ควรได้รับการประเมินอาการใหม่ และควรเปลี่ยนการรักษาเป็นการฉีดยาเข้าหลอดเลือดดำ นอกจากนั้นยังเป็นอีกหนึ่งข้อบ่งชี้ในการรับเข้ารักษาเป็นผู้ป่วยในโรงพยาบาล

ในรายที่ผลการเพาะเชื้อตรวจพบเชื้อ N.gonorrhea และ C.trachomatis ที่เป็นสาเหตุของภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบควรได้รับการตรวจเพาะเชื้อซ้ำหลังจากการรักษาครบ 3 เดือน โดยไม่คำนึงว่าคู่นอนจะได้รับการรักษาด้วยหรือไม่ และหากไม่สามารถตรวจทำได้ภายใน 3 เดือนหลังการรักษา ควรตรวจที่ 12 เดือนหลังการรักษา

ภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบในผู้ป่วย HIV

อาการแสดงของภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบในผู้ป่วย HIV จากการศึกษาพบว่าไม่แตกต่างจากผู้ป่วยที่มีภูมิคุ้มกันปกติ(24) การรักษาสามารถใช้ยาในสูตร IM/Oral regimens ได้ไม่แตกต่างกับป่วยที่มีภูมิคุ้มกันปกติ รวมถึงเชื้อก่อโรคในผู้ป่วย HIV ก็ไม่แตกต่างจากป่วยที่มีภูมิคุ้มกันปกติ แต่สามารถตรวจพบ M.huminis และ streptococcal ได้เพิ่มขึ้น

ภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบในผู้ป่วยที่ใส่ห่วงคุมกำเนิด

จากงานวิจัยพบว่าการใส่ห่วงคุมกำเนิดจะเพิ่มปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบเล็กน้อย โดยมักจะเกิดในช่วง 3 สัปดาห์แรกหลังจากการทำหัตถการ หากเกิดภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบจากการใส่ห่วงคุมกำเนิด ควรรักษาด้วยยาปฏิชีวนะ ไม่จำเป็นต้องถอดห่วงคุมกำเนิด เนื่องจากผลการรักษาไม่แตกต่างกัน(25) และควรประเมินอาการหลังจากการรักษาที่ 48-72 ชั่วโมง โดยที่การศึกษาทำในหญิงที่ใส่ห่วงอนามัยชนิดไม่มีฮอร์โมน แต่ข้อมูลในส่วนของห่วงคุมกำเนิดชนิดที่มีฮอร์โมนยังมีการศึกษาที่น้อยอยู่

ภาวะแทรกซ้อนในระยะยาว (long-term complication)

การเป็นซ้ำของภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบ (Recurrent PID)(26)

ในหญิงที่เคยมีประวัติการเป็นภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบมีโอกาสเป็นซ้ำได้มากขึ้น โดยเฉพาะหญิงวัยรุ่นจะมีโอกาสการกลับเป็นซ้ำมากกว่าผู้ใหญ่

ภาวะปวดท้องน้อยเรื้อรัง (Chronic pelvic pain)(26)

เป็นภาวะที่มีอาการปวดท้องน้อยโดยที่อาจสัมพันธ์หรือไม่สัมพันธ์กับประจำเดือนก็ได้ นานเป็นระยะเวลามากกว่า6 เดือน โดยจากการศึกษาพบว่า 1 ใน 3 ของหญิงที่เคยมีประวัติภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบจะกลายเป็นโรคนี้ โดยที่สาเหตุที่ทำให้เกิดอาการเชื่อว่าเกิดจากพังผืดในอุ้งเชิงกราน และกระบวนการอักเสบเรื้อรังจากการติดเชื้อร่วมด้วย

ภาวะมีบุตรยาก (infertility)(26)

เนื่องจากมีการอักเสบภายในอุ้งเชิงกรานจะทำให้เกิดความเสียหายต่อที่นำไข่ ทำให้เกิดพังผืดและทำให้ท่อนำไข่ตันในที่สุด โดยที่สาเหตุมักสัมพันธ์กับการติดเชื้อ C.trachomatis นอกจากนั้นยังสัมพันธ์กับการเข้ารับการรักษาที่ช้าเกินไป โดยข้อมูลพบว่าการรักษาหลังจากที่มีอาการแล้วช้ากว่า 3 วันขึ้นไปจะเพิ่มปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดภาวะมีบุตรยากเพิ่มขึ้น 3 เท่า

ท้องนอกมดลูก (Ectopic pregnancy)

การมีรอยแผลหรือพังผืดที่บริเวณท่อนำไข่เป็นสาเหตุหนึ่งของการเกิดการท้องนอกมดลูก

มะเร็งรังไข่ (Ovarian cancer)(27)

จากการศึกษาพบว่าหญิงที่มีประวัติภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบจะเพิ่มปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดมะเร็งรังไข่เพิ่มขึ้น 2 เท่ามากกว่าคนทั่วไป และความเสี่ยงจะเพิ่มขึ้นหากมีประวัติภาวะอุ้งเชิงกรานอักเสบหลายครั้ง ซึ่งยังไม่ทราบถึงกลไกของการเกิดมะเร็งรังไข่ แต่เชื่อว่าอาจเกิดจากผู้ป่วยจะมีภาวะไม่มีบุตรเนื่องจากมีบุตรยากทำให้ความเสี่ยงต่อมะเร็งรังไข่เพิ่มขึ้นนั่นเอง

เอกสารอ้างอิง

Thomas R. Frieden M, MPH. Pelvic inflammatory disease. center of disease control and prevention. 2015;64.
Jonathan Ross MC, Ceri Evans, Deirdre Lyons, Gillian Dean, Darren Cousins, PPI representative. 2018 United Kingdom National Guideline for the Management of Pelvic Inflammatory Disease. Public health regulation 1916 venereal disease act 1917. 2018.
Morre SA, Karimi O, Ouburg S. Chlamydia trachomatis: identification of susceptibility markers for ocular and sexually transmitted infection by immunogenetics. FEMS immunology and medical microbiology. 2009;55(2):140-53.
Ness RB, Kip KE, Hillier SL, Soper DE, Stamm CA, Sweet RL, et al. A cluster analysis of bacterial vaginosis-associated microflora and pelvic inflammatory disease. American journal of epidemiology. 2005;162(6):585-90.
Forslin L, Falk V, Danielsson D. Changes in the incidence of acute gonococcal and nongonococcal salpingitis. A five-year study from an urban area of central Sweden. The British journal of venereal diseases. 1978;54(4):247-50.
Reekie J, Donovan B, Guy R, Hocking JS, Kaldor JM, Mak DB, et al. Risk of Pelvic Inflammatory Disease in Relation to Chlamydia and Gonorrhea Testing, Repeat Testing, and Positivity: A Population-Based Cohort Study. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2018;66(3):437-43.
Hillis SD, Nakashima A, Marchbanks PA, Addiss DG, Davis JP. Risk factors for recurrent Chlamydia trachomatis infections in women. American journal of obstetrics and gynecology. 1994;170(3):801-6.
Gaydos C, Maldeis NE, Hardick A, Hardick J, Quinn TC. Mycoplasma genitalium as a contributor to the multiple etiologies of cervicitis in women attending sexually transmitted disease clinics. Sex Transm Dis. 2009;36(10):598-606.
Hebb JK, Cohen CR, Astete SG, Bukusi EA, Totten PA. Detection of novel organisms associated with salpingitis, by use of 16S rDNA polymerase chain reaction. The Journal of infectious diseases. 2004;190(12):2109-20.
Eschenbach DA, Buchanan TM, Pollock HM, Forsyth PS, Alexander ER, Lin JS, et al. Polymicrobial etiology of acute pelvic inflammatory disease. The New England journal of medicine. 1975;293(4):166-71.
Thompson SE, 3rd, Hager WD, Wong KH, Lopez B, Ramsey C, Allen SD, et al. The microbiology and therapy of acute pelvic inflammatory disease in hospitalized patients. American journal of obstetrics and gynecology. 1980;136(2):179-86.
Chow AW, Malkasian KL, Marshall JR, Guze LB. The bacteriology of acute pelvic inflammatory disease. American journal of obstetrics and gynecology. 1975;122(7):876-9.
Flesh G, Weiner JM, Corlett RC, Jr., Boice C, Mishell DR, Jr., Wolf RM. The intrauterine contraceptive device and acute salpingitis: a multifactor analysis. American journal of obstetrics and gynecology. 1979;135(3):402-8.
Kreisel K, Torrone E, Bernstein K, Hong J, Gorwitz R. Prevalence of Pelvic Inflammatory Disease in Sexually Experienced Women of Reproductive Age – United States, 2013-2014. MMWR Morbidity and mortality weekly report. 2017;66(3):80-3.
Westrom L. Effect of acute pelvic inflammatory disease on fertility. American journal of obstetrics and gynecology. 1975;121(5):707-13.
Grimes DA. Intrauterine device and upper-genital-tract infection. Lancet (London, England). 2000;356(9234):1013-9.
Workowski KA, Bolan GA. Sexually transmitted diseases treatment guidelines, 2015. MMWR Recommendations and reports : Morbidity and mortality weekly report Recommendations and reports. 2015;64(Rr-03):1-137.
Ness RB, Hillier SL, Kip KE, Soper DE, Stamm CA, McGregor JA, et al. Bacterial vaginosis and risk of pelvic inflammatory disease. Obstetrics and gynecology. 2004;104(4):761-9.
Ness RB, Randall H, Richter HE, Peipert JF, Montagno A, Soper DE, et al. Condom use and the risk of recurrent pelvic inflammatory disease, chronic pelvic pain, or infertility following an episode of pelvic inflammatory disease. American journal of public health. 2004;94(8):1327-9.
Louv WC, Austin H, Perlman J, Alexander WJ. Oral contraceptive use and the risk of chlamydial and gonococcal infections. American journal of obstetrics and gynecology. 1989;160(2):396-402.
Rubin GL, Ory HW, Layde PM. Oral contraceptives and pelvic inflammatory disease. American journal of obstetrics and gynecology. 1982;144(6):630-5.
Jonathan Ross SG, Marco Cusini and Jorgen Jensen. 2017 European guideline for the management of pelvic inflammatory disease. 2017.
Ness RB, Soper DE, Holley RL, Peipert J, Randall H, Sweet RL, et al. Effectiveness of inpatient and outpatient treatment strategies for women with pelvic inflammatory disease: results from the Pelvic Inflammatory Disease Evaluation and Clinical Health (PEACH) Randomized Trial. American journal of obstetrics and gynecology. 2002;186(5):929-37.
Venugopal S, Gopalan K, Devi A, Kavitha A. Epidemiology and clinico-investigative study of organisms causing vaginal discharge. Indian Journal of Sexually Transmitted Diseases and AIDS. 2017;38(1):69-75.
Tepper NK, Steenland MW, Gaffield ME, Marchbanks PA, Curtis KM. Retention of intrauterine devices in women who acquire pelvic inflammatory disease: a systematic review. Contraception. 2013;87(5):655-60.
Trent M, Haggerty CL, Jennings JM, Lee S, Bass DC, Ness R. Adverse adolescent reproductive health outcomes after pelvic inflammatory disease. Archives of pediatrics & adolescent medicine. 2011;165(1):49-54.
Lin HW, Tu YY, Lin SY, Su WJ, Lin WL, Lin WZ, et al. Risk of ovarian cancer in women with pelvic inflammatory disease: a population-based study. The Lancet Oncology. 2011;12(9):900-4.

mis5702/06/2019

TORCH infection in pregnancy

Torch infection in pregnancy

นพ. ระพีพัฒน์ เอื้อกิจรุ่งเรือง
รศ. สุชยา ลือวรรณ

การติดเชื้อในหญิงตั้งครรภ์เป็นอีกหนึ่งปัจจัยที่ทำให้ morbidity และ mortality ในหญิงตั้งครรภ์สูงขึ้น รวมถึงทารกในครรภ์ด้วย โดยการติดเชื้อที่ส่งผลทั้งมารดาและทารกในครรภ์จะสามารถเกิดการติดเชื้อได้ทั้งในช่วง ระหว่างการตั้งครรภ์ (antepartum) ระหว่างระยะคลอด (intrapartum) และระยะหลังคลอด (postpartum)(1)

Specific Causes of Some Fetal and Neonatal Infections

Antepartum
- Transplacental
- Viruses: varicella-zoster, Coxsackie, human parvovirus B19, rubella, cytomegalovirus, human immunodeficiency virus
- Bacteria: listeria, syphilis, Borrelia
- Protozoa: toxoplasmosis, malaria
Ascending infection
- Bacteria: group B streptococcus, coliforms
- Viruses: herpes simplex
Intrapartum
- Maternal exposure
  - Bacteria: gonorrhea, chlamydia, group B streptococcus, tuberculosis, mycoplasmas
  - Viruses: herpes simplex, papillomavirus, human immunodeficiency virus, hepatitis B, hepatitis C
External contamination
- Bacteria: staphylococcus, coliforms
- Viruses: herpes simplex, varicella zoster
Postpartum
- Human transmission: staphylococcus, herpes simplex virus
- Respirators and catheters: staphylococcus, coliforms

TORCH infection หรือการติดเชื้อกลุ่ม TORCH เป็นการติดเชื้อไวรัสและโปรโตซัวที่สำคัญที่ส่งผลต่อทั้งมารดาและทารกในครรภ์เป็นอย่างมาก ประกอบด้วย

T : Toxoplasmosis
O : Other : Parvovirus B19, Zika virus, syphilis
R : Rubella
C : Cytomegalovirus
H : Herpes simplex virus

Toxoplasmosis

TORCH1

เป็นการติดเชื้อโปรโตซัว Toxoplasma gondii โดยที่โปรโตซัวชนิดนี้มีพาหะหลัก(definite host)คือแมว และมีช่วงชีวิต 3 ระยะคือ

Tachyzoite : เป็นระยะที่มีการติดเชื้อในช่วงแรก เชื้อจะมีการแบ่งตัว (replicated) และแทรกตัว (invade) ผ่านรกทำให้เกิดการติดเชื้อในทารกได้

Bradyzoite : เป็นการติดเชื้อในระยะพัก (latent phase)

Sporozoite : เป้นระยะที่มีการติดเชื้อในพาหะ (host) จะตรวจพบ oocysts ได้ และสามารถทนต่อสิ่งแวดล้อมภายนอกได้

สาเหตุของการติดเชื้อ เกิดจากการรับประทานอาหารที่ไม่สุกและมี oocysts ของเชื้อเข้าไป หรือเกิดจากการสัมผัสอุจจาระของแมวที่มีการติดเชื้อ

ระบาดวิทยาของโรค

อัตราการเกิดโรคอยู่ที่ประมาณ 0.8-10 รายต่อ 10,000 ประชากร(2) ความชุกของการติดเชื้อของทารกในครรภ์ขึ้นอยู่กับอายุครรภ์ โดยอายุครรภ์ที่ 13 สัปดาห์พบการติดเชื้อร้อยละ 6 ที่อายุครรภ์ 20 สัปดาห์พบการติดเชื้อร้อยละ 45 และที่อายุครรภ์ 36 สัปดาห์พบการติดเชื้อร้อยละ 72 แต่ทารกที่ติดเชื้อตั้งแต่อายุครรภ์น้อยจะเกิดความรุนแรงของโรคมากกว่า(3)

อาการทางคลินิก (clinical manifestation)

หญิงตั้งครรภ์และทารกในครรภ์มักไม่แสดงอาการในการติดเชื้อช่วงแรก บางรายหญิงตั้งครรภ์อาจมีอาการไข้ อ่อนเพลีย ปวดเมื่อยกล้ามเนื้อ ตุ่มผืน (maculopapular rash) หรือต่อมน้ำเหลืองโตได้ (lymphadenopathy)

หญิงตั้งครรภ์ที่มีการติดเชื้อจะเพิ่มความเสี่ยงต่อการคลอดก่อนกำหนด แต่ไม่เพิ่มภาวะทารกเจริญเติบโตช้าในครรภ์ (fetal growth restriction) ทารกที่เกิดมาอาจมีปัญหาน้ำหนักตัวน้อย ตับม้ามโต (hepatospleenomegaly) ตัวเหลือง (jaundice) หรือซีดได้ ทารกที่ติดเชื้อจะมีลักษณะอาการแสดงที่เด่นชัด 3 ประการคือ

1.Chorioretinitis 2. Intracranial calcifications 3. Hydrocephalus

การวินิจฉัย (diagnosis)

การตรวจหาการติดเชื้อโปรโตซัวชนิดนี้จากสารคัดหลั่งได้ยาก ในปัจจุบันใช้การตรวจ IgG และ IgM เพื่อบ่งบอกสถานะการติดเชื้อของหญิงตั้งครรภ์ได้ โดย

IgM จะมีค่า titer ที่สูงขึ้นเมื่อมีการติดเชื้อภายใน 10 วันแรก และจะค่อยลดลงจนไม่สามารถตรวจได้เมื่อการติดเชื้อผ่านไป 3-4 เดือน แต่ในผู้ป่วยบางรายอาจตรวจพบค่า titer ได้จบถึง 1 ปี

IgG จะมีค่า titer ที่สูงขึ้นในช่วง 1-2 สัปดาห์แรกหลังการติดเชื้อ และจะมีค่า titer สูงที่สุดในช่วง 1-2 เดือนแรก จากนั้น IgG จะคงอยู่ไปตลอด นอกจากนั้นยังมีการใช้ avidity test ในการประเมินระดับ IgG ด้วย โดยหากค่า avidity test ต่อ IgG นั้นมีระดับต่ำจะสัมพันธ์กับ acute infection หากค่า avidity test มีค่าสูง หมายถึงการติดเชื้อน่าจะผ่านมาอย่างน้อย 3-5 เดือนแล้ว

IgA และ IgE ใช้ร่วมในการประเมิน โดยค่า titer จะเพิ่มขึ้นในกลุ่มที่มีการติดเชื้อใหม่

หากสงสัยการติดเชื้อของทารกในครรภ์ การตรวจจำเป็นจะต้องใช้วิธี DNA amplification techniques จากน้ำคร่ำหรือเลือดของทารกในครรภ์ ร่วมกับการใช้ การตรวจคลื่นความถี่สูงในการประเมินร่วมด้วย(4)

การดูแลรักษา

ในปัจจุบันยังไม่มีการตรวจคัดกรองสำหรับการติดเชื้อ toxoplasmosis ยกเว้นในกลุ่มผู้ติดเชื้อ HIV หรือผู้ที่อาศัยในเขตที่มีการเกิดโรคเยอะ โดยที่จะคัดกรอง IgG ก่อนการตั้งครรภ์

การรักษาให้เพื่อเป้าหมายในการลดความเสี่ยงต่อการติดเชื้อของทารกในครรภ์ โดยยาที่ให้คือ spiramycin หากทารกได้รับการวินิจฉัยว่ามีการติดเชื้อแล้ว มีการศึกษาโดยให้ยาpyrimethamine, sulfonamides, และ folinic acid เพื่อลดจำนวนโปรโตซัว แต่ผลการรักษานั้นยังไม่แน่ชัด ในปัจจุบันยังไม่มีวัคซีนสำหรับการป้องกันการติดเชื้อโปรโตซัวนี้(5)

Parvovirus B19

เป็นการติดเชื้อไวรัสชนิด single-stranded DNA โดยในคนทั่วไปจะทำให้เกิดโรค fifth disease หรือ erythema infectiosum โดยเชื้อนี้จะเข้าไปเจริญในเซลล์ที่มีการเจริญเร็ว โดยเฉพาะ erythrocyte precursors ทำให้เกิดภาวะซีดได้ โดยเฉพาะทารกในครรภ์ โดยการแพร่กระจายของเชื้อจะแพร่กระจายผ่านสารคัดหลั่ง(1)

อาการแสดงทางคลินิก

ร้อยละ 20-30 ของหญิงตั้งครรภ์จะไม่มีอาการแสดงให้เห็น กลุ่มที่มีอาการแสดงจะมีอาการไข้ ปวดศีรษะ ปวดเอยกล้ามเนื้อ (flulike symptom) ในช่วงแรกจากนั้นจะเริ่มมีผื่นขึ้นบริเวณใบหน้า (slapped cheek) บางรายอาจมีอาการผื่นตามลำตัวหรือข้ออักเสบได้

ทารกมีโอกาสติดเชื้อไวรัสนี้ได้ถึง 1 ใน 3 ของมารดาที่ติดเชื้อระหว่างตั้งครรภ์ ซึ่งส่งผลให้เกิดการแท้ง ทารกบวมน้ำ(nonimmune hydrops)และ ทารกตายคลอดได้(stillbirth)(6)

การวินิจฉัย

TORCH2

การตรวจ IgG และ IgM ใช้ในการบ่งบอกสถานะของหญิงตั้งครรภ์(6) นอกจากนั้นยังเป็นอีกปัจจัยในการติดตามทารกในครรภ์ที่มีโอกาสติดเชื้อได้ด้วย ดังแสดงในภาพ

แต่การตรวจ IgM จะเริ่มพบได้หลังจากเกิดการติดเชื้อไปแล้ว 7-10 วัน และจะคงอยู่ประมาณ 3-4 เดือน ส่วน IgG จะเริ่มตรวจได้หลังจาก IgM มีการสร้างไม่นานนัก

ปัจจุบันมีการตรวจ viral DNA โดยวิธี PCR ในหญิงที่มีอาการสงสัยการติดเชื้อไวรัสนี้ได้

การตรวจทารกในครรภ์สามารถส่ง viral DNA จาก amniotic fluid หรือ fetal blood จากการทำ cordocentesis ก็ได้(7)

การดูแลรักษา

ในปัจจุบันยังไม่มีการรักษาที่จำเพาะต่อโรค แต่หากตรวจพบหญิงตั้งครรภ์มีการติดเชื้อ ควรได้รับการดูแลโดยการทำ ultrasound เพื่อติดตามค่า MCA PSV เพื่อดูภาวะซีดของทารกในครรภ์ทุกๆ 2 สัปดาห์จนครบ 10 สัปดาห์หลังการติดเชื้อ หากทารกมีภาวะซีดจากการติดเชื้อจะมีข้อบ่งชี้ในการให้เลือดผ่านทางสายสะดือ (fetal transfusion)

การป้องกัน (prevention)

ในปัจจุบันยังไม่มีวัคซีนสำหรับการป้องกันไวรัสชนิดนี้ รวมถึงยาต้านไวรัสที่ใช้ในการรักษาเฉพาะโรคด้วย แนะนำให้อยู่ห่างจากผู้ป่วยที่สงสัยหรือได้รับการวินิจฉัยว่ามีการติดเชื้อนี้

Syphilis(8)

ซิฟิลิส เกิดจากการติดเชื้อ Treponema pallidum เป็นแบคทีเรียชนิดเกลียว สามารถติดเชื้อจากมารดาไปยังทารกได้โดยการแพร่ผ่านรกโดยตรง และขณะคลอดทางช่องคลอดที่มีรอยโรค

อาการแสดงของซิฟิลิส

แบ่งเป็นระยะต่าง ๆ ดังนี้

ซิฟิลิสปฐมภูมิ(primary syphilis) หลังจากได้รับเชื้อจะมีระยะฟักตัวจนเกิดแผล 3 – 90 วัน และจะมีอาการแสดงคือ มีแผลที่อวัยวะสืบพันธุ์ภายนอก บริเวณที่เชื้อเข้าสู่ร่างกาย ลักษณะเป็นแผลริมแข็งสีแดง ตุ่มแข็ง ไม่เจ็บ ขอบยกนูน พื้นแผลเรียบ ไม่มีเลือดออกก่อนจะเกิดแผล มักจะไม่มีหนองที่แผล มักพบต่อมน้ำเหลืองโตที่ขาหนีบทั้ง 2 ข้าง อาการหายไปได้เองใน 2-8 สัปดาห์

ซิฟิลิสทุติยภูมิ(secondary syphilis) เกิดตามหลังระยะปฐมภูมิประมาณ 4-10 สัปดาห์(หลังจากเกิดแผลริมแข็ง) มีเชื้อปริมาณสูงแพร่ไปทั่วร่างกาย และส่งผลกระทบต่อหลาย ๆ อวัยวะ อาการสำคัญคือมีผื่นขึ้นบนผิวหนังตามร่างกายแบบ diffuse macular rash และฝ่ามือและฝ่าเท้าแบบ target-like lesions ต่อมน้ำเหลืองโตทั่ว ๆ

ซิฟิลิสระยะแฝง(latent syphilis) แบ่งเป็น 2 ระยะ

ระยะแฝงช่วงต้น(Early latent syphilis) คือไม่มีอาการ และมีประวัติได้รับเชื้อมาน้อยกว่า 1 ปี
ระยะแฝงช่วงปลาย(Late latent syphilis/latent syphilis of unknown duration) คือไม่มีอาการ และมีประวัติได้รับเชื้อมากกว่า 1 ปี หรือไม่ทราบเวลาที่แน่นอนในการติดเชื้อ ในระยะแฝงช่วงปลายจะไม่ถ่ายทอดเชื้อทางเพศสัมพันธ์ แต่ในสตรีตั้งครรภ์สามารถถ่ายทอดเชื้อไปยังทารกได้

ซิฟิลิสระยะตติยภูมิ (tertiary or late syphilis) พบน้อยในสตรีตั้งครรภ์ พบหลังจากระยะปฐมภูมิ ประมาณ 3-10 ปี หรืออาจช้ากว่านี้ ในระยะนี้จะตรวจพบรอยโรคที่ผิวหนัง เยื่อบุ กระดูก ข้อต่อ เอ็น กล้ามเนื้อ ตับ ม้าม มีการทำลายของระบบประสาท(neurosyphilis) และระบบหัวใจหลอดเลือด(vascular syphilis) และอวัยวะอื่น ๆ

การวินิจฉัย

ใช้การตรวจทางห้องปฏิบัติการ ร่วมกับประวัติและการตรวจร่างกาย

ตรวจหาเชื้อ Treponema pallidum นำน้ำเหลืองจากแผลไปส่องด้วยกล้อง dark field microscope
การทดสอบแอนติบอดีที่ไม่จำเพาะ(nontreponemal test) ได้แก่ Venereal disease research laboratory (VDRL) และ Rapid plasma reagin (RPR) มีความจำเพาะต่ำ แต่ใช้ในการคัดกรองและติดตามผลการรักษา บอกค่าเป็น titer โดยทั่วไปในระยะทุติยภูมิค่ามักจะมากกว่า 1:32
การทดสอบแอนติบอดีที่จำเพาะ(treponemal test) ได้แก่ fluorescent treponemal-antibody absorption tests(FTA-ABS), microhemagglutination assay for antibodies to T.pallidum (MHA-TP) หรือ Treponema pallidum passive particle agglutination (TPPA/TPHA) test, Treponama pallidum enzyme immunoassay (TP-EIA), และ Chemiluminescence immunoassay (CIA) ใช้ในการทดสอบเพื่อยืนยันการวินิจฉัย ให้ผลบวกได้นานหลังการรักษาแล้ว จึงไม่ใช้ในการติดตามการรักษา

การรักษา(9)

ซิฟิลิสช่วงต้น(Early infectious stage) ได้แก่ ซิฟิลิสปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และ ระยะแฝงช่วงต้น

Benzathine penicillin G 2.4 ล้านยูนิต IM ครั้งเดียว (ให้แบ่งฉีดเข้ากล้ามเนื้อสะโพกข้างละ 1.2 ล้านยูนิต และอาจลดอาการปวดจากการฉีด โดยผสมกับ 1%lidocaine ที่ไม่มี epinephrine จำนวน 0.5- 1ml) กรณีแพ้ยา penicillin ให้รักษาด้วย penicillin หลัง desensitization หรือ
Ceftriaxone 1-2 gm IV หรือ IM วันละ 1 ครั้ง นาน 10-14 วัน หรือ
Erythromycin sterate 500 mg กินวันละ 4 ครั้ง หลังอาหารนาน 14 วัน

Erythromycin ให้ผลการรักษาต่ำ ผ่าน blood brain barrier และ placental barrier ได้ไม่ดี ทารกต้องได้รับการตรวจเลือด และติดตามดูแลรักษาอย่างใกล้ชิด (CDC 2015 ไม่แนะนำให้ใช้ erythromycin แล้ว)

ซิฟิลิสช่วงปลาย(Late infectious stage) ได้แก่ ซิฟิลิสระยะแฝงช่วงปลาย ซิฟิลิสตติยภูมิ ซิฟิลิสระบบหัวใจและหลอดเลือด ยกเว้นซิฟิลิสระบบประสาท

Benzathine penicillin G รวม 7.2 ล้านยูนิต, แบ่งให้ 3 ครั้ง ครั้งละ 2.4 ล้านยูนิต IM ห่างกันครั้งละ 1 สัปดาห์กรณีแพ้ยา penicillin ให้รักษาด้วย penicillin หลัง desensitization

ซิฟิลิสระบบประสาท(neurosyphilis) และซิฟิลิสที่เข้าดวงตา(ocular syphilis/uveitis)

Aqueous crystalline penicillin G 3-4 ล้าน ยูนิต IV ทุก 4 ชั่วโมง (18-24 ล้านยูนิตต่อวัน) นาน 10 – 14 วัน หรือใช้ตำรับรอง
Procaine penicillin G 2.4 ล้านยูนิต IM วันละครั้ง ร่วมกับ Probenecid 500 mg รับประทานวันละ 4 ครั้ง นาน 10–14 วัน
Ceftriaxone 2 gm IV หรือ IM วันละ 1 ครั้ง นาน 10-14 วัน (ข้อมูลการใช้จำกัด ในสตรีตั้งครรภ์ และนำให้ใช้วิธี desensitization ในกรณีที่แพ้ penicillin)

Zika virus(1)

เป็นการติดเชื้อไวรัส RNA ในวงศ์ Flavivirdae ซึ่งมีพาหะหลัก (definite host) คือยุง นอกจากนั้นยังสามารถติดเชื้อจากสารคัดหลั่งทางเพศสัมพันธุ์ได้ด้วย

อาการแสดงทางคลินิก

ผู้ป่วยที่มีการติดเชื้อ Zika virus มักไม่แสดงอาการ หรือมีอาการเล็กน้อยเช่น ผื่น ไข้ ปวดศีรษะ ปวดเมื่อยตามข้อ หรือ เยื่อบุตาอักเสบได้ ในช่วงแรกของการติดเชื้อ เชื้อไวรัสสามารถตรวจพบได้จากเลือดของผู้ป่วยและเชื้อจะคงอยู่อย่างน้อยสัปดาห์ถึงเดือน ทารกที่ติดเชื้อ

การวินิจฉัย

การวินิจฉัยจะใช้การตรวจหสารพันธุกรรม RNA ของเชื้อจากเลือดหรือปัสสาวะของผู้ป่วย ส่วนการตรวจ IgM antibody assays สามารถใช้ตรวจได้แต่อาจให้ผลบวกในการติดเชื้อไวรัสตัวอื่นในวงศ์ Flavivirus ได้

ในปัจจุบันหญิงตั้งครรภ์ไม่จำเป็นต้องได้รับการตรวจคัดกรองทุกราย แต่ควรได้รับการตรวจคัดกรองในรายที่มีการเดินทางไปในเขตที่มีการแพร่ระบาดของเชื้อ Zika virus

การดูแลรักษาและการป้องกัน

ในปัจจุบันยังไม่มีการรักษาที่จำเพาะต่อโรค รวมทั้งวัคซีนในการป้องกันการติดเชื้อเช่นกัน

Rubella หรือ German measles(1)

หัดเยอรมัน (rubella) เป็น RNA togavirus การติดเชื้อในหญิงไม่ตั้งครรภ์ไม่มีความสำคัญมากนัก แต่หากเกิดการติดเชื้อช่วงไตรมาสแรกของการตั้งครรภ์ (14 สัปดาห์แรก)จะเพิ่มความเสี่ยงต่อการแท้งบุตรและทารกในครรภ์มีความพิการชนิดรุนแรงไวรัสนี้แพร่กระจายผ่านสารคัดหลั่งของ จมูกและคอ หญิงตั้งครรภ์ที่ไม่มีภูมิต้านทานหากสัมผัสกับ สารคัดหลั่งจะมีอัตราการติดเชื้อถึงประมาณร้อยละ 80 ใน ปัจจุบันประเทศพัฒนาแล้วอุบัติการณ์ของการติดเชื้อ หัดเยอรมันระหว่างตั้งครรภ์ลดลงเพราะมีการสร้างภูมิ ต้านทานด้วยวัคซีนแก่หญิงวัยเจริญพันธุ์ตั้งแต่ก่อนตั้งครรภ์

อาการแสดงทางคลินิก

สำหรับหญิงตั้งครรภ์ที่มีการติดเชื้อ อาการมักไม่รุนแรงเช่น ไข้ ผื่นชนิด maculopapular กระจายทั่ว ๆ โดยเริ่มจากใบหน้าลามสู่ลำตัวและแขนขา ปวดตามข้อ ข้ออักเสบ ต่อมน้ำเหลืองบริเวณหัวและคอโต เยื่อบุตาอักเสบอีกประมาณครึ่งหนึ่งของหญิงตั้งครรภ์ที่ติดเชื้อจะไม่มีอาการ

เมื่อมีการติดเชื้อจะมีระยะฟักตัวประมาณ 12 ถึง 23 วัน โดยทั่วไปภาวะเลือดมีไวรัส (viremia) จะเกิดประมาณ 1 สัปดาห์ก่อนผู้ป่วยแสดงอาการ ระยะแพร่เชื้อจะเกิดในช่วงภาวะเลือดมีไวรัส ได้แก่ 1 สัปดาห์ก่อนมีอาการ จนถึง 5 ถึง 7 วันหลังเริ่มมีผื่น

การวินิจฉัยโรค

การวินิจฉัยใช้การตรวจวิเคราะห์วิทยาเซรุ่ม (serology) ดังนี้

ตรวจหาระดับ IgM antibody ด้วยวิธี enzymelinked immunoassay ซึ่งเริ่มพบ 4 ถึง 5 วันหลังจากเริ่มมีอาการแสดงทางคลินิกและคงอยู่จนถึงประมาณ 6 สัปดาห์หลังจากผื่นเริ่มขึ้น แต่สิ่งที่ต้องระวังคือระดับ IgM antibodyนี้ สามารถเพิ่มขึ้นได้เล็กน้อยอย่างชั่วคราวเมื่อมีการรับเชื้อใหม่ (reinfection)
ตรวจหาระดับ IgG antibody ซึ่งมีระดับสูงสุดหลังจากเกิดผื่นประมาณ 1 ถึง 2 สัปดาห์ การเพิ่มขึ้นของระดับ antibody อย่างรวดเร็วนี้อาจก่อให้เกิดความซับซ้อนในการวินิจฉัยเว้นแต่ได้เจาะเก็บเลือดครั้งแรกภายใน 2 ถึง 3วันหลังจากเริ่มมีผื่นร่วมด้วย แต่หากไม่มีผลเลือดช่วง 2 ถึง 3วันหลังจากเริ่มมีผื่น การตรวจพบ IgG antibody ไม่สามารถแยกโรคระหว่างการติดเชื้อเฉียบพลันกับการมีอยู่แล้วของภูมิต้านทานได้
การทดสอบ IgG ที่มีมาก (avidity) โดยหากพบว่ามีระดับสูงแสดงว่าการติดเชื้อที่เกิดขึ้นเกิดมานานอย่างน้อย 2 เดือนที่ผ่านมา
การแยกเชื้อไวรัส หัดเยอรมัน จากปัสสาวะ เลือด ของเหลวจากบริเวณจมูกร่วมคอ (nasopharynx) และน้ำไขสันหลัง (spinal fluid) ซึ่งพบเป็นระยะเวลาได้ถึง 2 สัปดาห์หลังจากเริ่มมีผื่น

ผลกระทบต่อทารกในครรภ์

การติดเชื้อไวรัสหัดเยอรมันในครรภ์ทำให้ทารกในครรภ์เกิดความพิการอย่างรุนแรงโดยจะสูง ที่สุดหากหญิงตั้งครรภ์มีการติดเชื้อขณะอายุครรภ์น้อยกว่า 12 สัปดาห์แรก (ประมาณร้อยละ 90)(10) จากนั้นจะลดลงเรื่อย ๆ ประมาณร้อยละ 54 และ 25 หากหญิงตั้งครรภ์ติดเชื้อช่วง อายุครรภ์ 13-14 สัปดาห์และช่วงสิ้นสุดไตรมาสที่สอง ตามลำดับ

แนวทางการรักษาและการป้องกัน

ในปัจจุบันยังไม่มีการรักษาอย่างจำเพาะสำหรับการติดเชื้อหัดเยอรมัน

สำหรับหญิงตั้งครรภ์ควรหลีกเลี่ยงการสัมผัสผู้ป่วยที่มีไข้หรือสงสัยว่ามีการติดเชื้อ บุคคลใกล้ชิดที่ต้องสัมผัสผู้ป่วยแนะนำให้ป้องกันเชื้อโรคแพร่กระจายทางละอองเสมหะ และการสัมผัสเยื่อบุตา เยื่อบุปากและจมูก โดยการสวมผ้าปิดปากประมาณ 7 วันหลังเกิดผื่นเพื่อป้องกันการกระจายโรค

การป้องกันปฐมภูมิ (primary prevention) ทำได้โดยแนะนำให้ฉีดวัคซีนแก่หญิงวัยเจริญพันธุ์ทุกรายที่ยังไม่มีภูมิและไม่ตั้งครรภ์(11) ปัจจุบันวัคซีนที่ใช้คือ วัคซีน MMR เนื่องจากวัคซีนเป็นชนิดเชื้อมีชีวิต (attenuated live virus) หญิงที่ได้รับการฉีดวัคซีนต้องมีการคุมกำเนิดเพื่อป้องกันการตั้งครรภ์เป็นเวลา 1 เดือนหลังได้รับ

Cytomegalovirus(1)

CMV เป็นไวรัสชนิด DNA มีรายงานในประเทศพัฒนาแล้วพบว่าร้อยละ 0.2 ถึง 2.2 ของทารกแรกเกิดมีการ ติดเชื้อนี้(12) สำหรับประเทศไทยยังไม่มีรายงานอุบัติการณ์ทารกแรกเกิดติดเชื้อนี้แน่ชัด เมื่อมีการติดเชื้อจะตรวจพบไวรัสได้ ในสารคัดหลั่งทุกชนิดของร่างกาย ดังนั้นจึงแพร่กระจายเชื้อ ระหว่างบุคคลผ่านได้จากการสัมผัสสารคัดหลั่ง

เมื่อมีการติดเชื้อไวรัส CMV ครั้งแรกเชื้อจะซ่อนตัวอยู่ใน ร่างกายอย่างสงบ (latent) แต่สามารถถูกกระตุ้นให้กระจายเชื้อไวรัสออกได้อีกเป็นครั้งคราวคล้ายเชื้อไวรัสกลุ่มเริม โดยการกระตุ้นให้กระจายเชื้ออีกครั้งซึ่งเกิดได้แม้มีระดับ IgG antibody อยู่ในระดับสูงดังนั้นการตรวจพบ ว่าหญิงตั้งครรภ์มี IgG antibody แล้วก็ไม่สามารถป้องกันการกลับมาใหม่ (recurrence) การปลุกฤทธิ์คืน (reactivation) การติดเชื้อซ้ำ (reinfection) และไม่สามารถลดการติดเชื้อของทารกในครรภ์ตลอดจนทารกแรกเกิดได้อย่างสิ้นเชิง ยิ่งไปกว่านั้นการปลุกฤทธิ์คืนของโรคมักไม่มีอาการแต่ยังคงสามารถกระจายเชื้อต่อได้หญิงตั้งครรภ์ที่ไม่มีภูมิต้านทานหากเกิดการติดเชื้อแบบปฐมภูมิ (primary infection) ระหว่างการตั้งครรภ์มีความเสี่ยงสูงสุดที่ทารกในครรภ์จะมีการติดเชื้อ โดยพบทารกติดเชื้อ CMVตั้งแต่กำเนิดประมาณร้อยละ 25 ถึง 60 ของหญิงตั้งครรภ์ที่มีการติดเชื้อปฐมภูมิ โดยพบประมาณร้อยละ36, 40 และ 65 เมื่อมีการติดเชื้อในไตรมาสที่หนึ่ง สองและสามตามลำดับ สำหรับการติดเชื้อซ้ำพบทารกติดเชื้อ CMV ตั้งแต่กำเนิด ร้อยละ 0.15 ถึง 1

อาการแสดงทางคลินิก

หญิงตั้งครรภ์ภูมิคุ้มกันปกติส่วนใหญ่ไม่มีอาการ เพียงประมาณร้อยละ 10 ถึง 15 อาจมีอาการคล้ายกลุ่มอาการ mononucleosis ได้แก่ ไข้ คออักเสบ ต่อมน้ำเหลืองโตและข้ออักเสบได้ ในขณะที่หญิงตั้งครรภ์ที่มีภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง (immunocompromise) อาจมีอาการที่รุนแรงขึ้นได้

ทารกที่ติดเชื้อ CMV แต่กำเนิดส่วนใหญ่ไม่มีอาการแสดง เพียงร้อยละ 10 แสดงอาการตามระบบได้แก่ ตัวเหลือง ตับม้ามโต จุดเลือดออกขนาดเล็กในชั้นผิวหนัง (petechiae) ผื่นจ้ำเขียวบนผิวหนัง (purpuric rash) เจริญเติบโตในครรภ์บกพร่อง (intrauterine growth retardation) น้ำหนักตัวน้อย หายใจลำบาก (respiratory distress) การอักเสบของคอรอยด์และเรตินา (chorioretinitis) ระดับความสามารถทางสมองและประสาทสั่งการบกพร่อง(mental and motor retardation) และ ภาวะซีดจากเม็ดเลือดแดงแตก (hemolytic anemia)

การวินิจฉัย

ในปัจจุบันยังไม่มีการตรวจคัดกกรองในหญิงตั้งครรภ์ทุกราย เว้นสงสัยการติดเชื้อ เช่น ตรวจพบลักษณะผิดปกติของทารกในครรภ์จากภาพคลื่นเสียงความถี่สูง หรือ หญิงตั้งครรภ์มีอาการคล้าย mononucleosis

การตรวจทางห้องปฏิบัติการเพื่อวินิจฉัยการติดเชื้อมี ดังนี้

การตรวจวิเคราะห์ CMV IgG antibody ในเลือดของหญิงตั้งครรภ์ 2 ครั้ง คือช่วง เฉียบพลัน (acute) และช่วงพักฟื้น (convalescent) ตรวจระดับ CMV IgM antibody มีความแม่นยำน้อยเนื่องจากไม่สามารถช่วยวินิจฉัยระยะเวลาที่มีการเปลี่ยนแปลงของระดับภูมิต้านทานได้อย่างถูกต้อง ระดับ CMV IgM อาจเพิ่มสูงขึ้นได้ นานมากกว่า 1 ปี และพบได้ช่วงการปลุกฤทธิ์คืนหรือการติดเชื้อซ้ำโดยเชื้อสายพันธุ์ใหม่
การตรวจระดับ specific CMV IgG avidity มีประโยชน์อย่างมากในการยืนยันการติดเชื้อแบบปฐมภูมิ ระดับ anti-CMV IgG avidity สูง บ่งชี้ว่ามีการติดเชื้อแบบปฐมภูมิ ของหญิงตั้งครรภ์มาก่อนหน้าการเก็บเลือดตรวจมากกว่า 6 เดือน
การเพาะเชื้อไวรัสมีส่วนช่วยได้ แต่ใช้เวลาอย่างน้อย 21 วันในการรายงานผลว่าเพาะเชื้อไม่ขึ้น
วิธีตรวจมาตรฐานเพื่อวินิจฉัยการติดเชื้อ CMV แต่กำเนิด ได้แก่การเพาะเชื้อไวรัส การตรวจ CMV nucleic acid amplification จากน้ำคร่ำซึ่งมีความไวร้อยละ 70 ถึง 99 โดยความไวสูงสุดเมื่อทำการเจาะเยื่อถุงน้ำคร่ำ (amniocentesis) เพื่อเก็บน้ำคร่ำอย่างน้อย 6 สัปดาห์หลังหญิงตั้งครรภ์ติดเชื้อ แต่อย่างไรก็ตามหากได้ผลลบไม่ สามารถตัดการติดเชื้อของทารกในครรภ์ได้ทั้งหมด และอาจต้องเจาะซ้ำหากสงสัยการติดเชื้อมากหรือการเจาะหลอด เลือดสายสะดือ (cordocentesis) เพื่อนำเลือดทารกตรวจ CMV Ig M antibody หรือเพาะเชื้อไวรัสตรวจ CMV nucleic acid amplification

TORCH3

การดูแลรักษา

ในปัจจุบันยังไม่มีวัคซีนในการป้องกันการติดเชื้อนี้ ในคนไข้ที่มีการติดเชื้อในปัจจุบันจะเป็นการรักษาตามอาการ ยังไม่มียที่ใช้จำเพาะ มีงานวิจัยที่ศึกษาการใช้ยา ganciclovir กินและ valacyclovir แบบฉีด พบว่าได้ผลดีต่อทารกในครรภ์ แต่ในปัจจุบันยังไม่มีข้อเสนอแนะที่ชัดแจนในการใช้ยารักษา(13)

Herpes simplex virus

เกิดจากการติดเชื้อ Herpes simplex virus ซึ่งมี 2 ชนิด ชนิดที่ 1 มักทำให้เกิดการติดเชื้อบริเวณปาก หรือลำตัวเหนือสะดือ ชนิดที่ 2 มักทำให้เกิดการติดเชื้อบริเวณอวัยวะสืบพันธ์ภายนอก โดยที่ เชื้อ herpes simplex virus ชนิดที่ 1 จะมีความสัมพันธ์กับการติดเชื้อทางเพศสัมพันธุ์น้อยกว่าชนิดที่ 2 รวมทั้งในผู้ป่วยใหม่ที่มีการติดเชื้อ herpes simplex virus มักเกิดจากเชื้อชนิดที่ 1 มากกว่าด้วย

อาการแสดงทางคลินิก

การติดเชื้อปฐมภูมิ(first episode primary infection) คือการติดเชื้อครั้งแรก โดยไม่มีหลักฐานว่าเคยติดเชื้อมาก่อน ระยะฟักตัว 6-8 วัน มีไข้อ่อนเพลีย ปวดเมื่อย และมีตุ่มน้ำเจ็บคัน อาการหายเองได้ใน 2-4 สัปดาห์
first episode non-primary infection คือ มีอาการครั้งแรก แยกเชื้อเริมได้จากรอยโรค แต่มี antibody ต่อเชื้อเริมคนละสายพันธุ์ ช่วยให้อาการไม่รุนแรง
การติดเชื้อซ้ำ(Reactivation หรือ Recurrence) อาการค่อนข้างน้อย หายเร็วกว่า มักเป็นบ่อยในช่วง 1 ปีแรกของการติดเชื้อเริม

การติดเชื้อจากแม่สู่ลูก

สามารถเกิดการติดเชื้อได้จาก 3 ทางคือ

ติดเชื้อจากรอยโรคบริเวณอวัยวะเพศในระหว่างคลอด รวมถึงการที่เชื้อมีการกระจายเข้าสู่โพรงมดลูกหลังมีน้ำเดิน ร้อยละ 85
ติดเชื้อระยะหลังคลอด พบได้น้อย ร้อยละ 10
ติดเชื้อขณะอยู่ในครรภ์ ร้อยละ 5

อัตราการติดเชื้อสู่ทารกพบ 0.5-1 ใน 10000 ทารกแรกคลอด โดยที่ทารกที่มีการติดเชื้อ ร้อยละ 40 จะมีการติดเชื้อเฉพาะที่ เช่น ตา ผิวหนัง หรือปาก เป็นต้น ต่อมาจะเกิด encephalitis ร้อยละ 30 และสุดท้ายจะเกิดการติดเชื้อทั่วร่างกาย ร้อยละ 32

การวินิจฉัย(8, 9)

ในปัจจุบันยังไม่มีการตรวจคัดกรอบเชื้อ herpes ในหญิงตั้งครรภ์ทุกราย หากมีอาการจึงจะมีการตรวจเพิ่มเติม โดยเอาสารคัดหลังบริเวณที่มีรอยโรคไปทำการตรวจ PCR หรือเพาะเชื้อ โดย PCR มีความไวมากกว่าการเพาะเชื้อ

การตรวจ serological assay สามารถใช้ได้ โดย IgG จะตรวจพบหลังมีการติดเชื้อครั้งแรกภายใน 1-2 สัปดาห์

การดูแลรักษา

สำหรับการติดเชื้อและมีอาการครั้งแรก

Acyclovir 400 mg รับประทานวันละ 3 ครั้ง นาน 7–10 วัน หรือ
Valacyclovir 1 g รับประทานวันละ 2 ครั้ง นาน 7–10 วัน

กรณีการติดเชื้อซ้ำ

Acyclovir 400 mg รับประทานวันละ 3 ครั้ง นาน 5 วัน หรือ
Acyclovir 800 mg รับประทานวันละ 2 ครั้ง นาน 5 วัน หรือ
Acyclovir 800 mg รับประทานวันละ 3 ครั้ง นาน 2 วัน หรือ
Valacyclovir 500 mg รับประทานวันละ 2 ครั้ง นาน 3 วัน หรือ
Valacyclovir 1 gm รับประทานวันละ 1 ครั้ง นาน 5 วัน

การให้ยาเพื่อป้องกันการกลับเป็นซ้ำ(suppressive therapy) ในช่วงท้ายของการตั้งครรภ์ ลดโอกาสที่จะต้องผ่าตัดคลอดทางหน้าท้องได้ โดยลดโอกาสการกลับเป็นซ้ำของโรค ให้ยาดังนี้ (แนะนำให้เริ่มตั้งแต่อายุครรภ์ 36 สัปดาห์)

Acyclovir 400 mg รับประทาน 3 ครั้งต่อวัน หรือ
Valacyclovir 500 mg รับประทาน 2 ครั้งต่อวัน

เอกสารอ้างอิง

Williams JW. infectious disease. 2013(64):1239.
JP D. Sources of Toxoplasma gondii infection in pregnancy. Until rates of congenital toxoplasmosis fall, control measures are essential. BMJ 321:127. 2000.
SYROCOT (Systematic Review on Congenital Toxoplasmosis) Study Group. a metaanalysis of individual patients’ data Lancet. 2007;369:115.
Sterkers Y PF, Albaba S, et al. Novel interpretation of molecular diagnosis of congenital toxoplasmosis according to gestational age at the time of maternal infection. J Clin Microbiol. 2012;3944, 2012.
Hotop A HH, Gross U. Efficacy of rapid treatment initiation following primary Toxoplasma gondii infection during pregnancy. Clinical infectious diseases : an official publication of the Infectious Diseases Society of America. 2012.
Bonvicini F PC, Salfi NC, et al. Gestational and fetal outcomes in B19 maternal infection: a problem of diagnosis. J Clin Microbiol. 2011;49(10):3514.
Weiffenbach J BR, Gloning KP, et al. Serological and virological analysis of maternal and fetal blood samples in prenatal human parvovirus B19 infection. The Journal of infectious diseases. 2012;205(5):782.
Cunningham FG LK, Bloom SL, Spong CY, Dashe JS, Hoffman BL, et al. sexual transmitted disease. Williams obstetrics 24th edition. 2013.
Centers for Disease Control and Prevention. Sexually transmitted diseases treatment guidelines. MMWR Recomm Rep 2015. 2015;64(RR-03):1-137.
Zimmerman LA RS. Rubella (German measles). Harrison’s Principles of Internal Medicine, 18th edNew York, McGraw-Hill. 2012.
Coonrod DV JB, Boggess KA, et al. The clinical content of preconception care: infectious diseases in preconception care. American journal of obstetrics and gynecology. 2008.
Kenneson A CM. Review and meta-analysis of the epidemiology of congenital cytomegalovirus (CMV) infection. Rev Med Virol 2007(17:253).
Kimberlin DW LC, Sanchez PJ, et al. Effect of ganciclovir therapy on hearing in symptomatic congenital cytomegalovirus disease involving the central nervous system: a randomized, controlled trial. J Pediatr 2003.

Residents: Topic Review

พญ. ปาณิศา ฮันตระกูล อาจารย์ที่ปรึกษา รศ. พญ. ประภาพร สู่ประเสริฐ

Hematologic complications from chemotherapy

FEBRILE NEUTROPENIA

การประเมินผู้ป่วยและปัจจัยเสี่ยง (Patient evaluation and risk assessment)

การดูแลรักษาผู้ป่วย (Management) (8, 10)

Management of neutropenia (3)

สรุป

เอกสารอ้างอิง

รกลอกตัวก่อนกำหนด [Placental abruption]

พญ.รักษ์ชณกข์ บุญเปี่ยม อาจารย์ที่ปรึกษา รศ.พญ.สุชยา ลือวรรณ

Pathogenesis

ชนิดของรกลอกตัวก่อนกำหนดสามารถแบ่งออกได้หลายวิธี เช่น

ปัจจัยเสี่ยง (Risk factors)

การวินิจฉัย (Diagnosis)

การตรวจคัดกรอง

Complications

Management

Conclusion

เอกสารอ้างอิง

การรักษาเนื้องอกมดลูกโดยการใช้ยาและฮอร์โมน (Medical treatment in symptomatic leiomyomas)

พญ. ปองปวัน เชียรวิชัย อาจารย์ที่ปรึกษา ผศ. พญ. อุบล แสงอนันต์

ชนิดของกล้ามเนื้อมดลูก

FIGO classification(3)

อาการแสดง

การรักษา

การรักษาด้วยยา (Medical treatment)

ยาฮอร์โมน

เอกสารอ้างอิง

ภาวะลิ่มเลือดอุดหลอดเลือดดำในการผ่าตัดทางนรีเวช Venous thromboembolism in gynecologic surgery

พญ. อภิชญา เตชะตา อาจารย์ที่ปรึกษา รศ. พญ. ประภาพร สู่ประเสริฐ

พยาธิกำเนิด (Pathophysiology)(6)

การป้องกัน (prevention)

Mechanical prophylaxis (7,8)

การตรวจวินิจฉัย (1)

1. ภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่หลอดเลือดดำลึก (Deep vein thrombosis; DVT)

2. ภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่บริเวณปอด (Pulmonary embolism; PE)

จากข้อมูลที่กล่าวมา แนวทางในการตรวจเพื่อยืนยันการวินิจฉัยภาวะ VTE มีดังนี้

แนวทางการรักษา (12)

ยาที่ใช้ในการรักษาภาวะลิ่มเลือดอุดตันที่หลอดเลือดดำ

บทสรุป

เอกสารอ้างอิง

ภาวะติดเชื้อหลังคลอด ( Puerperal infection)

พญ. ศุภากร ล้อชัยเวช อาจารย์ที่ปรึกษา อ.ผศ.พญ. อุบล แสงอนันต์

ภาวะไข้หลังคลอด (Puerperal fever)

1. ภาวะมดลูกอักเสบ (Uterine infection or puerperal sepsis)

พยาธิกำเนิดและการดำเนินโรคทางคลินิก (Pathogenesis&Clinical course)

การวินิจฉัย (Diagnosis)

การรักษา (Treatment)

ยาปฏิชีวนะ (Antimicrobials)

3. ฝีหนองบริเวณปีกมดลูกและเยื่อบุช่องท้องอักเสบ (Adnexal Abscesses and Peritonitis )

ฝีหนองบริเวณรังไข่ (Ovarian abscess)

เยื่อบุช่องท้องอักเสบ (Peritonitis)

4. Parametrial Phlegmon

5. Septic Pelvic Thrombophlebitis

6. Perineal infections

การรักษา

ภาวะติดเชื้อนอกอุ้งเชิงกรานหลังคลอด (Puerperal infection in other organs)

1. การติดเชื้อของแผลผ่าตัดบริเวณหน้าท้อง (Abdominal incisional infections)

ปัจจัยเสี่ยง (Risk factors)

การรักษา (Treatment)

การเกิดแผลแยก (Wound dehiscence)

2. Necrotizing fasciitis

3. การติดเชื้อบริเวณเต้านม (Breast infections)

เต้านมอักเสบ (Mastitis)

ฝีหนองบริเวณเต้านม (Breast abscess)

เอกสารอ้างอิง

มะเร็งปากมดลูก (Cervical cancer)

พญ. ธาวินี กฤตสรรค์วงศ์ อาจารย์ที่ปรึกษา รศ. นพ. กิตติภัต

การกำหนดระยะโรคโดย FIGO(International Federation of Gynecology and Obstetrics) 2018[6]

การรักษามะเร็งปากมดลูกโดย NCCN guideline 2019 (National Comprehensive Cancer Network)[15]

การติดตามหลังการรักษา (Surveillance)

ลักษณะของการผ่าตัดรักษามะเร็งปากมดลูก

เอกสารอ้างอิง

Induced abortion

นพ.เลอเกียรติ คำประดิษฐ์ อาจารย์ที่ปรึกษา ผศ.นพ.ภูดิศ เจต๊ะวรรณ

คำจำกัดความ

Classification(1)

กฏหมายและการทำแท้ง

กฏหมายการทำแท้งในประเทศไทย

พญ. ปาณิศา ฮันตระกูล
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ. พญ. ประภาพร สู่ประเสริฐ

พญ.รักษ์ชณกข์ บุญเปี่ยม
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ.พญ.สุชยา ลือวรรณ

การรักษาเนื้องอกมดลูกโดยการใช้ยาและฮอร์โมน
(Medical treatment in symptomatic leiomyomas)

พญ. ปองปวัน เชียรวิชัย
อาจารย์ที่ปรึกษา ผศ. พญ. อุบล แสงอนันต์

ภาวะลิ่มเลือดอุดหลอดเลือดดำในการผ่าตัดทางนรีเวช
Venous thromboembolism in gynecologic surgery

พญ. อภิชญา เตชะตา
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ. พญ. ประภาพร สู่ประเสริฐ

พญ. ศุภากร ล้อชัยเวช
อาจารย์ที่ปรึกษา อ.ผศ.พญ. อุบล แสงอนันต์

พญ. ธาวินี กฤตสรรค์วงศ์
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ. นพ. กิตติภัต

นพ.เลอเกียรติ คำประดิษฐ์
อาจารย์ที่ปรึกษา ผศ.นพ.ภูดิศ เจต๊ะวรรณ

พญ. รักษ์ชณกข์ บุญเปี่ยม
อาจารย์ที่ปรึกษา รศ. นพ. โอภาส เศรษฐบุตร

นพ.ระพีพัฒน์ เอื้อกิจรุ่งเรือง
อาจารย์ที่ปรึกษา ผศ.นพ.สิทธิชา สิริอารีย์

นพ. ระพีพัฒน์ เอื้อกิจรุ่งเรือง
รศ. สุชยา ลือวรรณ